ÁREA TEMÁTICA: “Sociologia da Saúde”
“SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO: MUDANÇAS E RECONFIGURAÇÕES (1988-2010)”
JURCA, Ricardo de Lima
Mestrando em Ciências Sociais
Universidade Federal de São Paulo
[email protected]
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Resumo
Nos últimos vinte anos houve muitos avanços institucionais nas políticas de saúde, como
investimento em recursos humanos, em ciência e tecnologia, a priorização da atenção básica,
além de um grande processo de descentralização da oferta, a ampliação da participação
social e a maior conscientização sobre o direito à saúde. No entanto, as relações entre o SUS
e a saúde suplementar, impõem importantes desafios para o futuro do sistema universal. O
objetivo desta pesquisa é investigar as questões ideológicas que colaboram para que os
serviços públicos em saúde sobrevivam em condições precárias deixando como a única
alternativa para se ter um acesso de qualidade à saúde a saída do sistema público e a busca
por um plano privado de saúde. Há uma relação de equilíbrio entre o sistema público e o
privado de saúde: de um lado existe, um sistema público de saúde subfinanciado e
precarizado para os pobres e que garante, por outro lado, a sobrevivência do mercado
privado de saúde. Um eixo inicial de análise partirá dos discursos sobre a “individualização”
segundo a teoria de Ulrich Beck e da “eficiência” aplicados à saúde como uma configuração
ideológica que se opõe à ideia de direitos sociais. A despeito dos avanços institucionais nas
políticas de saúde e a concretude do SUS, as relações entre o sistema público e privado de
saúde no Brasil ainda carecem de uma regulamentação e permanecem dependentes de uma
trajetória privatista anterior a criação do SUS.
Abstract
In the last twenty years there have been many advances in institutional health policies, such
as investment in human resources in science and technology, the prioritization of primary,
plus a large supply of decentralization, greater participation and greater social awareness
right to health. However, relations between the Single Health Service (SUS) and
supplemental health, impose important challenges for the future of the universal system. The
objective of this research is to investigate the ideological issues that contribute to that public
health survive in poor conditions, leaving as the only alternative to have access to quality
health system output and public search for a private health plan. There is an equilibrium
relationship between the public and private health care: on one side there is an underfunded
public health system for the poor and precarious and ensures that, on the other hand, the
survival of the private health market. An initial analysis depart axis of speeches about
"individualization" according to the theory of Ulrich Beck and "efficiency" as applied to
health ideological configuration that opposes the idea of social rights. Despite the advances
in institutional health policies and the concreteness of the SUS, the relationship between the
public and private healthcare in Brazil still lack legislation and remain dependent on a
previous trajectory privatizing the creation of the SUS.
Palavras-chave: “[Sistema Privado de Saúde; Direito Social à Saúde; Estratificação Social; Individualização]”
Keywords: “[Private Health System; Social right to health; Social Stratification; Individualization]”
PAP0982
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Sistema de Saúde Brasileiro: Mudanças e Reconfigurações (1988-2010)
1.Introdução
Temos um Sistema Único de Saúde ou ele é dual? Esse sistema é universal e garante o acesso aos
serviços de saúde? Quais são as implicações tanto para o sistema público quanto para o privado da
existência de um sistema de saúde dual - entendendo-se como tal a coexistência de um sistema
público e de um privado que configuram formas diferenciadas de acesso, financiamento e produção
de serviços, apesar de, formalmente, a política de saúde definir o acesso gratuito e universal a toda a
população? Como se dá a orientação desses serviços através de uma nova socialização proposta pela
própria dinâmica dos indivíduos no mercado e que demonstra a mudança do posicionamento, de
escolhas e de efetivação do direito, mudanças inclusive na cidadania que influem no campo da
efetivação dos direitos sociais?
Concebido para ser universal, único e de qualidade, o SUS sofre com o subfinanciamento, enquanto que a
única alternativa para aqueles que buscam maior agilidade e qualidade no atendimento é a saída do público e
a busca por um plano privado. No entanto, é possível assegurar o direito à saúde pela via individual? Esta
seria a via mais eficaz?
O desafio posto por autores especialistas no tema da saúde pública no Brasil, incita reflexões sobre as
relações entre o público e o privado no âmbito da política de saúde nacional. O desafio teórico ou analítico
para desvendar de forma mais consistente essas relações, é também um desafio político na medida em que
incita à superação de análises auto-referidas do SUS, que predominam nas propostas ou discussões de
políticas para o setor e que parecem pouco promissoras.
De uma maneira ou de outra, todos supomos conhecer as regras de ingresso e trânsito no universo dos planos
de saúde. Uma visão homogênea, no entanto, tende à superficialidade em um cenário marcado por padrões
assistenciais diferenciados e pela fragmentação de um peculiar sistema nacional de saúde.
A similaridade dos planos de saúde no Brasil com a realidade de outros países não passa de uma inferência
equivocada. É intrigante constatar que sistemas públicos de saúde de nações com economias mais
desenvolvidas do que a brasileira desestimulam a existência e a expansão dos planos e seguros privados,
devido ao seu distanciamento dos valores de solidariedade, igualdade e justiça social.
Até mesmo os Estados Unidos, que possui um grande mercado para planos privados, aprovaram, em 23 de
março de 2010, uma histórica reforma no seu sistema de saúde. Ao sancionar a lei, o presidente Barack
Obama coroou intenso debate sobre a necessidade da universalização da assistência médica, surpreendendo
aqueles que julgavam ser irredutível, no país que concentra o maior Produto Interno Bruto (PIB) do mundo, a
segmentação assistencial baseada na capacidade de pagamento direta ou indireta dos indivíduos.
Os planos de saúde privados tendem a ser encarados de modo quase antagônico, ora apontados pelo baixo
desempenho em termos de custo-efetividade, ora sublinhados como alternativa às mazelas do sistema
público e como oportunidade de consumo de tecnologias médico-hospitalares.
Convivemos, de fato, com interpretações polares. Enquanto para uns os planos privados não constituem
alternativa adequada para a melhoria dos níveis de saúde, para outros sintetizam o privilégio de acesso de
melhor qualidade a médicos e estabelecimentos de saúde que não estão disponíveis para a maioria da
população.
Segundo (Bahia e Scheffer, 2010), os planos de saúde são organizados para atender a demandas espontâneas
e limitados pelos contratos e não asseguram a integralidade da atenção. Não são adequados, portanto, para
dar respostas às complexas necessidades de saúde decorrentes do perfil demográfico e epidemiológico do
mundo contemporâneo. Mas é fundamental considerar o crucial apelo dos planos de saúde: a cobertura
diferenciada, o prazo menor e a maior resolutividade para consultas, exames e internações, se comparados a
determinadas práticas e limitações do sistema público. Porém, a observação mais acurada evidencia a
primazia do Sistema Único de Saúde (SUS) em vários aspectos, não apenas na promoção e na vigilância em
saúde, exclusividades do sistema público, mas na atenção mais cara, complexa e qualificada.
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O valor e o lugar ocupado pelos planos de saúde na sociedade brasileira ganham contornos ainda mais
confusos quando interesses financeiros e comerciais não totalmente explicitados defendem esse segmento
como o melhor ou a única perspectiva para o sistema de saúde.
A noção de que os planos e seguros de saúde devem se expandir pelo simples fato de serem imprescindíveis
no presente guarda mais conexões com interesses empresariais particulares do que com uma análise
fundamentada sobre o futuro do sistema de saúde brasileiro.
Como observa Ligia Bahia (2008), após vinte anos, a ampliação do espectro de participantes do debate sobre
os rumos da política de saúde, as concepções e, sobretudo, as expectativas sobre o SUS cederam vez, se não
a novas versões, pelo menos a interpretações remodeladas a respeito do hiato entre o direito à saúde
enunciado pela Constituição de 1988 e o efetivado. (Bahia, 2008, p. 754)
Por tudo isso, é necessário separar e sistematizar os conhecimentos sobre a realidade da assistência médica
suplementar no Brasil e os desdobramentos da construção do direito a saúde segundo a perspectiva da
individualização ao longo desses 23 anos de SUS. O que será apresentado a seguir é uma discussão a respeito
desse direito, a partir de uma pesquisa que procura contextualizar o crescimento da saúde privada em
detrimento de uma determinada noção de individualização, demonstrando a problematização do SUS real
para o SUS ideologicamente pensado pelo movimento da Reforma Sanitária.
Pretende-se compreender quais são as ações que concretizam o direito à saúde? O que essas ações, na busca
por planos de saúde no sistema privado e consequentemente na busca por segurança, nos dizem do direito
social à saúde em nossa realidade? De que modo o direito social à saúde – efetivando-se – transforma a
própria organização dos serviços médicos públicos e privados em sua estrutura?
2.O Sistema Brasileiro de Saúde
A principal característica da cena política brasileira no período pós-constituinte é a sua instabilidade. A
reforma do setor de saúde no Brasil estava na contramão das reformas difundidas naquela época no resto do
mundo, que questionavam a manutenção do estado de bem-estar social. (Almeida, 1995) A proposta
brasileira, que começou a tomar forma em meados da década de 1970, estruturou-se durante a luta pela
redemocratização. Um amplo movimento social cresceu no país, (Luz, 1991) reunindo iniciativas de diversos
setores da sociedade – desde os movimentos de base até a população de classe média e os sindicatos –, em
alguns casos associados aos partidos políticos de esquerda, ilegais na época.
A concepção política e ideológica do movimento pela reforma sanitária brasileira defendia a saúde não como
uma questão exclusivamente biológica a ser resolvida pelos serviços médicos, mas sim como uma questão
social e política a ser abordada no espaço público. (Birman, 1991) Professores de saúde pública,
pesquisadores da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência e profissionais de saúde de orientação
progressista se engajaram nas lutas dos movimentos de base e dos sindicatos. O Centro Brasileiro de Estudos
de Saúde (CEBES) foi fundado em 1976, organizando o movimento da reforma sanitária e, em 1979,
formou-se a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO). Ambas propiciaram
a base institucional para alavancar as reformas. (Pego e Almeida, 2002)
O movimento da reforma sanitária cresceu e formou uma aliança com parlamentares progressistas, gestores
da saúde municipal e outros movimentos sociais. De 1979 em diante foram realizadas reuniões de técnicos e
gestores municipais, e em 1980, constituiu-se o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS).
(Escorel, 1998)
Em 1986, a 8ª Conferência Nacional de Saúde aprovou o conceito da saúde como um direito do cidadão e
delineou os fundamentos do SUS, com base no desenvolvimento de várias estratégias que permitiram a
coordenação, a integração e a transferência de recursos entre as instituições de saúde federais, estaduais e
municipais. Essas mudanças administrativas estabeleceram os alicerces para a construção do SUS.
Posteriormente, durante a Assembleia Nacional Constituinte (1987-88), o movimento da reforma sanitária e
seus aliados garantiram a aprovação da reforma, apesar da forte oposição por parte de um setor privado
poderoso e mobilizado. (Teixeira, 1987)
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A Constituição de 1988 foi proclamada numa época de instabilidade econômica, durante a qual os
movimentos sociais se retraíam, a ideologia neoliberal proliferava e os trabalhadores perdiam poder de
compra. Simultaneamente a essa reforma, as empresas de saúde se reorganizavam para atender às demandas
dos novos clientes, recebendo subsídios do governo e consolidando os investimentos no setor privado.
(Médici, 1990)
Estruturalmente o sistema de saúde brasileiro é formado por uma rede complexa de prestadores e
compradores de serviços que competem entre si, gerando uma combinação público/privada financiada,
sobretudo, por recursos públicos. O sistema de saúde tem três subsetores: o subsetor público, no qual os
serviços são financiados e providos pelo Estado nos níveis federal, estadual e municipal, incluindo os
serviços de saúde militares; o subsetor privado (com fins lucrativos ou não), no qual os serviços são
financiados de diversas maneiras com recursos públicos ou privados; e, por último, o subsetor de saúde
suplementar, com diferentes tipos de planos privados de saúde e de apólices de seguro, além de subsídios
fiscais.
É importante salientar que os componentes públicos e privados do sistema são distintos, mas estão
interconectados, e as pessoas podem utilizar os serviços de todos os três subsetores, dependendo da
facilidade de acesso ou de sua capacidade de pagamento.
3.Características do Sistema de Saúde Privado
Entre as muitas dificuldades para situar o tema da política de saúde, especialmente a temática das relações
entre o público e o privado no sistema brasileiro destacam-se: o desencaixe entre um recorte temporal
relativamente estreito e recente e os processos de longo prazo que estruturam a conformação do subsetor
privado de assistência à saúde e a pontificação de modelos idealizados ou dotados de alto teor de
economicismo, que esvaziam os conteúdos históricos e conflitivos das políticas. Esses constrangimentos,
especialmente quando contextualizados no novo ciclo de crescimento econômico do final dos anos 2000, nos
inclinam a hipotecar a privatização da assistência à saúde à configuração econômica ditada pela
globalização.
Historicamente, as políticas de saúde estimularam o setor privado no Brasil e promoveram a privatização da
atenção à saúde, seja por meio de credenciamento de consultórios médicos, seja pela remuneração e criação
de clínicas diagnósticas e terapêuticas especializadas, hospitais, ou ainda mediante incentivos às empresas de
planos e seguros de saúde. O subsistema privado de saúde se imbrica com o setor público oferecendo
serviços terceirizados pelo SUS, serviços hospitalares e ambulatoriais pagos por desembolso direto,
medicamentos e planos e seguros de saúde privados. Parte dessa oferta é financiada pelo SUS e o restante,
por fontes privadas. A demanda por planos e seguros de saúde privados vem especialmente de trabalhadores
de empresas públicas e privadas que oferecem tais benefícios a seus funcionários. (Bahia e Scheffer, 2010)
Concentram-se em pouco mais de um quinto da população brasileira os conveniados e potenciais usuários de
planos de saúde. Segundo a ANS, em 2009 foram 42,9 milhões de cidadãos. Outra fonte de dados, a Pesquisa
Nacional de Amostra de Domicílio (Pnad), do IBGE, estimou a proporção da população coberta por planos
ou seguros de saúde, incluindo os esquemas assistenciais para militares e funcionários públicos, em 26,3%
em 2008. A Pnad de 2003 apontava 24,6% e a Pnad de 1998, 24,5% da população assistida por planos
privados.
Conforme tendências de estabilização, na primeira década dos anos 2000 o mercado viu, em números
absolutos, sua clientela aumentar em torno de 5% ao ano. A despeito de as coberturas populacionais terem se
mantido quase inalteradas entre o final dos anos 1990 até hoje, e em que pese a fragilidade econômicofinanceira de parte das empresas de planos e seguros de saúde, o fato é que esse mercado cresceu no país,
seja em relação ao número total de clientes, seja em relação ao incremento do facturamento.
O avanço da saúde privada está em parte ligado ao próprio crescimento populacional e à cultura generalizada
de descontentamento em relação ao sistema público de saúde, mas também ao desempenho da economia, ao
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crescimento da produção e do consumo, ao nível de emprego formal e ao preço dos produtos
comercializados pelas empresas de planos de saúde.
A ascenção da assistência médica suplementar tem a ver com a oferta acrescida de postos formais de trabalho
e o aumento no padrão de vida. Não por acaso, os planos de saúde tiveram picos de crescimento no
momendo da industrialziação do início do século passado, no “milagre econômico” dos anos 1970 e no auge
do Plano Cruzado.
Em apenas dois anos, entre 2006 e 2007, mais de 20 milhões de brasileiros saíram das camadas sociais mais
baixas e chegaram a classe C, a porta de entrada para a sociedade de consumo, inclusive de planos de saúde
populares. Com a retomada do crescimento depois da crise econômica mundial, entre 2008 e 2009, alguns
analistas sugeriam a possibilidade ampliação do mercado de planos de saúde no Brasil, muito embora as
significativas conquistas e melhorias de acesso ao SUS pudessem, naquele momento, garantir certo
“equlíbrio” entre o público e o privado no sistema de saúde brasileiro.
A magnitude e a esfera de influência do mercado não pode ser medida somente pelo número de adesões
contratos e pessoas cobertas. Outras dimensões, como o faturamento das empresas, os recursos assistenciais
mobilizados e a própria quantidade e diversidade de empresas envolvidas permitem estimar mais
precisamente o raio de alcance direto e indireto das atividades e da atuação dos planos e seguros de saúde.
Se podem ser considerados estáveis determinados indicadores externos do crescimento global desse
mercado, internamente ele é marcado por intenso dinamismo e instabilidade. Está sempre condicionado ao
comportamento das empresas de planos de saúde e à intensidade da regulação do mercado de planos e
seguros de saúde.
Os planos de saúde comercializados podem variar não só de acordo com a modalidade da contratação e a
data da assinatura, mas também de acordo com a cobertura assistencial e a abrangência geográfica. A maior
concentração geogradicamente está na região Sudeste que tem 65% dos clientes de planos de saúde. Em
2010, o Brasil contava com 1.218 empresas de saúde existentes, umas poucas dominam o mercado: 8,2%
das empresas oferecem planos e seguros de saúde para 80,3% dos clientes – muitas empresas menores estão
localizadas nas periferias das grandes cidades e em cidades menores.
Considerando dados do IBGE (2008), a maior parte (77,5%) dos planos e seguros de saúde privados (tanto
de empresas estatais quanto de privadas) é provida por empresas comerciais. Alguns empregadores que
oferecem planos de saúde a seus empregados (planos de autogestão) constituem o segmento não comercial
do mercado. (IBGE, 2008) Os planos de saúde privados atendem fundamentalmente uma população mais
jovem e saudável e oferecem planos com diferentes níveis de livre escolha de prestadores de assistência à
saúde. Como a demanda é estratificada pela situação socioeconômica e ocupacional de cada pessoa, a
qualidade do cuidado e das instalações disponíveis aos empregados de uma mesma empresa pode variar
consideravelmente, desde planos executivos que oferecem uma gama maior de serviços até planos básicos
direcionados aos empregados situados mais abaixo na hierarquia ocupacional.
Em 2000, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar, para garantir a regulamentação legal e
administrativa do mercado de seguros privados de saúde. A Lei 9.656/98 tornou ilegais a negação de
cobertura, por parte dos planos de saúde privados, a pacientes com doenças e lesões preexistentes, e vedou a
limitação do uso de serviços ou procedimentos de saúde específicos. Ainda assim, como a expansão contínua
do subsetor privado é subsidiada pelo Estado, o subsetor público se torna subfinanciado, o que
potencialmente compromete sua capacidade de assegurar a qualidade do cuidado e o acesso da população aos
serviços. (Noronha, Santos e Pereira, 2011)
A partir de 2004, realizaram-se seminários macrorregionais da ANS, em que se esperava alcançar uma
agenda uniforme que possibilitasse interface com o SUS. Discutia-se a transformação saúde complementar, a
integração com o SUS e o seu ressarcimento. Contudo, o resultado de todas essas iniciativas foi que pouco se
avançou. Entre 2003 e 2009, o número de beneficiários aumentou 31 para 41 milhões. Em diferentes
modalidades, há 53 milhões de brasileiros com algum tipo de cobertura privada, o que aponta um grande
crescimento.
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Um fato distintivo no âmbito da assistência suplementar entre as gestões dos presidentes Fernando Henrique
Cardoso (FHC) e Lula, embora não possa ser atribuído exclusivamente a ações governamentais, é a radical
mudança de atitude das empresas de planos e seguros de saúde. As críticas contundentes às regras de
ampliação de coberturas e aos percentuais de reajustes de preços estabelecidos pelo governo, que marcaram a
agenda pública de debates e crises e ameaças de insolvência do setor durante a segunda gestão de FHC,
foram substituídas pelos anúncios de lucros excepcionais de algumas empresas ao longo do ano 2007 e no
início de 2011 pela declaração de paridade da Amili com as maiores empresas do mundo.
4.Mudanças e Reconfigurações
Na situação atual da Saúde no Brasil, o serviço que é pago ao plano não têm valor nem para o SUS nem para
o usuário. Segundo pesquisa da APM-Datafolhaii, 77% dos usuários que utilizaram os serviços de planos de
saúde nos últimos dois anos tiveram algum problema com o atendimento. Mas ainda é considerado melhor
que o público. “A classe média tende a privatizar a saúde”. O ponto positivo para os usuários é ficar livre do
Sistema Público e ter no emprego a possibilidade de conquistar o direito a ter um plano de saúde para
conseguir segurança no atendimento.
Efetivamente os planos garantem apenas o atendimento médico e não tem a intenção de integrar o paciente.
A medicina passou a ser um negócio, e a idealizada“eficiência” do atendimento continua a ter um peso
maior.
A clientela cativa do serviço público, que nunca teve plano de saúde, ou que já teve, mas por vários motivos
desligou-se dele, vive a sonhar com os planos de saúde privados já que aqueles que recorrem
esporadicamente às unidades públicas – vacinação, medicamentos, ou utiliza os procedimentos de alta
complexidade dos Hospitais Universitários – têm pesadelos horríveis com a possibilidade de perder o plano
de saúde ou o plano financiado pela empresa empregadora.
Segundo Thelma Menicucci, a utilização dos serviços públicos de saúde no Brasil é hoje indicadora da
pertença do usuário a um grupo de status de prestígio social inferior aquele das pessoas que podem pagar
planos de saúde privados. O que indica que os serviços públicos em saúde são conscientemente evitados por
grupos sociais que se reconhecem e que de fato possuem rendimentos monetários e hábitos diferenciados em
relação aos estratos inferiores da sociedade brasileira. Ou seja, quem tem mais dinheiro, mais educação e
hábitos de consumo distintivos de sua posição social elevada não quer e evita o desconforto da “fila do
SUS”. Sua experiência comum torna os tão distantes do estilo de vida dos estratos inferiores que frequentam
os serviços que tais grupos classificam os serviços públicos em saúde como ruins, mesmo sem nunca os
terem utilizado. (Menicucci, 2003, p. 261)
Há uma enorme parcela, não quantificada, que vai do plano de saúde de baixo custo até a farmácia mais
próxima para buscar remédio fornecido pelo Estado, ou que sai da fila da Unidade Básica de Saúde e vai a
uma clínica odontológica privada popular, leia-se, com preços “acessíveis”. Por outro lado, é perfeitamente
possível encontrar grupos sociais que nunca utilizaram serviços públicos e, ainda, grupos que só o fizeram
quando enquadrados por medidas estritas de saúde pública, com campanhas de imunização de toda
população ou imunização dos filhos. (Mendosa, 2006)
Portanto o consumo do planos de saúde privado não se reduz à simples disponibilidade de capital
econômico. Simbolicamente, a conquista ou a perda do plano de saúde privado pode indicar, uma
dependência da trajetória social na estrutura de estratificação social assim como a via pela qual os indivíduos
estão efetivando os seu direito a saúde, em um processo de individualização que reconfigura o sistema de
saúde brasileiro.
Do ponto de vista da dependência da trajetória institucional tanto do sistema público de saúde como do
sistema privado, ainda fica a interrogação de como se promover a emancipação dos indivíduos de forma a
que a saúde gere a ação transformadora, quer como um direito de cidadania, quer como um direito do
consumidor (já que ambos não estão desvinculados entre si) na tradução da autonomia dos indivíduos para
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que responsavelmente tomem e assumam suas decisões independentemente da sua situação no mercado
como afirma Amélia Cohn (2001).
No Brasil,por um lado, a utilização dos serviços públicos de saúde significa algum alívio sobre a renda de
alguns estratos que os procuram, por outro lado, reforça as desigualdades de status social entre usuários e não
usuários. Em um sentido bastante diferente daquele proposto por Marshall (1967), o status de cidadão, no
nosso caso, de usuário de serviços sociais do governo, ainda reforça e não diminui as desigualdades.
O plano privado é um elemento a mais na manipulação do direito a saúde com o intuito de exprimir uma
movimentação ascendente no espaço social. Isso não significa que as pessoas adquiram um plano privado
somente para ostentar um status elevado. No entanto, como um elemento a mais na expressão da posição
diferencial de seus detentores ele se torna especialmente importante porque os afasta do que há de pior na
dependência do serviço público precário.
Segundo Amélia Cohn atualmente, na área da saúde nada permite vislumbrar em termos de uma política que
efetivamente desvincule o acesso dos indivíduos aos serviços de saúde da lógica do mercado, quer pelo lado
dos recursos que possuem, quer pelo lado da lógica que vem sendo implementada ao funcionamento dos
serviços públicos estatais. Seguindo o padrão das demais políticas setoriais, o que vem se verificando no
setor é uma crescente “tecnificação” da política, isto é, a utilização de instrumentos técnicos como o fator
determinante na definição das políticas (obviamente aí predominando as razões econômicas) em substituição
da política propriamente dita. No entanto, enfrentar a questão da saúde como direito do cidadão e do
consumidor exigiria exatamente o caminho inverso: trazer a sociedade para dentro do Estado, ao invés de
distanciá-la por meio da mistificação da técnica. (Cohn, 2001)
5.A construção da análise e a aplicabilidade da teoria de Ulrich Beck
Trata-se de desenvolver uma discussão teórica de Ulrich Beck no qual se argumenta sobre as proposições
teóricas do caso estudado. Toma-se o campo da saúde privada, no Brasil, como universo de análise, e mostra
como a situação de saúde, no país, refletem as questões teórica propostas por Beck. Abordam-se o conceito
de individualização e os efeitos políticos e organizacionais do atual sistema de saúde brasileiro e a suas
relações com a individualização, a aplicabilidade do conceito de indiviualização institucional, a concepção
tradicional de cidadania para o direito a saúde e as consequências para expansão dos interesses particulares
em detrimento dos interesses públicos no campo social da saúde no Brasil.
A abordagem qualitativa aprofunda o conhecimento das relações sociais que levaram à atual configuração do
direito a saúde para a cidadania e do direito a saúde para o consumo, das relações extraeconômicas que o
determinaram - de modo direto ou indireto no cotidiano -, como também dos processos e estruturas vigentes
em momentos históricos relevantes do sistema de saúde pensado pelo movimento sanitarista e o atual. A
tensão constitutiva que se estabelece entre os atores em foco pode revelar processos relacionais de pactos e
disputas ideológicas em jogos sociais com muitas possibilidades de negociação.
Nesse sentido, a discussão das ideias que estão por trás seja da criação do SUS e da expansão da saúde
suplementar são importantes para articular com a discussão sobre a individualização. A intenção não é
apenas fazer um relato da transição do SUS até o sistema atual, mas articular isso com aspectos mais amplos
de mudanças sociais e políticas.
Assim sendo, pretende-se analisar o contexto da saúde na sociedade contemporânea, que trata através da
teoria da individualização, da evolução das condições objetivas e subjetivas da vida, da relação entre o
indivíduo e a sociedade, e da cidadania, em face da individualização, através da teoria da individualização. É
aqui que serão encontrados os argumentos a respeito do hiato entre o direito à saúde enunciado pela
Constituição de 1988 e o efetivado. As concepções sobre a relação entre o público e o privado são
extremamente relevantes para a análise da lógica que orienta as instituições seguradoras em geral. Além da
ampliação do espectro de participantes do debate sobre os rumos da política de saúde, as interpretações
remodeladas e, sobretudo, as expectativas sobre o SUS em desenvolvimento.
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A intenção não é apenas fazer um relato da transição do SUS até o sistema atual, mas articular isso com
aspectos mais amplos de mudanças sociais e políticas, em especial, no que se refere à discussão sobre a
individualização nos termos propostos por Beck e no sentido mais tradicional da cidadania.
Começando pela aplicabilidade da teoria de Beck aos fenômenos da saúde na sociedade contemporânea
brasileira. O quadro sanitário brasileiro sugere que a agenda teórica proposta por Beck em meados da década
de 1980 (tornada pública em 1986, com a edição do seu polêmico livro sobre a teoria da sociedade de risco)
chega tardiamente ao Brasil, considerados os processos sociais em saúde vivenciados pela população, e
identificados pelos profissionais do campo desde finais da década de 1980. (Ianni, 2010)
Como chama a atenção Aurea Ianni (2010), o diagnóstico desses profissionais, em termos cronológicos,
corresponde às obras iniciais de Beck. O descompasso entre a realidade de saúde no país e o pensamento
social brasileiro precisa ser superado sob pena das ciências sociais perderem a oportunidade de desempenhar
o seu papel, o da necessária contribuição teórica à interpretação e análise dos fenômenos e processos em
curso no país. A incorporação das formulações teóricas de Beck, nesse contexto, apontam conteúdos que
contribuem, em muito, para a compreensão, e a crítica, dos processos vivenciados pelas populações.
Assim como os sanitaristas no Brasil admitem que as mudanças no perfil de saúde da população operadas
nos últimos anos impõem à saúde pública brasileira não apenas uma revisão de agenda, mas também revisão
de estratégias. Trata-se das contradições entre o que Beck denomina de marcos da primeira modernidade,
aqueles da crença no desenvolvimento econômico, científico e tecnológico, e os marcos da segunda
modernidade, pós-industrial, industrial tardia, etc., no qual os processos não podem mais ser impingidos sem
que venham acompanhados dos resultados indesejados, invisíveis, imperceptíveis: os riscos.
Esta é uma primeira relação entre o sistema de saúde brasileiro e as formulações de Beck no que se refere à
múltipla determinação dos processos, e corresponde ao que ele identifica como as novas desigualdades
sociais dentro da sociedade de risco. Em síntese, o ideal de igualdade passa a ser o impulso à segurança. O
lugar do sistema axiológico da sociedade “desigual” é ocupado assim pelo sistema axiológico da sociedade
“insegura”. Enquanto a utopia da igualdade contém uma abundância de metas positivas de alterações
sociais, a utopia da segurança continua sendo peculiarmente negativa e defensiva: nesse caso, já não se trata
de alcançar efetivamente algo “bom”, mas tão somente de evitar o pior. O sonho da sociedade de classe é:
todos querem e devem compartilhar do bolo. A meta da sociedade de risco é: todos devem ser poupados do
veneno. (Beck, 2010)
De acordo com Beck, nesse processo de modernização, mais cedo ou mais tarde, os conflitos sociais de uma
sociedade de “distribuição de riquezas” imbricam-se aos conflitos de uma sociedade de “distribuição de
riscos” (Beck, 2010, p.31). Considerando o cenário da situação de saúde das populações no Brasil, é
prudente concordar com o seu argumento de que o predomínio dos “ [...] conflitos da produção de riqueza e,
portanto, a invisibilidade social da sociedade de risco é uma prova da irrealidade que surge, senão o
contrário: é o motor do seu surgimento e, por tanto, uma prova da realidade.” (Beck, 2010, p.64).
Sgundo Ianni (2010), o cenário epidemiológico brasileiro oferece exemplos à fartura. A obesidade, a
hipertensão arterial e os cânceres se encaixam perfeitamente nessa categoria, pois são doenças que refletem
as consequências implícitas – invisíveis e imperceptíveis – da industrialização. Doenças crônicodegenerativas, como essas, estão muitas delas relacionadas a fatores físico-químicos (ainda que não se
restrinjam a eles) e consistem, sem dúvida, em problemas de Saúde Pública nos quais as conexões invisíveis
da sociedade de risco transformaram-se, sob a forma residual, em adoecimento concreto, visível, impresso
nos corpos dos indivíduos.
Portanto se as correlações dos problemas de saúde aumentam segundo os próprios especialistas, como ficam
os indivíduos que produzem e sofrem os efeitos da sociedade contemporânea e ao mesmo tempo buscam
acesso em um sistema de saúde segmentado característico da sociedade industrial?
O caso da saúde das populações nas sociedades contemporâneas, como a brasileira, evidencia o caráter
sumamente político da saúde em todas as suas esferas de realização. A estrutura de ação do progresso na
saúde por sua vez causa uma transformação silenciosa das condições de vidas sociais (Beck, 2010), fazendo
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proliferar uma outra política imperceptivelmente que influencia o indivíduo e toda a organização social e
institucional da sociedade.
Segundo Ianni (2010), não há lugar para duas agendas independentes: uma tradicional pública, centrada no
combate a doenças infecciosas e carências nutricionais – para estratos e regiões mais pobres do país – e
outra, privada, centrada na prevenção de riscos ambientais, na informação sobre práticas de vida mais
saudáveis e na busca da longevidade com qualidade de vida – para os demais estratos e regiões. Se, com
relação às doenças da escassez, os diferenciais entre ricos e pobres tendem a aumentar, no caso das doenças
do coração, de vários tipos de câncer, dos acidentes e violências, da obesidade, do tabagismo e de outros
fatores de risco para enfermidades crônicas, a tendência é a da homogeneização, quando não diferenciais
desfavoráveis para os estratos e regiões mais pobres.
Por um lado, as relações sociais de desigualdade social permaneceram em grande medida constantes ao
longo de todo o desenvolvimento socioestrutural no Brasil. De outro lado, as condições de vida da população
alteraram-se radicalmente. A peculiaridade do desenvolvimento socioestrutural no Brasil é o efeito que a
sociedade de classes promoveu ao mover-se em conjunto um andar acima, ou seja a partir do
desenvolvimento econômico do país e o aumento da classe média brasileira. Apesar de todas as
desigualdades que se produzem e que se mantêm, existe um aumento coletivo em termos de renda, educação,
mobilidade, direitos, ciência e consumo de massa. Em consequência, as identidades e os vínculos
subculturais de classe são diluídos ou dissolvidos. Ao mesmo tempo, põe-se em marcha um processo de
individualização e diversificação de situações e estilos de vida que ilude o modelo hierárquico das classes e
estratos sociais e suspende-o no que diz respeito à sua efetividade (Beck, 2010, p. 114)
5.Pressupostos Teóricos para o debate sobre “Individualização”
Em 1986, Beck (2010, p. 275-293) já demarcara claramente as dimensões institucionais da individualização,
mas ainda não as tinha reunido sob o conceito de individualização institucionalizada. O conceito indica que
se entra numa dinâmica institucional orientada para o indivíduo, que estabelece a mediação entre indivíduo e
instituições segundo lógica própria estabelecida por ele – como a disputa por espaços de formação, de postos
de trabalho, de recursos assistenciais estatais, no caso aqui estudado a saúde.
Ulrich Beck ao tomar a categoria individualização como um dos elementos centrais da sua teoria, não ignora
a ampla trajetória teórica que o conceito possui, nem tampouco a longa história apresentada pelo processo
social efetivo a que o conceito se refere. De fato, a novidade da abordagem de Beck consiste na focalização
da dimensão subjetiva contida na individualização. Enquanto Marx, Weber ou Elias trataram da
individualização como medida da transformação objetiva das condições de vida (a autonomia, a
emancipação das antigas lealdades e estruturas e a construção de novos vínculos).
Beck quer acentuar a articulação entre novas condições de vida e reestruturação das biografias pessoais, de
um lado, e a reformulação da consciência e da identidade, de outro. Ou seja, a individualização continua a se
expandir, assumindo a forma de uma firme liberação dos indivíduos, de um descolamento entre indivíduos e
instituições sociais, de um maior distanciamento dos indivíduos vis-à-vis às predeterminações coletivas. A
dinâmica institucional passou assim a ficar “endereçada ao indivíduo, não ao grupo”, com o que “muitos
problemas basicamente condicionados pelo institucional são descarregados nos indivíduos” (Beck, 2002, p.
70).
A multiplicação de direitos sociais, políticos e civis foi acompanhada por outro fenômeno contemporâneo: a
elevação das atividades econômicas ao nível público, onde o privado incorpora o mercado e as questões que
antes eram da esfera privada transformam-se em interesse coletivo. Dessa forma a expansão dos interesses
privados assume importância pública, que gradualmente começa a competir com outras autoridades públicas
no tratamento de conflitos políticos e sociais.
Trata-se de um processo amplo e complexo. A individualização pode se combinar com indiferença e com
egoísmo neoliberal, com má vontade para compartilhar a vida pública e “suportar” o peso do viver coletivo
pagar impostos, dividir espaços, valorizar os bens comuns. Mas também conhece uma outra vertente, que se
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expressa como desejo de pensar com a própria cabeça, de ter uma vida privada de melhor qualidade, de não
ser obrigado a cumprir determinadas rotinas ou a aceitar decisões unilaterais.
Através da individualização questionam-se a onipotência do Estado e a lógica das instituições políticas,
arrastando-se a política para o cotidiano. No intento de transformar a própria racionalidade e o autoentendimento das políticas vigentes, busca-se reverter a divisão tradicional de tarefas entre cidadãos passivos
que delegam a competência do fazer político às instituições e aos políticos profissionais, os quais por sua vez
transferem as atribuições recebidas à estrutura de implementação segmentada e regionalizada das diferentes
políticas. A política reflexiva passa a conformar, então, um campo de ação interdependente entre instituições
e cidadãos. O cotidiano politiza-se e todas as ações humanas passam a ser informadas pelo conteúdo político
que elas iniludivelmente encerram. Nesses termos, a sociedade analisada por Beck estreita os laços que
separam o local e o remoto, os cidadãos e as instituições, o privado e o político. (Costa, 2004)
Com o aprofundamento da crise do bem-estar, as questões não solucionadas na esfera institucional passam a
recair sobre a capacidade de cada indivíduo em aceitar, tolerar, negociar, remediar e superar interesses,
conflitos e necessidades, internas e externas, do privado ao profissional, do individual ao institucional. Nesse
sentido os percursos biográficos dos indivíduos se tornam reflexivos; passam a ser delineados pela escolha,
elaboração e auto-confrontação individuais, não sendo mais atribuídos – única e exclusivamente – por eixos
existenciais como a classe social, a família nuclear, a divisão sexual dos papéis sociais.
Em condições de individualização, o universo associativo exibe indícios adicionais ostensivos de
turbulência e “desorganização”. Classes, grupos e movimentos, instituições e mesmo os
tradicionais núcleos básicos da socialização (a família e a escola) tornam-se sensíveis demais,
movimentam-se freneticamente e já não podem fornecer efetivos parâmetros ordenadores, pouco
produzindo de “sentido” cívico e integrador. (Nogueira, 2007)
Nesse contexto, viver a própria vida equivale a resolver no plano biográfico as contradições do sistema, por
exemplo, as contradições entre o que a constituição garante como direitos universal a saúde e a situação de
acessibilidade do indivíduo, entre os serviços de saúde públicos e privados tal como ela é juridicamente
definida pelas instituições e como a constituição de cada país efetivamente se expressa no cotidiano.
A expansão do direito individual em detrimento do direito coletivo começa a explicar o processo de escolhas
públicas, ou seja, as escolhas que afetam a comunidade política como um todo. Qual a consequência de
escolhas que não são “públicas”, considerando-se que toda escolha é orientada pelo princípio de
maximização da função-utilidade individual? As escolhas políticas não podem ser fundamentalmente
diferentes de quaisquer outras escolhas que os indivíduos fazem, pois aquele que tem um comportamento
racional e autointeressado no mercado é a mesma pessoa que faz escolhas coletivas ou públicas em nome de
toda a comunidade. O comportamento de um indivíduo em outras interações sociais não pode ser
essencialmente diferente daquele observado no mercado econômico. Nesse sentido, o autointeresse teria
status universal: todo e qualquer comportamento social é explicado a partir da premissa do homo
oeconomicus que age racionalmente para maximizar suas vantagens e minimizar seus custos.
De todo modo, para teoria do individualismo metodológico que estuda os mecanismos que regem a relação
do mercado com a esfera pública são os mesmos que regem o mercado econômico. Em comum,
neoliberalismo e a economia neoclássica têm como pressupostos: “I) o autointeresse, 2) a troca e 3) o
individualismo”. Nesta teoria, o princípio do mercado é um pressuposto universal; desse modo, as interações
políticas correspondem as trocas ente cidadãos e governantes ou mesmo entre políticos e burocratas. O que
ajuda a entender uma das perspectivas da individualização de Beck que considera a libertação do indivíduo
de vínculos institucionalizados na sociedade industrial. Em meu entender o processo histórico da cidadania e
o processo histórico da individualização se tornam autônomos e intimamente relacionados a partir das
consequências de maior impacto do período neoliberal.
O conceito de individualização vai de encontro com a relação hipertrofiada da cidadania estatizante e
consumista e o definhamento da emancipação dos indivíduos na busca pelo direito a saúde. E podemos assim
pensar a emancipação do indivíduo no sistema de saúde idealizado pelo Movimento da Reforma Sanitária.
Podemos confirmar essa hipótese através da tese de Thelma Menicucci (2003) que identifica nesta relação o
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que chama de scripts cognitivos ou efeitos cognitivos das políticas de saúde, os quais informam as ações dos
usuários nos dois sistemas em que se fragmenta a assistência: o público e o privado. Ao longo de sua
trajetória, foram construídas imagens negativas sobre a assistência pública que funcionam como critérios
para julgamento prévio da eficácia do sistema público e como justificativas post factum da preferência pela
assistência privada, tendendo-se a uma naturalização das escolhas do passado. (Menicucci, 2007)
A expansão da assistência privada está intimamente ligada a decisões governamentais prévias que, embora
voltadas para a assistência à saúde de caráter público ou para a ampliação de cobertura, forneceram
incentivos diretos (convênios com repasse de recursos) e indiretos (incentivos fiscais, inicialmente para
pessoas jurídicas e depois para físicas) para o desenvolvimento do mercado privado de saúde, tanto no
aspecto da prestação de serviços quanto na gestão privada da assistência.
Os investimentos privados no setor e a atuação dos diversos agentes do mercado, favorecidos por decisões
governamentais, tiveram várias consequências: o estabelecimento de padrões de comportamento, difíceis de
reverter; a estruturação dos interesses privados na saúde, condicionando o conflito político e estruturando o
processo de tomada de decisões; a particularização das demandas de saúde e a constituição de identidades
corporativas, o que contribui para o enfraquecimento da proposta do SUS, de caráter publicista e
universalista, e para o fortalecimento da segmentação de clientelas, reforçando a perspectiva de que ao
sistema público cabe a cobertura da população mais pobre e em condições desfavoráveis de inserção no
mercado de trabalho. Enfim, o Estado funcionou como organizador do mercado e como agente ativo no
processo de legitimação da segmentação, como destaca Bahia (2005).
As dimensões do mercado progressivamente preencheram os espaços mais íntimos da existência do
indivíduo, de forma que as características de competitividade e de livre escolha se sobrelevem na dimensão
individual em detrimento da coletiva. O indivíduo se insere no mercado e acredita ser autônomo,
independente diante das inúmeras vicissitudes, oscilações e riscos do mercado mundial; em certa medida, sua
auto-imagem é moldada pela ilusão de uma “autoconsciência plena”, desconhecendo evidentemente as reais
implicações e interesses que se enredam nos círculos mundiais de tomada de decisão econômica e política.
(Beck, 2002) “Trata-se de uma consciência em altíssimo grau ilusória e, aliás, também em altíssimo grau
contraditória, porque o indivíduo é simplesmente incapaz de reconhecer as condições sociais de sua
existência” (Beck, 2010, p. 73).
A inserção de um sistema de saúde segmentado e o afastamento do SUS das concepções de universalização
do bem estar e das bases de financiamento da seguridade social faz-se notar pelo menos em três dimensões
articuladas entre si, mas portadoras de lógicas próprias. Em primeiro lugar, a extinção da contribuição direta
dos trabalhadores formais e das empresas para o SUS esgarçou mais ainda os vínculos entre o mercado de
trabalho e o sistema público de saúde. Em segundo lugar, a “liberação do mercado das amarras da
intervenção estatal” afetou também as relações do Estado com os serviços assistenciais e empresas de
comercialização de planos de saúde. A rápida conversão do empresariado brasileiro, incluindo os da saúde,
aos postulados neoliberais traduziu-se na difusão da eficiência do mercado e de uma associação inequívoca
entre os serviços de saúde de alta qualidade e complexidade à capacidade de pagamento de seus
consumidores. Por fim, o reforço de políticas públicas calcadas nas deduções e subsídios fiscais, que
substituíram as relações diretas entre a Previdência Social e as empresas empregadoras para o provimento de
assistência à saúde, não são visíveis e se evocadas justificam-se pelo acerto das medidas de alívio das
demandas ao SUS.
A composição de um quadro do sistema de saúde brasileiro é parte importante para a argumentação
desenvolvida para explicar as contradições atuais da política de saúde. Na medida em que as decisões
tomadas no passado configuram um modelo assistencial que estabeleceu padrões de comportamento dos
agentes privados, gerou investimentos e teve consequências sob os usuários. Os efeitos de feedback segundo
Menicucci (2003), expressam a institucionalização do modelo segmentado e a dependência governamental
em relação ao setor privado constituem fatores que limitam a implementação completa da reforma sanitária
(Menicucci, 2003)
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A individualização está ligada com a institucionalização dos indivíduos no sistema de saúde brasileiro,
embora não tendo diretamente efeito político, a institucionalização de determinados comportamentos dos
usuários, dos prestadores e dos setores governamentais têm consequências indiretas sobre o processo político
ao modelar as preferências e interesses desses diferentes atores.
6.Consequências do processo individuazliatório para a emancipação, autonomia e regulação do direito
a saúde
No contexto da transição à democracia, o "Partido Sanitário" subscreveu a proposta política de
restabelecimento da democracia, atrelada a um projeto para o sistema de seguridade social moldado nos
princípios do Estado de bem-estar europeu. Propôs um novo modelo de sistema de saúde, fundamentado no
direito público e universal no que diz respeito ao cuidado de saúde e ao controle exercido pela sociedade
(Gerschman, 2004).
A busca pela efetivação na prática desses direitos tomou outro caminho. Por um lado a via da
individualização se fortalece com os planos e seguros de saúde. Ou seja, a conquista do direito a saúde está
sendo efetivado pela via da esfera judiciária ou através do mercado de planos e seguros de saúde e não pela
via coletiva segundo um dos princípios base do Sistema Universal de Saúde que é a participação.
O caminho contra-hegemônico previsto pelo projeto do movimento sanitarista fica comprometido nesse
cenário, perde organicidade e fica responsável segundo Sônia Fleury (2011), por resignificar a política
original que deu origem ao SUS e levar a sua política de saúde a um novo patamar que responda as
contradições do capitalismo moderno. Configura-se a primeira “dependência da trajetóriaiii” que afeta
diretamente os cidadãos no seu cotidiano e os movimentos da sociedade civil na luta pelo direito, logo após a
consolidação dos direitos universais da saúde na constituição de 1988.
O desafio a ser enfrentado pelos indivíduos para a consolidação do seu direito a saúde, passa a se referir aos
custos crescentes para o sistema de saúde decorrentes dos aceites populacionais por planos e seguros de
saúde e assim de tecnologia novas ou inovadoras oferecidas pelo mercado. Nem sempre realmente
necessárias, e nem sempre “eficientes”, mas que costumeiramente chegam ao reconhecimento da sociedade
portando um forte apelo propagandístico. Planos de saúde privados para a saúde suplementar eficazes ou
não, tem sido acolhidos no país em nome do princípio da universalidade da cobertura e da especificidade do
mercado de saúde, operam um produto de valor monetário inestimável, a vida e a qualidade de vida. Tudo se
justifica diante desses dois apelos, a vida e a qualidade de vida. E aqui frequentemente nos encontramos em
meio a uma disputa entre o atendimento de direito individual de qualidade e o atendimento de direito
coletivo estigmatizado como precário.
A atual configuração das estruturas do sistema universal de saúde permite aos cidadãos utilizar as estruturas
de um sistema dual (público e privado) a fim de efetivar o seu direito. De fato, essa reconfiguração
representa a tentativa de apreensão das formas de estruturação do SUS e dos sistemas de saúde suplementar
em dois momentos históricos distintos: aquele de sua criação e o atual.
Como afirma Sônia Fleury Teixeira (2011), diante de uma conjuntura adversa e do avanço crescente do
mercado de seguros e serviços de saúde o movimento sanitário enfrenta o dilema de defender o SUS que não
era o desejado, para não somar-se às forças que pretendiam eliminá-lo. A sua resignificação coletiva se torna
tarefa difícil. O custo desta opção foi o distanciamento das demandas populares, passando cada vez mais a
defender uma plataforma que só encontra eco no interior do setor saúde e que evidencia as consequências no
trabalho dos profissionais de saúde. Ou seja, a banalização da precariedade e das injustiças sociais, expressas
na permanente desculpa de que “serviço público é assim mesmo”.
Segundo Sônia Fleury:
O abandono da busca da excelência no setor público, a não ser naquelas áreas e serviços nos
quais ele é também o provedor para as classes mais altas, é talvez a maior derrota cultural que
sofremos. Não há hegemonia sem construção de um sistema de valores compartilhados, e hoje o
SUS está cada vez mais distante dos desejos da população. (Teixeira, 2011)
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Os interesses da população como: atenção de qualidade, segurança de acesso, condições dignas de trabalho e
remuneração. O SUS é capaz de garantir essas condições? A privatização da saúde passa por responder
negativamente a esta questão.
Os múltiplos fluxos de articulação entre o público e privado – sejam eles a dupla porta de entrada,
a dupla militância, o subsídio a excelência privada, a compra de serviços, incorporação de
tecnologias, consumos de insumos, isenções à importação, as contratações terceirizadas e os
pagamentos por fora das fundações hospitalares etc - consolidaram uma realidade que está muito
distante do projeto original que foi plasmado na Constituição e na Legislação ordinária. Mas,
contraditoriamente, já não há mais oposição ao SUS. Todos querem o SUS, ou todos querem sua
fatia no SUS. Este é um novo cenário e uma nova correlação de forças que devemos entender para
poder enfrentar. (Teixeira, 2011)
Os eixos políticos apontados por um "novo universalismo" atendem, de forma fragmentada, a muitos grupos
de interesse que gravitam em torno da saúde no país. O "novo universalismo" propõe prioridade para a
Atenção Básica e o fortalecimento da iniciativa privada no mesmo pacote. Essas propostas simultaneamente
contemplam discursos históricos do Movimento Sanitário, vão ao encontro de interesses do empresariado
nacional e internacional da saúde, ao propiciar a expansão do mercado privado, e atendem as elites políticas
subnacionais, que vislumbraram na universalização do atendimento e no SUS formas de garantir o
financiamento setorial na saúde para seus colégios eleitorais. Adicionalmente, o SUS, por atuar como uma
espécie de "seguro catastrófico", não fere interesses de segmentos sociais com maior poder de vocalização,
os quais, diante desse retorno, se acomodam ao papel de pagadores.
Segundo a Menicucci (2003) é preciso resgatar as origens do movimento sanitário e entender que a contrahegemonia se funda tanto na materialidade das condições de produção quanto na capacidade de construir um
projeto que incorpore as transformações que a sociedade moderna está vivendo.
O movimento sanitarista atual precisa deixar de lado a estratégia de defesa incondicional do SUS, pois ela
corresponde a uma conjuntura de enfrentamentos que já não é a atual. Hoje, desvelar a institucionalidade
oculta é a grande tarefa do movimento sanitário. Ela tem sido obstaculizada tanto pela inadequação de uma
defesa ingênua do SUS que decorre da ausência de compreensão da correlação de forças atual, quanto da
doença infantil do esquerdismo que é, novamente, desconhecer a realidade e defender uma ideia que já não
encontra bases materiais. Nada melhor do que a discussão sobre as Fundações Estatais para ilustrar estes
equívocos de parte a parte. Uns achando que era a solução de todos os problemas – junto com as Unidade de
Pronto Atendimento e Organizações Sociais – outros tampando o sol com a peneira da ideologia e defendo o
SUS, sem enfrentar a existência das fundações hospitalares, o crescimento das OS, a precariedade das
condições de atenção, a ausência de parâmetros de qualidade. (Teixeira, 2011)
Contudo é bastante claro que aqueles “novos atores” que entraram em cena nos finais da década de
setenta e durante a década de oitenta, já não apareciam mais na esfera pública de forma tão marcante e
estridente (Menicucci, 2003). Assim, seria correto afirmar que o ímpeto que pôs em movimento alguns
milhares de cidadãos na luta por saúde já não está presente nos dias de hoje. Há alguns anos, provavelmente,
tal afirmação não seria formulada. Talvez, estaríamos muito mais interessados nos movimento sociais, na sua
gênese e na sua continuidade, nos avanços, retrocessos e nos modos de reivindicação de direitos.
Como observam principalmente autores como Thelma Menicucci (2003) e Ligia Bahia (2008), ao voltar o
olhar para os avanços das políticas de saúde, é preciso ater-se às possibilidades de construção de um direito e
de uma política em um cenário de pós-conquistas. Diante das dificuldades encontradas, o usuário mais
simples do sistema mobilizaria recursos diversos para tornar efetivo um direito assegurado pela Constituição.
Faz-se necessário então exemplificar que, ao mesmo tempo que a estrutura do sistema dual da saúde
brasileira – suas leis e normas ou, o seu aspecto legal-administrativo – baliza a ação dos cidadãos-usuários
ela também estaria aberta as transformações impulsionadas pelas tentativas dos sujeitos de obterem
atendimento médico, exames e medicamentos, ou seja a ação do cidadão-consumidor.
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Da prestação e consumo de serviços de saúde não se origina algo como uma objetividade maior do que as
leis ou de que um objeto material – um documento com propostas, por exemplo. Isso não significa, que os
sujeitos sociais envolvidos na dimensão dos serviços (produção e consumo) não saibam o que é direito e o
que, de fato, não se sintam como sujeitos detentores de direitos que possam reivindicar a regulação do
mercado pelo Estado quanto aos preços abusivos e serviços ruins realizados por planos e seguros de saúde.
Assim ao compreender a busca pelos direitos a saúde “como direito e como serviço” (Cohn, 1991), formulou
mais uma vez e de modo sucinto, a principal hipótese desse trabalho. Pois, ao perguntar como as ações dos
indivíduos na busca por planos privados efetivam o direito a saúde, estamos implicitamente reconhecendo
que a demanda pelo serviço está fundada num direito democrático sanitário. Realidade de mão dupla, na qual
o direito, desdobrando-se necessariamente num serviço continuado, implica: A criação de um espaço
institucional no qual as “práticas” dos indivíduos, provocam alterações na estruturação dos serviços (do
sistema) que, por sua vez, provocam novas compreensões, interpretações e até recriações da norma positiva
que assegura a continuidade desse mesmo espaço no mercado.
É nessa conjuntura global/neoliberal, que a questão da cidadania torna-se problemática. Porque, passa agora
a vincular os direitos sociais diretamente ao mercado. E isso em dois sentidos: trazendo para a esfera privada
dos indivíduos a responsabilidade financeira pela satisfação de suas necessidades sociais básicas, os
indivíduos assumindo portanto o papel de ser seu próprio provedor, papel este anteriormente do Estado, e
para o mercado propriamente dito a produção dos serviços sociais. Trata-se da famosa dupla privatização do
Estado e flexibilização dos mecanismos de regulação social. (Cohn, 2001)
Efetivamente o direito a saúde não pode se dissociada de um processo de consolidação da própria condição
do “ser cidadão”, o que permite que os cidadãos enfrentem, na condição de consumidor; as imposições do
mercado de forma autônoma e emancipada.
Autonomia e emancipação fazem parte da palavra chave: individualização. Como Ulrich Beck
chama a atenção, o paradigma da modernidade, fundada no século XIX, converge e acaba se reduzindo ao
desenvolvimento capitalista. As sociedades modernas passam a viver da contradição entre os princípios da
individualização, que apontam para a igualdade e a integração social, e a regulação, que gerem os processos
de desigualdade e de exclusão social produzidos pelo próprio desenvolvimento do capitalismo, tendo como
eixo fundamental a produção de uma coesão social subordinada pelo trabalho. E como aponta o autor, na
atualidade, essa tensão deixa de ser criativa, deixando a emancipação de ser o outro da regulação e se
tornando o duplo da própria regulação. E é nesse sentido que na atualidade evidencia-se uma crise dos
padrões de regulação social capitalista, que gera tanto a desigualdade e a exclusão social via mercado como
também via os padrões de gestão controlada desse sistema de desigualdade e de exclusão sociais.
A essência desse processo inidvidualziatório acaba por residir na indiferenciação classicamente
construída e estabelecida entre direito da cidadania e direito do consumidor, uma vez que o que se verifica é
uma privatização, no sentido forte do termo, do Estado: ele agora passa cada vez mais a atuar segundo a
racionalidade própria do setor privado, tanto no que diz respeito às suas funções de regulação, quanto no que
diz respeito às suas funções de regulação quanto no que diz respeito às suas funções de provisão das
necessidades sociais básicas de seus cidadãos.
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f
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Discussão n° 226. Rio de Janeiro: IEI/ UFRJ.
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i
A Amil (cujo valor de mercado em janeiro de 2011 era R$ 5,8 bilhões) é a empresa que se firmou como líder dos
processos mais recentes de reconfiguração do mercado de assistência suplementar.
ii
A amostragem retrata o universo de 10 milhões de pacientes da saúde suplementar e teve como base 804 entrevistas,
distribuídas por todo o estado, com uma população de 18 anos ou mais, possuidora de plano ou seguro saúde, que
utilizou
algum
serviço
nos
últimos
24
meses.
Fonte:
http://noticias.uol.com.br/saude/ultimasnoticias/redacao/2012/08/15/oito-em-cada-10-usuarios-de-plano-de-saude-tiveram-problemas-com-atendimento-apontapesquisa.htm. Acessado em agosto de 2012.
iii
No artigo de Silvia Gerschman e Maria Angélica Borges do Santos, as autoras estabelecem que a primeira linha de
“dependência de trajetória para as políticas de saúde” foi a criação de um “sistema de atenção à saúde individual de
base corporativa estatal (e não societária)”, cristalizado nos Institutos de Aposentadoria e Pensões, os IAPs sucessores
das CAP(s).
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