SEBASTIÃO LUIZ DE SOUZA MARTINS
INDICAÇÕES CLÍNICAS DE CARGA IMEDIATA SOBRE 2 OU 3
IMPLANTES, PRÓTESES PARCIAIS FIXAS.
Monografia apresentada a Universidade do
Grande Rio Professor “José de Souza
Herdy”, como requisito para a obtenção do
título de Especialista em Implantodontia.
RIO DE JANEIRO
2004
1
SEBASTIÃO LUIZ DE SOUZA MARTINS
INDICAÇÕES CLÍNICAS DE CARGA IMEDIATA SOBRE 2 OU 3
IMPLANTES, PRÓTESES PARCIAIS FIXAS.
Monografia apresentada a Universidade do
Grande Rio Professor “José de Souza
Herdy”, como requisito para a obtenção do
título de Especialista em Implantodontia.
Área de Concentração: Implantodontia
Orientador: Prof. José Henrique Cavalcanti
Lima
RIO DE JANEIRO
2004
2
FICHA CATALOGRÁFICA
M386i
Martins, Sebastião Luiz de Souza.
Indicações clínicas de carga imediata sobre 2 ou 3
implantes, próteses parciais fixas / Sebastião Luiz de
Souza Martins. – Rio de Janeiro, 2004.
60 f. : il. ; 29 cm.
Orientador: José Henrique Cavalcanti Lima.
Monografia (especialização) – Universidade do Grande
Rio Profº. José de Souza Herdy, Escola de Odontologia.
Bibliografia: f. 57-60.
1. Odontologia. 2. Implante dentário. 3. Prótese
parcial fixa. 4. Osseointegração. I. Lima, José Henrique
Cavalcanti. II. Título.
CDD – 617.6
3
Apresentação da Monografia em _____/_____/_____ ao curso de Curso de Especialização em
Implantodontia.
____________________________________________________________
Coordenador: Prof. Luiz Fernando Machado Caudart
____________________________________________________________
Orientador: Prof. José Henrique Cavalcanti Lima
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, sempre. Pois a vida é a maior de todas as dádivas.
A minha esposa Rosana Magalhães de Oliveira, pelo amor, cooperação, paciência e
compreensão nas minhas horas de estudo e ausência.
Aos meus pais, Eliane de Souza Pedra e Célio Martins de Oliveira, meus
incentivadores desde sempre.
A Paulo Sergio Felix Cardoso, pela amizade e cooperação contínua.
Aos amigos, Carlos Eduardo Sanches Caldas Filho e Sandro Felipe de Oliveira
Soares, pela amizade, incentivo constante e apoio logístico. Fatos que foram determinantes
na busca para tornar-me Implantodontista.
A Gilberto Moreira da Fonseca, pela amizade firmada e cooperação no
transcorrer do curso de Especialização.
Ao Prof. José Henrique Cavalcanti Lima, pelo exemplo de perseverança
em formar profissionais capacitados para o exercício da Implantodontia. Pela
orientação na realização desta Monografia.
A Regina Araújo Pereira Almada de Oliveira, por participar ativamente
na montagem desta Monografia.
Aos professores do curso de Especialização em Implantodontia, que direta ou
indiretamente possibilitaram meu aprendizado.
Aos colegas do curso de Especialização, pelo convívio agradável e
participativo.
5
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
6
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
7
RESUMO
8
1. INTRODUÇÃO
9
2. REVISÃO DE LITERATURA SOBRE CARGA IMEDIATA
14
2.1. REVISÃO DE LITERATURA DE CARGA IMEDIATA SOBRE 2 OU 3
19
IMPLANTES, PRÓTESES PARCIAIS FIXAS
3. DISCUSSÃO
48
4. CONCLUSÃO
54
ABSTRACT
56
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
57
6
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 Evolução fisiológica da biologia da interface tecido ósseo-implante,
após a instalação.
9
FIGURA 2 Qualidades ósseas: 1, 2, 3 e 4, da esquerda para a direita,
respectivamente.
12
FIGURA 3 Quantidade óssea, de A a E, referentes aos níveis de reabsorção
após exodontias.
12
FIGURA 4 Esquema cirúrgico e protético do Sistema Brånemark
22
FIGURA 5 Fotos referentes aos procedimentos cirúrgicos e protéticos de um
caso do estudo. Desde a instalação dos implantes até a prótese
parcial fixa provisória. Radiografia após 2 anos de carga.
26
FIGURA 6 Fotos referentes ao molde de acrílico com orifícios calibrados e
ao mapeamento de crista óssea no modelo, por limas
endodônticas.
29-30
FIGURA 7 Fotos referentes ao desgaste de gesso relativo ao tecido mole e de
inserção de análogo em posição pré-determinada, no modelo.
30-31
FIGURA 8 Fotos referentes ao guia cirúrgico com anel metálico, e ao
mucótomo circular.
32
FIGURA 9 Fotos referentes ao preparo de pilares e adaptação de prótese
parcial fixa provisória, em modelo.
33
FIGURA 10 Fotos referentes a um caso do estudo, apresentando pré e pós
perfuração por mucótomo circular, em três sítios de implantação
na região de maxila posterior direita.
34
Novum.
FIGURA 11 Fotos referentes a seqüência de procedimentos cirúrgicos e
protéticos de um caso do estudo. Desde a instalação dos
implantes até a cimentação da prótese parcial fixa provisória.
35-36
FIGURA 12 Fotos referentes a prótese parcial fixa final e ao exame
radiográfico após 2 anos de carga, do caso apresentado na figura
11.
37
FIGURA 13 Fotos referentes aos procedimentos cirúrgicos e protéticos de um
caso do estudo. Desde a instalação dos implantes até a prótese
parcial fixa provisória, com cantilever mesial. Segmento anteroposterior esquerdo de maxila. Exame radiográfico inicial e após
45
7
um ano de carga.
FIGURA 14 Fotos referentes aos procedimentos cirúrgicos e protéticos de um
caso do estudo. Desde a instalação dos implantes até a prótese
parcial fixa provisória, em região posterior direita de mandíbula.
Exame radiográfico inicial e após um ano de carga.
46
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
TPS - Plasma Spray de Titânio (tipo de superfície de implante)
Implante - Implante Osseointegrável
N/cm2 - Unidade de medida de força (Newton por centímetro quadrado).
TiUnite - tipo de superfície de implante, efetuada por subtração. Método eletroquímico
de oxidação controlada, com intenção de melhorar a resposta óssea.
MK I, II, III e IV - Implantes Brånemark System, tipo parafuso, de superfícies, lisa ou
TiUnite.
mm - milímetro
% - porcentagem
µm - micrômetro
SD - Desvio Padrão
8
RESUMO
A Implantodontia tem conseguido nas décadas mais recentes, através do
aperfeiçoamento científico dos implantes osseointegráveis, da evolução das técnicas
cirúrgicas de instalação de implantes e de manipulação dos tecidos da cavidade oral; um
avanço significativo nas reabilitações em pacientes parcial ou totalmente edentados.
Reconstruções protéticas instaladas sobre implantes osseointegráveis proporcionam maior
estabilidade e retenção que próteses removíveis convencionais. Tal fato possibilita melhora da
função mastigatória, da fonética, da estética oro-facial e em conseqüência de bem estar psicosocial dos pacientes submetidos a estas reabilitações. É sabido que o tecido ósseo
remanescente de maxila e de região posterior de mandíbula, em muitos casos é insuficiente
em quantidade e/ou qualidade para instalação de implantes osseointegráveis. Entretanto,
trabalhos e pesquisas têm sido desenvolvidos em Implantodontia demonstrando que
reabilitações para estas regiões podem atingir elevadas taxas de sucesso, quando requisitos
são preenchidos e determinadas condutas cirúrgicas e protéticas são executadas. O objetivo
desta Monografia é fazer uma revisão de literatura sobre alguns trabalhos e pesquisas que
descrevem os requisitos e condutas citados acima, mais especificamente em procedimentos de
Carga Imediata, onde as reabilitações são executadas em um único evento cirúrgico/protético,
em que 2 ou 3 implantes osseointegráveis são conectados a próteses parciais fixas e
carregados imediatamente.
9
1. INTRODUÇÃO
BRÅNEMARK et al. em 1969, conforme FRANCHISCONE (1998), constataram
que “osseointegração” é uma definição histológica, que significa uma união direta, estrutural
e funcional entre o osso vivo e ordenado e a superfície de um implante de titânio, capaz de
receber carga funcional.
FIGURA 1: Evolução fisiológica da biologia da interface tecido ósseo-implante, ao
longo do tempo.
FONTE: BRÅNEMARK, 2001. p.11.
Com a constatação da osseointegração dos implantes dentários, foi instituído o
protocolo de dois estágios cirúrgicos para reabilitações em Implantodontia.
10
O primeiro estágio é constituído de acesso mucoperiostal, preparo do tecido ósseo
e a instalação dos implantes osseointegráveis. Em seguida, estes são recobertos com o tecido
mole adjacente na intenção de prevenir infecções, evitar o crescimento epitelial para o interior
do retalho cirúrgico, além de reduzir a ação de cargas sobre os implantes; favorecendo assim a
osseointegração.
O segundo estágio consiste na cirurgia de reentrada, após espera de 3 a 6 meses,
dependendo da região onde os implantes foram instalados. Destina-se a exposição dos
implantes e confirmação clínica da osseointegração dos mesmos, para que procedimentos de
reabilitação protética possam ser executados.
Tal protocolo (2 estágios), que está totalmente comprovado em estudos clínicos e
científicos de longo prazo, tem sido de importância fundamental para o sucesso das
reabilitações em Implantodontia. Entretanto a longa duração dos tratamentos, o uso de
próteses provisórias insatisfatórias durante o período de cicatrização, o custo, além de outros
fatores; comprometem a aceitação deste método.
O conceito de carga imediata tem se solidificado através de estudos e pesquisas. A
instalação cirúrgica de implantes osseointegráveis e a reabilitação protética imediata sobre os
mesmos, têm oferecido diversas vantagens para os pacientes submetidos a este procedimento.
11
WOHRLE (1998), relatou vantagem em procedimento de carga imediata, quando
logo após extração dentária; pela previsibilidade de manutenção da estética e da arquitetura de
tecidos moles e duros. Também descreveu que tal procedimento constitui uma alternativa de
reabilitação, por minimizar problemas funcionais e psicológicos, comuns quando do uso de
próteses provisórias removíveis; na maioria das vezes insatisfatórias.
BIANCHINI et al. em 2001, segundo AMARAL (2002), descreveram que uma
única sessão cirúrgica e um número menor de consultas permite redução significativa no
tempo total de tratamento. Favorecendo aspectos psicológicos, sociais e financeiros.
SENDYK & SENDYK (2002), descreveram que para atingir um objetivo que seja
compatível com os anseios do paciente, deve-se proceder a um planejamento implantodôntico
que revele alternativas protéticas, funcionais e estéticas, possíveis de serem alcançadas. É
determinante estabelecer uma expectativa de resultado estético e funcional realista. Isto
facilita a obtenção de um resultado final da reabilitação, mais satisfatório e com prognóstico
melhor ao longo do tempo.
A análise de saúde sistêmica do paciente deve ser completamente avaliada através
de anamnese. Devem ser evitados hábitos parafuncionais, tabagismo, doença periodontal
ativa e doenças sistêmicas que possam comprometer os tratamentos por implantes
osseointegráveis.
12
Dados clínicos e exames complementares específicos da cavidade oral são
necessários para o planejamento e execução das reabilitações em Implantodontia. Por
intermédio de análises radiográficas e/ou tomográficas, a densidade e a quantidade óssea
podem ter avaliação pré-cirúrgica através das classificações de LEKHOLM & ZARB (1987);
que listaram a qualidade óssea em tipos: 1, 2, 3 e 4, em ordem decrescente de densidade. A
quantidade óssea segue classificação A, B, C, D e E; em que A, apresenta maior parte da
crista alveolar, e E, reabsorção extrema do osso basal.
FIGURA 2: Qualidades ósseas: 1, 2, 3 e 4, da esquerda para a direita, respectivamente.
FONTE: DONATH, 2003. p.42.
FIGURA 3: Quantidade óssea, de A a E, referentes aos níveis de reabsorção após exodontias.
13
FONTE: KEBIR, 2003. p.30.
Análises de tamanho da área edêntula, região no arco, tecidos moles, espaço interoclusal, abertura bucal, somam-se aos requisitos locais para determinar o número e posição
tridimensional das instalações. Quanto aos implantes propriamente, a forma, o tipo de
superfície, o diâmetro e o comprimento devem ser adequados ao sítio receptor e ao tipo de
reabilitação.
No planejamento para execução das próteses, tanto da provisória imediata, caso
seja executada, quanto da prótese permanente; deve-se avaliar corretamente o material de
estrutura e revestimento, a esplintagem, e a passividade de assentamento. A forma e tamanho
das coroas e da mesa oclusal, inclinação de cúspides. Proporção coroa/implante, tipo de
retenção (parafusada/cimentada), de antagonista e de contato oclusal.
determinantes
na
prevenção
de
sobrecargas
mastigatórias,
Tais fatores são
evitando
micromovimentos lesivos comprometam o sucesso da osseointegração.
assim,
que
14
2. REVISÃO DE LITERATURA SOBRE CARGA IMEDIATA
LEDERMAN em 1979, segundo BRIONES (2004), realizou estudos com carga
imediata utilizando implantes com superfície tratada (plasma spray de titânio – TPS).
Instalados com bicorticalização, os implantes osseointegráveis foram carregados no mesmo
dia. Em um acompanhamento de 81 meses de 476 implantes em 138 pacientes, foi alcançado
um sucesso de 91,2%. Do total, 42 implantes foram perdidos, sendo que 34 destes, durante o
primeiro ano.
BABBUSH et al. (1986), procederam a trabalhos em 129 pacientes, utilizando
514 implantes com superfície TPS (plasma spray de titânio), sendo 4 implantes instalados em
cada mandíbula, na região intermentoniana. Os implantes foram esplintados por uma barra
Dolder e após 2 ou 3 dias carregados por sobredentaduras que continham clip de retenção
interno.
Todas as falhas (20 implantes), ocorreram nos primeiros 12 meses. No
acompanhamento de 54 meses foi alcançado um êxito de 96,08%.
SCHNITMAN et al. (1997), relataram resultado de 10 anos com 63 implantes
Brånemark (Nobel Biocare, Westmont, IL) tipo standard (3,75 mm de diâmetro), de
comprimentos variados, instalados em diversas regiões de mandíbula. 28 receberam carga
imediata, onde 4 fracassaram. Dos 35 implantes submergidos (2 estágios), nenhum fracassou.
15
TARNOW et al. (1997), não encontraram diferenças significativas no trabalho
realizado entre outubro de 1991 e março de 1995, utilizando 107 implantes (Nobel Biocare,
ITI, Astratech e 3i), de comprimento mínimo de 10 mm, em 10 pacientes totalmente edêntulos
+(4 maxilas e 6 mandíbulas). 69 implantes foram carregados imediatamente por próteses fixas
provisórias esplintadas, em todos os pacientes. 38 implantes foram submergidos (2 estágios).
Dos 69 implantes em carga imediata, 67 osseointegraram; atingindo taxa de sucesso de
97,1%. Dos 38 submersos, 37 osseointegraram, com taxa de 97,4%.
PIATELLI et al. em 1997, de acordo com SENDYK & SENDYK (2002),
procederam a estudos histológicos em implantes que receberam carga imediata por um
período de 8 meses a 7 anos. Foi demonstrado presença de osso maduro, compacto e cortical,
com porcentagem de contato osso-metal de 60 a 70%. Não foi observado tecido fibroso na
interface osso-implante em nenhum dos casos.
PIATELLI et al. em 1998, segundo GRISI (2002), realizaram análise
histomorfométrica comparativa entre tecidos perimplantares de implantes com superfície de
plasma spray de titânio (TPS), colocados em carga imediata, e implantes com a mesma
superfície, porém sem carga, em macacos. Após nove meses, seções ósseas contendo os
implantes foram removidas e analisadas. O contato osso-implante foi maior (67,3% em
maxila e 73,2% em mandíbula) no grupo com carga funcional, que no grupo com implantes
sem carga funcional (54,4% e 55,8%, respectivamente). Não foi detectado presença de tecido
conjuntivo fibroso na interface osso-implante.
16
RANDOW et al. em 1999, segundo SANTOS (2003), não encontraram diferenças
no acompanhamento por 18 meses de 118 implantes Brånemark, instalados na região
intermentoniana. Onde 88 com carga imediata, foram comparados a 30 em carga mediata (2
estágios) de 4 meses.
BRÅNEMARK et al. em 1999, conforme SENDYK & SENDYK (2002),
procederam a estudo utilizando 50 pacientes que receberam 150 implantes osseointegráveis
do sistema Brånemark Novum, com diâmetros de 5 mm. Foram utilizados 3 implantes em
cada mandíbula. O acompanhamento de 6 meses a 3 anos mostrou sobrevida de 98%, com
perda de 3 implantes.
RUNGCHARASSAENG & KAN em 2000, segundo GRISI (2002), descreveram
que implantes rosqueáveis são preferíveis aos implantes lisos; por apresentarem maior área de
superfície, resultando mais contato inicial osso-implante, mais retenção mecânica e maior
estabilidade inicial.
SMUCLER & MONCLER et al. em 2000, conforme SENDYK & SENDYK
(2002), relataram que a magnitude do micromovimento que interfere na osseointegração,
ainda não está bem definida. Porém acredita-se que o limite de tolerância estaria entre 50 e
150 µm.
GARBER et al. em 2001, de acordo com LENHARO (2004), descreveram que o
torque final de instalação dos implantes osseintegráveis (fixação primária), quando excede a
40 N/cm2, possibilita a realização de prótese em carga imediata.
17
BRÅNEMARK em 2001, segundo GRISI (2002), relatou que a boa qualidade do
tecido ósseo, a instalação cuidadosa e a adaptação adequada das próteses são fatores que
auxiliam no sucesso inicial de implantações de fase única. Podendo ser equiparável àqueles
obtidos em técnica convencional.
SCALAK em 2001, conforme GRISI (2002), descreveu que resultados de
comparações entre procedimentos de uma ou duas etapas cirúrgicas, durante o período crítico
de cicatrização de 0 a 16 semanas; demonstraram que a qualidade de osseointegração pode
apresentar resultados mais favoráveis em etapa única.
Dessa maneira a aplicação de cargas, desde que abaixo do nível de lesão (< 150
µm) durante a fase inicial de cicatrização, pode aumentar a taxa e a extensão da regeneração
óssea ao redor do implante.
Outra vantagem a ser considerada, refere-se a possibilidade de se minimizar o
mau posicionamento de uma prótese e/ou implante em eventos de fase única. Pois durante as
primeiras semanas de osseointegração, forças causadas pelo posicionamento inadequado de
uma prótese, podem ser dissipadas pelo antigo osso lamelar. Promovendo a reabsorção do
mesmo, sem interferir no processo de neoformação óssea.
Em virtude disso, o efeito do posicionamento incorreto de uma prótese pode ser
corrigido, favorecendo a osseointegração completa dos implantes. Por outro lado, sobrecarga
ou trauma excessivo em área com osseointegração já estabelecida, pode propiciar a formação
de pseudoartrose (tecido conjuntivo interposto entre osso e implante). E uma vez perdida, a
osseointegração não se reconstitui.
18
JIMÉNEZ et al. (2004), descreveram que do ponto de vista cirúrgico, é
imprescindível conseguir uma estabilidade primária de no mínimo 32 N/cm2, para se alcançar
a osseointegração posterior de implantes submetidos a carga imediata. Implantes
osseointegráveis de comprimento mínimo de 10 mm e diâmetros de 3,75 e 4 mm, foram
indicados sempre que com estes se obtenha ótima estabilidade primária.
Quanto a superfície dos implantes, tanto lisas quanto ásperas, podem apresentar
muito bom resultado. Do ponto de vista funcional e protético, a esplintagem, a rigidez e a
passividade de assentamento da restauração provisória; são importantes para proporcionar
estabilidade e imobilização da mesma. Dessa maneira evitam-se
forças de flexão, que
poderiam gerar tensões negativas comprometendo a reabilitação. Alavancas distais
(cantilevers), devem ser evitadas.
LEFKOVE et al. (1990), HENRY & ROSEMBERG (1994), CHIAPASCO et al.
(1997), PETRUNGARO (1997), FROUM et al. (1998), BUSER et al. (1998), GOMES et al.
(1998), SALAMA et al. (1998), BOHSALI et al. (1999), ZUBERY et al. (1999), ERICSSON
et al. (2000), JAFFIN et al. (2000), CHAUSHU et al. (2001), GLAUSER et al. (2003), além
de outros autores e pesquisadores; desenvolveram e desenvolvem trabalhos e pesquisas
voltadas para o aperfeiçoamento de condutas cirúrgicas e protéticas. Sempre buscando atingir
taxas elevadas de sucesso, para reabilitações em carga imediata sobre implantes
osseointegráveis.
19
2.1 REVISÃO DE LITERATURA DE CARGA IMEDIATA SOBRE 2 OU 3
IMPLANTES, PRÓTESES PARCIAIS FIXAS
Diversos trabalhos e pesquisas de carga imediata com próteses parciais fixas sobre
2 ou 3 implantes, foram realizados em animais. Dois exemplos são descritos a seguir:
ROMANOS et al. (2001), utilizaram 6 macacos (Macaca fascicularis), onde foram
extraídos 2º pré , 1º e 2º molares bi-lateralmente em cada mandíbula. Em seguida 3 implantes
Ankylos de 8 mm de comprimento por 3,5 mm de diâmetro, foram instalados de um lado
(grupo controle). A cirurgia de reentrada dos 3 implantes foi realizada 3 meses após, onde ao
mesmo tempo, mais 3 implantes Ankylos com medidas idênticas aos anteriores foram
instalados do lado oposto (grupo teste). Cada lado foi carregado simultaneamente durante 1
mês por prótese fixa provisória de resina, esplintada. Após esse período, próteses fixas
metálicas também esplintadas , substituíram as provisórias durante os 2 meses
seguintes.
A observação clínica e radiográfica durante os 3 meses nos 2 grupos,
evidenciou
diferenças
significativas.
Análises
histológicas
e
não
histomorfométricas
demonstraram boa e equivalente interface osso-implante, sem presença de tecido conjuntivo
nos dois lados avaliados. Tecidos moles perimplantares examinados apresentaram boa e
equivalente cicatrização.
20
LENHARO et al. (2004), apresentaram trabalho de pesquisa realizado em
mandíbula de cães, onde implantes osseointegráveis foram submetidos à carga imediata
considerando:
1) a qualidade óssea formada na interface, por meio de teste biomecânico e avaliação
microscópica.
2) a quantidade óssea em contato com o implante, pelo método histológico.
Quatro animais sem raça definida, que submetidos a anestesia geral, tiveram cada
um deles, 2 prés-molares
inferiores do lado direito removidos. Imediatamente após as
exodontias, 3 implantes osseointegráveis Osseotite (8,5 mm de comprimento por 3,75 mm de
diâmetro), foram instalados seguindo o protocolo do fabricante. Em seguida próteses parciais
fixas confeccionadas em níquel-cromo, com anatomia simulando os dentes naturais extraídos,
foram instaladas no mesmo dia. Com assentamento passivo e sendo parafusadas com torque
de 32 N/cm2, permanecendo em função durante 240 dias.
Após esse período as próteses foram removidas e sobre os implantes mesial e
distal, foram reconectados seus montadores para que um aparelho de contra-torque (Mark-10,
modelo BGI), fosse utilizado para análise biomecânica. Tal dispositivo registrou em N/cm2 o
momento de rompimento da interface osso-implante. Após esse procedimento, os implantes
foram novamente torqueados e os animais sacrificados por overdose anestésica; sendo as
peças obtidas fixadas em formol 10%. O estudo histológico utilizou três métodos de
evidênciação; azul de toluidina, utilizado para revelar as células dos tecidos na interface ossoimplante. Picro-sírius e luz polarizada, para verificar tipo de colágeno.
21
Nas condições experimentais do presente trabalho, foi possível concluir que:
1) a técnica de carga imediata proporciona interface osso-implante com morfologia de tecido
ósseo lamelar e organizado, com média de 77,5% de contato ósseo na superfície do implante.
2) formação óssea de qualidade, com resistência ao contra-torque alcançando valores médios
de 76,13 N/cm2.
A intenção maior desta Monografia é relatar pesquisas e trabalhos de reabilitações
por carga imediata sobre 2 ou 3 implantes, em áreas parcialmente edêntulas de maxila e de
mandíbula. Porém é relevante mencionar que
BRÅNEMARK et al. em 1999, segundo
JIMÉNEZ (2004), propuseram um novo conceito para carga imediata, utilizando 3 implantes
osseointegráveis em mandíbula totalmente edêntula: o Sistema Brånemark Novum.
Para execução do protocolo cirúrgico/protético desse sistema, o remanescente
ósseo da região intermentoniana, deve ter altura mínima de 13 mm e espessura mínima (após
rebordo aplainado) de 6 a 7 mm. É necessário também a resolução completa da arcada
superior; tanto em relação ao plano oclusal, quanto ao espaço protético adequado.
Os
implantes osseointegráveis Novum formam uma unidade, no qual o implante e o pilar
transepitelial são uma única peça. Os comprimentos são de 11,5/6 mm ou 13,5/7 mm, onde a
primeira medida corresponde a área de roscas, e a segunda corresponde ao pilar transmucoso.
Os diâmetros dos implantes são de 4,5 mm e 5 mm.
Após o preparo cirúrgico e a instalação dos implantes, uma barra metálica
(cirúrgica), é parafusada a estes, esplintando-os. Sobre a barra cirúrgica, uma segunda barra
22
(protética) é parafusada; seguindo-se registro de mordida. Após testes de oclusão com dentes
em cera e conclusão de procedimentos laboratoriais, a prótese final é instalada.
FIGURA 4: Esquema cirúrgico e protético do Sistema Brånemark Novum.
FONTE: JIMÉNEZ-LÓPEZ, 2004. p.158
CALANDRIELLO et al. (2003), realizaram estudo clínico e radiográfico de 1 a 2
anos, com finalidade de investigar as consequências clínicas de implantes osseointegráveis de
superfície usinada (lisa), Brånemark System (padrão fixo, MK I, MK II, MK III e MK IV,
Nobel Biocare AB, Gothenburg, Suécia), inseridos com estabilidade inicial aumentada e
sendo colocados em carga imediata funcional, principalmente em áreas posteriores (78%).
23
O presente estudo foi conduzido em 26 pacientes, com idade média de 52 anos (31
a 78 anos), tratados consecutivamente entre setembro de 1998 e dezembro de 2000. Um total
de 50 implantes Brånemark System de superfície usinada, sendo 41 de 3,75 mm de diâmetro
(plataforma regular, RP) e 9 de 5 mm de diâmetro (plataforma larga, WP), foram colocados
suportando 30 próteses parciais fixas provisórias em oclusão suave. Foi usado como critério
de inclusão de pacientes:
1) altura óssea adequada para instalação de implantes de 13 mm de comprimento, quando
com diâmetro de 3,75 mm (RP); e altura óssea mínima de 10 mm, para os implantes com
diâmetro de 5 mm (WP).
2) proporção coroa/implante 1:1 em espaços parcialmente edêntulos ou totais; 1:2 para
espaço unitário.
3) torque de inserção final de no mínimo 60 N/cm2 para implantes unitários; 45 N/cm2,
quando para receber próteses parciais fixas; 32 N/cm2 para restaurações completas de arco.
Foram excluídos do estudo pacientes com tabagismo excessivo (> 10
cigarros/dia), diabetes sem controle, doenças de imunodeficiência e bruxismo. A qualidade e
quantidade óssea dos sítios receptores, foram classificadas com base em radiografias précirúrgicas e durante as cirurgias, de acordo com os critérios de Lekholm & Zarb’s. A
estabilidade do nível ósseo marginal, mesial e distal foi medida com base em análises de
radiografias de boa qualidade.
No evento cirúrgico propriamente, depois da reflexão do retalho foi feita uma
avaliação da crista óssea. Um dispositivo controlador de torque (ATR, Pistoia, Itália), foi
usado tanto no ponto de preparação, quanto na instalação do implante. As perfurações sempre
24
executadas com jogo de brocas espiraladas novas.
Na intenção de engajar o máximo de
crista óssea possível, evitou-se pré-perfuração e osteótomos foram utilizados quando em
maxila. Tais condutas contribuíram para que o torque de inserção dos implantes atingisse
entre 40 e 72 N/cm2.
Em mandíbula, na instalação de implante com RP, broca final de 3 mm de
diâmetro foi usada para osso tipo 1, de 2.85 mm para osso tipo 2, de 2.7 mm para osso tipo
3. Quando de implante com WP, broca final com 4.3 mm em osso tipo 1, 3.85 mm ou 4.3
mm em osso tipo 2, 3.85 mm para osso tipo 3, e apenas broca piloto 3/3.85 mm para osso
tipo 4.
Na maxila a preparação inicial foi feita por osteótomo, na intenção de evitar
perfuração, testar qualidade óssea e aproveitar a camada óssea adjacente ao local da
osteotomia. Em osso tipo 3, broca de 2 mm para implantes RP e broca piloto de 3/3.85 mm,
para WP. Em osso tipo 4, após a osteotomia, apenas broca esférica de 1.8 mm foi usada para
teste de qualidade de cortical óssea. No caso de osso de formato C, o preparo do local receptor
foi melhorado por osteotomia de expansão e divisão de crista. Quando em osso de baixa
densidade, a plataforma do implante foi colocada ligeiramente superior à crista óssea. Tal
protocolo de preparação das áreas receptoras de implante, permitiu o alcance de um desejado
nível de torque de inserção.
Na intenção de evitar superaquecimento (limiar de 47ºC) durante o preparo e
instalação, irrigação com soro fisiológico à 4ºC, foi executada em todos os casos. Além disso,
a velocidade de inserção dos implantes foi limitada em 12 rotações/minuto. O torque inicial
25
de instalação dos implantes foi de 20 N/cm2, indo progressivamente até o limite do dispositivo
controlador de torque (72 N/cm2). Nos casos de instalação incompleta do implante após 72
N/cm2, uma chave manual (Nobel Biocare AB) permitiu a conclusão da manobra.
Na conduta protética, cilindros temporários de acetato foram parafusados aos
implantes e coroas temporárias de acrílico, pré-fabricadas, foram unidas aos cilindros por
compósito fluido (Tetric Flow, Vivadent, Shaan, Liechtenstein). Após reembasamento, o
conjunto foi aparafusado diretamente na plataforma dos implantes,
depois da cirurgia.
Cantiléver nunca foi usado. As próteses foram instaladas em oclusão cêntrica suave e sem
toques em excursões laterais.
26
FIGURA 5: Fotos referentes aos procedimentos cirúrgicos e protéticos de um caso do estudo. Desde a
instalação dos implantes até a prótese parcial fixa provisória. Radiografia após 2 anos de carga.
FONTE: CALANDRIELLO, 2003. p.5.
27
Obs.: A coroa temporária não foi instalada no implante distal, por este não ter
atingido a alta estabilidade primária, preconizada no estudo. Sendo incluída na prótese final.
Moldagens para próteses finais foram realizadas após mínimo de 3 meses na
mandíbula e 5 meses em maxila. A estabilidade dos implantes foi checada manualmente
quando das moldagens de transferência, usadas como alavanca. As próteses finais foram
colocadas em oclusão normal. Num total de 50 implantes (Brånemark System), 19 foram
instalados para restaurações parciais fixas.
Em 50 implantes, apenas um teve seu torque final em torno de 15 N/cm2,
instalado em alvéolo pós exodontia, porém esplintado em conjunto a outros 5 implantes. Este
implante foi perdido após 13 meses. 6 implantes foram excluídos do estudo após 18 meses,
por falecimento do paciente. Não foi detectada reabsorção óssea além dos limites aceitáveis,
como resposta ao estresse em torno dos implantes em mandíbulas tipo A e B e nos 4 tipos de
qualidade óssea. As análises estatísticas demonstraram não haver correlação entre perda de
osso marginal e qualidade óssea, quantidade de osso e torque de inserção.
Durante o estudo a reabsorção óssea foi mantida em torno de 1,22 mm (SD 0,8
mm). Segundo os autores, esse valor cumpre as exigências para estabilizar um selamento do
tecido conjuntivo ao implante e sobre o osso, de acordo com a literatura. O total da taxa de
sucesso cumulativo foi de 98%. As reabilitações tiveram um acompanhamento conduzido por
12 meses sobre 50 implantes (100%), 18 meses sobre 30 implantes (60%), 24 meses sobre 11
implantes (22%) e 36 meses sobre 1 implante. Três fatores de segurança foram introduzidos
nesse protocolo:
28
1) oclusão suave e sem contatos em excursão lateral.
2) recomendação de dieta macia no primeiro mês.
3) aumento da estabilidade inicial, na intenção de resistir à carga imediata e contribuir para
contrastar micromovimentos durante a função.
Apesar de condições desfavoráveis, assim como a presença de osso de tipo 4 e
falta de esplintagem em alguns casos, todos os implantes com aumento da estabilidade
primária obtiveram sucesso. Dentro dos limites desse estudo, carga imediata parece ser um
procedimento viável na área posterior e para um número crescente de indicações clínicas.
ROCCI et al. (2003), procederam a estudo clínico retrospectivo de 3 anos
relativo a carga imediata em maxila, empregando cirurgia sem retalho, onde implantes
osseointegráveis foram colocados em posições pré-determinadas e carregados com próteses
provisórias pré-fabricadas.
Um total de 97 implantes Brånemark System (MK IV, Nobel Biocare AB,
Gothenburg, Suécia) com superfície usinada (lisa), foram inseridos na maxila de 46 pacientes
(20 homens e 26 mulheres), com idade média de 51 anos (20 a 77 anos), recebendo ao mesmo
tempo, 25 próteses parciais fixas e 27 unitárias. A maioria dos implantes (69%), foi instalada
em regiões posteriores. Os procedimentos cirúrgicos e protéticos foram realizados entre
janeiro de 1998 e março de 2000. Como critérios de inclusão no estudo:
1) autorização por escrito.
2) altura óssea em quantidade para instalação de implante de no mínimo 7 mm de
comprimento.
29
3) sítio de instalação livre de infecção aguda.
4) suficiente estabilidade primária do implante.
5)Fumantes foram aceitos no estudo.
Pacientes foram excluídos do estudo por:
1) suspeita do tratamento afetar a condição de saúde.
2) cooperação questionável.
3) bruxismo.
Foi criado para cada paciente, um modelo pré-cirúrgico tridimensional do tecido
mole e da anatomia do osso alveolar subjacente. As regiões pretendidas para implantação
foram marcadas no modelo montado em articulador. Um molde em acrílico com uma série de
orifícios calibrados (2 mm), referentes as regiões em questão, foi utilizado para mapeamento
da crista óssea por limas endodônticas com cursores, da vestibular à palatina.
30
FIGURA 6: Fotos referentes ao molde de acrílico com orifícios calibrados e
ao mapeamento de crista óssea no modelo, por limas endodônticas.
FONTE: ROCCI, 2003. p.4.
O modelo de estudo foi seccionado em correspondência ao local do implante. O
gesso relativo ao volume de tecido mole foi removido e substituído por uma réplica de
silicone. Com base no modelo de gesso do remanescente ósseo e em radiografias
convencionais; o posicionamento tridimensional, o comprimento e o diâmetro dos implantes
puderam ser definidos. A quantidade óssea e cada local de implantação foram também
confirmados por esse método. Análogos laboratoriais foram em seguida, inseridos no modelo.
31
FIGURA 7: Fotos referentes ao desgaste de gesso relativo ao tecido
mole e de inserção de análogo em posição pré-determinada, no
modelo.
FONTE: ROCCI, 2003. p.5.
Um guia cirúrgico em acrílico foi fabricado, onde uma perfuração correspondente
a cada implante recebeu um anel metálico mestre, no qual uma série de anéis menores foi
calibrada para todo diâmetro de perfuração do sistema Brånemark. Isso resultou numa
seqüência de perfuração totalmente controlada.
A parte apical da guia mestre foi provida de um mucótomo circular que perfurou
um orifício de 5 mm de diâmetro na mucosa, evitando levantamento de retalho, na intenção de
diminuir o trauma cirúrgico.
32
FIGURA 8: Fotos referentes ao guia cirúrgico com anel metálico, e
ao mucótomo circular.
FONTE: ROCCI, 2003. p.6.
Pilares de titânio (TiAdapt, Nobel Biocare AB), foram selecionados e preparados
em laboratório e sobre estes construídas as próteses provisórias.
33
FIGURA 9: Fotos referentes ao preparo de pilares e adaptação de
prótese parcial fixa provisória, em modelo.
FONTE: ROCCI, 2003. p.6.
A preparação completa do local e posicionamento dos implantes foi executada
através do túnel de tecido mole. A densidade óssea foi registrada durante a cirurgia. Quando
de osso poroso, foi utilizada broca final com diâmetro reduzido, para melhorar a estabilidade
primária. As paredes vestibular e lingual foram checadas durante a cirurgia para confirmação
da precisão do processo de traçado ósseo.
34
FIGURA 10: Fotos referentes a um caso do estudo, apresentando pré e
pós perfuração por mucótomo circular, em três sítios de implantação
na região de maxila posterior direita.
FONTE: ROCCI, 2003. p.6.
Em seguida ao evento cirúrgico de instalação dos implantes, os pilares foram
conectados e as próteses fixas provisórias cimentadas sobre estes. A boa adaptação das
próteses, confirmou que os implantes haviam sido instalados da mesma maneira que
posicionados nos modelos. Ajustes menores nos pilares e/ou nas próteses, quando necessário,
foram executados junto à cadeira.
35
36
FIGURA 11: Fotos referentes a seqüência de procedimentos cirúrgicos e
protéticos, de um caso do estudo. Desde a instalação dos implantes até a
cimentação da prótese parcial fixa provisória.
FONTE: ROCCI, 2003. p.8.
37
Check-up semanais no primeiro mês e mensais até 6 meses, após as inserções dos
implantes. As próteses fixas finais foram
entregues entre 6 e 12 meses.
Exames
radiográficos foram feitos no dia do procedimento cirúrgico/protético e nas visitas de
acompanhamento de 1, 2 e 3 anos. A reabsorção óssea marginal foi em média 1,0 mm (SD
1,1 mm), durante o primeiro ano de carga, 0,4 mm (SD 1,1 mm) durante o segundo ano e 0,1
mm (SD 0,8 mm) durante o terceiro ano. Não foi detectada diferença significante de perda
óssea entre implantes unitários e implantes esplintados por próteses parciais fixas.
FIGURA 12: Fotos referentes a prótese parcial fixa final e ao exame radiográfico após 2 anos
de carga, do caso apresentado na figura 11.
FONTE: ROCCI, 2003. p.8.
Como critérios de sucesso:
1) nenhuma região radiolúcida em torno do implante.
2) implante atuando como ancoragem para prótese funcional.
3) estabilidade individual do implante confirmada, após 6 meses de carga da prótese
temporária.
38
Todos os implantes que não preencheram os critérios de sucesso foram
considerados falhos. 9 implantes em 8 pacientes, falharam durante as primeiras 8 semanas de
carga. As falhas ocorreram com incidência maior nos casos de próteses unitárias, colocação
em regiões ósseas porosas e fumantes. Quase 20% das instalações em osso poroso (5 de 27
implantes) falharam, em contraste aos 6% dos instalados em osso compacto (4 de 70
implantes). No caso de tabagismo, 8 fumantes (17% dos pacientes) perderam 4 implantes
(44% das perdas). Já 32 não fumantes, perderam 5 implantes. Os implantes que falharam
foram removidos e depois de 6 a 8 semanas de cicatrização, substituídos com sucesso de
acordo com o protocolo de duas etapas.
A taxa de sucesso de implantes (70) esplintados (próteses parciais fixas), foi 94%.
Entretanto as restaurações unitárias (27 implantes), tiveram a taxa de sucesso de 81%. Com
os fatos descritos, chegou-se numa taxa cumulativa de sucesso de 91%, depois de 3 anos de
carga protética.
O estudo confirmou a possibilidade de execução cirúrgica e protética de carga
imediata em maxila com o protocolo utilizado. O qual incluiu cirurgia sem retalho, implantes
e pilares colocados em posições pré-determinadas, e próteses fixas provisórias pré-fabricadas.
A taxa de sucesso estável e a média baixa de perda óssea encontrados durante o seguimento
do estudo de 34 meses, indicam um bom prognóstico ao longo do tempo, para tratamentos
feitos com carga imediata em maxila.
ROCCI et al. (2003), realizaram uma experiência clínica aleatória, iniciada e
concluída durante o período de 1 ano, onde o objetivo do estudo foi comparar os implantes
39
osseintegráveis Brånemark System de superfície usinada (liso), com os Brånemark System de
superfície TiUnite. Quando submetidos à carga imediata por próteses parciais fixas, em
região posterior da mandíbula.
Aleatoriamente foram escolhidos 44 pacientes, sendo 30 homens e 14 mulheres,
com idade média de 51 anos (20 a 69 anos), para teste e terapia de controle. No grupo teste,
22 pacientes receberam 66 implantes osseointegráveis Brånemark System de superfície
TiUnite, suportando 24 pontes parciais fixas. O grupo de controle de 22 pacientes, recebeu 55
implantes osseointegráveis Brånemark System de superfície usinada (lisa), suportando 22
pontes parciais fixas. Como critério de inclusão:
1) que o sítio ósseo das futuras instalações tivesse altura mínima de 7 mm.
2) fosse livre de infecção aguda.
3) quando da inserção do implante, uma fixação primária suficiente fosse alcançada.
Como critério de exclusão:
1) risco de comprometimento de saúde geral.
2) cooperação questionável do paciente.
3) paciente não autorizou participação.
Um sistema de mapeamento tridimensional pré-cirúrgico, do tecido mole e da
anatomia óssea alveolar subjacente, foi usado para precisar o local das instalações em
posições pré-determinadas, e conectá-las as próteses provisórias pré-fabricadas. O modelo em
gesso com demarcação do osso alveolar e o exame radiográfico convencional, foram usados
para avaliação pré-cirurgica da quantidade óssea em cada local de implante.
40
Na instalação dos implantes, uma série de guias cirúrgicas foram usadas na
perfuração do tecido mole, e na seqüência de trepanação óssea específica para comprimento e
diâmetro do implante designado. As perfurações cirúrgicas foram feitas sem levantamento de
retalho, na intenção de preservar tecidos e minimizar sangramento e edema.
Durante as cirurgias, a precisão do mapeamento ósseo foi confirmada pela
sondagem da presença de paredes ósseas lingual e vestibular, intactas. A densidade óssea foi
registrada em cada sítio de implante, no ato das perfurações cirúrgicas. Um diâmetro reduzido
da broca final foi utilizado em osso poroso, na intenção de alcançar fixação primária elevada.
Depois da instalação dos implantes e pilares TiAdapt ou CeraOne (Nobel Biocare AB), as
próteses provisórias foram posicionadas e cimentadas no mesmo dia. Ajustes menores para
pilares e/ou próteses, quando necessários foram executados no momento das reabilitações,
junto à cadeira.
Todas as reconstruções foram pontes de 2 a 4 elementos. Check-up semanais,
foram feitos no 1º mês após as inserções e mensalmente até o 6º mês. As próteses finais
foram entregues
após 6 a 12 meses. Exames radiográficos foram realizados no dia da
cirurgia/carga, e na visita de acompanhamento de 1 ano.
Como critério de sucesso para os
implantes, foi utilizado:
1) nenhuma zona radiolúcida em torno do implante.
2) implantes funcionais como ancoragem de próteses.
3) estabilidade individual do implante no momento da cimentação da prótese final (mínimo 6
meses).
4) nenhuma supuração, dor ou processo patológico.
41
Os implantes que não preencheram os critérios de sucesso foram considerados
como falhos. Durante as primeiras 7 semanas de carga, 3 implantes TiUnite e 8 implantes de
superfície usinada, falharam. Isso resultou em uma taxa de sucesso cumulativo de 95,5% para
implantes com superfície TiUnite (grupo teste), após 1 ano de carga protética na região
posterior da mandíbula. A taxa correspondente de sucesso cumulativo para implantes com
superfície usinada (grupo controle) foi de 85,5%. Quando utilizados implantes de superfície
usinada , o número dos que falharam (5 de 11 implantes), foi substancialmente maior em
fumantes e em locais com osso tipo 4. Tal achado porém, foi insignificante (1 de 12
implantes), com o uso dos implantes TiUnite. Apesar de haver mais fumantes e mais
implantes colocados em osso tipo 4, nesse grupo.
A análise radiográfica apresentou remodelação óssea marginal depois de um ano
de carga, com médias de 0,9 mm (SD 0,7 mm) para os implantes TiUnite, e 1,0 mm (SD 0,9
mm) para os implantes usinados. Pode-se considerar uma remodelação similar entre os
grupos e aos procedimentos de 2 etapas.
O estudo presente demonstrou uma taxa de sucesso 10% maior nas reabilitações
com próteses parciais fixas, em carga imediata na região posterior da mandíbula, suportadas
por implantes de superfície TiUnite; quando comparados aos de superfície usinada. Estudos
têm demonstrado que a superfície TiUnite mantém melhor a estabilidade primária que a
superfície lisa. Tal fato encurta o tempo de cicatrização, necessário para realizar a estabilidade
secundária.
42
Avaliações histológicas da superfície TiUnite,
revelam nova formação óssea
direta sobre a superfície durante a cicatrização, enquanto que na superfície lisa, ocorre uma
aposição para o osso antigo da osteotomia. A formação de osso recente é dependente da
ativação plaquetária e retenção de fibrina pela superfície do implante. A ativação plaquetária
antecede e acelera a migração de células osteogênicas através da rede de fibrina. Assim, a
habilidade da superfície do implante para reter um coágulo de sangue estável e a rede de
fibrina é crucial. Tal fato, mostra ser favorável para superfície micro-texturizada.
Um fator crítico é o controle de carga funcional. Como exemplo nesse estudo, um
paciente perdeu 2 implantes de 18 mm de comprimento como suporte posterior em região de
molar, cada um; em próteses de 2 elementos. Os implantes em suporte anterior (região prémolar) mais curtos, foram bem sucedidos. As forças oclusais são mais intensas nas regiões de
molar.
Os implantes perdidos em osso tipo 4 e em fumantes, foram substituídos por
implantes de superfície TiUnite, sendo bem sucedidos. Isso sugere melhor proveito da
superfície tratada para osseointegração.
BOGAERDE et al. (2003), realizaram uma prospectiva de estudo clínico
multicentralizado durante 18 meses, sobre função prematura em implantes osseointegráveis de
superfície lisa (Brånemark System, MK IV, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Suécia),
esplintados; na maxila e em regiões posteriores de mandíbula.
O propósito deste estudo foi investigar a possibilidade da aplicação de função
prematura, em implantes instalados com estabilidade inicial aumentada e esplintados, em
região oral onde a densidade óssea é freqüentemente baixa. Um total de 31 pacientes (18
43
mulheres e 13 homens) com idade média de 51 anos (23 a 71 anos), foram incluídos
consecutivamente no estudo, durante o ano de 2000. Todos os pacientes apresentaram boa
saúde geral e não eram fumantes. Como critério de exclusão:
1) ser fumante.
2) apresentar bruxismo e/ou doença periodontal sem controle.
Foram instalados 124 implantes em 36 áreas bucais: 3 totalmente edêntulas em
maxila, que receberam 23 implantes; 14 parcialmente edêntulas em maxila, que receberam 45
implantes e 19 parcialmente edêntulas em mandíbula, que receberam 56 implantes. Nas
maxilas, implantes de 10 a 18 mm de comprimento e nas mandíbulas, de 8,5 a 18 mm.
No evento cirúrgico, após levantamento total do retalho mucoperiostal, uma guia
cirúrgica orientou as perfurações iniciais com broca esférica. Na seqüência, brocas espiraladas
permitiram uma adaptação individual do diâmetro de perfuração, específico para a densidade
óssea local. A pré-perfuração foi completamente eliminada para preservar ao máximo a
camada óssea cortical. Permitindo assim um assentamento estável da plataforma
implante, com torque de inserção de pelo menos 40 N/cm2.
do
Em algumas áreas ósseas
compactas (todas em mandíbula), foi usado implante Brånemark System MK III.
Os pilares finais (Multi Unit e Procera, Nobel Biocare AB), foram conectados aos
implantes na cirurgia e ajustados até 30 N/cm2, com uso de um dispositivo medidor de
torque. As próteses de transferência foram conectadas aos pilares, e o retalho mucoperiostal
foi reposicionado por intermédio de suturas interruptas. Em seguida as próteses foram então
unidas por resina acrílica, e o procedimento tradicional de moldagem executado. Após a
44
presa da pasta de moldagem e a remoção do conjunto, coroas de cicatrização foram
imediatamente aparafusadas. A relação cêntrica foi registrada em cera.
Durante a fase de espera os pacientes foram instruídos a não usar qualquer tipo de
prótese removível. A maioria das próteses temporárias foram instaladas geralmente com 1
semana e no máximo 20 dias após a instalação dos implantes. As próteses foram feitas em
estrutura metálica sem cantilever distal. Superfície oclusal em acrílico com plataformas
estreitas, cúspides planas e contato oclusal suave em cêntrica.
As próteses fixas permanentes foram entregues depois do tempo convencional de
cicatrização de 3 a 6 meses. No caso dos edêntulos parciais, as próteses foram fabricadas em
porcelana fundida à liga de ouro. Exames radiográficos intra-orais padronizados foram
realizados usando um modificador RINN, dispositivo colimador (Dentsply, USA) para
alcançar alta reprodutividade no decorrer do tempo, com a técnica do paralelismo. Os exames
foram realizados na instalação dos implantes (linha base), no primeiro, no terceiro e no sexto
mês pós-cirurgia; e finalmente, um ano após a instalação das próteses permanentes.
As análises radiográficas demonstraram reabsorção marginal de 1,6 mm
durante os primeiros 6 meses na maioria dos implantes. Valor mais alto que os relatados nos
estudos para região anterior. Porém, fato importante é que o nível ósseo pareceu
essencialmente estabilizado depois dos primeiros 6 meses, indicando uma osseointegração
estável. A reabsorção óssea significativa aos 18 meses, foi de 1,6 mm (SD 1,3 mm).
45
Dois casos do estudo, sendo um em maxila e outro em mandíbula, são ilustrados
a seguir:
FIGURA 13: Fotos referentes aos procedimentos cirúrgicos e protéticos de um caso do estudo.
Desde a instalação dos implantes até a prótese parcial fixa provisória, com cantilever mesial.,
Segmento antero-posterior esquerdo de maxila. Exame radiográfico inicial e após um ano de carga.
FONTE: BOGAERDE, 2003. p.7.
46
FIGURA 14: Fotos referentes aos procedimentos cirúrgicos e protéticos de um caso do estudo.
Desde a instalação dos implantes até a prótese parcial fixa provisória, em região posterior
direita de mandíbula. Exame radiográfico inicial e após um ano de carga.
FONTE: BOGAERDE, 2003. p.8.
Dos 124 implantes instalados, 4 falharam; 1 em cada paciente, sendo a taxa de
sucesso de 96,8% depois de 18 meses. 2 implantes falharam na maxila e 2 na mandíbula. 1
na maxila e 1 na mandíbula, em estágio precoce. Outros 2, alguns meses após. A taxa de
sucesso das próteses foi de 100%, já que mesmo com as falhas de implantes, as próteses fixas
provisórias foram modificadas e mantidas até a instalação das finais. Um implante perdido,
de posição distal, foi substituído com protocolo de uma etapa e obtendo sucesso.
A intenção com as condutas cirúrgicas e protéticas foi alcançar alta estabilidade
inicial do implante (implante ligeiramente cônico, para evitar contra perfuração), além de
carga oclusal controlada. Próteses com plataformas oclusais estreitas, cúspides planas e
contatos inter-oclusais suaves. Bruxismo e cantilever distal foram evitados. A importância de
47
cada fator isoladamente não pode ser determinada. Porém quando conjugados, provavelmente
permitem alcançar taxas de sucesso comparáveis ao protocolo de 2 etapas, em região posterior
de mandíbula e em maxila.
48
3. DISCUSSÃO
O protocolo de 2 estágios cirúrgicos em Implantodontia (BRÅNEMARK et al.,
1969), teve seu sucesso clínico e científico amplamente comprovado no decorrer dos anos.
Com a evolução científica constante dos implantes osseointegráveis e das técnicas cirúrgicas e
protéticas; muitos trabalhos de pesquisa com procedimentos de estágio único, têm alcançado
sucesso significativo nas décadas mais recentes.
LEDERMAN em 1979, conforme BRIONES (2004), quando utilizou em carga
imediata 476 implantes de superfície tratada (plasma spray de titânio, TPS), com instalação
bicortical, relatou no acompanhamento de 81 meses uma sobrevida de 91,2% das instalações.
BABBUSH et al. (1986), alcançaram êxito de 96,08% em 514 implantes com
superfície tratada (TPS), instalados em regiões intermentonianas de 129 pacientes, submetidos
à carga imediata. Foi utilizado o procedimento de esplintagem dos implantes por barra
Dolder, suportando overdentures com clip interno.
SCHNITMAN et al. (1997), em estudo iniciado em 1986, constataram 84,7% de
sobrevida após 10 anos, de um total de 28 implantes em carga imediata. Os 4 implantes que
falharam, estavam em áreas posteriores de mandíbula. Os 35 implantes submergidos (2
estágios) do mesmo estudo, apresentaram 100% de sucesso.
49
TARNOW (1997), encontrou resultado equivalente entre carga imediata e tardia,
quando da reabilitação de 10 arcos totalmente edêntulos. Utilizou implantes com mínimo de
10 mm de comprimento, inclusive nas regiões pós forâmen, além de próteses provisórias
esplintadas e sem cantilever distal.
PIATELLI et al. em 1997, segundo SENDYK & SENDYK (2002), em estudos
histológicos de implantes que receberam carga imediata por um período de 8 meses a 7 anos,
encontraram osso maduro, compacto e cortical, com porcentagem de contato osso-metal de 60
a 70%.
PIATELLI et al. em 1998, conforme GRISI (2002), em análise histomorfométrica
de estudo realizado em macacos, encontraram após 9 meses, contato osso-implante maior
(67,3% em maxila e 73,2% em mandíbula) em implantes com superfície TPS, colocados em
carga imediata; que em implantes com a mesma superfície, porém sem carga (54,4% e 55,8%,
respectivamente).
RANDOW et al.
em 1999, segundo SANTOS (2003), encontraram sucesso
equivalente entre 88 implantes Brånemark System, submetidos à carga imediata, e 30
implantes em carga tardia, todos instalados na região intermentoniana.
BRÅNEMARK et al. em 1999, conforme SENDYK & SENDYK (2002),
utilizaram 150 implantes em carga imediata pelo Sistema Brånemark Novum; sendo 3 em
50
cada paciente, na região intermentoniana. O acompanhamento de 6 meses a 3 anos mostrou
sobrevida de 98%, com perda de 3 implantes.
RUNGCHARASSAENG & KAN
em 2000,
segundo GRISI (2002),
descreveram que a maior área dos implantes rosqueáveis aumenta a retenção mecânica, a
estabilidade inicial e a extensão de contato osso-implante.
SMUCLER & MONCLER et al. em 2000, conforme SENDYK & SENDYK
(2002), relataram que o limite de tolerância do micromovimento na osseointegração, estaria
entre 50 e 150 µm.
GARBER et al. em 2001, segundo LENHARO (2004), descreveram que a fixação
primária de implantes deve exceder a 40 N/cm2, para que possam receber carga imediata.
SKALAK em 2001, conforme GRISI (2002), comparou a qualidade de
osseintegração no período inicial de cicatrização dos implantes, durante 0 a 16 semanas, entre
um e dois estágios. Descreveu que em eventos de um estágio (carga imediata), a
cicatrização/regeneração em torno do implante pode ser mais intensa; desde que as forças
incidentes na interface osso-implante, estejam abaixo do nível de lesão (< 150 µm).
JIMÉNEZ et al. (2004), descreveram que do ponto de vista cirúrgico para carga
imediata na região posterior da cavidade oral, é necessário que implantes de pelo menos 10
mm de diâmetro, alcancem estabilidade primária de no mínimo 32 N/cm2. Do ponto de vista
51
funcional e protético; a esplintagem, o assentamento passivo e a rigidez das próteses, são
necessários para evitar que forças de flexão lesivas, comprometam a reabilitação. Cantilever
deve ser evitado.
CALANDRIELLO et al. (2003), com o trabalho em 26 pacientes que receberam
50 implantes Brånemark System de superfície usinada (78% inseridos em regiões
posteriores), sendo 30 implantes suportando próteses parciais fixas provisórias em carga
imediata. Encontraram na avaliação de um período de 1 a 2 anos de carga funcional, taxa de
sucesso de 98%, com os seguintes procedimentos:
1) 13 mm de altura óssea mínima para implantes RP e 10 mm para implantes WP.
2) Condutas específicas de preparo dos leitos receptores, que permitiram atingir estabilidade
2
inicial elevada, entre 40 e 72 N/cm , mesmo em algumas regiões de qualidade óssea
reduzida.
3) Oclusão cêntrica suave, sem contatos em lateralidade.
4) Dieta macia no primeiro mês pós-cirurgia.
5) Próteses finais instaladas depois de no mínimo 3 meses.
As análises radiográficas apresentaram média de reabsorção óssea marginal de 1,2
mm, comparável aos eventos de 2 estágios. A estabilidade aumentada dos implantes e a
oclusão suave, resultaram em alta taxa de sucesso. Mesmo quando em condições ósseas
desfavoráveis em qualidade (osso tipo 3) e/ou quantidade (formato C).
ROCCI et al. (2003), instalaram 97 implantes osseointegráveis de superfície
usinada (lisa), em maxilas de 46 pacientes, suportando 25 próteses parciais fixas e 27 próteses
52
fixas unitárias. Quanto ao procedimento cirúrgico sem retalho, este minimizou sangramento e
edema, favorecendo as condutas protéticas.
O mapeamento dos locais de inserção dos implantes, através de modelos e guias
pré–fabricados, permitiu o posicionamento tridimensional dos implantes com preservação das
paredes ósseas circundantes; além de boa adaptação das próteses nas posições prédeterminadas. Tais fatos também favoreceram a cicatrização e a boa adaptação dos tecidos
moles. Foi encontrado ao final do estudo, uma taxa de sucesso cumulativa de 91%, depois de
3 anos de carga protética. Em 70 implantes esplintados, suportando próteses parciais fixas a
taxa de sucesso foi de 94%. Já com 27 implantes suportando restaurações unitárias, a taxa de
sucesso foi de 81%.
Quase 20% dos implantes (5 de 27), colocados em osso poroso falharam, em
contraste aos 6% (4 de 70 implantes), instalados em osso compacto. Oito pacientes fumantes
perderam 4 implantes, isto é, 17% dos participantes responderam por 44% das perdas.
Enquanto 32 não fumantes, perderam 5 implantes. A reabsorção óssea marginal foi de 1,0
mm depois do primeiro ano de carga, 0,4 mm durante segundo ano, e 0,1 mm durante o
terceiro ano. Médias consideradas baixas, quando comparadas à outros estudos.
ROCCI et al. (2003), realizaram trabalho comparativo
em 2 grupos de 22
pacientes cada. O grupo controle recebeu 55 implantes Brånemark System de superfície lisa,
suportando 22 próteses parciais fixas. O grupo teste, recebeu 66 implantes Brånemark System
com superfície TiUnite, suportando 24 próteses parciais fixas. Os procedimentos cirúrgicos e
53
protéticos, todos em região posterior de mandíbula, foram semelhantes aos realizados no
trabalho de carga imediata em maxilas, dos mesmos autores e já descrito nesta Monografia.
A remodelação óssea marginal após 1 ano de carga, foi equivalente a outros
trabalhos de carga imediata e aos procedimentos de 2 etapas. Foi encontrado no estudo clínico
retrospectivo de 1 ano, taxa de sucesso 10% maior nas próteses parciais fixas sobre implantes
de superfície TiUnite; mesmo este grupo tendo mais fumantes e osso tipo 4. De acordo com
os resultados descritos, a superfície tratada (TiUnite) apresentou melhor performance que a
superfície usinada (lisa), mesmo quando em condições clínicas desfavoráveis.
BOGAERDE et al. (2003), procederam a estudo clínico de 18 meses, sobre 124
implantes Brånemark System de superfície lisa, instalados com torque mínimo de 40 N/cm2.
101 implantes em 33 áreas parcialmente edêntulas.
Próteses parciais fixas provisórias com
estrutura metálica e sem cantilever distal. Superfície em acrílico com plataformas estreitas,
cúspides planas e oclusão suave. Foram instaladas em no mínimo 11, no máximo 20 dias
(função prematura). As próteses parciais fixas permanentes foram entregues após 3 a 6
meses. O estudo apresentou taxas de sucesso de 96,8% nos implantes e 100% nas próteses.
Quanto a reabsorção óssea marginal de 1,6 mm (SD 1,3 mm), a maior parte
ocorreu nos primeiros 6 meses. O nível ósseo pareceu essencialmente constante após essa fase
inicial, indicando uma osseointegração estável. Com conduta cirúrgica visando alcançar alta
estabilidade inicial e próteses em oclusão suave, o estudo atingiu taxa elevada de sucesso na
função prematura (carga imediata); mesmo com implantes instalados em áreas onde a
densidade óssea na maioria das vezes é baixa.
54
4. CONCLUSÃO
A realidade da osseointegração nos procedimentos de carga imediata é com
certeza mais um ponto de evolução na Implantodontia. A carga imediata e a manutenção
desta no passar do tempo, em regiões parcialmente edêntulas da cavidade oral, requer
condições básicas e condutas cirúrgicas e protéticas específicas.
De acordo com os relatos descritos nesta Monografia, pode-se concluir que:
1) O remanescente ósseo de maxila e região posterior de mandíbula, na maioria das vezes
com quantidade e/ou qualidade insuficiente; requer preparo cirúrgico adequado que permita
uma fixação primária com torque elevado.
2) Os implantes com tratamento de superfície, apresentaram taxas de sucesso superior aos
usinados (lisos), mesmo quando instalados sob condições desfavoráveis (osso tipo 3 ou 4, e
fumantes).
3) A estabilidade primária elevada é condição básica, e os implantes devem atingir um torque
final de assentamento de pelo menos 40 N/cm2.
4) A esplintagem é fator determinante, pois favorece na estabilização dos implantes,
reduzindo a possibilidade de micromovimentação. Também permite que forças mastigatórias
potencialmente lesivas, sejam dissipadas pelo conjunto das instalações, evitando comprometer
a cicatrização.
5) As próteses parciais fixas imediatas, devem apresentar assentamento passivo, mesas
oclusais reduzidas, cúspides planas, oclusão suave e sem contatos em excursão lateral.
Cantilevers distais devem ser evitados.
6) Carga oclusal reduzida, é fator importante nos eventos de carga imediata, para evitar
micromovimentação lesiva na interface osso-implante, favorecendo assim a osseointegração.
55
As reabilitações por carga imediata de um modo geral, já têm uma importância
significativa não só na Implantodontia, mas também na Odontologia como um todo. De
acordo com SENDYK e SENDYK (2002), é no diminuir as limitações dos tratamentos
existentes e no procurar contornar as dificuldades de execução, que se conseguirá alcançar o
objetivo maior da profissão: reabilitar o paciente com o menor trauma, menor custo, menor
tempo, maior função e melhor estética, possibilitando assim melhora de auto-estima e de
qualidade de vida.
56
ABSTRACT
The implantodontics has obtained in the most recent decades, through the
scientific improvement of the osseointegrated implants, through the evolution of the surgical
techniques of implants placement and of tissue manipulation of the oral cavity, a significant
advance in the rehabilitations in patients partially or totally edentulous. The prosthetic
reconstructions installed on osseointegrated implants provide greater stability and retention
than conventional removable prostheses. Such fact makes possible the improvement of the
chewing function, the phonetic one, the oro-facial esthetics one, and in consequence of
psychosocial welfare of the patients submitted to these rehabilitations. It is known that the
bone tissue remaining of maxilla and posterior area of mandible, in many cases is insufficient
in quantity and/or in quality for installation of osseointegrated implants. However, works and
researches have been developed in implantodontics demonstrating that rehabilitations for
these areas can reach high success rates, when requirements are fulfilled and certain surgical
and prosthetic behaviors are executed. The objective of this monograph is to make revision of
literature about some works and researches that describe the requirements and behaviors
mentioned above, more specifically in procedures of Immediate Loading, where the
rehabilitations are executed in an only surgical/prosthetic event, when 2 or 3 osseointegrated
implants are connected to the fixed partial prostheses and loaded immediately.
57
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