A dinâmica familiar do paciente psiquiátrico: entre a contenção e a identificação
Anamaria Silva Neves[1]
Anne Evelyn Machado[2]
Danila Batista de Oliveira[3]
Rafaella Cristina da Silva Melo [4]
Joana D`Arc Vieira Couto Astolphi[5]
A família é uma unidade dinâmica, um grupo social, um espaço de convivência
fundamental ao desenvolvimento dos seus membros; contudo possui características e
funções próprias, que são historicamente questionadas e redefinidas. A família não
comporta uma definição unívoca, primordialmente centrada em parâmetros excludentes.
É justamente o saber produzido por diversas disciplinas que auxilia a pensar o conceito
e o significado contextualizado do substantivo família.
A psicanálise, aliada preciosa na organização das idéias e reflexões do estudo em
questão, é exibida primordialmente através de Sigmund Freud e alguns de seus
seguidores que, a partir dos conceitos clássicos, contribuíram para a promoção da
psicanálise contemporânea voltada para questões de ordem social e comunitária.
A delimitação dos teóricos, nesse momento, se justifica pela necessidade de
recortar e apurar, sem a superficialidade reducionista, as principais contribuições que a
teoria psicanalítica fornece sobre os conceitos de família e as relações afetivas
construídas nesse âmbito. Os principais estudos e publicações na linha psicanalítica têm
trazido relevantes contribuições para o aprofundamento das terapias familiares. As
técnicas e a intervenção aparecem detalhadas em estudos de casos e textos que discutem
o alcance e o limite da psicoterapia com famílias sob o enfoque psicanalítico.
A questão que se apresenta, anterior aos percalços com que a clínica se defronta,
é compreender os conceitos do substantivo família, para que então ele emerja como alvo
de intervenção. As definições teóricas remetem uma vez mais a Freud (1976b) que
apresenta a compreensão das reminiscências das organizações de grupo para identificar
os enredos oriundos de um grupo peculiar, a família.
A família enquanto grupo ou agrupamento original é apreendida em Totem e
tabu (1912), de forma que os legados da horda imprimiram traços ulteriores na história
da descendência humana. Conforme o próprio Freud (1976c) confirma mais adiante, em
1921, com a obra Psicologia de grupo e a análise do ego:
Do mesmo modo como o homem primitivo sobrevive potencialmente em
cada indivíduo, a horda primeva pode mais uma vez surgir de qualquer
reunião fortuita; na medida em que os homens se acham habitualmente sob a
influência da formação de grupo, reconhecemos nela a formação da horda
primeva. Temos que concluir que a psicologia dos grupos é a mais antiga
psicologia humana [p.156].
Para Freud, o homem contemporâneo, ao reunir-se em grupo, promove a
reedição da horda primeva, com o homem primitivo sendo perpetuado potencialmente
em cada ser. Ao participar de vários grupos, o ser humano partilha de várias mentes
grupais – nacionalidade, credo, entre outras. Em Totem e tabu e Psicologia de grupo e
análise do ego, Freud não opõe o indivíduo e a rede institucional; são lançados os
paradigmas da descendência humana e da mente coletiva, onde o psiquismo humano
não está centrado exclusivamente no inconsciente pessoal.
As redes vinculativas são inicialmente protagonizadas na família e
posteriormente reeditadas nos espaços afetivos a serem conquistados pelo sujeito.
Em Romances familiares, escrito em 1908, Freud (1976a) resgata o conceito e os
estágios do romance familiar do neurótico que se caracterizam pelas fantasias infantis e
as descobertas realizadas acerca das qualidades e dos atributos dos seus pais. Crescer e
se tornar livre da autoridade dos pais é uma etapa dolorosa, mas primordial no
desenvolvimento do sujeito; pois, segundo Freud, o progresso da sociedade está
assentado na oposição entre as sucessivas gerações. Entretanto, uma classe de
neuróticos falha nessa tarefa e desenvolve uma atividade imaginativa estranhamente
acentuada. A cogitação mais segura aponta para os sentimentos de estar sendo
negligenciado ou não receber o devido amor dos pais ou, ainda, ter que dividi-lo entre
os irmãos como as fontes produtoras de ansiedade e devaneios até o início da
puberdade.
Ainda que Freud utilize termos ou definições que agregam as psicopatologias do
neurótico à família de origem é importante salientar que a obra traz à tona a família e
seus genetogramas afetivos e não apenas hereditários ou biológicos. Na composição dos
romances, os personagens adaptam-se a papéis e sofrem suas paixões, encenando
enredos reparatórios ou mesmo dissimulados e destrutivos.
As possibilidades vinculativas elementares na constituição do sujeito psíquico e
os processos de identificação, inerentes ao desenvolvimento humano, permitirão a
introjeção de objetos preponderantemente bons e gratificantes ou maus, danificados e
persecutórios.
Famílias e conceituações
Osório (1996) define que a família é uma unidade grupal que envolve relações
pessoais de aliança (casal), filiação (pais/filhos) e consangüinidade (irmão), e que cabe a
ela fornecer ao sujeito condições para a aquisição de suas identidades pessoais. O autor
acrescenta que a família desenvolveu funções diversificadas de transmitir valores éticos,
estéticos, religiosos e culturais (p.16 ).
Segundo Nazareth (2002) a estrutura da família pode mudar, mas a
organização família permanece e Osório (1996) complementa argumentando que as
famílias podem ser classificadas em nucleares (composta de pai-mãe-filhos), extensas
(composta de outros membros com laços de parentescos consangüíneos) e abrangente
(que inclui outras pessoas, que não parentes, coabitando).
Segundo Cecconello et al. (2003), a família é caracterizada como o primeiro
ambiente do qual a criança participa ativamente, interagindo através de relações face-aface. Inicialmente, estas interações ocorrem pela relação da mãe com a criança. Aos
poucos, as relações vão se expandindo dentro do grupo familiar, formando, dentro deste
sistema, vários subsistemas, como a relação pai-criança e a relação entre irmãos.
Idealmente, a família é a maior fonte de segurança, proteção, afeto, bem-estar e apoio
para a criança. Nela a criança exercita papéis e experimenta situações, sentimentos e
atividades. Dentro dela, a criança desenvolve o senso de permanência e o de
estabilidade. O senso de permanência está relacionado com a percepção de que
elementos centrais da experiência de vida são estáveis e se mantêm organizados, através
de rotinas e rituais familiares. O senso de estabilidade é fornecido através do sentimento
de segurança dos pais aos filhos, de que não haverá rupturas ou rompimentos, mesmo
diante de situações de estresse. A garantia de permanência e estabilidade faz a família
funcionar como um sistema integrado, cujo objetivo principal é o de promover o bemestar de seus membros.
Além de suprir necessidades básicas, a família tem a função de propiciar
também o desenvolvimento psíquico e social do indivíduo. Com o advento da
modernidade foi percebido que as funções atribuídas à família possuem lacunas cujas
origens são diversas. O que permanece, segundo Rosa (2001), é que ainda não foram
criados dispositivos alternativos e eficazes, na presente cultura, capazes de substituir a
família. São reverenciadas aqui a função asseguradora da constituição subjetiva de seus
indivíduos e também a transmissão dos significantes fundamentais da filiação e
sexualidade, de tal forma que, diante das dificuldades, escolhas e impasses, o sujeito
possa construir significações e precipitar decisões apostando no desejo, tornando-se
capaz de fundar laços sociais fora da família.
Osório (1996) defende que nas organizações familiares surgem papéis que
devem ser cumpridos por determinados componentes familiares, são eles o papel
conjugal, parental, fraterno e filial. O que se percebe na prática é que esses papéis não
possuem um correspondente fixo para desenvolvê-los e, de acordo com a composição e
necessidade familiar o pai, a mãe ou os filhos acabam assumindo papéis que não seriam
seus.
Diante da psicose podemos questionar qual seria o papel desta família junto ao
paciente e como entender a doença e suas conseqüências na interação familiar. Waddell
(1994) discorre sobre o conceito de contenção enquanto a capacidade de aceitar os
sentimentos do outro, por um tempo, proporcionando dessa forma alívio e apoio, e usar
essa experiência para compreender com intensidade, clareza e envolvimento o que o
outro sente e deseja. A compreensão desse processo influencia na forma com que
trabalhamos com famílias e com as famílias de psicóticos não é diferente. Suportar o
outro com sua loucura e compreender quem ele é e o que está sentindo é um passo
importante pois nem sempre a família, também doente e fragilizada, consegue conter o
paciente.
Ao abordamos as famílias psicóticas logo emerge o paciente eleito bode
expiatório
familiar.
Ao
paciente
internado
e
diagnosticado
é
delegada
a
responsabilidade por todo o sofrimento e desajuste familiar. O papel do terapeuta é tirar
o foco deste paciente eleito pela família e recuperar a família como o sujeito-paciente,
com vistas à dinâmica familiar. A conseqüência disso, segundo Meyer (2002), é que os
membros dessa família vão ganhando terreno discursivo e compreensivo de que
constituem um grupo com características próprias, apoderando-se da identidade da
família, para então sentirem-se socialmente responsáveis por seus membros.
Segundo Rosa (2001) alguns pais partem de algumas suposições e acreditam que
é possível construir um futuro independente do passado, e que esse passado quando
penoso deve ser apagado, esquecido, uma vez que a sua revelação poderia ser
traumatizante para seus filhos. Supõe-se também que só se transmite o que se diz e que,
portanto, deve-se dizer aos filhos somente coisas boas para que tenham bons exemplos.
O engodo dessa relação pode ser ainda questionado por teóricos que gradualemtne têm
produzido
pesquisadas
interessantes
e
férteis
sobre
a
intergeracionalidade,
trangeracionalidade e o confronto de gerações (Kancyper, 1999; Benghozi, 1998).
Para Correa (1999), na família do psicótico, encontramos, com freqüência,
objetos transgeracionais vinculados a segredos, com um sentimento de que são
portadores de alguma fatalidade. Os silêncios são denominados objetos não
transformados que, transmitidos e constituem o que foi assinalado como negativo da
transmissão. Estas falhas ou defeitos na transmissão psíquica são derivados de
traumatismos na história familiar. Existe, então, uma censura familiar inconsciente.
Conteúdos transmitidos de geração a geração sem a possibilidade de metabolização ou
simbolização individual. Em outra ordem, adoções não esclarecidas ou informações
importantes censuradas (muitas vezes por vergonha ou humilhação) perturbam a
memória familiar, na medida em que são perdas ou lutos não elaborados.
O modo de transmissão é fundamentalmente não verbal, podendo ser veiculado
em forma de comportamentos, palavras, manifestações corporais ou algo semelhante a
uma montagem de cenas da vida familiar, nas quais cada membro ocupa um lugar e
desempenha um papel para que o grupo continue junto. Isso forma parte dos
mecanismos da censura familiar para proteger o vínculo. Não podemos esquecer que o
mito familiar, na medida em que inclui convicções partilhadas e aceitas a priori, apesar
de seu caráter de irrealidade, terão uma dimensão de sagrado ou tabu, não sendo
questionadas para manter a homeostase do grupo, evitando que este se deteriore ou
corra riscos de destruição (Correa, 1999).
Nas famílias de psicóticos observa-se que o não dito, a não transmissão da
história, acabam gerando conseqüências inúmeras no decorrer dos tempos. Foi negado a
esses descendentes o direito de conhecer as heranças, os mitos e o acesso às dores reais
e incontestáveis inerentes ao crescimento psíquico.
Rosa (2001) pontua que o não dito, recoberto pelo já dito, é o que permite
movimentar a cadeia significante para produzir novos sentidos e que a história não tem
que ser tomada como seqüência de fatos e datas, mas como significância, como trama
de sentidos. É sempre junto da falta de sentido e pela exigência de preenchimento dessa
falta que se forma o pressentimento daquilo que será a historia de cada um.
Neste sentido, o objetivo deste estudo foi a compreensão e a análise do
funcionamento da dinâmica familiar em famílias de pacientes psiquiátricos. A intenção
foi percorrer as trajetórias que as família seguiram até a constatação inevitável da
loucura.
Famílias e intervenções
O presente projeto atendeu pacientes psiquiátricos do Hospital das Clínicas –
enfermaria psiquiátrica – Universidade Federal de Uberlândia, e seus familiares. A
condição para o atendimento era o paciente estar internado ou ter recebido alta da
enfermaria psiquiatria da UFU.
Foram atendidas duas famílias de pacientes em estado de crise psicótica
permeada por delírios e alucinações, ambos em primeira internação:
A primeira, a família da dona Lia: é formada por Lia, quatro filhos, genros,
noras e netos, com a ausência do marido provedor . É uma família que veio de outra
cidade há cerca de trinta anos e que tem relatos de sofrimento e transtorno mental
antigos. Os relatos da família são de vivência difícil com diversos problemas pessoais
entre seus membros, além do histórico de violência sexual vivenciado por Lia e depois
por sua filha, hoje casada. Outro ponto importante é a subserviência das filhas de Lia
que sofrem muito com a doença da mãe deixando de lado os papéis de esposa,
profissional e mãe para acolher dona Lia nas crises.
A segunda, a família do senhor Pacheco, é composta três filhos e netos.
Atualmente senhor Pacheco é separado e vive com a filha casada e o filho solteiro.
Quando criança ele foi adotado, batia muito nos pais adotivos (inclusive na vida adulta),
jogava cartas e perdia muito dinheiro. Ele também tem uma filha adotiva, não tem bom
relacionamento com os filhos, que o consideram pai ausente, arrogante e distante deles.
Sr. Pacheco tem uma filha que é a principal cuidadora.
Durante o desenvolvimento do trabalho foram conquistadas informações e
realizadas análises sobre a organização de cada uma destas famílias. Ambas possuem
grandes semelhanças que envolvem o referencial parental adoecido e os filhos
sacrificados desde a infância, hoje ausentes e fragilizados.
De acordo com Cecconello et al.(2003) a família é a maior fonte de segurança,
proteção, afeto, bem-estar e apoio para uma criança. A organização familiar das famílias
analisadas compreende elementos de culpa e hostilidade importantes na configuração da
constelação afetiva. Os filhos não se sentiam amados e protegidos com o surgimento
eminente de sentimentos como raiva, rancor, incapacidade, culpa e falta de habilidade
para entender e reverter situações causadoras de sofrimento.
Para Correa (1999), na família do psicótico, encontramos, com freqüência, que
os objetos transgeracionais estão vinculados a segredos, com um sentimento de que são
portadores de alguma fatalidade. Os silêncios são denominados objetos não
transformados que, transmitidos nesta forma, constituem o que foi assinalado como
negativo da transmissão. Estas falhas ou defeitos na transmissão psíquica são derivados
de traumatismos na história familiar. Existe, então, uma censura familiar inconsciente.
Não podemos esquecer que o mito familiar, na medida em que inclui convicções
partilhadas e "aceitas a priori", apesar de seu caráter de irrealidade, terão uma dimensão
de sagrado ou tabu, não sendo questionadas para manter a homeostase do grupo,
evitando que este se deteriore ou corra riscos de destruição.
Nas famílias é patente a necessidade de restabelecerem vínculos, recriando-os e
reinventando-os. Foi salientado desejo de novas formas de aproximação afetiva e as
modalidades de cultivarem paciência, compaixão e gratidão. Os riscos e os medos
estiveram centrados na condução fragmentada com que lidam com seus problemas e
desafios, mas gradativamente as famílias, em especial a família de dona Lia,
movimentaram estratégias de aproximação com atenção ao vício danoso das
aproximações e vínculos simbióticos.
Outro fator importante e fundante da intervenção é a ênfase ao “membro
saudável” dentro da dinâmica familiar. Nas duas famílias esse membro identificado foi
uma das filhas. Elas têm o papel do que se pode denominar “familiar-cuidador”, dentro
das. Entre as muitas dificuldades com que o familiar-cuidador se depara ao proporcionar
a atenção ao doente mental no domicílio, está a questão da divisão das tarefas. Nessa
situação, é extremamente importante que possa receber o apoio de outras pessoas. Isso
se torna algo imprescindível, visto que a sobrecarga imposta pela execução das tarefas,
pela dificuldade financeira, pela dificuldade no manejo com o doente, bem como pelo
seu cansaço físico e mental pode contribuir para o aparecimento de desajustes e crises.
A dificuldade em obter apoio para a divisão das tarefas pode gerar no familiar- cuidador
uma crise no seu desempenho, quando o desenvolvimento das atividades cotidianas de
cuidado passa a representar para ele um ônus extraordinário, duradouro e desgastante,
em que a habitual relação de afeto e de reciprocidade existente entre pessoas próximas
como pais e filhos, é substituída por uma relação em que predomina, de forma
unilateral, a imperiosa necessidade de fazer pelo outro, de garantir a manutenção da
vida do outro (Luzardo & Waldman, 2004).
Nas duas famílias analisadas foi percebido que as cuidadoras sentiam-se
inadequadas, inseguras, incapazes de dedicar parte do seu tempo para cuidar delas
mesmas. Preocupadas e culpadas as filhas cuidadoras denunciaram o desejo de serem
cuidadas. De acordo com Meyer (2002), o mais indicado sempre é responsabilizar-se e
não se culpar, pois a culpa faz com que permaneçamos no papel de vítima e esse traz
apenas estagnação e repetição de padrão, não proporciona crescimento. A
responsabilidade faz com que acreditemos na capacidade de mudar e a intervenção
familiar passa assim a assegurar um espaço de confluência de queixas, conflitos e
dificuldades do paciente emergente e do sujeito.
Considerações finais
O processo identificatório inconsciente perfaz a vida do sujeito e auxilia a
assunção de papéis que são reproduzidos ao longo das gerações. Mudar um padrão de
comportamento em si não implica mudança de postura diante do filho ou perante a
sociedade. As possibilidades de compreender a si e ao mundo abrem espaço para
receber o outro, no caso o filho, como ele é. Daí a importância de traçar estratégias de
acompanhamento familiar interdisciplinar, respeitando as necessidades e solicitações da
família abordada, em cada período.
É importante ressaltar a precária organização de programas sociais para
orientação e apoio da família, com vistas a auxiliar a reabilitação e a inclusão social do
usuário do serviço de saúde mental. O apoio a partir de redes sociais precisa ser
concretizado pela sociedade, com o trabalho ativo dos CAPS que, nos casos citados não
atuou de forma decisiva.
Referências Bibliográficas
BENGHOZI, P. Traumatismos precoces da criança e transmissão genealógica em
situação de crises e catástrofes humanitárias: desemalhar e reemalhar continentes
genealógicos e comunitários. Pulsional Revista de Psicanálise, n. 114, ano XI, p. 7-115,
1998.
CECCONELLO, A. M.; DE ANTONI, C.; KOLLER, S. H. Socialization practices,
parenting styles and physical abuse in familiar context. Psicol. estud., vol.8, p.45-54,
2003.
CORREA, O. R. Segredos de Família In: Ramos, M. (Org.). Casal e Família como
paciente. São Paulo: Editora Escuta, 1999.
FREUD, S. Romances familiares. Edição Standard Brasileira. Rio de Janeiro: Imago,
1976a. v. IX
______. Totem e tabu. Edição Standard Brasileira. Rio de Janeiro: Imago, 1976b. v.
XIII
______. Psicologia de grupo e análise do ego. Edição Standard Brasileira. Rio de
Janeiro: Imago, 1976c. v. XVIII.
KANCYPER, L. Confrontação de gerações. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1999.
LUZARDO, A.R.; WALDMAN B. F. Atenção ao familiar cuidador do idoso com
doença de Alzheimer. Acta Scientiarum. Health Sciences, Maringá, v.26, n.1, p. 135145, 2004.
MEYER, L. Família: dinâmica e terapia: uma abordagem psicanalítica. São Paulo:
Casa do Psicólogo, 2002. p. 259-270.
NAZARETH, E.R. Os ciclos da vida familiar. IDE-Família, São Paulo, n.36, p.19-21,
2002.
OSORIO, L. C. Família Hoje. São Paulo: Artes Médicas, 1996. Caps. II e III, p.1433.
ROSA, M. D. O não-dito familiar e a transmissão da história. PSYCHÊ, São Paulo,
ano.5, n.8, p.123-137, 2001.
WADDELL, M. A família e sua dinâmica. In: Box, S. (Org.). Psicoterapia com
famílias, uma abordagem psicanalítica. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1994. p. 27-45.
[1]
Professora doutora lotada no Instituto de Psicologia da Universidade Federal de Uberlândia
[email protected]
Endereço: Av. Alexandre Ribeiro Guimarães, nº 281 – apto. 702 – Bairro Santa Maria
Uberlândia/MG – CEP: 38408-050
[2]
Graduanda no curso de Psicologia/Universidade Federal de Uberlândia
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Endereço: R. Tupaciguara, nº 258 - apto 102 – Bairro Aparecida.
Uberlândia/MG – CEP:38400-618
[3]
Graduanda no curso de Psicologia/Universidade Federal de Uberlândia
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Endereço: Av. Dr. Lamartine Pinto de Avelar, nº 497 – Vila Chaud
Catalão/GO
[4]
Graduanda no curso de Psicologia/Universidade Federal de Uberlândia
[email protected]
Endereço: Av. Alexandre Ribeiro Guimarães, nº: 280 – apto. 103 – Bairro: Santa Maria.
CEP: 38408-050.
[5]
Assistente social lotada na Enfermaria de Psiquiatria - Hospital de Clinicas/Universidade Federal
de Uberlândia
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