ROTARY INTERNATIONAL
Programa de Intercâmbio de Jovens
Distrito 4630 – Brasil
CHAIRMAN: Amaury Couto
E-mail: [email protected]
FICHA
INSCRIÇÃO I – ESTUDANTE BOLSISTA
DE
CANDIDATO: ........................................................................................................................................
ROTARY CLUB PATROCINADOR: ......................................................................................................
INTERACTIANO(A): SIM (
)
NÃO (
)
ALUNO DA .............SÉRIE DO ENSINO FUNDAMENTAL (
)
ENSINO MÉDIO (
)
COLÉGIO...............................................................................................................................................
VEM REQUERER A SUA INSCRIÇÃO JUNTO À COMISSÃO DE INTERCÂMBIO DE JOVENS PROGRAMA DE LONGA DURAÇÃO - DO DISTRITO 4630 DO ROTARY INTERNATIONAL, PARA
O PERÍODO DE (
) JANEIRO - ANO ROTÁRIO 2014/15 OU (
) AGOSTO - ANO ROTÁRIO
2015/16. NESTE ATO, CONCORDANDO COM TODOS OS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO PARA
CANDIDATO BOLSISTA, DEFINIDOS EM EDITAL, ESTARÃO CONCORRENDO A UMA BOLSA
OFERECIDA PELO ROTARY CUB PATROCINADOR. DECLARA-SE DE ACORDO COM TODOS
OS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO ESTABELECIDOS, BEM COMO CONCORDA COM A RESTRIÇÃO
DA ESCOLHA DE PAÍSES DE LÍNGUA ESPANHOLA, SEGUINDO SUA ORDEM DE
CLASSIFICAÇÃO NESTA SELEÇÃO.
LOCAL: ................................................
DATA: ........./......./ ............
..........................................................
Assinatura do Candidato
..........................................................
..........................................................
Assinatura do Pai
Assinatura da Mãe
....................................................................
..............................................................
Assinatura Presidente R.C. Patrocinador
Assinatura do Oficial do Intercâmbio
Nome:
Nome:
Tel.Res:
Tel.Com:
E-mail .......................................................
Tel.Res:
Tel.Com:
E-mail .......................................................
ROTARY INTERNATIONAL
Programa de Intercâmbio de Jovens
Distrito 4630 – Brasil
FOTO 3X4
CANDIDATO
CHAIRMAN: Amaury Couto
E-mail: [email protected]
FICHA
DE
INSCRIÇÃO II
OPÇÕES DE INTERCÂMBIO:
(
(
) LONGA DURAÇAO
) LONGA BOLSA
BOLSISTA
(estudantes de Ensino Médio e com 18 anos incompletos quando da viagem )
(estudantes de Ensino Médio e com 18 anos incompletos quando da viagem )
1. INFORMAÇÕES DO CANDIDATO:
NOME COMPLETO DO CANDIDATO:
COMO DESEJA SER CHAMADO:
SEXO:
Masc. ( ) Fem. ( )
ENDEREÇO COMPLETO:
CIDADE:
CEP:
ROTARY CLUB PATROCINADOR:
SÉRIE ESCOLAR QUE CURSA EM 2013:
ENDEREÇO COMPLETO PARA CORRESPONDÊNCIA (Caso prefira outro diferente do domicílio):
CIDADE:
CEP:
ROTARY CLUB PATROCINADOR:
SÉRIE ESCOLAR QUE CURSA :
FONE RESIDENCIAL:
CELULAR do CANDIDATO:
E-MAIL DO CANDIDATO: (deverá ser mantido durante toda seleção e intercâmbio)
DATA DE NASCIMENTO:
Venho requerer a minha inscrição junto ao Programa do Intercâmbio Internacional de Jovens de Longa Duração, à
Comissão do Intercâmbio de Jovens do Distrito 4630 do Rotary International, para o Período de Janeiro e/ou Agosto de
___________, concordando com todos os critérios de Seleção de Candidato Bolsista definidos pela Comissão em Edital
e que a escolha do país indicado de língua espanhola, será de acordo com a minha classificação nesta seleção.
2. INFORMAÇÕES DOS PAIS ou RESPONSÁVEIS:
NOME COMPLETO DO PAI / GUARDIÃO LEGAL:
NOME COMPLETO DA MÃE / GUARDIÃ LEGAL:
R.G. do PAI:
R.G. da MÃE:
C.P.F. do PAI:
ESPECIFICAR SE RESIDIR EM ENDEREÇO DISTINTO:
E-MAIL DO PAI:
C.P.F. da MÃE:
ESPECIFICAR SE RESIDIR EM ENDEREÇO DISTINTO:
PAI ROTARIANO?
SIM (
)
NÃO (
E-MAIL DA MÃE:
MÃE ROTARIANA?
SIM (
)
)
NÃO (
)
FONE COMERCIAL DO PAI:
CELULAR DO PAI:
FONE COMERCIAL DA MÃE:
CELULAR DA MÃE:
PROFISSÃO ATUAL DO PAI:
Nº horas trabalho por dia
PROFISSÃO ATUAL DA MÃE:
Nº horas trabalho por dia
SEUS PAIS ESTÃO, NA PRESENTE DATA:
Casados e moram na mesma casa (
)
casados e moram separados
(
)
desquitados / divorciados (
)
outra:
(
)
Em caso de pais divorciados ou separados é necessária autorização escrita DE AMBOS concordando com sua participação como candidato ao YEP.
Declaramos, ao Rotary Club Patrocinador, à Comissão de Intercâmbio de Jovens do Distrito 4630 e à Governadoria do Distrito 4630 que, assumimos ter ciência das
regras e cronograma do Processo Seletivo do YEP. Também concordamos com as regras de seleção para candidato bolsista, a qual concederá bolsa de estudos de
acordo com a classificação. Da mesma forma entendemos que autorizamos ao Rotary Club patrocinador e a Comissão Distrital YEP 4630 a executar toda atividade
exigida pelo Rotary International como visitas ao domicílio do candidato, entrevistas com os membros da família e solicitação de apresentação de Atestado de
Antecedentes Criminais por todos os adultos residentes no domicílio conforme determinação atual do Rotary International. Estamos cientes que a inscrição neste
Processo Seletivo, em hipótese alguma, garante que o intercâmbio irá acontecer. Mesmo após a classificação, a escolha de vaga em assembléia geral e o envio do
Application Form existe risco de ocorrer negativa do distrito parceiro por razão alheia ao compromisso e desejo do Distrito 4630 impossibilitando o intercâmbio
planejado.
LOCAL: ....................................................................
...............................................
ASS.
DO
DATA: ........./......./
................................................
CANDIDATO
ASS. DO
PAI
............
................................................
ASS.
DA
MÃE
........................................................................
..........................................................................
PRESIDENTE DO ROTARY CLUB PATROCINADOR
OFICIAL YEP DO ROTARY CLUB PATROCINADOR
ROTARY INTERNATIONAL
Programa de Intercâmbio de Jovens
Distrito 4630 – Brasil
CHAIRMAN: Amaury Couto
E-mail: [email protected]
TERMO DE COMPROMISSO DO CANDIDATO BOLSISTA
O candidato bolsista .................................................................................................................. e seus
pais,
abaixo
assinados,
patrocinado
pelo
Rotary
Club
de
........................................................................, inscrito no Programa de Intercâmbio Internacional
de Jovens – Longa Duração do D.4630 do Rotary Internacional, assumem por meio deste, em
caso de sua classificação, os seguintes compromissos:
1) Cumprir com todos os itens dispostos nas normas do Programa de Intercâmbio Internacional de
Jovens do Rotary International.
2) Estar presente ou representado por seus pais ou por um responsável no dia da escolha do país.
3) Concordar que a escolha do país de língua espanhola será feita de acordo com a sua
classificação, obtida na última seleção.
4) Entender que a escolha do país, não garante a sua viagem, até que haja a aceitação do
Application Form, pelo Distrito escolhido e a entrega do respectivo Guarantee Form
(Formulário de Garantia).
5) Entender que ao escolher um Distrito que impõe limites de idade, a sua aceitação ficará
condicionada a estas restrições.
6) Concordar em colaborar com o seu Rotary Club patrocinador, para a hospedagem do estudante
destinado a vir em troca.
7) Estar ciente de que a duração do programa ou a sua permanência no exterior será no mínimo
de 48 a 52 semanas.
8) Ter conhecimento de que a bolsa se destina a um país de Língua Espanhola e que a
responsabilidade assumida pelo Rotary Club Anfitrião, refere-se tão somente ao pagamento das
passagens aéreas de ida e volta, vistos e seguro de vida e saúde.
Assinatura do Candidato.......................................................................................
Assinatura do Pai.....................................................................................................
Assinatura da Mãe...................................................................................................
LOCAL: ................................................
DATA: ........./......./ ............
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Distrito 4630 – Brasil
CHAIRMAN: Amaury Couto
E-mail: [email protected]
TERMO DE COMPROMISSO
ROTARY CLUB PATROCINADOR DO CANDIDATO BOLSISTA
O Rotary Club de....................................................................................................................................
Patrocinador de ...................................................................................., candidato a uma bolsa de estudos
do Programa de Intercâmbio Internacional de Jovens, de Longa Duração, por meio deste, assume o
seguinte compromisso:
Entregar a Comissão de Intercâmbio Internacional de Jovens, para o seu candidato a ser apresentado
por este Rotary Club, os seguintes documentos:
a. Fichas de Inscrição do Candidato I e II, devidamente preenchidas e assinadas;
b. Termo de Compromisso do Candidato, devidamente assinado;
c. Termo de Compromisso do Rotary Club patrocinador, devidamente assinado;
d. Termo de Compromisso da Família devidamente preenchido e assinado por todos;
e. Cópia do Edital com assinatura e visto em todas as páginas por todos os envolvidos;
f.
Cópia do histórico escolar do ensino fundamental e médio e boletim da série atual.
O Rotary Club citado ainda se compromete em:

Hospedar o mesmo número de intercambistas para cada um candidato que for aprovado e
estiver de posse do Guarantee Form, mesmo que, não haja coincidência de datas e de
Distrito, entre o envio do candidato do clube e o recebimento do jovem que virá em troca;

Receber o Intercambista que virá em troca, independentemente de Distrito ou país para o
qual se destina o candidato do clube;

Dar uma ajuda de custo mensal, de no mínimo 100 dólares rotários, ao Intercambista
hospedado pelo clube, a partir de sua chegada, durante 12 meses;

Ter um Oficial de Intercâmbio responsável pelo programa no clube e indicar um Conselheiro,
para cada Intercambista a ser hospedado pelo clube;

Ter conhecimento de que a responsabilidade assumida pelo Rotary Club em patrocinar uma
Bolsa de estudos ao candidato selecionado em primeiro lugar, refere-se ao pagamento das
passagens aéreas de ida e volta, dos vistos e do seguro e outras despesas que sejam
necessárias.
...............................................
Presidente gestão atual
................................................
Presidente Eleito
................................................
Oficial de Intercâmbio
Nome.....................................
Nome......................................
Nome...............................
Tel..........................................
Tel..........................................
Tel...................................
Fax.........................................
Fax..........................................
Fax..................................
E-mail....................................
E-mail.....................................
E-mail.............................
DATA: ........./......./ ............
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Distrito 4630 – Brasil
CHAIRMAN: Amaury Couto
E-mail: [email protected]
Tel. +55.44.3232-8182
Cel. +55.44.9992-8960
TERMO DE COMPROMISSO
FAMÍLIA DO CANDIDATO
Nós, abaixo identificados e assinados, na condição de Pais e/ou Responsáveis pelo candidato
.......................................................................................................................... portador (a) da cédula
de identidade nº. (RG) ...................................................................., nosso (a) filho (a), declaramos e
assumimos
junto
ao
Rotary
Internacional,
através
do
Rotary
Club
de
....................................................................., tendo em conta o (a) nosso (a) filho (a) estar
candidatando-se a uma bolsa de estudos para o intercâmbio, modalidade longa-duração (long
term), as seguintes obrigações, além daquelas compromissadas nos formulários oficiais (application
form), a saber:
1) Formulário de acordo-permissão e isenção de responsabilidades.
O (A) nosso(a) filho(a) .......................................................................................................................,
na condição de candidato(a) bolsista e nós, pais e/ou responsáveis abaixo assinados, por meio
desta concordamos que ele(a) viaje ao exterior e lá permaneça pelo período de um ano como
participante do Programa de Intercâmbio Internacional de Jovens (YEP), morando com famílias
aprovadas pelo rotarianos anfitriões. Em consideração da aceitação e participação do (a) jovem
neste programa, o(a) mesmo(a) e nós, seus pais e/ou responsáveis, abaixo assinados, pelo
presente concordamos, na medida permitida pela lei, em isentar todo os pais anfitriões e seus
familiares, bem como todos os sócios, dirigentes, diretores, membros de comissões e funcionários
do Rotary Clubs, Associação de Dirigentes e Distritos patrocinadores e anfitriões, e também o
Rotary International, de toda e qualquer dessas pessoas ou entidades, por qualquer perda, dano de
propriedade, ferimentos ou morte, sofrido(a) pelo(a) jovem durante sua participação, ou em
consequência da mesma, no Programa de Intercâmbio Internacional de Jovens (YEP), inclusive
durante a viagem de ida e volta ao exterior, que possam ser imputados pelo(a) participante, seus
pais e/ou responsáveis.
Autorizamos a realização de qualquer cirurgia, a administração de anestésicos ou as transfusões
de sangue consideradas necessárias ou recomendadas para tratamento de qualquer doença ou
ferimento sofrido pelo (a) jovem durante o período de estadia no país anfitrião. Concordamos que o
Presidente do Rotary Club anfitrião ou o Diretor de qualquer excursão de Clubes ou Distritos assine
todo e qualquer documento para autorizar tratamento médico de emergência em nome do (a) jovem
e de seus pais.
Concordamos em adquirir uma apólice de seguro de vida, de despesas médicas:
decorrentes de acidentes pessoais e acidentes graves, e de saúde decorrentes de despesas
para emergência médica não causada por acidente pelos valores mínimos estipulado pelas
diretrizes de R.I., seguros estes que deverão vigorar por todo o período de participação do
(a) candidato(a) neste programa.
2) Formulário de garantia do(a) candidato(a):
Eu, o(a) candidato(a) acima mencionado(a) sujeitar-me-ei às decisões e ao regulamento do
programa, aceitando o conselho e a supervisão dos meus anfitriões. Regressarei a meu país depois
de um ano de estudos, independentemente do tempo de permanência concedido no visto, e,
comprometo-me a:
-
Não me permitir qualquer envolvimento romântico/afetivo;
-
Não procurar emprego permanente ou de tempo parcial de modo a ferir as leis do País;
-
Não tomar bebidas alcoólicas ou ter contato com substâncias tóxicas de qualquer natureza;
-
Não guiar veículos motorizados de qualquer tipo;
-
Não praticar esportes que impliquem risco de vida e não manipular qualquer tipo de armas;
-
Não pedir permissão para permanecer no país anfitrião a qualquer titulo, ainda que para
continuar estudos superiores.
3) Garantia dos Pais:
Nós, os Pais do(a) candidato(a) acima mencionado(a), pagaremos as despesas de viagem
adquirindo passagem de ida e volta, antes da autorização de partida, e, custo de visto e
passaporte, custo de seguro contra acidentes pessoais e médicos hospitalar considerados
adequados pelo Rotary Club Anfitrião, e, despesas de vestuário necessário para o bem estar e o
conforto do(a) candidato(a), inclusive uniforme escolar, se necessário, e despesas adicionais
conforme ditadas pelas circunstâncias.
Assistiremos as reuniões de orientação e aconselhamento e concordamos em sujeitar-nos ao
regulamento do Programa de Intercâmbio de Jovens de Rotary International (YEP) e seguir as
normas de distrito referentes às visitas ao (a) filho (a) enquanto ele (a) estiver no exterior. E
assumimos o compromisso, a partir do embarque de nosso filho natural, a nos tornarmos em
qualquer época a condição de família anfitriã - titular, para receber um jovem do intercâmbio, e
nesta condição nos comprometemos a:
(1) Frequentar as reuniões de pré e pós chegada do estudante estrangeiro, designado como
filho para anfitrionamento;
(2) Receber como Intercambista designado, na condição de família anfitriã-titular pelo espaço
de tempo mínimo de 03 (três) meses e máximo de 12(doze) meses, a qualquer tempo, um
jovem estudante estrangeiro, sem distinção de sexo, raça, cor ou religião, obrigando-me a:
-
proporcionar ao estudante como se nosso verdadeiro filho fosse, alimentação,
alojamento condigno, zelando pela saúde, comportamento, frequência à escola,
lugares públicos, eventos rotários, inclusive aqueles de âmbito distrital, mesmo que
fora do município;
-
receber e embarcar quando do retorno, o estudante estrangeiro, no aeroporto indicado
pelo Programa, nas datas pré-conveniadas, e às nossas expensas, bem como,
proporcionar ao estudante estrangeiro durante estadia do Distrito/País, mesmo que já
deslocado para a segunda, terceira ou quarta família anfitriã por adesão, os seguintes:
 Mesada mensal: 12(doze) parcelas de no mínimo US$ 100,00 (cem
dólares) ao Intercambista designado.
 Provimento de curso regular de Ensino Médio com pagamento de
matrícula, mensalidades, taxas e material escolar, prevalecendo o tipo de
escola: particular, rede oficial estadual, segundo a frequentada pelo filho
natural intercambiado da família anfitriã-titular;
 Condução lar x escola x lar;
 Auxílio na obtenção de documentos e registros na Polícia Federal;
 Frequência a clubes sociais;
 Despesas de viagens para recebimento no aeroporto designado;
 Despesas de viagem e estadia: reuniões distritais (boas vindas e outras
que se fizerem necessárias a critério da comissão distrital do YEP),
Conferência Distrital anual, e, outros eventos rotários.
Declaramos estar cientes que a participação do Intercâmbio Internacional de Jovens não garante
documentação escolar e nem mesmo responsabilidades por qualquer tipo de equivalência escolar.
Este assunto se for de interesse do meu filho e também nosso ficará sob nossa responsabilidade
resolver junto às escolas: brasileira e estrangeira que ele /ela estiver frequentando. E também
sabedores que o Programa de Intercâmbio Internacional de Jovens é um Programa Cultural e
Educacional e que nosso(a) filho(a) terá inúmeras e inesquecíveis experiências que determinarão
de um ano profícuo e de grande crescimento pessoal.
Portanto, para que tenha os devidos fins, assumimos os compromissos acima explicitados,
submetendo agora à apreciação do Rotary Patrocinador de nosso(a) filho(a), na pessoa de seu
Presidente, Secretário e Oficial de Intercâmbio/Conselheiros, as seguintes famílias anfitriãs por
adesão:
Apresentação das familias anfitriãs que receberão o jovem INBOUND que
vem em troca do candidato acima inscrito
1- ...............................................................
Nome do responsavel pela familia
..............................................................
Assinatura
....................................................
E-mail
2- ...............................................................
Nome do responsavel pela familia
....................................................
E-mail
3-
...............................................................
Nome do responsavel pela familia
....................................................
E-mail
LOCAL: ................................................
..........................................................
Fone para contato
..............................................................
Assinatura
..........................................................
Fone para contato
..............................................................
Assinatura
..........................................................
Fone para contato
DATA: ........./......./ ............
Assinatura do Candidato (a) .................................................................................................
Pai .................................................................
Nome Completo
Mãe .................................................................
Nome Completo
...........................................................................
Assinatura e nº. RG
..........................................................................
Assinatura e nº. RG
Endereço Completo :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
UM VIA POR MEMBRO
DA FAMÍLIA ANFITRIÃ –
MAIOR DE 18 ANOS
ROTARY INTERNATIONAL - Youth Exchange Program
District 4630 – Brazil - Chairman: Amaury Couto
Website: www.intercambiorotary.com.br
E-mail: [email protected]
Declaração Juramentada para
Trabalho Voluntário com Jovens
O Distrito 4630 está comprometido com o desenvolvimento e cultivo de um ambiente o
mais seguro possível para todos os participantes das atividades rotárias. É da
responsabilidade de todo rotariano e voluntário do Rotary salvaguardar ao máximo o bemestar dos jovens envolvidos em programas rotários, cuidando para que não sofram nenhum
abuso ou assédio físico, sexual ou moral.
Estas informações podem ser fornecidas à agência externa que porventura venha a ser
contratada pelo distrito para conduzir a avaliação dos voluntários envolvidos no programa.
INFORMAÇÕES PESSOAIS
Nome Completo:
Data de Nascimento:
Endereço Completo:
E-mail:
Cidade:
Há quanto tempo reside neste endereço?
Estado: PARANÁ
(Se for por menos de cinco anos, forneça endereço(s) anterior(es) no verso da folha)
RG:
CPF:
Tel. Res.
Cel.
É sócio de um Rotary Club?
Sim
Não
Se sim, forneça o nome do clube e o ano em que se associou:
Clube de:
Função que deseja ocupar no programa:
Trabalhou com programas rotários para jovens no passado?
Se sim, em que função e quando?
Função:
ANO:
Sim
ANO:
HISTÓRICO PROFISSIONAL
(últimos 5 anos – use folhas adicionais se necessário)
Empregador atual:
Cargo:
Nome do superior imediato:
Telefone:
Endereço Completo:
Data de inicio:
E-mail:
Cidade:
Empregador anterior:
Cargo:
Nome do superior imediato:
Endereço Completo:
Estado:
Cidade:
Estado:
Telefone:
Não
HISTÓRICO DE TRABALHOS VOLUNTÁRIOS COM JOVENS
(últimos 5 anos – use folhas adicionais se necessário)
Organização:
Cargo:
Nome do encarregado:
Telefone:
Endereço Completo:
Período:
E-mail:
Cidade:
Organização anterior:
Cargo:
Nome do encarregado:
Endereço Completo:
Estado:
Cidade:
Estado:
Período:
REFERÊNCIAS PESSOAIS
(não colocar parentes ou mais de um rotariano)
1. Nome Completo:
Relação:
Te. Res.
Tel. Com.:
Endereço Completo:
Cidade:
2. Nome Completo:
Relação:
Te. Res.
Tel. Com.:
Endereço Completo:
Celular:
E-mail:
Estado:
Celular:
E-mail:
Cidade:
3. Nome Completo:
Relação:
Te. Res.
Tel. Com.:
Endereço Completo:
Estado:
Cidade:
Estado:
Celular:
E-mail:
HISTÓRICO CRIMINAL
1. Você já foi acusado ou culpado de algum crime?
Sim
Não
2. Você já sofreu algum processo (vara cível, familiar ou criminal) concernente a abuso físico,
verbal ou sexual, inclusive de violência doméstica, injunção ou ordem de proteção?
□Sim
□Não
Se sim, explique com detalhes fornecendo também a(s) data(s) do(s) crime(s), cidade e país
em que ocorreram (anexe folha separada, se necessário).
QUALIFICAÇÕES E TREINAMENTOS
Quais qualificações possui ou de que treinamentos participou que considera relevantes
para colaborar com o Intercâmbio de Jovens? Descreva em detalhes.
ANUÊNCIA
Declaro para todos os fins, que assumo inteira responsabilidade pela veracidade e exatidão
dos dados aqui providos e que não omiti qualquer informação que pudesse afetar
desfavoravelmente este documento. Declaro também que compreendo que os programas
do Distrito 4630 para jovens negarão a delegação de qualquer função a candidatos
condenados por crime de violência.
Autorizo o Distrito 4630 veficar as informações fornecidas nesta declaração, inclusive
pesquisar registros públicos e a contatar ex-empregadores e referências. Estou ciente de
que estas informações serão usadas para determinar minha elegibilidade para a função de
voluntário. Estou também ciente de que enquanto for voluntário no distrito, essas
informações poderão ser revistas a qualquer momento e de que terei o direito de revisá-las
e seguir os devidos procedimentos para solicitar esclarecimentos.
RENÚNCIA DE DIREITO
LEVANDO-SE EM CONSIDERAÇÃO minha aceitação e participação em programas de
jovens do Distrito 4630, eu, dentro do permitido pela lei, me comprometo a defender,
indenizar e isentar os sócios, dirigentes, diretores, membros de comissões e funcionários
de Rotary Clubs, distritos rotários e Rotary International (coletivamente denominados
Indenizados) contra toda e qualquer responsabilidade relativa a perda, dano a propriedade,
ferimento pessoal ou falecimento, inclusive quando resultante de negligência dos
Indenizados, que eu possa vir a sofrer ou alegar com base em investigação de meus
precedentes para fins desta declaração.
Aceito, ainda, respeitar as diretrizes, normas e regulamentos do Rotary International, dos
programas de jovens do Distrito 4630 e de entidades afiliadas.
ATESTO QUE LI E COMPREENDI INTEGRALMENTE A DECLARAÇÃO
JURAMENTADA, ANUÊNCIA E RENÚNCIA DE DIREITO CITADOS ACIMA E QUE
ASSINO ESTE FORMULÁRIO DE MINHA PRÓPRIA E LIVRE VONTADE.
Local:
Nome Completo: (letra de forma):
Assinatura:
Data:
ROTARY INTERNATIONAL
Youth Exchange Program
District 4630 – Brazil
CHAIRMAN: Amaury Couto
E-mail: [email protected]
Declaração de entrega de documentos
Eu,
_______________________________________,
responsável
pela
inscrição
do
candidato ao intercâmbio de Longa Duração, ____________________________________,
Rotary Club Patrocinador: _______________________, declaro que os seguintes
documentos estão sendo enviados neste envelope:
(
) 1 cópia da ata da reunião em que o jovem candidato foi apresentado e
aprovado pelo Rotary Club patrocinador
(
) Ficha de inscrição I
(
) Ficha de inscrição II
(
) Termo de Compromisso do candidato
(
) Termo de Compromisso do Rotary Club Patrocinador
(
) Termo de Compromisso da Família devidamente preenchido e assinado
por todos e indicação de no mínimo 2 famílias anfitriãs para receber o
jovem que virá na troca do candidato
(
) Declarações Juramentadas – 1 para cada membro maior de 18 anos de
idade das famílias biológicas e Anfitriãs
(
) EDITAL DE SELEÇÃO 01/2015 - INTERCÂMBIO DE LONGA DURAÇÃO,
devidamente rubricado em todas as folhas e com TERMO DE CIÊNCIA
assinado pelo intercambista, pelos pais do intercambista, pelo Presidente do
clube de Rotary, pelo Oficial de Intercâmbio e também pelo Rotariano
padrinho
(
) CÓPIA do histórico escolar (Ensino Fundamental (1ª a 8ª série) e Ensino
Médio), Ficha Individual (Boletim atualizado até a presente data) e Notas
Parciais do ano letivo corrente.
Data:
Assinatura: