Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
Doutorado em Saúde Coletiva
Simone Agadir de Azevedo Santos
Aplicando o método de relacionamento de dados para
o monitoramento das tentativas e suicídios por
intoxicação exógena no Rio de Janeiro
Rio de Janeiro – RJ
Universidade Federal do Rio de Janeiro
2012
Simone Agadir de Azevedo Santos
Aplicando o método de relacionamento de dados para
o monitoramento das tentativas e suicídios por
intoxicação exógena no Rio de Janeiro
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em
Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro,
como parte dos requisitos necessários à obtenção do
título de Doutor em Saúde Coletiva.
Orientadora
Professora Doutora Letícia Fortes Legay
Rio de Janeiro – RJ
Universidade Federal do Rio de Janeiro
2012
S238
Santos, Simone Agadir de Azevedo.
Aplicando o método de relacionamento de dados para o
monitoramento das tentativas de suicídio por intoxicação
exógena no Rio de Janeiro/ Simone Agadir de Azevedo Santos.
– Rio de Janeiro: UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva, 2012.
86 f.; 30cm.
Orientador: Letícia Fortes Legay.
Tese (Doutorado) - UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva, 2012.
Referências: f. 119-127.
1. Tentativa de suicídio. 2. Suicídio. 3. Envenenamento. 4.
Substâncias tóxicas. 5. Sistemas de informação em saúde. 6.
Análise de dados. I. Legay, Letícia Fortes. II. Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva. III. Título.
CDD 362.28
4
Resumo
Introdução: A intoxicação exógena é um dos três principais meios utilizados
nas tentativas e suicídios. Este estudo objetivou descrever um modelo de
monitoramento de informações para tentativas e suicídios por intoxicação
exógena no estado do Rio de Janeiro. Método: Trata-se de um estudo
seccional descritivo, no qual foram analisados registros sobre os casos de
tentativas e suicídios de residentes do estado do Rio de Janeiro constantes nos
bancos de dados do SINAN, SIM e CCIn-Niterói, referentes ao período 20062008. O SIH-SUS foi utilizado somente para avaliação da importância da
tentativa de suicídio por intoxicação exógena como causa de internação, pois,
não se apresentou como base possível de ser utilizada no relacionamento de
bancos para o modelo final. O estudo foi dividido em três partes: 1) análise da
frequência de tentativas e suicídios; 2) discussão sobre o acesso ao meio para
os agravos estudados; e 3) descrição de um modelo de monitoramento de
informações para tentativas e suicídios por intoxicação exógena. Resultados
da primeira etapa: foram analisados 940 registros sobre tentativas de suicídio
do CCIn e 470 do SINAN. Para o suicídio, foram identificados 33 registros
(CCIn), 23 (SINAN) e 180 (SIM). O SINAN apresentou o pior desempenho
como sistema de informação para os agentes tóxicos. Resultados da segunda
etapa: cerca de 71,0% dos casos de tentativa de suicídio (SIH-SUS) foi devido
à intoxicação, com uma razão homem/mulher de 1:1. Quanto ao suicídio,
segundo dados do SIM, os agrotóxicos se destacaram em ambos os sexos e o
uso de medicamentos foi mais frequente em mulheres (28,9%) do que em
homens (17,3%). A razão entre homens e mulheres foi de 2:1, contudo entre os
pré-adolescentes (10-14 anos), as mulheres predominaram (4:1). Resultados
da terceira etapa: a análise da incompletitude mostrou que os campos do
nome da mãe e a data de nascimento variaram de excelente a muito ruim (0%
vs 15,9% vs 62,3%) nos sistemas. De trinta e um (31) suicídios por intoxicação
exógena captados pelo CCIn, apenas 12 (38,7%) foram registrados como
suicídio no SIM (classificação diagnóstica pela CID-10). Os resultados deste
estudo para o suicídio mostraram a elevada discordância quanto à
classificação da CID – 10. Conclusão: Chamou atenção neste estudo a
5
contribuição das informações hospitalares que permitiu observar a razão
homem/mulher de 1:1 nas tentativas de suicídio e a mortalidade feminina
devido aos agrotóxicos (também uma razão de 1:1), enquanto que o esperado
seria uma maior frequência feminina na primeira e masculina na segunda.
Surpreendeu a presença do álcool como causa básica para o suicídio por
intoxicação e a sobremortalidade masculina por este agente (razão 7:1). Já nos
sistemas como um todo, o grupo de jovens (10 a 19 anos) teve importante
participação, confirmando a necessidade de maior atenção a este grupo, sendo
que o de 40 a 59 anos também superou o de 60 anos. Sabe-se da importância
da informação para a vigilância e formulação de políticas públicas, além de
tomadas de decisão. Assim torna-se importante maior atenção e prioridade na
padronização e comunicação entre os sistemas de informações em saúde.
Estes pontos são fundamentais para a expansão do método de relacionamento
de bancos de dados, mostrando-se eficaz e permitiria a identificação dos
problemas existentes em cada sistema, proporcionando melhor qualidade das
informações e maior proximidade das situações reais de agravos complexos e
graves como o comportamento suicida.
Palavras-chave:
Tentativa
de
suicídio;
Suicídio;
Envenenamento;
Relacionamento de banco de dados; Sistema de informação em saúde;
Vigilância epidemiológica.
6
Abstract
Introduction: The poisoning is one of three main means used in attempts and
suicides. This study has aimed to describe a model of monitoring information for
attempts and suicides by poisoning in Rio de Janeiro state. Method: This is a
descriptive cross-sectional study, which has analyzed records on the attempted
suicides cases of people living in the state of Rio de Janeiro, registered by
SINAN, SIM and CCIn-Niterói databases, for the period 2006-2008. The SIH
(Hospital Information System) has been used to evaluate the importance of
poisoning suicide attempts as a cause of hospitalization. The study has been
divided in three parts: 1) analysis of the frequency of attempts and suicide, 2)
discussion of the measures access to the injuries studied, and 3) description of
a model for information monitoring on suicide attempts and suicide by
poisoning. Results of the first stage: 940 suicide attempts records were
analyzed from CCIn and 470 from SINAN. Records for suicide, were identified
as follows, 33 (CCIn), 23 (SINAN) and 180 (SIM). The SINAN has shown the
worst performance for toxic agents information on attempts / suicide. Results of
the second stage: around 70.0% of the cases of suicide attempt (SIH-SUS)
were due to poisoning and men and women ratio was 1:1. As for suicide,
according to data from SIM, pesticides have excelled in both sexes; medication
use was higher in women (28.9%) than in men (17.3). Men and women ratio
was (2:1) and among adolescents women predominated (3:1). Results of the
third stage: the incompleteness analyze showed that the mother's name and
date of birth scores ranged from excellent to very poor (0% vs 15.9% vs 62.3%)
systems. Only 12 (38.7%) of the thirty-one (31) suicides by poisoning captured
by CCIn, were recorded as suicide in the SIM (diagnostic classification in ICD10). The results of this study for suicide, showed the high disagreement
regarding the classification of ICD - 10. Conclusion: It was noteworthy in this
study the contribution of hospital information that has allowed us to observe the
male/female ratio of 1:1 in suicide attempts and female mortality due to
pesticides (also a ratio of 1:1), as would be expected the most frequent
presence of female in the first and of male in the second. It has also surprising
of the alcohol as a basic cause of suicide in male and the excess mortality due
7
to alcohol (ratio 7:1). To the systems as a whole, the group of young people (10
to 19 years) had an important presence, confirming the need of greater
attention towards this group. As the group of 40 to 59 years for suicide
overcoming the age group above 60 years. We know the importance of
information for surveillance, public policy formulation and decision making. So it
becomes important more attention and priority in standardization and
communication among health information systems. These are the main points
to the increasing of the method for relationship databases, which proved to be
effective and would allow the identification of problems in every system,
providing better information and greater proximity to real situations of serious
and complex injuries such as suicidal behavior.
Keywords: Suicide attempted; Suicide; Poisoning; Record linkage; Health
information system; Epidemiological surveillance.
8
Sumário
Resumo
4
Abstract
6
Agradecimentos
10
Epígrafe
11
Lista de ilustrações
12
Lista de tabelas
13
Lista de siglas
14
1 Introdução
15
1.1 Tentativas e suicídios
16
1.2 Tentativas e suicídios por intoxicação exógena
20
1.2.1 Toxicologia e toxicovigilância
20
1.2.2 Magnitude das tentativas e suicídios por intoxicação exógena
21
1.3 O suicídio na Classificação Internacional de Doenças e Problemas 32
Relacionados à Saúde (CID-10)
2 Sistemas de informação em saúde no Brasil
33
2.1 Sistemas oficiais de informação em saúde com dados sobre tentativas e 35
suicídio por intoxicações exógenas
2.1.1 Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)
35
2.1.2 Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde 39
(SIH-SUS)
2.1.3 Centros de Controle de Intoxicações de Niterói (CCIn-Niterói)
42
2.1.4 Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
43
9
3 Justificativa
46
4 Objetivos
49
4.1 Objetivo geral
50
4.2 Objetivos específicos
50
5 Metodologia
51
5.1 Desenho do estudo
52
5.2 População do estudo
52
5.3 Sistemas de informações em saúde utilizados
52
5.4 Relacionamento de banco de dados (Linkage)
54
6 Artigo Tentativas e suicídios por intoxicação exógena, no Rio de Janeiro: 56
dados dos sistemas oficiais de informações
7 Artigo Acesso e medidas restritivas para prevenção: o caso das substâncias 78
tóxicas utilizadas como meio para tentativas e suicídios
8 Artigo Aplicando o método de relacionamento de dados para o monitoramento 97
das tentativas e suicídios por intoxicação exógena no Rio de Janeiro
Referências
119
Anexos
128
10
Agradecimentos
À minha família, por sempre me apoiar e incentivar, tolerar os longos períodos
de isolamento frente ao computador, muito obrigada!
Ao Lucas, meu querido afilhado, Nadir e Kátia por torcerem por mim...
Sempre!
À professora Drª. Letícia Legay, minha orientadora, pela paciência, confiança
e carinho que tanto me estimularam nesta longa trajetória.
Aos professores Drª. Lúcia Abelha, Drª. Jacqueline Cintra e Dr. Giovanni
Lovisi por todo apoio e estímulo ao longo do curso.
Aos professores Drª. Rosany Bochner, Drª. Katia Sanches e Dr. Sergio
Pacheco pela generosidade com que contribuíram para o meu crescimento e
aperfeiçoamento deste trabalho, além da gentileza de terem aceitado o convite
para compor minha banca.
À professora Drª. Edinilsa Ramos de Souza, por mesmo à distância ter
colaborado com este estudo.
À professora Drª. Claudia Medina, por ter me recebido no LABMECS e
apoiado durante a realização do linkage probabilístico. E em particular quero
agradecer à Fernanda, Claudinha, Patrícia e Marli, que tanto me ajudaram e
acalmaram, afinal... Todos têm problemas, não é mesmo Fernanda! risos
Ao Diego, por sempre me socorrer nas dúvidas estatísticas.
Às minhas terapeutas Tatiana, Daianna e Edna, pela força e paciência nos
momentos mais difíceis.
E não poderia deixar de agradecer as minhas eternas parceiras Priscila,
Vivian, Daniele, Guará, Margarida, Laura e Érika, vocês são D+!
11
“O conhecimento e a informação são os
recursos estratégicos para o desenvolvimento
de qualquer país. Os portadores desses
recursos são as pessoas."
Peter Drucker
12
Lista de ilustrações
Quadro 1 Estudos internacionais sobre tentativas e suicídios devido
intoxicação exógena e método de relacionamento de bancos de dados
26
Quadro 2 Estudos nacionais sobre intoxicação exógena e tentativas e
suicídio
28
Quadro 3 Fluxo de formulário e de informações do SINAN
38
Quadro 4 Periodicidade
38
Quadro 5 Fluxo do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único
de Saúde
41
Quadro 6 Fluxo do Sistema de Informações sobre Mortalidade
44
Gráfico 1 (seção 7 Artigo) Distribuição da frequência de internação por
tentativas de suicídio devido à intoxicação exógena, segundo categorias de
substâncias, Brasil, período de 1998 a 2009
82
Gráfico 2 (seção 7 Artigo) Distribuição da frequência de suicídios devido à
intoxicação exógena, segundo categorias de substâncias, no Brasil, período
de 1998 a 2009
84
Figura 1 (seção 8 Artigo) Distribuição e desmembramento dos arquivos com
registros sobre casos de intoxicação exógena dos bancos de dados do
SINAN, CCIn-Niterói e SIM. Estado do Rio de Janeiro, período de 2006 a
2008
106
Quadro 1 (seção 8 Artigo) Campos utilizados nos passos durante a
blocagem e pareamento
107
Figura 2 (seção 8 Artigo) Número de pares identificados de casos de
tentativas e suicídio devido intoxicação exógena no processo de
relacionamento dos bancos de dados dos sistemas SIM, SINAN e CCInNiterói. Estado do Rio de Janeiro, período 2006-2008
110
Figura 3 (seção 8 Artigo) Distribuição dos suicídios segundo sistemas CCInNiterói, SIM e SINAN. Estado do Rio de Janeiro, período 2006-2008
111
13
Lista de tabelas
Tabela 1 (seção 6 Artigo) Distribuição das variáveis relacionadas às
tentativas de suicídio por intoxicação exógena no estado do Rio de Janeiro,
período 2006-2008
64
Tabela 2 (seção 6 Artigo) Distribuição das variáveis relacionadas às
tentativas de suicídio por intoxicação exógena, segundo sexo, para o estado
do Rio de Janeiro, no período de 2006-2008
65
Tabela 3 (seção 6 Artigo) Distribuição das variáveis relacionadas aos
suicídios por intoxicação exógena, no estado do Rio de Janeiro, período 20062008
66
Tabela 4 (seção 6 Artigo) Distribuição das variáveis relacionadas aos
suicídios por intoxicação exógena, segundo sexo, para o estado do Rio de
Janeiro, período 2006-2008
67
Tabela 1 (seção 7 Artigo) Distribuição da frequência de internações por
tentativas de suicídio devido à intoxicação exógena, segundo sexo, Brasil,
período de 1998 a 2009
83
Tabela 2 (seção 7 Artigo) Distribuição da frequência de suicídio devido à
intoxicação exógena, segundo sexo, Brasil, período de 1998 a 2009
85
Tabela 1 (seção 8 Artigo) Incompletitude dos campos dos sistemas SINAN,
SIM e CCIn-Niterói. Estado do Rio de Janeiro, período 2006-2008
109
14
Lista de siglas
AIH
Autorização de Internação Hospitalar
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CCIn-Niterói
Centro de Controle de Intoxicações de Niterói
CID
Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde
DATASUS
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DO
Declaração de Óbito
IE
Intoxicação Exógena
IML
Instituto Médico Legal
LDNC
Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória
RENACIAT
Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica
SES
Secretaria de Estado de Saúde
SI
Sistema de Informação
SIH-SUS
Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde
SIM
Sistema de Informações sobre Mortalidade
SINAN
Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SINITOX
Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas
SIS
Sistema de Informação em Saúde
SMS
Secretaria Municipal de Saúde
SUS
Sistema Único de Saúde
SVS
Secretaria de Vigilância em Saúde
TS
Tentativa de suicídio
WHO
World Health Organization
WWW
World Wide Web
15
1 Introdução
16
1.1 Tentativas e suicídios
No ano 2000, a Organização Mundial de Saúde (OMS) calculou cerca de
um milhão de óbitos por suicídio, representando uma taxa global de 16 por 100
mil habitantes. A projeção para o ano 2020 é ainda pior: a OMS estima que
mais de 1,5 milhões de pessoas morrerão por suicídio (WHO, 2012;
BERTOLOTE, FLEISCHMANN, 2002). Calcula-se que o número de tentativas
de suicídio seja de 20 a 40 vezes maior que o número de suicídios (WHO,
2012; SCHMIDTKE et al., 1996). Com isto, a imagem que melhor exibe o
problema é de um iceberg. A ponta, a parte visível, representando os suicídios
e a parte submersa, a grande maioria dos comportamentos suicidas sobre os
quais não se tem conhecimento, dentre eles a tentativa.
Para compreender a tentativa e o suicídio, faz-se necessário uma breve
discussão sobre suas definições. Em 2002, no Relatório Mundial sobre
Violência e Saúde, a OMS propôs o conceito comportamento suicida e
descreveu seus componentes, os quais não seriam sequenciais e teriam como
desfecho máximo, o suicídio. Esses componentes seriam a ideação suicida,
planos, gestos, tentativas e suicídio. Esta definição abrangente surge como
uma possibilidade de conciliar diferentes definições para o suicídio,
principalmente, no que diz respeito à intenção de morte e consciência do ato.
Uma vez que esta relação nem sempre está clara, procurou-se, assim, um
termo que permitisse avaliar os diversos fatores relacionados ao incremento do
risco para o suicídio (WHO, 2002).
Contudo, o mesmo relatório destaca que este termo não finalizou a
discussão sobre a necessidade de uma definição consistente, tanto para
suicídio quanto para tentativas de suicídio, de modo a permitir uma melhor
comparação entre os estudos, resolvendo problemas metodológicos gerados
por diferentes definições. Assim, a OMS sugeriu definições sínteses de
“comportamento suicida não fatal” para atos suicidas que não resultam em
morte e “comportamento suicida fatal”, para aqueles que resultam em morte.
Estas foram as definições adotadas no presente estudo.
A coleta de informações sobre o suicídio é um grande problema para o
conhecimento da real dimensão deste evento no mundo. A OMS recebe dos
17
países-membros dados recentes disponíveis sobre mortalidade. Contudo, há
países sem infraestrutura e recursos para obter os dados de todos os óbitos
que ocorrem num determinado período. Estas informações sobre esse agravo
são retiradas das Declarações de Óbito (DO), que são instrumentos
padronizados internacionalmente, sendo os óbitos classificados segundo a
causa básica (Classificação Internacional de Doenças – CID) (OMS, 2000).
Há uma grande variação no modo como essas informações sobre a
mortalidade são preenchidas. A OMS recomenda cuidado no uso dos dados
sobre o suicídio, mesmo nos países com critérios padronizados de registro,
pois a aplicação do mesmo pode ainda assim variar. São inúmeros os motivos
que levam ao mau registro dessas informações. Questões burocráticas como
datas de encerramento para estatísticas oficiais; variações dentro de um
mesmo país por causa das fontes de dados; aspectos culturais e religiosos que
podem encobrir o suicídio e a classificação como causa indeterminada (WHO,
2002). Estas questões dificultam a utilização dos dados e isto gera ausência de
conhecimento real das informações estatísticas sobre o suicídio. Bertolote e
Fleischmann (2002) relatam que, em alguns lugares, é possível que a
subnotificação esteja entre 20 a 100%.
Para o Brasil, estudos alertaram para o fato de algumas variações nas
taxas de suicídio serem decorrentes da qualidade das informações sobre este
tipo de morte, uma vez que, além dos aspectos morais e culturais, inclui a
existência de cemitérios clandestinos. Outro aspecto é o fato de alguns casos
de suicídio ou de tentativas serem difíceis de diferenciar de acidentes, por
exemplo, o acidente de trânsito que pode mascarar o ato autodestrutivo
(LESSA, 2009; MINAYO, 2005; CASSORLA e SMEKE,1994).
Quanto à magnitude das taxas de suicídio, convencionou-se utilizar a
classificação desenvolvida por Diekstra e Gulbinat (1993). Os autores
realizaram um grande estudo epidemiológico das taxas de suicídio em três
continentes, América, Ásia e Europa, definindo os seguintes parâmetros: até 5
óbitos por 100 mil habitantes foram consideradas taxas baixas; entre 5 e 15,
médias; entre 15 e 30, altas e acima de 30 óbitos por 100 mil habitantes seriam
taxas altíssimas. Estes foram os parâmetros utilizados neste trabalho.
As taxas de suicídio variam de acordo com país, sexo e idade. Em 2005,
o Leste Europeu destacou-se com taxas para o sexo masculino altíssimas.
18
Para Lituânia e Rússia, por exemplo, os valores foram de 68,1 e 58,1 óbitos por
100 mil habitantes, respectivamente. É reconhecido que a Europa sempre
exibiu taxas elevadas para alguns de seus países, entretanto, semelhanças
são observadas entre países de diferentes continentes. A Estônia, por
exemplo, apresentou a taxa de 35,5 óbitos masculinos por 100 mil habitantes
em 2005 e a Guiana, país sul-americano, a taxa de 33,8 óbitos, para o mesmo
período. Quanto ao sexo, o país que apresentou a menor taxa masculina de
suicídio foi o México, com 7,0 óbitos por 100 mil habitantes, também em 2005.
No suicídio entre as mulheres observa-se que a disposição dos países muda e
há o predomínio das taxas médias: China, Lituânia e Guiana, com 13,1; 12,9; e
11,6 óbitos por 100 mil habitantes. Já as menores taxas femininas se
apresentam no México e Costa Rica, com 1,4 e 1,9 óbitos por 100 mil
habitantes, respectivamente (WHO, 2009).
As faixas etárias também apresentam informações diferenciadas,
contudo, com menor variabilidade entre os países. De modo geral, a OMS
aponta que apesar das taxas serem altas entre o grupo de idosos, também
ocorre um aumento importante destas na população jovem, tanto em países
desenvolvidos quanto em desenvolvimento. O suicídio é a terceira causa de
óbito na população mundial de 15 a 44 anos (WHO, 2012; BERTOLOTE e
FLEISCHMANN, 2002).
No Brasil, durante o período de 1980 a 2000, a taxa de mortalidade por
suicídio aumentou em 21,0%, colocando-o entre os 10 primeiros países com a
maior frequência absoluta (MELLO-SANTOS, BERTOLOTE e WANG, 2005).
Pesquisas têm revelado a tendência progressiva de aumento nas suas taxas,
principalmente entre as idades de 15 a 24 anos (SOUZA, MINAYO e
MALAQUIAS, 2002; YUNES e ZUBAREW, 1999).
Um estudo realizado no Rio Grande do Sul (1980 a 1999) apresentou
taxas que variaram de 9,0 para 11,0 óbitos por 100 mil habitantes. Os maiores
coeficientes correspondiam aos idosos, embora também tenha ocorrido
elevação na população de adultos jovens (MENEGHEL et al., 2004). Em
Campinas, foi analisada a tendência das taxas brutas por suicídio no período
de 1997-2001, segundo o sexo. Os autores encontraram uma sobremortalidade
masculina na faixa etária de 35 a 54 anos, predominando o enforcamento e
19
armas de fogo nos homens e o envenenamento nas mulheres (MARÍN-LEÓN e
BARROS, 2003).
Um estudo recente construiu uma série histórica do suicídio no Brasil, no
período de 1980 a 2006 (LOVISI et al., 2009). A região Sul apresentou as
maiores taxas por suicídio no Brasil em todo o período estudado (de 8,1 a 10,4
óbitos por 100 mil habitantes), seguida pelas regiões Centro-oeste (de 4,4 a 7,7
óbitos por 100 mil habitantes) e Sudeste (de 4,3 e 5,2 óbitos por 100 mil
habitantes). Dentre as informações sobre suicídio por meio de envenenamento,
constatou-se que o uso de agrotóxicos foi maior nas regiões Sudeste (29,7%),
Sul (28,6%) e Nordeste (19,8%). Bem como o uso de medicamentos no
Sudeste (7,0%), Sul (4,1%) e Nordeste (3,7%). Quanto aos meios mais
utilizados no comportamento suicida fatal destacam-se o enforcamento, armas
de fogo e envenenamento (LOVISI et al., 2009; MARÍN-LEÓN, BARROS, 2003;
WHO, 2002).
Quanto às informações sobre tentativas de suicídio, a confiabilidade das
mesmas é difícil pelos mesmos motivos vistos nos casos de suicídio, sendo
que
há
um
agravante,
não
existe
um
documento
padronizado
internacionalmente e de registro obrigatório como a DO. Minayo (2005) ressalta
que os registros elaborados nos hospitais relatam apenas a causa secundária,
ou seja, a lesão ou trauma consequente das tentativas. Calcula-se que apenas
25% das pessoas que tentam suicídio procuram hospitais públicos, não sendo
estes casos necessariamente os mais graves. Os registros são importantes
para a pesquisa e prevenção, pois, aqueles que tentam suicídio estão mais
sujeitos a novos comportamentos suicidas, podendo inclusive vir a cometer
suicídio (WHO, 2002). Quanto aos hospitais ou clínicas particulares não
conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS), não há qualquer informação a
respeito.
Desse modo, a magnitude detectada das tentativas de suicídio depende
muito do objetivo e metodologia aplicada aos estudos, os quais são
desenvolvidos a partir do perfil e aspectos clínico-epidemiológicos que se
pretende investigar. Pesquisas descrevem diferenças no perfil de quem morre
por suicídio e daqueles que tentam. As pessoas que cometem suicídio são, na
sua maioria, do sexo masculino e mais propensos a utilizar meios mais
violentos, faixas etárias entre 15 e 44 anos e acima de 75 anos,
20
desempregados, aposentados, solteiros ou separados (BRASIL, 2006; MELLOSANTOS et al., 2005; MARÍN-LEÓN e BARROS, 2003; CASSORLA, 1991).
Nas tentativas de suicídio, o perfil muda em alguns aspectos: predomina o sexo
feminino, com faixa etária entre 15 e 35 anos, solteiras ou separadas, mais
propensas a utilizar meios menos violentos (WERNECK et al., 2006; KACHAVA
e ESCOBAR, 2005; RAPELI e BOTEGA, 2005; CASSORLA, 1991; NUNES,
1988).
Na população jovem de 15 a 44 anos, as lesões ou traumas decorrentes
das tentativas de suicídio são a sexta maior causa de problemas de saúde e
incapacitação física (WHO, 2002). Estes dados colocam as tentativas de
suicídio como um sério problema mundial, que vem atingindo cada vez mais a
população jovem e gerando graves problemas de saúde, psicológicos e
socioeconômicos.
1.2 Tentativas e suicídios por intoxicação exógena
1.2.1 Toxicologia e toxicovigilância
Toxicologia é a ciência que define os limites de segurança dos agentes
químicos. Segurança significa a probabilidade de uma determinada substância
não causar danos em determinadas condições (KLAASSEN, AMDUR, DOULL,
2007). Por intoxicação exógena entende-se como uma consequência da
interação entre o agente tóxico e o organismo, portanto, o agente tóxico rompe
o equilíbrio orgânico produzindo alterações fisiológicas e bioquímicas. A
toxicidade então seria o potencial, em maior ou menor grau, de instalar um
estado patológico como resposta à interação com o organismo (LARINI, 1987).
A toxicovigilância consiste num conjunto de medidas e ações que visam
conhecer a ocorrência e fatores relacionados às intoxicações, promovendo sua
prevenção ou controle (CVE, 2000). Portanto, como bem aponta Moraes e
Barbosa (2005), o principal objetivo da toxicovigilância é gerenciar o risco das
substâncias químicas sobre a saúde humana e ambiental. Mas para isto, as
informações deverão ser confiáveis e adequadamente disseminadas aos
21
profissionais e população, desencadeando ações para a redução e controle
dos
riscos
para
as
intoxicações.
Sendo,
portanto,
fundamental
o
desenvolvimento de sistemas de informações que garantam o seu adequado
funcionamento.
1.3.2 Magnitude das tentativas e suicídios por intoxicação
exógena
Suicídio por intoxicação exógena é um grave problema mundial. Existem
inúmeras substâncias que podem ser utilizadas como meio para tentativas e
suicídios, tais como agrotóxicos, raticida, produto veterinário, de uso domiciliar
e químicos industriais, metais, drogas de abuso, plantas tóxicas, além de
alimentos e outros (SINAN, 2012; CDC, 2012; WHO, 2012). Contudo, as
substâncias medicamentos e agrotóxicos são os mais utilizados em todo o
mundo (WHO, 2012; GUNNELL e EDDLESTON, 2003; BERTOLOTE e
FLEISCHMANN, 2002). No Brasil, o cenário não é diferente, dados do
SINITOX, para o ano de 2010, mostram de todos os casos registrados (N=
86.700) pelos Centros de controle de intoxicação, as tentativas de suicídio
ficaram em segundo lugar com 18,3% (acidente individual representou 57,5%).
O uso de medicamentos aparece como meio o mais utilizado (61,2%), seguido
pelo uso de agrotóxicos (16,8%) e raticida (9,3%). Já entre todos os óbitos
devidos à intoxicação (n= 388), 64,2% se associaram ao suicídio, 11,1% ao
uso abusivo de tais substâncias (11,1%) e 7,0% aos acidentes individuais
(SINITOX, 2012).
Jeyaratnam
(1990)
afirma
que
o
suicídio
contribui
para
aproximadamente 2/3 de todas as causas de intoxicação aguda por
agrotóxicos. E o fato deste tipo de intoxicação ser mais comum em países em
desenvolvimento ocorre devido à alta toxicidade dos agrotóxicos, ao contrário
do que acontece nos países desenvolvidos, nos quais o suicídio por este meio
possui um valor muito reduzido, como os Estados Unidos cuja porcentagem do
total de intoxicação aguda por agrotóxicos é de apenas 0,8%.
22
Gunnell e Eddleston (2003) afirmam que em países industrializados,
como na Inglaterra, o uso de medicamentos como meio para o suicídio é usado
em
aproximadamente
0,5%
destes
óbitos.
Porém,
nos
países
em
desenvolvimento, o suicídio por agrotóxicos é observado entre 10% a 20% de
todos os óbitos. Os autores destacam que em área rural, o suicídio por
agrotóxicos ultrapassa 60%, como em Sri Lanka (71%) e Malásia (90%).
Contudo, afirmam que não há evidência de que a intenção suicida seja mais
frequente em países de maior consumo de agrotóxicos.
Um estudo avaliou o impacto da regulação sobre o uso de agrotóxicos
em Sri Lanka. O resultado apresentado revelou que as restrições na
importação e venda desses produtos altamente tóxicos, no período de 1995 e
1998, coincidiram com a redução do número de suicídio em ambos os sexos e
em todas as idades naquele país. Variáveis como desemprego, guerra civil,
abuso de álcool, divórcio e uso de agrotóxicos não foram associadas a esse
declínio nas taxas (Gunnell et al., 2007).
No Brasil, raros estudos avaliaram as intoxicações exógenas e o
suicídio. Normalmente, observam-se dois grandes grupos de estudos: 1)
Estudos que investigam intoxicação por agrotóxicos ou medicamentos e, nos
resultados, obtêm-se informações sobre tentativas e suicídio; e 2) Estudos que
investigam o suicídio e nos resultados apresentam informações sobre
intoxicação exógena.
Faria, Fassa e Facchini (2007) avaliaram os sistemas de informações
nacionais para intoxicação por agrotóxico, para os anos de 2003 e 2004.
Embora o objetivo do estudo não tenha sido analisar dados sobre suicídio e
tentativas, os autores encontraram informações importantes, como o fato das
tentativas de suicídio representarem 19,0% das intoxicações por agrotóxicos no
SINITOX-BG1, 31,0% dos registros no CIT-RS2, 41,0% no SINITOX-BR3 e
37,0% no CIVITOX-MS4. Os autores verificaram ainda que 78,0% dos óbitos
por suicídio constante no SINITOX-BR ocorreu por uso de agrotóxicos. Os
1
Sistema de Informação sobre Intoxicações de Bento Gonçalves/Rio Grande do Sul.
Centro de Informação e Assistência Toxicológica/ Rio Grande do Sul.
3
Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas.
4
Centro Integrado de Vigilância Toxicológica/Mato Grosso do Sul.
2
23
autores
concluíram
que
nenhum
dos
sistemas
avaliados
responde
adequadamente ao papel de sistema de vigilância.
Lima e Reis (1995) investigaram intoxicação por carbamato através dos
dados do Centro de Controle de Intoxicações, do Estado do Rio de Janeiro,
para o ano de 1993. Dos 189 registros, 65,0% representaram tentativa de
suicídio e 35,0%, ingestão acidental. A faixa etária mais prevalente nas
tentativas foi de 20 a 29 anos (31,0%). Quanto à mortalidade, sete casos do
grupo das tentativas de suicídio evoluíram ao óbito e apenas um, do grupo de
ingestão acidental, faleceu. Os autores concluíram que as autoridades devem
agir a fim de acabar com o comercio ilegal dessa substância.
Marín-Leon e Barros (2003) descreveram a tendência do suicídio e o
perfil sociodemográfico do município de Campinas, em São Paulo, no período
de 1976-2001. A mortalidade por suicídio variou entre 1,1 e 4,1 óbitos por 100
mil hab. A sobremortalidade masculina apresentou uma relação de 2,7:1 para
cada suicídio feminino. Os métodos mais utilizados entre as mulheres foram o
envenenamento (24,2%) e entre os homens, destacou-se o enforcamento
(36,4%).
O
estudo
não
discriminou
as
substâncias
ingeridas
no
envenenamento. As autoras concluíram que, durante o período estudado, as
taxas se apresentaram estáveis, com maior risco de morte no sexo masculino.
Filardi et al. (2004) descreveram informações epidemiológicas de 391
laudos de suicídios do Instituto de Medicina Legal de Belo Horizonte, no
período de setembro de 2004. O sexo masculino prevaleceu com 77,2% dos
suicídios. A faixa etária mais atingida foi a de até 40 anos (58,0%) para ambos
os sexos. O método mais utilizado entre os homens foi o enforcamento (52,6%)
e entre as mulheres a intoxicação/veneno (34,8%). Exame positivo para
consumo de álcool foi identificado em 20,9% dos homens e 3,4%, das
mulheres. Os autores encontraram associação entre ser do sexo feminino e o
uso de métodos não violentos e entre o uso de álcool e o uso de métodos
violentos (p < 0,05). Os autores concluíram que um grande número de laudos
foi inadequadamente preenchido (10,7%), impossibilitando a descrição desses
casos. E reforçaram a necessidade de mais estudos epidemiológicos que
permitam a identificação de fatores de risco.
Foi realizada uma revisão da literatura sobre os estudos que
investigaram as tentativas e suicídios devido intoxicação exógena. A pesquisa
24
bibliográfica foi realizada nas bases da Biblioteca Virtual em Saúde
(BVS/BIREME) e PubMed. Não foi determinado um período, buscando abarcar
assim o maior número possível de estudos.
Na pesquisa feita pela BVS utilizaram-se apenas descritores em
português devido a sua interface com inglês e espanhol. Os descritores foram:
tentativa de suicídio e intoxicação exógena; tentativa de suicídio e
envenenamento; suicídio e intoxicação exógena; suicídio e envenenamento;
tentativa de suicídio e sistema de informação em saúde; suicídio e sistema de
informação em saúde; linkage e tentativa de suicídio; linkage e suicídio. Foram
encontrados 118 títulos.
Na base PubMed, os descritores em inglês foram: suicide and poisoning
and information system; suicide attempt and poisoning and information system;
suicide and exogenous intoxication and information system; suicide attempt and
exogenous intoxication and information system; suicide and exogenous
intoxication and record linkage; suicide attempt and exogenous intoxication and
record linkage; suicide and poisoning and record linkage; suicide attempt and
poisoning and record linkage. Foram encontrados 116 títulos.
Do total de 234 títulos, nove foram excluídos por serem duplicados nas
duas bases. A pesquisa resultou em 225 artigos, destes apenas 20 estudos
investigaram tentativas e suicídios por intoxicação exógena. Para o quadro
sobre tentativas e suicídios devido intoxicação exógena e o método de
relacionamento de bancos de dados utilizou-se os seguintes critérios para a
seleção dos artigos: 1) ter como objetivo do trabalho a investigação sobre
tentativas e/ou suicídios devido intoxicação exógena; e 2) ter como método o
relacionamento de bancos de dados. Apenas quatro trabalhos internacionais
foram selecionados (Quadro 1). Para o quadro sobre tentativas e suicídios
devido intoxicação exógena priorizou-se apenas os estudos nacionais. Utilizouse apenas o critério de ter como objetivo do trabalho a investigação sobre
tentativas e/ou suicídios devido intoxicação exógena. Foram selecionados 16
trabalhos (Quadro 2).
Os estudos internacionais citados no Quadro 1 utilizaram o método
probabilístico sem o objetivo de avaliar a qualidade das informações dos
sistemas usados, portanto não desenvolveram nenhum tipo de orientação
nesse sentido. Os trabalhos objetivaram o perfil epidemiológico e/ou
25
conhecimento dos danos clínicos causados pela intoxicação exógena, além de
quais outros fatores poderiam estar associados (ALLGULANDER, FISHER,
1990; SELLAR, GOLDACRE, HAWTON, 1990; REITH, WHYTE, CARTER,
MCPHERSON, 2003; CARTER, REITH, WHYTE, MCPHERSON, 2005). O
trabalho de Sellar, Goldacre e Hawton (1990) foi o único daqueles captados
pela pesquisa bibliográfica que avaliou a concordância diagnóstica e
duplicidade, contudo, sem ser este o objetivo principal do estudo. Os autores
apenas apontaram que os dados são úteis se o objetivo do estudo estiver
correto.
26
Quadro 1. Estudos internacionais sobre tentativas e suicídios devido
intoxicação exógena e método de relacionamento de bancos de dados.
Autor/ano
de
publicação
Estado/
Cidade
Carter,
Reith,
Whyte e
McPherson,
2005
New
South
Reith,
Whyte,
Carter e
McPherson,
2003
Allgulander
e Fisher,
1990
Sellar,
Goldacre e
Hawton,
1990
Wales/
Austrália
Austrália
Estocolmo
Oxford
Período
do
Estudo
Dados/Fontes
Resultados
Dados
secundários
Janeiro
Dados de
1987registros
dezembro
toxicológicos
e
2000
dados de
mortalidade
31 casos e 93 controles foram
selecionados
O número de drogas consumidas
incrementou 2,59 o risco de suicídio e
o uso abusivo de álcool ou drogas em
2,33 vezes
Dados
secundários
Dados de
registros
toxicológicos e
dados de
mortalidade
Amostra: 441 registros de
adolescentes
Tentativas de suicídio (84,5%), uso
abusivo (15,0) e acidente (0,5%)
8 (1,8%) resultaram em suicídios
A taxa de suicídio masculino aumentou
22 vezes e o feminino em 14 vezes
Dados
secundários
Registros
médicos e
registros de
causa de óbito
Amostra: 8.895 casos de TS devido
intoxicação exógena
Mulheres: n= 5.514; 4,8% (n= 262)
cometeram suicídio e 20,0% (n= 1.089)
repetiram a tentativa
Homens: n= 3.381; 6,8% (n= 231)
cometeram suicídio e 19,0% (n= 646)
repetiram a tentativa
Perda de informação sobre a
substância utilizada foi cerca de 2,0%
Dados
secundários
Registros
médicos e
registros de
alta com o
diagnóstico
Amostra: 1.123 casos de
envenenamento
1.081 (96,3%) estavam corretamente
diagnosticados como intoxicação por
drogas e medicamentos e destes,
1.065 (95,0%) foram diagnosticados
como tentativa devido intoxicação
exógena
27 (2,4%) registros estavam
relacionados com drogas e deveria ter
tido outra classificação por outra droga
8 (0,7%) registros estavam mal
classificados sem qualquer menção à
substância
Dois (0,2%) registros estavam
duplicados e 5 (0,4%) não foram
encontrados
19911995
19691985
19801985
27
Os estudos citados no quadro 2 apresentaram uma grande diversidade
metodológica, porém, ressalta-se que não constituiu como objetivo de nenhum
dos estudos que utilizaram sistemas de informações a avaliação da qualidade
dos mesmos. Apenas o trabalho desenvolvido por Sodré e colaboradores
(2010) forneceu informações sobre os dados constando como ignorados ou em
branco, mas não discutiram a importância dos mesmos para o monitoramento
do comportamento suicida. Os demais apresentaram informações acerca das
intoxicações como meios utilizados nas tentativas e suicídios de acordo com o
objetivo de suas pesquisas.
Os estudos que utilizaram apenas dados dos sistemas SINAN e centros
de controle de intoxicações embora apresentem amostras e análises
estatísticas diferentes, todos sem exceção mostram o grave cenário que é o
uso de substâncias como meio para tentativas e suicídios, seja no meio urbano
ou
rural.
Os
autores
apontaram
a
necessidade
de
campanhas de
conscientização para o uso racional de medicamentos, inclusão de variáveis
como o estado civil, maior monitoramento e fiscalização das vendas de
medicamentos controlados nas farmácias. Também ressaltaram que os
médicos
devem
ter
maior
cuidado
na
prescrição
de
medicamentos
antidepressivos aos pacientes, a importância dos levantamentos estatísticos
descritivos no ensino e prática da Toxicologia e uma maior participação dos
centros de controle de intoxicações, estes podendo servir como fonte de
informação ao médico assistente, mas não apenas quanto aos aspectos
toxicológicos, mas também quanto à gravidade do evento (VERAS; KATZ,
2011; BERNARDES; TURINI; MATSUO, 2010; SODRÉ; LEITE, 2010; SILVA;
VILELA; BRANDÃO, 2010; MARGONATO et al., 2009; VALOIS, 2008; RIOS et
al., 2005; PIRES et al., 2005; REGADAS et al., 2000; SOUGEY et al., 1998).
Os estudos que trabalharam com método quali-quantitativo ou apenas
qualitativo apresentaram informações importantes sobre motivações, dinâmica
familiar, história de tentativas anteriores e o quadro clínico das intoxicações
(BUCARETCHI et al., 2009; VIEIRA et al., 2007; ROMÃO; VIEIRA, 2004;
SUCAR, 2002; BELLASALMA; OLIVEIRA, 2002; MARCONDES FILHO et al.,
2002).
28
Quadro 2 (Continua). Estudos nacionais sobre intoxicação exógena e
tentativas e suicídio.
Autor/ano
de
publicação
Veras e
Katz, 2011
Bernardes,
Turini e
Matsuo,
2010
5
Estado/
Cidade
Recife
Paraná,
Londrina
Período
do
Estudo
Dados/Fontes
Metodologia
Resultados
Maio de
maio de
2010
Secundários
Centro de
Assistência
Toxicológica –
CEATOX
Estudo
descritivo
Amostra: 21
registros de
adolescentes
do sexo
feminino
Idade entre 13 e 19 anos
Praguicidas: 61,9%
Medicamentos: 38,1%
Estudo
descritivo
Amostra:
206 registros
Dos 206 pacientes, 79,1%
eram do sexo feminino
A faixa etária de maior
frequência foi a de 20-25
anos, correspondendo a
46,1% do total
No sexo feminino, mais de
40,0% dos pacientes
necessitaram de
hospitalização
Houve associação com
outras substâncias em
51,5% dos casos, sendo
mais frequente entre os
homens (51,1%) o uso de
medicamento com bebida
alcoólica, e entre as
mulheres (84,8%) as
associações se referiram a
medicamentos
Os grupos farmacológicos
de maior frequência foram
os tranquilizantes (25,5%),
antidepressivos (17,0%),
anticonvulsivos (15,0%) e
5
AINES (11,9%),
respectivamente
1997 a
2007
Antiinflamatórios não-esteróides.
Secundários
Centro de
Controle de
Intoxicações
CCI –
Londrina
29
Quadro 2 (Continua)
Autor/ano
de
publicação
Sodré e
Leite, 2010
Margonato,
Thomson e
Paoliello,
2009
Bucaretchi
et al., 2009
Valois,
2008
Estado/
Cidade
Minas
Gerais,
Formiga
Paraná,
Maringá
São
Paulo,
Campinas
Santa
Catarina
Período
do
Estudo
Metodologia
Resultados
Secundários
Sistema de
Informação de
Agravos de
Notificação
Estudo
descritivo
Amostra: 236
registros
Informações
sobre as
intoxicações
segundo a
classificação
da CID 10
Mulheres representaram
72,0%, com idade de idade
de 20 a 29 anos (18,6%) e
idade de 30 a 39 anos
(16,5%)
Os homens se destacaram
com idade de 20 a 29 anos
(11,0%)
Houve um caso menor de 1
ano e um caso de 5 a 9 anos
53,8% de dados eram
ignorados ou em branco para
o sexo feminino; já a idade
teve 47,0% de dados como
ignorados ou em branco para
o sexo feminino e ocupação
Secundários
Centro de
Controle de
Intoxicações
CCI – Maringá
Estudo
descritivo
Amostra: 546
registros de
intoxicação
por
medicamentos
38,3% com intenção e 61,7%
como acidente
Tentativas de suicídio: 60,1%
Acidentes individuais: 25,3%
O sexo feminino apresentou
maior prevalência em todos
os casos
-
Primários
Hospital das
Clínicas –
Universidade
Estadual de
Campinas
Estudo de
caso
Homem de 52 anos, admitido
três horas após ingestão
intencional de 150 ml de
metanol 99,9% sem coingestão de etanol
O paciente desenvolveu
acidose metabólica
leve/moderada, sem
acidemia, sendo liberado no
quarto dia de internação
2003 a
2007
Secundários
Centro de
Informações
Toxicológicas
CIT – Santa
Catarina
Estudo
descritivo
Amostra:
1.333
registros
Os medicamentos foram
utilizados em 70,0% dos
casos e agrotóxicos em
17,0%
Foram registrados dois óbitos
por medicamentos e dois por
agrotóxicos
Abril de
2007 –
setembro
de 2008
20032004
Dados/Fontes
30
Quadro 2 (Continua)
Autor/ano
de
publicação
Vieira et al.,
2007
Rios et al.,
2005
Pires,
Caldas e
Recena,
2005
Romão e
Vieira, 2004
Estado/
Cidade
Ceará,
Fortaleza
Goiás
Mato
Grosso
do Sul
Ceará,
Sobral
Período
do
Estudo
Fevereiro
a abril de
2005
Dados/Fontes
Primários
20032004
Secundários
Centro de
Informações
Toxicológicas
CIT – Goiás
1992 a
2002
Secundários
Centro
Integrado de
Vigilância
Toxicológica
da Secretaria
Estadual de
Saúde do
Estado do
Mato Grosso
do Sul
CIVITOX
Abril e
maio de
2000
Primário
Hospital de
emergência
Metodologia
Estudo
qualitativo
Relato de
dois casos
Resultados
Adolescente de 19 anos,
mulher, desempregada,
usuária de drogas
Adolescente de 18 anos,
alcoolizado, homem,
agricultor, irmão de 19 anos se
suicidara 1 ano antes e um
primo, que se suicidou com
agrotóxico
Estudo
descritivo e
quantitativo
Amostra:
597 registros
No período de 2003 houve 237
casos e no ano de 2004, 360
casos, 50,0% a mais de
notificações
Os psicofármacos, os
analgésicos e os
antinflamatórios não
esteroidais representaram
mais de 60,0% de todos os
casos de tentativas de suicídio
Cerca de 80,0% ocorreu com o
sexo feminino, com baixo
índice de letalidade (0,8 –
2,5%)
Em 2003, o suicídio
representou 0,8% e 2,2%, em
2004
Estudo
descritivo
Amostra:
506 registros
Tentativa de suicídio: 11,3 por
100 mil hab
Suicídio: 2,9 por 100 mil hab
Para o período, a média por
todos os meios de suicídio foi
de 6,5 óbitos por 100 mil
habitantes
Agriculturas do algodão, trigo e
soja: maior consumo de
inseticida e herbicida
Estudo
qualitativo
Amostra: 14
casos
Os motivos alegados foram
problemas familiares e sociais
As substâncias ingeridas
foram: praguicida; diazepan;
gás de cozinha; óleo diesel;
querosene; ácido muriático; e
álcool
31
Quadro 2. (Continuação)
Autor/ano
de
publicação
Sucar,
2002
Marcondes
Filho et al.,
2002
Bellasalma
e Oliveira,
2002
Regadas et
al., 2000
Sougey et
al., 1998
Estado/
Cidade
Pernambuco,
Recife
Paraná,
Londrina
Paraná,
Maringá
Ceará,
Fortaleza
Pernambuco,
Recife
Período
do
Estudo
Dados/Fontes
Metodologia
Resultados
2001
Primário e
secundário
Seccional e
descritivo de
série de casos
Centro de
Assistência
Toxicológica
de Recife
CEATOX
Estudo qualiquantitativo
1º momento,
levantamento
dos casos
registrados
no sistema
2º momento,
a entrevista
Amostra: 220
registros
O risco de complicações
do quadro clínico tóxico é
2,4 vezes maior entre
aqueles que apresentaram
interações
medicamentosas aos que
tomam vários
medicamentos sem
interação. E 13 vezes
maior em relação aos que
tomam apenas 1 tipo de
medicamento
Janeiro
de 1994 a
julho de
1999
Primários
Centro de
Controle de
Intoxicações
do Hospital
Universitário,
Universidade
Estadual de
Londrina
CCI-HURNP
Estudo qualiquantitativo
1º momento,
levantamento
dos casos
registrados
no CCI
2º momento,
a entrevista
Amostra: 70
registros
As tentativas ocorreram
nas residências (87,3%),
com o uso de
medicamentos (70,4%) e
praguicidas (18,3%). Dez
adolescentes (14,1%) e 25
familiares (35,2%)
referiram histórias prévias
de tentativas. Seis
adolescentes do sexo
feminino relataram
abuso/violência sexual na
infância
Abril e
maio de
2000
Primários
Centro de
Controle de
Intoxicações
CCI - Maringá
Estudo
qualitativo
Amostra: 9
registros
Com relação ao agente
tóxico, oito utilizaram
medicamento e um
agrotóxico doméstico
Dezembro
de 1998 a
maio de
1999
Secundários
CEATOX
Estudo
descritivo
Amostra: 446
registros
Medicamentos (52,0%);
raticidas (22,0%);
agrotóxicos (13,0%);
outros (13,0%);
agrotóxicos mais
relacionados ao óbito
(60,0%) – 83,0% eram
homens
1995
Secundários
CEATOX
Estudo
descritivo
Amostra: 89
registros
Medicamentos (73,0%);
raticidas (14,6%); óbitos
(4,5%); mulheres por
medicamentos (66,1%)
32
1.3 O suicídio na Classificação Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde (CID-10)
As mortes por suicídio encontram-se situadas no grupo das mortes por
causas externas. A Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão/CID–10 (OMS, 2000),
implantada no Brasil em 1996, inclui o capítulo XX - Causas Externas de
Mortalidade e Morbidade, no qual as mortes por suicídio por todos os meios
passam a ser classificadas nos códigos X60 a X84, sendo os códigos X60 a
X69 referentes aos suicídios devido intoxicação exógena. Na versão anterior
(CID – 9ª revisão), os óbitos por causas externas (homicídios, suicídios,
acidentes de trânsito e outros agravos acidentais) eram parte do capítulo XVII referente à Classificação Suplementar de Causas Externas de Lesões e de
Envenenamentos.
33
2 Sistemas de informação em saúde no Brasil
34
Por
sistema
de
informação
(SI),
entende-se
um
conjunto
de
computadores, um ou mais bancos de dados, programas e mesmo pessoas. As
principais características do SI são captação, processamento e difusão de
dados, possuindo ainda a importante característica de armazenar e recuperar
um grande número de registros. E ainda, o SI pode ou não processar os dados
de maneira informatizada, mas é a interpretação desses dados pelos usuários
(individuais ou grupos) que produzirá diversos resultados. Estes resultados
determinarão a função do sistema: controle, monitoramento, planejamento etc.
Portanto um SI também é um modelo que serve para descrever um
determinado aspecto do mundo real (OLIVEIRA E GARCIA, 2006; SANCHES,
CAMARGO JÚNIOR, COELI E CASCÃO, 2006; CARVALHO E EDUARDO,
1998).
A qualidade das informações é intrínseca à confiabilidade dos dados. No
Brasil, a partir das décadas de 80 e 90, ocorreu uma expansão dos sistemas de
informação em mortalidade, morbidade e nascidos vivos. Contudo, falhas na
sua cobertura; falta de uma maior padronização e normatização dos sistemas;
dificuldades de compatibilizar e acessar as informações provocavam uma má
qualidade das informações, impedindo uma correta apresentação das
condições de saúde das populações. Ações foram desenvolvidas visando à
superação dos problemas nos sistemas de informação de abrangência
nacional, como os sistemas SIM e SINASC que tiveram as variáveis
padronizadas dos instrumentos básicos de coleta das mesmas (ALMEIDA,
ALENCAR, 2000).
Outro passo importante para a superação dos problemas foi a
implantação, em 1996, da Rede Interagencial de Informações para a Saúde
(Ripsa), pelo Ministério da Saúde, em cooperação com a Organização PanAmericana da Saúde (OPAS). A Ripsa surge para produzir e disponibilizar as
informações, no contexto das relações das três esferas do Sistema Único de
Saúde (SUS), outros setores de governo e as entidades de ensino e pesquisa.
Contudo, apesar dos avanços e reconhecimento da Ripsa como instância
qualificadora de informações em saúde, ainda se faz necessário uma maior
interação com os gestores de saúde, os diversos setores de governo e outros
segmentos sociais estratégicos, visando mobilizar os serviços de saúde para a
35
melhoria da qualidade dos dados e seu devido aproveitamento na gestão (RISI
JÚNIOR, 2006).
2.1 Sistemas oficiais de informação em saúde com dados sobre
tentativas e suicídio por intoxicações exógenas
Apresentar-se-á alguns dos principais sistemas de informação em saúde
com abrangência nacional para os programas de controle de doenças e
agravos à saúde, dentre estes o suicídio, como também aqueles relacionados
às intoxicações exógenas, objeto deste estudo.
2.1.1 Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)
No Brasil, as tentativas e suicídios não possuem uma ficha de
notificação compulsória própria. Em 2008, foi incorporada à Lista Nacional de
Agravos de Notificação Compulsória (LNDC, Portaria GM/MS Nº 104/2011a) a
Ficha de Notificação/Investigação de Violência Doméstica, Sexual e/ou outras
Violências, elaborada pela Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA) como
uma das ações da implantação da Política Nacional de Redução da
Morbimortalidade por Acidentes e Violências (Portaria GM/MS Nº 737/2001), do
Ministério da Saúde, em 2001. Entretanto, esta ficha possui apenas quatro
variáveis que investigam o comportamento suicida: A lesão foi autoprovocada?;
Meio de agressão; Consequências da ocorrência detectadas no momento da
notificação; e Natureza da lesão. Observa-se assim, que a ficha não permite
conhecer de fato mais detalhadamente os casos de tentativas e suicídio. Por
isto não nos serve de referência no momento.
O SINAN foi criado pelo Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi),
com apoio do DATASUS, em 1990. Com exceção do SINAN-Aids, que possui
cobertura nacional, o sistema começou a ser implantando gradualmente em
1993 pelas Secretarias Estaduais de Saúde, de acordo com a estrutura das
coordenações estaduais. O SINAN tem como objetivo coletar e disseminar
36
dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das
três esferas de governo, por intermédio de uma rede informatizada, para apoiar
o processo de investigação e dar subsídios à análise das informações de
vigilância epidemiológica das doenças de notificação compulsória (SANCHES,
CAMARGO JÚNIOR, COELI E CASCÃO, 2006).
A partir de 1998, o uso do SINAN foi regulamentado pela Portaria nº
1.882/1997, tornando obrigatória a alimentação regular da base de dados
nacional pelos municípios, estados e Distrito Federal, designando a Fundação
Nacional de Saúde (Funasa), a gestora nacional do sistema, por meio do
Cenepi, hoje, a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) (LAGUARDIA et al.,
2004).
Este
sistema
é
alimentado,
principalmente,
pela
notificação
e
investigação de casos de doenças e agravos que constam da Lista Nacional de
Doenças de Notificação Compulsória (LDNC), mas é facultado aos estados e
municípios incluir outros problemas de saúde importantes em sua região. A
LDNC é composta por doenças e agravos de diferentes naturezas, como Aids,
hanseníase, acidente por animais peçonhentos e intoxicação exógena (SINAN,
2009). Sendo este último tipo de agravo o objeto de estudo do presente
trabalho. Os instrumentos de coleta são padronizados pelo Ministério da
Saúde, contudo, a impressão e distribuição dos formulários são de
responsabilidade do estado ou do município, assim como a sua numeração
(CAETANO, 2009).
O formulário de entrada de dados é composto de dois documentos
distintos: 1) a ficha individual de notificação (FIN) é preenchida pelas unidades
assistenciais e encaminhada aos serviços responsáveis pela vigilância
epidemiológica, a partir da suspeita clínica da ocorrência de algum dos agravos
notificáveis, sendo relativamente padronizada para todas as doenças e
agravos. E 2) a ficha individual de investigação (FII), na maior parte das vezes,
funciona como um roteiro de investigação distinto por tipo de agravo, sendo
basicamente utilizada pelos serviços municipais de vigilância e enviada ao nível
estadual e, posteriormente, deste para o nível federal. As FIIs muitas vezes são
diferentes para cada tipo de agravo, mas possuem campos de informação que
são relativamente comuns para análise e tomada de decisão, são eles: número
da notificação, data da notificação, semana da notificação, código do município,
37
nome do município, nome do paciente, idade, sexo, nome da mãe, instrução,
zona de residência, diagnóstico, critério de diagnóstico e evolução.
Como o fluxo do SINAN é desencadeado pelo preenchimento da FIN, o
sistema fica sujeito a problemas de cobertura pelo não preenchimento dos
formulários obrigatórios pelos profissionais de saúde. Se esta é uma limitação
do sistema, Waldman (1998 apud CAETANO, 2009) afirma que através de uma
avaliação periódica nos serviços, qualificando e quantificando a proporção e
tipo de perdas de informação, essa subnotificação não seria um impedimento
para a utilização do sistema a fim de conhecimento da realidade
epidemiológica de determinadas áreas.
O SINAN não possui um fluxo único para documentos e informações,
além das diferenças entre os diversos agravos, existem também a diferença de
fluxo entre os diversos estados embora o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006b)
com o “Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN: normas e
rotinas” esteja buscando formalizar um fluxo-padrão para todos os casos
notificados.
As FINs devem ser preenchidas nas unidades assistenciais, que
mantém uma segunda via arquivada. A original seguirá para os serviços de
vigilância epidemiológica responsáveis. Já as FIIs devem ser preenchidas pelo
responsável pela investigação, seus dados devem ser enviados ao nível
estadual (Quadro 3). E as secretarias estaduais de saúde deveriam
encaminhar quinzenalmente o banco de dados do estado para o Ministério da
Saúde (Quadro 4) (CAETANO, 2009).
38
Quadro 3. Fluxo de formulário e de informações do SINAN6.
Quadro 4. Periodicidade.
6
Quadro 3 e 4 foram retirados do texto A experiência brasileira em sistemas de informação em
saúde (BRASIL, 2009, p. 44). No Quadro 3, foi corrigido a caixa de texto FIN para FII, logo
após a caixa de texto SMS.
39
Segundo Caetano (2009), esses seriam o fluxo e periodicidade previstos
na concepção do sistema: remessa imediata das FIIs e FINs quando
fechamento do caso, viabilizando assim a agilidade na consolidação dos dados
de notificação. Contudo, a realidade local pode provocar atrasos importantes
devido a demora no processo de investigação epidemiológica. Desse modo,
observa-se que nos locais onde o SINAN possui melhor cobertura, é possível
obter indicadores importantes para o sistema de saúde, tais como taxas de
incidência, prevalência e letalidade (SANCHES, CAMARGO JÚNIOR, COELI,
CASCÃO, 2006). Com isto se consegue planejar pesquisas que identifiquem os
fatores de risco para este agravo nestas localidades, subsidiando políticas
públicas para restrição de acesso as substâncias encontradas resultando em
estratégias de prevenção.
2.1.2 Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único
de Saúde (SIH-SUS)
O SIH-SUS foi implantado em 1991 em substituição ao Sistema de
Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS), criado em
1983, pelo Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no âmbito da
Previdência Social (Plano Conasp) (PEPE, 2009).
O SIH é alimentado pelos dados da Autorização de Internação
Hospitalar (AIH), que contém informações sobre morbidade e mortalidade e,
também, informações com as características demográficas e clínicas do
paciente, além de dados sobre o processo de atendimento, alguma informação
sobre os prestadores de serviços e dados sobre o resultado do atendimento. A
AIH se apresentar em dois formulários, tipo 1 e 5. O tipo 1 refere-se à
internação inicial, ou seja, o seu preenchimento ocorre na primeira internação e
através de um número de identificação único, o qual será copiado para o
formulário do tipo 5 que trata da continuidade (longa permanência) (Brasil,
2011).
Assim, o SIH é um banco de dados de abrangência nacional contendo
dados informatizados sobre internações hospitalares desde 1984. Atualmente,
40
reúne mais de 12 milhões de informações sobre as internações hospitalares
realizadas no país, tratando-se, portanto de grande fonte de dados sobre
enfermidades e importante para o conhecimento da situação de saúde e gestão
de serviços. Esses bancos são importante fonte de dados sobre morbidade.
SIH utiliza o Código Internacional de Doenças – 9ª Revisão (CID-9) de 1984 a
1997 e a 10ª Revisão (CID-10) a partir de 1998, para fornecer os diagnósticos
principal e secundário.
O SIH destaca-se por conter um grande banco de dados sobre a
produção de serviços médico-hospitalares, criado para atender necessidades
de
ordem
administrativa
e
contábil.
Entretanto,
bancos
de
dados
administrativos vêm sendo utilizados, com grande frequência, como fonte de
dados secundários em estudos de avaliação de qualidade, em particular por
possibilitar a execução de estudos menos dispendiosos.
Os estabelecimentos de saúde são responsáveis pelo preenchimento da
AIH, após a alta do paciente, enviando um consolidado mensal à secretaria
municipal de saúde ou, quando o município não está ainda habilitado, à
secretaria estadual de saúde. O laudo médico é encaminhado à unidade
autorizadora, onde é emitida uma AIH para ser utilizada pelo hospital. Nas
internações realizadas através do setor de emergência, o hospital tem até 72
horas para solicitar a emissão de uma AIH. Uma vez terminada a internação
(alta do paciente, óbito ou transferência), o estabelecimento de saúde deverá
digitar os dados relativos ao atendimento e pelo encaminhamento mensal de
um consolidado à Secretaria Municipal de Saúde (SMS) ou a Secretaria
Estadual de Saúde (SES), que faz a crítica das AIHs, consolida as informações
e prepara o relatório para o pagamento. Nesta etapa, quando as AIHs
rejeitadas retornam ao hospital, as mesmas poderão ser refeitas e
reapresentadas (Quadro 5).
41
Quadro 5. Fluxo do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de
Saúde7.
7
Quadro adaptado do texto A experiência brasileira em sistemas de informação em saúde
(BRASIL, 2009, p. 66).
42
Algumas críticas quanto à qualidade das informações são apontadas,
tais como, o sistema não identifica reinternações e transferências de outros
hospitais. Isto eventualmente leva a duplas ou triplas contagens de um mesmo
paciente e a possibilidade de sub-registro por parte das instituições de saúde
(hospitais de ensino, filantrópicos e de pequeno porte) que trabalham com
orçamento global, ou seja, o valor anual definido pela sua inserção na rede de
serviços e desempenho em relação a metas estipuladas (CARVALHO, 2009).
2.1.3 Centro de Controle de Intoxicações de Niterói (CCInNiterói)
A Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica
(Renaciat), criada e coordenada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa), em 2005, é formada atualmente por 35 unidades (Centro de
Informação e Assistência Toxicológica) distribuídas em 18 estados e no Distrito
Federal. No caso do Rio de Janeiro, o centro denomina-se Centro de Controle
de Intoxicações, localizado no município de Niterói (CCIn-Niterói) e fornece
informação e orientação sobre o diagnóstico, prognóstico, tratamento e
prevenção das intoxicações e envenenamentos, incluindo informações sobre a
toxicidade das substâncias químicas e biológicas e os riscos que elas podem
provocar à saúde, isto tudo através do Disque-Intoxicação, que é um serviço
gratuito aos profissionais de saúde e público em geral (FIOCRUZ, 2009).
Esses centros podem fazer parte da estrutura de algum hospital, onde
são realizados os atendimentos às vítimas de envenenamento. O CCIn-Niterói
encontra-se inserido no Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade
Federal Fluminense. Assim, além dos atendimentos telefônicos, o centro
também monitora os casos que buscam o atendimento hospitalar, normalmente
os setores de emergência.
43
2.1.4 Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) foi criado pelo
Ministério da Saúde em 1975 para a obtenção regular de dados sobre
mortalidade no país. E desde 2003, o órgão gestor passou a ser a Secretaria
de Vigilância em Saúde (SVS), através do Decreto nº 476/2003.
O sistema oferece aos gestores de saúde, pesquisadores e entidades da
sociedade informações da maior relevância para a definição de prioridades nos
programas de prevenção e controle de doenças, a partir das declarações de
óbito coletadas pelas Secretarias Estaduais de Saúde, em cooperação com o
DATASUS (MELLO JORGE, LAURENTI, GOTLIEB, 2009).
A operacionalização do sistema é composta pelo preenchimento e coleta
do documento padrão - a Declaração de Óbito (DO), sendo este o documento
de entrada do sistema nos estados e municípios. Estes dados são importantes
para a vigilância sanitária e análise epidemiológica.
As DO são coletadas pelas secretarias municipais ou estaduais de
saúde das unidades de saúde e cartórios. As declarações são então
codificadas e transcritas para um sistema informatizado e remetidas à
Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde. É a SVS que
consolida e disponibiliza os dados para o DATASUS (SENNA, 2009). A coleta
de dados, fluxo e periodicidade de envio dessas informações sobre óbitos para
o SIM são regulamentadas pela Portaria MS/Funasa Nº 474, de 31 de agosto
de 2000. Vale ressaltar que no caso de óbito por causas externas (homicídios,
suicídios, acidentes, mortes suspeitas) em localidade com IML, o médico
legista deverá emitir a DO independente do tempo entre o evento violento e a
morte propriamente. Caso não exista o IML, o preenchimento poderá ser
efetuado por qualquer médico da localidade, investido pela autoridade judicial
ou policial, na função de perito legista eventual (ad hoc) (BRASIL, 2009a).
44
Quadro 6. Fluxos do Sistema de Informações sobre Mortalidade.
Fluxos da informação sobre óbitos8,9
Óbitos hospitalares
Óbitos por causas naturais em
localidades sem médico
8
Fluxos para óbitos hospitalares e por causas naturais foram retirados do texto A experiência
brasileira em sistemas de informação em saúde (BRASIL, 2009b, p. 99 e 100).
9
Fluxo para óbitos por causas externas foram adaptados do Manual de Instruções para o
preenchimento da Declaração de Óbito (Brasil, 2011, p. 13 e 14).
45
Óbito por causa acidental e/ou violenta ocorrido em localidade com Instituto
Médico Legal10 (IML) (Art. 25 da Portaria nº 116 MS/SVS de 11/02/2009):
10
No caso de óbito por causa acidental e/ou violenta ocorrido em localidade sem IML, a DO
deverá ser preenchida pelo médico da localidade ou outro profissional investido pela autoridade
judicial ou policial na função de perito legista eventual (ad hoc) (Art. 26 da Portaria nº 116
MS/SVS de 11/02/2009).
46
3 Justificativa
47
O presente projeto foi desenvolvido a partir dos resultados do trabalho
intitulado Prevalência de transtornos mentais nas tentativas de suicídio em um
hospital de emergência no Rio de Janeiro, Brasil (SANTOS et al., 2009), no
qual 70,0% dos indivíduos utilizaram a intoxicação exógena como meio para a
tentativa de suicídio. Tratou-se de um estudo seccional desenvolvido com a
participação da autora (em anexo).
Os resultados supracitados trouxeram a necessidade de avaliar os
sistemas de informações em saúde como instrumento de vigilância do
comportamento suicida devido intoxicação exógena.
Verificou-se que os processos de intoxicação humana têm se constituído
em grave problema de saúde pública no Brasil devido à falta de estratégias
para o controle e prevenção das intoxicações provocadas pelas mais diversas
substâncias, as quais são de fácil acesso para a população.
O acesso ao meio utilizado no suicídio é um ponto-chave para trabalhar
a prevenção ao suicídio e tentativas e algumas das substâncias que causam a
intoxicação exógena vêm sendo apontadas como um dos principais meios.
Estudos internacionais têm apresentado importante redução nas taxas de
suicídio ao implementar políticas públicas para restrição ao acesso ao
agrotóxico e medicamentos (GUNNELL et al., 2007; CANTOR, BAUME, 1998;
JEYARATNAM, 1990). Entretanto cabe enfatizar que o assunto tentativas e
suicídios possui inúmeros componentes que necessitam ser abordados, tais
como a disponibilidade e acesso aos meios (ver seção 6 Artigo).
Contudo, para subsidiar políticas públicas que visem ações de
prevenção ao suicídio por intoxicação exógena, torna-se necessário sistema de
informação com dados fidedignos e consistentes. A qualidade dessas
informações é que permitirá planejamento e criação de mecanismos eficientes
e eficazes para tratamento e prevenção. Para isto, a avaliação desses sistemas
é um importante aliado para a melhoria da qualidade das informações geradas.
Apesar do estado do Rio de Janeiro apresentar uma taxa de suicídio (2,6 óbitos
por 100 mil hab - 2006) abaixo da taxa nacional (4,6 óbitos por 100 mil hab 2006) (DATASUS, 2009), não foi encontrado nenhum estudo que avaliasse a
qualidade dos sistemas de informação do estado para obter informações sobre
o comportamento suicida por intoxicação exógena.
48
Estudos recentes sobre tentativas de suicídio realizados no estado
apresentaram resultados nos quais as intoxicações exógenas se destacaram.
Werneck e colaboradores (2006) encontraram uma frequência de 52,0% de
casos por ingestão de agrotóxicos e 39,0% de medicamentos. Santos et al.
(2009) referiram a presença do medicamento (39,6%) e do uso de pesticidas
(33,3%) como os principais meios utilizados nos casos de tentativas de suicídio
atendidos em um grande hospital de emergência no município do Rio de
Janeiro.
O serviço de toxicologia do IMLAP11 afirma que, no ano de 2002,
ocorreram 800 casos confirmados de intoxicação no serviço, que não
alimentaram nenhuma das bases de dados relacionadas às intoxicações
humanas (FIOCRUZ, 2002). Assim como foi visto no quadro de revisão de
literatura, que nenhum dos poucos estudos que analisaram as informações
disponíveis nos sistemas de informação realizou qualquer crítica a respeito,
quando muito, apresentaram a proporção dos dados ignorados.
Este contexto indica a necessidade de maior investigação sobre a
contribuição dos sistemas de informação em saúde sobre as tentativas e
suicídios por intoxicações exógenas no estado do Rio de Janeiro, possibilitando
desenvolver orientações que aprimore esses sistemas como instrumento de
vigilância dos agravos citados.
11
Instituto Médico Legal Afrânio Peixoto do Estado do Rio de Janeiro.
49
4 Objetivos
50
4.1 Objetivo geral
Descrever um modelo de monitoramento de informações para tentativas
e suicídios por intoxicação exógena em residentes no estado do Rio de
Janeiro.
4.2 Objetivos específicos

Descrever o perfil epidemiológico das tentativas e suicídios por
intoxicação exógena no estado do Rio de Janeiro, período de 20062008.

Analisar as frequências dos meios e discutir medidas preventivas e de
restrição ao acesso.

Descrever e comparar quais as variáveis pertinentes ao estudo que
constam em cada sistema.

Estimar a subnotificação dos casos de tentativas e suicídios por
intoxicação exógena.

Analisar as informações obtidas, visando fornecer subsídios e melhorar
o sistema de informação para vigilância das violências.
51
5 Metodologia
52
5.1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo seccional exploratório sobre a ampliação da
informação utilizando-se o método de linkage probabilístico sobre bases de
informação qualitativamente distintas.
5.2 População do estudo
A população do estudo consistiu em todos os dados sobre tentativas e
suicídios existentes nos três sistemas de informações em saúde, ocorridos no
estado do Rio de Janeiro, no período de 2006 a 2008.
5.3 Sistemas de informação em saúde utilizados
Nos sistemas do SINAN e CCIn-Niterói se identificou os casos de
intoxicação exógena que descrevam variáveis relacionadas às tentativas e
suicídios. O SIM, por compilar dados oficiais da declaração de óbito, é o único
sistema que permite uma identificação direta dos casos de suicídio e, por este
motivo, o procedimento buscou os registros de suicídio, identificando aqueles
relacionados à utilização de medicamentos e outras substâncias.
Os dados utilizados foram retirados de três grandes sistemas nacionais
de informação em saúde, para o período 2006-2008. Os bancos de dados são
do sistema de informação de mortalidade (SIM), de agravos de notificação
(SINAN) e tóxico-farmacológicas (CCIn-Niterói). A escolha do período se deu
pelo fato deste estar contemplado em todos os bancos a serem analisados, isto
é já haverem resíduos de notificação adicionados aos mesmos. Em todos os
bancos foram computados os dados ignorados ou em branco para avaliar a
magnitude das perdas de informação.
As variáveis referentes às tentativas e suicídios por intoxicações
exógenas que foram analisadas em cada sistema:
53
SIM:
Sexo, faixa etária, escolaridade, estado civil, raça/cor, local de ocorrência,
óbitos por residência e categoria CID10. Na categoria da CID – 10 foi
selecionados:
X60
(auto-intoxicação
por
e
exposição,
intencional,
a
analgésicos, antipiréticos e anti-reumáticos, não-opiáceos); X61 (autointoxicação por e exposição, intencional, a drogas anticonvulsivantes
[antiepilépticos], sedativos, hipnóticos, antiparkinsonianos e psicotrópicos, não
classificadas em outra parte); X62 (auto-intoxicação por e exposição,
intencional, a narcóticos e psicodislépticos [alucinógenos], não classificadas em
outra parte); X63 (auto-intoxicação por e exposição, intencional, a outras
substâncias farmacológicas de ação sobre o sistema nervoso autônomo); X64
(auto-intoxicação por e exposição, intencional, a outras drogas, medicamentos
e substâncias biológicas e às não especificadas); X65 (auto-intoxicação
voluntária por álcool); X66 (auto-intoxicação intencional por solventes
orgânicos, hidrocarbonetos halogenados e seus vapores); X67 (autointoxicação intencional por outros gases e vapores); X68 (auto-intoxicação por
e exposição, intencional, a pesticidas); e X69 (auto-intoxicação por e
exposição, intencional, a outros produtos químicos e a substâncias nocivas não
especificadas).
SINAN:
Faixa etária, sexo, escolaridade, raça, zona residência (urbana, rural,
periurbana), agente tóxico (medicamento, agrotóxico agrícola, agrotóxico
doméstico, agrotóxico saúde pública, raticida, produto veterinário, produto de
uso domiciliar, cosmético, produto químico, metal, drogas de abuso, planta
tóxica, alimento e bebida, outro), circunstância (tentativa de suicídio), evolução
(óbito por intoxicação exógena, óbito por outra causa, perda de seguimento,
cura com sequela, cura sem sequela).
CCIn-Niterói:
Faixa etária, sexo, circunstância (tentativa de suicídio), zona de ocorrência
(urbana, rural, outra), agente tóxico (medicamentos, agrotóxicos/uso agrícola,
agrotóxicos/uso doméstico, produtos veterinários, raticidas, domissanitários,
cosméticos, produtos químicos industriais, metais, drogas de abuso, plantas,
54
alimentos, desconhecido, outro), evolução (cura, cura não confirmada, sequela,
óbito, óbito por outra causa, outros).
Como
visto,
os
sistemas
analisados
apresentam
diferentes
categorizações dos agentes tóxicos, portanto, os mesmos foram agrupados de
modo a permitir o levantamento de informações sobre o perfil epidemiológico
registrados nos três sistemas. Assim, foi adotado o seguinte agrupamento para
esses agentes:















Medicamentos
Drogas e medicamentos não especificados
Agrotóxicos
Drogas
Álcool
Produtos químicos
Domissanitários
Gás
Metal
Cosmético
Planta
Alimento
Produto veterinário
Outro
Ignorado
5.4 Método de relacionamento de banco de dados (Linkage)
O linkage consiste em relacionar bases qualitativamente distintas,
podendo ser determinístico ou probabilístico. O linkage determinístico exige um
campo identificador único e campos com excelente qualidade (completitude,
consistência e outros), ou seja, campos perfeitos. Já o linkage probabilístico
utiliza funções que permitem comparar campos que apresentam erros de
digitação, divergência de grafias de nomes ou a falta de completitude de
variáveis, mas que pertencem ao mesmo indivíduo. Assim, esta técnica permite
uma interface com bancos de dados de forma flexível, permitindo ao usuário
definir as regras de associação entre duas tabelas (CAMARGO JR., COELI,
2002a; 2002b). Desse modo, o relacionamento probabilístico vem sendo
55
utilizado como importante técnica para ampliar a qualidade da informação
(SILVEIRA, ARTMANN, 2009).
Os campos utilizados por serem úteis ao processo de relacionamento
probabilístico foram: nome do paciente, sexo, data de nascimento, nome da
mãe, número e data de notificação (SINAN e CCIn), número da DO (SIM), data
de óbito (todos os bancos), endereço de residência, bairro, município e CEP.
Foram excluídos os registros sem nome ou mesmo com apenas o primeiro
nome, mas sem quaisquer outras informações (por ex., nome da mãe, data de
nascimento, endereço), uma vez que não permitem o relacionamento. E foi
usado o software Reclink III (http://reclink.sourceforge.net/). A escolha deste
sotfware foi feita por tratar-se de um programa livre e já validado por Camargo
Júnior e Coeli (2000).
Foram executados os seguintes processos: 1) aplicação de rotinas de
padronização do formato das variáveis dos bancos (por exemplo, foram
retirados acentos, cedilhas, espaços e caracteres especiais e também manter
formatos de campos idênticos em diferentes arquivos); 2) blocagem, que é a
criação de conjuntos comuns de registros a partir da chave de identificação; 3)
aplicação de algoritmos para comparações aproximada de cadeias de
caracteres, controlando erros fonéticos e de grafia; 4) cálculo de escores, estes
indicam o grau de concordância entre registros de um mesmo par; 5) definição
de limiares para o relacionamento dos pares de registros classificados como
verdadeiros, duvidosos e não-pares; 6) revisão manual dos pares duvidosos,
visando a sua reclassificação como pares verdadeiros ou não-pares (VIEIRA,
2010; COELI, CAMARGO JR., 2002b).
A metodologia aplicada encontra-se melhor descrita no artigo intitulado
Aplicando o método de relacionamento de dados para o monitoramento das
tentativas e suicídios por intoxicação exógena no Rio de Janeiro (ver seção 8
Artigo).
56
6 Artigo:
Suicídios e tentativas de suicídios por
intoxicação exógena no Rio de Janeiro: análise
dos dados dos sistemas oficiais de informação
em saúde, 2006-2008
57
Suicídios e tentativas de suicídios por intoxicação exógena no
Rio de Janeiro: análise dos dados dos sistemas oficiais de
informação em saúde, 2006-200812,13
Resumo
Objetivo: Descrever o perfil de suicídios e tentativas por intoxicação exógena e
completitude dada pelos sistemas de informações do Centro de Controle de
Intoxicações de Niterói (CCIn), de Agravos de Notificação (Sinan) e sobre
Mortalidade (SIM), para o estado do Rio de Janeiro (RJ). Métodos: Verificou-se
a frequência de suicídios e tentativas, período 2006-2008. As variáveis
analisadas foram sexo, idade, zona de ocorrência, circunstância, evolução,
agentes tóxicos e causa básica (CID-10: X60-X69). O percentual de
informações ignoradas/em branco foi classificado em excelente (≤ 10%), bom
(10-29,9%) e ruim (≥ 30%). O programa SPSS foi utilizado para as análises
estatísticas. Resultados: Foram analisados 940 registros sobre tentativas do
CCIn e 470 do Sinan. O sexo feminino e o grupo etário de 20-39 anos
predominaram, assim como o uso dos agentes tóxicos medicamentos e
agrotóxicos. Quanto ao suicídio, foram identificados 33 registros (CCIn), 23
(Sinan) e 180 (SIM). No CCIn foram mais frequentes mulheres e grupo etário
de 15-29 anos, através do Sinan e SIM de 40-59 anos. Para ambos os eventos,
mais de 70% dos medicamentos eram psicotrópicos. O Sinan apresentou o pior
desempenho para os agentes tóxicos. Conclusões: Apesar dos avanços para
melhorar a qualidade das informações geradas pelos sistemas, problemas
quanto à cobertura e completitude dos dados permanecem comprometendo a
análise da magnitude dos agravos. O estudo aponta para a necessidade de
compatibilizar os sistemas e aperfeiçoar a qualidade das informações geradas.
Palavras-chave: Tentativa de suicídio. Suicídio. Intoxicação exógena.
Sistemas de informação em saúde. Vigilância Epidemiológica.
12
Artigo aceito para publicação pela Revista Brasileira de Epidemiologia, em 28/05/2012,
conforme anexo.
13
Financiamento da pesquisa: Pesquisa financiada pela Fundação de Apoio à Pesquisa do
Estado do Rio de Janeiro (Faperj – Processo nº E-26/101.416/2009).
58
Abstract
Objective: To describe the profile of suicide and attempts suicide by exogenous
intoxication and completeness of data from the Center for Poisoning Control in
Niterói City (CCIn), Information System for Notifiable Diseases (Sinan), and
Mortality Information System (SIM) for Rio de Janeiro state (RJ). Methods: It
was verified the frequency of suicide attempts and mortality in Rio de Janeiro
state, period 2006-2008. The variables analyzed were sex, area of occurrence,
circumstance, evolution, age, toxic agents and cause (ICD-10: X60-X69). The
percentage of unknown information/blank was classified as excellent (≤ 10%),
good (10 to 29.9%) and poor (≥ 30%). SPSS was used for statistical analysis.
Results: Nine hundred and forty records of attempts (CCIn) and 470 (Sinan)
were analysed. The female and the age group of 20-39 years predominated, as
well as use of toxic agents like medicines and pesticides. About suicide, were
identified 33 records (CCIn), 23 (Sinan) and 180 (SIM). In CCIn were more
frequent female and age group of 15-29 years, through Sinan and SIM from 4059 years. For both events, psychotropic drugs accounted for more than 70% of
drugs. The Sinan system has shown the worst performance for toxic agents.
Conclusions: Despite advances in improving the quality of information
generated by the systems, problems regarding the coverage and data
completeness remain committing the analysis of the magnitude of injuries. The
study points out to the needs of systems compatibility and the improvement of
the quality of information that are generated.
Keywords: Attempted suicide. Suicide. Poisoning. Information systems in
health. Epidemiologic surveillance.
59
Introdução
A taxa global de suicídios foi de 16 óbitos por 100 mil habitantes no ano
20001. No Brasil, segundo o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM),
esta taxa não é elevada (5 ób/100 mil hab, em 2008) quando comparada com a
taxa mundial. Entretanto, foi observado um aumento de 29,5% no período de
1980 a 2006. Sendo a intoxicação exógena um dos três principais meios
utilizados nos suicídios e nas tentativas, a intoxicação é provocada em
aproximadamente 70% dos casos2,3,4,5.
Estudos nacionais e internacionais demonstraram que as principais
substâncias usadas nesses eventos são os agrotóxicos, estes variando entre
60% a 90%, principalmente nos países em desenvolvimento, enquanto que os
medicamentos ficam entre 12% a 60% e mais frequentes nos países
desenvolvidos3,5,6,7,8,9,10.
No Rio de Janeiro poucos estudos foram desenvolvidos para investigar
tentativas e suicídios por intoxicação exógena. Pesquisas realizadas em dois
hospitais de emergência geral observaram maior frequência do uso de
agrotóxicos (33% a 52%) e de medicamentos (39%), em ambos os serviços5,9.
Devido ao pouco conhecimento sobre a magnitude e perfil das
intoxicações exógenas nos casos de tentativas e suicídios no Estado do Rio de
Janeiro, o presente artigo tem por objetivo descrever o perfil de tentativas e
suicídios por intoxicação exógena e a completitude das informações
registradas no Centro de Controle de Intoxicações de Niterói (CCIn-Niterói),
Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan) e Sistema de
Informações sobre Mortalidade (SIM), para o estado do Rio de Janeiro.
Metodologia
Desenho de estudo
Realizou-se um estudo exploratório descritivo das frequências de
tentativas de suicídio do Estado do Rio de Janeiro, registrados no CCIn-Niterói,
Sinan e SIM, durante o período de 2006 a 2008. Neste estudo, não foi
60
realizado uma avaliação da cobertura entre bases, sendo o objetivo específico
identificar primeiro a qualidade das informações sobre tentativas e suicídios por
intoxicação exógena.
Grupos de estudo
Os casos analisados foram divididos em dois grupos:
1) Os casos de tentativas de suicídio (TS) por intoxicação exógena foram
identificados através da variável circunstância nos sistemas Sinan e do CCInNiterói e foram disponibilizados pela Subsecretaria de Vigilância em Saúde e
pelo Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense,
respectivamente. Os sistemas de registros de informações sobre intoxicações
Sinan e o CCIn-Niterói foram selecionados por serem os únicos sistemas
oficiais que concentram informações específicas acerca dos agravos. O SIHSUS também oferece essas informações, contudo, limita-se às internações
hospitalares em unidades públicas ou conveniadas ao SUS e sem o
detalhamento necessário ao monitoramento das intoxicações exógenas. E o
SIM possui apenas os registros dos óbitos.
2) Os casos de suicídio por intoxicação exógena foram identificados
através da variável evolução nos sistemas Sinan e CCIn-Niterói. No SIM a
variável causa básica foi utilizada para identificar os casos de óbitos
pertinentes ao estudo. Desse modo, foram incluídos todos os óbitos com causa
básica codificada entre X60-X69, segundo a décima revisão da Classificação
Internacional de Doenças (CID-10), da OMS. Os dados desse sistema também
foram disponibilizados pela Subsecretaria de Vigilância em Saúde.
Fontes oficiais de dados sobre intoxicação exógena
O CCIn-Niterói faz parte da Rede Nacional de Centros de Informação e
Assistência Toxicológica (Renaciat) que é coordenada pela Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (Anvisa) , sendo o único centro de referência para o
Estado do Rio de Janeiro. Os profissionais do centro registram os atendimentos
em fichas e os digitam em um banco de notificação. São atendimentos à
61
demanda espontânea de indivíduos intoxicados, profissionais de saúde ou
público leigo que buscam informações sobre tratamento e/ou orientações sobre
procedimentos a serem realizados em caso de intoxicação.
O Sinan é alimentado pelas informações presentes nas fichas de
notificação e de investigação de doenças e agravos que constam na Lista
Nacional de Agravos de Notificação Compulsória11 e outros problemas de
saúde do interesse de estados e municípios. Até o ano de 2006, o Sinan
registrava somente as intoxicações causadas pelos agrotóxicos. A partir desse
período, o sistema passou a notificar também diversos tipos de agentes
tóxicos. As fichas são preenchidas pelos profissionais das unidades de saúde
(públicas, conveniadas e privadas) que atendem os casos de intoxicações em
âmbito
nacional.
O
sistema
permite
consulta
on
line
(http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/) à sua base de dados.
O SIM é um dos primeiros sistemas de informações em saúde nacional.
O sistema é alimentado pelas informações contidas nas Declarações de Óbitos
(DO), sendo as causas de morte padronizadas pela CID-10. O seu
preenchimento é realizado pelo médico ou pelo perito legista. O sistema
também permite a consulta on line à sua base de dados no site do
Departamento
de
Informática
do
SUS
(Datasus)
(http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php ).
Variáveis estudadas
As variáveis analisadas foram sexo, idade, agentes tóxicos e zona do
local de ocorrência. As idades foram estratificadas em 10-14, 15-19, 20-29, 3049, 50-59, ≥ 60 anos, segundo a OMS. Os agentes tóxicos foram agrupados
como medicamentos, drogas e medicamentos não especificados, agrotóxicos e
outros. Foram agregados em “outros”, as substâncias que tiveram incidência
igual ou menor que 5%.
A análise detalhada dos tipos de medicamentos foi realizada sobre um
único grupo de estudo (tentativas + suicídios) para gerar um maior número de
observações. Os medicamentos utilizados foram reunidos nas seguintes
classes
terapêuticas:
antidepressivos,
ansiolíticos,
anticonvulsivantes,
62
analgésicos,
neurolépticos,
sedativos-hipnóticos,
anti-hipertensivos,
antibióticos, outros medicamentos especificados e medicamentos sem
especificação. A variável “outros medicamentos especificados” agregou os
agentes tóxicos com incidência igual ou menor que 5%. Já a variável
“medicamentos sem especificação” refere-se aos dados mencionados apenas
como “medicamentos”.
Quanto ao percentual de informações ignoradas ou em branco, foi
utilizada a classificação: excelente, quando o percentual de ignorado foi menor
ou igual a 10%; bom, entre 10% e 29,9%; e ruim, quando igual ou superior a
30%12.
As frequências relativas de cada grupo estudado foram utilizadas para
apresentação dos respectivos perfis epidemiológicos. Elas foram calculadas
levando em consideração o número absoluto de tentativas e suicídios, no total
de casos de intoxicação por grupo de substâncias envolvidas, entre 2006 e
2008. O programa SPSS 13 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos) foi utilizado
para as análises estatísticas.
Considerações éticas
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto
de Estudos em Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Nº
68/2009 CEP/IESC/UFRJ). Este estudo não envolve conflito de interesses.
Resultados
Foram analisadas variáveis relacionadas aos 940 casos de tentativas e
suicídio registrados no banco de dados do CCIn-Niterói, o que representou
15,0% de todas as causas de intoxicação. O mesmo foi feito com os 470 casos
de tentativas e suicídio registrados no Sinan, isto é, 12,2% de todas as causas
de intoxicação. No SIM havia 180 casos de suicídio por intoxicação exógena
(17,4% do total de registros de suicídios por qualquer método). Como foi dito
anteriormente, essas análises foram realizadas para o período de 2006 a 2008.
63
Ao analisar o preenchimento do campo circunstância, o Sinan exibiu
73,6% de dados ignorados/em branco para o campo circunstância, campo
essencial para a identificação dos casos de tentativas de suicídio, enquanto
que o CCIn-Niterói 2,4% de registros eram ignorados ou em branco; na
identificação dos agentes tóxicos contribuiu com mais de 30% para a ausência
de informação. Quanto ao campo evolução, os sistemas Sinan e CCIn
registraram 22,3% (n= 105) e 12,6% (n= 119), respectivamente, como perda de
seguimento/ignorado/em branco.
Casos de tentativas de suicídio
A Tabela 1 mostra que o sexo feminino predominou nos dois sistemas.
Os adultos de 20 a 49 anos representaram entre 60 a 76% de todos os casos
nos sistemas, embora os adultos mais jovens se destacassem (27,3% e 33,0%,
CCIn e SINAN respectivamente). Enquanto o grupo a partir de 50 anos
ocorreram em 14,7% (CCIn) e 10,7% (SINAN). Resultados mais detalhados
sobre ingestão de agrotóxicos mostraram, pelo Sinan, uma relação de 4,5:1 (n=
112 vs n= 25), para o uso do chumbinho quando comparado aos outros tipos
de agrotóxicos, enquanto se observou pelo CCIn-Niterói uma relação 1,14:1
(n= 165 vs n= 144).
64
Tabela 1. Distribuição das variáveis relacionadas às tentativas de suicídio por
intoxicação exógena no estado do Rio de Janeiro, período 2006-2008.
Variáveis
CCIn- Niterói
Sinan
(n= 907)
(n= 447)
n (%)
n (%)
Homem
289 (31,8)
127 (28,4)
Mulher
618 (68,2)
320 (71,6)
CCIn- Niterói
Sinan
(n= 894)**
(n= 382)**
n (%)
n (%)
10-14
75 (8,4)
6 (1,6)
15-19
140 (15,6)
43 (11,2)
20-29
244 (27,3)
126 (33,0)
30-49
304 (34,0)
166 (43,5)
50-59
81 (9,1)
23 (6,0)
≥ 60
50 (5,6)
18 (4,7)
CCIn- Niterói
Sinan
(n= 904)***
(n= 273)***
n (%)
n (%)
Medicamentos
454 (50,2)
118 (43,2)
Agrotóxicos
309 (34,2)
134 (49,1)
Outros*
79 (8,7)
15 (5,5)
≥ 2 agentes diferentes
62 (6,8)
6 (2,2)
Sexo
Faixas etárias
Agentes tóxicos
* Drogas, álcool, produtos químicos, domissanitários, gás, cosmético, planta, produto
veterinário e outro.
** Foram excluídos registros como ignorado/branco: CCIn (n= 13; 1,4%); Sinan (n= 65;
14,5%).
*** Foram excluídos registros como ignorado/branco: CCIn (n= 3; 0.3%); Sinan (n= 174;
38.9%).
65
A Tabela 2 mostra o agente toxicológico envolvido nas tentativas de
suicídio segundo sexo. Os dados do Sinan apresentados na tabela 1 não
exibem
diferenças
entre
as
substâncias
utilizadas
(medicamentos
e
agrotóxicos), enquanto no CCIn a diferença é evidente, havendo nítida
predominância dos medicamentos. Neste caso, os registros do CCIn estariam
coerentes com a predominância de mulheres registradas. Além disto, o Sinan
apresentou elevado percentual de informações ignoradas/em branco (cerca de
30%) que foram retiradas para o cálculo das frequências.
Tabela 2. Distribuição das variáveis relacionadas às tentativas de suicídio por
intoxicação exógena, segundo sexo, para o estado do Rio de Janeiro, no
período de 2006 a 2008.
CCIn-Niterói
Agente toxicológico
Sinan
Homem
Mulher
Homem
Mulher
(n= 289)
(n= 614)**
(n= 80)***
(n= 195)***
n
%
n
%
n
%
n
%
Medicamentos
85
29,4
373
60,7
14
17,5
103
52,8
Agrotóxicos
148
51,2
164
26,7
57
71,2
80
41,0
Outros*
29
10,0
40
6,5
3
3,7
10
5,1
≥ 2 agentes diferentes
27
9,4
37
6,0
6
7,5
2
1,0
* Drogas, álcool, produtos químicos, domissanitários, gás, cosmético, planta, produto
veterinário e outro.
Sinais convencionais utilizados:
- Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.
** Foram excluídos 4 (quatro) registros (0,6%) como ignorado/branco.
*** Foram excluídos registros como ignorado/branco: Homem (n= 47; 37,0%); Mulher (n= 125;
39,1%).
Casos de suicídio
Nos resultados da Tabela 3, chama atenção o fato de que, pelos dados
do CCIn-Niterói, ocorre uma sobremortalidade feminina (60,6% vs 39,4%),
enquanto pelos dois outros sistemas dá-se o inverso. Cerca de 50% dos
suicídios no Sinan e SIM era de indivíduos com idades entre 20 a 49 anos; no
CCIn 28,2% era crianças e adolescentes, entre 10 e 19 anos.
66
Tabela 3. Distribuição das variáveis relacionadas aos suicídios por intoxicação
exógena, no estado do Rio de Janeiro, período 2006-2008.
Variáveis
CCIn-Niterói
Sinan
SIM
(n= 33)
(n= 23)
(n= 180)
n (%)
n (%)
n (%)
Homem
13 (39,4)
17 (73,9)
102 (56,7)
Mulher
20 (60,6)
6 (26,1)
78 (43,3)
CCIn-Niterói
Sinan
SIM
(n= 33)
(n= 20)**
(n= 180)
n (%)
n (%)
n (%)
10-14
2 (6,1)
-
3 (1,7)
15-19
4 (12,1)
-
15 (8,3)
20-29
7 (21,2)
4 (20,0)
30 (16,7)
30-49
11 (33,3)
6 (30,0)
72 (40,0)
50-59
2 (6,1)
7 (35,0)
29 (16,1)
≥ 60
7 (21,2)
3 (15,0)
31 (17,2)
CCIn-Niterói
Sinan
SIM
(n= 32)***
(n= 16)****
(n= 180)
n (%)
n (%)
n (%)
11 (34,4)
4 (25,0)
20 (11,1)
-
-
11 (6,1)
Agrotóxicos
15 (46,9)
11 (68,7)
103 (57,2)
Produtos químicos
5 (15,6)
1 (6,2)
33 (18,4)
Outros*
1 (3,1)
-
13 (7,2)
Sexo
Variáveis
Faixas etárias
Variáveis
Agentes tóxicos
Medicamentos
Drogas e medicamentos não especificados
* Drogas, álcool, gases e vapores.
Sinais convencionais utilizados:
- Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.
** Foram excluídos 3 (três) registros (13,0%) como ignorado/branco.
*** Foi excluído 1 (um) registro (3,0%) como ignorado/branco.
**** Foram excluídos 7 (sete) registros (30,4%) como ignorado/branco.
67
A Tabela 4 traz a análise dos agentes toxicológicos no suicídio, no qual
em linhas gerais, o uso de medicamentos, agrotóxicos e produtos químicos se
sobressaíram.
Quanto às classes terapêuticas dos medicamentos utilizados nas
tentativas e suicídios, apenas os sistemas CCIn-Niterói e Sinan disponibilizam
esta informação. Os dados dos dois sistemas mostraram que mais de 70% dos
medicamentos utilizados foram os psicotrópicos.
Tabela 4. Distribuição das variáveis relacionadas aos suicídios por intoxicação
exógena, segundo sexo, para o estado do Rio de Janeiro, período 2006-2008.
CCIn-Niterói
Sinan
SIM
Homem
Mulher
Homem
Mulher
Homem
Mulher
(n= 13)
(n= 19)**
(n= 13)***
(n= 3)***
(n= 102)
(n=78)
Agente toxicológico
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Medicamentos
4
30,8
7
36,8
2
15,4
2
66,7
7
6,9
13
16,7
Drogas e medicamentos
não especificados
-
-
-
-
-
-
-
-
7
6,9
4
5,1
Agrotóxicos
7
53,8
8
42,1
11
84,6
-
-
56
54,9
47
60,2
Drogas
-
-
-
-
-
-
-
-
7
6,9
2
2,5
Produtos químicos
1
7,7
4
21,0
-
-
1
33,3
23
22,4
10
12,8
Domissanitários
1
7,7
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Outros*
-
-
-
-
-
-
-
-
2
2,0
2
2,6
* Álcool e gás.
Sinais convencionais utilizados:
- Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.
** Foi excluído 1 (um) registro (5,0%) como ignorado/branco.
*** Foram excluídos registros como ignorado/branco: Homem (n= 4; 23,5%); Mulher (n= 3;
50,0%).
Discussão
Os sistemas apresentaram informações diversas inclusive sobre
diferentes agentes tóxicos. O uso de tipos diferentes de produtos e substâncias
nas tentativas e suicídios já foi referido em outros estudos nacionais2,4,13.
68
Existe uma grande dificuldade em comparar as freqüências das
intoxicações exógenas como meio nas tentativas e suicídios, devido à
diversidade metodológica empregada nos estudos nacionais e internacionais
realizados sobre o tema. Ao se utilizar diferentes fontes de informação para
análise desta mesma temática, também ocorrem dificuldades similares, devido
tanto a diversidade entre as propostas dos sistemas, quanto entre as variáveis
que compõe os mesmos.
Entretanto, essa dificuldade não impediu que se corroborasse as
evidências apontadas por outros autores5,9,14 sobre, por exemplo, o impacto do
fácil acesso ao raticida alcunhado chumbinho.
No Rio de Janeiro, os agrotóxicos carbamatos e organofosforados
comumente compõem uma substância com a denominação popular de
chumbinho muito comercializado ilegalmente como raticida e, também, muito
utilizado nas tentativas e suicídios5,9,14. Contudo, de modo geral, não se
observou diferença na relação chumbinho vs outros agrotóxicos nos casos de
suicídio, permanecendo uma relação de 1:1 (CCIn-Niterói e Sinan). O SIM não
especifica os grupos químicos dos agrotóxicos. Outra informação presente nos
sistemas (CCIn-Niterói e Sinan) e que parece indicar o uso e dispensação
irregular desse agrotóxico, é o fato de que cerca de 90% dos casos de
tentativas e suicídios ocorreram em zona urbana e não em zona rural, onde se
poderia justificar o acesso com outras finalidades.
Outros estados brasileiros, através de dados dos centros de informações
sobre intoxicações, também têm registrado o uso do chumbinho em tentativas
e suicídios com taxas próximas a 75% (Bahia, n= 415 15; Santa Catarina, n=
47816). Nos nossos achados, ocorreram 7 óbitos (46,7%) por essa substância,
registrados no CCIn-Niterói e 6 suicídios (54,5%) no Sinan.
Os casos notificados mostram a necessidade de maior fiscalização e
controle por parte dos órgãos responsáveis, ficando evidente o seu comércio
urbano ilegal. A produção do agrotóxico carbamato Aldicarb, cuja marca
comercial é Temik®, da Bayer, é exclusivamente indicado para uso como
praguicida na agricultura. Segundo a Delegacia de Proteção ao Meio Ambiente,
em 2001, o tráfico de Aldicarb movimentou cerca de R$ 3 milhões de reais por
ano, apenas no Rio de Janeiro17.
69
Quanto aos agrotóxicos em geral, em 2010, a Anvisa informou que pelo
menos dez produtos com agentes agrotóxicos, usados livremente nas lavouras
brasileiras, foram proscritos na União Européia, Estados Unidos da América do
Norte, entre outros. O Brasil, hoje, é o maior consumidor de agrotóxico do
mundo18. Giraldo19 argumenta que legislação de 1976 favoreceu a esta
situação atual, uma vez que condicionou o crédito rural ao uso de agrotóxicos,
resultando num modelo de desenvolvimento baseado no agronegócio. Desse
modo, observa-se que, no Brasil, o processo de revisão desses produtos é
prejudicado pela postura política e jurídica favorável à produção e não à
proteção da saúde.
Estudos internacionais têm mostrado resultados importantes na redução
do número de suicídios com medidas restritivas ao uso de agrotóxicos 6,20. No
Brasil, como discutido acima, torna-se necessário maior celeridade na
formulação de suas políticas de modo que estas não sejam um entrave à
saúde da população.
O outro grupo de agentes que se destacaram foram os medicamentos.
Os nossos achados não diferiram daqueles em países europeus e outros
estados brasileiros. Estudo realizado em Madri mostrou que cerca de 80% (n=
1240/1508) das intoxicações eram tentativas e 68% das tentativas usaram
psicofármacos. Os autores apontaram que na Espanha, como em outros
países industrializados, o consumo de tranquilizantes tem crescido em torno de
5% ao ano, desde 2005, sendo as mulheres as principais consumidoras
Paraná, Margonato et al.
22
21
. Em
(2009) analisaram 546 dados do Centro de Controle
de Intoxicação de Maringá, dos quais 38,3% eram tentativas, destacando-se os
psicotrópicos (43,3%). Rios et al.23 (2005) também apontaram a presença de
psicofármacos em 60% de todos os casos de tentativas de suicídio estudados
por eles.
Quanto ao uso de psicotrópicos, ressalta-se que a sua prescrição não é
exclusiva de psiquiatras. Estudos têm mostrado que o clínico geral é a
categoria médica que mais prescreve psicotrópicos, principalmente, os
ansiolíticos e antidepressivos24,25 Apesar da legislação que visa a regulação de
medicamentos controlados26, com parâmetros para a prescrição e venda
desses produtos, observa-se que os médicos muitas vezes dispensam
psicotrópicos sem uma avaliação adequada e algumas vezes fora da consulta
70
formal25. Essa discussão mostra que mais do que um esforço fiscalizador, fica
clara a necessidade de se rever o modelo regulatório adotado, uma vez que as
medidas implantadas não estão alcançando os resultados desejados.
A OMS argumenta que embora o medicamento seja o recurso
terapêutico com melhor relação custo – efetividade, o seu uso inadequado
torna-se um problema mundial, com consequências à saúde e à economia28.
Estudos nacionais têm mostrado que o estoque domiciliar de medicamentos
favorece a automedicação e o acesso como meio para tentativas e
suicídios28,29. Uma medida que poderá mudar essa situação é o fracionamento
de medicamentos. O projeto de Lei 7.029 de 2006 visa garantir a
obrigatoriedade na venda de medicamentos fracionados, contudo, o mesmo
ainda se encontra em tramitação na Câmara Federal. O que se observa é que
a despeito das políticas públicas existentes, pouco se avançou efetivamente
como medidas de prevenção e restrição ao acesso destes insumos. Entidades
sociais, setores da saúde e da indústria farmacêutica têm discutido sobre o
projeto de Lei, porém sem considerar a urgência de soluções.
Outra observação foi a predominância dos homens no uso do agrotóxico
como meio para tentativas/suicídio, em ambos os sistemas, enquanto que entre
as mulheres predominou a ingestão de medicamentos nas tentativas (CCIn e
Sinan) e agrotóxicos nos óbitos (CCIn e SIM). Estes resultados encontram-se
em consonância com a literatura5,13,21,30. Sobre estas diferenças, a literatura
destaca que os homens utilizam métodos mais letais e por isto obtém êxito nas
tentativas de suicídio. Entretanto, Beautrais31 argumenta que se no suicídio a
mortalidade é masculina, o peso da carga da morbidade é feminino uma vez
que a mulher tenta em média duas vezes mais suicídio que o homem.
Canetto & Sakinofsky33 defendem que a letalidade do método não está
diretamente relacionada à intenção de morte em si, mas sim, a uma aceitação
social envolvendo o gênero na escolha por um determinado método suicida.
Assim, a escolha das mulheres pelo uso de medicamentos como meio de
suicídio seria socialmente mais aceito do que para os homens. Resultados de
diversos estudos parecem corroborar com esta argumentação, uma vez que
mesmo sendo acessíveis a ambos os sexos, as mulheres utilizam mais os
medicamentos. Esta discussão é particularmente importante para um país
como o Brasil, onde muito pouco se compreende sobre o papel da diferença
71
entre sexos no comportamento suicida. Fica clara a necessidade de estudos
que investiguem os papéis de gênero e a influência da cultura na escolha do
meio para a tentativa e suicídio, visando subsidiar de maneira adequada tanto
assistência aos casos quanto controle de meios.
Instrumentos nesta pesquisa, os sistemas de informações, como já foi
amplamente defendido, são relevantes para análises de situação de saúde.
Para isto, torna-se primordial a qualidade dos dados. Dentre as dimensões da
qualidade, os dados preenchidos como ignorado/em branco afetam a
magnitude de agravos ou doenças. Neste estudo, a ausência de informação se
deu nos campos circunstância, agentes tóxicos e evolução, ou seja, os
campos-chaves para a vigilância. E o que pode ter interferido negativamente na
magnitude do suicídio.
Ainda sobre os sistemas de informação CCIn-Niterói, Sinan e SIM,
destaca-se que os sistemas têm funções diferentes. Deste modo, torna-se
importante justificar que não foi objetivo do trabalho realizar uma comparação
entre os mesmos, mas sim, acessar a melhor cobertura dada por cada um
deles e a qualidade das informações extraídas.
A proposta do CCIn-Niterói é atingir o universo de demandas
espontâneas sobre intoxicações exógenas no estado do Rio de Janeiro.
Funciona em plantão diário, prestando informações à população leiga,
profissionais e instituições de saúde. O registro dos eventos de intoxicação
exógena é baseado principalmente em consultas telefônicas. Já o Sinan é um
sistema nacional para notificação compulsória de agravos e doenças onde
devem ser registrados todos os casos de intoxicações exógenas. Os registros
são realizados nas unidades assistenciais e por profissionais de saúde.
Finalmente o SIM tem a função de captar dados sobre mortalidade subsidiando
ações e políticas em saúde, além de pesquisas. Essas características são
importantes para compreender a completitude dos registros em cada sistema.
Alguns estudos já vêm mostrando melhora importante na qualidade dos
sistemas de informações quando se realiza integração de sistemas,
particularmente o relacionamento entre bancos de dados, investimento em
capacitações de recursos humanos, com a organização de oficinas e fóruns de
discussão permanentes, resgate e complemento das informações através de
diferentes fontes33,34,35,36.
72
Observa-se deste modo que estratégias têm sido adotadas visando
melhorar a qualidade dos dados. Contudo, é necessário que se avalie as
diferentes metodologias adotadas e suas limitações, orientando na adoção
daquela mais adequada à realidade local enfrentada pelos profissionais
envolvidos no processo de construção e disseminação dessas informações.
As limitações deste estudo se referem principalmente a heterogeneidade
quanto à captação de dados (demanda espontânea vs notificação obrigatória)
não permitindo uma comparabilidade quanto à cobertura das informações.
Outra fragilidade é a impossibilidade em consultar as unidades de saúde que
atenderam os casos de tentativas e suicídios por intoxicação exógena nesse
período. O acesso a tais informações aumentaria a confiabilidade do perfil
epidemiológico dos agravos. Apesar disto, a padronização dos registros
permitiu uma boa caracterização dos casos.
Conclusão
Sabe-se da importância da informação para a formulação de políticas
públicas e tomadas de decisão. Assim seria desejável que o CCIn-Niterói
atuasse complementando as informações do Sinan, desenvolvendo uma
intercomunicação entre eles, favorecendo a vigilância dos agravos, permitindo
maior agilidade e precisão na tomada de decisões. Padronização de variáveis
como grupo de agentes tóxicos, ocorrência, via de exposição e evolução,
poderia contribuir para essa intercomunicação. Outra informação importante a
ser considerada nos dois sistemas é sobre a origem dos medicamentos
utilizados, se são de uso próprio ou de terceiros. São informações importantes
para obter um perfil epidemiológico real das intoxicações exógenas.
Quanto ao SIM, embora o presente estudo não tenha realizado uma
avaliação sobre subnotificação entre os sistemas, ficou evidente que suicídios
por intoxicação não foram registrados no Sinan e CCIn-Niterói. Seja por perda
de seguimento ou por dados ignorados/em branco, fica claro a necessidade de
avaliações sistemáticas e desenvolvimento de mecanismos que permitam a
integração desses sistemas.
73
Avanços foram realizados nos últimos anos, contudo, permanecem
problemas quanto à cobertura dada pelos sistemas e a necessidade de
aperfeiçoamento quanto a sua qualidade, de modo que venham a subsidiar de
forma segura as políticas e ações em saúde.
74
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77
Mostra Nacional de Experiências Bem-Sucedidas em Epidemiologia,
Prevenção e Controle de Doenças: Brasília – DF, 4 a 6 de dezembro de 2005:
anais/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília:
Ministério da Saúde, 2006.
78
7 Artigo:
Acesso e medidas restritivas para prevenção: o
caso das substâncias tóxicas utilizadas como
meio para tentativas e suicídios
79
Acesso e medidas restritivas para prevenção: o caso das
substâncias tóxicas utilizadas como meio para tentativas e
suicídios14
Introdução
A intoxicação exógena se destaca como meio utilizado para a
tentativa/suicídio.
Dentre
as
principais
substâncias
usadas
estão
os
agrotóxicos, com frequências de até 90% nos países em desenvolvimento,
enquanto que o uso de medicamentos chega a 60% e é mais frequente em
países desenvolvidos. No Brasil, a intoxicação exógena é responsável por
aproximadamente 70% de seus casos1,2,3,4,5,6,7,8,9.
A prevenção e o controle mais eficaz dessas violências depende da
correta classificação. Contudo, a dificuldade dos serviços para identificar
adequadamente a intoxicação como intencional e não-intencional, assim como
a conhecida subnotificação da tentativa/suicídio por motivos socioculturais e
econômicos10,11 torna difícil o conhecimento real da magnitude dos mesmos.
Outro aspecto que dificulta a classificação adequada são os óbitos por causa
indeterminada. Neste ponto, é interessante incluir aqui o estudo de Pritchard e
Hean12 no qual a frequência de óbitos por causa indeterminada em relação aos
suicídios em países latinos é maior do que nos países desenvolvidos. Uma
possível explicação seriam as atitudes tradicionais religiosas e culturais que
favoreceriam a classificação dos óbitos como indeterminados, à semelhança do
que ocorre em países islâmicos.
A escolha pelo meio utilizado na tentativa/suicídio abrange aspectos
psicossociais, de gênero, aceitabilidade sociocultural, além da disponibilidade
no acesso13,14,15. Existem evidências de que medidas restritivas de acesso ao
meio têm conduzido à redução da frequência de determinados tipos de
suicídio16,17,18.
Raros estudos nacionais ampliaram a discussão sobre medidas
restritivas e acesso aos meios utilizados na tentativa/suicídio. O presente
estudo se propõe estimar a frequência dos casos de tentativa/suicídio por
14
Artigo submetido à revista Cadernos de Saúde Coletiva, em 22/07/2012, conforme anexo.
80
intoxicação exógena a partir dos sistemas de informação oficiais e disponíveis.
Além de ampliar a discussão sobre medidas preventivas e de restrição aos
meios.
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo exploratório sobre as frequências de
tentativa/suicídio por intoxicação exógena encontradas nos Sistemas de
Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) e sobre
Mortalidade (SIM), período de 1998 a 2009, do Departamento de Informática do
Sistema Único de Saúde (DATASUS) do Ministério da Saúde (MS).
Os dois sistemas de informações possuem suas bases de dados
disponibilizadas via internet (http://www.datasus.gov.br/), pelo DATASUS, as
quais permitem a tabulação online das variáveis de interesse. O recorte feito
em ambos os sistemas foi dirigido somente aos casos de intoxicação exógena.
Por intoxicação exógena entende-se como consequência da interação entre o
agente tóxico e o organismo que ocorre quando o agente tóxico rompe o
equilíbrio orgânico, produzindo alterações fisiológicas e bioquímicas. A
toxicidade então seria o potencial, em maior ou menor grau, do surgimento de
um estado patológico como resposta19.
Neste artigo, foram consideradas as categorias de causas codificadas
como X60-X69 de acordo com a 10ª Classificação Internacional de Doenças
(CID-10)20 que tratam das causas referentes às intoxicações exógenas,
segundo as substâncias tóxicas. Essas categorias foram agrupadas em:
medicamentos (X60-X64); álcool (X65); outros sólidos, liquídos, gases e
vapores (X66-X67), pesticidas (X68) e substâncias nocivas não especificadas
(X69).
Os períodos foram escolhidos de acordo com a disponibilidade dos
dados e melhor qualidade das informações. Importante ressaltar que não é
objetivo do estudo realizar avaliações e análise de cobertura dos sistemas,
embora comparações entre os dados a partir das frequências obtidas sejam
feitas. As variáveis estudadas foram as mesmas nos dois sistemas: sexo e
faixas etárias (10 a 14, 15 a 19, 20 a 59, 60 e mais).
81
Quanto à concepção dos sistemas, o SIH-SUS fornece dados sobre
internações hospitalares provenientes da Autorização de Internação Hospitalar
(AIH) emitida por estabelecimento hospitalar público ou conveniado ao SUS21.
Além das variáveis comuns já citadas, também foram analisados os óbitos
hospitalares decorrentes da tentativa/suicídio. O SIM fornece dados a partir das
declarações de óbito coletadas pelas Secretarias Estaduais de Saúde 22.
O programa TabWin do DATASUS/MS foi utilizado para a tabulação dos
dados e o cálculo das frequências. Os gráficos e tabelas foram construídos
através do aplicativo EXCEL, versão 2007.
Considerações éticas
Os
dados
utilizados
são
de
acesso
livre
via
internet
(http://www.datasus.gov.br/).
Resultados
Perfil das tentativas de suicídio por intoxicação exógena
No Brasil, foram registradas 112.295 internações devido à tentativa de
suicídio, durante o período de 1998 a 2009, sendo que 70,7% destes indivíduos
haviam ingerido substâncias tóxicas, segundo dados do SIH-SUS.
Observando as categorias de substâncias causadoras das intoxicações,
o uso de medicamentos atuou em 46,2% das internações, seguido pelo uso do
álcool (29,8%) e pesticidas (15,1%). O gráfico 1 mostra o comportamento das
frequências de acordo com as categorias das substâncias utilizadas. Ao longo
da década os medicamentos predominaram, em freqüência elevada e
crescente até 2008. Detalhe interessante é que tanto em 1998 quanto em
2008, os medicamentos apresentaram seus maiores patamares. Por outro lado
o álcool também se destacou como substância utilizada nas tentativas e,
embora em freqüência menor, foi também constante, com pequena queda em
2005, ascendendo novamente no final do período. O uso do álcool foi o que
apresentou maior aumento (29,6%), enquanto que o uso de pesticidas e
82
medicamentos foi reduzido em 27,6% e 7,4%, respectivamente, ao longo de
todo o período. Por outro lado, a categoria substâncias nocivas não
especificadas (X69) aumentou em 20,8%. O que significa um indicador ruim.
Gráfico 1. Distribuição da frequência de internação por tentativas de suicídio
devido à intoxicação exógena, segundo categorias de substâncias, Brasil,
período de 1998 a 2009.
60.0
Medicamentos (X60-X64)
50.0
Álcool (X65)
40.0
30.0
Outros sólidos, liquídos, gases
e vapores (X66-X67)
20.0
Pesticidas (X68)
10.0
Substâncias nocivas não
especificadas (X69)
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
0.0
Fonte: SIH-SUS/DATASUS/MS.
Segundo a tabela 1, 56,4% das internações são de homens. Agrupandose os casos por faixas etárias mais frequentes vemos que 82,1% destas
internações estão na faixa etária dos adultos em idade produtiva, de 20 a 59
anos. Entre as mulheres, 76,5% estão na mesma faixa. Entre os adolescentes
10,0% são do sexo masculino e 24,4% feminino. Quanto às tentativas com uso
de medicamentos, as mulheres se destacaram, correspondendo à 63,6% do
total. Por outro lado, quanto à ingestão de álcool para a tentativa, os homens
foram mais frequentes (45,5%). Novamente, as substâncias responsáveis pelo
maior número de óbitos entre as mulheres foram o uso de medicamentos
(46,1%) e entre os homens, o álcool (45,5%). Não se pode deixar também de
ressaltar que cerca de 30% dos óbitos em ambos os sexos, foi devido ao uso
de pesticidas.
83
Tabela 1. Distribuição da frequência de internações por tentativas de suicídio
devido à intoxicação exógena, segundo sexo, Brasil, período de 1998 a 2009.
Homem
(n= 44.828)
Mulher
(n= 34.589)
Total
(n= 79.418)
n
%
N
%
n
%
10 a 14 anos
1371
3,1
2183
6,3
3554
4,5
15 a 19 anos*
3114
6,9
6114
17,7
9229
11,6
20 a 59 anos
36815
82,1
23922
69,1
60737
76,5
60 e mais
3528
7,9
2370
6,9
5898
7,4
Medicamentos (X60-X64)*
14666
32,7
22006
63,6
36673
46,2
Álcool (X65)
20384
45,5
3278
9,5
23662
29,8
Outros sólidos, liquídos, gases
e vapores (X66-X67)
613
1,4
439
1,3
1052
1,3
Pesticidas (X68)
6230
13,9
5730
16,6
11960
15,1
Substâncias nocivas não
especificadas (X69)
2935
6,5
3136
9,1
6071
7,6
Faixa etária
Categorias de causas
Homem
(n= 1560)
Mulher
(n= 842)
Total
(n= 2402)
n
%
N
%
n
%
Medicamentos (X60-X64)
408
26,2
388
46,1
796
33,1
Álcool (X65)
454
29,1
66
7,8
520
21,6
Outros sólidos, liquídos, gases
e vapores (X66-X67)
36
2,3
12
1,4
48
2,0
Pesticidas (X68)
478
30,6
255
30,3
733
30,5
Substâncias nocivas não
especificadas (X69)
184
11,8
121
14,4
305
12,7
Óbitos
* As variáveis faixa etária e categorias de causas apresentaram apenas um único registro como
ignorado cada, 0,01% e 0,003%, respectivamente.
Fonte: SIH-SUS/DATASUS/MS
Perfil dos suicídios por intoxicação exógena
Enquanto na primeira parte deste estudo analisamos as tentativas de
suicídios e seus meios a partir dos dados do SIH-SUS, aqui avaliamos as
mesmas características dos óbitos por suicídio, partindo do SIM. No período de
84
1998 a 2009, foram registrados 96.011 óbitos por suicídio, no Brasil. O principal
meio utilizado para o suicídio foi enforcamento (55,1%), em segundo lugar vem
arma de fogo e intoxicação exógena com percentuais semelhantes (15,0%,
ambos), segundo dados do SIM.
Sendo objeto deste estudo os óbitos causados por intoxicação exógena,
o gráfico 2 mostra que a frequência do uso de pesticidas apresentou ligeiras
oscilações em 2001 e 2005, mantendo-se praticamente estável
durante o
período analisado (entre 40% e 50%). Enquanto isto, a frequência no uso de
medicamentos variou entre 19,0% a 25,6%, sugerindo que após 2009, o seu
uso continuou a se elevar. Devido a sua importância como indicador de
qualidade de informação, a categoria substâncias nocivas não especificadas
(X69) apresentou valores relevantes (acima de 30%).
Gráfico 2. Distribuição da frequência de suicídios devido à intoxicação
exógena, segundo categorias de substâncias, no Brasil, período de 1998 a
2009.
60.0
Medicamentos (X60-X64)
50.0
Álcool (X65)
40.0
30.0
Outros sólidos, liquídos,
gases e vapores (X66-X67)
20.0
Pesticidas (X68)
10.0
Substâncias nocivas não
especificadas (X69)
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
0.0
Fonte: SIM/DATASUS/MS.
Cita-se também a sobremortalidade masculina na faixa etária de 20 a 59
anos (82,0%). Entre os adolescentes as mulheres predominaram (3:1), por
outro lado, entre os indivíduos de 60 anos e mais, a razão foi de 2:1 para os
homens. Observou-se pouca diferença entre os sexos no caso de ingestão de
pesticidas (49,2% vs 42,7%, homens e mulheres, respectivamente), já quanto
ao uso de medicamentos, as mulheres se sobressaíram (28,9% vs 17,3%)
(Tabela 2).
85
Tabela 2. Distribuição da frequência de suicídio devido à intoxicação exógena,
segundo sexo, Brasil, período de 1998 a 2009.
Homem
(8.953)
Mulher
(5.504)
Total
(14.457)
n
%
n
%
n
%
10 a 14 anos
47
0,5
176
3,2
223
1,5
15 a 19 anos
463
5,2
837
15,2
1300
9,0
20 a 59 anos
7340
82,0
4124
74,5
11464
79,3
60 e mais
1103
12,3
367
6,7
1470
10,2
Medicamentos (X60-X64)
1552
17,3
1589
28,9
3141
21,7
Álcool (X65)
153
1,7
54
1,0
207
1,4
Outros sólidos, liquídos, gases e vapores
(X66-X67)
191
2,1
68
1,2
259
1,8
Pesticidas (X68)
4400
49,2
2351
42,7
6751
46,7
Substâncias nocivas não especificadas
(X69)
2657
29,7
1442
26,2
4099
28,4
Faixa Etária
Categoria de causas
Fonte: SIM/DATASUS/MS.
Discussão
Como limitação do estudo, os diferentes tipos clínicos de intoxicação
(aguda, sub-aguda e crônica) não são considerados nos sistemas, portanto,
não entraram nas análises. Este fato, entretanto não altera o perfil dos casos
analisados, já que pode ser compreendido através da informação sobre a
evolução do caso, isto é ir a óbito ou não. Outro aspecto é o fato dos dados do
SIH-SUS registrar apenas as tentativas de suicídio que precisaram de
internação, o que reforça a reconhecida subnotificação dos casos de
tentativa/suicídio. A subnotificação se deve a questões culturais/religiosos e
legais, como mencionado anteriormente. O erro de classificação é outro
aspecto importante para a subnotificação causada, por exemplo, por
imprecisões encontradas na determinação dos casos em estudos de
mortalidade23. Estudo realizado na Suécia mostrou que a incerteza na
classificação sobre o tipo de morte estaria ligada a causas como
86
envenenamento e afogamento, devido à variação nas impressões do legista.
As orientações para apoiar a investigação policial e o exame médico-legal
devem ser subsidiadas por uma coleta de dados primários, com boa qualidade
e em todas as fases da investigação de uma morte não natural, visando assim
à redução do número de casos indeterminados para possíveis suicídios 24. O
presente estudo busca contornar parcialmente suas limitações quanto às
subnotificações e erros de classificação, trabalhando com dados de diferentes
fontes oficiais.
Nossos resultados mostraram que a intoxicação exógena é a primeira
causa de internação por tentativas de suicídio e a segunda causa de óbito por
suicídio, segundo os sistemas de informação analisados. No caso das
tentativas de suicídio, o número total de homens que tentaram suicídio foi
maior do que o de mulheres a partir dos 20 anos de idade, no período
considerado,
contrariando
a
literatura
que
sempre
apontou
uma
sobremorbidade feminina3,6,25,26,27. Quanto aos dados do SIM, permanece a
sobremortalidade masculina, principalmente a partir dos 20 anos de idade. Já
segundo o óbito hospitalar (SIH-SUS), a sobremortalidade é feminina. Esta
mortalidade não é em geral a considerada pelos autores que utilizam o SIM
como a fonte de referência para a mortalidade por suicídio. Outra questão que
surpreende, é que, embora o número de tentativas de suicídio entre as
adolescentes seja reconhecidamente mais elevado do que naqueles do sexo
oposto, o número de óbitos entre elas também foi mais elevado, o que não é o
esperado. Esses resultados levam a pensar em possíveis mudanças no padrão
de comportamento suicida deste grupo.
A letalidade (probabilidade de morte) é um aspecto importante nos
meios
utilizados
para
suicídio
e
tentativas.
Estudos
mostram
uma
sobremorbidade feminina nas tentativas de suicídio, enquanto os homens
cometeriam mais suicídio devido ao maior uso de métodos letais 26,28.
Pesquisas recentes têm mostrado que a sobremortalidade masculina tem
estado presente mesmo em métodos considerados menos letais ou que
permitam maior chance de socorro, tais como a intoxicação exógena 14,29,30.
Existem hipóteses que sugerem que a diferença na escolha de métodos mais
letais pelos homens seria a maior intenção de morrer, impulsividade,
agressividade, uso de álcool, isolamento social, demora em buscar ajuda, além
87
de fatores socioeconômicos, como o desemprego que poderia favorecer à
depressão e ansiedade3,17,31. Estas constatações apontam a necessidade de
se investigar outros fatores que seriam intrínsecos à escolha do método para o
suicídio, tendo em conta que possivelmente seja o grau da letalidade que
diferencie os dois agravos.
Inúmeros estudos já chamaram a atenção para a gravidade do uso
indiscriminado tanto de medicamentos quanto de pesticidas 2,3,4,25,32. Entretanto,
só conseguimos contribuir para esta questão, neste estudo, apontando que os
óbitos femininos estão se igualando aos masculinos quando se trata dos
suicídios por pesticidas. O presente estudo não responde a esta possível
mudança no padrão das intoxicações, mas levanta questões para trabalhos
futuros.
A aceitabilidade social também tem sido apontada como importante
papel na escolha dos métodos utilizados nos suicídios e tentativas. Alguns
autores argumentam que a letalidade do método não estaria diretamente
relacionada à intenção de morte em si, mas a uma aceitação social que teria o
gênero como base para a escolha do método suicida. Deste modo, a escolha
das mulheres pelo uso de medicamentos como meio de suicídio seria
socialmente mais aceito do que para os homens, dos quais se esperaria um
meio mais violento como enforcamento ou uso de arma de fogo 17,27. A
combinação em certo grau entre aceitabilidade social e disponibilidade ao
método para o suicídio são importantes aspectos para a escolha, sendo pouco
provável que um método seja escolhido sem um desses dois aspectos 13,33. O
predomínio apontado por diversos estudos sobre o uso de medicamentos pelas
mulheres parece corroborar com esta argumentação, uma vez que mesmo
sendo acessíveis a ambos os sexos, as mulheres utilizam mais os
medicamentos.
A disponibilidade ao método escolhido pelo indivíduo tem sido apontada
em diversos estudos como outro importante fator de risco para o suicídio e
tentativas13,17,33,34. A questão com o tema disponibilidade é o fato de que não
se trata de controlar todos os meios utilizados, inclusive porque isto seria
impossível, mas sim, reduzir ao máximo o fácil acesso. No caso da intoxicação
exógena como método, alguns estudos apontam resultados importantes
88
quando diminuíram a toxicidade de alguns produtos como gases e pesticidas,
além de medidas de proteção em frascos de medicamentos, por exemplo.
O uso de pesticidas nos suicídios e tentativas é marcante nos países
asiáticos e da América Latina, representando uma frequência entre 60% a
90%35, principalmente em áreas rurais. E se este fato é comum nos países em
desenvolvimento, nos países industrializados as substâncias mais utilizadas na
intoxicação são os medicamentos. O conhecimento dos métodos é importante
para se pensar na prevenção. Ajdacic-Gross e colaboradores33 analisaram
dados da OMS e identificaram uma polarização entre o suicídio por pesticidas e
arma de fogo, enquanto que o enforcamento teria uma posição intermediária.
Uma hipótese para esta polarização do uso de pesticidas e arma de fogo seria
o impacto da disponibilidade em relação aos outros métodos, além de
facilitarem os suicídios não planejados, baseados no impulso, por exigirem
pouco conhecimento técnico, rápido uso e alta letalidade.
Já Gunnell e Eddleston8 trazem a discussão sobre a maior frequência de
suicídio por uso de pesticidas em países em desenvolvimento devido ao
modelo de prática agrícola, a qual favoreceria um maior número de pessoas
manipulando os produtos, além de os armazenarem próximo às residências,
inclusive, dentro das mesmas. Isto facilitaria tanto a disponibilidade quanto
aceitabilidade no uso das substâncias nos suicídios. Os autores também
argumentam que tendo os impulsos suicidas geralmente uma curta duração,
dificultar o acesso ou reduzir os aspectos mais letais dos meios que são
utilizados, podem reduzir uma importante proporção desses agravos. Trabalho
desenvolvido por Gunnell e colaboradores34 sugere, utilizando o exemplo de Sri
Lanka, que foi através da restrição de agrotóxicos Classe I (extremamente
tóxico) que ocorreu o declínio das taxas de suicídio. O autor não associa
diretamente estes declínios nas taxas de condições sociais e econômicas, tais
como a taxa de desemprego, o abuso de álcool, divórcio, o próprio uso de
pesticidas e os anos de guerra civil. Assim seria o alto grau de toxicidade do
pesticida que faria a diferença, isto é seria o grande “vilão”.
Em 2008, o Brasil tornou-se o maior consumidor de agrotóxico do mundo
e em 2010, o mercado nacional representou 19% do mercado mundial de
agrotóxicos, seguido pelos Estados Unidos com 17%. Em recente comunicado
89
da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), apenas cerca de 50%
dos agrotóxicos registrados no Brasil estão disponíveis aos agricultores
36
.
A relação entre tentativa/suicídio e medicamentos vem sendo mostrada
mais frequentemente em estudos realizados em países desenvolvidos 6,8,37,
onde se observa o pouco uso dos pesticidas com esta finalidade. Estudos
brasileiros falam sobre a importância tanto dos medicamentos quanto dos
pesticidas
nesta
relação,
ocorrendo,
entretanto,
em
nosso
meio,
sobremortalidade feminina no suicídio por uso de medicamentos 2,3,4,38. O
estudo de Nordentoft39 aponta a gravidade da pouca importância que vem
sendo dada à restrição de medicamentos relacionados à alta letalidade, tais
como barbitúricos, antidepressivos tricíclicos e outros. A autora chama a
atenção para a necessidade da inclusão do tema nas estratégias de prevenção
do suicídio.
Continuando
esta
discussão,
outros
estudos
nacionais
trazem
informações sobre o hábito dos brasileiros em manterem estoques domiciliares
de medicamentos, o que favorece o acesso para suicídios e tentativas 40,41. O
projeto de Lei 7.029 de 200642 visa garantir a obrigatoriedade na venda de
medicamentos
fracionados,
sendo
medida
de
provável
impacto
no
comportamento do brasileiro de armazenar medicamentos. Contudo, em nosso
meio este cenário parece longínquo, haja vista que tal projeto continua ainda
em tramitação na Câmara Federal2. No Brasil a ANVISA já regulamentou o
medicamento fracionado, porém sem obrigatoriedade (RDC n° 80, de 11 de
maio de 2006)43. Assim ainda avançamos pouco nas medidas de prevenção e
restrição.
Outro ponto importante trata do descarte de medicamentos vencidos ou
não usados pela população. Embora aprovada em agosto de 2010, a Lei
12.305 que institui a Política Nacional de Resíduos Sólidos (PNRS) ainda
avançou muito pouco em medidas adequadas para o descarte dos
medicamentos. Em 2011, foi instituído o Grupo de Trabalho Temático (GTT),
composto pela Federação Nacional dos Farmacêuticos (FENAFAR), outros
representantes do movimento social, setor empresarial e do Poder Público, sob
a coordenação do Ministério da Saúde e da ANVISA. Este GTT visa a
construção de um modelo que permita a correta devolução dos medicamentos
pelo usuário até o seu descarte ambiental correto. Soma-se aos esforços a
90
aprovação do Projeto de Lei 595 de 2011, o qual propõe que as farmácias,
drogarias e postos de saúde seriam obrigados a receber os medicamentos
devolvidos pela população (vencidos ou não) e estes produtos seriam
remetidos ao laboratório que os produziu, realizando então o descarte44,45.
Outra substância que chamou atenção foi o álcool, que frequentemente
é relacionado a abuso/dependência. Ao trabalharmos com os dados de
internação por suicídio e tentativas (SIH-SUS), vimos a sua importância não só
sobre a morbidade masculina, como também sobre a frequencia dos óbitos
hospitalares, o que não pode ser observado ao se considerar unicamente o
SIM. Estudos internacionais mostram que de 20% a 40% dos suicídios e
tentativas do sexo masculino ocorreram em indivíduos sob o efeito do álcool no
momento da tentativa46,47,48. Esses resultados não foram diferentes daqueles
encontrados nos estudos nacionais, cujas taxas ficaram entre 26% e 37% 3,25,49.
Fudalej e colaboradores46 constataram que indivíduos sob a influência do
álcool e utilizando diferentes meios para o suicídio apresentam chance 4,6
vezes maior de se suicidar do que aqueles que não beberam, isto é, o suicídio
sob a influência do álcool está fortemente relacionado com dependência.
Um outro olhar sobre a relação entre álcool e suicídio mostra que o
consumo excessivo de álcool e a intoxicação alcoólica aguda levam a uma
perda de inibição, comportamento impulsivo, além de uma tendência a assumir
riscos. Este quadro aumenta em até seis vezes o risco de suicídio48,50.
O uso abusivo de álcool pela população masculina brasileira (Brasil,
2011), fez com que pela primeira vez o governo brasileiro criasse estratégias
ampliadas a várias drogas, dentre elas o álcool, previsto no Plano Integrado de
Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas - PIEC (Decreto Nº 7.179/2010)51,52.
Estas ações são importantes para o enfrentamento dos problemas causados
pelo uso de álcool e drogas que impactam fortemente a sociedade brasileira e
em especial o setor saúde por sua associação com acidentes de trânsito,
homicídios e suicídios2.
Este
artigo
se
propôs
a
descrever
frequências
dos
casos
suicídios/tentativas por intoxicação exógena registrados nos sistemas oficiais,
utilizando essas informações como referência para uma discussão sobre
acesso e medidas restritivas às substâncias utilizadas nos agravos. Diferente
91
dos achados de outros estudos aqui chamou atenção que os homens tentaram
mais o suicídio do que as mulheres e quanto aos óbitos hospitalares, os
homens também se destacaram quando o meio utilizado foi o álcool. Também
chama atenção que, quando estes óbitos foram determinados pelos pesticidas,
as frequências para ambos os sexos se igualaram. Apesar da descrição de
planos estratégicos, observou-se que na realidade se trata de iniciativas
parciais e individualizadas o que não configura nenhum plano de fato para a
prevenção do suicídio. Além do mais, nenhuma restrição efetiva aos meios tem
ocorrido, ou por falta de iniciativa, ou por morosidade no processo legal como o
caso do fracionamento dos medicamentos, que leva a maior parte das
tentativas em mulheres, ao óbito. Também são relevantes os aumentos dos
óbitos hospitalares por pesticidas em mulheres. A literatura mostra que vários
países também em desenvolvimento como o nosso iniciaram processo de
restrição ao uso destas substâncias quando altamente tóxicas e já exibiram
resultados, como Índia e Sri-Lanka. Por último não podemos deixar de citar o
caso do álcool, droga lícita, de aceitabilidade social ampla, especialmente entre
os jovens, cuja proposta para sua prevenção não considera os suicídios.
Nestes o álcool pode ser um meio, um favorecedor do impulso suicida, fator
preditor quando ocorre a dependência dessa substância e ainda quando é
comorbidade de outros transtornos mentais, aumenta expressivamente o risco
de suicídio. Constata-se a necessidade de se considerar o comportamento
suicida como de fato um problema de saúde pública em ascensão no Brasil e
maior investimento nas políticas e implementação de ações na sua prevenção.
92
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97
8 Artigo:
Aplicando o método de relacionamento de
dados para o monitoramento das tentativas e
suicídios por intoxicação exógena no Rio de
Janeiro
98
Aplicando o método de relacionamento de dados para o
monitoramento das tentativas e suicídios por intoxicação
exógena no Rio de Janeiro
Resumo
A intoxicação exógena é um dos três principais meios utilizados nas tentativas
e suicídios. Com o objetivo de melhorar a qualidade destas informações foi
realizado um estudo seccional descritivo dos registros sobre os casos de
tentativas e suicídios do estado do Rio de Janeiro, período 2006-2008,
presentes nos bancos de dados do SINAN, SIM e CCIn-Niterói. Através do
método de relacionamento probabilístico desenvolveu-se um modelo de
monitoramento sobre comportamento suicida e agentes tóxicos. A análise da
incompletitude mostrou que o nome da mãe e a data de nascimento variaram
de excelente a muito ruim (0% vs 15,9% vs 62,3%) nos sistemas. Quanto ao
preenchimento dos endereços, observou-se que no SIM 28,6% faltavam
número, complemento e bairro. De trinta e um suicídios por intoxicação
exógena captados pelo CCIn, apenas 12 (38,7%) foram registrados como
suicídio no SIM. Este sistema, responsável por todos os dados de mortalidade,
não registrou cerca de 61,0% dos óbitos do CCIn e em 51,6% dos que
conseguiu captar, errou na classificação ou classificou diferentemente. Sabe-se
da importância da informação para a vigilância, formulação de políticas
públicas, além de tomadas de decisão. Assim torna-se importante maior
atenção e prioridade na padronização dos sistemas de informações em saúde.
O método de relacionamento de bancos de dados se mostrou eficaz,
permitindo a identificação dos problemas existentes em cada sistema,
proporcionando melhor qualidade das informações e maior proximidade das
situações reais de agravos complexos e graves como o comportamento
suicida.
Palavras-chave: Vigilância epidemiológica; Tentativa de suicídio; Suicídio;
Relacionamento probabilístico de registros; Sistemas de informação.
99
Abstract
The poisoning is one of three main means used in attempts suicide and
suicides. Aiming to improve the quality of this information was carried out a
study of sectional descriptive about records to suicide and attempts cases from
Rio de Janeiro state, period 2006-2008, current in SINAN, SIM and CCIn-Niterói
databases. Through the probabilistic method was developed a monitoring
model of suicidal behavior and toxic agents. The incompleteness of the analysis
showed that the mother's name and date of birth ranged from excellent to very
poor (0% vs 15.9% vs 62.3%) in the systems. As for filling out addresses, it was
observed that 28.6% of number, complement and district were missing in the
SIM. Thirty-one suicides by exogenous intoxication captured by CCIn, only 12
(38.7%) were recorded as suicide in the SIM. This system, responsible for all
mortality data, not reported approximately 61.0% of the deaths CCIn and 51.6%
of those who managed to capture, erred in classification or classified differently.
It is known of the importance of information for surveillance, public policy
formulation, and decision making. So it becomes important more attention and
priority in the standardization of health information systems. The database
linkage method was effective, allowing the identification of problems in every
systems, providing better quality of information and greater proximity of real
situations of serious and complex diseases such as suicidal behavior.
Keywords:
Epidemiological
surveillance;
Suicide
Probabilistic record linkage; Information systems.
attempted;
Suicide;
100
Introdução
A intoxicação exógena é um dos três principais meios utilizados nas
tentativas e suicídios em até 70% dos casos, destacando-se medicamentos e
pesticidas (Santos et al., 2012, no prelo; Santos et al, 2009; Lovisi et al., 2009;
Damas, Zannin e Serrano, 2009; Werneck et al., 2006). Segundo dados
nacionais do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas
(SINITOX), em 2010, de todas as intoxicações registradas, 18,3% se
associavam a uma tentativa de suicídio, frequência superada apenas pelo
acidente individual (57,5%). Dessas tentativas, evoluíram ao óbito 64,2%
(SINITOX, 2012). Poucos estudos investigaram as tentativas e suicídios por
intoxicação no Brasil, talvez devido à taxa não elevada (5,0/100 mil habitantes,
2008) em comparação à países como Cazaquistão (25,6/100 mil habitantes,
2008) e mesmo na América Latina, como Cuba (12,3/100 mil habitantes, 2008)
(DATASUS, 2012; WHO, 2012). No estado do Rio de Janeiro, pesquisas
realizadas sobre tentativas de suicídio, em dois hospitais de emergência geral,
observaram frequência maior do uso de agrotóxicos (33% a 52%) e de
medicamentos (39%, em ambos) (Santos et al., 2009; Werneck et al., 2006).
Com o cenário mencionado faz-se necessário o monitoramento desses
dados, embora eles estejam longe de refletir o universo de casos, pois parcela
significativa de vítimas não buscam atendimento nos serviços de saúde,
podendo funcionar como parte de um sistema de vigilância sentinela. Assim, os
centros de controle de intoxicação, cujo atendimento à demanda espontânea
abrange também as solicitações de informação do público leigo (Santos et al.,
2012, no prelo), assumem grande importância.
A busca por informações epidemiológicas precisas, completas e
oportunas torna-se necessária
e essencial para o monitoramento e
planejamento e execução de ações em saúde mais adequadas. Os dados de
saúde nacionais são disponibilizados pelo Ministério da Saúde/Departamento
de Informática do SUS (DATASUS) através de vários sistemas informatizados
entre eles o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Os centros de controle de
intoxicação são serviços, tal como o CCIn-Niterói, que, em linhas gerais,
101
fornecem informação e orientação sobre diagnóstico e tratamento das
intoxicações aos profissionais de saúde e público em geral (Santos et al., 2012,
no prelo).
Avaliações sobre a completitude e subnotificação são importantes para
um correto perfil epidemiológico e as consequentes decisões para a prevenção
e ações em saúde. Neste ponto, temos o problema que é a dificuldade dos
serviços em identificar adequadamente a intoxicação como intencional e nãointencional, somado à conhecida subnotificação da tentativa/suicídio por
motivos socioculturais e econômicos (Santos et al., 2012, no prelo; Minayo,
2005).
Os sistemas de informação em saúde nacional não se comunicam
diretamente. A falta de integração entre eles exige uso de métodos como o
relacionamento probabilístico para identificar o mesmo indivíduo nestas
diferentes fontes (Camargo Jr. e Coeli, 2002a). Por tais razões relevantes, foi
realizado este estudo com o objetivo de descrever um modelo de
monitoramento de informações para tentativas e suicídios por intoxicação
exógena em residentes no Estado do Rio de Janeiro.
Métodos
Realizou-se um estudo exploratório descritivo, no qual foram analisados
registros sobre os casos de tentativas e suicídios de residentes do Estado do
Rio de Janeiro constantes nos bancos de dados do SINAN, SIM e CCIn-Niterói,
referentes ao período 2006-2008.
O programa SPSS 13 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos) foi utilizado
para a criação do banco de dados do CCIn-Niterói, correções e modificações
das estruturas dos bancos do SINAN e SIM, além de recodificações de
variáveis selecionadas. O RecLink III (Camargo Jr. e Coeli, 2000) foi usado
para a aplicação da técnica de relacionamento probabilístico.
102
Conceitos utilizados
O conceito comportamento suicida é constituído pelos componentes
ideação suicida, planos, gestos, tentativas e suicídio não sequenciais, tendo
como desfecho máximo, o suicídio. A OMS (WHO, 2002) sugeriu definições
sínteses de “comportamento suicida não fatal” para atos suicidas que não
resultem em morte e “comportamento suicida fatal”, para aqueles que resultem
em morte. Tais conceitos foram utilizados na etapa inicial do estudo anterior, já
publicado (Santos et al., 2012, no prelo) e da mesma forma no estudo atual.
Por sistema de informação, entende-se a captação, processamento e
difusão de dados, possuindo ainda a importante característica de armazenar e
recuperar um grande número de registros (Sanches, Camargo Júnior, Coeli e
Casco, 2006). Os bancos de dados do presente estudo são do tipo relacional,
formado por tabelas. Assim, em linha geral, eles constituem um conjunto de
dados relacionados e estes são fatos que podem ser registrados, refletindo
determinados aspectos do mundo real. As tabelas são formadas por campos
que definem os tipos de dados armazenados (valor de atributo). Cada campo é
identificado por um nome (Heuser, 2004).
Seleção das fontes de dados
Os sistemas SINAN e CCIn-Niterói foram selecionados por serem os
únicos sistemas oficiais que concentram informações específicas acerca dos
casos de intoxicações exógenas. Os casos de tentativas de suicídio (TS) foram
identificados através da variável circunstância. Enquanto que os casos de
suicídio foram identificados através da variável evolução (cura, cura não
confirmada, cura com ou sem sequela – TS; óbito – suicídio).
Embora o SINAN (N= 3.857) tenha exibido 73,5% de dados em
branco/ignorados no campo circunstância, optou-se por manter a seleção
através desse campo, por ser este o único que especifica os casos de
tentativas de suicídio. Não foi necessário utilizar o mesmo critério de inclusão
para o CCIn-Niterói, pois este banco foi construído especificamente para a
finalidade desta pesquisa, conforme supracitado. Quanto ao Sistema de
103
Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS), apesar deste também conter as
informações necessárias, optou-se neste estudo analisar os três bancos
citados, isto é SINAN, CCIn-Niterói e o SIM para o suicídio, construindo-se
assim um primeiro modelo de monitoramento.
No SIM, utilizou-se o campo causa básica codificada entre X60-X69,
segundo a décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10),
da OMS, para identificar os casos de óbitos por suicídio. Apesar do SIM possuir
o campo circunstância do óbito (acidente, suicídio, homicídio, outros e
ignorado), observou-se que aproximadamente 91,0% dos registros eram: em
branco ou ignorado, razão pela qual não foi utilizado.
Os arquivos dos bancos de dados do SINAN e SIM foram fornecidos no
formato data base file (DBF). O banco de dados do CCIn-Niterói foi construído
com o programa SPSS 14.0, com o formato saved file (SAV). Todos os bancos
contêm informações de: identificação dos pacientes, médicas, unidades de
saúde e óbitos.
Os bancos de dados do SINAN e SIM foram disponibilizados pela
Subsecretaria de Vigilância em Saúde, da Secretaria de Estado de Saúde do
Estado do Rio de Janeiro e os registros do CCIn foram cedidos pelo Hospital
Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense.
Preparação dos bancos de dados
1. Sistema de Informação de Agravos de Notificação
O sistema é alimentado pelas informações presentes nas fichas de
notificação e de investigação de doenças e agravos preenchidas pelos
profissionais das unidades de saúde (públicas, conveniadas e privadas), que
constam na Lista Nacional de Agravos de Notificação Compulsória (Portaria
GM/MS Nº 104/2011) e outros problemas de saúde do interesse de estados e
municípios. O sistema também permite consulta on line à sua base de dados
através do site do Ministério da Saúde ou do Departamento de Informática do
SUS (DATASUS).
104
Com relação à estrutura, até o ano de 2006, o SINAN registrava
somente as intoxicações causadas pelos agrotóxicos e o banco era constituído
por 134 campos. A partir desse período, o sistema passou a notificar também
diversos tipos de agentes tóxicos, tais como medicamentos, produtos químicos
industriais, alimentos e bebidas, drogas de abuso, além do próprio agrotóxico.
O sistema também sofreu uma redução do número de campos, sobretudo com
relação às informações clínicas, passando a apresentar 103 campos.
Neste estudo, os dados referentes ao período de 2006 a 2008 foram
unificados num único arquivo denominado sinantotal, com 3.857 registros de
casos de intoxicação. Destes, 51 registros foram excluídos por não constar o
nome ou apenas o primeiro nome do paciente ou ainda por ser duplicação
(1,3%). O banco resultou em 3.806 registros. Deste banco foram gerados dois
outros bancos: a) um banco denominado sinants constituído pelos registros dos
casos identificados como tentativas e suicídios (n= 464); e b) outro banco
intitulado sinangeral, com os demais registros, isto é, todos que não foram
tentativas e suicídios (n= 3.342) (Figura 1).
2. Sistema de Informação sobre Mortalidade
O SIM é alimentado pelas informações contidas nas Declarações de
Óbitos (DO), sendo o seu preenchimento realizado pelo médico ou pelo perito
legista. O sistema permite a consulta on line à sua base de dados no site do
DATASUS.
A estrutura dos bancos de dados do SIM permaneceu a mesma durante
o período estudado, havendo nele 122 campos. Os bancos de dados referentes
ao período de 2006 a 2008 foram unificados num único arquivo denominado
sim (n= 369.901) constituído com registros de óbito por todas as causas. Cerca
de 5,0% dos registros (n= 18.074: por não constar o nome ou apenas o
primeiro nome do indivíduo, óbitos fetais, descrição do corpo etc.) foi excluído
totalizando assim 351.827 registros. Este banco gerou dois outros bancos: a)
um banco denominado simsuicidios constituído pelos registros dos casos
identificados como suicídios (n= 182l); e b) outro banco intitulado simgeral, com
105
os demais registros exceto suicídios por intoxicação exógena (n= 351.645)
(Figura 1).
3. Centro de Controle de Intoxicações - Niterói
O CCIn-Niterói é o único centro de referência para o Estado do Rio de
Janeiro que faz parte da Rede Nacional de Centros de Informação e
Assistência Toxicológica (Renaciat), coordenada pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa). Os profissionais do centro atendem à demanda
espontânea de indivíduos intoxicados, profissionais de saúde ou público leigo
que
buscam
informações
sobre
tratamento
e/ou
orientações
sobre
procedimentos a serem realizados em caso de intoxicação. Estes atendimentos
são registrados em fichas e digitados em um banco de notificação.
O banco de dados identificado é formado por 24 campos, denominado
ccin (n= 951). Dele foram excluídos três registros por constar apenas o primeiro
nome do indivíduo, resultando 948 registros de casos de intoxicação exógena
devido à tentativa de suicídio e suicídio (Figura 1).
Avaliação da qualidade dos dados
A incompletitude (do campo) é a proporção de informação em branco ou
preenchida como ignorada (Romero e Cunha, 2006). Foram avaliados os
campos data de nascimento do paciente, sexo, nome da mãe, endereço de
residência, município de residência e CEP. Assim foi adotada a seguinte
classificação: excelente (menor de 5%), bom (5% a 10%), regular (10% a 20%),
ruim (20% a 50%) e muito ruim (50% ou mais).
106
Figura 1. Distribuição e desmembramento dos arquivos com registros sobre
casos de intoxicação exógena dos bancos de dados do SINAN, CCIn-Niterói e
SIM. Estado do Rio de Janeiro, período de 2006 a 2008.
Método de relacionamento de bancos de dados
Os campos utilizados por serem úteis ao processo de relacionamento
probabilístico foram: nome do paciente, sexo, data de nascimento, nome da
mãe, número e data de notificação (SINAN e CCIn), número da DO (SIM), data
de óbito (todos os bancos), endereço de residência, bairro, município e CEP.
Foram excluídos os registros sem nome ou mesmo com apenas o primeiro
nome, mas sem quaisquer outras informações (por ex., nome da mãe, data de
nascimento, endereço), uma vez que não permitem o relacionamento.
Foram executados os seguintes processos: 1) aplicação de rotinas de
padronização do formato das variáveis dos bancos (por exemplo, foram
retirados acentos, cedilhas, espaços e caracteres especiais e também foram
mantidos formatos de campos idênticos em diferentes arquivos); 2) blocagem,
que é a criação de conjuntos comuns de registros a partir da chave de
identificação; 3) aplicação de algoritmos para comparações aproximada de
cadeias de caracteres, controlando erros fonéticos e de grafia; 4) cálculo de
escores, estes indicam o grau de concordância entre registros de um mesmo
par; 5) definição de limiares para o relacionamento dos pares de registros
107
classificados como verdadeiros, duvidosos e não-pares; 6) revisão manual dos
pares duvidosos, visando a sua reclassificação como pares verdadeiros ou
não-pares (Coeli e Camargo Jr., 2002a; Vieira, 2010).
O ponto de corte adotado foi o mesmo sugerido no manual do programa
de relacionamento (Camargo Jr. e Coeli, 2002b): registros com escores
menores de - 6,9 foram considerados não-pares. Iniciou-se então a revisão
manual ao final de cada passo, descartando os registros duvidosos. Os pares
verdadeiros identificados foram retirados das demais buscas.
Foram realizados quatro relacionamentos: ccin vs sinants; ccin vs
sinangeral; (ccin vs sinants) vs simsuicidios; sinangeral vs simsuicidios; ccin vs
sinants vs simgeral e adotada a estratégia de blocagem em múltiplos passos
(Camargo Jr. e Coeli, 2002a). Na estratégia de blocagem seis passos foram
realizados a partir da combinação de códigos fonéticos (soundex) do primeiro e
último nome, sexo, ano de nascimento e município. Já os campos utilizados no
pareamento foram o primeiro e o último nome do paciente e o ano de
nascimento (Quadro 1).
Quadro 1. Campos utilizados nos passos durante a blocagem e pareamento.
108
Os valores do pareamento dos registros para o nome do paciente foi de
92% (probabilidade de acerto), 1% (probabilidade de erro) e 85% (limiar – valor
que considera que houve concordância entre os dois registros) e, data de
nascimento com 90%, 5% e 65%, respectivamente. As chaves soundex do
primeiro e último nome (paciente e mãe), sexo, ano de nascimento foram
utilizadas para a identificação de duplicidades nos bancos de dados do CCIn e
SINAN. Após a identificação dos casos duplicados pelo programa RecLink III,
foi realizada uma análise segundo os critérios do manual de normas e rotinas
do SINAN (Brasil, 2007), o qual caracteriza como sendo duplicidade os casos
notificados que apresentaram os primeiros sintomas dentro da mesma semana
epidemiológica. Desta maneira eliminou-se a duplicidade, mantendo-se os
casos de reincidência de tentativas de suicídio para o mesmo paciente.
Considerações éticas
A presente pesquisa seguiu as diretrizes e normas da Resolução N°
196/96, do Ministério da Saúde, garantindo o sigilo dos dados analisados. O
uso de dados secundários identificados em pesquisa tem sido objeto de
discussão envolvendo questões sobre confidencialidade e segurança. Desse
modo, adotaram-se as recomendações do Internation Ethical Guidelines for
Epidemiological Studies (CIOMS, 2008), tais como a seleção cuidadosa de
somente campos de identificação necessários para o linkage probabilístico e a
análise dos bancos de dados foi realizada no Laboratório de Métodos
Estatísticos e Computacionais de Saúde (LABMECS/IESC/UFRJ), onde são
adotadas normas rígidas para a segurança de dados (Vieira, 2010). Como já
supracitado, os bancos de dados do SINAN e SIM foram disponibilizados pela
Subsecretaria de Vigilância em Saúde, da Secretaria de Estado de Saúde do
Rio de Janeiro e os registros do CCIn-Niterói foram cedidos pelo Hospital
Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto
de Estudos em Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Nº
68/2009 CEP/IESC/UFRJ), não envolvendo conflito de interesses.
109
Resultados
A análise da incompletitude mostrou que o desempenho dos campos
sexo, endereço e município de residência ficou entre excelente e bom, com as
frequências variando entre 0 e 6,9%, em todos os sistemas. Contudo, ao
examinar melhor o preenchimento dos endereços, observou-se que no SIM
28,6% (n= 52) faltavam número e/ou complemento, bairro (SINAN: 10,8%;
CCIn: 11,1%). O nome da mãe e a data de nascimento variaram de excelente a
muito ruim (0% vs 15,9% vs 62,3%). Já o dado sobre CEP foi muito ruim na
maior parte dos sistemas (80,5 a 90,7%) (Tabela 1).
Tabela 1. Incompletitude dos campos dos sistemas SINAN, SIM e CCIn-Niterói.
Estado do Rio de Janeiro, período 2006-2008.
O número de pares identificados no processo de relacionamento
encontra-se na Figura 2. Embora 68,8% (n= 652) dos 948 registros do CCIn
tenham sido reportados por médicos e outros profissionais de unidades de
saúde, apenas 25 (2,6%) foram identificados como pares verdadeiros, isto é
constavam nos demais sistemas. No pareamento CCIn e SIM, chamou atenção
que dos 31 suicídios reportados ao CCIn apenas 12 (38,7%) estavam
presentes no SIM, resultando numa subnotificação de 61,3%. Por sua vez, dos
19 suicídios restantes do CCIn e inexistentes no SIM, 17 (89,5%) haviam sido
relatados por médicos.
110
Figura 2. Número de pares identificados de casos de tentativas e suicídio
devido intoxicação exógena no processo de relacionamento dos bancos de
dados dos sistemas SIM, SINAN e CCIn-Niterói. Estado do Rio de Janeiro,
período 2006-2008.
Foram captados 12 casos do CCIn registrados como suicídio no SIM e
destes, 1 caso igualmente estava presente no SINAN. Também foram
encontrados pelos SINAN e CCIn oito suicídios, que haviam sido classificados
erroneamente como envenenamento com intenção não determinada (Y10-Y19)
no SIM – Geral. Outros 11 suicídios do CCIn e SINAN foram classificados
como causa mal definida (R99) também no SIM – Geral. Alguns outros poucos
casos de não concordância entre os sistemas estão incluídos na Figura 3. A
comparação de oito (8) casos registrados no SINAN dentro do campo
circunstância ignorada indicou que estes foram registrados no SIM como
suicídio por intoxicação. E três suicídios registrados no CCIn não constavam
em nenhum dos bancos do SIM.
Finalmente, foram identificados no SINAN seis casos de reincidência, sendo
que um destes resultou em três tentativas de suicídio; CCIn, apenas dois.
111
Figura 3. Distribuição dos suicídios segundo sistemas CCIn-Niterói, SIM e
SINAN. Estado do Rio de Janeiro, período 2006-2008.
Discussão
Pelo presente estudo é evidente a subnotificação nos sistemas
avaliados. Preferiu-se iniciar a discussão do trabalho pela implicação legal do
fato. No pareamento do CCIn-Niterói com o SINAN, observa-se um grande
descaso com a Portaria GM/MS Nº 104/2011, que estabelece no seu artigo 7º
as responsabilidades e atribuições dos profissionais e serviços de saúde uma
vez que determina que (Brasil, 2011a, p. 38):
“A notificação compulsória é obrigatória a todos os
profissionais de saúde médicos, enfermeiros,
odontólogos,
médicos
veterinários,
biólogos,
biomédicos, farmacêuticos e outros no exercício da
profissão, bem como os responsáveis por
organizações e estabelecimentos públicos e
particulares de saúde e de ensino (...)”
Waldman e Mello Jorge (1999) apontam cinco possíveis causas para a
subnotificação: 1) os profissionais não conhecem a importância e os
112
procedimentos para notificação; 2) o desconhecimento da lista de doenças e
agravos submetidas à vigilância; 3) ausência de adesão à notificação; 4)
preocupação dos profissionais com a quebra da confidencialidade das
informações; 5) falta de percepção dos profissionais da relevância em saúde
pública das doenças e agravos submetidos à vigilância. E destacam que,
apesar dos investimentos nos últimos anos em capacitação e sensibilização
para a notificação de agravos consequentes das causas externas, observa-se
ainda muito pouco controle da gestão central sobre os atendimentos realizados
em unidades particulares.
A prevenção e o controle mais eficaz dessas violências depende
também, além de inúmeros outros fatores (Santos et al., 2012, no prelo) de
uma correta classificação da causa do óbito, que muitas vezes fica prejudicada
pela dificuldade dos serviços em identificar adequadamente a intoxicação como
intencional e não-intencional (Marín-Léon e Barros, 2003; Hawton, 2007).
Os resultados deste estudo para o suicídio mostraram a elevada
discordância quanto à classificação da CID – 10. Por exemplo, óbitos
classificados como suicídio no SINAN e CCIn estavam classificados no SIM
como óbitos por causas indeterminadas, com intencionalidade indeterminada e
outras causas (Figura 3).
Como já visto nos resultados, o SIM, sistema responsável por todos os
dados de mortalidade, não registrou cerca de 61,0% dos óbitos do CCIn e
51,6% dos que conseguiu captar, errou na classificação ou classificou
diferentemente. Relacionando SIM/SINAN-TS, houve concordância no número
total de óbitos captados, porém cerca de 53,0% divergiram na classificação.
Muitos estudos mostraram que as informações do Instituto Médico Legal
(IML) agregadas às informações policiais, como o Boletim de Ocorrência que
acompanha o corpo, são suficientes para a classificação correta dos óbitos
violentos. Esses estudos também mostram que independente das orientações
e treinamentos realizados durante décadas para o preenchimento da DO, os
legistas permanecem informando apenas a natureza das lesões e falhando no
fluxo dos encaminhamentos de corpos para necropsia (Jesus e Mota, 2010;
Lessa, 2009; Matos et al., 2007; Mello Jorge, Laurenti e Gotlieb, 2007). Este
fato interfere diretamente na qualidade dos dados do SIM. Não é demais
113
lembrar que este sistema tem o instrumento e fluxo de informação melhor
definido.
O percentual de incompletitude (campos em branco/ignorado) diferiu
para a seleção dos pares. Esses campos, de modo geral, apresentaram um
bom desempenho com baixa proporção de incompletitude, isto pode estar
relacionado com a natureza dos sistemas. Podemos supor que os indivíduos
que ligam para o CCIn-Niterói podem não ter se esforçado em oferecer
informações com melhor qualidade, tais como a data de nascimento e o nome
da mãe, pelo fato do Centro atender demanda espontânea, geralmente pelo
telefone, apesar dos esforços dos atendentes em obter as informações. Sendo
sistemas com regulamentação oficial do Ministério da Saúde, espera-se mais
responsabilidade dos informantes no caso SIM e SINAN.
O campo endereço, mesmo tendo apresentado bom desempenho nos
sistemas, permanece requerendo atenção quanto à qualidade do seu
preenchimento. Assim como o campo CEP, que é importante para a
identificação do endereço correto, principalmente para diferenciar os nomes de
ruas homônimas. Estes campos são importantes na revisão manual dos pares
duvidosos, auxiliando na decisão entre par verdadeiro ou não.
A qualidade dos dados é tema recorrente nas avaliações dos SIS.
Critérios são apontados para a sua avaliação, tais como a subnotificação,
consistência, incompletitude e confiabilidade (Lima, 2010). Normas e definições
conceituais claras, qualidade da coleta primária dos dados, capacitação
adequada dos profissionais que coletam e inserem os dados nos SIS, além de
recursos da tecnologia da informação e da informática que otimizem e
aperfeiçoem o uso dos SIS (crítica de entrada de dados, armazenamento,
recuperação etc.) têm sido apontados por pesquisas nacionais e internacionais
que buscam qualidade para o subsídio da gestão em saúde (Bochner et al.,
2011; Glatt, 2005).
Devido à falta de um identificador único para o registro de informações
em saúde, a técnica de linkage probabilístico mostrou-se eficiente por utilizar
funções que comparam campos com erros de digitação, divergência de grafias
de nome e outros, mas que pertencem ao mesmo indivíduo (Camargo Jr. e
Coeli, 2002a). Outros países mesmo já possuindo um sistema de informação
integrado acerca de eventos violentos, como o caso do National Violent Death
114
Reporting System, do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dos
Estados Unidos (Paulozzi et al., 2012), destacam que um sistema de vigilância
das violências pode ser ainda aperfeiçoado através de técnicas como o linkage,
a integração dos dados e uma avaliação sistemática do sistema (Horan e
Mallonee, 2003).
Desse modo a operacionalização do programa não apresentou
dificuldade, sendo a fase de seleção manual de registros mais trabalhosa por
conta das estratégias menos restritivas que foram utilizadas devido aos erros
de preenchimento ou de digitação. Em 2011, a Portaria Nº 763 do Ministério da
Saúde (Brasil, 2011b) normatizou o preenchimento obrigatório do Cartão
Nacional de Saúde do usuário (cartão do SUS) nos estabelecimentos de
saúde, público ou privado. A expectativa é que o cartão do SUS passe a
funcionar como um identificador único.
Em termos de fonte de informação, o caso das violências conta também
com a Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), um grande avanço desde a
implantação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por
Acidentes e Violências, do Ministério da Saúde, em 2001. VIVA conta com dois
componentes: Vigilância Contínua (Violência doméstica, sexual e/ou outras
violências); e Vigilância Pontual (Inquérito de Acidentes e Violências). Pela
Vigilância Contínua, são coletadas informações em serviços de referência para
violências
através
da
Ficha
de
Notificação/Investigação
de
Violência
Doméstica, Sexual e/ou outras Violências. Implantada em 2008 no SINAN e
sendo incorporada à Lista Nacional de Agravos de Notificação Compulsória
(LNDC, Portaria GM/MS Nº 104/2011a).
Contudo, a Ficha de Notificação/Investigação de Violência Doméstica,
Sexual e/ou outras Violências possui apenas quatro variáveis que investigam o
comportamento suicida: A lesão foi autoprovocada?; Meio de agressão;
Consequências da ocorrência detectadas no momento da notificação; e
Natureza da lesão. Apesar do esforço, a ficha não permite conhecer de fato os
casos, no máximo permite um levantamento do perfil epidemiológico sem
possibilidade de análise. Por isto não nos serve de referência no momento. A
falta de integração dos diferentes SIS dificulta, mas não impede que o mesmo
seja realizado. O método relacionamento probabilístico mostrou-se eficaz,
permitindo inclusive identificar falhas importantes nos sistemas existentes. A
115
padronização dos instrumentos de coleta também é um aspecto essencial,
como já discutido em outro estudo (Santos et al., 2012, prelo).
O conhecimento não apenas da sua magnitude, mas também do perfil
epidemiológico mais próximo da realidade são fundamentais para o
desenvolvimento de estratégias e ações de prevenção e de atendimento.
A
principal limitação
deste estudo se refere principalmente à
incompletitude dos dados, dificultando a revisão manual, garantindo a
identificação dos pares verdadeiros. Outra fragilidade trata-se de limitação do
método devido às coincidências com relação à mesma identidade de
indivíduos, tais como mesmo nome, sexo e data de nascimento. Contudo, o
cuidado tomado na seleção das variáveis de comparação foi decisivo para
amenizar essas dificuldades.
Conclusão
Sabe-se da importância da informação para a vigilâncias e formulação
de políticas públicas, além de tomadas de decisão. Assim torna-se importante
maior atenção e prioridade na padronização dos sistemas de informações em
saúde e inclusão de um campo identificador único, como se espera do cartão
do SUS. Estes pontos são fundamentais para a expansão do método de
relacionamento de bancos de dados, que apesar de ser trabalhoso e exigir
computadores de grande capacidade e velocidade de processamento, mostrouse eficaz e permitiria a identificação dos problemas existentes em cada
sistema,
proporcionando
melhor
qualidade
das
informações
e
maior
proximidade das situações reais de agravos complexos e graves como o
comportamento suicida.
Apesar dos avanços conquistados nos últimos anos, permanecem
problemas antigos quanto à subnotificação e qualidade do preenchimento das
informações geradas pelos sistemas analisados. Maior esforço terá que ser
realizado para se conseguir monitorar o comportamento suicida, visando que
essas informações venham a subsidiar adequadamente as políticas e ações
em saúde para a sua prevenção.
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