MINISTÉRIO DA SAÚDE
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER
COORDENAÇÃO DE PESQUISA
Renovação
INSCRIÇÃO Nº
Nova
Modalidade de Bolsa Solicitada:
Pós-Doutorado
Especialização Pós-Residência Médica
Aperfeiçoamento I
Aperfeiçoamento II
Iniciação Científica
DADOS DO CANDIDATO
Nome completo________________________________________________________________
Telefone ________________________ Celular: ______________________________________
E-mail ________________________________________
Tem vinculação a instituição acadêmica? ( ) Sim ( ) Não
Em caso Positivo: Instituição _____________________________________________________
Tem vinculo empregatício? ( ) Sim ( ) Não
Em caso Positivo: Instituição _____________________________________________________
DADOS DO ORIENTADOR / CO-ORIENTADOR
Supervisor / Orientador: _________________________________________________________
E-mail: ____________________________________Tel: ________________________________
Unidade (Divisão, Laboratório, etc) ________________________________________________
Co-Orientador:_________________________________________________________________
E-mail: ____________________________________Tel: ________________________________
Unidade (Divisão, Laboratório, etc) ________________________________________________
Orientador captou recursos nos últimos 5 anos: ( ) sim
( ) não
Em caso afirmativo, indique as agências e valores
Edital/ agência
período
valor
Orienta outros estudantes? ( ) sim ( ) não
Em caso afirmativo, por favor, preencha o quadro abaixo (em relação ao ano de 2013):
Número de alunos em cada modalidade
(IC, M, D, API, APII, PD)
Com bolsa – indicar agência
sem bolsa
DADOS DO PROJETO
Título do projeto de pesquisa _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
1 - Projeto do candidato, contendo resumo em 30 linhas (max.) e descrição do projeto, em 4
páginas no máximo mais referências bibliográficas (impresso e mídia eletrônica);
Faz uso de amostras humanas? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo: Aprovado pelo Comitê de Ética? ( ) Sim ( ) Não
Submetido em: ___/___/___ Protocolo No ______________ (Anexar carta do Comitê de Ética)
Faz uso de animais de experimentação? ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de organismos geneticamente modificados (OGM)? ( ) Sim ( ) Não
CONCORDÂNCIA DO SUPERVISOR/ORIENTADOR / CO-ORIENTADOR
Nome do Supervisor / Orientador _____________________________________________________
Rio de Janeiro, ____/____/____
______________________________________________
Assinatura
Co-Orientador ____________________________________________________________________
Rio de Janeiro, ____/____/____
______________________________________________
Assinatura
CONCORDÂNCIA DA CHEFIA IMEDIATA DO ORIENTADOR OU DA UNIDADE
ONDE PROJETO SERÁ DESENVOLVIDO
Nome do Chefe ___________________________________________________________________
Rio de Janeiro, ____/____/____
______________________________________________
Assinatura
DOCUMENTOS EXIGIDOS
Cópia dos documentos que deverão ser anexados a esta solicitação
Documentos
Exigidos
1- Histórico escolar com CRA (Iniciação Científica - impresso)
(
)
2- Diploma de graduação (Aperfeiçoamento I - impresso)
(
)
3- Diploma de mestrado (Aperfeiçoamento II - impresso)
(
)
4- Diploma de doutorado (Pós-doutorado - impresso)
(
)
(
)
6- Curriculum vitae do candidato (modelo Lattes impresso e mídia eletrônica)
(
)
7- Curriculum vitae do orientador (modelo Lattes impresso e mídia eletrônica)
(
)
8- Curriculum vitae do Co-orientador (modelo Lattes impresso e mídia eletrônica)
(
)
9- Projeto do candidato (impresso em folha A4 e mídia eletrônica)
(
)
10- Carta de Aprovação ou submissão do Comitê de Ética em Pesquisa (impresso)
(
)
11- Relatório em caso de renovação (impresso e mídia eletrônica) (
(
)
5- Comprovante de conclusão de residência médica no INCA (Especialização PósResidência Médica – impresso)