Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research
Online ISSN 2317 - 4404
1
Dezembro 2012 – Fevereiro 2013
December 2012 – February 2013
1
Online ISSN 2317-4404
Ficha Técnica
Título / Title:
Título abreviado/ Short title:
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Início / Start:
Technical specification
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research
Braz. J. Surg. Clin. Res.
BJSCR
Master Editora
Trimestral / Quarterly
Latindex, Google Acadêmico, Bibliomed e EBSCO host
Dezembro, 2012/ Decembrer, 2012
Editor-Chefe / Editor-in-Chief:
Prof. Dr. Mário dos Anjos Neto Filho [MS; Dr; PhD]
Conselho Editorial / Editorial Board
Prof. Dr. Antonio Marcos dos Anjos Neto
Instituto do Rim de Maringá – Maringá – PR – Brasil
Prof. Dr. Luciano Tavares Ângelo Cintra
UNESP – Araçatuba – SP – Brasil
Prof. Dr. Luiz Fernando Lolli
: UEM e UNINGÁ – Maringá – PR – Brasil
Prof. Dr. Paulo Rodrigo Stival Bittencourt
UFTPR – Medianeira – PR – Brasil
Prof. Dr. Jefferson José de Carvalho Marion
UNICAMP – Campinas SP e UNINGÁ - Maringá – PR – Brasil
O periódico Brazilian Journal of Surgery
and Clinical Research – BJSCR é uma
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Vol.1, n.1, Dez 2012-Fev 2013, pp. 05-30
The Brazilian Journal of Surgery and
Clinical Research - BJSCR is an editorial
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disseminating scientific articles only in
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editorial board.
2
Online ISSN 2317-4404
Editorial
Prezado leitor,
Temos a imensa satisfação de lançar a primeira edição do Brazilian Journal of Surgery and
Clinical Research – BJSCR.
A Master Editora e o BJSCR agradecem publicamente aos Autores dos artigos que
abrilhantam esta edição inaugural pela inestimável colaboração, pelo pronto aceite de nosso
convite e pela confiança depositada neste projeto. O BJSCR é um dos primeiros “open access
journal” do Brasil, representando a materialização dos elevados ideais da Master Editora
acerca da divulgação ampla e irrestrita do conhecimento científico produzido pelas Ciências
da Saúde e Biológicas.
Aos autores de artigos científicos que se enquadram em nosso escopo, envie seus manuscritos
para análise de nosso conselho editorial!
Nossa segunda edição estará disponível a partir do mês de março de 2013!
Boa leitura!
Mário dos Anjos Neto Filho
Editor-Chefe BJSCR
Dear reader,
We have the great pleasure to launch the first edition of the Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research BJSCR.
The Master Publisher and the BJSCR are very grateful to the authors of the articles that brighten this inaugural
edition of the invaluable collaboration, by immediately accepted our invitation and for the trust placed in this project.
The BJSCR is one of the early open access journal in Brazil, representing the materialization of the lofty ideals of
Master Publisher about the broad and unrestricted dissemination of scientific knowledge produced by the Health
and Biological Sciences.
Authors of scientific articles that are interested in the scope of BJSCR, send their manuscripts for consideration of
our editorial board!
Our second edition will be available in March 2013!
Happy reading!
Mário dos Anjos Neto Filho
Editor-in-Chief BJSCR
3
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Online ISSN 2317-4404
Sumário
summary
Original (experimental clássico)
PERFIL PROFISSIONAL DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM ASSOCIAÇÃO AO
CONHECIMENTO DO CÓDIGO DE ÉTICA ODONTOLÓGICO. Luiz Fernando LOLLI;
André Richard Bibiano ZUCHINI; Aline Belote de MORAES; Marcelo Augusto AMARAL;
Maria Carolina Gobbi dos Santos LOLLI.
05
Relato de Caso Clínico - Odontologia
AVALIAÇÃO LONGITUDINAL DE COROAS LIVRES DE METAL. Fabiano Carlos
MARSON, Ludmila Priscilla MANETTI, Cleverson de Oliveira e SILVA, Patrícia Saram
PROGIANTE, Wilton Mitsunari TAKESHITA.
11
Atualização
HEMOCROMATOSE: UMA ATUALIZAÇÃO DE CONCEITOS. Francismar Prestes
LEAL; Sabrina Aparecida FOLMANN; Vilaine Ochner CASATI; Mário Dos Anjos NETO
FILHO.
17
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COMO POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO DA
ENDOCARDITE INFECCIOSA. Yannara Karlla VALENTIM, Maria Ivonete ZITO,
Fernando de Oliveira DUTRA, Marcus Roberto ANDREUCCI, Mário dos Anjos NETO
FILHO
27
Vol.1, n.1, Dez 2012-Fev 2013, pp. 05-30
4
Vol.1,n.1,pp.05-10 (Dec 2012-Feb 2013)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
PERFIL PROFISSIONAL DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM
ASSOCIAÇÃO AO CONHECIMENTO DO CÓDIGO DE
ÉTICA ODONTOLÓGICO
KNOWLEDGE OF DENTISTS ON THE DENTAL ETHICS CODE IN ASSOCIATION WITH
THE PROFESSIONAL PROFILE
Luiz Fernando LOLLI1*, André Richard Bibiano ZUCHINI2, Aline Belote de MORAES3, Marcelo Augusto
AMARAL4, Maria Carolina Gobbi dos Santos LOLLI5
1. Professor do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Maringá. Coordenador Geral de Pós-Graduação e do Mestrado
Profissional em Odontologia da Faculdade Ingá; 2. Cirurgião Dentista. Profissional autônomo; 3. Cirurgiã Dentista. Aluna do Mestrado Profissional em Odontologia da Faculdade Ingá; 4. Mestre em Saúde Coletiva. Coordenador do Curso de Odontologia do Centro Universitário de Maringá; 5. Farmacêutica. Mestre em Ciências da Saúde. Coordenadora do Curso de Enfermagem da Faculdade
Alvorada.
* Avenida Mandacaru, 1550 – Maringá, Paraná, Brasil. CEP: 87083-240. [email protected]
Recebido em 10/10/2012. Aceito para publicação em 27/11/2012
RESUMO
Este trabalho se propôs a verificar o perfil profissional de
Cirurgiões-Dentistas em associação com o conhecimento
sobre o Código Deontológico da profissão. Trata-se de um
estudo transversal realizado por entrevista a 52 Cirurgiões-Dentistas atuantes nos municípios de Maringá e Marialva, região Noroeste do Estado do Paraná. Foi utilizado
um formulário estruturado contendo variáveis sobre o perfil profissional e o conhecimento sobre o Código de Ética
Odontológico (CEO). A coleta de dados ocorreu entre março e julho de 2011. Os resultados demonstraram que a
maioria dos avaliados possuía idade entre 20 e 30 anos
(n=31) e menos de 5 anos de profissão (n=22), sendo a maior parte proveniente de instituições privadas (n=29). Ao
todo, 26 eram trabalhadores autônomos, atuantes em consultórios ou clínicas particulares e 26 autônomos, mas que
possuíam vínculo no serviço público. A faixa etária entre 20
e 30 anos acertou mais (p=0,002) sobre quais as categorias
profissionais são disciplinadas pelo CEO. Houve também
associação (p=0,009) desta questão com o menor tempo de
formação (até 5 anos). Os profissionais egressos de escolas
públicas acertaram mais sobre infrações éticas. Conclui-se
que estiveram associados à maior conhecimento legislativo
os profissionais de menor faixa etária, menor tempo de
formação e provenientes de instituições públicas. Trabalhos
adicionais devem ser elaborados em outras regiões para
avaliar a relação dos profissionais da odontologia e o Código Deontológico.
PALAVRAS-CHAVE: Odontologia, Deontologia, Perfil profissional.
ABSTRACT
This study proposes to verify the Dentists professional profile in association with knowledge about the Ethical Code of
BJSCR
Dentistry. It is a cross-sectional study carried out by interview
with 52 Dentists who worked in Marialva and Maringá, districts of Northwest Paraná State. We used a structured form
containing variables about the professional profile and
knowledge about the Ethical Code of Dentistry. Data collection occurred in 2011 between March and July. The results
showed that the most of evaluated professionals were 20 to 30
years old (n = 31) and they had less than 5 years of experience (n = 22), and the majority were graduate in private institutions (n = 29). In all, 26 were self-employed who worked
in private clinics and 26 self-employed, but who had links in
public service. The age group between 20 and 30 years
old (p = 0.002) were the professionals who answered correctly
about which professions are linked to the Ethical Code of Dentistry. There was also a correlation (p = 0.009) on this matter
with the least training time (up to 5 years). The professionals
who were graduated in public schools scored higher about
ethical infractions. We can conclude that younger professionals,
who were less training time and who were graduated in public
institutions were associated with greater legal knowledge. Further work should be developed in other regions to assess the
relation of dentistry professionals and the Ethical Code.
KEYWORDS: Dentistry, Ethics, Professional profile.
1. INTRODUÇÃO
Problemas éticos na pratica odontológica ocorrem
rotineiramente e podem envolver aspectos referentes ao
paciente, à organização dos serviços de saúde, ao relacionamento com os colegas e à sociedade como um todo.
No entanto, os profissionais, nem sempre estão preparados para lidar com as questões de caráter ético, o que
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Lolli et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
pode levá-los a vivenciar conflitos no exercício profissional. Para os dentistas, em especial, as dificuldades na
resolução de tais conflitos são reforçadas pelo excessiva
tecnicismo do trabalho odontológico. A ética, com base
em valores intrínsecos e fundamentais, segundo Morano1
“representa um atributo de consciência ou elemento
formador do caráter, particularmente, moral, que oferece ao indivíduo a polaridade pelo bem ou pelo mal, pelo
certo ou pelo errado, pelo falso ou verdadeiro [...]”.
Nas palavras de Evaristo2, a ética pode ser entendida
como a “ciência que estuda os valores e virtudes do
homem, estabelecendo um conjunto de regras de conduta e de postura a serem observadas para que o convívio
em sociedade se dê de forma ordenada e justa”. Quanto
aos profissionais da saúde, a ética deve imprimir nestes a
necessidade de formar uma consciência de relação, desenvolvendo na personalidade o respeito incondicional
aos direitos fundamentais. Portanto, o objetivo imediato
da educação ética para o profissional da saúde vem a ser:
recomendar e propor valores, moldar o caráter, promover
os princípios essenciais e alcançar como resultado a
modelagem das virtudes, mínima e consistente, para uma
conduta profissional adequada1.
Segundo Amorim & Souza3, a competição dentro do
mercado de trabalho odontológico é acirrada porque a
população de dentistas cresce cerca de 5,7% ao ano, enquanto o crescimento anual da população é de 1,6%. A
partir da década de 60, no Brasil, o desenvolvimento das
Faculdades de Odontologia e a inserção de profissionais
cirurgiões-dentistas na sociedade, fez com que o cenário
de atuação profissional ficasse ainda mais tumultuado.
Ao Conselho Federal de Odontologia e aos Conselhos Regionais, criados pela Lei nº 4.324, de 14 de abril
de 19644, cabem a fiscalização do exercício da Odontologia, que apresentam como principal missão sustentar
uma conduta ética que possa ser adotada pelos profissionais da odontologia, bem como fazer a supervisão desta
conduta em todo o território brasileiro, zelando e trabalhando pelo bom conceito profissional. A ética profissional a ser supervisionada por estes Conselhos refere-se
ao conjunto de normas de conduta que deverão ser postas em prática no exercício da profissão, ou melhor, é o
compromisso do homem exercer a sua profissão, respeitando o seu semelhante neste ofício que exerce5.
A Odontologia é entendida como profissão liberal, ou
seja, o cirurgião-dentista tem liberdade para decidir qual
a melhor opção ou caminho a seguir, seja na fase de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. Em face disto, um
posicionamento ético indispensável é a responsabilidade
que se baseia na consciência que o homem deve ter de
suas obrigações e deveres. Sem essa responsabilidade, o
cirurgião-dentista não estará plenamente capacitado a
exercer sua profissão como um profissional liberal 5.
Com este intuito, historicamente nas profissões liberais,
formularam-se os vários Códigos de Ética, visando nor-
BJSCR
V.1,n.1,pp.05-10 (Dez. 2012 – Fev. 2013)
tear a tomada de decisões interpessoais dignas e saudáveis, facilitando a conduta humana dentro das diversas
atividades profissionais, objetivando evitar abusos. Objetivando zelar e promover pelo bom conceito da profissão odontológica que o Conselho Federal aprovou em
1976, o primeiro Código de Ética Odontológica (CEO),
estabelecendo os princípios fundamentais iniciais direcionadores de conduta do cirurgião-dentista no exercício
da profissão. Ao longo do tempo, o Código de Ética
Odontológica passou por algumas modificações e se
encontra em sua quinta edição, que passa a vigorar à
partir de 01 de janeiro de 2013, aprovado pela Resolução
CFO-118/20136. Contudo, esta pesquisa foi conduzida
tendo por base o código de ética aprovado pela resolução
CFO 42/20037. Este fator não foi relevante para este
trabalho uma vez que todos os preceitos éticos considerados foram mantidos no novo código de ética.
Segundo Sales-Peres et al.8, é importante salientar
que, por principio, o Código de Ética Odontológica deve
ser rotulado como um instrumento orientador, longe de
vislumbrar um objetivo punitivo ao cirurgião- dentista,
bem como, perseguir a consecução do bem comum dos
pacientes, dos profissionais e da sociedade onde ambos
se inserem. Entretanto, Gaudenzi9, afirma que é importante reconhecer que os problemas éticos surgem no relacionamento pessoal ou nas relações de trabalho, provavelmente porque os valores morais dos profissionais
não estão suficientemente interiorizados para que possam agir sempre da forma considerada eticamente correta. Nessa perspectiva, a Lei nº 4.3244, que instituiu o
Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Odontologia, cuidou de armar os mesmos como judiciosos éticos, de forma a lhes possibilitar a execução de processos
éticos, como julgadores técnicos, aceitando-se a forma
contestatória e demais normas consagradas e admitidas
no direito. Infelizmente, nos últimos anos, têm-se observado um substancial aumento no número de denúncias que chegam aos Conselhos Regionais de Odontologia, referente a infrações éticas cometidas por cirurgiões-dentistas. Estes problemas éticos tendem a crescer
cada vez mais com o desenvolvimento tecnológico, com
o avanço da ciência e com a democratização da informação em níveis globais, tanto para o profissional como
para o paciente10. De fato, o quantitativo desmedido de
Faculdades de Odontologia, a valorização da técnica em
demasia e o distanciamento dos cursos da realidade social, promovem a formação de profissionais com uma
visão humanista limitada5. O despreparo profissional
fica mais evidente quando ainda em sua lide diária necessita enfrentar situações que fogem o senso comum,
como é o caso do atendimento a pacientes excepcionais 11.
Para Santos et al.12, o aporte tecnológico direciona o
Cirurgião-Dentista para as armadilhas do mercantilismo
profissional e, consequentemente, ao descumprimento
das normas do Código Deontológico. Este profissional,
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Lolli et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
na grande maioria das vezes, age de forma irregular por
desconhecer os artigos do Código de Ética, ou não saber
interpretá-los de forma correta.
Com base no exposto, o objetivo deste trabalho foi
verificar o perfil profissional de Cirurgiões-Dentistas dos
municípios de Maringá e Marialva em associação com o
conhecimento sobre o Código Deontológico da profissão.
2. MATERIAL
E MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal, realizado com Cirurgiões-Dentistas atuantes nos municípios de Maringá e
Marialva, região Noroeste do Estado do Paraná. Os profissionais foram visitados em seus locais de trabalho e
convidados a participar da pesquisa. Foi estabelecido um
contato inicial com cada profissional para agendamento
do horário mais conveniente durante os meses de março
e julho de 2011. Diante disto, foram visitados 100 profissionais e aqueles que concordaram pela participação
(n=52) por meio da assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foram incluídos na
pesquisa. Toda a coleta foi realizada por um único examinador previamente calibrado.
O instrumento de análise foi um formulário estruturado adaptado do questionário utilizado por Oliveira et
al.5, e que teve por objetivo avaliar o conhecimento dos
Cirurgiões-Dentistas sobre o Código Deontológico da
Odontologia. As variáveis consideradas no formulário
versavam sobre “publicidade e propaganda”, “renúncia
profissional ao atendimento do cliente”, “infrações éticas”, “co-responsabilidade em responder por erro de
colega” e “categorias profissionais vinculadas ao código”. Procedeu-se à revalidação do formulário e calibração do entrevistador na Clínica Odontológica da UEM,
onde foram entrevistados alunos do 5° ano do curso de
Odontologia. A calibração objetivou padronizar o entrevistador tornando-o equilibrado na forma de proceder
aos questionamentos. Para a organização tabular, as respostas sobre o Código Deontológico fornecidas pelos
profissionais foram consideradas “certas” ou “erradas”,
segundo consulta à normativa correspondente. Além
disto, foram coletadas variáveis de perfil profissional,
sendo “faixa etária”, “tempo de graduação”, “se foi
graduado em instituição pública ou privada” e a “forma
de atuação, verificando se possuía ou não algum vínculo
público”. Aos profissionais que possuíam um vínculo
público foi atribuído o termo “autônomos parciais”. Aos
que só atuavam em âmbito privado foram designados
“autônomos totais”.
Os dados coletados foram agrupados em planilhas
eletrônicas do Microsoft Excel e apresentados por meio
de tabelas de associação construídas entre “Perfil Profissional” e as “variáveis (questões) do Código Deontológico”. A análise estatística foi realizada pelo teste
“Qui-quadrado (χ2) de Coeficiente de Contingência C e
BJSCR
V.1,n.1,pp.05-10 (Dez. 2012 – Fev. 2013)
de partição”, indicado para associação de dados categóricos. Todos os testes foram realizados no software Bioestat 5.013 considerando-se um nível de significância de
5%.
Para este estudo, um projeto de pesquisa preliminar
foi apreciado e aprovado pelo Comitê Permanente de
Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá, recebendo o parecer
favorável contido no
protocolo CAAE N°
0240.0.093.000-10.
3. RESULTADOS
Na presente pesquisa, 31 participantes (60%) estavam com idade entre 20 e 30 anos, 13 (25%) na faixa
etária de 31 a 40 anos e 8 (15%) possuíam 41 anos ou
mais. O tempo mínimo desde a conclusão do curso de
graduação em Odontologia foi de 1 ano e máximo de 25
anos, sendo que a maioria (n=22 ou 42%) possuía menos
de 5 anos de profissão. A maior parte dos profissionais
(n=29 ou 56%) foi proveniente de instituição privada.
Do universo da pesquisa, 26 participantes (50%) eram
trabalhadores autônomos totais e 26 autônomos parciais.
Tabela 1. Associação entre “Faixa Etária” e as “Respostas às questões
Deontológicas” aplicadas a Cirurgiões-Dentistas atuantes na região
noroeste do Estado do Paraná, 2011. (n=52).
Faixa Etária
Tema da
Questão
Publicidade e
Propaganda
Renúncia
Profissional
ao Atendimento
Responder
por erro de
colega
Infrações
Éticas
Categorias
profissionais
vinculadas ao
Código
“20
a
30”
“31
a
40”
“>
40”
30
11
7
1
2
1
Errado
3
3
0
Certo
28
10
8
Errado
4
2
1
Certo
27
11
7
Errado
7
6
0
Certo
24
7
8
Certo
24
4
2
Resposta
**parcialmente
certa
***totalmente
certa
Valor de
"p"
p=0,33
p=0,24
p=0,97
p=0,053
Errado
7
9
6
* p=0,002
* significância estatística (p<0.05); ** assinalaram ao menos 1 resposta certa; *** assinalaram somente as respostas certa
A Tabela 1 demonstra a associação entre a faixa etária e a margem de acerto às respostas sobre os diferentes
temas abordados do Código de Ética.
Houve associação positiva entre a faixa de 20 a 30 anos
e o conhecimento de uma das questões abordadas, especificamente a que trata de saber sobre quais categorias
profissionais o código incide.
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Lolli et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.1,n.1,pp.05-10 (Dez. 2012 – Fev. 2013)
Tabela 2. Associação entre “Tempo de Graduação” e “Respostas às
questões Deontológicas” aplicadas a Cirurgiões-Dentistas atuantes na
região Noroeste do Estado do Paraná, 2011. (n=52).
Tema da
Questão
Publicidade e
Propaganda
Renúncia
Profissional ao
Atendimento
Responder por
erro de colega
Infrações
Éticas
Categorias
profissionais
vinculadas ao
Código
Tempo de Graduação
“5
“até
a
Resposta
5” 10”
**parcialmente
certa
21
14
***totalmente
certa
1
1
Tabela 4 - Associação entre atuação Profissional e Respostas às
questões Deontológicas” aplicadas aos Cirurgiões-Dentistas atuantes na região Noroeste do Estado do Paraná, 2011. (n=52).
“>
de
10”
2
3
2
1
Certo
19
13
14
Errado
2
4
1
Certo
20
11
14
Errado
4
7
2
Certo
18
8
13
Certo
17
9
4
5
6
Valor de
"p"
11
p=0,60
p=0,20
Publicidade
e Propaganda
Renúncia
Profissional
ao Atendimento
p=0,06
Responder
por erro de
colega
p=0,78
*
p=0,009
* significância estatística (p<0.05);** assinalaram ao menos 1 resposta certa; *** assinalaram somente as respostas certa.
Houve também a associação entre esta questão e o
tempo de graduação (Tabela 2).
Tabela 3. Associação entre “Padrão Institucional” e “Respostas às
questões Deontológicas” aplicadas aos Cirurgiões-Dentistas atuantes na região Noroeste do Estado do Paraná, 2011 (n=52).
Instituição
Tema da
Questão
Publicidade e
Propaganda
Renúncia
Profissional
ao Atendimento
Responder
por erro de
colega
Infrações
Éticas
Categorias
profissionais
vinculadas ao
Código
Resposta
**parcialmente
certa
***totalmente
certa
Privada
Pública
28
20
1
3
Errado
6
0
Certo
23
23
Errado
3
4
Certo
26
19
Errado
11
2
Certo
18
21
Certo
18
12
Errado
11
11
Valor de
"p"
p=0,44
p=0,05
p=0,74
*p=0,03
p=0,66
* significância estatística (p<0.05); ** assinalaram ao menos 1 resposta certa; *** assinalaram somente as respostas certas
Observa-se pela Tabela 3 que houve associação entre
graduados em instituição pública e maior acerto para
questão referente a infrações éticas.
BJSCR
Atuação profissional
Tema da
Questão
13
Errado
Errado
Já a Tabela 4 demonstra que não houve associação
estatística entre a forma de atuação (autônomo total ou
parcial) com as questões deontológicas.
Infrações
Éticas
Categorias
profissionais
vinculadas
ao Código
Autônomos
totais
Autônomos
Parciais
24
24
0
4
Errado
3
3
Certo
21
25
Errado
3
4
Certo
21
24
Errado
6
7
Certo
18
21
Certo
14
16
Errado
10
12
Resposta
**parcialmente
certa
***totalmente
certa
Valor
de "p"
p=0,15
p=0,81
p=0,82
p=1,0
p=0,84
** assinalaram ao menos 1 resposta certa; *** assinalaram somente as respostas certas
4. DISCUSSÃO
Nesta pesquisa, os profissionais, quantitativamente
predominantes, possuíam idade entre 20 e 30 anos, com
menos de 5 anos de atuação profissional e foram em sua
maioria provenientes de instituição privada, corroborando com os dados da pesquisa sobre o “Perfil atual e
tendências do Cirurgião-Dentista Brasileiro”14.
Observou-se ainda que a metade dos profissionais
avaliados possui perfil autônomo total enquanto a outra
metade possuía algum vínculo publico.
Destaque que tal observação está em consonância
com a expansão do mercado de trabalho público odontológico nos últimos anos em função de correntes governamentais favoráveis.
Em 2003, 6.170 profissionais trabalhavam nas Equipes de Saúde Bucal do Programa Saúde da Família. Em
2008, esse número triplicou para 18.820 profissionais13.
O Código de Ética Odontológico (CEO)7 aprovado
pela Resolução CFO 42/2003, destaca no seu artigo 33
que a publicidade e propaganda profissional devem conter obrigatoriamente o nome do profissional, a profissão
e o número de inscrição no Conselho Regional. Na presente pesquisa, apenas 4 (7,6%) profissionais citaram
esses 3 itens. Porém, todos os demais assinalaram ao
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Lolli et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
menos uma resposta certa. No trabalho realizado por
Garbin et al.15, observaram a ocorrência elevada de infrações pelos profissionais na tocante a publicidade ao
observarem as placas irregulares em consultórios odontológicos.
Em boa parte dessas placas (43,3%) não havia o número de inscrição no Conselho Regional, infringindo
assim os dispositivos legais da publicidade odontológica.
Após 14 anos da realização deste trabalho, Garbin et
al.16 realizaram novo estudo sobre publicidade em
odontologia e constataram que ainda a maioria dos profissionais não está seguindo os preceitos éticos. De fato,
a questão da publicidade em Odontologia tem movimentado as Comissões de Ética do CFO. Os autores
Garcia & Caetano17 demonstraram que no Estado de
Santa Catarina, a propaganda irregular responde por
aproximadamente 56,5% dos processos éticos movidos
contra os Odontólogos.
O capítulo II, artigo 3º do CEO trata dos direitos
fundamentais do Cirurgião-Dentista, e destaca no seu
inciso V o direito à renúncia ao atendimento do paciente.
A grande maioria dos profissionais (88%) acertou esta
questão. Esse percentual corrobora com os obtidos por
Oliveira et al5.
O Cirurgião-Dentista na condição de proprietário ou
responsável técnico de clinica responderá solidariamente
ao infrator, é o que diz o capítulo V, artigo 22 da legislação em destaque. Nesse caso, a maior parte dos profissionais (86%) respondeu corretamente. De modo semelhante, 89% dos Cirurgiões-Dentistas entrevistados por
Oliveira et al.5 entenderam que o proprietário ou responsável técnico responderia solidariamente com o colega infrator sob sua responsabilidade.
A questão considerada para avaliar o conhecimento
sobre infração ética abordava 3 situações previamente
citadas como opção aos entrevistados: “Esclarecer os
propósitos, riscos, custos e as alternativas de tratamento”; “Prestar atendimento de urgência ou de emergência
a menor de idade sem a prévia autorização dos responsáveis ou representantes legais”; “Receber ou dar algum
tipo de gratificação a outro profissional, por encaminhamento de pacientes” onde somente a terceira alternativa se constitui infração ética segundo o capítulo 7, artigo 12, inciso 3º do CEO7.
Os resultados encontrados demonstram que a grande
maioria (78%) dos profissionais possui conhecimento
dessas situações abordadas pelo Código de Ética, porém
21% dos participantes desconhecem que “receber ou dar
gratificação, por encaminhamento de pacientes” constitui infração ética. Ainda citando Oliveira et al.5, outro
aspecto que causa dúvida nos profissionais é com relação às exceções, contidas no texto de alguns incisos, por
exemplo “prestar atendimento de urgência ou emergência a menor de idade sem a prévia autorização dos responsáveis ou representantes legais”, seria infração ética.
BJSCR
V.1,n.1,pp.05-10 (Dez. 2012 – Fev. 2013)
Entretanto, o inciso 8, do artigo 7 do Código de Ética
Odontológica, diz que “constitui infração ética, iniciar o
atendimento de um menor de idade, sem a autorização
de seus responsáveis ou representantes legais, exceto em
caso de urgência ou emergência”.
Não é apenas o Cirurgião-Dentista que deve seguir
os preceitos do CEO, mas também os profissionais de
categorias auxiliares reconhecidas pelo CFO, independentemente da função ou cargo que ocupem, bem como
as pessoas jurídicas, conforme está disposto no capitulo
1, artigo 1º, parágrafo único. Ao todo, 42% dos profissionais erraram esta questão, imaginando ser o código
aplicado apenas ao dentista. O autor Lucato17 lembra que
o atual Código de Ética Odontológica, visa disciplinar
conduta ética de todos os Cirurgiões-Dentistas, técnicos
em saúde bucal, auxiliares de saúde bucal, técnicos em
prótese dentária e auxiliares de prótese dentária. Porém,
discordando neste aspecto, Sales Peres et al.8 lamentam a
generalização do todo, haja vista que não se pode atribuir responsabilidades igualitárias ao contemplar funções
distintas.
Foi observado também na presente pesquisa que
houve associação entre faixa etária e maior percentual de
acerto a uma das questões deontológicas. Nesse caso, a
idade compreendida entre 20 e 30 anos acertou mais
(p=0,002) sobre as categorias profissionais vinculadas
ao CEO. De forma compreensível, houve também associação (p=0,009) desta questão com o menor tempo de
formação (até 5 anos). É compreensível que os profissionais de menor faixa etária normalmente possuem menos tempo de graduação. Além disto, avalia-se que este
grupo de recém formados, com idade variando entre 20 e
30 anos, apresenta um melhor conhecimento do Código
de Ética Odontológica, provavelmente devido às aulas
recentes na graduação. A falta de conhecimento deste
assunto pelos profissionais com maior tempo de graduação pode estar relacionada ao isolamento de Cirurgiões-Dentistas em seus consultórios, onde, a falta de
educação continuada ou permanente afasta cada vez
mais estes profissionais, não apenas da evolução científica e tecnológica da Odontologia, mas principalmente
do avanço e aprimoramento das relações éticas e humanistas indispensáveis nas profissões da saúde.
Por fim, destaca-se o pensamento dos pesquisadores
Garbin et al.19, que afirmam ser evidente a necessidade
de um maior preparo do Cirurgião-Dentista no que diz
respeito aos aspectos éticos e legais de sua profissão, e
que é importante que essas discussões não fiquem restritas ao âmbito acadêmico, mas que adentrem de forma
mais incisiva ao mercado de trabalho, fortalecendo e
amparando as abordagens profissionais.
4.1. Conclusões
Esse trabalho demonstrou um breve panorama do
conhecimento de Cirurgiões-Dentistas sobre o código
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Lolli et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
V.1,n.1,pp.05-10 (Dez. 2012 – Fev. 2013)
deontológico da profissão, em associação ao perfil
profissional. Observou-se que houve associação entre
maior conhecimento da legislação para profissionais
de menor faixa etária, menor tempo de formação e
provenientes de instituições públicas. A atuação profissional enquanto autônomo total ou com vínculo no
serviço público não esteve associada com maior ou
menor conhecimento legislativo. Trabalhos adicionais
devem ser elaborados para avaliar a compreensão dos
profissionais da odontologia sobre o Código Deontológico em outras regiões.
[7]
5. AGRADECIMENTOS
[11]
Agradecemos à colaboração interinstitucional estabelecida entre a
Faculdade Ingá, a Universidade Estadual de Maringá e a Faculdade
Alvorada.
[12]
REFERÊNCIAS
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Vol.1,n.1,pp.11-17 (Dec 2012-Feb 2013)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
AVALIAÇÃO LONGITUDINAL DE COROAS
LIVRES DE METAL
LONGITUDINAL EVALUATION OF METAL-FREE CROWNS
Fabiano Carlos MARSON1*, Ludmila Priscilla MANETTI2, Cleverson de Oliveira e SILVA3, Patrícia
Saram PROGIANTE4, Wilton Mitsunari TAKESHITA5
1. Mestre e Doutor em Dentística, Professor de Dentística, Clínica Integrada e do Mestrado em Prótese da Faculdade Ingá, Professor do Curso de Especialização em Dentística, Uningá, Cuiabá, MT. 2. Especialista em Prótese
Dentária pela UEM, Mestre em Prótese Dentária pela Faculdade Ingá, Maringá, PR. 3. Mestre e Doutor em Clínica Odontológica – Periodontia, Professor adjunto de Periodontia da Universidade Estadual de Maringá e do
Mestrado em Prótese da Faculdade Ingá 4. Mestre e Doutora em Prótese Dentária, Professora colaboradora Mestrado em Prótese da Faculdade Ingá 5. Mestre e Doutor em Radiologia Odontológica, Professor Adjunto do Mestrado em Prótese da Faculdade Ingá
* Av. São Paulo, 172, sala 721, Edifício Aspen Park, Centro, Maringá, Paraná, Brasil. CEP: 87013-040.
[email protected]
www.clinicadeodontologia.com.br
Recebido em 15/10/2012. Aceito para publicação em 25/11/2012
RESUMO
As cerâmicas dentárias, além de quimicamente estáveis,
apresentam propriedades ópticas excelentes quando comparadas às estruturas dentárias, garantindo assim um posto
especial no rol dos materiais restauradores estéticos. As cerâmicas têm apresentado rápida evolução em âmbito científico com o intuito de melhorar suas propriedades físicas e
mecânicas para suprir as necessidades estéticas que são cada
vez mais exigidas pela sociedade moderna. Através do relato
de caso clínico são demonstradas todas as fases do tratamento desde o planejamento e diagnóstico, preparo cavitário,
moldagem e cimentação adesiva. O caso clínico aborda o
restabelecimento do sorriso e a melhora estética anterior
através de coroas de porcelana nos elementos 12, 11, 21 e 22.
PALAVRAS-CHAVE: Cor, Cerâmica, Estética dentária, Porcelana.
ABSTRACT
The dental ceramics, in addition to chemically stable, have
excellent optical properties when compared to the dental
structures, thereby guaranteeing a special post in the list of
restorative materials aesthetic. The ceramics have presented
rapid developments in scientific with the aim of improving its
mechanical and physical properties to meet the needs aesthetic
that are increasingly demanded by modern society. Through
the clinical case reports are shown all the phases of the treatment since the planning and diagnosis, cavitary preparation,
molding and adhesive cementation. The clinical case deals
with the restoration of the smile and cosmetic improvement
preceding through crowns porcelain in items 12, 11, 21 and 22.
KEYWORDS: Color, Ceramics, Dental aesthetics, Porcelain.
BJSCR
1. INTRODUÇÃO
A Odontologia Restauradora tem como objetivo o
restabelecimento da estrutura dentária perdida, proporcionando a reabilitação com estética e função, devolvendo ao paciente qualidade de vida e autoestima. Assim,
a utilização das cerâmicas na Odontologia tem recebido
grande destaque, uma vez que dificilmente algum outro
material consegue reproduzir com tanta naturalidade a
estrutura dentária1.
A cerâmica odontológica também denominada porcelana dental é conhecida por ser um material de aparência semelhante ao dente natural, devido sua adequada
propriedade óptica e durabilidade química. Estas e outras
qualidades, como excelente estética e dureza, possibilitaram o rápido desenvolvimento deste material no contexto científico quanto às suas propriedades, permitindo
a obtenção de grande longevidade nas restaurações e
tornando-as virtualmente imperceptíveis2.
Apesar do sucesso alcançado pelas restaurações metalocerâmicas, a Odontologia sempre buscou a substituição do metal, principalmente por motivos estéticos.
Mas, somente após o surgimento dos procedimentos
adesivos e das cerâmicas reforçadas metal free, foi possível o restabelecimento estético de dentes anteriores
com segurança e qualidade estética3,4. Dessa forma, tradicionalmente, as cerâmicas feldspáticas são compostas
pela fase cristalina, responsável pela resistência do material, e pela fase vítrea, responsável pela translucidez.
Para que as cerâmicas pudessem ser utilizadas sem a
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estrutura metálica, receberam em sua composição a adição de diversos cristais à fase cristalina, como alumina,
leucita, dissilicato de lítio ou zircônia1.
O material utilizado é conhecido comercialmente
como Empress 2 (IPS Empress - IvoclarVivadent), estando no mercado odontológico desde 1998. Nesta cerâmica, os cristais de dissilicato de lítio (SiO2-LiO2)
ficam dispersos em uma matriz vítrea de forma interlaçada impedindo a propagação de trincas em seu interior.
A cerâmica é injetada num molde de revestimento, obtido pela técnica da cera perdida, sob alta temperatura e
pressão. A cerâmica é injetada a 890-920ºC5. Com a
melhor resistência à flexão quando comparado ao sistema IPS Empress®, este sistema permite a confecção de
coroas unitárias, facetas laminadas, inlays, onlays e próteses fixas de três elementos, que permitem repor dentes
até o 2º pré-molar.
Atualmente o processo de união das cerâmicas feldspáticas aos cimentos resinosos também parece estar
bem estabelecido, visto que a união é proporcionada
pelo condicionamento com ácido fluorídrico, potencializada pelo agente silano. Ambos têm a propriedade de
aumentar a molhabilidade do cimento na superfície, facilitando o contato com os cimentos resinosos. Além
disso, o silano desempenha função de ligação entre a
sílica contida na cerâmica e a matriz orgânica dos cimentos resinosos, através de uniões siloxanas6-8.
Um elevado sucesso é observado com as coroas totalmente cerâmicas quando se utiliza um protocolo correto quanto ao preparo do dente, espessura adequada de
suporte para o núcleo cerâmico ou pino de fibra de vidro
e ajuste oclusal correto da peça instalada. Além disso, a
qualidade e durabilidade da união entre o material e o
dente também garantem o sucesso clínico das restaurações cerâmicas, sendo que a microestrutura e a composição da cerâmica tem um significante efeito na resistência à fratura da união dentina-coroa cerâmica9,10.
V.1,n.1,pp.11-17 (Dez. 2012 - Fev. 2013)
Figura 1. Aspecto clínico inicial
Figura 2. Aspecto Radiográfico
1.1 Proposição
Figura 3. Vista aproximada
Este artigo descreve passo a passo um caso clínico de
dentes anteriores (elementos 12, 11, 21 e 22), com presença de restaurações extensas e insatisfatórias nos incisivos centrais e incisivo lateral esquerdo e coroa provisória no elemento 12. Sendo proposta a realização de
restaurações cerâmicas livres de metal confeccionadas
em IPS Empress 2 (IvoclarVivadent).
Após anamnese, exame clínico e radiográfico foi observado correto tratamento endodôntico nos incisivos
centrais e lateral direito (dentes 11, 12 e 21) (Figura 2), e
constatada a diferença de cor entre os dentes superiores
anteriores (Figura 3). Com o objetivo de restabelecer a
forma, cor e naturalidade ao sorriso da paciente, foi
proposto a confecção de coroas cerâmicas livres de metal nos dentes 11, 12, 21 e 22.
Previamente foi realizado uma sessão de clareamento
dental no consultório com White Gold Office (sem luz e
sem remoção do gel), e após 5 dias foi associada a
técnica caseira com peróxido de carbamida à 15%
Opalescence (Ultradent) durante 16 dias por 2 horas diárias. Após o término do clareamento, foi realizada a
moldagem do paciente com alginato para a confecção do
enceramento dos dentes sobre o modelo de gesso e con-
2. RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente com 25 anos de idade, sexo feminino, apresentava restaurações extensas e insatisfatórias nos incisivos centrais, coroa provisória no dente 12 e no incisivo
lateral esquerdo presença de restaurações classe III e
mancha hipoplásica (Figura 1).
BJSCR
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fecção dos guias de silicone com massa pesada Zetalabor
(Zhermack), para facilitar a realização dos preparos dos
dentes e também para a confecção das coroas provisórias
em resina acrílica autopolimerizável (Dencôr).
Foi realizado a colocação de pino de fibra de vidro
Exato (Ângelus-colocar nas normas precisa mais informações dos fabricantes) nos incisivos centrais e no incisivo lateral esquerdo (dentes 11, 12 e 21) cimentados
com cimento U100 (3M Espe), em seguida executado o
núcleo de preenchimento com resina composta microhíbrida Esthet X cor A1 (Dentsply) nos remanescentes
dentais dos 4 dentes. O controle da umidade foi obtido
utilizando-se isolamento absoluto. Foi utilizado o ácido
fosfórico a 37% no esmalte e dentina que, após o excesso ser removido com bolinha de algodão, foi lavado com
spray de água e ar e aplicado o sistema adesivo simplificado XP Bond (Dentsply) de acordo com as normas do
fabricante, seguido da fotopolimerização por 20 segundos, com o aparelho LED Radii (SDI).
O preparo foi iniciado com pontas diamantadas esféricas
1013 para os incisivos centrais e 1012 para os incisivos
laterais. Os sulcos de orientação foram realizados seguindo a inclinação dos dentes, com ponta diamantada
de extremo arredondado 2135 e posteriormente 2135 F
(KG Sorensen). O guia de silicone foi usado sistematicamente durante o preparo, a fim de verificar a adequada
redução e evitar excessos na remoção de estrutura dental
(Figura 4).
V.1,n.1,pp.11-17 (Dez. 2012 - Fev. 2013)
guida, foi adaptado o segundo fio 00 (técnica do fio duplo) nos dentes 11, 12, 21 e 22 (Figura 5).
Figura 5. Fio afastador em posição
Figura 6. Molde em silicone
Figura 4. Guia de silicone em posição
Para o acabamento do preparo foi utilizada ponta
diamantada Pogo (Dentsply) em forma triangular.
Antes da moldagem foi adaptado no sulco gengival o
fio afastador Ultrapak número 000 (Ultradent), em seBJSCR
A moldagem foi realizada com silicone de adição
Aquasil (Dentsply), utilizando a técnica de um único
passo, ou seja, levando o material leve e o pesado ao
mesmo tempo e enviado ao laboratório para vazamento e
confecção das coroas em porcelana IPS Empress 2 (IvoclarVivadent) (Figura 6). O protocolo de fotografia foi
enviado ao laboratório para auxiliar o técnico responsável pela confecção das peças protéticas.
Os copings das cerâmicas adesivas do sistema IPS
Empress 2 (IvoclarVivadent) foram obtidos através da
técnica prensada – blocos de cerâmica à base de porcelana feldspática reforçada por leucita, posteriormente
estratificada com cerâmica de cobertura estratificada
(pintura).
O aspecto final das coroas pode ser visualizado nas
Figuras 7, 8 e 9.O tratamento das coroas de porcelana foi
realizado com condicionamento com ácido fluorídrico a
10% (Dentsply) durante 60 segundos, seguido pela limpeza em cuba ultra-sônica com álcool por 4 minutos. Em
seguida, realizou-se a silanização das coroas por 60 segundos (Monobond S- IvoclarVivadent).
O aspecto final após a cimentação das coroas com
cimento resinoso (Variolink II – IvoclarVivadent) nas
Figuras 10, 11 e 12 e remoção dos excessos.
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V.1,n.1,pp.11-17 (Dez. 2012 - Fev. 2013)
Figura 10. Aspecto final após a cimentação das coroas
Figura 7. Vista aproximada por palatino
Figura 11. Vista lateral
Figura 8. Vista aproximada
Figura 12. Vista aproximada
Figura 9. Vista aproximada das coroas em porcelana
3. DISCUSSÃO
Os sistemas cerâmicos foram desenvolvidos com o objetivo de satisfazer o crescente aumento da exigência estética, buscando reproduzir um sorriso harmonioso e natural11-14. Além da estética, esse tipo de sistema restaurador
tem como vantagens a biocompatibilidade, estabilidade de
cor, propriedades ópticas e resistência ao desgaste15,16.
BJSCR
No surgimento da técnica de clareação dentária no
consultório, foi preconizada a associação de fontes auxiliares de energia (luz halógena, arco de plasma, LED,
LED + laser infra-vermelho e laser) com o objetivo de
acelerar a reação de oxi-redução do gel clareador17. Porém, vários trabalhos realizados em ambiente laboratorial ou clínico comprovaram que o importante no resultado final da clareação é o agente clareador utilizado, o
tempo de aplicação e o número de sessões clínicas, e não
a fonte de luz18-22.
O reforço de dentes tratados endodonticamente pode
ser executado de diferentes formas23. Pinos de fibra de
vidro são comumente utilizados em dentes anteriores por
apresentarem vantagens como estética, boa resistência à
fratura, baixo módulo de elasticidade, tratamento mais
conservador, dispensam etapa laboratorial, são passíveis
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de ajuste, têm menor custo e são de fácil manipulação23,24.
Reforçam a porção coronária remanescente, difundindo as tensões impostas à ela para a estrutura radicular,
minimizando a probabilidade de fratura25-27, além de
prover retenção para o material restaurador27,28.
Neste caso com a grande perda de estrutura dentária
foram cimentados três pinos de fibra de vidro nos dentes
12, 11 e 21 que se comportam de modo semelhante ao
elemento dentário, protegendo-o frente aos desafios diários.
Para o restabelecimento estético e funcional de dentes anteriores a técnica de escolha deve ser a técnica
menos invasiva, porém, é necessário ter uma espessura
adequada da porcelana, devido à possibilidade de melhor
estética e estabilidade do material, permitindo a devolução da forma, função, contorno, textura superficial, alinhamento e a cor original do dente, comprovando ser
uma alternativa muito plausível e eficaz29. No caso clínico apresentado optou-se por coroas livres de metal por
mimetizarem as características naturais da dentição.
Há de se ressaltar, aqui, dois pontos importantes
do sistema IPS Empress 2: primeiro o alto padrão estético possível, devido à matriz vítrea e os cristais de
dissilicato de lítio com índice de refração de luz semelhante, sem interferência significativa da translucidez, permitindo a confecção de infraestruturas que
não interferem no resultado óptico final da restauração. Segundo, sua alta adesividade aos cimentos adesivos, já que permite um tratamento de superfície
através de ácidos fortes (ex. Ácido Fluorídrico a 10%)
e silanização de sua matriz vítrea30-32. Embora o IPS
Empress foi aprimorado para o IPS e.Max que tem se
apresentado uma excelente alternativa devido à possibilidade de reproduzir a naturalidade do dente. Este
sistema cerâmico apresenta quatro materiais altamente
estéticos e resistentes para as duas tecnologias: injeção e CAD/CAM. Constitui-se em um sistema versátilquevai das cerâmicas de vidro com base de dissilicato de lítioi njetado ou fresado, respectivamentee.Max Press e e.Max CAD, até o óxido de zircônia
injetado ou fresado, e.MaxZirPress e e.MaxZirCAD33.
Estas possibilidades de uso do IPS e.Max tornam o
sistema totalmente flexível para os protéticos e dentistas, além de permitirem que os quatro materiais de
estruturas diferentes que constituem o sistema IPS
e.Max possam ser estratificados com a mesma cerâmica de recobrimento. A cerâmica de recobrimento
IPS e.Max Ceram consiste em uma cerâmica de baixa
fusão, à base de nanofluorapatita e nanopartículas,
destinada a estratificar todos os tipos de estruturas do
sistema IPS e.Max, independentemente de ser dissilicato de lítio ou óxido de zircônio, injetável ou
CAD/CAM. Além da versatilidade do sistema, apreBJSCR
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senta-se também com excelente resultado estético,
garantindo à restauração de cerâmica propriedades
ópticas, como translucidez e fluorescência, semelhantes às da estrutura dentária34.
Neste caso, comprovamos o sucesso da reabilitação
após 3 anos de controle (Figura 13), onde pôde-se notar
que as restaurações com o sistema totalmente cerâmico
mostraram ser uma excelente alternativa restauradora
estética.`
Figura 13. Após 3 anos
O condicionamento das superfícies internas com
ácido fluorídrico a 10% foi realizado durante um minuto,
no máximo, para evitar o seu enfraquecimento devido à
remoção da sílica. Após o condicionamento, o ácido fluorídrico deve ser removido por meio de lavagem abundante em água corrente ou spray, por 30 segundos, no
mínimo, pois os seus resíduos interferem no processo de
silanização; em seguida, deve-se secar a superfície com
jatos de ar até que a mesma fique esbranquiçada35.
O condicionamento das superfícies internas com
ácido fluorídrico a 10% foi realizado durante um minuto,
no máximo, para evitar o seu enfraquecimento devido à
remoção da sílica. Após o condicionamento, o ácido fluorídrico deve ser removido por meio de lavagem abundante em água corrente ou spray, por 30 segundos, no
mínimo, pois os seus resíduos interferem no processo de
silanização; em seguida, deve-se secar a superfície com
jatos de ar até que a mesma fique esbranquiçada35.
O cimento resinoso e a maioria dos adesivos, por
apresentarem radicais semelhantes, unem-se quimicamente e estabelecem uma união duradoura; entretanto, o
baixo pH de alguns sistemas adesivos pode interferir na
polimerização ou apresentar incompatibilidade com cimentos resinosos de marcas diferentes36.
A interface de união sistema adesivo-dente depende
da formação da camada híbrida e representa o ponto de
maior complexidade, uma vez que inúmeros fatores estão presentes e podem ajudar ou comprometer a durabilidade dessa união, podendo afetar a longevidade dessas
restaurações. Dentre esses fatores, pode-se destacar o
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tipo de dentina (esclerótica ou não), o ressecamento da
dentina com consequente colapso das fibrilas colágenas,
o grau de umidade necessário ao sistema adesivo e a
resistência da força de união do sistema adesivo à dentina37.
Os cimentos resinosos duais, por permitirem maior
tempo de trabalho e alcançarem alto grau de conversão
na ausência de luz, têm sido eleitos para a cimentação de
inlays e onlays de cerâmica38-41.
No entanto, os cimentos de polimerização química
ou autopolimerizáveis apresentam melhor grau de conversão dos monômeros após a polimerização final. Isso
ocorre porque não necessitam da ativação adicional pela
luz. Com relação à efetividade de cura dos cimentos resinosos duais, o tempo de exposição à luz é considerado
de fundamental importância e o tempo de 40 segundos é
considerado insuficiente40.
Cimentos resinosos foram os materiais, entre todos
os cimentos definitivos, os que mais evoluíram, principalmente por constituírem-se em materiais insolúveis e
compatíveis com os sistemas adesivos, o que tornou
possível a cimentação adesiva para várias indicações(42).
As cerâmicas apresentam-se como materiais friáveis, no
entanto, a cimentação adesiva promove, além de retenção, resistência ao material43.
No caso clínico apresentado, foram propostos clareamento dental técnica de consultório e caseiro, pinos de
fibra de vidro, reconstrução com resina composta dos
núcleos e coroas livres de metal adesivas, não somente
pela aparência estética desses materiais, mas principalmente pela forma biomecânica que os mesmos se comportam em relação aos elementos dentários. Diante do
exposto, fica claro que a sequência correta, assim como
a realização dos passos de modo cuidadoso, torna o procedimento clínico mais previsível, levando a resultados
melhores e com maior longevidade.
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4. CONCLUSÕES
A união do conhecimento dos materiais com a habilidade técnica faz com que o sucesso seja obtido, conferindo função e estética aos elementos restaurados. Conclui-se que a reabilitação dos dentes 12, 11, 21 e 22 com
coroas totais livres de metal, possibilitou devolver função mastigatória e estética satisfatórias ao paciente no
período de 3 anos de avaliação.
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Vol.1,n.1,pp.18-26 (Dec 2012-Feb 2013)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
HEMOCROMATOSE: UMA ATUALIZAÇÃO
DE CONCEITOS
HEMOCHROMATOSIS: AN UPDATE OF CONCEPTS
Francismar Prestes LEAL1*, Sabrina Aparecida FOLMANN2, Vilaine Ochner CASATI3, Mário dos Anjos
NETO FILHO4
1. Professor Assistente da Disciplina de Hematologia da Faculdade INGÁ; 2. Graduada em Farmácia pela Faculdade INGÁ; 3. Graduada em Farmácia pela Faculdade INGÁ; 4. Professor Dr. Adjunto da Disciplina de Farmacologia da Faculdade INGÁ.
* Faculdades Ingá, Av. Colombo, 9727, Maringá, Paraná, Brasil. CEP 87070-810. [email protected]
Recebido em 07/10/2012. Aceito para publicação em 28/11/2012
RESUMO
O ferro é um metal essencial para o organismo humano.
Quando há sobrecarga de ferro, porém, o organismo não
consegue excretá-lo adequadamente, resultando em sobrecarga primária ou secundária: a primeira resulta de defeito
na regulação da homeostasia do ferro em pacientes com
hemocromatose hereditária, com aumento inapropriado da
absorção de ferro, habitualmente associado às mutações do
gene HFE; já a sobrecarga secundária de ferro é vista em
doenças que cursam com anemia hemolítica ou eritropoese
ineficaz, ou que requerem muitas transfusões de hemácias.
O acúmulo progressivo de ferro pode causar lesão celular,
tecidual ou orgânica, especialmente no fígado, coração,
pâncreas, pele ou articulações, com fibrose e disfunção. O
diagnóstico da sobrecarga de ferro baseia-se em níveis séricos aumentados da saturação da transferrina e da ferritina, na pesquisa de mutações genéticas e na biópsia hepática. O tratamento ainda é restrito às flebotomias terapêuticas e/ou à quelação medicamentosa do ferro.
PALAVRAS-CHAVE: Sobrecarga de ferro, Hemocromatose,
Ferritinas.
ABSTRACT
Iron is an essential metal for the human organism. However,
when there is iron overload, the body is unable to excrete it
properly, resulting in primary or secondary iron overloading:
the first one depends on the existence of a defect in the regulation of iron homeostasis in patients with hereditary hemochromatosis, frequently associated with the HFE mutations
causing inappropriate increase iron absorption. On the other
hand, secondary iron overload is observed in multitransfused
patients with hemolytic anemia or ineffective erythropoiesis.
The progressive accumulation of iron can cause damage at the
cellular level, with tissues and/or organ fibrosis and dysfunction, especially in the liver, heart, pancreas, skin and joints.
The diagnosis of iron overload is based on increased serum
transferrin saturation and ferritin levels, on the study of genetic
mutations and in the liver biopsy. The treatment is still restricted to therapeutic phlebotomy and/or iron chelating medication.
KEYWORDS: Iron overload, Hemochromatosis, Ferritins.
BJSCR
1. INTRODUÇÃO
O ferro é um metal biodisponível na forma de íons,
vital para o metabolismo energético celular e para o
transporte de oxigênio em mamíferos, como o homem1.
Em adultos normais, a quantidade total de ferro é de
aproximadamente três a quatro gramas, que corresponde
a 35-40mg/kg do peso (massa) corporal em mulheres e
45-50mg/kg em homens, a maior parte (1,5 a 3,0g) ligada ao heme da hemoglobina. Uma pequena fração
(300mg) é encontrada na mioglobina, na catalase, nos
citocromos e como ferro plasmático de transporte. O
restante do ferro (600mg a 1,5g) é armazenado sob a
forma de ferritina ou de hemossiderina nas células do
sistema mononuclear fagocitário, principalmente no fígado, no baço e na medula óssea1. A quantidade de ferro
do corpo humano é controlada por várias proteínas participantes da sua homeostasia e as principais células reguladoras deste processo são enterócitos, macrófagos, hepatócitos e eritroblastos2.
A quantidade de ferro absorvida diariamente equivale à quantidade excretada (± 1 a 2mg/dia), e 20-30mg do
ferro do organismo são diariamente reciclados através de
um eficiente sistema de reutilização do metal 3,4. A absorção do ferro é feita pelos enterócitos duodenais, através das proteínas de transporte DMT1 (transportador de
metal divalente 1), após redução do Fe+3 à Fe2+ pela redutase DcytB (citocromo b duodenal), e HCP1 (proteína
carreadora de heme 1), quando na forma de heme, após
digestão enzimática da hemoglobina e da mioglobina2.
Parte do ferro não-heme é incorporada pelas mitocôndrias dos enterócitos para uso próprio e outra parte atravessa o citoplasma, entrando na corrente sanguínea.
Quando na forma de heme, o ferro é separado pela enzima heme-oxigenase e só então é destinado ao sangue 5.
O armazenamento e o transporte do ferro dependem
da demanda corporal do íon. Se a necessidade for baixa,
ele permanecerá no enterócito ligado à ferritina e será
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eliminado quando da descamação do epitélio intestinal.
Se houver maior necessidade de ferro pelo organismo,
ele será transportado para fora do enterócito em direção
ao plasma para se ligar à transferrina6. Esse transporte de
ferro através da membrana basolateral do enterócito é
mediado pela ferroportina, que leva o Fe²+ ao plasma,
sendo este oxidado a Fe3+ pela hefaestina, o que facilita a
ligação à transferrina. A inibição da exportação de ferro
pela ferroportina é realizada pela hepcidina. Assim,
quando existem altas concentrações de hepcidina no
plasma, grande parte do ferro será retida no enterócito e
desprezada na luz intestinal2. Um resumo das funções de
algumas proteínas relacionadas ao metabolismo do ferro
pode ser visto na Figura 1.
V.1,n.1,pp.18-26 (Dez. 2012 - Fev. 2013)
O organismo humano não é capaz de aumentar fisiologicamente a excreção de ferro, mesmo em condições
de sobrecarga deste metal. Assim, o aumento progressivo do aporte de ferro leva à sobrecarga patológica do
mesmo, que é altamente reativo e danoso ao organismo
quando livre. Isto fez com que o nosso organismo desenvolvesse mecanismos capazes de manter o ferro ligado a proteínas de transporte ou armazenado sob a
forma de ferritina ou hemossiderina, com o intuito de
limitar a participação do ferro em reações oxidativas
potencialmente lesivas, além de estoca-lo3.
O fígado é o principal local de armazenamento do
excesso de absorção de ferro (Figura 2), enquanto que o
acúmulo de ferro no sistema mononuclear fagocitário
decorre do aumento da atividade macrofágica com reten-
Figura 1. Papel das proteínas associadas ao metabolismo do ferro nos enterócitos (1), eritroblastos (2), macrófagos (3) e hepatócitos (4). HCP1:
proteína carreadora do heme; DcytB: citocromo b duodenal; DMT1: transportador de metais divalentes; HO: heme-oxigenase; TFR1: receptor de
transferrina-1; Steap3: proteína redutora de ferro; TFR2: receptor de transferrina-2; HJV: hemojuvelina; HFE: proteína HFE; Compostos de ferro
(ferritina, hemoglobina, heme e ferro não ligado à transferrina). Fonte: Adaptado de SANTOS et al. (2009)2.
BJSCR
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V.1,n.1,pp.18-26 (Dez. 2012 - Fev. 2013)
ção de hemácias autólogas, na hemólise crônica, ou heterólogas, nos casos de transfusão de hemácias.
Na falta de tratamento adequado, o ferro em excesso
deposita-se lentamente
em várias células, teciA
dos e órgãos, principalmente no fígado,
baço, miocárdio, glândulas e medula óssea,
podendo ocasionar lesão, fibrose e disfunção7.
O principal mecanismo de toxicidade do
ferro está relacionado ao
ferro livre, ou seja, não
ligado à transferrina
B
(non-transferrin-bound
iron, NTBI), mais especificamente a fração
redoxiativa denominada
de ferro plasmático lábil
(labile plasma iron,
LPI). Quando a quantidade de ferro ultrapassa
a capacidade quelante
do organismo, ou seja,
Figura 2. Lâmina produzida a
partir da biópsia hepática em
paciente com hemocromatose.
A: corada com HE; B: corada
com azul da Prússia (Reação
de Perls).
Fonte: Jorge (2006)8.
de armazená-lo e neutralizá-lo, o ferro livre em excesso
deposita-se em células parenquimatosas9,10, catalisando
reações oxidativas e a síntese de radicais superóxidos e
hidroxilas. A conversão do superóxido em H2O2 pela
superóxido-dismutase causa a peroxidação de lipídeos da
membrana de várias organelas celulares, com consequente dano celular, fibrose reativa e esclerose1.
A sobrecarga de ferro pode ser primária ou secundária. A primeira resulta de defeito primário na regulação
orgânica da homeostasia do ferro, o que se observa nos
pacientes com hemocromatose hereditária (HH), que
apresentam aumento inapropriado da absorção intestinal
de ferro, habitualmente associado à mutações do gene
HFE11. Já a sobrecarga de ferro secundária é vista em
doenças congênitas ou adquiridas que cursam com anemia hemolítica e/ou eritropoese ineficaz e requerem
múltiplas transfusões de hemácias, o que se observa nos
pacientes com talassemia maior, anemia falciforme, mielodisplasia, anemia de Fanconi, entre outras1. A Tabela 1
resume as principais síndromes clínicas que podem resultar em acúmulo de ferro.
BJSCR
2. MATERIAL E MÉTODOS
Foram selecionados estudos que abordassem a temática da hemocromatose publicados em periódicos nacionais e internacionais indexados nos bancos de EBSCO e
PubMed. Com os descritores utilizados como palavras-chave (sobrecarga de ferro, hemocromatose, ferritinas) foram relacionados 67 títulos, dos quais 26 foram
utilizados para fundamentar o presente trabalho.
3. DESENVOLVIMENTO
3.1 Hemocromatose Hereditária
A hemocromatose hereditária (HH) é uma doença
caracterizada por sobrecarga de ferro em diferentes células, tecidos e órgãos1. Este distúrbio foi relatado pela
primeira vez em 1865 por Trousseau, seguido por Troisier em 1871, que descreveram casos de dois pacientes
parisienses diabéticos cujas autópsias revelaram hepatopatia com deposição de um pigmento “ferroso”13,14. Em
1889, von Recklinghausen15 chamou a desordem de
“hemocromatose” (do grego, haima: sangue e chromatos:
cor), após evidenciar acúmulo de ferro em vários órgãos
na autópsia de doze doentes com cirrose hepática, acreditando que este ferro viesse do sangue.
3.2 Genética e Epidemiologia
Vários autores tentaram encontrar uma tendência
genética na HH16,17, mas apenas em 1996 um grupo de
pesquisadores americanos18 identificou, na posição
6p21.3 do braço curto do cromossomo 6, o gene da hemocromatose, pertencente ao HLA (complexo de histocompatibilidade principal humano), inicialmente denominado de HLA-H (H de hemocromatose), e posteriormente de gene HFE (High Iron Fe; classical hereditary
hemochromatosis).
Estudos populacionais indicam que a HH teve origem no norte da Europa, em populações nórdicas ou
celtas. A mutação C282Y do gene HFE é mais frequente
em indivíduos caucasianos do noroeste da Europa, da
América do Norte, da Austrália e da Nova Zelândia; na
Europa oriental e meridional, no norte da África e no
Oriente Médio, sua frequência é menor, e em populações asiáticas, africanas ou afrodescendentes das Américas Central e do Sul, é pouco encontrada. Estudos em
populações dos Estados Unidos da América, da Austrália e da Europa demonstraram que a frequência de homozigotos para a mutação C282Y é de 0,2-0,7%, e de
heterozigotos é de 7-14%. A mutação H63D do gene
HFE é duas ou três vezes mais frequente que a C282Y, e
a prevalência de heterozigotos para esta mutação varia
entre 15 e 40%, e de homozigotos entre 2,5 e 3,6%.
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Tabela 1. Desordens relacionadas à sobrecarga de ferro
Fonte: Adaptado de Greer et al. (2004)12
As mutações H63D e S65C, isoladamente, não representam maior risco de sobrecarga de ferro, mesmo na
condição de homozigose; entretanto, quando associadas
à mutação C282Y ou a condições patológicas capazes de
alterar o metabolismo do ferro, como talassemia, doença
BJSCR
falciforme ou esferocitose hereditária, podem desempenhar papel importante na predisposição ao acúmulo patológico de ferro no organismo1.
A frequência do genótipo C282Y/H63D é de aproximadamente 2%. A mutação C282Y do gene HFE é três
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a oito vezes menos frequente em indivíduos brasileiros
do que em caucasóides do norte da Europa e essa diferença provavelmente se deve à diversidade étnica da
nossa população. Já a frequência alélica da mutação
H63D do gene HFE parece ser semelhante entre essas
duas populações1. A mutação S65C é a terceira mais
frequente das 37 variantes alélicas e dos vários polimorfismos em diferentes regiões do gene HFE19.
A função biológica da proteína HFE ainda não é bem
conhecida, mas evidências indicam que ela seja importante na síntese da hepcidina nos hepatócitos. Porém a
mutação C282Y causa a ruptura da ponte de dissulfeto
na ligação entre a proteína HFE e a β-microglobulina,
que é essencial para o transporte e expressão da proteína
HFE na superfície celular e membranas endossômicas,
onde a HFE interage com o receptor de transferrina
(TFR1), que medeia a captação de ferro ligado à transferrina pelas células. A mutação H63D não interfere na
interação HFE–TFR120.
A Tabela 2 relaciona as frequências alélicas das mutações C282Y, H63D e S65C do gene HFE em cinco
estudos brasileiros.
Tabela 2. Frequência alélica (%) das mutações do gene HFE no Brasil
Estudo, Ano,
Local
Agostinho et al.,
1999, Campinas
(*)
Calado et al.,
2000, Ribeirão
Preto
Pereira et al.,
2001, São Paulo
Oliveira et al.,
2003, São Paulo
Terada et al.,
2009, São Paulo
Pacientes
(N)
227
320
395
148
542
Cor
da
Pele
B
P
M
Mutação
C282Y
(1,4)
(1,1)
(1,1)
Mutação
H63D
(16,3)
(7,5)
(1,1)
Mutação
S65C
B+P
+M
(2,2)
(14,3)
NR
B
P
M
B
P
(3,7)
(0,5)
(0,7)
(1,4)
(0,0)
(20,3)
(6,4)
(13,0)
(8,6)
(2,4)
(0,6)
(0,3)
NR
(2,1)
(13,6)
(0,6)
NR
3.3 Sintomas e Sinais
As manifestações clínicas da hemocromatose são
geralmente graduais, tardias e dependem de fatores individuais como idade, gênero, ingestão de álcool e perdas
sanguíneas20. O quadro clínico da doença costuma aparecer entre a terceira e quinta décadas de vida, sendo que
nas mulheres esse quadro pode apresentar-se 5-10 anos
mais tarde do que nos homens, devido às perdas fisiológicas de ferro que ocorrem nos períodos menstrual, gestacional e de lactação. Os sintomas mais frequentes são
fadiga, artralgia, dor abdominal, diminuição da libido,
impotência sexual e perda de peso. Os sinais clínicos
mais comuns são artropatia, diabetes, hipogonadismo,
miocardiopatia e/ou arritmia, hepatomegalia, esplenomegalia, cirrose hepática e hiperpigmentação da pele. O
risco de carcinoma hepático é cerca de vinte vezes maior
nos pacientes com HH e é ainda maior em pacientes com
HH e cirrose hepática1.
3.4 Diagnóstico
(*) único trabalho que estudou um grupo indígena e não encontrou
nenhum indivíduo com mutação C282Y ou H63D do gene HFE; B=
branco, P= preto, M= mulato, NR= não realizado. Fonte: Adaptado de
CANÇADO & CHIATTONE (2010)1.
Quando são analisados os pacientes com diagnóstico
de HH, verifica-se que 60-100% deles são homozigotos
para a mutação C282Y do gene HFE. Estima-se que
menos da metade dos indivíduos homozigotos para a
mutação C282Y desenvolverão evidência laboratorial
e/ou clínica de sobrecarga de ferro, devido à penetrância
incompleta do gene mutante. Além disso, a expressão
clínica dos indivíduos com mutação do gene HFE pode
sofrer influência de outros fatores genéticos e fatores
ambientais, que interferem no metabolismo e no acúmulo corporal do ferro.
As principais condições desfavoráveis, capazes de
levar a uma progressão mais rápida da doença são: ser
do sexo masculino, ingerir bebida alcoólica em excesso,
BJSCR
ter hepatite (vírus B ou C da hepatite), ter anemia hemolítica crônica (talassemia, anemia falciforme, esferocitose hereditária etc.), consumir vitamina C e medicamentos com ferro em excesso (ou administrar ferro por via
parenteral), o aparecimento da porfiria cutânea tarda
e/ou a mutação concomitante de outro gene envolvido no
metabolismo do ferro1.
Embora a HH seja comumente associada a mutações do gene HFE (Hemocromatose Tipo 1), existem
outros tipos diferentes de HH que envolvem diferentes
genes20, o que nos permite classificá-la em alguns tipos
básicos, que estão resumidos na Tabela 1.
O diagnóstico da HH compreende tanto a confirmação laboratorial da sobrecarga de ferro como a pesquisa
das mutações do gene HFE (Figura 3).
Duas dosagens consecutivas de saturação da transferrina (ST) maiores que 45%, para ambos os gêneros, e
da ferritina sérica (FS) acima de 200mg/dL em mulheres
e 300mg/dL em homens, e a presença em homozigose da
mutação C282Y – e, em alguns casos, C282Y/H63D –
confirmam o diagnóstico.1
A história clínica e o exame físico são fundamentais para a avaliação da presença e da intensidade dos
possíveis sintomas e sinais, devendo ser considerados,
também, o gênero, a idade e o tipo de comprometimento
(hepático ou extra-hepático).
O exame de ressonância nuclear magnética (RNM)
tornou-se recentemente um importante aliado para o
diagnóstico da sobrecarga de ferro, porque é um método
não-invasivo que permite a quantificação indireta do
conteúdo de ferro em diferentes órgãos, sendo atualmente o exame preferencial para o diagnóstico e o seguimento de pacientes com sobrecarga de ferro transfusional1.
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V.1,n.1,pp.18-26 (Dez. 2012 - Fev. 2013)
Figura 3. Fluxograma para diagnóstico da HH: nl= normal; RNM=
ressonância nuclear magnética T2*; TfR2= gene do receptor 2 da
transferrina; HAMP= gene do peptídeo antimicrobiano hepcidina;
HJV= gene da hemojuvelina; *heterozigose: C282Y/wt; H63D/wt; nl:
wt/wt. Fonte: Diretrizes Assistenciais: Protocolo de Diagnóstico e
Conduta na Hemocromatose Hereditária (2012)22.
anos e/ou alanina aminotransferase elevada e/ou FS
maior que 1000mg/dL. Na ausência desses fatores, o
risco de fibrose hepática é mínimo, enquanto que, na
presença de dois ou três destes fatores, o risco é grande e
esse quadro tem impacto no prognóstico do paciente21.
O diagnóstico de sobrecarga de ferro pode ser confirmado por biópsia hepática, quando a análise qualitativa e subjetiva por meio da coloração do ferro
não-hemínico com o azul da Prússia (Reação de Perls)
detecta a presença de siderose hepática; também pode
ser por meio da análise quantitativa do conteúdo hepático de ferro (CHF), e para isso usa-se a espectroscopia de
absorção atômica, ou a espectometria de massa, que
mostra valores superiores a 3mg/g de tecido hepático
seco1.
Apesar de invasiva, a biópsia hepática é precisa para
avaliar a intensidade e a extensão do processo inflamatório hepático e para a detecção de cirrose. Por isso, esse
procedimento é indicado para pacientes com sorologia
reagente para vírus B ou C da hepatite e para indivíduos
homozigotos para a mutação C282Y com mais de 40
3.5 Tratamento
BJSCR
O tratamento de escolha para a HH é a remoção do
excesso de ferro do organismo por flebotomias (ou sangrias) terapêuticas, um procedimento seguro, econômico
e eficaz. A terapia deve ser iniciada tão logo seja confirmada a sobrecarga de ferro, preferencialmente ainda
na fase assintomática da doença, sobretudo antes do desenvolvimento de fibrose ou de cirrose hepática1.
A flebotomia terapêutica consiste na retirada programada de aproximadamente 450mL de sangue, que
resulta na remoção de 200-250mg de ferro do corpo.
Realizam-se flebotomias a intervalos regulares, que podem variar de semanas a meses, de acordo com a situação clínica do paciente.
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V.1,n.1,pp.18-26 (Dez. 2012 - Fev. 2013)
Tabela 3. Principais características dos agentes quelantes de ferro
disponíveis no Brasil
Variáveis
Proporção
Quelante:Fe
Dose habitual
Via
Periodicidade
de administração
Meia vida
plasmática
Excreção
Deferoxamina
(DFO)
Deferiprona
Deferasirox
1:1
3:1
2:1
20-60 mg/kg/dia
Subcutânea
(ou intravenosa)
75 mg/kg/dia
20-30 mg/kg/dia
Oral
Oral
8-12 horas/dia,
5-7 dias/semana
3 vezes por dia
Uma vez por dia
20 a 30 minutos
< 2 horas
8-16 horas
Renal e hepática
Renal
Transtornos
gastrintestinais;
neutropenia
/agranulocitose;
artralgia/artrite;
elevação das
enzimas hepáticas; zincopenia
Aprovada
somente para
pacientes com
talassemia beta
maior* que não
toleram ou não
obtiveram
resposta adequada a DFO
Hepatobiliar
Eventos
adversos
Reações cutâneas; retardo de
crescimento;
alterações oftalmológicas, auditivas, ósseas e
neurológicas
Condições de
registro no
Brasil
Aprovada em
todas as condições de sobrecarga de ferro e
intoxicação por
alumínio
Transtornos
gastrintestinais;
erupções cutâneas; elevação
da creatinina
sérica; elevação
das enzimas
hepáticas
Aprovada para
pacientes** com
mielodisplasia,
talassemia maior, doença falciforme e outras
anemias com
sobrecarga de
ferro
*com mais de 6 anos de idade; **com mais de 2 anos de idade. Fonte:
CANÇADO (2007)23.
O tratamento pode durar anos, dependendo da quantidade de ferro em excesso e das condições do paciente,
sendo as sangrias mantidas até a “depleção do ferro”, ou
seja, uma FS menor que 25-50mg/dL e uma ST menor
que 40%, quando as flebotomias passam a ser feitas a
intervalos maiores para manter a concentração de hemoglobina (Hb) circulante dentro dos valores normais. É
recomendada a realização anual de 4 a 6 sangrias nos
homens e 2 a 4 sangrias nas mulheres, considerando as
necessidades de cada paciente, a fim de se manterem os
valores de FS entre 100 e 200mg/dL e os de ST entre
20% e 30%1. O controle dos pacientes submetidos às
flebotomias deve ser feito por meio da dosagem de Hb
ou do hematócrito antes de cada procedimento e da dosagem da FS e da ST a cada 3 ou 4 sangrias1.
Pacientes com aceruloplasminemia, doença da ferroportina ou outras causas de hemocromatose que cursam com anemia, podem não tolerar ou responder satisfatoriamente às flebotomias de repetição 1. Nestes pacientes, podem ser usados quelantes de ferro como a
deferoxamina (Desferal®), de aplicação subcutânea ou
venosa, ou o deferasirox (Exjade®) ou a deferiprona
(Ferriprox®), usados por via oral. A Tabela 3 resume as
características dos principais quelantes de ferro disponíveis no Brasil23.
Outra opção para pacientes com complicações graves
ou que requerem tratamento intensivo é a associação de
BJSCR
eritrocitaférese e eritropoetina para remoção rápida do
ferro em excesso, embora esse processo, assim como a
quelação medicamentosa do ferro, seja complexo, de
maior risco e de custo elevado1.
Tabela 4. Alimentos (fontes selecionadas) com Ferro
Alimento
Ferro (mg) por
porção
11,0
% da Necessidade
Diária*
61
Fígado de galinha,
frito, 85 g
Soja, madura, cozida,
8,8
48
1 copo
Lentilhas, cozidas, 1
6,6
37
copo
Ostras, enlatadas, 85 g
5,7
32
Fígado bovino, frito,
5,2
29
85 g
Feijão, maduro, co5,2
29
zido, 1 copo
Tofu, firme, cru, ½
3,4
19
xícara
Espinafre, fres3,2
18
co, cozido, escorrido,
½ xícara
Carne bovina, refoga3,1
17
da, 85 g
Peru, assado, 85 g
2,0
11
Lombo bovino, grel1,6
9
hada, 85 g
Passas, sem semen1,6
9
tes, embalado, ½ xícara
Atum, 85 g
1,3
7
Frango assado, 85 g
0,9
5
Melaço, 1 colher de
0,9
5
sopa
Pão branco, preparado
0,9
5
comercialmente,1 fatia
Lombo/Costela de
0,7
4
porco, 85 g
Pão de trigo integral, 1
0,7
4
fatia
Camarão, cozido, 4
0,3
2
grandes
Fonte: Food and Drug Administration (FDA)25. A necessidade diária
(ND) de ferro é de 18 miligramas (mg). Alimentos que fornecem
10-19% da ND de ferro são boas fontes. Alimentos que fornecem 20%
ou mais são ricos no nutriente. É importante destacar que os alimentos que fornecem percentagens mais baixas da ND também contribuem
para uma dieta saudável. Para os alimentos não listados, consulte
http://fnic.nal.usda.gov/food-composition/vitamins-and-minerals/iron.
É aconselhável também que o paciente pratique novos hábitos alimentares, evitando combinações que propiciem maior absorção de ferro, como ingerir frutas cítricas ou alimentos que contenham vitamina C junto com
as refeições que contenham ferro.
Pode-se reduzir o consumo de vegetais ricos em ferro
e, principalmente, de carnes vermelhas ou escuras, apesar da ausência de evidências que suportem isto, assim
como abster-se de bebidas alcoólicas e de manusear ou
ingerir frutos do mar ou peixes marinhos crus, devido ao
risco de infecção potencialmente fatal por Vibrio vulniOpenly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Leal et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
ficus ou Salmonella enteritidis1.
A ingestão de vitamina A, betacaroteno, vitamina
B12, riboflavina, ácido fólico e outros ácidos orgânicos
deve ser feita com bom-senso, já que participam da hematopoese. A Tabela 4 apresenta fontes selecionadas de
alimentos com ferro.
4. REFLEXÕES
Conforme exposto, a hemocromatose hereditária
(HH) é na maioria das vezes uma doença autossômica
recessiva, associada a mutações do gene HFE, caracterizada pelo aumento inapropriado da absorção intestinal
de ferro, com acúmulo progressivo desse íon especialmente no fígado, coração, glândulas, pele e articulações,
podendo ocasionar lesão, fibrose e disfunção destes órgãos.
A mutação do gene HFE indica a existência de alteração gênica relacionada à HH e uma maior predisposição ao desenvolvimento da doença, mas não é suficiente
para o diagnóstico de HH. Para o diagnóstico de HH,
deve prevalecer então o fenótipo da doença, isto é, a
constatação de sobrecarga de ferro e suas repercussões
laboratoriais e clínicas no organismo. Assim, em pacientes com suspeita de hemocromatose devem ser mensurados em jejum os níveis séricos de ferritina (FS) e da
saturação da transferrina (ST), sendo a pesquisa de mutações do gene HFE indicada só quando há aumento de
ambos, mormente da ST, especialmente se há hepatopatia subjacente.
Nos
pacientes
com
hemocromatose
e
não-homozigotas para C282Y, outras causas de sobrecarga de ferro devem ser investigadas. Naqueles com
homozigose para C282Y, não há necessidade de realizar
biópsia hepática para confirmar o diagnóstico de HH,
exceto se houver hepatopatia (transaminases elevadas ou
hepatomegalia) e FS > 1000mg/dL, ou nos pacientes
com mais de 40 anos, quando a cirrose hepática é mais
provável.
A pesquisa de mutações do gene HFE também é recomendada24 para pacientes com sobrecarga de ferro e
porfiria cutânea tarda, carcinoma hepatocelular, condrocalcinose ou diabetes tipo 1. A pesquisa de outras mutações para hemocromatose (TFR2, SLC40A1, HAMP,
HJV, etc.) pode ser considerada para pacientes com sobrecarga de ferro documentada, de preferência por método direto, já que a RNM é um método indireto, e com
estudo negativo para mutações do gene HFE, após descarte de outras desordens hematológicas e hepáticas.
Parentes de primeiro grau do paciente índice podem ser
também testados.
Pacientes com HH e sobrecarga de ferro devem ser
submetidos a flebotomias (ou sangrias) terapêuticas.
Aqueles sem evidência de sobrecarga de ferro atual devem ser monitorados anualmente, até que a ST e a FS
BJSCR
V.1,n.1,pp.18-26 (Dez. 2012 - Fev. 2013)
elevem-se acima do normal24. Inicialmente, as sangrias
(450 mL por vez) devem ser feitas a cada uma ou duas
semanas, fazendo-se uma hidratação adequada e evitando-se atividade física vigorosa, 24 horas antes e depois
das mesmas. As flebotomias podem ser feitas mesmo em
pacientes com hepatopatia ou outras doenças avançadas.
Pacientes com HH podem ser vacinados contra as hepatites A e B, por segurança. Também devem ser avaliadas
outras complicações da sobrecarga de ferro, incluindo
diabete, hipotireoidismo, artropatias e cardiopatias.
Os indivíduos com HH confirmada apresentam menor sobrevida se comparados com indivíduos sem a doença e da mesma faixa etária e gênero. Porém, o diagnóstico precoce da HH e a pronta instituição do tratamento, antes do desenvolvimento de dano orgânico irreversível, tornam a sobrevida deste grupo semelhante à da
população geral2. Com o tratamento correto há melhora
da astenia, das alterações hepáticas e da função cardíaca,
além da estabilização do diabete e, possivelmente, de
outras disfunções orgânicas secundárias à sobrecarga de
ferro. Indivíduos que não procuram o tratamento, geralmente morrem de insuficiência cardíaca ou arritmias,
insuficiência hepatocelular ou carcinoma hepático1.
Logo, é fundamental que haja mais divulgação desta
doença comum, todavia pouco conhecida pela população
em geral e até mesmo pela classe médica. Os órgãos
oficiais de saúde de cada nação devem planejar estratégias de divulgação de informações e de orientação da
população, uma vez que a triagem genética populacional
ainda não é uma realidade factível em quase todo o
mundo.
O uso para fins transfusionais do sangue retirado de
pacientes com HH deveria ser revisto pelo Ministério da
Saúde deste e de outros países, já que, na ausência de
outros impedimentos, não há contra-indicação médica
para o uso deste sangue. Uma unidade de hemácias de
paciente com HH contém os mesmos 200-250mg de
ferro que a unidade de um doador “comum”. A sobrecarga de ferro é orgânica, sendo o excesso de ferro no
sangue retirado apenas um mito (CDC). Em 1999, o
FDA (Food and Drug Administration) dos EUA anunciou que o sangue de pacientes com HH e sobrecarga de
ferro, sem outros impedimentos, é seguro para uso
transfusional, desde que preenchidos certos critérios: o
banco de sangue não pode cobrar a flebotomia e deve
seguir todas as recomendações determinadas para o doador habitual, informando o FDA do procedimento. Na
França e na Irlanda, o sangue de pacientes com HH, sob
circunstâncias médicas apropriadas, pode ser usado para
transfusão. Corroborando com esta idéia, Pereima et al.26
reiteram que mesmo no século XXI, ainda é necessária a
doação de sangue, e de forma consciente, responsável e
saudável, pois não há um substituto para esse tecido.
Nesse sentido, apesar da evolução técnico-científica,
ainda torna-se substancial a efetivação de políticas pú-
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Leal et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
blicas voltadas à doação de sangue a fim de facilitar o
suprimento dos estoques e de contribuir para a melhoria
da qualidade do sangue a ser transfundido.
Um consenso recente sobre o assunto24 advogou o
uso do sangue de sangrias terapêuticas para transfusão,
na ausência de outras contra-indicações. Tal medida reduziria a burocracia associada às flebotomias terapêuticas e aumentaria a disponibilidade de sangue para uso
transfusional.
Enfim, há um campo vasto para ação, tanto terapêutica quanto, principalmente, preventiva, em pacientes
com hemocromatose e seus familiares, a qual deve ser
tomada antes que este problema de saúde pública cause
mais danos, perigosamente silenciosos, aos muitos portadores e à sociedade como um todo.
5. AGRADECIMENTOS
V.1,n.1,pp.18-26 (Dez. 2012 - Fev. 2013)
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
Agradecemos à Faculdade Ingá pelo fomento necessário para o
desenvolvimento deste estudo.
[18]
REFERÊNCIAS
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Vol.1,n.1,pp.27-30 (Dec 2012-Feb 2013)
Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COMO POSSIBILIDADE DE
TRATAMENTO DA ENDOCARDITE INFECCIOSA
SURGICAL INTERVENTION AS A POSSIBILITY OF
TREATMENT OF INFECTIOUS ENDOCARDITIS
Yannara Karlla VALENTIM1, Maria Ivonete ZITO1, Fernando de Oliveira DUTRA2, Marcus Roberto
ANDREUCCI3, Mário dos Anjos NETO FILHO4*
1. Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade Ingá; 2. Médico, Titular Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo
CBCD, Professor Clinica Cirúrgica do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade Ingá; 3. Médico, Especialista em Cardiologia
pela UFJF, Professor de Cardiologia do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade Ingá; 4. Professor Dr. Adjunto da Disciplina
de Farmacologia da Faculdade Ingá.
* Faculdade Ingá, Rodovia PR 317, n.6114, Maringá, Paraná, Brasil. CEP 87035-510. [email protected]
Recebido em 07/10/2012. Aceito para publicação em 28/11/2012
RESUMO
A colonização do endocárdio, por microorganismos pode
causar a endocardite infecciosa, que é uma infecção na
superfície do endocárdio, podendo causar a inflamação e a
destruição do endocárdio, valvas cardíacas ou do endotélio
vascular, embora outros órgãos pudessem ser afetados e
seus sintomas serem semelhantes aos de uma gripe. O presente trabalho objetiva revisar a literatura para destacar
que a realização de cirurgia cardíaca consiste em uma das
possibilidades de intervenções disponíveis para o tratamento das lesões cardíacas causadas em decorrência da
endocardite infecciosa.
PALAVRAS-CHAVE: Endocardite, Pericardite, Cirurgia
Torácica.
ABSTRACT
The colonization of endocardium by microorganisms can cause
infective endocarditis, which is an infection of the endocardium surface, causing inflammation and destruction of endocardium cardiac valves or vascular endothelium, although other
organs can be affected and its symptoms are similar to those
from the flu. This paper aims to review the literature to emphasize that heart surgery is one of the possible interventions
available for the treatment of cardiac damage caused as a result
of this disease.
KEYWORDS: Endocarditis, Pericarditis, Thoracic Surgery.
1. INTRODUÇÃO
A endocardite infecciosa é caracterizada pela infecção microbiana da superfície do endocárdio, que tem
sido classificada como “aguda” ou “subagudo-crônica”,
de acordo com o tempo e a severidade da apresentação
clínica e da progressão da doença não tratada.
Os agentes etiológicos podem ser bactérias Gram positivo, Gram negativo ou fungos, que são visualizados
BJSCR
como micro abscesso sem próteses previamente implantadas ou como grandes vegetações pediculadas ou não,
que podem se soltar, causando embolias periféricas ou
cerebrais; quando acomete trombos, torna-os infectados.
Mais comumente a infecção envolve válvulas cardíacas, embora possam colonizar um defeito septal, nas
cordoalhas tendíneas, ou no endocárdio mural1. Trata-se
de uma doença com alto risco de morbidade e mortalidade tendo sido considerada fatal até há quatro gerações.
Contudo, desde a década de 1960, sedimentou-se a
perspectiva de cura, apesar de sua elevada incidência 15.000 a 20.000 casos novos/ ano - no início do século
XXI2.
O presente trabalho objetiva revisar a literatura para
destacar que a realização de cirurgia cardíaca consiste
em uma das possibilidades de intervenções disponíveis
para o tratamento das lesões cardíacas causadas em decorrência da endocardite infecciosa.
2. MATERIAL
E MÉTODOS
Para o desenvolvimento desta revisão integrativa optamos pela proposta de Ganong (1987) 3, obedecendo-se
às seguintes etapas: 1) identificação da questão norteadora, seguida pela busca dos descritores ou palavras-chaves; 2) determinação dos critérios de inclusão
ou exclusão da pesquisa em bases de dados online; 3)
categorização dos estudos, sumarizando e organizando
as informações relevantes; 4) avaliação dos estudos pela
análise crítica dos dados extraídos; 5) discussão e interpretação dos resultados examinados, contextualizando o
conhecimento teórico e avaliando quanto sua aplicabilidade; 6) apresentação da revisão integrativa e síntese do
conhecimento de cada artigo revisado de maneira sucinta
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Valentim et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
e sistematizada.
No presente estudo a questão norteadora da revisão
integrativa foi: revisar a literatura para destacar que a
realização de cirurgia cardíaca consiste em uma das possibilidades de intervenções disponíveis para o tratamento
das lesões cardíacas causadas em decorrência da endocardite infecciosa.
Foram consultadas as bases de dados LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde), a biblioteca SciELO (Scientific Electronic Library on Line) e PubMed (National Center for Biotechnology Information - NCBI, U.S. National Library of
Medicine), incluindo-se os estudos que abordaram a temática da intervenção cirúrgica como forma de tratamento para endocardite infecciosa, publicados desde
1987 até 2012, independente do idiomas de publicação.
Foram utilizados os seguintes descritores controlados
para a busca e também utilizados como palavras-chave:
Endocardite (Endocarditis), Pericardite (Pericarditis),
Cirurgia Torácica (Thoracic Surgery).
3. DESENVOLVIMENTO
A perspectiva de controle da infecção não concretizada com o uso de antibióticos acenou com a possibilidade de realização de intervenção direta sobre o coração
para remoção do tecido infectado. Entretanto, era forte o
conceito de imprudência ao se operar um paciente com
febre e insuficiência cardíaca. Assim, a evolução temporal do conhecimento da doença possibilitou avanços nas
técnicas diagnósticas, especialmente com a utilização da
ecocardiografia, entre outros aparatos tecnológicos, que
associados aos reais avanços das técnicas de cirurgia
possibilitaram a realização de cirurgias cardíacas, mesmo com o processo infeccioso em atividade4.
Novas recomendações de profilaxia com o uso de antibióticos antes dos procedimentos de intervenção foram
e são amplamente utilizados, embora o sucesso profilático nem sempre seja obtido4. Isto porque, o perfil da
endocardite infecciosa vem se modificando nas últimas
décadas em todo o mundo, devido a múltiplos fatores
como o aumento da expectativa de vida da humanidade,
que coincide com o aparecimento da endocardite infecciosa em idosos, a maior precocidade no diagnóstico e
no tratamento da endocardite infecciosa - que resulta em
melhora do prognóstico, a ocorrência crescente da doença em indivíduos usando indiscriminadamente drogas
- acometendo principalmente o lado direito do coração, a
presença de um grande número de pacientes imunocomprometidos com endocardite infecciosa - principalmente
aqueles com AIDS, cujo prognóstico é agravado pela
doença de base, a utilização atual de vários procedimentos médicos endoscópicos, cateteres e cirurgias que mobilizam bactérias da flora da pele ou do aparelho digestivo para o ambiente intravascular, propiciando a infecBJSCR
V.1,n.1,pp.27-30 (Dez. 2012 - Fev. 2013)
ção endocárdica, bem como o uso extensivo de antimicrobianos5. Neste rol de possibilidades, merece destaque
o fato das periodontites ser doenças crônicas e infecciosas com potencial para resultar, secundariamente, doenças infecciosas sistêmicas graves em indivíduos predispostos ou sob condições favoráveis, consolidando-se na
literatura que uma simples gengivite ou periodontite
podem ser uma importante porta de entrada para a endocardite infecciosa6,7.
Diante deste contexto, com a confluência de inúmeras possibilidades de infecção, associada à crescente
resistência bacteriana frente aos antibacterianos disponíveis, a literatura especializada aponta para a mudança
de conceitos com relação às possibilidade de tratamento
da endocardite bacteriana. Assim, questões meramente
norteadas com base nos mecanismos de ação dos antibióticos não mais podem garantir irrestritamente a prevenção desta doença8.
Por isso, a American Heart Association recomenda a
profilaxia antibiótica apenas para pacientes considerados
de alto risco para a endocardite infecciosa. Estão incluídos nesse grupo de pacientes os portadores de cardiopatias congênitas cianóticas não corrigidas ou com correções paliativas, e pacientes que se submeteram a correção cirúrgica da cardiopatia, mas que persistem com
lesões residuais adjacentes a material prostético9.
Contudo, quando um paciente com endocardite está
diante de um médico, além das manifestações cardíacas,
o profissional deve atentar-se para diversas outras sintomatologias: articulares, vasculares, renais, pulmonares
e até neurológicas, sendo necessário um alto índice de
suspeição diagnóstica10. Contudo, frisa-se que a febre é o
sinal mais consistente da endocardite infecciosa; mas por
óbvio, não exclusivo desta doença, o que pode tornar o
diagnóstico prejudicado se o paciente não for integralmente avaliado. A demais, a febre pode ser leve ou ausente, particularmente no idoso, e as manifestações podem ser não especificas, como fadiga, perda de peso e
uma síndrome semelhante à gripe11.
Toda essa gama de lesões frequentemente precisa de
tratamento cirúrgico e aí começa o desafio, com inúmeros questionamentos que o profissional deve se fazer,
visando a otimização do tratamento e sua consecutiva
eficácia: qual é o melhor momento da indicação cirúrgica? qual o tipo de substituto valvar a ser utilizado quando não é possível a conservação da valva? (próteses biológicas, metálicas, homoenxertos); quanto de tecido deve-se retirar para evitar a recorrência da endocardite?; e
nos abscessos com grandes ressecções, qual a melhor
tática a ser empregada na correção e na recuperação da
função valvar? Deve-se ou não, utilizar material sintético,
ou pericárdio ou ainda as próteses “stentless”, ou as próteses tratadas seja por antibióticos ou por prata, ou os
homoenxertos?12,13.
Como se pode perceber, com base nas inúmeras va-
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ráveis a que o caso pode incorrer, o tratamento cirúrgico
continua sendo um grande desafio para os cirurgiões.
Isso porque a sua forma de apresentação são as mais
variadas possíveis, necessitando correções nem sempre
usuais e táticas cirúrgicas bastante elaboradas. Isto porque, a infecção pode se apresentar em valvas, próteses,
em lesões congênitas ou em fios de marca-passo previamente colocados para correção de distúrbios de ritmo14,15.
Comparado ao tratamento habitual da endocardite
infecciosa, a realização de cirurgia precoce em pacientes
com vegetações extensas, reduziu de forma significativa
a incidência de eventos embólicos16,17. Diante desta realidade, o American College of Cardiology e a American
Heart Association publicaram uma série de recomendações, seguidas e ratificadas pela Diretriz Brasileira de
Valvopatias e pela Diretriz de Avaliação Perioperatória
da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Estas recomendações e diretrizes baseiam-se em evidências, objetivando a melhor seleção de pacientes para a intervenção
cirúrgica, que abaixo estão itemizadas, considerando-se
a “endocardite de valva nativa” e a “endocardite de prótese valvar” 18,19:
ENDOCARDITE DE VALVA NATIVA
1. Insuficiência aórtica aguda ou regurgitação mitral
com insuficiência cardíaca;
2. Insuficiência aórtica aguda com taquicardia e fechamento precoce da valva mitral ao ecocardiograma;
3. Endocardite fúngica;
4. Evidências de abscesso aórtico ou de anel, aneurisma de seio ou aórtico verdadeiro ou falso;
5. Evidências de disfunção valvar e infecção persistente após um período prolongado (7-10 dias) de terapia
apropriada, desde que não existam causas não cardíacas
para a infecção;
6. Êmbolos recorrentes após a terapia antibiótica
apropriada;
7. Infecção com organismos gram-negativos ou organismos com fraca resposta aos antibióticos em pacientes com evidências de disfunção valvar;
8. Vegetações móveis >10 mm;
9. Infecções precoces da valva mitral que podem
provavelmente ser reparadas;
10. Febre e leucocitose persistentes com hemoculturas
negativas.
ENDOCARDITE DE PRÓTESE VALVAR
1. Endocardite precoce de prótese valvar (<2 meses
após a cirurgia);
2. Insuficiência cardíaca com disfunção de prótese
valvar;
3. Endocardite não estreptocócica;
BJSCR
V.1,n.1,pp.27-30 (Dez. 2012 - Fev. 2013)
4. Evidências de vazamento perivalvar, abscesso de
anel ou aórtico, aneurisma de seio ou aórtico verdadeiro
ou falso, formação de fístula ou novos distúrbios da
condução;
5. Bacteremia persistente após 7-10 dias de terapia
antibiótica apropriada sem causas não cardíacas para
bacteremia;
6. Êmbolo periférico recorrente apesar da terapia;
7. Vegetação de qualquer tamanho vista na prótese
ou próxima a ela15.
Outros estudos mostraram que, mesmo quando o
risco cirúrgico imediato de idosos é elevado, as taxas de
sobrevida referentes ao tratamento cirúrgico em pacientes acima de 75 anos são aceitáveis e permitem essa intervenção. Mas, o prognostico é agravado, sobretudo,
pela associação com a doença arterial coronariana20.
A cirurgia cardíaca, com implante de próteses, bem
como a de cardiopatias congênitas, é muito utilizada
como recurso terapêutico na endocardite infecciosa, melhorando seu prognóstico. Por outro lado, estas próteses,
per se, são locais preferenciais de infecção e endocardite
infecciosa5.
Nas valvas, a infecção pode se limitar às cúspides,
com potencial para invadir o anel ou as estruturas adjacentes, causando distúrbios de ritmo, comunicações entre as cavidades ou mesmo grandes abscessos. A endocardite bacteriana pode acometer a valva mitral, a aórtica,
a tricúspide ou a pulmonar e, com frequência, lesar mais
de uma das citadas estruturas.
Nas lesões congênitas, a endocardite pode ser evidenciada em canais arteriais que se tornam bastante friáveis, em comunicações interventriculares que podem
lesar a valva tricúspide ou aórtica e, com menor frequência, as outras valvas, podendo, entretanto, contaminar qualquer tipo de má formação do coração. Os fios de
marca-passo endocárdicos podem ser infectados e também causar destruição da valva tricúspide.
Finalmente, a ressecção total do tecido infectado é
primordial, seguida de uma restauração da função adequada, qualquer que seja o método ou o substituto valvar
empregado.
4. CONCLUSÕES
A endocardite infecciosa continua com alta mortalidade, apesar de sofisticados meios diagnósticos e terapêuticos já existentes, mas nem sempre disponíveis ao
paciente, seja por sua localização geográfica, condição
econômica ou diagnostico adequado. Assim, a sua evolução continua muitas vezes desfavorável, levando o
paciente ao óbito ou a lesões incapacitantes.
Desta forma, com base no levantamento bibliográfico
realizado, concordamos com vários autores17,14,21 que
afirmam que a cirurgia precoce pode evitar a alta mortalidade, naqueles casos onde a cirurgia está indicada, proOpenly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr
Valentim et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.
piciando um maior tempo de sobrevida ao paciente, do
que o tratamento clínico isolado. Finalmente concordamos com22 sobre a possibilidade de aparecimento de
novas possibilidades terapêuticas que deverá levar à
melhora dos resultados de diagnóstico e de tratamento –
cirúrgicos ou não, principalmente no que tange a profilaxia da endocardite pós-operatória ou de sua recorrência.
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[11]
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5. AGRADECIMENTOS
Agradecemos à Faculdade Ingá, pelo fomento necessário para o
desenvolvimento deste estudo.
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