Marchesan IQ. Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial. In: Krakauer HL.
Francesco R. Marchesan IQ. (Org.). Respiração Oral. Coleção CEFAC. São José dos
Campos. Ed. Pulso. 2003. p.55-79
Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial
Dra. Irene Queiroz Marchesan
Diretora do CEFAC – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica
Titulação: Doutor em Educação pela UNICAMP Universidade de Campinas
Endereço: Rua Cayowaá, 664 CEP 05018-000 São Paulo – SP Brasil.
Telefone: 55- 11 – 36751677
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Os fonoaudiólogos, no Brasil, nem sempre usaram protocolos para realizar as suas
avaliações. A necessidade do uso de protocolos foi aos poucos se tornando clara em todas
as áreas de conhecimento da Fonoaudiologia. No decorrer do tempo, alguns profissionais
perceberam a importância que seria usar, e mesmo criar, protocolos específicos para que
pudessem obter parâmetros e registros mais confiáveis.
Algumas áreas da Fonoaudiologia, mais que outras, desenvolveram formas de
avaliação mais objetivas e sistematizadas e procuraram validá-las na forma de protocolos.
Mas afinal, o que seria um protocolo de avaliação? Buscando a palavra
“protocolo” no dicionário Houaiss(1) podemos entender exatamente a que ela se refere, e
também verificar que existe mais do que um significado.
Definição da palavra “protocolo” encontrada no dicionário Houaiss(1) (p.2318):
substantivo masculino
1 selo que os antigos romanos punham nos registros dos atos públicos
2 ata, registro de atos oficiais
2.1 na Idade Média, registro dos atos públicos
2.2 registro das audiências nos tribunais
2.3 registro de uma conferência internacional ou negociação diplomática
2.4 livro de registro da correspondência oficial de uma empresa, universidade, repartição
pública, etc.
Ex: registrar o requerimento no protocolo
3 Derivação: por metonímia. Regionalismo: Brasil.
cartão ou recibo em que o protocolador anota a data e o número de ordem com que foi
registrado no livro de protocolo um processo ou requerimento
4 Derivação: por extensão de sentido. Regionalismo: Brasil.
a seção onde trabalha o protocolador
Ex: fazer passar um requerimento pelo protocolo
5 conjunto de normas reguladoras de atos públicos, especialmente nos altos escalões do
governo e na diplomacia; cerimonial
6 Derivação: por extensão de sentido.
característica do que segue normas rígidas de procedimento; formalidade, etiqueta
1
7
8
Ex: quebrar o protocolo
acordo entre duas ou mais nações, menos importante que o tratado ou a convenção
versão preliminar de um acordo entre países
Ex: protocolo de intenções
Podemos notar que, desde os tempos dos romanos, e da idade média, já havia a
necessidade de registrar ações. Observamos, ainda, que não há uma definição exata para
“protocolo de avaliação”, tal qual comumente usamos. Talvez, por aproximação,
pudéssemos dizer que seria o “registro” daquilo que estamos ouvindo, vendo ou sentindo,
ou seja, examinando, durante a nossa avaliação. Poderíamos dizer, além disso, que
protocolo seria algo que segue normas rígidas de procedimentos.
Verificamos também a etimologia da palavra protocolo no Houaiss(1) (p.2318):
lat.medv. protocollum (945) 'protocolo de notário público, (1166) ato original, (sXIV) registro de
chancelaria', pelo fr. protocole (1330 sob a f. prothocole) 'registro autêntico, (1655) a primeira
nota, caderno ou registro, ou seja, o resumo e o sumário que os notários chamam sumptum,
(1823) processo verbal autêntico das deliberações de uma conferência, (1859, no snt. protocole
diplomatique 'protocolo diplomático') regras do cerimonial a serem seguidas nas relações
políticas oficiais entre Estados e também entre ministros', emprt. ao lat.medv. protocollum <
gr.tar. prótókollon 'primeira colagem de cartas que trazem diversas indicações que as autenticam',
formado de prôtos 'primeiro' + kólla 'goma, donde cola'; ver prot(o)- e col(a/o)-; f.hist. 1712
portacolo, 1720 protocollo, 1836 protocolo
Registros, notas, resumo, sumário são as palavras contidas no parágrafo anterior.
Registrar, tomar nota de tudo o que se vê na avaliação, para que se possa comparar com
outros casos e com o próprio caso após a terapia, por exemplo, é de fato essencial. Criar
protocolos preenche-los regularmente, e compará-los entre si, nos permite predizer.
Como seria se a cada vez que estivéssemos vendo um problema ele não nos dissesse
nada? Como poderíamos fazer inferências, se não aprendêssemos a observar os fatos que
se repetem? Conseqüentemente, não conseguiríamos, também, ver as soluções que
podem, eventualmente, ser as mesmas para fatos iguais, embora em clientes diferentes.
Claro que não estou preconizando avaliações, ou mesmo terapias, sem
entendimento adequado e preciso do caso. Ou seja, por exemplo, a aplicação de mesmas
técnicas em diferentes sujeitos, sem nenhuma ponderação se estas técnicas são ou não
adequadas para cada caso.
De qualquer forma, não há como negar que alguns eventos se repetem e que
algumas técnicas já aprendidas e utilizadas, podem e devem ser reutilizadas, sabendo-se
de antemão o resultado da aplicação das mesmas. Podemos até dizer, durante a
avaliação, que determinado caso será resolvido e outro não será. Para que isto aconteça,
os protocolos e a observação do conjunto de dados dos que eles contêm, são
fundamentais. É a observação acurada do conjunto de dados, mais a visão da interrelação entre os fatos encontrados, que nos permite esta reflexão e generalização sobre o
que foi visto em cada caso.
Generalizar o conhecimento, crescer com cada caso individual, aprender com as
sutilezas das diferenças, faz de nós bons clínicos. Protocolos podem nos trazer
2
informações gerais e específicas, mas quem vai articulá-las, fazendo com que as mesmas
tenham sentido, é o clínico que deve aprender a interpretar os dados colhidos.
Consultando o Dicionário Médico Ilustrado Dorland(2) observamos que
“protocolo”, para este autor, “é um plano explícito, detalhado de uma experiência,
procedimento, exame ou teste” (p.1432). Já para Stedman(3), “protocolo é o plano exato e
detalhado para o estudo de um problema biomédico ou para um esquema terapêutico”
(p.1060).
Como podemos perceber, ambos falam em “plano exato e detalhado”, seja para
exames, seja para procedimentos terapêuticos. Fica clara, novamente, a importância do
registro para que possamos obter procedimentos confiáveis e de fácil aplicação no uso
clínico. Os protocolos nos permitem fazer relações entre os fatos, nos permitem tomar
atitudes pensadas a partir de episódios que se repetem. Eles também nos autorizam a
dizer que determinado procedimento é melhor ou pior que outros.
Por alguma razão, alguns profissionais não usam e não gostam de protocolos.
Entendo que o uso inadequado de protocolos possa ter levado estes profissionais a tal
atitude. O que seria um mau uso de um protocolo? Seria usar instrumentos deste tipo de
maneira automática, levando a atitudes robotizadas ou irrefletidas em relação ao caso
avaliado. Nestas situações, de fato, o protocolo poderia ser algo não aconselhável, não
porque ele em si é uma ferramenta inadequada, mas sim porque quem o usa não sabe seu
verdadeiro significado.
Os dados coletados precisam ser integrados e interpretados. Por exemplo, anotar
em um exame que o paciente é Classe II de Angle, que tem o palato ogivado, a língua
com a ponta baixa e o dorso alto, não é suficiente para uma verdadeira avaliação.
Interpretar o que estes dados, em conjunto, podem significar é o que se espera de um
bom clínico. Devemos considerar que, todas as vezes que registramos dados em um
protocolo podemos, ao final do exame, encontrar uma configuração, ou determinadas
regularidades, que nos levam a identificar certas categorias de problemas já conhecidos.
Este fato, por si só, já justificaria o uso de um protocolo uma vez que a partir deste
conhecimento prévio já poderíamos, na avaliação, estimar tempo de terapia e resultados
de tratamento.
Outra razão que me ocorre para que alguns fonoaudiólogos não usem, e não
recomendem o uso de protocolos, é o fato de ter havido, no passado, uma confusão entre
o indivíduo que tem o problema e o problema em si. O que quero dizer é que cada ser
humano é único e assim deve ser visto em toda e qualquer consulta. Cada pessoa tem
suas peculiaridades e sua vida própria, uma história singular que não é comparável a de
nenhum outro ser humano. Entretanto, apesar daquilo tudo que é típico de cada um de
nós, isto não quer dizer que um de âmbito fonoaudiológico que alguém apresente não
possa ser classificado e comparado com outros casos. O indivíduo é único, mas seu
problema pode não ser.
Catapora é sempre catapora, sarampo é sempre sarampo, independentemente da
criança que tenha contraído estas doenças. Mordida aberta é sempre mordida aberta,
3
pode ser mais ou menos grave, óssea ou dentária, até mesmo com causas diferentes, mas
continuará sempre sendo uma mordida aberta.
É louvável a preocupação de determinados profissionais em tentar preservar a
individualidade do sujeito e vê-lo como o ser único que é, mas não podemos confundir
este sujeito com sua doença que, em alguns casos, pode e deve ser classificada para ser
mais bem compreendida e melhor tratada. O uso de protocolos, reconhecidamente, pode
propiciar o alcance destes objetivos.
O fato é que, no passado, estes dois fatores, uso inadequado do instrumento, e
dificuldade que alguns terapeutas tinham para ver o indivíduo, e não somente o problema
em si, nos levaram a acreditar que usar protocolos era ruim. Acreditou-se que o melhor
era avaliar sem protocolos para que a visão do paciente, enquanto sujeito, pudesse ser
mais completa. O problema é que a ausência do uso de protocolos não levou ao que se
pretendia, ou seja, a uma melhor interpretação dos dados. Pelo contrário, pudemos
observar terapeutas totalmente confusos em relação ao que buscavam.
Podemos aprender o que é um protocolo, como usá-lo adequadamente, saber
interpretar seus dados e também, ao mesmo tempo, ouvir o sujeito, o ser humano que
está presente em nosso exame. Saber usar o instrumento adequadamente e saber ouvir o
sujeito é uma arte que pode e deve ser desenvolvida por aqueles que querem ser clínicos
na verdadeira acepção da palavra. Ouvir o cliente, e usar protocolos, não são ações
excludentes, mas sim ações complementares.
Os fonoaudiólogos da área de Motricidade Oral (MO) também procuraram
desenvolver parâmetros que lhes dessem a possibilidade de registrar os dados iniciais e
confirmar as mudanças que ocorrem nos pacientes já tratados. Neste sentido, um mesmo
protocolo, aplicado sempre da mesma maneira, em muitos indivíduos, nos dá muitas
possibilidades, pois se torna um verdadeiro banco de dados. A partir dos dados coletados
em protocolos podemos comparar o que foi registrado, criar hipóteses, prever o pode ser
possível encontrar e, ainda, determinar com maior precisão, como deverá ser o caminho a
ser percorrido na terapia.
Criar protocolos na área da motricidade oral tornou-se bastante complicado, uma
vez que esta área de conhecimento se desmembrou em muitas outras. Na verdade, o que
temos hoje são muitos fonoaudiólogos especialistas em MO trabalhando com
especificidades desta área. Isto significa que um protocolo apenas não é, e nem seria
suficiente, para dar conta de tudo o que existe na MO. Tem sido necessária a criação de
muitos protocolos específicos para dar conta das diferentes demandas.
O protocolo abaixo descrito aplica-se a indivíduos com queixas de alterações de
funções orofaciais. Nele, inicialmente buscamos a história do indivíduo e, em seguida
procuramos coletar dados que consideramos pertinentes e fundamentais para a avaliação.
Este protocolo reflete uma tentativa de reunir o máximo de informações que devem ser
buscadas para uma adequada interpretação do problema.
No levantamento da história iniciamos com a coleta dos dados de identificação, e
daí passamos para a queixa, cuja descrição é fundamental para sabermos por que razão o
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indivíduo nos procura. Em seguida, buscamos dados da história pregressa para
terminamos pesquisando dados da história atual. Nesta parte do protocolo especialmente
nos interessam dados sobre alimentação, saúde respiratória e sono, além de informações
bastante específicas, e detalhadas, sobre a forma de respirar, mastigar, deglutir e falar.
No exame específico, vamos avaliar a postura do tronco, do pescoço e da cabeça.
Além destes dados mais gerais, observamos a face para podermos descrever
características de posicionamento dos olhos, bochechas, orelhas e boca, comparando os
lados direito e esquerdo em termos de simetrias ou assimetrias. Tomar medidas da face,
além da avaliação subjetiva, é essencial para que possamos ter parâmetros mais objetivos.
Comparar partes moles e duras nos permitirá fazer inferências, mais adiante, sobre
possíveis causas dos problemas que vão sendo encontrados, ou mesmo a respeito da
queixa inicial. Em seguida, vamos avaliar, com detalhamento, as funções orofaciais
relativas ao respirar, mastigar, deglutir e à forma de articular a fala. O exame termina
com o diagnóstico fonoaudiológico e com as possíveis condutas a serem tomadas.
O protocolo abaixo é longo, mas nos permite obter um banco de dados bastante
completo para posterior análise do caso em si. Permite, ainda, fazer comparações e
estabelecer relações com outros casos semelhantes. Apesar do velho chavão de que cada
caso é um caso, sempre existem semelhanças importantes de serem observadas dentre os
casos com a mesma problemática.
Finalizando, volto a afirmar que estes dados, quando analisados em conjunto, nos
permitem identificar categorias de problemas, causas, assim como prever possíveis
desdobramentos. Isto significa a abertura de possibilidades de se trabalhar com
prevenção. A partir da coleta e interpretação de fatos que se repetem fica mais fácil
estabelecer condutas que possam evitar a reprodução do problema. Mais do que isto,
olhar estes dados em conjunto nos permite, ainda, quebrar paradigmas criados no
passado. Somente a partir da análise de muitos dados, obtidos de forma sistemática e
homogênea, é que poderemos comprovar a validade de muito de nossas crenças e
conhecimentos, muitas vezes tidos como verdades absolutas. Não vamos nos esquecer
ainda, de que em todos os países do mundo, nas áreas da saúde, são usados
obrigatoriamente protocolos bastante estruturados. As informações numéricas, de qual é a
quantidade de cada doença em um país, de qual é a chance de cura, de quais sintomas são
mais freqüentes, por exemplo, só poderão ser obtidas a partir de registros e só
conseguiremos estas informações nos nossos bancos de dados quando todos nós, nos
conscientizarmos da importância de registrar, arquivar e computar as informações que
progressivamente vamos obtendo.
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HISTÓRIA CLÍNICA
Data da Avaliação: ________________
A - Dados gerais:
Nome:_______________________________________________________________
Idade: ______anos e _____meses Data de nascimento: _______________________
Endereço: _______________________________________ N° _______ Apt______
Cidade: _________________Estado: ___________CEP __________ Telefones: (_____)
______________________________ e-mail: ___________________________________
Nome, especialidade e telefone de quem encaminhou:
__________________________
_______________________________________________________________________
Nome, endereço e telefone do Ortodontista: __________________________________
________________________________________________________________________
B - Queixa Principal:
mal posicionamento dos órgãos fonoarticulatórios lábios língua outro _________________
respiração sucção mastigação deglutição fala outros Quais:_____________________________________________________________
Qual foi a razão do encaminhamento:_______________________________________
________________________________________________________________________
C - Dados Pessoais:
Se estuda nome da escola e ano em que está: ________________________________
_______________________________________________________________________
Se trabalha, profissão, nome e telefone da firma: ______________________________
_______________________________________________________________________
Caso seja menor de idade:
Nome do pai e profissão: ______________________________________________
Nome
da
mãe
e
profissão:
______________________________________________
Nome
e
idade
dos
irmãos:
______________________________________________
____________________________________________________________________
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D - História Pregressa:
dados relevantes de gestação: _____________________________________________
_______________________________________________________________________
dados relevantes do parto: ________________________________________________
_______________________________________________________________________
dados da amamentação:
no seio: sim até quando: _______ não mamadeira: não sim até quando: _____ tipo de bico utilizado: ________________
dados do desenvolvimento motor: normal alterado (se alterado descrever)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
dados do desenvolvimento intelectual: normal alterado (se alterado descrever)
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
dados de alimentação antes da idade atual:___________________________________
________________________________________________________________________
doenças anteriores à esta idade:____________________________________________
________________________________________________________________________
hábitos orais:
chupeta: não sim até quando______ tipo de chupeta utilizada: _________
dedo: não sim até quando_________ qual dedo______________________
range: sim não apertamento: sim não onicofagia: sim não outros, quais e até quando:__________________________________________
________________________________________________________________________
tratamentos realizados anteriormente:
fonoaudiológico: quando: __________________ Por que: ________________
ortodôntico: quando: __________________ Por que: ____________________
otorrinolaringológico: quando: __________________ Por que: ____________
neurológico: quando: __________________ Por que: ____________________
homeopático: quando: __________________ Por que: ___________________
fisioterápico: quando: __________________ Por que: ___________________
psicológico: quando: __________________ Por que: ____________________
outros: quais, quando e por que _____________________________________
Para qualquer tratamento que tenha sido realizado anteriormente, anotar quando, durante
quanto tempo e porque:
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
E - História atual:
Dados de alimentação:
ainda toma mamadeira, quantas e o que contém: ______________________________
se alimenta mais de:
líquidos, quais:___________________________________________________
pastosos, quais: __________________________________________________
sólidos, quais: ___________________________________________________
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come bem? O que mais freqüentemente:_______________________________
________________________________________________________________________
mastigação:
rápida: sim não às vezes não sabe devagar: sim não às vezes não sabe pouco: sim não às vezes não sabe muito: sim não às vezes não sabe bilateral: sim não às vezes não sabe unilateral: sim não às vezes não sabe boca fechada: sim não às vezes não sabe boca aberta: sim não às vezes não sabe boca entreaberta: sim não às vezes não sabe com ruído: sim não às vezes não sabe sobram resíduos: sim não às vezes não sabe Local dos resíduos: na lateral anteriormente na língua bebe líquido durante as refeições: sim não às vezes não sabe dor na ATM: sim não às vezes não sabe direita esquerda desvio ao abrir a boca: sim não às vezes não sabe D E estalo ao abrir a boca: sim não às vezes não sabe D E deglutição:
com ruído: sim não às vezes não sabe engasga: sim não às vezes não sabe dor ao deglutir: sim não às vezes não sabe apresenta refluxo: sim não às vezes não sabe tem escape anterior/baba: sim não às vezes não sabe tem tosse/pigarro: sim não às vezes não sabe sono:
agitado: sim não às vezes não sabe ronco: sim não às vezes não sabe ressona: sim não às vezes não sabe baba: sim não às vezes não sabe apnéia: sim não às vezes não sabe acorda com a boca seca: sim não às vezes não sabe dorme de barriga para: baixo cima ou de lado não sabe apoia a mão sob o rosto para dormir: sim não às vezes não sabe saúde respiratória:
resfriados freqüentes: sim não às vezes não sabe asma/bronquite: sim não às vezes não sabe 8
alergias: sim não às vezes não sabe de que tipo ____________________________________________
rinite: sim não às vezes não sabe sinusite: sim não às vezes não sabe dor de ouvido/secreção: sim não às vezes não sabe pneumonias: sim não às vezes não sabe cirurgias realizadas: sim não não sabe quais: _________________________quando:_______________________
doenças atuais: __________________________________________________
_______________________________________________________________
medicamentos em uso atualmente:____________________________________
fala:
correta: sim não às vezes não sabe é bem entendido: sim não às vezes não sabe com salivação excessiva: sim não às vezes não sabe articulação muito trancada: sim não às vezes não sabe ceceio anterior: sim não às vezes não sabe ceceio lateral: sim não às vezes não sabe descreva o problema de fala:________________________________________
________________________________________________________________________
escolaridade:
problemas? de que ordem? _________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
destro canhoto outras atividades que realiza e horário: ______________________________________
________________________________________________________________________
Outras informações que julgar necessárias:_____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Exame Clínico
Data do Exame: _____________________________
A - Dados gerais:
Nome:_______________________________________________________________
Idade: ______anos e _____meses Data de nascimento: _______________________
Endereço: _______________________________________ N° _______ Apt______
Cidade: _________________Estado: __________CEP ___________ Telefones: (_____)
______________________________ e-mail: ___________________________________
Nome, especialidade e telefone de quem encaminhou:
__________________________
_______________________________________________________________________
Nome, endereço e telefone do Ortodontista: __________________________________
________________________________________________________________________
A - Corpo:
I - Observar de frente em pé sem apoio:
cabeça em relação ao pescoço:
reta inclinada: D E frente trás anteriorizada em relação ao tórax ombro:
mesma altura: elevado: D E
rotação anterior: D E rotação posterior: D E II - Observar de costas em pé sem apoio:
omoplata:
mesma altura: mais alta: D E escoliose: sim não _____________________________________________
III - Observar de perfil em pé sem apoio:
lordose: sim não ______________________________________________
sifose: sim não ______________________________________________
cabeça anteriorizada em relação ao tórax: sim não _____________________
IV - Observar a postura da cabeça com o indivíduo sentado:
normal: anteriorizada em relação ao tórax: inclinada: frente trás lado D lado E V - Paciente sentado olhar por trás e por cima (craniocaudal) e verificar se existem
assimetrias na face:
não sim de que tipo: ______________________________________________
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B - Face:
I - Olhos:
simétricos: sim não direito: maior que E menor que E direito: mais alto que E mais que baixo E olhar: com brilho sem brilho medir com o paquímetro a distância do canto externo do olho até a comissura do
lábio do mesmo lado: lado direito ___________mm
lado esquerdo
_____________mm
II - Nariz:
pequeno em relação ao rosto: sim não muito grande: sim não narinas simétricas: assimétricas: D menor D maior com asas desenvolvidas: sem asas desenvolvidas: simétricas descrever:___________________________________________________________
ângulo nasolabial:
90º maior que 90º menor que 90º filtro: normal pequeno grande medir em mm ____________
marcas de coceira constante no nariz: sim não desvio de septo: direita esquerda III - Orelhas:
mesma altura:
sim não D mais alta E mais alta IV - Lábios:
ocluídos entreabertos abertos ocluídos com tensão lábio superior: normal fino grosso com eversão: sim não o lábio superior cobre os incisivos superiores: nada metade 2/3 tudo lábio inferior: normal fino grosso com eversão: sim não lábio superior comparar lado direito e esquerdo: simétricos não simétricos descrever: _________________________________________________________
lábio inferior comparar lados direito e esquerdo: simétricos não simétricos descrever: _________________________________________________________
comparar lábio superior e inferior com relação a espessura: proporcionais não
proporcionais descrever:______________________________________________
comissuras: mesma altura D mais alta E mais alta cor dos lábios: normal mais para vermelhos mais para brancos lábios ressecados: sim não com rachaduras: sim não ângulo mentolabial (verificar de perfil):
normal muito acentuado pouco acentuado frênulo do lábio:
superior: normal curto espessado 11
inferior: normal alterado (mais de um?) tônus lábio superior: normal rígido flácido tônus lábio inferior: normal rígido flácido mobilidade:
bico fechado: normal alterado com assimetria sorriso fechado: normal alterado com assimetria se alterado descrever:______________________________________________________
bico aberto: normal alterado com assimetria sorriso aberto: normal alterado com assimetria se alterado descrever: _____________________________________________________
comissuras no sorriso fechado: mesma altura D mais alta E mais alta comissuras no sorriso aberto: mesma altura D mais alta E mais alta V - Bochechas:
normais assimétricas marcas internas: D E direita mais alta: sim não direita com maior volume: sim não tônus direita: normal rígido flácido tônus esquerda: normal rígido flácido capacidade de inflar direita: normal com dificuldade não consegue capacidade de inflar esquerda: normal com dificuldade não consegue capacidade de contrair direita: normal com dificuldade não consegue capacidade de contrair esquerda: normal com dificuldade não consegue VI – Músculo Mentual:
normal: desviado: D E tônus do mentual: normal rígido flácido A alteração de mentual é por compensação:
do lábio inferior aberto: sim não de possível discrepância maxilo/mandibular horizontal: sim não de possível aumento vertical do terço inferior da face: sim não VII - Mandíbula:
postura de repouso mandibular: normal aberta desviada: D E solicitar movimento sem contato dentário para:
direita: normal não consegue desvia ruídos dor esquerda: normal não consegue desvia ruídos dor protruir: normal não consegue desvia ruídos dor lateraliza melhor para a: D E lateraliza com maior amplitude para: D E solicitar lateralização com contato dentário:
direita: não consegue desoclusão: em canino em grupo outra esquerda: não consegue desoclusão: em canino em grupo outra 12
protrusão: normal não consegue desvia: D E lateraliza com contato dentário melhor para a: D E abrir e fechar:
normal com dor: D E com ruído: D E com desvio: D E mensurar a abertura máxima: __________ mm
mensurar boca aberta com a ponta da língua na papila: __________ mm
masseter:
palpar: iguais D maior E maior solicitar apertamento:
ambos os lados contraem ao mesmo tempo sim não D contrai primeiro: E contrai primeiro: D maior tamanho: E maior tamanho: tamanhos iguais: temporal: solicitar apertamento dentário
mesma força D maior E maior ambos os lados contraem ao mesmo tempo: sim não D contrai primeiro: E contrai primeiro: VIII - Língua:
normal grande para a cavidade geográfica fissurada com marcas nas laterais: direita esquerda com marcas no corpo da língua: sim não frênulo: normal anteriorizado curto: posição habitual da língua: anteriorizada posteriorizada ponta da língua: alta baixa dorso da língua: alto baixo língua: simétrica assimétrica descrever ____________________________
com tremor: parada no movimento: com fibrilação (casos neurológicos): sim não tensão: normal aumentada diminuída simétrica assimétrica mobilidade:
protruir e verificar se o frênulo segura formando um “coração” na ponta: sim não 4 pontos cardeais: normal alterada descrever as dificuldades: ____________________________________________
__________________________________________________________________
sugar: normal com assimetria descrever: __________________________
olhar debaixo da língua e verificar a musculatura supra-hióidea:
tônus: normal flácido rígido IX – Tonsilas palatinas (amígdalas):
presença ausência hipertróficas: D E hiperemiadas: D X - Palato:
duro: normal atrésico E
largo estreitado baixo alto 13
úvula: normal curta longa desviada D E palato mole mobilidade (usar a x ã) : boa ruim palato mole funcionalidade: solicitar a repetição do /pa/ continuadamente e ocluir
as narinas com os dedos. O som se mantém oral apresenta escape de ar palato
mole:
simétrico
assimétrico
descrever
___________________________
XI - Dentes:
dentição: decídua mista permanente número de dentes:
hemiarcada superior D _____
hemiarcada superior E _______
hemiarcada inferior D ______ hemiarcada inferior E ________
presença de cárie: sim não aonde ________________
diastemas: sim não aonde__________________
estado de conservação: bom médio ruim gengiva: normal alterada linha média dentária:
normal desviada D E linha média óssea:
normal desviada D E alteração de oclusão segundo Angle:
Classe I Classe II divisão 1ª divisão 2ª Classe III mordida aberta anterior: não sim medir em mm _______
mordida aberta posterior: D E ambos mordida cruzada: não sim D E ambas mordida em topo: sim não sobremordida:
sim não sobressaliência: não sim medir em mm _________
uso de próteses: não sim descrever_______________________________
uso de aparatologia:
móvel: não sim qual _________________________________________
fixa: não sim qual_________________________________________
XII - Tipo Facial (análise clínica):
altura da face: mais para meso mais para curto mais para longo mensurar os terços da face:
superior:________ mm médio: _________mm inferior: ________mm
tendendo a: Tipo I Tipo II Tipo III se Tipo II:
por deficiência de mandíbula por excesso de maxila por ambos se Tipo III:
por excesso de mandíbula por deficiência de maxila por ambos 14
C - Funções Orais:
I - Respiração:
Observar durante todo o exame se é predominantemente:
nasal oral oronasal Registrar com o espelho de Glatzel:
ao chegar:
ambas narinas com a mesma saída de ar mais à D mais à E após assoar:
ambas narinas com a mesma saída de ar mais à D mais à E II - Mastigação:
Utilizar pão francês: Solicitar ao paciente que morda o pão em cada uma das provas.
1ª Prova
Solicitar que coma de modo habitual. O entrevistador deve observar se mastiga:
de boca aberta: sim não com amassamento da língua: sim não com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim não mais de um lado do que do outro: não sim especificar o lado mais utilizado: D ou E com dificuldade: sim não muito rápido: sim não muito devagar: sim não mastiga muito pouco: sim não mastiga demais antes de engolir: sim não tem dor durante a mastigação: sim não solicita líquidos durante a mastigação: sim não utiliza os dedos para juntar o alimento: sim não faz ruído na mastigação: sim não Perguntar ao paciente se foi fácil ou difícil mastigar, qual lado tem preferência e se ele
notou alguma dificuldade.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2ª Prova
Solicitar que mastigue só à direita e observar se é:
de boca aberta: sim não com amassamento da língua: sim não com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim com dificuldade: sim não muito rápido: sim não muito devagar: sim não não 15
mastiga muito pouco: sim não mastiga demais antes de engolir: sim não tem dor durante a mastigação: sim não solicita líquidos durante a mastigação: sim não utiliza os dedos para juntar o alimento: sim não faz ruído na mastigação: sim não Perguntar se foi fácil ou difícil, se o alimento tendia a ficar daquele lado ou a mudar e se
notou alguma dificuldade.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3ª Prova
Solicitar que mastigue só à esquerda e observar se é:
de boca aberta: sim não com amassamento da língua: sim não com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim não com dificuldade: sim não muito rápido: sim não muito devagar: sim não mastiga muito pouco: sim não mastiga demais antes de engolir: sim não tem dor durante a mastigação: sim não solicita líquidos durante a mastigação: sim não utiliza os dedos para juntar o alimento: sim não faz ruído na mastigação: sim não Perguntar se foi fácil ou difícil, se o alimento tendia a ficar daquele lado ou a mudar, e se
notou alguma dificuldade.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4ª Prova
Solicitar que mastigue de forma habitual novamente. Esta prova será utilizada para
verificar a deglutição.
III - Deglutição:
1ª Prova
A partir da segunda mastigação habitual observar se a deglutição foi:
normal com projeção de língua anterior com contração de periorbicular com contração do mentual com movimento de cabeça com ruído 16
com boca aberta com dificuldade com engasgos com interposição de lábio inferior com dor se sobram alimentos após deglutir se apresentou tosse após deglutir 2ª Prova
Colocar água em um copo transparente e solicitar que o paciente beba a água
normalmente como está acostumado. O entrevistador deve observar se a deglutição é:
normal com projeção de língua anterior com contração de periorbicular com contração do mentual com movimento de cabeça com ruído com dificuldade com engasgos com interposição de lábio inferior com dor se apresentou tosse após deglutir se coloca muita água na boca de uma vez se toma direto ou pega gole a gole 3ª Prova
Solicitar que o paciente coloque água na boca mantendo-a até que o terapeuta solicite
que engula. O entrevistador deve observar se a deglutição é:
normal com projeção de língua com contração de periorbicular com contração de mentual com movimento de cabeça com ruído com boca aberta com dificuldade com engasgos com interposição de lábio inferior com dor se apresentou tosse após deglutir Perguntar ao paciente se normalmente ele tem dificuldade para deglutir: não sim Pedir para descrever a dificuldade: _________________________________________
_____________________________________________________________________
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Perguntar qual é normalmente a posição da língua dele ao deglutir:
no soalho com toque nos dentes? no arco superior com toque nos dentes? com a língua entre os dentes não tem idéia IV - Fala:
Normal Alterada Observar a fala espontânea e classificar as alterações em:
omissões: ____________________________________________________
substituições: _________________________________________________
distorções: ___________________________________________________
imprecisões: __________________________________________________
Usando figuras temáticas, figuras simples, listas de palavras, repetição ou leitura
observar:
omissões: ____________________________________________________
substituições: _________________________________________________
distorções: ___________________________________________________
imprecisões: _________________________________________________
Pedir para repetir todos os fonemas, dando o modelo, e anotar os que não consegue ou
distorce:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Durante a fala observar:
presença de baba: sim não excesso de salivação: sim não acúmulo nas comissuras: sim não se a articulação é muito trancada: sim não se existem movimentos exagerados de mandíbula: sim não desvio de mandíbula: D E para frente se existem movimentos exagerados de lábios: sim não se a língua fica posicionada em baixo a maior parte do tempo: sim não se fala muito baixo: sim não alto: sim não se fala muito rápido: sim não devagar: sim não se existem problemas de voz: sim não se existem problemas de linguagem: sim não se há distorção nos sibilantes: descrever__________________________________
_____________________________________________________________
Outras observações:_______________________________________________________
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Diagnóstico Fonoaudiológico e Condutas
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Hipótese Diagnóstica Fonoaudiológica: _______________________________________
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Prognóstico: ____________________________________________________________
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Exames Solicitados: _______________________________________________________
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Encaminhamentos: ________________________________________________________
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Dados coletados de exames recebidos de outros profissionais: ______________________
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Melhores dias e horários para a terapia:
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Foram realizadas fotos? sim não Quais___________________________________________________________________
Foi realizada filmagem?
sim não Plano Terapêutico: ________________________________________________________
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Orientações: _____________________________________________________________
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Fonoaudiólogo que realizou a avaliação: _______________________________________
Referências
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1. Houaiss dicionário da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva; 2001.
Protocolo; p. 2318
2. Dorland dicionário médico ilustrado 28ª ed. São Paulo: Manole; 1999. Protocolo;
p. 1432
3. Stedman dicionário médico. 25ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.
Protocolo; p. 1060
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