FACULDADE DE PINDAMONHANGABA
Sara Roberta da Silva
DIABETES MELLITUS TIPO 1: UMA REVISÃO NO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Pindamonhangaba - SP
2014
Sara Roberta da Silva
DIABETES MELLITUS TIPO 1: UMA REVISÃO NO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Monografia apresentada como parte dos requisitos para
obtenção do Diploma de Bacharel pelo Curso de
Farmácia da Faculdade de Pindamonhangaba.
Orientadora: Prof. Dra. Silvana Teles Cortez
Pindamonhangaba - SP
2014
Silva, Sara Roberta
Diabetes mellitus tipo 1: Uma revisão no tratamento
farmacológico / Sara Roberta da Silva / Pindamonhangaba-SP:
FAPI Faculdade de Pindamonhangaba, 2014
27f.
Monografia (Graduação em Farmácia) FAPI-SP.
Orientador: Prof. Dra. Silvana Teles Garcia.
1 Diabetes mellitus. 2 Sintomalogia. 3 Tratamento. 4 Complicações.
I Diabetes mellitus tipo 1: Uma revisão no tratamento farmacológico II
Sara Roberta da Silva.
SARA ROBERTA DA SILVA
DIABETES MELLITUS
Monografia apresentada como parte dos requisitos para
obtenção do Diploma de Bacharel pelo Curso de
Farmácia da Faculdade de Pindamonhangaba.
Orientadora: Prof. Dra. Silvana Teles Cortez
Data: ___________________
Resultado: ______________
BANCA EXAMINADORA:
Prof ._____________________________________Faculdade de Pindamonhangaba
Assinatura__________________________
Prof ._____________________________________Faculdade de Pindamonhangaba
Assinatura__________________________
Prof ._____________________________________Faculdade de Pindamonhangaba
Assinatura__________________________
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho aos meus pais, meus irmãos, minha avó Maria Sebastiana, meu namorado
André, minha tia Magda e a minha orientadora Silvana.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus pela vida, a minha mãe Marcia Regina da Silva, ao meu pai Érico de Aquino
Marcondes, ao meu namorado André Luis da Silva, a minha orientadora Silvana, a minha amiga
Juliana Jarra e a minha tia Magda Ângela pelo apoio e força que nunca me deixaram desistir e que
sempre me impulsionaram a seguir meu caminho por mais difícil que fosse. Meus sinceros
agradecimentos a todos que de uma forma direta ou indireta contribuíram na elaboração deste
trabalho.
RESUMO
Diabetes mellitus (DM) é uma doença grave, crônica, de evolução lenta e progressiva. Esta doença
acomete milhares de pessoas em todo mundo, de diversas idades, necessitando de tratamento
intensivo, orientação médica adequada e uma orientação farmacêutica precisa. É considerada a
quarta causa de morte no país, além de ser a segunda doença crônica mais comum na infância e
adolescência, gerando um grande impacto econômico e social. Na adolescência ocorre um período
de rápidas mudanças biológicas, como o desenvolvimento físico e maturidade emocional, assim o
paciente com diabetes mellitus tipo 1, merece e necessita de cuidados especiais por parte dos
profissionais da saúde que o acompanham, para que futuras limitações que possam surgir com a
doença não interfiram diretamente no seu desenvolvimento, nem mesmo no seu tratamento. Apenas
seguir as orientações dos profissionais de saúde corretamente, aplicando a dose e o tipo de insulina
no momento certo, não é o suficiente para a melhoria da qualidade de vida desses indivíduos. Devese desenvolver educação com relação a doença, e os adolescentes diabéticos devem ser
rotineiramente triados para funções psicossociais, especialmente depressão e distúrbios familiares.
Palavras-chave: Diabetes mellitus. Adolescência. Profissionais de saúde
ABSTRACT
Diabetes mellitus (DM) is serious chronic disease which has a progressive and slow evolution. It
affects thousands of people worldwide among various ages and the patients require intensive care,
proper medical guidance and a pharmaceutical care needs. Diabetes mellitus is considered the
fourth leading cause of death in the country besides being the second most common chronic disease
in childhood and adolescence. It generates a significant economic and social impact. Adolescence
is a period of rapid biological changes, such as their physical and emotional maturity, thus the
patient with diabetes mellitus type 1 deserves and needs special care by health professionals. These
actions are crucial to prevent future limitations that may arise with the disease and do not interfere
directly in development of the adolescents with Diabetes mellitus, even when they are in treatment.
Actions like applying the dose and type of insulin at the right time and following the advice of
health professionals properly is not enough to improve the quality of life of these people. Education
regarding the disease should be developed and diabetic patients may be routinely screened for
psychosocial functioning especially depression and family problems.
Palavras chave: Diabetes mellitus. Adolescence. Health professionals
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...............................................................................................................................8
MÉTODO............................................................................................................................................9
2 REVISÃO DE LITERATURA.....................................................................................................10
2.1 Fisiopatologia do diabetes mellitus tipo 1.................................................................................11
2.2 Fisiopatologia do diabetes mellitus tipo 2.................................................................................11
2.3 Sintomalogia do diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2.....................................................................11
2.4 Diagnóstico..................................................................................................................................12
2.5 Tratamento..................................................................................................................................13
2.5.1 INSULINA................................................................................................................................14
2.5.2 AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO DO PACIENTE DIABÉTICO.....................18
2.6 Complicações do diabetes mellitus............................................................................................21
3 DISCUSSÃO..............................................................................................................................23
4 CONCLUSÃO.......................................................................................................................24
REFERÊNCIAS.......................................................................................................................25
8
1 INTRODUÇÃO
Diabetes mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla decorrente da falta ou da
incapacidade da insulina em exercer adequadamente seus efeitos no organismo. Os dois tipos de
diabetes mellitus mais frequentes são: tipo1 e tipo 2.1
O diabetes mellitus tipo 1 resulta primariamente da destruição das células pancreáticas, com
deficiência absoluta na produção de insulina, correspondendo a 10 a 20 % dos casos de diabetes. A
incidência de diabetes tipo 1 continua aumentando em todo o mundo. Em relação a faixa etária,
pediátrica ou adolescência, sua predominância situa-se entre 5 e 15 anos de idade.1
O diabetes mellitus tipo 2 decorre, em geral de graus variáveis de resistência à insulina e
deficiência relativa de sua secreção, perfazendo 80 a 90% dos casos de diabetes. Outro tipo de
diabete existente é diabetes mellitus gestacional, onde pode ser diagnosticada no início ou durante a
gestação, e ocorre devido os hormônios da gravidez impedirem que a insulina cumpra sua função.
Temos também diabetes tipo LADA, proveniente do inglês “Latent Autoimune Diabetes's Adult”
(Diabete Latente e Auto imune no Adulto), é um tipo de diabetes menos agressiva do que a tipo 1,
apresentando sintomas idênticos aos da hiperglicemia. Ainda podemos encontrar quadro de diabetes
monogênico, que resulta em uma ou várias mutações num único gene.1,2,3
Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da International Diabetes
Federation (IDF), o número de portadores da doença em todo o mundo tende a aumentar cada vez
mais. Esse número em 2002 era de 160 milhões, e tem uma expectativa de alcançar 300 milhões de
pessoas em 2025. Um fator que faz esse número aumentar consideravelmente e mais rapidamente é
a carência de informação da população. Uma solução seria política mundial de prevenção eficiente,
pois essa projeção gera um impacto negativo devido à morbimortalidade precoce que atinge as
pessoas.4
Independentemente da classe social, cada vez se torna maior o número de pessoas afetadas,
gerando muitas incapacitações físicas, e os custos envolvidos no controle e tratamento de suas
complicações. Os fatores predisponentes incluem o crescimento e o envelhecimento populacional,
bem como a urbanização, a crescente prevalência de obesidade e o sedentarismo.4
O diabetes mellitus é a sexta maior causa de internação hospitalar como diagnóstico
principal e contribui de modo significativo para outras patologias, como cardiopatia isquêmica,
insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e hipertensão. Os pacientes diabéticos representam
cerca de 30% dos indivíduos internados em unidade de terapia intensiva cardíaca.5
9
MÉTODO
Foi realizado um trabalho de pesquisa bibliográfica para coletar dados e informação sobre o
tratamento farmacológico do diabetes mellitus tipo 1 dos últimos 15 anos. Os locais de pesquisas de
informação foram: banco de dados do Scielo e do Google acadêmico. Os termos de indexação
utilizados foram diabetes mellitus tipo 1 e tratamento farmacológico.
10
2 REVISÃO DE LITERATURA
O primeiro caso de diabetes foi constatado no Egito em 1500 a.C. Diabetes em grego quer
dizer sifão (tubo para aspirar a água). Sua denominação foi usada pela primeira vez por Apolônio e
Memphis em 250 a.C e este nome foi dado devido a sintomatologia da doença que provoca
polidipsia, e tem como consequência a poliúria. O diabetes só adquiriu a terminologia mellitus no
século I d.C., sendo que o termo mellitus, em latim, significa mel, logo a patologia passou a ser
chamada de urina doce.6
Os dois tipos mais comuns de diabetes, o tipo 1 e tipo 2, apresentam diferenças na
população que atingem, na sua origem, mas apresentam as sintomalogias, tratamento e
complicações semelhantes.6
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) atinge na maioria crianças e adolescentes. O pico etário do
início é normalmente entre 11 e 13 anos, coincidindo com o início da puberdade, mas o DM1 pode
começar em qualquer idade, sendo totalmente dependente de insulina..6
O diabetes mellitus tipo 2 atinge principalmente a população entre 30 e 69 anos, tendo como
principais fatores de risco a obesidade e sedentarismo. Os pacientes não são totalmente dependentes
de insulina exógena para sobrevivência como a do tipo 1, porém necessitam de tratamento com
medicamentos para a obtenção de um controle metabólico adequado.7
Diabetes mellitus gestacional é um tipo de diabetes, caracterizado pelo aumento progressivo
da resistência à insulina e intolerância à glicose, diagnosticada no inicio ou durante a gravidez. As
gestantes devem realizar exame de glicemia em jejum na primeira consulta de pré-natal.7
Diabetes tipo LADA, proveniente do inglês “Latent Autoimune Diabetes's Adult” (Diabete
Latente e Auto imune no Adulto), é um tipo de diabetes menos agressiva do que a tipo 1,
manifesta-se mais tardiamente, após os 35 anos de idade, onde se caracteriza por longo período
assintomático, ausência de sintomas agudos ou cetonúria ao diagnóstico e preservação de função
residual das células β, simulando muitas vezes o diabetes mellitus tipo 2. No Brasil ainda podemos
encontrar quadro de diabetes monogênico, sendo este relacionado a mutações nos sistemas
regulatórios das funções das células β do pâncreas. Este subtipo de diabetes caracteriza-se por ser
causado pela predisposição genética.7
O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão do tratamento farmacológico sobre diabetes
mellitus do tipo 1.
11
2.1 Fisiopatologia do diabetes mellitus tipo 1
O diabetes mellitus é uma patologia que pode ser causada por fatores genéticos, obesidade,
infecções bacterianas e virais, traumas emocionais, gravidez, menopausa e alguns medicamentos. O
DM tipo 1 é uma patologia auto-imune na qual anticorpos se desenvolvem contra componentes do
pâncreas endócrino causando destruição de suas células β. A eficiência das células fica reduzida
para absorver aminoácidos e outros nutrientes necessários, assim sendo necessária a terapia com
insulina por toda vida, com o objetivo de evitar futuras complicações.8
Diabetes mellitus tipo 1 é caracterizado por alterações no metabolismo intermediário,
provocadas por uma ação deficiente de insulina. Pode ser detectado por auto anticorpos circulantes
como anti-descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina. Algumas
vezes pode estar associado a outras doenças auto imunes como a tireoidite de Hashimoto, doença
de Addison e a Miastenia gravis. Em menor proporção, a causa da destruição das células β pode ser
desconhecida (tipo 1 idiopática). Cerca de 5% dos casos de paciente portadores do diabetes mellitus
tipo 1 apresentam deficiência absoluta de insulina.8
2.2 Fisiopatologia do diabetes mellitus tipo 2
O diabetes mellitus tipo 2 é uma doença metabólica complexa caracterizada por uma
diminuição da secreção pancreática de insulina e uma diminuição da ação da insulina ou resistência
à insulina nos órgãos periféricos. Esta patologia resulta em hiperglicemia que é responsável por um
estresse oxidativo crônico a nível tecidual, com gênese das complicações crônicas do diabetes.
Embora, por vezes, seja difícil caracterizar qual dos mecanismos fisiopatológicos predomina em um
determinado paciente, a característica principal do diabetes tipo 2 é a resistência periférica.8
2.3 Sintomalogia do diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2
Diabetes mellitus tipo 1 tornou se um fator de risco para o desenvolvimento das crianças e
adolescentes, sendo que apresentam algumas desordens no cotidiano como depressão, baixa
autoestima e risco de distúrbio alimentar. É considerado o tipo mais agressivo e tem como
característica principal o emagrecimento progressivo. Seu aparecimento em geral acontece até os 30
anos, com prevalência entre 5-15 anos de idade. Os problemas de adaptação do paciente podem
aparecer logo após o diagnóstico da doença, porém com ajuda familiar, o tratamento é facilitado.
Portadores com maior dificuldade de adaptação, podem apresentar problemas de controle
metabólico.9
12
Alguns portadores do DM1 entram em uma fase que pode durar várias semanas ou meses,
onde a secreção de insulina endógena é restaurada e o metabolismo da glicose pode aproximar-se
do normal dificultando o diagnóstico.9
Portadores da DM1 e DM2 têm como sintomas, a polidipsia, poliúria, polifagia e
emagrecimento. Além disso, podem aparecer sonolência, dores generalizadas, formigamentos e
dormências, cansaço doloroso nas pernas, câimbras, nervosismo, desânimo, turvação da visão,
cansaço físico e mental.10
Algumas pessoas com diabetes podem apresentar micro-angiopatias, lesão de pequenos
vasos e problemas de circulação, maior dificuldade de cicatrização, e propensão a contrair
infecções.10
Os pacientes com diabetes tipo 2 normalmente não apresentam sintomas no início, podendo
ser a doença assintomática por muito anos. Os primeiros sintomas de diabetes tipo 2 podem ser as
infecções frequentes, feridas que demoram para cicatrizar, alteração visual e formigamento nos
pés.10
2.4 Diagnóstico
Em 1997, a Associação Americana de Diabetes (ADA) propôs que os critérios diagnósticos
fossem fundamentados principalmente na medida da glicemia de jejum. Anteriormente, o
diagnóstico de diabetes era baseado em critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS),
definidos como glicemia de jejum ≥ 140mg/ml e/ou glicemia 2h após sobrecarga oral de 75g de
glicose (teste oral de tolerância glicose-TOTG) ≥ 200mg/ml, atualmente o nível aceito é de
125mg/ml de glicemia após 2 horas da sobrecarga.11
Considera-se que pacientes diabéticos com glicemia acima de 200mg/ml, 2 horas após
ingestão de glicose são diabéticas e abaixo de 140mg/ml não são diabéticos. A faixa das pessoas
que se encontra entre 140-200mg/ml são chamadas de intolerantes a glicose.11
Para o diagnóstico do diabetes em crianças que não apresentam um quadro característico de
descompensação metabólica, são adotados os mesmos critérios diagnósticos empregados para
adultos. Sendo que os exames não definem totalmente a gravidade da doença, a definição em
diabetes depende de uma série de fatores, como o momento, complicações e do grau de dificuldade
do controle. O ideal é manter um nível de glicemia até 100 mg/ml 12 horas de jejum e, se possível,
abaixo de duas horas após a alimentação.11
Alguns autores acreditam que as recomendações da OMS são melhor fundamentadas em
estudos epidemiológicos e devem servir de referência para o diagnóstico do diabetes. Desta forma,
idealmente o TOTG deve ser empregado como método diagnóstico de diabetes e das alterações da
13
tolerância à glicose sempre que possível, especialmente nas seguintes situações: quando os valores
de glicemia em jejum estiverem acima de 110mg/ml e abaixo de 126mg/ml; em indivíduos com
mais de 65 anos, independente dos valores de glicemia, e em gestantes. A dosagem da glicemia em
jejum apenas ficaria reservada para os casos em que não fosse possível realizar o TOTG.11
2.5 Tratamento
Todas as formas de diabetes quando não tratadas são acompanhadas de hiperglicemia
crônica que provoca sintomas como poliúria, polidipsia, polifagia e cansaço. Devido às grandes
complicações e problemas que o diabetes traz para a vida do paciente e de sua família, o tratamento
do diabético não deve ser restrito ao profissional médico, deve ser feito por uma equipe
multiprofissional de saúde, onde cabe a estes profissionais estarem atentos na identificação das
pessoas com risco para esta doença e intensificarem as ações para promover o seu controle, entre os
já diagnosticados.12
Não é um tratamento só a base de medicamentos, pois como toda doença crônica implica em
uma mudança de estilo de vida. Crianças com diabetes mellitus que possuem apoio e assistência
adequados de amigos e familiares irão aderir melhor ao tratamento e evitar complicações em longo
prazo.13
A tecnologia influencia a trajetória da doença, o seu uso e acesso permite que, algumas fases
da doença possam ser previsíveis e outras incertas, entretanto todas causam impactos e danos ao
paciente e à família. Cada fase exige tarefas próprias, requerendo delas força, atitudes e
readaptações. Apenas seguir a prescrição médica corretamente, aplicando a dose e o tipo de insulina
no momento certo, não é o suficiente para a melhoria da qualidade de vida desses indivíduos. 14
Como principais estratégicas para o controle glicêmico tem-se a educação em diabetes, onde
o paciente necessita de motivação pessoal, disciplina, força de vontade, apoio social e familiar e
equilíbrio emocional, tudo isso combinado com medicamentos adequados, dieta e exercícios. Os
benefícios a médio e longo prazo da prática regular de atividade física, feita com regularidade diária
ou pelo menos quatro a cinco vezes por semana, contribuem como melhorar a ação da insulina, ou
seja, após algum tempo de uso, é necessário menores doses desse medicamento.15
O exercício físico, além de diminuir os fatores de risco para o desenvolvimento da doença
cardiovascular, melhora o perfil lipídico, contribuindo para normalização da pressão arterial,
diminuição do peso e melhor controle glicêmico, além da melhora na auto-estima,
consequentemente contribuindo para uma melhor qualidade de vida. O ajuste na prescrição do
exercício é mais eficaz quando os esforços são coordenados pelo paciente, pela família, pelo médico
e sua equipe de colaboradores, pois estes influenciam tanto no controle da doença, quanto ao
14
seguimento do tratamento. A participação em um programa regular de exercícios faz que com que
se estimule este paciente, servindo como um apoio psicológico, aderindo assim melhor às
orientações de autocuidado.15
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, o tratamento básico e o controle da
doença consistem, primordialmente, na utilização de uma dieta específica. O objetivo nutricional
definido para uma criança com diabetes é o mesmo a ser atingido como para as demais, sendo
importante em todos alcançar peso e altura, promovendo seu crescimento e seu desenvolvimento
habituais.16
E em alguns casos, faz-se o uso regular da insulina. Na tentativa de conseguir um bom
controle metabólico junto aos portadores de diabetes, o tratamento substitutivo com insulina
exógena constitui em uma opção terapêutica e eficiente, frente á deficiência parcial ou total de
insulina pelo pâncreas. Estima-se que 20 a 25% de todos os portadores de diabetes são tratados com
insulina, sendo que destes, 5 a 10% são do tipo 1, que necessitam deste hormônio para sobreviver e
15% do tipo 2.16
2.5.1 INSULINA
A insulina comercializada é um hormônio protéico com duas cadeias interligadas de
aminoácidos, não podendo ser administrado por via oral, pois é degradado pelas enzimas digestivas
e intestinais.17
A maior parte da insulina fabricada é extraída do pâncreas bovino e suíno, que é bem
parecida com a humana, pois apenas o último aminoácido é diferente. Com o desenvolvimento da
bioengenharia genética passou-se a produzir quimicamente insulinas humanas sintetizadas por
técnicas de recombinação de DNA, a partir de bactérias ou de células de outros tecidos, que se
apresentam livres de impurezas e uma menor ação antigênica. Desta forma, hoje estão disponíveis
no mercado insulinas de origem animal e humana.18
A partir de 1921, a insulina foi introduzida como terapêutica, trazendo uma melhor
qualidade e expectativa de vida aos diabéticos. As primeiras preparações insulínicas comerciais
corrigiam as descompensações diabéticas agudas, mas eram pouco eficientes para o uso crônico,
pois a sua duração era curta. Com isso, as pessoas diabéticas tomavam de quatro a cinco injeções
diárias para conseguir um bom controle metabólico. Essa insulina de ação curta era a única
disponível comercialmente. Em 1935, com a finalidade de diminuir o número de injeções por dia,
conseguiu-se um prolongamento da ação da insulínica por 24 horas. Isto foi possível, adicionando
algumas substâncias a insulina, tais como: soluções oleosas, metais pesados (zinco), proteínas
15
(protamina). Em 1950, houveram outras modificações na fórmula quanto ao tempo de ação,
mudando a concentração do zinco e diminuindo a concentração de protamina, assim surgiu a
família das insulinas lentas, semi lentas ou ultra lentas-NPH (Neutral Protamine Hagedorn).18
Atualmente, existem três tipos principais de insulina disponíveis no mercado brasileiro, que
são caracterizadas quanto ao seu tempo de ação, início, pico e duração de tempo em horas.19
Como a regular, insulina de ação rápida. Seu inicio da ação ocorre entre 30 e 60 minutos
após aplicação. Sendo necessário assim que seja aplicada em torno de 30 minutos antes das
refeições para que p seu efeito coincida com a absorção de carboidratos. O pico de ação ocorre de 2
a 3 horas após a aplicação e sua duração pode chegar até 8 horas. As insulinas de ação
intermediária, são representadas pelas preparações de insulina lenta e NPH, seu inicio de ação o
ocorre entre 1 a 4 horas após a aplicação, apresentando um pico de ação que pode ocorrer entre 5 e
até 10 horas e sua duração pode atingir até 20 horas aproximadamente.19
Encontramos também no mercado as insulinas pré misturadas em várias combinações como,
por exemplo, 70% de NPH e 30% de Rápida duração. Os fabricantes de insulina têm adotado
diferentes nomes para o mesmo tipo de insulina gerando confusões no uso da mesma, sendo
importante que o tipo de insulina e tempo de ação sejam mantido quando houver troca de
fabricantes.19
Recentemente, foi aprovada para uso pré prandial em pacientes adultos a insulina humana
inalada, mas seu uso não é aprovado para crianças. Tem início mais rápido, mas sua duração é
similar aos níveis glicêmicos obtidos com a insulina regular aplicada por via subcutânea.
Apresentou-se efeitos colaterais como o de tosse seca e uma diminuição leve nos valores dos testes
de função pulmonar.19
É importante ressaltar que o início, pico e duração da atividade da insulina variam de acordo
com o seu tipo e espécie, a técnica de injeção, presença de anticorpos de insulina, local da injeção e
a resposta individual de cada paciente.19
Outro aspecto importante, além da origem, tempo de ação e purificação dos preparados
insulínicos, é a unidade de medida simbolizada pela letra “U”, que significa Unidade e o símbolo UI
significa Unidade Internacional, 1 UI equivale a 36 mg de insulina. Hoje o frasco de insulina é
comercializado na concentração de 100 U, porém haviam também disponíveis no mercado os
frascos de U40, U80 e U100, o que gerava dificuldades aos portadores de diabetes e profissionais,
em relação a dose a ser administrada.19
O tratamento intensivo com a insulina com injeções diárias, às vezes múltiplas, aplicadas de
acordo com os níveis de glicemia e com a quantidade de carboidratos da dieta, tem tido sucesso em
16
evitar as complicações agudas e as alterações microvasculares do diabetes, no entanto, a aderência
dos pacientes ao regime terapêutico é dificultada pela complexidade do tratamento convencional. 19
Sobre a conservação das insulinas recomenda-se que os frascos de que não estão em uso
devam permanecer refrigerados. Os extremos de temperatura (menor que 2°C ou maior que 30°C),
a agitação em excesso, o aquecimento e o congelamento devem ser evitados, pois podem levar a
precipitação da insulina resultando na diminuição da potência. A insulina em uso pode ser mantida
na temperatura ambiente para eliminar a irritação no local da injeção que pode ocorrer quando a
insulina gelada é aplicada.A data de validade da insulina está estampada em cada frasco, no entanto,
uma leve diminuição na potencia pode ocorrer depois que o frasco estiver sendo usado por mais de
30 dias, especialmente se for guardado em temperatura ambiente.19
Existem vários meios para aplicação da insulina no mercado, como as seringas de vidro, de
plástico descartável, canetas de insulina e injetores a jato de bombas de infusão de insulina. Diante
de varias opções o portador juntamente com o médico devem escolher o tratamento mais adequado
para aplicação da insulina. Dentre as opções existentes no mercado nacional, as bombas de infusão
de insulina, consistem em microcomputadores, ou seja, um pequeno reservatório de insulina,
portátil, com peso em torno de 250g, fixado no exterior do corpo. Através de um pequeno cateter de
plástico fica ligado à uma agulha inserida na pele. O microcomputador injeta continuamente no
organismo, cerca de 1 U de insulina por hora, e libera uma quantidade programada de insulina em
forma de pulso durante as refeições, conforme as necessidades dos portadores de diabetes. As
bombas são pouco utilizadas no Brasil, devido o seu custo elevado e a necessidade de manutenção
por um serviço especializado.19
As canetas de insulina comportam 150 a 300 unidades de insulina humana em cartucho,
tubetes de 1,5 a 3,0 mL cada, permitindo com facilidade, conforto e segurança, administração de até
30, 40 e atualmente 70 unidades de insulina por aplicação. Apresenta vantagens para quem realiza
múltiplas aplicações diárias de insulina, por ser fácil de transportar, principalmente fora do
domicílio. No entanto, as canetas somente podem ser utilizadas com insulina humana, além do
custo na aquisição deste instrumental, que dificulta a sua utilização pela maioria dos portadores de
diabetes.19
Apesar do avanço tecnológico em relação ao instrumental para aplicação de insulina,
observa-se no Brasil, que o mais utilizado pelos portadores de diabetes são as seringas descartáveis,
principalmente pelo menor custo, facilidade na aquisição e no manuseio.20
Sempre que possível, a insulina deve ser aplicada pelo portador , por ser ele o melhor
aplicador de insulina em si mesmo. No caso de crianças, a idade apropriada para iniciar a auto
aplicação de insulina depende do nível de desenvolvimento e das circunstancias sociais da família.
17
Este início não deve ser prolongado além da adolescência. Para portadores de diabetes que são
completamente dependentes na aplicação de insulina, é aconselhável ter um membro da família que
conheça a técnica para situações de emergência.20
Para que a insulina tenha o efeito desejado, o portador precisa se alimentar adequadamente,
deve-se eliminar o açúcar livre (sacarose), pois este é absorvido rapidamente, provocando picos
hiperglicêmicos. A regularidade nos horários de alimentação é um ponto importante principalmente
para o diabético tipo 1, ele deve se alimentar nos horários em que a insulina é mais liberada. O
objetivo de se administrar insulina é para que o paciente tenha o metabolismo dos carboidratos,
lipídeos e proteínas o mais próximo do normal possível.20
Além da insulinoterapia intensiva bem sucedida, somente os transplantes de pâncreas (órgão
total) ou de ilhotas pancreáticas possibilitam a reconstituição de um padrão mais próximo do
fisiológico de secreção de insulina. Entretanto como ambas as técnicas requerem a utilização de
drogas imunossupressoras para evitar a rejeição do transplante, atualmente sua aplicação é limitada
a pacientes que apresentam controle metabólico extremamente difícil (com episódios freqüentes de
hipoglicemia despercebida), ou que necessitam de um transplante renal conjunto para tratamento de
insuficiência renal crônica. Além disso, já foi demonstrado o efeito hiperglicemiante de alguns
imunossupressores, o que dificulta ainda mais o bom funcionamento do enxerto.21
O transplante de ilhotas pode ser uma alternativa ao transplante pâncreas e tem mostrado
resultados favoráveis no tratamento de pacientes diabético tipo 1 de difícil controle com
insulinoterapia exógena ou em pacientes que necessitam de transplante renal conjunto. Apesar de
também necessitar de terapia imunossupressora para evitar a rejeição do enxerto, o transplante de
ilhotas pode ser uma alternativa ao transplante de pâncreas, podendo ser feito por meio de uma
cânula introduzida na veia porta do paciente, em procedimento guiado por ultra sonografia. Alguns
grupos de pesquisa relatam casos de pacientes que se tornaram independentes da administração de
insulina após o transplante de ilhotas obtidas a partir de um único doador, porém na maioria dos
casos, ainda é necessário obter ilhotas de dois a três doadores por paciente, uma vez que o
rendimento de ilhotas obtidas a partir de doador cadáver é da ordem de 20 a 40%. O tratamento do
paciente portador de diabetes do tipo 1 representa um grande desafio terapêutico, uma vez que suas
células beta foram inicialmente perdidas devido a agressão de seu próprio sistema imunológico.21
18
2.5.2 AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO DO PACIENTE DIABÉTICO
Após estabelecido o diagnóstico de diabetes, os pacientes iniciam diversas modalidades de
tratamento para corrigir a hiperglicemia, procurando atingir o melhor controle metabólico possível,
devem estar constantemente monitorando sua taxa de glicose, isto é, níveis de glicose em jejum
<110mg/dl ou pós-prandial <140mg/dl ou da glico-hemoglobina abaixo do limite máximo do
método empregado.22
Glico-hemoglobina
A medida da glico-hemoglobina (GHb) é o parâmetro de escolha para o controle glicêmico a
longo prazo. A GHb reflete o grau de controle glicêmico dos 2 a 3 meses prévios. A medida da
GHb deve ser realizada 2 vezes por ano em pacientes com controle glicêmico estável e a cada 3 a 4
meses em pacientes com controle glicêmico ainda não estáveis nos quais estão se realizando
modificações do tratamento.22
A GHb é o produto da reação não-enzimática entre glicose e o grupo amino terminal de um
resíduo de valina na cadeia β da hemoglobina. A percentagem de GHb depende da concentração de
glicose no sangue, do tempo de duração da exposição da hemoglobina à glicose e ao tempo de meia
vida dos eritrócitos (~120 dias). Quanto maior a concentração de glicose e maior o período de
contato, maior a percentagem da GHb.22
Atualmente muitos métodos estão sendo usados nos laboratórios clínicos, que medem a GHb
baseados nas diferenças físicas, químicas ou imunológicas entre a fração glicada (HbA1c) e a nãoglicada (HbA0). A cromatografia catiônica (HPLC e minicolunas) e eletroforese usam a diferença
de carga entre HbA1c e HbA0. Os métodos imunológicos usam anticorpos direcionados ao Nterminal glicado da hemoglobina e são específicos para a fração HbA1c. A carência de
padronização limita o uso destes métodos e dificulta a comparação inter-laboratorial de resultados.
Os valores fornecidos por um laboratório podem não corresponder aos valores de outro laboratório,
mesmo sendo o mesmo método.22
Cuidados devem ser tomados em relação à fração lábil, temperatura, pH, presença de
hemoglobinas anômalas, uremia e lipemia. O clínico deve interpretar com cautela os resultados de
GHb e deve manter contato com o laboratório para obter informações sobre os valores de
referência.22
19
Frutosamina
A frutosamina é uma proteína glicada, constituída principalmente de albumina, que reflete o
controle glicêmico em 1 a 2 semanas anteriores, já que a meia-vida da albumina é de 14 a 20 dias.23
O papel da frutosamina como um fator preditivo para o desenvolvimento de complicações
do diabetes ainda não foi determinado. A medida da frutosamina pode ser um método alternativo
para avaliar o controle glicêmico dos pacientes portadores de hemoglobinopatias, nos quais a
determinação de GHb é prejudicada na maioria dos métodos disponíveis. A frutosamina é medida
pela técnica laboratorial da redução do “nitro bluetetrazolium” (NBT) que é simples, barata e pode
ser facilmente automatizada. Os valores de frutosamina podem variar em função de mudanças na
síntese e depuração das proteínas que podem ocorrer nas doenças hepáticas e nas doenças
sistêmicas agudas, entre outras. Embora haja uma boa correlação entre GHb e frutosamina, a
medida da frutosamina não deve ser considerada equivalente à da GHb.23
Avaliação da glicemia
A avaliação da glicemia ao longo do dia é uma estratégia importante para se obter o melhor
controle metabólico possível. Usualmente esta avaliação é realizada através da obtenção de sangue
capilar e colocação em fitas reagentes acopladas a aparelhos que fornecem os resultados em poucos
segundos. De uma maneira geral, os aparelhos de leitura que são bastante acurados com um
coeficiente de variação abaixo de 5%. Erros comuns podem ocorrer por alteração das fitas
decorrentes de exposição ao ar ambiente por longos períodos de tempo e armazenamento de fitas de
diferentes lotes em um mesmo frasco.24
A auto-monitorização da glicose capilar está indicada para todo o paciente tratado com
insulina ou agentes anti-hiperglicemiantes orais. Em pacientes com diabetes melito tipo 1 é
recomendada a realização de 3 ou mais testes por dia. Pacientes em tratamento intensivo com
múltiplas doses de insulina ou em uso de bomba de infusão contínua subcutânea de insulina e
gestantes devem também realizar testes pós-prandiais (90 a 120 minutos após as principais
refeições) e quando houver suspeita de hipoglicemia. A freqüência ótima de realização dos testes
não está definida para pacientes com diabetes tipo 2, mas depende do tipo do tratamento realizado
(agentes orais ou insulina) e da estabilidade do quadro metabólico. Medidas de glicose pósprandiais podem ser úteis para avaliar o controle metabólico quando os valores de glicohemoglobina estiverem elevados na presença de valores glicêmicos pré-prandiais adequados.24
20
Outras técnicas de avaliação
Recentemente, foram desenvolvidas técnicas não dolorosas e automáticas que permitem uma
avaliação não invasiva e mais frequente da glicose capilar. O GlucoWatch é um dispositivo não
invasivo automático aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos.
Funciona como um relógio ao redor do punho e extrai glicose através da pele pela aplicação de um
potencial (iontoorese), medindo a glicose da amostra extraída através de um sensor eletroquímico
enzimático, é feita na área do braço, cada 12 horas. Outra técnica também aprovado pelo FDA é a
de um dispositivo que mede a glicose por método enzimático no fluido intersticial por um período
de até 3 dias. Um sensor é colocado no tecido celular subcutâneo e ligado a um aparelho de registro
utilizado para diagnóstico de hipoglicemia não percebida ou ainda em gestantes. Idealmente, no
futuro estes dispositivos serão acoplados a sensores de glicose de bombas de infusão contínua de
insulina (subcutâneas ou intraperitoniais), de tal maneira que modificações de glicose plasmática
sejam automaticamente corrigidas através de modificações na infusão de insulina.24
Medida da glicosúria
O uso de fitas reagentes que fazem uma medida semiquantitativa da glicose na urina é de
fácil realização e de baixo custo. Vários fatores, entretanto, limitam seu uso como método para
avaliação de controle glicêmico. A glicosúria só se torna positiva quando a sua concentração sérica
é superior a 180mg/ml em pacientes com função renal normal e com valores ainda mais elevados
em pacientes com nefropatia diabética. A medida da concentração de glicose obtida através das fitas
na urina é alterada pelo volume, reflete o valor médio correspondente ao período do intervalo de
coleta e não dá uma idéia de como está a glicose no sangue no momento da realização do teste.
Apesar destas limitações, a medida de glicosúria deve ser indicada para pacientes em uso de
insulina que não têm condições de realizar medida de glicose capilar antes das refeições e ao deitar.
A realização do teste após as refeições permitiria um controle metabólico mais adequado e tem sido
recomendada para pacientes com diabetes melito tipo 2. A medida em uma segunda amostra de
urina (dupla micção) não parece ser mais vantajosa do que a medida em uma primeira amostra de
urina, independente do horário de coleta.24
Medida de corpos cetônicos na urina
A presença de cetonúria verificada através de fitas reagentes e associada a elevados níveis de
glicemia indica um grave distúrbio metabólico e necessidade imediata de intervenção. É o principal
teste para evitar o aparecimento da cetoacidose diabética. O paciente com diabetes melito tipo 1
21
deve ser orientado a realizar o teste sempre que houver uma alteração importante em seu estado de
saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores de glicose capilar forem
consistentemente superiores a 240-300mg/ml, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis
com cetoacidose diabética (náuseas, vômitos e dor abdominal). Deve ser lembrado que a presença
de corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorre em mais de 30% dos indivíduos normais na
primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer na presença de
medicamentos com grupo sulfidril. Resultados falsos negativos podem ocorrer quando a urina ficar
exposta ao ar por longo período de tempo ou quando a urina for muito ácida, como ocorre após
ingestão de grandes quantidades de vitamina C.25
2.6 Complicações do diabetes mellitus
As complicações agudas estão relacionadas a situações socioeconômicas, pois as pessoas
com mais recursos tem acesso rápido, recebendo assim assistência mais ágil, não chegando a
cetoacidose.26
As complicações crônicas são as que aparecem no decorrer dos anos, como a cardiopatias,
acidentes vasculares cerebrais. Ocorre a formação de placas ateroescleróticas que bloqueiam
artérias grandes ou médias do coração, do cérebro, dos membros inferiores e do pênis. As paredes
dos pequenos vasos sanguíneos podem ser lesados e assim não transferem o oxigênio aos tecidos e
podem se romper.26
O diabético pode desenvolver neuropatia, uma complicação que afeta as células nervosas,
também associada à lesão de fibras nervosas grossas, com alterações na sensação vibratória e perda
da sensibilidade protetora dos pés, pernas, mãos e braços, mas também podem ter câimbras,
formigamento e dores indefinidas.26
Entre as diversas complicações como hiperglicemia crônica, a mais grave é a cetoacidose,
que ocorre quase exclusivamente no diabete tipo 1, resultado de deficiência acentuada de insulina
associada a aumento absoluto ou relativo do hormônio glucagon, isto causa degradação excessiva
das reservas adiposas, resultando em aumento dos níveis de ácidos graxos livres (AGL). Os níveis
baixos de insulina levam a oxidação de AGL resultando no aumento de corpos cetônicos, e
acentuado hálito cetônico. Esta é uma situação que requer, tratamento com insulina e hidratação.
As pessoas com diabetes têm maior dificuldade na cicatrização, pois já são pessoas com
microangiopatias, ou seja, já possuem lesão de pequenos vasos e problemas de irrigação, sendo
mais propensas a contrair infecções.26
22
Outra complicação são a retinopatia, glaucoma e catarata. Os vasos sanguíneos quando
lesados sofrem microrrupturas e logo ocorre um processo de isquemia, ou seja, pouca irrigação da
retina,e assim formam outros vasos para tentar suprir essa irrigação. Porém, esses novos vasos
cobrem a área visual da retina impedindo a visão. O exame do fundo de olho no paciente diabético
deve ser feito anualmente, durante três ou quatro anos após o aparecimento da doença.26
Problemas renais são importante causa de morbidade e mortalidade do diabético. Pois
inicia-se com uma pequena perda de proteína urinária, e progressivamente evolui para a lesão no
rim.26
As complicações do diabetes mellitus podem ser amenizadas se o paciente for tratado com
medicamentos apresentados a sua situação, com a finalidade de manter glicemia na concentração
ideal.26
23
3 DISCUSSÃO
O diabetes mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla decorrente da falta ou da
incapacidade da insulina exercer efeitos metabólicos nos tecidos, o diagnóstico clínico é baseado
nos sintomas de polifagia, poliúria, polidipsia e perda de peso e no aparecimento súbito de catarata.
O tratamento não medicamentoso é muito importante para o paciente portador de diabetes,
pois, além tornar a vida mais saudável o exercício físico de maneira regular diminui o perfil
lipídico, risco de desenvolver doenças coronarianas, além de diminuir a resistência a insulina.
Atualmente temos disponíveis no mercado farmacêutico vários tipos de insulina, com
diferente tempo de ação, formulação química e duração. De acordo com Pilger e Abreu o uso da
caneta é mais pratico e simples a sua aplicação, podendo ser transportada facilmente para qualquer
lugar. Porem, de seringas plásticas tem um custo mais acessível, do que qualquer outro tipo de
aplicação visto que são aplicadas diversas vezes o resto da vida. E de acordo com Chacra e Pires
valorizam o uso de injetores a jato de bombas de infusão porem, seu custo é elevado.
Estudos realizados com insulina extraídas de animal mostrou bem compatível a ação da
insulina humana, o que indica maior aceitação, no entanto, existe uma maior proporção a infecção.
Com a bioengenharia genética as insulinas produzida esta livre de impurezas e portanto com
diminuição da ação antigênica.
Os vários tipos de ação da insulina aplicados diariamente com ação lenta diminuem as
complicações que possam vir a ocorrer, além de evitar alterações microvasculares. Sua
desvantagem é que a aplicação deve ser 30 minutos antes das refeições. Outros autores defendem o
uso da insulina com ação ultra lenta, porem, a sua administração também é desconfortável, sendo
aplicados 30 minutos antes das refeições.
Recentemente, o uso da insulina inalada é promissor para portadores adultos com inicio
mais rápido devido a sua absorção, porem com duração similar a insulina aplicada
subcutaneamente. Sua desvantagem é o não uso para crianças, além de o paciente desenvolver tosse
seca.
24
4 CONCLUSÃO
O diabetes mellitus tipo 1, uma patologia crônica, causada por fatores genéticos e ambientais
tem estimativa de chegar em 2025 com 300 milhões de pessoas portadoras no mundo. Estes dados
expressivos nos mostram a importância que politicas publicas deveriam ter com a população no
geral, dentre quais: conscientização, informação e incentivo a toda população sobre a pratica regular
de exercícios físicos, dieta adequada para aumentar a expectativa e melhor qualidade de vida.
Profissionais da área da saúde desempenham um papel de grande importância no tratamento
de doenças crônicas, a fim de reduzir complicações, sendo este papel realizado não somente com o
doente, mas com a família. Para que haja resultado satisfatório com o tratamento, deve haver
cuidado com as prescrições médicas e tratamento ideal adequado a necessidade do paciente
portador de diabetes mellitus.
Portanto, conclui-se que a escolha do tratamento adequado deve estar de acordo com o nível
socioeconômico, o apoio familiar, o tempo de duração em relação a dose de insulina e a rotina do
paciente que deverá ser analisado pelo médico que o acompanha.
25
REFERÊNCIAS
1- Widman S, Ladner E. Série Informação e Saúde Diabetes. São Paulo: Editora SENAC, 2002.
2- Ayach W, Calderon I, Rudge M, Costa R. Associação glicemia de jejum e fatores de risco como
teste para rastreamento do diabete gestacional. Revista Brasileira Saúde Maternidade Infantil. 2005
Recife, 5 (3): 329-335.
3- Gross J, Silveiro S, Camargo J, Reichelt A, Azevedo M. Diabetes Melito: Diagnóstico,
Classificação e Avaliação do Controle Glicêmico. Arquivo Brasileiro Endocrinologia Metabolica.
2002, 46(1).
4- Torresi H, Francoll L, Stradioto M, Hortale V, Scha V. Avaliação estratégica de educação em
grupo e individual no programa educativo em diabetes. Revista Saúde Pública. 2009;43(2):291-8.
5- Araújo K, Andrade A, Costa T, Freitas M, Nascimento M, Silva E. Avaliação da qualidade de
vida de portadores de diabete mellitus tipo 2. Revista enfermagem UFPE, Recife. 2013;7(9):5583-9.
6- Marcelino D, Carvalho M. Reflexões sobre o Diabetes Tipo 1 e sua Relação com o Emocional.
Psicologia: Reflexão e Crítica. 2005;18(1),72-77.
7- Maraschin J, Murussi N, Witter V, Silveiro S. Classificação do Diabete Melito. Arquivo
Brasileiro Cardiologia. 2010; 95(2) :e40-e47.
8- Marcondes J. Diabete Melito: Fisiopatologia e tratamento. Revista da Faculdade de Ciências
Médicas de Sorocaba.2003; 5(1),18-26.
9- Grossi S, Cianciarullo T, Manna T. Caracterização dos perfis glicêmicos domiciliares como
estratégia para os ajustes insulinoterápicos em pacientes com diabetes mellitus do tipo 1. Rev Esc
Enferm USP 2003; 37(1): 62-71.
10- Vilar L. Endocrinologia Clínica. 2ªedição. Rio de Janeiro:Editora Médica e Científica Ltda.
2001, pp.519.
11- Souza C, Gross J, Gerchaman F, Leitão C. Pré-diabetes: diagnóstico, avaliação de complicações
crônicas e tratamento. Arquivo Brasileiro Endocrinologia Metabolica. 2012;56(5).
12- Pace A, Nunes P, Vigo K. O conhecimento dos familiars acerca da problemática do portador de
diabetes mellitus. Rev Latino-am Enfermagem. 2003;11(3):312-9.
13- Pilger C, Abreu I. Diabetes mellitus na infância: Repercussões no cotidiano da criança e de sua
família. Cogitare Enferm. 2007;12(4):494-501.
14- Vieira M, Lima R. Crianças e adolescentes com doença crônica: Convivendo com as mudanças.
Rev Latino-am Enfermagem. 2002;10(4):552-60.
26
15- Pontieri F, Bachion M. Crenças de pacientes diabéticos acerca da terapia nutricional e sua
influência na adesão ao tratamento. Ciência & Saúde Coletiva. 2010;15(1):151-160.
16- Rodrigues T, Canani L, Gross J. Síndrome Metabólica, Resistência à Ação da Insulina e
Doença Cardiovascular no Diabete Melito Tipo 1. Arquivo Brasileiro Cardiologia 2010;94(1):134139.
17- Souza C, Zanetti. Administração de. insulina: uma abordagem fundamental na educação em
diabetes. Rev.Esc.Enf.USP. 2000;34(3):264-70.
18- Schimid H. Novas opçoes na terapia insulínica. Jornal de Pediatria. 2007;83(5).
19- Chacra A, Pires A. A evolução da insulinoterapia no diabetes melito tipo1. Arquivo Brasileiro
Endrocrinologia Metabólica. 2008; 52.
20- Paiva D, Bersusa A, Escuder M. Avaliação da assistência ao paciente com diabetes e/ou
hipertensão pelo Programa Saúde da Família do Município de Francisco Morato,São Paulo, Brasil.
Cad. Saúde Pública. 2006; 22(2):377-385.
21- Bydlowski S, Debes A, Maselli L, Janz F. Características biológicas das células-tronco
mesenquimais. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2009;31(1):25-35.
22- Camargo J, Gross J. Glico-Hemoglobina (HbA1c): Aspectos Clínicos e Analíticos. Arquivo
Brasileiro Endocrinologia Metabolica. 2004;8(4).
23- Reis Z, Miranda A, Rezende Z, Detofol R, Costa C, Cabral A. Rastreamento de cardiopatias
congênitas associadas ao diabetes mellitus por meio da concentração plasmática materna de
frutosamina. Revista Brasileira Ginecológica Obstetra. 2010; 32(2):66-71.
24- Dib S. Automonitoração da Glicemia no Diabete Mellitus do Tipo 1: Um Investimento com
Retorno Garantido. Arquivo Brasileiro Endocrinologia Metabolica. 2000; 44(3).
25- Solberg P. Cetoacidose diabética em crianças: revisão da fisiopatologia e tratamento com o uso
do método de duas soluções Salinas. Jornal de Pediatria. 2001; 77(1).
26- Pace A,Vigo K, Caliri M, Fernandes A. Conhecimento sobre diabetes mellitus no processo de
autocuidado. Rev Latino-am Enfermagem. 2006; 14(5).