MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
PRO REITORIA DE EXTENSÃO
COORDENAÇÃO DE ASSISTÊNCIA AO EDUCANDO
FICHA SOCIAL DE ESTUDANTE
É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS ITENS DESTE QUESTIONÁRIO
1 - IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE:
Nome completo:
___________________________________________________________________________________________________
Nome da mãe: ______________________________________Nome do pai: ______________________________________
Sexo: M ( ) F( )
Data de nascimento: ______/______/__________
Nº. de filhos_______________________
RG: _____________________________ SSP/_____________ CPF: ___________________________________________
Curso: ____________________________Turno: _______________Matrícula _____________ Módulo/Ano____________
Modalidade: PROEJA ( )
EMI ( ) Subseqüente ( )
Superior ( )
EAD ( )
Estado Civil:
(
) Solteiro(a)
(
) Casado(a)
(
) Vive com companheiro(a) – União estável.
(
) Viúvo(a)
(
(
) Divorciado(a)
) Separado judicialmente
(
) Outro
2 - SITUAÇÃO HABITACIONAL DO ESTUDANTE:
Endereço: ___________________________________________________________Bairro____________________________
Cidade: ___________________________________________________ Estado______ CEP: _____________________
Ponto de referência__________________________________________________________________________________
Telefones: Residência _____________________ Celular _________________________Recado____________________
3 - RENDA FAMILIAR:
3.1 - Em relação a somatória da renda familiar de todos os componentes da residência?
(
(
(
(
(
(
(
) Até meio salário mínimo
) De meio salário mínimo até um salario mínimo
) De um salário mínimo até um salário mínimo e meio
) De um salário mínimo e meio até dois salários mínimos
) De dois salários mínimos até dois salários mínimos e meio
) De dois salários mínimos e meio até três salários mínimos
) Mais de três salários mínimos.
Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas.
Local, _______________________de _______________de ___________.
........................................................................................................
Assinatura do estudante ou responsável – se menor de idade.