UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
RENATO DE SOUZA MELO
AVALIAÇÃO DO CONTROLE POSTURAL E DO EQUILÍBRIO ESTÁTICO:
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ESCOLARES OUVINTES E COM PERDA
AUDITIVA SENSÓRIONEURAL E SUA RELAÇÃO COM OS GRAUS DA
PERDA AUDITIVA E COM A FUNÇÃO DO SISTEMA VESTIBULAR.
RECIFE | 2013
RENATO DE SOUZA MELO
AVALIAÇÃO DO CONTROLE POSTURAL E DO EQUILÍBRIO ESTÁTICO:
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ESCOLARES OUVINTES E COM PERDA
AUDITIVA SENSÓRIONEURAL E SUA RELAÇÃO COM OS GRAUS DA
PERDA AUDITIVA E COM A FUNÇÃO DO SISTEMA VESTIBULAR.
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Fisioterapia stricto-sensu, do Centro
de Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco, para obtenção do grau de Mestre em
Fisioterapia.
Linha de Pesquisa: Desempenho físico-funcional e
qualidade de vida.
Orientadora: Profª. Drª. Karla Mônica Ferraz Teixeira
Lambertz.
Co-Orientadora: Profª. Drª. Andrea Lemos Bezerra
de Oliveira.
RECIFE | 2013
“AVALIAÇÃO DO CONTROLE POSTURAL E DO EQUILÍBRIO ESTÁTICO: ESTUDO
COMPARATIVO ENTRE ESCOLARES OUVINTES E COM PERDA AUDITIVA
SENSÓRIONEURAL E SUA RELAÇÃO COM OS GRAUS DA PERDA AUDITIVA E
COM A FUNÇÃO DO SISTEMA VESTIBULAR”.
RENATO DE SOUZA MELO
APROVADA EM: 28/05/2013
ORIENTADORA: PROFª. DRª. KARLA MÔNICA FERRAZ TEIXEIRA LAMBERTZ
COORIENTADORA: PROFª. DRª. ANDREA LEMOS BEZERRA DE OLIVEIRA
COMISSÃO EXAMINADORA:
PROF. DR. ALBERTO GALVÃO DE MOURA FILHO – FISIOTERAPIA/UFPE
PROFª. DRª. DENISE COSTA MENEZES – FONOAUDIOLOGIA/UFPE
PROFª. DRª. MARIANA DE CARVALHO LEAL GOUVEIA– CIRURGIA/UFPE
Visto e permitida à impressão
_______________________________________________
Coordenador(a) do PPGFISIOTERAPIA/DEFISIO/UFPE
“Aos meus pais e às minhas irmãs, que sempre acreditaram e me incentivaram
para a realização deste sonho”.
AGRADECIMENTOS
Ao Senhor JESUS, pelo amor infinito que tem por mim, por me dar tanta
força, coragem e determinação para superar cada obstáculo e chegar até aqui,
mesmo diante de todas as dificuldades. Toda honra e toda glória sejam dadas
ao teu nome, DEUS.
Aos meus pais José Melo da Silva e Genelva Gomes de Souza Melo, que
são os principais responsáveis pela pessoa que sou hoje, pela minha educação
e, principalmente, por chegar até aqui. Tudo o que eu fiz, que faço e o que farei
é por e para vocês. Obrigado por tudo que vocês fizeram e fazem por mim e pela
nossa família, amo muito vocês.
Às minhas irmãs Ailsa, Wilma e Wilsa, que me ensinaram o que é o amor
verdadeiro, que sonham junto comigo, que torcem, incondicionalmente, pelo
meu sucesso, que me dão todo o suporte que eu preciso. Vocês são as
melhores irmãs que alguém poderia ter, obrigado por tudo, eu amo vocês.
Aos meus sobrinhos Guilherme e Sophia e ao meu cunhado Renato, que
completam a minha família, obrigado por tornar a minha vida mais feliz com a
presença de vocês.
A todos os meus tios(as), primos(as) que tanto torcem por mim, muito
obrigado por todo esse amor a mim ofertado. Amo vocês!!
Aos meus amigos de Caruaru: Nayane Chaves, Manuella Donato,
Aracelly Marinho, Flávia Patriota, Thadyma Siqueira, Inês Cavalcanti, Josiany
Lima, Diego, Julyane e Eudes Deó, Dellany Ximenes, Elaine Monteiro, Rafael
Arruda, Fabíola Almeida e Vanuccio Pimentel, que, de uma forma ou de outra,
me ajudaram a chegar até aqui, obrigado por estarem sempre ao meu lado e por
torcerem tanto por mim, vocês são muito especiais.
Aos meus amigos de Recife: Isnaldo Acioly, Alisson Lomanto, Cléber
Arruda, Priscilla Melo, Willey Melo, Loyz Carlo e Bruno Cavalcanti, que tanto
torcem pelo meu sucesso profissional, obrigado por tudo.
Aos meus professores da ASCES, especialmente, aqueles que tanto me
incentivaram e apoiaram quando eu decidi ingressar na área acadêmica, com
quem tanto aprendi e nos quais me espelho. Obrigado: Lícia Vasconcelos,
Etenildo Cabral, Anna Myrna Jaguaribe, Mallison Vasconcelos, Angélica Tenório,
Gisela Siqueira, Carla Fabiana Toscano, Fernanda Soares e Daniella Araújo.
À minha amiga, Polyanna Amorim, minha eterna dupla da faculdade,
minha companheira em tudo na época da graduação, uma pessoa ímpar que a
faculdade me trouxe. Te amo pra sempre, Polyzinha.
À Gêssyca Menezes e Laísa Diniz, obrigado pela amizade e pelo
companheirismo de sempre.
À
Gerência
Regional
de
Educação
do
Agreste
Centro-Norte,
representada pelo gestor: Antônio Fernando Santos Silva, que autorizou esta
pesquisa, sempre tão solícito, atencioso e prestativo comigo e com os meus
projetos da graduação, especialização e agora o do mestrado. Obrigado por
tudo, Antônio.
Às gestoras e às professoras das escolas que colaboraram com este
estudo, aos pais que concordaram com a participação dos seus filhos e,
sobretudo, às crianças que participaram como voluntárias desta pesquisa, sem a
participação de vocês nenhuma dessas páginas poderia ser escrita.
A todos que fazem parte da Unidade de Saúde Auditiva – Caruaru, pela
ajuda, pelo empenho de vocês, pelo trabalho e pela disponibilidade de todos,
muito obrigado!!
À Clínica Otorrinos, pelo empenho, pela paciência e profissionalismo de
todos vocês, muito obrigado!!
À todos que fazem parte do Departamento de Fisioterapia da
Universidade Federal de Pernambuco. Pelo acolhimento, pelo carinho, por tornar
estes dois anos da minha vida maravilhosos, de muito aprendizado, crescimento
profissional e pessoal, eu amo vocês.
Ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal
de Pernambuco, por proporcionar o crescimento profissional de todos que nele
ingressam.
Aos meus amigos da terceira turma do mestrado: Kamilla Dinah, Cibelle
Andrade, Karina Garcez, Rebeka Borba, Lucas Ithamar, Cybelle Nery, Clarice
Nicéas (In Memorian), Marsílo Brasil, Ramon Távora, Ianny Mourato, Silvana
Galvão, Helga Muniz e Taciano Rocha: Obrigado pelo acolhimento, pelas
inúmeras risadas, pelo aprendizado e crescimento mútuo, pelo respeito e,
principalmente, pelas amizades criadas, amo vocês!!
Às secretárias do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da
Universidade Federal de Pernambuco: Carolina Henriques e Niége Melo, que a
meu ver, se completam: Carol, minha amiga, salvadora da pátria e que sempre
ria dos meus dizerem religiosos e Niége, que eu amo de paixão, que sempre fez
e faz tudo por mim, a pessoa que torcia por mim, mesmo quando eu ainda era
042 na seleção do mestrado. Amo vocês, meninas! Que DEUS ilumine vocês e o
trabalho importante que vocês desempenham, obrigado por tudo.
Aos meus queridos: Robson Arruda, Maryelle Freire, Sônia Santos e Hélio
Damasceno, que me ajudaram na coleta de dados desta pesquisa, que se
empenharam como se a pesquisa fosse deles. Obrigado por tudo, vocês são
muito especiais.
Ao querido professor Daniel Lambertz, por todo aprendizado, por estar
sempre disponível a ajudar, sobretudo, nos momentos em que mais precisei, por
me ensinar tanto, e, principalmente, pela pessoa especial que é. Obrigado por
tudo, Daniel.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, pela
busca incessante de conhecimento, pelo profissionalismo e pelas amizades
criadas. Agradecimentos especiais aos professores: Andrea Lemos, Arméle
Dornelas de Andrade, Alberto Galvão de Moura Filho, Caroline Wanderley Souto
Ferreira Anselmo, Glória Elizabeth Carneiro Laurentino, Karla Mônica Lambertz
e Kátia Karina do Monte Silva, agradeço por todo o carinho que tiveram comigo
durante estes dois anos, obrigado por tudo.
À professora Cristina Raposo, um ser humano incrível, sempre disposta a
ajudar quem dela precise, com quem aprendi muitas lições, que vão além dos
números da estatística. Faltam-me palavras pra descrevê-la, professora e em
meio a tanta emoção, só queria agradecê-la por tudo que a senhora fez por mim.
Obrigado por tudo.
Às minhas irmãs científicas: Carla Raquel Daher, Thaysa Souza e
Mariana Dantas, que me acolheram com tanto carinho, que me ensinaram com
tanta paciência e com quem pude conhecer o que é ser amigo e companheiro,
de verdade. Amo vocês, minhas queridas.
Aos caçulas: Matheus Soares e Laís Holanda, boa sorte na pesquisa de
vocês, tudo de bom, contem comigo sempre.
À Andrea Lemos, uma das pessoas mais incríveis que já conheci, que é,
sem dúvidas, uma das maiores responsáveis pelo meu crescimento profissional
durante estes dois anos do mestrado, com quem tanto aprendi e com quem eu
sempre pude contar nos momentos em que mais precisei. Andrea, em meio a
tanta emoção, queria dizer que você é uma pessoa muito especial pra mim, não
só pelo conhecimento ofertado, por estar sempre disposta a ajudar a todos, mas,
por acreditar sempre que todas as pessoas são capazes e apostar nos seus
alunos de forma incondicional. Sem dúvidas, foi DEUS que colocou você na
minha vida. Tenho muito orgulho em poder dizer que fui seu aluno e mais, que
fui seu orientando. Obrigado por tudo que você fez por mim durante esses anos
no mestrado, beijos, amo você!!
Á minha orientadora Karla Mônica Lambertz, uma mulher tão especial pra
mim, um ser humano ímpar e digno de se espelhar pelo profissionalismo e pelo
caráter que tem. Ter sido orientado por você foi um presente, Karla e eu também
tenho certeza que foi DEUS que fez com que você cruzasse o meu caminho.
Desde a nossa primeira reunião que eu me encantei com você, com seu jeito tão
humano de lidar com o outro, seja ele quem for. Tudo foi mágico ao seu lado,
talvez você não tenha ideia do tamanho da minha admiração por você, ou até
tenha, porque eu não me canso de falar o quanto você é especial pra mim.
Todos os aprendizados, cada momento, cada risada, cada almoço juntos, até na
hora de cobrar eu sentia o seu carinho de “mãe”... e em meio a tanta emoção, eu
gostaria de agradecer por tudo que você fez e faz por mim até hoje. Eu não
poderia ter escolhido outra pessoa pra me orientar, ainda bem que eu já
sonhava com seu nome no meu Lattes. Afinal, muitos são os que ensinam, mas
poucos e especiais são aqueles que te mostram o caminho certo a percorrer,
pegam na sua mão e ainda dizem: eu vou com você, meu querido!! Alguns a
chamam de senhora, outros de professora, mas eu tenho certeza que a chamo
da forma certa: meu anjo, Karla Mônica Lambertz!! Obrigado por tudo, eu amo
você!!
“Ao Rei dos reis consagro tudo o que sou. De gratos louvores transborda
o meu coração. A minha vida eu entrego nas tuas mãos, meu senhor, pra Te
exaltar com todo o meu amor. Eu Te louvarei conforme a Tua justiça e cantarei
louvores, pois Tu és altíssimo.
Celebrarei a Ti ó DEUS com o meu viver, cantarei e contarei as Tuas
obras, pois por Tuas mãos foram criados terra, céu e mar e todo o ser que neles
há. Toda a terra celebra a Ti, com cânticos de júbilo, pois Tu és o DEUS criador.
A honra, a glória, a força e o poder ao Rei Jesus e o louvor ao Rei Jesus”.
Consagração – Aline Barros
RESUMO
Introdução: Crianças com perda auditiva sensórioneural podem apresentar
distúrbios no controle postural e no equilíbrio em virtude do acometimento do
sistema vestibular, decorrente da lesão na orelha interna. Objetivo: Avaliar a
estabilidade do controle postural e do equilíbrio estático em crianças ouvintes e
com perda auditiva e comparar os dados entre os grupos. Métodos: Estudo de
corte transversal, que avaliou 130 escolares, sendo 65 ouvintes e 65 com perda
auditiva sensórioneural, de ambos os sexos, com idade entre 7-11 anos. Para a
avaliação do controle postural e do equilíbrio estático, foi utilizada a plataforma
de força (EMGSystem®). Para a variável controle postural foi relacionada a
velocidade de oscilação do centro de pressão nos sentidos antero-posterior
(VAP) e médio-lateral (VML) e para o equilíbrio os dados da área circular. As
avaliações se deram em três posições: P1: apoio bipodal com pés paralelos, P2:
apoio bipodal com pés um à frente do outro e P3: apoio unipodal, em duas
condições sensoriais: olhos abertos (AO) e fechados (OF). Resultados: Os
resultados da comparação entre os grupos apontaram diferenças entre os
parâmetros relacionados ao controle postural, sendo o grupo com perda auditiva
apresentou maior oscilação na velocidade média do centro de pressão: VAP:
olhos abertos: (P2 e P3: p= 0,000); olhos fechados: (P1: p= 0,035), (P2: p=
0,004) e (P3: p= 0,000). VML: olhos abertos: (P1 e P2: p= 0,000) e (P3: p=
0,001); olhos fechados: (P1: p= 0,001) e (P2: p= 0,000). O mesmo aconteceu
com relação a área circular: olhos abertos e fechados: (P1, P2, P3: p= 0,000).
Conclusão: As crianças com perda auditiva apresentaram maior instabilidade
no controle postural e no equilíbrio estático que às ouvintes.
Palavras chaves: Criança. Destreza Motora. Equilíbrio Postural. Postura.
Surdez.
ABSTRACT
Introduction: Children with sensorineural hearing loss may present disturbances
in postural control and balance due to the commitment of the vestibular system,
resulting from injury to the inner ear. Objective: To evaluate the stability of
postural control and static balance in children with normal hearing and with
sensorineural hearing loss and to compare data between groups. Methods:
Cross-sectional study that evaluated 130 children, 65 normal hearing and with
sensórioneural hearing loss, of both sexes, aged 7-11 years old. For the
assessment of postural control and static balance, we used a force platform
(EMG System®). For variable postural control was related to oscillation speed of
the center of pressure (COP) in the antero-posterior directions (AP) and mediallateral (ML) and for the balance data of the circular area. Evaluations was
performed in three positions: P1: bipedal support with feet parallel, P2: bipedal
support with one foot in front the other and P3: unipedal leg support in two
sensory conditions: eyes open (EO) and closed (EC). Results: The results of the
comparison between the groups showed differences between the parameters
associated with postural control, and the group with sensorineural hearing loss
showed greater instability in the average velocity of the center of pressure: AP:
EO: (P2 e P3: p= 0,000); EC: (P1: p=0,035), (P2: p= 0,004) e (P3: p=
0,000).VML: EO: (P1 e P2: p= 0,000) e (P3: p= 0,001); EC: (P1: p= 0,001) e (P2:
p= 0,000). The same happened with respect to the circular area: EO and EC:
(P1, P2, P3: p= 0,000). Conclusion: Sensorineural hearing loss children showed
greater instability in postural control and static balance compared to normal
hearing.
Key-Words: Child. Motor Skills. Postural Balance. Posture. Deafness.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APA
Ajustes Posturais Antecipatórios
APC
Ajustes Posturais Compensatórios
COP
Centro de Pressão
DV
Disfunção Vestibular
FRS
Força de Reação ao Solo
FVN
Função Vestibular Normal
GDMT
Grupo com Desenvolvimento Motor Típico
GPAS
Grupos com Perda Auditiva Sensórioneural
IMC
Índice de Massa Corporal
LIBRAS
Língua Brasileira de Sinais
OA
Olhos Abertos
OF
Olhos Fechados
PAS
Perda Auditiva Sensórioneural
PDC
Posturografia Dinâmica Computadorizada
P1
Postura com Apoio Bipodal e Pés Paralelos
P2
Postura com Apoio Bipodal e Pés Um à Frente do Outro
P3
Postura com Apoio Unipodal Sobre o Pé Dominante
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VAP
Velocidade de Oscilação no Sentido Ântero-Posterior
VENG
Vectoeletronistagmografia Computadorizada
VML
Velocidade de Oscilação no Sentido Médio-Lateral
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1.
Representação do processo de seleção da amostra.
p.27
Figura 2.
Plataforma de força EMG System do Brasil®.
p.28
Figura 3.
Representação das posturas de aquisição de
acordo com a base de suporte, assumidas durante
a avaliação sobre a plataforma de força.
p.30
Figura 4.
Representação da força de reação ao solo.
p.31
Figura 5.
Representação do estabilograma, do
estatocinesiograma e da densidade espectral
de potência.
Figura 6.
p.31
Parâmetros estabilográficos analisados na
estabilografia estática.
p.32
SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO ......................................................................................... 16
2. INTRODUÇÃO ................................................................................................18
2.1. REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................... 20
2.1.1. Desenvolvimento motor infantil e a evolução do controle postural .......... 20
2.1.2. Equilíbrio corporal e a sua relação com a orelha interna.......................... 22
2.1.3. Métodos de avaliação do controle postural e equilíbrio corporal ............. 24
3. HIPÓTESES ................................................................................................... 26
4. OBJETIVOS ................................................................................................... 26
4.1. Objetivo Geral ............................................................................................. 26
4.2. Objetivos Específicos .................................................................................. 26
5. MATERIAL E MÉTODOS .............................................................................. 26
5.1. Local do estudo ........................................................................................... 26
5.2. Período de realização do estudo ................................................................ 27
5.3. Desenho do estudo ..................................................................................... 27
5.4. População do estudo .................................................................................. 27
5.5. Amostra ....................................................................................................... 27
5.5.1. Amostragem ............................................................................................. 27
5.5.2. Critérios de elegibilidade .......................................................................... 27
5.6. Procedimento para seleção dos participantes ............................................ 28
5.7. Materiais utilizados para a coleta ................................................................ 29
5.7.1. Avaliação antropométrica ........................................................................ 29
5.7.2. Avaliação estabilográfica ......................................................................... 29
5.8. Procedimentos para a coleta de dados ....................................................... 30
5.9. Avaliação da função auditiva e do sistema vestibular ................................. 33
5.9.1. Avaliação da função auditiva ................................................................... 34
5.9.2. Procedimentos para avaliação da função auditiva ................................... 34
5.9.3. Avaliação da função do sistema vestibular............................................... 34
5.9.4. Procedimentos para a avaliação da função vestibular ............................. 35
5.10. Análise estatística ..................................................................................... 36
5.11. Considerações éticas ................................................................................ 37
6. RESULTADOS .............................................................................................. 37
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................... 38
REFERÊNCIAS ................................................................................................. 39
APÊNDICES ...................................................................................................... 47
ANEXOS ............................................................................................................ 73
1. APRESENTAÇÃO
O tema ao qual este trabalho de pesquisa foi dedicado foi escolhido
devido a experiências de estudos anteriores. O interesse em aprender a Língua
Brasileira de Sinais (LIBRAS), levou-me a convivência com pessoas com perda
auditiva sensórioneural e em meio a isso, buscando um tema para o meu
trabalho de conclusão de curso de graduação, fui estimulado a observar esta
população.
Assim, pude observar que algumas das pessoas com perda auditiva do
curso de LIBRAS, apresentavam desvios posturais e que a investigação acerca
desse tema era escassa na literatura, embora estudos referissem que crianças
com perda auditiva apresentavam alterações no equilíbrio corporal. A partir
disso, foi definido como objeto de nosso estudo avaliar a postura desta
população o equilíbrio e a marcha em crianças ouvintes e com perda auditiva
sensórioneural. Durante a coleta de dados alguns escolares com perda auditiva
demonstravam um desempenho no equilíbrio e na marcha semelhante ao dos
ouvintes, entretanto, outras crianças com perda auditiva, apresentavam muita
dificuldade em realizar algumas tarefas simples nas provas de equilíbrio, como
por exemplo, dar uma volta em torno do seu próprio eixo, chegando a
desequilibrar-se e colocando as mãos no solo, a fim de, evitar a queda.
Este fato nos chamou atenção, afinal, o que poderia ocasionar que as
crianças com perda auditiva apresentassem desempenhos tão diferentes em
uma mesma prova de avaliação? Foi quando observamos que alguns estudos
que avaliaram a ocorrência de disfunção vestibular em crianças com perda
auditiva mencionavam que as crianças com graus de perda auditiva severo e
profundo apresentariam mais disfunção vestibular, comparadas às de graus leve
e moderado. Isto me fez questionar se aquelas crianças que apresentavam um
desempenho semelhante ao dos ouvintes não poderiam ter graus de perda
auditiva leve e moderado, e se aquelas cujo desempenho foi bem inferior aos
demais, não poderiam ter graus de perda auditiva severo e profundo? Além
disso, qual seria o impacto dos graus da perda auditiva sobre o controle postural
e o equilíbrio corporal relacionado ou não com à função do sistema vestibular?
Desse modo, surgiu o problema da presente pesquisa.
16
Embora estudos sobre equilíbrio corporal em crianças com perda auditiva
sejam conhecidos na literatura, várias lacunas restam a serem respondidas. Por
exemplo, pela utilização de métodos mais quantitativos que permitam uma
análise fidedigna dos dados observados, além da observação de um grupo bem
delineado. Na nossa experiência anterior, o uso de escalas e testes clínicos já
forneceu resultados interessantes, que foram trabalhados metodologicamente
durante o período de mestrado, o que permitiu a elaboração de uma produção
científica paralela aos resultados do presente trabalho (artigo submetido). A
partir destes referenciais, foi elaborado o projeto de pesquisa que culminou na
presente dissertação, na qual se procurou responder quantitativamente questões
sobre: como os graus da perda auditiva poderiam influenciar no controle postural
e no equilíbrio estático, além de, estudar a influência do sistema vestibular, e
tentar descrever quais parâmetros da estabilometria estariam mais afetados
nestas crianças.
De acordo com as normas e diretrizes vigentes do Programa de PósGraduação em Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco, a
dissertação de mestrado, aqui apresentada, foi estruturada e seus resultados
foram apresentados em formato de artigo original.
17
2. INTRODUÇÃO
O estudo do crescimento e desenvolvimento neuromotor infantil tem
contribuído no acompanhamento desta fase pelos profissionais da área da
saúde (EICKMANN et al., 2006). Embora sejam eventos diferentes, o
crescimento e o desenvolvimento estão intimamente relacionados sendo
indissociáveis dentro do processo de maturação da criança. O crescimento
humano representa uma contínua transformação biológica que interage com
outros sistemas, podendo ser modificado (LORDELO et al., 2000), enquanto
que, o desenvolvimento neuromotor na infância, caracteriza-se pelas aquisições
de um amplo conjunto de habilidades neuromotoras, que possibilitam à criança
maior domínio do seu corpo em diferentes posturas (SANTOS et al., 2008).
Durante a infância, a postura sofre uma série de ajustes corporais
associados aos estágios de crescimento, repercutindo diretamente no equilíbrio
da criança, em virtude das mudanças nas proporções corporais (LEDEBT,
2000). Com o avanço da idade as proporções dos segmentos corporais mudam
requerendo uma reorganização de todos os sistemas, influenciando, assim, o
desenvolvimento
das
habilidades
motoras
e,
consequentemente,
o
comportamento neuromotor da criança (CAETANO et al., 2005).
As habilidades motoras na infância podem ser divididas em três
categorias de movimentos: as estabilizadoras, que comportam os aspectos de
equilíbrio e de sustentação, as habilidades locomotoras, voltadas às mudanças
de direção e localização e, por fim, as habilidades manipulativas que envolvem
as atividades de apreensão e recepção de objetos. Cada uma destas categorias
apresenta-se em períodos diferentes para a criança (MANOEL, 2000;
GALLAHUE, 2002).
Deste modo, o estudo do crescimento e desenvolvimento neuromotor
infantil encontra-se divididos em períodos de idade específicos, entretanto, as
faixas etárias em cada fase do desenvolvimento neuromotor devem ser
entendidas apenas como sendo uma referência e não como uma regra fixa de
classificação da criança, são elas: a idade pré-natal, neonatal, idade pré-escolar,
idade escolar e adolescência (EFFGEN, 2007; MAFORTE et al., 2007).
18
Sendo o objeto do presente estudo, a idade escolar, consiste no período
da vida que se estende dos sete aos onze anos (infância propriamente dita).
Nesta fase, o crescimento é lento, porém, constante, com uma maior proporção
na região dos membros inferiores, do que na região do tronco, por exemplo,
sendo ajustado ao longo dos anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA,
2006).
Para SHUMWAY-COOK & WOOLLACOTT (2003) o período mais crítico
para o desenvolvimento do controle postural e do equilíbrio está entre 4 e 6 anos
de idade. A organização sensorial, nesta fase, consiste na capacidade que o
sistema nervoso central tem de selecionar, suprir e combinar os estímulos
visuais, somatosensoriais e vestibulares, fornecendo a orientação adequada
para o controle postural e equilíbrio.
Esta formação do esquema corporal na criança ocorre por meio das
experiências motoras que possibilitam o fortalecimento dos músculos posturais e
dão origem às curvaturas fisiológicas da coluna vertebral, bem como, a toda
estruturação tônico-postural. No entanto, estes ajustes contínuos podem trazer
desequilíbrios corporais e posturais na infância, que se adquiridos nesse período
e sem orientação e tratamento adequado podem perdurar por toda infância, ao
longo da adolescência e na vida adulta (PENHA et al., 2009).
Assim, seria interessante inserir a avaliação do controle postural e do
equilíbrio corporal, bem como, de habilidades motoras como parte de um
conjunto de exames nas crianças em idade escolar. Isto se justifica por se tratar
de um fator relevante para o desenvolvimento neuromotor infantil e a detecção
precoce de possíveis atrasos de desenvolvimento motor ou em habilidades
motoras, assim como os fatores de riscos para o surgimento de alterações,
permitiriam o encaminhamento para intervenção específica o quanto antes.
19
2.1. REVISÃO DA LITERATURA
2.1.1. Desenvolvimento Neuromotor Infantil e a Evolução do Controle
Postural.
Os primeiros anos de vida da criança caracterizam-se com diversas
modificações em seu crescimento e desenvolvimento neuromotor. O período
compreendido entre o nascimento e o final do primeiro ano de vida é
considerado, por muitos, um dos mais críticos para o desenvolvimento
neuropsicomotor da criança (MANACERO et al., 2008; SANTOS et al., 2008).
Um grande marco no desenvolvimento neuromotor infantil é a evolução
do controle postural, pois os lactentes aumentam as suas possibilidades de
exploração e interação com o meio ambiente a sua volta, à medida que
estabilizam a cabeça por volta do 3º mês de vida. A seguir, verifica-se um
aprimoramento no controle postural, sendo que, entre o 6º e o 7º mês muitos
lactentes já são capazes de sentar por breves períodos com apoio dos braços.
Após dois meses, entre o 8º e o 9º mês, o lactente adquire a habilidade para
sentar-se sem apoio; e por fim, entre o 12º e o 15º mês surge o controle postural
independente (RINALDI et al., 2009).
A manutenção da posição em pé envolve ajustes corporais constantes e
coerentes com o objetivo de manter os segmentos corporais alinhados e
orientados de maneira adequada. Nesse sentido, os chamados ajustes posturais
antecipatórios (APA), que estão associados à ativação dos músculos posturais
antes que uma dada perturbação ao equilíbrio ocorra e assim, são
desencadeados com a finalidade de minimizar os efeitos destes estímulos
externos. Este mecanismo é conhecido como “Feedforward” (SANTOS et al.,
2010). Já os ajustes posturais compensatórios (APC), lidam com a perturbação
propriamente dita, um estímulo externo já em andamento e sem previsão, capaz
de perturbar o equilíbrio, por meio da ativação muscular após o distúrbio, os
chamados “feedback sensoriais”, que são capazes de restaurar o padrão de
normalidade do equilíbrio postural (SANTOS et al., 2009).
Na
situação
de
equilíbrio
postural
adequado,
as
estruturas
musculoesqueléticas estão equilibradas, portanto, menos propensas a lesões ou
deformidades (SANTOS et al, 2009). Esta tarefa requer um intrincado
20
relacionamento entre informações sensoriais e ação motora (PAJOR et al,
2008).
As principais fontes de informação sensorial para o funcionamento do
controle postural satisfatório são o sistema visual, somatosensorial e vestibular.
Esse emaranhado de informações de cada sistema sensorial ocorre de forma
seletiva, quando o sistema nervoso central aumenta a atuação de um sistema
mais útil para a manutenção da postura e diminui a atuação daquele ou
daqueles sistemas sensoriais menos úteis para uma determinada postura ou
situação postural (FREITAS JUNIOR et al, 2006).
O sistema de controle postural identifica as informações provenientes dos
três sistemas sensoriais e produz respostas motoras eficientes para que a
posição desejada seja alcançada e a postura corporal mantida SHUMWAYCOOK A, WOOLLACOTT MH, 2003).
A postura corporal pode ser definida como a posição ou atitude do corpo
em disposição estática ou o arranjo harmônico das partes corporais em
situações dinâmicas (SHUMWAY-COOK A, WOOLLACOTT MH, 2003). Uma boa
postura é resultado da capacidade que os ossos, ligamentos, cápsulas e o tônus
muscular têm de suportar o corpo ereto, permitindo sua permanência em uma
mesma posição por períodos prolongados, sem desconfortos e com baixo
consumo energético (KENDALL et al., 2007).
Na postura padrão, a coluna vertebral apresenta curvaturas normais e os
ossos dos membros inferiores estão em alinhamento ideal para a sustentação do
peso corporal. A posição neutra da pelve conduz ao bom alinhamento do
abdome, do tronco e dos membros inferiores, o tórax e a coluna superior
posicionam-se de forma que a função dos músculos respiratórios seja
favorecida. A cabeça fica ereta, equilibrada e alinhada, minimizando sobrecargas
sobre os músculos cervicais, responsáveis por sua sustentação e posição
(KENDALL et al., 2007).
Caso a informação sensorial oriunda de um dos canais sensoriais não
forneça a informação adequada, a dinâmica de funcionamento do controle
postural pode estar alterada. Neste caso, o sistema de controle da postura
parece não conseguir um relacionamento coerente e estável entre informação
sensorial e ação motora e, consequentemente, o desempenho motor e postural
21
pode se apresentar prejudicado o que poderia repercutir de modo negativo em
outras habilidades motoras como, por exemplo, o equilíbrio corporal (BARELA et
al., 2011).
2.1.2. O Equilíbrio Corporal e Sua Relação com a Orelha Interna.
O equilíbrio corporal é uma complexa tarefa motora, que consiste no
processo de manutenção do centro de pressão e de projeção do centro de
gravidade no solo, dentro da base de suporte do seu corpo (SUAREZ et al.,
2007).
Em crianças, o equilíbrio corporal é uma habilidade motora primária para
o desenvolvimento de tarefas locomotoras e posturais (CASTRO, 2000),
indispensável para que ocorram as etapas do desenvolvimento neuromotor
infantil. O equilíbrio corporal adequado se faz necessário em toda interação da
criança com o ambiente à sua volta, durante as atividades diárias e,
principalmente, nas brincadeiras infantis (MELO et al., 2012). A manutenção do
equilíbrio depende da integridade anatômica e funcional dos sistemas visual,
somatossensorial e vestibular (BARELA et al., 2011).
Situado na orelha interna, o sistema vestíbulo-coclear apresenta dupla
função, sendo a cóclea responsável pela audição e o vestíbulo pelo equilíbrio.
Segundo NORTHERN et al., (1995), a capacidade de ouvir é, na verdade, uma
característica secundária, visto que, a responsabilidade primária do órgão
auditivo é manter o equilíbrio corporal. Quando o sistema vestibular apresenta
algum tipo de distúrbio, o equilíbrio corporal humano pode ser afetado, como
ocorre em alguns indivíduos com perda auditiva sensórioneural (AZEVEDO et
al., 2009).
Os limiares auditivos considerados normais são os que se encontram
entre 0-20 dB; dificuldades para ouvir acima desses limiares são consideradas
patológicas, representando uma deficiência auditiva. Basicamente, a perda
auditiva é classificada quanto ao grau da alteração, que reflete a extensão da
perda e quanto ao tipo, ou seja, o local da lesão no sistema auditivo. Na perda
auditiva do tipo condutiva, a alteração acomete a orelha externa e/ou orelha
média, podendo ser reversível ou parcialmente reversível após tratamento
22
medicamentoso ou cirúrgico. Um exemplo de fator causador de perda auditiva
condutiva é a infecção de orelha recorrente (ROESER, 2001).
A perda auditiva sensórioneural caracteriza-se por uma alteração
localizada na orelha interna, de caráter irreversível. Pode estar associada a
diversos fatores etiológicos, como meningite, fatores genéticos, exposição à
medicação ototóxica, fatores relacionados à prematuridade, rubéola ou
toxoplasmose materna, exposição a alto nível de pressão sonora (ruído) ou
envelhecimento, dentre outros (ROESER, 2001).
A perda auditiva mista associa os tipos anteriormente descritos. Trata-se
de uma alteração localizada na orelha externa e/ou média e também na orelha
interna. Pode ocorrer devido a fatores genéticos (como malformação dos
ossículos da orelha média ou na cóclea), infecções crônicas de orelha,
otosclerose (enrijecimento e/ou fixação do sistema dos ossículos da orelha
média) (ROESER, 2001).
Por fim, existe a chamada perda auditiva central, assim classificada
quando a alteração se localizar a partir do tronco cerebral até as regiões
subcorticais e córtex cerebral (ROESER, 2001).
A perda auditiva pode ser classificada em quatro graus, de acordo com os
limiares de decibéis (dB) alcançados e são classificados assim: Leve (25 a 40
dB), Moderada (41 a 70 dB), Severa (71 a 95 dB) e Profunda (Limiares acima de
95 dB) (BRITISH SOCIETY OF AUIDOLOGY, 1988) .
Dos tipos de perda auditiva, a sensórioneural é a que apresenta a maior
prevalência na infância, sendo estimada em 1,5/1000, sendo que, entre as
crianças 5% apresentam perda auditiva de condução, 5% distúrbios mistos e
90% apresentam perda auditiva do tipo sensórioneural (UCHÔA et al., 2003;
MAGNI et al., 2005).
A perda auditiva sensórioneural pode apresentar-se em diferentes graus,
Em termos gerais, quanto maior o grau da perda auditiva, maior a lesão
encontrada na cóclea e/ou no nervo coclear, (LISBOA et al., 2005; ROESER,
2001).
Devido à proximidade anatômica das estruturas responsáveis pelas
funções auditivas e vestibulares, é comum encontrar-se alterações associadas
em ambos os sistemas, no caso de acometimento da orelha interna (CAOVILLA,
23
2000). Deste modo, é razoável presumir que algumas crianças com perda
auditiva
têm
problemas
vestibulares
concomitantes
à
perda
auditiva
sensórioneural (AZEVEDO & SAMELLI, 2009). Além disso, estudos têm
demonstrado que a hipoatividade do sistema vestibular é um achado frequente
em avaliações otoneurológicas de crianças com perda auditiva sensórioneural.
(ANGELI 2003; LISBOA et al., 2005; SCHWAB et al., 2011; CUSHING et al.,
2008; SUAREZ et al., 2007).
As desordens vestibulares na infância não são tão raras como se supõe e
podem afetar a aquisição de habilidades neuropsicomotoras ou interferir na
integração sensorial destas crianças. Um possível retardo no crescimento e
desenvolvimento motor de crianças com perda auditiva sensórioneural pode ser
causado pelo déficit na quantidade ou qualidade das informações provenientes
do sistema vestibular (GHEYSEN et al., 2008).
Tais crianças podem referir a sensação de desequilíbrio ou de tontura, o
que dificultaria a aquisição e a manutenção da postura ortostática, o equilíbrio e
tarefas que dependem do equilíbrio para serem executadas de modo satisfatório,
como por exemplo, a marcha, o salto e a corrida (FORMIGONI, 2006).
GANANÇA et al., (2007) acreditam que toda criança com diagnóstico
clínico de perda auditiva sensórioneural, independente da idade ou do sexo,
deveria submeter-se a exames vestibulares, mesmo na ausência de vertigens ou
tonturas.
2.1.3. Métodos de Avaliação do Controle Postural e do Equilíbrio Corporal.
Atualmente, existem inúmeros instrumentos disponíveis para a avaliação
do controle postural e do equilíbrio em crianças. Escalas e testes clínicos são
métodos acessíveis, por apresentarem baixo custo, serem práticos e bastante
utilizados para a orientação do terapeuta acerca do controle postural e/ou do
equilíbrio do paciente ou voluntário (GOULDING et al., 2003; RIEMANN et al.,
1999; ROSA-NETO 2002; RIES et al., 2012).
A posturografia dinâmica computadorizada (PDC) é tida, por muitos, como
o padrão ouro para avaliação do controle postural e equilíbrio corporal, visto que,
sua avaliação integra as informações visuais, somatosensoriais e vestibulares
24
em um único exame. Entretanto, a PDC é um instrumento de alto custo, que
necessita de amplo espaço físico para sua aparelhagem, tornando-se menos
acessível (MEDEIROS et al., 2003; CUSHING et al., 2008; MEDEIROS et al.,
2005; LOTH, et al., 2011; NOLL et al., 2013).
Um instrumento que tem sido muito utilizado na quantificação do
deslocamento do centro de pressão para a avaliação do controle postural e do
equilíbrio estático, por diversos pesquisadores, é a plataforma de força (ALKHABBAZ et al., 2008; BARELA et al., 2011; BRACKLEY et al., 2009; DUARTE
et al., 2010; PAU et al., 2010; POLASTRI et al., 2012; RINALDI et al., 2009;
SUAREZ et al., 2007). Uma vantagem da plataforma de força em relação a
outros instrumentos consiste em que ela é instrumento sensível para detecção
de alterações no controle postural e no equilíbrio estático, fornecendo dados
quantitativos. Alguns modelos são transportáveis, necessitando de um espaço
físico menor, quando comparado a outros instrumentos, como a PDC, por
exemplo. Assim, torna-se ideal para estudos em campo, facilitando o acesso a
determinadas populações, que de outra forma teriam que ser deslocadas até um
laboratório de pesquisa.
Percebe-se, por meio desta breve revisão, que algumas lacunas
permanecem no que se refere à compreensão dos mecanismos que interferem
sobre o controle postural e o equilíbrio estático de crianças em idade escolar
com perda auditiva.
Diante da importância do controle postural e do equilíbrio corporal para o
desenvolvimento neuromotor infantil e da possibilidade das crianças com perda
auditiva apresentarem instabilidades no controle postural e no equilíbrio estático,
comparadas às ouvintes, percebe-se a relevância do presente estudo, visto que,
se tais achados forem comprovados, uma intervenção terapêutica adequada
como a fisioterapia poderia intervir nestes distúrbios, ainda na infância, em
escolas,
instituições
que
atendem
esta
população
e/ou
em
equipes
multiprofissionais, a fim de, adequar e/ou otimizar o desempenho do controle
postural e do equilíbrio corporal destas crianças.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho do
controle postural e do equilíbrio estático em escolares ouvintes e com perda
auditiva sensórioneural, de ambos os sexos, na faixa etária 7-11 anos e
25
comparar os dados entre os grupos, considerando os graus da perda auditiva e
a atividade do sistema vestibular.
3. HIPÓTESES
Crianças com perda auditiva sensórioneural e disfunção vestibular
apresentam maior instabilidade no controle postural e no equilíbrio estático
comparadas aquelas sem distúrbios vestibulares e às ouvintes.
A instabilidade no controle postural e no equilíbrio estático das crianças
com perda auditiva sensórioneural de graus severo e profundo é maior do que
nas crianças que apresentam graus de perda auditiva de leve e moderado.
4. OBJETIVOS
4.1. Objetivo Geral
Avaliar o desempenho do controle postural e do equilíbrio estático em
escolares ouvintes e com perda auditiva sensórioneural com idades entre 7-11
anos.
4.2. Objetivos Específicos
• Relacionar o desempenho do controle postural e do equilíbrio estático
entre os grupos de acordo com os graus de perda auditiva apresentados
pelo grupo com perda auditiva sensórioneural.
• Analisar o desempenho do controle postural e do equilíbrio estático entre
os grupos, considerando a função vestibular apresentada pelo grupo com
perda auditiva sensórioneural.
5. MATERIAL E MÉTODOS
5.1. Local do estudo:
26
Este estudo foi desenvolvido em duas escolas da rede estadual de
ensino, que apresentam perfil semelhante quanto ao nível de ensino e faixa
etária atendida, uma delas voltada para o público de ouvintes e a outra para o
público com algum tipo de necessidade especial, respectivamente: Escola
Duque de Caxias e Centro de Reabilitação e Educação Especial Rotary, ambas
situadas no bairro Maurício de Nassau no município de Caruaru/PE.
5.2. Período da realização do estudo:
Os dados para a presente pesquisa foram coletados no período entre
agosto de 2012 e fevereiro de 2013.
5.3. Desenho do estudo:
Trata-se de um estudo analítico, observacional de corte transversal.
5.4. População do estudo:
A amostra deste estudo foi constituída de escolares, de ambos os sexos,
com faixa etária entre 7 e 11 anos, advindos de duas escolas da rede estadual
de ensino que aceitaram colaborar com este estudo.
5.5. Amostra:
5.5.1. Amostragem:
O processo de amostragem deste estudo deu-se por meio de cálculo de
tamanho amostral. Inicialmente, foi realizado o cálculo para os dois desfechos
(controle postural e equilíbrio estático) com o objetivo de selecionar o número
maior de participantes. Assim, selecionou-se o cálculo realizado para o
equilíbrio, utilizando-se a frequência de (85,%) (AZEVEDO et al., 2009), com um
erro padrão de 10%, chegando-se a um número de 65 escolares em cada grupo,
com um total de 130 escolares.
5.5.2. Critérios de elegibilidade:
27
Foram incluídos neste estudo escolares da rede estadual de ensino, com
idades entre 7-11 anos (84-138 meses), de ambos os sexos. Participaram do
estudo crianças com desenvolvimento neuromotor típico, sem déficits sensoriais
ou cognitivos, histórico de patologias neuromusculares, sem histórico de traumas
na região da cabeça, coluna vertebral e cirurgias traumato-ortopédicas, que
pudessem interferir nos resultados deste estudo.
Participaram ainda do estudo, crianças com diagnóstico clínico de perda
auditiva sensórioneural, com características semelhantes as do grupo de
ouvintes supracitadas.
Os critérios de exclusão para ambos os grupos foram; apresentar
diferença no comprimento de membros inferiores acima de 2 centímetros, além
de apresentar qualquer condição clínica ou neurológica que impedisse ou
limitasse a realização da avaliação (KENDALL et al., 2007).
5.6. Procedimentos para a Seleção dos Participantes:
Crianças Ouvintes
Selecionadas
Crianças com Perda
Auditiva Selecionadas
(n= 96)
(n= 80)
1 - Inelegíveis: (n= 06)
1 - Inelegíveis: (n= 12)
2 - Elegíveis, mas não
recrutadas: (n= 25)
2 - Elegíveis, mas não
recrutadas: (n= 03)
Ouvintes: (n= 65)
Perda Auditiva: (n= 65)
Figura 1. Representação do processo de seleção da amostra.
Os escolares ouvintes dados como inelegíveis para o presente estudo
apresentaram assimetrias de membros inferiores, durante a realização do exame
físico, realizado previamente a avaliação. No grupo com perda auditiva, o motivo
28
da exclusão foi a história de doenças associadas, tais como: paralisia cerebral,
déficits cognitivos e o não domínio da LIBRAS.
Entre os escolares elegíveis, mas não recrutados, 25 ouvintes e três com
perda auditiva recusaram-se a participar do estudo depois que ficaram cientes
que seriam submetidos a uma avaliação postural, na qual precisariam estar em
trajes de banho para a realização da avaliação.
5.7. Materiais Utilizados para a Coleta de Dados.
5.7.1. Avaliação Antropométrica
Os dados referentes ao peso e a altura de cada escolar foram avaliados
de modo individual. O índice de massa corporal (IMC) pode ser medido a partir
da relação entre a massa corpórea registrada em quilogramas e a estatura,
registradas em metros elevada ao quadrado. Para a análise do IMC, bem como
a obtenção do Escore – Z, dos grupos deste estudo utilizou-se o programa WHO
Anthroplus v.1.0.4.
5.7.2. Avaliação Estabilográfica
Para quantificar o controle postural e o equilíbrio estático das crianças
deste estudo, foram realizados testes com a utilização de uma plataforma de
equilíbrio e força (EMGSystem® do Brasil, figura 2).
O princípio geral deste equipamento consiste na superposição de duas
superfícies rígidas, uma superior e outra inferior, que são interligadas por quatro
sensores de força, que registram a força aplicada nas direções médio-lateral (X),
antero-posterior (Y) e vertical (Z). A partir da força de reação ao solo (FRS), é
possível obter uma importante grandeza mecânica para a análise do movimento
humano, denominada centro de pressão (COP). O COP é o ponto de aplicação
da resultante das forças verticais agindo sobre a superfície de suporte. Os dados
do COP referem-se ao registro de duas coordenadas na superfície da
plataforma.
Essas duas coordenadas são identificadas em relação à orientação do
indivíduo que se encontra sobre a plataforma: direção antero-posterior e (AP) e
médio-lateral (ML). A partir dos sinais mensurados pela plataforma pode-se
29
analisar as alterações do COP a partir da velocidade de seu deslocamento nos
sentido AP e ML e o equilíbrio estático pela área circular total (BARELA et al.,
2011). O software do equipamento realiza automaticamente o cálculo do centro
de pressão (COP) e das suas variáveis referentes à sua variação espaçotemporal, a partir da FRS.
Figura 2: Plataforma de equilíbrio e força da EMGSystem®. Área de captação
dos
dados
e
ponto
central
da
plataforma
de
força,
representados,
respectivamente pelas setas e pela cruz.
5.8. Procedimentos para a Coleta de Dados
Após a autorização dos pais e de posse do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE), a rotina de procedimentos a serem seguidos para a
captação das crianças foi decidida em conjunto com a direção dos colégios. De
posse da lista de crianças ouvintes e com perda auditiva elegíveis para
participação no estudo e de acordo com o agendamento prévio realizado com a
escola e as professoras responsáveis por cada sala de aula, o pesquisador
dirigia-se às salas de aula, a fim de convidar as crianças. A seguir, as mesmas
eram conduzidas uma a uma, para uma sala reservada pelas gestoras das
escolas, onde as avaliações eram realizadas.
Inicialmente, foram coletados os dados sobre a identificação da criança:
sexo, mão dominante, data de nascimento, uso de óculos, dificuldade de ler ou
de concentração. Foram então explicados os procedimentos que seriam
realizados durante a avaliação, os quais consistiam nas coletas dos dados
30
antropométricos, na captação e no armazenamento das imagens referentes às
aquisições dos dados da avaliação estabilográfica, conforme descrito a seguir.
Para as aquisições do controle postural e do equilíbrio estático, foi
solicitado aos voluntários que subissem na plataforma de equilíbrio e força e ali
permanecessem em pé durante 30 segundos, posicionados com a base de
suporte em três posições, assim descritas: Apoio bipodal com pés paralelos
(Posição 1), apoio bipodal com pés um à frente do outro (Posição 2), e apoio
unipodal sobre o membro inferior dominante na plataforma (Posição 3), em duas
condições sensoriais: Inicialmente, com os olhos abertos e em seguida com os
olhos fechados, perfazendo um total de 6 aquisições sobre a plataforma de
equilíbrio e força, como demonstrado a seguir.
A
B
C
Figura 3 a, b, c: Posturas de apoio da base de suporte assumidas durante a avaliação do
controle postural e do equilíbrio estático na plataforma de força: Posição 1 (P1): Apoio Bipodal
(A), Posição 2 (P2): Apoio Bipodal com um pé à frente do outro (B) e Posição 3 (P3): Apoio
Unipodal. Os registros foram realizados utilizando os três apoios, com olhos abertos e fechados
(orientação visual).
Para o presente estudo foi utilizada uma frequência de aquisição de
100Hz, com ganho de amplificador de 600 vezes, num total de 6 coletas. Após
cada aquisição, o software da plataforma de equilíbrio e força gerava um gráfico
demonstrando o desempenho do centro de pressão.
Uma vez realizada a aquisição, procedia-se à a análise dos dados,
obtendo-se o estabilograma, estatocinesiograma e a densidade espectral de
potência em cada uma das aquisições realizadas (Figura 4 e 5).
31
Desse modo, o software fornecido pelo fabricante da plataforma
EMGSystem gerava e fornecia as variáveis após as análises dos dados
solicitadas pelos pesquisadores (Figura 6).
Figura 4. Representação da força de reação ao solo e do centro de
pressão.
Figura 5. Representação do estabilograma, do estatocinesiograma e
da densidade espectral de potência.
32
Figura 6: Parâmetros gerados pela plataforma após análise geral dos dados.
Após a análise dos dados, o software gerava e fornecia as variáveis
adquiridas em cada uma das aquisições, como mostra a figura 6. Para a variável
controle postural, definida como a velocidade dos movimentos necessária para
manter a estabilidade ou ajustes posturais, foi utilizado o parâmetro da
velocidade média de oscilação nos sentidos antero-posterior (AP) e médio-lateral
(ML), em centímetros por segundo (cm/s). Para o equilíbrio estático, definido
como área de oscilação do centro de gravidade sobre a base de suporte estando
o sujeito de pé, foi usado o parâmetro Área, em centímetros quadrados (cm 2).
De modo que, quanto maior a velocidade média de oscilação, mais
instabilidades no controle postural o indivíduo demonstra, o mesmo ocorre com a
área circular, quanto maior a área de deslocamento, maior a instabilidade do
sujeito durante a realização dos testes.
5.9. Avaliação da Função Auditiva e do Sistema Vestibular.
Após a avaliação estabilográfica, as crianças com perda auditiva
sensórioneural eram encaminhadas para a realização de dois exames, um deles
para analisar os graus da perda auditiva (audiometria) e o segundo, para avaliar
33
a função do sistema vestibular, a vectoeletronistagmografia computadorizada
(VENG).
Os procedimentos adiante descritos foram realizados em clínicas
especializadas, por médico otorrinolaringologista e fonoaudiólogo, seguindo os
protocolos utilizados nestes locais.
5.9.1. Avaliação da Função Auditiva
A avaliação audiológica deu-se através de uma parceria junto a Prefeitura
Municipal de Caruaru e ao Programa Saúde Auditiva, com a participação da
Gerência Regional de Educação do Agreste Centro-Norte (GRE-A). O
pesquisador fornecia a lista de crianças autorizadas pelos pais a participarem
deste estudo à GRE-A, e a mesma entrava em contato com o Programa Saúde
Auditiva e com as escolas onde as crianças se encontravam matriculadas e as
conduziam no horário das aulas, da escola para a realização da audiometria no
Programa Saúde Auditiva, no município de Caruaru/PE e após as avaliações as
crianças eram conduzidas para as escolas pelo transporte do próprio programa.
5.9.2. Procedimentos para a Avaliação da Função Auditiva
A avaliação auditiva foi constituída por duas etapas:
- Audiometria tonal
- Audiometria vocal.
Para a classificação dos graus de perda auditiva foram utilizados os
parâmetros da British Society of Audiology (1988): Perda auditiva leve: (25 a 40
dB); Moderada: (47 a 70 dB); Severa: (71 a 95 dB) e Profunda: (> 95 dB). Após a
avaliação audiológica, uma cópia da audiometria era enviada a escola para ser
encaminhada aos pesquisadores deste estudo e assim, foi notificado o grau da
perda auditiva da criança.
5.9.3. Avaliação da Função do Sistema Vestibular
34
O exame vectoeletronistagmográfico foi utilizado com objetivo avaliar a
função do sistema vestibular. Sua realização levou em consideração uma série
de procedimentos tais como: calibração dos movimentos oculares, nistagmo
espontâneo, semi-espontâneo, de posição, de rastreio pendular, provas
optocinética, rotatória e calórica a ar.
Através da vectoeletronistagmografia computadorizada, pode-se obter
um estudo mais aprofundado e preciso, capaz de analisar com mais detalhes a
função do sistema vestibular.
5.9.4. Procedimentos para a Avaliação da Função do Sistema Vestibular
Os pesquisadores entraram em contato com clínicas particulares que
realizavam a VENG, visto que, tal exame dificilmente é fornecido pelo sistema
único de saúde, além de não constar como um dos serviços do Programa Saúde
Auditiva, colaborador deste estudo. Assim, as avaliações foram realizadas na
Clínica Otorrinos no município de Caruaru/PE. O equipamento utilizado contém
um software específico (Vec - Win), uma barra de led luminosa onde são
apresentados os estímulos visuais, um otocalorímetro NGR05 a ar para a
realização da prova calórica e uma cadeira pendular PPD - 93 Yoshi.
Os pesquisadores entravam em contato com os pais e ou responsáveis
pelas crianças com perda auditiva, logo após a autorização para participar da
pesquisa, informando-os que seria necessário a realização de um exame, o qual
teria seu custeio arcado pelos pesquisadores deste estudo.
Os pais foram orientados pelos pesquisadores que os filhos precisariam
estar acompanhados para a realização do exame, visto que, o mesmo pode
causar tonturas e/ou vertigens na criança. As crianças receberam orientações
sobre jejum e alimentação nas 24 horas precedentes ao exame.
Este exame foi realizado pela mesma fonoaudióloga, utilizando-se
eletrodos que foram colocados perto dos olhos, analisando a variação do
potencial córneo-retinal durante a movimentação do olho, que apresenta uma
fase rápida e outra lenta de direção oposta, na qual foi observado o nistagmo.
35
Assim, as crianças com perda auditiva foram sub-divididas em dois
grupos, de acordo com o resultados das avaliações do grau de perda auditiva e
da função vestibular.
- Grau da perda auditiva: As crianças com perda auditiva apresentavam graus
de perda auditiva diversos, bilateralmente, ou diferente entre as duas orelhas,
entretanto, as diferenças encontravam-se sempre entre os graus de leve à
moderado e de severo à profundo e, assim, classificou-se a variável “graus da
perda auditiva”. Visto que, em muitos casos, esta era a terminologia adotada
para o diagnóstico do grau da perda auditiva, pelo fonoaudiólogo(a) que realizou
o exame audiológico na criança.
- Função Vestibular: Para a variável função vestibular, utilizou-se o
termo função vestibular normal (FVN) e disfunção vestibular (DV), de acordo
com o laudo emitido após a vestoeletronistagmografia computadorizada.
5.10. Análise Estatística
A organização e digitação dos dados deste estudo deu-se por meio de
dois pesquisadores de modo independente (entrada dupla dos dados), a fim de
se evitar erros de digitação e elevar o nível de evidências dos resultados desta
pesquisa.
Os dados foram analisados a partir de tabelas e do cálculo das principais
medidas descritivas, quais sejam proporção, média, além do cálculo dos
intervalos de confiança para as médias.
Para testar a normalidade dos dados, utilizou-se o teste de KolmogorovSmirnov. Em caso de normalidade para comparar igualdade de médias em mais
de dois grupos utilizou-se a ANOVA (análise de variância) e o teste de KruskalWallis aplicado em situações nas quais não se aplicam as suposições de
normalidade.
Na comparação das médias entre dois grupos foi utilizado o teste tstudent no caso de variáveis com distribuição normal e Mann-Whitney no caso
de não normalidade dos dados.
Os dados foram tabulados no Microsoft Office Excel, versão 2010 e
transferidos para o Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS),
36
versão 18.0, onde foram realizadas todas as análises. Em todo o trabalho foi
adotado nível de significância de p< 0,05.
5.11. Considerações Éticas
Este estudo foi avaliado e obteve aprovação do Comitê de Ética e
Pesquisa Envolvendo Seres Humanos, do Centro de Ciências da Saúde, da
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), de acordo com as normas e
diretrizes regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos –
Resolução CNS 196/96, de acordo com o seguinte número de registro: CAEE:
0504.0.172.000.11.
6. RESULTADOS
Os resultados do presente estudo estão apresentados sob a forma de um
artigo original, intitulado: “Estabilidade do controle postural e do equilíbrio
estático de crianças com desenvolvimento motor típico e com perda
auditiva sensórioneural”. O manuscrito foi formatado seguindo o guia de
instruções do periódico “Research in Developmental Disabilities”, para o qual
será encaminhado após as considerações da banca examinadora na defesa do
mestrado.
O artigo completo encontra-se no apêndice B.
37
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo demonstrou que as crianças com perda auditiva
sensórioneural apresentaram maior instabilidade no controle postural, bem
como, no equilíbrio estático quando comparadas às ouvintes. As crianças com
graus de perda auditiva de severo e profundo foram as que demonstraram as
maiores instabilidades no controle postural e no equilíbrio estático, comparadas
às ouvintes e ao grupo de escolares com graus de perda auditiva de leve e
moderado, o mesmo ocorreu com as crianças com perda auditiva que
apresentavam disfunção vestibular.
Uma vez que os resultados do presente estudo sugerem que crianças
com perda auditiva apresentam instabilidades posturais e no equilíbrio, com
particularidades de intensidade destas perdas relacionadas tanto ao grau de
perda auditiva quanto ao comprometimento o sistema vestibular, o olhar sobre a
população de indivíduos com perda auditiva deve ser diferenciado. O tema é
relevante e merece atenção especial por parte dos fisioterapeutas e dos
profissionais de saúde em geral, sobretudo, daqueles que lidam com o
comportamento neuromotor em crianças em fase de crescimento, evitando
maiores perdas no desenvolvimento infantil.
Embora não seja uma política estabelecida a presença sistemática na
escola de profissionais de saúde especializados em desenvolvimento infantil,
surge a elaboração de alguma política de triagem e acompanhamento de
crianças com perda auditiva, no sentido de implementar ações que previnam ou
revertam problemas relacionados à manutenção do controle postural, do
equilíbrio e, assim, favoreçam um adequado crescimento e desenvolvimento
para estas crianças.
Uma primeira ação possível de ser implementada, uma vez que, já
existem programas de triagem auditiva neonatal, é o encaminhamento precoce
para avaliação e tratamento fisioterapêutico. Dentro dos perfis profissionais da
equipe multiprofissional de saúde, o papel do fisioterapeuta deve ser ressaltado
em suas habilidades e competências, somando esforços no objetivo comum da
atenção à saúde da população infantil.
38
REFERÊNCIAS
AL-KHABBAZ, Y.S.S.M; SHIMADA, T.; HASEGAWA, M. The effect of backpack
heaviness on trunk-lower extremity muscle activities and trunk posture. Gait &
Posture. v.28, n.2, p.297-302, 2008.
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46
APÊNDICES
Apêndice A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO – UFPE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS- GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA – NÍVEL MESTRADO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - (TCLE)
Seu filho(a) está sendo convidado(a) a participar da pesquisa intitulada: Avaliação do
Controle Postural e do Equilíbrio Estático: Estudo Comparativo entre Escolares Ouvintes e
com Perda Auditiva Sensórioneural e sua Relação com os Graus da Perda Auditiva e com a
Função do Sistema Vestibular. Seu filho(a) foi selecionado por estar matriculado(a) na Escola
Duque de Caxias ou no Centro de Reabilitação e Educação Especial Rotary, que colaboraram com
esta pesquisa, localizadas no município de Caruaru/PE, voltadas ao ensino, respectivamente de
escolares normo-ouvintes e escolares com necessidades especiais e por estar na faixa etária entre 711 anos. A participação do seu filho(a) não é obrigatória e a qualquer momento você pode desistir de
participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em relação a você e ao
pesquisador ou as instituições ligadas ao seu filho(a).
Os objetivos desta pesquisa são de obter dados sobre o desempenho do controle postural e
do equilíbrio entre as crianças com perda auditiva e com audição normal, relacionar o desempenho do
seu filho nos testes que avaliam o controle postural e o equilíbrio com a atividade do sistema
vestibular (labirinto). A participação do seu filho(a) nesta pesquisa consistirá em uma avaliação do
controle postural e do equilíbrio, que será realizadas na própria escola, por um Fisioterapeuta, por
meio de testes e de escalas que avaliam o controle postural e o equilíbrio, durante os intervalos de
descansos, em sala reservada, sob orientação e supervisão de algum membro da escola
colaboradora do estudo.
As crianças com perda auditiva serão encaminhadas para realizar dois exames: a
audiometria, que avalia o nível de audição do seu filho e em seguida a vestibulometria, que observará
o nível da função do sistema vestibular (labirinto) do seu filho, os exames serão realizados na
Unidade de Saúde Auditiva e na Clínica Otorrinos, não tendo nenhum gasto para você.
Esta pesquisa oferece como riscos possíveis quedas durante a realização dos testes,
entretanto, os avaliadores ficarão próximos ao seu filho(a), para que não ocorram maiores problemas
durante a realização do exame.
Os benefícios relacionados com a participação do seu filho(a) são de esclarecer se a perda
auditiva pode modificar a percepção do controle postural e do equilíbrio em crianças com perda
47
auditiva e comparar os resultados obtidos com o grupo das crianças ouvintes, caso estes resultados
sejam positivos, aliar formas de intervenções fisioterapêuticas para o acompanhamento destas
crianças, melhora do bem estar físico, do comportamento motor, conseqüentemente do controle
postural e do equilíbrio, podendo beneficiar outros profissionais de saúde, que atendem esta
população, exemplo: terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, médicos, educadores físicos, dentre
outros.
As informações obtidas por meio desta pesquisa serão publicadas e nós asseguramos o
sigilo sobre a participação de seu filho(a). Os dados obtidos não serão divulgados de forma a
possibilitar a identificação, sendo sempre preservada a identidade e privacidade do seu filho(a). Você
receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço dos pesquisadores
responsáveis pela presente pesquisa, podendo tirar suas dúvidas sobre o estudo e a participação do
seu filho(a), agora, ou em qualquer momento.
Em caso de distúrbios posturais e de equilíbrio, você será notificado e seu filho poderá ser
encaminhado para o setor de fisioterapia da policlínica da criança e/ou pro Hospital Regional do
Agreste, para tratamento específico de forma gratuita.
Declaro que li e entendi os objetivos, riscos e benefícios da participação do meu filho(a) na
pesquisa e concordo que ele(a) participe voluntariamente.
Recife, _______ de ____________________ de 2012
______________________________________________________________
Nome ou assinatura do pai ou responsável do voluntário da pesquisa.
________________________________
Testemunha 1
_________________________________
Testemunha 2
_______________________________
_________________________________
Karla Mônica Ferraz Teixeira Lambertz
Renato de Souza Melo
FISIOTERAPEUTA
(Pesquisador Responsável)
FISIOTERAPEUTA
(Pesquisador)
Rua Jornalista Aníbal Fernandez, S/N
Cidade Universitária, Recife/PE
Fone: (81) 3226 – 6867
Rua Antônio Falcão, 482, 604
Boa Viagem, Recife/PE
Fone: (81) 9407 – 7979
Este estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do
Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, localizado na: Avenida
das Engenharias s/n, Cidade Universitária, Recife/PE, CEP: 50740 - 600, Tel.: (81) 2126 - 8588.
48
Apêndice B – (Artigo Completo)
Estabilidade do controle postural e do equilíbrio estático de crianças ouvintes e com
perda auditiva sensórioneural.
Postural control and balance stability of children hearing and with sensorineural hearing
loss
Renato de Souza Meloa, Andrea Lemosa, Maria Cristina Falcão Raposoc , Daniel
Lambertzc, Karla Mônica Ferraz*a.
a
Department of Physical Therapy, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE),
Recife/PE, Brasil.
b
Department os Statistcs, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife/PE,
Brasil.
c
Núcleo de Educação Física, Centro Acadêmico de Vitória, Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE),
*Corresponding Authtor:
Karla Mônica Ferraz
Departamento de Fisioterapia, Av. Jorn. Aníbal Fernandes - Cidade Universitária, CEP:
50740-560- Recife – PE
49
Resumo
Objetivo: Avaliar a estabilidade do controle postural e do equilíbrio estático em
escolares ouvintes e com perda auditiva sensorioneural (PAS) e correlacionar com o grau
de PAS e com a função do sistema vestibular. Métodos: Estudo de corte transversal que
avaliou 130 escolares, sendo 65 ouvintes e 65 com PAS, de ambos os sexos, com idade
entre 7-11 anos. Para a avaliação do controle postural e do equilíbrio corporal, foi
utilizada uma plataforma de força (EMGSystem®). Para a variável controle postural foi
relacionada à velocidade de oscilação do centro de pressão (COP) nos sentidos anteroposterior (AP) e médio-lateral (ML) e para o equilíbrio estático os dados da área
circular(A2), em duas condições sensoriais: olhos abertos(OA) e fechados(OF).
Resultados: Os resultados da comparação entre os grupos apontaram diferenças entre os
parâmetros relacionados ao controle postural, sendo o grupo com perda auditiva o que
apresentou maior velocidade média do centro de pressão: AP: olhos abertos: (P2 e P3: p=
0,000); olhos fechados: (P1: p=0,035), (P2: p= 0,004) e (P3: p= 0,000). ML: olhos
abertos: (P1 e P2: p= 0,000) e (P3: p= 0,001); olhos fechados: (P1: p= 0,001) e (P2: p=
0,000). O mesmo aconteceu com relação ao equilíbrio estático, cuja área circular
apresentada pelo grupo com perda auditiva mostrou-se maior que a dos ouvintes com
olhos abertos e fechados: (P1, P2, P3: p= 0,000). Conclusão: Os escolares com perda
auditiva apresentaram maior instabilidade no controle postural e no equilíbrio estático
quando comparados aos ouvintes.
Palavras chaves: Criança, Destreza Motora, Equilíbrio Postural, Postura, Surdez.
50
1. Introdução
Os primeiros anos de vida da criança caracterizam-se com diversas modificações
em seu crescimento e desenvolvimento. O período compreendido entre o nascimento e o
final do primeiro ano de vida é considerado, por muitos, um dos mais críticos para o
desenvolvimento neuropsicomotor da criança (Manacero et al., 2008; Santos et al., 2008).
Um grande marco no desenvolvimento motor infantil é a evolução do controle
postural, pois os lactentes aumentam suas possibilidades de exploração e interação com o
meio ambiente. (Mancini, 2003), numa evolução de marcos motores que culminarão ao
final do primeiro ano de vida com a habilidade de se colocar em pé e andar.
A manutenção da posição em pé envolve ajustes corporais constantes e coerentes
com o objetivo de manter os segmentos corporais alinhados e orientados de maneira
adequada. Na situação de alinhamento postural, as estruturas musculoesqueléticas estão
equilibradas, portanto, menos propensas a lesões ou deformidades (Santos et al.,2009).
Esta tarefa requer um intrincado relacionamento entre informações sensoriais e ação
motora (Pajor et al., 2008).
As principais fontes de informação sensorial para o funcionamento do controle
postural satisfatório são os sistemas visual, somatosensorial e vestibular. Esse
emaranhado de informações de cada sistema sensorial ocorre de forma seletiva, quando o
sistema nervoso central aumenta a atuação sensorial de um sistema mais útil para a
manutenção da postura e diminui a atuação daquele ou daqueles sistemas sensoriais
menos úteis para uma determinada postura ou situação postural (Freitas-Junior et al,
2006).
O sistema de controle postural identifica as informações provenientes dos três
canais sensoriais e produz respostas motoras eficientes para que a posição desejada seja
alcançada e a postura corporal mantida. Caso a informação sensorial oriunda de um dos
canais sensoriais não forneça a informação sensorial adequada, a dinâmica de
funcionamento do controle postural pode estar alterada.
Devido à proximidade anatômica das estruturas responsáveis pelas funções
auditivas e vestibulares, é comum encontrar-se alterações associadas em ambos os
sistemas, no caso de acometimento da orelha interna (Caovilla, 2000). Deste modo, é
razoável presumir que muitas crianças com perda auditiva têm problemas vestibulares
concomitantes à perda auditiva sensorioneural (Azevedo et al., 2009). Além disso,
51
estudos têm demonstrado que a hipoatividade do sistema vestibular é um achado
frequente em avaliações otoneurológicas de crianças com perda auditiva sensorioneural, o
que poderia repercutir sobre o controle postural e o equilíbrio (Angeli, 2003; Lisboa et
al., 2005; Schwab et al., 2011; Cushing et al., 2008 e Kaga et al., 2008)
Para Shumway-Cook & Woollacot (2002), o período mais crítico para o
desenvolvimento do controle postural e do equilíbrio está entre 4 e 6 anos de idade. A
organização sensorial, nesta fase, consiste na capacidade do sistema nervoso central tem
de selecionar, suprir e combinar os estímulos visuais, somatosensoriais e vestibulares,
fornecendo a orientação adequada para o controle postural e o equilíbrio, sugerindo que
pesquisas em crianças com perda auditiva seriam pertinentes a partir dos 6 anos de
idades, afim de identificar se tais crianças apresentam déficits nestas habilidades motoras.
Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi avaliar o controle postural e o
equilíbrio estático em crianças ouvintes e com perda auditiva sensorioneural na faixa
etária entre 7-11 anos e comparar os dados entre os grupos, considerando os sexos e a
faixa etária na amostra e os graus da perda auditiva e a função do sistema vestibular no
grupo de crianças com perda auditiva.
52
2. Métodos
2.1 Participantes
Trata-se de um estudo de corte transversal, que envolveu 130 crianças, sendo 65
com desenvolvimento motor típico (GDMT) e 65 com perda auditiva sensórioneural
(GPAS) de ambos os sexos na faixa etária entre sete a 11 anos, recrutadas de escolas da
rede estadual de ensino, no município de Caruaru/PE.
Para a delimitação do tamanho amostral do presente estudo foi realizado um
cálculo amostral para as duas variáveis do estudo, utilizando os dados já existentes na
literatura, para a variável equilíbrio corporal utilizou-se a frequência de 85% e um erro
padrão de 10%. Sendo este valor superior ao da variável controle postural, considerou-se,
portanto, este o tamanho amostral do estudo, com 65 voluntários em cada grupo.
Os critérios de inclusão no estudo para ambos os grupos foram: estar regularmente
matriculado em uma das escolas colaboradoras com a pesquisa, encontrar-se na faixa
etária entre 7-11 anos. Para o grupo com perda auditiva (GPA), além dos anteriores,
foram critérios de inclusão o diagnóstico clínico de perda auditiva sensorioneural através
de um laudo médico e domínio da Língua Brasileira de Sinais (LIBRAS), para assegurar
a compreensão dos comandos nos testes.
Como critérios de exclusão para o GDMT, considerou-se: a presença de qualquer
queixa auditiva, deficiência (neurológica, física, visual, mental) e discrepância em
membros inferiores maior que 2 cm, obtida por meio dos teste de medida real e medida
aparente de membros inferiores, realizado previamente pelos avaliadores. Os critérios de
exclusão para o GPA foram: apresentar qualquer outra deficiência associada e valor
maior que 2 centímetros de discrepância em membros inferiores, obtido por meio dos
testes de medida real e medida aparente dos membros inferiores, realizado previamente
pelos avaliadores.
Para a aquisição dos dados dos critérios de inclusão e exclusão do presente estudo,
foram consideradas as informações relatadas pelos pais dos escolares, durante a entrevista
com os pesquisadores, além dos dados obtidos na ficha escolar do aluno, que foram
cedidas aos pesquisadores pelas gestoras das escolas.
Os procedimentos que antecederam ao exame e a avaliação do controle postural
foram previamente explicados pelos pesquisadores aos voluntários ouvintes de forma oral
53
e aos voluntários com perda auditiva, por meio da Língua Brasileira de Sinais (LIBRAS),
por um dos pesquisadores que é intérprete de LIBRAS.
2.2 Materiais
Para a avaliação do controle postural e do equilíbrio corporal, foi utilizada uma
plataforma de equilíbrio e força (EMG System do Brasil®). Para a variável controle
postural foi relacionada a velocidade de oscilação do COP, nos sentidos antero-posterior
(AP) e médio-lateral (ML) e para o equilíbrio estático os dados da área circular (A 2), em
duas condições sensoriais: olhos abertos(AO) e fechados(OF).
2.3 Procedimentos
Inicialmente, foram coletados os dados sobre as crianças, como a identificação, a
mão dominante, data de nascimento, uso de óculos de grau, dificuldade de ler ou de
concentração além de orientações sobre os procedimentos que seriam realizados durante a
avaliação, os quais consistiam nas coletas dos dados antropométricos e das aquisições dos
dados da estabilografia, conforme descrito a seguir.
Para as aquisições do controle postural e do equilíbrio estático, foi solicitado aos
escolares que subissem na plataforma de equilíbrio e força e permanecessem em pé sobre
ela, com os pés formando três diferentes bases de suporte, previamente explicadas pelos
pesquisadores, assim descritas: Apoio bipodal com pés paralelos (Posição 1, P1), apoio
bipodal com um dos pés à frente do outro (Posição 2, P2), e apoio unipodal sobre o
membro inferior dominante na plataforma (Posição 3, P3). A criança permanecia por 30
segundos em cada uma das posições e a mesma série foi repetida com a criança estando
de olhos fechados, perfazendo um total de 6 aquisições sobre a plataforma de equilíbrio e
força.
As crianças com perda auditiva foram sub-divididas em dois grupos, de acordo
com o grau de perda auditiva e função vestibular apresentados:
- Grau da perda auditiva: Os escolares com perda auditiva apresentavam graus de perda
auditiva diversos, bilateralmente, ou de uma orelha para a outra, entretanto, as diferenças
encontravam-se sempre entre os graus de leve à moderado e de severo à profundo, assim,
classificou-se a variável “graus da perda auditiva”. Visto que, em muitos casos, esta era a
terminologia adotada para o diagnóstico do grau da perda auditiva, pelo fonoaudiólogo(a)
que realizou o exame audiológico na criança.
54
- Função Vestibular: Para a variável função vestibular, utilizou-se o termo função
vestibular normal (FVN) e disfunção vestibular, de acordo com o laudo emitido após a
vestoeletronistagmografia computadorizada.
2.4 Análise dos Dados
Os dados foram analisados a partir de tabelas e do cálculo das principais medidas
descritivas, quais sejam proporção, média e desvio padrão além do cálculo dos intervalos
de confiança para a média.
Para testar a normalidade dos dados, utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov.
No caso de normalidade para comparar igualdade de médias em mais de dois grupos
utilizou-se a ANOVA (análise de variância) e o teste de Kruskal-Wallis aplicado em
situações nas quais não se aplicam as suposições de normalidade.
Na comparação das médias entre os dois grupo foi utilizado o teste t-student
nocaso de variáveis normais e Mann-Whitney no caso de não normalidade.
Os dados foram tabulados no Microsoft Office Excel, versão 2007 e transferidos
para o Software StatisticalPackage for the Social Sciences (SPSS), versão 18.0, onde
foram realizadas todas as análises. Em todo o trabalho foi adotado nível de significância
de 5%.
Este estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos da Universidade Federal de Pernambuco (CEP/UFPE), conforme o protocolo
final de nº CAAE: 0504.0.172.000-11, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde.
55
3. Resultados
Os dados referentes às características da amostra do presente estudo encontram-se
registrados na tabela 1.
Os resultados da avaliação da função do sistema vestibular demonstraram que 27
(41,5%) escolares com perda auditiva demonstraram disfunção vestibular, enquanto que
38 (58,%) apresentaram função vestibular normal.
Dos escolares com perda auditiva diagnosticados com disfunção vestibular 22
(81,5%) apresentavam graus de perda auditiva de severo a profundo, enquanto que, 5
(18,5%) demonstravam graus de perda auditiva de leve a moderado.
Embora este dado não conste nas tabelas de resultados, chamou a atenção durante
os procedimentos de avaliação que durante a realização dos testes, na amostra de
escolares com perda auditiva, 14 (21,5%) escolares caíram da plataforma de força,
enquanto que nenhum dos ouvintes se desestabilizou a ponto de cair da plataforma de
força.
Os resultados da comparação entre os grupos apontaram diferenças entre os
parâmetros relacionados ao controle postural, sendo o grupo com perda auditiva o que
apresentou maior oscilação na velocidade média do centro de pressão: VAP: olhos
abertos: (P2 e P3: p= 0,000); olhos fechados: (P1: p=0,035), (P2: p= 0,004) e (P3: p=
0,000). VML: olhos abertos: (P1 e P2: p= 0,000) e (P3: p= 0,001); olhos fechados: (P1:
p= 0,001) e (P2: p= 0,000). O mesmo aconteceu com relação ao equilíbrio estático, cuja
área circular apresentada pelo grupo com perda auditiva mostrou-se maior que a dos
ouvintes com olhos abertos e fechados: (P1, P2, P3: p= 0,000), como mostra a tabela 2.
Quando a avaliação do controle postural considerou os graus da perda auditiva, os
resultados da VAP demonstraram diferença apenas na comparação entre os ouvintes e o
grupo com perda auditiva de severo a profundo: olhos abertos: (P1 e P3: p= 0,001) e (P2:
p= 0,000); olhos fechados: (P2: p= 0,003). Na comparação entre os ouvintes e o grupo
com perda auditiva de graus leve à moderado, observou-se diferenças na VML em: olhos
abertos: (P2: p= 0,025); olhos fechados: (P1: p= 0,009) e (P2: p= 0,017). Quando
comparou-se o grupo de ouvintes com o de perda auditiva com graus de severo a
profundo, os resultados demonstraram diferenças em: olhos abertos: (P1, P2, P3: p=
0,000); olhos fechados: (P1: p= 0,009) e (P2= 0,000), demonstrados, respectivamente,
nas tabela 3 e 4.
56
Na avaliação do equilíbrio estático, considerando-se os graus da perda auditiva
apresentados, os grupos mostraram-se diferentes na comparação entre os ouvintes e com
perda auditiva de graus leve a moderado em: olhos abertos: (P1: p= 0,045) e (P2: p=
0,013); olhos fechados: (P1: p= 0,037). Na comparação entre ouvintes e com perda
auditiva de severo a profundo, os resultados demonstraram diferenças em todas as
posições avaliadas: olhos abertos e fechados: (P1, P2, P3: p= 0,000). Os sub-grupos com
perda auditiva apontaram diferenças entre o equilíbrio estático de acordo com graus de
perda auditiva apresentados, sendo o grupo com graus de perda auditiva de severo a
profundo o que demonstrou maior área e consequentemente maior instabilidade no
equilíbrio estático, as diferenças foram observadas em olhos abertos: (P1 e P3: p= 0,001)
e (P2: p= 0,040), ilustrado na tabela 5.
Quando se considerou a influência da função vestibular e a avaliação do controle
postural, os resultados demonstraram diferenças significativas na VAP para a comparação
entre os ouvintes e o grupo com perda auditiva e função vestibular normal: Olhos abertos:
(P1: p= 0,009), (P2: p= 0,002) (P3: p= 0,010); olhos fechados: (P2: p= 0,042). Na
comparação entre ouvintes e o grupo com perda auditiva e disfunção vestibular, os
resultados demonstraram diferenças entre os grupos em: olhos abertos: (P1: p= 0,050),
(P2: p= 0,000) e (P3: 0,001); olhos fechados: (P1 e P2: p= 0,004). Comparando-se os dois
subgrupos com perda auditiva de acordo com a função vestibular apresentada, os
escolares com perda auditiva e disfunção vestibular apresentaram mais oscilações na
velocidade média do centro de pressão em todas as posições avaliadas, apontando
diferença apenas na (P2: p= 0,041), com olhos abertos, como mostra a tabela 6.
De acordo com os parâmetros da VML, na comparação entre os ouvintes e o
grupo com perda auditiva e função vestibular normal, houve diferenças entre os grupos:
olhos abertos: (P1, P2, P3: p= 0,001); olhos fechados: (P1: p= 0,016); (P2: p= 0,000). Na
comparação entre ouvintes e o grupo com perda auditiva e disfunção vestibular as
diferenças foram observadas em: olhos abertos: (P1: p= 0,014), (P2: p= 0,000) e (P3: p=
0,001), função vestibular normal x disfunção vestibular (P2: p= 0,021) (P3: p<0,021);
olhos fechados: (P1: p= 0,005) e (P2: p= 0,002), (tabela 7).
Os dados da área circular, referentes ao equilíbrio estático apontaram diferenças
entre os grupos de ouvintes e com perda auditiva e função vestibular normal para: olhos
abertos: (P1: p= 0,045) e (P2: p= 0,013); olhos fechados: (P1: p= 0,037). Na comparação
entre os ouvintes e o grupo com perda auditiva e disfunção vestibular, observou-se
57
diferenças entre todas as posições avaliadas, tanto com olhos abertos como fechados (P1,
P2, P3: p<0,001). O mesmo ocorreu quando comparou-se o grupo com perda auditiva de
acordo com a função vestibular apresentada, o sub-grupo com função vestibular normal
apresentou menor área em todas as posições avaliadas, apontando diferenças, apenas nas
avaliações realizadas com os olhos abertos: (P1: p= 0,001) (P2: p= 0,040) e (P3: p=
0,001), demonstrado na tabela 8.
58
4. Discussão
No presente estudo observou-se diferenças significativas no desempenho do
controle postural e do equilíbrio estático dos escolares avaliados, sendo o grupo com
perda auditiva o que apresentou maiores instabilidades nestas habilidades motoras.
Uma maior instabilidade no controle postural em indivíduos com perda auditiva,
de modo geral, é fato já relatado na literatura. Derlich et al(2011) avaliaram o controle
postural em crianças com perda auditiva, com faixa etária entre 6-12 anos, por meio de
plataforma de força e relataram que o grupo com perda auditiva foi o que demonstrou
maiores instabilidades no controle postural, como também observado neste estudo.
Do mesmo modo, Sousa et al (2012) analisaram o controle postural de 100
crianças, sendo 43 com perda auditiva profunda e 57 ouvintes, na faixa etária entre 7-10
anos, por meio de uma plataforma de força, como este estudo. Os autores observaram
diferenças significativas entre os grupos analisados e o grupo com perda auditiva foi o
que demonstrou maiores oscilações no controle postural em todos os testes avaliados,
como também observou o presente estudo.
Entretanto, nenhum destes estudos menciona que avaliou a função do sistema
vestibular da amostra, como realizou o presente estudo.
Além das alterações observadas no desempenho do controle postural, as crianças
com perda auditiva também demonstraram alterações referentes ao equilíbrio estático. A
metodologia aqui empregada, com diferentes níveis de dificuldade na base de suporte em
bipedestação, foi utilizada em outros estudos.
Ming-Weiet al (2011), relatam resultados semelhantes ao analisar o equilíbrio
estático de 24 crianças também analisaram o equilíbrio estático de 24 crianças ouvintes
e 24 com PAS, com média de idade de 14,6±1,5, por meio de uma plataforma de força.
Os autores concluíram que as crianças com PAS apresentaram alterações no equilíbrio
estático, comparadas às ouvintes, como no presente estudo.
Por sua vez, Mi-Heeet al (2009) avaliaram o equilíbrio estático em 57 crianças
ouvintes e 57 com PAS, na faixa etária entre 4-14 anos. As avaliações se deram por meio
do teste de apoio unipodal em superfície rígida e em cima de um bloco de espuma, em
duas condições sensoriais (olhos abertos e fechados) sobre uma plataforma de força. Os
autores concluíram que houve diferenças entre o equilíbrio estático entre os grupos e a
59
diferença mostrou-se ainda maior quando os testes eram realizados com a retirada da
orientação visual, indo de encontro aos resultados obtidos no presente estudo.
Nenhum dos estudos acima citados avaliou a função vestibular como o presente
estudo. Os resultados da avaliação da função do sistema vestibular demonstraram que 27
(41,5%) escolares com perda auditiva demonstraram disfunção vestibular, neste estudo.
Schwab et al., (2011); Lisboa et al., (2005); Cushing et al. (2008) também
avaliaram a função vestibular de crianças com perda auditiva e relataram que a disfunção
vestibular pode variar de 20% a 70%. Tais dados corroboram com os achados deste
estudo, com relação a frequência de disfunção vestibular na amostra com perda auditiva
analisada.
No presente estudo, o grupo com perda auditiva e disfunção vestibular apresentou
diferenças tanto nos parâmetros do controle postural, como no equilíbrio estático,
comparado aos ouvintes, e com o grupo com função vestibular normal. Estes dados
comprovam as hipóteses sugeridas em outros estudos sobre a influência do grau de perda
e de nível de função vestibular.
Com relação ao grupo com perda auditiva e função vestibular normal, a área
circular, utilizada como parâmetro para avaliar o equilíbrio estático, mostrou diferença
estatística nas comparações com o grupo com perda auditiva e disfunção vestibular em
todos os testes empregados com os olhos abertos, evidenciando assim a importância da
integridade do sistema vestibular para a manutenção do controle postural e do equilíbrio
estático.
A maior contribuição do presente estudo ao que se conhece sobre equilíbrio e
controle postural na população com perda auditiva se refere à associação do grau de
perda auditiva.
Na amostra estudada, as crianças com graus de severo a profundo foram as que
demonstraram as maiores instabilidades no controle postural e no equilíbrio estático,
tanto em comparação com as ouvintes, como comparados com o grupo com graus de leve
a moderado, tanto nos parâmetros relacionados ao controle postural quanto ao equilíbrio
estático. Houve ainda diferenças entre os sub-grupos com perda auditiva e a área circular
nos testes realizados com olhos abertos, corroborando com a ideia de que o grau da perda
auditiva pode interferir no desempenho do controle postural e do equilíbrio estático.
Shuwab et al 2011 relataram que crianças com graus de perda auditiva severo e
profundo apresentaram frequentemente hipoatividade do sistema vestibular. Do mesmo
60
modo, Lisboa et al 2005 afirmaram que crianças com graus de perda auditiva profundo
apresentaram elevada ocorrência de disfunção vestibular em seu estudo. Tais dados
poderiam justificar achados deste estudo, com relação a variável grau da perda auditiva,
visto que, 73,8% das crianças com perda auditiva avaliadas neste estudo apresentavam
graus de severo à profundo e destas 45,9% apresentaram disfunção vestibular, segundo o
diagnóstico da VENG.
Tais dados refletem que a regulação dos ajustes posturais antecipatórios e ajustes
posturais compensatórios na população de crianças com PAS parece não funcionar de
modo satisfatório. Os reflexos vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal responsáveis por esta
função parecem não apresentar um funcionamento regular, para reorganizar o controle
postural e o equilíbrio nas crianças com perda auditiva antes e durante o desequilíbrio,
possivelmente, em função da disfunção vestibular apresentada.
O ramo do nervo vestíbulo-coclear é o principal responsável para orientar ao
sistema nervoso central, por meio do tronco cerebral, sobre a orientação da cabeça e do
corpo no espaço, além de seus ajustes, se necessário. Lysakowski et al., (1997) relatam
que a fibra coclear do oitavo par de nervo craniano é mais mielinizada que a vestibular e
isto se dá, pelo fato da audição ser um sentido também de proteção. Tal fato poderia
tornar a condução sináptica do nervo vestíbulo-coclear mais lenta em crianças com perda
auditiva, o que poderia influenciar nos APA e nos APC, interferindo assim nos
mecanismos do controle postural e do equilíbrio estático, podendo justificar os achados
deste estudo.
É importante ressaltar o quão prejudicial para o desempenho de habilidades
motoras usuais pode ser o déficit no controle postural e no equilíbrio em crianças.
Hartman et al (2011), analisaram o desempenho motor de 42 crianças surdas e a sua
participação nas práticas esportivas, comparados com uma amostra de ouvintes. As
crianças surdas apresentaram mais limitações que os ouvintes nas: habilidades manuais
(62%), habilidades que envolviam bola (52%) e nas habilidades que envolviam o
equilíbrio (45%). Os autores chamam atenção que melhorar tais habilidades, pode
contribuir de modo positivo no contexto escolar e para a prática esportiva para esta
população. Pode-se afirmar que, de posse desses dados, o incentivo ao treino destas
habilidades poderia melhorar o controle postural da criança em desenvolvimento, assim
como o trabalho preventivo para melhorar o equilíbrio numa criança com perda auditiva
idade teria um impacto positivo nas habilidades esportivas futuramente.
61
São escassos os dados na literatura que tenham feito esta associação entre o
desempenho do controle postural e equilíbrio estático e os graus de perda auditiva
apresentados. Achados de estudos recentes poderiam justificar os resultados aqui obtidos,
mas uma das maiores contribuições deste estudo foi fornecer dados da estabilidade do
controle postural e do equilíbrio estático de crianças com perda auditiva com relação aos
graus da perda auditiva e da função vestibular, o que traz à tona a importância da função
auditiva para o equilíbrio corporal. Não temos conhecimento de estudos na literatura da
Medline/Pubmed: 1966-2012; Lilacs: 1982-2012 e Cinahl: 1937-2012, que tenham
observado tal relação, utilizando uma amostra representativa como a deste estudo.
O presente estudo demonstrou que as crianças com perda auditiva sensórioneural
apresentaram maior instabilidade no controle postural, bem como no equilíbrio estático
quando comparadas às ouvintes. As crianças com graus de perda auditiva de severo a
profundo foram as que demonstraram as maiores instabilidades no controle postural e no
equilíbrio estático, comparadas às ouvintes e ao grupo de escolares com graus de perda
auditiva de leve a moderado, o mesmo ocorreu com os escolares com perda auditiva que
apresentavam disfunção vestibular.
62
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64
Tabela 1. Caracterização da amostra estudada.
Grupos
Ouvintes
Perda Auditiva
p
n
(%)
n
(%)
65
(50)
65
(50)
--
- Feminino
35
(53,8)
35
(53,8)
--
- Masculino
30
(46,2)
30
(46,2)
--
Voluntários
Sexos:
Idade
9,0± 1,45
9,0± 1,45
1,000*
Altura
1,34±0,08
1,35±0,09
0,573*
Peso
31,9±8,71
31,7±9,04
0,601*
IMC
17,2±3,27
16,8±3,26
0,903*
Escore-Z (IMC)
0,85±1,24
0,53±2,46
0,354*
Dominância Lateral:
- Destros
62
(95,4)
60
(92,3)
- Canhotos
03
(4,6)
05
(7,7)
- Leve a Moderado
--
--
17
(26,2)
--
- Severo a Profundo
--
--
48
(73,8)
--
Usuários de AASI:
--
--
19
(29,2)
--
Usuários de IC:
--
--
05
(7,7)
--
- Desconhecida
--
--
23
(35,4)
--
- Rubéola Gestacional
--
--
18
(27,7)
--
- Prematuridade
--
--
07
(10,8)
--
- Consanguinidade entre Pais
--
--
06
(9,2)
--
- Uso de Drogas Ototóxicas
--
--
05
(7,7)
--
- Hipóxia Peri ou Pós-Natal
--
--
05
(7,7)
- Meningite Pós-Natal
--
--
01
(1,5)
0,359**
Graus da Perda Auditiva:
Etiologia da Perda Auditiva:
--
* Teste t-Student; **Teste qui-quadrado de Pearson; AASI = Aparelho de amplificação sonora individual; IC= Implante coclear.
65
66
67
68
69
70
71
72
ANEXOS
ANEXO A – Aprovação do Projeto de Pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa.
73
ANEXO B – Publicação Paralela (Artigo Completo Publicado em Periódico).
74
75
76
77
78
79
80
ANEXO C – Apresentação de Trabalho em Congresso Nacional.
81
ANEXO D – Publicação Paralela (Resumo Publicado em Anais de Congresso).
82
ANEXO E – Apresentação de Trabalho em Congresso Internacional.
83
ANEXO F – Publicação Paralela (Resumo Publicado em Anais de Congresso).
84
85
ANEXO G – Apresentação de Trabalho em Congresso Internacional.
86
ANEXO H – Publicação Paralela (Resumo Publicado em Anais de Congresso).
87
88
ANEXO I – Submissão de Artigo de Produção Paralela ao Periódico.
89
ANEXO J – Aceitação do Artigo de Produção Paralela pelo Periódico.
90