Serviço Social, Residência
Multiprofissional e Pós-Graduação:
A excelência na formação do
Assistente Social
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EDIPUCRS
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Jorge Campos da Costa – Editor-Chefe
Maria Isabel Barros Bellini
Thaísa teixeira Closs
Organizadora
Serviço Social, Residência
Multiprofissional e Pós-Graduação:
A excelência na formação do
Assistente Social
EDIPUCRS
Porto Alegre, 2012
© EDIPUCRS, 2012
CAPA Rodrigo Braga
REVISÃO DE TEXTO Fernanda Lisbôa
EDITORAÇÃO ELETRÔNICA Andressa Rodrigues
S491 Serviço social, residência multiprofissional e pós-graduação :
a excelência na formação do assistente social [recurso
eletrônico] / org. Maria Isabel Barros Bellini, Thaísa
Teixeira Closs. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre :
EdiPUCRS, 2012.
191 p.
Sistema requerido: Adobe Acrobat Reader
Modo de Acesso: <http://www.pucrs.br/edipucrs>
ISBN 978-85-397-0192-6 (on-line)
1. Serviço Social – Ensino. 2. Assistentes Sociais –
Formação Profissional. 3. Residência Multiprofissional em
Saúde. 4. Pós-Graduação – Ensino. I. Bellini, Maria Isabel
Barros. II. Closs, Thaísa Teixeira.
CDD 361
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Lei dos Direitos Autorais).
Sumário
APRESENTAÇÃO....................................................................................7
INTRODUÇÃO.....................................................................................10
Maria Isabel Barros Bellini
EXERCÍCIO PROFISSIONAL DO ASSISTENTE SOCIAL NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE.........................................................14
Marisa Camargo
Maria Isabel Barros Bellini
INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS
MULTIPROFISSIONAIS EM ATENÇÃO BÁSICA......................................34
Thaísa Teixeira Closs
SERVIÇO SOCIAL E EDUCAÇÃO NA SAÚDE. ..................................................................... 63
Tatiane Moreira de Vargas
Maria Isabel Barros Bellini
A FAMÍLIA COMO REDE DE APOIO AO
DEPENDENTE QUÍMICO......................................................................79
Cláucia Ivete Schwerz
Maria Isabel Barros Bellini
FAMÍLIAS VULNERÁVEIS...................................................................101
Simone da Fonseca Sanghi
Maria Isabel Barros Bellini
ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL.....................................................118
Vanessa Maria Panozzo
Berenice Rojas Couto
VIVÊNCIAS DESENCADEADAS PELA
REFORMA PSIQUIÁTRICA..................................................................136
Maíra Giovenardi
Maria Isabel Barros Bellini
OS FILHOS DA AIDS...........................................................................155
Luciana Basile Silva
Kelinês Gomes
Maria Isabel Barros Bellini
SOBRE AS AUTORAS.........................................................................189
APRESENTAÇÃO
No processo de indução e apoio à institucionalização,
fortalecimento e expansão das residências multiprofissionais em saúde,
os gestores federais da saúde e da educação têm sido questionados
com relação ao alto custo dessa formação, à dificuldade de considerar
sua abrangência em contraponto ao seu real impacto sobre as ações e
serviços de saúde e à escala necessária de qualificação de profissionais
para atender às necessidades do Sistema Único de Saúde/SUS. Outro
questionamento frequente diz respeito a que profissões devem compor a
equipe multiprofissional no serviço e, portanto, também nos programas
de formação na modalidade residência.
É necessário financiar a formação de profissionais de saúde das
diversas categorias em um programa de 60 horas semanais, em dedicação
exclusiva por dois anos? Por outro lado ainda, como foram definidas
as profissões consideradas da saúde? Há as que se manifestam como
injustamente excluídas, como a especialidade da Física Médica, e há as
que estão incluídas, mas se consideram como sendo profissões não apenas
da área da saúde, como a Psicologia e a Educação Física. São questões
complexas, a serem abordadas à luz da construção do também complexo
princípio da integralidade da atenção à saúde que conforma o SUS.
A presente publicação apresenta um conjunto de artigos escritos
a partir da práxis e das reflexões de assistentes sociais, que, após
vivenciar a experiência de cursar a residência multiprofissional em
saúde, na atenção básica e na saúde mental, buscaram a continuidade
da sua formação em nível de pós-graduação stricto sensu – mestrado
e doutorado – no Programa de Pós-Graduação em Serviço Social da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
A leitura dos artigos que compõem esta publicação nos transporta
a um entendimento sobre a importância de investir na formação dos
diversos profissionais que compõem a equipe de saúde com distintos
papéis na conformação da rede de atenção à saúde, quando o desafio
colocado é o de promover mudança do modelo de atenção e efetivar
o preceito constitucional de que cabe ao SUS ordenar a formação de
recursos humanos para a saúde.
Ao considerar a inserção dos Assistentes Sociais e as experiências
formativas pautadas na gestão e no planejamento da atenção básica,
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
8
é possível projetar seu papel na “participação e sistematização de
demandas da população e na construção de interfaces entre serviços” das
diferentes áreas, na perspectiva da ação intersetorial das políticas sociais.
A democratização dos serviços e a organização do trabalho aberta às
demandas da população, promovendo o encontro entre as necessidades
de saúde e a oferta de serviços, são aspectos particularmente afeitos à
atuação do Serviço Social.
Ao tratar da Assistência em Saúde Mental, um dos trabalhos
postula a questão sobre como o Estado se tem organizado para o
enfrentamento da questão social, entendendo a saúde mental como
expressão dessa relação. A análise do processo histórico mostra a
evolução da Reforma Psiquiátrica, da rede de atenção integral à saúde
mental e da mudança conceitual que resultou na criação dos Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS). Ao mesmo tempo, há muitos desafios
ainda a serem enfrentados para a real inclusão social de portadores de
sofrimento psíquico no cotidiano da comunidade.
Os objetos de estudo aqui selecionados apontam para a
ampliação do campo de visão no que diz respeito à construção social do
processo de saúde e doença, no âmbito individual e coletivo. O estudo
sobre a família como rede de apoio ao dependente químico destaca a
importância deste acolhimento e também o risco da sobrecarga para a
família enquanto cuidadora. É impactante o relato da mãe de um dos
dependentes participantes da pesquisa quando declara “Hoje deixo ele
voltar para casa, é meu filho. Antes, botava ele para correr e os laços
que ele formou na rua foram mais fortes”.
O estudo sobre famílias vulneráveis, suas múltiplas configurações
e formas de organização para enfrentar um cotidiano altamente adverso
oferece pistas sobre a importância da abordagem necessária para que
as políticas públicas sociais possam ser adequadamente endereçadas e
beneficiar efetivamente a quem precisa delas. E o artigo “Filhos da AIDS:
contando histórias de vida” traz depoimentos que se constituem em lição
de vida e rica fonte de reflexão sobre como se organiza a rede de atenção,
a importância de que ela seja usuário-centrada, e de que os profissionais
de saúde estejam preparados para a atenção integral, para muito além
dos saberes cognitivos, técnicos e práticos. O acolhimento e o vínculo
de que o usuário do SUS precisa só se concretizarão se os profissionais
de saúde puderem dispor em caráter abrangente, de uma formação ético-
política preparada para captar a complexidade da realidade em que a vida
acontece, e onde a saúde e a doença se manifestam.
Nos últimos dois anos, o Ministério da Saúde e o Ministério da
Educação, em parceria com a CAPES, têm promovido, como parte das
múltiplas estratégias que integram a política de formação dos profissionais
de saúde, apoio à criação de programas de pós-graduação em ensino na
saúde, incluindo a articulação entre a residência médica e multiprofissional
aos mestrados profissionais. A trajetória das pesquisadoras materializada
nesta publicação nos remete ao acerto deste caminho. O conjunto das
pesquisas, desenvolvidas em programa de pós-graduação stricto sensu,
constitui-se em um precioso material de investigação e registro do que
pode ser alcançado pela residência multiprofissional em saúde e, em
especial, de visibilidade sobre a inserção do profissional Assistente Social
na equipe multiprofissional de saúde.
A iniciativa dialoga também com os objetivos estratégicos
estabelecidos pelo Ministério da Saúde para a atual gestão, que
envolve o fortalecimento das redes de atenção à saúde, a atenção
básica como ordenadora da rede e a Saúde Mental (ou Atenção
Psicossocial), como prioridade.
A oportunidade de apresentar esta publicação é motivo de grande
satisfação, por tantas razões, mas principalmente pelo aprendizado
proporcionado e pela constatação de que o Brasil, em que pesem os
desafios ainda postos, pode orgulhar-se da qualidade da educação
superior que tem produzido, por contar com instituições de excelência,
como a PUCRS, e do amplo movimento em curso, com o forte
engajamento das universidades, dos gestores da saúde, da educação
e dos serviços, de integração ensino-serviço-gestão-comunidade, que
norteia a política nacional de gestão do trabalho e da educação na saúde.
APRESENTAÇÃO
Ana Estela Haddad
Diretora de Programa
Secretária-Substituta de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde
do Ministério da Saúde
9
INTRODUÇÃO
Maria Isabel Barros Bellini
Esta publicação atende a vários interesses. Interesse dos órgãos
representativos da categoria profissional dos assistentes sociais, das
instituições de ensino superior e do Ministério da Saúde e da Educação
quanto aos investimentos realizados para qualificação profissional na área,
para valorização das práticas e cenários de prática na saúde e consolidação
do SUS. Reitera-se que essa qualificação só é possível se amparada na
parceria entre instituições governamentais e universidades impactando na
forma como a política de saúde é ensinada nas universidades e conduzida
pelos gestores e profissionais nos municípios e estados do Brasil.
Nessa perspectiva, em 2004, o Ministério da Saúde reiterava,
no documento sobre a Política de Educação e Desenvolvimento para o
SUS: caminhos para a Educação Permanente em Saúde, a importância
da “criação e ampliação de programas de residência em saúde da
família, residências integradas em saúde e a redistribuição ou ampliação
das bolsas de residência entre as áreas, profissões e especialidades
importantes para a implementação do SUS” (BRASIL, 2004, p. 26).
Antecipando essa necessidade, o Rio Grande do Sul, já na década de
1970 criou a residência multiprofissional no Centro de Saúde-Escola
Murialdo e, na década de 1980, a residência em saúde mental que
funciona junto ao Hospital Psiquiátrico São Pedro/RS, formação que
atualmente é denominada Residência Integrada em Saúde/RIS/SES
e está composta por quatro ênfases (Saúde Mental Coletiva, Atenção
Básica, Dermatologia Sanitária e Pneumologia Sanitária).
A experiência foi seguida pelo Grupo Hospitalar Conceição,
PUCRS e Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) os quais criaram
as suas residências multiprofissionais e atualmente esses programas
oferecem, anualmente, “um total de 159 vagas para o ingresso de
diferentes profissionais de saúde” (VARGAS, 2011, p. 91), do total
dessas vagas estima-se que 22 são para Assistentes Sociais (VARGAS,
2011), configurando um percentual de aproximadamente 15%.
A implementação da busca dessa modalidade de formação
pelos assistentes sociais e a inserção do Serviço Social na residência
INTRODUÇÃO
multiprofissional é motivo de atenção pela Associação Brasileira de
Ensino e Pesquisa em Serviço Social/ABEPSS entidade civil, de natureza
político-científica de âmbito nacional, de direito privado, sem fins
lucrativos que propõe e coordena a política de formação profissional na
área de Serviço Social articulando a graduação com a pós-graduação e que
tem como preocupação o fortalecimento de uma concepção de formação
profissional integradora. Por essa razão, a modalidade de formação da
residência multiprofissional tem sido digna do olhar atento dos órgãos
representativos da categoria profissional dos assistentes sociais e já foi
entendida como uma formação especializada e focada apenas na realidade
de saúde, portanto, limitada e/ou depositária do temor quanto à diluição
das competências e atribuições de cada profissional.
Essas preocupações estão presentes no documento intitulado
Parâmetros para Atuação dos Assistentes Sociais na Área da Saúde,
de março/2009, o qual preconiza, no item 3.2.6. Ações de Assessoria,
Qualificação e Formação Profissional, “a participação na formação
profissional através da criação de campo de estágio, supervisão de
estagiários, bem como a criação e/ou participação nos programas de
residência multiprofissional e/ou uniprofissional” (p. 34), reiterando
que essas atividades devem ser articuladas com as unidades de
formação acadêmicas. O mesmo documento discrimina as ações
a serem desenvolvidas e entre elas que o Assistente Social deve
“participar ativamente dos programas de residência, desenvolvendo
ações de preceptoria, coordenação, assessoria ou tutoria, contribuindo
para qualificação profissional da equipe de saúde e dos assistentes
sociais, em particular” (p. 35). Quanto ao trabalho em equipe
destaca-se que a interdisciplinaridade é colocada como o princípio
fundamental na modalidade de formação em residência que tem no
trabalho coletivo o seu compromisso.
A produção aqui disponibilizada apresenta artigos elaborados a
partir de dissertações e teses de assistentes sociais que, após realizarem
formação em residência multiprofissional, levaram suas discussões e
suas experiências em saúde para maior adensamento na formação em
nível de mestrado e doutorado no Programa de Pós-Graduação em
Serviço Social da PUCRS. O objetivo é publicizar e compartilhar o
resultado de pesquisas em nível de mestrado e doutorado que abordam
experiências oriundas de programas de residência multiprofissional em
11
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
12
saúde socializando a riqueza das possibilidades de investigação que
essa convergência de área proporciona.
A primeira parte é dedicada à relação do Serviço Social com
a formação em nível de residência multiprofissional, são três artigos
que abordam o exercício profissional do assistente social, a inserção
do assistente social na residência e a relação do Serviço Social e da
Educação na Saúde. Problematiza-se a contribuição deste profissional
tanto para a manutenção de um modelo de saúde superado como para a
construção de um modelo em consonância com a Reforma Sanitária e
para consolidação do SUS.
A segunda parte apresenta cinco artigos sendo três sobre
experiências em saúde mental problematizando as conquistas da reforma
psiquiátrica, o tratamento domiciliar de dependentes químicos e a
atenção em saúde mental. Sem dúvida, são exercícios que adentram “os
resistentes muros dos hospitais psiquiátricos e seus saberes instituídos”
para, assim, “começar a quebrar as correntes e abrir as portas para um
novo modelo de atenção à saúde mental” (GIOVENARDI, 2010, p. 115).
Os muros a serem vencidos não são apenas dos hospitais psiquiátricos,
mas também de práticas profissionais superadas, preconceituosas, e
discursos que se amparam em um projeto de sociedade que não considera
as conquistas da Reforma Sanitária. Os outros dois artigos abordam
a dramaticidade das vidas de famílias em situação de vulnerabilidade
e seus acordos de sobrevivência e a experiência de adolescentes que
vivem e convivem com a AIDS desde o primeiro minuto de suas vidas,
ou mesmo antes de nascer.
São discussões e experiências riquíssimas todas amparadas e
sustentadas por um mesmo horizonte: o compromisso com o Projeto
Ético Político profissional do assistente social. São relatos plenos
de possibilidades, não são planos e nem projetos, são antes de tudo
realidades e têm como objetivo socializar experiências de formação
na residência multiprofissional adensadas no mestrado ou doutorado,
portanto, inquestionáveis quanto ao rigor com que foram elaborados.
Espera-se contribuir para a consolidação e ampliação da
inserção do assistente social na modalidade de formação em residência
multiprofissional com seguimento em nível de pós-graduação stricto
sensu, qualificando cada vez mais a formação profissional.
PARTE I
SABERES CONSTRUÍDOS
X
SABERES INSTITUÍDOS:
A formação profissional em movimento
EXERCÍCIO PROFISSIONAL DO ASSISTENTE SOCIAL NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE
Marisa Camargo
Maria Isabel Barros Bellini
Entre o ideal e o real na atenção primária em saúde
O interesse pela temática do exercício profissional do assistente
social na atenção primária em saúde teve sua gênese no processo de
formação em Atenção Básica em Saúde Coletiva através do Programa
de Residência Integrada em Saúde (RIS), ofertado anualmente pela
Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul (ESP) na capital do
estado, Porto Alegre. Essa formação em nível de pós-graduação lato
sensu com ênfase na díade ensino-serviço possibilitou a inserção em
equipes multidisciplinares de unidades básicas e, em menor proporção,
de unidades secundárias do Sistema Único de Saúde (SUS), compostas
por categorias profissionais de saúde de nível superior e técnico, na
condição de residente de Serviço Social, no período de 2005 a 2007.
Um conjunto de contradições que perpassavam a realidade
vivenciada nas unidades de saúde campo do ensino em serviço da
RIS pertencentes ao Centro de Saúde-Escola Murialdo (CSEM),
instituição pioneira na criação da Residência em Medicina Comunitária
no Brasil, suscitou, a priori, o interesse pela temática do processo
de trabalho do qual os assistentes sociais eram partícipes no âmbito
das equipes multidisciplinares de saúde. Era preliminar, dentre as
contradições evidenciadas, o hiato entre o atendimento considerado
ideal às necessidades sociais de saúde e o atendimento real ofertado nas
unidades do SUS.
Por um lado, integrava-se um processo de trabalho multidisciplinar
em que, apesar das dificuldades institucionais de toda ordem para a
efetivação da RIS, essa modalidade de ensino em serviço apresentava-se
como potente estratégia de formação de recursos humanos qualificados
para atuar no SUS com base em uma proposta de caráter educativo e
político de ensino em serviço, com vistas à atenção integral, de caráter
interdisciplinar, ao privilégio da articulação intersetorial e fortalecimento
EXERCÍCIO PROFISSIONAL DO ASSISTENTE SOCIAL...
dos princípios da atenção primária em saúde. Por outro lado, a realidade
do SUS não garantia a absorção dos profissionais assistentes sociais no
espaço sócio-ocupacional da atenção básica, principal campo de inserção
dos residentes em Atenção Básica em Saúde Coletiva.
Sob essa lógica, ainda que o assistente social egresso da RIS
se constituísse em recurso humano qualificado para atuar no SUS, sua
inclusão em equipes de atenção básica dependeria do interesse dos
gestores municipais. Paradoxalmente, percebia-se a existência de um
aspecto nuclear entre a saúde coletiva e o exercício profissional do
assistente social, o que se convencionou denominar de convergência
entre o objeto de atenção da saúde coletiva e o objeto de trabalho do
assistente social (CAMARGO, 2009). A saúde coletiva, entendida
como o conjunto de práticas em nível econômico, político, ideológico
e técnico, toma como objeto as necessidades sociais de saúde (PAIM,
ALMEIDA FILHO, 1998), o que se aproxima de maneira estrita com
a forma sob a qual as expressões da questão social, objeto de trabalho
do assistente social, emergem no âmbito da saúde. As necessidades
de saúde são decorrentes das formas como os grupos se inserem na
reprodução social (CAMPOS, SOARES, 2003), o que demanda
compreender a saúde a partir de uma concepção ampliada e situá-la
para além do espaço da produção social.
O contexto vivenciado apontava para o insuficiente volume
de informações acessadas acerca das particularidades do trabalho do
assistente social, na busca por constituir respostas às necessidades
sociais de saúde às quais aquele nível de atenção se voltava. A inquietude
profissional em relação à explicitação dessas particularidades, tendo em
vista ratificarem a coerência e necessidade de inserção do assistente
social nas equipes de atenção básica do SUS, foi canalizada para o curso
de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em Serviço Social (PPGSS)
da Faculdade de Serviço Social (FSS), da Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), cujo ingresso ocorreu no ano
de 2007. A imersão na revisão teórica da temática e o estabelecimento de
um esquema metodológico das questões norteadoras e dos respectivos
objetivos permitiram importantes interpretações sobre o processo de
15
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
16
ensino em serviço da RIS e, consequentemente, das configurações do
processo de trabalho em que participa o assistente social na atenção
básica em saúde, constituindo-se em tema de pesquisa.
A partir de uma pesquisa qualitativa, com caráter exploratório
e descritivo, que fundamentou a dissertação de Mestrado em Serviço
Social, defendida no ano de 2009, desvendaram-se as configurações
do processo de trabalho em que participa o assistente social na
saúde coletiva, no espaço sócio-ocupacional da atenção básica do
SUS, tendo como lócus o município de Porto Alegre, no estado do
Rio Grande do Sul (RS).11 Cabe registrar que, ainda no processo
de seleção dos participantes da pesquisa – assistentes sociais que
trabalharam em unidades de atenção básica do SUS durante o ano
de 2007 –, não foram localizados profissionais na ESF, tampouco as
informações sobre a inserção destes nas unidades de atenção básica
estavam corretas e atualizadas.
A grande maioria dos profissionais constantes como
trabalhadores de unidades básicas de saúde a partir dos subsídios oficiais
da Coordenadoria Geral de Atenção Básica à Saúde/CGRABS, órgão
da Secretaria Municipal de Saúde/SMS, era na realidade proveniente
de unidades de outros níveis de atenção no âmbito do SUS. Em virtude
disso, dos 75 assistentes sociais identificados inicialmente, somente
12, isto é, 16% realmente trabalharam em unidades de atenção básica
do SUS. Destes, dois recusaram-se a participar da pesquisa; um não
obteve aval do coordenador da unidade de saúde para participar, sob
a alegação de evitar prejuízos ao atendimento dos usuários do Serviço
Social; e um foi excluído por trabalhar na gestão de uma unidade de
média complexidade (CAMARGO, 2009).
Em relação aos resultados encontrados, destaca-se que o tempo
de inserção dos assistentes sociais nas unidades básicas de saúde
apresentou variação de seis a 26 anos. No que diz respeito à qualidade
dos serviços prestados, essa característica foi considerada positiva,
à medida que o vínculo entre profissional e usuário contribui na
qualificação da atenção em saúde e do modelo de atenção. Do ponto
de vista das condições de trabalho e inserção do assistente social em
Dissertação de Mestrado em Serviço Social apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Serviço
Social (PPGSS) da Faculdade de Serviço Social (FSS), da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande
do Sul (PUCRS), desenvolvida com o auxílio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq) através da concessão de bolsa integral, defendida no ano de 2009, aprovada com voto
de louvor e orientada pela Profa. Dra. Ana Lúcia Suárez Maciel.
1
EXERCÍCIO PROFISSIONAL DO ASSISTENTE SOCIAL...
unidades de atenção básica do SUS, essa mesma característica associase à transferência de profissionais a unidades de atenção secundária, a
não realização de concursos públicos ou outras formas de contratação
profissional pelas últimas gestões municipais e, ao crescente desmonte
desse espaço sócio-ocupacional (CAMARGO, 2009).
A redução do contingente profissional inserido em unidades
básicas do SUS na realidade estudada, remonta à década de 90 do
século XX, contexto de adesão do Estado aos pressupostos neoliberais
enquanto proposta teórica inspiradora das políticas econômicas e
sociais. Permeada por políticas de minimização do Estado interventor
no campo social, amplia-se a adoção do Programa Saúde da Família
(PSF) e da atenção básica como estratégias de organização do
primeiro nível de atenção no âmbito do SUS, em um contexto de
intensificação da focalização e da privatização da saúde, distanciandose progressivamente dos cuidados primários à população, privilegiados
na Declaração de Alma-Ata.
Em meio à polissemia de concepções adotadas nos diferentes
países para referenciar o primeiro nível de atenção em saúde das
populações, nos anos iniciais da primeira década do século XXI,
as principais agências mundiais de saúde mobilizaram as Américas
em prol da renovação da atenção primária em saúde. Em face das
recentes mudanças desencadeadas em direção à renovação do nível
primário de atenção à saúde, em nível continental, com repercussões
locais para a saúde pública, bem como a necessidade de dar
continuidade ao estudo empreendido no Mestrado em Serviço Social,
o presente ensaio é produto das primeiras aproximações teóricas
com as categorias temáticas orientadoras da proposta de pesquisa
da tese de doutoramento em Serviço Social pelo PPGSS da FSS,
da PUCRS. Nesse ínterim, apresentam-se os resultados da revisão
do estado da arte sobre o tema de pesquisa: “exercício profissional
do assistente social na atenção primária em saúde”, realizada em
duas importantes fontes de informações secundárias que armazenam
produções teóricas em Serviço Social.
Essa proposta tem como objetivo identificar o direcionamento
dado às produções da área sobre o exercício profissional do assistente
social na renovação da atenção primária em saúde. Ampliar a leitura
da realidade de trabalho do assistente social pressupõe enriquecer
17
o tratamento teórico do exercício profissional considerado em suas
múltiplas determinações e mediações, o que implica “caminhar para
uma abordagem na óptica de totalidade da mesma, ampliando o foco
de análise para o trabalho em seu processo de realização no mercado de
trabalho, em condições e relações sociais determinadas” (IAMAMOTO,
2008, p. 258). O exercício profissional extrapola o foco centrado no
trabalho do assistente social, visto que esse se restringe a um dos
elementos do exercício profissional.
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Saúde no Século XXI: Renovação da Atenção Primária em Saúde
18
Por ocasião da Conferência Internacional de Alma-Ata, realizada
no ano de 1978, sob a promoção da Organização Mundial da Saúde
(OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), os
cuidados primários de saúde foram considerados foco principal do
sistema de saúde dos países, e parte integrante do desenvolvimento
global comunitário. Por sua vez, a Atenção Primária em Saúde (APS)
foi definida como a principal estratégia para a expansão das coberturas
dos serviços para toda a população e diminuição das taxas de morbidade
e mortalidade. No conteúdo da Declaração de Alma-Ata, produto desse
processo, consta a preocupação com a promoção da saúde de todos os
povos do mundo, destacando-se a participação comunitária como um dos
princípios fundamentais dos cuidados primários de saúde (OMS, 1978).
Nesse contexto, a saúde foi considerada um direito humano
fundamental e alcançar o seu mais alto nível tornou-se a mais importante
meta social mundial atrelando-se a sua efetivação, para além do setor
saúde, à ação coletiva de setores sociais e econômicos. Para tanto,
aprovaram-se inúmeras resoluções, dentre as quais, que a Organização
Pan-Americana de Saúde (OPAS) e o UNICEF seguissem apoiando
estratégias nacionais de cuidados básicos de saúde, cujas recomendações
foram aprovadas na Assembleia Mundial de Saúde no ano seguinte,
1979, e acatadas pelo governo brasileiro, fazendo referência à relação
entre saúde e desenvolvimento (NUNES, 1994; CAMARGO, 2009).
Na década de 90 do século XX, o Banco Mundial assinalou
a necessidade de os países das Américas lutarem contra a pobreza e
investir em saúde, influenciando na criação de um pacote de serviços
de atenção primária. Em reunião para dirigentes mundiais, promovida
EXERCÍCIO PROFISSIONAL DO ASSISTENTE SOCIAL...
pela Organização das Nações Unidas (ONU), no ano 2000, chefes
de Estado e de governo de diversos países, dentre os quais o Brasil,
aprovaram os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM),
quais sejam: 1) erradicar a extrema pobreza e a fome; 2) alcançar o
ensino básico universal; 3) promover a igualdade entre os sexos e a
autonomia das mulheres; 4) reduzir a mortalidade infantil; 5) melhorar
a saúde materna; 6) combater o HIV/AIDS, a malária e outras doenças;
7) garantir a sustentabilidade ambiental; 8) desenvolver uma parceria
global para o desenvolvimento (ONU, 2000).
Durante a primeira década do século XXI pode-se constatar um
crescente interesse em renovar a APS, em nível mundial. Em 2004,
a OPAS e a OMS convocaram os estados membros a adotarem uma
série de recomendações em prol do fortalecimento da atenção primária.
Criou-se então um Grupo de Trabalho sobre APS, responsável pela
revisão de literatura dos países e elaboração de diversos documentos
que foram apresentados e discutidos em fóruns virtuais e em sessões
plenárias em reunião na Costa Rica (OPAS/OMS, 2005).
No ano seguinte, em 2005, um documento provisório foi
enviado aos países, com sugestões para conduzir o processo nacional
de consulta sobre a APS, bem como de diretrizes específicas para a
análise. O produto desse processo foi o lançamento do documento
de posicionamento da OPAS e da OMS, denominado “Renovação da
Atenção Primária em Saúde/APS nas Américas” (OPAS/OMS, 2005).
Dentre os motivos para adotar uma abordagem renovada da
APS, são destacados no documento supracitado: o surgimento de novos
desafios epidemiológicos; a necessidade de corrigir os pontos fracos e
as inconsistências presentes em algumas das abordagens amplamente
divergentes da APS; o desenvolvimento de novas ferramentas e o
conhecimento de melhores práticas que a APS pode capitalizar de forma
a serem mais eficazes. Além disso, há um crescente reconhecimento de
que a APS é uma ferramenta para fortalecer a capacidade da sociedade
de reduzir as iniquidades na área da saúde (OPAS/OMS, 2005).
Nessa perspectiva, a abordagem renovada da APS é vista como
condição essencial para alcançar os compromissos da Declaração do
Milênio, abordando os determinantes sociais e alcançando o nível mais
19
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
20
elevado de saúde para todos. Contudo, a atenção primária seletiva, isto
é, aquela cujas atividades são voltadas às populações pobres, tem sido
a realidade de muitos países, ao passo que um sistema de saúde com
base na APS deveria ter como princípios: receptividade, orientação
de qualidade, responsabilização governamental, justiça social,
sustentabilidade, participação e intersetorialidade. O mesmo deve ser
composto por um conjunto central de elementos funcionais e estruturais
garantidores de cobertura e acesso universal a serviços aceitáveis à
população, que aumentem a equidade (OPAS/OMS, 2005).
Em nível nacional, há algumas medidas aprovadas recentemente
pelo Ministério da Saúde (MS) brasileiro que sinalizam a polivalência
de concepções adotadas para referir-se a estratégias e serviços
desenvolvidos no primeiro nível de atenção no âmbito do SUS. Merece
destaque a aprovação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB),
no ano de 2006, em cujo cenário o PSF, com composição de equipe
mínima médico assistencial, foi considerado a estratégia prioritária para
a sua organização no âmbito do SUS, em território nacional (BRASIL,
2006; CAMARGO, 2009). No documento preliminar divulgado pelo
MS três anos mais tarde, em 2009, tratando sobre as diretrizes do
Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF), a Estratégia de Saúde
da Família (ESF) foi caracterizada como “vertente brasileira da APS
[Atenção Primária em Saúde]” (BRASIL, 2009, p. 07).
Em 2008, aprovou-se a composição de equipes multidisciplinares
matriciais através dos NASF, com indicação da inclusão do profissional
assistente social. Nesse contexto, ficou instituído que o NASF deve atuar:
Dentro de algumas diretrizes relativas à APS [Atenção
Primária em Saúde], a saber: ação interdisciplinar e
intersetorial; educação permanente em saúde dos profissionais
e da população; desenvolvimento da noção de território;
integralidade, participação social, educação popular; promoção
da saúde e humanização (BRASIL, 2009, p. 07).
Para verificar a prevalência da utilização das concepções
de atenção primária, atenção básica e programa saúde da família na
produção teórica brasileira contemporânea, Gil (2006) analisou os
principais documentos normativos do SUS, publicados pelo MS, no
período de 1990 a 2005. Também, revisou a base de dados da Biblioteca
Virtual em Saúde (BVS/BIREME), a partir dos textos completos
Exercício profissional do assistente social no contexto de
renovação da atenção primária em saúde
Ao discutir sobre práticas de atenção primária, mais
especificamente sobre profissionais médicos, subespecialistas e
profissionais não médicos, Starfield (2002) refere que existem três
tipos de funções para esses últimos. O primeiro tipo desempenha
função “suplementar” “[...] que amplia a eficiência do médico ao
assumir parte das tarefas, geralmente aquelas que são de natureza
Gil (2006) refere ter considerado essa base de dados pela acessibilidade e fluência que apresenta entre
pesquisadores e estudiosos.
2
EXERCÍCIO PROFISSIONAL DO ASSISTENTE SOCIAL...
apresentados na Scielo.22 A análise revelou que no período anterior à
criação do SUS “a atenção primária à saúde representava um marco
referencial para a organização dos serviços numa lógica que tinha como
proposta ser uma das principais alternativas de mudança do modelo
assistencial” (GIL, 2006, p. 1171 apud CAMARGO, 2009, p. 70).
Enquanto a atenção primária apresenta difusão internacional, a
atenção básica é uma expressão tipicamente brasileira utilizada para
definir uma forma própria de organização do primeiro nível de atenção
no âmbito da política pública de saúde. Com o advento do SUS, tem-se
tornado cada vez mais frequente a utilização da atenção básica como
referência aos serviços municipais, concepção que assim como a atenção
primária sofreu forte influência do Banco Mundial na organização das
ações (GIL, 2006). A adoção da concepção de atenção básica surgiu
permeada por políticas de redução do papel do Estado caracterizadoras
da década de 90 do século XX, diante da intensificação do processo de
focalização e privatização da saúde (DIAS, 2007).
À parte ou mesclada a essas novas medidas do Estado em
relação à saúde pública, tem-se observado a ampliação dos serviços
de atenção especializada no âmbito privado. Trata-se de um mesmo
cenário que, em suma, condensa avanços e retrocessos no que diz
respeito à efetivação do direito social à saúde sob a responsabilidade do
Estado. Na prática, a viabilização de novas diretrizes tem-se mostrado
uma tarefa extremamente difícil devido ao comprometimento histórico
do Estado com o modelo de atenção em saúde médico assistencial
privatista engendrado.
21
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
22
técnica e, comumente, sob a orientação do médico” (STARFIELD,
2002, p. 162). No segundo tipo, os profissionais não médicos atuam
como “substitutos”, prestando serviços geralmente prestados por
médicos (STARFIELD, 2002). No terceiro tipo, também de caráter
“complementar”, os profissionais não médicos “ampliam a efetividade
dos médicos fazendo coisas que os médicos não fazem, fazem mal, ou
fazem relutantemente” (STARFIELD, 2002, p. 162).
Após enumerar estudos sobre os tipos de profissionais que
constituem as experiências de atenção primária em diversos países,
Starfield (2002) também observa que “nenhum estudo examinou o
potencial de profissionais não médicos para realizar ou contribuir com as
funções da atenção primária” (STARFIELD, 2002, p. 163). Contudo, o
investimento em recursos humanos é enfatizado pela OPAS e OMS como
uma área essencial e uma das barreiras à implementação da APS, desde a
Conferência Internacional de Alma-Ata (OPAS/OMS, 2005), uma vez que
a qualidade dos serviços depende dos profissionais que neles trabalham.
Nessa perspectiva, convém desvendar como vem se efetivando
o exercício profissional da categoria dos assistentes sociais no
contexto de renovação da APS. Esta proposição parte do pressuposto
de que o assistente social é o profissional privilegiado para atuar nos
determinantes sociais de saúde, produto da ação humana, responsáveis
pelas iniquidades em saúde:
Os Determinantes Sociais da Saúde [DSS] incluem as
condições mais gerais socioeconômicas, culturais e ambientais
de uma sociedade, e relacionam-se com as condições de vida
e trabalho de seus membros, como habitação, saneamento,
ambiente de trabalho, serviços de saúde e educação, incluindo
também a trama de redes sociais e comunitárias (COMISSÃO
NACIONAL SOBRE OS DETERMINANTES SOCIAIS DA
SAÚDE, 2006).
Para revisar o estado da arte sobre o exercício profissional do
assistente social no contexto de renovação da atenção primária do SUS
brasileiro, tema de pesquisa da tese de doutoramento em Serviço Social
pelo PPGSS da FSS, da PUCRS, realizou-se um estudo exploratório da
produção teórica da profissão acerca da temática. A coleta de informações
ocorreu em duas fontes secundárias: 1) resumos de dissertações e teses no
portal de busca da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES), no período de 2005 a 2009; e 2) resumos das produções
publicadas nos anais do X e XI Encontros Nacionais de Pesquisadores
em Serviço Social (ENPESS), promovidos pela Associação Brasileira de
Ensino e Pesquisa em Serviço Social (ABEPSS) e pelo Conselho Federal
de Serviço Social (CFESS), nos anos de 2006 e 2008, respectivamente.
O marco referencial adotado para delimitar o início do processo
de coleta de informações foi o ano de 2005, por se tratar da ocasião de
lançamento do documento “Renovação da Atenção Primária em Saúde/
APS nas Américas”, explicitado anteriormente. Para a conclusão, optouse pelo ano de 2009 para a CAPES, e o ano de 2008 para o ENPESS, por
corresponderem às suas edições mais atuais. Privilegiou-se a análise de
conteúdo de corte temático (BARDIN, 1977) dos resumos das produções
de ambas as fontes secundárias, sendo coletadas informações referentes
às categorias temáticas: 1) atenção primária em saúde; 2) atenção básica
em saúde; 3) saúde da família 4); assistente social e atenção primária; 5)
assistente social e atenção básica; 6) assistente social e saúde da família.
O expressivo número de dissertações e teses encontradas no
portal de busca da CAPES, sobre a expressão exata atenção primária
em saúde (2005-2009), demonstra que o estudo dessa temática no
âmbito das diversas áreas de conhecimento tem aumentado anualmente,
conforme se pode observar no Quadro 1. Entretanto, com essa
característica de busca, não foram localizadas produções que tratassem
do exercício profissional do assistente social na atenção primária em
saúde, ao proceder-se a leitura dos resumos.
Ano
Profissionalizante Dissertação Tese
2005
01
04
04
2006
01
07
04
2007
01
10
02
2008
02
10
04
2009
05
22
05
Total
10
53
19
Fonte: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
(CAPES, 2010).
Subtotal
09
12
13
16
32
82
Nível Superior
EXERCÍCIO PROFISSIONAL DO ASSISTENTE SOCIAL...
Quadro 1 – Expressões exatas de atenção primária em saúde, no período
de 2005 a 2009.
23
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
24
Na opção de busca por todas as palavras sobre assistente social
e atenção primária (2005 a 2009), emergiram duas produções, das quais
uma apresentou relação com o tema de pesquisa. Tratava-se de uma
dissertação de Mestrado em Serviço Social defendida na Universidade
Federal de Juiz de Fora (UFJF, 2009), baseada em pesquisa qualitativa
sobre o trabalho do assistente social na atenção primária à saúde
em Juiz de Fora, estado de Minas Gerais (MG), no que se refere
à sua organização, desenvolvimento, objeto, objetivos, instrumentos
e condições de trabalho. A outra produção foi excluída por restringir
a citação do assistente social a profissional integrante dos recursos
humanos em pesquisa sobre o sistema de saúde mental no contexto de
Reforma Psiquiátrica no município de Santos, estado de São Paulo (SP).
Na análise dos cento e 34 resumos das produções encontradas
sobre a expressão exata atenção básica em saúde (2005-2009),
identificou-se três dissertações relacionadas ao tema pesquisado.
A primeira tratava-se de uma dissertação de Mestrado em Serviço
Social na Universidade do Estado do Rio de Janeiro/UERJ (2006),
que utilizou um estudo de caso com enfoque qualitativo para analisar
o trabalho do assistente social no PSF de Ipatinga (MG). A segunda
constituía-se uma dissertação de Mestrado em Saúde na Comunidade
na Universidade de São Paulo/Ribeirão Preto/USP (2008), baseada
em estudo comparativo sobre os tipos de intervenções apresentadas
ao Serviço Social pelos usuários dos modelos de prestação da atenção
básica no Distrito de Saúde Oeste de Ribeirão Preto (SP). A terceira
referia-se à dissertação de Mestrado em Serviço Social na PUCRS
(2009), baseada em estudo exploratório sobre o processo de trabalho
em que participa o assistente social na saúde coletiva, no espaço
sócio-ocupacional da atenção básica em Porto Alegre (RS).
Na opção de busca por todas as palavras sobre assistente social
e atenção básica (2005-2009), foram listadas 14 produções. Dessas,
a metade, ou seja, sete foram excluídas por trazerem o assistente
social em seus resumos, sem, no entanto, referirem elementos do seu
exercício profissional na atenção primária em saúde. Quatro produções
encontradas em buscas anteriores e incluídas nas produções referentes
ao tema de pesquisa “exercício profissional do assistente social na
atenção primária em saúde”, reapareceram na opção de busca todas as
palavras sobre assistente social e atenção básica (2005-2009).
EXERCÍCIO PROFISSIONAL DO ASSISTENTE SOCIAL...
Dentre as sete produções escolhidas, emergiram três novas.
Essas foram incluídas na seleção sobre o tema de pesquisa. A primeira
dissertação de Mestrado em Serviço Social na PUCRS baseava-se
em pesquisa qualitativa sobre o processo de trabalho do assistente
social no PSF da 6ª Coordenadoria Regional de Saúde, região
norte do estado. A segunda, dissertação de Mestrado em Serviço
Social na Universidade Paulista Júlio Mesquita Filho/Franca (SP),
constituía-se em estudo quantitativo sobre o perfil da população
portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) atendida nas
ESF de Franca. A terceira tratava-se de uma tese de Doutorado em
Serviço Social pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
(PUCSP), objetivando: apreender as condições que favoreceram
ou restringiram a implantação do PSF em Aracaju; refletir sobre
a política de saúde construída nesse município; subsidiar o debate
sobre a inclusão, enquanto política nacional, do assistente social
nas equipes de Saúde da Família e da condição do assistente social
enquanto trabalhador da saúde.
Na opção de busca por todas as palavras sobre assistente
social e saúde da família (2005-2009), foram listadas 29 produções.
Com base na totalidade de resumos, 76%, isto é, 22 das 29 produções
foram excluídas, por dedicarem-se à discussão da política de saúde; do
trabalho em equipe; de concepções de usuários e profissionais sobre
diversas temáticas; da atenção por áreas temáticas; outros níveis de
atenção no âmbito do SUS. As demais sete produções sobre assistente
social e saúde da família, foram incluídas na seleção sobre o tema
pesquisado. Entretanto, seis dessas produções foram localizadas e
incluídas em buscas anteriores. A produção ímpar tratava-se de uma tese
de doutorado em Serviço Social pela PUCSP, sobre questões relativas à
temática de subjetividade do trabalho.
Do número total de dissertações e teses localizadas no portal
de busca da CAPES, referentes ao período pesquisado (2005-2009),
de acordo com as opções e expressões explicitadas, oito apresentaram
alguma relação com o tema de pesquisa “exercício profissional do
assistente social na atenção primária em saúde”. Cinco das oito
produções listadas na busca pela expressão exata de atenção básica
em saúde reapareceram na lista das expressões exatas sobre saúde
da família, conforme indicado no Quadro 2. Essa informação ratifica
25
a utilização generalizada da expressão PSF para identificar a atenção
básica na atual conformação do SUS.
Quadro 2 – Produções identificadas sobre o tema de pesquisa, no
período de 2005 a 2009.
Atenção básica Saúde da Família
Subtotal
em saúde
(SF)
2005
00
01 (T)
01
01
2006
01 (D)
01 (D) r3
2007
01 (D)
01 (D) r
01
2008
02 (D)
02 (D) r
02
2009
01 (D) + 01 (T)
01 (T) r
03
05 Dissertações 05 Dissertações e
Total 01 Dissertação
08
e 01 Tese
01 Tese
Fonte: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES, 2010).3
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Ano
26
Atenção primária
em saúde
00
00
00
00
01 (D)
De maneira semelhante, a produção listada na busca pela
expressão exata de atenção primária em saúde se repetiu na busca
pela expressão exata de saúde da família. Porém, o resumo desta
produção não apresentou a mesma concepção das demais, visto que a
metodologia da pesquisa utilizada pelo autor da produção contemplou
serviços de atenção para além do PSF. Apenas uma produção sobre a
expressão exata atenção básica em saúde não voltou a aparecer nas
demais opções de busca realizadas.
No que diz respeito à instituição de ensino onde foram
apresentadas, seis das oito produções que demonstraram relação
com o tema de pesquisa “exercício profissional do assistente social
na atenção primária em saúde”, isto é, 75% eram provenientes de
Instituições de Ensino Superior (IES), localizadas na Região Sudeste
do Brasil. Os outros 25% das produções provêm de universidades da
Região Sul do País. Os núcleos temáticos e a frequência dos temas
dessas produções apresentaram-se da seguinte maneira:
1. Trabalho do assistente social na atenção primária em saúde
[01]: a) organização, desenvolvimento, objeto, objetivos, instrumentos,
condições de trabalho: 01.
3
Informa repetição da produção.
2. Trabalho do assistente social na atenção básica em saúde
[06]: a) prestação de serviços assistenciais: 01; b) manutenção do
modelo de atenção em saúde médico privatista: 02; c) contribuição para
a mudança do modelo de atenção em saúde, com ações inovadoras e
críticas: 01; d) mediação entre o projeto ético-político profissional e os
princípios orientadores do SUS: 01; e) complementaridade e subsídios
à equipe multidisciplinar: 01; f) manutenção do modelo de atenção
em saúde médico privatista: 02; g) atuação nas refrações da questão
social, gestão, formulação e planejamento de políticas sociais: 01; h)
levantamento de indicadores socioeconômicos da população usuária:
01; i) elaboração de estratégias de intervenção: 01; j) participação no
movimento de Reforma Sanitária: 01.
3. Trabalho do assistente social na estratégia Saúde
da Família [05]: a) prestação de serviços assistenciais: 01; b)
manutenção do modelo de atenção em saúde médico privatista: 02;
c) complementaridade e subsídios à equipe multidisciplinar: 01;
d) atuação nas refrações da questão social, gestão, formulação e
planejamento de políticas sociais: 01; e) levantamento de indicadores
socioeconômicos da população usuária: 01; f) elaboração de estratégias
de intervenção: 01; g) participação no movimento de Reforma
Sanitária: 01; h) questões relativas à temática da subjetividade do
trabalho (romantismo, família, religiosidade e política): 01.
EXERCÍCIO PROFISSIONAL DO ASSISTENTE SOCIAL...
De acordo com o número total de produções publicadas nos
anais do X e XI ENPESS, nessas duas edições do evento bianual
foram aprovados e inscritos 1.050 trabalhos (ABEPSS/CFESS, 2006;
ABEPSS/CFESS, 2008). Na análise dos resumos cuja produção
continha título que demonstrava relação com o tema de pesquisa
“exercício profissional do assistente social na atenção primária em
saúde”, foram identificados 24 sobre as categorias temáticas: 1)
atenção primária, 2) atenção básica e 3) saúde da família, conforme
informações dispostas no Quadro 3.
27
Quadro 3 – Produções sobre atenção primária, atenção básica e saúde
da família por eixo temático, nos Encontros Nacionais de Pesquisadores
em Serviço Social (ENPESS) (2006; 2008).
Eixo temático
X ENPESS
2006
01/48
04/57
XI ENPESS
2008
00/54
00/56
Subtotal
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
1) Fundamentos do Serviço Social
01
2) Formação profissional e o processo
04
interventivo do Serviço Social
3) Questão social e trabalho
02/234
00/263
02
4) Política social
09/143
08/195
17
Total
16/482
08/568
24/1050
Fonte: Associação Brasileira de Ensino e Pesquisa em Serviço Social
(ABEPSS) e pelo Conselho Federal de Serviço Social (CFESS) (2006; 2008).
28
O volume de produções sobre as categorias temáticas de atenção
primária, atenção básica e saúde da família reduziu pela metade na edição
de 2008, em relação à de 2006. A partir da análise dos 24 resumos das
produções cujos títulos demonstraram relação com o tema pesquisado,
observou-se que nem todas refletiam sobre ele. Somente oito, ou
seja, 33% realmente tratavam de elementos relacionados ao tema de
pesquisa, enfatizando um dos elementos do exercício profissional do
assistente social: o trabalho.
Sobressaiu o eixo de “política social” com quatro das oito
produções, seguido do eixo de “formação profissional e o processo
interventivo do Serviço Social” com três produções. O eixo “fundamentos
do Serviço Social” apresentou uma produção. Submetidos à técnica
de análise de conteúdo com recorte temático (BARDIN, 1977), foram
identificados os núcleos temáticos e a frequência dos temas nos resumos
das produções, apresentados no Quadro 4.
Quadro 4 – Núcleos temáticos e frequência dos temas nas produções
sobre Serviço Social e atenção primária, nos Encontros Nacionais de
Pesquisadores em Serviço Social (ENPESS) (2006; 2008).4
X ENPESS XI ENPESS
Subtotal
2006
2008
1) Avaliação sobre a atuação do assistente social na 01
00
01
estratégia Saúde da Família (usuários e/ou equipe
multiprofissional de saúde)
2) A dimensão educativa do Serviço Social no Pro- 01
00
01
grama Saúde da Família (PSF) (educação em saúde)
3) Inserção do assistente social no Programa Saúde 01
00
01
da Família (PSF)
4) Serviço Social na Residência Multiprofissional
01
00
01
em Saúde da Família
5) O Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)
00
01
01
como possibilidade emergente para o trabalho do
assistente social
6) O trabalho do assistente social na atenção
00
01
01
primária em saúde (dificuldades enfrentadas pela
falta de recursos para atender as demandas)
00
02
7) Resumo e texto completo indisponível
024
Total
06
02
08
Fonte: Associação Brasileira de Ensino e Pesquisa em Serviço Social
(ABEPSS) e pelo Conselho Federal de Serviço Social (CFESS) (2006; 2008).
Tema
Uma dessas produções tem título e autoria idêntica à produção localizada no portal de busca da
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES, 2010).
4
EXERCÍCIO PROFISSIONAL DO ASSISTENTE SOCIAL...
Das oito produções em destaque, apenas uma utilizava a
concepção de atenção primária para caracterizar o nível de atenção
em saúde. A maior parte dessas produções, isto é, 63% enfatizavam o
trabalho do assistente social junto ao PSF. As outras duas produções
não tinham resumos disponíveis. Nenhuma das IES de origem dos
autores apresentou um volume de trabalhos significativamente superior
às demais, visto que sete das oito produções eram provenientes de
universidades distintas. No entanto, prevaleceram as universidades da
Região Sudeste, seguida da Região Nordeste do Brasil, a exemplo das
produções localizadas através do portal de busca da CAPES.
29
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Considerações finais
30
A partir da pesquisa realizada em duas fontes secundárias para
a área de Serviço Social: portal de busca da CAPES e anais do X e XI
Encontros Nacionais de Pesquisadores em Serviço Social, realizados
nos anos de 2006 e 2008, respectivamente, localizaram-se 16 produções
referentes ao período de 2005 a 2009, que apresentaram relação com o
tema de pesquisa “exercício profissional do assistente social na atenção
primária em saúde”. Cabe ressaltar que nenhuma dessas produções
adotou como marco referencial de estudo o processo de renovação da
APS nas Américas, proposto por organismos internacionais de saúde na
primeira década do século XXI.
Percebe-se, a partir da análise da totalidade de resumos dessas
produções, que há o privilégio de um dos elementos do exercício
profissional do assistente social, qual seja: o trabalho, tendo como foco
a atividade do sujeito em ação. O desafio dessa perspectiva de análise
é traduzi-la em “suas particulares inserções nas esferas de produção
de bens e serviços [...] em suas múltiplas determinações e mediações,
no âmbito da práxis social” (IAMAMOTO, 2008, p. 258). Ratifica-se
que a grande maioria das produções enfatizou experiências específicas
de inserção do assistente social em unidades da atenção básica ou
ESF, tendo apenas uma delas ampliado a discussão para o conjunto de
serviços correspondentes à atenção primária em saúde, contudo, ainda
centrando-se na discussão da prática profissional.
Em algumas das produções pesquisadas, destaca-se a
insuficiência da ESF em garantir a promoção das mudanças
pretendidas no modelo de atenção médico assistencial privatista,
historicamente hegemônico no contexto da política de saúde
brasileira. Em outras produções, e em contraposição às primeiras, a
ESF é destacada como possibilidade de afirmação da atenção básica
no SUS, e espaço sócio-ocupcional emergente para o profissional
assistente social. Destarte, inserido no contexto contraditório de
produção e reprodução social da saúde na ESF, o assistente social
efetiva seu trabalho em prol tanto da manutenção do modelo de
atenção quanto contribuindo para a sua mudança, buscando mediar
os princípios norteadores do projeto ético-político profissional e os
princípios orientadores do SUS.
Nesse cenário contraditório, afirma-se a dimensão qualitativa do
trabalho do assistente social: socialmente construído e indispensável na
mediação do acesso às ações intersetoriais, bens e serviços necessários
à efetivação do direito social à saúde, de responsabilidade do Estado.
Urge, portanto, desvendar as múltiplas determinações e mediações que
perpetram o exercício profissional do assistente social no processo de
renovação da atenção primária em saúde.
EXERCÍCIO PROFISSIONAL DO ASSISTENTE SOCIAL...
31
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EXERCÍCIO PROFISSIONAL DO ASSISTENTE SOCIAL...
33
INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS
MULTIPROFISSIONAIS EM ATENÇÃO BÁSICA: FORMAÇÃO
EM EQUIPE E INTEGRALIDADE
Thaísa Teixeira Closs
Transcorridas cerca de duas décadas da implantação do Sistema
Único Saúde (SUS), significativos são os avanços quanto à ampliação
do acesso à saúde, mas ainda permanecem desafios no que se refere a
mudanças efetivas no modelo assistencial, com base na integralidade
da atenção. Nesse horizonte, a temática do trabalhador e do trabalho
realizado nessa política assume destaque nesse processo de mudanças,
demarcando a importância de profissionais sintonizados com as
demandas emergentes para o SUS.
Dessa forma, acreditamos que a qualificação do SUS, entre
outros aspectos, implica um processo amplo de mudanças no trabalho
em saúde, o que exige estratégias em direções distintas: no campo
da assistência e da gestão, no desenvolvimento de processos sociais
direcionados à construção de uma cultura sanitária de defesa e
afirmação da vida, bem como no plano da formação em saúde. Assim,
destacamos a importância da adoção e ampliação das políticas de
Recursos Humanos em Saúde, dentre as quais se situa a Residência
Multiprofissional em Saúde (RMS), como uma modalidade de
formação que comporta possibilidades de contribuições para a
consolidação do SUS.
A potencialidade da Residência consiste em sintonizar trabalho
e formação, em situar as necessidades de saúde da população
como eixo norteador da qualificação dos profissionais, além de
constituir-se numa formação pautada pelo trabalho em equipes.
Porém, sua conformação como política pública é recente, o
que aponta para a importância de serem ampliados os debates
sobre essa formação, tendo em vista consolidá-la e qualificála. Dentre as profissões envolvidas na Residência, ressaltamos
que há uma inserção consolidada dos assistentes sociais, sendo
que o Serviço Social representa a terceira maior categoria
em número de bolsas financiadas pelo Ministério da Saúde
(BRASIL, 2006a).
As Residências Multiprofissionais na Atenção Básica e o
Desafio de Materialização da Integralidade
Com a constituição do SUS, o ordenamento de Recursos
Humanos é afirmado como atribuição desse Sistema, destacando a
importância da intervenção do Estado frente à formação de profissionais
com competências para atuar de acordo com os princípios dessa política.
Trata-se de uma área do SUS que tem como finalidade contribuir para a
afirmação de uma lógica pública na formação e no trabalho em saúde, na
qual o compromisso com a valorização do trabalhador de saúde alia-se à
INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS MULTIPROFISSIONAIS...
Embora se evidencie essa presença significativa nas Residências,
há uma insuficiência de dados sistematizados sobre a inserção da
profissão nessa formação. Tal “lacuna” remete ao adensamento
da produção sobre essa temática, em especial no que se refere à
integralidade na atenção básica, pois esse nível do SUS tem assumido
um papel fundamental na reestruturação do modelo assistencial, em
especial pelas suas características assistenciais que possibilitam o
estabelecimento de vínculo e atendimento continuado da população.
Nesse horizonte, este artigo apresenta elementos da dissertação
de mestrado “O Serviço Social nas Residências Multiprofissionais em
Atenção Básica: formação para a integralidade?” (CLOSS, 2010),
realizada a partir do Programa de Pós-Graduação em Serviço Social
da PUCRS. A pesquisa, do tipo quantiqualitativa, foi realizada junto
a dois programas de Residência em atenção básica, no município de
Porto Alegre/RS, tendo como sujeitos 23 assistentes sociais. Essa
proposta de estudo emergiu do trabalho desenvolvido em equipes
multiprofissionais diretamente na atenção básica do SUS, em especial,
através das experiências efetivadas junto ao Programa de Residência
Integrada em Saúde da Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul.
O presente artigo discute inicialmente a RMS no contexto da
política de formação de recursos humanos em saúde, destacando suas
particularidades e diretrizes, com destaque para a formação voltada
para a atenção básica. No segundo momento, discutimos perspectivas
para o trabalho e a formação dos assistentes sociais nas Residências,
discutindo a inserção desses profissionais na atenção básica e sua
contribuição frente à afirmação da integralidade em saúde.
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Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
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qualificação da atenção em saúde. Se esse sistema destina-se à garantia
da saúde da população brasileira como um direito de cidadania, ele
necessita, portanto, criar condições que fortaleçam o exercício do trabalho
em saúde orientado para a afirmação desse direito e para a materialização
do modelo assistencial que o SUS instaura.
O ordenamento da formação de recursos humanos,
conforme define a Lei Orgânica da Saúde,11 prevê a organização
de um sistema educativo em todos os níveis de ensino, englobando
formação técnica, graduada, pós-graduada e permanente, além da
especialização em serviço e a área da pesquisa. Além disso, aponta
para a concepção de que a rede de serviços do SUS constitui-se em
lócus de ensino-aprendizagem, o que implica, fundamentalmente, a
educação permanente dos trabalhadores e iniciativas de integração
entre ensino e serviço, instituindo, no interior dessa rede, práticas de
formação e de pesquisa. Trata-se, assim, de uma importante mudança
de perspectiva na abordagem dos serviços de saúde: estes como
espaços de geração de novos conhecimentos e práticas voltados para
a inovação assistencial.
Nesse quadro em que se insere a RMS. Embora respaldada
no arcabouço jurídico do SUS, somente na conjuntura recente a RMS
adquire estatuto de política, contando com normatização específica
construída através de processos de mobilização.2
A RMS constitui-se numa modalidade de formação pósgraduada, lato sensu, desenvolvida em serviços do SUS, sob supervisão
técnico-profissional. Sua potencialidade reside em estar orientada para
o atendimento ampliado às necessidades de saúde, para a qualificação
do cuidado frente aos processos saúde-doença em suas dimensões
individuais e coletivas. Para tal, a formação ocorre através da integração
do eixo ensino-serviço-comunidade e da permanente inter-relação entre
os núcleos de saberes/práticas das profissões envolvidas na formação
com o campo da Saúde Coletiva.
O ordenamento de recursos humanos na área na saúde, em especial no que tange à formação, é abordado
nos artigos 6º, 12º, 13º, 14º, 15º, 16º, 27º e 30º da Lei 8080/90.
2
No período de 2005 a 2007 efetivaram-se amplos debates sobre essa formação, bem como Seminários
Regionais e Nacionais, os quais tiveram como produto a pactuação de diretrizes sobre Residência
Multiprofissional e Residência em Área Profissional em Saúde, constantes na Portaria nº 45 de 12 de
Janeiro de 2007. Mais recentemente, a Portaria nº 1.077/2009 (BRASIL, 2009a) redefiniu a carga horária
através da qual deve ser desenvolvida a formação, bem como alterou a organização da Comissão Nacional
de Residência Multiprofissional, com impactos negativos na representatividade dos segmentos envolvidos
nessa formação nesta Comissão.
1
INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS MULTIPROFISSIONAIS...
Dessa forma, os conceitos de campo e núcleo de saberes e
práticas de saúde (CAMPOS, 2000) auxiliam na operacionalização da
interdisciplinaridade e têm sido incorporados na organização dos programas
de residência. O núcleo consiste nos saberes e práticas relacionadas à dada
profissão, enquanto o campo se constitui na área de limites imprecisos
entre as disciplinas e as profissões, conformando um território de saberes
e práticas comuns ou confluentes. Nessa linha, a interdisciplinaridade
consiste em trocas criadoras entre núcleos profissionais na construção de
interfaces de saberes e práticas visando empreender respostas aos desafios
emergentes no cotidiano do trabalho em equipe.
A formação em serviço remete à centralidade do trabalho como
polo educativo, aspecto que também demarca a particularidade e a
potencialidade da RMS. Para tal, a categoria trabalho deve ser alvo
de reflexão e crítica e, portanto, pontuaremos alguns elementos acerca
das particularidades do trabalho em saúde que atravessam o campo dos
processos da Residência.
O primeiro elemento a ser considerado é o fato de esse trabalho
ser fortemente regulado pelas lógicas nucleares das profissões, tais
como as normatizações específicas e os atos privativos, implicando
uma tensa arena de interesses corporativos, por vezes contrários ao
Projeto de Reforma Sanitária. Esse elemento indica que a mudança no
trabalho em saúde passa pelo diálogo com os organismos das profissões
em saúde, de modo que o exercício dessas possa empreender respostas
ao campo das necessidades sociais em saúde, ao modelo assistencial
previsto pelo SUS.
Outra particularidade, relacionada com o aspecto anterior, é o
fato de ele ter como base uma dada formação específica que media
a conformação de sua intencionalidade e a relação com o campo das
necessidades sociais em saúde, ou seja, compreende o processo de
apreensão e respostas a essas necessidades. Trata-se, assim, de um
campo estratégico para a efetivação de mudanças no trabalho em saúde,
diretamente relacionado com o ensino superior.
Consideramos que as contribuições realizadas por Marx (1989;
2004a; 2004b) em relação à categoria trabalho são especialmente
relevantes para essa discussão. Nessa trilha, é necessário pensarmos o
trabalho como unidade dialética e contraditória, ou seja, como trabalho
que pode materializar-se em alguns momentos como concreto e em
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Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
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outros como abstrato, bem como mediarmos esses conceitos com as
particularidades do trabalho no setor saúde, de forma a construir aportes
para a formação voltada para o SUS.
No que tange à dimensão concreta do trabalho, é fundamental
relacioná-la com os produtos e o valor de uso, ou seja, identificar de
que forma estes impactam na atenção em saúde e o que representam
do ponto de vista do trabalhador dessa área. Nesta trilha, abre-se como
possibilidade a análise da dimensão concreta particular dos trabalhos
das diferentes profissões inseridas nas equipes multiprofissionais.
Outro aspecto consiste na apreensão da dimensão teleológica do
trabalho (MARX, 2004a; 2004b), ou seja, o plano da intencionalidade,
que, no caso dos trabalhadores da saúde, se insere diretamente no
campo da disputa de projetos para esse setor, indissociáveis de projetos
societários. Nesta dimensão do trabalho que se move a esfera cultural
e valorativa que pode, em parte, reforçar tendências regressivas no
campo do direito social ou, estrategicamente, fortalecer o Projeto de
Reforma Sanitária, contribuindo para a consolidação de uma contrahegemonia no setor saúde.
Se atentarmo-nos para a dimensão ontológica do trabalho
(MARX, 2004a; 2004b), ela também oferece aportes para a
discussão dos processos educativos a partir do mundo do trabalho.
Tal dimensão demarca o significado do trabalho como atividade
humana constituinte do ser social, que ao projetar e incidir na
realidade a transformando, também é produtora de sentidos para
o próprio sujeito que a realiza. Ou seja, o trabalho não opera
transformações somente no objeto ou matéria sobre a qual incide,
mas converte-se em processo de transformação/produção dos
sujeitos. Neste horizonte, ganham destaque o processo de educação
permanente do trabalhador e a formação pelo próprio trabalho, o que
implica apreender e fortalecer o trabalho em saúde na sua dimensão
criativa, valorizando o potencial educativo que dele emerge para a
qualificação do atendimento às necessidades em saúde.
É fundamental também considerarmos o trabalho na sua
dimensão abstrata (MARX, 2004a; 2004b), pois esse se materializa
pela mediação do mundo/mercado de trabalho e da gestão do trabalho
no SUS, imprimindo-lhe configurações diversas que, por vezes,
tensionam sua dimensão teleológica e ontológica. Assim, são crescentes
INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS MULTIPROFISSIONAIS...
os processos de precarização no interior do setor saúde, bem como a
diversificação dos vínculos contratuais, acarretando uma realidade
por vezes adversa para os trabalhadores dessa área, com importantes
impactos na qualidade da atenção.
Apreender essa dimensão abstrata do trabalho é fundamental,
tendo em vista não esvaziá-lo de historicidade e desvinculá-lo dos
processos de alienação, bem como das lutas pela superação dessa
forma determinada de trabalho (IAMAMOTO, 2008). As expressões
particulares do trabalho abstrato e dos processos de alienação
no setor saúde podem ser visualizadas nas crescentes relações
desumanizadas, na banalização e indiferença frente ao sofrimento
humano, na baixa disponibilidade para a escuta e acolhimento às
demandas dos sujeitos.
Além desses aspectos, o trabalho possui centralidade na
natureza do setor saúde, pois é este o elemento central da produção dos
serviços nessa área, materializados no cuidado prestado à população
usuária. Assim, caracteriza-se por ser trabalho vivo em ato, no qual
ganha destaque a sua dimensão relacional (campo das tecnologias
leves), posto que incide no complexo objeto da saúde, em sujeitos que
vivenciam o processo saúde-doença e as distintas necessidades dele
decorrentes (MERHY, 2007). Sobre esse aspecto, vale lembrar o debate
marxista sobre o trabalho como serviço (MARX, 1989; 2004a; 2004b)
consumido em ato, e por se dar na esfera estatal, tal como o trabalho em
saúde do SUS, seria considerado improdutivo. Contudo, é pertinente
ressaltar que, embora não produza diretamente mais-valia, compõe a
sua distribuição social via Estado e políticas sociais.
Considerar as particularidades do trabalho em saúde é
fundamental para que possamos tecer estratégias que as contemplem nos
processos de formação, buscando consolidar a articulação necessária
entre os setores de saúde e educação. A necessidade dessa articulação
ganha densidade pela pouca permeabilidade dos processos educativos
na área da saúde às lutas pela redemocratização da sociedade e à
afirmação da saúde como direito social, eixos que informam o Projeto de
Reforma Sanitária. O campo da educação das profissões da saúde ainda
se encontra fortemente arraigado ao modelo privatista e hegemônico
de saúde, conformando um polo de tensão e resistência ao SUS que
necessita ser alvo de diferentes ações.
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Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
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Na contratendência dessa realidade, a RMS procura romper com
a lógica de fragmentação entre as profissões, buscando a necessária
complementaridade entre práticas e saberes distintos. Dessa forma,
essa modalidade de formação tem-se constituído como estratégia
potencializadora da mudança do modelo assistencial. Por estar inserida
diretamente na rede de serviços e ser desenvolvida tendo como foco de
ensino o trabalho em saúde, ela própria converte-se em uma estratégia
de Educação Permanente em Saúde, pois impulsiona a crítica e a análise
dos processos de trabalho, favorecendo, assim, mudanças no modo de
fazer a atenção em saúde das equipes multiprofissionais.
A EPS baseia-se na aprendizagem no trabalho, realizada a partir
dos problemas enfrentados na realidade e considera que as necessidades
de formação e desenvolvimento dos trabalhadores devem ser pautadas
pelas necessidades de saúde concretas dos sujeitos, a partir da dinâmica
também concreta dos serviços de saúde. Constitui-se em um processo
educativo que ocorre a partir da problematização do cotidiano de
trabalho, sendo realizado através de espaços e temas que gerem
autoanálise, implicação, mudança institucional e transformação das
práticas em saúde (CECCIM, 2005).
Além do referencial da Educação Permanente, a Residência deve
ser desenvolvida de modo a articular-se a um sistema de formação de
recursos humanos ou, mesmo, contribuir para fortalecê-lo, como prevê
a Lei Orgânica. Isso implica que a Residência mantenha relações com as
formações de graduação e pós-graduação, tais como a integração com
estágios da graduação e com os programas de mudança e reorientação
da formação em saúde (PRÓ-SAÚDE e PET-SAÚDE), além da
articulação com núcleos e redes de pesquisa.
Da portaria que dispõe sobre a Residência Multiprofissional e
define seus eixos norteadores,3 podemos destacar a integralidade da
atenção e a atuação em equipe interdisciplinar como diretrizes centrais
para os processos de ensino/trabalho nas Residências, os quais necessitam
estar alicerçados em projetos pedagógicos críticos e consistentes.
A seguir, apresentamos alguns destes eixos: “II - concepção ampliada de saúde (...) IV - abordagem
pedagógica que considere os atores envolvidos como sujeitos do processo de ensino-aprendizagemtrabalho (...); V - estratégias pedagógicas capazes de utilizar e promover cenários de aprendizagem
configurada em itinerário de linhas de cuidado de forma a garantir a formação integral e interdisciplinar; VI
- integração ensino-serviço-comunidade (...) ; VII - integração de saberes e práticas que permitam construir
competências compartilhadas para a consolidação do processo de formação em equipe (...) integralidade
que contemple todos os níveis da Atenção à Saúde e à Gestão do Sistema” (BRASIL, 2007).
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INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS MULTIPROFISSIONAIS...
Assim, a formação na Residência necessita dialogar e contribuir
com a afirmação da integralidade, tanto no plano dos níveis de atenção do
SUS como na gestão em saúde. De forma bastante sintética, a integralidade
implica uma abordagem totalizante das necessidades e da atenção em saúde,
o que se desdobra na análise e intervenção sobre: a relação entre demandas,
as necessidades de saúde e ofertas de serviços; a (re)organização dos
processos de trabalho das equipes, tendo como foco o usuário; o trabalho
em equipe e a afirmação da interdisciplinaridade; a relação profissionalusuário, tais como escuta, vínculo, acolhimento, tendo em vista a abordagem
ampliada do sujeito e das suas necessidades; a acessibilidade a diversos
níveis de atenção de forma articulada visando ampliar as possibilidades de
atendimento às necessidades de saúde singulares e coletivas; a diversificação
de ações que transcendam o enfoque curativo; os modelos assistenciais e a
gestão dos serviços e políticas.
A integralidade na formação em RMS se expressa no processo
de formação em equipe diretamente nos serviços de saúde. Dessa
forma, as experiências formativas na RMS precisam ter como eixo a
integração de saberes e práticas entre os trabalhadores da saúde, de
modo que sejam construídas competências compartilhadas na formação
em equipe, voltada para a interdisciplinaridade.
Essas diretrizes direcionam-se ao fortalecimento da dimensão
cooperativa entre os profissionais de saúde, em contraposição à
fragmentação operada pela divisão social e técnica do trabalho.
A construção da interdisciplinaridade – entendida como processo
e movimento de sínteses e totalizações provisórias na apreensão
da realidade e intervenção nela – deve partir da reflexão sobre as
necessidades sociais postas no cotidiano do trabalho, as quais demandam
ações que transcendem os conhecimentos de uma área específica e,
assim, desafiam a permanente integração de saberes e a construção de
competências compartilhadas.
O trabalho em equipe com vistas à interdisciplinaridade parte da
perspectiva de que cada trabalho de qualidade particular se insere em
um processo de trabalho coletivo, no qual a articulação dos diversos
saberes que os conformam visa ampliar a resolutividade das ações em
saúde desenvolvidas. Para tanto, os trabalhadores precisam conhecer a
particularidade de cada trabalho, reconhecendo o seu valor de uso em
cada situação demandada pela população.
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Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
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Nessa perspectiva, a formação em RMS potencializa a
constituição de competências e saberes compartilhados, os quais
tensionam a especialização do trabalho fundada em saberes utilizados
privativamente. Isto não implica a diluição da particularidade de cada
trabalho, porque isso também implicaria a perda de qualidade da atenção
em saúde, mas sim na aquisição de novas competências, construídas
conjuntamente. Essa construção passa pela preservação das atribuições
profissionais, mas as competências das profissões envolvidas na equipe
devem ser conjugadas. Contudo, as ações privativas das profissões
devem ser informadas por um conjunto de valores sintetizados nos
princípios do SUS que o sintonizem com a dimensão cuidadora na
produção de saúde (MERHY, 2007).
Assim, a formação da RMS engloba tanto a qualificação de
cada trabalho particular quanto a qualificação do trabalho coletivo em
saúde. A inserção e o trabalho em equipe multiprofissional necessitam
englobar tanto as ações relativas a cada profissão, como também as ações
coletivas, resultando em um processo de ensino-aprendizagem-trabalho
voltado para a construção de mudanças na atenção em saúde e na gestão
dos serviços. Trata-se, assim, de apreender as requisições que o processo
de qualificação do SUS coloca para o trabalho coletivo em saúde –
em especial na ênfase em dadas áreas do sistema, conforme a área de
concentração do programa – e também para o trabalho de cada profissão.
Nesse horizonte, uma das áreas do SUS com maior concentração
de programas de Residência e com ampla inserção de assistenciais sociais
consiste na formação voltada para a atenção básica em saúde. Atualmente
esse nível de atenção é responsável pela cobertura e pelo acesso a serviços
de saúde de grande contingentes populacionais. Mendes (2002) destaca
que a atenção básica, no quadro do sistema de saúde, deve cumprir três
funções essenciais: a resolutividade, podendo, assim, resolver grande
parte das necessidades de saúde da população usuária; o papel organizador
dos sistemas de referência, dos fluxos da rede; e a responsabilização,
mantendo a corresponsabilidade pela saúde dos sujeitos, independente
do nível do sistema de saúde no qual estão sendo atendidos.
Além dessas funções, podemos também destacar atributos
assistenciais da atenção básica, que a caracterizam e demarcam
sua relevância e abrangência na organização do sistema de saúde.
Conforme Starfield (2002), esses atributos consistem: na acessibilidade
INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS MULTIPROFISSIONAIS...
e no primeiro contato, que se refere ao acesso preferencial e facilitado
da população a serviços de saúde; a longitudinalidade, constituída
pelo estabelecimento de cuidado e relações contínuas entre equipe e
população; a coordenação, que consiste na responsabilização pelo
cuidado em saúde, mesmo quando o usuário acessa outros níveis de
atenção do sistema; a abrangência do cuidado, relativa à adequação das
ações programadas pelo serviço frente às necessidades de saúde e à
capacidade de resolutividade dessas ações.
Dessa forma, esse nível do SUS tem assumido certa centralidade
nas agendas governamentais, o que se expressa na implantação expansiva
dos Programas de Saúde da Família (PSF) e de Agentes Comunitários
de Saúde (ACS), que vem operando uma reestruturação desse nível de
atenção. Atualmente esses programas integram a Estratégia de Saúde
da Família (ESF), diretriz prioritária da Política Nacional de Atenção
Básica (BRASIL, 2006b).
Desde a sua implantação, o debate sobre esses programas tem
congregado tensões, passando a ser alvo de distintas abordagens,
aglutinadas em dois polos de análise. O primeiro problematiza a
tendência de precarização e focalização de serviços sociais contida
nesses programas, ou seja, a lógica de racionalização de recursos
com assistência em saúde através da priorização de serviços básicos
direcionados a populações mais vulnerabilizadas, com restrições de
acesso aos demais níveis de atenção. Já o outro polo de análise enfatiza
os resultados positivos alcançados, tal como a ampliação do acesso a
serviços de saúde, a melhoria dos indicadores de saúde das populações
atendidas, bem como a potencialidade de reorientação do modelo
assistencial, pois as diretrizes desses programas sinalizam para a
ampliação do objeto das práticas de saúde e para a superação da atuação
curativa e pontual.
As diretrizes da referida Política Nacional de Atenção Básica
compreendem uma ampla gama de ações, se relacionam com uma
concepção ampliada de saúde, estando explícito o direcionamento
no sentido de efetivar processos de trabalho fundamentados na
interdisciplinaridade, na intersetorialidade, na atenção ampliada às
necessidades de saúde. Porém, os processos de trabalho realizados
diretamente a partir da ESF contam com um número reduzido de
núcleos de conhecimento acionados na produção do cuidado, o que
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Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
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pode limitar as possibilidades de trocas criadoras que fortaleçam
os saberes do campo da Saúde Coletiva. Neste sentido, acreditamos
que um aspecto a ser adensado de reflexões é a contradição entre a
ampliação do objeto saúde e do escopo de ações, proposta pela ESF,
com a redução da multiprofissionalidade das equipes, frequentemente
denominadas de “equipes mínimas”. No entanto, é questionável se a
presença de outros profissionais na composição básica dessas equipes
não seria uma estratégia potencializadora do modelo de atenção à saúde
buscado por essa política.
Neste horizonte, torna-se premente a necessidade de criação
de estratégias de suporte a essas equipes, que vão desde arranjos que
ampliem a sua composição, ancoradas nas necessidades de saúde locoregionais, bem como a implantação dos Núcleos de Apoio à Saúde da
Família (NASF). Essa necessidade se coloca também como um desafio
para a formação em residência na atenção básica, tendo em vista
impulsionar a vivência de novos arranjos de equipes, voltados para
a ampliação da resolutividade e adequação às necessidades de saúde
prevalentes no território, subsidiando também a inserção dos egressos
das Residências nos NASFs.
No que tange especialmente aos NASFs, entendemos que
este é um debate que necessita ser aprofundado, em especial, em
relação ao trabalho pautado no apoio matricial4/assessoria. Afinal, que
particularidades adquirem o trabalho desse profissional vinculado aos
NASFs? Quais saberes e competências profissionais são mobilizados no
processo de suporte às equipes de ESF? A construção de respostas para
tais perguntas necessita considerar as ações previstas para os assistentes
sociais, definidas na Portaria que as institui, as quais têm como eixos:
a “promoção da cidadania, a produção de estratégias que fomentem e
fortaleçam redes de suporte social e maior integração entre serviços de
saúde (...) contribuindo para o desenvolvimento e ações intersetoriais
para a realização efetiva do cuidado” (BRASIL, 2009b).
Para essa discussão, cabe ressaltar as indicações de CAMPOS (2007) sobre apoio matricial: a relação
entre apoiador (ou equipe) matricial baseia-se na construção de projetos terapêuticos, ou seja, na discussão
e no planejamento conjunto das terapêuticas (ou plano de acompanhamento) direcionadas a cada usuário,
sempre de modo integrado com a equipe de referência; composição de diferentes estratégias de apoio,
tais como atendimentos e intervenções conjuntas entre equipe e apoiador, atendimento especializado do
apoiador em algum caso emergente (com a co-responsabilização e permanência de vínculo com a equipe
de referência), troca de conhecimentos e orientações. Ressaltamos, ainda, outra possibilidade de trabalho,
tal como processos de assessoria, que compreendam a análise e identificação de necessidades no território,
objetivando a potencialização de ações existentes e o planejamento de novas ações.
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INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS MULTIPROFISSIONAIS...
Entendemos que os NASFs representam um novo espaço sócioocupacional a ser explorado pelos assistentes sociais, elucidado em suas
potencialidades e contradições. Questões implicadas no processo de
implantação (composição das equipes, priorização das áreas/equipes de
ESF) e na dinâmica de funcionamento (o grande número de equipes de
ESF vinculadas a cada NASF, a tendência deste de assumir o papel de
um serviço de média complexidade e funcionar na lógica tradicional da
referência e contrarreferência) necessitam ser debatidas, serem alvo de
pesquisas, bem como privilegiar relatos de experienciais profissionais
sobre a atuação em apoio matricial.
Nesse quadro de transição e mudança na atenção básica, a
integralidade em saúde se coloca como premissa fundamental, diretriz
que, compondo a tríade de princípios doutrinários do SUS junto
com a universalidade e equidade, necessita ser explorada e adensada
na formação nas RMS. A integralidade ancora-se na perspectiva
de necessidades em saúde como conceito-chave para a análise da
materialização da Política de Saúde, em suas diferentes dimensões, de
modo a efetivar o conceito ampliado de saúde no cotidiano do SUS.
Dessa forma, as necessidades de saúde podem ser apreendidas em
quatro grandes eixos (CECÍLIO, 2006), quais sejam: o que se refere
às condições de vida dos sujeitos; ao acesso às tecnologias de saúde
capazes de melhorar, qualificar e prolongar a vida; ao vínculo usuário/
serviços de saúde, ou seja, responsabilização, compromisso com suas
questões de saúde; e aos crescentes níveis de autonomia do usuário,
como dimensão de emancipação.
Tal diretriz pode ser entendida como o compromisso crescente
do sistema de saúde, em sua totalidade, com o atendimento qualificado e
ampliado das distintas necessidades de saúde. Mattos (2006) ressalta que
integralidade pode ser analisada e materializada em três planos distintos:
no âmbito das práticas – como um atributo das respostas profissionais
que buscam a compreensão sobre o conjunto de necessidades de ações
de saúde que o usuário apresenta; no plano da organização dos serviços –
através de uma lógica de programação de saúde horizontalizada, na qual
o serviço busca atingir as necessidades da população-alvo; e também
na organização das políticas deste setor, o que significa a noção de
responsabilidade estatal na resposta a problemas de saúde, juntamente à
recusa do reducionismo do objeto das políticas que são alvo de formulação.
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Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
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Podemos também nos valer da discussão de Cecílio (2006)
sobre a integralidade, o qual destaca que essa pode ser apreendida
tanto em uma dimensão ampliada, no plano do conjunto do Sistema,
como também numa dimensão focalizada, no plano de dado serviço
e equipe de saúde. Ressalta o autor que o atendimento integral às
necessidades de saúde não se realiza somente no âmbito de um serviço
de saúde – por mais competente e compromissado que ele esteja com
tais necessidades – e sim deve ser pensado e efetivado através da
articulação entre os demais níveis do sistema e do acesso a serviços e
políticas para além do setor saúde, visando à melhoria e à ampliação
da qualidade de vida dos usuários.
Já no espaço do serviço de saúde, conforme Cecílio (2006), a
integralidade corresponde ao movimento empreendido pela equipe, no
contato profissional-usuário, no sentido de realizar a melhor escuta,
apreensão e atendimento das necessidades de saúde, frequentemente
travestidas em demandas simplificadas, ou moduladas pela oferta dos
serviços. Deve-se, segundo o autor, investir na confluência de saberes
das equipes multiprofissionais, na organização e capacitação dessas
equipes, no sentido de ampliar esse processo de escuta, apreensão e
atenção às necessidades de saúde.
Diante do exposto, podemos ressaltar que a integralidade
em saúde possui como eixos analisadores para sua materialização
a intrassetorialidade, a intersetorialidade e interdisciplinaridade,
dimensões potenciais para serem desenvolvidas como experiências
formativas nas RMS, bem como a serem exploradas na atuação dos
profissionais da saúde, entre esses o assistente social.
Perspectivas para o trabalho e formação dos assistentes sociais
sob o eixo da integralidade na atenção básica
A discussão sobre a materialização do trabalho e formação dos
assistentes sociais nas Residências de forma articulada com a afirmação
da integralidade em saúde implica, necessariamente, a problematização
do campo de valores e princípios que norteiam as ações profissionais,
bem como a elucidação do objeto sobre o qual incidem essas ações.
Dessa forma, é fundamental estabelecermos mediações entre o projeto
ético-político profissional e o Projeto de Reforma Sanitária, bem como
“Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação,
educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso à posse da terra
e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da
produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida (BRASIL, 1987, p. 384).
6
Na pesquisa realizada identificamos que grande parte dos assistentes sociais (60%) apreende a questão
social como matéria profissional, contudo, somente parte destes estabelece mediações entre saúde e questão
social (46,67% dos sujeitos). Dentre os que não apontam a questão social como objeto, a maior parcela
(26,67%) refere conteúdos relacionados a objetivos do trabalho na saúde, e pequena parcela (13,33%)
aponta outras abordagens de objeto profissional.
5
INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS MULTIPROFISSIONAIS...
entre saúde e questão social. Além disso, a configuração particular da
atenção básica em saúde, as diretrizes e políticas que a norteiam também
apontam tendências para o trabalho e a formação dessa profissão nesse
âmbito do SUS. Dessa forma, o primeiro aspecto a ser enfatizado
consiste na centralidade do conceito ampliado de saúde5 como norteador
do trabalho e da formação nas Residências. Tal conceito permite-nos
dialogar com a questão social em suas diferentes expressões, bem como
sinaliza para a importância de considerarmos a determinação social
do processo saúde/doença, apreendendo “a influência da cultura, das
relações sociais e econômicas e das condições de vida nos processos
saúde-doença” (NOGUEIRA, MIOTO, 2006, p. 228).
Tal perspectiva é fundamental, tendo em vista fortalecer que
esse trabalho esteja atento às refrações da questão social no âmbito
dos processos saúde/doença e às demandas emergentes no cotidiano
profissional, de forma a potencializar a produção e a garantia da saúde
através da defesa e da ampliação de direitos. Adensar as mediações
entre saúde e questão social, tendo como foco de problematização os
determinantes sociais do processo saúde/doença, consiste num dos
principais eixos do trabalho e da formação dos assistentes sociais
nas Residências. Os dados6 obtidos em nossa pesquisa indicam a
necessidade de que esse eixo seja aprofundado nos processos de ensino.
Outro aspecto consiste na direção social do trabalho do assistente
social nas Residências, o qual necessita ancorar-se nos valores e princípios
consubstanciados no Projeto de Reforma Sanitária e no projeto éticopolítico profissional, pois são estes projetos que balizam a abordagem da
profissão e da saúde (BRAVO, MATOS, 2006). Por Projeto de Reforma
Sanitária, entende-se um conjunto de concepções e valores em torno da
democratização da saúde na sociedade brasileira, bem como dos meios
de concretizá-los, o que se expressa nos planos ideológico, jurídico,
político, institucional e assistencial. No que tange ao projeto profissional,
esse se articula com um projeto societário radicalmente democrático,
47
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
48
com valores emancipatórios referentes à conquista da liberdade, situando
a centralidade do trabalho na (re)produção da vida social (BARROCO,
2006). A valoração ética desse projeto remete, prioritariamente, ao campo
da ação profissional frente à questão social, balizando a intencionalidade
e a direção do trabalho do assistente social.
Na pesquisa realizada, os dados indicam claramente a direção
social do trabalho referendada em ambos os projetos. Através dos
dados7 quantitativos, podemos constatar uma predominância dos
princípios do SUS sobre os do atual Código de Ética, dentre os
princípios elencados pelos residentes como norteadores do trabalho
e da formação. Contudo, devemos ponderar sobre a implicação entre
tais princípios, pois, por exemplo, tanto o Projeto de Reforma Sanitária
como o Projeto Profissional têm como direção social a consolidação
da democracia, da cidadania e a premissa de universalização de
direitos. Outro ponto é que a particularidade dessa formação também
contribui para uma valorização dos princípios desse Sistema como
norteadores das ações, o que por sua vez também contribui para
fortalecer finalidades comuns entre os trabalhadores das equipes,
necessárias para a materialização da interdisciplinaridade.
Dadas essas considerações introdutórias que balizam a discussão
da inserção profissional no SUS, passaremos à discussão de possibilidades
de materialização do trabalho profissional na atenção básica frente à
diretriz da integralidade, de forma articulada com a formação nas RMS.
Como discutimos no item anterior, esse nível do sistema –
dada a centralidade que assume na organização e na reestruturação do
SUS, somada às suas singularidades e potencialidades assistenciais
– é estratégico para a qualificação do sistema de saúde, com vistas à
consolidação de uma abordagem integral.
Dentre atual contexto de mudanças na atenção básica, de
reorganização dos serviços e expansão da ESF, inclusive nos grandes
centros urbanos, visualizamos três tendências para a inserção dos
assistentes sociais na atenção básica, quais sejam: a participação direta deste
Na abordagem quantitativa de nossa pesquisa sobre intencionalidade profissional, os três princípios com
maior frequência de escolha pelos residentes, selecionados dentre o Código de Ética e dentre as diretrizes
do SUS, foram: a participação popular/controle social (13), a integralidade em saúde (12), a saúde como
direito social (12), a universalidade do acesso (12). A análise comparativa dos dados, entre princípios do
Código e do SUS, demonstra que os princípios priorizados pelos residentes no trabalho são: a participação
popular/controle social (13), seguido da integralidade e da saúde como direito social (12); o posicionamento
em favor da equidade e justiça social (9), seguido da ampliação e consolidação da cidadania (8).
7
É importante nos atentarmos para os limites da emancipação humana na ordem capitalista burguesa, pois
a efetiva emancipação social transcende o limitado horizonte do direito burguês, sendo impensável sem a
construção de uma sociedade radicalmente democrática (MARX, 2004c). Na mesma linha, se evidenciam
as limitações da efetiva universalização da cidadania nos marcos da sociedade burguesa, ou seja, não há
como compatibilizar cidadania plena e capitalismo (COUTINHO, 2008).
8
INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS MULTIPROFISSIONAIS...
profissional em equipes de ESF, contudo, condicionada às configurações
locais da rede de saúde, em que esta garanta a inclusão de outros
profissionais além dos previstos na equipe mínima; sua participação direta
em equipes de outros serviços de atenção básica onde não foi implantada
a ESF, voltando-se para o atendimento da população adstrita, juntamente
com o atendimento “especializado” de referência para a ESF e também
participando de iniciativas de apoio matricial; a inserção direta em equipes
de apoio matricial, em especial os NASF, na qual a atuação ocorre a partir
da interface com as equipes ESF e territórios vinculados ao NASF.
A formação dos assistentes sociais nas Residências necessita
dialogar com essas tendências atuais de inserção na atenção básica.
Implica apreendê-las e problematizá-las, sobretudo, de forma articulada
com uma análise conjuntural sobre a própria configuração da rede básica
no contexto dos sistemas locais de saúde. É a partir deste debate mais
amplo – a configuração da rede básica nos sistemas locais e o desafio
da sua qualificação – que o tema candente da inserção do assistente
social nas equipes mínimas de ESF ganha densidade política, pois se
articula ao processo de construção de novos arranjos de equipes que
qualifiquem a atenção em saúde.
É justamente nesse contexto que a integralidade em saúde se
coloca como premissa fundamental, indagadora da reorientação do
modelo assistencial e também impulsionadora de uma inserção crítica e
propositiva do trabalho do assistente social na saúde, sintonizada com
os desafios de materialização do SUS.
A busca pelo atendimento integral das necessidades sociais, no
âmbito do SUS, insere-se num contexto mais amplo de disputa pela
afirmação de democracia e justiça social, que se soma à contraditória
luta por emancipação e cidadania da classe trabalhadora no seio das
sociedades capitalistas.8
Como uma noção prenhe de sentidos e uma “imagem-objetivo”,
a integralidade em saúde indaga sobre valores a serem defendidos na
materialização do sistema de saúde, assim como remete necessariamente
à centralidade do direito universal à saúde, o qual implica num duplo
movimento que articule a garantia/oferta de Políticas Públicas que
49
incidam sobre a melhoria das condições de vida da população com a
luta social pelo acesso igualitário e universal aos serviços de saúde
(MATOS, 2005; 2006).
Conforme Paim (2008), a integralidade nas bases conceituais
da Reforma Sanitária brasileira incorpora quatro perspectivas,
compreendendo-a:
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
a) como integração das ações de promoção, proteção,
recuperação e reabilitação da saúde compondo níveis de
prevenção primária, secundária e terciária; b) como forma
de atuação profissional, abrangendo as dimensões biológica,
psicológica e social; c) como garantia da continuidade da
atenção nos distintos níveis de complexidade do sistema de
serviços de saúde; d) como articulação de um conjunto de
políticas públicas vinculadas a uma totalidade de projetos
de mudanças (Reforma Urbana, Reforma Agrária, etc.) que
incidissem sobre as condições de vida, determinantes da
saúde e dos riscos de adoecimento, mediante ação intersetorial
(PAIM, 2008, p. 15).
50
Neste horizonte, a integralidade, no debate da Reforma Sanitária
brasileira, necessita ser materializada tanto no plano da atuação profissional
como na própria organização do sistema de saúde. Em especial, essa
organização volta-se para a articulação e construção de um sistema
integrado: integração de abordagens assistenciais, articulação dos serviços
de saúde, interfaces com as demais políticas de Seguridade Social.
Além desses aspectos, reiteramos que a integralidade pode ser
apreendida como o direcionamento do sistema de saúde, em sua totalidade,
para o atendimento qualificado e ampliado das distintas necessidades de
saúde, de modo a efetivar o conceito ampliado no cotidiano do SUS. Essa
perspectiva foi encontrada na pesquisa realizada em nossa dissertação na
qual identificamos que a grande maioria dos assistentes sociais (93,33%)
relaciona a integralidade com o conceito ampliado de saúde, destacando
a superação da fragmentação e uma abordagem que prime pela totalidade
na apreensão das necessidades de saúde da população usuária. Em
menor frequência (26,6%), os assistentes sociais também associam a
abordagem ampliada da saúde com a perspectiva da intersetorialidade e
da interdisciplinaridade e, ainda, com a intrassetorialidade (6,67%).
Partindo dessa apreensão de integralidade, os assistentes sociais
têm um papel fundamental na construção dessa diretriz do SUS, tendo
em vista ser esta um
princípio dotado de vários sentidos que consistem tanto na
abordagem do indivíduo na sua totalidade como parte do
contexto social, econômico, histórico e político, quanto na
organização de práticas de saúde que integrem ações de
promoção, prevenção, cura e reabilitação (NOGUEIRA;
MIOTO, 2006b, p. 278).
INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS MULTIPROFISSIONAIS...
Essa abordagem da integralidade instiga a realização de ações
profissionais sintonizadas com a sua materialização em diferentes
planos, como já apontamos anteriormente: no âmbito das práticas
em saúde, da organização dos serviços e na organização das políticas
setoriais (MATTOS, 2006). Esses planos, além de se traduzirem em
eixos sobre os quais incidem as ações profissionais, se convertem, sob
o ponto de vista da formação em Residência, em aspectos que devem
perpassar os processos de ensino, seja das atividades desenvolvidas nos
serviços, seja dos espaços com ênfase teórica e também da pesquisa.
O primeiro pressuposto é superarmos uma perspectiva
segmentadora da realidade e da própria Política de Saúde, apreendendo
o contexto que conforma esta política e as possibilidades que se
colocam para a afirmação do direito à saúde. Tal perspectiva necessita
estar presente no plano da dimensão assistencial desenvolvida pelo
serviço que é cenário de aprendizagem/trabalho na Residência, e ainda
do ponto de vista da inserção em espaços de gestão, viabilizadas pela
realização de estágios especializados durante a formação.
Este se constitui num terreno fértil para o trabalho/formação
do assistente social. Através dos aportes do projeto profissional,
ressaltam-se os processos de diagnóstico, planejamento e gestão
como um dos polos das competências profissionais. Competências,
essas, ancoradas na perspectiva de apreensão das necessidades de
saúde como necessidades humanas (PEREIRA, 2007), interligadas à
garantia de direitos e acesso a Políticas Públicas na esfera da proteção
social. Isso se traduz na construção de interfaces entre as políticas
públicas como uma contribuição fundamental da profissão no campo
da integralidade, afirmando as possibilidades de potencialização da
Seguridade Social como um conjunto articulado de políticas e serviços
pautados na universalidade.
Para tanto, é fundamental o enfoque para a esfera da gestão da
Política de Saúde e para a atuação nas instâncias que a compõem, tais
como Conselhos e Conferências. O controle social representa não só o
51
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
52
desafio de aprofundamento da gestão democrática da Política de Saúde,
mas também um campo de possibilidades de disputa da organização do
sistema através de um modelo assistencial integral. Do ponto de vista do
ensino na Residência, trata-se de construirmos experiências formativas dos
assistentes sociais, pautadas na gestão e no planejamento da atenção básica,
que tomem como eixos a participação, a sistematização de demandas da
população e a construção de interfaces entre serviços de diferentes políticas.
Além disso, a integralidade no âmbito da organização dos
serviços e processos de trabalho desafia-nos a superar a lógica privatista
hegemônica que orienta o trabalho em saúde. Isso implica mudanças
nas instituições, na democratização dos serviços e na adoção de uma
organização do trabalho aberta às demandas da população: uma relação
dialética entre necessidades de saúde e oferta de serviços. São necessárias
também estratégias permanentes de apreensão da realidade vivida
pela população, do território/comunidade no qual se insere o serviço,
de modo a impulsionar ações contínuas e planejadas. Esse desafio
necessita, sem dúvida, permear o processo de ensino-aprendizagem dos
assistentes sociais nas Residências, podendo ser adensado através do
debate e do estudo sobre modelos assistenciais em saúde,9 de forma
conjunta com as demais áreas profissionais.
Outro aspecto fundamental, como já referimos, consiste no fato
de que o fortalecimento do trabalho coletivo realizado pela equipes
multiprofissionais não “exclui” a qualificação do trabalho de cada
profissão. Assim, merece destaque nessa formação o processo de
fortalecimento do campo de saberes teórico-práticos e competências
relativas ao exercício profissional do Serviço Social, conjugado no
processo de construção de práticas interdisciplinares. Nesse ponto,
reside um dos desafios de articulação do trabalho do assistente social
com a diretriz da integralidade, valorizando a particularidade deste
trabalho, sua natureza qualitativa e valor de uso. Esse aspecto pode
ser alvo de problematização nos espaços de ensino denominados de
momentos “núcleo”, tal como a preceptoria realizada no serviço, que
Modelos de atenção em saúde constituem-se em “um dado modo de combinar técnicas e tecnologias
para intervir sobre problemas de saúde (danos e/ou riscos) e atender necessidades de saúde individuais
e coletivas; é uma maneira de organizar os ‘meios de trabalho’ (saberes e instrumentos) utilizados nas
práticas ou processos de trabalho em saúde. Aponta como melhor integrar os meios técnico-científicos
existentes para resolver problemas de saúde individuais e/ou coletivos. Corresponde à dimensão ‘técnica’
das práticas em saúde; incorpora uma ‘lógica’ que orienta as intervenções técnicas sobre os problemas e
necessidades de saúde” (PAIM, 2003, p. 165). Para discussão de diferentes modelos assistenciais no campo
da saúde coletiva, ver análise de Teixeira (2003).
9
INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS MULTIPROFISSIONAIS...
problematize as ações profissionais, bem como nos espaços com ênfase
teórica, que agreguem os assistentes sociais residentes e preceptores.
Na pesquisa realizada junto aos programas de Residência, os
dados quantiqualitativos obtidos indicam a construção de mediações
sistemáticas, por parte dos assistentes sociais, que conformam a
particularidade profissional na abordagem da saúde, as quais mobilizam
e se traduzem em estratégias profissionais frente aos desafios de
afirmação da integralidade.
Tais mediações ancoram-se nos fundamentos teórico-metodólogicos
e ético-políticos do Serviço Social, da produção recente desta área, e podem
ser denominadas como: mediações fundamentadas no método dialéticocrítico, as quais se evidenciam na abordagem da saúde que prima pela
totalidade, na perspectiva de desvelamento e reflexão crítica da realidade;
nas mediações relativas ao campo de valores do projeto profissional,
nas quais ganha destaque a centralidade para a garantia de direitos,
indissociáveis da busca pela ampliação da cidadania e democratização;
e as mediações articuladas ao campo das Políticas Sociais, ou seja, que
expressam o acúmulo de saberes teórico-práticos que essa categoria vem
produzindo sobre a esfera da prestação de serviços sociais, seja no campo
estatal, como no âmbito de diferentes organizações.
Tais mediações e sua materialização em ações profissionais
integradas nas equipes resultam em contribuições para a integralidade
do cotidiano das práticas de saúde, na medida em que se relacionam
com o conceito ampliado de saúde, pois busca apreender, de forma
totalizante, as necessidades de saúde dos sujeitos. Neste horizonte, a
partir da pesquisa realizada, identificamos dois eixos nos quais podem
ser agrupadas as contribuições profissionais para essa diretriz do SUS,
conforme os depoimentos dos residentes. Esses eixos consistem:
nos aportes da particularidade do Serviço Social nas equipes – que
abarcam a “visão” crítica e totalizante da saúde (56,25%), a direção
social do projeto ético-político profissional (25%), o enfoque para o
protagonismo do usuário (18,75%) – e as estratégias desenvolvidas
para a viabilização da integralidade, que compreendem o trabalho
em equipe (31, 25%), a discussão dos acompanhamentos em saúde
entre os profissionais de diferentes áreas (12,5%), o trabalho em rede
(12,5%), o fortalecimento do acesso ao serviço de saúde (6,25%) e a
ampliação do controle social (6,25%).
53
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
54
Com base nos expostos até então, ressaltamos a importância
da construção do trabalho do assistente social no sentido de efetivar
abordagens socioeducativas junto a indivíduos, famílias e grupos,
que superem intervenções pontuais centradas apenas em demandas
emergentes dirigidas pela população ou equipe multiprofissional, para
o seu trabalho, de forma a efetivar ações integradas, seja com a equipe,
com demais serviços e/ou políticas.
Assim, buscamos identificar em nossa pesquisa a participação dos
residentes no conjunto das ações em saúde desenvolvidas pelas equipes
de atenção básica. Os dados referentes às ações profissionais indicam que
há uma inserção ampla e contínua dos assistentes sociais em diferentes
ações da atenção básica, com destaque para as abordagens relativas ao
controle social/mobilização comunitária e à saúde da família. Essas ações
possuem enfoque interdisciplinar, operacionalizadas através de interfaces
entre as áreas profissionais inseridas na equipe. Identificamos que as
principais ações realizadas continuamente, por ordem de frequência são:
o acompanhamento a famílias e a participação no controle social (100%),
a realização de visitas domiciliares (91,6%), o acolhimento aos usuários
(83,3%), a participação em projetos interdisciplinares e a realização de
práticas grupais (75%).
Neste horizonte, a partir das experiências profissionais
pesquisadas nas Residências, da revisão de produções e pesquisas
sobre a atenção básica, podemos ressaltar alguns eixos fundamentais
com os quais o trabalho e a formação do assistente social necessitam
estar sintonizados, podendo aportar contribuições significativas.
Um dos primeiros aspectos a serem enfatizados é a
centralidade do território, apreendido não somente como
delimitação de abrangência e intervenção do serviço de atenção
básica, mas como palco de relações, espaço de pertencimento social,
locus de expressão da cultura, da condição e do modo de vida da
população. O desafio é consolidar uma inserção proativa nesses
territórios, que possibilite identificar e trabalhar com a diretriz da
equidade, com as necessidades de saúde de grupos populacionais,
juntamente com o enfoque para microáreas. A ênfase para o território
também se desdobra na articulação com organizações comunitárias,
na identificação de recursos e serviços, fortalecendo interfaces e
parcerias conjuntas.
INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS MULTIPROFISSIONAIS...
Outro ponto é a ampliação da acessibilidade do serviço como
desafio permanente do trabalho que se pauta pela universalidade do
direito. Implica, assim, a organização do processo de trabalho da equipe e
da dinâmica do serviço, tendo em vista a realidade da população/território.
A participação ativa na implantação de acolhimento, englobando a escuta,
identificação de necessidades e inserção nos atendimentos ofertados pelo
serviço, ou da rede, é uma estratégia importante. O acolhimento também
está associado à mudança da organização da atenção em saúde centrada
somente na demanda espontânea (Pronto Atendimento), ampliando o
acesso e também qualificando a atenção.
Nesta linha, também se coloca como estratégico afirmar a
atenção em saúde longitudinal, voltada para o grupo familiar. Esta
atenção necessita da construção de estratégias que favoreçam o
acompanhamento continuado da família e a superação do atendimento
pontual de agravos em saúde e de grupos populacionais/recortes
geracionais. Uma possibilidade para fortalecer esse processo é a
definição de profissionais de referência para famílias por microáreas do
território. Outro eixo de atuação consiste no enfoque para a promoção
em saúde. A perspectiva da promoção parte de uma concepção ampla da
saúde de seus determinantes, juntamente com a crítica da medicalização
da sociedade e da saúde. Busca a articulação entre diferentes saberes,
constituindo-se em “um enfoque político e técnico em torno do processo
saúde-doença-cuidado” (BUSS, 2003, p. 15). As ações pautadas na
promoção abrangem práticas educativas e grupais, tendo como eixos a
ênfase para a informação e ampliação da autonomia, o fortalecimento
da participação comunitária, explorando parcerias com serviços das
demais políticas presentes no território.
Os programas da atenção básica também podem ser alvo de
intervenção do assistente social, tendo em vista qualificar e ampliar as
ações relativas à saúde da mulher, saúde da criança, saúde do adulto,
pré-natal, planejamento familiar, entre outros. Estes programas, ao
combinarem tecnologia e ações de enfoque clínico-epidemiológico,
têm alcançado avanços e impactos na melhoria dos indicadores, porém,
frequentemente, organizam-se a partir de especialidades médicas e
da atuação fragmentada dos trabalhadores (CAMPOS, 2003). Uma
possibilidade para superar essa realidade é a inclusão de abordagens
educativas, grupais, articuladas com esses programas, juntamente com
55
a criação de “protocolos” que favoreçam o enfoque interdisciplinar,
bem como a atenção voltada para a família.
Os aspectos abordados anteriormente se articulam com o
modelo assistencial Vigilância da Saúde,10 pois levam em consideração
a centralidade do território, o enfoque para a promoção da saúde e
seus determinantes sociais, sendo uma perspectiva que auxilia na
operacionalização do trabalho do assistente social. Para tanto, é
fundamental aprofundar competências relativas à utilização de dados
socioepidemiológicos em articulação com indicadores sociais, de forma
a subsidiar o planejamento e a avaliação das ações de saúde.
Como último ponto, mas transversal ao exercício profissional,
destacamos o controle social em saúde. O desenvolvimento permanente
de ações que fortaleçam a participação e mobilização dos usuários deve
compor as estratégias de trabalho do assistente social, juntamente com
o estímulo à criação de conselhos locais de saúde e à participação/
articulação sistemática destes com os conselhos distritais, municipais,
fóruns e movimentos pela defesa do SUS.
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Considerações finais
56
Entendemos que o debate sobre as Residências coloca em cena
o desafio de imprimir mudanças nas práticas em saúde, como um dos
eixos estratégicos para a qualificação do atendimento às necessidades
sociais no âmbito do SUS. Aglutinar forças sociais para a materialização
do Projeto da Reforma Sanitária no plano assistencial do SUS passa,
sem dúvida, pela valorização dos trabalhadores deste setor e do papel
fundamental que possuem no cotidiano desse Sistema. Para tanto,
é fundamental consolidarmos uma lógica pública no ordenamento
da formação de Recursos Humanos, que tenha como pontos-chave a
efetivação de uma educação voltada para as necessidades da saúde e
para o SUS, o foco para a mudança do modelo assistencial e a articulação
intersetorial saúde-educação, ancorada no controle social.
A atenção básica também assume relevância no quadro
de políticas e ações públicas voltadas para a mudança de modelos
assistenciais, pois, dadas suas características assistenciais, precisa
assumir cada vez mais um papel estratégico no SUS. Dotá-la de
10
Para discussão do modelo assistencial de vigilância da saúde, ver Paim (2003).
INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS MULTIPROFISSIONAIS...
acessibilidade efetiva, orientar sua atuação para a equidade, valorizando
abordagens diferenciadas para a população com déficits históricos de
acesso e cuidados em saúde, são perspectivas importantes, juntamente
com a busca pela afirmação da integralidade.
Por tanto, é fundamental apreender essa diretriz do SUS
através de um enfoque amplo que abarque diferentes planos
do Sistema, compreendendo da atenção à gestão, do trabalho à
formação. Tal diretriz associa-se a valores sociais emancipatórios e,
como uma noção prenhe de sentidos, nos interroga sobre que modelo
assistencial queremos construir com base na Reforma Sanitária.
Destacamos, ainda, que a intrassetorialidade, a intersetorialidade e
interdisciplinaridade podem se converter em eixos analisadores da
integralidade, porque voltados para empreender respostas ampliadas
às necessidades sociais, premissa fundamental para concretizar o
direito social à saúde.
Nessa direção, o foco de atuação do Serviço Social – as refrações
da questão social e suas interfaces com os determinantes sociais do
processo saúde-doença – delineia a relevância dessa profissão no SUS,
porque relacionada com o conceito amplo de saúde e também dotada de
sintonia com a área da Saúde Coletiva.
Fortalecer uma formação pós-graduada nessa perspectiva, tal
como a Residência, é fundamental, em especial na atenção básica, a
qual necessita ser mais priorizada nos debates e produções do Serviço
Social na saúde. Tais produções necessitam incorporar as tendências
de inserção da profissão na atenção básica juntamente com os desafios
de qualificação desses serviços, adensando contribuições profissionais
para a consolidação do SUS e também identificando aspectos a serem
fortalecidos no exercício profissional nessa área.
Pesquisas sobre a configuração da rede local de atenção básica
e a inserção dos assistentes sociais nessa rede, em interface com fóruns
profissionais, poderiam auxiliar nesse sentido. Outra possibilidade é a
sistematização das experiências profissionais desenvolvidas nas RMS,
as quais precisam ser privilegiadas como polo de experimentação e
inovação da profissão no SUS.
Neste horizonte, apresentamos a seguir uma sistematização
em torno de algumas das diretrizes de formação da Residência,
de forma particularizada com o trabalho/formação dos assistentes
57
sociais, nos seguintes âmbitos formativos: 1) o ensino em serviço,
ou seja, a formação realizada diretamente nas equipes; 2) as aulas/
espaços de reflexão teórica desenvolvidos com o grupo de assistentes
sociais; 3) a pesquisa e sistematização de saberes e práticas, ou seja,
o adensamento de conhecimentos e dados que subsidiem os dois
primeiros âmbitos da formação.
Concepção ampliada de saúde:
Qualificação do processo de apreensão e de formulação de
respostas profissionais às refrações da questão social no âmbito do
processo saúde-doença de indivíduos, famílias e comunidades.
Estudo da determinação social do processo saúde-doença
(individual e coletivo) e suas interfaces com o processo de produção/
reprodução da vida social.
Sistematização de necessidades e demandas de saúde que dão
visibilidade às refrações da questão social; conhecimento do modo e da
condição de vida da população usuária e das formas de enfrentamento
por ela empreendidas (resistências sociais).
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Integração de saberes e práticas, construção de competências
compartilhadas na formação em equipe:
58
Construção conjunta na equipe de projetos de acompanhamento a
indivíduos e famílias. Realização de atendimentos e acompanhamentos
através de interconsultas. Planejamento e execução de abordagens
grupais socioeducativas. Supervisão e matriciamento entre equipes.
Discussão da inserção do Serviço Social nos processos de
trabalho/ações da equipe e das particularidades que assume esse
trabalho. Estudo de temáticas articuladas com o ensino do campo
(Saúde Coletiva), identificando e aprofundando os aportes da área de
Serviço Social para elas.
Mapeamento do trabalho do assistente social na equipe e
no planejamento de ações conjuntas, interdisciplinares (ações nos
programas, “protocolos” no serviço). Construção de fluxogramas
analisadores (das demandas e necessidades, dos saberes e
competências compartilhados).
Integralidade que contemple todos os níveis, da atenção à gestão:
11
Para discussão de linhas de cuidado, ver Ceccim e Ferla (2006).
INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NAS RESIDÊNCIAS MULTIPROFISSIONAIS...
Ações que contribuam para o acesso e atendimento integral
das necessidades sociais em saúde na rede SUS (intrassetorialidade)
e demais Políticas Públicas (intersetorialidade). Ações no âmbito da
gestão do serviço e estágios especializados em gestão relativos à ênfase
do programa de RMS.
Discussão e estudo sobre modelos de atenção e gestão, sobre as
interfaces entre os serviços de saúde e demais políticas públicas que
garantam a integralidade, com destaque para linhas de cuidado.
Sistematização de necessidades sociais da população e
estratégias intrassetoriais e intersetoriais para seu atendimento
(fomento às linhas de cuidado).11
Esta breve sistematização trata-se de uma possível contribuição
para a construção de eixos norteadores da formação dos assistentes sociais
nas Residências. Tal construção consiste num dos desafios centrais para o
debate da inserção do Serviço Social nesta formação, ou seja, debatermos
parâmetros que subsidiem a qualificação dos processos de ensino/
trabalho vivenciados pelos assistentes sociais, residentes e preceptores,
no cotidiano das Residências. Consideramos que se trata de um caminho
em aberto, no qual se faz presente a importância da análise das diretrizes
legais da Residência e das políticas de formação em saúde, a interlocução
com fóruns das diferentes profissões que participam dessa formação, a
apreensão de particularidades das áreas de concentração dos programas
de Residência, bem como a interlocução com as instâncias de regulação
dessa formação e do controle social em saúde.
59
Referências
BARROCO, M.L.S. Ética e serviço social: fundamentos ontológicos. 4. ed.
São Paulo: Cortez, 2006.
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62
SERVIÇO SOCIAL E EDUCAÇÃO NA SAÚDE: CONSIDERAÇÕES
SOBRE A INSERÇÃO DO SERVIÇO SOCIAL NOS PROGRAMAS
DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE1*
Tatiane Moreira de Vargas
Maria Isabel Barros Bellini
As motivações que levaram a construção do estudo dessa inserção
estão estreitamente vinculadas à vivência como Assistente Social Residente
no Programa de Residência Multiprofissional em Saúde e, posteriormente,
como Assistente Social Preceptora21 do mesmo programa de formação.
A experiência nesse espaço tem marcado significativamente a trajetória
profissional e pessoal, tendo em vista a possibilidade de, além de atuar
profissionalmente como Assistente Social, assumir o compromisso com a
formação de outros profissionais da área da saúde. Constantemente, as trocas
de conhecimentos e o diálogo entre os saberes vivenciado no cotidiano,
com os demais profissionais que assumiram esse compromisso e com
aqueles que buscam essa modalidade de formação, provocam inquietações.
Essas inquietações alimentam o desejo de aprofundar as discussões sobre
essa experiência, com o intuito de buscar algumas respostas ou criar outras
perguntas acerca da inserção do Assistente Social nesta modalidade de
educação profissional pós-graduada multiprofissional.
A Política de Educação para o Sistema Único de Saúde (SUS)
propõe a educação permanente, na perspectiva da busca da transformação
das práticas das equipes de saúde, considerando a análise coletiva dos
problemas reais e a construção de estratégias de enfrentamento, a partir
1*
A revisão de literatura apresentada é parte da pesquisa desenvolvida na dissertação de Mestrado intitulada
“O Serviço Social no Programa de Residência Multiprofissional em Saúde: uma estratégia de consolidação
do projeto ético-político profissional”, defendida em janeiro de 2011, no Programa de Pós-Graduação em
Serviço Social da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PPGSS/PUC-RS), orientada
pela Professora Dra. Maria Isabel Barros Bellini. A pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética onde foi
desenvolvida, conforme os seguintes protocolos: CEP 10/04983 na Pontifícia Universidade Católica do
Rio Grande do Sul, CEPS-ESP 572/10 na Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul e CEP 10-094 no
Grupo Hospitalar Conceição.
2
Conforme a Portaria nº 1.111/GM, de 05 de julho de 2005, Art. 7º, preceptoria: função de supervisão docenteassistencial por área específica de atuação ou de especialidade profissional, dirigida aos profissionais de saúde
com curso de graduação e mínimo de três anos de experiência em área de aperfeiçoamento ou especialidade
ou titulação acadêmica de especialização ou de residência, que exerçam atividade de organização do processo
de aprendizagem especializado e de orientação técnica aos profissionais ou estudantes, respectivamente em
aperfeiçoamento ou especialização ou em estágio ou vivência de graduação ou de extensão.
do diálogo. Trata-se de uma mudança de concepção educacional na área
da saúde, reconhecendo a vivência como importante na possibilidade
de aprender (FEUERWERKER, 2005).
Ao refletir sobre essa proposta, é preciso considerar como vemse apresentando a política de saúde no Brasil, com suas contradições
marcadas pelo desejo de implementar a política de saúde orientada
pela Reforma Sanitária, conquistado legalmente no SUS, mas em
conflito com a radicalização da política macroeconômica, que tem
reduzido ao máximo os compromissos do Estado com as políticas
públicas. É nesse cenário que se dá a prática profissional e a educação
pelo trabalho. Assim,
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
[...] realizar e ampliar a direção social do SUS – sua perspectiva
socializante e emancipatória – depende de formação e capacitação
profissional relacionadas a um projeto de sociedade orientado para
o enfrentamento das contradições centrais que se manifestam na
crise social da saúde (VASCONCELOS, 2007, p. 156).
64
Nesse sentido, a formação e a capacitação dos Assistentes Sociais
precisam estar orientadas na perspectiva socializante e emancipatória
do SUS. Em consonância com essa orientação, o Serviço Social,
através da sua atuação na área da saúde, traz para esse contexto as suas
particularidades e o compromisso com o seu projeto ético-político. No
cotidiano, diferentes riscos e desafios são colocados para o Assistente
Social e precisam ser analisados, buscando identificar possibilidades de
superação direcionadas para o projeto profissional e para a defesa do
SUS idealizado na Reforma Sanitária.
Uma das possibilidades de (trans)formação32 da realidade, baseada
na educação permanente, é o Programa de Residência Multiprofissional
em Saúde. Nesse Programa de formação pós-graduada, os profissionais
da área de saúde vivenciam a prática, inseridos no universo de trabalho. O
Serviço Social está inserido em muitos desses Programas de Residência
em Saúde, por todo o Brasil, com assistentes sociais residentes – que
estão fazendo a formação de dois anos de duração e os assistentes sociais
preceptores – responsáveis pela formação, em conjunto com os assistentes
sociais tutores ou orientadores.
A opção pela escrita (trans)formação busca destacar o objetivo de transformar a realidade das práticas de
saúde, através da formação de profissionais, baseada na educação permanente.
3
Transformações Societárias e Educação na Saúde para o
Serviço Social
SERVIÇO SOCIAL E EDUCAÇÃO NA SAÚDE...
O contexto atual das políticas sociais no Brasil revela
características de fragmentação e subordinação à lógica econômica.
Iamamoto (2008b, p. 39) afirma que “são instituídos critérios de
seletividade para o atendimento aos direitos sociais universais,
constitucionalmente garantidos”. Há um desmonte de direitos já
conquistados, através da focalização da política social, da precarização
dos serviços pela diminuição do financiamento.
Correia (2007) afirma que as contrarreformas implementadas a
partir da década de 90 vão demandar da Política de Saúde brasileira:
1) o rompimento com o caráter universal do sistema público de
saúde, com o Estado encarregando-se da parte não lucrativa e a rede
privada complementando os serviços; 2) a flexibilização da gestão
dentro da lógica custo/benefício, privatizando e terceirizando serviços
de saúde, com repasse para Organizações Sociais, Organizações da
Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIPs), Fundações de Apoio
e Cooperativas de profissionais de medicina e com a criação de
Fundações Estatais de direito privado; 3) estímulo à ampliação do
setor privado na oferta de serviços de saúde.
O projeto político-econômico neoliberal, consolidado no
Brasil confronta-se com o Projeto da Reforma Sanitária. A perspectiva
da Política de Saúde, articulada ao mercado, tem como tendência
a contenção dos gastos com a racionalização da oferta. O Projeto
de Reforma Sanitária sofreu desmobilização, e outras concepções
teóricas passaram a influenciá-lo, com postulações pós-modernas,
ressaltando estudos do cotidiano sem relacioná-los com a Política de
Saúde (BRAVO, 2007).
Uma preocupação assumida no Projeto de Reforma Sanitária
Brasileira para construção de um sistema de saúde único, com
acesso universal, gestão descentralizada, atendimento integral e
controle social foi a educação dos profissionais, integrando ensino
e trabalho em saúde, como uma ação estratégica para a reforma no
setor saúde. O “ordenamento da formação de recursos humanos na
área da saúde” foi previsto, explicitamente, no inciso III, do artigo
200, da Constituição Federal.
65
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
66
Conforme o Ministério da Saúde/MS (BRASIL, 2009), a
Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS)
“visa contribuir para transformar e qualificar as práticas de saúde,
a organização das ações e dos serviços de saúde, os processos
formativos e as práticas pedagógicas na formação e desenvolvimento
dos trabalhadores de saúde”. A Educação Permanente reconhece a
vivência como significativamente importante para a possibilidade
de aprender, parte do pressuposto da aprendizagem significativa,
considerando que o fato de dialogar com conhecimentos prévios
permite que as pessoas desempenhem papel ativo e se apropriem
de novos elementos. A aprendizagem significativa ocorre quando há
necessidade de buscar responder um questionamento real ou quando
o conhecimento novo é construído a partir de um diálogo com o que
já existia. A Educação Permanente ocorre no cotidiano do trabalho,
a partir dos problemas enfrentados na realidade.
Na aprendizagem de adultos é muito importante partir do que
inquieta: o que provoca curiosidade é o que estimula a busca por
aprender. Também é importante destacar que a Educação Permanente se
faz no coletivo, pois o olhar do outro sempre levanta questões diferentes
entre os sujeitos. São ideias trabalhadas por Freire e por outras correntes
construtivistas no campo da educação (FEUERWERKER, 2005).
Ceccim (2005, p. 162) identifica que, na saúde, a educação
permanente, configura, para alguns autores, o “desdobramento de
vários movimentos de mudança na formação dos profissionais”. Para
fins de discussão nesse artigo, a concepção de Educação Permanente
deve considerar o processo pedagógico a partir da problematização da
realidade, com objetivo de transformar práticas. Orientada por essa
intenção, tem sua referência na pedagogia progressista liberal, em
que a análise crítica das realidades sociais sustenta implicitamente as
finalidades sociopolíticas da educação. Nessa perspectiva, a educação é
um instrumento de luta para a transformação social (LIBÂNEO, 2002).
A proposta da Educação Permanente tem uma relação
próxima com o Serviço Social, sendo defendida, em estudo recente
(FERNANDES, 2008), como uma “dimensão formativa vivenciada nas
situações de trabalho dos assistentes sociais”. A autora descreve o quanto
os espaços sócio-ocupacionais podem configurar-se como local de
produção de conhecimento e aprendizagem significativa. Nesses espaços,
identificamos as expressões da questão social e a intencionalidade do
fazer profissional, dando direcionamento e sentido às práticas.
Assim, na Educação Permanente,
a partir do processo de trabalho, se pode identificar quais as
exigências e saberes são necessários ao assistente social para
a qualificação e provisão das necessidades sociais demandas
pelos usuários dos serviços (FERNANDES, 2008, p. 07).
A educação, nessa perspectiva, traz a experiência de atuação com
diferentes demandas oriundas da questão social e as particularidades
atribuídas à profissão na divisão sociotécnica do trabalho. É necessário
identificar, nesse contexto, as implicações ético-políticas, teóricometodológicas e técnico-operativas que perpassam o processo de
trabalho do Serviço Social.
O Serviço Social traz para o campo da saúde, na sua
particularidade, também o compromisso com o projeto ético-político
da profissão. Um projeto profissional recente, que
para que se afirme na sociedade, ganhe solidez e respeito frente
às outras profissões, às instituições privadas e públicas e frente
aos usuários dos serviços oferecidos pela profissão é necessário
que ele tenha em sua base um corpo profissional fortemente
organizado. (NETTO, 2006, p. 144)
Muito mais do que listar essas possibilidades de instrumentos
e de meios de trabalhar, está a forma como os utilizamos, a
intenção, os propósitos, a viabilização dos direitos, do acesso, a
informação, a participação, que correspondem ao resultado da
ação profissional. (FERNANDES, 2008, p. 84).
SERVIÇO SOCIAL E EDUCAÇÃO NA SAÚDE...
Nessa organização, a recente iniciativa do Conselho Federal
de Serviço Social (CFESS) buscou elaborar, a partir de discussões
em diferentes locais do país, um documento que define parâmetros
para a atuação de assistentes sociais na saúde. A iniciativa pôde
demonstrar a necessidade de “fortalecer o trabalho dos assistentes
sociais na saúde, na direção dos projetos de reforma sanitária e
ético-político profissional” (CFESS, 2009, p. 09). No entanto, os
parâmetros descritos no documento precisam encontrar respaldo na
intencionalidade das ações realizadas e nos pressupostos ideopolíticos
dos trabalhadores que as realizam.
67
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
68
Assim, a construção de parâmetros, a partir da discussão entre
os profissionais, é significativa não somente pelo resultado alcançado,
que será avaliado posteriormente, mas principalmente no seu processo
de elaboração, que traz a reflexão sobre a prática e possibilidades de
organização profissional.
O Assistente Social, permanentemente, busca o significado
da sua prática e analisa os objetivos alcançados através de sua
intervenção. Essa busca permanente é decorrente do entendimento de
que, nos diferentes espaços de atuação do Serviço Social, o profissional
convive com a tensão entre projetos político-institucionais distintos.
Segundo Iamamoto (2008), o primeiro projeto norteia os princípios
da seguridade social na Constituição de 1988, apostando no avanço da
democracia. Implica partilha e deslocamento de poder e supõe politizar a
participação. O segundo, de inspiração neoliberal, parte das políticas de
ajuste recomendadas pelos organismos internacionais, comprometidas
com a lógica financeira do grande capital internacional, num contexto
de crise e fragilização da organização dos trabalhadores.
Na área da saúde, é possível identificar dois projetos políticos
em disputa, relacionados aos já descritos, requisitando diferentes
demandas aos assistentes sociais (BRAVO, 1998): o Projeto da
Reforma Sanitária, com demandas de busca de democratização do
acesso às unidades e aos serviços de saúde, atendimento humanizado,
estratégias de interação da instituição de saúde com a realidade,
interdisciplinaridade, ênfase nas abordagens grupais, acesso
democrático às informações e estímulo à participação cidadã. E o
projeto privatista, que demanda seleção socioeconômica dos usuários,
atuação psicossocial através de aconselhamento, ação fiscalizatória
aos usuários dos planos de saúde, assistencialismo através da ideologia
do favor e predomínio de práticas individuais.
Nesse cenário, Nogueira e Mioto (2006a) destacam estudos
sobre o trabalho do Assistente Social na saúde. Em relação ao
eixo ético-político da atuação profissional, as autoras destacam
as contribuições de Bravo (1996) e de Nogueira (2002a, 2002b,
2004), que relacionam os riscos quanto às possibilidades da ação
do Assistente Social no sentido da garantia de direitos universais
ao analisarem o cenário atual, apontando as ameaças presentes
no confronto entre o projeto privatista de cuidados de saúde e o
projeto da reforma sanitária. Já, as produções direcionadas à ação
profissional, as autoras salientam as contribuições de Costa (2000),
Matos (2003), Vasconcelos (2002), Wiese (2002), Mioto (2004),
Nogueira (2003), que têm pautado em suas análises os desafios para
a materialização do atual projeto ético-político da profissão e do
próprio SUS. Nogueira e Mioto (2006a) apontam ainda a ampliação
da preocupação com a especificidade do Serviço Social, a partir
da concepção ampliada de saúde e o novo modelo de atenção dela
decorrente, preconizado na PNEPS. Segundo as autoras, é evidente
a força que a temática do social e do trabalho com o social vem
ganhando no âmbito da saúde, à medida que outras profissões
alargam suas ações nesse sentido. Mas é possível identificar uma
desqualificação pela qual vem passando os aspectos relacionados
ao social. No entanto, na concepção ampliada de saúde, indicada na
VIII Conferência Nacional de Saúde (Brasil, Ministério da Saúde,
1986), o Serviço Social adquire um novo estatuto para o trabalho na
área da saúde. Mas deve ser protagonista de um novo modelo, que
deve ser construído na discussão interdisciplinar, dando visibilidade
ao projeto de formação profissional e ao projeto ético-político
(NOGUEIRA, MIOTO, 2006b). No entanto,
observa-se que os assistentes sociais, talvez por falta de clareza
ou de conhecimento quanto aos projetos em confronto ou por
opções ideológicas, têm se inserido no campo da saúde muitas
vezes de forma acrítica, ou seduzidos pelo canto das sereias,
que é o mercado, na direção oposta ao projeto ético-político.
(NOGUEIRA, MIOTO, 2006b, p. 274)
A definição da saúde como resultado dos modos de organização social da produção, como efeito da
composição de múltiplos fatores, exigindo que o Estado assuma a responsabilidade por uma política de
saúde integrada às demais políticas sociais e econômicas e garanta a sua efetivação e ratificando, também,
o engajamento do setor saúde por condições de vida mais dignas e pelo exercício pleno da cidadania.
(CAMPOS, G. W. et al. Avaliação de política nacional de promoção da saúde. Disponível em: <http://
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4
SERVIÇO SOCIAL E EDUCAÇÃO NA SAÚDE...
Assim, a atuação do Serviço Social, nesse novo estatuto
conferido pela ampliação do conceito de saúde,43 exige uma inserção
crítica no trabalho, consciente dos projetos socioinstitucionais em
disputa. Considerando essa exigência, é necessário orientar-se pelo
Projeto Profissional do Serviço Social e o Projeto da Reforma Sanitária,
no cotidiano de prática na saúde, principalmente, quando se configura
como espaço de (trans)formação, através da educação permanente.
69
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
A inserção do Serviço Social nos Programas de Residência
Multiprofissional em Saúde
70
Considerando os pressupostos da Educação Permanente é
possível identificar, na formação através de Programas de Residência
Multiprofissional em Saúde, uma organização propícia para atender
à concepção pedagógica que a fundamenta. Neste caso, a modalidade
de Residência Multiprofissional em Saúde (RMS) como proposta de
formação pode constituir-se como um espaço significativo para projetos
contra-hegemônicos que buscam uma transformação de práticas, a partir
da reflexão crítica da realidade. Significativo porque a formação deve
articular experiência do trabalho no cotidiano da área da saúde e discussões
relacionadas a essa experiência, em seminários, aulas ou outros espaços
de debates, subsidiados por referenciais teóricos, em alguns momentos,
em conjunto com os diferentes profissionais da área da saúde e, em outros,
entre os trabalhadores da mesma categoria profissional.
Conforme Portaria Interministerial nº 1.077, de 12 de novembro
de 2009, a RMS é uma modalidade de ensino de especialização, de pósgraduação lato sensu, com duração mínima de dois anos, em que os
profissionais da área de saúde vivenciam a prática, inseridos no universo
de trabalho e atuando efetivamente, com uma carga horária semanal
de 60 horas, com períodos específicos (20% do total da carga horária)
para discussão sobre a prática desenvolvida no processo de trabalho. As
profissões inseridas, descritas no documento, são Biomedicina, Ciências
Biológicas, Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia,
Fonoaudiologia, Medicina Veterinária, Nutrição, Odontologia, Psicologia,
Serviço Social e Terapia Ocupacional. Assim, na Residência, as vivências
práticas de inserção na equipe de saúde fazem parte da formação,
contribuindo para um processo aprendizagem significativa, baseada na
experimentação desenvolvida nos processos de trabalho.
A operacionalização do Programa de Residência traz as
consequências das transformações societárias relacionadas ao cotidiano
dos serviços de saúde e a condução do trabalho do assistente social
na atualidade. O trabalho do Assistente Social nesse Programa articula
experiência prática do cotidiano da área da saúde e os debates teóricos
em espaços de discussão de conhecimentos específicos. A partir dessa
articulação, o profissional é orientado e acompanha atividades de atenção
integral à saúde em serviços e atividades de estudo, em conjunto com
outras categorias profissionais. Assim, o trabalho pode ser um espaço
privilegiado de formação, onde é possível compartilhar conhecimentos
para a consolidação do projeto ético-político do Serviço Social.
Na proposta do Programa, o Assistente Social participa da
formação pelo cotidiano de práticas no mundo do trabalho. Mas o
trabalho, no contexto do sistema capitalista, é transformado em valor
de troca (ANTUNES, 1999) e o trabalhador, mesmo na área da saúde,
sofre essa influência. Nessa lógica, o trabalhador da área da saúde,
muitas vezes, não vê significado social no seu trabalho, mas só o sentido
da prestação de serviço para o “patrão” (Estado ou iniciativa privada),
vendendo a sua força como mercadoria.
Dessa forma, é preciso elucidar a tensão e a disputa entre projetos
distintos no campo da saúde, a partir da análise das propostas de debates
teóricos previstos no Programa de Residência Multiprofissional em
Saúde e do processo de trabalho dos Assistentes Sociais nele inseridos.
Os diferentes riscos e desafios colocados para o Assistente Social no
cotidiano da sua atuação profissional na área da saúde precisam ser
analisados, buscando identificar possibilidades de superação.
Para Iamamoto, essa análise supõe articular uma dupla dimensão:
De um lado, as condições macrossocietárias, que estabelecem o
terreno sócio-histórico em que se exerce a profissão, seus limites
e possibilidades; e, de outro, as respostas sócio-históricas, éticopolíticas e técnicas de agentes profissionais a esse contexto,
as quais traduzem como esses limites e possibilidades são
analisados, apropriados e projetados pelos assistentes sociais.
(2008, p. 222).
SERVIÇO SOCIAL E EDUCAÇÃO NA SAÚDE...
Nesse sentido, os profissionais, inseridos no Programa
de Residência Multiprofissional em Saúde – espaço de ensinoaprendizagem-trabalho, devem contemplar o projeto ético-político do
Serviço Social no seu processo de trabalho e nos temas debatidos nos
espaços de discussão teórica, também com o objetivo de qualificar a
formação, considerando as particularidades do Serviço Social e o
compromisso com os usuários e com os Assistentes Sociais residentes.
Iamamoto (2008) afirma ainda que o projeto realiza-se em
diferentes dimensões do universo da profissão: a) nos instrumentos
legais, b) nas expressões e manifestações coletivas da categoria, c)
71
nas articulações com outras entidades de Serviço Social ao nível
latino-americano e internacional e outras categorias profissionais e
movimentos organizados, d) no trabalho profissional desenvolvido
nos diferentes espaços ocupacionais, e) no ensino universitário,
responsável pela qualificação teórica nos níveis de graduação e
pós-graduação. Assim, o Programa de Residência Multiprofissional
contempla diferentes dimensões desse universo no qual o projeto
profissional pode ser realizado.
No entanto, a apropriação do projeto ético-político na prática dos
Assistentes Sociais ainda é bastante fragilizada pelas diferentes tensões
vivenciadas nos espaços sócio-ocupacionais. O projeto profissional
diverge dos interesses do projeto societário hegemônico. É importante
considerar esse enfrentamento,
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
exceto se quiser esterilizar no messianismo, até mesmo um
projeto profissional crítico e avançado deve ter em conta tais
limites, cujas linhas mais evidentes se expressam nas condições
institucionais do mercado de trabalho (NETTO, 2006, p. 146
e 147).
72
Além disso, segundo Netto (2006), o debate acerca do projeto
ético-político é muito recente, aproximadamente desde a transição
dos anos 70 aos 80. A partir de então, a formação/ensino precisou ser
redimensionada para a preparação de um novo perfil profissional, capaz
de responder às demandas tradicionais e emergentes. Nesse sentido, os
Assistentes Sociais que buscam a formação pós-graduada já acessaram
conteúdos para a compreensão dessa necessidade na graduação. Esses
conteúdos são os componentes imperativos à formação acadêmica,
em instituições de nível superior, credenciadas e segundo padrões
curriculares minimamente determinados.
Entretanto, a formação dos Assistentes Sociais tem sido
marcada pelas consequências da contrarreforma da educação superior,
mercantilizando o ensino e desconfigurando as diretrizes curriculares,
construídas coletivamente e defendidas pelas entidades organizativas
da profissão, que têm como base o projeto ético-político. Nesse sentido,
houve uma simplificação drástica dessas diretrizes curriculares, pelo
Conselho Nacional de Educação (CNE), acompanhando um projeto de
formação reduzido, mais flexível, atendendo necessidades do mercado
e precarizando o ensino. Além disso, a aplicabilidade desses conteúdos
na prática profissional, para a materialização do projeto ético-político
da profissão, diz respeito também às opções teóricas e ideológicas.
Nesse sentido, Bravo (2007) aponta questões que indicam uma
ofensiva conservadora à tendência hegemônica do Serviço Social,
iniciada na década de 1990, que passa pelo discurso do distanciamento
entre teoria e prática, pela descrença da possibilidade da existência
de políticas públicas e da suposta necessidade da construção de um
saber específico na área, com ênfase numa dimensão subjetiva e/ou
fragmentada conforme especialidades da medicina. Para a autora, o
problema não é o fato de os profissionais buscarem estudos na área
da saúde, mas sim quando obscurece a função social da profissão na
divisão social e técnica do trabalho e desconsidera a importância de
formar trabalhadores de saúde para o SUS com visão generalista.
Através da educação pelo trabalho, o Assistente Social
inserido no Programa de Residência, pode analisar criticamente as
práticas desenvolvidas, buscando aproximá-las com os princípios
fundamentais do Código de Ética Profissional. No entanto, com a
lógica de racionalização de gastos na área da saúde, o financiamento
desse Programa de formação atualmente também sofre cortes,
em favorecimento de outras estratégias de educação que reduzem
as possibilidades de processo de ensino-aprendizagem-trabalho
significativo, entre elas, a educação à distância, por exemplo.
Considerações finais
SERVIÇO SOCIAL E EDUCAÇÃO NA SAÚDE...
A reflexão construída buscou problematizar conceitos que
podem ser operacionalizados de forma estratégica para a construção do
SUS, idealizado pela Reforma Sanitária, como a Educação Permanente
e o projeto ético-político do Serviço Social. Ao problematizá-los é
possível compreender os desafios impostos pelo contexto atual das
políticas sociais no Brasil, em especial da política de saúde. Ampliar
a compreensão poderá permitir a construção de subsídios para superálos, a fim de atender o compromisso assumido por esta proposta de
formação e por esta categoria profissional.
Atuar em um espaço de constante tensionamento gerado por
interesses fortemente articulados para atender ao sistema de produção
capitalista, exige iniciativas organizadas pelo coletivo de Assistentes
73
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Sociais, mas principalmente buscando compor com as demais categorias
profissionais, a partir do necessário diálogo constante. É importante
destacar que essa aproximação com os diferentes trabalhadores da saúde,
que também vivenciam as consequências do enxugamento das políticas
sociais, é condicionada por uma disposição para o debate, mesmo entre
posicionamentos que representam projetos societários distintos.
Assim, articulado ao demais trabalhadores, o compromisso
assumido na educação pelo trabalho dos Assistentes Sociais
residentes deverá contribuir para a garantia da defesa do projeto éticopolítico, bem como para a defesa do Projeto da Reforma Sanitária
e os pressupostos da educação permanente na formação para a
transformação da realidade social – grande bandeira do movimento
sanitário nos anos 80 e intencionalmente atenuada no contexto atual
da política de saúde brasileira.
74
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SERVIÇO SOCIAL E EDUCAÇÃO NA SAÚDE...
77
PARTE II
FAZERES CONSTRUÍDOS
X
FAZERES INSTITUÍDOS:
A concretude da formação
A FAMÍLIA COMO REDE DE APOIO AO DEPENDENTE
QUÍMICO: DESAFIOS E POSSIBILIDADES NO ÂMBITO DA
SAÚDE PÚBLICA1*
Cláucia Ivete Schwerz
Maria Isabel Barros Bellini
A discussão acerca da dependência química no âmbito da saúde
pública brasileira apresenta-se como uma temática de fundamental
relevância para os diferentes profissionais que atuam nesse campo, uma
vez que os dados nos remetem a uma realidade que abrange grande
parte da sociedade. Aproximadamente 45% da população brasileira
são dependentes de alguma droga lícita ou ilícita (LARANJEIRA,
2005). Somente a partir da explicitação desse dado é possível afirmar
a necessidade de aprofundamento científico e de proposição de
alternativas que sejam eficazes no trato da questão. Ao ampliarmos
nosso olhar e considerarmos as inúmeras implicações da drogadição
em nossa sociedade torna-se possível visualizar os prejuízos laborais,
sociais, afetivos, que se estendem pelas linhas que constituem a rede de
vida dos sujeitos, o que representa sua família, seus laços de amizade,
seu espaço profissional, sua vizinhança, sua comunidade, enfim, sua
identidade, sua representação social. O lastro que a dependência de
determinadas substâncias pode deixar na vida de inúmeros cidadãos
pode tomar uma dimensão quase devastadora, mas não irreversível.
Diante desse quadro, o Serviço Social, enquanto categoria
profissional inserida no rol dos trabalhadores da área da saúde e como
uma profissão que tem em seu objeto as diferentes expressões da questão
social, deve-se inserir no atendimento a essa demanda de forma crítica,
no que se refere à apreensão da realidade, e propositiva, em ações que
possam ampliar o leque de alternativas tanto eficazes como viáveis para
o SUS – competências essas que são de sua atribuição.
1
O presente artigo é um recorte da dissertação de mestrado A Família enquanto rede de apoio aos
Dependentes Químicos: desafios e possibilidades nas linhas percorridas no âmbito da saúde pública,
orientada pela professora Dra. Maria Isabel Barros Bellini, concluída em 2007. Sua elaboração foi inspirada
no trabalho de conclusão de curso intitulado “Internação Domiciliar para Dependentes Químicos”, resultado
da experiência prévia construída no âmbito da Residência Integrada em Saúde Mental Coletiva da Escola
de Saúde Pública/RS. A continuidade da investigação se deu na pesquisa realizada junto ao Programa de
Pós-Graduação da Faculdade de Serviço Social nos anos de 2006/2007.
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
80
No que diz respeito à importância da atenção voltada para
a família, essa se encontra fundamentada e preconizada nas leis que
regem os diferentes campos das políticas públicas. Um exemplo é a
Política Nacional de Assistência Social (PNAS), sendo ainda firmada
nas bases da Política de Atenção Integral à Saúde Mental. No campo
da dependência química, o atendimento ao dependente químico
integrado à família, à comunidade e aos demais serviços da rede que
constituem a vida do sujeito se encontra preconizado nos decretos
de Lei que determinam a política de atenção à dependência química.
Esses reconhecem a fundamental importância da atenção integral
no tratamento dessa demanda, que consiste em campo fértil para a
intervenção do assistente social.
Este artigo trata de pesquisa realizada em nível de mestrado
que teve como disparador a vivência como Residente do Programa
de Residência Integrada em Saúde Mental Coletiva, que se constitui
espaço formador de trabalhadores na área da Saúde Pública. O modelo
de atendimento utilizado para fins dessa investigação, cujo objetivo é
analisar a possibilidade de fortalecimento da família enquanto rede de
apoio ao dependente químico, bem como seu potencial na prevenção
de recaída ou na redução de danos é o modelo de tratamento da
internação domiciliar, que se encontra como modalidade do serviço
preconizado na Lei do SUS.
A demanda da dependência química não pode ser vista somente
sob um ponto de vista, é necessário que as expressões da questão social,
dentre elas a dependência química, sejam compreendidas enquanto
partes intrínsecas ao sistema macro para que se possam desdobrar as
possibilidades e mesmo os limites de suas refrações.
Segue-se uma discussão acerca da família, sua centralidade
no campo das políticas públicas enquanto categoria de análise para a
proposta da pesquisa desenvolvida, que visa identificar as possibilidades
de fortalecê-la na condição de rede de apoio ao dependente químico
e a ela própria enquanto grupo. Seguindo com a discussão acerca de
possibilidades de intervenção com a demanda da dependência química
bem como com a sua história na sociedade, e a condição para a mudança
dos sujeitos permeados por essa realidade através de um conjunto
de ações que devem estar na contramão de uma lógica moralista e
repressora ainda presente em políticas públicas do Estado.
A dependência química, seus reflexos sociais e a política de
saúde pública no Brasil
É com o olhar crítico para o contexto, e em meio a este, que se
faz a discussão acerca do tema da pesquisa. Em se tratando do âmbito
da saúde, é preciso destacar que a Constituição Federal de 1988, do
artigo 196 ao 200, promoveu uma verdadeira revolução, criando um
novo sistema de saúde pública no país. A Legislação Federal e Estadual
do SUS (2000, p. 14) determina que
A saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas, que visem
à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção,
proteção e recuperação.
A FAMÍLIA COMO REDE DE APOIO AO DEPENDENTE QUÍMICO...
Assenta, ainda, que o SUS deve dispor de serviços integrados em
uma rede regionalizada e hierarquizada, basear-se na descentralização,
com direção única em cada esfera de governo.
No tratamento da dependência química, são propostos diversos
métodos de intervenção. Ganham destaque as intervenções com a família,
na comunidade, as relações significativas e o ambiente de trabalho
(SONENREICH, 2000, p. 341). Indica-se, primeiramente, que os pacientes
sejam desintoxicados ambulatorialmente. Nos casos considerados mais
graves e que reúnam condições de fazer uma internação domiciliar, essa
deve ser a opção, deixando-se a hospitalização indicada para o último
caso (RAMOS; BERTOLOTE, 1987, p. 116).
A abordagem sobre a drogadição e as políticas públicas para
enfrentamento dessa realidade são questões geradoras de polêmica, devido
às diferentes concepções de entendimento e tratamento do tema; outro
problema é o fato de tratar-se de drogas em um país que, como outros, tem
uma sociedade permeada por elas sob as mais diversas formas. Lícitas e
ilícitas, envolvidas em fortes relações de poder e interesses políticos, nos
mais diversos meios de propagação, possibilitando ao ser humano delas
fazer uso, abuso ou mesmo tornar-se dependente.
No Brasil, a corrente de pensamento que defendia a redução de
danos teve pouca adesão. A primeira experiência ocorreu em 1989, na
cidade de Santos, no Estado de São Paulo, onde o governo municipal
lançou a proposta de distribuição de seringas e agulhas, a fim de
81
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
82
controlar a epidemia de usuários de drogas injetáveis. A medida gerou
polêmica nacional, sendo a intervenção enquadrada como crime, antes
de ser referência para uma política brasileira de redução de danos pelo
uso indevido de drogas (MESQUITA, 1994).
A ideologia que permeia o Estado em suas intervenções no
campo referente às drogas seja no atendimento à dependência química
ou no enfrentamento ao tráfico, nos remete ao Estado de Polícia,
instaurado no período medieval. Tratava-se de um “setor subsidiário
da atividade do Estado, visando, sobretudo, à prevenção e punição dos
ilícitos, mediante o emprego de um aparelho rígido e autoritário de
investigação e intervenção” (BOBBIO, 1999, p. 410) que se estende até
fins do século XVIII.
Na própria conduta tomada a partir da primeira discussão do
programa de redução de danos e nas demais situações de repressão,
vistas em nosso atual sistema de “segurança” pública, e se formos mais
a fundo com nossa visão sobre as políticas públicas, em seus diferentes
setores, veremos ainda que as ideologias se parecem com as dos Estados
de Polícia e Liberal.
Essa percepção se dá ao tomarmos a conduta repressiva e
moralista do Estado atual em relação ao abuso de substâncias em
nossa sociedade. Observa-se, de acordo com (BUCHER, 1997), o
processo de demonização e de criminalização dos drogadictos, que
serve de balizamento para práticas normativas de correção de desvios,
de controle social e moral daqueles que se distanciam dos padrões
“normais” de funcionamento (BRAVO, VASCONCELOS, GAMA,
MONNERAT, 2004, p. 168).
No entanto, na contramão dessa lógica, ao se trabalhar com
sujeitos que se tornam dependentes de substâncias psicoativas, assim
como em outras áreas, buscamos com estes, a partir de uma perspectiva
de acolhimento, viabilizar a protagonização de seus projetos de vida.
Projetos que encontram sérios desafios no atual contexto social do país
– que não pode ser deixado de lado nesta análise, na medida em que
grande parte da população encontra-se atingida pelos fatores estressores
sociais e afetada em suas condições de vida.
A internação domiciliar ressalta-se, está prevista na Lei 8.080, de
19 de setembro de 1990, quando passa a vigorar acrescida do seguinte
Capítulo VI e do art. 19º, “são estabelecidos, no âmbito do SUS, o
A condição humana de estar com o outro significa que
o ser humano move-se em direção ao relacionamento com o
mundo que o rodeia, em busca de recursos de que necessita, não
só para a subsistência, mas também para seu desenvolvimento.
Faleiros (2001, p. 57), ao discutir as estratégias de fortalecimento
do usuário por meio das mediações em rede, descreve as redes primárias
como aquelas “que se configuram mais significativas para o eu, como
as relações afetivas familiares e de amizade. As redes secundárias são
formais, institucionalizadas, e dizem respeito à socialização do sujeito
e a vínculos sociais mais amplos”. Nessa relação, o autor enfatiza que
“as estratégias de intervenção devem combinar as mediações da rede de
relação primária com as da rede secundária para fortalecer o patrimônio,
o poder, a crítica e a autonomia do sujeito”.
A FAMÍLIA COMO REDE DE APOIO AO DEPENDENTE QUÍMICO...
atendimento domiciliar e a internação domiciliar”, constando ainda
do parágrafo 1.º que “na modalidade de assistência de atendimento e
internação domiciliares incluem-se, principalmente, os procedimentos
médicos, de enfermagem, fisioterapêuticos, psicológicos e de
assistência social, entre outros necessários ao cuidado integral dos
pacientes em seu domicílio”.
O suporte social é fundamental para a melhora do prognóstico
dos dependentes de substâncias psicoativas (RUSCH, 1989, p. 35). Uma
investigação completa deve abordar a situação do sujeito em seu meio
de convivência, a estabilidade do núcleo familiar e a disponibilidade
deste para cooperar no tratamento, devendo-se organizar uma rede de
suporte social (DEPARTMENT OF HEALTH, 1999, p. 162).
Kern (2003) aporta uma importante discussão acerca do
trabalho do assistente social via mediações em redes, discutindo a
importância das redes sociais para o homem; na verdade, entendoas como essenciais para o tratamento, uma vez que o homem é por
natureza um ser social.
Nessa perspectiva, o autor trabalha o sentido da potencialização
das redes que constituem as relações humanas e aborda a subjetividade,
quer dizer, o potencial encontrado nas redes através da subjetividade,
tanto a individual quanto a coletiva, transmitida uma para a outra
instância em um movimento constante de relações intersubjetivas.
Segundo Kern (2003, p. 54):
83
Seguindo com a leitura deste autor, em se tratando da questão da
dependência química, aponta que
a fragilização afetiva, resultante da rejeição familiar, que se
manifesta em drogadição ou doença mental, implica uma
estratégia voltada tanto para as relações familiares em que se
imbricam de imediato como para a relação com instituições,
com a garantia de direitos sociais, com a cultura (2001, p. 58).
Cabe ainda enfatizar, de acordo com a mesma referência, o
desdobramento dessa estratégia de intervenção voltada a essa demanda,
através de uma compreensão do movimento que se dá do particular para
o todo, assim como desse todo para o particular. Sobre a compreensão
desse movimento, o autor faz a seguinte exposição:
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
consumo de drogas – rejeição – abandono – família – rede
familiar – relações de solidariedade – políticas de atendimento
– garantia de direitos – imaginário da droga – atividade laboral,
implicando o envolvimento dos atores que vão dando suporte
tanto à compreensão da questão como à mudança de trajetória
do sujeito (2001, p. 58).
84
Com esse entendimento que se busca a mediação das situações
adversas do cotidiano, viabilizando o protagonismo dos sujeitos
envolvidos. A discussão acerca da família tem de se ater às condições
em que essas famílias vivem no seu dia a dia, no âmbito doméstico,
familiar e de vizinhança, com vistas a construir um projeto social no
sentido de uma nova qualidade de vida. É nesta via das linhas das
redes formadas pelos sujeitos que haverá a possibilidade de tencionar,
fortalecer, abrir seus laços, apoiando, unindo, através dos vários
protagonistas sociais – a família, comunidades, vizinhos, parentes,
profissionais, instituições, lideranças, políticos –, enfim, a relação da
totalidade com as partes e dessas com o todo.
A partir da perspectiva de uma intervenção que considera a
família como rede de apoio ao dependente químico, é necessária uma
reflexão voltada para a sua centralidade no campo das políticas públicas.
Tais políticas devem entendê-la como instância que deve ser igualmente
atendida em suas necessidades, na medida em que essa compõe um
papel central na vida do homem, enquanto âmbito de potencialidades e
de situações conflituosas, constituindo uma complexa teia de relações
interpessoais influenciadas pela estrutura externa e por sua própria
estrutura interna.
A família como referência
É nosso ponto de partida a afirmação de Mioto (1997:128)
de que é preciso “pensar as famílias sempre numa perspectiva de
mudança, dentro da qual se descarta a ideia dos modelos cristalizados
para se refletirem as possibilidades em relação ao futuro”. Nesse
sentido, reitera que as transformações ocorridas no âmbito familiar
são históricas e articuladas com a sociedade, e quando não encontram
“soluções adequadas para os desafios, elas expressam suas dificuldades
por meio de inúmeros problemas (dificuldades de relacionamento,
membros-problema, doenças)”. Esses aspectos são reiterados por
Bellini quando refere que
A historicidade das transformações estruturais e
relacionais da família deve ser compreendida pelos profissionais
e pesquisadores com intimidade, com olhar atento e um diálogo
vigilante, rigoroso, pois muitas destas transformações estão
ligadas a estereótipos surgidos ainda no período de imigração
do Brasil. (2011, p. 116).
considera-se a família como um sistema social, formado por
unidades interdependentes (pessoas) que, por comunicação e
comportamentos recursivos, estabelecem um intercâmbio de
influências recíproco. Os membros de uma família desenvolvem
A FAMÍLIA COMO REDE DE APOIO AO DEPENDENTE QUÍMICO...
Os conflitos devem ser compreendidos pelas condições em que
vivem as famílias que lidam diariamente com a luta de conquistarem seu
alimento, sempre escasso, “processos que são acentuados por condições
desfavoráveis” (BELLINI, 2011, p. 126). Lutam, igualmente, por um
espaço no interior de suas pequenas casas que, geralmente, abrigam um
grande número de membros, sendo necessário lutarem por um lugar
nas camas e colchões, tornando-se impossível a privacidade. Nas casas,
encontram-se literalmente jogados uns sobre os outros, compartilhando
seus sentimentos, sejam eles de afeto, raiva ou de frustração.
Para seguirmos compreendendo a dinâmica dos conflitos
existentes no contexto familiar, utilizaremos a seguinte definição de
Schabbel (2004, p. 417):
85
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
padrões compartilhados de comportamento a partir da
sistematização de hábitos e do “mergulho” em conhecimento
por vezes inconsciente ou de níveis mais arcaicos, a ecologia
das ideias, que são determinantes no entrelaçamento das
relações familiares.
86
Nesse sentido, entende-se que a família constrói significados
que podem estar baseados em suas crenças, premissas, regras, que irão
orientar as interações entre seus membros, além das demais relações
sociais, de uma forma que os caracteriza em alguns aspectos.
Considerando-se os fatores que colaboram para o agravamento
dos conflitos internos das famílias, o alcoolismo, as dependências de
outras drogas e as violências somam-se ao quadro de fragilização.
A condição de miséria das famílias brasileiras consideradas
de baixa renda é um quadro alarmante, que exige políticas voltadas
para a distribuição de renda enquanto uma política de proteção em
meio ao sistema capitalista que gera, cada vez mais, um número
massivo de desempregados. A família, afetada nesse contexto,
necessita de um apoio direcionado ao maior usufruto de bens e
serviços indispensáveis à alteração da qualidade de vida e à exclusão
a que estão submetidas.
Há a necessidade de se ampliar a rede social de apoio às famílias
que sejam conhecedoras do trato com essas questões, ultrapassando a
oferta de serviços exclusivamente solidários, de cunho caritativo. Essa
rede deve abranger os serviços de saúde, educação, assistência social e
outros, uma vez que tratamos de uma realidade complexa, que exige a
integração dos diferentes âmbitos das políticas públicas.
No campo da dependência química, igualmente dispomos de
alternativas para os sujeitos. Trata-se de uma acolhida que propicie
às pessoas uma escolha consciente, que não pode ser encorajada em
um sistema no qual as pessoas são induzidas a seguirem determinado
modo de ação, nem em programas em que um tratamento relativamente
padronizado é oferecido a todos. Há de se motivar aqueles que buscam
ajuda a reconhecerem sua liberdade de escolha em relação à forma
como desejam tratar de sua condição.
Portanto, trabalhar na perspectiva de cidadania e do
fortalecimento da autoestima dos sujeitos inclui receptividade, respeito,
apoio, afeto, preocupação, compreensão empática, comprometimento e
interesse pelo que pensam, sentem e fazem.
Nesse sentido, o atendimento ao sujeito dependente químico
e sua família é entendido como um processo que implica uma escuta
ativa, visando à criação de um espaço para o diálogo com avaliação
de interesses e necessidades, com uma análise de causas e soluções,
e planejamento de ações inovadoras a partir das possibilidades e
circunstâncias que estão sendo vivenciadas no momento.
A pesquisa
A FAMÍLIA COMO REDE DE APOIO AO DEPENDENTE QUÍMICO...
Nesta pesquisa de mestrado investigamos as vantagens e
desvantagens identificadas pelas famílias no Modelo de Internação
Domiciliar para Dependentes Químicos, bem como pela equipe
responsável pelo Programa de Dependência Química do Ambulatório
Melanie Klein, de Porto Alegre.
A primeira fase foi realizada em 2004 enquanto projeto de
pesquisa desenvolvida no terceiro ano do Programa de Residência
Integrada em Saúde Mental/RIS/ESP. Na época foram acompanhados
quatro sujeitos os quais foram internados no seu domicilio.
Nossa pesquisa buscou esses sujeitos e suas famílias dois anos
após para avaliar com eles a experiência de internação domiciliar.
Conhecer o que pensam os sujeitos a respeito da proposta
de atendimento realizada em seu domicílio em conjunto com seus
familiares, buscando desvelar os sentimentos que perpassam todos e
a forma como conduzem o tratamento e pensar possibilidades para
prevenção de recaída ou mesmo na elaboração de estratégias de redução
de danos na dependência química, foi o que nos moveu.
Com objetivo de analisar o modelo de internação domiciliar
do dependente químico realizado no Ambulatório Melanie Klein, no
âmbito da Saúde Pública, nossa finalidade foi apontar vantagens e
desvantagens identificadas pela família e pelo sujeito neste modelo
de atendimento, bem como pela equipe responsável pelo Programa
de Dependência Química, de modo a contribuir com subsídios para
o seu aprimoramento.
O método utilizado foi o método dialético-crítico, pois está em
consonância com o Documento da Associação Brasileira de Ensino e
Pesquisa em Serviço Social – ABEPSS (1996, p. 12-13), a orientação da
formação profissional dos Assistentes Sociais está pautada pela matriz
87
marxista que, ao referir-se à abordagem da questão social, objeto do
Serviço Social, aponta que,
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
na apreensão do processo como totalidade, reproduzindo
o movimento do real em suas manifestações universais,
particulares e singulares, em seus componentes de objetividade
e subjetividade, em suas dimensões econômicas, políticas,
éticas, ideológicas e culturais, fundamentado em categorias que
emanam da teoria crítica.
88
A perspectiva dialético-crítico busca refletir sobre o contexto
histórico, político, econômico e social, considerando os sujeitos
da intervenção determinados pelas relações de poder, capazes de
transformar sua realidade, movendo-se dentro da estrutura da sociedade
e posicionando-se frente a essa.
O saber buscado nesse processo implica conhecer a realidade da
forma mais ampla possível, relacionada às singularidades dos sujeitos,
com objetividade e autocrítica diante da intervenção, para que seja
comprometida ética e politicamente com os princípios que norteiam a
práxis do Serviço Social.
Os participantes da pesquisa foram aqueles que participaram desta
modalidade de atendimento para dependência química no Ambulatório
Melanie Klein do Hospital Psiquiátrico São Pedro no período em que
foi implementado, no ano de 2004, com a realização dos atendimentos
nos meses de junho a agosto, ou seja, aqueles que participaram da
primeira fase de implantação do modelo a fim de se observar como se
encontravam no período em que a segunda etapa foi retomada, no ano
de 2006, bem como os processos que passaram após o tratamento, para
que se possa identificar a possibilidade de contribuição na prevenção
da recaída ou na redução de danos. Cabe ressaltar que os critérios para
a amostra do respectivo período em que foi efetivada consistiam em
sujeitos do sexo masculino ou feminino que fecharam critérios para
dependência de acordo com a OMS (1993). Seus perfis configuram-se
por faixas etárias entre 18 e 60 anos, com suporte familiar, desejo de
realizar esse tipo de atendimento e não apresentação de riscos físicos
importantes, como delirium tremens, suicídio e agressão.
Identificamos quatro sujeitos na primeira fase da
implementação do projeto de internação domiciliar no Ambulatório
Melanie Klein realizada no ano de 2004, no período de junho
O reencontro – uma oportunidade de compartilhar a história
O reencontro é, então, a realização da pesquisa no âmbito da
academia, a fim de aprofundar a discussão quanto a esse modelo de
tratamento. Cumpre-se, assim, o objetivo de analisar o modelo de
internação domiciliar do dependente químico, realizado no Ambulatório
Melanie Klein no âmbito da Saúde Pública. A finalidade é identificar as
vantagens e desvantagens identificadas pela família e pelo sujeito neste
modelo de atendimento, bem como a avaliação da equipe responsável
pelo Programa de Dependência Química, de modo a contribuir com
subsídios para o seu aprimoramento.
A FAMÍLIA COMO REDE DE APOIO AO DEPENDENTE QUÍMICO...
a agosto, sendo esses os mesmos sujeitos entrevistados para o
aprofundamento da análise desse modelo de tratamento. Foram
feitas entrevistas enquanto instrumentos para análise, bem como
as entrevistas colhidas no primeiro ano da sua realização, a fim de
verificar se houve mudanças quanto aos aspectos apontados.
A equipe constituída dos técnicos do Ambulatório Melanie
Klein, sendo uma psicóloga, uma psiquiatra, um médico clínico e uma
assistente social, também foi entrevistada, assim como os residentes
que na época eram cinco médicos psiquiatras, um enfermeiro, uma
assistente social, duas terapeutas ocupacionais e uma artista plástica.
As abordagens foram realizadas no espaço do ambulatório
Melanie Klein, conforme acordado com a Coordenadora do Programa de
Dependência Química. A respeito das intervenções que foram realizadas
nos domicílios dos sujeitos na primeira fase em que foi implantado o
modelo, essas foram realizadas diariamente, em duplas, composta
pela pesquisadora e por mais um membro da equipe. O tempo para a
internação domiciliar neste modelo foi de um período médio de sete
dias, de acordo com as necessidades de cada sujeito, podendo chegar a
10 dias. Para os acompanhamentos diários do modelo, foram utilizados
roteiros, para que a equipe estivesse voltada aos aspectos que devem ser
contemplados, de acordo com os objetivos da pesquisa e os cuidados
ao sujeito que devem ser observados. A metodologia utilizada para a
análise dos dados qualitativos foi a denominada análise de conteúdo,
a qual visa não somente à descrição de resultados, mas à compreensão
dos significados envoltos na realidade que se está buscando estudar.
89
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
90
Assim, serão descritos trechos importantes das falas dos sujeitos
que contêm os que indicarão as categorias principais que estão sendo
interpretadas em relação aos objetivos da pesquisa.
O primeiro sujeito do sexo masculino, com 37 anos de idade,
residia com a esposa e três filhos. Possuía segundo grau completo,
profissional de Técnico em Enfermagem, estando em licença saúde no
período da internação domiciliar. Dependente de álcool desde os 12 anos
de idade, com consumo de meio litro de cachaça por dia, relatava estar a
três meses sem fazer uso da bebida. Buscou atendimento ambulatorial,
pois “se sentia muito nervoso com a família e estava com medo de
agredir os filhos” (sic).
Desde sua avaliação inicial, de acordo com os seus relatos
e avaliação da equipe interdisciplinar, trabalhou-se com a hipótese
diagnóstica de este sujeito ter uma comorbidade psiquiátrica21 de
depressão com sintomas psicóticos. A investigação então da equipe
buscava identificar se essa era primária ou secundária à dependência
química. Seus familiares não queriam que fosse realizada uma
internação hospitalar, optando, assim, pela internação domiciliar,
onde ficou sendo acompanhado durante cinco dias, quando apresentou
sintomas psicóticos graves, sendo então encaminhado para internação
hospitalar devido ao risco de suicídio avaliado pelos profissionais.
No reencontro, encontrava-se exercendo sua atividade profissional
de auxiliar de enfermagem em um hospital da rede pública de Porto
Alegre. Depois de terminado o ano de 2004 em acompanhamento no
Ambulatório Melanie Klein, foi encaminhado para a Unidade Básica de
Saúde (UBS) de sua região para obter continuidade no acompanhamento
da depressão e ao Grupo de Alcoólicos Anônimos como apoio para a
manutenção da abstinência para o álcool.
Nesse intervalo de tempo, relatou três recaídas, mas que não
consistiram em reinstalação.3 Durante a realização da entrevista, ele
e sua esposa contaram suas vivências, suas descobertas, seus “limites”
(sic). Apontaram como vantagens do período da internação domiciliar
ter recebido um atendimento “especializado”, que “esclareceu” seu
O uso de drogas pode ser ao mesmo tempo causa, consequência de transtorno mental ou simplesmente
ocorrer na presença de outro diagnóstico psiquiátrico, sendo em geral difícil determinar se a patologia
observada é resultado do uso regular das drogas, consequência de seus efeitos ou faz parte da síndrome de
abstinência (SEIBEL; TOSCANO JR., 2004).
3
Retorno a um nível preexistente de uso e de dependência de substância psicoativa em um indivíduo após
período de abstinência (SEIBEL; TOSCANO JR., 2004).
2
A FAMÍLIA COMO REDE DE APOIO AO DEPENDENTE QUÍMICO...
“problema” (sic). Relatava sua própria historia como: iniciou o consumo
de álcool aos 12 anos de idade e a depressão foi decorrente, dentre
outros fatores, da dependência. A esposa compartilhara deste ponto e
relatara o “medo” que sentiu, vendo a doença do marido se agravando
em casa, mas, ao mesmo tempo, “amparada”, porque “vocês iam todos
os dias lá” (sic), referindo-se à equipe. Ambos relataram que o fato de
ter sido atendido por uma equipe especializada em saúde mental foi
esclarecedor, tanto para o seu diagnóstico como para o tratamento, o
que o ajudou nas recaídas.
A segunda participante, do sexo feminino, com 44 anos de
idade, divorciada, residia sozinha nos fundos da casa de um de seus
filhos. Possuía terceiro grau incompleto e era professora aposentada.
Dependente de benzodiazepínicos desde os 29 anos e de álcool desde
os 36 anos. Consumia diariamente meio litro de vinho ou cachaça.
Apresentava comorbidade psiquiátrica de Transtorno Afetivo Bipolar
que se caracteriza por alterações do humor, com episódios depressivos
e maníacos ao longo da vida, para o qual já recebia acompanhamento
interdisciplinar no Ambulatório Melanie Klein, sendo encaminhada
para a internação domiciliar para a realização da desintoxicação do
álcool, o que não conseguiu realizar em nível ambulatorial. Continuava
vinculada ao Grupo de Dependência Química do Ambulatório Melanie
Klein, o qual frequentava semanalmente. No período de dois anos e
oito meses, não teve nenhuma recaída para o álcool nem para os
benzodiazepínicos, fato que se deve também ao acompanhamento
continuado que se encontrava recebendo até o dado momento.
Em seu relato, afirma que “este foi o tratamento para a
dependência química que mais me beneficiou” (sic). Atribuía ao fato
de ter trabalhado em sua casa novos hábitos de rotina, paralelamente à
realização da desintoxicação, ao que se refere como as estratégias para
a prevenção da recaída – fato que, na internação hospitalar, de acordo
com ela, “fica só na ideia”. A aproximação da família seguiu identificada
como benéfica, pois relembra que no período da intoxicação constante
afastou-se da família. “Tava na minha vidinha de remédios e bebida...
perdida e isolada” (sic). Aponta os sentimentos de acolhida, carinho,
afeto e confiança por parte da família.
Em sua situação, o Ambulatório Melaine Klein é o serviço
de referência mais próximo de sua residência e, portanto, a rede
91
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
92
institucional de apoio que deve atendê-la, uma vez que os serviços de
rede devem localizar-se próximos à moradia do usuário do serviço.
O terceiro sujeito do sexo masculino, com quarenta anos de
idade, divorciado, residia com a mãe e dois irmãos. Possuía o primeiro
grau incompleto e estava sem trabalhar a quatro anos, não possuía renda
pessoal mensal e contava, portanto, com a renda familiar proveniente
da aposentadoria da mãe e da prestação de serviço de um dos irmãos.
Foi morador de rua em momentos alternados em que não se sentia
em condições de voltar para casa, segundo seu relato. Sua situação
caracterizava-se por dependência cruzada, 4 utilizando-se de álcool,
solventes e cocaína (crack), diariamente.
Não foi encontrado e a entrevista foi realizada com sua família
pela visita domiciliar. Segundo sua mãe e seu irmão, que participaram
do tratamento da internação domiciliar, ele havia voltado para a rua após
permanecer seis meses em abstinência ao término do tratamento. Em
seus relatos, acreditavam que, devido ao fato de ele não ter conseguido
“emprego fixo”, sentia-se frustrado em não colaborar com as despesas
da casa e “não aguentou” (sic). No entanto, nesse intervalo de tempo,
a família conta que “ele vai e vem”. Ambos apontam que, com a
internação domiciliar, puderam acompanhar seu familiar “de perto” e
compreender sua doença. “Hoje, deixo ele voltar pra casa. É meu filho.
Antes, botava ele pra correr” (sic). O vínculo familiar ficou mantido
da forma “possível”. Eles entendem que o fato de ele não ter renda
para contribuir nas despesas, o que já lhe preocupava no período da
internação domiciliar, dificulta a manutenção da abstinência. Os laços
que ele formou na rua “são mais fortes” (sic).
O quarto sujeito da pesquisa, do sexo masculino, com 37 anos
de idade, era casado e morava com a esposa e três filhos. Possuía
o primeiro grau incompleto e realizava “biscates” como atividade
profissional, mas a renda familiar fixa era proveniente da atividade
profissional da esposa. Dependente de álcool desde os 14 anos, fazia
consumos diários de um litro, variando entre destilado ou vinho.
Buscou ajuda para tratamento ambulatorial, mas após um período de
atendimento foi encaminhado pela equipe para a internação domiciliar,
pois não estava conseguindo manter a abstinência.
Termo farmacológico para denotar a capacidade de uma substância ou uma classe de substâncias de
suprimir as manifestações da síndrome de abstinência de outra substância ou classe e assim manter o estado
de dependência (SEIBEL; TOSCANO Jr, 2004).
4
Sua esposa inicia a conversa: “Continua a mesma coisa... Tem dias
que ele bebe mais, outros menos, mas, pelo menos, voltou a fazer os biscates
dele” (sic). Ele, com um gesto afirmativo com a cabeça, consente. Quanto
ao relacionamento com os filhos, ambos afirmam que, com a internação
domiciliar, foi possível que entendessem a doença do pai. “Eles não têm
mais medo dele, quando tá muito bebum, todo mundo sai de perto”, diz a
esposa. Ambos dizem que procuram a UBS, conforme lhes foi encaminhado
no período após a desvinculação com o Ambulatório Melanie Klein, nos
momentos em “que a coisa está demais” (sic). É uma forma de retomar
as orientações acerca dos prejuízos do alcoolismo e das estratégias que
podem utilizar para diminuir o consumo, sendo orientados na perspectiva
da Redução de Danos, ou seja, minimizar os agravos individuais e sociais
na medida em que não apresente condições de modificá-los, indicação mais
adequada a ser trabalhada pelos profissionais da saúde de acordo com a
situação deste usuário do serviço.
A família como rede de apoio ao dependente químico
A FAMÍLIA COMO REDE DE APOIO AO DEPENDENTE QUÍMICO...
A realidade estudada, sem dúvida, possui uma série de implicações
e relações que são entendidas de formas diversas no campo teórico
através das diferentes especificidades do conhecimento e mesmo para os
cidadãos envoltos com essa questão. Portanto, a partir do entendimento
do constante movimento do real e suas múltiplas implicações nas
esferas de vida e em seu próprio significado, não se pretendeu com esta
investigação determiná-la enquanto um saber que responde à demanda
da dependência química. Mesmo porque o movimento dialético não se
propõe a tal, ou seja, não esgota possibilidades.
Os significados tidos para os sujeitos que vivenciaram esse
modelo de tratamento estão contidos nas mensagens identificadas
em seus relatos, os quais se referem tanto à subjetividade quanto à
possibilidade efetiva da abstinência total. Tal situação foi encontrada em
um dos casos, tornando-se condição para lidar e entender a dependência
química de modo diferente ao entendimento do período anterior ao da
vivência desse tratamento, identificado nas quatro situações atendidas
nessa modalidade de tratamento.
As dificuldades enfrentadas na vida podem fortalecer o
sujeito, dependendo do modo como são vivenciadas. Conforme os
93
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
94
relatos obtidos após a internação domiciliar, é possível perceber que,
independentemente da manutenção da abstinência, o envolvimento
familiar durante o tratamento teve destaque enquanto vantagem dessa
modalidade de tratamento. A possibilidade de o grupo familiar entender
a dependência química enquanto doença, bem como os prejuízos que
decorrem dela desmistificando julgamentos morais, possibilitou outras
formas de relacionamento intrafamiliar, calcadas em sentimentos de
cuidado, respeito, tolerância. Como ainda o fato de os membros da
família do dependente químico falarem de seus sentimentos e percepções
em relação às situações vivenciadas deu-lhes também possibilidade de
organizarem as suas questões.
Não se trata de a família ser a “cuidadora de seu doente”, mas
de ela receber atenção em sua integralidade, como forma de fortalecêla em períodos de crises e conflitos, nos quais comumente perpassam
sentimentos de derrota, culpa, enfim, sentimentos punitivos, presentes
em situações de familiar de dependente químico. As experiências
negativas que são vivenciadas em meio à dependência química podem
ser muitas e traumáticas, pois, como vimos nos casos pesquisados, ela
se inicia precocemente na vida dos sujeitos. Portanto, os sentimentos
negativos e mesmo doloridos que ficam para cada membro da família,
de acordo como cada um assimila tais vivências, não são apagados, ao
contrário, eles podem ir acumulando-se.
Schabbel (2004, p. 420) refere que as disputas que surgem em
virtude da presença de um dependente químico em uma família podem
ser “disputas baseadas em interpretação, equívocos ou ambiguidades,
e disputas em valores e objetivos”. Segundo a autora, a mediação
necessária para tais situações é a seguinte:
tem por objetivo preparar as partes para que se sintam
suficientemente seguras para falar do problema, experienciar
suas próprias potencialidades diante da questão e desenvolver
o que Busch e Folger chamam de “força da compaixão”, que
inclui empatia para com as outras partes envolvidas no conflito.
Realizar tal trabalho pressupõe uma predisposição dos membros
da família que, muitas vezes, não é encontrada em um primeiro
momento devido à historicidade do grupo com a problemática.
Assim, buscar a motivação desse grupo para a proposta faz parte da
mediação e do início do fortalecimento da rede. A aceitação para esse
A FAMÍLIA COMO REDE DE APOIO AO DEPENDENTE QUÍMICO...
tipo de intervenção sinaliza que há laços e sentimentos positivos ainda
presentes, fato que, por ele próprio, dá início ao fortalecimento da
família, pois se reconhece a importância que um membro tem para o
outro. Caso contrário, poderiam abster-se dessa intervenção e optar por
um tratamento individual do dependente químico.
Quando alguém se torna dependente de uma substância, muda
seu modo de ser, seus hábitos e suas relações; passa a girar em volta de
um contexto particular ao universo das drogas, o que, gradualmente,
vai modificando seu estado natural enquanto ser humano e, assim,
sua forma de se relacionar com o mundo. Essas modificações podem
causar estranhamento às pessoas mais próximas e implicar mudanças
também de sua parte. Tal situação pode transformar-se em um ciclo de
conflitos em que as partes não se reconhecem mais e vão distanciandose ou culpando uns aos outros pelas transformações, com dificuldades
de manter ou restabelecer os vínculos que um dia os uniu – fato que
também foi relatado pelos familiares entrevistados.
Nesse contexto, trabalhar em uma perspectiva de rede de apoio
à família significa trabalhar para que os vínculos da família e sua rede
sejam reconectados, na construção do fortalecimento da autonomia dos
sujeitos a partir do reconhecimento de sua rede de pertencimento, na
tentativa de auxiliar as pessoas a contatarem com aqueles que fazem
parte da sua história.
Em relação à análise de recaídas ao longo do tempo, há estudos
que mostram que a estabilização da taxa de ocorrência começa a
acontecer aproximadamente 90 dias após o início da abstinência
(HUNT, BARNETT, BRANCH, 1971). No entanto, os 12 primeiros
meses são considerados como período de alto risco de acordo com o
DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994).
Na clássica análise (CUMMINGS, GORDON, MARLATT,
1980) de 311 episódios de recaída em dependentes de álcool, tabaco,
heroína, alimentos e jogo compulsivo, identificou três situações primárias
associadas ao problema: 1) estados emocionais negativos (35% das
recaídas); 2) conflito interpessoal recente (16% das recaídas); e 3)
pressão social (20% das recaídas). Estudos subsequentes não apontaram
mudanças no quadro apresentado, mas variaram quanto à definição de
pontos críticos. Um estudo (GOSSOP, GREEN, PHILLIPS, BRADLEY,
1989) sobre recaídas em 80 dependentes de álcool e heroína, submetidos
95
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
96
a tratamento em regime de internação, informou que: 1) quase dois terços
daqueles que recaíram reconheceram falhas em tomadas de decisão e
em planejamento de atividades (fatores cognitivos); e 2) mais da metade
indicou que algum estado de humor negativo precedeu à recaída. O estudo
salientou ainda que, frequentemente, esses fatores ocorriam juntos.
Nesse sentido, a respeito de se verificarem as contribuições
desse modelo no que concerne à redução de danos e prevenção de
recaída, em dois dos casos atendidos, trabalhar as estratégias de
prevenção de recaída contribuiu para que ambos fizessem uso dessas
ao longo do período de tempo após a internação domiciliar. Sendo
que para um significou utilizá-las nos momentos em que teve as
recaídas, e para outro, nas situações em que essa sentia vontade de
recair que são identificadas na dependência química como situações
de risco. Vale lembrar que a Prevenção de Recaída se refere ao
conjunto de habilidades para antecipar, prevenir, modificar, enfrentar
e lidar com situações que a coloquem em risco para a recaída, isto é,
situações que façam com que ela volte a consumir álcool ou outras
drogas (KNAPP et al., 1994).
Sobre como a equipe de residentes do Programa de Dependência
Química avalia o envolvimento familiar nessa modalidade de
tratamento, compartilham do potencial que a internação domiciliar
possui para mediar as relações familiares dos sujeitos, bem como no
fortalecimento das estratégias de prevenção de recaída na medida em
que são trabalhadas com a família como forma de auxiliar o dependente
químico em momentos de possíveis retornos ao uso de substância. Mas
avaliam, de acordo com as experiências que acompanharam e com o
suporte teórico que aprendem com a formação na residência, que o
acompanhamento ao dependente químico e a sua família necessita ser
continuado e integrado à rede de atenção na saúde, que, por sua vez, não
se encontra disponível a todos de acordo com a demanda necessitada,
o que propicia a recaída. Como ainda, a complexidade da realidade
dos sujeitos, conforme já apontado, a falta de perspectiva de atividade
profissional e suas consequências, acaba sendo um fator que leva as
pessoas a retomarem o uso de drogas, fato esse também discutido
ao longo deste processo evidenciado na pesquisa anteriormente
referenciada que aponta a pressão social como responsável em 20% das
recaídas (CUMMINGS, GORDON, MARLATT, 1980).
Considerações finais
A FAMÍLIA COMO REDE DE APOIO AO DEPENDENTE QUÍMICO...
Aproposta de internação domiciliar, assim como outras modalidades
de tratamento, apresenta vantagens e desvantagens. A proximidade com
a família possibilita a realização de um trabalho em conjunto com essa
através de uma escuta estendida a todos que se incluem no grupo e da
mediação das situações conflitantes, como na identificação de situações
que são consideradas como risco para a recaída, a partir do entendimento
dos demais e não só do dependente químico e no fortalecimento das
estratégias de prevenção para essa. Possibilita ainda, que o sujeito possa
permanecer em seu meio com um atendimento especializado para sua
necessidade. Mas é necessário considerar que esse envolvimento familiar
pode, também, apresentar algumas dificuldades que destacam o cuidado
de estar atento para não responsabilizar unicamente a família no cuidado
ao dependente químico, desresponsabilizando as políticas públicas.
É necessário ressaltar que a internação domiciliar é uma estratégia
que não exclui a internação hospitalar ou o atendimento ambulatorial,
devendo cada indicação de tratamento ser cuidadosamente avaliada
pela equipe de atendimento juntamente com o sujeito e seus familiares.
O SUS deveria, portanto, disponibilizar para os dependentes químicos
as diferentes modalidades de tratamento para que assim possa ser
respeitada a necessidade de cada pessoa.
Para tanto, a política de saúde pública apresenta-se enquanto
espaço de aprimoramento e articulação de ações através da integração
de programas, serviços e projetos que tenham como base a família
reafirmando seu papel central nas políticas públicas. Nesse sentido é
necessário valorizar, recuperar e articular a rede de proteção à família,
fortalecendo seus vínculos enquanto nicho afetivo de relações que são
estendidas às diferentes esferas de vida dos indivíduos, potencializando
seu sentido de pertencimento social.
Sem dúvida, a família é um campo de mediação imprescindível
para diferentes profissionais que devem se integrar a partir de uma
perspectiva interdisciplinar, considerando-se as múltiplas expressões
que se fazem presente em seu âmbito. O Serviço Social constitui-se,
portanto, em uma das categorias profissionais que, ao longo de sua
história, voltou sua intervenção para a família sob diferentes aspectos,
devendo seguir com seu olhar voltado para as transformações societárias,
97
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
articulando e viabilizando a conscientização e o acesso às políticas
públicas, bem como intervindo diretamente nas mais diversas expressões
da questão social, nas suas refrações e particularidades, promovendo a
emancipação dos sujeitos e o fortalecimento da autonomia, rompendo
com possíveis práticas de assistencialismo e negligência em programas
sociais, promovendo novas ações e dando novos sentidos à sua prática.
Por fim, a pesquisa que foi descrita partiu de uma experiência
prévia no campo da saúde mental no Programa de Residência Integrada
em Saúde Mental Coletiva da Escola de Saúde Pública/RS, a qual se
constitui local estratégico para a reflexão sobre o ensino e o serviço
em saúde coletiva, na medida em que essa propicia aos residentes o
conhecimento do SUS, as possibilidades de planejamento, o trabalho
em grupo e os programas de prevenção e promoção em saúde através
da educação em saúde.
98
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FAMÍLIAS VULNERÁVEIS: A CONSTANTE BUSCA POR PERTENCER...1*
Simone da Fonseca Sanghi
Maria Isabel Barros Bellini
Felizes são as palavras de Leo Buscaglia (1982), que define
“introdução” como “preparar o caminho para um discurso”, pois bem,
essa é a primeira tarefa que me cabe: preparar o caminho!
Esse caminho se inicia com uma história que fez muito sentido
para mim durante minha trajetória. É a fábula de um cavaleiro conhecido
por usar uma armadura de aço reluzente que sempre estava preparado
para lutar em qualquer batalha. Quando não estava nos campos de
batalha matando dragões, ficava experimentando e admirando o lustre
de sua armadura, porém, depois de um tempo, o cavaleiro tornou-se tão
enamorado de sua armadura a ponto de não tirá-la mais. Ele a usava para
jantar e até para dormir, pois se sentia protegido com ela. No entanto,
usando sua armadura de aço já não podia sentir os raios de sol, os pingos
da chuva, o calor de um abraço, um afago da sua família, enfim, estava
preso naquela armadura rígida e pesada (FISCHER, 2006).
Essa pequena história fez refletir que todos nós, de alguma
forma, estamos presos em algum tipo de armadura. A minha era feita
de limitações, preconceitos, medos diante do novo, do incerto, do
acaso. Então, assim que iniciei minha caminhada, o peso da armadura
começou a incomodar e pensei que só conseguiria prosseguir se
tentasse me desvencilhar aos poucos das amarras e rever, em pele, osso
e sentimentos, a bagagem que sou e a que carregava. Por isso, tentarei
conduzi-los pelo caminho que escolhi e percorri, e mostrarei um pouco
da bagagem que carreguei e a que construí.
Esse caminho se inicia nos anos de 2003 a 2004, quando ingressei
na Residência Integrada em Saúde/RIS (ESPRS),2 uma modalidade
de educação profissional pós-graduada de caráter multiprofissional
e interdisciplinar, no Centro de Saúde Escola Murialdo-CSEM,3
1*
Este artigo é parte integrante da dissertação de mestrado intitulada Pertencer ao espaço comunitário:
desafio da autoeco-organização de famílias moradoras do Campo da Tuca, orientada pela Professora Dra.
Maria Isabel Barros Bellini, concluída em 2007.
2
ESPRS – Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul.
3
O Centro de Saúde Escola Murialdo (CSEM) é um órgão vinculado à Escola de Saúde Pública da
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
102
localizado no município de Porto Alegre, composto por seis Unidades
Básicas de Saúde distribuídas no bairro Partenon, uma das unidades
localizada na Comunidade do Campo da Tuca.
A RIS tem como objetivo qualificar profissionais dentro do
modelo de assistência à saúde pautada no Programa/Estratégia de
Saúde da Família – PSF.4 O PSF teve como referência o ano de 1994,
definido pela Organização das Nações Unidas (ONU) como o “Ano
Internacional da Família”, o que se tornou um marco brasileiro de
oficialização da família, como foco do cuidado profissional de saúde.
Essa experiência de trabalho e aprendizagem me proporcionou
uma reflexão acerca do contexto no qual estamos inseridos, permeados
de mudanças que interferem na dinâmica social como um todo, e de
forma particular na família, conforme suas configurações, histórias,
conflitos e demandas. O que observava era a família sendo abordada,
geralmente, de forma fragmentada, permeada por juízos de valor por
parte de alguns profissionais e, algumas vezes, por mim mesma, sendo
raramente vista como um sistema vivo,5 com valores, cultura, saberes,
produto e produtora da sociedade em que vive.
Igualmente, me surpreendiam as estratégias utilizadas por
algumas famílias, que, por mais equivocadas que pudessem parecer,
muitas vezes fomentavam sentimentos de inserção na comunidade,
estratégias que se expressavam em vincular os filhos ao tráfico,
vivenciar a precoce gravidez da filha adolescente como positiva
(ainda que isso significasse não ter dinheiro para sustentar mais um
membro na família), silenciar diante de crimes em troca de proteção.
Tudo isso por uma busca de pertencimento social, de reconhecimento
em sentirem-se pertencentes aquele local.
Essa necessidade de reconhecimento era algo que me
chamava a atenção e me inquietava muito, reconhecer a importância
de aceitação, do pertencimento a um território. E, foi pensando na
diversidade de estratégias que as diferentes configurações familiares
Secretaria Estadual de Saúde do RS.
4
O Programa Saúde da Família – PSF estrutura-se em unidades de saúde, com equipe multiprofissional,
que assume a responsabilidade por uma determinada população, em território definido, onde desenvolve
ações de saúde. Integra-se numa rede de serviços, de forma que se garanta atenção integral aos indivíduos
e famílias. Atualmente chama-se Estratégia Saúde da Família.
5
Sistema Vivo: é todo organismo – animal, planta, microrganismo ou ser humano – integrado, um sistema
vivo. Em toda a natureza encontramos sistemas vivos dentro de outros sistemas vivos. Os sistemas vivos
também incluem comunidades de organismos, que podem ser sistemas sociais como uma família, uma
escola, uma cidade – ou ecossistemas (CAPRA, 1998).
FAMÍLIAS VULNERÁVEIS: A CONSTANTE BUSCA POR PERTENCER...
utilizavam, assim como na necessidade de serem reconhecidas em seu
contexto social, econômico, cultural e político, que uma pesquisa de
mestrado começou a ser pensada.
Compreendia que conhecer as pessoas e as famílias impõe
conhecer as comunidades onde elas vivem, entendendo que elas
se relacionam das mais diferentes formas, podendo se ajudar ou se
prejudicar mutuamente, dependendo dos interesses que as mobilizam.
Afinal, que relações socioculturais são estabelecidas? Qual a importância
do espaço territorial para o grupo familiar?
Esses questionamentos me levaram a refletir e ampliar a
discussão sobre exclusão/inclusão a partir das ideias de Sawaia (1999,
p. 09) para explicar esse processo complexo e multifacetado, uma
configuração de dimensões materiais, políticas relacionais e subjetivas.
Complemento este pensamento baseada nas ideias de Edgar Morin
(1997), que salienta que o princípio da exclusão comporta de maneira
complementar e antagônica o princípio da inclusão.
Nesse sentido, aponto para a dialógica (dois princípios que
deveriam excluir-se reciprocamente, mas são indissociáveis em uma
mesma realidade, Morin, 2000, p. 96). Portanto, a exclusão/inclusão
são focos de análise antagônicos e complementares, uma realidade não
pode ser pensada sem a outra (GOMES, 2005, p. 80).
Assim, não é mais possível pensar a exclusão social baseada
somente na divisão entre as classes sociais, no nível cultural, no
acesso à educação, na etnia, na língua, na religiosidade etc., que já
são dados constatados e bastante discutidos na academia, na mídia,
nos espaços institucionais. Mas a exclusão/inclusão baseada no
surgimento de novas formas organizativas de inserção nos diversos
espaços vivenciados pelas famílias.
De acordo com Koga (2002, p. 24), “Cada vez mais a
complexidade da exclusão social exige respostas igualmente complexas
para o seu enfrentamento”. Ou seja, compreender a exclusão social não
só como uma questão de sobrevivência, mas agregar a diversidade de
outros fatores de agravamento social.
Nesse sentido, percebi que não existem fenômenos de causa
única e que, muitas vezes, é o nosso pensamento fechado que contribui
para a inflexibilidade diante do novo e da incerteza. E que é preciso
dar vistas à realidade, não focando apenas no extremo sofrimento e
103
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
privações, mas destacando o princípio dialógico (MORIN, 1997) em
que a comunidade se constitui de múltiplas formas complementares,
concorrentes e antagônicas.
Assim, conforme avançava a minha caminhada, meu pensamento
também mudava e minha armadura foi desprendendo-se, fui incorporando
à minha bagagem conhecimento, vontade, persistência, curiosidade pelo
novo, pelo desconhecido, me reconhecendo nas palavras de Fischer
(2006, p. 105): “Embora possua este universo, nada possuo, pois não
posso conhecer o desconhecido, se ao conhecido me agarro”.
Cada caminho percorrido, cada conhecimento construído, cada
página escrita me subsidiaram na construção deste estudo, em meio ao
incerto, ao acaso, ao inesperado, o caminho foi constituindo-se como
nas palavras do poeta Antônio Machado (1964) “Caminhante, não há
caminho, o caminho se faz ao andar”.
E, inspirada na história do cavaleiro e nas palavras do poeta,
é que esta pesquisa foi realizada a fim de satisfazer inquietações
surgidas no período em que participei da Residência e que se
mantiveram vivas dentro de mim até que pudesse voltar a explorá-las.
E daí surge este artigo que reitera as discussões realizadas no período
da pesquisa e muitas inquietações que ainda me acompanham. Cabe
agora apresentá-las a vocês!
104
A descoberta do caminho
Na caminhada, que se pretendia solitária, muitos
se juntaram ao caminhante, dispostos a partilhar
o sol e poesia, saber e esperança, fábulas e
conhecimento, tolerância e descoberta.
(SILVA, 2001, p. 16)
Pontuando o que Morin refere ao abordar o mundo como uno e
global,.. “uno no sentido de que cada parte do mundo faz parte cada vez
mais do mundo em sua globalidade. E que o mundo em sua globalidade
encontra-se dentro de cada parte” (1997, p. 46). Aqui, refiro-me que
a organização comunitária não é algo isolado, mas também reflexo
de como a sociedade se organiza, da mesma forma que a sociedade
manifesta a influência do mundo globalizado.
A globalização tem redimensionado a noção de espaço e tempo,
ultrapassando fronteiras, extrapolando as barreiras nacionais e locais.
Essa nova realidade de transformação, impulsionada pelas novas
tecnologias de informação, projeta uma reorganização na sociedade,
atingindo todos os segmentos de forma geral. E está entre os conceitos
mais discutidos da atualidade se apresentando sob as mais diversas
dimensões como: econômica, política, social, ambiental, cultural, entre
outras. É um complexo de processos e forças de mudanças (HALL,
2005). Nesse sentido, Vieira (1998, p. 103) aponta que,
Apesar da predominância econômica, o processo
de globalização transcende os fenômenos meramente
econômicos e deve ser entendido também em suas dimensões
políticas, ecológicas e sociais. Afetando todas as esferas
da vida, trabalho, educação e lazer, expressão artística,
tecnologia, administração de empresas e instituições públicas
– a globalização, como vimos, implica mudanças sociais e
reestruturação da ordem mundial.
FAMÍLIAS VULNERÁVEIS: A CONSTANTE BUSCA POR PERTENCER...
Como mostra a citação, o conjunto de fatores que influenciam
a sociedade globalizada vai além da questão econômica, chegando
a interferir na organização das comunidades e mais diretamente no
cotidiano das famílias. Para além do certo e do errado, do bem e do mal,
a globalização tem provocado mudanças na forma de viver e conviver
a nível mundial e local.
Nesse sentido, os reflexos das posturas globais podem ser vistos
nas comunidades. O termo Comunidade vem do latim communitas,
quando muitos formam uma unidade. A comunidade pode ser constituída
segundo Gustav Radbruch (2004) como uma relação entre os homens
derivada da existência de uma obra comum que os prende entre si. E,
nessa relação, existem elementos de harmonia e interesses em comum,
mas também elementos de conflito.
Para Tönnies (1947), desde que existam homens que dependam
uns dos outros, por suas vontades, e se aprovem reciprocamente,
haverá comunidade. Essa poderá ser de parentesco, vizinhança ou
amizade. O parentesco tem a residência como lugar; a vizinhança é o
caráter geral da vida comum, onde a proximidade das casas determina
numerosos contatos entre os homens; e a amizade se distingue das
duas formas anteriores, é caracterizada por uma identidade nas formas
de pensar. Portanto, viver em comunidade requer a compreensão do
105
viver em comum, e está associado a um modo de vida. De acordo com
Magnani (1998, p. 69):
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
A vida na cidade, no entanto, não se restringe às
experiências do cotidiano que transcorrem no âmbito do
bairro. A circulação em direção e através de territórios mais
amplos se dá por meio de trajetos – percursos determinados
por regras de compatibilidade – que abrem o particularismo
do pedaço a novas experiências, situadas fora das fronteiras
daquele espaço conhecido, onde se está protegido por regras
claras de pertencimento.
106
A construção de uma ideia de pertencimento ligada a uma
referência não só físico-espacial, mas também sociocultural, imprime
uma força simbólica à ideia de representar-se no mundo e ocupar um
espaço na sociedade. Além das características territoriais, também
o tempo de moradia dentro de uma comunidade gera mecanismos e
regras a serem compartilhados e ritualizados, compondo um código
de obrigações e reciprocidades a ser cumprido, como condição de
reconhecimento e legitimidade (LIMA, 2003).
Esse sentimento de pertença a um grupo, com seus valores
simbólicos e práticas culturais comuns, sedimenta o processo de
formação da identidade social do sujeito e contribui para que a família
crie novas formas de organização para sobrevivência do grupo familiar,
não só ao que se refere a sua subsistência, mas também quanto às
relações estabelecidas no espaço onde vivem.
Essa é uma das inegáveis mudanças ocorridas no mundo nas
últimas décadas: a diversificação dos arranjos familiares e suas
formas de sobrevivência. De acordo com Gomes (2005): “cresce,
consideravelmente, a parcela da população que vive em condições
desfavoráveis, tanto nas relações estabelecidas por seus membros
quanto nos meios que utiliza para sua subsistência”.
Tal complexificação que significa um processo que envolve o
acaso, a imprevisibilidade, o inesperado e a incerteza que fazem parte
do cotidiano dos integrantes da família (GOMES, 2005) e tem exigido
a criação de estratégias que implicam na adoção de medidas de caráter
econômico, social, cultural, as quais contribuam para o desenvolvimento
do grupo familiar e os ajudem a lidar com situações de vulnerabilidade
no contexto ao qual estão inseridos.
Meio social aqui é entendido, como a comunidade ou o território onde vive a família, onde ela estabelece
seus laços de amizade, sua rede primária (LIMA, 2003).
6
FAMÍLIAS VULNERÁVEIS: A CONSTANTE BUSCA POR PERTENCER...
Portanto, conhecer o meio social6 no qual a família está inserida
permite identificar suas demandas, bem como os recursos do grupo
familiar, importantes para entender as estratégias utilizadas pelas
famílias na comunidade, mas para isso é preciso conhecer aspectos da
vida comunitária como costumes, crenças, hábitos.
Além disso, é necessário dar visibilidade de como as famílias vêm
se autoeco-organizando – termo usado para designar um dos princípios do
Paradigma da Complexidade onde é preciso primeiro cuidar de si para
depois cuidar do outro – no espaço comunitário, onde necessitam de
estratégias e da legitimidade de um conjunto de práticas para garantir o
seu pertencimento social. Vale ressaltar que a comunidade escolhida para
a aplicação da pesquisa sempre foi estigmatizada pela sociedade, sendo
constantemente associada ao tráfico de drogas, não se percebendo os
movimentos sociais e participativos existentes dentro daquele espaço, onde
uma série de serviços, projetos e programas funcionavam ao mesmo tempo
em prol de seu desenvolvimento social, comunitário, cultural e econômico.
A pesquisa qualitativa foi desenvolvida na Comunidade do Campo
da Tuca, localizada no bairro Partenon, zona leste do município de Porto
Alegre/RS, que conta hoje com uma população de aproximadamente
10.000 pessoas que, em sua maioria, vivenciam situações de adversidade.
A amostra contou com 10 famílias representadas pelas mulheres-mãe
participantes de projetos sociais na comunidade e para a coleta de dados
foram realizadas entrevistas e visitas domiciliares.
O Campo da Tuca é uma das poucas vilas na cidade de Porto
Alegre que preserva seu campo de futebol como espaço de integração
social, motivo de orgulho de seus moradores. Seu nome é alusivo à
antiga proprietária do terreno – Dona Tuca, que o cedeu para que se
transformasse em um espaço de lazer para os moradores.
Esse local conta a história do futebol de várzea e da prática
esportiva estimulada e preservada por seus moradores mais antigos, em
que a memória faz parte das atividades socioculturais desenvolvidas, e que
em outras épocas revelou craques de futebol para o esporte profissional.
Mas a prática esportiva não é o único destaque dessa comunidade,
ela também é conhecida por sua organização no tráfico de drogas, o
qual, diariamente, movimenta a comunidade e agrava os índices de
107
violência no local. A comunidade é visivelmente dividida, existindo as
ruas dos trabalhadores, formada em sua maioria por carroceiros que
trabalham como catadores de lixo, e as ruas dos traficantes, ou “bocas
de fumo”, como são popularmente conhecidas.
Assim, a partir da minha imersão neste contexto, e das
inquietações trazidas em minha bagagem, fui procurando entender
como se davam as relações nessa comunidade, como se estabeleciam
as interações, e isso me permitiu soltar um grande pedaço da minha
armadura e vislumbrar melhor o horizonte que se descortinava diante de
mim. E, diante dessa perspectiva, minha principal indagação foi: Como
famílias moradoras da Comunidade do Campo da Tuca, se autoecoorganizam, dando visibilidade ao processo de pertencimento social?
O prazer de caminhar
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
A caminhada consiste em fazer um ir e vir
incessante entre certezas e incertezas, entre
o elementar e o global, entre o separável e o
inseparável.
(MORIN, 2006, p. 205)
108
Este item mostra o processo de reflexão desenvolvido durante
o caminho que escolhi e percorri, destacando que foi preciso uma
imersão em um novo pressuposto epistemológico – o paradigma
da complexidade, que, segundo Silva (2001, p. 18), “negocia
com a incerteza, não para exorcizá-la, o que é impossível, mas na
perspectiva do estabelecimento de pontes provisórias entre o serque-busca e o desconhecido”.
Durante a pesquisa o desafio foi seguir esse novo paradigma,
baseada nas ideias de Edgar Morin, que rompe com os limites
deterministas e simplificados e incorpora o acaso, a probabilidade e a
incerteza como parâmetros necessários à compreensão da realidade.
No intuito de atingir os objetivos da pesquisa, optei por uma
abordagem metodológica de natureza qualitativa, onde o foco da
pesquisa foram famílias moradoras da Comunidade do Campo da Tuca/
Partenon, que estavam vinculadas a algum dos Programas de Proteção
Social Básica à Família junto à Associação Comunitária do bairro.
“Chimarrear” é um termo do vocabulário tradicionalista gaúcho referente ao ato de tomar chimarrão
(bebida feita à base de erva-mate e água quente), costumeiramente acompanhado de prosas entre amigos.
7
FAMÍLIAS VULNERÁVEIS: A CONSTANTE BUSCA POR PERTENCER...
Entre as singularidades da pesquisa destaco a convivência,
o cotidiano, os ritos, hábitos, costumes que circundam a vida em
comunidade e, principalmente, o quanto isso representava para as
famílias que estavam inseridas naquele espaço. Minhas observações
já iniciavam no caminho para comunidade aonde ia interagindo com
aquele local, percebendo as pessoas sentadas na frente das casas, as
crianças brincando soltas em meio aos cães e às fezes de cavalos;
aglomerações nas esquinas; olhares desconfiados sobre todos que se
aproximavam e que não eram reconhecidos como parte daquele local.
As mulheres sentadas nos pátios das casas em meio aos filhos
menores, chimarreavam7 e conversavam como quem, simplesmente,
espera o tempo passar e não tem muitas aspirações sobre o futuro. Seus
olhares não eram desconfiados, nem confiantes, apenas indiferentes.
No entanto, durante o estudo foi possível perceber a busca de
uma relação de pertencimento que se estabelecia: desde uma simples
troca de favores até o comprometimento e/ou envolvimento com o
círculo do tráfico em troca de proteção. Isso é evidenciado na fala de
uma moradora que conota positivamente a forma como as pessoas
envolvidas com o tráfico auxiliam os moradores da comunidade. A
situação referida por ela diz respeito ao momento do parto de seu sexto
filho onde foram os “trabalhadores do tráfico” que providenciaram um
carro para levá-la ao hospital, por que de outra forma ninguém, segundo
a moradora, subiria no morro para atendê-la.
Ficou evidente também que, apesar de existir um comando geral
da comunidade por parte do tráfico, os moradores possuem uma relação
de apego àquele território, onde se reconhecem como pertencentes e,
por isso, estabelecem regras de convivência fundamentais para sua
própria segurança. E onde o comando do tráfico existente naquele
local não servia apenas como referência a um comércio, mas também
como um mediador entre os moradores que seguiam essas regras de
convivência estabelecidas e aqueles que burlavam estas regras a fim
de satisfazer interesses próprios.
Tacitamente existia um acordo, um trato, no qual certamente o
elemento principal era o silêncio por parte dos moradores em contrapartida
da proteção por parte do traficante. Esse movimento evidencia o princípio
109
da autoeco-organização, pois muitos dos moradores entrevistados
silenciavam para se proteger e, por conseguinte, protegerem seus filhos,
sua família. A autoeco-organização se expressa no momento em que as
famílias cuidam de si para cuidar do outro, a partir de suas competências
e possibilidades em meio a um contexto marcado pela imprevisibilidade.
E, dessa forma, o contexto das famílias moradoras do Campo da Tuca vem
sendo permeado por um cotidiano de adversidades onde, muitas vezes, se
utilizam de estratégias de inserção no espaço comunitário, como uma forma
de proteção, a fim de potencializar uma relação de pertencimento social.
Mas, afinal, por que o pertencimento é tão importante?
Historicamente o homem tem sobrevivido, em todas as sociedades,
pertencendo a grupos sociais. Desde o nascimento de uma criança já se
pressupõe a existência de alguém para alimentá-la, cuidá-la e ampará-la
na chegada a este mundo novo. De acordo com Kaloustian (2002, p. 48),
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
O bebê, ao ser concebido, já pertence a uma rede
familiar, que compreende o pai e a mãe e seus respectivos
grupos familiares. Ao pertencer a estes grupos, também já
está estabelecido quem são os outros e o universo de escolhas
amorosas e interdições às quais estará sujeito, de acordo com a
cultura onde ele está inserido.
110
Daí desencadeia-se todo um processo de identidade desse
novo ser. Cada criança recebe um nome próprio e um sobrenome que
indicam sua pertinência a uma família, a uma rede de parentesco, a um
determinado lugar inserido num contexto social e geográfico.
A família aparece como a matriz da identidade de seus membros
em todas as culturas, pois é ela que confere a eles um “sentido de
pertencimento e um sentido de ser separado” ao se inserir em outros
grupos sociais, como nos aponta Minuchin, (1982, p. 53): “O sentido
de pertencimento de cada membro é influenciado por seu sentido de
pertencer a uma família específica, já o sentido de separação se dá
através da participação em grupos extrafamiliares”.
Os primeiros grupos extrafamiliares surgem no espaço comunitário
onde vivem, e onde são estabelecidas as primeiras referências de igualdade
com pessoas com que partilham sentimentos significativos, conflitos e
contradições. Esse cotidiano permeado de relações, onde se estabelece
o processo de construção de identidade entre iguais é denominado por
Lima (2003, p. 299) de “sociabilidade local”.
Este traço importante da sociabilidade local se reafirma com
a disponibilidade para a cooperação, já que há uma mobilidade e
um compromisso moral em ajudar e ser ajudado por aqueles que se
consideram iguais. Nessa “rede de solidariedade é estabelecida a
colaboração entre familiares, amigos e vizinhos” (LIMA, 2003) e, mais
do que isso, estabelece estratégias de sobrevivência e cooperação.
Sendo assim, não pode haver comunidade sem a presença do
sentimento de pertencimento. Esse sentimento é inerente à condição
humana, pois todos nós de alguma forma buscamos pertencer a algum
espaço e/ou lugar, seja por uma questão geográfica, cultural, social,
étnica etc. Segundo Amaral (2006),
Pertencimento, ou sentimento de pertencimento é
a crença subjetiva numa origem comum que une distintos
indivíduos. Os indivíduos pensam em si mesmos como
membros de uma coletividade nas quais símbolos expressam
valores, medos e aspirações.
FAMÍLIAS VULNERÁVEIS: A CONSTANTE BUSCA POR PERTENCER...
Ainda de acordo com essa autora, esse sentimento de
pertencimento pode ser reconhecido na forma como um grupo
desenvolve sua atividade de produção, manutenção e aprofundamento
das diferenças, cujo significado é dado por eles próprios em suas
relações sociais. Quando a característica dessa comunidade é sentida
subjetivamente como comum, surge o sentimento de “pertinência”, de
pertencimento, ou seja, há uma comunidade de sentido.
Pode-se observar que formas de organizações decorrem deste
sentimento de pertinência, que é capaz de realizar a união entre pessoas
de ascendência, crenças, valores e costumes diferentes, mas que
partilham de um sentido de pertencimento comunitário.
A importância da família e da relação de pertença está relacionada
à aproximação e à ligação com o local de origem. É uma ideia de
enraizamento, em que o indivíduo constrói e é construído, planeja e se
sente parte de um projeto, modifica e é por ele modificado.
A sensação de “pertencimento” significa que precisamos nos
sentir como pertencentes a tal lugar e ao mesmo tempo sentir que esse
lugar nos pertence e, por isso, territorializar-se ultrapassa a garantia de
ter um lugar para morar, indo além da sua representação. Significa a
sedimentação de uma identidade social e o uso de estratégias comuns,
compartilhadas em determinados espaços da vida cotidiana.
111
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
112
Mais uma vez, o que se vê é a relação de reciprocidade estabelecida
entre os moradores e o tráfico, criando relações sociais ancoradas em
práticas comuns com sentido de sobrevivência e de partilha de sentimentos,
gostos, hábitos e valores próprios do seu modo de vida. A construção
desta relação faz parte da autoeco-organização das famílias no espaço
comunitário onde através da rede de solidariedade, da intensa troca de
informações e de experiências, há um estreitamento de vínculos, respeito,
medo, subalternidade, cordialidade que estabelece valores, costumes e
padrões de comportamento fundamentados no cuidado mútuo.
As famílias dentro da comunidade se autoeco-organizam
das mais variadas formas, através de suas interações locais, de suas
demandas, de seus conflitos, de suas articulações, estabelecendo a
construção de regras internas de vivências e convivências. E, nesse
tensionamento entre o que é vivenciado no espaço comunitário e o que
é percebido pela sociedade em geral, é que surge a possibilidade de
compreensão deste contexto complementar, antagônico e concorrente,
estabelecido pela comunidade e que deve ser abarcado nas práticas e
políticas sociais, a fim de torná-las mais efetivas para essa população.
O processo de autoeco-organização comunitária vem contribuindo
para a constante ordem/desordem/organização/reorganização nas
relações familiares. E isso não quer dizer que seja bom ou ruim, certo
ou errado, mas vem sendo vivenciado pela família e influenciado na
construção de novas formas de viver e conviver, o que, muitas vezes, é
desconsiderado na elaboração e execução de políticas sociais.
Essa pluralidade de formas organizativas mobilizadas por uma
infinidade de interesses necessita encontrar espaços de expressão que
contemplem tamanha diversidade. Sendo assim, é preciso estar atento
para acompanhar a travessia que a comunidade faz no caminho da
autoeco-organização.
Nesse sentido, cada vez mais, tem-se observado a força que
os territórios e comunidades vêm exercendo sobre as populações.
Por mais instáveis que possam parecer, as pessoas têm suas vidas
feitas de afinidades e da construção de relações acumuladas, tanto na
individualidade quanto na coletividade. Surge aí a exigência de um
novo olhar sobre as pessoas e suas interações com o território onde
vivem, não apenas para enxergar mais longe, mas para que não haja
somente a consideração da homogeneidade das situações.
Mas não é apenas a autoeco-organização das famílias que
merece ser vista como um novo elemento dessa discussão, mas também
a necessidade de mudança nas práticas dos profissionais que atendem
essa demanda, em particular os Assistentes Sociais, que necessitam
constantemente acolher novas questões que surgem na sociedade
contemporânea e que, se abarcadas nos programas, projetos e políticas,
podem trazer resultados mais efetivos à população.
Considerações finais
A busca do complexo orienta uma aventura,
nunca uma finalização.
(SILVA, 2001, p. 21)
FAMÍLIAS VULNERÁVEIS: A CONSTANTE BUSCA POR PERTENCER...
Como pesquisadora e assistente social aprendente, segui o caminho
da pesquisa acompanhada por minha thémata, que nas palavras de Morin,
ao citar Holton (1997, p. 08) “são as ideias obsessivas que estimulam a
pesquisa e o pensamento dos cientistas”. Pois bem, o estudo com famílias
e a importância de pertencer a um território com todas as implicações
correlatas a esse movimento foi e continua sendo minha thémata.
Compreender o desconhecido nas relações estabelecidas dentro
de uma comunidade, não só a do Campo da Tuca, implica que se tenha
uma percepção multidimensional dos fenômenos e que não se perca
a capacidade de se inquietar. Por isso, estas considerações são finais,
mas não conclusivas.
Inquietar-se significa continuar constantemente olhando para a
realidade, considerando os novos desafios colocados pela dimensão do
cotidiano, que se apresenta sob várias formas exigindo enfrentamento
de forma integrada. O desafio está posto também para o Serviço Social,
pois meramente romper com a história não significa um avanço, pelo
contrário, caminhar na direção da ampliação de conquistas significa ter
consciência da caminhada já realizada em seus diferentes momentos,
podendo dessa forma dar continuidade e credibilidade a uma categoria
que se movimenta assim como a realidade.
Vale lembrar que qualquer discussão acerca da família deve
atentar-se, também, às condições em que essas famílias vivem. Não se
113
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
114
pode desconhecer que a organização e condições de vida das famílias
não são só definidas por fatores externos a elas, isto é, por fatores
como a dinâmica da economia e as oportunidades ocupacionais,
mas também precisam ser compreendidas em seu contexto cultural,
inclusive levando em conta suas origens.
Portanto, ao falar de comunidade, principalmente a do Campo
da Tuca, não posso esquecer-me de falar de questões que circundam
esse território e ajudam a estabelecer as relações de convivência e
vivência nesse espaço, como a violência e o poder do tráfico. Algumas
opiniões sobre esta questão afirmam que nas comunidades que
apresentam maiores índices de vulnerabilidade social o crime consegue
instalar-se mais facilmente. São os chamados espaços segregados, em
que a infraestrutura urbana de equipamentos e serviços apresenta-se
precária ou insuficiente.
Não busco generalizações, mas faço uso das palavras do
sociólogo Souza para reiterar essa discussão: “A pobreza não é causa
da violência, mas quando aliada à dificuldade dos governos em oferecer
melhor distribuição dos serviços públicos, torna os bairros mais pobres
mais atraentes para a criminalidade e a ilegalidade”.
E, não é só isso, outros aspectos importantes na formação do ser
humano, como constituição de vínculos, afeto, além de oportunidades
ocupacionais podem ter relação direta com o aumento da violência, pois
aqueles que não obtêm sucesso em nenhum desses aspectos, tornam-se
mais vulneráveis ao ingresso na criminalidade, fazendo-o buscar outras
formas de reconhecimento.
A família em meio a esse cotidiano vem lançando mão de
estratégias que protejam o grupo familiar e possam ir de encontro ao
forte estímulo que o crime organizado oferece, como apoio, prestígio
e poder, mesmo que algumas vezes faça uso dessa própria organização
para sentir-se protegida e pertencente socialmente.
Assim, a investigação sobre como famílias moradoras da
Comunidade do Campo da Tuca se autoeco-organizam, dando
visibilidade ao processo de pertencimento social, mostra uma série
de estratégias utilizadas pelas mesmas, destacando-se a autoecoorganização de si para poderem cuidar dos filhos e se organizarem no
mundo. Através desse movimento as famílias contemplam questões
externas e internas, objetivas e subjetivas que vão desde contar com
o crime organizado até burlar programas sociais para suprirem suas
demandas e sentirem-se pertencentes.
Portanto, perceber o espaço comunitário para além da violência é
também perceber que por trás do crime organizado vive uma população
que clama por autonomia, cidadania e emancipação. E o que há de novo
nesse cotidiano são justamente as possibilidades que essas famílias
encontram de enfrentar a violência sem o embate, através do processo
de conscientização de que eles não vivem na melhor das comunidades,
mas isso não quer dizer que eles não almejam uma comunidade melhor,
como aponta Morin (2001, p. 15), “acreditar que a renúncia ao melhor
dos mundos não significa renunciar a um mundo melhor”.
E, ao concluir este artigo, me remeto novamente à fábula do
Cavaleiro e sua armadura, pois ao longo da minha trajetória como
pesquisadora e assistente social pude muitas vezes sentir partes da minha
armadura se desvencilhando. Nesse caminho construí e desconstruí
conhecimentos, avancei e retrocedi nas minhas ideias e principalmente
aprendi que caminhos óbvios levam sempre aos mesmos lugares. E
eu não queria chegar a um lugar conhecido, pelo contrário, queria me
aventurar no desconhecido, nas incertezas, assim minha busca teria
realmente sentido... e teve.
FAMÍLIAS VULNERÁVEIS: A CONSTANTE BUSCA POR PERTENCER...
115
Referências
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117
ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL: IDENTIFICANDO
CAMINHOS DO (DES)CUIDADO EM SAÚDE1*
Vanessa Maria Panozzo
Berenice Rojas Couto
A proposta de compreender teoricamente o campo da saúde
mental vem acompanhando, de forma intensa, o processo de formação
profissional como pesquisadora, fruto da experiência prática construída
como assistente social, em espaços institucionais que, em anos de
existência, aplicam uma política de saúde mental desumana e excludente.
Foi, ainda, no espaço de formação na graduação no Serviço Social que,
durante o processo de estágio curricular, pode-se conhecer e intervir nas
políticas de Seguridade Social. Esse cotidiano possibilitou identificar as
contradições dessa realidade e visualizar a rede de atendimento para os
usuários moradores de rua (loucos de rua), na qual eram acompanhados.
Esse processo instigou buscar um aprofundamento acerca da
política de saúde mental e foi por meio da inserção num Programa de
Residência Profissional21 que se pode compreender o campo de atuação
dessa política pública. A Residência Integrada em Saúde Coletiva:
Saúde Mental, promovida pela Escola de Saúde Pública da Secretaria do
Estado do Rio Grande do Sul, teve a duração de três anos, onde se atuou,
como residente de Serviço Social, em diferentes espaços institucionais,
dentre esses: hospital psiquiátrico, no primeiro ano; serviço substitutivo
– Centro de Atenção Integral em Saúde Mental – CAIS Mental – no
Município de Viamão/RS, no segundo ano e no terceiro, na gestão
de um projeto específico, cujo objetivo era referenciar os usuários/
moradores do Hospital Psiquiátrico São Pedro às unidades básicas de
saúde regionalizadas.
As diferentes experiências profissionais proporcionaram um
desvelamento das distintas concepções que traduziam as formas de
Artigo baseado na Dissertação de Mestrado intitulada As possibilidades de inclusão social dos usuários
da saúde mental nas políticas de seguridade social, orientada pela Professora Dra. Berenice Rojas Couto,
apresentada para o PPGSS no ano de 2003.
2
Nos anos 2000 a 2002, a autora fez parte do Programa de Residência Integrada em Saúde Mental
Coletiva: Saúde Mental, pela Escola de Saúde Pública -ESP- da Secretaria Estadual de Saúde do Estado do
Rio Grande do Sul (SES).
1
acesso aos direitos. No que tange a vivência de formação em serviço, isto
é, do processo de Residência Profissional, como assistente social, esse
suscitou, ainda, diferentes inquietações no âmbito da saúde mental. Nesse
sentido, a inserção num Programa de Pós-Graduação em Serviço Social
– Mestrado – garantiu uma possibilidade concreta de realizar pesquisa de
campo, bem como o aprofundamento teórico no campo da saúde pública.
Nesse sentido, este artigo compõe parte da dissertação de Mestrado
apresentada no ano de 2005 que teve a preocupação de desvelar como
ocorre a garantia dos direitos sociais – no âmbito da seguridade social –
para o usuário da saúde mental dos Centros de Atenção Psicossocial.
A construção metodológica do estudo
A pesquisa tem como atividade básica a indagação e a descoberta
da realidade. Por isso, a identificação do objeto de pesquisa está
diretamente ligada à visão de homem e de mundo e de como a realidade
se constrói. A atitude de pesquisar está intrinsecamente relacionada
com o aporte teórico, que, através de sucessivas aproximações com a
realidade, busca uma combinação particular entre a teoria e os dados
coletados (MINAYO, 1994).
O referencial apoiado no materialismo histórico apontado por Marx
interpreta a realidade como uma totalidade onde tantos
fatores visíveis como as representações sociais, integram e
configuram um modo de vida condicionado pelo modo de
produção específico. [...] trabalha-se com dados qualitativos
para o interior da análise, o subjetivo e o objetivo, os atores
sociais e o próprio sistema de valores do cientista, os fatos e os
significados, a ordem e os conflitos (MINAYO, 1994, p. 34-35).
ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL...
A perspectiva de pesquisar no campo da saúde, enfocando
a saúde mental, tem o intuito de revelar como se têm construído as
práticas em saúde e como se revelam as contradições da sociedade
capitalista no cotidiano dos serviços e a assistência ofertada para os
usuários dessa política pública. Isso requer um entendimento de como
o Estado tem-se organizado para o enfrentamento da questão social,
sendo a saúde mental uma das expressões dessa relação de conflito,
que, ainda, apresenta para sociedade a exclusão social como alternativa
para estabelecer a ordem. Conforme, também, aponta Minayo:
119
Numa sociedade capitalista onde as relações se
fazem a partir de diferenciação de classes, da desigualdade
na distribuição e atribuição de riquezas, a concepção saúde/
doença está marcada por essas contradições. Contradições
marcam as representações da classe dominante que informam
as concepções mais abrangentes da sociedade como um todo
(MINAYO, 1994, p. 179).
A partir dessa compreensão, a pesquisa propõe a interação do
pesquisador e dos sujeitos, a fim de conhecer a realidade através do
método qualitativo, que
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
responde a questões muito particulares. Ela se preocupa, nas
ciências sociais, com um nível de realidade que não pode
ser quantificado. Ou seja, ela trabalha com o universo de
significados, motivos, aspirações, crenças, valores, e atitudes,
o que corresponde a um espaço mais profundo das relações,
dos processos e dos fenômenos que não pode ser reduzidos à
operacionalização de variáveis (MINAYO, 1994, p. 21-22).
120
Para tanto, considera-se fundamental o conhecimento no campo
das políticas sociais e da pesquisa, neste contexto, elemento constitutivo
no exercício da efetivação dos direitos. Assim, como assistente social,
busca-se, através da intervenção profissional, a organização das ações
técnico-assistenciais e ético-políticas, a fim de dar respostas às expressões
da questão social que se colocam no cotidiano do trabalho do assistente
social. Nesse sentido, para que haja efetividade no trabalho profissional,
essas ações devem estar articuladas teoricamente, buscando investigar a
realidade social, para propor ações que viabilizem o acesso aos direitos
sociais, via efetivação das políticas de proteção social, pois “é na história
da sociedade, na prática social que se encontram a fonte dos nossos
problemas e a chave de suas soluções” (IAMAMOTO, 1996, p. 102).
O estudo teve como objetivo conhecer como os Centros de
Atenção Psicossocial II se estruturavam para ofertar um serviço de
atendimento aos usuários da saúde mental com integralidade e como se
articulavam no campo das políticas de seguridade social, em especial da
saúde e da assistência social, com vistas a referendarem os direitos de
cidadania dessa população. A amostra intencional contou com usuários
e profissionais de dois serviços de CAPS II do Município de Porto
Alegre/RS, devidamente cadastrados no Ministério da Saúde a partir da
Portaria 336/2002.
É um dos instrumentos essenciais para a investigação social cuja coleta de dados consiste em obter
informações diretamente do entrevistado (MARCONI; LAKATOS, 2002, p. 114).
4
Característica dada ao instrumento que possibilita a formulação de perguntas previamente elaboradas
acerca do objeto, sendo possível a construção de indagações do pesquisador no momento da entrevista
(MARCONI, LAKATOS, 1999).
5
As perguntas abertas e fechadas são utilizadas na construção do formulário, contendo dados referentes
ao objeto de estudo, problematizando as questões norteadoras. A pesquisa qualitativa prevê a construção de
instrumentos que possibilitem o sujeito pesquisado apresentar sua concepção frente ao problema de pesquisa.
Para Marconi e Lakatos, as perguntas abertas são chamadas de livres, que irão permitir ao informante
responder livremente, usando a própria linguagem e emitir opiniões. Já as fechadas caracterizam-se pela
escolha do informante às respostas entre as opções apresentadas (1999, p. 101).
3
ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL...
O instrumento utilizado para a coleta de dados, elaborado
pela pesquisadora, foi um formulário32 semiestruturado,43 contendo
perguntas abertas e fechadas,5 utilizou-se, também, a técnica de
observação. Para a análise dos dados qualitativos fundamentou-se na
análise de conteúdo de Bardin (1977), a fim de se poderem problematizar
os resultados, relacionando-as com construções teóricas já produzidas.
Respeitando os parâmetros éticos apontados pelas Ciências
Humanas e Sociais, no caminho para a efetivação da pesquisa,
houve passos a serem cumpridos dentro do contexto institucional
da Secretaria de Saúde do Município de Porto Alegre, bem como na
aprovação do Projeto no Programa de Pós-Graduação. O projeto
foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética da Assessoria de
Planejamento (Assepla), que autorizou o processo de pesquisa. Após
essa aprovação, ocorreu o contato com os serviços de saúde mental
selecionados – CAPS II – Centro e CAPS II – Cruzeiro, que também
sofreu avaliação e aprovação de suas coordenações, direcionado para a
equipe de profissionais sua aceitação. Na equipe de serviço do CAPS II,
Centro, houve a apresentação do projeto pela pesquisadora, em reunião
de equipe. A partir do consentimento para a coleta dos dados, iniciou-se
o processo de pesquisa, evidenciando-se a proposta dos CAPS II, bem
como as contradições expressas nessa realidade.
Anteriormente ao processo de entrevista, os participantes assinaram
o Termo de Consentimento Informado, autorizando fazer parte do estudo.
Após a coleta de dados iniciou-se o processo de análise. Num primeiro
momento os formulários foram fichados. Os profissionais receberam uma
identificação com números e os usuários foram identificados por letras,
sexo e idade. Ainda, entendeu-se, num primeiro momento, a necessidade
de buscar dados sobre a região onde os serviços estão instalados, bem
como sobre a demanda atendida pelos serviços.
121
Para analisar a pesquisa, elencaram-se categorias que se
mostraram essenciais para a problematização em relação ao tema:
Integralidade da Atenção;6 Seguridade Social7 compondo a Assistência
Social,8 Saúde,9 Previdência Social10 e Cidadania.11 Essas categorias
foram de fundamental importância, uma vez que a compreensão das
políticas sociais e dos direitos historicamente construídos irá permitir
visualizar as concepções de acesso e cuidado em saúde para população
usuária da política de saúde mental.
A Constituição do Modelo de Assistência em Saúde Mental
É em grandes períodos históricos que a loucura ganha evidência
através de seus diferentes enfoques. Conforme Foucault (1994),
existiram três importantes momentos na História, para a compreensão
desse conceito. São eles:
• ao final da Idade Média e no apogeu do século XV,
quando se caracterizou o período de liberdade e a loucura era
experimentada em “estado livre”;
A integralidade da atenção é o reconhecimento na prática dos serviços de que: cada pessoa é um todo
indivisível e integrante de uma sociedade; as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde formam
também um todo indivisível e não podem ser fragmentados; as unidades prestadoras de serviços, com seus
diversos graus de complexidade, também formam um todo indivisível configurando um sistema capaz de
prestar assistência integral (SUS, 1990).
7
“A Seguridade Social compreende um conjunto integrado de ações iniciativas dos poderes públicos e
da sociedade, destinados a assegurar os direitos relativos a saúde, a previdência e a assistência social”
(BRASIL, 1988, art.194).
8
“A assistência social, direito do cidadão e dever do Estado, é a política de Seguridade Social não contributiva,
que prevê os mínimos sociais, realizada através de um conjunto integrado de ações da iniciativa pública e da
sociedade, para garantir o atendimento às necessidades básicas” (LOAS, 1993, art. 1º).
9
“A saúde não é um conceito abstrato, define-se num contexto histórico de determinada sociedade e num
dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser contestada pela sua população em suas lutas cotidianas
(...) saúde é o resultante das condições de alimentação, habitação, renda, meio ambiente, transporte, lazer,
emprego, liberdade, acesso (...) é o resultado das formas de organização social de produção que pode gerar
desigualdades” (MENDES, 1994).
10
A previdência será organizada sob a forma de regime geral, de caráter contributivo e de filiação
obrigatória, observados critérios que preservem o equilíbrio financeiro e atuarial e atenderá, nos termos da
lei: “I - cobertura dos eventos de doença, invalidez, morte e idade avançada; II - proteção à maternidade,
especialmente a gestante; III - proteção ao trabalhador em situação de desemprego involuntário; IV salário-família e auxílio-reclusão para os dependentes dos segurados de baixa renda; V - pensão por morte
do segurado, homem ou mulher, ao cônjuge ou companheiro e dependentes” (BRASIL, 1988, art. 201).
11
“cidadania entendida como a capacidade conquistada por alguns indivíduos, ou por todos os indivíduos,
de se apropriarem dos bens socialmente criados, de atualizarem todas as potencialidades de realização
humana abertas pela vida social em cada contexto historicamente determinada (COUTINHO, 2000, p. 50).
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
6
122
• nos séculos XVII e XVIII, o período das grandes internações, quando a loucura ocupou o lugar da lepra no mundo da
exclusão; e,
• desde a Revolução Francesa até os dias atuais, com o
advento da psiquiatria.
O tratamento da loucura teve domínio da medicina com o passar
dos anos, e os regimes de internação dos loucos ocorreram de forma
maciça na Europa, no século XVII. A doença mental era considerada
como um caso de polícia, e as medidas de internação tinham o caráter
de aprisionamento, já que a loucura representava ociosidade. A loucura
é associada à “ideia de desvio em relação à norma”;
uma aberração da conduta em relação aos padrões ou valores
dominantes de uma certa sociedade, ou, ainda, como um
estado individual da perda da razão ou do controle emocional,
independentes dos significados sociais ou políticos de tais
aberrações (PESSOTI apud FERRAZ, 2000).
ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL...
Foucault (1978) ainda refere que a loucura é uma categoria
historicamente construída pela sociedade, com determinantes históricos
e culturais baseados em formas de controle da população, principalmente
daqueles que pudessem trazer algum dano aos modos de sustentação
do capital e que prejudicassem o andamento da produção de riquezas.
O movimento de construção desse processo histórico-social-político
conduziu a loucura ao confinamento, à rotulação, à cristalização e ao
silêncio. Através da condição de doença, a loucura ganha evidência
enquanto doença mental. Como Ferraz (2000) afirma, ela é uma
patologia de desvio de normas, porque “a doença é definida sempre
em relação à média, norma ou padrão”, caracterizada pelo afastamento
desse padrão. Essa foi a forma de determinar as características desses
sujeitos que começam a aparecer na história a partir da lógica de doença,
de patologia que se afasta dos ideais preestabelecidos. Dessa forma, a
loucura “é vista sob o prisma de deficiência, definida como um distúrbio
de personalidade, com alterações de percepção, do pensamento e da
afetividade” (FERRAZ, 2000, p. 38). O sentido da loucura, conforme
aponta o autor, traz significados sociais e políticos “que dizem respeito
ao modo como o grupo social a ela reage, juntamente com o uso que
123
uma sociedade dela faz” (FERRAZ, 2000, p. 34). Para a “sociedade
perfeita”, todos devem estar habilitados a nela permanecer. Como Rosa
aborda: “a seletividade funciona como um processo perverso de acentuar
a exclusão e aumentar a desigualdade entre os desiguais” (1995, p. 87).
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
o processo histórico de exclusão da loucura não tem suas raízes
na natureza da loucura, não são características inerentes ao
sujeito louco que geram tal exclusão; este processo resulta de
uma série de embates, enfrentamentos, correlações de força,
no âmbito de uma cultura que acredita demasiadamente na sua
própria razão (LOBOSQUE, 2001, p. 18).
124
Através das elegebilidades, a sociedade, com seus valores
dominantes, exclui as tentativas de inclusão dos movimentos
sociais construídos historicamente, favorecendo apenas os mais
pobres por possuírem mérito de pobreza, ou sustentando os que são
considerados capazes. O fenômeno da exclusão social vem agravandose expressivamente. Esse movimento sempre acompanhou as formas
de organização da sociedade e os modelos de desenvolvimento. É um
quadro marcado pela segregação por parte “[d]aqueles que consideram
normal e justa a prevalência absoluta dos indivíduos e dos grupos
fortes” (AMARANTE, 1995, p. 25).
O processo de exclusão social do louco é uma das formas de
separá-lo do convívio social, uma vez que esse não caminha junto com
a lógica da “sociedade perfeita”. Excluir o sujeito louco é também julgálo de forma simplificada, como responsável pelos problemas sociais,
distanciado de uma leitura de totalidade e das contradições inerentes ao
processo social que transforma diferença e desigualdade. Como aponta
Lobosque (2001, p. 18), “trata-se de uma leitura psicologizante dos graves
problemas representados pela exclusão da loucura, e a psicologização
de tais problemas é sempre correlata à sua despolitização”. Dentro do
controle do social, constituiu-se a Instituição Total,12 a fim de romper
com as ameaças ao status quo. Com todos os “perigosos e os loucos
fechados” – sem contato com o mundo externo e proibidos de saírem,
em qualquer momento, com muros altos, portas trancadas, poder-se-ia
ter a sociedade ideal, podendo ser controlada pelos pequenos grupos
dirigentes, que, desde aquela época, se caracterizam como capitalistas,
Instituição Total: pode ser definida como “um local de residência e trabalho onde um grande número
de indivíduos com situação semelhante, separados da sociedade mais ampla, por considerável período de
tempo, levam uma vida fechada e formalmente administrada” (GOFFMAN, 1974, p. 16).
12
com direções burocráticas, autoritárias e assistencialistas (GOFFMAN,
1974). “O controle de muitas necessidades humanas pela organização
burocrática de grupos completos de pessoas – seja ou não uma
necessidade ou meio eficiente de organização social nas circunstâncias
– é o fato básico nas instituições totais” (GOFFMAN, 1974, p. 18).
A prevalência desse modelo macro-hospitalar, característico
dessas instituições, perdurou por muitos anos, onde as decorrentes
cronicidades de práticas caracterizadas pela burocratização e pela
verticalização das relações pessoais no cotidiano se dirigiam,
prioritariamente, para a manutenção e a perpetuação do modelo
excludente, através da máquina administrativa que exclui, manipula e
ameaça a cidadania.
A existência de pobreza e de diferentes condições do vivido é
sentido por distintos segmentos todos os dias: os “loucos”, a população
de rua, as crianças desnutridas, a questão social expressada nas mais
diferentes formas. As realidades são fugidias, quando se precisa
enfrentá-las. O padrão hegemônico exclui e, mais que isso, não permite
existir a diferença. E, quando essa existe, esse mesmo padrão, não dá
nenhuma contribuição para que ela sobreviva: “as discriminações são
formas de exercício de poderes para excluir as pessoas do acesso a
certos benefícios ou vantagens, a do próprio convívio social da maioria
através da rotulação ou etiquetagem desses esteriótipos socialmente
fabricados” (FALEIROS, 1995, p. 124).
Assim, podem-se verificar avanços em relação ao tratamento
dispensados aos usuários da saúde mental, representados pelo
envolvimento dos trabalhadores da área, dos usuários e de seus
familiares a respeito do significado do manicômio como instituição de
exclusão, bem como sobre a possibilidade de construir uma cidadania.
ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL...
De qualquer modo, o problema da exclusão é uma das
principais questões que ainda não resolvemos e que nem as
sociedades avançadas resolveram. Existem sociedades que
alcançaram uma aceitável situação econômica, um aceitável
nível de democracia, um aceitável nível de relativa igualdade
entre as pessoas, no que se refere às condições de vida; mas o
problema da exclusão não só não foi resolvido, mas foi sendo
agravado. Isso não apenas em relação à questão do louco, mas
inclui, ainda, a questão dos idosos, das crianças [...] Creio que
quando, sem nenhuma onipotência, afirmamos que é necessário
enfrentar prioritariamente a questão do hospital psiquiátrico,
que colocamos o problema do manicômio em primeiro lugar, é
125
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
porque é aí onde, paradigmaticamente, tem lugar o processo de
exclusão; a existência do manicômio é a configuração, na fantasia
das pessoas, da inevitabilidade deste estado de coisas, que é
impossível lutar contra esta situação, que as coisas são sempre
assim e serão sempre igual. Existirá sempre a necessidade de
um lugar para se depositar as coisas que são rejeitadas, jogadas
fora e que servem para que nos reconheçamos pela diferença?
Este papel pedagógico, no sentido negativo, do hospital
psiquiátrico é o que nós técnicos devemos por em discussão se
não quisermos avalizar com nossas ações uma perversão que
é política, científica, mas sobretudo cultural (ROTELLI apud
AMARANTE, 1998, p. 2-3).
126
A partir da década de 1970, iniciaram os movimentos para uma real
desinstitucionalização,13 dos usuários da saúde mental, principalmente, a
partir da experiência da Psiquiatria Democrática Italiana. No Brasil, podese destacar o ano de 1978 como o período em que a reforma psiquiátrica
ganhou uma forte vitalidade e visibilidade social, após denúncias
da situação dos grandes asilos, da privatização e da mercantilização
de assistência na rede de hospitais conveniados e das reivindicações
de humanização dos hospitais. A proposta da desinstitucionalização
surgiu através do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental,
na I Conferência Nacional em Saúde Mental, cujo lema era “Por uma
Sociedade sem Manicômios” (1987). A partir desse movimento, o
projeto de desinstitucionalização, que passava “a ser um conceito básico
determinante na reorganização dos serviços, nas ações em saúde mental
e na ação do movimento” (AMARANTE, 1995, p. 81), desenvolveu uma
luta política pela transformação do modelo hegemônico asilar, criando
novas práticas e modalidades de atenção e cuidado.
Nessa movimentação de discussões e debates sobre paradigmas,
surgiu, no Estado do Rio Grande do Sul, a Lei da Reforma Psiquiátrica –
Lei nº 9.716, de 07 de agosto de 1992 – estabelecendo propostas referentes
à superação do modelo hospitalocêntrico, bem como garantindo aos
direitos sociais aos portadores de sofrimento psíquico. Essa superação
diz respeito à mudança de uma sociedade culturalmente construída em
relação à loucura, no sentido de não mais rejeitá-la e segregá-la, mas,
sim, em busca de debates envolvendo os diferentes segmentos sociais
para fazer valer os paradigmas de inclusão social (FAGUNDES, 1992).
13
“Desinstitucionalização [...] é um trabalho terapêutico, voltado para a reconstituição das pessoas
enquanto sujeitos que sofrem. É provável que não se resolva por hora, não se cure agora, mas, no entanto,
seguramente se cuida” (ROTELLI, 1990, p. 16).
A partir da proposta por uma sociedade sem manicômios, tendo
como norte a proposta da política de saúde mental do Estado, que propõe
a cada município o atendimento à sua população, e concretizando a
Lei da Reforma Psiquiátrica Estadual, foram construídos modelos de
atenção integral, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), a partir
das Conferências Nacionais de Saúde Mental, tendo em vista:
criar um filtro de atendimento entre hospital e comunidade
com vistas à construção de uma rede de prestação de serviços
preferencialmente comunitária [...] se pretende garantir
tratamento de intensidade máxima no que diz respeito ao tempo
reservado ao acolhimento de pessoas com graves dificuldades de
relacionamento e inserção social (AMARANTE, 1995, p. 82).
ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL...
No final da década de 1980, esses centros surgiram através
de unidades e de equipes de hospitais psiquiátricos que passaram
a trabalhar sob essa nova lógica. No Rio Grande do Sul, a Lei da
Reforma Psiquiátrica, sancionada em 1992, que determinou a
substituição progressiva dos leitos nos hospitais psiquiátricos por
redes de atenção em saúde mental, impôs regras de proteção aos
que padecem de sofrimento psíquico, especialmente quanto às
internações compulsórias, e criou diretrizes no âmbito da saúde
mental em contraposição ao modelo hospitalocêntrico, que perdurou
por anos, bem como instituiu o “conceito” de cidadania para os
portadores de sofrimento psíquico.
A criação de serviços de saúde mental deu-se a partir dos
conceitos definidos pela Constituição Federal de 1988, na qual a Política
de Saúde Mental é entendida como “a proposição dos processos que
possibilitem a mobilização de grupos sociais na direção da melhoria
da qualidade de vida” (PORTO ALEGRE, 1992, p. 11). Assim,
esses serviços vêm ao encontro dessa proposta de qualidade de vida,
visando que as pessoas possam obter uma atenção de forma integral e
acreditando que “a integralidade passa pela constituição da identidade,
através da reconstrução de vínculos sociais e culturais na perspectiva
de ressignificar a própria história dos sujeitos” (PORTO ALEGRE,
1992, p. 11). Esse atendimento de forma integral substituiu o modelo de
assistência crônico e tutelador aos portadores de sofrimento psíquico,
caracterizado pelas internações.
127
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Desvelando as possibilidades de concretizar uma nova cultura
de assistência em saúde mental
128
A trajetória da assistência em saúde mental efetivou-se com práticas
excludentes, numa perspectiva manicomial. Essa prática tinha como
propósito o isolamento dos usuários, tirando-os de seu meio de convívio.
Foi somente com a organização dos movimentos sociais, representados
pelos usuários, seus familiares e trabalhadores, que se iniciou a luta por uma
assistência mais digna e que se puderam traçar novos modelos de cuidado
para os usuários da política de saúde mental. A partir da contextualização
histórica apresentada no item anterior, foi possível desvelar como os serviços
de saúde mental têm assistido os usuários na proposta do atendimento
integral, fundamentado nas legislações legais vigentes.
A caracterização dos serviços conforme apontado no caminho
metodológico permitiu visualizar a composição das equipes e das
diferentes modalidades de atendimento. Compreende-se que esses itens
possuem uma relação estreita na forma de assistir os usuários, valendose das premissas da reforma psiquiátrica que nega práticas individuais,
excludentes e institucionalizadas.
Os dois serviços (CAPS Cruzeiro e CAPS Centro) pesquisados
eram devidamente cadastrados no Ministério da Saúde. Possuíam
uma equipe interdisciplinar, sendo referência de atendimento para
o Município de Porto Alegre. Os profissionais entrevistados, na sua
maioria, trabalhavam na área da Política de Saúde e saúde mental há
mais de cinco anos, com experiências vinculadas a unidades de saúde,
hospital psiquiátricos, hospital geral etc.
As atividades dividiam-se em atendimentos individuais,
em grupo, oficinas terapêuticas, visitas domiciliares etc., conforme
preconizado na Portaria nº 336/2002, que faz referência às diferentes
modalidades de atendimentos para o usuário da Política de Saúde
Mental. Entretanto, o CAPS Cruzeiro sinalizou uma perda considerável
de profissionais que atuavam na equipe, bem como a dificuldade de
assistir os usuários conforme preconiza a Portaria, no que se refere
aos atendimentos do Centro de Atenção Diária – CAD, com atividades
organizadas diariamente e as refeições realizadas no próprio serviço.
Os usuários do serviço CAPS II Cruzeiro, conforme se
constatou na amostra da pesquisa, eram em sua maioria homens,
ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL...
com idade entre 30 e 40 anos. Desses, a maioria possuía benefício
da Previdência Social e já estive internada em hospital psiquiátrico
pelo menos duas vezes. Todos os usuários entrevistados pertenciam à
região do Distrito Glória, Cruzeiro e Cristal.
O CAPS II Centro era considerado pela Secretaria de Saúde
municipal referência no atendimento aos usuários da saúde mental, no
modelo de serviço substitutivo. Criado desde 1996, contava com uma
equipe 18 profissionais, que dão conta dos atendimentos à população do
Distrito Centro, da cidade de Porto Alegre, com diferentes modalidades
de atendimento, conforme preconiza a Portaria nº 336/2002. Esse
CAPS destaca-se por um direcionamento no que se refere ao
atendimento aos moradores de rua do Município de Porto Alegre. Esse
atendimento era oferecido em conjunto com outros órgãos, dentre eles,
a Fundação de Assistência Social e Cidadania (FASC), articulados no
processo de atendimento. O CAPS II Centro realizava em média de
400 atendimentos/mês, dividindo-se em cuidados intensivos, semiintensivos e não intensivos.
Os usuários do serviço CAPS II Centro eram, a partir da
amostra eleita, na maioria mulheres, com idade entre 20 e 30 anos de
idade. Dessas, a maior parte possui benefícios da Previdência Social
ou da Assistência Social e com histórico de internação em hospital
psiquiátrico, pelo menos cinco vezes. Um dado destacado é que a
minoria dos entrevistados não pertence à região/território que compõe
o Distrito Centro, e sim a outros bairros do Município, como da Região
Norte, Sul e Restinga.
No que se refere à análise dos dados em relação às categorias
centrais da pesquisa pode-se reconhecer que a política de saúde mental
mostra-se incipiente, apesar dos movimentos construídos no próprio
Estado. Não há uma política de referência e contrarreferência, o
que revela uma fragilidade na capacidade de acesso dos usuários às
unidades básicas de saúde, bem como a outros equipamentos sociais.
Há um reconhecimento dos profissionais da área da necessidade de um
atendimento integral, na busca de romper com a centralização do saber
médico, com uma proposta de um modelo curativo individual, conforme
aponta a fala: “A integralidade é um princípio, o sujeito é visto como um
todo, não por especialidade, considerando as questões biopsicossociais,
não só as biológicas” (Profissional 1). Esse princípio oferece, de forma
129
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
130
conjunta, as ações de promoção, proteção, prevenção, tratamento, cura e
reabilitação, tanto no nível individual como no coletivo. No individual,
no sentido de ser capaz de atender a cada usuário singularmente,
propondo-se um plano terapêutico individualizado, e no coletivo à
medida que se garante a proposta institucional do serviço, buscando
uma nova cultura de assistência. Porém irá aparecer que a integralidade
da atenção recai sobre o próprio serviço, onde o usuário é atendido de
forma completa, não acessando as outras políticas sociais. Argumentase que não existem equipamentos suficientes para contrarreferenciar os
usuários na rede de atendimento: “A rede não está adequada: há falta
de medicação, a demanda é muito grande o que dificulta o atendimento
aos usuários, entram muitos [...] poucas altas, por causa da dificuldade
da rede” (Profissional 7).
A integralidade sugerida pela Política de Seguridade Social não
atinge diretamente o cidadão usuário da saúde mental, uma vez que não só
a saúde mental como expressão da questão social dá conta de ser atendida
de forma integrada pelo sistema. O Sistema de Seguridade Social, apesar
de 12 anos de existência, apresenta deficiências concretas de acesso à
população, necessitando de uma análise mais ampla de como ele vem
“ajustando-se” frente à lógica neoliberal, imposta no final da década de
90 do século passado. Essa lógica coloca para os cidadãos brasileiros a
dificuldade de proteção social, subjugando o sistema construído com
princípios de igualdade e cidadania, ao ser relegado pelo viés econômico
de sustentação das necessidades, inclusive sociais, no mercado. Tal lógica
determina à população brasileira, e, neste estudo, aos usuários do CAPS
II, uma cidadania restrita à complementação de programas de determinada
política social, não articulando o tripé da proteção social como um todo.
A Lei de Reforma Psiquiátrica, legalmente sancionada no Estado,
em 1992, serve (e serviu) de base para construção de um novo olhar à
saúde mental, porém a substituição progressiva de leitos em hospitais
psiquiátricos por outros em hospitais gerais não acontece no cotidiano,
ainda servindo de referência para a internação os hospitais psiquiátricos
do município. Há também uma cultura de descaso e reprovação para com
os usuários da saúde mental, uma crença de que os “doentes” devem ser
tratados nos hospitais especializados, no caso os psiquiátricos, com a
resistência às suas presenças na comunidade. Contrariamente à proposta
do SUS, os usuários têm a possibilidade de ser atendidos no posto de
ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL...
saúde, porém não o do próprio bairro, por se sentirem estigmatizados em
relação à doença; ele não querem ser reconhecidos como doentes mentais.
Referente a isto a usuária diz: “Eu não gostaria de ir para o posto, lá eles
não sabem que eu sou doente, se fosse num outro bairro que não o meu,
sim” (Usuária J, 48 anos). Eles também definem a doença como incômodo
para as famílias: “A doença incomoda o familiar, porque eu tenho que
estar esmolando, mendigando” (Usuário N, 27 anos). Os usuários sentem
o preconceito da sociedade quanto à loucura, que os caracteriza fora dos
padrões estéticos e normais. A sociedade perfeita determina padrões não
admitindo que um “usuário louco” esteja inserido no mesmo: “o louco
tem que andar feio, molambento, tem que fazer alguma coisa errada; a
gente não pode se arrumar...” (Usuária P, 37 anos).
A nova lógica de assistir os usuários da saúde mental na
comunidade rompe, com a lógica manicomial, mas não rompe com
a lógica dos critérios de acesso restritos às demais políticas sociais,
reforçando, de certa forma, a segregação do “doente mental”, que se
sente acolhido apenas nos programas específicos da saúde mental.
Dessa forma, a cidadania fica comprometida, veiculando-se apenas o
direito de acesso ao programa.
O estudo apontou que havia uma precária articulação das
políticas sociais no Município, revelando um esvaziamento de propostas
no âmbito social, as quais são ainda norteadas por concepções arcaicas,
sob a égide do neoliberalismo, sendo estimulado a criar modelos de
assistência de cunho paternalista e com noções de caridade, uma vez que
a sociedade civil se divide com o Estado para dar conta das necessidades
da população. A partir dessa análise, se entende que há emergência
de se integrarem as políticas sociais, de se criarem mecanismos que
permitam a inclusão desses sujeitos na comunidade, com direito a
trabalho e renda, e não apenas de criação de programas que somente
instrumentalizam o acesso por parte dos mesmos.
As falas dos usuários e dos profissionais revelam que o
funcionamento dos CAPS representa algo novo na forma de atender às
demandas da saúde mental. Esse modelo caracteriza-se por um atendimento
regionalizado, com base no SUS, buscando a promoção da cidadania.
Contudo, esse novo não consegue romper com alguns preconceitos,
principalmente por parte dos usuários, quando buscam garantir toda a
cobertura de atendimento no programa e não se sentem estimulados a
131
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
132
buscar novos caminhos, reforçando a sua institucionalização em espaços
específicos e não contribuindo, dessa forma, para desmistificar a loucura
e promover a sua inclusão social no cotidiano da comunidade. Os
profissionais, ao entenderem a dificuldade de articulação na sociedade
para atender às demandas dos usuários acabam inclusive por colocar
em discussão os princípios da reforma psiquiátrica. À medida que o
próprio serviço não articula a inclusão social e a promoção da cidadania
nos espaços da cidade, ele não possibilita a legitimação dos serviços
substitutivos em contraponto à lógica manicomial, segrega a identidade
dos sujeitos e limita a pluralidade de ações no âmbito das políticas sociais.
Embora a perspectiva de assumir um modelo assistencial seja
extremamente positiva, com concepções de liberdade e autonomia, o
CAPS II ainda é embrionário como modelo que garanta um atendimento
que assegure características de reforço do acesso como cidadão. Para que
isso aconteça, faz-se necessária uma nova cultura a respeito do significado
de serviço substitutivo, contextualizado na dimensão legal dos direitos
sociais. A Constituição Federal de 1988 criou premissas fundamentais
no que tange ao compromisso real de constituir cidadãos e os caminhos
a seguir. A partir da seguridade social, foi possível vislumbrar o acesso
aos direitos sociais, mas a atual conjuntura desmantela a possibilidade de
firmá-los, elegendo as prioridades e quem deve ser assistido.
O desafio é o de criar estratégias que legitimem a cidadania,
na perspectiva de articular realmente as políticas de seguridade
social, deixando para trás uma herança de práticas assistencialistas,
individuais e de exclusão.
Considerações finais
A inserção dos usuários da saúde mental nas políticas sociais
brasileiras foi marcada pela ausência de direitos. A trajetória histórica
dos modelos de atenção em saúde mental fundamentou-se na noção
de seletividade, primando pela segregação dos doentes mentais. Foi
somente com a Constituição de 1988 que se pôde inovar o conceito
de direito social ao criar as bases da seguridade social como sistema
de proteção social, direito do cidadão e dever do Estado. Dentre as
significativas inovações, trouxe para a área da saúde o dever de assistir
a todos de forma universal; do reconhecimento das diferenças de cada
ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL...
sujeito; de a população poder usufruir níveis de atenção em saúde de
forma a dar conta do cuidado em saúde; de compreender o sujeito como
um todo, isso é composto por diferentes necessidades.
Neste sentido pesquisar e dar visibilidade a Política de Saúde
Mental é o que se pretendeu ao traçar incipientes discussões neste momento
histórico. Incipiente, pois se sabe que não são verdades absolutas acerca do
tema, ao contrário, são movimentos do desvelar da realidade que permitem
o surgimento de novas inquietações acerca do objeto estudado.
Ao revelar os dados da pesquisa pode-se perceber uma dificuldade
de materializar os preceitos da reforma psiquiátrica. Mesmo com os avanços
legais existe ainda uma cultura “intra” e “extramuros” institucionais que
irão compor práticas tuteladoras, paternalistas; centralizando um cuidado
legitimado pelo acesso do próprio serviço de CAPS, não potencializando
os recursos sociais. Dessa forma a condição de cidadania fica tangenciada
ao próprio campo da saúde, com a inserção do usuário a programas
determinados, sem potencializar o acesso a bens e serviços oferecidos
pelas políticas públicas, prevendo a condição de sujeito de direitos. Nessa
perspectiva, se assim for feito, há uma possibilidade de institucionalizar
novos espaços da cidade, apenas ocupando territórios diferentes, em
vez da instituição total, mantendo o modelo manicomial. As práticas
burocráticas, cronificadas no conteúdo histórico do “louco” que não tem
autonomia, que não têm condições de pensar ou opinar, que não possuem
identidade; devem ser substituídas todos os dias pelo conteúdo da vida
desses usuários, vida essa que deve ser compreendida a partir daquilo que
é de significado para essa população.
As possibilidades de construir processos de trabalho condizentes
se dão no cotidiano que é real, que é dinâmico e que permite ser
superado. Caminhos como, por exemplo, a discussão de conceito
da desinstitucionalização, do que é cuidado em saúde mental, do
significado de direito, entre outros, deve compor os espaços de reflexão
da equipe de trabalho nos CAPS, na rede de saúde, na discussão de rede
social, com os departamentos das diferentes políticas públicas, com
os gestores locais e estaduais, nos espaços de formação profissional:
Residências, Universidades, entre outros. Para finalizar destaca-se que
isso somente é possível com a participação orgânica dos usuários dessa
política, pois é para eles que como profissionais políticos que temos que
garantir direitos.
133
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ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL...
135
VIVÊNCIAS DESENCADEADAS PELA REFORMA
PSIQUIÁTRICA: DAS CORRENTES ÀS PORTAS ABERTAS1*
Maíra Giovenardi
Maria Isabel Barros Bellini
Devemos lutar pela igualdade sempre que a
diferença nos inferioriza,
mas devemos lutar pela diferença sempre que a
igualdade nos descaracteriza.
Boaventura de Souza Santos
O presente artigo tem como temática a Reforma Psiquiátrica
Brasileira, implementada legalmente no ano de 2001, através da Lei
n° 10.216, que trata da proteção e direitos do portador de sofrimento
psíquico21 redefinindo o modelo assistencial em saúde mental.
Esta pesquisa foi gestada a partir da observação e preocupação
enquanto assistente social em formação na Residência Integrada em
Saúde da Escola de Saúde Pública/RS, mantida pela Secretaria de
Estado da Saúde (SES-RS), nos anos de 2007 a 2009, em relação ao
grande número de reinternações em hospital psiquiátrico de pessoas
em sofrimento psíquico. Dados observados tanto nos prontuários
quanto no cotidiano da unidade onde se realizou a formação em Saúde
Mental Coletiva, espaço este que permitiu refletir sobre o processo
saúde-doença (ALIATTI, BELLINI, CAMBOIM, CASSAL, CRUZ,
ROSSONI, SOARES, 2009). Na ocasião verificou-se, através dos
prontuários, que nas unidades de internação para adultos masculina e
feminina, respectivamente, mais de 50% e 40% dos sujeitos internados
estavam em sua segunda internação e alguns já foram internados mais de
duas vezes, esses dados evidenciando um alerta para que se aprofunde
essa realidade das reinternações.
Dessa maneira, o problema de pesquisa que norteou o projeto foi
assim elaborado: Como o portador de sofrimento psíquico, sua família
ou cuidador e os trabalhadores que compõem a rede de atenção à saúde
Artigo baseado na dissertação de mestrado de mesmo título, orientada pela Professora Dra. Maria Isabel
Barros Bellini, concluída em 2011.
2
Portador de sofrimento psíquico é o termo escolhido pelo movimento de usuários e familiares em
substituição aos termos considerados por eles pejorativos: “loucura” e “doença mental”.
1
mental vivenciam os processos desencadeados no atendimento a saúde
desde a Reforma Psiquiátrica?
Neste artigo apresenta-se um recorte de nossa pesquisa, e buscase traduzir as falas dos sujeitos participantes, respeitando suas vivências
advindas do processo da Reforma Psiquiátrica, com a tentativa de ser
coerente com a realidade e com as percepções daqueles sujeitos.
Política de Saúde no Brasil
A política de saúde, no início do século XX, configurava-se em
saúde pública e medicina previdenciária. A saúde pública era destinada à
população que não estava inserida no mercado formal de trabalho, sendo
o foco de atuação do Ministério da Saúde a medicina preventiva, as
doenças infectocontagiosas e os programas de imunização e a medicina
previdenciária destinada aos contribuintes da previdência social inseridos
no mercado formal de trabalho tendo como foco de atuação a especialização
clínica e a medicina hospitalar (CAVALCANTI, ZUCCO, 2006). No
entanto, o modelo hegemônico de saúde até meados dos anos 60 era a saúde
pública e, somente a partir de 1966, o modelo previdenciário ganha ênfase.
Em decorrência da Segunda Grande Guerra, vivenciou-se
uma profunda alteração na realidade mundial onde se implantou uma
nova ordem econômica e política. Os Estados Unidos da América
consolidaram sua liderança e hegemonia no mundo (BRUM, 1999),
o que permitiu a difusão e expansão do seu modelo de assistência
sanitária, sendo que a partir da década de 1950, consistiu na ênfase do
modelo assistencial à saúde centrado no hospital (ALMEIDA, 1997).
Foi também no período pós-segunda guerra mundial que se iniciaram
as críticas aos hospitais psiquiátricos, em detrimento da experiência
de médicos e enfermeiros que foram prisioneiros dos campos de
concentração nazistas e comparavam o tratamento desumano recebido
em hospital psiquiátrico com suas vivências enquanto aprisionados.
VIVÊNCIAS DESENCADEADAS PELA REFORMA PSIQUIÁTRICA...
É no bojo do processo histórico-econômico e político
que marcou a conjuntura brasileira dos anos 30 que ocorre a
formulação da política de saúde, que teve caráter nacional –
como as demais políticas sociais – e foi organizada em dois
subsetores: o de saúde pública e o de medicina previdenciária
(BRAVO, MATOS, 2004, p. 26).
137
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
138
Outro marco importante no que diz respeito à política de
saúde no Brasil foi o desenvolvimento do setor industrial, suscitando
uma “preocupação” com os trabalhadores, devido à necessidade de
conservá-los – força de trabalho – com saúde suficiente para participar
na produção. Dessa maneira, com o processo de industrialização
vivenciado no Brasil a partir da década de 50, o importante era atuar
sobre o corpo do trabalhador, mantendo e restaurando sua capacidade
produtiva (MENDES, 1999).
A política na área da saúde surge vinculada ao mundo do
trabalho e, concomitantemente, com seu desenvolvimento a partir do
privilégio do setor privado e a extensão da cobertura previdenciária,
evidenciavam-se as desigualdades no acesso quantitativo e qualitativo
entre as diferentes clientelas.
No final de 1970, diversos setores da sociedade iniciaram um
questionamento sobre o sistema de saúde, na busca por um atendimento
mais igualitário e menos excludente, gerado pela insatisfação popular.
Há um crescimento em número e intensidade de denúncias da área da
saúde e organização da sociedade que reivindicavam a reforma do setor
de saúde. Surge então o Movimento Sanitário, configurado como um
grupo restrito de intelectuais, médicos e lideranças políticas do setor
saúde provenientes do Partido Comunista Brasileiro, difundindo o
pensamento crítico da saúde.
Portanto, a Reforma Sanitária tinha como propostas: a criação de
um sistema único, com predomínio do setor público, a descentralização,
a participação e controle da população e a readequação financeira. Tais
propostas visavam alcançar uma redistribuição mais equitativa do
cuidado à saúde da população (GERSCHMAN, 1995).
Em decorrência dos avanços nessa área, é elaborado e implementado
em 1987 o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), um
convênio entre o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência
Social32 (INAMPS) e os governos estaduais. Suas proposições vieram
ao encontro dos vários debates que estavam ocorrendo em relação ao
setor de saúde, o que resultou na Constituição de 1988 (BRASIL, 1988)
aprovando a criação do SUS (BRASIL, 1990), reconhecendo a saúde
como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princípios
Anteriormente, a assistência médica estava a cargo do Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social ficando restrita aos empregados que contribuíssem com a previdência social; os demais
eram atendidos apenas em serviços filantrópicos.
3
as políticas de saúde desenvolvidas nos anos 80 deram-se
num contexto de luta política, ideológica e técnica entre dois
projetos alternativos: o da Reforma Sanitária e o neoliberal.
VIVÊNCIAS DESENCADEADAS PELA REFORMA PSIQUIÁTRICA...
de universalidade, equidade, integralidade e organizado de maneira
descentralizada, hierarquizada e com participação popular.
O conceito de saúde foi por muito tempo entendido como ausência de
doenças, onde os sistemas de saúde possuíam como características práticas
centradas no adoecimento, marcadas por medidas pontuais e fragmentadas.
O SUS amplia este conceito quando concebe promoção, intersetorialidade,
integralidade e interdisciplinaridade através da articulação das ações de
saúde e com outros setores do município – como educação, meio ambiente,
segurança, geração de renda e emprego, entre outros –, elevando a qualidade
de vida da população e garantindo sua cidadania.
No contexto brasileiro, até 1988, a saúde era um benefício
previdenciário, um serviço comprado na forma de assistência médica ou
uma ação de clemência oferecida à parcela da população que não tinha
acesso à previdência ou recursos para pagar assistência privada. Com a
promulgação da Constituição Federal de 1988 e a criação do SUS, esse
cenário mudou, sendo garantido legalmente o acesso da população aos
serviços públicos de saúde.
Contudo essa mudança na conjuntura é de grande complexidade,
sendo marcada por avanços e retrocessos os quais se deram por meio
de enfrentamentos ao modelo vigente, desempenhado pelas forças
reformistas tais como os movimentos sociais, sindicatos, partidos
políticos progressistas, intelectuais e a própria sociedade.
Assim, desde o início da implantação das políticas de saúde,
havia interesses econômicos e políticos. No início da década de 90, o
projeto na área da saúde passa a ser voltado para o mercado, assistindose o redirecionamento do papel do Estado, influenciado pela Política
de Ajuste Neoliberal (BRAVO, 2006, p. 13). Esses percalços fizeram
com que as ações voltadas para a saúde, inclusive as que estão previstas
constitucionalmente, não fossem plenamente efetivadas.
A afirmação das contrarreformas de cunho neoliberal, iniciada
na década de 1990, defendidas pelas agências internacionais, onde
o projeto do grande capital tem como vetores privilegiados a defesa
do processo de privatização e a constituição do cidadão consumidor
(MOTA, 1995), afetou a realização de ações na área da saúde.
139
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
O primeiro conforma e inscreve na legislação boa parte
de um ideário democrático da saúde. O segundo, tendo
como pano fundo o fenômeno da “universalização
excludente”, hegemoniza-se à custa de sua dinâmica
própria e de mecanismos de racionamento. O principal
deles é a inquestionável queda de qualidade do subsistema
público de saúde (MENDES, 1999, p. 93).
140
No processo de privatização ocorrido no projeto neoliberal,
ressalta-se a mercantilização da Saúde e da Previdência e a ampliação do
assistencialismo. As principais diretrizes são: a Reforma da Previdência
inserida no bojo da Reforma do Estado, que vem sendo implantada
paulatinamente e possui características de uma contrarrevolução
(GUERRA, 1998) ou contrarreforma e a defesa do SUS para os pobres
e a refilantropização da assistência social, com forte expansão da ação
do setor privado na área das políticas sociais.
Assim, ocorre a segmentação do sistema, com ênfase nas ações
privadas que passam de complementares para essenciais, incidindo
o contrário do que está previsto na legislação do SUS em sua Lei n°
8.080, de 19 de setembro de 1990, artigo 4°: “A iniciativa privada
poderá participar no SUS, em caráter complementar” (BRASIL, 1990).
Apesar de as propostas do Movimento da Reforma Sanitária
terem sido estabelecidas em forma de legislações anteriormente citadas,
não houve uma real efetivação pela garantia dos direitos da população,
principalmente no que diz respeito ao acesso universal a saúde.
Contudo, a construção e consolidação dos princípios da
Reforma Sanitária permanecem como desafios fundamentais na agenda
contemporânea do setor saúde, onde a população possui um importante
papel, ao exemplo das conquistas realizadas no setor da saúde ao longo
dos anos, para que se possa obter um sistema público de saúde conforme
os ditames da Constituição Cidadã.
Política de saúde mental no Brasil
Nas últimas décadas, vem sendo delineada, no Brasil, uma
transformação do modelo assistencial em saúde mental, a partir da
implantação de novos dispositivos de atenção psicossocial, apesar de
ainda se configurarem como alternativos ao modelo tradicional. Por
modelo tradicional entende-se todos os modos de cuidado centrados em
VIVÊNCIAS DESENCADEADAS PELA REFORMA PSIQUIÁTRICA...
uma prática clínica que objetiva unicamente a remissão dos sintomas,
desconsiderando que portador de sofrimento psíquico é um sujeito
possuidor de desejos, necessidades e com características singulares em
seu sofrimento psíquico.
Nos últimos anos do século XX a assistência centrada no hospital
psiquiátrico e pautada na perspectiva de isolamento do diferente ganhou
grande ênfase. Foucault, em seu livro A História da Loucura (1972),
descreve em diversos momentos da história o lugar ocupado pelo louco na
sociedade, sendo que a loucura não era entendida como uma doença, mas
como a revelação divina. Durante a Antiguidade e idade média, o louco
circulava sem grandes preocupações na sociedade e a intervenção do
Estado se dava em assuntos pontuais, como por exemplo, em casamentos.
Porém, no século XVII, dá-se o enclausuramento da loucura através
do afastamento dos então denominados doentes mentais da sociedade,
sendo que a loucura estava estreitamente ligada a uma ameaça ao mundo
dos ditos “normais” e, consequentemente, o manicômio era o lugar dos
“insanos”, tendo como função a organização e o estabelecimento de
métodos de controle das condições insalubres e de contaminação e como
um local terapêutico e de predomínio da medicina, ocupando o lugar dos
religiosos na sua administração (DIAS, 1997).
Assim, o tratamento oferecido aos denominados “loucos” teve,
por muito tempo, como único recurso o hospital psiquiátrico. Este se
constitui em um lugar de violência, morte, silenciamento, humilhação,
estigma, segregação, desrespeito aos direitos humanos, exclusão social
e ausência de direitos. No modelo manicomial, a instituição com suas
rotinas e protocolos torna o sujeito passivo, paciente, ficando desprovido
de liberdade, cidadania, convivência (DALMOLIN, 2006).
O hospital psiquiátrico configura-se assim como uma instituição
total (GOFFMAN, 1961), regula a vida dos sujeitos internados sob uma
única autoridade, estabelecendo uma reorganização social para atender
os objetivos institucionais desencadeando um processo de deterioração
da identidade e individualidade. Os indivíduos ficam presos a um
sistema que não possui práticas de saúde voltadas para a promoção
da saúde ou tratamento, anulando qualquer possibilidade de interação
social com o mundo exterior ao hospital psiquiátrico.
Nesse contexto, emerge na Europa, nos anos 60, o movimento
da Reforma Psiquiátrica tendo como objetivo a desinstitucionalização
141
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
142
dos sujeitos internados em manicômios, ou seja, a superação gradual
da internação nos manicômios através da criação de serviços na
lógica da inserção social. Já no Brasil, organizou-se o Movimento dos
Trabalhadores de Saúde Mental em 1970, com o intuito de uma nova
lógica de atenção em saúde mental, baseada nos princípios do SUS
(VASCONCELOS, 2006).
Nesse cenário, em que diversos segmentos da sociedade iniciam
uma crítica ao modelo de tratamento oferecido em hospital psiquiátrico,
ao portador de sofrimento psíquico e, através de movimentos
significativos ocorridos nas Conferências Nacionais, cria-se a Lei da
Reforma Psiquiátrica (Lei Federal 10.216, de 06 de abril de 2001),
sendo o Rio Grande do Sul o primeiro Estado Brasileiro a promulgar a
Lei 9.716 em agosto de 1992 que trata da Reforma Psiquiátrica.
A Lei da Reforma Psiquiátrica reforça o estabelecimento de uma
rede de atenção integral em saúde mental em que sejam respeitados os
princípios de equidade, integralidade e humanização, sendo composta
por Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais
Terapêuticos (SRT), Centros de Convivência, Ambulatórios de Saúde
Mental, Hospitais Gerais, Atenção Básica, entre outros. Essa rede de
atenção à saúde mental é também composta por atores que contribuíram
em seu processo de implantação: os trabalhadores dos serviços que
compõem a rede, os familiares e/ou cuidadores e os próprios portadores
de sofrimento psíquico.
A rede de atenção à saúde mental deve prever o estabelecimento
de relações profissionais coerentes e eticamente comprometidas com
os interesses dos usuários, como refere Iamamoto (2001), é condição
essencial no sentido do fortalecimento do protagonismo dos usuários e
avanço da organização social e formação da consciência crítica destes.
Conforme a Lei da Reforma Psiquiátrica, os serviços
substitutivos em saúde mental encontram-se integrados, como uma
rede em que se entrelaçam seus fios para atingir um objetivo em
comum, a substituição da internação em hospital psiquiátrico por um
tratamento em locais de base comunitária que respeite a autonomia do
sujeito em sofrimento psíquico.
Nesse sentido, acredita-se que o atendimento realizado nesses
serviços deve ser desenvolvido por uma equipe interdisciplinar,
entendendo o sujeito em sua singularidade e complexidade, com a
perspectiva de que o profissional trabalhador na área da saúde mental
deve contribuir para que haja um processo de cuidado considerando a
subjetividade do sujeito.
Estamos sempre mais convencidos de que o trabalho
terapêutico seja este trabalho de desinstitucionalização voltado
para reconstruir as pessoas como atores sociais, para impedirlhes o sufocamento sob o papel, o comportamento, a identidade
estereotipada e introjetada que é a máscara que se sobrepõe à
dos doentes. Que tratar signifique ocupar-se aqui e agora para
que se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento
do paciente e que ao mesmo tempo se transforme a sua vida
concreta cotidiana (ROTELLI, 1990, p. 94).
a existência de um cidadão ativo, qualificado não apenas para
controlar de modo passivo a gestão, mas também para interferir
nela, direcioná-la, submetê-la a sua vontade. A gestão assim
configurada mostra-se capacitada para se responsabilizar por
VIVÊNCIAS DESENCADEADAS PELA REFORMA PSIQUIÁTRICA...
A desinstitucionalização é um processo que tem como palavrachave o conceito de desconstrução, não só dos manicômios, como
também dos saberes e das estratégias, todos referidos ao objeto abstrato,
ou seja, à doença (ROTELLI 1990). Nesta perspectiva, transformam-se
os modos como as pessoas são tratadas, e o objeto deixa de ser a doença
e passa ser a existência – sofrimento do indivíduo e sua relação com o
corpo social, portanto, a ênfase não se centra mais no processo de cura e
sim no projeto de “invenção de saúde”. O olhar passa a ser direcionado
à pessoa, sua cultura e vida cotidiana, tornando-se essa o objetivo do
trabalho terapêutico e não mais a doença.
De tal modo, o sujeito portador de sofrimento psíquico e sua
família devem receber um suporte da rede de atenção à saúde mental,
com o objetivo de um atendimento permanente visando à efetivação
da atenção integral, bem como a necessidade de cuidado, por parte
da equipe de saúde com o grupo familiar, sendo que o sentimento
de pertencimento em relação a essa rede tem a função de referência,
segurança e afeto entre os sujeitos.
Dessa forma reitera-se que o efetivo exercício de cidadania
requer uma concepção e uma vivência de cuidado para além do acesso
a um conjunto de serviços. A participação ativa e crítica coloca os
sujeitos na condição de protagonistas do processo de concepção dessa
rede de atendimento.
143
seus atos e decisões, ao tempo que admite ser responsabilizada
pela população e a responsabilizar o conjunto do aparelho do
Estado (NOGUEIRA, 2005, p. 46).
Desse modo, as ações em conjunto dos profissionais de saúde,
familiares, sociedade e usuários são importantes no que se refere ao
tratamento dos portadores de sofrimento psíquico para o resgate de sua
cidadania, enfatizando uma gestão democrática e participativa.
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Caminhos percorridos
144
Esta pesquisa foi orientada pelo método dialético-crítico, que,
segundo Kosik (1995, p. 15), “a dialética é o pensamento crítico que
se propõe a compreender a ‘coisa em si’. Entretanto, a realidade não
se manifesta, se revela de forma imediata devido a complexidade dos
fenômenos”. As categorias do método utilizadas foram a historicidade, a
totalidade e a contradição e como categorias temáticas têm-se o processo da
Reforma Psiquiátrica, a Política de Saúde Mental e o sofrimento psíquico.
O tipo de estudo é qualitativo, pois “os estudos qualitativos podem ser
definidos como aqueles que trabalham com o universo de significados,
motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um
espaço mais profundo das relações” (MINAYO, 2000, p. 21-22).
Na etapa de coleta de dados foi utilizada uma pesquisa exploratória
do tipo bibliográfica e de campo e como técnica utilizou-se: análise
documental, observação sistemática e história oral temática. Escolheu-se
a história oral temática porque se pretendeu pesquisar sobre um período
específico da vida dos sujeitos pesquisados, ou seja, sobre sua utilização
da rede de saúde mental, considerando as vivências de internação e
tratamento, a partir do processo da Reforma Psiquiátrica, assim, foram
entrevistados sujeitos com internações psiquiátricas anteriores e posteriores
ao ano de 1992 (data em que se iniciou o processo da Reforma Psiquiátrica
no Rio Grande do Sul), seu familiar ou cuidador, profissionais de hospital
psiquiátrico e de serviços da rede de atenção à saúde mental.
Entende-se que a história oral se configurou como uma técnica
adequada a essa pesquisa na medida em que “implica a percepção do
passado que tem continuidade hoje e cujo processo histórico não está
acabado. A presença do passado no presente imediato das pessoas é
razão de ser da história oral” (MEIHY, 1998, p. 13). Como se pretendeu
conhecer as vivências dos atores a partir da implantação da Reforma
Psiquiátrica, então passado e futuro tiveram sua razão nesta pesquisa.
Foi utilizada a análise de conteúdo dos dados qualitativos
(CHIZZOTTI, 1995) e, para que os aspectos éticos fossem resguardados,
os sujeitos participantes, na ocasião da entrevista, assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
Vivências dos Atores Frente aos Processos Desencadeados pela
Reforma Psiquiátrica
A vida não é aquilo que uma pessoa viveu,
mas sim como ela recorda e como a recorda
para contá-la.
Gabriel García Márques
Após a análise dos dados elegeram-se categorias e, para melhor
visualizá-las, organizou-se um quadro especificando as categorias
elencadas para cada ator envolvido na pesquisa.
Quadro 1 – Categorias de Análise da pesquisa
Portador de sofrimento psíquico
Profissional do hospital psiquiátrico
Profissional da rede
Autonomia
Apoio
Compromisso
História
Invenção
Mudança
Rede
Autonomia
Cidadania
Dificuldade
Confinamento
História
Mudança
Rede
Fonte: elaboração da Autora.
Autonomia
Cidadania
Confinamento
Dificuldade
História
Invenção
Privação de direitos
Rede
VIVÊNCIAS DESENCADEADAS PELA REFORMA PSIQUIÁTRICA...
Autonomia
Cidadania
Confinamento
Compromisso
História
Mudança
Privação de direitos
Rede
Solidão
Profissional de referência/cuidador
145
Tais categorias se expressam no conjunto das falas presentes nas
diversas unidades de análise, compondo os subcapítulos a seguir: o primeiro
nomeado como “Das correntes...”, o segundo como “... às portas abertas” e
o terceiro intitulado “Para as portas continuarem sendo abertas”.
Das correntes...
Já foi comemorado aqui aniversário de paciente de
102, 103 anos. Você imagina uma vida, uma vida. Então por
um lado é uma glória para o hospital porque se percebe assim o
quanto são bem cuidados, que duram até essa idade. Por outro
lado, se pensar na vida dessa pessoa, é uma vida sem direitos
na minha opinião. Bom... é muito engraçado... é uma vida sem
direitos e ao mesmo tempo o paciente está tendo um direito
seu, de ser cuidado. A questão é: que forma? É a forma de ser
cuidado (Profissional do Hospital Psiquiátrico).
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
O fragmento denuncia a complexidade que há em discutir
o sofrimento psíquico e suas formas de tratamento. O sofrimento
psíquico sempre foi visto como um desvio em relação a um padrão
de comportamento preestabelecido do que seja normalidade, tanto pela
sociedade em geral como pela ciência. Considerado desviante, a solução
historicamente encontrada foi o afilamento como forma de contê-lo.
146
Aqui era ruim, para morar aqui não dá, aqui é ruim
[referindo-se ao hospital psiquiátrico]. A gente passa a semana
toda, às vezes chega fim de semana sozinha, não tem nada
aqui, é muito parado [...] era fechado, antigamente a gente não
andava no pátio, não podia andar no pátio, era tudo fechado
assim no pátio, não podia sair do pátio (Yasmin).
O relato anterior é de uma pessoa egressa de hospital psiquiátrico,
sujeito da pesquisa, que aqui tem o nome fictício de Yasmin43 e
atualmente, em função da implantação da Lei da Reforma Psiquiátrica e
seus dispositivos, reside em sua casa. Sua fala evidencia o confinamento,
a exclusão, a perda de autonomia, de liberdade, dos direitos civis, políticos
e jurídicos e o poder institucionalizante exercido em hospital psiquiátrico.
Segundo dados contidos em seu prontuário, Yasmin possui
56 anos, teve sua primeira internação em hospital psiquiátrico na
4
Nome de origem árabe, significa flor branca. Nasceu para ser feliz. Transpõe todas as barreiras.
década de 1960 e seguiu tendo internações até sua vida adulta, num
total de aproximadamente 34 internações. Na década de 1990 passou
a residir em uma unidade de moradia no hospital psiquiátrico,
permanecendo nessa por nove anos.
A longa permanência em internação em hospital psiquiátrico
foi uma prática muito comum utilizada, sendo que as pessoas que por
ela passaram ficaram com as marcas registradas em suas memórias
para o resto da vida.
No hospital psiquiátrico, o desejo de normatização é
explícito, escancarado: a arquitetura, a separação entre sexos,
a onipresença do regulamento, a ruptura dos laços familiares e
de vizinhança, o controle rígido do tempo, as relações de poder,
tudo está a serviço de reprogramação completa da existência,
em virtude das exigências da ordem e da disciplina (MELMAN,
2006, p. 56).
Yasmin, ao contar a história de sua vida, no que diz respeito
às suas internações, delineia particularidades que expressam seu
sofrimento e solidão frente ao sofrimento psíquico.
Yasmin explica com detalhes como foi seu processo de
institucionalização no hospital psiquiátrico e, ao descrever seus
sentimentos e vivências, principalmente na expressão “foi indo, indo”,
anuncia e denuncia o processo de naturalização da institucionalização.
Era um tempo em que os indivíduos internados em hospital psiquiátrico
não tinham a perspectiva de retornar ao convívio social. “O isolamento
do sujeito doente é a peça-chave do dispositivo institucional que,
além de neutralizar o recluso, estabelecendo uma relação pedagógica
e disciplinadora, circunscreve uma espécie de laboratório social e
sanitário” (MELMAN, 2006).
A história de Yasmin esboça um passado de privação de seus
direitos nos mais diversos âmbitos de sua vida, aliada à solidão e exclusão
VIVÊNCIAS DESENCADEADAS PELA REFORMA PSIQUIÁTRICA...
Eu só sei que eu comecei a baixar... eu baixava,
passava uma semana em casa, daqui a pouco eu já estava de
volta [referindo-se ao hospital psiquiátrico] [...] Os primeiros
dias eu chorei muito, depois eu queria ir embora. Depois daí
não... Eu chorei uns dois, três dias eu chorei, chamava pelo
meu pai. Depois eu acabei ficando ali. Aí foi indo... passou
aquela choradeira. Aí foi indo, foi indo. Comecei a participar
das atividades, me levavam, me traziam. (Yasmin)
147
por ela vivenciada na situação de interna em um hospital psiquiátrico.
Porém, com a Reforma Psiquiátrica, Yasmin pode vivenciar o processo
das portas abertas, termo aqui utilizado para designar um novo olhar
dirigido à área da saúde mental e aos portadores de sofrimento psíquico.
... Às portas abertas
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
quando completou um mês daí eu estava trabalhando aqui com
as coisas, aí que eu cheguei em casa assim, olhei para o chão,
que eu vi uma conta ali, eu digo: meu Deus pela primeira vez
eu tenho uma responsabilidade de pagar uma conta. Aí eu não
sabia se eu ria ou chorava de felicidade.
148
O relato anterior é um episódio que aconteceu na vida de Yasmin.
Na ocasião fazia um mês que a mesma estava morando em uma casa
fora do hospital psiquiátrico, não sendo mais moradora do mesmo. Essa
fala traz a história viva do processo de sofrimento psíquico vivenciado
por inúmeras pessoas que têm diante de si o estigma da loucura.
Segundo registro no prontuário e na memória dos atores
envolvidos nesse processo através do acompanhamento de Yasmin
no hospital psiquiátrico, a mesma no final da década de 1990 vinculase a um projeto-piloto criado dentro do hospital chamado de casa de
passagem, como um dispositivo da Reforma Psiquiátrica, no intuito
de “preparar” os internos do hospital para morar fora dele. Nessa
etapa alguns trabalhadores engajaram-se nesse movimento podendo
“inventar” intervenções mais humanizadas no cuidado a pessoas que
já estavam na condição de morador neste hospital, sem vínculo algum
com o mundo dos extramuros.
então foi um período de muito trabalho, apesar de serem poucos
pacientes na época foi muito intenso, porque tudo era muito
novo pra todo mundo. Ter que abrir estas portas do hospital,
para botar os pacientes lá para a rua para aprender a conviver
(Profissional de referência de Yasmin).
com a implantação da reforma [referindo-se a Reforma
Psiquiátrica] eu acho que as coisas se direcionaram para isso,
de criar maior autonomia dos pacientes, a questão de voltar
para casa, de alta dos pacientes. (Profissional da rede)
O Serviço Residencial Terapêutico (SRT) foi outro disparador
utilizado na trajetória de Yasmin na efetivação da Reforma Psiquiátrica.
A definição dos SRT deixa claro que se trata de
uma modalidade institucional de saúde para a inclusão social
de sujeitos que, por longos anos de suas vidas, por serem
portadores de um transtorno mental, foram segregados e
isolados da sociedade. (DIAS, 2007, p. 163).
eu acho assim que teve uma melhora [a partir da Reforma
Psiquiátrica]. Acho assim a proposta é muito boa, mas só que
a implantação é mais demorada do que a gente gostaria [...]
na verdade hoje em dia tem que esse investir ao contrário, não
chegar até a internação. (Profissional da rede)
Outra dificuldade enfrentada para a consolidação dos objetivos da
Reforma Psiquiátrica é a falta de investimentos na área da saúde mental.
Porque verba para doentes mentais é difícil de
conseguir, a gente diz popularmente é um saco sem fundo, não
aparece nunca o trabalho que a gente faz [...] já evoluiu, apesar
de que agora a gente está num retrocesso, tem os avanços e os
retrocessos. Nesse momento em minha opinião, é um momento
de retrocesso. A saúde mental está apagada, é muito da questão
da... política. É muito, tem muito a ver com a política. Muito
VIVÊNCIAS DESENCADEADAS PELA REFORMA PSIQUIÁTRICA...
Após Yasmin morar no SRT por algum tempo, ela enfim
conseguiu realizar seu desejo de residir em sua casa própria fora do
hospital e, a partir desse momento, o hospital psiquiátrico abriu as
portas para ela, uma nova vida começara agora como moradora da
cidade. A partir dessa conquista, Yasmin teve como desafio recomeçar
sua vida de uma maneira mais independente, longe da rigidez por ela
vivenciada em suas internações psiquiátricas, sendo seu profissional
de referência ator importante nesse objetivo através de anos de
acompanhamento a Yasmin nas tarefas de vida diária. Yasmin passou a
acessar a rede de atenção à saúde mental por meio de um Ambulatório
Especializado, onde possui atendimento psiquiátrico e o Posto de
Saúde de sua comunidade que atende a suas demais necessidades.
Observa-se que a construção da autonomia, cidadania, liberdade e
compromisso em um processo protagonista a fim de que aqueles sujeitos
pudessem viver fora do hospital foi a peça-chave para retomada de suas
vidas, porém as mudanças nem sempre acontecem no ritmo esperado.
149
a ver. E neste momento politicamente não tem, não está tendo
interesse e nem investimento para a saúde, muito menos mental.
(Profissional do hospital psiquiátrico)
Essa falta de investimentos repercute na implantação dos
serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, tornando esse processo
mais lento que o desejável. Contudo, a maior dificuldade enfrentada
pela sociedade e trabalhadores da área da saúde mental resume-se neste
relato da profissional do hospital psiquiátrico.
Eu acho que a pior parte entre nós, foi difícil, foi a abertura
dos manicômios mentais, foi a questão da sexualidade e da
saída de dentro dos muros [...] esses grandes manicômios que
estão dentro da nossa cabeça, essa é a questão. O fechamento
do manicômio inclui a nossa cabeça, nosso pensamento, uma
mudança de ideologia, uma mudança de paradigma.
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Para as portas continuarem sendo abertas
150
Algumas proposições advindas a partir da análise dos achados
da pesquisa merecem destaque apresentando possíveis ações na área
da saúde mental. Essas proposições são voltadas para todos aqueles
que possuem um envolvimento no campo da saúde mental: usuários,
familiares, trabalhadores, estudantes, pesquisadores e gestores.
Para que as portas possam seguir sendo abertas, são elaboradas
estratégias nos vários momentos da pesquisa, ou seja, na parte teórica
onde se trouxeram dados históricos e atuais a partir de documentos
oficiais que tratam sobre a temática de saúde e, mais especificamente,
saúde mental e na pesquisa de campo, onde se depara com a realidade
através da fala das pessoas.
Desse modo, observou-se: a necessidade de maior investimento
financeiro e político à rede de atenção à saúde mental para sua ampliação
e manutenção, acelerando, assim, o que é preconizado na Lei da Reforma
Psiquiátrica, ou seja, a gradual extinção dos hospitais psiquiátricos
e sua substituição por outros recursos assistenciais e a necessidade
da ampliação de recursos humanos nesses serviços; a constante
qualificação nos serviços de saúde através da Educação Permanente
com o trabalho articulado entre o sistema de saúde, em suas esferas de
gestão, e as instituições formadoras e o estímulo à população a pensar
sobre o sofrimento psíquico com ações de mobilização e sensibilização
no meio comunitário através de atividades como campanhas abordando
a temática sobre a Política de Saúde Mental no sentido de desmistificar
e desestigmatizar o sofrimento psíquico e seus tratamentos.
Reflexões finais
Pedras no caminho?
Guardo todas, um dia vou
construir um castelo.
Fernando Pessoa
VIVÊNCIAS DESENCADEADAS PELA REFORMA PSIQUIÁTRICA...
Construir um castelo, casa, casebre, cabana ou, então, construir
um espaço na sociedade enquanto cidadão, sujeito possuidor de deveres
e direitos, é uma conquista importante na vida do portador de sofrimento
psíquico. As pedras no caminho podem ser realmente objetos palpáveis,
mas também podem ser invisíveis ao olho humano, mas que deixam
marcas tanto quanto a rocha dura encontrada no caminho percorrido: o
preconceito, o estigma, a exclusão, o isolamento, a frustração, o rechaço.
Para que a mudança na assistência ao portador de sofrimento
psíquico pudesse acontecer, foi necessário um movimento da população
para que a Política de Saúde Mental ganhasse força adentrando os
resistentes muros dos hospitais psiquiátricos e seus saberes instituídos
e, assim, começar a quebrar as correntes e abrir as portas para um novo
modelo de atenção à saúde mental.
Assim, a Política Nacional de Saúde Mental pactua com os
princípios do SUS, dispondo sobre a proteção e os direitos das pessoas
em sofrimento psíquico e redirecionando o modelo assistencial em
saúde mental, através da progressiva diminuição de leitos em hospitais
psiquiátricos, até sua extinção, substituindo esse atendimento pela
rede de atenção à saúde mental. Essa rede é composta por serviços
localizados em meio comunitário, sendo que o caráter interdisciplinar
das equipes que integram esses serviços é extremamente necessário.
A realização dessa pesquisa possibilitou concluir que as ações na
área da saúde mental já avançaram significativamente, deixando marcas
positivas nas pessoas que dela se beneficiaram, porém precisam continuar
progredindo, pois ainda não há alcance a todas as pessoas. Algumas portas
151
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
já se abriram, outra ainda não, com isso, destacaram-se as contribuições
da pesquisa em forma de proposições no intuito que a Política de Saúde
Mental possa continuar avançando: investimento financeiro e político,
ampliação dos recursos humanos nos serviços de atenção à saúde mental,
educação permanente e ações globais em saúde mental.
Destarte, muito já se fez, porém há ainda um longo e importante
trabalho a ser feito, que não compreende somente as ações dos gestores,
mas da população como um todo e assim, de pedra em pedra recolhida
no caminho, o castelo pode enfim ser construído coletivamente.
152
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OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA1*
Luciana Basile Silva
Kelinês Gomes
Maria Isabel Barros Bellini
Ninguém acorda e decide trabalhar com AIDS. Isso é um
processo. Algo que nos sensibiliza, mexe com nossos sentimentos,
nossos princípios, e que nos faz rever conceitos. Minha aproximação
com a temática aconteceu ao trabalhar no sistema penitenciário, quando
me preocupava com as mulheres soropositivas que saíam no final de
semana, ou que se foragiam do regime semiaberto, e consequentemente
interrompiam o tratamento antirretroviral.
Buscando mais conhecimento, decidi fazer a Residência Integrada
em Saúde na Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul, o que me
aproximou de histórias e situações que jamais imaginaria. Durante dois
anos, o CTA2 foi um espaço de grande aprendizado e uma experiência
ímpar na minha vida profissional e pessoal. Esse processo de formação
e trabalho nessa área mobilizou a realização de pesquisa no curso de
mestrado em Serviço Social na PUCRS, nessa mesma temática.
O impacto do diagnóstico, as dificuldades, os preconceitos. Lembro
quando, numa tarde, um menino que aparentava uns 10 anos estava no
corredor, sozinho. Depois de atender alguns pacientes, perguntei o que ele
esperava. Ele me respondeu: “não sei... eu tinha consulta com a pediatra,
mas ela disse que não sou mais criança... me mandaram falar com o médico,
mas ele disse que não sou adulto”. O menino chamava-se Pedro.3 Tinha 14
anos, soropositivo, contaminado durante a gestação. Extremamente tímido,
falou pouco. Contou-me apenas que a mãe tinha morrido, seu pai também.
Perguntei se ele sabia o motivo de vir às consultas. Respondeu que não.
Solicitei que retornasse, acompanhado por um familiar, e remarquei a
consulta. Alguns dias depois, Pedro retornou, conforme combinamos,
acompanhado pela tia. Para minha surpresa, sua tia Ana esteve reclusa na
época em que eu trabalhava no presídio. Estava em liberdade condicional.
Artigo baseado na dissertação de mestrado intitulada Os filhos da AIDS: contando histórias de vida,
orientada pela professora Dra. Maria Isabel Barros Bellini, concluída em 2009.
2
Centro de Testagem e Aconselhamento em HIV/AIDS.
3
Nomes fictícios.
1
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
156
Ana também é soropositiva. Tem quatro filhos e passou a cuidar dos três
sobrinhos depois que a irmã morreu em consequência da AIDS. Dos irmãos
e primos, Pedro era o único que tinha o vírus. Naquele dia, Ana me disse
que Pedro sabia que tinha AIDS, porém nunca conversaram abertamente,
pois, segundo ela, “ele não entende, é muito criança”. Isso me incomodou.
Pedro não era reconhecido, nem pela família e nem pelos profissionais de
saúde como adolescente.
Durante muito tempo, os esforços para combater a epidemia
dirigiram-se à prevenção e à sobrevida de quem já estava contaminado.
Porém, algo não foi esperado: a existência de uma primeira geração
de adolescentes contaminados pela transmissão vertical muda todo
o curso da epidemia.
Apesar de reconhecida, a transmissão do HIV ainda demonstraria
todo seu impacto e atualmente algo começa a se desenhar na história. As
crianças contaminadas por transmissão vertical cresceram, e ninguém,
antes delas, sobreviveu para contar como é nascer e crescer com AIDS.
No começo dos anos 80, os bebês infectados por transmissão vertical
não tinham grandes perspectivas de vida. Aproximadamente trinta anos
depois da descoberta da AIDS e 20 anos após o surgimento do AZT,4
o remédio pioneiro contra a doença, a primeira geração contaminada
através da transmissão vertical chegou à adolescência.
Esses adolescentes começam a definir sua própria identidade,
ensaiam uma escolha profissional e experimentam o sexo. Nesse período
de passagem, enfrentam um desafio a mais do que para a maioria
dos jovens: a AIDS, ainda carregada de mitos, associada à morte, ao
preconceito e ao isolamento social. Soma-se a isso o fato de que, em
geral, já órfãos, lidam com os sofridos efeitos colaterais do tratamento
(hoje à base de um coquetel que combina até 17 drogas de uso oral e
também medicação injetável), e com o dilema de revelar ou esconder sua
condição sorológica. Se foram uma incógnita para a medicina, sem saber
como se desenvolveriam, e quanto tempo resistiriam, eles agora dão uma
resposta para a ciência: sobreviveram e podem levar uma vida normal.
Porém, “levar uma vida normal” em uma sociedade que
busca a culpa do outro, que julga e condena, torna-se um desafio.
A AIDS ainda é uma doença que desperta um olhar extremamente
estigmatizante, ligado ao comportamento e aos princípios de cada um,
4
ZIDOVUDINA, fármaco utilizado no tratamento da AIDS.
todas as sociedades produzem estranhos. Mas cada espécie
de sociedade produz sua própria espécie de estranhos e os
produz de sua própria maneira, inimitável. Se os estranhos são
as pessoas que não se encaixam no mapa cognitivo, moral ou
estético do mundo – em um desses mapas, em dois ou em todos
os três; se eles, portanto, por sua simples presença, deixam
turvo o que deve ser transparente, confuso o que deve ser uma
coerente receita para a ação, e impedem a satisfação de ser
totalmente satisfatória; se eles poluem a alegria com a angústia,
ao mesmo tempo em que fazem atraente o fruto proibido; se,
em outras palavras, eles obscurecem e tornam tênues as linhas
de fronteiras que devem ser claramente vistas; se, tendo feito
tudo isso, geram a incerteza, que por sua vez dá origem ao malestar de se sentir perdido – então cada sociedade produz esses
estranhos (BAUMAN, 1998, p. 27).
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
o que faz com que os adolescentes escondam sua condição sorológica
como forma de proteção, buscando aceitação na sociedade, que ainda
trata a AIDS com preconceito, atribuindo-lhes o status de estranhos,
como salienta Bauman (2005).
Para este estudo, foram utilizados dois autores: Bauman e Morin.
Esses autores, apesar de abordarem visões diferenciadas, serviram para
embasar meu conhecimento a respeito do fenômeno estudado. Em seus
livros “ácidos”, Bauman me inquietou e também, muitas vezes, parecia
escrever para mim. A cada livro, a cada página, havia a sensação de
encontrar uma ferramenta para discutir e situar a pesquisa. Porém, na
maioria das vezes, em seus textos, Bauman passava a ideia de que não
havia possibilidade de mudança e que estamos condenados a viver em
uma sociedade perversa. E é aqui que utilizo Morin para resgatar o que
“não teria jeito”. Dessa forma, a complexidade não está presente neste
artigo apenas como um referencial, mas como uma escolha para a vida,
escolha que me auxilia a compreender os fenômenos a partir de um
universo mais amplo, com diversas articulações e que rompe com um
paradigma cartesiano de simplificação.
Para investigar como a AIDS repercute na vida de quem nasceu
com o vírus, é necessário explicitar a problemática em estudo. Assim,
discorro sobre alguns aspectos acerca da AIDS, dentro da sociedade
atual, e também apresento a história da transmissão vertical: via pela
qual os adolescentes desta pesquisa se contaminaram.
Ao se falar em AIDS, automaticamente pensamos na existência de
excluídos, eleitos por uma sociedade regada de preceitos e regras, na qual
quem não “se ajusta”, é visto como diferente. Conforme Baumam (1998),
157
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
158
E é nesse contexto complexo, no qual a sociedade produz e
reconhece como estranhos pessoas com doença mental, com deficiências,
homossexuais, entre tantos outros, que discuto a AIDS: uma doença
carregada de preconceitos e esteriótipos, reforçada por quem busca
no outro a culpa do que “não é certo”. O surgimento da AIDS e sua
associação com uma conduta sexual desviante, uso de drogas e morte,
fez com que essa nova doença assumisse o papel de castigo para os
transgressores de alguns valores morais.
Com o passar do tempo, a epidemia alastrou-se rapidamente,
atingindo outras camadas populacionais até então “livres”, como o caso
de indivíduos heterossexuais com relacionamentos estáveis. Assim, viuse que a AIDS não pertence a um ou outro grupo, mas o desconhecimento,
aliado ao imaginário coletivo que acompanha a síndrome, reforça
inúmeros estigmas refletidos no isolamento e no anonimato que cerca
muito de seus portadores. A mídia divulgou amplamente tais estereótipos,
contribuindo com a incorporação no imaginário da população. Tais
sentimentos foram e ainda são reforçados na sociedade em que vivemos,
pois essa determina quem são os “estranhos”, quem está dentro e quem
está fora, o que determina padrões e valores.
Na sociedade atual, as pessoas, antes de serem sujeitos, são
mercadorias (BAUMAN, 2008), o que contribui para a fragilidade
dos laços humanos, o que torna as relações cada vez mais “flexíveis”
(BAUMAN, 2004). Soma-se ainda o fato de que, ao darmos prioridade
aos relacionamentos virtuais em “redes” – que podem ser tecidas ou
desmanchadas com igual facilidade e frequentemente sem que isso envolva
nenhum contato físico –, não saibamos mais manter laços a longo prazo.
As relações estão mais frágeis, e passamos a descartar
as pessoas com maior facilidade. E é nessa configuração que
convivemos com a AIDS, que em sua caracterização inicial é uma
doença contagiosa, incurável, mortal e relacionada principalmente
à homossexualidade, associada a vários estigmas e preconceitos
advindos das percepções das pessoas frente à morte, à contaminação
e à sexualidade (PARKER, 1994).
Nos últimos anos, é possível dizer que a AIDS mudou, se
reconfigurou. A morte, algo dado como certo no início da epidemia,
hoje é mais distante graças ao tratamento cada vez mais eficaz. E é
por essa evolução, no tratamento medicamentoso, que uma geração
de crianças nascidas com HIV, na década de 80/90, hoje chega à
adolescência. Em uma fase já conturbada por si só, esses adolescentes
carregam um desafio a mais: a AIDS, impregnada de mitos, associada
à morte e ao isolamento social.
Mas o que é ter AIDS? Ou melhor: o que significa ter AIDS hoje?
A AIDS não tem cura, mas tem tratamento. Quais as consequências do
tratamento? Qual o perfil das pessoas que têm AIDS hoje? Os serviços
de saúde estão preparados para atender esses indivíduos?
Para responder a essas questões, é necessário recorrer à história.
Tudo começa nos anos 80, época em que a Medicina acreditava na
eficácia das vacinas e dos remédios. Aos poucos, as doenças virais
e bacterianas vinham sendo vencidas pela medicina: tuberculose e
hanseníase. Tais doenças fizeram inúmeras vítimas e deixaram um rastro
de preconceito e sofrimento. Elas já estavam saindo da percepção das
pessoas como doenças incuráveis, e entrando nos registros da história.
Surge então a AIDS: e a sociedade se vê novamente diante de uma
doença infectocontagiosa fatal e sem perspectivas de cura.
E, em um movimento equivocado, a humanidade, no século XX,
retrocede ao século XVII, e volta a discutir o destino dos infectados pelas
pestes (PAIVA, 1992). Em seu livro, Paiva (1992) fala da importância,
na época, de combater a lepra e o leproso,
Apesar dos avanços científicos, a história se repete no que diz
respeito ao tratamento com o ser humano. Novamente, desta vez nos
anos 80, houve uma preocupação sobre onde seriam atendidos (ou
depositados?) os doentes da nova peste: a AIDS. Assim, os “estranhos”
começam a ser produzidos.
Podemos perceber que, apesar da AIDS já ter completado mais
de 30 anos de existência, da evolução dos fármacos utilizados no seu
tratamento, do conhecimento cada vez mais claro do funcionamento
do vírus no organismo, o diagnóstico, até os dias atuais, ainda
provoca reações similares às reações relatadas no passado, época em
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
nota-se, em primeiro lugar, que o combate é fundamentalmente
ao leproso enquanto portador de um mal em última instância
incurável e altamente contagioso. São pessoas lazarentas que
devem ser atingidas pelo plano de combate: elas devem ser
retiradas do convívio do resto da população da cidade [...] é
preciso impedir que a cidade pereça! (PAIVA, 1992, p. 79).
159
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
160
que descobrir ser soropositivo era uma situação que represento pelas
equações: AIDS = morte e AIDS = estigma de promiscuidade.
Com tais associações, é impossível desconsiderar o impacto que
o diagnóstico positivo causa na vida de um indivíduo. A ideia de “doença
incurável e morte” inevitavelmente se constrói no imaginário de quem se
descobre portador do vírus HIV. A angústia, o desespero, a sensação de
impotência e a ideia de incurabilidade, entre outras, passam a invadir o mundo
subjetivo do indivíduo (FERREIRA, 2003). Sofrer o peso do preconceito
de uma doença carregada de estigmas, fundamentalmente relacionados a
comportamentos considerados socialmente “incorretos”, é quase inevitável.
A história nos aponta que os primeiros casos de AIDS, notificados
no Brasil, foram de homossexuais masculinos, de bissexuais, prostitutas,
travestis e drogadictos, refletindo um estereótipo de “marginalidade
social”. Com o passar do tempo, outras populações foram sendo atingidas,
desmistificando a questão do grupo de risco. Incluem-se, nesses grupos,
mulheres contaminadas através de relações heterossexuais, permitindo
o surgimento de uma nova forma de contágio: a transmissão vertical.
Em função disso, em 2001, o Ministério da Saúde estabeleceu condutas
profiláticas, buscando o controle das formas de transmissão. Apesar
de tais iniciativas, ainda existem contaminações por meio dessas vias,
ainda que em menor grau.
No início da epidemia, não existiam recursos de tratamento que
permitissem uma ampla sobrevida a partir da descoberta do diagnóstico.
Logo, tanto os indivíduos portadores de HIV, como seus descendentes
infectados não possuíam muita expectativa de vida. Atualmente, com
o avanço significativo das possibilidades de tratamento, o vírus HIV
passou a ser percebido como uma doença crônica, cuja expectativa
de vida é igual à de indivíduos não portadores, caso estejam em
acompanhamento terapêutico. Essa evolução faz com que, nos dias de
hoje, crianças que se contaminaram durante a gestação, no parto ou
aleitamento já estejam na adolescência, começando uma vida afetiva,
indo para o mercado de trabalho. Eles têm o hoje, o amanhã e muito
mais, pois não são mais identificados fisicamente como doentes. Aqui,
o relato de um médico que viveu e participou da construção desse
subcapítulo da história da AIDS.
O trabalho com crianças expostas/infectadas pelo HIV, no princípio,
foi muito difícil. Precisávamos convencer a instituição e os colegas de que
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
era necessário fazer algo. Por desconhecimento ou por medo, havia uma
rejeição prévia à ideia. A residência de Pediatria foi a única que aceitou
enfrentar o desafio, dos pediatras preceptores assumi a responsabilidade
de levar adiante a ideia de formar um ambulatório para atendê-los. Eu
precisava saber muito mais a respeito da doença para atender e ensinar,
fiz cursos, treinamentos, no Brasil e nos Estados Unidos, e ainda assim me
sentia inseguro em diversas ocasiões. Não havia informações suficientes na
literatura e os medicamentos disponíveis eram formulações para adultos,
além de restritos a três ou quatro drogas. Precisávamos transformar
comprimidos com altas dosagens em medicação para crianças pequenas.
Lidávamos constantemente com doenças oportunistas que representavam
o fracasso de muitos tratamentos que instituíamos. Acompanhar a evolução
da doença era bastante difícil, pois os poucos exames laboratoriais que
havia demoravam alguns meses para ficarem prontos, isso depois de muita
burocracia para solicitá-los. Era a época pré-coquetel, e a sobrevida dos
pacientes era muito baixa. Recordo que eram muito raros os pacientes
que completavam 10 anos de idade. Era muito frequente, no início, fazer
o diagnóstico do HIV em uma criança e com isso fazer o diagnóstico de
uma mãe também infectada. Não poucas vezes havia também a revelação
de infidelidade. Eram situações muito delicadas que desencadeavam
reações extremas. Exigiam toda nossa habilidade para manter a família
como pacientes. Usávamos todos os recursos necessários para permitir
que aquelas pessoas pudessem se organizar para poder seguir em frente e
receber tratamento. Em cada caso usávamos nossa ciência, mas recebíamos
de volta ensinamentos que jamais teríamos aprendido na universidade.
Formaram-se vínculos que persistem até hoje. As relações de confiança
e respeito que se criavam eram, seguramente, uma parte importante do
tratamento. Os adolescentes que hoje permanecem em tratamento conosco
representam nossa própria história frente à epidemia. Após tantos anos de
convívio desenvolveu-se paralela e reciprocamente um afeto muito grande.
Tenho hoje liberdade para conversar com eles sobre quase tudo, mas isso
não me torna um especialista em adolescentes. Aprendo com eles sobre
muitas coisas. Tendo criado quatro filhos, hoje adultos, posso chegar bem
perto. Por considerar que não era correto, aos 12 anos, por exigências
burocráticas transferi-los para a clínica de adultos, recentemente criei um
serviço exclusivamente para adolescentes. Localizado na Infectologia de
adultos do hospital, faço o atendimento acompanhado pelos residentes,
161
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
162
procurando tratá-los não mais como crianças. Estão aprendendo a consultar
sem os cuidadores para que se tornem responsáveis por suas atitudes.
Tenho observado que para eles foi muito bom continuarem a serem
tratados por quem já os conhece há tanto tempo. A adolescência por si só
é uma etapa difícil da vida. Muitas transformações acontecem em todas
as áreas, trazendo insegurança, sentimentos contraditórios, e muitas vezes
sofrimento. É preciso que sejam estimulados para o exercício da vida, da
expectativa de futuro e principalmente da prática da cidadania. A grande
maioria traz na memória perda de familiares, o convívio com a pobreza,
situações de discriminação e o peso de carregar uma doença crônica e grave.
A cumplicidade estabelecida no consultório deve servir para que acreditem
que vale a pena viver e serem boas pessoas. Como serão no futuro não
sei, mas espero e trabalho para isso, que entendam que podem ser felizes
sabendo cuidar de si e dos outros (CARDOSO, 2009).
Esse relato apresenta, de forma clara, os imensos desafios, os limites,
as raras possibilidades, a ansiedade dos profissionais envolvidos diante do
novo e da falta de perspectiva de cura. Sendo assim, surge a necessidade
de buscar alternativas para o tratamento de uma doença grave e até pouco
tempo desconhecida. Os mesmos sentimentos de insegurança e dúvidas
presentes nas equipes médicas para com o tratamento dessa população
foram identificados durante a pesquisa nos adolescentes em relação à
convivência com a doença, que lhes é imposta assim como o medo do
preconceito. A narrativa do médico mostra também, como salienta Morin
(2000), que se abrir para a vida é se abrir também para as nossas vidas.
A metodologia que adotei, bem como o referencial teórico,
conduziu o meu olhar para a realidade que busquei desvendar. Assim,
ambos passaram a ser cúmplices e não um corpo estranho a ela.
Para o desenvolvimento deste estudo, utilizo a complexidade,
enfocada por Edgar Morin, que dá sustentação à reflexão sobre a temática
proposta. Busco uma visão multidimensional do fenômeno a ser desvendado,
reunindo, agregando, sem perder o individual, o singular. Ao adentrar neste
universo e avançar nos estudos, percebi que na história de vida de Morin
havia semelhanças entre o autor e os adolescentes que conheci.
Morin nasceu em 1921, em Paris, filho único de um casal de
judeus. Seu pai, Vidal, era comerciante. Sua mãe, Luna, foi um capítulo
à parte de sua vida. Luna tinha um grave problema no coração, o que
lhe impedia de engravidar. Porém, o improvável aconteceu, e Luna
escondeu a gravidez de seu marido. Morin nasceu em difíceis condições,
estrangulado pelo cordão umbilical:
Eu nasci morto. A minha mãe tinha uma lesão no
coração e qualquer gravidez corria o risco de lhe ser fatal. Assim
que se viu grávida, ela ingurgitou clandestinamente produtos
abortivos aos quais eu resisti. Nasci sentado, estrangulado pelo
cordão umbilical, sem respiração. Foi preciso meia hora para que
o doutor S., que me segurava pelos pés e me esbofeteava com
toda força me arrancasse o primeiro grito (MORIN, 1997, p. 21).
Os mesmos problemas de saúde persistiram, e Luna morreu
quando Morin tinha apenas 10 anos de idade. Esse fato é extremamente
valorizado pelo autor como algo que fez parte de sua construção como
pessoa. Na época a verdade sobre a morte da mãe não é dita claramente,
gerando-lhe uma esperança de retorno da mãe que nunca voltou.
A morte tinha levado minha mãe em um vagão de um trem de
subúrbio, e tentaram me esconder o fato, contado-me que ela
tinha viajado para uma temporada na estação de águas em Vittel
[...] Meu pai tinha supostamente ido acompanhar minha mãe a
Vittel. Eu não estava preocupado. A morte, detectei-a dois dias
depois, com dois sapatos pretos, encimados por uma calça e uma
jaqueta preta tendo mais acima o rosto de meu pai, que eu via de
baixo [...] A morte instalou-se imediatamente em meu ser como
dor, horror e segredo. Mas escondi o que compreendera, escondi
o que sentia, e continuei a escondê-lo de meu pai, de minha tia
e de todos os membros da minha família (MORIN, 2006, p. 14).
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
Com a morte da mãe e a presença da tia, que se casou com o
seu pai, Morin passa a ter uma família que não desejava. Existe aqui
um paralelo entre a história de vida de Morin com os adolescentes da
pesquisa, explicitado na ausência dos pais, assim como a não revelação
da causa da morte dos mesmos – principalmente da mãe. Alia-se a isso
a vivência com uma família substituta – outros familiares, famílias
adotivas, institucionalização – nem sempre desejada. Portanto, apesar
de a realidade dos adolescentes dessa pesquisa ser única, as histórias
de vida, com perdas e sofrimentos não são totalmente inéditas, como
nos mostra as vivências de Morin.
É em um contexto complexo que cada vez mais a ciência é
instigada a compreender os novos desafios que nos são impostos, buscando
compreender os fenômenos de maneira aberta, flexível. Para Costa (2006),
163
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
os conflitos oriundos da divisão da sociedade em classes
persistem, embora num contexto de maior complexidade das
demandas sociais, eles convivem com temas emergentes,
conforme coloca a análise da diversidade humana. Os homens
não se dividem apenas em classes, mas também entre homo e
heterossexuais, entre homens e mulheres, entre jovens e idosos,
entre brancos, negros e amarelos. Assim, chamamos a atenção
para o conjunto de demandas colocadas na sociedade atual que
se articula com as demandas tradicionais dadas pela situação
de exploração do trabalho pelo capital. A análise marxista é
determinante para a compreensão da sociedade capitalista,
porém insuficiente para analisar toda a complexidade das
demandas sociais no atual contexto histórico. O mundo no
século XXI é mais complexo, o número de habitantes do
planeta é maior, a vida humana nunca foi tão longa, o volume
de produção e a dinâmica tecnológica nunca foram tão intensos,
a vida humana nunca foi tão interdependente embora o homem
nunca tenha sentido tamanho isolamento.
164
Assim como Costa (2006), Bauman (2005) também nos
apresenta uma leitura da sociedade atual que ultrapassa as questões
relacionadas exclusivamente à divisão de classes: a incerteza da vida
cotidiana, a insegurança na cidade, a precariedade dos laços afetivos e
do trabalho, a troca do durável pela possibilidade de escolhas, o excesso
de informações, a exclusão não apenas pelo ângulo econômico, entre
outras. Dessa forma, acreditando nos novos desafios, é que busco,
nesta pesquisa, as ideias de Edgar Morin, o qual rompe com os limites
deterministas e simplificados e incorpora o acaso, a probabilidade e a
incerteza como parâmetros necessários à compreensão da realidade.
Dos sete princípios que Morin utiliza para guiar o pensamento
complexo (princípio sistêmico ou organizacional, princípio hologramático,
princípio da retroatividade, princípio da recursividade, princípio da
autonomia/dependência, princípio dialógico e princípio da reintrodução
do sujeito cognoscente em todo conhecimento) os que nortearam a
pesquisa foram o princípio da recursividade e o princípio da autoecoorganização. Assim, dentro da perspectiva da complexidade, busquei
conhecer os adolescentes, não os separando do seu meio, mas sim em
contextualizando-os nesse meio, considerando todos os acontecimentos e
as informações que se relacionam a ele numa relação de inseparabilidade.
Assim, para realizar as entrevistas, uma vez estabelecendo
questões norteadoras bem definidas, não segui nenhum roteiro. Meu
principal objetivo era conhecer como esses adolescentes lidam com a
AIDS e de que forma a doença está inserida em suas vidas. A escolha
pela história de vida, como instrumento de pesquisa, privilegia a
coleta de informações contida na vida pessoal dos entrevistados. Para
essa pesquisa, foi utilizada a modalidade descrita por Meihy (2006),
“relato de vida como narrativa aberta”, em que o pesquisador aborda o
sujeito de modo mais aberto possível, interferindo o mínimo durante a
narrativa. Após explicar a pesquisa e obter a anuência dos adolescentes
e de seus responsáveis, fiz a seguinte pergunta: “como é ter HIV e de
que forma isso interfere na tua vida?”. Assim, os adolescentes ficaram
livres de roteiro, o que lhes permitiu falar abertamente sobre suas vidas.
As entrevistas foram longas, e, após realizá-las, mantive contato com os
adolescentes por e-mail e cartas. E era isso que precisava: estabelecer
um contato para que eles pudessem participar da construção da pesquisa.
Não foram apenas entrevistas. Eles puderem acrescentar, retirar,
escolher os nomes fictícios, modificar o texto e, assim, construir suas
próprias histórias que se entrelaçam entre as vividas e as contadas.54
A seguir, as histórias contadas e construídas por três adolescentes
que tiveram a oportunidade de falar sobre algo intocável, escondido de
todos e até deles mesmos, e que mostram que direitos, na vida de quem
tem AIDS, não se garantem por si só.
História 1
A entrevista de Breno foi a primeira. Nesse dia, ele estava
acompanhado da mãe adotiva e de uma tia, que ficaram aguardando na
sala de espera. Informado, curioso, pergunta tudo sobre seu tratamento
para a médica: quer saber o que é, como funciona, quais os efeitos.
Tudo. Durante a entrevista, Breno mostrou-se um menino tímido, com
uma voz suave e extremamente cativante. Parecia feliz ao falar sobre
sua família e a importância dessas pessoas em sua vida. Porém, a forma
como Breno descobriu sua sorologia, me chocou. Não esperava ouvir
Durante as entrevistas, foi possível perceber que os adolescentes possuem duas histórias: as vividas – que
foram as reveladas durante as entrevistas e que são suas histórias “reais” – e as histórias contadas – que são
as histórias “modificadas” e “alteradas” em que o diagnóstico da AIDS não aparece.
5
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
Por ter feito uma arte de criança, meu castigo foi pior
do que dos outros meninos porque naquele dia a tia me contou
que eu tinha AIDS – Princípio da Recursividade.
165
aquilo. Após a entrevista e de me despedir dele e de seus familiares,
precisei conversar com a médica que o acompanha. Tentar entender
tudo aquilo, tamanha violência. A história de Breno mostra uma prática
profissional desrespeitosa, desumana. Depois desse encontro, trocamos
alguns e-mails e Breno me ajudou a construir sua história.
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Meu nome é Breno, tenho 15 anos. Estou na sétima
série, quero fazer artes cênicas no futuro. Acho que vou ser um
ótimo ator e fazer muito sucesso!!! Hoje tenho uma família.
Bom, acho melhor começar pelo começo, né?
166
Eu morei na FEBEM desde neném e fiquei até meus
10 anos... lembro de muitas coisas de lá. Tinha uma tia que
era muito legal: a tia Marina. Ela, às vezes, acobertava nossas
travessuras e também nos levava na casa dela para ver filme
e fazer lanche. Todo mundo gostava dela. Ela era como uma
mãezona para nós! Mas uma vez a tia Marina não estava, e
fizemos uma travessura. Todos os dias a gente almoçava às 11h
e dormia duas horas. Às 15h a gente lanchava, e depois as tias
mandavam a gente brincar. Teve um dia que encontramos no
galpão da pracinha uns cinco baldes de tintas daqueles bem
grande. Tivemos a ideia de brincar com a tinta. A festa com as
tintas foi grande!!! O cabelo, a roupa, tudo ficou cheio de tinta,
e o pior que foi bastante tinta fora. Quando descobriram, óbvio
que recebemos um castigo. Ficamos três meses sem sair para
passeios e por um tempo também não assistimos à TV. Por ter
feito uma arte de criança, meu castigo foi pior do que dos outros
meninos porque naquele dia a tia me contou que eu tinha AIDS.
Não me lembro o nome dela, só lembro que ela era assistente
social. Ela poderia ter me xingado, mas ela me contou como
se isso fosse meu maior castigo. Eu não desconfiava de nada,
quero dizer eu acho que desconfiava sim. Eu sabia que tinha
alguma doença porque eu tomava muito remédio, mas não
sabia que era AIDS. Eu tinha seis anos quando isso aconteceu.
Com o passar do tempo, fui crescendo e entendendo mais o que
era AIDS. Um dia, me deram um papelzinho dizendo o que era
AIDS, como pegava, essas coisas. Cheguei na FEBEM e fiquei
sentado um tempão, sozinho, tentando entender tudo aquilo.
Como que eu tinha aquela doença?
Eu recebi muita ajuda para entender tudo isso. Tinha
uma voluntária que aparecia na FEBEM: a tia Sônia. Ela sempre
aparecia para brincar comigo. O marido dela e o filho também
apareciam de vez em quando. A tia Sônia tem uma amiga, que
é a tia Neiva que acabou me adotando. Foi ela que me contou
tudo que sei da minha vida. Foi através dela que fiquei sabendo
que peguei AIDS, porque a minha mãe me amamentou. Quando
eu nasci ela ainda não tinha, pegou depois. A minha mãe era
prostituta, tinha 15 anos quando eu nasci. Meu pai? Meu pai
poderia ser qualquer um. A minha mãe morreu quando eu ainda
era neném. Naquela época não tinha tratamento para AIDS que
nem tem atualmente, e a minha mãe também tinha depressão.
Acabei indo parar na FEBEM. As funcionárias é que me
trouxeram para fazer o tratamento aqui no hospital.
Eu sempre pedia para ter uma família, na verdade
esse sempre foi o meu desejo mais forte, mas ir morar na
casa de uma família não foi fácil. Quando eu tinha 10 anos
meu desejo tornou-se realidade. No começo foi estranho
mudar de casa, ter que se acostumar e ganhar a confiança,
foi mudança demais, mas eu soube lidar com essa mudança
porque eu pensei bem e vi que essa mudança precisava
ser feita. Hoje eu tenho uma família estruturada: pai, mãe
e irmãos. Mas também tenho AIDS e não conheço mais
ninguém que tenha.
Na verdade, ter AIDS não atrapalha meu dia a dia.
Eu consigo tomar os remédios e quando tenho que sair, levo
os remédios comigo. Meus amigos já me perguntaram porque
tomo remédio. Aí menti para eles. Falei que era para outra
coisa. Tenho medo de sofrer preconceito, ser humilhado e
debochado no colégio. Isso seria difícil de aturar. Eu já fiquei
com cinco gurias, mas não contei porque não me apaixonei.
Sei que não pega pelo beijo, por isso não contei e também
porque não transaria com elas. Isso sim me assusta, porque eu
posso passar essa doença adiante, se eu não usar camisinha.
Fico pensando que tudo poderia ser diferente se eu não tivesse
AIDS. Sei que quem tem AIDS também são pessoas normais.
O problema é que a cura não foi encontrada, e eu gostaria de
não ter essa doença.
Para mim, a AIDS é normal, para os outros que
não é e eu sei que vou ter que continuar esse jogo – Princípio
da Recursividade.
Bárbara foi a adolescente com quem mantive mais contato após
a entrevista. Nos comunicávamos pela internet e dessa forma fomos
construindo a sua história. Bárbara é muito madura, faz colocações
extremamente fortes. Muito falante, demonstra uma vontade enorme de
viver e para isso encara o preconceito de frente.
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
História 2
167
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
168
Meu nome é Bárbara. Tenho 17 anos e moro em
Montes Claros, uma cidadezinha a uns 500 km daqui. Moro
com meu tio, minha tia e minha avó. Terminei o colégio ano
passado, mas não fiz vestibular... meu psicológico não tava
legal. Sei que é difícil as pessoas entenderem, mas não tava
com cabeça para isso. Quis fazer um curso de secretariado,
mas meu tio me abriu os olhos: o curso é todos os dias e me
trato aqui em Porto Alegre... ia acabar faltando muito.
É nessas horas que lembro que tenho HIV. Quando era
criança eu vinha pouco, mas conforme o tempo foi passando,
as complicações aumentaram, sem falar na medicação que
insiste em não fazer efeito. Aí minhas vindas para cá ficaram
bem mais frequentes. Antes vinha de manhã e ia embora para
minha cidade de tarde. Agora acabo ficando mais dias, porque
tenho que consultar com outras especialidades. Na minha
cidade não tem como eu fazer tratamento. Primeiro porque não
tem condições e segundo porque tem muito preconceito. Aqui
ninguém me conhece, lá é diferente. A única ginecologista que
tem lá já sabe que eu tenho HIV. Fico mal com isso. Por mais
que eu seja acostumada, isso me chateia.
Minha família ficou sabendo que eu tenho HIV
quando minha mãe descobriu que tinha também. Eu tinha uns
cinco anos e ela morreu dois anos depois que soube. Naquela
época não tinha tratamento como tem hoje e ela também se
entregou. Minha mãe sempre deu muito valor à aparência, e
a AIDS acabou com ela. Ninguém sabe quem é meu pai, isso
morreu com a minha mãe. Deve ter tido um motivo para ela
nunca ter contado. Não sei quem infectou quem, ou se os dois
tinham AIDS, não tem foto, não tem pista, não tem nada. Eu
queria que ela voltasse na terra para me contar, é meu direito,
é minha história e eu queria saber.
Minha vida começou a mudar quando descobri que
tinha AIDS. Eu comecei a perguntar por que que eu viajava
muito, por que eu tomava aqueles remédios e tal e com o passar
do tempo eu comecei a sacar. Fui descobrir mesmo com uns
nove ou 10 anos... no início foi meio estranho porque eu já
sabia o que era, como funcionava. Teve uma vez que julguei
muito mal a minha mãe. Eu gritei alto que eu odiava ela e
a culpei pelo que eu tenho. Minha vó chegou a chorar. Que
horror. Eu me arrependo de ter feito isso... mas foi naquele
momento que bateu tristeza.
Tomar a medicação sempre foi algo bem difícil.
Quando criança, eu tomei o xarope de AZT. Credo, não gosto
nem de lembrar. Ele queimava na boca e eu tinha que tomar
água e água gelada em cima. O meu tio não aguentava nem o
cheiro. Às vezes eu tava no pátio brincando e ouvia gritarem:
Barbaráááá! Pronto, já sabia que era o remédio. Quando
eu tinha uns 12 anos, fiz uma loucura. Sei lá, meu tio achou
que eu já era responsável o suficiente e deixou os remédios
sob minha responsabilidade. Eu coloquei tudo fora, para
nunca mais tomar. Eu não queria mais aquilo. Nossa, foi uma
loucura mesmo! Hoje eu entendo que é a medicação que me
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
deixa viva. Tomo qualquer coisa, independentemente do gosto.
Eu avisei o doutor que mudei o horário da minha medicação
para poder tomar tudo certinho. Antes eu tomava uns às 6h e
às 19h, mas sempre tinha alguém para me acordar. Agora não
vou acordar cedo à toa só para tomar um remédio. Aí mudei
para as 11h e a meia-noite. Dia desses fui dormir na casa de
uma amiga. Ela se apavorou. Eu tomo 15 comprimidos por
dia. Até a injeção eu já tomei. O que mais me incomodava com
a Fuseon eram os nódulos que ficavam cada vez que aplicava.
Parecia que eu tinha levado uma pancada. Teve uma vez que
eu fui com uma blusinha e um casaco pro colégio. Acabou
esquentando e eu não me dei conta e tirei o casaco. Meus
braços tavam com uns roxos e aí me perguntaram o que era.
Eu disse que tinha me batido no armário de casa. Na época,
eu tinha um namorado e quando ele me pegava pela cintura
sentia os nódulos. Bah, era uma saia justa... tinha que ficar
dizendo... aí eu me bati, eu tô com uma alergia.
Sei que a medicação vai mudar de novo, e provavelmente
tenha que vir mais vezes a Porto Alegre. Ainda bem que a
minha dinda mora aqui, senão ia ser mais complicado. Ela é
legal, gosto muito dela. Só que, às vezes, ela diz umas coisas
que afugentam meus sonhos. Aprendi a ficar só com as coisas
boas que ela fala. Eu tenho outros parentes aqui, mas eles não
me procuram. Hoje, com 17 anos, eu descobri que eles não me
procuram por preconceito, e nunca ninguém tinha me contado.
Aliás, agora que cresci, fiquei sabendo de várias coisas, do
preconceito da família, das coisas que eu vou ter que enfrentar e
que meus tios já enfrentaram. Meu tio me disse que uma vez uma
mãe fez de tudo para me tirar do colégio porque ela descobriu
que eu tinha HIV, e não queria que o filho dela estudasse na
mesma escola duma criança com AIDS. E, no segundo grau, eu
pedi para os meus tios me colocarem no colégio Chaves, que
é o melhor colégio que tem em Montes Claros. Na época eles
disseram que não dava porque não aceitavam alunos do bairro
que a gente morava. Há pouco, descobri que isso era mentira.
O colégio não me aceitou porque já sabiam do meu problema, e
meus tios não me contaram para não me machucar.
Com 17 anos eu estou vendo como é a vida, tenho
que começar a andar sozinha. Na minha família não me
olham com pena. E isso é muito bom, porque sentir pena é a
pior coisa que tem. Eu preciso de carinho, não de pena. Isso
tudo foi me amadurecendo, me alimentando para encarar as
coisas que eu vou ter que enfrentar... e eu sei que ainda vou
passar por muitas. Sei que hoje tem uma legislação que me
protege, por exemplo, não vão poder me barrar se eu passar
na faculdade. Mas o preconceito sempre vai existir. Para mim,
a AIDS é normal, para os outros que não é e eu sei que vou ter
que continuar esse jogo.
Eu tiro uma força não sei da onde e Deus me ajuda
muito. Nesses 17 anos que o HIV me acompanha, aprendi que
tinha que fazer uma escolha: me entregar ou viver. E eu escolhi
viver. Eu tô participando de um grupo de jovens numa igreja
169
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
170
lá perto de casa. É bem legal, eu gosto bastante. A gente faz
passeios, ri, canta, ajuda uns aos outros. Às vezes, tem alguém
que dá um depoimento sobre algum problema que enfrentou, ou
tá enfrentando, e a gente ajuda falando coisas boas, positivas.
O líder do meu grupo, que sabe que eu tenho HIV, perguntou se
eu teria coragem de dar meu depoimento. Disse para ele que,
se eu tivesse câncer, aí sim, mas o HIV não. É tipo... hoje tu
ouve a minha história mas amanhã já sai contando. E eles vão
me evitar. Não quero isso porque lá eu sou a Bárbara, não sou a
guria que tem AIDS. Para eu poder contar, tenho que sentir que
tem um laço de amizade, mas tem que ser um laço verdadeiro,
porque se ele se rompe, vem a vingança. Há pouco tempo
uma senhora mudou com a filha lá para perto de casa. Eu fiz
amizade com a filha dela. Bastou para uma vizinha ir dizer:
toma cuidado porque eu tenho visto a Bárbara andar muito
com a tua filha, e ela tem AIDS. Aí ela mentiu, disse que já
sabia porque eu tinha contado. Ela me deixou à vontade... que
um dia eu contei. Elas me conheceram primeiro, por isso me
aceitaram. Eu não tenho só AIDS. Eu sou muito carismática,
converso, cativo as pessoas. Se tem uma meia dúzia que não vai
com a minha cara, tem o dobro que vai.
Com meus namorados que as coisas ficam mais
complicadas, porque envolve as famílias. Os pais sempre vão
se preocupar com o filho. Vão ficar com medo porque, se ele
casar comigo, não vou poder dar netos. Se bem que vi na TV
que uma mulher que tem AIDS teve um nenê. Com o meu último
namorado, os pais dele quando descobriram o que eu tenho
praticamente obrigaram ele a terminar comigo, e me esquecer.
Sofri tanto que não gosto nem de lembrar. Mas isso infelizmente
faz parte de um caminho que está apenas começando.
Hoje estou apaixonada por outra pessoa. Quando eu
conheci o Matheus, ele mexeu comigo de um jeito que não sei
explicar. Tudo começou com uma amizade que aos poucos foi
se tornando algo mais forte e se tornou uma paixão. O dia do
nosso primeiro beijo foi inesquecível! Quando me dei conta que
estava tão apaixonada, fiquei com medo. Medo de novamente
passar tudo o que vivi no meu outro relacionamento. Não queria
dar uma responsabilidade para um garoto de 16 anos de assumir
um relacionamento com uma pessoa que tem HIV. Também
não queria que nada de ruim acontecesse com ele, afinal ele
é o saudável. Decidi então terminar com ele. Minhas amigas
disseram para eu pensar melhor e que era melhor eu contar para
ele e ver no que ia dar do que fugir. Chorei tanto nesse dia, tinha
tanto medo. Não queria sofrer, mas tomei a decisão de contar e
abri o jogo para ele. Comecei de um jeito fácil, contando cada
etapa da minha vida. Falei que tinha perdido a minha mãe
cedo, que ela tinha uma doença grave e que durante o parto ela
havia me contaminado. Falei que tenho o vírus HIV, que faço
tratamento desde pequena e que gostaria que ele fosse sincero
comigo. Nessa hora, um momento de silêncio tomou conta da
nossa conversa. Preocupada eu perguntei se ele tinha alguma
coisa para me dizer. Ele disse que não sabia o que falar. Nem sei
o que pensei nessa hora. Até que ele me falou que já sabia, aliás,
os pais dele também já estavam sabendo.
Te confesso que um medo tomou conta de mim.
Imaginei: perdi o Matheus, os pais dele jamais vão permitir
nosso namoro. Engoli o medo e perguntei o que eles tinham
falado. Ele me respondeu que disseram apenas para ele se
cuidar e que confiavam muito nele. Essas palavras foram tão
importantes para mim! Nesse mesmo dia, ele me contou que
o pai dele tinha sido transferido para o Pará e que ficariam
pouco tempo em Montes Claros. Resolvi deixar as coisas
rolarem. Foram os três meses mais felizes da minha vida. A
gente conversava muito, nos divertíamos, tínhamos muita
sintonia. Eu ia na casa dele, jantava lá e todos eram um amor
comigo. Ele despertou em mim algo que eu nunca havia sentido
antes. Comecei a sentir um desejo íntimo por ele e ele por mim.
O nosso problema era que não tinha lugar onde rolar. Foi aí
que me dei conta que dessa vez era mais intenso.
Com ele aprendi a não temer o amor, e sim vivê-lo.
Aprendi a viver mais, a não temer o amanhã, e sim encará-lo
de frente. Apesar de estarmos longe, eu tenho ele dentro do meu
coração. Hoje, sou mais feliz por saber que tenho um amor que
me ama, respeita e me aceita. E é com ele que se Deus permitir
viverei a minha eternidade.
História 3
Na última vez que eu tive internada, eu vi que não
precisava passar por isso, e que eu posso continuar vivendo. É só
tomar os remédios direitinho – Princípio da autoeco-organização.
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
A entrevista com Lívia foi a mais peculiar. Depois que o médico
a indicou para a entrevista, foi necessário fazer contato telefônico,
conversar com ela e com um de seus irmãos sobre a pesquisa e pedir a
autorização para sua participação. Tudo isso porque Lívia comparece
às consultas sozinha, mesmo morando em outra cidade. Num primeiro
momento, cheguei a pensar ser inviável fazer a entrevista. Mas excluíla porque ela assumiu seu tratamento não era aceitável. O termo de
consentimento livre e esclarecido foi enviado pelo correio, assinado pelo
irmão que hoje é responsável por ela. Lívia é uma menina encantadora.
Durante a entrevista, fez várias perguntas. Dúvidas sobre a forma
de contágio, possibilidades de ter filhos, funcionamento do vírus no
organismo. Assuntos que provavelmente estavam guardados há muito
tempo. Quando falamos sobre a importância de ela não interromper o
171
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
tratamento e os efeitos da Fuseon, ela me disse: “foi muito importante
tu me dizer isso... toda vez que eu pensar em não tomar remédio, vou
lembrar de ti. Eu achei que ia te ajudar com a tua pesquisa, mas tu não
sabe o quanto tu tá me ajudando e talvez me dando mais tempo de vida”.
Foi nesse momento em que percebi a importância do papel que
temos enquanto pesquisadores.
172
Meu nome é Lívia, eu tenho 16 anos. Moro em
Charqueadas com meus quatro irmãos. Eu perdi meu pai
quando eu tinha um ano e meio. Ele era portador do HIV e
minha mãe também. Ela morreu quando eu tinha três anos. Dos
seis filhos, eu sou a mais nova e a única que foi contaminada.
A minha mãe escondeu de todo mundo que tinha HIV.
A família foi descobrir a doença dela e do meu pai no dia em que
ela morreu. Ela consultava, mas era escondido. Sei lá, acho que
ela tinha medo do preconceito. A única coisa que me pergunto
é: se a minha mãe se tratava, por que os médicos não fizeram
alguma coisa para me proteger? Quando ela morreu, eu e um
dos meus irmãos fomos morar com meus tios, lá em Esteio. Mas
a gente não ficou muito tempo porque eles nos maltratavam.
Acho que se eu tivesse ficado com os meus tios eu não estaria
viva porque eles não se preocuparam em me levar no médico.
Foi minha vó que me trouxe no médico. Comecei a me tratar com
quatro anos e na época o doutor disse que eu não duraria até os
sete. Aí a minha vó fez uma promessa, que se eu chegasse até os
sete anos ela ia fazer uma festa para mim bem grandona. Foi
bom porque eu tive duas festas, uma em casa e outra no salão.
Deus tem me ajudado muito. Eu sou evangélica, e
uma vez o pastor me disse que eu tava curada, que eu não tinha
mais o vírus no meu corpo. Aí eu acreditei nisso e parei de
tomar os remédios. Foi quando eu tive uma pneumonia e tive
que ficar internada. Fiquei quase um mês internada em estado
regular. Eu continuo acreditando que Deus existe, mas Ele
não disse que é para eu parar de tomar. Sei que a medicação
evoluiu muito e é isso que vem me mantendo viva. Mas é ruim
tomar remédio. Às vezes, eu penso... daqui a pouco eu tomo.
Aí vai passando, passando e acabo não tomando. Na última
vez que eu tive internada eu vi que não precisava passar por
isso e que eu posso continuar vivendo. É só tomar os remédios
direitinho. Aí, também não incomoda ninguém da família que
tem que estar vindo até aqui quando eu estou internada.
Não gosto de dar trabalho para ninguém. No início,
era minha vó que me trazia... aí ela foi ficando mais idosa, mais
difícil para fazer certas coisas. Quando tinha que vir a Porto
Alegre consultar, minha tia que mora em Canoas tinha que ir
até Charqueadas me buscar e vir até aqui. Depois foi um dos
meus irmãos que faltava no emprego para me trazer. Um dia
enchi o saco, e disse: chega, eu já sei ir sozinha. Eu assumi meu
tratamento. Aliás, tudo que eu sei eu fui descobrindo sozinha,
encaixando as coisas.
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
Não sei como e quando eu descobri a minha doença.
Quando criança eu fui muito doente, com feridas, secreções no
nariz, mas não lembro o dia exato em que soube. Na verdade o
HIV cresceu comigo. Acho que é por isso que tenho uma vida
normal... só tenho que ter atenção em dobro para não ficar
doente. Se uma pessoa normal já se cuida eu tenho que me
cuidar muito mais. Se uma gripe é ruim para ti, para mim ela
pode ser muito pior, pode virar uma pneumonia. Mas o HIV não
me atrapalha no meu dia a dia. Eu estudo, estou no segundo
ano e sou monitora num curso de informática de tarde. Adoro
ir em festas. Já fiquei com alguns guris, e na hora de beijar
sempre penso se tenho algum corte na boca. Eu nunca transei,
mas sempre penso como vai ser. No início, com certeza, vou usar
camisinha, mas depois de um tempo ele não vai mais querer usar.
E aí vou ter que pensar como contar. Eu tenho medo de contar
e ele me deixar por causa do HIV. Se fosse ao contrário, e eu
gostasse realmente, eu continuaria o namoro. Mas isso eu sei
que vai depender de cada pessoa. Talvez eu tenha sorte.
Minhas amigas gostam de conversar comigo... acham
que eu tenho que fazer psicologia. Eu gosto de escutar as
pessoas. Do grupo eu sou a mais cabeça, mais madura. Elas
têm a mesma idade que eu, mas eu sou bem diferente. Acho que
é porque eu amadureci muito cedo. Nunca tive ninguém para
me dizer: faz assim. Aprendi a me virar sozinha.
Mesmo gostando muito das minhas amigas, nunca
contei para ninguém. Não confio nas pessoas. No colégio
ninguém sabe o que eu tenho. Tem umas vizinhas que moram
perto de casa que sabem. O problema não é saber... é que as
pessoas saem falando para todo mundo e não se dão conta
que isso machuca a gente. Quando eu era criança eu lembro
que uma vizinha que sabia ficava dizendo “olha lá... aquela
coitadinha tem HIV”, eu era pequena mas lembro. Numa das
vezes que internei, quando voltei para o colégio, uma amiga
veio me dizer que todo mundo tava comentando que eu tinha
AIDS e que meus pais tinham morrido disso. Aí tive que dizer
que era mentira, que eles morreram num acidente de carro e
que eu tinha internado porque descobriram que eu tenho um
problema no coração e que por isso também eu ia começar
a tomar remédios. Para sorte ou azar elas acreditaram...
até ficou mais fácil agora porque posso levar a medicação
quando saio com elas e tomar sem problemas.
E eu já troquei a combinação dos remédios umas
quatro, cinco vezes. Não posso mais bobear. Na minha família
sim, todo mundo sabe e não tem preconceito. Mas tem um
supercuidado que também me incomoda. Se eu sinto uma
dor, todos ficam preocupados, já acham que eu não tomo os
remédios direito, não deixam eu fazer certas coisas porque eu
sou doente. E eu digo para eles que eu não sou uma pessoa
doente, eu sou assim. Sei que é para o meu bem, mas não
gosto disso. Há pouco tempo a gente ficou sabendo que meu
primo também está com AIDS. Ele tem 24 anos e acho que
ele pegou pela seringa porque ele usa droga injetável. Ele
173
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
está preso. Acho que ele não dura muito tempo não. Nem
medicação ele queria tomar. E dentro do presídio tudo é mais
difícil, judiam muito dele, batem, o lugar é sujo. A minha tia
disse para ele fazer um esforço e tomar os remédios. Não
entendo como meu primo foi se contaminar. Hoje em dia as
pessoas sabem como que pega e tem a escolha de se cuidar
ou não. Foi burrice dele, já eu não fiz nada para ter HIV e
sofro o mesmo preconceito. Acho que tinha que ter um lugar
para atender só os adolescentes. Às vezes tenho dúvidas,
tenho medo e não sei para quem perguntar. Tipo um grupo
com alguém do hospital, sabe? Ia ser bom. Mas teria que ser
aqui, lá na minha cidade não tem condições. Todo mundo ia
ficar sabendo... e também lá não tem recurso para nada. Até
a medicação eu tenho que vir retirar aqui. Mas isso não me
incomoda. É até bom porque o doutor já me conhece há 11
anos. Sei que é ele que tá me segurando aqui nesse hospital.
Já era para eu ter ido para clínica adulta... mas eu não quero.
Lá a gente vê as pessoas mal mesmo, magras, acabadas pela
AIDS. Eu me sinto muito mal de ver aquelas pessoas e saber
que um dia eu vou ficar daquele jeito.
Aqui nesse hospital quem decide que eu tenho que
passar para clínica adulta não pensa nisso, não sabe como é
sofrido. Os médicos de lá nem me conhecem, não sabem da
minha história. Podem até ler o que tá no prontuário, mas a
minha vida eles não conhecem. Aqui é diferente, o doutor já me
conhece. Mas vou ter que esperar. Não sei até quando o doutor
vai conseguir me deixar aqui.
174
A análise dos dados desta pesquisa foi baseada no referencial
epistemológico, escolhido para a realização da mesma, pois, como
salienta Morin (2005:57), a complexidade nos permite debruçar sobre a
vida cotidiana onde ela parece, em geral, ausente. Portanto, esta análise
irá para além do “bom” ou do “ruim”, do “certo” ou do “errado”,
assumindo uma postura dialógica e uma percepção das histórias de
vidas como sendo concorrentes, antagônicas e complementares.
Após a escuta das histórias de vida dos três adolescentes, realizei
uma leitura, visando compreender como a AIDS repercute na vida de
quem se contaminou por via vertical. Para tanto, foi preciso identificar a
forma de organização familiar desses adolescentes, como eles convivem
com o vírus HIV, e quais são suas histórias de vida. Inicialmente as
entrevistas foram lidas separadamente, mas considerando o contexto
como um todo – adolescência, descoberta da doença, família,
relacionamentos, adesão ao tratamento e conhecimento sobre a doença,
entre outros. Apoiada na história de vida desses adolescentes, passei a
analisar alguns limites e possibilidades de ser adolescente e viver com
AIDS, buscando relacionar como eles vivem em sociedade e quais as
estratégias utilizadas para a autoeco-organização.
Para uma melhor aproximação da história de vida desses
adolescentes e da teoria da complexidade, analisei alguns fragmentos
de falas dos entrevistados, utilizando o princípio sistêmico em que
considera impossível conhecer as partes sem conhecer o todo, tanto
quanto conhecer o todo sem conhecer particularmente as partes
(MORIN, 2000, p. 94).
Eu sempre pedia para ter uma família, na
verdade esse sempre foi o meu desejo mais forte, mas ir
morar na casa de uma família não foi fácil (Breno).
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
A fala de Breno relaciona-se com um dos aspectos que busquei
desvendar nesta pesquisa: conhecer a forma de organização familiar dos
adolescentes que nasceram com HIV – e a influência desta organização nas
demais relações estabelecidas, seja com amigos ou serviços de saúde –, uma
vez que, por se tratar de uma doença altamente estigmatizante, associada
à sexualidade, valores morais, religiosos, pelo caráter transmissível e
à morte, a AIDS acaba acarretando amplas repercussões psicológicas,
sociais, econômicas e políticas, não só no plano individual, mas também
na esfera familiar (PARKER, 2004). Agregado a essas mudanças impõe-se
a necessidade de hábitos em decorrência da doença: ingerir medicamentos,
conviver com a ameaça do aparecimento de doenças oportunistas e
da morte. Essas alterações no cotidiano requerem a adaptação às novas
demandas e, consequentemente, mudam o relacionamento com a família
e nela mesma. Assim, os adolescentes passam a autoeco-organizarem-se,
levando em conta o dia a dia vivido, as solicitações da doença, os temores
da família, as demandas escolares, o preconceito da sociedade.
Até hoje, a AIDS mostrou um efeito desagregador na
organização familiar, pois a contaminação de alguém, até então, estava
ligada a questões como drogadição, infidelidade e outras atitudes tidas
como “transgressoras” pela sociedade. Dessa forma, a pessoa que vive
com HIV não é a única a sofrer as consequências: seus familiares e
amigos também acabam enfrentando junto às dificuldades tais como
preconceito e estigma. Nesse sentido, busco aqui o princípio recursivo
em que Morin (2000) aponta que os indivíduos produzem a sociedade
nas interações e pelas interações.
175
Nas famílias, em que ocorreu transmissão vertical, podem
existir dificuldades relacionadas a perdas de familiares e sentimentos
de culpa e de raiva. Nas famílias dos adolescentes que nasceram com
o vírus HIV encontramos, frequentemente, situações que aumentam a
vulnerabilidade, principalmente a orfandade ou o desconhecimento do
pai, como exemplificado nas falas a seguir:
A minha mãe era prostituta, tinha 15 anos quando eu
nasci. Meu pai? Meu pai poderia ser qualquer um (Breno, 15
anos).
Ninguém sabe quem é meu pai, isso morreu com a
minha mãe (Bárbara, 17 anos).
A minha mãe escondeu de todo mundo que tinha HIV.
A família foi descobrir a doença dela e do meu pai no dia em
que ela morreu (Lívia, 16 anos).
Provavelmente, a ausência de vínculos corroboram para um
sentimento indefinido em relação aos pais biológicos. O ódio é um
deles, pois reconhecem os pais como responsáveis pelo drama vivido,
como diz Bárbara:
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Teve uma vez que julguei muito mal a minha mãe.
Eu gritei alto que eu odiava ela e a culpei pelo que eu tenho.
Minha vó chegou a chorar (Bárbara, 17 anos).
176
Nesse sentido, é importante entender o adolescente dentro do seu
sistema familiar, pois cada família tem sua maneira auto-organizativa de
resolver conflitos e o faz de acordo com sua história. Tais questões estão
também relacionadas como a descoberta do diagnóstico, pois isso implica
a denúncia da infecção da mãe ou de outros aspectos íntimos delicados ou
estigmatizados na família (tais como traição, homossexualidade, ou uso
de drogas realizado pelos pais), o que pode se tornar uma dificuldade para
a aceitação do diagnóstico. Buscando a análise, a partir da complexidade,
identifico o princípio dialógico como um dos pressupostos básicos vivido
pelos adolescentes, em que os sentimentos amor/ódio, medo/euforia,
mentira/verdade estão presentes no seu dia a dia. E não devem ser
considerados como algo negativo, pelo contrário, servem para nos mostrar
a complexidade e o turbilhão de sentimentos que é vivido constantemente.
Nesta pesquisa, foi possível perceber diferenças, com dois padrões
de revelação do diagnóstico para os adolescentes. A rotina exigida pelo
tratamento, ou seja, idas frequentes a hospitais e ingestão de medicamentos,
facilitam para a criança a percepção de problemas em sua saúde. O
recebimento precoce do diagnóstico permite que o indivíduo o perceba
como algo que faz parte de seu crescimento, como referem Bárbara e Lívia:
Minha família ficou sabendo que eu tenho HIV
quando minha mãe descobriu que tinha também. Eu tinha uns
cinco anos e ela morreu dois anos depois que soube. Minha
vida começou a mudar quando descobri que tinha AIDS. Eu
comecei a perguntar por que que eu viajava muito, por que
eu tomava aqueles remédios e tal e com o passar do tempo eu
comecei a sacar. Fui descobrir mesmo com uns nove ou 10
anos... no início foi meio estranho porque eu já sabia o que era,
como funcionava. (Bárbara, 17 anos)
Não sei como e quando eu descobri a minha doença.
Quando criança eu fui muito doente, com feridas, secreções no
nariz, mas não lembro o dia exato em que soube. Na verdade,
o HIV cresceu comigo. Acho que é por isso que tenho uma vida
normal. (Lívia, 16 anos)
Através da naturalização da doença, é possível identificar o principio
da autoeco-organização dessas adolescentes que buscam cuidar de si.
Entretanto, conforme o amadurecimento, e entendendo mais
a doença, existe um processo difícil de aproximação, maturação e
entendimento da contaminação, como evidenciado na fala de Breno:
Na fala de Breno fica evidenciado que, ao saber do diagnóstico,
ele passa a pensar sobre sua condição, tentando se auto-organizar.
A relação da família com a AIDS, assim como outras questões,
se dá de forma diferente, e embora a importância dessa organização
na vida de qualquer adolescente seja fundamental, a maneira como
os membros familiares encaram a infecção pelo HIV vai interferir
diretamente na convivência do jovem com o vírus. Se isso ocorrer de
forma natural, provavelmente o adolescente também terá uma relação
mais clara com a condição sorológica. Mas, como uma família, afetada
pelo estigma da doença, e que, muitas vezes já lidou com a morte em
consequência da AIDS, cuida dessa geração?
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
Com o passar do tempo, fui crescendo e entendendo
mais o que era AIDS. Um dia, me deram um papelzinho dizendo
o que era AIDS, como pegava, essas coisas. Cheguei na FEBEM
e fiquei sentado um tempão, sozinho, tentando entender tudo
aquilo. Como que eu tinha aquela doença (Breno, 15 anos).
177
A resposta para essa questão está extremamente ligada
às influências externas que a família sofre. Com tanta pressão e
estigmatizada pela sociedade, a família pode tornar-se imunodeficiente,
em um processo recursivo, uma vez que sofre um desequilíbrio interno.
Como consequência, a família pode fechar-se e restringir as redes sociais,
isolando-se e oprimindo-se. Por outro lado, novamente em um movimento
de recursividade, essa imunodeficiência pode auxiliar os membros
familiares a reestabelecerem as relações internas e se fortalecerem para
enfrentar o mundo externo. Ambas as possibilidades influenciam na
construção da identidade e nas relações que serão estabelecidas.
Com o conhecimento do diagnóstico, surge um novo questionamento:
a quem contar? A revelação de sua condição constituiu importante fonte
de dificuldades para os jovens, que se mostraram divididos quanto ao que
fazer com esse segredo: livrar-se do seu peso, convivendo com os riscos de
possíveis rejeições, ou suportá-lo e ter de se haver com os prejuízos dessa
escolha, como exemplificado na fala de Breno:
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Meus amigos já me perguntaram por que tomo
remédio. Aí menti para eles. Falei que era para outra coisa.
Tenho medo de sofrer preconceito, ser humilhado e debochado
no colégio. Isso seria difícil de aturar (Breno, 15 anos).
178
É possível relacionar a fala de Breno com o princípio da autoecoorganização, pois, ao mentir sobre os remédios, ele busca uma maneira de
continuar convivendo em seu meio, sem ser reconhecido como estranho.
Os adolescentes que vivem com HIV podem não conseguir
estabelecer uma relação próxima com os pares, em função da dificuldade
de identificação com os mesmos. Essa situação pode fazer com que os
adolescentes sintam-se mais isolados. Há uma dificuldade em expor a
doença para amigos e colegas, pois se envergonham de ser diferentes e de
sofrerem um possível rechaço em função dessa diferença, como diz Lívia:
Mesmo gostando muito das minhas amigas, nunca
contei para ninguém. Não confio nas pessoas (Lívia, 16 anos).
No decorrer das entrevistas pude perceber que apesar da tristeza
ou certo grau de inconformismo, a conversa sobre o assunto fluiu com
facilidade e oferecendo conforto e auxiliando no exercício de assumir a
própria doença e tratamento. Tal situação pode ser visualizada dentro do
princípio da recursividade, uma vez que foram produzidas interações de
confiança em que o adolescente se sentiu seguro para contar sua história.
A relação estabelecida entre pesquisadora e entrevistados gerou um
sentimento de cumplicidade que possibilitou ouvir as histórias de vida.
Essa relação de cumplicidade não é exercida no dia a dia, no
meio social em que vivem. Entretanto, ao estabelecer relações mais
próximas, é possível ultrapassar a questão da AIDS e construir vínculos
sólidos, como refere Bárbara:
Elas me conheceram primeiro, por isso me aceitaram.
Eu não tenho só AIDS. Eu sou muito carismática, converso,
cativo as pessoas. Se tem uma meia dúzia que não vai com a
minha cara, tem o dobro que vai (Bárbara, 17 anos).
A ampliação da revelação para amigos é relatada, em geral,
como uma experiência bastante delicada e difícil. A fala de Bárbara
evidencia o princípio recursivo em que, segundo Morin (2000, p. 95),
os indivíduos humanos produzem a sociedade nas interações e pelas
interações. Outro trecho da mesma fala revela a inter-relação dos dois
princípios – autoeco-organização e recursividade:
Para eu poder contar, tenho que sentir que tem um
laço de amizade, mas tem que ser um laço verdadeiro, porque
se ele se rompe, vem a vingança (Bárbara, 17 anos).
É até bom porque o doutor já me conhece há 11 anos. Sei
que é ele que tá me segurando aqui nesse hospital. Já era para eu
ter ido para a clínica adulta... mas eu não quero (Lívia, 16 anos).
Assim, numa relação de recursividade, médico e paciente
estabelecem vínculos de onde emergem cuidados para além da doença,
preservando a condição de ser adolescente, compreendendo seus medos
e angústias. Essa relação também é reforçada a partir da percepção de
que o tratamento vai além da ingestão de medicamentos e realização de
exames, passando a existir um tratamento de qualidade e reconhecimento
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
Com a dificuldade de contar para os amigos, os adolescentes
acabam recorrendo muitas vezes, as equipes de saúde, pois uma das
principais características dessa população é o vínculo construído com esses
profissionais que os acompanham há muitos anos, como refere Lívia.
179
do sujeito, uma vez que o médico rompe com o protocolo de idade e
continua o atendimento, como fica evidenciado no trecho a seguir:
Lá [referindo-se à clínica adulta] a gente vê as
pessoas mal mesmo, magras, acabadas pela AIDS. Eu me sinto
muito mal de ver aquelas pessoas e saber que um dia eu vou
ficar daquele jeito. Aqui, nesse hospital, quem decide que eu
tenho que passar para clínica adulta não pensa nisso, não sabe
como é sofrido. Os médicos de lá nem me conhecem, não sabem
da minha história. Podem até ler o que tá no prontuário, mas a
minha vida eles não conhecem.
O não reconhecimento dessa população por alguns serviços de
saúde que utilizam a idade “numérica” como fator de distribuição entre
os ambulatórios infantil e adulto é não levar em conta o sujeito e sua
história. Ouvir esses adolescentes, perceber suas necessidades, respeitálos como sujeitos singulares, faz parte do tratamento eficaz.
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Adoro ir em festas. Já fiquei com alguns guris e na
hora de beijar sempre penso se tenho algum corte na boca
(Lívia, 16 anos).
180
O trecho anterior evidencia a forma de autoeco-organização
desses em relação à sorologia. Também é possível perceber que apesar
de a adolescência se configurar como um período do desenvolvimento
no qual ocorrem importantes mudanças físicas, psicológicas e sociais,
caracterizando-se como um momento de transição da infância para
a vida adulta (ROCHA, 2004), esses adolescentes já se mostram
vigilantes em relação ao cuidar de si para cuidar do outro, no momento
em que na hora de beijar não se deixam levar pela emoção e pensam que
repercussão que teria na sua vida e na do outro.
Frente a esse contexto, ocorrem importantes alterações
emocionais, vivenciadas de forma muito peculiar para cada
adolescente. São despertadas ansiedades relacionadas às perdas
infantis acarretadas pela entrada no mundo adulto e pelo impulso
ao amadurecimento precoce no que se refere ao se deparar com uma
doença crônica e contagiosa. Apesar de ser um processo universal, a
adolescência assume peculiaridades de acordo com a cultura vigente,
que por sua vez influencia na sexualidade, autoestima, relacionamentos,
independência dos pais.
Concomitantemente a tantas mudanças, nas estruturas sociais
cada vez mais inconsistentes, os adolescentes sentem suas vidas
marcadas por crescentes descontinuidades, como exemplificado na
história de Bárbara, que busca em seus relacionamentos meninos mais
novos como maneira de adiar o início da vida sexual.
Essa vida de “inconstâncias” ainda é agravada pelo medo de sobrar
e o medo de morrer. De serem vistos como estranhos, conforme Bauman,
que não se encaixam na sociedade atual já descrita anteriormente.
No que se refere ao medo da morte, apesar de não ser mais tão
presente, ainda é lembrado em momentos de doenças e internações
hospitalares sofridas por esses adolescentes, quando lidam também
com outros fatores estressantes, como as exigências do tratamento, o
estigma, o medo, o preconceito, as mentiras. Tudo isso aliado a um
contexto em que os adolescentes estão realizando a travessia para o
mundo adulto com questões que ultrapassam as esperadas para os
adolescentes em geral.
Segundo Blum (1992), para os adolescentes com doença crônica,
como é caracterizada a AIDS, hoje em dia, esta fase pode estar associada
à depressão e à rejeição de si próprio, por se sentirem diferentes das
outras pessoas, tanto física como nos seus comportamentos. Porém,
o que foi constatado com a pesquisa contrapõe o autor, já que os
adolescentes mostram lidar de forma que a infecção, não interfira na
autoestima. Vejamos o relato a seguir:
Outro aspecto relevante refere-se à contaminação na
adolescência, por outra via, na qual geralmente há um sofrimento em
saber que poderia ter evitado e a ideia de morte aparece logo após o
diagnóstico. Já os adolescentes que nasceram com o vírus convivem há
quase 20 anos com o vírus e são a prova viva de que não há limite para
a sobrevivência. Denota-se aqui o princípio da Recursividade, em que
esses adolescentes são produtos e produtores, escolhendo o caminho
da vida ao invés de esperar pela morte. A fala de Bárbara exemplifica a
vontade e a possibilidade de viver:
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
Na verdade o HIV cresceu comigo. Acho que é por
isso que tenho uma vida normal... só tenho que ter atenção em
dobro para não ficar doente. Se uma pessoa normal já se cuida
eu tenho que me cuidar muito mais (Lívia).
181
Nesses 17 anos em que o HIV me acompanha, aprendi
que tinha que fazer uma escolha: me entregar ou viver. E eu
escolhi viver.
Escolher viver torna-se algo essencial para esses adolescentes.
Construir suas identidades, dentro de um contexto permeado pelo
preconceito, é uma luta diária. Segundo Bauman (2005), a medida que
as pessoas se deparam com as incertezas, as inseguranças e o medo, as
identidades sociais, culturais, religiosas e sexuais acabam sofrendo um
processo de transformação contínua. Ou seja, os adolescentes passam
a buscar alternativas para se regenerarem e se reorganizarem – o que
evidencia o princípio da autoeco-organização – de modo permanente,
dentro da realidade que lhe é apresentada.
No que se refere ao conhecimento de sua doença, bem como a
adesão ao tratamento, esses adolescentes demonstram ter informações
sobre o HIV, compreendendo suas características e seus riscos, como
descrito na fala a seguir:
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Se uma gripe é ruim para ti, para mim ela pode ser
muito pior, pode virar uma pneumonia. (Lívia).
182
Como observado, a adesão ao tratamento significa muito mais
do que tomar medicamentos ou seguir as orientações médicas, estando
extremamente ligada à melhoria da qualidade de vida, e ao desejo de
cuidar de si para cuidar do outro.
A troca de esquema dos medicamentos também merece
atenção, pois, além de significar mudança de hábitos, gera dúvidas,
expectativas quanto aos possíveis efeitos da nova medicação, como
refere Bárbara:
Sei que a medicação vai mudar de novo e provavelmente
tenha que vir mais vezes a Porto Alegre (Bárbara, 17 anos).
As entrevistas destacaram também que os adolescentes já estão
habituados com a rotina exigida pelo tratamento, como exemplificado:
Dia desses fui dormir na casa de uma amiga. Ela se
apavorou. Eu tomo 15 comprimidos por dia. Até a injeção eu já
tomei (Bárbara, 17 anos).
Aqui é possível identificar o Princípio da autoeco-organização,
pois a medicação, que faz parte do cotidiano de Bárbara, não é um fator
impeditivo para sair ou dormir na casa de amigas, assim como dormir
na casa de amigas também não é um fator impeditivo para tomar a
medicação. O mesmo princípio também é identificado na fala de Breno:
Na verdade ter AIDS não atrapalha meu dia a dia.
Eu consigo tomar os remédios e, quando tenho que sair, levo
os remédios comigo. Meus amigos já me perguntaram por que
tomo remédio. Aí menti para eles. Falei que era para outra
coisa (Breno, 15 anos).
Saliento aqui a dialógica em que vivem constantemente esses
adolescentes: ao mesmo tempo em que são responsáveis pelos seus
cuidados, em alguns momentos, surge o sentimento de revolta pela
responsabilidade precocemente adquirida em função da rigidez nos
horários das medicações, bem como pelos efeitos colaterais algumas
vezes apresentados.
Tomar a medicação sempre foi algo bem difícil.
Quando criança eu tomei o xarope de AZT. Credo, não gosto
nem de lembrar. Ele queimava na boca e eu tinha que tomar
água e água gelada em cima. O meu tio não aguentava nem o
cheiro. Às vezes eu tava no pátio brincando e ouvia gritarem:
Barbaráááá! Pronto, já sabia que era o remédio. O que mais
me incomodava com a Fuseon eram os nódulos que ficavam
cada vez que aplicava. Parecia que eu tinha levado uma
pancada (Bárbara).
Eu avisei o doutor que mudei o horário da minha
medicação para poder tomar tudo certinho. Antes eu tomava
uns às 6h e às 19h, mas sempre tinha alguém para me acordar.
Agora não vou acordar cedo à toa só para tomar um remédio.
Aí mudei para as 11h e a meia-noite (Bárbara).
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
Nesse sentido, tanto os cuidadores como as equipes de saúde
devem estar integrados na tarefa de auxiliar no tratamento. Essa
responsabilidade deve ser compartilhada entre os três e, assim,
possibilitar que o adolescente tenha condições de se adaptar às
recomendações médicas, de acordo com suas necessidades. Dentro
dessa perspectiva, eles utilizam a autonomia/dependência, para se
adequarem às exigências do tratamento, como apresenta Bárbara:
183
Perceber o adolescente, através da sua muldimensionalidade, é
compreendê-lo em todas as suas dimensões: psicológica, emocional,
física, biológica, cultural, espiritual entre outras. Portanto, o modo de
vida, a rotina, as crenças pessoais, religiosas e as transformações dessa
fase precisam ser considerados durante o tratamento, pois a adesão é
um processo permanente e contínuo, conforme mostra o relato de Lívia:
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Eu sou evangélica e uma vez o pastor me disse que eu
tava curada, que eu não tinha mais o vírus no meu corpo. Aí
eu acreditei nisso e parei de tomar os remédios. Foi quando eu
tive uma pneumonia e tive que ficar internada. Fiquei quase um
mês internada em estado regular. Eu continuo acreditando que
Deus existe, mas Ele não disse que é para eu parar de tomar.
(Lívia, 16 anos).
184
O depoimento de Lívia remete ao Princípio da Recursividade,
uma vez que a adolescente, mesmo tendo passado por uma situação
de adoecimento por ter parado com a medicação, dá-se conta de
que precisa buscar uma maneira de continuar, tendo fé, mas sem
interromper seu tratamento.
Nesse contexto, a problemática dos adolescentes que nasceram
com o vírus, não pode ser vista e nem compreendida por meio da lógica
fragmentada, predominante na concepção científica clássica, ou seja, na
compartimentação dos fenômenos. Para além disso, as histórias de vida se
apresentam como redes de relações, de serviços, de interações, exercendo
um movimento constante de organização, desorganização e reorganização.
Em meu processo de construção/desconstrução/reconstrução,
percebi a importância de ter utilizado a história de vida nesta pesquisa,
pois descobri o que não está nos livros e sim nas vivências e nas
relações humanas.
Apesar de recente, a história da AIDS causou um grande impacto,
pois trabalhar com a AIDS desperta sentimentos, faz com que reavaliemos
certos valores, nos mostra um outro mundo. A AIDS traz à tona o que as
pessoas buscam esconder, os medos e os tabus, fazendo uma devassa na
vida de quem tem o vírus. Ao longo dos últimos anos, a organização da
sociedade civil e a participação das pessoas vivendo com HIV e AIDS
(PVHA) têm contribuído para a redução do estigma e do preconceito.
Desde então, buscam-se mudanças no modo de a sociedade encarar a
doença que, por sua vez, interfere nas decisões das políticas públicas.
OS FILHOS DA AIDS: CONTANDO HISTÓRIAS DE VIDA
Porém, com tantos avanços nas políticas públicas e na ciência,
algo parece não evoluir: o pensamento humano. As pessoas que
vivem com HIV/AIDS ainda sofrem com o preconceito e o estigma.
A AIDS ainda ‘despersonaliza’, descaracteriza o sujeito. Dessa
forma, além de se preocupar com a saúde e com a possibilidade
de morte, quem vive com AIDS ainda tem que se preocupar com a
exclusão da sociedade e até mesmo da família, aumentando ainda
mais o sofrimento.
O enfrentamento da AIDS pelos adolescentes infectados
por meio da transmissão vertical representa um grande desafio. As
crianças se transformaram em adolescentes, e essa transformação vem
acompanhada de manifestações de ordem biológica, psicológica e
social peculiares na adolescência, agravadas por uma doença crônica
e limitante. A adolescência é um período marcado por ambivalências,
contradições, conflitos, com as regras sociais e as figuras de autoridade,
um despertar para novas formas de viver e um modo de ser no mundo
(BLOS, 1985; ABERASTURY, 1983). A infecção pelo HIV pode
ser vista como “uma figura de autoridade”, impondo limites na vida
cotidiana e nas relações sociais dos adolescentes.
Nesta pesquisa, os adolescentes mostraram uma relação com a
AIDS diferenciada da relação estabelecida pelos adultos. A primeira
geração de adolescentes que nasceram com AIDS mostra que não há
limites para a sobrevivência, fazendo com que haja uma mudança de
discurso: a AIDS desvincula-se da morte a associa-se à vida.
Eles mostraram também que essa sobrevivência está garantida
clinicamente, devido ao avanço da medicação, pois a sobrevivência na
sociedade é uma luta diária. E é aqui que revelo o principal achado desta
pesquisa: para esses adolescentes, histórias vividas e histórias contadas
se complementam dentro do princípio da autoeco-organização como
estratégia necessária de sobrevivência.
O referencial da complexidade, que norteou esta pesquisa,
possibilitou conhecer as particularidades de como é viver com AIDS,
além de conhecer as histórias paralelas existentes na vida dos três
adolescentes participantes. Foi através do referencial que compreendi a
invisibilidade, que antes para mim era algo imposto e que, ao aprofundar
minhas leituras, em Morin, passei a compreendê-la como um direito de
quem sofre ainda com o preconceito e a exclusão.
185
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
A minha leitura dessa história mudou, e não pretendo finalizar
essa discussão, e sim mostrar que existem possibilidades de realizar
outras leituras, buscando novas perspectivas de compreensão do
fenômeno aqui estudado.
Assim, finalizando, quero compartilhar o melhor retorno que
poderia ter desta pesquisa: a confiança de Bárbara, Breno e Lívia, que
revelaram a mim as suas histórias – as vividas e as contadas! E, embora
saiba que existem muitos outros adolescentes enfrentando os mesmos
desafios, para os três participantes foi possível falar de algo escondido,
e que, a partir de agora, este estudo poderá servir para socializar o que
era até então desconhecido.
186
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Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
TEIXEIRA, P.R. Políticas Públicas em AIDS. Rio de Janeiro: Jorge Zahar
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188
SOBRE AS AUTORAS
Berenice Rojas Couto – Assistente Social. Doutora em Serviço Social.
Coordenadora da Área de Serviço Social e Economia Doméstica da CAPES.
Professora de graduação e de pós-graduação da FSS da PUCRS. E-mail:
[email protected].
Cláucia Ivete Schwerz – Assistente Social/PUCRS. Mestra em Serviço
Social/PUCRS; Especialização em Saúde Mental Coletiva pelo Programa
de Residência Integral em Saúde/ESP-RS. Assistente Social na Fundação de
Articulação e Desenvolvimento de Políticas Públicas para Pessoas Portadoras
de Deficiência e de Altas Habilidades no Rio Grande do Sul (FADERS).
E-mail: [email protected].
Kelinês Gomes – Assistente Social. Doutora em Serviço Social/PPGSS/
PUCRS. Preceptora de Residência Multiprofissional em Saúde/ULBRA.
Docente da ULBRA. E-mail: [email protected].
Luciana Basile Silva – Assistente Social. Especialista pelo Programa de
Residência Integrada em Saúde da Escola de Saúde Pública do Rio Grande
do Sul. Mestra em Serviço Social pelo PPGSS/PUCRS. E-mail: lu.basile@
hotmail.com.
Maíra Giovenardi – Assistente Social. Especialista em Práticas Sociais
Interdisciplinares. Especialista em Saúde Coletiva com ênfase em Saúde
Mental/RIS/ESP. Mestra em Serviço Social pelo PPGSS/PUCRS. E-mail:
[email protected].
Maria Isabel Barros Bellini – Assistente Social. Especialista em Saúde
Mental pela Residência em Saúde Mental/SES. Mestra e Doutora em Serviço
Social pelo PPGSS/PUCRS. Docente do Programa de Pós-Graduação em
Serviço Social (PPGSS) da Faculdade de Serviço Social (FSS), da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Coordenadora do
Núcleo de Estudos e Pesquisa em Trabalho, Saúde e Intersetorialidade (NETSI/
PUCRS). Pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq). Membro da equipe da Assessoria Técnica de Planejamento/
SES. E-mails: [email protected], [email protected].
Marisa Camargo – Assistente Social. Especialista em Atenção Básica em
Saúde Coletiva pelo Centro de Saúde-Escola Murialdo (CSEM) e Escola de
Saúde Pública do Rio Grande do Sul (ESP/RS). Mestra e Doutoranda pelo
Programa de Pós-Graduação em Serviço Social (PPGSS) da Faculdade de
Serviço Social (FSS), da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande
do Sul (PUCRS). Integrante do Núcleo de Estudos e Pesquisa em Trabalho,
Saúde e Intersetorialidade (NETSI/PUCRS). Bolsista da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Apoiadora técnica
em pesquisa do Núcleo de Estudos e Pesquisa em Saúde e Trabalho da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (NEST/UFRGS). Professora do
Curso de Serviço Social do Departamento de Ciências Jurídicas e Sociais
(DCJS) da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do
Sul (UNIJUÍ). E-mail: [email protected].
Simone da Fonseca Sanghi – Assistente Social. Especialista em Saúde
Coletiva pela ESP/RS, Mestra em Serviço Social pela PUCRS (PPGSS/
PUCRS, no ano de 2005), Docente do Curso de Serviço Social da ULBRA,
campi Gravataí e Canoas. E-mail: [email protected].
Tatiane Moreira de Vargas – Assistente Social, Preceptora e Ex-Residente
da Residência Integrada em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição, Ênfase
em Saúde da Família e Comunidade, Doutoranda em Serviço Social (PPGSS/
PUCRS). E-mail: [email protected].
Serviço Social, Residência Multiprofissional e Pós-Graduação
Thaísa Teixeira Closs – Assistente Social da Prefeitura Municipal de Porto
Alegre (PMPA), Docente na Faculdade de Serviço Social da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FSS/PUCRS). Especialista
em Atenção Básica/Saúde Coletiva pelo Programa de Residência Integrada
da Escola de Saúde Pública do RS (RIS-ESP/RS). Mestra e doutoranda em
Serviço Social pela FSS/PUCRS. E-mails: [email protected]; thaisa.
[email protected].
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Vanessa Maria Panozzo – Assistente Social. Doutora em Serviço Social
pela PUCRS. Professora de graduação e pós-graduacão do Curso de Serviço
Social, da ULBRA, campus Gravataí. Preceptora do Núcleo de Serviço
Social da Residência Integrada em Saúde Mental Coletiva da Faculdade de
Educação da Universidade do Rio Grande do Sul – FACED/UFRGS. E-mail:
[email protected].