Pré-medicação para entubação traqueal:
Estudo prospectivo em 75 neonatos de
Terapia Intensiva
(Premedication for tracheal intubation: A prospective survey in 75 neonatal and pediatric intensive care units)
Lionel Simon; Mohamed Trifa; Mustapha
Mokhtari; Jamil Hamza; Jean-Marc Treluyer
Crit Care Med 2004; 32:565-568
Apresentação:Savita Fageria Mehla – R3 UTIN-HRAS
Preceptora: Dra Márcia Pimentel
www.paulomargotto.com.br
15/7/2008
Introdução

Em qualquer idade, a entubação traqueal
é dolorosa.



Hipoxemia, bradicardia, hipertensão intracraniana.
Em RNPT Complicações  Hemorragia
intracraniana
Anand – entubação traqueal sem sedação
ou analgesia só em casos de risco de vida
onde não há acesso venoso.
Introdução



Entubação traqueal com paciente desperto(sem
analgesia) permanece uma prática comum em
UTIN da Inglaterra e USA.
A maioria dos dados disponíveis sobre prémedicação em pacientes pediátricos foram
obtidos de pesquisas (ou estudos)
retrospectivos a respeito da prática usual em
UTIN.
Estes estudos eram apenas de informações das
unidades neonatais e não avaliavam a eficácia
da pré-medicação em entubação traqueal.
Material e Métodos

Foi realizado um estudo prospectivo em
75 das 98 UTIN cadastradas na França,
durante um período de 10 dias (de
08/01/01 a 17/01/01.

Acessar se o uso de pré-medicação
melhorava as condições de entubação
traqueal.
Material e Métodos

Questionário anônimo




Idade gestacional, pós-natal e peso;
Pré-medicação para entubação ou não;
Condições de entubação e sucesso da
entubação definido como sucesso a
realização da mesma após a primeira
tentativa.
Efeitos adversos (SatO2 < 90% ou FC < 100
bpm) durante o procedimento.
Material e Métodos

Análise estatística

140 neonatos (0-27 dias), 52 lactentes (28 dias
a 23 meses) e 12 crianças e adolescentes (2-17
anos)
Resultados expressos em mediana.
Comparações entre dados qualitativos foram
utilizados usando o teste chi-square, sendo o
p<.01 utilizado como nível de significância para
cada comparação.


Material e Métodos

Análise de regressão logística foi feita
analisando os efeitos do sucesso de ET e
ocorrência de efeitos colaterais como
hipoxemia e/ou bradicardia, com
p<.01como nível de significância.
Resultados




98 unidades de terapia intensiva neonatal
e pediátrica na França foram contactadas
75 aceitaram (76%)
15 unidades (20%) tinham um protocolo
para sedação antes da ET
Total de 204 questionários foram
completados de 223 ET realizadas em 75
unidades neonatais e UTIN em 10 dias,
com índice de participação de 91,4%
Razões da Entubação Traqueal
*Tradução e adaptação da tabela 1 do artigo original
Resultados

Pré-medicação foi usada antes de ET em:





37,1% (52/140) – Neonatos
67,3% (35/52) – Lactentes
91,7% (11/12) – Crianças
P < 0,0001
Pré-medicação foi mais usada em RNT do
que em RNPT

66,7% X 31% - p < 0,001
Resultados

RNPT que não receberam medicação
eram menores...
Mediana 1065 ( variação
de 400-3000g) X Mediana
de 1500g (variação de
de 500-3000g)
Resultados

... e mais jovens...
mediana de idade = 28 (24 – 36)
X
mediana de idade = 31 (25 – 36)
... do que os que receberam pré-medicação.
Resultados

Pré-oxigenação com volume corrente
oferecido a 100% de FIO2 antes da
ET foi realizado em:
85% dos neonatos
 90% dos lactentes
 100% das crianças
 P = 0,24

Resultados

Pré-oxigenação, quando realizada,
tinha duração de 180 seg (variação
30 – 300 seg)

Este parâmetro foi comparado entre
as diferentes faixas etárias
Resultados

Atropina




62,7% dos lactentes
30% dos neonatos (uso maior de midazolam)
18,2% das crianças (uso maior de propofol)
P < 0,001
Resultados



Opióides eram usados isoladamente ou
associados com hipnóticos em 16% dos
pacientes.
Relaxantes musculares usados em 9
pacientes (4 neonatos e 5 lactentes),
associados com analgésicos ou hipnóticos
Lidocaína tópica – 8 pacientes

3 neonatos e 5 lactentes
Resultados



Ao fazer o estudo, tivemos a impressão de que
o sucesso do procedimento foi maior em
crianças maiores do que neonatos e
lactentes.Mas isto não foi estatisticamente
significante.
O índice de sucesso foi comparado entre prémedicados e não pré-medicados.
Um médico inexperiente foi a única variável
independente relacionada ao aumento da
incidência de falência de ET.
Resultados


Médicos com limitada experiência de
entubação(<10) tiveram menos sucesso e
as crianças tiveram mais efeitos
colaterais.
O uso da pré-mediacação não influenciou
significamente as condições de entubação
ou a porcentagem de sucesso.
Resultados: Tipo de sedação antes da entubação
Tipo de sedação antes da entubação
•O índice de ET após a primeira
tentativa não foi
significamente diferente entre as faixas etárias ou entre os
grupos sedados e não sedados.
•O índice de ET após a primeira tentativa não foi significamente diferente entre as faixas
etárias ou entre os grupos sedados e não sedados.
•A inexperiência do profissional foi a única variável
relacionada à não-entubação (p < 0,0005)
•Profissionais com menos de 10 entubações falharam mais e
induziram a mais efeitos colaterais.
Resultados


Neonatos e lactentes tiveram mais
hipoxemia (SatO2 < 90%) e bradicardia
(FC < 100 bpm) comparados a crianças
maiores.
 incidência – variáveis independentes:



Profissional inexperiente
Paciente de baixo peso
Menor idade

Incidência de bradicardia e hipoxemia
Resultados


Administração de atropina não diminuiu
bradicardia ou hipoxemia durante o
procedimento em nenhum grupo etário.
Houve 1 parada cardíaca com
necessidade de RCP relacionada à
entubação traqueal.

Neonato recebeu midazolam e sulfentanil
como pré-medicação.
Resultados

Neste estudo, pré-medicação não
influenciou nem na taxa de sucesso nem
na taxa de complicações relacionadas à
entubação traqueal.
Discussão




Pré-medicação é raramente usada em
UTIN na Inglaterra, USA e França antes
de ET
Propofol e ketamina exclusivamente
usados em crianças maiores
Analgésicos mais usados em neonatos
Relação estreita entre falência da ET com
surgimento de complicações devido a
inexperiência do profissional
Discussão



Muitos autores sugerem que prémedicação possa melhorar as condições
de entubação em RN.
Um destes estudos investigam a
combinação de atropina, fentanil e
succinilcolina.
ET com sucesso na 1ª tentativa em
194/253 (75%) dos pré-medicados em
relação a 9/16 dos não pré-medicados.
Discussão



Estudo inglês de ET em neonatos e
lactentes mostrou hipoxemia mais em
pacientes acordados do que anestesiados.
Bhutada e col. – pré-medicação com
tiopental diminui o tempo de ET e diminui
alterações hemodinâmicas.
Em outro estudo, o uso de tiopental +
suxametônio – rápida ET em neonatos
comparado aos acordados.
Discussão

Todos estes resultados positivos com
entubação traqueal não foram
encontrados neste estudo.
Discussão

Hipnóticos potentes como o propofol ou o
tiopental não são usados para entubação
em UTIN da França nem da Inglaterra,
como anteriormente dito.

Midazolam é a droga principal em neonatos e
o seu efeito sedativo com infusão contínua
tem sido demonstrado por vários autores.
Discussão


Segundo o autor, midazolam nunca foi
avaliado em estudos como pré-medicação
para entubação traqueal em neonatos.
O autor surgere que os benzodiazepínicos
não permitem anestesia profunda o
suficiente para melhorar as condições de
entubação
Discussão

Há conhecimentos limitados para o uso de
propofol em neonatos.

Em crianças maiores o propofol diminui a
reatividade das vias respiratórias e é
freqüentemente usado.
Discussão

Ketamina é usada em crianças maiores e
até em neonatos para induzir anestesia.

Tem muitos efeitos colaterais.

Uso limitado devido a instabilidade
hemodinâmica.
Discussão

Na Inglaterra os neonatos recebem
apenas opióides sintéticos antes da
ET.

Rigidez da parede torácica e
laringoespasmo com 2,2 – 6,5 µg/Kg
de bolus de fentanil.
Discussão

Mesmos efeitos ocorrem com 220 –
650µg/Kg de morfina.

Fentanil é melhor do que morfina

Mais potente analgésico 100 vezes,
menos efeitos colaterais.
Discussão




Dessaturação com bradicardia é freqüente
durante ET em pacientes pediátricos.
Pacientes mais jovens têm risco aumentado
de hipoxemia secundária à apnéia.
Morrison e col mostraram que 100 seg são
necessários para pré-oxigenação eficiente
em crianças saudáveis.
Somente ventilação com FIO2=100% pode
retardar a dessaturação da Hb secundária a
uma apnéia.
Discussão

O uso de atropina como pré-medicação na
ET não influenciou a ocorrência de
bradicardia e hipoxemia durante a
entubação.
Discussão
Na França, como em outros
países, pré-medicação é pouco
usada em pacientes jovens.
 O uso de relaxantes musculares
sem drogas sedativas associadas
parece não ocorrer mais.

Discussão



Midazolam isoladamente não oferece
boas condições para ET em RN.
A falta de propriedade analgésica do
midazolam não garante conforto aos
pacientes de UTIN.
Hipnóticos mais potentes e analgésicos
devem ser avaliados para esta indicação.
Droga

Midazolam

Sedativo hipnótico
Início de ação = 1 a 5 minutos
Duração = 1 a 5 horas
Dose = 0,1 a 0,2mg/kg/dose – EV
Efeito colateral = depressão respiratória,
hipotensão




Droga

Propofol

Sedativo hipnótico
Início imediato
Duração = 3 a 5 minutos
Dose = 2,5mg/kg/dose – EV
Hipotensão, dor na injeção




Droga

Succinilcolina

Curarizante
Início de ação = 1 minuto
Duração = 5 a 10 minutos
Dose = 1 a 1,5mg/kg – EV
Fasciculação muscular, aumento da
pressão arterial, intracraniana,
hiperpotassemia




Droga

Atropina

Anticolinérgico
Usado associado com succinilcolina ou
ketamina
Evita bradicardia, diminue a secreção
oral,melhora a visualização da glote
Dose = 0,01 a 0,02 mg/kg/dose – EV
Taquicardia, tremores, inquietação




Droga

Fentanil

Analgésico narcótico
Dose = 2 a 4 microgramas/kg/dose-EV
Início rápido e ação curta
Rigidez torácica, depressão respiratória,
aumento da pressão intracraniana,
hipotensão



Droga

Ketamina

Anestésico hipnótico e sedativo
Início de ação = 1 a 2 minutos
Duração = 30 a 60 minutos
Dose = bolus de 2 mg/kg – EV
Aumento da pressão intracraniana,
hipertensão arterial, alucinações










Abstract
Objective: In children, like in adults, tracheal intubation is a painful procedure that
may induce hypertension, tachycardia, and other undesirable hemodynamic
disorders. Although premature neonates are very sensitive to pain and vulnerable to
its long-term effects, the need for sedation before tracheal intubation is still discussed
in neonatal units. Our objective was to investigate the practice of premedication
before tracheal intubation in neonatal and pediatric units and determine the influence
of premedication on intubating conditions.
Design: We performed a 10-day prospective survey in 75 neonatal and pediatric
intensive care units among the 98 licensed in France. A questionnaire was completed
for each intubation performed in each surveyed unit.
Subjects: A total of 204 patients were studied: 140 neonates, 52 infants, and 12
children.
Main Results: Data on 204 tracheal intubations were collected from 223 that were
performed during the study period (participation rate, 91.4%). Premedication was
used before intubation for 37.1%, 67.3%, and 91.7% of neonates, infants, and
children, respectively (p < .0001). In the subgroup of neonates, premedication was
particularly rare for the youngest and the smallest infants. Midazolam was the
principle hypnotic used in neonates, whereas propofol was mainly used in children.
Opioids or muscle relaxants were used in 16.2% and 4.4% of the patients,
respectively. A low success rate and a high incidence of hypoxemia and bradycardia
were correlated with the inexperience of the operator. Premedication did not
significantly influence either the success rate or the undesirable events associated
with tracheal intubation.
Conclusion: Use of premedication before tracheal intubation is limited in neonates
and increases according to the age of the patient. Midazolam does not seem to be an
accurate choice to improve intubating conditions in neonates and infants. Because
tracheal intubation is a technique that requires a skill only developed by regular
practice, operators who have limited experience with intubating children should be
supported by senior operators.
Referências do artigo:
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