RELATÓRIO
1ª VOLTA (2010 - 2013)
0
INTRODUÇÃO
A redução da incidência e da mortalidade por cancro do colo do útero é possível
através da adoção de medidas de prevenção primária e secundária.
A prevenção primária passa pela informação e sensibilização das populações para
os fatores de risco associados a esta neoplasia e pela vacinação profilática contra
o HPV, administrada de forma gratuita no Plano Regional de Vacinação.
A prevenção secundária faz-se, preferencialmente, através de um programa
organizado de rastreio, de base populacional.
Trata-se de uma neoplasia cuja história natural permite a deteção precoce de
lesões pré-malignas ou o cancro num estádio inicial. Por outro lado, a existência
de um método de rastreio universalmente aceite, com elevada sensibilidade –
citologia do colo, bem como de tratamentos com comprovada eficiência e
efectividade, asseguram a sua sustentabilidade.
Foi nestes pressupostos que a Região Autónoma dos Açores (RAA), dispondo de
capacidade instalada de recursos humanos, tecnológicos e materiais no Serviço
Regional de Saúde (SRS), iniciou um programa de rastreio do cancro do colo do
útero (ROCCA).
Recorrendo a um rastreio organizado, de base populacional, podemos assegurar a
identificação, seguimento e tratamento das lesões pré-malignas e do cancro do
colo do útero já instalado, obedecendo aos princípios de equidade e controle de
qualidade, com redução efetiva da morbilidade, mortalidade e dos custos do
erário público e das famílias.
Segundo os dados disponíveis no Registo Oncológico dos Açores (RORA), entre
1997/2011 temos uma taxa de incidência anual de 12,7 /100.000, com redução,
no último triénio, para 9,4/100.000 mulheres.
A taxa de mortalidade padronizada é de 3,2 por 100.000 (cinco casos por ano) e a
sobrevivência aos 5 anos, no período 2000/2004, foi de 58,5%, passando para
59,8% no período 2005/2009.
1
Tendo por objetivo reduzir estes indicadores, a RAA implementou o ROCCA em
2010, coordenado pelo Centro de Oncologia dos Açores, com parcerias firmadas
em protocolos de colaboração celebrados com todas as entidades do SRS. O
ROCCA está sujeito a procedimentos de controlo e garantia de qualidade e a
monotorização periódica, de acordo com as guidelines europeias e portuguesas,
plasmadas, no essencial, no seu Manual Executivo.
A 1ª volta do ROCCA decorreu entre abril de 2010 e dezembro de 2013.
Neste relatório da 1ª volta, identificam-se os indicadores de desempenho
apurados, de modo a ser possível fazer uma avaliação crítica do processo,
referindo os aspectos que foram quer bem-sucedidos quer mal sucedidos, de
modo a melhorar a qualidade, parcial e global, do programa.
2
FLUXOGRAMA ORGANIZACIONAL
Seguindo o manual executivo e obedecendo ao fluxograma acima exposto,
obtiveram-se os resultados que ora se apresentam.
3
MONITORIZAÇÃO DO PROGRAMA; INDICADORES
1º) Taxa de participação
A taxa de participação corresponde ao número de mulheres da população alvo
(25-64 anos) com, pelo menos, um teste de rastreio entre abril de 2010 e
dezembro de 2013.
A metodologia adoptada prevê que o intervalo de rastreio seja de três anos. Cada
triénio corresponde a uma “volta”.
Excecionalmente, a 1.ª volta ocorreu num período de 3 anos e nove meses dado
que, alguns concelhos, por razões logísticas e organizacionais, iniciaram o
programa mais tarde.
Ao fim da 1.ª volta a taxa de participação na Região Autónoma dos Açores foi de
41,8%.
Taxa Participação Açores
Esta taxa foi determinada após retiradas, das listagens fornecidas pelos Centros
de Saúde (CS), as situações que incluem as mulheres com critérios de exclusão do
programa (mulheres que fazem o próprio controlo; que tenham sido sujeitas a
4
histerectomia ou em tratamento; ausentes da Região; com impossibilidade física;
virgens; etc).
A taxa de participação regista diferenças acentuadas entre as Ilhas, e entre
concelhos da mesma ilha consoante as condições e dinâmica de cada CS.
A Unidade de Saúde de Ilha (USI) do Corvo não aderiu ao programa de rastreio.
No entanto, de acordo com os dados que forneceu, a população alvo está
totalmente coberta, com a citologia do colo realizada pelo método convencional
com esfregaço em lâmina.
A ilha de Flores regista a mais baixa participação. Apenas foram rastreadas 266
mulheres (26.2%). As colheitas foram efectuadas por médico ginecologista do
Hospital da Horta, em deslocações periódicas. Com a ausência desse profissional
em 2010, o ROCCA parou e nunca mais foi retomado, pese embora as inúmeras
diligencias, efetuadas junto do Conselho de Administração da USI de Flores.
Os concelhos de Ribeira Grande, Angra do Heroísmo, Lagoa e Vila Franca do
Campo registaram uma participação insatisfatória.
5
Os concelhos de Ponta Delgada e Horta que, nos anos de 2010 e 2011, registaram
taxas muito baixas, conseguiram uma recuperação notável em 2012 e 2013,
deixando boas perspetivas para a 2.ª volta
As USI de São Jorge, Santa Maria, Pico, Graciosa e concelhos da Praia da Vitória,
Nordeste e Povoação, conseguiram excelentes resultados.
Foram tomadas várias medidas, no sentido de combater as dificuldades – aliás,
próprias de uma primeira volta de qualquer programa de rastreio, envolvendo
toda a população alvo, designadamente spot televisivo; reuniões com Conselhos
de Administração; emissão, pela Coordenação, de informações/orientações em
circulares; circular normativa da Direção Reginal de Saúde; inclusão dos objetivos
ROCCA nos contratos programa subscritos pela Saudaçor e USI, etc.
Os CS que acolheram as recomendações emitidas pela Coordenação e entidades
tutelares, nomeadamente constituição de equipe envolvendo profissionais
médicos, enfermeiros e outros, para a gestão, execução e dinamização local do
ROCCA, foram, justamente, os que obtiveram melhores resultados globais.
6
2º) Indicadores Citológicos
A metodologia utilizada é a citologia em meio líquido (ThinPrep).
Esta metodologia permite uma melhor qualidade do esfregaço e, quando
necessário, a pesquisa de doenças sexualmente transmissíveis, em particular a
deteção de vírus HPV de baixo/alto risco nas citologias com atipia de significado
indeterminado (ASCUS).
No mapa seguinte identifica-se o número de mulheres rastreadas, repartidas por
ilha/concelho com os respetivos resultados laboratoriais.
Das 24032 mulheres rastreadas, 17009 registaram resultado “normal”.
Incluídas no total das citologias negativas encontram-se as situações com
“recomendação”, ou seja os casos de infeções genitais identificadas no exame
citológico (25,8%). Estas 6204 mulheres foram devidamente referenciadas para
consulta no respectivo CS, estabelecendo-se um diálogo importante entre
ginecologistas e médicos de família. Trata-se de uma mais-valia “secundária” do
ROCCA em benefício da saúde pública, nomeadamente numa 1ª volta (fase de
prevalência).
7
À data de encerramento da 1ª volta existiam 200 citologias insatisfatórias, em
processo de repetição.
Foram referenciadas para consulta de patologia cervical 619 mulheres com lesões
de alto/baixo grau. O Hospital do Divino Espírito Santo (HDES) acolheu 297 casos
provenientes das ilhas de São Miguel e Santa Maria, o Hospital da Horta (HH)
acolheu 109 casos provenientes das ilhas de Flores, Faial e Pico e o Centro de
Oncologia dos Açores (COA) acolheu 213 casos provenientes das ilhas de
Graciosa, São Jorge e Terceira.
8
Resultados das citologias
9
A) Qualidade da Amostra
As amostras com exame citológico insatisfatório, que implicaram a repetição da
colheita durante a 1ª volta representam 2,2%
Trata-se de um importante indicador dos programas de rastreio, que reflete a
qualidade técnica da colheita.
Referências internacionais deste indicador variam entre 0,01% (Finlândia) e 4,7%
(Inglaterra). Em Portugal, no programa de rastreio da Região Centro (1990-2006),
o número de colheitas insatisfatórias foi de 1,3%. De ressalvar que as referências
existentes são de programas de rastreio realizados através do método
convencional em lâmina.
B) Resultados Citológicos
Proporção de citologias negativas
10
• Percentagem total de ASCUS
O laboratório processador das citologias diagnosticou 58 casos de ASCUS (0.24%).
Sendo referido na literatura como um dos achados citológicos anormais mais
frequentes esta taxa encontra-se abaixo do que seria previsível, conforme se
verifica se fizermos a comparação com outros programas nacionais, (quadro
abaixo).
ROCCA
(meio liquido)
Alentejo Central
(meio liquido)
Prog. Rastreio Zona
Centro (1990-2006)
Negativo
ASCUS
total
LSIL
HSIL
ASCUS-H
97,4%
0,24%
2,04%
0,44%
0,04%
98,2%
0,6%
0,6%
0,3%
0,1%
AGS
-
94,2%
1,9%
2,0%
0,5%
-
(lamina)
Na maior parte dos programas similares (nacionais e internacionais), a
percentagem de ASCUS varia entre 0.5 e 2.5%.
Como estipulado no Manual Executivo, todos os ASCUS foram submetidos a teste
de HPV.
11
Os ASCUS/HPV positivos foram referenciados para consulta de aferição, entrando
na taxa de resultados citológicos anormais, dado o maior risco de estarem
associados a lesões pré-malignas.
12
Percentagem de citologias anormais
As lesões encontradas distribuíram-se da seguinte forma:
Como se pode observar as Ilhas de São Jorge e Flores e o concelho de Angra do
Heroísmo, são os que registam maior incidência de lesões de alto grau.
Todos os casos foram convocados para uma consulta de aferição/UPC, de acordo
com a metodologia estabelecida no Manual Executivo.
13
3º) Indicadores Clínicos do Programa - Seguimento
A) Colposcopia
Todas as mulheres que compareceram na consulta de aferição com as alterações
citológicas atrás mencionadas foram submetidas a colposcopia e eventual biópsia
dirigida.
O seguimento em consultas de ginecologia/UPC, consoante o tipo de lesões
encontradas, baseou-se no Consenso da Sociedade Portuguesa de Ginecologia /
Secção Portuguesa de Colposcopia e Patologia Cervico-Vulvovaginal de 2010.
A “alta” desta consulta implica a orientação e referenciação da mulher para
reintegração no ROCCA.
Nas lesões de alto grau, o tempo médio que decorreu entre a citologia de rastreio
e a execução da colposcopia foi de 60 dias.
B) Taxa de Biópsias
Revela a percentagem de mulheres com rastreio positivo para lesões de alto grau
que foram submetidas a diagnóstico histológico:
C) Correlação Cito-histológica
Este parâmetro é referido como o “valor preditivo positivo” (VPP).
No que se refere às alterações citológicas de alto grau confirmadas
histologicamente como lesões pré-malignas de alto grau, CIN2 e CIN3, obtevese a seguinte taxa:
14
4º) Taxa de Deteção de Lesões Pré-Malignas
Trata-se de um indicador de prevalência das lesões pré-malignas do colo do útero
na população submetida ao rastreio citológico durante a 1ª volta
Para além das biópsias do colo foram efetuadas nas consultas de aferição /UPC 85
conizações, por discrepâncias cito-histológicas e como abordagem diagnóstica
e/ou terapêutica nas biópsias com lesões de alto grau (CIN 2/3 e CIS).
Nº Conizações
COA
HDES
HH
66
30
24
Na sua maioria foram realizadas, em regime ambulatório, usando a técnica de
ansa diatérmica.
5º) Taxa de Deteção Carcinomas In Situ
Nas alterações citológicas de alto grau (HSIL) obteve-se, após avaliação
histológica, por biópsia do colo e/ou conização, o diagnóstico de carcinoma in situ
(CIS) em 10 casos e de um caso de adenocarcinoma in situ (AIS).
Houve 3 casos de discrepância cito-histológica para os Carcinomas in situ.
Carcinoma in situ (CIS)
Adocarcinoma in situ (AIS)
Citologia HSIL
10
1
Citologia LSIL
3
-
No ROCCA a taxa total de carcinomas in situ do colo do útero foi de 0, 6%0.
15
6º) Deteção de Cancro Invasivo do Colo do Útero
Foram detetados:
- 2 Carcinomas microinvasivos
- 3 Carcinomas invasivos
- 1 Adenocarcinoma invasivo
A taxa de carcinomas invasivos do colo do útero foi de 0,3‰.
No quadro abaixo detalham-se os casos positivos, por grupo etário na altura do
diagnóstico, a correlação cito-histológica, o estadio tumoral a respetiva
abordagem terapêutica:
GRUPO ETÁRIO
CITOLOGIA
25-34
HSIL
35- 44
HSIL
35-44
HSIL
35-44
HSIL
35-44
45-54
INSUF
HSIL
HISTOLOGIA
Carcinoma
microinvasivo
Carcinoma
microinvasivo
Carcinoma
Invasivo
Carcinoma
Invasivo
Carcinoma
invasivo
Adenocarcinoma
do endocolo
ESTADIO
FIGO
IA
IA
IB2
IIB
IIIB
IB
TRATAMENTO
Histerectomia
(s/ lesão residual)
Conização clássica
Quimioterapia +
Radioterapia
Quimioterapia +
Radioterapia
Ormonoterapia
+Radioterapia
Histerectomia total
+Anexectomia
bilateral
+ Radioterapia
De notar que o quadro acima não apresenta os casos, abaixo descritos, de
situações malignas que não deverão fazer parte do cálculo dos indicadores do
programa de rastreiro:
1. Em duas situações as mulheres convocadas apresentavam lesões do colo
macroscopicamente suspeitas e foram diretamente enviadas à consulta de
ginecologia/UPC no COA onde, desde logo, se efetuou biópsia do colo. Foram
16
classificados no estadio da FIGO em IIB e IIIB procedendo-se à respetiva
orientação terapêutica para quimioterapia + radioterapia.
2. Na ilha Terceira, durante a 1ª volta, teve-se conhecimento de dois casos com
rastreio negativo que, posteriormente, por aparecimento de sintomas,
recorreram ao serviço de urgência do HSEIT e a consulta privada de ginecologia.
Tratava-se de doentes com carcinomas invasivos localmente avançados
classificados no estadio da FIGO em IIB e IIIB. Estes dois casos são, então,
considerados como cancros de intervalo.
Para todas as doentes que necessitaram de radioterapia, obteve-se a colaboração
do Serviço de Ginecologia do Instituto Português Oncologia Francisco Gentil de
Lisboa.
17
Observações Finais
A equipa Coordenadora do ROCCA, face às dificuldades que se fizeram sentir nos
anos de 2010 e 2011, fixou como meta a atingir uma taxa de participação de 40%,
ainda que aquém das expetativas iniciais (50%). Mesmo assim, foi possível atingir
uma taxa de participação de 41,8%. De notar que é habitual, em programas
semelhantes, a taxa de participação da volta inicial ser inferior à participação em
voltas subsequentes.
Para a 2.ª volta (2014; 2015 e 2016) fixou-se a meta nos 55%. Para o efeito,
impõe-se a introdução de novas medidas, tendentes a uma maior e melhor
organização, dinamização, acompanhamento, avaliação e mobilização, por parte
da equipa Coordenadora e das USI e respetivos profissionais, organizados em
equipas
locais,
pluridisciplinares,
especificamente
direcionadas
ao
desenvolvimento do ROCCA, em cada CS. A contínua sensibilização da populaçãoalvo tem, aqui, uma importância fundamental.
A par de uma melhoria quantitativa impõe-se, também, um redobrar de esforços
tendentes a um controlo de qualidade mais efetivo e periódico, quer nas tarefas a
montante (USI), quer no processamento da citologia (Laboratório de Anatomia
Patológica) quer nas tarefas a jusante (hospitais da Região).
Verificou-se uma alta percentagem de situações de infecções genitais, (25,8%).
Embora o objectivo primário do programa de rastreio não seja a detecção destes
casos, a sua individualização, através do ROCCA, permitiu tratar uma parte
significativa de mulheres com insuficiente controlo ginecológico.
Os indicadores de rendimento são, na sua maioria, comparáveis aos preconizados
nas guidelines publicadas, nacionais e internacionais, pelo que qualquer desvio
significativo obriga ao seu minucioso estudo, para permitir a introdução de
medidas de correção.
A 1ª volta do ROCCA detetou 14 casos de CIS/AIS e 6 casos de carcinomas
invasivos. A maioria (70%) foram cancros in situ e os cancros invasivos foram
classificados no estadio I e II da FIGO, ou seja estadios iniciais.
18
A taxa global de carcinomas do colo do útero foi de 0,8%0, valor de acordo com a
maior parte dos programas de rastreio semelhantes.
As quatro situações de carcinomas do colo do útero detectados e não
classificados como “cancro de rastreio” não foram consideradas para o cálculo
dos indicadores apresentados neste relatório.
De modo a facilitar uma monitorização com maior periodicidade do programa de
rastreio – obrigatória para uma detecção precoce de eventuais desvios dos
indicadores mais importantes, será necessário desenvolver uma nova plataforma
informática.
Com a manutenção da qualidade das características positivas e detecção e
melhoria dos aspectos menos positivos, será possível reforçar a qualidade do
ROCCA, contribuindo para uma melhoria das condições de saúde da população
alvo.
A equipe coordenadora do ROCCA, ao fim de 1ª volta, considera que valeu a pena
iniciar este novo programa de saúde pública integrado no SRS. Os resultados e
vicissitudes que ocorreram constituem um desafio e um estímulo para, com
redobrado entusiasmo, prosseguir o seu desenvolvimento.
A equipe coordenadora.
19