UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ODONTOLOGIA PREVENTIVA E INFANTIL
PRISCILA FLORENTINO SILVA
DIAGNÓSTICO DE CÁRIE EM DENTES PERMANENTES SEGUNDO
CRITÉRIOS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, INTERNATIONAL
CARIES DETECTION AND ASSESSMENT SYSTEM II E NYVAD: ESTUDO
IN VITRO
João Pessoa – PB
2011
PRISCILA FLORENTINO SILVA
DIAGNÓSTICO DE CÁRIE EM DENTES PERMANENTES SEGUNDO
CRITÉRIOS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, INTERNATIONAL
CARIES DETECTION AND ASSESSMENT SYSTEM II E NYVAD: ESTUDO
IN VITRO
Dissertação apresentada ao Departamento
de Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade Federal da Paraíba (UFPB),
como parte dos requisitos para obtenção do
grau de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Franklin Delano
Soares Forte
Co-orientadora: Profª Drª Ana Maria
Barros Chaves
João Pessoa – PB
2011
S586d
UFPB/BC
Silva, Priscila Florentino.
Diagnóstico de cárie em dentes permanentes segundo
critérios da Organização Mundial de Saúde, International
Caries Detection and Assessment System II e NYVAD: estudo
in vitro / Priscila Florentino Silva.-- João Pessoa, 2011.
84f. : il.
Orientador: Franklin Delano Soares Forte
Co-orientadora: Ana Maria Barros Chaves
Dissertação (Mestrado) - UFPB/CCS
1. Odontologia. 2. Diagnóstico – lesões de cárie oclusal.
3. Esmalte. 4. Reprodutividade – valores.
CDU: 616.314(043)
PRISCILA FLORENTINO SILVA
DIAGNÓSTICO DE CÁRIE EM DENTES PERMANENTES SEGUNDO
CRITÉRIOS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, INTERNATIONAL
CARIES DETECTION AND ASSESSMENT SYSTEM II E NYVAD: ESTUDO
IN VITRO
Dissertação apresentada ao Departamento
de Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade Federal da Paraíba (UFPB),
como parte dos requisitos para obtenção do
grau de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Franklin Delano
Soares Forte
Co-orientadora: Profª Drª Ana Maria
Barros Chaves
Aprovado em 13 de dezembro de 2011
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Franklin Delano Soares Forte (Orientador UFPB)
Prof. Dr. Frederico Barbosa de Sousa (Examinador UFPB)
Profa. Dra Andreza Cristina de Lima Targino Massoni (Examinadora FIP)
DEDICATÓRIA
À minha avó Aline Luíza de Oliveira e Silva (in memorian), pela força, perseverança,
alegria e disciplina que nos deixou como lição de vida.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Paulo Roberto de Oliveira e Silva e Maria de Fátima Florentino Silva
pelo apoio e incentivo em todas as horas, pela liberdade de escolha e amor
incondicional que sempre me deram;
À minha irmã Alineaurea Florentino Silva pelo incentivo e estímulo mesmo distante;
Ao meu irmão Nivaldo Ferreira da Silva Neto pela ajuda, paciência e discussões
estimulantes;
Ao Prof. Dr. Franklin Delano Soares Forte pela confiança em mim depositada,
paciência e presteza com que orientou esta pesquisa, e pelo exemplo a ser seguido como
professor e como pessoa;
À Profª Drª Ana Maria Barros Chaves pela co-orientação e apoio neste trabalho;
Ao Profº Drº Frederico Barbosa de Sousa pelo apoio, incentivo e disponibilidade nos
momentos de microfotografias no LAMIB;
Aos mestres pelo estímulo, apoio e carinho desde a graduação: Profº Drº Fabiano
Gonzaga Rodrigues e Profº Drº Lino João da Costa;
À Profª Drª Claudia Helena Soares Freitas pelo apoio e estímulo;
À Drª Da Luz pelo apoio e ajuda;
À Profª Drª Sônia Saeger pela disponibilidade nos momentos fotográficos da primeira
fase da pesquisa;
À Profª Isabela Passos Farias, amiga e colaboradora, pelo incentivo e estímulo;
À amiga colaboradora Kaline Silva Castro pela contribuição nas fotos, exames e
amizade de todas as horas;
Agradeço aos colegas do LAMIB, Rubênia e Marcos pelos momentos de troca de
conhecimento e experiências.
Ao Departamento de Pós Graduação em Odontologia da Universidade Federal da
Paraíba;
À Coordenação de Apoio de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela bolsa de estudos;
A todos que diretamente ou indiretamente colaboraram para a construção desse
trabalho.
EPÍGRAFE
“O correr da vida embrutalha tudo; a vida é assim: sossega e depois desinquieta. O que
ela quer da gente é coragem.”
(Guimarães Rosa).
“Só existe dois dias no ano que nada pode ser feito. Um se chama ontem e o outro se
chama amanhã, portanto hoje é o dia certo para fazer, acreditar, amar e principalmente
viver.”
(Dalai Lama)
SILVA, PF. Diagnóstico de cáries em dentes permanentes segundo critérios da
Organização Mundial de Saúde, International Caries Detection and Assessment System
II e Nyvad: estudo in vitro [Dissertação]. João Pessoa: Universidade Federal da Paraíba;
2011.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi verificar a reprodutibilidade inter e intra-examinador no
diagnóstico de lesões de cárie oclusal em dentes permanentes, utilizando três códigos e
critérios: OMS (1997), Nyvad e o ICDAS-II. O estudo consistiu de duas etapas: 1)
treinamento de examinadores e 2) exame de lesões de cárie de acordo com os critérios
OMS, ICDAS-II e Nyvad validados por análise da profundidade de cárie em exame
histológico no estereomicroscópio. Foram avaliados 30 dentes na etapa de treinamento e
50 dentes na etapa do exame visual com validação histológica, escolhidos previamente
pelo orientador da pesquisa. A concordância com o consenso entre os examinadores foi
utilizada como validação dos diagnósticos realizados na etapa de treinamento. Na
segunda etapa houve a validação histológica onde foram utilizados os pontos de corte
para o ICDAS-II e Nyvad: D2- ter lesão; D3/N1- ter lesão cavitada. Dessa forma, o
ponto de corte D2 para o critério ICDAS-II considerou como lesão de cárie todas
aquelas que atingissem esmalte ou dentina. O ponto de corte D3 classificou como lesão
de cárie aqueles sítios que apresentassem fratura de esmalte, sendo os demais
considerados como “não cariados”. Para o ponto de corte N1, o critério Nyvad foi
classificado conforme grau de severidade da lesão. A reprodutibilidade inter examinador verificada para o critério ICDAS-II variou de 0,60 a 0,71. Para o índice
Nyvad, valores de reprodutibilidade inter-examinador variaram de 0,82 a 0,59. A
reprodutibilidade de acordo com o índice OMS variou de 0,74 a 0,94. Para o ponto de
corte D2 ICDAS-II, a reprodutibilidade inter - examinador foi de 0,54 e de 0,57 para o
ponto de corte D3. Para o índice Nyvad no ponto de corte N1 os valores variaram de
0.70 a 0.83. Os valores de correlação entre os exames visuais e histológicos variaram de
0.48 (Nyvad – N1) a 0.95 (ICDAS-II- D3) avaliados pelo teste de correlação de
Spearman. Esse estudo verificou que os códigos e critérios Nyvad e ICDAS-II
apresentam boa reprodutibilidade na detecção de lesões de cárie oclusal nos estágios pré
cavitários e cavitados, obtendo acurácia do diagnóstico.
Palavras-chave: Diagnóstico, cárie, esmalte, reprodutibilidade
SILVA, PF. Caries diagnosis of permanent teeth according to World Health
Organization, International Caries Detection and Assessment System II and Nyvad
criterion: in vitro study [Dissertation]. João Pessoa: Federal University of Paraíba, 2011.
ABSTRACT
The objective of this study was to investigate inter and intra-examiner reproducibility of
occlusal carious lesions diagnosis in permanent teeth using three codes and diagnostic
criteria: WHO (1997), Nyvad (1999) and ICDAS-II (2002). The study consisted of two
phases: 1) examiners training, 2) caries lesions assessment according to presented
criterion followed by histological depth examination in stereomicroscope. A total of 30
teeth were examined during the training phase and 50 teeth on the visual examination
phase with histological validation, predetermined by the master examiner. The
examiners consensus was used for the diagnosis training validation. On second phase
two ICDAS-II and Nyvad cutoff points were stablished: D2- lesion; D3/N1-cavity
lesion. Thus, the ICDAS-II D2 thereshold considered lesion all those that reached
enamel or dentin, the D3 thereshold classified as carious lesions those with enamel
breakdown and the other sites were considered as "not decayed". Nyvad’s N1 cutoff
point re-ordered scores according to lesion severity. The ICDAS-II inter-examiner
reproducibility ranged from 0.60 to 0.71. For Nyvad criteria, the reproducibility values
ranged from 0.82 to 0.59, considered moderate and optimal values according to Landis
and Koch (1977). The reproducibility according WHO index ranged from 0.74 to
0.94. The ICDAS-II D2 inter-examiner reproducibility was 0.54 and 0.57 at D3 cutoff
point. The cutoff point Nyvad N1 values ranged from 0.70 to 0.83. The correlation
coefficients for visual and histological assessment ranged from 0.48 (Nyvad N1) to 0.95
(ICDAS-II D3), both using Spearman correlation test. This study verified the inter and
intra-examiner reproducibility of occlusal carious lesions diagnosis in permanente teeth
using three codes and diagnostic criteria resulting in an acurate diagnostic.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Concordância inter e intra-examinador para os critérios histológicos
adotados...................................................................................................................... p. 36
Tabela 2: Interpretação do índice de Kappa de Cohen.............................................. p.37
Table 1:
Inter-examiner reproducibility exam for the contents ICDAS-II Nyvad,
Cohen's Kappa index................................................................................p.43 (Capítulo 1)
Table 2: Inter-examiner reproducibility exams using cutoff A in ICDAS-II and Nyvad
index, Cohen Kappa.................................................................................p.43 (Capítulo 1)
Tabela 3: Inter-examiner reproducibility exams using cutoff B in CDAS-II and Nyvad
index, Cohen Kappa….............................................................................p.44 (Capítulo 1)
Table
4:
Percentage
distribution
of
diagnostic
disagreements
among
examiners................................................................................................p. 44 (Capítulo 1)
Table 1: Inter-examiner reproducibility of visual exam for the ICDAS-II, Nyvad,
WHO (Cohen's Kappa index)……….………………………………….p. 54 (Capítulo 2)
Table 2: Inter- and intra-examiner reproducibility in both ICDAS-II diagnostic
threshold (Cohen's Kappa index)………………………………………p. 54 (Capítulo 2)
Table 3: Inter- and intra –examiner reproducibilities for visual ICDAS-II examinations
according D3 and Nyvad (N1 threshold)……………………………….p. 55 (Capítulo 2)
Table 4: Sperman´s correlation coefficient: visual versus histologic scores p.55
(Capítulo 2)
Table 5: Sensitivity, specificity, accuracy, area under the ROC curve (AZ) and LR+ of
ICDAS-II according to two cut off points D2 and D3……….……...…p. 56 (Capítulo 2)
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Escores de acordo com critério diagnóstico OMS (1997). Fonte: OMS
(1997)................................................................................................................................... p.24
Quadro 2: Escores de acordo com o critério diagnóstico ICDAS-II (Ismail et al., 2007).
Fonte: PITTS (2009).................................................................................................... p.25
Quadro 3: Escores de acordo com o critério diagnóstico Nyvad. Fonte: NYVAD et
al.(1999)...................................................................................................................... p.26
Quadro 4: Critérios utilizados no exame histológico ERK histológico. Fonte: Ekstrand
et al. (1997) ................................................................................................................. p.36
Quadro 5: Critérios utilizados no exame histológico Downer histológico. Fonte:
Downer
(1975)........................................................................................................................ p.36
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Examinadora em ambiente clínico auxiliada com imagens digitais para
diferenciar os sítios de lesão localizados na superfície oclusal. Fonte: Registrada pela
autora...........................................................................................................................p. 29
Figura 2: Máquina de cortar dentes Labcut 1010, Extec Co., Enfield, EUA. Fonte:
Registrada
pela
autora...........................................................................................................................p. 31
Figura 3: Etapas do preparo dos cortes para exame clínico - histológico (L8). Fonte:
Registrada
pela
autora.......................................................................................................................... p. 32
Figura 4: Máquina fotográfica NIKON D-80 acoplada ao estereomicroscópio OYMPUS
(modelo
SZ–CTV-
Japão).
Fonte:
Registrada
pela
autora.......................................................................................................................... p. 33
Figura 5: Figura 5: aferição da espessura total do esmalte na área de maior
desmineralização
do
sítio
selecionado
(L1).
Fonte:
Registrada
pela
autora.......................................................................................................................... p. 34
Figura 6: Aferição da espessura total do esmalte na área de maior desmineralização do
sítio
selecionado
(L60).
Fonte:
Registrada
pela
autora.......................................................................................................................... p. 34
Figura 7: Etapa do diagnóstico diferencial dentina desmineralizada/esclerosada
(utilização
do
fundo
quadriculado)
(L52).
Fonte:
Registrada
pela
autora.......................................................................................................................... p. 35
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
OMS – Organização Mundial de Saúde
ICDAS-II International Caries Detection and Assessment System II
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
NYVAD – Índice Nyvad de detecção de cárie
CPO-D – Índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados
K – Índice de Kappa
pH - Potencial Hidrogeniônico
ROC – Receiver Operating Characteristic
RU – Reino Unido
WHO – World Health Organization
(Az) - área sob a curva ROC (Receiver Operation Characteristic)
(+LR) Razão de verossimilhança positiva
(-LR) Razão de verossimilhança negativa
SUMÁRIO
............................................................................................. 15
1
INTRODUÇÃO
2
OBJETIVOS
3
MATERIAIS E MÉTODOS
4
CAPÍTULO 1
..........................................................................................................
39
5
CAPÍTULO 2
..........................................................................................................
49
6
CONSIDERAÇÕES FINAIS
..............................................................................
61
7
CONCLUSÃO
........................................................................................................
63
............................................................................................................
REFERÊNCIAS
APÊNDICES
ANEXOS
............................................................................
22
23
15
1 INTRODUÇÃO
A cárie dentária é uma doença crônica, um processo que progride de forma lenta na
maioria dos indivíduos, raramente é autolimitante e na ausência de tratamento progride até
destruir totalmente a estrutura dentária (SELWITZ; ISMAIL; PITTS, 2007). Os sinais da
doença cárie podem ser organizados em uma escala variando desde as primeiras perdas
minerais, situadas em nível ultra-estrutural até a destruição dentária total (NYVAD,
FEJERSKOV, 2004).
A natureza dinâmica do desenvolvimento da lesão cariosa ativa é refletida na
rugosidade e amolecimento da superfície de esmalte, enquanto que lesões inativas são
brilhantes e lisas (SELWITZ et al., 2007; MACHIULSKIENE et al., 2009). Estudos
desenvolvidos nas últimas décadas vieram confirmar a capacidade de remineralização da
estrutura dentária comprometida, através da suspensão de alimentos cariogênicos e instituição
de medidas de higiene bucal com exposição à fluoretos de forma adequada (KIDD,
FEJERSKOV, 2004; CARVALHO et al., 2008).
A progressão da doença e o padrão de acometimento da cárie dentária tem mudado
especialmente no que se refere à forma e ao tamanho da lesão (NYVAD, 2004; SELWITZ,
ISMAIL, PITTS, 2007). Esse fato pode ser compreendido pela associação de vários fatores
como uso dos fluoretos, ampliação do acesso aos serviços assistenciais públicos, ênfase em
tratamentos preventivos e controle do processo carioso (FEJERSKOV, 2004; HUYSMANS;
LONGBOTTOM, 2004; PITTS e STAMM, 2004; NYVAD et al., 2009).
A distinção entre as etapas do processo carioso que diferem as lesões de cárie
cavitadas e as não cavitadas se caracteriza pela dinamicidade de mudanças desde o nível ultra
estrutural até as características óbvias de lesões cavitadas (FEATHERSTONE et al., 2004). A
progressão das lesões de cárie é caracterizada por períodos de dissolução e redeposição de
minerais nos tecidos duros do dente, predominando este último, o resultado pode ser a
inativação da progressão da lesão acompanhada por mudanças características na superfície,
exibindo uma superfície esbranquiçada, dura e lisa (NYVAD, FEJERSKOV,1997; NYVAD,
MACHIULSKIENE, BAELUM; 1999, PITTS e STAMM; 2004).
Em superfícies lisas é possível visualizar os estágios iniciais de lesões de cárie, mas
em superfícies de fossas e fissuras as perdas subsuperficiais de mineral precisam estender-se
para que sejam clinicamente ou radiograficamente detectáveis (FEJERSKOV, 1997).
Os tecidos dentais mineralizados na presença do flúor modificam sua estrutura e as
propriedades químicas, tornando-se menos susceptíveis a novos ataques ácidos, apresentando
16
uma modificação na configuração superficial (RICKETTS et al. 2002; MARTHALER, 2004;
GOMES DA ROS, 2008). Para a distinção entre lesões iniciais de esmalte e outros tipos de
manchas brancas é necessária a anamnese considerando a história do paciente, gestação,
parto, primeira infância, uso de medicamentos, traumas, uso do flúor (BAELUM et al., 2006;
MACHIULSKIENE, BAELUM; 2009).
Sob condições fisiológicas normais os fluidos bucais são supersaturados em relação a
hidroxiapatita e fluorapatita, indicando uma tendência de formação de apatita em áreas
desmineralizadas (FEJERSKOV, 2004; KIDD, FEJERSKOV, 2004). Um pequeno aumento
da porosidade do esmalte, resultante do processo carioso, levará a uma mudança nas suas
propriedades ópticas, de tal forma que a luz passa a sofrer espalhamento causado pela
diminuição da translucidez em função da diferença de refração do ar e da hidroxiapatita
(ANGMAR-MANSSON et al., 1996; SELWITZ, ISMAIL, PITTS; 2007).
Essas alterações são visualmente intensificadas através do processo de secagem do
elemento, estimando-se as perdas minerais iniciais através da mudança em sua translucidez,
devido a um efeito óptico: o espalhamento da luz no esmalte desmineralizado resulta em uma
aparência esbranquiçada (FEJERSKOV, 2004; KIDD, FEJERSKOV, 2004).
Uma análise histológica inicial do processo carioso evidencia dissolução do esmalte
periférico alargando espaços intercristalinos e as bainhas dos prismas são evidentes,
igualmente esmalte inter e periprismáticos estão severamente desmineralizados (DARLING,
1958; ROBINSON, 2000). É dessa maneira que a difusão nos espaços intercristalinos
acontece mais facilmente, causando a lesão.
As lesões de esmalte quando examinadas ao microscópio com luz polarizada aparecem
como um defeito em formato de cone com ápice voltado para a superfície oclusal. O primeiro
sinal de desmineralização da dentina pode ser visto ao longo da junção amelo-dentinária como
uma área escurecida (NYVAD et al., 1999; FEJERSKOV, 2004). Segundo Ekstrand et al.
(1997), se uma lesão de mancha branca é visualizada quando o esmalte é totalmente seco, essa
penetrou aproximadamente em metade de sua extensão e quando esta é visualizada numa
superfície dentária úmida, representa que a lesão se encontra em toda a extensão do esmalte
podendo estar em dentina.
Uma das características da cárie de dentina é a esclerose dentinária. Esta região
esclerosada também pode ser denominada de zona translúcida (KIDD, FEJERSKOV, 2004).
Durante o processo de formação da esclerose dentinária pode-se observar acelerada e contínua
deposição de matriz dentinária, com consequente mineralização como tentativa de bloqueio
da evolução da cárie. Em lesão de cárie aguda, existe a possibilidade da não ocorrência da
17
dentina esclerosada, devido à rapidez com que ocorre a destruição dos tecidos dentários duros
(EKSTRAND et al., 1998; FEJERSKOV, 2004).
A detecção de lesões iniciais de cárie é um procedimento que visa identificar a
atividade, extensão das lesões para monitoramento e paralização da dinâmica do processo
carioso, obtendo assim, o sucesso do tratamento conservador (FEJERSKOV, CLARKSON,
1996; FEJERSKOV, 2004; SELWITZ et al., 2007). A variação no processo para se obter
decisão diagnóstica da doença cárie é refletido pela várias maneiras de julgamento entre
profissionais com a utilização de inúmeros instrumentos e critérios para detecção e avaliação
da atividade e profundidade de lesões (MESTRINER et al., 2005; HUYSMANS et al., 2004).
Dentre os métodos, tem-se o visual, radiográfico, digital radiográfico, laser fluorescente,
medida de resistência elétrica e tomografia computadorizada, recursos esses populares ou
utilizados em âmbito científico (ASSAF et al., 2004; BAELUM et al. 2006).
Estudos epidemiológicos em saúde bucal que relatam o comportamento da doença
cárie tem verificado nas últimas décadas fortes mudanças na prevalência e na progressão
dessa doença em nível nacional e mundial (BRATTHALL et al., 1996; NARVAI et al., 2006
BRASIL, 2009;
BRASIL, 2010). Nos últimos anos a prevalência da cárie dentária em
crianças e adultos tem diminuído tanto em países industrializados quanto em países em
desenvolvimento como o Brasil (ANTUNES et al., 2004; BRASIL, 2004; BERNABÉ et al.,
2009; BRASIL, 2010). Embora tenha havido uma melhora substancial na saúde bucal, vários
locais e em todos os grupos sociais no Brasil, uma grande parcela da população ainda sofre de
problemas odontológicos (HECKSHER et al., 2007).
Atualmente, declínio de experiência de cárie em populações no Brasil e no mundo
demonstra a necessidade permanente de estudos e avaliações de novos métodos, índices e
critérios diagnósticos para melhor definição e aproximação da análise do perfil
epidemiológico nas populações (WHO, 1997; CARVALHO et al., 1998; BRASIL, 2009;
BRASIL, 2010). Verifica-se diante desse novo perfil epidemiológico, a necessidade de
uniformidade metodológica nos levantamentos epidemiológicos relativa a fatores como:
escolha da amostra, critérios de avaliação, calibração dos examinadores, instrumentos
utilizados e a apresentação de dados. O que viabiliza a reprodutibilidade e validade de dados
colhidos por profissionais da área de Saúde Bucal ou Saúde Coletiva (PEREIRA, 1995;
OLIVEIRA et al.,1998; ASSAF et al., 2006).
O treinamento de examinadores é etapa importante na pesquisa diagnóstica, de modo a
definir o padrão utilizado pelos examinadores no momento da coleta de dados (KNIGHT,
1997; NYVAD et al., 1999). Essa etapa visa minimizar o erro aleatório e sistemático,
18
principalmente porque no exame diagnóstico de lesões de cárie em fase inicial os problemas
de
reprodutibilidade e validade são frequentes (LANDIS, KOCH, 1977; JABLONSKI-
MOMENI et al., 2008; BRASIL, 2009; BRASIL, 2010). Pesquisas que investigam a relação
entre o treinamento de examinadores e sua reprodutibilidade alcançada no uso de novos
métodos para detecção de cárie são necessárias para validar e aperfeiçoar esses sistemas
(EKSTRAND et al., 2007; ZANDONA et al., 2009).
A avaliação da reprodutibilidade é um importante recurso para medir a confiabilidade
de exames em levantamentos epidemiológicos, demonstrando o quanto examinadores
concordam entre si (COURTS, 1997). A medida mais utilizada para medir a confiabilidade
em estudos epidemiológicos de cárie dentária é a estatística Kappa, que leva em consideração
o acordo entre os avaliadores por acaso, proporcionando uma melhor avaliação entre os
examinadores durante o processo de calibração (PEREIRA, 1995; ASSAF et al, 2007). Os
códigos e critérios devem ser bem compreendidos pelos examinadores por meio de
treinamento e calibração de modo a minimizar os erros e diferenças na obtenção dos dados,
reduzindo as variações intra e inter-examinadores (OMS, 1997).
Entre os índices utilizados para o diagnóstico de cárie, destaca-se o proposto pela
OMS em 1997, no qual os examinadores utilizam um sistema de classificação da dentição
considerando as lesões cariosas e a necessidade de tratamento. Esse critério é muito usado
para estudos epidemiológicos, embora não realize o registro de lesões de cárie dentária em
níveis pré cavitados, como as lesões de mancha branca (EKSTRAND et al., 2005; ASSAF et
al., 2006). Aspecto que confere uma limitação a este índice, pois tratamentos que priorizem a
ação preventiva necessitam de diagnósticos que revelem o verdadeiro grau de progressão do
processo carioso desde a desmineralização inicial até a cavitação propriamente dita (OMS,
1997; FYFFE et al., 2000). Desta forma, percebe-se que o processo de diagnóstico torna-se
um desafio para o profissional associado à prática e treinamento (ISMAIL, 1997; NYVAD,
2004; BAELUM et al., 2006).
Nesse contexto, destaca-se a importância de desenvolvimento de registros de lesões de
cárie dentária pré cavitadas como as lesões de mancha branca (NYVAD et al. 1999; ISMAIL
et al. 2005; ISMAIL et al., 2007; EKSTRAND et al., 2007; RODRIGUES et al., 2008;
NYVAD; MACHIULSKIENE; BAELUM, 2009; DINIZ et al., 2009; BRAGA et al., 2009).
Jablonski Momeni et al. (2008) e Topping, Pitts (2009) enfatizaram em seus estudos a
importância da padronização de critérios diagnósticos precisos e definitivos na instituição de
tratamentos adequados aos diferentes estágios das lesões.
19
Esforços têm sido feitos para construir um novo sistema de detecção de cárie com
índices que registram lesões cariosas desde a mais sutil diferença tecidual (desmineralização
dentária), até o estágio de exposição da polpa, condição esta última, onde o tratamento
invasivo ou mutilador é necessário (EKSTRAND; RICKETTS; PITTS, 1997. EKSTRAND et
al., 2007). Assim, critérios para a detecção, avaliação e classificação dos estágios iniciais da
doença cárie são objeto de estudos e de pesquisas ao redor do mundo (GONZÁLEZ et al.,
2003; MARTHALER, 2004; FEJERSKOV, 2004; EKSTRAND et al., 2007; BRAGA et al.,
2009) favorecendo a obtenção de bases sólidas para medir lesões iniciais da doença cárie que
direcionem um tratamento, pautado na remineralização e na monitorização dos estágios
iniciais de desmineralização.
O desenvolvimento de novos critérios para detecção de lesões iniciais do processo
cariosos tem sido acompanhado por autores e seus estudos (EKSTRAND et al., 2007;
ISMAIL et al., 2007; JABLONSKY-MOMENI et al., 2008; TOPPING, PITTS, 2009),
destacando-se o sistema de detecção de cárie dentária Nyvad criado em 1999, e o Sistema
Internacional de Detecção e Avaliação de Cárie (International Caries Detection and
Assessment System - ICDAS-II) criado em 2002.
O índice Nyvad averigua a extensão e profundidade de lesão desde aquelas précavitárias até cavidades profundas em dentina, associado com a avaliação das lesões em ativas
e inativas. O uso da sonda exploradora é permitido para limpeza e verificação da dureza dos
tecidos (NYVAD, MACHIULSKIENE, BAELUM; 1999, NYVAD, MACHIULSKIENE,
BAELUM; 2003).
O critério de diagnóstico de lesões pré-cavitárias ICDAS-II foi desenvolvido no
sentido do diagnóstico clínico de lesões de cárie para fornecer aos clínicos, epidemiologistas e
pesquisadores um sistema de base com evidência. Este índice permite a coleta de dados em
diferentes locais, maior comparação entre estudos, melhorando assim o entendimento do
processo de cárie para adequação do seu tratamento (ISMAIL et al., 2005; EKSTRAND et
al., 2007; ISMAIL et al., 2007; JABLONSKI-MOMENI et al., 2008). No momento do exame
clínico, as superfícies devem ser classificadas em relação à cárie, incluindo estágios précavitários usando uma escala ordinal, que vai da superfície hígida à cavitação extensa
(EKSTRAND et al., 2007; ISMAIL et al., 2007).
Nyvad, Machiulskiene, Baelum (1999) na Lituânia realizaram um estudo
epidemiológico no qual 2 examinadores avaliaram uma série de condições clínicas em 50
crianças nos anos de 1994 a 1996 utilizando o índice Nyvad. Os valores Kappa para
20
concordância intra-examinadores (0,74 e 0,85) e inter-examinadores (0,78 e 0,80)
demonstraram a possibilidade de utilização do índice em levantamentos epidemiológicos.
Braga et al. (2009) utilizaram os critérios ICDAS-II, Nyvad e ALA na avaliação da
reprodutibilidade da detecção de cárie em 69 dentes extraídos, realizada por dois
examinadores previamente calibrados. O padrão-ouro para o estudo foi determinado pelo
exame in vitro das lesões com o uso do estereomicroscópio. O valor kappa (>0,86)
demonstrou concordância intra e inter-examinadores e boa correlação com o exame
histológico (Spearman = 0,73 e 0,78 para Nyvad e ICDAS-II, respectivamente).
No estudo epidemiológico realizado por Braga et al. (2009),
dois examinadores
avaliaram 252 crianças utilizando os critérios ICDAS-II e OMS. Os resultados demostraram
que o índice ICDAS-II apresentou-se comparável ao critério OMS quando estabelecido ponto
de corte 3 (lesão de cárie cavitada). Foi comprovado que o índice ICDAS-II é aplicável em
levantamentos epidemiológicos.
Séllos e Soviero (2011) avaliaram as confianças intra e inter-examinador dos exames
de cárie e tempo de exame em 80 crianças utilizando critérios visual e tátil para diferenciar
cáries ativas e inativas, e ambos os estágios cavitados e não cavitados. Os valores Kappa
variaram entre 0,80 e 0,98 demonstrando o índice ser confiável e o tempo de exame aceitável.
Ismail et al. (2005) em seu estudo in vitro em Michigan, examinaram 57 superfícies
oclusais de dentes extraídos armazenados úmidos e o consenso dos participantes foi usado
para
definir
as
condições
ao
exame
visual.
Posterior
exame
histológico
em
estereomicroscópio foi realizado para validar os diagnósticos, e de acordo com os resultados
foi estabelecido a mudança de escores 3 e 4 para representar a seqüência de progressão de
cárie do índice ICDAS-II.
Ekstrand et al. (2007) detectaram lesões de cárie, usando o ICDAS II, em 141 dentes
extraídos e validaram histologicamente em estereomicroscópio. Os resultados demonstraram
o valor Kappa (> 0.82) para concordância inter-examinador utilizado critérios ICDAS e
ICDAS-II e ótima associação com o histológico (Spearman> 0.90).
Ismail et al. (2007) na Escócia desenvolveram um estudo onde os examinadores
avaliaram 292 e 338 diagnósticos nos anos de 2002 a 2003 e 2004, escolhendo como
referência a profundidade de cárie, de acordo com escala ordinal de 7 valores (de saudável a
extensamente cariado). Os valores Kappa variaram de 0,59 a 0,82 para confiança inter e intraexaminadores.
Em seu estudo, Jablonski-Momeni et al. (2008) avaliaram a concordância intra e interexaminadores do exame de 100 dentes extraídos, utilizando o critério ICDAS-II. Houve a
21
validação histológica em estereomicroscópio. Foi obtido valores Kappa de 0,62 a 0,83 para
concordância inter-examinador do exame visual e considerado uma moderada relação com o
exame histológico (0,43-0,72).
Rodrigues et al. (2008) realizaram o exame de 119 molares permanentes por dois
examinadores utilizando métodos diagnósticos radiográficos, critério ICDAS-II e métodos
fluorescentes com posterior validação histológica em estereomicroscópio. Os valores obtidos
foram 0,51 e 0,61 (Kappa) para inter e intra-examinadores e o ICDAS-II mostrou melhor
performance utilizados associando com o método radiográfico.
O presente estudo se propõe a verificar o grau de reprodutibilidade inter e intraexaminador de exames visuais de lesões de cárie em dentes permanentes humanos de acordo
com os critérios OMS (1997), Nyvad (1999) e ICDAS-II (2002), obtendo a validação dos
exames através da análise histológica das lesões em estereomicroscópio.
22
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Verificar o grau de reprodutibilidade inter e intra-examinadores dos exames visuais de
lesões de cárie oclusal em dentes permanentes humanos utilizando os critérios diagnósticos
OMS (1997), Nyvad e o ICDAS-II.
2.2 Objetivos Específicos
Verificar o desempenho dos critérios de diagnóstico de cárie baseado na OMS
(1997), Nyvad e ICDAS II utilizando a sensibilidade, especificidade e acurácia.
Comparar dois critérios de classificação histológica para profundidade de cárie
dentária (Downer, 1975; Ekstrand et al., 1997) para validação dos exames com critérios
ICDAS-II e Nyvad.
23
3 MATERIAS E MÉTODOS
3.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos do Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba
(ANEXO A). Os procedimentos para a realização desta pesquisa respeitaram as diretrizes e
normas que regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos, aprovadas pela Resolução
número 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde.
Este estudo foi realizado nas dependências da Clínica de Cariologia do Departamento
de Clínica e Odontologia Social da Universidade Federal da Paraíba.
3.2 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo com abordagem transversal, descritiva, com eixo temporal
contemporâneo e quantitativo (MARCONI e LAKATOS, 1996).
3.3 EXAMINADORES
Participaram deste estudo cinco examinadores, sendo três pós-graduados e dois
graduandos do curso de Odontologia da Universidade Federal da Paraíba, todos previamente
calibrados de acordo com os códigos e critérios dos critérios da OMS (1997), Nyvad (1999) e
ICDAS- II (2002).
3.4 ESPÉCIMES DO ESTUDO
Foram avaliados 80 dentes pré–molares e molares extraídos por indicação ortodôntica,
doados por usuários atendidos em instituições públicas de saúde (Carta de anuência Secretaria
Municipal de Saúde - Alagoinha (ANEXO B). Após esclarecimento em relação à pesquisa, foi
solicitado aos pacientes que se interessarem em participar da mesma, a assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido e termo de autorização de órgãos e tecidos conforme a
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Apêndice A).
24
Aqueles dentes extensamente destruídos e de pacientes que se recusaram a assinar o
TCLE não foram incluídos na amostra.
Os dentes foram lavados com água e dentifrício com escova dental, para remover
possível conteúdo orgânico e, foram mantidos cuidadosamente em ambiente úmido
(Formaldeído a 10%), impedindo modificações em sua aparência durante os exames.
Durante o exame histológico, os cortes foram mantidos em Azida Sódica a 0,2% de
modo a impedir a proliferação de fungos e modificação estrutural da amostra.
3.5 CÓDIGOS E CRITÉRIOS UTILIZADOS NO ESTUDO
3.5.1 Critério OMS
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS, 1997), considera-se a lesão
de cárie quando existe a presença de lesão cavitada, esmalte minado ou superfície/parede
amolecida, registrada pelos índices: CPO-D, descrito por Klein e Palmer (1937) para dentes
permanentes, e o ceo-d, proposto por Gruebbel (1944), uma adaptação do CPO-D para os
dentes temporários (OMS, 1997). Conforme observa-se no quadro 1.
Código
0
1
CRITÉRIO DA OMS, 1997
Condição
Característica
HÍGIDO
Não há evidência de cárie.
Estágios iniciais da doença não
são levados em consideração.
CARIADO
Sulco, fissura ou superfície
apresenta cavidade evidente, ou
tecido amolecido na base ou
descoloração.
Quadro 1: Escores de acordo com critério diagnóstico OMS (1997). Fonte: OMS (1997)
3.5.2 Critérios ICDAS-II (Ismail et al., 2007)
O ICDAS-II é utilizado para detectar estágios do processo carioso, onde as superfícies
são classificadas em uma escala ordinal, desde as mais sutis modificações visíveis no esmalte,
causadas por desmineralização, até cavitações extensas (ISMAIL, 2005). O ICDAS – II
preconiza que o exame deve ser realizado em dentes limpos, sem biofilme e, seguidos de uma
25
cuidadosa secagem da superfície da lesão precedendo a sondagem, buscando identificar o
estado do dente, se hígido ou cariado, inicialmente desmineralizado, fraturado em esmalte e
fraturado extensamente em dentina (ISMAIL et al., 2007). Verificamos o quadro 2:
0
1W
1B
2W
2B
CRITÉRIOS
ICDAS-II
Superfície sadia do dente: sem evidências de cárie após
secagem de ar (5 seg).
Primeira mudança visual no esmalte: opacidade ou
descoloração (branca) é visível na entrada da fossa ou
fissura depois de secagem de ar (5 seg), o qual não é vista
ou dificilmente vista na superfície úmida.
Primeira mudança visual no esmalte: descoloração
(amarronzada) é visível na entrada da fossa ou fissura
depois de secagem de ar (5 seg).
Mudança distintamente visual no esmalte:
descoloração (branca) é visível e se estende para
além das bases das fossas e fissuras (visível quando
úmida e seca).
Mudança distintamente visual no esmalte: descoloração
(amarronzada) é visível e se estende para além das bases das
fossas e fissuras (visível quando úmidas e secas).
3
Fratura de esmalte localizada devido à cárie sem dentina
visível ou sombra subjacente.
4
Linha escura subjacente da dentina + ou – localizada na
fratura de esmalte.
5
Cavidade distinta com dentina visível: evidência visual de
desmineralização e dentina exposta.
26
Cavidade extensa distinta com dentina visível e mais que
metade da superfície envolvida.
6
Quadro 2: Escores de acordo com critério diagnóstico ICDAS-II (Ismail et al., 2007). Fonte: PITTS (2009)
3.5.3 Critério Nyvad (Nyvad et al., 1999)
O critério de diagnóstico de cárie, proposto por NYVAD, MACHIULSKIENE,
BALEUM (1999), inclui a manifestação inicial de cárie dentária nos estágios pré-cavitados,
diferenciados em lesões de cárie ativa e inativa e ambos os níveis cavitados e não cavitados.
Lesões ativas e inativas são diferenciadas na base da combinação do critério visual-tátil no
índice Nyvad. A avaliação deste critério acontece em três estágios de severidade, dependendo
da profundidade da penetração das lesões em superfície intacta, superfície descontínua em
esmalte e cavidade manifesta em dentina, com a sondagem da lesão evitada a menos que o
exame visual não seja suficiente para assinalar a lesão como ativa ou inativa.
0
Sadio
CRITÉRIO NYVAD
Textura e translucidez normal de esmalte
(leve mancha permitida em fissura sadia).
1
Cárie
ativa
(superfície
intacta)
Superfície de esmalte é esbranquiçada/amarela.
com perda de brilho; sem perda detectável de
substância.
Morfologia intacta da fissura; lesão se
estendendo pelas paredes.
2
Cárie
ativa
(superfície
descontí
nua)
Mesmo critério que o escore 1. Defeito
localizado (microcavidade) em esmalte
apenas. Sem esmalte minado ou assoalho
amolecido detectado com o explorador.
27
3 Cárie
ativa
(cavidade)
Cavidade em esmalte/dentina facilmente
visível a olho nu, superfície da cavidade
sentida frágil em sondagem leve. Pode haver
ou não envolvimento pulpar.
4
Cárie
Superfície de esmalte esbranquiçada,
inativa
amarronzada ou preta. Esmalte pode estar
(superfície brilhante. Sem perda clínica de substância.
intacta)
Morfologia intacta da fissura; lesões
estendendo pelas paredes.
5
Cárie
inativa
(superfície
descontínua)
Mesmo critério do escore 4. Defeito de
superfície localizado (microcavidade) em
esmalte apenas. Sem esmalte minado ou
assoalho mole detectável com explorador.
6
Cárie
inativa
(cavidade)
Cavidade em esmalte/dentina
facilmente visível a olho nu. Superfície da
cavidade pode estar brilhante e dura à
sondagem com leve pressão.
Quadro 3: Escores de acordo com critério diagnóstico Nyvad. Fonte: NYVAD et al. (1999).
3.6 ETAPA DE TREINAMENTO E CALIBRAÇÃO DOS EXAMINADORES
Para o treinamento dos examinadores foi utilizada a metodologia adotada pelo SB
Brasil 2010 (BRASIL, 2009), incluindo períodos de treinamentos teórico e clínico dos novos
sistemas diagnósticos.
Inicialmente aconteceram atividades expositivas com recursos multimídia (data show)
ministrada pela autora do estudo sobre os códigos e critérios a serem utilizados no posterior
exame. Houve apresentação do Programa ICDAS e-learnig com a exposição de imagens de
dentes exemplos acometidos por lesões de cárie dentária, configuradas de acordo com os
escores e exercícios teóricos associados (DINIZ et al., 2010).
A etapa do treinamento clínico foi conduzida pelo orientador da pesquisa. Foram
selecionados 10 dentes com uma variedade de situações relativas às condições de cárie
dentária desde hígido, mancha branca ativa, fratura de esmalte, cariados cavitados em dentina
até dentes com cavitação extensa. Em seguida, deu-se seguimento ao treinamento em três
períodos de duas horas com intervalos semanais, um para cada critério.
28
Os cinco examinadores ao final do exame discutiram os registros em suas fichas e
observaram as concordâncias e discordâncias para se chegar a um consenso sobre o qual todos
concordam.
3.7 EXAME DOS DENTES
Estudo 1
Na seqüência, 20 dentes foram examinados, seguindo a metodologia descrita. Ao
término desta, uma ficha consenso foi elaborada com os resultados da discussão entre os
examinadores. Essa etapa teve o objetivo de assimilar os códigos e critérios, assim como o
cálculo da concordância inter-examinador.
Após uma semana, foi realizado o mesmo processo com o índice Nyvad para diminuir
a influência de um índice sobre o outro na escolha dos critérios para cada lesão. Por último,
foi utilizado o índice OMS (1997).
Para todos os critérios, os exames foram realizados em ambiente clínico com acesso à
seringa tríplice e luz artificial, não tendo o examinador acesso a outros exames realizados
anteriormente com outros códigos e critérios, bem como aos exames realizados por outro
examinador. Cada examinador preencheu uma ficha com o número do dente e lesão e,
procedeu-se o exame clínico seguindo a metodologia proposta para cada código e critério. Os
sítios eram identificados com números arábicos em ordem crescente através de fotos digitais
exibidas em um notebook (Compaq Presario C765BR) na clínica. O exame foi realizado com
auxílio de espelho bucal plano e sonda periodontal padronizada pela Organização Mundial de
Saúde. A sonda OMS de extremo arredondado foi utilizada para o diagnóstico, sem a
aplicação de pressão sobre a superfície dentária, mas apenas para esclarecer dúvidas advindas
do diagnóstico visual.
29
Figura 1: Examinadora em ambiente clínico
auxiliada com imagens digitais para diferenciar os
sítios de lesão localizados na superfície oclusal.
Fonte: Registrada pela autora
Após obter os índices Kappa acima de 0,65 considerou-se os examinadores calibrados.
Estudo 2
Para o exame do estudo 2, participaram três examinadores pós graduados treinados no
estudo 1. Os alunos graduandos não participaram desta fase da pesquisa, pois estavam
ausentes cursando a disciplina estágio rural de final do curso. Os examinadores, de forma
independente, individual e nas mesmas condições clínicas (uso do espelho, luz, seringa
tríplica), avaliaram 62 sítios de 50 elementos dentais de acordo com os critérios diagnósticos
ICDAS II, Nyvad, OMS seguindo a mesma metodologia anteriormente descrita, registrando
suas decisões em ficha especialmente desenvolvida para esse fim (APÊNDICE B), com
intervalo de uma semana entre os exames e sem acesso aos exames anteriormente realizados.
3.8 ANÁLISE DOS RESULTADOS
Estudo 1
Ao utilizarmos o Índice de Kappa de Cohen para análise do exame visual foi necessário
estabelecer 2 pontos de corte nos critérios dos Índices Nyvad e ICDAS-II. Dessa forma, o
30
ponto de corte A para o critério ICDAS-II, considerou como lesão de cárie todas aquelas que
atingissem esmalte ou dentina, excluindo-se apenas o escore “0” (sem desmineralização). O
ponto de corte B classificou como lesão de cárie aquelas que apresentassem fratura de esmalte
(escores 3, 4, 5 e 6), sendo os demais escores 0, 1W, 1B, 2W e 2B considerados como “não
cariados”.
Para o critério Nyvad, o ponto de corte A, considerou como lesão de cárie todas
aquelas que apresentassem sinais de desmineralização, excluindo-se apenas o escore “0”
(hígido). O ponto de corte B classificou como lesão de cárie aquelas que apresentassem
descontinuidade de superfície (escores 2, 3, 5 e 6), sendo os demais escores 0, 1 e 4
considerados como “não cariados” (BRAGA et al., 2009b).
Estudo 2
Houve a perda de três elementos examinados que suscitaram dúvidas epidemiológicas
quanto a origem do causa da lesão cariosa (se fratura resultante do processo carioso ou de
instrumento cirúrgico no momento da extração).
Para a avaliação da relação entre o diagnóstico visual da lesão cariosa de acordo com
os critérios ICDAS-II e Nyvad e os critérios de avaliação de profundidade de cárie no exame
histológico, foram adotados os critérios Ekstrand et al. (1997) e Downer (1975). Ao se utilizar
o Índice de Kappa de Cohen para análise da reprodutibilidade do exame visual, foi necessário
estabelecer dois pontos de corte para os critérios ICDAS-II e Nyvad.
Pontos de corte para ICDAS II (RODRIGUES et al., 2008; JABLONSKI-MOMENI
et al., 2008; BRAGA et al., 2009; DINIZ et al., 2009)
D2: lesão avançada em esmalte: os escores 0 e 1 foram considerados hígidos e os
escores 2, 3, 4 cariados;
D3: lesão avançada em dentina: foram considerados cariados os escores 3, 4, 5 e 6,
enquanto os escores 0, 1 e 2, hígidos.
Para o critério Nyvad (BRAGA et al., 2009): o ponto de corte N1 classificou
conforme severidade da lesão: 0 (hígidos), 4 e 1 (lesões pré- cavitárias inativas e ativas), 5 e,
2 (fraturas de esmalte inativa e ativa), 6 e 3 (lesão acometendo dentina inativa e ativa).
3.9 PREPARO DOS ESPÉCIMES PARA EXAME HISTOLÓGICO
31
Os dentes avaliados foram encaminhados para o Laboratório de Histologia da UFPB
(Carta de anuência – ANEXO C), no qual foram estes foram seccionados para confecção dos
cortes histológicos e determinação do padrão-ouro para os exames clínicos. Etapas realizadas
nos Laboratório de Microscopia e Imagem Biológica da UFPB (LAMIB) e Laboratório do
Departamento de Morfologia da UFPB.
Os dentes foram incrustrados em blocos de resina acrílica e seccionados (Labcut 1010,
Extec Co., Enfield, EUA – Figura 2), utilizando o disco diamantado EXTEC DIA. WAFER
BLADE 4”x 012x1/2 High Concen (102mm x 0.3 mm x 12.7mm) max RPM 15280. Cortes
seriados de cada sítio foram realizados (Figura 3), evitando sempre as áreas de confluências
de sulcos e fissuras através do corte transversal ao sentido da fissura (para diminuir o
confundimento, pelos examinadores, de lesões provenientes da extensão de outros sítios que
não os examinados). Além disso, os cortes seriados permitiram escolher a área de maior
profundidade da lesão. A espessura aproximada inicial dos cortes foi de 300 micrômetros para
prevenir a fratura da lesão.
Figura 2: Máquina de cortar dentes Labcut 1010,
Extec Co., Enfield, EUA. Fonte: Registrada pela
autora
Os cortes histológicos, que não apresentavam lesões cariosas cavitadas, foram
desgastados com dicos de lixa d’água com granulação crescentes de 400, 600, 1200, apoiados
32
em um jig de cobre, proporcionando um desgaste uniforme do espécime e, posteriormente,
foram polidos com discos de feltro e pasta polidora EXTEC I Water Based DIA Permanent
polishing Susp até a espessura de 100 micrômetros (±20µ). Os elementos, que apresentavam
lesão cariosa cavitada, foram desgastados até a espessura de 200 micrômetros (± 20µ) para
prevenir fraturas dos sítios de lesão, já que, apresentam um menor conteúdo mineral e
possibilidade de perda estrutural de tecidos. Houve perda amostral de três espécimes devido a
fratura no momento do desgaste/polimento.
L8
L8
L8
Figura 3: Etapas do preparo dos cortes para exame clínico - histológico L8). Fonte: Registrada pela autora
3.9 EXAME HISTOLÓGICO
Para a observação dos cortes histológicos, foi utilizado o estereomicroscópio da marca
OLYMPUS (modelo SZ–CTV - Japão) com a ocular W-PI 10X/23 (Figura 4).
No
estereomicroscópio, a intensidade de luz foi regulada no nível 2; a haste de onde provinha a
iluminação ficou localizada a uma altura de 3,5 cm do local, onde seriam colocados os cortes;
o aumento foi regulado em 10 e 15 X, tendo sido todos os cortes examinados úmidos. Todas
os cortes histológicos foram fotografados pela máquina fotográfica NIKON D-80 nos
referidos aumentos.
As fotos foram analisadas, em momentos distintos, por duas
examinadoras previamente calibradas nos índices histológicos Downer (1975) e Ekstrand et
al. (1997) de análise de profundidade de lesão cariosa.
33
Figura 4: Máquina NIKON D-80 acoplada ao
estereomicroscópio OLYMPUS (modelo SZ–CTV Japão). Fonte: Registrada pela autora
Para a calibração das examinadoras, foram realizados previamente duas séries de
exames de 5 microfotografias de cortes histológicos. Na primeira série, houve um
aprofundamento das examinadoras em relação aos critérios estabelecidos por Downer (1975)
e Ekstrand et al. (1997), os quais foram adotados no presente estudo (Quadros 4 e 5). É válido
enfatizar que o sítio histológico a ser analisado deveria corresponder ao sítio clínico da lesão
examinada, tendo sido os sítios previamente marcados pela autora do trabalho, sem que as
examinadoras tivessem acesso ao registro clínico.
Buscando uma maior convergência em relação ao diagnóstico, nessa primeira fase, as
examinadoras também chegaram a um consenso, tendo sido estabelecidos os seguintes
critérios para análise:
 No sítio marcado, a área a ser mensurada deveria ser aquela que apresentasse maior
extensão da opacidade em relação ao esmalte hígido (Figura 5);
34
Figura 5: Aferição da espessura total do esmalte na área de maior desmineralização
do sítio selecionado (L1). Fonte: Registrada pela autora
 Na determinação da extensão da área total do esmalte, foi adotada a medida a partir
do limite superficial externo até a borda mais interna do limite amelo-dentinário,
atravessando a área selecionada conforme o critério anterior. Para aferição da
espessura do esmalte, eram traçadas três linhas, acompanhando a inclinação da
fissura e sentido dos prismas. A média do comprimento das referidas linhas deveria
ser adotada como medida final para a espessura do esmalte (Figura 5).
 Para a aferição da profundidade da lesão, eram traçadas três linhas, cada uma se
estendendo desde o limite superficial externo do esmalte até o ponto de maior
profundidade da lesão, sendo este o limite entre a área de opacidade e o esmalte
translúcido. A média do comprimento das referidas linhas deveria ser adotada como
medida final para a profundidade da lesão (Figura 6).
Figura 6: Aferição da espessura total do esmalte na área de maior desmineralização
do sítio selecionado (L60). Fonte: Registrada pela autora
 Se a lesão se estendesse até o limite amelo-dentinário ou ultrapassasse o mesmo, o
espécime seria analisado com o auxílio de um fundo quadriculado preto, objetivando
estabelecer o diagnóstico diferencial entre dentina esclerosada e dentina
35
desmineralizada. Neste último caso, o fundo ajudaria a determinar a profundidade da
lesão em dentina, a qual deveria ser aferida (Figura 7).
 A dentina esclerosada apresenta um conteúdo mineral substancialmente maior do que
a dentina desmineralizada, de acordo com as respostas aos desafios cariogênicos,
mostrando-se mais translúcida permitindo a visualização através do fundo
quadriculado (Figura 7);
L52
L52
L52
Figura 7: Etapa do diagnóstico diferencial dentina desmineralizada/esclerosada (utilização do fundo
quadriculado (L52). Fonte: Registrada pela autora
Concluída a primeira etapa, as examinadoras analisaram outra série, contendo cinco
microfotografias de cortes histológicos, sendo que, nesse segundo momento, as análises
ocorreram em momentos distintos. É válido ressaltar que para as análises, as examinadoras
utilizaram os programas Leica QWin/ Project J, tendo sido realizada a conversão através da
medição, na foto da retícula no estereomicroscópio, da quantidade de pixels para cada 100µm,
verificando uma equivalência de 11px (Leica QWin) e de 0.160 px (Project J). Ao término
dessa fase, foi calculada a concordância inter e intra-examinador através da estatística Kappa,
tendo sido obtido valores considerados de bom a perfeito (Tabela 1).
No decorrer das análises, a cada 10 espécimes examinados, houve discussão das
discordâncias para se obter o consenso dos escores e sorteio de uma lesão para reexame,
objetivando o cálculo da reprodutibilidade intra- examinador.
36
CRITÉRIOS UTILIZADOS NO EXAME HISTOLÓGICO DOWNER
(DOWNER, 1975)
Sem desmineralização ou uma leve superfície com zona de opacidade
0
(fenômeno de borda). Até 5% da profundidade.
Desmineralização do esmalte limitada aos 50% externos da camada de
1
esmalte.
Desmineralização envolvendo cerca dos 50% do esmalte e a junção
2
amelodentinária.
3
Desmineralização envolvendo os 50% externos da dentina.
4
Desmineralização envolvendo os 50% internos da dentina.
Quadro 4: Critérios utilizados no exame histológico Fonte: Downer (1975)
0
1
2
3
4
CRITÉRIOS UTILIZADOS NO EXAME HISTOLÓGICO ERK
(EKSTRAND et al., 1997)
Sem desmineralização ou uma leve superfície com zona de opacidade
(fenômeno de borda). Até 5% da profundidade.
Desmineralização do esmalte limitada aos 50% externos da camada de
esmalte.
Desmineralização envolvendo cerca dos 50% do esmalte e o terço externo
da dentina.
Desmineralização envolvendo o terço médio da dentina.
Desmineralização envolvendo o terço interno da dentina.
Quadro 5: Critérios utilizados no exame histológico Fonte: Ekstrand et al. (1997)
Tabela1: Concordância inter e intra-examinador para os critérios histológicos adotados.
CRITÉRIO
EKSTRAND
DOWNER
KAPPA
Intra-examinador
Inter-examinador
0,80
0,78
1,00
0,82
2.11 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram registrados em uma ficha feita especialmente para esse estudo e
posteriormente transferidos para o programa Excel onde foram trabalhados usando estatística
descritiva e também calculados reprodutibilidade e cálculo das concordâncias.
Estudo 1:
37
Os dados do exame foram trabalhados pela estatística descritiva, digitados nas
planilhas para cálculo das concordâncias simples e também submetidos a Teste de Kappa. Os
cálculos de reprodutibiildade interexaminadores foram realizados a partir da ficha consenso
após discussão e avaliação dos resultados pelos examinadores a concordância associada com a
estatística de Kappa, aquela que compreende faixas de valores (FLEISS e COHEN, 1973;
LANDIS e KOCH, 1977).
Estudo 2
Os dados do exame foram digitados nas planilhas para cálculo das concordâncias
simples, trabalhados pela estatística descritiva e também submetidos a Teste de Kappa.
Para avaliação da relação entre o diagnóstico visual da lesão cariosa de acordo com os
critérios ICDAS-II, Nyvad, OMS e o estudo histológico que verificou a profundidade da lesão
cariosa de acordo com Ekstrand et al. (1997) e Downer (1975) foi utilizado o teste estatístico
de correlação de Spearmann. Foram calculados o coeficiente de correlação (Rs) e intervalo de
confiança a 95%. Os dados do exame clínico e histológico foram calculados no programa
eletrônico estatístico SPSS.
Tabela 2 - Interpretação do Índice de Kappa de Cohen.
Índice de Kappa
Concordância
<0,00
Pobre
0,00 – 0,20
Fraca
0,21 – 0,40
Sofrível
0,41 – 0,60
Regular
0,61 – 0,80
Boa
0,81 – 0,99
Ótima
1,00
Perfeita
(Landis; Koch, 1977)
38
CAPÍTULOS
Essa dissertação está baseada na informação do Programa de Pós-Graduação em
Odontologia da Universidade Federal da Paraíba que regulamenta o formato alternativo para
dissertação de mestrado e permite a inserção de artigos de autoria ou co-autoria do candidato.
Dessa forma, esta dissertação é comporta de dois artigos, os quais serão submetidos para
publicação em revista científica, conforme descrito abaixo:
Artigo 1- Reproducibility of caries diagnosis in permanent teeth according to WHO, ICDAS-II and
Nyvad criteria – Aprovado para publicação: Revista “Brazilian Journal of Oral Science” (ANEXO D)
Artigo 2 - Caries diagnosis in permanent teeth according to WHO, ICDAS-II and Nyvad
criteria: in vitro study
39
CAPÍTULO 1
Reproducibility of caries diagnosis in permanent teeth according to WHO, ICDAS-II
and Nyvad criteria
Priscila Florentino Silva1, Franklin Delano Soares Forte2, Ana Maria Barros Pereira Chaves3,
Isabela Albuquerque Passos Farias4, Kaline Silva Castro5
1
Graduate Program in Dentistry, Master’s Degree Program in Preventive and Pediatric
Dentistry, Federal University of Paraíba, João Pessoa, Brazil
2
PhD, Graduate Program in Dentistry, Master’s Degree Program in Preventive and Pediatric
Dentistry, Federal University of Paraíba, João Pessoa, Brazil
3
PhD, Graduate Program in Dentistry, Master’s Degree Program in Preventive and Pediatric
Dentistry, Federal University of Paraíba, João Pessoa, Brazil
4
Professor, Department of Restorative Dentistry, Federal University of Paraiba, João Pessoa,
Brazil
5
Graduate Program in Dentistry, Master’s Degree Program in Preventive and Pediatric
Dentistry, Federal University of Paraíba, João Pessoa, Brazil
Correspondence to:
Priscila Florentino Silva
Pedro Ferreira de Freitas St, 48, Jardim Cidade Universitária, João Pessoa - PB - CEP:
58052-755
Phone: +55 (83) 8880-6399 / +55 (83) 96090660
E-mail: [email protected]
40
Abstract
Aim: To assess inter-examiner reproducibility in the detection of 20 occlusal caries in
permanent teeth using three diagnostic codes and criteria: WHO (1997), Nyvad and ICDASII. Methods: Three graduate students (G) and two undergraduate dental students (UG)
without previous experience in the use of Nyvad and ICDAS-II were trained by a reference
examiner. Examiner validity was assessed by consensus agreement between the
investigators. Two cutoff points were used for ICDAS-II and Nyvad to represent
reproducibility values: the A- lesion, B- cavity lesion. Results: According to the examiner
consensus, the kappa values ranged from 0.71 to 0.85 for G group and from 0.85 to 0.95 for
UG group (ICDAS-II). For the Nyvad index values varied from of 0.77 to 1.00 (G) and from
0.65 to 0.74 (UG), for the WHO index, values obtained ranged from 0.66 to 1.00 (UG) and
1.00 (G). Using a cutoff A, interexaminers reproducibility (ICDAS-II) ranged from 0.73 to 0.87
(G) and 1.00 (UG). According to Nyvad criteria, the kappa value ranged from 0.78 to 1.00 (G)
and from 0.70 and 0.90 (UG) when compared to the consensus. The kappa values using the
cutoff point B ranged from 0.66 to 1.00 (G), 0.76-0.89 (UG) in ICDAS-II and the in Nyvad
criteria varied from 0.87 to 1.00 (G) and from 0.65 to 0.88 (UG). Conclusions:
Reproducibility values ranged from good to perfect. The reproducibility revealed precise
answers in the occlusal caries lesions diagnosis according to the criteria used. The best use
of reliability tools for examiner training was important regardless of the examiners being
undergraduate or graduate students.
Keywords: dental diagnosis, tooth decay, reproducibility.
Introduction
In recent years, the prevalence of dental caries in children and adults has declined
and changed both in industrialized and in developing countries like Brazil 1,2. The international
epidemiological criteria used in Brazil, the WHO standard, do not register caries lesions in
pre cavitations stages, such as white spot lesions3. Thus, the progress of non cavitated
caries lesions in populations it is an important evidence of using new indices in a public with
new dental profile.
Treatments that emphasize prevention need diagnostics that reveal the real stage of
carious process, from the subtle demineralization changes to the cavitations itself, monitoring
the individual routine4. The development of new criteria for detecting initial carious lesions
process are followed by studies5,6. Among the new caries detection systems are Nyvad
41
(1999)7 and International Caries Detection and Assessment System II (ICDAS-II) created in
20028.
Proposed by Nyvad, Machiulskiene and Baelum (1999)7, the Nyvad criteria includes
initial manifestation of caries in the pre-cavitary stages differencing active and inactive caries
in both levels cavitated and non-cavitated. Three stages of severity related to the depth of
penetration are considered in Nyvad index: intact surface, discontinuous surface and cavity
in enamel or dentin, avoiding use of an explorer unless the visual examination is not
sufficient to choose lesion as active or inactive.
The ICDAS-II is another set of criteria for non-cavitated caries diagnosis. It
recommends the direct visual examination on clean teeth, followed by careful drying of the of
the lesion surface preceding the exam, identifying the state of teeth using an ordinal scale
from the health surface to cavitated caries. According to studies, epidemiological surveys
using these new indices are possible with acceptable reliability in Brazil
9,10
and other
countries11,12,13.
Reproducibility is recognized as the ability to obtain similar results on several
examination and has been considered of great importance when evaluating a particular
method of validation, ensuring uniformity of caries criteria interpretation14,15.
The aim of this study was to assess the reproducibility of visual examination of
occlusal caries lesions in human permanent teeth using the WHO diagnostic criteria (1997),
Nyvad and ICDAS-II. Graduate and undergraduate students of Dentistry course at the
Federal University of Paraíba were selected as examiners for this study.
Materials and methods
This research was approved by the Ethics Committee of Lauro Wanderley Hospital,
Federal University of Paraíba, under protocol #458/10. The procedures for this research
complied with the guidelines and regulations involving human subjects, approved by
Resolution No. 196 of 10 October, 1996 - National Council of Health16.
Three graduate students (G) and two undergraduate students (UG) concluding the
Dentistry course were selected as examiners and were trained in WHO (1997), ICDAS-II and
Nyvad indexes.
The examinations were performed in a clinical setting with access to triple syringe
and artificial light. Approach to other tests performed previously with other codes and criteria
was not allowed, also tests performed by another examiner. The dental mirror and WHO
periodontal probe were used without pressure on tooth surface, only to precise questions
arising from the visual diagnosis. The teeth were kept immersed in 10% neutral
formaldehyde preventing changes in their appearance. Drying the tooth was permitted.
42
The examiners were trained with SB Brasil 201015 methodology using the consensus
method. According to this method, the prevailing consensus of the examiners was used as
gold standard. Initially, the activities consisted of a lecture of codes and criteria to be used in
the subsequent examination, digital pictures of the teeth with occlusal caries lesions were
presented and theoretical exercises were performed. The examiners also practiced on
ICDAS e-learning17, electronic program with images of dental caries according to the scores
and theoretical exercises.
Clinical Training
The training phase consisted of clinical examination of 10 teeth with several
situations, from healthy teeth, white spot, enamel fracture, cavitation in dentin to teeth with
extensive destruction. The examiners reviewed the examination register in their files and
discussed disagreements to reach a consensus.
Following the training methodology, 20 teeth were examined. All examiners
completed the tests, recorded the results in their files, discussed to obtain consensus and a
common consent filled was used to calculate the kappa coefficient of sample. Tests with
other criteria were conducted after 1 week to reduce the influence of one system in
subsequent examination. The last criteria assessment was OMS (1997)3.
Cutoff
Two criteria cutoff points were used to analyze the Nyvad and ICDAS-II results. Thus,
the cutoff A (lesion) for Nyvad and ICDAS-II criteria considered caries lesion all present
demineralization at enamel or dentin, excluding score "0" (without demineralization). The
cutoff B (cavity lesion) classified carious lesions those with discontinuous surface (ICDAS-II
scores 3, 4, 5 and 6, and Nyvad scores 2, 3, 5 and 6), the other scores 0, 1W, 1B, and 2B,
2W (ICDAS-II) and 0, 1 and 4 (Nyvad) were considered as "not decayed". Interexaminer
agreement was expressed by weighted Kappa coefficient. The recommended values for
agreement were superior to 0.65 (the same adopted in SB 201015 Brazil methodology).
Results
The Kappa results of inter-examiner reproducibility tests obtained from the Cohen's
Kappa index and classified according to Landis and Koch18 are presented (Table 1). The
interexaminer reproducibility verified according to the consensus ICDAS-II ranged from 0.71
to 0.85 for G and 0.85 to 0.95 for UG, Nyvad from 0.77 to 1.00 (G) and 0.65-0.74 (UG), OMS
value 1.00 was obtained for G group and from 0.66 to 1.00 for UG group.
For a cutoff A, the reproducibility according to consensus (ICDAS-II) ranged from 0.73
to 0.87 for G and 1.00 for UG.
43
Table 1 – Inter-examiner reproducibility exam for the contents ICDAS-II Nyvad, Cohen's
Kappa index
Reproducibility PG†
CRITERIA Ex*2 x cs‡ Ex3 x cs Ex4 x cs Ex2 X Ex3 Ex2 X Ex4 Ex3 X Ex4
ICDAS-II
0.85
0.71
0.79
0.61
0.73
0.70
NYVAD
0.77
0.93
1.00
0.72
0.77
0.93
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
OMS
1.00
Reproducibility G
CRITERIA Ex2 x cs
¥
Ex3 x cs
Ex2 X Ex3
0.95
0.85
0.78
NYVAD
0.74
0.65
0.45
OMS
0.66
1.00
0.66
ICDAS-II
†
Graduate student
*Examiner
‡
Consensus file
¥
Undergraduate student
Table 2 - Inter-examiner reproducibility exams using cutoff A in ICDAS-II and Nyvad index,
Cohen Kappa.
Reproducibility PG†
CRITERIA Ex*2 x cs‡ Ex3 x cs Ex4 x cs Ex2 X Ex3 Ex2 X Ex4 Ex3 X Ex4
ICDAS-II
0.87
0.73
NYVAD
0.88
0.78
0.76
1.00
0.57
0.87
0.47
0.68
0.88
0.78
Reproducibility G¥
CRITERIA Ex2 x cs
Ex3 x cs
Ex2 X Ex3
ICDAS-II
1.00
1.00
1.00
NYVAD
0.70
0.90
0.60
†
Graduate student
*Examiner
‡
Consensus file
¥
Undergraduate student
44
Tabela 3 - Inter-examiner reproducibility exams using cutoff B in CDAS-II and Nyvad index,
Cohen Kappa.
Reproducibility PG†
CRITERIA Ex*2 x cs‡ Ex3 x cs Ex4 x cs Ex2 X Ex3 Ex2 X Ex4 Ex3 X Ex4
ICDAS-II
1.00
0.66
0.87
0.66
0.87
0.56
NYVAD
0.87
1.00
1.00
0.87
0.87
1.00
Reproducibility G¥
CRITERIA Ex2 x cs
Ex3 x cs
Ex2 X Ex3
ICDAS-II
0.89
0.76
0.66
NYVAD
0.65
0.88
0.56
†
Graduate student
*Examiner
‡
Consensus file
¥
Undergraduate student
Table 4- Percentage distribution of diagnostic disagreements among examiners.
Disagreement involving occlusal caries lesions
Disagreement (%)
Cavitated
Non-cavitated
Active
inactive
PG†
5.0
33.3
66.6
58.3
41.6
G¥
20.0
68.8
31.3
40.0
60.0
†
Graduate student
¥
Undegraduate student
For Nyvad criteria, the kappa value ranged from 0.78 to 1.00 (G) and for G group was
0.70 and 0.90 (Table 2).
Data obtained from the cutoff point B are presented in Table 3. In ICDAS-II, the kappa
value calculated from consensus ranged from 0.66 to 1.00 (G) and from 0.76 to 0.89 (UG),
For Nyvad criteria cut off B was 0.87 to 1.00 (G) and from 0.65 to 0.88 (UG). The
reproducibility values ranged from good to very good agreement, according Landis and
Koch18.
Table 4 shows the distribution of discordant diagnoses between the graduate and
undergraduate examiners. Graduate students disagreed at 15% of examinations and 20% of
undergraduate examiners tests was discordant. Among the disagreements, 33.6% involved
45
cavitated lesions and 66.6% involved non-cavitated lesions (41.6% were inactive lesions and
58.3% active lesions). The graduate examiners obtained 68.75% of discordant diagnoses
represented by cavitated lesions and 31.25% non-cavitated lesions (40% active and 60%
inactive). Disagreement between sound surfaces and non-cavitated lesions was 40% of
undergraduate discordant diagnoses and 36% of graduate discordant diagnoses.
Discussion
An accurate and reliable examination of dental caries is an essential stage of
epidemiological surveys, which will contribute to the overall quality and reliability of research,
as well as support appropriate interventions19,20. The occlusal surface is the most affected by
caries among children, adolescents and young adults, due to its complex anatomy, making
the detection of non-cavited lesions a difficult task21,22. Examiners presented different
experience levels as different values of reproducibility has been observed20,21.
Studies that investigate the relationship between examiner calibration and the
reproducibility achieved in the use of new methods for caries detection are necessary in
order to validate and refine these systems and epidemiological assessment22,23.
During data collection, examiner training was important to minimize both the random
and systematic error15,24 mainly because an early stage of caries diagnosis was assessed,
increasing the reproducibility and validity problems12,25. A substantial decrease of scores
values (ICDAS-II) after training sessions was observed either enhance of reproducibility
before (0.72) and after (0.78) examination17. Careful reading of the codes and criteria
combined with images of characteristic lesions in training session17,25 emphasize learning
effectiveness
The enamel caries percentage according to consensus found in the present study
confirms the ability of the ICDAS- II and Nyvad criteria to detect early changes in the enamel
similar to other studies5,21. Several studies have shown examination outcomes related to
examiners experience20, and previous training17,26. Detection of early lesions and detailed
features is necessary in new indices which monitor the changes in teeth surface related to
patient's attitudes.
In the present study, higher reproducibility values were observed while cutoff point A
(lesion) was chosen unlike studies in which examiners with little experience achieved high
reproducibility in D3 cut off (cavity lesion)20. Braga et al. (2009)22 reported the use of cutoff
points for diagnostic reproducibility not altering the sensitivity, specificity and accuracy.
Differentiating active lesions from inactive induced some classification doubt as reported by
examiners7,24, although in this study values ranged from good to perfect when cutoff was not
used.
46
The sensitivity can vary significantly (0.18 to 0.52) between unexperienced and
experienced examiners20, with an increased inter-examiner agreement similar to presented in
our study. The sensitivity of graduates emerged in the WHO (1997) index application. The
majority of discordant diagnoses between the undergraduate examiners and among the
graduate examiners were represented by pre-cavitated active lesions and sound surfaces
codes7,22.
These findings show effectiveness of new criteria to differentiate active lesions from
inactive lesions whether cavitated or not cavitated. According to Nyvad et al. (1999)7 the
agreement between examiners for non-cavitated active lesions and inactive non-cavitated
lesions were 68.7% and 72.5%. According to Ismail et al. (1992)27, trained examiners
confuse incipient caries 17 times more than cavitated caries surfaces.
The ICDAS-II and Nyvad-II criteria have several scores to demonstrate pre-cavited
lesions with respect to depth, and its relation to the activity, allowing the caries development
analysis by examiners22. This is a positive feature in surveys using these indices where the
additional objective is treatment decision planning instead of reporting the prevalence of
caries only.
Visual inspection of incipient caries lesions should be performed by trained examiners
with new methods and criteria in clean and dry teeth surfaces, increasing sensitivity and
specificity apply to epidemiologic surveys.
In conclusion, examiner training according to the methodology proposed in this study,
with theoretical discussion, discussion and exercise for proper calibration, makes possible
the use of different criteria for caries diagnosis, considering active and inactive, pre-cavitated
or cavitated caries lesions.
Acknowledgments
This study was financial support by CAPES.
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49
CAPÍTULO 2
Caries diagnosis in permanent teeth according to WHO, ICDAS-II and Nyvad criteria: in vitro
study
PriscilaFlorentino Silva, Paraíba Federal University, Health Sciences Center. Master’s Degree
Program in Preventive and Pediatric Dentistry, Federal University of Paraíba, João Pessoa,
PB, Brazil.
Franklin Delano Soares Forte, Paraíba Federal University, Health Sciences Center,
Department of Public Health Dentistry and Clinical. João Pessoa, PB, Brazil.
Ana Maria Barros Pereira Chaves, Paraíba Federal University, Health Sciences Center,
Department Morphology, João Pessoa, PB, Brazil.
50
ABSTRACT
The aim of this in vitro study was to (1) assess inter- and intra-examiner reproducibility and
accuracy in the Nyvad, ICDAS-II and WHO visual caries detection systems and to (2) test the
accuracy of the criteria in estimating lesion depth. A sample of fifty extracted molars and
premolars were evaluated independently by three examiners. Assessment of histological
section using stereomicroscope was used to validate lesion depth. The intra-examiner
reproducibility was calculated by reexamination of 10% of the sample, results were 1.00 for
both ICDAS-II and WHO and 0.92 for Nyvad criteria. Inter-examiner reproducibility for
ICDAS-II was 0.65, 0.72 for Nyvad and 0.82 for WHO criteria. Inter-examiner
reproducibility and Spearman correlation coefficient best values were achieved while
adopting D3 (dentin lesion) diagnostic threshold. Histological classification to determine
caries lesion depth according to consensus was based in Downer (1976) and Ekstrand et al.
(1997) criteria. The ICDAS-II and Nyvad pre cavitated caries lesion detection systems
presented good reproducibility and diagnostic accuracy for the detection of caries at varying
stages of the disease process.
Keywords: caries, demineralization, reproducibility, accuracy
INTRODUCTION
The
detection
of
initial
caries
lesions
facilitates
a
preventive
approach
based on carious process dynamic, evaluating lesion activity and surface integrity1,2. The
variation process of obtaining caries diagnosis is reflected by the several manners of judging
among professionals with the use of numerous tools and criteria for detection and assessment
of activity and lesions depth 3,4.
Clinical observation evidence the caries lesion arrestment at any stage of lesion
development, provided that clinically plaque-free conditions are obtained5. When mineral
redeposition predominates, the progression of the lesion goes through a phase of inactivity
followed by changes in the lesion surface, showing a whitish, hard, smooth feature6. A small
increase in the enamel porosity, resulting from the carious process will lead to a change in
light optical properties, diffusioned as a function of the refraction difference of air and
hydroxyapatite7,8. These changes are visually enhanced through the drying process of the
element, estimates the initial mineral loss and displacement in its translucency resulting in
whitish surface appearance8.
51
Reproducibility assessment is an important resource to reach reliability of tests in
epidemiological surveys demonstrating how examiners agree among themselves9,10. The most
used measurement for the reliability of epidemiological studies of dental caries is the Kappa
statistic that takes into account the agreement between the raters by chance, providing a better
assessment during the inter-calibration process11.
Among the indices used for the caries diagnoses, there is the WHO (1997)12 index, in
which examiners use a classification system of dental caries considering the treatment
need. These criteria are widely used for epidemiological studies, although do not perform
dental caries registration in pre- cavitations’ stages, such as white spot lesions12. This is a
limited index, since preventive action need diagnostics that reveal the true rate of the carious
process progression from the initial demineralization to cavitation status. Thus, it is clear that
caries diagnostic process became a challenge for the professional routine and epidemiological
practice13.
The new caries detection systems used in this study were Nyvad criteria created in
199913 and the International Caries Detection and Assessment System II (ICDAS-II)14 created
in 2002. The Nyvad criteria includes the initial manifestation of caries in the pre-cavitary
active and inactive stages differencing both levels in non-cavitated and cavitated surfaces. It
takes into account three stages of severity related to the lesion depth: intact surface, surface
discontinuous, manifest cavity in enamel or dentin. The ICDAS – II criteria recommends the
direct visual examination on clean teeth, followed by careful drying of the surface of the
lesion preceding the exam, identifying the surface status using an ordinal scale from the sound
surface to cavitated caries.
This in vitro study aims to assess inter and intra-examiner reproducibility and accuracy
of the ICDAS-II, Nyvad and WHO visual caries detection systems and to assess their
accuracy in estimating lesion depth.
MATERIALS AND METHODS
This research was authorized by the Ethics in Human Research Comitte Lauro
Wanderley Hospital, Federal University of Paraiba, under protocol. 458/10. The procedures
for this research complied with the guidelines and regulations involving Human Subjects,
approved by Resolution No. 196 of October 10, 1996 - National Council of Health15.
Sample selection
Fifty posterior teeth were selected from a pool of extracted teeth imersed in 10%
neutral formaldehyde to prevent changes in appearance. Fifty-eight carious lesion sites were
52
selected by a head examiner. The assessment of caries lesions depth in histologic sections was
used as a gold standard.
Examiners trainee
The examiners were three postgraduate students trained in WHO (1997), Nyvad
(1999) and ICDAS-II (2002) indexes with SB 201010 Brazil Methodology using the consensus
method. The examiners practiced on ICDAS e-learning16 eletronic program with images of
dental caries according to the scores and theoretical exercises.
The training phase consisted of assessment of 10 teeth with various clinical status,
from healthy, white spot lesion, enamel fracture, cavitation in dentin to teeth with substantial
destruction. The examiners reviewed results, register files and discussed their disagreements
to reach a consensus. Following the training, 20 teeth were examined, examiners noted in
their files, discussed to obtain consensus and a common consent filled was used to calculate
the kappa coefficient of sample 17.
Conditions for examination
First visual examination was performed using 50 elements mounted in resin blocks,
using a clinical setting with access to triple syringe and artificial light. Access to other tests
previously performed with other codes and criteria was not allowed, as well as performed by
another examiner. The dental mirror and WHO periodontal probe were used on tooth surface
without pressure, only to clear questions arising from the visual diagnosis. Drying the tooth
was permitted.
Cut off points
Nyvad’s criteria scores were re-ordered as follows N1: 0, 4, 1, 5, 2, 6 and 3, according
to lesion severity 18. Data obtained from the visual examinations consensus was compared to
the histological classification for each investigation site in order to assess the lesion depth.
Two cut off points were stablished to ICDAS-II criteria:
D2: advanced lesions in enamel only: scores 0 and 1 were considered without disease and
scores 2, 3, 4 decayed and D3: advanced lesion in dentin wich scores 0, 1 and 2 were without
disease and scores 3, 4, 5 e 6 decayed 19.
The Spearman rank correlation was used to calculate the visual scoring system and
both of the histological systems (Downer20 and ERK21) relationship. The consensus obtained
from two histological classifications was used to calculate sensitivity and specificity at the D2
and D3 diagnostic threshold. At the D2 diagnostic threshold all histological scores 2–4 were
classified as caries and according to D3, scores 3 and 4 were classified as caries.
Histologic examination
53
The gold standard was obtained through assessment of caries lesion depth in
histological sections of elements. Two histological classification systems were Downer
(1975)20 and Ekstrand et al. (1997)21, both were used by examiners to register caries depth at
each investigation site (Table 1). The teeth encrusted in resin blocks were sectioned
transversely to the lesion site using 0.3-mm-thick low speed diamond saw mounted in a
Labcut 1010, Extec Co., Enfield, USA microtome. Serial sections of each site were performed
in order to choice the deepest lesion sample. The sections were initially 300 micrometers
thickness to prevent tissue loss. The histological sections which had no cavitated carious
lesions were worn with sandpaper with crescent grain rising from 400, 600, 1200 supported
by a copper jig providing a parallel and proportional attrition. The specimens were also
polished with felt disc and paste Extec I Day Permanent Water to 100 micrometers (± 30μ)
thickness. The elements with cavity caries lesions were flattened to 200 micrometers (± 20μ)
thickness in order to prevent lesions sites fractures.
Histological analysis used Olympus stereomicroscope (model SZ-CTV - Japan) with
the W-PI 10X/23 finder. The light intensity was set at level 2, the rod which came to light was
located 3.5 cm height from cuts, the magnification was set at 10 and 15 X. All sections have
been examined moist and were photographs by the Nikon D-80 camera. The pictures were
analyzed independently by two previously calibrated examiners.
The histological score chosen to each lesion site was given according to deepest
demineralization area. The results were compared to reach agreement, when this was done a
consensus file was assigned. When disagreement happened, the sections were reviewed to
reach a consensus. Caries extent was based upon demineralization features such as color and
structural changes in enamel and dentine. Distinguishing carious features from protective
changes of the pulp-dentine complex, such as tubular sclerosis and reactionary dentine
(translucent zone) from demineralized dentine (opaque) was obtained by inspection of
specimens through light reflection using black filters.
Statistical analyses
Downer (1975)20
Examiner 1
Examiner 1
1.00
Examiner 2
0.82
Examiner 2
1.00
Ekstrand (1997)21
54
Examiner 1
Examiner 1
1.00
Examiner 2
0.78
Examiner 2
1.00
The electronic program MedCalc for Windows, version 12.0 was used for statistic
analysis of the study results. The correlation coefficient (R= 0,97) and confidence interval of
95% were calculated using Spermann correlation test. Inter- and intra-examiner
reproducibility was assessed by calculating unweighted kappa coefficient (Table 1).
Table 1 – Inter and intra examiner reproducibility in both histological classification
Ekstrand (1997)21
Kappa
Downer (1975)20
Inter
0,78
Intra
0,80
Inter
0,82
Intra
1,00
Kappa values above 0.75 denoted excellent agreement, while values between 0.40 and
0.75 indicated good agreement (Landis e Koch)11.
RESULTS
The inter-examiner reproducibility obtained for ICDAS-II criteria ranged from 0.60
(Examiner 1 x Examiner 2) to 0.71 (Examiner 2 x Examiner 3). For Nyvad criteria, the values
ranged from 0.59 (Examiner 1 x Examiner 3) to 0.82 (Examiner 1 x Examiner 2). The
reproducibility obtained considering the WHO criteria ranged from 0.74 (Examiner 2 x
Examiner 3) to 0.94 (Examiner 1 x Examiner 2) (Table 2).
Table 2 – Inter-examiner reproducibility of visual exam for the ICDAS-II, Nyvad, WHO
(Cohen's Kappa index)
Inter-examiner Reproducibility
CRITERIA
Ex 1 X Ex 2
Ex 2 X Ex 3
Ex 1 X Ex 3
ICDAS-II
0.60
0.71
0.66
NYVAD
0.82
0.71
0.59
WHO
0.94
0.74
0.79
55
The intra-examiner reproducibility was calculated through reexamination of 10% of
the sample. According to Table 2 an excellent intra-examiner reproducibility considering
ICDAS-II D3 diagnostic threshold (1.00) was obtained and inter-examiners values were
regular (0.54 - 0.57).
Table 3: Inter- and intra-examiner reproducibility in both ICDAS-II diagnostic threshold.
ICDAS-II
KAPPA
Intra-examiner
Inter-examiner
D2
1.00
0.54
D3
1.00
0.57
The results of inter- and intra – examiner reproducibilities for visual ICDAS-II
examinations according D3 and Nyvad (N1 threshold) were 1.00 for ICDAS-II and ranged
from 0.78 to 1.00 using Nyvad criteria (Table 3).
Table 4: Inter- and intra –examiner reproducibilities for visual ICDAS-II examinations
according D3 and Nyvad (N1 threshold).
ICDAS-II (D3)
Examiner 1
Examiner 2
Examiner 3
Examiner 1
1.00
Examiner 2
0.51
1.00
Examiner 3
0.70
0.51
1.00
Examiner 2
Examiner 3
Nyvad (N1)
Examiner 1
Examiner 1
1.00
Examiner 2
0.76
1.00
Examiner 3
0.83
0.70
0.78
Intra –examiner data in italics
The data cross tabulation distribution with both the Downer and Ekstrand histological
consensus for the independent investigation sites found an equal numeric distribution between
the scores of histological consensus, except those representing demineralization up to the
dentin - enamel junction.
56
The Spearman’s correlation coefficient for ICDAS-II visual examination for both
Downer and Ekstrand histological consensus according to D2 and D3 diagnostic threshold was
obtained. The best value was observed for examiner 3 at D3 threshold (0.95).
Table 5: Sperman´s correlation coefficient: visual versus histologic scores.
Histologic Criteria
Criteria ICDAS II
Eks/Downer consensus
Examiner 1
Examiner 2
Examiner 3
D3
0,67
0,45
0,95
The area under curve for each examiner, the ICDAS-II optimum sensitivity and
specificity for the D2 and D3 diagnostic threshold are represented (Table 6). At the D3
diagnostic threshold the optimum sensitivity and specificity for each examiner was obtained
using ICDAS-II. When this was done sensitivity was high (1.00) and specificity was moderate
(0.78-0.92).
Table 6: Sensitivity, specificity, accuracy, area under the ROC curve (AZ) and LR+ of
ICDAS-II according to two cut off points D2 and D3
Sens
Spc
Accu
Az
LR>1
LR<1
D2
Ex 1
0.42
0.90
0.86
0.66
4.6
0.644
Ex 2
0.57
0.63
0.62
0.60
1.54
0.682
Ex 3
0.40
0.63
0.61
0.51
1.08
0.95
D3
Ex 1
1.00
0.92
0.92
0.95
1
0
Ex 2
1.00
0.74
0.75
0.87
3
0
Ex 3
1.00
0.78
0.79
0.89
4
0
DISCUSSION
The examiners’ calibration process is an important aspect while planning and
conducting oral health surveys. Examiners training and calibration have been an aspect of
great concern for measuring inter-examiner agreement, according to the WHO
57
recommendations16,17. The equal selection of sound teeth, initial and moderate lesion in visual
examination was important, in order to not influence the examiners choice 17,18.
Preparing thin sections entail tooth was a careful process to prevent tissue loss. Serial
sections were produced and the deepest part of the lesion was chosen.
The histologic assessment presented a paucity distribution of sound teeth (3.5%). This
would be considered a handicap-challenge to visual examination of initial caries lesions with
depth assessment. Some studies presented examiners reporting fewer difficulties in scoring
cavity lesions19,22. In present study the examiners related diagnosing cavitated lesions18 and
inactive lesions using Nyvad criteria less difficult due to its distinguishing features like
colour, roughness and hardness related to inactive and active lesions criteria19. Examiners
reported less difficulty to differentiate cavity and lesions looking whitish or brownish-black
due to staining, shiny/glossy or feeling smooth on gentle probing, similar to studies
confirming that these methods are dependent on subjective aspects such as background
knowledge and individual clinical experience of the examiners involved13,27. Although initial
steps of the carious process characterized with subtle changes in structure is followed by
diagnostic dillemas26.
In current study some teeth presented two sites on the same surface evaluated by
examiners. Authors23 related influence of activity of one lesion in the other but the lesions
depth of lesions may variate in the same occlusal surface.
Increased inter-examiner reproducibility values (0.84) were achieved while Nyvad (N1
threshold) criteria was used. For ICDAS-II (D2 threshold) the reproducibility was low (0.57),
similar to studies using previous calibrated examiners14,17 and others studies with
inexperienced examiners 9,24 .
The examiners presented similar results in histological assessment using the Downer20
and ERK21classification. Inter-examiner agreement was good for both visual systems and for
the histological examinations, consensus data were used in the following20. The histological
consensus classification showed rather stronger correlation in ICDAS-II than in Nyvad
criteria. Jablonski-Momeni et al. (2008)14 also found fair correlation, showing values ranging
from 0.48 to 0.72 using Downer and from 0.43 to 0.68 for Ekstrand histology classification.
The relationship between the ICDAS-II and the both histological classification systems
at threshold D2 was not strong (Spearman’s correlation coefficient varied from 0.27 to 0.54).
When threshold D3 was used results were stronger (0.45-0.95) similar to studies13,24. In the
present study, although ICDAS-II has demonstrated reliability for early caries detection, it
does not correlate strongly with histology gold standard similar to studies25,
26, 27
which
58
presents an important question to the validity of the method. Previous studies22,23 presented
diverging results.
According to the sensitivity values of the current study, the ICDAS II criteria appear
to be a sensitive diagnostic method for occlusal caries diagnosis in the cavitated stages of the
disease18, 19, 26. As previously noted at the D3 diagnostic threshold, while sensitivity is high,
specificity is low, indicating a low risk of false-positive results. This may be due to stained
fissures impacting upon both techniques. The Az values found in this study are comparable to
those of previous relevant studies18,19,27,28
In conclusion, for caries lesion activity and depth assessment there are numerous
features analyses necessary in order to not mislead results. The characteristics are teeth
surface colour, texture, hardness, biofilm presence, characteristics collected in vivo studies
and in association with in vitro analyses lead to assured caries diagnosis.
ACKNOWLEDGMENTS
This study was financial supported by CAPES.
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61
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A reprodutibilidade dos critérios para diagnóstico de estágios de cárie que consideram
a atividade da lesão é um importante recurso para avaliação da validade na coleta de dados em
estudos epidemiológicos e laboratoriais.
A realização desse estudo permitiu observar que o treinamento de examinadores com
critérios considerando estágios pré-cavitários e cavitários de cárie e a atividade das lesões é
uma importante etapa para os que visam diagnosticar cárie. Os variados graus de experiência
apresentados pelos examinadores oportunizou a avaliação e observação diferencial deste
aspecto.
Nesse estudo foram demonstradas as diferenças características no modo de obtenção e
interpretação de dados de cada examinador. A comparação e análise de critérios
internacionais para verificação de lesões iniciais de cárie comparados ao critério OMS
utilizado nacionalmente, reavalia as características mensuráveis da doença como
profundidade da lesão, rigidez estrutural da superfície, coloração e velocidade de progressão
(o índice ICDAS-II apresentou a maior sensibilidade na identificação de lesões iniciais de
cárie quando utilizado o ponto de corte D3 - cárie em dentina).
Houve uma elaboração metodológica de modo a otimizar a etapa de calibração
observando ótima reprodutibilidade dessa fase. Na validação dos exames diagnósticos visuais
através da avaliação com estereomicróscopio foi estabelecido dois pontos de corte: lesão de
cárie em esmalte ou dentina.
O treinamento dos examinadores é essencial para a obtenção de reprodutibilidade e
acurácia diagnóstica. É importante que os estudos que utilizem validação histológica associem
os resultados de reprodutibilidade e correlação dos critérios adotados. O índice Kappa é
considerado o índice de escolha para o cálculo da reprodutibilidade dos examinadores, um
índice de concordância ajustado. Observou-se forte correlação entre os dois critérios
histológicos adotados e boa reprodutibilidade de acordo com o treinamento levando-se em
consideração a experiência dos examinadores.
Verificou-se a acurácia do estereomicroscópio em identificar lesões de cárie. Os
valores de reprodutibilidade do ICDAS-II foram significativos, indicando uma boa
concordância intra-examinador. Com relação aos valores de especificidade, sensibilidade e
área sob a curva ROC (Az), observa-se resultados estatisticamente diferentes entre o ICDAS e
Nyvad. O ICDAS-II apresentou melhores valores de sensibilidade e área (Az) quando da
utilização do ponto de corte D3 o qual especifica lesões que atingiram a dentina.
62
Diante dos resultados do presente estudo seguimos a pesquisa concentrando o estudo
do diagnóstico de lesões cárie e sua profundidade através da visualização microscópica com
outros recursos e em outros meios.
63
CONCLUSÃO
No presente estudo foi verificado que o grau de reprodutibilidade inter e intraexaminadores dos exames visuais de lesões de cárie oclusal em dentes permanentes humanos
utilizando os critérios diagnósticos OMS (1997), Nyvad e o ICDAS-II é bom.
Verificou-se reprodutibilidade e validade dos critérios de diagnóstico de cárie ICDAS
II e Nyvad na estimativa da profundidade de lesões de cárie, especialmente quando se
considera lesão de cárie em dentina.
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Rational and evidence for the International Caries Detection and Assessment
System
(ICDAS
II)
In:
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Apêndice A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do projeto: Diagnóstico de cárie em dentes permanentes segundo
critérios da Organização Mundial de Saúde, International Caries Detection and
Assessment System II e Nyvad: estudo in vitro
Pesquisadores responsáveis: Priscila Florentino Silva e Profo. Franklin Delano Soares
Centro de Ciências da Saúde/UFPB
Campus I - Cidade Universitária – Castelo Branco
João Pessoa - Paraíba
Fone: 3216-7409
Prezado (a) Senhor (a),
somos cirurgiões-dentistas e pesquisadores e estamos realizando um estudo com
o objetivo de verificar o grau de preparo de examinadores para a detecção de cárie em
estágios iniciais. Essa pesquisa se propõe a verificar a possibilidade de tratamentos
preventivos para essas lesões. Com isso, os profissionais poderão dispor de mais um
dado clínico para conscientização e prevenção da população quanto aos hábitos e
tratamentos de prevenção dos estágios primeiros de cárie. Nesse estudo serão
utilizados 100 dentes humanos, extraídos por razões ortodônticas ou impactação. O
estudo será desenvolvido por um dos pesquisadores, no laboratório de Morfologia da
UFPB, com toda técnica, segurança e higiene de acordo com as normas da
Organização Mundial de Saúde e do Ministério da Saúde. Todo o tecido mole (polpa)
do dente será descartado, unicamente os tecidos duros (esmalte e dentina) serão
analisados. Esclarecemos que será garantido o sigilo sobre os participantes.
Informamos que a sua participação é voluntária. Esperando contar com o seu apoio,
desde já agradecemos a sua colaboração.
Atenciosamente,
os pesquisadores.
AUTORIZAÇÃO:
Após ter sido informado sobre a finalidade da pesquisa: Diagnóstico de Cárie
em dentes permanentes: Uso de critério da OMS, ICDAS-II e Nyvad,
AUTORIZO a doação dos dentes extraídos.
_________________________________
_______________________________
(Assinatura do participante da pesquisa)
(Assinatura do responsável do Menor)
_________________________________
_______________________________
(Assinatura do Pesquisador responsável)
(Assinatura da testemunha/s. instrução)
CEP – HULW - 4 andar, Castelo Branco I, João Pessoa – PB, fone: 32167302
Alagoinha, _______ de _________________ de 20___
Apêndice B
FICHA CLÍNICA
Diagnóstico de cárie em dentes permanentes segundo critérios da Organização
Mundial de Saúde, International Caries Detection and Assessment System II e
Nyvad: estudo in vitro
Organização Mundial de Saúde
International Caries Detection and Assessment System II
Nyvad
Nome _____________________________________________ Data |___|___|___|
EXAME CLÍNICO
Primeira etapa -Treinamento Prático:
1
1.1
2
3
4
5
6
7
8
9
18
19
Segunda etapa – Calibração propriamente dita:
OBS:
10
11
22
22.1
12
23
13
14
15
24
25
25.1
16
27
17
28
20
21
CRITÉRIO
ICDAS-II
0
1W
1B
2W
2B
3
4
5
6
0
Superfície sadia do dente: sem evidências de cáries após secagem de ar (5 seg).
Primeira mudança visual no esmalte: opacidade ou descoloração (branca) é visível
na entrada da fossa ou fissura depois de secagem de ar (5 seg), o qual não é vista ou
dificilmente vista na superfície úmida.
Primeira mudança visual no esmalte: descoloração (amarronzada) é visível na
entrada da fossa ou fissura depois de secagem de ar (5seg), o qual não é vista ou
dificilmente vista na superfície úmida.
Mudança distintamente visual no esmalte: descoloração (branca) é visível e se
estende para além das bases das fossas e fissuras (visível quando úmida e seca).
Mudança distintamente visual no esmalte: descoloração (amarronzada) é visível e se
estende para além das bases das fossas e fissuras (visível quando úmidas e secas).
Fratura de esmalte localizada devido à cárie sem dentina visível ou sombra
subjacente.
Linha escura subjacente da dentina + ou – localizada na fratura de esmalte.
Cavidade distinta com dentina visível: evidência visual de desmineralização e
dentina exposta.
Cavidade extensa distinta com dentina visível e mais que metade da superfície
envolvida.
NYVAD
Categoria
Sadio
1
Cárie ativa
(superfície
intacta)
2
Cárie ativa
(superfície
descontínua)
Cárie ativa
(cavidade)
3
4
Cárie inativa
(superfície
intacta)
5
Cárie inativa
(superfície
descontínua)
Cárie inativa
(cavidade)
6
Critério
Textura e translucidez normal de esmalte (leve mancha permitida em
fissura sadia)
Superfície de esmalte é esbranquiçada/amarelada opaca com perda de
brilho; sente-se duro quando a ponta da sonda move-se gentilmente pela
superfície; geralmente coberta com placa. Sem perda detectável de
substância.
Morfologia de fossa e fissura intactas, lesão estendendo pelas paredes da
fissura
Mesmo critério que o escore 1. Defeito localizado (microcavidade) em
esmalte apenas. Sem esmalte minado ou assoalho amolecido detectado
com o explorador.
Cavidade em esmalte/dentina facilmente visível a olho nu, superfície da
cavidade sentida frágil em sondagem leve. Pode haver ou não
comprometimento pulpar.
Superfície de esmalte esbranquiçada, amarronzada ou preta. Esmalte
pode estar brilhante e é sentido duro e liso quando a ponta da sonda é
movida pela superfície. Sem perda clínica de substância.
Morfologia intacta da fissura; lesões estendendo pelas paredes da fissura
Mesmo critério do escore 4. Defeito de superfície localizado
(microcavidade) em esmalte apenas. Sem esmalte minado ou assoalho
mole detectável com explorador.
Cavidade em esmalte/dentina facilmente visível a olho nu. Superfície da
cavidade pode estar brilhante e dura à sondagem com leve pressão.
OMS
CONDIÇÃO
0
HÍGIDO
1
CARIADO
Apêndice C
Organização Mundial de Saúde
International Caries Detection and Assessment System II
Nyvad
Nome _____________________________________________ Data |___|___|___|
EXAME CLÍNICO
Dente Dente Dente Dente Dente Dente Dente Dente Dente Dente
1
1
2
3
4
5
5
6
7
8
lesão lesão lesão lesão lesão lesão lesão lesão lesão lesão
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dente Dente Dente
8
9
10
lesão lesão lesão
11
12
13
Dente
11
lesão
14
Dente Dente Dente
17
18
19
lesão lesão lesão
22
23
24
Dente Dente Dente Dente Dente Dente Dente
12
13
14
15
15
16
16
lesão lesão lesão lesão lesão lesão lesão
15
16
17
18
19
20
21
Dente
20
lesão
25
Dente Dente Dente Dente Dente Dente
21
21
22
23
24
25
lesão lesão lesão lesão lesão lesão
26
27
28
29
30
31
Dente Dente Dente
26
27
28
lesão lesão lesão
32
33
34
Dente
28
lesão
35
Dente Dente Dente Dente Dente Dente Dente Dente Dente Dente
29
30
31
32
33
34
35
36
36
37
lesão lesão lesão lesão lesão lesão lesão lesão lesão lesão
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Dente Dente Dente
37
38
39
lesão lesão lesão
46
47
48
Dente
40
lesão
49
Dente Dente Dente Dente Dente Dente Dente
41
42
43
43
44
44
45
lesão lesão lesão lesão lesão lesão lesão
50
51
52
53
54
55
56
Dente Dente Dente
46
47
48
lesão lesão lesão
57
58
59
Dente
48
lesão
60
Dente Dente
49
50
lesão lesão
61
62
OBS:
CRITÉRIO
ICDAS-II
0
1W
1B
2W
2B
3
4
5
6
0
Superfície sadia do dente: sem evidências de cáries após secagem de ar (5 seg).
Primeira mudança visual no esmalte: opacidade ou descoloração (branca) é visível
na entrada da fossa ou fissura depois de secagem de ar (5 seg), o qual não é vista ou
dificilmente vista na superfície úmida.
Primeira mudança visual no esmalte: descoloração (amarronzada) é visível na
entrada da fossa ou fissura depois de secagem de ar (5seg), o qual não é vista ou
dificilmente vista na superfície úmida.
Mudança distintamente visual no esmalte: descoloração (branca) é visível e se
estende para além das bases das fossas e fissuras (visível quando úmida e seca).
Mudança distintamente visual no esmalte: descoloração (amarronzada) é visível e se
estende para além das bases das fossas e fissuras (visível quando úmidas e secas).
Fratura de esmalte localizada devido à cárie sem dentina visível ou sombra
subjacente.
Linha escura subjacente da dentina + ou – localizada na fratura de esmalte.
Cavidade distinta com dentina visível: evidência visual de desmineralização e
dentina exposta.
Cavidade extensa distinta com dentina visível e mais que metade da superfície
envolvida.
NYVAD
Categoria
Sadio
1
Cárie ativa
(superfície
intacta)
2
Cárie ativa
(superfície
descontínua)
Cárie ativa
(cavidade)
3
4
5
6
Cárie inativa
(superfície
intacta)
Cárie inativa
(superfície
descontínua)
Cárie inativa
(cavidade)
Critério
Textura e translucidez normal de esmalte (leve mancha permitida em
fissura sadia)
Sup. de esmalte é esbranquiçada/amarelada opaca com perda de brilho
sem perda detectável de substância
Microcavidade em esmalte apenas, sem esmalte minado ou assoalho
amolecido detectado com o explorador
Cavidade em esmalte/dentina facilmente visível a olho nu, superfície da
cavidade sentida frágil em sondagem leve. Pode haver ou não
comprometimento pulpar.
Esmalte é amarronzado ou preto pode estar brilhante e é sentido duro ou
liso quando a ponta da sonda é movida pela superfície. Sem perda clínica
de substância, fissura intacta, lesão extendendo-se pelas paredes
Microcavidade em esmalte apenas, sem esmalte minado ou assoalho
amolecido detectado com o explorador
Cavidade em esmalte/dentina facilmente visível a olho nu. Superfície da
cavidade pode estar brilhante e dura à sondagem com leve pressão.
OMS
CONDIÇÃO
0
HÍGIDO
1
CARIADO
Apêndice D
Pesquisa: Diagnóstico de cárie em dentes permanentes
segundo critérios da Organização Mundial de Saúde,
International Caries Detection and Assessment System II e
Nyvad: estudo in vitro
EXAME HISTOLÓGICO -
ESTEREOMICROSCÓPIO ÚMIDO
Nome _____________________________________________ Data |___|___|___|
LESÃO:_______________
AUMENTO: ______________ ESCORE EKSTRAND:___________ ESCORE
DOWNER:___________
ESPESSURA DO ESMALTE:_____________ PROFUNDIDADE DA LESÃO:_________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
LESÃO:_______________
AUMENTO: ______________ ESCORE EKSTRAND:___________ ESCORE
DOWNER:___________
ESPESSURA DO ESMALTE:_____________ PROFUNDIDADE DA LESÃO:_________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
LESÃO:_______________
AUMENTO: ______________ ESCORE EKSTRAND:___________ ESCORE
DOWNER:___________
ESPESSURA DO ESMALTE:_____________ PROFUNDIDADE DA LESÃO:_________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA
CRITÉRIOS UTILIZADOS NO EXAME HISTOLÓGICO ERK (EKSTRAND et al., 1997)
0
Sem desmineralização ou uma leve superfície com zona de opacidade (fenômeno de
borda). até 5% de profundidade
1
Desmineralização do esmalte limitada aos 50% externos da camada de esmalte.
2
Desmineralização envolvendo cerca dos 50% do esmalte interno e o terço externo da
dentina.
3
Desmineralização envolvendo o terço médio da dentina.
4
Desmineralização envolvendo o terço interno da dentina.
CRITÉRIOS UTILIZADOS NO EXAME DOWNER (DOWNER, 1975)
0
Sem desmineralização ou uma leve superfície com zona de opacidade (fenômeno de
borda). Até 5% de profundidade
1
Desmineralização do esmalte limitada aos 50% externos da camada de esmalte.
2
Desmineralização envolvendo cerca dos 50% interno do esmalte até a junção
amelodentinária.
3
Desmineralização envolvendo os 50% externos da dentina.
4
Desmineralização envolvendo os 50% internos da dentina.
ANEXO A
ANEXO B
ANEXO C
ANEXO D