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ATENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA AOS DESNUTRIDOS
CASSANDRO MOREIRA FERNANDES (*)
MARCELLO CLÁUDIO CESARINO(**)
FIOVO HENRIQUE CARVALHO MARANHO (**)
STELLA MARIS DA SILVEIRA DUARTE (***)
MAURO BRAGA (***)
RESUMO
Realizou-se um estudo prospectivo sobre a realidade da desnutrição em crianças de um a cinco anos do bairro
Santa Clara, município de Alfenas, no período de junho a setembro de 1999. Foram avaliados os dados antropométricos
(percentil e circunferência braquial), os resultados das dosagens de hemoglobina e parasitológico de fezes e um questionário
que mostrasse a classe social a qual pertenciam as famílias. Os resultados foram semelhantes aos da literatura; a desnutrição
continua sendo um problema comum de saúde pública, sendo que sua forma primária resulta da pobreza, associando-se a
alta prevalência de parasitose intestinal e anemia.
DESCRITORES: Desnutrição; classe social; doenças associadas.
SUMMARY
PRIMARY AND SECONDARY CARE OF THE UNDERNOURISHED
We performed a prospective study about the reality of undernourishment in 1-to-5-year- old children of the Santa
Clara borough, in the city of Alfenas - Minas Gerais, from June to September, 1999. Anthropometric data (percentile and
brachial circumference) were evaluated, as well as the results of the hemoglobin dosages and fecal parasitological examination,
and a questionnaire that showed the social class of the families. The results were similar to those of the literature.
Undernourishment continues being a common public health problem, its primary form resulting from poverty, associated
with a high prevalence of intestinal parasitosis and anemia.
KEY WORDS: Undernourishment; social class; related diseases.
1.INTRODUÇÃO
A desnutrição constitui um problema universal
de saúde pública. Sua forma primária resulta da
pobreza, das más condições ambientais e da
marginalização social em que vivem certas populações
de áreas urbanas periféricas e ou rurais, afetando
principalmente as crianças abaixo de cinco anos de
idade. Fatores etiológicos na gênese da desnutrição
são o baixo nível sócio-econômico; as más condições
ambientais, o baixo nível educacional e cultural,
crianças negligenciadas - falta de amamentação privação afetiva (Sigulem, 1980).
A desnutrição está diretamente relacionada a
pobreza, a qual pode ser avaliada pela renda familiar,
isto é, quanto menor for a renda familiar maior a chance
de que ocorrer eventos diretamente relacionados a
desnutrição ( Leão, 1982). Pode-se citar como eventos
que caminham juntamente com a pobreza, a ignorância,
as precárias condições sanitárias individuais e
ambientais e a promiscuidade.
Associados aos fatores ambientais citados, e
em grande parte a eles devidos, estão os frequentes e
repetidos processos mórbidos entre os quais a anemia
e a parasitose se destacam por serem processos
crônicos que refletem e agravam o grau de desnutrição,
respectivamente.
A anemia é definida como a diminuição do
teor de hemoglobina numa unidade de volume de
sangue, comparando a valores previamente
estabelecidos como normais para determinado sexo e
idade.
Nos países em desenvolvimento, as parasitoses
intestinais constituem um grave problema médicosocial. Podem ser responsabilizadas de acordo com a
gravidade das infecções e concomitância de fatores
adversos como condições de vida, moradia e carência
alimentar por uma série de malefícios, deixando o
indivíduo parasitado, principalmente crianças na fase
de desenvolvimento físico e mental, mais vulnerável e
sensível a outras doenças da própria infância (Vinha e
Martins, 1981).
* Professor do Departament0 de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas -UNIFENAS. CP. 23 CEP 37130-000. Alfenas -MG
** Residentes de Medicina Geral e Comunitária - HUAV - UNIFENAS. C.P. 23. CEP 37.130-000. Alfenas - MG TEL: (35) 9974-4127
*** Professores da Faculdade de Farmácia/EFOA .CP 221. CEP 37130-000 Alfenas - MG TEL: 0 XX (35) 299-1223
R. Un. Alfenas, Alfenas, 4:149-153, 1998
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C. M. FERNANDES
2.MATERIAL E MÉTODO
No período de junho a setembro de 1999,
foram realizados avaliações antropométricas e
laboratoriais nas crianças de um a cinco anos, de
ambos os sexos, do Bairro Santa Clara, no município
de Alfenas - Minas Gerais .
As crianças foram pesadas através de balança
marca “Filizola” com capacidade para 150 kg e uma
balança de mesa marca “Welmy”. Para medir o
perímetro braquial foi utilizado fita métrica.
O material fecal foi coletado em potes
contendo solução de formol a 5%. Estes frascos foram
entregues aos responsáveis pelas crianças através de
visitas domiciliares, realizadas pelos médicos. Os
exames laboratoriais foram realizados empregando
as técnicas de Hoffmann, Pons e Janer e de Ritchie
(Neves, 1995).
A coleta de amostra sanguínea, foi feita por
venóclise periférica, utilizando seringas e agulhas
descartáveis. A dosagem hemoglobina foi realizada
pelo método automático através do contador eletrônico
COULTER MICRO DIFF.
Aos bioquímicos coube a responsabilidade da
coleta e realização dos exames (dosagem de
hemoglobina e parasitológico de fezes).
O questionário dirigido às famílias continha a
seguinte pergunta: Qual a renda familiar mensal? A
resposta do responsável pela família era assinalada
de acordo com os itens de resposta seguintes: A) Menor
que 1 salário mínimo; B) 1 Salário mínimo; C) Entre
1 e 2 salários mínimo; D) entre 2 e 3 salários mínimo
E) maior que 3 salários mínimos. Na ocasião da
pesquisa o salário mínimo de acordo com a CLT, tinha
o valor de cento e trinta e seis reais.
As atividades de campo foram realizadas,
pelos médicos, através de visitas domiciliares para:
realizar a triagem antropométrica das crianças
integrantes do projeto; avaliação da renda familiar
através de um questionário já citado; convocar as
crianças e orientar os responsáveis sobre a coleta do
material para exames.
A UNIFENAS forneceu livros, balança de
mesa e antropométrica, fitas métrica, enquanto a
EFOA forneceu o Formol a 5% para coleta de amostras
fecais e também os materiais necessários para a coleta
das amostras biológicas.
3.RESULTADOS
Das 51 crianças avaliadas, todas estavam
compreendidas na faixa etária de um a cinco anos e
28 eram do sexo masculino e 23 do sexo feminino. Na
avaliação do estado nutricional, trinta e três
R. Un. Alfenas, Alfenas, 4:149-153, 1998
apresentaram percentil maior que vinte e cinco e menor
que 90, nove com percentil maior que 10 e menor que
25, cinco com percentil maior que 3 e menor que 10 e
o restante das crianças apresentavam percentil menor
que 3.(Tabela 1.)
Tabela 1. Relação do percentil com o número de
crianças
ESTADO
NÚMERO PORCENTAGEM
NUTRICIONAL
DE
CRIANÇAS
25<Percentil<90
10<Percentil<25
3<Percentil<10
Percentil<3
Total
64.7%
17.5%
9.9%
7.9%
100.0%
33
9
05
04
51
Na avaliação do perímetro braquial (cm)
encontrou-se 34 crianças com perímetro braquial maior
que 14, treze crianças com perímetro braquial maior
que 12.5 e menor que 14, e 04 crianças com perímetro
braquial menor que 04, conforme consta na tabela 2.
Tabela 2. Relação entre o perímetro braquial e o
número de crianças
PERÍMETRO BRAQUIAL
(centímetro)
NÚMERO DE
CRIANÇAS
Perímetro braquial > 14
12.5<Perímetro braquial<14
Perímetro braquial < 12.5
34
13
04
Cinco crianças na faixa etária de um a dois
anos, encontravam-se com hemoglobina menor que
10.5 g/dl, sete na mesma faixa etária com hemoglobina
maior que 10.5 g/dl. Dezoito crianças de 2 a 5 anos
apresentavam-se com hemoglobina menor que 11.5
g/dl, enquanto que em vinte e uma crianças na mesma
faixa etária a hemoglobina foi maior que 11.5 g/dl
(Tabela 3).
Tabela 3. Avaliação da hemoglobina de acordo com
a idade e valor mínimo da hemoglobina.
VALOR DA
HEMOGLOBINA
(Hb) (g/dl)
NÚMERO PORCENTAGEM
DE
CRIANÇAS
Crianças 1-2 anos c/Hb<10.5
Crianças 1-2 anos c/Hb>10.5
Crianças 2-5 anos c/Hb<11.5
Crianças 2-5 anos c/Hb>11.5
Total
05
07
18
21
51
13.7%
9.8%
41.2%
35.3%
100.0%
Nos exames parasitológicos de fezes (EPF)
os resultados foram os seguinte: vinte e cinco crianças,
ATENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA AOS DESNUTRIDOS
significando que 49.01% apresentaram pesquisa
positiva de parasita (helmintos e/ou protozoários) na
fezes.
A Tabela 4 mostra uma síntese do número de
crianças com anemia e parasitose intestinal e suas
respectivas porcentagens.
Tabela 4. distribuição das doenças em 51 criançasde
1 a 5 anos do bairro Santa Clara -Alfenas-MG
DOENÇAS
NÚMERO DE
CRIANÇAS
PORCENTAGEM
Anemia
Parasitose intestinal
23
25
45.09%
49.01%
As 51 crianças participantes do projeto
pertenciam a vinte e uma famílias pois, encontrou-se
famílias em que haviam até 3 irmãos na faixa etária
de 1 a 5 anos, totalizando assim uma média de 2.4
crianças, na faixa etária citada, por família. A renda
familiar mensal nestas famílias teve a seguinte
variação: menos de 1 até 3 salários mínimos.
Encontrou-se somente quatro famílias com renda
familiar entre 2 a 3 salários mínimos, cinco famílias
com renda compreendida entre 1 e 2 salários mínimos,
dez famílias com renda de 1 salário e o restante
responderam que a renda mensal era menor que um
salário mínimo. O dados apresentados acima estão
expostos na Tabela 5
Tabela 5.Avaliação da renda mensal, em salários
mínimos(*) das famílias pesquisadas
RENDA FAMILIAR NÚMERO DE PORCENMENSAL
FAMÍLIAS
TAGEM
Menor que 1 salário
1 salário
Entre 1 e 2 salários
Entre 2 e 3 salários
Maior que 3 salários
Total
2
10
5
4
0
21
9.6%
47.6%
23.8%
19.0%
00.0%
100.0%
(*) referente ao salário mínimo de R$ 136.00, vingente no período da
pesquisa
4. DISCUSSÃO
Na avaliação nutricional utilizou-se vários
parâmetros: Percentil 3 como limite inferior de
normalidade; os Critérios de Gómez (1946); percentil
10 como limite inferior de normalidade e o perímetro
braquial.
O percentil 3 como limite inferior de
normalidade significa chamar de desnutridas apenas
crianças com o peso ou altura inferior ao percentil 3,
151
o que seria desconsiderar todo acúmulo anormal que
possa existir em torno dos percentis 10 e 25, por
exemplo ( Leão et al; 1989).
Pela classificação de Gomez (1946), crianças
com déficit de peso de 10 a 25% ( em relação ao peso
ideal) seriam desnutridas de primeiro grau; de 25 a
40%, desnutridas de segundo grau., e com déficit acima
de 40%, desnutridas de terceiro grau. Esse método foi
adaptado por Marcondes (1991), tendo sido
considerado, como peso ideal o percentil 50 da Tabela
da NCHS ou da Tabela brasileira (Marcondes, 1991).
Se for aprofundada a análise e realizado cálculos,
chegar-se-á a aproximadamente a um limite inferior
de normalidade que é o percentil 25. Esse critério
contém o erro de taxar de desnutridas as crianças
normais que, naturalmente, se encontram abaixo
daquele limiar (percentil 25).
O percentil 10 como limite inferior de
normalidade foi proposto (Monteiro, 1984) e está sendo
amplamente utilizado no chamado “Cartão da
Criança”, elaborado pelo Ministério da Saúde, como
norma para a avaliação antropométrica do crescimento
e, por extensão, do estado nutricional de crianças. A
linha inferior do referido do gráfico, bastante difundido
nos serviços publicos de saúde, corresponde ao
percentil10 (tabela NCHS). A partir de uma análise
matemática, pode-se comprovar que este parâmetro
permite identificar corretamente 100% dos casos
graves, 75% dos moderados e 35% dos casos leves de
desnutrição, diagnosticados pela classificação de
Gómez(1946). Em síntese, este referencial mostra-se
razoável, pois não deixa escapar casos mais graves,
mas identifica falsamente 10% de uma população de
crianças normais..
Diante do exposto acima decidiu-se optar pelo
percentil 10, critério de Gómez (1946) e o perímetro
braquial, para enquadrar as crianças no perfil de
desnutrição. Encontrou-se nove crianças com percentil
menor que 10 e nove crianças com percentil menor
que 25, porém maior que 10, totalizando 35.3%,
sugerindo assim que provavelmente neste contigente
encontrar-se-á casos de desnutrição, com maior certeza
para aquelas crianças localizadas abaixo do
percentil 10.
Com relação ao perímetro braquial, a
literatura diz que para rápido levantamento do estado
nutricional das crianças, em uma comunidade, podem
ser utilizados indicadores de fácil obtenção, que não
necessitam aparelhagem de difícil mobilidade. Assim,
a obtenção do perímetro braquial, é uma forma simples
e com resultados bastante semelhantes a relação peso
para idade. O perímetro braquial tem uma variação
muito pequena entre o primeiro e o quinto ano de vida.
A Tabela 6 contém os dados do padrão a serem
seguidos.
R. Un. Alfenas, Alfenas, 4:149-153, 1998
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C. M. FERNANDES
Tabela 6. Avaliação nutricional de acordo com o
perímetro braquial, para crianças de 1 a 5 anos.
PERÍMETRO
AVALIAÇÃO
BRAQUIAL
NUTRICIONAL
(centímetro)
Perímetro > que 14
Normal
12.5 < perímetro < 14 Desnutrição leve a moderada
perímetro < 12.5
Desnutrição grave
Encontrou-se um total de 17 crianças com
perímetro braquial menor que 14 cm, sendo que quatro
crianças encontravam-se com perímetro menor que
12.5, taxadas de desnutridas grave. As outras treze
crianças são tidas como desnutridas de grau leve a
moderado. A porcentagem de crianças com perímetro
braquial menor que 14 foi de 33.3%. Assim
comparando-se resultados do perímetro braquial,
critérios de Gómez (1946) e o percentil 10 como limite
inferior, chegou-se a números considerados
equivalentes.
A anemia é um dos distúrbios mais comuns
em todo mundo, fruto da falta de ingestão e ou má
absorção principalmente do ferro existente nos
alimentos. Crianças são especialmente sensíveis a esta
deficiência nutricional que frequentemente se associa
a desnutrição, segundo a Organização Mundial de
Saúde. Até 51% da crianças de 0 a 5 anos de idade
são anêmicas nos países em desenvolvimento
(Szarfarc,1993). Como anemia é conceituada com
diminuição da hemoglobina no sangue periférico, há
necessidade de se obter parâmetros para que não ocorra
erros de interpretações nos resultados dos exames,
principalmente de crianças em faixas etárias
diferenciadas. Na avaliação dos resultados das
dosagens de hemoglobina encontrou-se vinte e três
crianças com anemia, totalizando 45.09%, o que
corrobora os dados expostos acima. A Tabela 7 nos
fornece os valores médios e mínimos para
hemoglobina, para as diversas faixas etárias.
Tabela 7. Valores médios e mínimos de hemoglobina
para as diversas faixas etárias
IDADE
HEMOGLOBINA (g/dl)
MÉDIA
MÍNIMA
0.5 a 2 anos
12.0
10.5
2 a 6 anos
12.5
11.5
6 a 12 anos
13.5
11.5
12 a 18 anos (feminino)
13.0
12.0
12 a 18 anos (masculino)
14.5
13.0
No que diz respeito a parasitose intestinal,
estudos confirmam que cargas parasitarias intensas
ou moderadas, podem causar um “roubo” contínuo de
nutrientes, agravando ainda mais o quadro, quando
alimentação recebida é deficiente (Gomes dos Santos
R. Un. Alfenas, Alfenas, 4:149-153, 1998
et al.; 1990), o que é confirmado por Berbert-Ferreira
e Costa-Cruz (1995), quando relatam que a ocorrência
de diarréias recorrentes, má absorção de nutrientes ,
anemias e anorexia, consequentes da presença de
parasitas são frequentes e responsáveis por agravos
nutricionais. Os dados encontrados neste trabalho
confirmam a alta prevalência de parasitose, que se
associa a anemia e desnutrição.
Há uma forte tendência, já firmada na
epidemiologia, que propõe o estudo da distribuição
diferencial dos eventos saúde-doença na perspectiva
da variável classe social dentro de uma mesma
população (Marcondes, 1976). A desnutrição
energético proteica é uma clara manifestação da
excessiva desigualdade, (McLaren e Burman, 1982).
Pode-se dizer que os dados obtidos a respeito da renda
familiar refletem claramente a realidade social da
população estudada , ou seja, uma situação de pobreza,
contribuindo e agravando doenças como desnutrição,
anemia e parasitose.
5.CONCLUSÃO
A marcação do valor do percentil no “Cartão
da Criança”, a medida da circunferência braquial,
associados com a história sócio - econômica, são
métodos de fácil obtenção, por isso devem ser
realizados em todas as consultas pediátricas. A
somatória dos dados citados com resultados de exames
com baixo custo como a dosagem de hemoglobina e
parasitológico de fezes, são capazes de fornecer um
diagnóstico precoce da situação nutricional a criança
atendida.
A desnutrição primária é uma doença
associada às condições sociais da população, refletindo
que quanto mais pobre é uma determinada comunidade
maior a chance de vir a ocorrer desnutrição,
principalmente em suas crianças. Assim, a prevalência
de doenças carenciais e infecciosas é habitual nas
áreas de subdesenvolvimento, formando um binômio
que constitui a problemática dominante dos países do
Terceiro Mundo, Caracterizando como estreito o
vínculo entre desnutrição, anemia, infecção parasitária
e baixo nível sócio-econômico. Em síntese, pode-se
dizer que o índice de desnutrição e doenças associadas
está diretamente relacionado com a variável classe
social.
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