SECRETARIA ESTADUAL DE EDUCAÇÃO E CULTURA
UNIÃO DOS DIRIGENTES MUNICIPAIS DA EDUCAÇÃO
COMISSÃO ESTADUAL DO PROINFO NO PIAUÍ
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA BOLSISTA DO PROINFO INTEGRADO
01. DADOS PESSOAIS
Nome
Data de Nascimento
Nome da mãe
Estado Civil
Orgão Emissor
Naturalidade
Estado
CPF
02. ENDEREÇOS
Endereço Residencial:
Cidade
Complemento
Telefone
RG
Bairro
Cel
Cep:
e-mail
03. DADOS DO SERVIDOR
Matrícula
Cargo
Classe
Nível
Data de Admissão
C horária 20h ( ) 40h ( )
04. FORMAÇÃO ACADÊMICA
4.1
Formação Superior : Graduação
Instituição:
Início: _____/______
Término:______/_______
Títulação:
Instituição:
Início: _____/______
Término:______/_______
Títulação:
Formação Superior - Pós-Graduação (cursos de pós-graduação “Lato Sensu” ou Mestrado reconhecido pela CAPES)
4.2
4.3
Instituição:
Início: ________/_______
Término: _____/_____
Títulação:
Dissertação:
Orientador:
Outras atividades acadêmicas já realizadas (aperfeiçoamento, extensão, etc.)
Instituição:
Início: ______/______
Títulação:
Instituição:
Início: ______/______
Títulação:
05. DADOS BANCÁRIOS
Término:______/______
Término:______/______
Banco
C/C
Agência
Banco
06. EXPOSIÇÃO DE PROPÓSITOS
Descrever de
6.1
modo suscinto
C/C
Agência
6.2
Descreva de modo suscinto o que você considera como atrbuição de ser um formador de curso à distância e que
perfil o mesmo deve ter.
07. EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL
7.1
Você já teve algma experiência em Educação a Distãncia?
experiência?
Sim (
) Não (
) Em caso afirmativo, como foi a
A tutoria a distancia exige disponibilidade de 20 horas/semanais, podendo incluir atividades à noite e aos
finais de semana. Em quais turnos você tem disponibilidade para exercer suas atividades de tutoria: ( )
manhã ( ) tarde ( ) noite
7.2
08. COMO TOMOU CONHECIMENTO DO CURSO?
Mala Direita
Anúncio
E-mail
Site da SEDUC/UNDIME/SEMEC
Outro(s)
Qual?
09. PERFIL TECNOLÓGICO
Você se considera um(a) usuário(a) de informática:
Você utiliza o sistema operacional Linux?
Sim
Você é proprietário de computador?
Sim
Não
Você possui acesso à internet?
10. OUTRAS INFORMAÇÕES
Você conhece o programa PROINFO?
Sim
Você já fez algum curso no NTE de sua região?
Sim
Iniciante
Não
Intermediário
Não
Sim / em casa
Avançado
Sim / na escola
Não me considero um usuário
Sim / em lan house
Não
Não
Qual(is)?
Você possui disponibilidade para viajar sempre que for convocado(a) pela necessidade do serviço?
Você possui outro emprego?
Não
Sim / Público
Sim / outros
Sim / Privado C. Horária 20h (
) 40h (
Sim
Não
)
11. DOCUMENTOS APRESENTADOS
Cadastro de Pessoa Física (CPF) - 1 cópia
Cédula de Identidade ou RNE (para estrangeiros) - 2 cópias
Diários de Classe - 1 cópia
Contra-cheque atual - 1 cópia
Curriculum Vitae comprovado
Diploma ou certidão de Graduação devidamente registrado e reconhecido pelo MEC - 1 cópia.
Diploma obtido no exterior deverá estar revalidado no Brasil.
Histórico Escolar - 1 cópia. Histórico Escolar do exterior deverá estar autenticado pela autoridade consular brasileira
no país de origem da documentação e com a tradução registrada
12. ASSINATURA E DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA
Declaro que não possuo acúmulo ilegal de cargo e que tenho disponibilidade para viajar a serviço da SEDUC/UNDIME sempre que
necessário.
Declaro estar ciente e de acordo com o Edital de Seleção, divulgado pela SEDUC-PI/UNDIME através da Comissão Estadual do Proinfo.
Concordo, ainda, que na hipótese de ser constatada, a qualquer tempo, alguma irregularidade na documentação por mim entregue, que
me impeça de exercer a função de formador do Proinfo Integrado, como bolsista, terei obrigação de ressarcir ao FNDE os valores recebidos
indevidamente..
______/______/______
De acordo:
Assinatura
Protocolo de Inscrição - Processo Seletivo Discente
Nome do Candidato:
Programa de Pós-Graduação em:
Data da Inscrição:
Carimbo/Visto: