BB Seguro Imobiliário
Ficha Complementar à Proposta de
Seguro Compreensivo Habitacional
Declaração Pessoal de Saúde – DPS
BANCO DO BRASIL
Estipulante
Banco do Brasil S. A
CNPJ
00.000.000/0001-91
Proponente
Nome
CPF
Data de Nascimento
E-mail
Declaração Pessoal de Saúde
Informe o prazo de financiamento (em meses)
Informe a profissão / atividade
Se empresário, funcionário público ou comenrciante, informe o ramo de atividade:
Encontra-se em plena atividade de trabalho?
Sim
Não
(Se não) Especifique o motivo (aposentadoria tempo de serviço, desemprego, estudante, etc.):
Tem qualquer deficiência de órgãos, membros ou sentidos?
Sim
Não
(Se sim) Especifique o grau de deficiência e redução:
Sofre atualmente ou sofreu acidente que o tenha obrigado a hospitalizar-se para tratamento clinico ou cirúrgico, ou afastar-se
de suas atividades?
Sim
Não
(Se sim) Especifique:
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Proponente
Nome
CPF
Data de Nascimento
E-mail
Fez ou faz uso de algum medicamento de forma rotineira?
Sim
Não
(Se sim) Esclareça os medicamentos e os motivos:
Tem outro(s) seguro(s) de vida e/ou acidentes pessoais pendente(s) ou em vigor nesta data?
Sim
Não
(Se sim) Indique a(s) Seguradora(s):
É ou foi portador de hipertensão, infarto do miocardio ou outras doenças cardiovasculares?
Sim
Não
(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:
É ou foi portador de doença relacionada a tumores ou câncer?
Sim
Não
(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:
É ou foi portador de reumatismo, problemas de coluna, musculares, articulares, ossos ou lesão produzida pelo trabalho
(doença profissional)?
Sim
Não
(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:
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Proponente
Nome
CPF
Data de Nascimento
E-mail
É ou foi portador de asma, bronquite, enfisema ou outras doenças pulmonares?
Sim
Não
(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:
É ou foi portador de doenças de rim, bexiga, próstata, alterações de trato urinário, órgãos sexuais?
Sim
Não
(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:
É ou foi portador de úlcera duodenal, gastrite, icterícia, doenças do fígado, hepatite, doenças da vesícula ou outras do
aparelho digestivo?
Sim
Não
(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:
É ou foi portador de hemorragias, anemia, hemofilia, leucemia ou outras doenças do sangue?
Sim
Não
(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:
É ou foi portador de doenças neurológicas ou psiquiátricas (vertigens, desmaios, convulsão, deores de cabeça, dificuldade
de fala, paralisia ou derrame cerebral, doenças ou alterações mentais ou dos nervos)?
Sim
Não
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Proponente
Nome
CPF
Data de Nascimento
E-mail
(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:
É ou foi portador de diabetes, doenças da tireóide ou outras doenças endócrinas?
Sim
Não
(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:
É ou foi portador de doenças sexualmente transmissíveis ou outras doenças infecto contagiosas?
Sim
Não
(Se sim) Especifique moléstia ou lesão, inclusive datas e tratamentos realizados:
É ou foi portador de doenças ou distúrbios não mencionados acima?
Sim
Não
(Se sim) Especifique:
Informe o nome do seu médico habitual e fone para contato
Declarações e Autorizações
Declaro que as informações acima são verdadeiras e por elas assumo a total e integral responsabilidade, estando ciente que,
estas informações, estão sujeitas ao artigo 766 do Código Civil - "se o segurado, por si ou por seu representante fizer
declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá a
garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido".
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Proponente
Nome
CPF
Data de Nascimento
E-mail
Autorizo qualquer profissional de medicina nomeado pela Seguradora abaixo indicada a obter de mim ou de meu (s)
médico(s), por intermédio de contatos telefônicos ou pessoais, qualquer informação sobre minha saúde com objetivo de
favorecer a avaliação técnica relacionada à análise de aceitação de inclusão de minha proposta de financiamento no Seguro
Habitacional e a análise e liquidação de sinistro.
Seguradora
| | Aliança do Brasil
Autorizo a BB Corretora de Seguros e Administradora de Bens S.A. e o Banco do Brasil S.A. a transmitirem à Seguradora os
dados cadastrais e atualizações que sejam necessários para o cumprimento das exigências legais e regulamentares
cabíveis.
A minha assinatura abaixo confirma que concordo com todos os termos desta Declaração Pessoal de Saúde.
Local e data
Assinatura do proponente
Central de Atendimento BB - 4004 0001 ou 0800 729 0001
Serviço de Atendimento ao Consumidor - SAC - 0800 729 0722
Ouvidoria BB - 0800 729 5678
Deficientes Auditivos ou de Fala - 0800 729 0088
Mod. 0.50.629-3
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