Trabalho 591
A equipe de enfermagem e sua atuação frente ao recém-nascido com dor
The nursing team and its performance compared to the newborn with pain
El equipo de enfermería y su actuación frente al recién nacido con dolor
Edilaine Assunção Caetano1
Natália Romana Ferreira Lemos2
Samara Macedo Cordeiro3
Denis da Silva Moreira4
Soraia Matilde Marques5
1
Edilaine Assunção Caetano. Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-
graduação Enfermagem em Saúde Pública. Departamento de Enfermagem Materno-infantil e
Saúde Pública. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/ Universidade de São Paulo
(EERP/USP). Bolsista da Comissão de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino SuperiorCAPES.
2
Natália Romana Ferreira Lemos. Enfermeira. Mestranda em Enfermagem Neonatal.
Departamento de Enfermagem. Universidade Federal de São Paulo/SP (UNIFESP/SP).
Bolsista do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPQ.
3
Samara Macedo Cordeiro. Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pelo Programa de Pós -
graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas
(UNIFAL-MG). Bolsista da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais FAPEMIG.
4
Denis da Silva Moreira. Enfermeiro. Professor Adjunto da Escola de Enfermagem.
Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG).
5
Soraia Matilde Marques. Enfermeira. Professora Assistente da Escola de Enfermagem.
Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG).
Categoria do artigo: Pesquisa
Endereço para correspondência – Samara Macedo Cordeiro: Rua Gabriel Monteiro da Silva,
265, apto 01. Bairro: Centro. CEP: 37130-000. Alfenas-MG. Fone: (35)3292-4840. Fax:
(35)3299-1381. E-mail: [email protected].
5090
Trabalho 591
A equipe de enfermagem e sua atuação frente ao recém-nascido com dor
RESUMO:
Atualmente, ainda encontramos profissionais que duvidam da capacidade do recém-nascido de sentir dor, ou
avaliam o fenômeno álgico de forma empírica, o que reflete de forma significativa na assistência oferecida aos
neonatos. Neste estudo, utilizou-se a metodologia quantitativa descritiva, do tipo exploratório e transversal.
Objetivou-se conhecer como os profissionais de Enfermagem que trabalham na área de Neonatologia nos três
hospitais de Alfenas-MG identificam a presença da dor nos recém-nascidos e identificar quais as condutas
realizadas por esses profissionais frente ao neonato com dor. A coleta de dados foi feita com 42 profissionais de
enfermagem por meio de formulário semiestruturado, no período de agosto a setembro de 2008 e a análise feita
por meio de estatística descritiva, sendo os resultados apresentados em gráficos. Observou-se que os
entrevistados reconhecem que o recém-nascido é capaz de sentir dor e a identificam por meio de alterações
fisiológicas e comportamentais e que não há utilização de escalas de avaliação da dor padronizadas nas
Instituições. Constatou-se que cada profissional desenvolve uma habilidade própria de avaliação. Quando a dor é
observada, realizam intervenções farmacológicas e não farmacológicas. Conclui-se que há necessidade de
capacitar os profissionais adequadamente de maneira sistematizada, contribuindo para uma assistência de
qualidade e que reforce a promoção do cuidado integral e humanizado ao recém-nascido.
Palavras-chave: Recém-nascido; Dor; Enfermagem; Neonatologia.
ABSTRACT:
Currently we still find professionals who doubt the ability of newborns feel pain, or evaluate the phenomenon
empirically, which reflects significantly on the care provided to newborns. In this study we used a descriptive
quantitative methodology, exploratory and transversal. Aimed at learning how the nurse team working in the
field of neonatology at the three hospitals, Alfenas-MG identify the presence of pain in newborns and identify
the behaviors performed by these professionals when faced with pain to the neonate. Data were collected of 42
nurses working neonatology through a semi-structured formulary, from August to September 2008 and analyzed
using descriptive statistics. It was observed that the respondents recognize that the newborn is capable of feeling
pain and identified by physiological and behavioral changes and that there isn’t pain assessment scales
standardized in the institutions. It was found that each individual develops a skill of self evaluation. When the
pain is observed, carry out pharmacological and nonpharmacological interventions. It follows that there is need
to adequately train professionals in a systematic way, contributing to quality care and to strengthen the
promotion of humane and holistic care of the newborn.
Keywords: Nursing; pain; newborn; neonatology.
RESUMEN:
Actualmente aún encontramos profesionales que dudan de la capacidad del recién nacido de sentir dolor, o
evalúan el síndrome álgico de forma empírica, lo que refleja de forma significativa en la asistencia ofrecida a los
neonatos. En este estudio se utilizó la metodología cuantitativa descriptiva, del tipo exploratorio y transversal. Se
objetivó conocer como los profesionales de Enfermería que trabajan en el área de Neonatología en los tres
hospitales de Alfenas (Provincia de Minas Gerais) identifican la presencia del dolor en los recién nacidos e
identificar cuáles son las conductas realizadas por estos profesionales frente al neonato con dolor. La recolección
de datos fue hecha con 42 profesionales de enfermería por medio de un formulario semiestructurado, en el
período de agosto a septiembre de 2008 y el análisis hecho por medio de estadística descriptiva, siendo los
resultados presentados en gráficos. Se observó que los entrevistados reconocen que el recién nacido es capaz de
sentir dolor e identifican a través de alteraciones fisiológicas y de comportamiento que no hay utilización de
escalas de evaluación del dolor padronizadas en las Instituciones. Se constató que cada profesional desarrolla
una habilidad propia de evaluación. Cuando el dolor es observado, realizan intervenciones farmacológicas y no
farmacológicas. Se concluye que hay necesidad de capacitar a los profesionales adecuadamente de manera
sistematizada, contribuyendo para una asistencia de calidad y que refuerce la promoción del cuidado integral y
humanizado al recién nacido.
Palabras clave: Recién nacido; Dolor; Enfermería; Neonatología.
5091
Trabalho 591
A equipe de enfermagem e sua atuação frente ao recém-nascido com dor
INTRODUÇÃO
O fato de os lactentes não verbalizarem a dor que sentem agravava a crença que se
tinha, até meados dos anos de 1970, de que o recém–nascido (RN) era incapaz de sentir dor,
devido à imaturidade neurológica, das vias nervosas não totalmente mielinizadas ou da
ausência de função cortical suficientemente integrada para interpretar ou recordar as
experiências dolorosas. Entretanto, estudos recentes mostram que a mielinização incompleta é
compensada pelo distanciamento interneuronal menor, que aumenta a velocidade média de
condução nervosa, e que o RN apresenta todos os componentes anatômicos, funcionais e
neuroquímicos necessários para a recepção, para a transmissão do estímulo doloroso.1, 2
Porém, mesmo nos dias atuais, encontramos profissionais que ainda duvidam da
capacidade do RN de sentir dor, ou avaliam o fenômeno álgico de forma empírica, o que
reflete no cuidado prestado aos neonatos.3 Esse fato aponta para a necessidade de
investimentos em novos estudos sobre o tema, bem como do incremento de rotinas/protocolos
para avaliar e tratar a dor nessa população.
Nesse sentido, acredita-se que essa lacuna entre o conhecimento científico e a conduta
na prática clínica se deve, provavelmente, à dificuldade de avaliação e de mensuração da dor
de recém-nascidos. Ao lidar com pacientes pré-verbais, em diferentes fases de
desenvolvimento cognitivo, e que expressam de forma similar as suas reações aos mais
variados estímulos, pode-se deparar com dificuldades na interpretação e na avaliação das
respostas à dor, o que pode impedir um cuidado adequado e eficiente, tendo em vista que o
estímulo doloroso pode ter repercussões orgânicas e emocionais afetando a qualidade de vida
futura desses pacientes.1
A enfermagem desempenha papel fundamental no controle da dor e na minimização
do sofrimento do RN, visto que permanece junto ao doente grande parte do tempo de
internação, além de ser diretamente responsável por procedimentos invasivos e,
consequentemente, dolorosos, tão presentes em ambientes de Unidades de cuidados
neonatais.4
Dessa forma, compreende-se que uma assistência de qualidade e humanizada e o
tratamento adequado às necessidades do neonato dependem, em grande parte, da
5092
Trabalho 591
sensibilização da equipe de enfermagem, que deve se valer de estratégias para o cuidado
integral ao RN sujeito potencialmente a sofrer dor.5
Alguns estudos mostraram que, em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, um
recém-nascido pode ser submetido durante os cuidados diários a cerca de uma centena de
procedimentos potencialmente dolorosos por dia.4,6 Assim, a compreensão do processo álgico
e a atenção para a manifestação da dor do RN devem fazer parte do cotidiano dos cuidados
executados pela equipe de enfermagem, pois tal atitude minimizará os efeitos nocivos da dor
sobre o desenvolvimento do neonato.
As estratégias de cuidado para identificar a dor neonatal consistem de parâmetros
fisiológicos e comportamentais. As respostas comportamentais a serem avaliadas são: choro,
mímica facial, movimentação corporal, agitação, irritabilidade e alterações do sono.3,4,7
As respostas fisiológicas dos RNs são evidenciadas por alterações cardiorrespiratórias
(aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial e diminuição da saturação de oxigênio);
sudorese palmar; aumento da pressão intracraniana e por alterações hormonais (liberação de
catecolaminas, cortisol, glucagon, glicemia, dentre outros) e metabólicas (aumento do lactato,
piruvato, corpos cetônicos e alguns ácidos graxos). Essas medidas, embora objetivas, não são
especificamente relacionadas à dor, pois podem ocorrer alterações similares após um estímulo
nociceptivo ou depois de um estímulo desagradável, mas não doloroso.1,3
Dessa forma, os parâmetros fisiológicos são úteis para avaliar a dor na prática clínica,
mas não podem ser usados de forma isolada. Assim, a avaliação comportamental do neonato
frente a um procedimento, fundamentada na modificação de determinadas expressões, tais
como a resposta motora, a mímica facial e o choro, é preponderante para constatar processos
álgicos.4,7
Atribui-se importância crescente a essas medidas comportamentais, uma vez que elas
parecem representar uma resposta mais específica às manifestações dolorosas do RN.
Entretanto, a falta de objetividade e um olhar mais preciso por parte do cuidador podem
dificultar a mensuração das respostas comportamentais, por isso elas devem ser avaliadas em
conjunto com as respostas fisiológicas.8
Assim, aliado a essas observações, têm sido elaborados instrumentos de avaliação do
fenômeno álgico no intuito de se decodificar a linguagem da dor nos neonatos. Esses
instrumentos - as escalas - contribuem para uma comunicação mais efetiva entre o RN e a
equipe de enfermagem, possibilitando o reconhecimento, a quantificação e o manejo da dor.
5093
Trabalho 591
As escalas mais utilizadas na atualidade são: a NFCS - Sistema de Codificação da
Atividade Facial Neonatal, que avalia a dor por observação da expressão facial com oito
parâmetros quantificados como zero ou um, e o escore máximo de oito pontos; considera a
presença de dor quando três ou mais movimentos faciais aparecem de maneira consistente
durante a avaliação. É também bastante adotada a Escala Comportamental NIPS (Neonatal
Infant Pain Scale). Ela é composta por sete parâmetros comportamentais e fisiológicos, com
pontuação zero ou um, e o escore total pode variar de 0 a 7, em escala crescente de dor.6
A conscientização dos profissionais sobre a capacidade do recém-nascido de sentir
dor e a correta avaliação por meio de instrumentos adequados corrobora para a necessidade da
adoção de medidas para o manejo do fenômeno álgico. Para a analgesia em neonatos podem
ser utilizadas medidas farmacológicas e/ou não farmacológicas.1,4
As intervenções não farmacológicas são estratégias que objetivam, principalmente,
prevenir a intensificação do processo doloroso, a desorganização do neonato, o estresse e a
agitação, ou seja, minimizar as repercussões da dor. Elas são eficientes com a maioria dos
recém-nascidos quando utilizadas individualmente nas dores de leve intensidade, porém
deverão ser acrescidas às intervenções farmacológicas frente à dor moderada ou severa.4,9
Os métodos farmacológicos, ou seja, drogas analgésicas que têm por finalidade cessar
o fenômeno doloroso, são utilizados, na prática clínica, quando se pretende controlar a dor
advinda de procedimentos dolorosos e invasivos que ocasionam dor severa e intensa, sendo
que a literatura relata os não opioides e os opioides como os mais utilizados.10
O controle da dor do recém-nascido é imprescindível à qualidade da assistência
prestada pela equipe de enfermagem, que deve ter conhecimento suficiente para avaliar e
promover o adequado manejo da dor por meio de medidas farmacológicas e não
farmacológicas e seu emprego correto de acordo com a condição de cada paciente.
Diante de algumas situações vivenciadas durante a prática acadêmica em serviços de
neonatologia, e, com o propósito de contribuir na melhoria da assistência de enfermagem
prestada ao RN nas unidades neonatais, surgiu o interesse em pesquisar esse tema, a fim de
buscar respostas aos seguintes questionamentos: qual o conhecimento da equipe de
enfermagem sobre a capacidade dos RNs em sentir dor? Como esses profissionais avaliam e
controlam a dor dos neonatos?
Assim, o presente estudo teve por objetivo conhecer como os profissionais de
Enfermagem que trabalham na área de Neonatologia avaliam a presença da dor nos neonatos
5094
Trabalho 591
e identificar quais as condutas realizadas por esses profissionais em relação ao manejo da dor
nos recém-nascidos.
METODOLOGIA
A pesquisa apresenta uma abordagem metodológica quantitativa de caráter descritivo,
tipo exploratório e transversal. A escolha do método quantitativo se deu devido ao fato de os
pesquisadores o considerarem o mais apropriado para atingir os objetivos propostos no
estudo, na medida em que puderam quantificar a opinião da população sobre a temática, além
de propiciar a descrição da prática do cuidado ao RN hospitalizado desenvolvida pela equipe
de enfermagem.
A investigação foi realizada nos três hospitais do município de Alfenas - MG, que é
considerada polo de ensino em saúde na região Sul do Estado, possuindo serviços que
envolvem desde a atenção ao neonato sadio até atendimento de alta complexidade ao recém
nascido patológico.
A coleta de dados foi feita por meio de formulário semiestruturado, tendo como
principais variáveis: dados gerais e profissionais dos participantes (dados de identificação
como: nome, idade, sexo, tempo de formação profissional, tempo de atuação na área neonatal
e local de formação acadêmica); crença sobre dor no recém-nascido; parâmetros de avaliação
do fenômeno álgico - uso de escalas; emprego de métodos farmacológicos e não
farmacológicos para o alívio da dor em neonatos. O instrumento foi elaborado e aplicado,
pelos próprios pesquisadores, aos profissionais da equipe de enfermagem que trabalhavam na
área de neonatologia, no período de agosto a setembro de 2008, após aprovação das
respectivas administrações dos hospitais e autorização do Comitê de Ética em Pesquisa com
Seres Humanos da Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG) - Protocolo n°
23087.001170/2008-60, de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS)
196/96.11
Como critério de inclusão dos participantes da pesquisa era necessário que eles
possuíssem experiência em serviços de neonatologia, no atendimento ao RN de risco
Internado em UTI Neonatal e Unidade de Cuidado Intermediário. Todos os profissionais do
município que atenderam a esses critérios foram convidados a participar do estudo, em um
total de 47 profissionais, sendo que 42 aceitaram e completaram todas as etapas da pesquisa,
05 não aceitaram participar. Assim, a população do estudo foi composta por 42 (89,36%)
5095
Trabalho 591
profissionais da equipe de enfermagem: 14 (33,33%) enfermeiros, 18 (42,86%) técnicos de
enfermagem e 10 (23,81%) auxiliares de enfermagem. Após esclarecidos sobre os objetivos,
sobre a justificativa e sobre a metodologia da pesquisa, foi entregue o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, que foi assinado por todos.
Por ser um único instrumento para três categorias profissionais distintas e de
escolaridades diferentes, foi realizado um teste-piloto com profissionais das três categorias a
fim de notar a adequação quanto à forma, ao conteúdo e à interpretação das perguntas pelos
entrevistados. Após a coleta dos dados, os achados foram analisados por meio de estatística
descritiva e apresentados em forma de gráficos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Quanto ao perfil da população estudada, à exceção de 01 (2,38%) enfermeiro, todas as
demais informantes são do sexo feminino 41 (97,62%). Em relação à faixa etária, observou-se
01 (2,38%) dos participantes do estudo com idade entre 20 e 25 anos; 11 (26,19%), entre 25 e
30 anos; 03 (7,14%), entre 30 e 35 anos; 10 (23,80%), entre 35 e 40 anos; 07 (16,67%), entre
40 e 45 anos; 05 (11,90%), entre 45 e 50 anos; e 05 (11,90%), pessoas com mais de 50 anos
de idade.
Dentre os enfermeiros, em número de 14, 01 (7,14%) se graduaram entre os anos de
1985 a 1990; nenhum, entre 1990 e 1995; 03 (21,43%), de 1995 a 2000; 06 (42,86%), de 2000
a 2005; e, de 2005 a 2008, formaram-se 04 (28,57%) dos entrevistados. Assim, os dados
revelam que a maioria dos enfermeiros tinha tempo de experiência profissional inferior a dez
anos na época da coleta de dados do estudo.
Outro dado profissional investigado foi o tempo de atuação em neonatologia. Nesse
item, optou-se por se separar em intervalos de 5 anos; sendo que dos 42 informantes, 03
(07,14%) trabalhavam há menos de 01 ano nessa área; 20 (47,62%), entre 01 e 05 anos; 07
(16,67%), entre 05 e 10 anos; 04 (09,53%), entre 10 e 15 anos; 03 (07,14 %), entre 15 e 20
anos; e 05 (11,90%), há mais de 20 anos. Conclui-se, diante do exposto, que a grande maioria
dos entrevistados tem tempo de experiência profissional em neonatologia igual ou inferior a
cinco anos. Em geral, o tempo de atuação específica na neonatologia é recente na maioria das
instituições de saúde do interior do Brasil, pois se trata de uma especialidade até então restrita
aos grandes centros urbanos, mas, nos últimos anos, com a proposta de descentralização da
5096
Trabalho 591
saúde, o investimento governamental em estrutura física, em recursos tecnológicos e o
fortalecimento dos hospitais, tem ganhado espaço nas instituições hospitalares do interior.
Em relação ao tipo de instituição de ensino, do total de enfermeiros, 08 (57,14%)
obtiveram graduação em enfermagem, cursando universidade particular e, 06 (42,86%), em
universidade pública.
Inicialmente, os participantes foram questionados se, para eles, os RN são capazes de
sentir dor e todos responderam que sim. Tal resultado, semelhantemente ao de outros
estudos1,13, indica uma mudança de paradigma, pois até a década de 1970, o conceito
prevalente entre profissionais da área de saúde era de que o recém-nascido não sentia dor. A
provável explicação para essa mudança de pensamento vem sendo atribuída às pesquisas
publicadas acerca do assunto, o que possibilita um melhor conhecimento por parte dos
profissionais de saúde a respeito da presença da dor no período neonatal.
No momento de avaliar a dor, apenas 01 (2,56%) informou que fazia essa suposição
utilizando escalas próprias de avaliação; 10 (25,64%), pela mímica facial; 15 (38,46%), por
meio do choro; 10 (25,64%), observando a movimentação corporal; 03 (7,69%), avaliando
parâmetros fisiológicos (GRÁFICO 1).
GRÁFICO 1 - Métodos para avaliação da presença de dor no RN, pelos
profissionais de enfermagem. Alfenas (MG), 2008.
Essa limitação verificada no presente estudo, quanto ao uso de instrumentos (escalas)
que orientem a detecção e graduem a intensidade da dor, pode estar associada ao fato da
ausência de protocolo de avaliação da dor no neonato nas Instituições. Aliado a esse aspecto,
5097
Trabalho 591
observa-se o grande percentual de enfermeiros com pouco tempo de atuação na área neonatal,
uma vez que 12 (85,72%) dos enfermeiros não possuem formação específica para trabalhar
em neonatologia e 20 (47,62%) dos profissionais de enfermagem possuem apenas de 1 a 5
anos de experiência em unidade de terapia intensiva neonatal.
As escalas de dor têm sido elaboradas nos últimos anos com o intuito de atenuar a
subjetividade das medidas comportamentais como parâmetros de avaliação de dor e facilitar o
seu uso clínico. Essas escalas atribuem pontos a determinados parâmetros comportamentais,
descritos da maneira mais objetiva possível, resultando em uma pontuação final que pode
ajudar a equipe que assiste o paciente a decidir se há necessidade de intervenção analgésica. 6
Dentre as escalas para avaliação da dor no neonato foi citado por apenas 01 informante
(2,38%) a Neonatal Infant Pain Score (Escala NIPS). Destaca-se esse achado, uma vez que as
escalas para avaliar a dor no recém-nascido estão disponíveis desde o final da década de 1980
e vêm sendo amplamente referidas e recomendadas na literatura, porém, como observamos
nesta pesquisa, o seu uso ainda é restrito nestas instituições. Esse dado corrobora com os
achados de outros estudos e reflete na necessidade de treinamento dos profissionais e a ampla
divulgação nas instituições de saúde dos métodos padronizados que auxiliam o prestador de
cuidados em sua conduta frente ao neonato com dor.4,7,14
Como apenas 01 enfermeiro afirma fazer uso de escala para detecção da dor, pode-se
perceber que a avaliação da mesma no neonato ainda é feita de forma empírica, baseada em
crenças pessoais, sem padronização nas Instituições, o que inviabiliza um cuidado adequado e
compromete o tratamento do RN hospitalizado.3
Conforme se verificou no gráfico 1, a maioria dos entrevistados se baseiam em
alterações comportamentais dos RNs para avaliar a presença da dor. Esse fato é preocupante,
pois nem sempre um evento estressante é necessariamente doloroso.
Assim, os principais parâmetros comportamentais citados foram choro, mímica facial
e movimentação corporal. O choro foi citado pela maioria dos entrevistados para avaliar a dor
do recém-nascido 15 (38,46%). Esse achado corrobora com autores que demonstram, em seus
estudos, o grande valor atribuído ao choro no momento da avaliação da dor do paciente préverbal.12 Entretanto, na prática sua utilização é muito questionável, visto que o choro, quando
isolado, não fornece informações suficientes, pois pode indicar fome e/ou desconforto, além
do que neonatos farmacologicamente comprometidos e intubados são incapazes de vocalizar o
choro.8
5098
Trabalho 591
Pesquisadores têm realizado estudos para verificar as características do choro e suas
relações com a dor. Sabe-se que o choro do neonato, de maneira geral, apresenta uma fase
expiratória definida, seguida por uma breve inspiração, um período de descanso e, de novo,
uma fase expiratória. Além disso, tem um padrão melódico e frequência de 80 db (decibéis).
Quando do estímulo doloroso, ocorrem alterações sutis nos parâmetros descritos: a
fase expiratória fica mais prolongada, a tonalidade mais aguda, há perda do padrão melódico e
sua duração aumenta.12,15 Assim, apesar de o choro ter sido relatado pela maioria dos
entrevistados no momento em que avaliam a dor do RN, é importante que os profissionais
sejam devidamente treinados para avaliá-lo com acurácia quando reflete dor do neonato.
Corroborando com esse dado, encontra-se um estudo que revelou em seus achados que as
mães de RNs internados em UTI neonatal tinham uma percepção maior das expressões de dor
de seus filhos pelo tipo de choro e pela mímica facial do que os próprios profissionais dos
serviços.7
Portanto, o choro, como medida de avaliação da dor, parece ser um instrumento útil,
quando analisado no contexto do que está ocorrendo com a criança e associado a outras
medidas de avaliação de dor. Desse modo, ele não fornece isoladamente informações para a
decisão terapêutica a respeito da necessidade de analgesia na prática clínica.
Já a observação da expressão facial é um método não invasivo de avaliação de dor,
sensível e útil na clínica diária. Trata-se também de um método específico para a avaliação da
dor em recém-nascidos prematuros e a termo.4
Entretanto, as alterações da mímica facial não trazem informações a respeito da
qualidade ou da intensidade do fenômeno doloroso. É difícil, portanto, a utilização apenas da
movimentação da face na tomada de decisões terapêuticas. Além disso, sabe-se que, com
certeza, há alterações da mímica facial em resposta aos estímulos dolorosos agudos, mas não
se sabe o que acontece diante de um estímulo prolongado ou repetitivo.1,16
A análise isolada da movimentação corporal, aqui citada por 10 (25,64%) dos
entrevistados, também parece ser um método sensível de avaliação da dor, pois os neonatos
prematuros e a termo demonstram um repertório organizado de movimentos após a
estimulação sensorial. No entanto, quando a atividade motora é analisada em conjunto com
outras variáveis fisiológicas e comportamentais, a avaliação da dor torna-se mais segura e
permite a discriminação entre a dor e outros estímulos não dolorosos. Além disso, parece
haver uma variação individual de cada recém-nascido na amplitude da resposta motora.1,3
5099
Trabalho 591
Em menor proporção, 03 (7,69%) dos entrevistados referiram se basear em parâmetros
fisiológicos para avaliação da dor do RN. Na avaliação fisiológica, verifica-se frequência
cardíaca, pressão arterial sistêmica, frequência respiratória, aumento da temperatura corpórea,
queda na saturação de oxigênio, dentre outros.7,17
Porém, as variações nos parâmetros fisiológicos somente podem ser utilizadas para a
avaliação da dor do recém-nascido quando inseridas no contexto ambiental em que se
encontra o neonato e sempre acompanhadas por métodos comportamentais ou
multidimensionais (escalas) de avaliação de dor.18
Os entrevistados mencionaram a quais métodos não farmacológicos recorrem para o
manejo da dor do RN. Os achados mostraram cerca de 95 respostas, as principais foram: a
terapia do toque - 37 (38,95%); o posicionamento do recém-nascido no leito - 30 (31,58%); o
uso de sucção não nutritiva - 15 (15,79%); uso de soluções glicosada - 06 (6,32%); a
musicoterapia - 04 (4,21%); massagens - 03 (3,16%); nenhum deles relatou utilizar a glicose
pura administrada via oral, uma opção esta que constava do instrumento de coleta de dados
(GRÁFICO 2).
GRÁFICO 2 - Métodos não-farmacológicos utilizados pela equipe de
enfermagem no controle da dor do RN. Alfenas (MG), 2008.
Várias são as medidas comportamentais (não farmacológicas) que podem ser
realizadas com o intuito de prevenir a dor nas unidades neonatais e também para tornar o
ambiente mais humanizado para os pacientes e para seus familiares.
5100
Trabalho 591
A terapia de toque, que alcançou a maior porcentagem de respostas, diretamente ligada
a um cuidado humanizado, beneficia o recém-nascido em várias dimensões, incluindo o
crescimento e o desenvolvimento. Logo, o toque é importante para o desenvolvimento
emocional saudável e para a comunicação entre pais e os recém-nascidos porque também
promove o vínculo afetivo, fornecendo conforto e segurança.4,19
O toque, o aconchego, o ambiente acolhedor devem fazer parte das unidades neonatais
e cabe aos enfermeiros promovê-las, buscando capacitar sua equipe para que, no momento
oportuno, possam implementar estratégias não farmacológicas do manejo da dor, a fim de
contribuir para o bem-estar do neonato.
O ninho (envolver o RN em manta) é retratado na literatura como uma abordagem
diversas vezes adotada nas unidades de neonatologia como medida de conforto para promover
a organização corporal do recém-nascido. É um procedimento importante na recuperação do
neonato sem grandes agressões. Estudos demonstram a indicação de contenção do recémnascido em um ninho improvisado, feito de lençóis que facilitam extremidades em flexão,
aproximam as mãos da boca, melhorando tônus e postura.4,20
Assim, essa intervenção não farmacológica de controle de dor auxilia na maturação
das funções cerebrais por promover a organização fisiológica e comportamental do RN,
diminui a agitação desnecessária e o estresse, evitando o direcionamento de suas reservas
energéticas para o choro e irritabilidade, e utilizando-as para seu crescimento e
desenvolvimento. Em nossa prática acadêmica e profissional, percebeu-se que as crianças a
quem se proporciona a contenção são geralmente mais calmas, exigem menos medicação
analgésica e apresentam um ganho de peso mais rapidamente.
A administração de sucção não nutritiva relatada por 15 (15,79%) profissionais
constitui-se em medida coadjuvante para o tratamento da dor, sugestiona não apresentar
propriedades analgésicas intrínsecas, porém diminui a agitação do neonato e o ajuda a se
reorganizar.1,4,10 Essa estratégia não farmacológica pode ser utilizada em pequenos
procedimentos, embora haja controvérsias a respeito do uso da chupeta em unidades neonatais
devido a sua associação a um possível desestímulo ao aleitamento materno.10 Assim, acreditase que o seu uso deva ser estimulado de maneira seletiva em populações específicas de recémnascidos.
Nos últimos anos, vem-se discutindo a utilização da água com açúcar (glicose via oral
diluída) como analgésico, pois a mesma inibe a hiperatividade e modula o desconforto,
liberando serotonina durante os movimentos rítmicos de sucção e o açúcar, pela ação nas
5101
Trabalho 591
papilas gustativas pode promover analgesia por meio da liberação de opioides endógenos.10,17
Em nossa pesquisa, o relato da sua utilização não foi preponderante, apenas por 06 (6,32%)
dos entrevistados, esse resultado seja devido a controvérsias de sua real eficácia.
Estudos demonstram ainda que a estimulação sensorial também poderá ser útil como,
por exemplo, o uso da música, a fala suave, as massagens e o estímulo visual.4,15
Porém, nos casos de recém-nascidos portadores de doenças potencialmente dolorosas
e neonatos submetidos a procedimentos invasivos, cirúrgicos ou não, a utilização de agentes
farmacológicos deve ser considerada.1,21 Dentre os fármacos utilizados na fase neonatal, os
mais prescritos nos serviços em estudo são analgésicos - 35 (67,31%); opioides - 10
(19,23%); benzodiazepínicos - 04 (7,69%); associação - 03 (5,77%), sendo citado apenas
midazolam e fentanil, totalizando 52 respostas (GRÁFICO 3).
GRÁFICO 3 – Fármacos mais prescritos no controle da dor do RN.
Alfenas (MG), 2008.
Os analgésicos alcançaram o maior número de respostas dentre os entrevistados na
presente investigação, sendo a dipirona e o paracetamol os mais referidos. Isso pode ocorrer
devido ao fato de o maior número de sujeitos participantes da pesquisa, no município de
Alfenas, trabalharem em Unidades de Cuidados Neonatais não intensivos, dado ao pequeno
número de leitos em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal nos hospitais do referente
estudo.
A dipirona pertence ao grupo dos fármacos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
que constituem os principais medicamentos do grupo dos analgésicos não opioides. Esses
5102
Trabalho 591
fármacos agem, inibindo a ciclooxigenase, diminuindo a síntese de prostaglandinas e,
consequentemente, o processo inflamatório. São indicados para dor leve, como adjuvante no
tratamento da dor moderada e intensa ou quando a dor está associada a algum processo
inflamatório.10
Já o paracetamol não é considerado um AINE, pois apresenta efeitos antiinflamatórios menos potentes quando comparado com membros pertencentes a esse grupo. O
início de sua ação analgésica é lento, cerca de uma hora, sendo pouco efetivo em processos
dolorosos intensos, indicado no tratamento de dor leve a moderada.10
Assim, quando verificado que a dor no recém-nascido não advém de processos
inflamatórios, alguns neonatologistas preferem indicar o uso do paracetamol ao da dipirona,
uma vez que aquele não interfere na agregação plaquetária e não induz à irritação gástrica,
apresentando baixa hepatotoxicidade em recém-nascidos.
Corroborando com a literatura, os opioides também obtiveram uma porcentagem
considerável de respostas neste estudo, 10 (19,23%). Essas substâncias, derivadas do ópio,
são classificadas em naturais ou sintéticas, de acordo com sua natureza química. Quanto à
intensidade de sua ação farmacológica, são classificados em fracos ou fortes, sendo os
primeiros indicados para dor moderada e, os últimos, para dor intensa ou severa. A
recomendação é clara: usar apenas um opioide, escolhido por sua intensidade e por seu tempo
de ação, pela comodidade de via de administração e pelos efeitos adicionais e colaterais.10,21
Os opioides apresentam efeitos colaterais em que a depressão respiratória é a
complicação mais grave. Também induzem à tolerância, que corresponde ao aumento
progressivo das doses para que se consiga o mesmo efeito analgésico, e à dependência física,
que ocorre pelo uso continuado da droga por período acima de uma semana. Pondera-se que
esses fatos também contribuíram para a sua utilização em menor escala que os analgésicos
não opioides, assim como em outros estudos.22
Esses efeitos, contudo, podem ser minimizados com ajustes adequados da dose, com
diminuição gradativa
e criteriosa da dose
diária, respeitando
farmacocinéticas e farmacodinâmicas para o período neonatal.
as
características
1
Assim, os analgésicos opioides constituem a mais importante alternativa para o
manejo da dor em recém-nascidos gravemente enfermos, sendo os fármacos de escolha a
morfina, e o fentanil, que é um substituto efetivo.23
A morfina é padrão dentre os agonistas, sendo potente analgésico e sedativo, além de
apresentar baixo custo. Além dos efeitos colaterais comuns a todos os opioides (depressão
5103
Trabalho 591
respiratória, náuseas, vômitos e retenção urinária e constipação intestinal), a morfina
desencadeia liberação de histamina, podendo provocar broncoespasmo em recém-nascidos
portadores de doença pulmonar crônica.1,10
O fentanil é um opioide sintético 50 a 100 vezes mais potente que a morfina. É muito
usado em neonatologia devido à sua capacidade de prover rápida analgesia com estabilidade
hemodinâmica. Apresenta início de ação mais rápido e duração mais curta (menos de duas
horas), comparando-se com a morfina.23
A associação entre o fentanil também foi citado pela população de estudo como
fármaco associado ao Midazolam para analgesia e sedação com 03 (5,77%) das respostas.
O principal pré-requisito para utilização de sedação e analgesia em recém-nascidos é a
monitorização, sem a qual não deve ser utilizada, requisito para o qual a enfermagem deve
desprender especial atenção. Para a indicação da sedação, deve-se levar em consideração: o
tipo de procedimento (se doloroso ou não), a duração do procedimento (para escolher o
sedativo apropriado) e a condição clínica do paciente.
Os benzodiazepínicos que apresentaram 04 (7,69%) das respostas são os fármacos
mais empregados para sedação, ansiólise e indução hipnótica. Não apresentam qualquer
atividade analgésica e podem, inclusive, exercer efeito anti-analgésico. Podem levar ao
aparecimento de depressão respiratória, à obstrução de vias aéreas, à hipotensão arterial e à
excitação paradoxal, sendo que seus efeitos são potencializados pelos opioides.10
O midazolam é um benzodiazepínico com boa atividade sedativa hipnótica, que
apresenta potência duas a quatro vezes maior do que o diazepam. Tem rápido início de ação e
pode causar amnésia. Pode ainda causar depressão respiratória e hipotensão arterial,
potencializadas pelo uso concomitante de opioides.23
Embora os enfermeiros não possam prescrever medicações, a não ser mediante
existência de protocolos clínicos instituídos, o conhecimento desses princípios essenciais
ajuda na implementação adequada das medicações analgésicas prescritas e na discussão, com
outros profissionais, das possíveis estratégias para melhor manejo da dor, sem consequências
para a saúde dos recém-nascidos.
Independentemente do método de alívio da dor utilizado pela equipe multiprofissional,
a humanização da assistência deve ser o principal foco das atividades de cuidado buscando
minimizar os traumas causados pelo processo de hospitalização.24
Para que a qualidade do cuidado ao recém-nascido hospitalizado seja alcançada faz-se
necessário também o preparo da equipe bem como seu engajamento e sua conscientização da
5104
Trabalho 591
importância de uma correta avaliação das respostas comportamentais e fisiológicas expressas
pelos neonatos.
A equipe de enfermagem desempenha importante papel nesse processo, visto que é o
profissional que passa mais tempo ao lado do paciente. A criação de protocolos e rotinas de
atendimento, bem como a adoção de instrumentos validados para a avaliação da dor em
recém-nascidos pode contribuir em muito para a sistematização da assistência de enfermagem
e para a melhora da qualidade da prestação de cuidados aos neonatos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Percebeu-se com este estudo, que não há padronização de conduta no manejo da dor
dos neonatos nas instituições pesquisadas, isto é, o controle da dor ainda é realizado de forma
empírica e individual pelos profissionais. Apesar de vários estudos sobre o tema, a prática
assistencial ainda necessita de mudanças e para tanto é importante o treinamento formal dos
profissionais de enfermagem, em todos os níveis de formação, e a adoção de rotinas e
protocolos.
Assim, novos estudos ainda são necessários para agregar conhecimentos sobre o tema
e subsidiar a prática no controle efetivo da dor, tão necessário à qualidade e à humanização da
assistência de enfermagem.
Conclui-se que, apesar de acreditar e tomar atitudes frente ao recém-nascido com dor,
a equipe de enfermagem ainda não tem a real consciência da importância do seu papel na
assistência a esse tipo de clientela e permanece avaliando a dor do RN com base em crenças
pessoais, de uma forma empírica, sem tomar conhecimento dos avanços científicos na área.
Agradecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais-FAPEMIG, à
Comissão de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior-CAPES e ao Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPQ.
5105
Trabalho 591
REFERÊNCIAS
1. Guinsburg R, Cuenca, MC. A linguagem da dor no recém-nascido. Documento Científico
do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. 2010. Disponível em:
http://www.sbp.com.br/pdfs/doc_linguagem-da-dor-out2010.pdf. Acesso em 11 de maio de
2011.
2. Lemos NRF, Caetano EA, Marques SM, Moreira DS. Management of pain in the newborn:
literature review. Rev enferm UFPE on line. 2010; 4 (esp):972-79.
3. Scochi CGS, Carletti M, Nunes R, Furtado MCC, Leite AM. A dor na Unidade Neonatal
sob perspectiva dos profissionais de enfermagem de um hospital de Ribeirão Preto – SP. Rev
Bras Enferm. 2006; 59 (2):188-94.
4. Presbytero R, Costa MLV, Santos RCS. Os enfermeiros da unidade neonatal frente ao
recém-nascido com dor. Rev. Rene. 2010; 11 (1):125-132.
5. Kanai KY, Fidelis WMZ. Conhecimento e percepção da equipe de enfermagem em relação
à dor na criança internada. Rev Dor. 2010; 11 (1):20-27.
6. Viana DL, Dupas G, Pedreira MLG. A avaliação da dor da criança pelas enfermeiras na
Unidade de Terapia Intensiva. Pediatria. São Paulo 2006; 28 (4):251-61.
7. Sousa BBB, Santos MH, Sousa FGM, Gonçalves APF, Paiva SS. Avaliação da dor como
instrumento para o cuidar de recém-nascidos pré-termo. Texto Contexto Enferm. 2006; 15
(esp):88-96.
8. Oliveira RM, Silva AVS, Chaves EMC, Sales NC. Avaliação comportamental e fisiológica
da dor em recém-nascidos pelos profissionais de enfermagem. Rev. Min. Enferm. 2010; 14
(1):11-18.
9. Friaça KR, Pereira DC, Paiva MMW, Gonçalves DCL, Costa RMA. Atuação do
enfermeiro na avaliação e no alívio não-farmacológico da dor no recém-nascido. R. pesq.:
cuid. fundam. Online. 2010; 2 (ed. supl.):1022-1026.
10. Silva YP, Gomez RS, Máximo TA, Silva ACS. Sedação e analgesia em neonatologia. Rev
Bras Anestesiol. 2007; 57 (5):575-587.
11. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução Nº 196/96 sobre
pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília: Ministério da Saúde; 1996. 24p.
12. Branco A, Saskia MWF, Rugolo LMSS. O choro como forma de comunicação de dor do
recém-nascido: uma revisão. Rev Paul Pediatria. 2006; 24 (3):270-4.
13. Crescêncio EP, Zanelato S, Leventhal LC. Avaliação e alívio da dor no recém-nascido.
Rev.
Eletr.
Enf.
[Internet].
2009;
11(1):64-9.
Disponível
em:
http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n1/v11n1a08.htm. Acesso em: 10 de maio de 2011.
5106
Trabalho 591
14. Bueno M, Kimura AF, Pimenta CAM. Pain assessment in neonates who underwent
cardiac surgery. Acta paul. enferm. 2007; 20 (4):428-33.
15. Branco A, Fekete SMW, Rugolo LMSS, Rehder MI. Valor e variações da freqüência
fundamental no choro de dor de recém-nascidos. Rev. CEFAC. 2006; 8 (4):529-35.
16. Balda RCX, Almeida MFB, Perez CA, Guinsburg R. Fatores que interferem no
reconhecimento por adultos da expressão facial de dor no recém-nascido. Rev Paul Pediatr.
2009; 27 (2):160-7.
17. Guimarães ALO, Vieira MRR. Conhecimento e atitudes da enfermagem de uma unidade
neonatal em relação à dor no recém-nascido. Arq Ciênc Saúde. 2008; 15 (1):9-129.
18. Nicolau CM, Modesto K, Nunes P, Araújo K, Amaral H, Falcão MC. Avaliação da dor no
recém-nascido prematuro: parâmetros fisiológicos versus comportamentais. Arq. Bras. de
Ciênc Saúde. 2008; 33 (3):146-50.
19. Vivancos RBZ, Leite AM, Scochi CGS, Santos CB. O contato pele a pele ao nascimento e
o choro de recém-nascidos durante vacinação contra Hepatite B. Acta Paul Enferm 2010; 23
(4):461-5.
20. Neves FAM, Corrêa DAM. Dor em recém-nascidos: a percepção da equipe de saúde.
Cienc Cuid Saúde 2008; 7 (4):461-467.
21. Veronez M, Corrêa DAM. A dor e o recém-nascido de risco: percepção dos profissionais
de saúde. Cogitare Enferm. 2010; 15 (2):263-70.
22. Bellu R, Dewaal K, Zanini R. Opioids for Neonates Receiving Mechanical Ventilation: a
Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal; 2009.
23. Prestes ACY, et al. Freqüência do emprego de analgésicos em unidades de terapia
intensiva neonatal universitárias. J Pediatr. 2005; 81 (5):405-10.
24. Cruz DSM, Costa SFG, Nóbrega MML. Assistência humanizada à criança hospitalizada.
Rev Rene 2006; 7 (3):98-104.
5107
Trabalho 591
5108
Trabalho 591
5109
Trabalho 591
5110