ESTUDO DOS BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO DE MELASMA POR
INTERMÉDIO DO ÁCIDO KÓJICO ASSOCIADO AO ÁCIDO GLICÓLICO.
1
Vanessa Cristiane dos Santos Martins ,Silvia Patricia de Oliveira
2.
1 Acadêmica do curso de Pós-graduação em MBA em Estética Clínica Avançada e
Cosmetologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba, PR);
2 Fisioterapeuta. Prof. Msc. Universidade Tuiuti do Paraná.
Endereço para correspondência: Vanessa C.S.Martins, [email protected]
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RESUMO: O melasma é uma hiperpigmentação caracterizada por lesões marromacastanhada em regiões expostas ao sol, justifica-se pelo aumento na produção de
melanina, e pode ser desencadeada por fatores hormonais, ambientais (exposição a
radiação ultravioleta) e hereditários. O objetivo desta pesquisa é verificar a eficácia do
tratamento do melasma utilizando o ácido kójico associado ao ácido glicólico onde o
primeiro é um despigmentante que realiza a inibição da tirosinase, enzima responsável
pela produção da melanina, enquanto que o segundo é um alfa-hidroxiácidos com
capacidade esfoliante.
Palavras-chave: melasma, ácido kójico, ácido glicólico.
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ABSTRACT: Melasma is a hyperpigmentation characterized by brown-brown lesions in
areas exposed to the sun, is justified by the increased production of melanin, and can
be triggered by hormonal, environmental factors (exposure to ultraviolet radiation) and
hereditary. The purpose of this research is to verify the effectiveness of melasma
treatment using kojic acid with glycolic acid where the first is a depigmentation
performing the inhibition of tyrosinase, responsible for the production of melanin
enzyme, while the second is an alpha-hydroxy acids with exfoliating capacity.
Keywords: melasma, kojic acid, glycolic acid.
INTRODUÇÃO
Atualmente a busca por um padrão de beleza é crescente visando
tratamento para as alterações inestéticas como as discromias. Onde a pele
clara, desprovida de manchas e rugas leva as mulheres cada vez mais a
consultórios dermatológicos e clínicas de estética, sendo as discromias a
terceira causa de procura á esses profissionais, cerca de 8,5% no Brasil. As
hipercromias podem ser congênitas, com diferentes padrões de herança
genética, ou adquiridas por fatores ambientais, hormonais, doenças
sistêmicas, dentre outros. (CESTARI,2014) Segundo MAIO o melasma é
uma hiperpigmentação adquirida, caracterizado por máculas de coloração
marrom-acastanhada, é uma patologia crônica, acomete ambos os sexos e
todas as raças. A etiopagenia do melasma não é completamente esclarecida
e seu tratamento tem por objetivo inibir a produção de melanina que esta
aumentada. (TEDESCO,2006; MAIO,2004; HENDEL,2014)
O ácido kójico é obtido por fermentação do arroz, é considerado um
potente despigmentante, atua inibindo a produção da tirosinase, enzima
fundamental para a produção de melanina. Por não apresentar característica
irritativa e não ser citotóxico é usado como substituto da hidroquinona em
caso de sensibilidade a mesma, seu efeito é potencializado quando
associado ao ácido glicólico. (BORGES,1010; GONCHOROSK,2005).
O ácido glicólico é o representante mais utilizado dos alfa-hidroxiácidos,
é derivado da cana-de-açúcar, em baixas concentrações tem efeito
hidratante e em concentrações mais altas torna-se esfoliante. Por afinar o
estrato córneo e diminuir a coesão entre os corneócitos, é indicado para o
tratamento
de
hipercromias,
principalmente
quando
associado
à
despigmentantes. (GONCHOROSK,2005)
O objetivo desse trabalho é avaliar os benefícios do tratamento de
melasma utilizando a associação do ácido kójico ao ácido glicólico.
DISCROMIAS
Discromia é um termo empregado para alterações de pigmentação do
tecido cutâneo, normalmente relacionado à quantidade de melanina, ou a
outros pigmentos endógenos como a bilirrubina e exógenos dentre eles a
tetraciclina e cloroquina entre outros. As discromias podem ser classificadas
como acromias (ausência de melanina), hipocromias (diminuição da
melanina),
hipercromias
(aumento
da
melanina)
leucomelanodermias
(associação de hipocromias e hipercromias). (AZULAY,2011)
As hipocromias (vitiligo) e as acromias (albinismo), bem como a
hiperpigmentação podem ser hereditárias, congênitas ou adquiridas, dentre as
principais hipercromias estão as manchas mongólica, efélides (sardas), lentigo
(lentingens), fitofotodermatite, hiperpigmentação pós-inflamatória e o objeto de
estudo deste artigo o melasma. (AZULAY,2011;HENDEL, 2014)
MELASMA
A origem da palavra melasma vem do grego, sendo “melas” traduzido
como preto e refere-se a sua apresentação clínica acastanhada, enquanto
que o termo cloasma ainda utilizado por muitos, deriva do grego “clorós” e
significa esverdeado, sendo, portanto a terminologia melasma mais
adequada a essa hiperpigmentação. (Im S - HANN SK,2002; HENDEL,2014)
O melasma é uma hipermelanose adquirida que acomete as áreas
fotoexpostas da pele, principalmente face, e em menor grau de ocorrência,
colo e antebraço. Tal melanose é caracterizada por apresentar maculas
simétricas de cor castanhas escuro, contornos irregulares, mas com limites
nítidos. (Im S HANN SK, 2002; HENDEL,2014) Mesmo podendo ocorrer em
ambos os sexos, acomete em sua maioria mulheres em idade fértil, entre 30
e 55 anos, em cerca de 90% dos casos. Pode ocorrer em todas as raças e
fototipos, porém estudos epidemiológicos relatam maior ocorrência em
fenótipos com maior pigmentação, fototipo IV–VI segundo Fitzpatrick, como
os asiáticos, indianos, árabes, hispano-americanos e brasileiros, regiões
onde com maior incidência de radiação solar. (HENDEL, 2014; MAIO,2004;
MIOT,2009)
Histológicamente
o melasma
pode
ser classificado
segundo
a
localização da melanina como dérmico, epidérmico ou misto, para avaliar a
localização da melanina utiliza-se a lâmpada de Wood (340 a 400nm) que
baseia-se na absorção dos raios ultravioletas pela melanina e salienta a
diferença na pigmentação da pele afetada, onde no padrão epidérmico que
acomete 70% dos casos, há um aumento do contraste da cor, enquanto que no
dérmico não há alteração do contraste. (LEITE,2004) Outros métodos de
avaliação clínicas também podem ser utilizados como dermatocospia, biópsia e
colorimetria. (HANDEL,2014; GONCHOROSK,2005) O melasma clinicamente
considerado dérmico possui coloração variável do castanho ao azulado, em
razão do aumento da melanina dos macrófagos da derme, já a hipermelanose
epidérmica apresenta aumento da melanina nos melanócitos e queratinócitos
da epiderme, conferindo coloração castanha. (LEITE,2204; FIGUEIRÓ,2008)
Segundo a distribuição clínica a melanose facial pode ser classificada
como centrofacial (as lesões são predominantes no centro da face, em
região glabelar, frontal, nasal, zigomática, lábio superior e queixo), periférico
(neste tipo as maculas concentram-se em áreas mandibulares fronto
temporal e pré-auriculares) e o tipo misto, sendo no Brasil o tipo centrofacial
o mais comum, que acomete 51,7% das mulheres afetadas, seguido por
melasma misto com 43,4% dos casos. (HANDEL,2014)
A etiopatogenia do melasma ainda não está completamente elucidada,
existem vários fatores que contribuem para o seu desenvolvimento, tais
como
exposição
à
radiação
ultravioleta,
pré-disposição
genética,
envelhecimento, alteração hormonal (uso de contraceptivos oral e injetável,
gestação, menopausa), drogas fotossensibilizantes, distúrbios endócrinos,
cosméticos
derivados
do
petróleo
e
estresse.
(STEINER,2009;
STEINER,2009; CESTARI,2014; COSTA,2014; ARMELIM,2004) Entre as
teorias, a mais aceita é a de que a radiação ultravioleta cause a peroxidação
dos lipídeos da membrana celular, formando radicais livres que por sua vez
estimulam os melanócitos a produzir melanina excessivamente, formando o
melasma. Quanto à teoria hormonal sua justificativa se deve ao fato de
grande parte das gestantes e usuárias de anticoncepcionais, bem como
mulheres em fase de menopausa (que fazem reposição hormonal)
apresentar hipermelanoses, percebe-se ainda níveis elevados de hormônio
luteinizante (LH) e baixos níveis de estradiol sérico. Por fim a herança
genética, pois a maioria dos pacientes portadores de melasma relatam a
existência de familiares com a mesma hipercromia. (STEINER,2009;
COSTA,2014; GONCHOROSKI,2005)
Para compreender a fisiopatologia do melasma, é necessário entender
o papel da melanina na pigmentação da pele. A melanina é um biopolímero
heterogênio, produzida por células especializadas, conhecidas como
melanócitos que são encontrados na pele, olhos e bulbo folicular, sendo
responsável, portanto pela cor da pele, cabelos e olhos. Possui importante
ação na pigmentação cutânea (bronzeado) e na fotoproteção, pois difrata ou
reflete a radiação ultravioleta, após essa irradiação os melassomas sofrem
um reagrupamento em torno do núcleo protegendo o material genético
celular. Mesmo tendo grande importância na proteção contra radiação solar
sua produção desordenada pode ocasionar hiperpigmentação. (MIOT,2009.;
NICOLETTI,2002)
A melanogênese ocorre nos melanócitos, que são células dotadas de
dentritos que se desenvolvem lateralmente e para cima, embriologicamente
derivados de melanoblastos, são fenotipicamente importantes, responsáveis
pela pigmentação e pela proteção direta aos danos acarretados pela radiação
ultravioleta, tendo seu número de células diminuído com a idade e em
pacientes com pele normal (livre de hiperpigmentação) está situada na camada
basal. (MIOT,2009) A melanogênese é controlada pela enzima tirosinase,
sintetizada inicialmente no retículo endoplasmático rugoso, sendo então
transferida para o complexo de golgi, associada ao lisossoma.
Um pré-
melanossoma liberado pelo complexo de golgi une-se á vesícula para formar o
melanossoma. Dentro desse melanossoma será produzida a melanina através
da oxidação enzimática L-tirosinase, a L-dopa e a dopaquinona, em seguida
espontaneamente
a
dopaquinona
se
transforma
em
dopacromo
e
leucodopacromo, levando a reações bioquímicas, que resultam na produção de
eumelanina um grupo de pigmentos pardos, marrom ou negro, insolúveis, que
resultam da polimerização oxidativa de compostos derivados da DOPA, além
da pigmentação marrom tem como função absorver e dispersar a luz
ultravioleta atenuando sua penetração no tecido cutâneo reduzindo os efeitos
nocivos do sol, por isso indivíduos com maior pigmentação (fototipos IV,V,VI)
bronzeiam com maior facilidade que as peles mais claras. Enquanto que a
feomelanina responsável por pigmentos amarelos e vermelho-marrom, resulta
da união de dopaquinona, cisteína ou glutadiona, que após diversas
transformações resultam em cisteinidopa e glutationildopa, possui grande
potencial de gerar radicais livres em resposta a exposição de radiação
ultravioleta, causando danos no DNA, o que explica o fato de indivíduos com
fototipos mais claros (fototipos I,II E III) terem a maior propensão a danos
epidérmicos, inclusive neoplasias decorrentes da fotoexposição. (MIOT,2009;
GONCHOROSK,2005; NICOLETTI,2002; OLIVEIRA,2013)
A melogenese pode ser influenciada por fatores genéticos, hormonais e
pela ação dos raios ultravioleta. A influência dos fatores genético ocorre pois
todos os estágios da formação da melanina estão sujeitos a controle genético,
enquanto que os hormônios estrogênio e a progesterona são responsáveis pela
hiperpigmentação facial e genital e o hormônio MSH (Melanocyte Stimulating
Hormone) hormônio hipofisário estimula a melanogênese. A influência dos
raios ultravioleta UV-A oxida e escurece a melanina promove pigmentação
direta, ou seja, sem eritema, já a radiação UV-B multiplica os melanócitos
ativos, estimula a tirosinase, promove a produção de eritema actínico.
(NICOLLETI,2002)
Sendo o melasma uma hiperpigmentação adquirida, com recidivas, que
resulta de um aumento na produção de melanina em todas as camadas da
epiderme e um número aumentado de melanossomas maduros, na derme há
um infiltrado mononuclear moderado com aumento de vascularização e
elastose, seu tratamento que normalmente dura meses, visa clarear essas
máculas de cor marrom-acastanhada, com reduzidos efeitos adversos.
(STEINER,2009)
DESPIGMENTANTES
A terapêutica do melasma visa retardar a proliferação dos melanócitos,
inibir a formação de melanossomas e aumentar a degradação destes, evitando
assim
a
produção
despigmentantes
são
excessiva
substâncias
de
que
melanina.
atuam
(FREITAG,2007)
diretamente
na
Os
região
hiperpigmentada, mas antes de escolher o despigmentante correto deve-se
considerar o fototipo, o fotoenvelhecimento, fatores hormonais, a idade da
paciente e o padrão do melasma que pode ser dérmico ou epidérmico, pois o
melasma epidérmico possui melhor resposta ao tratamento, ainda assim
independente do despigmentante escolhido o tratamento será ser longo e após
suspenso a pele esta sujeita a recidiva da lesão pois não existe despigmente
de efeito definitivo independente do mecanismo de ação.
(FREITAG,2007;
MODELLE,2014; BORGES,2010)
Atualmente no mercado existem diversos despigmentantes com
mecanismos de ação diferentes, porém todos relacionados a produção ou
transferência de pigmentos, dentre os principais destaca-se a destruição
seletiva de melanócitos, inibição da biossíntese de tirosinase, inibição da
formação de melanina, inibição na formação de melanossomas e alteração de
sua estrutura, alteração química da melanina, degradação de melanossomas e
queratinócitos. (GONCHOROSKI,2005)
Os
despigmentantes
estão
disponíveis
em
diversas
fórmulas
farmacêuticas como pomadas, cremes, loções, evanescentes e géis, podem
ser combinados a produtos cosméticos ou a outros ativos como esfoliantes,
proporcionando além do clareamento da hiperpigmentação a renovação
celular. Dentre os principais ácidos com ação despigmentantes temos o ácido
fítico, ácido kójico, a hidroquinona, o biowhite, nano white, o licore PT 40, a
arbutina e o ácido glicólico que é um alfa-hidroxiácido muito eficaz associado a
outros
despigmentantes.
Devido
as
características
próprias
de
cada
despigmentante deve-se escolher o adequado para cada fototipo cutâneo e tipo
de hiperpigmentação, levando em conta as características físicas, químicas,
terapêuticas,
microbiológicas
e
toxicológicas.(LEITE,2004;
GONCHOROSK,2005; HERNANDES,1999)
ÁCIDO KÓJICO
O ácido kójico foi isolado pela primeira vez no Japão em 1907, é
chamado de 5-hidróxi-2-hidroximetil-4H-piran-4-ona, possui fórmula molecular
C6H604, apresenta-se como um pó cristalino branco amarelado, seu pka é de
7.9 a 8.03, é um metabólito fúngico obtido a partir da fermentação do arroz
pelas espécies Aspegillus orizae, Flavus tamorii e Aspergillus esporulantes.
(GONCHOROSK,2005)
É considerado um potente despigmentante e tem como vantagens ser
solúvel em água, etanol e acetona, não citotóxico, não irritante e não
fotossensibilizante, reconhecem-se vários níveis de atuação do ácido kójico no
processo de hiperpigmentação, como a conversão de tirosina em dopa, desta
em dopaquinona, por inibição parcial da ação enzimática da tirosinase, tal
inibição pode ser revertida por acetato de cobre; outro mecanismo de ação se
dá pela inibição da enzima tirosinase por meio da quelação de íons de cobre no
sítio ativo da enzima suprimindo a tautomerização do dopacromo 5-6dihidroxiindol-2-ácido carboxílico, inibi ainda a conversão da o-quinonas,
norepinefrina e dopamina para a forma correspondente de melanina, promove
a diminuição da eumelanina e seu monômero percursor; e por fim como tem
sido demostrado atualmente por métodos bioquímicos é capaz de inibir a
conversão do 5,6-di-hidroxindol-2-carboxílico em melanina. GARCIA,2004)
Como desvantagens tem-se a instabilidade de coloração, torna-se
gradativamente amarelo ou marrom devido a quelação com íons metálicos e
sua fácil oxidação. Tal problema evita-se adicionando a fórmula um quelante ou
um antioxidante, mantem-se o pH entre 3 e 5 e a temperatura deve ser menor
que 70°. (GONCHOROSK,2005; BORGES, 2010; GARCIA,2004)
Os efeitos do ácido kójico são percebidos em cerca de duas semanas
de uso diário, por pelo menos seis meses, os resultados dependem do
fototipo, do tipo de pele e da localização do melasma, a concentração usual
indicada é de 1 à 3% em veículos como cremes, emulsões fluidas nãoiônicas, géis, géis-cremes e loções aquosas. (GONCHOROSK,2005) Devido
a suas características anti-irritante e não fotossensível, utiliza-se o ácido
kójico como substituto da hidroquinona, este torna-se mais eficiente quando
associado a outros ativos como o ácido glicólico. (BORGES,2010)
Segundo ensaios clínicos realizados com ácido kójico nota-se ausência
de efeitos adversos, percebe-se apenas uma maior sensibilidade em pacientes
que fizeram uso diário do despigmentante por mais de um ano.(GARCIA,2004)
Quanto ao dipalmitato kójico ainda não tem seu mecanismo de ação
elucidado completamente, porém este é mais estável que o ácido kójico no
tocante a oxidação e coloração.
ÁCIDO GLICÓLICO
Estruturalmente é o alfa-hidroxiácido mais simples, permite penetração
cutânea superior, sua maior concentração disponível sem precipitação é 70%,
apresenta pH de 0.5 (na potência máxima não deve ser aplicado na pele com
esse pH, por risco de queimadura), seu potencial irritativo principalmente por
uso crônico é corrigido quando se ajusta o pH, ponto de ebulição de 112°C,
ponto de fusão é de 10°C, possui odor leve de açúcar queimado, é encontrado
na forma liquida com coloração levemente âmbar, é estável, não se decompõe
ou polimeraliza. (GARCIA,2004)
Pode ser o obtido por fonte vegetal quando extraído da cana de açúcar,
beterraba, alcachofra e uva ou sintética por meio da liberação de monóxido de
carbono a partir do formaldeído, seu mecanismo exato de ação ainda é
desconhecido, é responsável pela diminuição da coesão dos corneócitos, em
baixas concentrações de 2% apresenta efeito hidratante, concentração de 810% aumentam a produção de colágeno (queratolítico) e em altas
concentrações de 6-20% apresenta efeito esfoliante e descamativo. As
concentrações de 70% são usadas para realizar peeling químico e dependendo
do tipo de pele e da espessura da camada córnea pode levar a epidermólise.
(GONCHOROSK,2005; MENÊ,2004)
No tratamento do melasma o ácido glicólico se torna eficaz devido ao
seu efeito esfoliante que reduz a pigmentação excessiva na área acometida
pela hipermelogenese, afinando o estrato córneo e alisando a superfície
cutânea sem comprometer diretamente a melanina. (GONCHOROSK,2005;
MENÊ,2004) Utiliza-se ácido glicólico, (também conhecido como ácido
universal) para realizar peeling químico superficial que visa atingir a camada
córnea, usa-se a concentração de 40% a 50%, para peeling médio ou
profundo, realizado por médicos, objetiva-se a estimulação dos vasos da derme
papilar. É indicado para todos os tipos de pele e em qualquer região do corpo,
apresenta efeitos positivos no tratamento de estrias, ceratoses actinicas,
melasma, acne, lesões de fotoenvelhecimento e rugas finas. Como
complicações
adversas
tem-se
herpes
labial,
eritema
persistente
sensibilidade ao sol e hiperpigmentação pós-inflamatória. (BORGES)
METODOLOGIA
ou
Este trabalho foi realizado através de pesquisa bibliográfica no período
de 1999 à 2014, em base de dados como Sielo, Pubmed, além de revistas
científicas e livros, utilizando os seguintes descritos: melasma, ácido kójico e
ácido glicólico.
DISCUSSÃO
Discromias são consideradas alterações pigmentares da pele, podem
ser denominadas como acromias, hipocromias e hipercromias dependendo do
acumulo de melanina existente na lesão. As hipercromias são lesões
ocasionadas por aumento na produção de melanina. Melasma apresenta-se
como
manchas
simétricas,
cor
marrom-acastanhadas,
simétricas,
histológicamente pode ser classificada segundo sua localização, pode ser
dérmico, epidérmico e misto, sua etiopatogenia precisa ainda é desconhecida,
mas sabe-se que existem alguns fatores desencadeantes como a exposição a
radiação solar, gestação, reposição hormonal, uso de contraceptivos e a
ingestão de medicamentos fotossensibilizantes. (AZULAY,2011;HENDEL,2014)
Vários autores têm relatado resultados satisfatórios no tratamento do
melasma associando o ácido kójico ao ácido glicólico. O ácido kójico é um
despigmentante potente, hidrossolúvel, seu mecanismo de ação se da pela
inibição da tirosinase, por não ser citotóxico, irritativo e fotossensibilizante é
utilizado como primeira escolha quando o paciente apresenta sensibilidade a
hidroquinona ( potente e tradicional despigmentante com alto poder irritativo e
citotóxicos). Porém estudos demostram que seu efeito clareador torna-se mais
semelhante ao da hidroquinona quando esta associado ao ácido glicólico, que
por sua vez é um alfa-hidroxiácido com ação esfoliante e descamativa, afina o
estrato córneo, diminuindo a hiperpigmentação da lesão.
(GARCIA,2004;
GONCHOROSK,2005; BORGES,2010)
Esta associação é coerente pois segundo vários autores é a combinação
mais eficaz no combate a hipermelanose, principalmente quando o paciente
possui intolerância a hidroquinona, a concentração ideal para o tratamento do
melasma é de 8% para o ácido kójico e 6% para o ácido glicólico.
(GONCHOROSK,2005) Segundo Borges (2010) a eficácia da associação de
despigmentante com alfa-hidroxiácido ocorre pois o ácido glicólico diminui a
camada córnea, amolece o cimento celular , aumentando a permeação do
despigmentante,
potencializando
seu
efeito
clareador
sobre
a
lesão.(BORGES,2010; CESTARI,2014)
CONCLUSÃO
Com base no mecanismo de ação do ácido kójico que inibi a ativação da
tirosinase, pode-se verificar a eficaz ação despigmentante. Tendo como
benefícios o controle e o clareamento do melasma bem como os efeitos
hidratantes, esfoliante e queratolítico do ácido glicólico que afina o estrato
córneo sem comprometer a melanina e reduz a pigmentação da lesão.
Pois analisando através das bases pesquisadas verifica-se que a
eficácia da associação do ácido kójico ao ácido glicólico no tratamento do
melasma se dá com concentrações de 8% de ácido kójico e 6% de ácido
glicólico, porém mais estudos práticos devem ser realizados para maiores
evidências da ação combinada de tais ácidos. (GARCIA,2004)
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