REGISTO DE ENTRADA
SEGURANÇA SOCIAL
REQUERIMENTO
SUBSÍDIO PARA ASSISTÊNCIA NA DOENÇA A DESCENDENTES
SUBSÍDIO PARA ASSISTÊNCIA A DEFICIENTES PROFUNDOS OU DOENTES CRÓNICOS
R S A D
ANTES DE PREENCHER LEIA COM ATENÇÃO AS INFORMAÇÕES
NÃO ESCREVA NAS ZONAS SOMBREADAS
1 - IDENTIFICAÇÃO
Nome completo
Data de Nascimento
Nº Beneficiário da Segurança Social
Morada
(Rua, Av, Prç, Lugar)
-
C. Postal
Localidade
Telefone
2 - SITUAÇÃO PROFISSIONAL
Período do impedimento para o trabalho de
Motivo:
a
Assistência na doença a descendente com idade inferior a 10 anos ou portador de deficiência
Assistência a deficiente profundo ou doente crónico com idade igual ou inferior a 12 anos
No caso de ter estado abrangido por outro regime de protecção social obrigatório (nacional ou estrangeiro) nos últimos seis meses anteriores à data do impedimento, indique o nome da instituição
e período de
a
CERTIFICAÇÃO DA ENTIDADE EMPREGADORA (1)
CONTRIBUINTE DA SEGURANÇA SOCIAL
Nome da Entidade Empregadora
CRSS
NÚMERO
ESTAB.
Confirmo os elementos relativos à situação profissional do(a) trabalhador(a)
Declaro que:
Não foi paga qualquer remuneração relativa ao período do impedimento para o trabalho
Foi paga remuneração relativa a
dias
,
Assinatura e carimbo
(1) A preencher só no caso de ser Trabalhador por Conta de Outrem
Continua no verso
OS DADOS RECOLHIDOS SERÃO OBJECTO DE REGISTO INFORMÁTICO NOS FICHEIROS DA SEGURANÇA SOCIAL
OS INTERESSADOS PODERÃO ACEDER À INFORMAÇÃO QUE LHES DIZ RESPEITO E PROCEDER À SUA CORRECÇÃO
Mod. RP5008/2000 - DGRSS
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3 - ELEMENTOS RELATIVOS AO DESCENDENTE
Nome completo
Data de Nascimento
Reside com o beneficiário no mesmo agregado familiar?
Sim
Não
É titular de Subsídio Familiar a Crianças e Jovens com Bonificação ou de Subsídio Mensal Vitalício?
Sim
Não
Se sim, indique o nome da instituição pagadora (1)
(1) Centro Regional de Segurança Social, Caixa de Previdência, Caixa Geral de Aposentações ou Organismo Estrangeiro.
4 - ELEMENTOS RELATIVOS AO CÔNJUGE
Nome completo
Data de Nascimento
Número (1)
Instituição pela qual está abrangido (1)
(1) Centro Regional de Segurança Social, Caixa de Previdência, Caixa Geral de Aposentações ou Organismo Estrangeiro.
5 - MODO DE PAGAMENTO
O subsídio pode ser pago por depósito em conta bancária, para o que deve enviar fotocópia de um cheque em branco da conta bancária onde pretenda efectuar o depósito ou indicar o Número de
Identificação Bancária (NIB):
Na falta destes elementos ou indicação incorrecta do NIB, será utilizado outro meio de pagamento.
6 - CERTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
As declarações prestadas correspondem à verdade e não omitem qualquer informação relevante.
Tomei conhecimento de que devo comunicar ao serviço de segurança social qualquer facto que determine a suspensão ou cessação do subsídio, no prazo de 5 dias úteis a partir da data da sua
verificação.
Assinatura conforme Bilhete de Identidade
INFORMAÇÕES
DOCUMENTOS A APRESENTAR
SUBSÍDIO PARA ASSISTÊNCIA NA DOENÇA A DESCENDENTES
Declaração do médico de estabelecimento ou serviço de saúde comprovativa da doença do descendente, com indicação do nome, idade e período para
assistência.
Atestado comprovativo da deficiência, passado por médico da especialidade ou declaração comprovativa, passada pela instituição pagadora, no caso de
descendentes titulares de subsídio familiar a crianças e jovens com bonificação ou de subsídio mensal vitalício de outro regime de protecção social
obrigatório.
Atestado comprovativo da doença, no caso de descendentes em condições especiais (alíneas l), n) e o) do nº 1 do artº 2º do Decreto-Lei nº 54/
92, de 11/04).
SUBSÍDIO PARA ASSISTÊNCIA A DEFICIENTES PROFUNDOS OU DOENTES CRÓNICOS
Declaração do médico de estabelecimento ou serviço de saúde comprovativa da deficiência profunda ou da doença crónica, definida nos termos do
Despacho Conjunto nº 861/99, de 10 de Setembro.
LOCAL E PRAZO DE ENTREGA
O REQUERIMENTO DEVE SER APRESENTADO NO SERVIÇO DE SEGURANÇA SOCIAL PELO QUAL ESTÁ ABRANGIDO, NO PRAZO DE
SEIS MESES A CONTAR DO 1º DIA DE AUSÊNCIA AO TRABALHO SEM REMUNERAÇÃO.
Mod. RP5008/2000 - DGRSS
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