Infecções na Gestação I
Prof. Marlon A Santos
prematuridade
USG morfológica
ECG fetal
RNM fetal
Avaliação neonatal
Abortamento
espontâneo
malformações
Infecção
congênita
Infecções na
Gestação
Óbito fetal
CIUR
Polidrâmnio/oligodâmnio
Infecções na Gestação I
Toxoplasmose

Epidemiologia


1 a 7 crianças por mil nascidas vivas no Brasil
Prevalência em grávidas no Brasil: 40 – 80 %



Salvador = 42%
Fortaleza = 71,5%
Belém = 73%
Infecções na Gestação I
Toxoplasmose

Agente Etiológico

Toxoplasma Gondii:
protozoário intracelular obrigatório
 Formas:




Oocistos: fezes de gato/felino (hospedeiro definitivo)
Taquizoíto: forma circulante da infecção aguda (primoinfecção)
Bradizoíto: forma latente presente nos cistos teciduais da infecção aguda
Infecções na Gestação I
Toxoplasmose
Infecções na Gestação I
Toxoplasmose

Transmissão vertical





Torfozoítos atravessam a barreira placentária
 Primoinfecção
Fatores determinantes na transmissão
 Parasitemia materna
 Idade gestacional (maturidade placentária)
 Competência do sistema imunológico
Taxa de transmissão vertical
 1º TRIM – 10% a 25% de infecção fetal.
 2º TRIM – 30% a 54% de infecção fetal.
 3º TRIM – 60% a 75% de infecção fetal.
A gravidade da doença no neonato é inversamente
proporcional à idade gestacional.
Intervalo de segurança entre primoinfecção e
gestação: 6 meses
Infecções na Gestação I
Toxoplasmose

Quadro Clínico Materno:
Assintomática ou
 Linfadenopatia e fadiga (10%),
 Febre é rara

Infecções na Gestação I
Toxoplasmose

Diagnóstico da Infecção Materna

Testes sorológicos:


ELISA, IFI, Hemaglutinação passiva e teste de Sabin-Feldmam
Imunoglobulinas:




IgM:
 se eleva em alguns dias e permanece positiva por 6 m a 2 a
 Pouco útil para determinar o momento da infecção
IgG:
 Positiva em 2 sem, mantem-se elevada por 1 a 2 a e depois decresce
 Permanece positiva por toda vida
IgA:
 Permanece positiva por quatro a cinco meses
IgE: menos usada e pouco útil
Infecções na Gestação I
Toxoplasmose

Diagnóstico da Infecção Materna

Interpretação clínica das sorologias para IgG e IgM
Resultado
IgG
IgM
Interpretação
Negativa
Negativa
Susceptibilidade
Positiva
Negativa
Imunidade
Negativa ou Positiva
Positiva
Possibilidade de doença ativa
Infecções na Gestação I
Toxoplasmose

Diagnóstico da Infecção Materna

IgM positiva  como fechar diagnóstico?

Soroconversão



Sorologia anterior conhecida = IgM negativa
Diagnóstico indiscutível de toxoplasmose na gestação
Teste ELISA-IgG para Avidez





Avalia afinidade da ligação do Ag à IgG
Avidez < 30% = IgG de baixa afinidade  infecção recente < 16 sem
Avidez > 60% = IgG de alta afinidade  infecção antiga > 16 sem
Avidez entre 30-60% = inconcluvivo
Portanto é mais útil até a 16º sem de gestação
Infecções na Gestação I
Toxoplasmose

Diagnóstico da infecção fetal

Amniocentese
Após 18 sem (< sensibilidade abaixo de 18 sem)
 PCR no LA  DNA de Toxoplasma gondii


Cordocentese

Pequisa de IgM para toxo no sangue fetal
Infecções na Gestação I
Toxoplasmose

Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda sem
infecção fetal


Espiramicina 500mg ou 1.5 milhões de UI
 2 comp 8/8 horas por toda a gestação
Tratamento da gestante com toxoplasmose aguda com
infecção fetal

Pirimetamina 50mg de 12/12 h + Sulfadiazina 500 mg 6/6 h + ácido
folínico 10mg 1xd
 Esquema tóxico  anemia megaloblástica. Leucopenia,
plaquetopenia
 Deve ser alternado a cada três semansa com a espiramicina
 Pirimetamina é proscrita no 1º trim  teratogência
Infecções na Gestação I
Toxoplasmose

Prevenção

Primária: para gestantes susceptíveis






Secundária: evitar infecção fetal


lavar bem as mãos frutas e verduras;
não manipular carnes cruas sem luvas;
comer apenas carne bem cozida;
evitar contato com gatos ou ambientes que possam conter suas fezes;
repetir a sorologia a cada trimestre (profilaxia da infecção congênita).
espiramicina
Terciária: diminuir seqüelas em fetos infectados

pirimetamina/sulfadiazina
Infecções na Gestação I
Rubéola

Epidemiologia


20 a 30% da população feminina em idade fértil é susceptível
Agente Etiológico





Vírus RNA, gênero rubivírus, família Togaviridae
Infecção adquirida
 Gotículas de nasofaringe ou
 contato direto com doentes
Infecção congênita
 Transmissão maternofetal
Período de incubação
 2 – 3 semanas
Viremia
 De 7 dias após o contato até o desaparecimento do exantema
Infecções na Gestação I
Rubéola

Transmissão vertical


O risco de embriopatia é tanto maior quanto mais precoce a
infecção na gravidez.
Organogênese completa-se com 12 sem
Infecções na Gestação I
Rubéola

Quadro clínico materno





Exantema maculopapular, dura 5 dias (50-70% dos casos)
Linfadenopatia occipital, retroauricular e cervical
Ardor conjuntival, coriza, cefaléia
Artralgia de pequenas articulações
Febrícula, anorexia, náuseas
Infecções na Gestação I
Rubéola

Diagnóstico de infecção materna

Testes sorológicos:


ELISA e IFI
Imunoglobulinas:


IgM:
 se eleva em 5 - 21 dias e permanece positiva por 8 sem
 Mas pode persistir por mais de 6 m
IgG:
 Surge após IgM
 Permanece positiva indefinidamente
Infecções na Gestação I
Rubéola

Diagnóstico da Infecção Materna

Interpretação clínica das sorologias para IgG e IgM
Resultado
IgG
IgM
Interpretação
Negativa
Negativa
Susceptibilidade
Positiva
Negativa
Imunidade
Negativa
Positiva
Infecção aguda
Positiva
Positiva
Possibilidade de Infecção aguda
(IgM + por até 6 m)
Infecções na Gestação I
Rubéola

Diagnóstico definitivo da Infecção Materna
Soroconversção: paciente com susceptibilidade conhecida
anteriormente e apresentando sorologia positiva
 Quadruplicação de títulos


Diagnóstico da Infecção fetal

Amniocentese


LA  detecção do vírus por PCR
Cordocentese
Pesquisa de IgM no sangue fetal
 Somente quando não for possível PCR pela amniocentese

Infecções na Gestação I
Rubéola

Tratamento


Não há medicamento antiviral para rubéola
Prevenção

Pac. susceptíveis



Devem evitar contato com doentes
Devem receber vacina 48 h após o parto
Vacina contra rubéola



Vírus vivo atenuado (cepa RA 27/3)
Indicada para toda mulher susceptívrl em idade reprodutiva
Contra-indicada na gravidez



Pode causar viremia
Potencialmente teratogênica
É recomendado não engravidar nos 30 dias que sucedem a vacinação
Infecções na Gestação I
Citomegalovírus


Epidemiologia
 Infecção congênita mais comum
 10% de sintomáticos de todas as infecções congênitas
Agente Etiológico
 Grupo herpesvírus, da família Herpesviridae, e subfamília Betaherpesviridae.
 Afinidade por linfócitos T e B e células endoteliais
 Evidência histológica de replicação
 Corpúsculo de inclusão intranuclear
 Gigantismo do núcleo e do ciroplasma
 Período de incubação
 4 – 8 sem
 Período de transmissibilidade
 Primoinfecção  elimina o vírus por 2 anos
 Imunodepressão  reativação  volta a eliminar o vírus
Infecções na Gestação I
Citomegalovírus

Agente Etiológico

Modo de transmissão

Contato íntimo com fluidos biológicos
CONTATO
Oral-fecal
Respiratório
Sexual
OBS: a principal via é a oral-fecal
FLUIDOS
Saliva
Urina
Lágrima
Colostro
Leite materno
Transfusões de sangue
Transplante de órgãos
Infecções na Gestação I
Citomegalovírus

Transmissão vertical
Ocorre na Primoinfecção ou Reativação
 Gestação favorece reativação



Imunidade pré-concepcional


Diminuição da imunidade celular específica anti-CMV
não protege de infecção fetal, mas diminui a ocorrência de
lesões graves fetais
Vias de transmissão vertical
Transplacentária = intraútero
 Fluidos biológicos = parto e puerpério

Infecções na Gestação I
Citomegalovírus

Transmissão vertical

A principal via é transplacentária
Leucócito materno
infectado
Replicação viral
no epitélio tubular
renal
placenta
Urina fetal
Circulação fetal
LA
LA deglutido
Vírus atinge
principalmente
Rim fetal
Vírus atinge
orofatringe
e outros órgãos
Infecções na Gestação I
Citomegalovírus

Quadro clínico materno
Assintomático ou
 Semelhante à resfriado comum ou
 Semelhante a mononucleose

Adenomegalia cervical = ss + importante
 Febre, mialgia, letargia, mal-estar
 Cefaléia, faringite, náusea, diarréia
 Esplenomegalia, poliartralgia
 Linfocitose e trombocitopenia

Infecções na Gestação I
Citomegalovírus

Diagnóstico de infecção materna

Sorologia:


Imunofluorescência, Inibição da hemaglutinação ELISA,
Teste de neutralização
Imunoglobulinas

IgM



Aumenta 2 sem após primoinfecção e persiste por 4 – 9 meses
Pode não aumentar na infecção recorrente (↑somente c/ nova cepa)
IgG

Aumenta na primoinfecção e na infecção recorente
Infecções na Gestação I
Citomegalovírus

Diagnóstico da Infecção Materna

Interpretação clínica das sorologias para IgG e IgM
Resultado
IgG
IgM
Interpretação
Negativa
Negativa
Susceptibilidade
Positiva
Negativa
Imunidade
Negativa
Positiva
Infecção aguda = primoinfecção
Positiva
Positiva
Infecção recente ou antiga?
Primoinfecção ou Recorrência?
Repetir com três sem  ↑ títulos 3-4 x
(confirmar diagnóstico)
Infecções na Gestação I
Citomegalovírus

Diagnóstico de infecção materna

IgG + e IgM + : Primoinfecção ou recorrência?

Infecção primária


Infecção recorrente


IgG e IgM quadruplicam após 3-4 sem
Em geral IgG quadruplica e IgM não se altera
Infecção recente ou antiga?  Teste de Avidez
Baixa avidez = <30%  infecção há menos de 3 meses
 Alta avidez = > 50%  infecção há menos de 3 meses
 Inconclusivo = 30 - 50%

Infecções na Gestação I
Citomegalovírus

Diagnóstico da infecção fetal

Amniocentese
PCR no LA (mais utilizado)
 Cultura no LA (desuso)


Cordocentese (somente quando PCR no LA não está disponível)
Detecção de IgG e IgM sangue fetal
 PCR no sangue fetal
 Cultura no sangue fetal

Infecções na Gestação I
Citomegalovírus

Tratamento


Não há terapia disponível no momento
Profilaxia
Não utilizar utensílios alimentares de crianças
 Evitar provar as refeições das crianças
 Evitar entrar em contato com saliva das crianças
(beijo)
 Lavar sempre cuidadosamente as mãos

Infecções na Gestação I
Citomegalovírus

Fluxograma de prognóstico fetal
Primoinfecção
Infecção
Congênita
40%
Sintomático
5 – 15 %
Assintomáticos
85 – 95 %
Infecção
Recorrente
Infecção
Congênita
0,5 – 1,5 %
Assintomático
99 – 100%
-Normal: 10%
-Morte c/
Seqüelas: 60%
-Morte em 2 anos
-Sobrevida c/
seqüelas: 5 – 15%
-Normais: 85 – 95 %
-Sobrevida c/
seqüelas: 5 – 15%
-Normais: 85 – 95 %
Infecções na Gestação I
Sífilis

Epidemiologia


80% das mulheres infectadas estão em idade reprodutiva
OMS: Estimativa de 12 milhões de casos novos de Sífilis por ano
100,000
140,000
100,000
240,000
4M
3M
4M
10,000
Infecções na Gestação I
Sífilis

Agente etiológico e transmissão

Treponema pallidum:
Espiroqueta obrigatória humana
 Multiplica-se no local de inoculação
 Invade corrente sanguínea e linfática


Período de incubação: 10- 90 dias
Infecções na Gestação I
Sífilis

Agente etiológico e transmissão

Lesões infectantes
Sífilis primária: cancro duro
 Sífilis secundária: roséolas sifilíticas e sifílides papulosas


Vias de transmissão:
Contato sexual (principal)
 Transfusões sanguíneas
 Compartilhamento de agulhas
 Inoculação acidental
 Transmissão vertical

Infecções na Gestação I
Sífilis

Transmissão vertical

Períodos de transmissão

Qualquer fase da gestação



Parto


Espiroquetemia materna  Treponema atravessa a placenta
Espiroquetemia:em qualquer fase da doença
Contato direto com lesões infectantes no canal de parto
Aleitamento

Apenas na presença de lesão sifilítica mamária
Infecções na Gestação I
Sífilis

Transmissão vertical

Risco de transmissão

70 – 100%


90%


primária
secundária
30%



Latente precoce: < 1 ano
Latente tardia: > 1 ano
Sífilis terciária
Infecções na Gestação I
Sífilis

Quadro clínico materno

Sífilis primária
Cancro duro: ulcera, em geral única, bem definida, fundo
limpo, bordas elevadas, indolor
 Surge 3 sem após o contato
 Dura 1- 5 sem
 Desaparece sem deixar cicatriz
 Acompanhado de linfonodo aumentrado, firme e indolor

Infecções na Gestação I
Sífilis

Sífilis primária: cancro duro
Infecções na Gestação I
Sífilis

Sífilis primária: cancro duro
Infecções na Gestação I
Sífilis

Quadro clínico materno

Sífilis secundária

Roséola sifilítica:





lesões papuloescamosas
Acomete: face, tronco, regiões palmar e plantar
Surge 2 sem a 6 meses após a tranmissão
Desaparece sem deixar cicatrizes
Sifílide papulosa (fase final do secundarismo)


Lesões papulosas, úmidas e com odor ativo
Extremamente infectantes
Alopécia sifilítica (fase final do secundarismo)
 Sintomas gerais:


febre, cefaléia, fadiga, adenopatia, perda de peso, artralgia
Infecções na Gestação I
Sífilis

Sífilis secundária: roséolas palmoplantares
Infecções na Gestação I
Sífilis

Sílfilis secundária: roséolas em boca e face
Infecções na Gestação I
Sífilis

Sífilis secundária: Sifílides papulosas
Infecções na Gestação I
Sífilis

Sífilis secundária:

Alopécia sifilítica
Infecções na Gestação I
Sífilis

Quadro clínico materno

Sífilis latente (assintomática)
Latente precoce: < 1 ano
 Latente tardia: > 1 ano

Infecções na Gestação I
Sífilis

Quadro clínico materno

Sífilis terciária (em geral surge após três anos)

Lesões tegumentares


Goma sifilítica:
 Nódulos que sofrem degeneração
 Reação de hipersensibilidade ao Treponema, não sendo infectantes
Lesões extrategumentares



Neurológica:
 abolição do reflexo pupilar, paresias, convulsões, demência
Óssea
 Artrite, periostrite e osteocondrite
Cardiovascular
 Aneurisma de aorta
 Estenose coronariana
Infecções na Gestação I
Sífilis

Sífilis Tardia:

Goma sifilítica
Infecções na Gestação I
Sífilis

Diagnóstico de infecção materna

Sífilis primária
Swab: Pesquisa de treponema em campo escuro
 Biópsia: imunofluorescência indireta
 Sorologia


Sífilis secundária, latente e terciária
Biópsia: imunofluorescência indireta
 Sorologia

Infecções na Gestação I
Sífilis

Diagnóstico de infecção materna

Sorologias

Testes treponêmicos



FTA-abs (Fluorescente treponemal antibory-absorption)
ELISA (Enzime Linked Imunoassay)
Testes não treponêmicos ou não específicos

VDRL (Veneral Desease Research Laboratory)
 Título > 1:8  melhor valor preditivo positivo
 Título < ou = 1:8  pode ser falso positivo
- cicatriz sorológica
- reação cruzada (TB, doença reumática)
Infecções na Gestação I
Sífilis

Diagnóstico de infecção materna

Freqüência da sorologia positiva na sífilis não tratada
Sorologia positiva (%)
Fase clínica
VDRL
Primária (Swab ou Bx)
FTA - abs
85
início do cancro
25
-
cancro de 1 sem
50
-
cancro de 2 sem
75
-
Secundátia
100
100
Latente
70
95
Terciária
70
97
Infecções na Gestação I
Sífilis

Diagnóstico de infecção fetal

Amniocentese
Pesquisa de treponema em campo escuro
 PCR


Cordocentese (desuso)

↑ de enzimas hepáticas
Infecções na Gestação I
Sífilis

Tratamento
Fase clínica
Tratamento
Primária
Penicilina G benzatina 2.4 milhões UI IM
Secundária
dose única
Latente recente (<1 ano)
Terciária
Latente tardia
Duração indeterminada
Penicilina G benzatina 2.4 milhões UI IM
1x sem por 3 sem
Neurossífilis
Penicilina G cristalina 2 - 4 milhões UI EV
4/4 horas por 14 dias
Infecções na Gestação I
Sífilis

Profilaxia
Condom
 Evitar promiscuidade sexual
 Investigação e tratamento pré-concepcional

Infecções congênitas
Prevenir é a melhor solução