Deficiência do fator XI 117
RELATO DE CASO
Deficiência do fator XI
Factor XI deficiency*
Jayme Diament1, Adriana Regina Perez2, Nydia Strachman Bacal3, João Carlos de Campos Guerra4, Eurípedes
Ferreira5
ABSTRACT
We describe a patient with a prolonged aPTT who was diagnosed
as having factor XI deficiency after a rather large hematoma was
formed after angiography. Factor XI deficiency affects 1 in 1 million
people, but it is more common in Ashkenazim with a gene frequency
of 5% to 11%, being 0.3% homozygotes. These individuals usually
do not present hemorrhagic events, except in cases of trauma or
surgery. These patients should be identified by routine coagulation
screening; bleeding could be prevented by use of fresh human
plasma or plasma concentrates.
Entre as doenças hereditárias mais comuns e que
comprometem a ativação do Fator X está a deficiência
de Fator VIII, a clássica hemofilia A, seguida da
deficiência de Fator IX, a hemofilia B, além do
envolvimento da deficiência Fator VII – via extrínseca
e a ocorrência adquirida de inibidores desses fatores.
Laboratorialmente essas deficiências se traduzem
por um prolongamento do tempo parcial de
tromboplastina ativada (TTPA), cuja ocorrência induz
ao estudo desses fatores ou pesquisa de inibidores.
Keywords: Factor XI deficiency; Coagulation protein disorders
Resumo
O Fator XI da via interna da cascata de coagulação é fundamental
para a produção de tromboplastina endógena e a sua deficiência
leva a um quadro clínico hemorrágico, conhecido como hemofilia
C. Esta deficiência é objeto do presente caso, com particular ênfase
na alta freqüência gênica entre o grupo étnico de judeus Ashkenazi.
Descritores: Deficiência do fator XI; Transtornos de proteínas de
coagulação
INTRODUÇÃO
A não produção de tromboplastina endógena ou
ativação do Fator X da coagulação é necessária para a
conversão da protrombina em trombina e ação dessa
sobre o fibrinogênio, transformando-o em fibrina e
posterior ação do Fator XIII, que estabiliza o coágulo
de fibrina.
RELATO DE CASO
I.F., masculino, 70 anos de idade, foi admitido por
apresentar dor precordial intensa e que teve início há
duas horas. Relata que há três dias vem sofrendo de
dor torácica, porém sem a intensidade e freqüência
agora observadas.
A dor tem características de insuficiência
coronariana. O paciente sofre de hipertensão arterial,
dislipidemia e vem sendo tratado em domicílio. Não
há referências a outras doenças e nem história de
hemorragia.
O paciente submeteu-se a estudo hemodinâmico,
que mostrou 90% de obstrução da parte média da
artéria coronária direita, 80% na descendente anterior
e lesões parietais nas demais artérias coronarianas. Foi
realizada angioplastia com colocação de “stent” nos
dois locais acima mencionados. O ecocardiograma
intratorácico mostrou hipertrofia do ventrículo
esquerdo e discreta insuficiência valvar aórtica e mitral.
*Trabalho realizado no Laboratório Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein (SP).
1
Professor Adjunto da Disciplina de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SP).
2
Médica da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein (SP).
3
Médica do Laboratório Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein e do Centro de Hematologia de São Paulo (SP).
4
Médico do Laboratório Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein e do Centro de Hematologia de São Paulo (SP).
5
Médico do Laboratório Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein (SP).
Endereço para correspondência: Eurípides Ferreira - Laboratório Clínico - HIAE - e-mail: [email protected]
Recebido em 13 de maio de 2004 - Aceito em 30 de agosto de 2004
einstein. 2004; 2(2):115-116
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Diament J, Perez AR, Bacal NS, Guerra JCC, Fereira E
Tabela 1. Estudo da coagulação
Data
17/09
18/09
18/09
20/09
20/09
TP
16.6
15.9
15.6
15.1
15.6
Valor Referência
Atividade
72%
77%
80%
85%
80%
(70-100)
INR
1.25
1.19
1.16
1.12
1.16
(0.96-1.25)
TTPA
101.6
88.1
90.8
88.8
82.7
Relação paciente normal
3.28
2.84
2.93
2.86
2.67
Controle normal
31.0
Seg
%
seconds
(0.90-1.25)
seconds
Dosagem do Fator XI
< 1%
(50-150%)
%
Dosagem do IX
92.0
(60.0-150.0)
%
Dosagem do Fator VIII
115.0
(60.0-150.0)
%
Os exames de sangue não mostraram aumento de
CK-MB e troponina, porém o TTPA foi
persistentemente prolongado, o que levou a retardar
a retirada do introdutor vascular a nível de artéria
femoral direita. A investigação da elevação do TTPA
mostrou ser o paciente portador de deficiência de Fator
XI da coagulação (tabela 1).
DISCUSSÃO
A deficiência de Fator XI foi descrita por Rosenthal
et al. em 1953(1) e foi chamada de hemofilia C. A sua
herança é incompletamente autossômica recessiva. A
sua freqüência na população geral é 1/1.000.000, mas
é freqüente entre os judeus Ashkenazi, sendo estimada
uma freqüência gênica entre 5% e 11% e mais que
0,3% são homozigotos(2-5). A deficiência é decorrente
de três tipos de mutação: I) alterações na segmentação
do ADN; II) parada na leitura do ADN (stop codon)
com molécula não funcional e III) substituição de
aminoácido e disfunção molecular(6). Os tipos II e III
ocorrem no referido grupo étnico(7). Cursa com poucas
manifestações hemorrágicas, tais como sangramento
gengival, epistaxe, menorragia e hematúria. Entretanto,
após traumatismo ou procedimento invasivo, um
sangramento importante pode ocorrer, como o
observado no presente caso, onde um hematoma
formou-se na região femoral.
A deficiência de Fator XI interfere na cascada da
coagulação, porquanto é um dos fatores da via interna
para a ativação do fator X.
O tratamento ou prevenção pode ser feito pelo uso
de plasma humano fresco (inicialmente 15 ml/kg e após
3 a 6 ml/kg por 12 a 24 horas), ou usar concentrado de
Fator XI ou Fator VII recombinante e, em caso de
inibidor de Fator XI, recomenda-se ou uso de
FEIBA(8).
einstein. 2004; 2(2):115-116
CONCLUSÃO
O presente caso ilustra que mesmo sem história prévia
de sangramento, especialmente entre os judeus
Ashkenazi, um estudo da coagulação deve ser realizado
antes de qualquer procedimento invasivo e se um TTPA
prolongado for encontrado torna-se imperativo
pesquisar a deficiência de Fator XI, diante da alta
freqüência da deficiência desse fator no referido grupo
étnico.
REFERÊNCIAS
1. Rosenthal RL, Dreskin OH, Rosenthal N. New hemophilia-like disease caused
by deficiency of a third plasma thromboplastin factor. Proc Soc Exp Biol Med.
1953;82(1):171-4.
2. Asakai R, Cung DW, Davie EW, Seligsohn U. Factor XI deficiency in Ashkenazi
Jews in Israel. N Engl J Med. 1991, 325(3):153-8.
3. Rapaport SI, Proctor RR, Patch MJ, Yettra M. The mode of inheritance of PTA
deficiency: evidence for the existence of major PTA deficiency and minor PTA
deficiency. Blood. 1961, 18( ):149-65.
4. Seligsohn U. High gene frequency of factor XI (PTA) deficiency in Ashkenazi
Jews. Blood. 1978;51(6):1223-8.
5. Seligsohn U, Modan M. Definition of the population at risk of bleeding due to
factor XI deficiency in Ashkenazic Jews and the value of activated partial
thromboplastin time in its detection. Isr J Med Sci. 1981;17(6):413-5.
6. Asakai R, Chung DW, Ratnoff OD, Davie EW. Factor XI ( plasma thromboplastin
antecedent) deficiency in Ashkenazi Jews is a bleeding disorder that can
result from three types of point mutations. Proc Natl Acad Sci USA,.
1989,86(20):7667-71
7. Shpilberg O, Peretz H, Zivelin A, Yatuv R, Chetrit A, Kulka T, et al. One of the
two common mutations causing factor Xi deficiency in Ashkenazi Jews (type
II) is also prevalent in Iraqi Jews, who represent the ancient gene pool of
Jews. Blood. 1995;85(2):429-32.
8. Rodgers GM, Grenberg CS. Inherited coagulation disorders. In: Greer JP,
Foerster J, John N. Lukens JN Wintrobe’s clínical hematology. 10th ed. 1998.
p. 1712.