Realização:
CAMPANHA DE PREVENÇÃO
À MENINGITE SMCC 2015
TERMO DE ADESÃO
(lido e preenchido pelo associado SMCC responsável)
Data Limite para Adesão: 23/10/2015
A Campanha de Prevenção à Meningite - SMCC 2015, é destinada
exclusivamente aos associados da Sociedade de Medicina e Cirurgia de
Campinas (SMCC), em dia com suas contribuições associativas,
e ex tensiva aos seus dependentes (cônjuge, filhos, pais e sogros) devidamente
cadastrados junto à entidade. A adesão à campanha pode ser feita através da
escolha de uma ou ambas vacinas ofer tadas:
?
Uma (01) dose* da Vacina Meningocócica ACWY (conjugada) fabricada pelo laboratório Novartis Vaccines and Diagnostics
S.r.L. - Itália e distribuída por GlaxoSmithKline Brasil Ltda. (internacionalmente conhecida como Menveo® ).
?
duas (02) , três (03) ou quatro (04) doses* (conforme faixa etária) da Vacina Adsorvida Meningocócica B (recombinante) fabricada
pelo laboratório Novartis Vaccines and Diagnostics S.r.L. - Itália e distribuída por GlaxoSmithKline Brasil Ltda. (internacionalmente
conhecida como Bexsero®).
Nesta campanha, a SMCC está oferecendo as vacinas para seus associados/dependentes com grande diferença em relação ao valor praticado no
mercado que poderá ser pago à vista (cartão de débito, crédito ou cheque) ou parcelado (cheque ou car tão de crédito) até o dia 23/10/2015:
O associado deverá preencher um
Termo de Adesão por pessoa e
VACINA
INDICAÇÃO
VALOR
PAGAMENTO
entregá-lo(s) na Secretaria da
SMCC até o dia 23/10/2015,
Vacina Meningocócica
2 anos a 65 anos
R$ 260,00
À vista (5% desconto)
juntamente com o Termo de
ACWY (Menveo® )
de idade
(dose única)
ou até 2 vezes
Consentimento r efer ente a(s)
R$ 450,00
Vacina Meningocócica B
vacina(s) escolhida(s), devidamente
À vista (5% desconto)
2 meses 50 anos
preenchido pela pessoa que irá
por dose
(Bexsero®)
ou até 6 vezes
de idade
receber a vacina. Serão emitidos
vouchers pela SMCC que deverão
ser apresentados no local de aplicação pela pessoa que irá receber a(s) vacina(s). Os vouchers são pessoais e intransferíveis.
A aplicação da(s) vacina(s) (gesto vacinal) será responsabilidade da equipe de profissionais da Clínica IMUNOCAMP e será realizada mediante a
apresentação do voucher na própria clínica situada no Shopping Pq. Dom Pedro (Entrada das Pedras) - Av. Guilherme Campos, 500 –
Campinas/SP das 10h às 22h, conforme o calendário a seguir:
VACINA
Vacina Meningocócica
ACWY (Menveo®)
VACINA
Vacina Meningocócica B
(Bexsero®)
INDICAÇÃO*
PERÍODO PARA APLICAÇÃO
2 anos a 65 anos
de idade = Dose Única***
iNDICAÇÃO*
03 a 07/11/2015
PERÍODO PARA APLICAÇÃO
Faixa Etária
1ª Dose
2ª Dose
3ª Dose
Reforço
Lactentes entre 2 e 5 meses = 3 doses
+ reforço entre 12 e 23 meses**
16 a 21
NOV/2015
25 a 30
JAN/2016
04 a 09
ABR/2016
21 a 26
NOV/2016
Lactentes entre 6 e 11 meses = 2 doses
+ reforço 2º ano de vida**
16 a 21
NOV/2015
25 a 30
JAN/2016
A partir 1 ano até 50 anos=2 doses
16 a 21
NOV/2015
25 a 30
JAN/2016
21 a 26
NOV/2016
* Recomendações da Sociedade
Brasileira de Imunizações (SBIm) –
2014/2015; Calendário Vacinal 2015
da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
e Bula do Fabricante.
**Para lactentes de 2 a 5 meses de idade, é
recomendada dose de reforço entre os 12 e 23 meses.
Para lactentes de 2 a 11 meses de idade é
recomendada dose de reforço no segundo ano de vida,
com intervalo mínimo de 2 meses entre a dose de
reforço e a dose anteriormente administrada da vacina.
***A necessidade e o período de uma dose de reforço
da vacina meningocócica ACW Y (conjugada) ainda
não foram estabelecidos.
CAMPANHA DE PREVENÇÃO À MENINGITE – SMCC 2015
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
VACINA MENINGOCÓCICA ACWY (CONJUGADA) - MENVEO®
Caso não compareça no local e datas agendadas, haverá a alternativa de aplicação em domicílio em data a ser agendada diretamente com a
Clínica IMUNOCAMP, através dos telefones (19) 3756-7912 ou 3385-0105. A aplicação em domicílio possui custo adicional de R$ 40,00 (dentro
de Campinas) e será cobrada à par te, no momento da aplicação. Se houver atraso maior que 30 dias das datas agendadas para a aplicação, o
esquema vacinal será cancelado, sem possibilidade de restituição da dose não aplicada. Caso perca esta campanha, não necessariamente
estará elegível para futuras campanhas.
(lido e preenchido pela pessoa que irá receber a vacina)
Apesar da aplicação das duas vacinas concomitantemente não ser contra indicada formalmente, serão agendados períodos diferentes para cada
uma para maior segurança e confor to dos pacientes.
Pelo presente Termo de Consentimento, fui devidamente esclarecido(a) que:
É obrigatório o preenchimento de formulário de cadastro pelo site w w w.imunocamp.com.br/sub/cadastro-vacina.asp até o dia da aplicação da
vacina. No local haverá ainda um breve questionário para sua segurança. É obrigatória apresentação de documento de identificação.
Preferencialmente, leve a carteira de vacinação, caso contrário, será disponibilizada uma no dia. É impor tante ressaltar que não serão
recebidos novos termos no ato da vacinação.
A Vacina Meningocócica ACWY conjugada (Men ACWY-CRM) fabricada pelo laboratório Novartis Vaccines and Diagnostics
S.r.L. – Itália e distribuída por GlaxoSmithKline Brasil Ltda. (internacionalmente conhecida como Menveo®) é indicada para a
imunização ativa de crianças (a partir dos 2 anos de idade), adolescentes e adultos (até 65 anos) com risco de exposição à
Neisseria meningitidis dos grupos A, C, W e Y, para prevenir doença invasiva.
A SMCC é a promotora da campanha exclusivamente para seus sócios e dependentes, porém não se responsabiliza por eventuais eventos
adversos e/ou indesejáveis relacionados ao produto (vacina) e aplicação (gasto vacinal).
É obrigatória a apresentação do Termo de Adesão e Consentimento e o respeito aos pré-requisitos registrados nestes documentos para
acessar a campanha.
A vacina é exclusivamente preventiva, não tendo nenhum papel no tratamento de infecções vigentes. Esta vacina não protege
contra doenças causadas por outros sorogrupos que não os presentes na vacina. Assim como com qualquer vacina, resposta
imunológica protetora não pode ser garantida em todos os indivíduos vacinados Não há dados sobre a aplicabilidade da vacina
para proteção pós-exposição para controle de surtos. Em estudos clínicos pivotais, a vacina Men ACWY-CRM foi não inferior à
outras vacinas polissacarídicas conjugadas e não conjugadas, com reatogenicidade e tolerabilidade comparáveis.
Para maiores informações, recomenda-se ler o material de divulgação da campanha, bulas das vacinas e os Termos de Consentimento.
Menveo® – Vacina Meningocócica Quadrivalente ACW135Y Conjugada do CRM197 – Fabricada por: Novar tis Vaccines and Diagnostics S.r.L Loc Bellaria, 53018 Rosia – Itália. Impor tada e Registrada por: Novar tis
Biociências S.A. CNPJ: 56.994.502/0098-62. Av. Ibirama, 518 – Complexos 441/3 Taboão da Serra/SP. REGISTRO MS 1.0068.1074. Distribuída por: Gla xoSmithKline Brasil Ltda. CNPJ 33.247743/0001-10. Estrada dos
Bandeirantes 8464 – Rio de Janeiro – RJ.
Bexsero® – Vacina Adsorvida Meningocócica B Recombinante – Fabricada por: Novar tis Vaccines and Diagnostics S.r.L Loc Bellaria, 53018 Rosia – Itália. Impor tada e Registrada por: Novar tis Biociências S.A. CNPJ:
56.994.502/0098-62. Av. Ibirama, 518 – Complexos 441/3 Taboão da Serra/SP. REGISTRO MS 1.0068.1118. Distribuída por: Gla xoSmithKline Brasil Ltda. CNPJ 33.247743/0001-10. Estrada dos Bandeirantes 8464 – Rio
de Janeiro – RJ.
Gesto Vacinal: IMUNOCAMP - SERVIÇOS DE IMUNIZAÇÃO HUMANA LTDA - EPP CNPJ: 07.805.795/0001-54 - Avenida Guilherme Campos, n.º 500 - Jardim Santa Genebra – Campinas/São Paulo. Telefones (19) 3756-7912
ou 3385-0105
A vacina Men ACWY-CRM é contraindicada em:
·
Hipersensibilidade a qualquer componente da vacina, incluindo o toxóide diftérico (CRM 197) ou reação com risco de
vida após a administração de vacina contendo componentes semelhantes;
·
Hipersensibilidade conhecida a látex de borracha natural seca.
Em indivíduos imunocomprometidos, a vacina pode não produzir uma resposta adequada de anticorpos protetores. A exemplo do
que ocorre com outras vacinas, a administração da vacina Men ACWY-CRM deve ser adiada em indivíduos que estejam com
doença febril aguda. A presença de uma infecção menor não é uma contraindicação.
A administração será por via intramuscular (realizada pela Clínica IMUNOCAMP). Nas datas agendadas para aplicação, haverá
um profissional médico da Clínica IMUNOCAMP para aplicação de um questionário, avaliação e orientação aos pacientes.
Eu,
INDICAÇÃO
De 2 a 65 anos de idade
(Nome Completo do Associado)
CPF:
RG:
(CPF do Associado)
CRM:
( RG do Associado)
( CRM do Associado)
confirmo a adesão à Campanha de Prevenção à Meningite SMCC 2015 e declaro ter lido e entendido todas as informações deste termo, sem
restar qualquer dúvida não esclarecida. Estou ciente que não haverá devolução do pagamento após a data limite de adesão (23/10/2015), sob
nenhuma hipótese e comprometo-me a cumprir o cronograma de vacinação na(s) data(s) correta(s).
A (s) vacina(s) é/são destinada(s) a:
minha pessoa OU
ESQUEMA VACINAL
Dose Única
PERÍODO DE APLICAÇÃO
03 a 07/11/2015 – 10 às 22h
LOCAL
Clínica IMUNOCAMP
Síncope (desmaio) pode ocorrer após qualquer vacinação, especialmente em adolescentes e adultos jovens, portanto, após a
administração da vacina Men ACWY-CRM deverei aguardar no local por aproximadamente 15 minutos e serei liberado após este
período. Atenção diabéticos: este medicamento contém sacarose.
A vacina Men ACWY-CRM é geralmente bem tolerada. A maioria das reações adversas comuns durante os estudos clínicos
persitiram geralmente por um ou dois dias e não foram graves. As reações adversas mais frequentes são as seguintes: alteração dos
hábitos alimentares, sonolência, dor de cabeça, náusea, vômito, diarréia, erupção cutânea, mialgia, artralgia, mal-estar, dor,
eritema e enduração no local da injeção, calafrios e febre. Podem ainda ocorrer efeitos adversos (mais raros) descritos ou não
neste termo ou na bula do medicamento.
Maiores informações podem ser encontradas na Bula do Medicamento, disponível na Secretaria da SMCC ou online em
www.smcc.org.br/downloads
meu(s) dependente(s) identificado(s) abaixo:
Eu, ________________________________________________________________________________________________,
(Nome completo da pessoa que receberá a vacina ou responsável legal)
(Nome Completo do Dependente)
CPF: ____________________________, RG: _______________________________, declaro que li, entendi e esclareci todas as
(CPF da pessoa que receberá a vacina ou responsável)
Data de Nascimento:
RG:
( Data Nasc. do Dependente)
(RG do Dependente)
(RG da pessoa que receberá a vacina ou responsável)
minhas dúvidas quanto a esta campanha de vacinação preventiva com a vacina meningocócica ACWY conjugada – Menveo® e
concordo de livre e espontânea vontade em participar da mesma.
Grau de Parentesco:
Cônjugue
Filho(a)
Pai
Mãe
Sogro
Sogra
Vacina(s) escolhida(s): escolha 1 ou 2 vacinas diferentes
Vacina Meningocócica ACWY Conjugada - Menveo® (dose única – 2 a 65 anos) = R$ 260,00
Vacina Adsorvida Meningocócica B Recombinante - Bexsero® (2 doses) = R$ 900,00
Vacina Adsorvida Meningocócica B Recombinante - Bexsero® (3 doses) = R$ 1.350,00
Vacina Adsorvida Meningocócica B Recombinante - Bexsero® (4 doses) = R$ 1.800,00
Formas de pagamento:
Campinas,
de
À vista (5% desconto)
2015
Parcelado
vezes (cheque ou cartão de crédito)
Assinatura do Associado
Campinas, ____ de __________ de 2015
ASSINATURA DA PESSOA QUE RECEBERÁ A VACINA OU SEU
RESPONSÁVEL LEGAL
Menveo® – Vacina Meningocócica Quadrivalente ACW135Y Conjugada do CRM197 – Fabricada por: Novartis Vaccines and Diagnostics S.r.L Loc Bellaria, 53018 Rosia – Itália. Importada e Registrada por: Novartis
Biociências S.A. CNPJ: 56.994.502/0098-62. Av. Ibirama, 518 – Complexos 441/3 Taboão da Serra/SP. REGISTRO MS 1.0068.1074. Distribuída por: GlaxoSmithKline Brasil Ltda. CNPJ 33.247743/0001-10.
Estrada dos Bandeirantes 8464 – Rio de Janeiro – RJ.
Gesto Vacinal: IMUNOCAMP - SERVIÇOS DE IMUNIZAÇÃO HUMANA LTDA - EPP CNPJ: 07.805.795/0001-54 - Avenida Guilherme Campos, n.º 500 - Jardim Santa Genebra – Campinas/São Paulo.
Telefones (19) 3756-7912 ou 3385-0105
Menveo® – Vacina Meningocócica Quadrivalente ACW135Y Conjugada do CRM197 – Fabricada por: Novar tis Vaccines and Diagnostics S.r.L Loc Bellaria, 53018 Rosia – Itália. Impor tada e Registrada por: Novar tis
Biociências S.A. CNPJ: 56.994.502/0098-62. Av. Ibirama, 518 – Complexos 441/3 Taboão da Serra/SP. REGISTRO MS 1.0068.1074. Distribuída por: Gla xoSmithKline Brasil Ltda. CNPJ 33.247743/0001-10. Estrada
dos Bandeirantes 8464 – Rio de Janeiro – RJ.
Gesto Vacinal: IMUNOCAMP - SERVIÇOS DE IMUNIZAÇÃO HUMANA LTDA - EPP CNPJ: 07.805.795/0001-54 - Avenida Guilherme Campos, n.º 500 - Jardim Santa Genebra – Campinas/São Paulo. Telefones (19) 37567912 ou 3385-0105