Universidade Federal de Mato Grosso
Instituto de Saúde Coletiva
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
Análise do controle de qualidade do diagnóstico da
malária realizados por microscopistas do estado de
Mato Grosso, Brasil, entre 2009 e 2011
Ligia Maria Senigalia
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva para obtenção do
título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de concentração: Epidemiologia
Orientadora: Profª Dra. Marina Atanaka dos Santos
Cuiabá – MT
2013
Análise do controle de qualidade do diagnóstico da
malária realizados por microscopistas do estado de
Mato Grosso, Brasil, entre 2009 e 2011
Ligia Maria Senigalia
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva para obtenção do
título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de concentração: Epidemiologia
Orientadora: Profª Dra. Marina Atanaka dos Santos
Cuiabá – MT
2013
Dados Internacionais de Catalogação na Fonte.
S477a Senigalia, Ligia Maria.
Análise do controle de qualidade do diagnóstico da malária
realizados por microscopistas do estado de Mato Grosso, Brasil,
entre 2009 e 2011 / Ligia Maria Senigalia. -- 2013
x, 137 f. : il. ; 30 cm.
Orientadora: Marina Atanaka dos Santos.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Mato
Grosso, Instituto de Saúde Coletiva, Programa de Pós-Graduação
em Saúde Coletiva, Cuiabá, 2013.
Inclui bibliografia.
1. Malária. 2. Microscopia. 3. Controle de Qualidade. I. Título.
Ficha catalográfica elaborada automaticamente de acordo com os dados fornecidos pelo(a)
autor(a).
Permitida a reprodução parcial ou total, desde que citada a fonte.
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
PRÓ-REITORIA DE ENSINO DE PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
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Tel: (65) 3615-8884 - Email : [email protected]
FOLHA DE APROVAÇÃO
TÍTULO : "Análise do Controle de Qualidade do Diagnóstico da Malária
Realizados por Microscopistas do Estado de Mato Grosso, Brasil,
entre 2009 e 2011"
AUTORA: Mestranda LIGIA MARIA SENIGALIA
Dissertação defendida e aprovada em 02 / 09 / 2013
Composição da Banca Examinadora:
Presidente Banca / Orientadora: Doutora MARINA ATANAKA DOS SANTOS
Instituição: UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
Examinador Interno: Doutor MARIANO MARTÍNEZ ESPINOSA
Instituição: UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
Examinador Externo: Doutora GISELE PEDROSO MOI
Instituição: CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VÁRZEA GRANDE
CUIABÁ, 02 / 09 / 2013
Dedico a vitória dessa dissertação aos meus
pais, Maria Tereza e Claudinei, que toda a
minha vida me incentivaram a continuar estudando
e me apoiaram a perseverar nos meus sonhos.
Obrigada ao meu irmão, Claudinei Filho,
por estarmos juntos comemorando nossas conquistas.
Dedico esta dissertação também ao meu
esposo, Ivandro, que desde o começo esteve ao meu
lado me apoiando para seguir em frente. Obrigada!
Agradeço todos os dias a Deus por tê-los em
minha vida! Amo-os demais!!!
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelas bênçãos diariamente concedidas, pelas oportunidades
de estudo e pela perseverança para o alcance dos objetivos de vida.
Meu obrigada à Profª Drª Marina Atanaka dos Santos pela confiança, por ter
aceitado me orientar no mestrado e pelas orientações que tornaram possíveis a
elaboração desta dissertação.
Agradeço à Elaine Cristina de Oliveira da Secretaria de Estado de Saúde (SES) de
Mato Grosso pela amizade e pelas diversas vezes que me socorreu na busca pelos
dados da pesquisa.
Ao Diretor Geral do Lacen/MT Laboratório da Secretaria de Estado de Saúde de
Mato Grosso pela autorização na coleta de dados nos relatórios de diagnóstico
laboratorial de malária elaborados e recebidos por este laboratório.
Em especial meu muito obrigada às responsáveis pela supervisão e revisão
laboratorial do Lacen/MT Laboratório, Benedita Monteiro Braga e Ruth Elci Bucco
Guerra pela imensa paciência na busca pelos relatórios arquivados e pela disposição
no fornecimento dos dados e na elucidação de minhas dúvidas.
Aos diretores de cada Escritório Regional de Saúde do estado pela
prestatividade na busca de informações sobre os microscopistas de base e revisores de
sua regional para o presente estudo.
À Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), onde tive a honra de me
graduar e também pela oportunidade de, por ela, me tornar Mestre em Saúde
Coletiva.
À todos os professores da Pós Graduação do Instituto de Saúde Coletiva da
Universidade Federal de Mato Grosso pela competência na condução das disciplinas e
pelo carinho para com os discentes, minha sincera admiração.
À Secretaria do Instituto de Saúde Coletiva (ISC) da UFMT, especialmente à
Jurema Morbeck e Hailton Pinho por sempre nos atender com verdadeira atenção e
paciência.
À todos os colegas do mestrado em especial à Dayane e Alda pelas atividades
conjuntas nas disciplinas do curso, que sempre desenvolvemos com grande amizade e
esforço.
Meus agradecimentos aos professores que estiveram presente na pré-banca e
na defesa desta dissertação, obrigada ao Profº Drº Mariano Martínez Espinosa, Profª
Drª Gisele Pedroso Moi e Profª Drª Delma Perpétua Oliveira de Souza pelas
contribuições valiosas na finalização deste estudo.
Àqueles que também contribuíram no meu caminho no mestrado e também
para a elaboração desta dissertação, meu muito obrigada!
LISTA DE SIGLAS
CEP – Comitê de Ética e Pesquisa
CGLAB – Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública
CME – Central de Materiais Esterilizados
DECs – Descritores em Ciências da Saúde
EPI – Equipamentos de Proteção Individual
ERS – Escritórios Regionais de Saúde
f/fg – lâminas lidas como positivas para P. falciparum e que na revisão foram
diagnosticadas como positivas para Gametócito
f/v – lâminas lidas como positivas para P. falciparum e que na revisão foram
diagnosticadas como positivas para P. vivax
fg/f,+fg – lâminas lidas como positivas para Gametócito e que na revisão foram
diagnosticadas como positivas para P. falciparum com Gametócito
FIOCRUZ – Instituto Oswaldo Cruz
FN – Falso Negativo
FP – Falso Positivo
GAL – Gerenciador de Ambiente Laboratorial
HUJM – Hospital Universitário Júlio Müller
IC – Índice de Concordância
IEC – Instituto Evandro Chagas
IPA – Incidência Parasitária Anual
LACEN – Laboratórios Centrais de Saúde Pública
LILACS – Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde
LVC – Lâmina de Verificação de Cura
m/f – lâminas lidas como positivas para P. malariae e que na revisão foram
diagnosticadas como positivas para P. falciparum
m/v – lâminas lidas como positivas para P. malariae e que na revisão foram
diagnosticadas como positivas para P. vivax
MEDLINE – Medical Literature Analysis and Retrieved System
MeSH – Medical Subject Heading
ii
N/P – lâminas lidas como negativas para malária e que na revisão foram
diagnosticadas como positivas, sendo então denominadas Falso Negativas
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPAS – Organização Pan Americana de Saúde
P. falciparum – Plasmodium falciparum
P. malariae – Plasmodium malariae
P. ovale – Plasmodium ovale
P. vivax – Plasmodium vivax
P/N – lâminas lidas como positivas para malária e que na revisão foram
diagnosticadas como negativas, sendo então denominadas Falso Positivas
PCMAN – Programa de Controle da Bacia Amazônica
PIACM – Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária
PNCM – Programa Nacional de Controle da Malária
POP – Procedimento Operacional Padrão
REDELAB/MT – Rede Estadual de Laboratórios de Saúde Pública do Estado de
Mato Grosso
SCIELO – Scientific Electronic Library Online
SES – Secretaria de Estado de Saúde
SES-MT – Secretaria do Estado de Saúde do Estado de Mato Grosso
SISLAB – Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública
Sivep-Malária – Sistema de Informações de Vigilância Epidemiológica – módulo
malária
v/f – lâminas lidas como positivas para P. vivax e que na revisão foram
diagnosticadas como positivas para P. falciparum
v/m – lâminas lidas como positivas para P. vivax e que na revisão foram
diagnosticadas como positivas para P. malariae
iii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Mapa do Brasil destacando as áreas de risco para malária pelos
diferentes níveis de incidência parasitaria anual. ................................................. 12
Figura 2 – Casos notificados e Incidência Parasitária Anual (IPA) de malária,
Mato Grosso, 2003 a 2010..................................................................................... 14
Figura 3 – Organização do processo de validação ................................................. 22
Figura 4 – Representação dos procedimentos para seleção dos artigos .............. 32
Figura 5 – Mapa da localização geográfica do estado de Mato Grosso no Brasil. 46
Figura 6 - Divergências de leituras dos microscopistas de base encontradas
pelos revisores dos ERS no estado de Mato Grosso de 2009-2011 ...................... 64
Figura 7 - Divergências de leituras de lâminas dos revisores dos ERS encontradas
pelos revisores do Lacen/MT Laboratório no estado de Mato Grosso de 20092011 ....................................................................................................................... 72
iv
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Controle de qualidade de identificação de estágios assexuados dos
parasitas no sangue, sem identificação das espécies:........................................... 23
v
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Resumo dos estudos que tratam da qualidade da microscopia da
malária nos laboratórios. ....................................................................................... 34
Tabela 2 – Resumo dos estudos que tratam da comparação da microscopia da
malária com os diversos testes rápidos disponíveis. ............................................. 38
Tabela 3 – Distribuição das ERS nas Regiões e Microrregiões do estado de Mato
Grosso com população no ano 2010. .................................................................... 48
Tabela 4 – Total lâminas examinadas e revisadas pelos ERS no estado de Mato
Grosso de 2009-2011. ............................................................................................ 57
Tabela 5 – Lâminas examinadas por microscopistas de base e revisadas pelos
revisores dos ERS no estado de Mato Grosso de 2009-2011. ............................... 58
Tabela 6 – Divergências de leituras por espécie parasitária dos microscopistas
de base encontradas pelos revisores dos ERS no estado de Mato Grosso de
2009-2011. ............................................................................................................. 61
Tabela 7 – Revisões do Lacen/MT Laboratório aos ERS do estado de Mato
Grosso de 2009-2011. ............................................................................................ 67
Tabela 8 – Divergências de leituras de lâminas por espécie parasitária dos
revisores dos ERS encontradas pelos revisores do Lacen/MT Laboratório no
estado de Mato Grosso de 2009-2011. ................................................................. 69
Tabela 9 – Formação dos microscopistas de base dos ERS do estado de Mato
Grosso de 2009-2011. ............................................................................................ 85
Tabela 10 - Vínculo dos microscopistas de base dos ERS do estado de Mato
Grosso de 2009-2011. ............................................................................................ 86
Tabela 11 – Formação conforme vínculo dos microscopistas de base dos cinco
ERS com maior erro de leitura do estado de Mato Grosso de 2009-2011............ 87
Tabela 12 - Formação conforme vínculo dos microscopistas Revisores dos ERS
do estado de Mato Grosso de 2009-2011. ............................................................ 91
vi
Tabela 13 – Média de “estrutura física” e de “organização interna e higiene” dos
laboratórios de base dos ERS, 2009-2011. ............................................................ 94
Tabela 14 – Média de “estrutura física” e de “organização interna e higiene” dos
laboratórios de revisão dos ERS, 2009-2011. ........................................................ 96
Tabela 15 – Média do “estado de conservação do microscópio” e de
“necessidade de manutenção” dos laboratórios de base dos ERS. ...................... 98
Tabela 16 – Média do “estado de conservação do microscópio” e de
“necessidade de manutenção” dos laboratórios de revisão dos ERS. ................ 100
Tabela 17 – Distribuição dos níveis de escolaridade dos microscopistas de base
de acordo com as divergências, 2009-2011. ....................................................... 102
Tabela 18 – Distribuição dos níveis de escolaridade dos microscopistas revisores
dos ERS de acordo com as divergências, 2009-2011. .......................................... 105
Tabela 19 – Distribuição dos vínculos empregatícios dos microscopistas de base
de acordo com as divergências, 2009-2011. ....................................................... 107
Tabela 20 – Distribuição dos vínculos empregatícios dos microscopistas
revisores dos ERS de acordo com as divergências, 2009-2011. .......................... 111
vii
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 – Fax Circular Nº 52 ............................................................................... 127
Anexo 2 – Relatório de Controle de Qualidade de Malária ................................. 131
Anexo 3 – Relatório Mensal das atividades do controle de qualidade do
diagnóstico da malária ......................................................................................... 132
Anexo 4 – Relatório de supervisão laboratorial de vigilância epidemiológica e/ou
ambiental ............................................................................................................. 134
viii
SUMÁRIO
RESUMO ........................................................................................... 1
ABSTRACT ......................................................................................... 3
1.
INTRODUÇÃO ............................................................................ 5
2.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .......................................................... 7
2.1
Malária: Caracterização e Epidemiologia ............................................. 7
2.1.1 Malária no Mundo e no Brasil ............................................................ 10
2.1.2 Malária em Mato Grosso .................................................................... 13
3.
4.
2.2
Diagnóstico Laboratorial da Malária ................................................... 14
2.3
Qualidade da microscopia da malária ................................................ 20
2.4
Laboratório Central ............................................................................. 24
2.5
Lacen/MT Laboratório ........................................................................ 28
2.6
Microscopia da malária: revisão bibliográfica sistematizada ............. 31
OBJETIVOS .............................................................................. 44
3.1
Geral .................................................................................................... 44
3.2
Específicos ........................................................................................... 44
MATERIAL E MÉTODO ............................................................. 45
4.1
Tipo de estudo .................................................................................... 45
4.1.1 – Local de estudo ................................................................................ 46
4.1.2 – Coleta e organização dos dados ...................................................... 49
4.1.3 – Variáveis de Estudo .......................................................................... 50
4.1.4 – Análise dos dados............................................................................. 55
4.1.5 – Aspectos éticos ................................................................................ 55
ix
5.
RESULTADOS ........................................................................... 56
5.1
I – Discordâncias encontradas nos exames de gota espessa para o
diagnóstico da malária realizados por microscopistas do Estado de Mato Grosso,
Brasil, entre 2009 e 2011 ....................................................................................... 56
5.1.1 Discussão............................................................................................. 75
5.2
II – Estrutura e organização dos laboratórios de base e de revisão
dos ERS do Estado de Mato Grosso, Brasil, entre 2009 e 2011 ............................ 77
5.2.1 Discussão........................................................................................... 112
6.
CONCLUSÃO .......................................................................... 114
7.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................. 116
8.
ANEXOS ................................................................................. 127
x
RESUMO
A malária é endêmica em 109 países do mundo, sendo que no Brasil o estado
de Mato Grosso corresponde a 0,67% do total de casos da região Amazônica. Para
identificar os parasitos realiza-se o exame da gota espessa em que é realizado um
controle de qualidade, sendo que as lâminas examinadas em nível primário são
reexaminadas pelos supervisores em nível intermediário (Escritórios Regionais de
Saúde), e novamente em nível central pela unidade de referência estadual (Lacen/MT
Laboratório). Objetivo: Analisar o controle de qualidade, segundo as discordâncias,
para o diagnóstico da malária realizados por microscopistas do estado de Mato Grosso,
Brasil, entre 2009 e 2011. Material e método: Estudo descritivo de corte transversal
que utilizou dados secundários a partir de relatórios sobre diagnóstico laboratorial da
malária no Estado de Mato Grosso no período de 2009 a 2011, e sobre aspectos de
recursos humanos e estrutura e organização dos laboratórios de base e de revisão dos
Escritórios Regionais de Saúde (ERS) que realizam o diagnóstico laboratorial da malária
no Estado de Mato Grosso no período de 2009 a 2011. Resultados: No período
estudado os microscopistas revisores dos ERS avaliaram 38,72% do total de lâminas
produzidas pelos laboratórios de base, encontrando um percentual de divergências de
1,92%. Os microscopistas revisores do Lacen/MT Laboratório avaliaram 82,53% das
lâminas revisadas pelos microscopistas dos ERS, encontrando um percentual de
divergências de 1,62%. Foram 36,82% as divergências dos laboratórios de base
relacionadas à espécie parasitária ou gametócitos presentes, 32,34% falso positivas e
30,85% falso negativas. Nos laboratórios de revisão dos ERS, 55,38% das divergências
foram relacionadas à espécie parasitária ou gametócitos presentes, 19,23% falso
positivas e 25,38% falso negativas. Em relação à formação dos microscopistas de base,
as discordâncias foram proporcionalmente recorrentes nos de nível superior. À
formação dos microscopistas revisores dos ERS, as discordâncias tiveram maior
proporção nos de nível médio. A estrutura física e organização interna e higiene dos
laboratórios de base e de revisão, foram consideradas de regular para bom.
1
Conclusão: As discordâncias em relação à formação dos microscopistas de base foram
mais recorrentes nos de nível superior, aos revisores dos ERS as discordantes tiveram
maior proporção nos de nível médio. Às características de estrutura física, organização
do serviço e manutenção dos equipamentos dos laboratórios de base e de revisão
foram consideradas de regular para bom. Os números encontrados no presente estudo
podem ser representativos da situação da qualidade da microscopia da malária no
estado de Mato Grosso, oportunizando às Secretarias de Saúde do estado e dos
municípios a buscar melhorias na qualidade do serviço.
Palavras-chave: malária, microscopia, controle de qualidade.
2
ABSTRACT
There is a malaria endemic in 109 countries around the world, and in Brazil the
state of Mato Grosso corresponds to 0.67% of the total cases in the Amazon region. In
order to identify the parasites, the examination of thick blood smear is done and it
passes through quality control. First, they are examined at primary level laboratories,
then they are reviewed by supervisors at intermediate level called Regional Health
Services (RHS), and then they are reviewed again in central level at the reference state
(Lacen/MT Laboratorio). Objective: To analyze the quality control, according to the
disagreements, for the diagnosis of malaria microscopists performed in the state of
Mato Grosso, Brazil, between 2009 and 2011. Methods: A descriptive cross-sectional
study that used secondary data from reports of the laboratory diagnosis of malaria in
the state of Mato Grosso between 2009-2011, and about aspects of human resources
and structure and organization of review laboratories of Regional Health Services (RHS)
that performs laboratory diagnosis of malaria in the state of Mato Grosso in the period
2009-2011. Results: In this period the regional microscopists of the RHS revised
38.72% of smears produced at primary level, finding a percentage of 1.92% of
difference. The laboratory central supervisor from Lacen/MT Laboratory revised
82.53% of the slides reviewed by regional microscopists of RHS, finding a percentage
difference of 1.62%. Differences of the laboratories base were related 36.82% to
parasite species present or gametocytes, 32.34% to false positive and 30,85% to false
negative. In the revision laboratories of RHS 55.38% of blood smears reviewed
differences were related to the parasite species present or gametocytes, 19.23% were
false positive and 25.38% were false negative. About the education, the regional
microscopists of the RHS had highest proportion of disagreements in those who had
high school. About the physical structure, internal organization and basic hygiene for
primary level and to review laboratories, were considered from regular to good.
Conclusion: Disagreements related to primary level microscopists were more often in
those who had college degree, to regional microscopists of RHS the disagreements
were greater in those who had lower education. The characteristics of the physical
3
structure, service organization and maintenance of laboratory equipment to the
primary level laboratories were considered from regular to good. This study may be
representative of the situation of malaria quality microscopy in the state of Mato
Grosso, giving the opportunity to the Health Departments of the state and to the cities
to look for improvements in this quality service.
Keywords: malaria, microscopy, quality control.
4
Introdução
1. INTRODUÇÃO
Segundo o Ministério da Saúde brasileiro, um problema de saúde pública se
expressa pelos seus indicadores de morbidade, mortalidade, incapacidade e custos
atribuídos. Dessa forma, o reconhecimento da função de vigilância decorre da
capacidade de informar com precisão e atualização, a situação epidemiológica de
determinada doença ou agravo, as tendências que são esperadas, o impacto das ações
de controle efetivadas e a indicação de outras medidas reconhecidamente necessárias
(BRASIL, 2009).
Neste sentido, a expressão “vigilância epidemiológica” começou a ser aplicada
no controle das doenças transmissíveis na década de 1950, designando atividades
subsequentes à etapa de ataque da Campanha de Erradicação da Malária e tem como
propósito fornecer orientação técnica e informações atualizadas para os profissionais
de saúde sobre a ocorrência de doenças, agravos e fatores condicionantes em uma
determinada área geográfica ou população definida. (BRASIL, 2009).
Assim, para o controle da malária faz-se necessário o uso permanente de
ferramentas eficazes de controle para uma variedade de contextos epidemiológicos,
incluindo o fortalecimento da monitorização e da vigilância. Entretanto, para o efetivo
controle da malária são necessários projetos de redução das taxas de mortalidade e
morbidade, redução da prevalência e da endemicidade, e também a implantação de
programas de controle (BARATA, 1998; REY, 2008; WHO, 2008).
Visando fornecer as diretrizes necessárias ao controle desta doença, o governo
federal propôs em 2003 o Programa Nacional de Controle da Malária (PNCM) que teve
objetivo dar continuidade aos avanços do Plano de Intensificação das Ações de
Controle da Malária (PIACM). Este por sua vez, foi formulado para dar sustentabilidade
ao processo de descentralização das ações de epidemiologia e controle de doenças,
buscando também fortalecer a vigilância da endemia na região extra-amazônica
(LOIOLA et al., 2002; BRASIL, 2003b).
5
Introdução
Assim, a incidência da malária pode ser reduzida por meio da ação contínua dos
serviços de saúde, a exemplo do PIACM que contribuiu para a redução da transmissão
da doença na região da Amazônia Legal brasileira, e que vem alcançando promissores
resultados nos municípios de tamanho pequeno e médio, embora ainda persista a
concentração de casos nos grandes e médios municípios (LADISLAU et al., 2006).
Considerando que o estado de Mato Grosso apresenta numerosos casos de
malária (BRASIL, 2011), a vigilância da endemia é imperativa na busca da redução da
doença ano após ano, conforme preconizado pelos programas de controle nacionais
(BRASIL, 2009) e internacionais preconizados pela Organização Mundial de Saúde –
OMS (WHO, 2012).
Para tanto, o presente estudo teve como objetivo analisar o controle de
qualidade para o diagnóstico da malária realizados por microscopistas do estado de
Mato Grosso, Brasil, entre 2009 e 2011, a fim de descrever as discordâncias realizadas
pelos laboratórios de base e pelos laboratórios de revisão dos Escritórios Regionais de
Saúde (ERS).
6
Revisão Bibliográfica
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Malária: Caracterização e Epidemiologia
A malária é uma doença de grande importância epidemiológica que possui
impacto direto não somente sobre a saúde, mas também sobre o desenvolvimento
econômico regional e nacional pela sua gravidade clínica e pelo seu elevado potencial
de disseminação, nas localidades com densidade vetorial que favoreça sua transmissão
(FRANÇA et al., 2008). Em razão de sua ampla incidência e de seus efeitos debilitantes,
possui elevado impacto econômico por reduzir a capacidade produtiva da população
brasileira especialmente os residentes na região da Amazônia legal (BRASIL, 2005).
É uma doença infecciosa febril aguda, causada por protozoários do gênero
Plasmodium, que pode ter como espécies associadas o Plasmodium falciparum, P.
vivax, P. malariae e P. ovale (BRASIL, 2004) e atualmente uma quinta espécie do
parasito está sendo considerado pelos pesquisadores, o P. knowlesi (WHITE, 2008; LEE
et al., 2013). Pode ser denominada também como paludismo, impaludismo, febre
palustre, febre intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna, e popularmente
conhecida como maleita, sezão, tremedeira, batedeira ou febre (BRASIL, 2004; REY,
2008).
Sua transmissão se dá pela inoculação das formas infectantes do Plasmodium,
os esporozoítos (formas infectantes do parasito), pela saliva de fêmeas infectadas de
mosquitos do gênero Anopheles, que são conhecidos popularmente como “carapanã”,
“muriçoca”, “sovela”, “mosquito-prego” ou “bicuda”. Os criadouros destes mosquitos
são preferencialmente coleções de água limpa e quente, sombreada e com baixo fluxo
como muito frequentemente encontradas na Amazônia brasileira. Os vetores são mais
abundantes no entardecer e amanhecer, porém podem ser encontrados também
durante todo o período noturno (BRASIL, 2004, 2005, 2010).
7
Revisão Bibliográfica
A pessoa doente ou o indivíduo assintomático configuram-se como fontes
naturais de infecção para os mosquitos por albergarem as formas sexuadas do
parasita. Mesmo que não frequentemente, a malária pode ser transmitida
acidentalmente por meio da transfusão sanguínea, pelo compartilhamento de seringas
contaminadas, acidentes em laboratórios, ou mesmo como infecção congênita por
uma má implantação da placenta, ou também durante o trabalho de parto (FONTES,
2004).
A presença do parasito da malária no hospedeiro humano desencadeia
alterações fisiopatológicas que ocorrem apenas no decorrer da esquizogonia
sanguínea, pois a evolução dos parasitos nos hepatócitos e a circulação sanguínea dos
gametócitos não determinam alterações patogênicas de relevância (FONTES, 2004).
Nos seres humanos, os esporozoítos circulantes invadem as células do fígado,
os hepatócitos, e nessas células multiplicam-se dando origem a milhares de novos
parasitos, agora denominados merozoítos, que rompem os hepatócitos e caem na
circulação sanguínea, invadindo as hemácias e dão início à fase sanguínea do ciclo,
denominada esquizogonia sanguínea, em que aparecem os sintomas da malária
(NEVES, 2005; REY, 2008; BRASIL, 2010).
Na fase sanguínea do ciclo desta patologia, os merozoítos formados rompem as
hemácias e invadem outras, dando início a ciclos repetitivos de multiplicação
eritrocitária (ataque paroxístico agudo), que se repetem a cada 48 horas nas infecções
por P. vivax e P. falciparum e a cada 72 horas nas infecções por P. malariae. Depois de
algumas gerações de merozoítos nas hemácias, os parasitos se diferenciam em
macrogametas (feminino) e microgametas (masculino) que, no interior das hemácias
(gametócitos), não se dividem e, quando ingeridos pelos mosquitos, irão fecundar-se
para dar origem ao ciclo sexuado do parasito (FERREIRA, 2004; FONTES, 2004; NEVES,
2005; REY, 2008; BRASIL, 2010).
O período de incubação da malária varia de acordo com a espécie de
plasmódio, sendo de 8 a 12 dias para P. falciparum; de 13 a 17 para P. vivax; e de 18 a
30 dias para P. malariae. A crise aguda da malária caracteriza-se por episódios de
calafrios, febre e sudorese intensa que ocorrem em padrões cíclicos, com duração de 6
8
Revisão Bibliográfica
a 12 horas podendo atingir a temperatura corpórea igual ou superior a 40°C. A crise de
malária pode também ser acompanhada por cefaléia, mialgia intensa, náuseas e
vômitos, podendo também ocorrer taquicardia, tosse, lombalgia, dor abdominal e até
mesmo delírio. Em um período de duas a seis horas ocorre a defervescência da febre, e
o indivíduo sente-se melhor (BRASIL, 2004, 2005, 2009, 2010; FONTES, 2004; REY,
2008).
Passada a fase inicial, a febre do indivíduo toma um caráter intermitente
estando relacionado ao tempo de ruptura de uma quantidade suficiente de hemácias
contendo esquizontes maduros, e a periodicidade dos sintomas é dependente do
tempo de duração dos ciclos eritrocíticos de cada espécie de plasmódio, sendo 48
horas para o P. falciparum, P. vivax e P. ovale, e de 72 para o P. malariae. Entretanto,
com o tratamento precoce realizado atualmente, a febre deixa de ter essa
regularidade e passa a ter um padrão cotidiano e irregular (FONTES, 2004).
O período de transmissibilidade pelos indivíduos não adequadamente tratados
com o esquema medicamentoso de acordo com a tabela do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2010) com os gametócitos do Plasmodium na corrente sanguínea varia de até
1 ano para P. falciparum, até 3 anos para P. vivax, e mais de 3 anos para o P. malariae
(BRASIL, 2005).
O método para o diagnóstico da malária é realizado mediante demonstração de
parasitos através do exame microscópico da gota espessa de sangue corado por
Giemsa, pelo esfregaço sanguíneo, ou por testes imunocromatográficos (testes rápidos
de antígenos relacionados no sangue periférico do indivíduo) em áreas de baixa
endemicidade ou de difícil acesso. Dentre estes métodos diagnósticos, o mais utilizado
é o da microscopia da gota espessa de sangue colhido por punção digital, que permite
a diferenciação das espécies de Plasmodium e do estágio de evolução do parasito
circulante. Este exame demanda cerca de 60 minutos entre a coleta do sangue e o
fornecimento do resultado, sendo que a lâmina corada pode ser armazenada por
tempo indeterminado. O exame cuidadoso da lâmina com o sangue colhido é
considerado padrão-ouro para a detecção e identificação dos parasitos da malária
(BRASIL, 2003, 2005, 2009, 2009b, 2010; FONTES, 2004).
9
Revisão Bibliográfica
A identificação do tipo do Plasmodium e do ponto-chave de seu ciclo evolutivo
determinam o tratamento a ser instituído para a malária, pois diversas drogas são
utilizadas e cada uma age de forma específica para impedir o desenvolvimento do
parasito no hospedeiro. Em suma, o tratamento visa interromper a esquizogonia
sanguínea, que é responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção, ou a
destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das espécies
P. vivax e P. ovale, para evitar as recaídas tardias ou ainda a interrupção da
transmissão do parasito, com o uso de fármacos que impedem o desenvolvimento de
formas sexuadas (gametócitos) dos parasitos (BRASIL, 2010; FONTES, 2004).
2.1.1 Malária no Mundo e no Brasil
A malária é endêmica em 109 países e territórios nas áreas tropicais e
subtropicais do mundo, destacando-se como um dos maiores problemas de saúde
pública. Segundo a Organização Mundial da Saúde – OMS, apontam que o número
estimado de casos de malária no mundo aumentou de 233 milhões em 2000 para 244
milhões em 2005, mas decresceu para 225 milhões em 2009. Sugerindo ainda que o
número de óbitos devido à doença decresceu de 985.000 em 2000 para 781.000 em
2009 (WHO, 2010).
A OMS (WHO, 2010) estima ainda que o número de casos confirmados de
malária reduziu em mais de 50% em 57,14% dos países onde esta doença é endêmica
entre os anos de 2000 e 2009, quando os países africanos não foram considerados
para análise. Porém, esta redução apresentou uma variação em torno de 25 a 50%
para o mesmo período quando os dados destes países foram analisados em conjunto.
Por outro lado, na Região Européia em 2009 não foram relatados casos de malária por
P. falciparum adquiridos no local (WHO, 2010).
Entretanto, nos 23 países e territórios das Américas analisados pela OMS
(WHO, 2010), 20% do total da população está sob algum grau de risco de malária. Mas,
os casos da doença decresceram de 1,18 milhões em 2000 para 526.000 em 2009,
sendo que o Brasil, Colômbia, Haiti e Peru contam com 90% dos casos de 2009.
10
Revisão Bibliográfica
Especificamente no Brasil, os casos da doença apresentaram uma redução entre 25 e
50%, nos anos de 2000 e 2009.
Considerando que a malária representa em um sério problema de saúde
pública, os programas de prevenção desta doença a nível mundial atuam basicamente
no “controle” da malária, visando a redução da doença a um nível em que não é mais
considerado um problema de saúde pública, na “eliminação” da malária, para a
interrupção local do nascimento dos mosquitos transmissores da doença podendo
existir em casos importados e na “erradicação” da malária para a eliminação completa
da incidência da malária (WHO, 2008, 2010).
A malária se constitui em uma enfermidade que demanda atenção especial no
Brasil, principalmente na região da Amazônia Legal: Acre, Amapá, Amazonas, Pará,
Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão (FONTES, 2004). Nesta região
ocorrem aproximadamente 99% dos casos da doença registrados, e sua transmissão é
instável e geralmente focal, com os picos ocorrendo principalmente após os períodos
chuvosos do ano (BRASIL, 2003, 2009, 2010). Atualmente, Mato Grosso é responsável
por 0,67% dos casos de malária da região Amazônica (BRASIL, 2011).
O risco de transmissão da doença é mensurado pelo Índice Parasitário Anual
(IPA), que corresponde aos número de exames positivos de malária, por mil
habitantes, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Dessa forma, as
áreas endêmicas são estratificadas de acordo com o IPA como: alto risco –
IPA>50/1.000 habitantes, médio risco – IPA entre 10-49/1.000 habitantes e baixo risco
– IPA<10/1.000 habitantes (BRASIL, 2003, 2009, 2009b; REY, 2008).
No Brasil são identificados 98 municípios como sendo de alto risco para a
malária, ou seja, com um IPA igual ou maior a 50 casos por 1.000 habitantes. Na região
amazônica a incidência da doença ainda é muito elevada (IPA 18,8/1.000)
comparativamente com os números observados na década de 1970 (IPA 3,9/1.000),
necessitando de medidas intensivas de controle da doença (BRASIL, 2003, 2009).
11
Revisão Bibliográfica
A distribuição das áreas de risco para a transmissão da malária no Brasil, com
suas respectivas Incidências Parasitárias Anuais estão descritas conforme a Figura 1.1 a
seguir:
Figura 1 – Mapa do Brasil destacando as áreas de risco para malária pelos diferentes
níveis de incidência parasitaria anual.
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Ministério da
Saúde, 2010.
A doença apresenta uma distribuição heterogênea e depende das atividades
ocupacionais desenvolvidas pelas populações expostas na Amazônia tais como os
garimpeiros e os trabalhadores de projetos agropecuários e de colonização.
Entretanto, o perfil da endemicidade em determinada região é determinado por
fatores que interferem diretamente na dinâmica da transmissão da doença,
produzindo diferentes níveis de risco de contrair a infecção, como os fatores
biológicos, ecológicos, socioculturais e político-econômicos (FONTES, 2004). No Brasil,
90% dos casos a espécie causadora foi o Plasmodium vivax (BRASIL, 2010).
12
Revisão Bibliográfica
2.1.2 Malária em Mato Grosso
Dados divulgados pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2011b) sobre a Situação
Epidemiológica da Malária no Brasil mostram uma redução dos índices da doença na
Amazônia Legal como um todo, e especificamente em Mato Grosso, as notificações
por malária tiveram uma redução percentual de 27% com índices de 1201 casos de
malária de janeiro a junho de 2010, passando a uma redução para 876 casos de janeiro
a junho de 2011. Quanto à variação de internações por malária, Mato Grosso
apresentou uma queda de 48% no comparativo do primeiro semestre de 2010 ao
mesmo período de 2011.
No ano de 2010, foram registrados no estado 2.165 casos de malária,
contabilizando uma redução de 33,5% em relação ao ano de 2009 em que foram
registrados 3.257 casos da doença. Observou-se a proporção de 77,4% das infecções
de malária causadas pelo P. vivax e aproximadamente 20% pelo P. falciparum, 2,2%
por malária mista (P. vivax mais P. falciparum) e 0,4% por P. malariae. Apenas no ano
de 2010 o município de Colniza correspondeu a 58% do número de casos do estado
(BRASIL, 2011).
Existem estudos que evidenciam a alta incidência de malária no município de
Colniza, abordando que a situação de ser o primeiro em número de notificações é
resultado, principalmente, do processo de garimpo e de colonização da área.
Entretanto se afirma que outros municípios que apresentam alta IPA também
sofreram forte influência destas atividades na área (DUARTE e FONTES, 2002; MACIEL
et al., 2004; ATANAKA-SANTOS et al., 2006).
A Coordenadoria de Vigilância Epidemiológica da Secretaria do Estado de Saúde
do estado de Mato Grosso (SES-MT) fez um relatório sobre a Situação Epidemiológica
da malária no Estado que evidenciou os esforços conjuntos com os Escritórios
Regionais de Saúde (ERS) e Municípios, com a redução do número de casos de malária
de 19,9% no comparativo de 2009 com 2008, seguido por uma queda de 28,75%
comparando-se 2010 a 2009 (MATO GROSSO, 2011c).
13
Revisão Bibliográfica
O número de casos notificados, em comparação com a IPA evidencia que houve
uma redução considerável dos casos nos anos de 2008 a 2010, conforme observado na
Figura 2.
Figura 2 – Casos notificados e Incidência Parasitária Anual (IPA) de malária, Mato
9000
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Número de casos
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
2003
2004
2005
2006
Casos
2007
2008
2009
IPA
Grosso, 2003 a 2010.
2010
IPA
Fonte: SES-MT – Secretaria de Saúde do Estado de Mato Grosso.
Assim,
a
distribuição
da
malária
no
estado
de
Mato
Grosso
é
predominantemente focal, pois existem microrregiões de alta incidência como a de
Colíder e de baixa incidência como a de Primavera do Oeste, sugerindo variação no
padrão da distribuição da mortalidade e morbidade da doença, influenciada por
contextos específicos de cada localidade (ATANAKA-SANTOS et al., 2006).
2.2 Diagnóstico Laboratorial da Malária
A hemoscopia é atualmente o método mais seguro utilizado para o diagnóstico
da malária e para a identificação do tipo de Plasmodium presente, entretanto o exame
deve ser feito o mais cedo possível a fim de evitar as complicações das formas graves
da doença, sendo a amostra de sangue colhida por punção digital que é
posteriormente analisada em lâmina por gota espessa ou pelo esfregaço (REY, 2008).
14
Revisão Bibliográfica
Considera-se que a microscopia do plasmódio no sangue periférico é o padrão-ouro
para confirmação diagnóstica da malária, entretanto essa técnica exige pessoal
treinado e experiente para a realização dos exames (BRASIL, 2009b).
O exame microscópico do sangue pode ser feito em esfregaço delgado
(distendido) ou espesso (gota espessa) que, além do baixo custo, permitem identificar
com facilidade e precisão, a espécie do plasmódio e a mensurar a intensidade do
parasitismo, pela determinação da parasitemia por volume (μl ou mm3) de sangue. A
gota espessa é corada pela técnica de Walker (azul de metileno e Giemsa) e o
esfregaço delgado é corado pelo Giemsa, após fixação com álcool metílico (FONTES,
2004; REY, 2008; BRASIL, 2009b).
Em geral, o método diagnóstico mais utilizado é o da gota espessa, visto que a
concentração de sangue por campo microscópico favorece o reconhecimento do
parasito, entretanto a pesquisa do plasmódio exige alto grau de claridade e nitidez
para o reconhecimento dos parasitos (BRASIL, 2009b).
Pode-se detectar baixas densidades de parasitos (de 5-10 parasitos por μl de
sangue), quando o exame é realizado por profissional experiente. Porém, em
condições de campo, a capacidade de detecção é de 100 parasitos/μl de sangue.
Entretanto, a lâmina corada e acondicionada em lâminas de papel adequadas com o
seu arquivo em local próprio por tempo indeterminado, possibilita futuras revisões
para controle de qualidade do exame (BRASIL, 2009b).
Porém, para não deixar de detectar baixas parasitemias, ou em casos de áreas
em que exista infecção assintomática prevalente, bem como para garantir o
diagnóstico das infecções mistas, é reconhecida a necessidade de se examinar mais de
100 campos microscópicos na microscopia da gota espessa (500 campos seria o ideal,
durante 10 minutos) examinados com aumento de 600-700 vezes, possibilitando o
registro de um resultado negativo com maior segurança (NEVES, 2005; REY, 2008;
BRASIL, 2009b).
A parasitemia é avaliada semiquantitativamente pela densidade parasitária de
Plasmodium pela microscopia da gota espessa de sangue, por um sistema de “cruzes”
15
Revisão Bibliográfica
em que +/2 = 40-60 parasitos contados por 100 campos de gota espessa; + = 1 parasito
por campo; ++ = 2-20 parasitos por campo; +++ = 21-200 parasitos por campo; ++++ =
200 ou mais parasitos contados por campo de gota espessa (BRASIL, 2010). Salienta-se
que para uma lâmina ser considerada negativa (sem parasitos) a sua leitura deve ser
realizada no mínimo em 100 campos (WHO, 2009).
Entretanto, a Organização Mundial da Saúde (WHO, 2009) recomenda a
substituição progressiva do sistema de “cruzes” pelo sistema de número de parasitos
para cada 200 ou 500 células brancas sanguíneas, com a contagem para 200 células
brancas caso o número de parasitos logo chegue a 100, ou caso a contagem de
parasitos seja menor que 100 deve-se contar 500 células brancas para a certeza da
quantificação parasitológica.
A descrição do resultado das espécies de plasmódios encontrados no exame
parasitológico da gota espessa são registrados nas fichas de notificação do Sistema de
Informação de Vigilância Epidemiológica – Sivep/Malária, pelas respectivas iniciais, em
que: V – P. vivax; F – P. falciparum; M – P. malariae; Ov – P. ovale; F+Fg - formas
assexuadas + sexuadas (gametócitos) de P. falciparum; Fg – somente gametócitos;
V+Fg – formas de P. vivax + gametócitos de P. falciparum; F+V, F+M, V+M – para
diferentes combinações de infecções mistas (BRASIL, 2010).
Para fins de diagnóstico e tratamento e para avaliação da qualidade do exame,
o PNCM estabelece a necessidade da revisão de 100% das lâminas positivas e 10% das
lâminas negativas para malária, devendo os resultados serem retornados em prazo
máximo de 30 dias ao laboratório de diagnóstico; bem como a necessidade da
realização de um inquérito hemoscópico mediante um protocolo, para a eliminação ou
redução das fontes de infecção principalmente com relação aos portadores
assintomáticos, nos municípios em que a malária estiver em vias de eliminação (IPA
menor que um caso por 1.000 habitantes nos últimos cinco anos) (BRASIL, 2003).
Embora a gota espessa seja considerada padrão-ouro para o diagnóstico da
malária, existem estudos que comparam o exame da gota espessa com outras formas
de diagnóstico (SUÁREZ-MUTIS e COURA, 2006; VAN DEN BROEK et al., 2006; FADUL,
16
Revisão Bibliográfica
2007; WONGSRICHANALAI et al., 2007; COSTA et al., 2008; STAUFFER et al., 2009;
ANDRADE et al., 2010; CARMONA-FONSECA et al., 2010).
Entretanto, ainda são poucos os estudos que descrevem a confiabilidade e a
qualidade do diagnóstico da malária pelo método da gota espessa (DINI e FREAN,
2003; KILIAN et al., 2005; PEREIRA et al., 2006; SUÁREZ-MUTIS e COURA, 2006; FADUL,
2007; OHRT et al, 2007; COSTA et al., 2008; ENDESHAW et al., 2008; SARKINFADA et al,
2009; KHAN et al, 2011).
Foram encontrados também artigos que discorriam sobre a qualidade da
microscopia da malária – cinco laboratórios foram avaliados/reavaliados quanto à
leitura das lâminas, realizando a releitura das lâminas (KILIAN et al, 2000; DI SANTI et
al, 2004; KAHAMA-MARO et al, 2011; KHAN et al, 2011; MANYAZEWAL et al, 2013).
Quatro artigos focalizaram a avaliação de profissionais quanto à leitura das lâminas
(GAVITO et al, 2004; MAGUIRE et al, 2006; ROSAS-AGUIRRE, 2010; MUKADI et al,
2011). Três abordaram o treinamento dos profissionais com a conseguinte leitura das
lâminas (OHRT et al, 2007; KIGGUNDU et al, 2011; NAMAGEMBE et al, 2012). Dois
artigos avaliaram a qualidade das lâminas dos laboratórios (SARKINFADA et al, 2009;
MBAKILWA et al, 2012), e um confrontou as leituras das lâminas em campo e as em
laboratório (COLEMAN et al, 2002).
KHAN et al. (2011) realizaram um estudo prospectivo no Paquistão sobre um
sistema de garantia da qualidade da microscopia de malária por distritos. Foram
selecionados quatro laboratórios de distritos e um microscopista experiente (sênior)
como supervisor para cada distrito, com a responsabilidade de garantir a qualidade da
microscopia da malária e da tuberculose (em dois dos quatro laboratórios), ou apenas
para a microscopia da malária (nos outros dois laboratórios). Os supervisores fizeram
uma avaliação do esfregaço e um reexame das lâminas para garantia de qualidade,
sendo eles próprios supervisionados administrativa e tecnicamente pelo laboratório de
referência nacional. Durante os sete meses da pesquisa, revisaram 22% do total de
lâminas examinadas no período, e encontraram uma proporção de discordâncias de
0,5 a 1,0%, e a qualidade das lâminas preparadas foi aceitável em 73% das lâminas.
17
Revisão Bibliográfica
No ano de 2000, KILIAN et al. publicaram um estudo de base populacional
realizado no distrito de Kabarole, Uganda, em que analisam a confiabilidade da
microscopia da gota espessa da malária, a fim do controle de qualidade do exame
realizado. Entre os anos de 1993 e 1998, 711 lâminas foram selecionadas
aleatoriamente (representando 7,5% dos exames realizados durante o período da
pesquisa) e revisadas por 4 microscopistas experientes. Como resultado, encontraram
que as diferenças ocorreram principalmente nas estimativas em relação aos
gametócitos, à proporção de infecção mista e ao índice de densidade média. Para a
presença do P. falciparum o índice Kappa foi de 0,79, que aumentou para 0,94 quando
excluídos as densidades parasitárias entre 4 e 100/ml, sendo então considerado
excelente. Em relação à densidade parasitária, quanto mais aumentada, menores
foram as discordâncias encontradas. Os autores concluem que há a tendência de
subestimar a relação de gametócitos e a proporção de infecções mistas.
Em uma pesquisa avaliativa sobre a confiabilidade da gota espessa em um
estudo de campo no estado do Amazonas, SUÁREZ-MUTIS e COURA (2006) discorrem
que a concordância entre diferentes examinadores (microscopistas) nas infecções
sintomáticas nas quais a parasitemia foi elevada, com um índice de Kappa=0,91.
Consideraram que um índice de Kappa entre 0,8 e 1,0 foi considerado quase perfeito;
entre 0,4 e 0,79 foi moderado, e um índice menor de 0,39 foi considerado pobre e o
microscopista deveria passar por uma reciclagem. Desta forma, em casos de infecção
assintomática por Plasmodium, encontraram uma moderada concordância, com índice
de concordância Kappa=0,42, mesmo com a realização da leitura de 200 campos
microscópicos. Os autores concluem afirmando a importância da melhoria da
confiabilidade do exame de gota espessa com o aumento do número de campos lidos,
o que levaria, em consequência, a um também aumento da sensibilidade do exame
(SUÁREZ-MUTIS e COURA, 2006).
No estudo de PEREIRA et al. (2006), uma avaliação das discordâncias nos
exames de gota espessa dos estados do Amapá e Maranhão entre 2001 e 2003, os
autores encontram discordância de leituras nos exames detectadas entre os
microscopistas dos laboratórios de base do Amapá de 1,72%, contra 0,43% no estado
do
Maranhão,
com
diferença
significativa
entre
os
Estados
(p<0,05).
18
Revisão Bibliográfica
Comparativamente também, no Amapá os resultados falsos negativos foram de 0,60%;
e no Maranhão, os falsos positivos foram maiores, com 0,12%. Ao comparar os
resultados por tipo de erros, foi observado que as discordâncias entre microscopistas
dos laboratórios de base e revisores recaíram sobre a identificação das espécies em
ambos os Estados. Os autores concluem discorrendo sobre a necessidade da
elaboração de um manual de procedimentos de diagnóstico para a malária, além do
estabelecimento de um sistema de qualificação permanente de recursos humanos que
deveriam ser realizadas pelo Laboratório Central de cada unidade da federação.
SARKINFADA et al. (2009) realizaram um estudo integrado de avaliação da
qualidade da microscopia de tuberculose e de malária em Kano, Nigéria. Selecionaram
cinco centros de microscopia e implementaram um sistema de qualidade da
microscopia integrada de tuberculose e malária, e após acompanhamentos,
supervisões e avaliações conduzidos a intervalos de 3 meses até os 24 meses
resultaram num aumento da especificidade para ambas microscopias, com um final de
100% de especificidade em quatro dos cinco laboratórios. Comparativamente com os
dados de abril de 2005, anteriores à implantação do sistema que ocorreu de 2005 a
2007, a taxa de concordância aumentou de 81,0% (K=0.353) para 91,0% (K=0.792).
Correlação positiva de concordância na microscopia da malária para filmes bem feitos
com r=0,908 e de boa coloração com r=0,963.
Em um estudo de revisão dos sete artigos de relevância sobre o diagnóstico da
malária realizados na África do Sul entre janeiro de 2000 e agosto de 2002, DINI e
FREAN (2003) encontraram uma discordância percentual média de 13,8% (95%, IC 11,3
– 16,9%) com 1 de cada 7 lâminas sendo incorretamente interpretadas. Afirmam ainda
que os laboratórios das províncias em que a malária é endêmica não necessariamente
foram melhores do que os que estavam localizadas em áreas não endêmicas.
No sentido do treinamento de microscopistas, OHRT et al. (2007) realizaram
um curso de treinamento para estabelecer um centro de excelência no diagnóstico de
malária em Kisimu, Quênia, entre julho de 2005 e janeiro de 2006 com participantes de
11 países. Foi oferecido um curso de longa duração (doze dias) e um de curta duração
(quatro dias), conseguindo, para os participantes do curso de longa duração, um
19
Revisão Bibliográfica
aumento da sensibilidade de 14% (IC 9-19%) para 77% (IC 73-81%), e um aumento da
especificidade de 17% (IC 11-23%) para 76% (IC 70-82%), enquanto para os
participantes do curso de curta duração a sensibilidade final foi de 95% (IC 91-98%) e a
especificidade para 97% (IC 95-100%). O estudo provou que o treinamento aumenta
drasticamente o desempenho, ilustrando claramente que os falsos positivos e
negativos para a malária são um sério problema a ser resolvido.
2.3 Qualidade da microscopia da malária
A garantia da qualidade da microscopia da malária é uma das temáticas
primordiais da Organização Mundial de Saúde que, por meio do Manual de Controle
de Qualidade da Microscopia da Malária – Malaria Microscopy Quality Assurance
Manual (WHO, 2009) traz a designação de um sistema de qualidade que visa o
contínuo e sistemático aumento da eficiência, custo-efetividade e precisão dos
resultados das microscopias da malária. O manual, em suas particularidades, será
suscintamente descrito a seguir.
As microscopias da malária devem passar por um rigoroso controle de
qualidade que, hierarquicamente, são colhidas e examinadas a nível primário nos
centros de saúde, devendo ser posteriormente revisados pelos supervisores a nível
intermediário, e por fim novamente revisadas a nível central pelo nível de referência
nacional.
O nível primário é responsável pela coleta e primeira leitura das lâminas,
fornecendo o resultado da microscopia sobre a qual será instituído ou não o
tratamento da malária, bem como sua dosagem dependendo da parasitemia
encontrada.
O nível intermediário ou regional é responsável pela supervisão e
monitoramento das atividades dos laboratórios de nível primário, buscando manter a
sua qualidade. É responsável por fornecer o feedback dos resultados das reavaliação
das lâminas produzidas e analisadas pelos laboratórios primários; por planejar e
implementar treinamentos e atividades de retreinamentos aos microscopistas; e por
20
Revisão Bibliográfica
manter a qualidade do funcionamento dos equipamentos utilizados nos laboratórios
primários.
O nível central, ou laboratório de referência central, deve ser o responsável por
estabelecer parâmetros nacionais de qualidade, com a oferta de cursos de
treinamento, a preparação e adaptação dos materiais de acordo com as situações
locais, a avaliação da competência e desempenho dos microscopistas de acordo com
os padrões nacionais e internacionais de qualidade, a acreditação dos microscopistas e
os procedimentos de laboratório e seus equipamentos.
Os principais conceitos de qualidade da microscopia da malária são a
sensibilidade – que é a detecção dos parasitas, a especificidade – que é a identificação
da espécie dos parasitas, e a acurácia – que é a quantificação dos parasitas.
Contudo, para garantir a tríade sensibilidade-especificidade-acurácia, as
lâminas devem ser bem preparadas e coradas, e então analisadas cuidadosamente por
no mínimo 30 segundos em casos de alta parasitemia, e de em média 6 minutos para a
leitura tanto às lâminas de média parasitemia ou as lâminas negativas. Salienta-se que
uma avaliação rápida nos casos de alta parasitemia pode não fornecer a informação de
infecções mistas caso o microscopista não se detenha na leitura.
Manter a tríade de qualidade das microscopias requer também manter a
competência dos microscopistas mediante a sua constante avaliação e a sua
atualização a cada dois a três anos caso não tenham discordâncias nas supervisão de
suas lâminas. Os supervisores devem visitar os laboratórios primários com a
regularidade de no mínimo a cada seis meses e, neste período, caso sejam detectados
discordâncias na reavaliação das lâminas dos microscopistas, estes devem passar por
um treinamento de curta ou de longa duração de acordo com a frequência e gravidade
das discordâncias encontradas.
A reavaliação das lâminas de microscopia da malária é essencial para o
programa de controle da malária e visa assegurar a qualidade e credibilidade das
leituras das lâminas, sendo complementar ao processo de garantia da competência
21
Revisão Bibliográfica
dos profissionais e seu treinamento, devendo ser validada por profissional competente
– microscopista revisor acreditado ou de competência reconhecida.
A seleção das lâminas lidas pelos microscopistas do nível primário a serem
relidas/reavaliadas pelos microscopistas revisores deve ser realizada por profissional
que não seja o responsável pela primeira leitura da lâmina e que não conheça o
resultado das lâminas, sendo selecionadas aleatoriamente no montante do mês,
preferencialmente.
As lâminas devem ser reavaliadas pelo revisor em microscópio de boas
condições, avaliando-as por espécie de parasito, apropriada espessura e tamanho, e
qualidade da coloração. Quaisquer problemas tanto com a preparação das mesmas
quanto com a discordância final pelo revisor sobre espécie e quantificação de parasitos
(ou não) – denominadas lâminas falso positivas ou falso negativas, devem ser
registradas em formulários específicos de revisão de qualidade e posteriormente deve
ser fornecido o feedback ao laboratório primário, bem como ao microscopista
responsável pela primeira leitura, sendo também tomadas medidas corretivas para tal.
Figura 3 – Organização do processo de validação
Fonte: World Health Organization, 2009.
22
Revisão Bibliográfica
Um mínimo de 10 lâminas deve ser selecionadas aleatoriamente dentre todas
as realizadas no mês, sendo preferencialmente cinco positivas com baixa parasitemia e
outras cinco negativas, a fim da reavaliação da presença ou ausência de parasitos e da
acurácia da diferenciação dos P. falciparum e dos não-P. falciparum. Os laboratórios,
entretanto, são encorajados a reavaliarem mais do que o mínimo sugerido caso
possuam disponibilidade para tanto. Os laboratórios que possuam menos que 10
lâminas analisadas no mês devem fornecer todas as que foram realizadas.
Porém, salienta-se que as lâminas de alta parasitemia não devem ser
selecionadas pelo motivo de, justamente por ter alta parasitemia, serem de fácil
reconhecimento pelos microscopistas dos laboratórios primários e sua facilidade de
detecção pode não fornecer a segurança no monitoramento da sensibilidade do
microscopista, além de a probabilidade de que tais lâminas sejam reportadas como
negativas é extremamente baixo. A reavaliação das lâminas deve ocorrer o mais rápido
possível a cada final de mês, e o resultado deve ser relatado, se possível, dentro de 2
semanas.
Para fins de controle de qualidade, os resultados das discordâncias devem ser
registrados baseados em uma tabela 2x2, como:
Quadro 1 – Controle de qualidade de identificação de estágios assexuados dos
parasitas no sangue, sem identificação das espécies:
Fonte: World Health Organization, 2009.
Nesta análise especificamente, “A” corresponde ao número de lâminas
descritas como positivas tanto pelo microscopista primário quanto pelo revisor; “B”
corresponde ao número de lâminas descritas como positivas pelo nível primário e
como negativas pela revisão (falso positivos); “C” corresponde ao número de lâminas
23
Revisão Bibliográfica
descritas como negativas pelo nível primário e como positivas pela revisão (falso
negativos; e “D” corresponde ao número de lâminas descritas como negativas tanto
pelo microscopista primário quanto pelo revisor. Ressalta-se que o mesmo esquema
de avaliação pode ser realizado para reavaliações de lâminas quanto à presença ou
não de P. falciparum.
Portanto, o cálculo de porcentagem de concordância nos casos de reavaliações
sem especificação de espécie parasitária se dá pela seguinte expressão:
% de Concordância =
(A+D)x 100
ª+B+C+D
Fonte: World Health Organization, 2009.
O sistema descrito possibilita uma amostra representativa de validação do
esquema de reavaliação de lâminas, embora uma coorte analítica a cada 4 meses dos
percentuais de concordância, percentuais de falsos positivos e percentuais de falsos
negativos seja o mais indicado para detectar mudanças recentes no desempenho dos
laboratórios.
Por todas as minuciosas orientações que visam à qualidade das microscopias da
malária, tanto para as análises primárias quanto para a necessidade de sua constante
reavaliação, o referido Manual da OMS é referência central para os programas
nacionais de controle da doença no mundo todo e para os respectivos laboratórios que
são responsáveis por seu diagnóstico.
2.4 Laboratório Central
O Ministério da Saúde, com a Portaria Nº 2.031/GM de 23 de setembro de 2004
dispõe sobre a organização do Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública –
SISLAB, que é um conjunto de redes nacionais de laboratórios, organizadas em subredes, por agravos ou programas, de forma hierarquizada por grau de complexidade
das atividades relacionadas à vigilância epidemiológica, vigilância em saúde ambiental,
vigilância sanitária e assistência médica. Compreendem os Centros Colaboradores, os
24
Revisão Bibliográfica
Laboratórios de Referência Nacional, Laboratórios de Referência Regional,
Laboratórios de Referência Estadual, Laboratórios de Referência Municipal,
Laboratórios Locais e Laboratórios de Fronteira (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Os Laboratórios de Referência Estadual são os Laboratórios Centrais de Saúde
Pública – LACEN, vinculados às secretarias estaduais de saúde, com área geográfica de
abrangência estadual e que tem sete competências, sendo:
“I - coordenar a rede de laboratórios públicos e privados que realizam
análises de interesse em saúde pública;
II - encaminhar ao Laboratório de Referência Regional amostras
inconclusivas para a complementação de diagnóstico e aquelas destinadas
ao controle de qualidade analítica;
III - realizar o controle de qualidade analítica da rede estadual;
IV - realizar procedimentos laboratoriais de maior complexidade para
complementação de diagnóstico;
V - habilitar, observada a legislação específica a ser definida pelos gestores
nacionais das redes, os laboratórios que serão integrados à rede estadual,
informando ao gestor nacional respectivo;
VI - promover a capacitação de recursos humanos da rede de laboratórios;
e
VII - disponibilizar aos gestores nacionais as informações relativas às
atividades laboratoriais realizadas por intermédio do encaminhamento de
relatórios periódicos, obedecendo cronograma definido” (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2004).
Como Laboratórios de Referência Regional o país tem duas referências: o
Instituto Evandro Chagas (IEC) localizado no estado do Pará abrange os estados da
Amazônia Legal, e o Instituto Oswaldo Crus (FIOCRUZ) localizado no estado do Rio de
Janeiro abrange os estados da região Extra Amazônica (CGLAB, 2010).
Estudos científicos abordam o funcionamento dos laboratórios regionais como
o de Santos et al. (2008), que num estudo sobre Gestão da Qualidade nos Laboratórios
Centrais de Saúde Pública com modelo de controle de qualidade analítica da malária,
afirmam que cabe aos Lacen a identificação etiológica de doenças e agravos mediante
o acompanhamento de seus perfis quantitativos e qualitativos, participando de
25
Revisão Bibliográfica
maneira ativa da identificação de casos nas unidades federativas correspondentes. Por
conseguinte, a introdução de normas técnicas da qualidade na sua gestão leva à maior
confiabilidade e reprodutibilidade, ampliando também sua relação de confiança com
as vigilâncias epidemiológica, em saúde ambiental e sanitária. Para tanto, necessita do
treinamento dos servidores para a interpretação das normas relacionadas a gestão da
qualidade, resgatando o fortalecimento de sua capacidade de partícipes das
vigilâncias.
Em todas as políticas de controle da malária na região da Amazônia Legal como
o Programa de Controle da Bacia Amazônica (PCMAN), em 1989; o Plano de
Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia Legal (PIACM), de 2001 a
2002; e o Programa Nacional de Prevenção e Controle da Malária (PNCM), a partir de
2002, determinam a revisão externa das lâminas de gota espessa como uma
ferramenta para garantir a exatidão e a confiabilidade dos laudos e do desempenho
dos microscopistas dos laboratórios locais (LOIOLA et al., 2002; BRASIL, 2003).
Os microscopistas dos laboratórios locais, durante o processo de revisão das
lâminas, registram os resultados e preenchem diariamente os formulários e, no final
de uma semana, encaminham os formulários datados e assinados, aos laboratórios de
revisão. O PNCM orienta o envio de 100% das lâminas positivas e negativas para os
laboratórios revisores do Estado, em que é realizada uma verificação criteriosa e
avaliado o percentual de concordância encontrado. Do montante revisado no mês, os
revisores selecionarão ao acaso, oito lâminas positivas e negativas, que serão
encaminhas ao Lacen para a consecução do controle externo de qualidade (SANTOS et
al., 2008).
Ressalta-se que os Lacen da Amazônia Legal realizam apenas a revisão das
lâminas procedentes dos laboratórios de base e os de revisão; e os da região Extra
Amazônica além da revisão realizam a leitura das lâminas para diagnóstico (CGLAB,
2010).
De acordo com o desempenho dos microscopistas, os supervisores do Lacen
devem se manter atentos aos tipos de erros cometidos e a promover a capacitação
periódica dos laboratoristas (PEREIRA et al., 2006; SANTOS et al., 2008).
26
Revisão Bibliográfica
No sentido do controle de qualidade de lâminas, e em uma analogia às
orientações para o diagnóstico da malária, o Guia de Procedimentos Técnicos para a
Baciloscopia em Hanseníase (BRASIL, 2010b) diz caber aos Lacen em consonância com
os laboratórios municipais, a avaliação periódica das laminas dos laboratórios que são
de sua competência. Para tanto, o controle consiste na releitura dos esfregaços sem
que o avaliador conheça o resultado da baciloscopia fornecida pelo laboratório, e a
qualificação do grau de concordância e discordância entre ambas as leituras, a fim da
avaliação também do desempenho das unidades.
O Lacen deve receber dos laboratórios municipais 100% das lâminas positivas e
10% das lâminas negativas, juntamente com os registros dos resultados das lâminas.
Após o recebimento, o técnico avaliador primeiro realiza a leitura das lâminas e depois
compara com o resultado do laboratório, classificando as lâminas discordantes como
Falso Negativo (FN) como os esfregaços com resultado negativo no laboratório
analisado e positivo na releitura pelo avaliador, e em Falso Positivo (FP) como os
esfregaços com resultado positivo no laboratório avaliado e negativo na releitura do
avaliador. Após a reavaliação das lâminas e com o total de FN e FP é calculado o Índice
de Concordância (IC), que é expresso pelo nº de esfregaços concordantes dividido pelo
total de esfregaços relidos, multiplicado por 100, e em que o total esperado é de 100%
(BRASIL, 2010b).
O guia afirma ainda que a detecção de um FN ou um FP é considerado um erro
grave, que exige uma imediata investigação das causas e a tomada de providências
junto à unidade solicitante, visto que os resultados interferem no tratamento a ser
instituído ao paciente. Assim, em caso de discordâncias, medidas corretivas devem ser
tomadas como a capacitação, visitas técnicas ou uma segunda avaliação. Todos os
Lacen devem, ao final das avaliações e revisões realizadas durante o ano nos
laboratórios municipais, realizar um relatório final da avaliação da rede estadual
(BRASIL, 2010b).
As orientações e medidas de avaliação e controle de qualidade descritas pelo
Guia de Procedimentos Técnicos para a Baciloscopia em Hanseníase (BRASIL, 2010b)
27
Revisão Bibliográfica
também são tomadas para o controle de qualidade dos Lacen para o diagnóstico da
Malária, especialmente em relação ao Lacen/MT Laboratório.
2.5 Lacen/MT Laboratório
No estado de Mato Grosso o Lacen/MT Laboratório é o laboratório de
Referência Estadual e sob sua coordenação e supervisão está organizada a Rede
Estadual de Laboratórios de Saúde Publica do Estado de Mato Grosso – REDELAB/MT
(MATO GROSSO, 2010; MATO GROSSO, 2011a).
A REDELAB é o conjunto de redes estaduais hierarquizadas e regionalizadas, em
que sua estruturação tem por fundamento o nível de complexidade dos laboratórios
assim como os critérios epidemiológicos, demográficos e geográficos relacionados à
vigilância em saúde. As referidas redes serão estruturadas em sub-redes específicas
por agravos ou programas, com a identificação dos respectivos laboratórios de
referência, área geográfica de abrangência e suas competências (MATO GROSSO,
2011a).
O MT Laboratório foi criado no âmbito da Secretaria de Estado de Saúde – SES,
pela lei complementar nº179 de 13 de julho de 2004, em que seu artigo 2º descreve as
competências do MT Laboratório:
“I - realizar análises de interesse em saúde pública, apoiando os Sistemas
Estaduais de Vigilância Epidemiológica, Sanitária e Ambiental;
II - realizar procedimentos laboratoriais de média e alta complexidade para
complementação de diagnóstico;
III - realizar exames de citopatologia e anátomo patológico;
IV - coordenar os laboratórios de fronteira para viabilização do diagnóstico
de agentes etiológicos, vetores de doenças transmissíveis e outros agravos
à saúde pública, bem como promover suporte analítico nos casos de
toxiinfecções alimentares;
V - coordenar, normatizar e monitorar a rede de laboratórios no Estado de
Mato Grosso;
VI - celebrar convênio de cooperação técnica com a rede de laboratórios
públicos e privados;
28
Revisão Bibliográfica
VII - supervisionar a descentralização de atividades específicas e de
interesse de saúde pública;
VIII - realizar controle de qualidade e biossegurança;
IX - emitir parecer técnico para credenciamento de laboratórios públicos e
privados.” (CUIABÁ, 2004).
O MT Laboratório foi criado com uma estrutura que conta com servidores
enfermeiros, biomédicos, biólogos, farmacêuticos, médicos, auxiliares de laboratório e
outros profissionais da saúde, que atuam nas três frentes do laboratório: a
Coordenadoria de Laboratório de Saúde Pública – Lacen, a Coordenadoria de Análises
Clínicas, e a Coordenadoria de Citopatologia. O Lacen/MT Laboratório atende às
necessidades de Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária e Vigilância Ambiental
quanto ao diagnóstico de diversos agravos (MATO GROSSO, 2004).
Após sua instituição em 2004, o Lacen/MT Laboratório progrediu para
atividades diversas tais como a instituição de Laboratórios de Fronteira como o de
Cáceres (sob a abrangência do Escritório Regional de Saúde – ERS de Cáceres e Pontes
e Lacerda); a descentralização das análises clínicas de baixa complexidade que
passaram a ser executados pelos municípios mato-grossenses através dos laboratórios
cadastrados de Saúde Pública do Estado; a referência em Vigilância em Saúde para
análises laboratoriais de média e alta complexidade bem como as doenças de
notificação compulsória; a coordenação e supervisão dos laboratórios públicos e
privados da Rede de Laboratórios de Saúde Pública do Estado de Mato Grosso –
REDELAB/MT; a criação do Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) que permite a
padronização de laudos e a integração dos Lacen com o Sistema de Vigilância Nacional,
entre outras atividades (MATO GROSSO, 2010).
O Lacen/MT Laboratório busca manter a qualidade de suas análises clínicas, e,
especificamente em relação ao diagnóstico da malária no estado de Mato Grosso por
meio das lâminas de gota espessa, segue as orientações do Fax Circular nº52 (Anexo 1)
enviada pela Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública – CGLAB, enviada
dia 10 de julho de 2006, referente à nova proposta para os critérios de controle de
diagnóstico da malária que fora implantada nos estados da Amazônia Legal, e em cuja
29
Revisão Bibliográfica
finalidade é intensificar as ações e aprimorar o diagnóstico da malária, em consonância
com o Programa Nacional de Controle da Malária – PNCM.
O protocolo, denominado “Avaliação do controle de qualidade no diagnóstico
da malária nos estados da Amazônia Legal” traz orientações acerca da “Seleção das
Lâminas”, da “Revisão das Lâminas” e do “Controle de Qualidade do Lacen” (CGLAB,
2006).
Para a “Seleção das Lâminas”, os microscopistas dos laboratórios de base
devem enviar todas as lâminas positivas e negativas para o laboratório de revisão,
semanalmente ou mensalmente. Os Lacen, de acordo com a periodicidade do envio
das lâminas pelos laboratórios de base escolhem, aleatoriamente, as lâminas a serem
revisadas de cada microscopista. Caso o envio seja semanal devem ser escolhidas 04
lâminas, sendo 02 positivas e 02 negativas; caso o envio seja mensal, serão escolhidas
aleatoriamente 16 lâminas para cada microscopista, sendo 08 lâminas positivas e 08
negativas (CGLAB, 2006).
Quanto à “Revisão das Lâminas”, o revisor avaliará tanto o resultado quanto a
qualidade das lâminas analisadas. Caso aconteça discordância na revisão das lâminas,
uma terceira leitura, de confirmação, deve ser realizada. Se verificados problemas na
habilidade do técnico responsável pela leitura serão realizadas capacitações in loco
durante o tempo necessário para total aprendizado. Durante a supervisão, o revisor
deverá observar as condições de trabalho do microscopista tais como o equipamento
utilizado no diagnóstico, o local da leitura das lâminas, o corante utilizado e a
capacidade do técnico para a leitura de lâminas. Mensalmente o responsável pelo
laboratório de revisão deve enviar ao Lacen um relatório com o número de lâminas
analisadas, o percentual de divergências, e se ocorreram supervisões dos laboratórios
de base e/ou capacitação in loco para os microscopistas que apresentaram lâminas
divergentes (CGLAB, 2006).
O “Controle de Qualidade do Lacen” traz como diretivas que os laboratórios de
revisão devem enviar semanalmente ou mensalmente ao Controle de Qualidade do
Lacen todas as lâminas analisadas por revisor. No Lacen o procedimento seguirá o
mesmo padrão de seleção de lâminas do laboratório de revisão, ou seja, o supervisor
30
Revisão Bibliográfica
escolherá aleatoriamente 04 lâminas (02 positivas e 02 negativas) caso o envio seja
semanal, e 16 lâminas (08 positivas e 08 negativas) caso o envio seja mensal. Caso
sejam identificadas divergências, o técnico do Lacen deve realizar supervisão no
laboratório de revisão; ressalta-se que o Lacen também será avaliado pelo Laboratório
de Referência Nacional – o Instituto Evandro Chagas (IEC), por meio de avaliação
externa. O Lacen deve também, a cada dia 10 do mês subsequente, enviar à
Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública – CGLAB, um relatório das
atividades realizadas para o controle de qualidade (CGLAB, 2006).
De acordo com o desempenho dos microscopistas, os supervisores do Lacen
devem se manter atentos aos tipos de erros cometidos e a promover a capacitação
periódica dos laboratoristas (PEREIRA et al., 2006; SANTOS et al., 2008).
2.6 Microscopia da malária: revisão bibliográfica
sistematizada
Com o objetivo de verificar a produção científica sobre a microscopia da
malária pelo método da gota espessa e até mesmo para aprofundar no tema da
dissertação foi construída uma revisão bibliográfica sistematizada nas bases de dados
bibliográficas utilizando como estratégia de busca a pesquisa por palavras “malaria and
microscopy and quality” sem restrições de idiomas.
Como resultado foram encontrados 109 resumos de artigos com os descritores
selecionados, sobre os quais foi feita uma primeira leitura dos títulos e resumos.
Desses, inicialmente 8 foram excluídos pois foram publicados anteriormente ao ano
2000 (n = 101) e 3 excluídos por não possuírem resumo (n = 98).
Após esta primeira etapa foi realizada a leitura de todos os títulos e resumos,
sendo considerados adequados aqueles realizados com seres humanos e também os
que tratavam do exame da gota espessa da malária. Foram considerados
primeiramente os artigos que analisavam a qualidade das lâminas de malária, e em
31
Revisão Bibliográfica
seguida os estudos comparativos da microscopia com demais testes rápidos para
diagnóstico, resultando assim em 30 artigos pré-selecionados para a revisão.
Posteriormente, os artigos foram avaliados na íntegra a fim da identificação de
demais eventuais estudos que não tivessem sido identificados anteriormente pelo
método descrito. Finalmente, 26 artigos compuseram o corpus da presente revisão
conforme representado pela Figura 4.
Figura 4 – Representação dos procedimentos para seleção dos artigos
Fase 1 – Definição
das bases de dados
Bases de dados –
LILACS, SciElo e
Medline
Fase 2 – Definição
dos descritores
_ _ _ _ _ _____________________________________________________
Fase 3 – Análises dos
resumos
109 artigos
inicialmente
encontrados
Excluídos 8 – anteriores
ao ano 2000
Excluídos 3 – sem resumo
_ _ _ _ _ ____________________________________________________
Fase 4 – Análises dos
textos completos
30 artigos analisados na
íntegra
Excluídos 1 – microscopia
fluorescente
Excluídos 3 – não descreve
método comparativo
_ _ _ _ _ ______________________________________________________
26 artigos incluídos
revisão sistematizada
na
32
Revisão Bibliográfica
Os 26 artigos selecionados foram então subdivididos em duas categorias a fim
de melhor análise didática: 1 – artigos que tratam da qualidade da microscopia da
malária nos laboratórios e 2 – artigos que fazem comparativo da microscopia da
malária com testes rápidos disponíveis, a fim da verificação da confiabilidade destes.
Como descritos na Tabela 1, foram 15 os artigos que discorriam sobre a
qualidade da microscopia da malária. Pode-se observar que a grande maioria dos
artigos foram produzidos no continente africano, onde 44 países têm a malária em
curso (WHO, 2012). Outros artigos foram conduzidos em países das Américas (Peru,
Cuba e Brasil), que mantém o segundo lugar de continente com maior número de
países endêmicos para a malária (WHO, 2012), e os outros dois produzidos em
Camboja e Indonésia, e na Tailândia.
Em cinco dos quinze artigos, os laboratórios foram avaliados/reavaliados
quanto à leitura das lâminas, realizando a releitura das lâminas (KILIAN et al, 2000; DI
SANTI et al, 2004; KAHAMA-MARO et al, 2011; KHAN et al, 2011; MANYAZEWAL et al,
2013).
Quatro artigos focalizaram a avaliação de profissionais quanto à leitura das
lâminas (GAVITO et al, 2004; MAGUIRE et al, 2006; ROSAS-AGUIRRE, 2010; MUKADI et
al, 2011). Três abordaram o treinamento dos profissionais com a conseguinte leitura
das lâminas (OHRT et al, 2007; KIGGUNDU et al, 2011; NAMAGEMBE et al, 2012). Dois
artigos avaliaram a qualidade das lâminas dos laboratórios (SARKINFADA et al, 2009;
MBAKILWA et al, 2012), e um confrontou as leituras das lâminas em campo e as em
laboratório (COLEMAN et al, 2002).
33
Revisão Bibliográfica
Tabela 1 – Resumo dos estudos que tratam da qualidade da microscopia da malária nos laboratórios.
Continua
Autores / Ano
País do estudo
População estudada
Metodologia utilizada
MANYAZEWAL et al, 2013
Etiópia
Laboratórios de nível
primário foram reavaliados
quanto à qualidade.
Lâminas de tuberculose, malária e HIV
(coradas e não coradas).
MBAKILWA et al, 2012
Tanzânia
12 Laboratórios de hospitais
de três distritos.
Microscopistas leram 10 lâminas para
avaliação.
Uganda
194 profissionais de saúde
realizaram um curso de seis
dias e foram acompanhados
por até um ano.
17 dos 30 profissionais de laboratório
foram avaliados quanto à preparação
das lâminas de malária e à habilidade
em interpretar resultados.
Tanzânia
Lâminas escolhidas
aleatoriamente de 12
serviços de saúde pública.
Lâminas foram reavaliadas por
microscopistas experientes.
República Democrática
do Congo
Laboratórios de quatro
províncias.
Questionário com lâminas-amostra
enviado para avaliação e retornado
com uma lâmina produzida pelo
laboratório para avaliação da
qualidade.
Uganda
Treinamento de três dias
com 184 microscopistas
conduzido em quatro
distritos.
Avaliação escrita, da qualidade da
preparação da lâmina e da leitura das
lâminas.
NAMAGEMBE et al, 2012
KAHAMA-MARO et al,
2011
MUKADI et al, 2011
KIGGUNDU et al, 2011
Resultados
A análise demonstrou concordância entre
laboratórios primários e secundários
(teste e reteste).
As maiores causas de resultados
imprecisos nas leituras foi devido à
qualidade das lâminas.
O treinamento multidisciplinar resultou
em melhorias significativas em
habilidades clínicas e de laboratório.
A microscopia de rotina era muito ruim
em todos os serviços de saúde, com
massivo over diagnóstico (falsos
positivos).
Expressiva má qualidade da leitura da
microscopia. Erros graves em leituras e
menos de 20% das lâminas produzidas
com boa qualidade de coloração. Um
terço dos participantes teve treinamento
formal.
Treinamento aumentou conhecimento,
acurácia e qualidade da preparação das
lâminas.
34
Revisão Bibliográfica
Continuação da Tabela 1 – Resumo dos estudos que tratam da qualidade da microscopia da malária nos laboratórios
Continuação
KHAN et al, 2011
Paquistão
ROSAS-AGUIRRE, 2010
Peru
SARKINFADA et al, 2009
Nigéria
OHRT et al, 2007
Quênia
Supervisores de laboratórios
de quatro distritos
reexaminaram 22% do total
de lâminas produzido em
sete meses.
68 microscopistas sem
experiência (<1 ano) e 76
microscopistas experientes
(>1 ano) foram avaliados
quanto ao desempenho ao
diagnóstico da malária.
Cinco centros de
microscopia foram
selecionados para
implementar a integração
da microscopia da
tuberculose (TB) e da
malária.
Doze dias de treinamento
longo e quatro dias de
treinamento curto (práticas
supervisionadas, palestras,
discussões, demonstrações
e atividades para casa) para
209 microscopistas de 11
países.
Três inovações operacionais foram
introduzidas pelos supervisores nos
laboratórios, avaliando os dados
quantitativos e qualitativos.
Abordagem da supervisão mostra
qualidade aceitável nos laboratórios
analisados.
Avaliação de 20 lâminas, qualificando
os microscopistas como especialistas,
referentes, competentes, ou em
treinamento.
Avaliação da competência foi aceitável
em 11,8% nos microscopistas sem
experiência e de 52,6% nos
microscopistas experientes.
Supervisões e avaliações foram
conduzidas a intervalos de 3 meses por
24 meses.
É viável a integração do sistema e
treinamento para ambas microscopias
para melhorar a sua qualidade.
30 lâminas de malária para analisar,
avaliação escrita com 65 questões,
exame de 30 imagens fotográficas
(artefatos e espécies parasitárias), e
exame de contagem de parasitas.
Lâminas falso positivo e falso negativas
são um problema sério mesmo com
microscopistas de pesquisa. Treinamento
aumentou imensamente o desempenho.
35
Revisão Bibliográfica
Conclusão da Tabela 1 – Resumo dos estudos que tratam da qualidade da microscopia da malária nos laboratórios
MAGUIRE et al, 2006
Camboja e Indonésia
Sangue de 35 indivíduos
Plasmodium-positivos e de
indivíduos sem historia de
risco para malária.
GAVITO et al, 2004
Cuba
18 laboratórios de uma
província.
Avalia qualidade da lâmina e leitura de
um set de lâminas positivas e negativas.
Brasil
190 lâminas diagnosticadas
como positivas confirmadas
por reação de cadeia de
polimerase (PCR).
Avalia qualidade do diagnóstico da
malária em laboratório de referência.
COLEMAN et al, 2002
Tailândia
3004 lâminas coletadas
foram avaliadas.
Compara microscopia de campo com
microscópio à luz natural, com
microscopia de laboratório com
microscópio à luz artificial.
KILIAN et al, 2000
Uganda
711 lâminas selecionadas
aleatoriamente e lidas por 4
microscopistas experientes.
Revisa e avalia aleatoriamente lâminas
produzidas por outros estudos para
controle de qualidade.
DI SANTI et al, 2004
Avalia 28 microscopistas experientes no
diagnóstico da malária.
Conclusão
Microscopia confirmada por reação de
cadeia de polimerase (PCR).
Microscopistas identificaram
corretamente 85% de lâminas com baixa
densidade e100% com alta densidade
parasitária.
Mostrou melhor resultado em
microscopistas com menos de 5 anos de
experiência, que relataram ter
participado de um treinamento 6 meses
antes da pesquisa.
Resultados positivos foram encontrados
em 131 lâminas em ambas técnicas, com
maior diferença de diagnóstico nas
técnicas em relação às infecções mistas e
às P. malariae.
Microscopia de campo é específica porém
não sensível, não sendo um método
efetivo para a pesquisa de malária onde a
prevalência e os índices de parasitemia
são baixos.
Diferenças ocorreram principalmente nas
estimativas de gametócitos, proporção de
infecção mista e índice de densidade
média.
36
Revisão Bibliográfica
Os outros onze artigos tratam de comparar a microscopia com as lâminas de
gota espessa de malária com os diversos testes rápidos disponíveis para diagnóstico,
conforme descritos na Tabela 2.
Nestes artigos predominaram produções em países africanos, seguidos por
artigos conduzidos na Venezuela, Afeganistão e Mianmar. Os testes rápidos foram
realizados em áreas rurais/distritos, centros e postos de saúde e hospitais, em
populações suspeitas de ter a doença e em indivíduos confirmados da doença, sendo
adultos ou crianças.
A microscopia da malária pela gota espessa, nestes artigos, foi utilizada como
padrão-ouro sendo conduzida por profissionais experientes a fim do comparativo do
desempenho da sensibilidade, especificidade e acurácia entre a microscopia e os
testes rápidos. Foram analisados o índice de concordância entre ambos métodos
diagnósticos tanto para alta parasitemia quanto para baixa parasitemia, além da
identificação correta do tipo de Plasmodium.
37
Revisão Bibliográfica
Tabela 2 – Resumo dos estudos que tratam da comparação da microscopia da malária com os diversos testes rápidos disponíveis.
Continua
Autores / Ano
País do estudo
População estudada
Tipo de teste rápido utilizado
Resultados
Compara microscopia com teste rápido
OptiMAL-IT.
Teste rápido mostrou maior capacidade
de diagnosticar malária nos períodos de
alta e baixa transmissão da malária em
comparação à microscopia.
DIARRA et al, 2012
Burkina Faso
Crianças menores de cinco
anos com malária
sintomática e assintomática
em região hiperendêmica.
MOGES et al, 2012
Etiópia
254 pacientes suspeitos de
ter malária.
Compara microscopia com teste rápido
CareStartTM®.
A concordância entre os dois testes foi de
um kappa de 0,918.
Etiópia
Pessoas com suspeita de
malária de dez centros de
saúde.
Compara microscopia com teste rápido
ParaScreen®.
Microscopistas tiveram bom desempenho
em nove dos dez centros de saúde; teste
rápido com bom desempenho em apenas
seis.
Gana
Diagnóstico em 263 crianças
em laboratório de um
hospital em área endêmica.
Compara microscopia com teste rápido
Partec® e Binax Now®.
A concordância entre a microscopia e o
Partec® foi de um kappa de 0,97 e entre a
microscopia e o Binax Now® foi de um
kappa de 0,90.
ENDESHAW et al, 2012
NKRUMAH et al, 2011
38
Revisão Bibliográfica
Continuação da Tabela 2 – Resumo dos estudos que tratam da comparação da microscopia da malária com os diversos testes rápidos disponíveis.
METZGER et al, 2011
Venezuela
Microscopistas experientes
comparam lâminas com
teste rápido de postos de
saúde.
LAURENT et al, 2010
Tanzânia
598 indivíduos que viviam
em área de intensa
transmissão de malária.
Compara microscopia com teste rápido
Paracheck Pf (HRP-2).
Tanzânia
Introduziram teste rápido
em 12 serviços sem
microscopia disponível em
um distrito.
Compara microscopia com teste rápido
ParaHIT-f (HRP-2).
Tanzânia
Introduziram teste rápido
para casos suspeitos de
malária em indivíduos
maiores de cinco anos em 9
serviços de saúde rural.
Compara microscopia com teste rápido
Paracheck Pf (HRP-2).
McMORROW et al, 2010
McMORROW et al, 2008
Compara microscopia com teste rápido
OptiMAL-IT.
Continuação
Ambos métodos perderam acurácia com
baixas parasitemias e microscopistas de
diferentes municípios mostraram
diferenças significantes na qualidade do
diagnóstico.
Teste rápido em área de intensa
transmissão varia pela idade e pela
prevalência de infecção por P.falciparum.
Baixa especificidade entre crianças pode
levar à uma over-estimação de
prevalência de infecção neste grupo.
Laboratórios de referência analisaram
microscopias. Teste rápido teve boa
sensibilidade e especificidade, tendo
implantação bem sucedida nestes
serviços de saúde mediante treinamento
adequado e supervisão.
Todos os nove serviços de saúde
apresentaram problemas significantes na
qualidade das lâminas para microscopia,
impedindo mensuração confiável da
sensibilidade e especificidade do teste
rápido.
39
Revisão Bibliográfica
Conclusão da Tabela 2 – Resumo dos estudos que tratam da comparação da microscopia da malária com os diversos testes rápidos disponíveis.
Venezuela
136 pacientes Yanomami
estudados para a presença
da malária.
Compara microscopia com teste rápido
OptiMAL-IT e FalciVax.
KOLACZINSKI et al, 2004
Afeganistão
499 indivíduos Afegãos
refugiados em campos do
Paquistão foram
examinados.
Compara microscopia com teste rápido
OptiMAL 48.
CHO-MIN-NAING e
GATTON, 2002
Mianmar
100 indivíduos sintomáticos
em duas vilas.
Compara microscopia com teste rápido
imunocromatográfico (ICT Malaria
Pf/Pv).
METZGER et al, 2008
Conclusão
Testes rápidos apresentaram baixa
sensibilidade mas boa especificidade,
concluindo que a microscopia não pode
ser substituída por nenhum dos testes
rápidos.
O desempenho da microscopia foi melhor
(sensibilidade e especificidade). Teste
rápido se mostra adequado para
situações de emergência quando a
alternativa disponível é apenas o
diagnóstico clínico.
Kit de ICT pareceu ter melhor
desempenho com profissionais
experientes. Questiona se resultado é
devido à qualidade da lâmina produzida
pelo profissional ou se devido ao próprio
teste ICT.
40
Revisão Bibliográfica
Nos onze artigos lidos nesta segunda categoria, foram feitas comparações de
10 testes rápidos com a microscopia da malária pela gota espessa: OptiMAL-IT®,
CareStartTM®, ParaScreen®, Partec®, Binax Now®, Paracheck Pf (HRP-2), ParaHIT-f
(HRP-2), FalciVax, OptiMAL 48 e ICT Malaria Pf/Pv.
Na comparação da microscopia da malária pela gota espessa a testes rápidos,
em apenas um artigo o teste rápido teve melhor desempenho (DIARRA et al, 2012). Em
cinco artigos, os testes rápidos tiveram o mesmo desempenho que a gota espessa
demonstrados por estatística; ou tiveram melhor sensibilidade e especificidade
comparativamente à microscopia da lâmina (CHO-MIN-NAING e GATTON, 2002,
KOLACZINSKI et al, 2004, McMORROW et al, 2010, NKRUMAH et al, 2011, MOGES et al,
2012).
E nos últimos cinco artigos os testes rápidos não foram considerados confiáveis
ou não puderam ser comparados adequadamente à microscopia da gota espessa,
demonstrando que a acurácia do teste rápido foi considerada ruim ou mesmo
apresentou menor sensibilidade, especificidade, ou variação de desempenho
diagnóstico de acordo com a parasitemia (McMORROW et al, 2008, METZGER et al,
2008, LAURENT et al, 2010, METZGER et al, 2011, ENDESHAW et al, 2012).
Observou-se, contudo, a preocupação dos autores e das pesquisas na correta
identificação da espécie do Plasmodium, principalmente o P. falciparum que é o mais
letal dentre os Plasmodium e o que está mais predominante no continente africano –
que responde com grande parte dos casos confirmados da doença (WHO, 2012).
Nos artigos relacionados à qualidade da microscopia da malária foram
encontradas concordâncias de leituras entre laboratórios de base e de revisão
(MANYAZEWAL et al, 2013), boa qualidade dos laboratórios (DI SANTI et al, 2004), boa
qualidade dos microscopistas (MAGUIRE et al, 2006) e qualidade aceitável de
laboratórios e de microscopistas (KHAN et al, 2011; ROSAS-AGUIRRE, 2010).
Alguns estudos destacaram resultados imprecisos devido à qualidade das
lâminas ou de diferenças nas estimativas de Plasmodium e índice de parasitismo
(KILIAN et al, 2000; MBAKILWA et al, 2012), até mesmo microscopias muito ruins
41
Revisão Bibliográfica
devido qualidade das lâminas ou microscopistas que apresentaram erros graves de
leitura (KAHAMA-MARO et al, 2011; MUKADI et al, 2011).
Entretanto, os estudos evidenciam que o treinamento dos microscopistas
acarreta em melhoria na preparação e leitura das lâminas aumentando seu
conhecimento e desempenho (GAVITO et al, 2004; OHRT et al, 2007; SARKINFADA et
al, 2009; KIGGUNDU et al, 2011). Em um estudo foi reconhecida que a microscopia de
campo à luz natural não é boa alternativa para análise de lâmina para diagnóstico, em
comparação à microscopia em laboratório e à luz artificial (COLEMAN et al, 2002).
Dentre os artigos que comparam a microscopia da gota espessa da malária com
diversos testes rápidos, alguns concluem que o teste rápido apresentou melhor
desempenho no diagnóstico preciso (CHO-MIN-NAING e GATTON, 2002; McMORROW
et al, 2010; DIARRA et al, 2012;), outros afirmam que o teste rápido teve o mesmo
desempenho que a microscopia (NKRUMAH et al, 2011; MOGES et al, 2012). Em um
artigo ocorreu baixa acurácia de acordo com a baixa parasitemia tanto na microscopia
quanto no teste rápido (METZGER et al, 2011).
Um artigo mostra que o teste varia conforme idade (crianças) e pela
prevalência de infecção por P. falciparum (LAURENT et al, 2010). Problemas na
qualidade das lâminas também impede comparação entre os métodos diagnósticos
(McMORROW et al, 2008). Apenas um conclui que o teste rápido foi ruim em
comparação à microscopia apresentando baixa sensibilidade e boa especificidade, não
sendo confiável para substituir a microscopia (METZGER et al, 2008).
Contudo, em dois artigos a microscopia apresentou melhor desempenho em
relação ao teste rápido, sugerindo adotar testes rápidos apenas em situações de
emergência (KOLACZINSKI et al, 2004; ENDESHAW et al, 2012).
Embora os testes rápidos tenham sua adoção e constante avaliação
conceituados e recomendados pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 2011), os
artigos lidos salientam que a confiança nos diagnóstico da malária pelos testes rápidos
deve vir acompanhada de regulares avaliações de sua confiabilidade pela comparação
42
Revisão Bibliográfica
com a microscopia da gota espessa e avaliada por profissional experiente, não
devendo configurar como única ferramenta de diagnóstico.
43
Objetivos
3. OBJETIVOS
3.1 Geral
Analisar o controle de qualidade, segundo as discordâncias, para o diagnóstico
da malária realizados por microscopistas do estado de Mato Grosso, Brasil, entre 2009
e 2011.
3.2 Específicos

Determinar a proporção de discordâncias de lâminas de gota espessa dos
laboratórios de base revisadas pelos Escritórios Regionais de Saúde – ERS, e
destes revisadas pelo Lacen/MT Laboratório.

Caracterizar as discordâncias das lâminas de base revisadas pelos laboratórios de
revisão dos Escritórios Regionais de Saúde – ERS, e destas revisadas pelo
Lacen/MT Laboratório;

Relacionar as discordâncias das lâminas de gota espessa para malária nos ERS do
estado de Mato Grosso com a estrutura física, a organização do serviço, a
manutenção dos equipamentos e os recursos humanos.
44
Material e Método
4. MATERIAL E MÉTODO
4.1 Tipo de estudo
Estudo descritivo de corte transversal que utilizou dados secundários sobre
diagnóstico laboratorial da malária no Estado de Mato Grosso no período de 2009 a
2011, e sobre aspectos de recursos humanos e sobre a estrutura e organização dos
laboratórios de base e de revisão dos Escritórios Regionais de Saúde (ERS) que
realizam o diagnóstico laboratorial da malária no Estado de Mato Grosso no período
de 2009 a 2011.
Os dados secundários sobre diagnóstico laboratorial da malária no Estado de
Mato Grosso no período de 2009 a 2011 foram obtidos através de dois Relatórios,
elaborados mensalmente e fornecidos pelo Lacen/MT Laboratório. As fontes de dados
sobre o diagnóstico laboratorial dos laboratórios de base e de revisão dos ERS foram
obtidas a partir dos seguintes relatórios:
1 – Relatórios de Escritórios Regionais de Saúde (ERS) das revisões de lâminas
examinadas pelos laboratórios de base denominados “Relatório de Controle de
Qualidade de Malária” (Anexo 2);
2 – Relatórios do Lacen/MT Laboratório das lâminas revisadas pelos ERS
denominados “Relatório mensal das atividades do controle de qualidade do
diagnóstico da malária” (Anexo 3).
Os dados secundários sobre aspectos de recursos humanos e sobre a estrutura
e organização dos laboratórios de base e de revisão dos Escritórios Regionais de Saúde
(ERS) que realizam o diagnóstico laboratorial da malária no Estado de Mato Grosso no
período de 2009 a 2011 foram obtidos através dos “Relatórios de Supervisão
Laboratorial de Vigilância Epidemiológica e Ambiental” (Anexo 4), elaborados
mensalmente e fornecidos pelo Lacen/MT Laboratório. As fontes de dados foram
obtidas a partir dos seguintes relatórios:
45
Material e Método
1 – Relatórios das supervisões e treinamentos realizados pelo Lacen/MT
Laboratório em cada Escritório Regional de Saúde (ERS), e
2 – Relatórios de visita aos laboratórios de cada Escritório Regional de Saúde
(ERS) pela supervisão do Lacen/MT Laboratório.
4.1.1 – Local de estudo
Este estudo foi realizado no estado de Mato Grosso, localizado a oeste da
região Centro-Oeste do país, com a maior parte de seu território ocupado pela
Amazônia Legal e cuja capital é a cidade de Cuiabá. O estado ocupa uma área de
903.329,700 km², dividido em 5 mesorregiões, 22 microrregiões e 141 municípios,
contando com uma população de 3.035.122 habitantes numa densidade demográfica
(hab/km²) de 3,36 (IBGE, 2011; MATO GROSSO, 2011b).
Figura 5 – Mapa da localização geográfica do estado de Mato Grosso no Brasil.
46
Material e Método
Os principais rios são o Juruena, Teles Pires, Xingu, Araguaia, Paraguai, Piqueri,
São Lourenço, das Mortes e Cuiabá. Durante o período colonial os principais sistemas
produtivos eram a mineração, cana-de-açúcar, erva-mate, poaia, borracha e pecuária.
Durante as expedições Bandeirantes no século XVIII a mineração foi o principal motivo
do sustento dos habitantes na região. A mão-de-obra era de escravos negros e índios,
e a fiscalização era muito rígida, ordenada pela coroa em Portugal. Pode-se afirmar
que a pirâmide social baseava-se somente em mineradores e escravos. No Século XX e
Século XXI a pecuária e a agricultura foram os principais sistemas comerciais de Mato
Grosso. (MATO GROSSO, 2011b).
A ocupação demográfica e econômica recentes de Mato Grosso iniciaram
principalmente com a dinâmica socioeconômica, pelo intenso processo de ocupação
das terras nos anos 80 e 90 que teve a característica de esse fluxo migratório ocorrer
em grande parte pela atividade garimpeira e pela exploração das terras através da
indústria madeireira, que hoje tiveram redução de sua atividade principalmente no
que concerne ao garimpo. Atualmente reconhece-se como principais atividades
econômicas a pecuária de corte e a agroindústria de grãos tais como a soja, o algodão
e o milho (CUNHA et al., 2002; CUNHA, 2006).
Devido ao crescimento econômico com as exportações, o estado é hoje um dos
principais produtores e exportadores de algodão e de soja do Brasil. Mato Grosso
detém também o maior rebanho bovino brasileiro sendo um dos maiores estados em
relação à exploração de minérios (MATO GROSSO, 2011b).
Em relação à saúde, no ano de 2012 o estado de Mato Grosso está dividido
administrativamente em 16 Escritórios Regionais de Saúde (ERS), que abrangem os 141
municípios de Mato Grosso, como representados na Tabela 3.
47
Material e Método
Tabela 3 – Distribuição das ERS nas Regiões e Microrregiões do estado de Mato Grosso com população no ano 2010.
REGIÃO
MICRORREGIÃO
Microrregião Baixo Araguaia
Região Leste
Região Centro
(CentroNorte,
Centro-Sul)
Região Norte
(CentroNorte)
Região Oeste
Região Sul
Total Mato
Grosso
Microrregião Garças Araguaia
Microrregião Médio Araguaia
Microrregião Baixada Cuiabana
Microrregião Centro Norte
Microrregião Nordeste
Matogrossense
Microrregião Vale do Arinos
Microrregião Alto Tapajós
Microrregião Teles Pires
Microrregião Vale do Peixoto
Microrregião Norte Matogrossense
Microrregião Oeste Matogrossense
Microrregião Sul Matogrossense
22 Microrregiões
ESCRITÓRIO REGIONAL
DE SAÚDE - ERS
Nº de municípios de
abrangência da ERS
População
do ERS em
2010
Examinadas
2009-2011
SivepMalária
Positivas
2009-2011
SivepMalária
7 Municípios
76.577
68
5
ERS Porto Alegre do
Norte
ERS São Félix do
Araguaia
ERS Barra do Garças
ERS Água Boa
ERS Baixada Cuiabana
ERS Diamantino
5 Municípios
21.466
51
1
10 Municípios
8 Municípios
11 Municípios
7 Municípios
117.847
81.650
905.966
93.238
48
87
548
16
17
82
283
8
ERS Juína
7 Municípios
134.064
22818
4720
ERS Juara
ERS Alta Floresta
ERS Sinop
ERS Peixoto de Azevedo
ERS Tangará da Serra
ERS Colíder
ERS Cáceres
ERS Pontes e Lacerda
ERS Rondonópolis
16 Escritórios Regionais
de Saúde
4 Municípios
6 Municípios
14 Municípios
5 Municípios
10 Municípios
6 Municípios
12 Municípios
10 Municípios
19 Municípios
51.921
49.164
329.366
95.825
206.840
67.874
185.991
108.961
452.519
3.035.022
habitantes
29
2371
4401
1233
81
2453
119
3409
1290
20
311
431
496
151
318
44
301
83
39022
7271
141 Municípios
Fonte: MATO GROSSO, 2011c-r / IBGE 2010 / MS/SIVEP (Malária)
48
Material e Método
4.1.2 – Coleta e organização dos dados
Os dados referentes às leituras dos microscopistas dos laboratórios de base
foram coletados através dos “Relatório de Controle de Qualidade de Malária” (Anexo
2), que foram elaborados mensalmente pelo microscopista revisor de cada Escritórios
Regionais de Saúde (ERS) e encaminhados ao Lacen/MT Laboratório. Estes relatórios
resumem as lâminas dos laboratórios de base que foram revisadas nos ERS, com o
total lido e positivo, bem como as divergências encontradas.
Em relação às revisões do Lacen/MT Laboratório sobre as revisões dos ERS
foram coletados dados através dos “Relatório mensal das atividades do controle de
qualidade do diagnóstico da malária” (Anexo 3) no campo “Resumo mensal das
lâminas revisadas pelo laboratório de controle de qualidade do Lacen” observado no
mesmo
instrumento.
Estes
relatórios
são
elaborados
mensalmente
pelos
microscopistas revisores dos ERS e encaminhados ao Lacen/MT Laboratório
conjuntamente a um percentual de lâminas para revisão ao nível central pelo
Lacen/MT Laboratório.
Foram também analisadas as leituras dos microscopistas dos laboratórios de
base e das revisões do Lacen/MT Laboratório sobre as revisões dos ERS foram
organizados em um banco de dados utilizando o software Excel, em que foram
digitados os resultados obtidos sendo posteriormente analisado.
Na segunda parte, os dados referentes às unidades supervisionadas quanto aos
aspectos de recursos humanos e sobre a estrutura e organização dos laboratórios de
base e de revisão dos Escritórios Regionais de Saúde (ERS) foram coletados no
Lacen/MT Laboratório, por meio dos “Relatórios de Supervisão Laboratorial de
Vigilância Epidemiológica e Ambiental” (Anexo 4) elaborados mensalmente e
fornecidos pelo Lacen/MT Laboratório.
Foi construído um banco de dados para organização dos dados utilizando o
software Excel, sendo digitados os dados constantes dos relatórios obtidos e que
posteriormente este banco foi analisado.
49
Material e Método
4.1.3 – Variáveis de Estudo
Como variáveis para a primeira parte do estudo foram consideradas as
divergências de leituras dos microscopistas de base as lâminas de gota espessa de
malária em que, ao serem reavaliadas pelos revisores dos Escritórios Regionais de
Saúde (ERS), tiveram diagnóstico discordante de leitura. Os revisores dos ERS são
responsáveis pela manutenção da qualidade diagnóstica da microscopia da gota
espessa da malária dos municípios abrangentes de sua regional de saúde, sendo estes
considerados referência na regional pelo controle de qualidade das leituras dos
microscopistas de base ao reavaliá-las, bem como são responsáveis por treinamentos e
capacitações a estes microscopistas.
Portanto, as divergências dos microscopistas de base foram assim descritas:

v/f – lâminas lidas como positivas para P. vivax pelos microscopistas de
base e que na revisão dos revisores dos ERS foram diagnosticadas como
positivas para P. falciparum;

f/v – lâminas lidas como positivas para P. falciparum pelos
microscopistas de base e que na revisão dos revisores dos ERS foram
diagnosticadas como positivas para P. vivax;

m/f – lâminas lidas como positivas para P. malariae pelos microscopistas
de base e que na revisão dos revisores dos ERS foram diagnosticadas
como positivas para P. falciparum;

fg/f,+fg – lâminas lidas como positivas para Gametócito pelos
microscopistas de base e que na revisão dos revisores dos ERS foram
diagnosticadas como positivas para P. falciparum com Gametócito;

f/fg – lâminas lidas como positivas para P. falciparum pelos
microscopistas de base e que na revisão dos revisores dos ERS foram
diagnosticadas como positivas para Gametócito;
50
Material e Método

v/m – lâminas lidas como positivas para P. vivax pelos microscopistas de
base e que na revisão dos revisores dos ERS foram diagnosticadas como
positivas para P. malariae;

m/v – lâminas lidas como positivas para P. malariae pelos
microscopistas de base e que na revisão dos revisores dos ERS foram
diagnosticadas como positivas para P. vivax;

P/N – lâminas lidas como positivas para malária pelos microscopistas de
base e que na revisão dos revisores dos ERS foram diagnosticadas como
negativas, sendo então denominadas Falso Positivas;

N/P – lâminas lidas como negativas para malária pelos microscopistas
de base e que na revisão dos revisores dos ERS foram diagnosticadas
como positivas, sendo então denominadas Falso Negativas.
Do mesmo modo, foram consideradas divergências de leituras dos
microscopistas revisores dos ERS aquelas lâminas que, ao serem reavaliadas pelas
revisoras do Lacen/MT Laboratório, tiveram diagnóstico diferente. Assim como os
revisores dos ERS são considerados referência para os municípios de sua regional, as
revisoras do Lacen/MT Laboratório são referência para todo o estado de Mato Grosso
na busca da manutenção da qualidade da microscopia da gota espessa para malária,
sendo as mesmas responsáveis pela reavaliação das lâminas previamente relidas pelos
microscopistas dos ERS e também com a responsabilidade de realizar treinamentos e
capacitações aos microscopistas do estado.
Desta forma, as divergências dos microscopistas revisores dos ERS foram assim
descritas:

v/f – lâminas lidas como positivas para P. vivax pelos microscopistas
revisores dos ERS e que na revisão dos revisores dos Lacen/MT
Laboratório foram diagnosticadas como positivas para P. falciparum;

f/v – lâminas lidas como positivas para P. falciparum pelos
microscopistas revisores dos ERS e que na revisão dos revisores dos
51
Material e Método
Lacen/MT Laboratório foram diagnosticadas como positivas para P.
vivax;

m/f – lâminas lidas como positivas para P. malariae pelos microscopistas
revisores dos ERS e que na revisão dos revisores dos Lacen/MT
Laboratório foram diagnosticadas como positivas para P. falciparum;

fg/f,+fg – lâminas lidas como positivas para Gametócito pelos
microscopistas revisores dos ERS e que na revisão dos revisores dos
Lacen/MT Laboratório foram diagnosticadas como positivas para P.
falciparum com Gametócito;

f/fg – lâminas lidas como positivas para P. falciparum pelos
microscopistas revisores dos ERS e que na revisão dos revisores dos
Lacen/MT Laboratório foram diagnosticadas como positivas para
Gametócito;

v/m – lâminas lidas como positivas para P. vivax pelos microscopistas
revisores dos ERS e que na revisão dos revisores dos Lacen/MT
Laboratório foram diagnosticadas como positivas para P. malariae;

m/v – lâminas lidas como positivas para P. malariae pelos
microscopistas revisores dos ERS e que na revisão dos revisores dos
Lacen/MT Laboratório foram diagnosticadas como positivas para P.
vivax;

P/N – lâminas lidas como positivas para malária pelos microscopistas
revisores dos ERS e que na revisão dos revisores dos Lacen/MT
Laboratório foram diagnosticadas como negativas, sendo então
denominadas Falso Positivas;

N/P – lâminas lidas como negativas para malária pelos microscopistas
revisores dos ERS e que na revisão dos revisores dos Lacen/MT
Laboratório foram diagnosticadas como positivas, sendo então
denominadas Falso Negativas.
52
Material e Método
Em ambas variáveis, as lâminas divergentes quanto ao diagnóstico foram
discriminadas em tabela com o tipo de divergência descrito entre parênteses, sendo a
primeira descrição o diagnóstico feito pelo microscopista de base ou pelo revisor do
ERS, e em segundo o diagnóstico correto da lâmina realizado pelo microscopista
revisor do ERS ou pela revisora do Lacen/MT Laboratório, consecutivamente.
Assim, nesta primeira parte do estudo foram analisados:
1 – Os Relatórios de Controle de Qualidade das lâminas de gota espessa para
diagnóstico da malária no Estado de Mato Grosso examinadas pelos Escritórios
Regionais de Saúde (ERS) que revisam as lâminas dos laboratórios de base, quanto ao
total de lâminas positivas e negativas enviadas, o total revisado e o total de
divergência/discordância;
2 – Os Relatórios de Controle de Qualidade das lâminas de gota espessa
revisadas pelo Lacen/MT-Laboratório que revisam as lâminas dos ERS, também quanto
ao total de lâminas positivas e negativas enviadas, o total revisado e o total de
divergência/discordância;
Entretanto, salienta-se que ambos os resultados dos Relatórios de Controle de
Qualidade das lâminas de gota espessa para a malária – dos laboratórios de base que
são revisados pelos Escritórios Regionais de Saúde (ERS), e os da segunda revisão
realizada pelo Lacen/MT-Laboratório, que revisa novamente as lâminas já previamente
revisadas pelos ERS, são descritas divergências por espécie de Plasmodium, por Falso
Positivos e Falso Negativos.
E, como variáveis para a segunda parte do estudo, sobre aspectos de recursos
humanos e sobre a estrutura e organização dos laboratórios de base e de revisão dos
Escritórios Regionais de Saúde (ERS), foram considerados:

Estrutura física: dos laboratórios de base e dos laboratórios de revisão
dos Escritórios Regionais de Saúde – ERS;
o Foi considerado o conceito atribuído pelas revisoras do
Lacen/MT Laboratórios nas visitas aos laboratórios de base e aos
53
Material e Método
de revisão dos ERS no qual se buscava responder se a “estrutura
física foi considerada satisfatória para a realização do exame em
questão”. Os conceitos foram: Bom, Regular, Ruim.

Organização interna e higiene: dos laboratórios de base e dos
laboratórios de revisão dos Escritórios Regionais de Saúde – ERS;
o Foi considerado o conceito atribuído pelas revisoras do
Lacen/MT Laboratórios nas visitas aos laboratórios de base e aos
de revisão dos ERS no qual se buscava observar a adequação da
“organização interna e higiene”. Os conceitos foram: Bom,
Regular, Ruim.

Equipamentos: dos laboratórios de base e dos laboratórios de revisão
dos Escritórios Regionais de Saúde – ERS;
o Foi considerado o conceito atribuído pelas revisoras do
Lacen/MT Laboratórios nas visitas aos laboratórios de base e aos
de revisão dos ERS no qual se buscava observar o “estado de
conservação do microscópio”. Os conceitos foram: microscópio
novo/ótimo, regular, deficiente/ruim.
o Foi considerado o conceito atribuído pelas revisoras do
Lacen/MT Laboratórios nas visitas aos laboratórios de base e aos
de revisão dos ERS no qual se buscava observar a “necessidade
de manutenção” do microscópio. Os conceitos foram: sim, não.

Recursos Humanos: dos laboratórios de base e dos laboratórios de
revisão dos Escritórios Regionais de Saúde – ERS;
o Formação: foram considerados como níveis de escolaridade –
Nível Fundamental, Nível Médio, Nível Superior.
54
Material e Método
o Vínculo: foram considerados como vínculo empregatício –
Contrato, Concurso Municipal, Concurso Estadual, Concurso
Federal.
4.1.4 – Análise dos dados
As variáveis obtidas no estudo foram sistematizadas em planilhas de dados e
analisadas por meio de estatística descritiva, com apresentação de tabelas e gráficos
de frequências absolutas e relativas dos dados.
4.1.5 – Aspectos éticos
O presente estudo foi Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Júlio Muller da Universidade Federal de Mato Grosso sob o Nº 146.393
de 14 de novembro de 2012, cumprindo com todos os preceitos éticos definidos pela
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/MS sobre Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres humanos.
55
Resultados
5. RESULTADOS
A seguir os resultados serão apresentados em duas partes a fim de sua melhor
visualização. A primeira parte discorre sobre as “discordâncias encontradas nos
exames de gota espessa para o diagnóstico da malária realizados por microscopistas
do estado de Mato Grosso, Brasil, entre 2009 e 2011”. A segunda parte discorre sobre
a “estrutura e a organização dos laboratórios de base e de revisão dos ERS do estado
de Mato Grosso, Brasil, entre 2009 e 2011”
5.1 I – Discordâncias encontradas nos exames de gota
espessa para o diagnóstico da malária realizados por
microscopistas do Estado de Mato Grosso, Brasil, entre
2009 e 2011
Os dados de leituras e divergências diagnósticas a seguir foram elaborados com
base em todos os “Relatórios de Controle de Qualidade de Malária” (Anexo 2) de 20092011 que estavam arquivados e que foram disponibilizados pelo Lacen/MT Laboratório
para uma análise das leituras de lâminas de gota espessa de malária nos municípios do
estado de Mato Grosso. Tais relatórios são elaborados periodicamente pelos
microscopistas revisores dos Escritórios Regionais de Saúde (ERS) a partir do registro
das lâminas produzidas (coluna “Lâminas Examinadas”) nos laboratórios de base para
leitura de pesquisa de malária, e a sua conferência (coluna “Lâminas Revisadas”) que
no presente estudo também foram denominadas lâminas revisadas.
Foram lidas 27.019 lâminas de gota espessa suspeitas de malária pelos
microscopistas de base nos 16 Escritórios Regionais de Saúde (ERS) do estado de Mato
Grosso, resultando em 5.528 lâminas positivas para malária (todos os tipos) e 21.491
lâminas negativas para a doença. O ERS Diamantino não teve produção de lâminas de
gota espessa para malária em nenhum dos três anos analisados, entretanto foi
contabilizado como um dos 16 ERS do estado.
56
Resultados
Tabela 4 – Total lâminas examinadas e revisadas pelos ERS no estado de Mato
Grosso de 2009-2011.
Ano
Lâminas Examinadas
Pos
Neg
2009
3001
9332
2010
1362
2011
Total
Total
Lâminas Revisadas
Total
%
Pos
Neg
Revisão
12333
1169
2740
3909
31,70%
5594
6956
838
2025
2863
41,16%
1165
6565
7730
848
2843
3691
47,75%
5528
21491
27019
2855
7608
10463
38,72%
Fonte: Lacen/MT Laboratório
A produção proporcional de lâminas de gota espessa de 2009 a 2011 foi
predominante no ERS Juína, que é a regional que mais apresentou produção com um
total de 14.778 lâminas de 2009-2011, o que corresponde a 54,69% do que foi
produzido pelo estado no período. O ERS de Sinop ocupa o segundo lugar em número
de produção no período com 4.756 lâminas (17,60%), seguido em terceiro lugar pelo
ERS de Alta Floresta com 2.708 lâminas (10,02%).
Em uma outra análise, o ERS de Sinop apresentou aumento importante de 777
lâminas em 2009 para 1737 em 2010, seguindo para 2242 lâminas em 2011. Outro ERS
que apresentou grande aumento na produção foi o de Rondonópolis, que de 71
lâminas produzidas em 2009 teve uma ligeira diminuição para 52 em 2010, seguido de
um grande aumento para 925 em 2011.
57
Resultados
Tabela 5 – Lâminas examinadas por microscopistas de base e revisadas pelos revisores dos ERS no estado de Mato Grosso de 2009-2011.
ERS
TOTAL EXAMINADO BASE
2009
2010
2011
ERS Água Boa
9
0
33
ERS Alta
Floresta
ERS Barra do
Garças
736
939
44
ERS Cáceres
64
2009-
TOTAL REVISADO ERS
2009
2010
2011
42
9
0
39
1033
2708
634
934
3
37
84
50
32
37
133
64
2011
PERCENTUAL REVISÃO ERS
2009-
2009
2010
2011
48
100,00%
-
118,18%
1031
2599
86,14%
99,47%
3
37
90
113,64%
32
37
133
2011
2009-
TOTAL DIVERGÊNCIA REVISÃO
PERCENTUAL DISCORDÂNCIA BASE
ERS
PELO ERS
2009
2010
2011
114,29%
0
0
9
99,81%
95,97%
2
19
100,00%
100,00%
107,14%
9
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
2011
2009-
2009-
2009
2010
2011
9
-
-
23,08%
18,75%
12
33
0,32%
2,03%
1,16%
1,27%
0
0
9
18,00%
-
-
10,00%
1
2
0
3
1,56%
6,25%
-
2,26%
2011
2011
ERS Colíder
53
13
34
100
56
13
34
103
105,66%
100,00%
100,00%
103,00%
2
0
3
5
3,57%
-
8,82%
4,85%
ERS Cuiabá
146
120
203
469
128
111
203
442
87,67%
92,50%
100,00%
94,24%
2
0
1
3
1,56
-
0,49%
0,68%
ERS Juara
33
3
18
54
33
3
18
54
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
0
0
0
0
-
-
-
-
ERS Juína
9140
3081
2557
14778
1295
500
620
2415
14,17%
16,23%
24,25%
16,34%
21
2
4
27
1,62%
0,40%
0,65%
1,12%
ERS Peixoto
de Azevedo
ERS Pontes e
Lacerda
ERS Porto
Alegre do
Norte
ERS
Rondonópolis
ERS São Félix
do Araguaia
288
462
411
1161
287
451
405
1143
99,65%
97,62%
98,54%
98,45%
4
22
17
43
1,39%
4,88%
4,20%
3,76%
894
420
170
1484
875
420
170
1465
97,87%
100,00%
100,00%
98,72%
18
11
4
33
2,06%
2,62%
2,35%
2,25%
39
31
5
75
51
27
3
87
130,77%
87,10%
60,00%
116,00%
0
0
1
1
-
-
33,33%
1,15%
71
52
925
1048
71
51
925
1047
100,00%
98,08%
100,00%
99,90%
3
16
4
23
4,23%
31,37%
0,43%
2,20%
29
32
23
84
29
32
23
84
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
0
0
0
0
-
-
-
-
ERS Sinop
777
1737
2242
4756
311
255
144
710
40,03%
14,68%
6,42%
14,93%
1
3
4
8
0,32%
1,18%
2,78%
1,13%
ERS Tangará
da Serra
10
31
2
43
10
31
2
43
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
0
4
0
4
-
12,90%
-
9,30%
TOTAL GERAL
12333
6956
7730
27019
3909
2863
3691
10463
31,70%
41,16%
47,75%
38,72%
63
79
59
201
1,61%
2,76%
1,60%
1,92%
Fonte: Lacen/MT Laboratório
58
Resultados
Os dados relacionados na tabela 5 acima foram registrados no banco de dados
tais como estavam descritos nos “Relatórios de Controle de Qualidade de Malária”, e
eventuais divergências no número de lâminas examinadas e revisadas são justificadas
pelo motivo de os microscopistas revisores registrarem, esporadicamente, as
divergências com os dados de revisão já corrigidos, a exemplo do ERS Alta Floresta que
apresentou leitura de 77 lâminas positivas em 2011 sendo revisadas 78 lâminas
positivas no mesmo ano, o que é justificado pela 01 lâmina divergente de falso
negativo (N/P). Ressalva deve ser feita de que a orientação das revisoras do Lacen/MT
Laboratório é que os números de divergência sejam computados exclusivamente no
campo de “Discordantes” pelos microscopistas revisores dos ERS, não alterando
portanto os dados da coluna “Lâminas Revisadas”, a fim de evitar desentendimentos.
Dando sequência à análise, em todo o estado de Mato Grosso pôde-se observar
uma queda aproximada de 50% na produção das lâminas de gota espessa para
diagnóstico de malária de 2009 para 2010, visto que em 2009 foram produzidas 12.333
lâminas seguindo para 6.956 lâminas em 2010, passando a um pequeno aumento em
2011 para 7.730 lâminas.
Acompanhar a evolução do total de lâminas produzidas para pesquisa da
malária traduz, de certa forma, tanto a busca constante no controle da incidência da
endemia no país e no mundo, quanto à confirmação dos casos positivos e à espécie de
Plasmodium encontrada no território nacional.
Pode-se acompanhar que, embora o total de lâminas examinadas tenha
apresentado uma grande queda de 2009 para 2010 e seguida a um aumento em 2011,
o número total de lâminas examinadas que foram positivas manteve queda nos três
anos. Ressalta-se que o total positivo de lâminas examinadas é correspondente à soma
dos casos de P. vivax, P. falciparum, infecções mistas (P. vivax mais P. falciparum) e
demais tipos de Plasmodium que possam ser diagnosticadas tais como o P. malarie e P.
ovale.
Das 27.019 lâminas de gota espessa examinadas de 2009 a 2011 pelos
laboratórios de base, um total de 10.463 lâminas foram revisadas pelos 20
59
Resultados
microscopistas revisores distribuídos nos 16 ERS do estado, correspondendo a um
percentual de 38,72% de revisão das lâminas de base.
De acordo com o Fax Circular Nº 52 (Anexo 1) da Secretaria de Vigilância em
Saúde do Ministério da Saúde que ressalta as orientações do Programa Nacional de
Controle da Malária – PNCM e Organização Pan Americana de Saúde – OPAS, o envio
de lâminas semanal dos microscopistas dos laboratórios de base aos Escritórios
Regionais de Saúde – ERS deve ser feito semanalmente ou mensalmente. Caso seja
efetuado o envio semanal, estes devem encaminhar um total de 04 lâminas por
semana (sem conhecimento de diagnóstico preliminar) de cada microscopista e, caso o
envio seja efetuado mensalmente, devem ser enviadas 16 lâminas por microscopista
ao ERS, seguindo o mesmo princípio de serem sem diagnóstico preliminar.
Contudo, foi observado nos relatórios mensais dos ERS enviados ao LACEN/MT
Laboratório que os microscopistas dos laboratórios de base enviam um percentual
maior do que o preconizado pelo Ministério da Saúde, chegando em muitos casos a
enviarem a totalidade de lâminas examinadas no período.
Destaque do total de lâminas de gota espessa para diagnóstico da malária
produzidas pelo estado no período foi o ERS de Juína – que abrange 07 municípios, que
apresentou o maior número de lâminas positivas e negativas examinadas nos três
anos. A sua participação no percentual total de lâminas produzidas pelo estado no ano
de 2009 foi de 74,11%, reduzindo para 44,29% em 2010, diminuindo ainda mais a sua
participação em 2011 com 33,08%. Do total de lâminas examinadas (positivas e
negativas) pelos laboratórios de base, 16,34% do total lido foi revisado no ERS Juína no
somatório dos três anos.
Em relação às lâminas que foram revisadas pelos revisores dos 16 ERS, foram
encontradas 201 divergências de 2009-2011 sendo 74 (36,82%) relacionadas à espécie
parasitária ou gametócitos presentes (v/f; f/v; m/f; fg/f,fg; v/m; m/v), 65 lâminas
(32,34%) diagnosticadas como Positivas sendo Negativas – falsos positivos (P/N), e 62
lâminas (30,85%) lidas como Negativas sendo entretanto Positivas – falsos negativos
(N/P).
60
Resultados
Tabela 6 – Divergências de leituras por espécie parasitária dos microscopistas de base encontradas pelos revisores dos ERS no estado de
Mato Grosso de 2009-2011.
Continua
DIVERGÊNCIAS BASE
2009-2011
Ano
ERS Água Boa
2009
2010
2011
Total
ERS Alta Floresta
ERS Barra do Garças
2009
2010
2011
Total
v/f
f/v
m/f
fg/f,fg
ERS Cáceres
ERS Colíder
2009
2010
2011
Total
v/m
m/v
P/N
N/P
9
9
1
3
2
2
1
1
2
Total
9
1
3
7
11
2
19
12
33
9
1
10
4
1
5
1
8
9
1
8
9
1
1
1
1
2
2
1
3
1
1
1
3
2009
2010
2011
Total
2009
2010
2011
Total
f/fg
1
1
2
1
1
1
1
3
5
61
Resultados
Continuação da Tabela 6 – Divergências de leituras por espécie parasitária dos microscopistas de base encontradas pelos revisores dos ERS no estado de Mato Grosso de
2009-2011.
Continuação
DIVERGÊNCIAS BASE
2009-2011
Ano
ERS Cuiabá
2009
2010
2011
Total
ERS Juína
v/f
fg/f,fg
f/fg
v/m
m/v
N/P
Total
1
2
1
1
1
1
3
1
6
9
1
2
2
8
1
10
21
2
4
27
2
5
6
13
1
5
8
14
4
22
17
43
1
5
5
1
10
9
4
3
16
18
11
4
33
1
5
2
7
ERS Peixoto de Azevedo
2009
2010
2011
Total
1
3
ERS Pontes e Lacerda
2009
2010
2011
Total
2
1
ERS Porto Alegre do Norte
m/f
P/N
1
2009
2010
2011
Total
2009
2010
2011
Total
f/v
4
3
3
1
4
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
1
1
1
1
1
62
Resultados
Conclusão da Tabela 6 – Divergências de leituras por espécie parasitária dos microscopistas de base encontradas pelos revisores dos ERS no estado de Mato Grosso de
2009-2011.
Conclusão
DIVERGÊNCIAS BASE
2009-2011
Ano
ERS Rondonópolis
2009
2010
2011
Total
ERS Sinop
ERS Tangará da Serra
TOTAL GERAL
2009
2010
2011
Total
v/f
1
1
1
1
2009
2010
2011
Total
f/v
m/f
fg/f,fg
m/v
P/N
4
1
5
4
6
2
1
3
6
1
1
2
f/fg
v/m
2
2
2009
4
10
2010
4
13
6
1
1
1
1
1
3
1
3
4
8
1
1
4
2011
5
3
1
2
Total
13
26
1
3
2
3
6
1
1
4
3
23
22
63
7
15
17
20
79
1
2
25
20
59
8
20
65
62
201
1
1
Total
3
16
4
23
1
1
N/P
Fonte: Lacen/MT Laboratório. Obs.: Os ERS Juara e ERS São Félix do Araguaia não apresentaram divergências no período.
63
Resultados
Graficamente podemos representar as divergências de leituras dos
microscopistas de base encontradas pelos revisores dos ERS no estado de Mato Grosso
de 2009-2011 pela figura abaixo, que evidencia claramente o aumento/redução das
divergências:
Figura 6 - Divergências de leituras dos microscopistas de base encontradas pelos
revisores dos ERS no estado de Mato Grosso de 2009-2011
30
25
20
15
10
5
0
v/f
f/v
m/f
fg/f,fg
f/fg
2009
2010
v/m
m/v
P/N
N/P
2011
Assim, o percentual de divergências diagnosticadas pelos microscopistas
revisores dos ERS relacionadas àquelas lâminas dos microscopistas de base que foram
revisadas foi de 1,61% em 2009, aumentando para 2,76% em 2010 passando para
1,60% em 2011. Considerando-se os somatório dos três anos como base, o percentual
de todas 201 divergências sobre o total revisado pelos ERS foi de 1,92%. Ressalta-se
que no ano de 2010 o ERS de Água Boa não teve produtividade de lâminas.
Há de se relembrar que o erro diagnóstico (divergências) é importante do
ponto de vista epidemiológico pois, quando ocorre o erro em relação à espécie
parasitária leva ao tratamento errôneo para a doença visto que as medicações a serem
instituídas são diferentes, direcionadas aos diferentes tipos de Plasmodium – erros na
dosagem e no tipo da medicação a ser adotada ao indivíduo com malária, de acordo
com a tabela do Ministério da Saúde. Já os falso positivos (consideradas Positiva sendo
entretanto Negativas) levam ao tratamento desnecessário ao indivíduo e, por
conseguinte, o fato de não diagnosticar a doença em indivíduos que estão com o
64
Resultados
Plasmodium presente – falsos negativos (consideradas Negativas sendo entretanto
Positivas) não oferece a oportunidade do tratamento da doença para quem precisa.
Entretanto, embora o ERS de Juína tenha sido o que apresentou o maior
número de produção de lâminas, foi apenas o quarto em número de divergências
totais no total dos três anos (13,43%), ficando atrás da ERS Peixoto de Azevedo que
ocupou o primeiro lugar (21,39%), seguida da ERS Pontes e Lacerda em segundo
(16,42%) e ERS Alta Floresta em terceiro lugar (16,42%).
Contudo, estes três ERS demonstram a necessidade de uma análise muito mais
cuidadosa visto que ocuparam os três primeiros lugares em relação às divergências
porém quantitativamente representaram, respectivamente, ERS Peixoto de Azevedo
apenas 4,30% do total de lâminas examinadas nos três anos, o ERS Pontes e Lacerda
com 5,49% e o ERS Alta Floresta com 10,02%, levantando assim a preocupação quanto
às razões para tamanha quantia de divergências ao se comparar à quantia de lâminas
produzidas – se isso seria devido à preparação das lâminas, se ao material de
laboratório/microscópios ou mesmo se quanto à formação e capacitação dos
profissionais microscopistas que realizam essas leituras de lâminas nos laboratórios de
base.
Embora o ERS Juína tenha produzido 54,69% das lâminas do estado no período
2009-2011, o ERS Peixoto de Azevedo foi o que mais apresentou divergências com 43
das 201 divergências encontradas (21,39%), mesmo tendo produzido apenas 4,30% do
total – dos 43 erros, 13 foram falso positivos e 14 falso negativos. Tal observação
poderia ser relacionada a uma falta de conhecimento do microscopista ou mesmo por
microscópios defeituosos, que dificultariam muito uma correta leitura das lâminas.
Dando sequência ao controle de qualidade do Lacen/MT Laboratório, as
lâminas produzidas pelos laboratórios de base que foram revisadas pelos
microscopistas revisores dos ERS são encaminhadas ao Lacen/MT Laboratório para
nova revisão, agora a nível central.
Os dados e análises apresentados a seguir foram realizados conforme dispostos
no “Relatório mensal das atividades do controle de qualidade do diagnóstico da
65
Resultados
malária” (Anexo 3) que foram disponibilizados pelo Lacen/MT Laboratório para uma
análise, a partir do “Resumo mensal das lâminas revisadas pelo laboratório de controle
de qualidade do Lacen” observado no mesmo instrumento em que os microscopistas
revisores dos ERS relacionam na coluna “Total de lâminas enviadas para revisão” as
suas leituras, enviando conjuntamente um percentual de lâminas que foi revisto para
revisão pelas revisoras do Lacen/MT Laboratório, que por sua vez registram na parte
do “laboratório de controle de qualidade (Lacen)” o total de lâminas revisadas na
coluna “lâminas examinadas” e as respectivas divergências no campo “lâminas
divergentes” dos microscopistas revisores dos ERS.
Ao analisar a proporção de revisão do Lacen/MT Laboratório, das 9.720 lâminas
de gota espessa de malária revisadas pelos 16 ERS do estado, 8.022 lâminas foram
revisadas pelas Revisoras do Lacen o que significa que 82,53% das lâminas dos ERS
foram avaliadas pelo Controle de Qualidade do Lacen/MT Laboratório.
66
Resultados
Tabela 7 – Revisões do Lacen/MT Laboratório aos ERS do estado de Mato Grosso de 2009-2011.
ERS
TOTAL EXAMINADO ERS
2009
2010
2011
ERS Água Boa
5
13
407
ERS Alta
Floresta
ERS Barra do
Garças
ERS Cáceres
484
819
28
49
2009-
TOTAL REVISADO LACEN
2009
2010
2011
425
5
13
340
505
1808
367
522
2
24
54
25
48
38
135
46
2011
2009-
PERCENTUAL REVISÃO LACEN
2009
2010
2011
358
100,00%
100,00%
83,54%
485
1374
75,83%
63,74%
2
24
51
89,29%
47
38
131
2011
2009-
TOTAL DIVERGÊNCIA REVISÃO
PERCENTUAL DISCORDÂNCIA ERS
LACEN
PELO LACEN
2009
2010
2011
84,24%
-
3
9
96,04%
76,00%
1
2
100,00%
100,00%
94,44%
10
93,88%
97,92%
100,00%
97,04%
2011
2009-
2009-
2009
2010
2011
12
-
23,08%
2,65%
3,35%
2
5
0,27%
0,38%
0,41%
0,36%
-
4
14
40,00%
-
16,67%
27,45%
-
-
-
-
-
-
-
-
2011
2011
ERS Colíder
66
41
33
140
66
41
33
140
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
-
1
4
5
-
2,44%
12,12%
3,57%
ERS Cuiabá
143
145
202
490
122
136
203
461
85,31%
93,79%
100,00%
94,08%
-
-
-
-
-
-
-
-
ERS Juara
22
3
16
41
20
3
16
39
90,91%
100,00%
100,00%
95,12%
-
-
-
-
-
-
-
-
ERS Juína
1286
606
559
2451
1089
494
552
2135
84,68%
81,52%
98,75%
87,11%
19
6
14
39
1,74%
1,21%
2,54%
1,83%
ERS Peixoto
de Azevedo
ERS Pontes e
Lacerda
ERS Porto
Alegre do
Norte
ERS
Rondonópolis
ERS São Félix
do Araguaia
ERS Sinop
303
450
407
1160
283
432
340
1055
93,40%
96,00%
83,54%
90,95%
14
21
9
44
4,95%
4,86%
2,65%
4,17%
882
425
175
1482
580
387
175
1142
65,76%
91.06%
100,00%
77,06%
2
-
3
5
0,34%
-
1,71%
0,44%
67
45
4
116
67
43
4
114
100,00%
95,56%
100,00%
98,28%
-
-
-
-
-
-
-
-
71
47
498
616
71
47
150
268
100,00%
100,00%
30,12%
43,51%
-
-
-
-
-
-
-
-
15
16
16
47
15
16
16
47
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
-
-
1
1
-
-
6,25%
2,13%
310
265
145
720
274
260
138
672
88,39%
98,11%
95.17%
93,33%
3
-
1
4
1,09%
-
0,72%
0,60%
ERS Tangará
da Serra
TOTAL GERAL
9
17
9
35
9
17
9
35
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
1
-
-
1
11,11%
-
-
2,86%
3740
2942
3038
9720
3039
2460
2523
8022
81,26%
83,62%
83,05%
82,53%
50
33
47
130
1,65%
1,34%
1,86%
1,62%
Fonte: Lacen/MT Laboratório
67
Resultados
Em 10 dos 16 ERS foram mais de 90% de lâminas enviadas pelos revisores dos
ERS que foram revisadas pelo Lacen/MT Laboratório – ERSs Barra do Garças, Cáceres,
Colíder, Cuiabá, Juara, Peixoto de Azevedo, Porto Alegre do Norte, São Félix do
Araguaia, Sinop e Tangará da Serra. Em outros 04 ERS o percentual de revisão do
Lacen/MT Laboratório foi maior de 70% - ERSs Água Boa, Alta Floresta, Juína e Pontes
e Lacerda. Apenas o ERS Rondonópolis teve percentual de revisão do Lacen/MT
Laboratório menor de 50%.
Contudo, a média anual de lâminas revisadas pelo
Lacen/MT Laboratório manteve-se em 82% nos três anos analisados.
O ERS Juína – que teve o maior número de leituras de lâminas pelos
laboratórios de base – foi também o que teve maior número bruto de revisões das
lâminas dos laboratórios de base com 2.451 lâminas revisadas. Dessas, 2.135 foram
revisadas pelo Lacen/MT Laboratório, representando que 87,11% das lâminas enviadas
pelo revisor do ERS foram novamente revisadas, agora a nível central.
O percentual anual de divergências de leituras de lâminas dos laboratórios de
revisão dos ERS pela revisão do Lacen/MT Laboratório manteve-se a 1,62% no
somatório dos três anos. Na relação anual, em 2009 a proporção foi de 1,65%, em
2010 teve ligeira queda para 1,34% e em 2011 aumentou para 1,86%.
De todas as lâminas dos ERS revisadas pelo Lacen/MT Laboratório foram
encontradas 130 divergências de 2009-2011, sendo 72 (55,38%) relacionadas à espécie
parasitária ou gametócitos presentes (v/f; f/v; m/f; fg/f,fg; v/m; m/v), 25 lâminas
(19,23%) diagnosticadas como Positivas sendo Negativas – falsos positivos (P/N), e 33
lâminas (25,38%) lidas como Negativas sendo Positivas – falsos negativos (N/P).
68
Resultados
Tabela 8 – Divergências de leituras de lâminas por espécie parasitária dos revisores dos ERS encontradas pelos revisores do Lacen/MT
Laboratório no estado de Mato Grosso de 2009-2011.
Continua
DIVERGÊNCIAS ERS
2009-2011
Ano
ERS Água Boa
2009
2010
2011
Total
ERS Alta Floresta
ERS Barra do Garças
v/f
f/v
m/f
fg/f,fg
f/fg
v/m
1
1
2009
2010
2011
Total
1
2009
5
m/v
P/N
N/P
Total
3
2
3
3
3
5
3
8
3
1
12
1
1
2
1
2
2
5
3
10
1
1
1
1
1
2
2010
2011
Total
4
5
4
6
3
14
1
1
1
4
1
1
1
5
3
5
19
2009
ERS Colíder
ERS Juína
2010
1
2011
1
Total
1
1
2009
6
2
2010
1
5
2011
5
5
Total
12
12
1
1
1
1
6
1
1
1
2
2
14
5
7
39
69
Resultados
Continuação da Tabela 8 – Divergências de leituras de lâminas por espécie parasitária dos revisores dos ERS encontradas pelos revisores do Lacen/MT Laboratório no
estado de Mato Grosso de 2009-2011.
Continuação
DIVERGÊNCIAS ERS
2009-2011
Ano
v/f
f/v
m/f
fg/f,fg
2
3
2
3
1
6
1
1
2
ERS Peixoto de Azevedo
2009
2010
2011
Total
2
2
ERS Pontes e Lacerda
2009
2010
2011
Total
ERS São Félix do Araguaia
2009
2010
2011
Total
ERS Sinop
2009
2010
2011
Total
ERS Tangará da Serra
2009
2010
2011
Total
5
f/fg
v/m
1
1
m/v
P/N
N/P
Total
1
9
3
13
1
2
2
5
5
2
3
10
14
21
9
44
2
2
1
3
3
5
2
2
1
1
1
1
1
1
3
3
3
1
4
1
1
1
1
70
Resultados
Conclusão da Tabela 8 – Divergências de leituras de lâminas por espécie parasitária dos revisores dos ERS encontradas pelos revisores do Lacen/MT Laboratório no
estado de Mato Grosso de 2009-2011.
Conclusão
DIVERGÊNCIAS ERS
2009-2011
Ano
v/f
f/v
m/f
fg/f,fg
14
4
6
24
4
9
8
21
2
1
3
TOTAL GERAL
2009
2010
2011
Total
3
1
4
f/fg
v/m
m/v
P/N
N/P
Total
1
1
1
3
1
10
6
17
6
5
14
25
19
3
11
33
50
33
47
130
Fonte: Lacen/MT Laboratório. Obs.: Os revisores dos ERS Cáceres, ERS Cuiabá, ERS Juara, ERS Porto Alegre do Norte e ERS Rondonópolis não apresentaram divergências no período.
71
Resultados
Pode-se evidenciar o aumento/redução das divergências de leituras dos
microscopistas revisores dos ERS nos anos estudados através da figura abaixo, ficando
claros os grandes índices de divergências encontrados pelas revisoras do Lacen/MT
Laboratório principalmente em relação aos v/f e de falsos negativos (N/P) no ano de
2009, ao se comparar aos anos conseguintes.
Figura 7 - Divergências de leituras de lâminas dos revisores dos ERS encontradas
pelos revisores do Lacen/MT Laboratório no estado de Mato Grosso de 2009-2011
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
v/f
f/v
m/f
fg/f,fg
f/fg
2009
2010
v/m
m/v
P/N
N/P
2011
O ERS Peixoto de Azevedo foi o que mais apresentou divergências em número
de lâminas na revisão do Lacen/MT Laboratório entre todos os ERS. Foram 44 lâminas
divergentes das 1.055 revisadas no período, sendo 29 quanto à espécie parasitária ou
gametócitos presentes, 05 falso positivos e 10 falso negativos. Embora tenha
apresentado o maior número de divergências, seu percentual de discordâncias foi de
3,85% do total revisado.
Em segundo lugar em número bruto de divergências dos revisores pelo
Lacen/MT Laboratório está o ERS Juína com 39 lâminas, foram 27 lâminas divergentes
quanto à espécie parasitária ou gametócitos presentes, 05 falso positivos e 07 falso
negativos.
72
Resultados
Caso seja analisado o maior percentual de divergências, o ERS Barra do Garças
foi o que ficou em primeiro lugar, com alto percentual de 27,45% – foram 14
divergências dentre as 51 lâminas reavaliadas pelo Lacen/MT Laboratório, sendo 05 de
P. vivax para P. falciparum, 06 falso positivos e 03 falso negativos. Revisor deste ERS
era biólogo(a) concursado estadual.
O total de divergências na revisão do Lacen/MT Laboratório nos ERS foi menor
de 3% em 10 dos 15 ERS que tiveram produtividade de lâminas de gota espessa para
malária, à exceção do ERS Diamantino que não teve produtividade em nenhum dos
três anos estudados.
Cabe ressaltar que embora os dados apresentados neste estudo possam
demonstrar a situação do estado em relação aos números de casos positivos de
malária e à qualidade da leitura das lâminas de gota espessa pelos microscopistas de
base e de revisão no estado sejam expressivos, as limitações dos dados disponíveis
para análise no Lacen/MT Laboratório não pôde permitir a elaboração de demais
análises numéricas/estatísticas da doença no estado.
Apesar destas limitações os resultados nos indicam que o percentual de
discordâncias nos laboratórios de base durante o período estudado foi de 1,92% com
especial destaque aos ERS Água Boa e ao ERS Barra do Garças que tiveram média geral
de discordâncias acima de 10% no somatório dos três anos. Pontualmente observa-se
uma média anual maior de 30% no ERS Porto Alegre do Norte no ano de 2011 e no ERS
Rondonópolis em 2010.
O percentual de discordâncias nos laboratórios de revisão dos ERS durante o
período estudado foi de 1,62%. Observação ao ERS Barra do Garças que teve média
geral de discordâncias de 27,45% com pico de 40,00% em 2009. O ERS Água Boa
também apresentou média anual de 23,08% em 2010.
Observar os índices de discordâncias das leituras das lâminas de gota espessa
para malária traduz principalmente a preocupação no controle da qualidade do
diagnóstico não só no Brasil como também é uma preocupação recorrente dos países
que tem a malária como doença endêmica.
73
Resultados
Os índices de discordâncias dos laboratórios primários e secundários
encontrados no presente estudo são comparados aos do estudo de MANYAZEWAL et
al. (2013), em que os diagnósticos dos laboratórios primários foram revisados pelos
laboratórios secundários, encontrando-se um índice de concordância de 92,2% entre a
lâmina e sua revisão (teste e reteste). Em outro estudo do gênero, KHAN et al. (2011)
revisaram nos distritos 22% da produção de lâminas dos laboratórios de base
produzidos em sete meses de estudo, chegando a um índice de discordância de 0,5 a
1%, ressaltando que a qualidade da preparação das lâminas foi aceitável em 73% do
total. A qualidade das lâminas também foi observado por MBAKILWA et al. (2012), em
que afirmou-se que a causa mais comum de resultados incorretos foi a qualidade da
lâmina em si.
A solução mais efetiva para a redução dos números de divergências e que
demanda frequência em sua realização consiste nos treinamentos e capacitações
periódicas aos microscopistas de base e também aos microscopistas revisores.
O reconhecimento da imperativa necessidade de redução das frequentes
divergências nas leituras de lâminas de gota espessa pode ser observado pela
existência de estudos de controle de qualidade da microscopia da malária, em que são
realizadas comparações de erros de leitura antes e depois de treinamentos e
capacitações em diversos países, como no estudo de NAMAGEMBE et al. (2012), em
que um curso de seis dias foi realizado na Uganda tendo como resultado avaliativo o
aumento na qualidade da preparação das lâminas de 21,6% para 67,3%, o aumento da
sensibilidade de 48,6% para 70,6% e da especificidade de 72,1% para 77,2%.
Também na Uganda, KIGGUNDU et al. (2011) realizaram uma capacitação de
três dias em quatro distritos em que observaram um aumento da sensibilidade de 84%
para 95% e da especificidade de 87% para 97%, ressaltando que os treinamentos
suplementares podem ter um impacto significante no conhecimento, acurácia da
microscopia e também na qualidade da preparação das lâminas de gota espessa.
Treinamentos podem ser realizados em períodos mais longos ou mais rápidos,
como OHRT et al. (2007) no Quênia, que observou aumentos dramáticos de
desempenho de leituras após treinamentos longos de doze dias ou curtos de quatro
74
Resultados
dias. Aumento de sensibilidade foi observado em 14% dos microscopistas, e aumento
de especificidade foi de 17%. Contudo, os autores ressaltam que leituras de falso
positivo e negativo são problemas sérios, mesmo em microscopistas experientes.
No estado de Mato Grosso, a preocupação com a qualidade da microscopia da
malária é constante. Treinamentos são oferecidos no Lacen/MT Laboratório de acordo
com a demanda dos microscopistas, entretanto capacitações são frequentemente
realizadas pelas revisoras do Lacen/MT Laboratório aos microscopistas revisores dos
ERS e também aos microscopistas de base durante a visita de revisão aos ERS, assim
como os próprios microscopistas revisores dos ERS realizam capacitações aos
microscopistas de base assim que os mesmos observam a necessidade, ao observar
divergências durante a revisão de suas lâminas.
5.1.1 Discussão
O percentual de discordâncias encontrados no presente estudo de 1,92% de
lâminas divergentes para os microscopistas de base sobre 38,72% de lâminas
revisadas, e de 1,62% discordantes para os microscopistas revisores sobre 82,53% de
lâminas revisadas, ambas entre 2009-2011, são então comparados aos dados
encontrados em outros estudos que avaliam a proporção de discordâncias das
microscopias nas leituras e releituras das lâminas.
As reavaliações analíticas dos laboratórios de nível primário e secundários são
importantes ao conhecimento das concordâncias laboratoriais e à qualidade da
microscopia (MANYAZEWAL et al., 2013). A reavaliação de lâminas por microscopistas
experientes (KAHAMA-MARO et al., 2011) e por supervisores de laboratórios (KHAN et
al., 2011) traduzem a qualidade dos laboratórios e dos microscopistas analisados.
A avaliação da qualidade do diagnóstico da malária em laboratório de
referência (DI SANTI et al., 2004), que revisa e avalia aleatoriamente as lâminas
produzidas na busca do controle de qualidade (KILIAN et al., 2000) apresentam-se
como estratégias muito importantes a serem tomadas na busca da constante redução
dos índices de discordâncias encontrados.
75
Resultados
Assim, além das atividades de supervisão laboratorial, os treinamentos
oferecidos aos microscopistas de base e de revisão configura-se como uma das
ferramentas determinantes ao melhorar o desempenho dos profissionais com o
conhecimento, acurácia e qualidade na preparação das lâminas, na busca da
manutenção da qualidade da microscopia da malária (OHRT et al., 2007; KIGGUNDU et
al., 2011; NAMAGEMBE et al., 2012; MUKADI et al., 2011).
Neste sentido, microscopias ruins podem levar a grande número de falsos
positivos como encontrado no estudo de Kahama-Maro et al., (2011) em que as
lâminas foram reavaliadas por microscopistas experientes.
Contudo, no presente estudo a maior proporção de discordâncias encontradas
foi de falso positivas (P/N) e falso negativas (N/P), diferentemente do resultado do
estudo de Kilian et al. (2000) na Uganda em que as diferenças ocorreram
principalmente nas estimativas de gametócitos, proporção de infecção mista e índice
de densidade média.
Em relação aos erros falso positivos/negativos, a maior proporção de falsos
positivos no presente estudo é comparado ao estudo de Pereira et al. (2006) em que
no estado do Amapá os resultados falso negativos foram maiores e no Maranhão os
falso positivos foram maiores.
Como salientam Ohrt et al. (2007), os resultados falso positivos e negativos da
malária são um sério problema a ser resolvido, entretanto os autores provaram que o
treinamento aumenta drasticamente o desempenho dos microscopistas.
Deste modo pelo motivo de o presente estudo utilizar dados secundários, o
mesmo pode estar sujeito às limitações deste tipo de pesquisa, ou seja, depende dos
registros disponibilizados. Outra limitação a ser considerada é a da possibilidade da
subnotificação dos casos ou imprecisão das informações registradas, que poderiam
influenciar na oportunidade do conhecimento da situação real da malária no estado.
76
Resultados
5.2 II – Estrutura e organização dos laboratórios de base e de
revisão dos ERS do Estado de Mato Grosso, Brasil, entre
2009 e 2011
Os dados e análises a seguir foram elaborados a partir dos “Relatórios de
Supervisão Laboratorial de Vigilância Epidemiológica e/ou Ambiental” (Anexo 4) que,
assim como os relatórios anteriores, foram disponibilizados pelo Lacen/MT Laboratório
para o estudo.
O Lacen/MT Laboratório de Mato Grosso tem duas responsáveis pelo
andamento das revisões às lâminas enviadas pelos ERS do estado, pelo treinamento
dos microscopistas de base e dos microscopistas revisores in loco ou no próprio
Lacen/MT Laboratório, pela elaboração dos relatórios do estado e também pelas
supervisões laboratoriais em todo estado. Desse modo, a periodicidade de visitas e
supervisões in loco só não é mais frequente devido ao reduzido contingente de
recursos humanos.
São realizadas visitas periódicas pelas supervisoras/revisoras do Lacen/MT
Laboratório aos ERS e aos laboratórios de base, com o objetivo de aprimorar o
diagnóstico da malária através do controle de qualidade das lâminas e treinamentos in
loco. As supervisões de rotina são realizadas de acordo com verbas disponibilizadas,
demanda de capacitações/treinamentos, ou mesmo para averiguar/capacitar
quaisquer microscopistas que tenham apresentado divergências na leitura das lâminas
de gota espessa para a malária.
No período de 2009-2011 foram consultados todos os “Relatórios de
Supervisão Laboratorial de Vigilância Epidemiológica” existentes e que estavam
arquivados. Entretanto observou-se que em determinados ERS que foram visitados, o
respectivo relatório de supervisão não estava presente, embora o laboratório de
revisão dos ERS seja o primeiro laboratório a ser visitado pelas supervisoras/revisoras
do Lacen/MT Laboratório.
No total de 2009-2011 foram contabilizados 85 “Relatórios de Supervisão
Laboratorial de Vigilância Epidemiológica e/ou Ambiental – Diagnóstico de Malária”
77
Resultados
elaborado pelas revisoras do Lacen/MT Laboratório de acordo com as visitas realizadas
nos laboratórios de base e de revisão dos ERS. Dos 85 relatórios de visitas de
supervisão, 15 laboratórios foram revisitados de 2009-2010 ou de 2009-2011.
No período estudado foram encontrados relatórios de visita de 15 dos 16 ERS
do
estado,
sendo
em
laboratórios
municipais,
estaduais,
de
análises
clínicas/hospitalares, pronto atendimentos, de entomologia e ainda nos laboratórios
de revisão. Os ERS visitados foram o de Água Boa, Alta Floresta, Barra do Garças,
Cáceres, Colíder, Diamantino, Juara, Juína, Peixoto de Azevedo, Pontes e Lacerda,
Porto Alegre do Norte, Rondonópolis, São Félix do Araguaia, Sinop e Tangará da Serra.
O laboratório de revisão do ERS de Cuiabá está localizado no Hospital
Universitário Júlio Müller (HUJM) na capital, entretanto não foram encontrados
relatórios de supervisão laboratorial no período estudado. Ressalta-se ainda que o ERS
de Diamantino não teve produtividade de lâminas de gota espessa de malária no
período em questão, contudo foi visitado para supervisão laboratorial do Lacen/MT
Laboratório.
Visitas por ERS/ANO – LACEN/MT Laboratório
2009
2010
2011
ERS Água Boa
ERS Alta Floresta
ERS Água Boa
ERS Alta Floresta
ERS Diamantino
ERS Alta Floresta
ERS Barra do Garças
ERS Juína
ERS Barra do Garças
ERS Colíder
ERS Peixoto de Azevedo
ERS Cáceres
ERS Juara
ERS São Félix do Araguaia
ERS Colíder
ERS Peixoto de Azevedo
ERS Sinop
ERS Juara
ERS Pontes e Lacerda
ERS Tangará da Serra
ERS Pontes e Lacerda
ERS Porto Alegre do Norte
ERS Porto Alegre do Norte
ERS Rondonópolis
ERS Rondonópolis
ERS São Félix do Araguaia
ERS Sinop
ERS Sinop
ERS Tangará da Serra
Os relatórios elaborados pelas supervisoras/revisoras são organizados
estruturalmente em “Informações Cadastrais”, “Aspectos de Infra Estrutura”,
“Aspectos Operacionais”,
“Aspectos Técnicos”,
“Supervisão de
Lâminas” e
“Conclusão”. Os laboratórios que foram revisitados no período estudado (15
laboratórios) foram contados nas análises a seguir como visitas independentes, a fim
da verificação do estado de cada laboratório no momento da visita de supervisão.
78
Resultados
Aos aspectos de Infra Estrutura, a estrutura física foi considerada boa para a
realização do exame da gota espessa para malária em 37 dos 85 laboratórios visitados
(43,53%), regular em 42 laboratórios (49,41%) e ruim em outros 06. A organização
interna e higiene foi considerada boa em 37 dos 85 laboratórios visitados, regular em
47 e ruim em apenas 01 laboratório.
Aos registros, existiam registros de exames em Vigilância Epidemiológica e
Ambiental em 79 laboratórios (92,94%), relatórios de resultados foram encontrados
em 82 laboratórios (96,47%) e registros de manutenção de aparelhos ausentes em 65
deles (76,47%).
O horário de recebimento das amostras em 74 laboratórios foi das 07-11 e 1317 hs (87,06%), em dois laboratórios somente no período da manhã das 07-13 hs, e em
horário integral (24 hs) em 09 laboratórios principalmente em hospitais municipais,
regionais e pronto atendimento municipal. O tempo médio entre a recepção da
amostra e a entrega do resultado foi entre 40 minutos e 1 hora em 63 laboratórios
(74,12%); coletados em um período e entregue no período seguinte em 06
laboratórios; e nos últimos 16 laboratórios (18,82%) – que eram de ERS, entre 10 a 30
dias.
Aos aspectos técnicos, o descarte do material contaminado é, em 66
laboratórios (77,65%) realizado através de caixas coletoras de perfurocortantes rígidas
para descarte (Descarpack®), e nos demais foi autoclavado, colocado em solução
desinfetante, incinerado e recuperados na Central de Materiais Esterilizados (CME) do
Lacen/MT Laboratório (apenas lâminas dos ERS).
O emprego do método padronizado pelo Procedimento Operacional Padrão
(POP) não é utilizado em 71 dos 85 laboratórios. A identificação da amostra foi
considerada adequada em quantidade e qualidade em 81 dos 85 laboratórios
(95,29%), entretanto 100% das amostras foram consideradas adequadas quanto à sua
identificação.
A
demonstração
prática
da
técnica
padronizada
do
agravo
pelas
supervisoras/revisoras foi realizada em 83 laboratórios, exceto em um laboratório em
79
Resultados
que não foi realizada devido falta de tempo do(a) microscopista e em outro laboratório
em que o(a) microscopista não participou por motivos particulares. Os Equipamentos
de Proteção Individual – EPI’s não foram totalmente utilizados durante as atividades
realizadas em 10 dos 85 laboratórios, correspondendo a 11,76% dos laboratórios
visitados. Esses não utilizaram principalmente o jaleco durante a atividade.
Aos aspectos operacionais da microscopia da malária, os microscópios
utilizados foram em grande parte da marca Olympus em 40,00% (34 laboratórios),
marca Nikon em 24,71% (21 laboratórios), marca Bioval em 06 laboratórios e outros 24
microscópios de marcas diversas (Coleman, DMI, Evlab, Inahl, Labomed, Motic,
Oeman, Zeiss e Taimin) nos demais laboratórios.
O estado de conservação dos microscópios foi considerado ótimo em 32
laboratórios, regular em 33, ruim/deficiente em 20. Os microscópios considerados
“ótimos” eram novos em sua grande maioria. Observações que foram realizadas
àqueles que necessitavam manutenção eram, por exemplo, que o condensador não
travava; oculares com folga; fonte queimada; revolver sem trava de foco; pouca
visibilidade/sem nitidez; mau contato na parte elétrica; luz insuficiente ou que
esquenta muito; objetiva de imersão (100x) com problema; necessidade de limpeza
geral, entre outros.
Os problemas dos microscópios em geral não foram maiores pois todos os
microscopistas revisores do estado possuem treinamento para manutenção básica de
microscópios como por exemplo para realização de limpeza geral e troca de lâmpadas,
e realizam a manutenção tanto dos microscópios dos laboratórios de base quanto dos
laboratórios de revisão. Caso ocorram problemas maiores, são solicitadas novas peças
para a troca ao município ou mesmo sendo requisitados novos aparelhos
microscópios.
Analisando
a
Supervisão
de
lâminas
específicas
para
malária
as
supervisoras/revisoras do Lacen/MT Laboratório realizaram uma verificação da
capacidade do microscopista por meio de um teste prático com 05 ou 10 lâminas sem
diagnóstico para cada um, recordando que nos laboratórios visitados os treinamentos
foram realizados à totalidade de microscopistas disponíveis, independentemente da
80
Resultados
quantidade. Em relação à proporção de concordâncias de leituras, os resultados aos
testes de verificação da capacidade técnica foram considerados “excelentes” em 41
laboratórios, “ótimos” em 18, “bom” em 12 e “satisfatórios” em 07 laboratórios.
Foram excetuados sete laboratórios em que os microscopistas não realizaram o teste
prático por falta de tempo, pela recusa por motivos particulares, ou pela ausência do
microscópio que estava em manutenção.
No adendo das colorações das lâminas de gota espessa de malária, 100% dos
laboratórios utilizam o método de Walker para a coloração das lâminas, sendo
consideradas boas em 70 laboratórios (82,35%) e ruim em apenas um. Outros 14
laboratórios não foram registrados a qualidade da coloração.
Os corantes Giemsa e Azul de Metileno utilizados foram das marcas Doles em
26 laboratórios, os demais utilizando outras marcas (Imbralab, Newprov, Qeel/Loefler).
O uso de água tamponada ocorre em 61 laboratórios, não o sendo em 09, estando em
falta em 09 laboratórios, e sem informação em 06 laboratórios. Os materiais
necessários em falta na grande maioria dos laboratórios foi o azul de metileno e o
giemsa, também sendo encontrados como materiais faltantes as placas para coloração
das lâminas, óleo de imersão, sal fosfatado, papel macio, almotolia, proveta graduada
e jaleco. Durante as orientações das supervisoras/revisoras do Lacen/MT Laboratório
foi ressaltado que as lâminas de gota espessa quando bem coradas se traduzem em
precisão no diagnóstico da malária com consequente menor chance de erros.
Para o tratamento dos casos de malária os laboratórios utilizam o Artemeter
com Lumefantrine (Coartem), Cloroquina e Primaquina, ou Artesunato com
Mefloquina sendo administrados de acordo com a tabela do Ministério da Saúde para
o tratamento da malária, de acordo com o tipo do Plasmodium. A realização da Lâmina
de Verificação de Cura (LVC) não é adotado na grande maioria dos laboratórios,
entretanto durante as visitas foram esclarecidos pelas supervisoras/revisoras do
Lacen/MT Laboratório sobre a importância do retorno do paciente para a realização da
LVC em 07, 14 e 21 dias.
As supervisoras/revisoras do Lacen/MT Laboratório finalizam as Supervisões
Laboratoriais que os principais problemas encontrados foram, na grande maioria,
81
Resultados
sobre a falta de materiais nos laboratórios tais como azul de metileno, giemsa, sal
fosfatado, placas recurvadas para corar lâminas, óleo de imersão, almotolias, papel
macio e proveta graduada. Outros problemas encontrados foram também a falta do
uso de EPI’s durante as atividades analisadas como luva e jaleco; problemas com
microscópios como por exemplo com objetiva de imersão (100x) necessitando
manutenção ou mesmo a necessidade da aquisição de microscópios novos; lâminas
queimadas pelo azul de metileno concentrado, que deixa a lâmina esverdeada e sem
condições de examinar; e também condições estruturais dos laboratórios como a falta
de bancada apropriada para o microscópio ou mesmo a estrutura física para
funcionamento do laboratório.
Em outros laboratórios visitados foram encontradas situações em que as
atividades eram realizados em meio à estrutura deficiente ou até mesmo insalubre, a
exemplo de um laboratório localizado no ERS Pontes e Lacerda visitado em 2009 que,
conforme os relatórios elaborados pelas supervisoras/revisoras não tinha ventilação,
estava com infiltrações nas paredes, odor de mofo e ar condicionado necessitando de
manutenção, sem as condições necessárias para seu funcionamento. Foi então
solicitada à secretaria de saúde do município uma reforma geral no prédio com as
devidas adequações à estrutura física do local.
Em outro relatório, um laboratório localizado no ERS Pontes e Lacerda visitado
em 2011 estava completamente inadequado, improvisado, inexistindo até mesmo pia
para a coloração das lâminas de malária – devido ao laboratório estar funcionando no
complexo da secretaria municipal de saúde foi solicitado ao Secretário Municipal de
Saúde providências quanto a um local definido ao laboratório, para que possam ser
executados todos os procedimentos com as exigências de biossegurança, partindo do
atendimento ao paciente à realização da leitura e retorno do diagnóstico de forma
adequada. Ainda em outro laboratório de base no ERS Pontes e Lacerda visitado em
2011 foi relatado pela supervisoras/revisoras que a estrutura física tinha passado por
mudanças e que hoje está melhor instalado para suas atividades.
No adendo dos laboratórios irregulares desta vez no ERS Cáceres visitado em
2011 foi verificada a ausência de local definido para a realização dos procedimentos
82
Resultados
laboratoriais com o profissional trabalhando de forma inadequada nos procedimentos
de coleta de material da gota espessa e na coloração e leitura das lâminas. Foi então
sugerido ao coordenador de vigilância em saúde do município a providencia da
instalação de local adequado para o funcionamento do laboratório.
Durante
as
visitas
foram
então
feitas
ações
corretivas
pelas
supervisoras/revisoras do Lacen/MT Laboratório nos laboratórios, principalmente por
meio da realização de demonstração em microscópio da malária e do Trypanosoma
cruzi, treinamentos na coleta do exame da gota espessa, as técnicas de coloração, o
diagnóstico da malária pela lâmina da gota espessa, o preenchimento dos formulários
epidemiológicos e também, orientações sobre a importância do uso dos EPI’s
obrigatórios no laboratório e esclarecimentos sobre normas do MS que preconizam o
diagnóstico da lâmina por espécie e lâminas mistas.
As recomendações que foram feitas junto às instâncias superiores foram
principalmente quanto à compra dos insumos em falta nos laboratórios que são
essenciais para a realização dos trabalhos de diagnóstico de malária; orientadas as
substituições de aparelhos microscópios muito deficientes, a aquisição de objetiva de
imersão para troca de um microscópio que estava muito defeituoso; orientações sobre
a coleta da gota espessa e notificação dos casos tanto em laboratórios municipais
quanto particulares; orientações sobre a importância do retorno do paciente para a
realização da Lâmina de Verificação de Cura – LVC; não deixando ainda de solicitar aos
superiores e às Secretarias Municipais de Saúde as adequações às estruturas físicas
dos laboratórios e a necessidade da aquisição de novos microscópios para os
laboratórios que mais necessitam.
Ao observar os laboratórios que foram revisitados não foram notadas
diferenças nas revisitas em relação ao registro anterior principalmente à estrutura
física, permanecendo as dificuldades quanto a falta de materiais nos laboratórios e
notada a tomada de providências quanto a manutenção de microscópios deficientes a
exemplo do ERS Rondonópolis que em 2009 o microscópio apresentava-se “deficiente”
e com “mau contato na parte elétrica”, estando em 2011 “regular” necessitando
apenas de “limpeza geral”.
83
Resultados
Ainda às novas visitas de supervisão realizadas, os laboratórios de revisão dos
ERS também mantiveram suas características de funcionamento mesmo após a visita
recente das supervisoras/revisoras do Lacen/MT Laboratório, a exemplo do laboratório
de revisão do ERS Sinop que foi o único a ser visitado nos três anos analisados e que,
mesmo assim, se manteve funcionando em local inadequado para as atividades de
revisão de lâminas e manutenção dos aparelhos microscópios, estando em uma sala
improvisada mesmo após ser solicitado à secretaria municipal de saúde a providência
de local adequado para a atividade. Situação semelhante foi relatada no laboratório de
revisão do ERS Juína, que se manteve funcionando em uma sala improvisada.
Em todos os laboratórios de revisão dos ERS que tiveram mais de uma visita
entre 2009-2011, a falta de azul de metileno e de giemsa foi observada na primeira
visita sendo novamente verificada na revisita, mesmo após solicitação de aquisição de
insumos às secretarias municipais de saúde. O laboratório de revisão de lâminas do
ERS São Félix do Araguaia não dispunha de espaço para a realização dos serviços de
revisão, e em 2011 foi relatada a ausência do kit de ferramentas para a manutenção de
microscópios que desde a visita de 2009 já apresentava a necessidade de manutenção.
O laboratório de revisão do ERS Alta Floresta relata em 2011 que não dispunha de
recursos para a realização de revisão aos laboratórios de base, prejudicando assim as
atividades de controle de qualidade e treinamento de microscopistas de base – fato
este que infelizmente não é exclusivo deste ERS, sendo recorrente em grande parte
dos ERS do estado nos anos analisados.
Recursos Humanos: características
Buscou-se conhecer a formação e do vínculo de cada um dos 146
microscopistas de base que tiveram produção/leituras de lâminas de gota espessa de
malária de 2009-2011. Dos 146 microscopistas de base que tiveram produtividade, 02
tinham como formação o Ensino Fundamental (1,37%), 73 tinham Nível Médio
(50,00%) e 71 tinham Nível Superior (48,63%) sendo: 1 Biólogo, 07 Biomédicos(as) e 63
Bioquímicos(as).
84
Resultados
Tabela 9 – Formação dos microscopistas de base dos ERS do estado de Mato Grosso
de 2009-2011.
ERS
ENS.
ENS.
FUND.
MÉDIO
ERS Água Boa
NÍVEL SUPERIOR
BIOQUÍMICO
BIOMÉDICO
3
1
ERS Alta Floresta
9
1
ERS Barra do Garças
2
2
ERS Cáceres
5
1
ERS Colíder
4
2
ERS Cuiabá
3
1
2
ERS Juara
ERS Juína
32
2
ERS Peixoto de Azevedo
3
14
1
8
2
1
ERS Pontes e Lacerda
2
6
ERS Porto Alegre do Norte
ERS Rondonópolis
1
ERS São Félix do Araguaia
1
ERS Sinop
ERS Tangará da Serra
TOTAL GERAL
BIÓLOGO
2
19
3
4
8
1
1
1
73
63
7
1
Fonte: Lacen/MT Laboratório
Analisando então a formação dos microscopistas de base que tiveram leitura de
lâminas de gota espessa para malária por cada ERS, o ERS Juína foi o que mais teve
número de microscopistas de base com produção – foram 34 microscopistas de base:
32 possuíam o Ensino Médio e 02 eram Bioquímicos(as). Em segundo lugar está o ERS
Rondonópolis com 23 microscopistas de base porém, em contrapartida, foram 19
Bioquímicos(as), 03 Biomédicos(as) e apenas 01 com Ensino Médio. Outro ERS com
grande número de Bioquímicos(as) foi o ERS Peixoto de Azevedo com 14
microscopistas, somados ao 01 Biomédico(a) e 03 com Nível Médio.
Ademais, outra característica importante a ser analisada para os microscopistas
de base dos ERS entre 2009-2011 é o vínculo empregatício com o laboratório de base –
caso concursados/tipo ou se contratados. Tal característica poderia ilustrar a
85
Resultados
estabilidade e permanência do microscopista no município, que seria diferenciado
principalmente por concurso ou contrato.
Tabela 10 - Vínculo dos microscopistas de base dos ERS do estado de Mato Grosso de
2009-2011.
CONTRATO
ERS
CONCURSO
CONCURSO
CONCURSO
MUNICIPAL
ESTADUAL
FEDERAL
ERS Água Boa
1
2
1
-
ERS Alta Floresta
2
4
-
4
ERS Barra do Garças
2
2
1
1
ERS Cáceres
2
3
-
1
ERS Colíder
1
3
1
1
ERS Cuiabá
-
1
-
2
ERS Juara
-
1
1
-
ERS Juína
21
11
-
2
ERS Peixoto de Azevedo
7
9
-
2
ERS Pontes e Lacerda
6
7
-
-
ERS Porto Alegre do Norte
5
1
-
-
ERS Rondonópolis
21
-
1
-
ERS São Félix do Araguaia
-
-
-
1
ERS Sinop
2
7
1
3
ERS Tangará da Serra
1
1
-
-
TOTAL GERAL
71
52
6
17
Fonte: Lacen/MT Laboratório
O vínculo predominante nos microscopistas de base do estado de 2009-2011
foi de contratados municipais com 71 indivíduos (48,63%), seguidos de concursados
municipais com 52 indivíduos (35,62%), concursados federais com 17 (11,64%) e por
último concursados estaduais com apenas 06 (4,11%). Considerando-se o sexo, foram
75 do sexo feminino e 71 do sexo masculino.
Como dito anteriormente, o ERS Peixoto de Azevedo foi o que ficou em
primeiro lugar em número de divergências entre 2009-2011 – foram 43 lâminas. Em
segundo lugar empatados ficaram os ERS Alta Floresta e o ERS Pontes e Lacerda com
86
Resultados
33 lâminas divergentes cada, seguidos pelo ERS Juína com 27 lâminas e em quinto dos
16 ERS está o ERS Rondonópolis com 23 lâminas divergentes.
Mas, ao se observar a formação e o vínculo dos microscopistas de base dessas
cinco regionais que mais apresentaram divergências, observa-se que a maior parte das
divergências foram encontradas nas leituras de microscopistas de nível médio e
contratados municipais (32 lâminas divergentes), em seguida pelos de nível médio
concursados municipais (28 lâminas) e, com 25 lâminas divergentes os bioquímicos
concursados municipais.
Tabela 11 – Formação conforme vínculo dos microscopistas de base dos cinco ERS
com maior erro de leitura do estado de Mato Grosso de 2009-2011.
Biomédico
ERS
Contrato
Bioquímico
Conc.
Mun.
Nível Médio
Contrato
Conc.
Conc.
Fed.
Mun.
Ensino Fundamental
Contrato
Conc.
Mun.
Contrato
ERS Peixoto de
Azevedo
-
24
6
12
1
-
-
-
ERS Alta Floresta
-
-
-
10
-
23
-
-
ERS Pontes e Lacerda
-
1
-
-
12
-
17
3
ERS Juína
-
-
2
1
15
9
-
-
ERS Rondonópolis
7
-
16
-
-
-
-
-
TOTAL GERAL
7
25
24
23
28
32
17
3
Fonte: Lacen/MT Laboratório
Observando novamente o ERS Peixoto de Azevedo, 24 das 43 lâminas
divergentes (55,81%) foram de bioquímicos concursados municipais e 12 de
microscopistas de nível médio concursados federais, 06 de bioquímicos contratados e
01 de nível médio concursado municipal.
Em segundo lugar empatados com 33 divergências de 2009-2011 está o ERS
Alta Floresta, em que os microscopistas que apresentaram erro concentraram-se em
apenas dois: foram 23 lâminas para nível médio contratado municipal e 10 lâminas
para nível médio concursado federal; e o ERS Pontes e Lacerda que, das 33
divergências, 17 foram de ensino fundamental concursado municipal, outras 12 de
87
Resultados
nível médio concursado municipal, 03 de ensino fundamental contratado municipal e
finalizando com 01 de bioquímico concursado municipal.
No ERS Juína das 27 divergências, 15 foram de nível médio concursados
municipais, e o ERS Rondonópolis como o quinto que mais apresentou divergências, 16
das 23 divergências foram de bioquímicos contratados municipais – observa-se que
deste ERS 21 dos 22 microscopistas eram bioquímicos.
Em relação à permanência desses microscopistas de base no serviço de leitura
de lâminas de gota espessa de malária durante 2009, 2010 e 2011 – período analisado,
dos 146 microscopistas 67 permaneceram apenas 1 ano no ERS (2009, 2010 ou 2011),
38 microscopistas permaneceram 2 anos (2009/2010, 2009/2011 ou 2010/2011), e 41
permaneceram durante os 3 anos (2009-2011).
Dentre os 41 microscopistas de base que permaneceram os três anos no ERS,
27 eram concursados (municipais, estaduais e federais) e 14 contratados municipais.
Pode-se perceber que, como esperado, o concurso tende a manter os microscopistas
por mais tempo nos laboratórios de base, os mesmos saindo dos laboratórios apenas
caso mudança de cargo ou caso peça exoneramento do cargo de concursado. O
contrato municipal, em muitos municípios, não se encerra em dois anos como de
costume, estando os microscopistas contratados há vários anos no município – sendo
contratos de nível médio ou de ensino superior (principalmente bioquímicos e
biomédicos).
Contudo, independentemente do vínculo empregatício do microscopista de
base (contrato ou concurso) e a fim da qualidade do diagnóstico no estado, todos
passam por treinamentos e capacitações para a leitura correta das lâminas de gota
espessa para a malária nos 16 ERS do estado. Os microscopistas recebem o
treinamento in loco pelo revisor do Lacen ou pelo revisor do ERS a qual pertence,
podendo também receber o treinamento diretamente no Lacen/MT Laboratório na
capital do estado, mediante disponibilidade e agendamento das responsáveis pelo
serviço.
88
Resultados
As capacitações aos microscopistas de base e também aos revisores dos ERS
são realizadas pelas 2 revisoras responsáveis pelo Lacen/MT Laboratório. No momento
em que elas fazem as Visitas de Supervisão Laboratorial de Vigilância Epidemiológica
nos ERS do estado, realizam as capacitações aos microscopistas em geral ou fazem
capacitações direcionadas àquele microscopista que apresenta erros de leitura ou
mesmo àqueles que solicitam a capacitação a fim de melhorar seus conhecimentos de
leitura de lâminas de malária.
Por conseguinte, as visitas aos ERS e laboratórios de base e a periodicidade dos
treinamentos foi restrita primeiramente devido ao mínimo contingente de recursos
humanos, em que são apenas duas as responsáveis pela revisão do Lacen/MT
Laboratório às lâminas enviadas pelos microscopistas revisores dos ERS para serem
revisadas a nível central, responsáveis também pela revisão central aos microscopistas
revisores dos ERS e também responsáveis pela supervisão dos laboratórios de base e
aos laboratórios de revisão de todos os ERS do estado. Em segundo lugar, existem as
restrições quanto às verbas disponíveis para as viagens, que são longas e muitas vezes
repletas de dificuldades de acesso devido à extensão territorial do estado. Ponto
importante a ser esclarecido é que, respeitando-se as características meteorológicas
do estado, as viagens de supervisão são planejadas de acordo com os períodos de
chuva e seca que são bem delimitadas no ano, sendo as localidades remotas e com
acesso por estradas de terra sendo visitadas durante o período de seca e as localidades
com acesso por estradas de asfalto sendo visitadas mesmo durante o período de
chuvas.
Ao serem observadas as características de leitura, divergências e formação dos
microscopistas de base, ocorreu então a mesma necessidade de conhecer as
características referentes aos microscopistas revisores dos ERS do estado.
Os microscopistas revisores, assim como os microscopistas de base e ainda de
acordo com o Fax Circular Nº 52 (Anexo 1) da Secretaria de Vigilância em Saúde do
Ministério da Saúde, devem enviar semanal ou mensalmente um percentual de
lâminas que já revisaram para serem novamente revisadas, desta vez ao nível central,
89
Resultados
ao revisor do Lacen/MT Laboratório a fim de controle de qualidade da malária, que
avalia as divergências que agora foram apresentadas pelos revisores.
Os revisores dos ERS têm, ainda de acordo com o Ministério da Saúde (Anexo
1), a responsabilidade de avaliar corretamente as leituras dos microscopistas de base.
Na sequência, as lâminas que já foram por si revisadas são avaliadas pelo Lacen, agora
como revisão a nível de referência estadual. Encontrar erros nos revisores dos ERS
poderia sugerir que mais lâminas de base possam apresentar erros, visto que apenas
um percentual do total das lâminas de gota espessa de malária produzidas pelos
laboratórios de base é revisada pelos ERS.
Assim, de 2009-2011 foram 19 os microscopistas revisores nos 16 ERS do
estado – 12 do sexo masculino e 07 do sexo feminino. Neste período ressalta-se que
em alguns meses nos ERS que estavam temporariamente sem revisores as lâminas de
base foram revisadas diretamente pelos revisores do Lacen, não deixando assim as
lâminas de serem avaliadas quanto sua qualidade pela ausência de revisor no ERS.
Observa-se também que o revisor do ERS Diamantino foi contabilizado como revisor
disponível entretanto a regional não teve produção de lâminas de gota espessa nestes
anos estudados.
Em outros ERS que estavam temporariamente sem revisor ocorreu a situação
de revisores de outro ERS terem revisado as lâminas daquele ERS que estava sem
revisor, como aconteceu com o ERS Pontes e Lacerda que em 2009 estava sem revisor
sendo as lâminas então revisadas pelo revisor do ERS Cáceres; e do ERS de Porto
Alegre do Norte que não teve revisor nos três anos estudados, sendo as lâminas dos
microscopistas de base revisadas diretamente pelas revisoras do Lacen/MT
Laboratório.
Ainda, dos 19 microscopistas revisores, 10 (52, 63%) tinham nível médio e eram
concursados federais, 04 (21,05%) eram bioquímicos concursados estaduais, 03
(15,79%) biólogos concursados estaduais, 01 (5,26%) biólogo concursado federal e, por
último, 01 (5,26%) nível médio concursado estadual.
90
Resultados
Tabela 12 - Formação conforme vínculo dos microscopistas Revisores dos ERS do
estado de Mato Grosso de 2009-2011.
Biólogo
Bioquímico
Concurso
Concurso
Concurso
Concurso
Concurso
Estadual
Federal
Estadual
Estadual
Federal
1
ERS Água Boa
ERS Alta
Floresta
ERS Barra do
Garças
Nível Médio
1
1
ERS Cáceres
1
ERS Colíder
1
ERS Cuiabá
2
1
ERS Juara
1
ERS Juína
ERS Peixoto de
Azevedo
ERS Pontes e
Lacerda
ERS
Rondonópolis
ERS São Félix
do Araguaia
1
1
1
1
1
1
1
1
ERS Sinop
ERS Tangará
da Serra
1
TOTAL GERAL
3
1
1
4
1
10
Fonte: Lacen/MT Laboratório
À permanência dos microscopistas revisores nos laboratórios dos ERS para a
revisão das lâminas de gota espessa de malária no estado durante 2009, 2010 e 2011 –
período analisado, dos 19 revisores, 05 permaneceram apenas 1 ano no ERS (2009,
2010 ou 2011), 04 revisores permaneceram 2 anos (2009/2010, 2009/2011 ou
2010/2011), e 10 permaneceram durante os 3 anos no serviço (2009-2011).
A permanência do microscopista revisor no serviço traz também a confiança
nas suas leituras visto que as revisoras do Lacen/MT Laboratório realizam
treinamentos periódicos tanto com os microscopistas de base quanto aos revisores, o
que acarreta em maior domínio da prática da leitura diminuindo assim a chance de
erros de diagnóstico.
91
Resultados
Após conhecer a estrutura e organização dos laboratórios de base e de revisão
e os aspectos de recursos humanos das regionais de saúde, torna-se possível averiguar
se as ocorrências dos casos de divergências são favorecidos em decorrência de tais
características.
De acordo com os relatórios de visita técnica das supervisoras/revisoras do
Lacen/MT Laboratório aos laboratórios de leitura de lâminas de gota espessa de
malária e às suas atribuições de avaliação em relação à estrutura física, organização do
serviço, estado de conservação de microscópios e sua necessidade de manutenção
dadas pelas supervisoras/revisoras foram atribuídos novos pesos a fim de adequação
do estudo, para que pudessem ser então comparados aos demais dados. Após terem
sido dados novos pesos, foram feitas as médias de cada ERS para os relatórios das
visitas aos laboratórios de base e também aos laboratórios de revisão.
As tabelas seguintes foram elaboradas conforme os dados sobre as leituras dos
microscopistas de base extraídos dos “Relatórios de Controle de Qualidade de
Malária” (Anexo 2). Na sequência, os dados referentes à leitura dos microscopistas
revisores dos ERS foram extraídos dos “Relatório mensal das atividades do controle de
qualidade do diagnóstico da malária” (Anexo 3). Ambos relatórios foram então
confrontados aos resultados dos “Relatórios de Supervisão Laboratorial de Vigilância
Epidemiológica e/ou Ambiental” (Anexo 4) sobre as visitas de supervisão aos
laboratórios de base e aos de revisão dos ERS.
Às atribuições de “estrutura física” e de “organização interna e higiene” aos
laboratórios de base e de revisão considerados “bom” foram atribuídas nota 2, às
“regular” nota 1 e às “ruim” nota 0. Os números de visitas aos laboratórios foram
contabilizados no total dos anos 2009-2011 mesmo se o laboratório tenha sido visitado
mais de uma vez nos três anos visto que o mesmo pode ter recebido pesos diferentes
nas diferentes visitas pela avaliação das supervisoras/revisoras do Lacen/MT
Laboratório.
Dessa forma, a média de estrutura física dos laboratórios de base dos ERS do
estado (tabela 13) foi entre a classificação “regular” e “bom” (regular/bom), assim
como a média de organização interna e higiene que também ficou entre a classificação
92
Resultados
“regular” e “bom” (regular/bom). Lembrando novamente que o ERS de Diamantino
não teve produção de lâminas no período estudado, mesmo assim alguns laboratórios
de base deste ERS foram visitados pela supervisão do Lacen/MT Laboratório.
Ao observar as médias de estrutura física e de organização interna e higiene
com os respectivos percentuais de divergências sobre o total revisado pelos ERS, nem
sempre o ERS que teve melhor média teve menor percentual de divergências, a
exemplo do ERS Água Boa com 18,75% de divergências porém média regular/bom de
estrutura física assim como sobre a organização interna. Sob a mesma ótica, o ERS
Pontes e Lacerda teve média ruim/regular de estrutura física e média regular/bom de
organização interna e higiene, entretanto teve percentual de divergências de 2,25%.
Os únicos ERS que tiveram laboratórios de base com média “bom” de estrutura
física e de organização interna e higiene foram os ERS Colíder e o ERS São Félix do
Araguaia, com percentual de divergências sobre o revisado de 4,85% e de 0,00%
respectivamente.
Aos resultados das médias de estrutura física e organização interna e higiene
dos laboratórios de base do estado no período estudado, a média de estrutura física
foi de regular/bom e de organização interna e higiene também acompanhou a média
regular/bom, o que ilustra a urgência da melhoria das condições gerais dos
laboratórios para o diagnóstico laboratorial da gota espessa da malária.
93
Resultados
Tabela 13 – Média de “estrutura física” e de “organização interna e higiene” dos laboratórios de base dos ERS, 2009-2011.
Nº visitas
Média estrutura
Média organização
Lidos laboratórios
Nº microscopistas
Revisados
Divergência
% Divergências/
2009-2011
física
de serviço
base
leitura
ERS
base
Revisados ERS
ERS Água Boa
2
regular/bom
regular/bom
42
4
48
9
18,75%
ERS Alta Floresta
5
regular/bom
regular/bom
2708
10
2599
33
1,27%
ERS Barra do Garças
3
ruim/regular
regular/bom
84
6
90
9
10,00%
ERS Cáceres
3
regular/bom
regular/bom
133
6
133
3
2,26%
ERS Colíder
2
bom
bom
100
6
103
5
4,85%
ERS Cuiabá
-
-
-
469
3
451
3
0,67%
ERS Diamantino
2
regular/bom
regular/bom
-
-
-
-
-
ERS Juara
4
regular/bom
regular/bom
54
2
54
0
0,00%
ERS Juína
7
regular/bom
regular/bom
14778
34
2415
27
1,12%
ERS Peixoto de
Azevedo
ERS Pontes e
Lacerda
ERS Porto Alegre do
Norte
5
regular/bom
regular/bom
1161
18
1143
43
3,76%
4
ruim/regular
regular/bom
1484
13
1465
33
2,25%
4
regular/bom
regular/bom
75
6
87
1
1,15%
ERS Rondonópolis
9
regular/bom
regular/bom
1048
22
1047
23
2,20%
ERS São Félix do
Araguaia
3
bom
bom
84
1
84
0
0,00%
ERS Sinop
8
regular/bom
regular/bom
4756
13
710
8
1,13%
ERS Tangará da
Serra
4
regular
regular
43
2
43
4
9,30%
TOTAL GERAL
65
regular/bom
regular/bom
27019
146
10463
201
1,92%
Fonte: Lacen/MT Laboratório. Obs: médias consideradas foram 0 – ruim; 1 – regular; 2 – bom.
94
Resultados
Buscando conhecer também as condições de estrutura física e de organização
interna e higiene dos laboratórios de revisão dos ERS (tabela 14), os mesmos foram
observados à parte dos laboratórios de base visto que se presume que este deveria ter
melhores condições de serviço devido sua responsabilidade na revisão das lâminas
lidas nos laboratórios de base de sua abrangência.
Pode-se portanto comparar que o percentual de divergências de 2009-2011 no
estado foi de 1,62%, confrontando desse modo à média entre regular/bom dos ERS do
estado em relação tanto à estrutura física quanto à organização interna e higiene.
Diferentemente do observado nos laboratórios de base, foram mais numerosos
os ERS que tiveram laboratórios de revisão com média “bom” de estrutura física –
foram os ERS Água Boa, ERS Alta Floresta, ERS Barra do Garças e ERS Pontes e Lacerda,
com percentual de divergências sobre o revisado de 3,35%, 0,36%, 27,45% e 0,44%
respectivamente.
Como visto no comparativo das disparidades dos laboratórios de base, nos
laboratórios de revisão dos ERS cabe observar que o ERS Barra do Garças teve média
“bom” de estrutura física, entretanto teve percentual de 27,45% de divergências sobre
o total revisado pelo Lacen/MT Laboratório. Em contrapartida, a menor média de
estrutura física foi a do ERS Sinop de ruim/regular, contudo o seu percentual de
divergências foi de 0,66%.
95
Resultados
Tabela 14 – Média de “estrutura física” e de “organização interna e higiene” dos laboratórios de revisão dos ERS, 2009-2011.
Nº visitas
2009-2011
Média de
estrutura física
ERS
Média de organização
Lidos laboratórios
de serviço
ERS
Nº
microscopistas
leitura
Revisados
Divergência
% Divergências/
Lacen
ERS
Revisados Lacen
ERS Água Boa
1
bom
regular
425
1
358
12
3,35%
ERS Alta Floresta
2
bom
bom
1808
1
1374
5
0,36%
ERS Barra do Garças
1
bom
bom
54
1
51
14
27,45%
ERS Cáceres
1
regular
regular
135
1
131
0
0,00%
ERS Colíder
2
regular
regular
140
1
140
5
3,57%
ERS Cuiabá
-
-
-
490
2
461
0
0,00%
ERS Juara
1
regular
regular
41
2
39
0
0,00%
ERS Juína
1
ruim
regular
2451
1
2135
39
1,83%
ERS Peixoto de
Azevedo
-
-
-
1160
2
1055
44
4,17%
ERS Pontes e Lacerda
1
bom
bom
1482
2
1142
5
0,44%
ERS Porto Alegre do
Norte
-
-
-
116
1
114
0
0,00%
ERS Rondonópolis
2
regular/bom
regular/bom
616
2
268
0
0,00%
ERS São Félix do
Araguaia
2
regular/bom
regular/bom
47
1
47
1
2,13%
ERS Sinop
3
ruim/regular
regular
720
1
672
4
0,60%
ERS Tangará da Serra
1
regular
regular
35
2
35
1
2,86%
TOTAL GERAL
18
regular/bom
regular/bom
9720
19
8022
130
1,62%
Fonte: Lacen/MT Laboratório. Obs: médias consideradas foram 0 – ruim; 1 – regular; 2 – bom.
96
Resultados
Grandes disparidades no percentual de divergências em relação à estrutura
física e organização interna e higiene levaram também ao questionamento do estado
de conservação do microscópio na ocorrência de divergências de leituras.
Ao estado de conservação do microscópio foram feitas novas atribuições a
partir da avaliação das supervisoras/revisoras do Lacen/MT Laboratório, sendo
considerados nota 2 aos “microscópios novos” e aos denominados “ótimo”, nota 1 aos
“regular”, e nota 0 aos “deficiente”.
À consideração de necessidade de manutenção dos microscópios, aqueles que
tinham sido considerados “sim” pela avaliação das supervisoras/revisoras do
Lacen/MT Laboratório foram atribuídos nota 2, e aos considerados “não” foram
atribuídos nota 1.
O número de microscópios avaliados foram contabilizados no total dos anos
2009-2011 mesmo se o mesmo laboratório tenha sido visitado mais de uma vez nos
três anos, pois o mesmo pode ter recebido pesos diferentes nas diferentes visitas pela
avaliação das supervisoras/revisoras do Lacen/MT Laboratório.
No momento da visita a média do estado de conservação dos microscópios dos
laboratórios de base dos ERS (tabela 15), o ERS Água Boa foi classificada como
“deficiente” podendo ser justificativa aos 18,75% de divergências encontradas pelos
revisores dos ERS sobre o total revisado.
Do mesmo modo, a melhor média do estado de conservação do microscópio
dos laboratórios de base em relação ao menor percentual de divergências foi o ERS
Juína com regular/ótimo e correlativo percentual de 1,12% de divergências de leituras
sobre a revisão dos microscopistas revisores do ERS.
No geral do estado no período 2009-2011, a média do estado de conservação
dos microscópios dos laboratórios de base foi de deficiente/ruim, com percentual de
1,92% de divergências de leituras sobre a revisão dos microscopistas revisores do ERS.
97
Resultados
Tabela 15 – Média do “estado de conservação do microscópio” e de “necessidade de manutenção” dos laboratórios de base dos ERS.
Nº
Média de estado de
Média de necessidade
microscópios
conservação do
de manutenção do
avaliados
microscópio laboratórios
microscópio
2009-2011
de base
laboratórios de base
ERS Água Boa
2
deficiente
ERS Alta Floresta
5
ERS Barra do Garças
Lidos
Nº
laboratórios
microscopistas
base
leitura
sim
42
deficiente/regular
sim
3
regular
ERS Cáceres
3
ERS Colíder
%
Revisados
Divergência
ERS
base
4
48
9
18,75%
2708
10
2599
33
1,27%
sim
84
6
90
9
10,00%
regular/ótimo
sim
133
6
133
3
2,26%
2
regular/ótimo
sim
100
6
103
5
4,85%
ERS Cuiabá
-
-
-
469
3
451
3
0,67%
ERS Diamantino
2
deficiente
sim
-
-
-
-
-
ERS Juara
4
deficiente/regular
sim
54
2
54
0
0,00%
ERS Juína
7
regular/ótimo
sim
14778
34
2415
27
1,12%
ERS Peixoto de Azevedo
5
deficiente/regular
sim
1161
18
1143
43
3,76%
ERS Pontes e Lacerda
4
deficiente/regular
sim
1484
13
1465
33
2,25%
ERS Porto Alegre do Norte
4
regular/ótimo
sim
75
6
87
1
1,15%
ERS Rondonópolis
9
regular/ótimo
sim
1048
22
1047
23
2,20%
ERS São Félix do Araguaia
3
deficiente/regular
sim
84
1
84
0
0,00%
ERS Sinop
8
regular/ótimo
não
4756
13
710
8
1,13%
ERS Tangará da Serra
4
regular
sim
43
2
43
4
9,30%
TOTAL GERAL
65
deficiente/regular
sim
27019
146
10463
201
1,92%
Divergências/
Revisados ERS
Fonte: Lacen/MT Laboratório. Obs: médias consideradas para estado de conservação do microscópio foram 0 – deficiente; 1 – regular; 2 – microscópio novo/ótimo. As médias de necessidade
de manutenção do microscópio foi de 1 – não e 2 – sim.
98
Resultados
Quanto à média de necessidade de manutenção dos microscópios dos
laboratórios de base apenas o ERS Sinop teve média “não” necessidade e correlativo
percentual de divergências de 1,13%. Todos os outros ERS apresentaram média “sim”,
evidenciando que esforços à melhoria de condições de uso dos microscópios dos
laboratórios de base devem ser envidados.
Ao observar os microscópios dos laboratórios de revisão dos ERS (tabela 32), o
ERS Barra do Garças que teve o maior percentual de divergências à revisão das
supervisoras/revisoras do Lacen/MT Laboratório com 27,45%, teve média do estado de
conservação do microscópio classificado como “regular”, e à necessidade de
manutenção do microscópio com resposta “sim”.
Por conseguinte, dos laboratórios de revisão dos ERS com menor média de
estado de conservação do microscópio foi do ERS Água Boa, classificando-o como
“deficiente”, porém o ERS teve 3,35% de divergências encontradas pelos
supervisoras/revisoras do Lacen/MT Laboratório na visita de revisão.
O ERS Rondonópolis foi o segundo laboratório de revisão dos ERS a apresentar
as piores médias do estado referentes à conservação do microscópio, com classificação
deficiente/regular.
Entretanto,
surpreendentemente,
não
foram
computadas
divergências nas revisões dos microscopistas revisores deste ERS no período
observado.
Deste modo, ao percentual de divergências de 1,62% sobre o revisado pelas
revisoras do Lacen/MT Laboratório pelos microscopistas revisores dos ERS, a média
observada referente à necessidade de manutenção do microscópio dos laboratórios de
revisão dos ERS foi “não”.
99
Resultados
Tabela 16 – Média do “estado de conservação do microscópio” e de “necessidade de manutenção” dos laboratórios de revisão dos ERS.
Nº
Média de estado
Média de
microscópios
de conservação
necessidade de
avaliados
do microscópio
manutenção do
2009-2011
ERS
microscópio ERS
ERS Água Boa
1
deficiente
ERS Alta Floresta
2
ERS Barra do Garças
Lidos
Nº
Revisados
microscopistas
laboratórios ERS
leitura
sim
425
ótimo
não
1
regular
ERS Cáceres
1
ERS Colíder
Revisados
Divergência
% Divergências/
Lacen
ERS
Revisados Lacen
1
358
12
3,35%
1808
1
1374
5
0,36%
sim
54
1
51
14
27,45%
regular
sim
135
1
131
0
0,00%
2
regular/ótimo
não
140
1
140
5
3,57%
ERS Cuiabá
-
-
-
490
2
461
0
0,00%
ERS Juara
1
ótimo
não
41
2
39
0
0,00%
ERS Juína
1
ótimo
não
2451
1
2135
39
1,83%
ERS Peixoto de Azevedo
-
-
-
1160
2
1055
44
4,17%
ERS Pontes e Lacerda
1
ótimo
não
1482
2
1142
5
0,44%
ERS Porto Alegre do
Norte
-
-
-
116
1
114
0
0,00%
ERS Rondonópolis
2
deficiente/regular
sim
616
2
268
0
0,00%
ERS São Félix do
Araguaia
2
ótimo
não
47
1
47
1
2,13%
ERS Sinop
3
regular
não
720
1
672
4
0,60%
ERS Tangará da Serra
1
ótimo
não
35
2
35
1
2,86%
TOTAL GERAL
18
regular/ótimo
não
9720
19
8022
130
1,62%
Fonte: Lacen/MT Laboratório. Obs: médias consideradas foram 0 – deficiente; 1 – regular; 2 – microscópio novo/ótimo. As médias de necessidade de manutenção do microscópio foi de 1 –
não e 2 – sim.
100
Resultados
Após as comparações quanto à estrutura física, organização interna e higiene,
estado de conservação do microscópio e necessidade de manutenção do microscópio,
foram observados os aspectos de recursos humanos das regionais de saúde através
dos níveis de escolaridade dos microscopistas de base e de revisão dos ERS e do
vínculo empregatício dos mesmos, sendo ambos relacionados às divergências
encontradas.
A tabela 17 distribui os níveis de escolaridade dos microscopistas de base de
acordo com as divergências pelo percentual revisado pelos microscopistas revisores
dos ERS. Com o maior percentual de discordância de todos os ERS está um
microscopista com nível superior do ERS de Cáceres com percentual de 40,00% de
divergências no total lido de 2009-2011, sendo uma preocupação importante para o
ERS.
Na sequência, com 2º maior percentual de divergências pelo nível de
escolaridade está o ERS Juína com 20,00% de divergências das leituras de dois
microscopistas de base com nível superior de escolaridade. Outros ERS também
apresentaram percentuais acima de 10% de divergência de leituras realizadas por
profissionais de nível superior.
Com nível fundamental de escolaridade foram contabilizados apenas 02
microscopistas de base, estando ambos no ERS Pontes e Lacerda, e com percentual de
divergências de 1,97%. Ao observar aqueles com nível médio de escolaridade, o
percentual de divergências foi inferior a 4% na maioria dos ERS, à exceção dos ERS
Tangará da Serra e ERS Rondonópolis com percentual de divergências de 17,39% e
12,50% respectivamente.
101
Resultados
Tabela 17 – Distribuição dos níveis de escolaridade dos microscopistas de base de acordo com as divergências, 2009-2011.
Continua
ERS Água Boa
ERS Alta Floresta
ERS Barra do Garças
ERS Cáceres
ERS Colíder
ERS Cuiabá
ERS Juara
ERS Juína
ERS Peixoto de Azevedo
ERS Pontes e Lacerda
ERS Porto Alegre do
Norte
Nível escolaridade
Número microscopistas
Lâminas examinadas
Lâminas revisadas
microscopistas base
base 2009-2011
base
ERS
Superior
4
42
48
9
18,75%
Médio
9
2705
2596
33
1,27%
Superior
1
3
3
0
0,00%
Médio
2
3
3
0
0,00%
Superior
3
81
87
9
10,34%
Médio
5
128
128
1
0,78%
Superior
1
5
5
2
40,00%
Médio
4
83
85
3
3,53%
Superior
2
17
18
2
11,11%
Médio
3
469
442
3
0,68%
Superior
2
54
54
0
0,00%
Médio
32
14768
2405
25
1,04%
Superior
2
10
10
2
20,00%
Médio
3
368
356
13
3,65%
Superior
15
793
787
30
3,81%
Fundamental
2
1015
1015
20
1,97%
Médio
8
426
407
12
2,95%
Superior
3
43
43
1
2,33%
Superior
6
75
87
1
1,15%
Divergências base
% Divergências/
Revisados ERS
102
Resultados
Continuação da Tabela 17 – Distribuição dos níveis de escolaridade dos microscopistas de base de acordo com as divergências, 2009-2011
Conclusão
ERS Rondonópolis
ERS São Félix do Araguaia
ERS Sinop
ERS Tangará da Serra
TOTAL GERAL
Nível escolaridade
Número microscopistas
Lâminas examinadas
Lâminas revisadas
microscopistas base
base 2009-2011
base
ERS
Médio
1
8
8
1
12,50%
Superior
22
1040
1039
22
2,12%
Médio
1
84
84
0
0,00%
Médio
4
4375
433
6
1,39%
Superior
9
381
267
2
0,75%
Médio
1
23
23
4
17,39%
Superior
1
20
20
0
0,00%
146
27019
10463
201
1,92%
Divergências base
% Divergências/
Revisados ERS
Fonte: Lacen/MT Laboratório. Obs: Os ERS que não tiveram o microscopista com o relativo nível de escolaridade foram excluídos da tabela a fim de melhor visualização dos resultados.
103
Resultados
Voltando-se aos microscopistas revisores dos ERS, não foram contabilizados
microscopistas revisores com nível fundamental de escolaridade. Contudo, o maior
percentual de divergências foi de um revisor do ERS Barra do Garças com nível
superior e percentual de 27,45% de divergências de 2009-2011.
Nos microscopistas de base com ensino médio, as proporções de divergências
estiveram abaixo de 5,5%, e aos microscopistas de base com ensino superior de nível
de escolaridade, a proporção de divergências (à excetuar o do ERS Barra do Garças)
esteve abaixo de 6,5%.
Pode-se notar ainda a maior proporção de microscopistas com nível médio de
escolaridade em relação àqueles com nível superior. Tanto aos microscopistas de base
quanto aos revisores dos ERS os profissionais de nível superior foram bioquímicos,
biomédicos e biólogos.
Eventualmente as revisoras do Lacen/MT laboratório revisaram diretamente as
lâminas dos microscopistas de base, na ausência de um microscopista revisor
responsável pelo ERS.
104
Resultados
Tabela 18 – Distribuição dos níveis de escolaridade dos microscopistas revisores dos ERS de acordo com as divergências, 2009-2011.
Nível escolaridade
Nº microscopistas
Lâminas examinadas
Lâminas revisadas
microscopistas revisores ERS
revisores 2009-2011
ERS
Lacen
Médio
Revisado Lacen
420
353
12
3,40%
Superior
1
5
5
-
-
Médio
1
1808
1374
5
0,36%
Superior
1
54
51
14
27,45%
ERS Cáceres
Médio
1
135
131
-
-
ERS Colíder
Médio
1
140
140
5
3,57%
ERS Cuiabá
Médio
2
490
461
-
-
ERS Diamantino
Médio
1
0
0
-
-
ERS Juara
Superior
1
41
39
-
-
ERS Juína
Médio
2
2451
2135
39
1,83%
Médio
1
156
146
8
5,48%
Superior
1
1004
909
36
3,96%
ERS Pontes e Lacerda
Médio
2
1482
1142
5
0,44%
ERS Porto Alegre do Norte
Médio
Revisado Lacen
116
114
-
-
Superior
2
616
268
-
-
Médio
1
31
31
-
-
Superior
Revisor de outro ERS
16
16
1
6,25%
Médio
1
720
672
4
0,60%
Superior
2
35
35
1
2,86%
9720
8022
130
1,62%
ERS Água Boa
ERS Alta Floresta
ERS Barra do Garças
ERS Peixoto de Azevedo
ERS Rondonópolis
ERS São Félix do Araguaia
ERS Sinop
ERS Tangará da Serra
TOTAL GERAL
Divergências ERS
% Divergências/
Revisados Lacen
Fonte: Lacen/MT Laboratório. Obs: Os ERS que não tiveram o microscopista com o relativo nível de escolaridade foram excluídos da tabela a fim de melhor visualização dos resultados. / O ERS
Diamantino não teve produtividade de lâminas entretanto a escolaridade do revisor foi relacionada.
105
Resultados
A distribuição dos vínculos empregatícios dos microscopistas de base de acordo
com as divergências apresentou características diferentes, de acordo com o tipo de
vínculo são observadas na tabela 19.
O maior percentual de divergências foi notado por microscopista de base
concursado estadual do ERS Água Boa com 27,27%. Em segundo lugar foi um
contratado municipal do ERS Tangará da Serra com 17,39% de divergências. Os
contratados municipais do ERS Barra do Garças tiveram 12,50% de divergências sobre
o total revisado pelos revisores do ERS.
As observações quanto ao vínculo empregatício são consideradas importantes à
medida em que os profissionais podem ter rotatividade maior naqueles ERS em que a
proporção de contratados municipais é maior do que a de concursados, o que pode
levar a uma dificuldade em manter um padrão de profissionais devidamente
capacitados.
106
Resultados
Tabela 19 – Distribuição dos vínculos empregatícios dos microscopistas de base de acordo com as divergências, 2009-2011.
Continua
ERS Água Boa
ERS Alta Floresta
ERS Barra do Garças
ERS Cáceres
ERS Colíder
ERS Cuiabá
Vínculo empregatício
Número microscopistas
Lâminas examinadas
microscopista base
base 2009-2011
base
Contrato
1
Conc. Mun.
% Divergências/
Lâminas revisadas ERS
Divergências base
2
2
-
-
2
13
13
-
-
Conc. Est.
1
27
33
9
27,27%
Contrato
2
1241
1241
23
1,85%
Conc. Mun.
4
719
617
-
-
Conc. Fed.
4
748
741
10
1,35%
Contrato
2
29
32
4
12,50%
Conc. Mun.
2
16
16
-
-
Conc. Est.
1
1
1
-
-
Conc. Fed.
1
38
41
5
12,20%
Contrato
2
10
10
1
10,00%
Conc. Mun.
3
113
113
2
1,77%
Conc. Fed.
1
10
10
-
-
Contrato
1
2
3
-
-
Conc. Mun.
3
54
55
5
9,09%
Conc. Est.
1
14
15
-
-
Conc. Fed.
1
30
30
-
-
Conc. Mun.
1
9
9
1
11,11%
Conc. Fed.
2
460
433
2
0,46%
Revisados base
107
Resultados
Continuação da Tabela 19 – Distribuição dos vínculos empregatícios dos microscopistas de base de acordo com as divergências, 2009-2011
Continuação
ERS Juara
ERS Juína
ERS Peixoto de Azevedo
ERS Pontes e Lacerda
ERS Porto Alegre do
Norte
ERS Rondonópolis
ERS São Félix do
Araguaia
Vínculo empregatício
Número microscopistas
Lâminas examinadas
microscopista base
base 2009-2011
base
Conc. Mun.
1
Conc. Est.
% Divergências/
Lâminas revisadas ERS
Divergências base
5
5
-
-
1
49
49
-
-
Contrato
21
6857
1314
11
0,84%
Conc. Mun.
11
7059
1053
15
1,42%
Conc. Fed.
2
862
48
1
2,08%
Contrato
7
162
151
6
3,97%
Conc. Mun.
9
681
675
25
3,70%
Conc. Fed.
2
318
317
12
3,79%
Contrato
6
108
108
3
2,78%
Conc. Mun.
7
1376
1357
30
2,21%
Contrato
5
73
85
1
1,18%
Conc. Mun.
1
2
2
-
-
Contrato
21
1033
1032
23
2,23%
Conc. Est.
1
15
15
-
-
Conc. Fed.
1
84
84
-
-
Revisados base
108
Resultados
Conclusão da Tabela 19 – Distribuição dos vínculos empregatícios dos microscopistas de base de acordo com as divergências, 2009-2011
Conclusão
ERS Sinop
ERS Tangará da Serra
TOTAL GERAL
Contrato
2
675
77
4
5,19%
Conc. Mun.
7
317
239
2
0,84%
Conc. Est.
1
3702
368
2
0,54%
Conc. Fed.
3
62
26
-
-
Contrato
1
23
23
4
17,39%
Conc. Mun.
1
20
20
-
-
146
27019
10463
201
1,92%
Fonte: Lacen/MT Laboratório. Obs: Os ERS que não tiveram o microscopista com o relativo vínculo empregatício foram excluídos da tabela a fim de melhor visualização dos resultados.
109
Resultados
Com os microscopistas revisores dos ERS a situação se mostra diferente, como
traz a tabela 20. São todos concursados federais ou estaduais, estando há muitos anos
no serviço de revisão de lâminas de malária. Foram feitas observações pelas
supervisoras/revisoras do Lacen/MT Laboratório de que alguns desses microscopistas
revisores dos ERS são advindos da extinta SUCAM – Superintendência de Campanhas
de Saúde Pública, em especial de combate à malária.
Do total de microscopistas revisores, o do ERS Barra do Garças foi o que teve a
maior proporção de discordâncias no período observado, com 27,45% sendo
concursado estadual. Os demais microscopistas concursados federais tiveram
percentual de divergências abaixo de 4,00% excetuando-se um do ERS Peixoto de
Azevedo, que teve percentual de 5,48% de divergências.
Aqui também é feita a ressalva de que, nos ERS em que as lâminas foram
revisadas pelo Lacen/MT Laboratório na ausência de microscopistas revisores do
próprio ERS, as divergências apresentadas são referentes diretamente àquelas lâminas
lidas pelos microscopistas de base, sem ter passado pela revisão a nível intermediário.
110
Resultados
Tabela 20 – Distribuição dos vínculos empregatícios dos microscopistas revisores dos ERS de acordo com as divergências, 2009-2011.
Vínculo empregatício
Número microscopistas
Lâminas examinadas
Divergências revisores
% Divergências/
microscopista revisor ERS
ERS 2009-2011
ERS
ERS
Revisados Lacen
Conc. Est.
1
5
5
-
-
Conc. Fed.
Revisado Lacen
420
353
12
3,40%
ERS Alta Floresta
Conc. Fed.
1
1808
1374
5
0,36%
ERS Barra do Garças
Conc. Est.
1
54
51
14
27,45%
ERS Cáceres
Conc. Fed.
1
135
131
-
-
ERS Colíder
Conc. Fed.
1
140
140
5
3,57%
ERS Cuiabá
Conc. Fed.
2
490
461
-
-
ERS Juara
Conc. Est.
1
41
39
-
-
Conc. Est.
1
406
307
4
1,30%
Conc. Fed.
1
2045
1828
35
1,91%
Conc. Est.
1
1004
909
36
3,96%
Conc. Fed.
1
156
146
8
5,48%
ERS Pontes e Lacerda
Conc. Fed.
2
1482
1142
5
0,44%
ERS Porto Alegre do Norte
Conc. Fed.
Revisado Lacen
116
114
-
-
Conc. Est.
1
212
49
-
-
Conc. Fed.
1
404
219
-
-
Conc. Est.
Revisado Lacen
16
16
1
6,25%
Conc. Fed.
1
31
31
-
-
ERS Sinop
Conc. Fed.
1
720
672
4
0,60%
ERS Tangará da Serra
Conc. Est.
1
35
35
1
2,86%
9720
8022
130
1,62%
ERS Água Boa
ERS Juína
ERS Peixoto de Azevedo
ERS Rondonópolis
ERS São Félix do Araguaia
TOTAL GERAL
Lâminas revisadas Lacen
Fonte: Lacen/MT Laboratório. Obs: Os ERS que não tiveram o microscopista com o relativo vínculo empregatício foram excluídos da tabela a fim de melhor visualização dos resultados.
111
Resultados
Nos três anos deste estudo, 2009-2011, os microscopistas revisores dos ERS
revisaram 38,72% do total de lâminas produzidas pelos laboratórios de base, com um
percentual de divergências de 1,92%.
Realizar a observação das divergências encontradas no presente estudo de
acordo com as características de formação com o grau de escolaridade e vínculo
empregatício dos microscopistas de base e também dos revisores buscou elucidar as
probabilidades de que suas denominações (ou a ausência delas) possam ser
contributivas para a ocorrência de lâminas divergentes quanto ao diagnóstico da
malária, independentemente do tipo de erro diagnóstico cometido.
5.2.1 Discussão
Os resultados do presente estudo podem ser contrastados aos do estudo de
PEREIRA et al. (2006), em que 25,8% das lâminas examinas no Amapá de 2001-2003
foram revisadas, com percentual de 1,7% de lâminas discordantes. No Maranhão, os
autores chegaram ao percentual de 23,8% de revisão de lâminas com consecutivo
percentual de divergências de 0,4%.
Contudo, o percentual de divergências pode ser relacionado a diversos fatores
que contribuiriam para sua ocorrência. A qualidade das lâminas, com aspectos de sua
preparação e coloração, é um dos fatores que podem levar tanto a resultados
imprecisos nas leituras (MBAKILWA et al, 2012), quanto à erros graves de leituras
(MUKADI et al., 2011). Ainda, há correlação positiva de concordância na microscopia
da malária para lâminas bem feitas e de boa coloração (SARKINFADA et al., 2009).
Outro fator a ser considerado como propenso à ocorrência de divergências
seria a constante avaliação do desempenho dos profissionais ao diagnóstico da
malária, tanto dos profissionais experientes ou com pouca/nenhuma experiência
(ROSAS-AGUIRE et al., 2010), ou somente ao avaliar os experientes (NAMAGEMBE et
al., 2012; MAGUIRE et al., 2006), embora os microscopistas com pouca experiência
possam ter bons resultados por terem participado de treinamentos recentes (GAVITO
et al., 2004).
112
Resultados
Atividades constantes de supervisão laboratorial conjuntas às atividades de
avaliações aos microscopistas apresentam-se como abordagens importantes na busca
de melhoria da qualidade das microscopias (KHAN et al., 2011; SARKINFADA et al.,
2009).
Assim, os números encontrados a partir dos relatórios disponibilizados no
presente estudo podem ser representativos da situação da qualidade da microscopia
da malária no estado de Mato Grosso, oportunizando às Secretarias de Saúde do
estado e dos municípios o conhecimento da situação da qualidade da microscopia em
Mato Grosso, incentivando continuar sempre buscando a melhoria da qualidade do
serviço prestado através de mais frequentes visitas técnicas aos laboratórios bem
como por continuar realizando capacitações e treinamentos periódicos aos
profissionais de base e revisores do estado.
Desta forma, o conhecimento da magnitude da malária nos estados brasileiros
bem como à qualidade da sua microscopia nos laboratórios poderia ser temática de
novos estudos, visto que o erro diagnóstico acarreta diretamente na instituição do
tratamento medicamentoso ao indivíduo, bem como tratamentos desnecessários ou
não tratamento dos indivíduos nos casos de falso positivo e negativos.
Entretanto pode-se estar sujeito a erros visto que, como já relacionado, que
pelo motivo de o presente estudo utilizar dados secundários o mesmo pode se sujeitar
às limitações deste tipo de pesquisa, ou seja, depende dos registros disponibilizados.
Poderíamos considerar também como outra limitação a possibilidade da
subnotificação das visitas de supervisão ou mesmo a imprecisão das informações
registradas, que poderiam ter influência na oportunidade do conhecimento da
situação real dos laboratórios de microscopia da malária bem como dos profissionais
microscopistas de base e dos revisores dos ERS do estado.
113
Conclusão
6. CONCLUSÃO

A proporção de discordância do total de lâminas dos laboratórios de
base revisadas pelos Escritórios Regionais de Saúde (ERS) foi de 1,92% e
dos laboratórios de revisão dos ERS revisadas pelo Lacen/MT
Laboratório foi de 1,62%.

Às características das divergências das lâminas dos laboratórios de base
revisadas pelos Escritórios Regionais de Saúde (ERS), 32,34% foram falso
positivas e 30,85% foram falso negativas. Já à identificação da espécie
parasitária houve discordância de 36,82% no qual houve predomínio de
lâminas lidas como P. falciparum sendo P. vivax (12,94%), lidas como P.
malariae sendo P. vivax (9,95%) e lidas como P. vivax sendo P.
falciparum (6,47%).

Observando-se as características das divergências das lâminas dos
laboratórios de revisão dos ERS pelo Lacen/MT Laboratório, 19,23%
foram falso positivas e 25,38% foram falso negativas. Quanto à
identificação da espécie parasitária houve discordância de 55,38% no
qual houve predomínio de lâminas lidas como P. vivax sendo P.
falciparum (18,46%), P. falciparum sendo P. vivax (16,15%), lidas como
P. malariae sendo P. vivax (13,08%).

Em relação à formação dos microscopistas de base as discordâncias
foram proporcionalmente recorrentes nos de nível superior. À formação
dos microscopistas revisores dos ERS as discordâncias tiveram maior
proporção nos de nível médio.

Em relação à estrutura física e organização interna e higiene dos
laboratórios de base e de revisão, foram consideradas de regular para
bom. Destaca-se os laboratórios de base dos ERS de Água Boa e Barra
do Garças, que tiveram acima de 10% de percentual de divergências no
total de lâminas revisadas. Dos laboratórios de revisão dos ERS o de
Barra do Garças teve mais de 27% de divergências e os demais ERS
tiveram menos de 5% de divergências.
114
Conclusão

Os dados do presente estudo obtidos através dos relatórios
disponibilizados podem ser representativos para melhor análise da
situação da qualidade da microscopia da malária no estado de Mato
Grosso pelas Secretarias de Saúde do estado e dos municípios, na busca
da melhoria da qualidade do serviço prestado por meio das visitas
técnicas e dos treinamentos e capacitações aos microscopistas de base
e revisores.
115
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Anexos
8. ANEXOS
Anexo 1 – Fax Circular Nº 52
127
Anexos
128
Anexos
129
Anexos
130
Anexos
Anexo 2 – Relatório de Controle de Qualidade de Malária
131
Anexos
Anexo 3 – Relatório Mensal das atividades do controle de qualidade do
diagnóstico da malária
132
Anexos
133
Anexos
Anexo 4 – Relatório de supervisão laboratorial de vigilância epidemiológica e/ou ambiental
134
Anexos
135
Anexos
136
Revisão Sistemática
137