Administração de 100% de oxigênio não melhora a resolução do pneumotórax
espontâneo sintomático nos recém-nascidos
Administration of 100% oxygen does not hasten resolution of
symptomatic spontaneous pneumothorax in neonates
SD Clark, F Saker , MT Schneeberger , E Park , DW Sutton and Y Littner
Journal of Perinatology (2014), 1–4
online publication, 3 April 2014; doi:10.1038/jp.2014.55
Apresentação: Victor Oliveira Alves
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro e Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 19 de abril de 2014
Escola Superior de Ciências da Saúde/HRAS/HMNIB/SES/DF
Introdução
• Pneumotórax espontâneo (PE) ocorre em 0,05 a 2% de todos
os recém-nascidos1,2.
• PE sintomático é ainda mais incomum (0,05 a 1%) e se
apresenta nas primeiras horas de vida2-4.
• Primária ou Secundária a:
• Sinais clínicos:
•
•
•
•
Taquipneia
Cianose
Taquicardia
Alterações na pressão arterial
-
Taquipneia transitória do RN
Desconforto respiratório
Síndrome de aspiração meconial
Trauma no parto
Trabalho de parto prolongado
Introdução
• Tratamento varia de acordo com:
•
•
•
•
Sintomatologia
Magnitude do escape aéreo
Presença ou não de repercussão hemodinâmica
Prática da Unidade de Assistência
• Pequenos e moderados PE sem repercussões hemodinâmicas
e tensão na caixa torácica:
• Observação clínica
• Tratamento conservador com sintomáticos OU
• Uso de O2 a 100% para lavagem de nitrogênio (grandes
pneumotóraces)
Introdução
• A lavagem de nitrogênio acelera o processo de resolução do
PE por aumentar o gradiente de reabsorção de nitrogênio do
espaço pleural
• Northfield5 (1971) descreveu esse processo em 10 pacientes
tratados com O2 a 100%
• Apesar de não haver outros estudos provando essa teoria, a
prática se tornou comum nas Unidades de Neonatologia
• Em contraste, na literatura há estudos sobre os efeitos
deletérios de hiperoxia em recém-nascidos
Introdução
• O estresse oxidativo induzido pela hiperoxia contribui na
patogênese de várias condições clínicas e possui efeito
duradouro em neonatos6-10.
• Defeito na capacidade antioxidante
• No Serviço avaliado, para o tratamento do PE são utilizadas
técnicas com O2 inalatório a 100% e suplementação de O2
guiada por oximetria de pulso (média de 92 a 95%).
• O tratamento é baseado na escolha do neonatologista
assistente
Objetivo
• Comparar o tratamento com O2 inalatório a 100% e a
suplementação de O2 inalatório guiado por oximetria de pulso
no tratamento de pequenos a moderados PE em recémnascidos
• A hipótese alternativa é de que o O2 inalatório acelera a
resolução de PE em recém-nascidos
Metodologia
• Avaliação retrospectiva de prontuários de crianças nascidas
no Hillcrest Hospital (Cleveland, OH) entre 2008 e 2011
• Diagnóstico de pneumotórax baseado em exame físico, sinais
e sintomas e confirmados por RX de tórax nas 12 primeiras
horas de vida
• Critérios de exclusão:
•
•
•
•
•
•
Recém-nascidos com menos de 35 semanas de gestação
Ressuscitação neonatal agressiva
Uso de ventilação por pressão positiva na sala de parto
Tratamento de pneumotórax com métodos invasivos
Suporte ventilatório
Pacientes transferidos para serviço terciário ou faleceram
Metodologia
• Terapia com O2 convencional: interrompida guiada por oximetria
• Terapia com O2 a 100%: interrompida com resolução do pneumotórax
• Desfecho primário: duração da oxigenoterapia e tempo de resolução do
desconforto respiratório
• Desfechos secundários: tempo para introdução da alimentação oral,
tempo para atingir a amamentação exclusiva (AME) e tempo de
hospitalização
• Análise estatística: Minitab statistical program (p< 0,05)
• Variáveis contínuas foram comparadas utilizando o Student's t-test para variáveis
de distribuição normal
• O Mann-Whitney test foi usado para variáveis de distribuição assimétrica
Resultados
• Frequência de PE = 0,39%
• Nascimentos no período
estudado: 11.412
• 45 pacientes incluídos
• -26 em hiperoxia/19 com
oxigenoterapia convencional
• Grupos similares:
•
•
•
•
•
•
Idade gestacional
Peso ao nascer
Gravidade
Paridade
Via de parto
Apgar
Fig. 1: Fluxograma dos pacientes incluídos e excluídos
Resultados
• O2 a 100% (Tabela 2)
•
•
•
•
•
•
•
Maior média de pressão de pulso
Maior tempo de oxigenoterapia
Maior FiO2 média
Maior exposição cumulativa ao O2
Maior PaO2
Mais tempo para atingir AME
Mais tempo de hidratação venosa
• Não reduziu tempo de internação
Resultados
Continuação da tabela 2)
Discussão
• PE é uma entidade reconhecida de desconforto respiratório
em RN
• Ainda faltam Guidelines e consensos para recém-nascidos
(RN) com PE hemodinamicamente estáveis, mas sintomáticos.
• A terapia de lavagem de nitrogênio foi iniciada em 1965 por
Ahsmore13 e é uma abordagem usada até hoje
• Acelera o processo de absorção do pneumotórax
• The American College os Chest Physicians e The British
Thoracic Society14,15 recomendam o uso de O2 em alto fluxo
quando possível em adultos com pequenos pneumotóraces
espontâneos.
• Baseado no estudo de Nothfield4 (mostrou absorção do gás em 10
adultos com grande pneumotórax, no entanto, sem relevância estatística
em pneumotóraces pequenos ou moderados).
Discussão
• Na literatura há estudos com modelos animais (coelhos) onde
a administração de O2 a 100% foi eficaz na reabsorção do
pneumotórax19-21.
• Outro aspecto dessa terapia é o seu potencial efeito tóxico em
recém-nascidos
• Exposição prolongada a altos níveis de O2 leva a produção de
radicais livres que tem efeito deletério em vários tecidos22.
• Essa exposição é relacionada a: redução da complacência
pulmonar e da capacidade vital, capacidade de difusão
prejudicada e anormalidades de vias aéreas de pequeno
calibre23.
Discussão
• Os RN são mais sensíveis aos efeitos da hiperoxia devido
sistema de antioxidantes ainda subdesenvolvido7.
• As práticas neonatais atuais oriental uso criterioso de
oxigênio na Sala de Parto e durante a vida pós-natal22,24.
• Foi utilizado o escore de gravidade SNAPPE-II para exclusão
de vieses de resultados por diferenças de gravidade de
doença, sem diferenças significativas.
• No grupo em uso de O2 a 100%, o aumento da pressão de
pulso pode ser devido ao maior tempo de hidratação venosa.
• No aspecto respiratório os dois grupos mantiveram oximetria
similares
Discussão
• Como esperado, o grupo de O2 a 100% teve uma FiO2 maior
e maior PaO2.
• Também neste grupo houve maior exposição ao O2 e por mais
tempo.
• Esse fato pode ser explicado pela falta de avaliação por
oximetria e a alta concentração de O2 mascarando para o
médico assistente sinais de melhora clínica.
• A interrupção da oxigenoterapia só ocorreu após melhora no
RX de tórax (não feitos constantementepelo risco de radiação
desnecessária).
Discussão
• O grupo com O2 a 100% teve um atraso para introdução de
alimentação oral e requerendo maior tempo de hidratação venosa.
• Essa diferença não produziu efeitos no tempo de internação
• Limitações: amostra pequena, estudo retrospectivo
• Trabalho prospectivo seria prejudicado pelos riscos daa hiperoxia:
• Aumento do risco de toxicidade em RN e em grandes pneumotóraces
• Conclusão:
• O2 a 100% que se acreditava acelerar o processo de resolução do PE, atrasou o
início da alimentação oral, aumentou a necessidade de HV, não facilitou a
resolução do PE e não reduziu o tempo de internação.
OBRIGADO!
Ddo Vitor Oliveira Alves
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também:
Pneumotórax em prematuros
Autor(es): Guilherme M Sant’Anna (Canadá). Realizado por
Paulo R. Margotto
Cuidado ao drenar o tórax de uma recém-nascida!
• O estudo publicado no Pediatrics em 2003 por Rainer C et al (Breast
deformity in adolescence as a result of pneumothorax drainage during
neonatal intensive care. Rainer C, Gardetto A, Frühwirth M, Trawöger R,
Meirer R, Fritsch H, Piza-Katzer H. Pediatrics. 2003 Jan;111(1):80-6, 2003)
relata a deformidade da mama na adolescência como resultado da
drenagem do pneumotórax (PTX) durante o período neonatal. Observem na
Figura 2, meninas ex-prematuras internadas na UTI Neonatal que tiveram
drenagem torácica.
• A destruição do tecido mamário é intensa e assim, ao drenar o tórax de
uma recém-nascida, colocar a inserção de tórax na linha axilar anterior no
5° espaço intercostal 5 cm abaixo do mamilo, para evitar problemas do
desenvolvimento de restrição do crescimento mamário.
Conduta expectante no pneumotórax em neonatos sob
ventilação
Autor(es): Ita Litmanovitz, and Waldemar A. Carlo.
Apresentação: João Vitor,Lucas Mazoni,Luciano Pedreiro,
Paulo R. Margotto
• Os autores relatam a incidência de pneumotórax (2,1%) e o prognóstico do manuseio sem
inserção de um tubo torácico; de um total de 136 RN com PTX enquanto ventilados 101
(74%) foram tratados inicialmente com a colocação de um dreno no tórax e 35 (26%) sem
drenagem torácica. Dos que inicialmente não receberam dreno de tórax, 14 foram tratados
com aspiração com agulha e 21 tiveram um tratamento expectante. Os RN tratados
inicialmente sem dreno torácico tinham menores parâmetros no respirador (pressão média
de vias aéreas e FiO2) e tinham melhores resultados da gasometria (PaCO2, PaO2 e pH) em
comparação com aqueles que foram tratados com dreno de tórax. Interessante que aqueles
tratados inicialmente com aspiração com agulha tiveram maior probabilidade de
requererem inserção de dreno de tórax em relação aos tratados de forma expectante
(43% versus 10%). Não é claro, a partir de dados da literatura, como o PTX progride
rapidamente e como resolve-se espontaneamente nos recém-nascidos em ventilação
mecânica. Os dados da literatura são limitados quanto a segurança do tratamento
expectante do PTX em RN ventilados. Nesta coorte, o sucesso do tratamento expectante foi
significativamente maior do que aqueles com aspiração com agulha. É possível que a
aspiração com a agulha por si só causa lesão pulmonar que resulta na piora do PTX. O
manuseio conservador do PTX pode ter benefício particular quando o pessoal médico tem
experiência limitada com a colocação de um dreno de tórax ou com aspiração com a
agulha.
Vejam as implicações da
hiperoxemia!
A causa da hiperoxemia somos
nós mesmos! (Sola, 2010)
Níveis de oxigenação no período neonatal: existe limite seguro?
(Atualização em Neonatologia: O PULMÃO FETAL, Hospital
Universitário, Universidade de Brasília, 21/5/2013)
Autor(es): Paulo R. Margotto
• HIPEROXEMIA e velocidade do fluxo sanguíneo cerebral (FSC)
Niijima, 1998:15 RN a termo (39sem) /17 RN pré-termos (31sem) sem asfixia
(submetidos a <10 minutos de hiperoxemia)
Pré-termo: a queda do FSC persistiu em média de 10 minutos ao retornar à normoxemia
Deficiente controle
da vasculatura cerebral
Risco de retinopatia
Oxigenoterapia e Leucomalácia periventricular: lesão oxidativa de oligodendróticos
(estresse oxidativo)
• Haynes, 2003:17 casos de LPV/28 controles
Dramática perda de oligodendróticos na substância
branca gliótica no RN com leucomalácia
periventricular (PVL)-RN de 35 sem
Collins, 2001:1105 RN (500-2000g);Hiperoxemia
Paralisia cerebral
(OR:2,5;IC a 95%:1,3-5,1)
Sola,2006:Prognóstico melhor nos RN≤1250g quando se evitou Sat>94%
Oxigênio: fator carcinogênico!
Oxigênio e câncer infantil
• Spector LG,2005:segmento de 60 mil RN
RN expostos a 100% de oxigênio por 3 minutos ou mais
Risco de Câncer :RR: 2,87;IC a 95%: IC 95% 1.46- 5.66).
(leucemia,câncer no SNC, linfoma, neuroblastoma, retinoblastoma, tumor de Wilms)
Possível explicação: dano às proteínas e ao DNA pelo estresse oxidativo
radicais livre de O2
Processos degenerativos
Oxigênio: fator infeccioso!
Oxigênio e Infecção
• Torbati D et al J Crit Care. 2006 Mar;21(1):85-93;
• ratas expostas ao O2 (100%) de forma constante tiveram aumento
significativo nos glóbulos brancos no 4º dia de vida.
radicais livres interferem com alguns códigos genéticos essenciais para a
defesa humoral nas ratas em estudo.
Oxigênio e o crescimento
Torbati D et al:International Pediatrics;21;175-182,2006
• ratas expostas às saturações entre 85-94% cresciam melhor
do que as expostas as saturações altas
Oxigênio: fator de retardo do crescimento!
Oxigênio e os genes
• Soliz A,2008: A hiperoxia causou a saída de 8 genes da banda
esperada (de 10.000 genes do cérebro de ratas)
quantos genes tem que estar afetados para produzir a anemia
drepanocítica: APENAS 1
Oxigênio: fator genético!
Oxigênio e Enterocolite Necrosante
• Haase, 2004:reanimação de porquinhos recém-nascidos com 21%,50% e 100% de
O2
Corte histológico do íleo terminal e reanimação:
A-controle
B-com ar (21%)
C: com 50% de O2
D: com 100% d
Necrose intestinal com pneumatose
Oxigênio: fator de necrose intestinal!
A reanimação com 100% de O2
estresse oxidativo
(radicais livre de O2)
lesão por reperfusão
• HIPEROXEMIA e velocidade do fluxo sanguíneo cerebral (FSC)
• Niijima, 1998:15 RN a termo (39sem) /17 RN pré-termos (31sem) sem asfixia
(submetidos a <10 minutos de hiperoxemia)
• Pré-termo: a queda do FSC persistiu em média de 10 minutos ao retornar à normoxemia
Deficiente controle
da vasculatura cerebral
Risco de retinopatia
Oxigenoterapia e Leucomalácia periventricular: lesão oxidativa de oligodendróticos
(estresse oxidativo)
• Haynes, 2003:17 casos de LPV/28 controles
Dramática perda de oligodendróticos na substância
branca gliótica no RN com leucomalácia
periventricular (PVL)-RN de 35 sem
Collins, 2001:1105 RN (500-2000g);Hiperoxemia
Paralisia cerebral
(OR:2,5;IC a 95%:1,3-5,1)
Sola,2006:Prognóstico melhor nos RN≤1250g quando se evitou Sat>94%
Oxigênio: fator carcinogênico!
Oxigênio e câncer infantil
• Spector LG,2005:segmento de 60 mil RN
RN expostos a 100% de oxigênio por 3 minutos ou mais
Risco de Câncer :RR: 2,87;IC a 95%: IC 95% 1.46- 5.66).
(leucemia,câncer no SNC, linfoma, neuroblastoma, retinoblastoma, tumor de Wilms)
Possível explicação: dano às proteínas e ao DNA pelo estresse oxidativo
radicais livre de O2
Processos degenerativos
Oxigênio: fator infeccioso!
Oxigênio e Infecção
• Torbati D et al J Crit Care. 2006 Mar;21(1):85-93;
• ratas expostas ao O2 (100%) de forma constante tiveram aumento
significativo nos glóbulos brancos no 4º dia de vida.
radicais livres interferem com alguns códigos genéticos essenciais para a
defesa humoral nas ratas em estudo.
Oxigênio e o crescimento
Torbati D et al:International Pediatrics;21;175-182,2006
• ratas expostas às saturações entre 85-94% cresciam melhor
do que as expostas as saturações altas
Oxigênio: fator de retardo do crescimento!
Oxigênio e os genes
• Soliz A,2008: A hiperoxia causou a saída de 8 genes da banda
esperada (de 10.000 genes do cérebro de ratas)
quantos genes tem que estar afetados para produzir a anemia
drepanocítica: APENAS 1
Oxigênio: fator genético!
Oxigênio e Enterocolite Necrosante
• Haase, 2004:reanimação de porquinhos recém-nascidos com 21%,50% e 100% de
O2
Corte histológico do íleo terminal e reanimação:
A-controle
B-com ar (21%)
C: com 50% de O2
D: com 100% d
Necrose intestinal com pneumatose
Oxigênio: fator de necrose intestinal!
A reanimação com 100% de O2
estresse oxidativo
(radicais livre de O2)
lesão por reperfusão
Oxigênio e Retinopatia da Prematuridade (ROP)
Uma das principais causas de cegueira prevenível na infância
50.000 crianças cegas no mundo (24.000 – América Latina)
• A primeira epidemia: 10.000 crianças ex-pretermas cegas!
• anos 40-50-60
• uso descontrolado de oxigênio.
• Houve necessidade de 10 anos para se fazer a ligação da ROP e o uso descontrolado de
oxigênio. Depois, o oxigênio foi mais restrito e muitos RN morriam até por excesso de
diminuição de oxigênio
• A segunda epidemia:
• anos 70-80
• mais RN pequenos sobrevivendo nos países desenvolvidos, com a melhora dos cuidados
intensivos.
• A terceira epidemia:
• é uma mistura das duas acima:
uso não controlado de oxigênio, sem monitorização ou insuficiente,
sem misturadores.
Silverman,1982; Clare, 2010
Oxigênio e Retinopatia da Prematuridade
Com o nascimento:
VEGF/IGF-1
• A hiperoxia supressão do VEGF
vasobliteração (apoptose
celular endotelial).
• Retina neural crescendo (demanda de O2)
hipoxia relativa, VEGF
excesso de neovascularização
ROP
Redução do calibre vascular:
Poucos minutos: 50%
4 a 6 horas: 80%
15 horas: ocluídos
Clare, 2010 Darlow, 2010
Então, qual é o alvo seguro de
Saturação de Oxigênio que
devemos USAR NO ATUAL
MOMENTO?
MENSAGENS!
À luz das evidências atuais
Alvo de SatO2 seguro: entre 90-95% (nunca acima de 95%)
A HIPEROXEMIA ESTÁ NAS MÃO DO PROFISSIONAL!
É TÃO (OU MAIS) LESIVA QUANTO À HIPOXEMIA
(RN com cardiopatia? >75% (80-85%)
O problema continua nas nossas mãos!
Sola, 2010; Bancalari/Claure,2013; Ramos, 2005
Ddas Letícia, Bárbara, Marcela, Raíssa,
Dr. Paulo R. Margotto, Ddos. Vitor, Vanessa,
Hitalo e Saulo
Ddas Letícia, Bárbara, Marcela, Raíssa,
Dra Márcia Pimentel, Ddos. Victor, Vanessa,
Hitalo e Saulo
Escola Superior de Ciências da Saúde/Universidade Católica de Brasília