Nelson Albuquerque de Souza e Silva
Professor Titular
Faculdade de Medicina
Diretor do Instituto do Coração Edson Saad
Universidade Federal do Rio de Janeiro
O instituto do Coração Edson Saad (ICES)
Complexo Acadêmico-Hospitalar
Universidade Federal do Rio de Janeiro.
-Um dos institutos especializados componente do Instituto Nacional de
Ciência e Tecnologia – Medicina Assistida por Computação Científica
(INCT-MACC) coordenado pelo LNCC/MCT.
- Núcleo Interinstitucional de Avaliação Tecnológica em Saúde – membro da
REBRATS (Rede Brasileira de Avaliação Tecnológica em Saúde do
Ministério da Saúde)
- Programa de Pós-graduação em Medicina (Cardiologia) da Faculdade de
Medicina e do ICES – Disciplinas de Medicina e Teoria de sistemas
complexos e de Teoria da Decisão Clínica.
Principais Projetos de Pesquisa
- Desenvolvimento de sistemas de comunicação móveis para serem aplicados
os cuidados de saúde (Síndrome coronariana aguda);
- Modelagem computacional do sistema cardiovascular humano (HemoLab);
-Processamento computacional de imagens cardiovasculares;
- Avaliação da performance de tecnologias de alta complexidade utilizadas no
tratamento (revascularização miocárdica) e diagnóstico das DCV;
- Utilização de modelos não lineares para copreender a complexa inter-relação
entre os polimorfismos genéticos e fatores prognósticos na doença
aterotrombótica vascular.
O uso de novas técnicas “invadiu” o sistema de saúde, trazendo
certamente, custos crescentes e benefícios duvidosos.
A utilização dessas novas técnicas precisam ser avaliadas no
ambiente da prática clínica.
Necessitamos novas teorias para abordar os complexos
problemas relacionados aos cuidados de saúde.
Isto é um sistema complexo de grande beleza
Outro exemplo de sistema complexo
As teorias possuem 4 fases de aceitação*:
1) Isto é algo sem sentido e inútil;
2) Isto é algo interessante mas tem um ponto de vista desvirtuado;
3) Isto é verdade mas sem importância;
4) Eu sempre disse isto.
* J. B. S. Haldane – geneticista e biólogo britânico-indiano (1892-1964)
Medicina
Atividade Humana
caracterizada pela caridade*
*Caridade = virtude que conduz o amor ao nosso semelhante.
Ato pelo qual se beneficia o próximo. Compaixão.
* caritas = cuidado com o seu semelhante, fazer positivamente o bem a
outros, dando alguma coisa de si. Amor, afeição, ternura.
(Dicionário Houaiss e Lalande A. Vocabulário técnico e crítico de Filosofia. São Paulo:
Martins Fontes; 1999:137-38.)
O exercício da medicina exige as virtudes do
saber, e da capacidade de se dar ao paciente,
com amor divino, com paixão.
Para o medico ter, desenvolver e exercer, essas virtudes
precisa estar consciente de sua função como “cidadão do mundo”
colocando os interesses da humanidade acima dos seus interesses individuais
individuais..
AO EXERCER A MEDICINA UTILIZAMOS UM MÉTODO
O MÉTODO CLÍNICO
O Método Clínico
“A Clínica se consubstancia na prática ao lado da pessoa que
busca ajuda. O médico colhe o maior número possível de
informações relevantes sobre o “doente” (a pessoa-sistema
complexo dinâmico adaptativo) e sua “doença” (estado evolutivo
da vida), raciocina em um contexto de incertezas com base
epidemiológica (o paciente, a sociedade e seu eco sistema) e decide
sobre o diagnóstico mais provável (com pequeno auxílio de
técnicas complementares), escolhendo o tratamento mais adequado
em função do prognóstico mais favorável”.
A clínica não se confunde com a tecnologia biomédica que lhe dá suporte.
Tanto o médico quanto a pessoa que busca ajuda são “pacientes”.
- A pessoa que busca ajuda porque é aquele que suporta, que resiste à “doença”.
- O médico porque é aquele que sabe esperar, que sabe ouvir
pacientemente, que observa, como um pesquisador, que
persiste na realização de um trabalho.
Medicina
Objetivos do ato médico - 1
- Diagnóstico
(diagnose: arte de distinguir ou conhecer doenças; do grego
diagnóstikós: dia=através + gnôskó=conhecer).
padrão de símbolos que caracterizam o estado evolutivo da vida (a
“doença”), com limites nebulosos.
- Prognóstico
(conhecer o que vai acontecer; do grego prognostikós: pro = antes
+ gnôskó = ação de conhecer).
Se observa o comportamento da doença para depois prever sua
evolução.
Medicina
Objetivos do ato médico – 2
- Intervenções terapêuticas
(do grego therapeutikê = arte ou ciência de cuidar dos
doentes), para modificar a evolução.
- Relações ou associações “causais”
(entre características do paciente, da sociedade em que se
organiza ou de seu meio ambiente e que possam estar
influindo seja no aparecimento da doença seja na sua
evolução).
É necessário compreender a existência de fenômenos emergentes (não previsíveis).
A decisão de intervir ou de não intervir
na história natural da doença, em um contexto de
incertezas, implica na probabilidade de erro.
UM CONTEXTO PARA PENSAR A MEDICINA
1) 44.000 a 98.000 pacientes morrem por ano nos
Estados Unidos por erro médico.
2) Morre-se mais por erro médico do que por acidente
automobilístico, câncer de mama ou AIDS.
(Institute of Medicine, 1999)
Anualmente morrem 329 pessoas na aviação comercial dos
Estados Unidos. A taxa de mortalidade por erro médico
equivale a uma queda de avião jumbo por dia.
(ZHANG, 2000)
Na tentativa de reduzir a probabilidade de erro
busca-se tomar decisões com base em “evidências”.
Para alcançar seus objetivos com base em evidências o médico (cientista)
utiliza métodos e tecnicas que necessitam de desenvolvimento e avaliação
constantes ou contínuas.
Avaliação Tecnológica em Saúde
performance.
Não apenas em modelos experimentais, mas no ambiente da prática clínica.
Esta é uma tarefa Complexa.
As evidências são evidentes ?
Ver Arquivo “ percepção”
A Ciência nos guiará para a verdade !
O que é ciência?
Quantas figuras geométricas ?
Nós vemos o que não existe, principalmente quando
somos levados a vêvê-lo.
Para que lado as linhas do desenho se inclinam ?
A estrutura pode nos levar a percepções erroneas
Quantos pontos brancos e negros?
O foco ou a focalização modifica nossas percepções
Nssoa tncieênda é eaexgnrr o cohinecdo.
Eplexuiqm pqruoe vcêos csarignouem eeetnndr o que etsá etrcsio amcia!
De aorcdo com uma pqsieusa de uma uinrvesriddae ignlsea,
ignlsea, não
ipomtra em qaul odrem as lrteas de uma plravaa etãso
etãso,, a úncia csioa
iprotmatne é que a piremria e útmlia lrteas etejasm no lgaur crteo
crteo.. O
rseto pdoe ser uma ttaol bçguana que vcoê pdoe anida ler sem
pobrlmea.. Itso é poqrue nós não lmeos cdaa lrtea isladoa
pobrlmea
isladoa,, mas a
plravaa cmoo um tdoo.
tdoo.
Fixe seus olhos no texto abaixo e deixe que seu cérebro leia
corretamente o que está escrito.
35T3 P3QU3N0 T3XTO 53RV3 4P3N45 P4R4 M05TR4R COMO NO554 C4B3Ç4
CONS3GU3 F4Z3R CO1545 1MPR3551ON4ANT35! R3P4R3 N155O! NO COM3ÇO
35T4V4 M310 COMPL1C4DO, M45 N3ST4 L1NH4 SU4 M3NT3 V41 D3C1FR4NDO
O CÓD1GO QU453 4UTOM4T1C4M3NT3, S3M PR3C1S4R P3N54R MU1TO,
C3RTO? POD3 F1C4R B3M ORGULHO5O D155O! SU4 C4P4C1D4D3 M3R3C3!
P4R4BÉN5!
A REALIDADE É APENAS UMA ILUSÃO, EMBORA BASTANTE PERSISTENTE*
*Albert Einstein
A CIÊNCIA É IMAGINAÇÃO A SERVIÇO DA VERDADE VERIFICÁVEL
Jacobus Henricus Van´t Hoff (Imagination in Science)
Nosso cérebro trabalha com PADRÕES e ao mesmo tempo está
constantemente aberto ao erro. Isto pode ser visto tanto nas ilusões
perceptivas como nas crenças de alta ordem. Mas a correção do erro está
sempre a disposição em resposta a recompensas apropriadas e punições.
Eu estou na aurora da minha vida
Esta frase é compreensível mas não verificável.
A evidência existe?
“Evidencia” sugere determinismo
SE ...X..... Está presente ENTÃO ....Y... é verdade.
A lógica determinística na indicação de intervenções em medicina:
Se a obstrução coronariana é a causa da isquemia miocárdica
então, ao desobstruirmos a coronária ou colocarmos uma ponte
transpondo a obstrução, melhoraremos a isquemia e
aumentaremos a sobrevida do paciente.
A lógica determinística na indicação de intervenções em medicina:
Se a hiperlipidemia ou a hipertensão arterial estão
associadas a um maior risco de morte por DCV, então,
ao administrar drogas que reduzem o colesterol ou a PA
estarei reduzindo a mortalidade por DCV.
A lógica determinística na indicação de intervenções em medicina:
Se as mulheres pré-menopausa têm menos infarto do miocárdio
que os homens e na pós-menopausa a mortalidade por IAM é
semelhante, então ao administrarmos estrogênio para os
homens ou para as mulheres pós-menopausa devemos reduzir a
ocorrência e a mortalidade por IAM.
Para avaliarmos o que executamos em nossa prática
clínica ao “cuidarmos” de nossos pacientes
(diagnóstico, prognóstico, terapêutica ou causalidade)
foram desenvolvidos “métodos científicos” para buscar
a “verdade” ou nos aproximar dela de modo que
possamos preservar ou restituir a saúde ou reabilitar o
paciente sem causar dano ou malefícios.
Se procurarmos simplificar em um modelo a evolução
das pessoas durante a vida podemos melhor compreender
que o pensamento determinístico nos induzirá a mais
erros e que necessitamos mudar para outras formas ou
modos de alcançar a verdade.
A complexidade da história não pode ser enquadrada em um modelo
Newtoniano.
O que os historiadores fazem está próximo dos procedimentos desenvolvidos
pelos cientistas.
Esta assertiva tem por base os avanços que os cientistas alcançaram na
teoria de sistemas complexos, teoria do caos , fractais etc.., avanços que se
aproximam dos métodos históricos (hermenêutica).
A ciência a arte e a história tem algo em comum, todos dependem de
metáforas , do reconhecimento de padrões, da realização de que algo é
similar a alguma outra coisa (John Lewis Gaddis).
Os métodos da ciência estão enraizados nas
necessidades e interesses de sociedades
particulares e diferentes nas quais os cientistas
trabalham
No caso, estaremos lidando com previsão de
quantidades observáveis ou afirmações sobre o próximo vetor de
observações X n+1
A explicação dos fatos ou sua previsão pode ser obtida de diferentes formas:
- leitura de cartas de Tarot ou de búzios
- “dicas” sobre a valorização de ações na bolsa de valores
- “barbada” na corrida de cavalo.
- métodos de classificação de risco de países ou bancos
Para que possamos adotar qualquer regra de previsão,
não basta apenas utilizar meios estatísticos “sofisticados”,
mas saber aplicá-los dentro do contexto genético-biológicoclínico-social-ecológico.
Tomemos o exemplo em questão:
- Indivíduo “assintomático” ou “com saúde” - Estado evolutivo da
vida do Indivíduo no tempo t (atual)- este estado pode ser caracterizado por um
“conjunto/vetor de variáveis” ou de “símbolos emitidos” observados ou
medidos.
Queremos, com base nessas observações ou medidas, prever:
- Ocorrência de “Infarto do miocárdio” (fatal ou não fatal), isto é, o estado
evolutivo futuro (tempo t +1) da vida do indivíduo – caracterizado por
um novo conjunto de variáveis que devem guardar alguma associação com
algumas das variáveis observadas no tempo t (variáveis previsoras).
Note-se que no tempo t, o indivíduo está em um meio ambiente o qual modificou no tempo
t+1 e que as variáveis ambientais, sociais, culturais, influenciam também, juntamente com as
variáveis observadas no indivíduo, os estados de vida do mesmo (e são por ele modificadas).
Podemos então representar, na figura que se segue,
os estados evolutivos da vida de um indivíduo.
Representação dos estados que os seres
vivos podem assumir em tempos distintos.
saúde
doença
morte
Tempo 1
saúde
doença
morte
doença
morte
Tempo 2
saúde
Tempo n
Ao evoluir no tempo os indivíduos mudam de estado. Precisamos conhecer qual a “probabilidade de transição”
entre os estados ao longo do tempo. Estado S1 (tempo 1) não é igual a estado S2 (tempo 2)
Ao final de um determinado período de tempo todos os seres vivos evoluirão para um “estado absortivo”:
“MORTE”
Podemos também representar a complexa interação ou
“co-modificação” recíproca entre indivíduos e meio ambiente
conforme a figura que se segue.
A essa influência mutua podemos conceituá-la como
“co-construção eco-biocultural-social”,
o qual incorpora o conceito de “plasticidade”
sist. compl.
ambiental
sist. compl..
Genético--social
Genético
Intervenção 1
F.R. 1
I. 1
P(D. 0) Intervenção 2
F.R. 2
I. 2
P(D. 1)
R. 1
F.R. 3
I. 3
P(D. 1)
R. n
F.R. n
I. n
P(D. n)
Estado
“assintomático”
F.R.= fator de
risco
Estado “doença”
P(D)=
= probab. de
I.= indivíduos P(D)
doenças
Obs.. Relações alteram com o Tempo ao longo da vida
R. = resultados
Formalização da hipótese de co-construção
Evolução/filogenia
Cultura
figuração
Configuração do estimulo
ambiental (x )
t
Estado transiente
de atividade cardiovascular (at)
Arquitetura cardiovascular
microestrutura do sistema (yt)
Ontogenia
história individual
Estimulo ambiental
configuração - x
(t+1)
Estado transiente
de atividade cardiovascular - a(t+1)
Arquitetura cardiovascular
microestrutura y
(t+1)
at = f (t x yt)
at +1 = f (t +1 x yt+1)
Disposição genética
(genoma)
yt +1 = h (at x yt)
t +1 = g (at x t)
bt +1 ≡ mt +1 ≡ at +1 = f {g (at x t) x (h (at x yt)}
Baltes, PB: Lifespan development and the brain; Cambridge University Press 2006
Genética / Plasticidade
do organismo (forma)
Plasticidade funcional dos sistemas
Ontogenia /
Desenvolvimento
Plasticidade Socio-Cultural
Os conceitos
- Forma
- Plasticidade
precisam ser entendidos
Forma
- Fenômenos materiais concretos
situados no espaço-tempo: configuração – apresentam estabilidade relativa.
Ordem físico-química
- Sistemas complexos evolutivos – sistemas dinâmicos - seres vivos.
Ordem biológica
- Sistemas simbólicos –
Ordem antropológica
Plasticidade:
“modificabilidade” recíproca
Devido as interações contínuas,
às contínuas mudanças estruturais
e às contínuas mudanças ambientais
(mudanças sociais e culturais),
fica evidente que
eventos antigos podem ter influência
no estado de atividade atual do organismo,
bem como os eventos mais próximos ou recentes.
Nosso problema é encontrar as variáveis que caracterizam o estado A no
tempo 1 e que indicam a probabilidade de transição para o estado B no
tempo n + 1
O relacionamento entre as variáveis do estado inicial e capazes de
prever a probabilidade de evolução para o estado subsequente pode
ser linear mas frequentemente não o é.
Portanto métodos que permitem lidar com relações não lineares são
desejáveis.
A conduta científica portanto,
não pode ser determinística.
Toda ciência repousa sobre convenções.
Só podemos ter representações subjetivas do
mundo.
“O Homem é a medida de todas as coisas”
Protágoras, 490-421 a.C.
Sócrates - Volta, pois, para o começo, Teeteto, e procura explicar o que é
conhecimento. Não me digas que não podes; querendo Deus e dando-te
coragem, poderás.
Teeteto — Realmente, Sócrates, exortando-me como o fazes, fora vergonhoso
não esforçar-me para dizer com franqueza o que penso. Parece-me, pois, que
quem sabe alguma coisa sente o que sabe. Assim, o que se me afigura neste
momento é que conhecimento não é mais do que sensação.
Sócrates complementa: além da sensação existe o julgamento
ou interpretação do que é sentido.
Versão eletrônica do diálogo platônico “Teeteto” - Tradução: Carlos Alberto Nunes
Créditos da digitalização: Membros do grupo de discussão Acrópolis (Filosofia)
Homepage do grupo: http://br.egroups.com/group/acropolis/
O pensamento não determinístico
de Anisio Teixeira
“Não esperem receber da universidade a verdade,
mas sim a única verdade possível:
A busca incessante da verdade”.
Anísio Teixeira -1935
A Medicina tem por fundamento de sua prática
milenar o julgamento clínico, arte que se desenvolveu
com base na ética, na compaixão (sentimento intenso
pelao sofrimento ou pela dor do seu semelhante), na
caridade (ato de cuidar) e na observação criteriosa dos
pacientes e suas interações com o ambiente.
Nos séculos XVII and XVIII uma sólida base
“científica” foi adicionada (anatomia, fisiologia,
química, física etc.) em paralelo à incorporação
maciça e progressiva da tecnologia (estetoscópio, ap.
de pressão, métodos de imagem etc..)
Medicina com base na
Teoria de Sistemas Complexos
Na complexidade olhamos para padrões
E não para eventos específicos .
Esses padrões evoluem espontaneamente no tempo
Para os sistemas complexos o processo de simplificação
centrado em processos interativos (“organização”) e
não nas estruturas parece ser melhor.
•Teoria Geral dos Sistemas
"It is necessary to study not only parts and processes in
isolation, but also to solve the decisive problems found
in organization and order unifying them, resulting from
dynamic interaction of parts, and making the behaviour
of the parts different when studied in isolation or
within the whole..."
General system theory, therefore, is a general science of
"wholeness...The meaning of the somewhat mystical
expression, "The whole is more that the sum of its parts" is
simply that constitutive characteristics are not explainable
from the characteristics of the isolated parts.
parts. The
characteristics of the complex, therefore, appear as "new" or
"emergent"...
•
The notion of a system may be seen as simply a more
self-conscious and generic term for the dynamic
interrelatedness of components.
Ludwig Von Bertalanffy
•
As thought ascends to ever higher levels,
previously valid premises must yield to more
comprehensive points of view.
William N. Johnston
Queixas do corpo podem ser queixas da alma e vicevice-versa.
Queixas da alma podem ser queixas da vida e vicevice-versa.
versa.
Sistemas Complexos Dinâmicos Adaptativos
Sistema complexo dinâmico adaptativo é um conjunto
de agentes individuais, com liberdade para agir
de modo nem sempre previsível e cujas ações
são interconectadas, de modo que a ação de um
agente muda o contexto dos demais agentes.
Características básicas dos
Sistemas Complexos Dinâmicos Adaptativos
1.
Limites nebulosos
2. Ações dos agentes são interconectadas e possuem regras internas;
3. A ação de um agente muda o contexto dos demais agentes;
4. Os agentes e o sistema são adaptativos no tempo e a adaptação
pode ser para melhor ou para pior dependendo do ponto de vista
considerado;
5. A interação entre os agentes pode produzir um comportamento
imprevisível do sistema;
Características básicas dos
sistemas complexos dinâmicos adaptativos
6. As interações entre os elementos do sistema não são lineares, isto é, o
resultado de uma ação depende do estado dos elementos naquele
momento bem como da intensidade da ação (“input”). Pequenas
ações podem gerar grandes efeitos e vice versa. A não linearidade é
inerente ao sistema;
7. As interações geram novas propriedades chamadas de
“comportamento emergente” do sistema o qual não pode ser
explicado pelo estudo dos elementos do sistema; Este comportamento
emergente não pode ser previsto;
8. Os sistemas complexos têm uma história (evoluem no tempo) e
portanto são sensíveis às condições iniciais;
Características básicas dos
Sistemas Complexos Dinâmicos Adaptativos
10. Os sistemas estão relacionados a outros sistemas e co-evolvem.
-.
11. Interagem e são influenciados pelo ambiente;
12. Tensão e paradoxo são fenômenos naturais e não necessariamente
precisam ser resolvidos;
13. Sendo a Imprevisibilidade inerente ao sistema , para conhecê-lo é
preciso observá-lo, entender a rica interação entre os componentes e não
apenas entender a sua estrutura;
14. Dentro da imprevisibilidade há um padrão;
Características básicas dos
Sistemas Complexos Dinâmicos Adaptativos
15. Pode existir um Comportamento atrator. (Ex.: variação de cada
batimento cardíaco);
16. Auto-organização – para ser o máximo sensível ao seu ambiente.
17. São sistemas abertos: quando observados o observador torna-se parte
do sistema.
A ciência complexa sugere que frequentemente é melhor tentar
múltiplas abordagens, e deixar a direção da ação surgir por
mudanças graduais com o tempo e a atenção devotadas às
coisas que parecem funcionar melhor.
Protocolos rígidos são corretamente, rapidamente abandonados.
As cegueiras do conhecimento - O erro e a ilusão.
O conhecimento pertinente – aprender os problemas
globais e fundamentais antes dos conhecimentos
parciais, disciplinares.
Ensinar a condição humana – a complexidade do ser
humano.
Ensinar a identidade terrena – conhecimento ecológico.
* Morin, E: Os sete saberes necessários à educação do futuro. UNESCO, 1999.
Enfrentar as incertezas – princípios de estratégia.
Ensinar a compreensão – a hermenêutica.
educação para a paz.
A ética do gênero humano – ética indivíduo/espécie – a
cidadania terrestre.
* Morin, E: Os sete saberes necessários à educação do futuro. UNESCO, 1999.
Para entender o ser humano do nascimento à morte,
precisamos entender a vida.
- A base biológica.
- o ecosistema a interações com o mesmo.
- As formas de organização social e interações sociais.
“Eu sou eu e minhas circunstâncias”.
JOSÉ ORTEGA Y GASSET
Onde está a verdade em medicina?
Para lidar com a complexidade crescente nos
Cuidados de saúde devemos:
- Aceitar a limitação dos modelos lineares;
- Aceitar a imprevisibilidade;
- Respeitar e utilizar a autonomia e criatividade;
- responder com flexibilidade aos padrões
Emergentes e oportunidades.
As evidências podem ser :
- imprecisas,
- equivocas
- Ou conflictantes
Max Born, prêmio Nobel de Física de 1954
(Teoria Quântica)
“A mecânica Newtoniana é determinística no seguinte sentido:
Se o estado inicial (posição e velocidade de todas as partículas)
de um sistema for dado acuradamente, então o estado em qualquer
outro tempo (mais cedo ou mais tarde) pode ser calculado
a partir das leis da mecânica”.
“O determinismo mecânico tornou-se gradativamente uma espécie
de artigo de fé: o mundo como uma máquina, uma automação”.
“Esta idéia é o produto do imenso sucesso da mecânica Newtoniana,
Particularmente na astronomia. No século 19 tornou-se
um princípio filosófico básico para o papel das ciências exatas.
Eu pergunto a mim mesmo se isto foi realmente justificável”.
Observando o conteúdo particular de informações familiares e
através da construção de modelos mentais flexíveis , o
conhecimento do mundo real pode ser alcançado.
GARDNER, H. A Nova Ciência da Mente, III, cap. 4, pp. 382-389.
Ciência é a arte de substituir perguntas sem importância que
podem ser respondidas por perguntas importantes que não
podem *.
* Edward B. Fergunson Jr., 1976
In: Andler, D., Fagot-Largeault, A, e Saint-Sernin, B.: Filosofia da Ciência II, Atlandida ed. Rio de Janeiro, 2005.
Doenças do Aparelho Circulatório (DAC)
–
Principal causa de morte no País e no Estado do Rio de Janeiro (cerca de 30 % do total
de óbitos);
–
Segunda causa de internação;
–
Primeira causa de gastos com essas internações;
–
Primeira causa de aposentadorias por Doenças (cerca de 1/3 destas);
–
2/3 das mortes por DAC são devidas à DCBV e a DIC;
–
A Doença Aterotrombótica Vascular (DATV) é a segunda causa de DALYS (Anos de Vida
perdidos por morte prematura ou por incapacitação). Representam 13,3% dos DALYs. A
mortalidade precoce é o principal componente dos DALYs (24% dos anos de vida
perdidos-YLLs e 2,7% dos anos perdidos com incapacitação – YLDs);
–
As DICs, no Estado do Rio de Janeiro, são a segunda causa de morte por doenças
cardiovasculares, só sendo suplantada pelas Doenças cerebrovasculares.
-Estima-se que em 2005 o Brasil perdeu cerca de
-3 bilhões de dólares do produto nacional
devido às mortes prematuras por doenças
cardiovasculares, AVC e Diabetes Mellitus.
Nos próximos 10 anos esta cifra alcançará
49 bilhões de dólares.
Existem causas para a doença aterotrombótica cardiovascular ?
Os Fatores de Risco cardiovascular
Fatores que contribuem para o risco Cardiovascular
Idade
Genética
Metabolismo Lipídico Anormal
Obesidade
C-HDL
C-LDL
Resistência insulínica
Triglicerídios
Apo B
PA
Lipidios
Glicemia
Idade
Gênero
História Familiar
Tabagismo
Sedentarismo
Risco de
Aterotrombose
Hipertensão
Inflamação
Hipercoagulação
Provavelmente mais de 100 genes devem
estar envolvidos no processo de aterosclerose
Lusis, A.J., A.M. Fogelman, and G.C. Fonarow, Genetic basis of atherosclerosis: part II: clinical implications.
Circulation, 2004. 110(14): p. 2066-71.
Lusis, A.J., A.M. Fogelman, and G.C. Fonarow, Genetic basis of atherosclerosis: part I: new genes and pathways.
Circulation, 2004. 110(13): p. 1868-73.
Genes com evidência preliminar de associação
com Doença isquêmica aterotrombótica coronariana
5-HT2Areceptor-indica receptor 2A da serotonin; ACE, angiotensin-converting enzyme;
ADD1, adducina 1; AGE, advanced glycosylation end product; aP2, fatty acid– binding
protein; BMPs, bone morphogen proteins; C3, componente 3 do complemento; CCR2,
chemokine receptor 2; CLPN10, calpaina 10; COX2, cyclooxygenase-2; CRP, C-reactive
protein; CYP7A, cholesterol 7-reductase; EL, endothelial lipase; GPIIIA, glycoprotein IIIA;
HL, hepatic lipase; HO-1, heme oxygenase-1; HSD-1, 11-hydroxysteroid e reductase-1; IL,
interleucina; INF, interferon; MC4R, melanocortin-4; MCP-1, monocyte chemoattractant
protein-1; MGP, matrix gla protein; MHC, major histocompatibility complex; MMPs,
metalloproteinases; MPO, yeloperoxidase; NOS, nitric oxide synthase; RAGE, receptor
for AGE; SAA, serum amyloid A; SLC 2A1, solute carrier family 2, glucose transporter,
membrane 1; sPLA2, secretory phospholipase; TIMPs, tissue inhibitors of
metalloproteinasese; TLR4, tolllike receptor 4; TNF, tumor necrosis factor; VCAM,
vascular cell adhesion molecule-1; and VEGF, vascular endothelial growth factor.
Lusis, A.J., A.M. Fogelman, and G.C. Fonarow, Genetic basis of atherosclerosis:
part II: clinical implications. Circulation, 2004. 110(14): p. 2066-71.
Lusis, A.J., A.M. Fogelman, and G.C. Fonarow, Genetic basis of atherosclerosis:
part I: new genes and pathways. Circulation, 2004. 110(13): p. 1868-73.
Medidas obtidas nas plaquetas relatadas como
previsoras de eventos de doença coronariana
Agregação plaquetária
PFA – 100
Volume médio plaquetário
Tromboxana urinária
Contagem de plaquetas
Secreção de plaquetas
agregados leuco-plaquetários
Microagregação de plaquetas |(PA-200)
Ligação de plaquetas pelo fibrinogênio
CD40L soluvel
Responsividade de plaquetas ao óxido nítrico
Analisemos alguns dados epidemiológicos, de ensaios
clínicos e de estudos de bancos de dados.
Mortalidade por faixa de idade
Proporção anual de mortes
Mortalidade da coorte
Proporção anual de mortes
Idade
Mortalidade do período
Idade
Painel A – Mortalidade da coorte de pessoas nascidas em um ano determinado.
Painel B – Mortalidade do período em um ano específico.
Para os ultimos anos da ultima coorte de nascimento a mortalidade é estimada assumindo que a mortalidade dos grupos etários
adjacentes tem a mesma relação do que as coortes anteriores – representado pela linha tracejada.
Existe um “Efeito Geração”
e um “Efeito Período”.
Risco de falhar unidades não
dimensionais,
escala logarítmica
Redundância leva ao envelhecimento
Sem redundância
2 componentes redundantes
3 componentes redundantes
4 componentes redundantes
5 componentes redundantes
Idade em unidades não dimensionais, escala logarítmica
Máquinas com maior redundância no seu sistema inicíciam sua vida com
menor risco de falha do que as de menor redundância mas ao envelhecer a
diferença no risco de falhar diminui e estabiliza. Essas características são as
mesmas encontradas nas taxas de letalidade humana.
Geografia não é destino
India 1941-1950,
homens
Mortalidae, escala
logarítmica
Turquia 19501951
homens
Kenia 1969, homens
Irlanda do Norte 1950-1952,
homens
Inglaterra 1930-1932
Austria 1959-1961, mulheres
Noruega 1956-1960, mulheres
Idade, Anos
A lei de compensação da mortalidade mostra que as
taxas de mortalidade em populações diferentes
convergem nas pessoas mais idosas.
Taxas de mortalidade ajustadas por idade / 100.000
Taxas de mortalidade por Doença Cardiovascular
Homens ≥ 30 anos 1950 – 2002 (OMS)
Rússia
EUA
Austrália
Grã-bretanha
Canada
Brasil
ANO
Soares, G., Oliveira, GMM, Klein, CH e Souza e Silva, NAS: Mortalidade por doenças cardiovasculares e por todas as causas em três estados do Brasil de
1980 a 2006 Revista Panamericana de Salud Pública / Pan American Journal of Public Health 28(4); 258-266; 2010
Soares, G., Oliveira, GMM, Klein, CH e Souza e Silva, NAS: Mortalidade por doenças cardiovasculares e por todas as causas em três estados do Brasil de
1980 a 2006 Revista Panamericana de Salud Pública / Pan American Journal of Public Health 28(4); 258-266; 2010
Vamos analisar algumas variáveis que podemos medir
A Prevalência dos Fatores de Risco “Clássicos”.
(I.G. – Rio de Janeiro)
•
•
•
•
Hipertensão arterial ----Tabagismo -----------------Obesidade ----------------Diabetes Mellitus --------
38 %
33 %
13 %
7,6 %
Klein, CH, Souza e Silva, NA et als, 1992 - Ministério da Saúde
Prevalência dos Fatores de Risco - CENPES
Tese doutorado 2006: Matos, MFD
Orientadores: Souza e Silva NA, Rondinelli E, Souza e Silva EA
Tendências ajustadas por idade,
na prevalência de excesso de peso (IMC ≥ 25 Kg/m2),
uso de hormônios pós-menopausa e tabagismo (USA)
Prevalência %
Excesso de peso
Hormônios pós-menopausa
Tabagismo
Ano
Euro Heart Survey Programme
ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe
The EUROASPIRE Surveys
Time trends in lifestyle, risk factor and therapeutic
management of coronary patients
1995 - 2007
Lessons learned from the Euro Heart Survey Programme
Professor David A Wood
on behalf of the Survey Expert Committee and all investigators
participating in the Euro Heart Survey on Preventive Cardiology
100
94,5
90
Prevalência (%)
80
76,7
70
58,1 58,3
60
60,9
50
46,2
40
38
32,6
30
20
28
20,3 21,2 18,2
17,4
25
20,1
10
0
Tabagismo
HA
Diabetes
Obesidade
Fatores de Risco Cardiovascular
EURO I
EURO II
EURO III
Hipercol
Classe
de renda
total de
indivíduos
(n)
Hipertenso
s
n (% )
Em
tratamento
n (% )
Controlados
n (% dos
tratados)
% hipertensos
controlados
Baixa
440
178
(40,5)
70
(39,3)
21
(30,0)
12 %
Média
449
168
(37,4)
66
(39,3)
19
(28,8)
11 %
Alta
380
131
(34,5)
52
(39,7)
11
(21,1)
9%
* Klein, CH, Souza e Silva, NA et als.
Tendências no conhecimento, tratamento e controle
da Hipertensão Arterial*
adultos 18 a 74 anos
National Health and Nutrition Examination Survey
Hipertensão
Arterial
Períodos do estudo
1976-1980
Conhecimento
1988-1991
1991-1994
1999-2000
2005 -2006
51
73
68
70
78
31
55
54
59
68
10
29
27
34
34
(% dos Hipert)
Tratamento
(% dos que sabem)
Controle#
(% dos Hipert)
HAS* = Pas ≥ 140 mm Hg ou PAd ≥ 90 mm Hg ou
tratamento
# Pas < 140 mm Hg e PAd < 90 mm Hg
Percentual de pacientes que apresentaram eventos coronarianos
maiores de acordo com grandes estudos de tratamento
% de Eventos coronarianos maiores
Variação do LDL
Journal of the American College of Cardiology , 2005; 46 (7):1225–8
Fatores biomédicos e de estilo de vida explicam uma pequena
proporção da variância dos índices de doença cardiovascular entre as
populações.
Estudo da OMS*, envolvendo 21 países, encontrou que as variações
nos índices de doença cardiovascular não tinham relação com as
variações nacionais de obesidade, tabagismo, pressão arterial ou níveis
de colesterol sérico.
OMS (1998): World’s largest and longest heart study produces some surprises.
On-line at: www.ktl.fi/monica/public/vienna/press release.htm
- Se a prevalência de Obesidade aumentou,
- Se a prevalência de Diabetes aumentou e o controle reduziu,
- Se a prevalência de HA não modificou e o controle não modificou
ou pouco melhorou.
- Se a prevalência de tabagismo não mudou em vários países
embora tenha reduzido em alguns.
Como explicar a redução da mortalidade pelo controle dos
fatores de risco CV ?
Mesmo os FRCV que melhoraram o controle, como o colesterol,
esse controle ocorreu muito após o início da redução da mortalidade
Os Procedimentos de Alta Complexidade
poderiam explicar a evolução da
mortalidade CV observada ?
Procedimentos Cardiovasculares
de alta complexidade (RVM e Angioplastias)*
Procedimento
Revascularização
Miocárdica
Angioplastia
1990
n/100.000 hab
2.000
n/100.000 hab
(var. %)
53
78
(+47%)
33
117
(+254%)
* OECD, Health at a glance. 2003, OECD Publications Service.
Revascularização do miocárdio por Angioplastia ou
cirurgia por 100.000 habitantes em 2003*
* OECD Health Data
EUA (AHA, 2011): Procedimentos Invasivos
Coronariografias (2006) ------ 1,115,000.
Angioplastias (2006) ---------- 1,313,000.
CRVM (2006) --------------------
448,000.
Procedimento
Coronariografias
Eletivas
Angioplastias
Brasil
(n)
Rio de Janeiro
(n)
*120.000
#9.000
**56.000
##3.800
n = número de procedimentos em 2010
Datasus - 2011
Coronariografias Eletivas
Angioplastias
Brasil
Rio
Brasil Rio
*Aumento de 500% em 10 anos
#Aumento de 800% em 7 anos
**Aumento de 55% em 5 anos.
##Aumento de 100% em 5 anos
30
25
Letalidade (%)
21,2
20
16,2
15
13,2
9,8
10
6,5
7,6
7,4
6,5
6,1
5
3,8
1,5
2,5
0
até 30d
até 365d
tempo pós procedimento
RVM20-49
RVM50-69
RVM>=70
AC20-49
AC50-69
AC>=70
12
11,5
11
10
Letalidade global = 1,6 % (0,9 a 6,8%)
Letalidade nas Angioplastias primárias = 17,4 %
Frequência (%)
9
8
7
6
5
4,6
4
3
3
2,6
2,2
2,2
2
1,1
1
0,4
0
Angina
Transf.
Baixo déb.
Ins. Renal
Insuf. card
Complicações
Mallet A, Ooliveira GMM, Klein CH e Souza e Silva NA - 2007
IAM
AVE
Morte + qq
uma
Cirurgia de Revascularização Miocárdica Versus Tratamento Médico
1. Os benefícios da RVM cirúrgica são proporcionais ao risco basal do paciente – sem
benefício em pacientes com lesões de 1 e 2 vasos (mortalidade em 5 anos < 12%)
2. A RVM cirúrgica não reduz a incidência de infarto do miocárdio não fatal.
3. A RVM cirúrgica é efetiva para melhora de sintomas.
Angioplastia Versus Tratamento Médico
1. A angioplastia por balão está indicada para a melhoria dos sintomas mas não com
base apenas na estenose anatômica da coronária.
2. A angioplastia por balão não previne morte ou infarto do miocárdio.
3. Stents diminuem a frequência de estenose angiográfica e de repetição do
procedimento mas não reduzem a de mortalidade ou de infarto do miocárdio.
Indications for Coronary Artery Bypass Surgery and Percutaneous Coronary Intervention in Chronic Stable Angina
Review of the Evidence and Methodological Considerations
Charanjit S. Rihal, MD; Dominic L. Raco, MD; Bernard J. Gersh, MB, ChB, DPhil; Salim Yusuf, FRCP, Dphil
Circulation. 2003;108:2439-2445
Letalidade anual com Tratamento clínico não otimizado
2,0 % a 3,5 %)
(Youssuf et als)
Letalidade hospitalar AC (USA: 1998 – 2000)
1,4 % a 2,6 %
Letalidade Hospitalar USA, Michigan and N.Y.
Global: 0,8 a 1,5 % (80.422 pac)
IAM: 4,2 a 6,7%
Moscucci, MD, Eagle,* Kim A. MD,*Shar David , MD, MPH,† Dean Smith, PHD, MS,*
Anthony C. De Franco, MD,‡ Michael O’Donnell, MD,§ Eva Kline-Rogers, RN, MS,*
Sandeep M. Jani, MPH,* David L. Brown, MDJ A C C 2005; 45(11); 1759 a 1765
Jabbour e cols – 3*
• Num período de seguimento médio de 4,7 anos,
ocorreram apenas 0,8% por ano de mortes por
causas cardíacas e 2,2% por ano de infartos nãofatais. Neste período de acompanhamento, apenas
24,5% dos pacientes necessitaram angioplastia ou
cirurgia de revascularização miocárdica.
* Jabbour S, Young-Xu Y, Graboys TB, et al. Long-term outcomes of optimized medicalmanagement
of outpatients with stable coronary artery disease. Am J Cardiol 2004;93:294-99.
Por outro lado
Analisemos os resultados do “controle” de alguns
fatores de risco CV em populações brasileiras
DISTRIBUIÇÃO DA P.A. SISTÓLICA
(Sexo Masc.)
Mancilha-Carvalho, JJ e Souza e Silva, NA
Os Yanomami:
- não têm hipertensão arterial,
- não são obesos e nem desnutridos,
- não tem hipercolesterolemia,
- não fumam cigarros,
- não são sedentários
- e não usam nenhum medicamento para alcançar estes
“resultados brilhantes” no controle dos fatores de risco
cardiovascular.
* Mortalidade por 10.000 pessoa
pessoa-anos
32,5
30,6
30
27,5
26,7
25
22,5
20
17,5
15
12,8
12,5
12,4
10
7,5
5,4
5
2,5
0
2,4
0,7
Baixo risco
0,7
Sem FRCV >1
não favorável
Mortalidade por DIC
1 FRCV
Mortalidade por todas as
causas
** Daviglus, ML et als: JAMA 2004; 292:1588-1592
Chicago Heart Association project: 7.302 mulheres de 18 a 39 anos sem DIC triadas entre 1967 e 1973
>= 2 FRCV
A Importância das condições de vida
Mortalidade ajustada/100.000 – Homens 35 a 74 anos
Mortalidade por Doença Coronariana
de acordo com o suprimento de vegetais e frutas
em países europeus selecionados
Suprimento de frutas e vegetais (Kg/pessoa/ano)
Integração Social e Mortalidade
Estudos prospectivos em diversos países
Mulheres
Mortalidade Ajustada por idade
Homens
Baixo
Nível de integração Social
Alto
Baixo
Nível de integração Social
Alto
Evolução temporal do fator ambiental
das 12 séries estudadas
0.10
0.05
R0
0.15
DIC-RJ-FM
DIC-RJ-MS
DIC-RS-FM
DIC-RS-MS
DIC-SP-FM
DIC-SP-MS
DCBV-RJ-FM
DCBV-RJ-MS
DCBV-RS-FM
DCBV-RS-MS
DCBV-SP-FM
DCBV-SP-MS
1980
1985
1990
1995
2000
Anos
Tese: Tura, B: “Análise da Dinâmica de Mortalidade das Doenças do Aparelho Cardiovascular
Utilizando a Equação de Gompertz”. Orientadores: Souza e Silva, NA e Pereira, BB.
Evolução dos Principais Indicadores Socioeconômicos
e Queda da Mortalidade por Doenças do Aparelho Circulatório
em Três Estados do Brasil
Gabriel Porto Soares, Carlos Henrique Klein, Glaucia Maria Moraes de Oliveira e
Nelson Albuquerque de Souza e Silva
Nas últimas três décadas (1980 a 2008) houve importante redução da
mortalidade por todas as causas nos três estados analisados (RJ, SP e RGS),
esta redução ocorreu principalmente por queda da mortalidade por doenças
cardiovasculares, especialmente das doenças cerebrovasculares.
A queda da mortalidade por doenças do aparelho circulatório foi precedida por
melhoria nos principais indicadores socioeconômicos, a variação evolutiva
destes indicadores demonstrou fortíssima correlação com a redução da
mortalidade. Essas relações sinalizam a importância na melhoria das
condições de vida da população para se reduzir a mortalidade cardiovascular.
Tabela 1 – Defasagem anual ótima, coeficientes de correlação linear e de inclinação da relação da
mortalidade padronizada* de adultos por grupos de doenças do aparelho circulatório e por todas as
causas de óbito, por 100 mil habitantes, com o produto interno bruto per capita, em reais, em seis regiões
selecionadas do Brasil, 1980-2008
Doença**
Indicador
PIB per capita
Regiões***
MRJ
ERJ
MSP
ESP
POA
ERS
24
21
31
27
28
28
CoefCorr*****
-0,95
-0,95
-0,97
-0,96
-0,93
-0,95
R/100******
-1,4
-2,1
-1,2
-1,1
-1,3
-1,4
Defas****
24
24
28
24
20
22
CoefCorr*****
-0,96
-0,98
-0,96
-0,95
-0,93
-0,97
R/100******
-1,7
-3,0
-1,4
-1,6
-0,8
-1,7
Defas****
23
24
29
25
26
23
CoefCorr*****
-0,98
-0,97
-0,97
-0,96
-0,95
-0,96
R/100******
-3,6
-6,0
-3,4
-3,5
-2,8
-4,1
Defas****
28
28
29
29
29
28
CoefCorr*****
-0,91
-0,92
-0,83
-0,90
-0,88
-0,90
R/100******
-4,1
-6,2
-3,7
-4,1
-3,0
-4,2
Defas****
DIC
CBV
DAC
Todas
causas de
óbito
*Método direto, por sexo e grupos etários de 10 anos, a partir de 20 anos de idade – padrão: ERJ, ano de 2000
**DIC = Doença Isquêmica do Coração; CBV = Doença Cerebrovascular; DAC = Doença do Aparelho Circulatório
***MRJ = Município do Rio de Janeiro; ERJ = Estado do Rio de Janeiro; MSP = Município de São Paulo; ESP = Estado de São Paulo; POA = Porto Alegre; ERS = Estado do Rio Grande do Sul
**** Defas = Defasagem em anos (máxima: 31 anos), otimizada segundo o coeficiente de correlação de Pearson
***** CoefCorr = Coeficiente de correlação de Pearson entre Doença e PIB per capita
****** R/100 = Coeficiente de inclinação da regressão entre a dependente Doença e a independente PIB per capita, multiplicada por 100 reais
Revisão sistemática
Análise de 8.440 pacientes
(7.683 casos contribuiram para o desfecho final de mortalidade total).
Intervenção exercício físico:
Homens e mulheres de todas as idades em hospitais ou locais comunitários, com infarto do miocárdio, revascularização
miocárdica cirúrgica ou percutânea, angina pectoris ou doença coronariana diagnosticada por angiografia.
- Mortalidade global: Redução de 27%
(modelo de efeito randômico: OR = 0.73 (I.C. 95% de 0.54 a 0.98).
- Mortalidade cardíaca total: Redução de 31%
(modelo de efeito randômico: OR = 0.69 (I.C.95% de 0.51 to 0.94).
- Colesterol total (Redução de -0.57 mmol/l I.C. 95% de -0.83 a -0.31)
- c-LDL (Redução de -0.51 mmol/l I.C.95% de -0.82 -0.19).
Pacientes com DCV
45%
Percentual de Sobreviventes
Percentual de Sobreviventes
Saudáveis
70%
Conclusão:
Sobrevida é PIOR nos indivíduos com
baixa condição aeróbica do que
naqueles com DCV estabelecida
Anos de Seguimento
Myers J et al. NEJM 2002 346:793-801
Anos de Seguimento
• N = 4384 (200 mulheres)
• Sem DAC conhecida
• ECG de esforço normal
• Inclui hipertensos, sobrepeso e
dislipidêmicos
• Idade 56 ± 12 anos
• Seguimento de 8,7 ± 5 anos
• Condição aeróbica em quintis
Mandic et al. MSSE 2009
• Q1 134% VO2 max previsto idade
• Q5 54% VO2 max previsto idade
Tabagismo
Dislipidemia
2x
HAS
Condição Aeróbica
Baixa
5x
Prescrição
aeróbica
Guarde a seguinte idéia: para
cada MET aumentado na
capacidade funcional há uma
redução de 12% na mortalidade
por todas as causas em homens de
meia idade
Polimorfismo M235T do Gene do Angiotensinogênio e
Hipertensão Arterial.*
HiperRel Por Genótipo, Faixa Etária, Sexo E IMC
HOMEM
MULHER
* Salis LHA – Tese doutorado 2003
Orientadores: Souza e Silva, NA, Souza e Silva E, Rondinelli, E.
Redes Bayesianas com nós ocultos
aplicado ao problema Hipertensão arterial
Probabilidades de Hipertensão (Redes Bayesianas) de Acordo
com Combinações Constitucionais e 3 Genótipos em
Indivíduos Jovens
Tese doutorado 2006: Matos, MFD
Orientadores: Souza e Silva NA, Rondinelli E, Souza e Silva EA
Probabilidade de beneficiar um paciente de acordo com o NNT da intervenção (painel da esquerda) e
Probabilidade de beneficiar um paciente com uma intervenção com RRR de 20% de acordo com o risco
basal (Painel da direita).
Tese: Tura, B: “Análise da Dinâmica de Mortalidade das Doenças do Aparelho Cardiovascular
Utilizando a Equação de Gompertz”. Orientadores: Souza e Silva, NA e Pereira, BB.
Precisamos modificar a forma de analisar
e compreender o Problema
Como podemos evoluir no conhecimento das DCV
face a análise crítica dos dados apresentados?
Novo Paradigma para o
pensamento Científico
• Um
novo método deve ser entendido como
atividade pensante do sujeito vivente. Um
sujeito capaz de aprender, inventar, criar “em”
e “durante” o seu caminho.
• O método não é uma técnica de produção do
conhecimento
A compreensão da saúde (e do universo) necessita
de novo método que considere a incerteza, o acaso,
a desordem.
Não apenas o método como concebido por
Descartes que enfatizava a necessidade de proceder
em qualquer pesquisa a partir de certezas
estabelecidas, um conjunto de regras certas e
permanentes, seguidas mecanicamente, de maneira
ordenada. Método como programa aplicado a uma
natureza ou sociedade onde só existe ordem ou
determinismo.
O ensaio, como expressão escrita da atividade pensante e da reflexão é a forma
mais adequada para a forma moderna de pensar.
Sistêmico ou organizacional - religa a parte ao
todo e vice-versa.
Hologramático – cada parte contem a totalidade
da informação do objeto representado.
Retroatividade – a causa age sobre o efeito e o
efeito sobre a causa. Causalidade não linear.
Princípios Gerativos e Estratégicos do Método
• Recursividade – o produto é necessário para a produção do
processo. AutoAuto-produção, auto
auto--organização.
• Autonomia/dependência – processo auto
auto--ecoeco-organizacional.
organizacional.
• Dialógico – associação complexa – inseparabilidade de noções
contraditórias – homo sapiens/
sapiens/demens
demens..
• Reintrodução do sujeito cognescente em todo conhecimento
- Crianças que nascem em condições de pobreza respondem com uma
série de adaptações que dirigem o individuo para a obesidade,
hiperlipidemia, diabetes e doença cardíaca.
- Estas mesmas condições também comprometem o desenvolvimento
neural e alterações na atenção e aprendizagem.
- Estas crianças são facilmente distraídas, demonstram
comportamentos inadequados e pouco controle dos impulsos
emocionais e propensão para o uso precoce de drogas e inter-relações
sexuais (frequentemente associadas a gravidez precoce).
FIM
“Educação é um processo de adaptação ótima,
tal que, o aprendizado é dirigido para assegurar
o desenvolvimento e funcionalidade cerebrais
adequados.
Koizumi (2004) - a radical re-definition of education in terms of the brain.
Koizumi, H. (2004) The concept of “developing the brain”: a new natural
science for learning and education, Brain and Development 26, 434-441.
Universidade para o Brasil
- definir o lugar do homem na sociedade
(mergulhar na vida comunitária, para dela extrair o sentido da vida política
- contribuir para reduzir as desigualdades sociais.
- contribuir para a formação especializada.
- praticar e ensinar a justiça, a ética, a solidariedade,
a conquista da liberdade e o hábito da inclusão.
- produzir e difundir o conhecimento filosófico,
científico, artístico, cultural e tecnológico.
- compartilhar com a sociedade, na tarefa de solucionar
os problemas da maioria de nossa população.
Os animais, frequentemente alcançam decisões críticas
tendo por base “atalhos” não complicados.
A racionalidade limitada pode ajudar esclarecer como
as emoções, “dicas” consensuais em pequenos grupos e
normas culturais, simplificam o raciocínio humano
- para melhor ou para pior.
Bruce Bower: Simple Minds, Smart Choices
Science News on Line -Volume 155, Number 22 (May 29, 1999).
• Medicina dos escravos:
escravos:
O médico nunca dá atenção aos problemas dos escravos e nem pergunta por
eles.. Dá ao escravo alguma injunção empírica com ar de conhecimento final
eles
e com a maneira brusca de um ditador.
ditador. Sai então
então,, com pressa,
pressa, para o
próximo escravo
escravo..
• Medicina dos homens livres:
livres:
O cidadão médico trata as doenças,
doenças, aprofundando
aprofundando--se completamente em
todos os aspectos desde o início,
início, de modo científico,
científico, e é o confidente do
paciente e da família.
família. Assim
Assim,, ele aprende de quem sofre.
sofre. Não dá nenhuma
prescrição enquanto não tiver ganho o apoio do paciente e ao conseguíconseguí-lo
busca de modo estável,
estável, produzir a restauração completa da saúde,
saúde,
persuadindo o sofredor a aceitar.
aceitar.
Tabela 1 – Defasagem anual ótima, coeficientes de correlação linear e de inclinação da relação da
mortalidade padronizada* de adultos por grupos de doenças do aparelho circulatório e por todas as
causas de óbito, por 100 mil habitantes, com o produto interno bruto per capita, em reais, em seis regiões
selecionadas do Brasil, 1980-2008
Doença**
Indicador
PIB per capita
Regiões***
MRJ
ERJ
MSP
ESP
POA
ERS
24
21
31
27
28
28
CoefCorr*****
-0,95
-0,95
-0,97
-0,96
-0,93
-0,95
R/100******
-1,4
-2,1
-1,2
-1,1
-1,3
-1,4
Defas****
24
24
28
24
20
22
CoefCorr*****
-0,96
-0,98
-0,96
-0,95
-0,93
-0,97
R/100******
-1,7
-3,0
-1,4
-1,6
-0,8
-1,7
Defas****
23
24
29
25
26
23
CoefCorr*****
-0,98
-0,97
-0,97
-0,96
-0,95
-0,96
R/100******
-3,6
-6,0
-3,4
-3,5
-2,8
-4,1
Defas****
28
28
29
29
29
28
CoefCorr*****
-0,91
-0,92
-0,83
-0,90
-0,88
-0,90
R/100******
-4,1
-6,2
-3,7
-4,1
-3,0
-4,2
Defas****
DIC
CBV
DAC
Todas
causas de
óbito
*Método direto, por sexo e grupos etários de 10 anos, a partir de 20 anos de idade – padrão: ERJ, ano de 2000
**DIC = Doença Isquêmica do Coração; CBV = Doença Cerebrovascular; DAC = Doença do Aparelho Circulatório
***MRJ = Município do Rio de Janeiro; ERJ = Estado do Rio de Janeiro; MSP = Município de São Paulo; ESP = Estado de São Paulo; POA = Porto Alegre; ERS = Estado do Rio Grande do Sul
**** Defas = Defasagem em anos (máxima: 31 anos), otimizada segundo o coeficiente de correlação de Pearson
***** CoefCorr = Coeficiente de correlação de Pearson entre Doença e PIB per capita
****** R/100 = Coeficiente de inclinação da regressão entre a dependente Doença e a independente PIB per capita, multiplicada por 100 reais
Vitalidade Cognitiva
A vitalidade cognitiva de adultos mais idosos pode ser ajudada por:
1. Manutenção da “forma” física.
2. Manutenção e expansão das “redes” sociais.
3. Envolvimento em atividades intelectuais atraentes. Tanto através de
treinamento e aprendizagem formal ou informal.
4. Dieta adequada.
Estas afirmativas, provenientes de estudos clínicos, são suportadas por
estudos em animais que sugerem que as intervenções acima podem
resultar em:
- aumento da angiogenese.
- aumento da sinaptogênese.
- aumento da neurogênese.
- aumento da produção de neurotrofinas e neurotransmissores
Qualidade de Vida desenvolvimento e Saúde
A qualidade de vida na infância define o desenvolvimento tanto em termos
da capacidade humana como de saúde.
Estes desfechos são interdependentes.
Saúde é determinada pela educação, função cognitiva-emocional, por toda a
vida.
Os ministérios da saúde (incluindo os serviços sociais) e
ministérios da educação são separados e raramente
interagem para definir iniciativas que influenciem o
desenvolvimento das crianças.
Michael Meaney
Matemática num mundo imprevisível
Categorias sem limites precisos
Dimensões Múltiplas – Espaços (onde todos os potenciais
valores de alguma coisa podem ser encontrados)
A Medicina tem por fundamento de sua prática
milenar o julgamento clínico, arte que se desenvolveu
com base na ética, na compaixão (sentimento intenso
pelao sofrimento ou pela dor do seu semelhante), na
caridade (ato de cuidar) e na observação criteriosa dos
pacientes e suas interações com o ambiente.
Nos séculos XVII and XVIII uma sólida base “científica” foi adicionada
(anatomia, fisiologia, química, física etc.) em paralelo à incorporação
maciça e progressiva da tecnologia (estetoscópio, ap. de pressão,
métodos de imagem etc..)