MOVIMENTO ESTUDANTIL E ATENÇÃO BÁSICA PROMOVENDO
MUDANÇAS EM SAÚDE: AVANÇO NO CONTROLE SOCIAL DO SUS
Marcelo Machado Sassi1
Indiara Sartori Dalmolin2
Priscila de Oliveira Rodrigues3
Fabiane de Lima4
Yolanda Rufina Condorimay-Tacsi5
INTRODUÇÃO
O regime militar brasileiro, que foi instaurado em 1964 através de um
golpe político-militar e que perdurou até 1985 caracterizou-se com um período
marcado de mudanças políticas, econômicas e sociais além de uma grande
opressão por meio do estado à sociedade e principalmente aos opositores do
regime militar (Gianordoli-Nascimento, 2007). Através dessas medidas foi
possível que os interesses do bloco que estava no poder fossem assegurados,
impondo uma política de arrocho salarial para a classe trabalhadora, levando a
queda do poder aquisitivo dos mesmos e causando a concentração de renda
nos estratos sociais mais ricos e com isso ampliando as desigualdades
socioeconômicas do país (Brasil, 2006). Nesse momento o controle social dos
serviços prestados pelo Estado era realizado pelo próprio Estado de forma
autoritária sobre a sociedade, através de decretos, atos institucionais e
opressão aos opositores do regime. Foi um período obscuro da historia
brasileira onde muitas pessoas perderam suas vidas lutando em prol de
democracia. Além disso, não havia qualquer forma de interlocução com os
segmentos sociais da época (Correia, 2000). No âmbito da saúde teve-se a
1
Apresentador/Autor. Acadêmico do Curso de Graduação em Enfermagem na Universidade
Federal de Santa Maria (UFSM), campus de Palmeira das Missões/RS. Bolsista do Programa
REUNI de Bolsas de Iniciação Científica 2013. E-mail: [email protected].
2
Autora. Acadêmica do Curso de Graduação em Enfermagem na UFSM, campus de Palmeira
das Missões/RS. Bolsista do Programa REUNI de Bolsas de Iniciação Científica 2013. E-mail:
[email protected].
3
Enfermeira. Estratégia de Saúde da Família (EFS) III – Centro Social Urbano de Palmeira das
Missões, RS, Brasil. E-mail: [email protected].
4
Enfermeira. Estratégia de Saúde da Família (EFS) IV – Centro Social Urbano de Palmeira das
Missões, RS, Brasil. E-mail: [email protected].
5
Professora. Doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Docente do
Departamento de Ciências da Saúde da UFSM, campus de Palmeira das Missões/RS. E-mail:
[email protected].
perpetuação por parte do regime militar durante todo esse período de um
modelo de saúde fragmentado, desigual e com estratos sociais de acesso.
Os serviços de saúde contemplaram uma desigualdade em três níveis
durante o regime militar: o setor privado, voltado para pessoas de alto poder
aquisitivo, os planos de saúde direcionados para as classes trabalhistas e o
setor publico para pessoas pagantes de previdência social (Falheiros, 1995). A
população que não tinha renda suficiente para poder ter acesso a algum
desses níveis, era atendida por meio de programas de extensão de cobertura
para ações básica, entretanto, essa participação comunitária, não foi capaz de
provocar nenhuma mudança no modelo assistencial de saúde.
Nesse contexto, ainda na década de 1970 emerge o movimento
sanitarista brasileiro composto por diversos segmentos sociais, que tinha em
seu cerne o objetivo de buscar a universalização do acesso a saúde,
defendendo a saúde como um direto do cidadão e que deveria ser provido pelo
Estado (Brasil, 2006). Em março de 1985, após intenso movimento popular em
todo o país o regime militar é finalmente deposto do poder e tem-se a eleição
presidencial por meio de votação direta. Essa transição política entre do regime
militar para uma democracia participativa propiciou uma grande abertura
política, até então inédita no país e motivada principalmente através da pressão
da sociedade civil e da força dos movimentos sociais, que apresentavam fortes
conteúdos reivindicativos além da oposição ao regime militar, sendo a
liberdade política como ponto de partida de toda a mobilização social
(Gerschman, 2004).
Na esfera da saúde o movimento sanitarista encontrava-se ainda mais
mobilizado e articulado no período, sendo um de seus lideres e idealizadores,
Sérgio Arouca, nomeado presidente da VIII Conferencia Nacional de Saúde
(CNS) que ocorreu no ano de 1988. Com isso, a VIII CNS foi à primeira da
historia do país com caráter e participação verdadeiramente popular contando
com cerca de 5 mil participantes provenientes de todo o país e com grande
diversidade de segmentos sociais na cidade de Brasília, diferentemente das
CNS ocorridas no regime militar onde os debates se restringiam às ações
governamentais, com a participação exclusiva de deputados, senadores e
autoridades do setor, sem a participação pública. A participação social foi
extremamente significativa e determinante, além disso, foi precedida de
mobilizações em pré conferencias em níveis estaduais, o que levou inclusive a
extrapolar o número de agentes sociais definidos nas convocações e no
regimento interno. Ademais foi objetivando a preservação da autonomia das
entidades na escolha de seus representantes. Um dos maiores momentos da
VIII CNS foi o consenso obtido em torno da criação do Sistema Único
Descentralizado de Saúde (SUDS), que depois se transformaria no Sistema
Único de Saúde (SUS). Dentre as diretrizes levantadas pela VIII CNS estavam
a formação de conselhos de saúde nos níveis municipal, regional e estadual,
cuja composição deveria incluir representantes eleitos pela comunidade
(usuários e prestadores de serviços) e cuja atuação deveria abranger o
planejamento, a execução e a fiscalização dos programas de saúde (Machado,
1987). A ideia central dessa proposta era por meio dos conselhos de saúde
consolidar a democratização do aparato estatal que seria então criado, além da
instituição de espaços de debate que serviriam para dar voz aos excluídos.
Finalmente com a elaboração da Constituição Federal de 1988 tem-se a
criação do Sistema Único de Saúde (SUS), incorporando as principais
diretrizes levantadas pela VIII CNS.
O SUS constitui-se como um dos maiores sistemas públicos de saúde
do mundo. Dentre os princípios do SUS estão a universalidade de acesso aos
serviços de saúde, a integralidade da assistência e a equidade no atendimento
do sujeito. Uma das grandes conquistas do movimento sanitarista brasileiro no
processo de construção do SUS foi o controle social. A legislação brasileira
aponta que o processo de controle social do SUS deve se perpetuar através
dos Conselhos de Saúde nas três esferas governamentais que, são órgãos
colegiados compostos por representantes do governo, prestadores de serviço,
profissionais de saúde e usuários. Ainda de acordo com a lei federal 8142 de
1990, os conselhos são órgãos colegiados permanentes e possuem caráter
deliberativo, devendo atuar na formulação de estratégias e no controle da
execução da política de saúde (Brasil, 1990). Além disso, os conselhos devem
atuar na formulação de estratégias e no controle da execução da política de
saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e
financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente
constituído em cada esfera governamental (Brasil, 2012). Os conselhos de
saúde detêm de enorme potencial para efetivar a democratização da saúde,
porém, para tal é necessário que venham a ser contempladas integralmente as
dimensões de partilha do poder, a reciprocidade e o reconhecimento (Santos,
2005). Assim, os conselhos vêem a ter o caráter singular em um âmbito
inovador, diferentemente das organizações políticas tradicionais, pois são
instituições problematizadoras de debates nos três níveis governamentais de
forma e ação política, mas sem o caráter eleitoral e partidário (Andrade, 2010).
Ademais, os conselhos de saúde se constituem como um grande avanço social
e uma das grandes inovações provadas pelo movimento sanitarista brasileiro
contemporâneo sendo cada vez mais objeto de estudos, investigações e
reflexões teóricas por parte de pesquisadores (Carvalho, 1995). Tem-se a
oportunidade do exercício participativo com grande potencial de propor o
desenvolvimento do sentimento de pertencimento do cidadão à sua sociedade,
não somente fortalecendo a formação de identidades políticas amplas, mas
contribuindo para a legitimação das instituições políticas (Gurza, 2011).
A criação dos conselhos de saúde na perspectiva institucional de
participação social vem a ser um grande avanço de toda a sociedade no
processo de construção de uma saúde democrática (Oliveira, 2010). Com isso,
a inclusão de novos atores sociais na forma de cidadãos sociopolíticos, com
caráter poder institucional, transformou a forma de execução da política dos
grupos, das entidades organizadas e da própria gestão pública (Gohn, 2003). O
controle social pode ser entendido como o controle que sociedade civil detém
sobre as ações do Estado e vem de encontro o ideal igualitário buscado pelo
movimento sanitarista brasileiro, visando assegurar a saúde como um direito do
cidadão além da edificação do poder local por meio de uma gestão
democrática e participativa (Merhy 1997). A composição do conselho deve
obedecer a resolução nº 333 do Conselho Nacional de Saúde tendo a paridade
de composição com 50% de usuários, 25% de trabalhadores de saúde e 25%
de representantes do governo e prestadores de serviço. Entretanto, em uma
pesquisa realizada em âmbito nacional apontou que 68,5% dos CMS respeitam
a paridade dos usuários em relação aos demais segmentos e somente 25%
respeitam integralmente a recomendação da Resolução do CNS (Moreira,
2006). Essa hiper-representação dos gestores nos conselhos de saúde pode
vir a comprometer a efetivação do controle social, merecendo, portanto, revisão
de sua composição (Escorel, 2008). Para o exercício de suas propostas de
trabalho, os conselhos de saúde podem instituir comissões exclusivas de
conselheiros, que podem ser de caráter temporário ou permanente, além de
comissão intersetoriais e grupos de trabalho para ações transitórias, como as
conferencias de saúde, por exemplo (Brasil, 2003). Tais comissões vem a ter a
função de propor ações e elaborarem analises a respeito dos temas
abordados, possibilitando a ampliação da gama de trabalho além de um ganho
de conhecimento a respeito dos temas em ênfase. Porém em estudo realizado
em nível nacional apontou que somente 8,9% dos conselhos apresentavam
comissões de caráter permanente em sua conjuntura e 3,7% de comissões de
outras características (Moreira 2008). A falta de comissões compromete para o
enfraquecimento do controle social, pois não há meios de analises o que
acarreta na desqualificação das decisões tomadas a respeito das políticas
publicas (Balsemão, 2003). Os encontros do conselho de saúde devem ocorrer
ordinariamente ao menos uma vez ao mês e de maneira extraordinária de
acordo com regimento externo e obrigatoriamente sendo abertas ao público
com suas datas e pautas previamente divulgadas. Tal modo vem a propor a
continuidade entre os debates no que dizem respeito ao controle social, e suas
definições a toda a gestão pública e diretriz de políticas de saúde pública
(Moreira, 2006). Dentre as atribuições dos conselhos estão a fiscalização das
contas públicas e do atendimento oferecido pelos dos serviços de saúde.
Contudo, em pesquisa realizada foi evidenciado que a atividade de fiscalização
dos serviços não é realizada de modo freqüente ou sistemático e a falta de
tempo por parte dos conselheiros constitui-se como o principal fator para a não
realização das visitas. Com relação a fiscalização das contas públicas a
atividade é percebida por parte dos conselheiros de grande dificuldade, pois
requer saber técnico específico, além disso, foi relatado que há pouco tempo
para tal pois as contas passam em muito pouco tempo pelos conselhos e suas
apreciações são realizadas sem muita discussão (Shimizu, 2013). Além disso,
a operacionalização dos conselhos de saúde devem obrigatoriamente ocorrer
em espaço público e essa pratica remete a necessidade de ampla divulgação
nas comunidades as quais os conselhos estão inseridos, possibilitando a
visibilidade e difusão dos assuntos debatidos pelo conselho (Arent, 2005).
Contudo, sem esta visibilidade e ampliação do debate, a ação pública do
conselho fica comprometida e não há a contemplação da função do conselho.
Nesse sentido, apesar das dificuldades explicitadas, a sociedade não deve
deixar de usufruir deste direito, considerando que o mesmo foi conquistado
após um grande período de lutas sociais. Além disso, as universidades,
enquanto agentes transformadoras da realidade devem vir a contribuir para a
efetivação do controle social nos locais em que estão inseridas, através da
formulação e do fortalecimento dos conselhos locais e da formação de
conselheiros locais, além da contribuição técnica na construção das
conferências de saúde.
Esse paradigma desafiador explicitado acima é encontrado na grande
maioria dos conselhos do Brasil, pois inúmeras são as dificuldades e as
barreiras para se ter a consolidação do controle social do SUS. Apesar disso,
não se pode retroceder, pois a conquista desse direito foi um grande avanço
fruto de intensa mobilização de gerações anteriores e com isso é necessário
somar forças para a consolidação do controle social, e nesse sentido as
universidades e movimentos sociais vem a ser importantes parceiras a serem
exploradas para tal. Outro ponto importante no processo de controle social diz
respeito à realização das Conferências de Saúde, que se caracterizam por
fóruns de debates que devem acontecer em todas as esferas governamentais a
cada quatro anos e contando com a representação dos vários segmentos
sociais de todo o país, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes
para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes (Brasil,
1990). Com isso, o controle social vem a provocar a democratização da saúde,
e fiscalizar a relação do Estado com os interesses dominantes, sendo
paradoxalmente, uma instituição em movimento, que promove a presença dos
movimentos sociais na agenda governamental (Brasil, 2006). Porém tem se
percebido gradativamente o esvaziamento desses espaços de controle social
por parte da população em geral, o que pode vir a ser devido ao
desconhecimento da existência destes espaços garantidos por lei, ou ainda
pela falta de interesse na participação desse processo, além disso, há o
desinteresse por parte dos profissionais de saúde na construção coletiva
desses espaços e também por parte de estudantes ainda na academia que
muitas vezes desconhecem o tema. As Diretrizes Curriculares Nacionais do
Curso de Graduação em Enfermagem, em seu Art. 5º, indicam que a formação
do enfermeiro deve dotar o profissional para o exercício de competências e
habilidades específicas, dentre elas: a compreensão da política de saúde no
contexto das políticas sociais e o reconhecimento dos perfis epidemiológicos
das populações; a saúde como direito; a participação na composição das
estruturas consultivas e deliberativas do sistema de saúde e o reconhecimento
do papel social do enfermeiro para atuar em atividades de política e
planejamento em saúde (Brasil, 2001). Entretanto, atualmente tem-se
percebido na formação de profissionais da área da saúde que as instituições
formadoras permanecem alheias as questões de organização da gestão
setorial, ao debate critico sobre sistemas de estruturação do cuidado e
mostrando-se indiferente em relação ao controle social e assim perpetuando
modelos essencialmente conservadores (Ceccin, 2004). Ademais, tradicional
paradigma autoritário presente de forma intrínseca na sociedade brasileira e a
inconsistência de práticas democráticas na política nacional é outro fator que
vem a dificultar o controle social do SUS, visto que os Conselhos de Saúde,
sejam eles em qualquer âmbito, tem por característica de funcionamento a
adesão a práticas democráticas (Da Silva, 2007).
METODOLOGIA
Nesse contexto o presente artigo trata-se de um relato de experiência ao
qual objetiva descrever as atividades de caráter extensionista realizadas pelos
estudantes membros do Diretório Acadêmico do Curso de Graduação em
Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria, campus Palmeira das
Missões (UFSM/PM) em parceria com as Estratégias de Saúde da Família
(ESF) e a Secretaria da Saúde do município de Palmeira das Missões, estado
do Rio Grande do Sul, Brasil. As atividades têm o objetivo de provocar um
avanço no processo de controle social do SUS na cidade, considerando que no
presente momento essa diretriz do SUS encontra-se pouco desenvolvida no
município. Ademais, pretende-se com a atividade a construção de uma
conferência municipal de saúde no ano de 2014 com boa representatividade
por parte dos usuários e que venha a apontar as demandas de saúde
necessárias para a população da cidade.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A implantação dos Conselhos Locais de Saúde
Tais atividades tiveram inicio no primeiro semestre de 2013 visando
intensificar e perpetuar o processo de controle social do SUS na cidade,
considerando que, até o presente momento esse direito é pouco utilizado pelos
cidadãos. O processo teve inicio com a formação de um conselho local de
saúde em parceria com duas equipes de Estratégias de Saúde da Família
(ESF), onde os Agentes Comunitários de Saúde (ACS), sendo estes
profissionais que fazem a ligação entre a ESF e os moradores dos bairros de
abrangência das ESF onde os mesmos fizeram a divulgação nos bairros
visando a sensibilização da população e estimulo as possíveis lideranças
locais. Foram realizadas três reuniões em diferentes para a explanação da
idéia e convocação da população para a formação dos conselhos locais de
saúde. A participação dos moradores dos bairros foi positiva e em grande
número, o que reflete a idéia de que basta uma provocação inicial por parte dos
trabalhadores da saúde para que os conselhos locais de saúde venham a
acontecer. Durantes as reuniões foi possível perceber o interesse por parte dos
moradores em poder saber mais a respeito do funcionamento das unidades de
saúde, da gestão pública e de outros temas. Após esse momento teve a
formação do conselho local com os representantes previamente escolhidos nos
bairros e a elaboração do regimento interno de funcionamento para o conselho.
Ademais, espera-se com o inicio do processo de formação de conselhos locais
que as outras equipes na atenção básica, nas ESFs do município venham a
sentir-se provocadas para a organização de conselhos locais em seus bairros.
A participação estudantil no avanço do controle social
Inicialmente foi realizado um contato com as coordenadoras das
Estratégias de Saúde da Família III e IV para criação de um conselho local de
saúde em suas respectivas áreas. A resposta recebida foi positiva, então em
reunião realizada com todas as equipes foi lhes exposto a idéia do projeto por
parte dos estudantes, a qual foi bem recebida, após isso teve início o processo
de divulgação do projeto nos bairros e entre os moradores por meio dos
Agentes Comunitários de Saúde. Em relação ao conselho municipal de saúde,
no presente momento há pouca representatividade da população no mesmo,
pois não há uma reformulação das entidades que o compõe, assim muitas
vagas estão ocupadas de maneira desigual por instituições que não mantém
assiduidade nas reuniões, prejudicando pessoas que teriam interesse em
participar do mesmo. Ainda não há uma comissão dentro do conselho
municipal de saúde para a acessória dos conselhos locais, essa comissão é
necessária para fazer a interlocução entre as entidades, espera-se com a
criação dos conselhos locais que essa comissão seja efetivada. Os membros
do movimento estudantil também propuseram aos gestores do município a
mudança da lei municipal que diz respeito ao conselho, visto que a mesma
encontrava-se desatualizada e inviabilizando uma participação efetiva dos
cidadãos. Além disso, tem-se protocolado formalmente um pedido de adesão
por parte do movimento estudantil em adentrar no Conselho Municipal de
Saúde com uma cadeira permanente com direito a voz e a voto. Pretende-se
também a elaboração de um projeto para a educação permanente dos
conselheiros com relação as políticas públicas de saúde, para a capacitação
técnica e cientifica dos conselheiros locais.
Outro objetivo da ação é a realização no ano de 2014 da VIII
Conferência Municipal de Saúde em Palmeira das Missões em parceira entre a
universidade e os conselhos de saúde do município, de modo democrático,
com a realização das Pré-Conferencias nos bairros em parceria com os
Conselhos Locais de Saúde e com a maior participação de cidadãos possível e
com a eleição de delegados para a conferência estadual e nacional. Para tal é
necessário que os conselhos locais sejam fortalecidos desde já onde se
realizarão as pré-conferências.
CONCLUSÃO
Considerando o exposto é importante ressaltar que o controle social é de
suma importância para a democratização da saúde, sendo esse um
fundamento indispensável para que se tenha uma gestão eficaz do SUS,
pautada nas necessidades da população. Os conselhos de saúde são os
espaços de controle social do SUS, pois são o elo de comunicação entre
gestores, profissionais e usuários, além de ser o espaço onde o usuário tem a
oportunidade de fiscalizar a gestão de saúde em todas as esferas
governamentais e participando da formulação de estratégias e execução de
políticas públicas de saúde. Também, é necessário que haja um maior
envolvimento no processo de formação de profissionais da área da saúde em
questões a respeito do controle social do SUS. Neste patamar, o movimento
estudantil tem grande importância no que tange ao fortalecimento desse
processo na sociedade, pois tem em seu caráter a busca por uma sociedade
mais igualitária, democrática e protagonista nas definições de suas prioridades.
Ademais, conclui-se que o SUS foi uma conquista histórica de toda a
população brasileira por intermédio do movimento sanitarista brasileiro. Dentre
os princípios do SUS está o controle social, que se dá por meio dos conselhos
de saúde e sendo este um importante instrumento para efetivação da
democratização da saúde. Para tal é necessário que a população faça uso
desses espaços em prol dos interesses populares, entretanto, muitos cidadão
ainda desconhecem desse direito. Enquanto estudantes de ensino superior e
futuramente vinculados como profissionais da área da saúde devemos sempre
provocar os cidadãos para o uso destes espaços, além de engajar esforços na
criação e perpetuação dos mesmos. Além disso, na futura atuação profissional
temos que ter sempre a consciência dos direitos dos usuários e trabalhar para
a criação e fortalecimento dos conselhos de saúde.
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