MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DO AMAZONAS
CAMPUS TEFÉ
Rua João Stefano, nº 625 – Bairro: Juruá - Tefé/AM- CEP: 69.552-250
ANEXO IX
QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO PARA OS PROGRAMAS INTEGRAIS 2015
1.
IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE E COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
Nome:___________________________________________________________________________________________
Curso:____________________________________________________________________
Modalidade:_______________________
Data de Nascimento:____/____/__________
Idade: _______________ Sexo: ( ) feminino;
Carteira de Identidade: ________________________
Naturalidade: ___________________________
( ) masculino.
CPF:_______________________________________
Nacionalidade: _____________________________
Você se autodeclara em qual grupo étnico: ( ) Preto; ( ) Pardo; ( ) Branco; ( ) Índio; ( ) Amarelo.
Telefone Residencial:________________________
Celular:_____________________________
Recado:___________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________Nº____________________
Bairro:_____________________________ Ponto de Referência:____________________________________
Email:___________________________________________
Estado Civil do Estudante: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado ( ) Vive com companheiro ( ) Outros__________
Profissão: ___________________Número de filhos: _________Quantos filhos menores de 6 anos: ____________
Grau de Instrução: ( ) Fundamental Incompleto ( ) Fundamental Completo ( ) Ensino médio Incompleto ( ) Ensino
Médio Completo ( )Superior Incompleto ( ) Superior Completo ( ) Outros
Nome do Pai:____________________________________________________________________
Nível de Instrução do Pai: ( ) Analfabeto ( ) Fundamental Incompleto ( ) Fundamental Completo ( ) Ensino Médio
Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo ( ) Outros
Nome da Mãe:_____________________________________________________________________
Nível de Instrução da Mãe: ( ) Analfabeto ( ) Fundamental Incompleto ( ) Fundamental Completo ( ) Ensino Médio
Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Superior Incompleto ( ) Superior Completo ( ) Outros
Estado Civil dos pais do Estudante: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado ( ) Vive com companheiro ( )
Outros
No caso de pais separados, você ou seus pais recebem Pensão Alimentícia? ( ) Sim Valor:________ ( ) Não
2. SITUAÇÃO HABITACIONAL DO ESTUDANTE:
Situação de Moradia: ( ) Própria ( ) Cedida ( ) Alugada -Valor do Aluguel:_______________ ( ) outros
Tipo de Construção da casa: ( ) Alvenaria ( ) Madeira ( ) Mista ( ) Outros
Número de cômodos da Casa:__________________________________
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Indique com quem você mora? ( ) Sozinho ( ) Com pais e irmãos ( ) Só com mãe e irmãos ( ) Só com pai e irmãos ( )
Só com pai ( ) Só com a mãe ( ) Só com os irmãos ( ) Só com o cônjuge ( ) Com cônjuge e filhos ( ) Só com os filhos
( ) Com amigos ( ) Em pensionato ou pensão ( ) Em casa do estudantes ( ) Com parentes
Nome das pessoas que residem com você, grau de parentesco e idade:
Pessoas que residem na Família
Grau de parentesco
Idade
Renda
R$
Total
Renda Per Capita
3.SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA:
Atualmente você está trabalhando formalmente? ( ) Sim ( ) Não
Se positivo, onde trabalha? __________________________________________________________________
Qual é a sua renda mensal BRUTA individual? ( ) Nenhuma ( ) De 0 a 0,5 salários mínimos ( ) De 0,5 a 1 salário mínimo
( ) De 1 a 1,5 salários mínimo ( ) De 1,5 a 2,5 salários mínimos ( ) De 2,5 a 3salários mínimos ( ) Acima de 3 salários
mínimos
Se não, qual sua situação de trabalho atual? ___________________________________________________
Quem é a pessoa que mais contribui com a renda familiar? ( ) Você mesmo ( ) Cônjuge ou companheiro ( ) Pai ( )Mãe
( ) Outra pessoa - Qual: _____________________________
Qual a renda mensal da sua família? (Considere a renda BRUTA de todos os integrantes, inclusive você):
( ) De 0 a 0,5 salários mínimos ( ) De 0,5 a 1 salário mínimo ( ) De 1 a 1,5 salários mínimos ( ) De 1,5 a 2,5
salários mínimos ( ) De 2,5 a 3 salários mínimos ( ) Acima de 3 salários mínimos
4. DADOS DE SAÚDE:
Você possui alguma necessidade especial?
Física ( ) Sim ( ) Não; Mental ( ) Sim ( ) Não ; Visual ( ) Sim ( ) Não ; Auditiva ( ) Sim ( ) Não ; Outras
necessidades ( ) Sim ( ) Não
Existe caso de doença grave ou crônica no Núcleo familiar? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________
Você apresenta algum problema de saúde? ( ) Sim ( ) Não Qual? ________________________________
5. CONDIÇÕES DE TRANSPORTE:
Que meio de transporte utiliza para chegar ao Campus Manaus Centro- IFAM?
( ) A pé ( ) Carona ( ) Transporte coletivo ( ) Transporte próprio
( ) Outros ________________
Declaro serem verdadeiras todas as informações aqui prestadas nesse Questionário Socioeconômico.
Tefé/AM, ______/_____________/________
_____________________________________________
Assinatura do Estudante
Responsável Legal
______________________________________
Assinatura dos Pais e/ou
(Se o estudante for menor de 18 anos idade)
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PARA OS PROGRAMAS INTEGRAIS 2015
ANEXO X
Documentação exigida para COMPROVAÇÃO DE RENDA FAMILIAR (de todos os integrantes do
núcleo familiar maiores de 18 anos de idade):
está registrado o último vínculo trabalhista e identificação do trabalhador) e declaração de renda
conforme modelo em anexo no edital;
pescadores: carteira do agricultor ou pescador acompanhado da
declaração de renda;
registrado o último vínculo trabalhista e identificação) e declaração de renda atual, (modelo em
anexo no edital);
benefício ou último extrato;
de pensão alimentícia, se os pais ou o candidato receberem (referente ao último mês
recebido).
Demais documentos:
(opcional).