UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
A ATENÇÃO BÁSICA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO CONTEXTO DO AJUSTE
NEOLIBERAL DO ESTADO BRASILEIRO: ANÁLISE DAS RELAÇÕES ENTRE A
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA, PACOTES CLÍNICOS-ESSENCIAIS E NOVO
UNIVERSALISMO
RIO DE JANEIRO
MARÇO DE 2008
Flavio Dias da Silva
A ATENÇÃO BÁSICA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO CONTEXTO DO AJUSTE
NEOLIBERAL DO ESTADO BRASILEIRO: ANÁLISE DAS RELAÇÕES ENTRE A
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA, PACOTES CLÍNICOS-ESSENCIAIS E NOVO
UNIVERSALISMO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos
em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Prof.(a) Dr.(a) Maria Claudia Romero Gonçalves Vater
RIO DE JANEIRO
MARÇO DE 2008
FICHA CATALOGRÁFICA
Silva, Flavio Dias da
A atenção básica do Sistema Único de Saúde no contexto do ajuste
neoliberal do Estado Brasileiro: análise das relações entre a estratégia de
saúde da família, pacotes clínicos-essenciais e novo universalismo / Flavio Dias
da Silva – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva,
2008.
149 f. : il. ; 31 cm
Orientador: Maria Claudia Romero Gonçalves Váter
Dissertação (mestrado) -- UFRJ, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva,
Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, 2008.
Referências bibliográficas: f. 141-149
1. Sistema único de saúde – organização & administração. 2. Atenção
primária à saúde – organização & administração. 3. Programa saúde da família.
4. Serviços básicos de saúde. 5. Acesso universal a serviços de saúde. 6.
Políticas, planejamento e administração em saúde. 7. Reforma dos serviços de
saúde. 8. Agências internacionais. 9. Saúde coletiva - Tese.
I. Váter, Maria
Claudia Romero Gonçalves. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto
de Estudos em Saúde Coletiva, Programa de Pós-graduação em Saúde
Coletiva. III. Título.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Flavio Dias da Silva
A ATENÇÃO BÁSICA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE NO CONTEXTO DO AJUSTE
NEOLIBERAL DO ESTADO BRASILEIRO: ANÁLISE DAS RELAÇÕES ENTRE A
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA, PACOTES CLÍNICOS-ESSENCIAIS E NOVO
UNIVERSALISMO
Rio de Janeiro, ........ de ............................ de 2008.
________________________
(Dra Maria Claudia Vater, IESC / UFRJ)
________________________
(Dr Ruben Araújo Mattos, IMS / UERJ)
________________________
(Dr Carlos Eduardo Aguilera Campos, FM/UFRJ)
DEDICATÓRIA
A meus queridos pais ROGÉRIO e PENHA
Pelo amor, carinho e dedicação incondicional em
todos os momentos de minha vida, sendo estas
as razões principais de
mais uma vitória em minha trajetória.
AGRADECIMENTOS
A meus queridos e amados irmãos, Dani e Júnior pela amizade, amor e
companheirismo;
A minha querida cunhadinha Camila pela amizade e carinho;
A Raquelzinha, pelo carinho, companheirismo e amizade;
A Babi, Gisoca e Drica pela amizade, carinho e presença na hora H;
A Simone, Mauricio e Ivete, amigos do BIRESC e do XIRESC e de baixada;
A Prof Claudia Váter ... foi um prazer ser orientado por uma pessoa tão especial, amiga
e humana ... será um prazer continuar minha trajetória sob seus cuidados...
Aos queridos Profs Ruben Matos e Carlos Eduardo pela inestimável contribuição nas
bancas de qualificação e defesa; A querida Prof Regina Simões e querido Prof
Eduardo Stotz integrantes da banca suplente.
A querida Delvaci da Secretaria de Pós do IESC pelo companheirismo;
Aos amigos do CMS Milton Fontes Magarão pelo apoio mesmo no momento em que a
dedicação a este trabalho representava minha ausência ao serviço... em especial Célia,
Mônica, Sueli, Vilma, Helena, Denise, Cleber e Vera Sônia;
A Aricele pelo incentivo e amizade... mesmo distante mas sempre no coração;
A querida Patrícia Duque ... eterna mestra, amiga e incentivadora;
Ao Dr Aramis Lopes, diretor do CMS Milton Fontes Magarão, pelo companheirismo;
Aos amigos da Coordenação de Saúde da Família da SES / RJ
Aos amigos da Universidade Gama Filho, Silvia e Selma, pelo carinho e torcida;
Resumo
SILVA, Flavio Dias. A atenção básica do sistema único de saúde no contexto do
ajuste neoliberal do estado brasileiro: análise das relações entre a estratégia de
saúde da família, pacotes clínicos essenciais e novo universalismo. Rio de Janeiro,
2008. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva)- Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2008.
Iniciada em 1993, a reorganização da Rede de Atenção Básica do
Sistema Único de Saúde, que tem como seu elemento central o Programa de Saúde da
Família, assenta-se na necessidade de democratizar o acesso da população a saúde a
partir da atenção primária, tornando o PSF um elemento fundamental na garantia do
cumprimento de um preceito legal do sistema, a universalidade de acesso. No entanto é
na perspectiva de ação edificante deste princípio do SUS que o programa apresenta
suas maiores contradições. Surgido no decorrer do processo de Reforma Administrativa
do Estado Brasileiro, os métodos e ferramentas de ação do programa acentuavam
características semelhantes à das estratégias de intervenção propostas pelas agências
de financiamento internacionais, que por natureza eram destituídas de compromisso
com as conquistas sociais e históricas da sociedade. A partir de pesquisa bibliográfica,
com base em análise documental de fontes secundárias indexadas e documentos
oficiais de agências de fomento e do Ministério da Saúde, esta investigação teve como
objetivo geral identificar as relações do modelo adotado na reorganização da atenção
básica do SUS com as medidas de ajuste propostas pelas principais agências
internacionais de fomento a reforma de sistemas de saúde. Preliminarmente, o PSF
apresenta métodos e ferramentas semelhantes aos propostos pelas agências
internacionais, contudo de baixo impacto sistêmico à luz dos objetivos específicos
destas agências, tendo em vista sua posição heterogênea nos sistema de saúde.
Abstract
SILVA, Flavio Dias. A atenção básica do sistema único de saúde no contexto do
ajuste neoliberal do estado brasileiro: análise das relações entre a estratégia de
saúde da família, pacotes clínicos essenciais e novo universalismo. Rio de Janeiro,
2008. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva)- Instituto de Estudos de Saúde
Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2008.
The Primary Health Care reorganization of Unified Health System (SUS)
was initiated in 1993 and its central element was the Family Health Program (PSF). The
main aim was the need of democratizing population access to health through Primary
Health Care. The Family Health Program was a fundamental element to guarantee the
fulfillment of a system legal precept: the universal access. However, this Program
presents great contradictions. PSF was created in the middle of Brazilian Administrative
Reform process, and its methods and tools emphasized some similar characteristics to
the intervention strategies proposed by International Financing Agencies. However,
these Agencies were not commitment with social and historical achievements of
Brazilian Society. This study was based on bibliographical research with documental
analysis of indexed secondary sources and officials documents of Financing Agencies
from Brazilian Ministry of Health. It aimed at identifying the relations between adopted
standards in Primary Health Care’s reorganization with adaptation measures proposed
by main International Financing Agencies to Health System Reform. The Family Health
Program presents methods and tools similar to proposed by International Agencies, but
it still does not present itself as potential measure that provokes some changes
proposed by Financing Agencies due to its heterogeneous position in Health System.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Ilustração
Página
Quadro I – Modelo de Ficha Bibliográfica.
II - 19
Quadro II - Trajetória institucional do PSF no Ministério da
Saúde
Quadro III – Abordagens de Atenção Primária
V - 93
Quadro IV – Atuação do Governo e Mercado no Setor Saúde.
V -104
Quadro V – Cobertura de população e de intervenções sob
V- 108
diferentes noções de atenção primária.
Quadro VI – Ações de Atenção Básica financiadas pelo PAB.
V- 111
Quadro VII – Comparativo entre manuais técnicos do PSF,
V- 113
1993 e 1997.
Quadro VIII – Ações em Saúde constituintes da Avaliação
V- 116
Normativa do PSF.
Quadro IX – Estrutura e Insumos constituintes da Avaliação
V- 117
Normativa do PSF.
Quadro X – Programas de Residência em MGC segundo
instituição mantenedora
VI - 126
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIS
Ações Integradas em Saúde
APS
Atenção Primária a Saúde
AVAI
Anos de Vida Ajustados por Incapacidade
CIB
Comissão Intergestores Bipartite
CIT
Comissão Intergestores Tripartite
CNS
Conferência Nacional de Saúde
CNRM
Conselho Nacional de Residência Médica
DAB
Departamento de Atenção Básica
DALY
Disability Adjusted Life Years
DMP
Departamento de Medicina Preventiva
ESF
Estratégia de Saúde da Família
FIOCRUZ
Fundação Oswaldo Cruz
FMI
Fundo Monetário Internacional
FUNASA
Fundação Nacional de Saúde
GP
General Practitioner
IPEA
Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada
INAMPS
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
LILACS
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MF
Medicina de Família
MGC
Medicina Geral e Comunitária
MPS
Medicina Preventiva e Social
MS
Ministério da Saúde
NHS
National Health System
NOB
Norma Operacional Básica
OMS
Organização Mundial de Saúde
OMS
Organização Mantenedora de Saúde
OPAS
Organização Pan-americana de Saúde
PAB
Piso da Atenção Básica
PACS
Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PIASS
Programa de Interiorização
Saneamento
Plano de Pronta Ação
PPA
da
Assistência
a
Saúde
PREVSAÚDE
Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde
PROESF
Projeto de Expansão da Estratégia de Saúde da Família
PSF
Programa Saúde da Família
MS
Ministério da Saúde
QALY
Quality Adjusted Life Years
REFORSUS Projeto de Reforma do Sistema Único de Saúde
SAS
Secretaria de Assistência a Saúde
SES
Secretaria Estadual de Saúde
SIA
Sistema de Informação Ambulatorial
SIS
Sistema de Informação em Saúde
SMS
Secretaria Municipal de Saúde
SPS
Secretaria de Políticas de Saúde
e
SCIELO
Scientific Eletronic Library On Line
SNS
Serviço Nacional de Saúde
SUDS
Sistema Único e Descentralizado de Saúde
SUS
Sistema Único de Saúde
UERJ
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UNICEF
Fundo das Nações Unidas pela Infância e Adolescência
USP
Universidade de São Paulo
Sumário
I INTRODUÇÃO
I - 14
II O OBJETO E SUA ABORDAGEM
II – 17
II.1 Pontos de Partida
II – 17
II – 23
II.2 MATERIAL E METODO DA INVESTIGAÇÃO
II.3 Definição das Fontes de Pesquisa
II - 24
II.4 Análise das Fontes
II - 26
II - 27
II.5 MATRIZ DE ANÁLISE
II.6 Novos caminhos para o universalismo nos Sistemas
II - 27
Nacionais de Saúde?
II. 7 Análises do universalismo no caso do Sistema de Saúde
II – 33
Brasileiro
III. PRÁTICAS EM SAÚDE DA FAMÍLIA E OS
III – 45
MOVIMENTOS DE RECOMPOSIÇÃO DA PRÁTICA
MÉDICA
IV. PRÁTICAS EM SAÚDE DA FAMÍLIA NO CASO
BRASILEIRO
IV- 58
V. ANÁLISE DAS RELAÇÕES ENTRE A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA
V- 78
FAMÍLIA, PACOTES CLÍNICOS-ESSENCIAIS E NOVOUNIVERSALISMO.
V.1. A emergência dos direitos sociais e as noções de universalismo nos V – 86
modelos de proteção social
V.2. As críticas ao universalismo tradicional
V – 92
V.3. A centralidade da Atenção Primária nos desenhos de reforma de
Sistemas Nacionais
V – 98
V.4. O Ajuste Neoliberal e à organização do Sistema de Saúde: a
V- 105
emergência dos Pacotes Clínicos-Essenciais e Novo-Universalimo.
V.5. Pacotes Clínicos-Essenciais e Novo-Universalismo: convergências
e divergências no SUS.
V - 117
VI. DISCUSSÃO E ANÁLISE
VI– 130
VII. CONSIDERAÇÕES FINAIS
VII- 137
VIII. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
VIII-141
I.
Introdução
Há alguns anos o debate sobre as conseqüências da inserção do Programa de
Saúde da Família na atenção básica dos Sistemas Municipais de Saúde, apresenta
uma forte oposição entre o discurso retórico da reafirmação dos princípios e diretrizes
balizadores do Sistema Único de Saúde pelo PSF e a consolidação de métodos e
processos que se oporiam a reafirmação destes princípios constitucionais do SUS,
tendo em vista a modelação organizacional assumida pelo programa no campo
assistencial.
O exercício aqui proposto vislumbrou uma análise das influências da intervenção
PSF sob a flexibilização do principio constitucional da universalização do acesso, a
partir de pesquisa bibliográfica e análise documental de fontes secundárias indexadas e
documentos oficiais das agências de fomento à reforma da rede de atenção básica de
sistemas de saúde nos âmbitos nacional e internacional.
O percurso metodológico acima citado não foi de fato a escolha inicial para
explicitação do objeto em foco nesta investigação. A primeira opção atinava para uma
investigação de campo, com base na avaliação de informações quantitativas e
qualitativas de 03 casos municipais no Estado do Rio de Janeiro, selecionados a partir
de conjunto de informações coletadas junto a informantes-chave da Coordenação de
Saúde da Família da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro.
Todavia, na apreciação do projeto pela banca de qualificação, a variável “tempo
de conclusão do relatório final”, foi um dos fatores limitadores apontados para a não
I-14
opção por este percurso metodológico, sendo então aventada a possibilidade de
caracterização do mesmo objeto, a partir de uma pesquisa bibliográfica.
Passado o primeiro impacto da necessidade de rearranjo na investigação e após
o árduo trabalho de pesquisa e análise de documentos, a convicção quanto ao acerto
no percurso metodológico escolhido foi de fato florescendo. Por se tratar de uma
temática atual, o levantamento bibliográfico realizado contou com um volume
expressivo de documentos selecionados.
Para uma utilização mais racional do volume de informações levantadas,
optamos pela confecção deste trabalho no formato de artigo , como produto final para
defesa da dissertação, que será apresentado a partir do capitulo V deste relatório.
Este artigo encontra-se organizado em 08 seções que remontam as origens da
noção de universalismo tradicional nas ações de proteção social (escopo conceitual
imperativo para entendimentos da prestação universal de serviços de saúde), as críticas
a este tipo organização social, o avanço dos novos-mecanismos de reforma do modo
de proteção social aos indivíduos no campo da saúde a partir da prestação dos serviços
de atenção primária e as repercussões destes movimentos de reforma na organização
do SUS no Brasil, a partir da adoção do Programa de Saúde da Família.
O combate à pobreza, bem como a melhoria da eficiência macroeconômica do
sistema de saúde a partir de uma crítica ao monopólio estatal no pagamento das ações
de saúde prestadas a todos os indivíduos nos sistemas gratuitos e de cobertura
universal e a necessidade de reorganização dos elementos integrantes do campo da
assistência à saúde, constituem o mote central das principais referências teóricas no
campo da reforma de Sistemas de Saúde, disseminados entre as décadas de 80 e 90
do século passado.
I-15
Guardadas as devidas particularidades, os países em desenvolvimento
imputaram parcial ou totalmente a seus planos de reforma de sistema de saúde as
prescrições supracitadas.
O principal interesse analítico desta investigação residiu na premissa de
contigüidade das prescrições de reforma de Sistemas de Saúde às perspectivas
emergentes do novo padrão de Estados Nacionais Democráticos, determinados na
intensa investida neoliberal globalizante da década passada.
A adoção do Programa de Saúde da Família como estratégia de expansão da
cobertura dos serviços básicos de saúde no SUS, a partir de 1993, refletiria ou não a
adoção de uma medida de ajuste neoliberal ao modo de organização do Sistema de
Saúde Brasileiro?
I-16
II.
O objeto e sua abordagem
II.1.
Pontos de Partida
A emergência do Programa de Saúde da Família em 1993 e sua elevação à
condição de ação estratégica para a operacionalização das diretrizes e princípios do
Sistema Único de Saúde, nos anos subseqüentes, se configuram como uma ampla e
desafiadora arena de embates no interior do SUS.
Na condição de ação edificante do escopo conceitual do SUS, atribuiu-se ao
programa uma contribuição decisiva na consolidação do processo de municipalização
da saúde, a partir da “garantia” de implementação de princípios fundamentais como a
universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade.
No entanto as interfaces desta matriz conceitual que assenta o PSF, com a
organização do sistema de serviços de saúde por eles orientados, apresentam
importantes ruídos de comunicação, que por sua vez tencionam as relações do
programa com o próprio marco conceitual por ele subscrito.
Nesta perspectiva o relacionamento do PSF com o sistema de saúde, ao longo
de sua trajetória histórica, assumiu distintas identidades, tendo em vista algumas
freqüentes (re)significações do programa, de diferentes naturezas, ora político, ora
ideológico e ora conceituais, que por sua vez determinaram posições singulares do
mesmo, frente a consolidação de um conceito-chave do projeto de sistema de saúde : a
universalização do acesso.
A universalização é entendida como conceito chave, uma vez que se mostra
como capitaneador de todos os demais pressupostos filosóficos do SUS. Em tese é na
II-17
perspectiva do acesso universal que se reconhece à relevância pública das ações e
serviços de saúde e se delineia a construção do sistema único.
Em 1993, ao erguer-se sob a alegação de atendimentos aos 32 milhões de
brasileiros1 incluídos no mapa da fome do IPEA, levando em consideração critérios de
gradação de risco de morbimortalidade e de acessibilidade aos serviços de saúde, o
programa sinaliza uma imagem estereotipada de ação seletiva e de certa maneira
(re)significava o acesso a atenção primária a saúde mais prevalente no arcabouço
institucional do sistema até aquele momento.
Tendo em vista o art. 196 da Constituição Federal de 1988, esta percepção mais
prevalente, alicerçava-se na construção de um nível de atenção sob o enfoque da
abordagem a saúde e dos direitos humanos, à medida que invocava a ênfase nas
questões sociais e políticas, sobrepujadas, às ações focais sob as morbidades mais
prevalentes nos grupos populacionais excluídos.
Desta forma, esta estruturação inicial do PSF com características de projeto de
Atenção Primária Seletiva representava um contra-senso no âmbito do projeto do
sistema de saúde nacional. Todavia esta contradição refletia a ausência de
mecanismos institucionais no âmbito do aprimoramento e aperfeiçoamento da gestão
do SUS entre os níveis Federal, Estadual e Municipal à época.
Ainda que marcadores de uma posição alternativa da Estratégia PSF / PACS no
inicio de sua operação no sistema de saúde, o aprimoramento dos mecanismos
institucionais de gestão do sistema a partir de suas Normas Operacionais Básica nos
1
Informação presente na 1ª publicação editada pelo Ministério da Saúde na ocasião do lançamento do
Programa de Saúde da Família em Dezembro de 1993. Para detalhamento, ver referência bibliográfica
11 no final deste relatório.
II-18
anos subseqüentes, não refletiu uma absoluta mudança de posição da estratégia no
tocante a seletividade de suas ações assistenciais.
Entre 1993 e 1998, em um ambiente de avalanche de propostas de reforma de
sistema de saúde para países em desenvolvimento com base em orientações de
organismos internacionais, a Estratégia, operava uma imagem de política de saúde
racionalizadora, sob influência da “oferta de idéias”, sobretudo do Banco Mundial.
Aliada a seletividade das ações, a Estratégia, era alçada a condição de política
basilar a concretização do projeto de sistema de saúde cidadão, à medida que
conferiria ao nível primário de atenção a característica de ponto de entrada do sistema
de saúde, a partir da disponibilização de cuidados de saúde continuados, na maior
parte do tempo, a maior parte das pessoas.
Outro equivoco – que merece negativa – é a identificação do PSF como um sistema
de saúde pobre para pobres, com utilização de baixa tecnologia. Tal assertiva não
procede, pois o programa deve ser entendido como modelo substitutivo da rede
básica tradicional – de cobertura universal, porém assumindo o desafio do principio da
equidade – e reconhecido como uma prática que requer alta complexidade
tecnológica nos campos do conhecimento e do desenvolvimento de habilidade e de
mudanças de atitudes. (Ministério da Saúde, 1997, p.73).
Em contraposição a uma construção social de base descentralizada, com
fundamento no conceito de cidadania e potencialmente transformadora da realidade do
sistema de saúde, Goulart (2002) comenta que o PSF neste momento “assume posição
de política centralista de governo, formulada para um tipo modal de realidade local”.
Nesta perspectiva as Normas Operacionais Básicas do SUS, sobretudo a de
1996 tem papel decisivo, à medida que advogam em “favor” da causa municipalista,
sobretudo com base em mecanismos de indução de políticas e estratégias, como a
vinculação de repasses financeiros fundo a fundo via PAB, porção variável, a partir da
II-19
adoção pelos municípios das estratégias de reorganização da atenção básica ofertadas
pelo Ministério da Saúde.
Indubitavelmente, este mecanismo de indução consagrou uma reversão no modo
de operação do financiamento das ações ambulatoriais básicas no SUS, permitindo a
consolidação de inúmeros sistemas municipais de saúde, entretanto com diferentes
graus de efetivação dos princípios chave do sistema.
Reside neste ponto uma questão crucial, à medida que a indução de políticas
operadas nas NOBs passa a deparar-se com a inadaptabilidade de propostas centrais,
como o PSF, aos diferentes arranjos inerentes aos sistemas municipais de saúde em
consolidação.
Desta forma, nas palavras de Goulart (2002) o programa passa a ser
questionado como uma adaptação paliativa e, por assim dizer, “cosmética”, do modelo
de atenção à saúde vigente, incapaz, de reverter às conhecidas distorções do mesmo.
Ainda assim seria capaz de gerar mudanças estruturais no modelo assistencial,
incorporando os elementos, ainda que pontuais, de um novo paradigma, de recorte
sanitário-epidemiológico.
Estas distintas concepções do PSF ao longo de sua trajetória institucional
justificam-se, em parte, na perspectiva comentada por Goulart (2002), onde esta assim
como qualquer outra política social situa-se em um movimentado cruzamento de
princípios e conceitos operacionais, nos quais são freqüentes as contradições de
natureza político-idelógico ou conceitual, como as apontadas.
Todavia, no âmbito das relações concretas da organização do sistema de
serviços de saúde, tais contradições remontam um mosaico de incertezas frente aos
II-20
efeitos reais, de propostas como o PSF, na efetivação do acesso aos bens de saúde no
interior dos sistemas municipais.
Reafirmando a Constituição Federal de 1988, onde a saúde é reconhecida como
direito de cidadania, devendo ser garantida mediante conjunto de políticas sociais e
econômicas abrangentes, que reduzam risco de adoecimento, através de ações
integrais de promoção, proteção e recuperação de acesso universal e igualitário, a
pergunta de partida que norteia esta investigação é a seguinte:
A – A implantação da Estratégia de Saúde da Família operacionalizou um modelo
tecnoassistencial em saúde que (re)significou o conceito de universalização no interior
do SUS?
A Atenção Básica2 é percebida nesta investigação como a peça fundamental
para garantia de acesso universal aos bens de saúde, tendo em vista sua centralidade
nos inúmeros desenhos metodológicos de arregimentação da rede de serviços de
saúde do SUS.
Ao reafirmar a saúde como direito de cidadania as ações de atenção primária
segundo Nunes apud Arouca (1994) “primam, sobretudo pela transformação das
relações dos indivíduos e sistemas sociais globais, visando obtenção de níveis
máximos de saúde e bem estar das populações”.
2
“Conjunto de ações de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas
de saúde, voltadas para a promoção da saúde, prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação”, o
que reafirma a saúde como direito de cidadania, somente tangível mediante garantia de acesso universal
as ações apresentadas.
II-21
Nesta lógica o PSF tem construído a imagem-objetivo de indutor de um modelo
assistencial, baseado no reforço dos princípios constitucionais do sistema de saúde, a
partir da atenção primária.
Assim, à medida que existam tensões3 atinentes à operação desta matriz
conceitual no âmbito do desenho do sistema, coloca-se em cheque a plausibilidade dos
argumentos ao redor das reais finalidades de execução desta Estratégia.
O objetivo geral desta investigação explicita-se em: identificar as influências da
Estratégia de Saúde da Família na re(construção) do conceito de universalização do
acesso as ações do SUS.
Para tanto os objetivos específicos definidos foram:
1. Caracterizar o modelo tecnoassistencial construído a partir da operacionalização
da Estratégia de Saúde da Família.
2. Analisar as influencias do modelo tecnoassistencial orientado pela Estratégia de
Saúde da Família na (re)significação das concepções de universalização no
SUS.
3. Identificar as influências das concepções teóricas do novo universalismo e
pacotes clínicos-essenciais sob a construção do modelo tecnoassistencial
orientado pela Estratégia de Saúde da Família.
Em síntese, a hipótese central da investigação é: a Estratégia de Saúde da
Família redesenha o principio da universalização do acesso à medida que reforça a
3
A partir das distintas inferências político, ideológicas, conceituais ou de qualquer outra natureza,
emaranhadas no escopo do PSF, comentadas ao longo do capítulo.
II-22
construção de um modelo tecnoassistencial dissonante da base conceitual estruturante
do SUS?
II.2.
Esta
Material e Método da Investigação
investigação
se
caracteriza
como
estudo
exploratório-descritivo,
desenvolvida a partir do método de pesquisa bibliográfica.
Os estudos exploratórios-descritivos descrevem completamente determinado
fenômeno, tendo tripla finalidade: desenvolver hipóteses, aumentar a familiaridade do
pesquisador com um ambiente, fato ou fenômeno ou modificar e clarificar conceitos
(Lakatos, 1991). Reside, sobretudo nesta última finalidade descrita, o cerne
metodológico desta investigação.
A
flexibilização
do
sentido
de
universalização
no
SUS
a
partir
da
operacionalização da Estratégia de Saúde da Família, denotando diferentes acepções a
este principio, é o conceito a ser clarificado nesta investigação.
Para tanto, como regra geral, a pesquisa bibliográfica constitui-se como o ponto
de partida de toda investigação científica, quer para o alcance do status quaestionis,
quer para justificar os objetivos e contribuições da própria pesquisa, conforme discute
Ruiz (1996).
II-23
Assumimos a pesquisa bibliográfica na condição de exame de bibliografias4, para
levantamento e análise do que já se produziu sobre o assunto em foco nesta
investigação.
Para Lakatos e Markoni (1991) a pesquisa bibliográfica “não é mera repetição do
que já foi dito ou escrito sobre certo assunto, mas propicia o exame de um tema sob
novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras”.
Manzo (1971) afirma que “a bibliografia pertinente oferece meios para definir,
resolver, não somente problemas já conhecidos, como também explorar novas áreas
onde os problemas não se cristalizam suficientemente”.
Cervo e Bervian (1996) pontuam que a pesquisa bibliográfica procura explicar o
problema a partir de referencias teóricas publicadas em documentos. Pode ser
realizada independentemente ou como parte da pesquisa descritiva ou experimental.
Em ambos os casos, buscam conhecer e analisar as contribuições culturais ou
científicas do passado existente sobre um determinado assunto, tema ou problema.
II.3.
Definição das Fontes de Pesquisa
Os critérios de inclusão de fontes bibliográficas compreenderam: relevância da
fonte para o campo da saúde coletiva, regularidade na circulação ou atualização dos
documentos5 e indexação a bases bibliográficas de fácil acessibilidade6.
4
Conjunto das produções escritas para esclarecer as fontes, para divulgá-las, para analisá-las, refutá-las
ou para estabelecê-las; é toda a literatura originária de determinada fonte ou a respeito de determinado
assunto. (Ruiz, 1996).
5
Nos casos de pesquisa em banco de teses e dissertações.
6
Para reprografia de exemplares não disponíveis em mídia digital.
II-24
Para levantamento das fontes bibliográficas de interesse para a investigação, foi
confeccionada uma Ficha de Análise Documental, contendo 03 (três) variáveis de
inclusão: Título da Obra; Resumo; Palavras-Chave.
O levantamento das fontes se processou entre os meses de março e agosto de
2007. No primeiro momento, processamos o levantamento de fontes em visitas a
bibliotecas setoriais, em busca de documentos7 relevantes para a investigação não
indexados as bases secundárias acessadas.
Concomitantemente processamos o levantamento de fontes em 02 bancos de
teses e dissertações, eleitos de acordo com os critérios expostos no inicio desta seção,
sendo estes o Portal Saber da USP e o Portal de Teses e Dissertações da Fiocruz.
Destes 02 bancos selecionamos 10 fontes, tendo em vista os critérios de
inclusão das fontes já explicitados. Em um segundo momento, processamos o
levantamento de fontes em 07 periódicos, de editores nacionais, sendo estes: Cadernos
de Saúde Pública; Ciência e Saúde Coletiva; Physis-Revista de Saúde Coletiva; Série
Estudos em Saúde Coletiva; Cadernos de Saúde Coletiva; Revista Saúde e Sociedade
e Revista Direito Sanitário, totalizando 67 fontes de interesse para a investigação.
Destes periódicos, apenas a “Série Estudos em Saúde Coletiva”, editada pelo
Instituto de Medicina Social da UERJ, apresentou interrupção na circulação entre os
anos de 2003 e 2005. Todos os periódicos são indexados a base LILACS, sendo
apenas o Caderno de Saúde Pública, Ciência e Saúde Coletiva e a Revista Physis
indexadas a base Scielo8.
7
8
Relatórios de Desenvolvimento em Saúde editados pelo Banco Mundial entre 1987 e 1993.
Arquivos disponibilizados em mídia digital, gratuitamente.
II-25
O levantamento bibliográfico também se processou em um terceiro momento
com a busca na base LILACS de outras fontes indexadas e não pertencentes aos
universos descritos anteriormente. Para este intento, utilizamos as palavras-chave
Saúde da Família; Reforma: Universalização; Sistemas de Saúde; Modelo Assistencial.
Estas palavras-chave eram articuladas entre si a partir da utilização do indicador
booleano and, ou utilizadas de forma isolada. Neste levantamento obtivemos 02(duas)
edições de livros-texto e 04 fontes de periódicos latino-americanos em língua hispânica,
não capturados anteriormente.
II.4.
Análise das Fontes
Após inclusão na amostra de bibliografias de interesse para a investigação, todas
as fontes selecionadas foram sintetizadas, com base na utilização de modelo de ficha
bibliográfica exposto a seguir:
Quadro I
Modelo de Ficha Bibliográfica
Base de Consulta:
( ) LILACS ( )Scielo
Fonte Bibliográfica:
Título da Obra:
Objeto sob investigação:
Objetivos da obra
Estrutura do Texto:
Idéias mais Relevantes acerca do tema:
Principais Conclusões acerca do tema:
( )Biblioteca
( )Portal Teses
Em principio, para inclusão de fontes bibliográficas no universo de referências
utilizadas na investigação, o uso da Ficha de Análise Documental mostrou-se como um
II-26
método de elevada sensibilidade, permitindo a inclusão de numerosas fontes
bibliográficas ao objeto de interesse da investigação.
No entanto havia ainda a necessidade de avaliação mais pontual da adequação
das fontes bibliográficas levantadas aos objetivos propostos para a investigação, ou
seja, a necessidade de adoção de um instrumento mais específico, que pudesse
apontar, quais das fontes levantadas se configurariam como dados relevantes.
Neste sentido a confecção da Ficha Bibliográfica e a posterior submissão das
fontes a este modelo permitiram uma análise qualitativa do conteúdo das fontes e da
posterior adequação das temáticas abordadas nas mesmas as propostas de reflexão
atinentes a esta investigação.
II.5.
Matriz de análise
a)
Novos caminhos para o universalismo no âmbito dos
sistemas nacionais de saúde?
Do ponto de vista semântico o termo universalismo prescreve a idéia de “2.
caráter do que é universal ou universalista; universalidade; 3. tendência de tornar
universal uma religião, uma idéia, um sistema etc., fazendo com que se dirija ou abranja
a totalidade e não um grupo particular” dicionário Houaiass (2006).
Este conceito se incorporou aos pressupostos filosóficos de construção dos
“Sistemas Nacionais de Saúde“ de alguns países desenvolvidos, sobretudo a partir da
década de 40, tendo como importante expoente o NHS inglês.
Esta prescrição estava em acordo com a configuração do modelo de proteção
social destas nações desenvolvidas, baseado na seguridade social, que segundo
II-27
Escorel (1993)a tem como princípio de ação a justiça e a igualdade de direitos,
configurando uma cidadania social, orientada para distribuição de bens e serviços que
assegurem um mínimo vital para todos os cidadãos.
Nesta perspectiva, a garantia do direito à saúde estava embutida na forte
presença do Estado, na condição de ofertante de assistência médica e provisão de
recursos para seu financiamento.
Entretanto assenta-se sob esta “necessidade” desta imponente presença do
Estado, o arcabouço ideológico de novas prescrições no âmbito das reformas de
sistemas de saúde, que impõe nova roupagem ao preceito do universalismo.
A OMS, no World Health Report de 2000, aponta que nos países que optaram
por sistemas de saúde de cobertura universal, permaneceram as distorções no acesso
aos bens de saúde, a medida que os serviços de saúde continuavam sendo fortemente
utilizados pelas classes mais abastadas e os esforços para alcance dos mais pobres
aos bens de saúde eram incompletos.
A depreciação da imagem do Estado na condição de ineficaz, insuficiente e
inoperante, era apontada nos escritos de vários organismos internacionais como
preditivo de ingovernabilidade de políticas em vários setores da administração pública.
No caso da política de saúde, a proeminência de idéias sob esta ótica, é
apontada por Mattos (2000) como fenômeno relativamente recente, considerando a
proeminência do Banco Mundial nestes debates.
Mattos (2000) sinaliza que embora o Banco Mundial tenha começado a financiar
projetos na área da saúde de população em 1970, somente em 1981 iniciou
empréstimos diretamente voltados para o setor saúde, os quais no decorrer da década,
o tornou um dos mais importantes doadores internacionais voltados para esta área.
II-28
Todavia o autor alerta, que a elevada proeminência do Banco nos debates
internacionais de saúde, não derivam exclusivamente de seu papel de ofertante de
recurso e sim da conjugação deste papel com a oferta de idéias (ideologia, conceitos)
acerca das políticas de saúde a serem adotas nos paises em desenvolvimento.
Um possível marco inicial na oferta de idéias pelo Banco Mundial para as
políticas de saúde a serem adotadas nos países mais pobres pode derivar da
publicação do documento Financing Health Services in Developing Countries: An Agend
for Reform, de 1987. O segundo marco, compreende a publicação do relatório,
Investindo em Saúde, de 1993.
De acordo com Mattos (2000) no relatório de 1987 marcam-se acentuadamente
propostas de reforma que incluem a redução da participação do Estado no
financiamento de serviços de saúde e o desenvolvimento de outras formas de
financiamento, como a incorporação de dispositivos de co-pagamento direto pelos
usuários dos serviços ou pelo desenvolvimento de dispositivos de seguro-saúde.
Nesta perspectiva a construção do princípio de universalismo no bojo das
propostas do SUS, tencionava-se com a matriz ideológica abundante nos debates
internacionais no cenário das políticas de saúde, visto que o Financing, de acordo com
Vater (2003) introduz a discussão sobre universalidade pela via da distinção entre bens
públicos, bens privados e bens meritórios, decorrendo daí a participação dos
consumidores no custeio de alguns serviços de saúde em que se reconheça o beneficio
privado.
Mattos (2000), comenta que o relatório de 1993 retoma de modo mais
abrangente algumas das teses apregoadas pelo Financing, não se restringindo a
questão do financiamento da saúde, mas também introduzindo novas idéias, como a
II-29
medida do impacto das doenças e a adoção de pacotes mínimos de serviços de saúde.
Ressalta que esta proposta de pacotes mínimos de cuidados do Banco Mundial
representa um contraponto à proposta de cuidados primários abrangentes emergentes
de Alma Ata, no final da década de 70.
Quanto a pacotes mínimos, estes se referem à idéia de conjunto seletivo de
intervenções financiadas pelo governo, onde o critério utilizado para selecionar o pacote
foi à efetividade em termos de custo das intervenções estudadas nas revisões de
prioridades para o setor saúde, medidas em custo por AVAI ganho.
Tais intervenções distribuíam-se por dois grandes grupos: um dedicado a saúde
pública e outro dedicado ao cuidados clínicos essenciais. Mattos (2000) aponta que em
conjunto, os grupos tratam de um pacote mínimo, cujo financiamento deveria estar a
cargo do governo, todavia podendo contar com outras formas de financiamento no
tocante aos pacotes de cuidados clínicos voltados para as camadas mais pobres.
As intervenções não inclusas nos pacotes, denominadas discricionárias,
poderiam ser pagas diretamente pelos usuários ou financiadas por contribuições sociais
(esquemas seguridade social ou seguro obrigatório).
Em tese, tais proposições reposicionam o conceito de universalismo no interior
dos sistemas de saúde, à medida que os pacotes essenciais, têm por base garantir
acesso universal apenas aos serviços que os compõem, cabendo ao indivíduo a
responsabilidade pelo acesso as intervenções discricionárias.
Vater (2003) comenta que neste mesmo período de divulgação dos documentos
pelo Banco Mundial, ocorre um rearranjo de posições de outras agências ofertantes de
idéias como o UNICEF e a própria OMS.
II-30
No World Health Report de 2000, a OMS pontua, que ao longo século XX foram
percebidas três gerações de reforma dos sistemas de saúde, que apresentavam em
comum não somente os indicativos de redução das distorções existentes nos sistemas
como a elevação da eficiência, efetividade e responsabilidade frente às expectativas
dos usuários. Percebem-se também algumas inflexões quanto ao conceito de
universalismo tradicional nos sistemas de saúde.
A primeira geração compreendeu a consolidação dos sistemas nacionais de
saúde e a extensão dos sistemas de seguridade social aos níveis de renda média da
população, entre as décadas de 40 e 50 nos países desenvolvidos e em alguns países
subdesenvolvidos. Neste momento a prestação de serviços de saúde assentava-se sob
o foco da cobertura universal
Tendo em vista as falhas9 atinentes à cobertura universal dos serviços de saúde,
consideradas pela agência mais alarmantes nos países mais pobres, emerge uma
segunda geração de reforma, enfocando a promoção da atenção primária como
caminho para o alcance aceitável da cobertura universal pelo sistema de saúde.
Estes projetos foram influenciados pelas experiências de controle de doenças
infecciosas em alguns países10 bem como nas experiências de Costa Rica e Sri Lanka
que demonstraram elevação na esperança de vida ao nascer de suas populações, em
torno de 15 a 20 anos em duas décadas, com baixo custo relativo.
Em ambos os casos, a OMS destaca existência de forte comprometimento dos
governos na garantia de condições mínimas para operação de serviços de saúde,
alimentação, educação, saneamento básico e suprimento seguro de água.
9
A agência enfoca a sobreutilização dos serviços de saúde pelos indivíduos mais pobres em detrimento
da superutilização pelos indivíduos mais ricos.
10
África do Sul, Ira, China, Cuba Guatemala, Indonésia, Nigéria, Tanzânia, Índia.
II-31
Estas experiências são apontadas pela OMS como basilares a consolidação das
propostas de “Saúde para Todos” em 1978 na Conferência de Alma Ata, com a qual,
segundo o relatório “a OMS revigora esforços para trazer cuidados básicos de saúde
para todos os indivíduos”.
Todavia, o relatório aponta que o termo “primary”11 adquiriu conotações
diferenciadas, nos âmbitos técnico e político nos diferentes países, o que não permitiu
evidenciar um modelo homogêneo12 de atenção primária de relativo sucesso nos
serviços de saúde dos paises subdesenvolvidos. Em geral as ações “primitivas” ou
“primárias” disseminavam-se sob populações submetidas a maior risco social e
ambiental para adoecimento.
In developed countries, primary care has been better integrated into the whole system,
perhaps because it has been more associated with general and family medical
practice, and with lower-level providers such as nurse practitioners and physician
assistants. Greater reliance on such practitioners forms the core of many developed
countries’ current reform agendas. Managed care, for example, revolves to a large
extent around the strengthening of primary care and the avoidance of unnecessary
treatment, especially hospitalization. (OMS, 2000).
Assim o relatório sinaliza a emergência de uma terceira geração de reforma de
sistemas de saúde, a partir dos insucessos do modelo de atenção primária idealizado
em Alma Ata, reposicionando a concepção do universalismo inerente ao sistema de
saúde.
Esta nova geração de reformas fundamenta-se na concepção do novouniversalismo, baseado na retórica de custo-efetividade na determinação de
tecnologias ou intervenções em saúde, ainda que aplicada a toda a população, e
11
Entre as acepções inerentes ao termo, o relatório pontua: Nível de atenção; cuidados simples ofertados
por profissionais desqualificados; primeiro contato com o sistema de saúde; primitivo
12
O relatório destaca os esforços de muitos paises na combinação custo-efetividade na prestação de
serviços de saúde, sobretudo em populações rurais ou urbana, com pouco ou nenhum acesso a serviços
de saúde.
II-32
participação central do mercado na prestação das intervenções não adscritas aos
pacotes de custo-efetividade.
Váter (2003) salienta que a crítica central a esta prescrição reside na “pretensão
de legitimar opções político-ideologicas através de instrumentos técnicos a fim de
evocar o critério da cientificidade para definir escolhas que são inerentemente sociais e
históricas”.
As interseções do PSF, na condição de intervenção chave do projeto de reforma
operado no SUS, com as prescrições de organismos internacionais apresentadas, não
são tão explícitos, do ponto de vista da análise dos documentos técnicos
disponibilizados, ainda que se evidenciem algumas pistas, a serem apresentadas no
capítulo 5.
b) Análises do universalismo no caso do sistema de saúde
brasileiro
(1)
Estudos no campo do Direito
Com elevada freqüência, a discussão sobre o universalismo no SUS, na
perspectiva da garantia do direito constitucional a saúde, tem sido objeto de várias
decisões judiciais no país, abrindo uma interessante janela quanto ao entendimento
deste principio sob a ótica do poder judiciário.
Em um primeiro posicionamento, Santos (2006) afirma que “o direito a saúde
como sede constitucional é mais amplo e fluído do que as competências do Sistema
II-33
Único de Saúde, o qual esta demarcado pela própria Constituição, não sendo área que
pode ser demandada de forma irrestrita pela população, com a garantia do judiciário”.
Neste sentido a autora alerta quanto aos eventuais danos ao orçamento do SUS,
tendo em vista uma elevação substancial de ordens judiciais que impliquem em
obrigações positivas do Estado, desconsiderando o orçamento público e outros
regramentos técnicos – administrativos que balizam a provisão dos serviços de saúde.
Assim, Santos afirma que o direito constitucional inscrito no artigo 196 da
Constituição Federal é composto por normas programáticas, normas de efetividade
imediata, não obrigando o Estado a garantir tudo para todos.
A sua força esta exatamente em conciliar medidas protetivas de saúde as quais irão
evitar danos futuros com medidas concretas de garantia de serviços públicos
preventivos e curativos. Esse é o grande valor do abrangente conceito de saúde
trazido pela constituição e melhor explicitado no artigo 3º da lei 8080/90. Não bastam
serviços que assegurem acesso às ações de saúde; é necessário prevenir os riscos à
saúde mediante execução de políticas públicas adequadas (Santos, p. 2, 2006)
No tocante ao acesso universal e igualitário as ações e serviços de saúde, a
autora analisa que o art 196 não autoriza a interpretação de que todos têm irrestrito
direito a tudo na saúde.
A universalidade de acesso mencionada no art 196 é a garantia de que todas as
pessoas – sem barreiras contributivas diretas ou outras – tem o direito de ingressar no
SUS, compreendendo todos quantos queiram ir para o SUS. Por sua vez a igualdade
da assistência mencionada no artigo 196 e definida no artigo 7, IV, da lei 8080/90,
impede a existência de preconceito ou privilégios de qualquer espécie nos serviços de
saúde. Não se pode oferecer tratamento diferenciado as pessoas em razão de credo,
cor, classe social, ou seja, em nome de critérios que não sejam epidemiológicos, de
urgência, emergência ou terapêuticos.
No entanto a determinação dos bens de saúde necessários à promoção,
prevenção, proteção e recuperação tendo em vista os critérios racionais baseados na
demanda e não na necessidade dos indivíduos freqüentemente utilizados, é que
mediariam o limite no acesso igualitário aos mesmos.
II-34
Nos últimos anos ganhou força no cenário político-sanitário nacional a publicação
de documentos de reforço ao desenvolvimento do SUS em acordo ao seu escopo legal,
tendo como ponto de partida os movimentos em defesa da saúde de algumas
instâncias de fiscalização do poder judiciário.
Numa primeira perspectiva, se reconhece nestes documentos à relevância
pública das ações em saúde e a necessidade de criação de mecanismos institucionais
que possibilitassem deliberações compatíveis ao escopo legal sob o qual se
fundamenta o SUS.
A Carta de Palmas de 07 de agosto de 1998, originária da Reunião do Conselho
Nacional de Procuradores de Justiça do Brasil realizada neste período é um exemplo
de documento nesta natureza.
Invocando como preâmbulo legal o direito fundamental a saúde, a relevância
pública das ações e serviços de saúde, o impacto da garantia de acesso universal e
igualitário aos serviços e ações de saúde bem como o efetivo cumprimento das leis
orgânicas da saúde, instituiu a criação de uma Comissão Permanente da Defesa da
Saúde no âmbito do Conselho Nacional dos Procuradores Gerais da Justiça.
Este conselho visa assegurar a atuação do Ministério Público na tutela das
relações da saúde, a partir da instituição de promotorias de defesa da saúde e criação
de Procuradorias de Justiça especializadas na área de interesse coletivos.
Outro documento de destaque é a Carta de Salvador de 27 de agosto de 2004,
originária do I Encontro do Ministério Público em Defesa da Saúde, que ratificava a
Carta de Palmas em Defesa da Saúde e propunha a elaboração de planos institucionais
com diretrizes, metas e prazos que priorizassem a atuação do Ministério Público em
defesa da saúde.
II-35
A Carta de Brasília, originária do Simpósio Nacional Sobre Política de Saúde,
transpõe o caráter eminentemente organizacional das publicações anteriormente
referidas, ao despontar como instrumento de mobilização e reflexão sobre os rumos do
Estado e da sociedade brasileira e das estratégias adotadas no setor saúde para a
garantia do direito universal e integral.
A carta posiciona o projeto SUS como uma política de construção da democracia
que visa à ampliação da esfera pública, a inclusão social e a redução das
desigualdades, sendo originário de um processo de reforma sanitária civilizatório, ou
seja, que pretende produzir mudanças dos valores prevalentes na sociedade brasileira
tendo a saúde como eixo de transformação, e a solidariedade como valor estruturante.
Neste sentido a carta aponta que:
O desenho das políticas públicas deve orientar-se pelas suas conseqüências sobre a
vida das pessoas e da coletividade. A simples lógica macro-econômica de valorização
do capital, através da financeirização do orçamento público, desvinculação de receitas
das contribuições sociais e crescente superávit fiscal, sem consideração de seu
impacto sobre as condições sociais, culturais e ambientais, não permitirão que
construamos uma nação justa, equânime e saudável.
Desta forma, a carta afirma que “as políticas de caráter focal e compensatório
desconhecem a condição social do cidadão como resultante de um processo
econômico e social que afirma a pobreza como um risco individual, estando coerente
com o Estado mínimo, comprometido com o mercado e descomprometido com políticas
solidárias”.
Assim a carta reafirma o SUS como :
•
Uma política estruturante de Estado, formulado e implementado por comando
único nos âmbitos do Governo Federal, dos Estados e Municípios, com ações
destinadas a todas as pessoas, classes e grupos sociais.
II-36
•
Orientado no conceito de integralidade, que compreenderia a articulação
operacional de ações de promoção e cuidados de saúde, inclusive aqueles
agravos resultados dos processos de trabalho, da previdência e da assistência
social.
•
Envolto na participação e a responsabilização de instituições públicas e privadas
orientadas por diretrizes de eqüidade e continuidade de ações reguladas pelo
Estado.
(2) Estudos no campo da Saúde Coletiva
A construção do SUS no Brasil nas décadas de 80 e 90 reafirmou a posição do
país de exceção à regra no continente, no tocante a reforma dos sistemas de saúde,
ainda que a maior parte das sociedades latino-americanas, incluindo o Brasil,
vivenciassem a transição de um modelo de desenvolvimento para outro globalizado,
envolvendo reestruturação dos processos de produção e políticas de ajuste necessário
às novas condições de competitividade internacional, conforme analisa Cordeiro (2001).
Neste sentido, Cohn (2005) comenta que na América Latina, as estratégias para
fazer frente às novas restrições fiscais e monetárias impostas pela nova ordem global
traduziram-se na área social na formulação de políticas sociais orientadas pela
focalização dos gastos, representado nos sistemas de saúde na extensão dos serviços
II-37
aos segmentos mais vulneráveis13 da população, tendo como instrumento modelos de
atenção à saúde baseados na atenção primária.
Conforme analisa Mattos a principal critica dos organismos internacionais aos
sistemas de saúde universais residia:
Pretensão de oferecer universalmente o acesso aos serviços de saúde a todos os
seus cidadãos, pois seria postura antagônica à equidade. Dela resultaria a oferta de
serviços que beneficiam tão-somente os mais ricos, residentes nas cidades e deixa
desprotegidos os mais pobres residentes no campo. A demanda política dos
segmentos mais ricos da população impediria que sobrassem recursos para as
intervenções mais básicas, justamente aquelas que mais poderiam trazer benefícios
aos pobres e à população em geral. Assim a tentativa de oferecer todos os serviços
de saúde a todos produziria dois problemas: a insuficiência de recursos para as
atividades mais eficazes em relação à obtenção de ganhos em saúde e o
privilegiamento dos segmentos mais ricos da população (Mattos, 2001, p. 265 )
Váter (2003) comenta que nesta linha argumentativa do Banco Mundial no
“Relatório Investindo em Saúde de 1993”, a questão da universalização passa a ser
uma questão de grau, onde a universalidade dos serviços de saúde significa pacotes de
cuidados básicos para os pobres (“universalização focal”), definido por um critério
“científico e neutro” baseado no custo do impacto das intervenções sobre os AVAI
ganhos.
No entanto, no caso brasileiro, Cordeiro (2001) destaca que há concomitância do
ajuste fiscal e da mobilização crescente pela Reforma Sanitária, em seus moldes
originais. Neste sentido Cohn (2005) analisa a universalização e focalização como
componentes alternativos:
A focalização se posicionaria como uma estratégia de implantação da universalidade
da saúde como um direito, sendo assim, um requisito da universalidade, deslocando a
discussão da universalização e focalização da perspectiva ideológica neoliberal.
(Cohn, 2005).
13
Autora utiliza termo para discriminar indivíduos submetidos a maior risco social (mais pobres e
socialmente mais vulneráveis), p. 392.
II-38
Ainda que ousada esta posição conceitual demonstrada apresenta algumas
contradições. De fato a expansão dos serviços básicos de saúde, sobretudo a partir da
segunda metade da década de 90, tem seu ponto de apoio no processo de
descentralização municipalizante da gestão do sistema de saúde, contando, sobretudo
com a progressiva indução de cobertura do PSF.
No entanto, como mencionado no inicio deste capítulo, o PSF “experimentava”
uma mudança de tom, a medida em que se refunda a partir de 1997, como estratégia
de consolidação dos princípios fundamentais do SUS, sem alusão à população de risco
como alvo prioritário, não corroborando no campo teórico com a idéia de focalização
como requisito, ainda que seu caminho no interior dos sistemas municipais de saúde
indicasse posição justamente contrária.
Nesta perspectiva deve-se levar em consideração que as prescrições de
universalismo operantes nas agendas de reforma de algumas agências internacionais,
neste momento, apontam na direção do universalismo na perspectiva da seletividade
de bens de saúde ofertados.
A definição de universalismo defendida pela OMS, a partir do relatório de 2000 é
“alta qualidade oferecida no cuidado essencial, definido principalmente pelo critério de
custo-efetividade, para todos, ao invés de todo o cuidado possível para toda a
população ou somente o mais simples e o cuidado mais básico para os pobres”. (Váter,
2003).
Assim a perspectiva da focalização nos discursos de reforma aparenta assumir
posição mais “suave”, uma vez que se elimina explicitamente o debate da exclusão via
estrato de renda e se promove implicitamente à exclusão via acesso a bens de saúde.
II-39
Neste
sentido,
em
que
medida
a
focalização
como
instrumento
da
universalização do acesso à saúde poderia representar a expansão da universalização
via seletividade no acesso a bens de saúde?
No caso brasileiro, o posicionamento atual do sistema de saúde, a principio, não
aparenta apresentar influências explícitas das prescrições comentadas, ainda que no
decorrer da década de 90, várias “experiências” de reforma nesta perspectiva tenham
sido aventadas.
A universalização no país assumiu posição de inclusão de classes a margem da
prestação de serviço de saúde, conforme disposto por Almeida, Giovanella e Mattos
(2002) que pontuam que a absorção de novos segmentos sociais ao sistema de saúde,
a partir da criação do SUS, como um fato consumado, à medida que a criação do
sistema representou maior acesso para clientelas antes excluídas do mesmo.
No entanto Cohn (2005) pondera que “numa conjuntura de políticas
macroeconômicas desfavoráveis aos gastos sociais, a universalização se transforma
numa rede de captação e de expansão do acesso a outros níveis de atenção para os
quais o sistema de saúde brasileiro e o SUS em particular não garantem respaldo”.
Neste sentido a arregimentação de instrumentos, na perspectiva da utilização
racional dos serviços de saúde é um ponto emergente de discussão no cenário políticosanitário nacional e internacional.
Almeida, Giovanella e Mattos (2002) sinalizam que as pessoas que compõe a
base da pirâmide social são as que menos consomem os serviços de saúde no nível
ambulatorial. Do grupo de menor renda ao de maior renda, há um aumento progressivo
no consumo de serviços hospitalares e diminuição do número de consultas médicas.
II-40
Assim, ganha força uma questão central ao redor de estratégias como o PSF,
relativa às potencialidades da mesma no reposicionamento do modelo assistencial
presente no SUS.
Cohn (2005) afirma que o programa se tornou instrumento estratégico para se
expandir à universalidade do acesso aos serviços de saúde por parte daqueles
segmentos populacionais socialmente vulneráveis.
No entanto este segmento de vulneráveis, representava em 1998, 42% da
população que procurava o sistema ambulatorial do SUS, segundo dados de Almeida,
Giovanella e Mattos (2002), situados nas duas primeiras faixas de renda média familiar
até 02 salários mínimos.
Neste sentido uma parcela majoritária população brasileira que utiliza a rede
ambulatorial do SUS estaria em condições de vulnerabilidade, devendo, portanto ser
objeto de ação do PSF.
E a parcela não usuária, também estaria em condições de vulnerabilidade, à
medida que a atenção integral posta como um dos pilares do modelo assistencial
pretendido pelo PSF, não estaria sendo ofertada a mesma.
Neste sentido é imprescindível reafirmar-se a que tipo de universalismo se faz
menção no sistema de saúde, à medida que o mesmo abre perspectiva para diferentes
interpretações.
II-41
(3) Documento - Universalização com qualidade: uma
proposta de reorganização do Sistema de Saúde no Brasil
Neste ponto, destaco algumas posições de reforma de sistema de saúde postas
no cenário político-sanitário nacional, em sintonia fina aos marcos de reforma das
agências internacionais, como o documento “Universalização com qualidade: uma
proposta de reorganização do Sistema de Saúde no Brasil”, publicado em 1993.
Neste documento, subvencionado pelo IPEA, Médici etal ponderam o acesso à
saúde universal e gratuito no Brasil como uma consideração no mínimo “duvidosa”.
Dados da PNAD de 1986 demonstram que as populações de baixa renda pagam
parcelas substanciais de seus rendimentos no consumo de serviços de saúde, muitos
dos quais recebidos da rede própria ou credenciada pelo setor público. Outro aspecto
a se destacar se refere ao formato descentralizado do sistema, que vem sendo
assumido pela Constituição de 1988, o qual não incorporou um sistema adequado de
financiamento das ações hospitalares e ambulatoriais, obrigando estados e municípios
a assumir parcelas cada vez mais elevadas do montante global dos gastos,
aumentando a heterogeneidade das condições de assistência médica. (Médici etal,
1993, p. 1)
O documento apresenta como propostas de diretrizes para reformulação do
sistema de saúde:
1. Saúde como direito intransferível de todo o cidadão, cabendo a cada um recebêlo conforme suas necessidades e pagá-lo segundo suas possibilidades.
2. Defesa da livre opção do cidadão em relação às alternativas de prestadores de
serviços, garantindo melhor qualidade pela via da competição / incentiva de
mercado e tornando cada individuo um fiscal do sistema.
3. Regulação econômica ao invés de controles burocráticos, através de
mecanismos de mercado.
II-42
4. Livre ingresso e concorrência entre os prestadores de serviço incentivando a
diversidade, pesquisa e, sobretudo a eficiência econômica na prestação dos
serviços.
5. O Estado deve ser encarado fundamentalmente como promotor da saúde e não
provedor direto dos serviços, concentrando suas atividades nas áreas de
controle de qualidade e regulamentação, além de fortalecer a função de árbitro,
como instancia de recurso de cidadania.
Ainda que contraditório, reafirma-se no documento que as propostas de
reformulação tem “fortes compromissos com os princípios finalísticos da reforma
sanitária brasileira: universalidade, equidade e a integralidade”.
De acordo com Médici etal (1993) a principal característica da proposta consistia
no estabelecimento de um voucher com validade de 01 ano recebido periodicamente a
cada ano, com o qual qualquer individuo passaria a se filiar a uma OMS14. Estas OMS
recolheriam os voucher15 daqueles indivíduos a ela vinculados e fariam jus a uma
remuneração anual per capita16. Os serviços prestados compreenderiam ações
médicas de primeiro, segundo e terceiro nível de assistência médica, assistência
odontológica básica e excluiria os denominados “serviços de saúde pública17”.
14
Organização Mantenedora de Saúde: instituição pública ou privada de atenção integral para todo e
qualquer individuo.
15
U$ 140 per capita (plano básico de cobertura integral, sem exclusões).
16
Receita mínima da OMS compreenderia o somatório dos voucher recebidos, financiados via orçamento
geral da UNIÃO.
17
Vacinação, Vigilância Sanitária, Controle de Vetores, Regulação de procedimentos médicos, Produção
e Consumo de Medicamentos, saneamento básico.
II-43
Quanto aos indivíduos a margem dos processos de produção ou não
cadastrados na seguridade social, modelar-se-ia um sistema de rede de atendimento a
indigentes, operadas por instituições publicas ou privadas ou filantrópicas.
Como se percebe, esta proposta reproduz uma imagem de direito com
restrições, à medida que os indivíduos vinculados as OMS farão jus à assistência
integral sem exclusão, somente daqueles benefícios contratados, ficando a cargo do
próprio individuo a compra dos serviços e bens não descriminados nos pacotes de
assistência, o qual o documento redundou como “hotelaria”.
Para Médici etal (1993) a prestação de serviços de saúde é entendida como:
Processo onde se mesclam procedimentos de baixo e alto custo, conforme
características de cada caso e as restrições econômicas. Não existem procedimentos
caros ou baratos, quando considerados isoladamente, o que tende a ser a visão
míope da burocracia. O que existe são procedimentos adequados ou inadequados
dentro do processo global de prevenção ou tratamento de uma patologia.
O documento pontua ainda que “o importante é que a decisão seja tomada por
uma unidade empresarial, onde o estímulo à eficiência supera, definitivamente o
paternalismo a custa das verbas públicas”.
Desta forma, o documento transpõe as perspectivas de construção do SUS como
política de Estado, desconstruindo seu desenho de política pública, orientado pelas
suas conseqüências sobre a vida dos indivíduos e coletividade. A que tipo de
universalismo esta proposta faz menção?
II-44
III. Práticas em Saúde da Família e os movimentos de
recomposição da prática médica.
Para uma primeira compreensão das inter-relações entre as práticas em Saúde
da Família e o direito a saúde expresso no principio da universalização, se faz
necessário à definição do conjunto de elementos conceituais que se agregam
atualmente às práticas em Saúde da Família e que porventura a distinguem de suas
concepções históricas de partida.
Para Goulart (2002) a prática em Saúde da Família emerge no intercurso dos
séculos, com efeito, na vigência do modo artesanal de prática médica, onde o lócus
preferencial de atenção era o consultório do médico, que não raramente, se situava, no
âmbito da própria residência dos profissionais, podendo a família, participar diretamente
no processo de cura do individuo, quando o cuidado fosse prestado no domicilio do
mesmo.
Neste sentido, representa-se então a figura emblemática dos médicos da família
ou general practitioner, na qual estes profissionais, egressos das cátedras de medicina,
se misturavam à herança geracional das famílias, acompanhando boa parte dos
componentes em seus ciclos vitais.
Assim, a prática de Saúde da Família, inseria-se no exercício liberal da profissão,
desvinculada de grandes complexos de assistência médica, tendo como lócus de ação
a atenção prestada ao universo familiar. Ceitlin (1981) pontua que “neste momento era
possível recortar e manejar todo o conhecimento médico existente, na figura deste
profissional”.
III-45
No entanto o conceito de Saúde da Família reemergiu ao longo dos anos, numa
condição de contraponto a uma mudança corrente dos valores sociais no exercício
profissional e na assistência médica prestada aos indivíduos.
Desta forma as práticas em Saúde da Família são postas como elemento
alternativo ao processo de acentuada biologização e individualismo atinentes ao
exercício da profissão médica, subscrevendo-se como condição conceitual essencial na
organização dos complexos de assistência a saúde sendo sistematicamente
apropriadas no primeiro nível de atenção dos sistemas.
No entanto outros movimentos de recomposição da prática médica, como a
Medicina Social, Medicina Integral, a Medicina Preventiva e a Medicina Comunitária, cohabitaram os fundamentos dos projetos nucleares de prestação de serviços aos
indivíduos e (re)significação da prática deste profissional.
Quais são então as relações conceituais entre as práticas de Saúde da Família e
os movimentos anteriores de recomposição da prática médica?
Donnangelo e Pereira (1976) comentam que durante todo a primeira metade do
século XIX, sucederam-se várias afirmações de vínculo entre saúde, medicina e
sociedade. Desta forma quando o termo medicina social foi forjado por Jules Guérin, em
1848, condensava todo esse longo processo de elaboração.
Os autores supra, afirmam que Jules Guérin via a medicina como a chave para
os mais importantes assuntos do período em que vivia, tendo na profissão médica o
grupo mais apropriado para usar este instrumento.
Na concepção de Medicina Social de Guérin reproduziam-se: análise dos
problemas sociais e de sua relação com a saúde e a doença; determinação de medidas
para a promoção da saúde e a prevenção de doenças e a medicina como terapia social,
III-46
através do fornecimento de meios médicos e outros meios para tratar com a
desintegração social e outras condições que as sociedades podem experimentar.
Além disso, Guérin, via nas relações da medicina com a reforma social, a partir
da politização do campo médico expressa na temática da medicina social e
incorporação da prática a projetos de reorganização coletiva, possibilidade de
superação as condições em que a burguesia submetia as demais classes sociais.
Donnangelo e Pereira (1976) apontam que este movimento de reflexão acerca
do caráter social estendeu-se da França aos demais países da Europa, em particular a
Alemanha. Na Alemanha, Rudolf Virchow e Salomon Neumman foram os principais
líderes do movimento de medicina social, cujos princípios foram assim sintetizados:
A saúde das pessoas é um assunto que concerne a diretamente a sociedade e esta
tem a obrigação de proteger e assegurar a saúde de seus membros; as condições
sociais e econômicas exercem uma importante influencia sobre a saúde e a doença e
tais relações devem ser cientificamente investigadas; as medidas destinadas a
promover a saúde e a combater a doença devem ser tanto sociais como médicas.
Os autores supra comentam que para Virchow não era suficiente que o estado
garanta a cada cidadão as necessidades básicas para a existência e que assista a cada
um, cujo trabalho não basta para a satisfação dessas necessidades. O estado deve
fazer mais, deve assistir a qualquer um, de forma que ele tenha as condições
necessárias para uma existência saudável.
Este direito à assistência a saúde apontado por Virchow, “seria tanto mais
justificável quanto as enfermidades coletivas, as epidemias, da mesma forma que a
doença individual são vistas em grande parte como manifestação de condições
desfavoráveis da vida social”.
III-47
No entanto, Donnangelo e Pereira (1976) apontam que este amplo programa de
reforma médica, deflagrado na França e na Alemanha, transformaram-se em um
programa mais limitado de reforma sanitária, que era praticamente viável.
Esta reforma viável, consubstanciou o sanitarismo tradicional de um lado e a
assistência aos pobres, através de caridade pública, de outro.
A assistência à pobreza, particularmente na Inglaterra, implicava em algum grau
de assistência médica, não devendo ser em principio confundido com o processo pelo
qual a questão social se introduziu no cenário político e se encaminhou no sentido de
afirmação do direito social. (Donnangelo e Pereira, 1976).
Somente em 1948, com a lei de 1948, inspirada no Plano Beveridge de
Assistência Social, que se consolida na Inglaterra, uma política social, sob a forma de
garantia a todas as categorias sociais, de benefícios pecuniários e de consumo de
serviços, através do seguro compulsório, com a implantação do Serviço Nacional de
Saúde (SNS).
Segundo The Royal College of General Practitioners (2006) a introdução do SNS
permitiu uma extensão de cobertura para toda a população de serviços de saúde e
encerrou uma divisão existente na prestação de atenção médica, constituída desde o
século XIX, na qual o general practitioner (GP) respondia pelo atendimento nas
comunidades e os physycian and surgeons controlavam a assistência médica
hospitalar.
A partir do SNS o GP se configurou como provedor de cuidado primário a todos
os usuários do SNS, transformando-se em porta de entrada para acesso dos indivíduos
ao cuidado especializado e outros serviços disponibilizados no SNS. (The Royal
College of General Practiotiner, 2006).
III-48
Desta forma, o SNS inglês representava praticamente a estrutura mais
estatizada e ampla de prestação de cuidados médicos individuais em sociedades
capitalistas.
Donnangelo e Pereira (1976) pontuam que:
A extensão do cuidado médico revela uma área de prática cortada pelas contradições
estruturais e se o principio do direito a saúde condensa tais condições, ao mesmo
tempo que expressa uma solução compatível com sua presença, é preciso lembrar
que a atual configuração histórica da prática médica proporciona focos de
problematização.
Os autores sinalizam que ao mesmo tempo em que a prática médica se dirigia a
novos objetivos, alterava também a totalidade de seu campo, pela convergência dos
processos que introduziram a progressiva substituição dos meios de trabalho e a
superação do padrão artesanal da prática.
Assim a prática medica assumiria variadas proporções em distintas sociedades,
tendo a medicina tecnológica como corolário dominante de organização da prática.
Ceitlin (1981) comenta que com o epicentro nos Estados Unidos, esta tendência
à organização da prática, se propagou por todas as “latitudes”, incluindo países em
desenvolvimento, tendo na educação médica um mecanismo reprodutor da mesma.
No entanto Vianna (2002) aponta este movimento como inerente à dinâmica de
evolução dos sistemas de saúde, sob duas racionalidades, uma interna e outra externa
a ele.
A racionalidade interna define-se pela existência de um padrão de acumulação
de capital, a partir de duas lógicas distintas, a pública e privada. No tocante a lógica
privada, no inicio do século XX nos Estados Unidos, experimentam-se os primeiros
passos de contratação de serviços médicos, por empresas de maior porte, na lógica de
“manutenção da saúde” de seus trabalhadores, abrindo espaço posteriormente a
III-49
organização empresarial dos serviços médicos assistenciais, sob forma de medicina de
grupo.
Conforme discutem Noronha e Ugá (1995) esta organização empresarial
introduziu modificações importantes tanto nas relações entre os membros da classe
médica como na empresa médico-assistencial, tendo em vista que consolidaram a
organização lucrativa e hierárquica da prática médica, seja na prática individual ou na
prática hospitalar, à medida que os hospitais também se associaram em grupos.
Assim Vianna (2002) considera que os sistemas de saúde têm dois atratores
fundamentais moldando o comportamento de seus agentes, o complexo médicofinanceiro e o complexo médico-industrial.
Quanto ao complexo médico-industrial, o autor aponta o advento da revolução
tecnológica ocorrida nas industrias farmacêutica e de equipamentos médicos, após a 2ª
guerra mundial, como resultantes do processo de resposta que de um lado a medicina
tem no mundo moderno e de outro o papel que as tecnologias assumem na forma como
se estabelecem às relações de produção e as trocas entre os componentes do setor.
No tocante ao complexo médico-financeiro, à medida que as práticas capitalistas,
iam ocorrendo no interior do sistema de saúde, aumentava-se o descompasso entre
receita e despesa.
Assim, os gastos com pesquisa e desenvolvimento eram elevados, o que
tencionava a acumulação de capital, na medida em que esta dependia de um
crescimento de recursos de todos os agentes econômicos18, que não necessariamente
conseguiam compatibilizar seu fluxo de renda com o crescimento da oferta e com a taxa
de risco das doenças a ela associadas (Vianna, 2002).
18
Famílias, Estado e Mercado.
III-50
Desta forma a problematização do caráter especializado e fragmentário do ato
médico, de sua eficácia e de seu encarecimento, domina toda a literatura acerca da
organização social da assistência medica e revela para além da perspectiva técnica ou
doutrinária a penetração do campo médico pelo social. (Donnangelo e Pereira, 1976).
Os autores supra, pontuam que a conciliação dessas diversas ordens de fatores
apresentam-se através de diversos esquemas de “reformas médicas” mais ou menos
acentuadas, a depender das condições da estrutura social e da produção de serviços
de saúde em sociedades concretas. Entre os esquemas menos radicais de reforma
médica, incluem os projetos de Medicina Integral, Medicina Preventiva e da Medicina
Comunitária.
Foi no interior da educação médica americana, no inicio da década de 50 que os
efeitos da radical separação entre Saúde Púbica e Atenção Médica, respectivamente a
cargo do Estado e do setor privado, começaram a ser questionados, constituindo-se
solo para o desenvolvimento da medicina integral e conseqüente institucionalização do
ensino da medicina preventiva nas escolas médicas (Donnangelo e Pereira, 1976).
Arouca (1975) apresenta o arquétipo de modificações pretendidas pelo
movimento de medicina integral, a partir da declaração sobre objeto da Educação
Médica, publicados pelo Comitte Undegraduate Medical Education of the American
Medical Association em conjunto com Executive Council of the Association of American
Medical Colleges.
Esta declaração previa a introdução de um conceito de homem compreensivo
propondo a análise do homem, do seu comportamento e do seu ambiente, a partir da
visão de saúde que possibilitasse a compreensão da história de vida do homem como
III-51
um processo e da ecologia, onde as relações doença e saúde são estabelecidas com o
ambiente, incluído o social.
Previa também uma (re)significação das responsabilidades do profissional
médico, incluindo a compreensão de sua própria personalidade e influência entre o
paciente, consciência da importância da família e da comunidade no cuidado ao
paciente e compreensão de suas limitações e relações que deve manter com as
especialidades.
E por fim a introdução de uma visão da evolução histórica da medicina, que
caminharia no sentido de uma nova forma da prática médica, superior e ideal, da
medicina terapêutica a medicina preventiva, além de uma nova noção do trabalho em
equipe, da produção de um discurso grupal em direção a continuidade de uma prática
grupal.
Desta forma, as mudanças pretendidas se estabeleceriam no âmbito da
materialização de novas relações entre médico - paciente – família - comunidade e
pares profissionais, a partir de uma nova “atitude”, conforme comenta Arouca (1975).
Donnangelo e Pereira (1976) consideram que é no interior da escola médica, que
se desenvolveria o novo projeto médico, basicamente educativo e sem qualquer outro
suporte que não a possibilidade de manifestação, no comportamento dos agentes, dos
efeitos de uma recomposição analítica dos elementos que integram o campo médico.
Nunes (1994), no entanto pondera que o caráter estritamente pedagógico das
propostas vinculadas a este movimento não teria influenciando substancialmente a
reforma direta das práticas médicas, o que se oporia as determinações do seminário
promovido pela OPAS em 1956, no Chile, acerca da implantação do ensino da
medicina preventiva na América Latina, que previa:
III-52
Os Departamentos de Medicina Preventiva, para alcançarem seus objetivos, deveriam
promover uma mudança ao nível da escola médica, promovendo um sistema de
integração curricular aliado também a uma mudança de docentes e, ainda, deveriam
inaugurar um novo sistema de relações com os órgãos de saúde, oficiais ou não, e o
ambiente acadêmico. Todo este conjunto complexo de transformações deveria
produzir um novo tipo de médico que, por suas características, promoveria uma
mudança na qualidade da atenção médica e, por conseguinte, uma melhoria das
condições de saúde das populações. (Arouca, 1975)
Neste sentido, Donnangelo e Pereira (1976) apontam que as influências da
intransigente defesa do liberalismo médico pela Associação Médica Americana (AMA)
constituem sem dúvida fator ponderável na sustentação da estrutura de atenção
médica, foco de crítica dos movimentos de medicina integral.
Arouca (1975) caracteriza a medicina preventiva como um movimento ideológico,
não procurando ser um movimento político que efetivamente transformasse a prática
médica.
O autor opera esta critica a partir do fenômeno da Dependência. Nesta diretiva, o
discurso da medicina preventiva, gerado em um país central de modo de produção
capitalista, cria espaços preenchidos por intelectuais, que se tornam sujeitos deste
discurso nos países periféricos, onde o discurso abre espaço para estes sujeitos e para
institucionalização e legitimação dos lugares que estes mesmos ocuparão.
Todavia o arsenal conceitual utilizado na construção da teoria no país periférico
se choca com as relações sociais que envolvem e determinam o trabalho médico e a
organização social da medicina. Além disso, a visão do médico como agente de
mudança das condições de saúde, não relaciona tais condições de saúde ao
desenvolvimento das forças produtivas nestes paises periféricos.
Desta forma, a crítica de Arouca (1975) a escola americana de medicina
preventiva reside no fato de que esta se desenvolveu em decorrência da necessidade
III-53
de se aprimorar a medicina individualista, numa tentativa de corrigir as extremas
distorções da fragmentação da atenção médica, resultante da tendência à
especialização.
Assim, o autor pontua que a medicina preventiva realiza um trabalho de
delimitação, afirmando por um lado sua identidade e diferença com a própria medicina
tradicional e por outro se diferenciando da Saúde Pública e da escola européia de
Medicina Social.
Donnangelo e Pereira (1976) afirmam que “a Medicina Preventiva representou
uma leitura liberal e civil dos problemas do crescente custo da atenção médica nos
Estados Unidos e uma proposta alternativa a intervenção estatal, mantendo a
organização liberal da prática médica e o poder médico”.
Prova disto refere-se à origem da Medicina de Família nos Estados Unidos,
fortemente influenciada por pressão social da Associação Americana de Médicos
Gerais, tendo em vista a retração no seu campo de atuação, por conta do crescimento
da atenção médica mais especializada.
Assim, é bastante provável que mantidas as características da estrutura de poder
na sociedade americana, qualquer interferência no setor saúde se verifique através de
modalidades que não obstacularizem a aplicação e os níveis de rentabilidade dos
capitais privados no setor (Donnangelo e Pereira, 1976)
A Medicina Comunitária emerge nos Estados Unidos, como norteadora das
políticas sociais para programas assistenciais destinados aos pobres, ensejando uma
entre muitas tentativas de incorporação da assistência médica individual na estrutura da
Saúde Pública americana.
III-54
Em geral este e outros projetos apresentavam-se consubstanciados aos
movimentos de expansão da oferta de cuidados primários em saúde deflagrados nesta
década. A Atenção Primária à Saúde foi definida na Conferência de Alma Ata, em 1978
como:
Atenção à saúde baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente
demonstrados e socialmente aceitáveis, cujo acesso esteja garantido a todas as
pessoas e famílias da comunidade, de maneira que possam sustentá-la, a um custo
que tanto a comunidade como cada país possam manter, em cada estágio de
desenvolvimento em que se encontrem, com espírito de auto-confiança e
autodeterminação. Representa parte integrante do sistema sanitário do país, no qual
desempenha uma função central, constituindo-se também o foco principal do
desenvolvimento social e econômico da comunidade. É o primeiro nível de contato das
pessoas, das famílias e da comunidade com o sistema de saúde do país, levando a
assistência à saúde o mais perto possível do lugar onde reside e trabalha a população,
representando ainda o primeiro elo de uma atenção continuada à saúde.
No entanto, em oposição à lógica observada nos Estados Unidos, a Atenção
Primária nos países subdesenvolvidos, representava na extensão dos serviços de
saúde a população, o reconhecimento do direito à saúde e da responsabilidade da
sociedade em garantir os cuidados básicos de saúde.
Todavia, Paim e Almeida Filho (1998) pontuam que:
Enquanto a estratégia de atenção primária a saúde se difunde a partir de Alma Ata, os
centros hegemônicos da economia mundial revalorizam o mercado como mecanismo
privilegiado para alocação de recursos e questionam a responsabilidade estatal na
provisão de bens e serviços para o atendimento às necessidades sociais, inclusive a
saúde.
Neste sentido, compromete-se o âmbito institucional da Saúde Pública,
sinalizando a necessidade de discussão da questão da saúde no âmbito públicocoletivo-social, o que possibilitou a emergência, sobretudo na América Latina, de um
novo campo denominado Saúde Coletiva.
Paim e Almeida Filho (1998) destacam que:
III-55
A Saúde Coletiva permite a identificação de pontos de encontro com os movimentos
de renovação da saúde pública institucionalizada, seja como campo científico, seja
como âmbito de práticas, e mesmo como atividade profissional. Nessa perspectiva, as
propostas de consolidação do campo da saúde como forma de superação da
chamada “crise da saúde pública” podem significar uma oportunidade para
efetivamente incorporar o complexo “promoção-saúde-doença-cuidado” em uma nova
perspectiva paradigmática, aumentando assim a viabilidade das metas de Saúde Para
Todos mediante políticas públicas saudáveis, através de maior e mais efetiva
participação da sociedade nas questões da vida, saúde, sofrimento e morte.
Pretende-se propor que este movimento ideológico pode melhor se articular a
novos paradigmas científicos capazes de abordar o objeto complexo saúde-doençacuidado respeitando sua historicidade e integralidade.
Paim e Almeida Filho (1998) pontuam que a constituição da saúde coletiva,
tendo em conta os seus fecundos relacionamentos com a saúde pública e com a
medicina social, tal como vem se concretizando nas duas últimas décadas, permite uma
delimitação compreensivelmente provisória desse campo científico, enquanto campo de
conhecimento e âmbito de práticas.
Enquanto campo de conhecimento, a saúde coletiva contribui com o estudo do
fenômeno saúde / doença em populações enquanto processo social; investiga a
produção e distribuição das doenças na sociedade como processos de produção e
reprodução social; analisa as práticas de saúde (processo de trabalho) na sua
articulação com as demais práticas sociais; procura compreender, enfim, as formas com
que a sociedade identifica suas necessidades e problemas de saúde, busca sua
explicação e se organiza para enfrentá-los.
Nesta perspectiva o discurso retórico das práticas em Saúde da Família,
atualmente, encontra-se intrinsecamente relacionado a estas perspectivas da Saúde
Coletiva, ainda que estas práticas não tenham emergido dos movimentos de construção
de novas teorias, observado no campo da Saúde Coletiva nos últimos anos.
III-56
Todavia ao se considerar que o campo da Saúde Coletiva apresenta estreito
relacionamento com a Saúde Pública e a Medicina Social, talvez seja esta a
perspectiva de aproximação do campo da Saúde da Família com a Saúde Coletiva, à
medida que no decorrer deste capítulo, percebemos indícios de relações semelhantes
entre os campos da Saúde da Família, a Saúde Pública e a Medicina Social.
III-57
IV.
Práticas em Saúde da Família no caso brasileiro
Escorel (2005) atribui o inicio do desenvolvimento do projeto preventivista no
Brasil aos movimentos pedagógicos das instituições de ensino superior na constituição
de Departamentos de Medicina Preventiva (DMP).
Segundo a autora, esta base institucional produziu conhecimentos sobre a saúde
da população e o modo de organização das práticas sanitárias no país.
Assim, Escorel (2005) analisa que os DMP representaram os primeiros passos
de institucionalização do movimento de reforma sanitária, à medida que este buscava
na conciliação entre a disseminação de conhecimento e prática política ampliar seu
campo de ação e envolver-se com organizações da sociedade civil nas suas demandas
pela democratização da saúde no país.
Neste momento histórico a prestação de serviços de saúde no país se insere em
contexto marcadamente polarizado entre a crescente prestação de assistência médica
na visão premente da cidadania regulada (Cohn 2001), no âmbito da Previdência Social
e a atenção médica marginal de baixo espectro de cobertura no âmbito da prestação
direta por União, Estados e Municípios, ainda inarticulados.
Neste sentido, Escorel (2005) aponta que os DMP capitanearam a emergência
do projeto alternativo às relações postas no âmbito da prestação de serviços, aplicando
as teorias da proposta de Medicina Integral.
A materialidade a estas propostas seria fornecida pela ênfase na medicina de
família integrada no plano da comunidade, expressando-se segundo Nunes (1994), no
plano político-ideológico, na denominada Medicina Comunitária.
IV-58
Este movimento tem como ponto de partida o modelo de Medicina Comunitária
Estadunidense, o qual se pautava na construção de centros de saúde subsidiados pelo
Estado e administrados por organizações não-lucrativas, onde a proposta posta em
campo era a de efetuação de alguns dos princípios da medicina preventiva, conforme
comenta Motta (2004).
Todavia o autor pontua, que a prestação de cuidados básicos, sob a ótica do
movimento preventivista, se focalizava em setores sociais minoritários, deixando
intocado o “mandato social” da assistência médica convencional.
Para Escorel (2005) os Programas de Medicina Comunitária brasileiros aplicaram
a teses da Medicina Comunitária americana (na visão da desmedicalização, estimulo ao
autocuidado em saúde, atenção primária realizada por profissionais não médicos,
revitalização da medicina tradicional e emprego de tecnologia apropriada).
Estes pretendiam propiciar aos estudantes uma visão extramuros, extrahospitalar, mais integral, em uma primeira fase. Em uma segunda fase, avançaram na
formação de internos e residentes, com alguns rearranjos institucionais que
aumentaram a participação popular.
No entanto, em um ambiente de fervor e questionamentos, quanto às críticas da
escola européia de Medicina Social no sentido de revisão ampla das teorias da escola
americana preventivista, Escorel afirma que se pontua em tese no país a delimitação do
campo da Saúde Coletiva, com a reversão do foco do processo saúde-doença (do
individuo a coletividade) e o abandono da neutralidade, em direção a luta política, tendo
a realidade sanitária como objeto de estudo e de intervenção.
IV-59
Desta forma projetos de Medicina Comunitária brasileiros se consolidaram a
partir de um “confronto” entre o marco teórico da matriz preventivista liberal
estadunidense e da versão racionalizadora proposta pela burocracia estatal nacional.
Nesta
perspectiva
os
DMP
brasileiros
constituíram,
três
correntes
de
pensamento sanitário: a liberal, a racionalizadora e a médico-social, onde o projeto
racionalizador, em oposição ao modelo liberal estrito, “reorienta” o sistema oficial de
atenção à saúde, articulando projetos pedagógicos e secretarias de saúde,
possibilitando a ocupação de espaços institucionais pelo movimento sanitário, com
pensamento contra-hegemônico ao governo central, influenciando posteriormente a
intervenção do pensamento médico-social, a partir de 1975. (Escorel, 2005).
Todavia no cenário político-sanitário nacional se apontava uma clara disputa
entre projetos, acirrada, sobretudo no final do período democrático, em torno de 1963,
com a radicalização da luta por reformas sociais. (Escorel e Bloch, 2005).
O momento político vivenciado no país apresentava intensa mobilização no
tocante a discussões sobre os rumos da nação, onde despontam posições
extremamente polarizadas em torno de modelos de esquerda e direita para
desenvolvimento social e econômico, no qual o governo central encontrava-se disposto
a partilhar decisões, algo inovador para o momento, segundo Escorel e Bloch.
Estes autores apontam a 3ª CNS (Conferencia Nacional de Saúde), realizada em
1963, como “evento dramático e final da saúde na experiência democrática”.
Os principais pontos da 3ª CNS eram a rediscussão da distribuição de
responsabilidades entre os entes federativos, uma avaliação critica da realidade
sanitária do país e uma clara proposição de municipalizações dos serviços de saúde.
A 3ª CNS foi pautada pelo plano Trienal do governo Goulart e pelo XV Congresso
Brasileiro de Higiene, quando os sanitaristas desenvolvimentistas obtiveram controle
da Sociedade Brasileira de Higiene.
IV-60
Os escritos da 3ª CNS demonstram um cenário de indagações não muito
distantes dos debates internacionais, com críticas a tendência à especialização da
prática médica e elevação conseqüente nos custos, elevada concentração de serviços
hospitalares nos grandes centros urbanos e ociosidade dos mesmos, elevado grau de
populações marginais à assistência médica e insipiência dos serviços de saúde pública
administrados por União, Estados e Municípios.
No tocante as relações com a ideologia emanada da escola americana de
Medicina Preventiva, há uma evidência mais prática do que teórica de inferências da
retórica, na medida que se aponta a premência de reforço da atenção a populações
marginais a assistência médica, sobretudo a população rural, na perspectiva de
prestação de serviços por profissionais sem nível superior, qualificados em cursos para
tal fim na Escola Nacional de Saúde Pública, com ações direcionadas a consolidação
de “serviços básicos mínimos 19”.
A municipalização é tida, sobretudo como indutora de instalação de complexos
médicos de saúde pública em municípios desprovidos de tal assistência. É no esteio
desta diretiva, que a partir de 1975 passam a se desenvolver os programas de medicina
geral e comunitária ligados aos DMP de várias instituições de ensino superior.
A partir de 1964, tendo em vista o golpe militar ocorrido, as discussões atinentes
ao projeto político-sanitário nacional, voltam a ser pautadas em uma perspectiva mais
técnica, a exemplo da 1ª e 2ª CNS.
19
Saneamento do meio, vigilância sanitária (medidas básicas), imunização, urgência médica e
estatísticas vitais.
IV-61
As discussões da 4ª CNS (1967) centram-se na reorientação da formação dos
profissionais médios e de nível auxiliar, não apresentando outras maiores questões no
bojo do movimento sanitário nacional.
A retomada de temário crítico no cenário das CNS articulados as discussões da
situação sanitária do país e estratégias de maximização de possíveis soluções, emerge
em 1975, durante a realização da 5ª CNS.
Vislumbrava-se na constituição do Sistema Nacional de Saúde o mecanismo de
anulação da competição, rivalidade e lutas entre as instituições prestadoras de serviços
de saúde, no intuito de elevar a qualidade e quantidade dos mesmos.
A questão premente girava ao redor da compatibilização de objetivos, esforços e
recursos entre União, Estados e Municipios no planejamento e execução de ações
estratégicas e serviços de saúde, não havendo menção, pelo menos explícita, à
articulação dos serviços prestados pelo complexo médico-previdenciário, que nesta
época respondia por mais de 70% da assistência médica instalada no país, a esta
“força tarefa” arregimentada.
Em verdade a articulação do complexo médico-previdenciário ao Sistema
Nacional de Saúde, é prevista na lei 6229, anterior a 5ª CNS, mas de frágil
concretização. Mendes in Escorel (1987) considera a lei 6229 como a modelação de um
“Tratado de Tordesilhas” na prestação de serviços de saúde no país.
No entanto, como emanações da 5ª CNS, legitima-se no país as bases de
propostas que envolviam a prestação de serviços de saúde a populações marginais,
sobretudo a população rural. As ações compreendiam, o bloco 5 de ações estratégicas
discutidas na 5ª CNS, denominado “interiorização de serviços de saúde a populações
rurais”.
IV-62
Esta interiorização se processaria na construção de complexo médico de saúde
pública, a partir da oferta de ações programáticas prioritárias do Ministério da Saúde,
tais como imunização, programas de saúde materno infantil, combate a endemias
rurais, vigilância epidemiológica.
No entanto um dos entraves para o desenvolvimento destas ações referia-se a
escassez de profissionais de nível superior, sobretudo médicos e enfermeiros,
“disponíveis” ou “capacitados” para as mesmas. As soluções apontadas tendiam para
prestação das ações mais elementares por auxiliares de saúde.
A ausência de profissionais “habilitados” para as ações pretendidas pelo
Ministério de Saúde no corpo técnico de Estados e Municípios, bem como as relações
clientelistas de ingresso ao serviço público de saúde e a ausência de política de
incentivos salariais, eram apontados como fatores limitadores do desenlace dos
projetos.
Ao que parece então, até este momento, os esforços dos DMP constituídos nas
décadas anteriores e orientados pela visão da escola européia de Medicina Social na
(re)significação dos objetos de saber e prática do profissional médico brasileiro se
mostravam insipientes, a medida que não impactavam na constituição de uma nova
“atitude” no interior dos sistema de serviços de saúde.
De qualquer forma nos escritos da 6ª CNS, a necessidade maior articulação
entre os sistemas de saúde e educacional é apontada como salutar no processo em
curso de interiorização de serviços de saúde, ainda que enfatizasse a perspectiva
higienicista como diretriz curricular, em oposição a principal corrente acadêmica, já
comentada.
IV-63
Neste momento o Ministério da Saúde iniciava a implantação de programas de
extensão de cobertura, como o PIASS, consagrando a chamada por Ramos (1986) in
Escorel (2005) medicina simplificada, ensejando então tentativas de regulamentação do
Sistema Nacional de Saúde.
Silva (2001) destaca que o PIASS em dez anos de existência foi responsável por
extensão significativa da rede ambulatorial no país, com salto de 1122 unidades em
1976 para 13739 em 1986, permitindo maior envolvimento das secretarias estaduais e
municipais de saúde com o sistema de saúde.
Este programa possibilitou a ocorrência de diversas experiências de atenção à
saúde no Brasil, vinculados a projetos de Medicina Comunitária dos DMP de algumas
Escolas Médicas, que tinham como objetivo o reforço na organização local dos
serviços, a exemplo o Projeto Montes Claros em Minas Gerais e as experiências de
Londrina e Campinas.
Esta vinculação sinaliza uma mudança de posição dos DMP frente ao projeto
político-sanitário nacional em operação, à medida que estas experiências comporão as
bases empíricas de consolidação de um novo modelo de saúde na década seguinte
(Goulart e Paim in Silva, 2001).
Desta forma, Silva (2001) reforça que é arriscado simplificar a influência dos
movimentos teóricos e práticos dos DMP, no âmbito do cenário político-sanitário
nacional, ainda que se releve a sua baixa capilaridade.
Prova basilar disto refere-se à consolidação de movimentos homogêneos em
direção a (re)significação do objeto de saber e pratica do profissional médico,
merecendo destaque a Reunião de Petrópolis em 1973, o seminário A formação do
IV-64
médico generalista em 1978 e o XVI Congresso Brasileiro de Educação Médica em
Londrina em 1978.
Tais movimentos culminaram com a instituição em janeiro de 1976 de dois dos
primeiros Programas de Residência em Medicina Geral Comunitária (MGC) no Brasil,
sendo posteriormente reconhecidos como cursos de especialização a partir da
Resolução CNRM 08 de 1979.
Em verdade a resolução citada, estabelecia normas mínimas para a operação de
Programas de Residência Médica em Medicina Preventiva e Social, permitindo
equivalência a programas com denominações diferenciadas (Saúde Pública, Saúde
Comunitária, Medicina Comunitária) desde que apresentassem mesmo conteúdo
programático.
Nesta perspectiva, vivencia-se um momento controverso na cena sanitária
brasileira, na medida que se elevam à categoria de especialidades equivalentes duas
vertentes teóricas opostas do movimento preventivista nacional.
No entanto em 1981, o CNRM confere a MGC condição de especialidade
médica, revogando-se equivalência posta na resolução de 1979, conferindo
características peculiares a este programa de residência. Cabe destacar que o maior
tempo de duração e carga horária absoluta dos programas de MGC em relação aos de
MPS, era um dos pontos mais controversos no “embate” acadêmico entre os
programas.
Outrossim, ainda que se ponderasse o estigma20 arraigado na denominação
Medicina Comunitária relevando-se a origem estadunidense deste tipo de intervenção,
20
Silva Junior (2005) “Projeto medicalizador de grande interesse para a industria da saúde, pois confere
capacidade de consumo, subsidiada pelo Estado, às populações anteriormente fora do mercado”.
IV-65
para Abath (1984) esta proposta previa em seu escopo ideológico intervenção
aproximada as diretivas dos programas de Medicina de Família em expansão no
cenário internacional, o que reafirmaria, em princípio, seu caráter reformista.
No entanto destaco que esta posição do autor, não encontra, a principio,
respaldo na resolução do CNRM de 1981 que definia o escopo conceitual dos
programas de residência em MGC, uma vez que nesta resolução, são evidentes a
direção racionalizadora da prática médica primária e distinção conceitual ante ao
modelo de medicina de família em operação em outros países, tendo a Opas (1984)
classificado tais programas como Assistência Médica Primária.
Ao que parece o desenvolvimento da Medicina de Família no Brasil, como
estratégia basilar aos propósitos da vertente médico-social do movimento preventivista
nacional, possui na medicina geral e comunitária um ponto de partida, ainda que
conflituoso e controverso.
Justificam-se nesta diretiva as considerações de Abath (1984) no intuito de
aproximar o escopo conceitual dos programas, no caso brasileiro, à medida que reforça
o caráter impreciso das diferenças conceituais entre os projetos. Trata-se então de um
projeto de Medicina Preventiva desenvolvido sob os auspícios da medicina social? O
autor destaca que
A medicina geral e comunitária consiste numa prática médica voltada para indivíduos,
núcleos familiares e comunidade e que, independente de sexo, idade, patologia do
paciente, propõe a prestar-lhe assistência integral, contínua e personalizada, não
interrompida nem mesmo quando necessário encaminhar o paciente a outros níveis
de assistência.
Além disso, o autor previa na Medicina Geral e Comunitária a extensão de
esforços a comunidade, para interagir com a mesma, a fim de conhecer mais
IV-66
profundamente suas carências e necessidades e colaborar na solução de seus
problemas, permitindo assim uma formação social e humanista mais completa dos
profissionais de saúde, em especial o médico.
No tocante ao sistema de saúde, a MGC se configuraria como porta de entrada
do mesmo, à medida que daria materialidade aos preceitos da atenção primária a
saúde (Abath, 1985).
Pontuados os embates ideológicos e conceituais, de fato, residem na insipiência
do relacionamento com o Sistema Nacional de Saúde e na própria inércia do projeto de
integração do Sistema Nacional de Saúde a época, os principais entraves inerentes a
maior visibilidade e capilaridade dos programas de MGC no cenário nacional.
Segundo Abath (1985) o INAMPS financiou 07 dos 12 programas de Residência
em MGC entre 1976 e 1984. Todavia esta subvenção, não garantia a acessibilidade
dos egressos do programa ao sistema público previdenciário de saúde, visto que a
prática dominante no interior deste era de caráter especializado. Qual era então o
significado para o INAMPS da subvenção aos programas de medicina geral
comunitária?
No tocante ao complexo médico de Saúde Pública, operado pela SES e SMS, o
caráter pontual das experiências locais de organização de serviços de saúde pautadas
na MGC também limitava o ingresso de tais profissionais. Havia ainda a prevalência de
relações clientelistas no ingresso ao corpo técnico destas instituições, reduzia ainda
mais a disponibilidade de mercado para os profissionais egressos, conforme pontua
Abath (1985).
IV-67
Segundo relatório da Opas (1984), o Brasil apresentava em torno de 8000
graduandos em medicina entre as décadas de 70 e 80, dos quais menos de 1% tinham
acesso aos programas de residência em MGC.
Mendes (1999) afirma que “o processo de democratização, ao colocar na arena
política, projetos diferenciados com seus respectivos grupos de interesse, fez com que
a discussão penetrasse o poder legislativo”. Esta mudança de posição do movimento
sanitário no final da década de 70 e início da década de 80, ainda assim não modificou
a situação da MGC na cena sanitária nacional.
Abath (1984) destaca que no texto das AIS (Ações Integradas de Saúde), que
representaram papel de elevada importância em direção a consolidação do Sistema
Nacional de Saúde, inexiste a referência ao profissional egresso dos programas de
residência em MGC na institucionalização dos cuidados primários em saúde.
Teriam sido inúteis tantos depoimentos registrados na literatura especializada de
educação médica em favor do médico geral ou de família como médico necessário, o
centro da profissão medica, a base e porta de entrada de todo o sistema de prestação
de serviços de saúde? Os autores das Ações Integradas em Saúde, datado de 03 de
maio de 1984 parecem não ter tomado conhecimento da existência desse profissional
no Brasil e do amplo movimento em favor de sua formação em nível de graduação
(...).
Na definição de cuidados primários em saúde no referido plano, lê-se que cuidados
primários em saúde compreendem assistência elementar com ênfase na educação e
imunização, prestada por pessoal auxiliar e a assistência profissionalizada
ambulatorial, nas áreas básicas de Clínica Médica, Pediatria, Tocoginecologia e
Odontologia, bem como o atendimento de urgências e emergências (...) não
contemplando nem mesmo em médio prazo uma prática de assistência primária,
continua e personalizada, onde a formação dos médicos gerais com adequada
formação comunitária, integrando equipes multiprofissionais, não poderia ter sido
dispensada (...).
Entre as 7ª, 8ª e 9ª CNS o projeto institucional de consolidação do Sistema
Nacional de Saúde Brasileiro exacerba a necessidade de democratização do acesso
aos serviços de saúde, com base na expansão dos serviços básicos, articulação
IV-68
interinstitucional entre os entes federados e reforço na municipalização e regionalização
como estratégias de promoção da eqüidade para obtenção deste direito.
Todavia, a análise dos relatórios das referidas conferencias não evidencia a
adoção explicita de estratégias como a medicina geral e comunitária, ou mesmo a
medicina de família como os projetos transversais catalisadores destas transformações
pretendidas.
A medicina de família é formalmente citada nos anais da 7ª CNS (Brasil, 1980)
no capítulo denominado “O Médico e os Serviços Básicos de Saúde” , na condição de
novo marco conceitual da educação médica, vislumbrada como estratégia de mudança
paradigmática do currículo das Escolas Médicas. No tocante a aderência desta
especialidade à dinâmica de reestruturação do sistema de serviços de saúde em curso,
não há uma referência explícita.
Ainda que estreitas as articulações entre o Ministério da Saúde e o Ministério da
Previdência e Assistência Social na consolidação da expansão dos serviços básicos de
saúde, através do PIASS, PREV-SAUDE, AIS, SUDS o vácuo institucional ocasionado
pela invisibilidade da MGC ou mesmo da MF como integrante explícito do projeto
político-sanitário nacional em construção é marcante.
A opção concreta por um modelo assistencial de base epidemiológica, alicerçado
no acesso universal em todos os níveis assistenciais, eqüidade, integralidade,
resolutividade, num sistema de complexidade crescente, passa a ser o mote principal
na proposição de estratégias de consolidação do SUS.
Neste sentido, a operacionalização da reforma do sistema pela atenção primária,
passa a ser peça chave na concretização de tais objetivos. Assim muitos dos
experimentos locais baseados ou em experiências de MGC ou em modelos singulares
IV-69
forneceram importante substrato à consolidação de um projeto nacional de atenção
primária a saúde.
Souza (2000) aponta que
As experiências brasileiras que, influenciadas ou não pelas recomendações de Alma
Ata, já desenvolviam trabalhos importantes nesta direção e influenciaram o desenho e
concepção do Programa de Agentes Comunitários de Saúde. Projetos como o do Vale
do Ribeira em São Paulo, Casa Amarela em Recife, Rondonópolis no Mato Grosso e
especialmente o programa do governo estadual do Ceará foram importantes neste
contexto. Também não posso deixar de citar que existiam inúmeras experiências
como a nossa em Santa Catarina (Projeto Costeira do Pirajubaé) que não fizeram
parte do desenho do programa nacional, mas contribuíram para disseminar idéias e
formar recursos humanos neste movimento de busca de alternativas que pudessem
provocar mudanças no modelo assistencial.
Tais experiências, a principio, demonstravam alguns “êxitos” na adaptabilidade
da oferta de ações e serviços com base nas características peculiares dos locais onde
os mesmos se encontravam inseridos. Este é tido como um dos principais motivos que
levaram o Ministério da Saúde a lançar, em 1991, o Programa de Agentes Comunitários
de Saúde (PACS).
Ainda que o PACS estivesse pautado em princípios indutores da mudança de
modelo, o mesmo percorreu um caminho marginal no próprio espaço institucional e foi
avaliado externamente com muitos preconceitos.
Sua principal proposta se configurou no enfrentamento dos indicadores de
morbimortalidade infantil e materna na região nordeste do Brasil, tendo como proposta
de trabalho a vinculação do indivíduo e famílias a unidades básicas de saúde.
Todavia, estas unidades básicas de saúde, ainda operavam sob a perspectiva de
assistência médica, em detrimento da atenção à saúde, aludida no escopo teórico do
programa. Desta forma, ainda que as ações pontuais impactassem nos indicadores de
morbimortalidade, a descontinuidade das ações, por conta do perfil assistencial das
IV-70
unidades de referência limitava avaliações de médio e longo prazo mais positivas do
mesmo.
Cabe destacar também, que a opção pelo grupo materno-infantil em populações
marginalizadas como alvo prioritário, remonta o discurso retórico de ação de atenção
primária seletiva, incongruente com as propostas de modelo assistencial projetadas
para o SUS.
Ainda assim Souza (2000) afirma que o PACS trouxe contribuições significativas
na organização dos sistemas locais e interiorização de profissionais não-médicos.
Em vista disto, ainda que pontuais contribuições no bojo do processo de reforma
em curso, o programa é apontado por Souza (2000) como salutar para a posterior
consolidação do “Programa de Saúde da Família”, a partir de 1993.
O ano de 1993 é marcado por alguns avanços institucionais no aperfeiçoamento
da gestão do SUS como a publicação da NOB / SUS de 1993, com a criação de 03
modalidades de gestão para os municípios e a institucionalização da CIB e CIT como
instâncias colegiadas.
O reconhecimento de tais avanços, ainda que insuficientes, se faz necessário,
visto que a ausência deste tipo de mecanismo institucional, criou importantes
embaraços na instituição do modelo assistencial pretendido pelo SUS.
A este modelo, que tem no reforço dos serviços básicos o esteio condutor de
remodelação no sistema de serviços de saúde, ganha aderência à proposta do
Programa de Saúde da Família, em 1993.
Souza (2000) afirma que a proposta do PSF nasce num contexto de movimento
dos próprios municípios, uma vez que não havia no Ministério da Saúde, naquele
IV-71
momento, uma postura política forte o suficiente para definir o programa como a
estratégia de reordenamento do modelo assistencial.
O ponto de partida desta história vincula-se a realização de uma reunião nos dias
27 e 28 de dezembro, em Brasília, tendo como tema central “Saúde da Família”,
convocada pelo ministro da saúde Henrique Santillo. Participaram desta reunião,
secretários estaduais e municipais, sobretudo do sudeste e sul do país e consultores
internacionais da Opas e do Unicef.
Viana e Dal Poz (1998) pontuam que a convocação desta reunião foi uma
resposta às demandas dos secretários municipais de saúde, na medida em que
solicitavam subvenção financeira para efetivação das mudanças pretendidas na rede
básica de serviços e saúde.
A participação de grupos técnicos das regiões sul e sudeste foram consideradas
como basilar, tendo em vista os relatos de experiências inovadoras21 nestas regiões, o
que autores acima consideraram como “rompimento” do “isolamento” do PACS,
confinado ao norte e nordeste do país.
Desta reunião emergiu o primeiro documento técnico do Ministério da Saúde,
apresentando as bases do programa, objetivos, metas e operacionalização (recursos
humanos, financiamento, gestão).
Em sua apresentação formal, o documento pontua o PSF como colaborador
decisivo na organização do SUS e na municipalização da saúde, à medida que teria
potencial para implementar os princípios fundamentais do sistema, tais como
universalidade, descentralização, integralidade e controle social.
21
Grifo próprio. Entre os grupos técnicos participantes, listados no documento final originado desta
reunião, estão alguns ligados aos Programas de Residência de MGC do Hospital Conceição / RS e da
SMS de Cotia / SP.
IV-72
No entanto, destaco um trecho controverso deste mesmo texto, escrito pelo
Ministro da Saúde Henrique Santillo, onde o mesmo afirma que o PSF “atenderá
principalmente os 32 milhões de brasileiros incluídos no mapa da fome do IPEA,
expostos a maior risco de adoecer e morrer e na sua maioria sem acesso permanente
aos serviços de saúde”.
De que modelo inovador esta se falando afinal? A inclusão de populações
marginais ao sistema de saúde é marcadamente uma diretiva da escola americana de
medicina preventiva, materializada na medicina comunitária, amplamente rechaçada,
inclusive no meio acadêmico nacional nas décadas anteriores.
Seria então uma releitura desta ideologia? Por que então a opção pela
denominação Saúde da Família, visto que esta nasce sob concepção da escola
européia de medicina social?
Entre outras questões postas, há que se considerar que no ano de 1993 o Banco
Mundial publica o relatório “Investindo em Saúde”, o qual reitera posição em defesa dos
gastos públicos voltados para oferecer cuidados essenciais aos mais pobres. Tratar-seia apenas de uma coincidência temporal?
Souza (2000) afirma que a focalização das ações aos mais pobres atribuída ao
PSF no inicio de suas operações, é resultado das falhas institucionais inerentes ao
financiamento do programa, determinando que a implantação do programa pelas áreas
mais desassistidas reforçar-se-ia no princípio da eqüidade.
Nesta linha de raciocínio da autora acima citada, o quadro abaixo demonstra o
percurso institucional do PSF no Ministério da Saúde, pontuadas as limitações
orçamentárias inerentes a cada período.
IV-73
Quadro II
Trajetória institucional do PSF no Ministério da Saúde
MS
A - FUNASA
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
B – SAS (*)
C - SPS
D – SAS (**)
(*) Secretaria de Assistência a Saúde; (**) Secretaria de Atenção a Saúde.
Segundo Souza (2000) o programa nasce como algo marginal, como um
programa do Departamento de Operações da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA),
sem nenhuma articulação com outros setores do Ministério da Saúde.
Não havia no momento do seu lançamento uma definição de orçamento que
garantisse sua expansão. As propostas de financiamento aos municípios compunhamse de: pagamento por produção (Sistema SIA / SUS) com custo unitário diferenciado e
celebração de convênios entre o MS – SES – SMS, sendo apenas esta última efetivada
no período.
Em 1995, quando assume o Ministério da Saúde Adib Jatene, o programa é
transferido da FUNASA para a SAS, sinalizando segundo Vianna e DalPoz (1998) um
crescimento da importância do PSF dentro do ministério.
Esta transferência representou o rompimento do financiamento convenial, para a
remuneração com base na tabela SIA/SUS. Os procedimentos financiados eram:
consultas médicas, pequenas cirurgias, visita domiciliar de profissional de nível
superior, trabalho de grupo por nível superior, atividade do enfermeiro, procedimentos
IV-74
de enfermagem, visita domiciliar de nível médio e agente comunitário e educação em
saúde.
Viana e Dal Poz (1998) destacam que o PSF foi utilizado como instrumento de
indução a habilitação na NOB / 93, visto que o cadastro no SIA/SUS de unidades de
PSF e o respectivo pagamento dos procedimentos do programa só seriam efetuados
aos municípios habilitados em uma das modalidades de gestão existente.
Ainda assim, propunha-se a concepção de “produção social da saúde” nos
serviços, com um modelo de financiamento que remunerava os procedimentos
executados, em detrimento de todas as ações de prevenção de doenças e de
promoção da saúde.
Em 1996 o PSF se configura como peça importante para as mudanças no
financiamento propostas pela NOB / 96, à medida que se evidenciou no escopo do
programa que algumas atividades do mesmo adaptar-se-iam melhor a uma forma de
remuneração per capita em detrimento do procedimento produzido conforme analisam
Vianna e Dal Poz (1998).
Ainda assim, o PSF só ganha tônus de estratégia nacional, após 1997, por dois
motivos específicos. O primeiro refere-se à publicação da portaria GM 1882, que
regulamentava o Piso da Atenção Básica.
O PAB (porção fixa), representou a primeira forma de transferência global per
capita fundo a fundo, entre Ministério da Saúde e Secretarias Municipais, com variação
entre R$ 10 e R$ 18 / habitante / ano. Este piso vinculava a sua transferência regular ao
cumprimento de responsabilidades mínimas na gestão da atenção básica, definidas nos
manuais de organização deste nível de atenção.
IV-75
Estas ações pontuavam-se em “ações direcionadas a toda a população” e “ações
estratégicas a grupos específicos” (financianciadas em sua porção-variável). Embora
não formalmente listado no grupo de ações e procedimentos direcionados a grupos
específicos, o PSF, possuiu no PAB-variável uma ferramenta importante de indução
política, à medida que se vinculava aumento nos repasses da porção variável PAB-PSF
a níveis crescentes de cobertura pelo programa no sistema municipal.
O segundo motivo refere-se ao acordo de empréstimo 4047-BR firmado entre o
Ministério da Saúde e o Banco Mundial, denominado REFORSUS22, no valor de US$
750 milhões.
Na negociação do empréstimo o Ministério da Saúde comprometeu-se em
promover reformas no sistema de saúde (já previstas), mas que o empréstimo
transformava em compromisso. Os investimentos na rede física constituíam o
Componente I do projeto e os elementos de reforma e modernização do sistema o
Componente II (Santos, 2003).
O autor supra afirma que o PSF recebeu “tratamento especial” no REFORSUS
Foram criados e estão recendo recursos para treinamento 31 pólos de capacitação de
recursos humanos ns Estados; pelo menos 842 municípios estão recebendo recursos
para equipar 1548 unidades de saúde da família que dispõem de equipe de saúde da
família; 6835 unidades de saúde da família de 3383 municípios estão recebendo
televisores, videocassetes, microcomputadores, impressoras e mobiliários para
treinamento dos recursos humanos e desenvolvimento de sistemas de informação.
Além disso, o REFORSUS, esta investindo na criação de 51 cursos de especialização
e 26 de residência médica em saúde da família, a serem realizados a partir de 2002.
É singular o vulto assumido pelo PSF após o advento do PAB e do REFORSUS.
Primeiro no âmbito institucional, onde o programa passa a condição de estratégia
prioritária no escopo do Ministério da Saúde, promovendo uma reformulação
22
Health Sector Reform Project, traduzido como “Reforço a Reorganização do Sistema Único de Saúde”.
IV-76
institucional com a organização do Departamento de Atenção Básica (DAB) vinculado a
Secretaria de Políticas de Saúde (SPS) em 2000 e em 2003 a Secretaria de Atenção a
Saúde (SAS), a partir da extinção da SPS.
Ao que parece há também uma mudança de “atitude” do Ministério da Saúde
relativa a matriz ideológica do programa, na medida em que há a publicação de um
novo documento técnico sobre o PSF, de onde “desaparecem” explicitamente as
referências do documento de 1993.
Ainda assim esta mudança de atitude no campo teórico, não esta completamente
alinhada ao campo concreto de relações com o sistema de saúde, na medida em que a
expansão do programa demonstra sua inadaptabilidade a determinadas realidades
locais.
Nesta perspectiva emerge o PROESF, em 2003, como capitaneador de
“soluções” para os entraves de entrada do PSF no sistema de saúde de grandes
metrópoles, promovendo elevação no financiamento do mesmo, como indução a
elevação de cobertura pelo programa.
Ainda assim a preocupação denotada por esta ação estratégica, em princípio
reforça uma “entrada a todo custo” ou “radicalização” do programa nestes sistemas de
saúde, quando se deveria prescrever a utilização racional das potencialidades do
mesmo aos mecanismos de assistência já preexistentes na rede, na medida em que
esta ação efetivamente se configure como solidificadora dos preceitos do SUS.
IV-77
V.
Análise das relações entre a Estratégia de Saúde da
Família, Pacotes Clínicos-Essenciais e Novo-Universalismo.
Ao longo dos últimos anos tem se verificado a consolidação de um movimento
hegemônico de legitimação da submissão de escolhas essencialmente sociais e
históricas das nações a instrumentos técnico-financeiros de agências internacionais.
Este movimento tem na “flexibilização” da posição das nações frente às idéias
ortodoxas liberais prenunciadoras da nova ordem capitalista globalizada em curso, a
sua maior expressão.
As principais crenças do ideário neoliberal compreendem: a priorização no
controle rigoroso da inflação através de políticas econômicas recessivas; combate à
regulação estatal do mercado de trabalho; combate à proteção social garantida pelos
Welfare State Redistributivos; estímulo à omissão dos Estados na regulação do
comércio ou mercados financeiros internacionais (Navarro, 1998).
Tais crenças, utilizadas na condição de contra-partida para a negociação da
dívida externa, predominaram nas prescrições de reforma na organização das políticas
sociais de vários países, subvertendo-as aos inúmeros programas de ajuste econômico
capitaneados pelo FMI e Banco Mundial, entre as décadas de 80 e 90.
No tocante as políticas de saúde, o discurso hegemônico determinava que o
avanço efetivo no status de saúde das populações perpassava necessariamente por
uma melhoria da eficiência macroeconômica dos sistemas de saúde, tendo no combate
à pobreza, na reversão do monopólio estatal na prestação de serviços de alto custo nos
sistemas de cobertura universal e na necessidade de reorganização dos elementos
integrantes do campo da assistência à saúde, seus principais motes de ação.
V-78
O Banco Mundial assumia um discurso em defesa dos indivíduos pobres,
marginais às relações formais com o mercado, prevendo nestas prescrições a
proclamação efetiva do direito legalmente constituído de acesso à saúde. Neste
momento, prestar serviços de saúde eficientes em termos de custo aos pobres era um
meio eficaz e socialmente aceitável de reduzir a pobreza.
Em contra-partida a organização de sistemas de saúde com cobertura universal,
era apontada pelo Banco Mundial como elemento impeditivo da garantia deste direito
aos indivíduos mais pobres, à medida que as prioridades de organização destes
sistemas só atendiam as necessidades das classes mais abastadas, uma vez que eram
vultosos os investimentos na prestação de serviços de alto custo e baixo impacto no
status de saúde da população em geral.
Neste contexto ganhavam tônus as prescrições de propostas de reorganização
dos sistemas de cobertura universal, que vislumbravam alterações substanciais nos
modelos de prestação e provisão financeira dos serviços de saúde.
Nesta nova lógica atribuir-se-ia ao Estado a prestação direta de atendimento
clínico-essencial para mitigar a pobreza e ao mercado privado a prestação dos demais
serviços de alto custo, já que para o Banco Mundial (1993, p.5) “na maioria dos países
considera-se apenas o acesso à assistência médica básica um direito humano
elementar”.
A despeito do impacto destas prescrições no status de saúde das populações
alvo, eram concretos os movimentos de influência desta oferta de idéias emanadas dos
documentos do Banco Mundial na eleição de prioridades das agendas de saúde dos
países em desenvolvimento.
V-79
No caso brasileiro, a investida neoliberal se deu ao final do governo Sarney,
quando culminou o processo de transição democrática e a expressão máxima de
esgotamento do Estado Nacional Desenvolvimentista (Soares, 1998). A ideologia
reformista neoliberal estendeu-se para além do setor produtivo nacional, arraigando-se
também nas áreas sociais, como na saúde, por exemplo.
Ainda que a promulgação das leis orgânicas da saúde em 1990 apontassem
para uma pretensa tentativa de contenção23 da investida neoliberal em curso, ao longo
da década foram deflagrados no interior do SUS, alguns movimentos de submissão às
prescrições internacionais, que coroaram com a Reforma da Reforma, segundo
Campos (2006).
Destes movimentos, o de maior amplitude relacionou-se à descentralização
municipalizante da gestão do sistema de saúde, centrado na constituição de Redes de
Atenção Básica com a interposição do Programa de Saúde da Família nos sistemas
municipais de saúde, na condição de estratégia-chave de condução das reformas do
modelo de atenção pretendido para o SUS, a partir de 1993.
Apresentado na condição de ação edificante do escopo conceitual do SUS
atribuiu-se ao programa uma contribuição decisiva na “garantia” de implementação de
princípios fundamentais do sistema, entre eles a universalização do acesso, à medida
que o mesmo democratizaria o acesso à saúde a partir da atenção primária. Mas é
justamente nesta perspectiva que o programa apresenta as suas maiores contradições.
Surgido em 1993 sob a alegação de atendimentos a 32 milhões de brasileiros
incluídos no mapa da fome do IPEA, o programa sinalizou uma imagem de programa
23
Considerando a organização do sistema, em torno da prestação estatal direta de serviços em todos os
níveis de complexidade do sistema.
V-80
de atenção primária seletiva, que destinava ações focais a grupos prioritários, eleitos a
partir de critérios de gradação de submissão a riscos sociais.
É importante salientar que na Atenção Primária a Saúde, a inferência do
determinismo da oferta de idéias de agências internacionais, mostra-se na similaridade,
de objetivos, metas e modos de organização das estratégias eleitas para extensão de
cobertura deste tipo de atenção e os parâmetros clínico-organizacionais presentes nas
recomendações de projetos desta natureza editados pelas agências.
No entanto, a posição inicial do PSF em defesa dos pobres, refletia em parte a
ausência de mecanismos institucionais no âmbito do aprimoramento e aperfeiçoamento
da gestão do SUS entre os níveis federal, estadual e municipal à época de seu
lançamento.
A consolidação das Normas Operacionais Básicas do Sistema de 01/93 e 01/96,
este último o principal instrumento indutor da política de Atenção Básica assumida pelo
governo federal naquele momento, permitiram pequenas, mas significativas mudanças
no delicado relacionamento entre as instâncias de gestão do sistema de saúde.
Estes instrumentos garantiram a exeqüibilidade do PSF e sua consolidação entre
o final da década de 90 e início dos anos 2000, como principal ação de atenção básica
do SUS.
A NOB 93 se caracterizou pela assunção de novas condições de gestão e
transferência de recursos federais, que tiveram significativa repercussão no
relacionamento entre as instâncias federal, estadual e municipal.
Levcovitz etal (2001) considera que a NOB 93 radicalizou a relação direta entre o
nível federal e o municipal com o modelo de gestão semiplena, pois não só rompeu
com a exigência do instrumento convenial para a transferência de recursos, como
V-81
preconizado pelas NOBs SUS 01/91 e 01/92, como também honrou com a transferência
automática dos recursos federais aos fundos municipais.
Além disso, a NOB 01/93 habilitou a operação da negociação bigestora (estados
e municípios) para as decisões de natureza alocativa, distributiva e operativa a partir
das Comissões Intergestores Bipartite (CIB). Os ajustes operados nos termos de gestão
e financiamento do sistema de saúde deflagrados na NOB 01/96 conformaram um
importante alicerce, para a indução do PSF.
Segundo Levcovitz etal (2001) a NOB 01/96, objetiva dentre outras questões:
•
Promover e consolidar o pleno exercício, por parte do poder público municipal,
da função de gestor da atenção à saúde de seus habitantes com a respectiva
redefinição das responsabilidades dos estados, do Distrito Federal e da União;
•
Reorganizar o modelo assistencial, passando aos municípios a responsabilidade
pela gestão e execução direta da atenção básica de saúde;
•
Aumentar a participação percentual da transferência regular e automática (“fundo
a fundo”) dos recursos federais a municípios e implementar esta modalidade de
transferência aos estados, reduzindo a transferência por remuneração de
serviços produzidos;
•
A promoção e reorganização do modelo de atenção à saúde, adotando-se como
estratégia principal à ampliação de cobertura do Programa de Saúde da Família
(PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) através da
criação de um incentivo financeiro de acordo com a população efetivamente
coberta pelos programas e da incorporação dos procedimentos relacionados aos
programas no custeio federal da atenção básica.
V-82
Neste sentido, a NOB 01/96 exerceu então papel preponderante na condição de
mecanismo indutor da política de Rede de Atenção Básica centrada no PSF.
Sobretudo os ajustes24 operados no financiamento deste nível de atenção,
representaram a elevação exponencial no montante de recursos transferidos
regularmente para os estados e municípios, permitindo assim a ampliação da
participação do PSF na produção de serviços no interior dos sistemas municipais de
saúde.
Esta ampliação sinalizava as possibilidades de disseminação do PSF para além
dos bolsões de pobreza sob os quais o programa avançava desde o inicio de sua
operação e de redefinição da lógica focalizada da oferta de serviços existentes no
escopo do programa.
Todavia, o PSF consagrou nos sistemas municipais de saúde a oferta de
serviços com base em demanda previamente estabelecida e de certa maneira,
inarticulada a heterogeneidade de situações de adoecimento e morte visualizada na
maioria dos municípios do país.
Esta oferta de serviços organizava-se sob eixos específicos de ação, onde cada
eixo apresentava um elenco restrito de ações assistenciais únicas, consideradas de
maior impacto sob problemas de saúde eleitos os mais comumente manifestados pelos
usuários do sistema de saúde.
Tendo em vista seu caráter substitutivo agressivo em muitos sistemas municipais
de saúde, o programa logo assumiu a concepção de porta única de entrada das
24
Ampliação da cobertura do PAB; Subdivisão do PAB em porções fixa e variável com frações
especificas para o PSF e PACS (com elevação gradual diretamente proporcional a extensão de
cobertura) em Levcovitz etal (2001).
V-83
demandas por serviço no SUS, alicerçando esta condição na retórica de alta
resolubilidade de suas ações para os problemas demandados pelos usuários do
sistema.
Ainda que o PSF julgasse reforçar o principio do universalismo do sistema de
saúde, o que se observava com a progressão do programa era justamente a efetivação
de distorções deste princípio, cuja expressão na Constituição Federal de 1988 faz
alusão à garantia legal de um direito de cidadania25.
A progressão do PSF nos sistemas municipais de saúde demonstrava uma
efetivação concomitante de dois argumentos reformista neoliberais, o da elevação da
proteção do direito à saúde dos mais pobres e o da constituição de um sistema de
controle de entrada de demandas no sistema de saúde, baseado na oferta de serviços
mais custo-efetivo.
Estas perspectivas tornavam a ascensão do programa no SUS um elemento
coerente às prescrições do denominado Novo-Universalismo, termo cunhado pela
Organização Mundial de Saúde (2000) para determinar a 3ª geração de reformas de
sistemas de saúde deflagradas no século passado.
Este termo reposiciona o direito universal a ações de saúde, com base na
retórica do custo-efetividade, onde se reconhece que os sistemas de saúde devem
primar pela “alta qualidade oferecida no cuidado essencial, definido principalmente pelo
critério de custo-efetividade, para todos, ao invés de todo o cuidado possível para toda
a população ou somente o mais simples e o cuidado mais básico para os pobres”
(OMS, 2000).
25
Para definição de direito de cidadania, ler Esping-Andersen (1987); Draibe e Aureliano (1989)
V-84
Nesta perspectiva, os denominados “pacotes clínico-essenciais” (Banco Mundial,
1993) ou “pacotes custo-efetivos” (OMS, 1999 e 2000) consagram uma nova missão
para os sistemas de saúde sob a égide neoliberal: a de prestar serviços de saúde
eficientes em termos de custos e como um meio eficaz e socialmente aceitável de
reduzir a pobreza.
Desta forma, à prestação de assistência à saúde pelos Sistemas Nacionais
assume nos últimos anos a compreensão de 03 dimensões fundamentais: custo e
acesso aos serviços; normas de cobertura dos seguros-saúde e estrutura da prestação
dos serviços de saúde (Porter e Teisberg, 2007).
Em todas estas dimensões, evidencia-se o papel central das estratégias de
atenção primária a saúde como os principais elementos propulsores da eficiência,
efetividade e qualidade das ações prestadas.
Neste sentido, a utilização do PSF como estratégia de expansão dos serviços
básicos de saúde do SUS parece então refletir a reprodução de uma medida de ajuste
neoliberal que reposiciona o conceito de universalidade do sistema único. Mas quais
seriam de fato as evidências que apontam para estas perspectivas?
Esta investigação, com base em pesquisa bibliográfica e análise documental,
tem por objetivo geral: Identificar as relações do PSF com as medidas de ajuste na
saúde propostas pelo Banco Mundial (1993) e OMS (2000) na década de 90.
Entre os objetivos específicos: Identificar as relações entre os pacotes clínicos
essenciais preconizados pelo Banco Mundial e os elementos constituintes da oferta de
ações básicas pelo Ministério da Saúde do Brasil; Caracterizar as inferências do PSF
na emergência da prescrição do novo universalismo da OMS no SUS.
V-85
V.1. A emergência dos direitos sociais e as noções de
universalismo nos modelos de proteção social
Para Polanyi (2000) o objetivo de toda a proteção social reside na destruição da
condição do trabalho humano como mercadoria e na conseqüente salva-guarda do seu
caráter humano, visto que despojados da cobertura protetora das instituições culturais,
os seres humanos sucumbiriam aos efeitos do abandono social.
Nas sociedades pré-capitalistas, poucos trabalhadores eram propriamente
mercadoria no sentido de que sua sobrevivência dependia da venda de sua força de
trabalho. Somente com a hegemonia e universalização dos mercados, é que o bem
estar dos indivíduos passou a depender inteiramente das relações monetárias (EpingAndersen, 1991).
No entanto, permitir que o mecanismo de mercado fosse o único dirigente do
destino dos seres humanos e do seu ambiente natural e até mesmo o árbitro da
quantidade e do uso do poder de compra, resultaria no desmoronamento da sociedade
(Polanyi, 2000).
Assim, em paralelo à assunção global da organização dos mercados mundiais de
mercadorias, dos mercados mundiais de capitais e dos mercados mundiais de moedas
sob a égide do padrão, surgem movimentos bem estruturados para resistir aos efeitos
deletérios de uma economia controlada pelo mercado, no qual a sociedade se
protegeu26 contra os perigos inerentes a este sistema auto-regulável (Polanyi, 2000).
26
Polanyi analisa conjunto de leis que regulavam a criação dos mercados de trabalho na Inglaterra
(Speenhamland, 1795), que representam primórdios da constituição da proteção social moderna.
V-86
A introdução dos diretos sociais modernos implicou então em um “afrouxamento”
do status de mercadoria pura27 assumida pelo trabalhador, onde a desmercadorização
ocorreu quando a prestação de um serviço foi vista como uma questão de direito ou
quando uma pessoa pôde manter-se sem depender do mercado (Esping-Andersen,
1991).
Marshall(1967) considera a expressão dos direitos sociais modernos, como um
conjunto de direitos conquistados sucessivamente através dos séculos, associando sua
plenitude à incorporação, durante o século XX, do elemento social que se refere a tudo
o que vai desde o direito a um mínimo bem-estar econômico e segurança, ao direito de
participar por completo na herança social e levar a vida de um “ser civilizado de acordo
com os padrões que prevalecem na sociedade”.
Neste sentido, a política social corresponderia ao último estágio do longo
processo de afirmação dos direitos civis, correspondendo à universalização e
institucionalização destes, fornecendo aos grupos menos privilegiados a garantia de
subsistência e manutenção de seu status, mediante transferências estatais realizadas
fora do mercado (Draibe (1989) apud Marshall (1968)).
No entanto, as primeiras medidas de proteção dos direitos sociais modernos,
tiveram origem em um contexto rigidamente liberal, no qual se negava a necessidade
de intervenção estatal nas questões de natureza social, sob alegação da eficácia do
mercado no trato dos problemas emergentes (Fleury, 2007).
Estas primeiras medidas de proteção social, designadas de “Assistência Social”,
reconheciam que a necessidade decorria de um problema de caráter particular do
27
Polanyi (2000) define a força de trabalho como mercadoria fictícia, ou seja, condição que acompanha a
própria vida e não é produzida para a venda, não se destacando do resto da vida, não podendo ser
armazenada nem mobilizada.
V-87
necessitado, razão pela qual a assistência era provida em condições de compensação
presente e futura.
Fleury (1986), destaca o caráter punitivo e compensatório deste tipo de ação,
evidenciados na perda de direitos inerentes a condição de cidadania ou em restrições
de ordem simbólica, dando tônus à condição política denominada “cidadania
invertida28”.
Uma segunda forma de proteção social originou-se num contexto social no qual a
classe operária era reconhecida como ator qualificado na ordem política e econômica,
onde as ações de proteção (Seguro Social) destinavam-se à cobertura da população
assalariada, com base em relação contratual (benefícios, relacionados à contribuição),
evidenciando uma “cidadania regulada” pela condição de exercício de uma ocupação
oficialmente reconhecida, perpetuando a iniqüidade do sistema produtivo (Fleury19,
1986).
A emergência na Inglaterra do Estado de Bem-Estar Social (Wefare State) de
Lord Beveridge após o fim da 2ª Guerra Mundial pretendia um rompimento destas
concepções de proteção social, baseadas em necessidade e contratualização,
afirmando a função pública como inovação capaz de compatibilizar a democracia com a
economia de mercado20.
Os Estados de Bem-Estar Social demarcavam um novo ethos para a política
social, e se difundiram e influenciaram as inúmeras reformas implementadas na Europa
Ocidental durante os anos 40 e 50 do século XX (Vianna, 1998).
28
O indivíduo entra em relação com o Estado no momento em que se reconhece como um não-cidadão,
tendo como atributos jurídicos e institucionais, respectivamente, a ausência de relação formalizada de
direito ao benefício, reproduzindo um modelo de voluntariado das organizações de caridade, mesmo
quando exercido em instituições estatais.
V-88
Assim, as mudanças operadas no processo de acumulação do capital a partir da
década de 3029, que determinaram a expansão da produção capitalista em meados do
século, teve como contrapartida o desenvolvimento de sistemas de proteção social
fortemente estatizados.
Vianna (1998) comenta que a consolidação, não homogênea, do modelo de
democracia social dominante nas economias capitalistas avançadas da Europa
Ocidental, determinaram traços marcantes a um novo papel desempenhado pelos
fundos públicos, no financiamento da reprodução da força de trabalho e do próprio
capital, a partir da emergência de sistemas nacionais públicos ou estatalmente
regulados de políticas sociais30, em direção à expansão do consumo de massa,
padronização de bens e serviços coletivos.
Na definição neoclássica, em que se critica o fundamento da não exclusividade,
postula-se que ninguém está racional e voluntariamente disposto a pagar por um bem
que serve a todos. Desta forma o caráter público do bem não seria uma qualidade do
mesmo, mas um reflexo da perspectiva interpretativa sob a qual os indivíduos o vêem
(Vianna (1998) apud Offe (1989)).
Por isso, a definição de cidadania seria essencialmente política, dizendo respeito
a uma relação de poder entre os cidadãos e o Estado (Kornis e Rodrigues, 1999).
Fleury (2007)
analisa o Estado de
Bem-Estar
Social
com
base no
estabelecimento de uma relação de direito social inerente à condição de cidadania,
implicando do ponto de vista institucional, em uma organização nacional da política
29
Difusão do fordismo como modelo de organização industrial e maior aceitação das propostas
Keynesianas na organização econômica.
30
Educação, Previdência, Saúde, entre outros.
V-89
social, na qual o Estado assume os ônus “básicos” da administração e financiamento do
sistema.
Na tipologia clássica formulada por Titmus (1958) e Esping-Andersen (1987),
avalizaram-se 03 modelos31 heterogêneos de Estado de Bem-Estar Social que não
compartilham entre si posições homogêneas, nas relações entre Estado e provisão de
serviços sociais, como as comentadas por Fleury (2007).
Vianna (1998) comenta que no modelo Liberal / Residual (predominante nos
EUA) o Estado intervém, somente quando o mercado impõe demasiadas penas a
determinados segmentos sociais e onde os canais naturais de satisfação das
necessidades32, mostram-se insuficientes. O mercado funciona como espaço de
distribuição de esquemas privados e ocupacionais de seguro social.
O modelo Meritocrático / Conservador, é caracterizado por estreitar a ação
protetora do Estado ao desempenho de grupos protegidos, onde quem “merece”
(aquele que contribui para a riqueza nacional) ou aquele que consegue inserção no
cenário social legítimo, teria direito a benefícios, diferenciados conforme status
ocupacional, posição no trabalho, capacidade de pressão, entre outras características.
São expoentes deste modelo, na Europa (Alemanha, Áustria, França e Itália).
Neste modelo, embora existam sistemas que respeitem as diferenciações
impostas pelo mercado, há subordinação da distribuição da seguridade pública a outros
mecanismos alheios ao mercado, mas tão particularizantes quanto, sendo adjetivado de
“particularista”, clientelista ou corporativo. (Vianna (1998) apud Ascoli (1984)).
31
32
Residual / Liberal; Meritocrático / Conservador; Redistributivo / Social-Democrata.
Esforço individual, família, mercado e redes-comunitárias.
V-90
Já na modalidade Redistributiva / Social-Democrata, a proteção social é tida
como parte constitutiva das sociedades contemporâneas, voltados para a produção e
distribuição de bens e serviços “extramercado”, os quais seriam garantidos a todos os
cidadãos, expressando um avanço da “socialização do capitalismo”. Estes modelos são
encontrados em sociedades altamente homogêneas, como a Suécia.
O regime Social-Democrata de Estado de Bem-Estar Social implantou-se a partir
das ações de classes traduzidas por partidos e organizações sindicais cujas estratégias
consistiram fundamentalmente em alianças amplas com outros segmentos sociais e o
gasto social como um dos estabilizadores da demanda agregada e indutor do
crescimento. (Vianna, 1998).
O ônus deste gasto social ao crescimento econômico das principais nações
Européias capitalistas avançadas, permeados pela crise do capitalismo internacional a
partir da década de 70, ilustravam a retórica das principais correntes oposicionista aos
modelos de Redistributivos.
Estas correntes deflagraram movimentos de crítica e reversão do modelo
Redistributivo dos principais países Europeus a semelhança de um modelo Residual
Norte-Americano, que se compunha na expressão mais pura da ortodoxia neoliberal a
ser imputada às nações desenvolvidas a partir dos anos 70, conforme comentado
adiante.
V-91
V.2. As críticas ao Universalismo Tradicional
Anderson (1995) aponta que as críticas mais contundentes ao projeto de Estado
intervencionista e de bem estar emergiram, sobretudo, no período pós 2ª Guerra
Mundial, em pleno processo de constituição dos Estados de Bem-Estar Social na
Europa Ocidental.
Estas críticas se caracterizavam por “ataques apaixonados” contra qualquer
limitação dos mecanismos de mercado por parte do Estado, encaradas como ameaças
letais à liberdade econômica e política das nações.
A “Sociedade de Mont Pèlerin33”, argumentava que o novo igualitarismo
promovido pelos Estados de Bem-Estar Social destruía a liberdade dos cidadãos e a
vitalidade da concorrência, da qual dependia a prosperidade de todos. Esta sociedade
defendia que a desigualdade era um valor positivo, imprescindível às nações
ocidentais.
A chegada da grande crise do modelo econômico de pós-guerra em 1973,
associado à profunda recessão e baixas taxas de crescimento com altas taxas de
inflação, cultivaram um campo fértil para a disseminação das idéias neoliberais da
Sociedade Mont Pèlerin.
Para Hobsbaw (2002) a história dos vinte anos após 1973 é a de um mundo que
perdeu suas referências e resvalou para a instabilidade e a crise. A economia global
não desabou, mesmo momentaneamente, embora a “Era de Ouro34” acabasse entre
1973 e 75 à semelhança de uma depressão cíclica clássica, que reduziu a produção
33
Franco-maçonaria neoliberal altamente dedicada e organizada com reuniões internacionais a cada dois
anos.
34
Denominação atribuída ao boom desenvolvimentista nas economias capitalistas centrais verificado
após a 2ª Guerra Mundial.
V-92
industrial nas economias centrais de mercado em 10% em um ano e o comércio
internacional em 13%.
Os problemas que tinham dominado o capitalismo antes da guerra e que a “Era
de Ouro” mascarou em parte durante uma geração, ressurgiram após 1973 de forma
mais aguda, tais como o desemprego crescente, a pobreza e a miséria. O
reaparecimento de miseráveis sem teto era parte do aumento das desigualdades social
e econômica da nova era do capitalismo.
Ainda assim, os países capitalistas centrais do ocidente europeu, não eram
acometidos por grandes arroubos de inquietação social, à medida que sua população
contava com a proteção de sistemas de seguridade social “generosos” (Hobsbaw,
2002). Estes sistemas generosos passavam então à alça de mira das idéias neoliberais
da Sociedade Mont Pèlerin.
Anderson (1995)
comenta
que
esta
sociedade
atribuía
como
fatores
deflagradores da crise no pós 1973 ao “nefasto” e “excessivo” poder dos sindicatos e do
movimento operário, que auxiliaram na desestabilização das bases de acumulação
capitalista com suas pressões reivindicatórias sobre salários e no aumento de gastos
sociais do Estado.
Na concepção da Sociedade Mont Pèlerin, estes dois processos destruíram os
níveis necessários de lucros das empresas e deflagraram processos inflacionários que
conduziram a uma crise generalizada das economias de mercado. A solução apontada
seria a manutenção de um Estado regulador forte e parco em todos os gastos sociais e
intervenções econômicas.
Assim, a estabilidade monetária das nações deveria ser a meta suprema de
qualquer governo, a partir de uma disciplina orçamentária, com contenção dos gastos
V-93
de bem-estar e a restauração da taxa “natural” de desemprego, com a criação de um
exército de reserva de trabalho para a quebra dos sindicatos, além de reformas fiscais,
para incentivo aos agentes econômicos, retomando desta forma o crescimento
(Anderson, 1995).
Anderson (1995) destaca que a hegemonia do programa de ajustes neoliberal
não se firmou do dia para a noite, surgindo a primeira grande oportunidade em 1979
com a eleição do governo Thatcher na Inglaterra, considerado primeiro regime de um
país europeu capitalista avançado a pôr em prática o programa neoliberal.
O modelo inglês foi ao mesmo tempo inovador e puro, tendo em vista que o
governo Thatcher contraiu a emissão monetária, elevou as taxas de juros, baixou
drasticamente os impostos sobre os rendimentos altos, aboliu controles sobre os fluxos
financeiros, criou níveis de desemprego massivos, com ocorrência de greves, impôs
uma nova legislação anti-sindical, cortou gastos sociais e iniciou um amplo programa de
privatização (habitação pública, água, eletricidade, petróleo, gás, aço).
Em 1980 Reagan chegou à presidência dos Estados Unidos, com uma variante
de programa neoliberal distinta da inglesa, tendo em vista o modelo Residual de Estado
de Bem-Estar Social dos Estados Unidos e onde a prioridade neoliberal era mais a
competição militar com a União Soviética.
Na política interna, Reagan reduziu impostos em favor dos ricos, elevou as taxas
de juros, controlou a única greve séria de sua gestão e não respeitou a disciplina
orçamentária neoliberal, tendo em vista o seu Keynesianismo Militar35. (Anderson,
1995).
35
Referência ao intenso financiamento estatal nas forças armadas.
V-94
Ainda que pautados na crença de que a solução para a ineficiência e o
desperdício econômicos das políticas econômicas adotadas durante a “Era de Ouro” se
daria a partir da mão invisível do mercado, mesmo nos Estados Unidos reaganistas, os
gastos do governo central equivaliam a um quarto do Produto Nacional Bruto e
chegavam a 40% do PIB nos países capitalistas centrais da Europa Ocidental.
(Hobsbaw, 2002).
Anderson (1995) pondera que no continente europeu os gastos dos governos de
direita sinalizavam um neoliberalismo mais cauteloso e matizado, com ênfase na
disciplina orçamentária e nas reformas fiscais, mais do que em cortes brutais de gastos
sociais ou enfrentamentos deliberados com os sindicatos.
Nestes países, a esfera pública passou a ser entendida como sinônimo de
democracia, concomitantemente às conquistas que conduziram o acesso aos direitos
sociais e a utilização dos fundos públicos, se implantando formas modernas de
proteção social, mais universalistas e inclusivas. (Vianna, 1998).
A partir da crise de 1973, evidenciaram-se novos requisitos de bem-estar coletivo
solicitados por mais pessoas, entre aqueles típicos (saúde, educação, moradia) e os
emergentes (treinamento, meio ambiente, lazer), o que acentuou os custos de proteção.
A ausência de limites claros de atuação do Estado e do mercado demonstrou o
atropelo entre estas instâncias e a criação de uma rede de interdependências, que
dificultam a delimitação dos espaços de atuação de ambas. (Vianna, 1998).
Assim, as alterações implementadas nos sistemas de proteção social,
sinalizavam as “tentativas” de compatibilização dos direitos de cidadania dos Estados
de Bem-Estar aos receituários neoliberais, determinando medidas contencionistas,
seletivizadoras e privatizantes, de distintos fôlegos e alcances.
V-95
Neste sentido, Vianna (1998) aponta como tendências de adaptação dos
modelos de proteção social, ao longo dos últimos 15 a 20 anos, a desaceleração do
ritmo de crescimento dos gastos sociais, a progressiva introdução ou incremento de
mecanismos de seletividade, através da priorização de populações-alvo, a focalização
de programas ou restrições no acesso a benefícios e a desestatização relativa,
consistindo no afrouxamento da ação estatal na produção de bens e serviços e cujas
modalidades de mix público / privado são manifestações concretas.
As mudanças introduzidas nos sistemas de seguridade social nos países da
Europa Ocidental vislumbravam a preservação do Estado de Bem-Estar Social a
despeito dos déficits fiscais e reestruturações no complexo industrial em curso.
Assim, nas nações onde o conceito de cidadania implicava mais fortemente na
proteção social, a manutenção da regularidade orçamentária da seguridade social,
perpassava pela ajuda aos excluídos, pelos assalariados do setor formal, tendo em
vista a diversificação dos recursos para a seguridade social através de inúmeras
soluções negociadas pelos governos (criação de taxas específicas, aumento das
contribuições previdenciárias, rebaixamento de cotizações patronais, entre outras).
No campo da saúde, as políticas do setor desempenharam papel fundamental na
reconstrução dos sistemas de proteção social europeus ocidentais, tendo em vista os
resultados dos processos de reforma, com um conjunto de medidas adotadas por
imperativo fiscal, que contemplam o mercado. (Viana, 2000).
Freeman apud Viana (2000) analisam as contradições presentes nestes
processos reformadores, que põe a face política da saúde (de proteção do direito) em
oposição aos cortes de benefícios e a face econômica (declínio das taxas de lucro) em
um período dominado pelo cortes de gastos e despesas estatais.
V-96
Ainda assim, consideram Freeman apud Viana (2000) que estas reformas
encaminharam os sistemas nacionais de saúde para mudanças organizacionais, na
gestão, qualidade e competitividade, em busca da combinação de macro e microeficiências.
Neste sentido, os autores supra, apontam para a regulação e reordenação dos
sistemas de provisão de serviços como uma proposta de “fortalecimento” do papel do
Estado nos sistemas de saúde, através de suas novas funções, neste momento de
hegemonia liberal.
Assim, concluem que a introdução de inovações gerenciais no sistema de saúde
– mercado interno, controle de custos e qualidade, reformas na micro-eficiência das
instituições hospitalares, estímulo à competição entre provedores e fornecedores,
estabelecimento de contratos de gestão – visam à redução dos custos das microinstituições de saúde.
Viana (2000) considera que os sistemas de saúde foram expostos às forças de
mercado, contudo mantendo-se, cada vez mais fortalecida a regulação estatal, mesmo
tendo em vista o enfraquecimento das influências das organizações sindicais, fatores
importantes para explicar o universalismo no pós-guerra.
Assumindo uma posição central em todos os desenhos de reforma de sistemas
de saúde a partir da década de 70, a ascensão da Atenção Primária em parte reflete a
consolidação desta nova função regulatória dos Estados Nacionais frente à posição
liberal hegemônica de reversão dos aspectos de provisão de serviços à população.
V-97
V.3. A centralidade da Atenção Primária a Saúde nos desenhos de
reforma de Sistemas Nacionais
Segundo a OPAS (2005) um Sistema de Saúde baseado na Atenção Primária
(APS) é composto por um conjunto central de elementos funcionais e estruturais que
garantem a cobertura e o acesso universal a serviços aceitáveis36 à população que
aumentam a eqüidade. Estes serviços oferecerem cuidados abrangentes, integrados e
apropriados com o tempo enfatizam a prevenção e a promoção e asseguram o cuidado
no primeiro atendimento.
Neste sentido, a APS assumiu posição central nos sistemas nacionais de saúde,
a partir da segunda geração de reformas37 destes no século XX, deflagrada na década
de 70, tendo na “Declaração de Alma Ata” de 1978, o reconhecimento de sua
essencialidade como um dos elementos de aumento da eficácia e eficiência das ações
nos sistemas nacionais de saúde.
Embora a retórica da eficiência e efetividade das ações em saúde, norteiem hoje
as premissas neoliberais mais básicas da reforma dos sistemas, podemos vislumbrar
na Declaração de Alma Ata as primeiras recomendações nesta perspectiva, tendo em
vista a definição de cuidados primários em saúde adotada na mesma.
Nesta definição, os cuidados primários em saúde38 incluem, no mínimo:
educação (no tocante a problemas prevalentes de saúde e aos métodos para sua
prevenção e controle); promoção da distribuição de alimentos e da nutrição apropriada;
previsão adequada de água de boa qualidade e saneamento básico; cuidados de saúde
materno-infantil, inclusive planejamento familiar, imunização contra as principais
36
Grifo próprio
OMS (2000). Relatório Mundial de Saúde. Sistemas de Saúde: Melhorando o Desempenho
38
OMS (1978). Declaração de Alma Ata.
37
V-98
doenças infecciosas; prevenção e controle de doenças localmente endêmicas;
tratamento apropriado de doenças e lesões comuns e fornecimento de medicamentos
essenciais. (OMS30 (1978) p.2).
Nesta perspectiva, a declaração afirma a noção de cuidados primários em saúde
como cuidados essenciais, baseados em evidências e por isso socialmente aceitáveis,
colocados a um custo que a comunidade e o país possam manter em todas as etapas
de seu desenvolvimento.
Ainda que se incorpore uma visão mais abrangente do conceito de saúde, fica
perceptível nestas recomendações da declaração uma intencionalidade na tentativa de
redução do impacto negativo das mazelas associadas à pobreza de numerosos grupos
sob o status de saúde das populações em geral.
Ainda assim, a declaração pontua que a APS se orienta de acordo com os
principais problemas sanitários da comunidade e que os serviços por ela orientados
refletem as condições econômicas e os valores sociais de cada país (Andrade, Barreto
e Bezerra , 2006).
Neste sentido, tendo em vista a heterogeneidade de condições sociais,
econômicas e políticas determinantes da organização dos sistemas de saúde nos quais
a APS foi introduzida, esta estratégia assumiu diferentes sentidos/características nos
países (desenvolvidos ou em desenvolvimento) signatários de Alma-Ata conforme
ilustra o quadro abaixo (OPAS, 2005).
V-99
Quadro III
Abordagens de Atenção Primária a Saúde
Fonte: OPAS. Renovando a APS nas Américas. 2005
Nos países Europeus e em outros países capitalistas desenvolvidos predominou
a visão de APS como primeiro nível39 dos serviços de saúde para a população, sendo a
denominação Atenção Primária comumente utilizada.
Starfield (2002) afirma haver uma relação direta entre a atenção primária e a
redução nos gastos do PIB em serviços de saúde, à medida que a atenção primária, na
condição de “porta de entrada” reduz a utilização desnecessária de serviços
especializados.
No entanto, alerta haver uma banalização desta característica da APS, à medida
que estratégia é utilizada em práticas de managed care, que podem dificultar o acesso
a especialistas mesmo em condições necessárias.
39
Starfield (2002). Conceito de Porta de Entrada
V-100
Nos Estados Unidos existe uma suspeita difundida de que a base para a porta de
entrada é a contenção de despesas e não a racionalidade da organização da demanda,
que seria historicamente o caso da adoção da APS em muitos paises da Europa
(Starfield, 2002).
Nos países em desenvolvimento, a APS foi primariamente definida de “Atenção
Seletiva” concentrando-se em algumas poucas intervenções de alto impacto para
combate a doenças mais prevalentes de mortalidade infantil e algumas doenças
infecciosas (OPAS, 2005).
Embora originalmente considerada como uma estratégia provisória, a APS
Seletiva tornou-se o modo dominante de atenção primária para muitos países, onde a
abordagem prosseguiu por meio de muitos programas verticais de subpopulações ou
específicos por doença.
Ainda que bem-sucedida em algumas áreas (como imunização), a abordagem da
APS Seletiva foi criticada por ignorar o contexto maior do desenvolvimento social e
econômico, o que implica dizer que as abordagens seletivas seriam, freqüentemente,
incapazes de combater as causas fundamentais da saúde precária.
Além disso, o enfoque quase exclusivo sobre crianças e mulheres ignorava a
presença crescente de outras ameaças à saúde, tais como doenças crônicas, saúde
mental, danos, infecções sexualmente transmissíveis e HIV/AIDS, assim como
populações vulneráveis, como adolescentes e idosos (OPAS, 2005).
Mattos (2002) sinaliza que ao transformar-se a atenção primária em estratégia de
mudança do sistema de saúde, se aceita a tese de que a expansão da cobertura aos
grupos excluídos possa se fazer, primeiramente através de cuidados mais simples e
V-101
custo mais baixo, mas apenas como etapa provisória de expansão, à medida que este
fato permite maximizar impactos epidemiológicos na acentuada escassez de recursos.
Nas abordagens mais abrangentes de APS, prevalece a perspectiva de oferecer
um meio suficiente de transformar os sistemas de saúde de modo que alcancem suas
metas enquanto são flexíveis o bastante para mudar e adaptar-se com o passar do
tempo para enfrentar novos desafios, reconhecendo que a APS é mais do que apenas
a prestação de serviços de saúde e que seu sucesso dependeria de outras funções do
sistema de saúde e de outros processos sociais.
Entre os valores essenciais para estabelecer prioridades nacionais destaca-se a
eqüidade, o direito ao mais alto nível de saúde possível e a solidariedade. Estas
abordagens tiveram poucos exemplos entre os países signatários de Alma-Ata. (OPAS,
2005).
Com base no arcabouço teórico das APS consolidado desde Alma-Ata, Lago e
Cruz (2001) enunciaram algumas características que não são elegíveis para um modelo
de APS idealizado em perspectiva ampla. Assim, para estes autores, a APS não é:
•
Nível de atenção sem importância dentro do sistema de saúde;
•
Forma rudimentar de atenção;
•
Um nível de atenção independente;
•
Unicamente responsabilidade do setor saúde;
•
Simples soma dos conteúdos e habilidades das diferentes especialidade
médicas;
•
Programa específico ou prestação de serviços por meio de pacotes
básicos;
V-102
•
Restrita a atenção fornecida pela equipe de saúde;
Mattos (2002) destaca que no caso brasileiro, o governo adotou diferentes
enfoques de cuidados primários em saúde, entre atenção seletiva voltada para regiões
de seca e atuação de agentes comunitários de saúde em áreas ainda sem implantação
o PSF.
Dentre todas as ações de enfoque na APS experimentadas nos espaços
regionais do SUS, o PSF despontou como ação preferencial para alcance dos objetivos
reformistas pretendidos para o sistema de saúde.
Entre as várias ações regionais significativas, destaco a iniciativa dos “Distritos
Sanitários” na Bahia, o projeto “Saudicidade” de Curitiba e o modelo “Em Defesa da
Vida” de Campinas.
Estes três projetos compartilhavam com o PSF as intenções de reforço à
garantia de cumprimento dos preceitos legais balizadores do SUS e o avanço na
introdução de uma nova racionalidade à prática sanitária no sistema de saúde.
Nesta nova racionalidade sanitária se via o território como um espaço em
permanente construção, como produto de uma dinâmica social em que se tencionam
permanentemente os sujeitos sociais colocados (Mendes, 1996).
Denominada Vigilância em Saúde, esta nova racionalidade havia sido concebida
na perspectiva do Movimento de Reforma Sanitária, não reduzindo suas ações a uma
proposta simplesmente de maior racionalização das ações de saúde pública,
incorporando e superando os modelos assistenciais vigentes e implicando em uma
redefinição de sujeitos, do objeto, dos métodos e das formas de organização dos
processos de trabalho (Freitas, 2003).
V-103
Westphal e Castro (2001) consideram ser a “Vigilância em Saúde” o modelo
assistencial alternativo à hegemonia biomédica na rede assistencial do SUS40, sendo o
PSF e as outras 03 ações citadas, componentes altamente relevantes, pertinentes e
oportunos deste paradigma emergente e não modelos isolados.
Concretamente, os 04 projetos apresentam discordâncias no tocante ao foco de
APS disseminado no espectro de ações formatadas para os mesmos, oscilando desde
ações de enfoque abrangente na abordagem a saúde e direitos humanos
(Saudicidade), a ações de reordenamento do ponto de entrada do sistema de saúde
(Em Defesa da Vida e Silos).
O PSF materializa, em termos, as 04 dimensões de abordagem da APS, com
funcionalidades de atenção seletiva e reordenadora do ponto de entrada do sistema de
saúde, no campo prático e de ação abrangente em defesa dos direitos humanos na
abordagem a saúde, no campo das idéias.
Ao que parece, ocorreu uma opção explícita da gestão do SUS pelo PSF na
condição de estratégia central de APS no Sistema Único de Saúde. Que conjunto de
questões permeou esta escolha?
40
No relatório final da 11ª Conferencia Nacional de Saúde destaca-se que os modelos de atenção à
saúde vigentes, mantêm caráter assistencialista, são obsoletos, curativistas, medicocentrados, voltados
para a doença e privatistas com praticas de arrocho salarial e precarização das relações de trabalho.
V-104
V.4. O Ajuste Neoliberal41 e à organização do Sistema de
Saúde: a emergência dos Pacotes Clínicos-Essenciais e NovoUniversalimo.
O agravamento da situação social, entre os anos 80 e 90, que ocorreu na
América Latina apresentou no Brasil contornos dramáticos pela extensão, profundidade
e complexidade dos fenômenos sociais envolvidos.
A elevação do número de famílias e pessoas em situação de pobreza, indigência
e/ou miséria, o distanciamento entre os mais pobres e os mais ricos e a multiplicidade
de formas assumidas pela pobreza não encontram precedentes de comparação na
região das Américas (Soares, 1995).
Neste sentido como parte da resposta à crise do capitalismo no inicio da década
de 90, as agências de desenvolvimento nacionais e internacionais empreenderam
esforços, na perspectiva de construir uma nova razão para sua existência, que não a
simples idéia de ajuda ao desenvolvimento, elegendo a redução da pobreza como novo
mote, tendo em vista seu potencial de reverter ou atenuar a queda dos recursos
mediados pela comunidade internacional (Mattos, 2001).
Assim desde o inicio da década de 90, é notória a priorização atribuída ao
conceito “pobreza” na formulação e avaliação de políticas públicas, sobretudo em
função da ampla utilização dos relatórios gerados por organismos internacionais, pelos
países “seguidores” das recomendações das agências (Ugá, 2000).
Na defesa dessa causa, surgem tanto argumentos que apelam para o
compromisso moral (e humanitário) de atenuar a pobreza no mundo, como os que
41
O termo Ajuste Neoliberal compreende a retirada do Estado ou sua renúncia enquanto agente
econômico, produtivo e empresarial, onde o Estado cumpriria apenas as funções básicas, criando e
mantendo infra-estrutura essencial ao desenvolvimento econômico. (Soares, 1999)
V-105
evocam as ameaças que o crescimento da pobreza periférica oferece para o próprio
desenvolvimento e ordem nos países desenvolvidos.
Mattos (2001) destacou a estratégia do Banco Mundial nos anos 90 de
intensificação do diálogo com as demais agências internacionais e órgãos de
cooperação internacional, tendo em vista uma premência na produção de consensos
sobre o que deveria e o que não deveria ser apoiado pela comunidade internacional a
partir daquele momento.
Em primeiro lugar, o Banco, começou a demarcar as diferenças entre sua missão
e a de seu irmão gêmeo42 FMI, ao qual esteve intimamente associado nos anos 80 na
difusão das propostas de ajustes estruturais.
Em segundo lugar, o Banco buscou se aproximar das organizações nãogovernamentais, que vinham intensificando sua mobilização crítica ao papel das
instituições de Bretton Woods43 na sustentação da ordem mundial.
E em terceiro lugar, o Banco aderiu ao novo mote do combate à pobreza,
fazendo coro ao grande número de agências internacionais, cunhando seu novo slogan
– “nosso sonho é um mundo sem pobreza” - e adotando a prática discursiva de justificar
todas as suas iniciativas, entre elas as de austeridade fiscal, como se as mesmas
tivessem impacto positivo sobre a pobreza.
Neste contexto, a oferta de idéias assumiu grande destaque. Sobretudo entre os
países latino-americanos, ocorreu um intenso movimento de transferência de sua
capacidade de decisão para estes organismos (Fiori, 2001).
42
Adjetivação mantida do texto original de Mattos (2002).
Sistema de regulação da política econômica internacional, surgido em 1944, que estabeleceu as regras
para as relações comerciais e financeiras entre os Estados-Nação Independentes, a partir da ação de 03
organismos: BIRD, Banco Mundial e FMI.
43
V-106
Esta transferência na capacidade de decisão é amplamente visualizada nas
tendências assumidas pelas políticas sociais nestes países, que passaram a permear a
consolidação do discurso hegemônico do Banco na fragilidade dos mecanismos de
proteção social financiados pelo Estado e a conseqüente necessidade de reforço do
ingresso de mecanismos de mercado na sua regulação, bem como na necessidade de
focalização das ações públicas em direção aos indivíduos e localidades em situação de
pobreza crítica44.
No caso brasileiro, Soares (1999) afirma que existiu uma combinação de
diversas formas de deterioração das políticas e programas sociais em detrimento do
ajuste estrutural imputado pelas orientações dos organismos internacionais. Em
particular, a autora destaca o desmonte de 02 mecanismos básicos nas políticas de
saúde e assistência social, aliados ao corte linear e sistemático de recursos: a
descentralização destrutiva45 e a universalização interrompida46.
Dentre as instituições de Bretton Woods, o Banco Mundial foi a que apresentou a
investida mais significativa sob o campo da saúde a partir de 1980, tendo concedido o
primeiro empréstimo desta natureza em 1981 e tornando-se ao final da década o
maior47 provedor de recursos para a área.
No entanto, Mattos (2002) sinaliza que o Banco inverteu sua posição de provedor
de recursos a ofertante de idéias, sobretudo em 1987, com a publicação do documento
“Financiando Serviços de Saúde em Países em Desenvolvimento: Uma Agenda para
Reforma”.
44
Castillo (2004) Pobres que não podem manter a si mesmo ainda que existam oportunidades de
emprego.
45
Soares (1999) Repasse de responsabilidades sem o repasse de recursos equivalentes, ficando os
municípios entregues a própria sorte.
46
Universalização que passa a ser efetivamente excludente.
47
Mattos (2002)
V-107
Embora as idéias que circulavam amplamente no interior do banco naquela
ocasião colocassem em dúvida qualquer forma de participação governamental em
qualquer setor da economia, o documento partia de um ponto de vista mais ameno, e
mais próximo da posição das demais agências com as quais pretendia dialogar (Mattos,
2002).
Três argumentos fundamentais marcavam o escopo de ações propostas pelo
Banco neste documento: os prejuízos da universalização de tecnologias de alto custo
na assistência aos adultos em detrimento da expansão dos cuidados primários aos
mais pobres; a elevação na demanda por serviços pouco eficazes e de alto custo
associada à transição demográfica e a necessidade de contenção de gastos públicos
em reforço a ajustes macroeconômicos.
Sob duras críticas no final da década de 80, o Banco empreendeu pesquisas
orientadas a superar as resistências a suas propostas originais. Entre os países
considerados estratégicos, onde o Banco empreendeu trabalhos na avaliação da saúde
dos adultos, encontravam-se Brasil e China.
Assim, na década de 90 o Banco apresentou a construção de uma metodologia
de avaliação para adoção de medidas de intervenção em saúde, com base no custoefetividade, abandonando a idéia de adotar a disposição da população em pagar pelos
serviços de saúde como um critério operacional de delimitação do que o governo
deveria pagar (Mattos, 2002). Esta foi a tônica principal do Relatório sobre o
Desenvolvimento Mundial Investindo em Saúde publicado em 1993.
Para o Banco Mundial (1993) ainda que medidas exitôsas dos serviços de saúde
na atenção clínica individual e no combate a doenças pestilenciais tivessem sido
alcançadas ao longo das décadas, persistiam nos sistemas de saúde sérios problemas,
V-108
que se não fossem resolvidos comprometeriam a redução do impacto da mortalidade
prematura e da incapacidade alcançados e frustrariam os esforços para responder a
novos desafios na área de saúde e à ameaça representada pelas doenças emergentes.
No elenco de sérios problemas, o Banco listava: a má alocação de recursos, a
desigualdade social explicitada no acesso aos serviços de saúde, a ineficiência e os
custos estratosféricos48.
A má alocação de recursos relacionava-se ao gasto excessivo com intervenções
pouco custo-efetivas e consideradas de baixa eficácia em detrimento da utilização de
intervenções de maior eficácia e mais custo-efetivas.
Em verdade este problema explicita a tendência do Banco na determinação de
que tipos de intervenções deveriam e não deveriam ser custeados pelo governo,
abrindo precedentes para uma ação mais profícua do mercado privado.
Assim a intervenção do governo seria necessária apenas para neutralizar os
problemas gerados pelas incertezas e deficiências do mercado segurador, regulando os
seguros privados ou estabelecendo alternativas, como a Previdência Social, a fim de
assegurar cobertura ampla e conter os custos (Banco Mundial, 1993).
Nesta perspectiva o envolvimento do governo nos serviços de saúde, dar-se-ia a
partir do financiamento de programas de saúde pública e serviços clínicos essenciais
para pessoas carentes, os quais seriam determinados com base na utilização da
relação custo/beneficio para a saúde.
Duas seriam as medidas de impacto determinantes do dimensionamento de
ações a serem ofertadas nos serviços essenciais, o QALY49 (Qualidade de Vida
48
49
Adjetivação presente no texto original.
Quality Adjusted Life Years: Mensuração do ganho de anos de vida por tipo de intervenção.
V-109
Ajustados por Incapacidade) e DALY50 (Anos de Vida Ajustados por Incapacidade),
sendo esta a última a mais proeminente (OMS, 1999), onde quanto maior o número de
DALY ganhos, maior o beneficio para a saúde da intervenção , logo mais custo-efetiva
seria a mesma.
Esta nova perspectiva de abordagem assistencial se solidificaria com base na
criação de políticas de saúde que aglutinassem 03 dimensões: Criação de ambientes
propícios às famílias para melhoria de suas condições de saúde51; Amortização do
gasto
público,
tornando-o
mais
criteriosos52;
Promoção
da
diversificação
e
concorrência53.
O quadro IV demonstra o elenco de ações presentes nas recomendações do
Banco para programas de Saúde Pública e Serviços Clínicos Essenciais, bem como os
limites de atuação entre os entes públicos e privado.
50
Disability Adjusted Life Years: Anos de vida perdidos por morte prematura e anos de vida ajustados
pela severidade da incapacidade. 01 DALY representa a perda de 01 ano de vida saudável.
51
Promoção do crescimento econômico geral reduzindo o impacto negativo da renda e falta de instrução
nas decisões em saúde da unidade familiar.
52
Concentrar recursos na compensação de deficiências do mercado e no financiamento de serviços que
beneficiem, sobretudo aos pobres.
53
Financiamento de pacotes clínicos essenciais pelo governo e demais serviços pelo setor privado ou
previdência social.
V-110
Quadro IV
Atuação do Governo e do Mercado no Setor Saúde
Tipo de Ações
Saúde Pública
Pacotes Nacionais de
Serviços Clínicos
Essenciais
Provisão Estatal
Bens Públicos
Estratégias
• Imunização;
• Serviço de Saúde na Escola;
• Planejamento Familiar;
• Combate a Carências Nutricionais;
• Sistemas de Informação em Saúde
(Vigilância);
• Programas de Redução do Consumo de
Álcool e Drogas;
• Ambiente Doméstico
• Prevenção da AIDS;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tipo de Ação
Serviços Clínicos
Discricionários
Provisão Privada
Bens Públicos
Estratégias
Demais Serviços Clínicos não integrantes
das ações de saúde pública e dos
pacotes nacionais clínicos essenciais
Assistência a Gestante (Pré-Natal
Intraparto e Pós-Parto);
Planejamento Familiar;
Controle da Tuberculose;
Controle de DST;
Doenças Prevalentes na Infância (Doença
Diarréica, IRA, Malária, Desnutrição Grave,
Sarampo);
Controle da Hipertensão;
Controle do Câncer de Colo do Útero;
Remoção de Catarata;
Tratamento medicinal de certas psicoses;
Aconselhamento e alívio da dor;
Infecções brandas;
Traumas;
Tratamento hospitalar de emergência
(Tratamento de todos os tipos de fratura e
apendicectomias);
V-111
Como visto no quadro, as 03 dimensões se aglutinam na proposta prática de
ações em saúde, a medida impactariam positivamente na promoção de ambientes
familiares mais saudáveis (vide as estratégias de saúde pública), bem como
redimensionariam os gastos e os limites de atuação do governo na provisão de serviços
de saúde (vide estratégias custo-efetivas dos pacotes clínicos essenciais e
determinação de tipos de serviço por tipo de prestador).
Fica claro, que a adoção de medidas de controle de custo explicitadas
anteriormente, trazem no seu bojo uma pretensa “democratização” no acesso a saúde,
tendo em vista sua direcionalidade aos mais pobres, excluídos da prestação de
serviços de saúde, mesmo nos sistemas públicos universais, fato apontado pelo Banco
Mundial como o segundo problema relevante nos sistemas de saúde a ser combatido.
No entanto, esta “democratização” via focalização de ações de saúde, é
prenunciadora de um rearranjo de posição de outra agência de fomento mundial ao
setor saúde, a OMS (Váter, 2003), sinalizando, sobretudo a crescente perda de
prestígio, imparcialidade e influência internacional desta agência.
Rocha50 (1999) comenta que esta perda de prestígio da OMS nos últimos 20
anos representa um dos acontecimentos mais significativos das repercussões da
mundialização do capital sobre as políticas e seus Sistemas de Saúde.
O autor opcit aponta que esta crise enfrentada pela OMS relaciona-se às
profundas mudanças em sua base de financiamento, impostas pela adesão de novos
países membros e seu conseqüente “poder” de pressão política sobre o poder decisório
nas Assembléias Gerais.
A inclusão de países em desenvolvimento como novos membros, entre as
décadas de 70 e 80, contrabalançou o poder decisório nas Assembléias Gerais da
V-112
agência, visto que o voto destas nações tinha o mesmo peso do voto das nações
desenvolvidas, por se tratarem de votos unitários, alocados por país membro.
Operou-se então uma mudança na base de financiamento da agência, onde o
orçamento regular anterior a inclusão de novos países membros, que era proveniente
da contribuição destes com base na população e no PIB é substituído, a partir da
década de 80, pelo denominado fundo extra-orçamentário (Rocha, 1999).
Este fundo recebe doações e contribuições voluntárias de vários países, sendo
que 80% de seus recursos são provenientes de doações de pequeno grupo de países
mais industrializados54.
Rocha (1999) destaca que entre 1992 e 1993, somente os Estados Unidos
contribuíram com 24% do total de contribuições do fundo55, sugerindo que esta massa
de recursos estaria influenciando “indevidamente” as prioridades e a administração dos
principais programas da OMS.
Concretamente, a OMS apresenta uma significativa mudança de discurso, a
partir da publicação dos seus World Health Report de 1999 e 2000, no que se refere às
prescrições para os Sistemas Nacionais de Saúde de cobertura universal.
A agência reitera nos relatórios críticas aos países que optaram por sistemas de
saúde de cobertura universal ao longo do século passado, à semelhança da retórica do
Banco Mundial nos documentos de 1987 e 1993.
Para a OMS (2000) nestes países permaneceram as distorções no acesso aos
bens de saúde, à medida que os serviços de saúde continuavam sendo fortemente
54
EUA, Suécia, Inglaterra, Holanda, Noruega, Dinamarca, Japão, Canadá, Itália, Suíça.
Do restante dos recursos desse fundo, 14% provinham de ONGs e outros setores privados (como
companhias farmacêuticas) e cerca de 6% do Banco Mundial e do Fundo das Nações Unidas.
55
V-113
utilizados pelas classes mais abastadas e os esforços para alcance dos mais pobres
aos bens de saúde eram incompletos.
Outra questão referia-se à depreciação da imagem do Estado-Prestador de
serviços, visto na condição de ineficaz, insuficiente e inoperante, sendo apontado como
preditivo de ingovernabilidade de políticas em vários setores da administração pública e
em especial na saúde.
Váter (2003) sinaliza que a OMS transpôs a tônica Universalizante – Tradicional
e da participação do Estado, presentes na Declaração de Alma-Ata e no documento
Saúde para todos no ano 2000.
No entanto, uma releitura da Declaração, a luz da retórica neoliberal do Banco
Mundial de cuidado custo-efetivo, não a torna de fato, o primeiro documento a apontar
em direção oposta a tônica Universalizante –Tradicional?
De qualquer forma, nos relatórios de 1999 e 2000 a OMS, aponta para a
necessidade de condução a uma terceira geração de reformas nos Sistemas Nacionais
de Saúde, no último século, fundamentando-a na concepção do “Novo Universalismo”.
Esta concepção baseia-se na retórica de custo-efetividade na determinação de
tecnologias ou intervenções em saúde a serem financiadas pelo Estado e ofertadas a
toda a população (ver quadro abaixo) e na participação central do mercado na
prestação das intervenções não-adscritas aos pacotes de custo-efetividade.
V-114
Quadro V
Cobertura de população e de intervenções sob diferentes noções de atenção primária
Fonte: World Health Report, OMS (2000)
Para a OMS (1999) o Universalismo-Clássico falhou no reconhecimento dos
limites de atuação e de financiamento por parte do governo. Já o Novo-Universalismo,
reconhece estes limites de atuação, todavia mantendo a responsabilidade do governo
na liderança e financiamento dos sistemas de saúde.
Além disso, a OMS (1999) destaca que o Novo-Universalismo acolhe a
diversidade e a competição na provisão de serviços e reconhece que se os serviços
são ofertados a todos, então nem todos os serviços podem ser ofertados, tendo na
adoção de pacotes custo-efetivos o seu principal mote de ação, à medida que estes
pacotes atingem uma melhor eficiência macroeconômica56 para os sistemas de saúde.
56
Total de custos no cuidado em saúde relacionados à agregação de resultados em torno da condição de
saúde da população.
V-115
Esta maior eficiência macroeconômica dos serviços de saúde seria o mote
central de resolução do terceiro relevante problema dos sistemas de saúde, os custos
estratosféricos.
No final dos anos 80 e início dos anos 90, era patente o alto custo da assistência
à saúde nos Estados Unidos em relação aos demais países desenvolvidos.
Neste momento, este alto custo sinalizava uma maior qualidade e uniformidade
na assistência a saúde prestada, visto que as diferenças entre os prestadores eram
mínimas57 (Porter e Teisberg, 2007).
No entanto, as reformas conduzidas naquele país, durante a década de 80
apontavam para a necessidade de redução dos custos totais do sistema de saúde, seja
pela redução dos honorários médicos como pela limitação dos valores cobrados pelos
hospitais, surgindo neste contexto a assistência médica gerenciada (managed care).
Esta prática, em um primeiro momento, vinculava à atenção primária a saúde o
gerenciamento do tratamento do paciente e a negociação dos preços com os
prestadores.
No entanto foi subvertida ao gerenciamento dos médicos pelos administradores
dos planos de saúde, com vista à redução dos custos, limitação dos serviços e aumento
das margens de lucro (Porter e Teisberg, 2007).
Entre as recomendações de controle de custos pelo Banco Mundial (1993), além
do gerenciamento da assistência via atenção primária, conviria diminuir a despesa
pública com instalações de assistência terciária, com capacitação de especialistas em
atendimento clínico de menor eficácia em termos de custo e também incentivar a
57
Essência de uma commodity: produto ou serviço no qual as ofertas dos produtores são indistinguíveis.
V-116
concorrência na prestação de serviços de saúde e regulamentar o seguro e os sistemas
de pagamento.
A capilaridade destas prescrições aos caminhos seguidos no Sistema de Saúde
Brasileiro a partir da expansão do PSF serão abordadas a seguir.
V.5. Pacotes Clínicos-Essenciais e Novo-Universalismo:
convergências e divergências no SUS.
No Brasil estima-se que incapacidades e óbitos ocasionados por acidentes e
doenças crônico-não transmissíveis representarão até a próxima década U$S 34
bilhões do total de gastos em saúde e a perda de U$S 38 bilhões em dias de
atividade econômica produtiva (Banco Mundial, 2007).
Assim, para o Banco Mundial ainda que o país tenha apresentado
significativos avanços no desenvolvimento social, sobretudo graças às inovações
incrementadas na política de saúde com a elevação na eqüidade de acesso aos
serviços, os maiores desafios deste setor residem na elevação da eficiência e
efetividade do gasto de seus recursos, a partir da contenção dos custos no sistema.
No esteio destas recomendações, percebe-se em todos os desenhos de
arregimentação do SUS na década de 90, a ênfase na construção do sistema de
saúde, baseado na atenção primária como nível irradiador de demandas para os
demais níveis de atenção.
Do ponto de vista do financiamento, as Normas Operacionais Básicas de
1993 e 1996, estabeleceram e implementaram elevados incentivos financeiros,
como os Pisos da Atenção Básica (Fixo e Variável), que induziam os municípios a
V-117
esta necessidade de ênfase na atenção primária, na condição instrumento de
regulação de demandas entre os níveis de atenção nos sistemas municipais.
O objetivo do PAB era permitir que os municípios montassem um sistema de
entrada e triagem para encaminhamento dos pacientes aos hospitais, e
credenciassem de forma competitiva os hospitais e ambulatórios especializados do
próprio município, bem como os dos municípios vizinhos (Pereira, 1998).
A partir do estabelecimento deste sistema de entrada nenhum paciente,
exceto em atendimentos de emergência, seria diretamente internado em hospitais, à
medida que os repasses per capita via PAB permitiriam um controle claro da oferta
de serviços a partir da demanda. (Pereira, 1998).
O PAB, em sua porção fixa, previa o financiamento de despesas de custeio e
capital inerentes às responsabilidades definidas para a gestão da Atenção Básica.
Em sua porção variável, previa o financiamento de um conjunto limitado de
ações e procedimentos de atenção básica nos sistemas municipais de saúde
conforme demonstrado no quadro abaixo:
Quadro VI
Ações de Atenção Básica financiadas pelo PAB, 1998.
•
PABVARIAVEL
Ações Básicas de
Vigilância Sanitária
• Fiscalização e
Contole em
produtos,
serviços e
ambientes;
•
PASC/PSF
•
Implantação de
Equipes de
Saúde da
Família nos
sistemas
municipais de
saúde
Educação em
Vigilância
Sanitária;
Fonte: Brasil. Manual de Organização da Atenção Básica. 1999
Combate a Carências
Nutricionais
• Ações prioritárias
no grupo-materno
infantil;
•
Combate à
desnutrição;
•
Proteção do Estado
Nutricional;
V-118
A lógica prevalecente neste processo de indução deflagrado pelo PAB residia
na tônica de se constituir um sistema de entrada e controle para a referência
ambulatorial e hospitalar no sistema de saúde, com resolubilidade igual ou superior
a 95%, para os denominados “problemas de saúde mais comuns” entre os
indivíduos.
Do ponto de vista da organização da rede de serviços, a concepção deste
sistema de entrada e controle era atrelada a 02 outros processos: a
descentralização e a disseminação de métodos de avaliação e controle com base
em Sistemas de Informação em Saúde (SIS).
Segundo Pereira (1998) a descentralização pressupõe o estabelecimento de
limites claros de atuação entre os entes federados, no tocante à prestação de
assistência a saúde, além de permitir um controle local mais adequado da qualidade
e dos custos dos serviços.
Aos entes locais seria repassada a responsabilidade na constituição de uma
rede de entrada e controle a referência ambulatorial e hospitalar, via atenção
primária, que permitiria uma redução no número de internações desnecessárias,
além de responsabilização das instâncias locais no tocante ao controle da prestação
de serviços.
Pereira (1998) analisa que constituição deste sistema de controle e entrada
no SUS permitiria a introdução no sistema de mecanismos de competição
gerenciada entre os prestadores ambulatoriais e hospitalares em torno da qualidade
dos serviços, redução dos custos, desempenho baseado em metas, continuidade da
assistência, efetividade, entre outros.
V-119
É neste momento, que o PSF do Ministério da Saúde é alçado a condição de
estratégia basilar à consolidação do SUS, subvertendo sua imagem de ação
marginal ao sistema, passando a agregar prestígio progressivo entre as ações de
atenção básica financiadas pelo PAB.
Este programa já reunia no seu entorno muitas condições favoráveis para a
consolidação do sistema de controle e entrada no SUS à medida que se constituíam
em diretrizes operacionais atinentes ao mesmo:
•
Moldar-se aos sistemas municipais na condição de porta de entrada;
•
Enfatizar a prestação de cuidados essenciais em saúde, tendo em
vista a constituição de uma Equipe Mínima de atenção;
•
Regular a oferta por serviços com base no contingenciamento da
demanda (adscrição de clientela);
Prova disto, reflete-se na mudança de tônica na orientação das diretrizes
organizativas do Programa, entre seu surgimento (1993) e a consolidação (1997)
pontuadas no quadro a seguir:
V-120
Quadro VII
Quadro comparativo entre manuais técnicos do PSF, 1993 e 1997.
Orientação
Focalização
Racionalização
Manual de 1993
Implantação do PSF deverá
priorizar
as
áreas
populacionais citadas pelo
mapa da fome do IPEA
Atender a população adstrita,
preferencialmente através de
agendamento, obedecendo as
normas dos programas de
saúde existentes,
preservando, entretanto a
possibilidade de atendimentos
eventuais e domiciliares.
Racionalizar o acesso e o fluxo
interno do sistema de saúde
(do nível de atenção primária
até o de maior complexidade).
Manual de 1997
***********
Eleger a família e o seu
espaço social como núcleo
básico de abordagem no
atendimento a saúde.
Em conformidade ao principio
da integralidade, o
atendimento no PSF deve, em
situações especificas, indicar o
encaminhamento do paciente
para níveis de maior
complexidade.
Mattos (2002) destaca que no momento do surgimento do PSF, predominava
no governo federal a preocupação com a expansão da cobertura a comunidades
mais carentes, tendo e vista sua disseminação atrelada a programas58 direcionados
a esta clientela.
No entanto a partir de 1997, esta imagem-objetivo é modificada pelo “caráter
substitutivo” atrelado ao programa, na perspectiva de estratégia de mudança do
modelo de atenção básica em curso no SUS.
A crítica maior do PSF ao modelo de atenção básica em curso no SUS residia
na centralidade de execução de um modelo de atenção clínica individual curativa,
focalizado na patologia e de um modelo de atenção coletiva alicerçada em
58
Comunidade Solidária, Amazônia Solidária, Redução da Mortalidade Infantil.
V-121
programas verticais de saúde pública, ambos inarticulados e independentes no
tocante a determinação de prioridades assistenciais.
No entanto a implantação do PSF como modalidade assistencial substitutiva,
não deflagrou opções de assistência muito distintas daquelas já experimentadas nas
unidades de saúde tradicionais, tendo em vista o conjunto de ações59 estabelecidos
para o mesmo.
Estas ações determinaram a assistência à unidade familiar, com base em
morbidades prioritárias por grupos específicos, sob 05 eixos de ação: ações em
saúde da criança, ações em saúde da mulher; ações em saúde do adulto, ações em
saúde bucal e ações coletivas (vigilância epidemiológica).
Cada eixo apresenta um conjunto mínimo de ações e insumos específicos,
conforme elucidam os quadros abaixo:
59
Consultas clínicas individuais; Ações Coletivas no interior das unidades de saúde para Grupos
Prioritários; Atenção clínica a elenco fixo de patologias, estabelecidas por “critério epidemiológico”.
V-122
Quadro VIII
Ações em Saúde constituintes da Avaliação Normativa, PSF, Ministério da Saúde, 2002.
Cuidado
em Saúde
Atendimento
em Clínicas
Básicas
Ações em Saúde da
Criança
Ações em Saúde
da Mulher
Ações em Saúde
do Adulto
Ações em
Saúde Bucal
Ações em
Vigilância
Epidemiológica
Pediatria
Acompanhamento do
Crescimento e
Desenvolvimento
(menores de 02 anos)
Pré-Natal
Diagnóstico e
Tratamento de
Diabetes
Atendimento
de Urgência
Notificação
Compulsória de
Agravos
GineObstetrícia
Clínica Médica
Vacinação
60
Doenças Prevalentes na
Infância (Diarréia,
Pneumonia)
Desnutrição
Suplementação Alimentar
Prevenção
Câncer de Colo
de Útero
Planejamento
Familiar
Distribuição de
Métodos
Contraceptivos
Diagnóstico e
Tratamento de
Hipertensão
Diagnóstico e
Tratamento de
Hanseníase
Oferta
Programada a
grupos
61
prioritários
Investigação de
Óbitos
Atendimento a
Escolares
Diagnóstico e
Tratamento de
Tuberculose
TRO
Acompanhamento
em Saúde Mental
60
61
BCG, Hepatite B, DPT, Anti-Poliomielite, Rotavírus, Haemophilus Influenza tipo B, Rotavírus, Antiamarílica, Tríplice Viral.
Gestantes e Escolares.
V-123
Quadro IX
Estrutura e Insumos constituintes da Avaliação Normativa, PSF, Ministério da Saúde, 2002.
Estrutura Física
Consultório
Médico
e
Estrutura
das
Unidades
de PSF
Consultório de
Enfermagem
Equipamentos
Equipamentos Básicos (Tensiômetro,
Estetoscópio, Termômetro, Balança
Infantil, Balança Adulto, Oftalmoscópio,
Otoscópio, Glicosímetro)
Equipamento Gineco-Obstétrico Básico
(Sonar, Mesa Ginecológica, Especulo,
Foco, Estetoscópio de Pinard)
Geladeira para Vacina, Nebulizador,
Consultório
Odontológico
Equipamento Odontológico Completo
(Equipo, cadeira, refletor, mocho, unidade
auxiliar, estufa ou autoclave, aparelho
fotopolimerizador e compressor,
instrumental para exame clínico,
urgências, equipamentos periodontais
básicos).
Medicamentos
AAS, Aminofilina,
Amoxacilina, Ampicilina,
Captopril,
Carbamazepina,
Cimetidina,
Dexametasona Pomada,
Diclofenaco de Potássio,
Digoxina, Fenobarbital,
Furosemida,
Metronidazol,
Metronidazol Geléia,
Neomicina com
Bacitracina Pomada,
Nistatina Creme,
Penicilina Benzatina
Insumos Permanentes
Materiais Descartáveis
(algodão, gaze,
esparadrapo, agulha,
seringa, luva, fio de sutura).
Material para Retirada de
pontos
Material para Pequena
Cirurgia
V-124
Percebe-se uma relação estreita entre os elementos constituintes dos eixos
de ação do PSF e as recomendações de pacotes clínico-essenciais do Banco
Mundial.
Num primeiro momento, o espectro de ação do programa parece limitado e
condicionado a um determinado perfil de morbimortalidade, que desconsidera a
heterogeneidade de situações de saúde e doença entre os diferentes estratos
populacionais do país, mostrando uma tendência de segmentação de ações, que se
processa sob a natureza de orientação destas ações e pelo tipo de insumos
ofertados em um elenco fixo determinado.
As ações assistenciais parecem congregar atenção a um grupo de patologias
especificas, tidas como as mais recorrentes, considerando o ciclo vital no qual se
encontra inserido o indivíduo e ações atinentes aos indivíduos sadios que
apresentem elevado potencial na prevenção de agravos, doenças e na redução de
danos.
Neste conjunto, observa-se uma sobreposição de intervenções individuais e
coletivas restritas que visam ou o afastamento da doença dos indivíduos, ou o
abrandamento de suas conseqüências nos indivíduos e nas comunidades.
Lefreve (2004) aponta ser este horizonte como a imagem-objeto do
movimento de prevenção de doenças, que representou importante passo no
entendimento da natureza das doenças e da limitação de sua carga, mas que possui
alcance limitado.
No tocante aos insumos ofertados no PSF, com base nos parâmetros
delineados na avaliação normativa do Ministério da Saúde, a impressão suscitada é
V-125
de que prevalece à lógica do custo eficaz em termos de Anos de Vida Ajustados por
Incapacidade ganhos, haja vista a constituição do elenco de insumos fixos
ofertados. Mas será de fato o PSF uma medida custo-efetiva?
Atividades como imunização, serviço de saúde na escola, transmissão de
informações e serviços especiais de planejamento familiar e nutrição, prevenção de
DST/HIV, programas para redução do consumo de tabaco e álcool, são
consideradas prioritárias em programas de saúde pública, à medida que seu custo
anual oscila entre US$ 50 e US$ 150 (Banco Mundial, 1993).
Outro exemplo refere-se ao fornecimento de medicamentos para tratamento
de crianças em idade escolar acometidas por verminoses e carências nutricionais,
onde a dispensação destes fármacos, a um custo anual de US$ 1 a US$ 2, o qual
elevaria o aproveitamento escolar das crianças, beneficiando a condição de saúde
das mesmas (Banco Mundial, 1993).
Além disso, a oferta de serviços de assistência à gravidez, serviço de
planejamento familiar, controle da tuberculose, controle de DST e doenças
prevalentes na infância são consideradas ações extremamente eficazes, à medida
que representam custo anual inferior a US$ 50 (Banco Mundial, 1993).
O PSF é pontuado como estratégia de sucesso, à medida que eleva o acesso
das populações aos serviços de saúde, mesmo que mais elementares. Para Pereira
(1998) o PSF seria a estratégia responsável pela execução de ações em saúde
mínimas62 comuns em todos os municípios e no Distrito Federal que tem à
responsabilidade no encaminhamento dos usuários a atenção no subsistema de
saúde ambulatorial e hospitalar.
62
Poderiam se agregar outras ações de acordo com as peculiaridades e prioridades locais.
V-126
Nestes ditames, o PSF congregaria as expectativas de gerenciamento do
cuidado como medida de racionalização dos custos da assistência à saúde, a partir
de cuidados básicos ou essenciais.
No entanto, no discurso retórico oficial, o escopo do programa não faz
menção explícita a estas perspectivas. Qual seria de fato a missão do PSF no
interior dos sistemas municipais de saúde?
No discurso de posse do Senador José Serra ao Ministério da Saúde, em
1998, a premência na redução de custos do sistema de saúde, com o avanço na
assistência básica e o controle da oferta de serviços pela demanda, foram tópicos
particularmente explanados:
(...) a saúde precisa de mais recursos e precisa utilizar melhor os recursos
disponíveis. Se não, não terá legitimidade para obter os recursos adicionais (...)
(...) O atendimento básico e o SUS precisam também avançar e flexibilizar seus
métodos de funcionamento. Em certas circunstâncias, é inevitável que o método de
pagamento por serviços recebidos seja mantido, mas noutras terá de ser substituído
no âmbito dos municípios. Temos de passar do financiamento à saúde baseado na
oferta de serviços ao atendimento baseado na demanda de serviços. Isto ajudará a
evitar os custos crescentes e a melhorar a qualidade de atendimento. Como se diz, a
falta de controle e regulação do sistema de saúde por vezes leva a situações onde as
pessoas que recebem o serviço não sabem se o que está sendo pago corresponde ao
que recebeu e o Estado pagador não sabe se o serviço foi prestado (...)
(...) a propósito, é preciso ter claro que este Ministério chama-se Ministério da Saúde e
não Ministério das Doenças. Ou seja, precisamos cuidar da saúde precisamente para
diminuir as doenças e reduzir dois custos: o custo social dos que sofrem com elas e o
custo econômico de tratamentos complexos e de hospitalização (...)
Ainda assim, a retórica oficial em torno do PSF, suaviza o linguajar economicista
inerente à interposição do programa nos sistemas municipais de saúde, pretensamente
justificando sua existência e metodologia de trabalho, com base na incorporação do
conceito de eqüidade, transposto ao papel de princípio fundamental do sistema de
saúde.
V-127
Nesta perspectiva, o PSF seria uma estratégia libertadora, baseada na
compreensão da saúde como direito humano que defende o enfoque social e político
como determinantes de seus mecanismos de ação.
Esta retórica é visualizada na definição de Atenção Básica presente na Política
Nacional de Atenção Básica do Ministério da Saúde (2006), onde este nível de atenção,
que tem no PSF sua estratégia de orientação, é visto na condição de:
Conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a
promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do
exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma
de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas
quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no
território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada
complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de
maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários
com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da
acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da
integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação
social.
No plano das idéias, ainda que transformador, mas não inovador e libertador, o
arcabouço conceitual do PSF, de fato apresenta uma estável conexão com as
proposições de pacotes clínicos essenciais, o que caracteriza a primeira essência do
Novo-Universalismo, à medida que o programa resignificaria o acesso do usuário aos
bens de promoção, proteção e recuperação, tendo em vista o elenco limitado de ações
ofertadas, selecionadas com base em DALY ganho.
No entanto, no plano dos fatos, a concepção estatal de prestação direta de
atenção hospitalar e ambulatorial de média e alta complexidade do SUS, não assegura
a liderança do mercado privado na oferta destes bens.
A medida que todos os bens do sistema continuam a ser ofertados a todos limitase o alcance desta segunda essência da concepção do Novo-Universalismo. Neste
V-128
sentido, a consecução da reforma iniciada pela adoção do PSF, deve ser vislumbrada
como fator determinante na concretização do Novo-Universalismo no contexto atual do
SUS.
Nesta perspectiva Pereira (1998) analisa a necessidade de mudança de posição
do Estado, da condição de prestação direta de serviços de média e alta complexidade
ao papel de compra e regulação dos mesmos, ideário central hoje nas discussões
atinentes a consolidação das Fundações Estatais63:
A nova idéia é a de concentrar os esforços do governo no financiamento e no controle
dos serviços prestados por esses serviços ao invés do seu oferecimento direto pelo
Estado. A organização da oferta com apoio do Estado continuará nos hospitais
universitários e de maior complexidade. Ocorrerá, ainda, subsidiariamente naqueles
locais onde existe deficiência de equipamentos hospitalares e ambulatoriais, através
de consórcios municipais. Os hospitais e ambulatórios deverão, em princípio, serem
organizações públicas não-estatais, competindo entre si no fornecimento de seus
serviços ao SUS. O objetivo é sempre montar um sistema hierarquizado e
regionalizado, mas a partir da demanda dos serviços controlada pelo Estado através
dos municípios. As ações, pelo lado da oferta, serão, portanto, pontuais e
complementares.
Reconhecendo a inevitabilidade da disseminação e aprofundamento deste ponto
no contexto da prestação de serviços, nos cabe atentar para uma questão primordial, e
ainda sem resposta:
Em que medida a fundação do Novo-Universalismo a partir de um pretenso
controle de acesso e fluxo demandado pelo PSF e da resignificação na prestação
estatal direta de serviços de média e alta complexidade pelo SUS, se reverterá em
benefícios para a população usuária?
63
Emenda Constitucional 19/1998; Projeto de Lei Complementar 37/2006.
V-129
VI.
Discussão e Análise
A perspectiva de resignificação das bases do universalismo tradicional na política
de saúde pós-promulgação das leis orgânicas de 1990, evoca um passado de
experimentações de políticas restritivas e excludentes, datados da década de 30, que
tiveram no apogeu e declínio da medicina previdenciária entre 50 e 80 seus momentos
mais significativos.
A tônica universalizante tradicional não é observada concretamente nas políticas
de saúde situadas entre as décadas de 30 e 80, sendo este um dos motes principais
perseguidos pelos movimentos reformistas que originaram o SUS.
A visão mais contundente de uma política de saúde de cunho nacional é
visualizada na década de 30, em um primeiro momento na constituição de ações de
saúde pública, sob centralização do poder administrativo do governo federal e
conseqüente esvaziamento das instâncias estaduais no contexto do processo decisório.
Estas ações de saúde estavam impregnadas pela concepção de mitigação da
pobreza a partir da prestação de ações elementares em saúde e saneamento, à
semelhança das proposições neoliberais mais atuais.
Naquele momento, os sanitaristas da época viam estritamente a relação causal
no sentido doença-pobreza, onde, a medida que se solucionassem os problemas da
doença a pobreza estaria automaticamente resolvida (Magalhães apud Braga, 2006).
Este discurso, defendido pela Fundação Rockefeller (que configurava a época o
papel de agência de oferta de idéias hoje exercido pelo Banco Mundial) disseminou no
VI-130
Brasil via fundação SESP um complexo médico-federal de saúde pública64 de
identidade assistencial residual, destinado ao combate do círculo vicioso da pobreza e
doença, denotando um estreito relacionamento, do que hoje compõem parte da
chamada atenção primária a saúde, com a prestação de serviços elementares aos
pobres.
Uma segunda visão mais contundente de constituição de uma política de saúde
de cunho nacional refere-se à agregação de forças políticas e sociais em torno do
complexo médico-previdenciário em ascensão a partir da década de 50.
Esta agregação de forças em torno do complexo médico-previdenciário
emergente denotava uma nova lógica de condução econômica e política do Estado
brasileiro, no sentido de retomada da acumulação capitalista da sociedade, salutar a
manutenção do estirão desenvolvimentista vivenciado a época.
A partir deste momento, a política de saúde do país passou a experimentar uma
segmentação de usuários de base meritocrática, onde a prestação de serviços
financiados por fundo público e de prestação privada direta destinava-se em sua
primazia aos indivíduos inseridos nas relações formais de produção e consumo,
reafirmando
uma
posição semelhante
ao
do
“Estado
de
Bem-Estar
Social
Conservador”.
64
Ministério da Educação e Saúde Pública (1930): Departamento Nacional de Saúde; Departamento
Nacional de Saúde e Assistência Médico-Social; Serviços Especiais de Tuberculose, Lepra, Hospitais e
Laboratórios; Serviço Nacional de Febre Amarela; Serviço de Malária do Nordeste; Serviço de Malária da
Baixada Fluminense.
Ministério da Saúde (1953): Departamento Nacional de Saúde; Serviços Nacionais de Tuberculose,
Peste, Malária, Lepra, Câncer e Doenças Mentais; Departamento Nacional da Criança; Serviço Nacional
de Educação Sanitária; Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina; Serviço Federal de Bioestatística;
Serviço Federal de Biometria Medica; Fundação SESP; DNERU.
VI-131
Aos excluídos das relações formais de produção e consumo, destinavam-se
ações elementares, descontínuas sob os focos tradicionais de combate ao ciclo vicioso
pobreza e adoecimento.
Desta forma a política nacional de saúde do país, efetivava uma clara separação
no acesso a bens de promoção, proteção e recuperação, com base em estrato de
renda e inserção no mercado produtor e consumidor dos indivíduos.
Estas perspectivas apontavam que o universalismo na concepção de políticas de
saúde nunca foi uma opção explícita do Estado Brasileiro e denotavam no país o
avanço de uma reversão das bases do Universalismo Tradicional emanada dos
modelos de Estado de Bem-Estar Social Redistributivo, ainda sem alusão crítica
explícita sustentada pelo ideário reformista neoliberal.
Sendo assim a efetivação do Universalismo Tradicional nas políticas de saúde
entre as décadas de 70 e 80, denotavam mais que uma mobilização efetiva de
refundamento das bases diretivas desta política, repercutindo também em torno da
constituição de um projeto maior de nação.
Ainda que controverso, a tônica do universalismo na política de saúde nacional,
se processou no interior do próprio complexo de medicina previdenciária, em um
primeiro momento, entre os segurados a partir da extinção do caráter atuarial na
concessão dos benefícios.
Em um segundo momento, na concessão de assistência médica de emergência
e fornecimento de medicamentos da CEME, de forma gratuita aos não contribuintes do
sistema previdenciário, a partir do Plano de Pronta Ação (PPA).
Em um terceiro momento, na disposição do INAMPS ao financiamento de
programas de residência em Medicina Geral e Comunitária, que objetivavam formar
VI-132
quadros para atuação na atenção primária ofertada pelos municípios e estados aos
excluídos de prestação de serviços pelo instituto conforme ilustra quadro X.
Quadro X
Programas de Residência em MGC, segundo instituição mantenedora, 1984.
Mantenedor
Ano de
Inicio
1982
1983
1980
Numero de
Bolsas
8
6
16
Localização
INAMPS
Rio Grande do Norte
UF Piauí
Piauí
Hospital Pres
Maranhão
Dutra
UF Pernambuco
1976
11
Pernambuco
US Murialdo
1976
21
Rio Grande do Sul
Hospital NS
1980
14
?
Conceição
UF Pelotas
1981
3
Rio Grande do Sul
Ass. Hosp. Cotia
1981
24
São Paulo
HM Petrópolis
1980
6
Rio de Janeiro
CBM UFES
1983
4
Espírito Santo
Instituto Louis
**
**
Rio de Janeiro
Pasteur
UF Londrina
**
**
Paraná
Adaptado: Abath. GM. Medicina Geral Comunitária no Brasil. 1984
Financiador
INAMPS
MEC
INAMPS
INAMPS / MEC
SES / MEC
INAMPS
INAMPS
INAMPS
INAMPS
MEC
**
**
Com diferenças conceituais imprecisas65, a expansão das atividades da Medicina
Geral e Comunitária representaram os primórdios de ação do Programa de Saúde da
Família no país.
A Medicina Comunitária emerge nos Estados Unidos na década de 70, como
norteadora das políticas sociais para programas assistenciais destinados aos pobres,
ensejando uma entre muitas tentativas de incorporação da assistência médica
individual na estrutura da Saúde Pública americana.
Como projeto de reforma médica, a Medicina Comunitária, postula na seqüência
da medicina integral e da medicina preventiva, a subordinação da prática a dimensão
65
Ler Abath (1984)
VI-133
social do processo saúde-doença, impondo a superação do corte entre os aspectos
orgânicos, psico-sociais, entre as condutas preventivas e curativas, entre a prática
individual e efeitos coletivos da atenção à saúde. (Donnangelo e Pereira, 1976).
Incorporando os elementos de projetos anteriores de reforma e subordinando-os
a uma proposta genérica de rearticulação e ampliação dos recursos para prestação de
serviços, a Medicina Comunitária desdobra-se na prática em um conjunto de programas
de atenção médica que permitem identificar mais marcadamente a sua especificidade
(Donnangelo e Pereira, 1976).
Difunde-se como prática de saúde e forma de prestação de serviço para a
América Latina, via Organização Mundial de Saúde e Organização Pan-americana de
Saúde, durante a década de 70, em geral estes projetos apresentavam-se
consubstanciados aos movimentos de expansão da oferta de cuidados primários em
saúde deflagrados nesta década.
Assim, é neste terceiro momento, de tentativas de integração entre a política de
atenção aos pobres e as ações do complexo médico-previdenciário, que residiam as
maiores pretensões do movimento reformista em prol da consolidação do direito
universal a saúde.
Todas as ações em direção a constituição do direito à saúde, entoavam a
necessidade de expansão dos serviços básicos. Neste sentido mesmo antes da
consolidação do SUS, a universalização nas políticas de saúde assumiu papel de
inclusão de classes sociais a margem de prestação de serviços.
Ainda assim, não existia coesão em torno da busca do Universalismo Tradicional
na política de saúde, tendo em vista a extrema demarcação nos limites de
VI-134
financiamento e prestação de serviços pelos fundos públicos previdenciários, reforçada
na promulgação da lei 6229 que instituiu o Sistema Nacional de Saúde (SNS).
A expansão dos serviços básicos de saúde no país foi utilizada como mote de
ação para uma definitiva integração destes fundos públicos em torno de um projeto
único de sistema.
Esta expansão, em um primeiro momento, seguiu a tendência de marginalização
de população alvo e oferta de serviço com base em demanda programada, sendo
calcado na prestação de serviços essenciais, a populações mais pobres, foco do
PIASS, que teve nos projetos de Medicina Geral e Comunitária uma parceria singular.
A Medicina Geral e Comunitária nunca exerceu um papel de estratégia de
indução de política de saúde, a exemplo do que ocorre hoje com o PSF. Todavia sua
interposição nos sistemas de saúde também perseguia na extensão do cuidado a
saúde de populações pobres, urbanas e rurais, primeiro o reconhecimento do direito à
saúde e da responsabilidade da sociedade em garantir os cuidados básicos de saúde e
segundo marcar uma oposição à prática médica hegemônica no país (Donnangelo e
Pereira 1976).
Em um segundo momento esta prestação de serviços se disseminou para todos
os indivíduos usuários da rede básica de saúde municipal e estadual, a partir do
financiamento pelo INAMPS das Ações Integradas em Saúde (AIS), com a oferta de
serviços essenciais de atenção primária.
A consolidação do SUS na década de 90 não descortinou no plano prático a
efetivação do universalismo como base de sustentação da prestação de serviços do
sistema e de certa maneira reafirmou a condição marginal da atenção primária na
VI-135
prestação de serviços, com a emergência do PSF, hora por segmentação via estrato de
renda e hora por segmentação via elenco de ações ofertadas.
De fato, o universalismo atinente à política de saúde brasileira, em tempo algum
apresentou fortes conexões com as noções emergentes dos modelos de Estado de
Bem-Estar Social Europeus.
Ainda que no plano das idéias, a sociedade brasileira tenha optado
explicitamente pela noção tradicional de Universalismo, no plano dos fatos este
princípio sempre se mostrou baseado na segmentação, por bens ofertados ou por
estrato de renda. Assim, estratégias como o PSF em tese não refundariam a noção de
universalismo tradicional, à medida que ela nunca se concretizou de fato na realidade
brasileira.
As intrínsecas relações entre o PSF e os pacotes clínico-essenciais do Banco
Mundial, demarcam a consolidação de distintas perspectivas históricas, assumidas pela
APS66 no interior dos sistemas de saúde, onde entre elas a de controle por demanda,
seja por bens, serviços ou tipo de usuário, alcançou maior prevalência.
A alusão a estas estratégias, em perspectiva oposta e com resultados concretos,
na realidade nunca foi observada.
66
Ribeiro (2007). Atenção Primária e Sistema de Saúde no Brasil: perspectiva histórica.
VI-136
VII.
Considerações Finais
Nos últimos anos ganhou força no cenário político-sanitário nacional a publicação
de documentos de reforço ao desenvolvimento do SUS em acordo ao seu escopo legal,
tendo como ponto de partida os movimentos em defesa da saúde de algumas
instancias de fiscalização do poder judiciário.
Numa primeira perspectiva, se reconhece nestes documentos à relevância
pública das ações em saúde e a necessidade de criação de mecanismos institucionais
que possibilitassem deliberações compatíveis ao escopo legal sob o qual se
fundamenta o SUS.
Mas é justamente na criação destes mecanismos de efetivação do escopo legal
do sistema de saúde que reside à compreensão da adoção das medidas de ajuste
analisadas nesta investigação.
Mais que a garantia do direito à saúde, as medidas de ajuste corroboram a
retórica de proteção dos fundos públicos de financiamento, utilizados em ações
curativas ou preventivas, contra gastos evitáveis, decorrentes de falhas estruturais no
modelo organizativo de demandas no sistema de saúde, que em tese prejudicariam a
garantia do direito à saúde, sobretudo dos indivíduos mais vulneráveis, principais
sujeitos das ações.
A perspectiva emergente para o direito a saúde no SUS, tendo em vista as
reformas pretendidas com a implantação do PSF na condição de medida de ajuste,
simbolizam a garantia de um direito com base em inúmeras condicionalidades.
VII-137
Assim, o direito constitucional de acesso à saúde, passaria a ter nas medidas de
ajuste instrumentos legais para garantir sua exeqüibilidade a um custo social aceitável a
sociedade.
Santos (2006) defende que a universalidade de acesso mencionada no art. 196 é
a garantia de que todas as pessoas – sem barreiras contributivas diretas ou outras –
tem o direito de ingressar no SUS, compreendendo todos quantos queiram ir para o
SUS.
Por sua vez a igualdade da assistência mencionada no artigo 196 e definida no
artigo 7, IV, da lei 8080/90, impede a existência de preconceito ou privilégios de
qualquer espécie nos serviços de saúde, não se podendo oferecer tratamento
diferenciado as pessoas em razão de credo, cor, classe social, ou seja, em nome de
critérios que não sejam epidemiológicos, de urgência, emergência ou terapêuticos67.
Cohn (2005) desloca a discussão da universalização e focalização da perspectiva
ideológica neoliberal, apontando para um pretenso consenso, no fato de que a
focalização se posicionaria como uma estratégia de implantação da universalidade da
saúde como um direito, sendo assim, um requisito da mesma.
De fato a focalização hoje representa um requisito essencial para a
consolidação de um tipo de Universalismo, que não o tradicional. A definição de
universalismo defendida hoje pela OMS assume posição mais “suave” no tocante a
focalização das ações, uma vez que se elimina explicitamente o debate da exclusão via
estrato de renda e se promove implicitamente à exclusão via acesso a bens de saúde.
As intenções desta investigação residiram na perspectiva de identificar a
penetrabilidade das medidas de ajuste neoliberal no cotidiano do sistema único, bem
67
Grifo próprio
VII-138
como analisar a posição do direito à saúde a partir das inúmeras condicionalidades
impostas por estas medidas.
A presença do PSF no interior dos sistemas municipais de saúde é um fato
consumado. No entanto, sua amplitude no alcance dos objetivos reformistas de ajuste,
no sentido de controle de custos e oferta de serviços por demanda programada ainda
apresentam inúmeros entraves, sobretudo relacionados aos limites de implantação
postos ao programas nas cidades de grande porte, onde o mesmo somente se
comporta como estratégia de APS seletiva.
Do ponto de vista do direito à saúde mediante condicionalidades, no momento
atual do SUS, as inúmeras barreiras invisíveis existentes para a efetivação do acesso
aos serviços, moldadas em um histórico de ingovernabilidade financeira e estrutural,
conformam um sistema mais cruel de controle de fluxo e demanda nos serviços que
aquele condicionado à adoção de medidas como o PSF.
Como garantir um direito constitucional que nunca se concretizou de fato, em um
modelo de proteção social fragmentado, tendo como base medidas de proteção
imersas em condicionalidades?
Para Vianna (2003) o conceito de proteção social depositário de expectativas de
justiça social, de simbologia redistributiva e sinalizador de cidadania segue inscrito na
constituição, como letra morta, vazio de conteúdo concreto e destituído de qualquer
mecanismo de operacionalização.
No tocante a saúde, este conceito mostra-se destituído de compromisso histórico
e subordinado às inclinações econômicas globais, no entanto com inúmeros
mecanismos de operacionalização.
VII-139
Neste sentido ainda que irreversíveis do ponto de vista político-econômico, as
reformas deflagradas pela adoção das medidas aqui analisadas, carecem de um
mecanismo de avaliação de impacto real de seus métodos e ferramentas nos
heterogêneos contextos de realidade dos sistemas municipais de saúde.
Até o presente momento, estes métodos e ferramentas parecem ter suplantado a
realidade ortodoxa dos sistemas municipais, não se efetivando concretamente nem
como medida de ajuste, nem como qualquer outro tipo de medida.
VII-140
VIII. Referências Bibliográficas
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