Formulário de Solicitação de Bolsas em Pesquisa
MINISTÉRIO DA SAÚDE
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER
COORDENAÇÃO DE PESQUISA
SECRETARIA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTU SENSU
INSCRIÇÃO Nº
Solicitação de bolsa:
Sim
Não
Modalidade de Bolsa Solicitada:
Iniciação Científica
Mestrado
Pós-doutorado
Doutorado
Aperfeiçoamento I
Aperfeiçoamento II
Especialização Pós-Residência Médica
Pesquisador Visitante Senior
DADOS DO CANDIDATO
Nome completo
Identidade nº ______________ Órgão exp. _________________ Data exp. ____/____/____
Inscrição em Conselho Regional _________ nº ______________ Data exp. ____/____/____
Data de Nascimento ____/____/____ Cidade _______________ UF _____ País ______________
Estado Civil _____________________________ CPF nº _____________________
Endereço residencial _____________________________________________________________
Telefone fixo _______________Celular ___________ E-mail ____________________________
Vinculação a Instituição Acadêmica (
) Sim
(
) Não
Em caso Positivo: Instituição / Curso ________________________________________________
Já é estagiário do INCA? ( ) Não
( ) Sim
Data de início: ______ / _____ /_____
DADOS DO ORIENTADOR
Nome ________________________________________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________________
Unidade (Divisão, Laboratório, etc) ________________________________________________
Captou recursos nos últimos 5 anos: ( ) sim
( ) não
Formulário de Solicitação de Bolsas em Pesquisa
Em caso afirmativo, indique as agências e valores
Edital/ agência
período
Orienta outros estudantes? ( )sim
Valor
( ) não
Em caso afirmativo , por favor, preencha o quadro abaixo (em relação ao ano de 2007):
Modalidade (IC, M, D, API, APII)
Com bolsa – indicar agência
sem bolsa
DADOS DO PROJETO
Título do projeto de pesquisa
______________________________________________________________________________
1 - O projeto a ser anexado deve ser o projeto individual do aluno, ter aproximadamente 4
páginas.
Aprovado pelo Comitê de Ética ? ( )Sim
( ) Não
( )Não se aplica
Em caso afirmativo, favor anexar carta de aprovação do Comitê de Ética
Formulário de Solicitação de Bolsas em Pesquisa
CONCORDÂNCIA DO ORIENTADOR
Nome do Orientador _______________________________________________________________
Rio de Janeiro, ____/____/____
______________________________________________
Orientador
CONCORDÂNCIA DA CHEFIA IMEDIATA DO ORIENTANDO *
* No caso do candidato ser funcionário do INCA
Nome do Chefe ___________________________________________________________________
Rio de Janeiro, ____/____/____
______________________________________________
Orientador
CONCORDÂNCIA DA SUPERVISÃO DO PROGRAMA DE FORMAÇÃO DE
RECURSOS HUMANOS EM PESQUISA
Nome __________________________________________________________________________
Rio de Janeiro, ____/____/____
______________________________________________
Supervisora
CONCORDÂNCIA DA CHEFIA IMEDIATA DO ORIENTADOR OU DA UNIDADE
ONDE PROJETO SERÁ DESENVOLVIDO
Nome __________________________________________________________________________
Rio de Janeiro, ____/____/____
______________________________________________
Coordenador
Formulário de Solicitação de Bolsas em Pesquisa
DOCUMENTOS EXIGIDOS
Cópia dos documentos que deverão ser anexados a esta solicitação
1234-
Histórico com CRA e CR do período (Iniciação Científica)
Diploma de graduação (aperfeiçoamento I)
Diploma de mestrado (aperfeiçoamento II)
Curriculum vitae do candidato (modelo Lattes) (impresso e cópia digital
disquete ou CD)
5- Curriculum vitae do orientador (modelo Lattes) (impresso e cópia digital
disquete ou CD)
6- Projeto (impresso e cópia digital disquete ou CD)
7- Carta de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa – quando pertinente
(impresso)
Documentos
Exigidos
( )
( )
( )
(
)
(
)
(
)
(
)