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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS
CENTRO INTERDISCIPLINAR DE ATENÇÃO AO DEFICIENTE
CADASTRO PROCESSO SELEÇÃO BOLSISTA CIAD
2014
I – DADOS PESSOAIS
Nome: ____________________________________________________________________________
Data Nascimento: _____/_____/_____
Sexo: ( ) F ( ) M
RG: ____________________
CPF: ______________________
Filiação:
Estado Civil: ______________
Pai ____________________________________________________________________
Mãe ___________________________________________________________________
Contatos:
Telefone fixo ( ) _____________
Celular: ( ) ___________ Outro ( ) _____________
e-mail: _________________________________________________________________
Endereço em Campinas:
Rua / Av.: _________________________________________________________________nº _______
Complemento ________________ Bairro: ____________________________ CEP: _______________
Se reside em outra cidade, informe:
Rua/Av.:_________________________________________________________nº____Complem._____
Bairro: _________________________ Cidade: ___________________________ CEP: ____________
II – FORMAÇÃO
Curso matriculado na PUC-Campinas: _________________________________ RA _______________
Outras áreas de interesse que gostaria de participar/conhecer: _________________________________
___________________________________________________________________________________
Cursos extra-curriculares (citar nome, instituição, duração, professor/organizador):
• Na área de Artes: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
• Na área de Esportes/ Recreação: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
• Na área da Saúde: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
• Na área da Informática / Línguas: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS
CENTRO INTERDISCIPLINAR DE ATENÇÃO AO DEFICIENTE
III – EXPERIÊNCIAS DE TRABALHO E/OU ESTÁGIOS ANTERIORES:
Informe local, período, atividade/função exercida: ___________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Participou de atividades ou realizou estágio com pessoas com deficiência? ( ) S
( )N
Informe título, local, data, duração: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Qual a sua opinião a respeito das questões relativas às deficiências? _______________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Mantém contato freqüente com pessoas com deficiência? (parentes, amigos, vizinhos, instituições).
( )S
( )N
Se sim, explique. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Realizou atividades científicas na sua área de formação, como congressos, seminários,
palestras, monografias, etc? ( ) S ( ) N
Informe título, local, data, duração: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Porque deseja estar no CIAD? ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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Assinale com um X seu horário disponível para sua atuação no CIAD:
2ª feira
MANHÃ
(das 8:00 às 12:00 hs)
XXXXX
3ª feira
4ª feira
5ª feira
XXXXX
XXXXX
6ª feira
TARDE
(das 13:00 às 17:00 hs)
Sábado
XXXXXX
Programas que irá participar: ____________________________________________________________
Data _____ / _____ / ______
_________________________________
(assinatura do candidato)