Formato Nº 1 (Artigo 6 relacionado)
[Para residência]
Ficha de declaração para Subsídio Social Extraordinário (ano
fiscal de 2015) (ficha de solicitação) (Proposta)
※ Esta ficha de declaração (ficha de solicitação) deverá ser utilizada pela uma pessoa dependente do domicílio para solicitar/requisitar e receber
o subsídio social extraordinário, representando todos os familiares dependentes beneficiados do mesmo domicílio.
Município
Carimbo de
recepção
Endereço no município conforme o registro de residente
no dia 1º de janeiro de 2015
Ao prefeito do municíipio
1. Solicitante e pessoa elegível
Data de entrada
Nome
Sexo
(Selo)
Data de nascimento
Ano
Mês
Dia
Endereço corrente
Masculino /
Feminino
Ano
Mês
Telefone
Dia
* Pode-se usar uma assinatura no lugar do nome e selo
※ Por meio deste instrumento declaro que concordo com os itens (1) a (6) do
verso e solicito o desembolso do subsídio social extraordinário (6 mil ienes por
pessoa elegível).
(
)
Endereço (endereço indicado no registro de residente em 1º de janeiro de 2015)
* Entrada não necessária se idêntica ao endereço corrente
2. Pessoas elegíveis para receber o pagamento de subsídio que são dependentes ou pertencem à mesma residência que o solicitante e a
pessoa elegível a receber subsídio descrita na Seção 1 acima.
No caso da pessoa que é o solicitante e a pessoa elegível a receber o pagamento de subsídios conforme descrito na Seção 1 acima solicitar e receber o pagamento de
subsídio (doravante [a]) como procurador de outras pessoas que são familiares dependentes suportados pelo solicitante e a pessoa elegível a receber o pagamento de
subsídio conforme descrito na Seção 1 acima, que também pertence à mesma residência (doravante [b]), então deve-se entrar os nomes e outros detalhes de [b] nas
colunas abaixo (em tais casos [b] deve comprometer-se e concordar com os itens (1) a (6) no verso e consignar a solicitação e o pedido, bem como receber o subsídio
a [a]).
Nome
1
2
3
4
5
Sexo
(Selo)
Masculino /
Feminino
(Selo)
Masculino /
Feminino
(Selo)
Masculino /
Feminino
(Selo)
Masculino /
Feminino
(Selo)
Masculino /
Feminino
Data de nascimento
Ano　Mês　Dia
Ano　Mês　Dia
Ano　Mês　Dia
Ano　Mês　Dia
Ano　Mês　Dia
* Pode-se usar uma assinatura no lugar do nome e selo.
3. Método para receber pagamentos
(Colocar uma marca de verificação "P" na coluna de verificação (□) do método para receber pagamentos (A, B ou C abaixo) e escrever os detalhes necessários.)
□ A.　Eu desejo que os depósitos por transferência bancária sejam feitos à mesma conta do ano passado,
especificada na instituição financeira abaixo.
Nome da instituição financeira
Nome da agência
Titular da conta
(Furigana)
Banco ●●
Agência ▲▲
ヤマダ　タロウ
□ B. Eu desejo receber o pagamento do subsídio em dinheiro
(somente disponível para pessoas que não têm uma conta em uma instituição financeira ou que vivem muito longe de sua instituição financeira. Além disso, observar
que os fundos estarão disponíveis a partir de (mês) (dia).)
* As pessoas que não têm a coluna "A" acima preenchida ou que desejam receber o pagamento em uma nova conta, devem preencher corretamente a coluna abaixo.
□ C.　Eu desejo que os depósitos por transferência bancária sejam feitos à conta nova especificada
(somente para conta do declarante/receptor do 1.)
[Campo para detalhes da conta bancária]
Nome da instituição financeira
1. Banco
5. Cooperativa agr
2. União de cré
ícola
dito
6. Cooperativa
3. Associação de
pesqueira
crédito
7. Federação de
4. Federação de
cooperativas
crédito
pesqueiras
Nome da agência
Matriz/
filial Matriz/
filial Agência
Tipo
Número da conta
(escreva alinhado à direita.)
(Furigana)
Titular da conta
1. Comum
2. Corrente
Número da agência
* Pessoas que selecionaram o Banco Postal do Japão devem indicar "nome da agência da conta, categoria de conta ordinária, número da conta (7 dígitos)" (indicados na parte de baixo da caderneta bancária aberta).
* Não entrar detalhes de uma conta na qual nenhum depósito ou saque foi realizado durante muito tempo.
(Verso do formulário)
"Itens de declaração e acordo"
(1)
Eu não tenho renda taxável alguma conforme o cálculo usado para o imposto municipal (per capita) para o ano fiscal de 2015 e estou qualificado por outras condições a
receber o pagamento pelo subsídio social extraordinário.
(2)
Eu concordo que o governo municipal solicite os documentos necessários para verificar os detalhes fiscais e provisões em arquivos públicos, e solicite a outro governo
administrativo os documentos necessários para verificar a elegibilidade conforme os requerimentos para desembolso do subsídio social extraordinário (incluindo a qualifica
ção para as condições de desembolso de pessoas elegíveis a receber pagamentos conforme a Seção 2).
(3)
Eu concordo em submeter documentos relevantes no caso dos detalhes não puderem ser verificados nos arquivos publicos, etc.
(4)
(5)
Esta ficha de declaração deve ser tratada como ficha de pedido para o pagamento do subsídio social extraordinário, uma vez que a municipalidade tenha determinado a
Depois da decisão de fazer o pagamento ser tomada pela municipalidade, no caso do pagamento não puder ser completado devido a deficiências no preenchimento do
formulário de solicitação, ou no caso da municipalidade não puder verificar os detalhes com o solicitante e a pessoa elegível a receber o pagamento de subsídio (incluindo
o procurador por () (), a aprovação de tal solicitação será considerada rejeitada.
(6)
No caso de descobrir-se que o solicitante está sujeito ao imposto municipal (per capita) para o ano fiscal de 2015 ou é familiar dependente suportado por uma pessoa
sujeita ao imposto e portanto não satisfaz as condições para o pagamento do subsídio social extraordinário depois do pagamento do subsídio social extraordinário iniciar,
as quantias pagas pelo subsídio social extraordinário devem ser reembolsadas.
Documentos para verificação dos detalhes da solicitação
Cópias a serem anexadas
○ Cópia dos documentos de identificação pessoal (cópia da carteira de registro de residente básico
com fotografia, carteira de habilitação, passaporte)
* As pessoas que preenchem solicitações para a residência devem assegurar-se de anexar os documentos de identificação
pessoal para todas as pessoas elegíveis a receber o pagamento de subsídio.
* Cidadãos estrangeiros devem anexar uma cópia da carteira de residente ou do certificado de residente permanente especial.
Documento para verificação da conta em instituição financeira para transferências bancárias
(somente as pessoas que selecionaram "C" no "Método para receber pagamentos" deverão anexar o documento abaixo)
Colar cópia
○ Uma cópia da caderneta bancária ou cartão de saque que identifica o nome da instituição financeira,
o número da conta, o nome do titular da conta (em "furigana") para a conta para recepção de pagamentos.
Formato Nº 1 (Material de referência 1: Instruções de preenchimento) (Artigo 6 relacionado)
Exemplos de
preenchimento
① No caso de existir uma
relação de dependência e no
caso de uma solicitação ser feita
para todas as pessoas elegíveis
dentro de uma mesma
residência, usar este formulário
de solicitação.
② Preencher o endereço
conforme indicado no
registro de residente do
muniípio no dia 1º de
janeiro de 2015.
③ Verificar os detalhes dos itens de declaração
e compromisso, e preencher então o nome e
anexar um documento de verificação pessoal
para identificação pessoal.
Escreva o nome de acordo com o cartão de
residente ou outro documento de identificação
pessoal.
Frente
[Para residência]
①
Ficha de declaração para Subsídio Social Extraordinário (ano fiscal
de 2015) (ficha de solicitação) (Proposta)
※ Esta ficha de declaração (ficha de solicitação) deverá ser utilizada pela uma pessoa dependente do domicílio para solicitar/requisitar e receber
o subsídio social extraordinário, representando todos os familiares dependentes beneficiados do mesmo domicílio.
Endereço no município conforme o registro de residente
no dia 1º de janeiro de 2015
○○ ②
Município
Carimbo de
recepção
Ao prefeito do municíipio
1. Solicitante e pessoa elegível
Nome
Sexo
SMITH JOHN ③
2015
Data de entrada
SMITH
(Selo)
Data de nascimento
Masculino /
Feminino
1975
Ano
1
Mês
1
Ano
9
Mês
1
Dia
Endereço corrente
△△-ken ○○-shi □□-cho ○banchi
Telefone　123　( 456 ) 789
Dia
* Pode-se usar uma assinatura no lugar do nome e selo
※ Por meio deste instrumento declaro que concordo com os itens (1) a (6) do
verso e solicito o desembolso do subsídio social extraordinário (6 mil ienes por
pessoa elegível).
Endereço (endereço indicado no registro de residente em 1º de janeiro de 2015)
* Entrada não necessária se idêntica ao endereço corrente
④
2. Pessoas elegíveis para receber o pagamento de subsídio que são dependentes ou pertencem à mesma residência que o solicitante e a
pessoa elegível a receber subsídio descrita na Seção 1 acima.
No caso da pessoa que é o solicitante e a pessoa elegível a receber o pagamento de subsídios conforme descrito na Seção 1 acima solicitar e receber o pagamento
de subsídio (doravante [a]) como procurador de outras pessoas que são familiares dependentes suportados pelo solicitante e a pessoa elegível a receber o
pagamento de subsídio conforme descrito na Seção 1 acima, que também pertence à mesma residência (doravante [b]), então deve-se entrar os nomes e outros
detalhes de [b] nas colunas abaixo (em tais casos [b] deve comprometer-se e concordar com os itens (1) a (6) no verso e consignar a solicitação e o pedido, bem
como receber o subsídio a [a]).
Nome
Sexo
1
SMITH MATILDA
SMITH
(Selo)
Masculino /
Feminino
2
SMITH STEPHAN
SMITH
(Selo)
Masculino /
Feminino
(Selo)
Masculino /
Feminino
(Selo)
Masculino /
Feminino
(Selo)
Masculino /
Feminino
3
4
5
Data de nascimento
⑤
1974　Ano　4　Mês　1　Dia
Ano　Mês　Dia
Ano　Mês　Dia
Ano　Mês　Dia
* Pode-se usar uma assinatura no lugar do nome e selo.
3. Método para receber pagamentos
(Colocar uma marca de verificação "P" na coluna de verificação (□) do método para receber pagamentos (A, B ou C abaixo) e escrever os detalhes necessários.)
⑥✓A.　Eu desejo que os depósitos por transferência bancária sejam feitos à mesma conta do ano passado,
□
⑤Pessoas que são familiares
dependentes e pertencem à
mesma residência que o
solicitante e a pessoa elegível
a receber o pagamento de
benefícios conforme descrito
na Seção 1 acima devem
verificar os itens de declaração
e compromisso descritos no
verso e então preencher o
nome e outros detalhes.
* Anexar os documentos de
verificação pessoal para todas as
pessoas.
⑥Selecionar o método para
receber o pagamento de
benefícios.
* O pagamento é geralmente
realizado por meio de transferência
bancária. Anexar uma cópia da
caderneta bancária ou cartão de
saque no verso
(Porém, a cópia não é necessária
para pessoas que selecionaram o
"A").
1996　Ano　5　Mês　1　Dia
④ [A ser preenchido somente
por pessoas aplicáveis]
Pessoas cujo endereço
corrente é diferente do
endereço registrado no
registro de residente no dia 1º
de janeiro de 2015 devem
indicar o endereço corrente.
especificada na instituição financeira abaixo.
Nome da instituição financeira
Nome da agência
Titular da conta
(Furigana)
Banco ●●
Agência ▲▲
ヤマダ　タロウ
⑦
⑦ Se foi elegível no ano fiscal
passado e puder receber este
ano o pagamento na mesma
conta bancária, selecione o "A".
* Estão impressos os dados da conta
bancária do ano fiscal passado,
portanto, confirme-os.
* Não é necessário anexar cópia da
caderneta.
□ B. Eu desejo receber o pagamento do subsídio em dinheiro
(somente disponível para pessoas que não têm uma conta em uma instituição financeira ou que vivem muito longe de sua instituição financeira. Além disso, observar
que os fundos estarão disponíveis a partir de (mês) (dia).)
* As pessoas que não têm a coluna "A" acima preenchida ou que desejam receber o pagamento em uma nova conta, devem preencher corretamente a coluna abaixo.
□ C.　Eu desejo que os depósitos por transferência bancária sejam feitos à conta nova especificada
(somente para conta do declarante/receptor do 1.)
[Campo para detalhes da conta bancária]
Nome da instituição financeira
⑧
●● ⑨
5. Cooperativa agr
1. Banco
ícola
2. União de crédito
6. Cooperativa
3. Associação de
pesqueira
crédito
7. Federação de
4. Federação de cr
cooperativas
édito
pesqueiras
Nome da agência
▲▲
Número da agência
Matriz/
filial Matriz/
filial Agência
1 2 3
Tipo
Número da conta
(escreva alinhado à direita.)
(Furigana)
Titular da conta
1. Comum
2. Corrente
1 2 3 4 5 6 7
SMITH JOHN
* Pessoas que selecionaram o Banco Postal do Japão devem indicar "nome da agência da conta, categoria de conta ordinária, número da conta (7 dígitos)" (indicados na parte de baixo da caderneta bancária aberta).
* Não entrar detalhes de uma conta na qual nenhum depósito ou saque foi realizado durante muito tempo.
⑧Indicar a conta que está no
nome do solicitante e pessoa
elegível a receber o
pagamento de benefícios
conforme descrito na Seção 1
acima.
⑨No caso de selecionar o
Banco Postal como instituição
financeira para a conta a
receber os pagamentos,
indicar "nome da agência, tipo
de conta ordinária e número
de conta (7 dígitos)"
(indicados na parte de baixo
da caderneta bancaria aberta).
Formato Nº 2 (Artigo 6 relacionado)
[Para indivíduos]
Ficha de declaração para Subsídio Social Extraordinário (ano fiscal de
2015) (ficha de solicitação) (Proposta)
※ Esta ficha de declaração (ficha de solicitação) serve para utilização por residências com somente uma pessoa, para um indivíduo que solicita e requer o subsídio.
Endereço no município conforme o registro de residente
no dia 1º de janeiro de 2015
Município
Carimbo de
recepção
Ao prefeito do municíipio
1. Solicitante e pessoa elegível
Data de entrada
Nome
Sexo
(Selo)
Data de nascimento
Masculino /
Feminino
Ano
Mês
Ano
Mês
Dia
Endereço corrente
Telefone
Dia
* Pode-se usar uma assinatura no lugar do nome e selo.
※ Por meio deste instrumento declaro que concordo com os itens (1) a (6) do
verso e solicito o desembolso do subsídio social extraordinário (6 mil ienes).
(
)
Endereço (endereço indicado no registro de residente em 1º de janeiro de 2014)
* Entrada não necessária se idêntica ao endereço corrente
2. No caso do solicitante e a pessoa elegível a receber o subsídio conforme a Seção 1 ter um suportador financeiro
No caso de haver uma pessoa (suportador financeiro) que suportou o solicitante e pessoa elegível a receber o pagamento de subsídio conforme a Seção 1 acima em
1º de janeiro de 2015, no caso do endereço da pessoa conforme o certificador de residente em 1º de janeiro de 2015 ser dentro deste município, então tal pessoa
deve preencher o nome da pessoa e outros detalhes na coluna de Consentimento (A) abaixo. Além disso, no caso do endereço de tal pessoa conforme o certificado
de residente ser em outro município em 1º de janeiro de 2015, então o certificado de pagamento de imposto de tal pessoa (ou seja, um certificado de isenção de
imposto) deve ser anexado, e o nome da pessoa e outros detalhes devem ser indicados na coluna (B) abaixo.
[Quando o endereço do suportador financeiro conforme o certificado de residente é neste município (A)]
Nome
Suportador
financeiro
Sexo
(Selo)
Endereço
Data de nascimento
Masculino /
Feminino
Ano
Mês
(Indicar o endereço conforme o registro de residente no dia 1º de janeiro de 2015)
Telefone
Dia
(
)
Eu concordo com o seguinte:
・ Eu não tenho renda taxável conforme o cálculo usado para impostos municipais (per capita) para o ano fiscal de 2015.
・ Eu concordo com o governo municipal verificar os detalhes necessários sobre a minha pessoa nos registros públicos ou pedir a outros governos administrativos fornecer os documentos necessários para revisar a
elegibilidade do solicitante e pessoa elegível a receber o pagamento de subsídio conforme a Seção 1 acima.
Data de entrada
Ano
Mês
Dia
* Pode-se usar uma assinatura no lugar do nome e selo.
[Quando o endereço do suportador financeiro conforme o certificado de residente está dentro de outra municipalidade (B)] (anexar um certificado de isenção fiscal)
Nome
Suportador
financeiro
Sexo
Endereço
Data de nascimento
Masculino /
Feminino
Ano
Mês
(Indicar o endereço conforme o registro de residente no dia 1º de janeiro de 2015)
Telefone
Dia
(
)
3. Método para receber pagamentos
(Colocar uma marca de verificação "P" na coluna de verificação (□) do método para receber pagamentos (A, B ou C abaixo) e escrever os detalhes necessários.)
□ A. Eu desejo que os depósitos por transferência bancária sejam feitos à mesma conta do ano passado,
especificada na instituição financeira abaixo .
Nome da instituição financeira
Nome da agência
Titular da conta
(Furigana)
Banco ●●
Agência ▲▲
ヤマダ　タロウ
□ B. Eu desejo receber o pagamento de subsídio em dinheiro
(somente disponível para pessoas que não têm uma conta em uma instituição financeira ou que vivem muito longe de sua instituição financeira. Além disso,
observar que os fundos estarão disponíveis a partir de (mês) (dia).)
* As pessoas que não têm a coluna "A" acima preenchida ou que desejam receber o pagamento em uma nova conta, devem preencher corretamente a coluna abaixo.
□ C. Eu desejo que os depósitos por transferência bancária sejam feitos à conta nova especificada
(somente para conta do declarante/receptor do 1. ou do representante do 4.)
[Campo para detalhes da conta bancária]
Nome da instituição financeira
5. Cooperativa agr
1. Banco
ícola
2. União de crédito
6. Cooperativa
3. Associação de
pesqueira
crédito
7. Federação de
4. Federação de cr
cooperativas
édito
pesqueiras
Nome da agência
Matriz/
filial Matriz/
filial Agência
Tipo
Número da conta
(escreva alinhado à
(Furigana)
Titular da conta
1. Comum
2. Corrente
Número da agência
* Pessoas que selecionaram o Banco Postal do Japão devem indicar "nome da agência da conta, categoria de conta ordinária, número da conta (7 dígitos)" (indicados na parte de baixo da caderneta bancária aberta).
* Não entrar detalhes de uma conta na qual nenhum depósito ou saque foi realizado durante muito tempo.
Preencher os detalhes
no verso.
(Verso do formulário)
4. Ao solicitar ou receber o pagamento de subsídio através de procurador
Data de entrada
(Ano Heisei)
Ano
Mês
Dia
Relação com o
Nome do procurador
Sexo do solicitante e pessoa
procurador elegível a receber
subsídio
Procurador
Data de nascimento do
procurador
Endereço do procurador
1. Residente na
mesma residência
(Selo)
Masculino /
2. Representante
Feminino legal
3. Outros
Ano
Mês
Telefone　(　)
Dia
Solicitante e pessoa elegível a receber subsídio
Eu reconheço a pessoa acima indicada como meu procurador e autoriza dita pessoa a atuar em meu nome em
relação ao subsídio social extraordinário para o propósito de [solicitação e pedido / solicitação e pedido e recepçã
o do pagamento de subsídio].
(Selo)
* Pode-se usar uma assinatura no lugar do nome e selo.
* Relação com o solicitante e pessoa elegível a receber o subsídio (lista de pessoas elegíveis para fazer a solicitação por procurador e a recepção do pagamento de subsídio por procurador)
1. Pessoas que pertencem à residência à qual a pessoa elegível a receber o pagamento de subsídio pertence em 1º de janeiro de 2015.
2. Representante legal: Guardiões, guardiões de menores, guardiões de adultos, curadores com força de representação emitida por ordem judicial ou guardiões limitados que receberam
a força de representação por ordem judicial.
3. Outros: Familiares e outras pessoas que geralmente tomam cuidado das pessoas elegíveis a receber pagamentos de subsídio que foram especificamente aprovados pelo Prefeito do município.
"Itens de declaração e acordo"
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Eu não tenho renda taxável alguma conforme o cálculo usado para o imposto municipal (per capita) para o ano fiscal de 2015 e estou qualificado por outras condições a
receber o pagamento pelo subsídio social extraordinário.
Eu concordo que o governo municipal solicite os documentos necessários para verificar os detalhes fiscais e provisões em arquivos públicos, e solicite a outro governo
administrativo os documentos necessários para verificar a elegibilidade conforme os requerimentos para desembolso do subsídio social extraordinário.
Eu concordo em submeter documentos relevantes no caso dos detalhes não puderem ser verificados nos arquivos públicos, etc.
Esta ficha de declaração deve ser tratada como ficha de pedido para o pagamento do subsídio social extraordinário, uma vez que a municipalidade tenha determinado a
realização
do pagamento.
Depois
da decisão
de fazer o pagamento ser tomada pela municipalidade, no caso do pagamento não puder ser completado devido a deficiências no preenchimento do
formulário de solicitação, ou no caso da municipalidade não puder verificar os detalhes com o solicitante e a pessoa elegível a receber o pagamento de subsídio (incluindo
o procurador por ____, a aprovação de tal solicitação será considerada rejeitada.
No caso de descobrir-se que o solicitante está sujeito ao imposto municipal (per capita) para o ano fiscal de 2015 ou é familiar dependente suportado por uma pessoa
sujeita ao imposto e portanto não satisfaz as condições para o pagamento do subsídio social extraordinário depois do pagamento do subsídio social extraordinário iniciar,
as quantias pagas pelo subsídio social extraordinário devem ser reembolsadas.
Documentos para verificação dos detalhes da solicitação
Cópias a serem anexadas
○ Cópia dos documentos de identificação pessoal (cópia da carteira de registro de residente básico com
fotografia, carteira de habilitação, passaporte)
* Pessoas que desejam fazer uma solicitação ou receber o pagamento através de procurador devem certificar-se que os documentos de
identificação pessoal do procurador (bem como os documentos que podem ser usados para verificar a relação com o procurador se necessário)
além dos documentos das pessoas que são elegíveis para receber
* Cidadãos estrangeiros devem anexar uma cópia da carteira de residente ou do certificado de residente permanente especial.
Documento para verificação da conta em instituição financeira para transferências bancárias
(somente as pessoas que selecionaram "C" no "3. Método para receber pagamentos" da frente deverão anexar o documento abaixo)
Cópias a serem anexadas
○ Uma cópia da caderneta bancária ou cartão de saque que identifica o nome da instituição financeira,
o número da conta, o nome do titular da conta (em "furigana")
Documento a ser anexado somente para determinadas pessoas
(* A maioria das pessoas não necessita anexar, porém somente as pessoas abaixo, deverão anexar o documento)
Cópias a serem anexadas
○ Certificado de isenção de impostos do dependente (Pessoas que preencheram (B) [Quando o endereço do
suportador financeiro conforme o certificado de residente está dentro de outra municipalidade] no 2. da frente])
Formato Nº 2 (Material de referência 1: Instruções de preenchimento) (Artigo 6 relacionado)
① Este formulário de solicitação
serve para utilização por
residências com somente uma
pessoa, para um indivíduo que
solicita e requer os benefícios.
② Preencher o endereço
conforme indicado no registro
de residente do município no
dia 1º de janeiro de 2015.
③ Verificar os detalhes dos itens de declaração e
compromisso, e preencher então o nome e anexar um
documento de verificação pessoal para identificação pessoal.
Exemplos de
preenchiment
Escreva o nome de acordo com o cartão de residente ou
outro documento de identificação pessoal.
Frente
[Para indivíduos]
①
Ficha de declaração para Subsídio Social Extraordinário (ano fiscal de 2015)
(ficha de solicitação) (Proposta)
※ Esta ficha de declaração (ficha de solicitação) serve para utilização por residências com somente uma pessoa, para um indivíduo que solicita e requer o subsídio.
Município
Carimbo de
recepção
Endereço no município conforme o registro de residente no
dia 1º de janeiro de 2015
○○ ②
Ao prefeito do municíipio
1. Solicitante e pessoa elegível
2015
Data de entrada
Nome
Sexo
SMITH STEPHAN③ (Selo)
Masculino /
Feminino
Data de nascimento
1996
Ano
5
Mês
1
Ano
9
Mês
1
Dia
Endereço corrente
△△-ken ○○-shi □□-cho ○banchi
Telefone 123　( 456 ) 789
Dia
* Pode-se usar uma assinatura no lugar do nome e selo.
※ Por meio deste instrumento declaro que concordo com os itens (1) a (6) do verso e
solicito o desembolso do subsídio social extraordinário (6 mil ienes).
Endereço (endereço indicado no registro de residente em 1º de janeiro de 2014)
* Entrada não necessária se idêntica ao endereço corrente
④
2. No caso do solicitante e a pessoa elegível a receber o subsídio conforme a Seção 1 ter um suportador financeiro
No caso de haver uma pessoa (suportador financeiro) que suportou o solicitante e pessoa elegível a receber o pagamento de subsídio conforme a Seção 1 acima em 1º de
janeiro de 2015, no caso do endereço da pessoa conforme o certificador de residente em 1º de janeiro de 2015 ser dentro deste município, então tal pessoa deve preencher o
nome da pessoa e outros detalhes na coluna de Consentimento (A) abaixo. Além disso, no caso do endereço de tal pessoa conforme o certificado de residente ser em outro
município em 1º de janeiro de 2015, então o certificado de pagamento de imposto de tal pessoa (ou seja, um certificado de isenção de imposto) deve ser anexado, e o nome da
pessoa e outros detalhes devem ser indicados na coluna (B) abaixo.
[Quando o endereço do suportador financeiro conforme o certificado de residente é neste município (A)]
Nome
Suportador
financeiro
④ [A ser preenchido somente por
pessoas aplicáveis]
Pessoas cujo endereço corrente é
diferente do endereço registrado no
registro de residente no dia 1º de janeiro
de 2015 devem indicar o endereço
corrente.
Sexo
Masculino /
Feminino
(Selo)
Ano
Mês
* No caso de "B" ser selecionado, anexar o
certificado de pagamento de imposto (certificado
de isenção de imposto) do suportador financeiro.
⑤
Endereço
Data de nascimento
⑤ [A ser preenchido somente por
pessoas aplicáveis]
No caso de um suportador financeriro do
solicitante e pessoa elegível a receber o
pagamento de benefícios conforme a
Seção 1 acima, tal pessoa deve
preencher o nome e outros detalhes em
"A" ou "B".
(Indicar o endereço conforme o registro de residente no dia 1º de janeiro de 2015)
Telefone
Dia
(
)
Eu concordo com o seguinte:
・ Eu não tenho renda taxável conforme o cálculo usado para impostos municipais (per capita) para o ano fiscal de 2015.
・ Eu concordo com o governo municipal verificar os detalhes necessários sobre a minha pessoa nos registros públicos ou pedir a outros governos administrativos fornecer os documentos necessários para revisar a elegibilidade do
solicitante e pessoa elegível a receber o pagamento de subsídio conforme a Seção 1 acima.
Ano
Data de entrada
* Pode-se usar uma assinatura no lugar do nome e selo.
Mês
Dia
⑥ Selecionar o método para receber o
pagamento de benefícios.
* O pagamento é geralmente realizado por meio
de transferência bancária. Anexar uma cópia da
caderneta bancária ou cartão de saque no verso.
(Porém, a cópia não é necessária para pessoas
que selecionaram o "A").
⑤
[Quando o endereço do suportador financeiro conforme o certificado de residente está dentro de outra municipalidade (B)] (anexar um certificado de isenção fiscal)
Suportador
financeiro
Nome
Sexo
SMITH JOHN
Masculino /
Feminino
Endereço
Data de nascimento
(Indicar o endereço conforme o registro de residente no dia 1º de janeiro de 2015)
△△-ken ○○-shi □□-cho ○banchi
1975
1
Ano
Mês
1
Telefone 987　( 654 ) 321
Dia
3. Método para receber pagamentos
(Colocar uma marca de verificação "P" na coluna de verificação (□) do método para receber pagamentos (A, B ou C abaixo) e escrever os detalhes necessários.)
⑥✓A. Eu desejo que os depósitos por transferência bancária sejam feitos à mesma conta do ano passado,
□
especificada na instituição financeira abaixo .
Nome da instituição financeira
Nome da agência
Titular da conta
(Furigana)
Banco ●●
Agência ▲▲
ヤマダ　タロウ
⑦Se foi elegível no ano fiscal passado
e puder receber este ano o pagamento
na mesma conta bancária, selecione o
"A".
* Estão impressos os dados da conta bancária
do ano fiscal passado, portanto, confirme-os.
⑦
* Não é necessário anexar cópia da caderneta.
□ B. Eu desejo receber o pagamento de subsídio em dinheiro
(somente disponível para pessoas que não têm uma conta em uma instituição financeira ou que vivem muito longe de sua instituição financeira. Além disso, observar que
os fundos estarão disponíveis a partir de (mês) (dia).)
* As pessoas que não têm a coluna "A" acima preenchida ou que desejam receber o pagamento em uma nova conta, devem preencher corretamente a coluna abaixo.
⑧ Indicar a conta que está no nome do
solicitante e pessoa elegível a receber o
pagamento de benefícios conforme
descrito na Seção 1 acima.
* No caso de desejar o pagamento de benefícios
através de procurador, preencher os detalhes da
conta no nome do procurador conforme a Seção
5 abaixo.
□ C. Eu desejo que os depósitos por transferência bancária sejam feitos à conta nova especificada
(somente para conta do declarante/receptor do 1. ou do representante do 4.)
[Campo para detalhes da conta bancária]
Nome da instituição financeira
⑧
●●
⑨
Nome da agência
5. Cooperativa agrí
1. Banco
cola
2. União de cré
6. Cooperativa
dito
pesqueira
3. Associação de
7. Federação de
crédito
cooperativas
4. Federação de
crédito
pesqueiras
▲▲
Número da agência
Matriz/
filial Matriz/
filial Agência
1 2
Tipo
Número da conta
(escreva alinhado à direita.)
1. Comum
2. Corrente
1 2 3 4 5 6 7
3
(Furigana)
Titular da conta
SMITH STEPHAN
* Pessoas que selecionaram o Banco Postal do Japão devem indicar "nome da agência da conta, categoria de conta ordinária, número da conta (7 dígitos)" (indicados na parte de baixo da caderneta bancária aberta).
* Não entrar detalhes de uma conta na qual nenhum depósito ou saque foi realizado durante muito tempo.
Preencher os
⑨ No caso de selecionar o Banco
Postal como instituição financeira para a
conta a receber os pagamentos, indicar
"nome da agência, tipo de conta
ordinária e número de conta (7 dígitos)"
(indicados na parte de baixo da
caderneta bancaria aberta).
Verso
(Verso do formulário)
⑩ [A ser preenchido somente por
pessoas aplicáveis]
Referir-se à relação com o solicitante e
pessoa elegível a receber os benefícios
(lista de pessoas elegíveis para fazer a
solicitação por procurador e a recepção
do pagamento de benefícios por
procurador).
4. Ao solicitar ou receber o pagamento de subsídio através de procurador
Data de entrada
Ano
Mês
Nome do procurador
Dia
Sexo do
procurador
Relação com o
solicitante e pessoa
elegível a receber
subsídio
Masculino /
Feminino
1. Residente na
mesma residência
2. Representante
legal
3. Outros
Procurador
⑩
(Selo)
Data de nascimento do
procurador
Ano
Mês
Eu reconheço a pessoa acima indicada como meu procurador e autoriza dita pessoa a atuar em meu nome em relação ao
subsídio social extraordinário para o propósito de [solicitação e pedido / solicitação e pedido e recepção do pagamento de
subsídio].
Endereço do procurador
Telefone　(　)
Dia
Solicitante e pessoa elegível a receber subsídio
(Selo)
* Pode-se usar uma assinatura no lugar do nome e selo.
* Relação com o solicitante e pessoa elegível a receber o subsídio (lista de pessoas elegíveis para fazer a solicitação por procurador e a recepção do pagamento de subsídio por procurador)
1. Pessoas que pertencem à residência à qual a pessoa elegível a receber o pagamento de subsídio pertence em 1º de janeiro de 2015.
2. Representante legal: Guardiões, guardiões de menores, guardiões de adultos, curadores com força de representação emitida por ordem judicial ou guardiões limitados que receberam
a força de representação por ordem judicial.
3. Outros: Familiares e outras pessoas que geralmente tomam cuidado das pessoas elegíveis a receber pagamentos de subsídio que foram especificamente aprovados pelo Prefeito do município.
* No caso da solicitação e recepção do
pagamento de benefícios ser realizada através
de procurador, anexar os documentos de
identificação pessoal do procurador (assim como
os documentos que podem ser usados para
verificar a relação do procurador se necessário)
além dos documentos da pessoa elegível a
receber o pagamento de benefícios.
Formato Nº1, Nº2 e Nº 3 (Material de referência 2) (Artigo 6 relacionado)
Pontos importantes
[Quem poderá receber o subsídio]
○ As pessoas elegíveis para receber o pagamento do subsídio são as que preenchem as seguintes
condições no dia 1º de janeiro de 2015:
(1) Pessoas que estão registradas no Registro de Residente Básico da Cidade de
(*).
(2) Pessoas que não são sujeitas ao imposto residencial municipal (taxa per capita) no ano fiscal de
2015.
Contudo, nos seguintes casos, tais pessoas serão excluídas da elegibilidade:
Quando o suportador financeiro da pessoa esta sujeita taxação de imposto.
Quando a pessoa recebe proteção do sistema social.
Quando a pessoa recebe o pagamento de subsídios para cidadãos japoneses
deixados na China.
Quando a pessoa recebe o pagamento de subsídio para assistência a familiares de
pacientes em Sanatórios Nacionais do Mal de Hansen.
Quando a pessoa recebe o pagamento de subsídio para pacientes ambulatoriais do
Mal de Hansen (subsídio para assistência adicional).
* Todas aquelas pessoas às quais o seguinte se aplica podem ser elegíveis para receber o pagamento do
subsídio social extraordinário do ano fiscal de 2015, independentemente de seu relacionamento de
suporte. Para maiores informações e detalhes, consulte o balcão de informação da Cidade de
Pessoa levada a um abrigo devido à violência física do cônjuge e residente da Cidade de
.
(vítima de
violência doméstica).
Jovem admitido em um centro de assistência social para crianças e presentemente residente da
Cidade de
.
Pessoa com deficiência física ou idosa sujeita a abuso, à qual provisões tais como admissão a um
centro de assistência foram concedidas, e que era residente da Cidade de
○ A quantia a ser paga é de 6.000 ienes por pessoa elegível.
1
em 1º de janeiro de 2015.
<No caso de cidadãos estrangeiros>
○ Visitantes temporários e residentes ilegais não são elegíveis para receber o subsídio.
○ Pessoas cujo período de residência expira entre o dia em que a solicitação para o subsídio
social extraordinário do ano fiscal de 2015 foi feita e até 〇〇 dias depois (* Estabelecido pelo
período considerado necessário para os respectivos municípios determinarem a
provisão do pagamento do subsídio) devem ter o seu período de residência atualizado antes
de solicitarem o subsídio social extraordinário, visto que de outra forma não será possível
verificar o status de residência quando do pagamento do subsídio social extraordinário.
<No caso de pessoas falecidas>
○ Pessoas que faleceram entre o dia 1º de janeiro de 2015 e o dia em que decidiu-se proporcionar o
pagamento de subsídio não são elegíveis para receber o pagamento.
<Solicitação e recepção por procurador>
○ Somente as seguintes pessoas podem solicitar e receber o subsídio em nome de uma pessoa
elegível a receber o pagamento:
(* Procuração somente para preencher a solicitação também é possível.)
(1) Pessoas que residem com a pessoa elegível a receber o pagamento dos subsídiov pertence em
1º de janeiro de 2015.
(2) Representante legal (guardiões, guardiões de menores, guardiões de adultos, curadores com
força de representação emitida por ordem judicial ou guardiões limitados com força de
representação emitida por ordem judicial).
(3) Familiares e outras pessoas que geralmente tomam cuidado de pessoas elegíveis a receber o
subsídio e especificamente aprovados pelo Prefeito da Cidade de
.
[Formas de Requerimento]
○ Existem os três métodos seguintes para realizar a solicitação.
(1) Requerimento pelo correio:
A solicitação é enviada à Cidade de
por correio e os pagamentos são depositados por
transferência de fundos à conta especificada em uma instituição financeira.
(2) Requerimento no balcão:
A solicitação é realizada no balcão de um escritório da Cidade de
e os pagamentos são
depositados por transferência de fundos à conta especificada em uma instituição financeira.
(3) Método de pagamento no balcão:
A solicitação é enviada por correio ou realizada no balcão de um escritório municipal da Cidade
de
e os pagamentos são recebidos em dinheiro no próprio balcão.
2
○ As datas de início e término para o preenchimento de solicitações são as seguintes.
Datas a partir das quais as solicitações são aceitas:
(1) Requerimento pelo correio:
(mês)
(dia)
(2) Requerimento no balcão:
(mês)
(dia)
(3) Método de pagamento no balcão:
(mês)
(dia)
Data limite de solicitação: Recepção até
(mês)
(dia)
(*Os municípios podem vir a aceitar a data carimbada pelo correio no caso de solicitação
enviada por correio.)
[Instruções para requerimento pelo correio ou no balcão]
○ Preencher a informação requerida no formulário de requerimento conforme o exemplo fornecido e
submeter a solicitação por correio ou diretamente no balcão municipal da Cidade de
.
○ Anexar os seguintes documentos ao verso do formulário ao submeter a solicitação.
<<Documentos para verificação de identificação pessoal>>
Documentos de identificação pessoal para pessoas elegíveis a receber o pagamento (cópia da
carteira de registro de residente básico com fotografia, carteira de habilitação, passaporte) （* Os
documentos de identificação pessoal aqui indicados são meramente exemplos. Cada
municipalidade poderá decidir sobre aceitar documentos de identificação pessoal e
métodos de identificação pessoal normalmente utilizados pela municipalidade para emitir
uma cópia do certificado de residência, etc.)
* Os indivíduos que preenchem solicitações para uma residência devem certificar-se de anexar os documentos de
identificação de todas as pessoas elegíveis para receber o subsídio.
* As pessoas que desejam utilizar um procurador para fazer a solicitação ou receber o subsídio devem certificar-se de
anexar os documentos de identificação pessoal do procurador (bem como os documentos necessários para verificar a
sua relação com o procurador se necessário) além dos documentos de identificação das pessoas elegíveis para
receber o subsídio.
* Tendo em vista ser necessário verificar o status de residência, os documentos de identificação pessoal para cidadãos
estrangeiros cuja cópia deve ser anexada referem-se à carteira de residente, ao certificado de residência permanente
especial, à permissão para entrada temporária de refugiados, à permissão para estadia provisória, ou à carteira de
residência de estrangeiro equivalente à carteira de residente ou ao certificado de residência permanente especial.
* No caso de declarações por representantes como funcionários de estabelecimentos que cuidam de crianças, no lugar
das pessoas elegíveis ao subsídio, além dos documentos de identificação pessoal do representante, anexar também
cópias de documentos que possam confirmar o nome do estabelecimento e o nome do responsável do
estabelecimento (Notificação da decisão de medidas, documentos que comprovem a relação do declarante
representante com o estabelecimento, documentos que comprovem a aplicação do subsídio, etc.).
3
<<Documento para verificação da conta em instituição financeira para transferências bancárias>>
Cópia da caderneta bancária ou cartão de saque com a indicação do nome da instituição
financeira, número da conta, nome do titular da conta (em caracteres fonéticos) correspondente
à conta para receber o subsídio.
* Deverão anexar somente as pessoas elegíveis pela primeira vez ou as pessoas que preferem nova conta bancária.
* No caso de declarações por representantes como funcionários de estabelecimentos que cuidam de crianças, no lugar
das pessoas elegíveis ao subsídio, é necessário anexar documentos que possam confirmar os números da conta
bancária de cada pessoa elegível.
"Documentos para verificação a serem anexados por determinadas pessoas"
* Estes documentos não são necessários para a maioria dos indivíduos, mas as pessoas abaixo descriminadas devem
anexar os seguintes documentos.
<<Documentos para verificação dos dados fiscais>>
Pessoas responsáveis pelo solicitante residente em outro município: Certificado de isenção fiscal
do responsável do solicitante.
○ Pessoas que selecionaram o Banco Postal do Japão devem indicar o “nome da agência da conta,
categoria de conta ordinária e o número da conta (7 dígitos) ” (indicados como segue na parte de
baixo da caderneta bancária aberta)
* Imagem dos dados na parte de baixo da caderneta bancária aberta do Banco Postal do Japão
"Ao especificar esta conta para receber depósitos por transferência de fundos de outros bancos, especificar o seguinte:
[Nome da agência]
[Número da agência]
[Número da conta]
(três letras e números)
(fonético)
(número de três dígitos) [Categoria de conta ordinária]
Conta ordinária
(7 dígitos numerais)"
* No caso de encontrar somente o código “Kigo” (5 dígitos) e o número “Bango” (8 dígitos), entrar em contato com o Banco
Postal do Japão para obter os outros detalhes.
○ Tendo em vista que contas não utilizadas por muito tempo podem não servir para receber
transferências bancárias, deve-se selecionar uma conta correntemente em uso.
○ Transações não podem ser realizadas com contas abertas em instituições financeiras estabelecidas
no exterior.
4
[Requerimento para receber pagamentos em dinheiro no balcão]
○ Indicar os detalhes necessários no formulário de requerimento de acordo com o exemplo provido, e
enviar o formulário por correio ou submeter a solicitação no balcão de um escritório municipal da
Cidade de
.
○ As pessoas elegíveis para receber pagamentos em dinheiro no balcão são limitadas aos indivíduos
que não possuem uma conta em uma instituição financeira ou que vivem muito longe da sua
instituição financeira.
○ Deve-se tomar em consideração que os pagamentos de subsídio realizados no balcão serão
disponibilizados a partir de
(mês)
(dia), ou seja, depois da data em que os pagamentos de
subsídio são realizados por transferência bancária.
[Consultas da Cidade de
○ A Cidade de
]
pode entrar em contato com o solicitante para esclarecer dúvidas sobre o
preenchimento da solicitação, mas em nenhuma circunstância pedirá que a pessoa use um caixa
eletrônico (ATM) ou deposite quaisquer taxas para que se receba o pagamento de subsídio. No caso
de receber uma ligação telefônica suspeita, deve-se entrar em contato com o balcão da Cidade de
ou com a polícia imediatamente.
[Outras Observações]
○ Exceto em circunstâncias inevitáveis, o subsídio social extraordinário não será pago caso a
ficha não seja submetida até a data limite para solicitação.
○ A solicitação será considerada rejeitada no caso do depósito de fundos por transferência bancária
não ser possível devido a problemas nos detalhes indicados ou no caso de não ser possível fazer as
devidas correções apesar das verificações realizadas pela Cidade de
.
○ As pessoas que depois de começarem a receber o subsídio deixarem de ser elegíveis ao
subsídio, ou haverem obtido o pagamento através de fraude ou outros meio ilegais, serão
obrigadas a reembolsar o subsídio social extraordinário.
○
direito de receber o pagamento do subsídio social extraordinário não pode ser transferido
nem utilizado como colateral.
○ Para obter mais informações, entrar em contato com a seção abaixo indicada.
Seção, Cidade (Bairro, Distrito, Vila) de
Telefone:
5
―
―