Podem os cardiologistas distinguir sopros
inocentes de sopros patológicos em
recém-nascidos?
Can Cardiologists Distinguish Innocent from Pathologic
Murmurs
in Neonates?
ANDREW S. MACKIE, MD, SM, LUC C. JUTRAS, MD, ADRIAN
B. DANCEA, MD, CHARLES V. ROHLICEK, MD, PHD, ROBERT
PLATT, PHD,
AND MARIE J. BÉLAND, MD
J Pediatr 2009;154:50-4
Apresentação: Plínio Almeida Pinheiro de Belém
Vitor Hugo Morato Moura
Coordenação: Sueli R. Falcão
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
►
10/2/2009
Objetivos
► Determinar
a sensibilidade e especificidade
da avaliação clínica de sopros em neonatos,
realizada por cardiologista pediátrico
► Identificar as características clínicas que
predizem a presença de doenças cardíacas
congênitas nesses pacientes
► Determinar o valor do eletrocardiograma na
diferenciação entre os sopros
Introdução
►O
sopro tem sido a apresentação inicial da
doença cardíaca congênita (DCC) em
neonatos
► Mais de 77% dos neonatos apresentam
sopro
► A prevalência de DCC gira em torno de 0,4
a 1,2% apenas
► Distinção entre o sopro patológico e o
inocente
População estudada
► Neonato
a termo com avaliação
ambulatorial de sopro cardíaco em outubro
de 2004 a julho de 2006 no Montreal
Children’s Hospital.
População estudada
► Excluídos:
consulta cardiológica e
ecocardiograma prévios, ausência de sopro
durante avaliação cardiológica, sindrômicos,
malformações extracardíacas, responsáveis
que não falam em inglês ou francês
Métodos
► Anamnese
e exame físico: inocente ou
patológico. E muito confiante ou confiante
ou incerto
► ECG:
inocente ou patológico
Métodos
► Ecocardio
normal: forame oval patente,
segundo defeito de septo atrial medindo
menos que 3 mm, estenose fisiológica de
arterial pulmonar periférica sem
estreitamento anatômico de ramo de artéria
pulmonar, persistência da veia cava superior
esquerdo para um sinus coronariano
intacto, regurgitação leve de válvula
atrioventricular, pulmonar ou aórtico
Análise de dados
► Proporções
foram comparadas usando o
teste de Fisher
► Stata 8.2: avaliação clinica isolada,
associada ao ECG, avaliação bastante
confiante e regressão logística múltipla das
avaliações clinicas para os preditores.
► Habilidades para predizer DCC.
Resultados
► 234
-> 201
► Média
de 12 dias de vida
► 47%
masculino
► 56%
DCC
►2
cardiologistas tem menos de 6 anos de carreira
e 3 mais de 10 anos
Table I. Cardiac diagnoses as determined by echocardiography
Diagnosis
Number of patients (%)
Ventricular septal defect
86 (76.1)
Patent ductus arteriosus
12 (10.6)
Atrial septal defect
9 (8.0)
Pulmonary stenosis
5 (4.4)
Tetralogy of Fallot
3 (2.7)
Biscuspid aortic valve
2 (1.8)
Aortic stenosis
1 (0.9)
Coarctation of the aorta
1 (0.9)
Partial anomalous pulmonary venous connection 1 (0.9)

The number of diagnoses (n 120) exceeds the number of patients with CHD (n 113) because some patients had multiple diagnoses.
Resultados
► “Novatos”
e “experientes”
 Sensibilidade: 83 e 78%
 Especificidade: 86 e 92%
 Valor preditivo positivo: 90 e 92%
 Valor preditivo negativo: 78 e 79%
Sensitivity
(95% CI)
Specificity
(95% CI)
PPV (95%
CI)
NPV (95%
CI)
LR+
Clinical
assessment
alone
(n201)
80.5
(73.2-87.8)
90.9
(84.9-6.9)
91.9
(86.6-7.3)
78.4
8.9
(70.4- 86.4)
Clinical
assessment
and ECG
(n192)
79.4
(71.8-87.1)
88.2
(81.4-5.1)
89.5
(83.3-5.6)
77.3 (69.0- 6.8
85.7)
“Very
confident”
clinical
assessment
(n 137)
84.9 (77.3- 100
92.5)
(100-100)
100
(100-100)
79.7
(69.8-89.5)
Clinical
prediction
rule* (n
176)
87.8 (81.3- 52.6
94.2)
(41.5-3.6)
69.9
(61.8-8.0)
77.4 (66.1- 1.8
88.6)
15.3
Table III. Errors in disease classification
Initial clinical diagnosis
Final (echocardiographic) diagnosis
False negatives (n 22)
Physiologic PPS
Innocent murmur
Diagnosis not stated
Secundum atrial septal defect 6
Small muscular ventricular septal defect 5
Small patent ductus arteriosus 3
Bicuspid aortic valve 1
Small muscular ventricular septal defect 2
Small patent ductus arteriosus 2
Mild valvar pulmonary stenosis 1
Small muscular ventricular septal defect 2
False positives (n 8)
Ventricular septal defect
Pulmonary stenosis
Normal heart 7
Normal heart 1
Clinical finding
CHD (n 113)
No CHD (n 88)
P value
Symptom(s) of CHD*
8
4
.56
Family history of CHD
Hyperdynamic precordium
Murmur intensity >3/6
Murmur of harsh quality
Murmur location†
Murmur timing‡
Murmur radiates (versus localized)
>1 murmur heard
S2 abnormal
Click
Gallop
Cyanosis
Abnormal pulse(s)
Poor perfusion
Hepatomegaly
8
7
42
66
86
36
48
4
6
3
1
1
1
0
1
5
0
2
7
35
0
47
4
2
1
0
0
0
0
0
.78
.02
<.0001
<.0001
<.0001
<.0001
.19
.71
.30
.63
1.0
1.0
1.0
NA
1.0
NA, Not applicable.
*Tachypnea, diaphoresis with feeds, poor weight gain, or cyanosis observed by parent.
†Maximally heard at right upper sternal border, left lower sternal border, or apex.
‡Murmur was pansystolic, diastolic, or continuous.
Resultados
► Os
preditores independentes para DCC:
 qualidade “rude” - OR 9.1; 95% CI, 3.7-22.2
 Local - OR 2.5; 95% CI, 1.2-5.5
 tempo de sopro - OR 10.4; 95% CI, 1.2-91.7
► 82%
dos sopros patológicos confirmados –
bastante confiantes
► 56%
dos falsos negativos – bastante confiantes
Discussão
► Particularidades
e adaptação extra-uterina:
dificuldade na ausculta
► Azhar e Habib: sensibilidade de 83%
(prematuros)
► Du et al: sensibilidade de 77% (pediatras)
► ECG: não melhorou a sensibilidade
 Normal -> para lesões leves não reconhecidas
► ECG:
crianças mais “velhas”
Discussão
► Sensibilidade
de 87%
 Qualidade rude do sopro
 Local: acima da borda esternal direita, abaixo
de borda esternal esquerda e ápice
 Tempo: pansistólico, diastólico e contínuo
► Especificidade
baixa
Discussão
► Não
►A
generalizar os achados
prevalência de DCC foi bem maior que a
população comum
► Habilidade
do cardiologista
Conclusão
►A
prevalência na população estudada foi
alta
► Avaliação clínica detectou DCC complexas,
porém, algumas simples não foram
observadas
► A qualidade, tempo e localização do sopro
são preditivos de DCC
Abstract
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►
Objectives To determine the sensitivity and specificity of the clinical
assessment of murmurs in neonates, as performed by
pediatric cardiologists, and to identify clinical features that predict the
presence of congenital heart disease (CHD) in this
population.
Study design Neonates (n 201) referred for outpatient evaluation of a heart
murmur were enrolled consecutively. After
a clinical evaluation, the cardiologist documented whether the murmur was
“likely innocent” or “likely pathologic.” The
cardiologist repeated his/her assessment after an electrocardiogram.
Echocardiography served as the gold standard.
Results The median age was 12 days (range, 2-31 days). CHD was present in
113 of 201 (56%). Clinical assessment alone
identified patients with CHD with a sensitivity of 80.5% (95% CI, 73.2-87.8),
specificity of 90.9% (95% CI, 84.9-96.9), positive
predictive value of 91.9% (95% CI, 86.6-97.3), and negative predictive value
of 78.4% (95% CI, 70.4-86.4). The addition of
an electrocardiogram did not improve these test characteristics. Features that
were predictive of CHD were murmur quality (P
< .0001), location (P .02), and timing (P .04). No patients requiring catheter
or surgical intervention were missed by
clinical assessment.
Conclusions The prevalence of CHD in this referral population was high. Clinical
assessment detected all complex CHD, although some simple lesions were
missed. Murmur quality, location, and timing were predictive of CHD
SOPRO CARDÍACO
•Encaminhamento mais freqüente
para o cardiologista pediátrico.
–Diagnóstico final mais comum:
Sopro Funcional (inocente)
Mecanismos de formação dos
sopros
• A corrente sanguínea normal é laminar.
– Camadas de células sanguíneas se superpõem umas às outras,
e o deslizamento de uma camada sobre a outra se faz
silenciosamente.
• Quando o fluxo se torna turbilhonar há possibilidade de
aparecimento de sopro.
– As camadas de células sanguíneas apresentam entrechoques.
• O diâmetro do vaso, a velocidade de circulação do
sangue e a viscosidade sanguínea são variáveis que
podem modificar o padrão laminar da corrente
sanguínea. (Reynoulds; 970+/- 80)
Mecanismos de formação dos
sopros
1. A circulação sanguínea normal é
silenciosa.
2. A produção de sopro ocorre no
turbilhonamento.
3. O frêmito é a sensação tátil do sopro.
4. Para perceber frêmito é preciso que o
sopro seja de grande intensidade.
Mecanismos de formação dos
sopros
1. Corrente veloz em tubo de calibre uniforme:
nas síndromes hipercinéticas.
2. Súbito aumento do calibre do vaso: dilatação
aneurismática, dilatação pós-estenótica.
3. Obstrução localizada: estenoses valvares.
4. Regurgitação: o sangue segue um sentido
diferente daquele da corrente sanguínea
normal: insuficiência valvar.
Mecanismos de formação dos
sopros
1. Aumento da velocidade da corrente sangüínea.
Ex.: Anemia, exercício físico, febre.
2. Diminuição da viscosidade sangüínea. Ex.:
Anemia.
3. Passagem do sangue através de uma área
estreitada. Ex. Defeitos valvares.
4. Passagem do sangue por uma área dilatada.
Ex. Defeitos valvares, aneurismas.
Sopros – características
semiológicas
• Definir o período do ciclo cardíaco em que
ocorre (relacionar com o pulso arterial)
– Sopro sistólico – coincide com o pulso
• Protossistólico – terço inicial da sístole
• Mesossistólico – terço médio da sístole
• Telessistólico – terço final da sístole
• Holossistólico – todo o período da sístole
– Sopro diastólico – não coincide com o pulso
• Os sopros diastólicos são sempre patológicos.
• Proto, Meso, tele e holodiastólico
Sopros – características
semiológicas
• LOCALIZAÇÃO: Definir o local de máxima
ausculta. Serve de orientação para o
diagnóstico.
• IRRADIAÇÃO: Deslocar o estetoscópio para
outras regiões (axila, pescoço, borda esternal
direita, região interescapular, topo da cabeça).
• INTENSIDADE: Com frêmito, tem forte
intensidade. Critérios cruzes (+ a ++++)
– +/4+ = muito suaves
– ++/4+ = intensidade moderada
– +++/4+ = sopros intensos (com frêmito)
– ++++/4+ = sopros muito intensos (com frêmito)
Sopros – características
semiológicas
• TIMBRE, TONALIDADE, QUALIDADE:
Suave/ rude/ musical/ aspirativo/ em jato
de vapor/ granuloso/ piante e ruflar.
• MODIFICAÇÕES:
– Com a respiração: os sopros do lado direito
do coração tendem a ser mais intensos na
inspiração (aumenta o retorno venoso).
Áreas de Ausculta de Sopros em
Pediatria
Área
Aórtica(A)
Sopro
Estenose aórtica,
Pulmonar (P) Estenose pulmonar, CIA, PCA
Tricúspide
Sopro de Still, CIV, IT
Mitral
Regurgitação Mitral
Características do Sopro Funcional
► Muito
frequente nas crianças;
► Fracos;
► Sem frêmito;
► Às vezes musicais;
► Breves;
► Nunca pansistólicos;
► Nunca diastólicos;
Causas de sopros cardíacos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estenose valvar aórtica ou pulmonar
Estados hipercinéticos (anemia, febre...)
Dilatação da aorta
Sopro inocente
Comunicação interatrial
Comunicação interventricular
Insuficiência valvar aórtica ou pulmonar
Insuficiência valvar mitral ou tricúspide
Estenose valvar mitral ou tricúspide
Persistência da canal arterial
Tumores nos átrios
Sopros inocentes
• Sopro de Still: é o sopro inocente mais comum, a
tonalidade é musical e vibratória, é mais auscultado na
borda esquerda do esterno, é sistólico, curto, de
pequena intensidade. Diagnóstico diferencial com
Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva e com
Comunicação interventricular.
• Sopro pulmonar inocente: é menos freqüente,
auscultado na borda superior esquerda do esterno, em
posição supina, sistólico, pequena intensidade, com
segunda bulha normal. Diagnóstico diferencial com
Estenose pulmonar, Comunicação interatrial e estados
hipercinéticos.
Sopros patológicos
• Da estenose valvar mitral:
– Diastólico, apical, irradia para a axila, baixa freqüência, ruflar, B1
hiperfonética, estalido de abertura, diminui com a inspiração.
• Da insuficiencia valvar mitral:
– Sistólico, apical, irradia p/ axila, timbre aumentado, B1 hipofonética,
aumenta de intensidade c/ handgrip
• Da estenose valvar aortica:
– Sistólico, crescendo/decrescendo, aórtico, irradia p/ pescoço, B1
normal, estalido aórtico, aumenta de intensidade qdo de cócoras
• Da insuficiencia valvar aortica:
– Diastólico, em descrescendo, foco aórtico acessório, aumenta de
intensidade c/ handgrip
Abordagem do paciente com um sopro –
indicações de Ecocardiografia
• Sinais ou sintomas de Insuficiência cardíaca,
síncope e/ou isquemia.
• Sinais de endocardite ou tromboembolismo.
• Qualquer sopro diastólico ou contínuo.
• Sopro holossistólico ou telessistólico.
• Sopro intenso, grau III/IV ou >
• Outros achados anormais no exame das artérias
ou na ausculta cardíaca (como estalidos, clicks,
alteração na fonese de bulhas, alteração na
duração e amplitude do pulso arterial).
Bibliografia
• Laboratório de Ciências Cardiovasculares
– www.hu.ufsc.br/~cardiologia
• The Auscultation Assistant
– www.wilkes.med.ucla.edu/intro.html
► Exploração Clínica do Coração; Dr. Pedro
Zarco;