UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
INSTITUTO DE PSICOLOGIA
GABRIELA ANDRADE DA SILVA
Prevalência de depressão pós-parto em países
desenvolvidos e em desenvolvimento: contribuições
metodológicas de uma metanálise
São Paulo
2013
i
GABRIELA ANDRADE DA SILVA
Prevalência de depressão
pós-parto
em países
desenvolvidos e em desenvolvimento: contribuições
metodológicas de uma metanálise
(Versão corrigida)
Tese apresentada à Universidade de São
Paulo, como parte dos requisitos para a
obtenção do grau de Doutor em
Psicologia.
Área de concentração:
Psicologia Experimental
Orientadora: Profa. Titular Emma Otta
São Paulo, 2013
ii
Autorizo a divulgação total ou parcial deste trabalho, por
qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo
e pesquisa, desde que divulgada a fonte.
Catalogação na publicação
Biblioteca Dante Moreira Leite
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo
Silva, Gabriela Andrade da.
Prevalência
de
depressão
pós-parto
em
países
desenvolvidos
e
em
desenvolvimento:
contribuições
metodológicas de uma metanálise / Gabriela Andrade da Silva;
orientadora Emma Otta. -- São Paulo, 2013.
240 f.
Tese (Doutorado – Programa de Pós-Graduação em
Psicologia. Área de Concentração: Psicologia Experimental) –
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo.
1. Depressão pós-parto 2. Prevalência
Psicologia baseada em evidências
desenvolvimento I. Título.
3. Metanalise 4.
5. Países em
RC537
iii
Nome: Silva, Gabriela Andrade da
Título: Prevalência de depressão pós-parto em países desenvolvidos e
em desenvolvimento: contribuições metodológicas de uma metanálise
Tese apresentada à Universidade de
São Paulo como parte dos requisitos
para a obtenção do grau de Doutor
em Psicologia
Aprovado em:
Banca examinadora:
Prof. Dr. ________________________________________
Instituição: ______________________________________
Prof. Dr. ________________________________________
Instituição: ______________________________________
Prof. Dr. ________________________________________
Instituição: ______________________________________
Prof. Dr. ________________________________________
Instituição: ______________________________________
Prof. Dr. ________________________________________
Instituição: ______________________________________
iv
Agradecimentos
Esta Tese contém registros de lições e experiências diárias vivenciadas junto
a colegas, amigos e familiares. Às tantas pessoas que compartilharam dessas
experiências, expresso aqui minha gratidão.
Agradeço à Professora Titular Emma Otta, com quem tenho o prazer de
pesquisar e aprender há dez anos, e que muito contribuiu para minha formação
acadêmica.
À Maria Imaculada Cardoso Sampaio, segunda revisora, grande companheira
de assuntos acadêmicos, cafés e conversas desde a elaboração da metodologia até
a finalização da Tese, e que muito engrandeceu este trabalho.
À Ágatha S. Rodrigues, pela dedicação e criatividade na análise estatística,
cerne do presente trabalho.
Aos Professores Doutores Tamara Melnik e José de Oliveira Siqueira, pelas
valiosas sugestões na Qualificação do presente trabalho.
A meu esposo, Daniel Barbosa do Nascimento, pela elaboração dos
softwares que facilitaram o trabalho e, principalmente, pela presença e apoio em
todos os momentos, com companheirismo, atenção, compreensão e paciência.
A meu irmão, Samuel Andrade da Silva, pela elaboração dos mapas que
ilustraram as análises descritivas e pelo fraterno apoio e incentivo, desde que
nasceu.
A minha mãe, Rita de Cassia Padula, e a meu pai, José Rocha Andrade da
Silva, pela educação que recebi, pelo apoio em todos os momentos e por serem
meus principais exemplos de pessoas engajadas em transformar nossa realidade
através de educação, pesquisa e muito trabalho.
A meu primo, Artur Andrade da Silva Machado, pela revisão dos resumos em
língua estrangeira.
A Aluysio Marcos Robalinho de Azevedo, pela revisão do texto final e pela
amizade.
v
A Luana Fernandes Galindo de Oliveira, pelo auxílio na organização do
material para coleta de dados.
Aos amigos e colegas do IPUSP, pelas conversas, cafés, risadas nos
corredores e trabalhos realizados em conjunto.
Aos amigos e colegas da Pró-Reitoria de Assuntos Comunitários e Políticas
Afirmativas da Universidade Federal do ABC, pelo incentivo, compreensão e apoio
que me permitiram concluir o Doutorado simultaneamente com as atividades de
trabalho.
Aos funcionários da Biblioteca Dante Moreira Leite, que me auxiliaram na
busca de estudos revisados para o presente trabalho.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes),
pela bolsa de estudos recebida nos dois primeiros anos do Doutorado.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), por
disponibilizar recursos através do Projeto Temático “Depressão pós-parto como um
fator de risco para o desenvolvimento do bebê: Estudo interdisciplinar dos fatores
envolvidos na gênese do quadro e em suas consequências”.
Ao Departamento de Psicologia Experimental da USP, que destinou recursos
para obtenção de artigos por comutação bibliográfica, aumentando o número de
trabalhos disponíveis para a revisão sistemática.
vi
RESUMO
Silva, G. A. (2013). Prevalência de depressão pós-parto em países desenvolvidos e
em desenvolvimento: contribuições metodológicas de uma metanálise. Tese de
Doutorado, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo.
Introdução: A depressão pós-parto (DPP) é um transtorno de humor que
pode ocorrer em mulheres no primeiro ano após o parto. Estudos epidemiológicos
anteriores apresentaram variações em relação à metodologia adotada e resultados
conflitantes quanto à prevalência de DPP. Não há consenso sobre a possibilidade de
que a prevalência de DPP seja maior nos países em desenvolvimento do que nos
desenvolvidos. Objetivos: Usando revisão sistemática da literatura seguida de
metanálise, objetivou-se identificar variáveis regionais e metodológicas dos estudos
primários que contribuíram para as diferenças nas prevalências de DPP; e verificar
se haveria diferença entre a prevalência de DPP em países desenvolvidos e em
desenvolvimento, controlando-se variáveis metodológicas. Método: Trata-se de
pesquisa documental, para a qual foi realizada busca em 14 bases de dados
eletrônicas, usando estratégias com os termos “depressão pós-parto” e
“prevalência”, sem restrição de tempo. Critérios de inclusão foram aplicados por
duas revisoras independentes aos registros obtidos, em três etapas: títulos, resumos
e texto completo. Dados sobre a prevalência de DPP e a metodologia adotada foram
coletados dos estudos incluídos. A Escala de Loney foi usada para avaliar a
qualidade metodológica. Técnicas estatísticas foram aplicadas para analisar a
heterogeneidade entre os trabalhos incluídos e sintetizar os resultados, gerando
médias ponderadas das prevalências para subgrupos de análise. Um modelo de
metarregressão foi construído, tendo as variáveis metodológicas dos estudos como
preditores e a prevalência de DPP como variável dependente. Resultados: Foram
obtidos 1.881 registros de estudos originais, publicados entre 1980 e 2012, dos
quais 778 tiveram o texto completo avaliado e 337 foram incluídos. A qualidade
metodológica dos trabalhos foi considerada fraca. A prevalência de DPP variou entre
0,5% em Singapura e 62,8% nos Estados Unidos da América, observando-se alta
heterogeneidade. O modelo de metarregressão indicou que as variáveis instrumento
para identificar DPP, índice de desenvolvimento humano (IDH) do país,
delineamento de pesquisa e tamanho amostral foram preditores significativos da
prevalência de DPP. A cidade onde o estudo foi realizado, inserida como cluster
para controlar a dependência entre estudos, foi significativa. Maior prevalência
média foi encontrada em trabalhos que usaram instrumentos de autoavaliação para
identificar DPP, comparados aos que usaram entrevista clínica; em pesquisas
transversais, comparados aos longitudinais; em países com menores IDHs; e em
estudos com menor tamanho amostral. Discussão: Foi construído um modelo
explicativo da prevalência de DPP a partir de características metodológicas e
regionais dos estudos primários, indicando que os métodos empregados nesses
estudos geraram vieses nos resultados. Mesmo controlando as variáveis
metodológicas, a prevalência de DPP foi mais elevada em países em
desenvolvimento que nos desenvolvidos, portanto, aspectos sociais, econômicos e
culturais podem ter influência sobre a ocorrência desse transtorno. Conclusões: A
DPP foi mais prevalente em países em desenvolvimento do que nos países
vii
desenvolvidos, mesmo levando em conta características metodológicas dos estudos
incluídos. No entanto, essa conclusão não pode ser considerada definitiva, devido à
qualidade fraca dos estudos primários.
Palavras-chave: Depressão pós-parto. Prevalência. Metanálise. Psicologia baseada
em evidências. Epidemiologia. Países em desenvolvimento.
viii
ABSTRACT
Silva, G. A. (2013). Prevalence of postpartum depression in developed and
developing countries: methodological contributions of a meta-analysis. PHD
Thesis, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo.
Introduction: Postpartum depression (PPD) is a mood disorder that might occur in
women in the first year after delivery. Previous epidemiological studies varied with
regards to methodology and showed conflicting results regarding the prevalence of
PPD. There is no consensus on whether the prevalence of PPD is greater in
developing countries than in developed ones, or not. Objective: Using systematic
literature review followed by meta-analysis, we aimed to identify regional and
methodological variables of primary studies that contributed to the differences in the
prevalence of PPD; and check if there was a difference between the prevalence of
PPD in developed countries and developing ones, keeping control of methodological
variables. Methods: This thesis made a documental research, which searched 14
electronic databases for specialized studies, using strategies with the terms
"postpartum depression" and "prevalence", without time restrictions. Inclusion criteria
were applied for two reviewers to obtained records in three stages: titles, abstracts
and full text. Data on the prevalence of PPD as well as methodology from the
included studies were collected. The Loney Scale was used to assess the
methodological quality. Statistical techniques were applied to analyze the
heterogeneity among the included studies and synthesize the results, generating
weighted average prevalence subgroups for analysis. A meta-regression model was
constructed, using methodological variables of the studies as predictors and the
prevalence of PPD as a dependent variable. Results: Records from 1881 original
studies published between 1980 and 2012 were obtained, of which 778 were
evaluated for full text and 337 were included. The methodological quality of the
studies was considered weak. The prevalence of PPD ranged from 0.5% in
Singapore to 62.8% in United States of America, observing high heterogeneity. The
meta-regression model indicated that the variables tool to identify DPP, human
development index (HDI) of the country, research design and sample size were
significant predictors of the prevalence of PPD. The city where the study was
conducted, inserted as a cluster to control the dependency between studies, was
significant. Higher average prevalence was found in studies that used selfassessment tools to identify PPD, compared to those which used clinical interview; in
cross-sectional surveys, compared to longitudinal; in countries with lower HDIs, and
in studies with smaller sample sizes. Discussion: We constructed an explanatory
model for the prevalence of PPD from regional and methodological characteristics of
primary studies, indicating that method led to biases in the results of those studies.
Even controlling for methodological variables, the prevalence of PPD was higher in
developing countries than in developed ones. Therefore, social, economic and
cultural rights may influence the occurrence of this disorder. Conclusions: PPD was
more prevalent in developing countries than in developed ones, even taking into
account methodological issues of the included studies. However, this conclusion
cannot be considered definitive, due to the poor quality of the primary studies.
ix
Keywords: Depression, postpartum. Prevalence. Meta-analysis. Evidence-based
psychology. Epidemiology. Developing countries.
x
RESUMEN
Silva, G. A. (2013). Prevalencia de la depresión post-parto en los países
desarrollados y en desarrollo: contribuciones metodológicas de un meta-análisis.
Tese de Doctorado, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São
Paulo.
Introducción: La depresión posparto (DPP) es un trastorno del estado de ánimo
que puede se producir en mujeres en el primer año después del parto. Estudios
epidemiológicos anteriores han mostrado variaciones en la metodología y resultados
contradictorios con respecto a la prevalencia de DPP. No hay consenso sobre la
posibilidad de que la prevalencia de DPP sea mayor en los países en desarrollo que
en los desarrollados. Objetivo: Mediante revisión sistemática seguida por metaanálisis, se objetivó identificar las variables regionales y metodológicas de los
estudios primarios que contribuyeron a las diferencias en la prevalencia de DPP; y
comprobar si había una diferencia entre la prevalencia de DPP en los países
desarrollados y en desarrollo, manteniendo el control de variables metodológicas.
Método: Esta Tesis consiste en una investigación documental, en que se ha llevado
a cabo una búsqueda en 14 bases de datos electrónicas, utilizando estrategias con
los términos "depresión posparto" y "prevalencia", sin restricciones de tempo. Los
criterios de inclusión han sido aplicados por dos revisoras a los registros obtenidos,
en tres pasos: títulos, resúmenes y texto completo. Los datos sobre la prevalencia
de DPP y la metodología de los estudios incluidos han sido recogidos. La Escala de
Loney se ha utilizado para evaluar la calidad metodológica. Las técnicas estadísticas
se han aplicado para analizar la heterogeneidad entre los estudios incluidos y
sintetizar los resultados, lo que ha generado promedios ponderados de prevalencia
para los subgrupos de análisis. Se construyó un modelo de meta-regresión, usando
las variables metodológicas de los estudios como predictores y la prevalencia de
DPP como una variable dependiente. Resultados: Se han obtenido registros de
1881 estudios originales, publicados entre 1980 y 2012, de los cuales 778 han tenido
el texto completo evaluado y 337 han sido incluidos. La calidad metodológica de los
estudios ha sido considerada débil. La prevalencia de DPP ha variado de 0,5% en
Singapur a 62,8% en Estados Unidos de la América, observándose una alta
heterogeneidad. El modelo de meta-regresión ha indicado que las variables
instrumento para identificar DPP, índice de desarrollo humano (IDH) en el país,
diseño de la investigación y el tamaño de la muestra han sido predictores
significativos de la prevalencia de DPP. La ciudad donde se ha realizado el estudio,
como grupo introducido para controlar la dependencia entre los estudios, ha sido
significativa. Mayor promedio de prevalencia se ha encontrado en los estudios que
han utilizado instrumentos de autoevaluación para identificar DPP, en comparación
con la entrevista clínica; en estudios transversales, en comparación con los
longitudinales; en los países con menor IDH, y en estudios con muestras más
pequeñas. Discusión: Se ha construido un modelo para explicar la prevalencia de
DPP a partir de las características regionales y metodológicas de los estudios
primarios, lo que permite indicar que los métodos utilizados en estos estudios han
generado sesgos en los resultados. Incluso después de controladas las variables
metodológicas, la prevalencia de DPP ha sido mayor en los países en desarrollo que
en los desarrollados, por lo tanto, los aspectos sociales, económicos y culturales
pueden influir en la aparición de ese trastorno. Conclusiones: La DPP fue más
frecuente en los países en desarrollo que en los países desarrollados, incluso
xi
teniendo en cuenta las características metodológicas de los estudios incluidos. Sin
embargo, esta conclusión no puede considerarse definitiva, debido a la mala calidad
de los estudios primarios.
Palabras clave: Depresión posparto. Prevalencia. Metanálisis. Psicología basada en
la evidencia. Epidemiología. Países en desarrollo.
xii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Esquema representando a Psicologia Baseada em Evidências como a
integração das evidências científicas, experiência clínica e contexto e
preferências do paciente. ........................................................................... 4
Figura 2 – Níveis de evidência de estudos sobre eficácia de intervenções (adaptado
de Melnik & Atallah, 2011). ....................................................................... 14
Figura 3 – Fluxograma de seleção de estudos para a presente revisão sistemática.
............................................................................................................... 75
Figura 4 – Quadro apresentando os itens das diretrizes para avaliação crítica de
estudos de prevalência ou incidência de um problema de saúde (Loney et
al., 1998) .................................................................................................. 82
Figura 5 – Fluxograma de seleção de estudos para a revisão sistemática. ............ 101
Figura 6 – Histograma representando as frequências de ano de publicação dos
estudos incluídos. ................................................................................... 105
Figura 7 – Histograma representando a distribuição das pontuações dos estudos na
Escala de Loney et al. (1998). ................................................................ 116
Figura 8 – Mapa indicando as médias das estimativas pontuais de prevalência de
DPP por país. ......................................................................................... 122
Figura 9 – Mapa indicando as médias das estimativas pontuais de prevalência de
DPP por cidade. ..................................................................................... 123
Figura 10 – Gráfico de floresta indicando a prevalência média pontual e os intervalos
de confiança por país. ............................................................................ 124
Figura 11 – Gráficos de funil para avaliar heterogeneidade dos estudos incluídos.
Gráfico A: prevalências dos estudos incluídos em relação ao erro padrão;
Gráfico B: resíduos em relação ao erro padrão, usando país como
moderador; Gráfico C: resíduos em relação ao erro padrão, usando
cidade como moderador. ........................................................................ 126
Figura 12 – Prevalência média de DPP por tipo de instrumento usado para identificar
o transtorno. ........................................................................................... 127
xiii
Figura 13 – Prevalência média de DPP por grau de desenvolvimento do país onde o
estudo primário foi realizado. ................................................................. 128
Figura 14 – Prevalência média de DPP por delineamento de pesquisa.................. 131
Figura 15 – Gráfico mostrando o valor predito da prevalência de DPP em relação ao
valor observado. ..................................................................................... 138
xiv
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Correspondência entre campos ampliados de pesquisa em saúde e
delineamentos metodológicos mais adequados (adaptada de
Greenhalgh, 2008). ................................................................................ 10
Tabela 2 – Características da revisão narrativa e da revisão sistemática de literatura
(adaptado de Cook, Mulrow, & Haynes, 1997) ....................................... 12
Tabela 3 – Níveis de evidência para responder à pergunta “Quão comum é o
problema?”, baseado na proposta do OCEBM Levels of Evidence
Working Group (2011) ............................................................................ 23
Tabela 4 – Síntese de metanálises sobre prevalência de DPP (continua) ................ 48
Tabela 5 – Estratégias de busca para as bases de dados consultadas na presente
revisão .................................................................................................... 73
Tabela 6 – Exemplos de registros eliminados pelo título. ......................................... 78
Tabela 7 – Datas das buscas eletrônicas e número de registros recuperados. ........ 99
Tabela 8 – Concordância entre avaliadoras quanto à inclusão de estudos pelos
títulos, resumos e textos completos. .................................................... 103
Tabela 9 – Número de estudos incluídos por país (continua) ................................. 107
Tabela 10 – Características metodológicas dos estudos incluídos. ........................ 109
Tabela 11 – Perfil das participantes dos estudos incluídos: renda e região urbana ou
rural. ..................................................................................................... 110
Tabela 12 – Perfil das participantes dos estudos incluídos. .................................... 111
Tabela 13 – Motivos que levaram à exclusão de estudos. ...................................... 113
Tabela 14 – Concordância entre avaliadoras para os itens da Escala de Loney et al.
(1998). .................................................................................................. 115
Tabela 15 – Número de estudos que obtiveram pontuação em cada item da Escala
de Loney et al. (1998). ......................................................................... 117
Tabela 16 – Prevalência média de DPP de acordo com país e tipo de instrumento
usado para identificar DPP. .................................................................. 129
xv
Tabela 17 – Prevalência média de DPP de acordo com país e técnica de
amostragem. ........................................................................................ 132
Tabela 18 – Prevalência média de DPP de acordo com o contexto de pesquisa. .. 134
Tabela 19 – Prevalência média de DPP de acordo com o ponto de corte da EDPE.
............................................................................................................. 135
Tabela 20 – Ajuste final do Modelo Linear Misto Generalizado tendo DPP como
variável resposta e características metodológicas dos estudos primários
como preditores.................................................................................... 137
Tabela 21 – Resultados das análises de sensibilidade. .......................................... 140
xvi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AHRQ – Agency for Healthcare Research and Quality
AIC – Akaike (medida da qualidade de ajuste relativa de um modelo estatístico
APA – American Psychological Association
BDI – Beck Depression Inventory
BIREME – Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da
Saúde
BVS-PSI ULAPSI – Biblioteca Virtual em Saúde - Psicologia - União Latinoamericana de Psicologia (base de dados)
CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CES-D – Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
CID-10 – Classificação Internacional de Doenças
CINAHL – Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (base de dados)
CIS – Clinical Interview Schedule
Comut – Programa de Comutação Bibliográfica
DACL - Lubin Depression Adjective Check-List
DP – Desvio padrão
DPP – Depressão pós-parto (em inglês, PPD – postpartum depression)
DSM-IV – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4a Edição
EDPE – Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo (em inglês, EPDS –
Edinburgh Postpartum Depression Scale)
EMBASE – Excerpta Medica Database (base de dados)
EPDS – Edinburgh Postpartum Depression Scale (em português, EDPE – Escala de
Depressão Pós-parto de Edimburgo)
ERIC –Education Resources Information Center (base de dados)
ESTs – Empirically Supported Treatments
FAPESP – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
GHQ – General Health Questionnaire
xvii
GLM – Modelo Linear Geral (em inglês, General Linear Model)
IC – Intervalo de Confiança
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
IPUSP – Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo
ISI Web of Knowledge – Base de dados de trabalhos publicados em periódicos
internacionais
Lilacs – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (base de
dados)
MEDLINE – Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Sistema
Online de Busca e Análise de Literatura Médica) (base de dados)
MLMG – Modelo Linear Misto Generalizado
NCBI – National Center for Biotechnology Information
NLM – National Library of Medicine’s
OCEBM – Oxford Centre for Evidence-Based Medicine
PDSS – Postpartum Depression Screening Scale
PICO – Participantes, Intervenção, Controle e Outcomes (desfechos).
PBE – Prática da Psicologia Baseada em Evidências
PPD – Postpartum depression
PRAMS – Pregnancy Risk Assessment Monitoring System
ProQuest – Base de dados de dissertações, teses e outros tipos de documentos
científicos.
Psicodoc – Base de dados do Colégio de Psicólogos de Madrid
PsycINFO – Base de dados na área da Psicologia da American Psychological
Association (Associação Americana de Psicologia).
PubMed – Base de dados publicada pelo National Center for Biotechnology
Information (NCBI) na National Library of Medicine (NLM)
PVO – Participantes, Variáveis e Outcomes (desfechos)
RDC – Research Diagnostic Criteria
Redalyc – Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y
Portugal (base de dados)
xviii
SCAD – Serviço de Acesso ao Documento
SCID – Structured Clinical Interview for DSM Disorders (entrevista clínica estruturada
com base nos critérios do DSM-IV)
SciELO – Scientific Electronic Library Online (Biblioteca Científica Eletrônica Online)
SCOPUS – Base de dados multidisciplinar, produzida pela editora Elsevier
Sociofile – Sociological Abstracts (base de dados)
TDM - Transtorno Depressivo Maior
UNDP – United Nations Development Programme
xix
SUMÁRIO
1 PREÂMBULO .......................................................................................................... 1
2 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 3
2.1 Psicologia Baseada em Evidências: decisões que combinam conhecimento
cientifico e experiência profissional ........................................................................ 4
2.2 Níveis de evidência em pesquisa e Revisão Sistemática como “padrãoouro” do conhecimento científico ........................................................................... 8
2.2.1 Classificações dos estudos segundo delineamento e natureza...................... 8
2.2.2 Revisão sistemática de literatura .................................................................. 11
2.2.3 Metanálise: Aplicação de técnicas estatísticas à Revisão Sistemática ......... 13
2.2.4 Pirâmides de evidências ............................................................................... 14
2.3 Procedimentos para a tomada da decisão conforme a Prática da Psicologia
Baseada em Evidências (PBE) ............................................................................... 16
2.3.1 Formulação da pergunta de pesquisa........................................................... 17
2.3.2 Busca da melhor evidência científica disponível ........................................... 18
2.3.3 Avaliação da qualidade da evidência disponível........................................... 20
2.3.4 Integração dos resultados de diferentes pesquisas ...................................... 20
2.3.5 Tomada de decisão ...................................................................................... 21
2.4 Procedimentos para revisão sistemática com metanálise de estudos de
prevalência............................................................................................................... 21
2.4.1 Formulação da pergunta de pesquisa e avaliação da necessidade da revisão
sistemática ............................................................................................................. 22
2.4.2 Níveis de evidência em pesquisas de prevalência ....................................... 23
2.4.3 Definição dos critérios de inclusão e estratégia de busca de estudos .......... 24
2.4.4 Seleção de estudos e coleta de dados ......................................................... 24
2.4.5 Análise dos dados ........................................................................................ 26
2.4.6 Apresentação dos resultados ....................................................................... 35
2.4.7 Atualização da revisão sistemática ............................................................... 35
2.4.8 Aplicação da PBE ao presente trabalho ....................................................... 35
xx
2.5 Depressão Pós-parto ........................................................................................ 36
2.5.1 Depressão pós-parto: definição e características ......................................... 37
2.5.2 Métodos para identificar DPP ....................................................................... 39
2.5.3 Epidemiologia ............................................................................................... 42
2.5.4 Fatores de risco ............................................................................................ 54
2.5.5 Acurácia de instrumentos de rastreamento .................................................. 56
2.5.6 Consequências da DPP para o desenvolvimento infantil.............................. 58
2.5.7 Eficácia e efetividade de intervenções para o tratamento da DPP ............... 59
2.5.8 Eficácia e efetividade de intervenções para prevenção de DPP................... 61
3 OBJETIVOS E HIPÓTESES .................................................................................. 62
3.1 Objetivos ............................................................................................................ 62
3.2 Hipóteses ........................................................................................................... 62
4 JUSTIFICATIVA..................................................................................................... 65
5 MÉTODO................................................................................................................ 69
5.1 Critérios de inclusão ......................................................................................... 69
5.1.1 Tipo de estudo .............................................................................................. 70
5.1.2 Tipo de participantes..................................................................................... 71
5.1.3 Desfecho....................................................................................................... 72
5.2 Estratégia de busca........................................................................................... 72
5.3 Seleção de estudos ........................................................................................... 74
5.4 Extração e gerenciamento de dados ............................................................... 76
5.4.1 Protocolo para avaliação do texto completo ................................................. 78
5.4.2 Identificação de estudos com amostras duplicadas ...................................... 80
5.4.3 Método para estabelecer a concordância entre revisoras na avaliação do
texto completo ....................................................................................................... 81
5.5 Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos ...................... 81
xxi
5.5.1 Outras variáveis controladas para avaliar a qualidade metodológica dos
estudos incluídos ................................................................................................... 88
5.6 Análise estatística ............................................................................................. 88
5.6.1 Definição dos dados a serem usados na análise estatística......................... 88
5.6.2 Determinação da concordância entre revisoras ............................................ 90
5.6.3 Avaliação da heterogeneidade ..................................................................... 90
5.6.4 Avaliação do viés de publicação ................................................................... 91
5.6.5 Síntese dos dados ........................................................................................ 91
6 RESULTADOS ....................................................................................................... 98
6.1 Resultados da busca bibliográfica .................................................................. 98
6.2 Seleção de estudos ........................................................................................... 99
6.3 Análises descritivas ........................................................................................ 104
6.3.1 Características dos estudos incluídos......................................................... 105
6.3.2 Características dos estudos excluídos........................................................ 112
6.3.3 Qualidade metodológica dos estudos incluídos .......................................... 114
6.3.4 Prevalência de DPP .................................................................................... 120
6.4 Análises de heterogeneidade ......................................................................... 125
6.5 Análises de subgrupos ................................................................................... 127
6.6 Impacto da metodologia sobre os resultados de prevalência:
metarregressão ..................................................................................................... 135
6.7 Análises de sensibilidade ............................................................................... 139
7 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 141
7.1 Forças e limitações da estratégia de busca.................................................. 141
7.2 Viés de publicação contra o Sul .................................................................... 144
7.3 Concordância entre revisoras ........................................................................ 146
xxii
7.4 Análise crítica da qualidade metodológica dos estudos incluídos ............ 148
7.5 Prevalência de DPP no mundo....................................................................... 150
7.6 Comparação da prevalência de DPP em países desenvolvidos e em
desenvolvimento ................................................................................................... 152
7.7 Influência de fatores metodológicos sobre resultados de estudos de
prevalência de DPP ............................................................................................... 155
7.7.1 Discussão das hipóteses de pesquisa ........................................................ 155
7.7.2 Discussão dos resultados da metarregressão ............................................ 160
7.8 Implicações para a prática profissional ........................................................ 162
7.9 Implicações para pesquisas ........................................................................... 166
7.10 Recomendações para revisões sistemáticas de estudos de prevalência 172
8 Conclusões ......................................................................................................... 175
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 176
APÊNDICE 1 – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE ESTUDOS POR TÍTULO E
RESUMO................................................................................................................. 189
APÊNDICE 2 – REFERÊNCIAS DOS ESTUDOS INCLUÍDOS.............................. 192
APÊNDICE 3 – PREVALÊNCIA MÉDIA DE DPP POR CIDADE ........................... 219
1
1 Preâmbulo
O presente trabalho foi realizado no Programa de Pós-Graduação em
Psicologia Experimental do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo
(IPUSP), no âmbito do Projeto Temático multicêntrico “Depressão pós-parto como
um fator de risco para o desenvolvimento do bebê: estudo interdisciplinar dos fatores
envolvidos na gênese do quadro e em suas consequências”, desenvolvido com
apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). Esse
projeto acompanhou díades mãe-bebê, desde a gestação até três anos após o
parto, buscando avaliar fatores de risco para a depressão pós-parto (DPP) e as
consequências desse transtorno para a relação entre a mãe e a criança, levando em
consideração os fatores hormonais, as condições de suporte social, o estilo de
apego da mãe e da criança, entre outros. Atualmente, o projeto se encontra em fase
de análise dos dados.
No âmbito desse Projeto Temático, do qual a presente autora participa desde
2006, foi desenvolvida a Dissertação de Mestrado (Silva, 2008), que objetivou
identificar a prevalência e os fatores de risco para DPP em uma amostra de mães
atendidas em três Unidades Básicas de Saúde da zona Oeste de São Paulo. Ao
examinar a literatura sobre a depressão pós-parto, observou-se ampla variação
entre os valores de prevalência relatados nos diferentes estudos, que poderiam
estar relacionados com o nível de desenvolvimento socioeconômico dos países. No
entanto, a comparação dos dados de acordo com variáveis geográficas foi
prejudicada pela confusão com outras variáveis metodológicas: os trabalhos usaram
diferentes instrumentos para identificação de DPP; o diagnóstico de DPP foi feito em
diferentes momentos, variando desde os primeiros dias até um ano ou mais após o
parto; a composição das amostras variou em relação ao perfil das participantes,
como por exemplo, renda, escolaridade e idade; e a maior parte das amostras foi
selecionada por conveniência. Assim, não foi possível avaliar se os resultados
realmente variaram de acordo com o nível socioeconômico dos países, ou se as
variações nas características metodológicas dos estudos produziram essa
impressão.
Sabe-se que os dados epidemiológicos devem nortear os investimentos
públicos na área da saúde. O amplo conjunto de fatores que poderiam influenciar os
2
resultados de estudos de prevalência de DPP fez com que a comparabilidade entre
eles não fosse intuitiva, de forma que o leitor poderia superestimar ou subestimar a
quantidade de mães com esse transtorno. Assim, surgiu o seguinte questionamento:
seria possível comparar os dados dos estudos sobre prevalência de DPP, levando
em consideração as diferenças metodológicas?
Considerou-se que a melhor ferramenta para responder a essa pergunta seria
a revisão sistemática de literatura, se possível com metanálise, metodologia
comumente adotada por trabalhos que têm como pano de fundo a Psicologia
Baseada em Evidências. Essa abordagem, relativamente nova, foi reconhecida
oficialmente pela American Psychological Association (APA) em 2005 (APA, 2005), e
tem potencial para integrar a pesquisa e a prática profissional em psicologia, ao
promover a aplicação dos conhecimentos científicos em prevenção, tratamento e
formulação de políticas públicas de saúde mental. As revisões sistemáticas têm se
tornado mais frequentes nas pesquisas em psicologia, geralmente, com foco em
avaliar efetividade e/ou eficácia de intervenções na área de saúde mental.
As fases de elaboração da estratégia de busca, classificação dos estudos de
acordo com os critérios de inclusão e coleta de dados da presente revisão
sistemática foram feitas em colaboração com a Doutoranda do IPUSP Maria
Imaculada Cardoso Sampaio, Bacharel em Biblioteconomia. Sua pesquisa de
Doutorado, sob orientação da Professora Doutora Sonia Meyer, pretende avaliar a
qualidade dos estudos de psicologia publicados em revistas latino-americanas. Após
a finalização da coleta de dados, os artigos aprovados nos critérios de inclusão
constituíram universo de trabalhos explorados no presente estudo, enquanto o
extrato de artigos publicados em periódicos científicos latino-americanos constituiu o
universo de pesquisa de Maria Imaculada Cardoso Sampaio.
Espera-se que, além da contribuição para os estudiosos e os profissionais de
saúde que lidam com a DPP, o presente estudo colabore para a reflexão sobre a
Prática da Psicologia Baseada em Evidências e sua consolidação como método de
trabalho do psicólogo.
3
2 Introdução
O volume de publicações científicas tem crescido constantemente nas últimas
décadas e o acesso a esse conhecimento tem sido facilitado pelo aprimoramento e
ampliação da abrangência e do acesso aberto às bases de dados informatizadas.
De acordo com Breakwell, Fife-Schaw, Hammond e Smith (2010): “O número de
periódicos que estão sendo publicados cresce de ano para ano e, no entanto,
parece haver mais artigos do que espaço disponível nos periódicos” (p. 456). O
crescente número de informações disponíveis significa que pesquisadores e
técnicos têm maior facilidade de acesso às descobertas nas áreas de ciência e
tecnologia, o que pode contribuir para sua prática profissional. No entanto, devido ao
grande número de trabalhos publicados sobre cada tema de interesse e às
diferenças metodológicas entre eles, extrapolar os resultados das pesquisas e
determinar sua aplicabilidade não é uma tarefa trivial. Parte da dificuldade se dá
porque a maior disponibilidade de estudos não está, necessariamente, relacionada
com a qualidade dos mesmos.
Na maior parte das vezes, as informações usadas nos processos de tomada
de decisão que ocorrem no cotidiano de trabalho são oriundas de livros didáticos,
conselhos de colegas mais experientes e a própria experiência do profissional.
Todas essas fontes são possivelmente relevantes, mas não estão, necessariamente,
baseadas diretamente no conhecimento científico e podem rapidamente se tornar
desatualizadas. Portanto, há uma lacuna entre a ciência e sua aplicação prática.
Observa-se, na área de saúde, um aumento da consciência de que decisões
referentes às políticas e ações governamentais devem ser cada vez mais
fundamentadas em evidências científicas. No Brasil, foi lançado em 29 de maio de
2012 o Portal Saúde Baseada em Evidências (http://periodicos.saude.gov.br/,
acessado em 06/12/2012), iniciativa do Ministério da Saúde em parceria com a
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes/MEC). O
objetivo do portal é contribuir para o aprimoramento dos profissionais da área de
saúde, fornecendo acesso rápido ao conhecimento científico por meio de
publicações atuais e sistematicamente revisadas, esperando-se que possa apoiar a
prática clínica e a tomada de decisão para a gestão em saúde. Para ter acesso ao
4
portal, o único requisito é que o usuário esteja cadastrado em um dos Conselhos
Profissionais da área de saúde.
Especificamente na área de Psicologia, vem ganhando força a Psicologia
Baseada em Evidências (PBE), uma ferramenta metodológica mediante a qual se
pretende modificar o modo de trabalho do profissional de Psicologia, de forma que
leve em consideração, em suas decisões cotidianas, as melhores evidências
científicas sobre um determinado assunto (Sanchez-Meca & Botella, 2010).
2.1 Psicologia Baseada em Evidências: decisões que combinam
conhecimento cientifico e experiência profissional
De acordo com a APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, a
Prática da Psicologia Baseada em Evidências é a integração da melhor evidência de
pesquisa disponível com a experiência clínica no contexto das características do
paciente, de sua cultura e suas preferências. Esse conceito pode ser visualizado, de
forma esquemática, na Figura 1. A PBE é uma ferramenta que pode ser usada em
diversos espaços de trabalho do psicólogo, como hospitais, clínicas, escolas,
instalações militares, instituições de saúde pública, institutos de reabilitação e
unidades básicas de saúde (American Psychological Association, 2005).
Evidências
científicas
Contexto e
preferências
do paciente
Experiência
profissional
Figura 1 – Esquema representando a Psicologia Baseada em Evidências como a
integração das evidências científicas, experiência clínica e contexto e
preferências do paciente.
5
Embora o termo “Prática da Psicologia Baseada em Evidências” tenha sido
adotado oficialmente pela American Psychological Association (APA) apenas em
2005, desde a década de 1970, observa-se um interesse em buscar evidências
científicas da eficácia e efetividade1 dos tratamentos psicoterápicos a partir da
síntese estatística de resultados de estudos anteriores. Smith e Glass (1977) fizeram
uma revisão sistemática de literatura buscando estudos controlados que
compararam, ao menos, um grupo tratado com psicoterapia com um grupo sem
tratamento ou que recebeu outro tipo de tratamento. Foram encontrados 375
trabalhos considerados adequados, e realizou-se uma síntese estatística dos
resultados, observando-se que os indivíduos tratados com psicoterapia tiveram, em
média, desfechos melhores que 75% dos indivíduos não tratados com psicoterapia.
Esse resultado se tornou uma das primeiras evidências científicas da eficácia do
tratamento psicoterápico.
O artigo de Smith e Glass (1977) foi publicado em um volume especial do
periódico científico “American Psychologist”, que discutia a possibilidade de inclusão
da psicoterapia no Seguro Nacional de Saúde dos EUA (Cummings, 1977). Para que
a Psicologia pudesse fazer parte dos sistemas de saúde, era preciso mostrar
empiricamente a sua eficácia e efetividade, bem como suas vantagens econômicas.
Apesar de discutido há mais de 30 anos, o tema da avaliação científica da
efetividade da prática psicológica para permitir sua inclusão nos convênios e
investimentos públicos mantém sua importância, visto que os tratamentos
psicológicos ainda estão pouco representados nos serviços públicos e privados de
saúde.
O reconhecimento da importância das diretrizes de conduta (guidelines) pela
APA pode ser considerado como um dos primeiros passos para o surgimento da
PBE. Desde o princípio, foi reconhecido o risco de que essas diretrizes fossem
usadas de forma inapropriada por organizações com fins comerciais, para impor
formatos específicos de tratamento, limitando a possibilidade de escolha dos
profissionais e dos clientes e restringindo o acesso destes últimos aos cuidados em
1
A distância entre a pesquisa e a aplicação prática dos resultados levou Flay (1986) a definir eficácia
e efetividade como termos distintos: ensaios sobre eficácia testam se um programa traz mais
benefícios que prejuízos, quando executado em condições ótimas; ensaios sobre efetividade, por sua
vez, testam se um programa traz mais benefícios que prejuízos quando executado sob condições
reais.
6
saúde. Assim, formaram-se forças-tarefa para estudo do tema e foi elaborado o
documento “Template for developing guidelines: Interventions for mental disorders
and psychosocial aspects of pshysical disorders” (American Psychological
Association Task Force on Psychological Intervention Guidelines, 1995), que
descreveu a variedade de evidências que deveriam ser consideradas no
desenvolvimento das diretrizes de conduta, alertando que deveriam sempre ser
baseadas na ponderação dos resultados de pesquisa e da experiência clínica
(American Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based
Practice, 2006).
Paralelamente, a Divisão 12 da APA (Promotion and Dissemination of
Psychological Procedures) passou a elencar, com base em critérios previamente
estabelecidos, os chamados “Empirically Supported Treatments (ESTs)”, ou seja:
tratamentos cuja eficácia pudesse ser sustentada por evidências científicas
(American Psychological Association Task Force on Promotion and Dissemination of
Psychological Procedures, 1995). Essas evidências eram encontradas, sobretudo,
nos resultados de ensaios clínicos controlados, envolvendo a aplicação de
intervenções descritas em manuais de padronização para tratar uma condição
específica em uma população com características conhecidas (APA Presidential
Task Force on Evidence-Based Practice, 2006).
Desde a publicação dos primeiros resultados da Divisão 12 da APA, em 1995,
ocorreram controvérsias. Parte da comunidade científica mostrou entusiasmo pelo
reconhecimento da efetividade de tratamentos psicológicos a partir de dados
empíricos. Outros pesquisadores criticaram o foco exclusivo em tratamentos breves
e baseados em manuais, a ênfase nos efeitos específicos do tratamento em
contraposição a efeitos de fatores comuns que são responsáveis por grande parte
da variância dos desfechos, e o baixo potencial de aplicação dos resultados a
grupos diversos de clientes, variando em comorbidade, personalidade, raça, etnia e
cultura (Chambless & Ollendick, 2001). Assim, diversas forças-tarefa foram criadas
em resposta à anterior, como a da Divisão 29 da APA (Psicoterapia), que passou a
estudar o efeito da relação terapêutica nos desfechos dos tratamentos (APA
Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006).
Ao mesmo tempo em que psicólogos discutiam a melhor forma de usar
evidências científicas em decisões relacionadas ao cotidiano da profissão, a Prática
Baseada em Evidências foi ganhando força em diversas áreas da saúde, tornando-
7
se uma ferramenta chave para as políticas públicas e os sistemas de saúde, em
geral. Nesse contexto, foi criada, em 2005, uma nova força-tarefa da APA, chamada
“APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice”, que pretende estimular
a busca de fundamentos empíricos para as decisões a respeito de práticas clínicas.
Ao mesmo tempo, essa força-tarefa busca o cuidado para que as evidências
científicas não sejam erroneamente tomadas como justificativa para a restrição ao
acesso dos clientes aos cuidados em saúde, bem como à sua liberdade de escolha
(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006).
A PBE, portanto, não deixa em segundo plano a experiência do profissional
ou a individualidade do cliente, mas tem como meta fazer com que os
conhecimentos científicos atualizados sejam incorporados como mais um fator a ser
considerado na atuação profissional. Para isso, é preciso que os psicólogos tenham
bom conhecimento dos métodos de busca de estudos científicos e da forma de
avaliar a sua qualidade e potencial para responder às perguntas de pesquisa
propostas.
8
2.2 Níveis de evidência em pesquisa e Revisão Sistemática como
“padrão-ouro” do conhecimento científico
A definição da PBE menciona que a experiência clínica e as características do
cliente devem ser integradas com a melhor evidência de pesquisa disponível (APA
Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006), o que implica na
necessidade de se definir o que se considera por melhor evidência. Atualmente,
considera-se que os trabalhos científicos podem ser classificados em diferentes
graus ou níveis, de acordo com o quanto se acredita que a metodologia usada está
adequada para produzir resultados confiáveis, isto é, com menores chances de
apresentar viés. Assim, para eleger a melhor evidência científica disponível, é
preciso conhecer metodologia de pesquisa, incluindo os conceitos de natureza,
delineamento, campo ampliado de pesquisa e a relação entre eles.
2.2.1 Classificações dos estudos segundo delineamento e natureza
Os trabalhos científicos podem ser classificados, de acordo com sua
natureza, em primários ou secundários (Glass, 1976; Cunha & Cavalcanti, 2008):
•
Estudos primários: o pesquisador entra em contato diretamente com o objeto
de estudo, como em experimentos (procedimentos em ambientes artificiais,
controlados),
ensaios
clínicos
(intervenção
e
acompanhamento
dos
participantes) e levantamentos (mensuração de algo em uma amostra de
participantes). Portanto, são as fontes originais da informação.
•
Estudos secundários: são documentos gerados a partir da análise dos
documentos primários. Integram resultados de outros estudos, podendo gerar
uma nova conclusão. Dentre os estudos secundários, encontram-se as
diretrizes, análises econômicas e revisões sistemáticas de literatura.
Outra forma de classificar pesquisas científicas agrupá-las em estudos
experimentais e observacionais. Nos estudos experimentais, há uma intervenção
aplicada pelo pesquisador aos participantes da investigação, enquanto em estudos
observacionais, o pesquisador apenas observa e registra as informações, sem
aplicar intervenções, ao menos de forma intencional (Bastos & Duquia, 2007).
9
De forma geral, as perguntas de pesquisa em saúde podem ser classificadas
nos
seguintes
campos
ampliados2:
diagnóstico,
rastreamento,
psicometria,
causalidade, prognóstico e tratamento. A cada um desses campos, corresponde um
delineamento
metodológico
considerado
mais
adequado.
Os
principais
delineamentos de pesquisa quantitativa são os seguintes (Greenhalgh, 2008):
•
Transversal:
é
uma pesquisa
observacional em
que
uma amostra
representativa de participantes é investigada quanto à presença de uma
determinada condição, através de levantamentos (questionários), exames,
testes, e outros procedimentos. A coleta de dados é feita em um único
momento, podendo se referir a dados atuais ou do passado (por exemplo,
levantamento em prontuários). Um estudo aprofundado sobre pesquisas
transversais pode ser encontrado no artigo de Bastos e Duquia (2007).
•
Coorte longitudinal: é um estudo observacional em que dois ou mais grupos
de participantes são definidos de acordo com suas diferenças em relação a
uma determinada condição (ex.: exposição a uma vacina, presença de uma
doença) e acompanhados ao longo do tempo, realizando-se sucessivas
avaliações de um determinado desfecho definido em protocolo.
•
Caso-controle: é um estudo observacional em que os participantes com uma
determinada
condição
(grupo
caso)
são
emparelhados
com
outros
participantes que não têm essa condição (grupo controle), mas são
semelhantes aos primeiros em determinadas variáveis (ex.: sexo, idade,
condição socioeconômica). Dados do passado desses participantes são
investigados de forma retrospectiva, para levantar se foram expostos a um
determinado evento que, hipoteticamente, é o agente causal da condição
estudada.
•
Ensaio clínico aleatorizado: é um estudo experimental em que os
participantes são aleatoriamente alocados em dois ou mais grupos, que
recebem intervenções distintas. Os grupos são acompanhados por um
período de tempo e analisados em termos de desfechos previamente
estabelecidos em protocolo. Como os critérios de inclusão asseguram que os
2
No presente trabalho, são apresentados conceitos referentes a métodos quantitativos de pesquisa.
A pesquisa qualitativa é válida para responder a outros tipos de perguntas e deve ter sua qualidade
avaliada por outros critérios.
10
grupos comparados são semelhantes, exceto pela intervenção, espera-se que
qualquer diferença entre eles seja atribuível à intervenção.
A Tabela 1 mostra a correspondência entre campos ampliados de pesquisa e
delineamentos
metodológicos
(Greenhalgh,
2008).
Estudos
com
esses
delineamentos são considerados primários e quantitativos.
Tabela 1 – Correspondência entre campos ampliados de pesquisa em saúde e
delineamentos metodológicos mais adequados (adaptada de
Greenhalgh, 2008).
Campo
ampliado de
pesquisa
Descrição do campo
Delineamento
Diagnóstico
Acurácia3 de um instrumento de diagnóstico.
Rastreamento
Teste da acurácia de instrumentos que
Estudo
podem ser aplicados a grandes populações,
transversal
para identificar pessoas com maiores chances
de apresentarem determinada doença ou
condição (e que, portanto, devem ser
encaminhadas para realização de teste
diagnóstico).
Psicometria
Mensuração de atitudes, crenças,
preferências e características de
personalidade.
Estudo
transversal
Causalidade
Investigação de relação de causa e efeito
entre dois eventos (ex.: um suposto agente
prejudicial e uma determinada doença)
Estudo de coorte
longitudinal ou
estudo casocontrole
Prognóstico
Previsão do que pode acontecer a um
Estudo de coorte
indivíduo a partir da detecção de uma doença. longitudinal
Tratamento
Teste da eficácia de tratamentos
medicamentosos, psicoterápicos ou outro tipo
de intervenção.
3
Estudo
transversal
Ensaio clínico
aleatorizado
O conceito de acurácia se refere ao quanto o resultado de uma medida se aproxima do real valor
medido. Pesquisas sobre acurácia de instrumentos de diagnóstico buscam avaliar o quanto esses
instrumentos são eficazes ou eficientes para distinguir pacientes com determinada condição daqueles
que não apresentam essa condição (Macaskill, Gatsonis, Deeks, Harbord, & Takwoingi, 2010).
11
2.2.2 Revisão sistemática de literatura
Revisões sistemáticas de literatura são estudos secundários (isto é, cujas
unidades de análise são outros estudos científicos), que usam métodos sistemáticos
de busca de estudos científicos e critérios de seleção definidos a priori, com o
objetivo de responder a uma pergunta específica. Portanto, o conceito de revisão
sistemática pode ser definido como:
Uma revisão de uma pergunta claramente formulada que usa métodos
sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente
pesquisas relevantes; e coletar e analisar dados dos estudos incluídos na
revisão. Métodos estatísticos (metanálise) podem ou não ser usados para
analisar e sumarizar os resultados dos estudos incluídos.4 (The Cochrane
Collaboration, 2005,45).
Apesar de serem chamadas de estudos secundários, as revisões sistemáticas
de literatura são reconhecidas, para grande parte das perguntas de pesquisa, como
“padrão-ouro” do conhecimento científico, isto é, são consideradas as evidências
científicas que devem ser consideradas mais relevantes ao se tomar uma decisão.
Isso se deve à sua capacidade de reunir resultados de outros estudos científicos
usando metodologia que diminui a possibilidade de viés, ao contrário das chamadas
revisões narrativas.
As revisões sistemáticas e narrativas se diferenciam pela metodologia
adotada (Cook, Mulrow, & Haynes, 1997). A revisão narrativa, mais frequente na
literatura científica, é aquela em que o pesquisador faz uma busca nas fontes de
informação sem criar uma estratégia prévia e definir a priori os critérios de seleção
dos estudos encontrados. Esse tipo de revisão é adequado para apresentar
conceitos gerais, mas está sujeito a vieses, porque o revisor pode incluir ou dar mais
destaque para os estudos que confirmarem sua hipótese de pesquisa e deixar de
mencionar estudos que refutem essa hipótese. A revisão sistemática, por sua vez,
estabelece, a priori, métodos sistemáticos de busca e seleção de estudos científicos,
sendo mais adequada para responder a uma pergunta específica e subsidiar uma
4
No original: A review of a clearly formulated question that uses systematic and explicit methods to
identify, select, and critically appraise relevant research, and to collect and analyse data from the
studies that are included in the review. Statistical methods (meta-analysis) may or may not be used to
analyse and summarise the results of the included studies.
12
decisão. A Tabela 2 é um quadro comparativo entre revisões sistemáticas e
narrativas.
Tabela 2 – Características da revisão narrativa e da revisão sistemática de literatura
(adaptado de Cook, Mulrow, & Haynes, 1997)
Revisão narrativa
Revisão sistemática
Objetivos
Apresenta conceitos gerais
Busca responder a uma
pergunta específica
Fontes e busca
Não explicita métodos
sistemáticos de busca,
seleção e análise
Explicita métodos
sistemáticos de busca,
seleção e análise
Seleção de
estudos
Estudos incluídos na
revisão são selecionados
por conveniência
Estudos incluídos na
revisão são selecionados
por critérios estabelecidos
a priori
Peso dos estudos
Todos os estudos têm o
mesmo peso
Os resultados dos
estudos podem ser
ponderados, atribuindo-se
maior peso àqueles com
qualidade superior ou
tamanho de amostra
maior
Síntese
Geralmente qualitativa
Qualitativa ou quantitativa
(metanálise)
Inferências
Método subjetivo para
chegar à conclusão
Método objetivo e
replicável para chegar à
conclusão
Revisões sistemáticas de literatura têm sido cada vez mais comuns, pelo seu
alto potencial para resultar em conclusões aplicáveis ao cotidiano e que possam
nortear decisões e investimentos. Esforços têm sido feitos para ampliar o número de
revisões sistemáticas e elevar a sua qualidade metodológica, contando com o
trabalho, principalmente, de organizações voltadas para a saúde baseada em
evidências. Na área de medicina, uma organização internacional, chamada
Colaboração Cochrane, objetiva preparar, manter e assegurar o acesso a revisões
sistemáticas sobre efeitos de intervenções em saúde. Com características
13
semelhantes,
a
Colaboração
Campbell,
fundada
em
2000,
na
Filadélfia
(Pensilvânia), objetiva oferecer apoio a políticos, gestores e demais profissionais na
tomada de decisões em relação a programas. Suas atividades são preparar, manter
e promover acesso a revisões sistemáticas nas áreas de educação, justiça criminal,
política, serviço social, psicologia e economia (Sánchez-Meca, Boruch, Petrosino, &
Rosa, 2002).
Uma das ferramentas que facilitam a tomada de decisões a partir das
revisões sistemáticas é a aplicação de técnicas estatísticas que permitem sintetizar
os resultados dos diferentes estudos. Assim, a pergunta de pesquisa que levou à
revisão pode ser respondida a partir de critérios estatísticos, como o tamanho de
efeito. A isso se dá o nome de metanálise.
2.2.3 Metanálise: Aplicação de técnicas estatísticas à Revisão Sistemática
O termo metanálise surgiu na década de 1970, com a publicação do artigo
“Prymary, secondary and meta-analysis of research” (Glass, 1976), que buscava
incentivar a aplicação de metanálise na área da educação. A metanálise pode ser
definida como “Conjunto de procedimentos estatísticos que permite combinar os
resultados de vários estudos fornecendo uma avaliação geral das relações entre as
variáveis” (Cozby, 2009, 425). O Glossário da Colaboração Cochrane define
metanálise como “O uso de técnicas estatísticas em uma revisão sistemática para
integrar os resultados de estudos incluídos”5 (The Cochrane Collaboration, 2005,
25).
Ou seja, a metanálise consiste em sumarizar resultados de dois ou mais
estudos conduzidos de forma independente, aplicando-se técnicas estatísticas e
permitindo que seja extraída uma conclusão, que pode, inclusive, ser diferente das
apontadas pelos estudos primários incluídos. Essa técnica pode ser usada para
sintetizar resultados de estudos com quaisquer tipos de delineamentos e em
qualquer área da ciência, realizando-se adaptações metodológicas de acordo com a
pergunta de pesquisa e as características dos trabalhos que se pretende sintetizar.
5
No original: “The use of statistical techniques in a systematic review to integrate the results of
included studies.”.
14
2.2.4 Pirâmides de evidências
Pirâmides de evidências são representações gráficas de ordenações das
pesquisas em níveis hierárquicos, conforme o campo ampliado correspondente à
pergunta de pesquisa, a natureza e o delineamento do estudo. Nessas figuras, o
topo da pirâmide é ocupado por estudos que oferecem maior confiabilidade e a base
ocupada por estudos menos confiáveis em termos metodológicos. Na área da
Psicologia, ainda não foram estabelecidas as pirâmides indicativas dos níveis de
evidência para avaliar quais são os estudos com características metodológicas mais
adequadas para responder às perguntas de pesquisa propostas. A pirâmide de
evidências mais conhecida (Figura 2) é proveniente da Medicina e apresenta os
níveis hierárquicos para avaliação da qualidade do delineamento de estudos de
eficácia de intervenções.
Figura 2 – Níveis de evidência de estudos sobre eficácia de intervenções (adaptado
de Melnik & Atallah, 2011).
15
Embora tenham vantagens do ponto de vista didático, as hierarquias
estabelecidas pelas pirâmides de evidências devem ser relativizadas. Em razão da
complexidade da área de saúde, o estabelecimento de uma hierarquia rígida de
níveis de evidência baseada no tipo de pesquisa pode ser considerado uma
abordagem
demasiadamente
simplista
(Concato,
2004).
Ensaios
clínicos
aleatorizados, apesar de reduzirem a chance de viés na obtenção de resposta para
a pergunta de pesquisa, podem restringir a amostra de pacientes selecionados, o
tipo de intervenção e os desfechos avaliados, reduzindo a possibilidade de
generalização dos resultados. Uma revisão sistemática de literatura, buscando
metanálises
baseadas
em
ensaios
clínicos
aleatorizados
e
em
estudos
observacionais, concluiu que:
[...] contrariando crenças anteriores, os resultados médios de estudos
observacionais (de coorte ou caso-controle) bem delineados não
superestimaram sistematicamente a magnitude das associações entre
exposição e desfecho relatadas em ensaios clínicos aleatorizados. Em vez
disso, os resultados sintéticos de ensaios clínicos aleatorizados e estudos
observacionais foram muito semelhantes para cada questão clínica estudada
(Concato, 2004, p. 343).6
Na mesma linha de argumentação, considerou-se que as pirâmides de
evidências foram planejadas para questões de eficácia terapêutica, não se aplicando
ou tendo aplicação reduzida a outras questões de pesquisa na área de saúde, como
por exemplo: efetividade de intervenções, ou seja, como elas se comportam em
situações reais, e/ou naquelas em que ensaios clínicos aleatorizados não são
possíveis. Nesse caso, em vez de usar classificações rígidas como as pirâmides de
evidência, sugere-se considerar o quanto os delineamentos de estudos disponíveis
na literatura seriam apropriados para responder à pergunta de pesquisa (Ho,
Peterson, & Masoudi, 2008).
Pode-se acrescentar que as pirâmides de evidências mais usadas na área de
saúde não são aplicáveis a outros campos ampliados de pesquisa, como por
6
No original: […] contrary to prevailing beliefs, average results from well-designed observational
(cohort and case-control) studies did not systematically overestimate the magnitude of exposureoutcome associations reported in randomized, controlled trials. Rather, the summary results from
randomized, controlled trials and observational studies were remarkably similar for each clinical
question addressed.
16
exemplo: diagnóstico, rastreamento, causalidade, prognóstico e estudos de
prevalência e incidência. Classificações mais abrangentes e flexíveis foram
propostas pelo Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM Levels of
Evidence Working Group, 2011), indicando níveis de evidência para sete perguntas:
estudos epidemiológicos (quão comum é o problema?), diagnóstico (o teste de
diagnóstico ou monitoramento é acurado?), prognóstico (o que acontecerá se não
for adicionado um tratamento?), benefícios de um tratamento (a intervenção ajuda?),
prejuízos de um tratamento (duas perguntas: quão comuns são os prejuízos? Quais
são os prejuízos raros?) e rastreamento (o teste [de detecção precoce] vale à
pena?). O documento advertiu que os níveis de evidência ocupados por cada
delineamento podem variar. Por exemplo, se forem encontrados estudos com
qualidade baixa, imprecisão ou inconsistência entre eles, ou com tamanho de efeito
muito pequeno, estes devem ser graduados em níveis de evidência mais baixos. Da
mesma maneira, os estudos podem ser graduados em níveis de evidência mais
elevados, se for encontrado tamanho de efeito grande. Em todos os campos
ampliados de pesquisa, uma revisão sistemática geralmente ocupa nível mais alto
de evidência que um estudo individual.
2.3 Procedimentos para a tomada da decisão conforme a Prática da
Psicologia Baseada em Evidências (PBE)
Dada a importância das evidências científicas para a tomada de decisões na
prática profissional, considera-se fundamental que profissionais de saúde, sobretudo
gestores, conheçam as etapas envolvidas no processo de decisão baseado em
evidências científicas (American Psychological Association, 2005):
1. Formulação da pergunta de pesquisa
2. Busca da melhor evidência científica disponível
3. Avaliação da qualidade da evidência disponível
4. Integração de resultados de diferentes pesquisas
5. Tomada de decisão.
17
2.3.1 Formulação da pergunta de pesquisa
O primeiro passo para os profissionais ou o gestores que desejam buscar
evidências científicas para subsidiar uma decisão é formular a pergunta de pesquisa,
usando os elementos importantes para o delineamento do estudo. Por exemplo, em
estudos sobre efetividade e/ou eficácia de intervenções, tradicionalmente, se usa o
modelo conhecido como “PICO”: Participantes, Intervenção, Controle e Outcomes ou
desfecho (Castro, Saconato, Guidugli, & Clark; Higgins & Green, 2011; Greenhalgh,
2008). Esses quatro elementos constitutivos de qualquer pergunta sobre intervenção
clínica devem ser pensados da seguinte maneira:
1. Participantes: nesse campo, o pesquisador descreve quais são as
características dos participantes que ele deseja contemplar em sua investigação
(ex.: adultos de sexo masculino, gestantes, idosos), bem como a condição ou
problema investigado (ex.: hipertensão arterial, depressão).
2. Intervenção: é o tratamento ou outro tipo de ação aplicado aos
participantes (ex.: uso de determinado medicamento, psicoterapia, exercícios
físicos).
3. Controle: é o tratamento alternativo usado para comparação com o
tratamento investigado (ex.: medicação vs. placebo, medicação vs. psicoterapia).
4. Desfecho (outcomes): é o resultado da intervenção, ou, mais
precisamente, o indicador clínico da modificação do paciente após intervenção. Ao
buscar estudos sobre efetividade ou eficácia de intervenções, deve-se definir
previamente o tipo de desfecho de interesse. No entanto, o desfecho não deve ser
incluído na pergunta de pesquisa, pois ele é o resultado que deverá responder a
essa pergunta.
Nem todas as pesquisas seguem o modelo PICO, porque na área de
Psicologia, assim como em outras ciências, existem estudos cujo foco não é a
intervenção. Por exemplo, no caso de levantamentos de prevalência ou incidência, a
intervenção e o controle não fazem parte do delineamento. O mesmo se dá com
outros campos ampliados de pesquisa: diagnóstico, rastreamento, psicometria,
causalidade e prognóstico. Nesses casos, pode ser feita uma adaptação do modelo
PICO, que foi chamada de PVO (Biruel & Pinto, 2011). As iniciais P (participantes) e
O (outcomes) se mantém as mesmas e foi inserida a inicial V, de Variáveis, “que
podem ou não ser propostas pelo pesquisador e utilizadas como limitador na
18
construção da estratégia de pesquisa, ou identificadas como categorias em uma
estratégia de pesquisa mais ampla”. (p.3).
2.3.2 Busca da melhor evidência científica disponível
A partir da pergunta de pesquisa, as evidências científicas precisam ser
localizadas nas bases de dados. A busca deve ser planejada para ser, ao mesmo
tempo, abrangente, evitando que se percam informações importantes, e específica,
para que o profissional ou gestor não seja sobrecarregado com um excesso de
informações irrelevantes. Deve ser incluído o maior número possível de bases de
dados que indexem trabalhos científicos, visto que, apesar de haver sobreposição
entre os resultados retornados, certamente haverá estudos que não estarão
referenciados em todas as bases. No caso da Psicologia, as principais bases de
dados são:
• PsycINFO – Considerada a mais importante base de dados na área da
Psicologia.
Desenvolvida
e
mantida
pela
American
Psychological
Association, reúne, organiza e divulga a literatura relevante publicada
internacionalmente em Psicologia e disciplinas correlatas.
• Psicodoc – Desenvolvida pelo Colégio de Psicólogos de Madrid, inclui
periódicos, trabalhos publicados em congressos e livros na área, editados na
Espanha e América Latina, desde 1975 até a atualidade.
• BVS-PSI ULAPSI – Reúne informações sobre periódicos, teses, livros, filmes
e outros materiais publicados nos países da América Latina na área de
Psicologia.
Além dessas bases, específicas para o campo da Psicologia, estudos
relevantes podem ser encontrados em bases de dados eletrônicas da Medicina, da
Educação ou de ciência em geral, como por exemplo:
•
ISI Web of Knowledge – Uma das mais importantes bases de dados, com
reconhecimento mundial, permite a recuperação de trabalhos publicados nos
mais
relevantes
conhecimento.
periódicos
internacionais,
em
todas
as
áreas
do
19
•
SCOPUS – Base de dados multidisciplinar, produzida pela editora Elsevier
desde 2004, com cobertura desde 1960. Indexa artigos de periódicos de
diversas áreas e, a exemplo da Web of Science, faz análise das citações.
•
Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) –
Base de dados cooperativa do Sistema BIREME, compreende teses,
capítulos de teses, livros, capítulos de livros, anais de congressos ou
conferências, relatórios técnico-científicos e publicações governamentais em
Ciências da Saúde, publicada nos países da Região, a partir de 1982.
•
PubMed – é uma das mais importantes bases de dados desenvolvidas no
mundo. Publicada pelo National Center for Biotechnology Information (NCBI)
na National Library of Medicine (NLM) disponível na web, indexa periódicos e
outros materiais na área de ciências da saúde.
•
EMBASE – ou Excerpta Medica Database, é uma base de dados produzida
pela Elsevier, que indexa a literatura na área de biomedicina e farmacologia.
•
ERIC – Considerada a maior fonte de informação existente na área de
educação, reúne informações de artigos de periódicos científicos de prática e
pesquisa. É produzida pelo Education Resources Information Center.
Em uma revisão sistemática de literatura, espera-se que todo o conhecimento
científico disponível seja mapeado. Portanto, além do uso das bases de dados
eletrônicas e nas listas de referências bibliográficas dos estudos encontrados,
recomenda-se a busca na chamada “literatura cinzenta”7, ou seja: teses e
dissertações (podendo-se usar acervos eletrônicos como a Biblioteca Digital de
Teses e Dissertações ou a Dissertation Abstracts), anais de eventos e contato com
os principais especialistas da área, para verificar se conhecem outros estudos em
andamento ou ainda não publicados (Higgins & Green, 2011). A literatura cinzenta
deve ser analisada com cuidado, visto que não é submetida à revisão rigorosa que é
realizada por pareceristas no caso dos artigos em periódicos. Para elaborar uma
estratégia de busca adequada nas bases de dados, é fundamental consultar um
bibliotecário, preferencialmente, com experiência em revisões sistemáticas.
7
Em inglês, “gray literature”.
20
2.3.3 Avaliação da qualidade da evidência disponível
A seleção da melhor evidência científica disponível inicia-se pela definição de
critérios de inclusão de estudos, elaborados de acordo com a pergunta de pesquisa,
a partir da qual se determina o delineamento metodológico mais adequado para
respondê-la (Greenhalgh, 2008). Esses critérios, estabelecidos anteriormente à
busca de trabalhos, devem estar relacionados com o delineamento da pesquisa,
procurando evitar vieses metodológicos.
Após a seleção dos trabalhos, também é preciso avaliar a qualidade
metodológica dos mesmos. Essa avaliação pode ser feita de forma qualitativa pelo
revisor, ou de forma quantitativa, a partir de escalas padronizadas.
Assim, na etapa de avaliação da evidência científica disponível, o profissional
ou gestor deve procurar responder a três questões: 1) Que campo ampliado de
pesquisa o estudo abrange? 2) O delineamento do estudo foi adequado para
responder à questão proposta? e 3) A qualidade metodológica do estudo é
adequada? É fundamental que o revisor tenha bom conhecimento de metodologia
de pesquisa, para fundamentar sua escolha de critérios de avaliação da qualidade
metodológica e para que lance olhar crítico sobre os estudos encontrados,
procurando identificar possíveis fontes de vieses e o quanto estes podem
comprometer a aplicabilidade dos resultados à prática profissional.
2.3.4 Integração dos resultados de diferentes pesquisas
A quarta etapa da Prática Baseada em Evidências é a integração de
resultados, que impõe ao profissional ou gestor o desafio de lidar com dados de
diferentes pesquisas de forma sistemática e reduzindo, na medida do possível, o
risco de viés. Essa tarefa pode ser facilitada pelos estudos secundários, ou seja,
aqueles que se baseiam nos resultados de estudos primários, integrando-os para
que se possa chegar a uma nova conclusão. A revisão sistemática é um exemplo de
pesquisa secundária.
21
2.3.5 Tomada de decisão
A quinta e última etapa é tomar uma decisão com base em evidências
científicas. As evidências científicas encontradas nos passos anteriores devem ser
integradas às considerações em relação à experiência profissional, ao contexto
cultural e às características e preferências do indivíduo ou grupo de indivíduos que
será alvo de intervenções, norteando a decisão final (American Psychological
Association Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006).
2.4 Procedimentos para revisão sistemática com metanálise de
estudos de prevalência
O presente trabalhou investigou a prevalência de DPP e o impacto de fatores
metodológicos dos estudos nos resultados de prevalência, através de metanálise.
Buscas na literatura sobre metodologia de pesquisa não localizaram diretrizes para
revisões sistemáticas de estudos observacionais. As diretrizes mais consistentes na
área de saúde direcionaram-se a estudos de eficácia e efetividade de intervenções,
que são o foco da Colaboração Cochrane. Nesse caso, as unidades de análise são
ensaios clínicos aleatorizados, pois pesquisas com esse delineamento têm maior
chance de proporcionar informações confiáveis sobre as diferenças de efeito entre
as formas de tratamento (Higgins & Green, 2011). Estudos de prevalência, por sua
vez, são observacionais, apresentando delineamento transversal ou longitudinal e,
portanto, têm particularidades que precisam ser levadas em conta ao se planejar
uma metanálise.
A Colaboração Cochrane considerou que, nos casos em que ensaios clínicos
aleatorizados não são possíveis, ou para perguntas de pesquisa que não estão
relacionadas a eficácia ou eficiência de intervenções (ex.: pesquisa sobre efeitos
adversos), decisões na área de saúde podem ser feitas com base em revisões
sistemáticas de estudos observacionais, ou mesmo outros tipos de delineamento. A
orientação, para esses casos, é que “os princípios básicos de revisão são os
mesmos, qualquer que seja o tipo de evidência que está sendo revisto” (Higgins &
Green, 2011, p. 16).
Portanto, na área de saúde, revisões sistemáticas de estudos observacionais
têm sido feitas, principalmente, em situações em que a realização de ensaios
22
clínicos aleatorizados é difícil ou inadequada por razões éticas. Outras áreas que
necessitam de revisões dessa natureza, como associação entre fatores de risco e
ocorrência de uma doença, avaliação de testes de rastreamento e variáveis
relacionadas ao prognóstico implicam em desafios metodológicos particulares. Por
isso, a área demanda aprimoramento nas questões metodológicas sobre inclusão de
estudos com diferentes delineamentos, populações e contextos, bem como nos
métodos estatísticos para sintetizar os dados (Gülmezoglu, Say, Betrán, Villar, &
Piaggio, 2004).
Na ausência de padrões internacionais que definam a metodologia mais
adequada para estudos de prevalência, a metodologia do Cochrane Handbook for
Systematic Reviews of Intervention (Higgins & Green, 2011) e de outras revisões de
literatura sobre prevalência de transtornos mentais (ex.: Bennet, Einarson, Taddio,
Koren, & Einarson, 2004; Gülmezoglu et al., 2004) foram adaptadas para o presente
trabalho.
2.4.1 Formulação da pergunta de pesquisa e avaliação da necessidade da
revisão sistemática
Como em todas as pesquisas, o projeto de revisão sistemática de literatura
inicia-se pela formulação da pergunta, a partir da qual serão elaborados os critérios
de busca e de seleção de artigos e tomadas decisões a respeito da extração e
análise dos dados. Em seguida, é preciso avaliar a necessidade da revisão
sistemática (Higgins & Green, 2011). Para isso, o primeiro passo é verificar a
existência
de
outras
revisões
sistemáticas
sobre
o
tema,
consultando,
principalmente, as bases de dados especializadas em estudos secundários (ex.: The
Cochrane Library e a biblioteca da Colaboração Campbell). Caso elas existam,
devem ser avaliadas quanto à sua qualidade e data da última atualização. Se for
constatado que as revisões pré-existentes são de baixa qualidade, pode ser
necessário realizar uma nova revisão. Se forem encontradas revisões de boa
qualidade, mas desatualizadas, deve ser feito um processo de atualização.
23
2.4.2 Níveis de evidência em pesquisas de prevalência
A qualidade das evidências disponíveis tem relação, dentre outros fatores,
com o delineamento dos estudos e os níveis que eles ocupam na hierarquia. A
proposta de pirâmides de evidências para a área de saúde do Oxford Centre for
Evidence-Based Medicine (OCEBM Levels of Evidence Working Group, 2011) inclui
os estudos de prevalência, recomendando que para responder à pergunta: “Quão
comum é o problema?”, os delineamentos dos estudos correspondem aos níveis de
evidência apresentados na Tabela 3. O nível mais alto da hierarquia (Nível 1) é
ocupado por estudo de levantamento local e atual, visto que a epidemiologia das
condições estudadas costuma variar de acordo com a localidade e ao longo do
tempo. Esses estudos devem ser censitários ou ter amostra aleatória, pois as
amostras de conveniência8 apresentam alto risco de viés.
Tabela 3 – Níveis de evidência para responder à pergunta “Quão comum é o
problema?”, baseado na proposta do OCEBM Levels of Evidence
Working Group (2011)
Nível de
evidência
8
Tipo de estudo
Nível 1
Estudo de levantamento local e atual, censitário ou com amostra
aleatorizada
Nível 2
Revisão sistemática de levantamentos que permitem pareamento
com as circunstâncias locais
Nível 3
Estudo local com amostra não aleatorizada
Nível 4
Série de casos
Considera-se amostra de conveniência aquela em que participantes são selecionados de acordo
com sua disponibilidade ao pesquisador, ou seja, porque são mais fáceis de serem abordados para
participar da pesquisa (Lunsford & Lunsford, 1995).
24
2.4.3 Definição dos critérios de inclusão e estratégia de busca de estudos
Para definir critérios de inclusão de estudos na revisão sistemática, é preciso
estabelecer: qual é ou quais são os tipos de delineamento mais adequados para
responder à pergunta de pesquisa; qual é o tipo de participante que o estudo deve
incluir; e qual é o desfecho estudado. Os critérios de inclusão devem ser definidos a
priori, isto é, antes do início da coleta de dados, para evitar que a escolha dos
estudos seja feita de forma a enviesar os resultados (Higgins & Green, 2011).
Objetivando encontrar o máximo possível de estudos sobre o tema
pesquisado, é fundamental que a estratégia de busca inclua diversas bases de
dados eletrônicas. Para tanto, o conhecimento das bases de dados da área em que
está sendo feita a revisão é de suma importância. Preferencialmente, devem ser
identificados e aceitos trabalhos em todos os idiomas, pois a limitação idiomática
pode enviesar os resultados (Higgins & Green, 2011). Esforços devem ser
empreendidos na identificação de estudos de países em desenvolvimento, pois têm
maior chance de ser publicados em periódicos não indexados e em idiomas
diferentes do inglês (Gülmezoglu et al., 2004).
Além das buscas em bases de dados eletrônicas, outras estratégias devem
ser empregadas para identificar trabalhos que não estão indexados nas bases de
dados: verificação das listas de referências dos artigos; e busca por estudos não
publicados ou em andamento, que deve ser feita através da consulta aos anais dos
principais eventos científicos da área e aos principais autores que estudam esse
tema. Estudos em andamento, embora não tenham seus resultados incluídos na
revisão sistemática de literatura, devem ser referenciados para contribuir com futuras
atualizações (Higgins & Green, 2011).
2.4.4 Seleção de estudos e coleta de dados
A fase de coleta de dados é realizada concomitantemente com a fase de
identificação e seleção de artigos, o que garante que a revisão seja atualizada
durante todo o processo. Formulários padronizados são usados para a coleta de
dados, contendo a identificação do revisor, as referências dos estudos coletados e
características dos estudos: método, participantes, variáveis, resultados.
25
Geralmente, o uso de múltiplas bases para a busca sistemática de trabalhos
implica na localização de um grande número de registros, o que se deve, em parte,
a uma particularidade das revisões sistemáticas de estudos observacionais: não é
possível pesquisar de acordo com o tipo de estudo, como é o caso de revisões
sobre eficácia e efetividade de intervenções, que buscam apenas ensaios clínicos
controlados (Gülmezoglu et al., 2004). Sugere-se, portanto, que a seleção de
estudos seja iniciada por um rastreamento por títulos e resumos, para selecionar os
registros que têm chance de atender aos critérios de inclusão estabelecidos no
protocolo.
A inclusão de mais de uma base de dados costuma resultar em
sobreposições (o mesmo trabalho é identificado mais de uma vez). Estudos
duplicados devem ser eliminados, tarefa que pode ser simplificada pelo uso de um
software de gerenciamento, como por exemplo, o Reference Manager (usado por
Gülmezoglu
et
al.,
2004)
ou
o
EndNote®
Web
(software
gratuito,
https://www.myendnoteweb.com/EndNoteWeb.html, acessado em 04/09/2012). O
EndNote® Web apresenta a ferramenta “Find duplicates” (encontrar duplicatas), que
compara os registros através dos seguintes campos: autor, ano, título e tipo de
referência (ex.: artigo, livro, capítulo etc.). No entanto, a identificação automática de
duplicatas pode ser prejudicada pela diferença de formato nos registros de
diferentes bases de dados. Por exemplo, pode ocorrer dificuldade com os artigos
escritos em espanhol, pois os autores costumam ter dois sobrenomes, sendo que
nem sempre os registros diferenciam corretamente o sobrenome que deve ser
usado nas citações. Dificuldades dessa natureza levaram Gülmezoglu et al. (2004) a
afirmar:
Essa ausência de uniformidade na formatação entre as bases de dados
geraram diversos registros diferentes do mesmo artigo, se indexado em mais
de uma base de dados. Nós vivenciamos um processo exaustivo de busca e
detecção manual de registros duplicados para resolver esse problema. (p.6).9
Ao menos dois revisores devem participar do processo de seleção de estudos
para a revisão sistemática, realizando todas as etapas de forma independente. Em
9
No original: This lack of uniformity in formatting of citations across databases causes several
different recordings of the same article if indexed in more than one database. We experienced an
exhaustive process of manual searching and deleting of duplicate records to address this issue.
26
caso de divergências, pode-se buscar consenso, ou consultar um terceiro revisor
(Higgins & Green, 2011). A tarefa de seleção resulta na classificação de estudos de
acordo com os seguintes critérios:
1. Estudos identificados – são todos os localizados pela busca nas bases
de dados. Deve-se registrar o número desses estudos para cada fonte;
2. Estudos não selecionados – dentre os estudos identificados, são aqueles
que claramente não preenchem os critérios de inclusão. Essa constatação pode ser
feita a partir da leitura do título e resumo dos artigos, não sendo necessário avaliar o
texto completo. Deve-se citar o número de estudos nessas condições.
3. Estudos selecionados – dentre os estudos identificados, são os que,
aparentemente, preenchem os critérios de inclusão. Nessa etapa, a seleção é feita a
partir dos resumos, não havendo necessidade de ler o texto completo dos artigos.
4. Estudos excluídos – são os estudos selecionados pelo resumo, mas que
não preenchem os critérios de inclusão, conforme avaliação do texto completo.
Deve-se citar o número de estudos nessas condições.
5. Estudos incluídos – são os estudos selecionados em todas as etapas, ou
seja, que atendem a todos os critérios de inclusão, após a avaliação do texto
completo. Deve ser registrado o número de estudos nessas condições e as
referências bibliográficas completas precisam constar do trabalho final.
O grau de concordância entre os revisores quanto à inclusão e exclusão de
estudos por títulos, resumos e texto completo precisa ser avaliado através de testes
estatísticos e apresentado ao relatar os resultados da revisão sistemática (Higgins &
Green, 2011).
2.4.5 Análise dos dados
A fase de análise dos dados divide-se em duas partes: análise da qualidade
dos estudos incluídos, de caráter descritivo, e análise estatística, de caráter
quantitativo.
27
2.4.5.1 Análise de qualidade dos estudos incluídos
A análise da qualidade dos estudos incluídos abrange duas tarefas: avaliar o
grau em que as metodologias dos estudos estão apropriadas para evitar vieses nos
resultados; e avaliar, por meio de técnicas estatísticas, qual é o nível de
heterogeneidade dos resultados dos estudos incluídos. A primeira tarefa pode ser
facilitada pelo uso de uma escala de avaliação da qualidade metodológica dos
estudos incluídos, atribuindo-se pontuações para aspectos da metodologia de
pesquisa considerados relevantes para assegurar que os resultados sejam
replicáveis e apresentem o menor nível possível de viés. A opção pelo uso de uma
escala deve ser feita antes do início da coleta de dados e apresentada no protocolo
de pesquisa. As pontuações dos estudos nas escalas de qualidade podem ser
usadas como fator de ponderação durante a análise estatística dos resultados,
atribuindo-se maior peso aos trabalhos de melhor qualidade.
Até o presente momento, a maior parte dos esforços para criar procedimentos
e guias para elaboração de revisões sistemáticas na área de saúde tem sido
aplicada aos estudos sobre eficácia e efetividade de intervenções. Assim, não existe
uma padronização das recomendações sobre a metodologia mais adequada para
estudos epidemiológicos, o que põe em dúvida a confiabilidade de seus resultados
(Giannakopoulos, Rammelsberg, Eberhard, & Schmitter, 2012).
As primeiras escalas para avaliar estudos epidemiológicos de prevalência e
incidência foram publicadas no ano de 1998 (Loney, Chambers, Bennett, Roberts, &
Stratford, 1998; Boyle, 1998). Ambos os instrumentos apontam para elementos
semelhantes a serem avaliados. Loney et al. (1998) criou um roteiro estruturado
para a avaliação crítica da qualidade de estudos de prevalência ou incidência,
dividido em três partes: A. A metodologia do estudo é válida? (seis questões), B.
Qual é a interpretação dos resultados? (uma questão), e C. Qual é a aplicabilidade
dos resultados? (uma questão). O uso desse instrumento foi exemplificado a partir
da investigação de qualidade de artigos sobre prevalência de demência no Canadá.
O roteiro de avaliação de estudos de prevalência de Boyle (1998) também se divide
em três partes: 1. Amostragem (três questões), 2. Medição (três questões) e 3.
Análise (duas questões).
A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) publicou, em 2010,
uma revisão sistemática de instrumentos de avaliação de qualidade de estudos
28
observacionais de prevalência e incidência, fatores de risco, tratamentos ou
intervenções em saúde (Shamliyan, Kane, & Dickinson, 2010). Foram encontradas
96 escalas, das quais apenas cinco objetivavam avaliar estudos de prevalência e
incidência. Nenhum dos artigos referentes a essas escalas relatou como o
instrumento foi desenvolvido e apenas a escala de Loney et al. (1998) se propôs a
avaliar a qualidade de estudos de prevalência ou incidência de qualquer transtorno,
e não de uma condição específica.
Revisões sistemáticas de literatura sobre prevalência de diversos transtornos
e fenômenos variaram em relação à metodologia adotada para avaliação da
qualidade dos estudos incluídos. Por exemplo, estudos sobre prevalência de
violência doméstica contra a mulher (Alhabib, Nur, & Jones, 2010) e prevalência de
violência doméstica contra mulheres grávidas (Shamu, Abrahams, Temmerman,
Musekiwa, & Zarowsky, 2011) usaram a escala de Loney et al. (1998), enquanto
outros trabalhos usaram instrumentos construídos pelo próprio autor (Beck, 2001;
Prins, Blanker, Bohnen, Thomas, & Bosch, 2002; Bennett et al., 2004).
Em uma revisão sistemática sobre prevalência de depressão pré-natal
(Bennett et al. 2004), foi desenvolvido um checklist de 12 itens, adaptando-se
variáveis do NHS Centre for Reviews and Dissemination Guidance for Undertaking
Systematic Reviews (NHS Centre for Reviews and Dissemination, 2001 apud
Bennett et al., 2004). Considerou-se que o maior potencial para viés em estudos
observacionais seria a seleção de participantes e a taxa de perda, que foram
avaliadas a partir das seguintes variáveis: estratégia de recrutamento (considerada
adequada se foi fornecida evidência de que foi estudada uma amostra aleatória da
população, ou de que a amostra é representativa da população geral), critérios de
inclusão e exclusão (que deveriam constar do texto de forma explícita), avaliação do
desfecho, informações sobre não respondentes e participantes perdidos ao longo do
estudo (deveriam constar razões para não participação, número de perdas ao longo
do estudo e dados perdidos) e informações demográficas sobre os participantes.
Para cada item do checklist, foi atribuído um ponto, de forma que poderia ser
atingida a pontuação máxima de 12 pontos na avaliação de qualidade.
Beck (2001) criou uma escala para avaliar a qualidade de estudos incluídos
em uma revisão sistemática de literatura sobre fatores de risco para DPP. Sua
escala de qualidade, portanto, objetivou avaliar a confiabilidade não apenas do
resultado referente ao desfecho (DPP), mas também da medição dos possíveis
29
fatores preditivos. Foram considerados 11 critérios, que poderiam totalizar 32
pontos. Um ponto forte da escala foi ter considerado o tipo de avaliação de DPP,
atribuindo maior qualidade a estudos que usaram entrevista clínica. No entanto, o
instrumento é passível de críticas, visto que foram usados itens como “nível de
especialização do primeiro autor” e “suporte financeiro”, que não estão,
necessariamente, relacionados com a qualidade metodológica. Não se pode
determinar, por exemplo, em que grau existe (ou mesmo, se existe) associação
entre a qualidade da pesquisa e o nível de especialização do primeiro autor ou o
suporte financeiro recebido. Também se pode questionar o uso de números
arbitrários para definir as faixas em que o tamanho de amostra seria classificado e
pontuado. A pontuação máxima foi atribuída a estudos com mais de 100
participantes, o que seria uma pontuação pouco discriminativa atualmente, visto que
a maior parte das pesquisas epidemiológicas sobre DPP tem mais de 100
participantes.
Recentemente, foi publicado um novo instrumento de avaliação de qualidade
de estudos de prevalência (Giannakopoulos et al., 2012), com itens avaliados em
três blocos principais: amostragem, medição e análise. No primeiro bloco,
considerou-se a representatividade da amostra, avaliando se o estudo apresentou
definição clara da população alvo (características como: idade; sexo; ocupação;
classe social, educacional ou financeira; etnia; região de residência urbana,
suburbana ou rural; dados relevantes sobre a saúde dos participantes; critérios de
inclusão e exclusão bem definidos), o método de amostragem (uso de amostra
probabilística) e se os participantes correspondiam à população alvo (taxa de
resposta e descrição dos participantes perdidos). O segundo bloco considerou o
quanto o instrumento usado para o estudo poderia resultar em medidas válidas e
confiáveis do transtorno. O terceiro bloco, por fim, avaliou os procedimentos
estatísticos, considerando que deveria ser relatado o intervalo de confiança do
resultado de prevalência, o procedimento de recrutamento (deve ser feito na
população geral, de forma que a amostra seja representativa) e o poder estatístico
da amostra. Também foi incluído um item verificando se o estudo foi aprovado por
comissão de ética em pesquisa, argumentando-se que essa medida poderá
incentivar os pesquisadores a protegerem os indivíduos em estudos futuros. A
pontuação dos itens foi somada para formar uma “Pontuação Total de Qualidade”
(PTQ), que varia de zero (muito ruim) a 19 (excelente). A escala foi testada através
30
da obtenção da concordância entre dois avaliadores, ambos dentistas, em uma
amostra de 400 artigos sobre transtorno temporomandibular, selecionados
aleatoriamente. Os resultados indicaram que a concordância entre avaliadores foi
satisfatória.
2.4.5.2 Avaliação do grau de heterogeneidade dos estudos incluídos
Faz parte da avaliação de qualidade dos estudos incluídos determinar o nível
de homogeneidade entre eles, pois caso tenham metodologias demasiadamente
heterogêneas, não há sentido em sintetizar estatisticamente seus resultados.
Considera-se heterogeneidade qualquer tipo de variabilidade entre os estudos
incluídos em uma revisão sistemática. Heterogeneidade estatística é o termo
específico que se refere a uma consequência da variabilidade clínica (variabilidade
entre participantes) e/ou metodológica (diferenças quanto ao delineamento e
qualidade dos estudos incluídos) (Higgins & Green, 2011).
Críticas à técnica de metanálise frequentemente levantaram o problema
conhecido como “misturar maçãs e laranjas”, ou seja, de combinar estudos sobre
desfechos distintos, com metodologias distintas e cuja síntese em valor único,
portanto, teria significado duvidoso do ponto de vista prático:
Uma crítica comum às metanálises é que elas ‘combinam maçãs com
laranjas’. Se estudos são clinicamente diversos, então uma metanálise pode
não ter sentido, e diferenças genuínas entre os efeitos podem ser
obscurecidas. Um tipo particularmente importante de diversidade são as
comparações feitas pelos estudos primários. Frequentemente, é
despropositado combinar todos os estudos incluídos em uma única
metanálise. Às vezes, há uma mistura de comparações de diferentes
tratamentos com diferentes comparadores, e pode ser preciso considerar
cada combinação dos mesmos separadamente. Além disso, é importante não
combinar desfechos que são muito diversos.10 (Higgins & Green, 2011, p. 99).
10
No original: A common criticism of meta-analysis is that they ‘combine apples with oranges’. If
studies are clinically diverse then a meta-analysis may be meaningless, and genuine differences in
effects may be obscured. A particularly important type of diversity is in the comparisons being made
by the primary studies. Often is nonsensical to combine all the included studies in a single metaanalysis. Sometimes there is a mix of comparisons of different treatments with different comparators,
each combination of which may need to be considered separately. Further, it is important not to
combine outcomes that are too diverse.
31
A heterogeneidade em estudos de prevalência costuma ser grande, devido às
diferenças metodológicas entre os estudos primários. Referindo-se a estudos de
prevalência, Giannakopoulos et al. (2012) afirmaram que:
As potenciais conclusões a partir dos resultados são limitadas por
deficiências metodológicas. A grande heterogeneidade desses estudos é a
razão pela qual a combinação estatística dos dados que deles derivam parece
impossível e não deve ser um componente proeminente de revisões
sistemáticas de estudos observacionais. Assim, o esforço científico parece
inútil, visto que nenhuma combinação ou comparação estatística pode ser
feita e, portanto, nenhuma conclusão a partir do quadro geral pode ser
desenhada.11 (p. 781).
A opinião de Giannakopoulos et al. (2012) parece pessimista, visto que
metanálises sobre prevalência têm sido publicadas na literatura, inclusive levando
em conta a heterogeneidade no modelo (ex.: Bennett et al., 2004; Waraich, Goldner,
Somers, & Hsu, 2004; Gavin et al., 2005; Alhabib et al., 2010; Villegas, McKay,
Dennis, & Ross, 2011). No entanto, as diferenças metodológicas entre estudos
primários, de fato, dificultaram a síntese estatística das prevalências, levando alguns
revisores a desistir de realizar metanálise, devido à alta heterogeneidade (ex.:
Sawyer, Ayers, & Smith, 2010; Schram et al., 2010; Shamu et al., 2011; Lobato,
Moraes, & Reichenheim, 2012). Essas diferenças também podem ter comprometido
os resultados de diversas metanálises que não relataram ter realizado análise de
heterogeneidade (ex.: O'Hara & Swain, 1996; Prins et al., 2002; Lewis, 2011; Melo
Junior, 2011).
Assim, nas metanálises de estudos de prevalência, é fundamental que a
heterogeneidade seja avaliada qualitativamente e quantitativamente, usando-se
ferramentas estatísticas. Uma das formas de se quantificar a heterogeneidade é
através de testes de qui-quadrado, procedimento que testa a hipótese de que os
desfechos são iguais em todos os estudos. Outro parâmetro que pode ser usado é o
I2 (I2 = [(Q - gl)/Q] x 100%, onde Q = valor do qui-quadrado, gl = graus de liberdade
do teste), que descreve a porcentagem de variabilidade nas estimativas de efeito
que se devem à heterogeneidade, e não ao erro de amostragem (acaso). Considera11
No original: The potential conclusions from the results are limited by methodological shortcomings.
The great heterogeneity of such studies is the reason that the statistical combination of data derived
from them seems impossible and should not be a prominent component of systematic reviews of
observational studies. Thus, great scientific effort remains useless, as no statistical combination or
comparison can be conducted, and hence, no conclusions about the general picture can be drawn.
32
se que valores acima de 50% indicam heterogeneidade substancial (Higgins &
Thompson, 2002; Higgins & Green, 2011).
Visualmente, a heterogeneidade pode ser observada através dos gráficos de
floresta (Lewis & Clarke, 2001; Anzures-Cabrera & Higgins, 2010), que são
construídos a partir da estimativa pontual de cada estudo e do intervalo de confiança
(95%). Exemplos de gráficos de floresta podem ser encontrados na Figura 10 (p.
124) do presente trabalho. As estimativas pontuais de prevalência foram
representadas pelos quadrados, enquanto as linhas horizontais representaram as
estimativas intervalares (intervalo de confiança a 95%). O valor de prevalência
média, que sintetizou os resultados dos estudos primários, foi representado pelo
losango na parte inferior do gráfico.
Outliers podem ser identificados visualmente nos gráficos de floresta, mas
recomenda-se que não sejam excluídos em busca de maior homogeneidade, pois o
procedimento de excluir estudos com base em seus resultados pode gerar vieses
(Higgins & Green, 2011). Recomenda-se, nesse caso, que seja feita análise de
sensibilidade, isto é, a análise dos resultados que seriam obtidos com a exclusão
dos outliers, e que deve ser comparado ao resultado obtido com a inclusão dos
mesmos.
Um dos fatores que podem enviesar os resultados de uma metanálise é o viés
de publicação, conceito definido como um desvio nos resultados que ocorre quando
os estudos publicados não representam adequadamente o universo de trabalhos
realizados sobre um determinado assunto (Delgado-Rodríguez, 2001). No caso de
estudos sobre eficácia e efetividade de intervenções, espera-se viés de publicação,
porque os trabalhos que concluem que o efeito da intervenção foi não significativo
teriam menor chance de ser publicados, seja porque o pesquisador não submeteu o
trabalho a periódicos científicos ou porque foi recusado pelos pareceristas
(Rosenthal, 1979; Csada, James, & Espie, 1996). Provavelmente, esse viés é menos
comum em revisões sistemáticas de estudos prevalência e incidência, visto que não
envolvem intervenção. No entanto, revisões sistemáticas de estudos observacionais
podem estar sujeitas a outro tipo de viés de publicação, relacionado ao país de
origem.
A expressão "viés de publicação contra o Sul" (Victora & Moreira, 2006) foi
usada para referir-se à desproporção entre a produção científica de países de renda
alta (referidos como “Norte”) e os de renda média ou baixa (referidos como “Sul”).
33
Foram apontados quatro motivos para essa diferença: 1. a produção científica em
países “do Sul” seria menor que em países “do Norte”, devido a menores
investimentos financeiros e consequente “fuga de cérebros”; 2. haveria menor
pressão em países “do Sul” que em países “do Norte” pela publicação de artigos; 3.
os delineamentos escolhidos por autores de países “do Sul” seriam, em geral, os
menos valorizados na literatura internacional, como estudos qualitativos e
observacionais em detrimento dos experimentais; 4. ocorrência do chamado
“racismo editorial”, ou a menor chance de publicação de artigos de países “do Sul”
nos periódicos “do Norte”, que são os de maior visibilidade no meio científico, devido
a preconceito dos editores e pareceristas.
Dados
estatísticos
corroboraram
a
afirmação
de
que
países
em
desenvolvimento apresentam menor produção científica: uma revisão internacional
de artigos da área de saúde publicados entre 1992 e 2001 verificou que apenas
7,9% dos artigos científicos eram de países de renda média e 2,7% de países de
renda baixa. Mais de 90% dos artigos foram produzidos em 20 países, e mais de um
terço da produção mundial era proveniente dos Estados Unidos da América (Paraje,
Sadana, & Karam, 2005).
O viés de publicação pode ser investigado através de um gráfico de funil
(Egger, Smith, Schneider, & Minder, 1997; Higgins & Green, 2011; Anzures-Cabrera
& Higgins, 2010), como os que podem ser encontrados na Figura 11 (p. 124) do
presente trabalho. Trata-se de um gráfico de distribuição que relaciona os resultados
dos estudos com o tamanho da amostra ou o erro padrão. Parte-se do pressuposto
de que estudos com amostras maiores terão maior precisão, enquanto estudos com
pequenas amostras terão uma dispersão aleatória simétrica em relação ao resultado
médio encontrado na metanálise. Nesse caso, os pontos do gráfico assumirão o
formato de um funil. Formatos assimétricos podem indicar vieses de publicação, mas
também podem ser produzidos por outras razões, como por exemplo: baixa
qualidade metodológica dos estudos com amostras pequenas, ou variabilidade ao
acaso (Higgins & Green, 2011). Ou seja, o gráfico de funil é uma forma de verificar a
heterogeneidade dos resultados dos estudos incluídos na metanálise, que pode ou
não ser causada por viés de publicação.
Embora a síntese dos resultados dos estudos incluídos em uma revisão
sistemática possa ser prejudicada pela heterogeneidade, é possível usar técnicas
estatísticas que a levem em consideração, permitindo que seja feita metanálise. O
34
modelo de efeitos aleatórios é um método que combina os tamanhos de efeito dos
estudos
individuais,
incorporando
a
heterogeneidade
à
estimativa
síntese
(construída a partir dos resultados dos estudos incluídos). Para isso, assume-se que
os estudos incluídos na metanálise são uma amostra tomada de uma população de
estudos e não se parte do pressuposto de homogeneidade entre eles (DelgadoRodríguez, 2001).
2.4.5.3 Análise estatística
Após verificar a qualidade dos estudos incluídos, o nível de heterogeneidade
e o viés de publicação, o revisor pode considerar adequado sintetizar os resultados
dos diferentes estudos em uma metanálise. Nesse caso, será necessário usar
informações coletadas em cada estudo incluído, como o tamanho do efeito da
variável independente sobre as dependentes, o erro padrão e o tamanho da
amostra. As análises variam de acordo com o tipo de variável em questão (nominal,
ordinal ou contínua) e com a pergunta de pesquisa. A metanálise deve obter a
síntese geral dos resultados dos estudos incluídos e os resultados por subgrupos de
análise, que foram definidos no momento da elaboração do protocolo de pesquisa,
isto é, antes da realização da coleta de dados.
Uma técnica multivariada, chamada metarregressão, pode ser usada para
verificar, simultaneamente, os efeitos de múltiplos fatores sobre os resultados da
metanálise. O conceito de metarregressão foi definido como “[…] um conjunto de
procedimentos estatísticos (regressão linear logística ponderada/ não ponderada)
para avaliar a heterogeneidade, na qual o tamanho de efeito de um estudo i é
regredido a uma ou diversas covariáveis, com um valor definido para cada estudo
I.”12 (Delgado-Rodríguez, 2001, 535). Essa técnica pode ser considerada uma
extensão da análise de subgrupos, que avalia o efeito de variáveis contínuas ou
categóricas sobre os resultados (Thompson & Sharp, 1999; Thompson & Higgins,
2002). Em sua essência, é similar às regressões simples, nas quais um modelo é
construído para prever uma variável desfecho de acordo com uma ou mais variáveis
explicativas (Higgins & Green, 2011).
12
No original, “[…] a collection of statistical procedures (weighted/unweighted linear, logistic
regression) to assess heterogeneity, in which the effect size of study i is regressed on one or several
covariates, with a value defined for each study I.”
35
2.4.6 Apresentação dos resultados
Os resultados de uma metanálise são apresentados em três partes: descrição
dos estudos, qualidade dos estudos e resultado das análises estatísticas. Os dados
são interpretados levando em consideração a qualidade dos estudos e o poder
estatístico observado. Além do resultado geral, indicando uma estimativa pontual e
um intervalo de confiança para o desfecho, deverão ser apresentadas as análises
por subgrupos, quando conveniente, e as análises de sensibilidade.
Análises de sensibilidade são ferramentas para investigar o quanto os
resultados encontrados na metanálise são sensíveis à metodologia que foi usada na
revisão sistemática de literatura. Por exemplo, mudanças nos critérios de inclusão
ou na forma de coletar os dados podem afetar os resultados? Essa investigação é
fundamental para que se tenha segurança na aplicação prática dos resultados da
metanálise (Higgins & Green, 2011). Assim, devem ser feitas análises levando em
conta variáveis metodológicas, qualidade dos estudos e exclusão de outliers,
discutindo-se a diferença entre os resultados encontrados nas análises de
sensibilidade e o resultado geral apresentado na metanálise.
2.4.7 Atualização da revisão sistemática
A revisão sistemática, após concluída, não deve ser abandonada: precisa ser
continuamente atualizada, acrescentando-se a ela os novos estudos publicados.
Deve-se buscar incluir a revisão em bases de dados específicas, como por exemplo,
as bases de dados da Colaboração Cochrane e da Colaboração Campbell, para
evitar a duplicação de esforços por outros autores. A revisão sistemática de
literatura, portanto, é considerada uma linha de pesquisa à qual o autor deverá dar
continuidade.
2.4.8 Aplicação da PBE ao presente trabalho
No presente trabalho, a prevalência de depressão pós-parto (DPP) foi
investigada em âmbito mundial, usando revisão sistemática de literatura. Para
compreender de que forma esse procedimento foi realizado, é preciso conhecer o
objeto de estudo e a literatura recente referente a ele. O conceito de DPP e as
36
características desse transtorno serão apresentados na seção seguinte (2.5
Depressão Pós-parto) do presente trabalho, usando-se, sempre que possível,
revisões sistemáticas para fundamentar a discussão.
2.5 Depressão Pós-parto
A experiência de maternidade é culturalmente considerada como positiva para
a mulher. No entanto, em pesquisa qualitativa, verificou-se que a vivência da
chegada de um novo bebê representou para as famílias a realização do sonho da
maternidade e paternidade, mas com rompimento das rotinas anteriores,
desencadeando sentimentos ambíguos de alívio, alegria, angústia e ansiedade
(Martins et al., 2008). O puerpério se configurou como um período de transição ao
papel materno, podendo ser considerado uma crise de desenvolvimento que exige
adaptação ao novo ser e conciliação do bebê fantasiado durante o período de
gestação com o bebê real (Zagoneli, Martins, Pereira, & Athayde, 2003). Assim,
sentimentos ambivalentes marcaram o período que se seguiu ao nascimento do
bebê, mesmo em famílias consideradas saudáveis. Sabe-se que também é um
período de vulnerabilidade, em que a mulher pode apresentar um espectro de
transtornos psicóticos e não psicóticos (Austin, 2004), dentre os quais está incluído o
Transtorno Depressivo Maior (TDM), que nesse período, é conhecido como
depressão pós-parto.
A depressão tem sido considerada a doença do século XXI, dada a sua alta
prevalência e potencial para prejudicar a capacidade de funcionamento dos
indivíduos, bem como sua relação com outras doenças. A Organização Mundial de
Saúde (OMS) estimou que o TDM foi a quarta maior causa de mortalidade no ano de
1990 (Murray & Lopez, 1996), e projeções para 2020 estimam que poderá ser a
segunda maior causa de mortalidade no mundo e a primeira em países em
desenvolvimento (Murray & Lopez, 1997). Mulheres têm risco cerca de duas a três
vezes maior que o dos homens de apresentar TDM (Bromet et al., 2011). O TDM é
causador de prejuízos à qualidade de vida e dificuldades de desempenhar
normalmente as tarefas do dia-a-dia. Os gastos com TDM são expressivos, devido à
perda da capacidade produtiva e ao investimento necessário nos serviços de saúde,
37
incluindo tratamentos ambulatoriais, hospitalizações e medicamentos (Greenberg,
Stiglin, Finkelstein, & Berndt, 1993; Sobocki, Jönsson, Angst, & Rehnberg, 2006). No
caso da DPP, além dos danos citados, também podem ocorrer consequências
negativas para a criança e para a vida familiar e conjugal (Beck, 1998; Beck, 1999).
As pesquisas sobre DPP são fundamentais para o desenvolvimento e
aprimoramento de intervenções para prevenção e tratamento, que podem se
consolidar em políticas públicas, a partir de compreensão mais aprofundada desse
fenômeno. Nas seções 2.5.1 a 2.5.8 do presente trabalho, serão apresentados o
conceito de DPP e as mais relevantes fontes de evidências científicas sobre esse
transtorno, sobretudo as revisões sistemáticas de literatura.
2.5.1 Depressão pós-parto: definição e características
O TDM é um transtorno de humor, de grau moderado a severo, cujos
principais sintomas são humor deprimido e perda de interesse e prazer em quase
todas as atividades (American Psychiatric Association, 1994). Outros sintomas são
alterações do sono, apetite e peso, sensação de diminuição da energia, agitação ou
retardo psicomotor, sentimentos de culpa, comportamento suicida (podendo incluir
pensamentos, planos e tentativas) e dificuldade para pensar, concentrar-se ou tomar
decisões. O diagnóstico de transtorno depressivo é feito quando são identificados,
pelo
menos,
cinco
desses
sintomas,
sendo
que
um
deles
deve
ser,
obrigatoriamente, tristeza ou diminuição de interesse e prazer em quase todas as
atividades. Também é necessário que os sintomas permaneçam por, no mínimo,
duas semanas e que causem sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento
social ou ocupacional do indivíduo.
De acordo com critérios da American Psychiatry Association (APA, 1994), a
DPP consiste em episódio depressivo ocorrido no período de até quatro semanas
após o nascimento do bebê, quando se pode atribuir o especificador “com início no
pós-parto” ao diagnóstico de TDM. Atualmente, a literatura tem usado uma definição
mais ampla, considerando que a DPP faz parte de um espectro de transtornos
psicóticos e não psicóticos, que podem incluir depressão maior ou menor, transtorno
de ajustamento, transtorno do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e agorafobia.
Além disso, observou-se que os sintomas de depressão após o parto encontram-se
fortemente associados a sintomas depressivos na gravidez, sugerindo-se o uso da
38
nomenclatura “depressão perinatal” para abordar o período da gestação até um ano
após o parto (Austin, 2004).
Considera-se que os sintomas de DPP não são diferentes dos sintomas de
depressão ocorrida em outros momentos da vida da mulher (Austin, 2004; Schmidt,
Piccoloto, & Müller, 2005). No entanto, na identificação do transtorno, pode ocorrer
confusão de algumas características comuns do puerpério, como alteração de sono,
alteração de apetite e fadiga, com sintomas de depressão (Pearlstein, Howard,
Salisbury, & Zlotnick, 2009; Mathey, 2010).
O diagnóstico diferencial deve considerar as características de dois outros
transtornos puerperais: melancolia pós-parto e psicose pós-parto. A melancolia pósparto caracteriza-se por disforia, labilidade de humor, humor deprimido, choro,
ansiedade, insônia, redução do apetite, irritabilidade e confusão (O’Hara, Zekoski,
Philipps, & Wright, 1990; Murray & Cooper, 1997), ocorrendo nos primeiros dez dias
após o nascimento da criança (Henshaw, 2003). O choro excessivo, que pode
ocorrer de 50% a 80% das mães, não está necessariamente associado a sintomas
de depressão, e algumas mulheres podem apresentar alegria e disforia ao mesmo
tempo, com diversas mudanças no estado de humor ao longo do dia (Henshaw,
2003). A prevalência de melancolia pós-parto é relativamente elevada, e as
estimativas variam entre 15% e 85% das mães (Pearlstein et al., 2009).
Diferentemente da DPP, costuma haver remissão espontânea dos sintomas de
melancolia em poucos dias (Schimidt et al., 2005), trazendo aparentemente pouca
ou nenhuma consequência desfavorável para a mãe e para o bebê em longo prazo
(Murray & Cooper, 1997), mas seu reconhecimento é importante por se tratar de
fator de risco para DPP (Pearlstein et al., 2009).
A psicose pós-parto, por sua vez, caracteriza-se por sintomas como confusão
mental, labilidade de humor, alucinações, delírios, paranoia e comportamento
desorganizado, resultando em extremo prejuízo de funcionamento (Murray &
Cooper, 1997; Pearlstein et al., 2009) e havendo o risco de a mãe machucar o bebê
ou mesmo cometer infanticídio, em casos extremos (Schimidt et al., 2005; Pearlstein
et al., 2009). O surgimento do transtorno costuma ser rápido, entre duas e quatro
semanas após o parto. A prevalência tem sido estimada em cerca de 1 a cada 500
mães (Pearlstein et al., 2009), e o tratamento geralmente requer internação
hospitalar (Murray & Cooper, 1997; Schimidt et al., 2005).
39
2.5.2 Métodos para identificar DPP
Os dois principais métodos usados em pesquisas para identificar DPP têm
sido o diagnóstico por meio de entrevista clínica (Ex.: Moraes et al, 2006; Ballestrem,
Strauß, & Kächele, 2005;
Bantia et al., 2011) e a aplicação de escalas de
autoavaliação (Ex.: Cruz, Simões, & Faisal-Cury, 2005; Santos, Martins, & Pasquali,
1999; Georgiopoulos et al., 1999; Josefsson, Berg, Nordin, & Sydsjö, 2001; FaisalCury, Tedesco, Kahhale, Menezes, & Zugaib, 2004; Zaconeta, Motta, & França,
2004; Ruschi et al., 2007; Silva, 2008). Entrevistas clínicas implicam em dificuldades
de ordem prática: é necessária a participação de um profissional de saúde mental
devidamente treinado e um tempo maior para a aplicação dos instrumentos, o que
torna o trabalho de pesquisa mais custoso. Assim, escalas de autoavaliação são
usadas com maior frequência em pesquisas.
Essas escalas fornecem pontuações que indicam a intensidade dos sintomas
depressivos. Pontos de corte são definidos em estudos de validação, em que as
pontuações obtidas por uma amostra de participantes são comparadas com um
padrão-ouro, ou seja, uma avaliação considerada mais fidedigna (ex.: diagnóstico de
um psiquiatra cego para as pontuações da escala). A validação busca determinar o
ponto de corte ideal para que a escala tenha alta sensibilidade13, especificidade14,
valor preditivo positivo15 e valor preditivo negativo16, ou seja: o mínimo possível de
falsos positivos e falsos negativos. No entanto, considera-se que a tradução das
escalas para outros idiomas, somada às variáveis culturais, podem afetar a
pontuação obtida pelos respondentes. Por isso, costumam ser feitas validações da
13
Sensibilidade é a proporção de casos positivos verdadeiros, que indica qual é a capacidade do
teste para detectar pessoas com o problema estudado (Greenhalgh, 2008). No caso de escalas de
avaliação de DPP, é a proporção de parturientes consideradas deprimidas segundo o padrão-ouro
que também foram identificadas como deprimidas pelo resultado da escala.
14
Especificidade é proporção de casos negativos verdadeiros, que indica qual é a capacidade do
teste para excluir corretamente as pessoas sem o problema estudado (Greenhalgh, 2008). No caso
de escalas de avaliação de DPP, é a proporção de parturientes consideradas não deprimidas
segundo o padrão-ouro que também foram identificadas como não deprimidas pelo resultado da
escala.
15
Valor preditivo positivo é a probabilidade pós-teste de um teste positivo, ou seja, a probabilidade de
que a pessoa tenha o problema caso tenha tido um resultado positivo no teste (Greenhalgh, 2008).
16
Valor preditivo negativo é a probabilidade pós-teste de um teste negativo, ou seja, a probabilidade
de que a pessoa não tenha o problema caso tenha tido um resultado negativo no teste (Greenhalgh,
2008).
40
escala em diferentes países, que procuram determinar o ponto de corte mais
adequado para o seu contexto.
Do ponto de vista clínico, nenhum inventário ou escala substitui a avaliação
realizada por profissional de saúde mental, mas instrumentos de autoavaliação
podem ser usados por psicólogos, médicos, enfermeiros, assistentes sociais,
agentes comunitários de saúde e outros profissionais para rastrear as mães que têm
maior chance de apresentar sintomas depressivos, encaminhando-as para avaliação
e, se necessário, tratamento. Por serem instrumentos de rastreamento, o ponto de
corte costuma ser calculado de forma a identificar o máximo possível de mães com
DPP, ou seja: os falsos positivos são mais aceitáveis que os falsos negativos. Assim,
existe uma tendência de superestimar a prevalência nas pesquisas que usam
apenas instrumentos de rastreamento como critério para identificar DPP.
A Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EDPE – Cox, Holden, &
Sagovsky, 1987) é a escala mais usada nos estudos sobre prevalência de DPP. Sua
popularização se deu pela facilidade e agilidade na aplicação e disponibilidade de
estudos de validação em diversos países. Trata-se de um inventário de dez itens,
cada um apresentando quatro possibilidades de resposta, que indicam a intensidade
dos sintomas (pontuadas de zero a três). A respondente deve escolher a resposta
que mais se aproxima da forma como se sentiu ao longo da última semana. Ao final
da aplicação, somam-se as pontuações dos itens da escala, obtendo-se um valor de
zero a 30 pontos, que é usado para classificar as participantes em potencialmente
deprimidas ou não deprimidas de acordo com o ponto de corte definido no estudo de
validação.
A versão original da EDPE (Cox, Holden, & Sagovsky, 1987) foi validada em
amostra de parturientes de Livingston e Edimburgo, tomando como padrão-ouro os
resultados de entrevista estruturada (Goldberg’s Standardised Psychiatric Interview).
Concluiu-se que o ponto de corte mais adequado foi ≥13, para o qual a escala
apresentou sensibilidade de 86%, especificidade de 78%, valor preditivo positivo de
73% e valor preditivo negativo de 88%17. Estudos sobre a prevalência de DPP
usaram a EDPE com ponto de corte entre 9 e 15 (Melo Junior, 2011), variando de
17
O valor preditivo negativo não foi apresentado por Cox, Holden e Sagovsky (1987), mas foi
calculado pela autora do presente estudo com base em outros dados disponíveis no artigo.
41
acordo com os objetivos do trabalho e com resultados da validação da escala
realizada na região.
A EDPE foi traduzida para o português e teve sua validade estudada no Brasil
pela primeira vez por Santos, Martins e Pasquali (1999) em uma amostra de
puérperas selecionadas por conveniência na cidade de Brasília, usando o mesmo
padrão-ouro definido por Cox, Holden e Sagovsky (1987). A maior parte das
participantes era de classe média ou alta. Concluiu-se que o ponto de corte ≥12
seria o mais adequado para a amostra brasileira, encontrando-se sensibilidade de
72%, especificidade de 88%, valor preditivo positivo de 78% e valor preditivo
negativo de 85%.
Posteriormente, Santos et al. (2007) fizeram nova tradução e validação da
EDPE, em uma amostra aleatória de puérperas de Pelotas (RS). O padrão-ouro foi
entrevista psiquiátrica semiestruturada, baseada na Classificação de Transtornos
Mentais e de Comportamento da Classificação Internacional de Doenças (CID-10).
Concluiu-se que o melhor ponto de corte para rastreamento foi ≥ 10, apresentando
sensibilidade de 82,6% e especificidade de 65,4%.
Um terceiro estudo (Figueira, Corrêa, Malloy-Diniz, & Romano-Silva, 2009) de
validade da EDPE em amostra de mães brasileiras foi realizado em Belo Horizonte
(MG), usando a versão traduzida para o português por Santos, Martins e Pasquali
(1999) e tendo como padrão-ouro entrevista psiquiátrica usando o Mini-Plus
(instrumento baseado no DSM-IV). Concluiu-se que o melhor ponto de corte para
rastreamento foi ≥11, apresentando sensibilidade de 72,7%, especificidade de
95,5%, valor preditivo positivo de 85% e valor preditivo negativo de 90%.
As diferenças entre os resultados dos três estudos de validação da EDPE no
Brasil (Santos et al., 1999; Santos et al., 2007; Figueira et al., 2009) podem ter
ocorrido devido a variações metodológicas, como método de amostragem,
características das participantes (renda, escolaridade, estado civil, idade) e
variações na tradução da escala, pois a versão em português usada por Santos et
al. (1999) e por Figueira et al. (2009) é ligeiramente diferente da versão usada por
Santos et al. (2007). O padrão-ouro usado para comparação com a EDPE também
não foi o mesmo nos três estudos: Santos et al. (1999) aplicaram a Clinical Interview
Schedule (CIS), Santos et al. (2007) usaram critérios do CID-10 e Figueira et al.
(2009) usaram a Mini-Plus 5.0. Além das prováveis influências das características
42
metodológicas dos trabalhos de validação, podem existir diferenças culturais entre
participantes das diferentes cidades (Brasília, Belo Horizonte e Pelotas).
Os métodos usados para diagnosticar DPP têm sido criticados, sugerindo-se
que a prevalência desse transtorno, provavelmente, tem sido superestimada
(Mathey, 2010). Os principais fatores que levariam a esse viés seriam: 1.
identificação de todas as mulheres com pontuações positivas nas escalas de
rastreamento como deprimidas, sendo que cerca de 50% das mulheres que obtém
pontuação maior ou igual a 13 na EDPE não apresentam DPP; 2. ausência de
distinção entre sentimentos passageiros de ansiedade ou depressão e sintomas
permanentes; 3. uso de pontos de corte incorretos para os instrumentos de
autoavaliação; 4. os critérios do DSM-IV para episódio depressivo contêm sintomas
que podem ser considerados estados normais em mães e pais, como por exemplo:
perda de peso em puérperas, alterações no sono devido aos cuidados com o bebê,
fadiga, dificuldade de concentração (decorrente de fadiga e alteração no sono); 5. o
rastreamento de mulheres com risco de DPP pode exagerar a validade preditiva dos
fatores de risco, identificando que quase todas as mulheres apresentam riscos. A
possibilidade de que a prevalência de DPP possa ter sido superestimada não é
pequena, visto que dados epidemiológicos indicam que esse transtorno ocorreu com
frequência relativamente elevada, conforme será apresentado na próxima seção do
presente trabalho.
2.5.3 Epidemiologia
Na área de epidemiologia, o conhecimento dos conceitos de prevalência e
incidência é fundamental. Prevalência é definida como “A proporção de uma
população que apresenta uma condição ou característica particular: por ex., a
porcentagem de pessoas em uma cidade com uma doença específica, ou que
fumam”18 (The Cochrane Collaboration, 2005, 34). Incidência, por sua vez, é definida
como “O número de novas ocorrências de algo na população durante um
determinado período de tempo, ex.: o número de casos de uma doença em um país
18
No original: The proportion of a population having a particular condition or characteristic: e.g. the
percentage of people in a city with a particular disease, or who smoke.
43
durante um ano”19 (The Cochrane Collaboration, 2005, 21). De forma sucinta, a
prevalência de uma determinada condição é a proporção de pessoas que
apresentam essa condição em um determinado instante, enquanto a incidência se
refere ao número de novos casos de uma condição na população em um
determinado intervalo de tempo. Outra maneira de compreender esses conceitos é
considerar que a prevalência mede quantas pessoas estão doentes, enquanto a
incidência mede quantas pessoas se tornaram doentes (Pereira, Paes, & Okano,
2000). Por fim, pode-se fazer uma analogia em que a prevalência seria a fotografia
da população, enquanto a incidência seria o filme.
As prevalências de DPP em diferentes estudos foram sintetizadas, de forma
pioneira, pela metanálise de O'Hara e Swain (1996). O trabalho reuniu dados de 59
pesquisas, totalizando 12.810 participantes, que usaram amostras selecionadas de
forma aleatória ou quasi-aleatória. Todos os estudos incluídos foram realizados em
países desenvolvidos. Foi encontrada prevalência média de 12,8% (IC 95% 12,3%13,4%), variando de acordo com o instrumento de avaliação usado para identificar
DPP, sendo que a menor prevalência média foi obtida com avaliações baseadas no
DSM: 7,2% (IC 95% 3,7%-10,7%) e a maior, com avaliações baseadas no critério de
Goldberg: 17,8% (IC 95% 15,8%-19,8%). A EDPE foi usada em 12 estudos,
resultando em prevalência média de 12,0% (IC 95% 10,9%-13,1%). No entanto,
essa revisão foi publicada há mais de 15 anos e os dados não foram atualizados.
Também foram observadas deficiências no relato, que indicaram possíveis
limitações metodológicas: não foram mencionadas a estratégia de busca, as bases
de dados consultadas e a qualidade dos estudos incluídos.
O'Hara e Swain (1996) investigaram se havia diferenças na prevalência
relacionadas a fatores metodológicos: país no qual o estudo foi realizado, método de
definição da DPP (por meio de autorrelato ou por entrevista clínica), tamanho do
intervalo de tempo no qual a depressão foi avaliada (ex.: se um estudo aplicou uma
determinada escala em um período de 2 a 6 semanas após o parto, então o intervalo
seria de 4 semanas ou 28 dias) e tempo após o parto no qual o instrumento foi
aplicado (ex.: quatro semanas após o parto). Os resultados mostraram que trabalhos
que usaram escalas baseadas em autorrelato resultaram em prevalência maior que
19
No original: The number of new occurrences of something in a population over a particular period of
time, e.g. the number of cases of a disease in a country over one year.
44
aqueles que diagnosticaram depressão através de entrevista clínica. Uma análise de
regressão mostrou que a variável que mais contribuiu para a variância nas
estimativas de prevalência foi o tamanho do intervalo de tempo no qual a depressão
foi avaliada (aproximadamente 17% da variância). Como era esperado, quanto maior
o período em avaliação, maior a prevalência de DPP. A forma de diagnóstico
(autorrelato ou entrevista clínica) também entrou no modelo final, contribuindo para
explicar mais 9% da variância. O país e o número de dias após o parto em que a
depressão foi avaliada não foram estatisticamente significativos para predizer a
variância.
Gavin et al. (2005) fizeram outra metanálise, incluindo apenas estudos
realizados em países desenvolvidos, publicados em inglês e que usaram entrevista
clínica como critério de diagnóstico (excluindo, portanto, estudos que usaram
apenas instrumentos de autoavaliação). Chegaram à prevalência de 1,0% a 5,9%
para depressão maior e 6,5% a 12,9% para depressão maior e menor.
No ano seguinte, Halbreich e Karkun (2006) publicaram outra revisão
sistemática sobre prevalência de DPP, com abordagem transcultural. Os estudos
incluídos foram realizados em 40 países desenvolvidos e em desenvolvimento. A
DPP foi menos prevalente em países como Singapura, Malta, Dinamarca e Malásia
(0,5% a 9%) e mais prevalente em países como Guyana, Costa Rica, Itália, Chile,
Coreia e Taiwan (34% a 57%). Apenas um estudo foi realizado no Brasil (Da-Silva,
Moraes-Santos, Carvalho, Martins, & Teixeira, 1998), encontrando-se prevalência de
42,8%. Com base nos resultados, foi contestada a afirmação, frequentemente
encontrada em introduções de artigos sobre DPP, de que a prevalência desse
transtorno seria de 10% a 15%. Dada a ampla faixa de resultados encontrada pelas
diferentes pesquisas, essa estimativa não seria representativa da prevalência global.
Nessa revisão sistemática, não foi usada metanálise para sintetizar os resultados de
prevalência, devido à heterogeneidade entre os estudos. As diferenças entre os
trabalhos foram classificadas em três níveis: conceitual (definição de DPP e
diagnóstico diferencial em relação a outros transtornos comuns no puerpério),
transcultural (as diferenças de interpretação de sentimentos e sintomas relativos ao
nascimento do bebê entre as culturas não estariam, necessariamente, contempladas
pelos instrumentos de avaliação de DPP) e metodológico (constatou-se necessidade
de se desenvolver e usar instrumentos adaptados às diferentes culturas; realizar
45
estudos prospectivos iniciando durante a gestação e acompanhando as participantes
durante o puerpério; e estabelecer distinção entre prevalência e incidência de DPP).
A revisão sistemática de Sawyer et al. (2010) teve como foco estudos sobre
bem-estar psicológico no período perinatal, no continente africano. Foram
encontrados 21 estudos, realizados em seis países: África do Sul, Etiópia, Gambia,
Marrocos, Nigéria e Uganda. As prevalências pontuais de DPP variaram entre 3,2%
em mães de bebês de 6 a 18 meses na Gambia e 48% em mães de bebês de uma
semana, nascidos pré-termo na África do Sul. A prevalência média foi estimada em
18,3% (IC 95% 17,6%-19,1%), valor superior ao encontrado em metanálise de
estudos de prevalência de DPP realizados em países desenvolvidos (Gavin et al.,
2005).
Vigod, Villegas, Dennis e Ross (2010) investigaram a prevalência de DPP em
mães de recém-nascidos pré-termo através de revisão sistemática, incluindo 26
estudos. Os autores pretendiam usar metanálise, mas não foi possível devido à
heterogeneidade, de forma que os dados foram apresentados de forma qualitativa.
As estimativas pontuais de prevalência variaram de zero a 44%. Essa variação foi
tão ampla, que os resultados dificilmente poderiam ser usados na formulação de
políticas de saúde. Assim, a falta de padronização de metodologias dos estudos
primários levou a resultados com baixo potencial de contribuição para o avanço da
ciência e da prática profissional.
Villegas et al. (2011) investigaram, através de metanálise, a prevalência de
DPP em comunidades rurais de países desenvolvidos e em desenvolvimento,
selecionando estudos em inglês ou francês, que incluíssem uma medida
padronizada de DPP (por autoavaliação ou entrevista clínica) no primeiro ano após o
parto. Foram incluídos 17 trabalhos, sendo sete de países em desenvolvimento. A
metanálise indicou prevalência média global de 27% (IC 95% 18,8%-37,2%), sendo
21,5% em países desenvolvidos (IC 95% 10,9%-38,0%) e 31,3% em países em
desenvolvimento (IC 95% 21,3%-43,5%). Apesar da diferença de cerca de dez
pontos percentuais na estimativa pontual, a sobreposição de intervalos de confiança
não permitiu afirmar que a prevalência de DPP diferiu estatisticamente entre os dois
grupos. Os dados dos poucos estudos que compararam a prevalência de DPP entre
mulheres de zona rural e urbana sugeriram que moradoras da zona rural podem ter
risco aumentado de desenvolver DPP.
46
Trabalhos de autores brasileiros também têm usado revisão sistemática para
localizar e sintetizar estudos sobre DPP. A tese de Melo Junior (2011) realizou
metanálise de estudos nacionais e internacionais sobre prevalência de DPP. Foram
incluídos 102 trabalhos, totalizando 120.936 mulheres, e os resultados indicaram
prevalência média de 12,61% (IC 99% 12,36-12,86). Não foram fornecidas
informações detalhadas sobre o método de avaliação de qualidade dos estudos
incluídos. Os dados indicaram não haver diferenças estatisticamente significativas
entre as prevalências avaliadas com instrumentos de autoavaliação ou de entrevista
clínica, mas observou-se que a prevalência de DPP foi maior em trabalhos com
amostras menores e com pontos de corte mais baixos nas escalas de rastreamento.
Os resultados também mostraram que houve diferença entre a prevalência média
em países desenvolvidos (11,22%, IC 99% 10,97%-11,47%) e em desenvolvimento
(20,09%, IC 99% 19,28%-20,90%).
Lobato et al. (2012) realizaram revisão sistemática de estudos de prevalência
e/ou incidência de DPP em mães brasileiras, publicados em revistas nacionais ou
internacionais. A busca foi feita nas bases de dados Lilacs e SciELO, incluindo
estudos publicados até 16 de agosto de 2010, bem como busca secundária nas
listas de referências dos trabalhos encontrados. Não foram avaliados artigos que
estavam indisponíveis em formato digital nas bibliotecas nacionais. Foram incluídos
14 estudos, sendo 13 de prevalência e um de incidência de DPP. As estimativas de
prevalência de DPP variaram entre 7,2% e 39,4%, com a maior parte dos trabalhos
indicando valores entre 15% e 28%. Lobato et al. (2012) chamaram a atenção para a
heterogeneidade de metodologias, que dificultou a síntese dos resultados em uma
única estimativa de DPP através de metanálise. Além disso, foi constatado que
poucos trabalhos usaram técnicas adequadas para estimar a prevalência, como
amostra aleatória de base populacional (três estudos) e aplicação de entrevista
clínica para identificação de DPP (três estudos). Ainda assim, foi possível verificar
que os níveis de prevalência brasileiros foram similares aos obtidos em países com
nível de desenvolvimento socioeconômico semelhante, como Itália, Chile, África do
Sul, Índia e Turquia, e maiores que os encontrados em países ricos. Algumas
limitações dessa revisão são: ausência de segundo revisor (o procedimento para
aumentar a confiabilidade foi replicar a seleção de estudos, de forma cega, pelo
mesmo revisor) e ausência de avaliação da qualidade metodológica dos trabalhos
incluídos.
47
Uma síntese das revisões sistemáticas sobre prevalência de DPP é
apresentada na Tabela 4, a seguir. De forma geral, as metanálises sobre
prevalência de transtorno depressivo maior ou menor, para mães com bebês
nascidos a termo, concluíram que a prevalência média é de cerca de 12% (O'Hara &
Swain, 1996; Gavin et al., 2005; Melo Junior, 2011). Com exceção de Melo Junior
(2011) e Lobato et al. (2012), que são brasileiros, as revisões sistemáticas de
literatura não usaram bases de dados latino-americanas em sua estratégia de
busca. Além disso, a maior parte dos trabalhos usou poucas bases eletrônicas, não
esgotando as fontes de informação. O impacto do método de avaliação de sintomas
depressivos (autoavaliação ou avaliação pelo observador) sobre os resultados se
mostrou controverso, pois um estudo (O'Hara & Swain, 1996) apontou diferenças na
prevalência média de acordo com o instrumento usado, enquanto outro (Melo Junior,
2011) não encontrou essa diferença.
Nas buscas de revisões sistemáticas sobre prevalência e/ou incidência de
DPP, foi encontrada uma overview, isto é, um estudo que realiza busca sistemática
de revisões sistemáticas sobre um determinado assunto, analisando-as criticamente.
Esse trabalho (Mann, Gilbody, & Adamson, 2010) incluiu cinco revisões e identificou
deficiências na qualidade metodológica das mesmas, bem como quantidade
pequena de estudos primários incluídos, características que impõem limitações às
evidências encontradas sobre a epidemiologia da DPP. Foram apresentadas críticas
quanto ao viés de seleção, visto que poucos estudos primários de países em
desenvolvimento foram incluídos, impedindo a generalização dos resultados para
esses contextos. Concluiu-se que as revisões sistemáticas existentes são de baixa
qualidade e, portanto, o conhecimento sobre incidência e prevalência de DPP,
atualmente, é pobre e insuficiente para informar autoridades em políticas de saúde
pública, clínicos e outros profissionais.
48
Tabela 4 – Síntese de metanálises sobre prevalência de DPP (continua)
Bases de dados
incluídas na estratégia
de busca
Total de
estudos
incluídos
Prevalência
média
Autores, ano
Critérios de inclusão
O’Hara e Swain,
1996
• Declarou relação estatística entre a variável
de interesse (fatores de risco) e a
depressão pós-parto
• Variável de interesse avaliada durante a
gestação ou no parto
• Participantes recrutadas por técnicas de
amostragem aleatória ou quasi-aleatória
• Depressão avaliada pelo menos duas
semanas após o parto
• DPP avaliada por um método validado ou
padronizado
Não declarou
59
12,8% (IC 95%
12,3%-13,4%)
Gavin et al., 2005
• Relatou dados originais
• Publicado em inglês
• Publicado entre janeiro de 1980 e março de
2004
• Realizado em país desenvolvido
• Avaliou depressão em mulheres durante na
gestação ou até um ano após o parto
• Confirmou diagnóstico através de avaliação
clínica ou entrevista estruturada
• Exclusão de estudos em que não fosse
possível distinguir resultados dos desfechos
de interesse (depressão maior ou menor)
dos relativos a outros transtornos.
• MEDLINE
• Cumulative Index to
Nursing & Allied Health
Literature (CINAHL)
• PsycINFO
• Sociofile
• Buscas secundárias nas
referências bibliográficas
dos estudos incluídos
• Consultas a
especialistas
28
1,0% a 5,9% para
depressão maior;
6,5% a 12,9%
para depressão
maior e menor
49
Tabela 4 – Síntese de metanálises sobre prevalência de DPP (continuação)
Bases de dados
incluídas na estratégia
de busca
Total de
estudos
incluídos
Prevalência
média
Autores, ano
Critérios de inclusão
Halbreich e
Karkun, 2006
• Publicado de 1980 a 2005
• Avaliou depressão até um ano após o
parto
• Excluídos estudos de mulheres que já
estavam referenciadas para clínicas
psiquiátricas
•
•
•
•
•
MEDLINE
PsycINFO
CINAHL
EMBASE
Buscas secundárias nas
referências bibliográficas
dos estudos incluídos
Sawyer et al.,
2010
• Coleta de dados na África
• Relatou estimativas de prevalência pontual
de transtornos psicológicos durante a
gestação ou após o parto
• Publicado em inglês
• Excluídos estudos de intervenção que só
incluíram medidas de DPP pós-intervenção
•
•
•
•
•
•
•
•
MEDLINE
35 (21
18,3% (IC 95%
PsycINFO
sobre DPP, 17,6%-19,1%)
PsycArticles APA
os demais
PubMed
sobre outros
Web of Science
transtornos
Scopus
mentais no
African Index Medicus
puerpério)
Buscas secundárias nas
referências bibliográficas
dos estudos incluídos e
de revisões de literatura
Cerca de
140
Não declarou
50
Tabela 4 – Síntese de metanálises sobre prevalência de DPP (continuação)
Bases de dados
incluídas na estratégia
de busca
Autores, ano
Critérios de inclusão
Vigod et al., 2010
• Artigo publicado e com revisão de pares
• Publicado em inglês ou francês
• Definição de nascimento pré-termo como
menos de 38 semanas de idade
gestacional ou definição de baixo peso ao
nascer como peso menor que 2500
gramas no nascimento
• Uso de medida padronizada de depressão
(instrumento de autoavaliação ou
preenchido por observador)
• Relatou prevalência de DPP ou pontuação
média em escala padronizada e com ponto
de corte validado
• Excluídos estudos que limitaram a amostra
a mães com gestações múltiplas
•
•
•
•
•
•
MEDLINE
CINAHL
EMBASE
PsycINFO
The Cochrane Library
Buscas secundárias nas
referências bibliográficas
dos estudos incluídos e
de revisões de literatura
Villegas et al.,
2011
• Artigo publicado e com revisão de pares
• Publicado em inglês ou francês
• Uso de método padronizado para avaliar
DPP
• Avaliação de DPP realizada no primeiro
ano após o parto
•
•
•
•
•
PsycINFO
MEDLINE
CINHAL
EMBASE
The Cochrane Library
Total de
estudos
incluídos
Prevalência
média
26
Não declarou
17
27% (IC 95%
18,8%-37,2%)
51
Tabela 4 – Síntese de metanálises sobre prevalência de DPP (conclusão)
Autores, ano
Critérios de inclusão
Bases de dados
incluídas na estratégia
de busca
Total de
estudos
incluídos
Prevalência
média
Melo Junior, 2011
• Publicado de janeiro de 2000 a junho de
2010
• Delineamento transversal, de coorte, casocontrole, ensaio clínico aleatorizado ou
análise de banco de dados, com
informação sobre instrumento usado para
a coleta dos dados
• Avaliou prevalência de depressão na
gestação ou DPP
• Excluídos estudos com foco apenas em
mães adolescentes, HIV positivas ou
pertencentes a minorias étnicas
• Excluídos estudos em que faltavam
informações sobre delineamento, com
amostras menores que 150, ou que
incluíram participantes com diagnóstico
prévio de depressão.
•
•
•
•
•
•
MEDLINE
EMBASE
ISI Web of Knowledge
CINAHL
SciELO
Buscas secundárias nas
referências bibliográficas
dos estudos incluídos
102
12,61% (IC 99%
12,36-12,86)
Lobato et al., 2012
• Artigo cujo título e/ou resumo sugerisse a
presença, no texto principal, de resultados
originais sobre a prevalência ou incidência
de DPP na população de estudo.
• Excluídos artigos que estavam
indisponíveis em formato digital nas
bibliotecas nacionais.
• LILACS
• SciELO
• Buscas secundárias nas
referências bibliográficas
dos estudos incluídos
14
Não declarou
52
Foi encontrada apenas uma metanálise sobre incidência (isto é, número de
casos novos) de DPP, a qual sintetizou estudos realizados em países desenvolvidos
que aplicaram entrevista clínica como método de diagnóstico. Nos três primeiros
meses após o parto, 14,5% das mães apresentaram novos casos de episódio
depressivo maior ou menor nos três primeiros meses após o parto (Gavin et al.,
2005). Considerando apenas episódio depressivo maior, esse valor foi de 6,5%. Os
resultados podem não ser generalizáveis para populações de países em
desenvolvimento, que não foram incluídas nessa revisão. Uma revisão sistemática
brasileira (Lobato et al., 2012) localizou apenas um artigo sobre esse assunto, cuja
estimativa foi de 42,8%, resultado que pode não ser representativo da verdadeira
incidência do transtorno, pois o tamanho da amostra foi restrito (n=21) e ocorreram
muitas perdas de seguimento (27,6%). Por existirem poucas revisões sistemáticas
sobre esse assunto, o estudo de coorte longitudinal de Bantia et al. (2011) pode ser
considerado uma boa evidência, visto que avaliou incidência de DPP em amostra de
grande porte, formada por 1.066 mulheres recrutadas na região da Toscana (Itália) e
acompanhadas do terceiro mês de gestação até o 12º mês após o parto. A
incidência cumulativa20 de DPP em mães que não estavam deprimidas durante a
gestação foi de 6,8% (IC 95% 4,6% a 9,2%) novos casos em um ano.
2.5.3.1 Prevalência de DPP: possíveis diferenças entre países desenvolvidos e
em desenvolvimento
A ideia de que a DPP seria mais prevalente entre países em desenvolvimento
tem sido difundida em estudos internacionais (ex.: Walker et al., 2007; Sawyer et al.,
2010; Villegas et al., 2011; Melo Junior, 2011; Lobato et al., 2012). No entanto,
alguns pesquisadores têm observado grande divergência entre resultados,
afirmando, por exemplo, que com base nos resultados de estudos anteriores, “as
taxas de prevalência em países em desenvolvimento variam de valores iguais a
quase o dobro das verificadas em países desenvolvidos”21 (Husain et al., 2006, p.
197). Em verdade, a observação dos resultados dos trabalhos existentes é
20
Foi calculada a taxa cumulativa de ocorrência de novos episódios depressivos entre o parto e o 12º
mês após o parto, dividida pelo número total de participantes que completaram a avaliação realizada
no oitavo mês após o parto e não apresentaram depressão durante a gestação.
21
No original: “prevalence rates in the developing world range from being equal to almost double that
of developed countries”.
53
insuficiente para que se verifique, em uma revisão narrativa, se as diferenças nas
prevalências de DPP se devem às características culturais dos países, ao perfil das
participantes ou a fatores metodológicos.
A importância de se levar em consideração a metodologia se torna evidente
nas conclusões de um estudo realizado em Recife (Cantilino et al., 2010), que
encontrou prevalência de DPP de 7,2% (IC 95% 4.7%-9.8%). Comparando esse
valor com o comumente relatado em estudos internacionais, os autores
consideraram que a ideia de que a prevalência de DPP é maior no Brasil do que em
outros países seria um mito, e que a prevalência de DPP no Brasil seria equivalente
à de países com prevalências consideradas moderadas, caso o instrumento usado
para identificar episódio depressivo fosse o SCID-I (entrevista clínica com base nos
critérios do DSM-IV).
Uma metanálise brasileira (Melo Junior, 2011) verificou que a prevalência
média de DPP em países em desenvolvimento foi de 20,09% (IC 99% 19,28-20,90),
quase o dobro da encontrada em países desenvolvidos: 11,22% (IC 99% 10,9711,47). Outra metanálise da prevalência de DPP encontrou prevalência de 31,3% (IC
95% 21,3-43,5) em zonas rurais de países em desenvolvimento e 21,5% (IC 95%
10,9-38,0) em zonas rurais de países desenvolvidos (Villegas et al., 2011),
mostrando uma importante diferença entre as estimativas pontuais, mas com
sobreposição entre os intervalos de confiança. Ambas as metanálises não levaram
em consideração a possibilidade de que aspectos metodológicos dos estudos
incluídos atuariam como variáveis de confusão.
Uma pesquisa transcultural sobre prevalência de DPP (Affonso, De, Horowitz,
& Mayberry, 2000), que aplicou o mesmo protocolo de coleta de dados em nove
países, verificou que a prevalência de DPP foi menor na Europa Ocidental (Suécia,
Finlândia e Itália) e na Austrália, intermediária nos Estados Unidos da América e
maior na América do Sul (Guiana) e países da Ásia (Índia, Coreia do Sul e Taiwan).
Os autores concluíram que as menores prevalências de DPP na Austrália e países
da Europa ocidental podem ser resultado de programas de rastreamento e
intervenção em saúde mental, e que as prevalências mais altas na Ásia e América
do Sul podem ser causadas pelo menor reconhecimento da DPP como um
transtorno de saúde importante. No entanto, as amostras foram selecionadas por
conveniência e não foi discutido o possível efeito de diferenças de perfil das
participantes em cada país (ex.: a amostra da Guiana tinha a menor escolaridade,
54
enquanto a da Austrália tinha a maior), nem as implicações de diferentes formas de
coleta de dados adotadas (entrevista ou envio do questionário pelo correio), de
forma que não fica claro se pode ter ocorrido viés na seleção de participantes.
2.5.4 Fatores de risco
Fatores de risco para DPP foram investigados de forma pioneira pela
metanálise de O'Hara e Swain (1996), a mesma que compilou as prevalências de
DPP em diferentes estudos. Foram significativos fatores como: renda familiar baixa,
ocupação da mãe, complicações no parto, eventos de vida negativos, dificuldades
no ajustamento conjugal, falta de apoio social, falta de apoio do pai do bebê e
histórico de transtorno psiquiátrico. Outros fatores investigados não se mostraram
significativamente associados com DPP, como: idade da mãe, nível de escolaridade,
estado civil, duração do relacionamento, trabalhar na gestação, número de filhos,
paridade e ter familiar com histórico de transtorno psiquiátrico.
Publicada no mesmo ano, outra metanálise (Beck, 1996) incluiu 44 estudos,
procurando avaliar a magnitude do efeito das seguintes variáveis sobre a DPP:
depressão durante a gestação, histórico de depressão, apoio social, estresse em
eventos de vida, estresse nos cuidados com o bebê, melancolia pós-parto,
satisfação conjugal e ansiedade durante a gestação. A atualização desse trabalho
(Beck, 2001) incluiu 84 estudos e identificou quatro fatores de risco adicionais:
autoestima, estado civil, nível socioeconômico e gestação não planejada ou não
desejada.
A relação entre variáveis medidas na gestação e a ocorrência de DPP foi
investigada por Robertson, Grace, Wallington e Stewart (2004), que concluíram que
depressão, ansiedade, eventos de vida negativos, apoio social insuficiente e
histórico de depressão (anterior à gestação) apresentaram associação forte a
moderada com DPP; neuroticismo e relacionamento conjugal insatisfatório
apresentaram associação moderada; e baixo nível socioeconômico e complicações
obstétricas apresentaram associação leve com esse transtorno. O artigo deixou de
apresentar informações importantes sobre a metodologia, como estratégia de busca,
quais bases de dados foram consultadas, quantos estudos foram incluídos e qual
era o nível de qualidade metodológica dos mesmos.
55
Para investigar se haveria associação entre cesariana e DPP, Carter,
Frampton, e Mulder (2006) fizeram revisão sistemática de publicações em inglês.
Sintetizando os resultados dos 24 estudos incluídos, não foi possível encontrar
evidências de que parto cesáreo e DPP estivessem associados.
Revisão sistemática também foi usada para investigar o papel de elementos
culturais sobre a DPP. Wong e Fisher (2009) avaliaram o efeito das práticas de
confinamento, que são rituais comuns entre mulheres chinesas no período do
puerpério, sobre a prevalência de DPP. Essas práticas incluem mudanças de
comportamento, como não tomar banho ou lavar o cabelo, não sair de casa, evitar
comidas cruas ou frias, comer comidas quentes e abster-se de relações sexuais. As
mulheres que aderem a esse costume, em geral, permanecem reclusas por um mês
após o parto e recebem auxílio de parentes de sexo feminino para as tarefas de
casa, preparação de alimentação especial e cuidados com o bebê. Essa revisão
sistemática não usou metanálise para sintetizar estatisticamente os resultados, mas
apresentou análise descritiva. Não foi possível determinar se as práticas de
confinamento apresentaram, de fato, o papel de fator de proteção para DPP.
Recentemente, foram publicadas duas revisões sistemáticas que investigaram
a associação entre violência e DPP. Uma delas incluiu sete estudos, concluindo que
mulheres que foram agredidas pelo parceiro íntimo tiveram risco de 1,5 a duas
vezes maior de desenvolver DPP, quando comparadas às que não estiveram
expostas a essa forma de violência (Beydoun, Beydoun, Kaufman, Lo, &
Zonderman, 2012). A outra incluiu seis artigos que compararam mulheres expostas
à violência com as não expostas e encontraram razão de chance de 3,47 (IC 95%
2,13-5,64), indicando que a violência foi um fator de risco para DPP (Wu, Chen, &
Xu, 2012).
Países latino-americanos estiveram pouco representados nas revisões
sistemáticas internacionais voltadas à identificação de fatores de risco para DPP,
apesar de existirem diversos estudos que poderiam ser incluídos (ex.: Hasbún et al.,
1999; Coutinho, Baptista, & Morais, 2002; Cruz et al., 2005; Moraes et al., 2006;
Urdaneta et al., 2011). Algumas explicações possíveis seriam a data de publicação
das revisões, pois a mais recente é de 2004 e a maior parte dos estudos latinoamericanos sobre DPP foi posterior a essa data; e restrição das estratégias de
busca, que geralmente, se limitaram a publicações em inglês e não exploram bases
de dados como BVS-Psi, SciELO, Lilacs, Psicodoc e Redalyc.
56
Recentemente, foi publicada uma revisão sistemática sobre fatores de risco
para DPP, realizada por autora brasileira (Aliane, Mamede, & Furtado, 2011), em
que a busca foi feita nas bases de dados Pubmed, SciELO e Lilacs e foram
admitidos estudos publicados em inglês, espanhol ou português. Foram incluídos 35
artigos (30 deles em língua inglesa), os quais identificaram 70 fatores de risco, que
foram agrupados nas seguintes categorias: genéticos, hormonais, obstétricos,
psicológicos/psiquiátricos, saúde do bebê, saúde materna, socioeconômico/cultural e
suporte social/relações interpessoais. Os fatores mais citados foram: histórico de
depressão, depressão durante a gestação, baixo suporte social, insatisfação com o
marido ou com o relacionamento conjugal e ansiedade durante a gestação. Por não
ter sido feita metanálise, não foi possível avaliar o tamanho de efeito da associação
desses fatores com a DPP.
Em síntese, revisões sistemáticas e metanálises têm sido realizadas de forma
exploratória para identificar quais são os fatores de risco para DPP, de acordo com a
ampla literatura existente sobre esse tema (O'Hara & Swain, 1996; Beck, 1996;
Beck, 2001; Aliane et al., 2011); ou, de forma mais específica, testar hipóteses de
que determinadas situações, como por exemplo, parto cesáreo (Carter et al., 2006),
práticas chinesas de confinamento (Wong & Fisher, 2009) ou violência (Beydoun et
al., 2012; Wu et al., 2012) são fatores de risco ou de proteção para DPP. Enquanto a
revisão sistemática permite compilar os fatores de risco para DPP já identificados na
literatura, a aplicação de metanálise e obtenção de valores de tamanho de efeito
trazem a compreensão adicional da magnitude da associação entre os fatores
pesquisados e a DPP, bem como a direção dessa associação, ou seja: se o fator é
de risco ou de proteção.
2.5.5 Acurácia de instrumentos de rastreamento
Conforme já foi explicado na seção “2.3.3 Avaliação da qualidade da
evidência disponível” do presente trabalho, a validade de uma escala de
autoavaliação como instrumento de rastreamento e de pesquisa é verificada por
estudos quantitativos, em que as pontuações da escala obtidas por uma amostra de
participantes são comparadas com seus diagnósticos clínicos. Dessa maneira, se
estabelece um ponto de corte ótimo, procurando-se minimizar o número de falsos
positivos (resultado positivo na escala e negativo no diagnóstico clínico) e falsos
57
negativos (resultado negativo na escala e positivo no diagnóstico clínico). Os
parâmetros de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo
negativo podem ser sintetizados em revisões sistemáticas de literatura, com ou sem
metanálise. Normas para revisões de acurácia de testes diagnósticos já estão sendo
desenvolvidas pela Colaboração Cochrane (Diagnostic Test Accuracy Working
Group, 2011). O “Handbook for DTA Reviews” está sendo escrito e os capítulos são
publicados no site da Colaboração Cochrane conforme ficam prontos (ver:
http://srdta.cochrane.org/, acessado em 29/11/2012).
A revisão sistemática de Gaynes et al. (2005) objetivou avaliar a acurácia de
diferentes instrumentos para avaliação de depressão na gestação e no puerpério.
Para isso, buscaram estudos prospectivos em que foram usadas entrevistas clínicas
estruturadas para avaliar as propriedades de um instrumento de avaliação de DPP.
Foram coletados os dados de sensibilidade e especificidade presentes nos dez
estudos identificados pela busca sistemática. A qualidade metodológica desses
trabalhos foi considerada de moderada a boa, mas a heterogeneidade dos estudos
impossibilitou realização de metanálise. Para todos os instrumentos de rastreamento
avaliados (Beck Depression Inventory - BDI, Postpartum Depression Screening
Scale - PDSS, Edinburgh Postpartum Depression Scale – EPDS), a especificidade
para depressão maior foi relativamente alta, indicando baixo risco de falsos
positivos. A sensibilidade, por sua vez, foi variável, e os intervalos de confiança dos
três instrumentos se sobrepuseram, de forma que não foi possível identificar qual foi
mais sensível. Algumas limitações dos trabalhos incluídos foram levantadas, como o
pequeno número de participantes em cada trabalho, que pode ter gerado
imprecisões na determinação da sensibilidade; e a baixa diversidade étnica, pois
como as populações estudadas foram quase inteiramente brancas, não há
evidências de que esses resultados possam ser generalizados para populações com
outras características.
A escala mais usada nos estudos de DPP, atualmente, é a EDPE. Uma
revisão sistemática de literatura buscou avaliar a acurácia desse instrumento de
autoavaliação (Gibson, McKenzie-McHarg, Shakespeare, Price, & Gray, 2009).
Foram incluídos 37 estudos com variedade de contextos e idiomas de
administração, sendo três realizados com gestantes e 34 com puérperas. Buscou-se
compilar os parâmetros de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e
valor preditivo negativo da EDPE usando os pontos de corte mais comuns na
58
literatura: ≥10 e ≥13. A maior parte dos trabalhos incluídos teve a qualidade
considerada razoável. Ocorreu ampla variação nos parâmetros avaliados, indicando
heterogeneidade na performance da EDPE. Por exemplo, usando o ponto de corte
≥10 para avaliação de puérperas quanto à DPP, obteve-se sensibilidade entre 59%
e 100% e especificidade entre 44% e 97%. Constatou-se que, quando o ponto de
corte foi ≥10, o idioma em que a EDPE foi aplicada não resultou em diferenças
substanciais nos parâmetros; mas usando o ponto de corte ≥13, estudos que
aplicaram a EDPE em inglês apresentaram sensibilidade variando de 76% a 100%,
enquanto os que a aplicaram em outros idiomas apresentaram variação entre 49% e
100%. O mesmo se deu para a especificidade, que variou de 70% a 99% para a
escala aplicada em inglês e de 34% a 100% para a escala aplicada em outros
idiomas. Não foi possível testar o efeito dos diferentes países sobre esses
resultados, devido à insuficiência de dados.
A extensão da heterogeneidade entre os estudos de validade da EDPE
levaram Gibson et al. (2009) a sugerir que talvez não existam evidências suficientes
para assegurar a validade da EDPE entre diferentes grupos culturais. A variabilidade
entre os resultados pode ter ocorrido devido à diversidade de populações e
metodologias, com uso de diferentes critérios de diagnóstico e tempos após o parto.
Também podem ter ocorrido diferenças de compreensão semântica da escala, visto
que os termos usados para definir depressão nos países ocidentais podem não
detectar, de forma acurada, os mesmos sintomas em outras sociedades. Essa
heterogeneidade também pode ser observada no Brasil, onde três estudos
avaliaram a validade da EDPE, recomendando o uso de diferentes pontos de corte:
≥10 (Santos et al., 2007), ≥11 (Figueira et al., 2009) e ≥12 (Santos et al., 1999).
2.5.6 Consequências da DPP para o desenvolvimento infantil
Revisões sistemáticas encontraram evidências de que a DPP pode ter efeito
sobre o desenvolvimento infantil, nas áreas de cognição (Beck, 1998; Grace,
Evindar, & Stewart, 2003), desenvolvimento emocional (Beck, 1998), estilo de apego
(Martins & Gaffan, 2000) e problemas comportamentais (Grace et al., 2003),
inclusive em longo prazo, conforme constatado por revisão sistemática que
investigou os efeitos da DPP sobre o comportamento dos filhos em período de um a
18 anos após o parto (Beck, 1999). Os tamanhos de efeito dessas metanálises têm
59
sido considerados fracos ou moderados, e mostraram-se menores em estudos com
amostras maiores e melhor qualidade metodológica. A heterogeneidade de
metodologias prejudicou a confiabilidade desses resultados, que devem ser
interpretados com cautela. As revisões sistemáticas sobre esses assuntos
necessitam de atualização, de forma a contemplar dados mais recentes. Não foram
encontradas revisões sistemáticas de efeitos da DPP sobre o desenvolvimento
infantil que incluíssem estudos latino-americanos ou de outros países em
desenvolvimento, portanto, o efeito das diferenças culturais, caso existente,
permanece ignorado.
2.5.7 Eficácia e efetividade de intervenções para o tratamento da DPP
Revisões sistemáticas têm evidenciado que diversas formas de intervenção
foram eficazes em reduzir a DPP, como: tratamento psicoterápico (Dennis &
Hodnett, 2007; Lumley, Austin, & Mitchell, 2004; Bledsoe & Grote, 2006; Cuijpers,
Brännmark, & van Straten, 2008; Sockol, Epperson, & Barber, 2011), farmacológico
(Hofbrand, Howard, & Crawley, 2001; Bledsoe & Grote, 2006; Cuijpers et al., 2008;
Sockol et al., 2011) e exercícios físicos (Daley, Jolly, & MacArthur, 2009). Dentre as
abordagens psicoterápicas, destacaram-se os efeitos significativos das terapias
cognitivo-comportamental e interpessoal na redução da DPP (Bledsoe & Grote,
2006; Dennis & Hodnett, 2007; Sockol et al., 2011). Do ponto de vista da prática
profissional, esses resultados indicam que podem ser criados programas de
tratamento para mães com DPP, baseados em uma das técnicas que se mostraram
significativas, ou em uma combinação delas.
Considerando-se os possíveis efeitos negativos da DPP sobre as crianças,
uma metanálise avaliou a eficácia de intervenções para aumentar a sensibilidade
das mães aos seus filhos (Kersten-Alvarez, Hosman, Riksen-Walraven, van
Doesum, & Hoefnagels, 2011), definida como apoio emocional à criança, na forma
de responsividade apropriada aos sinais e necessidades da mesma, ou expressão
de afeto positivo ou gratidão. Os resultados indicaram que as intervenções foram
eficazes, com tamanho de efeito moderado quando foi incluída massagem feita pela
mãe no bebê e fraco quando foi incluída psicoterapia individual para as mães. Essas
evidências não foram consideradas consistentes, devido à variabilidade entre
resultados.
60
Faltam informações sobre técnicas alternativas para tratamento de DPP. Uma
revisão sobre intervenções não farmacológicas, psicoterápicas ou psicossociais para
tratar DPP teve resultados inconclusivos, pois incluiu apenas um estudo, que
evidenciou que técnicas de massagem e acupuntura não tiveram resultados
significativos na redução de sintomas depressivos (Dennis & Allen, 2008). Além
disso, as revisões sistemáticas sobre intervenções para prevenir ou tratar DPP que
foram publicadas até o momento (Dennis & Creedy, 2004; Dennis & Hodnett, 2007;
Dennis & Allen, 2008; Cuijpers et al., 2008; Daley et al., 2009; Sockol et al., 2011)
não incluíram estudos realizados em países latino-americanos, de forma que não é
indicada a generalização dos resultados para esse contexto.
De fato, ensaios clínicos aleatorizados sobre intervenções para prevenir ou
tratar DPP são raros em países em desenvolvimento, mas uma busca na BVS-Psi
pelos termos “depressão pós-parto” e “tratamento” localizou um registro de ensaio
clínico controlado realizado no Chile, que avaliou a efetividade de um programa de
tratamento da DPP na atenção primária (Guajardo et al., 2007). Esse estudo
comparou os desfechos de 230 mulheres, distribuídas aleatoriamente entre duas
modalidades de intervenção: o tratamento multicomponente (grupo experimental),
que incluía administração de fluoxetina ou sertralina para casos mais graves,
intervenções psicoeducativas em grupo e monitoramento telefônico; e o tratamento
habitual (grupo controle), que recebeu os cuidados que normalmente são
dispensados às mulheres com depressão pós-parto nos centros de atenção
primária, podendo incluir controles médicos, administração de antidepressivos,
psicoterapia individual ou em grupo e encaminhamento a serviços secundários
(ambulatoriais ou hospitalares) de saúde. A alocação das participantes nos grupos
foi feita de forma aleatória, usando sistema informatizado e envelopes lacrados, e a
taxa de perda foi inferior a 10%. Concluiu-se que o grupo experimental apresentou
menor intensidade de sintomatologia depressiva nas avaliações pós-tratamento que
o grupo controle, sendo que a diferença entre ambos os grupos foi maior aos três
meses do que aos seis meses após o tratamento, embora ambas tenham sido
significativas. A existência desse ensaio clínico aleatorizado sobre tratamento DPP
(Guajardo et al., 2007), publicado em espanhol, em revista latino-americana e não
incluído em revisões sistemáticas sobre esse tema, mostra a importância de se
realizar buscas mais abrangentes ao revisar a literatura, incluindo as bases de
dados latino-americanas, como a BVS.
61
Uma discussão pormenorizada a respeito de revisões sistemáticas da
Cochrane sobre intervenções para prevenir ou tratar depressão no período
gestacional ou no puerpério pode ser encontrada em Silva, Sampaio e Otta (2011).
2.5.8 Eficácia e efetividade de intervenções para prevenção de DPP
Dennis e Creedy (2004) sintetizaram ensaios clínicos aleatorizados que
usaram intervenções psicológicas ou psicossociais durante a gestação ou nas
primeiras semanas após o parto para prevenir DPP. Verificou-se que o formato mais
efetivo de intervenção com essa finalidade foi atendimento em grupo, abordando
mulheres em situação de risco de DPP (qualquer que fosse o critério adotado para
definir situação de risco) e iniciado após o parto.
Howard, Hoffbrand, Henshaw, Boath e Bradley (2009) procuraram avaliar a
eficácia de antidepressivos administrados na gestação para prevenir DPP, em
mulheres com histórico de transtorno depressivo, e incluíram dois ensaios clínicos
aleatorizados. Embora o número de trabalhos e de participantes seja pequeno para
embasar orientações para a prática clínica, observou-se que a Sertralina foi eficaz
em reduzir a recorrência de depressão, mas a Nortriptilina não teve esse efeito.
Portanto, foram encontradas evidências de que algumas intervenções podem
ser eficazes para prevenir DPP. A combinação desses resultados com as evidências
referentes a fatores de risco para DPP podem ser usadas para a elaboração de
programas de prevenção. No entanto, ambas as revisões incluíram poucos estudos
e são necessários novos ensaios clínicos aleatorizados, sobretudo nos países em
desenvolvimento, que não foram contemplados até o presente momento.
62
3 Objetivos e hipóteses
3.1 Objetivos
O objetivo geral do presente trabalho foi sintetizar dados de prevalência de
DPP por meio de revisão sistemática da literatura seguida de metanálise e identificar
as variáveis regionais e metodológicas que contribuíram para as diferenças de
resultados entre estudos.
Os objetivos específicos foram:
1. determinar a prevalência média geral de DPP;
2. comparar a prevalência média de DPP em países desenvolvidos e em
desenvolvimento;
3. comparar a prevalência média de DPP de acordo com as variáveis
metodológicas dos estudos incluídos;
4. avaliar a qualidade metodológica de estudos de prevalência de DPP e
verificar se ocorreu associação entre a qualidade dos estudos e seus
resultados.
5. construir um modelo explicativo dos resultados de prevalência de DPP com
base em fatores metodológicos e geográficos.
3.2 Hipóteses
As hipóteses do presente estudo foram:
1. Quanto à prevalência média geral: a prevalência média de DPP, ponderada
pelo tamanho amostral, seria de 12% a 14% (tomando-se por base os estudos de
O’Hara & Swain, 1996 e Melo Junior, 2011).
2. Quanto ao grau de desenvolvimento dos países:
2A. o valor da prevalência média em estudos realizados em países
desenvolvidos seria menor que o valor da prevalência média em estudos realizados
em países em desenvolvimento (conforme encontrado por Melo Junior, 2011);
63
2B. controlando-se variáveis metodológicas, a diferença entre países
desenvolvidos e em desenvolvimento desapareceria.
3. Quanto às variáveis metodológicas:
3A. período após o parto: considerando que a DPP é um transtorno que pode
durar cerca de seis meses a um ano, sua prevalência média seria maior no terceiro
quadrimestre após o parto (241 a 365 dias após o parto), intermediária no segundo
quadrimestre (121 a 240 dias após o parto) e menor no primeiro quadrimestre (nove
a 120 dias após o parto);
3B. instrumento de avaliação de DPP: estudos que usaram entrevista clínica
como método para avaliar DPP teriam prevalência média menor que estudos que
usaram escalas de autoavaliação;
3C. delineamento: seria encontrada maior prevalência média de DPP em
estudos transversais, quando comparados a estudos de coorte longitudinal. Essa
hipótese se baseia no fenômeno conhecido como viés de prevalência, que prevê
que os indivíduos que manifestam o desfecho por um maior período de tempo têm
maior chance de serem incluídos nos estudos transversais, de forma que não se
pode diferenciar entre o surgimento de novos casos e a duração dos mesmos
(Bastos & Duquia, 2007). Considera-se que a DPP é um transtorno de duração
prolongada, que pode persistir desde as primeiras semanas de puerpério até um ano
ou mais após o parto, estando sujeito, portanto, ao fenômeno do viés de prevalência;
3D. técnica de amostragem: a técnica de amostragem teria influência sobre
os resultados de prevalência de DPP. A direção do efeito não foi prevista.
3E. tamanho da amostra: o tamanho da amostra não teria associação com a
prevalência de DPP, quando controladas outras variáveis metodológicas (período de
diagnóstico, tipo de diagnóstico, tipo de amostra, perfil das participantes incluídas).
Essa hipótese questiona a afirmação de Melo Junior (2011) de que estudos com
maiores amostras estão associados com menores prevalências de DPP;
3F. planejamento do tamanho da amostra: a prevalência média de DPP em
estudos que planejaram o tamanho da amostra com base em análise de poder seria
semelhante à dos que não planejaram o tamanho da amostra.
3G. base amostral: o uso de base amostral adequada ou inadequada,
conforme avaliado no item 2 da Escala de Loney et al. (1998), teria influência sobre
os resultados de prevalência de DPP. A direção do efeito não foi prevista;
64
3H. contexto de pesquisa: o contexto de pesquisa se refere ao local onde os
dados foram coletados ou à abrangência do estudo, que poderia ser nacional
(realizado em várias províncias, estados ou regiões de um país), regional (realizado
em instalações médicas e/ou cidades localizadas em diversas províncias, estados
ou regiões de um país), em uma cidade, em uma instalação médica, ou com outra
abrangência (ex.: dados coletados em mais de um país; dados coletados por
internet). Foi previsto que o contexto não teria associação com a prevalência média
de DPP;
3I. ponto de corte da Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo (EDPE):
dentre os estudos que usaram a EDPE, quanto menor o ponto de corte estipulado,
maior seria a prevalência de DPP;
4. Quanto à qualidade dos estudos:
4A. a qualidade dos estudos realizados em países desenvolvidos, medida
pela escala de Loney et al. (1998), seria equivalente à qualidade dos estudos
realizados em países em desenvolvimento;
4B. estudos mais recentes teriam maior qualidade que estudos mais antigos,
conforme avaliação pela escala de Loney et al. (1998);
4C. a qualidade do estudo, medida pela Escala de Loney et al. (1998), teria
associação com a prevalência de DPP. Essa hipótese se baseou na inferência de
que estudos com maiores pontuações teriam, com mais frequência, características
que evitariam vieses, como: amostras aleatórias ou censitárias; tamanho amostral
adequado; e avaliação de DPP feita por meio de entrevista clínica, declarando-se a
concordância entre entrevistadores e o cegamento dos mesmos. A direção da
associação não foi prevista.
5. Quanto à possibilidade de construir modelo explicativo dos resultados de
prevalência de DPP: seria possível construir um modelo explicativo dos resultados
de prevalência de DPP com base em fatores metodológicos e geográficos. O tipo de
instrumento usado para avaliar DPP e a técnica de amostragem seriam fatores que
contribuem mais para explicar os resultados de prevalência que o nível de
desenvolvimento socioeconômico do país.
65
4 Justificativa
Os sintomas de DPP, além de desagradáveis para a mulher que os vivencia,
podem causar prejuízos à sua vida familiar e social, bem como consequências
indesejáveis para o desenvolvimento do bebê (Murray & Cooper, 1997; RighettiVeltema, Bousquet, Conne-Perréard, & Manzano, 2001; Righetti-Veltema, Bousquet,
& Manzano, 2003; Schwengber & Piccinini, 2003). Assim, pesquisadores têm
buscado alternativas para prevenir e tratar a DPP (Silva et al., 2011), algumas delas
consideradas bem sucedidas.
Conhecer a prevalência de um transtorno é fundamental para decidir sobre a
necessidade ou a viabilidade de implantação de um programa para prevenção ou
tratamento em uma determinada população, bem como para calcular os custos de
implantação e a infraestrutura necessária. Em 1996, Murray e Lopez afirmaram que
“A formulação de políticas públicas de saúde precisa desesperadamente de
informações independentes e objetivas sobre a magnitude dos problemas de saúde
e suas prováveis tendências, baseadas em unidades de medida padrão e métodos
comparáveis.”22 (p.740). Dez anos depois, Halbreich & Karkun (2006) afirmaram
que:
O mapeamento diversificado e global das desordens pós-parto e suas
naturezas é de extrema importância para a elucidação dos mecanismos
subjacentes e distinções entre processos universais e culturalmente
específicos. Além disso, as determinações especificamente culturais da
magnitude dos problemas proporcionaria ferramentas para influenciar as
decisões políticas e o desenvolvimento de serviços de saúde para mulheres
que necessitem.23 (p. 109-110).
Revisões sistemáticas sobre prevalência de DPP, com e sem metanálise, já
foram publicadas (O'Hara & Swain, 1996; Gavin et al., 2005; Halbreich & Karkun,
2006; Sawyer et al., 2010; Vigod et al., 2010; Villegas et al., 2011; Melo Junior, 2011;
22
No original: “Public health policy formulation desperately needs independent, objective information
on the magnitude of health problems and their likely trends, based on standard units of measurement
and comparable methods.
23
No original: The diversified global mapping of postpartum disorders and their natures is of utmost
importance for further elucidation of underlying mechanisms and distinctions between universal and
culturally-specific processes. Indeed, the culturally specific determinations of the magnitude of the
problems would provide tools for influencing policy decisions and development of necessary health
delivery systems for women in need.
66
Lobato et al., 2012), mas apresentaram limitações do ponto de vista de descrição de
metodologia e das técnicas adotadas, que implicaram em risco de viés (Mann et al.,
2010). As principais limitações constatadas foram estratégias de busca usando
poucas bases de dados e incluindo apenas estudos em inglês; ausência de
avaliação da heterogeneidade dos estudos incluídos; deficiências no relato da
metodologia e dos resultados; número insuficiente de estudos realizados em países
em desenvolvimento, prejudicando a possibilidade de generalização dos resultados
para esse contexto; e ausência de um segundo avaliador para possibilitar a
verificação da confiabilidade da seleção dos estudos primários para inclusão.
A interpretação dos resultados dos estudos sobre prevalência de DPP tem
sido dificultada pela falta de consenso conceitual e metodológico, que tem sido alvo
de debates científicos. Em carta enviada ao editor do Jornal Brasileiro de Psiquiatria,
Cantilino (2010) argumentou:
Parece relevante que uma das condições clínicas mais estudadas da
psiquiatria, como é a depressão pós-parto, ainda padeça de considerável
carência de consenso em importantes questões que guiariam a metodologia
das diversas pesquisas. Qual o período do pós-parto ideal para que se realize
triagem? Deve-se diagnosticar como depressão pós-parto apenas aqueles
quadros incidentes no puerpério? Até que mês após o parto se pode
considerar que uma condição clínica tem relação com ele?
O problema instalado é que cada pesquisador acaba utilizando sua
própria perspectiva para projetar seu estudo. Isso gera grande dificuldade de
comparação entre os resultados. [...] Assim, além de podermos promover
dados atualizados no futuro, apontamos para a necessidade de criarmos
“consensos metodológicos” no sentido de termos dados comparáveis entre
centros e percebermos melhor quais variáveis realmente fazem a diferença.
(p.257)
Da variabilidade entre metodologias usadas em estudos epidemiológicos
decorrem dúvidas sobre a possibilidade de que países desenvolvidos e em
desenvolvimento apresentem diferenças significativas quanto à prevalência de DPP.
Algumas metanálises (Melo Junior, 2011; Lobato et al., 2012) verificaram que a
prevalência de DPP foi maior em países em desenvolvimento do que em países
desenvolvidos. Porém, se os resultados referentes à prevalência de DPP avaliada
por instrumento de autoavaliação forem, de fato, mais elevados do que os resultados
obtidos por entrevista clínica (O'Hara & Swain, 1996; Mathey, 2010), esta seria uma
variável de confusão que deveria ser levada em consideração. Estudos que usaram
67
autoavaliação podem ser mais comuns em países em desenvolvimento, devido ao
baixo custo dessa metodologia, e tenderiam a superestimar a prevalência de DPP.
Até o momento, não se tem conhecimento de outra metanálise que tenha
levado
em
consideração
os
fatores
metodológicos
ao
comparar
países
desenvolvidos e em desenvolvimento quanto à prevalência de DPP. A realização do
presente estudo contribuiu para identificar as variáveis que, como sugeriu Cantilino
(2010), “realmente fazem a diferença” (p.259), auxiliando na construção de um
possível consenso metodológico. Ao mesmo tempo, dados sobre a prevalência do
transtorno em diversos locais puderam ser atualizados, fornecendo subsídios para o
planejamento de programas de saúde mental.
Portanto, mesmo havendo metanálises anteriores sobre a prevalência de
DPP, o presente estudo justificou-se pela atualização das informações e pelo
aprimoramento do método, que buscou seguir, sempre que pertinente, as
recomendações da Colaboração Cochrane sobre metodologia de revisões
sistemáticas de literatura (Higgins & Green, 2011).
O presente trabalho trouxe
contribuições originais para a compreensão do fenômeno da prevalência de DPP, a
saber:
1. Método de busca: ampliação, em relação às revisões sistemáticas
anteriores, das bases de dados eletrônicas consultadas durante a fase de busca de
trabalhos. Foram realizadas buscas em 14 bases de dados: Biblioteca Digital de
Teses e Dissertações, BVS-PSI ULAPSI, CINAHL, EMBASE, ERIC, ISI Web of
Knowledge, LILACS, ProQuest, Psicodoc, PsycInfo, PubMed, Redalyc, SciELO e
Scopus. Não foi estabelecido limite para o período de abrangência das publicações.
2. Avaliação de qualidade metodológica dos trabalhos incluídos: critérios
claros e objetivos de avaliação de qualidade metodológica dos trabalhos sobre
prevalência de DPP incluídos.
3. Verificação da confiabilidade entre revisoras: participação de duas
revisoras independentes na seleção de estudos para inclusão e na posterior análise
de qualidade metodológica, usando-se técnicas estatísticas para determinar o grau
de concordância entre ambas. Esse procedimento verifica a confiabilidade do
protocolo de coleta de dados da revisão sistemática.
4. Análise estatística: uso de técnicas estatísticas para investigar evidências
de heterogeneidade; análises de subgrupo e de sensibilidade.
68
5. Metarregressão:
uso
de
análise
multivariada,
explorando
a
heterogeneidade entre os trabalhos de forma a avaliar a contribuição de variáveis
metodológicas e geográficas sobre os resultados de prevalência.
6. Detalhamento dos resultados geográficos: apresentação de estatísticas
descritivas para os diferentes países e cidades; apresentação de resultados para
países desenvolvidos e em desenvolvimento, de acordo com o Índice de
Desenvolvimento Humano (IDH).
69
5 Método
5.1 Critérios de inclusão
Foram definidos nove critérios de inclusão de estudos primários na presente
revisão:
•
Critério A: O estudo é primário e quantitativo, com delineamento transversal
ou de coorte longitudinal.
•
Critério B: Foi avaliada a prevalência de depressão pós-parto na amostra
estudada.
•
Critério C: Os participantes do estudo são mães humanas.
•
Critério D: A amostra estudada não foi submetida a nenhuma intervenção
com o objetivo de prevenir DPP.
•
Critério E: O método de diagnóstico é mencionado claramente e baseia-se
em instrumento objetivo de medida, ou em avaliação feita por profissional de
saúde mental.
•
Critério F: O período do puerpério em que o diagnóstico foi feito está
claramente mencionado. Pelo menos uma das avaliações de DPP ocorreu de
8 dias (inclusive) a 365 dias (inclusive) após o parto.
•
Critério G: O estudo foi realizado na população geral e não declara incluir
população exclusivamente com características específicas, como: doenças
crônicas (ex.: diabetes, depressão, hipertensão), outras doenças graves (ex.:
câncer), complicações na gestação (ex.: eclampsia), bebês com condições de
saúde alteradas (ex.: má formação fetal, baixo peso, prematuridade),
homossexualidade, adoção, uso de drogas na gestação (álcool, drogas
ilícitas).
•
Critério H: Em pelo menos uma das avaliações para identificar DPP, o
resultado de prevalência está relatado de forma clara, contendo todos os
seguintes dados: período após o parto, instrumento, tamanho de amostra e
número absoluto ou porcentagem de participantes consideradas deprimidas.
70
•
Critério I: O texto completo do estudo foi publicado em inglês, português ou
espanhol.
A delimitação do período de oito a 365 dias após o parto foi definida para
atender a um entendimento, comum na área de pesquisa sobre DPP, de que o
transtorno pode ter início até um ano após o nascimento do bebê (Austin, 2004). Ao
mesmo tempo, excluiu-se o período imediatamente posterior ao parto (até oito dias),
para evitar confusão com a melancolia pós-parto, que é um transtorno com
prevalência sabidamente maior que a DPP, sendo estimada entre 15% a 85% das
mães (Pearlstein et al., 2009).
Para manter a independência dos dados, foi definido que cada pesquisa seria
incluída apenas uma vez, mesmo que tivesse gerado mais de uma publicação.
Duplicações ou sobreposições de amostra foram localizadas ao se comparar,
sistematicamente, os dados referentes ao local, data da coleta de dados, tamanho
da amostra, perfil das participantes e resultados encontrados. Nos casos em que se
constatou sobreposição parcial das participantes, foi incluída apenas a publicação
com a maior amostra. Informações que constavam de artigos excluídos por razão de
duplicação ou sobreposição de amostra foram usadas para complementar o
formulário de coleta de dados, quando necessário.
Com esses critérios, pretendeu-se determinar que os estudos incluídos teriam
as características relatadas a seguir, nas seções 5.1.1 a 5.1.3 do presente trabalho.
5.1.1 Tipo de estudo
Foram incluídos estudos primários e quantitativos com delineamento
transversal ou de coorte longitudinal (critério A), que investigaram a prevalência de
DPP (critério B) entre oito e 365 dias após o parto (critério F), através de avaliação
clínica por profissional habilitado ou escalas de autoavaliação (critério E).
Foram excluídos, de acordo com esses critérios:
•
Revisões de literatura, estudos qualitativos e outros que não usaram
delineamento transversal ou de coorte longitudinal (ex.: caso-controle, ensaio
clínico aleatorizado), de acordo com o critério A.
•
Estudos que não investigaram a prevalência de DPP, ainda que tenham
investigado outros transtornos puerperais, como psicose, melancolia ou
71
transtorno de estresse pós-traumático no puerpério, de acordo com o critério
B.
•
Estudos que não mencionam claramente o período após o parto em que a
investigação foi realizada, ou que avaliaram a presença de DPP unicamente
em período inferior a oito e/ou superior a 365 dias após o parto, conforme
critério F.
•
Estudos que avaliaram DPP por método não replicável, como a percepção de
leigos a respeito do estado das participantes; dados de prontuário em que
não foi especificado o método de diagnóstico; ou instrumentos considerados
subjetivos e não validados, de acordo com o critério E.
5.1.2 Tipo de participantes
Os participantes dos estudos incluídos na presente revisão sistemática foram
mulheres (critério C) não submetidas a intervenção prévia com objetivo de prevenir
ou tratar DPP (critério D) e que não pertenciam a grupos com características
específicas que se diferenciam da população geral (critério G).
De acordo com esses critérios, foram excluídos:
•
Estudos que avaliaram a presença de DPP em homens (depressão paterna)
ou em animais não humanos (ex.: ratos, vacas), conforme o critério C.
•
Estudos que avaliaram amostra submetida a alguma intervenção (ex.:
psicoterapia ou uso de medicamentos psicoativos) com o objetivo de prevenir
DPP, conforme critério D. Foram admitidos estudos em que as participantes
receberam o tratamento usual dispensado às gestantes e puérperas, como
consultas ginecológicas e acompanhamento pré e pós-natal da mãe e do
bebê pela equipe de saúde local.
•
Estudos que declararam ter estudado participantes com características
específicas, que se diferenciavam da população geral, conforme o critério G.
Trabalhos que não declararam ter avaliado uma amostra com características
específicas foram incluídos na revisão sistemática, admitindo-se que tenham
estudado amostra com características próximas às da população geral.
72
5.1.3 Desfecho
O desfecho estudado foi a prevalência de DPP na amostra. Compreendeu-se
prevalência como a proporção de mulheres identificadas com DPP em amostra
tomada da população de estudo (ou na população toda, em estudos censitários),
usando critério para identificação de DPP estabelecido pelo trabalho avaliado.
5.2 Estratégia de busca
Foram consultadas 14 bases de dados eletrônicas e as estratégias de busca
específicas para cada base de dados foram definidas junto a uma bibliotecária,
usando os termos “depressão pós-parto” (em inglês: “postpartum depression”; em
espanhol: “depresión postparto”) e “prevalência” (em inglês: “prevalence”; em
espanhol: “prevalencia”). As estratégias foram elaboradas para atender às
particularidades de cada base de dados, como idioma de busca, presença ou
ausência de um thesaurus, diferenças nos comandos de truncagem e configuração
do mecanismo de busca para permitir o uso de lógica booleana. As estratégias de
busca para cada base de dados estão descritas na Tabela 5.
73
Tabela 5 – Estratégias de busca para as bases de dados consultadas na presente
revisão
Base
Estratégia
Biblioteca Digital de
Teses e Dissertações
Depressão pós-parto AND prevalência
BVS-PSI ULAPSI
Depressão pós-parto
CINAHL
"postpartum depression" in Mesh AND prevalence in
Mesh
EMBASE
Postpartum AND depression/de AND prevalence/de24
ERIC
(postpartum depression or postnatal depression or
puerperal depression) AND preval*
ISI Web of Science
(postpartum depression OR postnatal depression OR
puerperal depression) AND preval*
LILACS
(postpartum depression OR depresion postparto OR
depressao pos-parto OR depressao puerperal OR
puerperal depression OR depressao pos-natal or
postnatal depression OR depresion postnatal) AND
preval$
ProQuest
(postpartum depression OR postnatal depression OR
puerperal depression) AND (prevalence)
Psicodoc
Depresión postparto
PsycInfo
( (postpartum depression OR postnatal depression OR
puerperal depression) AND preval* ):Any Field
PubMed
"postpartum depression" in Mesh AND prevalence in
Mesh25
Redalyc
Depression postparto
Scielo
prevalencia depressao pos-parto
Scopus
("postpartum depression" OR "postnatal depression" OR
"puerperal depression") AND preval*
24
O sinalizador “\de” significa que o termo foi procurado em descritores, para que a busca resultasse mais especifica e mais
qualificada. Usando os descritores, o trabalho não é localizado caso o termo procurado esteja apenas no título, resumo ou
corpo do texto.
25
MESH significa Medical Subjects Hearing, ou Cabeçalhos de Assuntos Médicos, em tradução livre. Trata-se do thesaurus da
área de saúde, ou seja: o termo foi procurado no campo de descritores e não livremente, no título, resumo e outros campos. É
o equivalente ao “/de” da EMBASE.
74
5.3 Seleção de estudos
Inicialmente, todos os trabalhos identificados na busca sistemática foram
reunidos, eliminando-se as duplicidades. Prosseguiu-se com o trabalho de seleção
dos estudos encontrados, conforme esquema apresentado na Figura 3, envolvendo
as seguintes etapas:
1. Seleção pelo título: os títulos dos trabalhos identificados foram avaliados
independentemente por duas revisoras, excluindo-se aqueles que claramente
não preenchiam os critérios de inclusão. Em caso de divergência, os registros
foram avaliados na próxima etapa (seleção pelos resumos).
2. Seleção pelos resumos: todos os resumos dos trabalhos que foram
selecionados na etapa 1 foram lidos pelas duas revisoras, que aplicaram
novamente os critérios de inclusão para eliminar os estudos que claramente
deveriam ser excluídos. Em caso de divergência, os registros foram avaliados
na próxima etapa (avaliação do texto completo).
3. Avaliação do texto completo: realizada usando-se formulário eletrônico26. O
primeiro passo, nessa fase, foi uma nova avaliação do preenchimento dos
critérios de inclusão, agora partindo das informações do texto completo e
buscando esclarecer as eventuais dúvidas levantadas durante a avaliação do
resumo. A coleta de dados foi encerrada nos casos em que foi constatado
que o estudo não atendia a, pelo menos, um critério de inclusão. Os trabalhos
que atendiam a todos os critérios de inclusão, conforme avaliação do texto
completo, foram incluídos na revisão sistemática, prosseguindo-se com a
coleta de dados. Essa etapa foi realizada, em sua totalidade, pela primeira
revisora. Objetivando verificar a taxa de concordância entre avaliadoras, a
segunda revisora avaliou amostra pareada desse universo de estudos,
formada pela totalidade dos artigos com população latino-americana e
número equivalente do restante dos estudos eleitos para a revisão. Os casos
de divergência foram decididos por consenso.
26
Acesso ao formulário eletrônico de avaliação do texto completo está disponível no link:
http://revsist.limequery.com/62197/lang-pt-BR (acessado em 17/01/2013).
75
Etapa 1: Avaliação de títulos
Busca de
estudos
O estudo
atende todos os
critérios de
inclusão?
Eliminação de
duplicidades
Sim, atende
todos os
critérios
Avaliação de títulos
dos trabalhos em
relação aos critérios
de inclusão
Não está
claro se
atende todos
os critérios.
Não, um ou
mais critérios
não foram
atendidos
Títulos não
selecionados:
encerrar
Títulos selecionados:
avaliar resumo
Etapa 2: Avaliação de resumos
Avaliação do resumo
em relação aos
critérios de inclusão
Sim, atende
todos os
critérios
O estudo preenche
todos os critérios
de inclusão?
Não está
claro se
atende todos
os critérios.
Não, um ou
mais critérios
não foram
atendidos
Resumos não
selecionados:
encerrar
Resumos selecionados:
avaliar texto completo
Etapa 3: Avaliação do texto completo
Avaliação do texto
completo em relação
aos critérios de
inclusão
O estudo
preenche todos
os critérios de
inclusão?
Sim, atende
todos os
critérios
Estudos incluídos:
coletar dados
Não está
claro se
atende todos
os critérios.
Não, um ou
mais critérios
não foram
atendidos
Estudos
excluídos:
encerrar
Figura 3 – Fluxograma de seleção de estudos para a presente revisão sistemática.
76
5.4 Extração e gerenciamento de dados
Todos os registros foram salvos no Endnote®Web (www.myendnoteweb.com,
acesso em 05/01/2011), software disponível gratuitamente, que permite coletar e
organizar estudos identificados em bases de dados virtuais, bem como fazer
citações e referências bibliográficas. Diversas bases de dados (ex.: ISI Web of
Knowledge, PsycInfo) permitem exportar os registros diretamente para o
Endnote®Web. Nas plataformas em que essa opção não estava disponível (ex.:
BVS-PSI ULAPSI), os registros foram inseridos manualmente.
Para identificar os registros duplicados, foi usada a ferramenta “Find
duplicates” do Endnote®Web, que detecta os registros idênticos, comparando os
seguintes campos: autor, ano, título e tipo da referência. Por esse método, foram
descartadas cerca de 50% das duplicatas. As demais não foram identificadas
automaticamente, pois há divergências na forma como alguns campos são
apresentados em diferentes bases de dados, e precisaram ser excluídas
manualmente.
Os registros não duplicados do Endnote®Web foram exportados em estilo
RIS, gerando um arquivo em formato de texto (extensão .txt). Um software
desenvolvido especialmente para o presente estudo, em linguagem Ruby, leu o
arquivo em formato .txt, gerando um arquivo com extensão .xls, que foi aberto
usando o Microsoft Excel 2010. Essa planilha, que continha os campos: autores,
ano, título e nome do periódico, serviu como referência para as próximas etapas,
que envolveram a seleção dos estudos por título, resumo e texto completo.
Automaticamente, o software em Ruby atribuiu um código numérico sequencial a
cada registro, que foi usado como chave para a identificação dos estudos em todos
os formulários e planilhas usados no presente estudo.
Para localizar os textos completos dos trabalhos selecionados pelo título e
resumo, foram usadas diversas ferramentas. A maior parte dos textos foi localizada
via internet, em acesso aberto (ex.: SciELO) ou restrito (mas disponível à
Universidade de São Paulo) pelo Portal de Periódicos da Capes. Esse portal,
inteiramente financiado pelo governo brasileiro, é uma biblioteca virtual que reúne e
disponibiliza produção científica internacional a instituições de ensino e pesquisa no
Brasil (www.periodicos.capes.gov.br, acessado em 23 de outubro de 2012). Os
77
trabalhos que não puderam ser obtidos por esses meios foram solicitados através do
Programa de Comutação Bibliográfica (Comut) e do Serviço de Acesso ao
Documento (SCAD), que viabilizam a obtenção de cópias de materiais científicos
disponíveis nos acervos das principais bibliotecas brasileiras e em serviços
internacionais de informação, incluindo periódicos técnico-científicos, teses e
dissertações, anais de conferência, relatórios técnicos e capítulos de livros
(http://www.ibict.br, acessado em 23/12/2012).
A avaliação dos estudos por título foi realizada com auxílio de planilha do
Microsoft Excel. Cada registro foi julgado quanto aos sete primeiros critérios de
inclusão (A, B, C, D, E, F, G), conforme instruções do “Protocolo de avaliação de
registros por título e resumo”, que se encontra no Apêndice 1. Sempre que as
revisoras verificaram, através do título do trabalho, que ele violou um ou mais dos
sete critérios estabelecidos, foi indicado o código “F” (falso) na célula
correspondente ao critério não atendido. Poderia ser indicada a violação de mais de
um critério, se necessário. Uma coluna preenchida com fórmula indicou
VERDADEIRO para todo estudo que foi selecionado pelo título (que deveria,
portanto, ser avaliado através do resumo) e FALSO para o estudo não selecionado.
Alguns exemplos de registros eliminados pelo título estão apresentados na Tabela 6.
Na segunda etapa, foram avaliados os resumos de todos os estudos
selecionados pelo título. Para isso, foi usada a mesma planilha da etapa 1. As
células correspondentes a cada um dos sete primeiros critérios de inclusão (A, B, C,
D, E, F, G) foram preenchidas com um dos seguintes códigos: 1 = verdadeiro, 2 =
falso, 3 = não está claro, 4 = não se aplica. A alternativa “não se aplica” esteve
disponível somente para os critérios B a G e deveria ser assinalada sempre que o
resumo indicasse que o estudo era uma revisão de literatura. O protocolo de coleta
de dados usado nessa etapa consta do Apêndice 1.
.
78
Tabela 6 – Exemplos de registros eliminados pelo título.
Título do estudo
Motivo da exclusão
Postpartum depression among rural
women from developed and
developing countries: A systematic
review (Villegas et al., 2011)
Violou critério A: trata-se de revisão
de literatura, e não de estudo primário
e quantitativo.
Antenatal depression in socially highrisk women in Canada (Bowen,
Stewart, Baetz, & Muhajarine, 2009)
Violou critério B: avaliou depressão
gestacional, e não DPP.
Abnormal, abusive, and stress-related
behaviors in baboon mothers (Brent,
Koban, & Ramirez, 2002)
Violou critério C: sujeitos são animais
não-humanos.
Post-traumatic stress symptoms in
Violou critério B: avaliou transtorno de
mothers of very low birth weight
estresse pós-traumático, e não DPP.
infants 2-3 years post-partum (Ahlund, Violou critério F: o período após o
Clarke, Hill, & Thalange, 2009)
parto em que a avaliação foi realizada
é superior a um ano.
Violou critério G: a população
estudada é de alto risco (recémnascidos com baixo peso).
Retention rates and potential
predictors in a longitudinal
randomized control trial to prevent
postpartum depression (Asunción
Lara, Navarro, Navarrete, & Le, 2010)
Violou critério A: é ensaio clínico
aleatorizado, e não estudo transversal
ou de coorte longitudinal.
Violou critério D: foi usada
intervenção para prevenir DPP.
Após o preenchimento de cada uma das duas primeiras etapas, as respostas
independentes de ambas as revisoras foram comparadas, obtendo-se o nível de
concordância. Os casos em que foram identificadas divergências foram decididos
por consenso.
5.4.1 Protocolo para avaliação do texto completo
Para a terceira etapa, em que se fez a coleta de dados dos textos completos,
foi
usado
formulário
eletrônico,
hospedado
no
servidor
Lime
Service
(www.limeservice.com, acessado em 14/01/2012). As respostas inseridas nos
79
formulários foram armazenadas em planilha eletrônica, que foi exportada em formato
compatível com o Microsoft Excel e com softwares de análise de dados, como o IBM
SPSS. O Formulário de avaliação do texto completo foi aplicado a todos os trabalhos
selecionados na etapa de avaliação de resumos, ou seja, aos estudos em que as
informações do resumo não indicaram violação de critérios de inclusão.
Um Formulário Piloto foi desenvolvido e testado a partir de sua aplicação a 22
estudos aleatórios (aleatorização feita pelo software IBM SPSS Statistics 20). A
partir dessa experiência, foram identificadas necessidades de alterações para
otimizar o tempo de coleta de dados, deixar os campos para preenchimento mais
claros e objetivos e incluir perguntas ou respostas pré-codificadas para contemplar
possibilidades que não haviam sido previstas. Após as adequações, foi criado o
Formulário Final, aplicado aos 778 estudos (inclusive os 22 que já haviam sido
avaliados pelo Formulário Piloto), e que continha campos para armazenar os
seguintes dados:
1. Identificação: código do estudo (o mesmo usado nas fases de avaliação de
títulos e resumos) e identificação do revisor (Gabriela, Imaculada).
2. Avaliação do cumprimento dos critérios de inclusão: os critérios de
inclusão A, B, C, D, E, F e G foram reapresentados. Na avaliação do texto completo,
também foi apresentado o critério H, que diz respeito à clareza dos resultados e
completude das informações necessárias para a revisão sistemática. A coleta de
dados foi encerrada nos casos em que um ou mais critérios foram marcados com
“falso” ou “não está claro”. Caso o estudo estivesse adequado em relação a todos os
critérios de inclusão, prosseguiu-se com a coleta de dados. Um campo para
observações foi usado para justificar os motivos que levaram à exclusão dos
estudos.
3. Avaliação de qualidade metodológica: foram apresentados os oito itens da
escala de Loney et al. (1998), além de questões complementares para avaliação da
adequação da metodologia dos estudos para a investigação da prevalência de DPP.
4. Características do estudo: objetivos (transcritos exatamente como foram
apresentados no texto completo do trabalho), total de participantes, período em que
foi realizada a coleta de dados, número de participantes elegíveis, contexto de
pesquisa, observações.
5. Perfil das participantes: informações sobre raça/etnia, imigrantes, idades
(presença de adolescentes e/ou mulheres com mais de 40 anos), estado civil,
80
paridade, histórico de depressão gestacional e depressão anterior à gestação, renda
e região em que viviam (rural ou urbana). A renda foi classificada como “baixa”,
“média” ou “alta”, segundo as avaliações constantes dos próprios trabalhos.
Expressões como “em situação de pobreza”, ou classes socioeconômicas de acordo
com critérios de poder aquisitivo (geralmente, variando de classe A a classe E),
também foram usadas para estabelecer a classificação. Os trabalhos que
mencionaram os valores de renda em unidade monetária local, em dólares ou
salários mínimos, mas não indicaram uma classificação que permitisse inferir o nível
socioeconômico dentro das categorias “baixo”, “médio” e “alto”, não foram incluídos
na contagem, porque a variação entre as condições sociais e econômicas dos
países, bem como as variações monetárias e de contexto ao longo do tempo, não
permitiriam a comparação entre os estudos.
6. Resultados de prevalência de DPP: período após o parto em que a
avaliação foi feita; método usado para identificar DPP (autoavaliação, entrevista
clínica, autoavaliação seguida por entrevista clínica); nome do instrumento usado;
ponto de corte do instrumento, para as escalas de autoavaliação; número de
participantes
avaliadas;
número
de
participantes
consideradas
deprimidas;
informações geográficas (prevalência de DPP por cidade ou país em que os dados
foram coletados). Foram previstos campos para armazenamento de dados de até 12
resultados de prevalência por estudo.
Informações sobre IDH, grau de desenvolvimento do país (desenvolvido, em
desenvolvimento) foram acrescentadas ao banco de dados após a finalização da
coleta de dados.
5.4.2 Identificação de estudos com amostras duplicadas
Após a coleta de dados, a planilha final foi checada de forma sistemática,
buscando identificar casos diferentes publicações usaram a mesma amostra. Para
isso, foram comparadas as seguintes informações: nomes dos autores, data e local
da coleta de dados, tamanho amostral, características das participantes e
prevalência encontrada, entre outras. Nos casos em que foi identificada duplicação
de amostra, apenas um dos estudos foi incluído na revisão sistemática.
81
5.4.3 Método para estabelecer a concordância entre revisoras na avaliação do
texto completo
A concordância entre as revisoras na avaliação do texto completo foi
estabelecida a partir das avaliações independentes de critérios de inclusão e Escala
de Loney et al. (1998) em uma amostra do total de estudos que foram selecionados
para essa etapa. Foi selecionada amostra pareada, seguindo os seguintes passos:
1. Foram selecionados todos os estudos em que a coleta de dados foi realizada,
total ou parcialmente, na América Latina; 2. Foram selecionados, aleatoriamente,
trabalhos em que a coleta de dados foi realizada em países não latino-americanos,
em número idêntico ao de estudos latino-americanos. Para a seleção de estudos
aleatórios, foi usado o software IBM SPSS Statistics 20.
5.5 Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos
Todos os trabalhos incluídos na presente revisão sistemática passaram por
avaliação da qualidade metodológica, usando-se uma adaptação da escala de
Loney et al., (1998), que pode ser visualizada na Figura 4. A cada questão com
resposta afirmativa, foi atribuído um ponto, totalizando oito pontos. A opção por
esse instrumento se deveu à facilidade de aplicação, visto que são apenas oito itens,
e à possibilidade de se obter uma pontuação passível de ser usada em análises
quantitativas.
82
A. Os métodos do estudo são válidos?
1. O delineamento do estudo e os métodos de amostragem
são apropriados para responder à pergunta de pesquisa?
2. A base amostral é adequada?
3. O tamanho da amostra é adequado?
4. São usados critérios objetivos, adequados e padronizados
para medir o desfecho de saúde?
5. O desfecho de saúde é medido de uma forma não
enviesada?
6. A taxa de resposta é adequada? As pessoas elegíveis que
recusaram participar são descritas?
B. Qual é a interpretação dos resultados?
7. As estimativas de prevalência ou incidência são dadas com
intervalos de confiança e detalhadas por subgrupo, se
adequado?
C. Qual é a aplicabilidade dos resultados?
8. Os participantes e o contexto são descritos em detalhe e
similares aos que interessam a você?
Figura 4 – Quadro apresentando os itens das diretrizes para avaliação crítica de
estudos de prevalência ou incidência de um problema de saúde (Loney
et al., 1998)
A Escala de Loney et al. (1998) foi desenvolvida para avaliação de qualquer
estudo de prevalência, exigindo adaptações relativas ao tipo de estudo e de
desfecho que está sendo avaliado. A seguir, será descrita a forma como cada item
foi avaliado na presente revisão sistemática.
Item 1: O delineamento do estudo e os métodos de amostragem foram apropriados
para responder à pergunta de pesquisa?
Não foi necessário avaliar o delineamento, visto que um dos critérios de
seleção excluiu os estudos que não eram adequados aos propósitos do presente
estudo, restando apenas os transversais ou de coorte longitudinal. Assim, a
avaliação do item 1 dependeu apenas do tipo de amostra usada no estudo, que
poderia ser adequada ou inadequada. Para decidir se esse item seria pontuado,
primeiramente, a amostra foi classificada nas seguintes categorias:
83
•
Censo: foi considerada censitária a pesquisa que avaliou todas as mães
de uma determinada localidade geográfica (município, vila, estado) que
deram à luz a bebês vivos no período de tempo estipulado pelo trabalho
avaliado. Levou-se em consideração o quanto o universo em que foi feito
censo era representativo da população da localidade geográfica. Por
exemplo, se o estudo buscou determinar a prevalência de DPP em
determinada cidade, todas as mães que deram à luz nessa cidade em um
determinado período deveriam ter sido entrevistadas para que o estudo se
caracterizasse como censo. Uma pesquisa realizada em uma única
instalação de saúde, de uma cidade em que existiam ou poderiam existir
outras instalações, não foi considerada censitária, mesmo que todas as
mães que deram à luz naquela unidade em determinado período tenham
sido avaliadas quanto à presença de DPP.
•
Amostra aleatória: Foi considerada amostra aleatória ou probabilística
aquela em que cada participante teria igual oportunidade de ser
selecionada, ou seja, deveria ser feita seleção ao acaso de puérperas
pertencentes à população estudada (Lunsford & Lunsford, 1995). O
método de aleatorização foi transcrito para campo aberto do formulário de
coleta de dados, tal como foi declarado na publicação. Nos casos em que
o trabalho declarou que a amostra foi aleatória, mas não especificou como
foi feita a seleção das participantes, foi marcada a opção “não está claro”.
Não foram consideradas probabilísticas as amostras sistemáticas ou
consecutivas.
•
Amostra não aleatória: qualquer método que não correspondeu à definição
de amostra aleatória, e que não configurou censo, foi classificado como
amostra não aleatória.
Quando a amostra foi classificada como não aleatória, o procedimento de
amostragem foi transcrito em campo aberto do formulário, tal qual relatado na
publicação, e codificado em uma das seguintes categorias:
•
Conveniência: método de seleção não baseado em regras estabelecidas a
priori, em que as possíveis participantes foram recrutadas aproveitando-se
a sua disponibilidade e a disponibilidade dos entrevistadores (Lunsford &
Lunsford, 1995).
84
•
Consecutiva: todas as mulheres que visitaram uma determinada instituição
(geralmente, centro de acompanhamento pré-natal ou maternidade),
durante um determinado período de tempo, foram convidadas a participar
da pesquisa, consecutivamente.
•
Amostra sistemática: configurou-se quando a amostra foi selecionada por
um método sistemático, como: entrevistar todas as participantes que
tiverem bebês em determinados dias da semana ou do mês, entrevistar
mulheres cujos prontuários tinham números pares ou ímpares, usar um
intervalo numérico fixo para selecionar as participantes (ex.: entrevistar a
5ª, a 10ª, a 15ª, etc.).
•
Outra: qualquer tipo de amostra que não se enquadrou nas definições
anteriores.
Foram pontuados os estudos que declararam ter realizado censo ou ter usado
amostra aleatória ou probabilística, e que forneceram detalhes sobre o procedimento
de amostragem. No caso de amostra probabilística, o trabalho deveria ter relatado
uso de sorteio, tábua de números aleatórios ou outro método que permitisse
selecionar participantes ao acaso.
Esse rigor na avaliação da técnica de amostragem foi necessário devido à
frequente má compreensão do conceito de amostra aleatória por pesquisadores,
constatada a partir de estudos que claramente o usaram de forma errônea. A citação
abaixo é um exemplo de compreensão inadequada do conceito de aleatorização,
pois o fato de as entrevistas terem ocorrido em qualquer dia da semana não seria
suficiente para definir a amostra como aleatória:
As entrevistas usando o SCID [Structured Clinical Interview for DSM
Disorders] tiveram lugar em 25 dos 45 dias do estudo principal. Elas foram
conduzidas ao longo do período do estudo principal e tiveram lugar em
qualquer dia da semana, indicando que as participantes convidadas eram
uma subamostra aleatória da amostra total do estudo.27 (Stewart et al.,
2009,126).
27
No original: SCID interviews took place on 25 of the 45 days of the main study. They were
conducted throughout the period of the main study and took place on any day of the week, indicating
that the invited subjects were a random subsample of the total study sample.
85
Item 2: A base amostral foi adequada?
Considerou-se que a base amostral foi adequada quando as participantes
foram selecionadas de um conjunto de dados apropriado para se evitar vieses, como
por exemplo: dados do censo ou de pesquisa porta-a-porta. Considerou-se
inadequada a seleção de participantes por meios que apresentam maior chance de
gerar vieses na amostra, como: lista telefônica (exclui mulheres sem telefone),
prontuários de maternidade (excluem partos caseiros e os realizados em outros
hospitais), participantes que decidiram se voluntariar por internet.
Item 3: O tamanho da amostra foi adequado?
O tamanho da amostra é inversamente proporcional à amplitude do intervalo
de confiança, de forma que os resultados são mais precisos em estudos com
amostras maiores (Loney et al.,1998). Assim, antes de se dar início à coleta de
dados de um estudo de prevalência, é preciso calcular o tamanho de amostra
adequado usando-se análise de poder, levando em consideração o grau de precisão
desejado, a taxa de erro aceitável e uma estimativa de prevalência da condição na
população. Para exemplificar a avaliação de qualidade de estudos sobre prevalência
de demência, os autores calcularam que com uma prevalência estimada de 8%
(baseada em estudo anterior), taxa de erro < 3% e 95% de confiança, a amostra
mínima necessária seria de 314 participantes.
Para o presente estudo, o tamanho adequado da amostra para investigar a
prevalência de DPP foi calculado usando o instrumento oferecido pelo website LEE
(Laboratório
de
Epidemiologia
e
Estatística,
disponível
http://www.lee.dante.br/pesquisa/amostragem/di_1_pro_est.html#pro-pop,
em:
acesso
em 05/07/2011), que calcula o tamanho da amostra para estudos epidemiológicos a
partir da prevalência estimada (a partir de estudos anteriores), precisão da
estimativa (indica o quanto a estimativa pode se distanciar da verdadeira proporção)
e nível de significância (porcentagem dos casos na população que estarão fora do
intervalo considerado para a proporção), a partir das fórmulas indicadas por Lwanga
e Lemeshow (1991). Considerando-se prevalência estimada de DPP de 12,61%
(Melo Junior, 2011) e precisão da estimativa absoluta de 3%, com nível de
significância de 5%, a amostra adequada para um estudo epidemiológico sobre DPP
seria de 470 participantes. Portanto, atribuiu-se um ponto no item 3 da escala de
Loney et al. (1998) a estudos que contaram com 470 participantes ou mais. Esse
86
critério, no entanto, é arbitrário, pois os parâmetros para estabelecer a amostra
podem variar entre os estudos. O ideal seria que cada pesquisador relatasse como o
tamanho amostral foi planejado nas suas condições e contexto de pesquisa.
Item 4: Foram usados critérios objetivos, adequados e padronizados para medir o
desfecho de saúde?
A medida de desfecho deve ser reproduzível e válida com alta sensibilidade e
especificidade (Loney et al., 1998). Medidas de confiabilidade se referem à
capacidade do instrumento de discriminar entre indivíduos, separando as diferenças
individuais reais daquelas que são provenientes do processo de medida (Boyle,
1998). Considerou-se que esse dado estava presente quando o estudo mencionou
alguma medida de confiabilidade, como por exemplo: consistência interna (alfa de
cronbach, split-half) ou concordância teste-reteste do instrumento.
Medidas de validade, por sua vez, estabelecem quanto um instrumento pode
fazer discriminações significativas e úteis entre os indivíduos (Boyle, 1998).
Considerou-se que escalas de autoavaliação eram válidas quando foram
mencionados dados de sensibilidade, e/ou especificidade, e/ou valor preditivo
positivo, e/ou valor preditivo negativo. Instrumentos de avaliação clínica foram
considerados válidos quando foi usado critério padronizado, e não entrevista
semiestruturada ou aberta; e quando foi mencionada a concordância entre
avaliadores, para toda a amostra estudada ou parte dela.
O item foi pontuado positivamente nos estudos que apresentaram
informações de ambos os parâmetros, ou seja, confiabilidade e validade, não sendo
suficiente mencionar somente um deles. Estudos que não explicitaram valores
numéricos para a confiabilidade e a validade, mas indicaram que estas foram
avaliadas em trabalhos anteriores, apresentando as referências, foram pontuados.
Item 5: O desfecho de saúde foi medido de forma não enviesada?
Esse item foi avaliado positivamente quando todas as condições a seguir
foram satisfeitas:
a) O estudo usou mais de um avaliador;
b) Foi mencionado grau de concordância entre eles;
87
c) Foi declarado que os entrevistadores estavam cegos quanto à condição da
participante e aos resultados obtidos em outras avaliações, quando
existentes.
Item 6: A taxa de resposta foi adequada? As características das pessoas elegíveis
que recusaram participar foram descritas?
A validade da estimativa de prevalência é prejudicada quando há um número
grande de recusas, ou de participantes selecionados que não estiveram disponíveis
para mensuração. Os participantes podem ser perdidos por duas razões: 1.
recusaram participar do estudo para o qual foram convidados; 2. deixaram de
participar de uma ou mais etapas de um estudo com seguimento longitudinal. Loney
et al. (1998) sugeriram que uma taxa de resposta maior ou igual a 70% seria
aceitável. No presente trabalho, o item 6 foi avaliado positivamente quando ambas
as condições abaixo foram satisfeitas:
a) A taxa de perda foi menor que 30%, considerando-se a soma das puérperas
convidadas que recusaram participar (dropouts) e aquelas que foram perdidas
ao longo do tempo, no caso dos estudos longitudinais (attrition).
b) Se a perda foi maior que zero, foram descritas as características de perfil das
mulheres elegíveis que deixaram de participar, e/ou que foram perdidas ao
longo do estudo.
Item 7: As estimativas de prevalência ou incidência foram apresentadas com
intervalos de confiança e detalhadas por subgrupo, se adequado?
Esse item foi pontuado quando a prevalência foi relatada com intervalos de
confiança e o trabalho apresentou análises de subgrupos. A apresentação de
intervalos de confiança para outros parâmetros, como razão de prevalência, razão
de chance (odds ratio) ou risco relativo não foi considerada para atribuição de
pontuação.
Item 8: Os participantes e o contexto foram descritos em detalhe e similares aos que
interessam a você?
O item 8 foi pontuado quando foi apresentado o perfil sociodemográfico da
amostra estudada, permitindo aos leitores avaliar a aplicabilidade para o seu próprio
contexto.
88
5.5.1 Outras variáveis controladas para avaliar a qualidade metodológica dos
estudos incluídos
Constatando-se as vantagens de outros métodos que têm sido usados na
avaliação da qualidade metodológica de estudos epidemiológicos (Boyle, 1998;
Prins et al., 2002; Bennett et al., 2004; Alhabib et al., 2010; Lewis, 2011; Shamu et
al., 2011; Shamliyan et al., 2010), foram coletadas informações adicionais sobre a
qualidade dos artigos sobre prevalência de DPP:
1. Tipo de instrumento para identificar DPP: considerou-se que estudos que
usaram entrevista clínica têm qualidade superior aos que usaram instrumento
de autoavaliação.
2. Planejamento do tamanho amostral: foi registrado se os autores do trabalho
indicaram ter calculado o tamanho de amostra mínima para o estudo de
prevalência, com base em análise de poder, isto é, usando parâmetros de
prevalência estimada, erro máximo aceito e grau de confiança.
3. Critérios de inclusão e exclusão: foi registrado se o estudo relatou os critérios
de inclusão ou exclusão, que são importantes na definição da população
estudada, constituindo uma variável que pode ter implicações sobre o
resultado de prevalência. Esse critério foi usado em escalas de avaliação de
qualidade de estudos de prevalência criadas por outros autores (Prins et al,
2002; Bennett et al, 2004; Lewis, 2011).
5.6 Análise estatística
A metanálise é um conjunto de procedimentos estatísticos aplicados à revisão
sistemática, em que a unidade de observação é o estudo científico. A metodologia
das análises estatísticas aplicadas na presente Tese será descrita a seguir.
5.6.1 Definição dos dados a serem usados na análise estatística
Parte dos estudos realizou mais de uma avaliação de DPP, seja usando
instrumentos diferentes ou períodos após o parto diferentes. Por exemplo, o mesmo
estudo poderia ter avaliado DPP usando a Escala de Depressão Pós-Parto de
89
Edimburgo (EDPE) e o Inventário de Depressão de Beck (BDI). Nos estudos
longitudinais, as mesmas mulheres poderiam ter sido avaliadas em diferentes
momentos após o parto, como por exemplo: 30 dias, 60 dias e 180 dias. O
formulário para coleta de dados do texto completo previa campos para armazenar os
dados de até 12 avaliações de DPP em um mesmo estudo. No entanto, para
assegurar a independência das medidas, cada estudo poderia ser considerado
apenas uma vez na metarregressão. Por isso, nos estudos que relataram dados de
mais de uma avaliação de DPP, foram usados os seguintes critérios para a escolha
dos dados que seriam considerados para efeito de análise:
1. Entrevista clínica teve prioridade sobre autoavaliação. Ex.: se o estudo usou a
EDPE e a entrevista estruturada seguindo os critérios do DSM IV, foram
usados os dados da entrevista estruturada.
2. O período mais próximo do parto teve prioridade sobre o período mais
distante do parto. Ex.: se o estudo avaliou DPP aos 30, 60 e 180 dias, foi
escolhida a avaliação aos 30 dias. A escolha pelo período mais próximo ao
parto foi feita porque, em estudos longitudinais, as mães identificadas como
deprimidas
são
encaminhadas
para
tratamento
medicamentoso
e/ou
psicoterápico, por razões éticas, o que pode contribuir para diminuir a
prevalência de DPP em avaliações subsequentes.
3. Nos casos em que foi usada apenas autoavaliação, os instrumentos mais
frequentes tiveram precedência sobre os menos frequentes. A frequência de
uso dos instrumentos foi determinada de acordo com análise descritiva dos
dados do presente trabalho.
4. Nos casos em que foram usados diferentes pontos de corte dos instrumentos,
foi selecionado:
a. O ponto de corte indicado pelos autores como critério para definir
depressão menor;
b. Se não foi indicado um ponto de corte como critério, foi selecionado o
ponto de corte mais próximo da validação original do instrumento.
5. Se, após análise de todos os critérios anteriores, ocorresse empate, seria
feito sorteio. No entanto, essa etapa não foi necessária.
90
5.6.2 Determinação da concordância entre revisoras
A inclusão ou exclusão dos estudos de acordo com os critérios estabelecidos
e a avaliação de qualidade usando a escala de Loney et al. (1998) foi feita por duas
revisoras, de forma independente, para que pudesse ser avaliada a confiabilidade
das medidas. Em caso de divergência entre as avaliações, foi buscado consenso.
A mensuração de confiabilidade pelo índice de kappa foi descartada, pois em
situações em que há uma desproporção entre a ocorrência das categorias do objeto
avaliado (por exemplo, na avaliação de um critério de inclusão, haveria maior
número de estudos classificados como “verdadeiro” do que como “falso”), seria
esperado alto nível de concordância pelo acaso, resultando num valor máximo de k
(valor que corresponde à concordância perfeita entre avaliadores) mais baixo
(Eugenio, 2000). Assim, esse índice seria de difícil interpretação no presente estudo.
Optou-se por avaliar a concordância entre avaliadoras em relação aos
critérios de inclusão e a cada item da escala de avaliação de qualidade, usando os
dados referentes à porcentagem de estudos em que as avaliadoras apresentaram
avaliações concordantes.
A concordância da pontuação total (isto é, a soma das pontuações nos oito
itens) da Escala de Loney et al. (1998), por ser uma variável de contagem, foi
mensurada obtendo-se o coeficiente de correlação intraclasse, usando modelo de
duas vias com efeitos mistos (two-way mixed effects model) (Shrout & Fleiss, 1979;
McGraw & Wong, 1996). Um valor de coeficiente de correlação intraclasse igual a
um indica que as avaliações são idênticas nas comparações realizadas. Considerouse que um valor acima de 0,7 seria aceitável.
5.6.3 Avaliação da heterogeneidade
Análise de heterogeneidade foi feita através do parâmetro do I2, que descreve
a porcentagem de variabilidade nas estimativas de efeito que se devem à
heterogeneidade, e não ao erro de amostragem (acaso). Estabeleceu-se o critério
de que valores acima de 50% seriam considerados como heterogeneidade
substancial (Higgins & Thompson, 2002; Higgins & Green, 2011).
Visualmente, foram usados gráficos de funil (Lewis & Clarke, 2001; AnzuresCabrera & Higgins, 2010) para avaliar a heterogeneidade. A heterogeneidade entre
91
os estudos foi posteriormente explorada através de análises de subgrupos,
metarregressão e análises de sensibilidade.
5.6.4 Avaliação do viés de publicação
Considerou-se que a ocorrência de viés de publicação em razão dos
resultados dos estudos seria improvável, pois as unidades de análise da presente
revisão sistemática são estudos observacionais, em que não há resultados
considerados menos favoráveis para publicação, como no caso dos delineamentos
de pesquisa que envolvem intervenção. A possibilidade de viés de publicação
regional foi considerada na Discussão da presente Tese (ver seção 7.2 Viés de
publicação contra o Sul).
5.6.5 Síntese dos dados
Para sintetizar os resultados dos trabalhos sobre prevalência de DPP, foi feita
metanálise, usando modelo de efeitos aleatórios, por entender que os estudos não
foram idênticos em seus métodos e/ou suas características de inclusão de
indivíduos.
A prevalência pontual de DPP em cada estudo foi calculada pela seguinte
fórmula:
=
... (1)
Em que ̂ é a prevalência estimada da população do i-ésimo estudo, di é o
número de mulheres consideradas deprimidas observadas no i-ésimo estudo, mi é o
tamanho da amostra do i-ésimo estudo, em que i variou de 1 a n e n corresponde ao
total de estudos incluídos.
Supondo que seja de interesse a prevalência geral de um grupo específico, a
prevalência estimada ponderada pelo tamanho da amostra é dada por:
= ∑
.
∑
, ... (2)
92
em que j=1,...k, e k é número de estudos considerados no subgrupo.
Substituindo 1 em 2, a fórmula simplificada da prevalência média ponderada
foi obtida dividindo-se o número de mulheres deprimidas pelo número total de
participantes em todos os estudos, ou seja:
= ∑
... (3)
∑
Seja Di uma variável aleatória que representa o número de mulheres
deprimidas no i-ésimo estudo, em que i=1,..., n, e n é o número total de estudos. A
variável Di segue distribuição binomial (mi, pi), em que mi é o número de mulheres
amostradas no i-ésimo estudo e pi a probabilidade de uma mulher do i-ésimo estudo
ser considerada deprimida.
Ainda, seja = um estimador de pi, em que:
~
,
(
)
... (4)
A estimativa intervalar para pi, com 95% de confiança, é dada por:
+ (
, )
!"( , 95%) = & ± 1,96*
-
... (5)
Mas supondo que existe interesse em um subgrupo de estudos, e por isso se
deseja obter uma prevalência ponderada pelo tamanho da amostra dos estudos, o
estimador da prevalência ponderada é dado por:
=
∑
./ ∑
./ =
∑
./ 0
1
∑
./ =
∑
./ ... (6)
em que j=1,..., k, k é o número de estudos do subgrupo e m é o tamanho da amostra
do subgrupo, em que ∑435 23 = 2.
93
Ainda,
67
8
= 69
?@A7
8
= ?@A 9
∑435 :3
2
∑435 :3
2
;=
∑435 6<:3 =
4
2
4
1
= > 23 3 2
35
4
1
1
; = B > ?@A<:3 = = B > 23 3 C1 − 3 E
2
2
35
35
Assim,
~
∑435 23 3 , F ∑435 23 3 C1 − 3 E
G
H
B
Ainda, seja os estimadores de μJ e σBJ dados por:
4
∑435 L3
L3
1
Ĝ = > 23
=
23
2
2
35
H+
B = F ∑435 23 M1 − N,
em que dj é o número de mulheres deprimidas observadas no j-ésimo estudo.
Assim, um intervalo de confiança para é dado por:
!"C
,95%E = &Ĝ ± 1,96*H+
B -
As análises estatísticas foram no software IBM SPSS Statistics 20, com
exceção dos gráficos de floresta e de funil, que foram feitos no software livre R
2.15.2 (http://www.r-project.org/, acessado em 14/11/2012), usando o pacote
Metafor. Dois mapas para representar as prevalências de DPP em países e cidades
foram feitos usando os softwares Arcmap 10 e ArcCatalog 10.
94
5.6.5.1 Análises de subgrupos
Foram estabelecidos os seguintes subgrupos para comparação:
a) tipo de instrumento para identificar DPP: instrumento de autoavaliação
ou entrevista clínica;
b) grau de desenvolvimento do país onde os dados foram coletados: países
desenvolvidos, países em desenvolvimento;
c) período após o parto: primeiro quadrimestre (de nove a 120 dias após o
parto), segundo quadrimestre (de 121 a 240 dias após o parto), terceiro
quadrimestre (de 241 a 365 dias após o parto);
d) delineamento: transversal ou de coorte longitudinal;
e) amostragem: aleatória, censitária, não aleatória ou não estava clara;
outra análise foi realizada com a variável binária: adequada (amostra
aleatória ou censitária) ou inadequada (outros tipos de amostra, ou
estudos em que a amostragem não estava clara);
f)
tamanho da amostra: menor que 470 participantes ou maior ou igual a
470 participantes;
g) planejamento do tamanho da amostra: planejou a amostra com base em
análise de poder ou não planejou a amostra;
h) base amostral: usou base amostral adequada ou inadequada;
i)
contexto de pesquisa: nacional, província / estado / região, cidade,
instalação médica, outro, não está claro;
j)
ponto de corte da EDPE: comparação dos diferentes pontos de corte da
EDPE nos estudos que usaram esse instrumento;
Os países foram classificados quanto ao nível de desenvolvimento
socioeconômico de acordo com a tabela de Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH) publicada pela United Nations Development Programme – UNDP (United
Nations Development Programme, 2011). De acordo com o glossário dessa
organização, o IDH é:
Uma medida composta de realizações em três dimensões básicas do
desenvolvimento humano: uma vida longa e saudável, acesso à educação e
um padrão de vida decente. Para facilidade de comparação, o valor médio de
realizações nessas três dimensões é colocado em uma escala de 0 a 1, em
95
que valores maiores são melhores, e esses indicadores são agregados
usando médias geométricas.28 (fonte: http://hdr.undp.org/en/reports/glossary/,
acesso em 30/11/2012).
Foram considerados desenvolvidos os países classificados pela UNDP como
“nível de desenvolvimento humano muito alto”, compreendendo IDHs de 0,793
(Barbados) a 0,943 (Noruega). Nesse grupo, encontram-se 47 países, sendo que
Noruega, Austrália, Holanda, Estados Unidos da América e Nova Zelândia são os
cinco primeiros da lista, e apenas dois países da América Latina estão incluídos:
Argentina e Chile. Foram considerados “em desenvolvimento” os países que foram
classificados com índice de desenvolvimento humano “alto” (IDH de 0,698 a 0,783),
“médio” (IDH de 0,522 a 0,698); “baixo” (IDH de 0,286 a 0,510); e “outros”, grupo
que contém países em que não foi possível calcular o IDH, devido à
indisponibilidade de dados estatísticos (ex.: Coreia do Norte e Somália). O Brasil e
grande parte dos demais países da América Latina, como México e Venezuela,
estão incluídos no grupo com IDH considerado alto.
5.6.5.2 Metarregressão
Usando a técnica de metarregressão, buscou-se um modelo que pudesse
predizer os resultados de prevalência a partir das variáveis relacionadas à
metodologia do estudo. Para isso, foi usado Modelo Linear Misto Generalizado
(MLMG) no software IBM SPSS Statistics 20. O Modelo Linear Misto Generalizado é
um modelo de regressão linear que prevê a existência de dados hierárquicos, isto é,
com mais de um nível de dependência entre observações.
A variável resposta do modelo foi a prevalência de DPP nos estudos
incluídos. Assumiu-se distribuição normal logarítmica, visto que os dados de
prevalência, por serem uma proporção, são sempre positivos ou nulos, variando
entre zero e um.
Foram assumidos dois níveis hierárquicos de dependência, referentes ao país
e cidade onde os estudos foram realizados. Conforme verificado nas análises de
28
No original: A composite measure of achievements in three basic dimensions of human
development — a long and healthy life, access to education and a decent standard of living. For ease
of comparability, the average value of achievements in these three dimensions is put on a scale of 0 to
1, where greater is better, and these indicators are aggregated using geometric means.
96
heterogeneidade, essas duas variáveis atuaram como moderadoras da prevalência
de DPP.
Os preditores foram as variáveis metodológicas dos estudos incluídos. Foram
testados diversos modelos, diversificando as variáveis incluídas e usando como
critério heurístico o menor valor de Akaike (AIC) 29. A regressão foi feita pelo método
backward, isto é: todos os preditores foram inseridos no modelo inicial de uma só
vez, e depois foram retirados, um a um, os que apresentaram p-valor mais alto, até
que restaram apenas preditores significativos (p-valor<0,05) no modelo.
O uso da cidade como um nível de dependência no modelo hierárquico
implicou na perda de 103 estudos incluídos, devido a valores faltantes (missing
values) nessa variável. Isso ocorreu porque diversos estudos não indicaram em que
cidade a coleta de dados foi realizada, ou coletaram dados em mais de uma cidade.
Considerou-se, no entanto, que essa variável foi relevante e deveria ser mantida no
modelo, devido a três argumentos: 1. os resultados das análises descritivas (ver
Figura 8 e Figura 9) e de heterogeneidade (ver Figura 11) indicaram que a cidade foi
um moderador importante da prevalência de DPP; 2. os valores de Akaike obtidos
nas análises preliminares foram menores usando a cidade como um dos níveis de
dependência do que usando apenas o país, ou nenhum moderador; 3. os gráficos
bidimensionais representando o valor predito da prevalência de DPP em relação ao
valor observado ajustaram-se melhor ao modelo linear quando a cidade foi inserida
como um dos níveis de dependência. Assim, a metarregressão foi realizada com
uma amostra de 234 estudos.
29
O Akaike (AIC) é uma medida da qualidade de ajuste (goodness of fit) relativa de um modelo
estatístico. Quanto menor o seu valor, considera-se que o modelo está mais ajustado.
97
5.6.5.3 Análises de sensibilidade
Foram realizadas as seguintes análises de sensibilidade:
1. Cálculo da prevalência média omitindo teses e dissertações.
2. Cálculo da prevalência média omitindo estudos publicados até 31 de
dezembro de 1989. Essa análise foi realizada para checar se o período de
publicação interferiria nos resultados da metanálise, visto que até a década
de 1990, havia poucos estudos de países em desenvolvimento publicados
sobre prevalência de DPP e as escalas de autoavaliação ainda não haviam
sido amplamente estudadas (Melo Junior, 2011).
3. Cálculo da prevalência média omitindo estudos que não declararam ter como
objetivo avaliar prevalência de DPP.
4. Cálculo da prevalência média de DPP omitindo estudos que tiveram
pontuação na Escala de Loney et al. (1998) abaixo da mediana.
98
6 Resultados
O presente capítulo apresentará, inicialmente, os resultados da busca
bibliográfica e seleção de estudos. Em seguida, serão apresentadas as análises
descritivas das características dos estudos incluídos e excluídos, os resultados da
avaliação da qualidade metodológica dos trabalhos incluídos e as análises
descritivas da prevalência de DPP. Após as análises descritivas, serão apresentadas
as avaliações do nível de heterogeneidade entre os estudos e as análises de
subgrupos, que testaram as hipóteses da presente Tese; e o resultado da
metarregressão, que consiste em análise multivariada da influência de fatores
metodológicos e regionais sobre os resultados de prevalência. Por fim, serão
apresentadas as análises de sensibilidade.
6.1 Resultados da busca bibliográfica
As buscas bibliográficas resultaram em 3.909 registros. A Tabela 7 mostra as
datas das consultas e o número de registros recuperados em cada base de dados.
Após eliminar duplicatas decorrentes de sobreposições entre bases de dados,
restaram 1.881 registros de estudos originais.
99
Tabela 7 – Datas das buscas eletrônicas e número de registros recuperados.
Data
Número de
registros
BDTD
09/10/2011
17
CINAHL
17/10/2011
178
Portal Nacional BVS Brasil em
Saúde
19/10/2011
405
EMBASE
30/09/2011
582
ERIC
03/10/2011
5
ISI Web of Knowledge
29/09/2011
1117
LILACS
01/10/2011
35
ProQuest
09/10/2011
24
Psicodoc
03/10/2011
61
PsycInfo
29/09/2011
403
PubMed
29/09/2011
229
Redalyc
06/10/2011
6
SciELO
06/10/2011
17
Scopus
29/09/2011
830
Base
6.2 Seleção de estudos
A seleção dos estudos para inclusão na revisão sistemática obedeceu a três
etapas: avaliação de títulos, avaliação de resumos e avaliação dos textos completos.
O fluxograma apresentado na Figura 5 mostra o número de trabalhos selecionados e
eliminados em cada etapa.
Na primeira etapa de seleção dos estudos, os títulos foram julgados de forma
independente por duas revisoras, de acordo com os critérios de inclusão
estabelecidos, excluindo os registros em que foi possível identificar claramente que
não se adequaram a um ou mais critérios. Obteve-se 78,6% de concordância entre
100
os títulos selecionados. Na próxima etapa (avaliação dos resumos), foram avaliados
os trabalhos cujos títulos foram considerados pertinentes por ambas as revisoras,
adicionando-se os 21,4% de trabalhos em que ocorreu discordância entre as
avaliadoras.
Após a eliminação de estudos pelos títulos, foram selecionados 1.314
registros, cujos resumos foram avaliados independentemente por ambas as
revisoras, de acordo com os mesmos critérios de inclusão. Houve 80,8% de
concordância entre os resumos avaliados. Os trabalhos cujos resumos foram
considerados adequados por ambas as revisoras, mais os 19,2% de estudos em que
ocorreram divergências, foram selecionados para a próxima etapa (avaliação do
texto completo). No total, foram selecionados os resumos de 893 trabalhos.
101
Registros
identificados
3.909
Duplicatas
2.028
Estudos
identificados
1.894
Eliminados
pelo título
580
Selecionados
pelo título
1.314
Eliminados
pelo resumo
421
Selecionados
pelo resumo
893
Texto
completo não
avaliado
115
Excluídos
pelo texto
completo
440
Incluídos pelo
texto
completo
338
xxx
Figura 5 – Fluxograma de seleção de estudos para a revisão sistemática.
102
A Tabela 8 mostra a taxa de concordância entre avaliadoras, calculada a
partir de avaliações cegas de 100% dos títulos e resumos por ambas as revisoras. A
decisão final sobre selecionar ou não os estudos para a etapa seguinte teve
concordância maior na avaliação dos resumos que na avaliação dos títulos. Porém,
a concordância em cada item foi menor para os resumos do que para os títulos dos
trabalhos, o que provavelmente decorreu da forma como foram feitas as avaliações.
Ao avaliar os títulos, as revisoras observaram se o trabalho violou um ou mais dos
sete critérios estabelecidos, indicando o código “F” (falso) na célula correspondente
ao critério não atendido. A avaliação dos resumos foi mais detalhada, preenchendose cada um dos sete primeiros critérios de inclusão com as seguintes alternativas:
verdadeiro, falso, não está claro, não se aplica. O maior número de opções gerou
maior divergência na avaliação de cada critério.
Na próxima etapa, iniciou-se a avaliação dos 893 estudos selecionados na
etapa de avaliação de resumos. A maioria deles foi localizada em formato eletrônico,
por acesso aberto ou pelo Portal de Periódicos da Capes, e 122 trabalhos (13,7%)
foram obtidos via Sistema de Comutação Bibliográfica (Comut) e através do Serviço
de
Acesso
ao
Documento
(SCAD).
Foram
avaliados
778
textos,
que
corresponderam a 87,1% dos 893 trabalhos selecionados pelo resumo.
A avaliação de todos os textos completos foi realizada pela primeira revisora.
A segunda revisora avaliou uma amostra dos 893 estudos selecionados para
verificação da taxa de concordância, calculada de forma a contemplar todos os 69
estudos cuja coleta de dados ocorreu parcialmente ou totalmente em países da
América Latina; e 69 selecionados aleatoriamente dentre os que coletaram dados
em outros países30. A taxa de concordância entre as revisoras na avaliação dos
textos completos foi apresentada na Tabela 8. A avaliação dos critérios de inclusão
pela leitura do texto completo apresentou concordância entre revisoras maior que
70% em todos os itens, para as amostras latino-americana e de outros países,
sendo considerada aceitável.
30
Em ambos os grupos, foram inseridos apenas estudos que não apresentaram sobreposição total ou
parcial de amostra.
103
Tabela 8 – Concordância entre avaliadoras quanto à inclusão de estudos pelos
títulos, resumos e textos completos.
Títulos
Resumos
(N=1.894)
(N=1.314)
%
%
Concordância na decisão
final pela seleção dos
trabalhos
78,6
Critério A: estudo primário e
quantitativo, delineamento
transversal ou de coorte
longitudinal
Critério de inclusão
Texto
Texto
completo: completo:
América
outros
Latina
países
(N=69)
(N=69)
%
%
80,8
79,7
73,2
95,4
78,5
91,3
93,0
Critério B: avaliou prevalência
de DPP
72,5
65,8
81,2
81,7
Critério C: participantes são
mães humanas
89,0
70,9
89,9
88,7
Critério D: amostra não foi
submetida a intervenção com
objetivo de prevenir DPP
99,1
71,5
89,9
90,1
Critério E: método de
diagnóstico mencionado
claramente e baseado em
instrumento objetivo de
medida, ou em avaliação feita
por profissional de saúde
mental
100,0
69,4
91,3
84,5
Critério F: pelo menos uma
das avaliações de DPP
ocorreu de 8 dias (inclusive) a
365 dias (inclusive) após o
parto
90,9
64,2
78,3
76,1
Critério G: estudo realizado na
população geral
93,5
70,7
84,1
83,1
Critério H: resultado de
prevalência relatado de forma
clara
-
-
79,7
71,8
104
Foram excluídos 39 estudos pelo Critério I (idioma do texto completo),
que corresponderam a 4,4% dos trabalhos. Outros 29 trabalhos não foram
localizados em forma eletrônica e não foram solicitados via Comut por três
motivos: 1) eram textos provenientes de fontes que, em geral, não publicam
pesquisas empíricas, como: revistas de divulgação científica, livros e capítulos
de livro; 2) eram resumos em anais de conferência, provavelmente com
informações insuficientes sobre metodologia e resultados; 3) foi possível
identificar que não atendiam ao critério A de inclusão (por exemplo, revisões de
literatura e pesquisa qualitativa), de acordo com informações consultadas nas
bases de dados PubMed e PsycInfo. Somando-se os estudos avaliados
(87,1%) e os não avaliados porque não atenderiam aos critérios de inclusão
(7,6%), foram revisados 94,7% dos estudos. Os demais não foram avaliados
devido a questões de ordem prática31.
Foram observadas diferenças significativas (F(2) = 16,150, p<0,001) no
Modelo Linear Geral entre as médias dos anos de publicação de três
categorias de estudos: os que não foram encontrados; os que foram
encontrados e avaliados; e os que foram excluídos devido ao idioma de
publicação. As diferenças entre a categoria dos trabalhos não encontrados e as
demais foram estatisticamente significativas no post-hoc de Bonferroni
(p<0,001). Estudos que não foram encontrados foram publicados, em média,
em 2000,8 (DP = 7,2), sendo significativamente mais antigos que estudos
encontrados (média = 2005,2, DP = 5,2) e que os excluídos devido ao idioma
(média = 2003,4, DP = 5,8).
6.3 Análises descritivas
As análises descritivas contemplaram as principais características dos
estudos incluídos e excluídos, a avaliação da qualidade metodológica e as
prevalências de DPP encontradas nos trabalhos incluídos. A apresentação dos
dados de prevalência nessa etapa proporciona informações gerais sobre os
31
Os 47 trabalhos restantes foram solicitados via Comut, mas não estavam disponíveis por
essa via ou não puderam ser obtidos até o dia 9 de novembro de 2012, data em que a coleta
de dados foi encerrada.
105
resultados dos estudos, mas não deve ser tomada como resultado final, visto
que não considerou a heterogeneidade metodológica, que foi contemplada na
etapa de metarregressão.
6.3.1 Características dos estudos incluídos
Dos 778 estudos avaliados quanto ao texto completo, foram incluídos
337 na presente revisão sistemática, cujas referências bibliográficas foram
apresentadas no Apêndice 2. As amostras dos estudos incluídos totalizaram
296.139 participantes. Esses trabalhos foram publicados entre 1980 e 2012
(ver Figura 6) e a mediana do ano de publicação foi 2007, ou seja, metade foi
publicada nos últimos cinco anos.
Figura 6 – Histograma representando as frequências de ano de publicação dos
estudos incluídos.
106
Dentre os trabalhos incluídos, encontram-se 307 artigos em periódicos
científicos, 13 dissertações de mestrado e 17 teses de doutorado. Os 307
artigos constavam de 147 periódicos científicos. Dentre eles, dois se
destacaram por serem os mais frequentes meios de publicação dos estudos
incluídos: Journal of Affective Disorders (23 artigos) e Archives of Women's
Mental Health (20 artigos).
O idioma mais frequente para o texto completo dos estudos incluídos foi
inglês (303 estudos, 90,0%), 18 (5,3%) estavam em português e 16 (4,7%) em
espanhol. A maior parte dos trabalhos incluídos apresentou resumo em inglês
(329, 97,6%), 16 (4,8%) apresentaram resumo em português, 14 (4,2%) em
espanhol, cinco (1,5%) em francês, um (0,3%) em alemão, um (0,3%) em
árabe, um (0,3%) em japonês e um em italiano (0,3%). Três estudos incluídos
não apresentaram resumo.
Os estudos incluídos foram realizados em 61 países. A maior parte
coletou dados nos Estados Unidos da América, seguido por Austrália e Brasil.
Cinco realizaram coleta de dados em mais de um país, através de
colaborações internacionais. A Tabela 9 mostra o número de estudos incluídos
por país.
Classificando os países de acordo com critérios da UNDP (UNDP,
2011), 238 (70,6%) trabalhos coletaram dados em países desenvolvidos, 94
(27,9%) em países em desenvolvimento e três (0,9%) apresentaram dados
coletados em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Dentre as 296.139
participantes, 263.951 eram de países desenvolvidos, 31.068 eram de países
em desenvolvimento e o restante das participantes compuseram as amostras
dos três estudos mistos. Os anos de publicação de estudos publicados em
países em desenvolvimento (média = 2006,9, DP = 3,6) foram, em média, mais
recentes (T330 = -4,507, p<0,001) que os publicados em países desenvolvidos
(média = 2004,6, DP = 5,7).
Os objetivos mais frequentes declarados pelos estudos incluídos foram:
investigar fatores de risco para DPP (52,2%), investigar prevalência de DPP
(48,1%), validar um instrumento de avaliação de DPP (8,6%) e investigar
consequências da DPP (4,2%). Um mesmo estudo poderia apresentar mais de
um objetivo.
107
Tabela 9 – Número de estudos incluídos por país (continua)
País
N
%
Estados Unidos da América
Austrália
Brasil
Reino Unido
Canadá
China
Turquia
Itália
Suécia
Chile
Espanha
Japão
Israel
Portugal
Noruega
Hong Kong
Irã
Irlanda
Alemanha
Grécia
Holanda
Paquistão
Suíça
África do Sul
Emirados Árabes Unidos
Índia
México
Nigéria
Nova Zelândia
Bangladesh
Colômbia
Coreia do Sul
Finlândia
França
Hungria
Malaísia
Nepal
Peru
Polônia
Singapura
Uganda
81
26
26
25
17
12
11
10
10
8
8
8
7
7
6
5
5
5
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
24,0
7,7
7,7
7,4
5,0
3,6
3,3
3,0
3,0
2,4
2,4
2,4
2,1
2,1
1,8
1,5
1,5
1,5
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
108
Tabela 9 – Número de estudos incluídos por país (conclusão)
País
N
%
Vietnam
Arábia Saudita
Armênia
Áustria
Bélgica
Dinamarca
Egito
Guiana
Islândia
Jamaica
Jordânia
Líbano
Lituânia
Malta
Marrocos
Mongólia
Tailândia
Venezuela
Zâmbia
Zimbábue
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0,6
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
Base (total de estudos incluídos)32
As
características
metodológicas
dos
337 100,0
trabalhos
incluídos
foram
apresentadas na Tabela 10. O delineamento da maior parte dos estudos foi de
coorte longitudinal, e a maioria usou amostragem não probabilística. Mais de
um terço dos estudos não apresentou informações claras sobre o método de
amostragem.
Quase
três
quartos
usaram
apenas
instrumentos
de
autoavaliação para identificar as participantes com DPP. Os contextos de
pesquisa mais comuns foram instalações médicas ou cidades.
32
Alguns estudos realizaram a coleta de dados em mais de um país, de forma que a soma das
frequências é maior que o total de 337 estudos.
109
Tabela 10 – Características metodológicas dos estudos incluídos.
Características
N
%
Delineamento
• Transversal
• Coorte longitudinal
156
181
46,3
53,7
Amostragem
• Censo
• Amostra aleatória
• Amostra sistemática
• Amostra de conveniência
• Outra33
• Descrição não estava clara
14
17
87
83
11
125
4,2
5,0
25,9
24,6
3,3
37,1
Método usado para identificar DPP
• Instrumento de autoavaliação
• Entrevista clínica
• Misto (autoavaliação + entrevista clínica)
248
19
70
73,5
5,6
20,8
Contexto de pesquisa
• Nacional
• Província / estado / região
• Cidade
• Instalação de saúde
• Outros34
• Não está claro
13
51
108
109
15
29
4,0
15,7
33,2
33,5
4,6
8,9
O tamanho de amostra variou entre 16 e 51.850 participantes, a média
foi 874,2, o desvio padrão foi 3.124,2 e a mediana foi 261,0. Na presente
revisão sistemática, considerou-se que o tamanho de amostra adequado para
os estudos de prevalência de DPP seria acima de 470 participantes, e 116
(34,4%) atenderam a essa condição. Observou-se que a maior parte dos
estudos usou amostras menores que 1.000 participantes, mas foram
observados outliers. Um estudo apresentou tamanho de amostra de 51.850
participantes (Centers for Disease Control and Prevention, 2008), sendo
considerado o mais discrepante em relação ao conjunto. Ele foi realizado em
17 estados dos EUA, usando dados do Pregnancy Risk Assessment Monitoring
33
34
Outras técnicas de amostragem: amostra estratificada, cotas.
Outros contextos: estudos realizados em mais de um país, dados coletados em duas ou mais
instalações médicas em estados ou países diferentes, dados coletados por internet.
110
System (PRAMS), que é parte do Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), uma iniciativa com o objetivo de reduzir a mortalidade infantil e o baixo
peso ao nascer (Gilbert, Shulman, Fischer, & Rogers, 1999).
Embora a maior parte dos estudos incluídos (94,1%) tenha relatado
características de perfil das participantes, a forma de relatar o perfil e quais
variáveis foram mensuradas variou entre os trabalhos. Foi registrado na
presente revisão se o estudo incluiu informações sobre o nível de renda ou
classe social das participantes; e a região em que residiam (urbana ou rural),
que foram apresentados na Tabela 11. Grande parte dos trabalhos incluídos
não continham essas informações.
Tabela 11 – Perfil das participantes dos estudos incluídos: renda e região
urbana ou rural.35
Característica
N
%
Renda ou classe social baixa
64
19,0
Renda ou classe social média
42
12,5
Renda ou classe social alta
32
9,5
Residentes em região urbana
73
21,7
Residentes em região rural
55
16,3
Outras características referentes ao perfil das participantes dos estudos
incluídos foram apresentadas na Tabela 12. Também foi observada ausência
desses dados em grande parte dos trabalhos incluídos. Quase um terço dos
trabalhos declarou que pelo menos parte da amostra foi composta por minorias
étnicas. A maioria dos trabalhos (72,4%) não declarou se as participantes
tinham histórico de depressão ou se apresentaram depressão na gestação,
variáveis consideradas como importantes fatores de risco para DPP.
35
Um mesmo estudo pode estar incluído em mais de uma categoria. Por ex.: estudos que
declararam ter entrevistado puérperas de renda baixa, média e alta foram contabilizados nas
três categorias.
111
Tabela 12 – Perfil das participantes dos estudos incluídos.
Não apresentou
participantes com
essa característica
Parte da amostra
apresentou essa
característica
Toda a amostra
apresentou essa
característica
Dados não foram
apresentados ou não
estão claros
N %
N %
N %
N %
12 3,6
22 6,5
- -
303 89,9
Pertencentes a outras minorias
étnicas (em relação ao perfil da
população local)
7 2,1
102 30,3
5 1,5
223 66,2
Imigrantes
7 2,1
47 13,9
2 0,6
281 83,4
Adolescentes (até 18 anos)
107 31,8
99 29,4
2 0,6
129 38,3
Mulheres acima de 40 anos
58 17,2
127 37,7
- -
152 45,1
Características
Pertencentes a comunidade
indígena/aborígine
Mulheres casadas ou em
relação estável
- -
202 59,9
45 13,4
90 26,7
Primíparas
2 0,6
228 67,7
27 8,0
80 23,7
15 4,5
77 22,8
1 0,3
244 72,4
3 0,9
60 17,8
- -
274 81,3
Com histórico de depressão
Que tiveram depressão
durante a gestação
112
6.3.2 Características dos estudos excluídos
Após a avaliação por texto completo, foram excluídos 359 (46,1%)
estudos, além de outros 80 (10,3%) que usaram amostras parcialmente ou
totalmente idênticas às de outros estudos que foram incluídos na revisão.
Assim, foi excluído após leitura do texto completo um total de 439 (56,4%)
trabalhos36.
A Tabela 13 mostra o número de estudos que foram excluídos em razão
de cada um dos oito critérios de inclusão/exclusão. O critério A (delineamento)
foi o principal motivo para a exclusão, seguido pelo critério B (estudos que não
avaliaram a prevalência de DPP) e pelo critério F (período após o parto entre 8
e 365 dias). Foram excluídos 20 (4,4%) trabalhos pelo critério H, ou seja,
porque o resultado de prevalência não foi apresentado de forma clara.
Dentre os estudos excluídos, alguns realizaram a coleta de dados em
países que não foram contemplados dentre os estudos incluídos: Burkina Faso,
Costa Rica, Etiópia, Gâmbia, Gana, Honduras, Indonésia e Malawi, todos
considerados em desenvolvimento (UNDP, 2011). Não foram encontradas
diferenças estatisticamente significativas entre os estudos incluídos e excluídos
quanto ao ano de publicação, idioma do texto completo e nível de
desenvolvimento socioeconômico do país em que a coleta de dados foi
realizada.
36
As referências bibliográficas completas e a razão pela qual cada estudo foi excluído estão
disponíveis mediante contato com a presente autora, pelo e-mail: [email protected].
113
Tabela 13 – Motivos que levaram à exclusão de estudos.
Critério de inclusão
Critério A: estudo primário e quantitativo,
delineamento transversal ou de coorte longitudinal
Avaliação
“falso”
Avaliação
“não está
claro”
N %
N %
111 30,9
3 0,8
89 24,8
22 6,1
Critério C: participantes são mães humanas
2 0,6
1 0,3
Critério D: amostra não foi submetida a
intervenção com objetivo de prevenir DPP
4 1,1
3 0,8
Critério E: método de diagnóstico mencionado
claramente e baseia-se em instrumento objetivo
de medida, ou em avaliação feita por profissional
de saúde mental
16 4,5
8 2,2
Critério F: pelo menos uma das avaliações de
DPP ocorreu de 8 dias (inclusive) a 365 dias
(inclusive) após o parto
65 18,1
57 15,9
Critério G: O estudo foi realizado na população
geral
17 4,7
1 0,3
Critério H: Em pelo menos uma das avaliações de
prevalência de DPP, o resultado de prevalência
está relatado de forma clara
20 4,4
- -
Critério B: avaliou prevalência de DPP
Base37
37
459
Foram tomados como base os estudos excluídos e que não tinham sobreposição total ou
parcial de amostra com estudos incluídos. Um estudo poderia ser classificado como “falso” ou
“não está claro” em mais de um critério de inclusão.
114
6.3.3 Qualidade metodológica dos estudos incluídos
A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada pela escala de Loney
et al. (1998), cuja pontuação varia de zero a oito. A Tabela 14 mostra a
concordância entre as avaliadoras para cada item da escala. A amostra para
estabelecer o nível de concordância foi formada pelos estudos que atenderam
a dois requisitos: 1. foram avaliados pelas duas revisoras; e 2. foram incluídos
na presente revisão sistemática.
A maior parte dos itens alcançou concordância maior que 70%,
considerada aceitável, mas o item 7 (apresentação dos resultados de
prevalência com intervalo de confiança e detalhamento de subgrupos)
apresentou taxas de concordância de 60,2% para amostra da América Latina e
50,0% para amostra de estudos de outros países. A pontuação final da escala,
formada pela soma das pontuações nos oito itens, obteve coeficiente de
correlação intraclasse de 0,508 (IC 95% 0,231-0,685). Esses resultados serão
discutidos na seção “7.3 Concordância entre revisoras” do presente trabalho.
115
Tabela 14 – Concordância entre avaliadoras para os itens da Escala de Loney
et al. (1998).
Nível de concordância
América
latina
Outros
países
Item
N=43
N=36
1. Delineamento e método de amostragem
83,7
97,2
2. Base amostral (sampling frame)
86,0
97,2
3. Tamanho da amostra
90,7
86,1
4. Apresentação de medidas de confiabilidade
e validade do instrumento
72,1
77,8
5. Desfecho medido de forma a apresentar
baixo risco de viés
100,0
100,0
6. Taxa de resposta adequada
79,1
83,3
60,5
50,0
93,0
91,7
7. Apresentação dos resultados de prevalência
com intervalo de confiança e detalhamento
de subgrupos
8. Apresentação do perfil sociodemográfico da
amostra estudada
116
A média de qualidade, aferida pela escala de Loney et al. (1998), foi de
2,0, com desvio-padrão de 1,1. A distribuição das pontuações dos estudos na
escala foi apresentada na Figura 7. Observa-se que a maior parte dos
trabalhos avaliados (87,8%) se concentrou na faixa de pontuação de 1 a 3.
Assim, pode-se considerar que a qualidade dos estudos incluídos foi fraca.
Figura 7 – Histograma representando a distribuição das pontuações dos
estudos na Escala de Loney et al. (1998).
117
A Tabela 15 mostra o número de estudos que obtiveram pontuação em
cada item da escala de Loney et al. (1998), separando os trabalhos de acordo
com o grau de desenvolvimento do país onde os dados foram coletados. O
item 8 (apresentação do perfil sociodemográfico da amostra estudada) foi
aquele em que mais trabalhos obtiveram pontuação (94,1%), enquanto no item
5, o menor número de trabalhos obteve pontuação (1,8%).
Tabela 15 – Número de estudos que obtiveram pontuação em cada item da
Escala de Loney et al. (1998).
Item
Total
Países em
Países
desenvolvidos desenvolvimento
N %
N %
1. Delineamento e método
de amostragem
29 8,6
19 7,9
10 10,8
2. Base amostral (sampling
frame)*
23 6,8
12 5,0
11 11,8
116 34,4
93 38,6
22 23,7
4. Apresentação de medidas
de confiabilidade e
validade do instrumento*
90 26,7
55 22,8
33 35,5
5. Desfecho medido de
forma a apresentar baixo
risco de viés
6 1,8
4 1,7
2 2,2
6. Taxa de resposta
adequada*
51 15,1
42 17,4
8 8,6
7. Apresentação dos
resultados de prevalência
com intervalo de confiança
e detalhamento de
subgrupos*
40 11,9
22 9,1
18 19,4
317 94,1
223 92,5
91 97,8
3. Tamanho da amostra*
8. Apresentação do perfil
sociodemográfico da
amostra estudada
N %
* Item com diferença estatisticamente significativa entre países desenvolvidos e em
desenvolvimento (p<0,05 no teste de qui-quadrado).
118
Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre as
médias das pontuações na Escala de Loney et al. (1998) de acordo com o nível
de
desenvolvimento
socioeconômico
do
país
(desenvolvido
ou
em
desenvolvimento), resultado que está de acordo com a Hipótese 4A do
presente trabalho, que previu que a qualidade dos estudos realizados em
países desenvolvidos seria equivalente à qualidade dos estudos realizados em
países em desenvolvimento. No entanto, comparando países desenvolvidos e
em desenvolvimento em cada item da Escala de Loney et al. (1998) e usando
testes de qui-quadrado, foram encontradas diferenças significativas nos itens 2
(base amostral), 3 (tamanho da amostra), 4 (confiabilidade e validade do
instrumento), 6 (taxa de resposta) e 7 (intervalo de confiança e análise de
subgrupos). Países em desenvolvimento usaram com maior frequência bases
amostrais adequadas (Item 2, χ2(1)=4,909, p=0,027); relataram com maior
frequência a confiabilidade e validade do instrumento de medida (Item 4,
χ2(1)=5,544, p=0,019); e relataram com maior frequência o intervalo de
confiança e os resultados de análises de subgrupos (Item 7, χ2(1)=6,657,
p=0,010). Entre os estudos de países desenvolvidos, por sua vez, foi mais
comum o uso de amostras maiores ou iguais a 470 participantes (Item 3,
χ2(1)=6,629, p=0,010); e taxas de resposta consideradas adequadas (≥70%),
com descrição das características das participantes perdidas (Item 6,
χ2(1)=4,106, p=0,043).
Não foi observada correlação entre a pontuação total na Escala de
Loney et al. (1998) e o ano de publicação. Esse resultado contrariou a Hipótese
4B do presente trabalho, que previu que estudos mais recentes teriam maior
qualidade que os mais antigos.
Além dos resultados da Escala de Loney et al. (1998), é possível ter um
panorama da qualidade dos trabalhos considerando-se as análises descritivas
de fatores metodológicos: técnica de amostragem, tipo de avaliação de DPP,
planejamento do tamanho da amostra e apresentação dos critérios de inclusão
e/ou exclusão de participantes. Essas análises serão apresentadas a seguir:
119
1. Técnica de amostragem
Conforme apresentado na Tabela 10, a maior parte dos trabalhos
(53,8%) usou amostra não aleatória e em 37,1%, a técnica de amostragem não
estava clara. Dentre eles, muitos informaram que usaram amostra aleatória,
mas não esclareceram qual foi o método de aleatorização.
A tabela de níveis de evidência científica da Oxford Centre for EvidenceBased Medicine (OCEBM Levels of Evidence Working Group, 2011) indica que
as pesquisas censitárias ou com amostragem aleatória, realizadas no local de
interesse, ocupam o nível 1 de evidência em estudos de prevalência. De
acordo com esse critério, apenas 9,2% dos estudos incluídos podem ser
considerados evidências de nível 1. Os demais trabalhos devem ser
considerados evidências de nível 3 (amostras locais e não aleatórias).
2. Tipo de instrumento para identificar DPP
A maior parte dos estudos (73,6%) usou instrumentos de autoavaliação
para avaliar quais mulheres apresentavam DPP, técnica considerada menos
adequada em termos metodológicos que a aplicação de entrevista clínica.
Constatou-se que 5,6% dos estudos aplicaram entrevista clínica a todas as
participantes e os outros 20,8% fizeram o rastreamento de possíveis casos de
DPP usando escalas de autoavaliação e aplicando entrevista clínica apenas às
mulheres que tiveram resultado positivo (ver Tabela 10).
3. Planejamento do tamanho amostral
A maioria dos estudos (85,5%) não declarou ter planejado o tamanho da
amostra com base em análise de poder. Trabalhos de países em
desenvolvimento declararam ter planejado a amostra com maior frequência
(21,5%)
que
os
de
países
desenvolvidos
estatisticamente significativa (χ2(1)=5,890, p=0,015).
(11,2%),
uma
diferença
120
4. Apresentação dos critérios de inclusão e/ou exclusão de participantes
Os critérios de inclusão e/ou exclusão de participantes foram
apresentados pela maior parte dos estudos incluídos (75,4%), sem diferença
estatisticamente
significativa
entre
países
desenvolvidos
e
em
desenvolvimento.
6.3.4 Prevalência de DPP
Dentre os 337 estudos incluídos, 102 (30,3%) avaliaram DPP mais de
uma vez na mesma amostra, por duas razões: 1. foi realizado seguimento
longitudinal das participantes; 2. foi usado mais de um instrumento para
identificar DPP. Nesses casos, foi preciso selecionar os valores de prevalência
que seriam usados nas análises, de acordo com as regras descritas na seção
“5.6.1 Definição dos dados a serem usados na análise estatística”. Assim, a
cada estudo incluído correspondeu um único valor de prevalência no banco de
dados, eliminando-se a ocorrência de medidas repetidas.
As prevalências de DPP encontradas nos estudos incluídos variaram de
0,5% (IC 95% = 0,00% a 1,48%) em Singapura a 62,8% (IC 95% = 60,44% a
65,23%) nos Estados Unidos da América. A prevalência média dos 337
trabalhos, ponderada pelos tamanhos amostrais, foi de 16,63% (IC 95% =
16,50%-16,76%). Esse valor é superior ao que havia sido previsto pela
Hipótese 1 do presente trabalho.
As médias ponderadas das estimativas pontuais de prevalência em cada
país e cidade foram mapeadas nas Figuras 8 e 9, respectivamente, e
apresentadas no Apêndice 3. Os resultados por país também foram
representados em um gráfico de floresta, conforme a Figura 10. Da mesma
forma que a média ponderada das prevalências dos estudos, essas figuras têm
caráter ilustrativo e não devem ser tomadas como base para nortear decisões
referentes à gestão em saúde ou à prática profissional, visto que os estudos
foram heterogêneos e outras variáveis precisam ser consideradas.
Na Figura 8, observa-se que as prevalências de DPP foram geralmente
elevadas em países latino-americanos, asiáticos e do Leste Europeu. Poucos
121
países da África apresentaram estudos sobre prevalência de DPP. As
prevalências
médias
nesse
continente
foram
bastante
heterogêneas,
apresentando-se elevadas na África do Sul, Zimbabwe e Egito, e menores na
Nigéria e Zâmbia. Prevalências menores de DPP foram encontradas na
Austrália, no Canadá e em alguns países da Europa Ocidental, como Portugal,
França e Alemanha, mas Estados Unidos da América, que também é um país
desenvolvido, apresentou prevalência média elevada.
Na Figura 9, percebe-se que estudos sobre DPP estão mais
concentrados em cidades da Europa, leste dos Estados Unidos da América e
Sul e Sudeste do Brasil. Poucas cidades da África estiveram representadas nos
estudos de prevalência de DPP, e a maior parte encontrou prevalência alta.
Comparando a Figura 8 com a Figura 9, observa-se que a síntese de
prevalências em estimativa única por país não se aproxima, necessariamente,
das prevalências das cidades, que são heterogêneas. Mesmo em cidades
próximas, as prevalências de DPP foram heterogêneas e podem ser
encontradas representações sobrepostas de círculos maiores e menores.
122
Figura 8 – Mapa indicando as médias das estimativas pontuais de prevalência de DPP por país.
123
Figura 9 – Mapa indicando as médias das estimativas pontuais de prevalência de DPP por cidade.
124
Figura 10 – Gráfico de floresta indicando a prevalência média pontual e os
intervalos de confiança por país.
125
6.4 Análises de heterogeneidade
Gráficos de funil (Figura 11) foram elaborados para verificar o nível de
heterogeneidade entre os estudos, usando-se o pacote Metafor do software R.
O Gráfico A apresenta as prevalências brutas de DPP nos trabalhos incluídos.
Nessa representação, usou-se a prevalência dos estudos em relação ao erro
padrão. Visualmente, identificou-se alta heterogeneidade, pois os pontos se
distanciaram do formato de funil. O teste de qui-quadrado resultou significativo
(χ2331=19280.2214, p<0,0001) e o valor de I2 foi de 99,06%, considerado
superior ao aceitável (50%). Os Gráficos B e C apresentam os modelos em que
país e cidade, respectivamente, foram usados como moderadores. Nesses
gráficos, os resíduos dos estudos foram representados em relação ao erro
padrão. Visualmente, observou-se menor heterogeneidade nos modelos que
usaram como moderadores variáveis geográficas (países ou cidades). O
modelo usando as cidades foi o que mais se aproximou do formato de funil.
As amostras dos modelos que usaram país ou cidade como
moderadores foram menores, devido aos dados faltantes. Em cinco estudos
(Affonso et al., 2000; Fuggle, Glover, Khan, & Haydon, 2002; Gorman et al.,
2004; Vik et al., 2009; Cohen, 2010), foram registrados valores faltantes
(missing values) na coluna correspondente ao país, porque os dados foram
coletados em mais de um país.
Codificar mais de um país por estudo
implicaria em considerar múltiplos resultados de prevalência (um para cada
país), além de diferentes IDHs e classificações quanto ao grau de
desenvolvimento. As redundâncias criadas no banco de dados não seriam
compatíveis com o modelo de metarregressão usado no presente trabalho. Da
mesma maneira, códigos de valores faltantes foram inseridos na variável
cidade, em 103 estudos, devido a duas situações: 1. o estudo declarou ter
realizado a coleta de dados em mais de uma cidade; 2. o estudo não declarou
em qual cidade a coleta de dados foi realizada.
0.00
0.20
0.40
0.60
Prevalência
Proportion
Gráfico A – Prevalência geral, sem moderadores.
N = 337.
0.000
0.029
0.058
0.115
0.087
Error
Erro Standard
padrão
0.082
0.164
0.123
Standard Error
Erro padrão
0.062
0.094
0.125
Standard Error
Erro padrão
0.031
0.041
0.000
0.000
126
-0.40
-0.20
0.00
0.20
0.40
Value
Valor Residual
dos resíduos
Gráfico B – País como moderador.
N = 332.
-0.30
-0.20
-0.10
0.00
0.10
0.20
0.30
ValorResidual
dos Value
resíduos
Gráfico C – Cidade como moderador.
N = 234.
Figura 11 – Gráficos de funil para avaliar heterogeneidade dos estudos incluídos. Gráfico A: prevalências dos estudos incluídos em
relação ao erro padrão; Gráfico B: resíduos em relação ao erro padrão, usando país como moderador; Gráfico C:
resíduos em relação ao erro padrão, usando cidade como moderador.
127
6.5 Análises de subgrupos
A heterogeneidade entre estudos incluídos foi considerada alta,
indicando que variáveis metodológicas prejudicaram a comparabilidade entre
eles, e/ou que ocorreu viés de publicação. Assim, a estimativa geral de
prevalência, buscando sintetizar os resultados de todos os estudos em um
único valor, mostrou-se inadequada e distante da realidade. É necessário,
portanto, considerar as variáveis metodológicas que poderiam ser responsáveis
pela
heterogeneidade,
realizando
análises
de
subgrupos,
que
serão
apresentadas a seguir:
1. Instrumento para identificar DPP
A prevalência média de DPP dos 257 estudos que usaram instrumentos
de autoavaliação foi de 17,30% (IC 95% 17,17%-17,44%). Esse valor foi
superior à média de prevalência dos 80 estudos que usaram entrevista clínica,
que foi de 10,89% (IC 95% 10,55%-11,23%). Os intervalos de confiança não
apresentaram sobreposição, conforme se pode observar na Figura 12. Esse
resultado está de acordo com a Hipótese 3B do presente estudo.
Figura 12 – Prevalência média de DPP por tipo de instrumento usado para
identificar o transtorno.
128
2. Grau de desenvolvimento do país onde os dados foram coletados
A prevalência média foi de 21,31% (IC 95% 20,87%-21,85%) nos 94
estudos realizados em países em desenvolvimento e 16,02% (IC 95% 15,89%16,16%) nos 240 estudos realizados em países desenvolvidos. Três estudos
realizaram coleta de dados em países desenvolvidos e em desenvolvimento, e
tiveram prevalência média de 29,55% (IC 95% 26,96%-32,15%). Os intervalos
de confiança não apresentaram sobreposição, conforme se pode observar na
Figura 13. Usando o IDH como variável contínua, teste de correlação de
Pearson bivariado mostrou associação inversa e fraca entre IDH e prevalência
de DPP (R= -0,165, p= 0,003). Esses resultados estão de acordo com a
Hipótese 2A do presente trabalho.
Figura 13 – Prevalência média de DPP por grau de desenvolvimento do país
onde o estudo primário foi realizado.
As diferenças nas prevalências em relação ao grau de desenvolvimento
do país se mantiveram quando considerada a metodologia usada para
identificar as mães com DPP. A Tabela 16 mostra a prevalência em países
desenvolvidos e em desenvolvimento, de acordo com o tipo de instrumento.
129
Tabela 16 – Prevalência média de DPP de acordo com país e tipo de
instrumento usado para identificar DPP.
Grau de desenvolvimento do
país / Método para identificar
DPP
Prevalência
média
IC 95%
limite
inferior
IC 95%
limite
superior
Número
de estudos
%
%
%
%
Países desenvolvidos /
Autoavaliação
16,66
16,52
16,81
185
Países desenvolvidos /
Entrevista clínica
9,87
9,51
10,24
55
Países em desenvolvimento /
Autoavaliação
22,96
22,45
23,47
69
Países em desenvolvimento /
Entrevista clínica
14,88
14,04
15,73
25
3. Período após o parto
O período após o parto em que as coletas de dados foram realizadas
apresentou ampla variação entre os estudos. Em muitos casos, não foi possível
classificar o período em uma das faixas planejadas (primeiro, segundo ou
terceiro quadrimestre após o parto), porque o intervalo em que os dados foram
coletados correspondeu a duas ou três faixas. Por exemplo, estudos coletaram
dados de cinco a nove meses após o parto, compreendendo, portanto, o
segundo e o terceiro quadrimestres (Coates, Schaefer, & Alexander, 2004); ou
do primeiro ao décimo segundo mês de vida do bebê, compreendendo os três
quadrimestres (Escobar, Pacora, Custodio, & Villar, 2009).
Outro fator que dificultou a síntese dos dados de prevalência de acordo
com os períodos após o parto é que muitos estudos não fizeram distinção entre
prevalência pontual (proporção de mulheres com depressão no momento do
estudo) e de período (proporção de mulheres com depressão desde o
nascimento do bebê até o momento do estudo), conforme já havia sido
observado por Halbreich e Karkun (2006).
130
Também foram frequentes os trabalhos que indicaram um momento
aproximado em que as avaliações foram feitas, sem especificar o período
mínimo e máximo. Por exemplo, estudos indicaram que o rastreamento de DPP
foi feito “próximo à sexta semana após o parto” (Georgiopoulos et al., 1999, p.
654) ou que usaram a EPDS “nas consultas do quarto mês após o parto”
(Milgrom, Ericksen, Negri, & Gemmill, 2005, p. 834). No primeiro caso, não se
sabe qual foi o intervalo considerado próximo de seis semanas após o parto; e
no segundo exemplo, as consultas dos quatro meses pós-parto provavelmente
não foram realizadas exatamente nas datas em que os bebês completaram 120
dias. Nesses casos, por indisponibilidade de informações, os dados foram
tabulados como se tivessem sido coletados em um único dia, isto é, aos 42
dias após o parto no estudo de Georgiopoulos et al. (1999) e aos 120 dias no
trabalho de Milgrom et al. (2005), consistindo em meras estimativas.
Pelas razões expostas, não foi feita análise de subgrupos por período
após o parto, considerando-se que as informações coletadas nos trabalhos não
foram suficientemente precisas para dar embasamento a essa análise.
Portanto, a Hipótese 3A do presente trabalho não foi testada.
4. Delineamento
A média da prevalência dos 157 estudos transversais foi de 17,19% (IC
95% 17,01%-17,37%) e a dos estudos de coorte longitudinal foi de 15,95% (IC
95% 15,75%-16,13%). Os intervalos de confiança não apresentaram
sobreposição, conforme se pode observar na Figura 14. Esse resultado está de
acordo com a Hipótese 3C do presente trabalho.
131
Figura 14 – Prevalência média de DPP por delineamento de pesquisa.
5. Técnica de amostragem
O item 1 da Escala de Loney et al. (1998) classificou a técnica de
amostragem em duas categorias: adequada (aleatória ou censo, recebendo
pontuação nesse item da escala) e inadequada (não aleatória ou não está
clara, não recebendo pontuação nesse item da escala). Os 31 estudos com
amostra considerada adequada tiveram prevalência média de DPP de 15,77%
(IC 95% 15,51%-16,03%), enquanto os demais, que tiveram amostra
considerada inadequada, tiveram prevalência média de 16,92% (IC95%
16,77%-17,07%). Os intervalos de confiança não apresentaram sobreposição.
As prevalências médias para as categorias relativas às técnicas de
amostragem foram apresentadas na Tabela 17.
O único intervalo de confiança que não apresentou sobreposição com os
demais foi o dos estudos em que a técnica de amostragem não estava clara,
categoria que apresentou prevalência média superior às das demais.
132
Tabela 17 – Prevalência média de DPP de acordo com país e técnica de
amostragem.
Prevalência
média
IC 95%
limite
inferior
IC 95%
limite
superior
Número
de estudos
%
%
%
%
Aleatória
15,64
15,34
15,94
17
Censo
16,19
15,67
16,72
14
Não aleatória
16,06
15,86
16,26
181
Não está clara
17,94
17,72
18,17
125
Técnica de amostragem
Assim, considera-se que a Hipótese 3D foi corroborada, pois ao testar a
técnica de amostragem de forma binária, comparando estudos que usaram
estratégias adequadas ou inadequadas, foi encontrada diferença. Análise mais
detalhada acrescentou a compreensão de que essa diferença se deu devido
aos estudos cujos relatos não permitiram identificar a técnica de amostragem.
6. Tamanho da amostra
Usando-se o item 3 da Escala de Loney et al. (1998), foram comparadas
as prevalências médias de DPP de estudos que usaram amostras menores que
470 participantes e aqueles que usaram amostras maiores ou iguais a 470
participantes. Estudos com amostras menores que 470 tiveram prevalência
média de 18,80% (221 estudos, IC 95% 18,44%-19,17%), enquanto os que
tiveram amostras maiores ou iguais a 470 participantes tiveram prevalência
média de 16,28% (116 estudos, IC 95% 16,14%-16,42%).
Teste de correlação de Pearson bivariado apontou que não houve
associação linear significativa entre tamanho de amostra, inserido como
variável contínua, e prevalência de DPP nos estudos incluídos (R= -0,065, p=
0,235). No entanto, esse resultado deve ser interpretado com cautela, devido
aos outliers (estudos com amostras muito superiores às dos demais), que
podem alterar fortemente os resultados de testes lineares de correlação.
133
Refazendo-se o teste com os 277 estudos com amostra de até 1.000
participantes, encontrou-se associação inversa moderada, porém significativa
entre tamanho de amostra e prevalência de DPP (R= -0,300, p<0,001).
Considera-se, portanto, que a Hipótese 3E do presente estudo, que
previa que não haveria associação entre tamanho de amostra e prevalência de
DPP, foi refutada.
7. Planejamento do tamanho da amostra
A média da prevalência de DPP em estudos que planejaram o tamanho
amostral com base em análise de poder foi de 19,19% (48 estudos, IC 95%
18,84%-19,53%), enquanto a média dos que não planejaram a amostra foi de
16,16% (289 estudos, IC 95% 16,02%-16,29%). Esse resultado está de acordo
com a Hipótese 3G do presente trabalho.
8. Base amostral
O item 2 da Escala de Loney et al. (1998) atribuiu um ponto aos estudos
que usaram base amostral adequada, isto é, representativa da população
geral. A prevalência média de DPP foi de 16,01% (IC 95% 15,76%-16,26%)
para os 23 estudos que usaram base amostral adequada e 16,87% (IC 95%
16,71%-17,02%) para os 314 que não usaram. Não ocorreu sobreposição dos
intervalos de confiança. Esse resultado está de acordo com o que foi previsto
pela Hipótese 3F da presente revisão sistemática.
9. Contexto de pesquisa
As prevalências médias de DPP para os diferentes contextos de
pesquisa foram apresentadas na Tabela 18. A maior prevalência média foi
encontrada em estudos nacionais. Embora tenha ocorrido sobreposição de
alguns intervalos de confiança (ex.: estudos realizados em instalações médicas
e os realizados em províncias, estados ou regiões), outros não apresentaram
sobreposição (ex.: estudos realizados em cidades tiveram maior prevalência
média que os realizados em instalações médicas, províncias, estados ou
134
regiões). Assim, considera-se que a Hipótese 3H do presente trabalho foi
refutada.
Tabela 18 – Prevalência média de DPP de acordo com o contexto de pesquisa.
%
IC 95%
limite
inferior
%
IC 95%
limite
superior
%
Nacional
19,65
19,41
19,88
14
Província/estado/região
14,93
14,68
15,18
54
Cidade
15,79
15,49
16,09
111
Instalação médica
14,53
14,21
14,85
114
Não está claro
14,37
13,81
14,93
29
Outros
16,18
15,59
16,78
15
Contexto
Prevalência
média
Número
de estudos
%
10. Ponto de corte da Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo (EDPE)
A EDPE foi usada por 228 trabalhos (67,7% dos incluídos), sendo o
instrumento mais frequente para identificar DPP em estudos científicos. A
relação entre o ponto de corte desse instrumento e a prevalência de DPP foi
testada em uma subamostra de 198 trabalhos que atenderam a três critérios: 1.
usaram a EPDE; 2. relataram de forma clara o ponto de corte; e 3. não
realizaram entrevista clínica com as mães identificadas acima do ponto de
corte. Não foram incluídos na subamostra trabalhos cujo critério para identificar
DPP consistiu em uma combinação de resultados de instrumentos, como por
exemplo: EDPE maior ou igual a nove e General Health Questionnaire (GHQ)
maior ou igual a quatro (Grussu & Quatraro, 2009); EDPE maior ou igual a 10 e
Lubin Depression Adjective Check-List (DACL) maior ou igual a 14 ou EDPE
maior ou igual a 14 e DACL maior ou igual a 11 (Costa, Larouche, Dritsa, &
Brender, 2000). Também não foram incluídos estudos que não relataram o
ponto de corte da EDPE. Os resultados foram apresentados na Tabela 19.
135
Tabela 19 – Prevalência média de DPP de acordo com o ponto de corte da
EDPE.
Ponto de
corte
Prevalência
média
IC 95%
limite inferior
IC 95%
limite superior
Número de
estudos
7
6,83
3,87
9,80
1
8
14,68
13,75
15,61
3
9
14,83
13,97
15,68
15
10
15,64
15,23
16,05
45
11
20,38
17,02
23,74
5
12
13,57
13,18
13,96
44
13
13,22
13,00
13,44
83
14
33,03
28,73
37,32
2
De acordo com os resultados apresentados na Tabela 19, não parece ter
ocorrido associação entre o ponto de corte da EDPE e a prevalência de DPP.
Esse resultado foi reforçado pelo resultado do teste de correlação de Pearson
bivariada entre o valor do ponto de corte da EDPE e a prevalência de DPP, que
não se mostrou significativo (r=-0,008, p=0,915). Assim, foi refutada a Hipótese
3I do presente estudo.
6.6
Impacto da metodologia sobre
prevalência: metarregressão
os
resultados
de
Devido a teórica existência de dependência dos estudos de um mesmo
país e de uma mesma cidade, inicialmente foi ajustado um modelo de efeitos
mistos hierárquico de três níveis (nível 1: estudo, nível 2: cidade e nível 3: país)
e a variável resposta (proporção de mulheres identificadas como deprimidas
em cada estudo), que se assumiu ter distribuição Normal. Foi usada a função
de ligação logarítmica, já que a variável resposta assume valores positivos.
136
Considerou-se, ainda, que a estrutura de correlação dos efeitos aleatórios é
estimada por componente de variância.
As variáveis de efeitos fixos inseridas no modelo inicial do MLMG foram:
tempo desde a publicação do estudo, em anos (ou seja, subtraiu-se o ano de
publicação de 2013); tipo de publicação (três categorias: 1 = artigo, 2 =
dissertação, 3 = tese); IDH (variável contínua); tipo de instrumento (duas
categorias: 0 = autoavaliação ou 1 = entrevista clínica); delineamento (duas
categorias: 0 = transversal ou 1 = coorte longitudinal); planejamento da amostra
com base em análise de poder (duas categorias: 0 = não ou 1 = sim); contexto
de pesquisa (seis categorias: 1 = nacional, 2 = província/estado/região, 3 =
cidade, 4 = instalação médica, 5 = não está claro, 6 = outros); se o estudo
declarou que teve como objetivo avaliar a prevalência de DPP (0 = não ou 1 =
sim); itens 1, 2, 4, 5, 6, 7 e 8 da Escala de Loney et al. (1998) (0 = inadequado,
1 = adequado); e tamanho amostral (variável contínua)38. Foram testados os
efeitos principais e de interação de primeira ordem.
Através de teste para verificar se o nível de “país” foi significativo para
o modelo, observou-se que não havia indícios para rejeitar a hipótese de que
existe dependência dos estudos dentro de um dado país. Assim, foi usado o
modelo de 2 níveis (cidade e estudo), em que o teste de dependência dos
estudos de uma mesma cidade foi significativo (Z = 4,268, p<0,001),
apresentando valor do intercepto para a cidade igual a 0,116.
Já em relação aos efeitos fixos, o modelo escolhido por fazer sentido
prático e também com o auxílio do critério de Akaike, foi composto pelas
covariáveis tipo de instrumento usado para identificar DPP na amostra
(F1,229=39,299, p<0,001), delineamento (F1,229=28,220, p<0,001), tamanho
38
A variável grau de desenvolvimento do país (duas categorias: desenvolvido
ou em desenvolvimento) não foi inserida por apresentar redundância com a variável
IDH (contínua); o item 3 da Escala de Loney et. al (1998) (duas categorias: menos de
470 participantes ou número maior ou igual a 470 participantes) não foi inserido devido
à redundância com a variável tamanho amostral (contínua); a variável técnica de
amostragem (quatro categorias: aleatória, censo, não aleatória, não está claro) não foi
inserida devido à redundância com o item 1 da Escala de Loney et al. (1998) (duas
categorias: 0 = amostragem inadequada, 1 = amostragem adequada). O critério
heurístico adotado para definir, em cada par de variáveis redundantes, qual seria
inserida no modelo foi o menor valor de AIC, conforme análises preliminares testando
combinações entre variáveis.
137
amostral (F1,229=13,619, p<0,001) e IDH do país (F1,229=5,916, p<0,016). A
Tabela 20 mostra as estimativas dos coeficientes do modelo, assim como o seu
valor p. Observa-se que, quanto maior o IDH, menor a prevalência de DPP e o
mesmo acontece quanto maior for o tamanho da amostra, dado as demais
covariáveis fixas. Em relação ao tipo de instrumento, a auto-avaliação resultou
em maior prevalência de DPP que a entrevista clínica e o delineamento
transversal resultou em maior prevalência de DPP que o longitudinal, dado as
demais covariáveis com valores e status fixos. O AIC do modelo inicial, com
todas as variáveis de efeitos fixos, foi de 454,701, e o do modelo final, formado
apenas pelas variáveis significativas, foi de 418,719.
Tabela 20 – Ajuste final do Modelo Linear Misto Generalizado tendo DPP como
variável resposta e características metodológicas dos estudos
primários como preditores.
Coeficiente
p-valor
Intercepto
-1,495
<0,001
IDH do país
-0,736
0,016
Tipo de instrumento = 0
(autoavaliação)
0,557
<0,001
Tipo de instrumento = 1
(entrevista clínica)
0,000*
-
Delineamento = 0
(transversal)
0,353
<0,001
Delineamento = 1
(longitudinal)
0,000*
-
Tamanho amostral
-0,000
<0,001
* Coeficientes iguais a zero devido a redundância.
A Figura 15 mostra o valor predito da prevalência de DPP, no eixo Y, em
relação ao valor observado, representado no eixo X. Os dados se aproximaram
138
de uma reta, com maiores valores preditos correspondendo aos maiores
valores observados, o que indica boa qualidade de ajuste do modelo.
Figura 15 – Gráfico mostrando o valor predito da prevalência de DPP em
relação ao valor observado.
Portanto, foi possível construir o modelo explicativo da prevalência de
DPP a partir de variáveis preditivas. Considera-se que os resultados estão
parcialmente de acordo com a Hipótese 5 do presente estudo, pois a técnica de
amostragem não se manteve no modelo final, conforme havia sido previsto.
Como o IDH foi um preditor significativo, que se manteve no modelo final, foi
refutada a Hipótese 2B do presente trabalho, que previa que a diferença entre
países desenvolvidos e em desenvolvimento desapareceria se fossem
controladas as variáveis metodológicas. Também foi refutada a Hipótese 4C,
que previa que a qualidade do estudo, medida pela Escala de Loney et al.
(1998), teria associação com a prevalência de DPP. Todos os itens da Escala
de Loney et al. (1998) foram eliminados do modelo de Metarregressão. O único
preditor do Modelo Final que apresentou associação com a escala de
139
qualidade foi o tamanho amostral, inserido no modelo como variável contínua,
mas que apresenta relação direta com o item 3.
6.7 Análises de sensibilidade
Análises de sensibilidade foram realizadas para verificar se eventuais
mudanças nas caraterísticas metodológicas da presente revisão sistemática
poderiam causar alterações expressivas nos resultados. Haviam sido
planejadas análises omitindo: 1. teses e dissertações; 2. estudos publicados
até 31 de dezembro de 1989; 3. estudos que não declararam ter como objetivo
avaliar a prevalência de DPP; 4. estudos que tiveram pontuação abaixo da
mediana na Escala de Loney et al. (1998). Como foi verificado que apenas
quatro estudos incluídos foram publicados antes de 1990, uma segunda análise
do ano de publicação foi realizada, omitindo-se estudos publicados até
31/12/1999. Para cada uma das análises de sensibilidade, foi verificada a
prevalência média geral, em países desenvolvidos e em países em
desenvolvimento, conforme apresentado na Tabela 21.
As prevalências médias das análises de sensibilidade, em geral, foram
semelhantes às encontradas na amostra original, e os intervalos de confiança
se sobrepuseram. Em três situações, ocorreram diferenças nas prevalências
médias dos países desenvolvidos e, consequentemente, na prevalência média
global, visto que maior parte dos estudos incluídos foi realizada em países
desenvolvidos. Ao omitir teses e dissertações, a prevalência média em países
desenvolvidos diminuiu cerca de um ponto percentual. Omitindo estudos com
pontuação na Escala de Loney et al. (1998) inferior à mediana, a redução na
prevalência média de países desenvolvidos foi de cerca de 1,5 ponto
percentual. E omitindo estudos que não declararam ter como objetivo investigar
a prevalência de DPP, a prevalência média em países desenvolvidos aumentou
cerca de dois pontos percentuais.
140
Tabela 21 – Resultados das análises de sensibilidade.
Análise de sensibilidade
Global
Prevalência média (IC) N
%
Prevalência média na amostra
original (sem omissões)
Países desenvolvidos
Prevalência média (IC)
N
%
Países em
desenvolvimento
Prevalência média (IC) N
%
16,63 (16,50-16,76) 337
16,02 (15,89-16,16) 240
21,31 (20,87-21,75) 94
15,83 (15,70-15,96)* 305
15,17 (15,04-15,31)* 219
21,46 (21,00-21,91) 86
Omitindo trabalhos publicados até
31/12/1989
16,63 (16,51-16,77) 333
16,03 (15,90-16,17) 236
21,31 (20,87-21,75) 94
Omitindo trabalhos publicados até
31/12/1999
16,86 (16,73-17,00) 293
16,24 (16,10-16,38) 199
21,31 (20,86-21,75) 91
Omitindo teses e dissertações
Omitindo estudos que não
declararam ter como objetivo avaliar
prevalência de DPP
17,81 (17,60-18,02)* 163
17,03 (16,81-17,26)* 98
20,46 (19,94-20,97) 65
Omitindo estudos com pontuação na
Escala de Loney et al. (1998) abaixo
da mediana
15,55 (15,38-15,72)* 85
14,87 (14,69-15,05)* 59
21,44 (20,78-22,11) 24
* Intervalo de confiança não apresenta sobreposição com o da prevalência média na amostra original.
IC = intervalo de confiança.
N = número de estudos incluídos na análise.
141
7 Discussão
Considera-se que a presente revisão sistemática foi a mais abrangente
dentre as que objetivaram estudar a prevalência de DPP. A busca bibliográfica
envolveu 14 bases de dados eletrônicas e incluiu 337 trabalhos (entre artigos
em
periódicos
científicos,
teses
e
dissertações),
totalizando
293.743
participantes. Até o presente momento, a maior revisão sistemática sobre
prevalência de DPP (Halbreich & Karkun, 2006) havia incluído cerca de 140
estudos, correspondendo a menos da metade do número de trabalhos
incluídos na presente revisão, e consultou somente quatro bases de dados. A
revisão sistemática mais recente sobre prevalência de DPP (Lobato et al.,
2012) buscou apenas estudos brasileiros e incluiu 14, enquanto a presente
revisão incluiu 26 trabalhos publicados no Brasil.
Nas próximas seções, serão discutidas forças e limitações da presente
revisão sistemática. A abrangência da estratégia de busca, a qualidade
metodológica dos estudos incluídos, as hipóteses de pesquisa à luz dos
resultados, os resultados da metarregressão e a comparação da prevalência de
DPP em países desenvolvidos e em desenvolvimento serão assuntos
abordados. Para finalizar, serão discutidas as implicações dos resultados para
a prática profissional e para pesquisas primárias ou secundárias sobre
prevalência de DPP.
7.1 Forças e limitações da estratégia de busca
Um diferencial da presente revisão foi a ampliação da busca em bases
de dados latino-americanas, totalizando sete: BDTD, Portal Nacional BVS
Brasil em Saúde, ERIC, LILACS, Psicodoc, Redalyc e SciELO. Duas revisões
sistemáticas realizadas por autores brasileiros (Melo Junior, 2011; Lobato et al.,
2012) realizaram buscas na SciELO e na LILACS, mas as revisões feitas por
autores de outros países (O'Hara & Swain, 1996; Gavin et al., 2005; Halbreich
142
& Karkun, 2006; Sawyer et al., 2010; Vigod et al., 2010; Villegas et al., 2011)
ignoraram completamente as bases de dados lationoamericanas.
Quantitativamente, acredita-se que a não avaliação de estudos devido
ao idioma e à dificuldade de localizar o texto completo teve um impacto
desconsiderável nos resultados da metanálise, por duas razões: 1. dentre os
registros selecionados por título e resumo, 87,1% foram avaliados pelo texto
completo. 2. dentre os estudos que não foram avaliados, nem todos atenderiam
aos critérios de inclusão. A taxa de inclusão de estudos na presente revisão foi
de 43,4% (338 de 778 avaliados). Os estudos excluídos devido ao idioma de
publicação corresponderam a 4,4% dos trabalhos, e os que não puderam ser
recuperados corresponderam a 6,0%, totalizando 10,4% de perda. Se 43,4%
desses 10,4% fosse incluído na revisão, o acréscimo no número de trabalhos
seria de 4,5%. Essa quantidade de estudos provavelmente não traria
alterações relevantes aos resultados encontrados, devido ao grande número de
trabalhos (338) e de participantes (293.743) incluídos, que permitiram análises
estatísticas com alto poder.
Acredita-se, portanto, que o alto número de estudos e de participantes
incluídos – que é o maior dentre as revisões sistemáticas de prevalência de
DPP a que se teve acesso – tenha minimizado o impacto das limitações da
estratégia de busca: 1. não foram consultados especialistas na área para
procurar identificar estudos em andamento ou não publicados, 2. não foram
consultadas as listas de referências bibliográficas dos trabalhos incluídos e 3.
foram excluídos estudos em idiomas diferentes de inglês, espanhol e
português.
A limitação de idiomas também ocorreu em outras revisões sistemáticas
sobre prevalência de DPP, que declararam ter incluído apenas pesquisas
publicadas em inglês (Gavin et al., 2005; Sawyer et al., 2010), ou em inglês e
francês (Vigod et al.; Villegas et al., 2011). Uma revisão sistemática sobre
fatores de risco para DPP, realizada por autora latino-americana, limitou o
idioma de publicação a inglês, português e espanhol (Aliane et al., 2011). Na
presente revisão, caso a avaliação dos trabalhos não fosse limitada pelo idioma
de publicação, o tempo necessário e o alto custo das traduções provavelmente
resultaria em uma relação de custo-benefício pouco satisfatória, devido ao
143
grande número de trabalhos localizados e à variedade de idiomas: além de
inglês, espanhol e português, foram encontrados estudos em alemão, chinês,
coreano, curdo, francês, holandês, húngaro, italiano, persa, polonês e turco.
De fato, revisões sistemáticas de estudos observacionais tendem a
encontrar um número grande de registros (Gülmezoglu et al., 2004). A
variedade de idiomas é compreensível, pois diferentemente das pesquisas
experimentais, os estudos observacionais sobre saúde coletiva são altamente
dependentes do contexto local e, portanto, têm maior tendência de serem
publicados em periódicos nacionais (Victora & Moreira, 2006). A publicação de
artigos sobre prevalência em periódicos nacionais e escritos em idioma local é
importante para aumentar a divulgação e a aplicação dos resultados na prática
profissional, ao facilitar o acesso de profissionais de saúde que não atuam em
meio acadêmico. Em geral, os periódicos nacionais também costumam estar
disponíveis com maior frequência em acesso aberto (Victora & Moreira, 2006).
Uma solução para assegurar a divulgação em âmbito nacional e, ao mesmo
tempo, facilitar o acesso a pesquisadores e revisores seria a publicação
bilíngue, que já é adotada por alguns periódicos, como por exemplo, a Revista
de Psiquiatria Clínica (a publicação bilíngue em português e inglês é facultada
aos autores). Com a possibilidade de publicação em meio digital, manter
versões do mesmo artigo em diferentes idiomas não é mais uma opção
demasiadamente custosa para os periódicos científicos.
Outra limitação do presente estudo se refere aos 47 trabalhos que não
foram avaliados porque o texto completo não pôde ser obtido. Essa situação
reforça a importância do Movimento de Acesso Aberto, que defende a
ampliação e a popularização do acesso gratuito aos periódicos científicos
(Sampaio & Serradas, 2009). Esforços foram empreendidos para acessar o
texto completo dos artigos de interesse, e 122 foram obtidos via serviços de
comutação bibliográfica, entretanto o custo alto e a dificuldade de obtenção dos
trabalhos foram fatores que dificultaram essa tarefa. Os estudos não
localizados, em geral, podem ser considerados de menor relevância, por serem
mais antigos.
144
7.2 Viés de publicação contra o Sul
Os resultados da busca sistemática corroboraram a visão de Victora &
Moreira (2006) sobre viés de publicação contra o Sul, isto é, desproporção
entre a produção científica de países de renda alta (“Norte”) e os de renda
média ou baixa (“Sul”). Dentre os estudos incluídos, 71,5% coletaram dados
em países desenvolvidos. Não foram encontradas diferenças estatisticamente
significativas entre estudos incluídos e excluídos quanto ao nível de
desenvolvimento socioeconômico do país, afastando-se a possibilidade de que
a desproporção tenha ocorrido por razões metodológicas da presente revisão.
A diferença foi maior considerando-se o número de participantes incluídas na
revisão: 262.706 eram de países desenvolvidos, totalizando 89,4% do total.
Essa discrepância pode ter sido causada por diversos fatores: 1. menor
número de pesquisas em países em desenvolvimento, devido a menores
investimentos financeiros na área; 2. “racismo editorial”, ou menor chance de
publicação de artigos de países em desenvolvimento nos periódicos de maior
visibilidade no meio científico, devido a preconceito dos editores e pareceristas
(Victora & Moreira, 2006); 3. menor chance de indexação de periódicos
científicos nacionais de países em desenvolvimento nas bases de dados
internacionais.
Os resultados referentes ao número de estudos incluídos por país na
presente revisão sistemática, de forma geral, estão de acordo com o quadro
dos Top-20, ou seja, 20 maiores produtores mundiais de artigos científicos na
área de saúde entre 1992 e 2001 (Paraje et al., 2005). Estados Unidos da
América, país que ocupou o primeiro lugar na lista dos Top-20 e responsável
por 36,68% da produção mundial de artigos na área de saúde, também
encabeçou a lista dos países com maior número de estudos sobre prevalência
de DPP (81 trabalhos, 24,04% do total). Outros países que, no presente
estudo, tiveram o maior número de trabalhos sobre prevalência de DPP
também faziam parte da lista dos top-20, como: Reino Unido, Canadá, China,
Itália e Suécia. Algumas exceções foram: Turquia (11 trabalhos incluídos na
presente revisão, 3,2%) e Chile (10 trabalhos incluídos na presente revisão,
145
3,0%), que não fazem parte da lista dos Top-20; e Brasil que, empatado com a
Austrália, teve o segundo maior número de estudos incluídos na presente
revisão sobre prevalência de DPP (26 estudos, 7,7%), apesar de ter ocupado o
19º lugar na lista dos Top-20, sendo responsável por 0,73% da produção
mundial de artigos na área de saúde.
A presença do Brasil, Turquia e Chile dentre os países que mais tiveram
trabalhos incluídos na presente revisão sistemática pode estar relacionada com
um
crescente
aumento
das
pesquisas
realizadas
em
países
em
desenvolvimento, que pôde ser constatada no presente trabalho: estudos de
países em desenvolvimento foram mais recentes que os de países
desenvolvidos e muitos estudos realizados em países latino-americanos foram
publicados após o período contemplado pela revisão bibliométrica de Paraje et
al., (2005). Também pode refletir uma maior preocupação desses países em
investigar a DPP como um problema de saúde coletiva. A ampla busca em
bases de dados latino-americanas, que não foram incluídas no estudo sobre os
produtores Top-20 de artigos científicos na área de saúde (Paraje et al., 2005),
pode ter aumentado o número de estudos brasileiros e chilenos na presente
revisão. A maior disponibilidade de trabalhos científicos nacionais em acesso
aberto (Victora & Moreira, 2006) ou via serviços de comutação bibliográfica
deve ser considerada ao interpretar a posição do Brasil como o segundo país
com maior número de trabalhos incluídos.
Foram incluídos 43 estudos que coletaram dados na América Latina, que
corresponderam a 12,8% do total. Em revisões sistemáticas anteriores, a
participação de trabalhos latino-americanos foi menor: 10 estudos na revisão
de Halbreich e Karkun (2006), seis na de Melo Junior (2011) e nenhum em
outras revisões (O'Hara & Swain, 1996; Villegas et al., 2011). A baixa presença
de estudos realizados na América Latina nas revisões sistemáticas
internacionais pode estar relacionada com restrições idiomáticas e com a
ausência de buscas nas bases de dados latino-americanas, indicando que o
viés “contra o Sul” se deu também nas estratégias de busca das revisões
sistemáticas. O artigo de Victora e Moreira (2006) sobre preconceito editorial
propôs importantes medidas para melhorar a qualidade dos artigos latinoamericanos, aumentando as chances de que sejam publicados em periódicos
146
internacionais “do Norte”. Paralelamente, também seria interessante incentivar
os autores “do Norte” a consultar as bases eletrônicas “do Sul”, sobretudo
quando realizam revisões sistemáticas.
Além das buscas em bases de dados latino-americanas, a possibilidade
de incluir estudos em espanhol e português aumentou a participação de
estudos da América Latina na presente revisão sistemática, visto que apenas
40,8% deles apresentaram texto completo em inglês. Seria pertinente
argumentar que as buscas em sete bases de dados latino-americanas e a
possibilidade de incluir estudos publicados em português e espanhol podem ter
favorecido estudos realizados na América Latina, em detrimento dos realizados
em outros países em desenvolvimento, sobretudo na África e na Ásia. O
presente estudo, portanto, teria um viés de seleção latino-americano.
Entretanto, essa característica pode ser considerada uma força da presente
Tese, visto que se trata de uma ampliação da abrangência das revisões
sistemáticas sobre prevalência de DPP, que historicamente, tiveram pouca ou
nenhuma participação de trabalhos da América Latina. Além disso, foram
incluídos 60 trabalhos de outros países em desenvolvimento, número elevado
em relação às revisões anteriores. A necessidade de inclusão de mais estudos
de países em desenvolvimento já havia sido apontada por Mann et al. (2010).
7.3 Concordância entre revisoras
Um ponto forte da presente revisão sistemática foi ter verificado a
confiabilidade dos instrumentos empregados para seleção de estudos para a
revisão e para avaliação da qualidade metodológica dos mesmos, através de
análises independentes realizadas por duas revisoras, que foram comparadas
para estabelecer uma taxa de concordância. Esse procedimento, que é
recomendado pela Colaboração Cochrane (Higgins & Green, 2011), não tem
sido usado de forma adequada nas revisões sistemáticas de estudos
observacionais. Por exemplo, O'Hara e Swain (1996) não declararam ter
realizado avaliações independentes por dois revisores; Lobato et al. (2012)
declararam que os estudos primários foram avaliados quanto aos critérios de
147
inclusão duas vezes pelo mesmo autor, para verificar possíveis divergências;
Gavin et al. (2005) e Melo Junior (2011) relataram que dois revisores avaliaram
os estudos quanto aos critérios de inclusão de forma independente e que
divergências foram solucionadas por consenso, mas não relataram as taxas de
concordância.
A concordância entre as revisoras na seleção dos estudos de acordo
com os critérios de inclusão estabelecidos foi considerada satisfatória em todas
as fases: seleção por títulos, por resumos e pelos textos completos. Isso indica
que os critérios definidos estavam claros e que a estratégia de seleção é
replicável.
A concordância entre as revisoras na avaliação da qualidade
metodológica pela Escala de Loney et al. (1998), por sua vez, foi satisfatória
em sete dos oito itens. O item 6 (apresentação de intervalos de confiança para
a estimativa de prevalência e análises de subgrupos) foi insatisfatório, obtendo
concordância entre avaliadoras próxima à que seria esperada ao acaso. A
concordância baixa se deveu a uma divergência na compreensão das
revisoras. Enquanto uma delas atribuiu pontuação ao item apenas quando foi
apresentado o intervalo de confiança da prevalência (interpretação considerada
correta), a outra atribuiu pontuação caso fosse apresentado qualquer intervalo
de confiança. Diversos estudos não apresentaram o intervalo de confiança da
prevalência, e sim o de outros parâmetros, como risco relativo, razão de
chance, etc. Essa situação mostra a importância de se fazer treinamentos e
atingir boa compreensão dos itens avaliados por todos os revisores. A
concordância entre revisoras quanto à pontuação total na escala foi moderada,
de acordo com o coeficiente de correlação intraclasse. Para contornar
possíveis vieses na pontuação total da escala, em vez de incluir a soma das
pontuações na Escala de Loney et al. (1998) na metarregressão, foram
incluídos os itens um a um, visto que a concordância em cada item (com
exceção do de número 7) foi considerada adequada.
148
7.4 Análise crítica da qualidade metodológica dos estudos
incluídos
Testes estatísticos comparando os resultados da Escala de Loney et al.
(1998) mostraram que não houve diferença na qualidade de estudos realizados
em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Esse resultado, que
corroborou a Hipótese 4A do presente trabalho, contrariou o senso comum do
meio acadêmico de países da América Latina. Ao realizar pesquisa com
autores latino-americanos que publicaram trabalhos em periódicos científicos,
questionando sobre a possível existência de preconceito editorial, Victora e
Moreira (2006) relataram:
Durante o inquérito, vários colegas expressaram sua opinião
sobre a questão. Os principais comentários foram do tipo “concordo que
haja algum grau de preconceito, mas nossos artigos também
apresentam problemas e peculiaridades que os tornam pouco atrativos”.
Os problemas mais frequentemente mencionados incluem deficiências
na redação em inglês e a má qualidade geral de alguns artigos. (p. 38)
Ao menos em estudos sobre prevalência de DPP, a impressão de que
trabalhos de países em desenvolvimento teriam qualidade inferior à dos
realizados em países desenvolvidos não pôde ser sustentada pelos dados.
Portanto, é possível questionar se autores de países “do Sul” estariam
perpetuando o preconceito, ao considerar que os trabalhos realizados em
países em desenvolvimento teriam menor qualidade, o que os levaria a citá-los
com menor frequência. Pesquisadores de países em desenvolvimento estariam
vivenciando um autopreconceito?
Infelizmente, a notícia de que trabalhos científicos de países em
desenvolvimento tiveram qualidade semelhante à de países desenvolvidos não
pode ser considerada positiva, visto que a avaliação pela Escala de Loney et
al. (1998) mostrou que ambos os grupos apresentaram qualidade fraca. Assim,
apesar de existir grande número de trabalhos sobre prevalência de DPP, a
maior parte não usou metodologia adequada e/ou apresentou problemas no
relato das informações sobre métodos e resultados.
149
O único item que obteve pontuação em mais de 90% dos trabalhos
avaliados foi o número 8, ou seja: apresentação do perfil das participantes. Os
demais não foram observados nem por metade dos estudos incluídos. Algumas
questões, como por exemplo, apresentação do intervalo de confiança e
detalhamento por subgrupos de análise; apresentação da confiabilidade e
validade do instrumento; apresentação da taxa de resposta e das análises
sobre perfil de respondentes e não respondentes; e apresentação do perfil das
participantes poderiam ser solucionadas pela simples introdução dessas
informações no relato, indicando que muitas falhas resultaram de ignorância
e/ou negligência de autores e pareceristas de periódicos científicos.
A Escala de Loney et al. (1998) foi alvo de críticas: considerou-se que os
itens não fornecem muitos detalhes sobre as propriedades estatísticas do
trabalho avaliado (Giannakopoulos et al., 2012); e que o resultado de zero a
oito pontos não diferencia os três domínios que a escala se propõe a avaliar,
isto é, validade dos métodos, interpretação e aplicabilidade dos resultados
(Shamliyan et al., 2010). No momento em que o método da presente revisão
estava em preparação, a Escala de Loney et al. (1998) era um dos poucos
instrumentos desenvolvidos especificamente para avaliação de estudos
observacionais, e apresentava a vantagem de fornecer um resultado numérico
e passível de ser usado em análises estatísticas. Posteriormente, foi publicado
o instrumento de Giannakopoulos et al. (2012). Considera-se que itens desse
questionário que não estavam presentes na Escala de Loney et al. (1998)
foram contemplados em outras questões do formulário de coleta de dados
usado no presente estudo, como por exemplo, relato de critérios de inclusão e
exclusão.
A Escala de Loney et al. (1998) também apresenta a desvantagem de
não diferenciar entre qualidade do método e qualidade do relato do estudo
científico. Os itens 1 (amostragem), 2 (base amostral), 3 (tamanho da amostra),
5 (medida do desfecho com baixo nível de viés) e 6 (taxa de resposta
adequada) se referem à qualidade do método e precisam ser pensados desde
o planejamento da pesquisa. Já os itens 4 (relatar confiabilidade de validade do
instrumento de medida), 7 (relatar intervalo de confiança e fazer análises de
subgrupos) e 8 (relatar perfil dos participantes) se referem ao relato e podem
150
ser corrigidos se houver necessidade (por exemplo, por solicitação de um
parecerista). Considera-se, portanto, que para avaliar a qualidade dos estudos
para uma revisão sistemática com metanálise, os itens 1, 2, 3, 5 e 6 são mais
importantes.
Uma crítica possível à presente revisão seria ter usado demasiado rigor
na avaliação dos trabalhos. Por exemplo, apenas estudos que usaram amostra
aleatorizada receberam pontuação no item 1, sendo que outros tipos de
amostra poderiam resultar em um bom custo-benefício. A amostra sistemática,
em que um número da lista de possíveis participantes é escolhido
aleatoriamente e, a partir dele, um intervalo numérico é usado para selecionar
os demais participantes; e a amostra consecutiva, em que todos os
participantes acessíveis em um determinado período são incluídos, podem ser
consideradas alternativas viáveis à amostra aleatória, por apresentarem
menores chances de viés que a amostra de conveniência (Lunsford & Lunsford,
1995). Optou-se por maior rigor nas avaliações, visto que havia interesse em
identificar estudos que ocupassem os níveis mais elevados de evidência
científica, conforme recomendações da Colaboração Cochrane (Higgins &
Green, 2011) e da OCEBM (OCEBM Levels of Evidence Working Group, 2011).
7.5 Prevalência de DPP no mundo
A revisão sistemática resultou na inclusão de 337 trabalhos sobre
prevalência de DPP, realizados em 61 países e publicados nos últimos 32 anos
em 147 periódicos científicos. As prevalências variaram entre 0,5% (IC 95%
0,00%-1,48%) (Kok, Chan, & Ratnam, 1994) e 62,8% (IC 95% 60,44%-65,23%)
(Beck, Gable, Sakala, & Declercq, 2011). A prevalência média global de DPP
foi de 16,63% (IC 95% 16,50%-16,76%). No entanto, a síntese global das
prevalências em uma metanálise não pode ser considerada representativa da
prevalência de DPP no mundo, devido à alta variabilidade entre os estudos
primários. Essa variação nos resultados de prevalência de DPP pode se dever
a, pelo menos, três grupos de fatores: diferenças metodológicas entre estudos
incluídos, diferenças no perfil biopsicossocial e econômico das participantes
dos estudos, e diferenças culturais entre as regiões. As diferenças culturais
151
podem afetar a forma como os sintomas de DPP são percebidos e
interpretados, de forma que a tradução de um instrumento para outro idioma,
sem levar em consideração as características do novo contexto em que será
aplicado, pode prejudicar a identificação de transtornos mentais (Halbreich &
Karkun, 2006). Uma metanálise da validade da EDPE, que é o instrumento
mais usado do mundo para identificar DPP, indicou que não há evidências
suficientes para assegurar a validade dessa escala em diferentes grupos
culturais (Gibson et al., 2009).
Ao interpretar a prevalência de DPP praticamente nula em estudos
realizados em culturas orientais, Halbreich e Karkun (2006) consideraram que
estaria relacionada com variações na percepção de normalidade e dos
sintomas de DPP, que levaria a diferenças de interpretação de instrumentos
ocidentais, como a EDPE. No entanto, conforme dados da presente revisão,
embora a menor prevalência de DPP tenha sido encontrada em estudo
realizado em Singapura (prevalência = 0,50%, IC 95% 0,00-1,48; Kok, Chan, &
Ratnam, 1994), outras duas pesquisas que encontraram prevalências
excepcionalmente baixas foram realizadas em países de cultura ocidental,
como Noruega (prevalência = 0,92%, IC 95% 0,00-2,71; Skari et al., 2002) e
Estados Unidos da América (prevalência = 1,49%, IC 95% 0,00-3,15; Affonso,
Lovett, Paul, & Sheptak, 1990). Esses dois artigos não foram incluídos na
revisão de Halbreich e Karkun (2006), mostrando a importância de se realizar
buscas abrangentes em revisões sistemáticas.
Examinando-se em detalhe os três estudos com as menores
prevalências de DPP na presente revisão sistemática, não foi encontrado um
fator único que pudesse explicar a ocorrência de taxas tão baixas, e sim,
características específicas de cada trabalho. Skari et al. (2002) usaram o
General Health Questionaire (GHQ) como instrumento para avaliar DPP e
argumentaram que a subescala de depressão desse instrumento identifica
sintomas de transtorno depressivo maior, e que estudos anteriores podem ter
considerado, de forma errônea, sintomas de depressão menor ou outros
152
sintomas de angústia39 após o parto como indicativos de depressão clínica, por
terem usado instrumentos de autoavaliação menos específicos, como a EDPE.
Affonso et al. (1990) usaram amostra de participantes cujo perfil predispunha a
baixo risco de DPP: critérios de inclusão determinaram que as mães deveriam
ser primíparas, com feto viável, casadas ou vivendo com o pai do bebê e sem
episódio de depressão nos últimos cinco anos. Além disso, as mulheres
tiveram média de idade de 30 anos e alta escolaridade, a maioria era
caucasiana e havia planejado a gestação. O critério para identificar DPP foi um
protocolo de diagnóstico baseado em entrevista clínica e adaptado para evitar
a confusão de sintomas comuns da gestação e do puerpério com sintomas
depressivos. Kok et al. (1994) realizaram estudo em puérperas de Singapura,
de forma que as diferenças interculturais são importantes na interpretação do
resultado. Foi usada a EDPE com ponto de corte 16, considerado elevado em
relação a outros estudos. Não foi apresentado o perfil das participantes, que
também pode ter contribuído para a baixa prevalência, caso a maioria
apresentasse poucos fatores de risco.
7.6
Comparação da prevalência de DPP
desenvolvidos e em desenvolvimento
em
países
Husain et al. (2006) observou que os resultados relativos à prevalência
de
DPP
em
estudos
realizados
em
países
desenvolvidos
e
em
desenvolvimento apresentaram muitas divergências, de forma que não foi
possível verificar, em revisão narrativa, se o grau de desenvolvimento do país
teria relação com o desfecho. No entanto, ao realizar a presente revisão
sistemática com metanálise, foi possível concluir que, de fato, países em
desenvolvimento apresentaram, em média, maior prevalência de DPP que os
países desenvolvidos.
Análises descritivas indicaram que a prevalência de DPP em países em
desenvolvimento foi de 21,31% (IC 95% 20,87%-21,85%), valor semelhante ao
resultado obtido por Melo Junior (2011): 20,09% (IC 99% 19,28%-20,90%). O
39
No original, “distress”.
153
valor encontrado para países desenvolvidos, de 16,02% (IC 95% 15,89%16,16%), foi superior ao obtido por Melo Junior (2011): 11,22% (IC 99%
10,97%-11,47%). Essa diferença provavelmente ocorreu pela abrangência da
presente revisão, que incluiu maior quantidade de estudos primários. Além
disso, Melo Junior (2011) usou critérios de seleção que determinaram a
exclusão de estudos com amostras inferiores a 150 participantes, e foi
verificado, na presente revisão, que amostras menores estiveram associadas
com maiores prevalências de DPP. Por fim, também podem ter ocorrido
diferenças nos critérios usados para definir países desenvolvidos ou em
desenvolvimento, pois Melo Junior (2011) não mencionou como os países
foram classificados.
A Hipótese 2B do presente estudo propôs que, controlando-se variáveis
metodológicas, a diferença entre médias ponderadas das prevalências de DPP
de países desenvolvidos e em desenvolvimento desapareceria. Os resultados
do modelo de metarregressão refutaram essa hipótese, mostrando que, mesmo
mantendo controle das variáveis metodológicas, a prevalência de DPP foi
inversamente proporcional ao IDH do país. É preciso analisar, portanto, por que
ocorreu essa diferença.
A interpretação dos resultados deve levar em consideração, novamente,
a grande heterogeneidade entre os trabalhos. Alguns estudos realizados em
países em desenvolvimento apresentaram prevalências compatíveis com os
resultados médios de países desenvolvidos, como por exemplo: 2,6% (IC 95%
0,4%-4,9%) na Arábia Saudita (Amr, Hassan, & Balaha, 2010), 4,0% (IC 95%
1,4%-6,6%) na cidade de Recife, Brasil (Cantilino et al., 2010) e 4,2% (IC 95%
1,9%-6,5%) na Colômbia (Latorre-Latorre, Contreras-Pezzotti, García-Rueda, &
Arteaga-Medina, 2006); e o estudo com maior prevalência (62,8%, IC 95%
60,4%-65,2%) na presente revisão sistemática foi realizado nos Estados
Unidos da América, que é um país desenvolvido (Beck et al., 2011).
Prevalências bastante distintas puderam ser encontradas em estudos
realizados dentro de um mesmo país, como por exemplo, no Brasil: 4,0% (IC
95% 1,4%-6,6%) em Recife (Cantilino et al., 2010) e 39,4% (IC 95% 33,8%45,0%) em Vitória (Ruschi et al., 2009); ou nos Estados Unidos da América:
1,5% (IC 95% 0,00%-3,2%) em San Francisco (Affonso et al., 1990) e 62,8%
154
(IC 95% 60,4%-65,2%) em estudo realizado pela internet (Beck et al., 2011).
Esses resultados são reforçados pelo dado encontrado na metarregressão,
indicando que a cidade, e não o país, foi um nível significativo de agrupamento
de estudos.
Mas até mesmo dentro da mesma cidade, as prevalências foram
bastante diferentes: em Santiago (Chile), variaram entre 10,2% (IC 95% 4,5%15,9%; Jadresic, Araya, & Jara, 1995) e 34,5% (IC 95% 30,5%-38,5%; Jadresic
& Araya, 1995). Esses resultados mostraram que a heterogeneidade da
prevalência nos estudos incluídos não esteve associada, somente, ao local
onde os dados foram coletados. Outras variáveis devem ter influenciado os
resultados.
O modelo de metarregressão avaliou o efeito multivariado de diversas
variáveis metodológicas sobre a prevalência de DPP e encontrou preditores
significativos, mas devido à baixa quantidade e precisão de alguns dados nos
estudos primários avaliados, não foi possível testar algumas variáveis que
poderiam ser importantes no modelo, como por exemplo: período após o parto
e perfil das participantes incluídas. Renda e escolaridade são itens que
compõem o IDH (UNDP, 2011) e que não puderam ser testados na
metarregressão. Baixa renda ou nível socioeconômico e baixa escolaridade
foram fatores de risco para a ocorrência de DPP (O'Hara & Swain, 1996;
Moraes et al., 2006). Portanto, uma das explicações para a maior prevalência
em países em desenvolvimento poderia ser a maior quantidade de mães com
baixa renda e escolaridade nesses países, e a consequente maior participação
de mulheres com esse perfil nas pesquisas realizadas nesses locais.
Ainda assim, não é possível determinar quais seriam os fatores que
aumentariam a predisposição de mulheres pobres e com poucos anos de
educação formal a apresentar sintomas depressivos no puerpério. As
pesquisas quantitativas têm constatado que essas variáveis apresentaram uma
associação, cujo mecanismo ainda não foi elucidado. Até o momento, não se
conhecem pesquisas qualitativas que tenham investigado a relação entre
renda, escolaridade e DPP. Sugere-se a realização de pesquisas usando
técnicas de grupos focais ou entrevistas semi-estruturadas, com mulheres de
baixo e alto nível socioeconômico, com e sem DPP.
155
7.7 Influência de fatores metodológicos sobre resultados de
estudos de prevalência de DPP
A síntese dos resultados dos estudos incluídos em estimativa única não
pôde ser considerada representativa da prevalência mundial de DPP, devido à
alta heterogeneidade, constatada no teste de qui-quadrado, no índice I2 e nas
observações de gráficos de funil. A ausência de análises de heterogeneidade
em revisões sistemáticas de prevalência de DPP, portanto, permite
questionamento sobre a validade dos resultados, que podem ter apresentado o
problema conhecido como “misturar maçãs e laranjas” (Higgins & Green,
2011), isto é: combinar estudos com metodologias demasiadamente distintas e
cuja síntese em valor único teria significado duvidoso do ponto de vista prático.
Duas metanálise anteriores (Gavin et al., 2005; Villegas et al., 2011) verificaram
heterogeneidade significativa entre os estudos, mas não buscaram explicar as
possíveis causas.
Uma força do presente trabalho foi ter explorado a heterogeneidade,
investigando os fatores metodológicos que seriam responsáveis pela
variabilidade nos resultados dos estudos de prevalência em análises de
subgrupos e usando metarregressão. Dessa maneira, foi possível testar
hipóteses referentes ao efeito de variáveis metodológicas e regionais sobre os
resultados de prevalência.
7.7.1 Discussão das hipóteses de pesquisa
A Hipótese 1 do presente trabalho estimou, com base em metanálises
anteriores (O'Hara & Swain, 1996; Melo Junior, 2011), que a prevalência média
global de DPP seria de 12% a 14% e foi refutada, pois a prevalência média
global foi de 16,63% (IC 95% 16,50-16,76). Esse valor foi superior ao previsto
pela Hipótese 1 e também ao encontrado em três metanálises anteriores que
tiveram pouca ou nenhuma participação de trabalhos realizados em países em
desenvolvimento (O'Hara & Swain, 1996; Gavin et al., 2011). No entanto, foi
semelhante ao encontrado em metanálise de estudos realizados na África
(Sawyer et al., 2010) e menor que o encontrado em metanálise de estudos
156
realizados em zonas rurais de países desenvolvidos e em desenvolvimento
(Villegas et al., 2011). Assim, permanece a crítica de que a prevalência de 10%
a 15%, usualmente citada na literatura sobre DPP, não é representativa do
universo de estudos sobre o tema (Halbreich & Karkun, 2006; Lobato et al.,
2012).
A Hipótese 2A, que previu que o valor da prevalência média em estudos
realizados em países desenvolvidos seria menor que o valor da prevalência
média em estudos realizados em países em desenvolvimento, foi corroborada
pelos resultados. Até o momento, as únicas metanálises conhecidas que
haviam comparado países desenvolvidos e em desenvolvimento quanto à
prevalência de DPP foram a de Melo Junior (2011) e a de Villegas et al. (2011).
Ambas apresentaram conclusão semelhante à da presente revisão, isto é, de
que a prevalência média de DPP de países em desenvolvimento foi superior à
de países desenvolvidos. No entanto, não procuraram verificar se fatores
metodológicos atuariam como variáveis de confusão. Essa hipótese foi testada
e refutada na presente revisão (Hipótese 2B), pois mesmo controlando
variáveis metodológicas dos estudos primários, o IDH do país foi um preditor
significativo da prevalência de DPP, conforme resultado do modelo de
metarregressão. Portanto, é provável que fatores econômicos e psicossociais
tenham influência sobre a ocorrência de DPP.
A influência de fatores metodológicos sobre os resultados de prevalência
de DPP foi testada nas Hipóteses 3B a 3I. A Hipótese 3A não pôde ser testada,
devido a deficiências dos relatos dos estudos primários em relação ao tempo
exato após o parto em que os dados foram coletados.
A Hipótese 3B, que previa que o grupo formado por estudos que usaram
entrevista clínica como método para avaliar DPP teria prevalência média menor
que o grupo formado por estudos que usaram escalas de autoavaliação, foi
corroborada. O'Hara e Swain (1996) encontraram diferentes prevalências de
acordo com o instrumento usado para identificar DPP, mas aparentemente,
essas diferenças não estiveram relacionadas com o tipo de avaliação, isto é, se
foram usados instrumentos de autoavaliação ou entrevista clínica. Alguns
exemplos de resultados obtidos nessa metanálise foram: prevalência de 12,0%
(IC 95% 10,9%-13,1%) usando a EDPE (autoavaliação); 18,0% (IC 95%
157
16,1%-19,9%) usando o Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
(CES-D – autoavaliação); 10,5% (IC 95% 9,7%-11,3%) usando o Research
Diagnostic Criteria (RDC – entrevista clínica); e 17,8% (IC 95% 15,8%-19,8%)
usando o critério de Goldberg (entrevista clínica). A metanálise de Melo Junior
(2011) indicou não haver diferenças entre instrumentos auto-administrados
(15,58%; IC 99% 15,12%-16,04%), entrevistas presenciais (14,52%; IC 99%
13,87%-15,17%), entrevistas por telefone (15,24%; IC 99% 14,49%-15,99%) ou
envio de questionários pelo correio (12,74%; IC 99% 12,30%-13,18%).
Na presente metanálise, as diferenças de prevalência média associadas
ao tipo de instrumento usado para identificar DPP foram relevantes e
ocorreram em países desenvolvidos e em desenvolvimento. É possível inferir,
da comparação entre o presente estudo e as metanálises anteriores, que o
principal fator que afetou a prevalência não foi a forma de administrar o
instrumento (presencial, por telefone, por correio, etc.), como foi testado por
Melo Junior (2011), e sim, quem foi o avaliador: a própria puérpera
(autoavaliação) ou um profissional de saúde (heteroavaliação). Esse resultado
tem fundamento, visto que escalas de autoavaliação costumam usar pontos de
corte que assegurem maior sensibilidade do que especificidade, pois é
preferível encaminhar mais puérperas que o necessário para diagnóstico por
profissionais de saúde mental do que deixar de acompanhar puérperas que
poderiam apresentar DPP e não foram corretamente identificadas pelo
instrumento.
A Hipótese 3C, referente ao delineamento de pesquisa, foi corroborada
pelos resultados, o que pode ser explicado pelo viés de prevalência: as mães
que manifestaram DPP por um maior período de tempo tiveram maior chance
de ser incluídas nos estudos transversais, de forma que não se pode
diferenciar entre o surgimento de novos casos e a duração dos mesmos
(Bastos & Duquia, 2007). É importante, portanto, que sejam feitas pesquisas
longitudinais, com boa distinção entre incidência e prevalência de DPP.
A Hipótese 3D, referente à técnica de amostragem, foi corroborada, pois
estudos que usaram técnicas de amostragem consideradas inadequadas
tiveram prevalência maior que os que usaram técnicas consideradas
adequadas. Estudos que não apresentaram informações suficientes para que
158
se compreendesse o procedimento de amostragem tiveram prevalência de
DPP superior à dos estudos que usaram amostra aleatória, não aleatória ou
censo. Isso indica que, provavelmente, esses trabalhos usaram amostras de
conveniência em que as puérperas com DPP estiveram mais disponíveis que
as sem DPP. É possível que as mães com dificuldades para lidar com o
ajustamento exigido no puerpério tenham participado com maior frequência das
pesquisas, em busca de atenção, acolhimento e escuta oferecidos pelo
pesquisador, ou de encaminhamento para tratamento.
O tamanho amostral apresentou associação com a prevalência de DPP,
contrariando a Hipótese 3E e concordou com o resultado verificado na
metanálise de Melo Junior (2011). Se as participantes das pesquisas sobre
DPP fossem selecionadas de forma a dar a cada mulher da população em
estudo chance igual de ser incluída na amostra, esperar-se-ia que o tamanho
amostral não teria associação com o desfecho. A presença de associação
indicou que as amostras dos estudos primários apresentaram vieses,
suposição reforçada pelo resultado da prevalência de DPP de acordo com a
técnica de amostragem, que indicou maior prevalência de DPP quando o
procedimento de amostragem estava inadequado. Pode-se inferir que a
prevalência de DPP em estudos com amostras maiores é mais confiável, visto
que se aproximam mais da realidade do universo. Por razão desconhecida,
mulheres com DPP parecem ter apresentado maior chance de serem incluídas
nos trabalhos com amostras menores. Novamente, constatou-se uma
tendência a superestimar a prevalência de DPP devido a deficiências
metodológicas.
Constatou-se efeito do uso de base amostral adequada, isto é, amostra
que representou toda a população de uma cidade ou região, sobre os
resultados de prevalência de DPP, corroborando a Hipótese 3F. Mais uma vez,
o uso de método adequado resultou em menor prevalência de DPP. Esse dado
merece interpretação cautelosa, visto que poucos trabalhos usaram bases
amostrais adequadas. O uso de base amostral adequada associado a censo
em pequenas vilas ou cidades (ex.: Cooper et al., 1999; Ali, Ali, & Azam, 2009)
foi comum, o que implicou na inclusão de populações com características
diferenciadas.
159
O contexto de pesquisa teve efeito sobre a prevalência média de DPP,
resultado que contrariou a Hipótese 3H do presente estudo. As razões para as
diferenças entre estudos nacionais, regionais, realizados em uma única cidade
ou instalação médica não estão claras e demandam investigação.
Foi refutada, também, a Hipótese 3I do presente trabalho, que previu
que o ponto de corte da EDPE seria inversamente proporcional às prevalências
de DPP encontradas nos estudos primários, conforme resultado encontrado na
revisão sistemática de Melo Junior (2011). Uma das razões para essa
ocorrência pode ser a heterogeneidade metodológica, visto que os 198
trabalhos que foram comparados apresentaram diferenças em outras variáveis
que foram consideradas preditores significativos da prevalência de DPP, como
delineamento, cidade onde os dados foram coletados, tamanho amostral e IDH
do país. Também é possível que o uso de validações regionais para a EDPE
tenha adaptado os pontos de corte da escala às questões idiomáticas e
culturais, evitando alterações expressivas nos resultados de prevalência.
As Hipóteses 4A a 4C dizem respeito à qualidade metodológica dos
estudos incluídos, avaliada pela Escala de Loney et al. (1998). A qualidade
metodológica não diferiu entre estudos de países desenvolvidos ou em
desenvolvimento (corroborando a Hipótese 4A), não apresentou associação
com o ano de publicação (refutando a Hipótese 4B) e não teve efeito sobre a
prevalência média de DPP (refutando a Hipótese 4C). Portanto, a qualidade
metodológica medida pela pontuação na Escala de Loney et al. (1998) não
apresentou associação importante com nenhuma das variáveis analisadas. A
ausência de associação entre a prevalência de DPP e a qualidade
metodológica de estudos, avaliada de forma quantitativa por instrumento
padronizado, também foi constatada em revisão sistemática de estudos
africanos (Sawyer et al., 2010).
No entanto, considera-se que a qualidade metodológica apresentou
efeito sobre os resultados dos estudos epidemiológicos sobre DPP, pois itens
como a técnica de amostragem, o tamanho amostral e o tipo de instrumento
usado para identificar DPP são fatores de qualidade importantes e
apresentaram associação com a prevalência. A explicação mais provável é que
a pontuação da Escala de Loney et al. (1998) não se mostrou adequada para o
160
propósito de avaliar a qualidade metodológica na presente revisão sistemática.
Algumas razões podem ter sido a não diferenciação entre qualidade do relato e
qualidade da metodologia empregada e a baixa concordância entre revisoras
no item 7 da escala, o que interferiu na pontuação como um todo. Outras
críticas à Escala de Loney et al. (1998) podem ser encontradas na Seção “7.4
Análise crítica da qualidade metodológica dos estudos incluídos” da presente
Tese.
Por fim, a Hipótese 5 se referiu ao modelo de metarregressão, que será
comentado na seção “7.7.2 Discussão dos resultados da metarregressão”, a
seguir.
7.7.2 Discussão dos resultados da metarregressão
Os resultados da metarregressão indicaram que os principais fatores
metodológicos relacionados com as prevalências de DPP em diferentes
estudos foram o instrumento usado para identificar DPP, o delineamento do
estudo, o tamanho amostral e o IDH, além da cidade em que a coleta de dados
foi realizada.
Em relação às variáveis regionais, o país em que o estudo foi realizado
não foi significativo como fator explicativo da prevalência de DPP na presente
metarregressão, assim como não havia sido em estudo anterior (O'Hara &
Swain, 1996). No entanto, uma informação que não foi investigada em revisões
anteriores foi significativa: a cidade em que a coleta de dados foi realizada, que
foi inserida no modelo como cluster. Portanto, diferenças culturais e sociais
dentro da mesma nação parecem exercer papel importante sobre a prevalência
de DPP. As disparidades dentro do mesmo país e o agrupamento dos estudos
por cidades são bastante plausíveis, sobretudo, quando são analisados países
de grandes dimensões e com variações regionais, como por exemplo, o Brasil.
Em estudo de validação da PDSS no Brasil, afirmou-se que:
O Brasil tem sido considerado um país multifacetado, em que
estão reunidos diversos grupos étnicos. Uma combinação de fatores
culturais, como idioma, tradições, crenças, valores e situação
socioeconômica interagem regionalmente e nacionalmente como as
161
forças sociais que definem a sociedade brasileira. As discrepâncias
observadas entre o Nordeste – uma região afetada por limitações de
alimento e água e deficiências nos sistemas educacional e de saúde – e
a região Sul, que é mais desenvolvida, formam uma das disparidades
mais conspícuas do Brasil. Essas variações regionais são de tal
magnitude, que foi considerado ‘discutível’ se instrumentos de
rastreamento para transtornos mentais ‘podem ser aplicados em
diferentes e regiões e cidades do país sem interferência da cultura local’
(Carvalho, Silva, Grisi & Escobar, 2008, apud Zubaran et al., 2009). De
fato, dados diferentes de prevalência de depressão pós-parto têm sido
documentados em regiões distintas do Brasil – mesmo quando o mesmo
instrumento de rastreamento foi usado.40 (Zubaran et al., 2009, p. 245).
Foi encontrada maior prevalência média associada ao uso de escalas de
autoavaliação, tanto em países desenvolvidos, quanto em desenvolvimento.
Como escalas de autoavaliação não devem ser consideradas um diagnóstico
oficial, esse resultado está de acordo com afirmação de que estariam
ocorrendo excessos ao identificar patologias no período do puerpério (Mathey,
2010).
Também se constatou que o tamanho amostral e o delineamento dos
estudos foram preditores significativos no modelo de metarregressão. Esses
resultados, que corroboraram a Hipótese 3C e refutaram a 3E do presente
estudo, já foram discutidos na Seção “7.7.1 Discussão das hipóteses de
pesquisa”. Até onde se tem conhecimento, o delineamento de pesquisa não foi
investigado em revisões sistemáticas anteriores como um fator que poderia ter
impacto sobre os resultados dos estudos sobre epidemiologia da DPP.
Na metanálise de O'Hara e Swain (1996), a duração do período após o
parto em que foi feita a avaliação de DPP também foi identificada como fator
preditivo da prevalência de DPP. As informações sobre período após o parto
40
No original: Brazil has been considered a multifaceted country in which several ethnic groups
congregate. A combination of cultural factors such language, traditions, beliefs, values, and
socio-economic status interact regionally and nationally as the defining social forces in Brazilian
society. The discrepancies observed between the Northeast – a region affected by limited food
and water resources and deficient educational and health care systems – and the more
developed Southern region form one of the most conspicuous national disparities in the Brazil.
These regional variances are of such magnitude that it has been considered ‘‘disputable’’
whether screening instruments for mental disorders ‘‘can be applied in different regions and
cities of the country without the interference by local culture’’. In fact, dissimilar prevalence
figures of postnatal depression have been documented in distinct regions in Brazil – even when
the same screening tool was used […].
162
não foram testadas na presente revisão, devido às lacunas constatadas nos
relatos dos estudos incluídos, que resultariam em número excessivo de dados
faltantes (missing values) nas análises.
As análises de sensibilidade, que testaram os efeitos de possíveis
alterações na metodologia sobre os resultados do presente estudo, mostraram
que os resultados não sofreriam alteração expressiva caso fossem inseridas
restrições na revisão sistemática quanto aos tipos de trabalho incluídos
(excluindo-se teses e dissertações; ou excluindo-se estudos que não
declararam que avaliar prevalência de DPP foi um dos objetivos), aos anos de
publicação (excluindo-se estudos mais antigos) ou à qualidade mínima dos
trabalhos (excluindo estudos com qualidade igual ou inferior a dois pontos na
Escala de Loney et al., 1998). Esses resultados indicaram que as evidências
relativas à prevalência de DPP, encontradas no presente trabalho, são
consistentes.
7.8 Implicações para a prática profissional
Estudos primários sobre prevalência de DPP podem ser facilmente
encontrados por profissionais de saúde, visto que 337 foram incluídos na
presente revisão. No entanto, a qualidade fraca desses trabalhos tem
comprometido a interpretação e aplicabilidade dos resultados. Os dados mais
confiáveis seriam provenientes dos trabalhos considerados evidências nível 1
em estudos de prevalência, ou seja, levantamentos realizados em amostras
aleatórias de participantes nos locais de interesse (OCEBM Levels of Evidence
Working Group, 2011). No caso da DPP, sugere-se que sejam considerados
nível 1 de evidência apenas trabalhos que usaram entrevista clínica, visto que
pontuações de instrumentos de autoavaliação não podem ser considerados
como único critério para um diagnóstico em saúde mental. No entanto, o
número de trabalhos com características metodológicas adequadas foi
pequeno, de forma que os profissionais de saúde raramente podem contar com
boas evidências sobre prevalência de DPP para nortear as suas práticas.
O presente trabalho mostrou que os resultados relativos à prevalência
de DPP foram fortemente influenciados por fatores metodológicos. Assim, é
163
importante
que
os
profissionais
de
saúde
compreendam
e
estejam
familiarizados com conceitos de metodologia de pesquisa, de forma que
possam avaliar a validade dos estudos epidemiológicos e até que ponto eles
podem ser tomados como base para identificar a prevalência de DPP na região
e no período de interesse. Constatou-se que o critério usado para identificar as
mães que estariam com DPP foi uma variável que contribuiu para a
heterogeneidade entre estudos, pois instrumentos de autoavaliação resultaram
em prevalência mais alta que entrevistas clínicas. Também foram fatores
importantes o tamanho amostral e o delineamento do trabalho. Outras
variáveis, que não puderam ser investigadas no presente estudo pela
insuficiência de dados, devem ser levadas em conta pelo profissional, como por
exemplo, o perfil socioeconômico e obstétrico das participantes.
A discrepância entre resultados obtidos por meio de entrevista clínica e
de instrumentos de autoavaliação mostra que o método de rastreamento e
diagnóstico de DPP deve ser planejado de forma cuidadosa, visto que pode
influenciar significativamente os resultados. Sugere-se que, em instituições de
grande porte, a identificação de mulheres com DPP seja feita através de
método misto, combinando rastreamento por escalas de autoavaliação com
avaliação clínica feita por profissionais de saúde mental (psiquiatras ou
psicólogos) para as mães que apresentarem pontuação acima do ponto de
corte. Esse método apresenta vantagens econômicas, pois a aplicação de
escalas de autoavaliação é menos custosa que a avaliação clínica. O
instrumento de rastreamento deve ter propriedades psicométricas aceitáveis,
apresentadas em estudos de validação, e a entrevista clínica jamais deverá ser
dispensada para as mulheres que apresentarem pontuações acima do ponto
de corte da escala. Os profissionais de saúde devem ser instruídos e treinados
para realização de diagnóstico, evitando que situações comuns no puerpério,
como perda de peso, alterações no sono e fadiga, sejam confundidas com
sintomas de DPP (Mathey, 2010). Considerando-se que a DPP pode surgir
desde as primeiras semanas após o parto até cerca de um ano após o
nascimento do bebê, é recomendável que a escala de rastreamento seja
aplicada em diversos momentos, iniciando-se no período gestacional, quando
já existe vulnerabilidade para sintomas depressivos (Bennett et al., 2004).
164
Nos estudos que usaram instrumentos de autoavaliação, 17,30% (IC
95% 17,17%-17,44%) das participantes tiveram pontuação indicativa de risco
de DPP, ou seja, elas mesmas declararam que apresentaram sofrimento
psíquico após o nascimento do bebê. Esses resultados indicaram que o
primeiro ano após o nascimento do bebê é um período em que muitas mães
estão sujeitas a sentimentos vivenciados como negativos, provavelmente
decorrentes da adaptação necessária à nova dinâmica familiar e ao novo papel
assumido pela mulher. Ainda que parte das participantes que tiveram altas
pontuações em instrumentos de rastreamento não estivesse clinicamente
deprimida, provavelmente necessitavam de apoio para enfrentar a transição
para a maternidade. As mudanças relacionadas ao nascimento dos filhos,
inevitavelmente, ocorrem em todas as culturas:
O nascimento de um novo bebê, especialmente o primeiro, é um
evento de vida significante em qualquer cultura. Está associado com
uma das situações mais dramáticas de múltiplas quedas hormonais –
pareada com uma mudança significante na situação socioeconômica,
estilo de vida e carga de trabalho da mãe e de sua família imediata. Se
um modelo compreensivo biopsicossocioeconômico for aplicado ao
período pós-parto (como deveria), então é difícil explicar como um
evento significante de vida como esse não resultaria em angústia em
pelo menos algumas mães em qualquer cultura.41 (Halbreich & Karkun,
2006,109).
Assim, o planejamento de intervenções em saúde mental deve
considerar não apenas o tratamento das mães consideradas deprimidas de
acordo com critérios clínicos, mas também o apoio às mulheres em período
perinatal, independentemente de apresentarem qualquer patologia. Essas
intervenções podem consistir em grupos de apoio, plantão psicológico, visitas
domiciliares, oferecimento de atividades que propiciem interação social e lazer
às gestantes e puérperas, ou outra opção que as equipes de saúde e os
41
No original: The delivery of a new baby, especially the first one, is a significant life event in
any culture. It is associated with one of the most dramatic multiple hormonal withdrawal
situations — coupled with a significant change in the socioeconomic, life style and work load of
the mother and her immediate family. If a comprehensive bio-psychosocio-economic model is
applied to the postpartum period (as it should), then it is difficult to explain how such a
significant life event would not result in distress in at least some mothers in any culture.
165
usuários considerem adequada. A avaliação da efetividade dos programas
através de pesquisas de boa qualidade é fundamental para o aprimoramento,
bem como para a ampliação dessas atividades, quando efetivas.
As estimativas de prevalência de DPP, mesmo considerando apenas os
estudos que usaram entrevista clínica como critério para diagnóstico, foram
relativamente elevadas, atingindo, em média, 9,87% (IC 95% 9,51%-10,24%)
das mulheres em países desenvolvidos e 14,88% (IC 95% 14,04%-15,73%) em
países em desenvolvimento. A alta frequência do transtorno indicou a
necessidade de criação de programas não apenas de tratamento, mas também
de prevenção e, principalmente, promoção da saúde.
Se a DPP for, como parece ser, um transtorno cuja prevalência varia de
acordo com a renda das participantes, ou com o nível de desenvolvimento dos
países, deve ser considerada um fenômeno não apenas psicológico ou
biológico, mas também social. Desse ponto de vista, seriam necessárias
políticas de promoção da saúde, isto é, que desenvolvam padrões de vida mais
saudáveis, com maior participação dos indivíduos na sociedade. Não basta
ampliar o acesso a serviços de saúde mental, embora, obviamente, essa ação
também seja necessária. Situações como más condições de trabalho, baixa
escolaridade,
renda
insuficiente,
habitações
precárias,
discriminação,
segregação, ausência de oportunidades culturais e educacionais são a base de
diversos transtornos mentais. O enfrentamento dessas questões sociais deve
ser feito de forma intersetorial, envolvendo ações coordenadas dos governos,
setores de saúde, organizações não governamentais, autoridades locais,
indústria e mídia, além da participação de indivíduos, famílias e comunidades
(Terris, 1990).
O desafio dos clínicos é planejar intervenções que extrapolem os dados
estatísticos, levando em conta as singularidades das comunidades onde
intervêm e a individualidade de cada mulher. Afinal, é da interação entre boas
evidências científicas, experiência profissional e preferências e características
dos pacientes que se constrói a Prática da Psicologia Baseada em Evidências.
166
7.9 Implicações para pesquisas
Se fosse considerado apenas o número de trabalhos incluídos na
presente revisão sistemática sobre prevalência de DPP, seria possível afirmar
que novos estudos sobre essa temática não seriam necessários. No entanto,
dentre os 337 trabalhos incluídos, poucos podem ser considerados nível 1 de
evidência científica de acordo com a hierarquia de evidências científicas de
estudos de prevalência sugerida pelo OCEBM Levels of Evidence Working
Group (2011). Além disso, a qualidade dos trabalhos incluídos, avaliada
usando-se a Escala de Loney et al. (1998), foi considerada fraca. Assim, é
possível afirmar que faltam pesquisas que possibilitem gerar evidências de boa
qualidade sobre prevalência de DPP.
No meio científico, parece ser generalizada a impressão (muitas vezes
falsa) de que estudos observacionais são simples e baratos em comparação
com os experimentais. Muitos pesquisadores parecem desconhecer a
complexidade de se fazer um estudo sobre prevalência que agregue
informações precisas e, portanto, úteis para os clínicos e gestores de saúde.
Além disso, conforme alertou Cantilino (2010), falta consenso metodológico
entre pesquisadores, para que os dados sejam coletados de forma comparável.
O presente trabalho levantou questões metodológicas fundamentais, que
devem ser observadas em pesquisas sobre a prevalência de DPP:
1. Técnica de amostragem: em estudos epidemiológicos, é preciso
realizar censo ou usar amostra probabilística, para evitar viés de seleção
de participantes (Lunsford & Lunsford, 1995; Boyle, 1998; Loney et al.,
1998). Esse fator é fundamental para caracterizar estudos nível 1 de
evidência em pesquisas sobre prevalência e incidência (OCEBM Levels
of Evidence Working Group, 2011).
2. Base amostral adequada: ao estimar a prevalência de DPP, é preciso
que a amostra seja representativa da população estudada. Assim,
respostas de uma amostra selecionada com base apenas nas mulheres
que frequentam uma determinada instituição de saúde, ou em lista
167
telefônica, ou por meio de respostas a questionário disponível na
internet, não podem ser generalizadas para a população de uma cidade
ou país. Um exemplo de base amostral adequada para estimar a
prevalência de DPP em uma cidade de grande porte pode ser
encontrado em um estudo realizado em Porto Alegre, Brasil (Tannous,
Gigante, Fuchs, & Busnello, 2008). Foi feito sorteio a partir do Registro
de Nascidos Vivos, um banco de dados oficial do governo brasileiro, que
armazena o nome e endereço de todas as mulheres que deram à luz a
recém-nascidos vivos, a partir de dados fornecidos por hospitais e
cartórios. As mulheres selecionadas foram visitadas em seus locais de
moradia, que poderiam incluir residências comuns, hotéis, pensões e
penitenciárias. Dessa maneira, assegurou-se que amostra selecionada
foi representativa da população estudada.
3. Cálculo do tamanho amostral: é preciso planejar o tamanho da
amostra, pois pode ocorrer desperdício de recursos quando são usadas
amostras demasiadamente pequenas, que não têm capacidade de
produzir resultados úteis; e também quando são usadas amostras
exageradamente grandes, pois além de usar mais recursos que o
necessário, podem fazer com que um efeito de pouca importância
científica seja detectado como estatisticamente significativo (Lenth,
2001). O tamanho da amostra não apresenta qualquer relação com o
tamanho do universo, e sim com o poder que se deseja alcançar na
análise estatística, ou seja, a capacidade do teste de identificar
diferenças significativas entre grupos de participantes. Uma calculadora
de
tamanho
amostral
pode
ser
encontrada
na
página:
http://www.lee.dante.br/pesquisa/amostragem/calculo_amostra.html
(acessado em 26/12/2012). No entanto, é preciso levar em consideração
outros fatores, como os recursos disponíveis, a taxa esperada de perda
de participantes e questões éticas. Recomenda-se consultar um
Bacharel em Estatística, preferencialmente com experiência em estudos
epidemiológicos.
168
4. Registro das taxas de perda: a taxa de perda de participantes deve ser
declarada no estudo de prevalência, porque indica o quanto a amostra é
representativa da população. Frequentemente, podem ocorrer vieses
nos estudos devido às recusas e desistências. Por exemplo, seria
possível que mães com DPP recusassem com maior frequência
participar do estudo, por sentirem-se desinteressadas; ou que
aceitassem com maior frequência, por sentirem necessidade de apoio.
Assim, deve-se manter registro de quantos participantes seriam
elegíveis para participar da pesquisa; quantos foram, de fato,
convidados; quantos aceitaram participar; e, nos estudos longitudinais,
quantos foram perdidos ao longo do tempo. Também é importante
registrar características de perfil de respondentes e não respondentes,
que devem ser comparadas estatisticamente e declaradas na publicação
da pesquisa (Boyle, 1998; Loney et al., 1998; Giannakopoulos et al.,
2012).
5. Cuidados no diagnóstico: os resultados da presente revisão
sistemática mostraram que o uso de escalas de autoavaliação produziu
prevalências de DPP maiores que o uso de critérios de diagnóstico
baseados em entrevista clínica. De fato, críticas aos estudos
epidemiológicos de DPP têm alertado para a tendência a superestimar a
prevalência do transtorno, devido ao uso de escalas de autoavaliação;
uso de pontos de corte inadequados para os instrumentos; e confusão
de situações comuns no puerpério, como perda de peso, alterações no
sono e fadiga, com sintomas de DPP (Mathey, 2010). Portanto, é
necessário que todas as puérperas sejam avaliadas por meio de
entrevista clínica realizada por profissionais de saúde mental instruídos
e treinados. Ainda assim, não é possível confiar na avaliação feita por
apenas um profissional, visto que a identificação de transtornos mentais
passa por critérios subjetivos. Cada mulher deve ser avaliada por, no
mínimo, dois profissionais, que devem estar cegos para qualquer outra
avaliação, de forma a permitir calcular a taxa de concordância (Loney et
al., 1998).
169
6. Padronização do período após o parto: de acordo com revisões
sistemáticas anteriores, o período após o parto no qual a avaliação de
DPP é realizada tem impacto sobre os resultados de prevalência
(O'Hara & Swain, 1996; Halbreich & Karkun, 2006). As prevalências
encontradas, em geral, foram maiores, quanto mais distante do parto foi
realizada a avaliação de DPP; além disso, a duração do intervalo de
tempo em que são realizadas as avaliações foi diretamente proporcional
à prevalência. No presente estudo, não foi testado o efeito do período
após o parto sobre os resultados de prevalência, devido à ausência de
informações suficientes em grande parte dos estudos incluídos. Assim, é
importante que futuros estudos declarem com maior precisão o intervalo
de tempo após o parto em que as avaliações de DPP foram realizadas,
incluindo parâmetros como: mínimo, máximo, média, desvio padrão,
mediana. Também é interessante escolher um período de tempo que
permita a comparação com outros trabalhos similares, a partir de revisão
da literatura.
7. Distinção entre incidência e prevalência: é necessário que as
pesquisas sobre epidemiologia da DPP façam distinção clara entre
incidência e prevalência do transtorno (Halbreich & Karkun, 2006). A
prevalência indica quantas puérperas estão deprimidas em um dado
instante, enquanto a incidência indica o número de novos casos de
depressão. Assim, trabalhos que excluem mulheres avaliadas como
deprimidas na gestação são apropriados para avaliar incidência e
inadequados para avaliar prevalência. Os conceitos epidemiológicos
devem ser compreendidos e aplicados corretamente.
8. Registro de características de perfil das participantes incluídas: a
maior parte dos trabalhos declarou características de perfil das
participantes incluídas, mas ocorreu grande variação em relação a quais
características foram mantidas em registro e como esses dados foram
apresentados. A escala de qualidade de Giannakopoulos et al. (2012)
170
considerou que as características mais importantes a serem avaliadas
em estudos de prevalência são: idade; sexo; condições de trabalho ou
hobbies; classe social, educacional ou financeira; etnia; região de
residência (urbana, suburbana ou rural); e dados relevantes sobre a
saúde dos participantes, registrados em anamnese. No caso específico
da DPP, sugere-se que, além desses aspectos, sejam registradas
variáveis que foram consideradas significativas em estudos sobre
fatores de risco, como por exemplo: histórico de depressão ou outro
transtorno psiquiátrico (O'Hara & Swain, 1996; Beck, 1996; Beck, 2001;
Robertson et al., 2004), depressão durante a gestação (Beck, 1996;
Beck, 2001) e estado civil (Beck, 2001).
9. Registro de locais e datas em que os dados foram coletados:
informações de local e data da coleta de dados estiveram ausentes em
grande parte dos estudos incluídos sobre prevalência de DPP.
Evidências epidemiológicas de nível 1 são levantamentos locais e
atuais, com amostras aleatorizadas ou censitárias (OCEBM Levels of
Evidence Working Group, 2011). As palavras “locais” e “atuais” mostram
a importância de se situar a pesquisa quanto ao espaço e tempo em que
os dados foram coletados. Além disso, o modelo de metarregressão
indicou que as cidades diferiram quanto aos resultados de prevalência
de DPP. Assim, é importante incluir não apenas o registro do país em
que a coleta foi feita, mas também da cidade. Essa informação deixou
de ser mencionada em diversos estudos, principalmente naqueles que
foram realizados nos Estados Unidos da América.
Pode-se argumentar que pesquisas nos moldes sugeridos seriam
demasiadamente custosas em relação ao tempo e aos recursos financeiros e
humanos necessários. No entanto, pelo menos 337 estudos sobre prevalência
de DPP já foram publicados, envolvendo 296.139 participantes, e que não foi
possível chegar a uma conclusão clara sobre a prevalência de DPP, devido à
baixa qualidade metodológica. Tendo em vista esses parâmetros, o custo-
171
benefício de se fazer pesquisas de boa qualidade parece razoável.
Investigações sobre a prevalência de DPP com metodologia adequada e
relatadas de forma clara e completa precisam ser feitas não apenas nos
grandes centros urbanos de países desenvolvidos, mas principalmente, nos
países em desenvolvimento, onde há menos estudos publicados sobre a
prevalência de DPP. Também é importante priorizar cidades e países onde não
há, até o momento, pesquisas sobre esse tema.
Para facilitar a realização de revisões sistemáticas, seria interessante
que os autores observassem algumas recomendações quanto ao relato do
trabalho científico. O revisor se depara com uma quantidade grande de
trabalhos para avaliar, e o primeiro elemento com o qual entra em contato é o
título. É importante, portanto, que o título seja claro e explicativo, remetendo o
leitor para a pergunta de pesquisa e o desfecho investigado.
Recomenda-se, ainda, o uso de resumos estruturados, ou seja: aqueles
que nomeiam cada seção do texto (introdução, objetivos, método, resultados,
discussão ou conclusão), facilitando ao leitor encontrar os elementos de
interesse (Sabadini, Sampaio, & Koller, 2009). Não foi por acaso que se optou
pelo uso de resumo estruturado na presente Tese. Ao lidar com o grande
volume de material científico gerado pelas buscas sistemáticas, esse detalhe
pode poupar trabalho e tempo do revisor.
No texto completo, algumas informações precisam estar presentes,
como por exemplo: o nome do instrumento usado e suas características
psicométricas, indicando a confiabilidade e a validade, preferencialmente em
população comparável à de estudo; o período após o parto em que foi feita a
avaliação de DPP; a estimativa intervalar de prevalência, isto é, o intervalo de
confiança; e registros do local e data da coleta de dados.
Muitas vezes, uma mesma pesquisa científica pode gerar diversas
publicações, com recortes diferentes dos dados. Na presente metanálise, foram
encontrados 80 trabalhos que duplicaram ou apresentaram sobreposição
parcial de amostra com outro estudo incluído. A busca por duplicidades foi feita
manualmente, comparando-se dados como autoria, local e data da coleta de
dados, tamanho amostral e prevalência encontrada. Nem sempre foi simples
172
perceber as duplicações, visto que: 1. o mesmo autor pode publicar estudos
com amostras diferentes; 2. a mesma amostra pode ser usada em estudos de
diferentes autores, no caso de um projeto mais amplo; 3. o local e a data da
coleta de dados nem sempre foram disponibilizados nos relatos; 4. o tamanho
da amostra e a prevalência poderiam apresentar diferenças entre os estudos,
devido a dados faltantes (missing values) e aos diferentes recortes possíveis
de uma mesma amostra. Considera-se que não há problema na prática de
publicar diferentes artigos usando os mesmos dados, sobretudo quando muitas
informações estiverem disponíveis, possibilitando diversas conclusões sobre as
relações entre variáveis e desfechos. Mas seria importante declarar
explicitamente que os mesmos dados foram usados em outros trabalhos,
evitando que os mesmos participantes sejam inseridos diversas vezes nas
metanálises, gerando medidas repetidas que podem enviesar os resultados.
7.10 Recomendações para revisões sistemáticas de estudos de
prevalência
Ao realizar a presente revisão sistemática, foram superados alguns
desafios
metodológicos,
observando-se
questões
que
podem
ser
compartilhadas, buscando colaborar com futuras revisões de estudos
observacionais de prevalência. A primeira delas foi a ausência de diretrizes
estabelecidas a partir de discussões entre a comunidade científica para a
metodologia de revisões sistemáticas de estudos observacionais. A maior parte
dos esforços dos pesquisadores na área de saúde tem sido empreendida para
a sistematização dos resultados de trabalhos delineados para avaliar eficácia
ou efetividade de intervenções (Gülmezoglu et al., 2004). Apenas uma
recomendação de hierarquia de evidências científicas na área de prevalência
foi encontrada (OCEBM Levels of Evidence Working Group, 2011), e foram
observados poucos trabalhos que buscaram elaborar métodos sistemáticos
para a avaliação de qualidade de estudos de prevalência ou incidência
(Shamliyan et al., 2010; Giannakopoulos et al., 2012). Dessa ausência de
173
diretrizes decorreu a ampla variação de metodologias adotadas em revisões
sistemáticas sobre prevalência, não havendo consenso a respeito de
elaboração de estratégias de busca, critérios de inclusão, adoção de escalas
de qualidade e análise estatística, colocando em dúvida a qualidade da
evidência gerada pelas revisões. Na ausência de diretrizes consolidadas,
recomenda-se aos pesquisadores interessados em fazer revisão sistemática de
estudos de prevalência que busquem outros trabalhos realizados em sua área
de interesse, avaliando-os de forma crítica. Paralelamente, considera-se que a
criação de diretrizes para revisões sistemáticas de estudos observacionais de
prevalência é uma recomendação para futuros trabalhos acadêmicos.
O número de registros localizados (1.894) e trabalhos incluídos (337) na
presente revisão foi muito superior ao geralmente descrito em revisões da
Cochrane sobre eficácia de intervenções na área de saúde mental (exemplos:
28 estudos incluídos sobre psicoterapia no tratamento de personalidade
borderline em Stoffers et al., 2012; 11 estudos incluídos sobre intervenções
psicossociais para tratamento de disfunção erétil em Melnik, Soares, & Nasello,
2007). De fato, pesquisas observacionais são mais frequentes que ensaios
clínicos controlados, e trabalhar com número grande de estudos exige maior
investimento de tempo e de recursos financeiros, o que deve ser observado na
fase de planejamento das revisões sistemáticas.
Recomenda-se o uso de recursos tecnológicos para facilitar o
armazenamento e as análises dos dados, como os softwares para gerenciar
referências bibliográficas, tabular dados e fazer análises estatísticas. Já
existem softwares livres especializados em revisões sistemáticas de estudos
sobre eficácia ou efetividade de intervenções, como o RevMan, criado e
distribuído pela Colaboração Cochrane. No entanto, até o momento, não há
softwares conhecidos para auxiliar na elaboração de revisões sistemáticas de
estudos observacionais, o que configura mais uma sugestão para futuros
trabalhos acadêmicos.
Devido à tendência de publicação de artigos relatando estudos
observacionais em periódicos científicos nacionais (Victora & Moreira, 2006),
sugere-se que revisões sistemáticas de trabalhos epidemiológicos procurem
incluir o maior número de bases de dados eletrônicas possíveis, inclusive as
174
que indexam artigos de periódicos nacionais ou regionais, como as bases de
dados latino-americanas, africanas e asiáticas. Se possível, é interessante
contar com recursos suficientes para realizar traduções, evitando a limitação
idiomática.
A estratégia de busca deve ser elaborada com auxílio de um Bacharel
em Biblioteconomia, preferencialmente especializado em revisões sistemáticas.
O apoio desse profissional também será fundamental para localizar os textos
completos dos artigos, que podem não estar disponíveis em acesso aberto.
A avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos é
fundamental em revisões sistemáticas, visto que a qualidade das estimativas e
seu potencial de uso para fundamentar as ações em saúde dependem da
qualidade dos estudos primários. Os resultados da presente revisão indicaram
que foi mais interessante verificar a qualidade através de variáveis
metodológicas dos estudos primários, observando-se seus efeitos sobre o
desfecho, do pontuação obtida em instrumento de avaliação da qualidade.
Caso seja usada uma escala, recomenda-se testar o instrumento de
Giannakopoulos et al. (2012), que foi publicado recentemente e é mais
detalhado que a Escala de Loney et al. (1998).
Em revisões sistemáticas, é importante que seja verificada a
confiabilidade dos critérios de seleção e de avaliação da qualidade
metodológica dos estudos primários incluídos. Para isso, é necessária a
participação de, no mínimo, dois revisores, que devem trabalhar de forma
independente. Essa prática não tem sido observada em revisões de estudos
observacionais. O ideal é que os revisores avaliem todos os estudos para
estabelecer o nível de confiança, e que os casos de divergência sejam
resolvidos por consenso ou pela avaliação de um terceiro revisor. No entanto,
em revisões com grande número de trabalhos incluídos, como tendem a ser as
de estudos observacionais, a confiabilidade pode ser estabelecida através de
amostra aleatória dos estudos incluídos, como foi feito no presente trabalho.
175
8 Conclusões
Concluiu-se que os resultados relativos à prevalência de DPP, relatados
nos estudos primários, são influenciados pela metodologia adotada. Foram
encontradas prevalências maiores de DPP nas pesquisas transversais, em
comparação com as longitudinais; nas pesquisas que usaram instrumentos de
autoavaliação, em comparação com as que usaram entrevista clínica; nas
pesquisas com menor tamanho amostral; e nas pesquisas realizadas em
países com menores IDHs. Assim, também foi possível concluir que a DPP foi
mais prevalente em países em desenvolvimento do que nos países
desenvolvidos, mesmo levando em conta características metodológicas dos
estudos incluídos. No entanto, as conclusões do presente trabalho são
preliminares e não podem ser consideradas definitivas, devido à qualidade
fraca dos estudos primários, que pode ter gerado vieses nos resultados.
176
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189
Apêndice 1 – Protocolo de avaliação de estudos por
título e resumo.
TÍTULO
Excluir estudo apenas quando estiver claro que não atende aos critérios.
Quando um critério claramente não for atendido, colocar uma letra “F” (de
“falso”). Caso contrário, deixar a célula vazia.
Ex.:
1. Não há evidências de que o estudo não atende algum critério.
A B C D E F G Status do título
VERDADEIRO
2. Há evidências de que o estudo não atende o critério A.
A B C D E F G Status do título
F
FALSO
3. Há evidências de que o estudo não atende os critérios B, F e G.
A B C D E F G Status do título
F
F F
FALSO
RESUMO
Avaliar somente os registros que tiverem “Verdadeiro” no status do título
(conforme avaliação de títulos).
Avaliar critério a critério. Nenhuma célula poderá ficar vazia (a não ser que o
trabalho não tenha resumo. Nesse caso, manter todas as células vazias e
direcioná-lo à avaliação do texto completo).
Usar a seguinte legenda:
190
1.
2.
3.
4.
Verdadeiro – está claro que o estudo atende ao critério avaliado.
Falso – está claro que o estudo não atende ao critério avaliado.
Não está claro – não está claro se o estudo atende ao critério avaliado.
Não se aplica – não é possível avaliar esse critério, devido à natureza do
estudo. Exemplo: se o estudo não for sobre DPP, não faz sentido avaliar
os critérios D, E, F, G (todos serão preenchidos com 4 – não se aplica).
Se for uma revisão de literatura, não faz sentido avaliar os critérios B, C,
D, E, F, G (todos serão preenchidos com 4 – não se aplica).
Exemplos:
1. O critério C foi julgado falso de acordo com o título. Não é preciso ler o
resumo. Portanto, as células de avaliação do resumo ficam em branco.
Títulos
Resumos
A B C D E F G Status do título A B C D E F G Status do resumo
F
FALSO
FALSO
2. Nenhum critério foi julgado falso de acordo com o título. De acordo com
o resumo, pode-se compreender claramente que todos os critérios são
atendidos.
Títulos
Resumos
A B C D E F G Status do título A B C D E F G Status do resumo
VERDADEIRO 1 1 1 1 1 1 1
VERDADEIRO
3. Nenhum critério foi julgado falso de acordo com o título. De acordo com
o resumo, observa-se que os critérios A, B, C, D e G são atendidos
claramente. Mas não está claro se o trabalho atende os critérios E e F.
Ou seja, será necessário ler o texto completo para esclarecer.
Títulos
Resumos
A B C D E F G Status do título A B C D E F G Status do resumo
VERDADEIRO 1 1 1 1 3 3 1
VERDADEIRO
4. Nenhum critério foi julgado falso de acordo com o título. Lendo o
resumo, percebeu-se que todos os critérios são claramente atendidos,
191
com exceção do critério F, que é claramente falso. Portanto, não será
avaliado o texto completo.
Títulos
Resumos
A B C D E F G Status do título A B C D E F G Status do resumo
VERDADEIRO 1 1 1 1 1 2 1
FALSO
5. Nenhum critério foi julgado falso de acordo com o título. Lendo o
resumo, percebeu-se que se trata de revisão de literatura. Portanto, em
“Resumos”, o critério A é falso (2) e todos os outros não se aplicam (4).
Títulos
Resumos
A B C D E F G Status do título A B C D E F G Status do resumo
VERDADEIRO 2 4 4 4 4 4 4
FALSO
OBSERVAÇÕES
Depressão pós-parto é um transtorno de humor (mood disorder). Se o
título ou o resumo mencionar que investigou transtornos de humor após o
parto, considerar que pode ter avaliado DPP (ou seja, o critério B será marcado
com 3 – não está claro). Fazer o mesmo com o termo “postpartum distress”,
que costuma incluir ansiedade e depressão.
Categorias que certamente são distintas de DPP (critério B será
marcado com 2 – falso): transtorno de stress pós-traumático, transtorno
obsessivo compulsivo, psicose pós-parto, melancolia pós-parto (baby blues,
maternity blues), ansiedade pós-parto, disforia pós-parto.
Artigos sobre depressão em pais: não excluir pelo título, pois podem
comparar prevalência em pais e mães. Pelo resumo, incluir apenas quando
houver evidências de que também relataram prevalência nas mães.
192
Apêndice 2 – Referências dos estudos incluídos
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219
Apêndice 3 – Prevalência média de DPP por cidade
Tabela 22 – Prevalência média de DPP por cidade nos estudos incluídos
(continua)
País
Cidade
Africa do Sul
Africa do Sul
Africa do Sul
Alemanha
Alemanha
Arabia Saudita
Armenia
Australia
Australia
Australia
Australia
Australia
Australia
Australia
Australia
Australia
Austria
Bangladesh
Bangladesh
Brasil
Brasil
Brasil
Brasil
Brasil
Brasil
Brasil
Brasil
Brasil
Brasil
Brasil
Brasil
Brasil
Canada
Canada
Canada
Canada
Cidade do Cabo
Kylemore
Soweto
Stuttgart
Trier
Al Ahsa
Yerevan
Adelaide
Brisbane
Campbelltown
Canberra
Melbourne
Queensland
Randwick
Sidney
Wodonga
Viena
Dhaka
Matlab
Belo Horizonte
Brasilia
Caxias do Sul
Embu Guacu
Joao Pessoa
Juiz de Fora
Pelotas
Porto Alegre
Recife
Rio de Janeiro
Sao Paulo
Uberaba
Vitoria
Calgary
Montreal
Ontario
Ottawa
Prevalência média IC – limite inferior IC – limite superior
(%)
(%)
(%)
34,69
44,44
24,15
3,63
12,00
2,63
14,42
14,36
8,42
20,07
10,55
8,35
15,69
10,78
7,26
8,51
0,00
11,54
21,97
26,94
14,48
8,91
39,13
33,33
14,69
13,15
20,66
20,01
24,55
24,92
34,29
39,38
11,05
16,67
8,23
4,39
27,00
28,21
21,55
2,31
2,99
0,36
11,12
10,87
6,93
15,56
8,83
6,90
8,63
9,09
4,84
6,83
0,00
0,00
17,60
21,38
10,89
3,35
25,03
23,25
9,47
11,58
15,84
18,50
18,92
22,15
18,56
33,78
9,41
8,40
7,22
2,64
42,39
60,68
26,76
4,95
21,01
4,91
17,71
17,86
9,92
24,57
12,27
9,80
22,74
12,48
9,68
10,19
0,00
23,82
26,33
32,49
18,08
14,47
53,23
43,41
19,90
14,72
25,48
21,51
30,19
27,69
50,01
44,99
12,69
24,94
9,24
6,14
220
Tabela 22 – Prevalência média de DPP por cidade nos estudos incluídos
(continuação)
País
Cidade
Canada
Canada
Canada
Canada
Canada
Chile
Chile
Chile
China
China
China
China
China
China
China
China
Colombia
Colombia
Coreia do Sul
Dinamarca
E. A. U.
E. A. U.
E. A. U.
St Johns
Toronto
Vancouver
Victoria
Windsor
Arica
Santiago
Temuco
Beijing
Changsha
Chengdu
Fuzhou
Guangzhou
Kaohsiung
Pingtung
Taipei
Bucaramanga
Cali
Seul
Aarhus
Abu Dhabi
Dubai
Sharjah
Alexandria
Barcelona
Costa
Toledo
Valencia
Albuquerque
Asheville
Baltimore
Boisi
Boston
Buffalo
Charleston
Dallas
Galveston
Grand Fork
Hartford
Egito
Espanha
Espanha
Espanha
Espanha
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
Prevalência média IC – limite inferior IC – limite superior
(%)
(%)
(%)
3,13
18,13
22,99
13,48
33,33
44,79
28,65
50,68
15,44
18,59
4,68
25,00
13,85
44,40
59,60
19,75
4,20
57,14
19,52
5,52
44,19
13,68
10,22
25,32
8,53
14,47
13,16
14,18
15,95
35,44
49,15
40,00
13,56
21,78
11,63
6,48
36,77
12,24
18,67
0,00
12,78
19,43
6,39
13,17
37,15
25,78
39,22
11,88
15,95
2,44
18,94
7,91
40,30
49,93
15,95
1,87
40,75
15,43
4,89
33,69
6,77
5,15
18,54
7,16
6,56
8,35
11,61
13,31
24,89
41,79
33,21
12,27
13,73
4,85
4,78
32,92
6,95
12,43
7,39
23,47
26,56
20,58
53,50
52,42
31,51
62,15
19,01
21,22
6,92
31,06
19,78
48,51
69,26
23,55
6,52
73,54
23,61
6,15
54,68
20,60
15,29
32,10
9,90
22,38
17,96
16,75
18,58
45,99
56,52
46,79
14,84
29,83
18,40
8,19
40,63
17,54
24,90
221
Tabela 22 – Prevalência média de DPP por cidade nos estudos incluídos
(continuação)
País
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
EUA
Finlandia
Franca
Franca
Grecia
Grecia
Guiana
Holanda
Holanda
Hong Kong
India
India
India
Ira
Ira
Ira
Irlanda
Israel
Israel
Israel
Italia
Italia
Italia
Italia
Italia
Italia
Cidade
Houston
Iowa
Keene
Manchester
Minneapolis
New Hampshire
Nova York
Philadelphia
Pittsburgh
Rochester
San Francisco
Tucson
Tulsa
Wyoming
Helsinki
Bordeaux
Paris
Atenas
Heraklion
Georgetown
Eindhoven
Rotterdam
Hong Kong
Bangalore
Calcutta
Vellore
Kerman
Tabriz
Yazd
Dublin
Acre
Afula
Jerusalem
Ancona
Cagliari
Emilia Romagna
Florenca
Pisa
Roma
Prevalência média IC – limite inferior IC – limite superior
(%)
(%)
(%)
26,87
10,78
10,64
11,79
20,47
15,94
14,23
32,00
11,62
45,45
18,92
24,72
38,76
21,05
22,41
15,00
11,76
21,90
13,99
50,00
9,22
8,01
14,61
29,55
35,45
19,78
45,75
36,46
55,83
24,30
16,25
9,93
11,48
55,71
8,00
13,25
13,43
5,97
27,08
16,25
6,14
4,41
10,63
16,80
7,30
11,88
19,07
10,11
35,46
16,04
15,76
32,15
10,47
11,68
-0,65
-3,55
18,90
11,03
40,48
5,90
7,26
12,87
21,76
26,51
15,66
40,87
33,65
46,95
21,95
14,75
7,48
9,63
44,08
2,68
8,90
7,74
4,51
18,19
37,48
15,41
16,87
12,94
24,15
24,58
16,59
44,93
13,13
55,45
21,80
33,68
45,36
31,64
33,15
30,65
27,08
24,91
16,94
59,52
12,53
8,77
16,35
37,33
44,39
23,90
50,63
39,27
64,72
26,65
17,75
12,38
13,34
67,35
13,32
17,59
19,12
7,42
35,97
222
Tabela 22 – Prevalência média de DPP por cidade nos estudos incluídos
(continuação)
País
Cidade
Italia
Jamaica
Japao
Japao
Japao
Japao
Japao
Japao
Jordao
Libano
Libano
Malaisia
Malaisia
Malta
Marrocos
Mexico
Mongolia
Nepal
Nepal
Nigeria
Noruega
Noruega
Noruega
Nova Zelandia
Paquistao
Paquistao
Peru
Portugal
Portugal
Singapura
Suecia
Suecia
Suecia
Suica
Suica
Tailandia
Taiwan
Turquia
Turquia
Veneza
Mona
Fukuoka
Hamamatsu
Kanagawa
Neyagawa
Suzuka
Tokyo
Irbid
Beirut
Bekaa Valley
Kuala Lumpur
Kubang Kerian
Tal Pieta
Casablanca
Durango
Ulaanbaatar
Kathmandu
Patan
Ilesa
Arendal
Oslo
Stavanger
Auckland
Karachi
Rawalpindi
Lima
Coimbra
Porto
Singapura
Estocolmo
Gutemburgo
Linköping
Genova
Zurique
Bangkok
Taipei
Bursa
Edirne
Prevalência média IC – limite inferior IC – limite superior
(%)
(%)
(%)
13,13
34,25
13,64
14,81
12,77
13,75
18,18
13,99
22,10
15,94
25,93
16,67
27,30
8,73
18,75
28,82
9,10
5,00
4,93
13,66
0,92
7,61
16,47
15,86
17,38
29,57
22,16
4,86
18,27
4,18
10,53
3,44
5,62
8,77
4,10
16,72
73,74
9,76
40,45
9,29
23,36
6,47
12,13
8,50
11,32
15,16
12,12
17,77
10,96
19,68
12,01
22,20
5,08
12,37
23,03
7,35
0,73
2,87
12,15
0,00
3,91
15,10
13,96
15,11
26,17
17,89
2,88
15,64
2,41
8,97
2,57
4,12
6,45
2,84
13,76
65,07
7,83
33,24
16,97
45,13
20,81
17,49
17,03
16,18
21,20
15,87
26,42
20,93
32,17
21,32
32,41
12,39
25,13
34,62
10,84
9,27
6,99
15,17
2,71
11,32
17,83
17,76
19,65
32,96
26,43
6,84
20,90
5,96
12,09
4,32
7,11
11,09
5,36
19,68
82,41
11,68
47,66
223
Tabela 22 – Prevalência média de DPP por cidade nos estudos incluídos
(conclusão)
País
Turquia
Turquia
Turquia
Turquia
Turquia
Turquia
Turquia
Uganda
Uganda
UK
UK
UK
UK
UK
UK
UK
UK
UK
UK
UK
Venezuela
Vietna
Vietna
Vietna
Zimbabwe
Cidade
Erzurum
Istambul
Izmir
Konya
Malatya
Manisa
Mersin
Kabarole
Kampala
Avon
Birmingham
Cambridge
Coventry
Londres
Manchester
Norwich
Penrith
Sheffield
Southampton
Stoke on Trent
Maracaibo
Hanam
Hanoi
Ho Chi Minh
Harare
Prevalência média IC – limite inferior IC – limite superior
(%)
(%)
(%)
18,15
17,18
16,80
6,29
29,91
28,33
36,59
43,07
6,12
10,20
14,63
15,26
27,53
13,07
24,50
24,69
8,94
15,86
42,01
41,38
22,00
15,00
13,85
32,81
30,48
15,05
11,39
10,25
3,55
24,05
23,17
31,37
36,24
4,06
9,65
9,80
14,26
20,97
11,75
18,54
19,27
6,23
11,11
38,54
35,04
13,88
8,00
5,45
28,72
24,25
21,25
22,97
23,35
9,03
35,78
33,49
41,80
49,90
8,17
10,75
19,47
16,26
34,09
14,39
30,46
30,11
11,65
20,60
45,48
47,72
30,12
22,00
22,24
36,90
36,70