EQUIPE DE PESQUISA
COORDENAÇÃO GERAL DA PESQUISA: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Lígia Giovanella
Sarah Escorel
Maria Helena Magalhães de Mendonça
Pesquisadores associados
Carla Lourenço Tavares de Andrade
Maria Inês Carsalade Martins
Mônica de Castro Maia Senna
Márcia Cristina Rodrigues Fausto
Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva
Pesquisadores assistentes
Patty Fidelis de Almeida
Mônica Mendonça Delgado
Carina Pacheco Teixeira
Marcela Silva da Cunha
Lívia Mendes Mesquita
Consultoria em amostragem
Mauricio Teixeira Leite de Vasconcellos
Consultoria máscara de entrada e construção do banco de dados
Luiz Alberto Matzenbacher
Bolsista de iniciação científica
Carolina Vianna
Apoio informática
Gustavo da Silva Soares
Apoio administrativo, formatação e reprodução dos textos
Lincoln Xavier da Silva
Luiz Cláudio Guimarães da Silva
TRABALHO DE CAMPO: DM&P – TECNOLOGIA GERENCIAL
DE MERCADOS E PRODUTOS
Coordenador Executivo do trabalho de campo
Rodrigo de Araújo Ferreira
Coordenadora técnica do trabalho de campo
Maria de Fátima Brant Drumond
Coordenadora técnica do trabalho de campo de Aracaju
Raquel Braga Rodrigues
Coordenador do campo
Alessandro Luiz Costa
Auxiliar de coordenação do campo
Jamile Neme de Queiroz
Supervisoras de campo
EM
DESENVOLVIMENTO
Edilene Mendes Rocha Silva, Danielle Melo Correia dos Santos, Michelle Melo Correia
dos Santos, Kamila Andrade Mendonça
Responsável pela elaboração do banco de dados
Giselle Silva de Carvalho
Auxiliares na elaboração do banco de dados
Rafaela Soares Bueno e Natália Rodrigues Melo
Entrevistadores de Famílias
Liane Rocha Machado, Norma Cecília Alves Ribeiro, Simonize Cunha Cordeiro
Barreto, Julian Katrin Albuquerque de Oliveira, Daiana Passos Rodrigues, Camila
Feitosa Rocha, Elaine de Moura, Evaney Corrêa dos Santos, Ana Paula Andrade
Reinoso, Marcelo Gomes Pereira, Ricardo Cley Silvestre Santos, Gustavo Ávila Dias,
Talitha Carneiro de Oliveira Silva, Amália Guimarães Raimundo, Neylor Rodrigo
Oliveira Aragão, Claudia Gabriela Santos de Oliveira, Ricardo Henrique Leal Souza,
Luciana Rolemberg de Oliveira Farias, Ana Cristina Lima Santos, Victor Santana
Santos
Crítica dos dados
Dênnea Coutinho Coelho, Letícia Maria Badaró de Carvalho, Maria das Graças Alves
GESTÃO FINANCEIRA
FIOTEC
FINANCIAMENTO
DAB/SAS/MS – Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde,
Ministério da Saúde
APRESENTAÇÃO
Este relatório apresenta os resultados da pesquisa Estudos de Caso sobre a
Implementação da Estratégia Saúde da Família em Grandes Centros Urbanos para o
município de Aracaju realizada pelo NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ e financiada pelo
DAB/SAS/MS. A pesquisa teve por objetivo analisar a implementação da Estratégia
Saúde de Família, com foco na integração à rede assistencial e à atuação intersetorial,
em quatro grandes centros urbanos, para discutir as potencialidades da Saúde da Família
(SF) como estratégia de atenção primária em saúde (APS) abrangente. Os eixos de
análise são a integração e a intersetorialidade, elementos fundamentais de uma atenção
primária abrangente.
Implementar uma concepção abrangente ou integral de atenção primária implica a
construção de sistemas de saúde orientados por esta atenção, articulados em rede,
centrados no usuário e que respondam a todas as necessidades de saúde da população.
Assim, a integração ao sistema é condição para se contrapor a uma concepção seletiva
da atenção primária em saúde como programa paralelo, com cesta restrita de serviços de
baixa qualidade, dirigido a pobres. Por sua vez, a atuação intersetorial é condição para
que a atenção primária não se restrinja ao primeiro nível, mas seja base e referência para
toda a atenção, contemplando aspectos biológicos, psicológicos e, principalmente,
sociais, e incida sobre problemas coletivos nos diversos níveis de determinação dos
processos saúde-enfermidade, promovendo a saúde.
A partir dessas premissas foram realizados estudos de caso em quatro grandes centros
urbanos com experiências consolidadas de implementação da Estratégia Saúde da
Família, empregando uma estratégia de pesquisa sustentada em diversas fontes e
métodos. Foram feitos entrevistas com gestores e gerentes municipais para estudo
qualitativo e inquéritos com aplicação de questionários autopreenchidos à amostra de
profissionais das equipes de saúde da família (ESF) e de questionários fechados a uma
amostra representativa de famílias cadastradas e entrevistadas em seus domicílios no
período de junho a setembro de 2008. O presente relatório está estruturado em capítulos
que articulam os resultados das diversas fontes: gestores, profissionais e famílias. Iniciase por um sumário executivo com síntese dos principais resultados.
Ligia Giovanella – coordenadora da pesquisa
AGRADECIMENTOS
A realização da pesquisa contou com o apoio de diversas instituições e de profissionais
aos quais gostaríamos de agradecer.
Em especial, agradecemos a todos os sujeitos de nossa pesquisa – atores-chave dos
sistemas de saúde nos municípios estudados, gestores, gerentes, profissionais de saúde e
famílias cadastradas – pela disponibilidade em compartilhar seu conhecimento,
experiência e tempo na realização das entrevistas.
Nossos agradecimentos aos secretários municipais e aos coordenadores de atenção
básica dos quatro municípios pelo compartilhamento de suas experiências e análises,
pela autorização para a realização do estudo e por todo o apoio para o desenvolvimento
do trabalho de campo.
Agradecemos a todos profissionais envolvidos nas diversas etapas do trabalho de
pesquisa, consultores, pesquisadores de campo, digitadores, transcritores de entrevistas,
auxiliares de pesquisa e assistentes administrativos.
Finalmente, agradecemos a todos os profissionais de cada uma das unidades de saúde
visitadas pelas informações prestadas e pelo apoio na realização das entrevistas. Ao
grupo de profissionais técnicos e administrativos do NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
agradecemos o apoio logístico para a realização da pesquisa e a elaboração de relatórios.
Ao Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da
Saúde agradecemos os incentivos e o apoio financeiro, sem o qual não teria sido
possível a realização desta pesquisa.
Equipe de coordenação
SUMÁRIO
SUMÁRIO EXECUTIVO.......................................................................................................................... I
INTRODUÇÃO ..........................................................................................................................................1
JUSTIFICATIVA..........................................................................................................................................5
OBJETIVOS DO ESTUDO .............................................................................................................................7
I. EIXOS DE ANÁLISE: INTEGRAÇÃO/COORDENAÇÃO/CONTINUIDADE E
INTERSETORIALIDADE........................................................................................................................9
EIXO 1. INTEGRAÇÃO/ COORDENAÇÃO / CONTINUIDADE ..........................................................................9
Dimensões da integração/coordenação/continuidade ......................................................................16
EIXO II. INTERSETORIALIDADE ...............................................................................................................17
Dimensões da intersetorialidade ......................................................................................................25
II. METODOLOGIA ...............................................................................................................................27
MUNICÍPIOS SELECIONADOS ...................................................................................................................31
INSTRUMENTOS DE PESQUISA .................................................................................................................32
Entrevistas semiestruturadas com o gestor e gerentes municipais ...................................................32
Questionários de autopreenchimento para os integrantes das Equipes de Saúde da Família ......... 33
Questionário aplicado a famílias usuárias da Estratégia Saúde da Família ...................................33
DESENHO DA AMOSTRA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE E FAMÍLIAS ..........................................................34
Seleção das amostras de profissionais e famílias ............................................................................. 39
ETAPAS DA PESQUISA .............................................................................................................................39
Caracterização sociodemográfica e sanitária dos municípios .........................................................39
Trabalho de campo com gestores e gerentes ....................................................................................40
Processamento dos dados e crítica...................................................................................................43
Sistematização e análise das informações dos estudos de caso........................................................ 43
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ........................................................................................................................45
III. CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA E SANITÁRIA DE ARACAJU ....................47
1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E SOCIOECONÔMICAS ..................................................................47
2. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS ................................................................................................53
3. OFERTA DE SERVIÇOS DE SAÚDE EM ARACAJU ...................................................................................56
Atenção ambulatorial do SUS...........................................................................................................57
Atenção hospitalar do SUS ...............................................................................................................62
Cobertura por planos de saúde.........................................................................................................64
IV. CARACTERÍSTICAS DE VULNERABILIDADE DAS FAMÍLIAS ADSCRITAS AO PSF....65
1. CARACTERÍSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS CHEFES DE FAMÍLIA ...................................................67
2. CARACTERÍSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS MORADORES ..............................................................73
3. CARACTERÍSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS DOMICÍLIOS ...............................................................78
4. VULNERABILIDADE DOS DOMICÍLIOS SEGUNDO A POSSE DE EQUIPAMENTOS DOMÉSTICOS .................85
5. CASOS DE VIOLÊNCIA E ACIDENTES NAS COMUNIDADES .....................................................................86
V. PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO E CONSOLIDAÇÃO DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE
DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE ARACAJU (SE)..........................................................................93
1. PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO/CONSOLIDAÇÃO ...............................................................................94
Contexto político e institucional do município no momento de implantação do PSF....................... 94
Motivações para implantação do PSF..............................................................................................95
Antecedentes da implantação do PSF...............................................................................................96
Etapas / momentos da implementação da Estratégia Saúde da Família ..........................................96
Evolução das ESF segundo o SIAB...................................................................................................99
Unidades de Saúde da Família ....................................................................................................... 104
2. CONCEPÇÃO DO MODELO ASSISTENCIAL........................................................................................... 109
3. ATORES ENVOLVIDOS NA CONSOLIDAÇÃO ........................................................................................ 114
4. FINANCIAMENTO .............................................................................................................................. 117
Observações dos gestores sobre o financiamento da Estratégia Saúde da Família....................... 121
VI. GESTÃO DO TRABALHO EM SAÚDE DA FAMÍLIA ............................................................. 123
1. GESTÃO DO TRABALHO EM SAÚDE DA FAMÍLIA ............................................................................... 128
2. PERFIL DAS EQUIPES ......................................................................................................................... 129
Formação dos profissionais............................................................................................................ 131
Experiência de trabalho anterior em Saúde da Família................................................................. 137
3. INSERÇÃO PROFISSIONAL: VÍNCULO TRABALHISTA E MECANISMOS DE SELEÇÃO .............................. 139
Mecanismos de seleção................................................................................................................... 143
Inserção e vínculo profissional ....................................................................................................... 146
Composição da equipe multiprofissional da Saúde da Família...................................................... 150
Motivos para trabalhar em Saúde da Família................................................................................ 153
4. REMUNERAÇÃO ................................................................................................................................ 155
5. ROTATIVIDADE E ESTRATÉGIAS DE FIXAÇÃO DOS PROFISSIONAIS ..................................................... 160
6. CAPACITAÇÃO PARA A SAÚDE DA FAMÍLIA ...................................................................................... 166
7. SUPERVISÃO ..................................................................................................................................... 175
8. TRABALHO EM EQUIPE ...................................................................................................................... 182
9. AVALIAÇÃO DE ENTIDADES REPRESENTATIVAS ................................................................................ 189
10. DESAFIOS DA GESTÃO DO TRABALHO EM SAÚDE DA FAMÍLIA ........................................................ 192
VII. ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO E PRÁTICAS ASSISTENCIAIS DAS
EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA .................................................................................................. 197
1. PROGRAMAÇÃO DAS ATIVIDADES DA EQUIPE ................................................................................... 197
2. AÇÕES PRIORITÁRIAS DA EQUIPE ...................................................................................................... 207
3. ATIVIDADES ROTINEIRAS REALIZADAS PELAS ESF........................................................................... 210
Visita domiciliar ............................................................................................................................. 222
4. RELAÇÃO EQUIPE/POPULAÇÃO ......................................................................................................... 223
VIII. CONHECIMENTO E USO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA ................................ 231
1. CONHECIMENTO DO PSF .................................................................................................................. 231
2. USO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ........................................................................................ 234
3. ATENDIMENTO DO PRÓPRIO ENTREVISTADO PELA ESF NOS ÚLTIMOS 30 DIAS ................................. 235
4. CONHECIMENTO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE ................................................................... 237
IX. POSIÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NA REDE ASSISTENCIAL............... 239
1. PORTA DE ENTRADA PREFERENCIAL AO SISTEMA DE SAÚDE SEGUNDO GESTORES ............................ 239
2. ESTRATÉGIAS DE ATENDIMENTO À DEMANDA ESPONTÂNEA............................................................. 240
3. AVALIAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUANTO À POSIÇÃO DA ESTRATÉGIA NA REDE ASSISTENCIAL ....... 242
4. SERVIÇO DE PROCURA REGULAR DAS FAMÍLIAS ............................................................................... 245
Serviço de primeiro contato............................................................................................................ 245
Procura de serviços nos casos de adoecimento nos últimos 30 dias .............................................. 247
Iniciativas das famílias em caso de doença .................................................................................... 249
X. INTEGRAÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA À REDE DE SERVIÇOS ............ 261
1. ACESSO A CONSULTAS ESPECIALIZADAS .......................................................................................... 262
Acesso das famílias usuárias da ESF à atenção especializada segundo profissionais e famílias .. 266
2. ACESSO AOS SERVIÇOS DE APOIO À DIAGNOSE E TERAPIA ................................................................ 279
Acesso das famílias usuárias da ESF aos serviços de apoio à diagnose e terapia segundo famílias e
profissionais.................................................................................................................................... 281
3. ACESSO À ATENÇÃO HOSPITALAR ..................................................................................................... 286
Acesso das famílias usuárias da ESF à atenção hospitalar segundo profissionais........................ 288
4. ACESSO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ................................................................................................ 288
5. AVALIAÇÃO DAS EQUIPES QUANTO À ATENÇÃO INTEGRAL PRESTADA PELA ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMÍLIA ............................................................................................................................................... 290
6. ACESSO DAS FAMÍLIAS A MEDICAMENTOS ........................................................................................ 296
7. INTEGRAÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA COM OS PROGRAMAS DE SAÚDE COLETIVA E AÇÕES
DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE.....................................................................................................................
297
8. DESAFIOS PARA MELHORAR A INTEGRAÇÃO DA ESTRATÉGIA SF À REDE DE SERVIÇOS .................... 299
XI. COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS ............................................................................................ 303
1. ESTRATÉGIAS DE COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS ............................................................................. 303
2. CONTINUIDADE INFORMACIONAL ..................................................................................................... 307
3. AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO PELOS PROFISSIONAIS..................................................................... 312
XII. INTERSETORIALIDADE............................................................................................................ 315
1. INICIATIVAS DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE ....................................................................... 316
2. INTEGRAÇÃO DAS AÇÕES E CONTRIBUIÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ............................ 321
3. INSTITUCIONALIDADE DAS AÇÕES INTERSETORIAIS .......................................................................... 322
Abrangência.................................................................................................................................... 323
Dinâmica de funcionamento das ações intersetoriais..................................................................... 324
Financiamento ................................................................................................................................ 326
Avaliação dos gestores ................................................................................................................... 326
Recomendações a gestores de outras cidades ................................................................................ 328
4. PARCERIAS COM INSTITUIÇÕES ACADÊMICAS ................................................................................... 329
5. PRÁTICAS ASSISTENCIAIS DAS ESF PARA ATUAÇÃO INTERSETORIAL ............................................... 329
Conhecimento de fatores de risco social e condições de vida dos usuários ................................... 329
Capacitação dos profissionais para atuar segundo a diversidade sócio-cultural da comunidade. 333
Ações conjuntas da ESF com instituições, organizações ou grupos da comunidade ..................... 334
Reuniões na comunidade ................................................................................................................ 339
Problemas prioritários e da situação de saúde no bairro identificados pelas famílias e gerentes de
unidades.......................................................................................................................................... 341
6. OUTRAS MODALIDADES DE ARTICULAÇÃO E PARCERIAS COM ONGS ............................................... 344
7. AVALIAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DAS ESF SOBRE O DESEMPENHO DAS EQUIPES NO
DESENVOLVIMENTO DE AÇÕES INTERSETORIAIS ................................................................................... 345
8. PARTICIPAÇÃO SOCIAL ..................................................................................................................... 346
Ações comunitárias......................................................................................................................... 348
Participação no Conselho Municipal de Saúde.............................................................................. 352
Participação no Conselho Local de Saúde ..................................................................................... 355
Possibilidades de reclamação / denúncia sobre os serviços de saúde............................................362
XIII. ACOMPANHAMENTO DAS FAMÍLIAS E DOS GRUPOS PRIORITÁRIOS NA
EXPERIÊNCIA DAS FAMÍLIAS ........................................................................................................365
1. ACOMPANHAMENTO DAS FAMÍLIAS PELOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE (ACS)..................365
2. PORTADORES DE DOENÇAS CRÔNICAS ..............................................................................................370
3. ACOMPANHAMENTO DE PORTADORES DE HIPERTENSÃO ARTERIAL ..................................................371
4. ACOMPANHAMENTO DE PORTADORES DE DIABETES .........................................................................375
5. ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL ......................................................................................................379
6. ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL ..........................................383
7. ACOMPANHAMENTO DE IDOSOS OU DOENTES PERMANENTEMENTE ACAMADOS ...............................384
8. SÍNTESE DO ACOMPANHAMENTO A GRUPOS PRIORITÁRIOS ...............................................................386
9. COMPARAÇÃO 2002-2008 DO ACOMPANHAMENTO DE GRUPOS PRIORITÁRIOS .................................389
XIV. AVALIAÇÃO DAS FAMÍLIAS ..................................................................................................399
1. AVALIAÇÃO DO ATENDIMENTO DO PROFISSIONAL DA ESF NOS ÚLTIMOS 30 DIAS ...........................399
2. AVALIAÇÃO DAS FAMÍLIAS SOBRE O ACS DE SUA ÁREA ..................................................................400
3. AVALIAÇÃO DO ÚLTIMO ATENDIMENTO NOS ÚLTIMOS DOZE MESES .................................................401
4. AVALIAÇÃO GERAL DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA PELAS FAMÍLIAS ......................................407
XV. DESAFIOS, PROPOSTAS DE EXPANSÃO E AVALIAÇÃO GERAL DA ESTRATÉGIA DE
SAÚDE DA FAMÍLIA POR GESTORES, GERENTES E ENTIDADES........................................415
1. PRINCIPAL PROBLEMA DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ............................................................415
2. PONTOS MAIS POSITIVOS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA.........................................................416
3. RECOMENDAÇÕES PARA GESTORES DE OUTRAS CIDADES .................................................................416
XVI. FATORES FACILITADORES E LIMITANTES DA IMPLEMENTAÇÃO DA
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA PARA A INTEGRAÇÃO À REDE ASSISTENCIAL, A
COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS E A ATUAÇÃO INTERSETORIAL....................................419
XVII. REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 431
XVIII. LISTA DE TABELAS E FIGURAS .........................................................................................441
XIX. SIGLAS E ABREVIATURAS.......................................................................................................465
SUMÁRIO EXECUTIVO
SÍNTESE
DOS
PRINCIPAIS
RESULTADOS
–
IMPLEMENTAÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMÍLIA EM ARACAJU
INTRODUÇÃO
A atenção primária à saúde (APS), como estratégia que permeia o setor saúde e outros
setores sociais, exige o entendimento da saúde como direito social e a necessidade de
enfrentar os determinantes sociais mais gerais para promovê-la. Uma boa organização
dos serviços de atenção primária contribui para a melhoria da atenção, acarretando
efeitos positivos à saúde da população e à eficiência do sistema (Delnoij et al., 2000).
Comparações internacionais mostram que uma robusta atenção primária em saúde –
com serviços de primeiro contato incorporados ao sistema de saúde e oferta integral de
ações – produz impactos positivos sobre os indicadores de situação de saúde e promove
ganhos de eficiência (Macinko, Starfield & Shi, 2003; Starfield & Shi, 2002).
Na América Latina, a abordagem seletiva de atenção primária tornou-se hegemônica no
contexto das estratégias macroeconômicas de ajustes estruturais dos anos 1980, e as
agências multilaterais difundiram a implementação de uma cesta mínima de serviços
para populações de baixa renda, incrementando-se as desigualdades em saúde (Conill &
Fausto, 2008).
Recentemente, em contexto democrático, com a assunção de governos de centroesquerda, diversos países na América Latina vêm desenvolvendo políticas que visam
fortalecer a atenção primária como estratégia para melhor organizar os serviços de
saúde e promover a equidade mediante a renovação de uma abordagem abrangente.
No Brasil, durante os anos 1990, de modo a distanciar-se da concepção seletiva de
atenção primária à saúde, passou-se a empregar o termo atenção básica (AB) em saúde
para caracterizar a atenção de primeiro nível, definindo-a como um conjunto de ações,
de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de
saúde e voltadas à promoção, à prevenção de agravos, ao tratamento e à reabilitação da
saúde.
ii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
A atenção básica sugerida à época, além de referir apenas o primeiro nível, sem apontar
a integração ao sistema de saúde, não implicava um modelo assistencial diferenciado, e
muitas vezes mantinha-se a atenção calcada somente na resposta ao pronto atendimento
da demanda espontânea ou baseada nos tradicionais programas de saúde pública dos
centros de saúde.
Uma mudança mais profunda do modelo assistencial foi proposta ao final dos anos
1990, como desdobramento do Programa Saúde da Família (PSF).
O PSF, dando continuidade ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS),
fora criado com características de seletividade ao priorizar a assistência para
determinados agravos e dirigir-se, como programa paralelo, a populações em maior
vulnerabilidade social, pelo que foi visto por vezes como “programa limitado, bom
para os pobres e pobre como eles” (Capistrano, 1999:89).
Todavia, ao final da década de 1990, a Saúde da Família (SF) foi assumido pelo
Ministério da Saúde (MS) como estratégia para a reorganização do sistema de saúde e
como modelo assistencial substitutivo na perspectiva da implementação de uma atenção
primária abrangente, que fosse reordenadora do sistema.
Recentemente, em 2006, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), definida a
partir de consenso em nível nacional entre gestores federais e representantes das esferas
estaduais e municipais na Comissão Intergestores Tripartite, ampliou o escopo e a
concepção da Atenção Básica no país, incorporando os atributos da atenção primária em
saúde propostos por Starfield (2002), para caracterizá-la como abrangente; ademais de
reafirmar a Saúde da Família como estratégia prioritária para a organização da atenção
básica.
Ponto de contato preferencial e porta de entrada do sistema de saúde, a atenção básica
no Brasil, segundo a PNAB, tem como fundamentos: 1) o acesso universal e contínuo a
serviços de saúde de qualidade e resolutivos; 2) a efetivação da integralidade em suas
várias dimensões, ao articular ações programáticas e de atendimento à demanda
espontânea, ao integrar ações de promoção da saúde, de prevenção de agravos, de
tratamento e de reabilitação, além de coordenar o cuidado na rede de serviços; 3) o
desenvolvimento de relações de vínculo e de responsabilização entre as equipes e a
população, garantindo a longitudinalidade; 4) a valorização dos profissionais de saúde;
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
iii
5) a realização de avaliação e monitoramento sistemático dos resultados; e 6) o estímulo
à participação popular e ao controle social (MS, 2006:10-1).
Impulsionada por incentivos financeiros federais, a Saúde da Família está presente
(dezembro 2008) em 94% dos municípios brasileiros, contando 29 mil equipes
implantadas e cobertura populacional estimada de 48% da população do país (92
milhões de habitantes). Todavia, um olhar sobre as experiências em curso demonstra
uma grande diversidade dos modelos assistenciais vis-à-vis as imensas disparidades
inter e intrarregionais e as desigualdades sociais que marcam a realidade brasileira.
Assim, a ampliação de cobertura nem sempre correspondeu à mudança do modelo
assistencial preconizada pela Estratégia (Goulart, 2002; Escorel et al., 2002; Giovanella
et al., 2003).
Avançar na implementação de tal política exige conhecimento e análise aprofundados
da atenção primária atualmente prestada, bem como a sua avaliação a partir da
perspectiva de todos os envolvidos, dos profissionais de saúde, dos gestores e,
especialmente, dos usuários, para identificar nós críticos e pontos de intervenção que
possam orientar as políticas e as ações no sentido de concretizar os princípios gerais da
proposta, garantindo atenção de saúde com qualidade à população.
Desse modo, ao somar-se a diversas outras iniciativas (Elias et al., 2006, Ibañez et al.,
2006; Szwarcwald, 2006, Facchini et al., 2006), a presente pesquisa tem por propósito
analisar o modelo assistencial da atenção básica em saúde a partir da implementação da
Estratégia Saúde da Família e discutir suas potencialidades para orientar a organização
do sistema de saúde em quatro grandes centros urbanos quanto à integração à rede de
serviços com coordenação dos cuidados e à atuação intersetorial, desde a perspectiva
das famílias cadastradas, dos profissionais de saúde e dos gestores.
O estudo toma como eixos de análise a integração da Saúde da Família ao sistema de
saúde e à intersetorialidade, pois estes são aspectos cruciais de uma atenção primária
abrangente e estratégica para a reorganização desse sistema.
Implementar uma concepção abrangente ou integral de atenção primária implica a
construção de sistemas de saúde que sejam orientados pela APS, articulados em rede,
centrados no usuário e que respondam a todas as necessidades de saúde da população.
Assim, a integração ao sistema é condição para se contrapor a uma concepção seletiva
da APS como programa paralelo com cesta restrita, em geral de baixa qualidade,
Aracaju
iv
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
dirigido aos pobres. Do mesmo modo, a atuação intersetorial é condição para que a
atenção primária não se restrinja ao primeiro nível de atenção, mas seja a base e a
referência para toda a atenção, contemplando não apenas aspectos biológicos, mas
também psicológicos e, principalmente, sociais, incidindo sobre problemas coletivos.
Promovendo desta forma a saúde, ao atuar nos diversos níveis de determinação dos
processos saúde-enfermidade.
No processo de renovação da atenção primária observa-se a disputa de distintas
concepções de atenção primária pelas agências internacionais com importantes
repercussões sobre a equidade e o direito à saúde, principalmente entre a abordagem
seletiva e a abordagem integral ou abrangente.
As concepções seletiva e abrangente de APS compreendem questões teóricas,
ideológicas e práticas muito distintas e têm consequências diferenciadas sobre a garantia
do direito universal à saúde. A integração desse tipo de atenção ao sistema de saúde e a
articulação intersetorial são princípios fundamentais da atenção primária abrangente,
uma vez que esta é condição para a garantia de atenção integral, enquanto a
intersetorialidade o é para o enfrentamento de determinantes sociais.
A integração com os outros níveis assistenciais é atributo fundamental de uma APS
abrangente, pois a garantia de atenção integral, no que concerne ao acesso a serviços
adequados às necessidades de saúde, está condicionada à integração dos serviços de
APS à rede assistencial em saúde. Já a principal característica da APS seletiva é a oferta
de uma cesta restrita de serviços a algumas ações de baixo custo situadas no primeiro
nível de atenção sem garantia de acesso a serviços de saúde (inclusive os
especializados) adequados às necessidades de saúde, produzindo-se importantes
desigualdades de acesso e na garantia do direito à atenção (Cueto, 2004).
A integração do sistema de saúde contribui para o exercício de coordenação dos
cuidados pelos serviços de atenção primária, assegurando a continuidade da atenção aos
pacientes crônicos. A coordenação dos cuidados é desafio contemporâneo para qualquer
sistema de saúde que vise garantir atenção integral e integrada, em particular, aquela
voltada ao paciente crônico, em decorrência de mudanças demográficas e
epidemiológicas e da baixa capacidade da atenção médica contemporânea, fragmentada
pela especialização progressiva (Giovanella, 2006). Doentes crônicos, em geral,
necessitam utilizar simultaneamente diversos serviços, exigindo a coordenação entre
serviços e níveis de atenção.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
v
A integração da rede de serviços na perspectiva da atenção primária requer: a existência
de um serviço de procura regular, a constituição dos serviços de atenção primária como
porta de entrada preferencial do sistema de saúde, a garantia de acesso aos diversos
níveis de atenção por meio de estratégias que associem as diversas ações e serviços
indispensáveis para resolver necessidades menos frequentes e mais complexas,17
mecanismos formalizados de referência e a coordenação das diversas ações pela equipe
de atenção primária, garantindo o cuidado contínuo. Integração, coordenação e
continuidade são processos inter-relacionados e interdependentes que se expressam em
distintos âmbitos: no sistema, na atuação profissional e na experiência do paciente ao
ser cuidado.
Problemas relacionados à integração do sistema e à coordenação dos cuidados vêm
recebendo ampla atenção nas reformas recentes dos sistemas de saúde, com iniciativas
para fortalecer a APS. As propostas de fortalecimento da posição da atenção primária no
sistema decorrem do reconhecimento da fragmentação na oferta dos serviços de saúde e
da prevalência de doenças crônicas, que exigem maior contato com os serviços de saúde
e outros equipamentos sociais em contexto de pressão por maior eficiência (Gérvas y
Rico, 2005; Calnan et al., 2006; Hofmarcher et al., 2007).
As estratégias de integração e de coordenação demandam mudanças na organização e na
gestão dos serviços para que o paciente receba os cuidados de profissionais apropriados,
em tempo e local adequados e de forma contínua (Feo et al., 2006). A coordenação dos
cuidados para atender as doenças crônicas pode ser catalisada pela melhoria da
resolutividade da APS e pelas mudanças nos modelos de cuidado (Hofmarcher et al.,
2007) com habilitação dos serviços de atenção primária para conduzir o processo de
atenção, articulando o suporte dos serviços especializados, hospitalares e sociais (WHO,
2008).
Outra importante característica de uma atenção primária à saúde abrangente, que a
diferencia das outras concepções, é a compreensão de que a saúde é inseparável do
desenvolvimento econômico e social, como discutido em Alma Ata, o que implica a
atuação dirigida a enfrentar os determinantes mais gerais dos processos saúdeenfermidade. Reconhecer a determinação social dos processos saúde-doença exige a
articulação com outros setores de políticas públicas, desencadeando e mediando ações
intersetoriais para o desenvolvimento social integrado e a promoção da saúde.
Aracaju
vi
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Se a integração enfrenta a concepção seletiva e é condição para se contrapor à cesta
restrita, assumir o ponto de vista abrangente de atenção primária envolve a construção
de sistemas de saúde orientados pela APS, no qual a atenção primária não se restringe
ao primeiro nível de atenção, mas é base e referência para toda a atenção, contemplando
não apenas aspectos biológicos, mas também psicológicos e, principalmente, sociais,
buscando-se promover a saúde e enfrentar seus determinantes mais gerais que
transcendem o setor e requerem a articulação de políticas econômicas e sociais.
Assim, a intersetorialidade é atributo de uma abordagem de atenção primária que se
quer comunitária, enfrenta os diversos níveis de determinação dos processos saúdeenfermidade e incide sobre problemas coletivos, não apenas individuais. Conforma uma
atenção primária que responde às exigências dos ditames da Constituição Brasileira
relativos ao dever do Estado de garantir a saúde mediante políticas sociais e econômicas
que reduzam riscos de adoecimento e o acesso universal e igualitário às ações e serviços
para sua promoção, proteção e recuperação.
A ação intersetorial busca superar a fragmentação das políticas públicas e é entendida
como a interação entre diversos setores no planejamento, na execução e no
monitoramento de intervenções para enfrentar problemas complexos e necessidades de
grupos populacionais (Junqueira, 2000).
Em saúde, a articulação intersetorial é imprescindível para incidir sobre os
determinantes sociais do processo saúde-enfermidade e promover a saúde. Os resultados
(finais ou intermediários) de saúde alcançados por meio da intersetorialidade são mais
efetivos do que o setor saúde alcançaria por si só (Teixeira & Paim, 2002).
De fato, como apontam Carvalho e Buss (2008), a atuação sobre os diversos níveis dos
determinantes sociais extrapola as competências e as atribuições das instituições de
saúde e torna obrigatória a ação coordenada dos diversos setores e instâncias
governamentais.
A extensão na qual o setor saúde toma a iniciativa e lidera a intervenção intersetorial
depende do tipo de problema a enfrentar: desde tomar a liderança até ser um entre
muitos parceiros (WHO/PHAC, 2008). Na perspectiva da atenção primária em âmbito
municipal, a atuação intersetorial deve se processar em diversos níveis: na ação
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
vii
comunitária no território, na articulação, na Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e na
articulação de políticas municipais.
A atuação intersetorial é prevista na Saúde da Família. Cabe às equipes de saúde da
família (ESFs) promover ações intersetoriais e parcerias com organizações presentes na
comunidade para o enfrentamento conjunto dos fatores de risco e dos problemas
identificados (MS, 2001). Esta atribuição das ESFs é reafirmada na PNAB de 2006, que
orienta, em seu processo de trabalho, o “desenvolvimento de ações intersetoriais,
integrando projetos sociais e setores afins, voltados para promoção da saúde” (MS,
2006).
OBJETIVOS DO ESTUDO
O presente estudo tem por objetivo geral analisar o modelo assistencial da atenção
básica em saúde a partir da implementação da Estratégia Saúde da Família em quatro
grandes centros urbanos quanto à coordenação dos cuidados com integração à rede de
serviços e à atuação intersetorial, desde a perspectiva das famílias cadastradas, dos
profissionais de saúde e dos gestores.
A pesquisa tem como objetivos específicos:
•
Analisar o contexto político e institucional de implementação do PSF;
•
Avaliar a conformação de uma rede integrada de serviços de saúde com a
constituição da Estratégia Saúde da Família /Unidade de Saúde da Família (USF)
como porta de entrada ao sistema de saúde e o estabelecimento de mecanismos de
referência e de contrarreferência;
•
Avaliar a coordenação, pela equipe de saúde da família, das diversas ações e
serviços necessários para resolver necessidades mais complexas, garantindo a
continuidade da atenção na rede de serviços;
•
Examinar as iniciativas da Secretaria Municipal de Saúde de articulação com outros
setores de políticas públicas e analisar o papel desempenhado pela Estratégia Saúde
da Família nestas iniciativas;
•
Estudar o processo de trabalho das equipes de saúde da família e a incorporação de
práticas assistenciais em relação à coordenação dos cuidados e à atuação
intersetorial;
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
viii
•
Identificar e analisar os fatores facilitadores e limitantes da implementação da
Estratégia Saúde da Família nos municípios estudados, no que concerne à integração
da rede assistencial, à coordenação dos cuidados e à intersetorialidade.
O estudo considera as perspectivas dos principais atores envolvidos: gestores e gerentes
de saúde, profissionais das equipes de saúde da família e famílias cadastradas. Este
relatório apresenta os resultados da pesquisa no município de Aracaju, cujo trabalho de
campo foi desenvolvido no período de junho a setembro de 2008, no qual foram
realizadas entrevistas com gestores e gerentes municipais e aplicados questionários
autopreenchidos aos profissionais das ESFs, do mesmo modo que questionários
fechados a uma amostra de famílias cadastradas, entrevistadas em seus domicílios.
Os estudos de caso e a análise das mudanças no modelo assistencial foram
desenvolvidos por meio da adaptação de metodologia utilizada em estudo anterior (MS,
2002; Escorel et al., 2005), que incorpora informações obtidas dos gestores, dos
profissionais de saúde e das famílias cadastradas no PSF.
Os resultados apresentados em diversos capítulos buscam articular, na análise de cada
dimensão em estudo, as perspectivas dos diversos sujeitos da pesquisa: gestores e
gerentes, profissionais das ESFs e famílias cadastradas.
METODOLOGIA
A análise do modelo assistencial da atenção básica em saúde, a partir da implementação
da Estratégia Saúde da Família e da discussão de suas potencialidades para orientar a
organização do sistema de saúde, requer estratégias diversificadas de pesquisa e estudo
desde diferentes perspectivas e níveis.
A pesquisa consistiu no estudo de quatro casos de implementação da Estratégia Saúde
da Família em grandes centros urbanos. Os estudos de caso realizados correspondem a
uma estratégia de pesquisa alicerçada em metodologias quantitativa e qualitativa e em
diversas fontes de informação convergentes, que foram trianguladas para responder às
perguntas da investigação (Yin, 2005; Veney e Kaluzny, 1991; Becker, 1997).
Estudos de caso correspondem a uma estratégia de pesquisa abrangente, alicerçada em
diversas fontes de informação e de evidências que devem convergir para responder a
perguntas de investigação com o sentido de explanação do como e do porquê (Yin,
2005; Veney e Kaluzny, 1991). Permitiriam a compreensão abrangente do grupo/tema
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
ix
em estudo e o desenvolvimento de análises teóricas mais gerais sobre regularidades dos
processos e estruturas sociais, considerando as múltiplas inter-relações dos fenômenos
observados (Becker, 1997).
Para Yin (2005), estudos de caso se adaptariam principalmente ao estudo de fenômenos
sociais contemporâneos complexos, por possibilitarem a análise de situações em que há
muitas variáveis de interesse, permitindo preservar características holísticas dos
acontecimentos da vida real (Yin, 2005:34-5). Assim, teriam lugar de destaque em
pesquisas de avaliação de programas sociais. Sua característica mais importante seria
possibilitar a explicação das relações entre a implementação e os efeitos do programa,
indicando prováveis vínculos causais em intervenções da vida real, que são complexas
demais para outras estratégias de pesquisa (Yin, 2005:34).
Na concepção de Veney e Kaluzny (1991:124), estudos de caso seriam apropriados para
explicar as dinâmicas das organizações e as inter-relações entre a implementação e os
resultados de programas sociais e de saúde. Contudo, os autores destacam que estudos
de caso seriam estratégia útil para avaliação mais efetiva sob certas condições, quando
seu propósito é prover informação para uma decisão que pode ser melhor produzida a
partir da visão panorâmica de determinado programa, bem como para o caso de
programas em cujos projetos de implementação os processos de avaliação não foram
planejados, não tendo sido estabelecidos grupos de comparação nem desenhado modelo
lógico que relacionasse insumos, processo e produtos (Veney e Kaluzny, 1991:120).
Esses autores consideram que estudos de caso seriam ferramentas particularmente úteis
quando avaliadores e implementadores querem conhecer o completo funcionamento do
programa em foco, pois permitem uma visão abrangente deste, ao prover informações
detalhadas e conhecimento extensivo.
Assim, no campo das políticas públicas, a realização de estudos de caso referentes à
implementação de determinado programa envolve conhecer o contexto mais geral no
qual se insere, recorrer a diversas fontes e incorporar as perspectivas dos distintos atores
envolvidos.
A estratégia dos estudos de caso abrangeu a pesquisa em profundidade da singularidade
da implementação da Estratégia Saúde da Família em cada município a partir de
diversos métodos, técnicas, fontes de informação e perspectivas.
Aracaju
x
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Buscou-se analisar a integração e a intersetorialidade nos âmbitos da gestão do sistema
de saúde, do processo de trabalho dos profissionais e do cuidado recebido pelas
famílias. Nas quatro cidades foram levantadas informações de três fontes: gestores
(secretários), gerentes municipais e representantes de entidades (77) com realização de
entrevistas; profissionais das equipes de saúde da família, mediante questionários
autoaplicados; e nos domicílios de famílias cadastradas, com aplicação de questionários
estruturados, por pesquisadores de campo treinados.
A análise das estratégias da gestão municipal de saúde para a integração da rede
assistencial e a intersetorialidade foi feita a partir de abordagem qualitativa com análise
de conteúdo de informações obtidas em entrevistas com gestores e gerentes da SMS
(56), gerentes de outras secretarias relacionados a atividades intersetoriais (15) e
representantes de entidades de profissionais de saúde (10).
As experiências e perspectivas dos profissionais de saúde foram examinadas a partir de
estudos quantitativos transversais com realização de inquéritos a partir de amostras de
profissionais de saúde das equipes de saúde da família: médicos, enfermeiros,
auxiliares/técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde. Um inquérito de
base domiciliar com aplicação de questionários fechados em amostra de famílias
cadastradas, entrevistadas em seus domicílios, permitiu conhecer experiências e
avaliação dos usuários. Dados secundários de sistemas de informação subsidiaram a
caracterização sociodemográfica e sanitária dos municípios.
Para os estudos transversais, a população de pesquisa foi composta pelos profissionais
das equipes de saúde da família existentes nos municípios de Aracaju, Belo Horizonte,
Vitória e Florianópolis, em 31 de dezembro de 2007, bem como pelas famílias atendidas
por essas equipes. Para a seleção de famílias cadastradas foi desenhado um plano de
amostragem do tipo conglomerado em três estágios de seleção: equipe de saúde da
família como unidade primária de amostragem, agente comunitário de saúde como
unidade secundária e, como unidade elementar, a família cadastrada.
Em cada equipe selecionada foram pesquisados, por meio de questionários
autoaplicados, o médico da Saúde da Família, o enfermeiro, um auxiliar/técnico de
enfermagem e dois ou três agentes comunitários de saúde (ACS) selecionados
aleatoriamente. Para cada agente de saúde selecionado foram sorteadas aleatoriamente
cinco famílias do conjunto de famílias da microárea sob sua responsabilidade. As
famílias foram entrevistadas em seus domicílios por pesquisador treinado.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xi
Foram entrevistadas 3.312 famílias (em Aracaju, 800; em Belo Horizonte, 900; em
Florianópolis, 789; e em Vitória, 822) e 1.336 profissionais responderam ao
questionário
do
inquérito
(em
Aracaju:
66
enfermeiros,
56
médicos,
60
auxiliares/técnicos de enfermagem, 150 ACS; em Belo Horizonte: 75 enfermeiros, 72
médicos, 89 auxiliares/técnicos de enfermagem, 170 ACS; em Florianópolis: 70
enfermeiros, 61 médicos, 72 auxiliares/técnicos de enfermagem, 140 ACS; em Vitória:
50 enfermeiros, 35 médicos, 43 auxiliares/técnicos de enfermagem, 127 ACS).
Os municípios foram selecionados intencionalmente de modo a escolher experiências
consolidadas, considerando-se: a elevada cobertura populacional do PSF (> 50%), o
tempo de implementação mínimo de cinco anos e a presença de práticas inovadoras e
bem sucedidas na mudança do modelo assistencial, identificadas a partir de entrevistas
com dirigentes do Ministério da Saúde. Outro critério de seleção para duas das cidades
foi a possibilidade de comparação com resultados de estudo anterior (Escorel et al.,
2002). As cidades selecionadas foram Aracaju, Belo Horizonte, Florianópolis e Vitória.
Para levantamento dos dados foram revisados e adaptados instrumentos de pesquisa
utilizados em estudo anterior (Escorel et al., 2002; 2005), que incorporou informações
obtidas dos gestores, dos profissionais de saúde e das famílias cadastradas no PSF.
A Pesquisa foi financiada pelo Departamento de Atenção Básica da Secretaria de
Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (DAB/SAS/MS).
Eixo de análise I: Integração/coordenação/continuidade
Integração,
coordenação
e
continuidade
são
processos
inter-relacionados
e
interdependentes que se expressam em distintos âmbitos: no sistema, na atuação
profissional e na experiência do paciente ao ser cuidado. A integração se manifesta na
organização do sistema de saúde. A coordenação depende da integração da rede de
serviços e se realiza no cuidado individual exercido pelos profissionais de saúde no
processo de atenção, articulando diferentes prestações, e se concretiza na continuidade
da atenção. Por sua vez, uma dimensão qualitativa do serviço que é experienciada pelo
paciente – dependente do grau de coordenação e de integração da rede – como atenção
ininterrupta, adequada às suas necessidades de saúde e oportuna (ofertada em tempo
hábil).
Avaliar a coordenação dos cuidados e a integração do sistema de saúde requer, portanto,
investigar diferentes dimensões desde distintos âmbitos. Exige um olhar sobre a
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
xii
organização do sistema de saúde para identificar e examinar a implementação de
instrumentos de integração do sistema de saúde; um olhar voltado aos processos de
trabalho das equipes de saúde quanto ao uso desses instrumentos de integração, de
realização das atividades de coordenação dos cuidados e de articulação da própria
equipe; e a avaliação desde a perspectiva dos usuários em sua experiência de
recebimento de cuidado contínuo, adequado e oportuno com garantia de acesso aos
outros níveis assistenciais.
No âmbito do sistema de saúde, a investigação da integração/ coordenação por meio de
entrevistas com gestores, gerentes e análise documental buscou responder a questões
como: Como está organizado o sistema municipal de saúde e qual o papel da Estratégia
Saúde da Família? As USF são definidas como serviço de primeiro contato? Como a
Saúde da Família se relaciona com os serviços especializados e hospitalares? Há
mecanismos para garantir a referência e a contrarreferência? As filas de espera são
monitoradas? Existem diretrizes formais para a transferência de informações entre os
médicos de atenção primária e os especialistas? Existem canais de comunicação entre
serviços de emergência e a Saúde da Família? Como esta se relaciona com os setores de
saúde coletiva/ vigilância em saúde?
No âmbito da ESF por meio de questionários autopreenchidos por amostra de
profissionais se investigou a articulação ao interior da equipe multidisciplinar, o registro
de informações e o uso de mecanismos para transferência de informações entre médicos
de
atenção
primária
e
especialistas,
as
modalidades
de
agendamento
de
encaminhamento para especialistas, o acesso a serviços especializados.
Junto à população usuária, mediante questionários fechados aplicados à amostra de
famílias usuárias, investigaram-se as experiências de uso do Saúde da Família e de
encaminhamentos, a USF como serviço de procura regular, as modalidades de
agendamento/acesso, as trajetórias de atenção, o acesso aos serviços especializados,
exames e medicamentos.
Com base na revisão de literatura foram definidas quatro dimensões para a análise do
modelo assistencial implementado a partir da Saúde da Família no que concerne à
integração do sistema de saúde: i) posição da estratégia saúde da família na rede
assistencial, ii) mecanismos de integração da rede assistencial; iii) disponibilidade e uso
de informações sobre a atenção prestada; iv) integração do PSF com programas de
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xiii
saúde coletiva/ e ações de vigilância à saúde. Os instrumentos de coleta de informações
da pesquisa incorporaram as variáveis selecionadas para cada dimensão.
Eixo de análise 2: Intersetorialidade
A intersetorialidade, desde a perspectiva do setor saúde, pode ser entendida como a
articulação deste setor com outros setores para atuar sobre um tema/problema visando
alcançar resultados de saúde (ou resultados intermediários de saúde) de maneira mais
efetiva do que o setor saúde alcançaria por si só (OMS, 1997 apud Teixeira & Paim,
2002:60).
Para Teixeira & Paim (2002:64), a intersetorialidade “se apresenta como estratégia de
reorganização das respostas aos problemas, necessidades e demandas sociais dos
diversos grupos da população, seja em um Distrito Sanitário, um município ou uma
microrregião”. (...) “Um processo em que os objetivos, as estratégias e os recursos de
cada setor se consideram segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos,
estratégias, atividades e recursos dos demais setores”.
Para Campos et al. (2004), intersetorialidade é processo de construção compartilhada,
em que os diversos setores envolvidos são tocados por saberes, linguagens e modos de
fazer que não lhes são usuais, pois pertencem ou se localizam no núcleo da atividade de
seus parceiros.
Intersetorialidade
implica
ações
articuladas
e
coordenadas
com
prioridades
estabelecidas em conjunto, utilizando-se os recursos de cada setor (materiais, humanos,
institucionais) de modo mais eficiente. Assim, a intersetorialidade sempre pressupõe a
existência de algum grau de abertura em cada setor envolvido para dialogar e
estabelecer vínculos de corresponsabilidade e cogestão pela melhoria da qualidade de
vida da população.
Os espaços de governabilidade do setor saúde na intervenção sobre os determinantes
sociais não estão predeterminados. Quais os limites de sua intervenção? Quando deve
liderar? Estudo realizado pela Agência Canadense de Saúde em 18 países indica que o
papel do setor saúde deve ser flexível (WHO/PHAC, 2008). A extensão na qual o setor
toma a iniciativa e lidera a intervenção intersetorial para promover a equidade em saúde
depende do tipo de problema a enfrentar. Deveria tomar a dianteira quando dispõe de
conhecimentos e experiência, como no caso de prevenção de doenças específicas e
melhoria de acesso à atenção à saúde. Quando a iniciativa envolve problemas sobre os
Aracaju
xiv
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
quais o setor saúde dispõe de conhecimento de medidas efetivas, mas não controla os
meios para realizá-las, deve assumir a liderança para promover tais estratégias em
estreita cooperação com outros setores. Todavia, quando a iniciativa dirige-se a
determinantes sociais mais gerais, a exemplo da pobreza, o setor saúde deve ser um
parceiro, pois não controla os meios ou conhecimentos para a ação (WHO/PHAC,
2008).
Por conseguinte, para avaliar a abrangência da atuação intersetorial da Estratégia Saúde
da Família, além de estudar o processo de trabalho das equipes de saúde da família e a
incorporação de práticas relacionadas à atuação intersetorial, é necessário examinar as
iniciativas da própria Secretaria Municipal de Saúde de articulação com outros setores
de políticas públicas e identificar a presença de estratégias de atuação intersetorial de
parte do Executivo municipal.
Com o intuito de delimitar o escopo do estudo e analisar a intersetorialidade desde a
perspectiva da saúde optou-se na presente pesquisa por examinar as iniciativas da SMS
e analisar o papel desempenhado pela Estratégia Saúde da Família nestas iniciativas. A
atuação intersetorial do Executivo municipal foi apreendida desde a perspectiva da
Secretaria Municipal de Saúde e de gestores de outros setores identificados, pelo
secretário municipal ou coordenador da atenção básica, como tendo maior articulação
com a SMS.
A atuação intersetorial é estratégia que abrange um conjunto amplo e diversificado de
ações e projetos e exige o estabelecimento de uma série de fóruns e colegiados que
discutam e estabeleçam objetivos, prioridades, estratégias, elaborem projetos, definam
recursos financeiros e humanos, modalidades de acompanhamento e avaliação, e
divulgação dos resultados. Na análise da atuação intersetorial da Estratégia Saúde da
Família, por meio de informações coletadas em entrevistas com gestores da SMS e de
outros setores selecionados, questionários de profissionais e inquérito com famílias
cadastradas, buscou-se responder a algumas questões como:
- As iniciativas de atuação intersetorial respondem a uma política municipal e a uma
modalidade integrada de atuação governamental ou estão relacionadas a projetos
específicos ou emergenciais?
- Existem fóruns ou colegiados intersetoriais? Como estão constituídos? Quem está no
comando dos colegiados, dos projetos ou das ações? Embora o setor saúde seja o mais
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xv
sensível para detectar os problemas e perceber a necessidade da ação intersetorial, não
necessariamente é aquele que deve estar no comando da execução.
- Existem recursos alocados para projetos intersetoriais?
- Qual é a “base” do planejamento intersetorial? Neste aspecto distinguem-se três níveis:
municipal, setorial e local. O planejamento intersetorial municipal estaria relacionado,
por exemplo, aos parâmetros que a literatura apresenta de “cidades saudáveis” ou
“políticas saudáveis”. A base setorial refere-se ao setor saúde que contemple uma
modalidade de planejamento e gestão e, eventualmente, execução de projetos e ações
em que há interferência de aspectos relacionados a outros setores, como meio ambiente,
educação, desenvolvimento social. A base micro ou local relaciona-se a
território/população definido em que há integração de um conjunto de ações e projetos
orientados por parâmetros do que poderia ser denominado de “desenvolvimento local
integrado e sustentável”.
- Quais as parcerias estabelecidas pelas ESFs em nível local?
- Qual é a participação da população na definição dos objetivos e prioridades para
atuação intersetorial?
- Como são estabelecidas as articulações entre setores governamentais, comunidade e
organizações não governamentais? Ações conjuntas episódicas? Projetos mais
permanentes?
Assim na análise da intersetorialidade buscou-se identificar as estratégias de articulação
intersetorial desenvolvidas nos municípios e o papel desempenhado pela Estratégia
Saúde da Família. A atuação intersetorial do Executivo Municipal foi apreendida desde
a perspectiva da Secretaria Municipal de Saúde e de gestores de outras secretarias
identificadas como tendo maior articulação com a SMS. Foram examinadas as
iniciativas governamentais de articulação intersetorial, sob a perspectiva dos gestores
municipais, profissionais das ESFs e famílias cadastradas.
As dimensões de análise priorizadas foram: campos de atuação; abrangência da
intervenção; setores envolvidos tanto em âmbito local (ESF) como central (SMS e
outras secretarias); existência e funcionamento de fóruns colegiados; e temas/problemas
de intervenção intersetorial nos níveis central e local.
Aracaju
xvi
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Instrumentos de pesquisa
Os casos foram estudados considerando as perspectivas dos principais atores envolvidos
(stakeholders): gestores e gerentes de saúde, profissionais das equipes de saúde da
família (ESFs) e famílias cadastradas. As principais fontes de informação foram
entrevistas feitas a partir de roteiros semiestruturados e realizadas com gestores e
gerentes municipais, questionários autopreenchidos pelos profissionais das ESFs, e
questionários fechados aplicados a uma amostra representativa de famílias cadastradas
entrevistadas em seus domicílios.
Roteiros semiestruturados para entrevistas com o gestor e gerentes municipais
Para conhecer a perspectivas dos gestores foram feitas entrevistas com informanteschave selecionados intencionalmente por ocuparem, na gerência, posições relacionadas
aos temas de estudo, em especial os gestores de atenção básica e os responsáveis por
departamentos relativos aos diversos níveis assistenciais, por mecanismos de integração
e pela atuação intersetorial.
As entrevistas com os secretários municipais de saúde e os coordenadores da Estratégia
Saúde da Família foram orientadas por roteiro semiestruturado em torno de seis tópicos:
• Processo de implementação do PSF – motivações para a expansão da Estratégia Saúde
da Família, contexto político-institucional, posicionamento de atores no momento atual
e etapas de implementação;
• Organização e gestão da Estratégia Saúde da Família – coordenação da Atenção
Básica, supervisão, monitoramento e avaliação;
• Integração à rede assistencial, coordenação e continuidade dos cuidados e mudanças
do modelo de atenção básica – posição da Estratégia Saúde da Família na rede
assistencial, porta de entrada preferencial do sistema, estratégias de integração do PSF à
rede de serviços, mecanismos de referência e contrarreferência, resultados da
experiência de integração, principais dificuldades e ajustes necessários para a
constituição de uma rede integrada de serviços de saúde;
• Intersetorialidade: identificação dos temas/problemas de intervenção intersetorial,
iniciativas da SMS, modalidades de articulação e parcerias entre setores, participação
social;
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Sumário Executivo
xvii
• Gestão e capacitação de recursos humanos – modalidades de seleção, processos de
contratação, estratégias utilizadas para atrair e fixar recursos humanos, rotatividade dos
integrantes das ESFs e modalidades de capacitação para a ESF;
• Fatores limitantes e facilitadores para implementação e desempenho adequado da ESF
– perspectivas de expansão da ESF, avaliação sobre dificuldades para efetivação da
estratégia, aspectos positivos da implantação.
As entrevistas com os demais gerentes municipais seguiram este roteiro geral de tópicos
comuns, acrescidos de itens específicos sobre o papel do setor correspondente na
relação com a Estratégia Saúde da Família e no desenvolvimento de estratégias de
integração/coordenação/continuidade e intersetorialidade.
Questionários de autopreenchimento para os integrantes das Equipes de Saúde da
Família
Foram aplicados aos profissionais três instrumentos de pesquisa específicos: para
profissionais de nível superior (médicos e enfermeiros), para auxiliares de enfermagem
e para agentes comunitários de saúde. Os questionários foram estruturados ao redor de
cinco tópicos:
• Perfil do profissional – idade, sexo, escolaridade e experiência de trabalho anterior
• Inserção e capacitação da ESF
• Organização do trabalho em equipe
• Avaliação da integração da rede e coordenação dos cuidados
• Desenvolvimento de ações intersetoriais
Questionários aplicados a famílias usuárias da Estratégia Saúde da Família
À amostra selecionada de famílias cadastradas foi aplicado, nos domicílios, um
questionário estruturado. O informante familiar foi o chefe da família ou cônjuge, de
modo a garantir informação mais precisa. O questionário destinado às famílias usuárias
do PSF estruturou-se nos seguintes tópicos:
• Caracterização dos moradores e famílias
• Características do domicílio
• Conhecimento do PSF
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
xviii
• Demanda e uso dos serviços de saúde
• Uso do PSF
• Encaminhamento a especialistas
• Realização de exames
• Avaliação das ações do ACS
• Satisfação com a USF e a ESF
• Portadores de doenças crônicas: presença e acompanhamento – hipertensos, diabéticos
e acamados
• Acompanhamento de grávidas
• Acompanhamento crescimento e desenvolvimento infantil
• Problemas de saúde de seu bairro ou comunidade
• Violência
• Participação social
• Avaliação do PSF pelas famílias
Trabalho de campo
O trabalho de campo foi desenvolvido no período de junho a setembro de 2008. Iniciado
por visitas e entrevistas com gerentes, em junho e julho, foi seguido por inquéritos com
profissionais e famílias cadastradas, em agosto e setembro.
Em Aracaju foram entrevistadas 800 famílias e aplicados questionários a um total de
332
profissionais
das
ESFs,
dos
quais
56
médicos,
66
enfermeiros,
60
auxiliares/técnicos de enfermagem e 150 ACS. Foram realizadas 19 entrevistas com
gestores e gerentes, dos quais dez eram gerentes da SMS (incluindo quatro gerentes de
UBS), três eram gestores de outros setores participantes de atividades intersetoriais e
dois eram representantes de entidades de profissionais de saúde.
Em cada cidade, além do secretário municipal de saúde e coordenador da Estratégia
Saúde da Família, foram entrevistados gerentes responsáveis por: regulação da atenção
hospitalar/central de regulação de leitos, regulação do acesso à atenção especializada/
central de marcação de consultas, regulação de exames, coordenação de vigilância em
saúde/epidemiológica, coordenação de urgência e emergência, coordenação de ações
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Sumário Executivo
xix
programáticas/cuidado em saúde, setor responsável pela gestão de recursos humanos do
PSF.
Além dos gerentes da Saúde, foram entrevistados gestores de outros setores de políticas
públicas indicados pela SMS: os gestores das secretarias municipais de Educação, de
Assistência Social e Extraordinária de Participação Social.
Considerando-se que um dos principais desafios para a adequada implementação da
Estratégia SF é a adesão dos profissionais, foram também entrevistados dirigentes de
entidades representativas de profissionais de saúde. No caso de Aracaju, o Sindicato dos
Médicos e o Conselho Regional de Enfermagem (COREN) de Sergipe.
As entrevistas com informantes-chave foram gravadas, transcritas e editadas. Seu
conteúdo foi examinado conforme as dimensões de cada eixo de análise e cotejado às
experiências e às percepções de profissionais e famílias pesquisados.
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto de pesquisa foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Ensp/Fiocruz (Parecer 27/08). A realização da pesquisa foi autorizada pelo secretário
municipal de saúde de Aracaju por meio do ofício n. 2498/2008 NUPLAN/SMS/PMA
de 16 de julho de 2008.
CARACTERÍSTICAS
PSF
DE VULNERABILIDADE DAS FAMÍLIAS ADSCRITAS AO
Em Aracaju foram pesquisados 3.078 integrantes de uma amostra representativa de 800
famílias, correspondente a 0,6 das famílias cadastradas no SIAB em dezembro de 2007
(127.214). As informações das 800 residências pesquisadas foram obtidas, em sua
maior parte, por meio de entrevistas com o chefe de família (58%). O cônjuge foi o
informante em 38% dos casos e outros familiares foram entrevistados em 4% das
moradias. Em 2002, a pesquisa coletou informações de 1.085 integrantes de 240
famílias selecionadas entre a população cadastrada do PSF. Considerando-se as
diferenças das amostras nos dois momentos, verificou-se que, ao contrário de 2008, em
2002 o cônjuge foi o informante na maior parte das entrevistas (54%), seguido pelo
chefe de família (33%).
Aracaju
xx
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
A maior parte dos domicílios estava composta por três a cinco moradores (59%) e
poucas eram as casas com apenas um morador (8%). Da mesma forma, em 2002, as
famílias eram constituídas principalmente por três a cinco moradores (58%) e somente
4% das residências tinha um morador.
A pobreza, segundo Rocha (1995), está fortemente correlacionada às características do
chefe da família e da unidade familiar: chefia feminina, jovem, preto ou pardo, e com
escolaridade de menos de quatro anos são mais vulneráveis à pobreza; indivíduos
empregados sem carteira assinada ou desempregados e razão de dependência familiar
zero são variáveis que aumentam a probabilidade do indivíduo ser pobre no Brasil.
Além dessas, a autora considera duas variáveis locacionais: região de residência
(Nordeste é mais vulnerável) e estrato de residência (rural é mais vulnerável) (Rocha,
1995: 231-2).
No município de Aracaju, embora seja integralmente urbano, as variáveis locacionais
eram parcialmente desfavoráveis por se tratar de cidade da região Nordeste, que
apresenta desenvolvimento regional mais baixo quando comparada a outras regiões
brasileiras.
Características de vulnerabilidade dos chefes de família
A maior parte dos entrevistados referiu a condição de chefia masculina da família
(53%). No entanto, a vulnerabilidade da chefia feminina incidiu em 47% das famílias
pesquisadas, superior à verificada em Aracaju (35%) e no Brasil (25%). Em 2002, a
chefia masculina também foi referida pela maioria, todavia em percentual mais elevado
(70%) que em 2008. Este quadro demonstra o crescimento da chefia feminina entre as
famílias assistidas pela Saúde da Família.
Os chefes de família situavam-se nas faixas etárias de 65 anos ou mais (22%), de 45 a
49 anos (12%), de 50 a 54 anos (10%) e de 35 a 39 anos (10%), indicando a prevalência
de chefes de família maduros ou idosos. A chefia familiar jovem, entre 15 e 24 anos,
correspondeu a apenas 4% do total de famílias pesquisadas. Em 2002, a distribuição de
faixas etárias dos chefes de família apresentou pequenas variações em comparação a
2008, também com prevalência de chefes de família maduros ou idosos.
A taxa de dependência foi calculada considerando-se como dependentes os moradores
menores de 15 anos e maiores de 65 anos, e como população ativa os moradores entre
15 e 64 anos. Verificou-se, entre as famílias pesquisadas, uma taxa de dependência geral
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xxi
de 31%, menor que as verificadas, em 2005, no município de Aracaju (47%), no estado
de Sergipe (62%) e no Brasil (57%).
A razão de dependência em relação aos jovens com menos de 15 anos entre as famílias
pesquisadas foi de 22%, menor que os percentuais encontrados em Aracaju (36%), no
estado de Sergipe (50%) e em nível nacional (42%). A taxa de dependência para idosos
no grupo pesquisado foi de 9%, um pouco mais baixa do que os percentuais encontrados
no município (11%), no estado (12%) e no país (14%). Em geral, a razão de
dependência para os idosos revela uma situação de menor vulnerabilidade à pobreza do
que a encontrada entre os jovens.
Em 2008, a caracterização do chefe de família segundo a cor ou raça autorreferida
revelou que 53% consideraram-se ou foram considerados pardos, 27% brancos e 17%
negros. As referências às cores ou raças amarela e indígena foram muito reduzidas, 1%
e 0,9, respectivamente. Entre as famílias pesquisadas 71% apresentaram a
vulnerabilidade à pobreza relacionada à cor ou raça do chefe. Igualmente, em 2002 a
maior parte dos chefes de famílias considerou-se ou foram considerados como pardos
(64%), seguidos por brancos (26%) e negros (9%). A referência à cor ou raça indígena
também foi muito reduzida, somente 1%.
Apenas 6% dos chefes de família estavam estudando. Ao redor de 12% referiram não
ter escolaridade (analfabetos ou com menos de um ano de instrução), percentual inferior
ao do município de Aracaju – 16% de chefes sem instrução ou com menos de um ano de
escolaridade. Entretanto, 15% dos chefes das famílias pesquisadas tinham menos de
quatro anos de estudo, totalizando 215 famílias (27% do total) com alta vulnerabilidade
à pobreza, taxa mais alta que a verificada em Aracaju - 10% de chefes de família com
escolaridade entre um e três anos.
A vulnerabilidade educacional entre os chefes de família pesquisados era inferior à
existente no Brasil: 16% dos chefes sem qualquer instrução ou menos de um ano de
escolaridade e 19% com escolaridade entre um e três anos de estudo (IBGE, 2000).
Quarenta e três por cento dos chefes de família pesquisados tinham menos de oito anos
de estudos (excluídos os sem escolaridade). Dezesseis por cento tinham o ensino
fundamental completo e 24% tinham o ensino médio completo. Cerca de 4% dos chefes
de família haviam concluído o curso universitário.
Aracaju
xxii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
O nível de instrução dos chefes das famílias cadastradas no PSF era, em 2002, menor
que em 2008: tinham ensino elementar incompleto e médio incompleto 12%, ensino
médio completo e superior incompleto 16%, e superior completo ou mais 3%. Da
mesma forma, o percentual dos que tinham pouca ou nenhuma instrução (12%), ensino
elementar incompleto (24%) e elementar completo e fundamental incompleto (30%)
eram maiores que os verificados em 2008. Os chefes de famílias assistidas pela Saúde
da Família em 2008, em geral, alcançaram níveis de instrução mais altos, com maiores
proporções daqueles que concluíram o ensino médio.
Dos 800 domicílios pesquisados, três chefes de família estavam desempregados. Um
terço dos chefes de família era de aposentados ou pensionistas (31%), seguidos dos
empregados do setor privado e dos que trabalhavam por conta própria (21% cada). Três
por cento dos chefes de família informaram receber benefícios sociais. Empregadores e
locadores totalizavam 1,5% dos chefes de família.
A maior parte dos chefes de famílias em 2002 também era de empregados do setor
privado (37%) ou pensionistas/aposentados (36%). Os trabalhadores por conta própria
também ocupavam a terceira posição em 2002, seguidos pelos empregados do setor
público (8%). Destaca-se ainda que o percentual de chefes de famílias que passaram a
receber benefícios sociais quase triplicou, passando de 1% para 3% em 2008.
A maioria (82%) dos 206 chefes de família empregados nos setores privado, público e
doméstico trabalhava com carteira assinada. A vulnerabilidade à pobreza dada pela
informalidade do vínculo trabalhista foi pesquisada apenas entre esses três grupos de
trabalhadores (31% dos chefes de família), e atingia 16% nesse conjunto de
trabalhadores. Ao contrário, em 2002 65% dos chefes de famílias que trabalhava não
tinham vínculo formal e somente 35% tinham carteira assinada. Esses dados revelam
que a vulnerabilidade à pobreza identificada em relação ao vínculo de trabalho reduziuse em 2008 entre as famílias assistidas pela Saúde da Família.
Um quarto das famílias entrevistadas (25%) pode ser considerado miserável, pois
apresentou renda familiar mensal inferior a um salário mínimo (R$ 415,00). Podem ser
consideradas pobres as 275 (34%) famílias cuja renda familiar mensal estava situada
entre um e dois salários mínimos (R$ 416,00 e R$ 830,00). A renda familiar mensal de
27% das famílias pesquisadas estava na faixa entre três e cinco salários mínimos nos
valores de julho de 2008 (entre R$ 831,00 e R$ 2.075,00), situando-as acima da linha de
pobreza.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xxiii
Em 2002, o percentual de famílias consideradas miseráveis era mais elevado, pois 40%
delas ganhavam até um salário mínimo (R$ 200,00) inclusive, e aproximadamente, um
quarto das famílias entrevistadas (26%) era pobre, ou seja, tinha renda entre um e dois
salários mínimos (R$201,00 a R$400,00). Somente 10% das famílias entrevistadas
estavam acima da linha da pobreza, com faixa de renda entre três e cinco salários
mínimos (R$601,00 a R$1000,00), percentual menor que o encontrado em 2008.
Considerando apenas a variável de renda familiar mensal, verificamos que a
vulnerabilidade à pobreza atingia 60% das famílias pesquisadas em 2008. No outro
extremo estavam situadas 16 famílias (2%) com renda familiar mensal superior a 10
salários mínimos (R$ 4.151,00 e mais).
Ao contrario do verificado em 2008, o percentual de famílias consideradas miseráveis
em 2002 era maior que o das pobres, o que sugere uma situação de vulnerabilidade à
pobreza ainda mais elevada que em 2008.
A vulnerabilidade à pobreza segundo as características dos chefes das famílias
pesquisadas incidiu sobre 47% com chefia feminina, 71% com chefes pardos e negros,
26% com chefes com vulnerabilidade educacional e 0,4% com chefes desempregados.
Entre os chefes de família empregados dos setores público, privado e doméstico, 18%
não tinham vínculo formal representado pela carteira de trabalho.
Características de vulnerabilidade dos moradores
Entre os 3.078 moradores pesquisados, 56% eram do sexo feminino e 44% do sexo
masculino, distribuição discretamente diferente da população total de Aracaju em que os
percentuais eram, em 2008, respectivamente 53% e 47%. A maior parte dos 1.085
moradores pesquisados em 2002 também foi do sexo feminino (51%), embora a
diferença apresentada entre os sexos tenha sido menor (5%).
A distribuição da população pesquisada por faixa etária foi semelhante à observada no
total de habitantes do município no que se refere ao percentual de crianças até 5 anos
(8% entre as famílias pesquisadas e 8% no município de Aracaju) e à população com 65
anos ou mais (9% entre as famílias pesquisadas e 8% entre a população total de
Aracaju).
As faixas etárias de crianças e adolescentes até 14 anos concentraram 22% dos
moradores pesquisados; entre 15 e 29 anos encontravam-se 28% dos moradores, mesmo
percentual do grupo entre 30 e 49 anos. Em 2002, a faixa etária até 14 anos concentrava
Aracaju
xxiv
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
31% dos moradores, uma redução de quase 10% no total de crianças se comparado a
2008. Entre 15 e 29 anos concentravam-se 33% dos moradores, percentual um pouco
acima do encontrado nesta mesma faixa em 2008, e entre 30 e 49 anos (22%) o
percentual em 2002 foi um pouco menor que o da faixa em 2008.
Ao redor de 34% dos moradores estavam estudando no momento da pesquisa,
percentual similar ao de moradores entre 6 e 24 anos (33%). Em 2002, o percentual de
moradores estudantes (37%) apresentou pouca diferença em relação ao de 2008. Entre
os moradores com mais de 10 anos, 8% não tinham qualquer instrução ou tinham
menos de um ano de estudo; no polo oposto, 5% tinham ensino superior completo.
Doze por cento tinham o ensino elementar incompleto (entre um e três anos de estudos),
28% haviam concluído o ensino elementar e outros 28% tinham o ensino médio
completo. Se, por um lado, o nível de escolaridade dos moradores acompanhados pela
Saúde da Família era mais baixo em 2002 que em 2008, por outro os percentuais dos
níveis de instrução mais avançados -- fundamental completo e ensino médio
incompleto; ensino médio completo e superior incompleto; e superior completo ou mais
– foram maiores em 2008. Isso sugere que, com a expansão de cobertura, a Estratégia
SF passou a cobrir a população com níveis mais altos de instrução.
O setor privado (13%) concentra o maior número de moradores empregados. Os
aposentados/pensionistas constituíam a segunda maior fonte de renda (12%), seguido
pelo trabalho por conta própria (10%) e o setor público (5%). Em 2002, o setor privado
e também empregava o maior número de moradores (35%) e as aposentadorias/pensões
(24%) eram as segundas maiores fontes de renda. Da mesma forma que em 2008, o
trabalho por conta própria (21%) ocupava a terceira posição na escala de maiores fontes
de renda dos moradores entrevistados em 2002. Por outro lado, o total de moradores que
recebiam benefícios sociais (10%) em 2002 era proporcionalmente mais expressivo que
em 2008 (3%).
Do conjunto de trabalhadores empregados nos setores privado, público e doméstico –
18% dos moradores que trabalham ou auferem renda –, a maioria (81%) tinha vínculo
formalizado em carteira de trabalho. O vinculo trabalhista das famílias pesquisadas em
2002 era mais precário que em 2008: 70% dos moradores que trabalhavam ou auferiam
rendimentos não tinham carteira assinada e somente 30% possuía vinculo formal de
trabalho.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xxv
A metade das famílias pesquisadas (51%) tem pelo menos um integrante aposentado,
pensionista ou que recebe algum outro tipo de benefício governamental. Os tipos de
benefícios mais comuns são aposentadoria (65%) e Bolsa Família (20%).
Cerca de 29% das famílias pesquisadas informaram que um ou mais de seus integrantes
tinham plano privado ou seguro de saúde.
Em síntese, a vulnerabilidade à pobreza do conjunto de moradores pesquisados em
Aracaju está concentrada na baixa escolaridade (19% dos moradores acima de 10 anos
tem menos de três anos de estudo), e no alto percentual de aposentados e pensionistas
(26%).
Características de vulnerabilidade dos domicílios
A infraestrutura habitacional é importante elemento na caracterização das condições de
vida e saúde da população. Indicadores de vulnerabilidade habitacional são: tipo de
construção, densidade do dormitório, banheiro interno ou externo, individual ou
coletivo, abastecimento de água, esgotamento sanitário e coleta de lixo. Em conjunto,
delimitam um ambiente mais ou menos saudável em que vivem as pessoas.
Do conjunto de 800 residências pesquisadas em Aracaju, a grande maioria (99%) era de
alvenaria. O tipo de construção dos domicílios pesquisados em 2002 era semelhante:
98% das casas também de alvenaria e 2% de taipa ou madeira.
Cerca da metade das casas (53%) tinha de cinco a seis cômodos e 14% delas tinham
sete, totalizando 67% dos domicílios pesquisados. Doze por cento tinha quatro cômodos
e apenas 2% das casas estavam constituídas por um (0,4%) ou dois (1,9%) cômodos. No
extremo oposto, também cerca de 2% das residências tinham 11 e mais cômodos. Ao
redor de 12% dos domicílios tinham entre oito e dez cômodos.
Em 2002, a maior parte dos domicílios, também tinha de cinco a seis cômodos (56%) e
13% tinham sete, somando 69%. No polo oposto, ou seja, casas com dez ou mais
cômodos (3%), a situação também é semelhante à encontrada em 2008.
A maioria das moradias tinha dois ou três cômodos servindo de dormitório (78%), um
ou dois banheiros internos (92%), e uma cozinha (97%). Em 2002, a maior parte dos
domicílios também possuía dois ou três cômodos (67%).
O abastecimento de água por ligação com a rede geral supria a grande maioria dos
domicílios pesquisados (99%). O mesmo acontecia com o abastecimento de energia
Aracaju
xxvi
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
elétrica que cobria 99% das residências. Em 2002, a maioria dos domicílios também
possuía rede geral de água (91%) e energia elétrica (99%).
Em 2008, cerca de 85% das residências tinha ligação à rede geral de esgoto, situação
mais favorável que de 2002, quando somente 61% dos domicílios pesquisados o tinha.
Das 116 casas (14%) sem ligação com a rede geral de esgoto, 51 (44%) utilizavam
fossa, mas 60 (52%) lançavam os dejetos em vala negra. Situação pior que a encontrada
em 2002, ano em que somente 13 (14%) dos 92 domicílios sem ligação com a rede geral
de esgoto jogavam seus dejetos em vala negra.
O sistema público de coleta de lixo atendia 98% dos domicílios pesquisados, na porta
(89%) e por meio de caçamba (9%). Em 2002, a situação de coleta era um pouco pior:
84% dos domicílios possuíam coleta regular na porta, 7% depositavam o lixo em
caçamba e um número maior de domicílios não dispunha de qualquer tipo de coleta
(8%), percentual que se reduziu para menos de 2% em 2008.
A vulnerabilidade habitacional nos domicílios pesquisados em Aracaju foi
relativamente baixa, pois apenas três residências eram construídas com material
inadequado, 20 (2%) não tinham banheiro interno, oito não tinham cozinha
independente (1%), 11 não tinham ligação com a rede geral de água (1%), e cinco não
recebiam fornecimento de energia elétrica (0,6%). Contudo, a falta de ligação com a
rede geral de esgoto sanitário englobava 116 residências (14%), mais da metade das
quais fazia uso de vala negra, e 12 casas não tinham seu lixo recolhido pelos serviços de
limpeza pública.
Comparando a distribuição de serviços públicos de saneamento básico entre os
domicílios pesquisados e o total de domicílios do município, observa-se um percentual
maior de moradias com coleta de lixo e ligação às redes gerais de esgoto e de água entre
os usuários do PSF, embora a cobertura desses serviços seja alta em todo o município.
A vulnerabilidade habitacional atinge baixos percentuais dos domicílios pesquisados,
mas pode ser identificada por aqueles que dispõem apenas de vala negra para
eliminação dos dejetos (7%) e pela utilização de outras formas de destino do lixo (1%),
altamente agressivos ao meio ambiente, como a queima e a utilização de rios, ruas e
terrenos baldios.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xxvii
Vulnerabilidade dos domicílios segundo a posse de equipamentos domésticos
Outra forma de avaliar a vulnerabilidade à pobreza das famílias é levantar o número e o
tipo de equipamentos domésticos existentes nos domicílios. Foi pesquisada a posse de
dez tipos de equipamentos, entre os quais o automóvel. Um primeiro agrupamento
separa as famílias de Aracaju em três conjuntos, segundo os tipos de equipamentos:
bens que a grande maioria das famílias possui, como televisão (98%) e geladeira (98%);
aqueles existentes em mais da metade das residências: aparelho de som (69%), telefone
celular (77%); e, os tipos de equipamentos existentes em menos de 40% das casas:
telefone fixo (39%), máquina de lavar (24%) computador (20%), carro (20%), e microondas (12%).
Outra forma de agrupar as famílias é identificando o número de tipos de equipamentos,
assumindo que maior variedade de eletrodomésticos revela rendimentos familiares mais
elevados, isto é, uma posição mais elevada na hierarquia social.
Observou-se que um número considerável de famílias pesquisadas estaria na posição
mais baixa da escala social com até três tipos de eletrodomésticos (29%). No outro
extremo encontramos apenas 4% de famílias com oito ou mais tipos de equipamentos; a
maioria (67%) tem entre quatro e sete tipos de equipamentos domésticos.
Casos de violência e acidentes nas comunidades
Cerca de 55% dos entrevistados (442 famílias) afirmaram que são comuns os casos de
violência ou acidentes em suas comunidades. Assinalaram como mais frequentes:
assaltos à mão armada (52%), roubo de residência ou estabelecimento comercial (43%),
assassinatos (42%), tiroteios e balas perdidas (34%), atropelamento e batida de carro
(30%), furto ou roubo (25%), briga em lugares públicos (23%), tiroteio e bala perdida
(18%) e facada (13%).
Em 2002, a frequência de violência na comunidade era menor (48%). Os tipos de
violência ou acidentes então informados como mais comuns foram brigas em lugares
públicos (41%), atropelamento e batida de carro (40%), seguidos por assassinato e
assalto à mão armada (38% cada), tiroteio/bala perdida (30%), roubo de residência ou
estabelecimento comercial (29%) e facada (13%).
A grande maioria das famílias (90%) não vivenciou qualquer situação de violência ou
acidente nos últimos 12 meses. Das 78 famílias (10%) que relataram essas experiências,
Aracaju
xxviii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
estiveram envolvidos em 66 delas somente um de seus membros e em 12 famílias dois
de seus integrantes, totalizando 89 moradores (3%).
Em 2002, a maioria das famílias (84%) também não vivenciou situação de violência ou
acidente, embora as que a vivenciaram (16%) tenham sido em maior proporção que em
2008. A maior parte das 38 famílias que vivenciaram violência ou acidente (63%) teve
somente um membro envolvido, seguido por dois (18%) e três membros (8%).
Em 64 dessas famílias (82%), seus membros haviam passado por um episódio, mas em
12 famílias (15%) os integrantes tinham experimentado dois episódios de violência ou
acidentes, e em uma família os integrantes tinham passado por três episódios,
totalizando 91 episódios de violência ou acidentes.
Já em 2002, foi menor que em 2008 o percentual de famílias cujos membros
vivenciaram somente um episódio (71%) e maior o percentual das que vivenciaram dois
episódios (24%).
Entre as 78 famílias que relataram episódios de violência ou acidentes com seus
integrantes no ano anterior à pesquisa, estes resultaram de assalto a mão armada (38%),
atropelamento e batidas de carro (13%), furto (13%), roubo de residência ou de
estabelecimento comercial (9%), briga em lugar público (6%) e queda (6%).
Entre as famílias que relataram a experiência de violência ou acidente de pelo menos
um integrante nos últimos 12 meses, mais da metade (61%) assinalou que os episódios
não produziram ferimentos. Cerca de um quarto (26%) informou que os episódios
resultaram em ferimentos sem gravidade e 13% relataram que os episódios tinham
provocado ferimentos com gravidade.
Da mesma forma, em 2002, a maior parte dos acidentes ou episódios de violência
enfrentados não resultou em ferimentos (54%). Entretanto, entre aqueles que resultaram,
25% foram com gravidade, percentual maior que o verificado em 2008, e 21% sem
gravidade.
Em grande parte (70%) dos casos o morador não procurou atendimento em serviços de
saúde. Entre os que procuraram, 15% dirigiram-se a um pronto-socorro ou emergência
públicos, 7% dirigiram-se à Unidade de Saúde da Família (USF) e 2% solicitaram o
SAMU. A policlínica do SUS, ambulatório de hospital público, clinica ou hospital
privado, consultório particular e drogaria ou farmácia foram procurados por somente
1% cada.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xxix
Em 2002, a maior parte dos moradores (60%) que enfrentaram um episódio de violência
ou acidente também não procurou qualquer serviço de saúde. Entre aqueles que
procuraram, 35% o fizeram no serviço de emergência hospitalar/pronto socorro.
Em síntese, em Aracaju, ao redor de 10% das famílias relataram que um ou mais
integrantes passaram por episódio de violência ou acidente nos últimos 12 meses, a
maioria dos quais não resultou em ferimentos.
No entanto, os ferimentos, quando ocorreram, foram em sua maior parte sem gravidade.
Coerente com a ausência de ferimentos, 61% dos que viveram episódios de violência ou
acidente nos últimos 12 meses não procuraram qualquer serviço de saúde. Embora 14%
dos episódios tenham provocado ferimentos graves, apenas 15% destes procuraram
pronto-socorro ou emergência público. O Posto/USF do SUS foi um serviço de saúde
pouco procurado nesses casos (7%).
PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO E CONSOLIDAÇÃO
SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE ARACAJU (SE)
DA
ESTRATÉGIA DE
Para examinar o contexto político e institucional de implementação e consolidação da
Estratégia Saúde da Família no município de Aracaju são analisados motivações, etapas
do processo de implementação, concepção do modelo de atenção em Saúde da Família
implementado e atores envolvidos.
Contexto político e institucional do município na implantação e consolidação do
PSF
O Programa Saúde da Família no município de Aracaju foi implantado no ano de 1998
em contexto político favorável, de estabilidade política. Contava com apoio da maioria
na Câmara de Vereadores e tinha canal de diálogo aberto com o governo estadual. Em
2000, a eleição de um governo do Partido dos Trabalhadores reescreveu o panorama
político no município. As relações com o governo estadual tornaram-se instáveis, sem
prejuízo, entretanto, do desenvolvimento da Estratégia Saúde da Família.
A gestão do prefeito petista, importante apoiador e indutor da política de saúde, foi um
divisor de águas no processo de implementação da Estratégia Saúde da Família no
município. O prefeito assumiu compromisso com as políticas sociais e especificamente
Aracaju
xxx
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
com a saúde, visando estabelecer uma política de saúde de base solidária, equitativa,
inclusiva e coerente com os princípios constitucionais da saúde (Aracaju, 2003b:5).
Em 2006, o prefeito de Aracaju concorreu às eleições para governador do estado de
Sergipe e renunciou, assumindo a prefeitura seu vice, integrante do PC do B, que se
reelegeu em 2008. A nova gestão deu continuidade às ações desenvolvidas no setor
saúde e à implementação da SF. Contudo, alterações importantes ocorreram no contexto
institucional, como discorremos mais adiante.
Do ponto de vista institucional, no processo de municipalização da saúde, o município
foi habilitado em gestão incipiente em 1994, e, como gestor pleno de atenção básica, em
1998, pela NOB/SUS/96. Em 2001, o município iniciou o processo de habilitação à
gestão plena do sistema municipal, uma investida importante para fazer a gestão da
atenção especializada. Inicialmente responsável pela gestão da média complexidade,
paulatinamente a SMS foi incorporando a gestão da alta complexidade. Esta condição
gestora foi determinante para o aprofundamento da política de saúde em curso,
favorecendo a integração da APS ao sistema de serviços de saúde no município.
Em 2007, quando o ex-prefeito assumiu o governo estadual, o então secretário de saúde
de Aracaju foi convidado para gerenciar a Secretaria Estadual de Saúde (SES), o que
provocou mudanças importantes na SMS. Um contingente importante de dirigentes
desta se deslocou para a SES. A saída do secretário coincidiu com um momento de
grande insatisfação dos médicos vinculados à Estratégia SF, apoiados por suas
entidades representativas. A principal insatisfação relacionava-se à remuneração. Neste
cenário, foi indicado para a Secretaria Municipal de Saúde um médico cardiologista,
profissional conceituado na cidade, buscando-se obter apoio da categoria médica. Ainda
que não tivesse uma trajetória profissional no campo da saúde pública ou no setor
público, o novo secretário manteve o compromisso de dar continuidade a
implementação da Estratégia SF.
O cenário político e institucional de transição provocou certa desestruturação
organizacional e ocasionou queda no ritmo das ações em curso. O ano de 2007 foi
marcado pela reorganização da SMS e a definição de uma nova equipe gestora.
Recentemente começou-se a discutir em Sergipe a possibilidade de conformação de um
sistema estadual de saúde, a partir do que a SES-Sergipe denomina de rede
interfederativa de saúde. Conforme pactuado com o Ministério da Saúde, Sergipe
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xxxi
assinou com a União o Pacto de Gestão (Termo de Compromisso e Gestão). O Pacto de
Gestão do Estado de Sergipe com os municípios será substituído pela assinatura do
Contrato de Ação Pública, que contempla todos os itens do Pacto de Gestão, além de
ampliar este instrumento.
Motivações para implantação do PSF
O PSF no município de Aracaju foi implantado em 1998 com o apoio da SES, na
perspectiva de mudança do modelo assistencial na atenção básica.
A partir de 2001, com as mudanças ocorridas na gestão municipal, o grupo gestor da
saúde deu continuidade à política de atenção básica iniciada no período anterior. O
apoio do prefeito foi determinante para que houvesse continuidade da política,
fortalecendo e aprofundando o processo de implementação da Estratégia Saúde da
Família no município. O novo secretário de saúde, ao assumir a pasta, formulou uma
agenda estratégica para a consolidação de um projeto de saúde para Aracaju, com ênfase
na ampliação da rede de modo a garantir o acesso.
Em 2007 o novo grupo gestor que assumiu a SMS propôs-se a avançar na consolidação
da Estratégia Saúde da Família, visando a garantia do direito à saúde com enfoque na
“elevação da consciência sanitária e na construção da autonomia”.
Antecedentes da implantação do PSF
Em Aracaju, o PACS e o PSF foram implantados em 1998 e a criação das primeiras
Unidades de Saúde da Família ocorreu simultaneamente ao processo de municipalização
da saúde. A implantação do PSF era parte do processo de ampliação da rede de serviços
de saúde em curso naquele momento, prevendo investimentos em programas especiais,
informatização das unidades de saúde e capacitação de recursos humanos
(NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002).
Etapas / momentos da implementação da Estratégia Saúde da Família
Na percepção dos gestores da saúde, é possível identificar três fases da estratégia Saúde
da Família no município de Aracaju. A primeira fase, demarcada pela implantação
inicial, criou a base para a expansão do programa. A segunda fase, de 2001 a 2005,
caracteriza-se pelo aprofundamento do processo de implementação da Estratégia SF
com acolhimento para garantia de acesso. A terceira fase, a partir de 2007, é
Aracaju
xxxii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
caracterizada por certa desorganização institucional e arrefecimento do processo de
implementação.
Unidades de Saúde da Família
O município de Aracaju está organizado em oito regiões de saúde. Em 2008, dispõe de
uma rede de serviços de atenção básica composta por 43 unidades básicas de saúde,
sendo 41 de saúde da família: são 10 unidades novas construídas e 33 unidades básicas
tradicionais redimensionadas.
A rede de atenção básica está articulada a mais quatro redes de serviços de saúde: a
Rede de Atenção Especializada, que compreende o Centro de Especialidades Médicas
Siqueira Campos (CEMAR Siqueira Campos), o Centro de Especialidades Médicas da
Criança e do Adolescente (CEMCA) e o Centro de Especialidades Médicas Augusto
Franco (CEMAR Augusto Franco); a Rede de Atenção Hospitalar, composta por
prestadores públicos e privados, denominado de Hospital Horizontal; a Rede de
Urgência e Emergência, composta por Hospital Municipal Zona Norte, Hospital
Municipal Zona Sul, SAMU e outros serviços sob gestão municipal; e a Rede de
Atenção Psicossocial, composta por cinco Centros de Atenção Psicossocial (CAPS),
dois deles funcionando 24 horas, e quatro residências terapêuticas. (SMS Aracaju,
2008)
Ao todo são 128 equipes de saúde da família (ESF) distribuídas entre 41 USF. Duas
unidades não dispõem de ESF. Mais da metade das USF comporta até três equipes, e o
número máximo é de seis equipes por unidade, conforme informações dos gestores.
Esta situação foi confirmada pelos agentes comunitários de saúde, os auxiliares de
enfermagem, médicos e enfermeiros da amostra entrevistados.
As ESFs em Aracaju são formadas, conforme a recomendação do Ministério da Saúde,
por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e cinco a seis agentes
comunitários de saúde. Cada USF conta com um assistente social.
Todas as USFs dispõem de equipes de saúde bucal (ESB) (uma ESB para duas ESFs) e
assistentes sociais que dão suporte às ESFs. Parte das unidades conta com pediatras e
ginecologistas e algumas têm clínicos gerais de apoio. Em algumas unidades, elas são
denominadas equipes ampliadas, em geral com o pediatra e o ginecologista de
referência para uma ESF específica. Em outras, são denominadas equipes de apoio,
vinculadas à Unidade Básica de Saúde (UBS) e referência para várias equipes, inclusive
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xxxiii
de outras unidades básicas da mesma região. A composição dessas equipes (ampliadas e
de apoio) é decorrente do processo de conversão dos centros de saúde tradicionais ao
modelo SF, em que profissionais vinculados aos centros e às unidades tradicionais
decidiram permanecer nas USFs. Há aproximadamente 19 equipes ampliadas/apoio
distribuídas em sete USFs.
A maioria das unidades funciona das 7:00 às 17:00 e três unidades funcionam das 7:00
às 19:00. O horário de funcionamento é confirmado pelos profissionais, indicando
intervalo para almoço. A maioria dos profissionais informou horário de 7:00 às 12:00 e
14:00 às 17:00 (63% dos médicos, 73% dos enfermeiros, 64% dos auxiliares e 43% dos
ACS) (Tabela C2).
As Unidades de Saúde da Família são gerenciadas por um gestor local que cuida da
parte administrativa, da distribuição de fluxo e do processo do trabalho, entre outras
atividades. Cada uma das oito regiões tem uma coordenação de apoio às USFs que a
compõem.
A estrutura física das unidades é diversificada; em geral são unidades com consultórios
médicos, salas de vacinas, de curativos, de procedimentos, de nebulização, de
observação, de reunião, recepção, sala de espera, farmácia, sala de preparo de material
para esterilização, banheiros feminino e masculino. A maioria é informatizadas,
dispondo de computadores ligados na intranet. Esses equipamentos, na maioria das
vezes, ficam na recepção.
Metade dos ACS (50%) e dos auxiliares de enfermagem (52%) considerou o espaço
físico da USF inadequado para realização do trabalho em equipe (Tabela C22). Médicos
e enfermeiros informaram que os espaços, inclusive consultórios, não são
compartilhados por mais de uma ESF (72%), e 60% deles considera que o espaço não
permite o atendimento de forma confortável para usuários e profissionais. A
manutenção das unidades é considerada por 68% dos médicos como insatisfatória.
Os enfermeiros (61%) foram um pouco mais críticos que os médicos (52%) com relação
à inadequação do espaço físico para promover reuniões de grupos de risco ou de
orientação em educação e saúde, assim como para promover reuniões de equipe e com
privacidade (TabelaC19).
Nas USF não há coleta de material para exames. Em geral os exames laboratoriais
solicitados pelas ESFs são realizados em laboratórios privados que não disponibilizam
Aracaju
xxxiv
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
coleta nas USFs. Segundo médicos (68%) e enfermeiros (49%), poucas vezes ou nunca
as unidades realizam coleta de material para exames (Tabela D6). Os gerentes das USFs
informaram que as unidades realizam coleta para exames de escarro para TB, sorologia
da dengue, hemograma, rubéola e colpocitologia.
As equipes realizam consultas médicas, de enfermagem e odontológica, fazem
acolhimento, vacina, curativo, nebulização, desenvolvem atividades para os grupos de
gestantes, hipertensos e diabéticos, fazem visita domiciliar, realizam reuniões de equipe,
com periodicidade semanal ou quinzenal, dependendo da unidade. As atividades
desenvolvidas pela ESF são analisadas em detalhe no capítulo VII.
Concepção do modelo assistencial
A Estratégia SF é concebida de forma integrada ao sistema de saúde municipal e
assumida como ação reorientadora do modelo assistencial na atenção básica. Integra o
Projeto “Saúde e Cidaddania”, que segue as bases do Projeto “Saúde Todo Dia” –
conjunto de ações realizadas no sistema municipal de saúde, formulado pelo grupo
gestor anterior.
Segundo a perspectiva teórica que norteia o modelo tecnoassistencial assumido no
Projeto “Saúde Todo Dia”, que expressa a política de saúde no município de Aracaju, o
a produção de cuidado em saúde orienta-se para as necessidades de saúde dos
indivíduos e da coletividade, tendo como imagem-objetivo a produção de autonomia
para indivíduos e coletivos e consequentemente, o alcance de melhor qualidade de vida
(SMS Aracaju, 2003).
A atenção básica é parte integrante de uma das cinco redes de atenção que compõem o
sistema municipal de saúde (rede básica, psicossocial, urgência e emergência, média e
alta complexidades ambulatorial e rede hospitalar). A rede assistencial em saúde é
concebida como um conjunto de equipamentos assistenciais ligados entre si por suas
características tecnológicas e organizadas a partir de um mesmo projeto assistencial.
(SMS Aracaju, 2003)
A partir da construção de um sistema ordenado dos serviços de saúde as ações devem
ocorrer em uma lógica de redes de atenção interconectadas, com a finalidade de
configurar linhas de produção do cuidado, compreendidas como rotas pelas quais o
usuário percorre o sistema de saúde a fim de superar suas necessidades.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xxxv
O grupo gestor que assumiu a SMS em 2006 reiterou os princípios e o modelo teórico
que fundamenta o Projeto “Saúde Todo Dia”, como pode ser observado na fala da
Coordenação da Atenção Básica sobre a concepção do modelo de atenção adotado no
município:
A proposta “Saúde e Cidadania” traz como questão central o enfoque do controle social
no sentido de avançar no aprofundamento dos direitos de cidadania. Pretende-se dar
continuidade à proposta conduzida pelo grupo gestor anterior, e aprofundar aspectos que
fortaleçam a participação do usuário, construindo uma consciência sanitária e
ampliando a corresponsabilidade e a participação. É uma fala? Se sim, colocar em
itálico.
A organização do processo de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde, seguindo a
concepção formulada no Projeto “Saúde Todo Dia”, ocorre a partir de unidades de
produção do cuidado em saúde, ou unidades produtivas, entendidas como “um
agrupamento de processos com características comuns. Têm processos e produtos bem
definidos e seus produtos podem ser insumos para outras unidades ou um produto final. Os
serviços de saúde produzem o Cuidado em Saúde. Os insumos das unidades de produção do
cuidado são as necessidades de saúde das pessoas e dos coletivos. Ao final do processo de
trabalho em cada unidade produtiva, a necessidade deve ser resolvida, sempre tendo como
resultado ganhos crescentes de autonomia de indivíduos, coletivos e da própria equipe de
saúde” (secretário municipal de saúde Aracaju, 2003).
Na atenção básica o processo de trabalho está organizado principalmente a partir de
unidades produtivas por tipo de necessidades expressas pelos usuários e características
do trabalho, buscando superar a lógica de intervenção centrada no procedimento (SMS
Aracaju, 2003).
A rede de atenção básica está organizada segundo as oito regiões de saúde e distritos
sanitários do município.
O conjunto de unidades de cada região está sob
responsabilidade de uma equipe de supervisão multiprofissional composta por um
coordenador geral e dois a três supervisores.
Cada UBS possui um território com sua população cadastrada e cada usuário deve ter
uma equipe de referência. Algumas unidades com equipes ampliadas trabalham com a
lógica da adscrição, porém nem todos os moradores do território são cadastrados, ou o
cadastramento ocorre a partir do que denominam de cadastramento ativo, em que o
usuário procura a unidade de saúde do território e passa a ter ali um prontuário.
Aracaju
xxxvi
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
As unidades de saúde da família apresentam configurações diferenciadas de equipes. Há
unidades com ESFs como a descrita acima, unidades com equipes ampliadas de SF que
agregam também pediatra e ginecologista, e outras que contam com equipes de apoio às
ESF, profissionais da especialidade básica (clínico geral, pediatra, ginecologista que dão
suporte à ESF da unidade à qual estão vinculados e são referência para outras unidades
básicas do mesmo território). Toda a rede básica de saúde no município de Aracaju,
exceto duas UBS, se baseia no modelo de atenção da ESF.
A intenção inicial dos gestores era que profissionais como o pediatra e o ginecologista
fizessem apoio matricial às ESFs. Entretanto, em alguns casos estes profissionais fazem
o atendimento direto, não sendo referenciados pela ESFs.
Desde 2002 o grupo gestor tem procurado formar equipes de apoio matricial em saúde
mental, mais especificamente o apoio das equipes dos Centros de Atenção Psicossocial
às USF. Esta ação se consolidou na 1ª região de saúde, com perspectiva de que pudesse
ocorrer nas demais regiões. O atual grupo gestor tem a intenção de implantar o Núcleo
de Apoio à Saúde da Família (NASF), mas considera que o fato de 2008 ser ano
eleitoral pode dificultar a discussão neste momento.
Atores envolvidos na consolidação
Na visão do secretário municipal de saúde e da coordenadora de atenção básica, o
principal apoio à implantação da Estratégia no município tem sido do prefeito e do
Ministério da Saúde.
O secretário considera que uma das razões da consolidação da Estratégia no município é
a continuidade da política. A SES teve papel fundamental no primeiro momento da
implantação, tendo sido sua principal indutora no município. Durante a gestão petista na
prefeitura, os conflitos políticos interferiram na relação entre as secretarias municipal e
estadual, mas atualmente, com o novo governo estadual petista, a SES voltou a ter papel
importante no apoio à Estratégia no município.
No início, alguns setores organizados da população se opuseram ao modelo por
desconhecer a dinâmica de atuação do PSF. As pessoas não aceitavam deixar de utilizar
os serviços já conhecidos, particularmente os médicos especialistas, pediatra e
ginecologista, para serem atendidas apenas por um médico generalista.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xxxvii
A redução do número de profissionais também gerou polêmica. A população não
compreendia que a redução estava associada ao aproveitamento integral da carga
horária do médico.
A população participou do processo de implantação do programa. Houve espaço para a
representação popular e dos profissionais de saúde. Por decisão do gestor da saúde à
época iniciou-se um processo de ampliação dos canais de interlocução no setor através
da constituição de 44 Conselhos Locais de Saúde (CLS). A grande articulação em torno
de uma nova proposta de saúde para o município permitiu que a VI Conferência
Municipal de Saúde se efetivasse como fórum de formulação da política.
Atualmente a população se manifesta no sentido de ter acesso às ações realizadas pelas
equipes de saúde da família, além de exigir qualidade no atendimento, inclusive em
áreas de população de maior renda que exigem o agente e sua visita domiciliar para
cuidados de idosos e acamados.
Os sindicatos profissionais de médicos e enfermeiros mostraram-se favoráveis à
implantação do PSF. Em relação ao Sindicato dos Médicos, as divergências giravam em
torno dos honorários para os médicos, da carga horária integral e da forma como é feita
a gestão do PSF.
Para os enfermeiros, a perspectiva de mudança no cenário profissional promoveu a
adesão de vários profissionais da rede, atraídos pela inserção qualificada no PSF. A
atuação como figura central das equipes provocou uma adesão em massa destes
profissionais que já faziam parte da rede pública.
Segundo avaliação dos gestores, embora conste que os profissionais da rede básica
apoiaram sem restrições o novo modelo, na prática havia uma oposição ao programa,
motivada pela defasagem salarial entre os profissionais da rede tradicional e os do PSF.
Na fase inicial da implantação, embora houvesse consenso de que a Câmara dos
Vereadores não se manifestava contrária à implantação do PSF, as dissonâncias eram
contidas pela maioria da bancada na gestão atual,
Atualmente, na visão do secretário, não haveria resistências explícitas à Estratégia,
embora ele reconheça contestações por parte do CRM e do Sindicato dos Médicos em
relação à política salarial e à carga horária integral.
Aracaju
xxxviii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Em relação à categoria da enfermagem, a disputa permanente com a categoria médica
tem gerado reivindicações de equiparação salarial e redução da carga horária.
O setor privado não se manifestou contrário em nenhum momento, pois, na visão dos
gestores da saúde, a estrutura da Estratégia Saúde da Família não interfere com seus
interesses.
GESTÃO DO TRABALHO NA SAÚDE DA FAMÍLIA
O componente da gestão do trabalho em Saúde da Família diz respeito às diferentes
dimensões das relações de trabalho estabelecidas entre os profissionais que atuam nas
equipes nos diferentes municípios que compõem a pesquisa.
Neste estudo, a abordagem sobre a gestão do trabalho na Estratégia Saúde da Família
contemplou elementos que possibilitaram compreender como as relações de trabalho
são estabelecidas. Para tanto, a pesquisa buscou conhecer o perfil dos profissionais que
atuam na Estratégia Saúde da Família em relação a sexo, idade, formação e também o
envolvimento desses profissionais em fóruns de formulação da política e de ações de
saúde, bem como em entidades representativas.
O detalhamento sobre a forma de inserção desses profissionais foi possibilitado por
meio do mapeamento dos vínculos estabelecidos, mecanismos de seleção utilizados e
remuneração dos profissionais. Nesse contexto, procurou-se verificar as estratégias de
fixação, a rotatividade e os possíveis motivos de insatisfação que dificultam a fixação
dos profissionais. A capacitação é componente essencial para compreender a adesão dos
profissionais à Saúde da Família bem como os incentivos disponíveis para assegurá-la.
Por fim, complementa-se a compreensão da gestão do trabalho através da análise dos
mecanismos de supervisão estabelecidos e da avaliação que os profissionais fazem do
processo de trabalho em equipe, pois são dimensões que influenciam direta e
indiretamente o arranjo das relações de trabalho estabelecidas pelos profissionais no
contexto de trabalho da Estratégia Saúde da Família.
No município de Aracaju ainda são incipientes as parcerias entre Secretaria Municipal
de Saúde e Universidades para a realização de cursos de Especialização seja na área de
Saúde da Família, seja na constituição de residências de Medicina de Família e
Comunidade ou Multiprofissionais em Saúde da Família, reproduzindo a distribuição
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xxxix
irregular da oferta de residências médicas, apontada pelo Relatório Final da Pesquisa de
Identificação de Necessidades de Profissionais Especialistas na Área da Saúde realizada
pelo Ministério da Saúde. Observa-se ainda a fragilidade na formação básica de
profissionais de saúde, dado a limitada oferta de cursos e vagas nas universidades do
Estado.
A Gestão do Trabalho na estrutura da SMS do município de Aracaju divide-se entre o
Núcleo de Gestão de Pessoas (NUGEP), responsável pela contratação e remuneração
dos profissionais de saúde, e a Coordenação de Educação Permanente (CEP),
responsável pelas atividades de capacitação que incluem cursos e oficinas. A divisão
entre as duas estruturas é inclusive física, pois funcionam em prédios diferentes e
trabalham de forma independente.
O NUGEP se integra às áreas finalísticas da SMS apenas na discussão dos concursos e
não realiza atividades de monitoramento e avaliação dos profissionais em atividade.
Suas principais atividades são: seleção de profissionais para as ESFs através da
realização de concursos, realização do processo de contratação dos profissionais, e
acompanhamento dos direitos e das demandas trabalhistas.
A CEP é ligada diretamente ao gabinete do secretário de saúde, sendo responsável pelos
programas de Capacitação e Educação Permanente dos profissionais da rede de
serviços. A sua proposição, dentro do Projeto Saúde Todo Dia implantado na gestão
anterior, compreendia a organização de processos pedagógicos com etapas de
desenvolvimento do aprendizado a partir da problematização de situações concretas do
cotidiano da assistência e finalizando com o retorno à unidade para ressignificação dos
problemas e consolidação dos saberes no processo de trabalho.
Esse processo pedagógico se efetivaria pela participação de agentes educacionais
preparados para estes papéis e responsáveis pelo acompanhamento dos educandos nos
momentos de concentração e dispersão. “Os marcos conceituais da pedagogia adotada
eram as necessidades de saúde como fator de exposição; o educando como sujeito do
processo de aprendizado; o educador como mediador; a organização do processo de
trabalho em saúde também como mediador; os saberes como insumo” (SMS/Prefeitura
Aracaju, 2003).
No entanto, a Secretaria Municipal de Saúde sofreu um forte impacto com a mudança
da equipe dirigente para o âmbito estadual, em 2007. Ao assumir o governo do Estado,
Aracaju
xl
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
o antigo Prefeito convidou grande parte do quadro de gestores municipais a
participarem da equipe dirigente estadual, o que provocou, num primeiro momento, a
descontinuidade de alguns programas, entre eles o de Capacitação e Educação
Permanente.
Na gestão anterior, em face da degradação das relações trabalhistas com os profissionais
de saúde do município com diversos vínculos para prestação de serviços sem garantia
dos direitos trabalhistas e sociais, foi implantado um novo Plano de Cargos Carreiras e
Vencimentos da Saúde, em 2003.
Até então, as negociações e os acordos para contratação eram feitos por cada gestor,
com cada categoria profissional, com remunerações e carga horária diferenciadas.
Apesar de ainda haver conflitos, o PCCV tem funcionado como um instrumento
importante de regulação, na visão da coordenadora do Núcleo.
O momento atual, acompanhado pela pesquisa, é de transição com vistas à
reorganização. Para isso estão sendo organizadas oficinas de Planejamento. Observa-se
também como tendência recente a realização de concursos públicos para substituição
dos quadros terceirizados nas categorias profissionais de saúde. Os gestores
entrevistados são enfáticos ao apresentar este modelo de ingresso e vinculação dos
profissionais como fator favorável à implementação da Estratégia Saúde da Família e
determinante para o bom desempenho das ações, mas reconhecem a dificuldade
encontrada para o preenchimento dos cargos.
A política de substituição dos contratos não reduziu ainda a dificuldade de fixar os
profissionais médicos e fazê-los cumprir a carga horária integral de 40 horas semanais,
um dos principais problemas a ser enfrentado no campo da gestão do trabalho em
Aracaju.
Os gestores municipais e representantes de entidades profissionais com frequência
apontam que esta dificuldade se deve ao alto investimento dos médicos em sua
formação, sem um retorno material adequado e com falta de perspectiva de crescimento
na carreira médica quando se trata de Saúde da Família.
Neste relatório, também, procuramos comparar os resultados obtidos no trabalho de
campo com os dados da pesquisa realizada em 2002, com o objetivo de registrar as
diferenças e analisar tendências.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xli
Perfil das equipes
O conjunto de profissionais pesquisados é composto essencialmente pelo sexo feminino
- 70% dos médicos; 90% dos enfermeiros; 80% dos ACS e 87% dos técnicos/auxiliares
de enfermagem. Comparado a 2002, o quadro permanece o mesmo em relação ao
gênero, observando-se um discreto aumento da força de trabalho masculina entre os
agentes comunitários de saúde.
A faixa etária predominante entre os profissionais de nível superior distribui-se entre os
intervalos de 41 a 50 anos (33%), 31 a 40 anos (25%) e 51 a 60 anos (23%), não
havendo diferenças importantes quando considerados separadamente médicos e
enfermeiros.
Entre os ACS, a faixa etária que concentra cerca da metade dos profissionais está
compreendida entre 31 e 40 anos (47%), sendo também expressiva a quantidade de
ACS com até 30 anos (33%). Já entre os auxiliares/técnicos de enfermagem a média de
idade é de 36 anos.
Em 2002, a maior concentração de profissionais de nível superior estava na faixa entre
41 e 50 anos (52%), seguida da faixa entre 31 e 40 anos (29%); 61% dos ACS tinham
até 30 anos e 31% entre 31 e 40 anos.
O Programa Saúde da Família em Vitória caracteriza-se por uma força de trabalho em
parte qualificada, onde 67% dos profissionais de nível superior possuem pós-graduação
e 90% dos ACS concluíram o ensino médio.
Todavia predomina a pós-graduação em outras áreas. A formação em Saúde Coletiva ou
Saúde da Família são importantes para a atuação em SF. Considerando-se os vários
cursos realizados, somente 21% dos médicos e 41% dos enfermeiros têm essa
qualificação.
Apenas 29% dos profissionais de nível superior informaram a realização do curso de
especialização em Saúde da Família, sendo maior o percentual de enfermeiros (39%)
que de médicos (16%). Apenas três médicos possuem o título de especialista em
Medicina de Família e Comunidade. É também baixo o percentual dos profissionais que
informam ter concluído qualquer residência: 15%.
Comparando-se com a pesquisa anterior, é possível afirmar que houve pequena elevação
no nível de qualificação destes profissionais, já que, em 2002, 49% informaram não ter
Aracaju
xlii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
qualquer pós-graduação e somente 23% tinham curso de especialização em Saúde da
Família.
O mesmo se pode concluir em relação aos ACS e auxiliares e técnicos de enfermagem:
em 2002, 66% e 81%, respectivamente, haviam concluído o nível médio.
A maioria dos profissionais de nível superior teve experiência anterior em trabalho no
PSF (79%), predominando a atuação em outro município (46%). É maior o percentual
de médicos com essa experiência (59%). Em 2002, 49% dos médicos e enfermeiros não
tinham experiência anterior em trabalho no PSF
Ao comparar os resultados de 2008 e 2002 é possível inferir a permanência no
Programa e também uma certa rotatividade de profissionais de nível superior
intermunicípios, na medida em que cerca da metade relata experiência anterior no PSF
em outro município.
Para os profissionais de nível superior, o motivo mais assinalado para escolha do
trabalho na ESF foi compartilharem a ideia de que a Saúde da Família pode reorganizar
a atenção à saúde no SUS (39% dos médicos e 60% dos enfermeiros).
Aproximadamente 30% dos médicos também citaram a motivação para trabalhar com
comunidades pobres. A crença de que a Estratégia da Saúde da Família pode contribuir
para um maior controle social da população sobre os serviços de atenção à saúde foi o
outro fator mais frequentemente mencionado pelos enfermeiros.
A Estratégia Saúde da Família não se coloca como um mercado de trabalho promissor
para esses profissionais, especialmente os médicos. Apenas 44% dos enfermeiros e 18%
dos médicos mencionaram esta motivação para escolha da ESF.
Em 2002, o principal motivo que levou médicos e enfermeiros a optarem por trabalhar
no PSF foi a ideia de que a Estratégia Saúde da Família poderia contribuir para um
maior controle social da população organizada sobre os serviços de atenção à saúde
(72%), seguida da crença de que poderia organizar a atenção à saúde no SUS municipal
(67%) e da motivação de trabalho com a população pobre (56%)
Nas categorias ACS e técnico/auxiliares de enfermagem, 59% e 55%, respectivamente,
apontaram a motivação para trabalhar com a comunidade pobre como o principal fator
que orientou a escolha do PSF; foi ainda apontado como um fator importante, por 52%
dos ACS e 47% dos auxiliares a ideia de que o PSF pode resolver as necessidades de
saúde da população. Destaca-se ainda que aproximadamente 50% dos ACS mencionam
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xliii
o fato de estarem desempregado como fator que os levou a trabalhar na ESF, embora
apenas 2% considerem o PSF um mercado de trabalho promissor, com salário
diferenciado.
Para os ACS, em 2002, a motivação para trabalhar com a comunidade pobre foi
considerada uma das principais ra os ACS em relação à escolha em trabalhar no PSF
(63%) e a opção estar desempregado aparecia com maior frequência (64%) do que em
2008 (50%).
Na categoria de auxiliares/técnicos de enfermagem, também se destacaram, como
motivação, compartilharem da ideia que a estratégia do PSF pode resolver as
necessidades de saúde da comunidade e a motivação para trabalhar com a comunidade
pobre, mencionada por 55% e 47% dos profissionais, respectivamente. Também teve
destaque a identificação com a proposta no município, citada por 40% dos
auxiliares/técnicos.
Grande parte dos auxiliares de enfermagem (71%) em 2002 mencionou como
motivação para trabalhar no PSF compartilhar da ideia de que o PSF poderia resolver as
necessidades de saúde da comunidade e organizar a atenção à saúde e 39% apontaram
se sentir motivados a trabalhar com comunidades pobres.
A mudança na percepção destes profissionais pode sugerir que no processo de
implantação do Programa os mesmos passam a percebê-lo como uma estratégia dirigida
mais direcionada à população carente
Inserção profissional: vínculo trabalhista e mecanismos de seleção
No processo de municipalização do SUS em Aracaju foram incorporados à rede
municipal profissionais dos sistemas federal e estadual, além dos contratados pelo
município. O secretário afirma que o quadro municipal de pessoal na área da saúde vem
sendo ampliado por meio de concursos públicos. Os novos concursados, de acordo com
o secretário, são distribuídos entre a rede básica, ambulatorial e hospitalar, em função de
sua especialidade.
A quase totalidade dos profissionais de nível superior tem o vínculo de trabalho
estabelecido com a SMS. Apenas 5% dos enfermeiros tem vínculo com a Secretaria
Estadual de Saúde. No entanto, o vínculo com empresa prestadora de serviços é
predominante entre os ACS (79%), dos quais apenas 11% têm vínculo com a SMS.
Aracaju
xliv
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Entre os auxiliares/técnicos de enfermagem, 97% têm também o vínculo estabelecido
com a SMS.
O regime estatutário é a forma de contrato de trabalho predominante para médicos
(93%) e enfermeiros (92%). Há uma pequena parcela de médicos (4%) contratados via
CLT e o equivalente a 6% de enfermeiros cedidos de outras instituições.
Ao contrário do quadro atual, em 2002 apenas 9% dos médicos e 71% dos enfermeiros
eram estatutários, o que evidencia uma política de incorporação de pessoal para o PSF
no município de Aracaju.
Na categoria de ACS, a maior parte dos profissionais (71%) tem contrato celetista e
11% têm contratos temporários.
Da mesma forma que para os médicos e enfermeiros, predomina o regime estatutário
para os auxiliares/técnicos de enfermagem (95% têm este tipo de contrato), contrastando
com 2002, quando os estatutários representavam 48% dos auxiliares e técnicos
entrevistados.
A carga horária cumprida, segundo os profissionais de nível superior, é de 40 horas
semanais, observando-se diferença no que se refere à flexibilidade para médicos e
enfermeiros. Metade dos médicos informou ter alguma flexibilidade para outra
atividade, enquanto 30% dos enfermeiros relataram ter esta flexibilidade e 68%
declararam cumprir 40 horas com dedicação exclusiva.
Oitenta por cento dos ACS afirmaram cumprir 40 horas semanais com dedicação
exclusiva e 17%, com flexibilidade para outras atividades; 70% dos auxiliares/técnicos
de enfermagem mencionaram dedicar-se exclusivamente ao trabalho na ESF.
A atuação em outra atividade é mais frequente entre os médicos. Cerca de 59% dos
médicos e 41% dos enfermeiros possuem outro vínculo de trabalho além da SF. Para os
ACS, não é comum outro emprego: apenas 5% têm outro vínculo. Em torno de 43% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem afirmaram ter outro vínculo de trabalho.
Para a coordenadora do NUGEP, muitas vezes os profissionais preferem trabalhar como
autônomos em função de maior flexibilidade. A própria SMS faz concessões aos
contratados por RPA, como a jornada de trabalho de apenas 20 horas semanais em
regime de plantão.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xlv
Observamos que só são considerados membros das equipes do PSF, pelos gestores, os
profissionais com vínculo de 40 horas semanais, que, no caso dos médicos, são apenas
os generalistas, embora, no PCCV, médicos pediatras, ginecologistas, enfermeiros,
odontólogos, assistentes sociais em saúde, auxiliar de enfermagem e atendente de
consultório dentário estejam vinculados ao PSF. O total de profissionais da Atenção
Básica no município de Aracaju, de acordo com documento fornecido pelo
NUGEP/SMS em julho de 2008, era de 1.775, sendo 1.262 vinculados às ESFs e os
outros 513 atuando como apoio às equipes.
As equipes de saúde da família são compostas por médico, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem e de quatro a dez ACS. Cada USF tem um assistente social, que não se
vincula a uma equipe específica da SF, mas atende a toda a USF. As Equipes de Saúde
Bucal são compostas por odontólogos e ACDs e cada uma atende a duas ESFs.
Remuneração
Na perspectiva dos profissionais, a remuneração bruta informada por 82% dos médicos
situa-se na faixa entre R$4.001,00 a R$6.000,00, faixa de remuneração de 47% dos
enfermeiros. Para estes, no entanto, predomina a remuneração entre R$2.001,00 e
R$4.000,00.
Em 2002, o salário máximo registrado para os profissionais de nível superior foi de
R$4.000,00, mas 58% dos médicos e 91% dos enfermeiros percebiam entre R$2.001,00
e R$3.000,00 e 33% dos médicos entre R$. 3.001,00 e R$4.000,00. Apesar do número
indicar, aparentemente, aumento significativo na remuneração, se tomarmos em conta o
salário mínimo como referência observaremos que não houve mudança representativa.
Em 01/04/2002, o salário mínimo era de R$200,00 e em 01/03/2008, de R$415,00, um
aumento de 107%, enquanto o aumento do salário dos profissionais de nível superior no
PSF foi de aproximadamente 50%.
Para os ACSs, a faixa predominante está entre R$401,00 e R$600,00, enquanto 65% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem recebem entre R$801,00 e R$1.000,00. Nesta
categoria há ainda 23% dos profissionais que recebem entre R$601,00 e R$800,00.
Acompanhando o aumento do salário mínimo, registra-se diferença salarial entre os
salários dos ACS de 2002 para 2008. Em 2002, 88% percebiam até R$200,00 e 12%,
entre R$201,00 e R$500,00, enquanto em 2008 a faixa predominante está entre
R$401,00 e R$600,00.
Aracaju
xlvi
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
A complementação para atuação na ESF em Aracaju é recebida por 77% dos médicos e
85% dos enfermeiros, sendo a mais comum a insalubridade, recebida por 52% dos
médicos e 39% dos enfermeiros. O equivalente a 26% dos enfermeiros também recebe
complementação para atuação em área de risco.
Na categoria de ACS, 78% recebem algum tipo de benefício ou complementação
salarial, sendo o mais frequente a insalubridade. Os auxiliares/técnicos de enfermagem,
por sua vez, recebem com maior frequência a insalubridade e o auxílio transporte, e
93% declararam receber algum tipo de benefício ou complementação.
A maior parte dos profissionais da Estratégia SF de Aracaju considera a remuneração
incompatível com suas atribuições. A categoria dos médicos é a que expressa maior
insatisfação, posto que 98% afirmaram que a remuneração não é compatível com suas
atribuições na ESF; o percentual é de 76% na categoria dos enfermeiros. A
incompatibilidade é mencionada por 91% dos ACS. Esta insatisfação foi registrada
também na pesquisa de 2002, quando 79% dos profissionais de nível superior e 96%
dos ACS disseram ser a remuneração incompatível com suas atribuições.
Rotatividade e estratégias de fixação dos profissionais
Existe dificuldade de fixar o médico na Atenção Básica. Sua permanência é por um
curto período de tempo, que, segundo o secretário, não ultrapassa quatro anos.
Uma tendência observada para a não fixação dos médicos em Sergipe, além da busca de
melhores salários, é a de formação, visando à especialização ou a residência médica. O
secretário municipal destaca ainda a violência como um fator de não fixação dos
médicos nas USFs.
Atualmente Sergipe conta com uma única Universidade para formar médicos e 80% a
90% dos formandos fazem residência fora do Estado.
No caso do profissional da Saúde da Família um agravante considerado pelos gestores é
a inexistência da opção de aumentar seu rendimento com outras atividades ou vínculos,
em função da dedicação de 40 horas exigida pelo Programa.
Como estratégia para fixação de profissionais o secretário municipal de saúde: i)
programas de capacitação; ii) concursos públicos; iii) aperfeiçoamento da formação
médica em Atenção Básica.
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Sumário Executivo
xlvii
O quantitativo de médicos atuante na Atenção Básica ainda é reduzido, de acordo com o
secretário. Para ele, deveria haver um sistema de remuneração diferenciado para os
médicos, considerando o investimento que fazem em sua formação, sendo necessário
criar incentivos que os motivem e atraiam para o setor público na área de Atenção
Básica.
Para os demais profissionais da rede não haveria problemas de rotatividade. A
coordenadora da Atenção Básica informa que os salários de enfermeiros e odontólogos
são atrativos, pois estão acima da média do mercado. Os auxiliares de enfermagem são
os profissionais das equipes de saúde da família que mais se mantêm no posto de
trabalho.
Existe incentivo de risco para atuação nas comunidades mais distantes, que têm maior
dificuldade de fixação. Um dos desafios é fazer face às vantagens oferecidas pelos
municípios no interior do Estado. Em algumas cidades, os médicos trabalhariam
somente um turno, três vezes por semana, ganhando o mesmo ou mais do que na
capital, onde é exigido o cumprimento da carga horária integral, argumentou um gestor.
Este é um dos pontos de enfrentamento com o Sindicato dos Médicos, que defende a
carga horária de 32 horas semanais, com o mesmo salário. Para fazer um acordo, o
Ministério Público propôs um projeto piloto, a ser testado em quatro USFs, que
destinava oito das 40 horas previstas no contrato de trabalho para processos de
capacitação, reduzindo assim o tempo de atendimento para 32 horas semanais. A SMS
montou então um projeto de capacitação para os três meses em que o projeto piloto seria
experimentado.
Para a compreensão da rotatividade sob a perspectiva dos profissionais identificou-se
inicialmente o tempo de atuação no município e a sua permanência na mesma equipe.
Do mesmo modo, buscou-se conhecer a percepção dos médicos e enfermeiros sobre
possíveis razões de insatisfação que contribuam para sua rotatividade.
O tempo de atuação dos profissionais de nível superior em Aracaju é mais elevado do
que nas outras cidades estudadas: 66% atuam há mais de quatro anos. É pouco maior o
percentual de enfermeiros (68%) que o de médicos (63%) neste caso. Em 2002, a
situação era diversa: 70% dos médicos atuavam no máximo há dois anos no PSF, o que
sugere rotatividade decrescente.
Aracaju
xlviii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Entre os ACS, 65% atuam no município há mais de cinco anos e 30% entre dois e cinco
anos. Há maior concentração de auxiliares/técnicos de enfermagem que atuam entre
dois e cinco anos (58%) e 28% exercem sua atividade em Aracaju há mais de cinco
anos.
A atuação dos profissionais de nível superior na mesma equipe é predominante em
Aracaju (54%). A troca de equipe no mesmo município já aconteceu a pedido do
próprio profissional para 29% deles. Entre os ACS é, como esperado, maior o
percentual de profissionais que atuam sempre na mesma equipe (72%). Para os
auxiliares/técnicos de enfermagem também é maior o percentual (58%) dos que atuam
sempre na mesma equipe. Entre os auxiliares/técnicos de enfermagem que mudaram de
equipe no mesmo município predomina a mudança a pedido do próprio profissional
(28%).
Sobre as razões para a insatisfação e a rotatividade na Estratégia Saúde da Família, 82%
dos profissionais de nível superior apontaram a remuneração inadequada como fator de
insatisfação. É maior o percentual de médicos (98%) que de enfermeiros (68%) que
consideram a remuneração inadequada. Outros fatores também considerados
insatisfatórios dizem respeito à exigência de carga horária integral (66%) e às condições
de trabalho precárias (63%).
Ainda, a baixa oportunidade de progressão profissional é relatada por 47% dos
profissionais de nível superior como fator de insatisfação, porém é maior o percentual
de médicos (64%) que de enfermeiros (33%) com essa percepção. Já o baixo
comprometimento dos profissionais com o PSF é motivo de insatisfação para 42% dos
profissionais de nível superior, predominando essa percepção entre os enfermeiros
(52%) em comparação aos médicos (30%).
Capacitação para o PSF
A Coordenação de Educação Permanente (CEP), segundo sua coordenadora, é
responsável pelas capacitações oferecidas no âmbito da SMS. Para esta coordenadora, a
existência de um Programa de Capacitação é necessidade da Estratégia SF,
considerando que os profissionais não estão preparados para trabalhar no novo modelo,
que tem como uma das exigências saber trabalhar em equipe.
Os desafios da Educação Permanente são o trabalho em equipe e o trabalho na
perspectiva da integralidade, o que é aceito mais amplamente por enfermeiros,
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xlix
odontólogos e seus auxiliares do que pelos médicos, segundo a coordenadora da CEP.
As capacitações são montadas tendo como referência tanto as necessidades do serviço
quanto as do servidor. Para a elaboração das atividades de capacitação são ouvidos os
coordenadores de Programa e as coordenações de Rede e, ao final de cada atividade, é
feita uma avaliação, que inclui observações e demandas dos participantes.
Os médicos demandam capacitações técnicas especificas com mais frequência. Embora
a coordenação procure trabalhar com o foco nas equipes, os médicos solicitam sempre
atividades dirigidas especificamente à categoria. A coordenadora do CEP justifica tal
demanda pela necessidade que eles sentem de tirar dúvidas quanto aos procedimentos
médicos específicos em nível de atenção primária.
Apesar de terem feito o concurso para médicos generalistas, sua experiência anterior é o
exercício da prática clínica especializada, o que os deixa inseguros quando o assunto
foge à sua formação. A coordenadora deu como exemplo pediatras que passam a ter que
atender idosos, gestantes, hipertensos etc. A capacitação geral ministrada pela SMS a
toda a equipe não oferece aprofundamento da questão terapêutica.
Os profissionais alegam que a formação específica permitiria a redução dos
encaminhamentos aos especialistas, considerando que esses, muitas vezes, se devem à
insegurança dos médicos quanto ao diagnóstico e à terapêutica. A SMS monta
capacitações específicas em resposta à demanda.
Os médicos e enfermeiros, em geral, reconhecem que o município oferece incentivos à
formação; a liberação de carga horária para realização de cursos é a resposta mais
frequente (78% dos médicos e 55% dos enfermeiros). Uma parcela de 30% dos
enfermeiros menciona, ainda, o adicional financeiro de titulação, que é relatado por
apenas 9% dos médicos.
A maior parte dos médicos (89%) e dos enfermeiros (83%) considera que, para exercer
sua atividade na Estratégia Saúde da Família, é fundamental receber capacitação
permanente sobre atenção a grupos específicos e treinamento em atenção básica, além
de participar de encontros entre profissionais de Saúde da Família para troca de
experiências (73% e 76% respectivamente). Os enfermeiros, por sua vez, consideram
igualmente importante receber treinamento introdutório.
Aracaju
l
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Os aspectos citados com mais frequência pelos auxiliares/técnicos de enfermagem
também se relacionam à capacitação para ações focalizadas em grupos de risco,
mencionada por 75% dos profissionais.
Quando se considera a capacitação efetivamente recebida pelos agentes comunitários,
observa-se que mais de 80% deles foram capacitados nos temas de: planejamento
familiar, aleitamento materno, prevenção de câncer de colo de útero, controle de
hipertensão e diabetes e prevenção de DST/AIDS.
O treinamento introdutório em Saúde da Família foi realizado pela maior parte dos ACS
(71%), mas por menos da metade dos auxiliares/técnicos de enfermagem (32%).
As ações de educação permanente das quais os ACS e os auxiliares/técnicos de
enfermagem mais participam são de capacitação para ações focalizadas em grupos de
risco. Os ACS citaram também a participação em palestras, enquanto os
auxiliares/técnicos de enfermagem ressaltaram as reuniões periódicas da equipe de
Saúde da Família. Para 85% dos ACS e 80% dos auxiliares/técnicos, a participação em
ações deste tipo é obrigatória.
Os temas da educação permanente, para as duas categorias, são definidos com mais
frequência pela coordenação municipal do PSF. Os ACS também citam que a equipe de
Saúde da Família em conjunto pode definir os temas a serem abordados.
Supervisão
A supervisão das ESFs é realizada pelos gerentes locais e regionais. Há também a
supervisão de Programas realizada pelas demais coordenações, como é o caso da
Coordenadoria de Gestão do Cuidado e dos Programas de Saúde da Mulher, Saúde da
Criança e Saúde do Adulto, em conjunto com a Coordenação de Atenção Básica.
Não existe uma rotina no processo de supervisão; esta é feita ao ser identificada uma
necessidade específica. Há também a Coordenação Clínica, que intervém quando há
problemas na atenção clínica.
O monitoramento das ações é feito com referência aos protocolos que são estabelecidos
pelos Programas. Caso haja problemas em relação a estes ou se forem alterados, é
providenciada a capacitação específica sobre a temática.
Outro tipo de acompanhamento é feito através da identificação de indicadores clínicos,
sociais ou o número de solicitações de exames, por exemplo. Nestes casos identifica-se
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Sumário Executivo
li
o problema e se promovem discussões locais na Unidade. Os problemas são
identificados através dos relatórios de Coordenadores de Programa.
Os sistemas de informações SIM, SINASC e SIAB são utilizados como instrumentos de
acompanhamento e de supervisão. Outras vezes, este processo é acionado a partir de
denúncias de negligência ou falta de cuidado feitas pelo Ministério Público, e mais
comum em relação a idosos e a casos de violência. O Conselho Local de Saúde também
atua na denúncia e na reivindicação de bom atendimento à população.
A pesquisa identificou se as diferentes categorias pesquisadas reconhecem a existência
da supervisão e, também, sua forma e periodicidade, bem como o profissional
responsável e o foco da supervisão. O processo de supervisão é reconhecido pelo
conjunto das categorias pesquisadas: 80% dos profissionais de nível superior, 98% dos
ACS e 82% dos auxiliares/técnicos de enfermagem. A diferença está no modelo e nos
agentes que realizam a supervisão. Para 54% dos profissionais de nível superior, ela é
dirigida para cada equipe de saúde da família, e 45% dão destaque também à supervisão
por categoria profissional.
Para os ACS, a supervisão é feita para a equipe de saúde da família (46%) sendo
predominantemente exercida pelo enfermeiro (85%), opinião partilhada pelos
auxiliares/técnicos de saúde.
Avaliação das entidades representativas dos profissionais em relação ao modelo de
gestão do PSF em Aracaju
Para conhecer a perspectiva das categorias profissionais sobre o modelo de gestão do
trabalho em Saúde da Família, foram realizadas entrevistas com duas entidades
representativas dos profissionais de saúde no estado de Sergipe: o Sindicato dos
Médicos e o Conselho Regional de Enfermagem.
Para os gestores da SMS, há no estado uma forte e permanente pressão do Sindicato
Médico por aumento de salário e diminuição da carga horária dos médicos,
especialmente a redução da carga de trabalho dos médicos do PSF.
Segundo eles, a resistência à mudança no processo de trabalho, em última instância, está
relacionada ao novo modelo assistencial que vem sendo implantado desde 2001, que
exige do médico mais do que o atendimento a um número de consultas pré-agendadas.
Aracaju
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PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
O Conselho Regional de Enfermagem (COREN) manifesta apoio à Estratégia Saúde da
Família, mas relata os problemas enfrentados pela categoria junto ao Ministério Público,
causados pela denúncia do Conselho Regional de Medicina de que enfermeiros do PSF
estariam prescrevendo medicamentos dos programas de saúde pública adotados pelo
Ministério da Saúde e transcrevendo para pacientes prescrições médicas de
cardiotônicos, sem posologia, para que fossem arquivadas nas farmácias que forneciam
o medicamento.
Apesar da situação ter sido esclarecida junto àquele órgão e aos enfermeiros, houve
muita tensão e desgaste entre as duas categorias, permanecendo, no entanto, a tensão em
relação à atuação de médicos e enfermeiros no PSF.
O presidente do Sindicato dos Médicos também reconheceu a competição entre médicos
e enfermeiros. Ressaltou, todavia, que o Sindicato seria contra essa competição, pois
cada profissional deve exercer a sua competência.
Todavia, esclarece e define o
monopólio médico: “Diagnóstico, terapêutica e assinatura de óbito são atos médicos.”
Outra insatisfação relatada pelos enfermeiros foi a quebra da isonomia salarial na saúde,
feita pelo secretário na gestão do Prefeito anterior (atualmente Governador do Estado).
Com a realização do concurso público e a criação de um Plano de Cargos, Carreiras e
Vencimentos, que equipara os salários, a tensão diminuiu.
Uma das questões críticas para a categoria era, até pouco tempo atrás, a escassez de
profissionais de enfermagem no Estado, devido à baixa oferta de vagas nos cursos de
enfermagem. O único órgão formador era a Universidade Federal, que colocava
semestralmente uma média de 20 profissionais no mercado. O problema diminuiu em
função da abertura de um número maior de vagas pela UNIT e da realização dos
concursos públicos. “Sergipe é importador de enfermeiros paraibanos” (presidente do
COREN).
O Conselho preocupa-se com a ampliação do âmbito dos ACS, que vem sendo
observada em Aracaju. De acordo com os enfermeiros, muitos agentes comunitários,
que tiveram acesso à formação de auxiliares de enfermagem através do Projeto de
Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem (PROFAE), fazem
atividades próprias a eles, como curativos e aplicação de injeções.
O presidente do Sindicato dos Médicos de Sergipe ressaltou o relacionamento difícil
entre médicos e gestores e criticou enfaticamente as precárias condições de trabalho dos
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Sumário Executivo
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médicos no setor público, principalmente a falta de um plano de cargos e salário
‘digno’, e a remuneração, que seria muito aquém da ideal (a proposta é de R$7.500,00
para 20 horas e R$15.000,00 para 40 horas).
Desafios para a gestão do trabalho em SF
De maneira geral, as informações reunidas por meio das entrevistas com gestores e dos
questionários respondidos pelos profissionais demonstram que a gestão de trabalho das
equipes de saúde de família em Aracaju tem buscado equacionar as múltiplas variáveis
que influenciam diretamente a dinâmica entre os profissionais e seu trabalho com a
comunidade. No entanto, permanece a dificuldade para atração e retenção dos médicos.
Do ponto de vista do perfil dos profissionais destaca-se a necessidade de ampliar a
quantidade daqueles que tenham especialização própria para atuar na Estratégia Saúde
da Família e forte identificação com essa proposta. A pouca oferta de formação de
médicos dificulta sua vinculação à Estratégia; o fomento e a regulação no campo da
graduação poderiam ampliar a intervenção da gestão no dinamismo do mercado de
trabalho, sobretudo dos médicos.
Sobre a rotatividade, deve-se considerar que a percepção dos profissionais ainda aponta
a remuneração como fator de insatisfação. Outros fatores de insatisfação são as
condições de trabalho, a exigência da carga horária integral, a baixa oportunidade de
progressão profissional e o baixo comprometimento dos profissionais. Em especial, a
remuneração dos médicos coloca-se como alvo de melhorias necessárias para ampliar
sua atratividade, menos pelo seu valor absoluto e mais pelo seu valor de mercado,
considerando a pouca oferta de profissionais na região. Embora a remuneração não seja
suficiente para a fixação dos profissionais, seu desenho pouco atrativo pode funcionar
como fator de repulsa, maximizando as dificuldades para atração dos profissionais.
Os principais pontos de melhoria identificados na capacitação estão relacionados à
consolidação das capacitações voltadas para que os profissionais estejam aptos a lidar
com a diversidade sócio-cultural da comunidade. Ainda para os médicos verifica-se a
necessidade de capacitações técnicas específicas. Tal demanda pode ser articulada
através da Coordenação de Educação Permanente da SMS.
Por fim, as dimensões analisadas da gestão do trabalho nas equipes do município de
Aracaju reforçam os desafios na busca de minimizar a complexidade da inserção dos
profissionais na Estratégia Saúde da Família face ao contexto de trabalho e seu entorno.
Aracaju
liv
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
ORGANIZAÇÃO
DO PROCESSO DE TRABALHO E PRÁTICAS ASSISTENCIAIS
DAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA
A descrição e a análise do processo de trabalho e das práticas assistenciais das equipes
de saúde da família, a partir dos resultados do inquérito com os profissionais das ESFs
em Aracaju, abordaram os seguintes aspectos: a programação das ações programáticas,
o estabelecimento de ações prioritárias para o atendimento da população, a identificação
das principais atividades realizadas por tipo de profissional e a avaliação da relação dos
profissionais da equipe SF com a população atendida.
Programação das atividades da equipe
A programação das atividades realizadas pela ESF, de acordo com os profissionais de
nível médio e superior entrevistados, é fortemente orientada pela demanda da população
(70% dos médicos, 83% dos enfermeiros, 65% dos ACS e 48% dos auxiliares/técnicos
de enfermagem); pelas orientações da Secretaria Municipal de Saúde (68% dos
médicos, 77% dos enfermeiros, 49% dos ACS e 58% dos auxiliares/técnicos de
enfermagem); pelo perfil epidemiológico realizado a partir da realidade da população
local (57% dos médicos, 67% dos enfermeiros, 70% dos ACS e 55% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem); e pelas normas do Ministério da Saúde (55% dos
médicos, 70% dos enfermeiros, 55% dos ACS e 58% auxiliares/técnicos de
enfermagem). A programação realizada a partir dos dados do SIAB foi apontada por
43% dos médicos, 70% dos enfermeiros, 76% dos ACS e 45% dos auxiliares/técnicos
de enfermagem como um instrumento importante para a orientação das atividades.
Na pesquisa anterior, realizada em 2002, os parâmetros que orientaram a programação
para os profissionais de nível superior e médio do PSF de Aracaju foram o perfil
epidemiológico da população e da realidade local (72% dos profissionais de nível
superior, 64% dos ACS e 62% dos auxiliares de enfermagem), a demanda da população
(67% dos profissionais de nível superior, 44% dos ACS e 68% dos auxiliares de
enfermagem), e as orientações da SMS (60% dos profissionais de nível superior, 49%
dos ACS e 77% dos auxiliares de enfermagem).
A programação das atividades ocorre sem regularidade de acordo com 45% dos
médicos, 27% dos enfermeiros, 17% dos ACSs e 28% dos auxiliares/técnicos de
enfermagem. Para 27% dos médicos e 38% dos enfermeiros, a programação das ações
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Sumário Executivo
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realizadas pela sua equipe de saúde da família é mensal. Para 43% dos ACS e 30% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem, a mesma programação é semanal. Os integrantes da
equipe básica são os profissionais que participam mais regularmente da programação
das ações da Estratégia Saúde da Família.
Na pesquisa de 2002 também se observou diversidade quanto à periodicidade da
programação das atividades da equipe. Para 31% dos profissionais de nível superior e
19% dos ACS, não haveria regularidade. Para 30% dos profissionais de nível superior,
53% dos ACS e 48% dos auxiliares de enfermagem, a programação de atividades era
discutida pela equipe semanalmente; 18% dos profissionais de nível superior e 17% dos
ACS informaram periodicidade mensal. Em 2002, a maioria absoluta dos profissionais
de nível superior e médio também considerou os membros da equipe mínima da Saúde
da Família como os principais responsáveis pela elaboração da programação das
atividades.
Os dados do SIAB pela equipe SF, segundo os profissionais entrevistados, são
remetidos mensalmente à Secretaria Municipal de Saúde (55% dos médicos, 70% dos
enfermeiros e 48% dos auxiliares/técnicos de enfermagem) e discutidos entre a equipe
(46% dos médicos e 70% enfermeiros). Entre os enfermeiros, 67% afirmaram ainda
utilizar os dados para análise e tomada de decisão. Contudo, 29% dos médicos não
souberam informar sobre sua utilização pela equipe. Entre os ACS, o uso do SIAB pela
equipe parece estar voltado para análise e tomada de decisões (64%), mas os dados
também são discutidos com a coordenação do PSF por 34% dos ACS e, segundo 45%
deles, são remetidos mensalmente para a Secretaria Municipal de Saúde. Quarenta por
cento dos auxiliares/técnicos de enfermagem não souberam informar acerca dos usos
dos dados do SIAB pela equipe.
Na pesquisa de 2002, as respostas foram semelhantes: os dados do SIAB eram
utilizados pela maior parte dos profissionais para remeter mensalmente à Secretaria
Municipal de Saúde (97% dos profissionais de nível superior, 86% dos ACSs e 48% dos
auxiliares de enfermagem ) e para análise e tomada de decisões (51% dos profissionais
de nível superior, 45% dos ACS e 19% dos auxiliares de enfermagem). Vale ressaltar
que pouco menos da metade (42%) dos auxiliares de enfermagem não souberam
informar os usos do SIAB pela equipe.
Aracaju
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PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Solicitou-se aos ACS e aos auxiliares/técnicos de enfermagem que indicassem a
frequência com que utilizam instrumentos para facilitar o seu processo de trabalho. O
cadastro das famílias (95% dos ACS e 58% dos auxiliares/técnicos de enfermagem) e a
programação semanal (79% dos ACS e 62% dos auxiliares/técnicos de enfermagem)
foram as opções citadas como de uso mais frequente. Os relatórios consolidados de
informações do SIAB foram citados por 77% dos ACS e a reunião de equipe por 57%
dos auxiliares/técnicos de enfermagem.
Em 2002, os ACS manifestaram forte consenso quanto ao uso muito frequente de
instrumentos de organização do trabalho em equipe, tais como cadastro de famílias
(93%), programação semanal (62%) e reunião de equipe (52%). Os auxiliares de
enfermagem do PSF de Aracaju se dividiam entre indicar um uso muito frequente da
programação semanal (68%), do cadastro das famílias (45%), da reunião de equipe
(45%) e do mapa da área (45%); 42% indicaram o Plano de Metas e os Relatórios
Consolidados de Informações do SIAB.
Ações prioritárias da equipe
A grande maioria dos médicos (93%), enfermeiros (99%), ACS (95%) e
auxiliares/técnicos de enfermagem (93%) informaram estabelecer prioridades no
atendimento da população cadastrada por sua equipe.
Entre as ações prioritárias mais destacadas pelos profissionais de nível médio e superior
estão: o controle da hipertensão (94% dos médicos, 95% dos enfermeiros, 92% dos
ACS e 91% dos auxiliares/técnicos de enfermagem) e diabetes (94% dos médicos, 97%
dos enfermeiros, 91% dos ACS e 84% dos auxiliares/técnicos de enfermagem), a
atenção pré-natal (90% dos médicos, 99% dos enfermeiros, 89% dos ACS e 89% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem), a atenção à criança (81% dos médicos, 89% dos
enfermeiros, 87% dos ACS e 70% dos auxiliares/técnicos de enfermagem), o controle
da hanseníase (79% dos médicos, 91% dos enfermeiros, 78% dos ACS e 73% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem) e tuberculose (77% dos médicos, 91% dos
enfermeiros, 84% dos ACS e 79% dos auxiliares/técnicos de enfermagem).
Ainda na esfera da saúde da mulher destacaram-se as ações de planejamento familiar
(75% dos médicos, 94% dos enfermeiros, 80% dos ACS e 85% dos auxiliares/técnicos
de enfermagem), controle do câncer uterino (67% dos médicos, 92% dos enfermeiros,
80% dos ACS e 70% dos auxiliares/técnicos de enfermagem) e atenção ao puerpério
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Sumário Executivo
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(46% dos médicos, 82% dos enfermeiros, 80% dos ACS e 57% dos auxiliares/técnicos
de enfermagem).
Na pesquisa realizada em 2002, foi consenso entre 96% dos profissionais de nível
superior, 97% dos ACSs e 97% dos auxiliares de enfermagem a existência de
prioridade de atenção à saúde para os grupos de risco. Entre as ações prioritárias mais
destacadas pelos profissionais de nível superior e médio estavam: o controle da
hipertensão (93% dos médicos e enfermeiros, 96% dos ACS e 97% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem) e diabetes (93% dos médicos e enfermeiros, 94%
dos ACS e 97% dos auxiliares/técnicos de enfermagem), a atenção pré-natal (93% dos
médicos e enfermeiros, 97% dos ACS e 93% dos auxiliares/técnicos de enfermagem), a
atenção à criança (91% dos médicos e dos enfermeiros, 87% dos ACS e 97% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem). Ainda na esfera da saúde da mulher destacaram-se
as ações de planejamento familiar (90% dos médicos e enfermeiros, 78% dos ACS e
90% dos auxiliares/técnicos de enfermagem), controle do câncer uterino (87% dos
médicos e enfermeiros, 73% dos ACS e 90% dos auxiliares/técnicos de enfermagem) e
atenção ao puerpério (87% dos médicos e enfermeiros, 89% dos ACS e 87% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem). Do mesmo modo, a atenção aos idosos aparecia
entre os profissionais de nível superior e médio (88% dos médicos e enfermeiros, 93%
dos ACS e 93% dos auxiliares/técnicos de enfermagem).
Atividades rotineiras realizadas pelas ESFs
Solicitou-se aos profissionais das equipes de saúde da família entrevistados que
indicassem a frequência das atividades realizadas semanalmente nos últimos 30 dias. A
maioria dos médicos respondeu que são realizadas diariamente atividades de
atendimento à demanda espontânea da população (93%), procedimentos de rotina de sua
responsabilidade (95%), consulta clínica individual para a população cadastrada (88%),
atendimento de emergência/urgência (66%) e consulta clínica individual para grupos
prioritários (64%).
A grande maioria dos médicos realiza visitas domiciliares (98%), uma vez por semana
para 88% deles. Uma vez por mês realizam atividades de capacitação continuada (57%)
e reuniões com a coordenação/supervisão (48%). Atividades de grupo são realizadas
por 45% dos médicos uma vez por semana (30%). Apenas 37% informaram realizar
reuniões com a comunidade, dentre os quais 27% o fazem uma vez por mês.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
lviii
A maior parte dos enfermeiros informou realizar todos os dias atendimento à demanda
espontânea da população (96%), consulta de enfermagem para a população cadastrada
(92%), procedimentos de rotina de sua responsabilidade (85%), supervisão do trabalho
dos auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde (69%) e consulta de
enfermagem para grupos prioritários (58%). Realizam uma vez por semana visita
domiciliar (88%) e reunião de equipe (42%). Reuniões com a comunidade são
realizadas uma vez ao mês por 46% dos enfermeiros e reuniões com a
coordenação/supervisão por 53%. Atividades de grupo são realizadas pela maior parte
dos enfermeiros (73%), concentrando-se em uma vez por mês (38%). Todos os
enfermeiros realizam visitas domiciliares (100%), uma vez por semana para 88% deles.
Reuniões com a comunidade são feitas por 61% dos enfermeiros: 46% deles fazem-nas
uma vez por mês.
As respostas dos ACS foram bastante diversificadas. Cerca da metade informou realizar
todos os dias as seguintes atividades: visita domiciliar (55%), trabalho de campo
desenvolvendo atividades dirigidas para as famílias (48%), identificação das famílias de
risco (47%), informação sobre alimentação saudável (46%) e prevenção do câncer do
colo de útero (45%). A reunião de equipe foi informada por 39% dos ACS como
realizada uma vez por semana. O acompanhamento a gestantes (60%), o
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil (59%) e as reuniões com a
coordenação/supervisão (49%) são realizados uma vez por mês pela metade ou mais dos
ACS.
As visitas domiciliares são realizadas por todos os ACS (100%), com frequência
concentrando-se em todos os dias (55%), uma a três vezes por semana (15%) e uma vez
por mês (21%). Setenta e nove por cento dos ACS informaram realizar trabalho de
campo desenvolvendo atividades dirigidas para a comunidade em geral, 36% realizam
todos os dias e 21% uma vez por mês. Cerca de 71% dos ACS realizam levantamento
das necessidades da população na área de saneamento básico e meio ambiente, entre
eles 17% o fazem todos os dias e 40% uma vez por mês. A organização de grupos de
usuários é realizada por 68% dos ACS, 39% deles uma vez por mês.
A grande maioria dos auxiliares/técnicos de enfermagem afirmou desenvolver todos os
dias atividades de aplicação de injeção (91%), inalação (88%), aplicação de vacinas
(83%),
curativos (80%) e agendamento de consultas na própria USF (62%). As
reuniões com a coordenação/supervisão acontecem uma vez por mês (47%) e as
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lix
reuniões de equipe não são realizadas para 37% dos auxiliares/técnicos de enfermagem.
A maior parte informou que realiza visitas e procedimentos nos domicílios (95%),
concentrando-se em uma vez por semana (28%) ou todos os dias (32%). Desenvolvem
atividades de campo dirigidas à comunidade em geral 52% dos auxiliares/técnicos de
enfermagem, tendo 16% afirmado realizá-las uma vez por mês e 13% diariamente.
Apenas 27% dos auxiliares/técnicos organizam grupos de usuários, e entre eles 10%
afirmaram que o fazem uma vez por mês.
Destaca-se a baixa frequência de atividades de educação continuada para os
profissionais de nível médio: mais da metade dos auxiliares/técnicos de enfermagem
(68%) e 43% dos ACS não participaram de atividades de capacitação continuada nos 30
dias anteriores à pesquisa.
Na pesquisa anterior, em 2002, fez-se essa pergunta de maneira diferente, dividida em
duas partes. A primeira solicitava que o entrevistado assinalasse as atividades
desenvolvidas pela ESF para a população cadastrada e a segunda pretendia organizar a
semana típica do profissional solicitando que este registrasse as atividades assinaladas
de acordo com os turnos e dias da semana.
De acordo com os dados de 2002, 100% profissionais de nível superior consideraram a
visita domiciliar a principal atividade desenvolvida pela ESF para a população
cadastrada. Seguiam-se outras atividades desenvolvidas pela maioria dos entrevistados,
como reuniões de equipe (97%), consulta clínica individual/consulta de enfermagem
para a população cadastrada (96%), atendimento à demanda espontânea da população
(94%), ações de educação em saúde (91%), consulta clínica individual/consulta
odontológica/consulta de enfermagem para grupos prioritários (85%), supervisão do
trabalho dos auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde (85%), reunião
com a coordenação/supervisão (84%), reunião com a comunidade (79%), outras
atividades programáticas com grupos prioritários (78%) e atividades de grupo com
pacientes em atendimento na USF (76%). Em menor proporção foram informadas
atividades administrativas/gerenciais (67%), atividades de capacitação (54%);
atendimento
de
emergência/urgência
(49%),
contatos
com
outros
órgãos
governamentais e entidades (27%), pequenas cirurgias ambulatoriais (8%) e partos
domiciliares (5%).
Em 2002, os ACS realizavam com frequência visitas domiciliares (99,5%), seguidas por
atividades de atualização de cadastro das famílias (97%), busca ativa e
Aracaju
lx
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
acompanhamento de grupos prioritários (93%) e identificação de famílias de risco
(93%). Como atividades de campo dirigidas à comunidade também foram destacadas as
ações de educação e vigilância à saúde (67%). A organização de grupos de usuários
recebeu menor atenção dos ACS em Aracaju em 2002 (35%). A participação em
reunião de equipe foi identificada como relevante (72%). A participação em reuniões
com a coordenação/supervisão foi percebida por 48% e apenas 35% afirmaram que
preenchem rotineiramente formulários de informações do SIAB. As atividades
assistenciais voltadas para o indivíduo eram realizadas pelos ACS em menores
proporções: atenção ao puerpério (84%), acompanhamento de consultas médicas e de
enfermagem (70%) e o agendamento de exames e encaminhamentos necessários (66%).
Em 2002, as atividades dos auxiliares de enfermagem foram agrupadas em seis
conjuntos. Os procedimentos assistenciais de rotina sob sua responsabilidade incluíam:
inalação (100%), aplicação de injeção (100%) e curativos (97%), pesagem de crianças
(97%), vacinação (94%), realização de consultas (45%) e atendimento específico em
casos de acidentes de trabalho (26%). Um segundo grupo de atividades referia-se a
visitas e procedimentos nos domicílios, assinaladas por 100% desses profissionais,
seguidos pelo acompanhamento de visitas de médicos e enfermeiros (77%) e de outras
atividades assistenciais, como visitas a doentes de urgência (61%). Em terceiro lugar,
destacou-se o trabalho de campo em atividades dirigidas à comunidade: ações de
educação e vigilância à saúde (45%), levantamento das necessidades da população na
área de saneamento e meio ambiente (36%), fornecimento de leite e óleo para
desnutridos (19%), e organização de grupos de usuários (16%).
Em relação às atividades de administração e gerência, os auxiliares/técnicos de
enfermagem destacaram em 2002 o agendamento de consultas na USF (52%), a
notificação de doenças de vigilância epidemiológica (52%), o agendamento de exames e
encaminhamentos necessários (32%) e o preenchimento de formulários para o SIAB
(32%). Entre as atividades de capacitação profissional, 65% deles apontaram a reunião
com a coordenação e supervisão. Por fim, a reunião de equipe foi indicada como
atividade realizada por 71% dos auxiliares/técnicos em 2002.
Visita Domiciliar
Todos os ACS de Aracaju realizam visitas domiciliares, e 55% o fazem todos os dias.
Cerca de 40% visitam cada família uma vez por mês e 41% mais de uma vez por mês.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxi
Muitos ACS assinalaram que fazem as visitas domiciliares dependendo da necessidade
de cada família, mesmo sem a presença dessa opção no questionário. Embora na
descrição de atividades 55% dos ACS tenham mencionado visitas diárias a alguma
família, chamou a atenção que 21% indicaram realizar este tipo de atividade apenas uma
vez por mês.
Entre os auxiliares/técnicos de enfermagem, 78% informaram que realizam visita
domiciliar em conjunto com os outros profissionais, entre os quais o ACS é o mais
frequente, com 92%.
Quando em 2002 indagamos sobre a frequência da visita domiciliar, 57% dos ACS
declararam visitar cada família em seu domicílio mais de uma vez ao mês e 38%
indicaram visita mensal.
Relação equipe/população
A maioria dos médicos (75%) e enfermeiros (82%) entrevistados afirmaram que a
implantação do PSF mudou a relação entre os serviços e a população. Do mesmo modo,
na pesquisa realizada em 2002, 81% dos profissionais de nível superior afirmaram que
houve essa mudança.
Em 2008, perguntados se a população valoriza a Saúde da Família e os novos
procedimentos introduzidos pela Estratégia, os médicos e enfermeiros da ESF
informaram que a população valoriza principalmente as visitas domiciliares de médicos
e enfermeiros (89%), as ações desenvolvidas através das visitas domiciliares de ACS
(75%) e as atividades para acompanhamento de grupos prioritários (67%). Valoriza
pouco ou não valoriza as reuniões para discutir programação das ações coletivas (68%)
e as reuniões para discutir diagnóstico de saúde da comunidade (61%). O atendimento
pela equipe multiprofissional (61%) é considerado pelos médicos como valorizado pela
população, contudo, com menor intensidade.
Na pesquisa realizada em 2002, a percepção de 73% dos médicos entrevistados em
Aracaju foi de que as ações desenvolvidas nas visitas domiciliares, por agentes
comunitários de saúde e outros profissionais, eram muito valorizadas pela comunidade.
Consideraram também que a população valorizava a realização de grupos de
acompanhamento e orientação sobre riscos e promoção da saúde (64%). O atendimento
por uma equipe multiprofissional foi apontado por apenas 36% como um procedimento
Aracaju
lxii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
muito valorizado e por 52% como não valorizado ou pouco valorizado pela
comunidade.
Os enfermeiros (82%) também destacaram a valorização da comunidade em relação às
ações desenvolvidas por visitas domiciliares. Quase a metade (48%) referiu-se ainda à
valorização do atendimento pela equipe e a realização de grupos. As reuniões para
discutir diagnóstico e a realização de grupos também foram vistas como pouco
valorizadas pela comunidade, sendo citadas por 52% e 41% respectivamente.
Em 2008, perguntados sobre a relação da ESF com a população que atendem, a maioria
dos médicos (73%) e dos enfermeiros (74%) disse entender que a ESF estabelece
vínculos com a população, com base no reconhecimento das famílias, de seus membros
individuais e de suas necessidades específicas. Para 55% dos médicos e 67% dos
enfermeiros, a relação da ESF com a população atendida melhora da qualidade de vida
do cidadão, a partir de um conjunto de orientações sobre promoção da saúde e cuidados
com a doença. Trinta e nove por cento dos médicos e 58% dos enfermeiros assinalaram
a opção: a relação com a população é cordial e cooperativa.
Também em 2002 perguntou-se aos profissionais de nível superior de Aracaju sobre a
relação da ESF com a população atendida. Cerca de 70% indicaram que a ESF
estabelecia vínculos com base no reconhecimento das famílias, de seus membros
individuais e de suas necessidades específicas e 66% responderam que a relação da ESF
com a população melhorava a qualidade de vida do cidadão, a partir de um conjunto de
orientações sobre promoção da saúde e cuidados com a doença. Cerca de 55%
destacaram que a comunidade estabelecia relação cordial e cooperativa na resolução dos
problemas.
A procura da família para discutir o problema de saúde do usuário é ação costumeira de
69% dos ACS. Já os auxiliares e técnicos de enfermagem disseram que o fazem
raramente (40%) ou nunca (27%).
Para cerca da metade dos ACS, a condição de morador da comunidade em que atuam
interfere principalmente no acesso dos moradores para apresentar queixas e discutir
soluções para problemas (53%) e na observação de riscos no ambiente familiar e social
(47%).
Na pesquisa de 2002, 95% dos ACS responderam que a condição de morador da
comunidade favorecia a aceitação de sua presença nos domicílios e 77% responderam
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxiii
que favorecia uma relação amistosa com as famílias. A facilitação à mobilização frente
a problemas ambientais e a necessidade de participação nos CLS (72%), a observação
de riscos no ambiente familiar e social (70%), a procura dos moradores para fazer
queixas e discutir soluções (69%) e a participação da população nos CLS (69%)
também foram respostas positivas da maioria dos entrevistados.
Em 2002, entre os aspectos analisados como desvantagens da residência dos ACS na
mesma comunidade da população vinculada à ESF, o fator prejudicial mais citado
(36%) foi a falta de compreensão dos moradores quando suas solicitações à equipe de
saúde da família não eram atendidas; mas 48% dos agentes comunitários de saúde
responderam que morar na mesma localidade favorecia essa compreensão.
CONHECIMENTO E USO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Como indicadores do conhecimento e uso da Estratégia SF pelas famílias foram
investigados: o conhecimento espontâneo e estimulado sobre o PSF, o conhecimento da
localização da USF, a forma e facilidade de acesso à USF, a experiência de atendimento
das famílias e do entrevistado (alguma vez e nos últimos 30 dias), o profissional que
prestou o atendimento, local e motivos de atendimento, visita domiciliar por médico ou
enfermeiro e o conhecimento do ACS de sua área.
Conhecimento do PSF
A maioria dos entrevistados (84%) informou ter conhecimento da Estratégia Saúde da
Família no município (resposta espontânea 57%, estimulada 27%.). Entre estes, 69%
conheciam o local de funcionamento da USF e em sua maioria (96%) consideravam-no
de fácil acesso. Entre os que conheciam a Estratégia SF (673), 89% informaram saber
que seu domicílio é cadastrado na Unidade de Saúde da Família.
Na pesquisa de 2002, 78% dos entrevistados entre as 240 famílias da amostra
declararam conhecer o PSF, 94% informaram saber onde o PSF funcionava naquele
momento e 95% consideraram que era fácil chegar ao local.
Uso da Estratégia Saúde da Família
O uso da Estratégia SF foi investigado entre os 673 entrevistados que a conheciam. A
maioria (605 famílias, ou 90%) informou que já tivera alguma experiência de
atendimento pela Estratégia na unidade ou no domicílio. O atendimento fora feito pelo
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
lxiv
agente comunitário de saúde (76%), médico (61%) e enfermeiro (54%). Três por cento
das famílias receberam visita domiciliar do médico e/ou enfermeiro da ESF nos últimos
30 dias.
Na pesquisa de 2002, das 240 famílias entrevistadas, 100% informaram que um ou mais
membros já tinham recebido atendimento na USF ou por profissionais das ESFs, exceto
o ACS.
Atendimento do próprio entrevistado pela ESF nos últimos 30 dias
Nos 30 dias anteriores à pesquisa, 31% dos entrevistados foram atendidos por
profissional da ESF. Destes, 48% foram atendidos pelo médico, 36% pelo enfermeiro e
33% pelo ACS. O atendimento foi realizado na unidade de saúde (70%). Principais
motivos do atendimento: o entrevistado sentiu-se mal (29%), visita domiciliar de rotina
da
equipe
(21%)
e
continuidade
ao
tratamento
de
doença
crônica
(hipertensão/diabéticos) (18%).
Na pesquisa de 2002, em 73% das 240 famílias já atendidas na USF algum membro
tinha entrado em contato com profissional da ESF (46% com médico e 29% com ACS)
nos 30 dias anteriores à pesquisa. Os motivos de contato mais citados foram: ficou
doente ou sentiu-se mal (38%), visita domiciliar de rotina da equipe de Saúde da
Família (23%); e continuidade ao tratamento (18%).
Conhecimento do Agente Comunitário de Saúde
O agente comunitário de saúde de sua área de moradia era conhecido por 91% das 605
famílias com experiência de atendimento pela Estratégia Saúde da Família. Na pesquisa
de 2002, 98% dos entrevistados conheciam o ACS da área em que residiam.
POSIÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NA REDE ASSISTENCIAL
A posição da Estratégia SF na rede assistencial é discutida a partir da análise da
constituição da ESF/USF como porta de entrada preferencial ao sistema de saúde e
serviço de procura regular e por meio dos mecanismos de atendimento à demanda
espontânea.
Pressupõe-se que a existência de uma porta de entrada preferencial com garantia de
cuidado a cada nova necessidade de atenção à saúde facilita a constituição de vínculos e
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxv
a continuidade da atenção. E que o atendimento das diversas demandas da população –
programadas ou espontâneas – para ações de prevenção, tratamento e acompanhamento
facilita a constituição da USF como serviço de procura regular.
Porta de entrada preferencial ao sistema de saúde segundo gestores
Em Aracaju, a porta de entrada do sistema de saúde municipal é a atenção básica.
Organizado por regiões de saúde, o município dispõe em cada bairro de uma UBS de
referência para a população definida, que se constitui no primeiro serviço procurado
quando necessário.
Embora haja um esforço no sentido de fortalecer as unidades de saúde da família como
ordenadoras do cuidado no sistema de saúde municipal, é frequente a procura direta da
população às emergências dos hospitais.
Na visão do secretário municipal de saúde, são várias as portas de entrada que
possibilitam o acesso ao sistema de saúde municipal, tais como a rede de atenção básica,
a rede de urgência e emergência e os serviços de saúde mental, com papel
preponderante do sistema de regulação neste processo. Além disto, Aracaju é referência
para média e alta complexidade para outros municípios do estado de Sergipe, os quais
acessam os serviços especializados a partir da referência municipal.
Os gerentes de unidades de saúde da família consideram que os usuários cadastrados
procuram primeiro a USF quando estão doentes. Em alguns relatos verificou-se que
mesmo em situações em que caberia a procura direta ao serviço de emergência é comum
o usuário procurar primeiro a USF.
Estratégias de atendimento à demanda espontânea
A principal estratégia para atendimento à demanda espontânea é o acolhimento,
realizado diariamente na unidade de saúde. Cada unidade tem uma forma própria de
organização do acolhimento. Em algumas unidades, o acolhimento ocorre nas duas
primeiras horas da manhã, período em que a atividade fica sob a responsabilidade do
enfermeiro. A partir deste horário o auxiliar de enfermagem assume a atividade. Em
outras unidades o acolhimento é organizado por ESF e cada usuário é atendido no
acolhimento realizado pela equipe à qual está vinculado.
Aracaju
lxvi
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Para articular a demanda espontânea e a programada as equipes procuram deixar uma
margem de folga na agenda das atividades programadas, a fim de responder com maior
presteza aos casos identificados no acolhimento.
Na avaliação dos profissionais de saúde, prevalece, de modo geral, a percepção da
demanda espontânea como ação inerente ao processo de trabalho nas USF. Contudo,
nota-se uma possível tensão causada por este tipo de demanda às características do
trabalho desenvolvido pelas ESFs.
Médicos (93%) e enfermeiros (83%) consideram que a população apresenta uma forte
demanda por atendimento médico, pressionando a ESF para o atendimento da demanda
espontânea. Na pesquisa realizada pelo NUPES em 2002 (NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ,
2002), 82% dos médicos e 71% dos enfermeiros tinham esta mesma percepção.
Médicos (96%) e auxiliares de enfermagem (82%) não concordam que o PSF atenda
apenas com agendamento prévio, mas 39% dos ACS concordam com esta afirmativa.
Para 48% dos médicos, 62% dos enfermeiros e auxiliares de enfermagem e 81% dos
ACS, o PSF cumpre na prática as funções de pronto atendimento. Entre os ACS 60%
consideram que a população resiste às ações das ESFs (Tabela D1a).
Avaliação dos profissionais quanto à posição da Estratégia na rede assistencial
No período inicial de implantação da Estratégia SF em Aracaju, o enfoque central da
política de saúde no município era promover o acesso universal com equidade e
integralidade aos serviços de saúde. Em 1998, a implantação do PSF fazia parte do
processo de ampliação da rede de serviços de saúde e suas diretrizes foram concebidas
como estratégias para melhorar a resolutividade e o acesso aos serviços
(NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002).
Na primeira fase de implantação o programa foi concebido como experiência piloto, a
partir da qual constituíram-se as primeiras ESFs em áreas periféricas da cidade com
concentração de população de baixa renda, insuficiência de serviços de saúde e de
equipamentos coletivos em geral.
Em 2002, o grupo gestor tinha como perspectiva implantar novo modelo de atenção no
sistema de saúde municipal, de forma a superar o enfoque seletivo do PSF e desta forma
se aproximar dos princípios do SUS, especialmente com relação à universalização do
acesso aos serviços de saúde (NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002).
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxvii
A pesquisa de 2002 revelou que os profissionais de saúde, em especial os de nível
superior (73% dos médicos e 59% dos enfermeiros) já consideravam que o PSF havia
ampliado o acesso de populações que historicamente se mantinham à margem do
sistema de saúde. Esta percepção se mantém, alcançando maior adesão dos enfermeiros,
como se confere no atual estudo.
Para a maior parte dos profissionais entrevistados, a USF é acessível a toda a população
cadastrada (79% dos médicos, 83% dos enfermeiros, 75% dos auxiliares de enfermagem
e 88% dos ACS) e o PSF ampliou o acesso de novas parcelas da população aos serviços
de saúde no município (84% dos médicos, 99% enfermeiros e 91% dos ACS). Contudo,
os profissionais se dividem quanto à afirmação de que o PSF atende com exclusividade
a população cadastrada. Para 76% dos ACS esta afirmativa é verdadeira, mas não o é
para 66% dos médicos e 51% dos auxiliares de enfermagem. (Tabela D1b)
Para 66% dos médicos, 62% dos enfermeiros, 65% dos auxiliares de enfermagem e 71%
dos ACS, o PSF concentra-se em áreas pobres e periféricas no município, contrapondose em certa medida ao discurso dos gestores da saúde de que a Estratégia Saúde da
Família é o modelo organizador de toda a rede de atenção básica em Aracaju.
Nota-se também que há insatisfação dos profissionais com o número de pessoas sob
responsabilidade das ESFs. Mais da metade dos profissionais entrevistados concordam
que o PSF atrai as populações dos bairros vizinhos, o que sobrecarrega o atendimento
(55% dos médicos, 53% dos enfermeiros, 66%dos auxiliares de enfermagem e 66% dos
ACS). Os médicos (86%) e os enfermeiros (74%) consideram inadequado o número de
famílias sob responsabilidade de uma ESF.
Este tipo de insatisfação já era considerado por 15% dos médicos e 18% dos
enfermeiros, em 2002, como um fator negativo de sua prática no PSF.
Com relação à utilização dos serviços prestados nas USFs, 75% dos ACS consideram
elevado o tempo médio entre o agendamento de consultas e o atendimento. Divergem
dos ACS, entretanto, 79% dos médicos, 80% dos enfermeiros e 63% dos auxiliares de
enfermagem, que discordam que o tempo de espera nas USFs seja elevado.
Os dados da pesquisa demonstram um relativo consenso entre os profissionais de saúde
em torno do entendimento de que as USFs têm se constituído como porta de entrada do
sistema de saúde municipal. No estudo de 2002, médicos (70%) e enfermeiros (79%)
consideraram que a USF tornara-se a porta de entrada. Esta percepção é compartilhada
Aracaju
lxviii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
pela maior parte dos profissionais da Estratégia SF, como mostram os resultados do
presente estudo.
Para a maior parte dos profissionais entrevistados, o PSF vem substituindo as unidades
básicas tradicionais de saúde no atendimento da população (79% dos médicos, 91% dos
enfermeiros, 79% dos auxiliares de enfermagem e 93% dos ACS); a população procura
primeiro a Unidade de Saúde da Família quando necessita de atendimento de saúde
(91% dos médicos, 94% dos enfermeiros, 82% dos auxiliares de enfermagem e 97% dos
ACS); e com o PSF a população atendida procura menos os serviços hospitalares e
especializados (73% dos médicos, 79% dos enfermeiros, 70% dos auxiliares de
enfermagem e 85% dos ACS). Contudo, 65% dos ACS concordam que a população
procura primeiro a rede hospitalar ou de unidades tradicionais de saúde. (Tabela D1c)
No tocante à integralidade das ações realizadas pelas ESF, os profissionais concordam
que as ações do PSF ocorrem de forma articulada aos programas de saúde existentes
(91% dos médicos, 100% dos enfermeiros, 93% dos auxiliares de enfermagem e 97%
dos ACS).
Serviço de procura regular das famílias
A pesquisa procurou identificar a percepção da população cadastrada às USF sobre os
atributos de porta de entrada e fonte de atenção contínua.
As entrevistas com as famílias cadastradas por ESF identificaram aspectos positivos
com relação à posição da estratégia SF na rede de serviços do sistema de saúde de
Aracaju. Os serviços de atenção primária têm se configurado como importante fonte de
cuidado regular no município. Das famílias cadastradas por ESF, 76% declararam que
costumam procurar o mesmo serviço para assistência ou prevenção de saúde. (Tabela
D10). Este percentual é bem próximo do valor estimado na PNAD 2003, em que 79%
da população brasileira dispõem de um serviço de procura regular1
Agregando as respostas posto ou centro de saúde e unidade ou equipe de saúde da
família do SUS, pode-se inferir que 70% das famílias cadastradas procuraram as UBS
como fonte de cuidado para assistência ou prevenção (Tabela D11). Este valor é
1
Um resumo dos dados da PNAD 2003 sobre acesso e utilização dos serviços de saúde no Brasil pode ser
verificado site do IBGE, no seguinte endereço eletrônico:
http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_impressao.php?id_noticia=370
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxix
superior ao encontrado na PNAD, em que o posto de saúde foi a modalidade de serviço
de saúde mais citada por 52% dos entrevistados.
Procura de serviços nos casos de adoecimento nos últimos 30 dias
Das famílias cadastradas que foram entrevistadas, 70% informaram não ter havido
nenhum caso de adoecimento em sua família nos últimos 30 dias (Tabela D3).
Dentre os que adoeceram nos 30 dias que antecederam a entrevista, 73% referiram ter
procurado um serviço de saúde (Tabela D6). Entre as pessoas que procuraram
atendimento no serviço de saúde quando adoeceram, 81% foram atendidas no primeiro
serviço de saúde procurado e 15% no segundo (Tabela D8, D9).
No estudo realizado em 2002, dentre os que adoeceram nos 30 dias anteriores à
entrevista, 81% procuraram um serviço de saúde. Quando perguntados sobre o número
de vezes que procuraram um profissional ou serviço para receber atendimento, 93%
responderam ter sido atendidos no primeiro serviço procurado, 5% procuraram dois
serviços e 2% procuraram três serviços. Entre os que procuraram atendimento, 61%
foram atendidos por uma equipe de saúde da família.
Em 2008, 41% dos que adoeceram foram atendidos nas UBS, que em Aracaju
funcionam sob a lógica da Estratégia SF. Agregando a este percentual o atendimento em
ambulatório do hospital público, pronto-socorro ou emergência e SAMU, pode-se
inferir que 75% das pessoas que adoeceram acessaram e utilizaram o serviço de saúde
do SUS (Tabela D7).
Iniciativas das famílias em caso de doença
Em Aracaju, a prática de procurar um serviço de saúde diante de mal-estar ou
adoecimento corresponde ao comportamento de 70% das famílias entrevistadas, sendo
que 28% procuraram diretamente a emergência hospitalar e 42% procuraram um outro
serviço de saúde (Tabela D1).
Nos finais de semana a principal iniciativa também é a de procurar os serviços de saúde
em caso de adoecimento. O mais procurado é o pronto-socorro ou emergência do SUS,
por 55% das famílias entrevistadas; 13% referiram procurar pronto-socorro ou
emergência do setor privado (Tabela D2).
Em síntese, pode-se dizer que, do ponto de vista da gestão, o sistema de saúde de
Aracaju tem avançado na concepção da atenção primária como serviço de primeiro
Aracaju
lxx
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
contato e porta de entrada em uma rede integrada de serviços de saúde, com forte
representação para os profissionais de saúde. Da mesma forma, a Estratégia SF tem se
configurado para as famílias como espaço importante de atenção regular, quer para
prevenção, quer para atenção médica, mesmo que o recurso aos serviços de emergência
ainda seja alternativa frequente.
COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS
A coordenação dos cuidados tem sido destacada internacionalmente como aspecto
fundamental para a organização de sistemas integrais de saúde, sendo identificada como
estratégia capaz tanto de garantir a continuidade da atenção quanto de otimizar o uso
dos recursos em saúde. Na pesquisa, buscou-se conhecer as concepções e estratégias
desenvolvidas pelos municípios estudados para implantação da coordenação dos
cuidados, bem como a avaliação dos profissionais das ESFs sobre tais estratégias.
Em Aracaju, embora o gestor municipal e demais gerentes da SMS tenham sido
unânimes em apontar que a coordenação dos cuidados configura um tema constante no
debate da política municipal de saúde, foi possível observar certa falta de informação
por parte de alguns entrevistados sobre a temática.
A percepção de que a Atenção Básica teria o papel de coordenação do cuidado dentro
do sistema de saúde foi identificada pela coordenadora da AB, que ao mesmo tempo
reconheceu dificuldades enfrentadas para que algumas ESFs se comprometam com a
responsabilidade pela atenção prestada.
Em certo sentido, a perspectiva de que a coordenação do cuidado está presente no
debate da política municipal de saúde pode ser confirmada pela avaliação positiva dos
profissionais de nível superior das ESFs a respeito do papel destas na função de porta de
entrada e de coordenação na política local. Cerca 73% dos médicos e 79% dos
enfermeiros concordaram ou concordaram muito que está especificado na política local
o papel das ESFs nessa função.
A coordenação do cuidado pelas enfermeiras das ESFs também foi positivamente
avaliada pelos profissionais de nível superior: 80% dos médicos e 98% dos enfermeiros
referiram concordar e concordar muito que as enfermeiras estão ativamente envolvidas
no processo de coordenação dos cuidados.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxxi
Por outro lado, a existência, no organograma da SMS de Aracaju, de uma coordenação
da gestão do cuidado, é indicativa da prioridade da temática da coordenação do cuidado
na gestão municipal de saúde. Há que se considerar, no entanto, que houve alterações
importantes no quadro de pessoal do nível central da SMS em 2006, com a saída de uma
parcela de gestores e gerentes para atuar na SES de Sergipe.
Solicitou-se ao conjunto de gestores/gerentes entrevistados suas opiniões sobre os
grupos populacionais mais afetados por uma inadequada coordenação do cuidado, a
partir de uma lista. As respostas foram quase unânimes ao apontar que os idosos seriam
os grupos mais afetados, ainda que alguns dos gerentes identificassem que todos os
grupos populacionais que demandam atenção continuada (entre eles crianças, gestantes,
portadores de doenças crônicas e doentes graves) seriam os mais afetados por uma
inadequada coordenação dos cuidados.
Em relação às estratégias de coordenação adotadas pelo município, a adoção das linhas
de cuidado aparece como uma proposta implantada. De acordo com os gestores
entrevistados, as linhas de cuidado foram adotadas a partir da construção da interface
entre os programas que fazem a gestão do cuidado e da AB, média e alta complexidade,
e têm a preocupação de organizar a trajetória do usuário na rede de serviços de saúde. A
definição do perfil assistencial das unidades de saúde foi apontada como aspecto
importante e condição necessária para a adoção das linhas de cuidado, e a integração
entre os níveis do sistema foi destacada como um desafio permanente que a gestão
municipal da saúde tem buscado enfrentar.
No momento de realização da pesquisa de campo, o município não trabalhava com
gestão de casos, tendo sido referida a sua interrupção no ano de 2006, quando da saída
de técnicos e gerentes da SMS para a SES.
O município tem protocolos implantados para todos os programas e todos os grupos
populacionais considerados vulneráveis do ponto de vista sanitário. O processo de
construção dos protocolos contou com a participação dos gerentes e profissionais de
saúde envolvidos com cada área. Os protocolos são acompanhados de manuais
explicativos para os profissionais da ponta dos serviços, que são submetidos a processo
de capacitação para uso dos mesmos. Quase todos os gerentes entrevistados destacaram
a rotatividade dos profissionais como um entrave ao processo de capacitação e,
consequentemente, ao uso dos protocolos implantados.
Aracaju
lxxii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Aracaju não dispõe de prontuários informatizados. O cartão SUS seria o instrumento de
informatização dos prontuários, mas sua implantação no município encontrou
resistência por parte dos profissionais que atuam na ponta em registrar as informações
sobre a atenção prestada.
Os gestores apontaram o TAS – Terminal de Atendimento ao SUS – como exemplo do
processo de informatização da saúde no município, tendo sido Aracaju escolhido pelo
Ministério da Saúde como um dos municípios pioneiros na sua implantação. No
entanto, problemas de ordem tecnológica e de manutenção dos equipamentos foram
relatados pelos gestores, além do fato de que as informações contidas no TAS são ainda
limitadas ao registro das últimas consultas, medicamentos utilizados e exames
solicitados.
A disponibilidade de informações e a continuidade informacional entre os níveis do
sistema também têm sido destacadas na literatura como estratégias fundamentais para a
garantia da coordenação dos cuidados. Por isso, a pesquisa buscou conhecer como se dá
o registro e o fluxo das informações produzidas pelas ESF.
A maioria dos médicos das ESFs (63%) informou não haver normas para transferência
de informações sobre pacientes entre os níveis de atenção, contrastando com o
percentual de 62% dos enfermeiros que confirmaram sua existência.
A forma predominante de organização dos prontuários de saúde é por família, como
atestaram 71% dos médicos e enfermeiros, sendo a organização por família e por
indivíduo indicada por quase ¼ (23%) dos profissionais.
O prontuário de saúde é o principal instrumento de registro das ações desenvolvidas
pelas ESF, haja vista que 99% dos médicos e enfermeiros relataram utilizá-lo sempre ou
na maioria das vezes para fazer anotações sobre a saúde do usuário após cada consulta.
Entre os auxiliares/técnicos de enfermagem, esse percentual foi de 83%. Já 17% dos
ACS utilizam os prontuários de saúde para relatar as ações desenvolvidas, sendo as
anotações para uso pessoal a forma preponderante de registro (62%). Ademais, os
prontuários médicos estão sempre ou quase sempre disponíveis para uso do profissional
durante o exame do usuário, como atestaram 91% dos médicos e enfermeiros das ESFs
de Aracaju.
A maioria de médicos (77%) e quase todos os enfermeiros (99%) declararam que
sempre ou na maioria das vezes fornecem informações por escrito aos serviços referidos
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxxiii
quando há encaminhamento dos pacientes. No entanto, quando se trata de recebimento
de informações escritas a respeito dos resultados das consultas referidas a especialistas,
a avaliação foi negativa: 93% dos profissionais de nível superior das ESFs informaram
que isso poucas vezes ou nunca acontece.
Ambas as categorias avaliaram positivamente a questão do agendamento da consulta de
retorno. A maioria dos médicos e enfermeiros (79% cada) afirmou que sempre ou na
maioria das vezes o agendamento é feito diretamente pela unidade e posteriormente
avisado ao usuário.
As opiniões dos profissionais de nível superior das ESFs sobre a procura das famílias
pelos profissionais para discutir o problema de saúde do usuário foram, em geral,
positivas: metade dos médicos e 71% dos enfermeiros relataram que os profissionais
procuram a família para discutir o problema de saúde do usuário sempre e na maioria
das vezes. Há que se considerar, contudo, que para 41% dos médicos essa ação poucas
vezes se realiza.
A supervisão periódica para revisar a necessidade de referência aos outros níveis de
atenção é feita poucas vezes ou nunca de acordo com 71% dos médicos e 75% dos
enfermeiros das ESFs.
Quando perguntados se em seu município é permitido aos médicos do PSF acompanhar
seu paciente durante a internação, 54% dos médicos e 42% dos enfermeiros
discordaram ou discordaram muito, indicando uma avaliação negativa desse processo;
32% dos enfermeiros não souberam informar.
De forma semelhante, ao responderem se os profissionais do PSF desfrutam do mesmo
nível de reconhecimento profissional que os especialistas, a maioria dos médicos (77%)
e enfermeiros (71%) das ESFs discordaram ou discordaram muito.
Em síntese, pode-se afirmar que em Aracaju, o tema da coordenação do cuidado tem
sido recorrente no debate da política municipal. A existência de uma coordenação da
gestão do cuidado, diretamente vinculada ao secretário municipal de saúde, expressa a
centralidade da questão na agenda municipal e um esforço de institucionalidade desse
processo.
Todavia, a saída de parte do corpo técnico e gerencial da SMS para a SES-SE, em 2006,
representou uma certa “quebra” do processo que estava em curso. No caso da
Aracaju
lxxiv
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
coordenação do cuidado, foi possível observar, inclusive, que alguns gerentes
desconheciam essa temática.
A integração entre os níveis de assistência foi o aspecto mais comumente associado à
questão da coordenação do cuidado e apontada frequentemente como um desafio que o
município tem buscado enfrentar. A Estratégia Saúde da Família aparece como
responsável, em tese, pela coordenação dos cuidados, mas reconhece-se que há
dificuldades para que esse papel seja assumido, de fato, por algumas equipes.
Em relação às estratégias de coordenação, o município adota as linhas de cuidado como
possibilidade de interface entre os níveis de atenção e os programas implantados, e
conta com o processo de definição do perfil das unidades assistenciais que compõem o
sistema local de saúde.
O município também dispõe de protocolos implantados para todos os programas e todos
os grupos vulneráveis. Esses protocolos são construídos a partir de um processo de
discussão com os profissionais dos serviços de saúde e contam com manuais destinados
aos que serão capacitados a usá-los. A rotatividade dos profissionais das ESFs foi
apontada, no entanto, como um limite ao processo de capacitação e, consequentemente,
ao uso dos protocolos.
A forma predominante de organização dos prontuários é por família, sendo também
frequente a organização por família e indivíduo. O prontuário é o principal instrumento
de registro do atendimento prestado pelo conjunto de profissionais das ESFs, exceto os
ACS. Contudo, os prontuários não se encontram informatizados, limitando o alcance da
continuidade informacional. O cartão SUS e o TAS, implantados no município, foram
apontados como estratégias de informatização, porém avaliados como limitados, seja
pela resistência dos profissionais em preencher os instrumentos (sobretudo o cartão
SUS), seja pelos problemas de ordem tecnológica e o custo de manutenção dos
equipamentos ou ainda pela própria limitação dos campos a serem preenchidos no TAS.
INTEGRAÇÃO DA ESTRATÉGIA SF À REDE ASSISTENCIAL
Em Aracaju a primeira habilitação do sistema de saúde na condição de gestão plena da
Atenção Básica conforme Norma Operacional Básica dos SUS (NOB/96) ocorreu em
1998, mesmo ano de início da implantação da Estratégia Saúde da Família e do
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxxv
Programa de Agentes Comunitários de Saúde. Em 2001 a SMS assumiu a gestão plena
do sistema municipal, responsabilizando-se pela média complexidade e gradativamente
pelos serviços de alta complexidade. A principal estrutura de regulação da SMS está
composta pelo Núcleo de Controle, Avaliação, Auditoria e Regulação (NUCAAR).
Entretanto, o município ainda não é responsável pela regulação de leitos e internações,
embora seja gestor pleno do sistema, o que representa importante entrave à oferta de
atenção integral e definição de fluxos formais.
Acesso à atenção especializada
É consenso entre gestores, médicos e enfermeiros das equipes de saúde da família que o
percurso
mais
comum
para
acesso
à
atenção
especializada
acontece
por
encaminhamento dos centros de saúde. Segundo 68% dos 122 profissionais de nível
superior entrevistados (56 médicos e 66 enfermeiros), as consultas com especialistas são
agendadas pela própria USF: logo após o atendimento na USF (24%)a consulta é
agendada por meio do TAS, e, posteriormente, avisada ao usuário por telefone ou pelo
ACS (44%). Entretanto, entre usuários que declararam ter consultado um especialista
nos últimos 12 meses, somente 39% afirmaram ter sido encaminhados pela equipe de
saúde da família (E27). Cerca de um quarto (26%) afirmou que procurou o serviço
especializado por conta própria, sem qualquer encaminhamento.
Entre as estratégias de integração da rede destaca-se a implantação de sistema
informatizado de marcação de consultas e exames especializados descentralizados para
os centros de saúde, cuja existência já havia sido relatada desde 2002. O TAS permite a
marcação de procedimentos especializados desde os centros de saúde, mas não
desempenha funções de regulação, tais como a possibilidade de monitorar filas de
espera. Segundo um gerente local, o TAS registra a entrada do paciente no sistema de
saúde ao autorizar a marcação de determinado procedimento, mas não possibilita saber,
por exemplo, se o usuário realizou a consulta ou o exame, informações fundamentais
para o controle e avaliação.
Segundo avaliação de gerentes, o TAS também não possibilita a produção de relatórios
que permitam monitorar as filas de espera para consultas especializadas por unidade
básica. Desta forma, a percepção sobre os tempos de espera é proveniente do controle
de cada gerente de UBS sobre os encaminhamentos feitos por médicos e que necessitam
de autorização dos reguladores na SMS e dos relatórios produzidos pelo NUCAAR. De
Aracaju
lxxvi
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
acordo com o gerente responsável pela regulação, o sistema mais adequado às funções
de regulação e avaliação disponível no momento seria o SISREG.
Ainda assim, a quase totalidade dos médicos e enfermeiros (90%) reconhece a
existência de central de marcação de consultas especializadas nas unidades básicas. No
caso da rede privada, o ticket gerado pelo TAS é levado pelo usuário diretamente ao
prestador, responsável pela definição do dia e horário do exame ou da consulta.
Gerentes da SMS informam que estão estabelecidas cotas físicas e financeiras para os
prestadores de atenção especializada, mas não para os centros de saúde, mesma situação
encontrada em 2002. Para alcançar este objetivo, o município teria que avançar em sua
capacidade de regulação. As dificuldades de regulação refletem-se na avaliação dos
médicos. Menos da metade (43%) afirmou que na maioria das vezes consegue realizar
agendamento para serviços de média complexidade, sendo que nenhum profissional
afirmou conseguir sempre. As dificuldades parecem maiores para os serviços de apoio à
diagnose e terapia, conforme estes profissionais (38% conseguem geralmente realizar),
assim como para os procedimentos de alta complexidade (apenas 13% dos médicos
afirmaram conseguir agendamento na maioria das vezes). Gestores ressaltaram,
entretanto, diferenças entre especialidades, com maior déficit principalmente para
oftalmologia, ortopedia, urologia e otorrinoralingologia.
A avaliação dos usuários referenciados para consulta com especialista parece ser mais
positiva. Cerca de 60% afirmaram que o intervalo transcorrido entre o encaminhamento
pela ESF e a consulta por especialista é de até 30 dias. A percepção dos médicos
entrevistados é bastante diferente da dos usuários em relação ao tempo de espera.
Apenas 13% afirmaram ser de até um mês. Quase a metade (45%) afirmou ser de três
meses e mais a espera para consulta com especialista. As consultas com cardiologista
apresentam maior agilidade, sendo realizadas em até um mês segundo 36% dos
médicos.
A SMS reconhece dificuldades para a oferta de atenção especializada. A contratação de
procedimentos da rede privada e a realização de concursos públicos para especialistas
têm sido estratégias adotadas, mas nem sempre efetivas. Para algumas especialidades
sequer haveria candidatos inscritos. A baixa remuneração da Tabela SUS foi apontada
como entrave à garantia de média complexidade.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxxvii
Entre as famílias entrevistadas, 63% reconhecem que geralmente conseguem resolver
seus problemas de saúde no atendimento prestado pela UBS. Contudo, 37% referiram
necessidade de procurar um especialista. Entre as famílias que haviam sido atendidas
pelo médico da equipe de saúde da família nos últimos 30 dias, o percentual das que
relataram necessidade de encaminhamento para outro serviço de saúde ou profissional
foi menor – 21%. Aliás, a necessidade de consulta médica com especialista foi o
principal motivo de referência realizada pela equipe de SF, segundo famílias atendidas
pelo PSF nos 30 dias anteriores ao estudo e que necessitaram de encaminhamento.
Destaca-se o alto percentual de entrevistados que declararam ter consultado um
especialista nos últimos 12 meses – aproximadamente 50%, sendo os serviços mais
utilizados os postos ou centros de Saúde (21%), Policlínica do SUS (15%), e
ambulatórios de hospitais públicos (14%). Cerca de 41% procuraram algum tipo de
serviços de saúde privado, destacando-se os consultórios particulares (29%).
A primeira instância de regulação é o centro de saúde, embora tenha sido avaliado que o
município precisa avançar em sua capacidade regulatória como um todo. Foi
mencionado que a não utilização dos protocolos clínicos representa grande dificuldade
para a integração da rede. Mais da metade dos médicos entrevistados (59%) referiram
que sempre e na maioria das vezes utilizam normas e procedimentos para referência e
contrarreferência. Entre as famílias, 65% informaram receber informações por escrito
quando encaminhadas ao especialista.
Segundo avaliação dos gestores, a contrarreferência permanece como um desafio,
embora estejam definidos fluxos formais. O especialista deveria registrar todos os
procedimentos em formulário gerado na unidade de referência, mas o instrumento
raramente é utilizado, o que acabou desmotivando também os profissionais de atenção
básica. A avaliação das famílias difere da dos profissionais e gestores, sendo bastante
positiva: 50% relataram retornar ao centro de saúde com informações por escrito após
consulta com especialista. Entre os médicos apenas 5% relataram receber a
contrarreferência sempre e na maioria das vezes após consulta com especialista.
Acesso aos serviços de apoio à diagnose e terapia
O acesso a serviços de apoio à diagnose e terapia é diferenciado conforme o tipo de
exame, com maior facilidade para patologia clínica e maior dificuldade para imagem.
Não há postos de coleta de material para exames nos centros de saúde. Quando os
usuários necessitam realizar qualquer tipo de exame são encaminhados para os dois
Aracaju
lxxviii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Centros de Especialidades Médicas ou os laboratórios conveniados. Apenas 5% das
famílias cadastradas relataram coletar material para exames nas UBS, o que
provavelmente se refere a material para colpocitopatologia e baciloscopia para
tuberculose. A grande maioria (69%) informou que a coleta é realizada em local distante
da USF. De acordo com 44% dos médicos e enfermeiros, os exames de patologia clínica
são realizados em até três semanas. Cerca de 84% das famílias entrevistadas afirmaram
sempre tomar conhecimento do resultado dos exames e 70% sempre conseguem uma
consulta de retorno para recebimento e avaliação dos resultados.
A regulação e a marcação de exames especializados seguem o mesmo fluxo das
consultas. Mais de 90% dos médicos e enfermeiros entrevistados relataram que a equipe
de saúde da família pode solicitar diretamente, além dos exames de patologia clínica,
uma ampla gama de métodos diagnósticos que incluem bioquímica, sorologia,
eletrocardiografia, radiologia simples, mamografia, ultrassonografia obstétrica e clínica.
Os exames de alta complexidade, como tomografia computadorizada, ecocardiografia e
audiometria, devem ser encaminhados pelo especialista e passam por processo de
avaliação e autorização no NUCAAR. Protocolos clínicos, com a relação de exames que
devem ser solicitados pelas equipes de SF e especialistas, foram implantados na rede,
embora ainda não sejam amplamente utilizados. Ainda assim, 68% dos médicos
relataram existência de normas definidas para a solicitação de exames laboratoriais
sempre e na maioria das vezes.
Exames bastante empregados, como o ultrassom ginecológico, também enfrentam
problemas de oferta insuficiente, agravados pela pressão que a população exerce sobre
os profissionais para sua solicitação. Segundo gerentes entrevistados, os médicos
cederiam à pressão das usuárias e as filas de espera acabam aumentando. De acordo
com dados de 2001, os exames de utrassonografia ocupavam o primeiro lugar na fila de
espera para aquele ano (Escorel et al. 2002). Foi mencionado também por gestores que
a quantidade, considerada excessiva, de referência para exames pela atenção básica
pode refletir insegurança do profissional quanto à sua capacidade clínica e também uma
certa cultura de valorização de procedimentos diagnósticos de alta complexidade.
As dificuldades de acesso se expressam no baixo percentual de médicos das equipes de
saúde da família que referiram conseguir realizar agendamento sempre e na maioria das
vezes (38%) para a rede de apoio à diagnose e terapia; 59% informaram que poucas
vezes e nunca conseguem agendar esse tipo de serviço. O tempo médio de espera para
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxxix
exames de radiologia e ultrassonografia estimado por 46% dos médicos é de três meses
e mais. De acordo com as famílias, 35% dos entrevistados conseguiram realizar todos os
exames solicitados pelas equipes de saúde da família e 36% somente alguns exames, o
que reafirma problemas de acesso aos serviços de apoio diagnóstico. Ainda assim, entre
os entrevistados que apontaram necessidade de fazer exames solicitados nos últimos 12
meses pelo médico da ESF, 86% afirmaram ter conseguido realizá-los. Muito
provavelmente, estas respostas referem-se a exames de patologia clínica. Corrobora esta
afirmativa o fato de 68% terem informado que foi de até um mês, no máximo, o prazo
transcorrido entre a solicitação e a realização de exames.
Acesso à atenção hospitalar
O município é gestor pleno do sistema, porém não foi referida a existência de central
municipal de regulação de leitos e internações. Em Aracaju não foi mencionado o
estabelecimento de fluxos formalizados para acesso à atenção hospitalar. Para as
internações de urgência e emergência, a busca por vagas na rede hospitalar é realizada
com frequência pelos serviços intermediários de pronto-atendimento ou diretamente
pelo usuário.
No caso de cirurgias eletivas, mecanismos informais são utilizados para garantia de
internação. Quando o médico da rede municipal é também profissional de determinado
hospital o fluxo é facilitado, pois a agenda é controlada diretamente pelo cirurgião. Caso
contrário, o usuário é encaminhado pelo especialista à perícia médica na SMS e entra
em uma fila de espera monitorada pelas coordenações (saúde da mulher, do idoso, da
criança, entre outras) da SMS, que também se responsabiliza pela busca de vagas nos
hospitais. As filas de espera são agravadas pelo déficit de algumas especialidades
cirúrgicas, como ginecologia, ortopedia, pediatria e cabeça e pescoço, e pela baixa
oferta de leitos de UTI, o que influencia a realização de alguns tipos de cirurgia, comoas
de neurologia, informaram os gestores.
As dificuldades de acesso à rede hospitalar e a não definição de fluxos refletem-se nos
percentuais de médicos (29%) e enfermeiros (47%) das equipes de saúde da família que
não souberam informar o tempo médio de espera do usuário encaminhado para cirurgias
eletivas.
Segundo gestores locais, como não estão estabelecidos fluxos formais e não existe
central de regulação de leitos e internações, as filas de espera não são monitoradas de
Aracaju
lxxx
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
forma sistemática, o que impossibilita também a definição de prioridades clínicas.
Avaliação mais positiva foi encontrada em relação à atenção à gestante. Mais da metade
de médicos e enfermeiros (68%) relatou que sempre e na maioria das vezes consegue
realizar agendamento para a maternidade.
Além dos problemas acima, foi mencionado que a falta de conhecimento, tanto por
parte de gerentes como de profissionais das USFs, sobre o funcionamento da rede e dos
diversos níveis que a compõem, compromete a definição de fluxos.
Acesso à urgência e emergência
Em relação à atenção hospitalar, para os casos de urgência Aracaju conta com dois
pronto-socorros em hospitais municipais e um em uma unidade estadual, além de
algumas portas de entrada em hospitais filantrópicos.
As unidades de pronto-atendimento não são referência para as regiões de saúde, mas
para todo o município, a depender do tipo de encaminhamento. Não há fluxo
estabelecido entre unidades básicas e serviços de urgência e emergência. A referência
do centro de saúde para o pronto-atendimento acontece por meio do SAMU. As
informações sobre o atendimento prestado são buscadas diretamente pelo profissional
da atenção básica, ACS ou gerentes de UBS. Nos casos em que o usuário procura o
atendimento de urgência por conta própria ou nos finais de semana, as informações são
perdidas.
Segundo gerentes, a falta de contra-referência para a atenção básica seria o principal
problema enfrentado pela rede de urgência e emergência. Por ainda constituírem
importante porta de entrada para o sistema de saúde, a ausência de relação com a rede
básica vem aumentando o número de casos sem perfil para atendimento de urgência.
Também foi relatado que, embora as USFs estejam equipadas para primeiros-socorros
com sala de observação, muitos profissionais da atenção básica consideram não serem
responsáveis pelo atendimento destes casos, o que aumenta o fluxo para os serviços de
pronto-atendimento. Entretanto, foi avaliado pelos gestores que estes casos vêm
diminuindo ao longo do tempo em função das capacitações realizadas.
Avaliação das equipes quanto à atenção integral prestada pela Estratégia Saúde da
Família
Médicos e enfermeiros avaliaram o desempenho das equipes de saúde da família no
desenvolvimento de uma série de ações consideradas importantes para o alcance de uma
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxxxi
atenção integral. As mais bem avaliadas referem-se à capacidade da ESF conhecer os
principais problemas de saúde da população (92%) e intervir (72%), acolher as
demandas (79%), estabelecer vínculos (89%), acompanhar os grupos prioritários (79%),
resolver 80% ou mais dos casos atendidos pela equipe de saúde da família (81%) e
realizar atividades preventivas individuais (85%). Observa-se que as intervenções
avaliadas por mais de 70% dos profissionais como muito satisfatórias e satisfatórias
relacionam-se a atividades cuja maior governabilidade encontra-se no âmbito da própria
equipe de saúde, sem maiores necessidades de articulação com a rede de serviços. Neste
sentido, 76% dos entrevistados consideraram insatisfatório/muito insatisfatório o
desempenho da equipe em garantir atendimento especializado, 64% para a realização de
exames necessários e 61% em garantir internação. Destaca-se o alto percentual de
médicos e enfermeiros (51%) que consideraram insatisfatório/muito insatisfatório o
desempenho da equipe em realizar ações educativas.
O desenvolvimento das ações acima mencionadas também pode ser otimizado por
maior integração entre as ESFs e os programas de saúde coletiva e Vigilância em Saúde.
De acordo com os gerentes da SMS de Aracaju, os programas de saúde pública/coletiva
foram descentralizados e incorporados às atividades das equipes de saúde da família,
tanto em relação aos agravos transmissíveis quanto aos não-transmissíveis, sendo a
Vigilância em Saúde responsável pelo monitoramento de indicadores. Relata-se que até
mesmo solicitações de atividades educativas encaminhadas diretamente à Vigilância por
escolas ou outros órgãos são redirecionadas para os centros de saúde: “a unidade de
saúde da família tem que ter esse vínculo com o território. Neste sentido, os fluxos estão
bem estabelecidos” (gerente local de Aracaju). Um exemplo exitoso de ação integrada
seria a investigação oportuna dos casos de sarampo e rubéola, desenvolvida pelas
equipes de saúde da família.
Por fim, gestores e gerentes avaliaram que Aracaju necessita de avanços na capacidade
regulatória do sistema de saúde como um todo, com a implantação de central de
regulação de leitos e cirurgias e sistemas de regulação que permitam monitorar filas de
espera e definir prioridades clínicas. Ainda assim, foi destacado que a partir da
implantação da Estratégia Saúde da Família observou-se melhor definição dos fluxos e
otimização na utilização da atenção especializada.
Aracaju
lxxxii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
INTERSETORIALIDADE
A construção de uma APS abrangente exige, para além dos atributos relacionados à
organização do sistema de serviços de saúde, estratégias intersetoriais capazes de
responder aos determinantes mais gerais do processo saúde-doença, que ultrapassam as
intervenções específicas em saúde e envolvem a ação coordenada e integrada dos
diversos setores responsáveis por políticas públicas econômicas e sociais.
Nesse sentido, a pesquisa procurou conhecer as práticas intersetoriais das ESFs tanto no
que se refere à articulação com outros setores governamentais e organizações do
chamado Terceiro Setor, como às suas ações para incentivar a participação da
comunidade.
Ademais, a pesquisa identificou as iniciativas da própria SMS para promover a
articulação com outros setores de políticas públicas e analisou de que forma os gestores
percebem o papel desempenhado pela Estratégia Saúde da Família nesse processo.
Sobre esse aspecto, foram realizadas entrevistas com gestores de outras secretarias
municipais de Aracaju voltadas à área social, além de gerentes de quatro USFs.
O município de Aracaju não possui colegiados intersetoriais de abrangência municipal
que reúnam todas as secretarias, instituídos formalmente, e a intersetorialidade não
responde a uma modalidade integrada da gestão pública municipal. Apesar disso, são
muitas as experiências de articulação intersetorial desenvolvidas no município e que
contam com a participação ou a coordenação da SMS. Essas experiências envolvem
tanto setores governamentais como não governamentais e são, em geral, eventuais e de
caráter pontual. Uma exceção é a ação de controle da dengue, envolvendo a parceria da
SMS com as secretarias municipais de limpeza urbana e de obras e caráter permanente.
As parcerias com os setores governamentais mais comumente estabelecidas pela SMS
são com as secretarias de Educação, de Assistência Social e de Participação Popular,
envolvendo projetos diversos. Destaque deve ser dado ao projeto Saúde e Prevenção
nas Escolas. Esse projeto conta com um Núcleo Gestor Municipal constituído por
representantes das Secretarias Municipais de Educação, Saúde e de Assistência Social,
além de representantes do Comitê de Violência Contra a Juventude, criado com a
finalidade de executar e acompanhar as ações do projeto. A formação deste Núcleo foi
estimulada pelo Núcleo Gestor Estadual do Projeto Saúde e Prevenção.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxxxiii
Também com organizações não governamentais, há diversas iniciativas conjuntas, com
destaque para a parceria entre a SMS e a Igreja Católica, sobretudo através das Pastorais
da Criança e da Saúde.
No âmbito local, as equipes de Saúde da Família se integram às diferentes redes sociais
existentes, construindo parcerias e desenvolvendo ações intersetoriais a partir da
realidade de cada território. Essas parcerias locais são comumente desenvolvidas com as
escolas, a assistência social e também com a Igreja Católica. As escolas foram
reconhecidas por gerentes de USF e também pelos gestores da SME como espaços
privilegiados de articulação intersetorial, da mesma forma que os CRAS, foram
identificados pelo gestor municipal da Assistência Social como espaço de parceria com
as ESF.
Os serviços de atenção básica de Aracaju constituem campo de estágio dos formandos
de enfermagem, odontologia, psicologia, serviço social e psicologia da Universidade
Federal de Sergipe. No momento de realização da pesquisa de campo, discutia-se com a
Universidade
de
Tiradentes
(UNIT)
a
reativação
do
fórum
de
discussão
Serviço/Academia. Havia previsão de que as USFs recebessem, em 2009, alunos de
medicina da UNIT, com acompanhamento de professores e preceptoria de alguns
trabalhadores da rede.
A pesquisa procurou conhecer aspectos relacionados à abrangência das ações
intersetoriais, à dinâmica de funcionamento dessas intervenções e à sua forma de
financiamento. O entendimento é que estes aspectos, juntamente com as avaliações e
recomendações
de
gestores
e
gerentes,
permitem
reconhecer
o
grau
de
institucionalidade das ações intersetoriais desenvolvidas no município.
Em termos de abrangência, pode-se considerar que apesar de os gestores entrevistados
afirmarem que a intersetorialidade é uma diretriz da gestão municipal, as iniciativas de
atuação intersetorial estão relacionadas a projetos específicos e geralmente reúnem
determinadas secretarias para acompanhamento das ações.
Como esperado em face do caráter específico das intervenções intersetoriais, não existe
em Aracaju um corpo técnico de planejamento intersetorial, sendo a dinâmica de
funcionamento dessas ações estabelecida de acordo com os objetivos, recursos e setores
envolvidos nos projetos. Da mesma forma, não há recursos financeiros alocados para
projetos intersetoriais. Em geral, as ações desenvolvidas contam com os recursos
Aracaju
lxxxiv
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
disponibilizados pelas Secretarias Municipais envolvidas, como é o caso das ações do
projeto Saúde e Prevenção nas Escolas.
Do ponto de vista da gestão municipal de Educação, o resultado mais positivo de
atuação intersetorial articulada à Saúde é a economia de recursos, com o uso mais
eficiente e o conhecimento sobre as ações desenvolvidas por outras secretarias e sobre o
próprio território.
A comunicação entre a Saúde e a Assistência Social foi o resultado mais positivo de
atuação intersetorial articulada à Saúde, na opinião da gestão municipal de Assistência
Social. Segundo a gestora, os profissionais dos dois setores já sabem onde buscar os
serviços necessários ao atendimento de determinadas demandas das famílias.
Já entre os pontos negativos apontados pelos gestores, merecem destaque a alternância
de gestores na Saúde, com desconstrução da equipe, a insuficiência de recursos
financeiros alocados para essa finalidade, as demandas/obrigações setoriais e a questão
da disponibilidade de tempo.
Outra dimensão da intersetorialidade que a pesquisa procurou contemplar diz respeito às
praticas assistenciais desenvolvidas pelas ESFs. As informações sobre esse aspecto
contaram, para além das entrevistas com gestores municipais e gerentes da SMS, com
perguntas específicas nos questionários dos inquéritos com os profissionais das equipes
e as famílias cadastradas.
Procurou-se avaliar, inicialmente, em que medida o conhecimento das condições de
saúde da comunidade em que as ESFs atuam interfere nas práticas por elas
desenvolvidas. Foi unânime entre os gerentes das quatro USF visitadas a afirmação de
que as equipes de saúde da família realizam diagnóstico da comunidade e classificação
de riscos, e assim, programam suas ações a partir das necessidades identificadas no
território. Contudo, a frequência do diagnóstico e a utilização da informação para
programação das atividades são um pouco diferenciadas: em uma unidade, o
diagnóstico da comunidade foi realizado, mas não atualizado; em outra unidade, o
diagnóstico da comunidade é realizado uma vez por ano pela equipe; na terceira USF,
algumas equipes de saúde da família elaboram um perfil epidemiológico da população e
planejam suas ações conforme as necessidades percebidas por cada localidade; e na
quarta USF o diagnóstico vem sendo feito desde que a primeira equipe de saúde da
família foi implantada e o último foi realizado em 2007.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxxxv
Solicitou-se às famílias cadastradas, que informaram, espontaneamente ou estimuladas,
conhecer o PSF, que confirmassem a realização de uma avaliação da situação de saúde
ou de um levantamento dos principais problemas de saúde de sua comunidade nos
últimos cinco anos. A maioria das famílias respondeu não saber se fora feito algum
levantamento (66%), ao passo que somente 9% responderam que o levantamento fora
feito e apenas 2% relataram que fora concluído. Não há muita diferença entre os
percentuais de 2008 e 2002, ano em que foram um pouco mais positivos: 61% das
famílias entrevistadas não sabiam então se havia sido feito algum levantamento da
situação de saúde, 22% mencionaram que não fora feito e 17% afirmaram que fora
feito; destas, apenas 5% assinalaram que fora concluído.
Dentre as 60 famílias que afirmaram ter havido algum levantamento ou avaliação dos
problemas de saúde de sua comunidade nos últimos cinco anos, 45% declararam ter
participado do processo, contra 55% que não participaram. Em 2002, o percentual de
não participação foi de 63%.
Mesmo com a existência de alto percentual de famílias que desconheciam se fora feito
algum diagnóstico da comunidade, 45% das famílias cadastradas afirmaram que os
profissionais das ESFs conhecem os principais problemas da comunidade, contrastando
com os 26% que declararam que os profissionais não os conhecem. Chama a atenção o
fato de que 29% dos entrevistados não souberam responder a essa questão.
Solicitou-se aos profissionais das ESFs foi solicitado que indicassem a frequência com
que, durante as consultas, investigam os fatores de risco social ou condições de vida dos
usuários. A maior parte dos profissionais de nível superior (81%) declarou que
procuram indagar sempre ou na maioria das vezes aos usuários dos serviços sobre suas
condições de vida e/ ou fatores de risco social durante a consulta. Entre os ACS, 91%
mencionaram sempre perguntar aos usuários sobre suas condições de vida e/ ou fatores
de risco social durante o desempenho de suas atividades, enquanto entre os auxiliares/
técnicos de enfermagem essa proporção foi bem inferior (apenas 23%).
Outro aspecto importante na avaliação das práticas intersetoriais desenvolvidas pelas
ESFs diz respeito ao processo de capacitação dos profissionais para atuar considerando
a diversidade sócio-cultural da comunidade. A maioria dos médicos (66%) declarou não
ter recebido capacitação específica para esse tipo de intervenção. Esse padrão de
respostas difere do encontrado entre os enfermeiros, dos quais 62% afirmaram ter
recebido capacitação para atuar considerando a diversidade. Entre os ACS, a maioria
Aracaju
lxxxvi
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
(63%) indicou ter recebido capacitação com essa finalidade, enquanto entre os
auxiliares/ técnicos de enfermagem apenas 35% receberam capacitação específica,
contrastando com os 65% que declararam não tê-la recebido.
Um terceiro eixo sobre o qual a pesquisa buscou analisar as práticas intersetoriais das
ESFs está relacionado às ações conjuntas das ESFs com outras instituições e
organizações sociais, identificando a existência e a frequência dos trabalhos conjuntos,
os organismos e os setores envolvidos, assim como a participação dos profissionais.
Cerca de 79% dos médicos e 53% dos enfermeiros responderam que poucas vezes ou
nunca realizam trabalhos em conjunto com outras organizações ou grupos da
comunidade na busca de ações intersetoriais. No entanto, 47% dos enfermeiros
informaram que sempre ou na maioria das vezes os realizam, sendo essa a categoria
profissional com maior proporção de menções de trabalhos intersetoriais. Entre os ACS
e auxiliares/ técnicos de enfermagem, também a maioria respondeu que poucas vezes ou
nunca realizam trabalhos em conjunto com outras organizações ou grupos da
comunidade (76% e 75%, respectivamente), o que revela a ainda incipiente articulação
intersetorial no âmbito das ESFs.
A participação dos profissionais das ESFs em atividades voltadas para solução/
encaminhamento de problemas da comunidade junto a outros órgãos públicos ou
entidades da sociedade varia entre as categorias profissionais: 30% dos médicos
afirmaram participar desse tipo de atividade, enquanto entre os enfermeiros esse
percentual foi bem maior: 53%. Entre os ACS, o percentual foi de 51%, enquanto entre
os auxiliares/ técnicos de enfermagem a participação foi declarada por apenas 1/3 deles.
Dentre os principais órgãos públicos ou entidades da sociedade com os quais a ESF
realiza atividades, as mais citadas pelos profissionais entrevistados foram: a escola, os
serviços de saneamento básico e a moradia/ urbanismo, confirmando, em certa medida,
a articulação entre as áreas de Saúde e Educação mencionada pelos gestores.
Cabe destacar que alguns desses serviços estão relacionados aos principais problemas
de saúde da comunidade identificados pelas famílias cadastradas: a falta de segurança/
violência (56%) e a ausência de áreas de lazer – praças, jardim, quadras (20%).
Também merecem destaque a falta de pavimentação de ruas (17%), a ausência ou
insuficiência de esgoto (17%) e a falta de serviços de saúde e qualidade do atendimento
(14%). Em 2002, a carência de equipamentos urbanos foi o principal problema
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxxxvii
identificado pelas famílias, com 34% das menções, seguido da falta de segurança
(27%), a ausência ou insuficiência de esgotamento sanitário (26%) e a falta de serviços
de saúde e qualidade do atendimento (25%).
Outro eixo relacionado à intersetorialidade que a pesquisa buscou enfocar diz respeito à
participação social, entendida como um requisito e, ao mesmo tempo, expressão da ação
comunitária e da intersetorialidade desenvolvida pela Estratégia Saúde da Família. O
foco recaiu na perspectiva de gestores, profissionais e famílias cadastradas sobre a
participação da comunidade na definição e acompanhamento das ações intersetoriais
desenvolvidas pelo município. Ao mesmo tempo, buscou-se conhecer a participação dos
próprios profissionais das ESFs em fóruns colegiados de políticas de saúde e, sobretudo,
nos conselhos locais. O pressuposto é que profissionais de saúde participativos têm
preocupações mais gerais e tendem a desempenhar ações comunitárias com mais
frequência. Ao mesmo tempo, a existência e o funcionamento do Conselho Local de
Saúde tende a viabilizar a participação social e fomentar a discussão de problemas no
território.
O grau de controle e participação social em Aracaju é considerado pelos diversos
gestores como muito elevado e uma prioridade da gestão municipal. Foi criada no
município uma Secretaria Extraordinária de Participação Popular e instituídos na
cidade, como espaços intersetoriais, diversos Conselhos Municipais – de Segurança
Alimentar, de Assistência Social e de Orçamento Participativo.
O processo de Orçamento Participativo é a principal experiência de participação da
população na construção das políticas públicas no município. Nesse processo, as
demandas da comunidade são recebidas pelos gestores em dois espaços de discussão
diferentes: 1) nas plenárias, espaço no qual qualquer cidadão pode apresentar sua
reivindicação; e 2) nos fóruns de delegados eleitos, representantes dos bairros. As
demandas apresentadas diretamente pelo cidadão são posteriormente discutidas nos
fóruns de delegados e nas reuniões de secretários, até serem transformadas em plano de
investimento conduzido pelo prefeito. O Conselho Municipal do Orçamento
Participativo
se
reúne
mensalmente
e
tem
o
poder
de
acompanhar
a
execução/andamento das demandas populares.
Além do orçamento participativo, o município de Aracaju criou outro ‘canal’ para
acolher as demandas mais urgentes da população, o SOS – Solicitação de Ordem de
Serviços. Através desta, a população encaminha, por telefone ou presencialmente, suas
Aracaju
lxxxviii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
demandas, e elas são direcionadas aos setores responsáveis para resolução dos
problemas.
Por outro lado, os Conselhos Locais de Saúde são exemplos de participação pró-ativa da
comunidade, indicados pelo conjunto dos gestores municipais. Vistos como espaços de
discussão da política de saúde no nível local, os CLS são avaliados como locais onde a
população participa de forma efetiva na definição das prioridades e no acompanhamento
das ações.
Entre as ESFs pesquisadas houve confirmação da existência e funcionamento dos CLS:
a grande maioria dos profissionais (91% dos médicos, 99% dos enfermeiros, 95% dos
ACS e 92% dos auxiliares/ técnicos de enfermagem) afirmou a existência desses fóruns.
Em 2002, também todas as categorias profissionais confirmaram sua existência, sendo a
confirmação unânime entre os enfermeiros (100%).
A participação dos profissionais nos CLS é, em geral, elevada: a maioria dos médicos
(80%), enfermeiros (89%) e auxiliares/técnicos de enfermagem (78%) declarou
participar, como membro efetivo, desse Conselho.
Em 2002, embora a participação dos profissionais de nível superior (médicos, 76% e
enfermeiros, 79%) nos CLS também tenha sido maior que a dos outros profissionais, o
percentual foi menor do que em 2008.
Entre os ACS, 61% declararam participar ocasionalmente do CLS e 22% afirmaram
participar sempre, enquanto outros 17% declararam nunca participar. Em 2002, os ACS
dividiam-se em dois grupos: um que participava sempre ou ocasionalmente do CLS
(54%) e outro que nunca participara (42%).
Já entre as famílias cadastradas, a participação nos CLS é baixa. A maioria (88%)
declarou não conhecê-lo; entre as famílias que declaram conhecê-lo, 84% afirmaram
não participar, o que corresponde a menos de 3% do total de famílias entrevistadas.
Da mesma forma, em 2002, a maioria das famílias cadastradas (75%) afirmou não
conhecer o Conselho Local de Saúde, enquanto 25% asseguraram conhecê-lo. Entre os
respondentes que declararam conhecer o CLS, 90% afirmaram não participar e apenas
10% responderam que participavam sempre e quase sempre, demonstrando que este
quadro de participação das famílias cadastradas não mudou muito em 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
lxxxix
Em relação ao Conselho Municipal de Saúde, a participação da população também é
restrita: 69% das famílias cadastradas informaram não conhecer ou sequer ter ouvido
falar do Conselho Municipal de Saúde. Dentre os 32% que afirmaram conhecê-lo, cinco
respondentes mencionaram participar desse fórum.
Em 2002, ao contrário, a maior parte das famílias cadastradas entrevistadas (55%)
afirmou conhecer o Conselho Municipal de Saúde, embora entre essas somente 2%
declarassem participar do colegiado.
A participação dos profissionais das ESFs em fóruns coletivos de formulação de
políticas também apresentou baixos índices: a maioria em todas as categorias declarou
não participar de nenhum fórum dessa natureza. A menor participação foi declarada
pelos médicos (88% não participam), e pelos auxiliares/ técnicos de enfermagem (87%
não participam), enquanto a maior participação foi dos enfermeiros (33% afirmaram
participar).
Dentre os fóruns mencionados, os que apresentaram os maiores índices de participação
dos profissionais das ESFs foram: para os médicos, a Conferência Municipal de Saúde e
o Conselho Municipal de Saúde (quatro menções cada fórum); entre os enfermeiros, a
Conferência Municipal de Saúde (17 menções), seguida do Conselho Municipal de
Saúde (sete); entre os ACS, os fóruns mais assinalados foram o Conselho Municipal de
Saúde (22 menções) e a Conferência Municipal de Saúde (19). Somente sete auxiliares
de enfermagem declararam participar do Conselho Municipal de Saúde, dois da
Conferência Municipal de Saúde e um de fóruns intersetoriais.
Nas questões colocadas aos profissionais das ESFs sobre as ações comunitárias no
âmbito da Estratégia Saúde da Família, foi possível observar que, em geral, as
avaliações apontaram para uma diversidade de situações, provavelmente conforme as
distintas localidades/ comunidades.
O grau de participação das lideranças comunitárias no levantamento de informações
sobre as condições de vida e saúde da comunidade foi avaliado como fraco ou
inexistente por 54% dos médicos e 61% dos enfermeiros, mas 14% e 26%,
respectivamente, consideraram-na forte. Entre os ACS, 43% consideraram fraca e 19%
forte a participação das lideranças comunitárias, enquanto entre os auxiliares de
enfermagem os percentuais foram de 40% (participação fraca) e 18% (forte).
Aracaju
xc
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Em 2002, o percentual de auxiliares de enfermagem que consideraram forte a presença
das lideranças comunitárias no levantamento do diagnóstico foi maior (58%) que em
2008, e o percentual dos que a consideraram fraca foi um pouco menor (10%).
Também em relação à frequência de iniciativas conjuntas das equipes e da população
voltadas para o desenvolvimento comunitário, as respostas foram divididas: enquanto
61% dos médicos, 65% dos enfermeiros, 48% dos auxiliares de enfermagem e 51% dos
ACS (57%) declararam que essas iniciativas ocorrem poucas vezes ou nunca, outros
21% dos médicos, 30% dos enfermeiros, 30% dos auxiliares de enfermagem e 39% dos
ACS (57%) declararam que elas ocorrem sempre ou na maioria das vezes.
Perguntou-se às famílias cadastradas a frequência da participação dos membros
familiares em reuniões ou atividades comunitárias e/ ou coletivas. A grande maioria dos
entrevistados (acima de 89%) declarou não participar de nenhum dos grupos/
organizações listados, à exceção dos grupos religiosos, com participação rotineira
mencionada por 40% dos respondentes.
Em 2002, foi perguntado quantos moradores participavam de grupos e organizações
comunitárias, tais como associações de moradores, ajuda mútua, associações esportivas
ou culturais, partidos políticos, cooperativas e grupos de saúde. A grande maioria
(acima de 94%) afirmou que não participava. Também naquele momento a exceção
verificada foi a participação em grupos religiosos, pois 30% dos moradores
os
frequentavam.
Os resultados da pesquisa demonstram que há um amplo conjunto de intervenções
intersetoriais em Aracaju envolvendo a parceria da SMS com instituições
governamentais e não governamentais. Essas iniciativas são, em geral, eventuais e de
caráter pontual, estando vinculadas a projetos específicos. Uma exceção é o programa
de controle da dengue, que tem abrangência municipal, envolve diversas secretarias
municipais e é de caráter permanente.
Algumas iniciativas intersetoriais, como as relacionadas a programas e projetos de
abrangência estadual ou federal, são incentivadas pelos outros níveis de governo.
Exemplos dessa linha são o projeto Saúde e Prevenção na Escola, impulsionado pela
coordenação estadual do projeto, e as ações relacionadas ao Programa Bolsa Família,
cujo desenho institucional prevê ações intersetoriais para acompanhamento das
chamadas condicionalidades.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xci
Embora os gestores entrevistados tenham declarado que a intersetorialidade é uma
diretriz da gestão municipal, inexistem em Aracaju fóruns intersetoriais de abrangência
municipal. Tampouco existem instâncias em âmbito central responsáveis pelo
planejamento das ações intersetoriais ou recursos financeiros alocados para esse fim.
As ESFs são, de acordo com os gestores entrevistados, parcerias importantes no âmbito
local para o desenvolvimento de ações intersetoriais. Todavia, o conjunto de respostas
dos profissionais das ESFs acerca de questões relacionadas às práticas assistenciais
demonstra que o desenvolvimento de ações intersetoriais não é ainda uma rotina no
âmbito da Saúde da Família, mas antes passa por iniciativas pontuais de algumas ESFs.
No caso da participação social, é forçoso reconhecer o grau de conhecimento e
participação dos profissionais nos fóruns coletivos de discussão da política de saúde
municipal, especialmente os Conselhos Locais de Saúde, a respeito dos quais boa parte
dos profissionais das ESF informou não só conhecer como também participar, seja
como membros ativos, seja com participação eventual.
Já do ponto de vista das famílias cadastradas, a participação social é bastante frágil, seja
pelo baixo índice de famílias que declararam conhecer e participar dos fóruns coletivos
da saúde municipal, seja pela pouca participação das lideranças comunitárias no
levantamento de informações sobre as condições de vida e saúde da comunidade, ainda
que esses índices sejam maiores do que os encontrados em outros municípios estudados.
As iniciativas conjuntas entre as equipes e a população voltadas para o desenvolvimento
comunitário apresentam diferenças entre as ESFs, sendo frequentes em algumas
localidades e menos habitual em outras, o que permite corroborar a dependência das
ações intersetoriais de iniciativas locais das ESFs e dos outros setores, carecendo de
uma política municipal.
ACOMPANHAMENTO
DAS FAMÍLIAS E DOS GRUPOS PRIORITÁRIOS NA
EXPERIÊNCIA DAS FAMÍLIAS
Para examinar o acompanhamento das famílias cadastradas pela Estratégia SF foram
investigados o conhecimento e a avaliação das famílias sobre o Agente Comunitário de
Saúde (ACS), em particular sobre as visitas domiciliares e atividades em grupo; e foi
analisado o acompanhamento de condições de saúde e situações de vida selecionadas –
Aracaju
xcii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
portadores de hipertensão arterial, diabetes, idosos e doentes permanentemente
acamados, gestantes e crianças até dois anos de idade.
Acompanhamento das famílias pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
Entre as 800 famílias pesquisadas em Aracaju, 550 (69%) informaram conhecer o
Agente Comunitário de Saúde (ACS) responsável por sua área de moradia. Entre as 605
famílias com experiência de atendimento pela Estratégia SF, esse número significa que
91% conheciam o ACS de sua área. Já haviam sido atendidas ou visitadas pelo ACS
528 famílias, isto é, 66% do total das famílias pesquisadas, e 96% dos entrevistados que
afirmaram conhecer o ACS.
A avaliação sobre o acompanhamento realizado pelos ACS foi feita apenas pelos
informantes que já tinham a experiência de atendimento ou visita (528). Um pouco
menos da metade (48%) informou que o ACS de sua área de moradia visita o domicílio
no mínimo uma vez por mês.
No entanto, 20% dos entrevistados informaram não receber visitas do ACS
regularmente, totalizando cerca de 34% das famílias entrevistadas quando somadas
àquelas que relataram visitas domiciliares em período superior a dois meses ou que não
souberam informar.
Nas visitas domiciliares os ACS devem realizar diversas atividades. Umas são
orientações gerais como, por exemplo, sobre comportamentos saudáveis ou condições
de saúde dos moradores. Outras estão relacionadas a grupos populacionais específicos,
como crianças, gestantes e idosos. Foram pesquisadas 14 atividades dos ACS durante as
visitas domiciliares, cinco das quais consideradas como orientações gerais e as demais
relacionadas a grupos específicos: saúde infantil (3), portadores de doenças crônicas (1),
gestantes (1), idosos (1) e moradores que precisaram de assistência de saúde (3).
Os 528 entrevistados que informaram ter sido atendidos ou visitados pelo ACS da área
de moradia assinalaram que, nos últimos 12 meses, os agentes realizaram os seguintes
tipos de cuidados de ordem geral durante a visita (em ordem decrescente): para 90% das
famílias, forneceram orientações sobre prevenção da dengue; para 70%, perguntaram
sobre problemas de saúde dos moradores; para 53%, deram orientações sobre
comportamentos saudáveis; e para 44%, falaram sobre a saúde da mulher. No entanto,
em menos de um terço dos domicílios (30%) visitados pelos ACS nos últimos 12 meses
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xciii
foram dadas orientações sobre prevenção de doenças sexualmente transmissíveis (DST)
e Aids.
Entre as 418 famílias com integrante que precisou de assistência médica, 40%
receberam do ACS alguma informação relativa ao encaminhamento para serviços de
saúde e 45% foram lembrados pelo ACS da data de consultas marcadas para algum
membro da família.
O acompanhamento dos portadores de doenças crônicas como hipertensão e diabetes foi
realizado pelos ACS em 62% das visitas nos últimos 12 meses em domicílios com
integrantes portadores dessas patologias (253). Em 66% dos domicílios com crianças
(236) os ACS verificaram o cartão de vacinação; em 58%, deram orientações sobre
cuidados de saúde infantil; e em 53%, realizaram o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento das crianças.
Cerca de 46% das famílias com idosos (213) receberam dos ACS orientações sobre
como cuidá-los. Somente um terço (38%) das famílias com gestantes (89) informaram
que os ACS realizaram o encaminhamento ao pré-natal durante as visitas domiciliares.
Menos de um quarto dos entrevistados relatou ter sido (ou alguém de sua família)
convidado pelo ACS, nos últimos 12 meses, a participar de atividades em grupo: 111
famílias, 21% das 528 atendidas ou visitadas pelo ACS de sua área de moradia, e apenas
14% do total de famílias pesquisadas. Entre as atividades de grupo mais frequentes para
as quais as 111 famílias foram convidadas pelo ACS estavam as relacionadas a:
hipertensos (52%), diabéticos (22%), caminhadas e exercícios físicos (12%), terceira
idade (10%), gestantes (10%) e doenças como a dengue, câncer e reumatismo (4%).
Comparação 2002 e 2008 do acompanhamento pelo ACS
Em 2002, a pesquisa coletou em Aracaju informações de 1.085 moradores integrantes
de 240 famílias selecionadas, entre a população cadastrada do PSF, em processo
composto por três etapas, das quais a primeira foi intencional e as demais utilizaram
procedimentos aleatórios simples (sorteio). Em 2008, a pesquisa abrangeu 3.078
integrantes de uma amostra representativa de 800 famílias.
Considerando-se essas diferenças das amostras nos dois momentos, é possível
identificar que em 2008 é menor o número de famílias que informou conhecer o ACS
responsável por sua área de moradia e também o das que receberam a visita domiciliar.
Aracaju
xciv
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Além da diferença entre as amostras de famílias pesquisadas em 2002 e 2008, as
perguntas sobre as atividades realizadas pelos ACS nas visitas domiciliares também
foram modificadas, sem impedir a comparação entre os dois momentos, excetuando-se
o encaminhamento de gestantes ao pré-natal, que, para o cálculo da cobertura
assistencial, considerou dois grupos muito diferentes.
Em 2008 observa-se o aumento da cobertura em grande parte das atividades realizadas
pelos ACS nas visitas domiciliares, excetuando-se as relativas à orientação dos adultos
sobre comportamentos saudáveis, saúde da mulher e prevenção das DSTs Os maiores
aumentos de cobertura assistencial foram os relacionados às atividades de orientação
sobre cuidado de saúde infantil e doenças crônicas. Todavia há que se considerar na
comparação as diferentes bases de cálculo para alguns grupos.
Portadores de doenças crônicas
Entre as 800 famílias cadastradas no PSF entrevistadas em Aracaju, mais da metade
informou a existência de portadores de doenças crônicas, sendo as mais frequentes:
hipertensão arterial (40%), diabetes (14%), obesidade (7%), doença mental (4%),
problemas de alcoolismo (4%), deficiência física (4%). Doenças reumáticas e
ortopédicas, cardiovasculares e respiratórias foram mencionadas por 1% a 2% das
famílias.
Acompanhamento de portadores de hipertensão arterial
Em Aracaju, 320 famílias, em torno de 40% das pesquisadas, informaram a existência
de um integrante com hipertensão arterial, totalizando 397 hipertensos, ou 13% dos
moradores. Cerca de 4% das famílias informaram a existência de hipertensos sem
qualquer acompanhamento. Estavam sob acompanhamento de saúde ao redor de 89%
dos portadores de hipertensão (352), a maior parte dos quais (63%) pela ESF e 29% em
unidades de saúde privadas.
Os portadores de hipertensão arterial sob acompanhamento, em qualquer serviço de
saúde, na maioria das vezes tinham as consultas marcadas previamente (87%). Apenas
23% eram acompanhados no mínimo uma vez por mês; as demais frequências de
atendimento mais comuns eram a cada três meses (33%) e a cada dois meses (23%).
Os 222 hipertensos sob acompanhamento pelas ESFs eram atendidos mais
frequentemente pelo médico (63%) e pelo enfermeiro (29%).
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xcv
O atendimento foi avaliado apenas pelos informantes hipertensos sob acompanhamento
da equipe (192). Ao redor de 44% dos entrevistados com hipertensão relataram receber
da ESF orientação individual a cada dois ou três meses e menos de um quarto (20%)
informou recebê-la no mínimo uma vez por mês. A maior parte (75%) nunca frequentou
grupos de hipertensos coordenados pela ESF e nunca participou de atividades
promovidas pela ESF, como caminhadas e terapias ocupacionais (82%). Trinta por
cento dos hipertensos entrevistados informaram receber consulta de enfermagem a cada
dois ou três meses e cerca de 12% mensalmente. Vale destacar que 35% dos hipertensos
acompanhados pela ESF informaram nunca receber consulta de enfermagem.
Os remédios são fornecidos para 42% dos hipertensos em atendimento pela ESF a cada
dois ou três meses; 44% têm consultas médicas a cada dois ou três meses ou no mínimo
uma vez por mês (13%). Verifica-se, portanto, que o acompanhamento realizado pela
ESF dos portadores de hipertensão arterial em Aracaju caracteriza-se por: fornecer
orientações individuais pelo menos a cada dois ou três meses; fornecer medicamentos e
realizar consulta médica também a cada dois ou três meses. Nessa cidade, no caso dos
hipertensos, não parecem ser priorizadas a participação em grupos e a realização de
atividades de promoção de saúde.
Acompanhamento de portadores de diabetes
A prevalência de diabetes entre as famílias pesquisadas em Aracaju é muito inferior à da
hipertensão arterial: 110 famílias (15% das pesquisadas) confirmaram a existência de
um integrante com a doença, totalizando 126 (4%) moradores diabéticos. Oito famílias
informaram a existência de diabéticos sem qualquer acompanhamento.
Noventa e um por cento dos diabéticos encontravam-se sob acompanhamento de saúde.
Dentre os 115 em tratamento, mais da metade (55%) eram acompanhados pela ESF e
34% em unidades de saúde privadas.
O acompanhamento dos portadores de diabetes, em qualquer serviço de saúde, era
realizado com agendamento das consultas (90%). A maior parte (38%) era atendida a
cada três meses, 30% eram acompanhados no mínimo mensalmente e outros 21% em
intervalos de dois meses. Os 66 diabéticos sob acompanhamento pela ESF eram
atendidos mais frequentemente pelo médico (68%) e pelo enfermeiro (18%).
Aracaju
xcvi
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
A avaliação do atendimento prestado pela ESF foi realizada apenas pelos informantes
sob acompanhamento da equipe (59). A maior parte informou receber da ESF
orientações individuais a cada dois ou três meses (34%) e mensalmente (20%).
Mais da metade (68%) nunca participou de grupos coordenados pela ESF. Apenas 5%
dos diabéticos participavam de atividades de grupo mensalmente. Os medicamentos são
fornecidos pela ESF no mínimo uma vez por mês a 27% dos diabéticos entrevistados e a
29% a cada dois ou três meses. As consultas médicas são realizadas a cada dois ou três
meses (34%) e em 15% dos casos no mínimo mensalmente. As consultas de
enfermagem aos diabéticos entrevistados sob acompanhamento da ESF dividem-se em
dois grupos de frequência: 39% nunca receberam esse tipo de consulta e 34%
receberam-na no mínimo uma vez por mês (9%) ou a cada dois ou três meses (25%). A
maioria (78%) dos entrevistados portadores de diabetes nunca participou de atividades
promovidas pela ESF como caminhadas, terapias ocupacionais etc.
O acompanhamento pela ESF dos portadores de diabetes em Aracaju concentra-se na
oferta a cada dois ou três meses de orientações individuais (54%), consultas médicas
(49%) e fornecimento de medicamentos no intervalo de um a três meses (56%).
Entretanto, é baixa a obtenção de consultas de enfermagem e a participação dos
diabéticos em atividades de grupo e de promoção de saúde.
Acompanhamento pré-natal
A atividade de acompanhamento pré-natal foi pesquisada entre as 104 mulheres
grávidas no momento da pesquisa ou mães de crianças menores de dois anos,
integrantes de 102 (13%) das famílias cadastradas pesquisadas em Aracaju. A maioria
das gestantes (92%) realizava ou tinha realizado o acompanhamento pré-natal, 92%
delas receberam o cartão de acompanhamento e a maior parte (75%) iniciara o
acompanhamento no primeiro trimestre.
Cerca de 69% das gestantes pesquisadas realizavam ou tinham realizado o pré-natal
com a ESF e 15% em unidades de saúde privadas. As consultas eram, em 93% dos
casos, previamente marcadas e o acompanhamento era no mínimo mensal (88%).
O acompanhamento pré-natal das 66 gestantes atendidas no posto ou USF era ou havia
sido realizado pelo enfermeiro (53%) e pelo médico (39%).
A avaliação do atendimento prestado pela ESF no acompanhamento pré-natal foi feito
apenas por informantes grávidas ou mães de criança menor de dois anos, que
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xcvii
totalizaram 72 entrevistadas. Elas informaram receber orientações individuais no
mínimo mensais (64%), consultas médicas a cada dois ou três meses (33%) ou no
mínimo mensalmente (29%). As consultas de enfermagem são realizadas com mais
frequência no mínimo uma vez por mês (29%) e a cada dois e três meses (28%).
Quanto ao recebimento de remédios fornecidos pela ESF, observaram-se dois grupos de
frequência: 49% informaram recebê-los, sendo 38% no mínimo uma vez por mês e 11%
a cada dois ou três meses, e o outro grupo afirmou nunca (36%) tê-los recebido.
A maioria (87%) afirmou nunca ter participado de atividades promovidas pela ESF,
como caminhadas, terapias ocupacionais etc, e de atividades de grupo de gestantes
orientadas pela ESF (78%).
O acompanhamento pré-natal realizado pelas ESFs em Aracaju apresenta frequência
mensal maior na orientação individual e no fornecimento de remédios, ao passo que as
atividades de atenção à saúde individual, como consulta médica e de enfermagem,
dividem-se em intervalos mensais e a cada dois e três meses. No entanto, as gestantes
não recebem com frequência atividades coletivas, como grupos de gestantes e outras de
promoção à saúde e sociais.
Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil
Em apenas 90 das famílias pesquisadas em Aracaju (11%) existiam crianças menores de
dois anos, sendo que em 28 (31%) delas não eram acompanhados seu crescimento e
desenvolvimento. Mais da metade das 66 crianças com acompanhamento nessa faixa
etária eram atendidas no posto ou na Unidade de Saúde da Família (54%), enquanto ao
redor de 23% eram atendidas em unidades de saúde particulares.
O acompanhamento era realizado em sua maioria com agendamento de consulta (73%)
e frequência mínima mensal para 58% das crianças e a cada dois meses para 21% delas.
As 36 crianças acompanhadas pela ESF eram atendidas pelo médico (56%) e por
enfermeiros (33%). Noventa e cinco por cento das famílias com crianças menores de
dois anos com acompanhamento possuíam o cartão de vacinação e de acompanhamento
do crescimento e desenvolvimento.
Acompanhamento de idosos ou doentes permanentemente acamados
Entre as 800 famílias pesquisadas, 46 (6%) informaram a existência de idoso ou doente
permanentemente acamado. Entre estas, 22% (10) recebiam atendimento domiciliar
Aracaju
xcviii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
realizado por diversos profissionais da equipe de saúde da família: médico (60%), ACS
(50%) e enfermeiro (40%).
Metade dos idosos e doentes permanentemente acamados acompanhados (50%) recebia
atendimento domiciliar com frequência mínima mensal.
Conclusões do acompanhamento de grupos prioritários
Em Aracaju, mais de 89% e até 100% das situações de vida e condições de saúde
pesquisadas são acompanhados por algum serviço ou profissional de saúde. No caso de
idosos ou doentes permanentemente acamados, esse percentual é pouco menor que um
quarto. As equipes de saúde da família são responsáveis pelo acompanhamento de 54%
das crianças menores de dois anos, de 57% dos portadores de diabetes, de 63% dos
hipertensos e de 69% das gestantes ou mães de menores de dois anos.
O posto ou USF do SUS é o local de acompanhamento ou tratamento de 56% dos
diabéticos, 62% dos hipertensos, 64% das crianças até dois anos e 69% das gestantes.
Ressalte-se a existência de 45 hipertensos (11%), 11 diabéticos (9%) e 31% das famílias
com crianças menores de dois anos sem acompanhamento.
Dentre o conjunto de pessoas acompanhadas por determinada condição de saúde ou de
vida, os serviços privados (consultório de clínica ou ambulatório de hospital privado e
consultório privado) foram assinalados como locais de acompanhamento de 34% dos
diabéticos, 29% dos hipertensos, 23% das gestantes e 23% das crianças até dois anos.
Para todos os grupos pesquisados – portadores de patologias e em determinadas
condições de vida, como gestantes e crianças até dois anos – em 73% dos casos ou mais
as consultas são feitas com agendamento prévio. As crianças até dois anos (56%), os
hipertensos (63%) e os diabéticos (68%) são acompanhados pelo médico da ESF,
enquanto cerca de metade das gestantes são acompanhadas pelo enfermeiro.
Em Aracaju, apenas o grupo de gestantes é acompanhado com frequência mínima
mensal, por qualquer serviço ou profissional de saúde. Essa frequência é ofertada para
61% das crianças com até dois anos e para menos de um terço dos hipertensos e
diabéticos.
O acompanhamento pela ESF com frequência mínima mensal é baixo, pois grande parte
das atividades realizadas apresenta percentuais em torno de um quarto, como em
orientações individuais (19% dos hipertensos e 20% dos diabéticos), em recebimento de
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
xcix
medicamentos (21% dos hipertensos e 27% dos diabéticos), nas consultas médicas
(13% dos hipertensos e 15% dos diabéticos) e nas consultas de enfermagem (12% dos
hipertensos e 8% dos diabéticos). Já o grupo de gestantes apresenta frequência mínima
mensal no acompanhamento de saúde (88%) e em orientações individuais (64%),
embora estas com percentual menor. As outras atividades com as gestantes, como
recebimento de remédios (37%) e consultas médicas e de enfermagem (29% cada)
realizadas, embora de frequência mensal maior que a dos outros grupos, apresentam
baixos percentuais.
Em todas as condições de saúde e de vida pesquisadas é reduzida a oferta de atividades
em grupo (entre 3% e 11% dos entrevistados na condição pesquisada afirmaram
participar com frequência de até a cada três meses desse tipo de atividade), e atividades
de promoção de saúde e sociais (resposta afirmativa de 3 a 4% dos entrevistados na
condição pesquisada).
COMPARAÇÃO
2002-2008
DO
ACOMPANHAMENTO
DE
GRUPOS
PRIORITÁRIOS
A comparação entre as informações obtidas em Aracaju nos anos de 2002 e 2008 exige
reiterar a diferença da metodologia utilizada para a seleção da amostra: enquanto em
2002 o processo envolveu três fases, a primeira intencional e as duas posteriores com
utilização de procedimentos aleatórios simples (sorteio), em 2008 foi pesquisada uma
amostra representativa da população da cidade.
Portadores de hipertensão arterial
O percentual de famílias com hipertensos foi mais elevado em 2008 do que em 2002
(aumento de 31% para 40%). Mas diminuiu (de 20 para 11%) o percentual de famílias
com hipertensos sem qualquer acompanhamento. Nos dois momentos, a equipe de
saúde da família, incluindo o ACS, foi responsável por acompanhar a maioria dos
hipertensos, em percentual semelhante (65% em 2002 e 63% em 2008). Diminuiu
levemente o percentual de hipertensos que em qualquer serviço de saúde recebe
acompanhamento com frequência mínima mensal e trimestral, verificando-se grande
redução no acompanhamento no mínimo uma vez por mês (de 60% para 23%). Mesmo
assim, em 2008 é elevado o percentual de hipertensos com acompanhamento no mínimo
uma vez a cada três meses (79%).
Aracaju
c
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Os grupos que responderam às perguntas sobre o acompanhamento realizado pela
equipe de saúde da família foram diferentes: em 2002 o informante respondia a todas as
perguntas do questionário, enquanto em 2008 elas só eram respondidas se o entrevistado
fosse portador da condição de saúde ou de situação de vida com acompanhamento sob
avaliação. Portanto, a qualidade da informação em 2008 sobre a assistência à saúde é
melhor.
Considerando uma frequência mínima da atividade uma vez a cada três meses, e
tomando como base as informações obtidas em 2002, verificou-se que em 2008 todas as
atividades diminuíram os percentuais – orientações individuais e em grupo, consultas
médicas e de enfermagem e fornecimento de medicamentos.
O médico da ESF foi assinalado como o profissional que atende com mais frequência
aos hipertensos tanto em 2002 quanto em 2008; esse predomínio acentuou-se no
período, passando de 46% para 63%.
Nas duas pesquisas os enfermeiros foram
indicados como os profissionais de atendimento em percentuais similares (ao redor de
30%), mas os acompanhamentos por ACS diminuíram de 22% para menos que 1%.
Portadores de diabetes
O percentual de famílias com portadores de diabetes aumentou 2% entre 2002 e 2008,
passando de 12% para 14% das famílias pesquisadas. Esse aumento pode significar
ampliação da assistência à saúde dos diabéticos, em qualquer serviço de saúde, com
mais conhecimento e diagnóstico da doença. Contudo, a pesquisa verificou que em
2002 e 2008 7% famílias com portadores de diabetes não recebiam acompanhamento de
saúde.
O percentual de diabéticos acompanhados pela ESF é similar em 2008 e 2002, cerca de
58%, mas reduziu-se quase pela metade (de 59% para 30%) a frequência mínima
mensal de seu acompanhamento em todos os serviços de saúde. Considerando a
frequência de acompanhamento uma vez a cada três meses, os percentuais nas duas
pesquisas são similares (ao redor de 90%), o que pode sugerir uma mudança na rotina
de atendimento dos diabéticos, ampliando o intervalo de tempo entre as consultas.
Comparando os dois momentos de pesquisa verifica-se que em 2008 houve redução do
percentual de diabéticos acompanhados pela ESF que receberam orientações individuais
e em grupo, consultas médicas e de enfermagem e remédios.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
ci
Em 2008, o predomínio do médico sobre os outros profissionais da equipe se manteve,
além de aumentar de 47% para 68% o percentual de diabéticos atendidos por este
profissional. Coerentemente, reduziu-se o percentual de diabéticos atendidos pelo
enfermeiro (em 17 pontos) e pelo ACS (em 16 pontos)
Acompanhamento pré-natal
As diferenças entre os grupos de gestantes pesquisadas em 2002 e 2008 são mais
acentuadas e as comparações devem ser ainda mais cautelosas. Em 2002, as
informações sobre o acompanhamento pré-natal referiam-se apenas às mulheres
grávidas no momento do levantamento e foram fornecidas pelo informante do
respectivo domicílio. Já em 2008 a avaliação foi feita apenas pelas entrevistadas que
estavam grávidas ou eram mães de crianças menores de dois anos. Dessa forma, neste
último momento, aprimorou-se a qualidade da informação, já que ela foi fornecida pela
própria mulher que recebia da ESF o acompanhamento pré-natal ou passara pela
experiência de recebê-lo nos dois anos anteriores.
Como o número de grávidas em 2002 foi muito pequeno (16), a análise percentual pode
acentuar os fenômenos, pois, por exemplo, a existência de quatro gestantes sem
acompanhamento significou naquele ano que um quarto das grávidas não realizava o
pré-natal. O dobro do número de grávidas sem acompanhamento (8) em 2008
representou 8% do universo de gestantes e mães de menores de dois anos. Entretanto,
dado que todas as grávidas devem realizar o pré-natal, continua chamando a atenção a
existência de gestantes sem acompanhamento.
Em 2008, a proporção de gestantes que iniciou o pré-natal no primeiro trimestre
aumentou (23 pontos). A cobertura assistencial da ESF no acompanhamento pré-natal
aumentou de 58%, em 2002, para 69%, em 2008. Contudo, o percentual de gestantes
que, em qualquer serviço de saúde, faz o pré-natal no mínimo uma vez por mês
diminuiu de 100% para 88%.
Verifica-se, em 2008, a redução de todas as atividades realizadas pela equipe de saúde
da família no acompanhamento pré-natal com frequência mínima mensal. A redução foi
mais acentuada nas orientações individuais e nas consultas de enfermagem (29 pontos
percentuais cada atividade) e nas consultas médicas e no fornecimento de medicamentos
(23 pontos cada).
Aracaju
cii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Em 2002, as gestantes eram atendidas com mais frequência pelo médico (57%); já em
2008 o enfermeiro (53%) foi responsável pelo atendimento da maior parte das que
realizavam acompanhamento pré-natal.
Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças até dois anos
O universo de famílias pesquisadas com crianças até dois anos diminuiu muito,
passando de 32% em 2002 para 11% em 2008. A cobertura assistencial do crescimento
e desenvolvimento dessa faixa de idade diminuiu em 2008, período que apresentou um
aumento em torno de 9% das famílias com crianças até dois anos sem qualquer
acompanhamento. Em 2008, também diminuiu, de 94% para 55%, o número de crianças
acompanhadas pela ESF. Esse dado revela que aumentou o acompanhamento das
crianças feito por outros serviços que não a Saúde da Família.
O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças até dois anos, em
qualquer serviço de saúde, diminuiu em 2008 tanto na frequência mínima mensal
quanto trimestral. O acompanhamento mensal passou de 91%, em 2002, para 61% das
crianças nessa faixa de idade, e a frequência mínima trimestral caiu de 97% para 86%
do mesmo grupo.
Todavia, o atendimento pela ESF se qualificou, passando de acompanhamento por ACS
para profissional de nível superior. O médico, em 2008, passou a ser o profissional da
ESF que atende com mais frequência as crianças nos dois primeiros anos de vida. A
proporção de crianças nessa faixa etária acompanhadas mais frequentemente por
enfermeiros também aumentou, passando de 14% para 33%. Já o papel do ACS nesse
acompanhamento foi bastante reduzido, passando de 63% para 6%.
Comparação dos acompanhamentos entre 2002 e 2008
Em síntese, com as devidas precauções da análise comparativa entre as pesquisas
realizadas em Aracaju em 2002 e 2008, verifica-se que o percentual de famílias com
portadores de hipertensão, gestantes e crianças até dois anos sem qualquer
acompanhamento diminuiu; a exceção é constituída pelas famílias com diabéticos, que
mantiveram o mesmo percentual. No entanto, o percentual de portadores das condições
de saúde e situações de vida selecionadas, acompanhados pela equipe de saúde da
família, também diminuiu, com exceção do acompanhamento pré-natal.
Diminuiu ainda o acompanhamento dos hipertensos e das crianças até dois anos em
qualquer serviço de saúde com frequência mínima tanto mensal quanto trimestral. O
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
ciii
acompanhamento mensal dos diabéticos, em todos os serviços de saúde, também
diminuiu, mas a frequência trimestral permaneceu sem alteração. O acompanhamento
pré-natal em qualquer serviço de saúde com frequência mínima mensal também se
reduziu.
Em 2008, as orientações individuais aos portadores de hipertensão e de diabetes com
frequência trimestral diminuíram. Esse tipo de atividade também diminuiu para
gestantes com regularidade mínima mensal. Diminuíram igualmente as consultas
médicas realizadas pela ESF aos portadores de hipertensão e diabetes no
acompanhamento trimestral e às gestantes com frequência mensal.
As orientações em grupo, o fornecimento de medicamentos e as consultas de
enfermagem trimestrais diminuíram para hipertensos e diabéticos. Para as gestantes,
diminuiu a frequência mensal das orientações em grupo e do fornecimento de
medicamentos.
Considerando as atividades realizadas em 2002, verifica-se que em 2008 o
acompanhamento trimestral de portadores de hipertensão arterial e diabetes pelas
equipes de saúde da família diminuiu em todas as cinco atividades pesquisadas
(orientação individual e em grupo, consultas médicas e de enfermagem e fornecimento
de remédios). Da mesma forma, os percentuais das atividades de acompanhamento
mensal do pré-natal também diminuíram.
O predomínio do médico como profissional da ESF que atende com mais frequência
hipertensos, diabéticos e crianças até dois anos acentuou-se em 2008. Já no
acompanhamento de gestantes esse percentual diminuiu e o enfermeiro passou a ser o
profissional da equipe que as atende com mais frequência. O acompanhamento
realizado mais frequentemente por enfermeiros manteve-se na mesma proporção para os
hipertensos, mas diminuiu para os diabéticos. No acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento das crianças até dois anos, a participação do enfermeiro ampliou-se
em mais que o dobro em relação a 2002.
Em 2008, a proporção de hipertensos, diabéticos e crianças até dois anos acompanhados
mais frequentemente por ACS diminuiu. Estes trabalhadores de saúde não foram
citados, em 2008, por nenhuma gestante entrevistada como o profissional que as atende
com mais frequência, o que indica a qualificação da atenção profissional.
Aracaju
civ
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
AVALIAÇÃO DAS FAMÍLIAS
Para conhecer a avaliação das famílias cadastradas sobre suas experiências de
atendimento e a atuação das equipes de saúde da família, investigaram-se aspectos da
satisfação dos usuários em cuidado recente (nos últimos 30 dias) e em experiências de
atendimento nos últimos 12 meses, em relação a acesso, respeito, resolutividade,
disponibilidade de medicamentos e equipamentos, condições de infraestrutura e alguns
serviços utilizados.
A atuação do ACS de sua área de moradia foi avaliada quanto ao conhecimento dos
problemas, relacionamento, comunicação e avaliação geral das visitas domiciliares.
Solicitou-se também às famílias que apontassem mudanças percebidas após a
implantação da Estratégia SF e comparassem a atuação das ESFs com a dos serviços de
saúde anteriormente existentes em seu bairro.
Ao final da entrevista solicitou-se que os usuários informassem seu grau de satisfação
com a Estratégia SF e opinassem livremente em relação a queixas e aspectos positivos,
bem como dessem suas principais sugestões.
Avaliação do atendimento do profissional da ESF nos últimos 30 dias
Dos cerca de 31% dos entrevistados atendidos nos 30 dias anteriores à pesquisa, a maior
parte (83%) já conhecia o profissional de saúde que lhe prestara o último atendimento.
A avaliação sobre este foi positiva: o profissional foi considerado atencioso (94%),
forneceu informações sobre o estado de saúde do usuário (85%) e demonstrou ter
conhecimento para resolver o seu problema de saúde (89%).
Avaliação das Famílias sobre o ACS de sua área
A maior parte das famílias entrevistadas (91%) conhecia o agente comunitário de saúde
da sua área de moradia e avaliou positivamente suas atividades. Entre estas, 69% das
famílias opinaram que os ACS conhecem os problemas de saúde da sua família, 60%
que os ACS conhecem os problemas de saúde da comunidade, 88% que eles
estabelecem um bom relacionamento com as pessoas acompanhadas, 82% que orientam
a respeito de cuidados de saúde e 79% disseram que as famílias compreendem tais
orientações. As visitas domiciliares foram consideradas um ponto positivo, avaliadas
como muito boas ou boas por 74% dos entrevistados que conheciam o ACS.
Na pesquisa de 2002, 79% dos entrevistados consideraram que os ACS conheciam os
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
cv
problemas de saúde da sua família, 76% que conheciam os problemas de saúde da
comunidade, 97% que estabeleciam um bom relacionamento com as pessoas
acompanhadas por eles e 90% que eles orientavam a respeito de cuidados de saúde.
Avaliação do último atendimento nos últimos 12 meses
Solicitou-se a avaliação destas famílias sobre o último atendimento nos 12 meses
anteriores no posto/Unidade de Saúde da Família. A grande maioria considerou muito
boa ou boa a clareza nas explicações do profissional de saúde e a sua competência e
habilidade (90%), o respeito na maneira de receber o usuário e tratá-lo (86%) e a
cortesia e carinho do pessoal médico, de enfermagem e administrativo (mais de 80%).
Os aspectos pior avaliados foram: o tempo de espera até ser atendido, considerado ruim
ou muito ruim por 52% dos entrevistados; 29% avaliaram negativamente a pontualidade
dos profissionais, 25% o espaço disponível das salas de espera e de atendimento e 24%
a disponibilidade de equipamentos médicos e a preocupação do pessoal da USF com a
saúde do entrevistado.
Foi apresentada aos entrevistados uma lista de serviços e solicitou-se que aqueles com
alguma experiência de atendimento na USF nos últimos 12 meses avaliassem apenas os
serviços que já tinham utilizado: mais de 80% consideram bom ou muito bom o
atendimento médico (93%), o atendimento de enfermagem (94%), os serviços de
vacinação (96%) e o exame preventivo (96%).
É ruim ou muito ruim conseguir consulta sem marcar (58% das famílias), conseguir
marcar consulta médica (46%), conseguir marcar consulta odontológica (34%) e a
recepção (33%).
Destaca-se que mais de 60% das famílias informaram não ter utilizado
acompanhamento pré-natal (68%), acompanhamento de crescimento e desenvolvimento
de crianças na USF e planejamento familiar (61%) e realizado curativo (60%).
Avaliação geral da Estratégia Saúde da Família pelas famílias
Mais de 50% das famílias entrevistadas se mostraram satisfeitas com a Estratégia Saúde
da Família e 28% mais ou menos satisfeitas na pesquisa atual; na realizada em 2002,
79% estavam satisfeitas.
Na opinião de mais da metade das famílias, as condições de saúde no bairro (63%) e da
família (54%) melhoraram após implantação da Estratégia SF em Aracaju. Na pesquisa
Aracaju
cvi
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
de 2002 indicaram melhora 80% e 62% das famílias respectivamente. Para um pouco
menos da metade, diminuiu a procura por hospitais e especialistas (45%) e serviços de
urgência (44%). Em 2002, um pouco mais da metade das famílias entrevistadas (54%)
avaliou que com a criação do PSF passara a procurar menos serviços hospitalares e
especialistas e serviços de urgência (51%).
As 110 famílias cadastradas que disseram ser atendidas com frequência no posto ou
centro de saúde do bairro, antes da criação da Unidade de Saúde da Família, fizeram
uma avaliação comparativa. Apontaram como melhoras: o conhecimento dos problemas
da comunidade (71%), a participação nas atividades do bairro e o conhecimento técnico
para resolver os problemas de saúde (67%), as condições de dar bom atendimento
(64%) e a facilidade de marcar consultas (61%). Em 2002, em torno de 80% das
famílias cadastradas consideraram melhoria nos mesmos aspectos.
Solicitou-se às famílias cadastradas com alguma experiência de atendimento que
apontassem livremente o que não gostam na Estratégia Saúde da Família. As principais
queixas foram a demora no atendimento, com filas de espera (13%), a carência de
profissionais (médicos, enfermeiros, pediatras) (12%), os problemas com profissionais
de saúde (10%), a demora para exames e retorno (10%), o atendimento da recepção e o
acolhimento (7%), sendo necessário falar com muitas pessoas. Destaca-se que 13%
indicaram não ter queixas e gostar de tudo.
Em 2002, perguntados sobre os aspectos negativos do PSF, 38% das famílias
mencionaram não haver nada de que não gostassem. As opiniões desfavoráveis
concentraram-se nas dificuldades de acesso ao atendimento e marcação de consultas
(20%) e na falta de humanização no atendimento (12%).
Quanto ao que agrada às famílias na Estratégia em Aracaju, 32% disseram que os
profissionais (especialmente os de enfermagem) são atenciosos e prestam bom
atendimento a quem chega; 20% citaram o atendimento do médico como ponto
positivo; 10% mencionaram a facilidade de acesso a medicamentos gratuitos; 8% a
visita domiciliar; e 7% o trabalho do ACS. Em 2002, os aspectos positivos mais
assinalados foram os profissionais de nível superior (25%), o acesso ao atendimento
(17%), a marcação de consulta e o encaminhamento (17%) e a humanização do
atendimento (17%).
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
cvii
Na opinião de 58% (351) das 605 famílias com alguma experiência de atendimento, a
Estratégia Saúde da Família deve mudar alguma coisa. Foram sugeridas como
mudanças: a contratação de mais médicos e/ou especialistas (17%), a necessidade de
maior agilidade no atendimento (9%) e a necessidade de contratação de mais
profissionais para as ESF e maior agilidade na realização de exames (7%).
Em 2002, 55% das famílias responderam serem necessárias mudanças, principalmente
em relação aos profissionais da ESF (51%).
Trinta e nove por cento das famílias vê necessidade de a Estratégia Saúde da Família
oferecer outras atividades além das já ofertadas. Como sugestões de atividades, 8%
citaram promoção da saúde e 7% atendimento especializado, indicando pediatras,
ginecologistas e fisioterapeuta. As atividades de promoção da saúde sugeridas foram
principalmente as físicas, ginástica e caminhadas. Em 2002, 53% declararam que a USF
não deveria oferecer novas atividades. O maior número de sugestões foi referente aos
profissionais de nível superior (44%).
FATORES FACILITADORES E LIMITANTES DA IMPLEMENTAÇÃO DA
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA PARA A INTEGRAÇÃO À REDE
ASSISTENCIAL, A COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS E A ATUAÇÃO
INTERSETORIAL
A discussão articulada dos resultados da pesquisa desde a perspectiva dos gestores, dos
profissionais das ESFs e das famílias permite identificar uma série de fatores limitantes
e facilitadores da consolidação da Estratégia Saúde da Família para a formulação de
recomendações mais gerais. Alguns desses fatores são listados a seguir.
Entre os fatores que facilitam a consolidação da Estratégia Saúde da Família no
contexto político-institucional destacam-se: a continuidade de mandatos de gestores
municipais engajados no desenvolvimento de políticas públicas de corte social e a
prioridade conferida à saúde pelo executivo municipal.
O legado institucional conta a favor da implementação da Estratégia Saúde da Família e
o processo de aprendizado institucional proporcionado pela experiência na gestão do
sistema produz alguns acúmulos institucionais de capacidade gerencial. Aracaju
assumiu em 2001 como gestor pleno do sistema de saúde, o que implicou em uma
investida importante do município para gerenciar a atenção especializada. Esta condição
Aracaju
cviii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
gestora foi determinante para favorecer a integração da APS ao sistema de serviços de
saúde no município
A implantação com mudança de modelo em centros de saúde pré-existentes implica um
momento inicial de certa desorganização da atenção básica, e resistências da população
dada a mudança de profissionais como pediatras e ginecologistas. A opção por um
processo de reorganização interna dos profissionais dos centros de saúde, com a
conformação de equipes ampliadas, pode contribuir para melhorar a resolutividade e
atender melhor o conjunto de necessidades da população.
Como fator limitante se destaca, no momento da pesquisa, o cenário político e
institucional de transição por mudança de gestores da saúde, que provocara
desestruturação organizacional e queda no ritmo das ações em curso. O ano de 2007
fora marcado pela reorganização da SMS e a definição de uma nova equipe gestora.
A atenção básica de Aracaju está estruturada em uma rede de centros de saúde que se
configuram como porta de entrada preferencial do sistema de saúde municipal,
concebendo-se a Estratégia Saúde da Família como o ponto de primeiro contato dos
usuários na unidade de saúde. A AB é parte integrante e se constitui em uma das cinco
redes de atenção que compõem o sistema municipal de saúde (rede básica, psicossocial,
urgência e emergência, média e alta complexidade ambulatorial, e rede hospitalar). A
rede assistencial em saúde é concebida pelos gestores locais como um conjunto de
equipamentos assistenciais ligados entre si por suas características tecnológicas e
organizadas a partir de um mesmo projeto assistencial.
Nesta concepção, a partir da construção de um sistema ordenado de serviços de saúde,
as ações devem ocorrer em uma lógica de redes de atenção interconectadas, com a
finalidade de configurar linhas de produção do cuidado, compreendidas como rotas
pelas quais o usuário percorre o sistema de saúde a fim de superar suas necessidades.
A concepção de modelo assistencial proposto com a implantação de ESFs em centros de
saúde que passem por reorganização interna e com reestruturação parcial das UBS,
mantendo-se os médicos das especialidades básicas como apoio às ESFs, facilita a
constituição da USF como serviço de procura regular.
O estabelecimento de ESFs em centros de saúde pré-existentes condiciona certo
desconhecimento das famílias quanto à denominação Saúde da Família para a unidade
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
cix
básica de saúde com equipes de saúde da família, sendo então a unidade identificada a
como posto ou centro de saúde.
Integração
As estratégias para atendimento à demanda espontânea por meio do acolhimento e do
atendimento diário, articuladas às ações programáticas da demanda organizada,
facilitam a constituição da USF como serviço de procura regular e porta de entrada
preferencial do sistema de saúde, deslocando a procura dos serviços de emergência e da
atenção especializada. A articulação da demanda espontânea com a programada se
efetiva não apenas pela definição de horários diários de atendimento, mas na realização
das ações programáticas (promocionais e preventivas) em cada contato/atendimento de
demanda espontânea e no agendamento rotineiro das ações de acompanhamento.
Outro fator limitante à integração é a informalidade da relação dos serviços de urgência
e emergência (que ainda constituem importante porta de entrada para o sistema de
saúde) com a atenção básica, e a ausência de fluxos de contrarreferência, o que dificulta
reduzir o número de casos sem perfil para atendimento de urgência. A ausência de
contrarreferência para a atenção básica seria o principal problema enfrentado pela rede
de urgência e emergência, segundo gestores locais. A articulação com as UPAs para
agilizar atendimentos de emergência encaminhados pelas USFs e garantir o retorno ou
re-encaminhamento dos usuários das UPAs às suas USFs facilitaria a constituição
destas como serviço de procura regular.
A disponibilidade de espaço físico adequado ao desenvolvimento de ações específicas
dos diversos profissionais e às atividades de grupo incide na qualidade da atenção
prestada, na eficiência do uso de recursos, na satisfação dos profissionais com seu
trabalho e dos usuários com seu serviço de saúde.
A constituição de um gerente de unidade básica – profissional de nível superior com
função exclusiva – facilita a organização das ações na USF, a garantia de referências e a
ação comunitária. A conformação de unidades básicas com implantação de diversas
ESFs e a oferta do conjunto de ações de AB exige a definição de profissional para as
funções gerenciais.
A inexistência de coleta de material para exames nas USFs dificulta o acesso a exames
de patologia clinica. A coleta de material para exames na própria USF contribui para a
Aracaju
cx
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
percepção de resolutividade pelos usuários e facilita a conformação da USF como
serviço de procura regular.
Uma inovação da Estratégia SF em Aracaju é a presença do profissional de serviço
social no apoio à equipe básica em todas as USFs. Esse profissional apoia na ação
comunitária e amplia as possibilidades de acolhimento e resposta da USF às
necessidades dos usuários. Nas palavras de uma gestora, ele “em essência” acolhe o
usuário da Unidade de Saúde: “Ele abre as portas porque faz valer realmente o direito
do usuário, o direito do cidadão. Faz o cidadão exercer a sua cidadania.”
A ampliação do acesso a apoio diagnóstico (rede laboratorial) e terapêutico (assistência
farmacêutica ampliada), acompanhada de qualificação em competências específicas de
núcleo, possibilita aumentar a resolutividade da Atenção Básica, efetivá-la como serviço
de procura regular e reduzir a necessidade de referências para a atenção especializada.
São aspectos que podem ser dinamizados no município.
A informatização do sistema de marcação e regulação de consultas e de exames
especializados facilita a integração do sistema, ao possibilitar a marcação on line de
procedimentos na própria Unidade de Saúde da Família/centro de saúde. Segundo os
gestores, a ferramenta Terminal de Atendimento do SUS (TAS) teria desvantagens em
relação ao SISREG (implantado nas outras cidades estudadas), pois não desempenha
funções de regulação, como a possibilidade de monitorar filas de espera desde a USF ou
de saber se o paciente realizou a consulta.
As dificuldades de regulação refletem-se na avaliação dos médicos da SF sobre as
possibilidades de agendamento e estimativa de tempos de espera. Menos da metade
(43%) afirmou que na maioria das vezes consegue realizar agendamento para serviços
de média complexidade. Quase a metade dos médicos (45%) afirmou ser de três meses e
mais a espera para a realização de consulta com especialista. Contudo, quando
especificadas, percebe-se maior agilidade nas consultas para cardiologia: 36% dos
médicos estimaram esperas de até um mês. Comparados aos resultados de 2002,
observam-se maiores dificuldades de acesso à atenção especializada percebidas pelos
profissionais em 2008.
A implementação de tecnologias informacionais que dão suporte à implementação da
diretriz de integralidade do cuidado implicam em novas tarefas administrativas de
registros e solicitações para os profissionais, o que pode causar resistência, por serem
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
cxi
instrumentos que transferem aos profissionais de saúde a responsabilidade direta dos
agendamentos e dos encaminhamentos de cada paciente para exames e tratamentos.
Nesse sentido, pode ser necessária a criação de incentivos específicos para seu uso e
adesão.
A disponibilidade e a transferência de informações são fundamentais para a
coordenação e a regulação da atenção, o que é reconhecido pelos gestores que vêm
informatizando as unidades e implantando prontuários eletrônicos. A introdução de
prontuários com acesso on line e registro por diversos profissionais e serviços contribui
para aprimorar a qualidade dos registros, bem como a continuidade informacional entre
diversos episódios e o acesso do paciente aos vários serviços. Todavia, envolve o
estabelecimento de infraestrutura computacional, de redes ágeis e de manutenção
adequada e permanente.
A qualificação dos profissionais das ESFs por meio de estratégias de educação
continuada, com participação de profissionais dos diversos serviços (ESF, atenção
especializada, UPAs), contribui para aumentar a credibilidade dos profissionais da APS,
para superar relações hierárquicas e o isolamento entre atenção básica e especializada.
A construção em conjunto de linhas de cuidado por profissionais da Atenção Básica e
especialistas em nível distrital facilita a articulação e a comunicação entre níveis
assistenciais, a coordenação dos cuidados e a adesão dos profissionais às diretrizes
estabelecidas. A adoção das linhas de cuidado a partir da construção da interface entre
os programas que fazem a gestão do cuidado e da AB, média e alta complexidade
permitem organizar a trajetória do usuário na rede de serviços de saúde. A definição do
perfil assistencial das unidades de saúde foi apontada como aspecto importante e
condição necessária para a adoção das linhas de cuidado; e a integração entre os níveis
do sistema foi destacada como um desafio permanente que a gestão municipal da saúde
tem buscado enfrentar.
A adoção de protocolos permite atuação mais efetiva e resolutiva. O município tem
protocolos implantados para todos os programas e todos os grupos populacionais
considerados vulneráveis do ponto de vista sanitário. O processo de construção dos
protocolos contou com a participação dos gerentes e profissionais de saúde de cada área.
Os protocolos são acompanhados de manuais explicativos para os profissionais da ponta
dos serviços, que são submetidos a processo de capacitação para uso dos mesmos.
Quase todos os gerentes entrevistados destacaram a rotatividade dos profissionais como
Aracaju
cxii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
um entrave ao processo de capacitação e, consequentemente, ao uso dos protocolos
implantados.
O tema da coordenação do cuidado tem sido recorrente no debate da política municipal.
A existência de uma coordenação da gestão do cuidado, diretamente vinculada ao
secretário municipal de saúde, expressa a centralidade da questão na agenda municipal e
um esforço de institucionalidade desse processo.
A baixa credibilidade e o reconhecimento dos profissionais de atenção primária é um
obstáculo à coordenação dos cuidados por esse nível assistencial. Neste sentido, é
recomendável desenvolver, em nível local e nacional, estratégias para dar visibilidade
ao trabalho e promover a atuação dos profissionais das ESFs.
O acesso à atenção especializada seria facilitado pela melhor qualificação das demandas
para procedimentos especializados por meio de capacitações específicas, definidas com
base no monitoramento dos encaminhamentos realizados pelas ESFs.
A coordenação dos cuidados pela ESF nem sempre é reconhecida e carece de maior
desenvolvimento. É preciso definir as ações de coordenação como competências e
responsabilidades da ESF nos protocolos assistenciais e nas linhas de cuidado.
Um fator facilitador identificado em Aracaju é a descentralização das ações dos
programas de saúde pública/coletiva para as USFs, com sua incorporação às atividades
das equipes de saúde da família, tanto em relação aos agravos transmissíveis quanto aos
não-transmissíveis.
A utilização dos protocolos clínicos com estabelecimento de fluxos e normas para
solicitação de procedimentos e referências facilita a integração da rede. A adesão dos
profissionais está, contudo, condicionada por seu envolvimento no processo, desde a
elaboração do protocolo, além de capacitação e monitoramento, tanto de profissionais
da AB como da atenção especializada. Em Aracaju, os protocolos estão difundidos:
mais da metade dos médicos entrevistados (59%) referiram que sempre e na maioria das
vezes utilizam normas e procedimentos para referência e contrarreferência.
Todavia, na ausência de prontuários informatizados acessados por toda a rede, a
contrarreferência permanece como um desafio, ainda que estejam definidos fluxos
formais.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
cxiii
O município ainda não é responsável pela regulação de leitos e internações, embora seja
gestor pleno do sistema, o que representa importante entrave à oferta de atenção
integral. A inexistência de central de regulação de leitos e internações e de fluxos
formais para internações dificulta o acesso dos pacientes e impede o monitoramento
sistemático de filas de espera e a definição de prioridades clínicas.
A contratação de procedimentos da rede privada e a realização de concursos públicos
para especialistas têm sido estratégias adotadas no município para melhorar o acesso à
atenção especializada, mas são todavia insuficientes, dada a escassez relativa de
algumas especialidades na região, aliada à baixa atratividade da remuneração oferecida.
A oferta insuficiente de serviços públicos próprios e a baixa remuneração da Tabela
SUS para parte dos procedimentos dificultam a contratação de serviços em quantidade
suficiente e limitam a garantia de serviços de média complexidade.
Um importante desafio à integração da rede e à garantia de acesso à atenção
especializada é a fragmentação do sistema, decorrente da presença de diferentes
prestadores de serviços de saúde municipais, estaduais e privados contratados. As
capitais dispõem de serviços especializados estaduais em seu território, que em parte
não foram descentralizados e atendem a população de todo o estado.
A resistência dos prestadores privados contratados pelo SUS à regulação é um entrave à
integração, dificultando a relação e o contato entre profissionais de atenção
especializada e primária, bem como o retorno do paciente para acompanhamento
longitudinal pela ESF. No contexto de uma rede assistencial organizada, a contratação
de serviços privados acarreta a necessidade de construir novas estratégias de regulação,
de modo a garantir a contrarreferência e a comunicação entre profissionais dos diversos
serviços, sejam eles públicos ou privados.
A fragmentação entre as redes assistenciais públicas municipal e estadual instaladas nos
territórios das capitais, principalmente nos serviços hospitalares, contribui para a
utilização subotimizada da oferta existente (em parte, insuficiente) no atendimento da
população do município. Novos mecanismos de articulação, para além da PPI, são
necessários para otimizar a integração e a conformação de uma única rede assistencial.
A ausência de políticas para a atenção de média complexidade por parte do Ministério
da Saúde é reconhecida pelos gestores municipais como uma das grandes dificuldades
para garantia de acesso à atenção especializada no SUS.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
cxiv
Recursos humanos
Na fase de consolidação da Estratégia Saúde da Família, a qualificação dos profissionais
sobressai como desafio de peso para a concretização de atenção básica resolutiva com
necessidade
de
estratégias
de
desenvolvimento
profissional
contínuo,
que
aprimorem/desenvolvam competências técnicas específicas de cada profissão e
competências do ‘campo’ da atenção primária para ações coletivas e atuação
comunitária.
A ausência de cursos de especialização em Saúde da Família impulsionados pelas SMS
em parceria com instituições acadêmicas em escala destaca-se como um fator limitante
à qualificação e à adequação do perfil profissional para a Estratégia no município.
Na gestão de recursos humanos para a atenção primária, a contratação por concurso
público é uma estratégia necessária, mas não suficiente, que facilita a fixação de
profissionais.
A ampliação da possibilidade de vínculo adicional na SMS para plantão em serviços de
pronto-atendimento/urgência pelos médicos poderia facilitar a fixação destes (ao
proporcionar ganhos salariais e diversificação de ações assistenciais) e melhorar a
articulação entre os serviços de emergência e de atenção básica (experiências europeias
indicam melhora de atendimento nas emergências com a contratação de especialistas em
Medicina de Família e Comunidade).
A análise dos resultados da pesquisa no processo de implementação da Estratégia Saúde
da Família em Aracaju indica os seguintes pontos, que devem ser valorizados e
destacados no que se refere à gestão dos seus recursos humanos.
De maneira geral, as informações reunidas em entrevistas com gestores e questionários
respondidos pelos profissionais demonstram que a gestão de trabalho das equipes de
saúde de família em Aracaju tem buscado equacionar as múltiplas variáveis que
influenciam diretamente a dinâmica entre os profissionais e seu trabalho com a
comunidade. No entanto, permanece a dificuldade para atração e retenção dos
profissionais médicos.
Do ponto de vista do perfil dos profissionais, destaca-se a necessidade de ampliar a
quantidade daqueles com especialização própria para atuar na Estratégia Saúde da
Família e dos que tenham forte identificação com essa proposta. A pouca oferta de
formação de médicos dificulta sua vinculação à Estratégia e o fomento e a regulação no
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
cxv
campo da graduação possibilitariam maior intervenção da gestão no dinamismo do
mercado de trabalho, sobretudo dos médicos.
Destaca-se a existência de um quadro permanente de profissionais selecionados através
de concurso público com experiência e atuação em SF mais prolongada. O tempo de
atuação dos profissionais de nível superior em Aracaju é mais elevado do que nas outras
cidades estudadas: 66% atuam há mais de quatro anos.
Iniciativas de equiparação salarial entre todos os profissionais de nível superior parecem
ser insustentáveis a médio prazo. Se permitem aos profissionais não médicos aferirem
salários com valores por vezes acima do mercado (caso de enfermeiros em Aracaju
relatado pelos gestores), garantindo sua adesão, o contrário ocorre com os médicos, cuja
adesão decresce devido ao rebaixamento dos salários. Em Aracaju, o salário base dessa
categoria está próximo ao valor do de enfermeiros e odontólogos.
A percepção dos profissionais sobre a rotatividade ainda aponta como principal fator de
insatisfação a remuneração, considerada incompatível com as funções que exercem na
ESF. Além disso, destacam-se como fatores de insatisfação as condições de trabalho, a
exigência da carga horária integral e a baixa oportunidade de progressão profissional.
Em especial, a remuneração dos médicos coloca-se como alvo de melhorias para
ampliar a atratividade, menos pelo seu valor absoluto e mais pelo seu valor de mercado,
considerando a pouca oferta de profissionais na região. Embora a remuneração não seja
suficiente para a fixação dos profissionais, seu desenho pouco atrativo pode funcionar
como fator repulsor, maximizando as dificuldades para a atração.
Destacam-se como fatores facilitadores, entre as estratégias de gestão do trabalho, os
processos de supervisão com abordagem pedagógica e o acompanhamento do
desempenho dos profissionais e das equipes, permitindo a ponderação sobre o processo
de trabalho e a sua revisão. A supervisão é feita pelos gerentes locais e regionais e pelas
coordenações dos Programas Saúde da Mulher, Saúde da Criança, Saúde do Adulto e
pela Coordenadoria de Gestão do Cuidado. Esta estratégia tem sido exitosa na
articulação e integração das atividades específicas dos programas de saúde coletiva
pelos profissionais das equipes SF.
A qualificação técnica em atenção básica é uma necessidade sentida pelos médicos, que
demandam capacitações técnicas e clínicas dirigidas especificamente à categoria com
maior frequência. A competência técnica é uma das bases da resolutividade e
Aracaju
cxvi
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
credibilidade dos profissionais de atenção primária. Uma formação específica contribui
para a redução dos encaminhamentos aos especialistas, ao garantir maior segurança aos
médicos quanto aos diagnósticos e à terapêutica.
Intersetorialidade
Os Conselhos Locais de Saúde são espaços coletivos de discussão conjunta da política
de saúde no nível local que facilitam o envolvimento dos profissionais na ação
comunitária; contudo, a participação da população deveria ser mais incentivada e, nessa
ação, os ACS poderiam ser importantes agentes. Os gestores avaliam os CLS em
Aracaju como espaços nos quais a população participa de forma efetiva na definição das
prioridades e no acompanhamento das ações.
A instituição no município de uma Secretaria Extraordinária de Participação Popular e a
criação diversos Conselhos Municipais (de Segurança Alimentar, de Assistência Social
e de Orçamento Participativo) são facilitadores da participação social, requisito para a
atuação intersetorial.
O Orçamento Participativo fomenta a participação da população e possibilita a
discussão conjunta sobre os problemas da cidade como um todo e o debate global das
demandas dos cidadãos de equipamentos públicos, estabelecendo-se prioridades.
Há limites na atuação intersetorial das ESFs e a articulação intersetorial deve ser
estratégia estruturante da política municipal. A extensão na qual o setor saúde toma a
iniciativa e lidera a intervenção intersetorial para promover a equidade em saúde
depende do tipo de problema a enfrentar (WHO/PHAC, 2008).
O setor saúde deve tomar a dianteira quando dispuser de conhecimentos e de
experiência, como nos casos de prevenção de doenças específicas e melhoria de acesso
à atenção à saúde. Quando a iniciativa envolve problemas sobre os quais o setor saúde
dispõe do conhecimento de medidas efetivas, mas não controla os meios para realizálas, este deve tomar a liderança para promover tais estratégias em estreita cooperação
com outros setores. Todavia, quando a iniciativa se dirige a determinantes sociais mais
gerais, como a pobreza, o setor deve ser um parceiro, pois não dispõe de conhecimentos
nem controla os meios para a ação (WHO/PHAC, 2008).
O reconhecimento de que a ação intersetorial deve ser política de governo não reduz a
importância da ação comunitária local da ESF.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sumário Executivo
cxvii
Chama a atenção que parte das famílias cadastradas desconhecia o agente comunitário
de saúde e não fora visitada por ele. Nesse sentido, é recomendável monitorar a
realização de visitas pelos ACS e estabelecer rotinas diferenciadas de visita conforme
risco dos territórios/estrato social, presença de agravos crônicos etc. O ACS é o
facilitador para a identificação de problemas coletivos e a mobilização comunitária. O
desenvolvimento da ação comunitária poderia ser fortalecido.
O território local é a base das iniciativas de articulação intersetorial, e as ESFs têm
importante papel na identificação de situações de risco social e de saúde, além do
potencial de consolidação das redes locais de serviços sociais.
A ação comunitária da ESF requer a constituição de redes de serviços sociais em nível
local, de modo que o acesso à USF facilite o acesso a outros serviços sociais, como nas
experiências que articulam para o Bolsa Família os setores de saúde, educação e
assistência social em nível local.
O excesso de demandas assistenciais individuais, que consomem o tempo dos
profissionais, e a sua insuficiente capacitação para a ação comunitária destacam-se
como fatores limitantes para a atuação e a mediação de ações intersetoriais pelas ESFs.
A implementação da estratégia de atenção primária integral implica a resposta aos
problemas de saúde menos frequentes com a constituição da porta de entrada
preferencial em serviços de atenção básica e a coordenação dos cuidados nos demais
níveis de atenção. Nesse sentido, os esforços dos gestores e os resultados encontrados
na integração à rede assistencial da Saúde da Família apontam para a potencialidade
desta como estratégia de atenção primária integral. Esta perspectiva, contudo, deve ser
monitorada e outras investigações devem ser desenvolvidas, considerando as diversas
dimensões da integração e a perspectiva dos usuários.
A priorização da AB dentro do SUS buscou responder aos compromissos do sistema de
saúde de prover serviços básicos de saúde e outras ações coletivas de forma
descentralizada. Os resultados mostram que ainda é imperativo avançar nas promessas
de integralidade por meio da necessária desmercantilização dos níveis de atenção mais
complexos ou, no mínimo, de certo equilíbrio nas relações entre o mercado e a esfera
pública na provisão dessas ações ao conjunto da população (Carvalho, 2004).
Por fim, uma questão a ser enfrentada pela Estratégia Saúde da Família nos grandes
centros, em que há elevada cobertura, diz respeito a reverter o afastamento da classe
Aracaju
cxviii
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
média dos serviços públicos de saúde. A ampliação da regulamentação dos seguros
privados de saúde, que garantiu maior acesso aos serviços de saúde privados, acrescida
da percepção das camadas médias da população de que a assistência médica pública,
bem como outros bens públicos, é inferior à sua expectativa (pela qualidade e escassez)
justificariam a falsa consciência de que não se deve utilizar os serviços públicos, para
não ‘tirar o lugar’ daqueles que mais necessitam e não têm outros recursos, negando,
desta forma, a característica primordial do SUS, que é a sua universalidade.
A atração para o SUS ou, especialmente, para a utilização da porta de entrada do
sistema, a Estratégia Saúde da Família, é um dos desafios para a valorização do sistema
por esses segmentos da população e para a qualificação do SUS. Os resultados da
pesquisa apontam indícios de que o atendimento profissional domiciliar e o cuidado de
idosos são aspectos valorados positivamente por estes estratos, que reivindicam a
cobertura por ESFs em suas áreas de moradia.
Os obstáculos a superar para a garantia de atenção integral são de diversas ordens –
financeiros, oferta insuficiente e formação inadequada de recursos humanos (Conill,
2008). Ainda assim, os resultados dos estudos de caso apontam que o fortalecimento da
posição dos serviços da Estratégia Saúde da Família como porta de entrada preferencial
resolutiva, integrados à rede e com referências reguladas para a atenção especializada,
tem potencialidade de reorientar a organização do sistema de saúde para assegurar o
direito universal à saúde, na medida em que seja assumida como política integrada de
governo e construa interfaces que promovam a cooperação com outros setores para
enfrentar os determinantes sociais mais gerais da saúde.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
INTRODUÇÃO
A atenção ambulatorial de primeiro nível, isto é, os serviços de primeiro contato do
paciente com o sistema de saúde, direcionados a cobrir as afecções e condições mais
comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, são
denominados, em geral, serviços de atenção primária.
Não há, contudo, uniformidade na interpretação do termo atenção primária à saúde
(APS), empregado para referir-se a diferentes concepções, que podem ser agrupadas em
três principais abordagens. Nos países europeus com sistemas universais de proteção
social em saúde, o termo atenção primária, em geral, diz respeito a um dos níveis de
atenção que correspondem aos serviços ambulatoriais médicos de primeiro contato não
especializados, incluindo variado espectro de ações de saúde pública e de serviços
clínicos direcionados a toda a população.
De modo distinto, o entendimento mais difundido nos países periféricos, com
programas implementados sob incentivo financeiro de agências internacionais, é o de
atenção primária seletiva: programas focalizados para os estratos populacionais em
extrema pobreza, que oferecem cesta restrita de serviços de baixa resolutividade ou
algumas intervenções custo-efetivas dirigidas a agravos específicos.
Outra perspectiva é a de uma atenção primária à saúde abrangente, que corresponde à
concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde, desenvolvida a
partir do que foi preconizado na Conferência de Alma Ata em 1978 (Giovanella, 2006).
A concepção de atenção primária em saúde da declaração de Alma Ata é denominada
“abrangente”, pois, além de definir a APS como o primeiro nível de atenção integrado
ao sistema de saúde, inclui entre seus princípios: a necessidade de enfrentar
determinantes de saúde mais amplos de caráter socioeconômico, o acesso e a cobertura
universais com base nas necessidades, a participação da comunidade; a ação e a
coordenação intersetorial e o uso de tecnologia apropriada e efetiva. Assim, ela pode ser
considerada uma estratégia para organizar os sistemas de atenção em saúde e para a
sociedade promover a saúde.
Recentemente observa-se um movimento de renovação da atenção primária,
impulsionado pelas agências internacionais de saúde – Organização Mundial de Saúde
2
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
(OMS) e Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) – como meio para alcançar os
Objetivos do Milênio acordados pelas Nações Unidas.
Em 2003, a OPAS/ OMS aprovou resolução que insta os Estados Membros a adotarem
uma série de recomendações para fortalecer a APS e, em 2005, divulgou o documento
de posicionamento “Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas”, no qual
defende a necessidade de se alcançar atenção universal e abrangente por meio de uma
abordagem integrada e horizontal para o desenvolvimento dos sistemas de saúde, com
cuidados orientados à qualidade, ênfase na promoção e prevenção, intersetorialidade,
participação social e responsabilização dos governos (OPAS, 2005).
A renovação proposta pela OPAS subentende uma atualização da concepção abrangente
de APS. Sua implementação, contudo, dependerá da tradução dos princípios enunciados
em práticas concretas dessas agências internacionais e da adesão dos governos.
Uma boa organização dos serviços de atenção primária contribui para maior eficiência
do sistema (Delnoij et al., 2000) e para a melhoria da atenção, promovendo fortes
efeitos positivos sobre a saúde da população.
Comparações internacionais mostram que uma APS robusta, com serviços de primeiro
contato integrados ao sistema de saúde e com oferta integral de ações gera impacto
positivo nos indicadores de situação de saúde e produz ganhos de eficiência com menor
uso de medicamentos (Macinko, Starfield & Shi, 2003; Starfield & Shi, 2002).
Reformas recentes nos países da União Europeia buscam fortalecer a posição da atenção
primária no sistema de saúde e fomentar sua função de coordenação dos cuidados
(Saltman, Rico e Boerma, 2006).
No Brasil, durante os anos 1990, para distanciar-se da concepção seletiva de atenção
primária à saúde, passou-se a empregar o termo atenção básica em saúde, visando
caracterizar a atenção à saúde de primeiro nível e definindo-a como: “um conjunto de
ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos
sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o
tratamento e a reabilitação” (MS, 2002).
À época, a atenção básica proposta referia apenas o primeiro nível, sem apontar a
integração ao sistema de saúde, e não implicava um modelo assistencial diferenciado,
mantendo-se a atenção ou calcada apenas na resposta ao pronto atendimento da
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Introdução
3
demanda espontânea ou com base nos tradicionais programas de saúde pública dos
centros de saúde.
Uma mudança mais profunda do modelo assistencial foi proposta na segunda metade da
década de 1990, como desdobramento do Programa de Saúde da Família (PSF). Este
programa, dando continuidade ao Programa de Agentes Comunitários da Saúde (PACS),
foi criado em 1993, e implantado a partir de 1994, com características de seletividade ao
priorizar a ação para determinados grupos e dirigir-se, como programa paralelo, a
populações em maior vulnerabilidade social.
Inicialmente voltado para a extensão de cobertura assistencial focalizada em áreas de
maior risco social, o PSF adquiriu centralidade, aos poucos, na agenda governamental.
Desde 1999, passou a ser considerado como estratégia estruturante dos sistemas
municipais de saúde pelo Ministério da Saúde, visando reorientar o modelo assistencial
e imprimir nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde (Souza, 2002).
Impulsionado por incentivos financeiros federais, o PSF expandiu-se para a maioria dos
municípios brasileiros, apresentando, contudo, importantes diversidades no modelo
assistencial implementado e baixa cobertura em grandes centros urbanos (Escorel et al.,
2002; Giovanella et al., 2003; Escorel et al., 2007).
A implantação do PSF, acelerada nos municípios de pequeno porte, com baixa ou
nenhuma capacidade instalada, foi lenta nos grandes centros urbanos, pois se deparou
com questões de maior complexidade relacionadas à concentração demográfica, ao
elevado grau de exclusão do acesso aos serviços de saúde, a agravos de saúde
característicos das grandes cidades e metrópoles e a uma oferta consolidada em rede
assistencial desarticulada e mal distribuída (Souza, 2002, Escorel et al., 2007).
Ao longo de mais de uma década, o PSF expandiu-se em todo o país sob forte e
contínua indução do Ministério da Saúde, atingindo, em dezembro de 2008, cerca de
94% dos municípios brasileiros, com 29 mil equipes e cobertura populacional de 48%
(92 milhões de habitantes). Todavia, um olhar sobre as experiências em curso
demonstra grande diversidade vis-à-vis as imensas disparidades inter e intrarregionais e
as enormes desigualdades sociais que marcam a realidade brasileira (Viana dal Poz,
1998; Goulart, 2002; Escorel et al., 2002).
Recentemente, em 2006, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), definida a
partir de consenso em nível nacional entre gestores federais e representantes das esferas
Aracaju
4
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
estaduais e municipais na Comissão Intergestores Tripartite, ampliou o escopo e a
concepção da atenção básica no país, incorporando os atributos propostos por Starfield
(2002) na atenção primária em saúde, para caracterizar uma atenção primária em saúde
abrangente. Na PNAB, a Atenção Básica é entendida como um conjunto de ações de
promoção, prevenção, recuperação e reabilitação de saúde nos âmbitos individual e
coletivo, realizadas por meio de trabalho em equipe e dirigidas a populações de
territórios delimitados (MS, 2006).
Ponto de contato preferencial e porta de entrada do sistema de saúde, a atenção básica
no Brasil, segundo a Política Nacional de Atenção Básica, tem como fundamentos: 1) o
acesso universal e contínuo a serviços de saúde resolutivos e de qualidade; 2) a
efetivação da integralidade em suas várias dimensões, ao articular ações programáticas e
de atendimento à demanda espontânea, ao integrar ações de promoção da saúde,
prevenção de agravos, tratamento e reabilitação e ao coordenar o cuidado na rede de
serviços; 3) o desenvolvimento de relações de vínculo e de responsabilização entre as
equipes e a população, garantindo a longitudinalidade; 4) a valorização dos profissionais
de saúde; 5) a realização de avaliação e monitoramento sistemático dos resultados; e 6)
o estímulo à participação popular e controle social (MS, 2006:10-11).
Na Política Nacional de Atenção Básica, a Saúde da Família é assumida como estratégia
prioritária para a organização da atenção básica; assim, o modelo brasileiro de atenção
primária em saúde incorpora também os elementos de centralidade na família e de ser
direcionada para a comunidade.
Todavia, ainda que a atenção básica tenha ampliado seu escopo e a Estratégia Saúde da
Família tenha conseguido estender o acesso da população à atenção em saúde de
primeiro nível nos últimos anos, sua implementação obedeceu a modelos diferenciados
e a ampliação de cobertura nem sempre correspondeu à mudança do modelo assistencial
preconizada pela Estratégia com o estabelecimento de porta de entrada, formação de
vínculos entre os profissionais e a população do território, integração dos serviços de
saúde em uma rede assistencial resolutiva, garantindo a integralidade da atenção
(Escorel et al., 2002).
Avançar na implementação de tal política exige conhecimento e análise aprofundados
da atenção primária atualmente prestada, bem como sua avaliação a partir da
perspectiva de todos os envolvidos, profissionais de saúde, gestores e, especialmente,
usuários, para identificar nós críticos e pontos de intervenção que possam orientar as
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Introdução
5
políticas e ações no sentido de concretizar os princípios gerais da proposta, garantindo
atenção de saúde de qualidade à população.
Neste sentido, ao somar-se a diversas outras iniciativas, o presente estudo tem por
propósito analisar o modelo assistencial da atenção básica em saúde a partir da
implementação da Estratégia Saúde da Família em quatro grandes centros urbanos
quanto à coordenação dos cuidados com integração à rede de serviços e à atuação
intersetorial, desde a perspectiva das famílias cadastradas, dos profissionais de saúde e
dos gestores.
Foram realizados quatro estudos de caso em grandes municípios com experiências
consolidadas e cobertura elevada, com financiamento do DAB/SAS/MS. Entende-se
que a análise da implementação da Estratégia Saúde da Família em experiências
consolidadas, no que concerne à integração da rede assistencial e à intersetorialidade,
contribui para melhor compreender a complexidade da promoção de mudanças do
modelo assistencial, para identificar novos desafios da fase de consolidação e os fatores
condicionantes de sucesso, além de possibilitar a difusão de boas práticas.
O estudo toma como eixos de análise a integração da Saúde da Família ao sistema de
saúde e à intersetorialidade, pois estes são aspectos cruciais da atenção primária
abrangente, estratégica para a reorganização do sistema de saúde.
JUSTIFICATIVA
No processo de renovação da atenção primária observa-se a disputa de distintas
concepções por parte das agências internacionais, com importantes repercussões sobre a
equidade e o direito à saúde, principalmente entre a abordagem seletiva e a abordagem
integral ou abrangente.
As concepções seletiva e abrangente de APS compreendem questões teóricas,
ideológicas e práticas bem distintas e com consequências diferenciadas sobre a garantia
do direito universal à saúde. A integração da APS ao sistema de saúde e a articulação
intersetorial são princípios fundamentais de uma atenção primária abrangente, pois a
integração é condição para a garantia de atenção integral e a intersetorialidade, para o
enfrentamento de determinantes sociais. A integração da APS com os outros níveis
assistenciais é atributo fundamental de uma APS abrangente, pois a principal
característica da APS seletiva é a oferta de uma cesta restrita de serviços a algumas
Aracaju
6
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
ações de baixo custo situadas no primeiro nível de atenção sem garantia de acesso a
serviços de saúde adequados às necessidades de saúde (o que inclui serviços
especializados), produzindo-se importantes desigualdades de acesso e na garantia do
direito à atenção. A garantia de atenção integral, no que concerne ao acesso a serviços
adequados às necessidades de saúde, está condicionada à integração dos serviços de
APS à rede assistencial em saúde.
A integração do sistema de saúde contribui para o exercício de coordenação dos
cuidados pelos serviços de atenção primária, garantindo a continuidade da atenção aos
pacientes crônicos. A coordenação dos cuidados é um desafio contemporâneo para
qualquer sistema de saúde decorrente de mudanças demográficas e epidemiológicas e da
baixa capacidade da atenção médica contemporânea, fragmentada pela especialização
progressiva, em garantir atenção integral e integrada, em particular aquela voltada ao
paciente crônico (Giovanella, 2006). Doentes crônicos, em geral, necessitam utilizar
simultaneamente diversos serviços, exigindo a coordenação entre níveis de atenção.
Outra importante característica de uma atenção primária à saúde abrangente que a
diferencia das outras concepções é a compreensão da saúde como inseparável do
desenvolvimento econômico e social, como discutido em Alma Ata, o que implica
atuação dirigida a enfrentar os determinantes mais gerais dos processos saúdeenfermidade. Reconhecer a determinação social dos processos saúde-doença exige a
articulação com outros setores de políticas públicas, desencadeando e mediando ações
intersetoriais para o desenvolvimento social integrado e a promoção da saúde.
Se a integração enfrenta a concepção seletiva e é condição para se contrapor a uma
cesta restrita, assumir uma concepção abrangente de atenção primária implica na
construção de sistemas de saúde orientados pela APS, no qual a atenção primária não se
restringe ao primeiro nível de atenção, mas é a base e referência para toda a atenção,
contemplando não apenas aspectos biológicos, mas também psicológicos e
principalmente sociais, buscando-se promover a saúde e enfrentar seus determinantes
mais gerais que transcendem ao setor e implicam na articulação de políticas econômicas
e sociais. Assim a intersetorialidade é atributo de uma abordagem de atenção primária
que enfrenta os diversos níveis de determinação dos processos saúde-enfermidade, se
quer comunitária e incide sobre problemas coletivos e não apenas individuais. Uma
atenção primária que responde às exigências da Constituição brasileira, que determina o
dever do Estado de garantir a saúde mediante políticas sociais e econômicas que
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Introdução
7
reduzam riscos de adoecimento e o acesso universal e igualitário às ações e serviços
para sua promoção, proteção e recuperação.
Analisar o modelo assistencial da atenção básica, tendo como foco questões relativas à
integração do sistema e à intersetorialidade, justifica-se também por ser este o momento
de novas iniciativas de organização do sistema de saúde incentivadas pelo governo
federal e de novo discurso na política de saúde, que explicita as relações entre saúde e
desenvolvimento social e econômico.
Após quase duas décadas de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), a
pretendida conformação de sistemas funcionais de atenção à saúde regionalizados com
economia de escala para garantia de atenção em níveis de maior densidade tecnológica e
de mais alto custo, em geral, ainda não se concretizou e permanece como um dos
principais desafios.
A atual proposta dos Territórios Integrados de Atenção à Saúde (TEIAS) busca
enfrentar os desafios federativos para esta integração e encontra-se em fase de gestação
e de implementação de alguns projetos piloto. Estudar a integração do sistema de saúde
em municípios – no caso de terem sido exitosos na extensão da cobertura por PSF a seus
munícipes – busca contribuir com subsídios para melhor organização do SUS. Embora
soluções não possam ser diretamente transferidas, dadas as diversidades regionais de
nosso país, a análise de experiências exitosas pode ser importante contribuição para o
debate e a seleção de alternativas adequadas a cada realidade.
OBJETIVOS DO ESTUDO
O presente estudo tem por objetivo geral analisar o modelo assistencial da atenção
básica em saúde a partir da implementação da Estratégia Saúde da Família em quatro
grandes centros urbanos quanto à coordenação dos cuidados com integração à rede de
serviços e à atuação intersetorial, desde a perspectiva das famílias cadastradas, dos
profissionais de saúde e dos gestores.
Tem como objetivos específicos:
•
Analisar o contexto político e institucional de implementação do PSF;
•
Avaliar a conformação de uma rede integrada de serviços de saúde com a
constituição da ESF/USF como porta de entrada ao sistema de saúde e o
estabelecimento de mecanismos de referência e contrarreferência;
Aracaju
8
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
•
Avaliar a coordenação, pela equipe de saúde da família, das diversas ações e
serviços necessários para resolver necessidades mais complexas, garantindo a
continuidade da atenção na rede de serviços;
•
Examinar as iniciativas da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de articulação com
outros setores de políticas públicas e analisar o papel desempenhado pela Estratégia
Saúde da Família nestas iniciativas;
•
Estudar o processo de trabalho das equipes de saúde da família e a incorporação de
práticas assistenciais em relação à coordenação dos cuidados e à atuação
intersetorial;
•
Identificar e analisar os fatores facilitadores e limitantes da implementação da
Estratégia Saúde da Família nos municípios estudados no que concerne à integração
da rede assistencial e coordenação dos cuidados e à intersetorialidade.
O estudo considera as perspectivas dos principais atores envolvidos: gestores e gerentes
de saúde, profissionais das equipes de saúde da família (ESFs) e famílias cadastradas.
Este relatório apresenta os resultados da pesquisa no município de Aracaju, com
trabalho de campo realizado no período de junho a setembro de 2008, no qual foram
realizadas entrevistas com gestores e gerentes municipais, aplicados questionários autopreenchidos aos profissionais das ESF, e aplicados questionários fechados a uma
amostra de famílias cadastradas, entrevistadas em seus domicílios.
Os estudos de caso e análise das mudanças no modelo assistencial foram realizados por
meio da adaptação de metodologia utilizada em estudo anterior (Ministério da Saúde,
2002; Escorel et al. 2005), que incorpora informações obtidas dos gestores, dos
profissionais de saúde e das famílias cadastradas no PSF.
Os resultados apresentados nos diversos capítulos buscam articular na análise de cada
dimensão em estudo as perspectivas dos diversos sujeitos da pesquisa: gestores e
gerentes, profissionais das ESF e famílias cadastradas.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
I. Eixos de análise
9
I. EIXOS DE ANÁLISE:
INTEGRAÇÃO/COORDENAÇÃO/CONTINUIDADE E
INTERSETORIALIDADE
A pergunta principal de estudo está relacionada a mudanças de modelo assistencial
proporcionadas pela Estratégia Saúde da Família quanto à integração da rede
assistencial e coordenação dos cuidados em saúde e à articulação intersetorial com
outros setores de políticas públicas.
A seguir apresenta-se a síntese da revisão bibliográfica sobre os dois eixos que
orientarão
a
análise
dos
resultados:
integração/coordenação/continuidade
e
intersetorialidade.
EIXO 1. INTEGRAÇÃO/ COORDENAÇÃO / CONTINUIDADE
Integração,
coordenação
e
continuidade
são
processos
inter-relacionados
e
interdependentes que se expressam em distintos âmbitos: no sistema, na atuação
profissional e na experiência do paciente ao ser cuidado. Como analisado a seguir, a
integração se expressa na organização do sistema de saúde, a coordenação se realiza no
cuidado individual exercido pelos profissionais de saúde no processo de atenção
articulando diferentes prestações, e se concretiza na continuidade da atenção, que deve
ser centrada no paciente, adequada às suas necessidades de saúde, e oportuna – ofertada
em tempo hábil.
Problemas relacionados à coordenação dos cuidados vêm recebendo ampla atenção nos
países da OECD e nos da União Europeia (UE) em função do reconhecimento da
fragmentação na oferta dos serviços de saúde causada, em parte, pela especialização da
prática médica, que contribui para que o paciente transite por diferentes prestadores ao
longo de um mesmo episódio de doença e pelo crescimento da prevalência de doenças
crônicas, que exigem maior contato com os serviços de saúde e outros equipamentos
sociais em contexto de pressão por mais eficiência (Gérvas y Rico, 2005; Calnan et al.
2006; Hofmarcher et al., 2007).
Nos países da UE, desde a década de 1990, reformas pró-coordenação vêm sendo
implementadas, sobretudo voltadas ao fortalecimento do primeiro nível de atenção.
Afora propósitos de controle de gastos, a melhor coordenação dos cuidados busca
Aracaju
10
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
responder a exigências de mudanças no perfil epidemiológico, com crescente
prevalência de doenças crônicas. O cuidado de doentes crônicos resulta em
interdependência interorganizacional, pois estes pacientes utilizam simultaneamente
serviços de diversas complexidades, exigindo a coordenação entre níveis de atenção
(Giovanella, 2006).
A coordenação dos cuidados pode ser compreendida e experimentada de diferentes
formas, a depender do ator envolvido e da perspectiva de avaliação. Para o paciente,
reflete-se na garantia de acesso aos demais níveis assistenciais e na experiência de
recebimento de atenção contínua; para a APS, na integração à rede assistencial e na
assunção de novas funções de coordenação; e para a atenção especializada, na garantia
de ações que complementam o cuidado no nível hospitalar e o retorno do paciente aos
cuidados do prestador mais apropriado.
As estratégias de coordenação envolvem mudanças na organização e na gestão dos
serviços para que o paciente não perceba a divisão entre níveis e receba os cuidados de
profissionais apropriados, em tempo e local adequados e de forma contínua (Feo et al.,
2006). Um enfoque de atenção integrada envolve mecanismos de referência e
contrarreferência em todos os níveis do sistema e com outros serviços sociais.
Watson (2004) pensa que a coordenação dos cuidados depende da integração de
serviços entre os prestadores ao interior da APS e entre a APS e os outros níveis do
sistema de saúde. Isto é, a coordenação reflete a natureza e a extensão de integração
horizontal na APS e vertical no sistema de saúde.
De acordo com Conill e Fausto (2007), um bom desempenho da continuidade da
atenção tem reflexos positivos na credibilidade da APS como serviço de primeiro
contato e porta de entrada, facilitando o estabelecimento de vínculo. Para os autores, a
continuidade do cuidado é uma dimensão qualitativa do serviço, que é experimentada
pelo paciente dependendo do grau de coordenação e de integração dos serviços. A
coordenação é percebida pelo usuário por meio da continuidade assistencial.
Neste sentido, a continuidade pode ser definida como o grau em que o paciente percebe
e experimenta uma série de distintas intervenções de cuidado em saúde como processo
ininterrupto, coerente, conectado e compatível às suas necessidades médicas e ao seu
contexto pessoal.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
I. Eixos de análise
11
Quando mais de um prestador é envolvido no atendimento e cuidado em saúde,
estratégias de coordenação são essenciais para garantir a continuidade. O grau de
coordenação necessário vai depender da complexidade do caso e das opções disponíveis
ao paciente (Boerma, 2006).
Para Starfield (2002), a coordenação ou integração dos serviços implica a garantia de
continuidade da atenção por meio de estratégias que busquem integrar as diversas ações
e serviços indispensáveis para resolver as necessidades menos frequentes e mais
complexas. Na experiência do usuário, segundo esse autor, a coordenação pode ser bem
expressada na resposta afirmativa à assertiva: “se vários médicos estão envolvidos em
meu tratamento, meu médico organiza-o.”
Assim, integração, coordenação e continuidade são processos inter-relacionados e
interdependentes, que se expressam em distintos âmbitos: no sistema, na atuação
profissional e na experiência do paciente ao ser cuidado. A integração se expressa na
organização do sistema de saúde, a coordenação se realiza no nível do cuidado
individual exercido pelos profissionais de saúde no processo de atenção e se expressa
em atenção contínua, centrada no paciente, adequada às suas necessidades de saúde, e
oportuna – ofertada em tempo hábil.
Hofmarcher et al. (2007) realizaram estudo com policy makers em países da OECD
sobre políticas relacionadas à coordenação da atenção e identificaram quatro áreas nas
quais os processos de reforma podem potencializar a capacidade dos sistemas de saúde
em melhorar a coordenação dos cuidados. Um primeiro grupo de medidas que pode
facilitar a coordenação está relacionado à disponibilidade e à transferência de
informações, incluindo a ampla utilização das tecnologias de informação e comunicação
(TICs). Um requisito necessário seria o aprimoramento da coleta e da disseminação das
informações sobre o atendimento ao paciente e o desenvolvimento de indicadores de
desempenho dos prestadores. O uso destas tecnologias apresentaria efeitos positivos
também na qualidade da assistência prestada.
Um segundo grupo de intervenções com potencial impacto positivo sobre a coordenação
dos cuidados refere-se ao financiamento, especialmente quando há revisão dos padrões
de alocação de recursos no setor ambulatorial, justificada pelo progressivo
deslocamento de ações tradicionalmente realizadas em regime hospitalar para nível
ambulatorial. Em diversos países, o financiamento separado por níveis de atenção
contribui para a fragmentação do sistema, pois corresponde também, em geral, a
Aracaju
12
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
administrações separadas do setor ambulatorial e hospitalar (em muitos países o
responsável pela atenção especializada) com barreiras administrativas e divisão vertical
de responsabilidades entre prestadores. Os diferentes esquemas de pagamento para o
setor ambulatorial e hospitalar influenciam igualmente o comportamento dos
prestadores, com impactos sobre a coordenação.
O terceiro conjunto de medidas pró-coordenação, provavelmente, o mais importante,
segundo Hofmarcher et al. (2007), refere-se às mudanças necessárias nos modelos de
cuidado ambulatorial para atender as doenças crônicas, com melhoria da resolutividade
da APS.
Segundo Calnan et al. (2006) observa-se a tendência de substituir cuidados antes
oferecidos em hospitais para serviços ambulatoriais e de atenção primária com aumento
da resolutividade da APS. O pressuposto é que profissionais da APS têm melhores
condições de atender às demandas da população, ao mesmo tempo em que equipes
multiprofissionais podem prover assistência mais coerente, principalmente a portadores
de múltiplas patologias, a depender do escopo e do limite das práticas exercidas por
profissionais não médicos. O aumento da capacidade resolutiva da APS favorece melhor
coordenação dos cuidados.
O maior acesso aos meios diagnósticos pelo médico da APS, a ampliação do papel da
enfermagem e o maior apoio administrativo para que a equipe não tenha que dispor de
tempo excessivo em tarefas gerenciais são alguns exemplos de estratégias para aumento
de resolutividade (Feo, et al., 2006).
Instrumentos de gestão de casos, programas de gestão clínica, uso de protocolos e
programas para aumentar a autonomia dos pacientes (pacientes-experts) são algumas
das ações desenvolvidas para melhorar a coordenação, segundo estes autores
(Hofmarcher et al., 2007).
Por fim, um quarto conjunto de medidas compreende mecanismos para a integração do
sistema de saúde (Hofmarcher et al., 2007). A capacidade de coordenação é fortemente
afetada pela falta de integração entre os níveis assistenciais, principalmente em função
da existência de barreiras que dificultam o trânsito no interior do sistema de saúde e a
relação entre os prestadores.
Parte dos países investigados no estudo de Hofmarcher et al. (2007) são caracterizados
por forte separação administrativa entre setores/níveis de prestação da atenção em saúde
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
I. Eixos de análise
13
(entre a atenção ambulatorial e a hospitalar ou entre a atenção primária e a
especializada/hospitalar), que, como mencionado, operam sob diferentes formas de
financiamento e dispõem de orçamentos separados.
A fragmentação se observa também na ausência de articulação com setores sociais
responsáveis por cuidados de longa duração. Em diversos países, os cuidados de longa
duração para idosos em situação de dependência são ofertados por serviços sociais não
diretamente vinculados ao sistema de saúde. A vinculação de cada um dos níveis/setores
de atenção dos sistemas de saúde e dos equipamentos sociais a diferentes esferas
dificulta o desenvolvimento e a organização de um cuidado centrado no paciente,
afetando justamente os indivíduos mais vulneráveis e que mais necessitam de
acompanhamento. Em alguns países europeus, estratégias têm sido desenvolvidas para
articular serviços de saúde e sociais, buscando assegurar os cuidados de longa duração
de forma mais adequada (Hofmarcher et al., 2007).
Estes quatro conjuntos de medidas para a coordenação estão relacionados a áreas de
intervenção para a garantia dos diversos âmbitos de continuidade. Alguns autores
apontam três tipos de continuidade: continuidade relacional, dada pela existência de
serviços de procura regular e relação com um mesmo prestador ao longo do tempo;
continuidade de informação, com registro e uso da informação de episódios passados na
atenção atual; e continuidade na gestão do cuidado de determinada condição de saúde
do paciente (Watson et al., 2004).
Na discussão internacional, como mencionado anteriormente, a coordenação em saúde
envolve também a articulação com outros setores sociais, especialmente aqueles
responsáveis por cuidados domiciliares de longa duração, tipo house care ou serviços
sociais, e ainda a articulação com serviços de saúde pública/coletiva. As relações com
outros setores sociais e políticas públicas que podem incidir sobre os determinantes
sociais dos processos saúde-enfermidade, promovendo a saúde, serão trabalhados em
um eixo específico de intersetorialidade na presente pesquisa.
No estudo anterior “Saúde da Família: avaliação da implementação em Dez Grandes
Centros Urbanos”, realizada entre os anos de 2001 e 2002 pelo Núcleo de Estudos
Político-Sociais em Saúde/ENSP/FIOCRUZ, com o objetivo de analisar fatores
facilitadores e limitantes da implementação da Estratégia Saúde da Família, a avaliação
da integração à rede de serviços já se apresentava como um dos objetivos centrais.
Aracaju
14
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Escorel et al. (2005:103) comenta que a integração do PSF à rede de serviços de saúde
constitui o “eixo que permite analisar o modelo implementado e o alcance da estratégia
quanto à constituição de uma rede de assistência integrada, na qual a USF é a porta de
entrada do sistema”. As dimensões avaliadas foram: a constituição da USF como porta
de entrada do sistema de saúde; a integração da USF aos demais níveis de
complexidade; a presença e o uso de mecanismos de referência e contrarreferência e a
alimentação e utilização do SIAB.
A primeira dimensão analisada no eixo “integração à rede de serviços” foi a
constituição do PSF como porta de entrada, considerando-se a eliminação de barreiras
de acesso financeiras, geográficas, temporais, administrativas e culturais. De acordo
com os resultados do estudo, a localização da USF era conhecida por mais de 90% das
famílias entrevistadas e acessível a pé na maior parte dos municípios estudados. Foi
também bastante elevado, acima de 90%, o percentual de usuários que relatou ter
recebido algum atendimento da ESF, com 48 a 82% tendo utilizado algum serviço do
PSF nos último 30 dias.
Do mesmo modo, a pesquisa avaliou se o PSF era o serviço de procura regular por parte
da população adscrita. A avaliação das famílias variou amplamente entre os municípios,
de 27 a 67%, indicando que o PSF alcançara tornar-se serviço de procura regular apenas
nos municípios onde foi implantado de forma mais integrada à rede e não como
programa paralelo. Somente em dois casos (Aracaju e Vitória), o PSF constituía a porta
de entrada para a maior parte da população usuária. Em relação ao uso recente, ou seja,
nos 30 dias anteriores à pesquisa, os percentuais de procura das unidades básicas de
saúde (UBS) com PSF variaram de 24 a 62%, com forte procura, em alguns casos, de
serviços de emergência: postos ou centros de saúde com serviço de urgência, os
hospitais e pronto-socorro.
Em relação à integração com a rede de serviços, avaliou-se a resolutividade da atenção
oferecida pelo PSF e a proporção de encaminhamentos realizados pelas equipes. Na
maior parte das cidades estudadas, mais de 70% das famílias consideraram que
conseguiam geralmente resolver seu problema de saúde quando atendidas pelo PSF,
contudo, em três cidades, de 33 a 46% dos entrevistados informaram que, em geral,
precisam procurar o especialista pós atendimento na USF.
De outra parte, no atendimento recebido ao longo dos últimos 30 dias, os
encaminhamentos para consulta médica variaram de 8 a 27%. Foram também
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
I. Eixos de análise
15
investigados os tempos de espera do paciente para ações especializadas, para os exames
solicitados e o acesso a todos os medicamentos pela ESF, este último tendo sido o
quesito pior avaliado pelas famílias. Quanto à presença de mecanismos de referência e
contrarreferência foi verificado que a organização do sistema encontrava-se em fase
inicial com a presença de alguma forma de regulação das referências na maior parte dos
municípios investigados, com as centrais de marcação de consultas especializadas
mostrando-se as mais estruturadas. Ainda assim, apenas a existência deste instrumento
de regulação não assegurava sua utilização por parte dos profissionais. Em relação à
contrarreferência, entre 16 e 44% dos profissionais de nível superior relataram que
nunca a recebiam.
O presente estudo adaptou os instrumentos de coleta de informações da pesquisa
anterior (Escorel et al., 2005) e incorporou novas variáveis para o estudo da integração/
coordenação/ continuidade.
Avaliar a coordenação dos cuidados e a integração do sistema de saúde envolve
investigar, portanto, diferentes dimensões desde distintos âmbitos. Exige um olhar sobre
a organização do sistema de saúde para identificar e examinar a implementação de
instrumentos de integração do sistema de saúde; um olhar nos processos de trabalho das
equipes de saúde quanto ao uso destes instrumentos de integração, à realização de
atividades de coordenação dos cuidados e à articulação ao interior da própria equipe; e
uma avaliação, desde a perspectiva dos usuários, em sua experiência de recebimento de
cuidado contínuo, adequado e oportuno com garantia de acesso aos outros níveis
assistenciais.
No âmbito do sistema de saúde, a investigação da integração/ coordenação por meio de
entrevistas com gestores, gerentes e análise documental buscou responder a questões
como: Como está organizado o sistema municipal de saúde e qual o papel da Estratégia
Saúde da Família? As USFs são definidas como serviço de primeiro contato? Como o
SF se relaciona com os serviços especializados e hospitalares? Há mecanismos para
garantir a referência e contrarreferência? As filas de espera são monitoradas? Existem
diretrizes formais para a transferência de informações entre médicos de atenção
primária e especialistas? Existem canais de comunicação entre serviços de emergência e
a Saúde da Família? Como a Saúde da Família se relaciona com os setores de saúde
coletiva/ vigilância em saúde?
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
16
No âmbito da ESF, mediante questionários autopreenchidos por amostra de
profissionais, investigou-se a articulação ao interior da equipe multidisciplinar, o
registro de informações e o uso de mecanismos para transferência de informações entre
médicos de atenção primária e especialistas, as modalidades de agendamento de
encaminhamento para especialistas, a relação horizontal com outros serviços de
vigilância em saúde e o uso de protocolos clínicos.
Junto à população usuária, por meio de questionários fechados aplicados à amostra de
famílias usuárias, foram pesquisadas as experiências de uso do Saúde da Família e de
encaminhamentos, a USF como serviço de procura regular, as modalidades de
agendamento/acesso, as trajetórias de atenção, o acesso aos serviços especializados,
exames e medicamentos.
Os instrumentos de coleta de informações da pesquisa incorporaram as variáveis
selecionadas para as quatro dimensões definidas, com base na revisão de literatura, para
a análise do modelo assistencial implementado a partir da Saúde da Família no que
concerne à integração do sistema de saúde. A saber: i) posição da Estratégia Saúde da
Família na rede assistencial, ii) mecanismos de integração da rede assistencial; iii)
disponibilidade e uso de informações sobre a atenção prestada; iv) integração do PSF
com programas de saúde coletiva/ e ações de vigilância à saúde. Os aspectos estudados
para cada dimensão estão listados a seguir.
Dimensões da integração/coordenação/continuidade
1. Posição da Estratégia Saúde da Família na rede assistencial
- papel de porta de entrada e identificação da USF por usuários como serviço de procura
regular;
- trajetórias de atenção/ percursos do paciente (modalidades de agendamento, fluxos);
- resolutividade da saúde da família e medidas de fortalecimento da APS (acesso a
exames, equipes de apoio);
- realização de ações de coordenação pelos membros da ESF (monitoramento dos
encaminhamentos, lembrar consultas marcadas, visita na internação, contato direto com
os especialistas);
-
trabalho em equipe – integração ao interior da equipe.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
I. Eixos de análise
17
2. Mecanismos de integração da rede assistencial
- presença e uso de mecanismos de referência e contrarreferência (centrais de regulação,
sistemas de agendamento);
- regionalização do sistema municipal;
- acesso a serviços especializados, monitoramento de filas de espera e dos
encaminhamentos do PSF;
- utilização de protocolos clínicos, linhas de cuidado;
- articulação e canais de comunicação entre serviços de emergência e a Saúde da
Família (relação com Unidades de Pronto-Atendimento - UPAS);
- articulação com outros programas, como saúde mental ou Programa de Atenção
Domiciliar (PAD);
3. Disponibilidade e uso de informações sobre a atenção prestada
- registro e uso de informação: registro em prontuário, informação para referência,
relatório de contrarreferência do especialista/hospital;
- diretrizes formais para a transferência de informações entre médicos de atenção
primária e especialistas;
- alimentação e utilização dos sistemas de informação;
- prontuários eletrônicos;
- outros usos de tecnologias de informação e comunicação (TICs).
4. Integração do PSF com programas de saúde coletiva/ e ações de vigilância à
saúde
- no nível central da SMS e nível local na UBS;
- relações com outros agentes de saúde (endemias, dengue);
- relação com programas tradicionais de saúde pública, como tuberculose e hanseníase
EIXO II. INTERSETORIALIDADE
A intersetorialidade busca superar a fragmentação das políticas públicas e é entendida
como a interação entre diversos setores no planejamento, na execução e no
monitoramento de intervenções para enfrentar problemas complexos/necessidades de
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
18
grupos populacionais e alcançar efeitos sinérgicos (Vianna, 1998; Inojosa & Junqueira,
1997; Junqueira, 1998 e 2000).
Na saúde, a articulação intersetorial é imprescindível para incidir sobre os determinantes
sociais do processo saúde-enfermidade e promover a saúde. Neste sentido, o campo da
promoção transcende medidas educativas para mudanças de estilos de vida e valoriza os
determinantes gerais das condições de saúde, englobando o conjunto de providências no
plano das políticas públicas que visa intervir positivamente sobre diversos fatores
propiciadores de maiores níveis de saúde. Nesta concepção abrangente de promoção da
saúde reconhecem-se os macrodeterminantes do processo saúde-doença e as
intervenções estão voltadas para incidir sobre estes determinantes sociais (Buss, 2003),
transcendendo as atividades dirigidas a mudanças de comportamentos individuais e
implicando a ação sinérgica de diversos setores.
A promoção da saúde destaca a intersetorialidade como estratégia de enfrentamento dos
problemas quanto ao meio ambiente, à urbanização, à segurança alimentar e nutricional,
ao desemprego, à moradia, ao uso de drogas etc. (Campos et al., 2004).
Em concepção ampla de promoção da saúde considera-se a promoção orientadora da
política nacional de saúde enquanto política social e a intersetorialidade, como
estratégia para introduzir mudanças nas estruturas sociais (culturais, econômicas e
políticas) que geram iniquidades (Campos et al., 2004; OMS, 2005).
Dois elementos são essenciais nesta concepção: as políticas públicas saudáveis e os
determinantes sociais em saúde (Ruiz, 2006). A noção de política pública “saudável”
teorizada por Milio (1987) permite distinguir as políticas de saúde habitualmente
vinculadas aos serviços de atenção à saúde daquelas que estão além do setor saúde. Em
1988, a II Conferência Internacional de Promoção à Saúde, em Adelaide, definiu as
políticas saudáveis como:
“Healthy public policy is characterized by an explicit concern for health
and equity in all areas of policy and by an accountability for health
impact. The main aim of health public policy is to create a supportive
environment to enable people to lead healthy lives. Such a policy makes
health choices possible or easier for citizens. It makes social and
physical environments health enhancing. In the pursuit of healthy public
policy, government sector concerned with agriculture, trade, education,
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
I. Eixos de análise
19
industry and communications need to take into account health as an
essential factor when formulating policy. These sectors should be
accountable for the health consequences of their policy decisions. They
should pay as much attention to health as to economic considerations”
(OMS/WHO, 1988).
A política pública saudável ultrapassa o setor saúde e o vincula a setores que estão
geralmente sob a égide de outros ministérios, como o do meio ambiente, o do trabalho e
o da habitação, entre outros (Milio, 1987; OPS, 1999; Lavis & Sullivan, 2000; Restrepo,
2001).
Nos últimos anos, em vários países da América Latina tem-se discutido a proposta de
Cidades / Municípios Saudáveis. Este projeto procura experimentar uma nova forma de
gerenciamento dos problemas das cidades, tendo como referência a concepção ampla do
processo saúde-doença e o novo paradigma da Promoção da Saúde. Esta perspectiva
engloba a intersetorialidade, na medida em que o setor saúde deixa de ser o campo
exclusivo de pensar e do fazer em saúde e passa a mobilizar outros campos de saberes e
práticas profissionais (Andrade, 2006).
Em relação aos determinantes sociais em saúde, a partir do Relatório Lalonde1 e do
“Black Report2” assistimos ao nascimento de um movimento que aponta para a
necessidade de aprofundar o conhecimento e a compreensão dos determinantes sociais
(renda, habitação, educação etc.) que influenciam a saúde das populações. O “Black
Report” mostrou a distância existente no estado de saúde entre diferentes classes sociais
em relação à renda. Seus autores fizeram um apelo à elaboração de políticas sociais
amplas que pudessem reduzir as iniquidades (OMS, 2005).
As relações entre saúde e desenvolvimento econômico social e a necessidade de
políticas sociais e econômicas articuladas foram muito discutidas pela corrente da
epidemiologia social latino-americana desde meados dos anos 1970. Em contraposição
a um enfoque individual da promoção da saúde, que preconiza mudanças de estilo de
vida de cada um – desconhecendo deliberadamente as condicionalidades mais gerais
dos comportamentos individuais – uma interpretação social da epidemiologia foi
1
Produzido no Canadá em 1974.
2
Produzido na Inglaterra em 1980.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
20
desenvolvida durante os anos 1970 e 1980 na América Latina, que reconheceu o
processo saúde-enfermidade como parte própria e inseparável do social e evidenciou as
relações entre classe social e estado de saúde.
Estas relações foram analisadas por diversos autores como Juan César Garcia, Cristina
Laurell, Jaime Breilh, Cecília Donangelo e Sérgio Arouca sob diversas perspectivas
(Testa, 1995; Ferreira & Buss, 2001).
Parte dos estudos mostra que a posição que ocupa cada trabalhador no processo de
trabalho determina distintas enfermidades. Nesta interpretação, entende-se que a
posição na produção significa uma forma particular de desgaste físico e mental, o que
produz, através da repetição cumulativa, determinadas patologias (Testa, 1995).
Outras investigações mostraram que a extensão do processo produtivo à fase
circulatória, com a distribuição de valores – os bens e serviços necessários – e, contra
valores – os resíduos contaminados e consumos indesejáveis – configura diferentes
condições de vida, gerando perfis epidemiológicos distintos para cada classe social.
Em uma perspectiva estruturalista, outros trabalhos explicaram como a composição da
formação econômico-social e diferentes condições de reprodução da força de trabalho
gestadas conforme a fase do desenvolvimento capitalista determinam características dos
processos
saúde-enfermidade
(Testa,1995:227). Essas
investigações
apontaram
determinantes gerais; contudo, nem sempre alcançaram desvendar as intermediações
entre os grandes processos históricos e seus conceitos, como classe social, e a
especificidade individualizada dos processos patológicos. Sem dúvida, evidenciaram as
relações entre posição social e saúde e as relações entre renda e saúde, condições de
vida e saúde são hoje consensuais.
Neste contexto, no Brasil, como legado do movimento sanitário e da VIII Conferência
Nacional de Saúde, a Constituição Federal de 1988, em seu capítulo Da Ordem Social,
consagrou o direito universal à saúde como direito de cidadania e reconheceu a
determinação social do processo saúde-doença, assumindo um ‘conceito ampliado de
saúde’. A Constituição assume uma definição afirmativa da saúde entendida como
resultante das formas de organização social da produção e como consequência de
políticas sociais e econômicas articuladas. O artigo 196 da reza: “A saúde é direito de
todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à
redução de risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
I. Eixos de análise
21
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (Constituição da
República Federativa do Brasil de 5/10/1988). Assim, pode-se afirmar que a
intersetorialidade é exigência constitucional.
A corrente dos determinantes sociais em saúde tem se posicionado, a partir dos anos
2000, como movimento integrador de ações que buscam favorecer a promoção da saúde
como eixo orientador da política nacional. Neste contexto, a intersetorialidade permite
uma abordagem dos determinantes sociais em saúde, pois relaciona diferentes cenários,
setores e atores que contribuem para a melhor qualidade de vida.
Nos dias atuais reconhecem-se vários níveis de determinação dos processos saúde
enfermidade, sendo necessário incidir sobre os determinantes proximais, vinculados aos
comportamentos individuais, os intermediários, relacionados às condições de vida e
trabalho e os distais, referentes à macroestrutura econômica, social e cultural (conforme
modelo de Dahlgreen e Whitead apud Carvalho e Buss, 2008).
Entende-se que uma vez que a atuação sobre os diversos níveis dos determinantes
sociais extrapola as competências e as atribuições das instituições de saúde, torna-se
obrigatória a ação coordenada dos diversos setores e instâncias governamentais
(Carvalho e Buss, 2008).
O predomínio da cultura setorial, competitiva e hierarquicamente verticalizada das
organizações e dos serviços públicos, fatiados por conhecimentos, saberes e
corporações, incorre em obstáculos para a implantação e a implementação de políticas
públicas para a saúde.
A intersetorialidade, desde a perspectiva do setor saúde, pode ser entendida como a
articulação deste setor com outros setores para atuar sobre um tema/problema, visando
alcançar resultados de saúde (ou resultados intermediários de saúde) de maneira mais
efetiva do que o setor saúde alcançaria por si só (OMS, 1997 apud Teixeira & Paim
2002:60).
Para Teixeira e Paim (2002:64), a intersetorialidade “se apresenta como uma estratégia
de reorganização das respostas aos problemas, necessidades e demandas sociais dos
diversos grupos da população, seja em um Distrito Sanitário, um município ou uma
microrregião”. (...) “Um processo em que os objetivos, as estratégias e os recursos de
cada setor se consideram segundo suas repercussões e efeitos nos objetivos,
estratégias, atividades e recursos dos demais setores”.
Aracaju
22
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Campos et al. (2004) afirmam que a intersetorialidade é processo de construção
compartilhada, em que os diversos setores envolvidos são tocados por saberes,
linguagens e modos de fazer que não lhes são usuais, pois pertencem ou se localizam no
núcleo da atividade de seus parceiros.
Intersetorialidade implica em ações articuladas e coordenadas com prioridades
estabelecidas em conjunto, utilizando-se os recursos de cada setor (materiais, humanos,
institucionais) de modo mais eficiente (CNSAN – Conferência Nacional de Segurança
Alimentar e Nutricional, 2004). Assim, a intersetorialidade sempre pressupõe a
existência de algum grau de abertura em cada setor envolvido para dialogar e
estabelecer vínculos de co-responsabilidade e co-gestão pela melhoria da qualidade de
vida da população.
No campo da atenção primária em saúde, a discussão sobre a intersetorialidade emergiu
principalmente depois da Declaração de Alma Ata, em 1978, ao relacionar saúde ao
desenvolvimento como componente essencial de qualquer estratégia que pretenda
melhorar a condição da saúde humana, pela complexidade dos seus determinantes.
O Programa de Saúde da Família define, entre seus objetivos, o estabelecimento de
parcerias para o desenvolvimento de ações intersetoriais e a intervenção sobre os fatores
de risco aos quais a população está exposta, devendo as ESF “promover ações
intersetoriais e parcerias com organizações formais e informais existentes na
comunidade para o enfrentamento conjunto dos problemas identificados” (MS;
2001:75).
A Política Nacional de Atenção Básica de 2006 reafirma esta atribuição das ESFs,
indicando como característica de seu processo de trabalho o “desenvolvimento de ações
intersetoriais, integrando projetos sociais e setores afins, voltados para promoção da
saúde” (MS, 2006:19).
Para Mendes (1996:275-7), a intersetorialidade deve ser um dos princípios
organizativos da Estratégia Saúde da Família. Entende que a complexidade dos
problemas de saúde exige a participação de outros setores para serem enfrentados,
devendo a Saúde da Família trabalhar em estreita articulação com outros setores de
políticas públicas. O autor reconhece que os esforços das práticas intersetoriais das
ESFs sofrem limitações, as equipes ocupam hierarquicamente posição inferior, atuando
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
I. Eixos de análise
23
em nível local e estando na dependência da condução dos problemas por níveis
superiores.
Estudo realizado por Papoula (2006) em Petrópolis corrobora esta percepção. Os
resultados da pesquisa mostram que as ESFs reconhecem a importância e tomam
iniciativas para desencadear a ação de outros setores de políticas públicas na busca da
solução de problemas da população do território em que atuam, contudo nem sempre
conseguem respostas às suas iniciativas.
Nesse estudo, os setores mais contatados pelas ESFs para a resolução dos problemas
identificados nas comunidades pertenciam ao executivo municipal; entretanto, as ESFs
conseguiam respostas mais positivas às suas solicitações quando os setores contatados
eram organizações locais, com as quais estabeleciam relações mais horizontais (escolas,
instituições religiosas, ONGs). Assim as ESFs cumpririam o papel de mediadoras de
algumas ações intersetoriais, enquanto a efetivação da intersetorialidade dependeria da
ação articuladora do governo municipal (Papoula, 2006).
Por conseguinte, para avaliar a abrangência da atuação intersetorial da Estratégia Saúde
da Família, além de estudar o processo de trabalho das equipes de saúde da família e a
incorporação de práticas relacionadas à atuação intersetorial, é preciso examinar as
iniciativas da própria Secretaria Municipal de Saúde no tocante à articulação com outros
setores de políticas públicas e identificar a presença de estratégias de atuação
intersetorial de parte do Executivo Municipal.
Com o intuito de delimitar o escopo do estudo e analisar a intersetorialidade desde a
perspectiva da saúde optou-se, na presente pesquisa, por examinar as iniciativas da
Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e o papel desempenhado pela Estratégia Saúde da
Família nestas iniciativas. A atuação intersetorial do Executivo Municipal foi
apreendida desde a perspectiva da Secretaria Municipal de Saúde e de gestores de
outros setores identificados, pelo secretário municipal ou coordenador da atenção
básica, como tendo maior articulação com a SMS.
A atuação intersetorial é a estratégia que abrange um conjunto amplo e diversificado de
ações e projetos e exige o estabelecimento de uma série de fóruns e colegiados que
discutam e estabeleçam objetivos, prioridades, estratégias, elaborem projetos, definam
recursos financeiros e humanos, modalidades de acompanhamento e avaliação, e
divulgação dos resultados. Na análise da atuação intersetorial da Estratégia Saúde da
Aracaju
24
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Família por meio de informações coletadas em entrevistas com gestores da SMS e de
outros setores selecionados, de questionários de profissionais e de inquérito com
famílias cadastradas, buscou-se responder algumas questões como:
- As iniciativas de atuação intersetorial respondem a uma política municipal e a uma
modalidade integrada de atuação governamental ou estão relacionadas a projetos
específicos ou emergenciais (como, por exemplo, a epidemia de dengue)?
- Existem fóruns ou colegiados intersetoriais? Como estão constituídos os colegiados?
- Há corpo técnico de planejamento intersetorial ou, uma vez tomadas as decisões no
colegiado, estas passam a ser planejadas setorialmente?
- Como são alocados os recursos financeiros para as ações intersetoriais? Existem
recursos alocados para projetos intersetoriais? Ocorre negociação entre órgãos
governamentais envolvidos para que “retirem” do orçamento aprovado recursos para
este fim ou são elaborados projetos visando obter recursos adicionais, internos ou
externos?
- O modo de implementação dos projetos e a execução das ações é outra característica a
considerar, na medida em que os colegiados podem estabelecer prioridades que são
realizadas por órgãos separados mesmo que atuem no mesmo espaço. Em que medida
constituem-se equipes de planejamento e de intervenção (execução) intersetoriais que
conseguem articular saberes e práticas específicas de diferentes campos de
conhecimento e ação?
- Quem está no comando dos colegiados, dos projetos ou ações? Embora o setor saúde
seja o mais sensível para detectar os problemas e perceber a necessidade da ação
intersetorial, não necessariamente é aquele que deve estar no comando da execução.
Este aspecto se reflete no escopo do diagnóstico realizado para a intervenção, que pode
estar restrito ao campo da saúde e em que ficam evidentes as necessidades de ações
intersetoriais ou conformam um diagnóstico da qualidade de vida em que saúde é um
dos principais componentes.
- Qual é a “base” do planejamento intersetorial? Neste aspecto distinguem-se três níveis:
municipal, setorial e local. O planejamento intersetorial municipal estaria relacionado,
por exemplo, aos parâmetros que a literatura apresenta de “cidades saudáveis” ou
“políticas saudáveis”. A base setorial refere-se ao setor saúde que contemple a
modalidade de planejamento e gestão e, eventualmente, a execução de projetos e ações
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
I. Eixos de análise
25
nos quais há interferência de aspectos relacionados a outros setores, como meio
ambiente, educação e desenvolvimento social. A base micro ou local relaciona-se a um
território/população definido em que há integração de um conjunto de ações e projetos
orientados por parâmetros do que poderia ser denominado de “desenvolvimento local
integrado e sustentável”.
- Quais as parcerias estabelecidas pelas ESFs no nível local?
- Qual é o grau de participação da população na definição dos objetivos e das
prioridades para a atuação intersetorial? Qual é o grau de controle social no
acompanhamento e avaliação dessas ações?
- Nos fóruns e colegiado: como são estabelecidas as prioridades? Como é tomada a
decisão: por consenso? Votação? Ad referendum? É necessário homologação? Qual é o
poder decisório dos representantes das agências governamentais?
- Como são estabelecidas as articulações entre governo, comunidade e iniciativa privada
(incluído ONGs e OSCIPs)? Contratos? Parcerias? Ações conjuntas episódicas?
Projetos mais permanentes?
As questões propostas a partir da revisão bibliográfica realizada foram organizadas em
três dimensões: campos de atuação, institucionalidade e participação social. As
variáveis a analisar por dimensão são apresentadas a seguir.
Dimensões da intersetorialidade
1. Campos de atuação
- Identificação dos temas/problemas de intervenção intersetorial no nível central (SMS e
outras secretarias) e no nível local pelas ESFs.
2. Institucionalidade
- Modalidades de articulação e parcerias com outros setores e organizações nos níveis
central e local;
- Iniciativas de articulação intersetorial da SMS e das ESFs;
- Presença de fóruns e colegiados intersetoriais;
- Setores envolvidos da administração pública (Secretaria de Educação, Departamento
de Trânsito, Secretaria de Trabalho, Secretaria de Ação Social, Vigilância Sanitária,
Defesa Civil, Secretaria de Obras etc.), ONGs, OSCIPs, iniciativa privada etc.;
Aracaju
26
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
- Nível de abrangência da intervenção: municipal, setorial, local;
- Destinação de recursos a ações intersetoriais;
- Processo decisório no estabelecimento de prioridades, nos colegiados, quando
existentes.
3. Participação social
- Entidades envolvidas nos fóruns intersetoriais;
- Mecanismos de controle social no acompanhamento e avaliação das atividades
intersetoriais;
- Participação da comunidade na realização do diagnóstico local; realização de reuniões
da ESF com a comunidade.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
II. METODOLOGIA
A análise do modelo assistencial da atenção básica em saúde a partir da implementação
da Estratégia Saúde da Família requer estratégias diversificadas de pesquisa. Para tanto
foram realizados estudos de caso com abordagem abrangente, incorporando
metodologias quantitativas e qualitativas, com uso de diversas técnicas de obtenção de
dados e de análise.
A realização de estudos de caso permite a compreensão abrangente do grupo/tema em
estudo e o desenvolvimento de análises teóricas mais gerais sobre regularidades dos
processos e estruturas sociais, considerando as múltiplas inter-relações dos fenômenos
observados (Becker, 1997).
No campo da análise de políticas, a realização de estudos de caso de implementação de
determinado programa implica conhecer o contexto mais geral no qual se insere o
programa e incorporar as perspectivas dos diversos atores envolvidos (stakeholders).
Estudos de caso correspondem a uma estratégia de pesquisa abrangente, que se baseia
em diversas fontes de informação e de evidências, as quais devem ser trianguladas e
convergir.
Estudos de caso como estratégia de pesquisa podem ser utilizados em muitos campos
para aprofundar os conhecimentos sobre fenômenos não apenas individuais ou de certos
grupos, mas também organizacionais, sociais e políticos. Adaptam-se principalmente ao
estudo de fenômenos sociais complexos contemporâneos e permitem preservar
características holísticas dos acontecimentos da vida real. São apropriados para
responder perguntas de investigação para explanação do como e do porquê (Yin,
2005:34-5). Adaptam-se para explicar as dinâmicas das organizações, as inter-relações
entre implementação e resultados do programa, o como e o porquê dos acontecimentos
(Veney e Kaluzny, 1991:124).
Assim, segundo Yin (2005:32), um estudo de caso “investiga um fenômeno
contemporâneo dentro de seu contexto de vida real, especialmente quando os limites
entre o fenômeno e o contexto não estão claramente definidos.” A realização de estudos
de caso possibilita a análise de situações em que há muitas variáveis de interesse e se
beneficia do desenvolvimento prévio de proposições teóricas para conduzir a coleta de
dados.
28
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Os estudos de caso têm lugar de destaque em pesquisas de avaliação de programas
sociais. Yin (2005:34) aponta cinco aplicações possíveis: i) A mais importante é
possibilitar a explicação das relações entre implementação e efeitos do programa:
“supostos vínculos causais em intervenções da vida real complexas demais para outras
estratégias de pesquisa”; ii) “descrever uma intervenção e o contexto da vida real em
que ela ocorre”; iii) descrever e ilustrar determinado aspecto de uma avaliação; iv)
explorar situações em que “a intervenção que está sendo avaliada não apresenta um
conjunto simples e claro de resultados”; v) em meta-avaliações: análise de estudos de
avaliação (Yin, 2005:34s).
Para Veney e Kaluzny (1991:115), estudos de caso são estratégia útil para avaliação sob
certas condições. Estudos de caso selecionam uma única atividade, organização ou
entidade para observação ou exemplos de organizações e permitem a observação em
profundidade; contudo, isto limitaria os tipos de conclusões e de decisões que podem
produzir/orientar. De natureza basicamente qualitativa, utilizam diversos métodos de
coleta de dados e podem prover valorosas informações para avaliações de base mais
quantitativa.
Para estes autores, estudos de caso são uma estratégia de avaliação mais efetiva quando
seu propósito é prover informação para uma decisão que pode ser melhor produzida a
partir da visão panorâmica de determinado programa (Veney e Kaluzny, 1991).
Veney e Kaluzny (1991:126) consideram que, sob certas circunstâncias, é possível
aprender mais por meio do método de estudo de caso do que por qualquer outra técnica
de avaliação, pois, como o avaliador não está sujeito a nenhum tipo específico de coleta
de informações, o escopo do estudo de caso pode abranger todos os aspectos do
programa a avaliar e permitir riqueza de detalhes sobre a operação do programa
específico.
Estudos de caso são ferramentas particularmente úteis quando avaliadores e
implementadores querem conhecer o completo funcionamento do programa, pois
permitem visão abrangente ao prover informações detalhadas e conhecimento extensivo
do programa em avaliação. São apropriados na avaliação de programas para os quais os
processos de avaliação não foram planejados em seu projeto de implementação, não
tendo sido estabelecidos grupos de comparação nem desenhado modelo lógico que
relacionasse insumos, processo e produtos (Veney e Kaluzny, 1991:120).
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
II. Metodologia
29
Os estudos de caso podem também contribuir para complementar de duas formas a
avaliação quantitativa de determinado programa específico. Para descrever contexto,
processos e atividades e para identificar causas e determinantes dos resultados dos
programas: porque as coisas acontecem de certa maneira (Veney e Kaluzny, 1991:116).
Contribuem para discutir os fatores que influenciam os resultados da avaliação: as
razões para a intervenção/programa ter parcos ou exitosos resultados.
Estudos de caso são frequentemente considerados como estudos exploratórios. Contudo,
não são puramente exploratórios: podem prover informação para a tomada de decisão,
ser um primeiro passo para responder questões sobre a efetividade do programa, ou
prover informação para desenhar um sistema de avaliação com base em inquérito.
Veney e Kaluzny (1991:119) alertam, porém, que estudos de caso com métodos apenas
qualitativos provêem informações subjetivas e que a decisão seria baseada em
informação coletada na ausência de grupo controle, o que impede de examinar relações
de causa e efeito. Assim, estudos de caso conformariam mais arte do que ciência.
Para estes autores, a abordagem de estudos de caso tem problemas que limitam seu uso:
ausência de categorias claras, de percepção seletiva e de interatividade. No entanto,
estes problemas poderiam ser minimizados (Veney e Kaluzny, 1991). É possível
enfrentar o primeiro senão ao se esclarecer e estabelecer previamente ao estudo quais
informações devem ser obtidas, para possibilitar a tomada de decisão e definir as
categorias.
A seletividade da percepção dos entrevistadores/avaliadores ocorre na forma como as
respostas são entendidas e registradas e na forma como as perguntas são formuladas.
Pode levar à perda de importantes aspectos da operação do programa que não se
coadunam/encaixam nas pré-concepções do avaliador (Veney e Kaluzny, 1991).
De modo a verificar se as perguntas são adequadas para produzir a informação desejada,
a seletividade de percepção do avaliador pode ser reduzida por pré-teste dos roteiros de
entrevistas e pelo esclarecimento das razões de determinadas perguntas (para evitar que
ocasionem self-fulfilling prophecy). Já a interatividade entre observador e observado no
processo de investigação é quase inevitável. Ainda que a observação seja o meio de
obter dados acerca de uma atividade do programa em ambiente quase “natural”, a
observação em si interfere. A presença do observador, registrando o que ocorre, afeta e
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
30
modela a realização das atividades; cria um ambiente não natural. Assim a análise dos
dados de observação precisa ser muito cuidadosa (Veney e Kaluzny, 1991).
O principal limite dos estudos de caso para a produção de conhecimento, segundo
Veney e Kaluzny (1991:127), seria a ausência de uma maneira formal de verificar
relações de causa e efeito entre programa e resultados, por não haver grupo controle não
submetido aos efeitos do programa para comparação. Assim, a confiança dos gestores
nos resultados para orientar a tomada de decisão dependeria da confiança na
objetividade e na competência do avaliador.
Na presente pesquisa buscou-se minimizar estes problemas por meio de diversas
estratégias de levantamento de informações e de fontes de informação. As principais
características dos estudos de caso realizados foram a pesquisa abrangente e em
profundidade da singularidade da implementação da Estratégia Saúde da Família em
cada município a partir de diversos métodos, técnicas, fontes de informação e
perspectivas de atores, o que incluiu:
i)
Abordagem qualitativa, com análise de conteúdo de informações obtidas em
entrevistas com gestores e gerentes da SMS, com gerentes de outras
secretarias relacionadas a atividades intersetoriais e com representantes de
entidades de profissionais de saúde;
ii)
Estudos quantitativos transversais, por meio da realização de inquéritos com
amostras de profissionais de saúde das equipes de saúde da família: médicos,
enfermeiros, auxiliares/técnicos de enfermagem e agentes comunitários de
saúde;
iii)
Inquérito em amostra representativa de famílias cadastradas;
iv)
Análise de dados secundários para a caracterização sociodemográfica e
sanitária do município;
v)
Análise documental.
Para levantamento dos dados foram revisados e adaptados instrumentos de pesquisa
utilizados em estudo anterior (MS, 2002; Escorel et al., 2005) que incorporou
informações obtidas dos gestores, dos profissionais de saúde e das famílias cadastradas
no PSF.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
II. Metodologia
31
MUNICÍPIOS SELECIONADOS
Os municípios foram selecionados de forma intencional de modo a escolher
experiências consolidadas considerando-se: elevada cobertura populacional do PSF (>
50%), o grau de institucionalização da estratégia (Mendes, 2002)3, tempo de
implementação mínimo de cinco anos e presença de práticas inovadoras e bem
sucedidas na mudança do modelo assistencial, identificadas a partir de entrevistas com
informantes-chave do Ministério da Saúde.
Tabela 1 – Critérios de seleção e características dos municípios caso, 2007
Critérios/ Características
Aracaju
Belo Horizonte
Florianópolis
Vitória
Ano de implantação do PSF
1998
2002
1998
1998
86,7%
69,6%
71,3%
60,1%
127 (128)
484 (504)
84 (84)
56(62)
50
145
48
30
Acolhimento
Acolhimento
Integração da
rede
USF campo de
prática para
graduação
Intersetorialidade
Adesão AMQ
505.286
2.399.920
406.564
317.085
Nordeste
Sudeste
Sul
Sudeste
Sim
Sim
Não
Não
(+ de 5 anos)
Cobertura populacional do PSF
> de 50%
Número de ESF implantadas*
Número de UBS
Presença de práticas inovadoras
preliminarmente identificadas
População municipal 2007
Região do país
Habilitação em gestão plena do
sistema municipal
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
* Entre parênteses, maior número de ESFs registradas no SIAB até fevereiro de 2008. Outros dados,
dezembro de 2007.
Buscou-se também contemplar diferentes portes populacionais entre aqueles com mais
de 100 mil habitantes e alguma distribuição pelas regiões do país. As cidades
selecionadas foram Aracaju, Belo Horizonte, Florianópolis e Vitória. A repetição de
estudos de caso em dois municípios contemplados na pesquisa anterior (Aracaju e
3
Mendes (2002) sugere uma tipologia para avaliar a institucionalização da estratégia saúde da família em
quatro estágios: i) Transição inicial – cobertura 10 a 25% - instabilidade institucional; ii) Transição
intermediária – cobertura 25 a 50% - baixa institucionalidade; iii) Transição terminal – cobertura 50 a
70% - institucionalização diferenciada: espaços político (discurso e prática), serviços de saúde (posição da
APS na rede de serviços/ atributos Starfield), e menor no espaço educacional (formação dos
profissionais), corporativo (organização dos profissionais de APS) e espaço da representação
populacional: saúde da família como valor societal; iv) Momento de consolidação – cobertura maior de
70% e institucionalização nos 5 espaços, ainda que de forma assimétrica.
Aracaju
32
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Vitória) teve por propósito analisar a evolução ao longo do tempo da Estratégia Saúde
da Família em experiências consolidadas e que haviam sido relativamente bem
avaliadas em estudo anterior por meio da comparação de alguns resultados entre 2002 e
2008.
INSTRUMENTOS DE PESQUISA
Os casos foram estudados considerando as perspectivas dos principais atores envolvidos
(stakeholders): gestores e gerentes de saúde, profissionais das equipes de saúde da
família (ESFs) e famílias cadastradas. As principais fontes de informação foram
entrevistas a partir de roteiros semiestruturados realizadas com gestores e gerentes
municipais, questionários autopreenchidos pelos profissionais das ESFs e questionários
fechados, aplicados a uma amostra de famílias cadastradas que foi entrevistada em seus
domicílios.
Entrevistas semiestruturadas com o gestor e gerentes municipais
Para conhecer a perspectivas dos gestores e analisar a integração e a intersetorialidade
desde a perspectiva da gestão do sistema municipal foram realizadas entrevistas com
informantes-chave, selecionados intencionalmente por ocuparem posições na gerência
relacionadas aos temas de estudo, em especial os gestores de atenção básica, os
responsáveis por departamentos relativos aos diversos níveis assistenciais e ao
mecanismo de integração e atuação intersetorial.
As entrevistas realizadas com os secretários municipais de saúde e com coordenadores
da Estratégia Saúde da Família foram orientadas por roteiro semiestruturado em torno
de seis tópicos:
• Processo de implementação do PSF – motivações para a expansão da Estratégia Saúde
da Família, contexto político-institucional, posicionamento de atores no momento atual,
estratégias utilizadas e etapas de implementação;
• Organização e gestão da ESF – coordenação, supervisão, monitoramento e avaliação;
• Integração à rede assistencial, coordenação e continuidade dos cuidados e mudanças
do modelo de atenção básica – posição da Estratégia Saúde da Família na rede
assistencial, porta de entrada preferencial do sistema, estratégias de integração do PSF à
rede de serviços, mecanismos de referência e contrarreferência, resultados da
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
II. Metodologia
33
experiência de integração, principais dificuldades e ajustes necessários para a
constituição da rede integrada de serviços de saúde;
• Intersetorialidade: identificação dos temas/problemas de intervenção intersetorial,
iniciativas da SMS, modalidades de articulação e parcerias entre setores, participação
social;
• Gestão e capacitação de recursos humanos – modalidades de seleção, processos de
contratação, estratégias utilizadas para atrair e fixar recursos humanos, rotatividade dos
integrantes das ESFs e modalidades de capacitação para atuação nessas equipes;
• Fatores limitantes e facilitadores para implementação e desempenho adequado da ESF
– perspectivas e condições necessárias para sua expansão, avaliação do entrevistado
sobre dificuldades atuais para efetivação da estratégia, aspectos positivos da
implantação.
As entrevistas com os demais gerentes municipais seguiram este roteiro geral de tópicos
comuns, acrescidos de itens específicos sobre o papel do setor correspondente na
relação com a Estratégia Saúde da Família e no desenvolvimento de estratégias de
integração/coordenação/continuidade e intersetorialidade.
Questionários de autopreenchimento para os integrantes das Equipes de
Saúde da Família
Junto aos profissionais foram aplicados três instrumentos de pesquisa específicos: para
profissionais de nível superior (médicos e enfermeiros), para auxiliares de enfermagem
e para agentes comunitários de saúde. Os questionários dos profissionais são
estruturados ao redor de cinco tópicos:
• Perfil do profissional – idade, sexo, escolaridade e experiência anterior de trabalho;
• Inserção e capacitação da ESF;
• Organização do trabalho em equipe;
• Avaliação da integração da rede e da coordenação dos cuidados;
• Desenvolvimento de ações intersetoriais.
Questionário aplicado a famílias usuárias da Estratégia Saúde da Família
À amostra selecionada de famílias cadastradas foi aplicado, nos domicílios, um
questionário estruturado. O informante familiar foi o chefe da família ou cônjuge, de
Aracaju
34
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
modo a garantir a informação mais precisa. O questionário destinado às famílias
usuárias do PSF está estruturado nos seguintes tópicos:
• Caracterização dos moradores e famílias;
• Características do domicílio;
• Conhecimento do PSF;
• Demanda e uso dos serviços de saúde;
• Uso do PSF;
• Encaminhamento a especialistas;
• Realização de exames;
• Avaliação das ações do ACS;
• Satisfação com a USF e a ESF;
• Portadores de doenças crônicas: presença e acompanhamento – hipertensos, diabéticos
e acamados;
• Acompanhamento de grávidas;
• Acompanhamento crescimento e desenvolvimento infantil;
• Problemas de saúde de seu bairro ou comunidade;
• Violência;
• Participação social;
• Avaliação do PSF pelas famílias.
DESENHO DA AMOSTRA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE E FAMÍLIAS
O plano de amostragem é do tipo conglomerado em três estágios de seleção, a saber:
equipe de saúde da família como unidade primária de amostragem, agente comunitário
de saúde da família como unidade secundária de amostragem e, como unidade
elementar, a família cadastrada. Assim, para cada agente de saúde selecionado, cinco
famílias foram sorteadas aleatoriamente do conjunto de famílias da microárea sob
responsabilidade do ACS selecionado.
A população de pesquisa é composta pelos profissionais de todas as equipes de saúde da
família existentes nos municípios de Aracaju, Belo Horizonte, Vitória e Florianópolis
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
II. Metodologia
35
em 31 de dezembro de 2007, bem como pelas famílias atendidas por essas equipes.
Assim, são excluídas da população de pesquisa (e, portanto, da amostra) as equipes de
saúde da família com atuação inferior a seis meses, não havendo critério de exclusão
para as famílias.
O cadastro de seleção da amostra de profissionais de saúde foi obtido a partir dos
registros administrativos e contém dados sobre os profissionais de todas as equipes de
saúde disponibilizados pelo Departamento de Atenção Básica (DAB/SAS/MS), a partir
do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Para as famílias, o
cadastro de seleção deriva do cadastro de famílias de cada agente comunitário de saúde
(ACS) que for selecionado para a amostra.
Os dados do cadastro de seleção indicam a existência de 43 estabelecimentos do
Programa de Saúde da Família com 127 equipes existentes em Arcaju na data de
referência (tabela 2).
Tabela 2 − Número de estabelecimentos, equipes e profissionais de saúde e número
de famílias cadastradas por município de pesquisa
Estabelecimentos, equipes, profissionais e
famílias
Estabelecimentos de saúde da família
43
Belo
Horizonte
143
Equipes de Saúde da Família (ESF)
127
Médicos
Aracaju
Florianópolis
Vitória
Total
56
19
261
469
79
53
728
127
468
79
55
729
Enfermeiros
127
477
79
57
740
Auxiliares de enfermagem
127
867
27
113
1 134
Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
745
2 076
462
232
3 515
Média de ACS por ESF
6
4
6
4
5
Famílias cadastradas SF
127 214
346 692
86 120
57 400
617 426
171
167
186
247
176
Média de famílias cadastradas por ACS
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Em termos estatísticos, o desenho da amostra da pesquisa é estratificado pelos
municípios abrangidos e conglomerado por equipe de saúde da família e ACS, com
exceção para Florianópolis e Vitória, onde a conglomeração será apenas por ACS, como
indicado adiante.
Uma aproximação usual para o tamanho de amostra aleatória simples [representado por
n AAS ] é dado pela expressão (1).
(1)
n AAS =
1,96 2 × Vy2
k 2r
, onde
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
36
Vy2
é a variância da variável de interesse y; e
kr
é o erro relativo máximo aceitável para a estimativa da média de y.
Essa expressão pressupõe: (1) um nível de confiança de 95% [representado pelo
valor 1,96, da abscissa da distribuição normal (0;1)] de que a estimativa de média tenha
um erro relativo máximo k r ; e (2) que o tamanho da população seja grande (supõe-se
que N→∞).
Apesar de simples, esta expressão depende do valor desconhecido da variância de y, ou
seja, de Vy2 . Entretanto, para grande número de situações de interesse prático, é possível
estimar ou estabelecer uma cota superior para essa variância e, com isso, determinar um
tamanho de amostra que funcione bem para estimar a média com margem de erro
controlada, qualquer que seja o verdadeiro valor de Vy2 menor ou igual que o valor
desta cota superior.
No caso em questão, y é uma variável indicadora da posse de um atributo ou
característica e sua variância é dada pela expressão abaixo:
(2)
Vy2 =
P
P(1 − P) 1 − P
=
P
P2
onde,
é a proporção de unidades na população que possuem o atributo de
interesse (e também é a média populacional da variável y).
Nesse caso, é fácil verificar que Vy2 é uma função monótona decrescente de P, para P
no intervalo (0;1). Logo, se o interesse for estimar proporções iguais ou maiores que P0
(digamos, P0 = 0,1 = 10%) com erro relativo máximo de 30% (kr = 0,30 = 30%), a
variância descrita em (2) conduz a:
(3)
Vy2 ≤
1 − P0 0,90
=
= 9.
P0
0,1
Neste caso, o tamanho de uma amostra aleatória simples para estimar proporções
maiores ou iguais a 0,1, com erro máximo de 3 % (= P0 × k r = 0,1 × 0,30 = 0,03 = 3%),
obtido pela expressão (1), corresponde a:
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
II. Metodologia
(4)
n AAS =
37
1,96 2 × Vy2
k 2r
1,96 2 × 9
=
≅ 384 .
0,32
No entanto, o desenho amostral da pesquisa é complexo, pois combina estratificação
geográfica e conglomeração (seleção de equipes e ACS). Uma aproximação razoável
para o tamanho de amostra pode ser obtida ao se multiplicar o tamanho da amostra
aleatória simples pelo efeito de desenho (deff) de um plano conglomerado semelhante.
O efeito de desenho foi definido por Kish (1995) como:
(5)
2
VAC
(y)
.
deff = 2
VAAS (y)
Assim, o tamanho de uma amostra conglomerada pode ser determinado pelo produto
entre o tamanho de uma amostra aleatória simples e o efeito de desenho, como indicado
na expressão abaixo:
(6)
n AC = n AAS × deff
Para cálculo do efeito do desenho, foram usados os dados da pesquisa “Saúde da
Família: avaliação da implementação em dez grandes centros urbanos”, realizada em
2001-2002, cuja descrição resumida do desenho de amostra consta na publicação
consultada (MS, 2005).
Com os dados desse inquérito, foram calculados os desvios padrão dos estimadores de
média, considerando o desenho de amostra complexo do inquérito e supondo que os
dados provinham de uma amostra aleatória simples para um conjunto de profissionais e
de famílias, que constam da Tabela 2.
Tabela 3 – Efeito do desenho para algumas variáveis de famílias e profissionais
Desvio padrão da média (1)
Variáveis
Amostra
conglomerada
(AC)
Amostra aleatória
simples (AAS)
Deff (2)
Das famílias
Número de moradores
0,0753
0,0640
1,3854
Número de cômodos
0,0919
0,0603
2,3233
Paredes de alvenaria
0,0107
0,0077
1,9461
Já ouviu falar do PSF?
0,0130
0,0114
1,2936
0,0235
0,0252
0,8684
Dos profissionais
Número de homens
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
38
Até 40 anos de idade
0,0276
0,0297
0,8631
Atua no PSF até 2 anos
0,0273
0,0290
0,8887
Remuneração bruta no PSF de até R$ 3 000,00
0,0182
0,0279
0,4239
Programação é discutida regularmente pela equipe?
0,0241
0,0246
0,9553
PSF mudou a relação entre serviço e população?
0,0243
0,0246
0,9728
(1)
(2)
Também chamado de erro padrão do estimador da média.
Corresponde à razão dos quadrados dos erros padrão da AC e AAS.
Considerando que os maiores efeitos de desenho foram encontrados nas variáveis de
família, variando entre 1,29 e 2,32 optou-se por usar um efeito de desenho igual a 2, o
que conduz a uma amostra de 768 famílias para estimar proporções maiores ou iguais a
0,1, com erro máximo de 3%. Este tamanho de amostra é aplicado a cada município da
pesquisa.
Supondo a seleção de cinco famílias por ACS, obtém-se o tamanho da amostra de ACS.
Considerando a seleção de dois ACS por equipe, obtém-se um número de equipes a
selecionar, como indica a Tabela 4. Observa-se que, no caso de Vitória, foi necessário
selecionar três ACS por equipe, tendo em vista o pequeno número de equipes. No caso
de Florianópolis, esse método resultou em um censo das equipes, assim como em
Vitória.
Tabela 4 – Tamanho da amostra de equipes, profissionais e famílias por município
de pesquisa
Equipes, profissionais e famílias
Aracaju
Belo
Horizonte
Florianópolis
Vitória
Total
Equipes de saúde da família
80
90
79
53
302
Médicos
80
90
79
53
302
Enfermeiros
80
90
79
53
302
80
90
79
53
302
160
180
158
159
657
5
5
5
5
5
Famílias
800
900
790
795
3.285
Número total questionários profissionais
400
450
395
318
1.563
1.200
1.350
1.185
1.113
4.848
Auxiliares de enfermagem
Agentes comunitários de saúde (ACS)
(1)
Famílias a selecionar por ACS
Número total estimado de questionários
(1)
Dois ACS selecionados por equipe, exceto em Vitória, onde foram selecionados três.
Em cada equipe selecionada foram entrevistados um médico de saúde da família, um
enfermeiro e um auxiliar de enfermagem. No caso dos auxiliares/técnicos de
enfermagem efetuou-se uma seleção aleatória para determinar o entrevistado.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
II. Metodologia
39
Assim, para Aracaju, foram definidas: uma amostra de 800 famílias cadastradas e
amostras com 80 médicos, 80 enfermeiros, 80 auxiliares/técnicos de enfermagem e 160
agentes comunitários de saúde das equipes de saúde da família.
Seleção das amostras de profissionais e famílias
Os questionários para os profissionais de saúde da equipe de saúde da família (médico,
enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitário de saúde) foram
autoaplicados e distribuídos por pesquisadores de campo supervisionados por um
coordenador do trabalho de campo.
A seleção da amostra de profissionais de saúde foi feita aleatoriamente, a partir dos
registros administrativos, com os dados dos profissionais de saúde cadastrados no
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e disponibilizados pelo
Departamento de Atenção Básica (DAB/SAS/MS). As ESFs foram selecionadas
aleatoriamente, identificando-se o seu médico e enfermeiro. De cada ESF selecionada
foi escolhido aleatoriamente um auxliar/técnico de enfermagem e três ACSs.
Com relação às famílias, foram consideradas aquelas cadastradas no programa, que
foram entrevistadas por pesquisadores de campo devidamente treinados com a aplicação
de questionário em seu domicílio. Para as famílias, o critério de inclusão foi moradores
de áreas cobertas pelo PSF, sendo o chefe do domicílio ou seu cônjuge o informantechave. Não há critérios de exclusão.
Com a utilização de uma planilha para cada equipe de saúde da família, que continha as
informações dos profissionais de saúde sorteados e o número de famílias adscritas a
cada ACS, foi possível selecionar aleatoriamente e de forma sistemática os números de
ordem de cada família de cada agente comunitário de saúde selecionado. Com base
nesses números, as famílias foram identificadas através do respectivo cadastro
ETAPAS DA PESQUISA
Caracterização sociodemográfica e sanitária dos municípios
Antes do início do trabalho de campo da pesquisa foram efetuados levantamentos de
informações em diversos bancos de dados de diferentes instituições (IBGE, Datasus,
Ripsa, SIAB, CNES, Atlas de Desenvolvimento Humano, Atlas de Exclusão Social no
Brasil) visando à caracterização dos municípios em relação aos aspectos demográficos,
socioeconômicos, epidemiológicos e ao sistema municipal de saúde.
Aracaju
40
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Trabalho de campo com gestores e gerentes
Visita e contato inicial
O estudo de caso de Aracaju foi iniciado em junho de 2008 a partir de contato com o
secretário municipal de saúde e os responsáveis pela Estratégia Saúde da Família no
município, com envio de correspondência do DAB/SAS/MS e do Nupes/Ensp,
apresentando o projeto de pesquisa, solicitando autorização para a realização do estudo
e o agendamento da visita inicial ao município.
A visita foi iniciada pela apresentação da pesquisa e suas fases de desenvolvimento à
coordenação da atenção básica e ao secretário municipal de saúde com obtenção de
autorização para sua realização. Orientada por roteiro de visita, a visita inicial foi
realizada por duas integrantes da equipe de coordenação da pesquisa, com duração de
quatro dias (16 a 18 de junho de 2008).
Durante a visita foram feitas as entrevistas com a coordenadora de Atenção Básica (em
duas sessões – primeiro e segundo dia), com o Secretário Municipal de Saúde (16 de
junho) e visitadas unidades de saúde.
A visita às unidades básicas seguiu roteiro de observação previamente definido. Foram
visitados quatro Centros de Saúde/ Unidades de Saúde da Família em diferentes regiões
da cidade. Durante as visitas foram entrevistados os gerentes das unidades.
Foi também iniciada a preparação da realização do trabalho de campo, definindo
interlocutor-chave para apoio ao trabalho de campo com gerentes da SMS, com
profissionais e com famílias. Foram identificados os gerentes a entrevistar e agendadas
datas para entrevistas.
Preencheu-se o instrumento de Informações Básicas com o objetivo de identificar:
composição e perfil da coordenação do PSF; histórico da descentralização; capacidade
instalada da PSF (equipes, número e tipo de unidades); número de ESF por unidade,
vínculos e salários por categoria profissional nas ESFs e na rede de Atenção Básica
tradicional.
Entrevistas com gerentes
A segunda etapa do trabalho de campo ocorreu no período de 30 de junho a 4 de julho
de 2008 com entrevistas de gerentes e gestores. Duas pesquisadoras assistentes
entrevistaram gerentes da SMS, gerentes de outras secretarias participantes de
atividades intersetoriais e representantes de entidades de profissionais.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
II. Metodologia
41
Em Aracaju foram realizadas 19 entrevistas com gestores e gerentes, dez dos quais eram
gerentes da SMS (incluindo quatro gerentes de UBS), três gestores de outros setores
participantes de atividades intersetoriais e dois representantes de entidades de
profissionais de saúde.
Em cada cidade, além do secretário municipal de saúde e coordenador da Estratégia
Saúde da Família, foram entrevistados gerentes responsáveis por: regulação da atenção
hospitalar/central de regulação de leitos, regulação do acesso à atenção especializada/
central de marcação de consultas, regulação de exames, coordenação vigilância em
saúde/epidemiológica, coordenação de urgência e emergência, coordenação de ações
programáticas/cuidado em saúde, setor responsável pela gestão de recursos humanos do
PSF.
Além dos gerentes da Saúde, foram entrevistados gestores de outros setores de políticas
públicas indicados pela SMS: os gestores das secretarias municipais de Educação, de
Assistência Social e Extraordinária de Participação Social.
Considerando-se que um dos principais desafios para a adequada implementação da
Estratégia Saúde da Família é a adesão dos profissionais, foram também entrevistados
dirigentes de entidades representativas de profissionais de saúde. No caso de Aracaju:
Sindicato dos Médicos e Conselho Regional de Enfermagem (Coren) de Sergipe.
As entrevistas com informantes-chave foram gravadas, transcritas e editadas. Seu
conteúdo foi examinado conforme as dimensões de cada eixo de análise e cotejado às
experiências e às percepções de profissionais e famílias cadastradas pesquisadas.
Trabalho de campo com profissionais de saúde das ESF
A aplicação de questionários autopreenchidos para os integrantes das equipes de Saúde
da Família foi realizada no período de 21 de agosto a 5 de setembro de 2008.
Os questionários foram entregues aos profissionais das ESFs nas unidades de saúde por
pesquisadores de campo treinados e recolhidos após o período agendado pelo
pesquisador. Em diversos casos, os questionários foram entregues aos profissionais nos
primeiros dias de campo, entretanto foram devolvidos somente ao final, às vezes até
após o prazo estipulado inicialmente.
Casos de substituição de profissionais da amostra foram decorrentes da constatação de
profissionais que deixaram o cargo por rescisão do vínculo de trabalho na UBS, sendo
substituídos pelo novo profissional da equipe ou parte dos ACSs que se encontravam
Aracaju
42
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
em capacitação, sendo substituído por outro integrante da mesma ESF. Em casos de
equipes incompletas, médicos e enfermeiros não foram substituídos. ACSs foram os
profissionais mais freqüentemente substituídos na amostra.
Em Aracaju foram aplicados questionários a um total de 332 profissionais das ESFs, dos
quais: 56 médicos, 66 enfermeiros, 60 auxiliares/técnicos de enfermagem e 150 ACS.
Ocorreram 68 perdas entre os diversos profissionais das ESFs conforme indicado na
tabela abaixo, por diversos motivos, quais sejam: profissionais em férias (17), licença
por motivo de doença ou maternidade (19), não devolução do questionário (12), recusa
(8), não existência do profissional na ESF (7), profissionais em licença prêmio (3) ou
para candidatar-se nas eleições municipais (2).
Tabela 5 – Número de entrevistas no universo, na amostra (prevista e realizada) e
percentual de perdas por tipo de questionário, Aracaju (SE), 2008
Questionários
Amostra
Realizada
Perdas
% Perdas
Famílias
800
800
-
-
Médicos
80
56
24
30,0
Enfermeiros
80
66
14
17,5
Auxiliares/Técnicos de Enfermagem
80
60
20
25,0
Agentes Comunitários de Saúde
160
150
10
6,3
Total profissionais
400
332
68
17,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Trabalho de campo com famílias cadastradas às ESF
À amostra selecionada de famílias cadastradas foi aplicado um questionário por
pesquisadores de campo nos domicílios. Estes foram submetidos a extenso e rigoroso
programa de treinamento, de modo a garantir uniformidade na aplicação dos
questionários, com participação da coordenação geral da pesquisa. A aplicação foi
supervisionada por supervisores de campo treinados e pelo coordenador de campo,
todos da empresa contratada para realização do trabalho de campo. O trabalho de campo
realizado pela empresa contratada foi supervisionado por pesquisadores do grupo de
coordenação da Ensp.
O trabalho de campo com famílias foi desenvolvido nos meses de agosto e setembro de
2008. Para sua realização, houve alguma dificuldade com alguns endereços das famílias
da amostra. Para a solução destes casos verificou-se o número de famílias atendidas
pelo ACS e se fez novo sorteio. A partir dos números sorteados, o endereço da
residência correspondente ao número sorteado foi identificado na lista famílias/
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
II. Metodologia
43
endereços de famílias do ACS selecionado. Por vezes, após o esgotamento da lista de
reposição, foi necessário recorrer ao número anterior ou seguinte da residência
inicialmente selecionada e a verificação da sua cobertura pelo agente referência.
Com as substituições de famílias sistematicamente realizadas, o número de famílias
estimado para a amostra foi completado, realizando-se 800 entrevistas de famílias.
Processamento dos dados e crítica
A crítica da aplicação dos questionários foi feita pelos próprios pesquisadores, que
receberam treinamento específico da empresa contratada. Para a checagem de respostas
e controle dos pesquisadores de campo, 15% dos questionários foram escolhidos
aleatoriamente e realizado um retorno por telefone às famílias entrevistadas, conferindo
duas questões de cada questionário com o entrevistado. Concluiu-se que os
questionários foram corretamente aplicados e que as informações coletadas eram
verídicas.
O procedimento geral utilizado para processamento de dados e para a crítica dos
resultados obtidos tanto nos questionários dos integrantes das ESFs quanto nos
aplicados às famílias usuárias da ESF consistiu de: inspeção visual da produção de cada
entrevistador antes da digitação dos dados, de modo a detectar e corrigir erros
estruturais; codificação das perguntas abertas de acordo com dicionários de códigos
preparados; entrada de dados em microcomputadores, com crítica de validação dos
campos durante a digitação; e crítica de consistência dos dados, incluindo verificação da
codificação, da digitação e da consistência entre as variáveis, para a correção pontual
dos erros detectados.
Para orientar a tabulação dos dados, um plano tabular foi elaborado, cobrindo toda a
informação coletada seguindo as dimensões dos eixos de análise.
Sistematização e análise das informações dos estudos de caso
O conjunto de informações de cada município foi sistematizado e analisado, tendo por
referência o Plano de Análise dos Estudos de Caso correspondente aos objetivos da
pesquisa. O presente relatório de caso está constituído pelas seguintes partes:
• Características municipais sociodemográficas e sanitárias;
• Características de vulnerabilidade das famílias cadastradas;
Aracaju
44
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
• Contexto político institucional e processo de implementação da Estratégia Saúde da
Família – processo e etapas da implementação/consolidação, concepção do modelo
implementado, institucionalidade, participação/posição de stakeholders;
• Gestão do trabalho em Saúde da Família – perfil dos profissionais das equipes,
inserção dos profissionais, estratégias de fixação, capacitação das ESFs, supervisão dos
profissionais, trabalho em equipe, avaliação das entidades representativas sobre a gestão
do trabalho em Saúde da Família no município;
• Organização do processo de trabalho e de práticas assistenciais das equipes de saúde
da família;
• Conhecimento e uso do PSF;
• Posição da Estratégia Saúde da Família na rede assistencial – a porta de entrada
preferencial, serviços de procura regular, estratégias de atendimento à demanda
espontânea;
• Integração da Estratégia Saúde da Família à rede de serviços de saúde: acesso das
famílias usuárias à atenção especializada, à atenção hospitalar, aos serviços de urgência;
estratégias de integração à rede assistencial, avaliação das ESFs quanto à atenção
integral prestada; integração da Estratégia Saúde da Família com programas de saúde
coletiva e ações de vigilância à saúde;
• Coordenação dos cuidados – estratégias, continuidade informacional, avaliação da
coordenação por profissionais;
• Intersetorialidade – iniciativas da Secretaria Municipal de Saúde de articulação com
outros setores de políticas públicas e o papel desempenhado pela Estratégia Saúde da
Família: temas/problemas de intervenção intersetorial, modalidades de articulação e
parcerias entre setores, intervenção intersetorial das equipes, participação social,
problemas prioritários e da situação de saúde no bairro identificados pelas famílias;
• Acompanhamento das famílias e dos grupos prioritários;
• Avaliação das famílias dos atendimentos pelas ESFs e atuação do ACS;
• Desafios e propostas de expansão e consolidação da Estratégia Saúde da Família;
• Fatores facilitadores e limitantes da implementação e consolidação da Estratégia
Saúde da Família em grande centros urbanos: conclusões da avaliação do processo de
implementação nos municípios estudados, organizadas segundo os eixos de análise
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
II. Metodologia
45
integração/coordenação dos cuidados e à intersetorialidade, identificando os fatores que
facilitam e dificultam a consolidação da Estratégia Saúde da Família nos municípios.
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto de pesquisa foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
ENSP/FIOCRUZ (Parecer 27/08).
A realização da pesquisa foi autorizada pelo
secretário municipal de saúde de Aracaju por meio do ofício n. 2498/2008
Nuplan/SMS/PMA de 16 de julho de 2008.
Na realização da pesquisa foram contempladas todas as exigências da resolução 196/96
do CNS no que concerne à ética em pesquisa que envolve seres humanos. A todos os
entrevistados foi solicitada a participação voluntária na pesquisa, apresentando-se o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e informando os objetivos do estudo, a
não obrigatoriedade de participação e a possibilidade de retirar-se a qualquer momento.
As informações obtidas por meio da pesquisa são confidenciais, assegurando-se o sigilo
na participação de profissionais de saúde e das famílias cadastradas pela Estratégia
Saúde da Família. A confidencialidade é garantida por meio de codificação de
questionários para a entrada de dados e a divulgação de resultados de forma agregada,
sem possibilitar a identificação dos sujeitos da pesquisa. Aos gestores que porventura
possam ser identificados, já que são em número pequeno, foi solicitada a autorização
para que suas opiniões fossem divulgadas.
Aracaju
III. CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA E SANITÁRIA DE ARACAJU
1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E SOCIOECONÔMICAS
O município de Aracaju, capital do estado de Sergipe, localiza-se na região Nordeste do
Brasil e limita-se com os municípios de São Cristóvão, Nossa Senhora do Socorro, Santo
Amaro das Brotas e Barra dos Coqueiros. Tem população de 511.893 habitantes (IBGE,
2007) e densidade demográfica de 2.535 hab/km². A população é 100% urbana e
predominantemente feminina (53,2%). Oito por cento dos habitantes são menores de cinco
anos e pouco mais de 7% têm 65 anos ou mais de idade (DATASUS, 2008; IBGE, 2000;
IDB, 2006).
A taxa de analfabetismo entre a população com mais de 15 anos é de 10% e a proporção de
maiores de dez anos de idade com apenas quatro anos de estudos é de 23%, bastante
inferior à média da região Nordeste (45%) e à média nacional (30%). O Produto Interno
Bruto (PIB) per capita em Aracaju é de R$ 10.071 e 49% da população é considerada
pobre no estado de Sergipe, ou seja, dispõe de renda familiar per capita de até meio salário
mínimo (IDB, 2006; IBGE, 2004).
A taxa de desemprego (percentual da população residente economicamente ativa que se
encontra sem trabalho) no estado de Sergipe, em 2005, estava em torno de 13% (IDB,
2006).
O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) é composto por três
dimensões: Longevidade (esperança de vida ao nascer), Educação (taxa de analfabetismo e
número de anos de estudo) e Renda (renda familiar per capita). Em Aracaju, o IDH-M é de
0,794, classificado como médio desenvolvimento humano1 (PNUD, 2000).
1
O IDH-M varia de zero (nenhum desenvolvimento humano) a 1 (desenvolvimento humano total). O Índice
de Desenvolvimento Humano (IDH) até 0,499 indica desenvolvimento humano baixo; os índices entre 0,500
e 0,799 são considerados de médio desenvolvimento humano; IDH maior que 0,800 é considerado
desenvolvimento humano alto (PNUD, 2000).
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
48
Tabela 1 – Indicadores demográficos e socioeconômicos, Aracaju
Características demográficas
Ano
n
%
População total¹
2007
511.893
100
População masculina¹
2007
239.442
46,8
População feminina¹
2007
272.451
53,2
Proporção de menores de cinco anos de idade na população²
2005
8,1
Proporção de idosos na população (65 anos ou mais de idade)²
2005
7,6
% População urbana³
2000
100
Densidade demográfica (hab/km²)
2000
2.535
Características socioeconômicas
Ano
valor
Taxa de analfabetismo (% na população de 15 anos ou mais de idade)²
2000
9,9
% População com menos de quatro anos de estudo (dez anos ou mais de
idade)³
2000
23,2
PIB per capita5
2004
R$10.071
Proporção de pessoas com renda familiar per capita até meio salário mínimo
no estado de Sergipe²
2005
49,5
Taxa de desemprego no estado de Sergipe²
2005
12,7
2000
0,794
4
IDH-M
4
Fonte: ¹ DATASUS, Informações de saúde, demográficas e socioeconômicas, 2008.
² IDB, 2006.
³ IBGE – Censo Demográfico, 2000 http://www.ibge.gov.br
4
Atlas do Desenvolvimento Humano, 2000.
5
IBGE – Diretoria de Pesquisas. Coordenação de Contas Nacionais, 2004 http://www.ibge.gov.br
Em Aracaju, 67% das famílias residentes em domicílios particulares é composta por dois a
quatro integrantes e 14% das famílias tem cinco componentes. Sete por cento são famílias
compostas por um único integrante e 5% com sete ou mais integrantes. O cenário pouco se
modifica se a análise partir do número de pessoas residentes em domicílios particulares:
65% vivem em domicílios particulares com três a cinco pessoas; 12% vivem em domicílios
habitados por duas pessoas; 5% com sete ou mais pessoas e apenas 2% dos residentes
vivem sozinhos (IBGE, 2000).
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
III. Caracterização
49
Tabela 2 – Famílias e pessoas residentes em domicílios particulares por número de
componentes das famílias, Aracaju e Brasil, 2000
Número de componentes das famílias
Aracaju
Aracaju
Brasil
Famílias residentes
Pessoas residentes
Pessoas residentes
n
%
n
%
n
%
1 pessoa
9.231
7,1
9.231
2,0
4.021.987
2,4
2 pessoas
27.706
21,4
55.413
12,0
20.744.314
12,2
3 pessoas
31.048
24,0
93.143
20,2
35.096.322
20,7
4 pessoas
28.585
22,1
114.340
24,8
43.923.934
25,9
5 pessoas
18.631
14,4
93.156
20,2
30.860.013
18,2
6 pessoas
7.926
6,1
47.556
6,1
16.124.619
9,5
7 e mais pessoas
6.168
4,8
47.546
4,8
18.511.372
10,9
129.295
100,0
460.385
100,0 169.282.561
100,0
Total
Fonte: IBGE – Censo Demográfico, 2000.
Entre as famílias residentes em domicílios particulares de Aracaju, segundos tipos de
composição familiar, predominam os casais com filhos (46%), em seguida, mulheres sem
cônjuge responsáveis pela família e com filhos (17%), e os casais sem filhos (10%) (IBGE,
2000).
Tabela 3 – Famílias residentes em domicílios particulares por tipo de composição
familiar, Aracaju e Brasil, 2000
Tipo de composição familiar
Aracaju
Famílias em domicílios
particulares
Brasil
Famílias em domicílios
particulares
n
59.487
%
46,0
n
23.915.114
%
49,5
Mulher responsável pela família sem cônjuge com
filhos
22.382
17,3
6.047.642
12,5
Casal sem filhos
12.376
9,6
5.783.249
12,0
Pessoa sozinha
9.586
7,4
4.126.487
8,5
Casal com filhos e com parentes
7.875
6,1
2.971.770
6,2
Mulher responsável pela família sem cônjuge com
filhos e com parentes
5.825
4,5
1.542.016
3,2
Homem responsável pela família sem cônjuge com
filhos
1.985
1,5
762.871
1,6
Casal sem filhos e com parentes
1.962
1,5
881.206
1,8
Duas ou mais pessoas sem parentesco
575
0,4
142.627
0,3
Homem responsável pela família sem cônjuge com
filhos e com parentes
528
0,4
187.324
0,4
Outro
6.714
5,2
1.902.478
3,9
Total
129.295
100,0
48.262.786
100,0
Casal com filhos
Fonte: IBGE – Censo Demográfico, 2000.
Aracaju
50
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
O fenômeno da exclusão social se manifesta de maneira cada vez mais complexa no
mundo, sendo uma problemática composta por diferentes componentes. Portanto, não cabe
fazer uma análise linear e reconhecer a exclusão social apenas por oposição à condição de
inclusão social. O desenvolvimento de um país pode gerar condições de inclusão ao
mesmo tempo em que gera exclusão (Pochmann e Amorim, 2003: 9-10).
As regiões Norte e Nordeste do país abrigam os municípios com maior problema de
exclusão social. O Nordeste é recordista em municípios com Índice de Exclusão Social
(IES) até 0,4 (em situação de maior exclusão social), representando 72% do território
nacional. (Pochmann e Amorim, 2003: 74).
O IES é constituído por três componentes: i) O padrão de vida digno, que investiga as
possibilidades de bem-estar material da população; ii) O conhecimento, que busca
qualificar a participação da população na transmissão técnico-cultural da sociedade; e iii)
O Índice de Vulnerabilidade Juvenil, que leva em consideração o risco de a população
mais jovem se envolver em ações criminosas. O IES, construído por Pochmann e Amorim
(2003), varia de 0 a 1, sendo 1 a melhor situação social, ou melhor, inclusão. Aracaju
apresenta IES igual a 0,595, o que lhe garante a 245a posição entre os municípios na
classificação nacional de melhor situação social. Os pontos positivos que mais se destacam
no município são a violência (0,906), a alfabetização (0,858) e a escolaridade (0,727); já os
de maior fragilidade são a desigualdade (0,306) e o emprego formal (0,343), componentes
do padrão de vida digno que, junto com a pobreza (0,597), constituem a dimensão de maior
vulnerabilidade (Pochmann e Amorim, 2003).
Tabela 4 – Índice de Exclusão Social, Aracaju, 2000
Posição e componentes
valor
Padrão de vida digno
Pobreza
0,597
Emprego formal
0,343
Desigualdade
0,306
Conhecimento
Alfabetização
0,858
Escolaridade
0,727
Risco juvenil
Juventude
0,684
Violência
0,906
Índice de Exclusão Social
Posição nacional (melhor situação social)
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
0,595
245º
III. Caracterização
51
Fonte: Pochmann M.; Amorim R. (orgs), 2003.
* Quanto maior o índice, melhor a situação social.
Alguns indicadores de vulnerabilidade social podem ser construídos a partir das
características dos chefes dos domicílios. A chefia feminina, indicador de vulnerabilidade à
pobreza, está presente em 35% das unidades familiares de Aracaju (IBGE, 2000).
Cerca de 16% dos chefes de família (homens e mulheres), em 2000, não tinham qualquer
instrução ou possuíam menos de um ano de estudo e 10% dos responsáveis pelos
domicílios de Aracaju têm de um a três anos de instrução, tendo abandonado os estudos no
primeiro segmento do ensino fundamental. Assim, 26% dos chefes de domicílio
apresentam vulnerabilidade educacional (IBGE, 2000).
A razão de dependência é construída dividindo o segmento etário da população definido
como economicamente dependente (os menores de 15 anos de idade e os de 65 anos ou
mais de idade) pelo grupo etário potencialmente produtivo (15 a 64 anos de idade). Em
Aracaju, para o ano de 2005, a razão de dependência geral foi de 47%, sendo 36% em
relação aos jovens e 11% para idosos com mais de 65 anos, índices expressivamente
menores que os do estado de Sergipe, onde a razão de dependência geral, em 2005, foi de
62%, com 50% em relação aos jovens e 12% em relação aos idosos. Em nível nacional,
esta proporção, no mesmo ano, foi de 57%, sendo 42% para os jovens e 14% para os
idosos.
Tabela 5 – Indicadores de vulnerabilidade das pessoas responsáveis pelos domicílios
particulares permanentes, Aracaju e Brasil
Características
Aracaju
Brasil
n
%
n
%
Homens
75.446
64,7
33.634.466
75,1
Mulheres
41.243
35,3
11.160.635
24,9
Sem instrução ou menos de um ano
18.656
16,0
7.243.666
16,2
1 a 3 anos
11.390
9,8
8.278.963
18,5
Gênero do chefe de domicílio¹
Anos de estudo do chefe de domicílio¹
Razão de dependência² em 2005
47,1
56,9
Jovens (menores de 15 anos)
36,0
42,5
Idosos (65 anos ou mais)
11,1
14,4
Fonte: ¹IBGE – Censo Demográfico, 2000.
² IDB, 2006.
O Censo Demográfico de 2000 registrou que 96% dos domicílios de Aracaju possuem
abastecimento de água por rede geral em pelo menos um cômodo e a coleta de lixo é
realizada diretamente pelo serviço de limpeza. No entanto, a ligação com a rede geral de
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
52
esgoto existe em apenas 56% dos domicílios no município, representando instalação
sanitária ainda incipiente. A situação pouco se modifica quando a análise é feita a partir do
número de moradores (IBGE, 2000).
Tabela 6 – Domicílios e moradores em domicílios particulares permanentes, por
situação de saneamento básico, Aracaju, 2000
Indicadores
Domicílios
Moradores
%
%
Abastecimento de água por rede geral em pelo menos um cômodo
95,7
91,9
Instalação sanitária por rede geral de esgoto ou pluvial
56,4
55,7
Destino do lixo coletado por serviço de limpeza
95,9
95,9
Fonte: DATASUS, Informações de saúde, demográficas e socioeconômicas, 2008.
Analisando a situação de saneamento das famílias cadastradas pelo Programa Saúde da
Família (PSF), segundo os dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB),
encontramos dados similares. A maioria das famílias cadastradas pelo PSF, em 2002, tinha
acesso ao abastecimento de água por meio de ligação com a rede pública; energia elétrica;
coleta de lixo por serviço de limpeza; e habitava predominantemente em construções de
tijolo. Este conjunto de condições de saneamento, imprescindível ao bem-estar sanitário
dos habitantes do município, apresentou crescimento percentual ao longo dos anos,
mantendo-se acima dos 90% de cobertura para todos os itens pesquisados. Contudo, em
dezembro de 2007, apenas 67% das famílias cadastradas no PSF tinham acesso ao
esgotamento sanitário por rede geral (SIAB, 2000).
Tabela 7 – Características dos domicílios das famílias cadastradas pelo PSF, Aracaju,
2002 - 2007
Dez 2002
Dez 2004
Dez 2006
Dez 2007
Situação
n
o
%
n
%
%
%
72.824
Tipo de construção tijolo/adobe
67.085
92,1
101.219
94,9
118.491
96,6
124.296
97,0
Abastecimento de água pela rede
pública
68.447
94,0
102.944
96,5
119.103
97,1
124.744
97,3
Destino do lixo coletado por serviço de
limpeza
66.312
91,0
100.457
94,2
117.618
95,9
123.543
96,4
Destino de fezes/urina pelo sistema de
esgoto
38.898
53,4
64.842
60,8
81.180
66,2
86.424
67,4
Tratamento de água (filtrada)
48.045
66,0
76.333
71,6
88.230
72,0
92.693
72,3
Energia elétrica
71.881
99,0
105.104
98,6
120.194
98,0
125.292
97,8
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
122.604
n
N de famílias cadastradas
Fonte: SIAB, 2008.
106.637
n
128.136
III. Caracterização
53
2. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
Em Sergipe, a taxa de mortalidade infantil estimada, em 2004, foi de 34,3 mortes de
menores de um ano por mil nascidos vivos, observando-se uma tendência de queda do
indicador de 39 por mil nascidos vivos, em 2000, e 36,3, em 2002. Estes índices são mais
altos que a média nacional para todos os anos 2000 (26,8), 2002 (24,3) e 2004 (22,6), no
entanto mais baixos que a média regional do Nordeste: 2000 (41,4), 2002 (37,2) e 2004
(33,9) (IDB, 2006).
A proporção de óbitos na faixa etária de 65 anos ou mais vem crescendo ao longo dos anos
2000 (43%), 2002 (47%) e 2004 (49%). Já a mortalidade proporcional2 de menores de um
ano e das crianças de um a quatro anos teve ligeira queda no mesmo período. Em 2004, 8%
dos óbitos ocorreram em menores de um ano e apenas 1% na faixa etária de um a quatro
anos (IDB, 2006).
A esperança de vida ao nascer em Sergipe, para o ano de 2005, era de cerca de 70 anos
(dado mais recente não descrito na tabela abaixo), pouco abaixo da média nacional (72
anos). A mulher vive mais que o homem em todos os anos selecionados, apresentando uma
vantagem que chega até sete anos. A esperança de vida aos 60 anos no estado, em 2005,
era de 21 anos (dado mais recente não descrito na tabela abaixo), igual à média nacional.
Os dados sobre esperança de vida ao nascer e após 60 anos apresentam leve crescimento ao
longo dos anos para os dois sexos (IDB, 2006).
Em relação à mortalidade proporcional por grupos de causas (segundo proporção de óbitos
definidos), as principais causas de morte em Aracaju, em 2004, foram as doenças do
aparelho circulatório (27%). Em seguida, estão os óbitos por causas externas e as
neoplasias, ambas com 14%. A mortalidade proporcional por causas mal definidas, em
2000, era de 6%, aumentando para 7%, em 2002, e caindo para 4%, em 2004 (IDB, 2006).
2
Mortalidade proporcional, segundo o percentual dos óbitos informados. A mortalidade proporcional (% de
óbitos informados ao Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM) é calculada pelo Banco de Dados do
Sistema Único de Saúde (DATASUS) sobre o total de óbitos com causas definidas; com isto, considera-se
que os óbitos com causa mal definida (capítulo XVIII da CID-10) estão distribuídos linearmente pelos
demais grupos de causas (IDB, 2006).
Aracaju
54
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
A mortalidade proporcional por óbitos sem assistência médica3 era de 4%, em 2000,
contudo diminuiu significativamente para 0,1%, em 2002 e 2004 (IDB, 2006).
Tabela 8 – Indicadores epidemiológicos selecionados, Aracaju e Brasil 2000 - 2004
Indicadores
Taxa de mortalidade infantil em Sergipe – estimativas
Mortalidade proporcional por idade*
Menores de um ano
De 1 a 4 anos
De 65 anos ou mais
Esperança de vida ao nascer em Sergipe
Masculino
Feminino
Geral
Esperança de vida aos 60 anos em Sergipe
Masculino
Feminino
Geral
Mortalidade proporcional por grupos de causas (% de óbitos
definidos)
Doenças do aparelho circulatório
Neoplasias
Causas externas
Doenças do aparelho respiratório
Doenças infecciosas e parasitárias
Afecções originadas no período perinatal
Demais causas definidas
Mortalidade proporcional por causas mal definidas (% total
de óbitos)
Mortalidade proporcional por óbitos sem assistência médica
2000
2002
2004
39
36,3
34,3
Brasil
2004
22,6
11,8
1,4
43,2
9,8
0,7
47,1
7,6
0,9
48,9
5,3
0,9
58,6
65,2
71,9
68,5
65,6
72,3
68,9
66,6
73,4
69,9
68,3
75,9
72,0
19,4
20,7
20,1
19,5
21,0
21,0
19,7
21,3
20,5
19,3
22,4
20,9
26,6
15,2
14,0
8,2
8,6
4,6
22,6
6,2
26,8
14,0
13,5
10,5
7,8
4,4
23,0
7,3
27,4
14,2
14,2
11,4
5,4
4,5
22,8
4,3
31,8
15,7
14,2
11,4
5,1
3,5
18,3
3,8
0,1
0,1
12,4
6,3
Fonte: IDB, 2006, a partir de informações do MS)/Sistema de Vigilância Sanitária (SVS) – Sistema de
Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC e MS/SVS – Sistema de Informações sobre Mortalidade –
SIM.
* Segundo o IDB, nas tabulações por faixa etária, estão suprimidos os casos com idade ignorada
A proporção de nascidos vivos de mães adolescentes (menores de 19 anos)4 em Aracaju é
de 18% e teve modesta redução ao longo do período de 2000 (21%), 2002 (19%) e 2004
(18%). Tal queda se deve exclusivamente à diminuição da proporção de nascidos vivos de
mães com 15 a 19 anos, enquanto a proporção para mães menores de 14 anos se manteve
inalterada (IDB, 2006).
A cobertura de consultas pré-natal em Aracaju aumentou nos últimos anos. Em 2004, 82%
dos nascidos vivos eram filhos de mães que receberam sete ou mais consultas pré-natal5,
cobertura bem mais alta do que a média para o país (58%). Menos de 1% de mães que não
3
Óbitos sem assistência médica são aqueles codificados como R98 na Declaração de Óbito (IDB, 2006).
O Indicadores e Dados Básicos (IDB) adotou o número de nascidos vivos como uma aproximação do
número de partos.
5
Nas tabulações por número de consultas pré-natal, incluiu-se somente nascidos vivos com número
conhecido de consultas pré-natal (IDB, 2006).
4
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
III. Caracterização
55
passaram por qualquer consulta, 4% realizaram de uma a três consultas e 13% realizaram
de quatro a seis consultas (IDB, 2006).
A totalidade dos partos é hospitalar (99,8%) e a proporção de partos cesáreos registrados
segundo a residência da gestante6 é de aproximadamente 40%, em 2004, e tem aumentado
entre os anos 2000 e 2004 (IDB, 2006).
Tabela 9 – Informações sobre condições de nascimento, Aracaju e Brasil 2000 - 2004
Brasil
Condições de nascimento
2000
2002
2004
2004
Proporção de nascidos vivos por idade da mãe
Menor de 14 anos
0,7
0,7
0,7
0,9
20,2
18,0
17,4
21,0
20,9
18,7
18,0
21,9
Nenhuma consulta
2,0
0,9
0,6
2,3
De 1 a 3 consultas
3,1
2,5
3,7
9,6
De 4 a 6 consultas
13,8
11,0
13,3
34,7
7 consultas e mais
81,1
85,6
82,4
58,3
Proporção de partos hospitalares
99,6
99,6
99,8
96,8
Proporção de partos cesáreos – por residência
30,2
36,2
37,7
42,7
De 15 a 19 anos
Total (menor de 19 anos)
o
Proporção de nascidos vivos por n de consultas pré-natal
Fonte: IDB, 2006.
Poucos indicadores de morbidade para atenção básica (AB) estão disponíveis no nível
municipal. A taxa de prevalência de hanseníase em Aracaju é alta (2,8 pacientes em curso
de tratamento por 10 mil habitantes7) se comparada à média nacional, que é de 1,5 por 10
mil habitantes. A proporção de internações hospitalares (SUS) por causas externas é de 7%
e a taxa de prevalência de hipertensão arterial (percentual de indivíduos que referiram ter
diagnóstico clínico de hipertensão em pelo menos uma consulta, entre os que referiram ter
feito exame para medir a pressão arterial nos últimos dois anos), para a população de 25
anos ou mais, em ambos os sexos, é de 26%, sendo 29% para o sexo feminino e 20% para
o masculino (IDB, 2006).
6
Percentual calculado sobre o número de partos com informação sobre local do parto (partos considerados)
(IDB, 2006).
7
A partir de 2004, o indicador passou a ser o número de pacientes em curso de tratamento por 10 mil
habitantes, conforme recomendado pela Organização Mundial de[0] Saúde (OMS) e estabelecido pela
Portaria no 31/2005, da Secretaria de Vigilância em Saúde, de 8 de julho de 2005.
Aracaju
56
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 10 – Indicadores de morbidade, Aracaju, 2005
Indicadores
Taxa de prevalência de hanseníase
Proporção de internações hospitalares (SUS) por causas externas
Taxa de prevalência de hipertensão arterial total (população de 25 anos ou mais)
Masculino¹
Feminino
%
2,8
7,3
25,8
20,4
29,5
Fonte: IDB, 2006, a partir de informações do MS/SVS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação –
SINAN.
¹ Segundo o IDB, o número de entrevistados que referiram ter diagnóstico clínico de hipertensão nesta capital
e neste grupo é inferior a 50; portanto, recomenda-se cautela na interpretação dos resultados.
3. OFERTA DE SERVIÇOS DE SAÚDE EM ARACAJU
Existem 1.443 unidades de saúde nos diversos níveis de complexidade, listados no
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), de dezembro de 2007, no
município de Aracaju. Do total desses estabelecimentos, a grande maioria, 1.175, é de
consultórios isolados, que representam 81% dos serviços de saúde informados. São 67
clínicas especializadas/ambulatórios especializados, 50 centros de saúde e 39 unidades de
Serviços de Apoio à Diagnose e Terapia (SADT). A rede hospitalar, incluindo os prontossocorros, soma um total de 31 unidades. O CNES indica também a existência de duas
centrais de regulação de serviços de saúde.
Tabela 11 – Estabelecimentos de saúde, Aracaju, dezembro 2007
Tipo de estabelecimento
2007
Centro de saúde/unidade básica de saúde
50
Clínica especializada/ambulatório especializado
67
Consultório isolado
1.175
Posto de saúde
3
Hospital especializado
7
Hospital geral
9
Hospital dia
Laboratório Central de Saúde Pública – LACEN
Policlínica
11
1
52
Central de regulação de serviços de saúde
2
Pronto-socorro especializado
1
Pronto-socorro geral
3
Unidade mista
1
Unidade de vigilância em saúde
1
Unidade de serviço de apoio à diagnose e terapia
39
Unidade móvel de nível pré-hospitalar/urgência/emergência
3
Unidade móvel terrestre
2
Cooperativa
Farmácia
Total
Fonte: DATASUS – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
14
2
1.443
III. Caracterização
57
Atenção ambulatorial do SUS
Segundo o CNES, dos 120 estabelecimentos do SUS que prestam atendimento
ambulatorial no município, em 2007, 50 são centros de saúde ou Unidades Básicas de
Saúde (UBS), entre as quais estão contabilizadas as Unidades de Saúde da Família (USFs),
o que corresponde a 42% do total de estabelecimentos que prestam serviços ambulatoriais;
25 são clínicas especializadas ou ambulatórios especializados e 15 são policlínicas.
Em 2007, 61% desses estabelecimentos eram públicos, em sua maioria, municipais (86%);
dos 39% privados conveniados ao SUS a grande maioria era de estabelecimentos privados
com fins lucrativos (87%).
Tabela 12 – Estabelecimentos do SUS que prestam atendimento ambulatorial por
prestador, Aracaju, 2007
Tipo de estabelecimento
Público
Centro de saúde/UBS
Filantrópico Privado
Sindicato
Total
49
-
1
-
50
Clínica especializada/ambulatório especializado
8
1
16
-
25
Policlínica
3
1
11
-
15
Hospital dia
1
-
7
-
8
Unidade de serviço de apoio à diagnose e terapia
1
-
5
-
6
Hospital geral
2
2
-
-
4
Hospital especializado
2
-
1
-
3
Posto de saúde
1
1
-
1
3
Pronto-socorro geral
2
-
-
-
2
Unidade móvel de nível pré-hospitalar/
urgência/emergência
2
-
-
-
2
LACEN
1
-
-
-
1
Unidade móvel terrestre
1
-
-
-
1
73
5
41
1
120
Total
Fonte: DATASUS – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.
Tabela 13 – Rede ambulatorial do SUS por prestador e esfera administrativa,
Aracaju, 2006 - 2007
Tipo de estabelecimento
2006
2007
n
%
n
%
Federal
2
2,8
2
2,7
Estadual
7
9,7
8
11,0
63
87,5
63
86,3
72
63,2
73
60,8
5
11,9
5
10,6
Lucrativo
36
85,7
41
87,2
Sindicato
1
2,4
1
2,1
Público
Municipal
Total de públicos
Privado
Filantrópico
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
58
Total de privados
Total geral
42
36,8
47
39,2
114
100,0
120
100,0
Fonte: DATASUS – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.
Em 2007, do total das unidades ambulatoriais, 58% eram de administração direta da saúde
e 32% de natureza privada. A administração direta por outros órgãos, sindicato e entidades
beneficentes sem fins lucrativos, representava na rede menos de 10% cada.
Tabela 14 – Estabelecimentos que prestam serviços ambulatoriais do SUS por
natureza, Aracaju, 2006 - 2007
2006
Natureza
2007
n
69
%
60,5
n
70
%
58,3
Adm. direta outros órgãos
1
0,9
1
8,3
Adm. indireta – Empresa pública
2
1,8
2
1,6
33
28,9
38
31,7
Entidades beneficentes sem fins lucrativos
8
7,0
8
6,7
Sindicato
1
0,9
1
8,3
114
100,0
120
100,0
Administração direta da saúde
Empresa privada
Total
Fonte: DATASUS – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.
No ano de 2007, foram realizados pelas unidades ambulatoriais SUS instaladas em Aracaju
984.081 procedimentos ambulatoriais, sendo 38% procedimentos de alta complexidade,
33% procedimentos especializados e 29% ações de AB. Observa-se um aumento de 47%
no total da produção ambulatorial entre os anos de 2002 e 2007, especialmente devido ao
aumento de ações de alta complexidade, que passaram de 47.362, em 2002, para 370.024,
em 2007, na sua maioria medicamentos.
Tabela 15 – Produção ambulatorial* do SUS, Aracaju, 2006 - 2007
Procedimentos
2002
2004
2006
2007
n
%
n
%
n
%
n
%
Atenção básica
292.556
56,0
235.810
43,1
259.623
34,2
287.341
29,2
Especializados
182.628
34,9
200.322
36,6
289.621
38,1
326.716
33,2
47.362
9,1
111.083
20,3
210.879
27,7
370.024
37,6
522.546
100,0
547.215
100,0
760.123
100,0
984.081
100,0
Alta complexidade
Total
Fonte: DATASUS – Produção ambulatorial – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
*Quantidade aprovada.
Em 2007, foram realizados em Aracaju 287.341 procedimentos ambulatoriais de AB.
Desse total, 49% foram ações de enfermagem ou outros de nível médio e 26% de ações
médicas básicas. As ações básicas em odontologia registraram 12% e as ações executadas
por outros profissionais de nível superior, 13%. Os procedimentos básicos em Vigilância
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
III. Caracterização
59
Sanitária (SV) reapresentaram menos de 1%. O número total de procedimentos de AB
manteve-se relativamente estável entre 2002 e 2007, porém houve um aumento no número
de consultas médicas de AB, que passou de 56.276 para 73.635, em 2007.
No mesmo ano, o município apresentou produção de 326.716 procedimentos ambulatoriais
especializados. Deste conjunto, 40% foram procedimentos de patologia clínica e outros
40% procedimentos especializados realizados por profissional de nível superior. Observase um grande aumento no total de procedimentos especializados, que passaram de 182.628,
em 2002, para 326.716, em 2007; o número de procedimentos realizados por profissional
de nível superior triplicou, passando de 40.271 para 130.696 no mesmo período.
Em 2007, foram realizados em Aracaju 370.024 procedimentos de alta complexidade, dos
quais 89% corresponderam a medicamentos de alto custo. Com exceção da medicina
nuclear, todos os outros tipos de procedimentos de alta complexidade tiveram aumento
expressivo entre 2002 e 2007, principalmente medicamentos, passando de 24.406 para
328.922, o que produziu um grande aumento no total de procedimentos de alta
complexidade, de 47.362, em 2002, para 370.024, em 2007.
Tabela 16 – Produção ambulatorial do SUS*, Aracaju, 2002 - 2007
Procedimentos
2002
2004
2006
2007
n
%
n
%
n
%
n
%
153.346
52,4
96.188
40,8
120.202
46,3
140.153
48,8
Ações médicas básicas
56.276
19,2
63.429
26,9
47.022
18,1
73.635
25,6
Ações básicas em Odontologia
42.681
14,6
40.071
17,0
60.273
23,2
34.570
12,0
Ações executadas p/outros prof. nível
superior
38.609
6,2
34.645
14,7
30.666
11,8
38.062
13,2
Procedimentos básicos em vigilância
sanitária
1.644
0,6
1.477
0,6
1.460
0,6
921
0,3
Procedimentos de atenção básica
Ações enfermagem/outros de saúde nível
médio
Total procedimentos de AB
292.556 100,0
235.810 100,0
259.623 100,0
287.341 100,0
Procedimentos especializados
Proced. espec. profis. médicos out. nível
sup./méd.
Cirurgias ambulatoriais especializadas
Procedimentos traumato-ortopédicos
Ações especializadas em Odontologia
Patologia Clínica
Anatomopatologia e Citopatologia
Radiodiagnóstico
Exames ultrassonográficos
40.271
22,1
71.060
35,5
111.497
38,5
130.696
40,0
3.988
2,2
2.158
1,7
2.071
0,7
7.900
2,4
359
0,2
305
0,2
2.204
0,8
3.327
1,0
1.437
0,8
2.158
1,1
1.814
0,6
2.033
0,6
90.806
49,7
305
0,2
120.822
41,8
131.951
40,4
7.433
4,1
2.304
1,2
7.730
2,7
9.129
2,8
13.208
7,2
86.924
43,4
17.491
6,0
15.578
4,7
6.320
3,5
7.213
3,6
5.980
2,1
5.789
1,8
Diagnose
8.714
4,8
12.666
6,3
10.875
3,8
10.389
3,2
Fisioterapia (por sessão)
8.535
4,7
3.949
2,0
7.621
2,6
8.006
2,5
Terapias Especializadas (por terapia)
1.076
0,6
6.193
3,1
1.492
0,5
1.913
0,6
480
0,3
6.010
3,0
24
0,0
5
0,0
Próteses e órteses
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
60
Anestesia
Total procedimentos especializados
1
0,0
182.628 100,0
1.540
0,8
200.322 100,0
-
-
-
289.621 100,0
-
326.716 100,0
Procedimentos alta complexidade
Hemodinâmica
47
0,1
54
0,0
48
0,0
87
0,0
Terapia Renal Substitutiva (TRS)
3.068
6,5
4.391
4,0
4.783
2,3
5.082
1,4
Radioterapia (por especificação)
5.019
10,6
5.566
5,0
6.589
3,1
7.624
2,1
723
1,5
932
0,8
1.239
0,6
1.195
0,3
-
-
-
-
210
0,1
275
0,1
Quimioterapia – custo mensal
Ressonância Magnética
Medicina Nuclear
173
0,4
33
0,0
162
0,1
157
0,4
Tomografia Computadorizada
260
0,5
238
0,2
283
0,1
524
0,1
Medicamentos
24.406
51,5
73.494
66,1
170.299
80,8
328.922
88,9
Hemoterapia
11.881
25,1
18.463
16,6
20.165
9,6
17.780
4,8
1.785
3,8
7.912
7,1
7.101
3,4
8.378
2,3
Acompanhamento de pacientes
Total procedimentos alta complexidade
Total
47.362 100,0
522.546
111.083 100,0
210.879 100,0
370.024 100,0
547.215
760.123
984.081
Fonte: DATASUS – Produção ambulatorial – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
*Quantidade aprovada.
Os procedimentos de AB realizados pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS) e PSF, em 2007, somaram 134.227 procedimentos. As atividades executadas por
agentes comunitários de saúde (ACS) representaram 60% do total de procedimentos do
PACS/PSF e as consultas médicas do PSF representaram 23%. Todos os procedimentos
apresentaram aumento entre 2004 e 2007, principalmente em relação às
consultas/atendimento domiciliar de enfermeiro, que passaram de 716, em 2004, para
4.406, em 2007.
A participação dos procedimentos do PSF no total de procedimentos ambulatoriais
realizados pela rede municipal de saúde foi definida como um indicador de eficácia em
estudo de avaliação da formulação e implementação do PSF (Viana e Dal Poz, 1998). Esta
proporção, em 2002, foi de 40% e, em 2007, foi de 43%
Tabela 17 – Produção ambulatorial de atenção básica do PACS/PSF do SUS*,
Aracaju, 2002 - 2007
Procedimentos de atenção básica –
PACS/PSF
2002
2004
2006
2007
n
%
n
%
n
%
n
%
Atividade executada por agente
comunitário de saúde – PACS
74.845
60,6
50.995
46,4
67.533
58,7
80.999
60,3
Consulta médica do PSF
22.527
18,2
35.745
32,5
29.905
26,0
30.756
22,9
Ativ. educ. c/grupos na comunidade
(PACS/PSF)
110
0,1
52
0,0
136
0,1
987
0,7
Cons./atend. enfermeiro na unidade
(PACS/PSF)
25.416
20,6
22.426
20,4
17.068
14,8
17.079
12,7
Cons./atend. domiciliar enfermeiro
(PACS/PSF)
549
0,4
716
0,7
463
0,4
4.406
3,3
123.447
100,0
109.934
100,0
115.105
100,0
134.227
100,0
Total
Fonte: DATASUS – Produção ambulatorial – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
*Quantidade aprovada.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
III. Caracterização
61
Segundo o IDB, em Aracaju foi realizada, em 2005, a média de 2,8 consultas médicas por
habitante/ano, 1,1 procedimentos diagnósticos por consulta médica, 0,9 exames de
patologia clínica por consulta médica e 0,1 exames de imagenologia por consulta médica.
Estas taxas mantiveram-se relativamente estáveis entre 2002 e 2005. O número de
consultas médicas do SUS em Aracaju é levemente superior à média nacional de 2,5
consultas por habitante em 2005. Já o número de procedimentos diagnósticos por consulta
médica é maior do que a média nacional, que foi de 0,9 procedimentos por consulta, no
mesmo período.
Tabela 18 – Consultas médicas e procedimentos SUS por habitante per capita,
Aracaju e Brasil, 2002 - 2005
Brasil
Indicadores
2002
2004
2005
Número de consultas médicas (SUS) por habitante
3,24
2,84
2,77
2,50
Número de procedimentos diagnósticos por consulta médica
1,20
1,18
1,07
0,88
Número de exames de patologia clínica por consulta médica
1,00
0,97
0,90
0,75
Número de exames de imagenologia por consulta médica
0,20
0,21
0,17
0,13
2005
Fonte: IDB, 2006.
A oferta de profissionais de saúde no estado de Sergipe, segundo dados do IDB, apresenta
pequenas variações entre 2002 e 2005. A relação por mil habitantes, em 2005, foi de 1,1
profissionais médicos, 0,6 odontólogos, 0,5 enfermeiros, 0,8 técnicos de enfermagem e 1,3
auxiliares de enfermagem. Todos tiveram um aumento crescente entre esses anos, exceto
os auxiliares. O número de profissionais em Sergipe está abaixo da média nacional do
número de profissionais de saúde, que corresponde a 1,7 médicos, 0,6 odontólogos, 0,6
enfermeiros, 1,3 técnicos de enfermagem e dois auxiliares de enfermagem por mil
habitantes, em 2005.
Tabela 19 – Número de profissionais de saúde por mil habitantes, Sergipe e Brasil,
2002 - 2005
Brasil
Indicadores
2002
2004
2005
Médicos
0,89
1,07
1,13
1,68
Odontólogos
0,51
0,52
0,60
1,13
Enfermeiros
0,41
0,45
0,54
0,64
Técnicos de enfermagem
0,46
-
0,79
1,32
Auxiliares de enfermagem
1,72
-
1,33
1,96
2005
Fonte: IDB, 2006.
*Para 2004, dados disponíveis apenas para médicos, odontólogos e enfermeiros.
Aracaju
62
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Atenção hospitalar do SUS
De acordo com dados do CNES de dezembro de 2007, o SUS em Aracaju conta com 20
unidades que prestam atendimento hospitalar, distribuídas entre hospitais gerais,
especializados e prontos-socorros, sendo 75% estabelecimentos hospitalares públicos e
25% estabelecimentos hospitalares privados. A maioria das unidades hospitalares públicas
(67%) pertence à gestão municipal.
Tabela 20 – Rede hospitalar do SUS por prestador e esfera administrativa, Aracaju,
2006 - 2007
2006
Tipo de estabelecimento
n
2007
%
n
%
Público
Federal
-
-
-
-
Estadual
5
33,3
5
33,3
10
66,7
10
66,7
15
71,4
15
75,0
Filantrópico
3
50,0
3
60,0
Lucrativo
3
50,0
2
40,0
6
28,6
5
25,0
21
100,0
20
100,0
Municipal
Total de públicos
Privado
Total de privados
Total geral
Fonte: DATASUS – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.
A rede hospitalar do SUS está composta por hospital especializado, hospital geral, hospital
dia, pronto-socorro especializado e pronto-socorro geral; em dezembro de 2007, contava
com um total de 1.904 leitos, dos quais 68% eram privados. Há, portanto, no setor público
maior número de unidades hospitalares e menor quantidade de leitos. No período entre
2005 e 2007, ocorreu uma redução no número total de leitos SUS e discreto aumento de
leitos públicos, que passaram de 555 para 610. Em 2007, 79% do total de leitos
hospitalares públicos concentravam-se em hospitais gerais e 76% dos leitos privados
concentravam-se nos hospitais especializados.
Tabela 21 – Leitos vinculados ao SUS por esfera administrativa, Aracaju, 2005 - 2007
Esfera administrativa
Público
2005
2006
2007
n
%
n
%
n
%
555
27,9
594
29,3
610
32,0
Federal
61
3,1
82
4,0
112
5,9
Estadual
489
24,6
489
24,1
455
23,9
5
0,3
23
1,1
43
2,6
Privado
1.431
72,1
1.431
70,7
1.294
68,0
Total
1.986
100,0
2.025
100,0
1.904
100,0
Municipal
Fonte: DATASUS – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
III. Caracterização
63
Tabela 22 – Leitos hospitalares SUS, por tipo de estabelecimento e prestador,
Aracaju, 2007
Tipo de estabelecimento
Público
Filantrópico
Privado
Total
n
88
%
14,4
n
-
%
-
n
393
%
76,2
n
481
%
25,3
484
79,3
778
100,0
88
17,1
1.350
70,9
Hospital dia
8
1,3
-
-
25
4,8
33
1,7
Pronto-socorro especializado
-
-
-
-
10
1,9
10
0,5
30
4,9
-
-
-
-
30
1,6
610
100,0
778
100,0
516
100,0
1.904
100,0
Hospital especializado
Hospital geral
Pronto-socorro geral
Total
Fonte: DATASUS – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.
O total das internações hospitalares realizadas pelo SUS, em 2005, no município foi de
66.525. Desse total, as especialidades responsáveis pela maior quantidade de internações
foram a cirúrgica (40%) e a obstetrícia (26%). O número de internações sofreu uma
diminuição de aproximadamente 6% entre 2002 e 2005.
Tabela 23 – Proporção de internações hospitalares do SUS por especialidade,
Aracaju, 2002 - 2005
2002
2004
2005
Especialidade
n
%
n
%
n
%
Cirurgia
26.413
37,5
25.631
40,1
26.831
40,3
Clínica médica
15.711
22,3
12.343
19,3
11.902
17,9
Obstetrícia
16.888
24,0
15.234
23,9
17.346
26,1
Pediatria
8.794
12,5
8.290
13,0
7.567
11,4
Psiquiatria
2.632
3,7
2.341
3,7
2.878
4,3
-
-
1
0,0
1
0,0
70.438
100,0
63.840
100,0
66.525
100,0
Outras especialidades
Total
Fonte: IDB, 2006.
A taxa de internações pelo SUS por cem habitantes em Aracaju diminuiu, passando de 6,3
em 2002 para 5,6 em 2005, segundo o IDB (2006). A taxa de leitos SUS por habitante
manteve-se estável em quatro ao longo do mesmo período. Não há dados para 2004, em
função da implantação do sistema CNES e de mudanças nas classificações de leitos.
Tabela 24 – Indicadores da atenção hospitalar SUS Aracaju, 2002 - 2005
Indicadores
2002
2004
2005
Internações SUS/100 hab.
6,27
-
5,65
Leitos SUS
3,96
-
3,98
Fonte: IDB, 2006.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
64
O tempo médio de permanência hospitalar varia segundo as especialidades, de 32 dias para
internações psiquiátricas a dois dias para as obstétricas. Na clínica médica o tempo médio
de permanência é de oito dias, na pediatria é de sete e na cirurgia é de quatro. O tempo
médio de permanência hospitalar manteve-se relativamente estável entre os anos de 2002 e
2007.
Tabela 25 – Tempo médio de permanência em internação hospitalar por especialidade SUS, Aracaju, 2002 - 2007
Especialidades
2002
2004
2006
2007
Psiquiatria
35,6
47,7
30,2
31,7
Cirurgia
4,4
3,4
4,1
4,0
Clínica médica
8,3
8,4
10,1
8,3
Pediatria
7,0
6,9
7,8
7,1
Obstetrícia
1,6
2,0
2,3
1,8
Fonte: DATASUS – Internações hospitalares.
Cobertura por planos de saúde
A cobertura dos planos de saúde no estado de Sergipe, em 1998, era de 262.821 pessoas,
correspondente a 16% da população total. Essa cobertura manteve-se estável no ano de
2003, quando 260.270 pessoas, ou 14% da população total, estavam cobertas por planos de
saúde, segundo dados do IDB (2006), cujas fontes são as Pesquisas Nacionais por Amostra
de Domicílios (PNADs) – Saúde (IBGE, 2003).
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IV. CARACTERÍSTICAS DE VULNERABILIDADE DAS
FAMÍLIAS ADSCRITAS AO PSF
Em Aracaju, foram pesquisados 3.078 integrantes de uma amostra representativa de 800
famílias, correspondente a 0,6 das famílias cadastradas no SIAB, em dezembro de 2007
(127.214). As informações das 800 residências pesquisadas foram obtidas, em mais da
metade, por meio de entrevistas com o chefe de família (58%). O cônjuge foi o
informante em 38% dos casos, enquanto outros familiares foram entrevistados em 4%
das moradias. Em 2002, a pesquisa coletou informações de 1.085 moradores integrantes
de 240 famílias selecionadas entre a população cadastrada do PSF. Considerando-se as
diferenças das amostras pesquisadas nos dois momentos, verificou-se que, ao contrário
de 2008, o cônjuge (54%) foi o informante em mais da metade das entrevistas em 2002,
seguido pelo chefe de família (33%).
Tabela 1 – A1 Caracterização do informante quanto à posição ocupada na família,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008 e 2002
Informante
2008
2002
n
%
n
%
Chefe de Família
463
58,0
80
33,3
Cônjuge
302
37,6
130
54,2
35
4,4
30
12,5
800
100,0
240
100,0
Outros
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
A maior parte dos domicílios estava composta por três a cinco moradores (59%) e
poucas eram as casas com apenas um morador (8%). Da mesma forma, em 2002, as
famílias eram constituídas principalmente por três a cinco moradores (58%) e somente
4% das residências possuía um morador.
Tabela 2 – A2.1 Número de famílias e moradores pesquisados, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju, 2008
Famílias
Residentes
Número de componentes da família
n
%
n
%
66
8,3
66
2,1
2 moradores
122
15,3
244
7,9
3 - 5 moradores
471
58,9
1801
58,5
6 - 8 moradores
126
15,8
817
26,5
9 - 10 moradores
12
1,5
116
3,8
3
,4
34
1,1
1 morador
11 ou mais moradores
66
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Famílias
Residentes
Número de componentes da família
Total
n
%
n
%
800
100,0
3078
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso,
Tabela 3 – Número de famílias pesquisadas, Estratégia Saúde da Família, Aracaju,
2002
Famílias
Número de componentes da família
n
%
9
3,8
30
12,5
3 - 5 moradores
140
58,3
6 - 9 moradores
50
20,8
10 ou mais moradores
11
4,6
240
100,0
1 morador
2 moradores
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
A pobreza, segundo Rocha (1995)1, está fortemente correlacionada às características do
chefe da família2 e da unidade familiar: chefia feminina, jovem, preto ou pardo, e com
escolaridade de menos de quatro anos são mais vulneráveis à pobreza; indivíduos
empregados sem carteira assinada ou desempregados e razão de dependência familiar3
zero são variáveis que aumentam a probabilidade do indivíduo ser pobre no Brasil.
Além dessas, a autora considera duas variáveis locacionais: região de residência
(Nordeste é mais vulnerável) e estrato de residência (rural é mais vulnerável) (Rocha,
1995: 231-2).
No município de Aracaju, embora integralmente urbano, as variáveis locacionais eram
parcialmente desfavoráveis, por se tratar de cidade da região Nordeste, que apresenta
desenvolvimento regional mais baixo quando comparada a outras regiões brasileiras.
1
No texto de referência (Rocha, 1995), a pobreza é caracterizada como uma síndrome de carências
diversas que é associada à insuficiência de renda, já que a renda é o meio privilegiado de atendimento de
necessidades nas sociedades modernas.
2
Considerado como “principal supridor da renda familiar” por Sônia Rocha (1995:231). Nesta pesquisa, a
condição de chefia familiar foi referida pelo informante. Há controvérsias importantes na caracterização
do chefe de família em unidades familiares conjugais nas quais ambos trabalham e obtêm rendimentos.
Uma forma de categorizar seria considerar unidades monoparentais, distinguindo-as por sexo, ou
conjugais em que ou não há chefe de família ou há dois chefes de família.
3
Razão ou taxa de dependência resulta da divisão do número de ocupados (ou que têm rendimentos) entre
o total de pessoas na família. Quanto mais próximo de zero indica famílias numerosas com crianças
menores de dez anos (ou maiores de 65 anos sem rendimentos), que constituem grupos vulneráveis à
pobreza. É um indicador que permite captar de forma sintética diversas características adversas
associadas à pobreza.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IV. Vulnerabilidades das famílias
67
1. CARACTERÍSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS CHEFES DE FAMÍLIA
A maior parte dos entrevistados referiu a condição de chefia masculina da família
(53%). No entanto, a vulnerabilidade da chefia feminina incidiu em 47% das famílias
pesquisadas, superior à verificada no município de Aracaju (35%) e no Brasil (25%).
Em 2002, a chefia masculina também foi referida pela maioria, todavia em percentual
mais elevado (70%) que em 2008. Este quadro demonstra o crescimento da chefia
feminina entre as famílias assistidas pela Saúde da Família (SF).
Tabela 4 – A3A Sexo do chefe da família, Aracaju, 2008 e 2002
2008
2002
Sexo
n
%
n
%
Masculino
422
52,9
168
70,0
Feminino
378
47,1
72
30,0
Total
800
100,0
240
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Os chefes de família situavam-se nas faixas etárias de 65 anos ou mais (22%), entre 45 e
49 anos (12%), 50 e 54 anos (10%), e 35 e 39 anos (10%), indicando a prevalência de
chefes de família maduros ou idosos. A chefia familiar jovem, entre 15 e 24 anos de
idade, correspondeu a apenas 4% do total de famílias pesquisadas. Em 2002, a
distribuição de faixas etárias dos chefes de família apresentou pequenas variações, em
comparação a 2008, e a prevalência também foi de chefes de família maduros ou idosos.
Tabela 5 – A3.1 Chefes de família segundo a faixa etária, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju, 2008 e 2002
2008
2002
Faixa etária
n
%
n
%
15 - 19 anos
7
,9
-
-
20 - 24 anos
24
3,0
17
7,1
25 - 29 anos
66
8,3
19
7,9
30 - 34 anos
79
9,9
35
14,6
35 - 39 anos
82
10,3
26
10,8
40 - 44 anos
70
8,8
23
9,6
45 - 49 anos
93
11,6
25
10,4
50 - 54 anos
82
10,3
24
10,0
55 - 59 anos
51
6,4
22
9,2
60 - 64 anos
69
8,6
14
5,8
175
21,9
34
14,2
2
,3
1
0,4
800
100,0
240
100
65 anos ou mais
Não respondeu
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Aracaju
68
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
A taxa de dependência foi calculada considerando-se como dependentes os moradores
menores de 15 anos e os com 65 anos ou mais de idade, e como população ativa, os
moradores entre 15 e 64 anos. Entre as famílias pesquisadas verificou-se uma taxa de
dependência geral de 31%, menor que as verificadas, em 2005, em Aracaju (47%), no
estado de Sergipe (62%) e no Brasil (57%).
A razão de dependência em relação aos jovens com menos de 15 anos entre as famílias
pesquisadas foi de 22%, menor que as verificadas em Aracaju (36%), no estado de
Sergipe (50%) e em nível nacional (42%). Por sua vez, a taxa de dependência para
idosos no grupo pesquisado foi de 9%, um pouco mais baixa do que os percentuais
encontrados no município (11%), no estado (12%) e no país (14%). Em geral, a razão de
dependência para os idosos revela uma situação de menor vulnerabilidade à pobreza do
que a encontrada entre os jovens.
Em 2008, a caracterização dos chefes de família segundo a cor ou raça autorreferida
revelou que 53% consideraram-se ou foram considerados pardos, 27% brancos e 17%
negros. As referências às cores ou raças amarela e indígena foram muito reduzidas, 1%
e 0,9, respectivamente. Entre as famílias pesquisadas, 71% apresentaram a
vulnerabilidade à pobreza relacionada à cor ou raça do chefe. Igualmente, em 2002, a
maior parte dos chefes de famílias considerou-se ou foram considerados pardos (64%),
seguidos por brancos (26%) e negros (9%). A referência à cor ou raça indígena também
foi muito reduzida, somente 1%.
Tabela 6 – A3C Chefes de família segundo cor ou raça, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju, 2008 e 2002
2008
2002
Cor ou raça
n
%
n
%
Preta
141
17,5
21
8,8
Parda
427
53,4
153
63,8
Branca
216
27,1
63
26,3
Amarela
8
1,0
-
-
Indígena
7
,9
3
1,3
Não respondeu
1
,1
-
-
800
100,0
240
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IV. Vulnerabilidades das famílias
69
No que se refere à escolaridade, apenas 6% dos chefes de família estavam estudando.
Ao redor de 12% referiram não ter escolaridade (analfabetos ou com menos de um ano
de instrução), percentual inferior ao verificado no município de Aracaju – 16% de
chefes sem instrução ou com menos de um ano de escolaridade. Entretanto, 15% das
famílias pesquisadas tinham menos de quatro anos de estudo, totalizando 215 famílias
(27% do total) com alta vulnerabilidade à pobreza, taxa mais alta que as verificadas em
Aracaju – 10% de chefes de família com escolaridade entre um e três anos.
A vulnerabilidade educacional entre os chefes de família pesquisados era inferior à
existente no Brasil: 16% dos chefes sem qualquer instrução ou menos de um ano de
escolaridade e 19% com escolaridade entre um e três anos de estudo (IBGE, 2000).
Quarenta e três por cento dos chefes de família pesquisados tinha menos de oito anos de
estudos (excluídos os sem escolaridade). Dezesseis por cento deles tinham o ensino
fundamental completo e 24% tinham o ensino médio completo. Cerca de 4% dos chefes
de família haviam concluído o curso universitário.
O nível de instrução dos chefes das famílias cadastradas no PSF, em 2002, era menor
que o de 2008, ou seja, foram menores os percentuais dos que alcançaram o ensino
elementar incompleto e médio incompleto (12%), ensino médio completo e superior
incompleto (16%) e superior completo ou mais (3%). Da mesma forma, o percentual
dos que tinham pouca ou nenhuma instrução (12%), e dos que alcançaram o ensino
elementar incompleto (24%) e elementar completo e fundamental incompleto (30%)
eram maiores que os verificados em 2008. A tabela abaixo destaca que os chefes das
famílias assistidas pela SF, em 2008, alcançaram níveis de instrução mais altos, com
maiores proporções daqueles que concluíram o ensino médio.
Tabela 7 – A3E Nível de instrução dos chefes de família, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju, 2008 e 2002
Nível de instrução
Analfabeto(a) ou menos de um ano de instrução
2008
2002
n
%
n
%
94
11,8
30
12,5
Elementar incompleto (1a a 3a série)
Elementar completo e fundamental incompleto (4a a 7a
série)
Fundamental completo e ensino médio incompleto
121
15,1
59
24,5
226
28,3
73
30,5
128
16,0
28
11,7
Ensino médio completo ou superior incompleto
195
24,4
39
16,2
35
4,4
7
2,9
1
,1
4
1,7
800
100,0
240
100
Superior completo ou mais
Não respondeu
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Aracaju
70
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Dos 800 domicílios pesquisados, três chefes de família estavam desempregados. Um
terço dos chefes de família era de aposentados ou pensionistas (31%), seguidos dos
empregados do setor privado e dos que trabalhavam por conta própria (21% cada). Três
por cento informaram receber benefícios sociais. Empregadores e locadores totalizavam
1,5% dos chefes de família.
A maior parte dos chefes de família, em 2002, também era empregado do setor privado
(37%) e pensionista/aposentado (36%). Os trabalhadores por conta própria também
ocupavam a terceira posição, em 2002, seguidos pelos empregados do setor público
(8%). Destaca-se ainda que o percentual de chefes de família que passaram a receber
benefícios sociais quase triplicou, passando de 1% para 3%, em 2008.
Tabela 8 – A4A Principal fonte de renda dos chefes de família, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju, 2008 e 2002
Fonte de renda principal
Empregador
2008
n
2002
%
n
%
8
1,0
2
0,9
Empregado setor privado
167
20,9
82
36,6
Empregado setor público
62
7,8
19
8,5
165
20,6
54
24,1
Trabalhador doméstico
21
2,6
11
4,9
Pensionista/Aposentado
250
31,3
80
35,7
4
,5
6
2,7
23
2,9
Estudante
1
,1
3
-
1,3
-
Desempregado
3
,4
-
-
Pensão alimentícia
3
,4
-
-
Trabalha por conta própria
Locador de imóvel
Recebe benefícios sociais
Outro
Não respondeu
Total
2
,3
-
-
91
11,4
-
-
800
100,0
*
*
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
*A soma dos valores absolutos e relativos ultrapassa o total de chefes de família e os 100%,
respectivamente, porque um mesmo chefe de família pode ter mais de uma ocupação ou mais de uma
fonte de rendimentos.
A maioria (82%) dos 206 chefes de família empregados nos setores privado, público e
doméstico trabalhava com carteira assinada. A vulnerabilidade à pobreza dada pela
informalidade do vínculo trabalhista foi pesquisada apenas entre esses três grupos de
trabalhadores (31% dos chefes de família), e nesse conjunto de trabalhadores atingia
16%. Ao contrário, em 2002, a maior parte dos chefes de família que trabalhava não
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IV. Vulnerabilidades das famílias
71
possuía vínculo formal (65%) e somente 35% destes possuíam carteira assinada. Esses
dados revelam que a vulnerabilidade à pobreza identificada em relação ao vínculo de
trabalho reduziu-se, em 2008, entre as famílias assistidas pela SF.
Tabela 9 – A4B Chefes de família empregados do setor público, privado ou
trabalhadores domésticos segundo a formalização do vínculo de
trabalho, Estratégia SF, Aracaju, 2008 e 2002
2008
2002
Carteira assinada
n
%
n
%
Sim
206
82,4
79
35,3
Não
40
16,0
145
64,7
4
1,6
-
-
250
100,0
224
100,00
Não respondeu
Total
Observação: n = 250 chefes de família que são empregados do setor público, privado ou trabalhadores
domésticos, 2008.
n = 224 chefes de família que trabalham, 2002.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Um quarto das famílias entrevistadas (25%) podem ser consideradas como miseráveis,4
pois apresentaram renda familiar mensal inferior a um salário mínimo (R$ 415,00).
Podem ser consideradas como pobres as 275 (34%) com renda familiar mensal entre um
e dois salários mínimos, ou seja, entre R$ 416,00 e R$ 830,00. A renda familiar mensal
de 27% das famílias pesquisadas estava na faixa de três a cinco salários mínimos nos
valores de julho de 2008 (entre R$ 831,00 e R$ 2.075,00), situando-as acima da linha de
pobreza.
Em 2002, o percentual de famílias consideradas miseráveis era mais elevado, pois 40%
delas ganhavam até um salário mínimo (R$ 200,00) inclusive, e aproximadamente um
quarto das famílias entrevistadas (26%) era pobre, ou seja, tinha renda entre um e dois
salários mínimos (R$ 201,00 a R$ 400,00). Somente 10% estavam acima da linha da
pobreza, faixa de renda entre três e cinco salários mínimos (R$ 601,00 a R$ 1.000,00),
percentual menor que o encontrado em 2008.
4
Adota-se a classificação proposta por Figueiredo, Schiray e Lustosa (1990) que considera o grupo de
“baixa renda” constituído por três classes: até um salário mínimo inclusive, denominada de “renda
miserável”, entre um e dois salários mínimos inclusive, denominada de “renda muito baixa” e entre dois e
três salários mínimos inclusive, denominada de “renda baixa”. A remuneração acima de três salários
mínimos é considerada como de “não pobres”.
Aracaju
72
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Considerando apenas a variável de renda familiar mensal, verificamos que a
vulnerabilidade à pobreza atingia 60% das famílias pesquisadas em 2008. No outro
extremo estavam situadas 16 famílias (2%) com renda familiar mensal superior a dez
salários mínimos (R$ 4.151,00 e mais).
Ao contrário do que foi verificado em 2008, o percentual de famílias consideradas
miseráveis, em 2002, era maior que a de consideradas pobres, o que sugere uma
situação de vulnerabilidade à pobreza ainda mais elevada que em 2008.
Tabela 10 – A5.1 Renda familiar mensal, Estratégia Saúde da Família, Aracaju,
2008
Faixas de renda
n
%
38
4,8
R$ 208 – 415,00 (até um salário mínimo)
165
20,6
R$ 416 – 830,00 (1 - 2 salários mínimos)
275
34,4
R$ 831 - 2.075,00 (3 - 5 salários mínimos)
215
26,9
R$ 2.076 – 4.150,00 (5 - 10 salários mínimos)
49
6,1
R$ 4.151 – 8.300,00 (10 - 20 salários mínimos)
13
1,6
Até R$208,00 (meio salário mínimo)
R$ 8.301,00 e mais (maior que 20 salários mínimos)
Não respondeu
Total
3
,4
42
5,3
800
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 11 – Renda familiar mensal, Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2002
Faixas de renda
n
%
Sem rendimentos
16
6,7
Até R$ 100,00
16
6,7
De 101 a 200,00
63
26,3
De 201 a 400,00
62
25,8
De 401 a 600,00
37
15,4
De 601 a 1000,00
23
9,6
De 1.001 a 2.000,00
12
5,0
De 2.001 a 4.000,00
3
1,3
Mais de 4.000,00
3
1,3
Não informado
5
2,1
240
100
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Em Aracaju, entre as famílias pesquisadas, a vulnerabilidade à pobreza, segundo as
características dos chefes de família, incidiu sobre 47% com chefia feminina, 71% com
chefes pardos ou negros, 26% com chefes com vulnerabilidade educacional, e 0,4%
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IV. Vulnerabilidades das famílias
73
com chefes desempregados. Entre os chefes de família empregados dos setores público,
privado e doméstico foi verificado que 18% não tinham vínculo formal representado
pela carteira de trabalho.
Tabela 12 – Quadro síntese das principais características de vulnerabilidade dos
chefes de família, Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008
Características
n
%
Chefia feminina
378
47,1
Idade entre 15 e 24 anos
31
3,9
Idade 65 anos ou mais
175
21,9
Negros e pardos
568
70,9
Sem escolaridade
94
11,8
Menos de quatro anos de estudo
121
15,1
Vulnerabilidade educacional
215
26,9
Aposentados, pensionistas
250
31,1
Sem carteira de trabalho assinada*
105
17,7
Renda familiar mensal até um salário mínimo
203
25,4
Renda familiar mensal até dois salários mínimos
275
34,4
Observação: (*) Percentual calculado sobre o total de chefes de família empregados do setor público,
privado ou trabalhadores domésticos (n = 594).
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
2. CARACTERÍSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS MORADORES
Entre os 3.078 moradores pesquisados, 56% eram do sexo feminino e 44% do sexo
masculino, distribuição discretamente diferente da população total de Aracaju, em que
os percentuais eram, em 2008, respectivamente, 53% e 47%. Pouco mais da metade
(51%) dos 1.085 moradores pesquisados em 2002 também foi do sexo feminino,
embora a diferença apresentada entre os sexos tenha sido menor (5%).
Tabela 13 – A3A Moradores segundo o sexo, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju, 2008 e 2002
Sexo
2008
2002
n
%
n
%
Masculino
1354
44,0
504
46,5
Feminino
1724
56,0
581
51,5
Total
3078
100,0
1085
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
A distribuição da população pesquisada por faixa etária foi semelhante à observada no
total de habitantes do município, no que se refere ao percentual de crianças até cinco
Aracaju
74
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
anos (8% entre as famílias pesquisadas e 8% em Aracaju) e ao grupo de população com
65 anos ou mais (9% entre as famílias pesquisadas e 8% entre a população total de
Aracaju). As faixas etárias de crianças e adolescentes até 14 anos concentraram 22%
dos moradores pesquisados; entre 15 e 29 anos encontravam-se 28% dos moradores,
percentual similar ao da faixa entre 30 e 49 anos. Em 2002, a faixa etária até 14 anos
concentrava 31% dos moradores, o que revela uma redução de quase 10% no total de
crianças em 2008. Entre 15 e 29 anos concentravam-se 33% dos moradores, percentual
um pouco acima do encontrado na mesma faixa, em 2008; entre 30 e 49 anos (22%), o
percentual de 2002 foi um pouco menor que o de 2008.
Tabela 14 – A3.2 Moradores segundo faixa etária, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju, 2008
Idade
n
%
0 - 5 anos
248
8,1
6 - 10 anos
215
7,0
11 - 14 anos
211
6,9
15 - 19 anos
281
9,1
20 - 24 anos
302
9,8
25 - 29 anos
281
9,1
30 - 34 anos
265
8,6
35 - 39 anos
234
7,6
40 - 44 anos
197
6,4
45 - 49 anos
162
5,3
50 - 54 anos
142
4,6
55 - 59 anos
94
3,1
60 - 64 anos
112
3,6
65 anos ou mais
277
9,0
Não respondeu
57
1,9
3078
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso
Tabela 15 – Moradores segundo faixa etária, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju, 2002
Idade
n
%
Até 14 anos
334
30,8
15 - 19 anos
120
11,1
20 - 24 anos
155
14,3
25 - 29 anos
88
8,1
30 - 34 anos
82
7,6
35 - 39 anos
63
5,8
40 - 44 anos
43
4,0
45 - 49 anos
47
4,3
50 - 54 anos
40
3,7
55 - 59 anos
34
3,1
60 - 64 anos
26
2,4
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IV. Vulnerabilidades das famílias
75
65 anos ou mais
52
4,8
Não respondeu
1
0,1
1085
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Ao redor de 34% dos moradores estavam estudando no momento da pesquisa,
percentual similar ao total de moradores nas faixas de idade entre seis e 24 anos (33%).
Em 2002, o percentual de moradores estudantes (37%) apresentou pouca diferença, em
relação ao dos que estavam também estudando, em 2008. Entre os moradores com mais
de dez anos, existiam 8% sem qualquer instrução ou com menos de um ano de estudo e,
no polo oposto, também 5% com ensino superior completo. Doze por cento tinham o
ensino elementar incompleto (entre um e três anos de estudos), 28% haviam concluído o
ensino elementar e outros 28% tinham o ensino médio completo. O nível de
escolaridade dos moradores acompanhados pela SF em 2002 era mais baixo que em
2008. Ou seja, os percentuais dos níveis mais baixos de instrução (analfabetos ou com
menos de um ano de instrução; elementar incompleto; e elementar completo e
fundamental incompleto) era maior que os percentuais das mesmas categorias, em 2008.
Por outro lado, os percentuais dos níveis de instrução mais avançados eram menores em
2002 que em 2008. Isso sugere que, com a expansão de cobertura, a Estratégia SF
passou a cobrir a população nas escalas mais altas dos níveis de instrução.
Tabela 16 – A3D Condição de estudante dos moradores, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju, 2008 e 2002
2008
Estuda atualmente
2002
n
%
n
%
Sim
1044
33,9
399
36,8
Não
2024
65,8
685
63,1
10
0,3
1
0,1
3078
100,0
1085
100,0
Não respondeu
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Tabela 17 – A3E Nível de instrução dos moradores com dez anos ou mais de idade,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008 e 2002
2008
Nível de instrução
2002
n
%
n
%
118
7,7
226
20,9
179
11,7
217
20,0
Elementar completo e Fundamental incompleto (4 a 7 série)
435
28,4
304
28,1
Fundamental completo e Ensino Médio incompleto
300
19,6
138
12,8
Ensino Médio completo ou Superior incompleto
422
27,6
176
16,2
70
4,6
18
1,7
Analfabeto(a) ou menos de um ano de instrução
Elementar incompleto (1a a 3a série)
a
Superior completo ou mais
a
Aracaju
76
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
2008
Nível de instrução
n
%
n
%
5
0,3
6
0,6
1529
100,0
1085
100,0
Não respondeu
Total
2002
Observação: n = moradores com dez anos ou mais de idade.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
O setor privado (13%) concentra o maior número de moradores empregados. Os
aposentados/pensionistas constituíam a segunda maior fonte (12% cada), seguidos pelo
trabalho por conta própria (10%) e o setor público (5%). Em 2002, o setor privado
também empregava o maior número de moradores (35%), assim como as
aposentadorias/pensões (24%) eram as segundas maiores fontes de renda. Da mesma
forma que em 2008, o trabalho por conta própria (21%) ocupava a terceira posição na
escala de maiores fontes de renda dos moradores entrevistados em 2002. Por outro lado,
o número de moradores que recebiam benefícios sociais (10%) em 2002 era
proporcionalmente mais expressivo que em 2008 (3%).
Tabela 18 – A4A Principal fonte de renda dos moradores, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju, 2008 e 2002
Fonte de renda principal
Empregador
Empregado setor privado
2008
2002
n
%
n
%
11
0,4
4
0,8
404
13,1
179
35,4
7,5
Empregado setor público
143
4,6
38
Trabalha por conta própria
321
10,4
105
20,7
7,1
Trabalhador doméstico
47
1,5
36
Pensionista/Aposentado
368
12,0
120
23,8
5
0,2
11
2,2
82
2,7
51
10,1
-
Locador de imóvel
Recebe benefícios sociais
Estudante
3
0,1
-
Desempregado
3
0,1
-
-
11
0,4
-
-
2
0,1
-
-
1678
54,5
-
-
100,0
*
*
Pensão alimentícia
Outro
Não auferem renda
Total
3078
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Observação: *A soma dos valores absolutos e relativos ultrapassa o total de moradores e os 100%,
respectivamente, porque um mesmo morador pode ter mais de uma ocupação ou mais de uma fonte de
rendimentos. Observação: n = 505 moradores que trabalhavam ou tinham rendimentos, 2002.
Do conjunto de trabalhadores empregados nos setores privado, público e doméstico –
18% dos moradores que trabalham ou auferem renda –, a maioria (81%) tinha vínculo
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IV. Vulnerabilidades das famílias
77
trabalhista formalizado em carteira de trabalho. Conforme dados da tabela abaixo, o
vinculo trabalhista das famílias pesquisadas em 2002 era mais precário que em 2008, ou
seja, 70% dos moradores que trabalhavam ou tinham rendimentos em 2002 não tinha
carteira assinada e somente 30% possuía vinculo formal de trabalho.
Tabela 19 – A4B Moradores empregados do setor público, privado ou trabalhadores domésticos segundo a formalização do vínculo de trabalho,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008 e 2002
Carteira assinada
2008
2002
n
%
n
%
Sim
481
81,0
152
30,1
Não
105
17,7
353
69,9
8
1,3
-
-
594
100,0
505
100,0
Não respondeu
Total
Observação: n = 594 moradores que são empregados do setor público, privado ou trabalhador doméstico,
2008.
n = 505 moradores que trabalhavam ou tinham rendimentos, 2002.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Um pouco mais da metade das famílias pesquisadas (51%) tem pelo menos um
integrante aposentado, pensionista ou que recebe algum outro tipo de benefício
governamental. Entre estes, os tipos de benefícios mais comuns são, em ordem
decrescente: aposentadoria (65%) e Bolsa Família (20%).
Tabela 20 – A6 Famílias com integrantes que recebem aposentadoria, pensão ou
auxílios do governo, Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008
Recebem benefícios
n
%
Sim
409
51,1
Não
391
48,9
Total
800
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 21 – A7 Tipos de benefícios recebidos por integrantes das famílias,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008
Tipos de benefícios
Aposentadoria
n
%
268
65,5
Benefício de prestação continuada
12
2,9
Bolsa família
84
20,5
8
2,0
63
15,4
Auxílio doença
Outro
Observação: n = 409 famílias com integrantes que recebem aposentadoria, pensão ou algum auxílio do
governo.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
78
Cerca de 29% das famílias pesquisadas informaram que um ou mais de seus integrantes
tinham plano privado ou seguro de saúde.
Tabela 22 – A8 Famílias com integrantes portadores de plano privado/seguro de
saúde, Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008
Plano privado de saúde
n
%
Sim
235
29,3
Não
565
70,8
Total
800
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Em síntese, a vulnerabilidade à pobreza do conjunto de moradores pesquisados em
Aracaju está concentrada na baixa escolaridade (19% dos moradores acima de dez anos
têm menos de três anos de estudo) e no alto percentual de aposentados e pensionistas
(26%).
Tabela 23 – Quadro síntese das principais características de vulnerabilidade dos
moradores, Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008
Características
n
%
Menores de 14 anos
674
22,0
Com 65 anos ou mais
277
9,0
Sem escolaridade ou com menos de um ano de instrução(1)
118
7,7
De um a três anos de estudo(1)
179
11,7
Vulnerabilidade educacional
297
19,4
368
26,3
105
17,7
(2)
Aposentados, pensionistas
Sem carteira de trabalho assinada
(3)
Observação:
(1)
Percentual calculado sobre o total de moradores com dez anos ou mais de idade (n = 1529);
(2)
Percentual calculado sobre o total de moradores que trabalham ou têm rendimentos (n = 1400);
(3)
Percentual calculado sobre o total de empregados nos setores público, privado e doméstico (n = 594).
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
3. CARACTERÍSTICAS DE VULNERABILIDADE DOS DOMICÍLIOS
A infraestrutura habitacional é importante elemento na caracterização das condições de
vida e saúde da população. Indicadores de vulnerabilidade habitacional são: tipo de
construção, densidade do dormitório, banheiro interno ou externo, individual ou
coletivo, abastecimento de água, esgotamento sanitário e coleta de lixo. Em conjunto,
delimitam um ambiente mais ou menos saudável em que vivem as pessoas.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IV. Vulnerabilidades das famílias
79
Do conjunto de 800 residências pesquisadas em Aracaju, a grande maioria (99%) era de
alvenaria. Apenas 1% das residências era de taipa, madeira aparelhada ou material
aproveitado. O tipo de construção dos domicílios pesquisados em 2002 era semelhante,
ou seja, 98% das casas também era de alvenaria e 2% de taipa ou madeira.
Tabela 24 – B1 Domicílios cadastrados segundo tipo de construção predominante,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008 e 2002
2008
2002
Tipo de construção
n
%
n
%
791
98,9
235
98,0
Taipa
3
,4
3
1,2
Madeira
-
-
2
0,8
Madeira aparelhada
2
,3
-
-
Material aproveitado
4
,5
-
-
800
100,0
240
100,0
Alvenaria
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Cerca da metade das casas (53%) tinha de cinco a seis cômodos e 14% delas tinham sete
cômodos, totalizando 67% dos domicílios pesquisados. Doze por cento tinham quatro
cômodos e apenas 2% das casas estavam constituídas por um (0,4%) ou dois (1,9%)
cômodos. No extremo oposto, também cerca de 2% das residências tinham 11 e mais
cômodos. Ao redor de 12% dos domicílios tinham entre oito e dez cômodos.
Em 2002, a maior parte dos domicílios entrevistados também possuía de cinco a seis
cômodos (56%) e 13% deles tinham sete cômodos, somando 69%. No polo oposto, ou
seja, casas com dez ou mais cômodos (3%), a situação também é semelhante à
encontrada em 2008.
Tabela 25 – B2.1 Domicílios cadastrados segundo número de cômodos, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju, 2008 e 2002
2008
2002
Número de cômodos
n
%
n
%
3
,4
2
0,8
2 cômodos
15
1,9
10
4,2
3 cômodos
30
3,8
19
7,9
4 cômodos
98
12,3
21
8,8
5 cômodos
224
28,0
67
27,9
6 cômodos
203
25,4
65
27,1
7 cômodos
112
14,0
31
12,9
1 cômodo
Aracaju
80
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
8 cômodos
53
6,6
13
5,4
9 cômodos
19
2,4
5
2,1
10 cômodos
27
3,4
1
0,4
11 e mais cômodos
16
2,0
6
2,5
800
100,0
240
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
A maioria das moradias tinha dois ou três cômodos servindo de dormitório (78%), um
ou dois banheiros internos (92%), e uma cozinha (97%). Em 2002, a maior parte dos
domicílios também possuía dois ou três cômodos (67%).
Tabela 26 – B3A Quantidade de cômodos que estão servindo de dormitório,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008
Número de cômodos
n
%
Nenhum cômodo
1
,1
1 cômodo
125
15,6
2 cômodos
362
45,3
3 cômodos
258
32,3
4 cômodos
42
5,3
5 cômodos
9
1,1
6 cômodos
1
,1
7 cômodos
2
,3
800
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 27 – Quantidade de dormitórios das famílias cadastradas, Estratégia Saúde
da Família, Aracaju, 2002
Número de dormitórios
n
%
1 dormitório
62
25,8
2 dormitórios
99
41,3
3 dormitórios
72
30,0
4 dormitórios
5
2,1
5 dormitórios
2
0,8
240
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Tabela 28 – B3B Quantidade de cômodos que estão servindo de banheiro interno,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008
Banheiros
Nenhum cômodo
1 cômodo
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
n
%
20
2,5
597
74,6
IV. Vulnerabilidades das famílias
81
2 cômodos
142
17,8
3 cômodos
33
4,1
4 cômodos
4
,5
5 cômodos
3
,4
6 cômodos
1
,1
800
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 29 – B3C Quantidade de cômodos que estão servindo de cozinha, Estratégia SF, Aracaju, 2008
Cozinha
n
%
Nenhum cômodo
8
1,0
1 cômodo
777
97,1
2 cômodos
13
1,6
3 cômodos
2
,3
800
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
O abastecimento de água por ligação com a rede geral supria a grande maioria dos
domicílios pesquisados (99%). O mesmo acontecia com o abastecimento de energia
elétrica (99%). Em 2002, a maioria dos domicílios também possuía rede geral de água
(91%) e energia elétrica (99%).
Tabela 30 – B4 Domicílios segundo ligação à rede geral de abastecimento de água,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008 e 2002
2008
2002
Rede geral de água
n
%
n
%
Sim
789
98,6
219
91,2
Não
11
1,4
21
8,8
Total
800
100,0
240
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Tabela 31 – B5 Domicílio segundo abastecimento de energia elétrica, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju, 2008 e 2002
2008
2002
Energia elétrica
n
%
n
%
Sim
795
99,4
237
98,7
Não
5
,6
3
1,3
800
100,0
240
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Aracaju
82
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Em 2008, cerca de 85% das residências tinham ligação à rede geral de esgoto, situação
mais favorável que a de 2002, quando somente 61% dos domicílios pesquisados tinham
essa ligação.
Das 116 casas (14% do total pesquisado em 2008) sem ligação com a rede geral de
esgoto, 51 (44%) utilizavam fossa, mas 60 (52%) lançavam os dejetos em vala negra.
Situação pior que a encontrada em 2002, quando somente 13 (14%) dos 92 domicílios
sem esgoto jogavam seus dejetos em vala negra.
Tabela 32 – B6 Domicílios segundo ligação à rede geral de esgoto, Estratégia Saúde
da Família, Aracaju, 2008 e 2002
2008
2002
Rede geral de esgoto
n
%
n
%
Sim
684
85,5
147
61,3
Não
116
14,5
92
38,3
-
-
1
0,4
800
100,0
240
100,0
Não respondeu
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Tabela 33 – B7 Domicílios segundo o tipo de esgotamento sanitário utilizado na
casa, Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008 e 2002
2008
2002
Tipo de esgotamento sanitário
n
%
n
%
Fossa
51
44,0
77
83,7
Vala Negra
60
51,7
13
14,1
Outro
5
4,3
-
-
Não respondeu
-
-
2
2,2
116
100,0
92
100.0
Total
Observação: n = 116 domicílios sem ligação à rede geral de esgoto, 2008.
n = 92 domicílios sem ligação à rede geral de esgoto, 2002.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
O sistema público de coleta de lixo atendia 98% dos domicílios pesquisados, na porta
(89%) e por meio de caçamba (9%). Das 12 famílias (1%) que informaram não dispor
de serviço regular de coleta de lixo, 42% jogavam o lixo na rua ou em terrenos baldios,
25% o queimavam e 8% o jogavam no rio.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IV. Vulnerabilidades das famílias
83
Em 2002, a situação era um pouco pior: 84% dos domicílios possuía coleta regular na
porta, 7% depositavam o lixo em caçamba e um número maior de domicílios não
dispunha de qualquer tipo de coleta (8%), percentual que se reduziu para menos de 2%,
em 2008.
Tabela 34 – B8 Domicílios segundo tipo de coleta de lixo, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju, 2008 e 2002
2008
2002
Tipo de coleta de lixo
n
%
n
%
716
89,4
201
83,7
Sim, na caçamba
72
9,1
16
6,7
Não
12
1,5
20
8,3
-
-
3
1,3
800
100,0
240
100,0
Sim, na porta
Não respondeu
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Tabela 35 – B9 Domicílios com outra forma de destino do lixo, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju, 2008
Destino do lixo
n
%
É queimado
3
25,0
É jogado no rio
1
8,3
É jogado na rua ou em terrenos baldios
5
41,7
Jogado no valão
-
-
Enterrado
-
-
Outro
2
16,7
Não respondeu
1
8,3
12
100,0
Total
Observação: n = 12 domicílios sem coleta de lixo, 2008.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
A vulnerabilidade habitacional nos domicílios pesquisados em Aracaju foi
relativamente baixa, pois apenas três residências eram construídas com material
inadequado, 20 (2%) não tinham banheiro interno, oito não tinham cozinha
independente (1%), 11 não tinham ligação com a rede geral de água (1%) e cinco não
recebiam fornecimento de energia elétrica (0,6%). Contudo, a falta de ligação com a
rede geral de esgoto sanitário englobava 116 residências (14%), mais da metade das
quais fazia uso de vala negra, e 12 casas não tinham seu lixo recolhido pelos serviços de
limpeza pública.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
84
Tabela 36 – Quadro síntese das principais características de vulnerabilidade
habitacional, Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008
Características
n
%
967
31,4
3
0,4
20
2,5
8
1,0
11
1,4
5
0,6
116
14,5
Com vala negra*
60
51,7
Sem coleta de lixo
12
1,5
Seis ou mais moradores por domicílio
Material de construção: taipa
Sem banheiro interno
Sem cozinha independente
Sem ligação com a rede geral de água
Sem energia elétrica
Sem ligação à rede geral de esgoto
* Percentual calculado em relação ao total de domicílios sem ligação com a rede geral de esgoto.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Comparando a distribuição de serviços públicos de saneamento básico entre o grupo de
domicílios pesquisados e o total de domicílios de Aracaju pode-se observar um
percentual maior de moradias com coleta de lixo e ligação às redes gerais de esgoto e de
água entre as residências de usuários do PSF pesquisados, embora a cobertura desses
serviços seja alta em todo o município. A vulnerabilidade habitacional atinge baixos
percentuais dos domicílios pesquisados, mas pode ser identificada por aqueles que
dispõem apenas de vala negra para eliminação dos dejetos (7%) e pela utilização de
outras formas de destino do lixo (1%), altamente agressivos ao meio ambiente, como a
queima, e a utilização de rios, ruas e terrenos baldios.
Tabela 37 – Distribuição de serviços públicos de saneamento básico nos domicílios
pesquisados e no total de domicílios (em %), Estratégia Saúde da
Família, Aracaju, 2008
Serviços públicos básicos
Rede geral de esgoto
Domicílios pesquisados
Aracaju
85,5
56,4
Fossa
6,3
Vala negra
7,5
Outro/não respondeu
0,6
Rede geral de água
98,6
95,7
Coleta de lixo – direta e indireta
98,5
95,9
Queimado
0,4
Jogado no rio
0,1
Jogado na rua ou em terreno baldio
0,6
Outro meio/não respondeu
0,4
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008, e
DATASUS, Informações de saúde, demográficas e socioeconômicas, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IV. Vulnerabilidades das famílias
4.
85
VULNERABILIDADE
DOS
EQUIPAMENTOS DOMÉSTICOS
DOMICÍLIOS
SEGUNDO
A
POSSE
DE
Outra forma de avaliar a vulnerabilidade à pobreza das famílias é levantar o número e o
tipo de equipamentos domésticos existentes nos domicílios. Foi pesquisada a posse de
dez tipos de equipamentos, entre os quais o automóvel. Um primeiro agrupamento
separa as famílias de Aracaju em três conjuntos segundo os tipos de equipamentos: bens
que a grande maioria das famílias possui, como televisão (98%) e geladeira (98%);
aqueles existentes em mais da metade das residências: aparelho de som (69%), telefone
celular (77%); e os tipos de equipamentos existentes em menos de 40% das casas:
telefone fixo (39%), máquina de lavar (24%) computador (20%), carro (20%), e
microondas (12%). Cerca de 1% das famílias informou ter máquina de lavar pratos.
Tabela 38 – B10 Domicílios segundo tipos de equipamentos domésticos existentes,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008
Sim
Não
Não respondeu
Tipos de equipamentos
n
%
n
%
n
%
Televisão
788
98,5
11
1,4
1
,1
Geladeira
783
97,9
16
2,0
1
,1
Aparelho de som
550
68,8
249
31,1
1
,1
Máquina de lavar roupa
189
23,6
610
76,3
1
,1
Linha de telefone fixo
310
38,8
489
61,1
1
,1
Linha de telefone celular
620
77,5
179
22,4
1
,1
Computador
162
20,3
637
79,6
1
,1
Microondas
99
12,4
700
87,5
1
,1
5
,6
794
99,3
1
,1
160
20,0
638
79,8
2
,3
Maquina de lavar pratos
Carro
Observação: n = 800 famílias.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Outra forma de agrupar as famílias é identificando o número de tipos existentes de
equipamentos, assumindo que maior variedade de eletrodomésticos revela rendimentos
familiares mais elevados, isto é, uma posição mais elevada na hierarquia social.
Em Aracaju, observou-se que um número considerável de famílias pesquisadas estaria
na posição mais baixa da escala social, com até três tipos de eletrodomésticos (29%).
No outro extremo, apenas 4% de famílias possuem oito ou mais tipos de equipamentos
domésticos e a maioria (67%) tem entre quatro e sete.
Aracaju
86
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 39 – B10B Tipos de equipamentos domésticos existentes na casa, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju, 2008
Quantidade de tipos de bens
n
%
Até 3 tipos
232
29,0
4 a 7 tipos
537
67,1
8 ou mais tipos
30
3,8
Não respondeu
1
,1
800
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
5. CASOS DE VIOLÊNCIA E ACIDENTES NAS COMUNIDADES
Cerca de 55% dos entrevistados afirmaram que são comuns casos de violência ou
acidentes em suas comunidades. Em 2002, a frequência de ocorrências de violência na
comunidade era menor (48%).
Tabela 40 – P1 Ocorrência frequente de casos de violência na comunidade segundo
a percepção das famílias cadastradas, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju, 2008 e 2002
Ocorrência frequente de violência na comunidade
2008
2002
n
%
n
%
Sim
442
55,3
116
48,3
Não
335
41,9
122
50,9
23
2,9
2
0,8
800
100,0
240
100,0
Não sabe
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
As 442 famílias que afirmaram serem comuns casos de violência ou acidentes nas
localidades em que residem assinalaram como mais frequentes: assalto à mão armada
(52%), roubo de residência ou estabelecimento comercial (43%), assassinato (42%),
tiroteio e bala perdida (34%), atropelamento e batida de carro (30%), furto ou roubo
(25%), briga em lugares públicos (23%), tiroteio e bala perdida (18%) e facada (13%).
Já em 2002, os tipos de violência ou acidentes informados como mais comuns foram
briga em lugares públicos (41%) e atropelamento e batida de carro (40%), seguidos por
assassinato e assalto à mão armada (38% cada), tiroteio e bala perdida (30%), roubo de
residência ou estabelecimento comercial (29%) e facada (13%).
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IV. Vulnerabilidades das famílias
87
Tabela 41 – P2 Tipos de violência ou acidentes mais comuns ocorridos na
comunidade segundo a percepção das famílias cadastradas, Aracaju,
2008 e 2002
Tipo de violência ou acidente
Agressão física dentro de casa
2008
n
2002
%
n
%
29
6,6
4
3,4
Assalto à mão armada
232
52,5
44
37,9
Assassinato
187
42,3
44
37,9
Atropelamento e batida de carro
131
29,6
47
40,5
Briga em lugares públicos
100
22,6
48
41,4
Roubo de residência ou estabelecimento comercial
192
43,4
34
29,3
Estupro
10
2,3
10
8,6
Tiroteio e bala perdida
79
17,9
35
30,2
Facada
58
13,1
15
12,9
Queda
Furto/Roubo
Tráfico de drogas
Outro
15
3,4
-
-
112
25,3
-
-
19
4,3
1
0,9
5
1,1
5
4,3
Observação: n = 442 famílias que referiram ocorrência frequente de casos de violência na comunidade,
2008.
*A soma dos valores absolutos e relativos ultrapassa o total de chefes de família e os 100%, respectivamente, porque um mesmo chefe de família pode ter mais de uma ocupação ou mais de uma fonte de rendimentos, 2002.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; 2002.
A maioria das famílias (90%) não vivenciou qualquer situação de violência ou acidente
nos últimos 12 meses. Das 78 famílias (10%) que relataram essas experiências,
estiveram envolvidos em 66 delas somente um de seus membros; em 12 famílias, dois
de seus integrantes, totalizando 89 moradores (3%).
Em 2002, a maioria das famílias também não vivenciou situação de violência ou
acidente (84%), muito embora a proporção daqueles que a vivenciaram (16%) seja
maior que a de 2008. Entre as 38 famílias que vivenciaram situação de violência ou
acidente, a maior parte (63%) teve somente um membro envolvido, seguido por dois
(18%) e três membros (8%).
Tabela 42 – P3 Situação de violência ou acidente sofrida pelas famílias cadastradas
nos últimos 12 meses, Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008 e
2002
2008
2002
Sofreu situação de violência ou acidente
n
%
n
%
Sim
78
9,8
38
15,8
Não
722
90,3
202
84,2
Total
800
100,0
240
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Aracaju
88
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 43 – P4.1 Pessoas com experiência de situação de violência ou acidente nos
últimos 12 meses, segundo famílias cadastradas, Estratégia SF,
Aracaju, 2008 e 2002
2008
2002
Experiência de situação de violência
n
%
n
%
1 pessoa
66
84,6
24
63,2
2 pessoas
12
15,4
7
18,4
3 pessoas
-
-
3
7,9
4 pessoas
-
-
1
2,6
5 ou mais pessoas
-
-
2
5,3
Não respondeu
-
-
1
2,6
78
100,0
38
100,0
Total
Observação: n = 78 famílias com casos de violência/acidente, 2008.
n = 38 famílias com casos de violência/acidente, 2002.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Em 64 dessas famílias (82%), seus membros haviam passado por um episódio, mas em
12 famílias (15%), os integrantes tinham experimentado dois episódios de violência ou
acidentes, e em uma família os integrantes tinham passado por três episódios,
totalizando 91 episódios.
Em 2002, o percentual de famílias cujos membros vivenciaram somente um episódio
(71%) foi menor que em 2008, já os que vivenciaram dois episódios (24%) foi maior.
Tabela 44 – P5.1 Episódios de violência ou acidente com moradores nos últimos 12
meses, Estratégia SF, Aracaju, 2008 e 2002
2008
2002
Número de episódios de violência ou acidente
n
%
n
%
1 episódio
64
82,1
27
71,1
2 episódios
12
15,4
9
23,7
3 episódios
1
1,3
1
2,6
Não respondeu
1
1,3
1
2,6
78
100,0
38
100,0
Total
Observação: n = 78 famílias com casos de violência/acidente, 2008.
n = 38 famílias com casos de violência/acidente famílias, 2002.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Entre as 78 famílias que relataram a experiência de episódios de violência ou acidentes
com seus integrantes no ano anterior à pesquisa, a maior parte resultou de assalto à mão
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IV. Vulnerabilidades das famílias
89
armada (38%), atropelamento e batida de carro (13%), furto (13%), roubo de residência
ou de estabelecimento comercial (9%), briga em lugares públicos (6%) e queda (6%).
Tabela 45 – P6A Tipos de episódios de violência ou acidentes com moradores nos
últimos 12 meses, Estratégia SF, Aracaju, 2008 e 2002
Tipo de violência
n
Agressão física dentro de casa
Assalto à mão armada
%
2
2,2
34
38,2
Assalto sem arma
-
-
Assassinato
1
1,1
12
13,5
5
5,6
Atropelamento e batida de carro
Briga em lugares públicos
Roubo de residência ou de estabelecimento comercial
8
9,0
Estupro
1
1,1
Tiroteio
1
1,1
Facada
1
1,1
Queda
5
5,6
Furto
12
13,5
Outro
7
7,9
Total
89
100,0
Observação: n = 89 moradores que passaram por algum acidente ou episódio de violência nos últimos 12
meses.
n = 48 moradores que passaram por algum acidente ou episódio de violência, 2002.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso,2008
Entre as famílias que relataram experiência de violência ou acidente de pelo menos um
integrante nos últimos 12 meses, mais da metade (61%) assinalou que os episódios não
produziram ferimentos. Cerca de um quarto (26%) informou que os episódios
resultaram em ferimentos sem gravidade, mas 13% disseram que os episódios tinham
provocado ferimentos com gravidade.
Da mesma forma, em 2002, a maior parte dos acidentes ou episódios de violência
enfrentados não resultou em ferimentos (54%). Entretanto, entre aqueles que resultaram,
25% foram com gravidade, percentual maior que o de 2008, e 21% sem gravidade.
Tabela 46 – P6B Existência de ferimento em episódio de violência ou acidente com
moradores nos últimos 12 meses, Estratégia Saúde da Família, Aracaju,
2008 e 2002
Gravidade
2008
2002
n
%
n
%
Sim, c/ gravidade
12
13,5
12
25,0
Sim, s/ gravidade
23
25,8
10
20,8
Não houve ferimentos
54
60,7
26
54,2
Total
89
100,0
48
100,0
Observação: n = 89 moradores que passaram por algum acidente ou episódio de violência nos últimos 12
meses, 2008.
n = 48 moradores que passaram por algum acidente ou episódio de violência, 2002.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Aracaju
90
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Em grande parte (70%) dos casos, o morador não procurou atendimento em serviços de
saúde. Entre aqueles que procuraram, 15% dirigiram-se a um pronto-socorro ou
emergência públicos, e em proporções menores dirigiram-se à USF (7%) ou solicitaram
o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) (2%). A policlínica do SUS,
ambulatório de hospital público, clínica ou hospital privado, consultório particular e
drogaria ou farmácia foram procurados em somente 1% cada.
Em 2002, a maior parte dos moradores (60%) que enfrentaram algum episódio de
violência ou acidente também não procurou qualquer serviço de saúde. Entre aqueles
que procuraram, 35% o fizeram no serviço de emergência hospitalar/pronto-socorro.
Tabela 47 – P6C Serviço de saúde procurado em episódio de violência ou acidente
com morador nos últimos 12 meses, Estratégia SF, Aracaju, 2008 e 2002
Serviços de saúde
2008
n
2002
%
n
%
Posto/Unidade de Saúde da Família do SUS
6
6,7
-
-
Policlínica ou Posto de Assistência Médica (PAM) do SUS
1
1,1
-
-
Ambulatório de hospital público
1
1,1
-
-
Clínica ou hospital privado
1
1,1
-
-
13
14,6
-
-
Pronto-socorro ou emergência públicos
Consultório particular
1
1,1
-
-
SAMU
2
2,2
-
-
Drogaria ou farmácia
1
1,1
-
-
Centro de Saúde com serviço de urgência
-
-
1
2,1
Pronto-socorro/Emergência de hospital
-
-
17
35,5
Outro
1
1,1
1
2,1
Não procurou serviço de saúde
62
69,7
29
60,4
Total
89
100,0
48
100,0
Observação: n = 89 moradores que passaram por algum acidente ou episódio de violência nos últimos 12
meses, 2008.
n = 48 residentes que sofreram acidentes ou episódios de violência, 2002.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002.
Em síntese, em Aracaju, ao redor de 10% das famílias relataram que um ou mais
integrantes passaram por episódio de violência ou acidente nos últimos 12 meses, a
maioria dos quais não resultou em ferimentos.
No entanto, quando ocorreram ferimentos, estes foram, em sua maior parte, sem
gravidade. Coerente com a ausência de ferimentos, 61% dos que viveram episódios de
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IV. Vulnerabilidades das famílias
91
violência ou acidente nos últimos 12 meses não procuraram qualquer serviço de saúde.
Embora 14% dos episódios tenham provocado ferimentos graves, apenas 15% destes
procuraram pronto-socorro ou emergência públicos. O Posto/USF do SUS foi um
serviço de saúde pouco procurado nesses casos (7%).
Tabela 48 – Quadro síntese de episódios de violência ou acidentes e procura de
serviços de saúde envolvendo moradores pesquisados nos últimos 12
meses, Estratégia SF, Aracaju, 2008
Episódios de violência ou acidentes
n
%
78
9,8
Ferimento com gravidade**
12
13,5
Ferimento sem gravidade**
23
25,8
Sem ferimento**
54
60,7
62
69,7
1
1,1
Famílias que viveram episódios de violência ou acidente*
Serviços de saúde
Não procurou
Policlínica do SUS
Ambulatório de hospital público
1
1,1
Clínica ou hospital privado
1
1,1
13
14,6
Consultório particular
1
1,1
SAMU
2
2,2
Posto/Unidade de Saúde da Família do SUS
6
6,7
Pronto-socorro ou emergência públicos
Observação:
(*) Percentual calculado sobre o total de 800 famílias pesquisadas;
(**) Percentual calculado sobre o total de moradores que passaram por algum episódio de violência ou
acidentes nos últimos 12 meses (n = 89).
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
V. PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO E
CONSOLIDAÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Este capítulo examina o contexto político e institucional de implementação e de
consolidação da Estratégia SF no município de Aracaju, identificando motivações,
etapas, atores envolvidos e a concepção do modelo de atenção em SF posto em prática.
No Brasil, desde a década de 1980, com a descentralização das políticas públicas,
cresceu a importância dos governos subnacionais, que assumiram gradualmente novas
funções e atribuições, em particular na gestão dos serviços essenciais. Nesse processo,
os governos locais, cada vez mais, são responsáveis por ações na área social, assumindo
novas atribuições e enfrentando, de modo permanente, novos desafios no cumprimento
de suas funções públicas.
No setor saúde, com a institucionalização do SUS, os municípios ampliaram suas ações,
seguindo diretrizes e incentivos federais. As políticas implementadas em nível local
apresentam especificidades condicionadas por distintos contextos. No processo de
execução de políticas de saúde locais se estruturam novos campos de ação, com a
intervenção de diversos atores que, de certa forma, “adequam” as normas à realidade
local.
Para Kingdon (1995), a maneira como se configura determinado problema na agenda
decisória governamental, as negociações e o grau de adesão ou consenso em torno desta
decisão influenciarão as diferentes etapas do ciclo da política e até mesmo sua durabilidade e continuidade ou descontinuidade.
Os sistemas de serviços de saúde são processos construídos socialmente, influenciados
por seus contextos, pelas preferências de diferentes comunidades e pelos legados
institucionais (Naylor et al., 2002). As políticas públicas sofrem alterações ao longo do
tempo, enfatizando-se as heranças deixadas pelas políticas antecessoras como
importante fator condicionante do desempenho das instituições na sua implementação
(Ferrera e Rhodes, 2000; Putnam, 1996).
Nesta perspectiva, a conformação dos sistemas de saúde está mediada por inúmeros
fatores de ordem política, cultural e econômica. Os conflitos e as articulações que
configuram os diversos sistemas acontecem de maneira distinta nos diferentes
momentos e lugares, constituindo-se marcadamente a partir de longo processo histórico.
Aracaju
94
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
1. PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO/CONSOLIDAÇÃO
Contexto político e institucional do município no momento de
implantação do PSF
O PSF no município de Aracaju foi implantado em 1998 em um contexto político
favorável. O governo municipal, com base partidária de partidos de centro-esquerda, era
estável, contava com apoio da maioria na Câmara de Vereadores e tinha canal de
diálogo aberto com o governo estadual.
A partir das eleições do ano 2000, com a vitória da coalizão de esquerda formada pelo
Partido dos Trabalhadores (PT) e o Partido Comunista do Brasil (PC do B), instaurou-se
um governo que reescreveu o panorama político no município. As relações com o governo estadual tornaram-se instáveis, sem prejuízo, entretanto, para o desenvolvimento
da Estratégia SF.
A gestão do prefeito petista, importante apoiador e indutor da política de saúde, é um
divisor de águas no processo de implementação da Estratégia SF no município. O
prefeito assumiu o compromisso com as políticas sociais e especificamente com a
saúde, visando estabelecer uma política de saúde de base solidária, equitativa, inclusiva
e coerente com os princípios constitucionais da saúde (SMS Aracaju, 2003:5).
Em 2006, o então prefeito de Aracaju concorreu às eleições para governador do estado
de Sergipe e renunciou, assumindo a prefeitura seu vice, integrante do PC do B, que se
reelegeu em 2008. A nova gestão deu continuidade às ações desenvolvidas no setor
saúde e à implementação da SF. Contudo, alterações importantes ocorreram no contexto
institucional, como discorremos mais adiante.
Do ponto de vista institucional, no processo de municipalização da saúde, o município
foi habilitado em 1994 em gestão incipiente e em 1998 como gestor pleno de AB,
segundo a Norma Operacional Básica do SUS (NOB/SUS), de 1996. Em 2001, iniciou
o processo de habilitação à gestão plena do sistema municipal, uma investida importante
para gerenciar a atenção especializada. Inicialmente responsável pela gestão da média
complexidade, paulatinamente a SMS foi incorporando a gestão da alta complexidade.
Esta condição gestora foi determinante para o aprofundamento da política de saúde em
curso, favorecendo a integração da Atenção Primária em Saúde (APS) ao sistema de
serviços de saúde no município.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
V. Implementação da Saúde da Família
95
Em 2007, quando o ex-prefeito assumiu o governo estadual, o então secretário de saúde
de Aracaju foi convidado para gerenciar a SES-Sergipe (Secretaria de Estado da Saúde
de Sergipe), o que provocou mudanças importantes na SMS. Um contingente
importante de dirigentes da SMS se deslocou para a SES.
A mudança de secretário municipal de saúde coincidiu com um momento de grande
insatisfação dos médicos vinculados à Estratégia SF, apoiados pelas entidades
representativas da categoria médica. A principal insatisfação estava relacionada à
remuneração. Diante deste cenário, foi indicado para assumir a gestão da SMS um
médico cardiologista, profissional conceituado na cidade, buscando-se obter apoio da
categoria. Ainda que não tivesse uma trajetória profissional no campo da saúde pública
e no setor público, o novo secretário manteve o compromisso de dar continuidade à
implementação da Estratégia SF.
O cenário político e institucional de transição provocou desestruturação organizacional
e, consequentemente, queda no ritmo das ações em curso. O ano de 2007 foi marcado
pela reorganização da SMS, na definição de uma nova equipe gestora.
Começou-se a discutir recentemente em Sergipe a possibilidade de conformação de um
sistema estadual de saúde, a partir do que a SES está denominando de Rede
Interfederativa de saúde. Conforme pactuado com o MS, a SES assinou com a União o
Termo de Compromisso e Gestão. O Pacto de Gestão do estado de Sergipe com os
municípios será substituído pela assinatura do Contrato de Ação Pública, que contempla
todos os itens do Pacto de Gestão, além de ampliar este instrumento.
Motivações para implantação do PSF
O PSF no município de Aracaju foi implantado em 1998 com o apoio da SES, com a
perspectiva de mudança do modelo assistencial na atenção básica.
A partir de 2001, com as mudanças ocorridas na gestão municipal, o grupo gestor da
saúde deu continuidade à política para a AB iniciada no período anterior. O apoio do
prefeito foi determinante para a continuidade da política, fortalecendo e aprofundando o
processo de implementação da Estratégia SF no município. O novo secretário de saúde,
ao assumir a pasta, formulou uma agenda estratégica para a consolidação de um projeto
de saúde para Aracaju, qual seja: adequação e ampliação da rede, acolhimento como
tecnologia para garantir o acesso, ampliação dos interlocutores da saúde em Aracaju,
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
96
formação de um coletivo dirigente, capacitação permanente e Gestão Plena do sistema
municipal. (SMS Aracaju, 2003).
Em 2007, o novo grupo gestor que assumiu a SMS propôs avançar na consolidação da
Estratégia SF, visando a garantia do direito à saúde com o enfoque na “elevação da
consciência sanitária e na construção da autonomia”.
Antecedentes da implantação do PSF
Em Aracaju, o PACS e o PSF foram implantados em 1998 e a criação das primeiras
USFs ocorreu simultaneamente à habilitação do município como gestor pleno de AB. A
implantação do PSF era parte do processo de ampliação da rede de serviços de saúde em
curso
naquele
momento,
prevendo
investimentos
em
programas
especiais,
informatização das unidades de saúde e capacitação de Recursos Humanos (RH)
(NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002).
As diretrizes do programa foram discutidas na V Conferência Municipal de Saúde
(1998) e concebidas como estratégias para melhorar a resolutividade e o acesso aos
serviços de saúde (NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002).
Etapas / momentos da implementação da Estratégia SF
Na percepção dos gestores da saúde é possível identificar três fases da Estratégia SF no
município de Aracaju. A primeira fase, demarcada pela implantação inicial, criou a base
para a expansão do programa. A segunda fase, de 2001 a 2005, caracterizou-se pelo
aprofundamento do processo de implementação da Estratégia SF. A terceira fase, a
partir de 2007, pode ser caracterizada por certa desorganização institucional e
arrefecimento do processo de implementação.
Primeira fase
No início da implantação, o PSF foi concebido como experiência piloto, a partir do que
foram constituídas 12 ESFs em áreas periféricas com concentração de população de
baixa renda, insuficiência de serviços de saúde e de equipamentos coletivos em geral.
As primeiras equipes foram compostas por profissionais da rede de serviços de saúde
pré-existente e terceirizados contratados para atuar especificamente no PSF.
Em 1999, foram implantadas nove ESFs em unidades básicas tradicionais convertidas e
já existiam dez unidades e 12 equipes do PSF, com um total de 10.011 famílias
cadastradas.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
V. Implementação da Saúde da Família
97
Naquele mesmo ano, o PSF de Aracaju foi avaliado como uma das dez melhores
experiências de implantação do programa no país e ganhou o prêmio “Saúde Brasil” do
MS, na I Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família, realizada em Brasília
(NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002).
Segunda fase
Em 2000, foram convertidas 12 unidades básicas em USFs e implantadas outras 34
equipes de saúde da família, completando um total de 46, elevando para 36% o
percentual de cobertura. Em 2002, o Programa ampliou as ESFs para 84, aumentando
em aproximadamente 60% o número de equipes.
O grupo gestor do período 2001-2005 buscou conhecer a distribuição de USFs no
território municipal, relacionando-as com a população de cada área. Novas unidades
foram propostas para áreas em que a oferta era insuficiente ou que apresentavam grupos
populacionais descobertos.
O estudo de 2002 identificou que, na compreensão dos gestores, o modelo de PSF
implantado no município até aquele momento apresentava uma programação rígida de
atividades, centrada nos programas, dificultando o acesso e deixando de fora o restante
da população não integrante dos grupos prioritários.
Além da implantação do PSF, pretendia-se implantar novo modelo de atenção no
sistema de saúde municipal, que superasse o enfoque seletivo e se aproximasse dos
princípios do SUS, especialmente com relação à universalização do acesso aos serviços
de saúde (NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002).
Para a elaboração de um plano de ampliação do PSF e construção de novas UBS, a
gestão do período 2001-2004 analisou a distribuição de unidades no território
municipal, relacionando-as com a população de cada área. Novas unidades foram
propostas para áreas em que a oferta foi considerada insuficiente ou onde havia grupos
populacionais descobertos (NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002:37).
Nessa fase, o município também investiu na reorientação do modelo assistencial,
enfocando a garantia de acesso e responsabilização das ESFs pela população de suas
áreas adscritas. O acolhimento foi a primeira intervenção sobre o processo de trabalho
na AB, com o objetivo de ampliar o acesso e responder às necessidades expressas pelos
usuários a partir da escuta qualificada dos profissionais de saúde (SMS Aracaju, 2003).
Aracaju
98
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
O acolhimento foi a estratégia adotada nas USFs para a organização da demanda
espontânea.
Esta é considerada a melhor fase do processo de implementação da Estratégia SF.
Destaca-se que a pesquisa realizada pelo Núcleo de Pesquisas Econômico-Sociais
(NUPES), em 2002, classificou o município como tendo bom desempenho e
investimento institucional e como experiência inovadora dentre as capitais cujo PSF foi
avaliado.
Em 2004, o MS concedeu ao município o Prêmio David Capistrano de Humanização, na
categoria ação exitosa para a experiência “Tecnologia para a Garantia de Acesso
Produtivo nas Unidades Básicas de Saúde”.
Terceira fase
No ano de 2007, um novo grupo gestor foi nomeado para a SMS, visto que muitos
profissionais da gestão, inclusive na Coordenação da Atenção Básica (CAB), foram
convidados a trabalhar na SES sob a liderança do ex-secretário municipal.
Na visão da coordenadora da atenção básica, este processo teve implicações na
capacidade de gestão da SMS e no processo de implementação e consolidação da
Estratégia SF. “Mudou o gestor, mudou a forma de fazer a gestão e com toda essa mudança foi muito
difícil manter a unidade do grupo gestor. Tivemos que montar uma nova equipe gestora. Alguns ficaram,
mas a grande maioria foi embora para o estado. Isso deu um impacto também nas unidades de saúde.
Não foi fácil conseguir manter o ritmo nas unidades, pois a toda hora quebrava-se o ritmo na
coordenação porque alguém ia embora. Agora, conseguimos voltar ao ritmo e às nossas discussões...
(coordenadora da atenção básica).
O atual grupo gestor tem o compromisso com a continuidade da política de AB no
município, com reorientações no enfoque do modelo assistencial.
O secretário municipal de saúde enfatiza a necessidade de mudar a forma de inserção da
categoria médica na Estratégia SF. Neste sentido, ressalta a carga horária, a
remuneração e formação inadequada como pontos cuja mudança pode ser cogitada no
modelo de atenção adotado no município. “Eu acho que precisamos rever o modelo da seguinte
forma: existe uma dificuldade de fixar o profissional médico na AB. Isso é um fato real. Normalmente, ele
tem uma permanência curta, eu diria que em média não mais de quatro anos. Ele sempre busca sair da
AB: ou porque se transfere para o estado, ou porque migra em busca de melhor salário em outra região,
ou busca um município que cobre dele uma carga de trabalho menor. É importante que haja o
compromisso com o programa. O médico tem que estar voltado para o programa instituído pelo
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
V. Implementação da Saúde da Família
99
Ministério numa ação pública na AB. O modelo de formação do médico nem sempre o prepara para tal
(secretário municipal de saúde).
Outro aspecto destacado pelo atual grupo gestor como de mudança na orientação do
modelo assistencial refere-se à ênfase na participação e no controle social. Ressaltam
que o Projeto “Saúde Todo Dia” tinha o acesso e o acolhimento como temas
norteadores para o desenvolvimento das ações na AB. Dando continuidade a este
processo, o atual grupo gestor propõe o que denominam de Projeto “Saúde e
Cidadania”.
No começo do “Saúde Todo Dia” era o acesso. Implantamos o acolhimento nas unidades, com
humanização, reforma das unidades e o conceito de estrutura física, pensando no fluxo, na entrada do
usuário: como ele entra, e depois vai para onde. Então, no início, pensamos na questão do atendimento.
Depois, quando passamos para o “Saúde e Cidadania”, pensamos na participação do usuário. Como o
usuário se organiza? É a questão da consciência sanitária. É ele ter consciência de que também é
responsável, de que precisa conhecer todo o sistema e fazer algo para que o sistema também melhore,
que pode contribuir. Então por isso no ano passado investimos bastante também nessa discussão, nessas
pré-conferências, nas responsabilidades das pessoas, na construção do Conselho Municipal
(coordenadora da atenção básica).
Evolução das ESF segundo o SIAB
O processo de implantação do PSF em Aracaju foi gradativo, apresentando períodos de
grande expansão, conforme pode ser observado nos anos 2000, 2002, 2004 e 2005. Em
julho de 1998, ano da implantação, o PSF cobria 9% da população, percentual que não
foi alterado no ano seguinte. Segundo dados do Departamento de Atenção Básica do
Ministério da Saúde (DAB/MS), o período de 2000 a 2004 foi de grande expansão, com
a implantação de 114 equipes, alcançando uma cobertura em torno de 71%. Em 2005, a
SF alcançou mais de 90% de cobertura, maior percentual atingido pelo município. O
aumento da população e redução de uma equipe gerou uma diminuição da cobertura nos
anos 2006 e 2007, 127 equipes implantadas e cobertura de 87% da população.
O cadastramento das famílias acompanhou a evolução do número de ESFs implantadas,
o que representou elevar de 8.650 famílias cadastradas em 1998 para 127.214, em 2007,
segundo dados do DAB/MS.
Nos anos de 2006 e 2007, nota-se inflexão no processo de implementação da Estratégia
SF, se comparados com os anos anteriores. Este fato pode estar relacionado à capacidade máxima de expansão da Estratégia, visto que o município alcançou quase 90% de
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
100
cobertura populacional. Mas pode também estar relacionado às mudanças de ordem
política decorrentes do processo eleitoral estadual em 2006, com reflexos na gestão da
saúde em âmbito municipal, como já assinalado anteriormente.
Tabela 1 – Implantação das ESFs e cobertura do PSF e PACS no município de
Aracaju (SE), dezembro de 1998 a dezembro de 2007
Informações
No de ESF1
No de famílias
cadastradas no
PSF2
No de famílias
cadastradas no
PACS2
No médio de
famílias por ESF
% pop. coberta
pelo PSF1
População Total3
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
12
12
46
53
84
89
113
126
128
127
8.650
10.011
32.581
44.823
72.824
77.234
106.637
114.490
122.604
127.214
36.599
40.282
30.137
27.253
21.371
17.421
772
473
0
0
721
834
708
846
867
868
944
909
958
1002
9,53
9,53
35,62
39,05
61,88
64,78
81,26
90,61
88,56
86,71
440.074
445.555
461.534
468.296
473.990
479.767
485.531
498.618
505.287
511.893
Fonte: 1MS/SAS/Departamento de Atenção Básica – DAB; 2DATASUS/SIAB; 3DATASUS/Informações
demográficas e socioeconômicas.
Como esperado, a expansão da Estratégia SF retraiu a implantação do PACS. Observase uma relação inversa na evolução do PSF e do PACS no município de Aracaju.
À medida que o PSF foi ampliando o número de equipes implantadas e o número de
famílias cadastradas (Figura 1), o PACS reduziu sua atuação (Figura 2). Esta tendência
se explica pela iniciativa política da SMS de incorporar o PACS ao PSF.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
V. Implementação da Saúde da Família
101
Figura 1 – Evolução da implantação das ESF em Aracaju, no período de 1998 a
2007
140
128
126
120
127
113
100
89
84
80
60
53
46
40
20
0
12
1998
12
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Fonte: MS/SAS/DAB.
Figura 2 – Evolução do número de famílias cadastradas no PACS e PSF em
Aracaju (SE), período de 1998 a 2007
0
set.2007
127.214
0
dez.2006
122.604
473
dez.2005
114.490
772
dez.2004
106.637
17.421
dez.2003
77.234
PACS
PSF
21.371
dez.2002
72.824
27.253
dez.2001
44.823
30.137
32.581
dez.2000
40.282
dez.1999
10.011
36.599
dez.1998
8.650
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
Fonte: MS/SAS/DAB.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
102
Entre 1998 e 2007, o município de Aracaju ampliou a contratação de ACS,
principalmente nos anos 2002 e 2005, quando aumentou em torno de 36% e 21%,
respectivamente, o número de ACS atuando no município. Em 2006, o município
atingiu o número total (732) de ACS credenciados na Comissão Intergestores Bipartite
(CIB), e manteve este número em 2007 (Gráfico 3).
Figura 3 – Evolução da contratação de ACS em Aracaju (SE), 1998 a 2007
800
732
732
732
732
732
732
732
700
730
732
600
604
569
527
500
400
400
321
300
387
280
270
270
321
280
200
100
0
1998
1999
2000
2001
Nº de ACS credenciados pela CIB
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Nº de ACS implantados
Fonte: MS/SAS/DAB.
Aracaju iniciou o processo de implantação das equipes de Saúde Bucal (ESB) em 2001,
com o credenciamento e implantação de 23 equipes. No período de 2002 a 2007, houve
expansão desses serviços, com a implantação de mais 36 equipes, completando 59 ESBs
em 2007 (Figura 4). Na data da pesquisa, em junho de 2008, estavam implantadas 60
ESBs.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
V. Implementação da Saúde da Família
103
Figura 4 – Evolução da Implantação das ESBs em Aracaju (SE), 1998 a 2007
70
63
63
60
63
59
53
50
52
42
40
36
42
41
42
2003
2004
36
30
23
23
20
10
0
1998
1999
2000
2001
2002
Nº de ESB modalidade I credenciadas pela CIB
2005
2006
2007
Nº de ESB modalidade I implantadas
Fonte: MS/SAS/DAB.
Aracaju
104
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Unidades de Saúde da Família
O município de Aracaju está organizado em oito regiões de saúde, como ilustrado no
mapa abaixo. Em 2008, dispõe de uma rede de serviços de atenção básica composta por
43 USFs, sendo dez unidades construídas novas e 33 unidades básicas tradicionais
redimensionadas para atuar com ESFs.
Figura 5 – Mapa da regionalização dos serviços de saúde, Aracaju, 2008
REGIÃO 1
6 UBS
REGIÃO 2
5 UBS
REGIÃO 3
5 UBS
REGIÃO 4
7 UBS (2 sem ESF)
REGIÃO 5
5 UBS
REGIÃO 6
5 UBS
REGIÃO 7
5 UBS
REGIÃO 8
5 UBS
Entendendo que a rede de atenção em saúde é uma trama constituída por equipamentos
assistenciais de saúde ligados entre si por suas características tecnológicas (SMS
Aracaju, 2003), a AB está articulada a mais quatro redes de serviços de saúde: a Rede
de Atenção Especializada, que compreende o Centro de Especialidades Médicas
Siqueira Campos (CEMAR Siqueira Campos), o Centro de Especialidades Médicas da
Criança e do Adolescente (CEMCA) e o Centro de Especialidades Médicas do Augusto
Franco (CEMAR Augusto Franco); a Rede de Atenção Hospitalar, composta por
prestadores públicos e privados, denominado Hospital Horizontal; a Rede de Urgência e
Emergência, composta por Hospital Municipal Zona Norte, Hospital Municipal Zona
Sul, SAMU e outros serviços sob gestão municipal; e a Rede de Atenção Psicossocial,
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
V. Implementação da Saúde da Família
105
composta por cinco Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) (dois deles funcionando
24 horas) e quatro residências terapêuticas (SMS Aracaju, 2008).
Ao todo são 128 ESFs distribuídas entre 41 USFs. Duas UBS não dispõem de ESFs.
Mais da metade das USFs comportam até três equipes de saúde da família, sendo o
número máximo de seis por unidade, conforme os gestores. Esta situação foi
confirmada pelos ACS, os auxiliares de enfermagem, médicos e enfermeiros da amostra
entrevistados.
Cerca de 34% dos médicos e enfermeiros, 37% dos auxiliares de enfermagem e 33%
dos ACS informaram trabalhar em unidades de saúde com três ESFs. Cerca de um
quarto dos profissionais informaram trabalhar em unidades com cinco ou mais equipes
(22% de médicos e enfermeiros, 25% de auxiliares de enfermagem e 25% de ACS)
(Tabela C1).
Tabela 2 – C1 Número de ESFs na unidade de saúde informado por gestores e
profissionais de saúde, Aracaju (SE) 2008
Número de
ESF na
UBS
Gestores
Médicos e Enfermeiros
Auxiliares de
enfermagem
ACS
Nº de
USF
%
Nº de
profissionais
%
Nº de
profissionais
%
Nº de
profissionais
%
1 ESF
5
11,6
6
4,9
3
5,0
8
5,3
2 ESF
8
18,6
13
10,7
8
13,3
19
12,7
3 ESF
14
32,5
42
34,4
22
36,7
49
32,7
4 ESF
6
13,9
28
23,0
12
20,0
37
24,7
5 + ESF
10
23,2
31
22,1
15
25,0
37
24,7
Total
43
100,0
120
100,0
60
100,0
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
As ESFs em Aracaju são formadas, conforme a recomendação do MS, por um médico,
um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e cinco a seis ACS. Atualmente, cada ESF é
responsável pelo acompanhamento de aproximadamente mil famílias.
Todas as USFs dispõem de ESB (uma ESB para cada duas ESFs) e assistentes sociais
que dão suporte às equipes nas unidades. Parte destas contam com pediatras e
ginecologistas e algumas com clínicos gerais de apoio. Em algumas unidades, são
denominadas equipes ampliadas, em geral com o pediatra e o ginecologista de
referência para uma ESF específica. Em outras, estes profissionais compõem as
denominadas equipes de apoio, vinculadas à UBS e referência para várias equipes,
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
106
inclusive de outras unidades básicas da mesma região. A composição dessas equipes
(ampliadas e de apoio) é decorrente do processo de conversão ao modelo SF, em que os
profissionais vinculados aos centros de saúde tradicionais decidiram permanecer nas
USFs. As equipes têm clínico, pediatra e ginecologista. Mas a forma de organização do trabalho é
diferente. Porque, por exemplo, no Centro de Saúde Edésio Vieira, tem o pediatra e o ginecologista que
são daquela equipe. Nos outros, não. O ginecologista é de todas as equipes. O Edézio Vieira foi o centro
em que conseguimos avançar mais na lógica pretendida . (coordenadora da atenção básica).
Segundo a coordenadora, são 19 equipes ampliadas/de apoio distribuídas em sete USFs.
Com relação ao horário de funcionamento das USFs, ela informa que a maioria das
unidades funcionam das 7:00 às 17:00 e três unidades funcionam das 7:00 às 19:00.
O horário de funcionamento das USFs é confirmado pelos profissionais, indicando
intervalo para almoço. A maioria dos profissionais informou horário de 7:00 às 12:00
horas e 14:00 às 17:00 horas (63% dos médicos, 73% enfermeiros, 64% auxiliares e
43% ACS); e 43% dos ACS indicaram o horário de 7:00 às 17:00 horas (Tabela C2).
Tabela 3 – C2 Horário de funcionamento da USF informado pelos médicos e
enfermeiros, Aracaju (SE), 2008
Horário de funcionamento
Médico
Auxiliar/técnico
enfermagem
Enfermeiro
ACS
n
%
n
%
n
%
n
%
7:00 - 17:00
7
12,5
6
9,1
26
43,3
29
19,3
7:00 - 18:00
2
3,6
1
1,5
2
3,3
7
4,7
7:00 - 19:00
2
3,6
2
3,0
3
5,0
4
2,7
7:00 -12:00 e 13:00 - 17:00
5
8,9
4
6,1
1
1,7
6
4,0
7:00 -12:00 e 14:00 - 17:00
35
62,5
48
72,7
26
43,3
96
64,0
7:00 -12:00 e 14:00 - 18:00
-
-
-
-
1
1,7
4
2,7
Outros
5
9,0
5
7,5
-
-
4
2,7
Não respondeu
-
-
-
-
1
1,7
-
-
56
100,0
66
100,0
60
100,0
150
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
As USFs são gerenciadas por um gestor local, que cuida da parte administrativa, da
distribuição de fluxo, do processo do trabalho e da solução de conflitos entre usuários e
profissionais, entre outras atividades. Existe uma coordenação para apoiar as USFs que
compõem as oito regiões de saúde do município.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
V. Implementação da Saúde da Família
107
A estrutura física das unidades é diversificada; em geral são unidades com consultórios
médicos, sala de vacinas, sala de curativos, sala de procedimentos, sala de nebulização,
sala de observação, sala de reunião, recepção, sala de espera, farmácia, sala de preparo
de material para esterilização, banheiros feminino e masculino.
As unidades são, na maioria, informatizadas, dispondo de computadores ligados na
intranet. Esses equipamentos, na maioria das vezes, ficam na recepção.
Metade dos ACS (50%) e dos auxiliares de enfermagem (52%) considerou o espaço
físico da USF inadequado para realização do trabalho em equipe (Tabela C22).
Tabela 4 – C22 Adequação do espaço físico da USF à realização do trabalho em
equipe, conforme Agentes Comunitários de Saúde e Auxiliares de
Enfermagem, Estratégia SF, Aracaju (SE), 2008
Espaço físico adequado
ACS
Auxiliares de Enfermagem
n
%
n
%
Sim
75
50,0
29
48,3
Não
75
50,0
31
51,7
Total
150
100,0
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
Médicos e enfermeiros (72%) informaram que os espaços, inclusive consultórios, não
são compartilhados por mais de uma ESF; mas 60% deles afirmam que o espaço não é
confortável para usuários e profissionais. A manutenção das unidades é considerada
insatisfatória por 68% dos médicos. Os enfermeiros (61%) foram um pouco mais
críticos que os médicos (52%) com relação à inadequação do espaço físico para
promover reuniões de grupos de risco ou de orientação em educação e saúde, assim
como reuniões de equipe e com privacidade (Tabela C19).
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
108
Tabela 5 – C19 Avaliação do espaço físico da unidade segundo Médicos e Enfermeiros, Estratégia SF Aracaju (SE), 2008
Médico
Critério
Sim
Enfermeiro
Não
Não tem
opinião
Sim
Não
Total
Não tem
opinião
Sim
Não
Não tem
opinião
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
a) Permite o atendimento de forma confortável para
os usuários e para os profissionais
19
33,9
36
64,3
1
1,8
29
43,9
37
56,1
-
-
48
39,3
73
59,8
1
0,8
b) Contém a tecnologia necessária ao
desenvolvimento das ações básicas de saúde
17
30,4
36
64,3
3
5,4
33
50,0
33
50,0
-
-
50
41,0
69
56,6
3
2,5
c) Permite realizar reuniões de equipe e com
privacidade
21
37,5
32
57,1
3
5,4
21
31,8
45
68,2
-
-
42
34,4
77
63,1
3
2,5
d) Permite promover reuniões de grupos de risco ou
de orientação em educação e saúde
24
42,9
29
51,8
3
5,4
26
39,4
40
60,6
-
-
50
41,0
69
56,6
3
2,5
e) Tem manutenção satisfatória
14
25,0
38
67,9
4
7,1
27
40,9
35
53,0
4
6,1
41
33,6
73
59,8
8
6,6
f) Foi especialmente construído para abrigar uma
equipe de saúde da família da SMS
20
35,7
31
55,4
5
8,9
23
34,8
40
60,6
3
4,5
43
35,2
71
58,2
8
6,6
g) Foi restaurado satisfatoriamente para abrigar uma
ESF
18
32,1
30
53,6
8
14,3
23
34,8
41
62,1
2
3,0
41
33,6
71
58,2
10
8,2
h) Abriga mais de uma ESF satisfatoriamente
24
42,9
29
51,8
3
5,4
35
53,0
31
47,0
-
-
59
48,4
60
49,2
3
2,5
i) Os espaços, inclusive consultórios, são
compartilhados por mais de uma ESF
14
25,0
40
71,4
2
3,6
18
27,3
48
72,7
-
-
32
26,2
88
72,1
2
1,6
4
7,1
4
7,1
2
3,6
5
7,6
6
9,1
1
1,5
9
7,4
10
8,2
3
2,5
J) Outro
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 72 médicos e n = 75 enfermeiros.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
V. Implementação da Saúde da Família
109
Nas USF não há coleta de material para exames. Em geral os exames laboratoriais
solicitados pelas ESFs são realizados em laboratórios privados que não disponibilizam
coleta nas USFs. Segundo médicos (68%) e enfermeiros (49%), poucas vezes ou nunca
as unidades realizam coleta de material para exames (Tabela D6). Os gerentes das USFs
informaram que as unidades realizam exames de escarro para TB, sorologia da dengue,
hemograma, rubéola e colpocitologia.
Tabela 6 – D6 Existência de coleta de material para exames de laboratório na USF
informada por Médicos e Enfermeiros, Estratégia SF, Aracaju (SE),
2008
Médico
Enfermeiro
Total
Existência de coleta
n
%
n
%
n
%
5
8,9
20
30,3
25
20,5
Na maioria das vezes
13
23,2
17
25,8
30
24,6
Poucas vezes
32
57,1
28
42,4
60
49,2
Nunca
6
10,7
-
-
6
4,9
Não respondeu
-
-
1
1,5
1
,8
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Sempre
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Segundo informações dos gerentes de unidade visitadas, as equipes realizam consultas
médicas, de enfermagem e odontológica, fazem acolhimento, vacina, curativo, nebulização, desenvolvem atividades para os grupos de gestantes, hipertensos e diabéticos,
fazem visitas domiciliares e realizam reuniões de equipe, com periodicidade semanal ou
quinzenal, dependendo da unidade. As atividades das ESFs são analisadas em detalhe
no capítulo VII.
2. CONCEPÇÃO DO MODELO ASSISTENCIAL
A Estratégia SF é concebida de forma integrada ao sistema de saúde municipal e
assumida como ação reorientadora do modelo assistencial na AB. Integra o Projeto
“Saúde e Cidadania”, que segue as bases do Projeto “Saúde Todo Dia” – conjunto de
ações realizadas no sistema municipal de saúde, formulado pelo grupo gestor anterior.
Segundo a perspectiva teórica que norteia o modelo tecnoassistencial assumido no
Projeto “Saúde Todo Dia”, que expressa a política de saúde no município de Aracaju, o
objeto para o qual está orientada a produção de cuidado em saúde são as necessidades
de saúde dos indivíduos e da coletividade, tendo como imagem-objetivo a produção de
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
110
autonomia para indivíduos e coletivos e, consequentemente, o alcance de melhor
qualidade de vida (SMS Aracaju, 2003). A lógica do processo de trabalho nas unidades
de saúde que compõem o sistema municipal é descrita segundo a figura abaixo (SMS
Aracaju, 2003).
Figura 6 – Processo de trabalho, Projeto “Saúde Todo Dia”, SMS Aracaju
Produtos do encontro entre trabalhador e usuário na saúde
Acolher necessidades
Compreender, significar
Corresponsabilizar-se
Intervir com vínculo
Produzir autonomia
Fonte: extraído de SMS Aracaju, 2003:8.
As diretrizes propostas para o modelo assistencial no Projeto “Saúde Todo Dia”
enfocavam a garantia de acesso e responsabilização das equipes/profissionais e unidades
pela saúde da população de suas áreas adscritas. Responsabilização inclui a garantia do
acesso à atenção integral e resolutiva nos diversos níveis de complexidade que cada
paciente requer (NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002).
A AB é parte integrante e se constitui em uma das cinco redes de atenção que compõem
o sistema municipal de saúde (rede básica, psicossocial, urgência e emergência, média e
alta complexidade ambulatorial e rede hospitalar). A rede assistencial em saúde é
concebida como um conjunto de equipamentos assistenciais ligados entre si por suas
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
V. Implementação da Saúde da Família
111
características tecnológicas e organizadas a partir de um mesmo projeto assistencial
(SMS Aracaju, 2003).
Nesta concepção, a partir da construção de um sistema ordenado de serviços de saúde,
as ações devem ocorrer em uma lógica de redes de atenção interconectadas, com a
finalidade de configurar linhas de produção do cuidado, compreendidas como rotas
pelas quais o usuário percorre o sistema de saúde, a fim de superar suas necessidades.
Segundo o documento que registra a concepção do Projeto “Saúde Todo Dia” (SMS
Aracaju, 2003:12), “a articulação entre as diversas redes assistenciais é representada pela
existência de Linhas de Produção do Cuidado. As linhas de cuidado representam o caminho virtual
realizado por um usuário entre a identificação de uma necessidade até o acesso ao conjunto de
intervenções disponíveis para reconstituir sua autonomia, o que conforma uma linha de cuidado
singular. O acesso do usuário às intervenções necessárias para resgatar sua autonomia para caminhar a
vida é mediado por profissionais de saúde. O acesso é dependente da necessidade e deve ocorrer a partir
do local onde ela foi identificada, ou seja, de qualquer ponto do sistema onde se identifica uma
necessidade deve se produzir a inclusão daquele usuário na melhor oferta disponível”.
O grupo gestor da saúde que assumiu a SMS Aracaju em 2007 reiterou os princípios e o
modelo teórico que fundamenta o Projeto “Saúde Todo Dia”, como pode-se observar na
fala da coordenadora da atenção básica sobre a concepção do modelo adotado no
município: É o cuidado e a geração de autonomia. É cuidar do usuário de forma que depois ele possa
se cuidar, sabendo que tem autonomia para cuidar da sua própria vida. É nós pensarmos nas
necessidades de saúde, que são múltiplas, em cada pessoa e em cada comunidade. A comunidade tem
uma multiplicidade de necessidades muito grande. É pensar nessas necessidades. Propor estratégias de
enfrentamento para elas de modo que depois isso gere autonomia naquele usuário para que ele mesmo
possa cuidar das próprias necessidades. Esse é o modelo conceitual que era do “Saúde Todo Dia” e que
agora é do “Saúde e Cidadania” (coordenadora da atenção básica).
A proposta “Saúde e Cidadania” traz como questão central o enfoque do controle social
com o intuito de avançar na construção dos direitos de cidadania. É possível identificar
na fala da coordenadora a ideia de dar continuidade à proposta conduzida pelo grupo
gestor anterior, porém aprofundando os aspectos que fortalecem a participação do
usuário, desenvolvendo sua consciência sanitária, sua responsabilidade e coparticipação.
A organização do processo de trabalho nas UBS, seguindo a concepção formulada no
Projeto “Saúde Todo Dia”, ocorre a partir de unidades de produção do cuidado em
saúde, ou unidades produtivas, entendidas como um agrupamento de processos com
características comuns. Têm processos e produtos bem definidos e seus produtos podem ser insumos para
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
112
outras unidades ou um produto final. Os serviços de saúde produzem o Cuidado em Saúde. Os insumos
das unidades de produção do cuidado são as necessidades de saúde das pessoas e dos coletivos. Ao final
do processo de trabalho em cada unidade produtiva, a necessidade deve ser resolvida, sempre tendo
como resultado ganhos crescentes de autonomia por parte de indivíduos, coletivos e da própria equipe de
saúde (SMS Aracaju, 2003:34).
Na AB, o processo de trabalho está organizado, principalmente a partir das seguintes
unidades produtivas por tipo de necessidades expressas pelos usuários e as
características do trabalho, buscando superar a lógica de intervenção centrada no
procedimento (SMS Aracaju, 2003).
Figura 7 – Unidades produtivas por tipo de necessidade, Projeto “Saúde Todo
Dia”, SMS Aracaju
Unidade produtiva
Tipo de necessidades e características do trabalho
Acolhimento
Trabalha com a demanda espontânea, produz escuta e qualificação de necessidades
Atendimento individual
Produz compreensão e significação dos problemas para articular projetos de
intervenção singulares que visem produzir autonomia para os indivíduos
Ações programáticas
Articulam atividades-intervenções voltadas para abordagem de riscos e grupos de
vulnerabilidade
Procedimentos
Agrupa o conjunto de procedimentos ofertados pela UBS
Acolhimento do risco no
território
Trabalha com as questões de risco à saúde da coletividade, o risco ambiental e
social
Monitoramento e gestão
Atividades administrativas e de gestão do trabalho, monitoramento através de
indicadores de saúde e desempenho da unidade
Fonte: extraído de SMS Aracaju, 2003:35.
O estudo realizado pelo NUPES/DAPS/ENSP em 2002 identificou que naquele momento a
SMS investia na implantação da rotina de acolhimento dos usuários em todas as
unidades básicas do município, independente de terem ou não ESFs. O acolhimento, na
concepção dos gestores da saúde, era entendido como um “dispositivo de escuta
qualificada”, cujos objetivos seriam a garantia do acesso e a regulação da demanda.
Nesta estratégia, “o critério de risco e a queixa aguda são elementos definidores das
necessidades”. O profissional de saúde conversa com todos os usuários que chegam,
ouve suas queixas, avalia o risco de cada caso e encaminha as demandas. Uma das
finalidades do acolhimento nas USFs seria transformar a demanda espontânea em
demanda programada (NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, 2002:37).
As ações programáticas fazem parte da matriz produtiva que organiza o processo de
trabalho na AB, ao lado de outras atividades, combinando demanda espontânea e
programação em saúde. A integração da AB às demais redes de atenção à saúde no
município ocorre a partir de um sistema regulatório, o Terminal de Atendimento do
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
V. Implementação da Saúde da Família
113
SUS (TAS). Esta ferramenta é objeto de discussão no Capítulo X, que trata da
integração da Saúde da Família ao sistema de saúde.
O território
A rede de AB está organizada segundo as oito regiões de saúde e distritos sanitários
estabelecidos no município. Em cada região existe um conjunto de unidades de saúde
que estão sob responsabilidade de uma equipe de supervisão multiprofissional composta
por um coordenador geral e dois a três surpevisores.
Cada unidade básica possui um território com sua população cadastrada e cada usuário
deve ter uma equipe de referência. Algumas unidades com equipes ampliadas trabalham
com a lógica da adscrição, porém nem todos os moradores do território são cadastrados,
ou o cadastramento ocorre a partir do que denominam de cadastramento ativo, em que o
usuário procura a unidade de saúde do território e passa a ter um prontuário na unidade
de saúde:
Essas unidades de PSF com equipe ampliada têm adscrição. O território é adscrito, mas nem todo mundo
que mora ali é cadastrado. [...] Há pessoas que não são cadastradas. Então, é assim: se eu acesso, faço o
meu prontuário. [...] É o cadastramento ativo, a pessoa tem que ir lá e tem separada a pasta escrito
“Condomínio Vivendas” por ordem de ruas. Então, são atendidas pessoas que fazem parte do território,
mas não são cadastradas, não têm agente de saúde (coordenadora da atenção básica).
Equipe de Saúde da Família
A ESF no município de Aracaju apresenta particularidades, sendo formada basicamente
por médico, enfermeiro, ACS e um auxiliar; cada USF conta com um assistente social.
As USFs apresentam configurações diferenciadas das ESFs. Há unidades com ESFs,
como descrito acima, unidades com equipes ampliadas de SF, que agregam também
pediatra e ginecologista, e unidades com ESF que contam com equipes de apoio,
profissionais da especialidade básica (clínico geral, pediatra, ginecologista) que dão
suporte à ESF da unidade à qual estão vinculados e são referência para outras unidades
básicas do mesmo território. Seriam oito USF com equipes ampliadas, segundo
informações dos gestores. Toda a rede básica de saúde no município de Aracaju, exceto
duas UBS, se baseia no modelo de atenção da ESF.
A intenção inicial dos gestores era que profissionais como o pediatra e o ginecologista
fizessem apoio matricial às equipes de saúde da família. Entretanto, como verificado na
Aracaju
114
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
fala da coordenadora da atenção básica, em alguns casos estes profissionais fazem o
atendimento direto, não referenciado pela ESF. Em várias unidades colocamos o pediatra. Foi
um pedido dos médicos pela dificuldade de atender criança, pressão da comunidade. Inicialmente, era
para fazer apoio matricial, discussão de casos, para referenciar os casos mais complicados que o
generalista não desse conta. Aí, aconteceu que o generalista se acomodou. Tem pediatra, então agenda
tudo para o pediatra; chegou criança, vai para o pediatra. Já rediscutimos o papel, mas é difícil [...]
Vamos fazer uma nova discussão para rever a inserção do pediatra nessas unidades. Porque não é para
eles ficarem fazendo ambulatório de toda criança que chegue. Eles são referência e devem trabalhar no
apoio matricial, que é fazer a discussão de casos (coordenadora da atenção básica).
Desde 2002, o grupo gestor tem procurado formar equipes de apoio matricial em saúde
mental, mais especificamente o apoio das equipes dos CAPS às USFs. Esta ação se
consolidou na 1a região de saúde, com perspectiva de que pudesse ocorrer nas demais
regiões.
O atual grupo gestor afirmou a intenção de implantar o Núcleo de Apoio à Saúde da
Família (NASF), mas considerou que o fato de 2008 ser ano eleitoral poderia dificultar
a discussão naquele momento. Segundo a coordenadora da ação básica, os gestores não
querem que se repita “o que aconteceu com os pediatras, que iam fazer apoio matricial, que é a
proposta do NASF, e estão fazendo ambulatório”.
3. Atores envolvidos na consolidação
Na visão do secretário e da coordenadora da atenção básica, o principal apoio à
implantação da Estratégia SF no município tem sido do prefeito e do MS. O secretário
considera que uma das razões que explicam a consolidação da Estratégia no município é
a continuidade da política da época de sua implantação até o momento atual.
A SES teve papel fundamental no primeiro momento da implantação. Foi a principal
indutora da política no município. Contribuiu com divulgação, apoio logístico,
participação nos treinamentos, construção de estratégias e mapeamento, mas sem
incentivo financeiro. Em um primeiro momento, o polo de capacitação estadual
disponibilizou profissionais para auxiliar na capacitação da SMS.
Durante a gestão petista na prefeitura, os conflitos políticos interferiram na relação entre
SMS e SES, distanciando as duas esferas. Atualmente, com o governo estadual petista, a
SES voltou a ter papel importante no apoio à Estratégia SF no município.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
V. Implementação da Saúde da Família
115
No início, alguns setores organizados da população se opuseram ao modelo por
desconhecer a dinâmica de atuação do PSF. A população não aceitava deixar de utilizar
os serviços já conhecidos, particularmente os médicos especialistas, para ser atendida
apenas pelo médico generalista.
A redução do número de profissionais também gerou polêmica. A população não
compreendia que esta redução estava associada ao aproveitamento integral da carga
horária do médico.
A população participou do processo de implantação do programa. Houve espaço para a
representação popular e dos profissionais de saúde.
Por decisão do gestor da saúde à época iniciou-se um processo de ampliação dos canais
de interlocução no setor através da constituição de 44 Conselhos Locais de Saúde
(CLS), junto com os quais se definiu de que maneira se ampliaria a rede e se implantaria
a nova modalidade de acesso aos serviços. A grande articulação em torno de uma nova
proposta de saúde para o município permitiu que a VI Conferência Municipal de Saúde
se efetivasse como fórum de formulação da política.
Foram realizadas reuniões com profissionais, usuários e gestores para a organização da
Conferência Municipal de Saúde. A partir dessas reuniões foram construídos 41 pactos
de atuação da SMS junto à comunidade, direcionados para dois problemas centrais: o
acesso à unidade de saúde e a garantia de acesso ao sistema como um todo.
Atualmente, a população se manifesta no sentido de ter acesso às ações realizadas pelas
ESF, além de exigir qualidade no atendimento.“Temos unidades, (em áreas de população de
maior poder aquisitivo)”... onde as pessoas cobram, pressionam, querem a visita domiciliar. “E o
agente? Não tem agente aqui na minha região”? E assim, é população que se poderia dizer que por ser
de classe média não iria querer agente”[...] Mas as pessoas hoje cobram, porque querem a visita do
agente, do auxiliar e do médico” (coordenadora da atenção básica).
Os sindicatos dos médicos e dos enfermeiros mostraram-se favoráveis à implantação do
PSF. O Sindicato dos Médicos apresentou como divergências os honorários para os
médicos, a carga horária integral e a forma de gestão do PSF.
Na visão dos gestores da saúde, existia um número de médicos na rede que permitiria a
implantação de todas as 120 equipes propostas e ofereceria uma cobertura de 85% a
90% do território. Entretanto, esses profissionais não desejavam compor o quadro das
ESFs com carga horária integral, obrigando a terceirização das contratações. Esta
Aracaju
116
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
posição não representou uma recusa da estratégia do PSF, mas demarcou uma posição
contrária em relação à carga horária preconizada.
Para os enfermeiros, a perspectiva de mudança no cenário profissional promoveu a
adesão de vários profissionais da rede, atraídos pela inserção qualificada no PSF. A
atuação como figura central das equipes provocou uma adesão em massa destes
profissionais, que já faziam parte da rede pública.
Segundo avaliação dos gestores, embora conste que os profissionais da rede básica
apoiaram sem restrições o novo modelo, na prática havia uma oposição ao programa,
motivada pela defasagem salarial entre os profissionais da rede tradicional e os do PSF.
Na fase inicial da implantação, embora houvesse consenso de que a Câmara dos
Vereadores não se manifestava contrária à implantação do PSF, as dissonâncias eram
contidas pela maioria da bancada, o que permitiu assumir o PSF como plano de
governo. O Conselho Municipal de Saúde (CMS) também agregava posições contrárias
e favoráveis ao desenvolvimento do projeto.
Atualmente, segundo o secretário, não há resistências explícitas à Estratégia, embora se
reconheça algumas contestações por parte do Conselho Regional de Medicina (CRM) e
do Sindicato dos Médicos em relação à política salarial e a carga horária integral.
Em relação aos enfermeiros, a disputa permanente com a categoria médica tem gerado
reivindicações no sentido da equiparação salarial e redução da carga horária.
O setor privado não se manifestou contrário em nenhum momento, pois, na visão dos
gestores da saúde, a estrutura da Estratégia SF não interfere nos seus interesses.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
V. Implementação da Saúde da Família
117
4. FINANCIAMENTO
Para conhecer o financiamento do SUS municipal em Aracaju, foram selecionados
alguns indicadores do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde
(SIOPS) referentes aos anos de 2002, 2004, 2006 e 2007, disponíveis no site do
DATASUS. As informações coletadas priorizam o financiamento do setor saúde sob
gestão municipal, excluindo-se os recursos gerenciados pela Secretaria de Estado da
Saúde (SES) e/ou diretamente pelo MS. Algumas destas informações foram compostas
com dados obtidos diretamente na SMS, através das entrevistas com os gestores locais.
Inicialmente, é apresentado um conjunto de indicadores municipais desenvolvidos pelo
SIOPS. Considera-se a relação entre receitas e despesas em saúde no município,
buscando-se conhecer a participação das transferências SUS e dos recursos próprios
municipais no total dos gastos do município com saúde. Em seguida, é analisada a
composição do gasto municipal com saúde. Por fim, as receitas realizadas por
administração direta do município com atenção básica merecem especial destaque.
A análise da participação dos recursos próprios municipais no conjunto da receita
aplicada em saúde indica que sua contribuição vem sendo progressiva a cada ano,
chegando a 18,5% em 2007, percentual maior que o previsto na Emenda Constitucional
29 (EC 29/2000), que determina a aplicação de 15% dos recursos próprios do município
para o financiamento da saúde.
As despesas totais com saúde no município, em valores absolutos, apresentaram um
incremento significativo a cada ano: eram R$ 67.233.431,19, em 2002, e passaram para
R$ 199.381.632,30, em 2007. A composição das receitas do município de Aracaju
demonstra sua forte dependência das transferências intergovernamentais, as quais em
2007 corresponderam a 72,2% do total das despesas do município com saúde. Esta
proporção aumentou consideravelmente, passando de 69,27%, em 2002, para 85,6%, em
2004, caiu para 66,5%, em 2006, e atingiu 72,2%, em 2007. O perfil da receita do
município segue o padrão mais geral das relações intergovernamentais característico do
país, sobretudo nas regiões Norte e Nordeste, onde grande parte da receita é procedente
das transferências dos entes supranacionais aos municípios. Os dados do SIOPS
apontam que a participação das transferências da União para a saúde sobre o total de
recursos transferidos para a saúde é predominante, com 100% em todos os anos
Aracaju
118
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
pesquisados, informação corroborada pelo SMS, quando afirma que o Estado não efetua
transferências para o setor saúde.
Se a análise partir das despesas com saúde por habitante sob responsabilidade do
municí-pio, nota-se um crescimento significativo em valores absolutos, passando de R$
141,85, em 2002, para R$ 383,20, em 2007. Em relação às transferências SUS por
habitante, verificamos igual incremento ao longo dos anos, passando de R$ 98,26, em
2002, para R$ 276,87, em 2007. Portanto, a participação percentual das transferências
para o SUS no total de gastos com saúde em Aracaju segue extremamente importante
para o município no custeio dos gastos em saúde.
Tabela 7 – Indicadores municipais de financiamento do SUS, Aracaju, 2002 - 2007
Indicadores
2002
2004
2006
2007
% Participação da receita própria aplicada em saúde
conforme a EC 29/2000
10,73
15,05
17,47
18,46
Despesas totais com saúde no município*
R$ 67.233
R$ 125.279
R$ 169.232
R$ 199.382
Despesa total com saúde, sob a responsabilidade do
município, por habitante
R$ 141,85
R$ 258,03
R$ 334,92
R$ 383,20
R$ 222,6
R$ 276,87
Transferências SUS/habitante
R$ 98,26
R$ 220,91
% Participação das transferências da União para a saúde no
total de recursos transferidos para a saúde no município
100,00
99,80
% Participação das transferências para a saúde em relação à
despesa total do município com saúde
69,27
85,62
100,00
66,46
99,98
72,25
Fonte: SIOPS, 2008.
* Valores correntes em R$ 1.000,00.
O exame dos gastos do município com saúde por elemento de despesa indica o peso dos
gastos com pessoal no montante das despesas setoriais, correspondendo a 45%, em
2007. Esta proporção vem se alterando a cada ano: em 2002, correspondia a 46%; em
2004, atingiu a mais alta proporção do período, com 46%; em 2006, caiu para 44%,
tornando a subir em 2007, quando atingiu o percentual de 45%.
Os gastos com serviços de terceiros – pessoa jurídica – variaram nos três anos
analisados. Sua participação no total das despesas com saúde do município, em 2002,
era de 35%, apresentou pequeno crescimento, em 2004, para 40%, reduzindo em 2006
para 36% e em 2007 para 34%.
As despesas com medicamentos e investimentos em saúde no município sofreram
redução entre 2002 e 2007 e representaram, em 2007, menos de 4% na composição dos
gastos totais do SUS municipal.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
V. Implementação da Saúde da Família
119
Tabela 8 – Composição dos gastos totais do SUS municipal por tipo de despesa
(%), Aracaju, 2002 - 2007
2002
2004
2006
2007
%
45,68
%
46,24
%
44,28
%
44,97
Participação da despesa com medicamentos na despesa total
com saúde
3,97
2,31
2,68
1,79
Participação da despesa com serviços de terceiros – pessoa
jurídica na despesa total com saúde
34,68
39,46
35,67
34,32
6,80
2,52
4,25
1,48
Indicadores
Participação da despesa com pessoal na despesa total com saúde
Participação da despesa com investimentos na despesa total com
saúde
Fonte: SIOPS, 2008.
Quanto ao financiamento da AB, considerando as receitas realizadas por administração
di-reta no município de Aracaju, em 2007, foram realizadas despesas no valor de R$
29.475.625,06, decorrentes de transferências da União relativas ao PAB fixo (27%), e
pre-dominantemente referente ao PAB variável (73%). Para a Estratégia SF foram
repassados pouco mais de 14 milhões de reais correspondendo às despesas da SF, ACS
e saúde bucal. Vale ressaltar que o financiamento da AB tem apresentado um
incremento constante ao longo dos anos estudados, passando de cerca de 15 milhões,
em 2002, a mais de 29 milhões em 2007.
Em 2007, o PAB variável ocupou 75% das transferências para AB. Esta proporção
apresenta uma evolução crescente, quando comparada aos anos anteriores (66%, em
2006; 60%, em 2004 e 47%, em 2002).
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
120
Tabela 9 – Atenção Básica – Receitas realizadas por administração direta do município de Aracaju (Valores correntes em R$
1,00)
2002
2004
2006
2007
Indicadores
valor
Atenção Básica
%
15.056.667,61 100,0
valor
18.888.520,41 100,0
Piso de Atenção Básica Fixo (PAB Fixo)
7.448.244,00
49,5
7.590.028,96
Piso de Atenção Básica Ampliado (PABA)
496.839,94¹
3,3
-
Piso de Atenção Básica Variável (PAB Variável)
%
40,2
valor
%
22.983.203,60 100,0
7.828.126,57
34,1
-
7.981.044,78
Saúde da Família
3.309.390,00
6.208.800,00
8.269.600,00
8.289.000,00
Agentes Comunitários de Saúde
1.125.133,34
1.738.720,00
3.183.300,00
4.532.028,00
390.000,00
837.600,00
1.078.000,00
1.179.300,00
1.484.069,04
1.744.152,56
1.672.078,28
-
Farmácia básica
468.297,00
582.630,38
791.615,52
-
Vigilância Sanitária
117.074,29
186.588,51
160.483,23
-
Carências nutricionais
217.620,00
-
-
-
-
-
-
7.494252,28
Outros programas financiados por transferência Fundo a Fundo²
Despesas totais com saúde
Fonte: SIOPS 2008.
¹ Em Aracaju, só existe valores para o PABA no ano de 2002.
² Em 2007, passou a vigorar nova classificação para as despesas.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
27,1
-
47,2 11.298.491,45
Epidemiologia e controle de doenças
15.155.077,03
%
29.475.625,06 100,0
7.111.583,67
Saúde bucal
59,8
valor
65,9
21.494.580,28
72,9
V. Implementação da Saúde da Família
121
Observações dos gestores sobre o financiamento da Estratégia Saúde da
Família
De acordo com o secretário municipal de saúde de Aracaju, o município recebe em torno de
R$ 6.000,00 de incentivos do MS, cobrindo uma proporção de cerca de 50% a 40% das
despesas com a Estratégia SF. Segundo ele, comumente o município gasta 60% de recursos
próprios em saúde. A Coordenadora Chefe de Gabinete e Secretária Adjunta complementa
dizendo que Aracaju recebe do MS R$ 5.700,00 por equipe/mês e que o salário pago ao
médico da SF é de R$ 5.300,00, portanto o incentivo do MS não cobre sequer o custo do
salário do médico incluindo os encargos trabalhistas. A coordenadora da AB confirma e
ainda ressalta que as ESFs contam com outros profissionais além da equipe básica, como
por exemplo, o assistente social, o que contribui para o aumento dos custos com as equipes
do SF.
Para a Coordenadora Chefe de Gabinete e Secretária Adjunta, os custos com a Estratégia
SF são muito maiores do que os da AB tradicional. “A AB tradicional gastava menos, mas
também não tinha resolutividade.” A AB tradicional gerava somente consulta e
procedimento, já a Estratégia SF dispõe de uma gama de ofertas que jamais a AB
tradicional poderia proporcionar, como por exemplo, ao paciente diabético é possível
realizar consultas, exames, acesso a medicamentos, educação em saúde, atividades físicas,
entre outros. Já a Coordenadora da AB acredita que os custos com a Estratégia SF são
menores, porque para manter uma unidade básica tradicional é preciso maior número de
médicos dentro das unidades e a presença do médico encarece muito os custos totais da
unidade de saúde; e que algumas especialidades, como a pediatria e a psiquiatria, estão cada
vez mais escassas. A coordenadora adverte ainda que o retorno da Estratégia SF é muito
maior, principalmente se considerarmos sob o aspecto do cuidado.
Aracaju
VI. GESTÃO DO TRABALHO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
1
A gestão do trabalho em saúde ganhou centralidade no processo de implementação da
Estratégia Saúde da Família na medida em que a adoção do novo modelo assistencial
ampliou e fixou o quadro de pessoal em nível municipal, paradoxalmente, no momento
de transição econômica e de Reforma de Estado, que tinha como diretriz a diminuição
da participação do Estado na prestação de serviços.
As Reformas Administrativas, efetuadas a partir de 1995, objetivaram a redução do
papel do Estado e a diminuição dos gastos públicos, mas favoreceram a
desregulamentação
das
relações
de
trabalho
no
setor
público.
Medidas
‘flexibilizadoras’, criadas por dispositivos legais complementares, modificaram as
condições do uso da força de trabalho, de sua remuneração e de sua proteção, assim
como de suas estruturas de representação – sindicatos e Justiça do Trabalho (Cardoso
Jr., 2006). O Plano de Reforma Administrativa de 1995 estabeleceu novas normas
jurídicas para o trabalho e permitiu que, em associação com o Estado, instituições
privadas cumprissem seus objetivos de bem-estar social (Nogueira, 2006).
No setor público de saúde, essa tendência de afastamento dos princípios que orientavam
o trabalho na administração pública afetou os estados e municípios, os quais, desde a
Constituição de 1988, tornaram-se responsáveis pela prestação de serviços de saúde na
sua integralidade, necessitando, para isto, reestruturar e ampliar seu quadro próprio de
pessoal.
As medidas restritivas para a contratação de pessoal no setor público, entre elas, a Lei
de Responsabilidade Fiscal, versus a demanda por recursos humanos resultou, nos
estados e, sobretudo, nos municípios, na proliferação de contratos de trabalho pouco
regulados, chamados de ‘contratos precários’, que eram mediados por cooperativas, por
fundações privadas e por Organizações Não Governamentais (ONGs).
1
Parte do texto foi elaborada com o apoio de Junia Marçal Rodrigues e Raquel Braga Rodrigues, consultoras
da DM&P – Desenvolvimento de Mercados e Produtos LTDA (www.dmep.com.br) e pesquisadoras da Estação
de Trabalho Observatório do Mercado de Trabalho em Saúde (SUS/SES-MG) em parceria com a
FACE/UFMG (http://www.face.ufmg.br/observatorio/)
124
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Nogueira (2006) chama a atenção para a especificidade do termo ‘precariedade’ dos
contratos, quando se trata de trabalhadores no serviço público. Para ele, a precariedade
se caracteriza quando o Estado não consegue fazer cumprir os requisitos constitucionais
de concurso público (art.37, incisos I e II) e de aplicação geral do regime jurídico único
de trabalho (art.39): “Pode-se dizer que é irregular todo o vínculo de trabalho em que o
trabalhador foi admitido na instituição pública sem concurso ou seleção de natureza
pública, sendo exceção o trabalhador terceirizado admitido nas áreas não-finalísticas,
como serviços gerais e segurança, mediante normas legais de licitação” (Nogueira,
2006:5).
O Programa Saúde da Família (PSF), implantado neste período, foi uma das áreas que mais
sofreram o impacto oriundo desse novo arranjo político-institucional, como demonstram
diversos estudos que evidenciam um percentual elevado de trabalhadores de saúde
vinculados por meio de diferentes entidades (Nogueira, 2006; Escorel et al., 2002;
Mendonça, 2007).
O PSF, ao se expandir para os grandes centros urbanos, onde encontrava uma estrutura
de serviços já consolidada, teve o desafio de combinar diversas estratégias de
emprego, utilizando diferentes vínculos trabalhistas. A elaboração de novo perfil
profissional a partir da relação de trabalho e do processo de educação continuada não
excluiu o aproveitamento do quadro estatutário das Secretarias Municipais de Saúde,
sob a condição de que os profissionais aceitassem a alteração do processo de trabalho e
a pactuação de alguma forma de complementação salarial no PSF (Mendonça, 2007).
A presente pesquisa contempla as perspectivas de diferentes atores que compõem e
integram a rede de relações de trabalho no Sistema Único de Saúde (SUS), buscando
uma visão global do processo de implementação da Estratégia Saúde da Família nesse
contexto de mudanças na organização do trabalho, por meio de entrevistas com
trabalhadores de todas as categorias, gestores e representantes das entidades
profissionais.
A tendência dos anos 1990 e início da década de 2000 de combinar diversas estratégias
para a inserção profissional em face da implementação da Estratégia Saúde da Família
pode não ser confirmada nesta pesquisa. Já se evidenciam novos parâmetros para a
gestão do trabalho, em que os contratos ‘precários’ estão sendo substituídos por quadros
próprios mediante a realização de concursos públicos.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
125
A pesquisa, assim, busca investigar em que medida o modelo de incorporação de pessoal
pelos municípios está diretamente relacionado com as políticas de incorporação de pessoal
do governo federal, que, no primeiro momento2 (1995 a 2004), restringiu os concursos
públicos e estimulou outras formas de contratação e, no segundo momento3 (2005-2008),
estabeleceu como meta a regularização das relações de trabalho no setor público.
Outra variável importante a ser levantada pela pesquisa, porque gerou impacto no
mercado de trabalho do setor saúde e o diferencia do mercado de trabalho mais geral, é
a particularidade do processo de trabalho e da estrutura ocupacional no setor
público de saúde, Na saúde, funções e atividades diretamente relacionadas a
determinadas categorias profissionais exigem qualificação própria e são reguladas
externamente mediante o controle do poder público (Dedecca et al., 2004). Isso remete a
uma terceira variável, a qualificação de recursos humanos, que se coloca atualmente
na literatura sobre gestão como diferencial competitivo no mercado de trabalho e como
forma de garantir eficiência e eficácia às propostas e aos projetos institucionais.
As inserções de diferentes categorias profissionais no mercado de trabalho público e
privado, tanto em sua dimensão ocupacional quanto em sua extensão, refletem-se na
Estratégia SF pela dificuldade dos municípios de fixar os médicos e fazê-los cumprir a
carga horária integral de 40 horas semanais.
Este quadro reforça a discussão apresentada aos gestores entrevistados no que se refere à
dificuldade de contratação e de fixação dos médicos no PSF, bem como à sua resistência em
cumprir a jornada semanal de 40 horas, já observada em outros estudos (Escorel et al.,
2002).
Na área da saúde, os avanços da ciência e o acelerado desenvolvimento tecnológico,
característicos do novo modo de produção, implicam a necessidade de constante atualização
de seus profissionais e de uma base de conhecimentos interdisciplinar sólida, que lhes
permitam enfrentar a diversidade e a ‘adversidade’ do processo saúde no mundo atual. De
modo específico, sendo a Estratégia SF um novo modelo de organização da atenção, a
necessidade de formação e desenvolvimento permanentes dos profissionais, voltados para a
realidade social, torna ainda maior o desafio da qualificação, pois questiona as formas
tradicionais já consolidadas e socialmente reconhecidas de educação.
2
Governo FHC (dois mandatos) e primeiro mandato do Governo Lula.
Aracaju
126
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Assim, a qualificação surge na discussão a respeito das políticas de recursos humanos em
saúde como componente que permite criar e manter a oferta de recursos humanos
adequados às necessidades do sistema de saúde, debate que ganha força quando se
considera o contexto de mudança na organização do sistema com a implantação e a
expansão da Estratégia Saúde da Família. Este quadro reforça uma preocupação, dentre
outras, relativa à garantia das competências e das habilidades-chave dos profissionais para
cumprir os objetivos definidos (Pierantoni, Varella e França, 2004).
Souza et al. (2002) afirmam que não há profissionais com estas novas competências
disponíveis no mercado de trabalho, pois tradicionalmente foram formados e preparados
para atuar no modelo tradicional.
No Brasil, a especialização da categoria médica é obtida basicamente através de dois
mecanismos: o exame de ordem, realizado por sociedades de especialistas, e as residências
médicas, que exigem do residente tempo integral por um período de, aproximadamente,
dois anos (Machado et al., 1997).
O Programa de Residência Médica constitui uma modalidade de ensino de pósgraduação que funciona em instituições de saúde sob a orientação de profissionais
médicos de elevada qualificação ética e profissional, sendo considerado o ‘padrão ouro’
da especialização, e conferindo o título de especialista ao médico-residente.
No entanto, a compatibilização entre a formação médica recebida e a atuação na equipe de
saúde da família é discutida por alguns autores. Seixas e Stella (2002:348), assim como
Padilha (2002), destacam que a formação médica pós-graduada está centrada em
especialidades e subespecialidades voltadas para ações de média e alta complexidade, o que
forma profissionais com carências de capacitação para desenvolver ações de proteção e
promoção da saúde. Os autores ressaltam que a formação em medicina ainda é
tradicionalmente organizada mediante disciplinas desarticuladas, com ciclos básico e clínico
separados, centrada na doença e no atendimento hospitalar.
Seria criada assim uma divergência entre as expectativas do profissional e o que é esperado
dele, tendo-se em mente o modelo assistencial da Estratégia Saúde da Família. Os médicos
passam a ver na especialização e no contato com a tecnologia na área uma possibilidade de
obter padrão de vida elevado, além de ter como objetivo a fixação em grandes centros
3
Segundo mandato do Governo Lula.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
127
urbanos, onde há possibilidade de formação, de aperfeiçoamento profissional, de acesso a
tecnologias e à sociedade de consumo (Seixas e Stella, 2002; Gugliemi, 2006).
Em 2003 foi aprovada a Residência em Saúde da Família e Comunidade, com enfoque
comunitário, destinada a formar médicos especialistas na Atenção Primária, para
atuarem na perspectiva da promoção de saúde. Inicia-se, portanto, novo modelo de
residência médica, cujo locus de atuação foge ao modelo tradicional localizado no
sistema hospitalar.
A estratégia de residência como forma de qualificação e de especialização dos
profissionais de saúde vem se estendendo para as demais profissões, como Cursos de
Especialização nos moldes da residência, com o objetivo de qualificar os profissionais
de saúde para trabalhar na equipe de saúde da família. Esta é uma Residência orientada
pelos princípios e diretrizes do SUS, com base nas necessidades e realidades locais e
regionais, e abrange as profissões da área da saúde, a saber: Biomedicina, Ciências
Biológicas, Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia,
Medicina Veterinária, Nutrição, Odontologia, Psicologia, Serviço Social e Terapia
Ocupacional (Resolução CNS nº 287/1998).
Neste sentido, buscou-se analisar, na presente pesquisa, as modalidades de gestão do
trabalho em saúde em cada município, assim como conhecer o perfil dos profissionais
das equipes de saúde da família quanto à sua formação e à experiência anterior de
trabalho, inserção institucional e qualificação para atuação na Estratégia.
No município de Aracaju observa-se, como tendência recente, a realização de concursos
públicos para substituição dos quadros terceirizados nas categorias profissionais de
saúde. Os gestores entrevistados são enfáticos ao apresentar este modelo de ingresso e
de vinculação dos profissionais como fator favorável à implementação da Estratégia SF
e determinante para o bom desempenho das ações, mesmo que ainda utilizem um ‘mix’
de recursos, em face das dificuldades de preenchimento das vagas ofertadas. Portanto,
essa nova política ainda não reduziu a dificuldade de fixar os profissionais médicos e
fazê-los cumprir a carga horária integral de 40 horas semanais, um dos principais
problemas a serem enfrentados no campo da gestão do trabalho em Aracaju.
Os gestores municipais e representantes de entidades profissionais, com frequência,
apontam que isto se deve ao alto investimento dos profissionais médicos em sua
Aracaju
128
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
formação, sem que haja retorno material adequado, e à falta de perspectiva de
crescimento na carreira médica, quando se trata de Saúde da Família.
Ainda são incipientes as parcerias entre a SMS e as Universidades para a realização de
cursos de especialização, seja na área de Medicina Comunitária e Saúde da Família, seja
na constituição de residências de Medicina Comunitária, Saúde da Família e
Multiprofissionais, reproduzindo a distribuição irregular da oferta de residências
médicas apontada pelo relatório final da Pesquisa de Identificação de Necessidades de
Profissionais Especialistas na Área da Saúde, do Ministério da Saúde. Em Aracaju,
observa-se ainda a fragilidade na formação básica de profissionais de saúde devido à
limitada oferta de cursos e de vagas nas universidades do Estado.
1. GESTÃO DO TRABALHO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
A gestão do trabalho na estrutura da SMS do Município de Aracaju divide-se entre o
Núcleo de Gestão de Pessoas (NUGEP), responsável pela contratação e remuneração
dos profissionais de saúde, e a Coordenação de Educação Permanente (CEP),
responsável pelas atividades de capacitação, que incluem cursos e oficinas entre outras
atividades. A divisão entre as duas estruturas é inclusive física, pois funcionam em
prédios diferentes e trabalham de forma independente.
O NUGEP se integra às áreas finalísticas da SMS apenas na discussão dos concursos e
não faz monitoramento e avaliação dos profissionais que estão atuando. Suas principais
atividades são: seleção de profissionais para as ESFs por meio de concursos, efetivação
do processo de contratação e acompanhamento dos direitos e das demandas trabalhistas.
A CEP é ligada diretamente ao gabinete do secretário de saúde, estando responsável
pelos programas de capacitação ou educação permanente dos profissionais da rede de
serviços. A sua proposição, dentro do Projeto Saúde Todo Dia, implantado na gestão
anterior, compreendia a organização de processos pedagógicos com etapas de
desenvolvimento do aprendizado, que se inicia com a problematização de situações
concretas do cotidiano da assistência e finaliza com o retorno à unidade para
ressignificação dos problemas e consolidação dos saberes no processo de trabalho.
Esse processo pedagógico se efetivaria pela participação de agentes educacionais
preparados para estes papéis e responsáveis pelo acompanhamento dos educandos nos
momentos de concentração e dispersão: “Os marcos conceituais da pedagogia adotada
eram as necessidades de saúde como fator de exposição; o educando como sujeito do
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
129
processo de aprendizado; o educador como mediador; a organização do processo de
trabalho em saúde também como mediador; os saberes como insumo” A Secretaria
Municipal de Saúde sofreu forte impacto com a mudança da equipe dirigente para o âmbito
estadual em 2007. Ao assumir o governo do Estado, o antigo Prefeito convidou grande parte
do quadro de gestores municipais a participar da equipe dirigente estadual, entre eles o
coordenador de Educação Permanente.
Em 2003, na gestão anterior, em face da degradação das relações trabalhistas dos
profissionais de saúde do município, que tinham diversos vínculos para prestação de
serviços sem garantia de direitos sociais, buscou-se implantar o Plano de Cargos, Carreiras
e Vencimentos (PCCV).
O PCCV visava o re-enquadramento de todos os profissionais da rede e a realização de
concurso público, para criar um quadro próprio e solucionar as distorções do atual sistema,
resguardando todos os direitos trabalhistas. Houve também a revisão e a ampliação dos
vencimentos básicos do servidor, incorporando-se à aposentadoria os valores obtidos por
ascensão na carreira por mérito e titulação, bem como foram dados incentivos diversos,
inclusive para os profissionais que optaram por fazer Saúde da Família. Contemplou-se
também a avaliação por desempenho, de forma transparente e democrática, com a presença
de comissão paritária nesse processo, além de outras modalidades que estão detalhadas no
Projeto de Lei (SMS/Prefeitura Municipal de Aracaju, 2003).
O momento acompanhado pela pesquisa é de transição com vistas à reorganização, para o
que estão sendo feitas as oficinas de planejamento. Neste relatório procuramos comparar os
resultados do trabalho de campo com os dados levantados pela pesquisa realizada em 2002,
com o objetivo de registrar as diferenças e analisar tendências.
2. PERFIL DAS EQUIPES
Apresenta-se o perfil dos profissionais de Saúde da Família que atuam no município de
Aracaju a partir da análise de algumas variáveis dos questionários respondidos por
médicos, enfermeiros, agentes comunitários de saúde e auxiliares/técnicos de
enfermagem que compõem as ESFs.
Considerando o total de profissionais pesquisados, o sexo feminino predomina em todas
as categorias. Entre os médicos, a proporção de sexo masculino é pouco maior (30%)
que nas demais categorias: a participação de profissionais do sexo masculino entre os
enfermeiros é de 11%; entre os ACS, de 20%; e entre auxiliares/técnicos de
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
130
enfermagem, de 13%. Em relação a 2002, o quadro permanece o mesmo, observando-se
discreto aumento da força de trabalho masculina entre os agentes comunitários de
saúde.
Tabela 1 – A1 Médicos e enfermeiros, segundo o sexo, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008 e 2002
2008
2002
Sexo
Médico
Enfermeiro
Total
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
Feminino
39
69,6
59
89,4
98
80,3
98
80,3
Masculino
17
30,4
7
10,6
24
19,7
24
19,7
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et
al., 2002.
Tabela 2 – A1 Agentes comunitários de saúde, segundo o sexo, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju (SE), 2008 e 2002
2008
Sexo
2002
n
%
n
%
Feminino
120
80,0
151
88,8
Masculino
30
20,0
25
14,2
150
100,0
176
100,0
Total
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et
al., 2002.
Tabela 3 – A1 Auxiliares/ técnicos de enfermagem, segundo o sexo, Estratégia Saúde
da Família, Aracaju (SE), 2008
2008
Sexo
Feminino
Masculino
Total
n
%
52
86,7
8
13,3
60
100,0
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et
al., 2002.
A faixa etária dos profissionais de nível superior distribui-se nos intervalos de 41 a 50
anos (33%), 31 a 40 anos (25%) e 51 a 60 anos (23%). Não há diferenças importantes
quando considerados médicos e enfermeiros em separado. Em 2002, a maior
concentração de profissionais de nível superior estava na faixa de 41 a 50 anos (52%),
seguida daquela de 31 a 40 anos (29%).
Tabela 4 – A2 Médicos e enfermeiros, segundo faixa etária, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju (SE), 2008 e 2002
Faixa etária
Médico
Enfermeiro
Total 2002
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
Até 30 anos
6
10,7
11
16,7
17
13,9
8
8,5
31 - 40 anos
12
21,4
18
27,3
30
24,6
27
28,7
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
131
41 - 50 anos
19
33,9
21
31,8
40
32,8
49
52,1
51 - 60 anos
13
23,2
15
22,7
28
23,0
10
10,7
61 e mais anos
3
5,4
1
1,5
4
3,3
1
9,6
Não respondeu
3
5,4
-
-
3
2,5
2
1,1
56
100,0
66
100,0
122
100,0
122
100,0
Total
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et
al., 2002.
Entre os ACS, a faixa etária entre 31 e 40 anos (47%) concentra quase a metade dos
profissionais, embora seja expressiva a faixa até 30 anos (33%). A idade média é de 33
anos. Em 2002, 61% dos ACS tinham até 30 anos e 31% entre 31 e 40 anos. Observase, em relação a 2002, o envelhecimento deste segmento da força de trabalho. Entre os
auxiliares/técnicos de enfermagem, 36 anos é a média de idade.
Tabela 5 – A2 Agentes comunitários de saúde, segundo faixa etária, Estratégia Saúde
da Família, Aracaju (SE), 2008 e 2002
Faixa etária
2008
2002
n
%
n
%
Até 30 anos
49
32,9
108
61,4
31 - 40 anos
70
47,0
54
30,7
41 - 50 anos
24
16,1
11
6,2
51 - 60 anos
4
2,7
0
Não respondeu
2
1,3
3
1,7
100,0
176
100,0
Total
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et
al., 2002.
Tabela 6 – A2 Idade dos auxiliares/técnicos de enfermagem, Aracaju (SE), 2008
Faixa etária
n
%
Até 30 anos
18
30,0
31 - 40 anos
22
36,7
41 - 50 anos
14
23,3
51 - 60 anos
4
6,7
61 e mais anos
1
1,7
Não respondeu
1
1,7
60
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Formação dos profissionais
Apenas um terço dos profissionais de nível superior não possui qualquer pós-graduação;
58% possuem especialização completa, sendo maior o percentual de enfermeiros (74%)
que o dos médicos (40%). Entre estes, 15% têm residência completa.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
132
Já a formação em nível de mestrado e doutorado é pouco frequente entre os
profissionais de nível superior (1,5% e 0,8%, respectivamente). Comparando-se com a
pesquisa anterior, houve elevação no nível de qualificação desses profissionais, uma vez
que, em 2002, 49% não possuíam qualquer pós-graduação.
Considerando-se os vários cursos realizados, somente 21% dos médicos e 41% dos
enfermeiros têm qualificação em saúde da família e /ou saúde coletiva/saúde pública.
Tabela 7 – A4 Médicos e enfermeiros, segundo pós-graduação, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju (SE), 2008 e 2002
Médico
Enfermeiro
Total
Total 2002
Pós-graduação
n
%
n
%
n
%
n
%
I – Não possui especialização
26
41,9
17
25,0
43
33,1
46
48,9
II – Especialização
25
40,3
50
73,5
75
57,7
39
41,5
III – Residência
9
14,5
0
0,0
9
6,9
8
8,5
IV – Mestrado
1
1,6
1
1,5
2
1,5
1
1,1
V - Doutorado
1
1,6
0
0,0
1
0,8
0
0
Não respondeu
-
-
-
-
-
-
4
4,3
62
100,0
68
100,0
130
100,0
Total
Observação: n = 56 médicos e n = 66 enfermeiros.
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al.,
2002.
Em 2008, para 91% dos ACS a escolaridade era a do ensino médio, com 29% dos ACS
pesquisados estudando atualmente. Também 90% dos auxiliares/técnicos de
enfermagem têm ensino médio completo e, desse total, 32% estão estudando,
predominantemente em cursos de técnico de enfermagem e superior (13%).
Comparando-se com a pesquisa anterior, é possível afirmar que houve elevação no nível
de qualificação dos ACS e auxiliares e técnicos. Em 2002, haviam concluído o nível
médio 66% e 81%, respectivamente.
Tabela 8 – A3 Agentes Comunitários de Saúde, segundo escolaridade, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Escolaridade
Ensino fundamental (primeiro grau) completo
2002
2008
n
%
n
%
5
3,3
18
10,2
136
90,7
116
65,8
Ensino superior (terceiro grau) completo
8
5,3
0
0
Não concluiu o ensino fundamental
1
,7
0
0
150
100,0
134
100,0
Ensino médio (segundo grau) completo
Não respondeu
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al.,
2002.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
133
Tabela 9 – A4 Prática de estudo dos Agentes Comunitários de Saúde atualmente,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
n
%
Sim
Estuda
43
28,7
Não
106
70,7
1
,7
150
100,0
Não respondeu
Total
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 10 – A3 Auxiliares/ técnicos de enfermagem, segundo escolaridade, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Escolaridade
n
%
Ensino médio (segundo grau) completo
54
90,0
Ensino superior (terceiro grau) completo
6
10,0
60
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 11 – A4 Prática de estudo dos Auxiliares/técnicos de enfermagem atualmente,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Estuda
n
%
Sim
19
31,7
Não
41
68,3
Total
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 12 – A4.1 Série/curso feita atualmente pelos auxiliares/ técnicos de
enfermagem, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Curso
n
%
Curso de Português
1
1,7
Curso superior
8
13,3
Inglês
1
1,7
Pré-vestibular
1
1,7
Técnico em Enfermagem
8
13,3
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 13 – A4.2 Tempo em que os Auxiliares/Técnicos de Enfermagempararam de
estudar, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Total Válido
37
Não respondeu
Mínimo
Máximo
Média
Desvio Padrão
Mediana
4
1
30
10
7,8
8
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 14 – A5 Tempo que completou o curso de auxiliar/ técnico (Anos) dos
auxiliares/ técnicos de enfermagem, Estratégia Saúde da Família, Aracaju
(SE), 2008
Total Válido
56
Não respondeu
Mínimo
Máximo
Média
Desvio Padrão
Mediana
4
2
35
11,8
8,3
10
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
134
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Entre os profissionais de nível superior é maior a quantidade de enfermeiros que
informou a conclusão do primeiro curso de especialização, com predominância para a
formação em saúde pública (40%), seguida de outras especialidades não básicas (30%).
Entre os médicos, também a especialização em saúde pública é frequente (24%), mas
predominaram outras especialidades médicas (36%). O curso foi concluído há menos de
cinco anos por 36% deles.
Tabela 15 – A4 IIa Primeiro curso de especialização concluído informado pelos
Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Especialização
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Administração em saúde
2
8,0
7
14,0
9
12,0
Especialidade básica
4
16,0
2
4,0
6
8,0
Não respondeu
0
0,0
1
2,0
1
1,3
Outras especialidades
2
8,0
15
30,0
17
22,7
Outras especialidades médicas
9
36,0
2
4,0
11
14,7
Saúde da família
2
8,0
2
4,0
4
5,3
Saúde pública
6
24,0
20
40,0
26
34,7
Vigilância sanitária
0
0,0
1
2,0
1
1,3
25
100,0
50
100,0
75
100,0
Total
Observação: n = 25 médicos que afirmaram ter feito especialização completa e n = 50 enfermeiros que
afirmaram ter feito especialização completa.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 16 – A4IIB Tempo do primeiro curso de especialização dos Médicos e
Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Tempo de conclusão
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Menos de 5 anos
8
32,0
19
38,0
27
36,0
6 a 10 anos
6
24,0
6
12,0
12
16,0
11 a 20 anos
4
16,0
7
14,0
11
14,7
Mais de 20 anos
4
16,0
6
12,0
10
13,3
Não Respondeu
3
12,0
12
24,0
15
20,0
25
100,0
50
100,0
75
100,0
Total
Observação: n = 25 médicos que afirmaram ter feito especialização completa e n = 50 enfermeiros que
afirmaram ter feito especialização completa.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
É igualmente maior a quantidade de enfermeiros (22) que informou a conclusão do
segundo curso de especialização, com destaque para os cursos de outras especialidades
(32%), saúde da família (27%) e saúde pública (22%). Para os médicos que informaram
o segundo curso de especialização, a maior frequência é ‘outras especialidades médicas’
e ‘saúde pública’ (30% e, também, administração em saúde, 20%).
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
135
O tempo de conclusão do segundo curso de especialização, entre os entrevistados que
forneceram essa informação, foi há menos de cinco anos para 15% dos profissionais.
Tabela 17 – A4 IIc Segundo curso de especialização concluído informado pelos
Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Especialização
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Administração em saúde
2
20,0
-
-
2
6,3
Auditoria
-
-
1
4,5
1
3,1
Não respondeu
-
-
2
9,1
2
6,3
Outras especialidades
1
10,0
7
31,8
8
25,0
Outras especialidades médicas
3
30,0
1
4,5
4
12,5
Saúde da família
1
10,0
6
27,3
7
21,9
Saúde pública
3
30,0
5
22,7
8
25,0
10
100,0
22
100,0
32
100,0
Total
Observação: n = 25 médicos que afirmaram ter feito especialização completa e n = 50 enfermeiros que
afirmaram ter feito especialização completa.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 18 – A4IID Tempo de conclusão do segundo curso de especialização dos
Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Tempo de conclusão do segundo curso
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Menos de 5 anos
4
16,0
7
14,0
11
14,7
6 a 10 anos
2
8,0
4
8,0
6
8,0
11 a 20 anos
2
8,0
1
2,0
3
4,0
Mais de 20 anos
0
0,0
1
2,0
1
1,3
Não respondeu
17
68,0
37
74,0
54
72,0
Total
25
100,0
50
100,0
75
100,0
Observação: n = 25 médicos que afirmaram ter feito especialização completa e n = 50 enfermeiros que
afirmaram ter feito especialização completa.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Entre os nove médicos com residência, verificou-se que predominam as especialidades
básicas (56%) para a primeira residência, com intervalo de tempo de conclusão maior de
20 anos para cinco profissionais e menor de cinco anos para dois. Um médico informou
a segunda residência, concluída em outras especialidades há menos de cinco anos.
Tabela 19 – A4IIIA Primeira residência completa informada pelos Médicos e
Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Residência
n
%
Especialidades básicas
5
55,6
Medicina Preventiva e Social
1
11,1
Outras especialidades médicas
2
22,2
Não respondeu
1
11,1
Total
9
100,0
Observação: n = 9 médicos que afirmaram ter feito residência completa.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
136
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 20 – A4IIIB Tempo de conclusão da primeira residência informado pelos
Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Tempo de conclusão
n
%
Menos de 5 anos
2
22,2
6 a 10 anos
1
11,1
11 a 20 anos
1
11,1
Mais de 20 anos
5
55,6
Total
9
100,0
Observação: n = 9 médicos que afirmaram ter feito residência completa.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A conclusão do curso de mestrado foi informada por dois profissionais. O médico
concluiu o curso em outras especialidades médicas e o enfermeiro, na área de ciências
da saúde. O tempo de conclusão do curso para o médico é inferior a cinco anos. Foi
registrado também um curso de doutorado incompleto para um médico.
Tabela 21 – A4IVA Mestrado completo informado pelos Médicos e Enfermeiros,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Mestrado
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Ciências da saúde
-
-
1
100,0
1
50,0
Outras especialidades médicas
1
100,0
-
-
1
50,0
Total
1
100,0
1
100,0
2
100,0
Observação: n = 1 médico e 1 enfermeiro que afirmaram ter mestrado completo.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 22 – A4IVB Tempo de conclusão do curso de mestrado informado pelos
Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Belo Horizonte
(MG), 2008
Tempo
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Menos de 5 anos
1
100,0
-
-
1
50,0
Não respondeu
-
-
1
100,0
1
50,0
Total
1
100,0
1
100,0
2
100,0
Observação: n = 1 médico e 1 enfermeiro que afirmaram ter mestrado completo
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Entre os profissionais de nível superior, 29% informaram a realização do curso de
especialização em saúde da família, com maior percentual entre enfermeiros (39%) do
que entre médicos (16%). Em 2002, 77% não possuíam curso de especialização em
saúde da família, observando-se assim leve melhora em 2008.
Apenas três médicos possuem título de especialista em medicina de família e
comunidade.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
137
Tabela 23 – A5 Realização de curso de especialização com enfoque em Saúde da
Família pelos Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
Médico
Curso de especialização SF
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Sim
9
16,1
26
39,4
35
28,7
Não
47
83,9
40
60,6
87
71,3
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 24 – A6 Título de especialista em medicina de família e comunidade dos
Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Médico
Título
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Sim
3
5,4
2
3,0
5
4,1
Não
53
94,6
29
43,9
82
67,2
0
,0
35
53,0
35
28,7
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Não se aplica
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Experiência de trabalho anterior em Saúde da Família
A maioria dos profissionais de nível superior teve experiência anterior em trabalho no
PSF (79%), predominando a atuação em outro município (46%). É maior o percentual
de médicos com experiência anterior em outro município (59%). Em 2002, 49% dos
médicos e enfermeiros não tinham experiência em trabalho no PSF
Para 87% dos ACS, não houve experiência de trabalho anterior no PSF. Igualmente, a
ausência de experiência anterior no PSF predomina entre os auxiliares/técnicos de
enfermagem (62%), embora 23% deles já tenham tido experiência no PSF no próprio
município. Em 2002, 87% dos ACS entrevistados e 64% dos auxiliares e técnicos
entrevistados informaram não ter experiência anterior ao PSF.
Tabela 25 – A7 Experiência anterior em trabalho no PSF de Médicos e Enfermeiros,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008 e 2002
Experiência anterior
Médico
Enfermeiro
Total
Total 2002
1 - Sim, neste mesmo município.
n
13
%
20,6
n
17
%
22,4
n
30
%
21,6
n
11
%
16,4
2 - Sim, em outro município
37
58,7
27
35,5
64
46,0
17
25,4
2
3,2
14
18,4
16
11,5
4
5,9
11
17,5
18
23,7
29
20,9
33
49,3
3 - Sim, em outro estado
4 - Não teve experiência anterior
Não respondeu
Total
-
-
-
-
-
-
2
3,0
63
100,0
76
100,0
139
100,0
67
100,0
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et
al., 2002.
Aracaju
138
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 26 – A6 Experiência anterior em trabalho no PSF dos ACS, Estratégia Saúde
da Família, Aracaju (SE), 2008
Experiência anterior
n
%
16
10,7
Sim, em outro município
3
2,0
Sim, em outro estado
1
,7
Não teve experiência anterior.
130
86,7
Total
150
100,0
Sim, neste mesmo município.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 27 – A6 Experiência anterior em trabalho no PSF de Auxiliares/técnicos de
enfermagem, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Experiência anterior
Sim, neste mesmo município.
n
%
14
23,3
8
13,3
Sim, em outro município
Sim, em outro estado
1
1,7
Não teve experiência anterior.
37
61,7
Total
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Em relação à realização de atividades comunitárias, 68% dos ACS não têm experiência
anterior. De maneira geral, consideram que a condição de serem moradores da
comunidade em que atuam não interfere diretamente na relação com as famílias, na
aceitação, na participação da população ou no acompanhamento dos usuários.
Tabela 28 – A7 Experiência anterior dos Agentes Comunitários de Saúde em atividade
comunitária, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
n
%
Sim
48
32,0
Não
102
68,0
Total
150
100,0
Experiência anterior
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Em síntese, o perfil dos pesquisados sinaliza a predominância de profissionais do sexo
feminino entre todas as categorias profissionais. Os médicos e os enfermeiros
apresentam concentração maior de profissionais na faixa etária entre 41 a 60 anos,
porém entre os ACS o predomínio é de profissionais até 40 anos (80% do total). A
média de idade dos auxiliares/técnicos de enfermagem está mais próxima da faixa etária
predominante entre os ACS e abaixo da faixa etária que concentra maior quantidade dos
médicos e enfermeiros. No entanto, a idade média dos ACS é um pouco inferior à dos
auxiliares/técnicos de enfermagem.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
139
Entre os profissionais de nível superior das equipes (médicos e enfermeiros), ainda é
baixo o percentual daqueles que possuem especialização em saúde da família. É
igualmente baixo o percentual de médicos que fez residência em medicina de família e
comunidade, tendo certa predominância as residências em especialidades básicas e em
outras especialidades médicas.
Essas informações acerca do perfil apontam para os desafios que a gestão do trabalho
encontra no gerenciamento de uma força de trabalho predominantemente feminina, com
todas as implicações que essa condição transfere para a situação de trabalho. Estudo
realizado pelo CFM (2004) constata que, apesar de a medicina continuar sendo
exercida, em sua grande maioria, por profissionais do sexo masculino, existe a
tendência de aumento do número de profissionais do sexo feminino, em especial nas
faixas etárias mais jovens. Este padrão seria observado tanto na região Sudeste quanto
em todo o Brasil. Em 2005, o percentual de médicas no Sudeste era de 29%, crescendo
para 42% quando considerada a idade inferior a 27 anos (Barbosa e Rodrigues, 2006)
A maioria dos profissionais de nível superior teve experiência anterior em trabalho no
PSF (79%), predominando a atuação em outro município (46%). A experiência anterior
no PSF predomina somente entre os profissionais de nível superior. Chama também a
atenção o fato de os ACS considerarem que a condição de morador da comunidade
pouco interfere em suas ações na ESF.
Se comparada a 2002, quando 49% dos médicos e enfermeiros não tinham experiência
anterior no PSF, é possível inferir que há permanência no Programa, ainda que com
certa rotatividade dos profissionais de nível superior intermunicípios, na medida em que
46% relataram ter tido experiência anterior no PSF em outro município.
3. INSERÇÃO PROFISSIONAL: VÍNCULO TRABALHISTA E MECANISMOS DE
SELEÇÃO
No processo de municipalização da SMS foram incorporados à rede municipal
profissionais dos sistemas federal e estadual, além dos contratados pelo município. O
secretário afirma que o quadro municipal de pessoal na área da saúde vem aumentando
através de concursos públicos. Os novos concursados, de acordo com o secretário, são
distribuídos entre a rede básica, a ambulatorial e a hospitalar em função de suas
especialidades.
Aracaju
140
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Quando há dificuldade de preenchimento das vagas de concurso, utiliza-se a contratação
de serviços autônomos para o atendimento. Estes últimos contratos são feitos através de
Recibo de Pagamento a Autônomo (RPA) e têm duração de três meses.
O prazo de validade do último concurso expirou em fevereiro de 2008 sem que fossem
preenchidos todos os postos vagos, principalmente na categoria de médicos, e nem
mesmo a contratação por RPA preencheu todos os postos de trabalho. Atualmente, nos
quadros da SMS há médicos clínicos, pediatras e psiquiatras contratados por RPA.
No concurso público para psiquiatras, por exemplo, os três candidatos aprovados não
quiseram assumir a vaga. Entre os anestesistas, assumiram o posto sete dos 12
aprovados. Na seleção por concurso público para médicos generalistas havia 16 vagas;
já foi chamado o 85º. médico da lista dos aprovados e só foram efetivados sete médicos,
informaram os gestores locais.
Para a coordenadora do NUGEP, muitas vezes os profissionais preferem trabalhar como
autônomos em função de maior flexibilidade. A própria SMS faz concessões aos
contratados por RPA, como a jornada de trabalho de apenas 20h/semanais em regime de
plantão. Nestes contratos, o profissional só recebe se comparecer, o que, segundo a
coordenadora, os desobriga de compromisso maior. Este tipo de contratação é por vezes
utilizado no PSF por falta de pessoal, situação que a gestão da SMS pretende reverter.
O primeiro concurso para profissionais da SMS foi realizado em 2003. Em 2005 houve
outro concurso só para médicos, mas foi considerado “um fracasso” pela coordenadora
do NUGEP, que informa ter sido necessário fazer várias contratações por RPA desta
data até 2008.
Mesmo com esta alternativa precária de inserção, não tem sido fácil recrutar profissionais
médicos dispostos a trabalhar na SMS, segundo a coordenadora. Com isto, os profissionais
da rede têm que assumir mais de uma equipe, gerando sobrecarga de trabalho, estresse e
insatisfação entre eles.
Os concursos são feitos pela Secretaria de Administração, e a SMS informa apenas o
perfil mais geral em relação à área de atuação, não havendo participação das áreas
finalísticas: “Nós construímos as necessidades: eu preciso de 200 médicos, tantos nessa
área, tantos naquela, tantos para atender aqui, tantos para atender ali, e aí vamos
discutir se aquele médico não pode ter aquela carga horária... Mas perfil... está longe
de atender” (coordenadora do NUGEP).
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
141
Até a implantação do Plano de Cargos, Carreiras e Vencimentos (PCCV), em 2003, as
as negociações e os acordos para contratação eram feitos por cada gestor, com cada
categoria profissional, com remunerações e carga horária diferenciadas. Apesar de ainda
haver conflitos, o PCCV tem funcionado como instrumento importante de regulação, na
visão da coordenadora.
A adesão dos profissionais de diferentes categorias profissionais ao PSF foi motivada,
sobretudo, pela possibilidade de incentivo remuneratório. A maior resistência aconteceu
na categoria médica em função da exigência de cumprimento da carga horária integral
(40 horas semanais).
A principal estratégia para atrair pessoal para o PSF foi o concurso público e o aumento
salarial; mesmo assim, houve baixa adesão da categoria médica. “Mas você já viu
médico trabalhar 40 horas?” “É cada absurdo que a gente escuta” (coordenadora do
NUGEP).
A contratação dos agentes comunitários de saúde é atualmente terceirizada pela ONG Bom
Pastor, mas eles estão sendo incorporados aos quadros do município. A coordenadora de
Atenção Básica informa que durante dois anos não foi possível contratar nenhum agente em
decorrência de um processo no Tribunal Regional do Trabalho, que questionava a
legalidade dos contratos. A partir da Lei que reconhece o ACS, o município está
substituindo os contratos terceirizados.
Foram criadas mil vagas, das quais 700 destinam-se ao PSF e as outras 300 às áreas de
endemias. Segundo a coordenadora de Gestão de Pessoas, este quantitativo ainda não será
suficiente para compor as 128 equipes, o que exigirá novo concurso para preenchimento das
vagas restantes de ACS ao final do processo de incorporação.
O decreto que autoriza o processo de incorporação já foi assinado pelo Prefeito, e os
processos para nomeação estão em fase de avaliação da documentação para os pedidos
de efetivação, para o que foi instituída uma Comissão de Avaliação. “Eles já trouxeram
todos os documentos, agora a comissão está pegando os documentos e avaliando se
defere ou indefere o pedido de efetivação para que virem estatutários” (coordenadora
de Atenção Básica).
O maior problema está sendo comprovar que houve processo de seleção quando da
contratação dos ACS pela SMS, um dos pré-requisitos legais para a efetivação. As
normas de seleção, quando estes agentes foram contratados, eram pautadas em portaria
Aracaju
142
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
do Ministério da Saúde, a qual indicava que a divulgação do processo seletivo poderia
ser feita em qualquer local público e não exclusivamente através de publicação em
Diário Oficial, como estabelece a atual legislação. Apesar de o Decreto Municipal estar
publicado, se faz necessária uma Lei Complementar, ainda em tramitação, criando o
cargo de agente comunitário no PCCV.
Alguns agentes estão com dificuldade de provar que fizeram esta seleção. A expectativa
do SMS é de que este processo de incorporação se encerre em breve e resulte na
absorção de aproximadamente 80% a 90% do conjunto dos profissionais que atuam no
PSF de Aracaju na data indicada.
O concurso público é considerado pela gestora da Atenção Básica (AB) e pela
coordenadora do NUGEP como a melhor forma de seleção de pessoal para ingressar no
PSF. Contudo, a coordenadora ressalta que o concurso dificulta o diálogo e a
responsabilização dos profissionais. Para a coordenadora da AB, a questão da
estabilidade e a dificuldade e morosidade dos processos administrativos, bem como a
ausência de mecanismos punitivos ágeis, prejudicam a gestão do trabalho, o que não
acontece quando o contrato é temporário, implicando vínculo não estável.
A coordenadora do NUGEP afirma que o concurso público é a forma mais adequada de
ingresso no PSF, mas pondera que os contratos por CLT responsabilizam mais os
profissionais e determinam uma relação mais compromissada com o trabalho. Alega que
os servidores públicos se acomodam e se excedem no uso de licenças e de outros
benefícios. Além disto, ressalta que a grande autonomia dos servidores, a falta de
mecanismos de avaliação de desempenho e a ausência de punição comprometem a
atividade de gestão no setor público.
Segundo a coordenadora, estes problemas se expressam mais na categoria médica, que
resiste ao cumprimento de normas e não tem compromisso com a assiduidade. “Nós
somos hoje reféns dos médicos” (coordenadora do NUGEP).
As vantagens do regime estatutário, na avaliação da coordenadora, se referem à garantia de
direitos trabalhistas, entre eles o de não ser demitido injustamente e a garantia do mérito no
ingresso, em lugar do sistema de “indicações”. Na busca de novas alternativas, ela faz
menção a experiências de outros Estados, como o sistema de Fundações.
A coordenadora do NUGEP coloca como um dos nós críticos para o novo modelo de
assistência proposto a existência e a permanência de uma cultura de atendimento à saúde
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
143
centrada no médico e partilhada pela sociedade, que tem essa expectativa em relação aos
serviços, pela universidade, que reforça esse modelo no currículo, e pelos profissionais, em
sua prática.
Também para a coordenadora da Atenção Básica, tanto do ponto de vista cultural como
de mercado, o que mais dificulta a implantação da Estratégia em Aracaju é a resistência
ao modelo de atenção com base em uma medicina generalista. “A Saúde da Família está
baseada no generalista e no cuidado interdisciplinar entre as várias profissões e ainda
há resistência a isso. Há resistência da academia, que acha que os especialistas é que
resolvem, e da população, historicamente acostumada a recorrer a eles” (coordenadora
de Atenção Básica)
Ressaltando ainda mais o déficit de recursos humanos na área médica, a coordenadora
da Atenção Básica destaca a grande procura por médicos no Estado de Sergipe, que
forma poucos profissionais e não oferece vagas suficientes de residência médica, além
da pressão do Sindicato dos Médicos para aumentar os salários e reduzir a jornada para
30 horas semanais.
Mecanismos de seleção
A maior parte dos ACS de Aracaju (83%) ingressou por meio de processo seletivo da
SMS. Uma pequena parcela (5%) foi indicada por outros profissionais da equipe. O
processo se manteve desde 2002, quando 98% dos ACS ingressaram no PSF através de
processo seletivo da SMS.
Quanto aos auxiliares/técnicos, 75% fizeram concursos públicos e 23% ingressaram por
processo seletivo da SMS. É interessante observar que, em 2002, 87% dos profissionais
entrevistados tinham ingressado através de processo seletivo da SMS e, atualmente, este
segmento da força de trabalho vem sendo substituído por servidores públicos mediante
o ingresso por concurso público (75%).
Tabela 29 – B4 Formas de ingresso na Estratégia Saúde da Família, segundo Agentes
Comunitários de Saúde, Aracaju (SE), 2008
Formas de ingresso
n
%
6
4,0
8
5,3
125
83,3
Indicação política (de prefeito, vereador)
3
2,0
Indicação de gestores
6
4,0
Outro
2
1,3
Total
150
100,0
Indicação da Associação de Moradores ou outra entidade
comunitária
Indicação de outro profissional da Estratégia (qualquer
categoria)
Processo seletivo da Secretaria Municipal de Saúde
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
144
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 30 – B6 Formas de ingresso na Estratégia Saúde da Família, segundo
Auxiliares/Técnicos de enfermagem Aracaju (SE), 2008
Formas de ingresso
n
%
Processo seletivo da Secretaria Municipal de Saúde
14
23,3
Concurso público
45
75,0
1
1,7
60
100,0
Indicação de gestores
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A prova escrita foi o mecanismo de seleção de 88% dos médicos e 70% dos
enfermeiros. O equivalente a 38% dos enfermeiros foi selecionado por meio de
entrevista e análise de currículo. Em 2002, o processo seletivo dos profissionais de nível
superior priorizou a análise de currículo (85%) e as entrevistas (72%).
Na categoria dos agentes comunitários de saúde, 87% foram selecionados por meio de
entrevista e 85% por meio de prova escrita. Também foi mencionada com frequência
(por 56%) a comprovação de residência na área. Em 2002, o sistema era o mesmo,
sabendo-se que 100% dos ACS passaram por entrevistas e 99% realizaram prova
escrita. É importante destacar que, em 2008, ainda que em percentual pequeno (11%),
aparece o desempenho no curso introdutório como mecanismo de seleção dos ACS.
Para a categoria de auxiliares/técnicos de enfermagem predomina a seleção por meio de
prova escrita (65%). A entrevista também foi mencionada por 23% dos profissionais.
Em 2002, 58% dos entrevistados informaram ter realizado entrevista e 48%, prova
escrita.
Tabela 31 – B6 Mecanismos de seleção, segundo Médicos e Enfermeiros, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Mecanismo de seleção
a) Entrevista
b) Análise de currículo
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
5
8,9
25
37,9
30
24,6
6
10,7
25
37,9
31
25,4
c) Prova escrita
49
87,5
46
69,7
95
77,9
d) Prova prática
0
0,0
1
1,5
1
0,8
e) Outro
4
7,1
4
6,1
8
6,6
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 32 – B5 Mecanismos de seleção dos Agentes Comunitários de Saúde da
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Mecanismo de seleção
n
%
a) Carta de apresentação de Associação de Moradores para Secretaria
Municipal de Saúde atestando a residência na comunidade
6
4,0
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
145
b) Entrevista
130
86,7
c) Prova escrita
127
84,7
d) Prova prática
31
20,7
e) Desempenho no curso introdutório
16
10,7
f) Comprovante de residência na área
83
55,3
g) Outro
11
7,3
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 33 – B7 Mecanismos de seleção dos auxiliares/técnicos de enfermagem da
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Mecanismo de seleção
n
%
a) Carta de apresentação de Associação de Moradores para Secretaria
Municipal de Saúde atestando a sua residência na comunidade.
b) Entrevista
-
-
14
23,3
c) Prova escrita
39
65,0
d) Prova prática
13
21,7
3
5,0
e) Desempenho no curso introdutório
f) Comprovante de residência na área
-
-
g) Outro
7
11,7
Observação: n = 60 Auxiliares/técnicos de enfermagem.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observa-se que o equivalente a 68% dos médicos e 53% dos enfermeiros não trabalhava
na Secretaria Municipal de Saúde antes de ingressar na Estratégia Saúde da Família.
Daqueles profissionais que já estavam inseridos na SMS, 78% trabalhavam em posto ou
centro de saúde, ou seja, estavam inseridos na atenção primária à saúde antes de
ingressar na Estratégia.
Tabela 34 – B4 Trabalho anterior à Estratégia Saúde da Família na Secretaria
Municipal de Saúde deste município, segundo Médicos e Enfermeiros,
Aracaju (SE), 2008
Médico
Enfermeiro
Total
Trabalho anterior na SMS
n
%
n
%
n
%
Sim
18
32,1
31
47,0
49
40,2
Não
38
67,9
35
53,0
73
59,8
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 35 – B5 Local de trabalho na SMS deste município antes de ingressar na
Estratégia Saúde da Família, segundo Médicos e Enfermeiros, Aracaju
(SE), 2008
Local de trabalho anterior na SMS
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
14
77,8
24
77,4
38
77,6
Ambulatório especializado
1
5,6
1
3,2
2
4,1
Hospital
1
5,6
0
,0
1
2,0
Posto/Centro de Saúde
Aracaju
146
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Nível de gestão municipal
1
5,6
4
12,9
5
10,2
Outro
1
5,6
2
6,5
3
6,1
Total
18
100,0
31
100,0
49
100,0
Observação: n=18 médicos e n=31 enfermeiros informaram já trabalhar na SMS.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Inserção e vínculo profissional
A quase totalidade dos profissionais de nível superior tem vínculo de trabalho com a
SMS. Apenas 4% dos enfermeiros têm vínculo com a Secretaria Estadual de Saúde. Na
categoria de ACS, no entanto, o vínculo com empresa prestadora de serviços é
predominante (79%) e apenas 11% têm vínculo com a SMS.
Um total de 97% dos auxiliares/técnicos de enfermagem têm vínculo estabelecido com a
SMS.
Tabela 36 – B7 Vínculo de trabalho dos Médicos e Enfermeiros da Estratégia Saúde
da Família, Aracaju (SE), 2008
Vínculo
Secretaria Municipal de Saúde/ Prefeitura Municipal
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
56
100,0
63
95,5
119
97,5
Outra
0
,0
3
4,5
3
2,5
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 37 – B6 Vínculo de trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde da Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Vínculo
Secretaria Municipal de Saúde/ Prefeitura Municipal
Empresa prestadora de serviços
n
%
16
10,7
118
78,7
Organização Não Governamental (ONG)
5
3,3
Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP)
1
,7
Fundação de Apoio
2
1,3
Outra
8
5,3
Total
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 38 – B8 Vínculo de trabalho dos auxiliares/técnicos de enfermagem da
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Vínculo
Secretaria Municipal de Saúde/ Prefeitura Municipal
Fundação de apoio
n
%
58
96,7
1
1,7
Outra
1
1,7
Total
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
147
O tipo de contrato que vige para 93% dos médicos e 92% dos enfermeiros em Aracaju é
o regime estatutário. Há pequena parcela de médicos (4%) contratados via CLT e o
equivalente a 6% dos enfermeiros foram cedidos de outras instituições.
Em 2002, apenas 9% dos médicos e 71% dos enfermeiros eram estatutários, ao
contrário do quadro atual, o que evidencia uma política de incorporação de pessoal no
município de Aracaju no que se refere ao PSF.
A maior parte dos ACS (71%) tem contrato celetista, 11% têm contratos temporários,
porém em 2002 47% deles eram prestadores de serviço.
Para os auxiliares/técnicos de enfermagem, da mesma forma que para os médicos e os
enfermeiros, predomina o regime estatutário (95%), contrastando com o ano de 2002,
quando eram estatutários 48% dos auxiliares e técnicos entrevistados.
Tabela 39 – B8 Forma de contrato de trabalho dos Médicos e Enfermeiros da
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
52
92,9
61
92,4
113
92,6
Celetista
2
3,6
0
,0
2
1,6
Cargo comissionado
1
1,8
0
,0
1
,8
Cedido de outra instituição pública
0
,0
4
6,1
4
3,3
Outra
0
,0
1
1,5
1
,8
Não sabe informar
1
1,8
0
,0
1
,8
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Contrato de trabalho
Estatutário
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 40 – B7 Forma de contrato de trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde da
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Contrato de trabalho
n
%
Estatutário
6
4,0
106
70,7
16
10,7
8
5,3
CLT
Contrato por regime especial temporário
Cedido de outra instituição pública
Não sabe informar
Total
14
9,3
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 41 – B9 Forma de contrato de trabalho dos auxiliares/técnicos de enfermagem
da Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Contrato de trabalho
n
%
57
95,0
CLT
2
3,3
Não sabe informar
1
1,7
60
100,0
Estatutário
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
148
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
A carga horária cumprida, segundo os profissionais de nível superior da ESF, é de 40
horas semanais, observando-se diferença na flexibilidade para médicos e a de
enfermeiros. Metade dos médicos afirma ter alguma flexibilidade para outra atividade,
enquanto 30% dos enfermeiros relatam ter esta flexibilidade e 68% declaram cumprir 40
horas com dedicação exclusiva.
No caso dos ACS, 80% afirmam cumprir 40 horas semanais com dedicação exclusiva e
17%, com flexibilidade para outras atividades; 70% dos auxiliares/técnicos de
enfermagem mencionam dedicar-se exclusivamente ao trabalho na ESF.
Tabela 42 – B9 Carga horária semanal na Estratégia Saúde da Família dos Médicos e
Enfermeiros, Aracaju (SE), 2008
Carga horária
20 horas semanais obrigatórias
30 horas semanais obrigatórias
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
1
1,8
0
,0
1
,8
2
3,6
0
,0
2
1,6
40 horas semanais com dedicação exclusiva
40 horas semanais, com flexibilidade para
outra atividade
Outro
24
42,9
45
68,2
69
56,6
28
50,0
20
30,3
48
39,3
1
1,8
1
1,5
2
1,6
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 43 – B8 Carga horária semanal na Estratégia Saúde da Família dos Agentes
Comunitários de Saúde, Aracaju (SE), 2008
Carga horária
20 horas semanais obrigatórias
40 horas semanais com dedicação exclusiva
40 horas semanais, com flexibilidade para outra atividade
n
%
2
1,3
120
80,0
26
17,3
Outro
1
,7
Não respondeu
1
,7
150
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 44 – B10 Carga horária semanal na Estratégia Saúde da Família dos
auxiliares/técnicos de enfermagem, Aracaju (SE), 2008
n
%
40 horas semanais com dedicação exclusiva
42
70,0
40 horas semanais, com flexibilidade para outra atividade
18
30,0
Total
60
100,0
Carga horária
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A atuação em outra atividade é mais frequente entre os médicos. Cerca de 59% dos
médicos e 41% dos enfermeiros possuem outro vínculo de trabalho além da ESF. Para
os ACS, outro emprego não é comum: apenas 5% têm outro vínculo. Em torno de 43%
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
149
dos auxiliares/técnicos de enfermagem afirmaram ter outro vínculo de trabalho,
conforme as tabelas seguintes.
Tabela 45 – B14 Existência de outro vínculo de trabalho, segundo Médicos e
Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Outro vínculo
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Sim
33
58,9
27
40,9
60
49,2
Não
23
41,1
39
59,1
62
50,8
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 46 – B9 Existência de outro vínculo de trabalho, segundo Agentes
Comunitários de Saúde, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Outro vínculo
n
%
Sim
7
4,7
Não
143
95,3
Total
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 47 – B15 Existência de outro vínculo de trabalho, segundo auxiliares/técnicosde
enfermagem, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Outro vínculo
n
%
Sim
26
43,3
Não
34
56,7
Total
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Considerando os médicos que possuem vínculo de trabalho em outro local, observa-se
que a maior parte dos respondentes trabalha em hospitais públicos, assim como os
enfermeiros, ou em pronto-socorro e em emergências. Os auxiliares/técnicos que têm
outro vínculo em geral também trabalham em hospitais públicos.
Tabela 48 – B15 Local do segundo vínculo dos Médicos e Enfermeiros, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Local segundo vínculo
Hospital público
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
15
45,5
13
48,1
28
46,7
Clínica/Ambulatório privado
4
12,1
0
,0
4
6,7
Centro/Posto de Saúde público
2
6,1
4
14,8
6
10,0
Pronto-socorro/emergência
6
18,2
1
3,7
7
11,7
Outro serviço de saúde
4
12,1
4
14,8
8
13,3
Universidade como docente
0
,0
1
3,7
1
1,7
Outro serviço
2
6,1
4
14,8
6
10,0
33
100,0
27
100,0
60
100,0
Total
Observação: n=33 médicos e n=27 enfermeiros afirmaram ter outro vínculo de trabalho.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
150
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 49 – B16 Local do segundo vínculo dos auxiliares/técnicosde enfermagem,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Local segundo vínculo
n
%
19
73,1
Pronto-socorro/emergência
2
7,7
Outro serviço de saúde
5
19,2
Outro serviço
0
0,0
100,0
Hospital público
Total
26
Observação: n = 26 Auxiliares/ Técnicos de enfermagem que possuem outro vínculo de trabalho.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Composição da equipe multiprofissional da Saúde da Família
O número de equipes de saúde da família foi se ampliando à medida que o PSF se
estruturava no município. Inicialmente, as equipes eram montadas por meio de um
processo de seleção interna, em que os servidores que quisessem participar se
candidatavam, o que permitiu a incorporação de profissionais da rede na Estratégia. A
maioria das equipes, nesta época, foi composta por pediatras, abrindo-se espaço à
integração de auxiliares de enfermagem e de odontólogos.
O processo seletivo constou de provas de conhecimentos e, a partir daí, foram formadas
as equipes de saúde da família. Os profissionais que não aderiram ficaram como equipe
de apoio. Os médicos de especialidades básicas, por exemplo, ficaram nas equipes
ampliadas das unidades do PSF (oito). Em seguida, foi realizado concurso para
médicos, enfermeiros e demais profissionais do PSF.
As equipes de saúde da família são compostas por médico, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem e de quatro a dez ACS. Cada USF tem um assistente social que não se
vincula a uma equipe específica do PSF, mas atende a toda a USF. As equipes de Saúde
Bucal são compostas por odontólogos e ACDs e cada equipe de saúde bucal atende a
duas equipes de saúde da família.
Os assistentes sociais têm jornada de trabalho que varia de 30 a 40 horas, dependendo
da localização e da complexidade da USF. As unidades mais carentes demandam mais
horas destes profissionais.
Para a coordenadora de Educação Permanente (CEP), a inovação do PSF que faz a
diferença em Aracaju é o apoio de um profissional do serviço social à equipe básica.
Segundo ela, é esse profissional quem na sua “essência” acolhe o cliente da Unidade de
Saúde: “Ele abre as portas porque faz valer realmente o direito do usuário, o direito do
cidadão. Ele faz o cidadão exercer a sua cidadania”.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
151
Cada USF tem um gerente, que cuida da parte administrativa, da distribuição de fluxo, do
processo do trabalho e da frequência dos profissionais. Os gerentes se reúnem com a equipe
para discutir temas que dizem respeito à problemática da área em que atuam, como saúde da
criança e violência entre outros. A maioria dos gerentes são assistentes sociais, mas há
também odontólogos e administradores.
A SMS divide a assistência em oito regiões de saúde. Cada uma tem uma coordenação, que
se reúne com os gerentes das unidades para discutir os problemas daquela região, buscando
constituir-se como um colegiado regional. Os coordenadores regionais, que estão
subordinados à Coordenação de Atenção Básica, e os gerentes de unidades têm salários
diferenciados, que variam em função do número de equipes sob sua responsabilidade: até
quatro equipes percebem determinado valor e a partir de cinco, ou quatro com as equipes
ampliadas, percebem valor maior.
O total de profissionais da Atenção Básica no município de Aracaju em julho de 2008, de
acordo com documento fornecido pelo NUGEP/SMS, é de 1.775, dos quais 1.262 são
vinculados às USF e outros 513 atuam como apoio às equipes.
Tabela 50 – Quadro de profissionais da atenção básica no município de Aracaju, 2008
Cargo/função
Carga horária contratada
Quantidade
Assistente Social
30 ou 40h/sem
12
Assistente Social em Saúde
30 ou 40h/sem
72
Auxiliar de Enfermagem
30h/sem
147
Auxiliar de Enfermagem – Ambulatório
30h/sem
105
Auxiliar de Enfermagem em Saúde da Família
40h/sem
113
Cirurgião Dentista
30 ou 40h/sem
73
Cirurgião Dentista em Geral
30 ou 40h/sem
22
Enfermeiro em Ambulatório
30h/sem
95
Enfermeiro em Saúde da Família
40h/sem
74
Médico (1)
20h/sem
89
Médico Pediatra
30h/sem
6
Médico Ginecologista
30h/sem
32
Médico Psiquiatra
30h/sem
6
Médico de Saúde da Família
40h/sem
122
Odontólogo
30 ou 40h/sem
29
Psicólogo Clínico
30h/sem
30
Técnico de Enfermagem
30h/sem
4
Agente Comunitário I
40h/sem
650
Agente Comunitário II
40h/sem
132
Total
1.775
(1) Refere-se aos médicos contratados antes do concurso
Fonte: Documento fornecido pelo NUGEP/SMS Aracaju em julho de 2008.
Aracaju
152
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Observamos que os gestores só consideram membros das equipes do PSF os
profissionais com vínculo de 40 horas semanais; no caso dos médicos, apenas os
generalistas o são, ainda que, no PCCV, pediatras, ginecologistas, enfermeiros,
odontólogos, assistentes sociais em saúde, auxiliares de enfermagem e atendentes de
consultório dentário estejam vinculados ao PSF: “Para mim, o pediatra e o ginecologista
não fazem parte do PSF, porque não cumprem 40 horas. Só consideramos PSF quem
cumpre 40 horas. No decreto que regulamenta o PCCV estão vinculados ao Programa de
Saúde da Família o médico, o cirurgião dentista, o enfermeiro, o assistente social em
saúde, o auxiliar de enfermagem e o atendente em consultório dentário” (coordenadora do
NUGEP).
Tabela 51 – Quadro de profissionais da Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE),
2008
Categoria profissional
Total em 31/12/2007
Médico
122
Enfermeiro
128
Auxiliar de enfermagem
128
Odontólogo
Agentes comunitários de saúde
60
745
Outros profissionais de nível superior integrantes das ESF (Apoio)
Médicos pediatras
Clinico geral
42
6
Médicos ginecologistas
29
Diretor/gerente de USF
43
Assistente Social
43
Psicólogo
30
Auxiliar administrativo
381
Servente
123
Fonte: Informações fornecidas pela SMS Aracaju em julho de 2008.
Predomina o concurso público ou processo seletivo como forma de ingresso na
Estratégia SF. No entanto, vale ressaltar o esforço atual do município de Aracaju para
contratação dos ACS, que estão encontrando dificuldades para comprovar sua
participação em processo seletivo por fatores legais.
Para os profissionais de nível superior e os auxiliares/técnicos de enfermagem,
predomina a forma de contrato como estatutário e, também, o vínculo com a SMS. Essa
diferenciação em relação aos ACS, como relatado pelos gestores, remete à reflexão
sobre as vantagens e as desvantagens das diferentes formas de contratação, dependendo
do ator que analisa, por regime CLT ou estatutário.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
153
Outro fator sobre a inserção dos profissionais na ESF diz respeito à carga horária e à
dedicação ao modelo de assistência. Embora a própria SMS flexibilize a possibilidade
do trabalho em plantões para todos os profissionais, exceto para ACS, os profissionais
declaram que cumprem as 40 horas. Na visão da própria gestão municipal, a dedicação
de 40 horas é um dos principais fatores que dificultam a atração dos profissionais para a
ESF, principalmente os médicos.
Motivos para trabalhar em Saúde da Família
Prevalece entre os profissionais a motivação para o trabalho na Estratégia Saúde da
Família vinculada à resolução das necessidades de saúde e à possibilidade de trabalhar
com a comunidade pobre. É interessante observar que, entre os profissionais de nível
superior, predomina o primeiro motivo, enquanto o segundo é mais citado entre os ACS
e auxiliares/técnicos.
Entre os profissionais de nível superior, o motivo mais citado (por 39% dos médicos e
60% dos enfermeiros) para a escolha do trabalho na equipe de saúde da família foi o
fato de compartilhar a ideia de que a Saúde da Família pode reorganizar a atenção à
saúde no SUS. Também foi citada por, aproximadamente, 30% dos médicos, a
motivação para trabalhar com comunidades pobres. A crença de que a Estratégia SF
pode contribuir para maior controle social da população sobre os serviços de atenção à
saúde foi o outro fator mencionado com mais frequência pelos enfermeiros.
Em 2002, o principal motivo para que médicos e enfermeiros optassem por trabalhar no
PSF foi compartilharem a ideia de que a Estratégia Saúde da Família poderia contribuir
para maior controle social da população organizada sobre os serviços de atenção à saúde
(72%). Seguiram-se a compreensão de que a Estratégia poderia organizar a atenção à
saúde no SUS municipal (67%) e da motivação a trabalhar com a população pobre
(56%).
Na pesquisa atual, é interessante observar que 44% dos enfermeiros consideram a
Estratégia Saúde da Família um mercado de trabalho promissor, enquanto apenas 18%
dos médicos mencionaram esta motivação.
Dentre os outros motivos, os médicos mencionaram o melhor salário e a prioridade de
trabalho com prevenção; os enfermeiros também são motivados pela prioridade de
trabalho com prevenção.
Aracaju
154
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 52 – B3 Motivos da escolha por trabalhar na Estratégia Saúde da Família,
segundo Médicos e Enfermeiros, Aracaju (SE), 2008
Motivos
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
a) Porque é um mercado de trabalho promissor, com salário diferenciado e
jornada de trabalho fixa.
10
17,9
29
43,9
39
32,0
b) Por se sentir motivado a trabalhar com as comunidades pobres
17
30,4
24
36,4
41
33,6
6
10,7
12
18,2
18
14,8
14
25,0
17
25,8
31
25,4
5
8,9
1
1,5
6
4,9
f) Por compartilhar a ideia de que a Estratégia Saúde da Família pode
reorganizar a atenção à saúde no SUS municipal
22
39,3
39
59,1
61
50,0
g) Por compartilhar a ideia de que a Estratégia Saúde da Família pode
contribuir para maior controle social da população organizada sobre os
serviços de atenção à saúde
17
30,4
40
60,6
57
46,7
h) Outro
11
19,6
5
7,6
16
13,1
c) Porque a Secretaria Municipal de Saúde ofereceu a possibilidade para
mudar de prática dentro da rede municipal
d) Por considerar as atribuições de médicos/enfermeiros do PFS
compatíveis com a sua formação e especialização.
e) Por estar desempregado
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros atuantes no PSF.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Na categoria dos ACS, a motivação para trabalhar com a comunidade pobre foi o fator
mencionado com mais frequência (59%). Também foi bastante mencionada (52%) a
crença de que a Estratégia SF pode resolver as necessidades de saúde da população.
Nota-se ainda que metade dos ACS aponta o desemprego como tendo levado-os a
trabalhar na Estratégia, mas apenas 2% consideram que ela é mercado de trabalho
promissor, com salário diferenciado.
Em 2002, a motivação para trabalhar com a comunidade pobre era uma das principais
motivações para os ACS (63%) e o desemprego apareceu com maior frequência (64%)
do que em 2008 (50%).
Na categoria de auxiliares/técnicos de enfermagem, destacaram-se o fato de
compartilharem a ideia de que a estratégia do PSF pode resolver as necessidades de
saúde da comunidade e a motivação para trabalhar com a comunidade pobre,
mencionados por 55% e 47% dos profissionais, respectivamente. Também teve destaque
a identificação com a proposta no município, citada por 40% dos auxiliares/técnicos.
Em 2002, 71% dos auxiliares/técnicos de enfermagem mencionaram compartilhar a
ideia de que o PSF poderia resolver as necessidades de saúde da comunidade e
organizar a atenção à saúde e 39% apontaram a motivação de trabalhar com
comunidades pobres.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
155
A mudança na percepção desses profissionais pode sugerir que, no processo de
implantação do Programa, tenham passado a percebê-lo como estratégia dirigida apenas
à população carente.
Tabela 53 – B3 Motivos da escolha por trabalhar na Estratégia Saúde da Família,
segundo Agentes Comunitários de Saúde, Aracaju (SE), 2008
Motivos
n
%
a) Por estar desempregado
75
50,0
b) Por se sentir motivado para trabalhar com a comunidade pobre
88
58,7
c) Por trabalhar próximo à residência
50
33,3
d) Por suas atribuições serem compatíveis com a sua escolaridade
11
7,3
e) Porque é mercado de trabalho promissor, com salário diferenciado
3
2,0
f) Porque recebe outros benefícios (salário alimentação, auxílio transporte etc.)
-
-
42
28,0
78
52,0
7
4,7
g) Por se identificar com a proposta do PSF no município
h) Por compartilhar da ideia que a estratégia do PSF pode resolver as necessidades
de saúde da comunidade e organizar a atenção de saúde
i) Outro
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 54 – B5 Motivos da escolha por trabalhar na Estratégia Saúde da Família,
segundo auxiliares/técnicosde enfermagem, Aracaju (SE), 2008.
Motivos
n
%
a) Por estar desempregado
10
16,7
b) Por se sentir motivado para trabalhar com a comunidade pobre
28
46,7
8
13,3
d) Por suas atribuições serem compatíveis com a sua escolaridade
10
16,7
e) Porque é mercado de trabalho promissor, com salário diferenciado
16
26,7
c) Por trabalhar próximo à residência
f) Porque recebe outros benefícios (salário alimentação, auxílio transporte etc.)
g) Por se identificar com a proposta do PSF no município
h) Por compartilhar da ideia de que a estratégia do PSF pode resolver as
necessidades de saúde da comunidade e organizar a atenção de saúde
i) Outro
2
3,3
24
40,0
33
55,0
4
6,7
Observação: n = 60 Auxiliares/técnicos de enfermagem.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
4. REMUNERAÇÃO
O salário bruto dos médicos é de aproximadamente R$ 4.800,00 por 40 horas semanais
e R$ 1.987,00 por 20 horas semanais. Contudo, a reivindicação da categoria seria por
R$ 7.500,00 para 20 horas, segundo o Sindicato dos Médicos de Sergipe.
O salário dos enfermeiros e dos odontólogos é de R$ 3.900,00. Algumas unidades
recebem adicional de risco, definido em função da complexidade do trabalho, da
distância ou do grau de violência da localidade. Nestes casos, o adicional é extensivo a
todos os profissionais da unidade.
Aracaju
156
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
O salário dos assistentes sociais é de R$ 3.190,16 por 40 horas semanais e de R$
2.469,74 por 30 horas, como informa a coordenadora do NUGEP.
Tabela 55 – Remuneração média dos profissionais da Estratégia Saúde da Família no
município de Aracaju, 2008
Profissional da ESF
Carga Horária Semanal
R$
Médico
40h
4.759,61
Enfermeiro
40h
3.922,57
Auxiliar de enfermagem
40h
874,26
ACS
40h
± 800,00
Fonte: NUGEP/SMS em julho de 2008.
Os ACS aparecem no quadro fornecido pela SMS, mas, como foi dito, estão sendo
incorporados nos quadros da Prefeitura de maneira gradativa em função de um processo
de avaliação para a sua efetivação.
Existe acordo com o sindicato médico, extensivo aos profissionais do PSF: médicos,
enfermeiros e auxiliares de enfermagem contratados por 40 horas semanais têm redução
de quatro horas por semana (às sextas-feiras), para que se dediquem a atividades de
estudo. Os ACS não estão incluídos neste acordo.
Quanto à possibilidade de outros vínculos empregatícios, médicos, enfermeiros e
auxiliares de enfermagem têm permissão de acumulação com plantão de 20 horas na
rede em serviços de urgência e emergência. A alternativa é a atividade de docência. Para
os ACS, não está prevista qualquer alternativa (NUGEP/SMS).
Na perspectiva dos profissionais, a remuneração bruta informada por 82% dos médicos
situa-se na faixa entre R$4.001,00 a R$6.000,00. É a mesma faixa de remuneração de 47%
dos enfermeiros, embora para estes predomine a remuneração entre R$2.001,00 e
R$4.000,00.
Em 2002, o salário máximo dos profissionais de nível superior foi R$4.000,00. Mas 58%
dos médicos e 91% dos enfermeiros percebiam entre R$2.001,00 e R$3.000,00 e 33% dos
médicos entre R$3.001,00 e R$4.000,00. Apesar do número indicar, aparentemente,
aumento significativo na remuneração, se tomarmos em conta o salário mínimo como
referência observa-se que não houve mudança representativa. Em 01/04/2002, o salário
mínimo era de R$200,00 e em 01/03/2008, de R$415,00, um aumento de 107%, portanto,
enquanto o aumento do salário dos profissionais de nível superior no PSF foi de
aproximadamente 50%.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
157
Tabela 56 – B10 Remuneração bruta total na Estratégia Saúde da Família dos
Médicos e Enfermeiros, Aracaju (SE), 2008
Remuneração
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
De R$ 2.001,00 até R$ 4.000,00
9
16,1
34
51,5
43
35,2
De R$ 4.001,00 até R$ 6.000,00
46
82,1
31
47,0
77
63,1
De R$ 6.001,00 até R$ 8.000,00
1
1,8
1
1,5
2
1,6
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Para os ACS, a faixa predominante está entre R$401,00 e R$600,00, enquanto 65% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem recebem remuneração entre R$801,00 e R$1.000,00.
Nesta categoria há ainda 23% dos profissionais que recebem entre R$601,00 e
R$800,00.
Tabela 57 – B10 Remuneração bruta total na Estratégia Saúde da Família dos Agentes
Comunitários de Saúde, Aracaju (SE), 2008
Remuneração
Até R$ 400,00
n
%
27
18,0
De R$ 401,00 até R$ 600,00
123
82,0
Total
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Acompanhando o aumento do salário mínimo se registra diferença salarial entre os
salários dos ACS de 2002 para 2008. Em 2002, 88% deles percebiam até R$200,00 e
12%, entre R$201,00 e R$500,00, enquanto em 2008 a faixa predominante está entre
R$401,00 e R$600,00.
Tabela 58 – B11 Remuneração bruta total na Estratégia Saúde da Família dos
auxiliares/técnicosde enfermagem, Aracaju (SE), 2008
Remuneração
n
%
Até R$ 400,00
1
1,7
De R$ 601,00 até R$ 800,00
14
23,3
De R$ 801,00 até R$ 1.000,00
39
65,0
Mais de R$ 1.001,00
Total
6
10,0
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A complementação para atuação na Estratégia SF em Aracaju é recebida por 77% dos
médicos e 85% dos enfermeiros e a mais comum é a insalubridade, recebida por 52%
dos médicos e 39% dos enfermeiros. O equivalente a 26% dos enfermeiros também
recebe complementação para atuação em área de risco. Destacamos o fato de que a
gratificação por trabalhar em área de risco, recurso utilizado por outros municípios,
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
158
como Belo Horizonte e Florianópolis, aparece nesta pesquisa como benefício recebido
por apenas 6% dos profissionais de nível superior do PSF em Aracaju.
Na categoria de ACS, 79% recebem algum tipo de benefício ou de complementação
salarial, mas a insalubridade é o mais frequente. Os auxiliares/técnicos de enfermagem,
por sua vez, recebem com maior frequência a insalubridade e o auxílio transporte,
tendo-se que 93% dos profissionais desta categoria declaram auferir algum tipo de
benefício ou complementação. Em 2002, 93% dos ACS recebiam insalubridade, o único
benefício apontado pelos entrevistados.
Tabela 59 – B11 Existência de alguma forma de benefício ou complementação salarial
para atuação na Estratégia Saúde da Família para os Médicos e
Enfermeiros, Aracaju (SE), 2008
Médico
Complementação
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Sim
43
76,8
56
84,8
99
81,1
Não
13
23,2
10
15,2
23
18,9
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 60 – B11 Existência de alguma forma de benefício ou complementação salarial
para atuação na Estratégia Saúde da Família para os Agentes
Comunitários de Saúde, Aracaju (SE), 2008
Complementação
Sim
n
%
118
78,7
Não
32
21,3
Total
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 61 – B12 Existência de alguma forma de benefício ou complementação salarial
para atuação na Estratégia Saúde da Família para os auxiliares/técnicosde
enfermagem, Aracaju (SE), 2008
Complementação
Sim
n
%
56
93,3
Não
4
6,7
Total
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 62 – B12 Tipo de benefício ou complementação salarial dos Médicos e
Enfermeiros que o possuem, Aracaju (SE), 2008
Tipo de benefício
a) Insalubridade
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
29
51,8
26
39,4
55
45,1
b) Auxílio transporte
0
0,0
0
0,0
0
0,0
c) Auxílio alimentação
0
0,0
0
0,0
0
0,0
d) Para atuação em área de risco
6
10,7
17
25,8
23
18,9
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
e) Por desempenho
f) Outras
159
5
8,9
15
22,7
20
16,4
17
30,4
21
31,8
38
31,1
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 63 – B12 Tipo de benefício ou complementação salarial para atuação na
Estratégia Saúde da Família para os Agentes Comunitários de Saúde,
Aracaju (SE), 2008
Tipo de benefício
a) Insalubridade
b) Auxílio transporte
n
%
116
77,3
-
-
c) Auxílio alimentação
-
-
d) Para atuação em área de risco
9
6,0
e) Por desempenho
2
1,3
f) Outras
1
0,7
Observação: n=150 ACS.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 64 – B13 Tipo de benefício ou complementação salarial para atuação na
Estratégia Saúde da Família para os auxiliares/técnicosde enfermagem,
Aracaju (SE), 2008
n
%
a) Insalubridade
Tipo de benefício
48
85,7
b) Auxílio transporte
29
51,8
c) Auxílio alimentação
-
-
10
17,9
e) Por desempenho
9
16,1
f) Outras
8
14,3
d) Para atuação em área de risco
Observação: n = 56 Auxiliares/técnicos de enfermagem que possuem algum tipo de benefício ou de
complementação salarial para atuação no PSF.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A maior parte dos profissionais da Estratégia SF em Aracaju considera a remuneração
incompatível com suas atribuições. A categoria dos médicos é a que expressa maior
insatisfação, pois 98% afirmam que a remuneração não é compatível. Entre os
enfermeiros, o percentual é de 76%, ao passo que entre os ACS 91% mencionam a
incompatibilidade. Esta insatisfação foi registrada também na pesquisa de 2002, quando
79% dos profissionais de nível superior e 96% dos ACS disseram ser a remuneração
incompatível com suas atribuições.
Aracaju
160
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 65 – B13 Opinião sobre a compatibilidade da remuneração com as atribuições
dos Médicos e Enfermeiros da Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE),
2008
Compatibilidade
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Sim
1
1,8
16
24,2
17
13,9
Não
55
98,2
50
75,8
105
86,1
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 66 – B13 Opinião sobre a compatibilidade da remuneração com as atribuições
dos Agentes Comunitários de Saúde da Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
Compatibilidade
n
%
Sim
13
8,7
Não
137
91,3
Total
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 67 – B14 Opinião sobre a compatibilidade da remuneração com as atribuições,
segundo Auxiliares/Técnicosde Enfermagem, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
Compatibilidade
n
%
Sim
13
21,7
Não
47
78,3
Total
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Na percepção dos profissionais, a remuneração é incompatível com as funções que
exercem na ESF. É importante recuperar que os salários dos enfermeiros apresentam
valor acima do mercado, conforme relatado pelos gestores.
No entanto, vale destacar que, de acordo com os gestores, o salário e outros incentivos
de remuneração estão privilegiando as categorias profissionais para as quais não se
encontram maiores dificuldades para atração e retenção. Enquanto isso, para a categoria
dos médicos, em que há grande dificuldade de atração e retenção, não se verificou
mecanismo de remuneração que contribua para equacionar o desafio. O salário base
dessa categoria está próximo ao valor dos enfermeiros e odontólogos.
5. ROTATIVIDADE E ESTRATÉGIAS DE FIXAÇÃO DOS PROFISSIONAIS
Existe dificuldade de fixar o médico na Atenção Básica em Aracaju. A permanência
deste profissional é por curto período, que não ultrapassa quatro anos, segundo o SMS:
“o médico sempre busca sair da AB, ou porque se transfere para o Estado ou porque
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
161
migra em busca de melhor salário em outra região ou busca outro município que cobre
dele uma carga de trabalho menor” (SMS).
Uma tendência observada para a não fixação dos médicos em Sergipe, além da busca
de melhores salários, é a de formação, visando à especialização ou às residências
médicas. O secretário municipal de saúde destaca ainda a violência como fator de não
fixação dos médicos nas USFs.
A coordenadora do NUGEP julga a rotatividade dos médicos muito alta. Ela relaciona a
carência de profissionais à existência de uma única Universidade a formar médicos no
estado. Além disto, 80% a 90% dos formandos fazem residência fora do Sergipe: “Só
ficam aqui aqueles que não conseguiram passar nas residências fora do Estado. Eles
fazem o concurso, entram, daí a três ou quatro meses passam na residência e pedem
demissão. Ou não se adaptam a esse tipo de serviço, porque vão direto, são muito
jovens e se apavoram ao cair numa unidade de Saúde da Família num bairro de
periferia complexo...” (coordenadora de Educação Permanente).
A coordenadora de Atenção Básica não avalia a falta de médicos nas equipes de saúde
da família como resistência à Estratégia mas como uma questão de formação: “Os
médicos foram formados para ser especialistas, então fica difícil, depois, passarem
para o outro lado; até a família cobra: ‘você tem que ser médico é para ganhar
dinheiro’” (coordenadora de Atenção Básica).
No caso do profissional da Saúde da Família há, segundo ela, um limite, que é o fato de
o profissional não ter a opção de aumentar seu rendimento com outras atividades ou
vínculos em função da dedicação de 40 horas exigida pelo Programa. Além disto, diz, a
procura pela medicina de família é inferior à procura pelas demais especialidades, em
razão de as universidades formarem profissionais para exercerem a profissão como
especialistas, como já apontado.
O salário também é citado como fator limitante para a fixação dos profissionais,
considerando que é exigida uma carga horária integral e há grande volume de trabalho.
Por fim, o secretário municipal de saúde também pondera que as escolas médicas não
formam profissionais para atuar na Atenção Básica.
Como estratégia para fixação de profissionais, o secretário municipal aponta: i)
programas de capacitação; ii) concursos públicos; iii) aperfeiçoamento da formação
médica em relação à Atenção Básica.
Aracaju
162
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
O quantitativo de médicos que atua na Atenção Básica ainda é reduzido, de acordo com
o secretário. Para ele, deveria haver um sistema de remuneração diferenciado para os
médicos, considerando o investimento que fazem em sua formação, existindo a
necessidade de se criar incentivos que os motivem e os atraiam para o setor público na
área de Atenção Básica.
Não há problemas de rotatividade para os demais profissionais da rede. A coordenadora
da Atenção Básica informa que os salários de enfermeiros e dos odontólogos é atrativo,
pois estão acima da média do mercado, e os profissionais das equipes de saúde da
família que mais se mantêm no posto de trabalho são os auxiliares de enfermagem.
Existe incentivo de risco para atuação nas comunidades mais distantes, que têm maior
dificuldade de fixação. Um dos desafios é fazer face às vantagens oferecidas pelos
municípios no interior do Estado. Em algumas cidades, os médicos trabalham somente
um turno, três vezes por semana, ganhando o mesmo ou mais do que na capital, onde é
exigido o cumprimento da carga horária integral.
Este, como já foi dito, é um dos pontos de enfrentamento com o Sindicato dos Médicos,
que defende a carga horária de 32 horas semanais com o mesmo salário. Para fazer
acordo, o Ministério Público propôs um projeto piloto, a ser testado em quatro USFs,
que destinava oito das 40 horas previstas no contrato de trabalho para processos de
capacitação, reduzindo assim o número de horas de atendimento para 32 por semana. A
SMS montou então um projeto de capacitação para os três meses em que o projeto
piloto seria experimentado.
Para a compreensão da rotatividade sob a perspectiva dos profissionais identificou-se
inicialmente o tempo de atuação no município e a sua permanência na mesma equipe.
Do mesmo modo, buscou-se conhecer a percepção dos médicos e enfermeiros sobre
possíveis razões de insatisfação que possam contribuir para a rotatividade.
O tempo de atuação dos profissionais de nível superior em Aracaju é mais elevado do
que nas outras cidades estudadas: 66% atuam há mais de quatro anos em Aracaju. É
pouco maior o percentual de enfermeiros (68%) em relação aos médicos (63%) que
atuam há mais de quatro anos no município. Em 2002, a situação era diversa: 70% dos
médicos atuavam no máximo há dois anos no PSF, o que sugere rotatividade
decrescente.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
163
Entre os ACS, 65% atuam em Aracaju há mais de cinco anos e 30%, entre dois e cinco
anos. Há maior concentração de auxiliares/técnicos de enfermagem que atuam entre
dois e cinco anos (58%) e 28% exercem a atividade no município há mais de cinco
anos.
Tabela 68 – B1 Tempo de atuação na Estratégia Saúde da Família neste município dos
Médicos e Enfermeiros, Aracaju (SE), 2008
Tempo de atuação
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Até 6 meses
3
5,4
2
3,0
5
4,1
De 7 meses a 12 meses
1
1,8
4
6,1
5
4,1
De 13 meses a 24 meses
4
7,1
4
6,1
8
6,6
De 25 meses a 36 meses
6
10,7
4
6,1
10
8,2
De 37 meses a 48 meses
7
12,5
6
9,1
13
10,7
Mais de 4 anos
35
62,5
45
68,2
80
65,6
Não respondeu
0
,0
1
1,5
1
,8
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 69 – B1 Tempo de atuação na Estratégia Saúde da Família neste município dos
Agentes Comunitários de Saúde, Aracaju (SE), 2008
Tempo de atuação
n
Até 6 meses
1
,7
De 7 meses a 12 meses
2
1,3
De 13 meses a 24 meses
%
4
2,7
De 2 a 5 anos
45
30,0
Mais de 5 anos
98
65,3
150
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 70 – B1 Tempo de atuação na Estratégia Saúde da Família neste município dos
Auxiliares/Técnicos de enfermagem, Aracaju (SE), 2008
Tempo de atuação
n
%
Há pelo menos 6 meses
1
1,7
De 7 meses a 12 meses
6
10,0
De 13 meses a 24 meses
1
1,7
De 2 a 5 anos
35
58,3
Mais de 5 anos
17
28,3
Total
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A atuação dos profissionais de nível superior na mesma equipe é predominante em
Aracaju (54%). A troca de equipe no mesmo município, para 29% dos profissionais, já
aconteceu a pedido do próprio profissional. Entre os ACS é, como esperado, maior o
percentual de profissionais que atuam sempre na mesma equipe (72%). Dos ACS que já
Aracaju
164
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
mudaram de equipe no mesmo município, a mudança foi feita por necessidade gerencial
para 13% e a pedido do próprio profissional para 10%. Também é maior o percentual
(58%) dos auxiliares/técnicos de enfermagem que atuam sempre na mesma equipe;
entre os que mudaram de equipe no mesmo município, predomina a mudança a pedido
do profissional (28%).
Tabela 71 – B2 Atuação na Estratégia Saúde da Família deste município dos Médicos e
Enfermeiros, Aracaju (SE), 2008
Atuação
Sempre nesta mesma equipe
Em mais de uma equipe do PSF neste município,
tendo mudado por necessidade gerencial
Em mais de uma equipe do PSF neste município,
tendo mudado a seu pedido
Em mais de uma equipe neste município tendo
mudado a seu pedido
Total
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
33
58,9
33
50,0
66
54,1
2
3,6
8
12,1
10
8,2
17
30,4
18
27,3
35
28,7
4
7,1
7
10,6
11
9,0
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 72 – B2 Atuação na Estratégia Saúde da Família deste município dos Agentes
Comunitários de Saúde, Aracaju (SE), 2008
Atuação
n
%
Sempre nesta mesma equipe
Em mais de uma equipe do PSF neste município, tendo mudado por
necessidade gerencial
Em mais de uma equipe do PSF neste município, tendo mudado a seu pedido
Em mais de uma equipe neste município, tendo mudado por necessidade
gerencial e a seu pedido
Não respondeu
108
72,0
20
13,3
15
10,0
6
4,0
1
,7
Total
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 73 – B2 Atuação Estratégia Saúde da Família deste município dos Auxiliares/
Técnicos de Enfermagem, Aracaju (SE), 2008
Atuação
n
%
Sempre nesta mesma equipe
Em mais de uma equipe do PSF neste município, tendo mudado por
necessidade gerencial
Em mais de uma equipe do PSF neste município, tendo mudado a seu pedido
35
58,3
8
13,3
17
28,3
Total
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Sobre as razões para a insatisfação e a rotatividade na Estratégia Saúde da Família, 82%
dos profissionais de nível superior pesquisados apontaram a remuneração inadequada
como fator de insatisfação. É maior o percentual de médicos (98%) que de enfermeiros
(68%) que consideram a remuneração inadequada. Outros fatores também considerados
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
165
insatisfatórios são a exigência de carga horária integral (66%) e as condições de
trabalho precárias (63%).
Ainda, a baixa oportunidade de progressão profissional é relatada por 47% dos
profissionais de nível superior como fator de insatisfação, porém é maior o percentual
de médicos (64%) que de enfermeiros (33%) com essa percepção. Já o baixo
comprometimento dos profissionais com o PSF é motivo de insatisfação para 42% dos
profissionais de nível superior, com essa percepção predominando mais entre os
enfermeiros (52%) que entre os médicos (30%).
Tabela 74 – B18 Razões para a insatisfação e a rotatividade na Estratégia Saúde da
Família dos Médicos e Enfermeiros, Aracaju (SE), 2008
Razões de insatisfação
Médico
Enfermeiro
Total
N
8
%
14,3
n
11
%
16,7
n
19
%
15,6
b) Remuneração inadequada dos profissionais
c) Condições de trabalho precárias (infraestrutura
deficiente das unidades de saúde, insumos insuficientes)
d) Exigência da carga horária integral
e) Formação prévia dos profissionais incompatível com
modelo proposto
f) Existência de outras oportunidades de emprego
55
98,2
45
68,2
100
82,0
41
73,2
36
54,5
77
63,1
42
75,0
39
59,1
81
66,4
15
26,8
22
33,3
37
30,3
15
26,8
16
24,2
31
25,4
g) Baixa oportunidade de progressão profissional
h) Baixa oportunidade de capacitação e formação
profissional
i) Baixo comprometimento dos profissionais com o PSF
36
64,3
22
33,3
58
47,5
22
39,3
9
13,6
31
25,4
17
30,4
34
51,5
51
41,8
j) Falta de garantia de acesso a outros níveis de atenção
11
19,6
13
19,7
24
19,7
k) Baixa resolutividade das Unidades de Saúde da Família
a) Instabilidade do vínculo
22
39,3
18
27,3
40
32,8
l) Motivos pessoais
5
8,9
14
21,2
19
15,6
m) Outro
6
10,7
4
6,1
10
8,2
n) Não sabe informar
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Sobre a permanência dos profissionais nas ESFs e em Aracaju deve-se pensar que no
estado de Sergipe há pouca oferta de profissionais. Tal situação agrava a competição
pelos profissionais, em especial os médicos, entre os municípios. Estes buscam ampliar
sua atratividade através de pequenos diferenciais como carga horária, capacitação etc.
No entanto, chama a atenção que, entre os profissionais pesquisados, predomina a
permanência no município acima de quatro anos (para todas as categorias). Além disso,
a maioria também atua sempre na mesma equipe.
Aracaju
166
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
6. CAPACITAÇÃO PARA A SAÚDE DA FAMÍLIA
A Coordenação de Educação Permanente (CEP), informa sua coordenadora, é
responsável pelas capacitações oferecidas no âmbito da SMS. Para esta coordenadora, a
existência de um Programa de Capacitação é necessidade da Estratégia SF,
considerando que os profissionais não estão preparados para trabalhar no novo modelo,
que exige, entre outros, saber trabalhar em equipe.
O Programa de Capacitação da Secretaria para 2008 ficou comprometido no primeiro
semestre em função da epidemia de dengue, que impediu que os profissionais se
ausentassem do atendimento. De março a junho, nenhum processo de capacitação foi
realizado. A última capacitação antes deste período foi dirigida aos auxiliares de
enfermagem das equipes de saúde da família que estavam sendo inseridos, e os temas de
atualização foram hipertensão, diabetes e imunização.
A capacitação foi retomada no final de junho de 2008 para as demais turmas. No
Programa foram incluídos os auxiliares de enfermagem, os agentes comunitários e o
pessoal de nível superior das equipes de saúde da família, além dos auxiliares
administrativos de todas as unidades. Em função das intercorrências da dengue, a
discussão de novos protocolos para dengue foi incluída na programação, uma vez que se
percebeu modificação no comportamento da doença, o que exigiu novas condutas.
Os desafios da Educação Permanente são o trabalho em equipe e na perspectiva da
integralidade, o que é mais amplamente aceito por enfermeiros, odontólogos e seus
auxiliares do que pelos médicos. As capacitações são montadas tendo como referência
tanto as necessidades do serviço quanto as do servidor. Para elaboração das atividades
de capacitação são ouvidos os coordenadores de Programa e as coordenações de Rede e,
ao final de cada atividade, é feita uma avaliação, que inclui observações e demandas dos
participantes.
Os médicos demandam capacitações técnicas especificas com mais frequência. Embora
a coordenação procure trabalhar com foco nas equipes, os médicos solicitam sempre
atividades dirigidas especificamente a eles. A CEP justifica tal demanda pela
necessidade que esta categoria sente de tirar dúvidas quanto aos procedimentos médicos
específicos em nível de atenção primária.
Apesar de terem feito o concurso para generalistas, sua experiência anterior é o
exercício da prática clínica especializada, o que os deixa inseguros quando o assunto
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
167
foge à sua formação. A coordenadora dá como exemplo pediatras que passam a ter que
atender idosos, gestantes, hipertensos etc. A capacitação geral ministrada pela SMS a
toda a equipe não oferece aprofundamento da questão terapêutica.
Os profissionais alegam que esta formação específica permitiria redução dos
encaminhamentos aos especialistas, considerando que eles muitas vezes se devem à
insegurança dos médicos quanto ao diagnóstico e à terapêutica. A SMS monta
capacitações específicas em resposta à demanda.
Em 2003, realizou-se um curso de 40 horas sobre classificação de risco no território,
que teve caráter introdutório e dirigiu-se a toda a rede. O curso introdutório voltado para
a Estratégia SF foi ministrado no início da implantação do PSF e deverá ser retomado
por esta coordenação, tendo como população alvo os profissionais que ingressaram na
Estratégia no último concurso e não passaram ainda por este tipo de formação. Muitos
desses concursados foram encaminhados à residência em Saúde da Família.
Os conteúdos do curso introdutório oferecido aos profissionais da Estratégia da Saúde
da Família em Aracaju se referiam a noções básicas de epidemiologia; a condutas
clínicas relativas aos programas de saúde pública (hipertensão, diabetes, hanseníase,
pré-natal, imunizações etc.); a responsabilidades das equipes e aos critérios para
encaminhamento de casos; à oferta e à organização do sistema municipal de saúde; a
orientações quanto ao registro e ao preenchimento dos sistemas de informação:
“Normalmente, no introdutório, começamos falando um pouco sobre a história da
saúde pública até chegar ao modelo assistencial, para então entrar na Estratégia Saúde
da Família e discutir o modelo de saúde e cidadania, que é o modelo de saúde de
Aracaju” (coordenadora da Educação Permanente).
Outra estratégia de capacitação empregada são as Oficinas, que utilizam a metodologia
da problematização, nas quais a equipe se reúne para discutir casos específicos, cada
profissional dando sua contribuição e reconhecendo seu espaço de atuação. Segundo a
CEP, esta metodologia é difícil de ser apropriada por alguns professores, uma vez que
exige que dêem espaço para que o aluno se coloque, reflita e conclua por si mesmo.
Todo o corpo técnico da Secretaria é envolvido no Programa de Capacitação e, quando
necessário, são contratados profissionais de fora. Neste processo não há parceria formal
com as Universidades, embora existam professores convidados tanto da Universidade
Federal como da Universidade Tiradentes (UNIT), que é instituição privada.
Aracaju
168
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
São também realizados seminários que envolvem outras secretarias do município, como
a Secretaria de Assistência Social, no caso da assistência ao idoso, cuja participação
busca avançar para a ação intersetorial.
Ainda na linha da qualificação dos profissionais, outros incentivos são oferecidos. São
elaboradas revistas temáticas, em parceria com as Coordenações de Programas. A CEP
conseguiu recurso para a edição de um número com a temática de saúde mental. A SMS
coloca-se como campo de pesquisa para estudantes das duas Universidades, a Federal e
a UNIT, procurando um retorno desse apoio e trazendo os resultados das pesquisas para
serem debatidos na Secretaria.
Sobre a capacitação na perspectiva dos profissionais, os médicos (57%) e enfermeiros
(68%) avaliam que o município oferece incentivos à formação, mencionando, com mais
frequência, a liberação de carga horária para a realização de cursos, citada por 78% dos
médicos e por 55% dos enfermeiros, que consideram receber incentivos. Uma parcela
de 30% dos enfermeiros cita ainda o adicional financeiro de titulação, o que é relatado
por apenas 9% dos médicos.
Tabela 75 – B16 Município oferece incentivo à formação dos Médicos e Enfermeiros
da Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Incentivos à formação
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Sim
32
57,1
45
68,2
77
63,1
Não
24
42,9
21
31,8
45
36,9
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 76 – B17 Tipo de incentivos à formação recebidos, segundo Médicos e
Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Incentivos à formação
a) Liberação de carga horária para realização
de cursos
b) Realização de parcerias para oferta de
cursos
c) Apoio para participação em eventos
científicos (financeiro, logístico, liberação de
carga horária)
d) Promoção de eventos científicos
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
25
78,1
25
55,6
50
64,9
3
9,4
11
24,4
14
18,2
4
12,5
13
28,9
17
22,1
4
12,5
12
26,7
16
20,8
e) Pesquisa em serviço
1
3,1
4
8,9
5
6,5
f) Adicional financeiro de titulação
5
15,6
20
44,4
25
32,5
g) Outro
4
12,5
3
6,7
7
9,1
Observação: n=32 médicos e n=45 enfermeiros afirmaram que o município oferece incentivo à formação
para os profissionais do PSF.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
169
A maior parte dos médicos (89%) e dos enfermeiros (83%) considera que, para exercer
sua atividade na Estratégia SF, é fundamental receber capacitação permanente sobre
atenção a grupos específicos e treinamento em atenção básica, além de participar de
encontros entre profissionais de Saúde da Família para troca de experiências (73% e
76% respectivamente). Os enfermeiros, por sua vez, consideram igualmente importante
receber treinamento introdutório.
Os aspectos citados com mais frequência pelos auxiliares/técnicos de enfermagem
também se relacionam à capacitação para ações focalizadas em grupos de risco,
mencionada por 75% dos profissionais.
Tabela 77 – B19 Capacitação necessária para exercer a atual atividade, segundo
Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família Aracaju (SE), 2008
Necessidade de capacitação
a) Receber treinamento introdutório adequado às
novas atribuições
b) Receber treinamento de atualização em atenção
básica
c) Receber treinamento que permita a elaboração ou
aperfeiçoamento da análise do perfil epidemiológico
local
d) Receber capacitação permanente sobre atenção a
grupos específicos
e) Participar de encontros entre os profissionais da
Saúde da Família promovidos pela Secretaria
Municipal para troca de experiências
f) Realizar curso de especialização em Saúde da
Família
g) Realizar curso de especialização em Saúde Pública
h) Realizar curso de especialização em sua área de
formação
i) Não tem opinião formada
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
37
66,1
50
75,8
87
71,3
46
82,1
50
75,8
96
78,7
32
57,1
48
72,7
80
65,6
50
89,3
55
83,3
105
86,1
41
73,2
50
75,8
91
74,6
33
58,9
38
57,6
71
58,2
21
37,5
26
39,4
47
38,5
10
17,9
8
12,1
18
14,8
1
1,8
1
1,5
2
1,6
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 78 – B17 Capacitação necessária para exercer a atual atividade, segundo
auxiliares/técnicosde enfermagem da Estratégia Saúde da Família, Aracaju
(SE), 2008
n
%
a) Ter treinamento para conhecer competências e atribuições dos membros da ESF
38
63,3
b) Ter supervisão em serviço sob a liderança da enfermeira
35
58,3
c) Ter capacitação permanente para ações focalizadas sobre os grupos de risco
45
75,0
d) Fazer vínculo com a comunidade.
40
66,7
3
5,0
Necessidade de capacitação
e) Outra
Observação: n = 60 Auxiliares/técnicos de enfermagem.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Quando se considera a capacitação efetivamente recebida pelos agentes comunitários,
observa-se que mais de 80% deles foram capacitados nos temas de: planejamento
Aracaju
170
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
familiar, aleitamento materno, prevenção de câncer de colo de útero, controle de
hipertensão e diabetes e prevenção de DST/AIDS.
Tabela 79 – B21 Capacitação recebida pelos Agentes Comunitários de Saúde da
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Capacitações recebidas
a) Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil
b) Alimentação saudável
n
%
96
64,0
85
56,7
131
87,3
d) Imunização infantil
95
63,3
e) Reidratação oral (soro caseiro)
89
59,3
f) Aleitamento materno
132
88,0
g) Planejamento familiar
136
90,7
h) Prevenção do câncer de colo de útero
130
86,7
i) Controle de hipertensão
130
86,7
j) Controle de diabetes
130
86,7
c) Prevenção de DST e AIDS
k) Cuidado de idosos
97
64,7
l) Controle da tuberculose
113
75,3
m) Controle da hanseníase
111
74,0
50
33,3
2
1,3
n) Outra capacitação importante
o) Não recebeu capacitação
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Quanto à coleta e à análise de dados do SIAB, observa-se que 59% dos enfermeiros e
78% dos ACS informam que a equipe tem capacitação para atuar com este propósito.
No entanto, o equivalente a 54% dos médicos e a 85% dos auxiliares/técnicos considera
que a equipe não tem este tipo de treinamento.
Tabela 80 – B21 Treinamento da equipe de saúde da família para coleta e análise de
dados do SIAB informado pelos Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde
da Família, Aracaju (SE), 2008
Treinamento SIAB
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Sim
26
46,4
39
59,1
65
53,3
Não
30
53,6
26
39,4
56
45,9
0
,0
1
1,5
1
,8
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Não respondeu
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 81 – B23 Treinamento da equipe de saúde da família para coleta e análise de
dados do SIAB informado por Agentes Comunitários de Saúde, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Treinamento SIAB
n
%
Sim
117
78,0
Não
33
22,0
Total
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
171
Tabela 82 – B26 Treinamento da equipe de saúde da família para coleta e análise de
dados do SIAB informado por auxiliares/técnicosde enfermagem,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Treinamento SIAB
n
%
Sim
9
15,0
Não
51
85,0
Total
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observa-se, ainda, que o treinamento introdutório em Saúde da Família foi realizado
pela maior parte dos ACS (71%), mas por menos da metade dos auxiliares/técnicos de
enfermagem (32%).
Perguntou-se aos profissionais que fizeram o curso introdutório se este foi suficiente
para a realização de suas atividades. Responderam afirmativamente a maior parte dos
ACS (69%) e dos auxiliares/técnicos de enfermagem (58%). O motivo alegado com
mais frequência por aqueles que não consideraram o curso suficiente, em ambas as
categorias, foi a carga horária insuficiente.
Tabela 83 – B14 Participação de Agentes Comunitários de Saúde em curso
introdutório antes de ingressar na Estratégia Saúde da Família, Aracaju
(SE), 2008
n
%
Sim
Curso introdutório
106
70,7
Não
44
29,3
Total
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 84 – B18 Participação de Auxiliares/Técnicos de Enfermagemem curso
introdutório antes de ingressar na Estratégia Saúde da Família informado
pelos, Aracaju (SE), 2008
Curso introdutório
n
%
Sim
19
31,7
Não
41
68,3
Total
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 85 – B15 Opinião dos Agentes Comunitários de Saúde sobre se o curso
introdutório mostrou-se suficiente para execução das funções na Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
n
%
Sim
Suficiência do Curso introdutório
73
68,9
Não
33
31,1
Total
106
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
172
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 86 – B19 Opinião dos Auxiliares/Técnicos de Enfermagem sobre se o curso
introdutório mostrou-se suficiente para execução das funções na Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Suficiência do Curso introdutório
n
%
Sim
11
57,9
Não
8
42,1
Total
19
100,0
Observação: n = 19 Auxiliares/ técnicos de enfermagem que participaram do curso introdutório como
parte da capacitação antes de integrar no PSF.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 87 – B16 Motivos indicados pelos Agentes Comunitários de Saúde para
considerar o curso introdutório insuficiente para execução das funções na
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Motivos
a) Carga horária insuficiente
n
%
22
14,7
b) Conteúdo inadequado
8
5,3
c) Professores não preparados
1
0,7
d) Linguagem excessivamente técnica
8
5,3
e) Outro
2
1,3
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A maior parte dos ACS (57%) afirmou já ter feito outro tipo de capacitação na área de
Saúde da Família, situação que se inverte na categoria dos auxiliares/técnicos de
enfermagem, dos quais 62% disseram não ter feito nenhum curso com este enfoque.
Tabela 88 – B17 Participação dos Agentes Comunitários de Saúde em algum outro
curso com enfoque em Saúde da Família, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
Outros cursos
Sim
n
%
85
56,7
Não
65
43,3
Total
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 89 – B21 Participação dos auxiliares/técnicosde enfermagem em algum outro
curso com enfoque em Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Outros cursos
n
%
Sim
23
38,3
Não
37
61,7
Total
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A ação de educação permanente de que tanto os ACS quanto os auxiliares/técnicos de
enfermagem mais participam é a capacitação para ações focalizadas em grupos de risco.
Os ACS citaram também a participação em palestras (59%) e reuniões periódicas da
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
173
ESF (51%), enquanto 42% dos auxiliares/técnicos de enfermagem ressaltaram
igualmente reuniões periódicas da equipe de saúde da família. Para 85% dos ACS e
80% dos auxiliares/técnicos de enfermagem, a participação em ações deste tipo é
obrigatória.
Tabela 90 – B18 Tipos de ações de educação permanente das quais os Agentes
Comunitários de Saúde participam, Estratégia Saúde da Família, Aracaju
(SE), 2008
Educação permanente
n
%
a) Treinamento em serviço
36
24,0
b) Supervisão técnica sob liderança da enfermeira
70
46,7
c) Capacitação para ações focalizadas sobre os grupos de risco
130
86,7
d) Cursos de reciclagem
48
32,0
e) Palestras
89
59,3
f) Discussão periódica de casos na ESF
53
35,3
g) Reuniões periódicas das ESF
77
51,3
h) Outra
2
1,3
i) Não participo de nenhuma atividade de educação permanente
4
2,7
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 91 – B22 Tipos de ações de educação permanente das quais os
Auxiliares/Técnicos de enfermagem participam, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju (SE), 2008
Educação permanente
n
%
a) Treinamento em serviço
14
23,3
b) Supervisão técnica sob liderança da enfermeira
20
33,3
c) Capacitação para ações focalizadas sobre os grupos de risco
32
53,3
d) Cursos de reciclagem
18
30,0
e) Palestras
20
33,3
7
11,7
25
41,7
1
1,7
10
16,7
f) Discussão periódica de casos na ESF
g) Reuniões periódicas das ESFs
h) Outra
i) Não participo de nenhuma atividade de educação permanente
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 92 – B20 Obrigatoriedade de participação dos Agentes Comunitários de Saúde
em atividades de educação permanente, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
Obrigatoriedade
n
%
Sim
127
84,7
Não
23
15,3
Total
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
174
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 93 – B24 Obrigatoriedade de participação dos auxiliares/técnicos de
enfermagem em atividades de educação permanente na Estratégia Saúde
da Família, Aracaju (SE), 2008
Obrigatoriedade
n
%
Sim
40
80,0
Não
10
20,0
Total
50
100,0
Observação: n = 50 Auxiliares/técnicos de enfermagem que participam de alguma atividade de educação
permanente.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Os temas da educação permanente, para as duas categorias, são definidos com mais
frequência pela coordenação municipal do PSF. Os ACS também citam que a equipe de
saúde da família, em conjunto, pode definir os temas a serem abordados.
Tabela 94 – B19 Responsável pela definição dos temas abordados na educação
permanente dos Agentes Comunitários de Saúde, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju (SE), 2008
Responsável
n
%
112
74,7
b) A coordenação distrital/regional/zonal do PSF
27
18,0
c) A ESF em conjunto
39
26,0
d) Os profissionais de nível superior da ESF
17
11,3
e) O profissional de enfermagem que assume função de supervisão
34
22,7
f) Outra
12
8,0
a) A coordenação municipal do PSF
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 95 – B23 Responsável pela definição dos temas abordados na educação
permanente dos auxiliares/técnicos de enfermagem, Aracaju (SE), 2008
Responsável
n
%
30
60,0
2 - A coordenação distrital/regional/zonal do PSF
9
18,0
3 - A ESF em conjunto
4
8,0
4 - Os profissionais de nível superior da ESF
6
12,0
5 - O profissional de enfermagem que assume função de supervisão
1
2,0
6 – Outra
3
6,0
1 - A coordenação municipal do PSF
Observação: n = 50 Auxiliares/técnicos de enfermagem que participam de alguma atividade de educação
permanente.
Deve-se destacar o incentivo da própria gestão municipal de algumas horas reservadas
para o processo de capacitação. Entretanto, principalmente na visão dos médicos, ainda
há carência de capacitações técnicas mais específicas para sua atuação na ESF.
A capacitação, considerada pela gestão municipal como um dos incentivos de fixação,
pode ser reavaliada para que sua contribuição seja mais efetiva.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
175
7. SUPERVISÃO
A supervisão é feita pelos gerentes locais e regionais, havendo também a supervisão de
Programas realizada pelas demais coordenações, como é o caso da Coordenadoria de
Gestão do Cuidado (COGEC), Programa de Saúde da Mulher, Saúde da Criança, Saúde
do Adulto, feita em conjunto com a Coordenação da Atenção Básica.
Não existe uma rotina no processo de supervisão; esta é feita na medida em que seja
identificada uma necessidade específica. Há também a Coordenação Clínica, que
intervém quando há problemas em relação à atenção clínica.
O monitoramento das ações é feito com referência aos protocolos que são estabelecidos
pelos Programas. Caso haja problemas em relação a estes ou se forem alterados, é
providenciada a capacitação específica sobre a temática.
Outro tipo de acompanhamento é feito através da identificação de indicadores clínicos,
sociais ou o número de solicitações de exames, por exemplo. Nestes casos identifica-se
o problema e se promovem discussões locais na Unidade. Os problemas são
identificados através dos relatórios de Coordenadores de Programa.
Os sistemas de informações SIM, SINASC e SIAB são utilizados como instrumentos de
acompanhamento e de supervisão. Outras vezes, este processo é acionado a partir de
denúncias do Ministério Público quanto à negligência ou à falta de cuidado, mais
comum em relação a idosos e a casos de violência. O Conselho Local de Saúde também
atua na denúncia e na reivindicação de bom atendimento à população.
A pesquisa identificou se as diferentes categorias pesquisadas reconhecem a existência
da supervisão e, também, a forma e a periodicidade com que ela acontece, bem como o
profissional responsável e o foco da supervisão. A existência da supervisão é
identificada por todas as categorias: 80% dos profissionais de nível superior, 98% dos
ACS e 82% dos auxiliares/técnicos de enfermagem.
Tabela 96 – C14 Existência de supervisão da equipe de saúde da família informado
pelos Médicos e Enfermeiros, Aracaju (SE), 2008
Supervisão
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Sim
40
71,4
57
86,4
97
79,5
Não
16
28,6
9
13,6
25
20,5
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
176
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 97 – C17 Existência de supervisão da equipe de saúde da família informado
pelos Agentes Comunitários de Saúde, Aracaju (SE), 2008
n
%
Sim
Supervisão
147
98,0
Não
3
2,0
150
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 98 – C17 Existência de supervisão da equipe de saúde da família informado
pelos auxiliares/ técnicos de enfermagem, Aracaju (SE), 2008
Supervisão
n
%
Sim
49
81,7
Não
11
18,3
Total
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Em relação à forma como a supervisão é realizada, 54% dos profissionais de nível
superior consideram que é feita para cada equipe de saúde da família. Para 45% desses
profissionais, a supervisão é feita para a equipe de saúde da família e cada categoria
profissional.
Para os profissionais de nível superior, a supervisão é exercida pela coordenação
municipal do PSF (46%) e, também, pelas coordenações distritais /zonais/regionais do
PSF (44%).
Para os ACS, a supervisão direciona-se a cada equipe de saúde da família (46%) e
também a cada categoria profissional (36%), e é exercida pelo enfermeiro (85%).
Os auxiliares/técnicos de enfermagem julgam que a supervisão direciona-se a cada
equipe e para cada categoria profissional (47%), mais que somente para a equipe (37%).
Para a maioria, a supervisão é exercida pelo enfermeiro (61%), porém também aponta
as coordenações distritais/zonais/regionais do PSF (43%) e a coordenação municipal do
PSF (41%) como responsáveis pela supervisão.
Tabela 99 – C15 Forma de supervisão da equipe de saúde da família informado pelos
Médicos e Enfermeiros, Aracaju (SE), 2008
Forma de supervisão
Para cada ESF
Para cada categoria profissional
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
23
57,5
29
50,9
52
53,6
1
2,5
-
-
1
1,0
Para a ESF e para cada categoria profissional
16
40,0
28
49,1
44
45,4
Total
40
100,0
57
100,0
97
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
177
Tabela 100 – C18 Forma de supervisão da equipe de saúde da família informado pelos
Agentes Comunitários de Saúde, Aracaju (SE), 2008
Forma de supervisão
n
%
Para cada ESF
68
46,3
Para cada categoria profissional
25
17,0
Para a ESF e para cada categoria profissional
53
36,1
Não respondeu
Total
1
,7
147
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 101 – C18 Forma de supervisão da equipe de saúde da família informado pelos
auxiliares/ técnicos de enfermagem, Aracaju (SE), 2008
Forma de supervisão
n
%
18
36,7
8
16,3
Para a ESF e para cada categoria profissional
23
46,9
Total
49
100,0
Para cada ESF
Para cada categoria profissional
Observação: n = 49 Auxiliares/técnicos de enfermagem que disseram existir supervisão na equipe.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 102 – C17 Profissional responsável pela supervisão informado pelos Médicos e
Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Profissional responsável pela supervisão
Médico
n
a) Coordenação municipal do PSF
b) Coordenações distritais / regionais do PSF
c) Equipe multiprofissional
d) Outra
22
25
3
0
%
39,3
44,6
5,4
0,0
Enfermeiro
n
%
34
29
5
1
Total
n
51,5
43,9
7,6
1,5
56
54
8
1
%
45,9
44,3
6,6
0,8
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 103 – C19 Profissional responsável pela supervisão informado pelos Agentes
Comunitários de Saúde, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Profissional responsável pela supervisão
Realizada pelo médico
Realizada pelo enfermeiro
Realizada pela Coordenação de Saúde da Família da SMS
Realizada por outros profissionais
Total
n
%
4
2,7
125
85,0
14
9,5
4
2,7
147
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 104 – C19 Profissional responsável pela supervisão informado pelos auxiliares/
técnicos de enfermagem, Estratégia Saúde da Família Aracaju (SE), 2008
Profissional responsável pela supervisão
a) Médico da ESF
n
%
7
14,3
b) Enfermeiro da ESF
30
61,2
c) Outro profissional de nível superior
10
20,4
d) Coordenação municipal do PSF
20
40,8
e) Coordenação distrital/ regional do PSF
21
42,9
2
4,1
f) Outra equipe multidisciplinar de nível superior
Aracaju
178
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Profissional responsável pela supervisão
n
%
g) Outro profissional de nível médico
-
-
Observação: n = 49 Auxiliares/técnicos de enfermagem que disseram existir supervisão na equipe.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Sobre a periodicidade da supervisão, para um terço dos profissionais de nível superior
ela é realizada mensalmente (33%) e para 25% acima de três meses. Metade dos ACS,
recebem supervisão mensal (50%), e um quarto diariamente (27%). Entre os
auxiliares/técnicos de enfermagem, um terço (37%) consideram que a supervisão é
diária (37%), 26% dizem que é mensal e 12% que é semanal.
Tabela 105 – C16 Periodicidade da supervisão informada pelos Médicos e
Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Periodicidade
Semanal
Quinzenal
Mensal
A cada dois meses
A cada três ou mais meses
Outra
Total
Médico
n
3
2
15
4
9
7
40
%
7,5
5,0
37,5
10,0
22,5
17,5
100,0
Enfermeiro
n
%
4
7,0
5
8,8
17
29,8
5
8,8
15
26,3
11
19,3
57
100,0
Total
n
7
7
32
9
24
18
97
%
7,2
7,2
33,0
9,3
24,7
18,6
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 106 – C20 Periodicidade da supervisão informada pelos Agentes Comunitários
de Saúde, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Periodicidade
n
%
Diária
40
27,2
Semanal
20
13,6
4
2,7
74
50,3
5
3,4
Quinzenal
Mensal
A cada três ou mais meses
Outra
4
2,7
Total
147
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 107 – C20 Periodicidade da supervisão informada pelos auxiliares/ técnicos de
enfermagem, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Periodicidade
n
%
18
36,7
Semanal
6
12,2
Quinzenal
3
6,1
Diária
Mensal
13
26,5
A cada três ou mais meses
2
4,1
Outra
7
14,3
Total
49
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
179
O conteúdo da supervisão, para os profissionais de nível superior, está baseado
principalmente na discussão de problemas, nas dificuldades e nas demandas (61%). Do
mesmo modo, a supervisão tem como foco o acompanhamento e o controle das
atividades realizadas (42%), a sistematização das informações sobre saúde da
comunidade e a supervisão das relações interpessoais (33%).
Tabela 108 – C18 Foco da supervisão da equipe de saúde da família, segundo Médicos
e Enfermeiros, Aracaju (SE), 2008
Médico
Foco da supervisão
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
a) Interconsulta com especialista
5
8,9
6
9,1
11
9,0
b) Discussão de casos clínicos
c) Sistematização das informações sobre saúde da
comunidade
d) Treinamento em serviço sobre as práticas de atenção
primária
e) Acompanhamento e controle das atividades realizadas
2
3,6
8
12,1
10
8,2
14
25,0
26
39,4
40
32,8
6
10,7
13
19,7
19
15,6
20
35,7
31
47,0
51
41,8
f) Discussão de problemas, dificuldades e demandas
35
62,5
39
59,1
74
60,7
g) Supervisão das relações interpessoais
h) Acompanhamento dos riscos mais prevalentes na área e
das questões sociais que envolvem o indivíduo e a
comunidade
18
32,1
22
33,3
40
32,8
11
19,6
25
37,9
36
29,5
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Para os ACS, a supervisão sempre/na maioria das vezes contribui para: controlar
administrativamente a frequência ao trabalho e a realização dos procedimentos de
rotina, evitando irregularidades que possam prejudicar a comunidade (83%), controlar a
realização das atividades do ACS em relação às regras e normas estabelecidas pelo PSF
(86%), favorecer o bom entrosamento e a cooperação da equipe (83%) e acompanhar as
ações dos ACS na USF e na comunidade (82%). No entanto, poucas vezes (31%) ou
nunca (25%) contribui para permitir maior participação dos ACS no processo de decisão
dos níveis hierarquicamente superiores.
Tabela 109 – C21 Ações possibilitadas pela supervisão informadas pelos Agentes
Comunitários de Saúde, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Ações possibilitadas pela supervisão
a. Controlar a realização das atividades
do ACS em relação ao Plano de Metas
b. Controlar a realização das atividades
do ACS em relação às regras e normas
estabelecidas pelo PSF
c. Favorecer o bom entrosamento e a
cooperação da equipe
d. Eleger temas para o planejamento
das atividades de educação continuada
dos ACS
n
%
n
%
n
%
n
%
Não tem
opinião
formada
n %
66
44,9
55
37,4
12
8,2
4
2,7
10 6,8
147 100,0
77
52,4
49
33,3
15
10,2
1
,7
5 3,4
147 100,0
76
51,7
46
31,3
17
11,6
4
2,7
4 2,7
147 100,0
51
34,7
46
31,3
29
19,7
13
8,8
8 5,4
147 100,0
Sempre
Na maioria
das vezes
Poucas
vezes
Nunca
Total
n
Aracaju
%
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
180
Ações possibilitadas pela supervisão
n
%
n
%
n
%
n
%
Não tem
opinião
formada
n %
50
34,0
52
35,4
34
23,1
4
2,7
7 4,8
147 100,0
75
51,0
46
31,3
18
12,2
2
1,4
6 4,1
147 100,0
69
46,9
52
35,4
18
12,2
3
2,0
5 3,4
147 100,0
25
17,0
28
19,0
45
30,6
37
25,2
12 8,2
147 100,0
79
53,7
43
29,3
10
6,8
8
5,4
7 4,8
147 100,0
51
34,7
48
32,7
35
23,8
9
6,1
4 2,7
147 100,0
45
30,6
57
38,8
22
15,0
7
4,8
16
10,
9
147 100,0
2
1,4
3
2,0
1
,7
-
-
-
-
147 100,0
Na maioria
das vezes
Sempre
e. Educação permanente para realização
de atividades rotineiras
f. Acompanhar as ações dos ACS na
USF e na comunidade
g. Apoiar e/ou orientar as ações dos
ACS em relação a situações
emergenciais e/ou de difícil abordagem
na unidade (ex.: violência doméstica,
resistências ao tratamento, doença
mental )
h. Permitir maior participação dos ACS
no processo de decisão dos níveis
hierarquicamente superiores
i. Controlar administrativamente a
frequência ao trabalho e a realização
dos procedimentos de rotina, evitando
irregularidades que possam prejudicar a
comunidade
j. Discutir problemas, dificuldades e
demandas dos ACS’s e encaminhar
para a coordenação do PSF
k. Articula a gestão e a execução das
ações
l. Outro
Poucas
vezes
Nunca
Total
n
%
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Os auxiliares/técnicos de enfermagem consideram que a supervisão sempre/na maioria
das vezes contribui para: controlar administrativamente a frequência ao trabalho e a
realização dos procedimentos de rotina, evitando irregularidades que possam prejudicar
a comunidade (69%), controlar a realização das atividades do ACS em relação às regras
e normas estabelecidas pelo PSF (72%), favorecer o bom entrosamento e a cooperação
da equipe (69%), além de discutir problemas, dificuldades e demandas dos auxiliares de
enfermagem, encaminhar para a coordenação do PSF (45%). No entanto, poucas vezes
(27%) ou nunca (27%) contribui para permitir maior participação dos auxiliares no
processo de decisão dos níveis hierarquicamente superiores.
Tabela 110 – C21 Ações possibilitadas pela supervisão informadas pelos Auxiliares/
Técnicos de Enfermagem, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Ações possibilitadas pela
supervisão
a. Controlar a realização das
atividades do Auxiliar de
Enfermagem em relação ao Plano de
Metas
b. Controlar a realização das
atividades do Auxiliar de
Enfermagem em relação às regras e
normas estabelecidas pelo PSF
c. Favorecer o bom entrosamento e
cooperação da equipe
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sempre
Na maioria
das vezes
Poucas
vezes
Nunca
Não tem
opinião
formada
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
10
20,4
18
36,7
10
20,4
5
10,2
6
19
38,8
16
32,7
9
18,4
3
6,1
15
30,6
19
38,8
9
18,4
2
4,1
Total
n
%
12,2
49
100,0
2
4,1
49
100,0
4
8,2
49
100,0
VI. Gestão do trabalho em SF
Ações possibilitadas pela
supervisão
d. Eleger temas para o planejamento
das atividades de educação
continuada dos Auxiliares de
Enfermagem
e. Educação permanente para
realização de atividades rotineiras
f. Acompanhar as ações dos
Auxiliares de Enfermagem na USF e
na comunidade
g. Apoiar e/ou orientar as ações dos
Auxiliares de Enfermagem em
relação a situações emergenciais
e/ou de difícil abordagem na
unidade (ex.: violência doméstica,
resistências ao tratamento, doença
mental etc.)
h. Permitir maior participação dos
Auxiliares de Enfermagem no
processo de decisão dos níveis
hierarquicamente superiores
i. Controlar administrativamente a
frequência ao trabalho e a realização
dos procedimentos de rotina,
evitando irregularidades que possam
prejudicar a comunidade
j. Discutir problemas, dificuldades e
demandas dos Auxiliares de
Enfermagem e encaminhar para a
coordenação do PSF
k. Articula a gestão e a execução das
ações
l. Outro
181
Sempre
Na maioria
das vezes
Poucas
vezes
Nunca
Não tem
opinião
formada
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
11
22,4
18
36,7
7
14,3
9
18,4
4
8
16,3
18
36,7
12
24,5
6
12,2
14
28,6
18
36,7
6
12,2
8
10
20,4
17
34,7
16
32,7
10
20,4
9
18,4
13
21
42,9
13
26,5
16
32,7
6
15
30,6
1
2,0
Total
n
%
8,2
49
100,0
5
10,2
49
100,0
16,3
3
6,1
49
100,0
5
10,2
1
2,0
49
100,0
26,5
13
26,5
4
8,2
49
100,0
5
10,2
5
10,2
5
10,2
49
100,0
12,2
12
24,5
10
20,4
5
10,2
49
100,0
9
18,4
9
18,4
7
14,3
9
18,4
49
100,0
-
-
3
6,1
5
10,2
4
8,2
49
100,0
Observação: n = 49 Auxiliares/técnicos de enfermagem que disseram existir supervisão na equipe.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
De maneira geral, parece haver pouca clareza acerca do processo de supervisão. Os
profissionais de nível superior atribuem-na à coordenação municipal ou aos conselhos
distritais de saúde. Chama a atenção que a natureza de parte das atividades relatadas
pelos profissionais de nível superior seja
incompatível com o perfil apontado do
profissional responsável pela supervisão (coordenações distritais, gerentes de unidades):
discussão de problemas, dificuldades e demandas; acompanhamento e controle das
atividades realizadas; e discussão de casos clínicos, por exemplo.
Os ACS e auxiliares/técnicos de enfermagem reconhecem a supervisão exercida pelos
enfermeiros, além de todas as categorias profissionais, que também atribuem ao
enfermeiro a função de coordenar a ESF. Vale destacar que quando os ACS e os
auxiliares/técnicos de enfermagem avaliam a contribuição da supervisão para suas
atividades, destacam as relacionadas ao controle burocrático administrativo e não as
diretamente relacionadas à orientação para o processo de trabalho. No entanto, a
Aracaju
182
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
natureza da atividade da supervisão deveria caminhar justamente na direção oposta, ou
seja, maior foco na orientação do processo de trabalho, em especial para essas
categorias profissionais.
8. TRABALHO EM EQUIPE
A avaliação dos profissionais sobre o trabalho em equipe buscou conhecer a percepção
do reconhecimento da coordenação da equipe e o profissional que exerce essa função.
Além disso, também se procurou conhecer a avaliação dos profissionais de diferentes
fatores que influenciam diretamente a atuação da equipe, bem como a percepção dos
ACS e dos auxiliares/técnicos de enfermagem sobre frequência de ocorrências que
dificultam a realização do trabalho da ESF.
Para 69% dos profissionais de nível superior, não existe a figura de coordenador da
equipe de saúde da família. Sua existência é reconhecida por 30%, com maior
percentual dos enfermeiros (33%) em relação aos médicos (27%). Entre os ACS
predomina a percepção (89%) do cumprimento da função de coordenação da equipe por
algum profissional. Já entre os auxiliares/técnicos de enfermagem prevalece (60%) a
não existência do coordenador da equipe de saúde da família.
Tabela 111 – C3 Existência de coordenador da equipe de saúde da família informada
pelos Médicos e Enfermeiros, Aracaju (SE), 2008
Coordenador
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Sim
15
26,8
22
33,3
37
30,3
Não
40
71,4
44
66,7
84
68,9
Não respondeu
Total
1
1,8
0
,0
1
,8
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 112 – C3 Existência de coordenador da equipe de saúde da família informada
pelos Agentes Comunitários de Saúde, Aracaju (SE), 2008
Coordenador
Sim
n
%
133
88,7
Não
17
11,3
Total
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
183
Tabela 113 – C3 Existência de coordenador da equipe de saúde da família informada
pelos auxiliares/ técnicos de enfermagem, Aracaju (SE), 2008
Coordenador
n
%
Sim
24
40,0
Não
36
60,0
Total
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Entre os profissionais de nível superior que reconhecem a existência do coordenador da
equipe de saúde da família, predomina o enfermeiro (75%) como o profissional que
desempenha essa função. Também para os ACS (78%) é o enfermeiro quem exerce a
coordenação; para 13% deles, a coordenação da equipe é exercida por outro
profissional. A situação se repete para os auxiliares/técnicos de enfermagem: 75%
consideram que a coordenação é exercida pelo enfermeiro e 17% a atribuem a outro
profissional.
Tabela 114 – C4 Profissional coordenador da equipe de saúde da família, informado
pelos Médicos e Enfermeiros, Aracaju (SE), 2008
Coordenador
O médico
Médico
n
Enfermeiro
%
n
Total
%
n
%
1
6,7
0
,0
1
2,5
11
73,3
19
76,0
30
75,0
Outro profissional
2
13,3
3
12,0
5
12,5
Não tem coordenador
1
6,7
3
12,0
4
10,0
15
100,0
25
100,0
40
100,0
O enfermeiro
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 115 – C4 Profissional coordenador da equipe de saúde da família, informado
pelos Agentes Comunitários de Saúde, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
Coordenador
n
%
O médico
9
6,8
O enfermeiro
104
78,2
Outro profissional
17
12,8
Não sabe informar
3
2,3
133
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 116 – C4 Profissional coordenador da equipe de saúde da família, informado
pelos auxiliares/ técnicos de enfermagem, Aracaju (SE), 2008
Coordenador
n
%
O enfermeiro
18
75,0
4
16,7
Outro profissional
Não sabe informar
Total
2
8,3
24
100,0
Observação: n = 24 Auxiliares/ técnicos de enfermagem que disseram existir um coordenador da ESF.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
184
A avaliação dos profissionais de nível superior sobre o trabalho em equipe na ESF
destaca o relacionamento bom e respeitoso como característica que acontece sempre/na
maioria das vezes (97%). Já 94% dos profissionais consideram que sempre/na maioria
das vezes a equipe trabalha com rotina preestabelecida e 79% avaliam que sempre/na
maioria das vezes a equipe organiza de forma conjunta a programação das atividades.
Para 73%, a equipe estimula a participação da comunidade.
Os profissionais de nível superior consideram que poucas vezes acontecem dificuldades
tanto no trabalho interno quanto no trabalho com a comunidade (61%) e relação
conflituosa (59%).
Tabela 117 – C12 Avaliação do trabalho em equipe, segundo Médicos, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008'
Critérios
n
a) O relacionamento é bom e
respeitoso
Na maioria
das vezes
%
n
%
Sempre
Poucas
vezes
n
%
Nunca
n
%
Não sabe
informar
n
%
Total
n
%
34
60,7
20
35,7
2
3,6
0
0,0
0
0,0
56
100,0
1
1,8
1
1,8
26
46,4
28
50,0
0
0,0
56
100,0
c) A equipe organiza a
programação das atividades
da equipe de forma conjunta.
16
28,6
26
46,4
7
12,5
6
10,7
1
1,8
56
100,0
d) A equipe apresenta
dificuldades tanto no trabalho
interno quanto no trabalho
com a comunidade
3
5,4
9
16,1
32
57,1
11
19,6
1
1,8
56
100,0
e) A equipe tem capacidade
de rever suas rotinas e
procedimentos
22
39,3
18
32,1
13
23,2
2
3,6
1
1,8
56
100,0
f) A equipe trabalha voltada
para uma rotina
preestabelecida
22
39,3
32
57,1
0
0,0
1
1,8
1
1,8
56
100,0
g) A equipe estimula a
participação da comunidade
14
25,0
21
37,5
15
26,8
3
5,4
3
5,4
56
100,0
h) O trabalho individual dos
profissionais oferece pouco
ao conjunto da ESF
3
5,4
3
5,4
25
44,6
21
37,5
4
7,1
56
100,0
i) Outro
1
1,8
1
1,8
0
0,0
2
3,6
52
92,9
56
100,0
b) A relação é conflituosa
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 118 – C12 Avaliação do trabalho em equipe, segundo Enfermeiros, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008'
Critérios
a) O relacionamento é bom e
respeitoso
b) A relação é conflituosa
c) A equipe organiza a
programação das atividades
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sempre
Na maioria
das vezes
n
%
Poucas
vezes
n
%
n
%
33
50,0
31
47,0
2
1
1,5
0
0,0
26
39,4
30
45,5
Nunca
Não sabe
informar
n
%
n
%
3,0
0
0,0
0
46
69,7
19
28,8
8
12,1
2
3,0
Total
n
%
0,0
66
100,0
0
0,0
66
100,0
0
0,0
66
100,0
VI. Gestão do trabalho em SF
Critérios
185
Sempre
Na maioria
das vezes
n
%
Poucas
vezes
n
%
n
%
4
6,1
4
6,1
42
e) A equipe tem capacidade
de rever suas rotinas e
procedimentos
25
37,9
32
48,5
f) A equipe trabalha voltada
para uma rotina
preestabelecida
22
33,3
39
g) A equipe estimula a
participação da comunidade
24
36,4
h) O trabalho individual dos
profissionais oferece pouco
ao conjunto da ESF
1
i) Outro
0
Nunca
Não sabe
informar
n
%
n
%
63,6
16
24,2
0
9
13,6
0
0,0
59,1
4
6,1
1
30
45,5
11
16,7
1,5
7
10,6
29
0,0
0
0,0
0
Total
n
%
0,0
66
100,0
0
0,0
66
100,0
1,5
0
0,0
66
100,0
1
1,5
0
0,0
66
100,0
43,9
26
39,4
3
4,5
66
100,0
0,0
0
0,0
66
100,0
66
100,0
da equipe de forma conjunta.
d) A equipe apresenta
dificuldades tanto no trabalho
interno quanto no trabalho
com a comunidade
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 119 – C12 Avaliação do trabalho em equipe, segundo Médicos e Enfermeiros,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008'
Critérios
Sempre
Na maioria
das vezes
n
%
Total
Poucas
Nunca
vezes
n
%
n
%
Não sabe
informar
n
%
n
%
67
54,9
51
41,8
4
3,3
0
0,0
0
2
1,6
1
0,8
72
59,0
47
38,5
c) A equipe organiza a
programação das atividades
da equipe de forma conjunta.
42
34,4
56
45,9
15
12,3
8
d) A equipe apresenta
dificuldades tanto no trabalho
interno quanto no trabalho
com a comunidade
7
5,7
13
10,7
74
60,7
e) A equipe tem capacidade
de rever suas rotinas e
procedimentos
47
38,5
50
41,0
22
f) A equipe trabalha voltada
para uma rotina
preestabelecida
44
36,1
71
58,2
g) A equipe estimula a
participação da comunidade
38
31,1
51
h) O trabalho individual dos
profissionais oferece pouco
ao conjunto da ESF
4
3,3
i) Outro
1
0,8
a) O relacionamento é bom e
respeitoso
b) A relação é conflituosa
Total
n
%
0,0
122
100,0
0
0,0
122
100,0
6,6
1
0,8
122
100,0
27
22,1
1
0,8
122
100,0
18,0
2
1,6
1
0,8
122
100,0
4
3,3
2
1,6
1
0,8
122
100,0
41,8
26
21,3
4
3,3
3
2,5
122
100,0
10
8,2
54
44,3
47
38,5
7
5,7
122
100,0
1
0,8
0
0,0
2
1,6
118
96,7
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Para os ACS, o trabalho em equipe sempre/na maioria das vezes apresenta as seguintes
características: relacionamento bom e respeitoso (94%); os auxiliares exercem papel
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
186
importante nas reuniões de equipe e nas atividades realizadas (73%); a equipe organiza
a programação das atividades de forma conjunta (81%); a equipe tem capacidade de
rever suas rotinas e procedimentos e estimula a participação da comunidade (81%).
Quanto à relação entre os membros da equipe, 41% consideram que nunca é conflituosa.
Para os auxiliares/técnicos de enfermagem, no trabalho em equipe, sempre/na maioria
das vezes: o relacionamento é bom e respeitoso (82%); a equipe atua frente às
necessidades da comunidade apontadas pelo trabalho dos ACS (88%); e os auxiliares
têm um papel importante nas reuniões de equipe e nas atividades realizadas (70%). A
equipe nunca apresenta dificuldades tanto no trabalho interno quanto no trabalho com a
comunidade para 50% desses profissionais e, segundo 48%, a relação nunca é
conflituosa.
Tabela 120 – C15 Avaliação do trabalho em equipe, segundo os ACS, Estratégia Saúde
da Família, Aracaju (SE), 2008
Critérios
a) O relacionamento é bom e
respeitoso
b) A relação é conflituosa
Sempre
Na maioria
das vezes
n
%
Poucas
vezes
n
%
n
%
99
66,0
42
28,0
7
Não sabe
informar
n
%
Nunca
n
%
4,7
2
1,3
-
Total
n
%
-
150
100,0
9
6,0
16
10,7
58
38,7
62
41,3
5
3,3
150
100,0
c) A equipe organiza a
programação das atividades da
equipe de forma conjunta
75
50,0
46
30,7
25
16,7
3
2,0
1
,7
150
100,0
d) A equipe apresenta dificuldades
tanto no trabalho interno quanto no
trabalho com a comunidade
12
8,0
30
20,0
59
39,3
48
32,0
1
,7
150
100,0
e) A equipe tem capacidade de
rever suas rotinas e procedimentos
70
46,7
51
34,0
17
11,3
6
4,0
6
4,0
150
100,0
f) A equipe trabalha voltada para
uma rotina preestabelecida
60
40,0
66
44,0
16
10,7
4
2,7
4
2,7
150
100,0
g) A equipe estimula a
participação da comunidade
70
46,7
41
27,3
27
18,0
10
6,7
2
1,3
150
100,0
h) Os auxiliares têm papel
importante nas reuniões de equipe
e nas atividades realizadas
76
50,7
33
22,0
30
20,0
9
6,0
2
1,3
150
100,0
3
2,0
2
1,3
1
,7
-
-
144
96,0
150
100,0
i) Outro
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 121 – C15 Avaliação do trabalho em equipe, segundo auxiliares/ técnicos de
enfermagem, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Critérios
n
a) O relacionamento é bom e
respeitoso
b) A relação é conflituosa
c) A equipe organiza a
programação das atividades da
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Na maioria
das vezes
%
n
%
Sempre
Poucas
vezes
n
%
Nunca
n
%
Não sabe
informar
n
%
Total
n
%
36
60,0
19
31,7
5
8,3
-
-
-
-
60 100,0
2
3,3
2
3,3
29
48,3
25
41,7
2
3,3
60 100,0
22
36,7
15
25,0
12
20,0
9
15,0
2
3,3
60 100,0
VI. Gestão do trabalho em SF
187
n
Na maioria
das vezes
%
n
%
Poucas
vezes
n
%
d) A equipe apresenta dificuldades
tanto no trabalho interno quanto no
trabalho com a comunidade
3
5,0
8
13,3
30
e) A equipe tem capacidade de
rever suas rotinas e procedimentos
21
35,0
17
28,3
f) A equipe trabalha voltada para
uma rotina preestabelecida
22
36,7
22
g) A equipe estimula a participação
da comunidade
21
35,0
h) Os auxiliares de enfermagem
têm papel importante nas reuniões
de equipe e nas atividades
realizadas
27
i) A equipe atua entre as
necessidades da comunidade
apontadas pelo trabalho dos ACS
Critérios
Sempre
Nunca
Não sabe
informar
n
%
Total
n
%
n
%
50,0
15
25,0
4
6,7
60 100,0
15
25,0
4
6,7
3
5,0
60 100,0
36,7
10
16,7
4
6,7
2
3,3
60 100,0
21
35,0
9
15,0
6
10,0
3
5,0
60 100,0
45,0
15
25,0
11
18,3
6
10,0
1
1,7
60 100,0
33
55,0
20
33,3
5
8,3
-
-
2
3,3
60 100,0
2
3,3
3
5,0
-
-
1
1,7
1
1,7
60 100,0
equipe de forma conjunta
j) Outro
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
As principais dificuldades que sempre afetam o desempenho da equipe de saúde da
família são para os ACS: forte demanda por atendimento médico (53%) e grande
densidade populacional em relação ao padrão do Programa (25%). Para esses
profissionais, contribuem também para as dificuldades, na maioria das vezes: baixa
mobilização dos usuários para participar das atividades propostas pela ESF (41%) e
baixa mobilização da comunidade para integrar os Conselhos Locais de Saúde (41%). Já
entre os fatores que nunca se apresentam como dificuldades destacam-se: acesso dos
profissionais ao território, falta de arruamento, isolamento de residências, acidentes
geográficos (57%), conflito entre profissionais dentro da equipe (46%), vínculos com a
família (50%) e rotatividade dos profissionais da ESF (33%).
Para os auxiliares/técnicos de enfermagem as principais dificuldades que sempre
acontecem estão relacionadas a: forte demanda por atendimento médico (58%), grande
densidade populacional em relação ao padrão do programa (38%). Os fatores que
poucas vezes se apresentam como dificuldades são: fragilidade dos vínculos com a
família (48%), conflito entre profissionais dentro da equipe (42%), gravidade dos riscos
sociais no âmbito da comunidade (desemprego, violência, tráfico de drogas etc.) (43%)
e alta rotatividade dos profissionais da ESF (35%).
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
188
Tabela 122 – C16 Frequência de ocorrências que dificultam o desempenho das
atividades da equipe de saúde da família em sua microárea informada
pelos Agentes Comunitários de saúde, Aracaju (SE), 2008
Ocorrências
a. Difícil acesso dos
profissionais ao território: falta
de arruamento, isolamento de
algumas residências, acidentes
geográficos etc.
b. Gravidade dos riscos sociais
no âmbito da comunidade
(desemprego, violência, tráfico
de drogas etc.)
c. Grande densidade
populacional em relação ao
padrão do programa
d. Quantidade excessiva de
membros individuais nos grupos
familiares em relação ao padrão
proposto
e. Forte demanda por
atendimento médico
f. Procura por outros serviços de
saúde que não a ESF
g. Conflito entre profissionais
dentro da equipe
h. Fragilidade dos vínculos com
a família
i. Alta rotatividade dos
profissionais da ESF
j. Baixa mobilização dos
usuários para participar das
atividades propostas pela ESF
k. Baixa mobilização da
comunidade para participar nos
Conselhos Locais de Saúde
l. Inadequação do processo de
planejamento e da programação
de atividades
m. Outro
Na
maioria
das vezes
n
%
Sempre
n
%
10
6,7
12
27 18,0
Poucas
vezes
Não sabe
informar
Nunca
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
8,0
39
26,0
85
56,7
4
2,7
150
100,0
18
12,0
53
35,3
48
32,0
4
2,7
150
100,0
37 24,7
38
25,3
29
19,3
31
20,7
15
10,0
150
100,0
11
7,3
40
26,7
45
30,0
39
26,0
15
10,0
150
100,0
79 52,7
39
26,0
15
10,0
15
10,0
2
1,3
150
100,0
28 18,7
28
18,7
57
38,0
27
18,0
10
6,7
150
100,0
6
4,0
12
8,0
54
36,0
69
46,0
9
6,0
150
100,0
4
2,7
13
8,7
50
33,3
75
50,0
8
5,3
150
100,0
13
8,7
23
15,3
55
36,7
49
32,7
10
6,7
150
100,0
19 12,7
62
41,3
45
30,0
21
14,0
3
2,0
150
100,0
38 25,3
61
40,7
29
19,3
18
12,0
4
2,7
150
100,0
9
6,0
25
16,7
68
45,3
36
24,0
12
8,0
150
100,0
1
,7
1
,7
-
-
-
-
148
98,7
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 123 – C16 Frequência de ocorrências que dificultam o desempenho das
atividades da equipe de saúde da família em sua microárea informada
pelos Agentes Comunitários de saúde pelos auxiliares/ técnicos de
enfermagem, Aracaju (SE), 2008
Ocorrências
a. Difícil acesso dos profissionais
ao território: falta de arruamento,
isolamento de algumas residências,
acidentes geográficos etc.
b. Gravidade dos riscos sociais no
âmbito da comunidade
(desemprego, violência, tráfico de
drogas etc.)
c. Grande densidade populacional
em relação ao padrão do programa
d. Quantidade excessiva de
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Sempre
Na maioria
das vezes
n
%
Poucas
vezes
n
%
n
%
9
15,0
10
16,7
23
20
33,3
8
13,3
23
38,3
22
12
20,0
23
Nunca
Não sabe
informar
n
%
Total
n
%
n
%
38,3
16
26,7
2
3,3
60 100,0
26
43,3
5
8,3
1
1,7
60 100,0
36,7
9
15,0
4
6,7
2
3,3
60 100,0
38,3
14
23,3
4
6,7
7
11,7
60 100,0
VI. Gestão do trabalho em SF
Ocorrências
membros individuais nos grupos
familiares em relação ao padrão
proposto
e. Forte demanda por atendimento
médico
f. Procura por outros serviços de
saúde que não a ESF
g. Conflito entre profissionais
dentro da equipe
h. Fragilidade dos vínculos com a
família
i. Alta Rotatividade dos
profissionais da ESF
j. Baixa mobilização dos usuários
para participar das atividades
propostas pela ESF
k. Baixa mobilização da
comunidade para participar nos
Conselhos Locais de Saúde
l. Inadequação do processo de
planejamento e de programação
das atividades
189
Sempre
Na maioria
das vezes
n
%
Poucas
vezes
n
%
n
%
35
58,3
16
26,7
5
4
6,7
20
33,3
1
1,7
7
3
5,0
15
Nunca
Não sabe
informar
n
%
Total
n
%
n
%
8,3
1
1,7
3
5,0
60 100,0
22
36,7
8
13,3
6
10,0
60 100,0
11,7
25
41,7
19
31,7
8
13,3
60 100,0
10
16,7
29
48,3
12
20,0
6
10,0
60 100,0
25,0
7
11,7
21
35,0
12
20,0
5
8,3
60 100,0
9
15,0
24
40,0
20
33,3
4
6,7
3
5,0
60 100,0
13
21,7
23
38,3
15
25,0
4
6,7
5
8,3
60 100,0
9
15,3
12
20,3
19
32,2
10
16,9
9
15,3
59 100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ– Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
9. AVALIAÇÃO DE ENTIDADES REPRESENTATIVAS
Para conhecer a perspectiva das categorias profissionais sobre o modelo de gestão do
trabalho em Saúde da Família, foram realizadas entrevistas com duas entidades
representativas dos profissionais de saúde no Estado de Sergipe: o Sindicato dos Médicos e
o Conselho Regional de Enfermagem.
Segundo os gestores da SMS, tanto o secretário municipal como a coordenadora da
Atenção Básica, há no Estado forte e permanente pressão do Sindicato dos Médicos por
aumento de salário e redução da carga de trabalho dos médicos do PSF. As demais
categorias, diz o secretário, só se manifestam no momento da data-base de dissídio da
categoria.
Para a coordenadora de Educação Permanente, a implantação do Sistema Cartão SUS no
município, que deriva do projeto Cartão Nacional de Saúde e dos Terminais de
Atendimento SUS (TAS), causou ainda maior reação dos médicos, por serem instrumentos
que lhes transferem a responsabilidade direta pelos agendamentos e os encaminhamentos de
cada paciente para exames e tratamentos: “Eles se negam a lançar os registros e as
solicitações” (coordenadora do NUGEP). Esta posição foi enfaticamente defendida pelo
representante do Sindicato dos Médicos de Sergipe: “O TAS é muito complexo, o médico
acaba dando mais atenção ao equipamento do que ao paciente... O TAS é uma urna
eletrônica (...) é uma coisa horrorosa”.
Aracaju
190
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Essas tecnologias informacionais dão suporte à implementação da diretriz de
integralidade do cuidado. Segundo Projeto da SMS/Prefeitura Municipal de Aracaju
para a estruturação do sistema municipal de saúde – Saúde Todo Dia: “(...) a utilização
da identificação unívoca dos usuários e do registro individualizado dos atendimentos
existentes no Sistema Cartão SUS permite dispor da base de informações para apoiar a
decisão sobre a regulação e a produção da equidade no acesso aos serviços. Esta
iniciativa, que pode representar uma revolução em matéria de regulação de sistemas,
só será possível pela posição de vanguarda do SUS Aracaju na implantação do Projeto
Cartão SUS.” (SMS/Prefeitura Municipal de Aracaju, 2003).
Já o TAS, integrado à Central de Regulação Municipal, é outro projeto inovador que
recebe financiamento do Ministério da Saúde. Com ele, além de garantir o acesso
mediante análise de necessidade e a estruturação de agendas que atendam aos critérios
dos protocolos assistenciais, pode-se utilizar sua base de registros de atendimento
também para o monitoramento e a avaliação de processos e resultados em paralelo ao
fluxograma analisador do cuidado, ferramenta largamente utilizada para a avaliação do
processo de trabalho em sua micropolítica.
A coordenadora do NUGEP complementa que a resistência à mudança no processo de
trabalho, em última instância, está relacionada ao novo modelo assistencial que vem
sendo implantado desde 2001, o qual exige do médico mais do que o atendimento a um
número de consultas pré-agendadas. Ainda, na percepção desta coordenação: “Eles
querem que permaneça o modelo antigo de atender por número de procedimentos. (...)
dizem: ‘já fiz tantos procedimentos, já fiz o meu papel naquele dia’” (coordenadora do
NUGEP).
O COREN, em Sergipe, está sob intervenção e a presidente do Conselho em exercício,
membro da junta interventora, que ocupa transitoriamente o cargo desde fevereiro de 2008,
devendo deixá-lo em 30 de outubro de 2008, foi ouvida Confirma o apoio da entidade à
Estratégia SF, mas relata os problemas enfrentados pela categoria junto ao Ministério
Público, causados pela denúncia do Conselho Regional de Medicina de que enfermeiros do
PSF estariam prescrevendo medicamentos dos programas de saúde pública adotados pelo
Ministério da Saúde e transcrevendo prescrições médicas sem posologia para pacientes para
que fossem arquivadas nas farmácias que forneciam o medicamento.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
191
A situação se esclareceu junto àquele órgão e os enfermeiros foram absolvidos, mas houve
muita tensão e desgaste entre as duas categorias, que permanece em relação à atuação no
PSF.
O presidente do Sindicato dos Médicos também reconheceu a competição entre médicos e
enfermeiros. Ressaltou, todavia, que o Sindicato seria contra essa competição, pois cada
profissional deve exercer a sua competência. Todavia, esclarece e define o monopólio
médico: “Diagnóstico, terapêutica e assinatura de óbito é ato médico”.
Outra insatisfação relatada pela representante do Conselho foi a quebra da isonomia
salarial na saúde feita pela SMS na gestão do prefeito anterior (atualmente governador
do Estado). Com a realização do concurso público e a criação de um Plano de Cargos,
Carreiras e Vencimentos, que equipara os salários, a tensão diminuiu.
O COREN é favorável à realização de concursos para ingresso na Prefeitura em todos
os níveis de atenção, mas destaca a necessidade de que se definam melhor os perfis
profissionais, cuidando-se da elaboração das provas de forma que estejam relacionadas
aos perfis e havendo atenção e seriedade no período de estágio probatório.
Entre as estratégias de fixação dos profissionais, a presidente exemplifica o Programa
de Interiorização do MS no governo anterior, que promovia e estimulava a permanência
dos profissionais no interior.
Uma das questões críticas para a categoria, até há pouco tempo, era a escassez de
profissionais de enfermagem no Estado, pela baixa oferta de vagas nos cursos de
enfermagem. O único órgão formador era a Universidade Federal, que colocava
semestralmente uma média de 20 profissionais no mercado, problema que diminuiu em
função da abertura de maior número de vagas pela UNIT e da realização dos concursos
públicos: “Sergipe é importador de enfermeiros paraibanos” (presidente do COREN).
Ainda quanto ao apoio do COREN ao PSF, a presidente relata a participação do Conselho
na elaboração de alguns protocolos de atendimento. O Conselho indica ainda conflito na
relação profissional entre enfermeiros e ACS. Afirma que os agentes têm extrapolado às
suas funções, realizando atividades próprias do auxiliar de enfermagem, como curativos e
aplicação de injeções. Segundo a presidente, grande parte dos agentes comunitários de
saúde em atividade foi formada pelo PROFAE, tendo certificado de auxiliares de
enfermagem.
Aracaju
192
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
O presidente do Sindicato dos Médicos de Sergipe ressaltou o relacionamento difícil entre
médicos e gestores e criticou enfaticamente as precárias condições de trabalho dos médicos
no setor público, principalmente a falta de um plano de cargos e salário ‘digno’ e a
remuneração do médico, que seria muito aquém da ideal (R$7.500,00 para 20 horas e
R$15.000,00 para 40 horas). Os baixos salários têm dificultado a fixação dos médicos e por
esse motivo, no momento da pesquisa, 16 ESFs estariam sem médico, segundo sua
informação.
Segundo o presidente, o Sindicato dos Médicos apóia a inserção dos profissionais no
serviço público por meio de concurso e se posiciona contra as ingerências políticas que
fazem da ocupação de cargos um “joguete dos gestores”. O entrevistado criticou a
quantidade excessiva de cargos comissionados na gestão e afirmou que os cargos deveriam
ser ocupados por funcionários de carreira com matrícula, a fim de coibir “manobras
politiqueiras”.
Defende a participação de pediatras na SF: “Somos favoráveis à incorporação do pediatra
no PSF como retaguarda”
O presidente do Sindicato dos Médicos percebe a implementação da Saúde da Família ainda
como um Programa e critica o MS porque, diz, a palavra Programa significa
descomprometimento e instabilidade. Por outro lado, considera que a cobertura máxima
ideal para o PSF seria 80% para cobrir a população da periferia, pois os outros 20% são da
classe média, que demanda outro tipo de serviço/atendimento. Criticou também as
conferências de saúde, pois não haveria controle social autônomo: os usuários seriam
cooptados pelos gestores.
10. DESAFIOS DA GESTÃO DO TRABALHO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
O componente da gestão do trabalho em saúde da família diz respeito às diferentes
dimensões das relações de trabalho estabelecidas entre os profissionais das equipes que
atuam nos diferentes municípios em função da descentralização que caracteriza o
funcionamento do Sistema Único de Saúde.
A gestão do trabalho,4 segundo a Secretaria da Gestão do Trabalho e da Educação na
Saúde, tem como abordagem o trabalho visto como processo de trocas, de criatividade,
4
A partir do site do Ministério da Saúde. Disponível em:
http://portal.saúde.gov.br/portal/saúde/visualizar_texto.cfm?idtxt=23760
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
193
de coparticipação e corresponsabilização, de enriquecimento e de comprometimento
mútuos. Essa dimensão da gestão pressupõe a garantia de requisitos básicos para a
valorização do trabalhador da saúde e do seu trabalho, tais como: Plano de Carreira,
Cargos e Salários; vínculos de trabalho com proteção social; espaços de discussão e de
negociação das relações de trabalho em saúde, com mesas de negociação permanente e
comissões locais de negociação de condições de trabalho; capacitação e educação
permanente dos trabalhadores; humanização da qualidade do trabalho, dentre outros.
Na pesquisa “Estudos de caso sobre implementação da Estratégia Saúde da Família em
quatro grandes centros urbanos”, a abordagem sobre a gestão do trabalho na Estratégia
Saúde da Família contempla elementos que possibilitam compreender a forma como as
relações de trabalho são estabelecidas. Para tanto, a pesquisa buscou conhecer o perfil
dos profissionais que atuam na Estratégia Saúde da Família em relação a sexo, idade e
formação, bem como o envolvimento desses profissionais em fóruns de formulação da
política e de ações de saúde e em entidades representativas.
O detalhamento sobre a forma de inserção desses profissionais é possibilitado por meio
do mapeamento dos vínculos estabelecidos, dos mecanismos de seleção utilizados e da
remuneração dos profissionais. Nesse contexto, buscou-se verificar a rotatividade e os
possíveis motivos de insatisfação dos profissionais, que dificultam sua fixação.
A capacitação é componente essencial para compreender a adesão dos profissionais à
Saúde da Família, assim como os incentivos disponíveis para assegurar essa dimensão.
Por fim, complementa-se a compreensão da gestão do trabalho através dos mecanismos
de supervisão estabelecidos e da avaliação que os profissionais fazem do processo de
trabalho em equipe, pois são dimensões que influenciam direta e indiretamente o arranjo
das relações de trabalho no contexto de trabalho da Estratégia Saúde da Família.
De maneira geral, as informações reunidas através das entrevistas com gestores e por
meio dos questionários respondidos pelos profissionais demonstram que a gestão de
trabalho das equipes de saúde de família em Aracaju tem buscado equacionar as
múltiplas variáveis que influenciam diretamente a dinâmica entre os profissionais e seu
trabalho com a comunidade. Tal situação pode ser evidenciada pelo maior tempo de
permanência dos profissionais nas equipes, a possibilidade de que eles façam plantão
em outras unidades, o contrato de trabalho predominantemente estatutário
(caracterizando a não precarização), a incoporação dos ACS pela SMS, os incentivos
para capacitação dos profissionais, a presença da supervisão nas equipes e de seus
Aracaju
194
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
profissionais e o trabalho em equipe avaliado de maneira positiva pelas diferentes
categorias profissionais.
No entanto, chama a atenção que, embora esses mecanismos de gestão estejam
implementados, ainda se destaque, principalmente no relato dos gestores, a dificuldade
para atração e retenção dos profissionais médicos.
Pode-se identificar ainda que os principais desafios para a gestão do trabalho no
município de Aracaju concentram-se em aperfeiçoar e expandir seus mecanismos.
Do ponto de vista do perfil, ressalta a necessidade de ampliar a quantidade de
profissionais com especialização própria para atuar na Estratégia Saúde da Família e
forte identificação com essa proposta, relembrando que a compreensão de que a
Estratégia pode reorganizar a atenção à saúde no SUS e resolver as principais
necessidades de saúde da população foram os fatores principais apontados pelos
profissionais de nível superior como motivos de sua escolha. Já a visão de que a
Estratégia é voltada para comunidades pobres predomina entre os ACS e
auxiliares/técnicos de enfermagem.
Outro grande desafio, que não é somente do município de Aracaju, mas do estado de
Sergipe, diz respeito à pouca oferta de formação de profissionais médicos, dificultando
ainda mais sua vinculação à Estratégia. O fomento e a regulação no campo da
graduação ou estratégias alternativas podem ser considerados meios de proporcionar
maior intervenção da gestão no dinamismo do mercado de trabalho, sobretudo dos
médicos.
Sobre a rotatividade, deve-se considerar que a percepção dos profissionais ainda aponta
a remuneração como fator principal de insatisfação. Além disso, destacam-se as
condições de trabalho, a exigência da carga horária integral, a baixa oportunidade de
progressão profissional e o baixo comprometimento dos profissionais. Em especial, a
remuneração dos médicos pode ser alvo de melhorias para ampliar sua atratividade.
Embora a remuneração não seja suficiente para a fixação dos profissionais, seu desenho
pouco atrativo pode funcionar como fator repulsor, maximizando as dificuldades para a
atração dos profissionais.
No que se refere à capacitação, os principais pontos de melhoria identificados estão
relacionados à consolidação das capacitações voltadas para que os profissionais estejam
aptos a lidar com a diversidade sociocultural da comunidade. Ainda, verifica-se a
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VI. Gestão do trabalho em SF
195
necessidade de capacitações técnicas específicas para os médicos. Tal demanda pode ser
articulada através da Coordenação de Educação Permanente da SMS.
A supervisão das equipes, no que diz respeito às diferentes categorias profissionais,
pode ter maior contribuição para a orientação do processo de trabalho, principalmente
para os ACS e auxiliares/técnicos, e sua adequada realização conforme os princípios da
Estratégia Saúde da Família. Da mesma maneira, o trabalho em equipe tem espaço para
maior consolidação, na medida em que a demanda pelo profissional médico seja menos
acentuada entre a população e haja maior mobilização da comunidade na participação
dos conselhos de saúde.
Por fim, as dimensões analisadas da gestão do trabalho nas equipes do município de
Aracaju reforçam os desafios na busca de minimizar a complexidade da inserção dos
profissionais na Estratégia Saúde da Família face ao contexto de trabalho e seu entorno.
Aracaju
VII. ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO E
PRÁTICAS ASSISTENCIAIS DAS EQUIPES DE SAÚDE DA
FAMÍLIA
A descrição e análise do processo de trabalho e das práticas assistenciais das equipes de
saúde da família foram realizadas a partir dos resultados do inquérito com os profissionais
do município de Aracaju, abordando os seguintes aspectos: a programação das ações, o
estabelecimento de ações prioritárias para o atendimento da população, a identificação das
principais atividades realizadas por cada tipo de profissional e a avaliação da relação dos
profissionais da equipe SF com a população atendida.
1. PROGRAMAÇÃO DAS ATIVIDADES DA EQUIPE
Os principais instrumentos que orientam a realização da programação das ações
desenvolvidas pela ESF são, de acordo com os médicos: as demandas da população (70%),
as orientações da SMS (68%), a decisão da equipe a partir do perfil epidemiológico da
população e da realidade local (57%) e as normas do MS (55%) (Tabela C5). A opinião dos
enfermeiros foi muito similar, apontando como instrumentos mais utilizados: as demandas
da população (83%), as orientações da SMS (77%) e as normas do MS (73%). A
programação a partir dos dados do SIAB foi apontada por 70% dos enfermeiros; o
diagnóstico da comunidade e a decisão da equipe a partir do perfil epidemiológico da
população e da realidade local foram indicados por 67% dos enfermeiros.
Três fatores merecem destaque: a forte orientação da programação das atividades da ESF
pela demanda da população e a partir das orientações da SMS e normas do MS, de acordo
com mais de 60% dos profissionais de nível superior.
Na pesquisa anterior, realizada em 2002, foram entrevistados 33 médicos e 34 enfermeiros.
Para 72% desses profissionais, o perfil epidemiológico da população e da realidade local foi
o principal fator que orientava a programação das atividades. Os outros fatores
evidenciados foram: a demanda da população (67%), as orientações da SMS (60%), os
dados do SIAB (46%) e a disponibilidade do espaço físico (34%).
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
198
Tabela 1 – C5 Instrumentos que orientam a programação das ações da ESF,
informados pelos Médicos e Enfermeiros, Aracaju, 2008 e 2002
Médico
Enfermeiro
2002
Total
Total
Instrumentos
n
%
n
%
n
%
n
%
a) Dados do SIAB
24
42,9
46
69,7
70
57,4
31
46,3
b) Normas do MS
31
55,4
48
72,7
79
64,8
30
44,8
c) Orientação da SMS
38
67,9
51
77,3
89
73,0
40
59,7
d) Diagnóstico da comunidade
27
48,2
44
66,7
71
58,2
-
-
e) Decisão da equipe a partir do perfil
epidemiológico da população e da realidade
local
32
57,1
44
66,7
76
62,3
48
71,6
f) Demandas da população
39
69,6
55
83,3
94
77,0
45
67,2
g) Disponibilidade de espaço físico
18
32,1
18
27,3
36
29,5
23
34,3
h) Dados de outros sistemas de informação
2
3,6
12
18,2
14
11,5
8
11,9
i) Outros
-
-
4
6,1
4
3,3
1
1,5
j) Não sabe informar
2
3,6
-
-
2
1,6
-
-
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al., 2002.
Observação: n = 56 médicos e n = 66 enfermeiros; 2002 n = 33 médicos e n = 34 enfermeiros.
Descrição dos outros: Decisão política do gestor e oferta de serviços.
Para os ACS, os principais instrumentos que orientam a programação de ações são: os
dados do SIAB (76%), a decisão da equipe a partir do perfil epidemiológico da população e
da realidade local (70%) e as demandas da população (65%). Para 58% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem, a programação é baseada em orientações da SMS e,
para 55%, em decisão da equipe a partir do perfil epidemiológico da população e da
realidade local.
Na pesquisa de 2002, foram entrevistados 176 ACS e 31 auxiliares de enfermagem. Os
ACS apontaram então, como principais fatores orientadores da programação, a decisão da
equipe a partir do perfil epidemiológico e da realidade local (64%), as orientações da SMS
(49%) e as demandas da população (44%).
Para os auxiliares de enfermagem, em 2002, os principais fatores da programação das
atividades foram as orientações da SMS (77%). Em segundo lugar, 68% consideraram que
as demandas da população também influenciam fortemente a programação e, em terceiro,
62% assinalaram a decisão da equipe a partir do perfil epidemiológico da população e da
realidade. Indicaram ainda o peso das normas ministeriais 39% dos auxiliares de
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VII. Organização do processo de trabalho
199
enfermagem; outros 36% consideraram que a disponibilidade de espaço físico é observada
na elaboração da programação. A utilização dos dados do SIAB ou de outros sistemas de
informação não mereceu dos auxiliares de enfermagem maior destaque, sendo indicados,
respectivamente, por 23% e 16%.
Tabela 2 – C5 Instrumentos que orientam a programação das ações da ESF,
informados pelos ACS e Auxiliares/Técnicos de Enfermagem, Aracaju,
2008
Instrumentos
Aux./Téc.
Enfermagem
ACS
2002
ACS
2002
Aux./Téc.
Enfermagem
n
%
n
%
n
%
n
%
a) Dados do SIAB
114
76,0
27
45,0
50
28,4
7
22,6
b) Normas do MS
83
55,3
21
35,0
65
36,9
12
38,7
c) Orientação da SMS
81
54,0
35
58,3
86
48,9
24
77,4
d) Diagnóstico da comunidade
e) Decisão da equipe a partir do perfil
epidemiológico da população e da
realidade local
f) Demandas da população
55
36,7
23
38,3
-
-
-
-
105
70,0
33
55,0
112
63,6
19
61,3
98
65,3
29
48,3
77
43,8
21
67,7
46
30,7
8
13,3
28
15,9
11
35,5
22
14,7
1
1,7
16
9,1
5
16,1
-
-
1
1,7
1
0,6
-
-
-
-
7
11,7
9
5,1
-
-
g) Disponibilidade de espaço físico
h) Dados de outros sistemas de
informação
i) Outros
j) Não sabe informar
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al.,
2002.
Observação: n = 150 ACS e n = 60 auxiliares/técnicos de enfermagem; 2002 n = 176 ACS e n = 31 auxiliares
de enfermagem.
Os enfermeiros (94%), os médicos (83%), os ACS (80%) e os auxiliares de enfermagem
(59%), isto é, os integrantes da equipe básica, são os profissionais que mais participam na
realização da programação de ações da Estratégia SF, segundo a informação da maioria dos
médicos e enfermeiros entrevistados em Aracaju.
A coordenação municipal do PSF foi indicada por 24% dos profissionais de nível superior e
as gerências de unidades especificadas por alguns profissionais, (7) mesmo sem constar
entre as opções apresentadas no questionário.
Na pesquisa realizada em 2002, a maioria dos profissionais de nível superior também
considerou os membros da equipe mínima da Saúde da Família como os principais
responsáveis pela elaboração da programação das atividades, com ênfase no papel dos
médicos (93%), enfermeiros (91%), ACS (85%) e auxiliar de enfermagem (76%). Em
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
200
menor proporção informaram a participação dos odontólogos (72%), de outros profissionais
da ESF (55%), da coordenação central do PSF (21%) e das coordenações
distritais/zonais/regionais do PSF (19%).
Tabela 3 – C6 Profissionais que participam regularmente da programação de ações da
ESF, informados pelos Médicos e Enfermeiros, Aracaju, 2008 e 2002
Médico
Enfermeiro
2002
Total
Total
Profissionais
n
%
n
%
n
%
n
%
a) Médicos
49
87,5
52
78,8
101
82,8
62
92,5
b) Enfermeiros
50
89,3
65
98,5
115
94,3
61
91,0
c) Odontólogos
12
21,4
27
40,9
39
32,0
48
71,6
d) ACS
36
64,3
62
93,9
98
80,3
57
85,1
e) Técnico em Higiene Dental (THD)
-
-
2
3,0
2
1,6
-
-
f) Auxiliar de Consultório Dentário (ACD)
7
12,5
12
18,2
19
15,6
-
-
g) Auxiliares de enfermagem
24
42,9
48
72,7
72
59,0
51
76,1
h) Coordenação municipal do PSF
14
20,9
13
19,4
37
55,2
14
25,0
15
22,7
29
23,8
i) Coordenações distritais/zonais/regionais do
PSF
6
10,7
11
16,7
17
13,9
j) Outros
2
3,6
9
13,6
11
9,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al.,
2002.
Observação: n = 56 médicos e n = 66 enfermeiros.
Descrição dos outros 2008: Assistente social (2), gerente da unidade (7), não sabe.
A informação dos ACS e dos auxiliares de enfermagem entrevistados corresponde àquela
dos médicos e enfermeiros, ou seja, as quatro categorias profissionais integrantes da equipe
básica – enfermeiros (92%), médicos (68%), ACS (80%) e auxiliares de enfermagem (64%)
– participam mais regularmente da realização da programação de ações da Estratégia SF,
segundo os entrevistados. Os assistentes sociais foram especificados por 11 profissionais de
nível médio, mesmo sem estar entre as opções do questionário.
Do mesmo modo, na pesquisa realizada em 2002, segundo os ACS, os próprios
profissionais da ESF foram os que mais participaram da realização da programação. Os
enfermeiros foram destacados por 95% dos ACS, seguidos dos médicos (89%), ACS
(86%), e auxiliares de enfermagem (74%). Contudo, 36% dos ACS afirmaram que outros
profissionais da equipe também participavam da realização da programação. Os auxiliares
de enfermagem informaram que os profissionais com maior participação na realização da
programação eram os membros da ESF: enfermeiros (94%), médicos (87%), auxiliares de
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VII. Organização do processo de trabalho
201
enfermagem (84%) e ACS (74%). Segundo ainda 48% desses profissionais, havia
participação da coordenação municipal do programa, sendo um pouco menos expressiva a
indicação de participação da coordenação regional (32%).
Tabela 4 – C6 Profissionais que participam regularmente da programação de ações da
ESF, informados pelos ACS e Auxiliares/Técnicos de Enfermagem,
Aracaju, 2008 e 2002
2002
2008
Profissionais
ACS
Aux./Téc.
Enfermagem
n
%
ACS
Aux./Téc.
Enfermagem
n
%
n
%
n
%
a) Médicos
113
75,3
30
50,0
157
89,2
27
87,1
b) Enfermeiros
144
96,0
50
83,3
167
94,9
29
93,5
c) Odontólogos
62
41,3
20
33,3
131
74,4
18
58,1
d) ACS
132
88,0
34
56,7
152
86,4
23
74,2
e) THD
2
1,3
1
1,7
-
-
-
-
f) ACD
38
25,3
19
31,7
-
-
-
-
g) Auxiliares de enfermagem
96
64,0
39
65,0
125
71,0
26
83,9
h) Coordenação municipal do PSF
i) Coordenações distritais/zonais/
regionais do PSF
j) Outros
40
26,7
13
21,7
40
22,7
13
41,9
15
10,0
8
13,3
24
13,6
10
32,3
15
10,0
7
11,7
64
36,4
15
48,4
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al.,
2002.
Observação: 2008 n = 150 ACS e n = 60 auxiliares/técnicos de enfermagem; 2002 n = 176 ACS e n = 31
auxiliares de enfermagem.
Descrição dos outros: Assistente social (11), CMS, direção, gerente (6), não há programação das atividades
(4), não participo porque fico escalada em área produtiva, não sabe informar (2).
A programação das atividades ocorre sem regularidade, de acordo com 45% dos médicos.
Para 27% dos médicos e 38% dos enfermeiros, a programação das ações realizadas pela sua
ESF é mensal. Vinte e sete por cento dos enfermeiros relataram ausência de regularidade na
programação.
Segundo a pesquisa anterior, em 2002, a discussão da programação das atividades pela
equipe era realizada semanalmente (30%), mensalmente (18%) ou quinzenalmente (13%).
Para 31% dos entrevistados, não havia regularidade e um médico e um enfermeiro
informaram que não havia discussão da programação.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
202
Tabela 5 – C7 Periodicidade da programação das atividades da ESF, informada pelos
Médicos e Enfermeiros, Aracaju, 2008 e 2002
Médico
Enfermeiro
2002
Total
Total
Profissionais
n
%
n
%
n
%
n
%
Semanal
9
16,1
13
19,7
22
18,0
20
29,9
Quinzenal
3
5,4
9
13,6
12
9,8
9
13,4
Mensal
15
26,8
25
37,9
40
32,8
12
17,9
Sem regularidade
25
44,6
18
27,3
43
35,2
22
30,8
Não realiza programação
4
7,1
1
1,5
5
4,1
2
3,0
Não respondeu
-
-
-
-
-
-
2
3,0
56
100,0
66
100,0
122 100,0
67
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al.,
2002.
Ao redor de 43% dos ACS e 30% dos auxiliares/técnicos de enfermagem afirmaram que
programação das atividades pela sua ESF é semanal; e 17% dos ACS e 28% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem relataram ausência de regularidade da programação.
Seis ACS e dez auxiliares/técnicos de enfermagem disseram que a equipe não realiza
programação.
Na pesquisa de 2002, 53% (94) dos ACS informaram que a programação de atividades era
discutida pela equipe semanalmente e 17% (30), mensalmente. Contudo, 19% (33)
consideraram não existir regularidade de programação.
Em 2002, cerca da metade dos auxiliares de enfermagem consideraram que se realizava
programação das atividades com periodicidade semanal (48%); 23% disseram que a
programação era quinzenal e apenas um auxiliar de enfermagem declarou que não havia
regularidade na sua realização.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VII. Organização do processo de trabalho
203
Tabela 6 – C7 Periodicidade da programação das atividades da ESF, informada pelos
ACS e Auxiliares/Técnicos de Enfermagem, Aracaju, 2008 e 2002
Aux./Téc.
Enfermagem
ACS
Periodicidade
2002
ACS
2002
Aux./Téc.
Enfermagem
n
%
n
%
n
%
n
%
Semanal
65
43,3
18
30,0
94
53,4
15
48,4
Quinzenal
10
6,7
3
5,0
7
4,0
7
22,6
Mensal
43
28,7
12
20,0
30
17,0
5
16,1
Sem regularidade
26
17,3
17
28,3
33
18,8
1
3,2
Não realiza a programação
6
4,0
10
16,7
9
5,1
2
6,5
Não respondeu
-
-
-
-
3
1,7
1
3,2
150
100,0
60
100,0
176
100,0
31
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al.,
2002.
Os dados do SIAB são remetidos pela equipe mensalmente à SMS, segundo 55% dos
médicos; para 46% dos médicos, eles são discutidos entre a equipe. De acordo com os
enfermeiros, os dados do SIAB são remetidos mensalmente à SMS (70%), discutidos entre
a equipe (70%) e utilizados para análise e tomada de decisão (67%). Contudo, 29% dos
médicos não souberam informar acerca da utilização dos dados do SIAB pela sua equipe.
Na pesquisa realizada em 2002, as respostas foram semelhantes: os dados do SIAB eram
utilizados pela maior parte dos profissionais de nível superior para remeter mensalmente à
SMS (97%) e para análise e tomada de decisões (51%).
Tabela 7 – C8 Uso dos dados do SIAB pela equipe, informado pelos Médicos e
Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008 e 2002
Médico
Enfermeiro
2002
Total
Total
Uso de dados do SIAB
n
%
n
%
n
%
n
%
a) Remete mensalmente a SMS
31
55,4
46
69,7
77
63,1
65
97,0
b) Analisa os dados para a tomada de decisões
16
28,6
44
66,7
60
49,2
34
50,7
c) Discute os dados com a coordenação do PSF
10
17,9
12
18,2
22
18,0
13
19,4
d) Discute com a comunidade os dados
-
-
5
7,6
5
4,1
10
14,9
e) Discute os dados com outros órgãos
governamentais
-
-
3
4,5
3
2,5
-
-
f) Discute os dados entre a equipe
26
46,4
46
69,7
72
59,0
-
-
g) Não sabe informar
16
28,6
1
1,5
17
13,9
2
3,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al.,
2002.
Observação: n = 56 médicos e n = 66 enfermeiros.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
204
Para 64% dos ACS, os dados do SIAB são utilizados pela equipe principalmente para
análise e tomada de decisões; para 49%, os dados são discutidos com a coordenação do
PSF, e para 45% eles são remetidos mensalmente à SMS. Segundo 48% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem, a equipe os remete mensalmente. Quarenta por cento
dos auxiliares/técnicos de enfermagem não souberam informar acerca dos usos dos dados
pela equipe.
De acordo com a pesquisa realizada em 2002, os dados do SIAB eram utilizados pela
equipe sobretudo para remeter mensalmente à SMS (86% dos ACS e 48% dos auxiliares de
enfermagem) e para análise e tomada de decisões (45% e 19%, respectivamente). Vale
ressaltar que pouco menos da metade (42%) dos auxiliares de enfermagem não souberam
informar os usos do SIAB pela equipe em 2002.
Tabela 8 – C8 Uso dos dados do SIAB pela equipe, informado pelos ACS e
Auxiliares/Técnicos de Enfermagem, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju, 2008 e 2002
Uso de dados do SIAB
Aux./Téc.
Enfermagem
ACS
2002
ACS
2002
Aux./Téc.
Enfermagem
n
%
n
%
n
%
n
%
67
44,7
29
48,3
151
85,8
15
48,4
96
64,0
8
13,3
79
44,9
6
19,4
73
48,7
12
20,0
44
25,0
6
19,4
14
9,3
4
6,7
9
5,1
3
9,7
5
3,3
-
-
3
1,7
-
-
-
-
18
30,0
-
-
-
-
g) Outros
6
4,0
-
-
-
-
-
-
h) Não sabe informar
2
1,3
24
40,0
11
6,3
13
41,9
a) Remete mensalmente a SMS
b) Analisa os dados para a tomada de
decisões
c) Discute os dados com a
coordenação do PSF
d) Discute com a comunidade os
dados
e) Discute os dados com outros
órgãos governamentais
f) Discute os dados entre a equipe
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al.,
2002.
Observação: 2008 n = 150 ACS e n = 60 auxiliares/técnicos de enfermagem; 2002 n = 176 ACS e n = 31
auxiliares de enfermagem.
Descrição dos outros: Conselho local, discute o número de famílias cadastradas para remapeamento (2),
discutir com os ACS, não usamos os dados do SIAB (2).
Foi solicitado aos ACS e aos auxiliares/técnicos de enfermagem que indicassem a
frequência com que utilizam instrumentos para facilitar o seu processo de trabalho. O
cadastro das famílias foi citado por 95% dos ACS como utilizada sempre ou na maioria das
vezes, seguido pela programação semanal (79%) e pelos relatórios consolidados de
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VII. Organização do processo de trabalho
205
informações do SIAB (77%). Os auxiliares/técnicos de enfermagem relataram utilizar
sempre ou na maioria das vezes: a programação semanal (62%), o cadastro das famílias
(58%) e a reunião de equipe (57%) (Tabelas C14).
Na pesquisa de 2002, foi feita a mesma pergunta aos ACS e aos auxiliares de enfermagem,
contudo as categorias de resposta foram modificadas na pesquisa atual. Em 2002, foram
utilizadas as opções “muito frequente”, “pouco frequente”, “não usa” e “não conhece”,
diferentes das opções da pesquisa atual, que utilizou as categorias: “sempre”, “na maioria
das vezes”, “poucas vezes”, “não usa”, “não conhece” e “não respondeu”.
Em 2002, os ACS apresentavam um forte consenso quanto ao uso muito frequente do
cadastro de famílias (93%) como instrumento de organização do trabalho em equipe. A
programação semanal e a reunião de equipe também eram percebidas como instrumento
relevante, utilizadas com muita frequência por 62% e 58% dos ACS, respectivamente.
Ainda 27% dos ACS afirmaram não usar o diagnóstico de saúde como instrumentos
facilitadores da organização do trabalho.
Em 2002, quando questionados sobre a utilização de instrumentos para a organização do
trabalho preconizados para a Estratégia SF, os auxiliares de enfermagem do PSF de Aracaju
apresentaram pouco consenso ao se dividirem entre a indicação de uso muito frequente dos
diferentes instrumentos: 68% indicaram a programação semanal, 45% o cadastro das
famílias, a reunião de equipe e o mapa da área; e 42% o plano de metas e os Relatórios
Consolidados de Informações do SIAB.
Aracaju
VII. Organização do processo de trabalho e práticas assistenciais das ESFs
206
Tabela 9 – C14 Instrumentos utilizados pelos ACS para facilitar o trabalho e frequência de uso, Aracaju, 2008
Plano de metas
n
54
Na maioria das
vezes
%
n
%
36,0
42
28,0
Programação semanal
75
50,0
44
Reunião de equipe
71
47,3
Mapa da área
35
Diagnóstico da comunidade
Cadastro das famílias
57
Instrumentos
Relatórios Consolidados de Informações
do SIAB
Outro
Sempre
Poucas vezes
Não usa
Não conhece
Não respondeu
Total
n
31
%
20,7
n
15
%
10,0
n
7
%
4,7
n
1
%
0,7
n
150
%
100,0
29,3
21
14,0
9
6,0
1
0,7
-
-
150
100,0
41
27,3
32
21,3
5
3,4
-
-
1
0,7
150
100,0
23,3
24
16,0
47
31,3
41
27,4
2
1,3
1
0,7
150
100,0
38,0
42
28,0
31
20,7
12
8,0
6
4,0
2
1,3
150
100,0
127
84,7
15
10,0
6
4,0
1
0,7
-
-
1
0,7
150
100,0
85
56,7
31
20,7
23
15,3
7
4,6
3
2,0
1
0,7
150
100,0
4
2,7
3
2,0
1
0,7
-
-
-
-
-
-
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Descrição dos outros: peso/crianças.
Tabela 10 – C14 Instrumentos utilizados pelos Auxiliares/Técnicos de Enfermagem para facilitar o trabalho e frequência
de uso, Aracaju, 2008
Instrumentos
Sempre
n
Na maioria das
vezes
%
n
%
Poucas vezes
Não usa
Não conhece
Não respondeu
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
7
11,7
19
31,7
13
21,7
9
15,0
12
20,0
-
-
60
100,0
Programação semanal
21
35,0
16
26,7
5
8,3
11
18,3
7
11,7
-
-
60
100,0
Reunião de equipe
16
26,7
18
30,0
16
26,7
10
16,7
-
-
-
-
60
100,0
Mapa da área
10
16,7
9
15,0
11
18,3
24
40,0
6
10,0
-
-
60
100,0
Diagnóstico da comunidade
15
25,0
15
25,0
7
11,7
15
25,0
8
13,3
-
-
60
100,0
Cadastro das famílias
29
48,3
6
10,0
3
5,0
20
33,4
2
3,3
-
-
60
100,0
Relatórios Consolidados de Informações
do SIAB
8
13,3
6
10,0
8
13,3
28
46,7
10
16,7
-
-
60
100,0
Outro
2
3,3
1
1,7
-
-
-
-
-
-
-
-
60
100,0
Plano de metas
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Descrição dos outros: Instrumento de enfermagem e orientação.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
207
2. AÇÕES PRIORITÁRIAS DA EQUIPE
A grande maioria dos médicos (93%), enfermeiros (99%), ACS (95%) e auxiliares/técnicos
de enfermagem (93%) estabelece prioridades no atendimento da população cadastrada pela
sua equipe.
Em 2002, também foi consenso entre 96% profissionais de nível superior, 97% dos ACS e
97% dos auxiliares de enfermagem a existência de prioridade de atenção à saúde para os
grupos de risco.
Tabela 11 – C9 Estabelecimento de prioridades no atendimento da população
cadastrada, informado pelos Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju, 2008 e 2002
Médico
Enfermeiro
2002
Total
Total
Uso do SIAB
n
%
n
%
n
%
n
%
Sim
52
92,9
65
98,5
117
95,9
62
95,5
Não
4
7,1
1
1,5
5
4,1
3
4,5
Total
56
100,0
66
100,0
122 100,0
67
100,0
2002 n = 33 médicos e n = 34 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al.,
2002.
Tabela 12 – C9 Estabelecimento de prioridades no atendimento da população
cadastrada, informado pelos ACS e Auxiliares/Técnicos de Enfermagem,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008 e 2002
Prioridade
Sim
Não
Total
Aux./Téc.
Enfermagem
ACS
2002
ACS
n
%
n
%
n
%
142
94,7
56
93,3
171
97,2
2002
Aux./Téc.
Enfermagem
n
%
30
96,8
8
5,3
4
6,7
5
2,88
1
3,2
150
100,0
60
100,0
176
100,0
31
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al.,
2002.
Solicitou-se aos 52 médicos e 65 enfermeiros que responderam estabelecer prioridades no
atendimento da população cadastrada pela sua equipe que indicassem as ações prioritárias.
Entre os médicos, as principais ações destacadas foram: o controle da hipertensão (94%) e
diabetes (94%), a atenção pré-natal (90%), a atenção à criança (81%), o controle da
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
208
VII. Organização do processo de trabalho e práticas assistenciais das ESFs
hanseníase (79%) e tuberculose (77%). As respostas dos enfermeiros foram similares: a
atenção pré-natal (99%), o controle da diabetes (97%) e da hipertensão (95%), o
planejamento familiar (94%), o controle de câncer do colo do útero (92%), o controle da
hanseníase (91%) e tuberculose (91%) e a atenção à criança (89%) (Tabela C10).
Do mesmo modo, em 2002 foi consenso entre 96% profissionais de nível superior que
existe prioridade de atenção à saúde para os grupos de risco. Dentre estes grupos, foram
mais assinalados: controle da hipertensão (93%) e diabetes (93%), pré-natal (93%), atenção
à criança (91%), planejamento familiar (90%), atenção aos idosos (88%), câncer do colo do
útero e atenção ao puerpério (87%), DST/AIDS (82%), controle da tuberculose e
hanseníase (81%). Destaca-se que para controle de câncer do colo do útero e controle de
DST/AIDS observou-se redução na proporção dos profissionais que indicaram prioridade
entre 2002 e 2008.
Tabela 13 – C10 Ações prioritárias das ESFs, informadas pelos Médicos e
Enfermeiros, Aracaju, 2008 e 2002
Médico
Enfermeiro
2002
Total
Total
Ações prioritárias
n
%
n
%
n
%
n
%
a) Atenção à criança
42
80,8
58
89,2
100
85,5
61
91,0
b) Atenção ao adolescente
11
21,2
24
36,9
35
29,9
34
50,7
c) Atenção aos idosos
39
75,0
50
76,9
89
76,1
59
88,1
d) Atenção pré-natal
47
90,4
64
98,5
111
94,9
62
92,5
e) Atenção ao puerpério
24
46,2
54
83,1
78
66,7
58
86,6
f) Planejamento familiar
39
75,0
61
93,8
100
85,5
60
89,6
86,6
g) Controle de câncer do colo do útero
35
67,3
60
92,3
95
81,2
58
h) Controle de DST/AIDS
21
40,4
48
73,8
69
59,0
55
82,1
i) Controle da diabetes
49
94,2
63
96,9
112
95,7
62
92,5
j) Controle da hipertensão
49
94,2
62
95,4
111
94,9
62
92,5
k) Controle da tuberculose
40
76,9
59
90,8
99
84,6
54
80,6
l) Controle da hanseníase
41
78,8
59
90,8
100
85,5
54
80,6
m) Controle da dengue
33
63,5
55
84,6
88
75,2
-
-
n) Saúde bucal
24
46,2
32
49,2
56
47,9
48
71,6
3
5,8
-
-
3
2,6
13
19,4
o) Outros
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al.,
2002.
Observação: n = 52 médicos e n = 65 enfermeiros que informaram que a equipe estabelece prioridade no
atendimento da população cadastrada; 2002 n = 33 médicos e n = 34 enfermeiros.
Descrição dos outros: Acolhimento, formação de grupo de apoio aos portadores de câncer, saúde mental.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
209
As ações prioritárias mais citadas entre os ACS e auxiliares/técnicos de enfermagem, que
afirmaram o estabelecimento de prioridades para o atendimento entre a equipe, foram as
mesmas assinaladas pelos profissionais de nível superior: o controle da diabetes (91% dos
ACS e 84% dos auxiliares/técnicos de enfermagem) e da hipertensão (92% e 91%,
respectivamente); a atenção pré-natal (89% e 89%, respectivamente); a atenção à criança
(87% e 70%, respectivamente), o controle da tuberculose (84% e 79%, respectivamente) e o
planejamento familiar (80% e 85%, respectivamente).
Do mesmo modo, na pesquisa realizada em 2002, os 171 (97%) ACS que indicaram que a
ESF estabelece prioridades foram solicitados a apontar as ações prioritárias em sua
microárea, o que indicava, segundo os agentes, que a equipe se empenhava em cobrir o
conjunto das ações básicas de saúde voltadas para grupos de riscos identificados. As ações
indicadas com mais de 80% das respostas foram: atenção pré-natal (97%), controle da
hipertensão (96%) e diabetes (94%), atenção aos idosos (93%), atenção ao puerpério
(89%), atenção à criança (87%), seguida pelo planejamento familiar (78%), controle do
controle de câncer do colo do útero (73%).
Em 2002, 97% (31) dos auxiliares de enfermagem em Aracaju afirmaram o
estabelecimento de prioridades para atendimento pela equipe. Quase com unanimidade os
auxiliares de enfermagem informaram como ações prioritárias a atenção à criança, o
controle da hipertensão e diabetes (97%), seguidas de perto do das ações voltadas à atenção
pré-natal e aos idosos (93%). Ainda na esfera da saúde da mulher, destacaram as ações de
planejamento familiar (90%), controle de câncer do colo do útero (90%) e atenção ao
puerpério (87%). Ficaram logo abaixo como prioridades o controle da tuberculose (83%) e
da hanseníase (80%), as ações para controle de DST/AIDS (77%) e a saúde bucal (73%).
Tabela 14 – C10 Ações prioritárias das ESFs, informadas pelos ACS e
Auxiliares/Técnicos de Enfermagem, Aracaju, 2008 e 2002
Aux./Téc.
Enfermagem
ACS
Ações prioritárias
2002
Aux./Téc.
Enfermagem
2002
ACS
n
%
n
%
n
%
n
%
130
86,7
39
69,6
153
86,9
29
96,7
53
35,3
19
33,9
62
35,2
19
63,3
c) Atenção aos idosos
118
78,7
37
66,1
163
92,6
28
93,3
d) Atenção pré-natal
134
89,3
50
89,3
170
96,6
28
93,3
a) Atenção à criança
b) Atenção ao adolescente
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
210
VII. Organização do processo de trabalho e práticas assistenciais das ESFs
Aux./Téc.
Enfermagem
ACS
Ações prioritárias
2002
Aux./Téc.
Enfermagem
2002
ACS
n
%
n
%
n
%
n
%
e) Atenção ao puerpério
120
80,0
32
57,1
156
88,6
26
86,7
f) Planejamento familiar
120
80,0
48
85,7
138
78,4
27
90,0
g) Controle de câncer do colo do útero
120
80,0
39
69,6
129
73,3
27
90,0
86
57,3
32
57,1
100
56,8
23
76,7
i) Controle da diabetes
136
90,7
47
83,9
165
93,8
29
96,7
j) Controle da hipertensão
138
92,0
51
91,1
168
95,5
29
96,7
k) Controle da tuberculose
126
84,0
44
78,6
118
67,0
25
83,3
l) Controle da hanseníase
117
78,0
41
73,2
109
61,9
24
80,0
m) Controle da dengue
111
74,0
39
69,6
-
-
-
-
n) Saúde bucal
78
52,0
27
48,2
126
71,6
22
73,3
o) Outros
14
9,3
4
7,1
1
0,6
5
16,7
h) Controle de DST/AIDS
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al.,
2002.
Observação: 2008 n = 142 ACS e n = 56 auxiliares/técnicos de enfermagem que informaram que a equipe
estabelece prioridade no atendimento da população cadastrada; 2002 n = 176 ACS e n = 31 auxiliares de
enfermagem.
Descrição dos outros: Acamados (2), controle social, atenção a doentes mentais, alcoólatras e usuários de
drogas (2), saúde mental (2), saúde meio ambiente projeto, visita com assistente social, paciente com sintomas
e sinais agudos, puerperais.
3. ATIVIDADES ROTINEIRAS REALIZADAS PELAS ESFS
Solicitou-se aos profissionais das equipes de saúde da família entrevistados que indicassem
a frequência das atividades semanais, com base em sua experiência dos últimos 30 dias. A
maioria dos médicos respondeu que diariamente são realizadas as seguintes atividades:
atendimento à demanda espontânea da população (93%), procedimentos de rotina de sua
responsabilidade (95%), consulta clínica individual para a população cadastrada (88%),
atendimento de emergência/urgência (66%) e consulta clínica individual para grupos
prioritários (64%). Com frequência de uma vez por semana, 88% dos médicos realizam
visita domiciliar; e uma vez por mês realizam atividades de capacitação continuada (57%) e
reuniões com a coordenação/supervisão (48%).
Atividades de grupo são realizadas por 45% dos médicos uma ou mais vezes por mês,
concentrando-se em uma vez por semana (30%). A maioria dos médicos realiza visitas
domiciliares (98%); para 88%, as visitas acontecem uma vez por semana (Tabela C11).
Aracaju
211
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Apenas 37% dos médicos informaram realizar reuniões com a comunidade, dentre os quais,
27% as fazem uma vez por mês.
A maior parte dos enfermeiros informou realizar todos os dias: atendimento à demanda
espontânea da população (96%), consulta de enfermagem para a população cadastrada
(92%), procedimentos de rotina de sua responsabilidade (85%), supervisão do trabalho dos
auxiliares de enfermagem e ACS (69%) e consulta de enfermagem para grupos prioritários
(58%). Realizam uma vez por semana: visita domiciliar (88%) e reunião de equipe (42%).
Reuniões com a comunidade são realizadas por 61% dos enfermeiros, dentre os quais 46%
as fazem uma vez por mês. Reuniões com a coordenação/supervisão são feitas por 53%,
uma vez por mês.
Atividades de grupo são realizadas pela maior parte dos enfermeiros (73%) uma vez por
mês ou mais vezes, concentrando-se em uma vez por mês (38%). Todos os enfermeiros
realizam visitas domiciliares e 88% as fazem uma vez por semana.
As respostas dos ACS foram bastante diversificadas. Cerca da metade informou realizar
todos os dias as seguintes atividades: visita domiciliar (55%), trabalho de campo
desenvolvendo atividades dirigidas para as famílias (48%), identificação das famílias de
risco (47%), informação sobre alimentação saudável (46%) e prevenção de câncer do colo
do útero (45%). A reunião de equipe foi informada por 39% dos ACS como realizada uma
vez por semana. O acompanhamento a gestantes (60%), o acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento infantil (59%) e as reuniões com a coordenação/supervisão (49%) são
realizados uma vez por mês.
As visitas domiciliares são realizadas por todos os ACS (100%) com frequência,
concentrando-se em todos os dias (55%), uma a três vezes por semana (15%) e uma vez por
mês (21%). Setenta e nove por cento dos ACS informaram realizar trabalho de campo
desenvolvendo atividades dirigidas à comunidade em geral; dentre eles, 36% realizam-nas
todos os dias e 21%, uma vez por mês. Cerca de 71% dos ACS levantam as necessidades da
população na área de saneamento básico e meio ambiente: 17% fazem isso todos os dias e
40%, uma vez por mês. A organização de grupos de usuários é feita por 68% dos ACS,
entre uma vez por mês e todos os dias, tendo 39% informado que a faz uma vez por mês.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
212
VII. Organização do processo de trabalho e práticas assistenciais das ESFs
A maioria dos auxiliares/técnicos de enfermagem afirmou desenvolver todos os dias
atividades como: aplicação de injeção (91%), inalação (88%), aplicação de vacinas (83%) e
realização de curativos (80%) e agendamento de consultas na própria USF (62%). As
reuniões com a coordenação/supervisão acontecem uma vez por mês (47%) e as reuniões
de equipe não são realizadas para 37% dos auxiliares/técnicos de enfermagem.
A maior parte dos auxiliares/técnicos de enfermagem informou que realiza visitas e
procedimentos de auxiliar de enfermagem nos domicílios (95%) uma vez ou mais vezes por
mês, concentrando-se em uma vez por semana (28%) e todos os dias da semana (32%).
Desenvolvem atividades de campo dirigidas à comunidade em geral 52% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem, tendo 16% afirmado realizá-las uma vez por mês e
13%, todos os dias. Apenas 27% organizam grupos de usuários, e, entre eles, 10%
afirmaram que o fazem uma vez por mês.
Destaca-se a baixa frequência de atividades de educação continuada para os profissionais
de nível médio: mais da metade dos auxiliares/técnicos de enfermagem (68%) e 43% dos
ACS não participaram de atividades de capacitação continuada nos 30 dias anteriores à
pesquisa.
Na pesquisa anterior, essas perguntas foram realizadas de maneira diferente, dividida em
duas partes. A primeira solicitava que o entrevistado assinalasse as atividades
desenvolvidas pela ESF para a população cadastrada e a segunda pretendia organizar a
semana típica do profissional, solicitando que este registrasse as atividades assinaladas
acima de acordo com os turnos e dias da semana.
De acordo com os dados de 2002, os 67 (100%) profissionais de nível superior
consideraram a visita domiciliar a principal atividade desenvolvida pela ESF para a
população cadastrada. Foram relatadas uma série de outras atividades desenvolvidas pela
maioria dos entrevistados, como reuniões de equipe (97%); consulta clínica
individual/consulta de enfermagem para a população cadastrada (96%); atendimento da
demanda espontânea da população (94%), ações de educação em saúde (91%); consulta
clínica individual/consulta odontológica/consulta de enfermagem para grupos prioritários
(85%); supervisão do trabalho dos auxiliares de enfermagem e ACS (85%); reunião com a
coordenação/supervisão (84%); reunião com a comunidade (79%); outras atividades
Aracaju
213
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
programáticas com grupos prioritários (78%) e atividades de grupo com pacientes em
atendimento na USF (76%). Em menor proporção, foram informadas atividades
administrativas/gerenciais (67%), atividades de capacitação (54%); atendimento de
emergência/urgência (49%); contatos com outros órgãos governamentais e entidades
(27%); pequenas cirurgias ambulatoriais (8%) e partos domiciliares (5%).
Os ACS realizavam atividades diversas. Observadas quanto à proporção, as visitas
domiciliares foram predominantes (99,5%), seguidas por atividades típicas dos ACS:
atualização de cadastro das famílias (97%), busca ativa e acompanhamento de grupos
prioritários (93%) e identificação de famílias de risco (93%). Este quadro reflete a
importância do trabalho de campo na comunidade. Também foi destacado o
desenvolvimento de ações de educação e vigilância à saúde (67%). A organização de
grupos de usuários, em 2002, recebeu menor atenção dos ACS em Aracaju (35% das
respostas).
A participação em reunião de equipe foi identificada como relevante (72% das respostas).
A participação em reuniões com a coordenação/supervisão foi percebida por 48% e apenas
35% afirmaram que preenchiam rotineiramente formulários de informações do SIAB. As
atividades de ordem administrativa e gerencial apareceram com baixa frequência (8%).
As atividades assistenciais voltadas para o indivíduo eram realizadas por muitos ACS,
contudo em menores proporções: atenção ao puerpério (84%), acompanhamento de consultas médicas e de enfermagem (70%) e agendamentos e encaminhamentos necessários
(66%).
Em 2002, as atividades dos auxiliares de enfermagem foram agrupadas em seis conjuntos.
Primeiramente, foram agrupados os procedimentos assistenciais de rotina sob sua
responsabilidade, e assinalados pela grande maioria dos 31 auxiliares de enfermagem. No
detalhamento, destacaram-se: inalação (100%), aplicação de injeção (100%) e curativos
(97%), pesagem de crianças (97%), vacinação (94%), realização de consultas (45%) e
atendimento específico em casos de acidentes de trabalho (26%).
Em segundo lugar, as visitas e os procedimentos de auxiliar de enfermagem nos domicílios
foram assinalados por 100% desses profissionais, seguidos pelo acompanhamento de visitas
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VII. Organização do processo de trabalho e práticas assistenciais das ESFs
214
de médicos e enfermeiros (77%) e de outras atividades assistenciais, como visitas a doentes
de urgência (61%).
Em terceiro lugar, destacou-se em 2002 o trabalho de campo com atividades para a
comunidade: ações de educação e vigilância à saúde (45%), levantamento das necessidades
da população na área de saneamento e meio ambiente (36%), fornecimento de leite e óleo
para desnutridos (19%) e organização de grupos de usuários (16%).
Em relação às atividades de administração e gerência, em 2002, os auxiliares de
enfermagem destacaram o agendamento de consultas na USF (52%), a notificação de
doenças
de
vigilância
epidemiológica
(52%),
o
agendamento
de
exames
e
encaminhamentos necessários (32%) e o preenchimento de formulários para o SIAB (32%).
Entre as atividades de capacitação profissional, 65% dos auxiliares de enfermagem
apontaram a reunião com a coordenação e supervisão. Por fim, a reunião de equipe foi
indicada como atividade realizada por 71% dos profissionais, em 2002.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
215
Tabela 15 – C11 Frequência de realização de atividades, informada pelos Médicos Estratégia Saúde da Família,
Aracaju, 2008
Atividades
a) Atividades de grupo com pacientes em
atendimento na USF
b) Atendimento à demanda espontânea da
população
c) Procedimentos de rotina de sua
responsabilidade
1 vez por
mês
n
%
1 vez a cada 2
semanas
n
%
1 vez por
semana
n
%
De 1 a 3 vezes
por semana
n
%
Todos os dias
Não Realiza
n
%
n
%
Não
Respondeu
n
%
17
30,4
4
7,1
3
5,4
-
-
1
1,8
31
55,4
-
-
-
-
-
-
1
1,8
2
3,6
52
92,9
1
1,8
-
-
-
-
1
1,8
-
-
1
1,8
53
94,6
1
1,8
-
-
d) Atividades de capacitação continuada
32
57,1
2
3,6
2
3,6
5
8,9
-
-
14
25,0
1
1,8
e) Atividades de administração e gerência
2
3,6
2
3,6
1
1,8
1
1,8
-
-
50
89,3
-
-
f) Reunião de equipe
23
41,1
6
10,7
18
32,1
-
-
1
1,8
8
14,3
-
-
g) Reunião com a comunidade
15
26,8
2
3,6
4
7,1
-
-
-
-
35
62,5
-
-
-
-
-
-
-
-
5
8,9
49
87,5
2
3,6
-
-
1
1,8
1
1,8
1
1,8
11
19,6
36
64,3
6
10,7
-
-
j) Visita domiciliar
1
1,8
2
3,6
49
87,5
3
5,4
-
-
1
1,8
-
-
l) Atendimento de emergência/urgência
2
3,6
2
3,6
2
3,6
6
10,7
37
66,1
7
12,5
-
-
m) Pequenas cirurgias ambulatoriais
1
1,8
-
-
-
-
-
-
-
-
55
98,2
-
-
n) Partos domiciliares
1
1,8
-
-
-
-
-
-
-
-
55
98,2
-
-
15
26,8
3
5,4
8
14,3
-
-
16
28,6
14
25,0
-
-
4
7,1
5
8,9
2
3,6
3
5,4
6
10,7
36
64,3
-
-
27
48,2
2
3,6
3
5,4
1
1,8
-
-
23
41,1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
1,8
-
-
-
-
h) Consulta clínica individual/consulta de
enfermagem para a população cadastrada
i) Consulta clínica individual/consulta de
enfermagem para grupos prioritários
o) Ações de educação em saúde
p) Supervisão do trabalho dos auxiliares
de enfermagem e ACS
q) Reunião com a coordenação/
supervisão
s) Outra
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 56 médicos.
Descrição dos outros: Docência, supervisão.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VII. Organização do processo de trabalho e práticas assistenciais das ESFs
216
Tabela 16 – C11 Frequência de realização de atividades, informada pelos Enfermeiros, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju, 2008
Atividades
n
a) Atividades de grupo com pacientes em
atendimento na USF
b) Atendimento à demanda espontânea da
população
c) Procedimentos de rotina de sua
responsabilidade
1 vez a cada 2
semanas
%
n
%
1 vez por mês
1 vez por
De 1 a 3 vezes
semana
por semana
n
%
n
%
Todos os dias
Não realiza
n
%
n
%
Não
respondeu
n
%
25
37,9
6
9,1
8
12,1
3
4,5
6
9,1
18
27,3
-
-
1
1,5
-
-
-
-
2
3,0
63
95,5
-
-
-
-
-
-
-
-
2
3,0
6
9,1
56
84,8
2
3,0
-
-
d) Atividades de capacitação continuada
40
60,6
4
6,1
5
7,6
1
1,5
2
3,0
14
21,2
-
-
e) Atividades de administração e gerência
7
10,6
1
1,5
4
6,1
4
6,1
6
9,1
44
66,7
-
-
f) Reunião de equipe
19
28,8
10
15,2
28
42,4
2
3,0
1
1,5
6
9,1
-
-
g) Reunião com a comunidade
30
45,5
6
9,1
2
3,0
-
-
2
3,0
26
39,4
-
-
1
1,5
-
-
-
-
4
6,1
61
92,4
-
-
-
-
i) Consulta clínica individual/consulta de
enfermagem para grupos prioritários
2
3,0
2
3,0
8
12,1
14
21,2
38
57,6
2
3,0
-
-
j) Visita domiciliar
-
-
2
3,0
58
87,9
3
4,5
3
4,5
-
-
-
-
l) Atendimento de emergência/urgência
5
7,6
5
7,6
2
3,0
7
10,6
22
33,3
25
37,9
-
-
m) Pequenas cirurgias ambulatoriais
-
-
1
1,5
-
-
-
-
1
1,5
64
97,0
-
-
n) Partos domiciliares
1
1,5
-
-
-
-
1
1,5
1
1,5
63
95,5
-
-
h) Consulta clínica individual/consulta de
enfermagem para a população cadastrada
o) Ações de educação em saúde
17
25,8
12
18,2
7
10,6
5
7,6
22
33,3
2
3,0
1
1,5
p) Supervisão do trabalho dos auxiliares de
enfermagem e ACS
1
1,5
4
6,1
6
9,1
11
16,7
42
63,6
1
1,5
1
1,5
q) Reunião com a coordenação/supervisão
35
53,0
5
7,6
3
4,5
1
1,5
1
1,5
20
30,3
1
1,5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
s) Outra
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 66 enfermeiros.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
217
Tabela 17 – C11 Frequência de realização de atividades, informada pelos Médicos e Enfermeiros, Aracaju, 2008
1 vez a cada 2
semanas
1 vez por mês
Atividades
a) Atividades de grupo com
pacientes em atendimento na USF
b) Atendimento à demanda
espontânea da população
c) Procedimentos de rotina de sua
responsabilidade
d) Atividades de capacitação
continuada
e) Atividades de administração e
gerência
f) Reunião de equipe
De 1 a 3
vezes por
semana
1 vez por
semana
Todos os
dias
Não
respondeu
Não realiza
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
42
34,4
10
8,2
11
9,0
3
2,5
7
5,7
49
40,2
-
-
1
0,8
-
-
1
0,8
4
3,3
115
94,3
1
0,8
-
-
-
-
1
0,8
2
1,6
7
5,7
109
89,3
3
2,5
-
-
72
59,0
6
4,9
7
5,7
6
4,9
2
1,6
28
23,0
1
0,8
9
7,4
3
2,5
5
4,1
5
4,1
6
4,9
94
77,0
-
-
42
34,4
16
13,1
46
37,7
2
1,6
2
1,6
14
11,5
-
-
g) Reunião com a comunidade
h) Consulta clínica individual/
consulta de enfermagem para a
população cadastrada
i) Consulta clínica individual/
consulta de enfermagem para grupos
prioritários
j) Visita domiciliar
l) Atendimento de
emergência/urgência
45
36,9
8
6,6
6
4,9
-
-
2
1,6
61
50,0
-
-
1
0,8
-
-
-
-
9
7,4
110
90,2
2
1,6
-
-
3
2,5
3
2,5
9
7,4
25
20,5
74
60,7
8
6,6
-
-
1
0,8
4
3,3
107
87,7
6
4,9
3
2,5
1
0,8
-
-
7
5,7
7
5,7
4
3,3
13
10,7
59
48,4
32
26,2
-
-
m) Pequenas cirurgias ambulatoriais
1
0,8
1
0,8
-
-
-
-
1
0,8
119
97,5
-
-
n) Partos domiciliares
o) Ações de educação em saúde
p) Supervisão do trabalho dos
auxiliares de enfermagem e ACS
q) Reunião com a coordenação/
supervisão
s) Outra
2
1,6
-
-
-
-
1
0,8
1
0,8
118
96,7
-
-
32
26,2
15
12,3
15
12,3
5
4,1
38
31,1
16
13,1
1
0,8
5
4,1
9
7,4
8
6,6
14
11,5
48
39,3
37
30,3
1
0,8
62
50,8
7
5,7
6
4,9
2
1,6
1
0,8
43
35,2
1
0,8
-
-
-
-
-
-
-
-
1
0,8
-
-
-
-
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 56 médicos e n = 66 enfermeiros.
Descrição dos outros: Docência, supervisão.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VII. Organização do processo de trabalho e práticas assistenciais das ESFs
218
Tabela 18 – C11 Frequência de realização de atividades, informada pelos Agentes Comunitários de Saúde,
Aracaju, 2008
1 vez por mês
Atividades
1 vez a cada 2
semanas
1 vez por
semana
De 1 a 3 vezes
por semana
Todos os dias
Não realiza
Não respondeu
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
35
23,3
4
2,7
5
3,3
20
13,3
72
48,0
14
9,3
-
-
32
21,3
8
5,3
15
10,0
10
6,7
54
36,0
31
20,7
-
-
c) Atividades de capacitação continuada
46
30,7
7
4,7
9
6,0
21
14,0
1
,7
64
42,7
2
1,3
d) Atividades de administração
23
15,3
8
5,3
9
6,0
6
4,0
11
7,3
91
60,7
2
1,3
e) Reunião de equipe
53
35,3
15
10,0
58
38,7
2
1,3
8
5,3
14
9,3
-
-
f) Visita domiciliar
31
20,7
5
3,3
9
6,0
22
14,7
83
55,3
-
-
-
-
g) Atualização do cadastro
48
32,0
9
6,0
27
18,0
22
14,7
41
27,3
3
2,0
-
-
h) Identificação das famílias de risco
20
13,3
15
10,0
16
10,7
21
14,0
70
46,7
8
5,3
-
-
i) Busca ativa de grupos prioritários
31
20,7
13
8,7
23
15,3
19
12,7
55
36,7
9
6,0
-
-
j) Acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento infantil
89
59,3
11
7,3
10
6,7
19
12,7
18
12,0
3
2,0
-
-
k) Acompanhamento à gestantes
90
60,0
12
8,0
13
8,7
15
10,0
17
11,3
3
2,0
-
-
l) Prevenção de DST e AIDS
43
28,7
12
8,0
16
10,7
13
8,7
42
28,0
24
16,0
-
-
m) Prevenção da dengue
11
7,3
9
6,0
9
6,0
66
44,0
50
33,3
3
2,0
2
1,3
n) Informa sobre imunização infantil
67
44,7
9
6,0
9
6,0
10
6,7
48
32,0
7
4,7
-
-
o) Informa sobre reidratação oral (soro
caseiro)
54
36,0
8
5,3
10
6,7
9
6,0
64
42,7
5
3,3
-
-
p) Aleitamento materno
52
34,7
11
7,3
10
6,7
12
8,0
62
41,3
3
2,0
-
-
q) Informa sobre planejamento familiar
47
31,3
7
4,7
10
6,7
13
8,7
64
42,7
8
5,3
1
,7
r) Informa sobre alimentação saudável
38
25,3
4
2,7
10
6,7
12
8,0
69
46,0
16
10,7
1
,7
s) Prevenção de câncer do colo do útero
27
18,0
6
4,0
19
12,7
23
15,3
67
44,7
8
5,3
-
-
t) Controle de hipertensão, diabetes,
tuberculose e hanseníase
54
36,0
8
5,3
8
5,3
16
10,7
60
40,0
4
2,7
-
-
u) Cuidado de idosos
39
26,0
11
7,3
17
11,3
14
9,3
55
36,7
13
8,7
1
,7
a) Trabalho de campo desenvolvendo
atividades dirigidas para as famílias
b) Trabalho de campo desenvolvendo
atividades dirigidas para a comunidade em
geral
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
219
1 vez por mês
Atividades
1 vez a cada 2
semanas
1 vez por
semana
De 1 a 3 vezes
por semana
Todos os dias
Não realiza
Não respondeu
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
40
26,7
13
8,7
44
29,3
15
10,0
24
16,0
14
9,3
-
-
60
40,0
5
3,3
9
6,0
8
5,3
25
16,7
43
28,7
-
-
45
30,0
8
5,3
20
13,3
8
5,3
40
26,7
29
19,3
-
-
22
14,7
8
5,3
15
10,0
19
12,7
66
44,0
20
13,3
-
-
55
36,7
8
5,3
14
9,3
11
7,3
38
25,3
24
16,0
-
-
AA) Organização de grupos de usuários
58
38,7
16
10,7
11
7,3
3
2,0
14
9,3
48
32,0
-
-
AB) Preenchimento dos formulários de
informações para o SIAB
62
41,3
10
6,7
27
18,0
9
6,0
22
14,7
20
13,3
-
-
AC) Reuniões com a coordenação/supervisão
74
49,3
6
4,0
23
15,3
6
4,0
6
4,0
34
22,7
1
,7
AD) Busca dos faltosos a consultas agendadas
na unidade
21
14,0
11
7,3
28
18,7
16
10,7
36
24,0
27
18,0
11
7,3
3
2,0
-
-
1
0,7
1
0,7
3
2,0
-
-
-
-
v) Acompanhamento das consultas médicas e
de enfermagem domiciliares
w) Levantamento das necessidades da
população na área de saneamento e meio
ambiente
y) Desenvolvimento de ações de educação e
vigilância à saúde
x) Agendamentos e encaminhamentos
necessários
z) Levantamento dos problemas de saúde da
população adscrita
AE) Outros
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 150 ACS.
Descrição dos outros: Não respondeu (8).
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VII. Organização do processo de trabalho e práticas assistenciais das ESFs
220
Tabela 19 – C11 Frequência de realização de atividades, informada pelos Auxiliares/Técnicos de Enfermagem, Aracaju,
2008
Atividades
1 vez a cada 2
semanas
1 vez por mês
1 vez por
semana
De 1 a 3 vezes
por semana
Todos os dias
Não realiza
Não respondeu
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
8
13,3
5
8,3
5
8,3
8
13,3
2
3,3
32
53,3
-
-
b. Trabalho de campo desenvolvendo atividades
dirigidas para a comunidade em geral
10
16,7
3
5,0
3
5,0
7
11,7
8
13,3
29
48,3
-
-
c. Atividades de capacitação continuada
13
21,7
3
5,0
-
-
1
1,7
2
3,3
41
68,3
-
-
5
8,3
-
-
7
11,7
1
1,7
1
1,7
46
76,7
-
-
e. Reunião de equipe
15
25,0
6
10,0
15
25,0
2
3,3
-
-
22
36,7
-
-
f. Ações de educação e vigilância à saúde
13
21,7
-
-
1
1,7
-
-
16
26,7
30
50,0
-
-
g. Agendamento de consultas na própria USF
5
8,3
-
-
2
3,3
5
8,3
37
61,7
11
18,3
-
-
h. Agendamento de consultas especializadas
3
5,0
-
-
2
3,3
8
13,3
13
21,7
34
56,7
-
-
i. Realização de consulta
2
3,3
-
-
1
1,7
1
1,7
23
38,3
33
55,0
-
-
j. Aplicação de vacinas
4
6,7
1
1,7
1
1,7
2
3,3
50
83,3
2
3,3
-
-
k. Realização de curativos
1
1,7
1
1,7
5
8,3
5
8,3
48
80,0
-
-
-
-
l. Aplicação de injeção
-
-
2
3,3
-
-
3
5,0
55
91,7
-
-
-
-
m. Inalação
-
-
1
1,7
-
-
3
5,0
53
88,3
3
5,0
-
-
10
16,7
2
3,3
2
3,3
7
11,7
22
36,7
17
28,3
-
-
o. Fornecimento de leite e óleo para desnutridos
6
10,0
-
-
-
-
1
1,7
3
5,0
50
83,3
-
-
p. Acompanhar as consultas médicas ou de
enfermagem quando necessário
9
15,0
4
6,7
8
13,3
5
8,3
16
26,7
18
30,0
-
-
5
8,3
1
1,7
3
5,0
2
3,3
5
8,3
44
73,3
-
-
3
5,0
-
-
2
3,3
1
1,7
5
8,3
49
81,7
-
-
6
10,0
3
5,0
-
-
1
1,7
14
23,3
36
60,0
-
-
a. Trabalho de campo desenvolvendo atividades
dirigidas para as famílias
d. Atividades de administração e gerência
n. Pesagem de crianças
q. Atendimento específico em casos de acidentes
de trabalho
r. Notificar acidentes de trabalho
s. Notificar doenças de vigilância
epidemiológica
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
221
Atividades
1 vez a cada 2
semanas
1 vez por mês
1 vez por
semana
De 1 a 3 vezes
por semana
Todos os dias
Não realiza
Não respondeu
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
2
3,3
3
5,0
17
28,3
16
26,7
19
31,7
3
5,0
-
-
7
11,7
2
3,3
11
18,3
11
18,3
16
26,7
13
21,7
-
-
6
10,0
1
1,7
1
1,7
2
3,3
2
3,3
48
80,0
-
-
6
10,0
1
1,7
3
5,0
2
3,3
4
6,7
44
73,3
-
-
y. Preencher formulários de informações para o
SIAB
10
16,7
2
3,3
-
-
-
-
2
3,3
46
76,7
-
-
aa. Reuniões com a coordenação/supervisão
28
46,7
-
-
4
6,7
-
-
1
1,7
27
45,0
-
-
-
-
-
-
1
1,7
1
1,7
2
3,3
-
-
-
-
t. Realizar visitas e procedimentos de auxiliar de
enfermagem nos domicílios
u. Visitar doentes em casos de urgências
v. Levantamento das necessidades da população
na área de saneamento e meio ambiente
x. Organização de grupos de usuários
ac. Outros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 60 auxiliares/técnicos de enfermagem
Descrição dos outros: Campanha de vacinação, participar de uma ONG – redução de danos, verificação de pressão arterial.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
222
VII. Organização do processo de trabalho e práticas assistenciais das ESFs
Visita domiciliar
Como mencionado, visitas domiciliares são a atividade mais realizada pelos ACS, que em sua
maior parte, as executam diariamente (55%) (Tabela C11). Entre estes, 40% visitam as famílias
uma vez por mês e 41%, mais de uma vez por mês. Muitos ACS assinalaram que realizam visitas
domiciliares dependendo da necessidade de cada família (11), mesmo sem que essa fosse uma
das opções presentes no questionário (Tabela C13).
Quando em 2002 indagamos sobre a frequência da visita domiciliar a cada família, 57% dos ACS
declararam que a faziam mais de uma vez ao mês, e 38% indicaram que era mensal.
Tabela 20 – C13 Frequência de visitas domiciliares a cada família, informada pelos Agentes
Comunitários de Saúde, Aracaju, 2008 e 2002
Periodicidade
2002
2008
n
%
n
%
Mais de uma vez por mês
60
40,0
100
56,8
Uma vez por mês
61
40,7
66
37,5
A cada 45 dias
10
6,7
3
1,7
A cada dois meses
2
1,3
-
-
A cada três ou mais meses
1
0,7
-
-
Outra
16
10,7
7
4,0
Total
150
100,0
176
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008; Escorel et al., 2002.
Descrição dos outros: Depende da necessidade de cada família (11), depende das atribuições do mês, nas casas com
prioridades mais de uma vez por mês, todos os dias.
Entre os auxiliares/técnicos de enfermagem, 78% informaram que realizam visita domiciliar em
conjunto com os outros profissionais.
Tabela 21 – C12 Realização de visita domiciliar em conjunto com os outros profissionais,
informada pelos Auxiliares/Técnicos de Enfermagem, Aracaju, 2008
Realização de visita domiciliar
n
%
Sim
47
78,3
Não
13
21,7
Total
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
223
Foi solicitado aos 47 auxiliares/técnicos de enfermagem que afirmaram fazer visitas domiciliares
em conjunto com outros profissionais da equipe que informassem quais profissionais
acompanhavam. A resposta mais frequente (92%) foi o acompanhamento do ACS.
Tabela 22 – C13 Profissionais que acompanham nas visitas domiciliares, informado pelos
Auxiliares/Técnicos de Enfermagem, Aracaju, 2008
Profissionais
n
%
Médico
29
61,7
Enfermeiro
30
63,8
ACS
43
91,5
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
Observação: n = 47 auxiliares/técnicos de enfermagem que realizam visita domiciliar em conjunto com outros
profissionais da equipe.
4. RELAÇÃO EQUIPE/POPULAÇÃO
A maioria dos médicos (75%) e enfermeiros (82%) entrevistados afirmou que a implantação do
PSF mudou a relação entre os serviços e a população. Apenas quatro médicos e um enfermeiro
responderam que não houve mudanças após a implantação da Estratégia SF.
Do mesmo modo, na pesquisa realizada em 2002, 81% dos profissionais de nível superior
afirmaram que a implantação do PSF mudou a relação entre os serviços e a população.
Tabela 23 – D18 A implantação do PSF mudou a relação entre os serviços e a população,
informado pelos Médicos e Enfermeiros, Aracaju, 2008 e 2002
Médico
Enfermeiro
2002
Total
Total
Mudanças após a implantação do PSF
n
%
n
%
n
%
n
%
Sim
42
75,0
54
81,8
96
78,7
53
80,8
Não
4
7,1
1
1,5
5
4,1
1
1,5
Em parte
9
16,1
10
15,2
19
15,6
13
19,4
Não tem opinião formada
1
1,8
1
1,5
2
1,6
-
-
Não respondeu
56
100,0
66
100,0
122 100,0
-
-
Total
42
75,0
54
81,8
67
100,0
96
78,7
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Perguntados se a população valoriza a SF e os novos procedimentos introduzidos pela Estratégia,
os médicos das ESFs informaram que a população valoriza ou valoriza muito as visitas
domiciliares de médicos e enfermeiros (80%) e as ações desenvolvidas através das visitas
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
224
VII. Organização do processo de trabalho e práticas assistenciais das ESFs
domiciliares de ACS (66%). Valoriza pouco ou não valoriza as reuniões para discutir a
programação das ações coletivas (70%) e as reuniões para discutir o diagnóstico de saúde da
comunidade (64%). O atendimento pela equipe multiprofissional (52%) e a realização de
atividades para acompanhamento de grupos prioritários (57%) são considerados pelos médicos
como valorizados pela população, contudo, com menor intensidade.
Na pesquisa realizada em 2002, a pergunta feita aos profissionais era a mesma, contudo entre as
categorias de valor não havia a opção “valoriza”; só estavam disponíveis as opções: “valoriza
muito”, “valoriza pouco”, “não valoriza” e “não sabe”. As afirmativas também eram um pouco
diferentes: “a) Atendimento por uma equipe multiprofissional”; “b) Realização de grupos para
acompanhamento e orientação sobre riscos e promoção de saúde”; “c) Ações desenvolvidas
através de visitas domiciliares de ACS e outros profissionais” e “d) Reuniões para discutir
diagnóstico de saúde da comunidade e programação das ações coletivas”. A percepção de 73%
dos médicos entrevistados (24) em Aracaju foi de que as ações desenvolvidas nas visitas
domiciliares por ACS e outros profissionais eram muito valorizadas pela comunidade. Sete
profissionais disseram haver pouca valorização. Consideraram também que a população
valorizava a realização de grupos de acompanhamento e orientação sobre riscos e promoção da
saúde (64%). O atendimento por uma equipe multiprofissional foi apontado por 36% como um
procedimento muito valorizado. No entanto, 17 (52%) responderam que este último não era
valorizado ou era pouco valorizado pela comunidade.
Tabela 24 – D19 Valorização pela população dos procedimentos introduzidos pela PSF,
informado por Médicos, Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008
Atividade
a) Atendimento por uma equipe
multiprofissional
b) Realização de atividades para
acompanhamento de grupos prioritários
c) Ações desenvolvidas através de visitas
domiciliares de ACS
d) Visitas domiciliares de médicos e
enfermeiros
e) Reuniões para discutir diagnóstico de saúde
da comunidade
f) Reuniões para discutir programação das
ações coletivas
Valoriza muito
Valoriza
Valoriza pouco Não valoriza
Não sabe
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
5
8,9
24
42,9
22
39,3
2
3,6
3
5,4
6
10,7
26
46,4
19
33,9
3
5,4
2
3,6
12
21,4
25
44,6
16
28,6
1
1,8
2
3,6
18
32,1
27
48,2
8
14,3
1
1,8
2
3,6
3
5,4
11
19,6
26
46,4
10
17,9
6
10,7
3
5,4
6
10,7
26
46,4
13
23,2
8
14,3
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
225
Observação: n = 56 médicos.
Tabela 25 – Valorização pela população dos procedimentos introduzidos pela PSF,
informada pelos Médicos, Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2002
Valoriza muito
Atividade
a) Atendimento por uma equipe
multiprofissional
b) Realização de grupos para
acompanhamento e orientação sobre riscos e
promoção de saúde
c) Ações desenvolvidas através de visitas
domiciliares de ACS e outros profissionais
d) Reuniões para discutir o diagnóstico de
saúde da comunidade e a programação das
ações coletivas
Valoriza
pouco
n
%
n
%
12
36,4
12
21
63,6
24
8
Não valoriza
Não sabe
Total
n
%
n
%
n
%
36,4
5
15,1
4
12,1
33
100,0
9
27,3
2
6,1
1
3,0
33
100,0
72,8
7
21,2
1
3,0
1
3,0
33
100,0
24,2
13
39,5
3
9,1
9
27,3
33
100,0
Fonte: Escorel et al., 2002. 2002 n = 33 médicos.
Na opinião dos enfermeiros da Estratégia SF, a população valoriza ou valoriza muito as visitas
domiciliares de médicos e enfermeiros (97%); as visitas domiciliares de ACS (82%); a realização
de atividades para acompanhamento de grupos prioritários (76%) e o atendimento pela equipe
multiprofissional (70%). Valoriza pouco ou não valoriza as reuniões para discutir a programação
das ações coletivas (65%) e as reuniões para discutir o diagnóstico de saúde da comunidade
(59%).
Segundo os dados da pesquisa anterior, em 2002 os enfermeiros (22, ou 82%) também
destacaram a valorização da comunidade em relação às ações desenvolvidas por visitas
domiciliares. Um pouco menos da metade (48%) referiu-se ainda à valorização do atendimento
em equipe e da realização de grupos, embora dez (37%) tenham citado o atendimento por equipe
como um procedimento pouco valorizado. Também foram vistas como pouco valorizadas pela
comunidade as reuniões para discutir diagnóstico e a realização de grupos, citadas por 52% e
41%, respectivamente.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
226
VII. Organização do processo de trabalho e práticas assistenciais das ESFs
Tabela 26 – D19 Valorização pela população dos procedimentos introduzidos pela PSF,
informada por Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2008
Atividade
a) Atendimento por uma equipe
multiprofissional
b) Realização de atividades para
acompanhamento de grupos prioritários
c) Ações desenvolvidas através de visitas
domiciliares de ACS
d) Visitas domiciliares de médicos e
enfermeiros
e) Reuniões para discutir o diagnóstico de
saúde da comunidade
f) Reuniões para discutir a programação das
ações coletivas
Valoriza muito
Valoriza
Valoriza pouco Não valoriza
Não sabe
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
17
25,8
29
43,9
18
27,3
2
3,0
-
-
16
24,2
34
51,5
15
22,7
1
1,5
-
-
20
30,3
34
51,5
10
15,2
2
3,0
-
-
35
53,0
29
43,9
1
1,5
1
1,5
-
-
6
9,1
20
30,3
27
40,9
12
18,2
1
1,5
5
7,6
16
24,2
31
47,0
12
18,2
2
3,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 66 enfermeiros.
Tabela 27 – Valorização pela população dos procedimentos introduzidos pela PSF,
informada pelos Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju, 2002
Valoriza muito
Atividade
a) Atendimento por uma equipe
multiprofissional
b) Realização de grupos para
acompanhamento e orientação sobre riscos e
promoção de saúde
c) Ações desenvolvidas através de visitas
domiciliares de ACS e outros profissionais
d) Reuniões para discutir o diagnóstico de
saúde da comunidade e a programação das
ações coletivas
Valoriza
pouco
n
%
n
%
20
58,9
10
19
55,9
32
14
Não valoriza
Não sabe
Total
n
%
n
%
n
%
29,4
3
8,8
1
2,9
34
100,0
13
38,2
2
5,9
-
-
34
100,0
94,1
2
5,9
-
-
-
-
34
100,0
41,2
12
35,3
2
5,9
6
17,6
34
100,0
Fonte: Escorel et al., 2002.
n = 34 enfermeiros.
Tabela 28 – D19 Valorização pela população dos procedimentos introduzidos pela PSF,
informada pelos Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju,
2008 - Total
Valoriza muito
Valoriza
Valoriza pouco Não valoriza
Não sabe
Atividade
a) Atendimento por uma equipe
multiprofissional
b) Realização de atividades para
acompanhamento de grupos prioritários
c) Ações desenvolvidas através de visitas
domiciliares de ACS
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
22
18,0
53
43,4
40
32,8
4
3,3
3
2,5
22
18,0
60
49,2
34
27,9
4
3,3
2
1,6
32
26,2
59
48,4
26
21,3
3
2,5
2
1,6
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
227
Valoriza muito
Valoriza
Valoriza pouco Não valoriza
Não sabe
Atividade
d) Visitas domiciliares de médicos e
enfermeiros
e) Reuniões para discutir o diagnóstico de
saúde da comunidade
f) Reuniões para discutir a programação das
ações coletivas
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
53
43,4
56
45,9
9
7,4
2
1,6
2
1,6
9
7,4
31
25,4
53
43,4
22
18,0
7
5,7
8
6,6
22
18,0
57
46,7
25
20,5
10
8,2
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 56 médicos e n = 66 enfermeiros.
Perguntados sobre a relação da ESF com a população que atende, a maioria dos médicos (73%) e
dos enfermeiros (74%) entende que são estabelecidos vínculos com base no reconhecimento das
famílias, de seus membros individuais e de suas necessidades específicas. Para 55% dos médicos
e 67% dos enfermeiros, essa relação promove a melhoria da qualidade de vida do cidadão, a
partir de um conjunto de orientações sobre promoção da saúde e cuidados com a doença. Trinta e
nove por cento dos médicos e 58% dos enfermeiros assinalaram a opção: a relação com a
população é cordial e cooperativa. A pergunta permitia múltiplas respostas.
Também em 2002 perguntou-se aos profissionais de nível superior de Aracaju a percepção sobre
a relação da ESF com a população atendida. Cerca de 70% indicaram o estabelecimento de
vínculos com base no reconhecimento das famílias, de seus membros individuais e de suas
necessidades específicas, e 66% responderam que a relação da ESF com a população promoveu a
melhoria da qualidade de vida do cidadão, a partir de um conjunto de orientações sobre promoção
da saúde e cuidados com a doença. Já 55% indicaram que a comunidade estabelecia relação
cordial e cooperativa na resolução dos problemas. Somente um médico respondeu que a relação
da equipe com a comunidade era formal, em função das necessidades do serviço.
A análise das respostas por categoria profissional indica que médicos e enfermeiros tiveram
opiniões semelhantes em 2002. Vinte (61%) médicos e 27 (72%) enfermeiros consideraram que o
estabelecimento de vínculos com a comunidade baseava-se principalmente no reconhecimento
das famílias, de seus membros individuais e de suas necessidades. Um total de 69% dos médicos
e 62% dos enfermeiros indicaram que a relação entre a ESF e a população atendida promovera a
melhoria da qualidade de vida do cidadão. Para 49% dos médicos e 62% dos enfermeiros, a
relação era cordial e cooperativa.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
228
VII. Organização do processo de trabalho e práticas assistenciais das ESFs
Tabela 29 – D20 Relação da ESF com a população que atende, segundo Médicos e
Enfermeiros, Aracaju, 2008
Médico
Enfermeiro
2002
Total
Total
Relação com a população
n
%
n
%
n
%
n
%
É cordial e cooperativa na resolução dos problemas
22
39,3
38
57,6
60
49,2
47
70,1
É formal em função das necessidades do serviço de saúde
Estabelece vínculos, com base no reconhecimento das famílias,
de seus membros individuais e de suas necessidades específicas
Promove a melhoria da qualidade de vida do cidadão, a partir de
um conjunto de orientações sobre promoção da saúde e cuidados
com a doença
12
21,4
9
13,6
21
17,2
44
65,7
41
73,2
49
74,2
90
73,8
37
55,2
31
55,4
44
66,7
75
61,5
1
1,5
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 56 médicos e n = 66 enfermeiros.
Os ACS (69%) afirmaram ter o costume de sempre procurar a família do usuário para discutir o
problema de saúde dele. Já os auxiliares e técnicos de enfermagem disseram que o fazem
raramente (40%) ou não procuram a família do usuário (27%). Apenas um terço dos auxiliares e
técnicos de enfermagem (33%) sempre procura a família.
Tabela 30 – D4 ACS procura a família do usuário para discutir seu problema de saúde,
Aracaju, 2008
ACS
Aux/téc enfermagem
Procura da família
Sim, sempre
Sim, raramente
Não
Total
n
%
n
%
104
69,3
20
33,3
39
26,0
24
40,0
7
4,7
16
26,7
150
100,0
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
De acordo com os ACS, a condição de morador da comunidade em que atuam interfere
principalmente no acesso dos moradores para apresentar queixas e discutir soluções para
problemas (53%) e na observação de focos de riscos no ambiente familiar e social (47%) (Tabela
D6).
Na pesquisa anterior, foi feita uma pergunta muito similar a esta, contudo foram utilizadas
diferentes categorias de valor para as respostas. Foi solicitado aos ACS que opinassem quanto à
Aracaju
229
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
sua condição de morador da comunidade segundo as categorias: “favorece”, “prejudica”, “não
interfere” e “não sei”.
Dos 176 ACS entrevistados em 2002, a maioria considerou que residir onde trabalhava favorecia
diversos aspectos da relação com a comunidade. Os aspectos mais citados foram a aceitação da
presença do agente nos domicílios (95%) e a relação amistosa com as famílias (77%). A
facilitação da mobilização frente a problemas ambientais e à necessidade de participação nos
CLS (72%), a observação de focos de riscos no ambiente familiar e social (70%), a procura dos
moradores para queixar-se e discutir soluções (69%) e a participação da população nos CLS
(69%) também foram respostas positivas da maior parte dos entrevistados.
Entre as desvantagens de residir na mesma comunidade da população vinculada à ESF, o fator
prejudicial mais citado em 2002 pelos ACS (36%) foi a falta de compreensão dos moradores,
quando suas solicitações não eram atendidas. Mas 85 ACS (48%) disseram que morar na mesma
localidade favorecia a compreensão.
Entre os aspectos citados como não sendo favorecidos nem prejudicados por residirem na mesma
comunidade onde trabalham, os mais citados em 2002 se referiram a ações relativas à integração
com outros serviços. O acompanhamento durante a internação hospitalar foi a atividade mais
referida, por 45% (90) dos entrevistados, seguida do acompanhamento de usuários no
agendamento para consultas e exames, por 36% (66) e do retorno para os cuidados da ESF dos
pacientes encaminhados para serviços especializados, por 49 (24%), embora 123 ACS (61%),
tenham respondido como uma questão favorecida pelo fato de serem moradores da comunidade.
Tabela 31 – D6 Interferência da condição de morador da comunidade nas atividades dos
Agentes Comunitários de Saúde, Aracaju, 2008
Muito
Não
interfere
Pouco
Interferência
Não sabe
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
a) Na relação com as famílias da comunidade
36
24,0
26
17,3
87
58,0
1
,7
150
100,0
b) No acesso dos moradores aos ACS para apresentarem
queixas e discutir soluções
42
28,0
37
24,7
68
45,3
3
2,0
150
100,0
c) Na aceitação de sua presença em seus domicílios
41
27,3
11
7,3
95
63,3
3
2,0
150
100,0
34
22,7
37
24,7
76
50,7
3
2,0
150
100,0
33
22,0
31
20,7
82
54,7
4
2,7
150
100,0
17
11,3
42
28,0
82
54,7
9
6,0
150
100,0
d) Na observação de focos de riscos no ambiente
familiar e social
e) Na mobilização da população em torno dos
problemas ambientais e de saúde
f) Na participação da população nos CLS
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
230
VII. Organização do processo de trabalho e práticas assistenciais das ESFs
Muito
Não
interfere
Pouco
Interferência
g) No acompanhamento do usuário na marcação ou
encaminhamento para consultas e exames em outros
serviços de saúde
h) No acompanhamento do usuário na internação
hospitalar
i) No retorno para os cuidados da ESF dos pacientes
encaminhados para serviços especializados (contrareferência)
Não sabe
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
39
26,0
24
16,0
83
55,3
4
2,7
150
100,0
10
6,7
34
22,7
97
64,7
9
6,0
150
100,0
25
16,9
25
16,9
90
60,8
8
5,4
150
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
VIII. CONHECIMENTO E USO DA ESTRATÉGIA SAÚDE
DA FAMILIA
Como indicadores do conhecimento e uso da Estratégia SF pelas famílias foram
investigados: o conhecimento espontâneo e o estimulado sobre o PSF, o conhecimento da
localização da USF, a forma e a facilidade de acesso à SF, a experiência de atendimento
das famílias e do entrevistado (alguma vez e nos últimos 30 dias), o profissional que
prestou o atendimento, o local de atendimento, os motivos do atendimento, visita
domiciliar por médico ou enfermeiro e o conhecimento do ACS de sua área.
1. CONHECIMENTO DO PSF
Solicitou-se aos 800 entrevistados que informassem se conheciam o Programa Saúde da
Família e 57% informaram ter conhecimento dele no seu município.
Tabela 1 – C1 Informantes que conhecem o Programa de Saúde da Família,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008 e 2002
Conhecimento do PSF
2002
n
187
n
%
Sim
460
57,4
Não
340
42,6
53
22,1
Total
800
100,0
240
100,00
%
77,9
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aos 340 entrevistados que disseram não conhecer a Estratégia Saúde da Família, a resposta
foi estimulada pela leitura do seguinte texto: “O Programa Saúde da Família trabalha com
uma equipe composta por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente
comunitário de saúde, que fazem visita domiciliar e atendem no Posto ou Unidade de
Saúde da Família”. Destes, 213 (63%) reconheceram a Estratégia após a leitura do texto
com resumo.
Assim, em Aracaju, 672 entre as 800 famílias entrevistadas (ou seja, 84%) conheciam ou já
tinham ouvido falar no PSF.
Na pesquisa de 2002, 78% dos entrevistados entre as 240 famílias da amostra declararam
conhecer o PSF. No entanto, 100% dessas famílias declararam ter recebido visitas
domiciliares de agentes comunitários de saúde, médicos ou enfermeiros e, portanto, não
conheciam o programa por seu nome, mas já haviam entrado em contato com profissionais
das ESF.
232
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 2 – C2 Informantes que reconheceram o PSF após leitura de texto, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Conhecimento estimulado do PSF
n
%
Sim
213
62,5
Não
127
37,5
Total
340
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n= 340 que informaram espontaneamente não conhecer o PSF
Solicitou-se aos 459 entrevistados que disseram ter conhecimento da Estratégia Saúde da
Família, na primeira pergunta, de que forma tomaram conhecimento desta: 33%
informaram ter conhecido o PSF por meio da televisão, 28% através da visita do agente
comunitário de saúde, 17% através da Unidade de Saúde e 14% através de amigos ou
vizinhança.
Em 2002, o meio de divulgação do PSF mais referido também foi a visita do ACS (75%).
Tabela 3 – C3 Forma como tomaram conhecimento do Programa de Saúde da
Família, Aracaju (SE), 2008
Forma como conheceram
Visita do Agente Comunitário de Saúde (ACS)
n
%
127
27,6
TV
151
32,8
6
1,3
Reunião na comunidade
Amigos ou vizinhança
64
13,9
Rádios
9
2,0
Jornais
1
,2
Cartazes e folhetos
-
-
Visita da Equipe de Saúde da Família, que não o ACS
9
2,0
76
16,5
7
1,5
10
2,2
8
1,7
Na Unidade de Saúde
Passando pelo local da USF
Outro
Não respondeu
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 460 famílias que disseram ter conhecimento sobre o Programa Saúde da Família
Descrição do outro: Trabalha com ou conhece profissionais de saúde (7), cursos (2), internet (1)
Dos 673 entrevistados que informaram, espontaneamente ou estimulados, conhecer a
Estratégia Saúde da Família, 69% informaram conhecer o local de funcionamento do
Saúde da Família. Na pesquisa anterior a maioria dos entrevistados (94%) também
informou conhecer o local em que o PSF estava funcionando naquele momento.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VII. Conhecimento e uso da SF
233
Tabela 4 – C4 Conhecimento do local de funcionamento do Programa de Saúde da
Família, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008 e 2002
Conhece local de funcionamento
2002
n
225
n
%
Sim
465
69,0
Não
208
31,0
15
6,3
Total
673
100,0
240
100,0
%
93,8
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n= 673 entrevistados que informaram, espontaneamente ou estimulados, conhecer o PSF
Dos 465 entrevistados que conhecem o atual local da USF, 96% informaram ter facilidade
de acesso a ele. Na pesquisa realizada em 2002, os entrevistados também consideraram que
era fácil chegar ao local (95%).
Tabela 5 – C5 Facilidade de acesso ao atual local de funcionamento do Programa de
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Facilidade de acesso
Sim
Não, por dificuldades de ordem física e condições de saúde
Não, devido a localização do Posto/Unidade de Saúde da Família
Não, por outro motivo
Total
n
%
444
95,5
7
1,5
13
2,8
1
,2
465
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n= 465 que conhecem o local de funcionamento do PSF
Descrição do outro: violência (1)
Solicitou-se que os 673 entrevistados informassem o meio de transporte utilizado para ir da
residência até o local onde funciona a Estratégia Saúde da Família e a maioria (89%)
informou ir a pé. Em 2002, também a grande maioria (97%) informara que geralmente
fazia o percurso a pé.
Tabela 6 – C6 Meio de transporte utilizado para chegar ao local de funcionamento do
Programa de Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Meio de transporte
A pé
Ônibus
Carro
n
%
415
89,2
9
1,9
16
3,4
Bicicleta
4
,9
Outro
9
1,9
13
2,8
Não respondeu
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 673 entrevistados que informaram conhecer o local de funcionamento do PSF.
Descrição do outro: Nunca usou (5), mobilete (1), táxi (1), debilitada por reuma (1)
Aracaju
234
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Dos 673 entrevistados que informaram, espontaneamente ou estimulados, conhecer a
Estratégia Saúde da Família, 89% informaram ter conhecimento de que seu domicílio é
cadastrado na Unidade de Saúde da Família.
Tabela 7 – C7 Domicílio cadastrado na Unidade de Saúde da Família, segundo
conhecimento do entrevistado, Aracaju (SE), 2008
Conhecimento cadastramento
n
%
Sim
601
89,3
Não
22
3,3
Não sabe
49
7,3
1
,1
673
100,0
Não Respondeu
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n= 673 entrevistados que informaram, espontaneamente ou estimulados, conhecer o PSF
2. USO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Entre 673 entrevistados que informaram conhecer o PSF, 90% tinham tido alguma
experiência de atendimento pela Estratégia na unidade ou no domicílio. Na pesquisa de
2002, das 240 famílias entrevistadas, 100% informaram que um ou mais membros já
tinham recebido atendimento na USF ou por profissionais das ESF, exceto o ACS.
Tabela 8 – E7 Experiência de atendimento pela Estratégia de Saúde da Família na
Unidade ou domicílio, Aracaju (SE), 2008 e 2002
n
%
Sim
605
89,9
2002
n
240
Não
68
10,1
-
-
Total
673
100,0
240
100,0
Atendimento
%
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 673entrevistados que informaram, espontaneamente ou estimulados, conhecer o PSF
Solicitou-se às 605 famílias que tiveram algum membro atendido no Posto/Unidade Saúde
da Família ou receberam visita que informassem quais profissionais da ESF os haviam
atendido ou visitado: 76% mencionaram o ACS, 61% o médico e 54% o enfermeiro.
Tabela 9 – E8 Profissional da Equipe de Saúde da Família que realizou o
atendimento, Aracaju (SE), 2008
Profissional da ESF
n
%
Medico
367
60,7
Enfermeiro
326
53,9
ACS
462
76,4
Auxiliar de enfermagem
79
13,1
Dentista
68
11,2
7
1,2
Outro
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VII. Conhecimento e uso da SF
235
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 605famílias com integrante que teve experiência de atendimento pela Estratégia Saúde da Família.
Descrição do outro: assistente social (3), agente de endemias (1), farmacêutico (1), estagiário (1), não lembra (1).
Um total de 97% das famílias informaram não ter recebido visita domiciliar do médico ou
enfermeiro da equipe de saúde da família nos últimos 30 dias.
Tabela 10 – E9 Visita domiciliar do médico ou enfermeiro da Equipe de Saúde da
Família nos últimos 30 dias, Aracaju (SE), 2008
Visita domiciliar
n
%
Sim
18
3,0
Não
587
97,0
Total
605
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 605 famílias com integrante que teve experiência de atendimento pela Estratégia Saúde da Família.
Entre os 18 entrevistados que informaram ter recebido visita domiciliar de profissionais de
nível superior nos últimos 30 dias, 78% notificaram visitas por médico e 61% disseram ter
recebido visita do enfermeiro.
Tabela 11 – E10 Profissional da Equipe de Saúde da Família que realizou visita
domiciliar nos últimos 30 dias, Aracaju (SE), 2008
Visita domiciliar
n
%
Médico
14
77,8
Enfermeiro
11
61,1
Observação: n = 18 famílias que receberam visita domiciliar do médico ou enfermeiro nos últimos 30 dias.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
3. ATENDIMENTO
DO PRÓPRIO ENTREVISTADO PELA
ESF
NOS ÚLTIMOS
30
DIAS
Perguntou-se aos 605 entrevistados com relato de alguma experiência pela ESF se o
próprio entrevistado fora atendido nos últimos 30 dias por um profissional da equipe. A
maioria (69%) informou que não.
Na pesquisa de 2002, em 73% das 240 famílias já atendidas na USF algum membro tinha
entrado em contato com profissional da ESF nos 30 dias anteriores à pesquisa.
Tabela 12 – E11 Entrevistados que receberam atendimento nos últimos 30 dias por
profissional da Equipe de Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008 e 2002
Atendimento
2002
n
175
n
%
Sim
190
31,4
Não
415
68,6
65
27,1
Total
605
100,0
240
100,0
%
72,9
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 605 famílias com integrante que teve experiência de atendimento pela Estratégia Saúde da Família.
Aracaju
236
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Perguntou-se qual profissional da ESF atendeu o entrevistado nos últimos 30 dias: 48%
relataram atendimento pelo médico, 36% pelo enfermeiro e 33% pelo ACS. Na pesquisa de
2002, 46% dos atendidos o fora por médico e 29% por agente comunitário de saúde.
Tabela – E12 Profissional da Equipe de Saúde da Família que atendeu o entrevistado
nos últimos 30 dias, Aracaju (SE), 2008
Profissional
n
%
Médico
92
48,4
Enfermeiro
68
35,8
ACS
63
33,2
Auxiliar de enfermagem
9
4,7
Dentista
4
2,1
Outro
1
,5
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 190 entrevistados que receberam atendimento por profissional da ESF.
Solicitou-se ao entrevistado informar o local de atendimento por profissional da equipe de
saúde da família nos últimos 30 dias: 70% informaram que foram atendidos na Unidade de
Saúde e 30% na própria casa durante as visitas domiciliares. Na pesquisa anterior, 68%
mencionaram a unidade de saúde e 31% a própria casa como locais de contato com os
profissionais das ESF.
Tabela 13 – E13 Local de atendimento do entrevistado por profissional da Equipe de
Saúde da Família nos últimos 30 dias, Aracaju (SE), 2008
Local do atendimento
n
%
58
30,5
Na unidade de saúde
132
69,5
Total
190
100,0
Na casa do entrevistado durante as visitas domiciliares
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 190 entrevistados que receberam atendimento por profissional da ESF.
Os principais motivos do atendimento por profissional da ESF nos últimos 30 dias, citados
pelos 190 entrevistados, foram: doença ou por sentir-se mal (29%), visita domiciliar de
rotina da equipe (21%) e dar continuidade ao tratamento de doença crônica
(hipertensão/diabéticos) (18%).
Em 2002, os motivos de contato mais citados foram para: doença ou por sentir-se mal
(38%), visita domiciliar de rotina da equipe (23%) e dar continuidade ao tratamento (18%).
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
VII. Conhecimento e uso da SF
237
Tabela 14 – E14 Motivo de atendimento do entrevistado por profissional da Equipe
de Saúde da Família nos últimos 30 dias, Aracaju (SE), 2008
Motivo
n
%
Por motivo de doença ou porque sentiu-se mal
55
28,9
Porque era visita domiciliar de rotina da equipe
Para dar continuidade ao tratamento de doença crônica (Hipertensão
/Diabetes)
Para vacinação
40
21,1
35
18,4
14
7,4
Consulta de rotina/ retorno
12
6,3
Para realizar preventivo ginecológico
11
5,8
Entrega/ Realização de exames
9
4,7
Para pré-natal
5
2,6
Dúvidas/ Orientações
5
2,6
Acompanhamento da criança/ recém-nascido/ puericultura
3
1,6
Combate a dengue
3
1,6
Planejamento familiar
3
1,6
Para atendimento odontológico
2
1,1
Cadastro da família
2
1,1
Marcação de consulta
1
,5
Receber medicamentos
1
,5
Receita
1
,5
Para participar de grupos de educação em saúde
-
-
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 190 entrevistados que receberam atendimento por profissional da ESF.
4. CONHECIMENTO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE
Perguntou-se às 605 famílias com experiência de atendimento pela Estratégia Saúde da
Família se conheciam o agente comunitário de saúde que atua na sua área de moradia e
91% das famílias informaram conhecê-lo.. Na pesquisa de 2002, 98% dos entrevistados
conheciam o ACS responsável da área em que residiam.
Tabela 15 – G1 Conhecimento do Agente Comunitário de Saúde da área de moradia,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008 e 2002
Conhecimento do ACS
90,9
2002
n
235
%
97,9
55
9,1
5
2,1
605
100,0
240
100,0
n
%
Sim
550
Não
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 605 famílias com integrante que teve experiência de atendimento pela Estratégia Saúde da Família.
Dos 550 entrevistados que conhecem o agente comunitário de saúde da área de moradia,
96% informaram que já foram atendidos por ele ou receberam sua visita. Na pesquisa de
2002, 98% dos entrevistados tinham sido atendidos ou visitados pelos ACS.
Aracaju
238
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 16 – G2 Atendimento ou visita do Agente Comunitário de Saúde da área de
moradia, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Atendimento ou visita do ACS
n
%
Sim
528
96,0
Não
22
4,0
Total
550
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 550 entrevistados que conhecem o Agente Comunitário de Saúde da área de moradia.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IX. POSIÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NA
REDE ASSISTENCIAL
Este capítulo se destina a discutir a posição da Estratégia SF na rede assistencial, com a
constituição da ESF/USF como porta de entrada ao sistema de saúde, as estratégias de
atendimento à demanda espontânea e a identificação, por usuários, da USF como
serviço de procura regular.
Estudos apontam que um bom desempenho da continuidade da atenção tem reflexos na
credibilidade da APS como serviço de primeiro contato e porta de entrada para o
estabelecimento de vínculos, sendo a coordenação percebida pelo usuário por meio da
continuidade assistencial (Conill & Fausto, 2007).
O atendimento das diversas demandas da população a partir de ações de prevenção,
tratamento e acompanhamento facilita a constituição da USF como serviço de procura
regular. A existência de uma porta de entrada preferencial e o cuidado estabelecido a
cada nova necessidade de atenção à saúde, seja ela programada ou espontânea, facilita a
constituição de vínculos e a continuidade da atenção.
Os municípios brasileiros ainda enfrentam numerosos problemas que comprometem a
condição da APS como porta de entrada preferencial do sistema, sua capacidade de
oferecer atenção integral e coordenada nos diferentes níveis do sistema de serviços de
saúde. São frágeis os mecanismos de referência e contrarreferência entre os níveis de
atenção, o que dificulta o acesso aos serviços especializados e compromete a
resolutividade que se espera dos serviços de APS (Conill, 2002; Elias et al, 2006;
Fachini, ET AL, 2006; Ibañes et al, 2006).
Potencializar a APS como porta de entrada do sistema de saúde e aumentar sua
resolutividade são pontos cruciais de enfrentamento dos gestores municipais para
construir e consolidar uma rede integrada de serviços de saúde.
1. PORTA
DE ENTRADA PREFERENCIAL AO SISTEMA DE SAÚDE SEGUNDO
GESTORES
A porta de entrada do sistema de saúde em Aracaju é a atenção básica (AB), organizada
por regiões de saúde. Cada bairro tem uma USF de referência para a população definida,
que deve se constituir no primeiro serviço procurado quando há necessidade.
240
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Embora haja um esforço para fortalecer as unidades de saúde da família como
ordenadoras do cuidado no sistema municipal, os gestores informam que é freqüente a
procura direta da população às emergências dos hospitais.
“Fazemos uma discussão muito grande com a rede de urgência no sentido de
referenciar para a atenção básica. Mas a grande porta continua sendo a atenção
básica” (coordenador da Atenção Básica).
Na visão do secretário, são várias as portas de entrada que possibilitam o acesso ao
sistema de saúde municipal: a rede de atenção básica, a rede de urgência e emergência e
os serviços de saúde mental, com papel preponderante do sistema de regulação neste
processo. Além disto, o município é referência para média e alta complexidade para
outros municípios do estado de Sergipe, os quais a partir da referência municipal
acessam os serviços especializados.
“Como nós somos referência em alta complexidade, o que vem do interior não precisa
passar pela atenção básica e nós referenciamos para a rede hospitalar – cirurgias e
etc. Então a regulação é quem organiza, no caso da atenção especializada de média e
alta complexidade” (secretário municipal de saúde).
Os gerentes de USFs consideram que os usuários cadastrados procuram-na primeiro
quando estão doentes. Em alguns relatos verificou-se que mesmo em situações em que
caberia a procura direta ao serviço de emergência, é comum o usuário ir primeiro à
USF.
“Até para questões que não são da atenção básica esta é procurada. Por exemplo,
outro dia uma pessoa caiu e quebrou o punho: o primeiro serviço que procurou foi a
unidade básica de saúde, pela questão do vinculo (gerente de USF).
2. ESTRATÉGIAS DE ATENDIMENTO À DEMANDA ESPONTÂNEA
A principal estratégia para atendimento à demanda espontânea é o acolhimento,
realizado diariamente na unidade. A prática de acolhimento está estruturada nas UBS do
município desde 2004.
Cada unidade de saúde tem uma forma própria de organização do acolhimento. Em
algumas unidades o acolhimento ocorre nas duas primeiras horas da manhã, sob a
responsabilidade do enfermeiro. A partir deste horário o auxiliar de enfermagem assume
a atividade. Em outras unidades o usuário é atendido pela equipe à qual está vinculado.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IX. Posição da Estratégia SF na rede assistencial
241
“O acolhimento em geral fica com o enfermeiro nas duas primeiras horas e depois
assume o auxiliar. A grande maioria trabalha nessa modelagem. Por exemplo, há
unidades que fazem por equipe, então há equipe rosa, amarela, azul... E cada usuário
vai para o acolhimento da sua equipe. Outras USFs fazem um sistema de plantão; um
enfermeiro atende naquele dia todos os usuários que chegam, qualquer que seja sua
equipe. Cada unidade tem uma característica. Mas a pessoa passa pelo acolhimento. Se
for um caso agudo já vai para a retaguarda do médico. Se for para agendamento, se
puder esperar agenda-se mais para frente, se não agenda-se o mais próximo que for
possível. É feita uma avaliação da necessidade no acolhimento” (coordenadora da
Atenção Básica).
Para articular a demanda espontânea e a programada, as equipes procuram deixar uma
margem de folga na agenda das atividades programadas, o que permite responder aos
casos identificados diariamente no acolhimento com maior presteza.
Na avaliação dos profissionais de saúde, de um modo geral prevalece a percepção da
demanda espontânea como ação inerente ao processo de trabalho nas USFs. Contudo,
nota-se uma possível tensão causada por este tipo de demanda no tocante às
características do trabalho desenvolvido pelas ESFs.
Médicos (93%) e enfermeiros (83%) consideram que a população apresenta uma forte
demanda por atendimento médico, pressionando a ESF para o atendimento da demanda
espontânea. Na pesquisa realizada pelo NUPES em 2002, 82% dos médicos e 71% dos
enfermeiros tinham esta mesma percepção (Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz, 2002).
Médicos (96%) e auxiliares de enfermagem (82%) não concordam que o PSF atenda
apenas com agendamento prévio, mas 39% dos ACS concordam com esta afirmativa.
Para 48% dos médicos, 62% de enfermeiros e de auxiliares de enfermagem e 81% dos
ACS, o PSF cumpre na prática as funções de pronto atendimento. Já 60% dos ACS
consideram que a população resiste às ações das ESF (Tabela D1a).
Tabela 1 – D1a Avaliação dos profissionais quanto ao atendimento da demanda
espontânea, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Aspectos da demanda
g) A população resiste às ações
das equipes de saúde da família
i) O PSF atende apenas com
agendamento prévio
Médico
Concorda muito /
Concorda
Auxiliares de
ACS Concorda
Enfermagem
muito / Concorda
Concorda muito /
em parte
Concorda
%
n
%
n
%
Enfermeiro
Concorda
muito/Concorda
n
%
n
16
28,6
10
15,1
17
28,3
90
60,0
2
3,6
-
-
11
18,3
58
38,6
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
242
Médico
Concorda muito /
Concorda
Aspectos da demanda
Auxiliares de
ACS Concorda
Enfermagem
muito / Concorda
Concorda muito /
em parte
Concorda
%
n
%
n
%
Enfermeiro
Concorda
muito/Concorda
n
%
n
j) A USF cumpre na prática as
funções de pronto atendimento
27
48,2
41
62,1
37
61,7
122
81,3
x) A população apresenta uma
forte demanda por atendimento
médico, pressionando a ESF
para o atendimento da demanda
espontânea
52
92,8
55
83,3
-
-
-
-
n= 56 médicos; n= 66 enfermeiros, n= 150 ACS, n= 60 aux/técnicos de enfermagem
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
3. AVALIAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUANTO À POSIÇÃO DA ESTRATÉGIA NA
REDE ASSISTENCIAL
No período inicial de implantação da Estratégia SF em Aracaju o enfoque central da
política de saúde no município era promover o acesso universal com equidade e
integralidade aos serviços de saúde. Em 1998, a implantação do PSF fazia parte do
processo de ampliação da rede de serviços de saúde e suas diretrizes concebidas como
estratégias
para
melhorar
a
resolutividade
e
o
acesso
aos
serviços
(Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz, 2002).
Na primeira fase de implantação o programa foi concebido como experiência piloto, a
partir do que foram constituídas as primeiras ESFs em áreas periféricas com
concentração de população de baixa renda, insuficiência de serviços de saúde e de
equipamentos coletivos em geral.
Em 2002 o grupo gestor tinha como perspectiva implantar novo modelo de atenção no
sistema de saúde municipal, de forma a superar o enfoque seletivo do programa e desta
forma se aproximando dos princípios do SUS, especialmente com relação a
universalização do acesso aos serviços de saúde (Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz, 2002).
A pesquisa de 2002 revelou que os profissionais de saúde, em especial os de nível
superior (73% dos médicos e 59% dos enfermeiros), já consideravam que o PSF havia
ampliado o acesso de populações que historicamente se mantinham à margem do
sistema de saúde.
Esta percepção se mantém, alcançando maior adesão dos
enfermeiros, como se confere no estudo em curso.
A tabela D1b apresenta dados sobre aspectos do acesso aos serviços de saúde no
município de Aracaju sob a ótica dos profissionais de saúde. Para a maior parte dos
profissionais entrevistados, a USF é acessível a toda população cadastrada (79% dos
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IX. Posição da Estratégia SF na rede assistencial
243
médicos, 83% dos enfermeiros, 75% dos auxiliares de enfermagem e 88% dos ACS)
e o PSF ampliou o acesso de novas parcelas da população aos serviços de saúde no
município (84% dos médicos, 99% enfermeiros e 91% dos ACS).
Contudo, os profissionais se dividem quanto à afirmação de que o PSF atende com
exclusividade à população cadastrada. Para 76% dos ACS esta afirmativa é verdadeira,
mas 66% médicos e 51% dos auxiliares de enfermagem não concordaram com ela.
Para 66% dos médicos, 62% dos enfermeiros, 65% dos auxiliares de enfermagem e 71%
dos ACS, o PSF concentra-se em áreas pobres e periféricas no município, contrapondose em certa medida ao discurso dos gestores da saúde de que a Estratégia Saúde da
Família é o modelo organizador de toda a rede de atenção básica no município.
Nota-se também que existe insatisfação dos profissionais diante do quantitativo de
pessoas sob responsabilidade das ESF. Mais da metade dos profissionais entrevistados
concorda que o PSF atrai as populações dos bairros vizinhos, o que sobrecarrega o
atendimento (55% dos médicos, 53% dos enfermeiros, 66%dos auxiliares de
enfermagem e 66% dos ACS). Os médicos (86%) e os enfermeiros (74%) discordam
que o número de famílias sob responsabilidade de uma ESF seja adequado.
Este tipo de insatisfação já era informado por 15% dos médicos e 18% dos enfermeiros,
no estudo de 2002, como um fator negativo de sua prática no PSF.
Com relação à utilização dos serviços prestados nas USFs, 75% dos ACS consideram
que o tempo médio entre o agendamento e o atendimento de consultas na USF é
elevado. Entretanto, 79% dos médicos, 80% dos enfermeiros e 63% dos auxiliares de
enfermagem discordam dos ACS e não consideram elevado o tempo de espera.
Tabela 2 – D1b Avaliação dos profissionais quanto alguns aspectos do acesso à
Estratégia de Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Acesso
Médico
Concorda muito
/ Concorda
Aux de
ACS
enfermagem
Concorda muito
Concorda muito / / Concorda em
Concorda
parte
%
n
%
n
%
Enfermeiro
Concorda
muito/Concorda
n
%
n
a) A Unidade de Saúde da Família é
acessível a toda a população
cadastrada
44
78,5
55
83,4
45
75,0
132
88,0
c) O PSF concentra-se em áreas
pobres ou periféricas no município
37
66,1
41
62,1
39
65,0
106
70,7
h) O PSF atende com exclusividade
a população cadastrada
19
34,0
32
48,5
-
-
114
76,0
l) O PSF ampliou o acesso de novas
parcelas da população aos serviços
47
83,9
65
98,5
-
-
136
90,6
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
244
Acesso
Médico
Concorda muito
/ Concorda
Aux de
ACS
enfermagem
Concorda muito
Concorda muito / / Concorda em
Concorda
parte
%
n
%
n
%
Enfermeiro
Concorda
muito/Concorda
n
%
n
m) O PSF atrai as populações dos
bairros vizinhos que sobrecarregam
o atendimento
31
55,4
35
53
38
63,3
99
66,0
t) O tempo médio entre o
agendamento e o atendimento de
consultas na Unidade de Saúde da
família é elevado
12
21,4
13
19,7
22
36,7
112
74,7
8
14,3
17
25,7
-
-
-
-
de saúde no município
z) O número de famílias sob
responsabilidade de uma ESF é
adequado
n= 56 médicos; n= 66 enfermeiros, n= 150 ACS, n= 60 aux/técnicos de enfermagem
Fonte: Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
Os dados da pesquisa demonstram um relativo consenso entre os profissionais de saúde
sobre a posição da Estratégia SF no sistema de saúde de Aracaju e o entendimento de
que as USFs têm se constituído como porta de entrada do sistema municipal. No estudo
de 2002, médicos (70%) e enfermeiros (79%) consideraram que a USF tornara-se a
porta de entrada do sistema de atenção. Esta percepção é aprovada pela maior parte dos
profissionais da ESF, o que pode ser verificado nos resultados do presente estudo.
Os dados da Tabela D1c demonstram que, para a maior parte dos profissionais
entrevistados, o PSF vem substituindo as unidades básicas tradicionais de saúde no
atendimento da população (79% dos médicos, 91% dos enfermeiros, 79% dos auxiliares
de enfermagem e 93% dos ACS); a população procura primeiro a Unidade de Saúde da
Família quando necessita de atendimento (91% dos médicos, 94% dos enfermeiros,
82% dos auxiliares de enfermagem e 97% dos ACS); com o PSF, a população atendida
procura menos os serviços hospitalares e especializados (73% dos médicos, 79% dos
enfermeiros, 70% dos auxiliares de enfermagem e 85% dos ACS). Contudo, 65% dos
ACS concordam que a população procura primeiro a rede hospitalar ou unidades
tradicionais de saúde.
No tocante à integralidade das ações realizadas pelas ESF, os profissionais concordam
que as ações do PSF ocorrem de forma articulada aos programas de saúde existentes
(91% dos médicos, 100% dos enfermeiros, 93% dos auxiliares de enfermagem e 97%
dos ACS), o que corrobora as informações dos gestores discutidas no capítulo X.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IX. Posição da Estratégia SF na rede assistencial
245
Tabela 3 – D1c Avaliação dos profissionais quanto à posição da Estratégia SF
na rede assistencial, Aracaju (SE), 2008
Posição
Médico
concorda muito /
Concorda
Auxiliares de
Enfermagem
concorda muito /
Concorda
%
n
%
Enfermeiro
concorda muito/
Concorda
ACS Concorda
muito /
Concorda em
parte
n
%
n
%
n
b) O PSF vem substituindo as
unidades básicas tradicionais de
saúde no atendimento da população
44
78,6
60
90,9
47
78,4
139
92,7
d) Com o PSF, a população atendida
procura menos os serviços
hospitalares e especializados
41
73,3
52
78,8
42
70,0
127
84,6
e) A população procura primeiro a
Unidade de Saúde da Família
quando necessita de atendimento de
saúde
51
91,1
62
93,9
49
81,6
146
97,3
f) A população procura primeiro a
rede hospitalar ou de unidades
tradicionais de saúde
4
7,1
5
7,6
-
-
97
64,7
k) O PSF atua articulado aos
programas de saúde existentes
(tuberculose, hanseníase, diabetes,
entre outros)
51
91
66
100
56
93,3
145
96,7
n= 56 médicos; n= 66 enfermeiros, n= 150 ACS, n= 60 aux/técnicos de enfermagem
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
Em síntese, pode-se dizer que do ponto de vista da gestão o sistema de saúde de Aracaju
tem avançado na concepção da atenção primária como serviço de primeiro contato e
porta de entrada em uma rede integrada de serviços de saúde, com forte representação
para os profissionais de saúde.
4. SERVIÇO DE PROCURA REGULAR DAS FAMÍLIAS
Uma condição fundamental para que a USF se constitua como porta de entrada de um
sistema de saúde é que o serviço seja acessível e uma fonte de cuidado regular para a
população sob sua responsabilidade sanitária. Além disto, sempre que necessário, a ESF
deve promover o acesso dos usuários aos serviços especializados que compõem o
sistema de saúde.
A pesquisa procurou identificar a percepção da população cadastrada nas USFs sobre os
atributos de porta de entrada e fonte de atenção contínua.
Serviço de primeiro contato
As entrevistas com as famílias cadastradas por ESF identificaram aspectos positivos
com relação à posição da estratégia SF na rede de serviços do sistema de saúde de
Aracaju.
Aracaju
246
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Os serviços de atenção primária têm se configurado como importante fonte de
cuidado regular no município: 76% das famílias cadastradas declararam que costumam
procurar o mesmo serviço de saúde para assistência ou prevenção de saúde. (Tabela
D10). Este percentual é bem próximo do valor estimado na PNAD 2003, em que 79%
da população brasileira dispõem de um serviço de procura regular1.
Tabela 4 – D10 Procura do mesmo serviço de saúde para assistência ou prevenção
de saúde, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
n
%
Sim
610
76,4
Não
190
23,6
Total
800
100,0
Procura regular
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
Agregando as respostas posto ou centro de saúde e unidade ou equipe de saúde da
família do SUS, pode-se inferir que 70% das famílias cadastradas procuraram as USFs
como fonte de cuidado para a assistência ou prevenção, uma vez que todas as UBS de
Aracaju contemplam SF (Tabela D11). Este valor é superior ao encontrado na PNAD,
em que o posto de saúde foi a modalidade de serviço de saúde mais citada por 52% dos
entrevistados. Cerca de um quinto das famílias cadastradas tem como fonte regular de
cuidado os serviços privados de saúde.
Tabela 5 – D11 Serviço de saúde geralmente procurado para assistência ou
prevenção, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Serviço de saúde
n
%
Posto ou Centro de Saúde do SUS
200
32,9
Unidade ou Equipe de Saúde da Família do SUS
224
36,7
3
,5
Ambulatório de hospital público
10
1,6
Ambulatório ou consultório de clínica ou de hospital privado
37
6,1
Pronto-socorro ou emergência públicos
33
5,4
Pronto-socorro ou emergência privados
18
2,9
Consultório particular
71
11,6
Drogaria ou farmácia
6
1,0
Outro
6
1,0
Não respondeu
2
,3
610
100,0
Policlínica ou PAM (Posto de Assistência Médica) do SUS
Total
Observação: n= 610 entrevistados que têm serviço de saúde de procura regular.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
1
Um resumo dos dados da PNAD 2003 sobre acesso e utilização dos serviços de saúde no Brasil pode ser
verificado no site do IBGE:
http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_impressao.php?id_noticia=370
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IX. Posição da Estratégia SF na rede assistencial
247
Procura de serviços nos casos de adoecimento nos últimos 30 dias
Das famílias cadastradas que foram entrevistadas, 70% informaram não ter havido
nenhum caso de adoecimento em sua família nos últimos 30 dias (Tabela D3).
Tabela 6 – D3 Famílias com integrantes que adoeceram nos últimos 30 dias,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
n
%
Sim
239
29,9
Não
560
70,0
1
,1
800
100,0
Adoecimento
Não respondeu
Total
Observação: n = 294 moradores que estiveram doentes nos últimos 30 dias.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
As situações de adoecimento ocorridas em 239 famílias nos últimos 30 dias foram
avaliadas por 43% dos entrevistados como sem gravidade, por 29% como mais ou
menos graves e por 27% como graves (Tabela D4). No momento da pesquisa, em 50%
das famílias as pessoas que adoeceram estavam curadas, em 26% estavam do mesmo
jeito e 22% consideraram que ainda era cedo para falar sobre o estado atual da pessoa
que adoeceu (Tabela D5). Dentre os que adoeceram nos 30 dias anteriores à entrevista,
73% referiram ter procurado um serviço de saúde (Tabela D6).
Tabela 7 – D4 Gravidade do episódio de doença dos moradores nos últimos 30 dias,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Gravidade
n
%
Grave
78
26,5
Mais ou menos grave
86
29,3
125
42,5
5
1,7
294
100,0
Sem gravidade
Não sabe
Total
Observação: n = 294 moradores que estiveram doentes nos últimos 30 dias.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
Tabela 8 – D5 Estado de saúde atual dos moradores que adoeceram nos últimos 30
dias, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Estado de saúde atual
Está curado
Está do mesmo jeito
Está pior
Ainda é cedo para dizer
Não respondeu
Total
n
%
148
50,3
77
26,2
3
1,0
64
21,8
2
0,7
294
100,0
Observação: n = 294 moradores que estiveram doentes nos últimos 30 dias.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
Aracaju
248
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 9 – D6 Procura de atendimento por moradores que adoeceram nos
últimos 30 dias, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Procura de atendimento
n
%
Sim
214
72,8
Não
80
27,2
Total
294
100,0
Observação: n = 294 moradores que estiveram doentes nos últimos 30 dias.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
Entre as pessoas que procuraram atendimento no serviço de saúde quando adoeceram,
81% foram atendidas no primeiro serviço procurado e 15% no segundo (Tabela D8,
D9).
No estudo realizado em 2002, 81% dos que adoeceram nos 30 dias anteriores à
entrevista procuraram um serviço de saúde. Quando perguntados sobre o número de
vezes que procuraram profissional ou serviço para receber atendimento, 93%
responderam ter sido atendidos no primeiro serviço procurado, 5% procuraram dois
serviços e 2% procuraram três serviços. Entre os que procuraram atendimento, 61%
foram atendidos por uma equipe de saúde da família.
Tabela 10 – D8, D9 Número de serviços de saúde procurados para receber
atendimento, Estratégia de Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Número de serviços
n
%
1 serviço
173
80,8
2 serviços
33
15,4
3 serviços
3
1,4
4 serviços
1
0,5
5 serviços
0
0,0
6 serviços
1
0,5
Não informou
3
0,9
214
100,0
Total
Observação: n = 214 moradores que estiveram doentes nos últimos 30 dias e procuraram algum atendimento de
saúde.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
Entre os que adoeceram 41% foram atendidos em uma UBS, considerando que em
Aracaju as UBS funcionam sob a lógica da Estratégia SF. Agregando a este percentual o
atendimento realizado no ambulatório do hospital público, no pronto-socorro ou
emergência e SAMU pode se inferir que 75% das pessoas que adoeceram acessaram e
utilizaram serviços de saúde do SUS (Tabela D7).
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IX. Posição da Estratégia SF na rede assistencial
249
Tabela 11 – D7 Moradores que adoeceram nos últimos 30 dias quanto ao serviço
de saúde em que foram atendidos, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
Serviço de saúde
n
%
Agente Comunitário de Saúde
2
0,9
83
38,8
Posto ou Centro de Saúde SUS
3
1,4
Ambulatório de hospital público
11
5,1
Clínica ou hospital privado
24
11,2
Pronto-socorro ou emergência públicos
59
27,6
Pronto-socorro ou emergência privados
11
5,1
Consultório particular
9
4,2
SAMU
3
1,4
Drogaria ou farmácia
8
3,7
Outro
1
0,5
Total
214
100,0
Posto/Unidade de Saúde da Família SUS
Observação: n = 214 moradores que estiveram doentes nos últimos 30 dias e procuraram algum atendimento de
saúde.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
Iniciativas das famílias em caso de doença
Em Aracaju, a prática de procurar um serviço de saúde diante de um mal-estar ou
adoecimento corresponde ao comportamento de 70% das famílias entrevistadas, sendo
que 28% procuram diretamente a emergência hospitalar e 42% procuram um outro
serviço de saúde (Tabela D1).
Tabela 12 – D1 Iniciativa das famílias diante de mal-estar ou adoecimento,
Estratégia Saúde da Família Aracaju (SE), 2008
Iniciativas
n
%
Espera para ver se melhora
54
6,8
Chama o SAMU ou uma ambulância
48
6,0
Pede ajuda a vizinhos ou familiares
15
1,9
Procura uma drogaria ou farmácia
16
2,0
Procura um Agente Comunitário de Saúde
19
2,4
Toma chás ou remédios caseiros
38
4,8
Toma remédios por conta própria (alopatia)
46
5,6
Procura a emergência do hospital
223
27,9
Procura um outro serviço de saúde
337
42,3
Outro
4
,5
Total
800
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
Nos finais de semana a principal iniciativa também é de procurar os serviços de saúde.
Dentre estes, o mais procurado em caso de adoecimento em finais de semana é o prontoAracaju
250
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
socorro ou emergência do SUS (55% das famílias entrevistadas); 7% procuram um
posto ou centro de saúde ou um posto e centro de saúde com urgência do SUS. Chamar
o SAMU é a iniciativa de 15% dos entrevistados. Entre as famílias cadastradas 13%
referem procurar um pronto-socorro ou emergência do setor privado (Tabela D2).
Tabela 13 – D2 Iniciativas diante de adoecimento ou mal-estar à noite ou nos fins
de semana, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Iniciativas
Espera para ver se melhora
n
%
25
3,1
116
14,5
13
1,6
Procura um Agente Comunitário de Saúde
1
,1
Vai à Posto/Unidade de Saúde da Família do SUS
2
,3
Procura uma drogaria ou farmácia
6
,8
Toma chás ou remédios caseiros
13
1,6
Toma remédios por conta própria (alopatia)
41
5,0
3
,4
Chama o SAMU ou uma ambulância
Pede ajuda a vizinhos ou familiares
Vai a um Centro de Saúde com serviço de urgência do SUS ou UPA
Vai a um Posto ou Centro de Saúde do SUS
2
,3
Vai a um pronto-socorro ou emergência do SUS
435
54,6
Vai a um pronto-socorro ou emergência privado
105
13,0
21
2,6
1
,1
Outro
16
2,0
Total
800
100,0
Vai a uma Clínica ou Ambulatório ou médico de plano de saúde ou particular
Telefona para profissional de saúde
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
Em resumo, estes dados revelam que a atenção primária no município de Aracaju tem se
constituído como porta de entrada preferencial do sistema de saúde nas áreas onde estão
estabelecidas as USFs. No nível assistencial, a estratégia SF tem se configurado para as
famílias como espaço importante de atenção regular, seja para prevenção ou atenção
médica, ainda que a procura de serviços de emergência seja um recurso frequente dos
usuários.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IX. Posição da Estratégia SF na rede assistencial
251
Tabela 14 – D1 Avaliação quanto à posição da Estratégia Saúde da Família na
rede assistencial segundo Médicos, Aracaju (SE), 2008
Médico
Critério
Concorda
muito
Concorda
Discorda
muito
Discorda
Não sabe
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
a) A Unidade de Saúde da
Família é acessível a toda a
população cadastrada
12
21,4
32
57,1
9
16,1
1
1,8
2
3,6
b) O PSF vem substituindo
as unidades básicas
tradicionais de saúde no
atendimento da população
14
25,0
30
53,6
10
17,9
1
1,8
1
1,8
c) O PSF concentra-se em
áreas pobres ou periféricas
no município
3
5,4
34
60,7
17
30,4
-
-
2
3,6
d) Com o PSF, a população
atendida procura menos os
serviços hospitalares e
especializados
3
5,4
38
67,9
11
19,6
2
3,6
2
3,6
e) A população procura
primeiro a Unidade de
Saúde da família quando
necessita de atendimento de
saúde
9
16,1
42
75,0
2
3,6
2
3,6
1
1,8
f) A população procura
primeiro a rede hospitalar ou
de unidades tradicionais de
saúde
-
-
4
7,1
45
80,4
6
10,7
1
1,8
g) A população resiste às
ações das equipes de saúde
da família
2
3,6
14
25,0
36
64,3
2
3,6
2
3,6
h) O PSF atende com
exclusividade a população
cadastrada
2
3,6
17
30,4
30
53,6
5
8,9
2
3,6
i) O PSF atende apenas com
agendamento prévio
0
0,0
2
3,6
41
73,2
12
21,4
1
1,8
j) A USF cumpre na prática
as funções de pronto
atendimento
4
7,1
23
41,1
26
46,4
2
3,6
1
1,8
k) O PSF atua articulado aos
programas de saúde
existentes (tuberculose,
hanseníase, diabetes, entre
outros)
11
19,6
40
71,4
4
7,1
-
-
1
1,8
l) O PSF ampliou o acesso
de novas parcelas da
população aos serviços de
saúde no município
11
19,6
36
64,3
6
10,7
-
-
3
5,4
m) O PSF atrai as
populações dos bairros
vizinhos que sobrecarregam
o atendimento
10
17,9
21
37,5
22
39,3
2
3,6
1
1,8
n) O PSF tem favorecido a
ação intersetorial no
município para o
enfrentamento de problemas
identificados em sua área de
atuação
2
3,6
34
60,7
12
21,4
2
3,6
6
10,7
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
252
o) O PSF garante o
atendimento em outros
serviços, quando necessários
1
1,8
26
46,4
25
44,6
3
5,4
1
1,8
p) O PSF garante a
realização de exames,
quando necessários
2
3,6
17
30,4
32
57,1
4
7,1
1
1,8
q) O PSF garante a
internação, quando
necessária
-
-
17
30,4
29
51,8
8
14,3
2
3,6
r) O PSF fornece
medicamentos da farmácia
básica suficientemente
-
-
13
23,2
32
57,1
10
17,9
1
1,8
s) A sua equipe de saúde da
família oferece recursos
adequados ao enfrentamento
dos problemas de saúde na
comunidade
2
3,6
25
44,6
25
44,6
1
1,8
3
5,4
t) O tempo médio entre o
agendamento e o
atendimento de consultas na
Unidade de Saúde da família
é elevado
-
-
12
21,4
33
58,9
10
17,9
1
1,8
u) A população se sente
esclarecida sobre cuidados
rotineiros com a saúde
3
5,4
31
55,4
19
33,9
1
1,8
2
3,6
v) A sua equipe de saúde da
família conta com um
sistema de referência e
contra-referência que
permite ampliar a
resolutividade da rede básica
-
-
16
28,6
24
42,9
14
25,0
2
3,6
19
33,9
33
58,9
3
5,4
-
-
1
1,8
-
-
8
14,3
33
58,9
14
25,0
1
1,8
x) A população apresenta
uma forte demanda por
atendimento médico,
pressionando a ESF para o
atendimento da demanda
espontânea
z) O número de famílias sob
responsabilidade de uma
ESF é adequado
Observação: n= 56 médicos e n=66 enfermeiros
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IX. Posição da Estratégia SF na rede assistencial
253
Tabela 15 – D1 Avaliação quanto à posição da Estratégia Saúde da Família na
rede assistencial segundo Enfermeiros, Aracaju (SE), 2008
Enfermeiro
Critério
Concorda
muito
Concorda
Discorda
muito
Discorda
Não sabe
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
a) A Unidade de Saúde da
Família é acessível a toda a
população cadastrada
18
27,3
37
56,1
9
13,6
2
3,0
-
-
b) O PSF vem substituindo
as unidades básicas
tradicionais de saúde no
atendimento da população
28
42,4
32
48,5
6
9,1
-
-
-
-
c) O PSF concentra-se em
áreas pobres ou periféricas
no município
14
21,2
27
40,9
23
34,8
2
3,0
-
-
d) Com o PSF, a população
atendida procura menos os
serviços hospitalares e
especializados
15
22,7
37
56,1
11
16,7
3
4,5
-
-
e) A população procura
primeiro a Unidade de
Saúde da família quando
necessita de atendimento
de saúde
28
42,4
34
51,5
4
6,1
-
-
-
-
f) A população procura
primeiro a rede hospitalar
ou de unidades tradicionais
de saúde
-
-
5
7,6
56
84,8
5
7,6
-
-
g) A população resiste às
ações das equipes de saúde
da família
1
1,5
9
13,6
45
68,2
10
15,2
-
-
h) O PSF atende com
exclusividade a população
cadastrada
7
10,6
25
37,9
31
47,0
3
4,5
-
-
i) O PSF atende apenas
com agendamento prévio
-
-
-
-
55
83,3
11
16,7
-
-
j) A USF cumpre na prática
as funções de pronto
atendimento
5
7,6
36
54,5
24
36,4
1
1,5
-
-
k) O PSF atua articulado
aos programas de saúde
existentes (tuberculose,
hanseníase, diabetes, entre
outros)
24
36,4
42
63,6
-
-
-
-
-
-
l) O PSF ampliou o acesso
de novas parcelas da
população aos serviços de
saúde no município
17
25,8
48
72,7
1
1,5
-
-
-
-
m) O PSF atrai as
populações dos bairros
vizinhos que
sobrecarregam o
atendimento
13
19,7
22
33,3
30
45,5
1
1,5
-
-
n) O PSF tem favorecido a
ação intersetorial no
município para o
enfrentamento de
problemas identificados em
10
15,2
42
63,6
10
15,2
2
3,0
2
3,0
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
254
Enfermeiro
Critério
Concorda
muito
Concorda
Discorda
muito
Discorda
Não sabe
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
o) O PSF garante o
atendimento em outros
serviços, quando
necessários
4
6,1
42
63,6
17
25,8
3
4,5
-
-
p) O PSF garante a
realização de exames,
quando necessários
5
7,6
39
59,1
20
30,3
2
3,0
-
-
q) O PSF garante a
internação, quando
necessária
5
7,6
24
36,4
32
48,5
4
6,1
1
1,5
r) O PSF fornece
medicamentos da farmácia
básica suficientemente
4
6,1
31
47,0
31
47,0
-
-
-
-
s) A sua equipe de saúde da
família oferece recursos
adequados ao
enfrentamento dos
problemas de saúde na
comunidade
6
9,1
30
45,5
30
45,5
-
-
-
-
t) O tempo médio entre o
agendamento e o
atendimento de consultas
na Unidade de Saúde da
família é elevado
2
3,0
11
16,7
47
71,2
6
9,1
-
-
u) A população se sente
esclarecida sobre cuidados
rotineiros com a saúde
5
7,6
45
68,2
13
19,7
2
3,0
1
1,5
v) A sua equipe de saúde
da família conta com um
sistema de referência e
contra-referência que
permite ampliar a
resolutividade da rede
básica
3
4,5
31
47,0
26
39,4
6
9,1
-
-
14
21,2
41
62,1
8
12,1
1
1,5
2
3,0
3
4,5
14
21,2
33
50,0
15
22,7
1
1,5
sua área de atuação
x) A população apresenta
uma forte demanda por
atendimento médico,
pressionando a ESF para o
atendimento da demanda
espontânea
z) O número de famílias
sob responsabilidade de
uma ESF é adequado
Observação: n= 56 médicos e n=66 enfermeiros
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IX. Posição da Estratégia SF na rede assistencial
255
Tabela 16 – D1 Avaliação quanto à posição da Estratégia Saúde da Família na rede
assistencial segundo Médicos e Enfermeiros, Aracaju (SE), 2008 - total
Critério
Concorda
muito
Concorda
Discorda
muito
Discorda
Não sabe
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
a) A Unidade de Saúde da Família
é acessível a toda a população
cadastrada
30
24,6
69
56,6
18
14,8
3
2,5
2
1,6
b) O PSF vem substituindo as
unidades básicas tradicionais de
saúde no atendimento da
população
42
34,4
62
50,8
16
13,1
1
0,8
1
0,8
c) O PSF concentra-se em áreas
pobres ou periféricas no município
17
13,9
61
50
40
32,8
2
1,6
2
1,6
d) Com o PSF, a população
atendida procura menos os serviços
hospitalares e especializados
18
14,8
75
61,5
22
18
5
4,1
2
1,6
e) A população procura primeiro a
Unidade de Saúde da família
quando necessita de atendimento
de saúde
37
30,3
76
62,3
6
4,9
2
1,6
1
0,8
f) A população procura primeiro a
rede hospitalar ou de unidades
tradicionais de saúde
-
-
9
7,4
101
82,8
11
9
1
0,8
g) A população resiste às ações das
equipes de saúde da família
3
2,5
23
18,9
81
66,4
12
9,8
3
2,5
h) O PSF atende com
exclusividade a população
cadastrada
9
7,4
42
34,4
61
50
8
6,6
2
1,6
i) O PSF atende apenas com
agendamento prévio
-
-
2
1,6
96
78,7
23
18,9
1
0,8
j) A USF cumpre na prática as
funções de pronto atendimento
9
7,4
59
48,4
50
41
3
2,5
1
0,8
k) O PSF atua articulado aos
programas de saúde existentes
(tuberculose, hanseníase, diabetes,
entre outros)
35
28,7
82
67,2
4
3,3
-
-
1
0,8
l) O PSF ampliou o acesso de
novas parcelas da população aos
serviços de saúde no município
28
23
84
68,9
7
5,7
-
-
3
2,5
m) O PSF atrai as populações dos
bairros vizinhos que
sobrecarregam o atendimento
23
18,9
43
35,2
52
42,6
3
2,5
1
0,8
n) O PSF tem favorecido a ação
intersetorial no município para o
enfrentamento de problemas
identificados em sua área de
atuação
12
9,8
76
62,3
22
18
4
3,3
8
6,6
o) O PSF garante o atendimento
em outros serviços, quando
necessários
5
4,1
68
55,7
42
34,4
6
4,9
1
0,8
p) O PSF garante a realização de
exames, quando necessários
7
5,7
56
45,9
52
42,6
6
4,9
1
0,8
q) O PSF garante a internação,
quando necessária
5
4,1
41
33,6
61
50
12
9,8
3
2,5
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
256
Critério
Concorda
muito
Concorda
Discorda
muito
Discorda
Não sabe
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
r) O PSF fornece medicamentos da
farmácia básica suficientemente
4
3,3
44
36,1
63
51,6
10
8,2
1
0,8
s) A sua equipe de saúde da família
oferece recursos adequados ao
enfrentamento dos problemas de
saúde na comunidade
8
6,6
55
45,1
55
45,1
1
0,8
3
2,5
t) O tempo médio entre o
agendamento e o atendimento de
consultas na Unidade de Saúde da
família é elevado
2
1,6
23
18,9
80
65,6
16
13,1
1
0,8
u) A população se sente
esclarecida sobre cuidados
rotineiros com a saúde
8
6,6
76
62,3
32
26,2
3
2,5
3
2,5
v) A sua equipe de saúde da
família conta com um sistema de
referência e contra-referência que
permite ampliar a resolutividade da
rede básica
3
2,5
47
38,5
50
41
20
16,4
2
1,6
x) A população apresenta uma
forte demanda por atendimento
médico, pressionando a ESF para o
atendimento da demanda
espontânea
33
27
74
60,7
11
9
1
0,8
3
2,5
3
2,5
22
18
66
54,1
29
23,8
2
1,6
z) O número de famílias sob
responsabilidade de uma ESF é
adequado
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IX. Posição da Estratégia SF na rede assistencial
257
Tabela 17 – D1 A avaliação quanto à posição da Estratégia Saúde da Família na
rede assistencial segundo Auxiliares em Enfermagem, Aracaju (SE),
2008
Concorda
muito
Situações
n
a. A Unidade de Saúde
da Família é acessível a
toda a população
cadastrada
Concorda
%
n
Discorda
Muito
Discorda
%
n
%
n
Não
respondeu
Não sabe
%
n
%
n
%
17
28,3
28
46,7
12
20,0
3
5,0
-
-
-
-
b. O PSF vem
substituindo as unidades
básicas tradicionais de
16
saúde no atendimento da
população
26,7
31
51,7
12
20,0
-
-
1
1,7
-
-
c. O PSF concentra-se
em áreas pobres ou
periféricas no município
11
18,3
28
46,7
19
31,7
1
1,7
1
1,7
-
-
d. Com o PSF, a
população atendida
procura menos os
serviços hospitalares e
especializados
13
21,7
29
48,3
16
26,7
1
1,7
1
1,7
-
-
f. A população procura
primeiro a Unidade de
Saúde da família quando 23
necessita de atendimento
de saúde
38,3
26
43,3
6
10,0
1
1,7
2
3,3
2
3,3
g. A população resiste às
ações das ESF
-
17
28,3
38
63,3
2
3,3
3
5,0
-
-
h. O PSF atende apenas
3
com agendamento prévio
5,0
8
13,3
44
73,3
5
8,3
-
-
-
-
i. O PSF cumpre na
prática as funções de
pronto atendimento
10
16,7
27
45,0
20
33,3
2
3,3
1
1,7
-
-
k. O PSF atua articulado
aos programas de saúde
existentes (tuberculose,
hanseníase, diabetes,
entre outros)
20
33,3
36
60,0
2
3,3
1
1,7
1
1,7
-
-
l. O PSF atrai as
populações de bairros
vizinhos que
sobrecarregam o
atendimento
15
25,0
23
38,3
20
33,3
2
3,3
-
-
-
-
m. O PSF tem
favorecido a ação
intersetorial no
município para o
enfrentamento de
problemas identificados
em sua área de atuação
5
8,3
37
61,7
8
13,3
-
-
10
16,7
-
-
n. O PSF garante o
atendimento em outros
serviços, quando
necessário
7
11,7
35
58,3
12
20,0
1
1,7
5
8,3
-
-
o. O PSF garante a
realização de exames,
10
16,7
33
55,0
16
26,7
-
-
1
1,7
-
-
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
258
Concorda
muito
Situações
n
Concorda
%
n
Discorda
Muito
Discorda
%
n
%
n
Não
respondeu
Não sabe
%
n
%
n
%
quando necessários
p. O PSF garante a
internação, quando
necessária
8
13,3
22
36,7
23
38,3
4
6,7
3
5,0
-
-
q. O PSF fornece
medicamentos da
Farmácia Básica
suficientemente
5
8,3
23
38,3
28
46,7
3
5,0
1
1,7
-
-
r. A sua equipe de saúde
da família oferece
recursos adequados ao
enfrentamento dos
problemas de saúde na
comunidade
5
8,3
19
31,7
30
50,0
3
5,0
2
3,3
1
1,7
11,7
15
25,0
29
48,3
6
10,0
2
3,3
1
1,7
s. O tempo médio entre o
agendamento e o
7
atendimento de consultas
na UBS é elevado
Observação: n = 60 Auxiliares/técnicos de enfermagem.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
IX. Posição da Estratégia SF na rede assistencial
259
Tabela 18 – D1 Grau de concordância dos Agentes Comunitários de Saúde com
as seguintes afirmações, Estratégia de Saúde da Família, Aracaju (SE),
2008
Concorda muito
Concorda
Discorda
Discorda muito
Afirmações
n
%
n
%
n
%
n
%
a. A Unidade de Saúde da
Família é acessível a toda a
população cadastrada
75
50,0
57
38,0
17
11,3
1
,7
b. O PSF vem substituindo as
unidades básicas tradicionais
de saúde no atendimento da
população
75
50,0
64
42,7
8
5,3
3
2,0
c. O PSF concentra-se em áreas
pobres ou periféricas no
município
63
42,0
43
28,7
39
26,0
5
3,3
d. Com o PSF, a população
atendida procura menos os
serviços hospitalares e
especializados
56
37,3
71
47,3
20
13,3
3
2,0
e. A população procura
primeiro a Unidade de Saúde
da família quando necessita de
atendimento de saúde
93
62,0
53
35,3
3
2,0
1
,7
f. A população procura
primeiro a rede hospitalar ou de
unidades tradicionais de saúde
21
14,0
76
50,7
49
32,7
4
2,7
g. A população resiste às ações
das ESF
20
13,3
70
46,7
52
34,7
8
5,3
h. O PSF atende com
exclusividade a população
cadastrada
70
46,7
44
29,3
35
23,3
1
,7
i. O PSF atende apenas com
agendamento prévio
11
7,3
47
31,3
89
59,3
3
2,0
j. O PSF cumpre na prática as
funções de pronto atendimento
42
28,0
80
53,3
25
16,7
3
2,0
k. O PSF atua articulado aos
programas de saúde existentes
(tuberculose, hanseníase,
diabetes, entre outros)
130
86,7
15
10,0
3
2,0
2
1,3
l. O PSF ampliou o acesso de
novas parcelas da população
aos serviços de saúde no
município
89
59,3
47
31,3
4
2,7
10
6,7
m. O PSF atrai as populações
de bairros vizinhos que
sobrecarregam o atendimento
52
34,7
47
31,3
48
32,0
3
2,0
n. O PSF tem favorecido a ação
intersetorial no município para
o enfrentamento de problemas
identificados em sua área de
atuação
64
42,7
66
44,0
9
6,0
11
7,3
p. O PSF garante o atendimento
em outros serviços, quando
necessário
64
42,7
71
47,3
9
6,0
6
4,0
q. O PSFgarante a realização de
exames, quando necessários
85
56,7
53
35,3
10
6,7
2
1,3
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
260
Concorda muito
Concorda
Discorda
Discorda muito
Afirmações
n
%
n
%
n
%
n
%
r. O PSF garante a internação,
quando necessária
77
51,3
48
32,0
17
11,3
8
5,3
s. O PSF fornece
medicamentos da Farmácia
Básica suficientemente
42
28,0
87
58,0
21
14,0
-
-
t. A sua equipe de saúde da
família oferece recursos
adequados ao enfrentamento
dos problemas de saúde na
comunidade
41
27,3
89
59,3
18
12,0
2
1,3
u. O tempo médio entre o
agendamento e o atendimento
de consultas na Unidade de
Saúde da família é elevado
43
28,7
69
46,0
31
20,7
7
4,7
n = 150 ACS
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. INTEGRAÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA À
REDE DE SERVIÇOS
Neste estudo, a coordenação dos cuidados com integração à rede de serviços é um dos
eixos principais para a análise do modelo assistencial da atenção básica em saúde a partir
da implementação da Estratégia Saúde da Família. A integração da rede de serviços
contempla a facilidade em acessar os demais níveis de atenção e se expressa na
organização do sistema de saúde. Quando mais de um prestador é envolvido na prestação
do cuidado em saúde, estratégias de coordenação e integração da rede são necessárias para
garantir a continuidade da atenção.
Para Starfield (2002), a coordenação ou integração dos serviços implica a garantia de
continuidade do cuidado por meio de estratégias que busquem integrar as diversas ações e
serviços necessários para resolver demandas menos frequentes e mais complexas. Na
experiência do usuário, segundo Starfield (2002, p.), a coordenação pode ser bem
expressada na resposta afirmativa à assertiva: “se vários médicos estão envolvidos em meu
tratamento, meu médico organiza-o” (sic).
Na SMS de Aracaju, a principal estrutura de regulação de procedimentos de atenção
especializada é constituída pelo Núcleo de Controle, Avaliação, Auditoria e Regulação
(NUCAAR), responsável pela programação da oferta, a contratação de serviços, o
monitoramento, o processamento das contas, a regulação de exames e consultas e a
autorização de procedimentos de alta complexidade. Ao NUCAAR cabe também a
observação do cumprimento das normas inerentes à organização e ao funcionamento do
SUS, tais como coibir desperdícios e fraudes na utilização de procedimentos oferecidos e
regular as ações de saúde com o objetivo de ofertá-las em tempo oportuno, com
resolutividade e satisfação do usuário (Prefeitura Municipal de Aracaju. Secretaria
Municipal de Saúde, 2008).
De acordo com o Relatório de Gestão de 2007, entre as atividades de controle, avaliação e
auditoria encontram-se: a atualização dos cadastros das unidades de saúde junto ao Sistema
de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES); o ajuste dos faturamentos
das unidades ao teto financeiro destinado ao município; a emissão de relatórios de
pagamento aos prestadores de serviços integrantes da rede assistencial; o acompanhamento
dos parâmetros de qualidade, resolutividade, eficiência e eficácia estabelecidos pelos
262
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
órgãos competentes do SUS; além da realização de auditorias provenientes de denúncias
locais e vistorias (Prefeitura Municipal de Aracaju. Secretaria Municipal de Saúde, 2008).
A Central Municipal de Regulação, de acordo com dados de 2007, oferece 571 diferentes
tipos de procedimentos entre consultas e exames de média e alta complexidade. De acordo
com o Relatório de Gestão 2007, um dos objetivos da SMS para 2008 era iniciar a
regulação de cirurgias eletivas e capacitar-se para a regulação de leitos, o que até o
momento da realização da pesquisa ainda não havia sido constatado.
Atualmente, todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e os Centros de Especialidades
contam com o Terminal de Atendimento do SUS (TAS), instalado nos consultórios, nas
recepções e nas salas de procedimentos. O TAS é responsável pela emissão de guias de
autorização para a realização de exames e de consultas especializadas.
A rede especializada própria municipal compreende dois Centros de Especialidades
Médicas gerais (CEMAR Siqueira Campos e Augusto Franco) e um Centro de
Especialidades Médicas da Criança e do Adolescente (CEMCA). Estes centros oferecem
ações nas áreas de saúde da criança e adolescente, DST/AIDS, cardiologia, tuberculose,
hanseníase, endocrinologia, otorrinolaringologia, oftalmologia, cabeça e pescoço, hospitaldia, odontologia (Centro de Especialidades Odontológicas), saúde do trabalhador e saúde
da mulher.
Além da rede própria municipal, serviços do setor privado foram contratados por meio de
Chamamento Público para os procedimentos de média e alta complexidade ambulatorial
que não são executados ou são insuficientes.
A Rede de Atenção Hospitalar é composta por prestadores públicos e privados, que
atendem a população de Aracaju e dos municípios do interior do estado. Há pactuação
entre estado, município e prestadores hospitalares, o Termo de Contrato entre Entes
Públicos, no qual estão definidos os recursos financeiros repassados à gestão da SMS de
Aracaju com o objetivo de garantir acesso à atenção hospitalar aos munícipes e moradores
do interior.
1. ACESSO A CONSULTAS ESPECIALIZADAS
Em Aracaju, a forma mais frequente de acesso às consultas especializadas é o
encaminhamento das unidades básicas de saúde. Com base no pedido do médico da Saúde
da Família para determinada consulta ou exame, o usuário recebe uma autorização por
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
263
meio do TAS. O sistema possui campos para digitação da justificativa clínica, endereço e
número do cartão SUS do usuário, preenchidos pelo médico ou por funcionário
administrativo da unidade. Desde 2002, já havia sido relatada a implantação de sistemas
informatizados de marcação de consulta nas UBS.
Logo, o percurso mais comum quando um paciente é atendido no centro de saúde e
necessita ser encaminhado para consulta especializada é que o agendamento seja realizado
na própria unidade e, posteriormente, informado ao usuário. Há casos em que a marcação
do procedimento especializado pode ser realizada após a consulta, quando a referência é
para a rede própria municipal e, principalmente, se há oferta suficiente.
No caso da rede privada, o ticket gerado pelo TAS deve ser levado diretamente ao
prestador, responsável pela definição do dia e horário do exame ou da consulta. Há
também casos que ficam “sob análise” e são encaminhados ao setor de regulação da SMS.
Após a avaliação dos médicos reguladores, a resposta é reencaminhada à UBS. Para saber
a data e o local do procedimento, o usuário deve retornar ao centro de saúde no período
estipulado pela própria autorização gerada pelo TAS. Caso a marcação seja feita antes da
data estipulada no ticket, o usuário é informado por telefone ou por visita domiciliar do
ACS e deve dirigir-se novamente à UBS para buscar a autorização.
Para a oferta de média complexidade, Aracaju conta com dois Centros de Especialidades
Médicas localizados nas zonas norte e sul do município, que realizam a maior parte das
consultas e exames especializados. Estes centros não são referência para as UBS de
determinada região de saúde. Cada CEMAR é referência para todos os centros de saúde em
função das especialidades oferecidas. Além disso, conforme mencionado, são contratados
procedimentos da rede privada, principalmente exames de apoio à diagnose.
Nos centros de saúde com maior número de equipes de saúde da família estão presentes
profissionais de apoio, como pediatras, clínicos, ginecologistas, dentistas e enfermeiros,
que funcionam como primeira referência. Segundo o secretário municipal de saúde, a
presença do pediatra na unidade básica aumentou consideravelmente a resolutividade deste
nível de atenção. Entretanto, conforme destacaram outros gestores entrevistados, definir o
papel destas equipes de apoio dentro da UBS ainda representa um grande desafio.
Conforme o planejamento inicial, estes profissionais só deveriam atender aos casos
encaminhados pela Saúde da Família. Na prática, observa-se que, por exemplo, nas equipes
em que há pediatra, este profissional acaba se responsabilizando pelo atendimento às
crianças, conforme destacou a secretária adjunta de saúde.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
264
Os fluxos de referência para especialidades estão definidos e são controlados por meio da
central municipal de marcação de consultas. Os tempos de espera para consultas variam de
acordo com as especialidades. O coordenador do NUCAAR informou que há filas de
espera
para
endocrinologia,
dermatologia,
oftalmologia,
otorrinolaringologia,
reumatologia, geriatria, cirurgia cabeça e pescoço, oncologia e fisioterapia. Foram
destacadas, na avaliação de outros gestores e gerentes da SMS, as filas para oftalmologia,
ortopedia, urologia e otorrinolaringologia.
Segundo o coordenador do NUCAAR, o tempo médio de espera ideal seria de, no máximo,
60 dias, exceto nos casos considerados prioridade “zero”, como idosos, gestantes, crianças,
deficientes e pacientes com suspeita de neoplasias. Além desses grupos, demandas
advindas de processos judiciais também acabam sendo priorizadas nas filas. Contudo,
relatou que tempos de espera superiores a seis meses, embora raros, ainda são observados
para algumas especialidades.
O secretário municipal de saúde destacou que alguns tempos de espera elevados são
causados pela falta de profissionais especializados disponíveis para contratação, afirmativa
corroborada por gerentes de UBS. Todos foram unânimes em destacar a falta de
oftalmologistas no município, o que tem levado o prefeito a convocar médicos de outros
estados. Na avaliação desses profissionais, os tempos de espera para consultas com
especialistas não são muito longos e poderiam ser menores se os médicos da atenção básica
utilizassem critérios de prioridade clínica de forma mais adequada.
Segundo gerentes da SMS entrevistados, o sistema de marcação de consultas e exames
especializados adotado pelo município – o TAS – não produz relatórios que permitam
monitorar as filas de espera para consultas especializadas por unidade básica. A percepção
sobre os tempos de espera é proveniente do controle de cada gerente de UBS sobre os
encaminhamentos feitos pelos médicos e que necessitam de autorização dos reguladores na
SMS e de relatórios produzidos pela coordenação de regulação.
Em síntese, as principais estratégias de regulação das referências para consultas
especializadas adotadas pelo município são: a definição de prioridades clínicas ou
cirúrgicas, a existência de médico autorizador ou regulador e o acompanhamento das filas
de espera pelo setor de regulação. Entre os mecanismos para organizar as referências para
consultas especializadas encontram-se: serviço responsável pela marcação de consultas,
guia de informações sobre os serviços disponíveis para referência, agendamento prévio na
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
265
unidade que encaminha o paciente e distribuição de cotas de consultas especializadas para
o município por meio da PPI.
Estão definidos mecanismos de contrarreferência para a atenção básica. Há um formulário
gerado na unidade de referência no qual o especialista deveria registrar todos os
procedimentos e orientações fornecidas ao paciente e encaminhar para a equipe de saúde
da família. Contudo, raramente o instrumento é utilizado. Conforme relatou a
coordenadora da atenção básica houve grande investimento da SMS para que os
profissionais da atenção básica preenchessem as fichas de referência. Como a
contrarreferência nunca retornava, estes profissionais acabaram por desistir de utilizá-la.
Gestores locais avaliam que a ausência de contrarreferência tanto da atenção especializada
quanto da hospitalar é um grande entrave ao trabalho das equipes de atenção básica.
A demanda por atendimento especializado de moradores do interior do estado de Sergipe e
até mesmo da Bahia e de Alagoas agrava a situação da oferta de consultas e exames em
Aracaju, avaliaram gestores e gerentes entrevistados. O município é responsável por
atender o interior por meio das cotas definidas pela Programação Pactuada e Integrada
(PPI). Entretanto, conforme destacou a coordenadora da atenção básica, muitas pessoas
que têm parentes em Aracaju acabam acessando a atenção especializada por meio da
atenção básica. Como as UBS são a porta preferencial de entrada no sistema, moradores do
interior se cadastram via cartão SUS e seguem o mesmo fluxo dos demais usuários da
cidade, por considerarem o acesso ao sistema de saúde melhor em Aracaju. Informou que
embora o município tenha cerca de “520 mil habitantes, possui mais de um milhão de
usuários cadastrados pelo cartão SUS”.
A dificuldade de contratação de alguns especialistas também representa entrave à oferta de
média complexidade. O município vem realizando concurso público para contratação, mas
“para algumas especialidades, não há sequer inscritos”, destacou a secretária adjunta de
saúde. Mencionou também que outra estratégia é a compra de serviços da rede privada,
embora o valor dos procedimentos pago pela tabela SUS seja considerado insuficiente
pelos prestadores.
Entre as dificuldades para a operação do TAS, segundo a coordenadora da atenção básica,
os profissionais de saúde apresentam resistências para a operação do sistema, atribuídas à
baixa velocidade, à ergonomia do equipamento e ao fato de terem que digitar os dados do
encaminhamento. De acordo com a entrevistada e com gerentes locais, os médicos
estariam se recusando a preencher as justificativas clínicas de forma adequada, gerando
Aracaju
266
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
acúmulos de solicitações no setor de regulação da SMS. Esta dificuldade vem sendo
enfrentada por meio do contato direto entre regulador e gerentes de UBS para discussão
dos casos que devem ser priorizados. Segundo gerentes dos centros de saúde, há uma
rotina de reunião com médicos reguladores de 15 em 15 dias para análise dos casos que
ainda não foram agendados.
Além das dificuldades operacionais, os gestores entrevistados apresentaram críticas quanto
à capacidade do sistema de exercer atividades de regulação e monitoramento da atenção
especializada.
Segundo o coordenador do NUCAAR, uma das maiores críticas que podem ser feitas ao
TAS é o fato de só permitir que o paciente entre no sistema de saúde ao autorizar a
marcação de determinado procedimento. Contudo, não possibilita saber se o usuário
realizou ou não a consulta ou o exame agendado, informações fundamentais para o
controle e a avaliação. O controle das agendas, informou o entrevistado, fica sob
responsabilidade do prestador e não do setor de regulação da SMS.
A situação agrava-se no caso dos prestadores privados, para os quais o controle público é
ainda menor. Este problema pode ser exemplificado no Hospital Universitário (HU).
Conforme destacou a representante do COREN, muitos usuários chegam até o HU com o
ticket emitido pelo TAS, mas a marcação do procedimento não foi realizada, uma vez que
o controle da agenda é feito pelo hospital e atende também à demanda gerada no próprio
serviço. De acordo com o coordenador do NUCAAR, o SISREG seria o sistema mais
adequado às funções de regulação e de avaliação disponível no momento, que é
disponibilizado gratuitamente pelo MS e já é adotado em outros grandes centros urbanos.
Acesso das famílias usuárias da ESF à atenção especializada segundo
profissionais e famílias
Nos questionários aplicados aos profissionais e às famílias foram avaliadas questões
referentes ao acesso e à utilização de serviços especializados, tais como o percurso mais
comum do usuário desde o encaminhamento da Estratégia Saúde da Família, a utilização
de normas e de procedimentos para referência e contrarreferência, a existência de central
de marcação de consultas, a realização de agendamento para outros serviços, o tempo
médio de espera, a resolutividade do atendimento, o tipo de serviço de saúde utilizado para
referência, o modo de encaminhamento e a consecução do atendimento pelo especialista.
Para 44% dos médicos e enfermeiros entrevistados, o percurso mais comum utilizado
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
267
quando um paciente é atendido na unidade básica de saúde e necessita ser encaminhado
para consulta especializada é o agendamento pela unidade básica de saúde e a data,
posteriormente informada ao paciente.
Outros 24% informaram que o paciente sai da UBS com a consulta agendada. Esta
realidade difere da encontrada em 2002. Segundo a maioria dos médicos (100%) e
enfermeiros (74%) entrevistados à época, o encaminhamento para consultas especializadas
era feito pela central de marcação de consultas especializadas e não nos centros de saúde.
Tabela 1 – D2 Percurso mais comum quando um paciente é atendido na unidade
básica de saúde e necessita ser encaminhado para uma consulta
especializada, informado pelos Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde
da Família, Aracaju (SE), 2008
Percurso
O paciente sai da unidade com a consulta
agendada
A consulta é agendada pela unidade básica de
saúde e a data posteriormente informada ao
paciente
A consulta é agendada pelo próprio paciente junto
à central de marcação
O paciente recebe uma ficha de encaminhamento
e deve-se dirigir a qualquer unidade especializada
O paciente recebe uma ficha de encaminhamento
sendo orientado pelo médico a procurar um
determinado serviço ou profissional
Não há percurso definido
Não sabe informar
Total
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
5
8,9
24
36,4
29
23,8
34
60,7
20
30,3
54
44,3
5
8,9
10
15,2
15
12,3
-
-
4
6,1
4
3,3
6
10,7
6
9,1
12
9,8
5
8,9
1
1,5
6
4,9
1
1,8
1
1,5
2
1,6
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
O modo de encaminhamento e de agendamento da consulta com especialista foi
confirmado pelos usuários. Ao redor de 39% dos entrevistados referiram que a consulta
com especialista nos últimos 12 meses foi agendada pelo Posto/Unidade de Saúde da
Família. Cerca de 26% dos 303 entrevistados que consultaram um especialista nos últimos
12 meses informaram ter procurado o especialista por conta própria, sem qualquer
encaminhamento.
Tabela 2 – E27 Modo de encaminhamento do paciente para consulta com especialista
nos últimos 12 meses, segundo experiência do entrevistado, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Modo de encaminhamento
n
%
118
38,9
Agendou por conta própria na Central de Marcação
13
4,3
Recebeu ficha de encaminhamento e agendou no serviço indicado pela USF
30
9,9
Recebeu ficha de encaminhamento e procurou por conta própria serviço de saúde
12
4,0
Consulta com especialista foi agendada pelo Posto/Unidade de Saúde da Família
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
268
Modo de encaminhamento
Informada necessidade de consultar especialista, sem receber ficha de encaminhamento
n
%
8
2,6
Não foi encaminhado pela ESF/ Encaminhado por outro serviço
27
8,9
Procurou por conta própria sem qualquer encaminhamento
78
25,7
Foi encaminhado por médico, clínica ou ambulatório particular
14
4,6
3
1,0
303
100,0
Outros*
Total
Observação: n=303 entrevistados que realizaram consulta com especialista nos últimos 12 meses.
*Outros modos de encaminhamento para consulta com especialista nos últimos 12 meses: não respondeu; faz
tratamento de câncer; não foi ao posto e se auto encaminhou.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Mais da metade dos médicos (59%) informou que os profissionais de saúde de sua unidade
utilizam sempre ou na maioria das vezes normas definidas para referência e
contrarreferência. Contudo, 41% disseram que poucas vezes e nunca utilizam as normas.
Quanto aos enfermeiros, 77% declararam utilizá-las.
Os profissionais de atenção básica discutem sempre ou na maioria das vezes com o
usuário/cliente, ou indicam os possíveis lugares de atendimento, quando ele precisa ser
referido a outros serviços, segundo 70% dos 56 médicos e 83% dos enfermeiros.
Tabela 3 – D7 D8 Frequência de uso de normas para referência e informação ao
paciente sobre locais para atendimento, informadas por Médicos e
Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Na maioria
das vezes
Sempre
Normas e procedimentos
Médicos
D7 Frequência com que os
profissionais de saúde na sua
unidade utilizam normas
definidas para referência e
contrarreferência?
D8 Quando um usuário/cliente
precisar ser referido a outros
serviços, os profissionais de
atenção básica discutem com ele
ou indicam os possíveis lugares
de atendimento
Enfermeiros
D7 Frequência com que os
profissionais de saúde na sua
unidade utilizam normas
definidas para referência e
contrarreferência
D8 Quando um usuário/cliente
precisa ser referido a outros
serviços, os profissionais de
atenção básica discutem com ele
ou indicam os possíveis lugares
de atendimento
Poucas vezes
Nunca
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
16
28,6
17
30,4
18
32,1
5
8,9
56
100,0
15
26,8
24
42,9
7
12,5
10
17,9
56
100,0
29
43,9
22
33,3
14
21,2
1
1,5
66
100,0
32
48,5
23
34,8
10
15,2
1
1,5
66
100,0
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
269
Entre as famílias com alguma experiência de encaminhamento, 65%1 relataram receber
informações por escrito sobre o seu problema de saúde para que fossem entregues ao
especialista. Apenas 35% negaram receber informações dos profissionais da ESF.
Tabela 4 – E20 Fornecimento de informações por escrito pelos profissionais da equipe
de saúde da família no encaminhamento ao especialista segundo famílias
cadastradas, Aracaju (SE), 2008
Informações por escrito
n
%
Sim
226
37,4
Não
120
19,8
Nunca precisou ser encaminhado pela ESF
259
42,8
Total
605
100,0
Observação: n=605 famílias com integrante que teve experiência de atendimento pela Estratégia Saúde da
Família.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A contrarreferência formalizada é um pouco menos frequente. No caso do usuário ou
alguém de sua família ser encaminhado ao especialista, cerca de 28% dos entrevistados
informaram retornar ao Posto/Unidade de Saúde da Família com informações por escrito
sobre o resultado da consulta. Se considerados apenas aqueles já encaminhados,2 este
percentual alcança 50%, o que se pode considerar uma proporção elevada de pacientes que
recebe documentação de contrarreferência do especialista.
Em 2002, 40% dos médicos entrevistados no município disseram que as informações são
relatadas verbalmente pelo próprio paciente. Já 47% dos enfermeiros informaram receber
somente às vezes a contrarreferência dos pacientes encaminhados.
Tabela 5 - E21 Contrarreferência dos especialistas para equipe de saúde da família
segundo famílias cadastradas, Aracaju (SE), 2008
Informações por escrito
n
%
Sim
169
27,9
Não
172
28,4
Nunca precisou ser encaminhado pela ESF
264
43,6
Total
605
100,0
Observação: n=605 famílias com integrante que teve experiência de atendimento pela Estratégia Saúde da
Família.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A maioria dos médicos e dos enfermeiros entrevistados (90%) afirmou que existe uma
central de marcação de consultas especializadas no município de Aracaju. Em 2002, a
1
2
226/346 famílias com alguma experiência de encaminhamento ao especialista pela ESF.
Respostas de 169/341 famílias com alguma experiência de encaminhamento ao especialista pela ESF.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
270
existência da central de marcação de consultas especializadas também foi confirmada por
94% dos médicos e 91% dos enfermeiros.
Tabela 6 – D9 Existência de uma central de marcação de consultas especializadas
informado pelos Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
Central de Marcação
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Sim
48
85,7
62
93,9
110
90,2
Não
4
7,1
4
6,1
8
6,6
Não sabe informar
Total
4
7,1
-
-
4
3,3
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Em relação à frequência de agendamento para outros serviços, 50% dos médicos das ESFs
de Aracaju afirmaram que poucas vezes conseguem agendar para os ambulatórios de média
complexidade. Esse resultado difere do percentual encontrado em 2002: cerca de 58% dos
médicos entrevistados relataram então que, na maioria das vezes, os agendamentos para os
ambulatórios de média complexidade eram realizados.
Para procedimentos de alta complexidade/alto custo, 84% dos médicos referiram que
poucas vezes e nunca se consegue agendamento, o que sugere não ser esta sua atribuição
rotineira. Em 2002, a maior dificuldade de agendamento também esteve relacionada aos
ambulatórios de alta complexidade, segundo 79% dos médicos das ESFs.
A comparação das respostas obtidas sobre o serviço de apoio diagnóstico e terapia em
2002 e 2008 também permite observar diferenças. Em 2008, 59% dos médicos relataram
que poucas vezes e nunca se conseguia agendamento para o serviço de diagnose e terapia.
Já em 2002, 67% dos médicos informaram que sempre e na maioria das vezes o serviço de
apoio diagnóstico e terapêutico era agendado.
Para os serviços de maternidade, 57% dos médicos afirmaram conseguir realizar
agendamento sempre ou na maioria das vezes. Em 2002, esse percentual foi de 70%. No
que se refere às internações, 36% dos profissionais declararam que poucas vezes
conseguem agendamento e 29%, nunca, totalizando 65%. Em 2002, a avaliação dos
médicos foi positiva em relação às internações: cerca de 55% deles afirmaram conseguir
agendá-las sempre ou na maioria das vezes.
Entre os enfermeiros, 62% informaram que sempre ou na maioria das vezes conseguem
agendamento para serviços ambulatoriais de média complexidade. Analisando os
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
271
resultados de 2002, observou-se que os agendamentos para ambulatórios de média
complexidade eram realizados sempre ou na maioria das vezes para 79% dos enfermeiros.
Os dados atuais mostram que 73% dos enfermeiros indicam que poucas vezes ou nunca se
consegue agendar procedimentos de alta complexidade/alto custo. No ano de 2002, esse
percentual foi de 56%.
Cerca de 47% dos enfermeiros informaram que, na maioria das vezes, conseguem realizar
agendamento para serviço de apoio diagnóstico e terapia; no entanto, um percentual
importante (35%) mencionou conseguir agendar para esse serviço poucas vezes.
Já em 2002, 65% dos enfermeiros entrevistados referiram que sempre e na maioria das
vezes os serviços de diagnose e terapia eram agendados. Para os serviços de maternidade,
30% destes profissionais disseram que sempre se consegue agendamento e 47%, na
maioria das vezes, totalizando 77% de respostas afirmativas entre enfermeiros. Em 2002,
metade deles afirmou sempre conseguir agendamento para esse tipo de serviço. Para 45%
dos enfermeiros, sempre ou na maioria das vezes consegue-se agendamento para
internações, resultado semelhante ao encontrado em 2002 (41%).
Tabela 7 – D15 Frequência com que conseguem realizar o agendamento para outros
serviços segundo Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
Médico
Tipo de
serviço
Sempre
n
Ambulatórios
de média
complexidade
Procedimentos
de alta
complexidade/
alto custo
Serviços de
Apoio
diagnóstico e
terapia
Maternidade
Internações
Na
maioria
das vezes
%
n
%
Enfermeiro
Na
maioria
das vezes
Poucas
vezes
Nunca
n
%
n
%
n
%
n
%
n
Não sabe
Sempre
Poucas
vezes
Nunca
%
n
%
n
%
n
%
Não sabe
-
- 24
42,9 28
50,0
2
3,6
2
3,6
3
4,5
38
57,6
19
28,8
3
4,5
3
4,5
-
-
7
12,5 33
58,9 14
25,0
2
3,6
2
3,0
10
15,2
36
54,5 12
18,2
6
9,1
1
1,8 20
35,7 23
41,1 10
17,9
2
3,6
4
6,1
31
47,0
23
34,8
5
7,6
3
4,5
10
17,9 22
39,3 11
19,6
7
12,5
6
10,7 20
30,3
31
47,0
8
12,1
4
6,1
3
4,5
5
8,9 11
19,6 20
35,7 16
28,6
4
10,6
23
34,8
18
27,3 10
15,2
7,1
7
8 12,1
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
272
Tabela 8 – D15 Frequência com que conseguem realizar o agendamento para outros
serviços segundo Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008 – Total
n
3
Na maioria
das vezes
%
n
%
2,5
62 50,8
Poucas
vezes
n
%
47 38,5
2
1,6
17
13,9
69
5
4,1
51
41,8
Maternidade
30
24,6
53
Internações
12
9,8
34
Sempre
Tipo de serviço
Ambulatórios de média complexidade
Procedimentos de alta complexidade/alto
custo
Serviços de apoio diagnóstico e terapia
Nunca
Não sabe
n
5
%
4,1
n
5
%
4,1
56,6
26
21,3
8
6,6
46
37,7
15
12,3
5
4,1
43,4
19
15,6
11
9
9
7,4
27,9
38
31,1
26
21,3
12
9,8
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 9 – Frequência com que conseguem realizar o agendamento para outros
serviços segundo médicos, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE),
2002
Frequência dos
agendamentos
Na maioria
das vezes
Sempre
Poucas
vezes
Nunca
NR
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Ambulatórios de média
complexidade
-
-
19
57,6
13
39,4
-
-
1
3,0
33 100,0
Ambulatórios de alta
complexidade
1
3,0
4
12,1
22
66,7
4
12,1
2
6,1
33 100,0
Serviços de apoio
diagnóstico e terapia
6
18,2
16
48,5
10
30,3
-
-
1
3,0
33 100,0
Maternidade
13
39,4
10
30,3
4
12,1
4
12,1
2
6,1
33 100,0
Internações
7
21,2
11
33,3
6
18,2
5
15,2
4
12,1
33 100,0
Observação: n=33 médicos.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Escorel et al., 2003.
Tabela 10 – Frequência com que conseguem realizar o agendamento para outros
serviços segundo enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE),
2002
Frequência dos
agendamentos
Na maioria
das vezes
Sempre
Poucas
vezes
Nunca
NR
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Ambulatórios de média
complexidade
7
20,6
20
58,8
4
11,8
1
2,9
2
5,9
34 100,0
Ambulatórios de alta
complexidade
1
2,9
7
20,6
16
47,1
3
8,8
7
20,6
34 100,0
Serviços de apoio
diagnóstico e terapia
8
23,5
14
41,3
5
14,7
1
2,9
6
17,6
34 100,0
Maternidade
17
50,1
3
8,8
-
-
8
23,5
6
17,6
34 100,0
Internações
5
14,7
9
26,5
3
8,8
7
20,6
10
29,4
34 100,0
Observação: n=34 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Escorel et al., 2003.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
n
%
X. Integração
273
Foi perguntado aos profissionais de nível superior (médicos e enfermeiros) das ESFs de
Aracaju sobre o tempo médio de espera do paciente referenciado para outros níveis de
complexidade.
O tempo médio de espera do paciente referenciado para os serviços de consultas
especializadas foi estimado, por 45% dos médicos, em três meses e mais. Segundo
resultados de 2002, 79% dos médicos informaram tempo médio de espera de até três meses
para ações especializadas. Contudo, no que se refere às consultas de cardiologia, em 2008,
70% dos médicos indicaram tempo de espera de até dois meses.
Para diagnose e terapia, os tempos estimados de espera foram menores. Para exames de
radiologia e ultrassom, 47% dos médicos estimaram o tempo médio de espera de até dois
meses. Os melhores resultados foram para exames de patologia clínica: 36% informaram
tempo médio de espera de até três semanas. Já em 2002, para 73% dos médicos, esse
tempo foi de até um mês. Um percentual de 66% dos médicos estimou espera de três meses
e mais para as internações. De acordo com informações de 2002, 61% dos médicos
indicaram período de espera de até dois meses e cerca de 39% não souberam responder.
Quanto aos enfermeiros, 71% estimaram tempo médio de espera de até dois meses para
consultas especializadas. Em 2002, 65% dos enfermeiros informaram tempo de espera de
até dois meses para as ações especializadas e um percentual importante (33%) não soube
informá-lo. No caso das consultas de cardiologia, 45% dos enfermeiros informaram espera
de até um mês.
Para exames de radiologia e ultrassom, 58% dos enfermeiros relataram tempo médio de
espera de até dois meses. Cerca de 50% dos enfermeiros consideraram o tempo médio de
espera de até três semanas para os exames de patologia clínica. Em 2002, o tempo médio
de espera para exames foi, segundo 71% dos enfermeiros, de até dois meses. Para as
internações, 53% informaram espera de três meses e mais. Em 2002, 56% dos enfermeiros
estimaram espera de até dois meses para as internações e 44% não souberam responder.
Considerando a opinião do conjunto de médicos e enfermeiros, 59% estimam um tempo de
espera de até dois meses entre o encaminhamento e a realização da consulta especializada.
No caso das consultas de cardiologia, 41% informaram espera de até um mês. Os melhores
resultados foram para exames de patologia clínica: 44% dos médicos e enfermeiros
avaliaram tempo médio de espera de até três semanas, indicando menores dificuldades de
acesso.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
274
Para exames de radiologia e ultrassom, 53% do conjunto de médicos e enfermeiros
mencionaram período de espera de até dois meses. Para as internações, 48% dos médicos e
enfermeiros estimaram tempo de espera de três meses e mais. Os tempos de espera para
internações são pouco conhecidos pelos enfermeiros entrevistados: 47% não souberam
estimá-los, o que indica não ser esta sua atribuição.
Tabela 11 – D16 Tempo médio de espera do paciente referenciado para os outros
níveis de complexidade estimado por Médicos, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju (SE), 2008
Tipo de serviço
1 a 2 dias
3 a 7 dias
1a 3
semanas
n
%
1 mês
%
n
%
Consultas especializadas
-
-
-
-
-
-
7 12,5
18 32,1
25 44,6
6 10,7
Consultas de cardiologia
-
-
-
-
2
3,6
18 32,1
19 33,9
12 21,4
5
Exame patologia clínica
3
5,4
Exames radiologia e ultrassom
-
-
2
3,6
2
3,6
Internações para cirurgia eletiva
-
-
-
-
-
-
10 17,9
%
n
%
3 meses
Não sabe
e mais
informar
n
%
n
%
n
7 12,5
n
2 meses
9 16,1
8 14,3
6 10,7
6 10,7
16 28,6
26 46,4
1
1,8
2
3,6
37 66,1
8,9
13 23,2
4
7,1
16 28,6
Observação: n=56 médicos.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 12 – D16 Tempo médio de espera do paciente referenciado para os outros
níveis de complexidade estimado por Enfermeiros, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju (SE), 2008
Tipo de serviço
1 a 2 dias
n
3 a 7 dias
%
n
%
1a 3
semanas
n
%
n
%
2 meses
n
%
3 meses
e mais
N
%
Não sabe
informar
n
%
Consultas especializadas
-
-
2
3,0
9,1
14 21,2
25 37,9
14 21,2
5
7,6
Consultas de cardiologia
1
1,5
-
-
9 13,6
20 30,3
16 24,2
15 22,7
5
7,6
12 18,2
16 24,2
10 15,2
11 16,7
9,1
6
9,1
8 12,1
12 18,2
16 24,2
23 34,8
5
7,6
8 12,1
22 33,3
Exames patologia clínica
5
7,6
Exames radiologia e ultrassom
1
1,5
1
1,5
Internações para cirurgia eletiva
-
-
-
-
6
1 mês
-
-
5
7,6
6
31 47,0
Observação: n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 13 – D16 Tempo médio de espera do paciente referenciado para os outros
níveis de complexidade estimado por Médicos e Enfermeiros, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008 – Total
1 a 2 dias
Tipo de serviço
n
3a7
dias
1a 3
semanas
%
n
%
1 mês
n
%
n
%
2 meses
n
%
3 meses
e mais
n
%
Não sabe
informar
n
%
Consultas especializadas
-
-
-
1,6
6
4,9
21 17,2
43 35,2
39 32,0
11
9,0
Consultas de cardiologia
1
0,8
-
-
11
9,0
38 31,1
35 28,7
27 22,1
10
8,2
19 15,6
Exames patologia clínica
8
6,6
26 21,3
19 15,6
19 15,6
12
Exames radiologia e ultrassom
1
0,8
19 15,6
3
2,5
10
8,2
18 14,8
32 26,2
49 40,2
Internações para cirurgia eletiva
-
-
-
-
-
-
10
59 48,4
6
4,9
8,2
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
9,8
9
7,4
47 38,5
X. Integração
275
Tabela 14 – Tempo de espera para ações especializadas, exames e internações no
sistema local de saúde estimado por médicos, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2002
Tempos de espera
1 a 2 dias
Ações Especializadas
n
%
1
3,0
Exames
n
2
%
6,1
Internações
n
12
%
36,4
3 a 6 dias
-
-
2
6,1
2
6,1
7 a 10 dias
4
12,1
8
24,2
-
-
11 a 15 dias
6
18,2
8
24,2
-
-
16 a 30 dias
8
24,3
4
12,1
5
15,2
31 a 60 dias
4
12,1
-
-
1
3,0
61 a 90 dias
3
9,1
2
6,1
-
-
91 a 120 dias
-
-
-
-
-
-
Mais de 120 dias
-
-
-
-
-
-
Não respondeu
7
21,2
7
21,2
13
39,3
Observação: n=33 médicos.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Escorel et al., 2002.
Tabela 15 – Tempo de espera para ações especializadas, exames e internações no
sistema local de saúde estimado por enfermeiros, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju (SE), 2002
Tempos de espera
1 a 2 dias
Ações Especializadas
n
%
-
Exames
n
7
%
20,6
Internações
n
16
%
47,1
3 a 6 dias
3
8,8
8
23,5
2
5,9
7 a 10 dias
8
23,5
4
11,8
-
-
11 a 15 dias
1
2,9
2
5,9
-
-
16 a 30 dias
5
14,7
2
5,9
-
-
31 a 60 dias
5
14,7
1
2,9
1
2,9
61 a 90 dias
1
2,9
-
-
-
-
91 a 120 dias
-
-
1
2,9
-
-
Mais de 120 dias
-
-
-
-
-
-
11
32,5
9
26,5
15
44,1
Não respondeu
Observação: n=34 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Escorel et al., 2003.
Sobre a resolutividade do atendimento e a necessidade de encaminhamento para o
especialista, a maioria das famílias (60%) informou conseguir resolver o problema de
saúde neste atendimento; no entanto, 36% relataram ser necessário procurar por um
especialista para a resolução dos seus problemas. Em 2002, 76% das famílias assistidas
pelas equipes de saúde da família consideraram o atendimento resolutivo.
Aracaju
276
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 16 – E19 Resolutividade do atendimento e necessidade de encaminhamento
para especialista segundo famílias cadastradas, Estratégia Saúde de
Família, Aracaju (SE), 2008
Encaminhamento para especialista
Conseguem resolver o problema de saúde neste
atendimento
Precisam procurar um especialista
Nunca precisou de atendimento da ESF
Não respondeu
Total
2008
2002
n
%
n
%
366
60,4
183
76,2
217
35,9
46
19,2
22
3,6
-
-
-
-
11
4,6
605
100,0
240
100,0
Observação: n=605 famílias com integrante que teve experiência de atendimento pela Estratégia Saúde da
Família (2008); n=240 famílias assistidas pelo PSF (2002).
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Entre as famílias entrevistadas, 52% relataram que ninguém da sua família fora atendido
pelo médico ou por enfermeiro da ESF nos últimos 30 dias. Dos 287 respondentes que
afirmaram que ele ou alguém de sua família fora atendido pelo médico da ESF no último
mês, 79% (227/287) informaram que não houve necessidade de encaminhamento para
outro serviço de saúde, enquanto 21% disseram ter sido encaminhados.
De acordo com os resultados de 2002, das 175 famílias em que pelo menos um membro
entrara em contato com um profissional da ESF nos últimos 30 dias, 30% precisara
procurar algum outro serviço, para a realização de consulta, exame ou internação, enquanto
uma proporção de 69% não precisou procurá-lo.
Tabela 17 – E22 Necessidade de encaminhamento para outro serviço de saúde ou
outro profissional em atendimento feito por médico da equipe de saúde da
família nos últimos 30 dias segundo famílias cadastradas, Aracaju (SE),
2008
Encaminhamento para especialista
n
%
Sim
60
9,9
Não
227
37,5
Ninguém da família foi atendido pelo médico nos últimos 30 dias
317
52,4
1
0,2
605
100,0
Não respondeu
Total
Observação: n=605 famílias com integrante que teve experiência de atendimento pela Estratégia Saúde da
Família.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Considerando somente os encaminhamentos para especialistas e excluindo aqueles para
exames (que não se configuram como encaminhamento, mas como pedido de exame)
observou-se um percentual de apenas 15% de encaminhamentos nos atendimentos de
famílias nos últimos 30 dias.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
277
Já em 2002, entre os motivos de encaminhamento para outros serviços após atendimento
por qualquer profissional da ESF, 51% foram para consulta médica, 45% para exames e
2% para internação. Contudo, analisando apenas as referências para consultas médicas e
internações, observou-se a proporção similar de 16% de encaminhamentos nos
atendimentos realizados por médicos e enfermeiros nos últimos 30 dias.
Tabela 18 – E23 Motivos do encaminhamento pelo médico da equipe de saúde da
família nos últimos 30 dias segundo famílias cadastradas, Aracaju (SE),
2008
Motivos de encaminhamento
Consulta médica com
especialista
Exames
2008
2002
n
%
n
%
44
73,3
27
50,9
20
33,3
24
45,3
Internação ou cirurgia
-
-
1
1,9
Outro motivo
2
3,3
-
-
Não respondeu
-
-
2
3,8
Observação: n=60 famílias com integrante atendido por médico da ESF e encaminhado p-ara outro serviço de
saúde ou profissional (2008); n=54 respondentes que precisaram ser encaminhados para outro serviço de
saúde ou para outro profissional (2002).
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Foi perguntado se o próprio informante nos últimos 12 meses necessitara procurar um
especialista ou uma clínica especializada para consulta: 50% dos entrevistados
responderam afirmativamente.
Tabela 19 – E24 Consulta do entrevistado com especialista nos últimos doze meses,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Consulta com especialista
n
%
Sim
303
50,1
Não
302
49,9
Total
605
100,0
Observação: n=605 famílias com integrante que teve experiência de atendimento pela Estratégia Saúde da
Família.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
O encaminhamento para essa consulta com o especialista foi feito, segundo 54% dos
entrevistados, pelo Posto/Unidade de Saúde da Família (UBS).
Tabela 20 – E25 Encaminhamento para consulta com especialista realizado por
equipe de saúde da família nos últimos 12 meses segundo entrevistados,
Aracaju (SE), 2008
Encaminhamento para especialista pela ESF
n
%
Sim
161
53,5
Não
142
46,5
Total
303
100,0
Observação: n=303 entrevistados que realizaram consulta com especialista nos últimos 12 meses.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
278
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
As consultas com especialistas foram realizadas em diferentes tipos de unidades. Nos
últimos 12 meses, 29% dos entrevistados informaram que utilizaram consultórios
particulares para consulta especializada. Já 21% dos usuários foram encaminhados para
Postos ou Centros de Saúde do SUS para esse tipo de consulta, enquanto 15% utilizaram as
Policlínicas do SUS. Outros 14% referiram que foram encaminhados para ambulatórios de
hospitais públicos. Cerca de 41% procuraram algum tipo de serviço de saúde privado,
destacando-se os consultórios particulares (29%).
Tabela 21 – E26 Tipo de serviço de saúde para o qual o entrevistado foi encaminhado
ou consulta com especialista nos últimos 12 meses, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju (SE), 2008
Tipos de serviços de saúde
n
%
Posto ou Centro de Saúde do SUS
63
20,8
Policlínica ou centro de especialidades médicas ou PAM do SUS
45
14,9
Ambulatório de hospital público
42
13,9
Ambulatório ou consultório de clínica ou hospital privado
32
10,6
Pronto-socorro ou emergência públicos
15
5,0
Pronto-socorro ou emergência privados
Consultório particular
Não foi encaminhado
Outros*
Total
5
1,7
88
29,0
9
2,9
13
4,3
303
100,0
Observação: n=303 entrevistados que realizaram consulta com especialista nos últimos 12 meses.
*Outros tipos de serviços de saúde para os quais o entrevistado foi encaminhado ou consultou com
especialista nos últimos 12 meses: não sabe informar (2); IPES; ginecologista.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A partir do encaminhamento realizado nos últimos 12 meses, apenas 5% dos entrevistados
não conseguiram ser atendidos pelo especialista.
Tabela 22 – E28 Usuários que conseguiram ser atendidos pelo especialista a partir de
encaminhamento realizado nos últimos doze meses, Aracaju (SE), 2008
Atendimento especializado
n
%
Sim
163
53,8
Não
14
4,6
7
2,3
Procurou por conta própria
78
25,7
Não respondeu
41
13,5
303
100,0
Não procurou
Total
Observação: n=303 entrevistados que realizaram consulta com especialista nos últimos 12 meses.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Quanto ao intervalo de tempo transcorrido entre o encaminhamento pela ESF e a consulta
com o especialista, 28% dos entrevistados informaram ter realizado a consulta em até 14
dias; para 60%, o tempo máximo transcorrido foi de até 30 dias, enquanto 18% relataram
intervalo maior de 60 dias.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
279
Tabela 23 – E29 Intervalo de tempo transcorrido entre encaminhamento pela Equipe
de Saúde da Família e realização da consulta por especialista, Aracaju
(SE), 2008
Intervalo de tempo
n
%
Frequência acumulada
0 dias
9
5,5
5,5
1 a 7 dias
23
14,1
19,6
8 a 14 dias
14
8,6
28,2
15 a 30 dias
51
31,3
59,5
31 a 60 dias
13
8,0
67,5
61 a 90 dias
14
8,6
76,1
91 e mais dias
15
9,2
85,3
Não respondeu
24
14,7
14,7
163
100,0
100,0
Total
Observação: n=163 entrevistados que realizaram consultas com especialistas nos últimos 12 meses.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
2. ACESSO AOS SERVIÇOS DE APOIO À DIAGNOSE E TERAPIA
Nas unidades de saúde da família são coletados materiais para realização de exame
citopatológico e de baciloscopia para tuberculose e hanseníase. Contingencialmente, em
função da dengue, estava sendo coletado material para realização de hemograma. Com
exceção destes casos, não há coleta de material para exames de patologia clínica nos
centros de saúde.
Os usuários que necessitam de qualquer tipo de exame são encaminhados para os
laboratórios dos dois Centros de Especialidades Médicas de Aracaju e para os laboratórios
conveniados. Os resultados dos exames são posteriormente entregues ao usuário no
laboratório onde foram feitos, com exceção dos coletados nas UBS. No caso das gestantes,
todos os exames iniciais do pré-natal são realizados no CEMAR e retornam diretamente
para o centro de saúde. As consultas de retorno para avaliar os resultados dos exames são
solicitadas pelo usuário, que pode ser atendido no mesmo dia ou então agendado, sem
necessidade de passar pelo acolhimento. Nos casos mais graves, a data do retorno já fica
pré-agendada no momento da solicitação do exame.
Estão estabelecidas cotas físicas e financeiras para os prestadores de atenção especializada
e para o município, mas não para as unidades básicas de saúde, mesma situação encontrada
em 2002. De acordo com o coordenador do NUCAAR, o município ainda necessita
avanços em sua capacidade de regulação com definição de plano de metas para estabelecer
cotas físicas por centro de saúde.
Aracaju
280
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Assim como as consultas especializadas, os exames de apoio diagnóstico e de patologia
clínica são autorizados pelo TAS e incluem serviços próprios municipais e contratados. Há
filas de espera para radiografia contrastada, mamografia, ultrassom ginecológico e clínico
e endoscopia alta e baixa conforme avaliação do coordenador do NUCAAR.
A coordenadora da atenção básica destacou as filas de espera para realização de ultrassom
ginecológico. De acordo com dados de 2001, os exames de utrassonografia ocupavam o
primeiro lugar na fila de espera para aquele ano (Escorel et al., 2002). De acordo com a
entrevistada, há grande pressão da população para realização deste procedimento e os
médicos acabam cedendo às pressões das usuárias, aumentando os tempos de espera.
Gerentes de unidades locais também relataram que, muitas vezes, os profissionais cedem à
pressão dos usuários e solicitam novamente exames que foram pedidos há pouco tempo.
As filas são monitoradas por meio de relatórios mensais gerados pela equipe de 13 médicos
reguladores. Entretanto, a coordenadora da atenção básica informou que o TAS não
disponibiliza dados que permitam monitorar a fila de espera para exames por unidade,
conforme mencionado.
Em resumo, a definição de prioridades clínicas ou cirúrgicas e a existência de médico
autorizador são as principais estratégias para a regulação das referências para exames de
apoio diagnóstico. Entre os mecanismos para organizar as referências encontram-se:
serviço responsável pela marcação de exames e terapias, formulário de encaminhamento
para atendimento na unidade referenciada, agendamento prévio na unidade que encaminha
o paciente e Programação Pactuada e Integrada (PPI).
Segundo gerentes locais, a maior parte dos exames de apoio diagnóstico de média
complexidade é solicitada pelo especialista. De acordo com a coordenadora da atenção
básica, a relação de exames que deve ser solicitada apenas por especialistas já foi
disponibilizada aos profissionais da AB por meio dos protocolos clínicos. O avanço das
funções de regulação e de utilização dos protocolos otimizaria o uso dos recursos e
diminuiria a solicitação excessiva, concluiu o coordenador do NUCAAR. Os exames de
alta complexidade só podem ser solicitados pelo especialista e passam por processo de
avaliação e autorização no NUCAAR. De acordo com avaliação do presidente do Sindicato
Médico em relação a estes procedimentos, há muitas vezes solicitações desnecessárias.
Não há prática sistemática de análise dos encaminhamentos para exames e consultas
especializados realizados pelas equipes de saúde da família. O TAS não disponibiliza
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
281
relatórios que identifiquem as referências por equipe ou por profissional, destacou a
coordenadora da atenção básica.
Entre as dificuldades para garantir o acesso a exames de apoio à diagnose e terapia
menciounou-se a quantidade excessiva de referências realizadas pela AB. A coordenadora
da atenção básica avalia que isso pode estar acontecendo por insegurança do profissional
em relação à sua própria capacidade clínica e por uma cultura que promove exames cada
vez mais complexos.
A secretária adjunta de saúde identificou também a pressão da população para a realização
de exames como um dos fatores que aumentam as filas de espera. Como não há
monitoramento das referências realizadas pela equipe de saúde da família, muitos exames
são pedidos mais de uma vez. Uma das consequências é o não comparecimento para
realização dos exames marcados e o grande número de usuários que não retornam para
buscar os resultados.
Acesso das famílias usuárias da ESF aos serviços de apoio à diagnose e
terapia segundo famílias e profissionais
Mais de 90% dos médicos e dos enfermeiros entrevistados em Aracaju afirmaram que
exames de hematologia, bioquímica, sorologias, eletrocardiografia, radiologia simples,
mamografia, ultrassonografia clínica e obstétrica podem ser solicitados pelos profissionais
da Saúde da Família. Quanto à endoscopia, anatomopatologia e citopatologia, colposcopia,
ecocardiografia, radiografia contrastada, 77%, 69%, 68%, 60%, 51%, dos entrevistados,
respectivamente, informaram poder solicitar tais exames.
Tabela 24 – D3 Tipos de exame que podem ser solicitados pelos profissionais de saúde
da família segundo Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
Tipos de exames
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
56
100,0
65
98,5
121
99,2
b) Bioquímica
56
100,0
65
98,5
121
99,2
c) Sorologias
d) Anatomopatologia e
citopatologia
e) Eletrocardiografia
56
100,0
66
100,0
122
100,0
33
58,9
51
77,3
84
68,9
55
98,2
64
97,0
119
97,5
f) Radiologia simples
55
98,2
64
97,0
119
97,5
g) Radiografia contrastada
30
53,6
32
48,5
62
50,8
a) Hematologia
h) Mamografia
51
91,1
59
89,4
110
90,2
i) Colposcopia
34
60,7
49
74,2
83
68,0
j) Ultrassonografia obstétrica
53
94,6
66
100,0
119
97,5
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
282
k) Ultrassonografia clínica
54
96,4
60
90,9
114
93,4
l) Ecocardiografia
35
62,5
38
57,6
73
59,8
m) Métodos endoscópicos
46
82,1
48
72,7
94
77,0
n) Audiometria
22
39,3
24
36,4
46
37,7
o) Tomografia computadorizada
20
35,7
13
19,7
33
27,0
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Sessenta e oito por cento dos médicos e 86% dos enfermeiros entrevistados informaram
que sempre ou na maioria das vezes há normas definidas para a solicitação de exames
laboratoriais de complementação diagnóstica. Um total de 54% do conjunto de médicos e
enfermeiros informaram que poucas vezes e nunca há coleta de material para exames de
laboratório na UBS onde trabalham.
Tabela 25 – D5 Existência de normas definidas para solicitação de exames
laboratoriais informada por Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju (SE), 2008
Sempre
Existência de normas
Médicos
D5 Existem normas definidas para a
solicitação de exames laboratoriais de
complementação diagnóstica?
Enfermeiros
D5 Existem normas definidas para a
solicitação de exames laboratoriais de
complementação diagnóstica?
Na maioria
Poucas vezes
das vezes
n
%
n
%
n
%
22
39,3
16
28,6
10
26
39,4
31
47,0
6
Nunca
Total
n
%
n
%
17,9
8
14,3
56 100,0
9,1
3
4,5
66 100,0
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 26 – D6 Existência de coleta de material para exames de laboratório na UBS
informada pelos Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008 – Total
Existência de coleta de
material
Sempre
Médico
n
Enfermeiro
Total
%
n
%
n
%
5
8,9
20
30,3
25
20,5
Na maioria das vezes
13
23,2
17
25,8
30
24,6
Poucas vezes
32
57,1
28
42,4
60
49,2
Nunca
6
10,7
-
-
6
4,9
Não respondeu
-
-
1
1,5
1
0,8
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Total
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
O local de coleta de material para exames, após o atendimento pela equipe de saúde da
família, é distante, conforme ressaltaram 69% das famílias entrevistadas.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
283
Tabela 27 – F2 Local de coleta de exames de análises clínicas após atendimento pela
equipe de saúde da família segundo famílias cadastradas, Aracaju (SE),
2008
Local de coleta
n
%
25
5,3
Local próximo da USF
105
22,3
Local distante da USF
325
69,1
No próprio domicílio
11
2,3
4
0,9
470
100,0
Posto/Unidade de Saúde da Família (USF)
Não respondeu
Total
Observação: n=470 famílias com integrante que teve exames solicitados pela Equipe de Saúde da Família.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Ao avaliar a frequência de agendamento para alguns serviços de saúde, verificou-se que
50% dos profissionais poucas vezes e nunca conseguem agendamento para serviços de
apoio diagnóstico e terapia (D15c). No entanto, os tempos estimados de espera para esse
serviço foram menores. Para exames de patologia clínica, 36% dos médicos e 50% dos
enfermeiros estimaram tempo médio de espera do paciente de até três semanas. Para
exames de radiologia e ultrassom, 53% do conjunto de médicos e enfermeiros estimaram
período de espera de até dois meses (D16).
Perguntados sobre o acesso a exames em atendimento pela ESF, entre as famílias que
relataram necessidade de realizá-los, 47% (220/470) declararam fazer somente alguns
exames. Cerca de 45% (213/470) afirmaram conseguir fazer todos os exames, enquanto
22% referiram que nunca precisaram fazê-los.
Em 2002, 65% das famílias entrevistadas em que pelo menos um membro já tinha sido
atendido por profissionais da ESF informaram que geralmente conseguiam realizar todos
os exames. Vinte e nove por cento informaram conseguir fazer alguns exames e 20%
nunca precisaram fazê-los.
Tabela 28 – F1 Acesso a exames em atendimento realizado pela Equipe de Saúde da
Família segundo famílias cadastradas, Aracaju (SE), 2008
Acesso a exames
2008
2002
n
%
n
%
Conseguem realizar todos os exames
213
35,2
124
51,7
Realizam somente alguns exames
220
36,4
55
22,9
37
6,1
13
5,4
134
22,2
48
20,0
Não conseguem realizar exame algum
Nunca necessitou fazer exame
Não respondeu
Total
1
0,2
-
-
605
100,0
240
100,0
Observação: n=605 famílias com integrante que teve experiência de atendimento pela Estratégia Saúde da
Família (2008); n=240 famílias assistidas pelo PSF (2002).
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
284
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
A maioria (84%) das famílias entrevistadas informou sempre tomar conhecimento dos
resultados dos exames realizados.
Tabela 29 – F3 Conhecimento dos resultados dos exames realizados pelas famílias,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Conhecimento dos resultados dos exames
n
%
394
83,8
Na maioria das vezes
52
11,1
Poucas vezes
18
3,8
6
1,3
470
100,0
Sempre
Nunca
Total
Observação: n=470 famílias com integrante que teve exames solicitados pela Equipe de Saúde da Família.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Há consulta de retorno com o médico após a busca dos resultados dos exames sempre ou
na maioria das vezes, de acordo com 90% das famílias entrevistadas.
Tabela 30 – F4 Existência de consulta de retorno com o médico após recebimento do
resultado dos exames segundo famílias cadastradas, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju (SE), 2008
Consulta de retorno com o médico
n
%
326
70,2
Na maioria das vezes
90
19,4
Poucas vezes
23
5,0
Nunca
24
5,2
1
0,2
464
100,0
Sempre
Não respondeu
Total
Observação: n=464 famílias com integrante que teve exames solicitados pela Equipe de Saúde da Família e
que recebe os resultados.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
No que diz respeito à forma de agendamento dos exames solicitados pela equipe de saúde
da família nos últimos 12 meses, 59% dos entrevistados referiram que o exame foi
agendado pelo seu Posto/Unidade de Saúde da Família em outro serviço de saúde.
Tabela 31 – F5 Forma de agendamento de exames realizados pelo entrevistado nos
últimos doze meses segundo famílias cadastradas, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju (SE), 2008
Forma de agendamento
Exame feito no próprio Posto/Unidade de Saúde da Família
Exame agendado pelo Posto/Unidade de Saúde da Família em outro serviço de saúde
Recebeu ficha de encaminhamento e agendou o exame no serviço indicado pelo
Posto/Unidade de Saúde da Família
Recebeu ficha de pedido de exame e procurou por conta própria um serviço de saúde
Não recebeu ficha de pedido de exame
Não sabe informar
Realizou em outro serviço de saúde público ou privado sem informar modo de
encaminhamento
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
n
%
49
10,4
278
59,1
49
10,4
20
4,3
3
0,6
22
4,7
22
4,7
X. Integração
285
Forma de agendamento
Outros*
Total
n
%
27
5,8
470
100,0
Observação: n=470 famílias com integrante que teve exames solicitados pela Equipe de Saúde da Família.
*Outros tipos de agendamento de exames: não fez (17); não precisou (4); não respondeu (2); não conseguiu
marcar exame solicitado; não foi encaminhado; não marcou no posto; os exames foram particulares.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Para as 470 famílias que relataram alguma experiência de solicitação de exame pela ESF
foi perguntado se o próprio informante nos últimos 12 meses necessitara fazer algum
exame solicitado pelo médico do PSF: 58% dos entrevistados informaram ter necessitado
fazê-lo.
Tabela 32 – F6 Necessidade de realização de algum exame solicitado pelo médico do
PSF nos últimos doze meses pelo entrevistado, Estratégia Saúde da
Família, Aracaju (SE), 2008
Realização de exame solicitado pelo médico nos
últimos 12 meses
Não
n
%
198
42,1
Sim
272
57,9
Total
470
100,0
Observação: n=470 famílias com integrante que teve exames solicitados pela Equipe de Saúde da Família.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Perguntados sobre a possibilidade de realização dos exames solicitados pelo médico da
ESF nos últimos 12 meses, 86% dos entrevistados afirmaram ter conseguido realizá-los.
Tabela 33 – F7 Possibilidade de realização dos exames solicitados pelo médico do PSF
nos últimos doze meses pelo entrevistado, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
Realização de exames
n
%
Sim
234
86,0
Não
38
14,0
Total
272
100,0
Observação: n=272 famílias que informaram ter realizado exames solicitados por médico da Equipe de Saúde
da Família nos últimos 12 meses.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
O intervalo máximo entre a solicitação e a realização dos exames foi de até 14 dias na
experiência de 31% dos entrevistados; de 15 a 30 dias para 68% dos entrevistados e maior
de 30 dias para 24% deles.
Aracaju
286
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 34 – F8 Intervalo de tempo transcorrido entre solicitação e realização dos
exames segundo entrevistados, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE),
2008
3
1,3
Frequência
Acumulada
1,3
1 a 7 dias
39
16,7
18,0
8 a 14 dias
31
13,2
31,2
15 a 30 dias
87
37,2
68,4
31 a 60 dias
22
9,4
77,8
61 a 90 dias
19
8,1
85,9
91 e mais dias
14
6,0
91,9
Intervalo de tempo
0
Não respondeu
Total
n
%
19
8,1
8,1
234
100,0
100,0
Observação: n=234 entrevistados que informaram ter realizado exames solicitados por médico da Equipe de
Saúde da Família nos últimos 12 meses.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
O intervalo entre a realização dos exames solicitados pelo médico do PSF e o acesso aos
resultados foi de até 14 dias para 44% dos entrevistados e de 15 a 30 dias para 77% deles.
Tabela 35 – F9 Intervalo de tempo transcorrido entre a realização dos exames
solicitados pelo médico do PSF e o recebimento dos resultados segundo
entrevistados, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Intervalo de tempo
n
%
0 dias
5
2,1
Frequência
Acumulada
2,1
1 a 7 dias
40
17,1
19,2
8 a 14 dias
59
25,2
44,4
15 a 30 dias
75
32,1
76,5
31 a 60 dias
19
8,1
84,6
61 a 90 dias
6
2,6
87,2
91 e mais dias
3
1,3
88,5
24
10,3
98,8
3
1,3
1.3
234
100,0
100,0
Ainda não recebeu o resultado
Não respondeu
Total
Observação: n=234 entrevistados que informaram ter realizados exames solicitados por médico da Equipe de
Saúde da Família nos últimos 12 meses.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
3. ACESSO À ATENÇÃO HOSPITALAR
Além de dois hospitais municipais, a rede pública sob gestão municipal conta com um
hospital de urgências e uma maternidade estaduais e um hospital universitário. A rede
privada contratada engloba hospitais para cirurgia cardíaca, clínicas de repouso e
maternidade, entre outros. A rede hospitalar existente é referência para toda a cidade e
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
287
municípios do interior, não havendo adscrição por regional de saúde, relatou um membro
da coordenação da rede hospitalar.
Aracaju não possui central de regulação de leitos e internações municipal, embora seja
Gestor Pleno do Sistema. A regulação das internações de emergência é realizada pelo
SAMU. Os serviços de urgência também podem ser acessados diretamente pelo usuário.
Nestes casos, quando é detectada a necessidade de internação, inicia-se a busca por leitos
via telefone.
Para os casos de cirurgias eletivas, há duas formas de acesso. Quando o médico da Saúde
da Família identifica a necessidade de internação eletiva, encaminha o usuário a um
médico da rede especializada, responsável pela solicitação da perícia médica na SMS, que
autoriza ou não a internação. Com base no laudo que autoriza a cirurgia, o médico
especialista responsável pela solicitação tenta conseguir vaga na rede hospitalar. O
processo é facilitado quando o profissional realiza cirurgias em algum dos hospitais da
rede. A SMS possui uma coordenação de atenção hospitalar, que também desempenha o
papel de negociação com os hospitais, mas não controla os leitos nem as agendas, cujo
controle é do próprio cirurgião. Nestes casos, quando o usuário é encaminhado à perícia, já
está com data e hospital marcados para a realização do procedimento.
Como a maior parte dos especialistas da rede não realiza cirurgias, o usuário entra em fila
de espera controlada pelas coordenações da SMS (Saúde da Mulher, da Criança, do Idoso,
entre outras). Cada coordenação de programa tem lista de espera e se responsabiliza,
juntamente com co-gestores dos hospitais, por organizar a contratação de equipes para
realização de cirurgias, com o objetivo de atender aos casos com maior tempo de espera.
Todo este processo não passa por regulação da coordenação da rede hospitalar.
Para algumas especialidades cirúrgicas, há déficit de profissionais, como ginecologia,
ortopedia, pediatria e cabeça e pescoço, tendo como consequência a formação de longas
filas de espera. De acordo com o presidente do Sindicato dos Médicos faltam leitos de
UTI, o que acaba comprometendo outras áreas, como a neurocirurgia.
Os fluxos formais para acesso à atenção hospitalar não estão estabelecidos e as filas de
espera para cirurgias não são monitoradas de forma sistemática. Segundo avaliação de um
membro da coordenação da rede hospitalar, como não existe central de regulação de leitos
e internações, não estão estabelecidos os mecanismos para definição de prioridades
cirúrgicas nem os médicos reguladores ou para acompanhamento das filas de espera.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
288
Entre as dificuldades apontadas para a integração da Estratégia Saúde da Família à atenção
hospitalar foi mencionada a falta de conhecimento de profissionais e gestores sobre os
diversos níveis de atenção que compõem o sistema de saúde, o que compromete a
instituição de fluxos. O mesmo problema observado em relação ao afluxo de pacientes do
interior para serem atendidos por especialistas em Aracaju também acontece em relação às
cirurgias, conforme destacou a representante do COREN-SE.
Acesso das famílias usuárias da ESF à atenção hospitalar segundo
profissionais
Há facilidade no agendamento de internações para as maternidades pelos profissionais das
ESFs de Aracaju. Para serviços de maternidade, 18% dos médicos informaram sempre
conseguir realizar agendamento, e 39%, na maioria das vezes, totalizando 57% de
respostas afirmativas entre médicos. Contudo, para internações eletivas, poucas vezes e
nunca se consegue agendamento (64% dos médicos). Apenas 29% dos médicos afirmaram
conseguir agendamento sempre e na maioria das vezes (D15a).
O tempo médio de espera de internações para cirurgia eletiva é, conforme 48% dos
entrevistados, de três meses e mais (tabela D16c).
4. ACESSO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
A Rede de Urgência e Emergência conta com dois pronto-socorros localizados nos
hospitais municipais e um em hospital estadual. Há portas de entrada para urgência e
emergência também em hospitais da rede filantrópica. Estes serviços não são referência
para as regiões de saúde, mas para todo o município, a depender do tipo de atendimento. O
município não possui UPAs. A regulação é exercida pela Central de Regulação Médica do
SAMU ou pelo contato direto com o usuário por meio do acolhimento e avaliação de risco
presente nas unidades de saúde.
De acordo com dados do Relatório de Gestão 2007, 41% das remoções são realizadas para
os
dois
hospitais
municipais
de
Aracaju,
principais
serviços
de
referência.
Aproximadamente 20% das demais remoções são encaminhadas ao Hospital de Urgências
de Sergipe, que é estadual.
As UBS possuem sala de observação e estão equipadas para prestação de primeiros
socorros aos casos de urgência e emergência mais simples. Além da instalação das salas de
estabilização, os profissionais da atenção básica foram capacitados em atendimento de
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
289
urgência. Implantado desde 2002, para os casos mais complexos as equipes dispõem do
SAMU, que define para onde o usuário deve ser encaminhado.
Não há fluxo estabelecido entre unidades básicas e pronto-atendimento. A referência do
centro de saúde para os hospitais de emergência acontece por meio do SAMU. Se o
profissional da atenção básica desejar saber o que aconteceu com o usuário, deve buscar a
informação por conta própria ou por meio do ACS e dos gerentes de UBS. Nos casos em
que o usuário procura por conta própria o atendimento de urgência ou nos finais de
semana, as informações sobre o atendimento recebido são perdidas, informaram gerentes.
Segundo o coordenador de urgência e emergência, a ausência de contrarreferência para a
atenção básica é o principal problema enfrentado por estes serviços. As urgências ainda
constituem importante porta de entrada para o sistema de saúde, disse ele, mas a maioria
dos casos atendidos (70% é sua estimativa) teria acompanhamento mais apropriado nas
UBS.
Relatou que foram feitas tentativas de instituir mecanismos de contrarreferência para a rede
básica por meio de contatos entre assistentes sociais do pronto-atendimento e do centro de
saúde. O objetivo era garantir que o usuário fosse acompanhado em sua UBS de referência
nos casos inadequados para os serviços de urgência. Com o aumento do número de
atendimentos diários nas unidades de emergência, que inicialmente era de 200 e hoje chega
a 500, este trabalho de contato entre as unidades não teve sequência. Neste sentido, o
coordenador de urgência e emergência apontou que é necessário desenvolver tecnologias
de informação que possibilitem identificar os usuários que sempre recorrem à emergência,
os bairros e as patologias mais recorrentes, assim como estabelecer fluxos com a rede
básica.
Ainda segundo o coordenador, outra dificuldade é o fato de os profissionais das equipes de
saúde da família considerarem que não têm responsabilidade de atender aos casos de
urgência e se recusarem a realizar determinados procedimentos, a exemplo da troca de
sonda vesical. Em função disso, os usuários que necessitam do procedimento acabam indo
para os pronto-socorros. Contudo, avaliou que estes casos vêm diminuindo ao longo do
tempo em função das capacitações.
De acordo com avaliação da coordenadora da atenção básica, entre as medidas para
melhorar a integração não somente com os serviços de urgência e emergência, mas com
toda a rede, seria necessário reativar o colegiado de redes do qual participam todas as
Aracaju
290
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
coordenações da SMS e os gestores das unidades básicas: “As discussões sobre a
conformação de redes e a definição de fluxos precisam chegar aos profissionais de
saúde”, destacou. Neste sentido, o coordenador de urgência e emergência considera a
interlocução com a atenção básica, no momento, ainda insuficiente.
Segundo a secretária adjunta de saúde, uma das estratégias para melhorar a integração seria
investir em educação continuada para sensibilizar os profissionais de saúde quanto ao
trabalho em rede. Esta discussão deveria chegar também aos usuários, para que também se
responsabilizem pelo cuidado e compreendam melhor o funcionamento do sistema de
saúde.
5. AVALIAÇÃO DAS EQUIPES QUANTO À ATENÇÃO INTEGRAL PRESTADA PELA
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
Foi apresentado aos médicos e enfermeiros um conjunto de ações para que avaliassem o
desempenho da ESF quanto à atenção integral prestada à população. Conforme se pode
observar na tabela a seguir, a maioria dos médicos (86%) considerou muito satisfatória ou
satisfatória a capacidade das equipes de Saúde da Família em conhecer os principais
problemas de saúde da população e 66% fizeram a mesma avaliação quanto à capacidade
de intervir positivamente no enfrentamento desses problemas. Em 2002, a capacidade de
conhecer os principais problemas de saúde da população foi considerada como muito
satisfatória por 58% dos médicos, porém 42% avaliaram como pouco satisfatória a
capacidade de intervir positivamente no seu enfrentamento.
O desempenho da equipe foi considerado muito satisfatório e satisfatório pela maioria dos
médicos para as seguintes ações: garantia do acesso ao atendimento básico a toda
população cadastrada (66%), acolhimento das demandas (73%), estabelecimento de
vínculos com a população da área (86%), acompanhamento dos grupos prioritários (79%),
resolução de até 80% ou mais de casos atendidos por sua equipe (80%) e realização de
atividades preventivas individuais (71%).
Em 2002, as avaliações mais positivas dos médicos do PSF de Aracaju relacionaram-se a:
garantia do acesso ao atendimento básico a toda a população cadastrada (67%),
acolhimento das demandas (82%), estabelecimento de vínculos com a população da área
(70%), controle dos grupos de risco, com distribuição regular de medicamentos (73%) e
resolução de até 80% ou mais de casos atendidos pela ESF (82%). Mais da metade (55%)
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
291
desses profissionais avaliaram como muito satisfatório o retorno do paciente para
atendimento pela ESF após o encaminhamento.
A avaliação a respeito da garantia de exames necessários (75%), de internação (66%) e de
atendimento em serviços especializados (86%) foi a mais assinalada pelos entrevistados
como insatisfatória ou muito insatisfatória. Observou-se que essas ações também foram
consideradas como não satisfatórias em 2002 por 46%, 48% e 52%, respectivamente.
Tabela 36 – C13 Desempenho da equipe quanto à atenção integral prestada à
população segundo Médicos, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE),
2008
Serviços/Atividades
a) Capacidade de conhecer os
principais problemas de saúde da
população
Muito
satisfatório
n
%
Satisfatório
Insatisfatório
n
%
n
%
Muito
Não sabe
Insatisfatório
n
% n
%
10
17,9
38
67,9
7
12,5
-
-
1
1,8
b) Capacidade de intervir
positivamente no enfrentamento dos
problemas de saúde
5
8,9
32
57,1
17
30,4
-
-
2
3,6
c) Garantir o acesso ao atendimento
básico a toda população cadastrada
5
8,9
32
57,1
16
28,6
2
3,6
1
1,8
d) Encaminhar para outros níveis de
atenção, quando necessário
6
10,7
20
35,7
25
44,6
4
7,1
1
1,8
e) Garantir internação
3
5,4
13
23,2
22
39,3
15
26,8
3
5,4
f) Garantir atendimento em serviços
especializados
-
-
6
10,7
32
57,1
16
28,6
2
3,6
g) Garantir realização de exames
necessários
2
3,6
10
17,9
34
60,7
8
14,3
2
3,6
h) Não existência de fila na porta da
unidade do PSF
9
16,1
28
50,0
10
17,9
8
14,3
1
1,8
i) Acolhimento das demandas
7
12,5
34
60,7
13
23,2
1
1,8
1
1,8
14
25,0
34
60,7
7
12,5
-
-
1
1,8
k) Retorno do paciente para
atendimento pela equipe saúde da
família, após encaminhamento ao
especialista
3
5,4
27
48,2
21
37,5
4
7,1
1
1,8
l) Acompanhamento dos grupos
prioritários
8
14,3
36
64,3
11
19,6
-
-
1
1,8
m) Distribuição regular de
medicamentos a grupos prioritários
3
5,4
23
41,1
24
42,9
5
8,9
1
1,8
n) Resolução de 80% ou mais de casos
atendidos pela sua equipe saúde da
família
6
10,7
39
69,6
8
14,3
-
-
3
5,4
o) Capacidade de realizar ações
educativas
1
1,8
23
41,1
27
48,2
4
7,1
1
1,8
p) Realização de atividades
preventivas individuais
5
8,9
35
62,5
14
25,0
1
1,8
1
1,8
j) Estabelecimento de vínculos com a
população da área
Observação: n=56 médicos.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
292
Tabela 37 – Desempenho da equipe quanto à atenção integral prestada à população
segundo Médicos, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2002
Serviços/Atividades
Muito
satisfatório
n
%
Pouco
satisfatório
n
%
Não
satisfatório
n
%
Não
sabe/NR
n
%
Total
n
%
a) Capacidade de conhecer os principais
problemas de saúde da população
19
57,7
8
24,2
2
6,1
4
12,1
33 100,0
b) Capacidade de intervir positivamente
no enfrentamento dos problemas de saúde
12
36,4
14
42,4
5
15,2
2
6,1
33 100,0
c) Garantir o acesso ao serviço de
atendimento básico a toda população
cadastrada
22
66,7
9
27,3
1
3,0
1
3,0
33 100,0
d) Encaminhar para outros níveis de
atenção, quando necessário
10
30,3
15
45,5
7
21,2
1
3,0
33 100,0
e) Garantir internação
4
12,1
9
27,3
16
48,4
4
12,1
33 100,0
f) Garantir atendimento em serviços
especializados
3
9,1
10
30,3
17
51,5
3
9,1
33 100,0
g) Garantir atendimento para a realização
de exames
7
21,2
10
30,3
15
45,5
1
3,0
33 100,0
h) Não existência de fila na porta da
unidade do PSF
13
39,4
13
39,4
5
15,2
2
6,1
33 100,0
i) Acolhimento das demandas
27
81,9
6
18,2
-
-
-
-
33 100,0
j) Estabelecimento de vínculos com a
população da área
23
69,7
7
21,2
1
3,0
2
6,1
33 100,0
k) Retorno do paciente para atendimento
pela equipe saúde da família, após
encaminhamento
18
54,5
9
27,3
6
18,2
-
-
33 100,0
l) Controle dos grupos prioritários, com
distribuição regular de medicamentos
24
72,7
7
21,2
2
6,1
-
-
33 100,0
m) Resolução de 80% ou mais de casos
atendidos pela sua equipe saúde da
família
27
81,8
4
12,1
1
3,0
1
3,0
33 100,0
n) Capacidade de realizar ações
educativas ou outras de promoção à
saúde
15
45,5
15
45,5
3
9,0
-
-
33 100,0
5
15,2
16
48,5
12
36,3
-
-
33 100,0
16
48,5
13
39,4
4
12,1
-
-
33 100,0
o) Articulação com outros setores sociais
atuantes na área de abrangência para
enfrentamento de problemas identificados
p) Realização de atividades preventivas
individuais
Observação: n= médicos.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Escorel et al., 2003.
A maioria dos enfermeiros entrevistados considerou o desempenho da ESF muito
satisfatório e satisfatório quanto à atenção integral no que se refere a: capacidade de
conhecer os principais problemas de saúde da população (97%), capacidade de intervir
positivamente no enfrentamento dos problemas de saúde (77%), garantia de acesso ao
atendimento básico a toda população cadastrada (70%), acolhimento das demandas (83%),
estabelecimento de vínculos com a população da área (91%), acompanhamento dos grupos
prioritários (79%), distribuição regular de medicamentos a grupos prioritários (67%),
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
293
resolução de 80% ou mais de casos atendidos pela sua equipe saúde da família (82%) e
realização de atividades preventivas individuais (92%). Também foi avaliada como
positiva a inexistência de fila na porta da unidade do PSF.
Já em 2002, as ações consideradas pelos enfermeiros como muito satisfatórias foram:
capacidade de conhecer os principais problemas de saúde da população (79%), garantia de
acesso ao atendimento básico a toda a população cadastrada (85%), acolhimento das
demandas (82%), estabelecimento de vínculos com a população da área (74%), controle
dos grupos de risco, com distribuição regular de medicamentos (85%), resolução de 80%
ou mais de casos atendidos pela sua equipe saúde da família (77%) e realização de
atividades preventivas individuais (74%). Metade desses profissionais avaliou como muito
satisfatória a capacidade de intervir positivamente no enfrentamento dos problemas de
saúde. Observa-se que, nos resultados atuais, algumas ações foram avaliadas de forma
mais positiva pelos enfermeiros.
Entre 55% e 68% dos enfermeiros consideram insatisfatórias e muito insatisfatórias as
ações que garantem atendimento em serviços especializados, internações e realização de
exames. Em 2002, a percepção de desempenho da equipe acerca dessas ações também foi
considerada pouco satisfatória pelos enfermeiros.
Os enfermeiros se dividiram quanto à capacidade de desempenho de ações educativas.
Percentuais similares consideraram-na satisfatória (53%) ou insatisfatória (47%).
Tabela 38 – C13 Desempenho da equipe quanto à atenção integral prestada à
população segundo Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju
(SE), 2008
Serviços/Atividades
Muito
satisfatório
n
%
Satisfatório
Insatisfatório
Muito
Insatisfatório
n
%
n
%
n
%
19,7
51
77,3
2
3,0
-
10
15,2
41
62,1
15
22,7
c) Garantir o acesso ao atendimento
básico a toda população cadastrada
11
16,7
35
53,0
20
d) Encaminhar para outros níveis de
atenção, quando necessário
5
7,6
39
59,1
e) Garantir internação
4
6,1
22
f) Garantir atendimento em serviços
especializados
1
1,5
g) Garantir realização de exames
necessários
1
1,5
a) Capacidade de conhecer os
principais problemas de saúde da
população
13
b) Capacidade de intervir
positivamente no enfrentamento dos
problemas de saúde
Não sabe
n
%
-
-
-
-
-
-
-
30,3
-
-
-
-
21
31,8
1
1,5
-
-
33,3
33
50,0
4
6,1
3
4,5
20
30,3
39
59,1
6
9,1
-
-
29
43,9
34
51,5
2
3,0
-
-
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
294
Serviços/Atividades
Muito
satisfatório
n
%
Satisfatório
Insatisfatório
Muito
Insatisfatório
n
%
n
%
n
%
19,7
32
48,5
16
24,2
5
18
27,3
37
56,1
10
15,2
23
34,8
37
56,1
5
k) Retorno do paciente para
atendimento pela equipe saúde da
família, após encaminhamento ao
especialista
2
3,0
34
51,5
l) Acompanhamento dos grupos
prioritários
8
12,1
44
m) Distribuição regular de
medicamentos a grupos prioritários
6
9,1
n) Resolução de 80% ou mais de
casos atendidos pela sua equipe
saúde da família
10
o) Capacidade de realizar ações
educativas
p) Realização de atividades
preventivas individuais
Não sabe
n
%
7,6
-
-
1
1,5
-
-
7,6
1
1,5
-
-
25
37,9
4
6,1
1
1,5
66,7
14
21,2
-
-
-
-
38
57,6
22
33,3
-
-
-
-
15,2
44
66,7
11
16,7
1
1,5
-
-
6
9,1
29
43,9
28
42,4
3
4,5
-
-
6
9,1
55
83,3
4
6,1
-
-
1
1,5
h) Não existência de fila na porta da
unidade do PSF
13
i) Acolhimento das demandas
j) Estabelecimento de vínculos com
a população da área
Observação: n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 39 – Desempenho da equipe quanto à atenção integral prestada à população
segundo Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2002
Serviços/Atividades
Muito
Pouco
satisfatório satisfatório
n
%
n
%
Não
satisfatório
n
%
Não
sabe/NR
n
%
Total
n
%
2,9
34
100,0
2
5,9
34
100,0
2,9
1
2,9
34
100,0
5
14,7
2
5,9
34
100,0
47,0
11
32,4
5 14,7
34
100,0
18
53,0
8
23,5
2
5,9
34
100,0
35,2
15
44,1
6
17,6
1
2,9
34
100,0
14
41,2
15
44,1
4
11,8
1
2,9
34
100,0
i) Acolhimento das demandas
28
82,4
4
11,8
1
2,9
1
2,9
34
100,0
j) Estabelecimento de vínculos com a
população da área
25
73,6
6
17,6
-
-
3
8,8
34
100,0
k) Retorno do paciente para atendimento
pela equipe saúde da família, após
encaminhamento
22
64,7
9
26,5
2
5,9
1
2,9
34
100,0
a) Capacidade de conhecer os principais
problemas de saúde da população
27
79,4
6
17,6
-
-
1
b) Capacidade de intervir positivamente
no enfrentamento dos problemas de saúde
17
50,0
13
38,2
2
5,9
c) Garantir o acesso ao servuço de
atendimento básico a toda população
cadastrada
29
85,4
3
8,8
1
d) Encaminhar para outros níveis de
atenção, quando necessário
11
32,4
16
47,0
e) Garantir internação
2
5,9
16
f) Garantir atendimento em serviços
especializados
6
17,6
g) Garantir atendimento para a realização
de exames
12
h) Não existência de fila na porta da
unidade do PSF
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
295
Muito
Pouco
satisfatório satisfatório
n
%
n
%
Serviços/Atividades
Não
satisfatório
n
%
Não
sabe/NR
n
%
n
%
2,9
34
100,0
1
2,9
34
100,0
2,9
1
2,9
34
100,0
7
20,6
1
2,9
34
100,0
-
-
1
2,9
34
100,0
l) Controle dos grupos prioritários, com
distribuição regular de medicamentos
29
85,4
3
8,8
1
2,9
1
m) Resolução de 80% ou mais de casos
atendidos pela sua equipe saúde da
família
26
76,6
6
17,6
1
2,9
n) Capacidade de realizar ações
educativas ou outras de promoção à
saúde
19
56,0
13
38,2
1
9
26,5
17
50,0
25
73,6
8
23,5
o) Articulação com outros setores sociais
atuantes na área de abrangência para
enfrentamento de problemas identificados
p) Realização de atividades preventivas
individuais
Total
Observação: n= enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Escorel et al., 2003.
Em síntese, as ações mais bem avaliadas pelo conjunto de médicos e enfermeiros quanto
ao desempenho da equipe referem-se a: capacidade de conhecer os principais problemas de
saúde da população (92%), capacidade de intervir positivamente no enfrentamento dos
problemas de saúde (72%), garantia de acesso ao atendimento básico a toda a população
cadastrada (68%), acolhimento das demandas (79%), estabelecimento de vínculos com a
população da área (89%), acompanhamento dos grupos prioritários (79%), resolução de
80% ou mais de casos atendidos pela sua equipe saúde da família (81%) e realização de
atividades preventivas individuais (83%).
Os itens que receberam maiores percentuais de avaliação insatisfatória e muito
insatisfatória vinculam-se à garantia de atendimento em serviços especializados, de
realização de exames necessários e de internação.
Tabela 40 – C13 Desempenho da equipe quanto à atenção integral prestada à
população segundo Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
Serviços/Atividades
Muito
satisfatório
Satisfatório
Insatisfatório
Muito
Insatisfatório
Não sabe
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
a) Capacidade de conhecer os
principais problemas de saúde da
população
n
23
18,9
89
73,0
9
7,4
-
-
1
0,8
122 100,0
b) Capacidade de intervir
positivamente no enfrentamento
dos problemas de saúde
15
12,3
73
59,8
32
26,2
-
-
2
1,6
122 100,0
c) Garantir o acesso ao
atendimento básico a toda
população cadastrada
16
13,1
67
54,9
36
29,5
2
1,6
1
0,8
122 100,0
d) Encaminhar para outros níveis
de atenção, quando necessário
11
9,0
59
48,4
46
37,7
5
4,1
1
0,8
122 100,0
Aracaju
%
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
296
Serviços/Atividades
Muito
satisfatório
Satisfatório
Insatisfatório
Muito
Insatisfatório
Não sabe
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
e) Garantir internação
7
5,7
35
28,7
55
45,1
19
15,6
6
4,9
122 100,0
f) Garantir atendimento em
serviços especializados
1
0,8
26
21,3
71
58,2
22
18,0
2
1,6
122 100,0
g) Garantir realização de exames
necessários
3
2,5
39
32,0
68
55,7
10
8,2
2
1,6
122 100,0
h) Não existência de fila na porta
da unidade do PSF
22
18,0
60
49,2
26
21,3
13
10,7
1
0,8
122 100,0
i) Acolhimento das demandas
25
20,5
71
58,2
23
18,9
2
1,6
1
0,8
122 100,0
j) Estabelecimento de vínculos
com a população da área
37
30,3
71
58,2
12
9,8
1
0,8
1
0,8
122 100,0
k) Retorno do paciente para
atendimento pela equipe saúde
da família, após
encaminhamento ao especialista
5
4,1
61
50,0
46
37,7
8
6,6
2
1,6
122 100,0
l) Acompanhamento dos grupos
prioritários
16
13,1
80
65,6
25
20,5
-
-
1
0,8
122 100,0
9
7,4
61
50,0
46
37,7
5
4,1
1
0,8
122 100,0
n) Resolução de 80% ou mais de
casos atendidos pela sua equipe
saúde da família
16
13,1
83
68,0
19
15,6
1
0,8
3
2,5
122 100,0
o) Capacidade de realizar ações
educativas
7
5,7
52
42,6
55
45,1
7
5,7
1
0,8
122 100,0
11
9,0
90
73,8
18
14,8
1
0,8
2
1,6
122 100,0
m) Distribuição regular de
medicamentos a grupos
prioritários
p) Realização de atividades
preventivas individuais
n
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
6. ACESSO DAS FAMÍLIAS A MEDICAMENTOS
Cinquenta e seis por cento das famílias relataram receber apenas alguns medicamentos e
23% disseram que recebem todos eles ao serem atendidas pela ESF. Cerca de 14%
afirmaram que nunca precisaram solicitar medicamento no centro de saúde.
A distribuição regular de medicamentos para grupos prioritários foi considerada
satisfatória, na avaliação de metade dos médicos e enfermeiros das ESFs (C13m).
Contudo, um percentual importante (38%) considerou insatisfatória essa ação.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
%
X. Integração
297
Tabela 41 – E30 Acesso a medicamentos em atendimento realizado pela Equipe de
Saúde da Família segundo famílias cadastradas, Aracaju (SE), 2008
Acesso a medicamentos
n
%
Recebem todos os medicamentos
138
22,5
Recebem apenas alguns medicamentos
339
56,3
Não recebem medicamentos
41
6,8
Nunca necessitou pedir medicamento
82
13,6
5
0,8
605
100,0
Não respondeu
Total
Observação: n=605 famílias com integrante que teve experiência de atendimento pela Estratégia Saúde da
Família.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
7. INTEGRAÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA COM OS PROGRAMAS DE
SAÚDE COLETIVA E AÇÕES DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
De acordo com gerentes da SMS, os programas de saúde coletiva foram descentralizados e
são desenvolvidos pelas equipes de saúde da família. Segundo a coordenadora de
vigilância epidemiológica, esta ”não faz, mas acompanha emonitora. Na verdade, quem
executa é a atenção básica, que está diretamente na assistência, no cuidado”. Afirmou
que todos os programas de saúde coletiva foram incorporados às atividades da Saúde da
Família tanto em relação aos agravos transmissíveis quanto aos não-transmissíveis. Essa
avaliação foi corroborada pela coordenadora da atenção básica.
Há retroalimentação mensal das informações da Vigilância Epidemiológica referente aos
dados dos sistemas de informação para os coordenadores de áreas estratégicas, entre elas, a
atenção básica, que compõem a Coordenadoria de Gestão do Cuidado, responsável pela
organização e pela gestão das linhas de cuidado para grupos de maior vulnerabilidade
(mulher, criança, adulto, bucal, DST / AIDS e vigilância epidemiológica).
Acontecem também reuniões anuais para planejamento das metas e para análise dos
indicadores de saúde, realizadas em conjunto com a coordenação da atenção básica. De
acordo com a coordenadora de vigilância epidemiológica, são realizadas oficinas com
todos os profissionais em janeiro de cada ano, para avaliar o ano anterior e propor metas
por unidade de saúde para o ano seguinte. Embora em 2007 tenham sido realizados dois
encontros com estes objetivos, a meta para 2008 era que fossem realizadas reuniões de três
em três meses, destacou a entrevistada.
O centro de controle de zoonoses e doenças de transmissão vetorial faz parte da
Coordenação de Vigilância Epidemiológica, que planeja e acompanha as ações
Aracaju
298
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
desenvolvidas pelas equipes de atenção básica. Durante os anos de 2005 e 2006, Aracaju,
com o objetivo de integrar o controle de endemias às atividades desenvolvidas pelos ACS,
capacitou-os para trabalhar com ações de controle ambiental. Os 220 agentes de endemias
foram incorporados às equipes de saúde da família e, juntamente com os ACS, passaram a
executar as atividades de controle focal.
De acordo com o secretário municipal de saúde, em um grande encontro de agentes
comunitários em Brasília, em 2007, chegou-se à deliberação de que os ACS não poderiam
executar as ações tradicionalmente de responsabilidade dos agentes de endemias. Diante da
pressão do sindicato representativo dos ACS, a prefeitura teve que recuar e separar
novamente os agentes de endemias e suas funções das equipes de saúde da família.
No momento, a Vigilância Epidemiológica conta com um “apoiador”, profissional
responsável pela supervisão dos agentes de endemias em cada UBS. Determinado número
destes agentes pode ser responsável por uma área que abrange mais de um centro de saúde,
pois a territorialização da Vigilância é diferenciada. O apoiador participa das reuniões das
equipes de saúde da família.
A investigação dos agravos de notificação obrigatória é realizada pela equipes de atenção
básica. Um exemplo de desenvolvimento de ação integrada entre as coordenações de
Vigilância em Saúde e AB refere-se à investigação oportuna do sarampo e rubéola,
desenvolvida pelas equipes de saúde da família. De acordo com a coordenadora de
vigilância epidemiológica, esta é uma atividade conjunta com resultados cada vez mais
positivos.
Segundo a coordenadora, a porta de entrada para todas as ações de saúde é a UBS. Relatou
que até mesmo as solicitações de atividades de educação em saúde encaminhadas
diretamente à Vigilância por escolas ou outros órgãos são redirecionadas para os centros de
saúde: “A unidade de saúde da família tem que ter esse vínculo com o território. Neste
sentido, os fluxos estão bem estabelecidos”.
Entre os problemas para integrar a Estratégia Saúde da Família à Vigilância em Saúde, foi
apontada a grande demanda por atendimento clínico para as equipes, o que dificulta o
desenvolvimento de ações no território.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
8. DESAFIOS PARA MELHORAR
FAMÍLIA À REDE DE SERVIÇOS
299
A INTEGRAÇÃO DA
ESTRATÉGIA SAÚDE
DA
Em Aracaju, a primeira habilitação do sistema de saúde, na condição de Gestão Plena da
Atenção Básica conforme Norma Operacional Básica dos SUS (NOB/96), ocorreu em
1998, mesmo ano de início da implantação da Estratégia Saúde da Família e do Programa
de Agentes Comunitários de Saúde. Em 2001, a SMS assumiu a Gestão Plena do sistema
municipal, responsabilizando-se pela média complexidade e, gradativamente, pelos
serviços de alta complexidade, além de ter iniciado desde 2002 a implantação de sistemas
informatizados de marcação de consultas nos centros de saúde. A principal estrutura de
regulação da SMS atualmente está composta pelo NUCAAR. Entretanto, o município
ainda não é responsável pela regulação de leitos e internações, embora seja gestor pleno do
sistema, o que representa importante entrave à oferta de atenção integral e à definição de
fluxos formais. Aracaju optou pela implantação do TAS, que permite a marcação de
procedimentos especializados, mas não desempenha funções de regulação, tais como a
possibilidade de monitorar filas de espera e de definir cotas por unidades, o que torna
incompleto o processo.
Apresentou-se médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e ACS, para avaliação, um
conjunto de afirmações referentes à integração da Estratégia Saúde da Família na rede
assistencial.
Na percepção de 90% dos ACS e de 70% dos auxiliares de enfermagem, o PSF garante
atendimento em outros serviços, quando necessário. Essa proporção é menor entre
médicos: apenas 48% deles consideram que o PSF garante esse atendimento.
Quanto aos exames laboratoriais, 34% dos médicos, 67% dos enfermeiros e 92% dos ACS
concordam que o PSF garante a realização de exames necessários.
A garantia da internação hospitalar é mais difícil: apenas 30% dos médicos e 44% dos
enfermeiros concordam que a ESF garante a internação quando necessária.
Cerca de 53% dos enfermeiros e 47% dos auxiliares de enfermagem concordam que o PSF
fornece medicamentos da farmácia básica suficientemente.
Quanto à retaguarda de um sistema de referência, 52% dos enfermeiros e 29% dos médicos
afirmam que as ESFs contam com um sistema de referência e de contrarreferência que
permite ampliar a resolutividade da rede básica.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
300
Tabela 42 - D1 Avaliação dos profissionais da ESF quanto à integração da Estratégia
Saúde da Família na rede assistencial, Aracaju, 2008
Posição / Integração
o) O PSF garante o atendimento em
outros serviços, quando necessários
p) O PSF garante a realização de
exames, quando necessários
q) O PSF garante a internação, quando
necessária
r) O PSF fornece medicamentos da
farmácia básica suficientemente
v) A sua equipe de saúde da família
conta com um sistema de referência e
contrarreferência que permite ampliar a
resolutividade da rede básica
Médico
Concorda muito
/ Concorda
Enfermeiro
Concorda muito/
Concorda
Auxiliares de
Enfermagem
Concorda muito
/ Concorda
ACS
Concorda muito
/ Concorda em
parte
n
%
n
%
n
%
n
%
27
48,2
46
69,7
42
70,0
135
90,0
19
34,0
44
66,7
43
71,7
138
92,0
17
30,4
29
44,0
30
50,0
125
83,3
13
23,2
35
53,1
28
46,6
129
86,0
16
28,6
34
51,5
-
-
-
-
Observação: n=56 médicos; n=66 enfermeiros, n=150 ACS, n + 60 aux/técnicos de enfermagem.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A maioria (81%) dos médicos e dos enfermeiros identifica a existência de listas de espera
que impedem o acesso adequado ao cuidado especializado e a hospitais como o principal
problema para integração da rede de serviços.
A interface entre serviços com maiores problemas está na relação com o setor de cuidados
ambulatoriais: 61% desses profissionais destacaram a existência de problemas na relação
entre USF e a atenção especializada no setor de cuidados ambulatoriais. Cerca de 52% dos
médicos e enfermeiros informaram problemas na relação entre a USF e a atenção
especializada nos hospitais.
Tabela 43 – D21 Principais problemas para a integração da rede de serviços segundo
Médicos e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Problema
a) Problemas que ocorrem na relação entre à USF e a atenção
especializada no setor de cuidados ambulatoriais
b) Problemas que ocorrem na relação entre à USF e a atenção
especializada nos hospitais;
c) Problemas ocorrem na relação entre USF e emergência;
d) Problemas ocorrem por causa das listas de espera que impedem
o acesso adequado ao cuidado especializado, hospitais, etc.
e) Outros*
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
41
73,2
33
50,0
74
60,7
32
57,1
31
47,0
63
51,6
30
53,6
25
37,9
55
45,1
48
85,7
51
77,3
99
81,1
4
7,1
4
6,1
8
6,6
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
*Outros: política partidária, coronelismo, paternalismo; contrarreferência; falta de integração; não existem
problemas; não sabe; nenhum dos itens; a ESF deve ser composta por clinico, pediatra e ginecologista;
referência e contrarreferência.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Além dos problemas inerentes à operação e à funcionalidade do TAS, o coordenador do
NUCAAR aponta a não utilização de protocolos clínicos como dificuldade para a
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
X. Integração
301
integração da rede: “Não existe regulação sem protocolo clínico”. O processo de
implantação dos protocolos é recente no município e ainda há dificuldades para que os
profissionais os utilizem rotineiramente.
Por fim, gestores e gerentes avaliaram que Aracaju necessita de avanços na capacidade
regulatória do sistema de saúde como um todo, mediante a implantação da central de
regulação de leitos e cirurgias e com sistemas de regulação que permitam monitorar filas
de espera e definir prioridades clínicas. Ainda assim foi destacado que se observou melhor
definição dos fluxos e otimização na utilização da atenção especializada a partir da
implantação da Estratégia Saúde da Família. Neste sentido, o secretário municipal de saúde
avalia que as capacitações que possibilitaram melhor conhecimento do modelo, bem como
maior estabilidade proporcionada pela contratação dos profissionais de saúde via concurso
público também colaboram para melhor integração da rede de serviços.
Aracaju
XI. COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS
A literatura internacional tem enfatizado a coordenação dos cuidados como estratégia
crucial tanto para a busca de maior eficiência dos sistemas de saúde como para superar a
histórica fragmentação da oferta de serviços de saúde e sua baixa eficácia nas condições
sanitárias da população (Gérvas y Rico, 2005; Calnan et al. 2006; Hofmarcher et al., 2007).
A análise de experiências em curso nos países da União Europeia (UE) tem acenado para
diferentes formatos que a coordenação dos cuidados pode assumir, variando de acordo com
os atores sociais envolvidos e a perspectiva avaliativa utilizada. Na presente pesquisa,
buscou-se captar as estratégias de coordenação dos cuidados implantadas nos municípios
estudados, bem como a avaliação desse processo por parte dos profissionais da Estratégia
Saúde da Família.
1. ESTRATÉGIAS DE COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS
Autores como Starfield (2002), Watson (2004) e Feo et al. (2006) sinalizam que a
coordenação dos cuidados supõe mudanças na organização e na gestão dos serviços de
saúde, envolvendo a garantia de acesso e a integração dos diferentes níveis de assistência
do sistema de serviços de saúde e a continuidade da atenção.
Em Aracaju, foi possível observar certo grau de dificuldade do gestor municipal da saúde e
de alguns gerentes vinculados às áreas de média e alta complexidade em responder a
questões relacionadas à coordenação dos cuidados, tema que foi explorado com maior
conhecimento por parte da coordenação da atenção básica, da coordenação de vigilância
em saúde e da coordenação da gestão do cuidado.
Vale destacar que a existência na estrutura da SMS de uma coordenação de gestão do
cuidado aponta em direção à importância conferida pela Secretaria a esse tema.
Quando perguntados se a coordenação do cuidado é um tema presente no debate da política
municipal de saúde em Aracaju, os gestores foram unânimes em responder positivamente.
Para o secretário municipal, Aracaju enfrenta dois grandes problemas em termos da
qualidade da atenção à saúde: a atenção básica e o atendimento de urgência. Segundo ele,
tais questões colocam o problema da coordenação do cuidado como aspecto central na
agenda municipal da saúde.
304
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
De forma similar, a coordenadora da atenção básica enfatiza que a gestão municipal da
saúde entende a questão da coordenação do cuidado como importante, mas ressalta que são
grandes as dificuldades para que algumas ESFs se comprometam com a responsabilidade
pela atenção prestada.
Foi apresentada ao conjunto dos gestores da saúde uma lista da qual constavam alguns
grupos populacionais (crianças, gestantes, idosos, portadores de doenças crônicas, doentes
graves, muito velhos com mais de 80 anos), e solicitou-se que assinalassem quais seriam
provavelmente mais afetados por uma inadequada coordenação dos cuidados. As respostas
foram quase unânimes em apontar os idosos como os grupos mais afetados.
Para o secretário municipal de saúde, essa percepção passa pela ideia de que os idosos
possuem outras formas de acompanhamento na saúde, as quais ultrapassam a assistência
médica, como os grupos de convívio, por exemplo. Já a coordenadora da atenção básica
ressalta o entendimento de que todos os grupos listados são afetados, porque exigem
cuidado continuado, mas acredita que, dentre eles, os idosos são os mais vulneráveis:
“Todo mundo é afetado, porque todos esses pacientes precisam do cuidado continuado.
Eles precisam desse acompanhamento. Mas percebe-se mais fragilidade nos idosos e nas
crianças. Os idosos acamados, mesmo que às vezes sofram violência ou estejam em prisão
domiciliar, não têm como sair. Esses eu acho que sofrem bastante.”
Para a coordenadora de vigilância em saúde, crianças, gestantes, idosos, portadores de
doenças crônicas e doentes graves seriam os grupos populacionais mais afetados por uma
inadequada coordenação dos cuidados.
Em relação às estratégias adotadas pelo município para garantir a coordenação dos
cuidados, os gestores afirmaram que Aracaju adota a construção de linhas de cuidados. De
acordo com a coordenadora de gestão do cuidado, “as linhas funcionam nessa rede
horizontal com uma interface entre os programas que fazem a gestão do cuidado, uma
interface com a atenção básica, a média e a alta complexidade. Tentamos fazer essa
interlocução permanente.”
Para a coordenação de vigilância em saúde, a adoção das linhas de cuidado se dá no
sentido de organizar o caminhar imaginário do usuário da rede a partir do “hospital
horizontal”.
Uma preocupação que orienta a adoção das linhas de cuidado diz respeito à autonomia do
paciente: “O nosso referencial teórico para a autonomização do sistema de Aracaju surgiu
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XI. Coordenação dos cuidados
305
mesmo dessa linha de cuidado, que é o caminhar imaginário do usuário na rede (...) essa
conformação de redes assistenciais, completando o hospital horizontal, é tudo dentro...
com o paciente entrando e sendo acompanhado, para que se tenha realmente
resolutividade e se atenda essa necessidade. Claro que ao dar autonomia a esse usuário, o
que se quer é que ele viva a sua vida com qualidade. Dentro da proposta de
acompanhamento, a organização do sistema é voltada para atender essas necessidades.”
Já para a coordenação de atenção básica, a adoção das linhas de cuidados passa pela
definição do perfil de cada unidade de saúde que integra o sistema, bem como das formas
de encaminhamento entre esses serviços, o que implica, portanto, a integração entre os
diferentes níveis de atenção.
O gestor municipal da saúde enfatiza que a relação entre a AB e os demais níveis do
sistema é permeada por vários problemas, o que acaba dificultando o estabelecimento dos
fluxos da forma planejada. Mas, ao mesmo tempo, o secretário assevera que a gestão está
tentando minimizar esses entraves. A capacitação dos profissionais foi destacada como
estratégia que contribui para a integração entre os níveis do sistema, embora o gestor
reconheça que isso não garante o alcance da integração pretendida, sobretudo se for
considerada a rotatividade dos profissionais das ESFs.
O município emprega ferramentas de coordenação, como a gestão de casos. A
coordenadora municipal de gestão do cuidado afirmou que o município contava com essa
estratégia até o ano de 2006. A dinâmica de gestão de casos passava pelo suporte rotineiro
da equipe técnica dos programas de saúde para as ESFs e demais profissionais dos serviços
de saúde. No entanto, com a saída do gestor municipal anterior e de parte do corpo técnico,
que foram para a SES-SE, a equipe dos programas limitou-se a fazer capacitações:
“Até 2006 existia uma interface muito grande entre as áreas técnicas dos programas. Para
se ter idéia, no Saúde do Adulto, temos um cardiologista, duas endocrinologistas e dois
geriatras, além de uma médica coordenadora e a referência técnica, que é de enfermagem.
Esses profissionais, além de assessorarem o programa na estruturação de protocolos e no
planejamento das ações, também fazem estudos de casos com a ponta. Até 2006, isso era
rotina. Houve mudança na gestão e esses profissionais ficaram mais voltados para as
capacitações, os encontros e os estudos de caso se realizam mais nas capacitações. Mas
pretendemos rever isso, voltar para o modelo anterior, porque sabemos que é muito
importante a presença dos técnicos na ponta”.
Aracaju
306
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
As coordenadoras de atenção básica e de vigilância em saúde confirmaram a inexistência
no momento de realização da pesquisa de campo no município, da estratégia de gestão de
casos. De acordo com a coordenação de vigilância em saúde, o município trabalha com
evento sentinela, sobretudo na área de atenção ao pré-natal, no sentido de fazer busca ativa
às gestantes sem acompanhamento pré-natal.
O município de Aracaju dispõe de protocolos para todos os programas de saúde
implantados e todos os grupos vulneráveis, afirmou a coordenadora de vigilância em
saúde. Segundo essa gestora, os protocolos foram elaborados no município em 2005 e
estão em fase de revisão.
Os gestores são unânimes em afirmar que os protocolos contam com manuais elaborados
pelo município a partir de um processo de discussão que tem a participação e o
envolvimento dos profissionais de saúde atuantes na ponta dos serviços. “Na verdade, a
elaboração do protocolo já partiu de oficinas, tanto com a educação permanente como
com a rede de atenção básica, porque os fluxos foram montados (...). Mas o fluxo do
caminhar na rede, no sistema, foi discutido com as unidades, com os profissionais. Então
tivemos esse momento e, depois do protocolo pronto, tivemos um momento de sentar com
os profissionais e repassar”, esclareceu a coordenadora de vigilância em saúde.
Os manuais são divulgados em toda a rede municipal de serviços de saúde e os
profissionais são capacitados para o uso dos protocolos. Houve dificuldades para
impressão dos protocolos para toda a rede e problemas na confecção de cd-rom, o que
coloca a necessidade de atualização dos profissionais no uso dos protocolos.
Em relação à capacitação para o uso dos protocolos, a coordenadora de atenção básica
enfatizou que o treinamento era anteriormente voltado para grupos grandes de profissionais
e que, naquele momento, estavam priorizando o treinamento de pequenos grupos. A grande
rotatividade dos profissionais das ESFs, sobretudo dos médicos, foi apontada pela
coordenadora de gestão do cuidado como um limite à capacitação e, conseqüentemente, ao
uso dos protocolos.
Aracaju não dispõe de prontuários informatizados. De acordo com a coordenadora de
atenção básica, o cartão SUS seria o instrumento de informatização dos prontuários. No
entanto, sua implantação no município encontrou resistências para registrar as informações
sobre a atenção prestada por parte dos profissionais.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XI. Coordenação dos cuidados
307
Os gestores apontaram o Terminal de Atendimento ao SUS (TAS) como exemplo do
processo de informatização da saúde no município. Aracaju foi escolhido pelo Ministério
da Saúde como um dos municípios pilotos para a sua implantação. No entanto, problemas
de ordem tecnológica e de manutenção dos equipamentos foram relatados pelos gestores.
Ademais, as informações contidas no TAS são ainda limitadas ao registro das últimas
consultas, dos medicamentos utilizados e dos exames solicitados. “Temos prontuário no
papel. Agora, existe o TAS, em que se pode pedir prontuário eletrônico; ainda não é o
prontuário eletrônico completo, precisa ser aprimorado, mas existe o registro das últimas
consultas, medicamentos utilizados, exames solicitados. Então, na verdade, temos um
esboço de prontuário eletrônico”, afirmou a coordenadora de gestão do cuidado.
2. CONTINUIDADE INFORMACIONAL
A disponibilidade e a transferência de informações entre os níveis de atenção têm sido
apontadas na literatura como um dos elementos potenciais para a melhoria da coordenação
dos cuidados (Watson et al., 2004; Hofmarcher et al., 2007). Na presente pesquisa buscouse avaliar as estratégias adotadas pela Saúde da Família para promover a continuidade de
informação, através do registro e do uso da informação dos episódios pelas ESFs.
Ao responderem sobre a existência de normas para a transferência de informações sobre
pacientes entre os níveis de atenção, 63% dos médicos negaram que essas normas existam,
enquanto 62% dos enfermeiros afirmaram sua existência.
Tabela 1 – D4 Existência de normas para transferência de informações sobre
pacientes entre os níveis de atenção informada pelos Médicos e
Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Existência de normas
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
Sim
21
37,5
41
62,1
62
50,8
Não
35
62,5
24
36,4
59
48,4
Não respondeu
Total
-
-
1
1,5
1
0,8
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Os profissionais de nível superior das ESFs de Aracaju (médicos e enfermeiros) foram
questionados sobre a frequência de algumas ações para a continuidade informacional e as
estratégias de coordenação (tabelas D10).
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
308
Cerca de 77% dos médicos e 99% dos enfermeiros entrevistados informaram que são
fornecidas informações escritas sobre os pacientes para serem entregues aos serviços
referidos sempre e na maioria das vezes.
A contrarreferência é um problema. De acordo com 93% dos médicos e enfermeiros
entrevistados, poucas vezes ou nunca se recebem informações escritas a respeito dos
resultados das consultas referidas a especialistas.
Ambos os grupos de profissionais avaliaram positivamente a questão do agendamento da
consulta de retorno. Verificou-se, pelas respostas de 79% dos médicos e enfermeiros
entrevistados, que o agendamento é feito sempre e na maioria das vezes diretamente pela
unidade, avisando-se posteriormente ao usuário.
Outra avaliação positiva, de acordo com 91% dos médicos e enfermeiros das ESFs de
Aracaju, refere-se à disponibilidade dos prontuários médicos para uso dos profissionais no
exame do usuário.
Cerca de metade dos médicos e 71% dos enfermeiros entrevistados referiram que os
profissionais procuram a família para discutir o problema de saúde do usuário sempre e na
maioria das vezes. No entanto, 41% dos médicos relataram que essa ação poucas vezes se
realiza.
Quanto à existência de supervisão periódica para revisar a necessidade de referência aos
outros níveis de atenção ou, mesmo, de auditoria periódica dos prontuários médicos, 71% e
75%, respectivamente, dos profissionais de nível superior indicaram que essas ações são
realizadas poucas vezes ou nunca.
Tabela 2 – D10 Ações para continuidade informacional e estratégias de coordenação,
segundo Médicos, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Ações e estratégias
Sempre
Na maioria
das vezes
n
%
n
%
a) Quando os pacientes são referidos
para outros serviços, os profissionais
de atenção básica fornecem
informações escritas para entregar ao
serviço referido
24
42,9
19
b) Os profissionais de atenção básica
recebem informações escritas sobre
os resultados das consultas referidas a
especialistas
1
1,8
26
46,4
c) O agendamento da consulta de
retorno do usuário para saber os
resultados dos exames é feito
diretamente pela unidade
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Poucas vezes
Nunca
Não sabe
n
%
n
%
n
%
33,9
11
19,6
1
1,8
1
1,8
2
3,6
19
33,9
33
58,9
1
1,8
18
32,1
5
8,9
5
8,9
2
3,6
XI. Coordenação dos cuidados
309
d) O usuário é avisado sobre esse
agendamento
32
57,1
14
25,0
6
10,7
2
3,6
2
3,6
e) Os profissionais procuram a
família para discutir problema de
saúde do usuário
7
12,5
21
37,5
23
41,1
4
7,1
1
1,8
f) Existe supervisão periódica para
revisar a necessidade de referência
aos outros níveis de atenção
3
5,4
12
21,4
17
30,4
21
37,5
3
5,4
g) Os prontuários médicos sempre
estão disponíveis quando o
profissional examina o usuário
16
28,6
32
57,1
7
12,5
-
-
1
1,8
-
-
3
5,4
10
17,9
31
55,4
12
21,4
h) Existe auditoria periódica dos
prontuários médicos
Observação: n=56 médicos.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 3 – D10 Ações para continuidade informacional e estratégias de coordenação,
segundo Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Ações e estratégias
Sempre
Na maioria
Poucas vezes
das vezes
n
%
n
%
n
%
a) Quando os pacientes são referidos
para outros serviços, os profissionais
de atenção básica fornecem
informações escritas para entregar ao
serviço referido
45
68,2
20
30,3
1
b) Os profissionais de atenção básica
recebem informações escritas sobre
os resultados das consultas referidas a
especialistas
2
3,0
2
3,0
c) O agendamento da consulta de
retorno do usuário para saber os
resultados dos exames é feito
diretamente pela unidade
33
50,0
19
d) O usuário é avisado sobre esse
agendamento
39
59,1
e) Os profissionais procuram a
família para discutir problema de
saúde do usuário
12
f) Existe supervisão periódica para
revisar a necessidade de referência
aos outros níveis de atenção
g) Os prontuários médicos sempre
estão disponíveis quando o
profissional examina o usuário
h) Existe auditoria periódica dos
prontuários médicos
Nunca
Não sabe
n
%
n
%
1,5
-
-
-
-
43
65,2
18
27,3
1
1,5
28,8
13
19,7
1
1,5
-
-
19
28,8
7
10,6
1
1,5
-
-
18,2
35
53,0
19
28,8
-
-
-
-
5
7,6
12
18,2
34
51,5
14
21,2
1
1,5
35
53,0
28
42,4
3
4,5
-
-
-
-
-
-
3
4,5
15
22,7
36
54,5
12
18,2
Observação: n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
310
Tabela 4 – D10 Ações para continuidade informacional e estratégias de coordenação,
segundo Médicos e Enfermeiros, Estratégia de Saúde da Família, Aracaju
(SE), 2008
Ações e estratégias
Na maioria
das vezes
Sempre
Poucas
vezes
Nunca
Não sabe
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
a) Quando os pacientes são referidos
para outros serviços, os profissionais
de atenção básica fornecem
informações escritas para entregar ao
serviço referido
69
56,6
39
32
12
9,8
1
0,8
1
0,8
b) Os profissionais de atenção básica
recebem informações escritas sobre os
resultados das consultas referidas a
especialistas
3
2,5
4
3,3
62
50,8
51
41,8
2
1,6
c) O agendamento da consulta de
retorno do usuário para saber os
resultados dos exames é feito
diretamente pela unidade
59
48,4
37
30,3
18
14,8
6
4,9
2
1,6
d) O usuário é avisado sobre esse
agendamento
71
58,2
33
27,0
13
10,7
3
2,5
2
1,6
e) Os profissionais procuram a família
para discutir problema de saúde do
usuário
19
15,6
56
45,9
42
34,4
4
3,3
1
0,8
f) Existe supervisão periódica para
revisar a necessidade de referência aos
outros níveis de atenção
8
6,6
24
19,7
51
41,8
35
28,7
4
3,3
g) Os prontuários médicos sempre
estão disponíveis quando o profissional
examina o usuário
51
41,8
60
49,2
10
8,2
-
-
1
0,8
-
-
6
4,9
25
20,5
67
54,9
24
19,7
h) Existe auditoria periódica dos
prontuários médicos
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A forma predominante de organização dos prontuários de saúde é por família, como
informaram 71% dos médicos e enfermeiros.
Tabela 5 – D11 Forma de organização dos prontuários informada pelos Médicos e
Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Organização dos prontuários
Médico
Enfermeiro
Total
n
%
n
%
n
%
3
5,4
4
6,1
7
5,7
Família
40
71,4
47
71,2
87
71,3
Indivíduo e família
13
23,2
15
22,7
28
23,0
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Indivíduo
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
O prontuário do usuário é a forma predominante de registro dos atendimentos, haja vista
que é nele, e não no prontuário da família, que 97% dos médicos e enfermeiros fazem
anotações sobre a saúde do usuário após cada consulta (D12).
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XI. Coordenação dos cuidados
311
Tabela 6 – D12 Anotações sobre a saúde do usuário após cada consulta pelos Médicos
e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Anotações sobre a saúde do
usuário após consulta
Médico
n
%
n
%
n
%
No prontuário do usuário
56
100,0
62
93,9
118
96,7
-
-
2
3,0
2
1,6
-
-
4
6,1
4
3,3
-
-
1
1,5
1
0,8
No prontuário da família
No prontuário do usuário e a
família
Não faço anotações
Enfermeiro
Total
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Quanto à freqüência com que fazem as anotações no prontuário, 99% dos médicos e
enfermeiros relataram fazê-las sempre ou na maioria das vezes. Desta forma, pode-se
observar que este instrumento é a principal fonte de registro de dados referentes à saúde
dos usuários.
Tabela 7 – D13 Freqüência com que utiliza o prontuário de saúde para fazer
anotações após cada consulta pelos Médicos e Enfermeiros, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Anotações no prontuário de
saúde após consulta
Médico
n
%
n
%
n
%
Sempre
55
98,2
55
83,3
110
90,2
1
1,8
10
15,2
11
9,0
Na maioria das vezes
Poucas vezes
Total
Enfermeiro
Total
-
-
1
1,5
1
0,8
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Observação: n =56 médicos que afirmaram fazer anotações sobre a saúde do usuário após cada consulta;
n =66 enfermeiros que afirmaram fazer anotações sobre a saúde do usuário após cada consulta.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Após procedimentos/atividades de saúde, a maioria (83%) dos auxiliares/ técnicos de
enfermagem entrevistados mencionaram realizar as anotações referentes à saúde do usuário
no prontuário.do mesmo.
Entre os agentes comunitários de saúde entrevistados, 62% declararam fazer anotações
sobre a saúde do usuário, após as visitas domiciliares, para uso pessoal. Cerca de 21%
mencionaram não realizar anotações; 18% fazem relato escrito em instrumento similar ao
prontuário; e 17% anotam os procedimentos no prontuário do usuário.
Aracaju
312
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 8 – D3 Anotações sobre a saúde do usuário após a realização de
procedimentos segundo auxiliares/técnicos de enfermagem e ACS,
Estratégia de Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Anotações sobre a saúde do usuário após
procedimentos/atividades de saúde
No prontuário do usuário
Em instrumento similar ao prontuário, ao qual os
demais profissionais têm acesso
Anotações para uso pessoal
Não faço anotações
Auxiliares/Técnicos de
Enfermagem
Agentes Comunitários de
Saúde
n
%
n
%
50
83,3
26
17,3
3
5,0
27
18,0
3
5,0
93
62,0
4
6,7
32
21,3
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Os atendimentos realizados nas visitas domiciliares são relatados no prontuário de saúde
dos usuários por 98% dos auxiliares/técnicos de enfermagem e por 51% dos agentes
comunitários de saúde.
Tabela 9 – D2 Relato dos atendimentos domiciliares no prontuário de saúde dos
usuários pelos auxiliares/ técnicos de enfermagem e ACS, Estratégia de
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Relato dos atendimentos domiciliares
Auxiliares/Técnicos de
Enfermagem
Agentes Comunitários de
Saúde
n
%
n
%
Sim
59
98,3
76
50,7
Não
1
1,7
74
49,3
Total
60
100,0
150
100,0
Observação: n = 60 auxiliares / técnicos de enfermagem e 150 ACS.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
3. AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO PELOS PROFISSIONAIS
O estudo procurou avaliar o grau de concordância dos profissionais de nível superior
(médicos e enfermeiros) das ESFs de Aracaju quanto aos esforços desenvolvidos pelo
município na coordenação dos cuidados.
Oitenta por cento dos médicos entrevistados relataram concordar e concordar muito que as
enfermeiras são ativamente envolvidas no processo de coordenação dos cuidados. Apenas
16% discordaram ou discordaram muito dessa assertiva. Entre os próprios enfermeiros,
elevado quantitativo (98%) referiu concordar e concordar muito que as enfermeiras estão
ativamente envolvidas nessa coordenação.
Foi perguntado aos médicos e enfermeiros se o papel da ESF nas funções de porta de
entrada e de coordenação está especificado na política local: 73% dos médicos
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XI. Coordenação dos cuidados
313
concordaram ou concordaram muito que está especificado. Essa percepção é compartilhada
pelos enfermeiros: 79% afirmaram concordar ou concordar muito com essa assertiva.
Sobre a permissão para os médicos do PSF acompanharem seu paciente durante a
internação, as avaliações foram negativas. Cerca de 54% dos médicos e 42% dos
enfermeiros discordaram ou discordaram muito que em seu município permite-se aos
médicos do PSF acompanharem seu paciente durante a internação, porém 32% dos
enfermeiros não sabiam informar.
Ao avaliarem se os profissionais do PSF desfrutam do mesmo nível de reconhecimento
profissional que os especialistas, 77% dos médicos e 71% dos enfermeiros das ESFs de
Aracaju discordaram ou discordaram muito..
Tabela 10 – D22 Avaliação dos esforços para coordenação dos cuidados por Médicos,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Critério
a) As enfermeiras são ativamente
envolvidas na coordenação dos
cuidados
Concorda
muito
n
%
Concorda
Discorda
n
%
n
%
Discorda
Muito
n
%
Não sabe
n
%
15
26,8
30
53,6
8
14,3
1
1,8
2
3,6
b) Na política local está especificado
o papel da ESF na função de porta de
entrada e sua função de coordenação
7
12,5
34
60,7
9
16,1
1
1,8
5
8,9
c) Em seu município é permitido aos
médicos do PSF acompanhar seu
paciente durante a internação
-
-
13
23,2
15
26,8
15
26,8
13
23,2
d) Profissionais do PSF desfrutam do
mesmo nível de reconhecimento
profissional que os especialistas
1
1,8
10
17,9
21
37,5
22
39,3
2
3,6
Observação: n=56 médicos.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Tabela 11 – D22 Avaliação dos esforços para coordenação dos cuidados por
Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Critério
Concorda
muito
n
%
Concorda
Discorda
Discorda
muito
n
%
n
%
n
%
63,6
23
34,8
1
1,5
-
16
24,2
43
65,2
4
6,1
c) Em seu município é permitido aos
médicos do PSF acompanhar seu
paciente durante a internação
-
-
17
25,8
20
d) Profissionais do PSF desfrutam do
mesmo nível de reconhecimento
profissional que os especialistas
3
4,5
13
19,7
36
a) As enfermeiras são ativamente
envolvidas na coordenação dos
cuidados
42
b) Na política local está especificado
o papel da ESF na função de porta de
entrada e sua função de coordenação
Não sabe
n
%
-
-
-
-
-
3
4,5
30,3
8
12,1
21
31,8
54,5
11
16,7
3
4,5
Observação: n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
PESQUISA SAÚDE DA FAMÍLIA QUATRO ESTUDOS DE CASO
314
Tabela 12 – D22 Avaliação dos esforços para coordenação dos cuidados por Médicos
e Enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Critério
Concorda
muito
Concorda
Discorda
muito
Discorda
Não sabe
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
a) As enfermeiras são ativamente
envolvidas na coordenação dos
cuidados
57
46,7
53
43,4
9
7,4
1
0,8
2
1,6
b) Na política local está especificado o
papel da ESF na função de porta de
entrada e sua função de coordenação
23
18,9
77
63,1
13
10,7
1
0,8
8
6,6
c) Em seu município é permitido aos
médicos do PSF acompanhar seu
paciente durante a internação
-
-
30
24,6
35
28,7
23
18,9
34
27,9
d) Profissionais do PSF desfrutam do
mesmo nível de reconhecimento
profissional que os especialistas
4
3,3
23
18,9
57
46,7
33
27
5
4,1
Observação: n=56 médicos e n=66 enfermeiros.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XII. INTERSETORIALIDADE
A construção de uma atenção primária em saúde (APS) abrangente requer, para além
dos aspectos relacionados à constituição e à organização dos serviços e às práticas
sanitárias strictu senso, o desenvolvimento de ações intersetoriais dirigidas ao
enfrentamento dos determinantes mais gerais dos processos saúde-enfermidade.
Envolve, assim, o esforço de construção de ações coordenadas dos diversos setores e
instâncias governamentais e não-governamentais.
A ação intersetorial busca superar a fragmentação das políticas públicas e é entendida
como a interação entre diversos setores no planejamento, na execução e no
monitoramento de intervenções para enfrentar problemas complexos e necessidades de
grupos populacionais (Junqueira, 2000).
Em saúde, a articulação intersetorial é imprescindível para incidir sobre os
determinantes sociais do processo saúde-enfermidade e promover a saúde. Os resultados
(finais ou intermediários) de saúde alcançados por meio da intersetorialidade são mais
efetivos do que o setor saúde alcançaria por si só (Teixeira e Paim, 2002).
De fato, como apontam Carvalho e Buss (2008), a atuação sobre os diversos níveis dos
determinantes sociais extrapola as competências e as atribuições das instituições de
saúde, além de tornar obrigatória a ação coordenada dos diversos setores e instâncias
governamentais.A extensão na qual o setor saúde toma a iniciativa e lidera a intervenção
intersetorial depende do tipo de problema a enfrentar: desde assumir a liderança até ser
um entre muitos parceiros (WHO/PHAC, 2008).
Na perspectiva da atenção primária em âmbito municipal, a atuação intersetorial deve se
processar em diversos níveis: na ação comunitária no território, na articulação na SMS e
na articulação de políticas municipais.
No Brasil, a Estratégia Saúde da Família define, entre seus objetivos, o estabelecimento
de parcerias para o desenvolvimento de ações intersetoriais e a intervenção sobre os
fatores de risco aos quais a população está exposta, devendo as ESFs “promover ações
intersetoriais e parcerias com organizações formais e informais existentes na
comunidade para o enfrentamento conjunto dos problemas identificados” (Ministério
da Saúde; 2001b:75).
316
PESQUISA SAÚDE NA FRONTEIRA QUATRO ESTUDOS DE CASO
A construção da intersetorialidade constitui, no entanto, um desafio (Andrade, 2006),
haja vista a fragmentação imposta pela lógica das administrações governamentais
centralizadas, setorizadas e competitivas, bem como pela ausência de uma política
estratégica de desenvolvimento social e, ainda, pelo predomínio da racionalidade
médica nas arenas da saúde.
Na presente pesquisa buscou-se analisar a abrangência da atuação intersetorial da
Estratégia Saúde da Família, a partir tanto do exame do processo de trabalho das ESFs
no que tange à incorporação de práticas intersetoriais como do estudo das iniciativas de
articulação com outros setores de políticas públicas promovidas pela SMS.
Assim, procurou-se captar as iniciativas intersetoriais existentes no município e o papel
desempenhado pela Estratégia Saúde da Família, considerando: a perspectiva tanto da
SMS como de outros setores de políticas públicas; os campos de atuação, as
modalidades de articulação e as parcerias desenvolvidas entre os diversos setores; as
práticas das ESFs para atuação intersetorial; e a participação social e integração da
comunidade nessas ações.
1. INICIATIVAS DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
O município de Aracaju não possui colegiados intersetoriais instituídos formalmente,
que reúnam todas as secretarias. Todavia, a SMS desenvolve ações articuladas com
diferentes setores governamentais e não governamentais. Estas iniciativas são, em sua
maioria, eventuais e desenvolvidas de forma pontual. Exceções são as ações relativas ao
controle da dengue, que têm caráter mais permanente.
Segundo o secretário municipal de saúde, as ações intersetoriais em Aracaju estão
começando e encontram-se em acelerado ritmo de crescimento. Destacou como
exemplos de iniciativas de atuação intersetorial: o controle da dengue, que teve como
parceiros importantes a empresa municipal responsável pelos serviços de limpeza
urbana e a empresa municipal responsável por obras; além do Programa Bolsa Família,
que reúne as secretarias municipais de Saúde, de Assistência Social e de Educação.
A coordenadora de vigilância epidemiológica em agravos não transmissíveis também
destacou as secretarias municipais de Obras, de Serviços Urbanos e de Educação como
os principais setores com os quais a Saúde desenvolve ações de forma articulada. Para
exemplificar estas parcerias, destacou as ações de desratização e tratamento de esgoto
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XII. Intersetorialidade
317
no Mercado Popular e as ações de prevenção de DST/AIDS e controle da dengue,
ambas desenvolvidas em conjunto com a Educação.
Iniciativas postas em prática com setores da educação, com a empresa municipal de
serviços de limpeza urbana e com a empresa municipal de obras foram igualmente
descritas pela coordenadora da gestão do cuidado como exemplos de ações articuladas
com a saúde. Contudo, há a compreensão de que estas ações são pontuais. Essa gerente
destacou ainda a criação do Núcleo de Doenças Não Transmissíveis (DANT), para
trabalhar determinados temas nas escolas municipais, tais como o tabagismo, e o Núcleo
de violência, que integra diferentes setores, entre eles o Ministério Público, a
Universidade Federal de Sergipe (UFSE) e a secretaria municipal de saúde.
A coordenadora da atenção básica do município destacou que o setor saúde “participa
de alguns espaços”, dentre os quais foram ressaltados: a inserção no processo de
discussão sobre a inclusão de crianças com deficiência na escola, através dos serviços
de avaliação médica prestados nas USFs; o cuidado aos desabrigados que foram
acolhidos nos abrigos e aos idosos que vivem nos asilos, instituições que estão sob a
gestão da assistência social. A gerente sublinhou ainda que as coordenações regionais
discutem as ações que serão desenvolvidas no território e que as ações são episódicas,
inexistindo um fórum colegiado permanente.
Dentre as parcerias estabelecidas entre a Secretaria Municipal de Saúde de Aracaju e
outros setores governamentais do município merecem destaque:
a. Secretaria Municipal de Educação (SME)
Ainda que não existam colegiados intersetoriais em Aracaju, há projetos no município
que exigem a iniciativa de articulação entre setores. Uma parceria intersetorial diz
respeito às ações articuladas entre as secretarias municipais de Saúde e de Educação.
Uma dessas ações é o Projeto Saúde e Prevenção nas Escolas, que conta com um
Núcleo Gestor Municipal, criado com a finalidade de executar e acompanhar as ações
do projeto. A formação deste Núcleo, que reúne as secretarias municipais de Educação,
de Saúde e de Assistência social, além de representantes do Comitê de Violência Contra
a Juventude, foi estimulada pelo Núcleo Gestor Estadual do Projeto Saúde e Prevenção
em função da percepção da necessidade de incrementar as ações em âmbito municipal.
Nesse Núcleo, há o corpo técnico, que elabora um plano de ação anual, e cada
setor/parceiro assume seu papel e sua responsabilidade no conjunto do trabalho.
Aracaju
318
PESQUISA SAÚDE NA FRONTEIRA QUATRO ESTUDOS DE CASO
As reuniões no Núcleo Gestor Municipal são periódicas e têm por finalidade definir as
ações que serão desenvolvidas em conjunto: “(...) por exemplo, vamos desenvolver, esse
ano, uma ação na área da dengue. Então, a representante da Educação vai participar e
definem-se as ações: Vamos fazer o quê? Vamos distribuir materiais nas escolas?
Vamos fazer palestra? Vamos fazer caminhadas?, destacou a secretária de educação.
A gestora municipal da educação afirmou que não desenvolve ações de forma articulada
com a SMS como um todo, mas ressaltou as atividades conjuntas com o Programa
DST/AIDS e com as áreas técnicas responsáveis pelas questões de sexualidade, de água
e de dengue. Informou ainda que, em geral, as demandas são iniciativas da SMS.
Ela também destacou a campanha de tratamento do lixo e a caminhada da dengue.
Nesta, os alunos são convocados a orientar a população a como cuidar dos jarros de
plantas e do quintal da casa, não deixando acumular água, e a como detectar a presença
de mosquitos para informar os agentes de saúde.
Aracaju possui também um grupo que reúne técnicos das secretarias de Saúde, de
Educação e de Assistência Social para acompanhar as condicionalidades do Programa
Bolsa Família, porém ele não se reúne com frequência regular, somente quando as
famílias apresentam problemas para receber o benefício.
Os temas de intervenção intersetorial destacados pelos representantes da SME de
Aracaju são relacionados à saúde e à prevenção. A coordenadora de projetos
socioeducativos destacou temas como a violência, as drogas e a gravidez precoce.
Segundo essa gerente, cada escola prioriza o tema de acordo com a necessidade da
comunidade: “(...) se o problema maior naquela localidade é gravidez precoce, então o
tema focado com maior propriedade é este. Se o tema mais incidente é drogas, então o
tema drogas é trabalhado naquela localidade”.
b. Secretaria Extraordinária de Participação Popular (SEPP)
A participação social é prioridade municipal. O secretário municipal de Participação
Popular destacou os Conselhos Municipais – de Segurança Alimentar, de Assistência
Social e de Orçamento Participativo – como espaços intersetoriais instituídos na cidade.
Informou que no município há Conselhos em diversas áreas: “há conselho para tudo”.
Embora sejam atuantes, possuem pouca autonomia: “Porque há uma inclinação muito
grande para verticalizarem e acharem que a gente tem que mandar (...) essa é minha
briga maior com eles... Deixei de ir a algumas reuniões, e digo: ‘não vou à reunião,
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XII. Intersetorialidade
319
porque vocês são autônomos. Ou exerçam a democracia autonomamente, olhem,
fiscalizem, determinem, venham me cobrar, ou não estou aqui para dirigir conselho’.”
A SEPP desenvolve ações articuladas com a Saúde e facilita o acesso às lideranças
comunitárias e aos canais de interlocução com a comunidade. No combate à dengue,
caso mais recente de articulação entre estas secretarias, foi designado à Secretaria
Extraordinária de Participação Popular (SEPP) a interlocução com a população: “na
hora de entrar numa campanha como essa (....) nós acabamos por ter um jeito de falar
melhor, que a comunidade entende, temos canais de ramificação e fios condutores de
interlocução com a comunidade. (...), muita vezes ficamos na linha de frente, fazendo
essa interlocução” (secretário extraordinário de participação popular).
Considerando o potencial de mobilização da SEPP, a SMS geralmente solicita aos
técnicos dessa secretaria que a auxiliem na condução das reuniões e eventos que
demandem a participação da comunidade. “Quer reunir um setor, esse aqui é o canal.
(...) Podemos mobilizar e até dirigir... porque eles [da SMS] acabam achando que a
nossa equipe tem mais facilidade de interagir com a comunidade (...)A
intersetorialidade é feita. Nós nos reunimos, mobilizamos... Até brincávamos: ‘olhe,
estou juntando gente para você vender o seu peixe’ ’’, destacou o secretário.
As campanhas de controle das DSTs e da dengue são exemplos de atividades
desenvolvidas entre as duas secretarias. De acordo com o secretário de participação
popular, as plenárias nos bairros, organizadas pela SEPP, são espaços utilizados pela
Saúde para informar a população: “Por exemplo, os representantes da SMS vão lá para
dar algumas informações, dizer que naquele setor, naquele bairro está sendo
desenvolvida uma ação tal. Às vezes vão explicar porque que não há um posto de saúde
em cada rua, como funciona a equipe de saúde da família, qual é a abrangência dela,
como cresceu, qual é o nível de atendimento”.
Para o secretário, a mobilidade urbana está entre os principais temas de intervenção
intersetorial: “A política de mobilidade, de transporte e acessibilidade, a política de
redução do déficit habitacional e de regularização fundiária é outra coisa que pega
também. Outras, que surgiram com muita força no ano passado, foram as de geração
de trabalho e de renda em função da economia solidária, a do meio ambiente... A de
apoio à iniciativa à cultura e ao esporte amador. Fora os tradicionais temas da saúde,
educação e segurança”.
Aracaju
320
PESQUISA SAÚDE NA FRONTEIRA QUATRO ESTUDOS DE CASO
c. Secretaria Municipal de Assistência Social (SMAS)
Embora a secretária de assistência social tenha destacado que seu setor tem grande
interface com a saúde, já que possui o Programa de Atenção Integral à Família, afirmou
que as ações articuladas são desenvolvidas “na medida do possível”. Ressaltou que a
intersetorialidade é um grande desafio, pois requer lidar com as vaidades dos gestores e
dos profissionais de modo geral. Contudo, afirmou que Aracaju vem buscando formas
de desenvolver políticas intersetoriais. Desde 2006, o município vem realizando
seminário intersetorial entre a saúde, educação e assistência social para discutir a
complementaridade entre as ações.
A parceria entre os setores de educação, saúde e assistência social existe, segundo a
gestora, em função da integração exigida pelo Programa Bolsa Família. Para tanto, foi
criado um comitê entre os setores citados para o acompanhamento das
condicionalidades da saúde e da educação.
A gestão municipal da assistência social recebe solicitações da Saúde, tais como o
acolhimento de moradores de rua, que são atendidos no CAPS, e de crianças e
adolescentes, que são atendidos nos hospitais, vítimas de abuso sexual. Contudo, a
secretária destacou que, para além desta interface já existente, é preciso planejar as
ações de forma conjunta, o que ainda não foi possível, apesar de iniciativas como os
seminários intersetoriais e os encontros com os grupos denominados linha de frente,
com representantes da saúde e da assistência social. Embora não tenham ainda
periodicidade regular, esses encontros têm buscado discutir principalmente o abuso e a
exploração sexual de crianças e adolescentes, medidas socioeducativas e a atenção
integral à família, pois as USFs estão identificando idosos que sofrem maus tratos.
A secretária de assistência social informou que o Programa de Atenção Integral as
Famílias é desenvolvido nos Centros de Referência da Assistência Social (CRAS).
Nestes, são identificadas as famílias em situação de maior vulnerabilidade social e, a
partir de suas demandas, são encaminhadas para os serviços públicos existentes no
município.
Muitos CRAS são vizinhos das USFs e as famílias atendidas por um serviço são, muitas
vezes, as mesmas atendidas pelo outro. Contudo, as ações conjuntas não são realizadas
igualmente em todo o município, como afirmou a secretária de assistência social. “Em
alguns territórios, conseguimos uma proximidade maior do que em outros, porque há
equipes mais abertas ao diálogo, à discussão.”
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XII. Intersetorialidade
321
Dependendo da articulação existente no território entre as USFs e a Assistência Social,
as solicitações dos profissionais de saúde são atendidas no âmbito local. Se não houver
essa integração, as demandas são encaminhadas para a Secretaria de Assistência Social.
O abuso e a exploração sexual de crianças e adolescentes e os maus tratos sofridos por
idosos foram os temas de intervenção intersetorial destacados pela secretária municipal
de assistência social.
A saúde do adolescente também foi destacada pela coordenadoria de vigilância
epidemiológica, ao passo que a coordenadora da atenção básica da SMS destacou a
deficiência física, a saúde do escolar e a fitoterapia (projeto Farmácia Viva) como os
temas prioritários no estabelecimento de ações intersetoriais.
2. INTEGRAÇÃO DAS AÇÕES E CONTRIBUIÇÃO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMÍLIA
No âmbito local, as ESFs se integram às diferentes redes
existentes, constroem
parcerias e desenvolvem ações intersetoriais a partir da realidade de cada território.
Segundo a gerente da USF Santa Terezinha, as equipes de saúde da família de Aracaju
desenvolvem ações de forma articulada com a igreja, com a escola local e com a
Petrobras. “(...) A parceria com a igreja é muito forte; nós temos casos de crianças, por
exemplo, com desnutrição, mas a freira daqui faz a mistura. Hoje mesmo tivemos um
desses contatos com as freiras para esse trabalho de complementação alimentar”. A
gerente da USF Ávila Nabuco também destacou as iniciativas intersetorais com a
Pastoral da Criança, além das parcerias firmadas com o Instituto Renascer, com a UFSE
e com a Universidade Tiradentes (UNIT), que apóiam as atividades educativas.
Já a gerente da USF José Machado de Souza ressaltou as ações desenvolvidas com a
creche próxima e com os abrigos Bom Samaritano, para adultos, e Sagrado Coração de
Jesus, para crianças abandonadas: “São feitas palestras e oficinas de saúde nas várias
áreas:odontológica, de enfermagem, médicas e serviço social. Inclusive os estagiários
de três Núcleos que recebemos aqui na unidade, do serviço social, de enfermagem e de
medicina, fazem trabalhos (...) agora concluíram um trabalho com o Coração de
Jesus”.
A escola é igualmente o local escolhido pela USF Edésio Vieira para o desenvolvimento
de ações intersetorial, conforme destacou a gerente da unidade: “Procuramos muito as
escolas. Trabalhamos muito em conjunto, porque a odontologia faz atividades
Aracaju
322
PESQUISA SAÚDE NA FRONTEIRA QUATRO ESTUDOS DE CASO
rotineiras nas escolas, (...) E também trabalhamos determinados temas com as escolas,
como a dengue e a proteção de doenças sexualmente transmissíveis”.
Apesar de o secretário extraordinário de participação popular conhecer a Estratégia
Saúde da Família e ter afirmado que geralmente encontra os profissionais da equipe,
pois atua nos mesmos bairros, relatou que não costuma haver ações em parceria com os
profissionais das ESFs e também que não recebe solicitações dessas equipes. Destacou
que a relação da SEPP com a SMS é mais política e mobilizadora do que técnica, por
isso não firmou parcerias com as equipes de saúde da família. Além disso, a equipe da
SEPP é pequena, com somente cinco membros.
Já a Secretaria Municipal de Educação afirmou desenvolver ações em parceria com as
equipes de saúde da família: “Muitas vezes, os agentes comunitários de saúde
identificam a necessidade de um trabalho junto à escola para a questão da saúde e
prevenção”. Nesse contexto, após constatar a demanda, os ACS a encaminham para a
SMS, que, por sua vez, se encarrega de articular as ações com a Educação.
No âmbito da assistência social, a integração entre os CRAS e as USFs existe em função
da dificuldade de os profissionais de saúde localizarem determinadas famílias que
precisam de acompanhamento, tais como as que possuem crianças com cartão de
vacinação desatualizado e com gestantes, uma vez que a assistência social, por seu lado,
possui facilidade em identificar esses grupos populacionais. Além disso, a secretária
municipal de assistência social destacou que o seu setor apóia o acompanhamento da
saúde, fornecendo infraestrutura para melhorar o sistema de informação e, assim,
melhorar os indicadores de acompanhamento.
3. INSTITUCIONALIDADE DAS AÇÕES INTERSETORIAIS
A pesquisa procurou conhecer aspectos relacionados à abrangência das ações
intersetoriais, à dinâmica de funcionamento dessas intervenções e à forma de
financiamento, assim como as avaliações e recomendações dos gestores das diversas
secretarias municipais e gerentes da SMS para essas ações. O entendimento é que estes
aspectos permitem reconhecer o grau de institucionalidade das ações intersetoriais
desenvolvidas no município.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XII. Intersetorialidade
323
Abrangência
Embora a importância da atuação intersetorial seja compartilhada pelos gestores
entrevistados, as iniciativas de atuação intersetorial estão geralmente relacionadas a
projetos específicos e emergenciais. “Na verdade existe a proposta do município para o
trabalho intersetorial. Em vários momentos já se tentou fazer fórum... mas acaba cada
um fazendo o seu e não se consegue fazer essa discussão, o que acaba sucedendo em
situação de emergência. Mas existe a proposta da intersetorialidade”, destacou a
coordenadora da atenção básica da SMS.
Segundo o secretário municipal de saúde, as iniciativas de atuação intersetorial estão
relacionadas a projetos específicos e reúnem determinadas secretarias para
acompanhamento das ações. Contudo, destacou que “quando existe uma questão macro,
como aconteceu com a dengue, aí é o município. O prefeito chama e diz: ‘eu quero essa
ação’... ele é o coordenador”.
Nesse sentido, o combate à dengue pode ser considerado uma ação intersetorial de
abrangência municipal e de caráter permanente. Segundo a coordenadora de vigilância
epidemiológica, ele gerou um colegiado intersetorial que reúne a Saúde, EMSURB,
EMURB, o gabinete do prefeito e o Transporte.
No entanto, muito embora os diferentes setores da Prefeitura de Aracaju se reúnam e
estejam mobilizados para o combate à dengue, as iniciativas de atuação intersetorial não
responderiam a uma política municipal, segundo a coordenadora de vigilância
epidemiológica. Destacou que a intersetorialidade é forte no âmbito local, mas a gestão
da saúde no nível central precisa incorporar o planejamento intersetorial: “Nesse
momento de planejamento, somos Saúde e fazemos o nosso planejamento. Então temos
o plano anual, o plano municipal, as conferências... Mas precisamos avançar,
principalmente com a Educação, precisamos da Educação planejando conosco e
revendo”.
Embora Aracaju não possua colegiados intersetoriais institucionalizados em âmbitos
municipal e regional que reúnam setores além daqueles envolvidos com o Programa
Bolsa Família, diversos gestores de diferentes áreas sociais afirmaram que as iniciativas
de atuação intersetorial respondem a uma política municipal. A secretária municipal de
assistência social afirmou que essas iniciativas respondem a uma diretriz da política
municipal desde a gestão do prefeito anterior, em 2001.
Aracaju
324
PESQUISA SAÚDE NA FRONTEIRA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Segundo a coordenadora de projetos socioeducativos da Secretaria de Educação, além
de atender a uma política municipal, as ações intersetoriais estão relacionadas também a
uma política federal. “A política do trabalho entre as instituições vem desde a esfera
federal e acho que todas as esferas comungam dessa mesma ideia”.
Já o secretário de participação popular afirmou que as iniciativas de atuação intersetorial
respondem a uma política municipal, pois existe grande interlocução no âmbito do
planejamento urbano. Contudo, reconhece que há dificuldades com ações emergenciais:
“Então, com certeza há no âmbito municipal grande integração e interlocução. Esse é
o aspecto geral, digamos assim. Acho que no específico é que está o X do problema, o
que não é da normalidade. Porque a política de planejamento urbano é muito bem feita,
temos vários prêmios, Aracaju foi considerada a capital brasileira de melhor qualidade
de vida. (...) Mas isso aqui não é uma fábrica, não é uma indústria em que todos os
motores, todos os circuitos funcionem com sincronia. É uma gestão pública em que, às
vezes, eclode um caso de dengue, ou há um grande avanço de sem-tetos, (...) e aí há as
coisas emergenciais... Não temos brigadas de bombeiros para todo tipo de incêndio.”
A intersetorialidade, na concepção desse gestor, não exige um colegiado ou fórum
instituído formalmente. Antes, está associada ao bom relacionamento entre secretários
de diferentes setores que compõem o governo.
Tal compreensão vincula a efetividade das políticas intersetoriais e a resolutividade das
ações e serviços à aproximação dos gestores e à rápida comunicação entre eles: “Na
realidade, não existe esse fórum ou núcleo de gestores, ou qualquer coisa. O que existe
é o prefeito e seus secretários... Agora, a interação que vejo aqui é um grande passo à
frente, um grande salto de qualidade no contexto geral, é a grande harmonia entre
todas as secretarias e a grande facilidade de nos relacionarmos com todas as demais
secretarias (...) Para que se tenha um nível de atendimento de mais de 80% daquilo que
a comunidade procura é que interagimos com as outras secretarias.(...) Fazemos essa
interação com a maior naturalidade, assim que o outro colega solicita, sem necessidade
de um fórum específico”.
Dinâmica de funcionamento das ações intersetoriais
Como esperado em face do caráter específico das intervenções intersetoriais, não existe
um corpo técnico de planejamento intersetorial em Aracaju, estabelecendo-se a
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XII. Intersetorialidade
325
dinâmica de funcionamento dessas ações de acordo com os objetivos, os recursos e os
setores envolvidos nos projetos.
No que se refere à inclusão dos deficientes físicos nas escolas, a coordenadora da
atenção básica da SMS destacou que a Saúde se responsabilizou pela assistência desse
segmento populacional e ressaltou ainda que os setores se reuniram com o objetivo de
definir como seriam organizados os fluxos para garantir o direito dos deficientes.
Tomando o fórum da dengue como referência, a gestora de vigilância epidemiológica da
SMS afirmou que as decisões são geralmente tomadas por consenso e, se houver algum
dissenso, a maioria decide. Destacou ainda que as prioridades são decididas a partir das
necessidades observadas pelos gestores e pelos usuários: “Porque nós, que trabalhamos
dengue, fazemos a intervenção com o olhar das necessidades do poder público, e quem
está lá, representando a sociedade, traz o que estão sentindo naquela área. Então, é a
partir dessa discussão, do que identificamos, que temos um olhar e eles têm outro”.
Essa gerente afirmou ainda que o plano municipal de combate à dengue é dinâmico,
pois vai mudando a partir do que surge.
Ainda que tenha avaliado como incipiente a atuação de fóruns intersetoriais em Aracaju,
a coordenadora da gestão do cuidado destacou o núcleo de pesquisa sobre violência,
como espaço no qual as discussões se dão de forma colegiada e com decisões tomadas
por consenso.
No âmbito do Núcleo Gestor Municipal do Projeto Saúde e Prevenção, desenvolvido
conjuntamente pela SMS e pela SME de Aracaju, as decisões são tomadas por
consenso, porém as ações do projeto só são executadas após a comunicação das
decisões aos gestores das secretarias representadas e aos coordenadores de escolas,
dependendo da autorização destes para a realização das atividades.
Já o secretário municipal da SEPP destacou a inexistência de um corpo técnico de
planejamento intersetorial permanente, criando-se um quando há necessidade de
desenvolver alguma ação ou projeto entre setores: “Não existe esse corpo técnico. Não
tomamos a decisão, porque recebemos uma demanda e tudo o que estamos fazendo
fomos buscar na população. Chegamos lá, conversamos e agimos. Esse projeto da feira
foi da população.... Esse projeto do coco foi da população ... Aí, buscamos informação,
começamos a nos relacionar. Com quem? Bom, isso aqui é com a EMBRAPA. (...)
Então, vamos juntando o corpo técnico assim, na base da necessidade.”
Aracaju
326
PESQUISA SAÚDE NA FRONTEIRA QUATRO ESTUDOS DE CASO
No âmbito das relações entre a SMAS e as ESFs, foi ressaltada a preocupação com a
divulgação dos programas sociais existentes no município. Nessa direção, a
coordenação da atenção básica da SMS disponibiliza para as equipes de saúde da
família uma lista dos Centros de Referência de Assistência Social existentes em
Aracaju. A assistente social lotada na Unidade de Saúde estabelece a integração entre os
dois setores, o que facilita o acompanhamento da saúde, uma das condicionalidades
exigidas para que as famílias mantenham o benefício do Programa Bolsa Família.
Financiamento
Em Aracaju, não há recursos financeiros alocados para projetos intersetoriais. Em geral,
as ações desenvolvidas contam com os recursos disponibilizados pelas Secretarias
Municipais, como é o caso das ações do projeto Saúde e Prevenção nas Escolas. Nesse
caso específico, há a perspectiva de que o governo federal comece a liberar recursos
para o Projeto, que será gerido pelo Núcleo Gestor Municipal.
Avaliação dos gestores
A experiência intersetorial acumulada pelos setores envolvidos permite a avaliação dos
gestores sobre os pontos positivos e as dificuldades no estabelecimento das intervenções
conjuntas.
Para a gestora municipal de educação, o resultado mais positivo de atuação intersetorial
articulada à Saúde é a economia de recursos com uso mais eficiente e o conhecimento
das ações desenvolvidas por outras secretarias e do próprio território: “Na medida em
que se faz uma ação intersetorial, há mais impacto social, mais resolutividade e
melhores resultados... O emprego de recursos tanto materiais como humanos é melhor,
porque um ajuda o outro. As secretarias que se envolvem na intersetorialidade
conhecem melhor o próprio chão em que atuam, ou seja, as famílias e as
comunidades.”
Ao avaliar as ações intersetoriais entre a Saúde e a Educação, a coordenadora de
projetos socioeducativos da SME destacou que não há dificuldades, pois, além de
constituírem duas instituições da mesma esfera (municipal), há relação de amizade no
âmbito pessoal, o que facilita o trabalho intersetorial: “acho que é um casamento
perfeito; sinceramente, não vejo dificuldades (...) são pessoas que têm o mesmo
objetivo, a mesma sensibilidade para a questão (...) abraçamos a causa e criamos esse
vínculo maior que assegura o trabalho entre as instituições”.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XII. Intersetorialidade
327
A comunicação entre a Saúde e a Assistência Social no território foi considerada o
resultado mais positivo de atuação intersetorial articulado à Saúde, na opinião da
secretária municipal de assistência social. Segundo essa gestora, os profissionais dos
dois setores já sabem onde buscar os serviços necessários ao atendimento de
determinadas demandas das famílias.
Na avaliação do secretário de participação popular, a campanha de controle da dengue
foi o resultado mais positivo de atuação intersetorial articulada com a Saúde, mesmo
com as dificuldades encontradas.
Ao avaliar os principais obstáculos encontrados nas ações intersetoriais articuladas com
a saúde, esse gestor afirmou que, em Aracaju, não há conselho de interlocução entre
gestores, porque não há problemas de entendimento entre os secretários, restringindo o
alcance de fóruns intersetoriais. Destacou ainda que estes fóruns só existem em lugares
que possuem algum tipo de problema. “Quando você precisa ter um conselho de
interlocução entre gestores, é por que há problemas, porque não se entendem. No meu
caso, não sinto essa necessidade e não tenho nenhum tipo de dificuldade de uma
relação intersetorial com as secretarias ou com qualquer órgão.”
Já a secretária municipal de assistência social, ao avaliar as ações intersetoriais
articuladas com a Saúde, destacou que o processo poderia ter avançado mais. Lembra
que houve fatores limitantes ao avanço, como a alternância de gestores na saúde e a
desconstrução da equipe quando em 2006 o gestor à frente da secretaria municipal
assumiu a SES.
A dificuldade para a efetivação da atuação intersetorial, na opinião do secretário de
participação popular e da secretária de educação, é o recurso financeiro e a baixa
autonomia tributária dos municípios brasileiros: “Recursos humanos, temos disponíveis,
cada setor coloca à disposição, mas o que trava é o financeiro” (secretária de
educação). As demandas/obrigações setoriais e a disponibilidade de tempo também são
apontadas como obstáculos à intersetorialidade: “É um problema, por conta da
ocupação dos profissionais(...) é muito difícil fazer trabalho intersetorial, dadas as
atribuições de cada um, as preocupações, o cotidiano”. Foi destacado ainda que faltam
mais reuniões, encontros e sintonia entre os secretários e os gestores de modo geral.
Para melhorar o planejamento e a execução entre as ações articuladas com a Saúde, a
secretária sugeriu que houvesse alocação de recursos federais para os projetos
Aracaju
328
PESQUISA SAÚDE NA FRONTEIRA QUATRO ESTUDOS DE CASO
intersetoriais, pois “a Secretaria de Educação fica bancando tudo, tudo é da
Educação”.
Já o secretário de participação popular sugeriu consultar mais a população sobre o que
ela deseja e entende sobre política de saúde pública. Afirmou ainda que sua grande
preocupação é que “(...) as pessoas da comunidade não se enxergam com a capacidade
de serem co-responsáveis, de serem também co-gestores daquela política; acham que
aquela política não foi feita para elas, não participaram e, portanto, está sendo
colocada de qualquer jeito, de cima para baixo...”
A gestora municipal da assistência social de Aracaju sugeriu avançar no planejamento
conjunto das ações, pois a base de tudo é o diálogo, a comunicação e a informação.
Destacou ainda que é preciso entender o que cada política realiza, quais as atribuições
de cada um e que tais políticas se complementam.
Recomendações a gestores de outras cidades
A partir da experiência de Aracaju, a gestora municipal e a coordenadora de projetos
socioeducativos da Secretaria de Educação recomendaram aos gestores de outras
cidades que estabeleçam e cumpram um cronograma de reunião conjunta, que priorizem
e mantenham a agenda de reuniões: “Tem que ter disciplina: uma vez por mês, a Saúde,
a Educação e a Assistência Social vão estar reunidas, chova ou faça sol”. Destacaram
igualmente a importância do respeito aos outros setores/instituições: “(...) acho
fundamental, não só se juntar, se articular, mas também uma instituição respeitar os
limites da outra (...) então o trabalho pode fluir de forma mais efetiva”.
O secretário municipal de participação popular recomendou que os gestores de outras
cidades investissem na democracia participativa: “Eu, se fosse candidato a gestor,
pegaria todo o arcabouço da Secretaria de Participação Popular e levaria para
discutir na sociedade (...). Acho que o grande passo daqui para frente é mais gestão
democrática, participação popular, a via direta, a via de mão dupla entre prefeitura e
comunidade. Isso só traz o bem, porque dá maior fiscalização e, com ela, o preço de
cada coisa tende a ser o real. Não sei se o justo, mas o real. O grau de satisfação da
população aumenta, bem como a confiança no gestor, que consequentemente dividirá
seus erros e acertos com toda a comunidade”.
Já a secretária de assistência social recomendou aos gestores que entendam que as ações
de um setor dependem das de outros e que a política de um setor, por si só, não se basta,
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XII. Intersetorialidade
329
pois o cidadão é um ser integral e a saúde, por exemplo, depende de um conjunto de
ações, que incluem o lazer, a cultura e a habitação.
4. PARCERIAS COM INSTITUIÇÕES ACADÊMICAS
Os serviços de atenção básica do município de Aracaju constituem campo de estágio
dos alunos de enfermagem, odontologia, psicologia, serviço social e psicologia que
estão se formando na UFSE.
A coordenação da atenção básica da SMS destacou que está discutindo atualmente a
parceria com a UNIT e a reativação do fórum Serviço – Academia, antes existente no
município. Há previsão de que as Unidades de Saúde da Família recebam todos os dias,
em 2009, alunos de medicina da UNIT, com acompanhamento de professores e
preceptoria de alguns trabalhadores da rede.
5. PRÁTICAS ASSISTENCIAIS DAS ESFS PARA ATUAÇÃO INTERSETORIAL
A pesquisa procurou conhecer as práticas assistenciais e comunitárias voltadas para
atuação intersetorial que são desenvolvidas pelas ESFs, as parcerias estabelecidas pelas
equipes com outras instituições e organizações sociais em nível local e o envolvimento
e participação das famílias cadastradas na definição dos objetivos e das prioridades para
atuação intersetorial.
Conhecimento de fatores de risco social e condições de vida dos
usuários
Às famílias entrevistadas que informaram, espontaneamente ou estimuladas, conhecer o
PSF em Aracaju, solicitou-se que confirmassem a realização de algum levantamento,
avaliação da situação de saúde ou dos principais problemas de saúde de sua comunidade
nos últimos cinco anos. A maioria das pessoas respondeu não saber se fora feito um
levantamento (66%), ao passo que somente 9% responderam que o levantamento fora
feito e apenas 2% sabiam que fora concluído.
Esse percentual não difere muito daquele encontrado em 2002, podendo-se mesmo dizer
que, nesse ano, os percentuais eram um pouco mais positivos: 61% das famílias
entrevistadas não sabiam se havia sido feito algum levantamento da situação de saúde,
22% mencionaram que não fora feito e 17% afirmaram que o levantamento havia sido
realizado, das quais apenas 5% assinalaram que fora concluído.
Aracaju
330
PESQUISA SAÚDE NA FRONTEIRA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 1 – E1 Avaliação da situação de saúde da comunidade pelas ESFs nos
últimos cinco anos, segundo as famílias cadastradas, Estratégia Saúde
da Família, Aracaju (SE), 2008 e 2002
2008
2002
Levantamento da situação de saúde
n
%
n
%
13
1,9
13
5,4
5
0,7
5
2,1
42
6,2
23
9,6
Não foi feito
171
25,4
52
21,7
Não sabe se foi feito
442
65,7
147
61,2
Total
673
100,0
240
100,0
Foi feito e concluído
Começou a ser feito, mas não foi concluído
Começou a ser feito, mas não sabe se foi concluído
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
n= 673 entrevistados que informaram, espontaneamente ou estimulados, conhecer o PSF.
Para as 60 famílias que afirmaram ter havido algum levantamento ou avaliação da
situação de saúde ou dos problemas de saúde de sua comunidade nos últimos cinco
anos, foi perguntado se algum membro participara da elaboração desse levantamento ou
avaliação. As opiniões foram divididas: enquanto pouco menos da metade dos
respondentes afirmou que houve participação de algum membro da família (45%), os
55% restantes indicaram que não houve. Em 2002, o percentual de não participação foi
maior: 63%.
Tabela 2 – E2 Participação das famílias cadastradas na elaboração da avaliação da
situação de saúde na comunidade pelas ESFs, segundo famílias
cadastradas, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008 e 2002
2008
2002
Participação
n
%
n
%
Sim
27
45,0
13
31,7
Não
33
55,0
26
63,4
-
-
2
4,9
60
100,0
41
100,0
Não respondeu
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
n= 60 famílias que afirmaram ter havido algum levantamento ou avaliação dos problemas de saúde de sua
comunidade nos últimos cinco anos.
Quando se pediu a opinião dos respondentes sobre o conhecimento dos profissionais da
Saúde da Família sobre os problemas de saúde mais importantes da sua comunidade,
45% das famílias responderam que os profissionais os conheciam. Chama a atenção o
número de respondentes que não soube informar se os profissionais conheciam os
problemas da comunidade: 29%.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XII. Intersetorialidade
331
Tabela 3 – E3 Conhecimento dos problemas de saúde mais importantes da
comunidade pelas ESFs, segundo famílias cadastradas, Aracaju (SE),
2008
Participação
n
%
Sim
303
45,0
Não
173
25,7
Não sabe
197
29,3
Total
673
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
n= 673 entrevistados que informaram, espontaneamente ou estimulados, conhecer o PSF.
Solicitou-se aos profissionais das ESFs que indicassem a frequência com que, durante
as consultas, investigam os fatores de risco social ou condições de vida dos usuários.
Entre os profissionais de nível superior, os médicos afirmaram que perguntam sempre
(46%) ou na maioria das vezes (36%) e os enfermeiros na maioria das vezes (61%) e
sempre (20%). Não se pode, contudo, menosprezar o percentual desses profissionais
(16% dos médicos e 20% dos enfermeiros) que responderam perguntar poucas vezes
sobre fatores de risco social ou condições de vida do usuário.
Tabela 4 – D14 Indagação sobre fatores de risco social ou condições de vida do
usuário durante a consulta pelos médicos e enfermeiros, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Médico
Enfermeiro
Total
Indaga sobre risco social ou condições de vida
n
%
n
%
n
%
Sempre
26
46,4
13
19,7
39
32,0
Na maioria das vezes
20
35,7
40
60,6
60
49,2
Poucas vezes
9
16,1
13
19,7
22
18,0
Nunca
1
1,8
-
-
1
0,8
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A mesma pergunta foi feita para ACS e auxiliares/técnicos de enfermagem. A maioria
dos ACS (91%) e 48% dos auxiliares/técnicos de enfermagem responderam sempre
perguntar sobre os fatores de risco social ou as condições de vida do usuário durante a
visita domiciliar ou procedimentos/atividades de saúde.
Aracaju
332
PESQUISA SAÚDE NA FRONTEIRA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 5 – D5 Indagação sobre fatores de risco social ou condições de vida do
usuário durante a visita domiciliar realizada pelos agentes comunitários
de saúde e durante a realização de procedimentos/atividades de saúde
pelos auxiliares/técnicos de enfermagem, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
ACS
Aux/Téc enfermagem
Investigação sobre risco social ou condições de vida
Sim, sempre
Sim, raramente
Não
Total
n
%
n
%
137
91,3
29
48,3
10
6,7
17
28,3
3
2,0
14
23,3
150
100,0
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
No município de Aracaju, foram entrevistados quatro gerentes de unidades básicas de
saúde. Foram unânimes em afirmar que as equipes de saúde da família realizam
diagnóstico da comunidade e classificação de riscos, programando suas ações a partir do
que é identificado no território. Contudo, são diversificados a frequência com que é
feito o diagnóstico e a utilização da informação para programação das atividades.
Em uma das unidades, o diagnóstico da comunidade foi realizado, mas não atualizado.
Segundo a gerente, em 2006 foi feito o levantamento da situação em que vive a
população da área e um planejamento de trabalho das equipes, considerando tais
condições.
O diagnóstico da comunidade é realizado pela equipe uma vez por ano em outra
unidade. A avaliação mensal dos agentes comunitários de saúde também compõe esse
diagnóstico com informações do tipo: nascimentos, óbitos, sugestões e outros aspectos
de cada área. Com essas informações, a unidade faz o planejamento para o ano seguinte.
Como exemplo da programação com base no diagnóstico local, a gerente citou a criação
de grupo terapêutico que surgiu da necessidade de diminuir o uso excessivo de
psicotrópicos por pacientes de saúde mental.
De acordo com outra gerente de unidade, algumas equipes de saúde da família elaboram
um perfil epidemiológico da população. Dessa maneira, foi possível, por exemplo, para
uma equipe, identificar uma região em que a população é mais envelhecida e apresenta
muitos casos de hipertensão e de diabetes. A equipe tenta desenvolver atualmente um
trabalho com mulheres idosas que se recusam a vir ao serviço e não realizam o
preventivo, tornando-se possíveis candidatas ao câncer de colo do útero. Já outra equipe
cobre um número maior de crianças e realiza ações mais voltadas para esse grupo.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XII. Intersetorialidade
333
Em outra unidade, o diagnóstico vem sendo feito desde que a primeira equipe de saúde
da família foi implantada e o último foi realizado em 2007. Para a gerente desta
unidade, um importante problema de saúde da comunidade local era a esquistossomose.
A equipe identificou muitos casos e houve um processo de capacitação para os
profissionais da equipe, principalmente para os agentes, buscando-se o auxílio dos
profissionais de zoonoses e, após o diagnóstico, foram desenvolvidas atividades com a
comunidade.
Capacitação dos profissionais para atuar segundo a diversidade
sociocultural da comunidade
Foi perguntado aos profissionais de nível superior se tinham recebido capacitação
específica para atuar considerando a diversidade sociocultural da comunidade. A maior
parte dos médicos (66%) respondeu negativamente, demonstrando que essa falta de
capacitação é uma fragilidade da Saúde da Família no município. Contudo, 62% dos
enfermeiros afirmaram ter recebido tal capacitação.
Tabela 6 – B20 Capacitação para atuar considerando a diversidade sociocultural
da comunidade informada pelos médicos e enfermeiros, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Médico
Enfermeiro
Total
Capacitação
n
%
n
%
n
%
Sim
19
33,9
41
62,1
60
49,2
Não
37
66,1
25
37,9
62
50,8
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A mesma pergunta foi feita aos profissionais de nível médio e foram encontradas
proporções semelhantes às dos profissionais de nível superior. Enquanto 63% dos ACS
informaram ter recebido capacitação específica para atuar segundo a diversidade
sociocultural da comunidade atendida, 65% dos auxiliares/técnicos de enfermagem
afirmaram não tê-la recebido.
Tabela 7 – B22 B25 Capacitação para atuar considerando a diversidade
sociocultural da sociedade informado pelos ACS e auxiliares/técnicos de
enfermagem, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
ACS
Aux/Téc enfermagem
Capacitação
n
%
n
%
Sim
80
63,0
21
35,0
Não
47
37,0
39
65,0
Total
127
100,0
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aracaju
334
PESQUISA SAÚDE NA FRONTEIRA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Ações conjuntas da ESF com instituições, organizações ou grupos da
comunidade
A pesquisa buscou conhecer as ações desenvolvidas pelas ESFs com outras instituições
e organizações sociais, identificando a existência e a frequência de trabalho conjunto, os
organismos e setores envolvidos, assim como a participação dos profissionais das ESFs
nessas atividades.
Foi perguntado aos profissionais de nível superior das ESFs sobre a existência e a
frequência de trabalho conjunto entre sua equipe e outras instituições, organizações ou
grupos da comunidade. A maioria dos médicos (79%) e dos enfermeiros (53%)
respondeu que poucas vezes ou nunca realizam trabalho em conjunto. Contudo, 47%
dos enfermeiros informaram realizá-los sempre ou na maioria das vezes, sendo essa a
categoria profissional com maior proporção de membros com atividades intersetoriais.
Tabela 8 – E1 Existência de trabalho em conjunto com outras instituições,
organizações ou grupos da comunidade para realização de ações
intersetoriais informada pelos médicos e enfermeiros, Estratégia Saúde
da Família, Aracaju (SE), 2008
Médico
Enfermeiro
Total
Trabalho em conjunto
n
%
n
%
n
%
1
1,8
7
10,6
8
6,6
Na maioria das vezes
11
19,6
24
36,4
35
28,7
Poucas vezes
22
39,3
30
45,5
52
42,6
Nunca
22
39,3
5
7,6
27
22,1
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Sempre
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Também a maioria dos ACS (76%) e a maioria dos auxiliares/técnicos de enfermagem
(75%) respondeu que poucas vezes ou nunca realizam trabalhos em conjunto com outras
organizações ou grupos da comunidade para ações intersetoriais, o que configura que a
articulação intersetorial no âmbito das ESFs ainda é estratégia residual. Apenas um
quarto dos ACS e auxiliares faz trabalho conjunto com outras entidades.
Tabela 9 – E1 Existência de trabalho em conjunto com outras instituições,
organizações ou grupos da comunidade para realização de ações
intersetoriais informada pelos ACS e auxiliares/técnicos de
enfermagem, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
ACS
Aux/Téc enfermagem
Trabalho em conjunto
n
%
n
%
Sempre
15
10,0
6
10,0
Na maioria das vezes
21
14,0
9
15,0
Poucas vezes
74
49,3
17
28,3
Nunca
40
26,7
28
46,7
Total
150
100,0
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XII. Intersetorialidade
335
A participação dos médicos nas atividades voltadas para solução/encaminhamento de
problemas da comunidade junto de outros órgãos públicos ou de entidades da sociedade
foi afirmada por quase um terço dos entrevistados (30%). Já entre os enfermeiros, pouco
menos da metade (53%) afirmou participar dessas atividades.
Tabela 10 – E2 Participação em atividades voltadas para solução/encaminhamento
de problemas da comunidade junto de outros órgãos públicos ou
entidades da sociedade informada pelos médicos e enfermeiros,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Médico
Enfermeiro
Total
Participação em atividades
n
%
n
%
n
%
Sim
17
30,4
35
53,0
52
42,6
Não
39
69,6
31
47,0
70
57,4
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Cerca da metade dos agentes comunitários de saúde (49%) e 67% dos
auxiliares/técnicos de enfermagem informaram não participar de atividades voltadas
para solução/encaminhamento de problemas da comunidade junto a outros órgãos
públicos ou entidades da sociedade, indicando que essa é uma ação que precisa ser
incentivada.
Tabela 11 – E2 Participação em atividades voltadas para encaminhamento de
problemas da comunidade junto a outros órgãos públicos ou entidades
da sociedade informada por ACS e auxiliares/técnicos de enfermagem,
Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
ACS
Aux/Téc enfermagem
Participação em atividades
n
%
n
%
Sim
76
50,7
20
33,3
Não
74
49,3
40
66,7
Total
150
100,0
60
100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008
Os principais órgãos públicos ou entidades da sociedade com os quais a ESF realiza
atividades, citados pelos 17 médicos que afirmaram participar de alguma atividade para
o encaminhamento de problemas de sua comunidade são: escola (71%), coleta de lixo
(71%), moradia (47%) e esgotamento sanitário (47%). Igualmente, entre os 35
enfermeiros, foram citados: escola (80%), coleta de lixo (47%), moradia (43%) e
esgotamento sanitário (43%). Cabe ressaltar que o Conselho Local de Saúde foi
mencionado pelos profissionais, mesmo não tendo sido incluído entre as opções do
questionário aplicado.
Aracaju
336
PESQUISA SAÚDE NA FRONTEIRA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 12 – E3 Tipos de órgãos públicos ou entidades da sociedade com os quais
realiza atividades, informados pelos médicos e enfermeiros, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Médico
Enfermeiro
Total
Órgãos públicos ou entidades da sociedade
n
%
n
%
n
%
Escola/educação
12
70,6
28
80,0
40
76,9
Coleta de lixo
12
70,6
17
48,6
29
55,8
Moradia
8
47,1
15
42,9
23
44,2
Esgoto
8
47,1
15
42,9
23
44,2
Urbanismo (ruas, praças, iluminação pública etc.)
6
35,3
10
28,6
16
30,8
Água
7
41,2
9
25,7
16
30,8
Transporte
5
29,4
6
17,1
11
21,2
Segurança pública
2
11,8
8
22,9
10
19,2
Geração de renda/trabalho
2
11,8
8
22,9
10
19,2
Outro
4
23,5
3
8,6
7
13,5
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n=17 médicos e n =35 enfermeiros que afirmaram participar de alguma atividade voltada para a
solução/encaminhamento de problemas de sua comunidade junto com outros órgãos públicos.
Descrição dos outros: conselho local de saúde (4), controle ambiental, Ministério Público.
Os principais órgãos públicos ou as entidades da sociedade com os quais a equipe de
saúde da família realiza atividades, citados pelos auxiliares/técnicos de enfermagem da
ESF – que afirmaram participar de alguma atividade voltada para o encaminhamento de
problemas de sua comunidade – são a coleta de lixo (70%), a escola e a segurança
pública (65%), o esgoto e a moradia (50%). Já os ACS citaram: escola (68%), coleta de
lixo (57%) e segurança pública (50%). Cabe ressaltar que o Conselho Local de Saúde
também foi citado, mesmo não tendo sido incluído entre as opções do questionário
aplicado aos profissionais.
Tabela 13 – E3 Tipos de órgãos públicos ou entidades da sociedade com os quais
realiza atividades, informados pelos agentes comunitários de saúde e
auxiliares/técnicos de enfermagem, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
ACS
Aux/Téc enfermagem
Órgãos públicos ou entidades da sociedade
n
%
n
%
Escola/educação
52
68,4
13
65,0
Coleta de lixo
43
56,6
14
70,0
Segurança pública
38
50,0
13
65,0
Moradia
34
44,7
10
50,0
Urbanismo (ruas, praças, iluminação pública etc.)
34
44,7
8
40,0
Esgoto
30
39,5
10
50,0
Geração de renda/trabalho
27
35,5
8
40,0
NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
XII. Intersetorialidade
337
ACS
Aux/Téc enfermagem
Órgãos públicos ou entidades da sociedade
n
%
n
%
Água
23
30,3
10
50,0
Transporte
10
13,2
6
30,0
3
3,9
1
5,0
Outro
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Observação: n = 76 ACS e n = 20 auxiliares/técnicos de enfermagem que disseram participar de atividades voltadas
para solução/encaminhamento de problemas da comunidade junto de outros órgãos públicos ou entidades.
Descrição dos outros: Conselho Local de Saúde, orçamento participativo, preservação dos mangues e consumo de
álcool e outras drogas.
Pediu-se aos profissionais de nível superior sua opinião sobre com quais tipos de
entidades ou órgãos a ESF deveria relacionar-se para a resolução de problemas da
comunidade. Para a maior parte dos médicos e dos enfermeiros (64% cada), a equipe
deveria buscar parcerias tanto com órgãos de políticas públicas – a educação, a
assistência social, o saneamento e o transporte – quanto com outros organismos não
governamentais e organizações da sociedade civil. Em ambas as categorias
profissionais, a segunda resposta mais mencionada foi órgãos de políticas públicas (21%
dos médicos e 32% dos enfermeiros). Cabe ainda destacar que um profissional de nível
superior (enfermeiro) declarou que a própria ESF tem condições de resolver os
problemas da comunidade.
Tabela 14 – E4 Entidades ou órgãos com os quais a ESF deve relacionar-se para
resolução de problemas da comunidade informados pelos médicos e
enfermeiros, Estratégia Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Médico
Enfermeiro
Total
ESF deve se relacionar
Órgãos de políticas públicas como educação, assistência
social, saneamento e transporte
Organismos não governamentais e organizações da
sociedade civil
As duas respostas anteriores
n
%
n
%
n
%
12
21,4
21
31,8
33
27,0
-
-
1
1,5
1
,8
36
64,3
42
63,6
78
63,9
A equipe tem condições de resolver os problemas da
comunidade
-
-
1
1,5
1
0,8
Não tem opinião formada
8
14,3
1
1,5
9
7,4
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A mesma pergunta foi feita aos auxiliares/técnicos de enfermagem. De acordo com 53%
dos entrevistados, a equipe deveria buscar parcerias tanto com órgãos de políticas
públicas – como educação, assistência social, saneamento e transporte – como com
outros organismos não governamentais e organizações da sociedade civil.
Aracaju
338
PESQUISA SAÚDE NA FRONTEIRA QUATRO ESTUDOS DE CASO
Tabela 15 – E4 Entidades ou órgãos com os quais a ESF deve relacionar-se para
resolução de problemas da comunidade informados pelos
auxiliares/técnicos de enfermagem, Estratégia Saúde da Família,
Aracaju (SE), 2008
ESF deve se relacionar
n
%
18
30,0
1
1,7
32
53,3
A equipe tem condições de resolver os problemas da comunidade
1
1,7
Não tem opinião formada
8
13,3
60
100,0
Órgãos de políticas públicas como educação, assistência social
Organismos não governamentais e organizações da sociedade civil
As duas respostas anteriores
Total
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
Aos profissionais de nível superior foi também solicitado que informassem a frequência
com que a ESF executa ações na sua área de atuação em parceria ou com participação
informal de ONGs, associações, conselhos, igrejas e movimentos sociais. De acordo
com a maioria dos médicos (73%) e dos enfermeiros (52%) tais parcerias ocorrem
poucas vezes ou nunca. Contudo, 27% dos médicos e 49% dos enfermeiros afirmaram
executar, sempre ou na maioria das vezes, ações na sua área de atuação em parceria ou
com participação informal de ONGs, associações, conselhos, igrejas e movimentos
sociais, o que demonstra a heterogeneidade na atuação intersetorial entre as ESFs.
Tabela 16 – E5 Execução de ações pela ESF em sua área de atuação em parceria ou
com participação informal de ONGs, associações, conselhos, igrejas e
movimentos sociais informados pelos médicos e enfermeiros, Estratégia
Saúde da Família, Aracaju (SE), 2008
Médico
Enfermeiro
Total
Execução de ações pela equipe
n
%
n
%
n
%
2
3,6
11
16,7
13
10,7
Na maioria das vezes
13
23,2
21
31,8
34
27,9
Poucas vezes
28
50,0
34
51,5
62
50,8
Nunca
13
23,2
-
-
13
10,7
Total
56
100,0
66
100,0
122
100,0
Sempre
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ – Pesquisa Saúde da Família quatro estudos de caso, 2008.
A mesma pergunta foi feita aos agentes comunitários de saúde e auxiliares/técnicos de
enfermagem. As práticas dos profissionais são bastante diversificadas. Pouco menos da
metade dos ACS (49%) e dos auxiliares/técnicos (50%) afirmou que a equipe executa
sempre ou na maioria das vezes ações na sua ár