UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
JANAÍNA BENFICA E SILVA
AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE REPARO DE LESÕES PERIAPICAIS
PÓS-TRATAMENTO ENDODÔNTICO POR MEIO DE SUBTRAÇÃO
DIGITAL RADIOGRÁFICA
GOIÂNIA
2006
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Janaína Benfica e Silva
Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento endodôntico por meio de
subtração digital radiográfica
1
FO/UFG
2006
2
JANAÍNA BENFICA E SILVA
AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE REPARO DE LESÕES PERIAPICAIS
PÓS-TRATAMENTO ENDODÔNTICO POR MEIO DE SUBTRAÇÃO
DIGITAL RADIOGRÁFICA
Dissertação apresentada para obtenção do título de
Mestre junto ao Programa de Pós-Graduação da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
de Goiás.
Área de Concentração: Clínica Odontológica
Linha de Pesquisa: Estudo das manifestações
clínicas e tratamentos das lesões do sistema
estomatognático
Orientador: Prof. Dr. Elismauro Francisco de
Mendonça
Co-orientadores: Prof.a Dr.a Ana Helena Gonçalves
de Alencar
MSc. Carla Aparecida Bernardes
da Costa Menezes Nunes
Goiânia
2006
3
Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
(GPT/BC/UFG)
Silva, Janaína Benfica e.
Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais póstratamento endodôntico por meio de subtração digital radiográfica / Janaína Benfica e Silva. – Goiânia, 2006.
132f.: il., color., figs., tabs., grafs.
S586a
Orientador: Elismauro Francisco de Mendonça.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Goiás,
Faculdade de Odontologia, 2006.
Bibliografia: f.99-105.
Inclui listas de ilustrações, tabelas, abreviaturas e siglas
e de símbolos.
Apêndices e anexos.
1. Dentes - Radiografia 2. Dentes – Subtração digital
radiográfica 3. Periodontite apical crônica – Reparo ósseo
4. Endodontia – Avaliação – Pós-tratamento I. Mendonça,
Elismauro Francisco de II. Universidade Federal de Goiás.
Faculdade de Odontologia III. Título.
CDU: 616.314:615.849
Autorizo a reprodução total ou parcial deste trabalho, para fins de estudo e pesquisa.
Goiânia, 28/12/2006.
Assinatura: ____________________________________________________________
e-mail: [email protected]
4
JANAÍNA BENFICA E SILVA
Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento endodôntico por meio
de subtração digital radiográfica
Dissertação apresentada para obtenção do título de
Mestre junto ao Programa de Pós-Graduação da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
de Goiás.
Área de Concentração: Clínica Odontológica
Aprovada em ______/______/______
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________________
Prof. Dr. Elismauro Francisco de Mendonça
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás
___________________________________________________________________________
Prof.a Dr.a Ana Helena Gonçalves de Alencar
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás
___________________________________________________________________________
Prof. Dr. Francisco Haiter Neto
Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual de Campinas
___________________________________________________________________________
Prof.a Dr.a Luciane Ribeiro de Resende Sucasas da Costa
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás
__________________________________________________________________________
Prof. Dr. Cláudio Rodrigues Leles
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás
5
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho a minha mãe Yara Sylvia Benfica e Silva pelo incentivo e apoio
nas minhas escolhas. Por sua doação e amor incondicional. Obrigada por não medir esforços
para me proporcionar o melhor. Não tenho como agradecer, mas digo: respeito-te e admiro,
pois não sei se conseguiria ser tão desprendida em função do outro. Amo você.
Também dedico esse trabalho aos meus avós Iara Bemfica e Silva e Sylvio Gomes da
Silva (in memoriam) por todo carinho e amor dedicado. Agradeço o aconchego e amparo. Vó
Iara gostaria que soubesse que a sua força te engrandece e que suas orações são extremamente
importantes, vou sempre buscar esse colo para me apoiar.
Não poderia esquecer da minha querida bisavó Joaquina Antunes de Sousa Benfica (in
memoriam) pela confiança depositada. Jamais esquecerei as lágrimas de alegria do dia da
aprovação no meu vestibular. Saudades.
Conheço minhas imperfeições, mas vou procurar nunca decepcioná-los, pois vocês são
tudo na minha vida.
6
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me proporcionar a vida.
À Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás, na pessoa de seu atual Diretor
Prof. Dr. Gersinei Carlos de Freitas, onde tive a oportunidade de me graduar, ser professora
substituta e agora buscar qualificar-me mais ainda por meio desta pós-graduação stritu senso.
À Coordenadoria do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, na pessoa de sua atual
coordenadora Prof.a Dr.a Luciane Ribeiro de Resende Sucasas da Costa. Gostaria de agradecer
sua dedicação e parabenizá-la pela competência expressa nas suas atitudes.
À CAPES pela bolsa de mestrado.
Ao meu orientador Prof. Dr. Elismauro Francisco de Mendonça, pela confiança depositada em
minha pessoa, pelas oportunidades concedidas, por despertar a busca do conhecimento, pela
atenção a este trabalho, pela sabedoria compartilhada e pelo equilíbrio. Saiba hoje que minha
admiração e respeito são imensos e espero que um dia consiga ser um mestre.
À minha co-orientadora Prof.a Dr.a Ana Helena Gonçalves de Alencar, pela serenidade,
tranqüilidade e paciência.
Aos professores da banca examinadora pelo aceite do convite.
Aos pacientes pela confiança em participar desta pesquisa. Espero ter proporcionado a cada
um deles uma qualidade de vida melhor.
Aos funcionários do CGDB, em especial a Cláudia Duarte Silva pela ajuda constante e
disposição durante a realização do seu trabalho.
À funcionária do ambulatório de Endodontia, Iracy de Souza Silva pela presteza em servir
durante a execução dos tratamentos.
Aos professores do programa Adérico Santana Guilherme, Aline Carvalho Batista, Cláudio
Rodrigues Leles, Elismauro Francisco de Mendonça, Gersinei Carlos de Freitas, Luciane
7
Ribeiro de Resende Sucasas da Costa, Marcos Augusto Lenza, Maria Alves Garcia Santos
Silva, Maria do Carmo Matias Freire, Rejane Faria Ribeiro-Rotta, Ricardo Alexandre
Zavanelli e Vânia Cristina Marcelo que durante seus ensinamentos contribuíram de maneira
imensurável para minha formação.
Aos Cirurgiões-dentistas: Prof.a Dr.a Maria Amélia Gonçalves de Ávila e MSc. Carla
Aparecida Bernardes da Costa Menezes Nunes pela contribuição durante avaliação subjetiva
das imagens radiográficas.
Ao Cerádio (Centro Especializado em Radiologia e Diagnóstico Odontológico), na pessoa da
Dr.a Lazara de Lourdes Mendonça e Cardoso por proporcionar o uso dos equipamentos
necessários à realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Cláudio Rodrigues Leles pela orientação estatística deste trabalho. Admiro muito
a sua inteligência e saiba que esse dom é divino. Continue utilizando essa capacidade e
dividindo conosco um pouco dessa sabedoria.
Aos colegas de Pós-Graduação, em especial, José Vieira, Luciano Alberto, Geisa Badauy e
Ana Flávia, pelo companheirismo e apoio. Afinal, passamos juntos por momentos de estresse,
dúvidas, expectativas, satisfação e agora pelo tão esperado momento de apresentarmos o
nosso trabalho. Como é bom alcançarmos essa etapa. Muito obrigada!
Aos professores que durante a graduação me incentivaram tanto na busca pelo diferencial.
À Prof.a MSc. Enilza Maria Mendonça de Paiva pelo incentivo enquanto aluna, enquanto
orientadora no meu primeiro projeto de extensão e nos ensinamentos como monitora na sua
disciplina. Agradeço muito a amizade, os conselhos e seu carinho.
Aos professores da Disciplina de Semiologia e Estomatologia da Universidade Federal de
Goiás, Prof. Whewel Munduruca de Alencar, Prof. Jorge Garcia Anturiano por terem me
recebido de maneira tão carinhosa na minha primeira oportunidade como docente.
À Prof.a Dr.a Rejane Faria Ribeiro-Rotta por trilhar junto comigo esse caminho de sucesso.
8
Por ser um exemplo de dedicação, por doar-se tanto e saber exigir esse retorno. Com certeza a
senhora sabe despertar o gosto pelo aprender e ser o diferencial. Devo muito à senhora por ter
aprendido a sensibilidade do diagnóstico. Lembro com eterna gratidão a sua pessoa.
A todos os meus familiares.
9
“Os sonhos trazem saúde para a emoção, equipam o frágil para ser autor da sua história,
renovam as forças do ansioso, animam os deprimidos, transformam os inseguros em seres
humanos de raro valor.
Os sonhos fazem os tímidos terem golpes de ousadia e os derrotados serem construtores de
oportunidades.”
Augusto Cury
10
RESUMO
O controle do processo de reparo ou progressão de lesões periapicais pós-tratamento
endodôntico é monitorado pelo exame radiográfico convencional ou digital. Nesta pesquisa
foi utilizada a subtração digital radiográfica (SDR), que utiliza a subtração de imagens
longitudinalmente, na qual a mudança no osso alveolar é visualizada contra um plano de
fundo (background) cinza homogêneo. Os objetivos desse estudo foram: (1) avaliar o
processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento endodôntico por meio de SDR; (2)
quantificar por meio de ponto/pixel (picture element), área (histograma) e medida linear
(perfil linha) na área da lesão, o ganho ou perda de densidade mineral por meio da média dos
valores dos pixels; (3) comparar as informações diagnósticas, sugestivas do processo de
reparo, obtidas por meio da avaliação subjetiva da SDR com a avaliação radiográfica
convencional e imagem digitalizada; e (4) avaliar a contribuição da SDR na identificação
precoce do reparo de lesões periapicais pós-tratamento endodôntico. A amostra constituiu-se
de doze indivíduos totalizando dezessete lesões periapicais. As radiografias foram
digitalizadas e submetidas à SDR utilizando o programa DSR. As imagens subtraídas
tiveram os valores de pixel determinados utilizando o programa Image Tool. Tanto as
radiografias convencionais quanto as imagens digitalizadas e subtraídas foram avaliadas
qualitativamente. Os resultados evidenciaram ganho de densidade mineral com média±dp de
133,49±5,17; 130,27±5,77; 129,41±4,46 para as ferramentas ponto/pixel; histograma e perfil
linha respectivamente. Na avaliação do ganho numérico o Coeficiente de Correlação de
Pearson (r) mostrou valores de: média dos pontos/ histograma = 0,746; média dos pontos/
perfil linha = 0,724 e histograma/ perfil linha = 0,860. Quando os valores numéricos foram
transformados em ganho percentual foram obtidas média±dp de 0,67±4,01; 1,21±4,33;
1,16±3,36 para as ferramentas ponto/pixel; histograma e perfil linha respectivamente. Na
avaliação do ganho percentual o Coeficiente de Correlação de Spearman (rs) mostrou valores
de: média dos pontos/ histograma = 0,697; média dos pontos/ perfil linha = 0,646 e
histograma/ perfil linha = 0,844. Na análise qualitativa, a freqüência de acertos na ordenação
da seqüência correta do processo de reparo usando radiografia convencional, imagem
digitalizada e SDR foi de 37,3%; 31,4% e 31,4% respectivamente. Concluiu-se, portanto, que:
(1) o processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento endodôntico pode ser avaliado
quantitativamente por meio de análise longitudinal com SDR (2) qualquer uma das três
ferramentas pode ser utilizada para quantificar o reparo, considerando que existe correlação
entre o tempo de reparo e o aumento do valor de pixel; (3) a avaliação comparativa entre os
métodos subjetivos, usando radiografia convencional, imagem digitalizada e a SDR, mostrou
que todos foram capazes de evidenciar o processo de reparo de lesões periapicais desde a
primeira radiografia (15 dias), não havendo diferença entre eles e (4) a avaliação quantitativa
por meio de SDR conseguiu evidenciar o início do reparo com 15 dias após o início do
tratamento endodôntico, embora esse reparo fosse realmente efetivo a partir de 105 dias após
o início do tratamento endodôntico.
Palavras-chave: radiografia dentária digital; conversão análogo-digital; técnica de subtração;
interpretação de imagem radiográfica assistida por computador; periodontite apical;
regeneração óssea.
11
ABSTRACT
Evaluation of the process of repair of periapical lesions after endodontic treatment by digital
subtraction radiography
Control of the process of repair or progression of periapical lesions after endodontic treatment
is monitored by conventional or digital radiography. In this research digital subtraction
radiography (DSR) was used that uses the subtraction of images longitudinally, in which the
change in the alveolar bone is visualized against a uniform gray background. The objectives
of this study were: (1) to evaluate the repair process of periapical lesions after endodontic
treatment by using DSR; (2) to quantify by means of point/pixel (picture element), area
(histogram) and linear measures (profile line), the gain or loss of mineral density in the area of
the lesion, using the average of the pixel values; (3) to compare the diagnostic information,
suggestive of the repair process, obtained through a subjective evaluation of DSR with a
conventional radiographic evaluation and digitalized image and (4) to evaluate the
contribution of DSR to an early identification of the repair of periapical lesions after
endodontic treatment. The sample consisted of twelve patients with a total of seventeen
periapical lesions. The x-rays were digitalized and submitted to DSR using DSR software.
The pixel values of the subtracted images were determined by using Image Tool software.
Both the conventional x-rays as well as the digitalized and subtracted images were
qualitatively evaluated. The results showed a gain in mineral density with a mean±dp of
133.49±5.17, 130.27±5.77 and 129.41±4.46 for the points/pixel, histogram and profile line
tools, respectively. In the evaluation of numerical gain Pearson’s Coefficient of Correlation
(r) presented these values: mean of points/histogram = 0.746; mean of points/profile line =
0.724 and histogram/profile line = 0.860. When the numerical values were transformed into
percentile gain mean±dp of 0.67±4.01, 1.21±4.33 and 1.16±3.36 were obtained for the
points/pixels, histogram and profile line tools, respectively. In the evaluation of the percentile
gain Spearman’s Coefficient of Correlation (rs) showed the following values: mean of
points/histogram = 0.697; mean of the points/profile line = 0.646 and histogram/profile line =
0.844. In the qualitative analysis, the frequency of success in the ordering of the correct
sequence of the repair process using conventional radiography, digitalized image and DSR
was 37.3%, 31.4% and 31.4%, respectively. One concluded, therefore, that: (1) the process of
repair of periapical lesions after endodontic treatment can be evaluated quantitatively by
means of longitudinal analysis using DSR; (2) any one of the three tools can be used to
quantify the repair, considering that correlation exists between the time of repair and the
increase of the value of pixel; (3) the comparative evaluation between the subjective methods
using conventional radiography, digitalized image and SDR, it showed that all had been
capable to evidence the process of repair of periapical lesions from the first radiography (15
days), not having difference between them and (4) the quantitative evaluation by SDR
obtained to after evidence the beginning of the repair with 15 days the beginning of the
endodontic treatment, even so this repair was really effective from 105 days after the
beginning of the endodontic treatment.
Keywords: radiography, dental, digital; analog-digital conversion; subtraction technique;
radiographic image interpretation, computer-assisted; apical periodontitis; bone regeneration.
12
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Material para realização do exame radiográfico ................................................ 64
Figura 2 – Penetrômetro, filme e lâminas de chumbo ........................................................
65
Figura 3 – Processo de digitalização, alinhamento e subtração ..........................................
68
Figura 4 – Ferramenta Média dos Pontos ...........................................................................
69
Figura 5 – Ferramenta Histograma .....................................................................................
70
Figura 6 – Ferramenta Perfil Linha ..................................................................................... 70
Figura 7 – Tela do Programa Portifólio versão 4.0 e imagens digitalizadas ....................
74
Figura 8 – Tela do Programa Portifólio versão 4.0 e imagens de SDR ............................
76
Figura 9 – Diagrama de dispersão evidenciando a correlação (r) entre as ferramentas ...... 83
Gráfico 1 – Média dos valores dos pixels medidos nas 17 RDIs em cada subtração
usando as ferramentas média dos pontos, histograma e perfil linha .................
81
Gráfico 2 – Média de ganho percentual entre as subtrações usando as ferramentas média
dos pontos, histograma e perfil linha ................................................................
85
Gráfico 3 – Média de ordenação da radiografia convencional ...........................................
88
Gráfico 4 – Média de ordenação da imagem digitalizada ................................................... 89
Gráfico 5 – Média de ordenação da SDR ............................................................................ 89
13
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1 – Caracterização da amostra ................................................................................
78
Tabela 5.2 – Média dos valores dos pixels das cinco subtrações utilizando as ferramentas
média dos pontos, histograma e perfil linha .....................................................
79
Tabela 5.3 – Média dos valores dos pixels medidos nas 17 RDI usando a ferramenta média
dos pontos ...............................................................................................
80
Tabela 5.4 – Média dos valores dos pixels medidos nas 17 RDI usando a ferramenta
histograma ......................................................................................................... 80
Tabela 5.5 – Média dos valores dos pixels medidos nas 17 RDI usando a ferramenta perfil
linha ................................................................................................................... 80
Tabela 5.6 – Coeficiente de Correlação de Pearson (r) para avaliar a associação entre as
três ferramentas utilizadas na análise quantitativa da média dos valores dos
pixels na área da lesão ....................................................................................... 82
Tabela 5.7 – Média de ganho percentual entre as cinco subtrações para cada ferramenta .... 83
Tabela 5.8 – Média de ganho percentual usando a ferramenta média dos pontos ................. 84
Tabela 5.9 – Média de ganho percentual usando a ferramenta histograma ...........................
84
Tabela 5.10 – Média de ganho percentual usando a ferramenta perfil linha .........................
84
Tabela 5.11 – Coeficiente de Correlação de Spearman (rs) para avaliar a associação entre
as três ferramentas quanto ao ganho percentual dos valores dos pixels entre as
cinco subtrações ............................................................................................
86
Tabela 5.12 – Número de acertos e erros na ordenação da seqüência correta do processo de
reparo na avaliação da radiografia convencional .........................................
87
Tabela 5.13 – Número de acertos e erros na ordenação da seqüência correta do processo de
reparo na avaliação da imagem digitalizada ................................................
87
Tabela 5.14 – Número de acertos e erros na ordenação da seqüência correta do processo de
reparo na avaliação da SDR..........................................................................
87
14
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AN – área normal
AP – área patológica
AR – área de radiolucidez
bits – dígito binário
bmp – bitmap
CADIA – Computer Assisted Densitometric Image Analysis
CCD – Charge-Coupled Device
CEJ – junção cemento-esmalte
CGDB – Centro Goiano de Doenças da Boca
CMOS-APS – Complementary Metal Oxide Semiconductor-Active Pixel Sensor
D – distal
DP – desvio-padrão
dpi – dots per inch
DSR – Diagnostic Subtraction Radiography
FO – Faculdade de Odontologia
GIF – Graphics Interchange Format
GTR – Regeneração Tecidual Guiada
IC – intervalo de confiança
JPEG – Joint Photographic Experts Group
M – mesial
N – área normal
PA – pró-análise
PAI – índice periapical
15
pixel – picture element
PRI – índice de probabilidade
RDI – região de interesse
ROC – Receiver Operating Characteristic
RVG – RadioVisioGraphy
SDR – Subtração Digital Radiográfica
TIFF – Tagged Image File Format
UFG – Universidade Federal de Goiás
V – vestibular
16
LISTA DE SÍMBOLOS
% – porcentagem
LP/mm – pares de linha por milímetro
µm – micrometro
″ – polegadas
s – segundo
mg – miligrama
min – minuto
°C – grau Celsius
mm – milímetro
µGy – microgray
mm2 – milímetro quadrado
kVp – quilovoltagem
mA – miliamperagem
cm – centímetro
KB – quilobyte
W – watts
n – amostra
17
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................
18
2 REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................
21
2.1 Imagem digital ............................................................................................................
21
2.2 Métodos de aquisição da imagem digital .................................................................. 25
2.2.1 Sistemas com sensores de semicondutores ................................................................ 25
2.2.2 Sistemas com placas de fósforo ................................................................................. 25
2.2.3 Digitalização de radiografias convencionais .............................................................
26
2.3 Subtração digital radiográfica ................................................................................... 27
2.4 Avaliação radiográfica na Endodontia ..................................................................... 41
2.5 Subtração digital radiográfica na Endodontia ........................................................
46
3 OBJETIVOS .................................................................................................................
61
3.1 Objetivo geral .............................................................................................................. 61
3.2 Objetivos específicos ................................................................................................... 61
4 MATERIAL E MÉTODOS .........................................................................................
62
4.1 Tipo de estudo .............................................................................................................
62
4.2 Seleção da amostra .....................................................................................................
62
4.3 Exame radiográfico ....................................................................................................
63
4.4 Processamento do filme radiográfico ........................................................................ 66
4.5 Digitalização e subtração digital radiográfica .........................................................
66
4.6 Análise radiográfica quantitativa das imagens de subtração digital radiográfica 68
4.7 Análise radiográfica qualitativa, observadores e calibração .................................. 71
4.7.1 Radiografia convencional .......................................................................................... 71
4.7.2 Imagem digitalizada ..................................................................................................
72
18
4.7.3 Subtração digital radiográfica .................................................................................... 74
4.8 Tratamento endodôntico ............................................................................................ 76
4.9 Análise estatística ........................................................................................................ 77
5 RESULTADOS .............................................................................................................
78
5.1 Caracterização da amostra ........................................................................................ 78
5.2 Avaliação quantitativa do processo de reparo ......................................................... 78
5.2.1 Dados numéricos .......................................................................................................
79
5.2.2 Dados percentuais ...................................................................................................... 83
5.3 Avaliação qualitativa do processo de reparo ...........................................................
86
5.3.1 Descrição da freqüência de acertos e erros na ordenação do processo de reparo .....
86
5.3.2 Descrição da média de ordenação do processo de reparo .........................................
88
6 DISCUSSÃO .................................................................................................................
90
7 CONCLUSÕES .............................................................................................................
98
REFERÊNCIAS ...............................................................................................................
99
GLOSSÁRIO ....................................................................................................................
106
APÊNDICE A –Ficha de cadastramento do paciente ...................................................
108
APÊNDICE B – Termo de consentimento livre e esclarecido ......................................
109
APÊNDICE C – Ficha de digitalização das radiografias convencionais ..................... 112
APÊNDICE D – Modelo de envelope para avaliação da radiografia convencional ... 113
APÊNDICE E – Ficha de avaliação da radiografia convencional ...............................
114
APÊNDICE F – Ficha de avaliação final da radiografia convencional ....................... 115
APÊNDICE G – Ficha de avaliação comparativa da radiografia convencional de
referência com as radiografias convencionais de acompanhamento
..................................................................................................................
116
APÊNDICE H – Ficha de avaliação da imagem digitalizada ....................................... 117
APÊNDICE I – Ficha de avaliação final da imagem digitalizada ................................ 118
19
APÊNDICE J – Ficha de avaliação comparativa da imagem digitalizada de
referência com as imagens digitalizadas de acompanhamento .........
119
APÊNDICE K – Ficha de avaliação da subtração digital radiográfica ......................
120
APÊNDICE L – Ficha de avaliação final da subtração digital radiográfica ..............
121
APÊNDICE M – Ficha de avaliação comparativa das imagens de subtração digital
radiográfica .........................................................................................
123
ANEXO A – Aprovação do COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UFG –
COEP/UFG ..................................................................................................
126
ANEXO B – Autorização para diagnóstico e/ou execução de tratamento do
CENTRO GOIANO DE DOENÇAS DA BOCA – CGDB DA FO/UFG
........................................................................................................................
130
ANEXO C – Ficha clínica de atendimento da Disciplina de Endodontia da FO/UFG
........................................................................................................
131
NORMAS
20
1 INTRODUÇÃO
A radiografia é um método de registro de imagem utilizado na detecção de lesões
periapicais (DOVE et al., 2000). Da mesma forma, o reparo da periodontite apical póstratamento endodôntico também é monitorado radiograficamente (DELANO et al., 2001).
Considerando a remodelação óssea como um processo dinâmico, o acompanhamento dessa
evolução pode predizer sucesso ou não da terapia endodôntica.
Na Endodontia vários parâmetros têm sido considerados na descrição dos estágios
iniciais da periodontite apical. Dentre eles, têm-se: descontinuidade da lâmina dura,
alargamento do espaço ocupado pelo ligamento periodontal e um indicador mais sensível e
específico que é a rarefação óssea periapical (∅RSTAVIK, 1991). Por isso, vários critérios
foram desenvolvidos para avaliar a condição apical, por exemplo o índice periapical (PAI).
No entanto, a avaliação da radiografia convencional é usualmente qualitativa e
subjetiva (∅RSTAVIK et al., 1990). Segundo Nicopoulou-Karayianni et al. (2002), essa
análise também está sujeita a grande variabilidade intra e inter-observador. Além disso, a
radiografia convencional tem mostrado valor diagnóstico limitado na detecção precoce de
mudanças ósseas sutis (LANG et al., 1977), uma vez que as radiografias são imagens bidimensionais de uma realidade tri-dimensional (CHRISTGAU et al., 1998b).
Esse valor diagnóstico de uma imagem radiográfica é reduzido por limitações
intrínsecas, assim como por interferências de sinais não desejados (ANALOUI, 2001). Dentre
os obstáculos estão: (1) complexidade anatômica do background contra o qual as mudanças
nos tecidos periapicais ocorrem, uma vez que é necessário identificar na imagem as
características, causadas por processos patológicos, que estão ocultas em um background de
estruturas anatômicas normais (GRONDAHL et al., 1983) e (2) necessidade de uma perda de
30% a 60% do componente mineral para que um radiologista possa detectá-la (ORTMAN et
21
al., 1982). Por isso, torna-se necessário a escolha de métodos de diagnóstico que possam
reproduzir com fidelidade as características das lesões ao longo do tempo.
Segundo Parks et al. (2002) o advento da radiografia dentária digital direta por
Mouyen (1987) possibilitou a produção de uma imagem que permite: visualização imediata,
melhoramento da imagem, armazenamento, recuperação e transmissão de dados a distância
via rede. Os sensores digitais são mais sensíveis que os filmes e por isso requerem menor dose
de radiação, além disso, o seu uso dispensa o processamento químico. Dentre os vários
melhoramentos possíveis de serem realizados na imagem digital têm-se: alteração do
contraste e da densidade, inversão da escala de cinza, ampliação da imagem e adição de cores.
Van der Stelt (2005) citou que é possível mensurar comprimento, ângulo, área, mas antes é
necessária a calibração do fator de ampliação de cada sensor, embora alguns programas sejam
capazes de reconhecer o sistema de sensor usado na aquisição da imagem e subseqüentemente
definirem o tamanho do pixel e a ampliação inerente da imagem. Além disso, segundo
Brennan (2002) a imagem digital permite a reconstrução tridimensional das estruturas
estudadas.
A imagem digital permite a quantificação da informação radiográfica (MOL, 1999),
considerando que essa imagem corresponde à representação de uma imagem semelhante a
convencional em uma matriz de pontos chamados pixel e que a cada um deles é atribuído um
valor numérico (PASLER et al., 2001).
Com a introdução da SDR odontológica por Webber (1982), os aspectos relativos ao
background anatômico complexo e a quantidade de perda na densidade óssea mineral
detectável que dificultava o diagnóstico foram minimizados. Quando as imagens digitais são
subtraídas torna-se possível visualizá-las contra um background cinza homogêneo que
permite um diagnóstico com maior acurácia (HAUSMANN, 1999) e capaz de detectar
mudanças no conteúdo mineral do osso alveolar de 1 a 5% (ORTMAN et al., 1985). Também,
22
esse
método
melhora
a
concordância
intra
e
inter-observador
(NICOPOULOU-
KARAYIANNI et al., 2002).
Além disso, essa técnica permite detectar quantitativamente, utilizando a média dos
valores dos pixels na medida de área (histograma), as alterações nas imagens radiográficas
(PARKS et al., 2002). Para isso, são definidas pequenas regiões de interesse (RDI) no centro
da lesão para que pequenas mudanças nos valores dos pixels possam ser reconhecidas
imediatamente após o tratamento endodôntico (YOSHIOKA et al., 2002). Considerando uma
escala de 0 (preto) a 255 (branco), totalizando 256 tons de cinza, os valores acima de 128
sugerem ganho de densidade mineral e são considerados como sugestivos de sucesso do
processo de reparo (CHRISTGAU et al., 1998; NICOPOULOU-KARAYIANNI et al., 2002).
Apesar da quantificação da progressão do processo atribuindo valores numéricos a mudanças
na densidade óssea, é importante lembrar que a subtração, assim como os outros métodos de
imagem não determina a presença ou ausência de atividade de doença no momento da
realização da imagem (MATTESON et al., 1996). Há a necessidade que outros parâmetros de
natureza clínica se associem aos resultados desta técnica.
Portanto, o objetivo deste trabalho foi avaliar, in vivo, por meio de um estudo analítico
observacional de coorte prospectivo, o processo de reparo de lesões periapicais póstratamento endodôntico usando SDR.
23
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Imagem digital
O advento da imagem digital obtida de forma direta por Mouyen (1987) permitiu uma
redução da dose de exposição, considerando que os sensores são mais sensíveis que o filme
radiográfico (PARKS et al., 2002). Mesmo que a resolução do filme, que é de
aproximadamente 20 LP/mm para filmes Ektaspeed, seja maior que a do sensor, que é de
aproximadamente de 7-10 LP/mm, não existe diferença no diagnóstico clínico (BRENNAN,
2002).
Uma vantagem da imagem digital direta é a eliminação do processamento químico
com a obtenção de uma imagem de maneira mais rápida, que permite até a visualização
imediata. Uma vez obtida a imagem digital, independente da maneira de aquisição, esta
possibilita a transmissão de dados a distância via rede e armazenamento em um menor espaço
(PARKS et al., 2002).
Considerando a imagem digital, uma grande vantagem é a capacidade de ser
manipulada, permitindo melhora do contraste e reconstrução tridimensional (BRENNAN,
2002), além de possibilitar a execução de medidas de comprimento, ângulo e área (Van der
Stelt , 2005).
A imagem digital na radiologia odontológica além de tornar possível a utilização de
novas abordagens para melhoramento da visualização da imagem do complexo dentoalveolar, permitiu que ferramentas para quantificação da informação radiográfica fossem
utilizadas (MOL, 1999).
A imagem digital é uma imagem convertida em números. Resulta da conversão de um
sinal analógico para um sinal digital (WHITE el al., 2000). Essa imagem corresponde à
24
representação de uma imagem convencional em uma matriz de pontos ou células chamados
pixel. Na tecnologia atual esses pontos ou células da matriz são quadriculados e a cada um
deles é atribuído um valor numérico. Na avaliação da imagem cada número representa um
tom de cinza de uma paleta pré-determinada e essa paleta de tons de cinza é determinada pela
profundidade de memória ou digitalização que é dada em bits (dígito binário) (PASLER et al.,
2001).
Segundo Parks et al. (2002) os computadores operam num sistema de número binário
em que dois dígitos (0 e 1) são usados para representarem dados. Um conversor análogodigital transforma dados analógicos em dados numéricos baseados no sistema de número
binário. Estes dois caracteres são chamados bits e armazenam informações de vários bits de
comprimento chamadas bytes.
Na aplicação da imagem digital em Odontologia cada byte contém 8 bits (FARMAN
et al., 1994). O número total de bytes possíveis para uma linguagem de 8 bits é 28 = 256.
Durante a digitalização, a voltagem do sinal de saída é medida e atribui um número de 0
(preto) a 255 (branco) de acordo com a intensidade da voltagem. Estas atribuições numéricas
convertem-se em 256 tons de cinza (PARKS et al., 2002).
A qualidade da imagem digital vai depender da profundidade de cor, do número e do
tamanho dos pontos ou células da matriz (PASLER et al., 2001). Mas, segundo White et al.
(2000) e Bushong (2001) o olho humano pode detectar aproximadamente somente 32 tons de
cinza, variando do branco ao preto.
Essa transformação da imagem em números permite o seu arquivamento no
computador. A estrutura de dados é construída de modo que um cabeçalho informa o tipo de
figura, o tamanho do arquivo e a informação do número de pixels (LEHMANN et al., 1997).
De acordo com Farman et al. (1994) o formato de imagem digital mais comum para
armazenamento de informações de 8 bits é o Tagged Image File Format (TIFF). Esse formato
25
não sofre perda com a compressão para ser armazenado e, portanto, não perde informações
das radiografias que são ricas em detalhes.
Eraso et al. (2002) avaliaram o impacto da compressão com perda Joint Photographic
Experts Group (JPEG) na acurácia diagnóstica de radiografias digitais para detecção de lesões
periapicais. Concluíram que razões de compressão menores que 1:32 podem ser usadas com
segurança para o processo diagnóstico em endodontia.
Fidler et al. (2002b) compararam, in vitro, o impacto da compressão JPEG com um
novo padrão de compressão JPEG2000 na SDR quantitativa, além de definirem qual seria a
razão de compressão aceitável para o novo padrão JPEG2000. Os resultados levaram a
conclusão que as imagens com razão de compressão de 1:7 obtidas por meio da JPEG2000
podem ser usadas para SDR desde que as imagens tenham sido registradas antes da
compressão. Estes dados corroboram com os achados do mesmo autor em outro estudo,
avaliando apenas a compressão JPEG e o seu impacto na SDR quantitativa (FIDLER et al.,
2002a).
Siragusa et al. (2002) analisaram o impacto da perda de informação com a compressão
de um arquivo de uma imagem radiográfica no diagnóstico endodôntico. A compressão da
informação com perda de informação foi realizada utilizando o programa Photoshop 5.0 e o
formato JPEG. Os resultados mostraram que a compressão JPEG seis vezes menor que o
formato TIFF, é compatível com aplicações diagnósticas.
Koenig et al. (2004) avaliaram o impacto da compressão de imagem na qualidade
diagnóstica de imagens digitais para detecção de lesões periapicais quimicamente induzidas.
Foi utilizado o algoritmo de compressão com perda JPEG em cinco razões de compressão 2:1,
14:1, 23:1, 28:1 e 47:1. Os resultados levaram à conclusão que uma razão de compressão
menor ou igual a 28:1 usando a compressão com perda JPEG não atrapalha a detectabilidade
de lesões periapicais artificiais.
26
É importante lembrar que a digitalização não aumenta a informação disponível sobre o
conteúdo da radiografia original, mas torna a imagem de uma forma que possa ser lida e
analisada pelo computador (REDDY et al., 1993).
Um outro fator a ser lembrado na avaliação da imagem digital é a influência da
iluminação do ambiente na percepção das escalas de cinza. Haak et al. (2002) concluíram em
seu estudo que a iluminação de fundo dificulta a percepção das escalas de cinza no monitor do
computador. Kutcher et al. (2006) concluíram que a habilidade na detecção de lesões de cárie
por clínicos experientes pode ser melhorada quando a tela do computador portátil é protegida
da luminosidade externa por uma estrutura de papelão coberta por um tecido preto.
A acurácia diagnóstica das radiografias digitalizadas é influenciada pelo tipo de
digitalizador usado no processo (OHKI et al., 1994). Por isso, avaliaram em seu estudo três
tipos de digitalizadores (escaner a laser, escaner de tambor e videocâmara). As imagens foram
colocadas em três tipos de monitores e avaliadas por dez dentistas. Os resultados mostraram
que as imagens digitalizadas num escaner de tambor tiveram melhor acurácia diagnóstica e as
imagens digitais com tamanho de pixel de 100µm e 32 tons de cinza foram aceitáveis para o
diagnóstico e que um monitor comum pode ser usado sem prejuízo da informação.
M∅ystad et al. (1994) compararam a acurácia diagnóstica de observadores com e sem
experiência clínica na avaliação de filmes dentários intrabucais e as imagens digitalizadas não
manipuladas correspondentes. Foram utilizados três monitores de tamanhos diferentes (5″, 9″
e 17″) para examinar as imagens de lesões artificiais radiotransparentes e radiopacas em
mandíbulas humanas secas. Não houve aumento da acurácia diagnóstica com a diminuição do
monitor. Ludlow et al. (1999) compararam o filme, o monitor do computador de mesa e a tela
do computador portátil quanto à acurácia na detecção de lesões de cárie. Concluíram que o
visor de cristal líquido do computador portátil proporciona uma qualidade diagnóstica, na
detecção de cáries, comparável ao filme convencional e ao monitor do computador de mesa.
27
2.2 Métodos de aquisição da imagem digital
2.2.1 Sistemas com sensores de semicondutores
Os sistemas CCD (Charge-Coupled Device) ou CMOS-APS (Complementary Metal
Oxide Semiconductor-Active Pixel Sensor) possuem numerosos fotodiodos miniaturizados
em sua superfície. Cada fotodiodo associado a cintiladores fornece, quando irradiado, um
sinal de intensidade análogo. Após amplificação e transformação de um sinal analógico em
sinal digital, o computador constrói uma imagem digital. O RVG (RadioVisioGraphy),
apresentado em 1987, foi o primeiro sensor de raios X intrabucal baseado no sistema CCD.
Nesse sistema, os sinais dos sensores são conduzidos por um cabo que liga o sensor ao
computador. Portanto, as radiografias feitas com sensores de semicondutores estão
imediatamente disponíveis (PASLER et al., 2001).
2.2.2 Sistemas com placas de fósforo
Esse sistema baseia-se no uso de substâncias luminescentes com memória, que quando
estimuladas pela luz, têm a propriedade de receber elétrons no estado metal-estável liberados
pelos raios X. Após a tomada da radiografia, forma-se uma imagem latente na placa de
fósforo que é lida por um escaner a laser especial. Então, a placa de fósforo é exposta à
iluminação intensa com luz visível e está mais uma vez disponível para nova radiografia. As
placas de fósforo podem ser utilizadas por inúmeras vezes, até que, por ação mecânica,
fiquem inutilizadas. Para radiografias intrabucais as placas de fósforo precisam estar
adicionadas em embalagens protetoras higiênicas. O Digora System, apresentado em 1994,
foi o primeiro aparelho em formato de radiografia dentária (PASLER et al., 2001).
28
2.2.3 Digitalização de radiografias convencionais
A digitalização de radiografias convencionais pode ser alcançada usando videocâmara
ou escaners eletrônicos (FARMAN et al., 1994).
Pela técnica de vídeo, a radiografia é colocada em um negatoscópio e registrada com
uma videocâmara (GRONDAHL et al.,1983). Nessa técnica, o sinal de vídeo é processado
com um cartão de processamento de imagens especial no computador. Esse sistema apresenta
algumas desvantagens: é difícil alcançar uma iluminação homogênea e uniforme da
radiografia; o foco da câmara deve ser encontrado manualmente e a resolução da imagem é
pequena com perda da qualidade da imagem (PASLER et al., 2001).
Os escaners eletrônicos são aparelhos que exploram luminosidade e cor da imagem. A
digitalização é alcançada com câmaras de linha ou sensores de superfície. O importante é que
as imagens digitalizadas podem ser diretamente processadas com alta resolução. Os escaners
para radiografias conseguem captar até 3,5 de densidade óptica (PASLER et al., 2001).
Woo et al. (2003) calibraram e validaram, in vitro, um sistema de SDR usando
imagens escaneadas para quantificação de mudanças ósseas alveolares por meio de um
sistema de análise densitométrica da imagem assistida pelo computador (Computer Assisted
Densitometric Image Analysis – CADIA). Foram utilizados três crânios secos humanos com
um total de 24 alvéolos. Para determinação dos níveis de ruído (noise) foram realizadas dez
radiografias periapicais da mesma região de molar inferior com três tempos de exposição de
0,16; 0,18 e 0,22s. Para determinação do valor limiar de estímulo, as radiografias foram
tiradas antes e depois da inserção de 6mg de partículas de osso bovino. Para validação do
sistema, as radiografias foram tiradas a cada 2mg de inserção de partículas de osso bovino nos
alvéolos, num total de 2 a 20mg. As radiografias da região anterior e posterior foram tiradas
com filme Ektaspeed Plus n° 1 e 2 respectivamente com posicionador individualizado com
29
registro de mordida de resina acrílica. As radiografias foram digitalizadas usando em escaner
de 600 dpi de resolução e alinhadas com a seleção de dois pontos de referência na imagem
inicial que foram reproduzidos automaticamente. A normalização dos tons de cinza foi
realizada conforme o método proposto por Ruttimann et al. (1986). Após a normalização
realizaram a subtração. Os resultados mostraram que o valor limiar 8 foi o mais prático, pois o
nível de ruído foi pequeno (2%) e a sensibilidade e especificidade foi de 85% e 95%
respectivamente. Houve uma correlação positiva para os alvéolos anteriores e posteriores
entre a massa óssea atual e o valor de CADIA, r2 = 0,89 e r2 = 0,90 respectivamente. Quando
os dados foram agrupados o valor da correlação foi de r2 = 0,88. Concluíram, portanto, que o
sistema de SDR usando imagens escaneadas e quantificando as mudanças ósseas alveolares
por meio de um sistema CADIA foi útil na detecção de pequenas mudanças ósseas alveolares.
2.3 Subtração digital radiográfica
Em 1934 a subtração fotográfica de imagens foi introduzida por Ziedes des Plantes e
utilizada inicialmente na radiologia médica. No entanto, essa técnica apresentava duas
grandes limitações: 1ª- incapacidade da correção da projeção geométrica e 2ª- incapacidade de
corrigir a densidade e o contraste do filme radiográfico. Com o desenvolvimento das técnicas
digitais, muitos problemas do método da subtração fotográfica foram minimizados ou
eliminados através da manipulação eletrônica da imagem (REDDY et al., 1993).
A SDR reduz a ocorrência de erro inerente à subtração fotográfica minimizando ou
eliminando as diferenças irrelevantes produzidas por filmes não lineares, diferenças nas
exposições, e variações de processamento (TYNDALL et al., 1990).
Segundo Lehmann et al. (1997) a subtração digital de duas radiografias é o melhor
recurso não invasivo para o diagnóstico de pequenas mudanças internas às estruturas. No
30
entanto, as condições de exposição (que garantem um bom contraste e densidade da imagem)
e projeção geométrica incluindo fonte de raios X, objeto e filme devem estar o mais próximas
entre si.
De acordo com Hashimoto et al. (1991) a densidade e o contraste das radiografias são
influenciados pelo tempo de processamento e temperatura do revelador. Nesse estudo foi
avaliado o efeito da mudança na temperatura e no tempo de processamento automático em
relação aos filmes Kodak Ultra-Speed e Ektaspeed. Velocidade e contraste foram obtidos
dos dois filmes a partir de curvas sensitométricas resultantes da investigação de 7
temperaturas e 5 tempos diferentes de processamento. Em oposição ao processamento
manual, somente um insignificante velamento no filme foi observado com o aumento da
temperatura ou tempo de processamento. A velocidade do filme e o contraste puderam ser
aumentados com o aumento da temperatura ou tempo de processamento. O filme Ektaspeed
foi mais sensível às mudanças comparado com o Ultra-Speed. A temperatura teve uma
influência mais forte que o tempo de processamento. Todos os filmes tinham qualidade para
arquivo, exceto aqueles processados em tempos menores que 2,5 ou 3,5min e, em
temperaturas abaixo de 21°C.
A densidade e o contraste das radiografias também são influenciados pela exaustão do
revelador, que é uma combinação do envelhecimento e depleção (THUNTHY et al., 1995).
Em 1994, a Eastman Kodak Company (Rochester, NY) substituiu o filme Ektaspeed pelo
Ektaspeed Plus. A alegação foi que a vantagem do novo filme era não ser fortemente afetado
pela exaustão das soluções de processamento. O objetivo deste estudo foi investigar essa
afirmação comparando os filmes Ultra-speed, Ektaspeed e Ektaspeed Plus. Com os
resultados chegaram à conclusão que dos três filmes estudados, o Ektaspeed Plus manteve os
níveis de contraste e latitude mais estáveis com a progressiva exaustão das soluções. Todos os
31
três filmes perderam em velocidade, mas o Ektaspeed Plus foi mais rápido que o UltraSpeed que foi mais estável de todos.
Fidler et al. (2000) avaliaram a influência da exaustão do revelador na acurácia da
SDR quantitativa. Duas mandíbulas humanas secas foram seccionadas em seis partes de
28mm cada uma, contendo de 1 a 3 dentes fixados com acrílico no alvéolo. Cada segmento
foi radiografado com quatro tempos de exposição: 0,06; 0,12; 0,20 e 0,36 segundo, utilizando
filme Ektaspeed Plus número 2 e repetindo este procedimento cinco vezes. A radiografia de
referência (baseline) foi processada e as radiografias de acompanhamento (follow-up)
processadas em soluções novas e em soluções com 1, 2 e 3 semanas de uso. Nesse estudo foi
usado processamento automático. Os filmes foram digitalizados pela técnica da videocâmara
formando imagens de 730x530 pixels e 8 bits. As imagens foram alinhadas automaticamente
e subtraídas sempre em relação à referência. O Programa Image Tool versão 2.0 foi utilizado
na aquisição, processamento e análise. Na imagem subtraída o valor de cinza de 128 não
representou mudança. Por isso, escolheram um limiar de ± 9 para indicar mineralização ou
desmineralização respectivamente. Com isso os valores que indicariam ganho de densidade
mineral deveriam estar acima de 137 (128+9) e os valores que indicariam perda da densidade
mineral deveriam estar abaixo de 119 (128-9). Os resultados mostraram que o brilho das
radiografias aumentou com o tempo de uso do revelador, já o contraste diminuiu. Com isso, a
perda óssea foi subestimada de 6,6% a 16,5%, enquanto o ganho ósseo foi superestimado de
9,7% a 16,7%. Esse estudo, in vitro, concluiu que os filmes para SDR quantitativa devem ser
processados em soluções novas.
Controlando os aspectos relativos às condições do processamento do filme, é
importante lembrar que o filme a ser utilizado deve ser sempre o mesmo. Geist et al. (2001)
avaliaram as características sensitométricas (densidade, latitude e contraste) do filme Insight
(filme de velocidade F) processado em processadora automática e com soluções novas e
32
usadas comparando com o filme Ektaspeed Plus (filme de velocidade E). Duas séries de
cada filme foram expostas a níveis de radiação variando de 10,7 a 685,2µGy e processadas
em soluções novas e usadas cada uma. A solução usada tinha processado aproximadamente
500 radiografias em cinco dias de uso. O ciclo da processadora foi de 4,5 minutos, mantida a
temperatura de 28,5 ± 0,2°C e todos os filmes foram processados dentro de quatro horas da
exposição. Os resultados mostraram que o filme Insight é considerado sendo de velocidade F
quando processado em ambas as condições. Este filme foi 25% mais veloz que o Ektaspeed
Plus quando processados em soluções novas, e 35% quando em soluções usadas. Isto
permite uma redução no tempo de exposição de 20 a 24%. O contraste foi similar para ambos
os filmes.
Syriopoulos et al. (2001) compararam as propriedades sensitométricas, a eficácia
diagnóstica e a qualidade de imagem dos filmes Insight e Ektaspeed Plus. Foram utilizados
o processamento manual e automático para comparar a velocidade e o gradiente médio. A
eficácia diagnóstica foi comparada por meio da avaliação do comprimento de limas
endodônticas de tamanho 10 e 15, usando sete avaliadores. O tempo de exposição do filme
Insight foi 20% menor. Para comparar a qualidade da imagem foram realizados 100 pares de
radiografia bite-wing usando filme Ektaspeed Plus do lado esquerdo e Insight do lado
direito. Essas imagens foram avaliadas por quatro dentistas. Os resultados mostraram que o
filme Insight foi mais rápido que o Ektaspeed Plus, mas se comportou como filme de
velocidade E quando processado manualmente. Não foram observadas diferenças entre o
gradiente médio e eficácia diagnóstica entre os dois filmes.
Thunthy et al. (1995a) compararam as características sensitométricas dos filmes
Ektaspeed Plus, Ektaspeed e Ultra-speed. O filme Ektaspeed Plus foi mais rápido que o
Ektaspeed em todas as densidades. O filme Ektaspeed Plus tem contraste inerente alto e
uma latitude de exposição estreita similar ao filme Ultra-Speed, enquanto o filme
33
Ektaspeed tem contraste inerente baixo e uma latitude de exposição ampla. Em conclusão, o
filme Ektaspeed Plus tem as vantagens do alto contraste do filme Ultra-speed e a alta
velocidade do filme Ektaspeed. Isso mantém sua alta velocidade em altas densidades.
Mesmo padronizando o tipo de filme e as condições de exposição e processamento, a
densidade e o contraste da imagem podem ser alterados. No entanto, caso aconteçam
variações pode-se utilizar algoritmos de correção do contraste e da densidade (RUTTIMANN
et al., 1986; OHKI et al., 1988).
Com referência às condições de projeção geométrica, estas podem ser alcançadas
usando dispositivos extrabucais ou intrabucais. De acordo com Jeffcoat et al. (1987), os
dispositivos extrabucais são utilizados para a estabilização da cabeça do paciente com um
cefalostato e uma distância longa entre a fonte de raios X e objeto pode ser utilizada para
minimizar os efeitos de ampliação.
Em 2005, Rawlinson et al. validaram, in vitro e in vivo, a mensuração de osso alveolar
usando um método de alinhamento extrabucal para aquisição de imagens radiográficas e dois
programas (Image Pro Plus e subtração radiográfica) para analisar a imagem digital após
realização de cirurgia periodontal. Concluíram que: (1) as imagens radiográficas foram
altamente reproduzíveis; (2) as medidas tiveram alto grau de reprodutibilidade e (3) os
métodos usados permitiram uma mensuração qualitativa e quantitativa acurada das mudanças
no osso alveolar.
Considerando os dispositivos intrabucais, Duinkerke et al. (1977) relataram o uso dos
blocos de mordida. Também Hausmann et al. (1996) demonstraram que um dispositivo de
alinhamento guiado eletronicamente funciona bem quando usado com uma impressão, sobre o
bloco de mordida, feita com vinil siloxano. Para isso fizeram dois registros em 19 indivíduos,
sendo 7 indivíduos radiografados na região pré-molares e molares superiores; 7 na região de
pré-molares e molares inferiores e 6 na região de incisivos e caninos. Com cada impressão
34
foram realizadas duas radiografias. Para simular mudanças ósseas foram colocados
fragmentos ósseos de 1, 7 e 10mg cada um na região vestibular. Uma rampa de alumínio foi
usada para definir volume. Uma forte relação linear entre o peso atual do fragmento ósseo e o
volume equivalente de alumínio (r2 = 0,64; p<0,001) foi obtida para todas as regiões da boca,
e foi mais forte para região da mandíbula (r2 = 0,78; p<0,001). Estes dados indicaram que um
dispositivo de alinhamento guiado eletronicamente individualizado com uma impressão de
vinil siloxano é útil para obter imagens radiográficas de todas as áreas da boca para SDR.
Rudolph et al. (1988), assim como Lehmann et al. (1997), concordaram que a
aplicação clínica da SDR é limitada pela reprodutibilidade na orientação da fonte de raios X,
do receptor da imagem, e do objeto. Por isso, em seu estudo, eles avaliaram oito instrumentos
para alinhamento dos filmes dentários intrabucais (incluindo cinco réplicas de cada um)
testados quanto à acurácia no reposicionamento durante um período de seis meses. Cada
instrumento foi feito através da adesão de um dos seis materiais de impressão (incluindo
acrílicos, godiva, e elastoméricos) sobre os blocos de mordida dos instrumentos
comercialmente disponíveis para alinhamento. A acurácia e a reprodutibilidade dimensionais
da orientação da fonte de raios X em relação ao objeto foram determinadas ao longo do tempo
para cada instrumento através da mensuração da mudança da angulação horizontal e vertical
na posição de um marcador colocado na vestibular de uma mandíbula seca com uma grade
colocada por lingual da película. Nove medidas foram feitas durante o período de seis meses
do teste. O instrumento mais reproduzível foi a combinação de Regisil, um material
elastomérico para impressão, e bloco de mordida do Rinn XCP. Esta combinação rendeu um
erro horizontal absoluto médio de angulação de 1,34 grau +/- 0,63 e um erro vertical absoluto
médio de angulação de 2,04 graus +/- 0,82, rendendo um erro total de angulação de 2,44 graus
+/- 1,16. Isto estava dentro da escala aceitável de acurácia necessária para produzir a
informação diagnóstica útil quando a SDR é usada.
35
Yoshioka et al. (2002) relataram que o bloco de mordida utilizado no estudo foi
individualizado usando resina auto-polimerizável e que permaneceu viável para uso durante
545 dias sem qualquer problema. Porém, após esse período foi difícil uma boa padronização
da imagem provavelmente devido o irrompimento dentário ou deformação dos blocos de
mordida por causa do uso repetido.
McHenry et al. (1987) descreveram que a construção de guias de resina acrílica
individualizados é cara, consome muito tempo e pode perder sua utilidade devido à
movimentação dentária ao longo do tempo. Além disso, outro fator a ser considerado é a
desinfecção desses guias entre as sessões. Comparando esse guia com o uso do cefalostato no
estudo de Jeffcoat et al. (1987), não houve diferença no desvio padrão dos histogramas
obtidos das imagens de subtração. No entanto, as imagens de subtração obtidas com o uso do
cefalostato foram superiores na detecção de lesões periodontais simuladas.
Webber et al. (1984) definiram dois tipos de efeitos na angulação a serem
considerados na subtração radiográfica: (1) as distorções irreversíveis causadas por malalinhamento do feixe de raios X em relação ao dente e (2) as distorções reversíveis causadas
por mal-alinhamento do filme em relação ao dente.
Segundo Grondahl et al. (1984) quando ocorrem erros na angulação até ± 3° na
horizontal ou na vertical entre a fonte de raios X e o objeto ainda é possível a detecção de
perda óssea alveolar utilizando o método de SDR.
Dove et al. (2000) demonstraram em seu estudo que o algoritmo de registro usado no
sistema DSR- EMS foi capaz de produzir imagens de subtração adequadas quando
diferenças na angulação vertical e horizontal foram até ± 10°.
No entanto, para Benn (1990), variações no feixe de raios X e processamento do filme
alteram a densidade óptica da radiografia. Por isso, avaliou em seu estudo se o malalinhamento da imagem sob a videocâmara pode ser uma fonte de erro na técnica de
36
subtração. Os resultados evidenciaram que a subtração pode gerar falso ganho ósseo ou perda
na crista marginal, que é uma região suscetível aos erros de angulação vertical e horizontal.
Portanto, contra indicam o uso da subtração.
Byrd et al. (1998) avaliaram o alinhamento semiautomático e a transformação affine
das discrepâncias geométricas para SDR. As radiografias foram digitalizadas pela técnica da
videocâmara gerando imagens de 512x480 pixels com 256 tons de cinza. Foram testados
algoritmos, in vitro, para determinar a habilidade deles em selecionar pontos de referência
numa segunda imagem baseado nos pontos selecionados na primeira imagem (referência). Os
marcos anatômicos usados como pontos de referência neste estudo foram a junção cementoesmalte (CEJ), a crista óssea e os ápices radiculares. Uma mandíbula humana foi projetada a
vários graus de angulação com e sem fragmentos de material equivalente a osso. Cada
fragmento tinha uma massa de 10mg e menos que 0,3mm de espessura. Com uma
discrepância na angulação de 6 graus ou menos, foram alcançados altos níveis de
sensibilidade e especificidade. A sensibilidade foi de 89% e 100% para três e quatro pontos
respectivamente. A especificidade foi de 100% para três e quatro pontos. Os resultados
indicaram que algoritmos de alinhamento semiautomático podem melhorar a eficácia da SDR.
Yoon (2000) descreveu um método para alinhamento automático de imagens para
SDR, o Visual Basic GUI (Microsoft, Redmond, WA, USA), o qual inicia com a extração de
um grande número de características (1.500 ou mais pixels) de cada uma das duas imagens
radiográficas tomadas da mesma região anatômica de um mesmo paciente. As características
da primeira radiografia são ajustadas, pixel por pixel, com aquelas da segunda radiografia. As
características delimitadas na primeira radiografia foram alinhadas com a segunda, por meio
da realização da transformação affine. Parâmetros de transformação foram determinados para
obtenção do menor erro de alinhamento espacial entre as duas séries de imagens. A
transformação final foi aplicada ao conjunto da primeira imagem resultando em uma segunda
37
imagem espacial igual. O desempenho de três dentistas foi comparado usando o método
automático e o método manual de alinhamento para oito pares de imagem. A média de erro no
alinhamento da imagem pelo método automático foi 14% mais baixa que aquela com
alinhamento manual. A variabilidade para o método automático foi a metade do método
manual. O método automático foi também três vezes mais rápido que o método manual. Os
resultados mostraram que ao utilizar o alinhamento automático a subtração digital torna-se
mais acessível para pesquisadores e dentistas e a sua implementação poderia capacitar o
processamento de grandes volumes de dados. Além disso, a restrição na escolha de uma RDI
e uma melhor obtenção de características poderia favorecer o melhor desempenho do
processo de subtração.
Mikrogeorgis et al. (2004) afirmaram que é possível reduzir o ruído estrutural com o
uso da SDR, pois essa técnica elimina as regiões idênticas da imagem e realça as diferenças.
Segundo Analoui (2001) ruído é qualquer sinal não desejado nos dados de uma imagem. O
ruído radiográfico pode ser dividido em interno ou externo; e em ruído estrutural e ao acaso.
Um exemplo de ruído estrutural são as imagens fantasmas de objetos externos na imagem da
radiografia panorâmica. Um exemplo de causa de ruído ao acaso é a distribuição não
uniforme dos grãos de haleto de prata em relação ao espaço e tamanho. Ambos os tipos de
ruído atribuem dúvidas ao diagnóstico da imagem que requerem o desenvolvimento de
técnicas para minimizá-los, antes ou após a aquisição da imagem.
Para visualização da imagem subtraída 128 tons de cinza são adicionados, o que
permite um background cinza homogêneo (REDDY et al., 1993). No entanto, do ponto de
vista do clínico, a interpretação da imagem de subtração pode ser difícil porque as estruturas
anatômicas não são visíveis. Por isso os programas podem sobrepor cores às lesões e facilitar
a interpretação (REDDY et al., 1991).
38
Scarfe et al. (1999) avaliaram, in vivo, a acurácia e confiança de técnicas de
melhoramento da imagem com colorização na avaliação das dimensões de lesões
perirradiculares. Concluíram que a aplicação de cor às imagens digitais teve um valor
limitado na estimativa das dimensões das lesões perirradiculares.
Brägger et al. (1994) pesquisaram a influência do processamento das imagens de
subtração digital na avaliação inter e intra-observadores na interpretação de mudança óssea
alveolar. Cinqüenta e dois pares de radiografias padronizadas foram avaliados. Seis dentistas
interpretaram as imagens aleatoriamente. A primeira exibição foi da radiografia de referência
digitalizada e a imagem de acompanhamento. A segunda exibição mostrou a imagem de
subtração digital regular. A terceira exibição representou uma versão com melhora de
contraste em nível cinza e a quarta e a quinta exibições foram imagens de subtração com
utilização de cores. A melhor concordância foi obtida quando as duas exibições com cores de
imagens de subtração foram mostradas para os examinadores. A interpretação das imagens foi
realizada em duas séries. Para a primeira avaliação os examinadores não foram informados
sobre a terapia realizada nem o tempo decorrido entre as tomadas de pares de radiografias
padronizadas. Na segunda avaliação essas informações foram fornecidas. Isso demonstrou
que a concordância no diagnóstico de mudança óssea foi menos influenciada pelo
conhecimento sobre a informação clínica. Então, foi concluído que o processamento de
imagem de subtração usando cores melhorou a concordância inter e intra-observadores. As
imagens com cores foram menos influenciadas por vieses na interpretação de uma mudança
esperada. O processo pode ser mais objetivo quando se utiliza colorização nas imagens
subtraídas.
Shi et al. (1999) avaliaram a concordância intra e inter-observador das mudanças
marginais no osso periodontal comparando radiografias colorizadas das subtraídas. As
radiografias foram obtidas usando imagem digital direta. Cinqüenta e um pares de imagens
39
foram produzidos e duplamente avaliados por seis dentistas. A concordância intra-observador
foi mais alta para as imagens colorizadas. A concordância inter-observador foi mais alta para
as imagens colorizadas , mas na segunda avaliação. Concluíram que a codificação de cor às
imagens pode ser uma alternativa possível da técnica de subtração para avaliação de
mudanças ósseas periodontais.
Apesar disso, a SDR é um método muito acurado no estabelecimento do diagnóstico.
A acurácia é descrita pelos termos sensibilidade e especificidade. A sensibilidade é a
habilidade de detectar a lesão quando realmente está presente e especificidade é a habilidade
de excluir a lesão quando realmente não está presente. Usando a subtração para detecção de
lesões ósseas periapicais e periodontais, a sensibilidade chegou a 92,01% e a especificidade
alcançou 91,67% (DOVE et al., 2000).
Segundo Goldman et al. (1974) a avaliação do resultado do tratamento da periodontite
apical está sujeita a uma alta variação inter e intra-observador. Esta última devido ao estado
de concentração do observador no momento da interpretação da imagem.
Christgau et al. (1998a) determinaram a acurácia, in vitro, da SDR para detectar
pequenas mudanças no osso alveolar adjacente às raízes dentárias. Foram utilizados quatro
segmentos de mandíbula seca de porco. Os defeitos foram definidos na região interproximal e
vestibular adjacente à raiz do pré-molar. Uma série de fragmentos de osso cortical e esponjoso
com 50µm aumentando em espessura (0-5000µm) foram fixados aos segmentos mandibulares
cobrindo o respectivo defeito. Radiografias padronizadas foram quantitativamente avaliadas
para mudanças na densidade usando SDR. Depois de dissolver cada fragmento ósseo em
ácido hidroclorídrico, a concentração de cálcio foi determinada por espectrofotometria. Para
cada fragmento ósseo, a média de massa de cálcio que cobria um simples pixel da imagem de
subtração foi calculada. Comparando o osso cortical com o esponjoso, o primeiro mostrou
uma média 3,5 vezes mais alta na relação entre a massa de cálcio e o pixel. Tanto o tipo ósseo
40
quanto a localização do defeito não teve influência significante nas mudanças da densidade
radiográfica causadas por mudanças na massa de cálcio. Uma mudança em média de 0,10,15mg na massa de cálcio por pixel foi necessária para ser detectada pela subtração digital
radiográfica. Os autores concluíram que a SDR revelou uma alta acurácia para detectar
pequenas mudanças na massa de cálcio no osso alveolar cortical e esponjoso.
Christgau et al. (1996) avaliaram quantitativamente as mudanças na densidade óssea
alveolar em defeitos periodontais seguidos por regeneração tecidual guiada (GTR). Fizeram
parte do estudo doze pacientes com 30 lesões intra-ósseas e 16 defeitos de furca. As
radiografias e os exames clínicos foram realizados antes e após 5 e 13 meses da realização da
cirurgia. As radiografias foram avaliadas por meio de SDR. Dentro da imagem de subtração,
foi definida uma janela (“região experimental”) para cobrir as mudanças visíveis na densidade
na área do defeito. A interferência do background foi mensurada usando uma janela de
tamanho similar (“região de controle”) localizada numa área não envolvida na GTR. As
mudanças na densidade óssea foram quantitativamente avaliadas por meio do cálculo da
média, desvio-padrão e valores máximo e mínimo do histograma dos níveis de cinza dentro
dessas janelas. A SDR revelou um ganho significante na densidade óssea após a GTR em
defeitos intra-ósseos e de furca. O coeficiente de correlação entre as mudanças na densidade
radiográfica e os parâmetros clínicos foi baixo, indicando uma diferença na informação obtida
pelos dois métodos diagnósticos. Os autores concluíram que a SDR quantitativa é um método
objetivo, não invasivo e viável para obter informações sobre mudanças na densidade de
defeitos intra-ósseos e de furca tratados por GTR. Porém, uma avaliação completa das
mudanças no tecido mole e duro requer ambas as avaliações clínicas e de SDR.
Eickholz et al. (2002), comparam a avaliação clínica das mensurações de nível ósseo
com a análise de subtração digital depois da GTR em defeitos infra-ósseos e de furca.
Concluíram que houve correlação entre a subtração e as mensurações do defeito de furca (R2
41
= 0,34; p=0,003), mas não houve correlação entre a subtração e as mensurações de defeitos
infra-ósseos (R2 = 0,12; p=0,149). Isso pode ser explicado pelo fato da subtração avaliar
primeiramente as mudanças na direção vestíbulo-lingual.
Ellwood et al. (1997) avaliaram, in vitro, a habilidade de um sistema de subtração
radiográfica dentária detectar quantitativamente diferenças na densidade entre pares de
imagens radiográficas. Os primeiros molares permanentes de cinco crânios secos humanos
foram radiografados usando o sistema Digora PSPL, totalizando 10 sítios. Cada sítio foi
radiografado quatro vezes, sendo o 1° exame de referência e os demais testando objetos de
tamanho diferente (3 cilindros de alumínio de 2,5mm de diâmetro com 0,5; 1 e 2mm de
espessura respectivamente). Os objetos foram colocados na crista mesial por vestibular do
primeiro molar superior. Os crânios foram montados em cefalostato para manter a fonte de
raios X e o sujeito alinhados. Os filmes, expostos utilizando o aparelho Heliodent MD,
foram estabilizados com um posicionador de alumínio contendo um penetrômetro com
elementos de 2, 3, 4, 6, 7 e 8mm de espessura para calibrar a densidade óptica. As imagens
armazenadas no Graphics Interchange Format (GIF), consistiam de 416x540 pixels e 8 bits.
Foi definido um retângulo usando 2 pontos de referência (junção cemento-esmalte) para
alinhamento automático das imagens. A RDI foi definida em ambos os lados da crista com
uma dimensão de 81x81 pixels. As diferenças na densidade das regiões de interesse foram
calculadas usando como referência um penetrômetro de alumínio. Os objetos testados foram
claramente visualizados. A associação entre as mudanças na densidade atual e o estimado
entre os pares de radiografias foi forte (r = 0,83). Com isso, concluíram que o sistema de
subtração radiográfica fornece uma precisão adequada para a avaliação clínica.
Um programa para SDR com funções úteis para adquirir imagens de subtração mais
acuradas e eficientes foi desenvolvido por Lee et al. (2004). O propósito deste estudo foi
avaliar a precisão da imagem SDR obtida usando o novo programa Sunny comparado com o
42
programa pré-existente Emago®. Participaram desse estudo três homens e três mulheres.
Foram utilizadas seis imagens intrabucais das regiões anterior, de pré-molares e molares de
maxila e mandíbula obtidas com o sistema Digora. As imagens foram salvas no formato bmp
(bitmap). Quatro examinadores desenvolveram o processo SDR usando o programa
desenvolvido e o programa pré-existente para radiografias intrabucais digitais, analisando a
região de incisivos, pré-molares e molares. O programa Sunny foi desenhado com algumas
funções especiais para que o operador possa selecionar facilmente os pontos de referência
durante a operação geométrica de contorno da imagem. Dentre estas funções temos: (1)
possibilidade de mostrar as duas imagens ao mesmo tempo no monitor e selecionar os pontos
em ambas; (2) possibilidade de abrir uma janela no tamanho de 60x60 pixels com uma
imagem aumentada três vezes centrada no ponto do cursor e (3) possibilidade de ver o ponto
do cursor no tamanho de 1x1 pixel na janela principal e na ampliada. Os resultados foram
submetidos a tratamento estatístico, avaliando programas, examinadores, e as regiões
aplicadas. A imagem SDR usando o programa Sunny por apresentar mais ferramentas para
marcar os pontos de referência com mais precisão foi superior ao programa Emago de
acordo com todos os examinadores e todas as regiões radiografadas. Portanto, o programa
testado foi útil para obter uma imagem acurada de SDR.
Lehmann et al. (2000) classificaram os sistemas de subtração em três gerações. A 1ª
geração utiliza as técnicas fotográficas para subtração de filmes radiográficos registrados e
alinhados manualmente, previamente à subtração; na 2ª geração, a subtração é executada por
computador, com radiografia digital indireta e na 3ª geração, a subtração é baseada na
radiografia digital direta, utilizando os receptores CCD ou placas de fósforo. Entretanto, a
geometria de imagem ainda é controlada mecanicamente, um procedimento de alinhamento é
requerido após a digitalização ou aquisição digital de radiografias. Conseqüentemente, todos
os sistemas de 3ª geração executam o registro por meio de programa de computador. Tanto
43
nos sistemas de 1ª quanto no de 2ª geração o alinhamento do filme é executado manualmente
durante o processo de digitalização e a geometria da imagem é estabilizada mecanicamente.
Caso a interpretação quantitativa seja executada, as imagens digitais são corrigidas quanto às
diferenças de contraste antes da subtração. Os sistemas de 3ª geração não são disponíveis
rotineiramente e a técnica de subtração digital em radiologia dentária é ainda raramente
executada na prática clínica.
Zacharaki et al. (2004) propuseram um método de registro geométrico automático
capaz de alinhar radiografias adquiridas com ou sem uma rigorosa padronização prévia. A
metodologia é baseada em pixel e não requer a aplicação de segmentação do processo antes
do alinhamento. A transformação empregada proporcionou um modelo confiável para registro
de radiografias intrabucais a serem utilizadas para SDR.
2.4 Avaliação radiográfica na Endodontia
Métodos de avaliação dos resultados da terapia endodôntica são limitados à
observação dos sintomas clínicos, achados radiográficos e histopatológico de biópsias
periapicais. Considerando que os sintomas clínicos são raros e a biópsia dos tecidos
periapicais é difícil de ser obtida, a incidência de alterações patológicas nos tecidos
periapicais após tratamento é largamente determinada pelo diagnóstico radiográfico (REIT et
al., 1983).
Na Endodontia, parâmetros como descontinuidade da lâmina dura, alargamento do
espaço ocupado pelo ligamento periodontal e rarefação óssea periapical têm sido considerados
na descrição dos estágios iniciais da periodontite apical. Esses critérios radiográficos são
usualmente oferecidos como guia para prática clínica, assim como para estudos prospectivos e
44
retrospectivos. Por essa razão, as radiografias têm sido interpretadas como indicadoras de
sucesso ou fracasso da terapia endodôntica. (∅RSTAVIK, 1991).
Christgau et al. (1998b) também descreveram que o diagnóstico radiográfico é
usualmente baseado na identificação de mudanças como perda ou alteração do trabeculado,
formação de bordas escleróticas e mudanças bem definidas de densidade. No entanto, o
exame radiográfico deixa muito a desejar como recurso de diagnóstico por causa da baixa
acurácia e alta variabilidade inter-observador (STASSINAKIS et al., 1995).
∅rstavik et al. (1986) apresentaram um sistema de índices para avaliação do tecido
periapical chamado PAI e compararam com um sistema qualitativo chamado índice de
probabilidade (PRI) de Reit et al. (1983). O PAI define uma escala ordinal de cinco índices
que quantifica a inflamação periapical, onde os índices 3 a 5 representam doença. Esse
sistema proposto foi baseado no uso de radiografias de referência dos dentes incisivos com
diagnóstico histológico verificado no estudo de Brynolf I. Nesse estudo onze avaliadores
examinaram 47 radiografias feitas com filme Ektaspeed. A área periapical foi recoberta com
papel fotográfico preto deixando uma abertura de 10mm de diâmetro e avaliado sob
negatoscópio com o uso opcional de lentes de aumento. Seis examinadores avaliaram as
radiografias duas vezes com um intervalo de dois meses usando o PAI. Os demais
examinadores usaram o PRI por uma vez. Os resultados evidenciaram que o PAI é válido, foi
mais acurado que o PRI, é um sistema reproduzível e em comparação com o PRI tem maior
capacidade de distinguir entre amostras de populações diferentes. Portanto, permite
comparação entre os resultados de diferentes avaliadores.
Em outro estudo, ∅rstavik et al. (1988) testaram a confiabilidade do sistema PAI, para
isso avaliaram a concordância intra e inter-observador. As radiografias de 47 dentes foram
duplamente avaliadas por quatro endodontistas treinados em PAI. A reprodutibilidade intraobservador foi de cerca de 70% e a inter-observador foi um pouco menor . A sensibilidade foi
45
alta, uma vez que menos de 3% de dentes saudáveis foram designados como doentes e a
especificidade também foi alta, uma vez que menos de 7% de dentes doentes foram
designados saudáveis. Portanto, os resultados sugerem que o PAI pode ser usado com alto
grau de confiabilidade.
Reit et al. (1983) investigaram a influência intra e inter-observador na avaliação da
condição periapical e qualidade da obturação. Seis observadores (três endodontistas e três
radiologistas) avaliaram 119 imagens de canais sob negatoscópio com máscara ao redor da
radiografia. Não houve calibração. Quatro examinadores repetiram a avaliação três meses
depois. Os critérios adotados para avaliação da condição periapical foram: (0) condição
periapical normal; (1) aumento do espaço do ligamento periapical e lâmina dura contínua; (2)
aumento do espaço do ligamento periapical e lâmina dura difusa; (3) radiotransparência
periapical e (?) dificuldade em avaliar a radiografia. Os critérios adotados para avaliação da
qualidade da obturação foram: (A) obturação radicular com selamento adequado nos 4mm
apicais; (D) obturação radicular com selamento inadequado nos 4mm apicais. Houve
consenso de lesão periapical em 27% dos casos e em 6% relataram aumento do espaço do
ligamento periodontal. Houve consenso de condição periapical normal em 37% dos casos. Em
25% dos casos houve relato de obturação inadequada e em 12% obturação adequada. Com
esses resultados, concluíram que a variação no diagnóstico pode ser explicada pela
dificuldade em definir e manter critérios para evidência radiográfica de lesão periapical e o
diagnóstico mais difícil de reproduzir foi o aumento do espaço do ligamento periapical.
Kerosuo et al. (1997) avaliaram a reprodutibilidade intra e inter-observador da análise
de imagem computadorizada para avaliação de mudanças ósseas periapicais baseada na razão
do valor de cinza quando comparadas com o método visual. Chegaram à conclusão que o
sistema de análise da imagem computadorizada parece ser uma ferramenta apropriada para
detecção de mudanças ósseas nas radiografias dentárias.
46
Trope et al. (1999) avaliaram radiograficamente o reparo de dentes com periodontite
apical tratados em uma ou duas sessões, com ou sem hidróxido de cálcio como medicação
intracanal desinfetante. Os pacientes foram aleatoriamente atribuídos a um dos três grupos de
tratamento. O método do PAI foi usado para comparar diferenças na condição periapical do
início do tratamento até 52ª semana pós-tratamento. A condição periapical dos dentes tratados
melhorou significativamente após 52ª semana. Os índices 1 ou 2 do PAI foram considerados
como a representação de uma condição periapical "boa" enquanto 3, 4, ou 5 foram
considerados uma condição "ruim". Houve uma melhora nos índices do PAI no grupo do
hidróxido de cálcio (3, 4, ou 5 para 1 ou 2), seguido pelo grupo de tratamento em sessão única
(74% contra. 64%). Os dentes que foram deixados vazios entre as consultas tiveram
resultados inferiores de cura.
Stassinakis et al. (1995) utilizaram imagem digital direta (Sistema RadioVisioGraphy
– RVG) com fins de subtração e compararam a precisão da imagem convencional com
imagem digital direta subtraída na detecção de pequenas lesões ósseas in vitro. Os defeitos
ósseos alveolares foram produzidos num segmento de mandíbula de porco, com broca de
baixa-rotação com diâmetros de 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1; 1,2; 1,4mm. Imagens digitais diretas
foram subtraídas e exibidas em escala de cinza original, com contraste melhorado e com
pseudocor. Oito examinadores avaliaram 370 pares de imagens dispostas em monitor de
computador. A detecção de lesões menores foi significantemente maior com contraste
melhorado. As características diagnósticas usando o sistema de imagem digital direta foram
significantemente melhoradas por meio da subtração digital com o processamento da imagem.
Nair et al. (1998) avaliaram a acurácia da detecção de perda óssea na crista alveolar
comparando o filme Ektaspeed Plus com imagens digitais obtidas pelo sistema Sidexis por
meio da curva ROC (Receiver Operating Characteristic). Mais de 100 áreas proximais e de
furca nas regiões anterior e posterior de maxila e mandíbula de manequins feitos de material
47
equivalente ao tecido do crânio humano foram radiografados. Foram obtidas imagens com
filme, imagens digitais diretas e imagens digitais com melhora de contraste e brilho. Cinco
observadores avaliaram todas as imagens para a presença ou ausência de perda óssea na crista
usando uma escala de três pontos. A curva ROC foi gerada e a área calculada foi analisada
por meio de análise de variância. Os resultados mostraram que de 106 áreas, 48 estavam livres
de doenças e 58 exibiam perda óssea maior que 2mm apical a junção cemento-esmalte. A
análise de variância mostrou uma diferença entre observadores e as análises, mas, não entre as
modalidades. O valor médio da área para as diferentes modalidades foi de: Sidexis - 0,70;
Sidexis melhorado – 0,71 e filme Ektaspeed Plus – 0,735. Concluíram que o sistema de
imagem digital Sidexis não foi significantemente diferente do filme Ektaspeed Plus para
avaliação da crista óssea neste estudo in vitro.
Paurazas et al. (2000) compararam o filme Ektaspeed Plus e a imagem digital com
um sensor CCD (Charge-Coupled Device) e um sensor CMOS-APS (Complementary Metal
Oxide Semiconductor-Active Pixel Sensor) na detecção de lesões ósseas periapicais. As
lesões periapicais foram criadas no osso cortical e esponjoso de dez mandíbulas humanas
secas. Um total de setenta imagens radiográficas e cento e quarenta imagens digitais foram
avaliadas por seis endodontistas e dois radiologistas. A curva ROC e a análise de variância
foram usadas para realização da estatística. Os resultados não mostraram diferenças
estatisticamente significativas entre o filme e os sistemas CCD e CMOS-APS. A detecção das
lesões foi mais acurada quando ela encontrava-se no osso cortical que no esponjoso.
Concluíram que a imagem digital requer 50% menos radiação que o filme para obter a mesma
informação diagnóstica.
Westphalen et al. (2004) avaliaram a eficácia do diagnóstico de cavidades de
reabsorção radiculares externas simuladas e comparadas pelo método radiográfico
convencional e digital. Seis mandíbulas humanas secas contendo dentes foram cobertas com
48
cortes de músculo bovino para simular os tecidos moles. Foram avaliados nove dentes de cada
grupo. Três radiografias periapicais de cada dente foram tomadas em um aspecto ortorradial,
mesiorradial, e distorradial usando filme convencional (Insight) e um sensor digital CCD
(Sistema DRS Gnatus). Os filmes foram processados manualmente pela técnica do tempotemperatura e as imagens avaliadas com lupa de quatro vezes de aumento. Os dentes foram
extraídos usando um fórceps e tiveram cavidades preparadas com 0.7mm e 1.0mm de
profundidade. As cavidades foram preparadas na superfície V, M, e D nos terços cervical,
médio e apical. Cada dente foi recolocado em seus alvéolos e novas radiografias foram
realizadas. Três cirurgiões-dentistas (um radiologista, um endodontista e um clínico-geral)
avaliaram as imagens. Os resultados mostraram que: (1) um grande número de cavidades foi
detectado pelo método digital comparado com o convencional, para todas as profundidades de
lesões; (2) o método radiográfico digital, neste trabalho, foi mais sensível que a radiografia
convencional em detectar cavidades simuladas de reabsorção radicular externa e (3) usando o
método convencional, os radiologistas apresentaram uma melhor capacidade de observação,
seguidos pelo clínico-geral e pelo endodontista.
2.5 Subtração digital radiográfica na Endodontia
Kasle et al. (1976) induziram lesões periapicais em quarenta e cinco dentes de sete
cães por técnicas sépticas e assépticas. Foram realizadas radiografias pré-operatória e pósoperatória com 30, 60 e 90 dias. Foram avaliadas quatro áreas anatômicas, que consistiram na
porção cervical, inter-radicular e proximal da raiz, e as áreas periapicais de cada dente. Essas
radiografias foram avaliadas pela observação em negatoscópio, pela subtração radiográfica e
pelo exame histológico. Os achados obtidos com a imagem subtraída e exames histológicos
foram correlacionados com as observações obtidas de radiografias avaliadas no negatoscópio.
49
A evidência diagnóstica de patologia periapical foi identificada na imagem subtraída 7 a 42
dias antes que esta mesma evidência fosse notada na radiografia avaliada no negatoscópio. O
espaço do ligamento periodontal, a lâmina dura, o trabeculado ósseo e os espaços medulares
foram realçados, com isso, as lesões periapicais tiveram seu esboço bem definindo na imagem
subtraída.
Considerando a relativa estabilidade e acessibilidade do dente, o que facilita obter
radiografias geometricamente idênticas ao longo do tempo, Grondahl et al. (1983)
descreveram uma técnica de subtração digital baseada no uso de uma videocâmara acoplada a
um conversor análogo-digital e a um computador. Esta técnica é indicada para situações que
precisam da detecção de pequenas mudanças ao longo do tempo em áreas onde a quantidade
de ruído estrutural limita a capacidade diagnóstica.
Em 1985, Ortman et al. relataram que a introdução da avaliação quantitativa da SDR
proporcionou um diagnóstico mais independente do observador e os resultados forneceram
dados mais aplicáveis para análise estatística.
Pascon et al. (1987) relataram que a técnica de análise da imagem computadorizada
usando subtração radiográfica tem potencial para melhorar a acurácia, a confiança e
sensibilidade no diagnóstico de mudanças no tamanho da lesão periapical.
Bragger et al. (1988) avaliaram, in vitro, lesões ósseas induzidas cirurgicamente
quanto à quantificação das mudanças na densidade óssea alveolar. Os seus resultados
revelaram que a avaliação quantitativa da SDR foi o método mais sensível seguido pela
interpretação visual das imagens de SDR, a qual foi considerada mais sensível que a
interpretação da radiografia convencional.
Kullendorff et al. (1988) avaliaram a subtração e a radiografia convencional quanto ao
potencial para analisar lesões ósseas periapicais. A região periapical de seis mandíbulas
humanas secas foi radiografada e avaliada por absorçãometria com I125 antes e após a criação
50
de defeitos ósseos. Esses defeitos apresentavam-se com 1mm de diâmetro, incrementalmente
aumentados em profundidade a cada 0,5mm, totalizando 13 lesões. Os filmes foram
processados em processadora automática e digitalizados pela técnica da videocâmara em uma
matriz de 512x512 pixels e 8 bits. Uma radiação monoenergética foi transmitida a partir da
fonte de radiação com I125 por meio do espécime de osso e mensurado com um detector de
cintilação. Dez avaliadores, cinco radiologistas e cinco endodontistas, interpretaram as
imagens radiográficas. A radiografia sem lesão foi colocada do lado esquerdo e a com lesão
do lado direito. As imagens de subtração foram apresentadas como fotografias e os
examinadores foram questionados para responder de acordo com a seguinte escala: (1)
definitivamente sem lesão; (2) provavelmente sem lesão; (3) sem certeza; (4) provavelmente
com lesão e (5) definitivamente com lesão. A interpretação ocorreu duas vezes com intervalo
de meses entre as ocasiões. Os resultados mostraram que houve uma maior acurácia
diagnóstica usando a técnica de subtração. Para lesões com profundidade menor que 2mm em
osso compacto houve diferença entre as técnicas, mas para lesões mais profundas a técnica
convencional apresentou-se superior. A subtração foi superior para lesões confinadas ao osso
esponjoso. Concluíram que a subtração radiográfica melhora a detecção de lesões pequenas
no osso periapical.
Nicopoulou- Karayianni et al. (1991) mostraram a superioridade da SDR na detecção
de mudanças sutis na densidade do osso alveolar comparada com a interpretação de
radiografias convencionais. Compararam as propriedades diagnósticas de radiografias obtidas
com filmes UltraSpeed e Ektaspeed quando analisaram radiografias convencionais e após
conversão em imagem de subtração digital. Lesões artificiais, medindo de 0,5; 0,7; 0,9; e
1,1mm em diâmetro, foram criadas em mandíbula seca com brocas de baixa rotação.
Radiografias padronizadas foram obtidas por meio de registro de mordida em acrílico
adaptados aos posicionadores Rinn. Os resultados deste estudo demonstraram que a
51
sensibilidade na detecção das lesões foi dobrada após digitalizar e exibir imagens de subtração
comparadas com a interpretação radiográfica convencional, independente do uso do filme
UltraSpeed ou Ektaspeed para as radiografias originais. A informação diagnóstica pareceu
ser igual nas radiografias obtidas a partir dos filmes Ultra-Speed e Ektaspeed depois da
digitalização e procedimentos de processamento da imagem.
∅rstavik et al. (1990) avaliaram um sistema de análise de imagem chamado IBAS
2000. Esse sistema foi avaliado pela habilidade em harmonizar a densidade e contraste, pela
compensação da distorção na angulação, pelo potencial para aplicação dos métodos de
subtração digital e pela análise dos níveis de cinza nas áreas ósseas de saúde e doença. Foram
obtidas radiografias de cinco pacientes com tratamento endodôntico de periodontite apical
crônica. As imagens foram obtidas com 1, 3, 6, 12 e 24 semanas depois da obturação. Os
filmes foram dispostos em posicionadores individualizados com material de impressão
elastomérico Impregnum F e processados em processadora automática. As radiografias
foram digitalizadas pela técnica da videocâmara e obtidas imagens de 512x512 pixels. As
imagens de acompanhamento foram alinhadas em relação à primeira usando três pontos de
referência (um no ápice e dois em referências anatômicas no dente e osso vizinho
respectivamente). A imagem de subtração foi ampliada duas vezes com o centro dela
localizado no ápice da obturação (AP) e usado para definir a área do processo patológico.
Depois foi delimitada a área normal ao redor (AN). Para monitorar a densidade óssea foi feita
a razão da média do valor de cinza em AP e AN. Usando esse sistema, os autores chegaram à
conclusão que a subtração pode ser aplicada clinicamente, mas que ela não aumenta a
velocidade e sensibilidade da detecção de mudanças periapicais. No entanto, a mensuração da
razão do valor de cinza fornece dados numéricos e imparciais do progresso ou cura da
periodontite apical.
52
Já em outro estudo, ∅rstavik (1991) avaliou a periodontite apical e o material
obturador utilizado no tratamento endodôntico com abordagem computadorizada pelo IBAS
2000. Segundo o autor a falta de especificidade dos critérios e a natureza insidiosa da
periodontite apical tornam difícil determinar um diagnóstico radiográfico definitivo das
mudanças teciduais iniciais. Por isso, estágios iniciais da periodontite apical são descritos
como aumento do espaço do ligamento periodontal e descontinuidade da lâmina dura. No
entanto, no processo de cura, a formação de cicatriz tecidual, por exemplo, fibrose, pode
introduzir outras características radiográficas. Nesse estudo ele comparou os resultados
obtidos com a obturação usando material à base de óxido de zinco-eugenol (ProcoSol) com
material contendo óxido de cálcio (Sealapex). Vinte e dois pacientes com periodontite apical
crônica em dentes uni-radiculares foram submetidos a tratamento em sessão dupla com uma
semana de intervalo, quando foi colocado curativo de hidróxido de cálcio em soro fisiológico.
Na segunda sessão, os canais foram irrigados com solução de Dakin, secos com cone de papel
e obturados com guta-percha e cimento pela técnica da condensação lateral. Foram obtidas
imagens com 1, 3, 6, 12 e 24 semanas depois da obturação. Os filmes foram montados em
posicionadores individualizados com material de impressão elastomérico Impregnum F e
revelados em processadora automática. A digitalização foi pela técnica de videocâmara. Os
resultados mostraram que usando o PAI, as primeiras mudanças foram visíveis com três
semanas e houve uma tendência para melhores resultados no periápice dos dentes obturados
com óxido de zinco-eugenol. Considerando os dados digitalizados, a razão entre AP e AN
evidenciou mudanças com seis semanas e em alguns casos com três semanas. No grupo do
óxido de zinco-eugenol a redução da razão AP/AN foi notada com uma semana. Concluiu-se
que utilizando a avaliação da densidade radiográfica foi possível detectar o reparo mais cedo
quando comparado com o PAI e que o processo de reparo da periodontite apical pode ser
numericamente avaliado.
53
Lindh et al. (1997) em seu estudo correlacionando volume do osso esponjoso e
densidade óssea mineral na mandíbula observou que o osso esponjoso contém menos mineral
que o osso cortical e que uma lesão restrita ao osso esponjoso pode não estar visível.
Considerando que a detecção de mudanças ósseas por meio da radiografia
convencional está relacionada a mudanças no osso cortical e com base nos resultados de
Lindh et al. (1997), Christgau et al. (1998b) procuraram determinar a habilidade da SDR
quantitativa para detectar pequenas mudanças na espessura do osso cortical e esponjoso
adjacente às raízes dentárias em comparação com a radiografia convencional. Foram usados
como modelo experimental quatro segmentos de mandíbula seca de porco, incluindo 2º, 3° e
4° pré-molares. Em cada mandíbula, duas regiões de interesse foram definidas com quatro
pinos metálicos em cada: uma região do defeito foi localizada vestibularmente à raiz do prémolar e a outra na região interproximal. Um guia com quatro orifícios, usado para inserção
dos pinos, determinou regiões de defeitos com mesma área (16,5mm2) em todas as
mandíbulas. Para simular pequenas mudanças ósseas na região do defeito, pedaços de osso
cortical e medular, retirados das áreas desdentadas da mesma mandíbula, foram fixados na
região do defeito. Cada mandíbula foi montada num dispositivo que fornece alinhamento
reproduzível geometricamente da fonte de raios X, da secção de mandíbula com o pedaço
ósseo e do filme. Foram realizadas 248 radiografias para o osso cortical e 211 para o osso
esponjoso com filme Ektaspeed e processadas em processadora automática. As radiografias
foram digitalizadas num escaner de 330 dpi de resolução, com 256 tons de cinza e um fator
constante de correção gama de 1,8. Uma radiografia de referência sem o pedaço ósseo foi
subtraída digitalmente das radiografias de acompanhamento com o pedaço de osso. O
processo de subtração foi realizado pelo programa WDENS e as diferenças de contraste e
projeção geométrica foram ajustadas por um algoritmo de correção não paramétrico e um
algoritmo de correção geométrica respectivamente. Antes da subtração, doze pontos de
54
referência foram definidos e colocados em locais de clara distinção como, margem da
restauração
de
amálgama
e
estruturas
dentárias.
Todas
as
radiografias
foram
convencionalmente avaliadas quanto à mudança ou não do osso por dez clínicos experientes.
O ambiente era de penumbra e foi utilizado negatoscópio e lentes de duplo aumento. A média
de detecção limite para mudança óssea foi calculada para cada tipo de osso e para cada região
do defeito. A SDR mostrou ser mais sensível na detecção de mudanças pequenas na espessura
óssea comparada com radiografia convencional independente do examinador. O ganho ósseo,
considerando o aumento da densidade radiográfica foi três vezes maior no osso cortical que
no esponjoso. A SDR detectou mudanças no osso cortical de 200µm e no osso esponjoso de
500µm, já pela avaliação da radiografia convencional foi necessária uma mudança de 600µm
no osso cortical e 2850µm no osso esponjoso. Este estudo in vitro, demonstrou uma
correlação muito alta (r2 = 0,97-0,99 para osso cortical e r2 = 0,64-0,86 para osso esponjoso)
entre a avaliação objetiva e quantitativa de mudanças sutis no osso alveolar por SDR e a
verdadeira mudança na espessura óssea.
Baseando em estudos prévios de que lesões ósseas não puderam ser visualizadas na
radiografia convencional, a menos que tivesse envolvimento do osso cortical, Tyndall et al.
(1990) compararam a técnica de subtração digital com a radiografia convencional, in vitro,
quanto à sensibilidade na detecção de mudanças periapicais sutis em ambos os ossos cortical e
esponjoso. Lesões ósseas foram simuladas em mandíbula seca usando brocas esféricas de
número 1, 2, 4, 6 e 8, que correspondem a orifícios medindo 0,64; 0,67; 1,28; 1,41 e 1,93mm
respectivamente. Foram realizados dois orifícios, um na região periapical e outro na região
inter-radicular, para cada broca. Foram realizadas três radiografias para cada broca utilizada,
totalizando quinze imagens. As radiografias foram obtidas usando filme Ektaspeed e
digitalizadas pela técnica da videocâmara. As imagens foram arquivadas, numa matriz de
512x512 pixels e com 256 tons de cinza, após a correção gama para corrigir as diferenças
55
entre contraste das diferentes séries de filmes. Três examinadores radiologistas avaliaram
cada imagem duas vezes e as codificaram pela presença definitiva ou provável presença de
lesão. Uma avaliação de sensibilidade foi conduzida para cada tipo de sistema de imagem
(convencional X subtração). Respostas de cada examinador/ radiologista foram comparadas
pela presença ou ausência de uma lesão simulada. A sensibilidade nesse trabalho foi definida
como a habilidade de um sistema de imagem identificar um achado positivo verdadeiro
quando realmente existe. Este trabalho demonstrou que a SDR teve desempenho superior para
as lesões em ossos esponjosos, o que é bom para endodontia, uma vez que a avaliação do
sucesso endodôntico baseado em radiografias é uma tentativa altamente subjetiva e variável.
Em 1998, Parsell et al. determinaram a efetividade do diagnóstico de defeitos no osso
esponjoso dos seguintes métodos radiográficos: filme convencional, filme digitalizado, filme
digitalizado melhorado, imagem digital direta, imagem digital direta melhorada, subtração
digital e subtração digital melhorada. Foram utilizados os dentes pré-molares e molares de
seis mandíbulas radiografados com filme Ektaspeed Plus e com um sensor CCD (Trophy
Radiology, Marietta, Ga), estabilizados usando um registro em polivinil siloxano. Os filmes
foram processados em solução com dois dias de uso. O defeito de 1,5mm de diâmetro foi
realizado com broca n° 8 e a sua profundidade foi aumentando progressivamente na ordem de
0 (sem defeito), 1, 2, 4 e 6mm. A subtração foi realizada por meio do programa Image Tool.
Vinte cirurgiões-dentistas (3 periodontistas, 2 endodontistas, 2 radiologistas e 13 clínicogerais) avaliaram as imagens usando o programa Portfólio e foram instruídos a informar qual
área continha o defeito no osso esponjoso e indicar se o diagnóstico era possível, provável ou
certo. A média, em anos, de experiência clínica desses clínicos eram de 18±10, com 25%
deles treinados em avaliar radiografia convencional e 15% e 10% em avaliar radiografia
digital e subtração digital radiográfica respectivamente. Para todos os métodos avaliados,
somente a subtração radiográfica e a subtração radiográfica melhorada puderam
56
significantemente melhorar a habilidade diagnóstica dos clínicos na detecção de lesões em
osso esponjoso por meio do aumento na detecção de defeitos existentes e diminuição no
diagnóstico equivocado
Delano et al. (1998) buscaram estabelecer um método objetivo de avaliação do
resultado do tratamento da periodontite apical, considerando que as características
radiográficas indicadoras de mudança da densidade óssea periapical como largura do espaço
do ligamento periodontal; estado da lâmina dura; qualidade da obturação radicular e mudança
no tamanho da lesão periapical são limitadas. Neste estudo foram utilizadas as radiografias
obtidas do estudo de Trope et al. (1996), que induziram periodontite apical em pré-molares de
sete cães e tiveram como objetivo avaliar histologicamente a eficácia de vários materiais
retroobturadores. Foram realizadas radiografias, com filme Ultra-speed, de referência e
acompanhamento imediatamente e com 6 meses depois da cirurgia respectivamente. A
posição geométrica foi reproduzida por meio da individualização do posicionador com
registro de mordida. Dez pares de radiografias dos 24 pares foram considerados apropriados
para subtração digital, totalizando 35 raízes tratadas. As radiografias foram digitalizadas pela
técnica de videocâmara e as imagens, com 256 tons de cinza, foram alinhadas selecionando
oito pontos de referência e analisadas pelo programa NIH Image. Antes da subtração, foi
realizada a correção gama aplicando uma versão modificada do algoritmo de Ruttiman et al.
(1986). A RDI foi subjetivamente selecionada com o auxílio de um mouse, semelhante ao
trabalho de ∅rstavik (1991) e excluiu a raiz, mas incluiu o centro da lesão. Primeiramente foi
selecionada uma AP e realizadas medidas do valor de pixel e desvio-padrão. Posteriormente,
uma área normal (N) aproximadamente igual à AP foi selecionada e analisada. Os resultados
mostraram que a média dos valores de cinza nas imagens de subtração tiveram correlação
com a avaliação histológica objetiva (análise histomorfométrica) e subjetiva (gradação).
Portanto esse método é útil para avaliação de cirurgias apicais.
57
Dove et al. (2000) compararam, in vitro, um sistema de subtração digital (DSREMS) com imagens radiográficas convencionais para detecção de lesões ósseas periapicais e
periodontais. Estas lesões foram simuladas com fragmentos de osso cortical de tamanhos
variados (1,1 a 82,4mg) colocados sobre um segmento de mandíbula humana seca. Esses
fragmentos foram colocados em seis locais diferentes envolvendo a crista alveolar e região
periapical de pré-molares e 1º e 2º molares. Imagens radiográficas foram adquiridas com
projeções variadas: (1) mudança na angulação vertical e horizontal da fonte de raios X; (2)
modificação na distância fonte-objeto e (3) mudança na posição do filme em relação à
mandíbula. As imagens foram digitalizadas com 400 dpi de resolução e 256 tons de cinza. O
seu registro foi realizado selecionando quatro pontos anatômicos na imagem de referência e
na imagem a ser registrada. Após a seleção dos pontos, foi aplicado um algoritmo próprio
para correção geométrica e as diferenças de contraste e densidade foram corrigidas por um
algoritmo não paramétrico de correção gama. Quatro radiologistas com experiência na
interpretação de imagens de subtração avaliaram 78 imagens de subtração contendo 234 sítios
anatômicos. Foram realizadas três sessões de avaliação: 1ª- imagem convencional com
variações na projeção geométrica; 2ª- imagens de subtração sem variações na projeção
geométrica e 3ª- imagens de subtração com variações na projeção geométrica. Cada
observador avaliou seis áreas em cada imagem e determinou presença ou ausência de perda
óssea. A sensibilidade e especificidade foram estatisticamente comparadas usando o teste t de
Student com valor de p = 0,05. Comparando a radiografia convencional e a subtração com
variação na projeção geométrica, os resultados para sensibilidade foram: 47,54% e 87,90%
respectivamente e para especificidade foram: 97,38% e 85,23% respectivamente. Já a
sensibilidade e especificidade da subtração com projeção geométrica idêntica foram: 92,01%
e 91,67% respectivamente. Os resultados mostraram uma especificidade maior da radiografia
convencional e sensibilidade maior com a subtração. Isso foi atribuído a um aumento da
58
probabilidade de interpretar uma mudança na densidade como lesão, o que geraria falsopositivo e consequentemente diminuiriam a especificidade. No entanto, o problema do
diagnóstico radiográfico é a falta de sensibilidade, que na subtração foi menor. Esses
resultados indicaram que, mesmo quando as radiografias são capturadas com diferentes
projeções geométricas, o sistema diagnóstico radiográfico por subtração é capaz de uma
excelente distinção entre estado de saúde e doença.
Nummikoski et al. (2000) também validaram clinicamente a nova técnica de subtração
radiográfica (DSR- EMS) na detecção de perda óssea periodontal. Chegaram à conclusão
que o uso da técnica de SDR na aquisição e subseqüente subtração da imagem melhora
claramente a acurácia para detecção de perda óssea na crista alveolar quando comparado com
a radiografia convencional.
Delano et al. (2001) compararam a avaliação radiográfica subjetiva (PAI) e objetiva
(densitométrica) no reparo pós-tratamento endodôntico de periodontites apicais. As
radiografias foram obtidas do estudo de Trope et al. (1999). Radiografias padronizadas de 103
dentes de 81 indivíduos foram realizadas imediatamente após tratamento endodôntico
(referência) e com 1, 4, 12, 26 e 52 semanas, totalizando 556 lesões visíveis em 514 imagens.
As radiografias foram tiradas com filme Ultra-speed (431 casos) e Ektaspeed (83 casos) em
aparelhos com 90 e 70 kVp respectivamente e processadas em processadora automática. O
tempo de exposição foi de 24, 30 e 38 impulsos para dentes anteriores, pré-molares e molares
respectivamente. Os posicionadores foram estabilizados com registro em polivinil siloxano.
As imagens foram digitalizadas utilizando a técnica de videocâmara e analisadas pelo
programa NIH Image. Um consenso nos índices do PAI de sete examinadores calibrados
serviu como “registros verdadeiros”. Avaliação densitométrica da condição periapical foi
obtida de radiografias digitalizadas por meio da razão da área de radiolucidez/área normal
(AR/N). A avaliação da subtração foi expressa como ARs-Ns. O PAI e duas avaliações
59
densitométricas (AR/N e ARs-Ns) detectaram reparo de periodontites apicais na 12ª semana
após tratamento. Nenhuma diferença pode ser observada entre os métodos. O PAI requer
examinadores padronizados, o que requer tempo. Avaliação densitométrica tem o beneficio de
não requerer examinadores múltiplos e tem se mostrado altamente reproduzível.
Heo et al. (2001) avaliaram o diagnóstico e a habilidade das imagens de subtração
digital em quantificar reabsorção radicular apical simulada, assim como, comparar a acurácia
diagnóstica da radiografia convencional com as imagens de subtração digital. Dez incisivos
centrais foram incluídos em um bloco e radiografados usando o sistema de imagem Digora e
o aparelho de raios X Heliodent MD. Cada bloco foi radiografado em seis diferentes
angulações, sendo 0° e 10° de angulação horizontal, variando cada um com 0°, 10° e 20° de
angulação vertical. Após os exames iniciais os dentes foram retirados dos blocos e submetidos
a uma remoção com broca de 0,5mm do ápice radicular para simular uma reabsorção. Foram
realizadas 120 radiografias digitais. Dessas, 60 imagens representavam um estado de saúde e
60 um estado de reabsorção radicular apical. Dois radiologistas selecionaram quatro pontos
anatômicos para alinhar as imagens antes da subtração. O programa usado para processar e
analisar as imagens foi o Emago versão 3.2. O comprimento do dente foi mensurado usando
um dispositivo do programa Emago que determina o número de pixels entre dois pontos. A
acurácia da radiografia convencional foi avaliada usando uma gradação da condição de
reabsorção radicular baseada numa escala de cinco pontos: (1) lesão definitivamente presente;
(2) provavelmente presente; (3) possivelmente presente; (4) provavelmente ausente e (5)
definitivamente ausente, que foi avaliada pela curva ROC. Os resultados mostraram que não
houve diferença estatisticamente significante entre os comprimentos mensurados antes e após
a simulação da reabsorção e nem na quantidade de reabsorção radicular apical. Portanto, a
análise quantitativa de pequenas quantidades de reabsorção radicular pode ser realizada por
60
meio da subtração digital radiográfica. No entanto, a acurácia da radiografia convencional em
detectar as lesões foi baixa.
Yoshioka et al. (2002) avaliaram a eficácia da SDR usando um sistema de imagem
digital direta no acompanhamento de dois dentes (incisivo central e lateral) tratados
endodonticamente. A radiografia de referência foi tirada imediatamente antes do tratamento
endodôntico e as imagens de acompanhamento com 14, 98, 149, 293, 513 e 545 dias após o
início do tratamento. Um dente foi tratado duas vezes antes de ser obturado com 91 dias e o
outro dente foi tratado três vezes antes de ser obturado com 98 dias. As imagens de subtração
foram obtidas entre a imagem de referência e a de acompanhamento. Foram definidas regiões
de interesse (RDI) de 10x10 pixels (com tamanho de pixel de 48x48µm) no centro da lesão
para reconhecer pequenas mudanças no valor de pixel imediatamente depois de iniciado o
tratamento endodôntico. Além dessas, foram definidas mais quatro regiões. A RDI 1 foi
definida fora da região de incisivos e RDI 6 foi definida no material obturador do dente 13
para servirem como controle, e a RDI 4 e RDI 5 foram definidas sobre a obturação dos
incisivos. Nas RDI 1 e 6, a média do valor de pixel foi constante; nas RDI 4 e 5, a média do
valor de pixel após a obturação foi constante e nas outras duas RDIs observou-se que a média
do valor de pixel aumentou gradualmente. Os autores chegaram à conclusão que a SRD é um
método útil para estudos detalhados de acompanhamento.
Nicopoulou-Karayianni et al. (2002) avaliaram o efeito do tratamento do canal
radicular sobre lesões periapicais por meio de imagens convencionais e SDR. Radiografias
periapicais foram obtidas de 11 pacientes imediatamente após o tratamento endodôntico de
dentes com sinais clínicos ou radiográficos de patologia periapical. Radiografias de
acompanhamento foram tomadas em intervalos de tempo de 3, 6, 9 e 12 meses após o
tratamento. As radiografias foram realizadas com filme Ektaspeed Plus e padronizadas
usando um registro de mordida em acrílico juntamente com uma modificação do posicionador
61
Rinn. Pacientes que precisaram de cobertura antibiótica ou estavam grávidas foram excluídos
do estudo. As radiografias foram digitalizadas usando uma câmara e geraram imagens de
512x512x8 pixels. Os cinqüenta e nove pares de imagens foram interpretados por quatro
clínicos. A imagem do lado esquerdo não tinha lesão e a do lado direito poderia ter ou não
lesão. Cada examinador foi levado a classificar cada par de imagens em uma escala de três
pontos: (sim) absolutamente certo que ganho ou perda óssea estava presente; (incerto) se
havia perda ou ganho e (não) absolutamente certo que nenhuma perda ou ganho estava
presente. Os resultados mostraram que a concordância intra e inter-observador, quando
imagens digitais foram avaliadas usando a subtração, foram significantemente mais altas que
com radiografias convencionais.
Mikrogeorgis et al. (2004) estudaram a sensibilidade e a confiabilidade da imagem
digital e da SDR na avaliação do progresso da periodontite apical crônica estudando dezenove
casos. Foi realizada uma radiografia de referência antes do tratamento. Os dentes foram
instrumentados e o canal preenchido com pasta de hidróxido de cálcio e soro fisiológico
trocados três vezes com intervalo de quinze dias entre as sessões. Os dentes foram obturados e
realizadas radiografias digitais diretas com o sistema RVG para acompanhamento em
intervalos de 0,5; 1,5; 3; 6 e 12 meses depois da obturação com guta-percha. As imagens
obtidas foram alinhadas usando três pontos de referência anatômicos reproduzíveis. A
subtração foi realizada entre cada radiografia de acompanhamento e a radiografia de
obturação. Dez imagens foram selecionadas aleatoriamente e subtraídas delas mesmas para
obter o padrão ouro. Foi observado que uma imagem sutil do background anatômico
permaneceu após a subtração, mas, essa interferência foi considerada aceitável e útil para
localização anatômica da lesão. Os resultados evidenciaram que o programa usado neste
estudo para registro e normalização das imagens anteriores à subtração foi capaz de detectar
com acurácia e confiabilidade a mudança estrutural mais sutil no tecido periapical com
62
poucos dias de intervalo. Além disso, foi observado que a acurácia e confiabilidade
aumentaram significantemente com o acompanhamento de 1,5 mês.
63
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Avaliar o processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento endodôntico por meio
de SDR.
3.2 Objetivos específicos
1- Quantificar por meio de ponto/pixel, área (histograma) e medida linear (perfil linha)
na área da lesão, o ganho ou a perda de densidade mineral por meio da média dos
valores dos pixels;
2- Comparar as informações diagnósticas, sugestivas do processo de reparo, obtidas por
meio da avaliação subjetiva da SDR (ganho de brilho) com a avaliação radiográfica
convencional e imagem digitalizada, sendo que nessas duas últimas avaliações os
parâmetros sugestivos do processo de reparo foram: diminuição da lesão e aumento da
radiopacidade;
3- Avaliar a contribuição da SDR na identificação precoce do reparo de lesões
periapicais pós-tratamento endodôntico.
64
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Tipo de estudo
Este é um estudo analítico observacional de coorte prospectivo.
4.2 Seleção da amostra
A amostra deste estudo constituiu-se de 12 pacientes (6 mulheres e 6 homens),
totalizando 17 lesões periapicais, selecionada entre os pacientes que procuraram atendimento
na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás (FO/UFG), com sinais
clínicos e/ou radiográficos de periodontite apical crônica, para posterior tratamento
endodôntico. Os pacientes, com média de idade de 30,75 anos (15 a 47 anos) foram
cadastrados e submetidos à avaliação clínica e radiográfica de triagem antes de iniciarem o
tratamento endodôntico (Apêndice A). Somente participaram dessa pesquisa os pacientes que
leram, concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B)
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFG sob o número 045/2005 (Anexo A).
Além disso, os pacientes assinaram a autorização para diagnóstico e/ou execução de
tratamento do Centro Goiano de Doenças da Boca (CGDB) (Anexo B).
Os critérios de inclusão foram:
1- Pacientes de ambos os gêneros, sem doença sistêmica degenerativa ou doenças que
interferissem no processo de reparo;
2- Presença de sinal radiográfico sugestivo de periodontite apical crônica em dentes uniradiculares com canal radicular único;
3- Dentes não tratados anteriormente;
65
4- Dentes com coroa dentária íntegra ou que fosse possível a reabilitação direta antes da
confecção do registro de mordida.
Os critérios de exclusão, durante o tratamento, foram:
1- A ausência de retorno dos pacientes nos períodos pré-determinados;
2- Necessidade do uso de medicação sistêmica.
4.3 Exame radiográfico
Na obtenção da imagem radiográfica foi utilizado o aparelho de raios X periapical
Heliodent (Siemens, Benshein, Alemanha), 70 kVp, 10 mA, com tempo de exposição de
0,20s para incisivos inferiores e 0,25s para os demais dentes.
Foram utilizados filmes radiográficos intrabucais, tamanho 2 (3x4cm), Ektaspeed
(Eastman Kodak Company, Rochester, New York, USA) do grupo de sensibilidade E. Esses
filmes radiográficos foram acoplados aos posicionadores do kit adulto da Indusbello
(Indústria de Instrumentos Odontológicos Ltda, Londrina, Paraná, Brasil) associado ao
registro de mordida feito com um silicone de adição, polivinil siloxano, Re’Cord (Harry J.
Bosworth Company, Skokie, Illinois, USA) para padronizar a orientação geométrica do feixe
de raios X em relação ao dente (Figura 1).
Após cada exame, o posicionador foi submetido à imersão em Detergerm enzimático
(Johnson – divisão hospitalar, Jacarepaguá, Rio de Janeiro, Brasil) por 10min e enxágüe em
água corrente. O registro de mordida, o filme e as lâminas de chumbo foram imersos em
hipoclorito de sódio a 5,25% por 30s e enxágüe em água corrente.† Os registros de mordida
†
Esse protocolo é utilizado para desinfecção de filmes radiográficos na Disciplina de Radiologia e Métodos
Semiológicos da FO/UFG baseado no trabalho de Neaverth et al. (1991). O protocolo para desinfecção do
registro de mordida baseou-se no trabalho de Adabo et al. (1999).
66
foram armazenados sob refrigeração a 5°C em embalagens plásticas individualizadas com o
nome do paciente e a data de sua realização.
1a
1b
Figura 1 – Material para realização do exame radiográfico:
1a – Posicionador e registro de mordida
1b – Detalhes do registro de mordida
Fonte: O autor (2006).
Para a pesquisa foram realizadas nove tomadas radiográficas. Dessas, cinco tomadas
são consideradas protocolo para o tratamento endodôntico: 1ª tomada – radiografia inicial
(referência) ; 2ª tomada – radiografia de odontometria; 3ª tomada – radiografia da prova do
cone; 4ª tomada – radiografia da prova da obturação e 5ª tomada – radiografia final
(obturação). A quinta tomada foi realizada imediatamente após a obturação e a sexta, sétima,
oitava e nona tomadas foram realizadas com 45, 90, 135, 180 dias após o tratamento
endodôntico respectivamente. A 2ª, 3ª e 4ª tomadas radiográficas foram realizadas durante o
tratamento endodôntico, sob isolamento absoluto com dique de borracha, sem o registro de
mordida e usando a técnica da bissetriz. Todas as demais tomadas respeitaram a distância
foco-objeto de 30cm e a distância filme-objeto de 2cm. Além disso, o ângulo vertical foi
sempre o mesmo individualizado de acordo com o paciente e o ângulo horizontal foi zero. O
filme foi dividido em duas partes e exposto duas vezes para permitir que numa área fosse
67
exposto só o dente e em outra o penetrômetro, que foi colocado na superfície do filme. Em
cada uma das exposições, a parte não exposta do filme foi protegida por oito lâminas de
chumbo sobrepostas (Figura 2).
2a
2b
2c
2d
2e
Figura 2 – Penetrômetro, filme e lâminas de chumbo:
2a – Vista lateral do penetrômetro
2b – Vista superior do penetrômetro
2c – Marcações no filme e lâminas de chumbo sobrepostas
2d – Filme preparado para exposição do penetrômetro e com a área destinada a exposição dos dentes protegida
por lâminas de chumbo sobrepostas. Para ambas as exposições foi utilizado o mesmo regime de exposição
2e – Filme preparado para exposição dentária e com a área do penetrômetro, exposto anteriormente, protegida
por lâminas de chumbo sobrepostas
Fonte: O autor (2006).
O penetrômetro é um dispositivo feito de resina epóxi com carbonato de cálcio
(WHITE et al., 1977) que simula a densidade óssea e permite comparar o grau de intensidade
das tonalidades de cinza da imagem quando da aferição numérica do valor de pixel da
imagem. O material do penetrômetro tem a atenuação de massa e outras propriedades de
68
interação com os raios X que se aproximam do osso. Neste estudo foi utilizado um
penetrômetro de 4 degraus medindo 7x6mm cada, com a espessura de cada degrau variando
de 1, 4, 8 e 12mm respectivamente, com o intuito de aferir a sensibilidade do método de
subtração. O objetivo foi subtrair as imagens de acompanhamento do penetrômetro e obter um
background cinza homogêneo (com valor de pixel de 128) que confirmaria a acurácia do
método. Em 5 dos 17 casos da pesquisa foram realizadas as subtrações do penetrômetro. Após
a subtração foi realizada a quantificação dos valores de pixel de cada um dos quatro degraus
por meio das ferramentas média dos pontos, histograma e perfil linha, do mesmo modo
descrito para lesões periapicais, e obtida a média de cada ferramenta para cada degrau. Foram
observadas variações de ± 1 no background, apresentando em todas as regiões valores de
pixel que variaram de 127 a 129, portanto, próximos de 128.
Com esses resultados foi definido, para este estudo, que valores acima de 129 seriam
sugestivos de ganho de densidade mineral e valores abaixo de 127 seriam sugestivos de perda
de densidade mineral.
4.4 Processamento do filme radiográfico
As radiografias foram processadas em processadora automática A/T 2000XR (Air
Techniques, Hicksville, New York, USA) com ciclo de processamento de 5 minutos e 30
segundos. A temperatura da processadora foi mantida em 28°C e temperatura ambiente em
24°C. Foram utilizadas soluções novas Kodak GBX (Kodak, São José dos Campos, São
Paulo, Brasil), sendo que o volume da solução no interior da processadora é de 3 litros.
4.5 Digitalização e subtração digital radiográfica
69
Após obtenção da radiografia, a mesma foi digitalizada utilizando um escaner de
transparência de 400 dpi de resolução, próprio do programa DSR (Electro Medical Systems,
Nyon, Switzerland). As imagens foram arquivadas em extensão TIFF, nas dimensões de
440x580 pixels e no tamanho 249 KB, sem serem submetidas à manipulação, sendo que cada
pixel media 63,5x63,5µm.
As imagens obtidas foram subtraídas usando o mesmo programa acima citado. Para
que a subtração fosse realizada era necessário o alinhamento de pelo menos duas imagens.
Para o alinhamento foram escolhidos quatro pontos anatômicos que estivessem o mais
próximo da lesão e que pudessem ser reproduzidos nas duas imagens. Após o alinhamento, o
próprio programa realiza a correção gama para corrigir pequenas alterações no contraste e na
densidade para posterior armazenamento da imagem de subtração (Figura 3). Os dados foram
armazenados numa ficha para posterior utilização caso fosse necessário (Apêndice C).
Para determinação da confiabilidade do método foram obtidas cinco imagens de SDR
de cada lesão periapical:
1ª Imagem – subtração1: radiografia de referência e obturação;
2ª Imagem – subtração 2: radiografia de referência, obturação e 45 dias;
3ª Imagem – subtração 3: radiografia de referência, obturação, 45 e 90 dias;
4ª Imagem – subtração 4: radiografia de referência, obturação, 45, 90 e 135 dias;
5ª Imagem – subtração 5: radiografia de referência, obturação, 45, 90, 135 e 180 dias.
70
3a
3b
3c
3e
3d
Figura 3 – Processo de digitalização, alinhamento e subtração:
3a – Determinação dos quatro pontos na imagem de referência
3b – Determinação dos quatro pontos na imagem de acompanhamento
3c – Alinhamento
3d – Correção gama
3e – Imagem de subtração
Fonte: O autor (2006).
4.6 Análise radiográfica quantitativa das imagens de subtração digital radiográfica
Foram utilizadas três ferramentas (Pontos, Histograma e Perfil Linha) do programa
Image Tool versão 3.0 (University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas,
USA).‡
‡
WILCOX, D.; DOVE, B.; MACDAVID, D.; GREER, D. Image Tool for Windows Version 3.0, UTHSCSA
Dental Diagnostic Science. Disponível em: <http://ddsdx.uthscsa.edu/dig/itdesc.html>. Acesso em: 27 feb. 2006
71
Em cada imagem foi obtida a média dos valores dos pixels considerando uma escala
que variou de 0 a 255, na qual o 0 é o preto, o 255 é o branco e os valores acima de 129
seriam sugestivos de ganho de densidade mineral (reparo ósseo).
As ferramentas foram assim utilizadas:
1- Ferramenta pontos: cinco pontos foram selecionados aleatoriamente na área da lesão.
O programa ofereceu o valor do pixel de cada um deles e foi obtida a média aritmética
dos cinco valores (Figura 4).
2- Ferramenta histograma: foi definida uma área de 10x10 pixels no centro da lesão
periapical, denominada RDI, a partir da qual se obteve a média dos valores dos pixels
(Figura 5).
3- Ferramenta perfil linha: uma linha foi traçada no sentido do maior diâmetro da lesão e
o programa ofereceu um gráfico contendo os valores dos pixels dessa linha. Além
disso, o programa ofereceu o menor e o maior valor encontrado e a média, que foi o
dado utilizado (Figura 6).
4a
4b
Figura 4 – Ferramenta Média dos
Pontos:
4a – Imagem de referência
4b – Imagem de subtração
Número de pixels = 5
Média = 136
Fonte: O autor (2006).
72
5a
5b
Figura 5 – Ferramenta
Histograma:
5a – Imagem de referência
5b – Imagem de subtração
5c – Gráfico
Número de pixels = 100
Média =134
Fonte: O autor (2006).
5c
6a
6b
Figura 6 – Ferramenta Perfil
Linha:
6a – Imagem de referência
6b – Imagem de subtração
6c – Gráfico
Número de pixels = 186,42
Média = 133
Fonte: O autor (2006).
6c
73
4.7 Análise radiográfica qualitativa, observadores e calibração
4.7.1
Radiografia convencional
Dois examinadores, radiologistas, avaliaram a diminuição do tamanho da lesão ou
aumento da radiopacidade nos seis exames radiográficos de cada uma das 17 lesões
periapicais, totalizando 102 análises. O examinador 1 repetiu a avaliação num intervalo de
sete dias para que pudesse ser obtida concordância intra-observador. Não houve calibração,
pois os observadores eram radiologistas atuantes na área.
As radiografias convencionais foram avaliadas sobre negatoscópio de luz polarizada
(EMB, Brasil), com lâmpada nova (Osram L 15W/765, daylight, recyciable, Germany),
máscara preta de papel cartão ao redor da radiografia, luz ambiente diminuída (penumbra) e
lupa de 3,5 vezes de aumento. As radiografias foram codificadas com letras aleatoriamente
para que os avaliadores não soubessem a data de realização do exame.
Cada avaliador recebeu um envelope contendo 6 radiografias, totalizando 17
envelopes (Apêndice D). As análises foram realizadas individualmente, sem que os
examinadores entrassem em contato um com o outro. Cada avaliador foi orientado a
determinar a seqüência do reparo alinhando as seis imagens sobre o negatoscópio, baseandose nos parâmetros de diminuição da lesão ou aumento da radiopacidade, e transcrevendo essa
seqüência, de acordo com o código de cada radiografia, para uma ficha (Apêndice E). Após
essa avaliação, os examinadores preencheram outra ficha (Apêndice F) considerando os
seguintes critérios:
0 = nenhuma alteração (lesão estável);
+ = aumento do grau de radiopacidade ou diminuição da área da lesão;
- = aumento do grau de radiotransparência ou aumento da área da lesão.
74
Além disso, os observadores foram orientados a comparar cada radiografia de
acompanhamento com a radiografia de referência de forma aleatória, ou seja, desconsiderando
a ordenação da seqüência correta e preencher uma nova ficha (Apêndice G) com os seguintes
critérios:
0 = nenhuma alteração (lesão estável);
+ = aumento do grau de radiopacidade ou diminuição da área da lesão;
- = aumento do grau de radiotransparência ou aumento da área da lesão.
O objetivo dessa última avaliação foi determinar em qual radiografia o avaliador
observou o início do reparo e os resultados obtidos foram registrados em tabela do Excel.
4.7.2
Imagem digitalizada
Os mesmos examinadores, após sete dias da realização da avaliação do exame
radiográfico convencional, analisaram a diminuição do tamanho da lesão ou aumento da
radiopacidade nas seis imagens digitalizadas da radiografia convencional de cada uma das 17
lesões periapicais, totalizando 102 análises. O examinador 1 repetiu a avaliação num intervalo
de sete dias para que pudesse ser obtida concordância intra-observador. Não houve calibração,
pois da mesma maneira os observadores eram radiologistas atuantes na área.
Essas imagens foram dispostas no programa Portifólio versão 4.0 e analisadas no
computador de tela plana de 17 polegadas (45cm de diâmetro de tela), com resolução de tela
de 1024x768 pixels e com luz ambiente diminuída (penumbra) (Figura 7). As imagens foram
codificadas com letras aleatoriamente para que os avaliadores não soubessem a data de
realização do exame.§
Extensis Corporation. Portfólio versão 4.0, 1998, Portland, Oregan, USA.
§
75
As imagens foram dispostas na tela do computador. As análises foram realizadas
individualmente, sem que os examinadores entrassem em contato um com o outro. Cada
avaliador foi orientado a determinar a seqüência do reparo alinhando as seis imagens sobre a
tela do computador e transcrevendo essa seqüência, de acordo com o código de cada imagem,
para uma ficha (Apêndice H). Após essa avaliação, os examinadores preencheram outra ficha
(Apêndice I) considerando os seguintes critérios:
0 = nenhuma alteração (lesão estável);
+ = aumento do grau de radiopacidade ou diminuição da área da lesão;
- = aumento do grau de radiotransparência ou aumento da área da lesão.
Além disso, os observadores foram orientados a comparar cada imagem de
acompanhamento com a imagem de referência de forma aleatória, ou seja, desconsiderando a
ordenação da seqüência correta e preencher uma nova ficha (Apêndice J) com os seguintes
critérios:
0 = nenhuma alteração (lesão estável);
+ = aumento do grau de radiopacidade ou diminuição da área da lesão;
- = aumento do grau de radiotransparência ou aumento da área da lesão.
O objetivo dessa última avaliação foi determinar em qual radiografia o avaliador
observou o início do reparo e os resultados obtidos foram registrados em tabela do Excel.
76
Figura 7 – Tela do Programa Portifólio versão 4.0 e imagens digitalizadas.
Fonte: O autor (2006).
4.7.3 Subtração digital radiográfica
Após sete dias da realização da avaliação da imagem digitalizada, os examinadores
analisaram a presença de brilho nas imagens de SDR. Foram avaliadas 5 imagens de cada
uma das 17 lesões periapicais, totalizando 85 análises. O examinador 1 repetiu a avaliação
num intervalo de sete dias para que pudesse ser obtida concordância intra-observador. A
calibração dos observadores foi realizada individualmente, por meio da demonstração de
lesões em tecido ósseo e em dente, que não pertenciam a pesquisa, cujo acompanhamento
longitudinal tivesse sido feito utilizando a SDR.
Essas imagens também foram da mesma maneira dispostas no programa Portifólio
versão 4.0 e analisadas no computador de tela plana de 17 polegadas (45cm de diâmetro de
77
tela), com resolução de tela de 1024x768 pixels e com luz ambiente diminuída (penumbra)
(Figura 8). As imagens foram codificadas com letras aleatoriamente para que os avaliadores
não soubessem a data de realização do exame.
As imagens foram dispostas na tela do computador. As análises foram realizadas
individualmente, sem que os examinadores entrassem em contato um com o outro. Cada
avaliador foi orientado a determinar a seqüência do reparo alinhando as cinco imagens na tela
do computador e transcrevendo essa seqüência, de acordo com o código de cada imagem, para
uma ficha (Apêndice K). Após essa avaliação, os examinadores preencheram outra ficha
(Apêndice L) considerando os seguintes parâmetros:
0 = nenhuma alteração/ tom de cinza homogêneo (lesão estável);
+ = aumento da intensidade (maior brilho) na região da lesão/ tom de cinza mais claro, mais
próximo do branco em relação ao fundo cinza homogêneo (reparo ósseo);
- = redução da intensidade (menor brilho) na região da lesão/ tom de cinza mais escuro, mais
próximo do preto em relação ao fundo cinza homogêneo (progressão da lesão).
Além disso, os observadores foram orientados a avaliar cada imagem de subtração de
forma aleatória, ou seja, desconsiderando a ordenação da seqüência correta e preencher uma
nova ficha (Apêndice M) com os seguintes parâmetros:
0 = nenhuma alteração/ tom de cinza homogêneo (lesão estável);
+ = aumento da intensidade (maior brilho) na região da lesão/ tom de cinza mais claro, mais
próximo do branco em relação ao fundo cinza homogêneo (reparo ósseo);
- = redução da intensidade (menor brilho) na região da lesão/ tom de cinza mais escuro, mais
próximo do preto em relação ao fundo cinza homogêneo (progressão da lesão).
O objetivo dessa última avaliação foi determinar em qual radiografia o observador viu
o início do reparo e os resultados obtidos foram registrados em tabela do Excel.
78
Figura 8 – Tela do Programa Portifólio versão 4.0 e imagens de SDR.
Fonte: O autor (2006).
4.8 Tratamento endodôntico
O tratamento endodôntico foi realizado pela técnica coroa-ápice com intervalo mínimo
de duas sessões. A solução irrigadora utilizada foi o hipoclorito de sódio a 1%. A média do
comprimento de trabalho foi 21,5mm (16,5 a 26,5mm). A lima utilizada foi a K-file colorinox
(Maillefer Instruments, Ballaigues, Swiss / Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasil), sendo que a
menor lima inicial usada foi a n° 15 e a maior a n° 30. Para a lima memória esses valores
variaram de n° 30 a n° 60 e para lima final os valores foram de n° 50 a n° 80. A medicação
intracanal utilizada entre as sessões foi a pasta de soro fisiológico e hidróxido de cálcio PA
(Probem, Grupo Degussa Dental, Catanduva, SP, Brasil). A medicação permaneceu no canal
radicular por um período mínimo de 15 dias (12 casos com 15 dias, 4 casos com 30 dias e um
79
caso com 60 dias de medicação). Após a colocação da medicação intracanal, foi realizada
uma radiografia para verificar se não houve a sobreobturação do canal com a pasta. Esta
radiografia não estava incluída entre as nove tomadas radiográficas da pesquisa. O material
restaurador usado para selamento dentário entre as sessões foi o IRM. Após esse período, os
canais foram obturados pela técnica da condensação lateral com cimento endodôntico
Endofill (Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasil) e Gutta Percha (Endopoints, Paraíba do Sul, RJ,
Brasil). Todos os dentes, ao final do tratamento, foram restaurados com resina
fotopolimerizável. Os dados relativos ao tratamento endodôntico foram registrados na ficha
clínica de atendimento da Disciplina de Endodontia da FO/UFG (Anexo C).
4.9 Análise estatística
Os testes estatísticos foram aplicados utilizando-se o programa SPSS 14.0 para
Windows. Os resultados obtidos foram submetidos a:
1- Análise descritiva da quantidade de reparo ósseo, por meio da média dos valores de
pixel, obtida por meio das ferramentas média dos pontos, histograma e perfil linha,
nos diferentes tempos relativos ao acompanhamento do tratamento endodôntico;
2- Associação entre as variáveis;
3- Análise comparativa entre os métodos subjetivos (radiografia convencional, imagem
digitalizada e subtração digital radiográfica) de diagnóstico.**
**
A interpretação da análise estatística baseou-se em: ESTRELA, C. Metodologia científica: ensino e pesquisa
em odontologia. 1. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2001. 483 p.
80
5 RESULTADOS
5.1 Caracterização da amostra
Na Tabela 5.1 podem ser observados os dados referentes à caracterização da amostra,
como idade, gênero, dente tratado e tempo de medicação.
Tabela 5.1 – Caracterização da amostra.
Paciente
Idade
Paciente 1
20
Gênero
Dente(s)
Tempo de medicação (dias)
F
12
15
13
15
Paciente 2
28
F
22
30
Paciente 3
39
F
21
30
22
30
21
15
22
15
Paciente 4
31
F
Paciente 5
47
M
43
60
Paciente 6
42
M
32
15
41
15
Paciente 7
31
M
12
15
Paciente 8
26
M
12
15
Paciente 9
41
F
21
30
Paciente 10
15
M
21
15
22
Paciente 11
22
M
12
15
Paciente 12
27
F
22
15
5.2 Avaliação quantitativa do processo de reparo
81
A avaliação do processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento endodôntico
por meio de SDR foi realizada de maneira descritiva para os valores de pixel obtidos por três
ferramentas. Essa avaliação possibilitou a obtenção de dados numéricos e porcentagem de
ganho.
5.2.1 Dados numéricos
Na avaliação quantitativa do processo de reparo usando SDR, foram realizadas cinco
análises (subtração 1 a 5) de dezessete casos, totalizando 85 imagens. Essa avaliação foi
realizada por meio de três ferramentas. Considerando o valor número dos pixels na escala de
256 tons de cinza, os valores acima de 129 foram sugestivos de ganho mineral e os valores
abaixo de 127 foram sugestivos de perda mineral. A Tabela 5.2 ilustra a média dos valores de
pixels das cinco subtrações para cada ferramenta utilizada.
Tabela 5.2 – Média dos valores dos pixels das cinco subtrações utilizando as ferramentas média dos pontos,
histograma e perfil linha.
Ferramenta
n
Média
DP
Média dos pontos
85
133,494
5,1755
Histograma
85
130,27
5,774
Perfil Linha
85
129,41
4,460
Já as Tabelas 5.3, 5.4 e 5.5 descrevem, separadamente, os valores obtidos em cada
subtração nas 17 RDI usando os três métodos de avaliação: média dos pontos, histograma e
perfil linha respectivamente.
82
Tabela 5.3 – Média dos valores dos pixels medidos nas 17 RDI usando a ferramenta média dos pontos.
Subtração
n
min-max*
Média
DP
IC95%
Subtração 1
17
123,2-141,4
133,471
4,8099
130,998-135,944
Subtração 2
17
121,4-142,0
131,271
5,1205
128,638-133,903
Subtração 3
17
127,0-144,0
132,153
4,5790
129,799-134,507
Subtração 4
17
120,2-144,2
133,882
5,5268
131,041-136,724
Subtração 5
17
128,4-146,4
136,694
4,6423
134,307-139,081
*min=valor mínimo; max=valor máximo
Tabela 5.4 – Média dos valores dos pixels medidos nas 17 RDI usando a ferramenta histograma.
Subtração
n
min-max*
Média
DP
IC95%
Subtração 1
17
121-139
128,59
4,473
126,29-130,89
Subtração 2
17
117-138
127,88
5,611
125,00-130,77
Subtração 3
17
119-139
129,47
4,823
126,99-131,95
Subtração 4
17
116-147
130,94
6,378
127,66-134,22
Subtração 5
17
125-149
134,47
5,535
131,62-137,32
*min=valor mínimo; max=valor máximo
Tabela 5.5 – Média dos valores dos pixels medidos nas 17 RDI usando a ferramenta perfil linha.
Subtração
n
min-max*
Média
DP
IC95%
Subtração 1
17
123-132
127,47
2,831
126,02-128,93
Subtração 2
17
120-135
127,53
3,970
125,49-129,57
Subtração 3
17
125-137
128,94
3,455
127,17-130,72
Subtração 4
17
119-139
129,88
5,098
127,26-132,50
Subtração 5
17
128-141
133,24
4,352
131,00-135,47
*min=valor mínimo; max=valor máximo
Cada ferramenta apresentou dados numericamente diferentes, com maiores valores para
média dos pontos e menores valores para o perfil linha. O resultado obtido com a ferramenta
média dos pontos evidenciou que houve o início do ganho de densidade mineral desde a 1ª
subtração, mas ocorreu um decréscimo da média dos valores de pixel entre a 1ª e a 2ª
subtração, seguido pelo aumento contínuo do valor de pixel a partir da 3ª subtração. Já, o
resultado obtido com a ferramenta histograma evidenciou que houve o início do ganho de
83
densidade mineral entre a 2ª e a 3ª subtração, mas ocorreu um decréscimo da média dos
valores de pixel entre a 1ª e a 2ª subtração, da mesma maneira que o observado quando se
utilizou a ferramenta média dos pontos, seguido pelo aumento contínuo do valor de pixel a
partir da 3ª subtração. A ferramenta perfil linha só verificou o início do ganho de densidade
mineral sugestivo de reparo entre a 3ª e a 4ª subtração, e a partir desse período o reparo foi
contínuo. Ao contrário do observado nas duas ferramentas anteriores, a ferramenta perfil linha
verificou um aumento contínuo do valore de pixel desde a 1ª subtração.
Esses aspectos podem ser avaliados interpretando o Gráfico 1. Este gráfico ilustra o
desempenho de cada ferramenta na medida da média do valor de pixel nas 17 RDI em cada
subtração. Onde BL-OB, BL-OB-45, BL-OB-45-90, BL-OB-45-90-135 e BL-OB-45-90-135180 correspondem às subtrações 1, 2, 3, 4, e 5 respectivamente.
Gráfico 1 – Média dos valores dos pixels medidos nas 17 RDI em cada subtração usando as
ferramentas média dos pontos, histograma e perfil linha.
Fonte: O autor (2006).
84
Após essa avaliação, utilizou-se o Coeficiente de Correlação de Pearson (r), que varia
entre -1 e +1 (indicando se as variáveis caminham em sentido oposto – correlação negativa ou
se as variáveis caminham no mesmo sentido – correlação positiva), para medir o grau de
associação entre as variáveis quantitativas com distribuição dos dados normais. Foi observada
uma correlação positiva entre as três ferramentas utilizadas com: média dos pontos/
histograma = 0,746; média dos pontos/ perfil linha = 0,724 e histograma/ perfil linha = 0,860
(Tabela 5.6) e diagrama de dispersão (Figura 9). Portanto, avaliando o ganho numérico, todas
as ferramentas se comportaram de forma semelhante na análise quantitativa do reparo.
Tabela 5.6 – Coeficiente de Correlação de Pearson (r) para avaliar a associação entre as três ferramentas
utilizadas na análise quantitativa da média dos valores dos pixels na área da lesão.
Ferramenta
Média dos Pontos
Histograma
Perfil Linha
Média dos Pontos
Histograma
Perfil Linha
r
1
0,746
0,724
p
__
0,000
0,000
n
85
85
85
r
0,746
1
0,860
p
0,000
__
0 ,000
n
85
85
85
r
0,724
0,860
1
p
0,000
0,000
__
n
85
85
85
85
Figura 9 – Diagrama de dispersão evidenciando a correlação (r) entre as ferramentas.
Fonte: O autor (2006).
5.2.2 Dados percentuais
A Tabela 5.7 ilustra a média de ganho percentual entre as cinco subtrações para cada
ferramenta: média dos pontos, histograma e perfil linha. Para analisar o ganho percentual
foram gerados 4 pontos baseados nos cálculos feitos segundo a seguinte fórmula : ponto 1 =
(S2 – S1)x100/S1; ponto 2 = (S3 – S2)x100/S2; ponto 3 = (S4 – S3)x100/S3 e ponto 4 = (S5 –
S4)x100/S4. Onde S1, S2, S3, S4 e S5 significam a média das subtrações 1, 2, 3, 4 e 5.
Tabela 5.7 – Média de ganho percentual entre as cinco subtrações para cada ferramenta.
Ferramenta
n
Média
DP
Média dos pontos
68
0,67831
4,010732
Histograma
68
1,2109
4,33420
Perfil Linha
68
1,1604
3,36574
86
Já as Tabelas 5.8, 5.9 e 5.10 descrevem, separadamente, o ganho percentual entre as
cinco subtrações usando os três métodos de avaliação: média dos pontos, histograma e perfil
linha respectivamente.
Tabela 5.8 – Média de ganho percentual usando a ferramenta média dos pontos.
Ponto
n
min/max*
Média
DP
IC95%
Ponto 1
17
-7,187/3,650
-1,61462
3,005657
-3,15999/-0,06926
Ponto 2
17
-6,802/5,272
0,74516
3,466631
-1,03721/2,52754
Ponto 3
17
-5,947/12,283
1,37996
4,615325
-0,99302/3,75294
Ponto 4
17
-3,483/11,314
2,20276
4,052669
0,11907/4,28645
DP
IC95%
*min=valor mínimo; max=valor máximo
Tabela 5.9 – Média de ganho percentual usando a ferramenta histograma.
Ponto
n
min/max*
Média
Ponto 1
17
-6,40/6,15
-0,5248
3,50960
-2,3293/1,2796
Ponto 2
17
-9,85/8,66
1,3904
5,07905
-1,2210/4,0019
Ponto 3
17
-8,66/9,24
1,1986
4,84777
-1,2939/3,6911
Ponto 4
17
-0,76/13,79
2,7793
3,34655
1,0587/4,5000
DP
IC95%
*min=valor mínimo; max=valor máximo
Tabela 5.10 – Média de ganho percentual usando a ferramenta perfil linha.
Ponto
n
min/max*
Média
Ponto 1
17
-5,51/5,60
0,0676
3,05758
-1,5044/1,6397
Ponto 2
17
-5,93/5,79
1,1699
3,27341
-0,5131/2,8530
Ponto 3
17
-5,26/7,81
0,7563
3,75022
-1,1719/2,6845
Ponto 4
17
-0,76/10,08
2,6476
3,08487
1,0615/4,2337
*min=valor mínimo; max=valor máximo
Quando foram utilizadas as ferramentas média dos pontos e histograma não se
observou ganho entre a 1ª e a 2ª subtração (Ponto 1), mas entre as demais subtrações o ganho
foi verificado. Já, quando foi utilizada a ferramenta perfil linha observou-se ganho entre todas
as subtrações.
87
O Gráfico 2 ilustra o desempenho de cada ferramenta na medida do ganho percentual
entre as subtrações. Onde 1, 2, 3 e 4 correspondem aos pontos 1, 2, 3 e 4 respectivamente,
cuja fórmula para obtenção desses pontos foi descrita anteriormente.
Gráfico 2 – Média de ganho percentual entre as subtrações usando as ferramentas média dos
pontos, histograma e perfil linha.
Fonte: O autor (2006).
Após essa avaliação, utilizou-se o Coeficiente de Correlação de Spearman (rs), que
varia entre -1 e +1 (indicando se as variáveis caminham em sentido oposto – correlação
negativa ou se as variáveis caminham no mesmo sentido – correlação positiva), para medir o
grau de associação entre duas variáveis ordinais (ou uma ordinal e outra numérica) ou quando
os dados numéricos não apresentam distribuição normal. Foi observada uma correlação
positiva de ganho percentual entre as subtrações avaliando as três ferramentas utilizadas com
valores de: média dos pontos/ histograma = 0,697; média dos pontos/ perfil linha = 0,646 e
histograma/ perfil linha = 0,844 (Tabela 5.11). Portanto, avaliando o ganho percentual entre
88
as subtrações, todas as ferramentas se comportaram de forma semelhante na análise
quantitativa do reparo.
Tabela 5.11 – Coeficiente de Correlação de Spearman (rs) para avaliar a associação entre as três ferramentas
quanto ao ganho percentual dos valores dos pixels entre as cinco subtrações.
Média dos Pontos
Histograma
Perfil Linha
Média dos Pontos
Histograma
Perfil Linha
rs
1
0,697
0,646
p
__
0,000
0,000
n
68
68
68
rs
0,697
1
0,844
p
0,000
__
0,000
n
68
68
68
rs
0,646
0,844
1
p
0,000
0,000
__
n
68
68
68
5.3 Avaliação qualitativa do processo de reparo
Essa análise foi realizada com o intuito de comparar a avaliação subjetiva da SDR com
a avaliação da radiografia convencional e com a imagem digitalizada. Dois examinadores
avaliaram as imagens e foram instruídos a ordenar a seqüência do processo de reparo. Os
resultados foram descritos quanto à freqüência em relação ao número de acertos e erros na
ordenação da seqüência correta e quanto à média de ordenação do processo. Um examinador
repetiu a avaliação duas vezes para que fosse obtida a concordância intra-observador.
5.3.1 Descrição da freqüência de acertos e erros na ordenação do processo de reparo
As Tabelas 5.12, 5.13 e 5.14 detalham os resultados obtidos com as avaliações da
radiografia convencional, imagem digitalizada e SDR respectivamente.
89
Tabela 5.12 – Número de acertos e erros na ordenação da seqüência correta do processo de reparo na avaliação
da radiografia convencional.
Examinador
Radiografia
Examinador 1
Examinador 1
Examinador 2
Total
%
convencional
1ª avaliação
2ª avaliação
Acertos
8
6
5
19
37,3
Erros
9
11
12
32
62,7
Total
17
17
17
51
100,0
X2 = 1,74; GL = 2; p = 0,556
Tabela 5.13 – Número de acertos e erros na ordenação da seqüência correta do processo de reparo na avaliação
da imagem digitalizada.
Examinador
Imagem
Examinador 1
Examinador 1
Examinador 2
Total
%
Digitalizada
1ª avaliação
2ª avaliação
Acertos
6
4
6
16
31,4
Erros
11
13
11
35
68,6
Total
17
17
17
51
100,0
X2 = 0,729; GL = 2; p = 0,695
Tabela 5.14 – Número de acertos e erros na ordenação da seqüência correta do processo de reparo na avaliação
da SDR.
Examinador
Subtração
digital
Examinador 1
Examinador 1
Examinador 2
Total
%
radiográfica
1ª avaliação
2ª avaliação
Acertos
5
7
4
16
31,4
Erros
12
10
13
35
68,6
Total
17
17
17
51
100,0
X2 = 1,275; GL = 2; p = 0,529
O teste do Qui-quadrado (X2) foi realizado considerando as respostas do examinador 1
na sua primeira avaliação e do examinador 2. Esse teste é empregado para comparação de
dados nominais, definidos por categorias e pela freqüência com que ocorrem, de mais de dois
grupos. Os resultados indicaram que não houve diferença entre os examinadores ao utilizarem
os métodos subjetivos para avaliação do processo de reparo e nem entre os métodos.
90
5.3.2 Descrição da média de ordenação do processo de reparo
Na avaliação da média de ordenação, todos os métodos subjetivos de avaliação foram
capazes de evidenciar desde a primeira radiografia o processo de reparo e definir seu aumento
contínuo.
Os gráficos 3, 4 e 5 evidenciam essa capacidade de ordenação do reparo num intervalo
de tempo para radiografia convencional, imagem digitalizada e SDR. Foi detectado um ganho,
no processo de reparo, expressivo entre as radiografias 2, 3, 4 e 5 que coincidem com as
subtrações 2, 3 e 4. A partir da 5ª radiografia ou 4ª subtração os observadores tiveram uma
tendência de considerar as imagens iguais e portanto, tornou-se difícil ver diferenças entre as
imagens.
Gráfico 3 – Média de ordenação da radiografia convencional.
Fonte: O autor (2006).
91
Gráfico 4 – Média de ordenação da imagem digitalizada.
Fonte: O autor (2006).
Gráfico 5 – Média de ordenação da SDR.
Fonte: O autor (2006).
92
6 DISCUSSÃO
O reparo da periodontite apical crônica pós-tratamento endodôntico é um processo que
requer remodelação óssea constante. Portanto, o uso de métodos de diagnóstico que detectem
uma mudança sutil na densidade mineral periapical viabiliza o estabelecimento do
prognóstico da terapia empregada. Os avanços do diagnóstico por imagem, especialmente no
contexto da imagem digital, o que inclui a SDR, tem viabilizado estudos longitudinais mais
precisos.
A realização deste trabalho justificou-se pela necessidade de um estudo observacional,
prospectivo, in vivo, não invasivo e acurado do processo de reparo de lesões periapicais póstratamento endodôntico. O objetivo deste trabalho foi analisar quantitativamente, por meio da
obtenção da média dos valores dos pixels, o processo de remodelação óssea. Além disso,
comparou a avaliação subjetiva (qualitativa) de três métodos: radiografia convencional,
imagem digitalizada e SDR. Dessa forma foi possível identificar o ganho que a SDR
quantitativa apresentou na determinação da evolução da cura.
O método da SDR requer padronizações para que as imagens sejam o mais semelhante
entre si, e que permitam ser comparadas. Para isso é necessário controlar várias condições de
exposição radiográfica. Foram estudadas formas de padronizar essas condições controlando a
projeção geométrica, tipo de filme, tempo e temperatura da processadora dentre outros
aspectos.
Neste trabalho foi utilizado o mesmo aparelho de raios X, com tempo de exposição
padronizado e filme Ektaspeed. A temperatura e o tempo do ciclo da processadora foram
padronizados em 28°C e 5min e 30s respectivamente, considerando o trabalho de Hashimoto
et al. (1991) que observaram que temperatura abaixo de 21°C e tempo inferior a 3,5min
influenciavam a qualidade da imagem a ser arquivada. Além disso, a solução foi sempre
93
mantida nova para evitar a degradação e a exaustão dos líquidos, o que poderia levar a um
aumento do brilho e diminuição do contraste acarretando uma subestimação da perda óssea e
uma superestimação do ganho ósseo (FIDLER et al., 2000).
O registro de mordida utilizado foi confeccionado com silicona de adição, um material
elastomérico, também utilizado em vários outros estudos, como o de ∅rstavik et al. (1990) e
de Hausmann et al. (1996). Neste último estudo, vários materiais (acrílico, godiva, e
elastomérico) foram comparados e os autores concluíram que a acurácia e a reprodutibilidade
dimensionais no que se refere a orientação da fonte de raios X em relação ao objeto é melhor
quando se utiliza um material elastomérico, com um erro na angulação de 2,44 graus +/- 1,16.
Essa angulação está dentro dos padrões aceitáveis descritos por Grondahl et al. (1984), que
definem que alterações de ± 3° não são prejudiciais para qualidade da imagem a ser utilizada
na SDR. Já McHenry et al. (1987), Nicopoulou-Karayianni et al. (1991, 2002), Yoshioka et
al. (2002) e Woo et al. (2003), utilizaram resina acrílica. Sendo que McHenry e Yoshioka
concluíram que este registro pode perder sua utilidade devido à movimentação dentária.
A angulação horizontal foi zero e a angulação vertical foi individualizada de acordo
com cada paciente e registrada. No estudo de Benn et al. (1990) a SDR foi contra-indicada
para acompanhamento de mudanças na crista óssea alveolar, considerando que mudanças
nessa região são suscetíveis a erros na angulação vertical que podem simular falso ganho ou
perda óssea. De acordo com o trabalho de Dove et al. (2000) a variação nessa angulação pode
ser de ± 10°, considerando o uso de algoritmos de correção da projeção geométrica.
Uma vez obtida a imagem, ela precisa ser alinhada antes de ser subtraída. Este
alinhamento pode ser realizado escolhendo os pontos manualmente ou automaticamente.
Desde a década de 80 tem sido utilizados algoritmos para correção de discrepâncias que usam
pontos de referência comum entre duas imagens para permitir sua subtração. Na escolha
automática dos pontos, estes só são escolhidos na imagem de referência, e automaticamente
94
reproduzidos na imagem de acompanhamento. Já, na escolha manual dos pontos, estes são
definidos na imagem de referência e nas imagens de acompanhamento. Neste trabalho optouse pela seleção manual dos pontos e foi utilizado um total de 4 pontos anatômicos
reproduzíveis. Esta escolha baseou-se no estudo in vivo de Byrd et al. (1998) que chegaram à
conclusão que a sensibilidade e especificidade do alinhamento, utilizando a seleção manual ou
automática, de 4 pontos de referência foram de 100% e no estudo in vitro de Dove et al.
(2000), para avaliar a detecção de lesões ósseas periapicais e periodontais, que utilizando a
seleção manual de 4 pontos de referência obtiveram 92,01% e 91,67% de sensibilidade e
especificidade respectivamente. Portanto, o alinhamento com a escolha manual de 4 pontos de
referência é acurado para promover o alinhamento das imagens e permitir sua subtração.
Mesmo que a realização manual da escolha dos pontos seja difícil, o importante é a seleção de
pontos anatômicos claramente visíveis e de alto contraste, como: junção cemento-esmalte,
crista óssea e ápice radicular para facilitar a reprodução dos pontos entre duas imagens.
Na avaliação quantitativa utilizando a medida de área (histograma) foi definida uma
RDI pequena, 10x10 pixels no centro da lesão, semelhante ao estudo de Yoshioka et al.
(2002), mas com o tamanho de pixel diferente. Neste estudo as dimensões dos pixels foram de
63,5x63,5µm e no de Yoshioka et al. (2002) foram de 48x48µm. O trabalho de Yoshioka et
al. (2002) que definiu uma RDI pequena encontrou durante o período de acompanhamento,
que foi de 14, 98, 149, 293, 513 e 545 dias, um aumento progressivo da média do valor de
pixel.
Já ∅rstavik et al. (1990) definiram a RDI como sendo toda a lesão periapical, com o
cuidado de não incluir a raiz dentária para não aumentar os valores encontrados. Essa escolha
pode aumentar o risco de perder um reparo sutil quando lesões amplas estão sendo avaliadas.
No entanto, quando foram utilizados nesta pesquisa os outros dois métodos de medida (média
dos pontos e perfil linha) foi tomado cuidado de não incluir na medida a raiz dentária,
95
semelhante ao trabalho de ∅rstavik et al. (1990), pois o perfil linha é traçado no maior
diâmetro da lesão.
Nicopoulou-Karayianni et al. (2002) consideraram valores de pixel acima de 128
como indicadores de reparo, sem citarem um padrão-ouro. Já, Fidler et al. (2000), escolheram
aleatoriamente um limiar de ± 8 na quantificação do processo de reparo, onde os valores de
pixel acima de 137 foram considerados como indicadores de ganho na densidade mineral e
valores de pixel abaixo de 119 indicadores de perda e para os valores entre 119 e 137 foram
considerados indicadores de estabilização do processo. Christgau et al. (1998) consideraram
valores de pixel acima de 128 como indicadores de reparo, no entanto, afirmaram que esse
valor pode ser maior que 128 devido o ruído estrutural. Neste estudo, foi utilizado um
penetrômetro, como padrão-ouro, que possibilitou definir qual foi o limite a ser considerado
como sugestivo de ganho ou perda da densidade mineral. Com o resultado foi possível afirmar
um limiar de ± 1, com a ocorrência de ganho de densidade mineral (reparo) para os valores de
pixel acima de 129 e perda de densidade mineral para valores de pixel abaixo de 127.
Nesta pesquisa os resultados da SDR quantitativa (Tabelas 5.2 a 5.5 e Gráfico 1)
mostraram que cada ferramenta utilizada para obter a média dos valores dos pixels nas cinco
subtrações, apresentou medida numérica diferente, com maiores valores para a média dos
pontos e menores para o perfil linha. Sugere-se que os menores valores encontrados para o
perfil linha se devem ao fato da linha ser traçada no maior diâmetro da lesão e atravessar áreas
em processo de reparo e áreas com processo inflamatório que contribuem para diminuição do
valor de pixel. No entanto, quando foi avaliada a correlação (r) entre as ferramentas (Tabela
5.6 e Figura 9), observou-se que todas foram capazes de quantificar o reparo e que havia uma
correlação entre o tempo de reparo e o aumento do valor de pixel. Com essa avaliação
quantitativa da SDR foi possível observar que, embora ocorresse um aumento progressivo da
média dos valores dos pixels, as ferramentas média dos pontos e histograma evidenciaram
96
uma diminuição da média dos valores dos pixels na segunda subtração (Tabelas 5.2 a 5.5 e
Gráfico 1). Com esse resultado, pode-se sugerir que esse decréscimo na média dos valores dos
pixels é esperado devido o processo inflamatório após a obturação do canal e somente com a
avaliação quantitativa por meio da SDR isso foi constatado. A importância desse resultado é
poder predizer que o reparo será efetivamente contínuo 105 dias após o início do tratamento.
Esse dado é também confirmado pelos achados da ferramenta perfil linha que, embora não
tenha detectado o início do reparo desde a primeira subtração, evidenciou que o mesmo
iniciará a partir de 90 dias após a obturação e será contínuo a partir desta data.
A Tabela 5.7 descreveu a média de ganho percentual entre as subtrações quando foram
utilizadas as ferramentas média dos pontos, histograma e perfil linha chegou-se a conclusão
que não havia diferença entre as ferramentas, na quantificação do reparo, quando o valor
numérico de pixel aumentado ou diminuído foi transformado para valores percentuais.
Quanto ao tempo para detecção do reparo, Delano et al. (2001) observaram que o
período para detecção de cura da periodontite apical foi de 90 dias (12 semanas) após a
obturação, quando comparado o PAI e duas análises densitométrica (razão da média do valor
de cinza entre a área patológica e saudável na radiografia normal e após a subtração). Já,
Mikrogeorgis et al. (2004) observaram em seu acompanhamento nos intervalos de 0,5; 1,5; 3;
6 e 12 meses, que a acurácia e confiabilidade aumentaram significantemente com o
acompanhamento de 1,5 mês (45 dias) após a obturação, que aconteceu depois de 45 dias de
medicação intracanal.
Neste estudo foi observado que ao utilizar a SDR quantitativa, por meio da ferramenta
média dos pontos, foi possível obter média dos valores dos pixels maior que 129 num
intervalo de 15 dias após o início do tratamento (Tabelas 5.2 a 5.5 e Gráfico 1), mas como
houve um decréscimo do valor de pixel após a obturação, pode-se afirmar a ocorrência do
reparo efetivamente, como indicador de sucesso da terapêutica empregada, a partir de 60 dias
97
(8 semanas) após o início do tratamento. Já, quando foi utilizada a ferramenta histograma, foi
possível obter média dos valores dos pixels maior que 129 num intervalo entre 60 e 105 dias
após o início do tratamento (Tabelas 5.2 a 5.5 e Gráfico 1). O período necessário para ser
observado o início do reparo com o uso da ferramenta perfil linha foi a partir de 105 dias após
o início do tratamento, mas com o ganho sempre contínuo e progressivo a partir dessa data.
Portanto, a partir deste estudo pode-se afirmar que o reparo será efetivo a partir da 3ª
subtração, mesmo que tenha sido observado com apenas 15 dias, quando a ferramenta média
dos pontos foi utilizada.
Considerando a avaliação subjetiva deste estudo, foi avaliada a capacidade de
ordenação da seqüência do reparo por meio da descrição da freqüência de acertos e erros
nessa ordenação quando foram analisados os métodos subjetivos: radiografia convencional,
imagem digitalizada e a SDR qualitativa. A porcentagem de acerto para os três métodos
(Tabelas 5.12 a 5.14) não evidenciou diferença entre os métodos e os avaliadores. Todos os
métodos foram capazes de verificar o início do processo do reparo desde a primeira
radiografia. No entanto, o método subjetivo não foi capaz de verificar a perda na densidade
mineral que acontece após a obturação, provavelmente por ser muito pequena e incapaz de ser
detectada pelo olho humano. Quanto a esse aspecto a SDR quantitativa oferece um ganho em
relação à avaliação subjetiva, pois o que foi considerado sucesso pela análise convencional, na
verdade, representava uma perda de densidade mineral decorrente provavelmente do processo
inflamatório necessário para cura, mas que será seguido de um aumento contínuo e
progressivo na mineralização da região periapical.
Quanto à média de ordenação (Gráficos 3 a 5), foi possível observar que as três
avaliações subjetivas detectam o reparo desde o início, mas com um ganho expressivo entre as
radiografias 2, 3, 4 e 5 que coincidem com as subtrações 2, 3 e 4. A partir da 5ª radiografia ou
4ª subtração os observadores tiveram uma tendência de considerar as imagens iguais e
98
portanto, tornou-se difícil ver diferenças entre as imagens. Diante deste resultado a SDR
quantitativa representa um ganho em relação aos métodos subjetivos de avaliação do reparo,
pois evidencia que esse processo é contínuo e dinâmico (Gráfico 1). Já Bragger et al. (1988);
Nicopoulou-Karayianni et al. (1991); Christgau et al. (1998b); Parsell et al. (1998) e
Nicopoulou-Karayianni et al. (2002) observaram que a avaliação subjetiva da SDR foi
superior a avaliação da radiografia convencional.
Com este trabalho foi possível determinar um período de acompanhamento clínico das
lesões periapicais. Na prática clínica esse método pode ser empregado na monitoração do
reparo da periodontite apical crônica com a realização de três exames: 1°- antes da terapia
endodôntica; 2°- 90 dias após a obturação e 3°- 180 dias após a obturação, com isso serão
obtidos dados que permitirão afirmar o sucesso ou não da terapia. No entanto, existem
limitações para que essa técnica seja executada. Uma delas é a condição da coroa dentária,
que deve estar íntegra ou passível de reabilitação direta antes do registro. As outras limitações
referem-se à padronização das condições técnicas e para isso é necessário que o paciente
sempre realize os exames com as mesmas condições padronizadas para a primeira radiografia.
Com base nesses resultados sugere-se que novos estudos de monitoração do processo
de reparo de lesões periapicais pós-tratamento endodôntico, in vivo, sejam realizados para
pesquisar vários outros aspectos. Dentre esses: 1°- comparação dos formatos de
armazenamento da imagem digital com ou sem perda de informação após a compressão
utilizando os formatos TIFF, BMP e JPEG; 2°- mudar a medicação intracanal utilizada ; 3°usar o penetrômetro para comparar a densidade mineral e o grau de intensidade das
tonalidades de cinza quando da aferição numérica; 4°- testar o registro de dentes vizinhos
quando o dente com lesão não puder ser registrado; 5°- subdividir os grupos de acordo com
tamanho da lesão, arcada envolvida, idade do paciente e tempo de medicação, para ver se
existe diferença quanto ao tempo de reparo e valores de pixels encontrados; 6°- usar a medida
99
de área (histograma) delimitando toda a área para verificar se existe alteração entre os valores
obtidos em relação à determinação de uma pequena região de interesse; 7°- comparar a
avaliação feita por examinadores radiologistas e endodontistas; 8°- escolha de RDI em outras
áreas anatômicas próximas , por exemplo o dente vizinho ou mesmo uma região de dentina do
próprio dente para que fosse realizada a medida do valor de pixel, como forma de testar a
acurácia do método, considerando que são regiões que não sofreram mudanças e portanto, o
valor de pixel deve ser próximo de 128.
100
7 CONCLUSÕES
Os resultados gerais desta investigação permitem inferir as seguintes observações:
1- O processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento endodôntico pode ser
avaliado quantitativamente por meio de análise longitudinal com SDR utilizando
qualquer uma das ferramentas do programa Image Tool para obter a média dos
valores dos pixels de uma área pré-determinada;
2- A avaliação quantitativa por meio de SDR usando as ferramentas média dos pontos,
histograma e perfil linha mostrou que existe uma correlação entre o tempo de reparo
e o aumento do valor de pixel;
3- A avaliação comparativa entre os métodos subjetivos, usando radiografia
convencional, imagem digitalizada e SDR, mostrou que os três métodos foram
capazes de evidenciar o processo de reparo de lesões periapicais desde a primeira
radiografia (15 dias), não havendo diferença entre eles;
4- A avaliação quantitativa por meio de SDR conseguiu evidenciar o início do reparo
com 15 dias após o início do tratamento endodôntico, embora esse reparo fosse
realmente efetivo a partir de 105 dias após o início do tratamento endodôntico.
101
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108
GLOSSÁRIO
DP – desvio-padrão: é o valor que representa a dispersão dos dados em torno da média de
um conjunto de dados.
IC95% – intervalo de confiança: intervalo obtido para uma amostra que apresenta uma
probabilidade de 95% da média da população se encontrar dentro desse intervalo.
Solução de Dakin: solução de hipoclorito de sódio à 0,5%.
Transformação affine: consiste na transformação geométrica linear
109
APÊNDICES
110
APÊNDICE A – Ficha de cadastramento do paciente
Nome:
Data de nascimento:
Idade:
Endereço:
Telefone:
Referência:
Dente
Data
Ângulo vertical
Ângulo horizontal
Temperatura da
processadora
Temperatura
ambiente
Limpeza da
processadora
Processamento da
radiografia
RM
Registro de mordida – RM
Exame de triagem – ET
Exame inicial – EI
Início de tratamento - IT
Exame de obturação – EO
Exame de 45 dias – E 45
Exame de 90 dias – E 90
Exame de 135 dias – E 135
Exame de 180 dias – E 180
ET
EI
IT
EO
E 45
E 90
E 135
E 180
111
APÊNDICE B – Termo de consentimento livre e esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma
pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar
fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma
delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não
será penalizado(a) de forma alguma. Em caso de dúvida você pode procurar o
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás pelo telefone 5211075 ou 521-1076.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Título do Projeto: Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais póstratamento endodôntico, por meio de dois programas de subtração digital
radiográfica.
Pesquisador responsável: Janaína Benfica e Silva
Telefones para contato (inclusive ligações a cobrar): (0XX62) 209-6067
Pesquisadores participantes: Elismauro Francisco de Mendonça
Telefones para contato: (0xx62) 521-1886/209-6058/209-6067
Pesquisa:
Objetivos:
¾ Acompanhar o processo de reparo (cura) das lesões periapicais (lesão na raiz
do dente, que fica dentro do osso) após o tratamento endodôntico (tratamento
de canal).
¾ Usar a radiografia (RX ou chapa) para avaliar a cura usando a subtração
digital radiográfica (o computador) para ajudar nessa avaliação.
Procedimentos:
¾ Os pacientes que procurarem a Faculdade de Odontologia da UFG com sinais
clínicos e/ou radiográficos de periodontite apical crônica (lesão periapical),
112
serão atendidos no Centro Goiano de Doenças da Boca da FO/UFG para
realização do tratamento endodôntico (tratamento de canal) e posteriormente
serão feitas as radiografias (RX ou chapa) para acompanhamento.
Desconforto:
¾ Dor após o tratamento endodôntico (tratamento de canal), que pode ser
tratada usando um analgésico (remédio para dor, por exemplo: dipirona)
Risco:
¾ Os raios x possuem um efeito que pode causar mal para os seres vivos, no
entanto, vamos utilizar todos os cuidados de proteção (exemplo: avental de
chumbo). Sendo que a dose de radiação usada na exposição equivale a sua
exposição ao meio ambiente (sol) durante 2 dias.
Benefício:
¾ Realização do tratamento endodôntico (tratamento de canal).
¾ Eliminar a infecção da boca que pode causar problemas em outras partes do
corpo.
¾ Diminui a chance de perder o dente, pois se não tratar o canal, tem que tirar o
dente.
¾ Acabar com a dor.
¾ Evitar que a lesão aumente de tamanho.
¾ Evitar cirurgia.
¾ Restaurar o dente (obturar o dente).
Métodos alternativos:
¾ A radiografia (RX ou chapa) pode ser tirada num aparelho que é ligado direto
no computador, mas nós não temos esse aparelho na Faculdade de
Odontologia.
¾ Avaliação do reparo (cura) pode ser feita só de olhar a radiografia, mas
usando o computador é melhor, pois as pessoas enxergam diferente uma
mesma imagem e no computador todas as imagens são iguais.
Acompanhamento:
¾ Será realizada a radiografia (RX ou chapa) no dia que fizer o tratamento e
mais 4 radiografias. Uma com 45 dias, outra com 90 dias, outra com 135 dias
e outra com 180 dias após o tratamento endodôntico (tratamento do canal).
Esclarecimento:
¾ Caso tenha qualquer dúvida, você pode procurar a pesquisadora Janaína no
telefone (0XX62) 209-6067, que poderá ser esclarecida durante toda
pesquisa.
Período da pesquisa:
¾ A pesquisa vai durar sete (07) meses.
O resultado dessa pesquisa será utilizado para compor a dissertação de
Mestrado Acadêmico com área de concentração em Clínica Odontológica da
113
pesquisadora. Os dados obtidos também serão publicados sob forma de artigo
científico, em revista especializada e apresentados em congressos da área.
Não haverá identificação dos indivíduos participantes da pesquisa. As
considerações serão mantidas em sigilo e serão utilizadas no resultado final da
pesquisa.
Caso você concorde em participar da pesquisa saiba que você pode sair da
pesquisa a qualquer momento sem que isso influencie no seu tratamento e
acompanhamento.
_____________________________________________________
Janaína Benfica e Silva
♦ CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
Eu, ________________________________________________________________,
RG:__________________________________, CPF:_________________________,
n.ºde prontuário:____________, n.ºde matrícula:____________, abaixo assinado,
concordo em participar do estudo Avaliação do processo de reparo pós-tratamento
endodôntico, utilizando dois programas de subtração digital, como sujeito. Fui
devidamente informado e esclarecido pela pesquisadora Janaína Benfica e Silva
sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos
e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar
meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve à qualquer penalidade
ou interrupção de meu acompanhamento/ assistência/ tratamento.
Local e data:_________________________________________________________
Nome do sujeito ou responsável: _________________________________________
Assinatura do sujeito ou responsável: _____________________________________
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a
pesquisa e aceite do sujeito em participar.
Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores):
Nome: ___________________________ Assinatura: _________________________
Nome: ___________________________ Assinatura: _________________________
Observações complementares
114
APÊNDICE C – Ficha de digitalização das radiografias convencionais
Nome:
Identificação:
Data:
Dente:
Série de digitalização
Referência
Obturação
45 dias
90 dias
135 dias
180 dias
Série de subtração
Modo como foi salva na pasta
Ref
Fol 1
Fol 2
Fol 3
Fol 4
Fol 5
Radiografias subtraídas
Subtração de Nº 1 e 2
Subtração de Nº 1, 2 e 3
Subtração de Nº 1, 2, 3 e 4
Subtração de Nº 1, 2, 3, 4 e 5
Subtração de Nº 1, 2, 3, 4, 5 e 6
Pontos de alinhamento:
1–
2–
3–
4–
Nº 1
Nº 2
Nº 3
Nº 4
Nº 5
Nº 6
Modo como foi salva na pasta
Sub 1
Sub 2
Sub 3
Sub 4
Sub 5
115
APÊNDICE D – Modelo de envelope para avaliação da radiografia convencional
Universidade Federal de Goiás
Faculdade de Odontologia
Mestrado Acadêmico em Clínica Odontológica
Avaliação da radiografia convencional
Título do projeto: Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento
endodôntico por meio de subtração digital radiográfica.
Mestranda: Janaína Benfica e Silva
Paciente:
116
APÊNDICE E – Ficha de avaliação da radiografia convencional
Universidade Federal de Goiás
Faculdade de Odontologia
Mestrado Acadêmico em Clínica Odontológica
Avaliação da radiografia convencional
Título do projeto: Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento
endodôntico por meio de subtração digital radiográfica.
Mestranda: Janaína Benfica e Silva
Avaliador/ avaliação:
Paciente:
Seqüência de
evolução do
reparo.
1°
2°
3°
4°
5°
6°
117
APÊNDICE F – Ficha de avaliação final da radiografia convencional
Universidade Federal de Goiás
Faculdade de Odontologia
Mestrado Acadêmico em Clínica Odontológica
Avaliação da radiografia convencional
Título do projeto: Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento
endodôntico por meio de subtração digital radiográfica.
Mestranda: Janaína Benfica e Silva
Avaliador:
0
+
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Paciente 7
Paciente 8
Paciente 9
Paciente 10
Paciente 11
Paciente 12
Paciente 13
Paciente 14
Paciente 15
Paciente 16
Paciente 17
0 = nenhuma alteração (lesão estável);
+ = aumento do grau de radiopacidade ou diminuição da área da lesão;
- = aumento do grau de radiotransparência ou aumento da área da lesão.
-
118
APÊNDICE G – Ficha de avaliação comparativa da radiografia convencional de
referência com as radiografias convencionais de acompanhamento
Universidade Federal de Goiás
Faculdade de Odontologia
Mestrado Acadêmico em Clínica Odontológica
Avaliação da radiografia convencional
Título do projeto: Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento
endodôntico por meio de subtração digital radiográfica.
Mestranda: Janaína Benfica e Silva
Avaliador:
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Paciente 7
Paciente 8
Paciente 9
Paciente 10
Paciente 11
Paciente 12
Paciente 13
Paciente 14
Paciente 15
Paciente 16
Paciente 17
0 = nenhuma alteração (lesão estável);
+ = aumento do grau de radiopacidade ou diminuição da área da lesão;
- = aumento do grau de radiotransparência ou aumento da área da lesão.
119
APÊNDICE H – Ficha de avaliação da imagem digitalizada
Universidade Federal de Goiás
Faculdade de Odontologia
Mestrado Acadêmico em Clínica Odontológica
Avaliação da imagem digitalizada
Título do projeto: Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento
endodôntico por meio de subtração digital radiográfica.
Mestranda: Janaína Benfica e Silva
Avaliador/ avaliação:
Paciente:
Seqüência de
evolução do
reparo.
1°
2°
3°
4°
5°
6°
120
APÊNDICE I – Ficha de avaliação final da imagem digitalizada
Universidade Federal de Goiás
Faculdade de Odontologia
Mestrado Acadêmico em Clínica Odontológica
Avaliação da imagem digitalizada
Título do projeto: Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento
endodôntico por meio de subtração digital radiográfica.
Mestranda: Janaína Benfica e Silva
Avaliador:
0
+
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Paciente 7
Paciente 8
Paciente 9
Paciente 10
Paciente 11
Paciente 12
Paciente 13
Paciente 14
Paciente 15
Paciente 16
Paciente 17
0 = nenhuma alteração (lesão estável);
+ = aumento do grau de radiopacidade ou diminuição da área da lesão;
- = aumento do grau de radiotransparência ou aumento da área da lesão.
-
121
APÊNDICE J – Ficha de avaliação comparativa da imagem digitalizada de
referência com as imagens digitalizadas de acompanhamento
Universidade Federal de Goiás
Faculdade de Odontologia
Mestrado Acadêmico em Clínica Odontológica
Avaliação da imagem digitalizada
Título do projeto: Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento
endodôntico por meio de subtração digital radiográfica.
Mestranda: Janaína Benfica e Silva
Avaliador:
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Paciente 7
Paciente 8
Paciente 9
Paciente 10
Paciente 11
Paciente 12
Paciente 13
Paciente 14
Paciente 15
Paciente 16
Paciente 17
0 = nenhuma alteração (lesão estável);
+ = aumento do grau de radiopacidade ou diminuição da área da lesão;
- = aumento do grau de radiotransparência ou aumento da área da lesão.
122
APÊNDICE K – Ficha de avaliação da subtração digital radiográfica
Universidade Federal de Goiás
Faculdade de Odontologia
Mestrado Acadêmico em Clínica Odontológica
Avaliação da subtração radiográfica digital
Título do projeto: Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento
endodôntico por meio de subtração digital radiográfica.
Mestranda: Janaína Benfica e Silva
Avaliador/ avaliação:
Paciente:
Seqüência de
evolução do
reparo.
1°
2°
3°
4°
5°
123
APÊNDICE L – Ficha de avaliação final da subtração digital radiográfica
Universidade Federal de Goiás
Faculdade de Odontologia
Mestrado Acadêmico em Clínica Odontológica
Avaliação da subtração radiográfica digital
Título do projeto: Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento
endodôntico por meio de subtração digital radiográfica.
Mestranda: Janaína Benfica e Silva
Avaliador:
0
+
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Paciente 7
Paciente 8
Paciente 9
Paciente 10
Paciente 11
Paciente 12
Paciente 13
Paciente 14
Paciente 15
Paciente 16
Paciente 17
0 = nenhuma alteração/ tom de cinza homogêneo (lesão estável);
-
124
+ = aumento da intensidade (maior brilho) na região da lesão/ tom de cinza mais claro, mais
próximo do branco em relação ao fundo cinza homogêneo (reparo ósseo);
- = redução da intensidade (menor brilho) na região da lesão/ tom de cinza mais escuro, mais
próximo do preto em relação ao fundo cinza homogêneo (progressão da lesão).
125
APÊNDICE M – Ficha de avaliação comparativa das imagens de subtração digital
radiográfica
Universidade Federal de Goiás
Faculdade de Odontologia
Mestrado Acadêmico em Clínica Odontológica
Avaliação da subtração radiográfica digital
Título do projeto: Avaliação do processo de reparo de lesões periapicais pós-tratamento
endodôntico por meio de subtração digital radiográfica.
Mestranda: Janaína Benfica e Silva
Avaliador:
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Paciente 7
Paciente 8
Paciente 9
Paciente 10
Paciente 11
Paciente 12
Paciente 13
Paciente 14
Paciente 15
Paciente 16
Paciente 17
0 = nenhuma alteração/ tom de cinza homogêneo (lesão estável);
+ = aumento da intensidade (maior brilho) na região da lesão/ tom de cinza mais claro, mais
próximo do branco em relação ao fundo cinza homogêneo (reparo ósseo);
126
- = redução da intensidade (menor brilho) na região da lesão/ tom de cinza mais escuro, mais
próximo do preto em relação ao fundo cinza homogêneo (progressão da lesão).
127
ANEXOS
128
ANEXO A – Aprovação do COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UFG –
COEP/UFG
129
130
131
132
ANEXO B – Autorização para diagnóstico e/ou execução de tratamento do CENTRO
GOIANO DE DOENÇAS DA BOCA – CGDB DA FO/UFG
SERVICO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
Faculdade de Odontologia
CENTRO GOIANO DE DOENÇAS DA BOCA
AUTORIZAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO E/OU EXECUÇÃO DE TRATAMENTO
Por este instrumento por mim assinado, dou pleno consentimento
ao CENTRO GOIANO DE DOENÇAS DA BOCA – CGDB DA FO /
UFG para, por intermédio de seus professores, assistentes e alunos
devidamente autorizados, fazer diagnóstico, planejamento e
tratamento em minha pessoa de acordo com os conhecimentos
enquadrados no campo de odontologia. Concordo também, que todas
as radiografias, fotografias, modelos, desenhos, históricos de
antecedentes familiares, resultados de exames clínicos e de laboratório
e quaisquer outras informações concernentes ao planejamento de
diagnóstico e/ou tratamento, constituem minha propriedade e dou
plenos direitos a esta Faculdade de retenção, uso para fins científicos e
de publicação nacional ou estrangeira, respeitando os respectivos
códigos de ética.
DATA ________ / ________ / ________
____________________________________________________
Assinatura / RG
Em caso de pacientes menores ou portadores de necessidades especiais,
assinatura do responsável.
____________________________________________________
Assinatura / RG
133
ANEXO C – Ficha clínica de atendimento da Disciplina de Endodontia da FO/UFG
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS ESTOMATOLÓGICAS
DISCIPLINA DE ENDODONTIA
FICHA CLÍNICA
Identificação:
Nome do Paciente: __________________________________________________________________
Exame clínico local:
Dente: _________
1-Características da dor:
Presente
Localizada
Reflexa
Espontânea
Intermitente
Palpação:
Percussão:
Ausente
Difusa
Irradiada
Provocada
Contínua
Horizontal
Vertical
Cariado
Restaurado
Alteração de cor:
Grau de mobilidade:
Fístula:
Mucosa
Cutânea
Edema:
Localizado
Cavidade pulpar:
Aberta
Fechada
Difuso
Exames complementares:
1- Testes de sensibilidade pulpar:
Recursos
Bastão de gelo
Gás refrigerante
Neve carbônica
Guta-percha aquecida
Teste elétrico
Teste da cavidade
Positivo
Negativo
Alívio
Estínulo
2- Exame radiográfico
Câmara pulpar
Normal
Ampla
Atrésica
Calcificada
Nódulos
Preenchida
Reabsorção interna
Canal radicular
Normal
Atrésico
Obturado
Obturado parcialmente
Rizogênese incompleta
Fratura
Reabsorção interna
Reabsorção externa
Periodonto apical
Espaço periodontal normal
Espaço periodontal espessado
Hipercementose
Reabsorção radicular
Rarefação óssea difusa
Rarefação óssea circunscrita
Osteíte condensante
134
Hipóteses diagnósticas:
Pulpalgia hiper-reativa
Pulpite sintomática
Pulpite assintomática
Necrose pulpar
Periodontite apical sintomática
Periodontite apical assintomática
Abscesso periapical
Cisto periapical
Traumática
Infecciosa
Com fístula
Sem fístula
Diagnóstico final/prognóstico:
___________________________________________________________________________
Plano de tratamento:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Goiânia,
/
/
Tratamento:
Dente
Data
Grampo
Canal
C.R.T.
Referência
Procedimento realizado
L. Inicial
L. Memória
L. Final
Visto
Proservação:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Aluno:
Professor:
.
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