INSTITUTO DE CIENCIAS DA SAUDE FUNORTE/ SOEBRAS JULIANE SILVA DA SILVA EXTRAÇÃO DE INCISIVO INFERIOR COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO ORTODÔNTICO Porto Alegre, 2012. JULIANE SILVA DA SILVA EXTRAÇÃO DE INCISIVO INFERIOR COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO ORTODÔNTICO Monografia apresentada ao programa de especialização em ortodontia do ICSFUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO PORTO ALEGRE, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de especialista. ORIENTADOR: Prof. Dr. Ronaldo Ruela. Porto Alegre, 2012 JULIANE SILVA DA SILVA EXTRAÇÃO DE INCISIVO INFERIOR COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO ORTODÔNTICO Monografia apresentada ao programa de especialização em ortodontia do ICSFUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO PORTO ALEGRE, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de especialista. ORIENTADOR: Prof. Dr. Ronaldo Ruela. DATA DA APROVAÇÃO: 09 /10 /2012 BANCA PROF.: Gilson José Enricone dos Anjos ___________________________________ PROF.: Gisela Crippa Furtado ___________________________________ PROF.: Mayá Borges de Medeiros ___________________________________ Porto Alegre, 2012 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por estar comigo sempre, me iluminado e me mantendo firme nessa caminhada. Agradeço aos meus queridos pais por nunca me deixarem desistir dos meus sonhos, me incentivando e apoiando com um amor incondicional. Obrigada por fazerem de tudo para que eu chegasse até aqui. Aos meus irmãos e minhas amigas os quais tive que abrir mão muitas vezes da convivência para poder me dedicar a minha formação e a esse estudo. Agradeço aos meus colegas por se tornarem verdadeiros amigos. E não poderia deixar de agradecer a todos os professores que com muita dedicação tornaram meu sonho de ser ortodontista realidade. DEDICATÓRIA Dedico esse trabalho ao meu noivo Rafael que me acompanhou em toda minha formação profissional com muita paciência, paciência, companheirismo e dedicação, me guiando e incentivando em cada passo dessa trajetória. A aquele que em muito breve será meu marido e companheiro para uma vida, o meu muito obrigada. RESUMO A exodontia de um incisivo inferior pode ser considerada uma opção vantajosa para correção de algumas más oclusões. Baseado na revisão de literatura pesquisada, discutiu-se as indicações e contraindicações, bem como vantagens e desvantagem da extração de incisivo inferior permanente no tratamento ortodôntico. Concluiu-se que se bem indicada a exodontia de incisivo inferior vem a simplificar o tratamento ortodôntico diminuindo o tempo de tratamento e sua mecanoterapia, sendo necessário portando um bom diagnóstico com o uso do “set up”. Palavras-Chave:Extração de incisivo inferior. Apinhamento dentário. Mecânica ortodôntica. ABSTRACT The extraction of a lower incisor can be considered a valuable option for the correction of certain malocclusions. Based on the literature review discussed the indications and contraindications, as well as advantages and disadvantages of lower incisor extraction in orthodontic tratment. It was concluded that although indicates lower incisor extraction is to simplify the orthodontic treatment reducing the time of the treatment and its mechanotherapy, requiring carrying a proper diagnosis using the “set up”. Keywords: incisor extraction. Dental crowding. Orthodontic mechanics. LISTA DE FIGURAS Figura 1- Paciente com apinhamento superior e inferior. Pré tratamento. .....................................................................................................20 Figura 2 – Pós tratamento com extração do dente 31. A) Vista frontal. B) Vista oclusal superior. C) Vista oclusal inferior.....................................21 Figura 3- Sobreposição cefalométrica inicial e final. .............................21 Figura 4- Set up diagnóstico simulando a extração do dente 41.............23 Figura 5- Fotos intraorais pré-tratamento. ..........................................24 Figura 6- Set up para planejamento do tratamento..............................24 Figura 7-Fotos intraorais pós-tratamento............................................24 Figura 8-- Fotos intraorais e modelo de gesso inferior pré-tratamento....26 Figura 9- Fotos intraorais pós tratamento ..........................................26 Figura 10- Fotos intraorais pré tratamento.........................................28 Figura 11-Imagens de computador do pré-tratamento já com a extração do incisivo. .....................................................................................28 Figura 12-Comparação das imagens do computador com a intraoral póstratamento. ....................................................................................29 Figura 13- Fotografias intraorais pré tratamento..................................29 Figura 14- Fotografias intraorais pós tratamento .................................30 Figura 15- Fotografias intraorais pré tratamento (lado esquerdo) e pós tratamento (lado direito) ..................................................................31 Figura 16- Fotografias intraorais pré tratamento..................................32 Figura 17- Fotografias intraorais pós tratamento .................................33 Figura 18- Fotos intraorais pós-tratamento. ........................................38 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO............................................................................... 9 2. PROPOSIÇÃO ..............................................................................11 3 REVISÃO DE LITERATURA ..............................................................12 3.1 Apinhamento: .......................................................................12 3.1.1 Apinhamento na dentadura mista: ....................................14 3.1.2 Apinhamento na dentadura permanente: (Apinhamento terciário)................................................................................16 3.2 Extração de Incisivo inferior:...................................................19 3.2.1 Indicações: ....................................................................19 3.2.3 Contra Indicações: ..........................................................33 3.2.4 Vantagens: ....................................................................35 3.2.5 Desvantagens: ...............................................................37 3.3 Set up:.................................................................................39 4. DISCUSSÃO ................................................................................41 5. CONCLUSÃO ...............................................................................49 REFERÊNCIAS .................................................................................50 9 1. INTRODUÇÃO O Apinhamento é uma das más oclusões mais prevalentes, sendo muitas as justificativas para sua formação, podendo ser um dos fatores o crescimento tardio da mandíbula, até mesmo a falta de desgastes atricional devido à alimentação da sociedade moderna. Diversas são as opções de tratamento, tais como: movimento distal de dentes posteriores, expansão da arcada, projeção de incisivos, desgaste interproximal de dentes, extração de pré-molares e extração de incisivos. Sendo assim, é necessário fazer um planejamento cuidadoso de cada caso, avaliando inclusive o potencial de recidiva para a opção escolhida. A indicação de extração de dentes saudáveis como coadjuvante do tratamento ortodôntico já data de alguns anos, no entanto, escolher o dente a ser extraído depende de algumas condições clínicas. A extração de quatro pré-molares tem se mostrado instável em alguns tratamentos, levando os ortodontistas a planejar casos ortodônticos com extrações atípicas, visando melhores resultados e maior estabilidade pós-tratamento. A extração de incisivos inferiores apresenta uma série de vantagens em relação a outras terapias como, por exemplo, diminuição do tempo de tratamento, simplificação da mecânica ortodôntica e diminuição do risco de recidiva. Sendo assim um correto diagnóstico dos casos selecionados para esse tipo de terapia deve ser feito, devendo o profissional utilizar recursos auxiliares de diagnóstico como, por exemplo, o set up. Sendo a extração de incisivo inferior uma forma de tratamento incomum e que gera muitas duvidas quanto seus benefícios, o set up se torna especialmente importante como auxiliar de diagnóstico, visto que 10 nos mostra uma simulação dos resultados finais antes mesmo do início da terapia ortodôntica. Este trabalho tem por objetivo, baseando-se na revisão de literatura, discutir as possibilidades de tratamento com extração de incisivo inferior e suas indicações, contraindicações, vantagens e desvantagens, assim como a utilização do “set up” como auxiliar de diagnóstico. 11 2. PROPOSIÇÃO A proposta desse trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre a extração de incisivo inferior como auxiliar ao tratamento ortodôntico, enfatizando suas indicações, contraindicações, vantagens e desvantagens. 12 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Apinhamento: Segundo Silva Filho (1997) o desenvolvimento da oclusão é lento e acontece juntamente amadurecimento da com o crescimento musculatura. No crânio processo facial de e com o maturação a determinação genética para tamanho e morfologia dentária e dimensões dos arcos alveolares parece decisiva, assim como fatores ambientais podem ter influência significativa ao longo desse processo. Falta de sincronismo entre o crescimento dos arcos e do diâmetro mesio-distal dos dentes decíduos, gera uma falta de uniformidade da distribuição do germe dos dentes no interior do rebordo alveolar, o que caracteriza diferentes graus de apinhamento antes mesmo de esses dentes irromper na cavidade bucal. Sendo assim o crescimento suficiente da arcada dentária deve ocorrer antes do irrompimento dos incisivos na cavidade bucal, onde uma vez irrompidos não existem alterações clinicamente perceptíveis no arco dentário decíduo. Isso significa que se os incisivos erupcinarem apinhados assim permanecerão ao longo da dentadura decídua. No entanto observação clínica tem comprovado que apenas 10% das crianças exibem apinhamento na dentadura decídua. Ainda para Silva Filho (1997) embora não exista nenhum problema morfológico grave o suficiente que justifique uma intervenção com mecânica ortodôntica antes dos 5 anos de idade, a avaliação morfológica com vistas ortodônticas deve iniciar precocemente visto que o fator ambiental influencia o fator oclusal e facial, sendo que alguns fatores influenciam negativamente em idade demasiadamente precoce, como exemplo os hábitos de sucção e de respiração bucal. Manobras como o Encaminhamento ao otorrinolaringologista e o esclarecimento quanto à importância do aleitamento materno para o desenvolvimento da 13 musculatura perioral competente ganham importância maior antes do estágio da mecanoterapia. Silva Filho et al. (2002). afirmam que cerca de 10% das crianças apresentam discrepância negativa entre dente e osso já no estágio de dentição decídua, mas que não existe indicação para tratamento do apinhamento tão precocemente. Para Medeiros et al. (2003) a época do início do tratamento ortodôntico é um assunto de muita controvérsia, e as questões levantadas a favor do tratamento precoce são a sua facilidade, custo, duração e estabilidade. Afirmam também que o tratamento realizado precocemente facilita o controle do crescimento; aumenta a satisfação dos pais e a auto estima do paciente; apresenta resultados mais estáveis; diminui a extensão do tratamento na fase adulta; e provoca menor agressão aos tecidos periodontais. Para Woodside (2000) o apinhamento dentário tem sido atribuído á discrepância de tamanho entre os dentes ou desproporção dos dentes entre os arcos dentários. Branda et al (2010) afirmam que o apinhamento dentário é definido como discrepância entre largura mesio distal dos dentes e espaço disponível no processo alveolar. O apinhamento dentário segundo Siqueira et al. (2011) pode ser definido como a discrepância entre o tamanho dentário e suas bases ósseas, o que resulta em rotação e sobreposição dos dentes. Ainda para Siqueira et al. (2011) o apinhamento pode ser classificado para fins didáticos em primário, onde se manifesta no inicio da dentadura mista, em secundário, manifestando-se no final da dentadura mista, e terciário onde a manifestação ocorre na dentadura permanente madura e tem caráter progressivo. Para Silva Filho et al. (2002) o apinhamento na dentadura mista acontece nas fases ativas de erupção dos dentes permanentes, sendo essa no inicio e no final da dentadura mista, recebendo as denominações de apinhamento primário e secundário respectivamente. 14 Segundo Medeiros et al. (2003) o tratamento do apinhamento pode ser preventivo quando relacionado à manutenção de espaço de extrações precoces de dentes, ou interceptor, que consiste em realizar manobras como desgastes interproximais ou exodontias. 3.1.1 Apinhamento na dentadura mista: Segundo Silva Filho et al. (2002) o apinhamento na dentadura mista apresenta um impacto maior, visto que 50% das crianças apresentam essa condição na primeira fase da dentadura mista. Segundo os mesmos autores o apinhamento primário surge com a irrupção dos incisivos permanentes e é definido como a deficiência de comprimento do arco para um alinhamento adequado dos dentes. Essa alteração clínica é subdividida em duas formas, apinhamento primário temporário e apinhamento primário definitivo. Ainda para Silva Filho et al. (2002) o apinhamento primário temporário é uma situação onde a irregularidade dos incisivos se auto corrige devido ao aumento do perímetro do arco dentário que ocorre no inico da dentadura mista. Diante dessa situação não está indicado nenhuma intervenção além do acompanhamento. Discrepâncias suaves com incisivos próximos da linha do rebordo alveolar indicam o apinhamento temporário. Segundo Medeiros et al. (2003) apinhamentos de até 2 mm têm uma correção espontânea, não sendo necessário a intervenção, entre 2 e 4 mm podem ser corrigidos com desgastes na largura mesio distal dos caninos decíduos, e maiores que esses valores são necessárias exodontias de decíduos e mantenedores de espaço. Somente em apinhamentos maiores que 9 mm ou mais seriam indicadas extrações seriadas. Segundo Proffit (2002) afirma que incisivos permanentes e molares decíduos relativamente grandes causam apinhamento temporário nos 15 incisivos permanentes, no entanto se esse apinhamento for de até 2 mm poderão ser resolvidos espontaneamente sem a necessidade de intervenção. Ferreira (2008) define extração seriada como um procedimento terapêutico destinado a harmonizar o tamanho dos dentes com os maxilares, com a eliminação paulatina de alguns dentes decíduos como os caninos e primeiros molares, alguns permanentes como os primeiros prémolares. Método aplicado no inicio da dentadura mista para evitar que anomalias assumam extremo grau de desenvolvimento, permitindo dessa forma que os dentes remanescentes e em erupção assumam posições mais naturais no arco. No entanto se trata de um desafio para os ortodontistas o diagnóstico de crianças com deficiências permanentes daquelas em que se tem esperança de se obter um tratamento sem extração. Afirma ainda ser vantajoso intervir na dentadura mista auxiliando a natureza na obtenção do espaço adequado ao invés de esperar que os dentes permanentes erupcionem em má posição. Medeiros et al. (2003) relatam que extrações seriadas são admitidas em discrepâncias maiores que 9 mm, e devem ser realizadas por especialistas que possam concluir o tratamento com ortodontia corretiva devido às falhas produzidas pela técnica, pois essa pode levar a mal posicionamento dentário devido às extrações. Para Siqueira et al. (2011) a escolha do tratamento do apinhamento além de saber os fatores causais é importante avaliar o grau de severidade, pois dependendo da gravidade do apinhamento existem diferentes modos de tratamento, podendo ser eles a vestibularização, os desgastes interproximais ou a extração dentária. Silva Filho et al. (2002) relatam que apinhamentos com discrepâncias reais entre massa dentária e bases alveolares, sendo para eles considerado apinhamento genético, será dissolvido com a redução de massa dentária, compatibilizando-a com o osso alveolar disponível, representando um exemplo clássico de extrações seriadas. Já quando se trata de discrepância entre massa dentária e morfologia dos arcos 16 dentários, sendo chamado pelos autores de apinhamento ambiental, o tratamento irá envolver mecânicas transversais de expansão, compatibilizando a morfologia dos arcos com a massa dentária. Segundo Woodside (2000), apesar de indivíduos com dentes grandes tenderem a ter maior índice de apinhamentos, diversos fatores podem contribuir para o apinhamento do incisivo, podendo ser a alteração funcional da musculatura facial e mastigatória. 3.1.2 Apinhamento na dentadura permanente: (Apinhamento terciário) Branda et al. (2010) afirmam que o sistema estomatognático do homem sofreu modificações ao longo dos anos, sendo provavelmente devido as mudanças comportamentais e alimentares, visto que o homem primitivo utilizava intensamente seu sistema mastigatório, não só pela variação do tipo de alimento mas como ferramenta de ataque e defesa. A consistência dos alimentos da sociedade moderna é bem diferente, minimizando a ação da mastigação e assim podendo provocar crescentes modificações anatomofisiológicas, aumentando a possibilidade de perturbações em todo sistema. Segundo Siqueira et al. (2011) achados de fósseis evidenciaram grandes desgastes nas regiões oclusais e proximais dos dentes, devido à mastigação. Afirmam também que com o passar dos anos o ponto de contato se transforma em faceta de contato, devido ao movimento sofrido pelo dente em seu processo alveolar, sendo diretamente ligado ao tipo de alimento mastigado. Portanto ao indicar desgastes interproximais durante o tratamento ortodôntico, está realizando-se um procedimento que a própria natureza faria caso o sistema estomatognático fosse utilizado mais vigorosamente, mastigatório com alimentos redrobado. As mais modificações naturais, exigindo alimentares da esforço sociedade 17 moderna reduziram esses desgastes, levando muitas vezes a instabilidade no posicionamento dentário podendo gerar apinhamentos. Proffit (2002) afirma que com a evolução o homem foi diminuindo o tamanho e o número de dentes e consequentemente as dimensões das arcadas, no entanto afirma que a quantidade de apinhamentos aumentou na sociedade moderna o que parece se comparar com a transição de sociedades agrícolas primitivas para sociedades modernas urbanizadas onde o sistema estomatognático não é tão exigido devido à mudança na alimentação para alimentos mais macios, já nossos ancestrais necessitavam de um sistema mastigatório eficiente para lidar com carnes não cozidas e plantas. Branda et al. (2010) afirmam que dentre os fatores etiológicos responsáveis pelo apinhamento anterior está a morfologia dentária. Dentes com formato mais triangular apresentam maior apinhamento e maior recidiva devido à instabilidade do ponto de contato. Branda et al. (2010) ainda avaliam a relação da erupção do terceiro molar com o apinhamento anterior e afirmam que a influência dos terceiros molares no apinhamento anterior ainda é controversa, pois não existem evidências que possam afirmar que os terceiros molares são fatores etiológicos mais importantes no apinhamento anterior, no entanto esse parece ser o crescimento mandibular residual. Esse crescimento ocorre após o crescimento normal e tem maior chance para que os incisivos se tornem apinhados. Silva et al. (2010) afirmam ser grande a discussão sobre a necessidade de extração do terceiro molar, visto que muitos profissionais se deparam com formação de apinhamento antero-inferior na época ou após a de erupção dos terceiros molares. A remoção profilática desses dentes tem sido comprovação de realizada que os por muitos anos, no terceiros molares são entanto não responsáveis há pelo apinhamento. Afirmam ainda que o apinhamento dos incisivos inferiores tem origem multifatorial, e deve-se a uma combinação de fatores agindo juntas em diferentes graus, tais como o crescimento tardio da mandíbula, 18 padrão de crescimento, maturação dos tecidos moles, forças periodontais, estrutura dentária, fatores oclusais e mudanças no ligamento periodontal. Após uma revisão da literatura os autores concluíram que não há evidencias científicas que comprovem que os terceiros molares sejam o único ou mesmo o fator etiológico mais importante para gerar o apinhamento antero-inferior. Siqueira et al. (2011) concluiram que o apinhamento terciário tem origem multifatorial, incluindo o crescimento tardio da mandíbula, a falta de desgaste dentário atricional e a migração dentária mesial devido a forças mastigatórias, morfologia dentária, maturação e pressão dos tecidos moles peribucais, e não devido às forças de erupção dos terceiros molares. Concluem ainda como opções terapêuticas para o apinhamento anterior os desgastes interproximais para apinhamentos suaves a moderados, e as extrações dentárias para apinhamentos severo. Segundo Silva filho et al. (2002) após um planejamento acurado e para compatibilizar o arco dentário com o osso alveolar disponível, a redução de massa dentária através da extração é amplamente utilizada na ortodontia. Relatam ainda que a seleção do dente a ser extraído depende de muitos fatores, como exemplo a dimensão do problema apresentado, magnitude da discrepância cefalométrica, perfil facial, condição de saúde bucal e a própria expectativa do paciente. O dente mais indicado para extração em toda história é o primeiro pré-molar, devido sua localização estratégica, não interferindo na estética do sorriso, está próximo do problema como o apinhamento anterior, e pode ajudar na erupção do canino quando extraído antes do canino irromper na cavidade bucal. Segundo Marchioro et al. (2002) no início do século 20 havia uma resistência quanto ao uso de extrações como alternativa de tratamento, no entanto recidivas decorrentes da expansão dos arcos tornaram clara a necessidade de extrações para reduzir volume dentário para obter estética, função e estabilidade. Pinto et al. (2006) descreveram que a indicação de extração de dentes saudáveis como coadjuvante ao tratamento ortodôntico já data de 19 alguns anos, entretanto, a escolha do dente a ser extraído depende de algumas condições clínicas como a desproporção entre dentes superiores e inferiores, perfil facial e discrepância do arco dentário. Byram e Ozer. (2007) relatam que muitas abordagens são empregadas para resolver o apinhamento anterior, podendo ser elas: movimentos distais de dentes posteriores; movimentação lateral dos caninos; vestibularização dos incisivos; desgastes interproximais; extrações de pré-molares ou incisivos. Selecionar o melhor tratamento é muitas vezes difícil. A extração de incisivos não é muito utilizada como abordagem de tratamento, apesar de aparentes vantagens de realizar uma extração na região do apinhamento. Cappellette Junior et al. (2011) afirmam que o primeiro relato clínico encontrado na literatura sobre extração de incisivo inferior foi em 1957. No entanto trabalhos sobre o assunto são encontrados a partir da década de 70 e um maior número na década de 90, onde se observou uma maior aplicação desta técnica, embora tenha sido muito utilizado na década de cinqüenta. 3.2 Extração de Incisivo inferior: 3.2.1 Indicações: Silva Filho et al. (2002) afirmam que na prática é mais difícil planejar a extração de incisivos inferiores do que a de dentes no segmento posterior, o que torna essa forma de tratamento incomum, porém viável. A extração de um incisivo inferior elimina cerca de 5 mm de massa dentária, aumentando o trespasse horizontal e vertical, o que pode ser indicado em casos onde existe excesso de massa dentária inferior e deficiência superior, ou na correção da relação de topo dos incisivos. 20 Cappellette et al. (2011) afirmam como indicação para extração de incisivo inferior são empregadas em maior número em casos de classe I e com boa relação posterior, em casos de má oclusão de classe III com pequena desarmonia esquelética e apinhamento antero inferior, ou ainda em casos com discrepância de tamanho dentário anterior, com apinhamento dos incisivos inferior maior que 4 mm. Matsumoto et al. (2010) relataram que a principal indicação para extrair um incisivo é a presença de discrepância de volume dentário anterior devido ao excesso inferior ou falta de material dentário superior. Afirmam ainda como indicação em casos onde apresente classe I de molar com mordida cruzada anterior devido à apinhamento e protrusão dos incisivos inferiores, e estética facial aceitável. Assim como em casos de classe III suave ou moderada, com mordida cruzada anterior ou relação de topo de incisivos. Ou então em relações de classe II de molar, com protrusão ou apinhamento inferior onde associada à exodontia de prémolares poderá manter a classe II mas corrigir a relação de caninos. Relatam ainda três casos clínicos onde foram realizadas extrações de incisivos inferiores para resolução dos casos, sendo um deles um paciente de 28 anos e 8 meses de idade, com padrão facial mesiofacial, perfil reto, classe I de Angle, caninos em classe I, apinhamento dentário anteroinferior severo e superior leve, discrepância de Bolton de 2,3mm anteroinferior. 1A 1B 1C Figura 1- Paciente com apinhamento superior e inferior. Pré tratamento. Fonte: Matsumoto et al. 2010. Foi realizado um set up para um melhor diagnóstico considerando os objetivos do tratamento e os resultados oclusais. Foi utilizado aparatologia 21 fixa Edgewise, o paciente submetido a exodontia do incisivo central inferior esquerdo e stripping superior. Ao final do tratamento a oclusão dos molares e pré-molares, que era bastante favorável, foi mantida e obteve-se sobresaliência e sobremordida normais. 2A 2B 2C Figura 2 – Pós tratamento com extração do dente 31. A) Vista frontal. B) Vista oclusal superior. C) Vista oclusal inferior. Fonte: Matsumoto et al. 2010. A sobreposição cefalométrica apresenta pequenas mudanças faciais e dentárias entre o início e o final do tratamento. Figura 3- Sobreposição cefalométrica inicial e final. Fonte: Matsumoto et al. 2010. Kokich e Shapiro (1984) descreveram quatro casos clínicos com extrações de incisivos inferiores. O Primeiro uma paciente do gênero feminino, 13 anos, com desvio de linha média de 4 mm inferior para o lado esquerdo, perfil reto e apinhamento inferior. Optou-se pela extração do incisivo após análise do Set up e visto que isso não mudaria o perfil da 22 paciente que era satisfatório. A duração do tratamento foi de 14 meses. A segunda paciente era do gênero feminino, perfil convexo, apinhamento em ambas as arcadas e Classe II de molar. Como a paciente não apresentava mais potencial de crescimento, foi realizada a extração dos elementos dentários 14 e 24 e um incisivo inferior. A duração do tratamento foi de 23 meses. A terceira paciente era do gênero feminino, 44 anos, Classe II subdivisão 2 e doença periodontal. Optou-se por aumento cirúrgico da mandíbula com extração de um incisivo inferior. A duração do tratamento foi de 24 meses. O quarto paciente era do gênero feminino, 25 anos, Classe II subdivisão 2, comprimento do arco superior deficiente, com mordida cruzada superior do lado esquerdo, apinhamento inferior, retração gengival nos incisivos central superiores e boa saúde periodontal. O tratamento escolhido foi a exodontia de dois pré-molares superiores e um incisivo inferior com desgaste interproximal na distal dos incisivos centrais superiores. A duração do tratamento foi de 24 meses. Os casos citados acima demonstram que a indicação da extração de um incisivo inferior nos tratamentos ortodônticos poderia ser utilizada para minimizar ou evitar a expansão do arco, proteger as estruturas de suporte, diminuir a quantidade de movimento dentário, minimizar a mudança no perfil e reduzir o tempo de tratamento. Braga et al. (2002), apresentaram um caso onde foi utilizado um set up ou montagem diagnóstica, como auxiliar no tratamento. Paciente do gênero feminino, 18 anos, Classe I de Angle com apinhamento inferior, desvio de linha média inferior para a esquerda cerca de 3 mm, perfil convexo e selamento labial espontâneo. A discrepância de modelo no arco inferior é de -5 mm, a sobressaliência é de 3 mm e a sobremordida de 40%. Através destas características e da confecção do set up diagnóstico optou-se pela extração do dente 41 (Fig.3 A-E), obtendo assim espaço para alinhar e nivelar os dentes do arco inferior mantendo assim o correto posicionamento dos mesmos. 23 3B 3A 3C 3D 3E Figura 4- Set up diagnóstico simulando a extração do dente 41. Fonte: Braga et al 2002 - Os autores ainda afirmam que tratar essa paciente com extração em ambos os arcos poderia comprometer a harmonia facial, já o tratamento sem extrações poderia alterar o perfil pela projeção dos incisivos. Os autores relataram que no final do tratamento a linha média superior coincidiu com o centro do incisivo inferior, o que normalmente não compromete a estática ou a função, e o set up facilita o entendimento do paciente nas consultas iniciais. Pinto et al. (2006) afirmaram que o tratamento ortodôntico em adultos com extração de um incisivo inferior pode ser indicado em casos de pequena sobressaliência e sobremordida, discrepância de Bolton e leve tendência a relação molar de Classe III. Apresentam ainda um caso clínico de uma paciente de 19 anos e 10 meses de idade, com perfil levemente convexo, com má oclusão de classe I de Angle com tendência a classe III, com mordida em topo anterior. ANB de 1º evidenciando a Classe I com tendência a Classe III esquelética, discrepância dentária no arco inferior de - 6mm, e análise de Bolton evidenciou excesso de material de 4,4mm anteroinferior. A paciente apresentou-se com dois implantes na região dos incisivos superiores, o que a princípio limitaria a movimentação dentária. 24 4B 4A 4C Figura 5- Fotos intraorais pré-tratamento. Fonte: Pinto et al 2006 Considerando a harmonia facial da paciente e realizando um estudo cuidadoso do caso, foi executado um set up no intuito de servir como guia de planejamento e possibilitar uma visão mais próxima possível do resultado final do tratamento. 5A 5B 5C Figura 6- Set up para planejamento do tratamento Fonte: Pinto et al. 2006 Foi realizada a exodontia do dente 31 e uso de aparelho fixo tipo edgewise. Ao final obteve-se relação molar e caninos de classe I, harmonia facial e sorriso agradável, a discrepância dentária e overbite e o overjet foram normalizados. 6A 6B Figura 7-Fotos intraorais pós-tratamento Fonte: Pinto et al. 2006 6C 25 Os autores ainda relatam como vantagem da extração do incisivo inferior nesse caso, o menor tempo de tratamento que foi de 10 meses o que é considerado curto quando comparado com a extração de quatro pré-molares, a mecanoterapia utilizada foi relativamente simples e o período de contenção também menor que o habitual, sendo nesse caso de 2 anos. Afirmam ainda que uma possível segunda opção para o tratamento seria a realização de desgastes interproximais para compensar a discrepância encontrada, no entanto além da discrepância dentária de -6mm, havia necessidade de lingualização dos incisivos inferiores, impossibilitando essa alternativa de tratamento, pois a quantidade de esmalte a ser desgastada seria muito grande. Lima et al. (2005) apontam como melhor indicação para extração de incisivo inferior a classe I com intercuspidação perfeita posterior e falta de espaço de magnitude semelhante ao diâmetro de um incisivo, assim como o aumento do overjet e overbite em casos onde esses se encontram reduzidos. Indicam ainda em casos de classe II leves, onde a discrepância de modelos seja maior que o tamanho do incisivo, valendo-se do espaço para correção da chave de caninos.Casos com anomalias de numero de dentes, alterações de tamanho dentário e incisivos ectópicos também são relatados como indicações. Apresentam ainda três casos clínicos em que foram realizadas extrações de incisivos inferiores, sendo um deles uma paciente de sexo feminino, 18 anos de idade, com queixa principal sendo a estética quanto ao mal posicionamento dos dentes, relação dentária de ¼ de classe II subdivisão direita, overjet normal e overbite aumentado. Discrepância de modelos de -5mm inferior e -2mm superior com discrepância de Bolton de 1,1mm antero inferior. Padrão I esquelética com biprotrusão e ausência de selamento labial. 26 7A 7C 7B 7D Figura 8-- Fotos intraorais e modelo de gesso inferior pré-tratamento. Fonte: Lima et al. 2005 O tratamento proposto para a paciente devido à biprotrusão foi a exodontia de quatro pré-molares, no entanto esse não foi aceito pela paciente. Foi então realizado a exodontia do 41, escolhido pelo menor tamanho, desgastes interproximais superiores para resolver a discrepância criada pela extração, mantendo as características faciais como desejava a paciente, obtendo um bom alinhamento dentário e excelente intercuspidação, não sendo observada mudanças no aspecto facial e sem repercussão estética do sorriso. 8A 8B 8C Figura 9- Fotos intraorais pós tratamento Fonte: Lima et al. (2005) Capellozza Filho (2001) relatou que em pacientes adultos que não apresente discrepância esquelética grave os objetivos do tratamento deve ser eliminar a queixa do paciente e estabelecer a oclusão fisiológica com 27 um tratamento restrito à área do problema, mantendo o equilíbrio das outras áreas oclusais que não necessitam de intervenção. Sendo assim essa abordagem apresenta inúmeras vantagens como: o tempo de tratamento reduzido, eliminando uma das principais razões de desconforto dos adultos com relação ao tratamento ortodôntico; os movimentos dentários menores, reduzindo os danos aos tecidos periodontais e aumentando a estabilidade do tratamento; menor custo e consequentemente maior satisfação do paciente. Para Canut (1996) a extração de um incisivo inferior é uma alternativa de tratamento para algumas anomalias, no entanto não constitui uma alternativa padrão, deve ser ajustada para as necessidades individuais de cada paciente. Segundo o autor quatro situações clínicas indicam a extração de incisivos inferiores, sendo elas: anomalias de tamanho dentário; erupção ectópica de incisivos, sendo a perda de tecido gengival ou tábua óssea alveolar externa de um incisivo inferior constitui uma indicação adicional para a extração do mesmo; anomalias de número de dentes anteriores; e más oclusões de classe III moderadas com mordida cruzada anterior ou relação de topo a topo, com tendência a mordida aberta anterior. Miller et al.(2002) afirmam ser as principais características para a extração de um incisivo central inferior a relação molar de Classe I, apinhamento moderado dos incisivos inferiores, apinhamento do arco superior leve ou ausente, perfil harmônico, sobremordida e sobressaliência mínima a moderada, discrepância de tamanho dentário ou ausência dos incisivos laterais superiores. Os autores relataram o caso clínico de uma paciente de 24 anos de idade, classe I de molar e caninos, pequena sobresaliência e sobremordida, tendência à classe III e incisivos superiores e inferiores protruídos. Análise de Bolton mostrou falta de material dentário superior de 1 mm. 28 9A 9C 9B 9D 9E Figura 10- Fotos intraorais pré tratamento Fonte: Miller et al. 2002 O tratamento foi realizado com o uso do aparelho Invisalign system, onde os modelos de gesso foram analisados no computador e o caso planejado pelo ortodontista. 10A 10B Figura 11-Imagens de computador do pré-tratamento já com a extração do incisivo. Fonte: MILLER et al 2002. Foram confeccionadas placas que o paciente trocava a cada periodicamente e as revisões eram realizadas a cada 4 meses. O tratamento teve duração de 11 meses o que foi compatível com o dos aparelhos fixos tornando essa mais uma alternativa de tratamento. Não foi verificada alteração do perfil da paciente, foi mantida a classe I de molar e caninos, sobressaliência e sobremordida adequadas e linha média superior coincidindo com o centro do incisivo inferior. 29 11A 11B 11D 11C Figura 12-Comparação das imagens do computador com a intraoral pós-tratamento. Fonte: MILLER et al 2002. A exodontia do incisivo inferior nesse caso foi bem indicada, devido à tendência a classe III, discrepância de tamanho dentário, arco superior bem alinhado e inferior com apinhamento. Marchioro et al. (2002) apresentam um caso clínico em que se enquadra nas indicações em que se propõe a extração de um incisivo inferior: classe I de angle, apinhamento antero inferior, overjet e overbite nulos, perfil agradável, e análise de modelos com discrepância de -4mm inferior favorável à extração. 12A 12B 12D Figura 13- Fotografias intraorais pré tratamento Fonte: Marchioro et al. 2002 12C 30 Dessa forma eliminou-se a necessidade de extração de quatro prémolares. Além disso, o desgaste proximal seria insuficiente para o correto alinhamento e nivelamento e retração dos incisivos. O tratamento foi concluído em 12 meses. 13A 13B 13C 13D Figura 14- Fotografias intraorais pós tratamento Fonte: Marchioro et al. 2002 O autor ainda relata como indicações para extração de incisivo inferior casos com tendência a classe III com pequeno trespasse horizontal e vertical, assim como em casos de classe I com apinhamento antero inferior onde a extração alteraria negativamente o perfil. Faerovig e Zachrisson (1999) analisaram a documentação ortodôntica inicial, final e após quatro anos de contenção de 36 pacientes adultos com idade média de 27,8 anos, e com má oclusão tendendo a classe III e mordida aberta anterior. Dos 36 pacientes 17 receberam aparelho fixo apenas na arcada inferior, sendo que os outros recebera aparatologia fixa em ambas as arcadas. O tempo médio de tratamento foi de 18 meses. Os resultados deste estudo mostraram que na maioria dos casos, a oclusão pós-tratamento foi satisfatória. Com exceção de dois casos, as papilas gengivais preencheram adequadamente os espaços entre os incisivos. Foi observado nas análises cefalométricas que o posicionamento dos incisivos inferiores, em média, ficou levemente retro 31 inclinados e retraídos. Em alguns casos à distância intercaninos reduziu mais de 4 mm e a distância intermolares houve pequena redução.Devido aos bons resultados encontrados nos casos analisados, os autores concluíram que a extração de incisivo inferior é uma boa opção para resolução de casos em pacientes adultos, com tendência a classe III, sobressaliência e sobremordida reduzida, largura intercaninos aumentada, apinhamento antero-inferior e excesso de massa dentária na região dos incisivos inferiores. Os autores ainda exemplificam os achados com casos clínicos tratados com extração de incisivo inferior, sendo um deles um paciente adulto jovem, de sexo masculino, com classe III e tendência a mordida aberta, onde após o tratamento houve uma diminuição da distância entre os caninos de 3,5mm. (fig.14) 14A 14B 14C 14D 14E 14F Figura 15- Fotografias intraorais pré tratamento (lado esquerdo) e pós tratamento (lado direito) Fonte: Faerovig e zachrisson et al. 1999 Byram e Ozer (2007) demonstraram um caso clínico de uma paciente com relação de classe I, apinhamento anterior, e excesso de material dentário antero inferior com 5,7mm de discrepância de bolton., em que a solução do caso seria a indicação da extração de um incisivo 32 inferior. A paciente apresentava leve apinhamento superior e severo inferior, e perfil convexo. Leve desvio de linha média, e incisivo lateral esquerdo cruzado. Figura 16- Fotografias intraorais pré tratamento Fonte: Byram e Ozer (2007) Primeiramente foi realizado um set up com extração do dente 42, onde demonstrou que a sobremordida, sobressaliência, e oclusão final seriam satisfatórias. O tratamento começou com instalação do aparelho fixo e extração do dente 42. O tempo de tratamento foi de 16 meses. A relação molar e canino foi estabelecida e oclusão posterior adequada. A linha média superior coincidiu com o centro do incisivo central inferior, mantendo a dentição e tecidos periodontais saudáveis. A diminuição da distância intercaninos manterá a estabilidade do tratamento. 33 Figura 17- Fotografias intraorais pós tratamento Fonte: Byram e Ozer (2007). Os autores afirmaram que com um correto diagnóstico, a exodontia de um incisivo inferior demonstrou ser viável em casos com discrepância de Bolton com excesso mandibular. 3.2.3 Contra Indicações: Segundo Canut (1996) a extração de incisivos inferiores apresenta importantes limitações que devem ser levadas em conta. Um acentuado overjet é uma situação onde a extração de incisivo está contra-indicada, visto que o fechamento do espaço irá aumentar a sobresaliência. Para Pinto et al. (2006) está contra indicado a exodontia de incisivos inferiores nos casos em que se observar no set-up que a exodontia irá gerar um excessivo trespasse vertical onde não se poderá corrigir com movimentação dentária ou diminuição de massa dentária superior. Assim como relatam também contra indicado em pacientes com predisposição à doença periodontal 34 Silva filho et al. (2002) relatam estar contra-indicado para tratamentos interceptativos na dentadura mista, dada a imprevisibilidade da irrupção dos demais dentes permanentes. Capellette Junior et al, em 2011, afirmam estar contra-indicados as extrações de incisivos inferiores em casos de trespasse vertical acentuado e padrão horizontal de crescimento, apinhamento dentário moderado e apinhamento nos arcos superior e inferior com discrepância de tamanho dentário na região dos incisivos superiores, discrepância de Bolton devido a incisivos inferiores pequenos e/ou incisivos superiores grandes. Ainda pode considerar como contra-indicações casos de freio labial inferior com inserção inadequada visto que poderá gerar recessão gengival do incisivo, predisposição a problemas periodontais e apinhamento inferior decorrente da perda da dimensão vertical e má oclusão que apresente boa relação entre as bases, sem discrepância de volume dentário. Marchioro et al, em 2002, afirmam que as contra-indicações seriam pacientes com pequeno apinhamento, overjet e overbite acentuados, padrão horizontal de crescimento e impossibilidade de desgaste nos incisivos superiores. Lima et al. (2005) relataram que a extração de um incisivo inferior permanente está contra-indicada em situações onde a coroa dos incisivos apresentam formato triangular podendo gerar a perda da papila interdentária. Os autores relatam ainda situações com overjet excessivo representam uma das principais contra-indicações para essa prática, assim como o padrão de crescimento horizontal. 35 3.2.4 Vantagens: Capellette Junior et al. (2011) afirmam que entre as vantagens estão a manutenção ou redução da distância intercaninos, manutenção do formato da arcada, aumentando a estabilidade dos resultados obtidos, diminuição do período de contenção, reduzida ou nula a perda de ancoragem, mecânica simplificada e diminuição do tempo de tratamento. Uribe et al. (2011) relatam como vantagens dessa terapia a redução do tempo de tratamento, possibilidade de uma maior estabilidade ao longo prazo, e manutenção do perfil do paciente. Riedel et al (1992) analisaram 42 pacientes através de modelos de gesso realizados previamente ao tratamento ortodôntico, pós tratamento e 10 anos de acompanhamento. Os pacientes foram submetidos a tratamento ortodôntico com aparelho fixo Edgewise com remoção de um ou dois incisivos inferiores. Os autores observaram inaceitável alinhamento do incisivo inferior pós tratamento em 7 dos 24 pacientes (29%) do grupo em que foi extraído um incisivo inferior, e 10 dos 18 pacientes (56%) do grupo em que foram extraídos dois incisivos. Segundo os autores esse resultado foi considerado mais favorável que os casos tratados com extração de pré-molares onde o alinhamento pós tratamento é considerado inaceitável em 70% dos casos. Além disso observaram diminuição da distância intercaninos durante o tratamento com extração de incisivos e continuou a diminuir pós tratamento na maioria dos casos, sendo que o overjet e overbite continuaram aceitáveis. Os autores concluíram que em casos com apinhamento significativo pode ser tratado tanto com extração de pré-molares como de incisivos, no entanto a extração de incisivos mostrou-se mais estáveis pós tratamento. No entanto os autores salientam que isso não significa que todos os casos de apinhamento devam ser tratados com extração de incisivos inferior, pelo contrario, uma criteriosa seleção do caso deve ser feita. Canut (1996) relatou como vantagens o fato de não promover alterações no perfil facial, quando comparado aos casos com extrações de 36 quatro pré-molares, assim como a minimização do risco de recidiva, especialmente nos casos em que se opta pela extração do incisivo inferior que se apresentar mais mal posicionado. Silva Filho et al. (2002) relataram que a principal vantagem de tratamento ortodôntico com a extração de incisivos inferiores está no fato da correção da discrepância ser realizada na região do problema, em casos onde a retração anterior está contra-indicada, não acarretando impacto na estética do sorriso e do perfil facial. Braga et al. em 2002 relatam também como vantagens a diminuição do tempo de tratamento, a simplificação da mecânica, eliminação da necessidade de desgastes interproximais, minimização do risco de recidiva, principalmente nos casos em que se opta pela extração do incisivo mais mal posicionado. Hegarty e Hegarty (1999) afirmam pacientes submetidos a extrações de incisivos inferiores sofreriam menos movimentos dentários indesejáveis que outras opções de tratamento, devido ao espaço conseguido na área de apinhamento, ocasionando o mínimo de distúrbio nos dentes posteriores, mantendo a forma do arco inferior. Matsumoto et al. em 2010 apontam como vantagens para a extração do incisivo inferior a manutenção ou redução da distância intercaninos, menor perda de ancoragem, manutenção da forma geral da arcada diminuindo a expansão, menor período de contenção, melhora no paralelismo entre as raízes. 37 3.2.5 Desvantagens: Ainda para Matsumoto et al. em 2010 essa opção de tratamento pode acarretar algumas limitações no tratamento ortodôntico, bem como, a dificuldade na obtenção da guia canina, possibilidade de reabertura dos espaços, perda estética da papila gengival podendo surgir um espaço triangular remanescente na área da extração, linha mediana inferior coincidindo com o centro do incisivo, aumento da sobressaliência e sobremordida além dos limites aceitáveis. Lima et al. (2005) afirmam que a perda antiestética da papila na área da extração ocorre mais frequentemente quando a coroa dos incisivos possui uma conformação triangular, sendo nesses casos a melhor opção a realização de desgastes proximais para a correção do apinhamento. Uribe et al. (2011) apontam como desvantagens dessa técnica a possibilidade de reabertura do espaço ao longo do tempo, oclusão posterior insatisfatória e retração das ameias gengivais. Os autores realizaram um estudo para determinar a incidência de retração gengival após extração de um incisivo inferior e se a idade, gênero, ou a forma do incisivo inferior foram os causadores da recessão. A amostra foi composta de 51 pacientes na dentição permanente, sendo 22 do gênero masculino e 29 do gênero feminino. Os critérios de exclusão foram: evidência de perda óssea ou abertura existente entre as ameias gengivais, incisivos inferiores perdidos por trauma, cárie ou doença periodontal e falta congênita dos incisivos. Os resultados indicam que mais de 2/3 dos pacientes tiveram recessão das ameias gengivais após o tratamento. A escolha pela extração de um incisivo central ou lateral inferior não demonstrou diferença significativa na presença ou ausência da recessão da ameia gengival. A magnitude da recessão vai de moderada a muito perceptível em 52% dos pacientes. Não foi encontrada nenhuma correlação entre a idade e o gênero dos pacientes com a recessão gengival. A maioria dos pacientes que possuíam contato interproximal no terço médio, o mantiveram antes 38 e após o tratamento. Todos os pacientes que terminaram o tratamento com contato interproximal no terço incisal, obtiveram recessão gengival das ameias. Figura 18- Fotos intraorais pós-tratamento. Fonte: Uribe et al. 2011 Canut (1996) mostra ainda como desvantagem dessa abordagem a tendência de mesialização dos caninos inferiores, comprometendo a guia do canino. Cappellete Jr. et al. em 2011 relatam além das mesmas relatadas acima ainda afirmam como desvantagem o comprometimento da linha mediana e que os dentes adjacentes a área da extração estão sujeitos a problemas periodontais. Sugere ainda como forma de evitar a recidiva, a extração do incisivo permanente extremamente mal posicionado. Segundo Faerovig e Zachrisson (1999) efeitos colaterais indesejados como aumento da sobressaliência e sobremordida, reabertura dos espaços, oclusão posterior insatisfatória, recidiva do apinhamento e perda da papila interdental na região dos incisivos são comuns neste tipo de tratamento. 39 Byram e ozer (2007) mostram os efeitos indesejáveis como o aumento do overject e overbite, possível reabertura dos espaços, oclusão posterior insatisfatória e deficiência estética pela perda da papila interdental na região anterior. 3.3 Set up: Braga et al. em 2002 relataram que o “set up” ou montagem diagnóstica é um importante recurso no planejamento de casos. O “set up” possibilita a simulação dos resultados antes do início da terapia ortodôntica, proporcionando antecipadamente a representação tridimensional da oclusão ao final do tratamento. Através de diferentes montagens, podemos avaliar diferentes formas de tratamentos para um mesmo caso, possibilitando a seleção da melhor forma de tratamento, levando em consideração a saúde bucal, função e estabilidade, auxilia na tomada de decisões quanto às exodontias, aos desgastes interproximais, entre outras. Ainda para Braga et al. (2002) a construção de um “set up” para diagnóstico consiste basicamente em separar os dentes em um modelo de gesso e fixar os mesmos com cera nas suas novas posições. Matsumoto et al. em 2010 ressaltam ainda que o “set up” é um dos mais valiosos registros ortodônticos para determinar se um incisivo inferior deve ser removido. Pinto et al. (2006) relataram que em tratamentos ortodônticos com extração de incisivo inferior, o set up tem intuito de servir como guia no planejamento e possibilita uma visão mais próxima possível do resultado final do tratamento. Para Siqueira et al. (2011) o set-up consiste em uma montagem dos dentes no modelo de gesso, objetivando a visualização da oclusão final, o 40 que poderá trazer tranqüilidade tanto para o ortodontista como para o paciente, tendo como vantagem a facilidade e a rapidez de execução. Kokich e Shapiro (1984) sintetizam a importância do set-up como um dos mais valiosos recursos para determinar a extração de um incisivo, sendo a forma mais precisa para prever as relações interoclusais possíveis de serem atingidas com o tratamento, sendo imprudente iniciar o tratamento sem antes analisar a sobremordida e sobressaliência que serão obtidas. 41 4. DISCUSSÃO O Apinhamento dentário pode ter origem antes mesmo dos dentes irromperem na cavidade bucal, no entanto uma baixa porcentagem de pacientes apresenta essa condição, visto que apenas 10% das crianças apresentam apinhamento dentário já na dentadura decídua. (SILVA FILHO, 1997; SILVA FILHO et al., 2002). A época de início do tratamento é um assunto de muita controvérsia, pois segundo Silva filho (1997) e Silva Filho et al. (2002) não há indicação para o tratamento antes dos cinco anos de idade. Já para Medeiros et al. (2003), o tratamento precoce apresenta maior facilidade, menor custo e duração, e apresenta resultados mais estáveis, aumentando assim a satisfação dos pais e paciente. Os autores são unânimes em definir o apinhamento dentário como discrepância entre o tamanho mesio distal dos dentes e o espaço disponível no processo alveolar. (WOODSIDE, 2000; BRANDA et al. 2010; SIQUEIRA et al. 2011). Pode ser classificado em primário (manifesta-se no inicio da dentadura mista), e secundário (manifesta-se no final da dentadura mista) (SIQUEIRA et al. 2011; SILVA FILHO et al., 2002). Ou ainda quando se manifesta nomenclatura de apinhamento Medeiros al. (2003) et na ainda dentadura terciário. permanente (SIQUEIRA completam que o et recebe al., a 2011). tratamento do apinhamento pode ser preventivo ou interceptor. Já na dentadura mista o apinhamento manifesta-se em 50% dos pacientes (SILVA FILHO et al., 2002), podendo nessa fase ser classificado em apinhamento primário temporário (discrepâncias suaves menores que 2 mm, que se auto corrigem), ou apinhamento primário definitivo (discrepâncias maiores que 2mm, onde necessitam de intervenção para sua correção) (SILVA FILHO et al., 2002; MEDEIROS et. al., 2003; PROFFIT, 2002.). Siqueira et al. (2011) complementam que para o 42 tratamento do apinhamento os fatores causais e sua gravidade influenciam na escolha do tratamento. Medeiros et al. (2003) ressaltam ainda que apinhamentos maiores que 9 mm seriam indicado extrações seriadas, o que para Ferreira (2008) é um procedimento realizado para harmonizar o tamanho dos dentes com os maxilares, com eliminação paulatina de alguns dentes, evitando dessa forma que anomalias assumam extremo grau de desenvolvimento. No entanto Medeiros et al. (2003), enfatiza que essa técnica deve ser realizada por profissionais capazes de concluir o tratamento com aparatologia fixa, pois a técnica apresenta falhas. Diversos fatores podem contribuir para o apinhamento dos incisivos, podendo ser fatores genéticos ou ambientais. (SILVA FILHO et al. 2002; WOODSIDE, 2000). Quando se trata de apinhamento na dentadura permanente os autores concordam que um dos fatores que contribuíram para o aumento do apinhamento na sociedade moderna foi a mudança no tipo de alimentação para alimentos mais macios, visto que nossos ancestrais utilizavam mais vigorosamente o sistema estomatognático, gerando desgastes naturais nos dentes, transformando pontos de contato em facetas de contato o que se comporta com maior estabilidade, (BRANDA et al. 2010; SIQUEIRA et al. 2011; PROFFIT, 2002), sendo confirmado por Branda et al. (2010), pois afirma que o ponto de contato, gerado por dentes mais triangulares, é mais instável que uma faceta de contato. Ao avaliarem a relação da erupção do terceiro molar com o apinhamento antero inferior, os autores concordam que não há evidências científicas que comprovem que esse seja o fator etiológico mais importante no apinhamento dos incisivos. (BRANDA et al.,2010; SILVA et al., 2010). Os autores relatam que o apinhamento tem origem multifatorial podendo ser uma associação de fatores como: Crescimento residual da mandíbula (BRANDA et al. 2010; SILVA et al., 2010; SIQUEIRA et al. 2011), padrão de crescimento, maturação dos tecidos moles, forças periodontais, fatores oclusais e falta de desgaste dentário 43 atricional. (SILVA et al., 2010; SIQUEIRA et al., 2011). Como opção terapêutica para o apinhamento dentário, os autores destacam, desgastes interproximais para apinhamentos suaves a moderados, e extrações dentárias para apinhamentos severo (SIQUEIRA et al. 2011; BYRAM et al. 2007). Byram e Ozer. (2007) ainda completam como opção de tratamento a distalização de dentes, movimentação lateral dos caninos e vestibularização de incisivos. A redução de massa dentária através de extrações é amplamente utilizada na ortodontia, e vem sendo realizada há muitos anos, (SILVA FILHO et al., 2002; PINTO et al. 2006), mas nem sempre essa prática foi muito aceita, no início do século 20 havia muita resistência quanto a extrações de dentes saudáveis, no entanto ao perceberem que tratamentos sem extrações geravam muita recidiva devido à expansão dos arcos, tornou-se claro a necessidade de extrações para resolução de alguns casos. (MARCHIORO et al., 2002). O dente mais indicado para extração é o primeiro pré-molar, no entanto a escolha do dente a ser extraído depende de diversos fatores como perfil facial, dimensão do problema apresentado, discrepância cefalométrica, e até mesmo a própria expectativa do paciente. (SILVA FILHO et al., 2002; PINTO et al., 2006). O primeiro relato clínico sobre extração de incisivo inferior foi em 1957, no entanto só a partir da década de 90 que se observou maior aplicabilidade dessa técnica, embora tenha sido muito utilizada na década de 50, sendo Cappellete Junior et al. (2011), os únicos autores a relatarem esse histórico. Byram e Ozer., (2007), Silva Filho et al., (2002) e Canut (1996), afirmam que hoje não é uma técnica muito utilizada como abordagem de tratamento. 44 Extração de Incisivo Inferior: Indicações e contra-indicações: Muitos são os casos em que a exodontia do incisivo inferior é bem indicada, no entanto segundo Silva Filho et al. (2002) afirmam que não é fácil o planejamento desses casos. Podemos indicar esse tipo de tratamento em casos onde exista excesso de massa dentária inferior e/ou deficiência superior, (SILVA FILHO et al., 2002; MATSUMOTO et al. 2010; PINTO et al. 2006; CANUT 1996; FAEROVIG E ZACHRISSON, 1999; BYRAM E OZER, 2007; MILLER et al., 2002; CAPPELLETTE JUNIOR et al., 2011), pois a exodontia de incisivo inferior elimina cerca de 5 mm de massa dentária (SILVA FILHO et al.(2002)). Sendo assim Cappellette Junior et al. (2011) afirma como contra-indicação o contrario da situação acima relatada, pois casos com discrepância de Bolton com excesso superior, ou falta de material dentário inferior não são indicados para essa técnica. Assim como má oclusão que apresente boa relação entre as bases, sem discrepância de volume dentário. Os autores citados abaixo indicam a exodontia de incisivos em casos com relação de topo dos incisivos, ou pequena sobressaliência e sobremordida, visto que a exodontia de incisivo inferior aumenta o trespasse horizontal e vertical. (SILVA FILHO et al., 2002; MATSUMOTO et al., 2010; CANUT, 1996; PINTO et al., 2006; MARCHIORO et al., 2002; FAEROVIG E ZACHRISSON, 1999; LIMA et al., 2005; MILLER et al., 2002; LIMA et al., 2005). Sendo assim, o contrario dessa situação gera uma contra-indicação, pois em casos onde apresenta sobressaliência e sobremordida aumentada a exodontia agravaria o caso. (CANUT, 1996; PINTO et al., 2006; CAPPELLETE JUNIOR et al.,2002; MARCHIORO et al., 2002; LIMA et al., 2005). Alguns autores ainda indicam a extração para casos com apinhamento antero inferior e superiores bem alinhados (MILLER et al., 45 2002, MARCHIORO et al., 2002), no entanto os autores (CAPPELLETE JUNIOR et al. 2002; MARCHIORO et al., 2002), contra indicam em casos com pequeno apinhamento visto que nesses casos somente desgastes interproximais poderia resolver o casos não necessitando de extrações (SIQUEIRA et al., 2011). Nos casos de Classe II leve onde a discrepância de modelos seja maior que o tamanho de um incisivo, também está indicado à remoção de um incisivo inferior, valendo-se do espaço para correção da chave do canino. (LIMA et al., 2005), podendo ser combinada com extração de prémolares, mantendo a classe II de molar, mas corrigindo a relação de caninos (MATSUMOTO et al., 2010), no entanto a para classe II com grande overjet ou em pacientes com padrão horizontal de crescimento, a exodontia de incisivo não estaria indicada. (CAPPELLETE JUNIOR et al.,2002; MARCHIORO et al., 2002; LIMA et al., 2005). A relação de Classe I com perfeita intercuspidação posterior e apinhamento antero inferior é considerada por alguns autores como a melhor indicação para a extração de incisivo. (LIMA et al., 2005; MARCHIORO et al., 2002; MILLER et al., 2002; CAPPELLETTE JUNIOR et al. 2011) Autores como Pinto et al., (2006); Canut (1996); Faerovig E Zachrisson, (1999); Miller et al., (2002); Cappellette Junior et al. (2011) e Marchioro et al., (2002) indicam essa técnica para casos com tendência a relação molar de classe III, com mordida cruzada anterior, incisivos em topo ou tendência à mordida aberta. Outras citações, porém por um número menor de autores são: Casos com Anomalia de número e tamanho de dentes anteriores (CANUT 1996; MILLER et al., 2002); largura intercaninos inferior aumentada (FAEROVIG E ZACHRISSON, 1999); erupção ectópica de incisivo inferior (CANUT, 1996); pacientes com perfil harmônico onde a extração de prémolares prejudicaria o perfil (MILLER et al., 2002; MARCHIORO et al., 2002). 46 Muitas vezes a exodontia inferior exige desgastes nas proximais dos superiores sendo possibilidade de contra realizar indicada esse em casos onde não desgaste dos incisivos há a superiores (MARCHIORO et al., 2002), assim como está contra indicada em casos com dentes com formato triangular (LIMA et al., 2005). Foram também citadas como contra-indicações: freio labial inferior com inserção inadequada. (CAPPELLETE JUNIOR et al. 2002); assim como somente um autor relatou que está contra indicado esse tipo de tratamento na dentadura mista. (SILVA FILHO et al.,2002); ou casos em que possui predisposição a doença periodontal. (PINTO et al. 2005; CAPPELLETE JUNIOR et al. 2002). Vantagens e Desvantagens: Muitas são as vantagens apresentada pelos autores sobre a extração de incisivos inferiores, sendo uma delas a manutenção ou redução da distância intercaninos. (CAPPELLETE JUNIOR et al., 2002; MATSUMOTO et al. 2010;). Também é relatada como vantagens a manutenção do formato do arco inferior, (CAPPELLETE JUNIOR et al., 2002; HEGARTY E HEGARTY, 1999; MATSUMOTO et al. 2010; KOKICH E SHAPIRO, 1984), aumentando a estabilidade dos resultados obtidos se comparados com a extração de pré-molares (CAPPELLETE JUNIOR et al., 2002; URIBE et al. 2011; RIEDEL et al., 1992; CANUT, 1996; BRAGA et al., 2002; BYRAM E OZER, 2007; CAPELLOZZA FILHO, 2001), possibilitando assim diminuição do período de contenção (CAPPELLETE JUNIOR et al., 2002; MATSUMOTO et al. 2010). No entanto alguns autores relatam que existe possibilidade de reabertura do espaço no local da extração, sendo considerado uma desvantagem. (MATSUMOTO et al., 2010; FAEROVIG E ZACHRISSON, 1999; BYRAM E OZER, 2007; URIBE et al., 2011). Autores complementam ainda que uma forma de evitar a 47 recidiva seja a extração do incisivo mais mal posicionado. (CAPPELLETTE JUNIOR et al., 2011; CANUT, 1996; BRAGA et al., 2002) Os autores ainda relatam como vantagem dessa técnica a melhora no paralelismo entre as raízes (MATSUMOTO et al. 2010); reduzida ou nula perda de ancoragem (CAPPELLETE JUNIOR et al., 2002; MATSUMOTO et al. 2010;); eliminação da necessidade de desgastes interproximais (BRAGA et al., 2002); mecânica mais simplificada (CAPPELLETE JUNIOR et al., 2002; BRAGA et al., 2002; CAPELLOZZA FILHO, 2001) diminuição do tempo de tratamento em comparação com a extração de pré-molares (CAPPELLETE JUNIOR et al., 2002; URIBE et al. 2011; BRAGA et al., 2002; KOKICH E SHAPIRO, 1984; PINTO et al., 2006; CAPELLOZZA FILHO, 2001); manutenção do perfil do paciente, pois a correção da discrepância é realizada na região do problema (URIBE et al. 2011; CANUT, 1996; KOKICH E SHAPIRO, 1984; SILVA FILHO et al., 2002). Os autores apresentam ainda como desvantagem a perda estética da Papila gengival podendo surgir um espaço triangular remanescente na área da extração, (MATSUMOTO et al., 2010; BYRAM E OZER, 2007;) Lima et al. (2005) ressaltam que a perda da papila ocorre com maior freqüência em casos onde a coroa dos incisivos apresentam conformação triangular, sendo essa informação confirmada por Uribe et al. (2011) onde em um estudo mostrou que todos pacientes que terminaram o tratamento com contato proximal no terço incisal (o que ocorre em dentes com formato triangular), obtiveram recessão gengival das ameias. No entanto num estudo feito por Faerovig e Zachrisson (1999), apenas 2 pacientes de 36 apresentaram perda da papila gengival na área da extração, mas que não deixou de ser uma desvantagem apresentada nesses dois casos. Uma outra desvantagem apresentada pelos autores é a linha média superior coincidindo com o centro do incisivo inferior (MATSUMOTO et al., 2010; CAPPELLETTE JUNIOR et al. 2011;), no entanto alguns autores afirmam que essa situação não compromete a estética do sorriso (BRAGA et al., 2002; PINTO et al., 2006; LIMA et al., 2005; SILVA FILHO et al., 2002). 48 Set up: A maioria dos autores pesquisados afirmam que, para realizar o tratamento com a exodontia de um incisivo inferior, é necessário um diagnóstico criterioso como uso de auxiliares de diagnóstico, como por exemplo, o set up, uma vez que este tratamento não é o usual. (BRAGA et al., 2002; MATSUMOTO et al., 2010; BRAGA et al. 2002; PINTO et al., 2006; SIQUEIRA et al. 2011). O set up ou montagem diagnóstica é um dos mais valiosos recursos ortodônticos para determinar a viabilidade da extração do incisivo inferior, possibilitando uma visão mais próxima possível do resultado final, trazendo maior tranqüilidade por parte do profissional e do paciente (PINTO et al., 2006; BRAGA et al., 2002; SIQUEIRA et al., 2011; KOKICH E SAHPIRO, 1984). Kokich e Shapiro ainda acrescentam que acham imprudente começar um tratamento de extração de incisivo inferior sem antes realizar sobremordida final. um set up para conferir a sobressaliência e 49 5. CONCLUSÃO Com base na literatura revista e discutida pode-se concluir que: 1. Sendo corretamente indicada e conduzida, a exodontia de incisivo inferior tem grande valia no tratamento ortodôntico de certas más oclusões, sendo que diminui o tempo de tratamento e simplifica a mecanoterapia, aumentando a estabilidade dos casos e, consequentemente, diminuindo o tempo de contenção. 2. Essa técnica é mais indicada em casos onde apresenta classe I com boa intercuspidação posterior e excesso de material dentário inferior. 3. Contra-indica o uso da técnica casos com overjet e overbite acentuados. 4. Como desvantagem podemos encontrar a reabertura do espaço da extração, a perda estética da papila interdental, assim como o aumento do overjet e overbite, podendo ser esses além dos limites desejáveis. 5. Para melhores resultados e segurança durante a execução da técnica, é fundamental a realização do set up, assim podemos fazer uma avaliação dos resultados antes da mecanoterapia ser executada, considerando os objetivos de tratamento e os resultados oclusais. 50 REFERÊNCIAS BRAGA, C.P.; HAHN, L.; MARCHIORO, E.; BERTHOLD, T.B. “Set up” como auxiliar no diagnóstico da extração de incisivo inferior. Ortodontia gaúcha, Porto Alegre, v.6, n.2, p. 167-174, jul./dez 2002. BRANDA, L.R.L.; RIGO, L.; NOJIMA, L.I.; ESTANCIA, A. 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