1
CAPA
Pró - Reitoria de Graduação
Curso Serviço Social
Trabalho de Conclusão de Curso- TCC
Pró - Reitoria de Graduação
Curso Serviço Social
Trabalho de Conclusão de Curso- TCC
Pró - Reitoria de Graduação
Curso Serviço Social
Trabalho de Conclusão de Curso- TCC
O Direito à Saúde e a Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde: um
estudo realizado a partir da População Atendida na Clínica Cirúrgica do
Hospital Regional de Ceilândia - DF.
Núbia Kenia da Silva Damasceno
O Direito à Saúde e a Carta dos Direitos dos Usuários da
Saúde: um estudo realizado a partir da População Atendida na Clínica
Cirúrgica do Hospital Regional de Ceilândia - DF.
O Direito à Saúde e a Carta dos Direitos dos Usuários da
Saúde: um estudo realizado a partir da População Atendida na Clínica Cirúrgica
Autora: Fabiana de Souza Gomes
do Hospital Regional de Ceilândia - DF.
Orientadora: Maria Valéria Duarte de Souza
ATUAÇÃO PROFISSIONAL DO SERVIÇO SOCIAL NO PROGRAMA DE PROTEÇÃO DO
DF
Autora: Fabiana de Souza Gomes
Orientadora: Maria Valéria Duarte de Souza
Núbia Kênia da Silva Damasceno
Autora: Fabiana
de Souza Gomes
Orientadora: Maria Valéria Duarte de Souza
O ASSISTENTE SOCIAL E A ATUAÇÃO JUNTO A VÍTIMAS,
TESTEMUNHAS E FAMILIARES EM SITUAÇÃO DE EXTREMA
VULNERABILIDADE SOCIAL.
Brasília - DF
Artigo
apresentado ao curso de graduação em
2013
Serviço Social Universidade Católica de
1
2
FABIANA DE SOUZA GOMES
O Direito à Saúde e a Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde: um estudo realizado a
partir da População Atendida na Clínica Cirúrgica do Hospital Regional de Ceilândia -DF.
Artigo apresentado ao curso de graduação em Serviço
Social da Universidade Católica de Brasília como
requisito parcial para obtenção do titulo de bacharel em
Serviço Social
Autora: Fabiana de Souza Gomes
Orientadora: Maria Valéria Duarte de Souza
Brasília
2013
2
3
Artigo de autoria de Fabiana de Souza Gomes, intitulado O Direito à Saúde e a Carta dos
Direitos dos Usuários da Saúde: um estudo realizado a partir da População Atendida na
Clínica Cirúrgica do Hospital Regional de Ceilândia – DF, apresentado como requisito
parcial para obtenção do grau de Bacharel em Serviço Social da Universidade Católica de
Brasília, 14 de Junho de 2013, defendido e aprovado pela banca examinadora abaixo
assinada:
_______________________________________________________
Professora Maria Valéria Duarte de Souza.
Orientadora
Curso de Serviço Social - UCB
_______________________________________________________
Professor Luís Alberto Delgado
Curso de Serviço Social - UCB
_______________________________________________________
Professor Ricardo Gonçalves da Silva
Curso de Serviço Social - UCB
Brasília 2013
3
4
DEDICATÓRIA
Dedico essa vitória a minha amada filha Lara Fabian
de Souza Silva de nove anos, que mesmo sendo tão
pequena sempre me compreendeu e apoiou-me nos
momentos em que mais precisei.
4
5
Agradecimentos
A minha mãe Maria Aparecida de Souza Gomes que sempre me orientou a me dedicar
aos estudos.
A minha filha Lara Fabian de Souza Silva que desde os seus 05 anos de idade passou
por situações difíceis para que eu pudesse continuar a faculdade e que sem mesmo
entender ela me demostrava muito amor e compreensão.
Ao meu esposo Sinomar Mariano da Silva Santos, que mesmo nas lutas diárias de um
casal sempre me deu todo apoio para continuar na faculdade.
A todos os professores do curso de Serviço Social, em especial à Professora Maria
Valéria pelo apoio que me deu no momento mais difícil, quando achei que não
conseguiria ir até o fim, pois foi ela quem acreditou no meu projeto, me segurou a mão e
deu-me todo apoio de que precisei, também foi ela em que a cada dia de aula me
inspirou cada vez mais a querer ser uma Assistente Social ética e ter orgulho do curso
escolhido.
A todos meus amigos da faculdade em especial ao meu companheiro de todas as horas
Renato Diego que juntos aprendemos no dia a dia das aulas a ser uma família em prol
dos direitos humanos.
5
6
“A saúde é um direito de todos e um dever do Estado”
(Constituição Federal do Brasil, Artigo 196).
Más a realidade infelizmente é outra:
“O Estado preocupa-se com a saúde do indivíduo em função de sua
utilização como instrumento de trabalho e não em função de suas
esperanças, de seus anseios, de seus temores ou de seus
sofrimentos”.
Jayme Landmann
6
7
O Direito à Saúde e a Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde: um estudo realizado a
partir da População Atendida na Clínica Cirúrgica do Hospital Regional de Ceilândia-DF
Fabiana de Souza Gomes
Resumo:
Este artigo tem o objetivo de analisar a Saúde como direito e conhecimento da Carta dos
Direitos dos Usuários da Saúde a partir da população atendida na clinica cirúrgica do Hospital
Regional de Ceilândia- HRC, durante o período de Estagio Supervisionado do curso de
Serviço Social da Universidade Católica de Brasília. O artigo tem por referências teóricas os
trabalhos de referenciais teóricos baseados em Bravo (2007), Simões (2009), Bertone (2011),
Alves (2007), Silva (2011), Oliva (1987), Fortes (2012), Correa (2004) e na pesquisa de
Richardson (2009), Minayo (2009) e Gil (1999). A base para a realização da pesquisa foi à
experiência de Estágio Supervisionado em Serviço Social da Universidade Católica de
Brasília, realizado na clínica cirúrgica do Hospital e Regional de Ceilândia no 1°e 2º semestre
do ano de 2012. Utilizando a observação do participante e a pesquisa bibliográfica de natureza
qualitativa e exploratória, além de documento já existente de relatório construído e elaborado
no campo de estagio também em artigos constituído principalmente de livros e artigos
científicos, pode se constatar que a população não conhece a Carta dos Direitos dos usuários
da Saúde, não conhecem seus direitos e deveres na saúde e que a carta não é divulgada como
deveria ser de fato.
Palavras chaves: Direito à saúde, SUS, Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde.
Abstract:
This article aims to analyze the ignorance of the charter of rights of users of health from the
population served by the student Fabiana de Souza in the surgical clinic of the HRC, during the
stage of the Social Service course in the 1st semester of the year 2012 , based on theoretical
Bravo (2007), Simões (2009), Bertone (2011), Alves (2007), Silva (2011), Oliva (1987),Fortes
(2012), Correa (2007) and the research of Richardson (2009), MINAYO (2009) and Gil (1999).
The study aims to investigate the population treated in clinical single surgical HRC meets the
letter of the rights of users of health. The basis for the research was the experience of
Supervised Internship in Social Work from the Catholic University of Brasilia, performed in the
operating room of the Hospital and Regional Ceilândia on 1st and 2nd semester of 2012. Using
participant observation as a research methodology and literature through qualitative and
exploratory document existing reporting built and developed in the field of stage also in
articles consisting mainly of books and scientific articles. Then it can be verified through
research that the population does not know the letter of the rights of users of Health, do not
know their rights and duties in health and that the letter is not disclosed as it should actually
be.
Keywords: Health Letter Law, SUS, Charter of Rights of Users of Health.
7
1
INTRODUÇÃO
A Carta (ou Cartilha) dos direitos dos usuários, mas do que um documento é uma
iniciativa originada no Pacto pela Saúde que , por sua vez se constituiu em um acordo entre as
três esferas de governo ( União . estados e municípios), firmado no âmbito das discussões
encabeçadas pelo Conselho Nacional de Saúde e formalizado por meio da Portaria Ministerial
MS/Gab. de 22 de fevereiro de 2006.
O Pacto pela Saúde, entre outros objetivos, visa estabelecer de forma clara e inequívoca
as atribuições e responsabilidades em saúde dos gestores e gestoras nas esferas de governo
acima especificadas, uma vez que as normatizações então vigentes, não davam conta de
estabelecer tais compromissos.
O Pacto pela Saúde está dividido em três eixos norteadores: o Pacto pela Vida, que
estabelece as prioridades a serem consideradas pelos gestores e gestoras da política de saúde
em âmbito federal, estadual e municipal; o Pacto em Defesa do SUS, que destaca a
importância da rearticulação política de todos os segmentos sociais que defendem o já tão
depreciado projeto da Reforma Sanitária e o Pacto de Gestão do SUS, que estabelece um
conjunto de estratégias para a articulação entre as esferas de governo no sentido de “fazer
funcionar” o SUS, garantindo um atendimento de qualidade, para além dos interesses
corporativos, econômicos e partidários que tanto influenciam na má prestação das ações e
serviços de saúde à população usuária.
Assim, além de estabelecer as responsabilidades na gestão e na efetivação das
prioridades pactuadas, o Pacto pela Saúde destaca em um dos seus eixos, a necessidade, e, por
que não dizer, a urgência, em reinserir a discussão política como uma das formas para
defender o Sistema Único de Saúde. De fato, o Pacto em Defesa do SUS, reconhece
implicitamente que este Sistema, resultado de lutas históricas acontecidas na década de 80 e
que se confundem com a própria luta pela redemocratização do país, vitimado por uma
ditadura militar de mais de duas décadas, está sob séria ameaça de ter desvirtuados os seus
princípios fundamentais : a universalidade, a equidade, a integralidade e a participação.
Uma ameaça, que, desde o aparecimento do SUS no texto constitucional de 1988 e de
sua regulamentação, feita por meio da Lei Nº 8.080/90, tem se manifestado de diversas
formas, seja no subfinanciamento crônico, seja nas recorrentes reportagens que sempre
enfatizam o “caos” da saúde. Mas, além dessas e de outras ameaças, a mais sutil e talvez a
mais grave seja o esvaziamento político pelo qual vem passando as discussões sobre a política
pública de saúde.
A regulamentação do SUS acontece em 1990, justamente no período em que se inicia a
ofensiva neoliberal no Brasil, com seus ditames que enfatizavam a redução do Estado nas
políticas sociais, justamente quando o então novo sistema mais precisava de sustentação
política e financeira para a sua viabilização. Assim, ao lado da redução de gastos e das
tentativas administrativas para a sua não efetivação, o Sistema Único de Saúde vai se
tornando um assunto “técnico para técnicos”, excluindo assim de suas decisões aqueles e
aquelas que são os maiores interessados na melhoria do Sistema: a população usuária.
O Pacto em defesa do SUS aponta para essa questão, colocando a repolitização, do
SUS, ou seja, retirá-lo da esfera exclusivamente técnica para coloca-lo também na esfera
política, como uma de suas prioridades. Uma prioridade que, para ser colocada em
movimento necessidade de ações concretas, como por exemplo, a elaboração e publicação de
uma Cartilha que facilite para a população usuária, conhecer e defender seus direitos quando
do atendimento em serviços ou unidades de saúde.
Passados sete anos da iniciativa, poucos são os dados relativos à divulgação desse
documento entre a população usuária dos serviços de saúde. Também são precárias as
informações sobre experiências de sua divulgação e de sua efetiva contribuição para trabalhar
nessa mesma população a fundamental questão do direito à saúde.
1
2
Diante dessa constatação, uma das primeiras questões que se colocaram durante a
experiência de estágio supervisionado em Serviço Social I e II na clínica cirúrgica do Hospital
Regional de Ceilândia, uma das cidades do Distrito Federal- Brasil, ao verificar, entre a
população atendida, o conhecimento acerca do documento.
A tarefa se mostrou, desde o início, desafiadora, uma vez que não se tratava apenas de
saber que o usuário conhecia ou não a carta, mas também como se dava sua compreensão da
saúde como direito. Além disso, as próprias condições físicas (usuários pós-cirúrgicos) nem
sempre eram favoráveis a uma abordagem mais demorada, fazendo com que frequentemente
recorrêssemos aos (as) acompanhantes.
O resultado deste acompanhamento está contido no presente trabalho que possui
caráter estritamente preliminar, mas que busca oferecer elementos para futuras análises sobre
o tema.
Para o seu desenvolvimento, optou-se por dividi-lo em três tópicos: o primeiro,
contendo uma retrospectiva histórica e uma análise sobre o que representou o Movimento
Sanitário brasileiro em sua histórica luta pelo direito à saúde, passando pela importância do
controle social e da participação política para que seja, de fato, garantido o direito à saúde. No
segundo tópico situamos as questões de desenvolvimento metodológico de presente trabalho,
seguido pelo terceiro tópico no qual é explicitado o resultado das análises sobre as
informações obtidas sobre o assunto no período de estágio. Encerramos com algumas
considerações que, longe de serem conclusivas, apontam para novos desafios na luta cotidiana
pela defesa de um sistema de saúde universal, equânime e que traduza as reais necessidades
da população usuária.
1. A Luta pelo Direito à Saúde
A luta pelo direito à saúde no Brasil deve ser compreendida a partir de suas condições
históricas. Desde o período colonial quando inexistia qualquer tipo de iniciativa por parte da
Coroa Portuguesa para garantir condições mínimas de salubridade nos já populosos centros
urbanos da Colônia, passando pelo surgimento do Estado Imperial em 1822, chegando aos
primeiros anos da República, proclamada em 1889, nunca houve interesse por parte do poder
público em prestar assistência à saúde da população. Em caso de doenças, restava aos
abastados recorrer à medicina liberal prestada por médicos com limitados recursos técnicos.
Aos pobres, restava recorrer aos remédios caseiros preparados com ervas ou, em casos mais
extremos, buscar o abrigo das santas casas de misericórdia, que, além de abrigo e conforto
espiritual pouco podiam fazer efetivamente elo restabelecimento da saúde de quem as
procurava. (Gurgel: 2010).
No início do Século XX, os grandes centros urbanos brasileiros, principalmente a então
capital da República, o Rio de Janeiro, apresentava uma situação sanitária calamitosa, com
centenas de casos de febre amarela, cólera, varíola, entre outras doenças que apavoravam a
população e já começava a prejudicar as relações comerciais do Brasil com outros países,
tendo em vista que, em períodos de epidemia, navios estrangeiros se recusavam a aportar no
porto do Rio de Janeiro. Este fato levou o Governo Federal a voltar os olhos para a
importância das condições sanitárias da cidade. Para saneá-la foi contratado o médico,
Oswaldo Cruz que, com suas medidas polêmicas como a vacinação obrigatória, provocou a
revolta da população no episódio de ficou conhecido como Revolta da Vacina que eclodiu no
Rio de Janeiro em 1904. (BRASIL, Ministério da Saúde: 2006)
Após a dura repressão ao movimento e os resultados concretos da vacinação
empreendida por Oswaldo Cruz, com a redução drástica dos casos de febre amarela e varíola,
os ânimos se acalmaram de ambas as partes e a política sanitarista teve continuidade. Porém
as ações de saúde de natureza assistencial continuavam como sempre haviam sido: medicina
2
3
liberal para os ricos, benzedeiras, chás, plantas medicinais e santas casas de misericórdia para
os pobres.
A luta dos trabalhadores e o Movimento Sindical
Esta situação tornar-se-á insustentável a partir do acirramento das lutas dos
trabalhadores por melhores salários e melhores condições de trabalho. O movimento sindical
que se intensifica a partir da segunda década do século XX passa a incluir nas suas pautas de
reivindicação, o direito ao atendimento médico em caso de doença. (BRASIL, Ministério da
Saúde: 2006b). Assim, é no contexto da organização dos trabalhadores e de suas
reivindicações que, em 1923, é aprovada a Lei de iniciativa do então deputado Eloi Chaves
criando as Caixas de Aposentadorias e Pensões – CAPs. As CAPs foram um sistema
organizado por empresa para o qual o trabalhador contribuía mensalmente para, ao final de
sua vida de trabalho pudesse ter direito a uma pensão ou pecúlio. Enquanto durasse o seu
vínculo com a empresa e sua correspondente contribuição, teria direito à assistência médica.
O modelo das CAPs representa a primeira iniciativa de prestação de assistência médica
aos trabalhadores regulada no âmbito do Estado brasileiro, ainda que situada de maneira
secundária em relação à estrutura que veio a originar o sistema previdenciário brasileiro.
O modelo das CAPs foi substituído em 1933, já no Governo Getúlio Vargas, pelos
Institutos de Aposentadorias e Pensões-IAPs. Nesse modelo, a organização por empresa é
substituída pela organização por categoria de trabalhadores. Assim, o primeiro IAP a ser
criado foi o Instituto de Aposentadorias e pensões dos Marítimos - IAPM. Era mantida, porém
sua natureza contributiva, com assistência médica prestada de forma secundária à concepção
previdenciária. Isso significava que a assistência médica prestada aos segurados estava
limitada aos trabalhadores do mercado formal de trabalho que realizavam a contribuição
mensal.
Os IAPs existiram por mais de trinta anos. Em 1966, todos nos Institutos foram
unificados no Instituto Nacional da Previdência Social- INPS. Esta unificação de caráter
altamente centralizador estava em acordo com os ditames do regime ditatorial instaurado no
país em 1964. O modelo contributivo, voltado exclusivamente para os trabalhadores
vinculados ao mercado formal, tal como nos IAPs, diferenciava-se, entretanto por ter
instituído o mecanismo de compra de serviços privados no tocante à prestação de assistência
médica aos segurados (Bravo 2007).
Este sistema mostrou-se altamente ineficiente do ponto de vista dos serviços ofertados,
além de apresentar sérios problemas relativos a fraudes, nas quais o prestador privado cobrava
por atendimentos não realizados.
Durante os anos mais opressivos do regime ditatorial (1964-1974), a sociedade
amordaçada se viu impedida de protestar contra esta situação. As condições de vida e saúde
da população pobre dos grandes centros urbanos deteriorava-se rapidamente gerando grandes
descontentamentos. Por outro lado, a partir de 1964 as contradições na base de apoio do
regime começam a provocar o seu enfraquecimento em um processo no qual os movimentos
sociais começam a ganhar mais espaço, fortalecendo-se cada vez mais.
É nesse contexto que a luta contra a ditadura irá se articular com vários movimentos
sociais que, ao lado de suas pautas específicas traziam como horizonte comum a luta pela
democracia. (Bravo, 2007: 35).
O Movimento Sanitário
O Movimento Sanitário, ou Movimento da Reforma Sanitária brotou e desenvolveu-se
nesse contexto histórico de intensas lutas pela redemocratização. Sua pauta central era a
mudança no paradigma de atenção à saúde onde o modelo contributivo vinculado à
Previdência Social. A crítica a este modelo, aliás, já vinha desde a segunda metade dos anos
3
4
70. Por conta disso, os governos militares realizaram várias reformas de caráter superficial na
tentativa de oferecer uma resposta paliativa aos movimentos que se organizavam com força
crescente.
É assim que, em 1977, é criado o Sistema Nacional da Previdência e Assistência Social –
SINPAS como estratégia de descentralização burocrática, mas que mantinha, em relação à
assistência médica o caráter contributivo, excludente, voltado para a compra de serviços
privados. O Sistema SINPAS era composto por seis órgãos básicos: o IAPAS, Instituto de
Administração da Previdência Social, o INPS, Instituto Nacional da Previdência Social, que,
anteriormente, centralizava todos os procedimentos e , a partir desta reforma fica responsável
apenas pelos benefícios previdenciários que seriam administrados pelo IAPAS; a LBA,
Legião Brasileira de Assistência, responsável por ações de Assistência Social, a DATAPREV,
órgão responsável pelo processamento de dados, a FUNABEM- Fundação Nacional do Bem
Estar do Menor e o INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência
Social que, como o próprio nome indica, ficou responsável pela assistência médica aos
segurados da Previdência Social (Bravo, 2007: 63 ).
A principal contradição deste modelo vem à tona na medida em que, com o agravamento
da crise econômico-financeira que se avoluma no país no final dos anos 70, há uma queda
brusca do emprego formal fazendo com que sejam drasticamente reduzidas as contribuições
para a Previdência Social. A queda de recursos financeiros limita mais ainda o atendimento; a
assistência médica vinculada ao sistema previdenciário entra em colapso. Por outro lado, a
situação para os trabalhadores que são lançados no desemprego torna-se desesperadora, pois
não contavam com um sistema de saúde que atendesse ás suas necessidades.
É diante dessa situação caótica que a luta do Movimento Sanitário ganha corpo. Sua luta
visa, ao mesmo tempo, denunciar que o modelo falido estava relacionado aos desmandos do
governo militar, ao mesmo tempo em que anunciava a urgência de modificação do paradigma
sanitário brasileiro. (idem, pág. 65)
Em 1985, o regime militar chega ao fim com a eleição de Tancredo Neves (*) , ainda que
pela via do Colégio Eleitoral não pela votação direta. Era o primeiro presidente Civil a
assumir o governo do país em quase 25 anos.
Com o novo momento político intensifica a luta dos movimentos sociais. As lutas passam
a se concentrar na viabilização de uma Constituinte livre e soberana com a tarefa de elaborar
um novo texto constitucional em substituição à Constituição de 1967, elaborada pela junta
militar então no poder.
VIII Conferência Nacional de Saúde – CNS.
Para o Movimento Sanitário o grande desafio era elaborar a viabilização de uma pauta
com amplo apoio social e político para que as propostas chegassem ao Congresso Constituinte
que seria eleito em outubro de 1986. Nesse mesmo ano, no mês de março, é realizado o
evento que foi considerado o coroamento do poder de mobilização do Movimento Sanitário: a
VIII Conferência Nacional de Saúde – CNS.
______________________________
(*) Tancredo Neves, acometido por doença grave, veio a falecer em 21 de abril de 2005. Assume a Presidência
da República seu vice, José Sarney que se compromete a dar continuidade aos compromissos assumidos por
Tancredo, entre eles a imediata convocação de um Congresso Constituinte.
4
5
A conferência foi convocada pelo presidente da república, por decreto de 23
de julho de 1985, inicialmente para ser realizada em dezembro do mesmo
ano e, em novembro, foi transferida para março de 1986. O temário central
versou sobre: I) A saúde como direito inerente à personalidade e à cidadania;
II) Reformulação do sistema Nacional de Saúde, em consonância com os
princípios
de
integração
orgânico-institucional,
descentralizado,
universalização e participação, redefinição dos papéis institucionais das
unidades políticas ( União, estado, municípios, territórios) na prestação dos
serviços de saúde; III) Financiamento setorial ( Anais da VIII conferencia
Nacional de Saúde, 1987). (BRAVO, 2007, p.88)
Além disso, a VIII Conferência Nacional de Saúde obteve um enorme alcance político.
A prova disso é que, segundo Cordeiro,(1988) apud Bravo (2007), o governo teve que
incorporar pautas da reforma sanitária, dando início à política das Ações Integradas de Saúde
(AIS) além de iniciativas na áreas de habitação, saneamento, alimentação, entre outras,
obtendo com isso melhoria nos indicadores de mortalidade e morbidade vigentes no país.
Com a consolidação (AIS), o próximo passo foi a efetivação de um modelo de transição que
já apontasse para a substituição do modelo de saúde atrelado ao sistema previdenciário para
um modelo que apontasse para o atendimento universal, descentralizado a partir das unidades
federadas e dos municípios. Em julho de 1987 foi criado o SUDS - Sistema Unificado e
Descentralizado de Saúde que se constituiu em um passo determinante para o processo de
descentralização e redefinição das atribuições em nível federal, estadual e municipal.
Em seu Relatório Final, a VIII CNS deixa claro que, além das mudanças
administrativas necessárias à efetivação de um novo sistema de saúde, o que se desejava era a
mudança do paradigma orientador de uma política de saúde que realmente atendesse às reais
necessidades da população. Assim, em substituição ao paradigma médico assistencial
privatista, com foco em ações curativas, que interpretava a saúde como “ausência de doença”,
o Relatório Final da VIII CNS destaca que:
“A saúde, em seu sentido mais abrangente, foi considerada como resultante
das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente,
trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e
acesso a serviço de saúde.” (BRASIL: VIII CNC: Relatório Final).
Assim, dada a sua importância e sua representatividade (contou com mais de 4.000
participantes, entre delegados de todos os estados, observadores, etc), VIII Conferência
Nacional de Saúde, foi considerada como pré-constituinte da área de saúde, definido os
aspectos fundamentais das modificações para o setor.
Porém, uma nova batalha se apresenta: garantir que as propostas da CNS realmente
chegassem à Assembleia Constituinte a ser eleita em outubro daquele mesmo ano (1986). Foi
uma grande luta que culminou com a eleição de parlamentares comprometidos com os
pressupostos da Reforma Sanitária. Entretanto esta foi apenas uma primeira etapa de um
grande desafio. Segundo Bravo (2007), a Assembleia Constituinte se transformou em uma
arena política que, no tocante aos encaminhamentos e votações relativos à saúde ficou
dividida em dois grandes blocos: o dos grandes grupos privados atuantes no setor saúde e que
não desejavam perder seus privilégios e o grupo dos parlamentares que defendiam a Reforma
Sanitária. O setor privado da saúde era vinculado a poderosos grupos e entidades como a
Federação Brasileira de Hospitais e da Associação de Industrias Farmacêuticas
5
6
(multinacionais). Os defensores da Reforma Sanitária agruparam-se na Plenária Nacional pela
Saúde na Constituinte. Segundo Texeira,1988 apud Bravo,2007, a eficácia da Plenária, para
atingir seus objetivos foi resultado do uso de três instrumentos de luta: a capacidade técnica
de formular com antecipação um projeto de texto constitucional claro e consistente; a pressão
constante sobre os constituintes; a mobilização da sociedade em torno do processo
constitucional.
Foi então no contexto de intensas batalhas que o texto relativo à saúde aprovado na
Constituinte, atendeu, em grande parte, às reivindicações do Movimento Sanitário. Batalhas
intensas, pois prejudica os interesses empresariais do setor hospitalar que, ao longo da
ditadura militar, acumulou enormes capitais com a venda de serviços para o INPS e,
posteriormente para o INAMPS. Segundo Bravo (2007) os principais pontos aprovados na
nova Constituição relativos à saúde foram:
O direito universal à saúde e o dever do Estado, acabando com as discriminações existentes
entre segurado/não segurado, trabalhador rural/urbano;
As ações e serviços de saúde passaram a ser considerados de relevância pública, cabendo
ao poder público sua regulamentação, fiscalização e controle;
A constituição de um sistema único de saúde, integrando todos os serviços públicos em
uma rede hierarquizada, regionalizada, descentralizada e de atendimento integral, com
participação da comunidade;
A participação do setor privado no sistema de saúde deverá ser complementar,
preferencialmente com entidades filantrópicas, sendo vedada a destinação de recursos
públicos para subvenção a instituições com fins lucrativos. Os contratos com entidades
privadas prestadoras de serviços far-se-ão mediante contrato de direito público, garantindo ao
Estado o poder de intervir nas entidades que não estiverem seguindo os termos contratuais;
A proibição da comercialização de sangue e seus derivados.
A importância da Constituição de 1988.
A Constituição de 1988 traduz um enorme esforço das forças populares e progressistas
para inserir conquistas históricas do povo brasileiro. Isto porque forças políticas oriundas do
período militar se articularam com representantes de interesses privados no bloco parlamentar
que passou a ser conhecido por “Centrão”, impôs grandes dificuldades ao campo progressista.
No campo específico da saúde, pode-se afirmar que, mesmo com as limitações impostas pela
correlação de forças muitas vezes desfavorável, conquistas importantes foram efetivadas,
principalmente ao transformar a saúde em um direito constitucional universal (sem
dependência de contribuições prévias) a ser garantido pelo Estado e apontando para a
modificação no conceito de saúde e a “necessidade de reestruturação do setor com a criação
de um Sistema Único de Saúde que efetivamente representasse a construção de um novo
arcabouço institucional separando a saúde de previdência, com estatização progressiva através
de uma ampla Reforma Sanitária”. (Bravo e Matos, 2004, p.88).
A garantia do direito constitucional à saúde também representou um avanço na medida
em que reconhece que as condições de saúde não se limitam ao “estado de não doença” más
estão diretamente relacionadas ao modo de vida da população e que, para que realmente possa
acontecer o Estado, principal “garantidor” do direito à saúde deve também prover um
conjunto de bens e serviços relativos à alimentação, moradia, trabalho, educação, saneamento,
transporte, lazer, etc. Assim, de acordo com essa nova concepção, compreende-se que os
“níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país.” Ou seja
6
7
há o acertado reconhecimento de que os indicadores de saúde da população devem ser
tomadas para medir o nível de desenvolvimento do pais e do bem estar da população. São
conquistas importantes, embora, segundo Texeira(1989) apud Bravo (2007) outras questões
de igual importância não tiveram força política para a sua viabilização como, por exemplo, o
financiamento do novo sistema de saúde proposto , não tendo sido estabelecido um percentual
os orçamentos dos quais se origina. Com relação aos medicamentos, as lacunas foram ainda
maiores havendo apenas uma pequena alusão à competência do sistema de saúde para
fiscalizar sua produção. Quanto à saúde do trabalhador, não contemplou proposta como o
direito do trabalhador recusar-se a trabalhar em locais comprovadamente insalubres, assim
como o de ter informações sobre toxicidade dos produtos manipulados. Foram pontos
importantes, que, pela pressão de grupos econômicos não conseguiram aprovação para o texto
final da Constituição.
Bravo(2007,p:99-100) destaca que, nos anos 90 há um novo direcionamento do papel do
Estado, marcado pela política de ajuste neoliberal havendo um forte ataque por parte do
grande capital, aliado a grupos dirigentes no sentido de reduzir e/ou anular os direitos sociais
conquistados a duras penas na década anterior. Assim, mesmo com as conquistas obtidas a
duras os preceitos constitucionais relativos à saúde enfrentou e vem enfrentando a difícil
tarefa para a viabilização da Reforma Sanitária no Brasil. Após a aprovação do texto
constitucional a batalha seguinte foi a regulamentação dos respectivos artigos. Esta tarefa foi
particularmente difícil, pois, com a eleição de Fernando Collor, em 1989, primeiro presidente
a ser eleito por voto direto após o Regime Militar. Isto porque, a partir de sua eleição, o setor
público passou a ser considerado como responsável por todas as mazelas sociais e políticas do
país, não havendo qualquer interesse no fortalecimento das propostas aprovadas na
Constituição. Mesmo assim, em setembro de 1990 é aprovada a Lei Nº 8.080/90 primeiro
passo para a regulamentação do Sistema Único de Saúde, conforme preconizado no texto
constitucional.
Porém, dentro da lógica neoliberal, a proposta de saúde construída na década de 80 foi
duramente afetada. Na contramão da Reforma Sanitária o que se assistiu durante toda a
década de 90 foi a tentativa de desconstruir o caráter universal da política de saúde , seja pelo
encolhimento do orçamento público para a saúde com o sucateamento as rede, seja pelo
incentivo à instalação de grupos privados, principalmente os voltados para o setor de
medicina de grupos e seguro saúde, seja pelo desrespeito ao principio aos princípios básicos
da política pública de saúde tais como o princípio da equidade na alocação dos recursos
públicos pela não unificação dos orçamentos federal, estaduais, e municipais; pelo
afastamento do principio da integralidade; ou seja, indissolubilidade entre prevenção e
atenção curativa, dando prioridade para assistência médico - hospitalar , dividindo o SUS em
dois- o hospitalar e o básico entre outras estratégias de fragilização do Sistema.
A batalha pela garantia do direito à saúde também atravessou a primeira década do século
XXI e o que se presencia hoje é a reatualização do modelo médico assistencial privatista.
Apesar dos de o SUS se manter como responsável pelo atendimento de 80% da população
brasileira que dele dependem exclusivamente para o atendimento em saúde (IBGE: 2008), o
SUS enfrenta graves problemas de acesso, demora no atendimento, resolutividade, etc. Isto
porque há uma compreensão hoje disseminada entre vários setores de que o Estado A tarefa
do Estado, no tocante à saúde da população, deve garantir um mínimo aos que não podem
pagar, ficando para o setor privado o atendimento dos que tem acesso ao mercado dos
serviços de saúde. As principais características desse modelo são: caráter focalizado para
atender às populações vulneráveis através do pacote básico para a saúde, ampliação da
privatização, estímulo ao seguro privado, descentralização dos serviços ao nível local,
7
8
eliminação da vinculação de fonte com relação ao financiamento. Costa,(1997) apud
Bravo(2007p:101).
Para consolidar este modelo, o setor privado da saúde, seu principal beneficiário, conta
com a despolitização e desconhecimento da população sobre o que é o SUS e qual a sua
importância. É este desconhecimento que provoca o afastamento das lutas tão necessárias para
que o direito à saúde de fato, seja efetivado. É o mesmo desconhecimento que faz com que a
participação e o controle social, pedras de toque para o fortalecimento do SUS e da Política
Pública de Saúde, de fato aconteçam.
1.2 O Controle Social na Saúde
Direito à Saúde e Controle Social
A consolidação do direito à saúde por meio da Constituição Federal de 1988
configurado com a regulamentação do Sistema Único de Saúde – SUS, por meio da Lei
8.080/90 ainda que significando um grande avanço, fruto da luta popular, representou , de
fato, o começo de um enorme desafio. Isto porque a SUS tem em sua concepção a
necessidade intrínseca da participação da população usuária, nas decisões relativas à política
de saúde.
De tal necessidade vem a concepção de Controle Social, fundamental para a garantia do
direito à saúde.
Para entendermos a importância do Controle Social na saúde é necessário ressaltar que
somente n década de 80 esta concepção passa a ganhar corpo, no contexto das mudanças na
ralação entre Estado e sociedade. A partir de 1985, com o fim do regime autoritário instaurado
21 anos antes, em 1964, o Estado brasileiro passa a reconhecer os movimentos sociais como
representantes coletivos, respondendo a algumas de suas demandas. Correa (2007:123)
Segundo a autora, durante o regime autoritário, o controle das manifestações populares
era exercido por meio do Estado autoritário sobre a sociedade por instrumentos
governamentais como decretos e outros. Com o processo de democratização e o
ressurgimento dos movimentos sociais, criou-se um contraponto entre um Estado ditatorial e
uma sociedade civil que ansiava por mudança. Nesse período de intensas lutas sociais o
debate sobre o protagonismo da sociedade voltou à tona, assumindo a perspectiva que
enfatizava a necessidade de controle de setores organizados da sociedade civil sobre o Estado,
como condição para a retomada de relações democráticas.
As lutas sociais pela saúde foram precursoras neste processo, realizando, desde o final
da década de 70, intensas mobilizações que resultaram na organização do Movimento da
Reforma Sanitária. Este movimento, também conhecido como Movimento Sanitário, um dos
maiores, mais estruturados e mais representativos movimentos sociais que o Brasil já
conheceu, mobilizou movimentos sociais, intelectuais e partidos de esquerda na luta contra a
ditadura objetivando mudanças no modelo centrado no médico assistencial privatista para um
sistema de saúde universal, público, participativo, descentralizado e de
qualidade.(Correa,2007,p.111)
8
9
O que é Controle Social?
Com a finalidade de esclarecer sob qual perspectiva o termo “controle Social” está
sendo empregado no presente trabalho, coloca-se a necessidade de explicitar duas das
diferentes concepções sob as quais o termo é abordado.
Controle social é uma expressão que se origina no pensamento sociológico. De modo
geral, é utilizada para designar os mecanismos de preservação da ordem social e
disciplinamento da sociedade, submetendo seus indivíduos a determinados padrões sociais e
princípios morais. Desse modo, o controle social assegura a conformidade de comportamento
dos indivíduos a um conjunto de regras e princípios prescritos e sancionados. Mannheim
(1971) apud Correa 2007: 104) define o controle social como “conjunto de métodos pelos
quais a sociedade influencia o comportamento humano, tendo em vista manter determinada
ordem”.
A autora destaca, porém, que, na teoria política, o significado do termo controle social é
ambíguo, podendo ser concebido em sentidos diferentes, a partir de concepções distintas de
Estado e de sociedade civil. Desse modo, o termo controle social tanto pode ser empregado
para designar o controle do Estado sobre a sociedade, quanto para designar o controle da
sociedade (ou de setores organizados na sociedade) sobre as ações do Estado visando atender
aos interesses coletivos.
Raichelis (2007, p.81) ressalta que o controle social no sentido de controle do Estado
pela Sociedade, “implica o acesso aos processos que informam decisões da sociedade política,
que devem viabilizar a participação da sociedade civil organizada na formulação e na revisão
das regras que conduzem as negociações e arbitragens sobre os interesses em jogo, além da
fiscalização daquelas decisões, segundo critérios pactuados”. Porém se levarmos em
consideração as argumentações de Correa (2007), é importante destacar que “a sociedade
civil não é homogênea, mas espaço de lutas de interesses contraditórios”. Desse modo surge a
necessidade de, antes de falarmos em controle social, qualificar o termo sociedade civil uma
vez que esta apresenta conflitos e interesses desiguais.
Assim no presente artigo, ressaltamos que, ao falarmos sobre controle social, estamos falando
do controle social exercido pelas classes subalternas na defesa e garantia de seus direitos.
Na concepção de sociedade civil em Gramsci estão presentes tanto os interesses das
classes dominantes, por meio de seus aparelhos privados de hegemonia – meios de
comunicação, escola, associações, entre outros -, como os interesses das classes subalternas
na busca de construir sua hegemonia. Desse modo, “tratar a sociedade civil como homogênea
é desconectá-la da base material, ou seja, das relações sociais de produção, do todo social,
pois são as contradições que emanam dessa base que se expressam e se confrontam na
sociedade civil”. Correa, (2007 p.53-54)
Nessa perspectiva, Correa (2002) apud Correa:2007, p:121) tendo como referência o
conceito de Estado em Gramsci, destaca que o campo das políticas sociais é contraditório ,
revelando-se um espaço no qual o Estado controla a sociedade, ao mesmo tempo que
apreende algumas de sua demandas. É no âmbito dessa contradição que nasce o conceito para
o controle social no qual os setores organizados da sociedade civil exercem protagonismo na
gestão das políticas públicas, exercendo pressão para que atendam as demandas sociais e
aos interesses das classes subalternas.
9
10
Assim, controle social envolve a capacidade que os movimentos sociais organizados
na sociedade civil têm de interferir na gestão pública, orientando as ações do Estado e os
gastos governamentais nos interesses da maioria da população.
No âmbito da política de saúde, é neste espaço contraditório que se inserem os
conselhos de saúde possibilitando que as classes subalternas, neles representados, possam
defender seus interesses, podendo influenciar e controlar, de alguma maneira, os rumos das
políticas do Estado. Os conselhos de saúde, juntamente com as conferências de saúde são as
instâncias de participação e controle social previstos na lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990.
São espaços pensados para que a população usuária dos serviços e ações de saúde possam
expor suas necessidades em saúde buscando influir na política pública. Porém, os conselhos
são espaços eminentemente políticos. Neles, além dos interesses e demandas dos usuários, da
saúde, também estão em presença os interessas de prestadores de serviço (setor privado e
filantrópico), trabalhadores em saúde e gestores públicos, conforme preconiza a Lei 8.142/90.
São, portanto, espaços contraditórios, ou seja, tanto podem ser espaços para a defesa de
interesses da população como “contraditoriamente, estes conselhos podem se constituir em
mecanismos de consenso em torno das mudanças nas políticas públicas, de acordo com as
orientações neoliberais, na direção de realizar cortes nos gastos sociais e privatizar e focalizar
tais políticas”. Correa apud Bravo (2007:122).
A participação e controle social visando a garantia dos interesses e ampliação dos
direitos das classes subalternas, tanto serão mais intensos quanto maior o seu grau de
politização. No caso do direito à saúde, isto é necessário para que a política pública de saúde
ofereça, de fato, respostas às demandas de seus usuários. Para que isso aconteça é necessário
que se criem e se ampliem mecanismos de divulgação/formação que possam oferecer à
população elementos para que possam, enquanto usuários do Sistema Único de Saúde,
defender seus direitos.
Teixeira (1989) apud Bravo (2007) considera que os pressupostos da que nortearam a
Reforma Sanitária sofreram grandes reveses ao longo de todos esses anos, desde a
Constituição de 1988. Porém o mais grave deles e que faz com que a luta pelo direito à saúde
torne-se ainda mais difícil foi o processo de burocratização e o esvaziamento político sofrido
principalmente a partir dos anos 90. Nesse sentido, o modelo neoliberal, ao desqualificar a
presença do Estado como principal espaço de luta política, esvaziou os conteúdos políticos
inerente à luta por direitos. Desse modo, o que hoje se verifica em relação ao Sistema Único
de Saúde e à Política pública de Saúde é a contradição entre um marco legal extremamente
abrangente, entre ações de grande alcance e uma população usuária que ainda sofre com as
iniquidades que ainda marcam o setor público de saúde e que, lamentavelmente se encontra
distante das decisões políticas que têm impacto direto em seu cotidiano.
Tal contradição está na base das indagações que motivaram o presente trabalho. Como
falar em controle social e direito à saúde para uma população que enfrenta dificuldades de
acesso ao atendimento em saúde? Como resgatar a dimensão política da saúde no cotidiano
das unidades, dos serviços e ações de saúde? Esta preocupação pautou discussões envolvendo
o Conselho Nacional de Saúde, os fóruns que reúnem os secretários e secretárias de saúde dos
estados e dos municípios e o Ministério da Saúde com o objetivo de redefinir as pactuações
entre os gestores nas três esferas de governo, além de definir estratégias para o fortalecimento
do Sistema Único de Saúde. Este acordo recebeu o nome de Pacto pela Saúde e, em um de
seus eixos prioritários aparece a repolitização das questões relativas à saúde como estratégia
de fortalecimento o SUS.
2. O Pacto pela Saúde
10
11
O pacto Pela a Saúde normatizado pela Portaria Ministerial nº 399de 22 de fevereiro
de 2006, representa um esforço das três esferas do Governo (municípios, estados e União). A
materialização do Pacto na referida Portaria não deixa transparecer a natureza política do
documento, resultado de debates de um acordo entre as três esferas de governo com a
mediação do Conselho Nacional de Saúde - CNS significando uma tentativa de fazer o
fortalecimento do SUS bem como a questão da saúde como direito humano. Ou seja, o Pacto
pela Saúde aparece como uma tentativa de fazer valer os princípios constitucionais do SUS,
estabelecendo atribuições claras em cada esfera de governo. O Pacto pela Saúde trata-se de
um esforço das três esferas de governo (municípios, estados e União) para, juntamente com o
Conselho Nacional de Saúde, rediscutir a organização e o funcionamento do SUS. Seu
objetivo principal é avançar na implantação dos princípios constitucionais referentes à saúde
no Brasil e definir as responsabilidades de gestão de cada ente federado.
O Pacto pela Saúde aponta três eixos ou três dimensões: o pacto pela Vida, o pacto
em defesa do SUS e o pacto de Gestão do SUS. O Pacto pela saúde busca preservar os
princípios do SUS previstos na constituição e nas Leis Orgânicas da Saúde (Lei 8.080, de 19
de setembro de 1990, e 8.142, de 11 de dezembro de 1990). Então é importante ressaltar cada
uma delas:
O Pacto pela vida; tem como objetivo estabelecer um conjunto de prioridades assumidas
pelos gestores das três esferas de governo, de acordo com suas atribuições e com a realidade
local (no caso dos estados e municípios). O Pacto pela Vida parte do pressuposto de que a
saúde é um direito humano e deve contemplar todas as camadas e necessidades da população.
Entre as prioridades do Pacto pela Vida estão:
1. Saúde do idoso. O aumento da expectativa de vida e a redução das taxas de natalidade
apontam como cenário em que serão necessárias estratégias que garantam á população um
envelhecimento saudável, bem como uma estrutura de serviços e ações de saúde que deem
conta das doenças crônicas e degenerativas.
2. Controle do câncer do colo de útero e da mama. Responsáveis ainda por altos índices de
mortalidade entre mulheres no Brasil
3. Redução da mortalidade infantil e materna. O Brasil ainda apresenta um quadro que torna a
mortalidade infantil e materna questões preocupantes, o que justifica sua inserção nas
prioridades da atenção à saúde no país.
4. Fortalecimento das capacidades de resposta às doenças emergentes e endemias, com ênfase
na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza;
5. Promoção da saúde. Este eixo destaca a importância das condições de vida e hábitos
saudáveis para a manutenção e preservação da saúde. Normatizada pela Portaria nº
687/GM/MS, de 30 de março de 2006, que aprova a Política Nacional de Promoção da Saúde
(PNPS), ressalta a importância da ação articulada entre gestores públicos, e sociedade para o
alcance de seus objetivos.
6. Fortalecimento da atenção básica (Consolidar e qualificar o Programa Saúde da Família
como modelo e principal estratégia de atenção primária a saúde) .
O Pacto de Gestão do SUS;
11
12
O Pacto de Gestão é outra dimensão do Pacto pela Saúde. NA Portaria nº 399/2006, este
eixo aparece por último, logo após o eixo “Pacto em Defesa do SUS” ao qual nos referiremos
logo abaixo. Suas diretrizes dizem respeito à Regionalização, ao Financiamento, ao
Planejamento, à Programação Pactuada e Integrada da Atenção à Saúde (PPI), à Regulação da
Atenção à Saúde e da Assistência, à Participação e Controle Social, à Gestão do Trabalho e à
Educação na Saúde. Seu foco é radicalizar os princípios da regionalização, hoje um dos
maiores desafios do SUS. É nesse aspecto que os interessas contrários á efetivação do direito
á saúde se manifestam de forma mais veemente, o que fez com que o Pacto de Gestão
ganhasse a centralidade das discussões, obscurecendo a importância da questão política,
passando a falsa ideia de que é no âmbito da gestão que os problemas do Sistema serão
resolvidos. Sem querer reduzir tal importância, nos propomos aqui a destacar a importância
do aspecto político para o fortalecimento do SUS.
O Pacto em defesa do SUS; O Pacto em Defesa do SUS objetiva discutir o sistema a partir
dos seus princípios fundamentais e repolitizar o debate em torno do SUS, para reafirmar seu
significado e sua importância para a cidadania brasileira, retomando seus princípios
declarados na Constituição Federal. O SUS é parte do processo democrático do país e tem
como primeira finalidade a promoção e efetivação do direito à saúde. Embora esse propósito
muitas vezes seja desvirtuado por interesses diferentes, é fundamental que a sociedade
compreenda a importância da política pública para a efetivação dos seus direitos. Segundo
Fortes, 2004, “No que diz respeito ao Pacto em Defesa do SUS: “ É o componente menos
compreendido do Pacto pela Saúde e também o menos divulgado. Verificou-se que desde a
publicação do Pacto, não houve um movimento sistemático de mobilização efetiva da
sociedade em defesa do SUS. Dentre os possíveis motivos estaria uma percepção negativa do
Sistema, sobretudo pela população não usuária do SUS e por boa parte da mídia”.
A inserção deste eixo no Pacto pela Saúde teve por objetivo expressar os compromissos
entre os gestores do SUS com a consolidação da Reforma Sanitária Brasileira, explicitada na
defesa dos princípios do Sistema Único de Saúde, estabelecidos na Constituição Federal por
meio do desenvolvimento de ações que visem assegurar que o SUS mantenha o seu caráter de
política pública por meio das seguintes iniciativas:
Repolitização da saúde, como um movimento que retoma a Reforma Sanitária Brasileira
aproximando-a dos desafios atuais do SUS.
2. Promoção da Cidadania como estratégia de mobilização social tendo a questão da saúde
como um direito;
1.
3. Garantia de financiamento de acordo com as necessidades do Sistema.
Como se pode constatar, são iniciativas de caráter político que implicam
necessariamente a mudança na lógica como até hoje vem sendo tratada a política pública de
saúde: como um assunto técnico para técnicos, sobre o qual a população usuária pouco ou
nada compreende. Essa lógica foi utilizada como estratégia de afastamento da população que,
ao desconhecer o SUS, sua importância para a garantia do direito à saúde, não se sente
estimulada a mobilizar-se em sua defesa.
As iniciativas acimo propostas pelo Pacto em Defesa do SUS devem ser efetivadas nas
seguintes ações:
1. Articulação e apoio à mobilização social pela promoção e desenvolvimento da cidadania,
tendo a questão da saúde como um direito;
2. Estabelecimento de diálogo com a sociedade, além dos limites institucionais do SUS;
12
13
3. Ampliação e fortalecimento das relações com os movimentos sociais, em especial os que
lutam pelos direitos da saúde e cidadania;
4. Elaboração e publicação da Carta dos Direitos dos Usuários do SUS;
5. Regulamentação da EC nº 29 pelo Congresso Nacional, com aprovação do PL nº 01/03;
6. Aprovação do orçamento do SUS, composto pelos orçamentos das três esferas de gestão,
explicitando o compromisso de cada uma delas em ações e serviços de saúde de acordo com a
Constituição Federal.
O Pacto em defesa do SUS enfatiza a necessidade de articulação entre as instâncias de
gestão do SUS e a sociedade, notadamente os movimentos sociais que têm como pauta
principal a luta pelo direito à saúde. Esta perspectiva se coloca diante da constatação de que
as instâncias de participação previstas na Lei Nº 8.142/90, isto é, os Conselhos e Conferências
de saúde, sofreram ao longo dos anos, desde que o SUS foi implementado, um processo de
esvaziamento da participação popular, quando não, de cooptação por instâncias não
comprometidas com o direito á saúde. Os conselhos de saúde que deveriam ser as instâncias
por excelência da participação e do controle social têm em muitos casos se tornado espaços
burocráticos nos quais a pauta política é substituída pelo pragmatismo e imediatismo de
demandas pontuais e desconectadas dos reais interesses da população usuária, a grande
ausente, (Rodrigues, 2012) .
A questão do financiamento do Sistema também se coloca como preocupação central
para a sua defesa. Quando da aprovação do Pacto pela Saúde em 2006, a Emenda
Constitucional nº 29 que estabelecia percentuais mínimos dos orçamentos da União, estados e
municípios para a saúde ainda aguardava desde 2000, quando foi aprovada, a regulamentação.
Somente foi regulamentada em 2011, mais de dez anos depois de sua criação. Com a
regulamentação, os estados e municípios ficam obrigados a investir, respectivamente, 12% e
15% de suas receitas no setor saúde, enquanto que a União de investir no setor o montante
relativo ao ano anterior mais a variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Apesar do
avanço que significou sua regulamentação, o problema do sub financiamento da saúde
permanece, pois ainda não há uma fonte fixa de receitas, permanecendo os recursos na
dependência das definições orçamentárias.
3. A Carta dos direitos dos usuários
A outra ação prevista no Pacto em Defesa do SUS foi a elaboração e publicação da
Cartilha (ou Carta) dos direitos dos Usuários do SUS.
A carta (anexo 1) é um documento elaborado pelo Ministério da Saúde que reúne seis
princípios básicos de cidadania.
1. Todo cidadão tem direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de saúde;
2. Todo cidadão tem direito a tratamento adequado e efetivo para seu problema;
3. Todo cidadão tem direito ao atendimento humanizado, acolhedor e livre de qualquer
discriminação;
4. Todo cidadão tem direito a atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus
direitos;
5. Todo cidadão também tem responsabilidades para que seu tratamento aconteça da forma
adequada;
13
14
6. Todo cidadão tem direito ao comprometimento dos gestores da saúde para que os princípios
anteriores sejam cumpridos.
De fato, é possível afirmar que o conteúdo da Carta dos Direitos dos usuários este em
sintonia com o artigo 7º da Lei Nº 8.080/90, que trata dos princípios do SUS:
I– universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;
II– integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e
serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os
níveis de complexidade do sistema;
III– preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;
IV– igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;
V– direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI– divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização
pelo usuário;
VII– utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de
recursos e a orientação programática;
VIII– participação da comunidade;
IX– descentralização político administrativa, com direção única em cada esfera de governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;
X– integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;
XI– conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos
Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde
da população;
XII– capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência;
XIII– organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins
idênticos.
Como se pode ver, os itens, III, IV, V, VI e VIII, já apontam para questões diretamente
relacionadas com a autonomia do usuário enquanto sujeito prioritário das ações de saúde tal
como define a Carta dos Direitos dos Usuários,
Porém, em que pese a importância da iniciativa, pois teve por objetivo preencher a
lacuna relativa à ausência de informações básicas sobre os direitos que lhe são inerentes à
condição de usuário do SUS durante o atendimento em uma unidade ou serviço de saúde, há
duas questões que chamam atenção: além da criação e publicação, não foram explicitadas as
formas de divulgação e distribuição do documento, o que coloca em risco a sua efetividade
enquanto instrumento de conhecimento e defesa do SUS por parte da população usuária. A
outra questão que se coloca é que a Carta dos Direitos dos Usuários parte da constatação de
que esta mesma população desconhece direitos básicos, como por exemplo, o de ser atendido
pelo profissional de saúde em uma linguagem compreensível. Aqui cabe indagar: se direitos
elementares são desconhecidos, o que se poderá dizer de algo mais abrangente como o direito
14
15
à saúde? Esses questionamentos estão na origem do trabalho desenvolvido no período de
estágio supervisionado em Serviço Social e que resultaram no presente artigo.
ESTRATÉGIA METODOLÓGICA
As indagações sobre o nível de conhecimento da Carta dos Direitos dos Usuários da
Saúde surgiram durante a disciplina Saúde e Serviço Social quando a docente responsável
pela disciplina perguntou quem, do grupo de estudantes presentes conhecia a Carta dos
Direitos dos Usuários da Saúde. Não obstante estarmos em uma disciplina do quinto semestre
do curso, de pertencermos à ainda privilegiada parcela da população que frequenta um curso
superior e de sermos usuários do Sistema Único de Saúde, nenhum dos estudantes conhecia o
referido documento. Esta constatação preocupante resultou no interesse, já no período de
estágio, em verificar como estaria o nível de conhecimento sobre a “Carta” entre a população
atendida na clínica cirúrgica do Hospital Regional de Ceilândia - HRC – DF.
Para responder a esta indagação foi realizada uma pesquisa qualitativa de natureza
exploratória, que, para Richardson (2008.p. 90), “pode ser caracterizada como a tentativa de
uma compreensão detalhada dos significados e características situacionais apresentadas pelos
entrevistados, em lugar da produção de medidas quantitativas de características ou
comportamento”.
Partindo de Minayo (2009, p. 21). “A Pesquisa Qualitativa é a que trabalha com o
universo dos significados, dos motivos, das aspirações, das crenças dos valores e das
atitudes”.
As Pesquisas Exploratórias segundo Gil (1999, p. 43) “São desenvolvidas como o
objeto de proporcionar visão geral. De tipo aproximativo, acerca de determinados fato”. E
será realizada a partir dos dados bibliográficos e coletas feitas na Instituição, que estão no
relatório final de estágio II, também nos relatos, pareceres, no Diário de Campo e outros
documentos existentes, como possibilidade de acesso à informação.
Assim, foram realizadas abordagens junto à população atendida na clínica cirúrgica do
HRC-DF, durante a qual era indagado ao usuário/paciente se conhecia a carta dos direitos dos
usuários. Caso as condições físicas deste não possibilitassem a abordagem, esta era feita junto
ao usuário/acompanhante. Além das abordagens diretas durante as rotinas do estágio, foi
também utilizada a observação participante, isto porque, segundo Richardson (2008, p. 261)
“é na observação do participante, que o observador não é apenas um espectador do fato que
está sendo estudado, ele se coloca na posição e ao nível dos outros elementos humanos que
compõem o fenômeno a ser observado”.
Também para Minayo (2011, p. 70) “a observação participante é definida como um
processo pelo qual um pesquisador se coloca como observador de uma situação social, coma
finalidade de realizar uma investigação científica”.
A análise de conteúdo foi utilizada para analisar as informações obtidas e registradas no
diário de campo. Para Richardson (2008, p. 224) “a análise de conteúdo é, particularmente,
utilizada para estudar material de tipo qualitativo (aos quais não se podem aplicar técnicas
aritméticas)”.
Sobre a instituição campo de estágio, de acordo com informações colhidas no portal
eletrônico da Secretária de Estado de Saúde o Hospital Regional de Ceilândia (HRC) foi
Inaugurado em 27 de agosto de 1981, conta atualmente, além do atendimento em emergência
(pronto-socorro), com 12 centros de saúde, 01 laboratório regional e 01 posto rural, todos
divididos conforme a área de abrangência na Ceilândia e entorno.
15
16
Com clínicas de várias especialidades, o HRC oferece, em seus centros clínicos, programas
especiais no combate e tratamento da hipertensão, diabetes, DST/AIDS, automassagem,
imunização e combate às cáries (Cárie Zero) e recuperação de dependentes químicos. Outro
destaque fica por conta dos programas voltados para assistência especial:
Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher - PAISM
Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança - PAISC
Programa de Atenção Integral ao Adolescente – PRAIA e etc.
Programa de Atenção Integral à Saúde do Idoso – PAISI.
Os centros clínicos da Ceilândia funcionam diariamente, com marcação prévia de
consulta, que deve ser feita por intermédio dos telefones de cada centro, obedecendo à área de
abrangência dos mesmos. Além das especialidades de cada centro, todos estão devidamente
equipados com salas de acolhimento do adulto, da mulher e da criança; teste do pezinho; sala
de injeções, curativos; imunização, nebulização; coleta de exames laboratoriais e dispensação
de medicamentos.
RESULTADOS
O período de estágio supervisionado possibilitou uma melhor compreensão sobre como
os usuários do Sistema Único de Saúde percebem e vivenciam o direito à saúde. É importante
ressaltar que tal percepção não estava isenta dos impactos causados pela situação em que os
usuários se encontravam: condição de paciente na clínica cirúrgica de uma unidade hospitalar.
De fato o momento da internação pós-cirúrgica representa uma situação de fragilidade física
e, muitas vezes emocional diante da expectativa de uma recuperação breve e sem
intercorrências desfavoráveis. De igual modo, a condição dos usuários/pacientes que se
encontravam no aguardo da realização do procedimento cirúrgico (às vezes, uma espera de
semanas e até meses), torna-se um momento delicado para uma conversa sobre o “direito à
saúde”. Porém, mesmo diante de tais circunstâncias foi possível estabelecer diálogos que
tornaram possíveis abordar a questão.
Sobre o direito à saúde, a observação participante foi de grande utilidade. A condição de
estagiária foi de grande valia, pois permitiu que, a partir do contato cotidiano com a realidade
dos usuários, fossem identificados nas falas cotidianas como a noção de direito à saúde se faz
presente entre a população atendida naquele espaço.
O que se constatou nas falas é que “ter saúde” significa estar em condições para realizar
as tarefas cotidianas. Entre os homens adultos e jovens, a saúde é associada à capacidade para
o trabalho. Nesse grupo, um corpo que não está em condições de desempenhar bem as tarefas
que lhe são solicitadas é comparado a uma “ferramenta de trabalho” que não funciona. Isso é
considerado particularmente preocupante entre aqueles que estão na relação de
assalariamento. As faltas ao emprego ou as licenças médicas prolongadas coloca o trabalhador
na “lista de prioridades” em caso de demissão. Desse modo, “estar com saúde” corresponde a
uma condição física, sem qualquer associação com as condições externas nas quais a pessoa
está e inserida (condições de habitação, de alimentação, de transporte, lazer, etc. É importante
destacar que, embora a saúde seja identificada como uma boa condição física para o trabalho,
não apareceu nas falas dos usuários qualquer referência às condições de trabalho como sendo
fator que pode influenciar nas condições de saúde.
Entre as mulheres, também se constata que a saúde está associada a uma condição física para
o trabalho, porém, há um outro aspecto que merece ser destacado: Se , para os homens a
saúde se revela na boa disposição para o trabalho/emprego, para as mulheres são as tarefas
domésticas que adquirem maior centralidade. Algumas chegam a referir que, em relação ao
16
17
emprego não há grandes problemas, pois “entrar de atestado” ( referindo-se à licença médica),
funciona como uma espécie de “salvo conduto” para que ninguém possa exigir sua presença
no trabalho. Não acontece o mesmo com as tarefas domésticas. As mulheres referem que
“doença mesmo”, ou seja, a ausência de saúde se manifesta quando estão impossibilitadas de
cuida da casa e de todas as tarefas relativas a este trabalho ( que , na maioria das vezes é
realizado sem qualquer colaboração do restante da família) .
O direito à saúde, portanto, não é percebido enquanto tal, uma vez que a saúde é
interpretada como uma condição física e o adoecimento, uma fatalidade, quando muito, o
resultado de uma falta de cuidado do próprio indivíduo. Ou seja, a saúde e a doença são
fenômenos relacionados ao indivíduo, não havendo qualquer vinculação com suas condições
externas de vida.
É importante ressaltar que o próprio termo “usuário” era desconhecido por alguns e até
mesmo interpretado de forma pejorativa (associavam a “usuário” de drogas), não havendo
conhecimento de que este termo diz respeito a “usuário de política pública” e, como tal,
cidadão de direitos.
A partir deste cenário de pouca clareza, ou até mesmo de desconhecimento sobre o
significado do “direito à saúde” foi construída a estratégia de divulgação da Carta dos Direitos
dos Usuários da Saúde entre os usuários internados na clínica cirúrgica do HRC-DF.
O primeiro cuidado foi a não imposição do documento, considerando as condições
físicas e a receptividade. Diante da impossibilidade física de alguns usuários/pacientes, foram
feitas tentativas junto aos acompanhantes, quando estavam presentes e se estivessem
disponíveis para receber as informações sobre o documento.
Ao todo, foram distribuídas 36 Cartas. Destas, apenas duas, por se tratarem de
profissionais de saúde, já haviam “ouvido falar” no documento, mas não sabiam de seu
conteúdo. Assim, a primeira preocupação foi viabilizar cópias impressas do documento para
que fossem distribuídas, vistas e “tocadas” pelos usuários.
Durante as abordagens para a divulgação do documento foi constatado que a versão
ilustrada obteve maior receptividade do que a versão em texto. Nas duas versões, houve a
preocupação em destacar que, ao se falar em “direito do usuário” não se estava apenas
tratando do direito de usuário da condição de “paciente”, ou seja, de um indivíduo submetido
a procedimentos realizados por profissionais de saúde, mas de usuário na condição de
cidadão/cidadã. Esta estratégia mostrou-se acertada, pois, de início, alguns usuários pensavam
que a Carta se tratava de uma espécie de “manual de conduta”, ou de “normas de
comportamento” para os pacientes e acompanhantes do hospital. Assim, após este
esclarecimento, alguns dos usuários começaram a rememorar situações em que identificaram
como lhes tendo sido negado o direito á saúde. Alguns até questionaram as razões pelas quais
os próprios profissionais de saúde, que, segundo eles , deveriam ser os primeiros a defender o
direito á saúde, “pois tem mais estudo”, são os que mais desconsideram esse direito. Caberia
também indagar como a questão do direito à saúde é compreendida – ou não, pelos
profissionais da área, mas tal questão se constitui objeto de estudo para futuras pesquisas.
Diante dos limites do presente trabalho, o que se apresentou de forma mais clara foi a
necessidade urgente de criação de estratégias para que a noção de direito à saúde seja
trabalhada junto aos usuários, adequando tais estratégias à realidade das rotinas das unidades
e serviços de saúde. Nesse sentido foi gratificante saber que o projeto de intervenção realizado
no âmbito do estágio supervisionado em Serviço Social e que deu origem ao presente artigo,
foi indicado para ser apresentado à Gerência de Saúde da Ceilândia para uma possível
incorporação ao protocolo de atendimento na atenção básica em saúde daquela regional.
17
18
Conclusão
O caráter preliminar deste artigo e a complexidade do tema, não possui, em si, um
caráter conclusivo, que deixa em aberto algumas questões que, certamente merecerão estudos
posteriores. Porém, alguns aspectos identificados durante a experiência de estágio e aqui
sistematizados merecem destaque.
O primeiro desses elementos diz respeito ao preocupante desconhecimento dos usuários
doa serviços de saúde sobre uma questão elementar sem o que a defesa da política pública de
saúde não pode ser defendida: trata-se do direito à saúde.
De fato, a premissa que orientou o Movimento Sanitário foi a concepção de saúde como
direito, a partir da qual o Estado se coloca como principal provedor. O não entendimento
dessa premissa por parte dos usuários compromete a sua participação nas decisões que afetam
sua saúde. Sem uma participação efetiva dos usuários, não há efetivo controle social na
política pública de saúde, torna-a alvo fácil das tentativas de desestruturação pelas quais vem
passando nas mais de duas décadas de existência do SUS.
Nesse sentido, o desenvolvimento do presente trabalho evidenciou um aspecto que
ultrapassou sua hipótese inicial, a saber, que os usuários atendidos na clínica cirúrgica do
HRC desconheciam a Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde e seu conteúdo, o que foi
confirmado. Porém, o que se verificou foi um desconhecimento sobre uma questão que
antecede este aspecto (o desconhecimento da Carta). O usuário desconhece a noção de saúde
como um direito, percebendo-a como a ausência de doença.
Ou seja, o usuário referencia a saúde a partir de seu oposto, a doença e somente esta é
percebida como tal quando a impossibilita de realizar suas tarefas rotineiras, seja na relação
de trabalho/emprego, seja nas tarefas domésticas, como ficou mais evidente ente as mulheres.
Desse modo, o fortalecimento político do SUS e de toda a política pública de saúde,
torna-se uma tarefa de difícil realização, deixando espaço para que os interesses contrários a
esse Sistema, notadamente os interesses do setor privado, sejam beneficiados.
Essa constatação coloca para os profissionais de saúde um urgente desafio: descobrir,
criar estratégias para, no cotidiano muitas vezes caótico das unidades e serviços de saúde,
possibilidades de tematizar com os usuários a noção de saúde como direito. Certamente a
utilização da Carta dos Direitos dos Usuários pode ser um bom começo.
18
19
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALVES, D. S. Integridade nas políticas de Saúde Mental. in: Pinheiro, R, Mattos, R . 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. VIII Conferência Nacional de Saúde. Relatório Final. Brasília,
1986.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constitui%C3%A7ao.htm. Acesso em 05
de novembro de 2011
BRASIL. Ministério da Saúde. Lei Nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Brasília, 1990
BRASIL. Ministério da Saúde. Lei Nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Brasília, 1990
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/Gab nº 399 de 22 de fevereiro de 2006. Brasília,
2006a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política de Saúde no Brasil. Vídeo documentário disponível
em www.youtube.com/watch?v=VvvH4bd3JQE. Acesso em 20.04.2013. Brasília , 2006b
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 687/GM/MS, de 30 de março de 2006. Aprova a
Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília, 2006c.
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Humanização da Assistência
Hospitalar. Brasília, 2000.
BRASIL. Ministério da Saúde. Carta dos Direitos dos Usuários da saúde . Disponível em:
www.portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=1114.
Acesso
em
05.05.12.
BRAVO, M.I. S. Serviço Social e reforma sanitária: lutas sócias e práticas profissionais - 2.
Ed. – São Paulo: Cortez, 2007.
BRAVO, M.I.S. & MATOS, M. C. Reforma Sanitária e o Projeto Ético- Político do Serviço
Social: elementos para o debate. In: BRAVO, Maria Inês Souza, VASCONCELOS, Ana
Maria, GAMA, Andréa de Souza, MONNERAT, LAVINAS,Gisele (Orgs). Saúde e Serviço
Social. São Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERJ, 2004
BERTONE, A. A. As idéias e as práticas: a construção do SUS. 2002. Disponível em
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/monografia_revisada_Arnaldo.pdf. Acesso em
05.12.2012.
CORREA ,M. V. - Controle Social na Saúde In: Mota Ana Elizabete et al. Serviço Social e
Saúde Formação e Trabalho Profissional. 2.ed.- São Paulo: OPAS, OMS, Ministério da
Saúde, 2007.
FORTES, P. A. de C. Ética, direitos dos usuários e políticas de humanização da atenção à
saúde. São Paulo, 2004; disponível em: http://www.scielo.br/pdf/sausoc/v13n3/04.pdf.
Acesso em 05 de nov. de 2012
19
20
GIL, A.C. Métodos e técnicas de pesquisa social. 5ª ed. São Paulo: Atlas, 1999.
GURGEL, C. Doenças e curas: o Brasil nos primeiros séculos. São Paulo, Contexto, 2010.
MINAYO, M. C.. Pesquisa Social: teoria, método e criatividade Petrópolis, Vozes, 2007.
OLIVA, M. H. B. Politica de estado e prática social. São Paulo: Cortez, 1987.
RAICHELLIS, Raquel. Democratizar a Gestão das Políticas Sociais- Um Desafio a ser
Enfrentado pela Sociedade Civil In: Mota Ana Elizabete et al. Serviço Social e Saúde
Formação e Trabalho Profissional 2.ed. - São Paulo : OPAS, OMS, Ministério da Saúde,2007.
RICHARDSON, R. J. Pesquisa Social; Métodos e Técnicas. São Paulo: Atlas, 2008.
RODRIGUES, H.P.C. Controle Social e participação no Sistema Único de Saúde – SUS. A
experiência de atuação no Conselho de Saúde do Recanto das Emas, Distrito Federal .
Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado como requisito parcial para obtenção do grau
de Bacharel em Serviço Social da Universidade Católica de Brasília – UCB. Brasília, 2012.
SILVA, E. L. da, MENEZES, E. M. Da metodologia da pesquisa e elaboração de dissertação
– 3. Ed. Rev. Atual. – Florianópolis: Laboratório de Ensino à Distância a UFSC. 2001.
SCLIAR,
M.
História
do
Conceito
de
saúde.
disponível
http://www.scielo.br/pdf/physis/v17n1/v17n1a03.pdf, acesso em 29/11/2012
em
SIMÕES, C. Curso de Direito do Serviço Social- 3. Ed.- Rev. E atual. São Paulo: Cortez,
2009.
APÊNDICE:
ANEXOS:
20