UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CLAUDIA MARTINS REBELLO
O acolhimento como possibilidade de mudança do processo de trabalho no
Programa de Saúde da Família do Município de Itaboraí/RJ
Rio de Janeiro
2008
CLAUDIA MARTINS REBELLO
O acolhimento como possibilidade de mudança do processo de trabalho no
Programa de Saúde da Família do Município de Itaboraí/RJ
Dissertação apresentada à Universidade
Estácio de Sá como requisito parcial para a
obtenção do grau de Mestre em Saúde da
Família.
Orientadora Profª Drª Valéria Ferreira Romano.
Rio de Janeiro
2008
CLAUDIA MARTINS REBELLO
O acolhimento como possibilidade de mudança do processo de trabalho no
Programa de Saúde da Família do Município de Itaboraí/RJ
Dissertação apresentada à Universidade
Estácio de Sá como requisito parcial para a
obtenção do grau de Mestre em Saúde da
Família.
Aprovada em
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________
Prof.ª Dr.ª Valéria Ferreira Romano
Universidade Estácio de Sá
_________________________________________
Prof.ª Dr.ª Marilene Cabral do Nascimento
Universidade Estácio de Sá
_________________________________________
Prof.ª Dr.ª Sheila Pereira da Silva e Souza
Instituto Nacional do Câncer
À minha mãe Francisca, meu pai Ney, meus filhos Victor e Rodrigo, minhas irmãs
Solange e Marcia e ao meu parceiro de vida Adhemar, que são ferramentas valiosas
em minha vida.
AGRADECIMENTOS
Aos profissionais e usuários do PSF-LAPA que me inspiraram a escolher o tema do
acolhimento e nos momentos mais difíceis souberam dar crédito à realização desta
pesquisa.
À professora Dra. Valéria Romano, que tive a felicidade de poder compartilhar de seus
conhecimentos, revelando sensibilidade e uma imensa paciência diante dos fatos e
acontecimentos.
Agradeço a todos os amigos e alunos que contribuíram, incentivaram e acreditaram na
execução desta pesquisa.
Ao professor Dr. Hesio Cordeiro, que sempre nos acolheu carinhosamente, e a toda equipe
do mestrado, pelo empenho no financiamento do Curso através das bolsas de estudo
fornecidas pela parceria com o Ministério da Saúde.
À professora Dr.ª Marilene Cabral do Nascimento por ampliar meu olhar em relação ao
comportamento humano.
À professora Dr.ª Sheila Pereira da Silva e Souza, pela disponibilidade em ensinar e ajudar
ao próximo.
À equipe de trabalhadores e gestores do PSF-Itaboraí, pelo empenho e solidariedade em
ajudar na realização desta pesquisa.
Aos colegas de mestrado, no qual tivemos a oportunidade de aprender e crescer juntos.
Aos professores, que com muita competência nos acompanharam.
A Aline Luna, secretária do mestrado, sempre pronta a nos ajudar.
E a Deus que iluminou meu caminho para a realização de mais um sonho em minha vida!
O amor é a força mais abstrata, e também a mais potente que
há no mundo. (Mahatma Gandhi)
RESUMO
O foco central desse estudo é o acolhimento, que é entendido como uma postura
ética e política, de cumplicidade da equipe multiprofissional de saúde com as
necessidades de saúde do usuário. Esta postura começa desde a porta de entrada,
passando pelo atendimento individual e coletivo, ocorrendo tanto no ambulatório ou
no domicílio, nas práticas educativas, até no sistema de referência e contrareferência e na internação hospitalar. Almejando sempre à construção do
entendimento do processo saúde-doença pelo usuário com a finalidade de que ele
participe como sujeito do seu processo de cura, é uma ferramenta fundamental para
implementação da Política Nacional de Humanização (HumanizaSUS) como
possibilidade de mudança no processo de trabalho do Programa de Saúde da
Família (PSF). O objetivo geral da pesquisa propõe compreender do ponto de vista
dos profissionais de Saúde da Família a concepção do conceito de acolhimento e os
fatores que facilitam e dificultam a implantação do mesmo no processo de trabalho
no PSF. A pesquisa qualitativa utilizou-se análise de entrevistas semi-estruturadas e
observação participante com todos os membros de uma equipe de Unidade de
Saúde da Família (USF) no município de Itaboraí/RJ. Os resultados encontrados
indicaram um entendimento sobre acolhimento como atendimento ambulatorial não
agendado do profissional médico, com conseqüente aumento de demanda para o
mesmo. Verificou-se que os profissionais de saúde estudados demonstram-se
sensibilizados com o sofrimento do usuário, esforçando-se para lhe oferecer uma
escuta qualificada. Os profissionais de saúde elegeram como principais fatores
facilitadores para implantação do acolhimento: o vínculo com a comunidade, o
conhecimento das necessidades de saúde da comunidade e a motivação do
profissional de saúde em atuar no PSF. Os fatores dificultadores mais encontrados
foram: modelo de saúde centrado no médico, resistência da comunidade em
freqüentar atividades educativas, ausência de intersetorialidade e demanda
excessiva para a equipe. Conclui-se que o processo de acolhimento e o
entendimento dos profissionais da Saúde da Família sobre o mesmo divergem sobre
a Política Nacional de Humanização e os autores teóricos sobre o assunto,
demonstrando a necessidade de educação permanente na construção deste
processo.
Palavras-chaves: Acolhimento. Humanização. Programa Saúde da Família.
ABSTRACT
The main focus of this study is user embracement, understood as an ethical and
political attitude in favour of the health needs of the patient, going from the
admittance to individual and collective consultation, occurring in clinics as well as at
residences, in educational practices, up to the reference and counter referencesystem and in hospitalization. It constantly aims at the construction of the
patients/users comprehension of the health-disease process, for the purpose of
active participation in the healing process. Being a fundamental tool for the
implementation of the National Politics of Humanization (HumanizaSUS), as a
possibility of transformation in the working process of the Family Heallth Program
(FHP). As a general objective it proposes to comprehend, from the position of the
healthcare professionals, the perception of the concept of user embracement and the
factors that facilitate and complicate the implantation of it in the working process in
the FHP. As a qualitative research, an analyses of semi-structured interviews of all
the participating team members of a Family Health Unity (FHU) in the municipality of
Itaboraí/RJ was employed. The found results indicated a comprehension of user
embracement as non-scheduled clinical attention of the medical professional, thus
consequently increasing the demand. It was noted that the researched healthcare
professionals showed to be moved by the suffering of the patient/user, making an
effort to listen carefully. As the main factors facilitating the implantation of
acceptance, the health professionals opted for the bond with the community, the
awareness of the health needs of the community and the motivation on the part of
the healthcare professional in working in the FHP. The main complicating factors
found were: a model of healthcare fixed on the medic; resistance of the community in
attending educational activities; and the absence of intersectoriality and an excessive
demand on the healthcare team. Concluded was that the process of user
embracement and the perception of it by healthcare professionals of FHP diverge on
the National Politics of Humanization and the theory of the issue at hand, thus
demonstrating the necessity of permanent education in the construction of this
process.
Key-words: User Embracement. Humanization. Family Health Program.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
12
2
2.1
PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA
ACOLHIMENTO NO PSF
19
22
3
O MODELO TECNO-ASSISTENCIAL DE SAÚDE EM DEFESA DA
VIDA: UM PRECURSOR DO ACOLHIMENTO
A HUMANIZAÇÃO NA ATENÇÃO À SAÚDE
ACOLHIMENTO NAS PRÁTICAS DE PRODUÇÃO DE SAÚDE
26
36
36
4.2
4.2.1
4.2.2
AS CARACTERÍSTICAS DO SUS NO MUNICÍPIO DE ITABORAÍ
CARACTERIZAÇÃO DO MUNICÍPIO DE ITABORAÍ: ASPECTOS
SÓCIO-DEMOGRÁFICOS
ESTRUTURA DA REDE MUNICIPAL DE SAÚDE
Dados Populacionais
Dados de Cadastramento Familiar pelo PSF ano 2002
5
5.1
5.2
OBJETIVOS DO ESTUDO
GERAL
ESPECÍFICOS
41
41
41
6
6.1
6.2
6.3
6.4
6.4.1
METODOLOGIA
TIPO DE ESTUDO
CENÁRIO E POPULAÇÃO DA PESQUISA
PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
TÉCNICA DE ANÁLISE DE CONTEÚDO
Categorias
42
42
43
46
48
50
7
7.1
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
O ENTENDIMENTO DO CONCEITO DE ACOLHIMENTO PELOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA UNIDADE DE SAÚDE SANTA ROSA
FATORES QUE INFLUENCIAM A IMPLANTAÇÃO DO ACOLHIMENTO
NA USF
FATORES FACILITADORES
FATORES DIFICULTADORES
54
55
CONSIDERAÇÕES FINAIS
77
REFERÊNCIAS
80
APÊNDICE 1: ROTEIRO DE ENTREVISTA
APÊNDICE 2: DADOS GEOGRÁFICOS
APÊNDICE 3: DADOS POPULACIONAIS
APÊNDICE 4: DADOS DE CADASTRAMENTO FAMILIAR PELO PSF
ANO 2002
APÊNDICE 5: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
APÊNDICE 6: FOTOS DA UNIDADE SAÚDE DA FAMÍLIA E DA ÁREA
ADSCRITA
86
87
88
89
ANEXO1: HUMANIZA SUS
97
3.1
3.2
4
4.1
7.2
7.3
7.4
28
33
37
39
40
58
59
66
90
91
1 INTRODUÇÃO
Esta pesquisa aborda o tema do acolhimento como possibilidade de mudança do
processo de trabalho no Programa de Saúde da Família.
O acolhimento nas Unidades de Saúde de família (USF) apresenta-se como um
dispositivo importante na consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). Estudá-lo
remete a reflexões a respeito do processo de trabalho da equipe multiprofissional no
cotidiano das unidades de saúde da família, na troca de saberes, distribuição do poder,
no compromisso, responsabilização e vínculo com a comunidade em determinado
território e com a realidade sanitária na qual vivem as pessoas.
Nessa direção, o presente estudo entende acolhimento como uma postura ética e
política de cumplicidade da equipe multiprofissional de saúde com as necessidades de
saúde do usuário, desde a recepção, passando pelo atendimento individual ou coletivo
no ambulatório ou domiciliar, nas práticas educativas, na busca de intersetorialidade, até
o encaminhamento a outros níveis de atenção através de referência e contra-referência.
Uma postura comprometida com a construção do entendimento do processo saúdedoença pelo usuário com a finalidade que ele participe como sujeito do seu processo de
cura. Esta compreensão do conceito de acolhimento foi elaborada após revisão de
literatura que analisa a Política Nacional de Humanização (BRASIL, 2004) e está em
sintonia com os pensamentos de Merhy (1997), Campos (1994), Cecílio (2001) e
Matumoto (1998).
O modelo atual de atenção à saúde, ainda hegemônico, caracteriza-se por
focalizar a doença, estando centrado na assistência médica individual, fragmentada,
especializada e direcionada à demanda espontânea. Na perspectiva de superar esse
modelo, o Programa de Saúde da Família (PSF) é uma medida proposta pelo Ministério
da Saúde para a reorganização da prática assistencial em novas bases e critérios,
caracterizando-se como a principal resposta, dos órgãos governamentais, para a
superação da crise na atenção à saúde, com ênfase na atenção básica.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2007) os objetivos do PSF são:
-- Prestar assistência integral, contínua, com resolubilidade às necessidades de
saúde da população adscrita;
-- Intervir sobre os fatores de risco aos quais a população está exposta;
-- Humanizar as práticas de saúde através do estabelecimento de um vínculo
entre os profissionais de saúde e a população;
-- Proporcionar o estabelecimento de parcerias através do desenvolvimento de
ações intersetorias;
-- Contribuir para a democratização do conhecimento do processo saúde doença, da organização dos serviços e da produção social da saúde;
-- Trabalhar em equipe multidisciplinar;
-- Fazer com que a saúde seja reconhecida como um direito de cidadania e,
portanto, qualidade de vida;
-- Estimular a organização da comunidade para o efetivo exercício do controle
social.
O acolhimento constitui uma forma de humanizar e organizar o trabalho em
saúde que vai ao encontro dos objetivos do PSF. É fundamental em relação ao
estabelecimento de vínculo e compromisso entre os profissionais de saúde e a
comunidade para resolução de suas necessidades de saúde, proporcionando a troca de
saberes entre a comunidade e a equipe multidisciplinar.
A motivação para o desenvolvimento desta pesquisa surgiu a partir das minhas
inquietações, observações e experiências de atuação profissional nesses quase 13 anos
como Médica de Família. Durante este período pude evidenciar linhas de tensão entre
trabalhador e usuário para resolver as necessidades de saúde da população. A partir de
1995 iniciei esta prática como médica no Programa Médico de Família de Niterói,
estando hoje como docente e médica do PSF-Lapa.
Os propósitos e as finalidades da estratégia do acolhimento podem ser os mais
diversos possíveis a depender de cada um dos sujeitos que os coloca em ação, da sua
visão de mundo, sua formação ideológica, técnica, ética e do contexto em que esteja
inserido. Os ruídos criados dentro da equipe de saúde da família são inúmeros quando
não se tem claro um processo de trabalho com um fim único: o de atender as
necessidades de saúde da comunidade. Da perspectiva aqui tomada, o acolhimento se
configura a partir de um fazer cotidiano em que se busca tomar a crise da saúde como
um desafio de resgatar a missão, do setor saúde, de produção de vida e de saúde,
enfim, de qualidade de vida. Essa proposta de acolhimento se apóia no reconhecimento
das relações entre as pessoas no momento de atendimento como uma das questõeschave, e em especial a relação trabalhador-usuário (MATUMOTO, 1998).
Esta relação trabalhador-usuário vem se construindo histórica e socialmente
partindo do reconhecimento do poder/saber entre o técnico e o leigo estabelecendo uma
relação de subordinação do segundo pelo primeiro, não reconhecendo e retirando da
população o seu saber, criando uma relação de dependência especialmente do saber
médico (MERHY, 1994).
Entre os obstáculos encontrados para atuar na perspectiva dessa proposta
destaco algumas limitações observadas em minha trajetória profissional, que são
freqüentemente relatadas na literatura sobre o trabalho em equipe no PSF. Silva (2005)
analisa a experiência de uma equipe do PSF em um município baiano, buscando
identificar evidências da articulação entre ações e interação entre os profissionais da
equipe da saúde da família, com vistas à construção de um projeto assistencial comum.
Do ponto de vista da interação, com vistas à construção de um projeto comum, o autor
identificou como aspecto favorável a partilha de algumas decisões referentes à dinâmica
da unidade. Por outro lado foi observado que o planejamento das ações concentra-se
nos profissionais de nível superior, de forma individualizada.
Schimith (2004) observa o trabalho de uma equipe do PSF em um município do
Rio Grande do Sul, identificando o potencial de acolhimento e de construção do vínculo
entre profissionais e usuários. Verificou que existem lacunas no acolhimento aos
usuários, sobretudo no que se refere à abertura do serviço para a demanda, à
responsabilização pelos problemas de saúde da população e ao estímulo à autonomia
do usuário. Constatou-se que a produção de vínculo está relacionada com o
desenvolvimento de atividades clínicas. A autora propõe a aproximação da enfermeira
às atividades clínicas e ao acolhimento dos usuários.
Outros autores, Santos (2007), Chaves dos Santos (2002), Branco (2005) e
Cavalcante (2006), constatam que o trabalho nas equipes de saúde da família ainda se
mantém organizado através de atividades autônomas no sentido de desarticulação entre
as diversas categorias profissionais, o que gera conflitos e tensas relações
interpessoais. O atendimento da demanda espontânea expressa esta desarticulação no
trabalho: quem ouve primeiro o usuário para saber se é possível agendar a consulta ou
há necessidade de atendimento no mesmo dia? Segundo Franco (2004), na maioria das
Unidades Básicas de Saúde, sem acolhimento, quem faz o primeiro atendimento é a
recepcionista da USF que na maioria das vezes é uma agente administrativa, ficando
com grande poder, o de determinar quem entra e quem não entra, ou seja, o acesso das
pessoas à assistência fica limitado a ter vaga ou não de consulta médica. Quantos não
vão embora sem ter sido atendidos em suas necessidades? Será que outro profissional
da equipe não poderia escutar o usuário?
[...] Cada profissional tem que participar ativamente desse processo,
inserindo-se na resolução dessa problemática. Acesso e acolhimento
deixam de ser problemas de recepção e tornam-se objeto da prática de toda
equipe de saúde [...]. A função da porta não é mais barrar e limitar o
atendimento e, sim responder aos problemas que ali aparecem de modo
criativo, explorando ao máximo as tecnologias leves de que dispomos em
nosso saber e em nossas relações [...] (MERHY, 1994, p. 138).
Segundo Scholze et al. (2006) o acolhimento deve ser realizado por cada
membro da equipe, ouvindo os usuários e oferecendo respostas para suas
necessidades. A implantação do acolhimento possibilitará encaminhar as necessidades
mais imediatas da população atendida, preservando a eqüidade na atuação do PSF e a
organização da demanda na assistência.
O desemprego, a baixa renda familiar, baixa escolaridade, violência familiar e
tantos outros problemas que vão além do setor saúde encontram escuta na equipe?
Apesar de todo esforço das equipes de Saúde da Família em realizar práticas
educativas, as ações de saúde continuam predominantemente individuais e curativas,
priorizando a consulta individual, havendo pouco espaço de articulação entre os saberes
necessários para a construção do acolhimento (CAMPOS, 2005).
A partir do pressuposto de que o Programa de Saúde da Família é uma
possibilidade de construção de cidadania, venho refletindo sobre a amplitude do contato
direto diário com o sofrimento humano e percebendo que quanto mais se estreitam
vínculos, mais o profissional é solicitado pela comunidade, correndo o risco de,
contraditoriamente à proposta de humanização/acolhimento nos serviços de saúde, este
vínculo gerar dependência e medicalização. O problema que motivou a realização dessa
pesquisa foi essa relação trabalhador-usuário que estabelece ainda uma subordinação
do segundo pelo primeiro, não reconhecendo e retirando da população o seu saber,
criando uma relação de dependência especialmente do saber médico (MERHY, 1994).
Na verdade essa relação trabalhador-usuário, que não troca saberes, dificilmente
conseguirá resolver as necessidades de saúde da população.
Precisamos nos pautar pela construção de um outro tipo de vínculo entre os
trabalhadores de saúde e os usuários, temos que primar pela cidadanização da
assistência à saúde, reconstruindo nossa dignidade e a do paciente, no campo das
ações de saúde (MERHY, 1994).
Devido a essas inquietações, o presente estudo aborda o acolhimento no PSF
como possibilidade de reverter essa tendência de modelo ainda médico-centrado e não
usuário-centrado (CAMPOS, 2003), como propõe o conceito de acolhimento pela
Política Nacional de Humanização (BRASIL, 2006).
A escolha do município de Itaboraí-RJ como cenário deste estudo deve-se ao
fato do mesmo ter sido um dos pioneiros na implantação do acolhimento, enquanto
política de trabalho, nas Unidades de Saúde da Família dentro do estado do Rio de
Janeiro. Itaboraí sediou em maio de 2007, a 1ª Oficina de Humanização na Atenção
Básica: a HUMANIZASUS-ITABORAÍ.
Este estudo visa à identificação dos fatores que facilitam e dificultam a
implantação do acolhimento no PSF Itaboraí especificamente na Unidade de Saúde da
Família (USF) - Santa Rosa. Pretende aprimorar o conhecimento desses fatores e a
identificação de estratégias que contribuam para valorizar e estimular os profissionais na
construção coletiva de um modelo de atenção à saúde humanizado e acolhedor.
A presente dissertação é composta por oito sessões. O capítulo 1 apresenta ao
leitor o tema do acolhimento no Programa de Saúde da Família. O capítulo 2 aborda o
PSF, sua implantação, metodologia, contradições e desafios. O capítulo 3 descreve o
acolhimento como proposta de humanização na atenção à saúde. O capítulo 4 descreve
as características do SUS e do PSF no município de Itaboraí. Os capítulos 5 e 6
explicitam os objetivos do estudo (geral e específico), as opções metodológicas, o
cenário e a população e os preceitos éticos observados neste estudo. O Capítulo 7 trata
dos resultados encontrados e da discussão com a literatura especializada. Finalizando,
o capítulo 8 apresenta as considerações finais, trazendo uma síntese dos resultados
encontrados e das contribuições do estudo.
2 PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA
O Programa de Saúde da Família (PSF) tem suas raízes no Programa de
Agentes Comunitários de Saúde (PACS), adotado pelo Ministério da Saúde em 1991. O
PACS foi um antecessor do PSF, ao focar a família e não apenas o indivíduo em seu
conjunto de ações.
No PACS a atenção estava centrada na família, entendida e percebida a partir do
seu ambiente físico e social. Além disso, introduzia uma visão ativa de não esperar a
demanda chegar para intervir, mas de agir preventivamente sobre ela, constituindo-se
assim como um instrumento real de reorganização da demanda.
Em 1994, surgiu a proposta do PSF como instrumento de reorganização do SUS,
reafirmando seus pressupostos básicos referentes à universalidade, integralidade e
eqüidade, em um contexto de descentralização e controle social da gestão.
O Programa de Saúde da Família (PSF) vem sendo incorporado pelo Ministério
da Saúde como um modelo alternativo de atenção à saúde desde 1994, em substituição
ao modelo tradicional, em decorrência da necessidade de agregar-se uma nova prática
de cuidado em saúde. As ações de saúde desenvolvidas pelo PSF passaram, assim, a
serem centradas na família, percebida a partir de seu ambiente sociocultural. O trabalho
neste âmbito se estrutura a partir da Unidade de Saúde da Família (USF), onde fica
localizada a equipe multiprofissional com responsabilidade por uma determinada
população a ela vinculada.
A organização do trabalho visa o atendimento integral às famílias, através de
visitas domiciliares, grupos de educação em saúde, reuniões comunitárias e consultas
individuais. O que facilita o estabelecimento de vínculos de responsabilidade e confiança
entre profissionais e famílias, e permite uma compreensão ampliada do processo saúde-
doença e da necessidade de intervenções, a partir de problemas e demandas
identificadas.
Desta maneira, estão assim definidos os princípios sobre os quais o PSF atua:
-- caráter substitutivo: substituição das práticas convencionais de assistência
por um novo processo de trabalho, cujo eixo está centrado na vigilância à saúde;
-- integralidade e hierarquização: a unidade de saúde da família está inserida
no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de saúde, denominado atenção
básica. Deve estar vinculada à rede de serviços, de forma que se garanta a atenção
integral aos indivíduos e famílias, e sejam asseguradas a referência e contra-referência
para os diversos níveis do sistema, sempre que for requerida maior complexidade
tecnológica para a resolução de situações ou problemas identificados na atenção
básica;
-- territorialização e criação de clientela: trabalha com território de abrangência
definido e é responsável pelo cadastramento e acompanhamento da população adscrita
a essa área. Recomenda-se que uma equipe da saúde da família (ESF) seja
responsável pelo acompanhamento de no máximo 4.500 pessoas.
-- equipe multiprofissional: é formada por no mínimo um médico, um
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde,
que são responsáveis por cerca de 3000 a 4.500 pessoas, totalizando de 600 a 1000
famílias por equipe de saúde. Quando ampliada, conta ainda com um dentista, um
auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental (BRASIL, 2006).
Esta equipe multiprofissional passa a ser a "Porta de Entrada" do serviço de
saúde, porém na prática cotidiana dos PSF, percebe-se que a oferta de serviços de
saúde continua em torno do procedimento médico-centrado, que é a consulta médica. A
partir dela é oferecido uma lista de serviços que pode ser executado por outros
profissionais. O programa trabalha por meio de marcação de consulta médica. É dada
ao PSF a missão de mudar o modelo assistencial para a saúde, e essa mudança
deveria se caracterizar a partir de um modelo que seja usuário-centrado, mas será que é
assim?
Embora o trabalho esteja direcionado para práticas multiprofissionais, nada
garante nas estratégias do PSF de que haverá ruptura com a dinâmica médicocentrada, do modelo hegemônico atual. O Programa aposta em uma mudança centrada
na estrutura, ou seja, o desenho sob o qual opera o serviço, mas não opera de modo
amplo nos microprocessos do trabalho em saúde, nos fazeres do cotidiano de cada
profissional, que em última instância é o que define o perfil da assistência (FRANCO,
2006).
O Ministério da Saúde passou a se referir em 2005 ao Programa de Saúde da
Família (PSF) como Estratégia de Saúde da Família, deslocando a idéia de um
programa setorial de saúde, uma vez que o PSF não foi implantado apenas para
organizar a atenção básica no SUS de maneira temporária, mas essencialmente para
reestruturar esse sistema, na medida em que redirecionou prioridades de ação em
saúde, reafirmando uma nova filosofia de cuidado em saúde e uma consolidação dos
princípios organizativos do SUS. No entanto, neste estudo, utilizaremos o termo
Programa de Saúde da Família (PSF) em virtude de seu uso comum no meio acadêmico
e pelos profissionais de saúde.
2.1 ACOLHIMENTO NO PSF
Para refletir sobre o acolhimento no PSF como um dispositivo capaz de contribuir
para a mudança de um modelo hegemônico médico-centrado para usuário-centrado é
preciso antes conceituar as principais características do trabalho em saúde.
O conceito de trabalho vivo em saúde vem de Merhy (1997) quando estuda a
micropolítica do trabalho em saúde, e identifica dois componentes, o trabalho morto e o
trabalho vivo. O primeiro é o produto do meio como ferramenta ou matéria-prima, sendo
o resultado de um trabalho humano realizado em um momento anterior, por exemplo, o
formulário, o estetoscópio,os equipamentos de saúde. O trabalho vivo é aquele que está
em ação, vai se dando, vai se fazendo no próprio ato pelo trabalhador, dando a ele,
certa autonomia em sua ação, seu poder de decidir coisas em seu microespaço.
Segundo Merhy (1997), o acolhimento é produzido no encontro entre trabalhador e o
usuário que ele chama de espaço intercessor, onde cada uma das partes, o usuário e
trabalhador se colocam com toda sua inteireza, ou seja, suas necessidades, projetos,
ansiedades, dores, medos, desejos, sonhos e potencialidades. Nesse espaço
intercessor está a potência do trabalho vivo em ato. Isso determina uma característica
essencial do trabalho em saúde, a de que ele é relacional.
Para agir nesse espaço intercessor, o trabalhador lança mão de ferramentas. O
autor classifica as ferramentas em tecnologias dura, leve-dura e leve. A tecnologia dura
é composta por equipamentos tipo máquinas como o termômetro, estetoscópio assim
como os exames complementares (tomografia, ressonância magnética, etc.). A
tecnologia leve-dura é a que foi adquirida pelo profissional durante sua formação e no
exercício profissional. Por último a tecnologia leve que diz respeito à qualidade da
relação estabelecida entre o trabalhador e o usuário. Ela permite produzir relações,
expressando como resultados a construção ou não de acolhimento, vínculos e
responsabilizações.
O trabalho é um meio de vida, que tem sempre uma finalidade para que ele se
realize e está ligado ao atendimento à determinada necessidade da pessoa, seja ela de
que tipo for. No campo da saúde, segundo Cecílio (2001), as necessidades de saúde do
usuário podem ser apreendidas em quatro grandes conjuntos: o primeiro diz respeito a
ter boas condições de vida, ou seja, ao modo de levar a vida no trabalho, lazer, moradia
e alimentação. O segundo se refere ao acesso a toda tecnologia capaz de melhorar a
qualidade de vida. Nesse aspecto, o autor considera que o determinante do uso de cada
tecnologia deveria ser definido pela necessidade de cada pessoa, e não por um
protocolo de hierarquias dessas tecnologias. O terceiro considera o vínculo entre
usuário e equipe e profissional de saúde. Vínculo esse que expressa confiabilidade, que
representa encontro de duas pessoas, trabalhador de saúde e usuário, numa relação
harmônica e calorosa. O quarto e último refere-se à autonomia do sujeito, ou seja, à
possibilidade de cada um refazer a sua própria vida buscando a melhoria de sua
qualidade de vida.
É importante entender as necessidade de saúde de maneira que o usuário, ao
buscar um serviço de saúde, independente de sua complexidade encontre uma escuta
que vá além de suas queixas, e que o considere como parte de um todo traduzindo em
um atendimento o mais completo possível. Essa abordagem requer a participação de
diferentes trabalhadores de saúde na atenção e reforça as relações entre serviço de
saúde e usuário, permitindo o direito de usufruir os bens que o serviço oferece de tal
forma que o usuário, ele mesmo, obtenha as ferramentas necessárias para que possa
se apropriar, refletir e transformar seu modo de viver a vida. Isso envolve centrar as
ações numa prática que inclua o cuidado.
Merhy (2002) sobre este aspecto afirma que:
[...] o modelo assistencial que opera hoje nos nossos serviços é
centralmente organizado a partir dos problemas específicos, dentro da ótica
hegemônica do modelo médico neoliberal, e que subordina claramente a
dimensão cuidadora a um papel irrelevante e complementar. [...] podemos
também afirmar que neste modelo assistencial a ação dos outros
profissionais de uma equipe de saúde são subjugadas a esta lógica
dominante, tendo seus núcleos específicos e profissionais subsumidos à
lógica médica, com o seu núcleo cuidador também empobrecido (p. 125).
O autor destaca que, sob uma outra lógica, o conjunto de profissionais de saúde
tem um núcleo comum: o do cuidado e esse é integrador dos diferentes olhares. Na
medida que é comum, provoca o diálogo e a troca de saberes dos diferentes campos
profissionais.
Deseja-se que o novo modelo de atenção considere o processo saúde-doença
além da dimensão incluída nos âmbitos tradicionais da epidemiologia e da terapêutica,
que não tenha mais o saber médico como centro e que considere o indivíduo e não a
doença como foco da atenção. Para tal finalidade é necessário um conjunto de ações
que essencialmente têm que ser realizadas por um grupo de pessoas e não por um
único profissional. Atender as necessidades de saúde da população nos moldes
propostos implica em um trabalho de equipe multiprofissional, para realizar uma
abordagem integral da pessoa, vendo-a em seu contexto sócio-econômico e cultural.
No Programa de Saúde da Família espera-se que os profissionais de saúde
solicitados possam utilizar seus conhecimentos, experiências, habilidades na assistência
direta ao usuário, ultrapassando os limites de um papel muitas vezes burocrático dentro
da equipe, para uma relação mais próxima com o usuário levando a um crescimento
pessoal e profissional, que as trocas interdisciplinares e as trocas com o saber popular
podem proporcionar.
Nesse novo cenário não tem mais a demanda reprimida, pois todo o usuário que
chegar em uma unidade de saúde da família será atendido, porém não necessariamente
pelo médico. No entanto este deverá ser acionado, toda vez que a situação apresentada
for de uma competência, que não se enquadra dentro das atribuições legais e éticas do
profissional que estiver acolhendo o usuário.
Compreendemos
que
se
o
trabalhador
de
saúde
souber
usar
suas
ferramentas/tecnologias no encontro com as necessidades de saúde do usuário, esse
encontro resultará ou não em um produto de saúde de qualidade.
É importante ressaltar que neste estudo sobre o acolhimentode focamos as
tecnologias leves, porém existem outros fatores que influenciam a qualidade dos
serviços como: infraestrutura da USF, vínculos trabalhistas e uma gestão comprometida
com a qualidade do serviço prestada.
3 O MODELO TECNO-ASSISTENCIAL DE SAÚDE EM DEFESA DA VIDA: UM
PRECURSOR DO ACOLHIMENTO
Feita a contextualização da origem e concepção do Programa Saúde da Família,
sentimos necessidade de entender como surgiu o conceito de acolhimento. Após
revisão de literatura identificamos no modelo tecno-assistencial em defesa da vida, um
precursor da proposta de acolhimento. Este modelo, cujos principais objetivos foram
incorporados pela Política Nacional de Humanização (BRASIL, 2004), foi descrito por
Merhy (2002), que encontra fundamento do acolhimento na compreensão e manejo da
micropolítica do processo de trabalho.
O modelo tecno-assistencial de saúde em defesa da vida, desenvolvido em
Campinas-SP, originou-se de um grupo de profissionais de saúde que fundou o
Laboratório de Planejamento e Administração em Saúde - Lapa, nos finais dos anos 80.
Os componentes desse grupo fizeram parte do Movimento Sanitário Nacional desde a
criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde - CEBES em 1976, que foi criado
dentro do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Estadual de Campinas
- UNICAMP. Na Universidade, viam eles um espaço para construção de um modelo de
atenção à saúde que servisse de contraponto ao modelo hegemônico. O modelo em
defesa da vida debruçou-se sobre questões críticas da saúde brasileira, tanto no terreno
da saúde pública quanto privada, apontando para a fragilidade do modelo de atenção
vigente e a decorrente insegurança dos cidadãos quando a ele recorrem para resolver
seus problemas. Isso ocorre, segundo Merhy (1997), porque o modelo vigente está
centrado no médico e no tratamento que, na maioria das vezes, se dá de uma maneira
impessoal, objetivizante e descompromissada.
O autor afirma ainda que:
[...] seria necessário reconstruir a idéia de autonomia do trabalhador em
saúde, para além do médico e procurando a configuração do trabalhador
coletivo, e construir um processo que publicize os espaços institucionais
com a presença do conjunto dos atores, realmente interessados na saúde,
em particular os usuários (MERHY, 1997, p. 119).
A proposta Lapa-Unicamp caminha nessa direção. Ela é centrada na
preocupação da organização da produção de serviços e em projetos de construção de
ações sociais cooperadas entre o sistema organizacional do serviço público e a
sociedade. Assim, baseia-se nos princípios da gestão democrática, saúde como direito
de cidadania e serviço público de saúde voltado para a defesa da vida individual e
coletiva.
Nessa forma de conceber saúde, o grupo Lapa-Unicamp trouxe contribuições
fundamentais e inovadoras diante de outras praticadas no país no "fazer" qualidade em
saúde.
Outro ponto diz respeito aos usuários e à incorporação de novos sujeitos sociais
na luta em defesa da vida. Refere-se ao trabalhador da saúde pública e ao contexto de
sua insatisfação pela falta de reconhecimento profissional e, muitas vezes, pelas más
condições de trabalho.
[...] Este quadro tem estado presente cotidianamente na vida das
instituições de saúde, no Brasil, e tem se expressado não só na total
insegurança da clientela no tipo de atendimento do qual muitas vezes está
sendo vítima, mas também na profunda crise de realização humana e
profissional do conjunto dos trabalhadores do setor saúde [...] (MERHY,
1994, p. 123).
Campos (1997) acrescenta ainda que é preciso ter consciência de que trabalhar
dentro do campo da saúde implica na subjetividade que o caracteriza, existindo uma
proximidade física e conseqüentemente a interferência sobre o corpo e a vida do outro.
[...] Às vezes, até ouve-se o arfar, sente-se o suor, percebe-se o medo [...] o
trabalho em saúde assenta-se sobre relações interpessoais todo o tempo
(CAMPOS, 1997, p. 250).
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição Federal de 1988 e
regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde n° 8080/90 entendendo saúde de forma
mais ampla:
A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho,
a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso a bens de serviços
essenciais (ANDRADE, 2001).
O grupo Lapa-Unicamp referenda essas idéias e tenta, com sua proposta, tratar
saúde não apenas como ausência de doença. Para os proponentes desse modelo
tecno-assistencial, o cidadão é um sujeito social com direitos de acesso à saúde, lazer,
trabalho, moradia entre outros, abrindo assim a possibilidade de alcançar qualidade de
vida.
É importante registrar que o grupo Lapa-Unicamp assessorou a implantação do
modelo acolhimento em algumas cidades brasileiras, tais como: Campinas (SP),
Ipatinga (MG), Caxias do Sul (RS), Betim (MG), Belo Horizonte (MG), Sobral (CE) e
Chapecó (SC), contribuindo para a humanização na atenção à saúde.
3.1 A HUMANIZAÇÃO NA ATENÇÃO À SAÚDE
Segundo estudos de revisão sobre o conceito de humanização, realizados por
Casate e Corrêa (2005, p. 187), existem diferenças significativas no enfoque da
humanização presente na produção científica entre as décadas de 1950 a 1980 e os
trabalhos da última década. No primeiro caso, segundo os autores, a humanização é
entendida em uma "perspectiva caritativa". O paciente é mostrado como um ser frágil,
vulnerável e dependente, que desperta a piedade dos profissionais de saúde. As
características dos profissionais, como doçura, compaixão e espírito de caridade, são
valorizadas, além do caráter divino de sua atuação.
Na década de 70, surgiram discussões e lutas sobre os direitos dos pacientes. A
primeira declaração de direitos dos pacientes a ser reconhecida pela literatura foi
emitida pelo Hospital Mount Sinai, em Boston, nos Estados Unidos, em 1972. O conceito
de humanização passou a ser entendido como um princípio vinculado ao paradigma dos
direitos humanos, às idéias de dignidade e respeito à vida humana, enfatizando-se a
dimensão ética entre pacientes e profissionais de saúde.
De grande importância para fundamentação da humanização na saúde foi a
Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada pela
Organização Mundial da Saúde e pelo UNICEF em Alma-Ata (Cazaquistão), em 1978.
Nela foi declarado que saúde é um bem-estar completo, físico, mental e social, e não
apenas ausência de doenças, devendo ser compreendida como um direito humano
fundamental. Enfatizou-se que a obtenção do mais alto nível de saúde possível é o
objetivo social mais importante a ser atingido pelos sistemas de saúde, e que as
pessoas devem ter o direito e a obrigação de participar individual e coletivamente do
planejamento e da implementação de seus cuidados com saúde.
Nos anos 80, caminhou-se para a valorização dos sujeitos, das relações
dialógicas e das trocas solidárias. A humanização veio a representar a possibilidade de
uma nova ordem relacional. A prática médica havia se tornado impessoal, gerando a
reivindicação de humanização do atendimento em saúde por parte dos movimentos
sociais e associações de defesa de direitos de pacientes, sobretudo aquelas de certos
grupos mais vulneráveis e/ou organizados, como pacientes idosos, portadores de HIV e
de distúrbios mentais.
O Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) foi
criado em 1999, pela Secretaria da Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, com os
objetivos de:
-- melhorar a qualidade e a eficácia da atenção dispensada aos usuários;
recuperar a imagem dos hospitais junto à comunidade;
-- capacitar os profissionais dos hospitais para um conceito de atenção à saúde
baseado na valorização da vida humana e da cidadania; conceber e implantar novas
iniciativas de humanização, beneficiando tanto os usuários como os profissionais de
saúde;
-- estimular a realização de parcerias e trocas de conhecimentos; desenvolver um
conjunto de indicadores de resultados e sistemas de incentivo ao tratamento
humanizado.
O objetivo central era promover uma mudança na cultura do atendimento na área
hospitalar (BRASIL, 2001). Em 2003, o Ministério da Saúde definiu como uma de suas
prioridades a humanização do Sistema Único da Saúde. Nessa época o Programa de
Humanização passou a ser subordinado à Secretaria Executiva do Ministério, sendo
então denominada Política Nacional de Humanização (PNH), também chamada
Humaniza-SUS. A proposta inicial foi ampliada e seu foco deixou de ser o sistema
hospitalar, passando a ser todo o sistema de saúde.
A PNH considera como fundamentais as mudanças nas profundas desigualdades
socioeconômicas, nos problemas de acesso ao serviço de saúde, na desvalorização dos
trabalhadores de saúde, na precarização das relações de trabalho, no baixo
investimento na educação permanente dos trabalhadores de saúde, na pouca
participação destes na gestão dos serviços e no frágil vínculo com os usuários (BRASIL,
2003). Podemos perceber que são valorizados os diferentes sujeitos no processo de
produção da saúde: os usuários, os trabalhadores e os gestores.
Em 2004, a PNH ampliou a proposta de humanização, como política transversal
que atravessa as diferentes ações e instâncias gestoras do SUS, comprometendo-se
em:
-- Traduzir os princípios do SUS em modos de operar os diferentes equipamentos
e sujeitos da rede de saúde;
-- Construir trocas solidárias e comprometidas com a dupla tarefa de produção de
saúde e produção de sujeitos;
-- Oferecer um eixo articulador das práticas de saúde, destacando o aspecto
subjetivo nelas presente;
-- Contagiar, por atitudes e ações humanizadoras, a rede do SUS, incluindo
gestores, trabalhadores da saúde e usuários.
A
PNH
em
2004
considera
como
parâmetros
importantes
para
sua
implementação na atenção básica:
-- Organização do acolhimento de modo a promover a ampliação efetiva do
acesso à atenção básica e aos demais níveis do sistema, eliminando as filas,
organizando o atendimento com base em risco priorizados e buscando a adequação da
capacidade resolutiva;
-- Abordagem orientada por projetos terapêuticos de saúde, individuais e
coletivos, para usuários de comunidade, contemplando ações de diferentes eixos, e
levando em conta as necessidades/demandas de saúde. Avançar em perspectivas de:
-- Exercício de uma clínica ampliada, capaz de aumentar a autonomia dos
sujeitos, das famílias de da comunidade;
-- Estabelecimento de rede de saúde e incluindo todos os fatores e equipamentos
sociais de base territorial, firmando laços comunitários e reconstruindo políticas e
intervenções intersetoriais;
-- Organização do trabalho, com base nas equipes multiprofissionais e a atuação
transdisciplinar, incorporando metodologias de planejamento e gestão participativa,
colegiada, e avançando na gestão compartilhada dos cuidados/atenção;
--
Implementação de sistema
de
escuta qualificada para
usuários
e
trabalhadores, com garantia de análise e encaminhamento a partir dos problemas
apresentados;
-- Garantia de participação dos trabalhadores em atividades de educação
permanente;
-- Promoção de atividades de valorização e de cuidados aos trabalhadores da
saúde, contemplando ações voltadas para a promoção da saúde e qualidade de vida no
trabalho;
-- Organização do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com a
definição dos eixos avaliativos, avançando na implementação de contratos internos de
gestão.
Dessa forma constatamos que a PNH está em consenso com a proposta do
acolhimento, quando estabelece a organização do trabalho com base em equipes
multiprofissionais com atuação transdisciplinar, buscando a construção de trocas
solidárias e comprometidas com a dupla tarefa de produção de saúde e produção de
sujeitos.
3.2 ACOLHIMENTO NAS PRÁTICAS DE PRODUÇÃO DE SAÚDE
Acolhimento, como parte do processo que pretende promover qualidade de vida
através do sistema de saúde pública, representa a possibilidade de ampliação do
acesso dos usuários a esses serviços. "Sua aplicação significa a retomada da reflexão
da universalidade na assistência e da dimensão da governabilidade das equipes
locais..." (MALTA, 2000).
Dessa maneira, o acolhimento:
[...] tornou possível, ainda, a reflexão sobre a humanização das relações em
serviço e parte da lógica de poder contida nesse processo, contribuindo
assim para uma mudança na concepção da saúde como direito. Ao permitir
reflexões e criações coletivas envolvendo governo, trabalhadores e
usuários, em um movimento de mudanças necessárias para traçar esse
novo fazer em saúde, resgatou-se o espaço de trabalho como lugar de
sujeitos (MALTA, 2000, p. 22).
Assim, acolhimento faz parte das relações que implicam no acesso do usuário,
na humanização dessas relações e na responsabilidade para com a vida das pessoas.
Nesse processo é necessário envolver todos os trabalhadores da saúde.
No Dicionário Aurélio de Língua Portuguesa (FERREIRA, 1993), o termo
acolhimento está relacionado ao:
Ato ou efeito de acolher; recepção, atenção, consideração, refúgio, abrigo,
agasalho. E acolher significa dar acolhida ou agasalho a; hospedar; receber:
atender; dar crédito a; dar ouvidos a; admitir, aceitar; tomar em
consideração; atender a.
Em 2004,
a PNH passou a compreender o acolhimento relacionado
principalmente à problemática da recepção, da demanda espontânea - buscando
atender a todos com uma escuta qualificada, pactuando respostas - e também ao
reconhecimento do usuário como participante ativo no processo de produção da saúde.
Acolhimento é uma ação tecno-assistencial que pressupõe a mudança da
relação profissional/usuário e sua rede social através de parâmetros
técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade, reconhecendo o usuário
como sujeito e participante ativo no processo de produção da saúde. O
acolhimento é um modo de operar os processos de trabalho em saúde, de
forma a atender a todos que procuram os serviços de saúde, ouvindo seus
pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher, escutar e
pactuar respostas mais adequadas aos usuários. Implica prestar um
atendimento com resolutividade e responsabilização, orientando, quando for
o caso, o paciente e a família em relação a outros serviços de saúde para a
continuidade da assistência e estabelecendo articulações com esses
serviços para garantir a eficácia desses encaminhamentos (BRASIL, 2004).
Pelo documento técnico do Ministério da Saúde de Avaliação para Melhoria da
Qualidade da Estratégia Saúde da Família (BRASIL, 2005, p. 29):
O acolhimento relaciona-se diretamente com a comodidade e o trato
humanizado que o serviço oferece ao usuário, além da dimensão
operacional de escuta das queixas e necessidades de saúde, buscando
uma atenção resolutiva por meio da articulação dos serviços da rede. Este
aspecto é fundamental na medida em que influi no nível de confiança entre
o provedor e o usuário, aderência às indicações de continuidade no
atendimento, respeito individual e satisfação dos usuários.
Em 2006, a idéia de acolhimento nos serviços de saúde já reunia uma grande
experiência em diversos serviços de saúde do SUS e a própria PNH pode se autoavaliar, ampliando o conceito de acolhimento e preocupando-se em esclarecer um novo
conceito. Segundo a PNH em 2006, tradicionalmente, a noção de acolhimento no campo
da saúde tem sido identificada:
-- Ora como uma dimensão espacial, que se traduz em recepção administrativa e
ambiente confortável;
-- Ora como uma ação de triagem e repasse para serviços especializados.
As duas têm sua importância, porém quando tomadas isoladamente dos
processos do trabalho em saúde se restringem a uma ação pontual, isolada e
descomprometida com os processos de responsabilização e construção do vínculo.
Nessa definição restrita de acolhimento muitos serviços de saúde convivem com filas
madrugadoras na porta de entrada da UBS, reproduzindo uma forma de trabalho que
privilegia a produção de procedimentos em detrimento aos sujeitos que estão sob sua
responsabilidade. Muitas vezes oferecem serviços totalmente contraditórios à demanda.
Por meio das práticas dos serviços de saúde que implantaram o acolhimento, a
PNH (2006) refletiu e assim o redefiniu:
[...] É preciso não restringir o conceito de acolhimento ao problema da
recepção da demanda espontânea, tratando-o como próprio a um regime de
afetabilidade [...] o acolhimento só ganha sentido se o entendemos como
uma passagem para o acolhimento nos processos de produção de saúde.
[...] o acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética:
não pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, implica
compartilhamento de saberes, angústias e invenções tomando para si a
responsabilidade de "abrigar e agasalhar" outrem em suas demandas, com
responsabilidade e resolutividade [...] constitui como ação que deve ocorrer
em todos os locais e momentos do serviço de saúde [...] (BRASIL, 2006).
Neste estudo trabalharemos com o conceito de acolhimento formulado pelo
documento técnico do Ministério da Saúde de Avaliação para Melhoria da Qualidade da
Estratégia Saúde da Família (BRASIL, 2005, p. 29) e pela Política Nacional de
Humanização (BRASIL, 2006), que estão em concordância com os autores nos quais
nos baseamos para o desenvolvimento desta pesquisa.
4 AS CARACTERÍSTICAS DO SUS NO MUNICÍPIO DE ITABORAÍ
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO MUNICÍPIO DE ITABORAÍ: ASPECTOS SÓCIODEMOGRÁFICOS
O município de ltaboraí divide-se em oito distritos, com uma extensão territorial
de 429,03 km2. Devido à transição das suas características econômicas, de agrícola e
industrial para urbana, de periferia de grande centro, com intensa migração na década
de 70, sem investimentos em infra-estrutura básica, saneamento e em oferta de
emprego para a população, tem hoje perfil socioeconômico e sanitário que compromete
a qualidade de vida de seus habitantes.
Apresenta população de 205.857 habitantes, segundo estimativa IBGE (2005).
Apresenta
grande
aglomerado
urbano
empobrecido,
encontra-se
na
região
metropolitana do Rio de Janeiro e para fins de planejamento em saúde é localizado na
região metropolitana II, da qual também fazem parte os municípios de Niterói, São
Gonçalo, Maricá, Rio Bonito, Tanguá e Silva Jardim.
FIGURA 1: REGIÃO METROPOLITANA II
I T A B O R A Í - RJ
Região Metropolitana II
Fonte: Página na internet da Prefeitura de Itaboraí/RJ, 2006.
4.2 ESTRUTURA DA REDE MUNICIPAL DE SAÚDE
Segundo o Plano Municipal da Secretaria Municipal de Saúde 2005/2009, o
sistema de saúde de Itaboraí está voltado para a construção de uma rede pública de
assistência que responda, principalmente, pelas ações de atenção básica, com
referência integrada e fluxos estabelecidos para o segundo e terceiro nível.
Nesta lógica de organização dos serviços, o Programa Saúde da Família e o
Programa de Agentes comunitários de Saúde são responsáveis pela formatação do
modelo assistencial, a partir da atenção básica. As equipes do PSF estão distribuídas
em 44 unidades de saúde. A cobertura das áreas não adscritas ao PSF e PACS é
realizada por quatro Unidades Básicas de Saúde e pela Policlínica de Especialidades. O
Hospital Municipal Desembargador Leal Júnior (HMDLJ), além de implantar e
implementar a Policlínica de Especialidades Prefeito Francisco Nunes da Silva
respondem as demandas originadas do primeiro nível de atenção da rede municipal da
saúde.
TABELA 1: REDE DE UNIDADES DE SAÚDE
CNES
2269112
2693887
3030547
3373614
2268922
3447952
2268973
2290308
2294141
2268981
3028828
2294176
2269147
2269198
2269015
2269244
Unidade de Saúde
Ambulatório Central
Centro de Atenção Psicossocial Pedra Bonita
Divisão de Vigilância Sanitária e Ambiental
Farmácia Básica
Hospital Municipal Desembargador Leal Júnior
Policlínica de Especialidades Pref. Francisco Nunes da Silva
Posto de Saúde Apoio II
Posto de Saúde Engenho Velho
Posto de Saúde Vila Rica
Posto Milton Rodrigues Rocha
Unidade Básica de Saúde Chácara de Sambaetiba
Unidade de Saúde da Família Apoio III
Unidade de Saúde da Família da Reta Velha
Unidade de Saúde da Família de Cabucu
Unidade de Saúde da Família de Itambi
Unidade de Saúde da Família de Jardim Idália
8007454
Unidade de Saúde da Família de Mangueira
2290324
Unidade de Saúde da Família de Reta Nova
2294184
Unidade de Saúde da Família de São José
2269139
Unidade de Saúde da Família do Sapê
2269228
Unidade de Saúde da Família Gebara
3378780
Unidade de Saúde da Família Grande Rio
8013446
Unidade de Saúde da Família Grania Cabucu
8007446
Unidade de Saúde da Família Joaquim Oliveira
3337111
Unidade de Saúde da Família Monte Verde
2693895
Unidade de Saúde da Família Santo Antônio
8007438
Unidade de Saúde da Família Santo Expedito
8007462
Unidade de Saúde da Família São Joaquim
3337138
Unidade de Saúde da Família Vila Nascimento
2294168
Unidade de Saúde de Família de Agro Brasil
2269201
Unidade de Saúde de Família de Aldeia da Prata
2269236
Unidade de Saúde de Família de Ampliacao
2269104
Unidade de Saúde de Família de Marambaia
2269023
Unidade de Saúde de Família de Nova Cidade
2269031
Unidade de Saúde de Família de Pachecos
2269090
Unidade de Saúde de Família de Porto das Caixas
2290316
Unidade de Saúde de Família de Quissama
2269082
Unidade de Saúde de Família de Visconde de Itaborai
2294133
Unidade de Saúde de Família do Areal
2269120
Unidade de Saúde de Família do Bairro Amaral
2269155
Unidade de Saúde de Família Jardim Planalto
3313395
Unidade de Saúde de Família Planalto de Marambaia
2294125
Unidade de Saúde de Família Vila Brasil
2269163
Unidade Movel Odontolooica I
8013411
Unidade Movel Odontologica II
Fonte: CNES/SMS de Itaboraí.
4.2.1 Dados Populacionais
FIGURA 2: POPULAÇÃO SEGUNDO MUNICÍPIOS DA REGIÃO METROPOLITANA II
Pacto de Atenção Básica - 2006 - Rio de Janeiro
População segundo Município
Município: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim, Tanguá
Período: 2002
Municípios da Região Metropolitana II
População
Fonte: Ministério da Saúde e IBGE
TOTAL
1.758.768
Itaboraí
197.017
Maricá
83.088
Niterói
464.354
Rio Bonito
São Gonçalo
50.645
914.536
Silva Jardim
21.920
Tanguá
27.208
Pacto de Atenção Básica - 2006 - Rio de Janeiro
População segundo Município
Município: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim, Tanguá
Período: 2006
Município
População
Fonte: Ministério da Saúde e IBGE
TOTAL
1.876.788
330190 Itaboraí
220.982
330270 Maricá
99.053
330330 Niterói
476.671
330430 Rio Bonito
53.036
330490 São Gonçalo
973.372
330560 Silva Jardim
23.576
330575 Tanguá
30.098
Fonte: Pacto de Atenção Básica - DATASUS, 2006.
A população de Itaboraí era de 197.017 habitantes em 2002 passando a 220.982
habitantes em 2006 (dados estimados), representando um crescimento populacional de
10% em 4 anos. Esta taxa de crescimento populacional de 2,5% ao ano encontra-se
elevada em relação à média nacional de 1,37% ao ano.
4.2.2 Dados de Cadastramento Familiar pelo PSF ano 2002
FIGURA 3: PACTO DE ATENÇÃO BÁSICA - 2006 - RIO DE JANEIRO
Pacto de Atenção Básica - 2006 - Rio de Janeiro
% pop cober PSF segundo Município
Município: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim, Tanguá
Período: 2002
Município
% pop cober PSF
Fonte: Ministério da Saúde e IBGE
TOTAL
27,15
Itaboraí
50,87 em 2002
69,5 em 2006
Maricá
14,66
Rio Bonito
25,57
São Gonçalo
36,26
Silva Jardim
70,05
Tanguá
ITABORAÍ: REDE HOSPITALAR : 05
Fonte: DATASUS, 2006.
19,10
REDE AMBULATORIAL : 54
Houve um significativo aumento de cobertura populacional pelo PSF desde a sua
implantação em 2002, quando 50,87% de sua população foi cadastrada. Em 2006,
69,5% da população estava cadastrada pelas equipes do PSF. Dados de 2007 apontam
uma cobertura de 71,6% da população residente (Itaboraí, 2007).
5 OBJETIVOS DO ESTUDO
5.1 GERAL
Compreender as percepções dos profissionais de saúde do PSF do município de
Itaboraí sobre o acolhimento.
5.2 ESPECÍFICOS
Descrever como os profissionais de saúde percebem seu processo de trabalho
no âmbito do acolhimento.
Identificar condições favoráveis e desfavoráveis à implantação do acolhimento.
6 METODOLOGIA
6.1 TIPO DE ESTUDO
O presente estudo pretende compreender, do ponto de vista dos profissionais de
saúde da equipe do PSF de Itaboraí, quais os fatores que facilitam e dificultam a
implantação do acolhimento no processo de trabalho, além de descrever a percepção
que possuem sobre seu processo de trabalho no âmbito do acolhimento. Visando a
alcançar o discurso dos profissionais de saúde do PSF sobre a percepção de
acolhimento a pesquisa qualitativa nos pareceu mais adequada, porque entendemos
que nosso interesse seja:
Pelo cotidiano, e não tanto por fatos extraordinários, em um espaço e um
tempo concretos, por aplicar procedimentos mais indutivos do que dedutivos
e ainda considerar os fenômenos sociais mais como particulares e
ambíguos, do que como repetíveis e claramente definidos (TOBAR, 2004, p.
93).
A pesquisa qualitativa não se baseia no tamanho da amostra e sim na
abrangência do problema investigado em suas múltiplas dimensões (MINAYO, 1994).
A pesquisa qualitativa responde:
As questões muito particulares, ela se preocupa, nas ciências sociais, com
um nível de realidade que não pode ser quantificado, ou seja, ela trabalha
com o universo dos significados, motivos aspirações, crenças, valores e
atitudes, o que corresponde a um nível mais profundo das relações dos
processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à
operacionalizações de variáveis (MINAYO, 1994, p. 21).
6.2 CENÁRIO E POPULAÇÃO DA PESQUISA
O cenário utilizado foi o Programa de Saúde da Família do Município de Itaboraí
(PSF-Itaboraí), implantado em 2002 promovendo atenção à saúde nas 46.959 famílias
cadastradas, totalizando 161.933 pessoas. A cobertura populacional do PSF-Itaboraí é
de 71,6% da população residente no município (AGÊNCIA BRASIL, 2006). Atualmente o
PSF de Itaboraí possui 44 equipes formadas por médico, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem e agentes comunitários de saúde.
O critério de escolha do PSF-Itaboraí para o desenvolvimento deste estudo teve
como base o fato de que, em 2006, o Ministério da Saúde ofertou um prêmio pelo
excelente desempenho deste na primeira fase do Projeto de Expansão e Consolidação
do Programa Saúde da Família (PROESF). Além do município de Itaboraí, o Ministério
da Saúde premiou 11 municípios. São eles: Aracaju (SE), Belo Horizonte (MG), Caucaia
(CE), Caxias (MA), Itabira (MG), João Pessoa (PB), Juazeiro (BA), Londrina (PR),
Maracanaú (CE), Mossoró (RN) e Parnamirim (RN). Os municípios receberam uma
verba de R$ 6 milhões (AGÊNCIA BRASIL, 2006). E também o critério de escolha foi
motivado pelo fato do mesmo ter sido um dos pioneiros na implantação do acolhimento,
enquanto política de trabalho, nas Unidades de Saúde da Família locais. Em maio de
2007 foi realizada a I Oficina de Humanização na Atenção Básica: HumanizaSUSItaboraí (ANEXO 1).
O campo de estudo escolhido foi a Unidade de Saúde da Família - Santa Rosa
situada em uma área rural. O nome dado a esta Unidade de Saúde da família é fictício
dando importância à norma de anonimato da equipe. Respeitando-se o critério de
inclusão por ter sido uma USF implantada há mais tempo (seis anos) e de maior
permanência dos profissionais da equipe (trabalhando juntos há mais de quatro anos).
Partiu-se do pressuposto que uma equipe implantada há mais tempo estaria mais
estruturada no seu processo de trabalho.
A equipe da USF é constituída por uma médica, um enfermeiro, uma auxiliar de
enfermagem, uma recepcionista, oito agentes comunitários de saúde. A população
adscrita está em torno de oito mil pessoas segundo relato dos entrevistados. A renda
familiar média é de aproximadamente um salário mínimo.
O padrão de construção das casas é muito precário. Não há saneamento básico,
água encanada e as ruas são bastante esburacadas e sem qualquer pavimentação.
As microáreas apresentam características diversificadas. Existem microáreas que
são formadas somente por sítios e fazendas, cujos proprietários, geralmente
aposentados, residem em Niterói, cidade próxima, ou seja, diversas moradias
permanecem a maior parte do tempo fechadas. Esses sítios e fazendas mantém uma
distância significativa entre si, o que dificulta a realização da visita domiciliar, sem um
transporte adequado. Nesta situação as pessoas cadastradas e freqüentadoras são os
caseiros e alguns (poucos) proprietários que se interessaram.
Observamos também que em outras microáreas, entretanto, concentram-se
numa mesma rua casas bem pobres, situadas lado a lado. Foi comum encontrar 30 ou
mais casas nessa situação. Isso evidencia a heterogeneidade das microáreas,
diferenciando o trabalho entre os diversos agentes comunitários de saúde,
particularizando discussões locais a partir desta diversidade.
Cabe lembrar que nas áreas rurais a concentração populacional é muito menor
do que nas áreas urbanas. Uma das extremidades da área adscrita da equipe de saúde
estudada fica na fronteira entre os municípios de Itaboraí e Cachoeiras de Macacu, a
uma distância aproximadamente de três quilômetros da unidade. E a outra divisa da
área até mais ou menos dez quilômetros da unidade. Só para ilustrar, imaginemos a
área adscrita como se fosse um retângulo com um comprimento de seis quilômetros e
largura de três quilômetros, o que totaliza 18 km².
Os profissionais de saúde que participaram do estudo constituíram-se de: um
médico, um biólogo (padrinho da USF), um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, um
agente administrativo e cinco agentes comunitários de saúde. Todos eles atuam na
Unidade de Saúde da Família Santa Rosa. No PSF do município de Itaboraí cada USF
possui um padrinho que fica responsável em fazer o elo entre a coordenação do PSF e
a equipe da USF.
Desse total de dez profissionais, quatro sujeitos são do sexo masculino e seis do
sexo feminino, enquadraram-se na faixa etária entre 40 e 55 anos e quatro deles entre
20 e 35 anos.
O nível de escolaridade desses profissionais apresentou as seguintes
características:
GRAU DE ESCOLARIDADE
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Terceiro grau completo
QUANTIDADE
2
5
3
Em relação ao tempo de serviço na unidade de saúde da família, a amostra
dividiu-se em:
TEMPO DE SERVIÇO
Menos de um ano
De 1 a 2 anos
De 3 a 4 anos
De 5 a 6 anos
QUANTIDADE
1
1
2
6
6.3 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi feita através de entrevistas individuais semi-estruturadas
com os 10 profissionais de saúde da equipe da USF-SANTA ROSA, além da realização
de observação participante. A entrevista semi-estruturada é baseada no uso de um guia
de entrevistas, que consta de uma lista de perguntas ou temas que necessitam ser
abordados durante as mesmas; o informante aborda livremente a pergunta ou tema
proposto (MINAYO, 2004).
As entrevistas seguiram um roteiro de perguntas, apresentado no apêndice a
este projeto, e foram realizadas com os sujeitos do estudo, após agendamento prévio
com os mesmos, de acordo com suas disponibilidades de horário.
Foram feitas perguntas pertinentes ao tema acolhimento com o objetivo de refletir
sobre qual é o entendimento dos profissionais de saúde da USF sobre o acolhimento
além de identificar condições favoráveis e desfavoráveis sobre a prática do mesmo.
No roteiro da entrevista, houve uma pergunta direta sobre o que eles entendiam
sobre o conceito de acolhimento e no restante do roteiro foram abordados temas
indiretos a exemplo do processo de trabalho, visitas domiciliares, práticas educativas,
reuniões de equipe, etc.
As entrevistas foram gravadas em meio magnético (fitas K-7), tendo sido
posteriormente transcritas, totalizando 600 minutos de gravação. Os profissionais de
saúde entrevistados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (ver
apêndice). O número de entrevistas não foi previamente estipulado, pois, concordando
com Minayo (1994, p. 102):
Numa busca qualitativa, preocupamo-nos menos com a generalização e
mais com o aprofundamento e abrangência da compreensão seja de um
grupo social, de uma organização, de uma instituição, de uma política ou de
uma representação.
O número das entrevistas foi delimitado em função do atendimento dos objetivos
traçados no início do estudo, tendo sido realizadas até o alcance de um ponto de
saturação das respostas aos questionamentos. Ainda segundo Minayo (1994, p. 43):
A pesquisa qualitativa não se baseia no critério numérico para garantir sua
representatividade [...]. A amostragem boa é aquela que possibilita abranger
a totalidade do problema investigado em suas múltiplas dimensões.
A observação participante foi realizada durante dois meses (100h) na unidade
onde atuam os profissionais de saúde entrevistados, em dias previamente agendados
com os próprios profissionais de saúde. Os cenários de observação foram na USF e
extra-muros nas visitas domiciares com agentes comunitários de saúde. Na USF
observei a sala de espera, a recepção, a consulta médica, a consulta de enfermagem,
os procedimentos realizados pela auxiliar de enfermagem e a reunião de equipe. O
principal objetivo da observação é gerar conhecimento sobre o comportamento humano.
Na nossa pesquisa cujo objeto de estudo foi compreender as percepções dos
profissionais sobre o acolhimento, a observação foi fundamental para fazer a diferença
entre um discurso verbal de uma escuta qualificada de acolhimento e um
comportamento distanciado e indiferente ao sofrimento do usuário. A importância dessa
técnica reside no fato de podermos captar uma variedade de situações ou de
fenômenos que não são obtidos por meio de perguntas (MINAYO, 1994, p. 61), tendo
sido registrado em um diário de campo, a fim de facilitar o processo de análise.
Para Minayo (1994, p. 63), o diário de campo é:
Um instrumento ao qual recorremos em qualquer momento da rotina do
trabalho que estamos realizando [...]. Sobre ele o pesquisador se debruça,
no intuito de construir detalhes que no seu somatório vai congregar os
diferentes momentos da pesquisa [...]. Quanto mais rico for em anotações
esse diário, maior será o auxílio que oferecerá à descrição e à análise do
objeto em estudo.
A coleta de dados foi realizada nos meses de julho a agosto de 2008 após
aprovação do projeto pelo comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estácio de Sá.
Os dados foram coletados mediantes assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido (APÊNDICE), contemplado pela Resolução número 196/96, do Conselho
Nacional de Saúde - CNS (Diretrizes e normas reguladoras de pesquisas envolvendo
seres humanos), preservando o anonimato dos participantes (BRASIL, 2006c).
6.4 TÉCNICA DE ANÁLISE DE CONTEÚDO
Utilizamos a análise de conteúdo a partir da vertente temática (BARDIN, 1997)
para discutirmos os achados do estudo. Os temas oriundos das entrevistas realizadas
foram desdobrados em núcleos ou unidades de sentido e apresentados através de
categorias.
Pode-se definir a análise de conteúdo como um conjunto de instrumentos
metodológicos que se presta ao estudo das comunicações e que, partindo da escolha e
definição de determinados indicadores, permite a inferência de variáveis. São essas
variáveis que auxiliam na compreensão e interpretação das condições que permitiram
construir uma comunicação ou suas conseqüências. Ou, como define Bardin (1997, p.
42):
Designa-se sob o termo análise de conteúdo um conjunto de técnicas de
análise das comunicações, visando a obter, por procedimentos sistemáticos
e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores
(quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos
às condições de produção/recepção (variáveis inferidas) destas mensagens.
Ou seja, mais importante que a descrição dos textos em si, são as inferências
que podem ser construídas a partir do tratamento dado a eles. Assim:
A intenção da análise de conteúdo é a inferência de conhecimentos
relativos às condições de produção (ou eventualmente de recepção),
inferência esta que recorre a indicadores (quantitativos ou não) (BARDIN,
1997, p. 38).
O que se pretende quando da realização da análise de conteúdo é poder inferir
as condições de produção ou certas variáveis de um tipo de comunicação tomado por
objeto de análise.
Bardin (1997, p. 39) define inferência como "uma operação lógica pela qual se
admite uma proposição em virtude de sua ligação com outras proposições já aceitas
como verdadeiras".
É a partir das variáveis inferidas que se dá o trabalho de interpretação, atividade
que dá conclusão ao trabalho de análise de conteúdo e constitui seu objetivo final. E
para que tal inferência seja possível, recorre-se a indicadores. Estes são escolhidos e
definidos pelo analista, de acordo com os objetivos da análise.
Assim, na análise de conteúdo há uma fase inicial de descrição do texto a ser
analisado, uma última fase, que é a interpretação - isto é, a significação dada a essa
descrição - e uma fase intermediária a essas duas, que é a inferência. É esta inferência
que vai permitir a passagem de uma fase à outra. Ou seja, dado um significante,
chegamos ao significado, através do trabalho de inferência que serve de ponte entre os
dois.
Ainda segundo Bardin (1997), análise de conteúdo pode ser organizada em três
pólos cronológicos ou etapas. A primeira etapa, denominada pré-análise, é uma fase de
organização que tem como objetivo operacionalizar e sistematizar as idéias iniciais.
Bardin considera esta fase como período de instituições.
A pré-análise possui três objetivos: (1) a escolha dos documentos a serem
analisados; (2) a formulação de hipóteses e objetivos; e (3) a elaboração de indicadores
que fundamentem a interpretação final. As atividades empreendidas nesta fase são
abertas e não-estruturadas, havendo uma inter-relação entre elas. Após a escolha do
material, o passo seguinte é a realização de uma leitura flutuante, quando surgem
impressões e orientações para a análise. Este é um trabalho preparatório da análise,
onde se escolhem os índices que serão organizados sistematicamente em indicadores.
Após a pré-análise, parte-se para a segunda etapa, a exploração do material,
quando se administram sistematicamente as orientações e decisões tomadas na préanálise. Nesta fase é feito um recorte do material a ser analisado, através de uma grelha
de categorias, definidas na pré-análise, que são projetadas sobre os conteúdos.
Por fim, a terceira etapa compreende o tratamento dos resultados obtidos e o
trabalho de inferência e interpretação. Assim, ao fim da análise, obtém-se a elaboração
de um elo entre os dados do texto e a teoria prévia do analista.
No nosso estudo resolvemos, antes do trabalho de campo, elaborar as categorias
a serem investigadas, que nos ajudaram na análise do conteúdo.
6.4.1 Categorias
O conceito de acolhimento formulado no documento técnico do Ministério da
Saúde sobre Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família
(BRASIL, 2005) e na Política Nacional de Humanização (BRASIL, 2006) foi utilizado
como referência teórica para avaliar a percepção dos profissionais.
A palavra categoria, em geral, refere-se a um conceito que abrange elementos ou
aspectos com características comuns ou que se relacionam entre em si. As categorias
são empregadas para se estabelecer classificações. Esse tipo de procedimento pode
ser utilizado em qualquer tipo de análise qualitativa. As categorias podem ser
estabelecidas antes do trabalho de campo, na fase exploratória da pesquisa, ou a partir
da coleta de dados. As categorias podem ser divididas em subcategorias ou variáveis.
Segundo Minayo (1994, p. 70), o pesquisador deveria, antes do trabalho de
campo, definir as categorias a serem investigadas. Após a coleta de dados, ele também
deveria formulá-las, visando à classificação dos dados encontrados em seu trabalho de
campo, para em seguida comparar as categorias gerais estabelecidas antes com as
específicas, formuladas após o trabalho de campo.
Para alcançar os objetivos estipulados por este estudo, a categoria foi assim
classificada:
QUADRO 1: CATEGORIA E SUBCATEGORIAS PRELIMINARES. ADAPTADO DO
INSTRUMENTO TÉCNICO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE (BRASIL, 2005) E DO
TEXTO BÁSICO DE SAÚDE SOBRE ACOLHIMENTO NAS PRÁTICAS DE
PRODUÇÃO DE SAÚDE (BRASIL, 2006)
Categoria
Subcategorias/variáveis
1.1 - visita domiciliar
1.2 - diagnóstico de saúde
1.3 - monitoramento referências
01
acolhimento
1.4 - informações do serviço
1.5 - critérios de triagem demanda
1.6 - espaço do acolhimento
1.7 - monitoramento tempo espera serviço
Fonte: Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família. Documento técnico,
(BRASIL, Ministério Saúde, 2005) e texto básico de saúde sobre acolhimento nas práticas de
produção de saúde (BRASIL/HumanizaSUS, 2006).
A categoria escolhida foi o conceito de acolhimento, subdividido em 7
subcategorias. A primeira subcategoria refere-se à percepção do profissional de saúde
quanto à importância da visita domiciliar no entendimento do processo saúde-doença,
da dinâmica familiar, da construção de vínculos e do atendimento clínico domiciliar.
A segunda subcategoria refere-se a avaliar se a equipe de saúde da família
realiza diagnóstico de saúde da população, identificando os problemas mais freqüentes.
A terceira subcategoria refere-se ao nível de responsabilidade que a equipe de
saúde da família estabelece com as famílias, ao identificar se registra e monitora as
referências para outros níveis de atenção.
A quarta subcategoria procura aferir se a equipe está sensibilizada e fornece
informações sobre o serviço de forma clara e acessível (comunicação verbal e visual).
A quinta subcategoria, critérios de triagem da demanda, procura abordar se
existem critérios orientadores diferenciando situações de atendimento imediato daqueles
programados.
A sexta subcategoria, denominada espaço do acolhimento, refere-se ao
acolhimento dos usuários, no sentido da escuta da demanda realizada em um espaço
apropriado, por profissional da equipe. Na verdade mais importante que o espaço é a
atuação, a disponibilidade de escuta em qualquer lugar: na recepção, consulta
individual, práticas educativas, visitas domiciliares e visita hospitalar.
A sétima subcategoria, monitoramento do tempo de espera do serviço, verifica se
a equipe estuda o fluxo de solicitações (demanda), monitorando o tempo médio
decorrido entre o momento de solicitação pelo usuário (agendamento) e o real
atendimento no serviço, ou seja, da consulta.
Estas subcategorias ajudaram na elaboração do roteiro de perguntas da
entrevista (APÊNDICE). Houve uma pré-análise dos dados orientados pelos
pressupostos e objetivos do estudo, com leitura flutuante e exaustiva das entrevistas.
Ainda nesta fase trabalhou-se com as entrevistas, buscando uma forma de proceder aos
recortes, à categorização e à codificação na medida em que se apresentava a
recorrência dos dados. Durante a leitura flutuante exaustiva das entrevistas
identificamos 9 temas apresentados na seção de resultados.
Cada um dos temas foi analisado isoladamente, comparando dados da literatura
oficial sobre o conceito de acolhimento e falas das entrevistas. Todos esses 9 temas
estão ligados para compreendermos o conceito de acolhimento na sua totalidade.
7 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Apresentação dos nove temas que surgiram após análise das entrevistas:
1) Tempo de trabalho no USF - Santa Rosa: a maior parte dos entrevistados
trabalha há mais de seis anos na mesma USF.
2) Todos entrevistados conhecem as principais necessidades de saúde da
comunidade, que são: baixa renda familiar, falta de saneamento básico, baixa
escolaridade e desemprego.
3) Em maio de 2007 todos os integrantes dessa USF fizeram a 1ª Oficina de
Humanização para as Unidades de Saúde da Família do município de Itaboraí
ministrado pelo núcleo da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde
(ANEXO).
4) Todos entrevistados quando perguntados diretamente o que entendem sobre
conceito de acolhimento, responderam com palavras "chavões" que mais adiante
explanarei melhor. Porém quando perguntados como é feita a marcação de consultas na
unidade, responderam sobre o acolhimento como se fosse uma triagem, um pronto
atendimento feito pela médica antes das consultas marcadas dos grupos prioritários
como: hipertensos, diabéticos, gestantes, crianças e preventivos.
5) A importância da reunião de equipe aparece em todas as falas.
6) Grande dificuldade de formar grupos, refere-se a que a população está
"adormecida".
7) A grande motivação de ser agente comunitária é ter um trabalho perto de casa
e poder ajudar as pessoas.
8) O termo triagem é utilizado como sinônimo de acolhimento pela equipe
9) A sobrecarga da "triagem" pela médica levando ao seu adoecimento. Nas
entrevistas todos associam o adoecimento da médica ao tipo de acolhimento que a
unidade fazia, já que os usuários só querem saber do "doutor", o enfermeiro fica em
segundo plano.
Os temas obtidos na análise das entrevistas foram agrupados em três categorias:
1) entendimento do conceito de acolhimento pelos profissionais de saúde;
2) fatores que facilitam a implantação do acolhimento;
3) fatores que dificultam a implantação do acolhimento no processo de trabalho.
As entrevistas foram identificadas pela sigla ENT e numeradas de um a dez.
7.1
O
ENTENDIMENTO
DO
CONCEITO
DE
ACOLHIMENTO
PELOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA UNIDADE DE SAÚDE SANTA ROSA
O universo dos dez entrevistados apresenta diferentes formas de resposta e
chegamos a conclusão que muitos dos sujeitos identificaram o significado de
acolhimento como sendo a maneira de ter o primeiro contato com o usuário ao chegar
na unidade de saúde da família (USF) e não deixá-lo sair da unidade sem uma resposta.
A idéia de acolhimento pesquisada parece estar ainda em construção, apesar de
os membros da equipe da USF - Santa Rosa terem participado, três meses antes do
início deste estudo, de uma capacitação sobre Acolhimento, promovida pela Secretaria
Municipal de Saúde (ver relatório da oficina em anexo). Vejamos os relatos abaixo:
"O acolhimento é assim, é a gente não deixar nenhum usuário sair sem
ouvir uma resposta [...]: "Oh, volta amanhã que hoje não tem como a
médica te atender", ou enfermeiro, se for o caso de ser o enfermeiro. [...] O
enfermeiro não tem como te atender, você volta amanhã ou à tarde. O
acolhimento é a pessoa não sair sem uma resposta" (ENT 8).
"[...] é você filtrar as necessidades, você ouvir, saber ouvir e você poder
avaliar e filtrar as necessidades dos usuários. Se são imediatas ou se
podem esperar um pouquinho, mais alguns minutinhos ou mais algum dia
ou alguns dias. Para poder você ser mais humano naquele atendimento"
(ENT 1).
"O acolhimento eu acho que é o primeiro atendimento que a gente dá à
pessoa quando chega na Unidade de Saúde da Família (USF). Aquela
informação que aflige a pessoa" (ENT 3).
Nesses três relatos percebemos uma percepção de acolhimento compatível ao
entendimento tradicional do conceito de acolhimento, como uma triagem da demanda
espontânea que chega na USF sem marcação prévia de consulta.
Neste estudo, consideramos o acolhimento como uma mudança no processo de
trabalho em saúde que busca a intervenção de toda a equipe multiprofissional, que se
encarrega da escuta e da resolução do problema do usuário (MALTA, 2000, p. 24).
Inferimos que os profissionais de saúde entendem acolhimento apenas como uma ação
individual e pontual realizada pelo profissional na entrada da USF que geralmente é feito
por uma auxiliar de enfermagem, um agente comunitário de saúde ou uma
recepcionista.
Durante os dois meses de observação, percebemos que os usuários chegavam
na USF perguntando se a Drª A poderia atender e o profissional de saúde respondia
apenas que a agenda estava lotada sem, muitas vezes, procurar saber o motivo da
solicitação de atendimento médico, demonstrando, assim, uma dicotomia entre o
discurso e a ação.
Outras percepções foram mencionadas durante as entrevistas que indicaram
uma identificação com as noções presentes na Política Nacional de Humanização.
"Acolher para mim é muito parecido com abraçar, dar um abraço [...] é o
profissional de saúde que investe em atenção básica, tem o perfil de
acolher e não apenas de tratar e cuidar" (ENT 6).
"É saber ouvir a pessoa, ouvir a necessidade e ajudar no que for possível"
(ENT 5).
"Muitas vezes a pessoa está desesperada com um problema e só de
conversar com a gente durante meia hora, durante uma visita domiciliar já
vai se acalmando e não precisa ir na USF procurar atendimento médico"
(ENT 4).
Nesses relatos percebemos que a percepção de acolhimento não está restrita ao
problema da demanda espontânea, mas envolve a interação com o usuário no sentido
de uma escuta qualificada em busca de resolver a sua necessidade de saúde baseada
no conceito ampliado de saúde.
Entretanto na maioria dos relatos, percebemos que os entrevistados, apesar de
serem profissionais de saúde sensibilizados com o sofrimento do usuário, esforçando-se
para lhe oferecer uma escuta qualificada, identificam o acolhimento como atendimento
ambulatorial não agendado realizado pelo médico, com conseqüente aumento de
trabalho para o mesmo.
"O acolhimento a Drª A fazia antes de tirar licença por motivo de doença. O
acolhimento que a Drª fazia era assim: ela pedia para as pessoas
chegarem antes da 7 horas, os casos que não podiam esperar pelo
agendamento normal da consulta. Quando ela chega ela dá as senhas, os
números para as pessoas que estavam esperando para ser atendido no
acolhimento por ela. Se quando ela chegar tiverem 20, 30 pessoas ela se
compromete a atender. Depois que ela já estiver atendendo as pessoas do
acolhimento e chegar mais usuário quem atenderá será o enfermeiro B.
Ela faz o acolhimento até 9:30. Depois ela atende os usuários marcados
até às 11:30h. Os usuários que sobraram para o atendimento ela pede
para voltar a tarde [...]. Os dias de acolhimento são terça e quarta de
manhã. Os outros dias para hipertensos, diabéticos, gestantes, crianças e
casos especiais" (ENT 10).
É importante que o acolhimento não fique restrito ao problema da recepção da
demanda espontânea, ao contrário, espera-se que seja entendido como próprio a um
regime de afetabilidade (aberto a alterações), algo que qualifica uma relação e é,
portanto, passível de ser apreendido e trabalhado em todo e qualquer encontro e não
apenas numa condição particular de encontro, que é aquele que se dá na recepção. O
acolhimento na porta de entrada só ganha sentindo se o entendermos como uma
passagem para o acolhimento nos processos de saúde, de produção de saúde.
O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética: não
pressupõe hora ou profissional especifico para fazê-lo, implica compartilhamento de
saberes, angústias e invenções, tomando para si a responsabilidade de "abrigar e
agasalhar" outrem em suas demandas, com "responsabilidade e resolutividade"
(BRASIL, 2006).
7.2 FATORES QUE INFLUENCIAM A IMPLANTAÇÃO DO ACOLHIMENTO NA USF
As entrevistas abordaram fatores facilitadores e dificultadores para o exercício da
prática no cotidiano do acolhimento. Alguns fatores elegemos como os mais facilitadores
para a construção da implantação do acolhimento, porque foram os mais citados nas
falas dos profissionais: o vínculo com a comunidade, o conhecimento das necessidades
de saúde da comunidade e a motivação do profissional de saúde em atuar no PSF.
Os fatores dificultadores mais encontrados nas falas dos entrevistados foram:
modelo de saúde ainda médico-centrado, resistência da comunidade em freqüentar
atividades educativas, falta de intersetorialidade e demanda populacional muito grande
para a equipe.
Organizamos os principais fatores relatados pelos entrevistados no quadro a
seguir:
QUADRO
1:
FATORES
FACILITADORES
E
DIFICULTADORES
DA
IMPLANTAÇÃO DO ACOLHIMENTO NO PSF - SANTA ROSA
Fatores Facilitadores
Fatores Dificultadores
1) Vínculo com a comunidade
1) Modelo saúde médico-centrado
2) Conhecimento das necessidades de saúde da 2) Comunidade resistente às práticas educativas
comunidade
3) Motivação profissional em atuar no PSF
3) Grande demanda de atendimento
4) Reunião de equipe semanalmente
4)Insuficiência de rede de referência para
consulta com especialistas
5) Treinamento
5) Falta de apoio dos supervisores
6) Permanência dos profissionais
6) Falta de transporte para realizar visita
domiciliar
7) Gestão comprometida com o PSF
7) Ausência de intersetorialidade
7.3 FATORES FACILITADORES
O vínculo com a comunidade construído pela equipe, principalmente médico,
enfermeiro, auxiliar de enfermagem e alguns agentes comunitários de saúde, pelo fato
de trabalharem juntos há mais de quatro anos foi um ponto importante para facilitar a
implantação do acolhimento na equipe estudada.
Segundo Merhy (1994, p. 138):
Criar vínculos implica em ter relações tão próximas e tão claras que nós nos
sensibilizamos com todo o sofrimento daquele outro, daquela população. É
permitir a constituição de um processo de transferência entre o usuário e o
trabalhador que passa a servir à construção da autonomia do próprio
usuário. É sentir-se responsável pela vida e pela morte do paciente, dentro
de uma dada possibilidade de intervenção nem burocratizada, nem
impessoal. É ter relação, é integrar-se, com a comunidade em seu território,
no serviço, no consultório, nos grupos e se tornar referencia para o usuário,
individual ou coletivo.
Em relação à construção do vínculo e de compromisso com os usuários a
participante afirmou:
"Bem no início há seis anos, na implantação da USF, os usuários tiveram
dificuldade de aceitar as visitas domiciliares para fazer cadastramento,
ficavam envergonhados quando chegava na hora do almoço. Não
aceitavam fazer o cadastro familiar. [...] Atualmente eles sentem falta da
minha visita quando tiro férias. Hoje sou muito bem recebida na casa dos
meus usuários, eles me acolhem muito bem. Tenho uma família bem pobre
que visito freqüentemente mais de uma vez por mês. É uma senhora que
mora com seus seis filhos e um deles, uma menina de quatro anos tem
hidrocefalia. Ela não tem marido e cada filho é com um pai diferente e
nenhum deles a ajuda financeiramente. Estou sempre ajudando até na
parte financeira. Eu e meu esposo damos uma cesta básica mensal" (ENT
4).
Em outro depoimento percebemos como a construção do vínculo está ligada à
responsabilidade de o profissional de saúde estar aberto a ouvir o sofrimento humano:
"Às vezes eu falo que eu sou um pouco psicóloga. Tem casas que eu levo
uma hora. As pessoas me contam os problemas deles... Eu penso assim:
Pôxa conheci fulano agora. Fulano confia tanto em mim. Fala tanta coisa
sobre a vida dele. Às vezes ele se acha em mim. [...] quer desabafar. Às
vezes não tem nem como desabafar com a família. Às vezes tem vergonha
de contar os próprios problemas para os familiares. Então, conta para mim.
Por isso eu sou um pouco de psicóloga. Eu já sei as casas que são assim.
Então, vou passar naquela casa tal hora porque eu sei que vou ficar ali
muito tempo" (ENT 5).
Em um dia de observação do atendimento da Drª A, constatamos o quanto ela é
amada pela comunidade. A paciente chega na consulta dizendo que Drª A é uma
mãezona e que não saberia dizer o que seria da sua vida sem o amor dela.
Outra paciente entra no consultório acompanhada de sua filha. Ela anda com
dificuldade devido a seqüela de acidente vascular encefálico. Fala arrastada e chora
quando lembra do início de sua doença. A filha relata que graças a Drª A e ao
enfermeiro B que visitavam sua mãe uma vez por semana ela conseguiu se recuperar.
Antes das visitas domiciliares só chorava e dizia que nunca mais conseguiria andar. A
Drª A comenta depois que a paciente foi embora: O PSF traz um fato inovador na
atenção em saúde, que é o vínculo. Nós como profissionais de saúde ao entrarmos na
casa de nossos pacientes ficamos próximos deles e de suas famílias.
O conhecimento das necessidades de saúde da comunidade que os agentes
comunitários de saúde, auxiliar de enfermagem, enfermeiro e médico demonstraram,
por meio das entrevistas, indica que os profissionais de saúde "intuitivamente"
conhecem o conceito ampliado de saúde. Sobre esta concepção, o sintoma ou sinal
físico é compreendido como reflexo das condições de vida e de trabalho da pessoa,
como a falta de dinheiro, condições de moradia, alimentação, transporte, lazer, etc.,
enfim de uma série de condições que fazem parte da vida das pessoas e são
determinantes dos perfis de saúde e doença. Eles vivenciam o conceito, mas não
conseguem trabalhar na lógica da determinação social da doença. Adiante quando
falarei da intersetorialidade, esta lógica será esclarecida.
"Olha a minha microárea não tem assim, como se diz, urbanização. Os
esgostos são tudo fossas e a água é de poço. Então muitos não filtram a
água. Então tem muito problema de verminose, às vezes tem muito
problema de escabiose, aliás, é o que mais tem tido problema" (ENT 5).
Em outro depoimento a busca de atendimento médico pela comunidade foi
reconhecida pela agente comunitária de saúde como um desabafo do usuário, devido a
seus problemas financeiros.
"Aqui na comunidade onde a gente trabalha, o povo aqui, seria mais
necessário um psicólogo do que um médico. Pra falar a verdade [...] o
povo daqui, a gente tem dificuldade financeira em relação a tudo. É a
saúde, é a alimentação, é a roupa, é o calçado, é o remédio. [...] tem muita
gente que vem na unidade pedir atendimento e diz: "Ah, eu tô com
urgência". Não é. Às vezes a pessoa não tá sentindo 'nada'. A pessoa vem
tipo desabafar" (ENT 2).
O relato abaixo expressa com clareza o conceito ampliado de saúde.
"Quando nós chegamos aqui em fevereiro de 2002, a nossa principal
preocupação era exatamente esse diagnóstico de saúde. [...] a partir da 8º
Conferencia Nacional de Saúde, quando se definiu um espectro muito mais
ampliado do que seja saúde. Decidimos por sair do gueto exclusivo da
área do médico. Não ter a saúde era ter a presença da doença. Quando
esse termo virou mais que saúde um completo bem-estar físico e ter
também acesso a transporte, trabalho, renda, acesso aos setores de
saúde, como atenção básica. [...] nossa preocupação foi ter esse olhar
ampliado com a questão de saúde. Diagnosticamos aqui três principais
problemas. Primeiro o saneamento básico não existia, assim como
também ainda não existia rede de esgoto de tratamento e nem água em
rede nem potável. Cerca de 90% ou mais da população adstrita ainda
utiliza a água de poço artesiano ou poço de anel. [...] ainda não foi feito
pesquisa de água de poço, mas eu diria pela nossa experiência, que 70%
da população não faz nenhum tipo de tratamento na água que usa. O
segundo problema: trabalho e renda. É uma região muito pobre, sem oferta
de trabalho por conta também de uma total falta de especialização e
preparo da população para o mercado de trabalho. [...] Último e principal
problema, a questão do transporte, tratamento e conservação de vias,
estradas, ruas e etc."
Segundo Merhy (1994, p. 120):
O usuário, qualquer que ele seja, espera que a relação trabalhador de
saúde-usuário seja capaz de gerar um acolhimento, que permita uma
atuação sobre o seu problema, o seu sofrimento". Podemos entender que
para Merhy acolher é atuar sobre o problema, sofrimento, ou seja, as
necessidades de saúde do usuário.
Segundo Cecílio (2001, p. 113), quando alguém procura um serviço de saúde,
está trazendo "uma cesta de necessidades de saúde" e caberia a equipe ter
sensibilidade e preparo para decodificar e saber atender da melhor forma possível.
Sugere que as necessidades estão organizadas em quatro grandes grupos:
"O primeiro diz respeito a ter boas condições de vida [...]. O outro conjunto
fala da necessidade de se ter acesso e se poder consumir toda tecnologia
de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida [...]. O terceiro diz respeito à
insubstituível criação de vínculos efetivos entre cada usuário e uma equipe
e/ou um profissional [...]. Um quarto diz respeito à necessidade de cada
pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida".
Motivação profissional em atuar no PSF: A maioria dos entrevistados relatou uma
grande motivação de trabalhar no PSF. Esta motivação não estaria apenas ligada à
oferta de emprego, mas principalmente com a vontade de querer ajudar as pessoas,
pois a maioria trabalha neste mesmo emprego há mais de quatro anos.
"Quando vim morar em Santa Rosa não tinha nenhuma opção de
emprego. Para poder trabalhar tinha que ir para Itaboraí ou para o Rio. Na
época achei que era interessante um serviço perto de casa, podendo
conciliar o trabalho com os meus afazeres de casa com o marido e os
filhos [...]. Pretendo ficar no meu emprego durante muito tempo gosto de
fazer o trabalho. Gosto de visitar as pessoas, gosto desta área de saúde. É
legal estar com as pessoas e poder ajudar as pessoas que estão passando
por necessidade. Aqui é um local de difícil acesso" (ENT 4).
Durante meu trabalho de observação participante realizei visitas domiciliares com
a maioria dos integrantes da equipe. Percebi um grande vínculo da equipe com os
usuários. A maioria dos agentes comunitários conheciam os problemas de saúde da sua
microárea e eram bem recebidos pelos usuários.
Apenas uma visita domiciliar me surpreendeu com um agente comunitário de
saúde. Ao entrarmos no quintal do domicílio avistamos uma casa ainda inacabada.
Fomos recebidos por uma moça bem simpática aparentando 20 anos, e três crianças. O
agente comunitário de saúde (ACS) permaneceu em silêncio o tempo todo. Essa visita
domiciliar já estava agendada com esse ACS há uma semana e ele quem escolheu a
residência da visita domiciliar. Quando entramos na casa uma senhora estava dormindo
na sala e durante toda a visita domiciliar permaneceu dormindo. Constatei que o ACS
não sabia quem morava na residência e que a senhora que estava dormindo era a chefe
da família. Também fiquei surpresa quando a neta da senhora relatou que sua avó há
cinco meses tinha sido acometida por um quadro de acidente vascular encefálico e o
ACS desconhecia o fato.
A microárea desse ACS não fica muito distante da USF, a pé levou 10 minutos.
Durante a entrevista relatou ter escolhido trabalhar no PSF por estar desempregado.
Está atuando na USF-Santa Rosa há cerca de quatro anos. Este acontecimento apesar
de ter sido uma exceção, nos leva a inúmeras reflexões e uma delas é a falta de oferta
de emprego na região e deficiências no processo de educação permanente da equipe,
além de ausência de um plano local de saúde onde as prioridades com critérios como
vulnerabilidade ou risco possam ser utilizados de maneira sistemática. Além disto,
podemos inferir que a avaliação do trabalho em equipe não parece estar sendo
suficientemente conduzida, já que fatos como o descrito, embora pontuais, nos fazem
pensar que as necessidades de saúde da população não estão sendo adequadamente
valorizadas na medida da equidade e do acesso aos serviços de saúde.
Reunião de equipe semanalmente: para a construção do acolhimento como
mudança no processo de trabalho a reunião de equipe é uma ferramenta fundamental.
Ela possibilita uma reflexão e problematização do cotidiano, do desafio de trabalhar em
uma equipe multidisciplinar. Os depoimentos abaixo refletem a reunião de equipe como
facilitadora do processo de construção do acolhimento.
É um trabalho... todo dia junto, né?! A gente tenta estar sempre
conversando. [...] A gente tenta, né?! Quando acontece alguma coisa, a
gente chega na reunião e conversa para tentar resolver da melhor maneira
possível. Acidentes sempre acontecem. Sempre acontece uma desavença.
Às vezes, as pessoas, como a nova recepcionista que começou agora, os
usuários reclamam muito. Eu tento resolver os problemas. Digo: Calma,
ela chegou agora. Dá um tempo para ela e tal. Tudo que muda a pessoa
sente, né?! Até se acostumar... Tem que ser com muita conversa (ENT 5).
[...] Tanto é que nós acabamos é... deixando pra tarde as atividades
programáticas. O quê que a gente percebeu? Um buraco no
preenchimento da agenda com a vinda dos pacientes dos agendamentos à
tarde. Nós tivemos sempre o cuidado, toda a semana na reunião de
equipe, a gente troca todas as informações. E há pouco tempo atrás eram
os agentes que ficavam na recepção, porque não tinha alguém
exclusivamente para a recepção. Então, a gente trocava muita informação:
"Oh, fulano falou assim"; "Vamos ver o que tá acontecendo"; "Vamos trocar
isso"; "Vamos fazer diferente". E o índice de ausência, de não
comparecimento as consultas à tarde era sempre muito grande. E aí a
gente foi estudando a característica do lugar e percebendo por conta
mesmo do local que as pessoas tem uma vida mais ativa pela manhã. [...]
Roça, bem, roça. Porque tem a questão do deslocamento. Você vê só: a
maior parte dos diabéticos, hipertensos e com osteoartroses são os
pacientes que mais procuram a gente no atendimento e estão com idade
acima de cinqüenta anos. É... excluindo as poucas pessoas que moram
bem perifericamente à unidade, todas as outras..., porque aqui nós não
temos só casa lado a lado. Aqui também têm sítios, que ficam distante. Em
geral a comunidade não sai de casa à tarde devido ao sol que nesta região
é bem forte! (ENT 7).
Participei de duas reuniões de equipe verificando que a maioria dos agentes
comunitários ficavam em silêncio apenas ouvindo a doutora A e o enfermeiro B,que
comandavam a reunião. Nas duas reuniões foi discutido o problema de fazer grupos
com a comunidade, onde todos acham que a comunidade é preguiçosa pois os grupos
são à tarde. Outro problema levantado na reunião pelo enfermeiro B, que ele está sendo
cobrado pela coordenação em fazer com que os agentes comunitários de saúde façam
mais visitas domiciliares, pois o número de visitas domiciliares dos agentes comunitários
por mês esta abaixo do preconizado pelo Ministério da Saúde.
Treinamento Introdutório: Todos os entrevistados relatam que fizeram o
treinamento introdutório sobre o programa Saúde da Família antes de começar a
trabalhar e continuam a ter capacitações.
[...] O treinamento introdutório foi realizado em duas semanas, em horário
integral, de 8 às 17h. Era com o grupo do Núcleo da Universidade Federal
Fluminense. Nessa ocasião, foram capacitados profissionais médicos e
enfermeiros do PSF. Foi durante 14 dias, duas semanas em regime
integral. Na semana seguinte esses profissionais médicos e enfermeiros
que haviam sido capacitados, foram os capacitadores dos agentes de
saúde e de auxiliares de enfermagem... Agente de saúde e auxiliares de
enfermagem com a supervisão desse grupo que capacitou os médicos e
enfermeiros inicialmente. E essa capacitação, ela se mantém até hoje para
médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagens e agentes comunitários
de saúde. [...] Alguns treinamentos são ministrados para o grupo todo,
enquanto que outros, somente por profissão, dependendo do
aprofundamento que você vai ter. Por exemplo: hipertensão arterial,
diabetes, hanseníase e tuberculose... nesses quatro tipos de treinamento
eles são institucionais, no mínimo semestral. [....] Anualmente temos em
torno de seis a oito vezes no mínimo capacitações. A última foi sobre o
acolhimento, em maio 2007, durante 3 dias à tarde de 13:00 às 17:00 h
(ENT 6).
A maioria dos entrevistados relata que aprenderam muito durante os
treinamentos, podendo correlacionar a prática com a teoria, sentindo-se mais seguro no
cotidiano da USF. Outra fala freqüente foi a possibilidade de tomar conhecimento dos
problemas de infraestrutura das outras USF percebendo que os problemas são os
mesmo na maioria das USF. Relatam também que logo que entraram no emprego os
treinamentos eram com maior freqüência e agora são poucos por ano.
Gestão comprometida com o PSF: A maioria dos entrevistados relata que a
implantação do Programa Saúde da Família em Itaboraí melhorou muito a vida das
pessoas. Reconhece uma gestão comprometida com a melhoria da saúde do povo.
[...] Itaboraí começou do alto. Implantou 44 equipes do programa saúde da
família, cobrindo 70% da população [...] a gestão municipal, a prefeitura
deu uma espécie de carta branca para a secretária de saúde implantar o
Programa Saúde da Família em Itaboraí (ENT 6).
[...] o usuário não precisa ir mais no centro de Itaboraí para marcar
consulta com médico. Atualmente ele é atendido pela médica de família na
unidade saúde da família próximo de sua residência. Quando é solicitado
um exame laboratorial, ele também não precisa mais se deslocar para o
centro. Toda sexta-feira de manhã um profissional do laboratório vem à
Unidade de Saúde da Família fazer a coleta de sangue. O material
coletado é levado ao laboratório, é feita a análise, o resultado retorna para
Unidade Saúde da Família e já é agendada uma consulta com a médica.
Caso seja necessário o parecer de um especialista, o usuário também não
precisa se deslocar ao centro para marcar. Os pedidos de referências para
especialistas e de exames de laboratório são enviados todas as segundasfeiras por uma kombi que chamamos de rota. Ela passa em todas as
Unidades de Saúde da Família com dia e hora diferentes e recolhe todo
esse material, referência e pedido de exame. É então levado a Secretaria
de Saúde, que autoriza e retorna. A referência já chega marcada com dia e
hora. Isso melhorou o deslocamento do usuário que teria que ir várias
vezes ao centro. Como já foi relatado o transporte aqui é muito precário.
(ENT 1).
[...] antes do Programa Saúde da Família não havia coleta de lixo (ENT 5).
[...] A nível de gestão, de todos os lugares que trabalhei, Itaboraí foi onde
me senti mais acolhida porque, embora eles não tivessem todos os "sims",
eles me davam um "não" pra eu saber que tinha que stopar ali, porque não
tem mais nada. Não adianta ficar gastando a minha energia. Vinha o "não",
"Oh, isso não tem como fazer por isso, por isso, por isso". Eu sabia os
porquês. Então isso faz a gente trabalhar, ainda que não satisfatoriamente,
mas pelo menos sei que as respostas estão vinculadas a um sistema
maior. Não é um sistema de gestão em saúde de Itaboraí, mas um sistema
maior [...] (ENT 7).
7.4 FATORES DIFICULTADORES
Modelo Saúde Médico-Centrado, entre os fatores dificultadores mais prevalentes
aparece o processo de trabalho na Unidade de Saúde da Família centrado na pessoa e
no saber da médica A, ficando os outros profissionais de saúde subestimados e a oferta
de serviços reduzida.
[...] Agora com a doutora de licença acho que não tem vindo quase
ninguém aqui na Unidade de Saúde da Família. Porque o problema do
povo aqui é a doutora, como diz a doutora A É o doutor. É o doutor faz
milagre aqui. Por exemplo, ninguém vem aqui perguntar ao enfermeiro B:
"Ah, enfermeiro B eu tô com esse machucadinho aqui. O que você acha
que eu devo fazer? Não é remédio não, eu acho que você deve lavar com
soro fisiológico e depois passar essa pomada aqui". Não. Eles querem
saber cadê a doutora, porque a doutora tem que olhar, porque ela sabe o
que vai passar ali e vai resolver. Mas o enfermeiro B não sabe. Entendeu?
Quase ninguém vem aqui, o enfermeiro B tem feito mais é puericultura,
que as mães vem e trazem as crianças [...]. O enfermeiro aqui não faz um
preventivo, porque as mulheres aqui... os maridos são muito cabeça dura
(ENT 2).
Podemos inferir que a relação trabalhador-usuário vive um desgaste de longo
tempo, gerada pelo processo de trabalho dividido com os procedimentos sem a
necessária integração multidisciplinar.
[...] percebi que comecei a adoecer a partir daí, do acolhimento, que fica
todo centralizado em mim. Porque na verdade, toda a demanda da
unidade, acaba, como eles falaram, centralizada no doutor. No início do
processo do acolhimento a gente começou a fazer o acolhimento de forma
que ficasse mais destinado ao enfermeiro B e a auxiliar de enfermagem C.
O quê que aconteceu? Eu diria assim: que 80% do acolhimento deles
acabava parando em mim. O enfermeiro B tem assim, essa é a minha
sorte, um conhecimento vasto. Então ele consegue abranger e alcançar
muita coisa que poderia me desafogar, mas a comunidade quer o doutor.
Tanto que nós começamos a treinar a comunidade para tratá-lo como
"doutor" [...] fazendo parte das tentativas de a gente de estabelecer uma
divisão de atuação em saúde. Começamos a mostrar o que o enfermeiro B
tinha um Dr. na frente, adiantou no sentido de que a figura dele como
enfermeiro universitário ganhou mais destaque [...]. Para os usuários, o
nível cultural da grande maioria o enfermeiro não pode atender (médica A).
Este depoimento revela o quanto é difícil para os profissionais de saúde
interagirem entre si, trocando conhecimentos ,articulando um campo de produção do
cuidado (Franco,1999). Não basta culpabilizar os usuários pela sua cultura. Precisamos
desconstruir nossos saberes centrados na doença e buscar nas práticas educativas um
caminho para a transformação cultural, social e política de nossa comunidade,almejando
o entendimento do processo saúde-doença.
Os obstáculos encontrados no cotidiano de trabalho no Programa Saúde da
Família são diversos, a implantação do acolhimento gerou uma expectativa muito
grande tanto por parte da gestão quanto por parte dos profissionais para resolver os
problemas das pessoas. Para traçar um campo de produção do cuidado tanto seja ele
na Unidade de Saúde da Família, no domicílio, nas práticas educativas, demanda uma
educação permanente para a equipe muldisciplinar e uma equipe de supervisão mais
presente no cotidiano do processo de trabalho da equipe.
A Política Nacional de Humanização indicou a partir de 2007, que o grande
desafio para concretização do acolhimento para humanização da atenção é entender
que não só médicos fazem a clínica, mas todos os profissionais de saúde fazem cada
um a sua clínica, apresentando como proposta a Clínica Ampliada. A sua proposta é ser
um instrumento para que os trabalhadores e gestores de saúde possam enxergar e
atuar na clínica lidando com os usuários enquanto sujeitos, buscando sua participação e
autonomia no projeto terapêutico. Ajudar usuários e trabalhadores a lidar com a
complexidade dos sujeitos e a multicausalidade dos problemas de saúde na atualidade
significa ajudá-los a trabalhar em equipe. No entanto, isso não é fácil. Lidar com
diferenças, com conflitos, com afetos e poderes na equipe é um aprendizado coletivo,
dependendo fortemente da gestão.
Práticas Educativas: Outro problema citado como dificultador para implantação
do acolhimento, que está em sintonia com o que foi relatado acima, é que a maioria dos
entrevistados relatou resistência da comunidade em freqüentar as práticas educativas.
[...] o povo daqui tem uma mania muito feia, eles só fazem o que vai
recompensar. Se você vai ter um agrado você vem, por exemplo: Ah,
vamos fazer uma tarde com reunião e depois vai ter um lanche. Aparece
gente. Agora: Ah, vamos fazer uma tarde de reunião com a comunidade
para tratar dos problemas do posto, pronto, não vem ninguém (ENT 2).
[...] o único grupo que conseguimos manter, mas mesmo assim vem pouca
gente é o grupo dos hipertensos e diabéticos. Acho que é porque aferimos
a pressão e fazemos o teste do açúcar (ENT 8).
[...] Já teve aqui um terapeuta de grupo fazendo ginástica, mas... Tem até
fotos ali. Era uma vez por semana. Aí, apareciam três, quatro pessoas e
depois não aparecia ninguém. Aí, em dois meses, já tinha acabado (ENT
5).
[...] Eles têm esse grande problema aqui não conseguem fazer grupos de
trabalhos, com relação à comunidade. Grupos de hipertensos, de diabetes,
grupo de uma conversa qualquer, entendeu? É difícil, já que as pessoas
não comparecem. Ele e ela já fizeram mil e uma coisas: feira de
artesanato, horta na entrada do posto (ENT 1).
[...] Aqui o povo é muito desunido [...] a médica daqui já tentou montar um
grupo para fazer um programa artesanal para motivar a comunidade. Era
uma feira de artesanato em que os usuários expunham seus trabalhos em
barracas uma vez por semana na praça da comunidade. Infelizmente a
comunidade se dispersou, é difícil até a gente tentar motivar as pessoas.
Uma coisa que é difícil aqui é ter reunião [...] grupo de diabético e de
hipertensão, você captar essas pessoas para participar dessas reuniões é
uma coisa complicada, algumas pessoas elas não vêem porque dizem que
moram longe do posto [...] o povo daqui é muito imediatista, se ele está
doente passa mal, ele quer vir aqui, quer sair com uma receita na mão e
um remedinho para tomar (ENT 3).
Nos depoimentos relatados acima foram levantados pelos profissionais de saúde
as seguintes dificuldades para realização das atividades de grupo:
-- O não comparecimento do usuário nos grupos de saúde levando à baixa
freqüência deles nas reuniões.
-- O usuário só participa de grupos quando recebe alguma coisa material em
troca.
-- Os usuários dizem que moram longe do posto dificultando a ida nos grupos de
educação em saúde.
-- Imediatismo do usuário, procurando a unidade de saúde da família só quando
está "doente".
-- Falta de líderes na comunidade.
Segundo Merhy (1994), acolher é atuar sobre os problemas dos usuários
mostrando para eles as possibilidades de resolver os seus problemas, mostrando os
caminhos. É fazer com que eles entendam melhor o seu processo de adoecimento e
eles mesmos consigam por si só intervir no seu processo de sofrimento. Concluímos
que uma das diretrizes do acolhimento é buscar a autonomia do usuário fazendo com
que ele entenda que saúde não é apenas o resultado de um processo centrado no
poder e saber absoluto do médico intervindo na doença, mas que está ligado
diretamente a fatores físicos, emocionais, religiosos, econômicos, culturais, ambientais e
psicossociais. Podemos falar do uso de práticas educativas como forma de fortalecer o
conhecimento do usuário, para que tome consciência crítica de si e do mundo. Sendo
assim a educação em saúde pode ser uma ferramenta de atuação em saúde
possibilitando a troca entre o saber técnico e o saber popular. É importante que a equipe
de saúde da família estudada possa rever a forma como o grupo está sendo conduzido.
O modelo assistencial curativo, centrado no atendimento médico, condiciona uma
prática educativa que reforça aulas ou palestras, ficando restrita a responder dúvidas
pontuais levantadas pelos usuários, sendo respondidas pelos próprios profissionais de
saúde dificultando um espaço para troca de saberes. É preciso envolver o usuário, o
qual deverá fazer parte do processo e não ser apenas um ouvinte. O grupo deve ser um
espaço de troca de saberes. É fundamental citar a pedagogia da problematização de
Paulo Freire (2002):
[...] a prática educativa norteada pela pedagogia da problematização é mais
adequada à prática educativa em saúde. Além de promover a valorização
do saber do educando e instrumentalizando-o para a transformação de sua
realidade e de si mesmo, possibilita efetivação do direito da clientela às
informações de forma a estabelecer sua participação ativa nas ações de
saúde, assim como para o desenvolvimento contínuo de habilidades
humanas e técnicas no trabalhador de saúde, fazendo que este exerça um
trabalho criativo. Estas características e conseqüências convergem para
uma sociedade mais democrática em prol do desenvolvimento das
potencialidades dos indivíduos e coletividade estando em concordância com
os princípios e diretrizes da promoção da saúde" (p. 153).
Será que a equipe da USF - Santa Rosa já pensou na estratégia de perguntar
para a comunidade o que eles gostariam de discutir nas práticas educativas? Será que
uma alternativa para os usuários que moram longe da Unidade de Saúde da Família, é
propor grupos extra-muros, fora da unidade saúde da família?
Para que essa nova forma de pensar e atuar no processo de trabalho em saúde,
buscando a autonomia do usuário aconteça é necessário capacitar e instrumentalizar os
profissionais de saúde em educação em saúde.
Número populacional acima do estipulado pelo Ministério da Saúde/grande
demanda: Os princípios básicos fundamentais de Saúde da Família são integralidade,
qualidade, equidade e participação social. O Ministério da Saúde (BRASIL, 2006)
estipula que cada equipe de saúde da família se responsabilize pelo acompanhamento
de 3000 a 4500 pessoas de uma determinada área, e estas passam a ter coresponsabilidade no cuidado à saúde. Um dos problemas levantados pelos
entrevistados como fator dificultador para a implantação do acolhimento é um número
populacional muito grande sobrecarregando a equipe. Levando até ao adoecimento da
médica.
[...] a demanda daqui é muito grande, acho que teria que ter dois médicos.
A última vez que fizemos a contagem do número de pessoas cadastradas
deu uma base de mais ou menos 8000 pessoas (ENT 2).
[...] isso é até uma questão que extrapola a qualidade do atendimento.
Chega até ao ponto do adoecimento do profissional de saúde (ENT 4).
[...] é um problema que permeia todas as equipes. O quantitativo
populacional foi inclusive relatado na última Conferência Municipal de
Saúde em Itaboraí. É uma relação absurda de número populacional para
uma equipe muito pequena de saúde da família. Não temos condições de
cumprir os princípios da integralidade [...] (ENT 6).
O princípio da integralidade significa considerar a pessoa como um todo,
atendendo a todas as suas necessidades, integrando as ações de promoção da saúde,
a prevenção de doenças, o tratamento e a reabilitação. Como resolver 85% dos
problemas de saúde da comunidade se a equipe de saúde trabalha com um valor
populacional acima do preconizado pelo Ministério da Saúde?
Insuficiência de rede de referência para consulta com especialistas: Com a
implantação do Programa Saúde da Família no município de Itaboraí, foi criada uma
policlínica de especialidades para atender a rede básica de saúde, fazendo com que o
problema de referência e contra-referência avançasse muito. Porém, mesmo assim, o
quantitativo de referência para cada Unidade de Saúde da Família, segundo os
entrevistados, é insuficiente.
Além disso, os médicos especialistas não preenchem a contra-referência. Mesmo
com a criação de uma policlínica de especialidades, observamos que o sistema de
referência e contra-referência se mostra insuficiente para assegurar a continuidade do
cuidado das famílias de forma integral.
[...] existe um limite de número de referência que não é obedecido. Nós
encaminhamos de acordo com as necessidades dos nossos usuários. Nós
não deixamos de encaminhar porque nós só temos x números. Nós
encaminhamos se o nível central só tem x números de referência para a
nossa Unidade Saúde da Família. Eles têm que resolver essa situação
(ENT 8).
No relato acima percebemos uma falta de comunicação entre o nível central com
a USF e vice-versa.
[...] em termos de qualidade de atendimento na policlínica, de nossos
pacientes, não temos problemas. O grande problema mesmo é o
quantitativo de consultas disponibilizadas e o preenchimento pelo
especialista da contra-referência [...] pela minha experiência em termos de
participação em conferências é um problema inerente a todos os
Programas Saúde da Família. Acredito que é uma questão de
comprometimento, de envolvimento desse profissional que faz essa
consulta especializada em entender que deva ocorrer uma continuidade do
cuidado [...] a equipe de Saúde da Família deve saber e manter o
tratamento que foi pontuado com o especialista (ENT 6).
No depoimento abaixo verificamos que, apesar de todo o esforço para o processo
de consolidação do SUS, ainda ocorrem restritas mudanças naquilo que ele considera
essencial: a organização da rede regionalizada e hierarquizada das unidades, capaz de
garantir acesso universal e eqüitativo da população a todos os níveis de complexidade
de serviços, e a relação entre esses profissionais e esses serviços e os usuários
(LEVCOVITZ, 1997).
[...] tenho um paciente fazendo uma síndrome dispéptica, vomitando,
passando mal, ocupando o tempo da Atenção Básica com medicação
sintomática devido a um problema que poderia ser resolvido efetivamente
com procedimento cirúrgico. Vamos fazer o procedimento cirúrgico. Vamos
criar estratégias para criar parcerias com outros municípios, fazer mutirões.
Eu não sei, tem que criar uma estratégia. E vamos resolver essa situação,
porque isso desafoga a atenção básica. E desafogando a atenção básica,
o acolhimento vai ser desafogado também. Que você vê movimentos
repetitivos de uma situação que pode ser resolvida. Pode-se criar uma
estratégia para resolver. É basicamente isso. Eu acho que a gente procura
acolher, mas nós não somos acolhidos no sistema [...] (ENT 7).
Falta de transporte para realizar visita domiciliar: Com o trabalho de campo
verificamos que a característica principal da USF é estar situada em uma área rural. As
pessoas têm o hábito de acordar cedo, o que talvez seja um dos fatores a levar a
procura maior de consulta médica pela manhã.
Durante a observação participante, foi visto que, pela tarde, após o almoço, a
procura ao PSF diminui consideravelmente e na fala dos trabalhadores pesquisados,
este fato ocorre porque "as pessoas ficam em casa dormindo" ou porque o sol da tarde
é muito forte e os usuários em geral caminham muito até chegar na USF.
Os entrevistados relataram e confirmaram o observado, sobre o fato de que como
a equipe de saúde da família localiza-se em uma área rural de grande extensão, as
visitas domiciliares ficam prejudicadas pelo fato do transporte do Programa de Saúde da
Família ser insuficiente. Há uma kombi para cobrir todas as Unidades de Saúde da
Família de Itaboraí.
[...] a minha área fica cerca de 12 km de distância da Unidade de Saúde da
Família. Para fazer as visitas domiciliares eu tô indo com minha moto. Eu
tô até me prejudicando porque gasto gasolina do meu bolso e tudo. Mas
fica mais fácil para levar as fichas que preencho como de diabéticos,
gestantes, crianças e também poder ajudar as pessoas. Já pensou, eu tô
cheio de bolsa, de papel e de repente cai uma tempestade acaba com todo
o meu trabalho (ENT 3).
[...] a médica A fazia visita domiciliar na minha microárea, mas como a
estrada é de chão, muito esburacada, acabou estragando seu carro.
Começamos a pedir o carro do Programa Saúde da Família de Itaboraí
mas nunca conseguimos até hoje. Tem duas pessoas na minha microárea
que já tiveram derrame cerebral e ficaram com seqüela em membros
inferiores. Tinham dificuldade de andar até a Unidade de Saúde da Família
que é longe da residência delas. Os familiares têm que ficar arrumando e
pagando carro para levar lá no dia da consulta (ENT 5).
Ausência de intersetorialidade: Durante a primeira conferência internacional
sobre promoção da saúde, realizada no Canadá, em 1986, surgiu um dos mais
importantes documentos da saúde pública moderna, a Carta de OTTAWA, que diz: "paz,
educação, habitação, alimentação, renda, ecossistema estável, conservação dos
recursos e eqüidade são requisitos fundamentais para a saúde", ou seja, saúde é
resultado de um processo de produção social que expressa a qualidade de vida de uma
população. Foi apontado pela maioria dos entrevistados que um dos grandes fatores
que dificultam a implantação do acolhimento são as condições precárias de vida da
população da área adscrita da USF.
[...] a maioria da nossa área não tem saneamento básico. É fossa comum.
Não temos água encanada, a maioria é poço semi-artesiano. A maioria das
águas não é tratada [...] a média salarial daqui é de um salário mínimo
para uma família de três a cinco pessoas para sobreviver [...] meio de
transporte, só tem uma linha de ônibus que monopoliza toda esta região
[...] falta lazer, não tem um clube, não tem uma pracinha bem organizada.
Não tem nada. Itaboraí é tipo o elo perdido, porque se chover em certas
ruas daqui, você não consegue sair de casa (ENT 3).
Podemos inferir que está faltando estabelecer parcerias com diferentes
segmentos sociais e institucionais para intervir nessas situações que transcendem o
setor saúde. Estamos falando da falta de intersetorialidade, que tem efeito determinante
sobre as condições de vida e saúde dos indivíduos, famílias e da comunidade.
[...] no que diz respeito à acessibilidade como a principal falha na questão
do transporte, tratamento e conservação de vias, estradas, ruas etc. [...]
você não consegue trabalhar esses problemas nas áreas da saúde. Você
precisa do compromisso, do comprometimento de outros setores, como
por exemplo, os de transporte e de obras de saneamento, que é
basicamente o que falta aqui. E o envolvimento mais presente da prefeitura
como um todo, para ter uma melhoria no que diz respeito ao acesso, ao
trabalho e renda. [...] há um ano e meio foi fundada uma associação de
moradores, que ainda está em processo de construção (ENT 6).
Quando perguntado sobre quais sugestões que facilitariam a prática do
acolhimento os entrevistados mencionaram: contratação de outro clínico geral ou, de
preferência, ginecologista, duas equipes de Saúde da Família, diminuição do número
populacional por equipe de Saúde da Família, maior envolvimento dos gestores
estaduais, federais, da população e contratação de um psicólogo.
[...] Uma delas é o quantitativo de população encaminhada para cada
unidade de médico da família. Isso tem que ser diminuído. Isso tem de ser
equacionado. Isso tem que ser melhorado para que possamos, como
profissionais nos envolvermos de verdade no trabalho... Queremos que a
estratégia da Saúde da Família dê certo. Temos que resolver os
problemas. Não pode ser só o profissional de saúde que deve fazer isso.
Tem que haver um envolvimento dos gestores nisso aí. Gestores
estaduais, federais... Tem de haver o envolvimento da população
organizada, as entidades civis [...] (ENT 7).
Percebemos nestas sugestões a dificuldade de entendimento da metodologia do
PSF, quando é sugerido a introdução na equipe básica de especialistas. O atendimento
médico focado no doente e não no indivíduo sobrecarrega o profissional médico. O olhar
ampliado do individuo como um ser biopsicosocial por todos profissionais faria com que
o cuidado da população fosse melhor distribuído entre a equipe multiprofissional. O
grande número populacional e a ausência da participação dos gestores no nível local, só
dificultam a meta desse olhar ampliado em relação ao usuário.
Os resultados encontrados indicaram um entendimento sobre acolhimento como
atendimento ambulatorial não agendado do profissional médico, com conseqüente
aumento de demanda para o mesmo. Verificou-se que os profissionais de saúde
estudados demonstram-se sensibilizados com o sofrimento do usuário e se esforçam
para lhe oferecer uma escuta qualificada.
Os profissionais de saúde elegeram como principais fatores facilitadores para
implantação do acolhimento: o vínculo com a comunidade, o conhecimento das
necessidades de saúde da comunidade e a motivação do profissional de saúde em
atuar no PSF.
Os fatores dificultadores mais encontrados foram: modelo de saúde centrado no
médico, resistência da comunidade em freqüentar atividades educativas, demanda
excessiva para a equipe e ausência de intersetorialidade. Conclui-se que o processo de
acolhimento e o entendimento dos profissionais da Saúde da Família sobre o mesmo
divergem sobre a Política Nacional de Humanização e os autores teóricos sobre o
assunto.
É importante destacar as dificuldades encontradas na USF, que impossibilitam a
integração adequada da equipe para implantação do acolhimento:
-- Distâncias geográficas, afetando a visita domiciliar devido a falta de transporte;
-- População adscrita muito superior quantitativamente ao estudado;
-- Falta de apoio de supervisores;
-- Insuficiência da rede de referências para consulta com especialistas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo buscou refletir sobre as dificuldades de implantação do acolhimento
no Programa Saúde da Família, no cenário de estudo, no caso o município de ItaboraíRJ, mas poderá ser útil também para um questionamento sobre como está ocorrendo a
implantação do acolhimento no Brasil em outras localidades.
Uma questão central parece ser o fato de que prevalecendo um modelo técnicoassistencial médico-centrado, o acolhimento, pensado como uma atitude e uma postura
de toda a equipe, vê seu efeito e sua efetividade diluídas porque reduzida a um modelo
que não privilegia o trabalho em equipe, mesmo considerando todos os esforços para
reverter tal situação.
Desta forma observamos que os profissionais de saúde estudados continuam a
associar acolhimento com a maneira de receber o usuário, ouvi-lo e dar respostas
imediatas, bem como a entender o acolhimento como consulta médica não agendada.
Como frisado anteriormente, para a Política Nacional de Humanização, o
HumanizaSUS, o acolhimento representa uma proposta de reorientação do processo de
trabalho, na qual todos os profissionais de saúde são igualmente importantes e têm sua
contribuição a dar para a satisfação das necessidades de saúde da população. No
processo do acolhimento todos os profissionais precisam se expor.
Outras experiências com acolhimento encontradas na literatura relataram o
acolhimento sendo realizado por outros profissionais: nas Unidades Básicas de Saúde
(UBS) de Ribeirão Preto-SP e de Betim-MG, por enfermeiras e auxiliares de
enfermagem, e na Escola de Formação em Saúde da Família de Visconde de Sabóia,
em Sobral-Ceará, por médico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem. Nossa concepção
de acolhimento nesta pesquisa aproxima-se da de Sobral, no entendimento de que é
necessária a participação de todos os profissionais da equipe no processo do
acolhimento.
Os profissionais de saúde da USF estudado participaram da 1ª Oficina de
Humanização para as Unidades de Saúde da Família do município de Itaboraí
ministrado pelo Núcleo da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde
(ANEXO). O conceito de acolhimento trabalhado na oficina está em sintonia com o
conceito de nossa pesquisa, no entanto, perguntamos, como uma oficina de
humanização com carga horária de apenas 12h pode mudar um processo de trabalho
que está enraizado nos profissionais de saúde desde a sua formação acadêmica? Qual
é o impacto da utilização da educação continuada em detrimento da educação
permanente na construção deste processo?
É necessário fazer a distinção entre educação continuada e educação
permanente. Esta oficina de humanização é um exemplo de educação continuada. Ela
promoveu uma atualização do conhecimento dos profissionais de saúde sobre o tema
acolhimento, porém não criou estratégias para que esse conhecimento fosse
reelaborado frente às condições reais das próprias Unidades de Saúde da Família
(RIBEIRO, 1996).
A educação permanente em saúde tem como objeto de transformação o
processo de trabalho, orientado para a melhoria da qualidade dos serviços e para a
eqüidade no cuidado e no acesso aos serviços de saúde. Parte, portanto, da reflexão
sobre o que está acontecendo no serviço e o que precisa ser transformado (RIBEIRO,
1996).
Sabendo que um dos parâmetros da Política Nacional de Humanização para
implementação de ações na atenção básica é a garantia de participação dos
trabalhadores em atividades de educação permanente (BRASIL, 2006), como enfrentar
mudanças na produção da saúde sem a implementação efetiva de ações que valorizem
esta educação permanente no processo de trabalho da equipe? Por que insistir no
modelo de utilização hegemônico e exclusivo da educação continuada?
Novas formas de pensar e agir em saúde exige tempo de amadurecimento,
comprometimento dos gestores municipais, estaduais, federais, participação popular,
intersetorialidade e educação permanente em serviço. Dialogar com os desafios de
transformação e mudança deve ser o compromisso de todos nós que desejamos um
SUS de qualidade
Esperamos, assim, que com este estudo possamos ter estimulado o leitor a
refletir sobre o tema do acolhimento no Programa Saúde da Família, como uma maneira
de aproximação entre as singularidades, como uma forma de preencher a lacuna que
não aproxima o usuário da equipe, na esperança de contribuição para um olhar
diferenciado sobre o agir em saúde.
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APÊNDICE 1: ROTEIRO DE ENTREVISTA
1) Entrevistado Número:
2)Idade:
3)Sexo:
4)Escolaridade:
5)Profissão:
6)Tempo que atua no Programa Saúde Família - Itaboraí:
7)Porque você resolveu atuar na Saúde da Família? (motivação,interesses)
8)Há quanto tempo você trabalha na Saúde da Família?
9)Como é o seu trabalho na unidade de saúde da família?
10)Como é feita a visita domiciliar?
11)Que profissionais da equipe fazem visita domiciliar?
12)A equipe conhece as necessidades de saúde da população? Se sim quais são as mais freqüentes.
13)Como é realizado as referências para outro nível de atenção?
14)Os usuários recebem informações sobre o serviço? Quais? De que forma?
15)Como os usuários são recebidos na unidade de saúde da família?
16)O que você entende por acolhimento?
17)Quais são as atitudes que você relaciona com acolhimento?
18)Em relação ao acolhimento quais fatores facilitam e dificultam a sua prática?
19)Você já participou de alguma reunião de equipe? Se sim, em que freqüência.
APÊNDICE 2: DADOS GEOGRÁFICOS
MAPA DA REGIÃO METROPOLITANA II (ESTADO DO RIO DE JANEIRO)
I T A B O R A Í - RJ
Região Metropolitana II
Fonte: Homepage Prefeitura de Itaboraí/RJ, 2006.
REDE VIÁRIA DA CIDADE DE ITABORAÍ/RJ
Itaboraí – Rede Viária
Fonte: Homepage Prefeitura de Itaboraí/RJ, 2006.
O município de Itaboraí está situado na Região Metropolitana do Rio de Janeiro
designada Região Metropolitana II. Ainda fazem parte desta região os municípios de
Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Tanguá, Maricá e Silva Jardim.
APÊNDICE 3: DADOS POPULACIONAIS
POPULAÇÃO
SEGUNDO
METROPOLITANA II
MUNICÍPIOS
DA
REGIÃO
Pacto de Atenção Básica - 2006 - Rio de Janeiro
População segundo Município
Município: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim, Tanguá
Período: 2002
Municípios da Região Metropolitana II
População
Fonte: Ministério da Saúde e IBGE
TOTAL
1.758.768
Itaboraí
197.017
Maricá
83.088
Niterói
464.354
Rio Bonito
50.645
São Gonçalo
914.536
Silva Jardim
21.920
Tanguá
27.208
Pacto de Atenção Básica - 2006 - Rio de Janeiro
População segundo Município
Município: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim, Tanguá
Período: 2006
Município
População
Fonte: Ministério da Saúde e IBGE
TOTAL
1.876.788
330190 Itaboraí
220.982
330270 Maricá
99.053
330330 Niterói
476.671
330430 Rio Bonito
53.036
330490 São Gonçalo
973.372
330560 Silva Jardim
23.576
330575 Tanguá
30.098
Fonte: Pacto de Atenção Básica – DATASUS, 2006.
A população de Itaboraí era de 197.017 habitantes em 2002 passando a 220.982
habitantes em 2006 (dados estimados) representando um crescimento populacional de
10% em 4 anos. Esta taxa de crescimento populacional de 2,5% ao ano encontra-se
elevada em relação à média nacional: 1,37% ao ano.
APÊNDICE 4: DADOS DE CADASTRAMENTO FAMILIAR PELO PSF ANO 2002
PACTO DE ATENÇÃO BÁSICA-2006 - RIO DE JANEIRO
Pacto de Atenção Básica - 2006 - Rio de Janeiro
% pop cober PSF segundo Município
Município: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim, Tanguá
Período: 2002
Município
% pop cober PSF
Fonte: Ministério da Saúde e IBGE
TOTAL
27,15
Itaboraí
50,87 em 2002
69,5 em 2006
Maricá
14,66
Rio Bonito
25,57
São Gonçalo
36,26
Silva Jardim
70,05
Tanguá
19,10
ITABORAÍ: REDE HOSPITALAR : 05
REDE AMBULATORIAL : 54
Fonte: DATASUS, 2006.
Houve um significativo aumento de cobertura populacional pelo PSF desde a sua
implantação em 2002, quando 50,87% de sua população foi cadastrada. Em 2006,
69,5% da população estava cadastrada pelas equipes do PSF. Dados de 2007 apontam
uma cobertura de 71,6% da população residente (Itaboraí, 2007).
APÊNDICE 5: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Universidade Estácio de Sá
Mestrado Profissional em Saúde da Família
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do entrevistado: _________________________________ Idade: _______
Projeto: Projeto de Pesquisa: O Acolhimento no Programa Saúde da Família do
Município de Itaboraí no Estado do Rio de Janeiro (CNPq Edital 037/2004);
Responsável: Claudia Rebello (tel:
)
Eu,
____________________________________________________________,
abaixo assinado, declaro ter pleno conhecimento do que se segue:
Objetivo da Pesquisa: Refletir sobre as percepções que possuem os profissionais de
saúde do Programa Saúde da Família do Município de Itaboraí em relação ao
acolhimento da atenção, com base em observação partipante e entrevistas semiestruturadas a serem realizadas com os profissionais de saúde que atuam no
Programa Saúde da Família do Município de Itaboraí, no Estado do Rio de Janeiro.
Benefícios que possam ser obtidos: Identificar condições favoráveis e desfavoráveis
à consolidação de uma cultura de acolhimento. Refletir sobre o Acolhimento
enquanto uma ação de humanização na atenção básica, respondendo desta forma a
uma demanda da Política Nacional de Humanização.
Receberei resposta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca de assuntos
relacionados com o objeto da pesquisa.
Tenho a liberdade de retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo.
Obterei informações atualizadas durante o estudo, ainda que isto possa afetar minha
vontade de continuar dele participando.
A pesquisa manterá o caracter oficial das informações relacionando-as com a minha
privacidade.
Em caso de dúvidas, poderei esclarecê-las através de contato telefônico com o(a)
pesquisador(a) pelos telefones (21) 22956162 ou com o Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Estácio de Sá, Rua do Riachuelo 27, 6º andar - Centro;
Tel.: 3231-6135; e-mail: [email protected].
Rio de Janeiro, _____de ___________________de 200___.
_______________________________
Assinatura do Participante
____________________________
Assinatura do(a) Pesquisador
APÊNDICE 6: FOTOS DA UNIDADE SAÚDE DA FAMÍLIA E DA ÁREA ADSCRITA
FOTO 1: USF-Santa Rosa.
FOTO 2: Recepção da USF-Santa Rosa.
FOTO 3: Mural de informações da USF-Santa Rosa.
FOTO 4: Quadro das atividades da médica e do enfermeiro.
FOTO 5: Visita domiciliar na área adscrita.
FOTO 6: Microárea da Unidade.
ANEXO1: HUMANIZA SUS
Apresentação
Proposta e Metodologia do Trabalho
APRESENTAÇÃO
A Secretaria Municipal de Saúde de Itaboraí convida para o debate a rede de atenção
básica, composta em sua maioria por equipes do Programa Saúde da Família, responsável
pela cobertura de cerca de 70% da população do município. Essas equipes vêm trabalhando
em territórios definidos, com clientela conhecida e com o compromisso técnico e ético de
prevenir, cuidar, proteger, recuperar, promover, enfim, produzir saúde.
Encaramos o desafio de construir a rede do Sistema Único de Saúde – SUS – em Itaboraí
com a perspectiva da política pública que mais favorece a inclusão das pessoas, que lida
com a defesa da vida, e com a garantia do direito à saúde das populações trazida pelas
conquistas na Constituição de 1988.
Muitos avanços aconteceram, e novos desafios se impõem na medida em que o sistema se
organiza. Na voz dos usuários, gestores e profissionais surgem demandas de modelos de
atenção à saúde que viabilizem e facilitem o acesso dos usuários e confiram resolutividade
aos serviços assim como a valorização dos trabalhadores e gestões mais participativas.
Trata-se de estabelecer prioridades no percurso de construção do SUS-Itaboraí. Após um
intenso processo de implantação de uma rede de atenção básica, utilizando como estratégia
o Programa Saúde da Família, segue-se a necessidade de qualificação e aperfeiçoamento
do processo dos cuidados de saúde, que se iniciam no acolhimento aos usuários, no
acompanhamento das famílias, na formação e relacionamento pessoal e profissional das
equipes.
O propósito deste momento de reflexão é o da construção coletiva de estratégias que
promovam mudanças nas práticas do cuidar em nosso cotidiano, fortalecendo relações mais
solidárias entre todos os que fazem o SUS.
Prefeitura Municipal de Itaboraí
Secretaria Municipal de Saúde de Itaboraí
Itaboraí, 2007
PROPOSTA E METODOLOGIA
A proposta de trabalho que a Secretaria Municipal de Saúde de Itaboraí traz nesse momento
para sua rede de atenção básica é a de, ampliar, facilitar, e qualificar o acesso dos
usuários ao sistema público de saúde.
Para alcançar esses objetivos, optou-se por um método com o formato de oficinas de
trabalho em momentos seqüenciais.
Partiremos no primeiro momento de fundamentos teóricos e relatos trazidos por
profissionais com experiência acadêmica e em serviços de saúde, para uma aproximação
inicial com o debate que é hoje dominante no país em todas as instâncias do SUS: a
qualificação da atenção à saúde de todos os brasileiros.
Iniciaremos o debate conhecendo um pouco da Política Nacional de Humanização da
Atenção e da Gestão no Sistema Único de Saúde - HumanizaSUS, em especial na atenção
básica. Também ouviremos experiências de intervenções em sistemas de saúde municipais
com propostas de reorganização da porta de entrada na atenção básica, e as reflexões
sobre essas experiências.
Nos momentos seguintes as equipes se encontrarão em trabalhos de grupo para promover
a reflexão sobre o processo de trabalho em saúde na rede local. Com o apoio de técnicos,
irão construir um diagnóstico da situação do acesso dos usuários ao sistema de saúde do
ponto de vista da atenção básica e a partir daí, refletir sobre o produto do trabalho, criando
novas estratégias de organização para o trabalho cotidiano das unidades.
Intensifica-se a partir deste momento, o processo de acompanhamento das equipes de
saúde, para apoiar o trabalho de melhoria do acesso dos usuários ao sistema de saúde do
município.
Os trabalhos de grupo foram organizados contando com a presença integral das equipes de
saúde, em um ambiente agradável para facilitar a participação de todos.
As instruções do caderno de atividades deverão ser observadas e acompanhadas, pois
fazem parte do trabalho. Foram agrupados no final do caderno de atividades os textos de
referência utilizados para inspiração e montagem do texto-base como apoio e leitura
suplementar de acordo com o interesse despertado pelos temas.
Boa sorte e bom trabalho!
Seqüência das Atividades
Instruções aos Participantes:
IDatas e horários dos encontros da Oficina – 14, 16 e 18 de maio, das 13:00h às
17:00h.
II-
Participantes – todos os profissionais das equipes das sete Unidades de Saúde
da Família abaixo:
UNIDADES
Vila Brasil
Aldeia da Prata
Planalto da Marambaia
Marambaia
Agrobrasil
Nova Cidade
Visconde
TOTAL DE EQUIPES
Nº. DE EQUIPES
02
02
01
01
01
02
02
11
1º dia – Abertura
Data: 14/05/07 - Horário: 13:00h às 17:00h.
Local: AIPERJ
I-
Mesa de Abertura.
II-
Leitura das Instruções aos Participantes.
III-
Mesa de Discussão:

Apresentação da Política Nacional de Humanização do SUS – PNH.
Cláudia Abbês – Professora do Departamento de Psicologia da Universidade
Federal Fluminense

A experiência de Itaboraí – “Acesso para todos”.
Mônica Almeida – Secretária Municipal de Saúde de Itaboraí

Relato de experiência de Acolhimento na Atenção Básica.
Túlio Franco – Professor da Universidade Federal Fluminense
IV-
Debate.
2º dia - Fluxo do Usuário na Unidade de Saúde da Família
Data: 16/05 - Horário: 13:00h às 17:00h.
Local: AIPERJ
I-
Divisão das 11 equipes em 7 grupos por Unidade de Saúde da Família.
II-
Os participantes deverão ler previamente o Texto-base para Discussão do
Fluxo do Usuário na Unidade de Saúde da Família, pág. 10, para os trabalhos
deste 2º dia da Oficina.
III-
Com o apoio dos supervisores na discussão e com o material fornecido, cada
grupo deve montar o fluxograma do usuário dentro de sua Unidade de Saúde
(como é a chegada do usuário hoje à Unidade e o caminho que ele percorre para
ser atendido).
IV-
O grupo deve escolher um componente que irá apresentar o fluxograma em
Plenária.
V-
Plenária: discussão a partir dos fluxogramas apresentados pelos grupos com
análise da situação.
VI-
Distribuição de uma proposta de avaliação por escrito da Oficina.
3º dia - Discussão do Acesso
Data: 18/05 - Horário: 13:00h às 17:00h.
Local: AIPERJ
I-
Divisão das 11 equipes em 7 grupos mesclados.
II-
Com o apoio dos supervisores na discussão sobre o Acesso ao PSF e com o
material fornecido, cada grupo deve sistematizar as principais propostas para
melhoria do Acesso às Unidades de Saúde da Família.
III-
O grupo deve escolher um componente que irá apresentar as propostas em
Plenária;
IV-
Plenária - apresentação das propostas dos grupos com estabelecimento de
compromisso e pactuação entre a equipe de gestão e as equipes das Unidades,
sintetizando as principais propostas de reorganização da Porta de Entrada em
um documento. Este documento deverá ser validado pelos participantes em
Plenária.
V-
Distribuição de uma proposta de avaliação por escrito da Oficina.
VI-
Apresentação das duplas de supervisores que acompanharão as equipes a partir
desse momento
TEXTO-BASE PARA DISCUSSÃO DO FLUXO DO USUÁRIO NA UNIDADE DE SAÚDE
DA FAMÍLIA
Introdução
Este texto foi formulado para a “Oficina de Humanização na Atenção Básica: Acesso
para todos” pela equipe da Secretaria Municipal de Saúde de Itaboraí, com base em
trabalhos que discutem o Sistema Único Saúde e trazem algumas noções norteadoras para
o que desenvolveremos neste encontro. Para deixar claro o foco do trabalho proposto, o
texto foi dividido em tópicos que não têm um encadeamento necessário entre si, mas que
compõem um bloco temático que servirá de base para as discussões acerca do acesso e
fluxo dos usuários às Unidades de Saúde da Família. Os trabalhos que serviram como base
para este texto estão indicados ao final, nas Referências Bibliográficas.
Sistema Único de Saúde (SUS)
“A saúde é direito de todos e dever do Estado”. Essa é uma conquista do povo
brasileiro. Toda conquista é, entretanto, resultado e início de um outro processo. Em 1988,
votamos a criação do Sistema Único de Saúde. Com ele afirmamos a universalidade, a
integralidade e a eqüidade da atenção em saúde e a participação social. Com ele também
apontamos para uma concepção de saúde que não se reduz à ausência de doença, mas a
uma vida com qualidade.
A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a
educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais, sendo, portanto
necessária para o trabalho em saúde a interlocução entre os diferentes setores coresponsáveis pela melhoria da qualidade de vida da população.
Muitas são as dimensões com as quais estamos comprometidos: prevenir, cuidar,
proteger, tratar, recuperar, promover, enfim, produzir saúde. Muitos são os desafios que
aceitamos enfrentar quando estamos lidando com a defesa da vida, com a garantia do
direito à saúde. Neste percurso de construção do SUS, em um país como o Brasil com as
profundas desigualdades sócio-econômicas que ainda o caracterizam, o acesso dos
usuários aos serviços e aos bens de saúde permanece com várias barreiras. O cenário
indica, então, a necessidade de mudanças nas estratégias adotadas pelas equipes de
saúde para o cuidado e acompanhamento dos seus usuários.
Queremos um SUS com essas mudanças. Para isso, estamos propondo esta
discussão que tem por objetivo refletir sobre o acesso da população à Atenção Básica, mais
especificamente sua vinculação com as equipes das Unidades do Programa de Saúde da
Família que participam desta Oficina.
Programa de Saúde da Família (PSF)
O Programa de Saúde da Família foi concebido pelo Ministério da Saúde em 1994,
tendo como objetivo “a reorganização da prática assistencial em novas bases e critérios, em
substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado para a cura de doenças e no
hospital. A atenção está centrada na família, entendida e percebida a partir do seu ambiente
físico e social, o que vem possibilitando às equipes do PSF uma compreensão ampliada
do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que vão além de práticas
curativas”.
As equipes de Saúde da Família podem ser a “Porta de Entrada” do sistema de
saúde para a população de suas áreas. Desta forma, é dada ao PSF a missão de mudar o
modelo assistencial para a saúde, contudo, ao que parece, ainda não há uma real
desburocratização do acesso aos serviços, visto que o atendimento às urgências, que é
muito importante do ponto de vista do usuário, não vem se mostrando um ponto forte nas
Unidades de Saúde da Família.
O PSF foi implantado no município de Itaboraí em 2002. Desde então, tem sido uma
prioridade da Secretaria Municipal de Saúde a qualificação das equipes das Unidades de
Saúde da Família e a sua integração com os demais serviços de saúde do município.
Hoje, é importante pensar como as Unidades de Saúde da Família se organizam
para serem, de fato, agentes de mudança do modelo assistencial. Pretende-se discutir a
partir daí a relação da equipe com a população, a forma como cada equipe se organiza para
dar conta das suas necessidades e demandas, e as possibilidades de recriação e
reconfiguração deste modelo proposto. Para tanto, utilizamos algumas noções da
Política Nacional de Humanização do SUS, que nos dá suporte para esta discussão.
Política Nacional de Humanização (PNH)
No início de 2003, o Ministério da Saúde (MS) decidiu priorizar o tema da
humanização como aspecto fundamental a ser contemplado nas políticas de saúde.
Colocava-se não só um desafio, mas principalmente a urgência de revisitar conceitos e
práticas nomeadas como humanizadas. Identificada a movimentos religiosos, filantrópicos
ou paternalistas, a humanização era menosprezada por grande parte dos gestores,
ridicularizada por trabalhadores e demandada pelos usuários.
A questão trazia à cena do debate as condições precarizadas de trabalho, as
dificuldades de pactuação das diferentes esferas do SUS, o descuido e o descompromisso
na assistência ao usuário dos serviços de saúde. O diagnóstico apontava para a
complexidade da tarefa de se construir de modo eficaz um sistema público que garantisse
acesso universal, equânime e integral a todos os cidadãos brasileiros.
A discussão da humanização no campo da saúde não pode se fazer sem que
consideremos a maneira como o tema está intrinsecamente ligado ao processo de
constituição do Sistema Único de Saúde no Brasil. O SUS é o resultado de lutas pela
redemocratização da sociedade brasileira que aconteciam em meio a movimentos de
resistência à ditadura militar. No campo da saúde essa resistência se exprimiu, sobretudo,
no Movimento da Reforma Sanitária a partir do qual foram formulados os princípios de
universalidade, equidade e integralidade da saúde presentes no texto da Constituição de
1988 como direito de qualquer cidadão e como dever do Estado.
Por Humanização entendemos a valorização dos diferentes sujeitos envolvidos no
processo de produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores. Os valores que
norteiam essa política são a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a coresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a construção de redes
de cooperação e a participação coletiva no processo de gestão. Assim, a PNH trabalha,
dentre outras questões, a melhoria do acesso do usuário aos serviços de saúde, se
utilizando para tanto dos instrumentos destacados a seguir, que serão discutidos com vocês
nesta oficina.
Acolhimento e Garantia do Acesso
Recepção do usuário, desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por
ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupações, angústias e, ao
mesmo tempo, colocando os limites necessários, garantindo atenção resolutiva e a
articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência quando
necessário.
Acolher é dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a, agasalhar,
receber, atender, admitir. O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa, em suas
várias definições, uma ação de aproximação, um “estar com” e um “estar perto de”, ou seja,
uma atitude de inclusão.
Classificação de Risco (ou Avaliação de Risco)
Mudança na lógica do atendimento, permitindo que o critério de priorização da
atenção seja o agravo à saúde e/ou grau de sofrimento e não mais a ordem de
chegada (burocrática). Realizado por profissional da saúde que, baseado em protocolos
técnicos definidos pela equipe, identifica os usuários que necessitam de tratamento
imediato, considerando o potencial de risco, agravo à saúde ou grau de sofrimento, e
providencia de forma ágil o atendimento adequado a cada caso.
Agenda Aberta
O novo processo de trabalho incorpora, inicialmente, a mudança do fluxo de
entrada do usuário ao serviço. Todos têm acesso garantido e são recebidos por uma
equipe de acolhimento (de forma individual e sigilosa), formada por enfermeira, auxiliares de
enfermagem e médicos. Essa escuta busca recuperar a solidariedade, o vínculo de
confiança, de forma humanitária, procurando dar resposta segura às necessidades do
usuário.
Os atendimentos programados, que já aconteciam na Unidade de Saúde da Família,
permanecem agendados, mas os profissionais ficam com parte da agenda aberta para o
acolhimento de casos que sejam avaliados e que apresentem necessidade de serem
atendidos naquele momento. Assim, a organização do processo de trabalho da equipe
assegura o acesso aos seus usuários, estando acordado que o enfermeiro e auxiliar de
enfermagem avaliam os casos que chegam à unidade e, se necessário, os encaminha para
um atendimento médico. É de fundamental importância que o profissional médico tenha
participação ativa neste processo, garantindo a retaguarda dos encaminhamentos e atuando
nas avaliações se necessário. É importante que a agenda para marcação de consultas
esteja ao alcance dos profissionais da equipe de acolhimento, estando aberta também para
marcações posteriores que sejam consideradas necessárias.
Equipe Multiprofissional
Grupo que se constitui por profissionais de diferentes áreas e saberes
(interdisciplinar transdisciplinar). Este grupo se caracteriza pela valorização destes
diferentes saberes e pelo exercício de quebra da hierarquia nas relações de trabalho. A
equipe se organiza em função dos objetivos/missão de seu serviço de saúde,
estabelecendo-se como uma equipe de referência para os usuários desse serviço
(população que fica sob a responsabilidade desse grupo/equipe).
Rede de Serviços
Conjunto de Unidades de diferentes perfis e funções, organizadas de forma
articulada, responsáveis por resolver/encaminhar as diferentes demandas de saúde da
população. Para que se estabeleça uma rede, é necessário que cada nível do sistema
(desde a Atenção Básica aos Hospitais de alta complexidade) resolva os problemas que lhe
foram atribuídos e pactue com os demais serviços a melhor forma de encaminhar os casos
que a Unidade não consegue dar conta. A resolutividade é ponto fundamental a ser
discutido em todas as equipes dos diferentes serviços, para que a rede funcione bem e a
articulação entre as Unidades seja efetiva, garantindo não apenas o acesso nominal dos
usuários, mas a continuidade do cuidado.
O Encontro do Trabalhador de Saúde com o Usuário
Em uma Unidade de Saúde, a aproximação entre usuário e trabalhador de saúde
promove um encontro, este “ficar em frente um do outro”, um e outro sendo seres humanos,
com suas intenções, interpretações, necessidades, razões e sentimentos, mas em situação
de desequilíbrio, de habilidades e expectativas diferentes, onde um, o usuário, demanda
assistência, em estado físico e/ou emocional fragilizado, junto ao outro, um profissional
supostamente capacitado para atender e cuidar da causa de sua fragilidade. Deste modo
cria-se um vínculo, gerando uma ligação afetiva e ética entre ambos, numa convivência de
ajuda e respeito mútuos.
O Uso do Fluxograma Descritor para Análise do Processo de Trabalho
O Fluxograma é uma técnica que utiliza a representação gráfica de todas as etapas
do processo de trabalho na Unidade de Saúde, servindo para tornar visíveis os caminhos
percorridos pelo usuário quando procura assistência e sua inserção no serviço. O
Fluxograma permite um olhar agudo sobre os fluxos existentes no momento da produção da
assistência à saúde, e permite a detecção de seus problemas. É como se, ao aplicá-lo,
lançássemos luz em áreas de sombra até então não percebidas: esta é uma forma de
visualizar e registrar o que acontece no trabalho cotidiano.
O Fluxograma é representado por quatro símbolos:

Elipse
- representa sempre a entrada ou saída do usuário no serviço;

Losango
- indica os momentos em que deve haver uma decisão para a
continuidade do trabalho;

Retângulo na horizontal
usuário.
- diz respeito ao momento de intervenção, ação sobre o

Retângulo na vertical
- representa o cardápio de serviços da Unidade, os
procedimentos oferecidos pela mesma.
Estes símbolos se ligam por setas indicativas da direção do trabalho e podem ser
sinalizadas etapas através de textos curtos. O Fluxograma é um instrumento que revela os
impasses do processo de trabalho e as relações estabelecidas nas Unidades de Saúde
entre os trabalhadores e desses com os usuários.
Referências Bibliográficas:
Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde.
Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Curso de formação de facilitadores de
educação permanente em saúde: unidade de aprendizagem - trabalho e relações na
produção do cuidado em saúde. O Processo de Trabalho em Saúde. Rio de janeiro:
Ministério da Saúde/FIOCRUZ, 2005.
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política nacional de
Humanização. HumanizaSUS: documento-base da Política Nacional de Humanização para
gestores e trabalhadores do SUS. 3ª ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006.
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política nacional de
Humanização. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. 2ª ed. Brasília: Editora do
Ministério da Saúde, 2006.
FRANCO, T. B. & MERHY, E. E. Fluxograma descritor e projetos terapêuticos para análise
de serviços de saúde, em apoio ao planejamento: o caso de Luz (MG). In: MERHY, E. E. et.
al. O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo:
HUCITEC, 2003.
BARROS, R. B. & PASSOS, E. A humanização como dimensão pública das políticas de
saúde. Cadernos de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 561-571, 2005.
FRANCO, T. B. & MERHY, E. E. PSF: Contradições e novos desafios. In: Conferência
Nacional de Saúde On-Line - Tribuna Livre – http://www.datasus.gov.br/cns.
Textos de Apoio
O processo de trabalho em saúde
Texto adaptado do Curso de Formação de Facilitadores de Educação Permanente
em Saúde, Unidade de Aprendizagem: Trabalho e Relações na Produção do Cuidado em
Saúde, Ministério da Saúde, 2005.
Introdução
Ao debatermos o processo de trabalho, pretendemos entrar no mundo espetacular
da produção de saúde. O objetivo com esse tema é o de levá-lo a identificar e analisar as
diversas situações de trabalho em saúde, os diferentes modos de fazer a assistência aos
usuários.
O trabalho em saúde refere-se a um mundo próprio, complexo, diverso, criativo,
dinâmico, em que cotidianamente usuários se apresentam portadores de algum problema de
saúde e buscam, junto aos trabalhadores que ali estão, resolvê-los. O momento do trabalho
é ao mesmo tempo de encontro entre esse trabalhador e o usuário.
Você já parou para pensar que o trabalho em saúde só é possível mediante o encontro
e a relação entre o profissional e o usuário?
Esse encontro é permeado pela dor, o sofrimento, os saberes da saúde, as
experiências de vida, as práticas assistenciais, subjetividades que afetam os sujeitos
trabalhador e usuário. Enfim, há um mundo complexo a ser pesquisado que envolve,
sobretudo, a produção do cuidado.
Ao executar seu trabalho, os profissionais de saúde obedecem a uma certa
disposição física, disciplinadamente organizada, ou seja, há lugares específicos onde certos
produtos são realizados. É como se, no serviço, ou seja, em um certo estabelecimento de
saúde, houvesse diferentes unidades de produção, por exemplo: na recepção, produzem-se
informações, agendas; na sala de vacinas, produzem-se procedimentos de imunização; nos
consultórios, são produzidas consultas médicas, de enfermagem; e assim cada lugar tem
uma “missão” dentro de um espectro geral de cuidado com os usuários. Tudo isso entra em
movimento durante o período em que o serviço está disponível para atender às pessoas que
procuram, por algum motivo, resolver ali os seus problemas de saúde.
Os trabalhadores de cada lugar destes executam certas tarefas, que se presume
tenham sido previamente determinadas ou pactuadas entre eles, pois se busca uma sintonia
entre o que uns fazem em determinado lugar, por exemplo, na recepção, e o que os outros
realizam em outros ambientes, muitas vezes, reportando-se uns aos outros. Há um
relacionamento, no trabalho, entre todos os profissionais como o funcionamento de uma
“rede de conversas”, mediada pelo trabalho.
O trabalho em saúde e suas tecnologias
O trabalho é uma atividade que tem sempre uma finalidade para que ele se realize, a
qual está ligada ao atendimento à determinada necessidade da pessoa, seja ela de que tipo
for. Os produtos criados com a atividade do trabalho, nessa perspectiva, têm um “valor de
uso” (Campos, 1994). No caso da saúde, Cecílio (2001) sugere que as necessidades estão
organizadas em quatro grandes grupos: “O primeiro diz respeito a ter boas condições de
vida [...]; O outro conjunto fala da necessidade de se ter acesso e se poder consumir toda
tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida [...]; O terceiro diz respeito à
insubstituível criação de vínculos (a)efetivos entre cada usuário e uma equipe e/ou um
profissional [...]; Um quarto diz respeito à necessidade de cada pessoa ter graus crescentes
de autonomia no seu modo de levar a vida”. (Cecílio, 2001:114-115; grifos nossos).
Podemos concluir que as atividades ligadas à promoção e prevenção, reabilitação e cura
estão todas de alguma forma relacionadas nos grupos de necessidades descritos acima.
Esses conjuntos de necessidades aqui relacionados demonstram que os problemas
de saúde são sempre complexos, porque envolvem inúmeras dimensões da vida, desde as
que se circunscrevem no corpo até as de ordem social e subjetiva. O trabalho em saúde, por
sua vez, para ser eficaz, deve responder a essa complexidade e dar sentido à intervenção
nos diversos campos da saúde. Abre-se aqui um leque de possibilidades de uso de diversas
tecnologias de trabalho para a produção do cuidado.
Mas, afinal, você já parou para pensar o que é tecnologia? Você acha que no seu
trabalho cotidiano você utiliza tecnologias? Vamos nos debruçar um pouco sobre
esse termo e ver qual o verdadeiro sentido que ele tem para o trabalho em saúde.
Em geral, as pessoas associam a palavra tecnologia a máquinas e instrumentos,
geralmente os mais modernos. Se foi isso que você pensou, não está errado, mas também
não está completo esse raciocínio. Para iniciar a discussão sobre as tecnologias de trabalho
em saúde, vamos ao dicionário verificar o sentido literal do termo. Ele nos diz que tecnologia
é o “conjunto de conhecimentos, [...] que se aplicam a um determinado ramo de atividade”
(Holanda, 1999). Ou seja, é conhecimento aplicado, o que pressupõe que toda atividade
produtiva traz, em si, um saber que é utilizado para executar determinadas tarefas que vão
levar à criação de algo, ou seja, à realização de certos produtos. Na indústria, as tecnologias
estão inscritas nas máquinas que, na maioria das vezes, dominam o cenário produtivo, mas
estão presentes também no conhecimento do trabalhador, utilizado para operar essas
máquinas e produzir inúmeras coisas, tais como sapatos, roupas, carros etc. Esses produtos
serão consumidos, em algum momento futuro, por alguém que o produtor (o operário que
fez o sapato) provavelmente jamais vai conhecer, isto é, quem produz não interage com o
consumidor do seu produto.
Chamo a sua atenção para o fato de que, nesse curto parágrafo, enquanto falamos
da produção industrial, mencionamos dois tipos de tecnologia: a primeira, que está inscrita
nas máquinas utilizadas no processo produtivo; e a segunda, que está na habilidade do
operário definida pelo seu conhecimento técnico em relação ao produto, materiais, processo
produtivo, operação da máquina etc.
No caso da saúde, diferente da indústria, o trabalhador que faz a assistência,
podendo ser o enfermeiro, médico, dentista, psicólogo, auxiliar ou técnico de enfermagem,
entre muitos outros, são os produtores da saúde e nessa condição interagem com o
consumidor (usuário), enquanto estão produzindo os procedimentos. Mais do que isso,
esses serão consumidos pelo usuário no exato momento em que são produzidos. Por
exemplo: ao fazer um curativo, a auxiliar de enfermagem está produzindo algo, o curativo,
em relação com o consumidor desse produto, o usuário, que o consome nesse exato
momento.
Isso determina uma característica fundamental do trabalho em saúde, a de que ele é
relacional, isto é, acontece mediante a relação entre um trabalhador e o usuário, seja ele
individual ou coletivo. Por exemplo, a consulta só se realiza, quando o profissional de saúde
está diante do usuário e, assim, com os demais atos produtores de procedimentos, tais
como o curativo, a vacina, os diversos tipos de exames, atos cirúrgicos, reuniões de grupos,
visitas domiciliares etc.
Podemos dizer que na saúde, além dos dois tipos de tecnologia já identificados nos
processos produtivos, as que estão inscritas nas máquinas e no conhecimento técnico, há
uma outra absolutamente fundamental, que é a tecnologia das relações. O que significa que
para estabelecer relações de assistência e cuidado à saúde, é necessário um conhecimento
que seja aplicado para essa finalidade, porque não são relações como outra qualquer, ela
tem uma certa finalidade que é a saúde.
Esse debate das tecnologias de trabalho em saúde vem sendo realizado mais
sistematicamente há alguns anos, em um primeiro momento por Ricardo Bruno Mendes
Gonçalves (1994) que fez a diferenciação entre as tecnologias que estão inscritas nas
máquinas e instrumentos de trabalho e aquelas do conhecimento técnico, tendo o autor
chamado as primeiras de “tecnologias materiais” e as outras de “tecnologias não materiais”.
Essa primeira diferenciação foi importante por reconhecer o conhecimento como tecnologia
e coloca, no centro do debate do trabalho e produção da saúde, os sujeitos sociais
portadores de conhecimento, que são os trabalhadores/produtores de saúde e, por
excelência, aqueles que têm a capacidade de ofertar uma assistência de qualidade.
Sem descartar a importância que têm as máquinas e instrumentos que auxiliam no
trabalho em saúde, na definição de diagnóstico e nas terapias, importa registrar que o
trabalho humano é absolutamente fundamental e insubstituível. Para você notar o quanto
isso é relevante para a produção da saúde, procure lembrar-se de alguma situação em que
houve incorporação de novas tecnologias assistenciais no trabalho em saúde e isso tenha
acarretado redução de postos de trabalho, como geralmente acontece na área industrial.
Não há situação como essa, a não ser em algumas exceções na área de laboratórios. De
resto, mantêm-se os postos de trabalho, porque é a pessoa quem de fato realiza o cuidado
aos usuários e, interagindo com o mesmo, ambos são capazes de impactar seu estado de
saúde.
Dando continuidade aos estudos na área, Merhy (1997), ao descrever sobre a
produção do cuidado e suas tecnologias, estabeleceu três categorias para tecnologias de
trabalho em saúde. Chamou de “tecnologias duras” as que estão inscritas nas máquinas e
instrumentos e têm esse nome porque já estão programadas a priori para a produção de
certos produtos; de “leve-duras” as que se referem ao conhecimento técnico, por ter uma
parte dura que é a técnica, definida anteriormente, e uma leve, que é o modo próprio como o
trabalhador a aplica, podendo assumir formas diferentes dependendo sempre de como cada
um trabalha e cuida do usuário; e “tecnologias leves” que dizem respeito às relações que, de
acordo com o autor, são fundamentais para a produção do cuidado e se referem a um jeito
ou atitude próprios do profissional que é guiado por uma certa intencionalidade vinculada ao
campo cuidador, ao seu modo de ser, à sua subjetividade. São tecnologias, também, porque
dizem respeito a um saber, isto é, competências para os trabalhadores de saúde lidarem
com os aspectos relacionais que envolvem os atos produtivos, como já foi citado
anteriormente.
Para começar a entender como a organização do trabalho influencia o modo de se
organizar o cuidado aos usuários, é necessário verificar qual das três tecnologias tem
prevalência sobre o processo de trabalho, no momento em que o trabalhador está assistindo
os usuários.
O Trabalho Vivo em ato e o Processo de Trabalho em Saúde
Como você pôde ver nas observações que fez do processo de trabalho, há situações
em que o mesmo é dominado pela “tecnologia dura” e/ou “leve-dura”, ou seja, o trabalhador
valoriza mais o instrumento que tem à mão, do que a atitude acolhedora que pode e deve
ter em relação ao usuário, quando faz o atendimento. Isso significa que, muitas vezes, a
relação, o diálogo e a escuta são colocados em segundo plano, para dar lugar a um
processo de trabalho centrado no formulário, protocolos, procedimentos, como se esses
fossem um fim em si mesmos. O resultado último que se pretende é o de reduzir o
sofrimento, melhorar a qualidade de vida, criar autonomia nas pessoas para viverem a vida.
Imaginemos que há sempre várias formas de se comportar com o usuário durante o
trabalho de assistência à saúde. Por exemplo, pense em um trabalhador fazendo uma
anamnese. Ele pode fazer essa atividade de duas formas distintas, quais sejam: 1º – O
profissional pega um roteiro/questionário, mal cumprimenta o usuário e começa a fazer as
perguntas, olhando e anotando no questionário à sua frente. Restringe-se às perguntas, age
de modo formal, distante e frio. 2º – O profissional pode ter o roteiro/questionário que lhe
serve de guia, mas abre espaço para a fala e a escuta do usuário sobre aspectos não
roteirizados, realiza uma introdução que o deixa mais à vontade, a fala não se restringe às
perguntas do questionário, troca olhares, interage, discute os problemas percebidos,
qualifica a atenção e o cuidado.
No primeiro caso, podemos dizer que o processo de trabalho de produção da
anamnese foi dominado pela tecnologia dura representada nesse ato pelo instrumento
roteiro/questionário. Houve uma substituição dos atos de fala e escuta, para a linguagem fria
do texto do roteiro, ao qual o trabalhador ficou preso. Isso reduziu de alguma maneira o
aspecto relacional desse trabalho. Já no segundo caso, o aspecto relacional é valorizado,
isto é, há o domínio da tecnologia leve no processo de trabalho, servindo o instrumento
apenas como seu auxílio. Nesse caso, a relação entre trabalhador e usuário torna-se
dinâmica, há valorização dos gestos mútuos de cuidado e produção da saúde.
Mas o que torna o trabalho, quando realizado de forma centrada nas tecnologias
leves, mais produtivo e interessante para o usuário e o trabalhador de saúde? Que
aspectos vão se organizando para que ele ganhe essa dinâmica e maior
resolutividade?
De novo nos valemos de Merhy (1997, 2002) para dizer que as tecnologias leves são
aquelas mais dependentes do Trabalho Vivo em ato.
Ao ler a expressão acima, seria natural que você se dividisse entre dois sentimentos:
o da sua beleza “trabalho vivo” e a curiosidade em relação ao seu significado. Estaria se
perguntando: e há trabalho morto? A resposta é sim, há trabalho morto e vamos falar de
ambos a seguir.
Trabalho Vivo é a expressão que dá significado ao trabalho em ato, isto é, no exato
momento da sua atividade produtiva (Merhy; 1997, 2002; Franco, 2003). Trabalho morto são
máquinas e instrumentos possuem esse nome porque sobre as máquinas e instrumentos
existentes já se aplicou determinado trabalho anterior, ou seja, eles já trazem uma carga de
trabalho pregresso, que lhes deu forma e função.
Quando o processo de trabalho é comandado pelo trabalho vivo, o trabalhador tem
uma grande margem de liberdade para ser criativo, relacionar-se com o usuário,
experimentar soluções para os problemas que aparecem e, o que é mais importante,
interagir, inserir o usuário no processo de produção da sua própria saúde, fazendo-o sujeito,
isto é, protagonista de seu processo saúde-doença. Já quando hegemonizado pelo trabalho
morto, o processo de trabalho é pré-programado, porque fica sob o comando dos
instrumentos, age como se ele fizesse um aprisionamento do trabalho vivo, limitando a ação
do trabalhador àquilo que já foi determinado pela programação da máquina, protocolo,
formulário etc. Aqui há pouca interação entre trabalhador e usuário, construção de sujeitos
nesse encontro realizado para produzir o cuidado. Há apenas um processo frio e duro de
produção de procedimentos.
Toda atividade produtiva envolve sempre o Trabalho Morto e o Trabalho Vivo em ato,
para que se realizem os produtos desejados. No processo de trabalho, um deles tem a
hegemonia e determina, no caso da saúde, o perfil da assistência. Voltando ao nosso
exemplo, em que um trabalhador de saúde vai fazer uma anamnese, podemos dizer que o
roteiro/questionário é trabalho morto e os atos de fala, escuta, olhares são trabalho vivo em
ato. Quando o roteiro comanda o processo de trabalho (1º caso), podemos dizer que é um
processo de trabalho que tem hegemonia do trabalho morto e é dependente das tecnologias
duras. Quando há o inverso (2º caso), há hegemonia do trabalho vivo, lugar próprio das
tecnologias leves.
A Composição Técnica do Trabalho – CTT1 e Micropolítica
Talvez você se pergunte: E como eu sei quando o processo de trabalho está
centrado no Trabalho Morto ou no Trabalho Vivo em ato? Pela observação do modo como o
profissional age com o usuário, pela atitude frente ao problema de saúde, é possível
perceber se suas ações são cuidadoras ou não.
À razão entre o Trabalho Morto e Trabalho Vivo no interior do processo de trabalho,
chamamos de Composição Técnica do Trabalho (Franco, 2003). Ela serve para analisar o
processo de trabalho, como já foi dito aqui, através da sua observação e a percepção de
como se dá o trabalho, a atitude do profissional, a sua implicação com o problema de saúde
do usuário e o protagonismo desse diante da sua própria forma de fazer a assistência à
saúde. É uma percepção, não quantificável, do modo de produção do cuidado. Quanto
maior a hegemonia do Trabalho Vivo nesse processo, maior é o nível de cuidado que se tem
com o usuário.
Importa registrar que um processo de trabalho, para ter maior volume de Trabalho
Morto ou Trabalho Vivo implicado com o mesmo, depende do próprio trabalhador. Essa
afirmação tem por base uma característica fundamental do processo de trabalho em saúde:
a de que o trabalhador possui um razoável autogoverno sobre o seu processo de trabalho,
isto é, ele comanda o modo como vai se dar a assistência. Se essa acontece por
parâmetros humanitários, com atitudes acolhedoras, ou ao contrário, de forma burocrática e
sumária, é determinada por quem está em ato, na relação com o usuário, no caso, o próprio
trabalhador. O espaço de trabalho, onde há realizações impulsionadas pela prática de cada
um, é o lugar da micropolítica, para o caso que estamos vendo, de produção de saúde.
E o que é a micropolítica?
É o protagonismo dos trabalhadores e usuários da saúde, nos seus espaços de
trabalho e relações, guiado por diversos interesses, os quais organizam suas práticas e
ações na saúde. Assim o espaço da micropolítica não é uno, é múltiplo de quantas
identidades se inscreverem nesse lugar, como sujeitos que pretendem realizar seus
1
A Composição Técnica do Trabalho – CTT a razão entre o Trabalho Morto e Trabalho Vivo presente no
núcleo tecnológico de produção do cuidado, do processo de trabalho. (Franco, 2003).
projetos, sejam eles identificados com o campo individual ou coletivo; privado ou público;
cuidador ou não cuidador; enfim, é aí que se define de fato o perfil da assistência, porque é
nesse lugar que se dá o trabalho em saúde.
Os processos de produção da saúde mais tradicionais organizam campos de ação
no espaço da micropolítica, estruturando processos produtivos centrados no instrumental e
nas normas dependente do trabalho morto, como formas de garantir maior produção de
procedimentos. Isso foi construído historicamente, através da prevalência dos interesses da
indústria de medicamentos e equipamentos biomédicos na determinação dos desenhos
organizativos da atenção em saúde, que operam criando uma consciência e subjetividade
entre os diversos profissionais, que dá formação ao imaginário de que a qualidade da
assistência está vinculada ao uso das tecnologias duras e leve-duras, isto é, equipamentos
e conhecimento especializado. Isso acontece com uma anamnese, como já informamos,
como também em relação a consultas, em que o profissional prioriza a prescrição de
procedimentos e praticamente anula os atos de fala, escuta, toque, relações, que são
próprios da clínica, ou qualquer outro procedimento que se realiza. O mesmo repete-se em
reuniões de grupo, onde predomina a fala técnica, centrada no profissional e não se abre
para a escuta dos usuários portadores de algum problema crônico de saúde, e que têm a
necessidade de falar das suas angústias, dos estigmas da doença, dos processos
existenciais os quais impactam seu modo de estar no mundo. O processo de trabalho
centrado na norma e no protocolo (trabalho morto) reduz sobremaneira o campo de cuidado
aos usuários.
A micropolítica é o lugar onde se manifesta e se produz a subjetividade.
E o que é a subjetividade?
É um modo próprio e específico de ser e atuar no mundo e em relação com os
demais. Vale dizer que a subjetividade é dinâmica, muda de acordo com as experiências de
cada um, é afetada pelos valores e cultura que a pessoa vai internalizando ao longo da vida
e do tempo. Ela é produzida socialmente e nunca está acabada. A história e as experiências
de vida, as relações com grupos ou indivíduos disparam mudanças no jeito de ser e agir de
cada um, o que chamamos de “processos de subjetivações” que vão mudando as pessoas,
ou seja, produzindo novas subjetividades. O trabalho é uma das experiências mais ricas que
uma pessoa tem e,por isso, ele produz nela novas formas de entender e agir no mundo e
com as outras pessoas. A isso chamamos de “nova subjetividade”. Ao produzir coisas e
serviços, como o de assistência à saúde por exemplo, o sujeito produz a si mesmo. Um dos
efeitos em se tornar sujeito é o de ganhar maior capacidade de intervir sobre a realidade,
ser protagonista de mudanças sociais, coletivas e individuais.
A personagem de Guimarães Rosa, Riobaldo Tatarana, nos fala da sua percepção
de toda essa questão, de uma forma clara:“O senhor... Mire veja: o mais importante e
bonito, do mundo, é isto: que as pessoas não estão sempre iguais, ainda não foram
terminadas – mas que elas vão sempre mudando. Afinam ou desafinam. Verdade maior. É o
que a vida me ensinou. Isso que me alegra, montão”. (Riobaldo Tatarana em Grande
Sertão: Veredas; João Guimarães Rosa)
As afirmações de que “as pessoas não estão sempre iguais... não foram terminadas”
e “elas vão sempre mudando” expressa muito bem algo que existe em cada um e que o
diferencia dos demais, tornando-o singular, ao mesmo tempo em que afirma que isto é uma
construção perene.
Muito se tem discutido sobre o tema da subjetividade e o modo como influencia a
forma de as pessoas enxergarem e atuarem no mundo. A questão é universal, atravessa os
tempos. A subjetividade impulsiona a pessoa a atuar no ambiente da micropolítica.
Micropolítica é a “arte ou ciência de governar” que cada um tem, seus próprios espaços de
trabalho, relações, enfim, de vida. Um dos espaços onde isso se dá, é no lugar onde a
pessoa trabalha e produz. Ela faz isso de acordo com certo sentido, isto é, determinados
fins os quais considera mais adequados aos seus interesses ou desejos.
Foi tentando encontrar sentidos para a subjetividade e seu impacto na formação do
campo social, que o filósofo e psicanalista francês Félix Guattari definiu que a subjetividade
pode ser “solidária”, baseada em valores societários, humanitários e de cidadania, que
levem à construção de um mundo novo; e pode ser “capitalística”, quando opera a partir dos
objetivos privados e individuais, reproduzindo as muitas formas de enquadramento das
pessoas nas normas sociais vigentes (Guattari, 1998). Por exemplo, um profissional que tem
um grande conhecimento técnico em uma determinada área, ao cuidar do usuário, pode se
relacionar com ele de forma impessoal, sumária e burocrática; já outro profissional,
igualmente conhecedor dos problemas de saúde, pode estabelecer relações humanizadas e
acolhedoras com os usuários. Veja bem, mesmo equiparando-se tecnicamente, os dois
profissionais têm atitudes completamente diferentes e o que determina seu modo de ser,
quando realiza a assistência ao usuário, não é uma lei ou norma do serviço, isto é, não há
uma racionalidade guiando seu comportamento, é sua subjetividade que atua quando ele
está trabalhando, determinando assim o seu modo de agir perante o usuário e seu problema
de saúde.
E não é apenas o profissional que tem uma certa subjetividade quando está em
serviço, mas o usuário também traz uma história de vida, de relações, conhecimento
acumulado, uma dada cultura, enfim, inúmeros fatores que determinam seu modo próprio de
ver e atuar no mundo. Como a assistência à saúde se dá a partir do encontro dos dois,
trabalhador e usuário, ambas as subjetividades podem influenciar um ao outro mutuamente.
É como se essa relação que se estabelece para a produção do cuidado criasse uma
situação em que um afeta ao outro com toda a carga de subjetividade que têm, permeando
o processo de trabalho no exato momento em que se dá a assistência. Mas para que isso
ocorra, é necessário haver espaço de conversas entre ambos, o que não ocorre em um
processo de trabalho que é sumário e burocrático e trata o usuário como um objeto sobre o
qual deve ser realizado um procedimento a fim de reabilitar seu corpo doente, e ponto. A
relação produtiva mesmo só vai acontecer se o usuário for tratado como sujeito, que pode
ser ele também um protagonista do seu processo saúde-doença.
Mas será que o processo de trabalho em determinado estabelecimento de saúde é
sempre ou de um jeito, centrado nos instrumentos e normas; ou de outro jeito, nas
relações? É possível haver estabelecimentos de saúde onde haja uma mistura entre
as duas formas de agir no cuidado aos usuários?
Vou deixar essas perguntas para você responder. Para isso, pode usar uma
ferramenta apropriada para análise do processo de trabalho que é o Fluxograma Descritor,
descrito abaixo.
O Uso do Fluxograma Descritor para Análise do Processo de Trabalho
Segundo Franco & Merhy (2003), o Fluxograma é uma representação gráfica de
todas as etapas do processo de trabalho. É uma forma de olhar o que acontece na
operacionalização do trabalho no cotidiano. Ele é representado por três símbolos,
convencionados universalmente: A elipse, representa sempre a entrada ou saída do
processo de produção de serviços; o losango, indica os momentos em que deve haver uma
decisão para a continuidade do trabalho e um retângulo, diz respeito ao momento de
intervenção, ação, sobre o processo.
Procura-se, com o Fluxograma, interrogar a micropolítica da organização do serviço
de saúde e, assim, revelar as relações ali estabelecidas entre os trabalhadores e desses
com os usuários, os nós-críticos do processo de trabalho, o jogo de interesses, poder e os
processos decisórios. Pretende-se, assim, ao retratar todos processos e interesses
implicados na organização do serviço, revelar áreas de sombra que não estão claras e
explícitas para os trabalhadores e gestores do serviço.
Para aqueles que queiram aplicar o fluxograma em uma Equipe de Saúde da Família
ou Unidade de Saúde, descrevemos abaixo algumas dicas que ajudam nisso. Mas, lembrese, cada caso deve ser tratado com especificidade, então isso que está aqui deve ser
adaptado à situação específica.
1. Reúna a equipe de Saúde da Família ou da Unidade Básica de Saúde. É importante que
o fluxograma descritor do processo de trabalho seja elaborado coletivamente, porque quem
mais conhece e entende o processo de trabalho é quem está efetivamente trabalhando;
2. Coloque sobre a parede (pregue com fita crepe) folhas de papel pardo sobre os quais vai
ser desenhado o fluxograma. É importante que todos estejam visualizando sua construção
para facilitar a compreensão do processo de trabalho;
3. Inicie a conversa com a equipe perguntando sobre o acesso do usuário ao serviço. Vá
anotando no papel a expressão gráfica desse acesso;
4. Em seguida, interrogue o pessoal que trabalha na recepção e assim, sucessivamente, vá
solicitando à equipe que relate o processo de trabalho, segundo os itinerários que são feitos
pelo usuário quando busca assistência nesse serviço;
5. Ao final, é importante fazer uma revisão desse caminho, retomando o processo de
trabalho novamente. Há sempre alguma coisa para ser mudada ou que foi esquecida. A
revisão ajuda a aperfeiçoar o fluxograma.
Encerramos aqui a discussão sobre o processo de trabalho em saúde, deixando claro que
esse é o início de um longo e duradouro debate sobre o tema, ao qual você deve estar
atento e aberto a perceber novidades na área. Elas sempre aparecem, pois é um campo
fértil e aberto para novos arranjos na organização do trabalho em saúde.
Referências Bibliográficas:
HOLANDA, A B. Novo Aurélio, Dicionário da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Editora
Nova Fronteira, 1999.
CAMPOS, G.W.S. A Saúde Pública e a Defesa da Vida. S. Paulo: Hucitec, 1994.
CECÍLIO, L.C.O. As Necessidades de Saúde como Conceito Estruturante na Luta pela
Integralidade e Eqüyidade na Atenção em Saúde. Rio de Janeiro: UERJ, IMS, ABRASCO;
2001.
FRANCO, T.B. Reestruturação Produtiva e Transição Tecnológica na Saúde: um olhar a
partir do Sistema Cartão Nacional de Saúde. (Tese de Doutorado). DMPS/UNICAMP:
Campinas (SP), 2003.
FRANCO, T. B. Merhy, E. E. O uso de ferramentas analisadoras dos serviços de saúde: o
caso do Serviço Social do Hospital das Clínicas da UNICAMP. In: MERHY, E.E. et. al. O
Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: HUCITEC,
2003.
GONÇALVES, R.B.M. Tecnologia e Organização Social das Práticas de Saúde. São Paulo:
HUCITEC, 1994.
GUATTARI, F. Caosmose. São Paulo: EDITORA 34, 1998.
MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do Trabalho Vivo em saúde. In:
MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.), Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo:
Hucitec, 1997.
MERHY, E. E. Saúde: a cartografia do Trabalho Vivo. São Paulo: Hucitec, 2002.
PSF: Contradições e novos desafios
Túlio Franco e Emerson Merhy
Resumo
O Programa de Saúde da Família é hoje uma das principais respostas do Ministério da
Saúde à crise vivida no setor. Um estudo comparativo do PSF com a Medicina Comunitária
e as Ações Primárias de Saúde (Alma Ata, 1978) mostra similaridades entre as três
propostas, que se organizam a partir de um ideal racionalizador e operam através do núcleo
teórico da epidemiologia e vigilância à saúde.
O atual modelo de assistência à saúde, se caracteriza como "produtor de procedimentos",
visto que a produção de serviços se dá a partir da clínica exercida pelo médico o qual utiliza
principalmente as tecnologias duras/leveduras. O PSF, ao resumir sua ação à vigilância à
saúde, com tímida incursão na clínica, não tem potência para reverter esta configuração do
Modelo Médico Hegemônico.
Para um modelo assistencial centrado no usuário, propõe-se um processo de trabalho
multiprofissional e determinado por tecnologias leves/leveduras, com a "produção do
cuidado", entendido enquanto ações de Acolhimento, Vínculo, Autonomização e Resolução.
Palavras-Chave: Programa de Saúde da Família, PSF, Modelo Assistencial, Gestão,
Planejamento, Processo de Trabalho.
Introdução
O Programa de Saúde da Família - PSF - foi concebido pelo Ministério da Saúde em
1994, com o objetivo de proceder "a reorganização da prática assistencial em novas bases e
critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado para a cura de
doenças e no hospital. A atenção está centrada na família, entendida e percebida a partir do
seu ambiente físico e social, o que vem possibilitando às equipes da Família uma
compreensão ampliada do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que
vão além de práticas curativas".
O mesmo documento, elenca os princípios sob os quais a Unidade de Saúde da
Família atua, quais sejam:
“Caráter substitutivo”: substituição as práticas convencionais de assistência por um novo
processo de trabalho, centrado na vigilância à saúde;
Integralidade e Hierarquização: A Unidade de Saúde da Família está inserida no primeiro
nível de ações e serviços do sistema local de saúde.
Territorialização e adscrição da clientela: trabalha com território de abrangência definido.
Equipe multiprofissional: A equipe de Saúde da Família é composta minimamente por um
médico generalista ou médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de
quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS).
Este artigo se propõe a uma análise do Programa de Saúde da Família, a partir do
processo e das tecnologias de trabalho em saúde, como território dos fazeres e portanto,
produtor do cuidado em saúde, em busca de uma compreensão de suas possibilidades e
limites. Serão descritas a estrutura e organização do Programa, no sentido de desvendar o
núcleo epistemológico que alimenta o PSF e seu campo operativo. Pretendendo-se ao final
esboçar uma idéia geral sobre o perfil do PSF e sua inserção na arena de disputas de
projetos para a implementação do Sistema Único de Saúde, no Brasil. E procurar entender,
nesse jogo, qual é a aposta do PSF? O Programa de Saúde da Família tem potência para
mudar o modelo tecnoassistencial para a saúde, como ele se propõe?
PSF: Territorialização, Adscrição de Clientela. Discutindo seu núcleo estrutural.
O PSF tem sua matriz teórica circunscrita prioritariamente ao campo da vigilância à
saúde. Sendo assim, seu trabalho está quase que restritivamente centrado no território, de
acordo com as concepções desenvolvidas pela Organização Pan-Americana de Saúde. Isto
significa que em grande medida a normatização do programa inspira-se nos cuidados a
serem oferecidos para ações no ambiente. Não dá muito valor ao conjunto da prática clínica,
nem toma como desafio a necessidade de sua ampliação na abordagem individual nela
inscrita, no que se refere a sua atenção singular, necessária para os casos em que os
processos mórbidos já se instalaram, diminuindo "as autonomias nos modos de se andar a
vida" (Campos, 1992, e Merhy, 1998). Desta forma o PSF desarticula sua potência
transformadora, aprisionando o trabalho vivo em ato, em saúde, em normas e regulamentos
definidos conforme o ideal da vigilância à saúde, transformando suas práticas em "trabalho
morto" dependentes. Assim, como a Medicina Comunitária e os Cuidados Primários em
Saúde, ao não se dispor a atuar também na direção da clínica, dando-lhe real valor com
propostas ousadas como a da "clínica ampliada", age como linha auxiliar do Modelo Médico
Hegemônico. É como se o PSF estivesse delimitando os terrenos de competência entre ele
e a corporação médica: "da saúde coletiva, cuidamos nós o PSF; da saúde individual
cuidam vocês, a corporação médica". E, nada é melhor para o projeto neoliberal privatista,
do que isso, pois deixa-se um dos cenários de luta vitais para a conformação dos modelos
de atenção sem disputa anti-hegemônica.
Gastão W. S. Campos, propõe a estruturação de equipes multiprofissionais, às quais
se adscrevem um dado número de usuários. Esta organização justifica-se em dois sentidos:
o de "quebrar a costumeira divisão do processo de trabalho em saúde segundo recortes
verticais, compondo segmentos estanques por categorias profissionais" (...) "responsabilizar
cada uma dessas equipes por um conjunto de problemas muito bem delimitados e pelo
planejamento e execução de ações capazes de resolvê-los, o que ocorreria por meio da
vinculação de cada equipe a um certo número de pacientes previamente inscritos, do
atendimento de uma certa parcela da demanda que espontaneamente procura a unidade,
bem como pela responsabilidade em relação aos problemas coletivos" (Campos; 1992:153).
O Programa de Saúde da Família adota a diretriz de vínculo e propõe a adscrição de
clientela, de 600 a 1.000 famílias, em um determinado território, que se adscrevem a uma
equipe composta por 1 médico, 1 enfermeira, 1 auxiliar de enfermagem e 5 agentes
comunitários de saúde. Esta equipe passa a ser a "Porta de Entrada" do serviço de saúde,
não tendo o programa um esquema para atendimento da demanda espontânea. É dada ao
PSF a missão de mudar o modelo assistencial para a saúde, e essa mudança deve se
caracterizar quando tiver um modelo que seja usuário-centrado. Contudo, ao que parece,
não há uma real desburocratização do acesso aos serviços, visto que o atendimento às
urgências, que é muito importante do ponto de vista do usuário, não torna-se ponto forte de
sua agenda de trabalho. Os serviços que não conseguem criar esta agenda, tem se
mostrado como de baixa credibilidade para os usuários (Chakkour et al., 1992). Assim, o
PSF parece cometer um erro de saída.
Estrutura e organização do PSF
Dentre os diversos problemas verificados na proposta do PSF, enquanto "estratégia
de mudança do modelo assistencial", pode-se de modo sistemático, apontar o seguinte:
A idéia, que já se descreveu, de que esteja mais voltado para ações as de natureza
"higienistas", do que as de cunho "sanitaristas", não dando valor e importância suficientes a
uma rede básica assistencial, integrada ao sistema de saúde, ganha um grande destaque
por tornar-se uma perspectiva muito polêmica em um país como o Brasil, pois ao se
verificar, que de acordo com dados do Ministério da Saúde de 1998, há no país 55.647
Unidades Ambulatoriais, das quais 31.342 constituem-se de Unidades Básicas de Saúde, o
que fazer com esta ampla e capilar rede de serviços, locais. No Brasil, há em média uma
Unidade Básica para cada 5.424 habitantes, valor muito melhor do que o recomendado pela
OMS, que é de uma UBS para cada 20.000 habitantes. Esta rede, construída ao longo da
história da saúde pública neste país, oferece um equipamento importante para operar a
assistência à saúde e deve necessariamente ser considerado para a organização de um
novo modelo assistencial.
Sobre a organização e forma de trabalho da equipe, embora o trabalho esteja
direcionado para práticas multiprofissionais, nada garante nas estratégias do PSF que
haverá ruptura com a dinâmica medicocentrada, do modelo hegemônico atual. Não há
dispositivos potentes para isso, porque o Programa aposta em uma mudança centrada na
estrutura, ou seja, o desenho sob o qual opera o serviço, mas não opera de modo amplo
nos microprocessos do trabalho em saúde, nos fazeres do cotidiano de cada profissional,
que em última instância é o que define o perfil da assistência. As visitas domiciliares, não
devem ser vistas como novidade e exclusivas do PSF, porque é um recurso que deve ser
utilizado por qualquer estabelecimento de saúde, desde que isto seja necessário, e já vem
sendo uma prática de várias redes de serviços não organizados sob esta modalidade,
inclusive mostrando bons resultados. É próprio da missão das Unidades de Saúde e deve
ser considerado um expediente rotineiro em serviços assistenciais. O fato de realizá-las não
significa que o médico tenha abandonado sua prática "procedimento centrada" e nem
mesmo que o trabalho dos outros profissionais deixem de ser estruturados pelos atos e
saberes médicos. Estes são problemas de outras ordens, como está se tentando mostrar
neste artigo.
Outra questão central, diz respeito ao fato dos seus mentores considerarem que
podem organizar e estruturar a demanda de serviços das UBS, a partir exclusivamente de
usuários que devem ser referenciados pelas equipes do PSF. Desta forma, elimina a
possibilidade de atendimento a demanda espontânea, o que se constitui em uma doce
ilusão. A população continua recorrendo aos serviços de saúde em situações de sofrimentos
e angústias, e não havendo um esquema para atendê-la e dar uma resposta satisfatória aos
seus problemas agudos de saúde, vão desembocar nas Unidades de Pronto Atendimento e
Prontos Socorros, como usualmente acontece. Este é um erro estratégico na implantação
do PSF, o que enfraquece em demasia sua proposição, visto que a população acaba por
forçar a organização de serviços com modelagens mais comprometidas com os projetos
médico-hegemônicos, para responderem as suas necessidades imediatas.
As visitas domiciliares compulsórias, indicam dois tipos de problemas muito
graves, por sinal: um, diz respeito a otimização dos recursos disponíveis para assistência à
saúde, pelo programa, principalmente de seus recursos humanos. Não deveria ser
recomendado que profissionais façam visitas domiciliares, sem que haja uma indicação
explícita para elas, a exceção dos trabalhadores que têm a função específica da vigilância à
saúde, como por exemplo, os agentes comunitários de saúde, que devem percorrer o
território insistentemente. Mas, pode-se considerar uma diretriz pouco eficiente, a visitação
de médicos e enfermeiros por exemplo, sem que o mesmo nem mesmo saiba o que vai
fazer em determinado domicílio.
Um outro aspecto, da visita domiciliar compulsória, diz respeito ao fato de que
isto, pode significar uma excessiva intromissão do estado na vida das pessoas, limitando
sobremaneira seu grau de privacidade e liberdade. O controle que o estado pode exercer
sobre cada cidadão, é reconhecido como problema e fica mais evidente, ao se pensar este
tipo de diretriz sendo praticado em um país sob governo autoritário, o quanto não há um
cunho trágico nisso.
Uma questão muito sentida, principalmente a partir de relatos de pequenos
municípios, diz respeito aos custos/financiamento do programa. O PSF trabalha com a
idéia de que altos salários garantem bons atendimentos, viabilizando o trabalho diferenciado
do médico e permitindo a sua "interiorização". Sem desconsiderar a importância de
remuneração satisfatória dos profissionais de saúde, é um equívoco pensar que isto por si
só, como muitas vezes esta diretriz tem sido assimilada, garante um atendimento acolhedor,
com compromisso dos profissionais na resolução dos problemas de saúde dos usuários. O
modo de assistir as pessoas, está mais ligado a uma determinada concepção de trabalho
em saúde, a construção de uma nova subjetividade em cada profissional e usuário. Vinculase inclusive a determinação de uma relação nova, que foge ao padrão tradicional onde um é
sujeito no processo e o outro o objeto sobre o qual há uma intervenção para a melhora da
sua saúde. A nova relação tem que se dá entre sujeitos, onde tanto o profissional quanto o
usuário podem ser produtores de saúde.
O PSF mitifica o generalista, como se este profissional, ou melhor, esta
"especialidade" médica conseguisse por si só implementar novas práticas de saúde junto à
população. De acordo com dados da pesquisa "Perfil dos Médicos do Brasil", realizada pela
Fiocruz/FCM em 1995, de 183.052 médicos registrados nos Conselhos de Medicina, 2,6%
são especializados em Medicina Geral e Comunitária, enquanto em pediatria - 13,4%;
gineco-obstetrícia - 11,8% e em medicina interna - 8,0%. Seria mais adequado um modelo
de assistência que absorvesse com mais naturalidade estes profissionais, inserindo-os em
novas práticas, dando-lhes oportunidades de adquirir novos conhecimentos e operar novos
fazeres. Isto seria a construção de sujeitos plenos, capazes de liberar sua energia criativa
no trabalho vivo que cada um é capaz de operar em outra modelagem assistencial.
De acordo com Campos et all, a especialidade médica se circunscreve ao "núcleo de
competência, que incluiria as atribuições exclusivas daquela especialidade", contudo o
médico detém ainda uma certa tecnologia de trabalho, que lhe dá maior amplitude de ação,
o qual o autor denomina de "campo de competência, que incluiria os principais saberes da
especialidade-raiz e que, portanto, teria um espaço de sobreposição de exercício
profissional com outras especialidades, ... seria um campo de interseção com outras áreas".
(Campos; Chakkour; Carvalho; 1997:143).
Merhy descreve que a produção do cuidado em saúde requer tanto o acesso às
tecnologias necessárias (duras, leveduras e leves), comandadas pelas tecnologias leves,
como por outro lado, pressupõe o uso dos diversos conhecimentos que cada profissional de
saúde detêm, articulando de forma exata "seus núcleos de competência específicos, com a
dimensão de cuidador que qualquer profissional de saúde detém". (Merhy; 1998:113) Os
diversos saberes se articulam, em um emaranhado de saberes que em "relações
intercessoras com os usuários" produzem o cuidado.
No fundamental, esta discussão nos indica que a polêmica entre generalistas X
especialistas se torna uma falsa polêmica, ao verificarmos que se o generalista se isolar no
seu campo de conhecimento próprio, ele pode ao longo do tempo se transformar em um
"especialista da generalidade" e assim, derrotar a sua pretensa resolutividade. A verdadeira
discussão diz respeito ao fato dos profissionais de saúde, não apenas os médicos, nem
apenas os que trabalham inseridos diretamente na assistência, mas todos os que labutam
na produção de serviços de saúde, reaprenderem o trabalho a partir de dinâmicas
relacionais, somando entre si os diversos conhecimentos. Este é um território pôr onde
transita não apenas o mundo cognitivo, mas a solidariedade profissional está presente na
boa prática de interagir saberes e fazeres e pode se mostrar eficaz na constituição de
modelos assistenciais centrados no usuário. Isto pode ser real, se pensarmos que "todo
profissional de saúde, independentemente do papel que desempenha como produtor de
atos de saúde, é sempre um operador do cuidado, isto é, sempre atua clinicamente, e como
tal deveria ser capacitado, pelo menos, para atuar no terreno específico das tecnologias
leves, modos de produzir acolhimento, Responsabilizações e vínculos". (Merhy; 1998:117).
Merhy propõe a elaboração pelas equipes de referência dos usuários, de "projetos
terapêuticos" individuais a serem operados pôr um profissional implicado no cuidado àquele
usuário, que então ficaria com a função de "gestor do cuidado". Este profissional assume as
funções de "um administrador das relações com os vários núcleos de saberes profissionais
que atuam nesta intervenção, ocupando um papel de mediador na gestão dos processos
multiprofissionais e disciplinares que permitem agir em Saúde, diante do caso concreto
apresentado, o que nos obriga a pensá-lo como um agente institucional que tenha de ter
poder burocrático-administrativo na organização." (Merhy; 1998:117).
Quanto à gestão do PSF, o primeiro problema apresentado na sua organização diz
respeito ao alto grau de normatividade na sua implementação. O formato da equipe, as
funções de cada profissional, a estrutura, o cadastro das famílias, o levantamento dos
problemas de saúde existentes no território e os diversos modos de fazer o programa, são
regulamentados centralmente pelo Ministério da Saúde. Estas normas, deverão ser
seguidas rigorosamente pelos municípios, sob pena daqueles que não se enquadrarem nas
orientações ministeriais, ficando fora do sistema de financiamento das equipes de PSF.
Agindo assim, o Ministério da Saúde não só aborta a construção de modelos
alternativas, mesmo que similares a proposta do PSF, como engessa o próprio Programa de
Saúde da Família diante de realidades distintas vividas em diferentes comunidades em todo
território nacional. O tradicional centralismo das políticas de saúde, que marcam a área
governamental desde a primeira república, se evidencia neste ato.
Em relação a escolha da família, como espaço estratégico de atuação, também é
necessário alguns comentários. É positivo apontar o foco de atenção de uma equipe de
saúde, para um "indivíduo em relação", em oposição ao "indivíduo biológico". Com certeza,
onde houver famílias na forma tradicional, a compreensão da dinâmica deste núcleo,
através da presença da equipe no domicílio, é potencialmente enriquecedora do trabalho em
saúde. No entanto nem sempre, este núcleo está presente. Nem sempre este é o espaço de
relação predominante, ou mesmo o lugar de síntese das determinações do modo de andar a
vida das pessoas em foco.
O PSF, o processo de trabalho em saúde e o mito da Esfinge "decifra-me ou te devoro"
Se de um lado, o PSF traz na sua concepção teórica a tradição herdada da Vigilância
à Saúde, por outro, reconhece que a mudança do modelo assistencial dá-se a partir da
reorganização do processo de trabalho. Partindo de uma crítica ao atual modelo, que tem
nas ações e saberes médicos a centralidade dos modos de fazer a assistência, propõe um
novo modo de operar o trabalho em saúde. A alternativa pensada estrutura o trabalho
assistencial a partir de equipes multiprofissionais.
Aqui, entende-se que ocorre com o PSF algo parecido como o enigma da Esfinge.
Conta a mitologia grega que a Esfinge tenha sido enviada por uma divindade para vingar,
entre os tebanos, um crime impune do rei Laio. A Esfinge fixou-se nos arredores de Tebas,
detendo e devorando os que passavam, quando não conseguiam decifrar seus enigmas.
Édipo foi o primeiro a resolver o que lhe foi proposto: "Qual é o animal que anda com quatro
pés pela manhã, dois ao meio-dia e três à tarde?" Édipo respondeu: "O homem, que
engatinha na infância, caminha ereto na idade adulta e se apoia em um bastão na velhice".
Após a resposta, a Esfinge matou-se, libertando a população da punição que lhe foi imposta.
No PSF acontece o mesmo, ou seja, o programa enxerga onde está o problema do atual
modelo assistencial: no processo de trabalho. Contudo não decifra-o e como no caso da
esfinge, é engolido pela feroz dinâmica do trabalho medicocentrado, e por não saber inclusive por limitação ideológica de seus operadores, acaba operando centralmente na
produção de procedimentos e não na produção do cuidado e da cura.
Por quê isso, se todo esforço e discurso é feito para mudar esta lógica de produção?
Interpretar a essência dos processos de trabalho em saúde é a condição para decifrar seus
enigmas e impedir a ação destruidora da "esfinge", que diz respeito à dinâmica do capital
posta no caso da saúde. Para ferir de morte esta dinâmica, é preciso uma ação que
reorganize o trabalho do médico e dos outros profissionais, atuando nos seus processos
decisórios que ocorrem no ato mesmo da produção de saúde.
Estes novos fazeres, práticas, se materializam em "tecnologias de trabalho", usadas
para produzir saúde. Tecnologias, aqui, entendida como o conjunto de conhecimentos e
agires aplicados à produção de algo. Este conhecimento pode estar materializado em
máquinas e instrumentos, ou em recursos teóricos e técnicas estruturadas, como
tecnologias duras e leveduras, respectivamente, lugares próprios do "trabalho morto". Por
outro lado, este conhecimento pode estar disperso nas experiências e modos singulares de
cada profissional de saúde operar seu trabalho vivo em ato, como na produção de relações,
tão fundamentais para o trabalho em saúde, que é essencialmente um trabalho interseçor
(Merhy, 1997). Esta função criativa e criadora que pode caracterizar os serviços de saúde, a
partir das relações singulares, é operada por "tecnologias leves", território onde se inscreve
o "trabalho vivo em ato". Buscar na arena da produção de serviços de saúde, os lugares
onde se matriciam o conhecimento e a forma de potencializá-los para a assistência à saúde
é fundamental. Isto só será possível, se for permitido, por conquista ou por política
institucional, que cada trabalhador utilize o máximo da sua potência para resolver
efetivamente os problemas de saúde dos usuários. O "trabalho vivo em ato" é aquele que
ocorre no momento mesmo em que ele se realiza, no imediato fazer a produção do serviço.
As tecnologias de trabalho, têm sua relevância na configuração do modelo de
assistência, porque perfilam o modo pelo qual se produz serviços de saúde, definindo por
conseqüência, a capacidade de absorção da demanda, a capacidade de efetivamente
resolver problemas de saúde, os custos dos serviços, e o que é fundamental, a própria
relação entre sujeitos deste processo. Nessa questão, é preciso considerar que o trabalho
médico procedimento centrado, é ao mesmo tempo determinado pelo uso de tecnologias
duras, o que o torna não apenas custoso, mas pouco resolutivo, na medida que impõe o
caráter frio do produto no lugar da finalidade, como o centro da atenção. Resolver
problemas de saúde resumiu-se em realizá-los, como um fim em si mesmo.
Portanto, importantes obstáculos se interpõem à frente de quem quer alterar o
modelo assistencial, indicando porque é necessário alterar muito mais do que estruturas,
deve-se modificar as referências epistemológicas, será necessário destruir o núcleo duro de
comportamentos estereotipados, estruturados.
CONCLUSÃO
Há uma caráter prescritivo, bastante exacerbado, neste programa. São definidas a
priori os locais de atendimento: unidade básica para pacientes vulneráveis, visitas
domiciliares para outros atendimentos e grupos na comunidade. Da mesma forma existe
uma lista das atividades que devem ser realizadas pela equipe. Pode-se dizer, portanto, que
no PSF existe uma confusão entre o que é ferramenta para diagnóstico e intervenção, e o
que é resultado em saúde. Os resultados desejados são anunciados (85% dos problemas
de saúde resolvidos, vínculo dos profissionais com a comunidade, etc...) e infere-se que
seguindo a prescrição altamente detalhada obter-se-á o resultado anunciado. Não é muito
diferente do modelo atual que infere que consultas e exames são equivalentes a soluções
para os problemas de saúde.
Diante disso, na vida real dos serviços que aderem ao PSF, cabem três tipos de
ações dos profissionais da equipe: ignorar as prescrições, e manter a lógica atual (as
diversas planilhas podem ser preenchidas de forma "criativa"); aceitar as prescrições,
recapitulando os objetivos, mas mantendo o compromisso principal do serviço de saúde,
não com os usuários, mas sim com novos procedimentos; e finalmente a equipe pode
ignorar parcialmente as prescrições e dedicar-se criativamente a intervir na vida da
comunidade em direção a melhoria de suas condições de vida. Esta possibilidade é mais
remota, porque significa trabalhar com a consciência de que nenhuma ferramenta (apesar
das promessas do PSF), pode dar conta de tudo, embora todas sejam necessárias.
Reconhecer a insuficiência das prescrições e das receitas, não é tarefa simples. Um
processo de trabalho, prescritivo a nível central, não contribui para este movimento dentro
da equipe. A solidariedade interna da equipe, a sinergia das diversas competências, prérequisitos para o desafio desta equipe, fica desestimulada pelo detalhamento das funções
de cada profissional. Trabalhar com este limite e com a necessidade de inventar abordagens
a cada caso, exige um ‘luto’ da onipotência de cada profissional, para que seja possível o
trabalho em equipe, e some-se as competências e a criatividade de cada membro da
equipe. O PSF, com seu caráter prescritivo, não contribui para a superação deste problema,
e pode propiciar aos profissionais assumirem a atitude que predominantemente assumem
hoje: isolar-se em seus núcleos de competência.
Aqui entra uma questão central, o fato de que enquanto os trabalhadores não
construírem uma interação entre si, trocando conhecimentos e articulando um "campo de
produção do cuidado" que é comum à maioria dos trabalhadores, não pode dizer que há
trabalho em equipe. O aprisionamento de cada um em seu "núcleo específico" de saberes e
práticas, aprisiona o processo de trabalho as estruturas rígidas do conhecimento técnicoestruturado, tornando-o trabalho morto dependente. Ao contrário, o "campo de competência"
ou "campo do cuidado", além da interação, abre a possibilidade de cada um usar todo seu
potencial criativo e criador na relação com o usuário, para juntos realizarem a produção do
cuidado.
Para remodelar a assistência à saúde, o PSF deve modificar os processos de
trabalho, fazendo-os operar de forma "tecnologias leves dependentes", mesmo que para a
produção do cuidado sejam necessários o uso das outras tecnologias. Portanto, pode-se
concluir que a implantação do PSF por si só não significa que o modelo assistencial esteja
sendo modificado. Podem haver PSF’s médico centrados assim como outros usuário
centrados, isso vai depender de conseguir reciclar a forma de produzir o cuidado em saúde,
as quais foram discutidas neste trabalho e dizem respeito aos diversos modos de agir dos
profissionais em relação entre si e com os usuários.
A adesão ou a rejeição ao Programa de Saúde da Família, deve considerar que da
forma como o PSF está estruturado pelo Ministério da Saúde, não lhe dá a possibilidade de
se tornar de fato um dispositivo para a mudança, como é o objetivo do PSF, de acordo com
o MS. Toda a discussão realizada aqui, indica que o Programa precisa se reciclar para
incorporar potência transformadora ou melhor, assumindo uma configuração diferente.
Referências Bibliográficas:
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disponível na Internet, no site do MS).
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Saúde, mimeo, Brasília; março de 1996; p. 2.
Campos, G.W.; Chakour, M.; Santos, R.C. "Análise crítica sobre especialidades médicas e
estratégias para integrá-las ao Sistema Único de Saúde (SUS) in Cadernos de Saúde
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Campos, G.W.S.; A Saúde Pública e a Defesa da Vida; HUCITEC, S. Paulo, 1994.
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Dominguez, B.N.R., "Programa de Saúde da Família - como fazer", Ed. Parma Ltda, S.
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Merhy, E.E. & Onocko, R. (Orgs.) Agir em Saúde, um desafio para o público; HUCITEC, São
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Merhy, E.E. "A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde - Uma discussão do
modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência" in Sistema
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Horizonte, 1998.
Programa de Saúde da Família
Horizonte/Campinas, março de 1999.
-
PSF;
Ministério
da
Saúde
-
1998;
Belo
O “ACOLHER CHAPECÓ” e a mudança do processo de trabalho no Programa de
Saúde da Família (PSF)
Túlio Batista Franco, Mirvaine Panizzi e Marlene Foschiera
Introdução
Durante muitos anos, a Secretaria Municipal de Saúde de Chapecó (SC) fez um
esforço no sentido de construir a rede de atenção à saúde e organizar a sua gestão. Como
parte deste esforço, o Programa Saúde da Família (PSF) foi implantado em importante base
territorial do município. Embora o PSF tenha proporcionado um trabalho junto a micro-áreas
e domicílios, no que diz respeito à vigilância à saúde, persistiam em nível do atendimento na
Unidade de Saúde, as filas noturnas e longas esperas para o atendimento. Este é um
problema que aflige a grande parte dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), e é
objeto de insatisfação dos usuários. Pergunta-se então, porque haveria tamanha demanda
reprimida, isto é, qual a causa da restrição do acesso, sendo que já havia sido realizado um
grande investimento na rede assistencial com a implantação de Equipes de Saúde da
Família (ESF)? A partir deste problema colocado, observou-se que em grande parte da
rede, o processo e trabalho estava centrado na pessoa e no saber médico, reproduzindo a
organização tradicional da assistência, com opressão da capacidade que outros
profissionais apresentam na resolução dos problemas de saúde. Com o fluxo assistencial
direcionado apenas para a consulta médica, a capacidade de atendimento e por
conseqüência o acesso das pessoas estaria sempre restrita. Verificou-se ainda que a
Unidade de saúde só se legitimaria junto à população, se fosse capaz de atende-la no
momento em que ela mais necessitasse, isto é, quando estivesse instalado um processo
mórbido qualquer, momento em que a doença demanda um cuidado imediato.
Percebeu-se que o modo como estava organizado o processo de trabalho, reduzia
em muito a capacidade de respostas da equipe de saúde, sub utilizava a capacidade de
trabalho dos profissionais de saúde, sobrecarregando o médico com problemas, os quais,
outros poderiam resolver. Diante disto, optou-se por reorganizar o processo de trabalho,
procurando trabalhar com a idéia de inclusão social, humanização do atendimento,
acolhendo todas as pessoas e dando uma resposta positiva ao seu problema de saúde.
Assim nasceu a idéia do “Acolher Chapecó” que se organiza com base nas diretrizes
do modelo assistencial, já provadas na sua eficácia, que são; Acolhimento, Vínculo,
Resolutividade, Autonomização e Vigilância à Saúde. (Campos, 1994; Merhy, 1994, 1997;
Franco et al, 1999, 2003; Silva Jr., 1998). Através do “Acolher Chapecó”, pretende-se
organizar a assistência na Unidade de Saúde e no PSF, de forma a absorver todos que
procuram a Unidade, acolhendo-os através de um fluxo voltado à equipe multiprofissional e
ao mesmo tempo, fortalecer o vínculo com a equipe, procurando trabalhar projetos
terapêuticos cuidadores, que busquem acompanhar o usuário no seu processo terapêutico.
O Acolhimento no Programa Saúde da Família – PSF
O Programa Saúde da Família tem se estruturado centralmente com base no saber
da vigilância à saúde, instrumentalizado pela epidemiologia. Esta é uma grande vantagem
que o PSF realiza, o trabalho no território e domicílio. Junto a este, o PSF trouxe para a
discussão do modelo assistencial, a idéia de vínculo dos usuários à equipe. A clínica como
parte do conhecimento aplicado à assistência, se coloca marginal ao objetivo reformador ao
qual o PSF se propõe e neste sentido, na maioria dos casos, esta permanece operando na
forma do modelo tradicional, com base na queixa-conduta e no ato prescritivo, sem uma real
interação entre os sujeitos trabalhador e usuário. Permanece ainda, na organização da
oferta dos serviços, o problema do atendimento à demanda espontânea, que é fundamental
para qualificar a acessibilidade da população, especialmente a que tem uma necessidade
imediata instalada.
A estratégia de reorganização do PSF envolveu principalmente duas diretrizes
operacionais. A primeira, do Acolhimento. Sua implantação envolveu um grande debate
junto aos trabalhadores das Unidades de Saúde da Família, procurando identificar através
da discussão do processo de trabalho, o quanto este ainda era burocrático, impessoal, e ao
mesmo tempo, verificou-se as possibilidades de aproveitamento das potencialidades
existentes em todos trabalhadores, para assistir aos usuários e trabalhar com a idéia de
estar produzindo o cuidado nas suas práticas cotidianas.
As medidas adotadas de reorganização do processo de trabalho, mudaram em
primeiro lugar o fluxo do usuário. Este era encaminhado anteriormente, da recepção da
Unidade para o médico. Com o Acolhimento, o usuário é encaminhado para um dos
profissionais da equipe que deverá fazer uma escuta qualificada do seu problema de saúde,
podendo ali mesmo resolver ou encaminhar para outro profissional. Esta alteração do fluxo e
do processo de trabalho muda um pouco o papel da recepção, no sentido que esta deixa de
ser um lugar de “poder”, ou seja, capaz de decidir sobre o acesso ou não do usuário, e
passa a operar um trabalho de orientação ao fluxo dos usuários. O lugar de decisão passa a
ser o Acolhimento, após a escuta do usuário e feita por pessoas ligadas à função
assistencial. Isto significa que todos os usuários têm garantido o acesso e a Unidade passa
a não trabalhar mais na lógica da “ficha” ou “senha” para obter atendimento. Para garantir a
assistência ao usuário, que busca a Unidade ou a Equipe de Saúde da Família (ESF), em
“demanda espontânea”, a agenda médica foi aberta para ofertar esta retaguarda ao
Acolhimento, ficando previamente agendados apenas os retornos de consultas anteriores.
Com este reordenamento no processo de trabalho, foram observados os seguintes
resultados nas Unidades de Saúde e ESF observadas: Os profissionais se viram mais
envolvidos na assistência clínica aos usuários e perceberam que neste processo, há
também uma valorização do seu trabalho e da sua função no serviço de saúde, sendo isto
motivo de maior satisfação por parte dos trabalhadores. A escuta realizada no Acolhimento,
aguçou a percepção dos problemas da área de abrangência da Unidade de Saúde da
Família, envolvendo aí aqueles de origem sanitária e social. Em relação à acessibilidade dos
usuários, estes tiveram o acesso ao serviço facilitado e atendimentos mais ágeis. Com todos
os profissionais envolvidos no Acolhimento, isto é, na assistência direta ao usuário, há um
aumento da oferta de serviços e por conseqüência, eliminou-se a fila noturna para
atendimento. Dados demonstram que a equipe de Acolhimento tem resolvido em média 30%
dos problemas de saúde, com recursos utilizados pela própria equipe, ou seja, sem nenhum
tipo de encaminhamento. Enfim, este processo possibilitou maior aproveitamento da
capacidade instalada.
Outras evidências de reorganização do processo de trabalho puderam ser
verificadas, principalmente através da enfermagem, que está mais presente no processo
decisório clínico e na assistência ao usuário. Para obter estes resultados, foi importante um
relacionamento da equipe durante o trabalho, baseado na interação, com trocas
permanentes de saberes e fazeres. Isto é fundamental, pois os trabalhadores conformam
uma dada “rede de petição e compromissos” durante o processo de trabalho, isto é, há uma
interdependência entre cada um no exercício da sua função assistencial o que requer um
ótimo relacionamento, com trocas de conversas durante o trabalho, o que leva ao aumento
da resolutividade (Franco & Merhy, 2003). Observou-se maior sensibilidade dos
profissionais para o cuidado aos usuários. Todo este processo aumentou a sensibilidade da
equipe na percepção da sua clientela, tendo inclusive induzido à reavaliação do critério de
risco para os usuários, procurando trabalhar uma idéia de múltipla determinação do mesmo,
o que envolve por conseqüência, projetos terapêuticos que contemplem a multiplicidade de
fatores determinantes do processo saúde-doença.
A segunda diretriz de reorganização do processo de trabalho foi o Vínculo. A idéia de
vinculação de clientela à Equipe de Saúde da Família (ESF) já está bem enraizada entre
todos os trabalhadores e usuários, por ser a principal diretriz do PSF. No entanto, o vínculo
pressupõe a responsabilização da equipe, o que significa a garantia de acompanhamento
dos projetos terapêuticos, o cuidado para que os usuários fortaleçam seu vínculo com a
ESF.
Na grande parte dos serviços de saúde, os projetos terapêuticos se resumem a
consultas, exames e retornos, com medicamentalização excessiva dos usuários. Nestes
casos, demonstra um processo de trabalho centrado no saber médico, e o cuidado ao
usuário é realizado com base no ato prescritivo. Isto caracteriza um modelo assistencial
centrado na produção de procedimentos e não na produção do cuidado. No entanto, se
houver uma inversão das tecnologias de cuidado, buscando inserir nos projetos terapêuticos
ações que transferem conhecimento ao usuário, elevem sua auto-estima, consigam
incorporar toda sua vivência no processo terapêutico, fazendo-o também sujeito do seu
estado de saúde, haverá a possibilidade de trabalhar a saúde com base em tecnologias
leves, um processo mais relacional do que instrumental. Em muitos casos, isto significa
elaborar projetos terapêuticos mais completos e cuidadores, centrado nas necessidades dos
usuários e tendo-o como protagonista do seu processo de saúde. O objetivo com este
processo é de que o usuário vá ganhando maiores graus de autonomia para viver a vida
(Campos, 1997).
No momento, o “Acolher Chapecó” inicia um grande passo na sua continuidade, o de
trabalhar a integralidade da atenção à saúde. Pretende-se estruturar as “linhas de cuidado”
(Merhy & Cecílio, 2003; Franco & Magalhães, 2003) que se referem à construção de fluxos
seguros e facilitados de acesso e percurso dos usuários ao todos os serviços da rede de
atenção à saúde. A construção das linhas de cuidado são estruturadas a partir dos projetos
terapêuticos definidos de forma singular a cada usuário, tendo como estruturantes dos
mesmos as suas necessidades. A gestão da linha do cuidado deverá se realizar pela Equipe
de Saúde da Família ou Unidade de Saúde à qual o usuário está vinculado. Esta fará o seu
acompanhamento, naquilo que foi estabelecido pelo projeto terapêutico, definindo assim um
certo fluxo de acesso aos outros níveis de atenção à saúde. Da mesma forma, a equipe à
qual o usuário formou seu vínculo, deverá monitorar a assistência que este está tendo e
principalmente, acompanhar o retorno do mesmo, para que ela possa dar seqüência ao seu
cuidado, pois o vínculo permanece sempre na equipe básica.
Referências Bibliograficas
CAMPOS, G.W.W.; Reforma da Reforma, repensando a saúde; HUCITEC, S. Paulo, 1992.
CECÍLIO, L.C.O.; As Necessidades de Saúde como Conceito Estruturante na Luta pela
Integralidade e Equidade na Atenção em Saúde; Rio de Janeiro; UERJ, IMS: ABRASCO;
2001.
CECÍLIO, L.C.Ol (org) et all; “Inventando a Mudança na Saúde”; HUCITEC, S. Paulo, 1994.
FRANCO, T. B. & Merhy, E. E. ; O USO DE FERRAMENTAS ANALISADORAS DOS
SERVIÇOS DE SAÚDE: O Caso do Serviço Social do Hospital das Clínicas da UNICAMP, in
MERHY et al; O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano;
HUCITEC, São Paulo, 2003.
FRANCO, T.B. E MAGALHÃES, JR.; Atenção Secundária e a Organização das Linhas de
Cuidado in Merhy et al “O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no
cotidiano”; São Paulo, HUCITEC, 2003.
FRANCO, T.B.; Bueno, W.S.; Merhy, E.E. O Acolhimento e os Processos de Trabalho em
Saúde: O Caso de Betim (MG); Cadernos de Saúde Pública/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2000.
MERHY, E. E.; Saúde: A Cartografia do Trabalho Vivo; São Paulo, Hucitec, 2002.
MERHY, E.E. & ONOCKO, R. (Orgs.) Agir em Saúde, um desafio para o público; HUCITEC,
São Paulo, 1997.
MINISTÉRIO DA SAÚDE; Programa de Saúde da Família - PSF; Brasília (DF) 1998.
SILVA JR. A.G.; Modelos Tecnoassistenciais em Saúde - o debate no campo da saúde
coletiva; Hucitec, São Paulo, 1998.
EQUIPE ORGANIZADORA
Mônica Morrissy Martins Almeida
Renato Glória de Castro
Regina Brezensky
Andréa Cristina de Farias Mello
Amanda Almeida Mudjalieb
Rosangela Martins Gomes
Cristiane Feitosa
Itaboraí, maio de 2007
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CLAUDIA MARTINS REBELLO
O acolhimento como possibilidade de mudança do processo de trabalho no
Programa de Saúde da Família do Município de Itaboraí/RJ
Rio de Janeiro
2008
CLAUDIA MARTINS REBELLO
O acolhimento como possibilidade de mudança do processo de trabalho no
Programa de Saúde da Família do Município de Itaboraí/RJ
Dissertação apresentada à Universidade
Estácio de Sá como requisito parcial para a
obtenção do grau de Mestre em Saúde da
Família.
Orientadora Profª Drª Valéria Ferreira Romano.
Rio de Janeiro
2008
CLAUDIA MARTINS REBELLO
O acolhimento como possibilidade de mudança do processo de trabalho no
Programa de Saúde da Família do Município de Itaboraí/RJ
Dissertação apresentada à Universidade
Estácio de Sá como requisito parcial para a
obtenção do grau de Mestre em Saúde da
Família.
Aprovada em
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________
Prof.ª Dr.ª Valéria Ferreira Romano
Universidade Estácio de Sá
_________________________________________
Prof.ª Dr.ª Marilene Cabral do Nascimento
Universidade Estácio de Sá
_________________________________________
Prof.ª Dr.ª Sheila Pereira da Silva e Souza
Instituto Nacional do Câncer
À minha mãe Francisca, meu pai Ney, meus filhos Victor e Rodrigo, minhas irmãs
Solange e Marcia e ao meu parceiro de vida Adhemar, que são ferramentas valiosas
em minha vida.
AGRADECIMENTOS
Aos profissionais e usuários do PSF-LAPA que me inspiraram a escolher o tema do
acolhimento e nos momentos mais difíceis souberam dar crédito à realização desta
pesquisa.
À professora Dra. Valéria Romano, que tive a felicidade de poder compartilhar de seus
conhecimentos, revelando sensibilidade e uma imensa paciência diante dos fatos e
acontecimentos.
Agradeço a todos os amigos e alunos que contribuíram, incentivaram e acreditaram na
execução desta pesquisa.
Ao professor Dr. Hesio Cordeiro, que sempre nos acolheu carinhosamente, e a toda equipe
do mestrado, pelo empenho no financiamento do Curso através das bolsas de estudo
fornecidas pela parceria com o Ministério da Saúde.
À professora Dr.ª Marilene Cabral do Nascimento por ampliar meu olhar em relação ao
comportamento humano.
À professora Dr.ª Sheila Pereira da Silva e Souza, pela disponibilidade em ensinar e ajudar
ao próximo.
À equipe de trabalhadores e gestores do PSF-Itaboraí, pelo empenho e solidariedade em
ajudar na realização desta pesquisa.
Aos colegas de mestrado, no qual tivemos a oportunidade de aprender e crescer juntos.
Aos professores, que com muita competência nos acompanharam.
A Aline Luna, secretária do mestrado, sempre pronta a nos ajudar.
E a Deus que iluminou meu caminho para a realização de mais um sonho em minha vida!
O amor é a força mais abstrata, e também a mais potente que
há no mundo. (Mahatma Gandhi)
RESUMO
O foco central desse estudo é o acolhimento, que é entendido como uma postura
ética e política, de cumplicidade da equipe multiprofissional de saúde com as
necessidades de saúde do usuário. Esta postura começa desde a porta de entrada,
passando pelo atendimento individual e coletivo, ocorrendo tanto no ambulatório ou
no domicílio, nas práticas educativas, até no sistema de referência e contrareferência e na internação hospitalar. Almejando sempre à construção do
entendimento do processo saúde-doença pelo usuário com a finalidade de que ele
participe como sujeito do seu processo de cura, é uma ferramenta fundamental para
implementação da Política Nacional de Humanização (HumanizaSUS) como
possibilidade de mudança no processo de trabalho do Programa de Saúde da
Família (PSF). O objetivo geral da pesquisa propõe compreender do ponto de vista
dos profissionais de Saúde da Família a concepção do conceito de acolhimento e os
fatores que facilitam e dificultam a implantação do mesmo no processo de trabalho
no PSF. A pesquisa qualitativa utilizou-se análise de entrevistas semi-estruturadas e
observação participante com todos os membros de uma equipe de Unidade de
Saúde da Família (USF) no município de Itaboraí/RJ. Os resultados encontrados
indicaram um entendimento sobre acolhimento como atendimento ambulatorial não
agendado do profissional médico, com conseqüente aumento de demanda para o
mesmo. Verificou-se que os profissionais de saúde estudados demonstram-se
sensibilizados com o sofrimento do usuário, esforçando-se para lhe oferecer uma
escuta qualificada. Os profissionais de saúde elegeram como principais fatores
facilitadores para implantação do acolhimento: o vínculo com a comunidade, o
conhecimento das necessidades de saúde da comunidade e a motivação do
profissional de saúde em atuar no PSF. Os fatores dificultadores mais encontrados
foram: modelo de saúde centrado no médico, resistência da comunidade em
freqüentar atividades educativas, ausência de intersetorialidade e demanda
excessiva para a equipe. Conclui-se que o processo de acolhimento e o
entendimento dos profissionais da Saúde da Família sobre o mesmo divergem sobre
a Política Nacional de Humanização e os autores teóricos sobre o assunto,
demonstrando a necessidade de educação permanente na construção deste
processo.
Palavras-chaves: Acolhimento. Humanização. Programa Saúde da Família.
ABSTRACT
The main focus of this study is user embracement, understood as an ethical and
political attitude in favour of the health needs of the patient, going from the
admittance to individual and collective consultation, occurring in clinics as well as at
residences, in educational practices, up to the reference and counter referencesystem and in hospitalization. It constantly aims at the construction of the
patients/users comprehension of the health-disease process, for the purpose of
active participation in the healing process. Being a fundamental tool for the
implementation of the National Politics of Humanization (HumanizaSUS), as a
possibility of transformation in the working process of the Family Heallth Program
(FHP). As a general objective it proposes to comprehend, from the position of the
healthcare professionals, the perception of the concept of user embracement and the
factors that facilitate and complicate the implantation of it in the working process in
the FHP. As a qualitative research, an analyses of semi-structured interviews of all
the participating team members of a Family Health Unity (FHU) in the municipality of
Itaboraí/RJ was employed. The found results indicated a comprehension of user
embracement as non-scheduled clinical attention of the medical professional, thus
consequently increasing the demand. It was noted that the researched healthcare
professionals showed to be moved by the suffering of the patient/user, making an
effort to listen carefully. As the main factors facilitating the implantation of
acceptance, the health professionals opted for the bond with the community, the
awareness of the health needs of the community and the motivation on the part of
the healthcare professional in working in the FHP. The main complicating factors
found were: a model of healthcare fixed on the medic; resistance of the community in
attending educational activities; and the absence of intersectoriality and an excessive
demand on the healthcare team. Concluded was that the process of user
embracement and the perception of it by healthcare professionals of FHP diverge on
the National Politics of Humanization and the theory of the issue at hand, thus
demonstrating the necessity of permanent education in the construction of this
process.
Key-words: User Embracement. Humanization. Family Health Program.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO
12
2
2.1
PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA
ACOLHIMENTO NO PSF
19
22
3
O MODELO TECNO-ASSISTENCIAL DE SAÚDE EM DEFESA DA
VIDA: UM PRECURSOR DO ACOLHIMENTO
A HUMANIZAÇÃO NA ATENÇÃO À SAÚDE
ACOLHIMENTO NAS PRÁTICAS DE PRODUÇÃO DE SAÚDE
26
36
36
4.2
4.2.1
4.2.2
AS CARACTERÍSTICAS DO SUS NO MUNICÍPIO DE ITABORAÍ
CARACTERIZAÇÃO DO MUNICÍPIO DE ITABORAÍ: ASPECTOS
SÓCIO-DEMOGRÁFICOS
ESTRUTURA DA REDE MUNICIPAL DE SAÚDE
Dados Populacionais
Dados de Cadastramento Familiar pelo PSF ano 2002
5
5.1
5.2
OBJETIVOS DO ESTUDO
GERAL
ESPECÍFICOS
41
41
41
6
6.1
6.2
6.3
6.4
6.4.1
METODOLOGIA
TIPO DE ESTUDO
CENÁRIO E POPULAÇÃO DA PESQUISA
PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
TÉCNICA DE ANÁLISE DE CONTEÚDO
Categorias
42
42
43
46
48
50
7
7.1
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
O ENTENDIMENTO DO CONCEITO DE ACOLHIMENTO PELOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA UNIDADE DE SAÚDE SANTA ROSA
FATORES QUE INFLUENCIAM A IMPLANTAÇÃO DO ACOLHIMENTO
NA USF
FATORES FACILITADORES
FATORES DIFICULTADORES
54
55
CONSIDERAÇÕES FINAIS
77
REFERÊNCIAS
80
APÊNDICE 1: ROTEIRO DE ENTREVISTA
APÊNDICE 2: DADOS GEOGRÁFICOS
APÊNDICE 3: DADOS POPULACIONAIS
APÊNDICE 4: DADOS DE CADASTRAMENTO FAMILIAR PELO PSF
ANO 2002
APÊNDICE 5: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
APÊNDICE 6: FOTOS DA UNIDADE SAÚDE DA FAMÍLIA E DA ÁREA
ADSCRITA
86
87
88
89
ANEXO1: HUMANIZA SUS
97
3.1
3.2
4
4.1
7.2
7.3
7.4
28
33
37
39
40
58
59
66
90
91
1 INTRODUÇÃO
Esta pesquisa aborda o tema do acolhimento como possibilidade de mudança do
processo de trabalho no Programa de Saúde da Família.
O acolhimento nas Unidades de Saúde de família (USF) apresenta-se como um
dispositivo importante na consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). Estudá-lo
remete a reflexões a respeito do processo de trabalho da equipe multiprofissional no
cotidiano das unidades de saúde da família, na troca de saberes, distribuição do poder,
no compromisso, responsabilização e vínculo com a comunidade em determinado
território e com a realidade sanitária na qual vivem as pessoas.
Nessa direção, o presente estudo entende acolhimento como uma postura ética e
política de cumplicidade da equipe multiprofissional de saúde com as necessidades de
saúde do usuário, desde a recepção, passando pelo atendimento individual ou coletivo
no ambulatório ou domiciliar, nas práticas educativas, na busca de intersetorialidade, até
o encaminhamento a outros níveis de atenção através de referência e contra-referência.
Uma postura comprometida com a construção do entendimento do processo saúdedoença pelo usuário com a finalidade que ele participe como sujeito do seu processo de
cura. Esta compreensão do conceito de acolhimento foi elaborada após revisão de
literatura que analisa a Política Nacional de Humanização (BRASIL, 2004) e está em
sintonia com os pensamentos de Merhy (1997), Campos (1994), Cecílio (2001) e
Matumoto (1998).
O modelo atual de atenção à saúde, ainda hegemônico, caracteriza-se por
focalizar a doença, estando centrado na assistência médica individual, fragmentada,
especializada e direcionada à demanda espontânea. Na perspectiva de superar esse
modelo, o Programa de Saúde da Família (PSF) é uma medida proposta pelo Ministério
da Saúde para a reorganização da prática assistencial em novas bases e critérios,
caracterizando-se como a principal resposta, dos órgãos governamentais, para a
superação da crise na atenção à saúde, com ênfase na atenção básica.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2007) os objetivos do PSF são:
-- Prestar assistência integral, contínua, com resolubilidade às necessidades de
saúde da população adscrita;
-- Intervir sobre os fatores de risco aos quais a população está exposta;
-- Humanizar as práticas de saúde através do estabelecimento de um vínculo
entre os profissionais de saúde e a população;
-- Proporcionar o estabelecimento de parcerias através do desenvolvimento de
ações intersetorias;
-- Contribuir para a democratização do conhecimento do processo saúde doença, da organização dos serviços e da produção social da saúde;
-- Trabalhar em equipe multidisciplinar;
-- Fazer com que a saúde seja reconhecida como um direito de cidadania e,
portanto, qualidade de vida;
-- Estimular a organização da comunidade para o efetivo exercício do controle
social.
O acolhimento constitui uma forma de humanizar e organizar o trabalho em
saúde que vai ao encontro dos objetivos do PSF. É fundamental em relação ao
estabelecimento de vínculo e compromisso entre os profissionais de saúde e a
comunidade para resolução de suas necessidades de saúde, proporcionando a troca de
saberes entre a comunidade e a equipe multidisciplinar.
A motivação para o desenvolvimento desta pesquisa surgiu a partir das minhas
inquietações, observações e experiências de atuação profissional nesses quase 13 anos
como Médica de Família. Durante este período pude evidenciar linhas de tensão entre
trabalhador e usuário para resolver as necessidades de saúde da população. A partir de
1995 iniciei esta prática como médica no Programa Médico de Família de Niterói,
estando hoje como docente e médica do PSF-Lapa.
Os propósitos e as finalidades da estratégia do acolhimento podem ser os mais
diversos possíveis a depender de cada um dos sujeitos que os coloca em ação, da sua
visão de mundo, sua formação ideológica, técnica, ética e do contexto em que esteja
inserido. Os ruídos criados dentro da equipe de saúde da família são inúmeros quando
não se tem claro um processo de trabalho com um fim único: o de atender as
necessidades de saúde da comunidade. Da perspectiva aqui tomada, o acolhimento se
configura a partir de um fazer cotidiano em que se busca tomar a crise da saúde como
um desafio de resgatar a missão, do setor saúde, de produção de vida e de saúde,
enfim, de qualidade de vida. Essa proposta de acolhimento se apóia no reconhecimento
das relações entre as pessoas no momento de atendimento como uma das questõeschave, e em especial a relação trabalhador-usuário (MATUMOTO, 1998).
Esta relação trabalhador-usuário vem se construindo histórica e socialmente
partindo do reconhecimento do poder/saber entre o técnico e o leigo estabelecendo uma
relação de subordinação do segundo pelo primeiro, não reconhecendo e retirando da
população o seu saber, criando uma relação de dependência especialmente do saber
médico (MERHY, 1994).
Entre os obstáculos encontrados para atuar na perspectiva dessa proposta
destaco algumas limitações observadas em minha trajetória profissional, que são
freqüentemente relatadas na literatura sobre o trabalho em equipe no PSF. Silva (2005)
analisa a experiência de uma equipe do PSF em um município baiano, buscando
identificar evidências da articulação entre ações e interação entre os profissionais da
equipe da saúde da família, com vistas à construção de um projeto assistencial comum.
Do ponto de vista da interação, com vistas à construção de um projeto comum, o autor
identificou como aspecto favorável a partilha de algumas decisões referentes à dinâmica
da unidade. Por outro lado foi observado que o planejamento das ações concentra-se
nos profissionais de nível superior, de forma individualizada.
Schimith (2004) observa o trabalho de uma equipe do PSF em um município do
Rio Grande do Sul, identificando o potencial de acolhimento e de construção do vínculo
entre profissionais e usuários. Verificou que existem lacunas no acolhimento aos
usuários, sobretudo no que se refere à abertura do serviço para a demanda, à
responsabilização pelos problemas de saúde da população e ao estímulo à autonomia
do usuário. Constatou-se que a produção de vínculo está relacionada com o
desenvolvimento de atividades clínicas. A autora propõe a aproximação da enfermeira
às atividades clínicas e ao acolhimento dos usuários.
Outros autores, Santos (2007), Chaves dos Santos (2002), Branco (2005) e
Cavalcante (2006), constatam que o trabalho nas equipes de saúde da família ainda se
mantém organizado através de atividades autônomas no sentido de desarticulação entre
as diversas categorias profissionais, o que gera conflitos e tensas relações
interpessoais. O atendimento da demanda espontânea expressa esta desarticulação no
trabalho: quem ouve primeiro o usuário para saber se é possível agendar a consulta ou
há necessidade de atendimento no mesmo dia? Segundo Franco (2004), na maioria das
Unidades Básicas de Saúde, sem acolhimento, quem faz o primeiro atendimento é a
recepcionista da USF que na maioria das vezes é uma agente administrativa, ficando
com grande poder, o de determinar quem entra e quem não entra, ou seja, o acesso das
pessoas à assistência fica limitado a ter vaga ou não de consulta médica. Quantos não
vão embora sem ter sido atendidos em suas necessidades? Será que outro profissional
da equipe não poderia escutar o usuário?
[...] Cada profissional tem que participar ativamente desse processo,
inserindo-se na resolução dessa problemática. Acesso e acolhimento
deixam de ser problemas de recepção e tornam-se objeto da prática de toda
equipe de saúde [...]. A função da porta não é mais barrar e limitar o
atendimento e, sim responder aos problemas que ali aparecem de modo
criativo, explorando ao máximo as tecnologias leves de que dispomos em
nosso saber e em nossas relações [...] (MERHY, 1994, p. 138).
Segundo Scholze et al. (2006) o acolhimento deve ser realizado por cada
membro da equipe, ouvindo os usuários e oferecendo respostas para suas
necessidades. A implantação do acolhimento possibilitará encaminhar as necessidades
mais imediatas da população atendida, preservando a eqüidade na atuação do PSF e a
organização da demanda na assistência.
O desemprego, a baixa renda familiar, baixa escolaridade, violência familiar e
tantos outros problemas que vão além do setor saúde encontram escuta na equipe?
Apesar de todo esforço das equipes de Saúde da Família em realizar práticas
educativas, as ações de saúde continuam predominantemente individuais e curativas,
priorizando a consulta individual, havendo pouco espaço de articulação entre os saberes
necessários para a construção do acolhimento (CAMPOS, 2005).
A partir do pressuposto de que o Programa de Saúde da Família é uma
possibilidade de construção de cidadania, venho refletindo sobre a amplitude do contato
direto diário com o sofrimento humano e percebendo que quanto mais se estreitam
vínculos, mais o profissional é solicitado pela comunidade, correndo o risco de,
contraditoriamente à proposta de humanização/acolhimento nos serviços de saúde, este
vínculo gerar dependência e medicalização. O problema que motivou a realização dessa
pesquisa foi essa relação trabalhador-usuário que estabelece ainda uma subordinação
do segundo pelo primeiro, não reconhecendo e retirando da população o seu saber,
criando uma relação de dependência especialmente do saber médico (MERHY, 1994).
Na verdade essa relação trabalhador-usuário, que não troca saberes, dificilmente
conseguirá resolver as necessidades de saúde da população.
Precisamos nos pautar pela construção de um outro tipo de vínculo entre os
trabalhadores de saúde e os usuários, temos que primar pela cidadanização da
assistência à saúde, reconstruindo nossa dignidade e a do paciente, no campo das
ações de saúde (MERHY, 1994).
Devido a essas inquietações, o presente estudo aborda o acolhimento no PSF
como possibilidade de reverter essa tendência de modelo ainda médico-centrado e não
usuário-centrado (CAMPOS, 2003), como propõe o conceito de acolhimento pela
Política Nacional de Humanização (BRASIL, 2006).
A escolha do município de Itaboraí-RJ como cenário deste estudo deve-se ao
fato do mesmo ter sido um dos pioneiros na implantação do acolhimento, enquanto
política de trabalho, nas Unidades de Saúde da Família dentro do estado do Rio de
Janeiro. Itaboraí sediou em maio de 2007, a 1ª Oficina de Humanização na Atenção
Básica: a HUMANIZASUS-ITABORAÍ.
Este estudo visa à identificação dos fatores que facilitam e dificultam a
implantação do acolhimento no PSF Itaboraí especificamente na Unidade de Saúde da
Família (USF) - Santa Rosa. Pretende aprimorar o conhecimento desses fatores e a
identificação de estratégias que contribuam para valorizar e estimular os profissionais na
construção coletiva de um modelo de atenção à saúde humanizado e acolhedor.
A presente dissertação é composta por oito sessões. O capítulo 1 apresenta ao
leitor o tema do acolhimento no Programa de Saúde da Família. O capítulo 2 aborda o
PSF, sua implantação, metodologia, contradições e desafios. O capítulo 3 descreve o
acolhimento como proposta de humanização na atenção à saúde. O capítulo 4 descreve
as características do SUS e do PSF no município de Itaboraí. Os capítulos 5 e 6
explicitam os objetivos do estudo (geral e específico), as opções metodológicas, o
cenário e a população e os preceitos éticos observados neste estudo. O Capítulo 7 trata
dos resultados encontrados e da discussão com a literatura especializada. Finalizando,
o capítulo 8 apresenta as considerações finais, trazendo uma síntese dos resultados
encontrados e das contribuições do estudo.
2 PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA
O Programa de Saúde da Família (PSF) tem suas raízes no Programa de
Agentes Comunitários de Saúde (PACS), adotado pelo Ministério da Saúde em 1991. O
PACS foi um antecessor do PSF, ao focar a família e não apenas o indivíduo em seu
conjunto de ações.
No PACS a atenção estava centrada na família, entendida e percebida a partir do
seu ambiente físico e social. Além disso, introduzia uma visão ativa de não esperar a
demanda chegar para intervir, mas de agir preventivamente sobre ela, constituindo-se
assim como um instrumento real de reorganização da demanda.
Em 1994, surgiu a proposta do PSF como instrumento de reorganização do SUS,
reafirmando seus pressupostos básicos referentes à universalidade, integralidade e
eqüidade, em um contexto de descentralização e controle social da gestão.
O Programa de Saúde da Família (PSF) vem sendo incorporado pelo Ministério
da Saúde como um modelo alternativo de atenção à saúde desde 1994, em substituição
ao modelo tradicional, em decorrência da necessidade de agregar-se uma nova prática
de cuidado em saúde. As ações de saúde desenvolvidas pelo PSF passaram, assim, a
serem centradas na família, percebida a partir de seu ambiente sociocultural. O trabalho
neste âmbito se estrutura a partir da Unidade de Saúde da Família (USF), onde fica
localizada a equipe multiprofissional com responsabilidade por uma determinada
população a ela vinculada.
A organização do trabalho visa o atendimento integral às famílias, através de
visitas domiciliares, grupos de educação em saúde, reuniões comunitárias e consultas
individuais. O que facilita o estabelecimento de vínculos de responsabilidade e confiança
entre profissionais e famílias, e permite uma compreensão ampliada do processo saúde-
doença e da necessidade de intervenções, a partir de problemas e demandas
identificadas.
Desta maneira, estão assim definidos os princípios sobre os quais o PSF atua:
-- caráter substitutivo: substituição das práticas convencionais de assistência
por um novo processo de trabalho, cujo eixo está centrado na vigilância à saúde;
-- integralidade e hierarquização: a unidade de saúde da família está inserida
no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de saúde, denominado atenção
básica. Deve estar vinculada à rede de serviços, de forma que se garanta a atenção
integral aos indivíduos e famílias, e sejam asseguradas a referência e contra-referência
para os diversos níveis do sistema, sempre que for requerida maior complexidade
tecnológica para a resolução de situações ou problemas identificados na atenção
básica;
-- territorialização e criação de clientela: trabalha com território de abrangência
definido e é responsável pelo cadastramento e acompanhamento da população adscrita
a essa área. Recomenda-se que uma equipe da saúde da família (ESF) seja
responsável pelo acompanhamento de no máximo 4.500 pessoas.
-- equipe multiprofissional: é formada por no mínimo um médico, um
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde,
que são responsáveis por cerca de 3000 a 4.500 pessoas, totalizando de 600 a 1000
famílias por equipe de saúde. Quando ampliada, conta ainda com um dentista, um
auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental (BRASIL, 2006).
Esta equipe multiprofissional passa a ser a "Porta de Entrada" do serviço de
saúde, porém na prática cotidiana dos PSF, percebe-se que a oferta de serviços de
saúde continua em torno do procedimento médico-centrado, que é a consulta médica. A
partir dela é oferecido uma lista de serviços que pode ser executado por outros
profissionais. O programa trabalha por meio de marcação de consulta médica. É dada
ao PSF a missão de mudar o modelo assistencial para a saúde, e essa mudança
deveria se caracterizar a partir de um modelo que seja usuário-centrado, mas será que é
assim?
Embora o trabalho esteja direcionado para práticas multiprofissionais, nada
garante nas estratégias do PSF de que haverá ruptura com a dinâmica médicocentrada, do modelo hegemônico atual. O Programa aposta em uma mudança centrada
na estrutura, ou seja, o desenho sob o qual opera o serviço, mas não opera de modo
amplo nos microprocessos do trabalho em saúde, nos fazeres do cotidiano de cada
profissional, que em última instância é o que define o perfil da assistência (FRANCO,
2006).
O Ministério da Saúde passou a se referir em 2005 ao Programa de Saúde da
Família (PSF) como Estratégia de Saúde da Família, deslocando a idéia de um
programa setorial de saúde, uma vez que o PSF não foi implantado apenas para
organizar a atenção básica no SUS de maneira temporária, mas essencialmente para
reestruturar esse sistema, na medida em que redirecionou prioridades de ação em
saúde, reafirmando uma nova filosofia de cuidado em saúde e uma consolidação dos
princípios organizativos do SUS. No entanto, neste estudo, utilizaremos o termo
Programa de Saúde da Família (PSF) em virtude de seu uso comum no meio acadêmico
e pelos profissionais de saúde.
2.1 ACOLHIMENTO NO PSF
Para refletir sobre o acolhimento no PSF como um dispositivo capaz de contribuir
para a mudança de um modelo hegemônico médico-centrado para usuário-centrado é
preciso antes conceituar as principais características do trabalho em saúde.
O conceito de trabalho vivo em saúde vem de Merhy (1997) quando estuda a
micropolítica do trabalho em saúde, e identifica dois componentes, o trabalho morto e o
trabalho vivo. O primeiro é o produto do meio como ferramenta ou matéria-prima, sendo
o resultado de um trabalho humano realizado em um momento anterior, por exemplo, o
formulário, o estetoscópio,os equipamentos de saúde. O trabalho vivo é aquele que está
em ação, vai se dando, vai se fazendo no próprio ato pelo trabalhador, dando a ele,
certa autonomia em sua ação, seu poder de decidir coisas em seu microespaço.
Segundo Merhy (1997), o acolhimento é produzido no encontro entre trabalhador e o
usuário que ele chama de espaço intercessor, onde cada uma das partes, o usuário e
trabalhador se colocam com toda sua inteireza, ou seja, suas necessidades, projetos,
ansiedades, dores, medos, desejos, sonhos e potencialidades. Nesse espaço
intercessor está a potência do trabalho vivo em ato. Isso determina uma característica
essencial do trabalho em saúde, a de que ele é relacional.
Para agir nesse espaço intercessor, o trabalhador lança mão de ferramentas. O
autor classifica as ferramentas em tecnologias dura, leve-dura e leve. A tecnologia dura
é composta por equipamentos tipo máquinas como o termômetro, estetoscópio assim
como os exames complementares (tomografia, ressonância magnética, etc.). A
tecnologia leve-dura é a que foi adquirida pelo profissional durante sua formação e no
exercício profissional. Por último a tecnologia leve que diz respeito à qualidade da
relação estabelecida entre o trabalhador e o usuário. Ela permite produzir relações,
expressando como resultados a construção ou não de acolhimento, vínculos e
responsabilizações.
O trabalho é um meio de vida, que tem sempre uma finalidade para que ele se
realize e está ligado ao atendimento à determinada necessidade da pessoa, seja ela de
que tipo for. No campo da saúde, segundo Cecílio (2001), as necessidades de saúde do
usuário podem ser apreendidas em quatro grandes conjuntos: o primeiro diz respeito a
ter boas condições de vida, ou seja, ao modo de levar a vida no trabalho, lazer, moradia
e alimentação. O segundo se refere ao acesso a toda tecnologia capaz de melhorar a
qualidade de vida. Nesse aspecto, o autor considera que o determinante do uso de cada
tecnologia deveria ser definido pela necessidade de cada pessoa, e não por um
protocolo de hierarquias dessas tecnologias. O terceiro considera o vínculo entre
usuário e equipe e profissional de saúde. Vínculo esse que expressa confiabilidade, que
representa encontro de duas pessoas, trabalhador de saúde e usuário, numa relação
harmônica e calorosa. O quarto e último refere-se à autonomia do sujeito, ou seja, à
possibilidade de cada um refazer a sua própria vida buscando a melhoria de sua
qualidade de vida.
É importante entender as necessidade de saúde de maneira que o usuário, ao
buscar um serviço de saúde, independente de sua complexidade encontre uma escuta
que vá além de suas queixas, e que o considere como parte de um todo traduzindo em
um atendimento o mais completo possível. Essa abordagem requer a participação de
diferentes trabalhadores de saúde na atenção e reforça as relações entre serviço de
saúde e usuário, permitindo o direito de usufruir os bens que o serviço oferece de tal
forma que o usuário, ele mesmo, obtenha as ferramentas necessárias para que possa
se apropriar, refletir e transformar seu modo de viver a vida. Isso envolve centrar as
ações numa prática que inclua o cuidado.
Merhy (2002) sobre este aspecto afirma que:
[...] o modelo assistencial que opera hoje nos nossos serviços é
centralmente organizado a partir dos problemas específicos, dentro da ótica
hegemônica do modelo médico neoliberal, e que subordina claramente a
dimensão cuidadora a um papel irrelevante e complementar. [...] podemos
também afirmar que neste modelo assistencial a ação dos outros
profissionais de uma equipe de saúde são subjugadas a esta lógica
dominante, tendo seus núcleos específicos e profissionais subsumidos à
lógica médica, com o seu núcleo cuidador também empobrecido (p. 125).
O autor destaca que, sob uma outra lógica, o conjunto de profissionais de saúde
tem um núcleo comum: o do cuidado e esse é integrador dos diferentes olhares. Na
medida que é comum, provoca o diálogo e a troca de saberes dos diferentes campos
profissionais.
Deseja-se que o novo modelo de atenção considere o processo saúde-doença
além da dimensão incluída nos âmbitos tradicionais da epidemiologia e da terapêutica,
que não tenha mais o saber médico como centro e que considere o indivíduo e não a
doença como foco da atenção. Para tal finalidade é necessário um conjunto de ações
que essencialmente têm que ser realizadas por um grupo de pessoas e não por um
único profissional. Atender as necessidades de saúde da população nos moldes
propostos implica em um trabalho de equipe multiprofissional, para realizar uma
abordagem integral da pessoa, vendo-a em seu contexto sócio-econômico e cultural.
No Programa de Saúde da Família espera-se que os profissionais de saúde
solicitados possam utilizar seus conhecimentos, experiências, habilidades na assistência
direta ao usuário, ultrapassando os limites de um papel muitas vezes burocrático dentro
da equipe, para uma relação mais próxima com o usuário levando a um crescimento
pessoal e profissional, que as trocas interdisciplinares e as trocas com o saber popular
podem proporcionar.
Nesse novo cenário não tem mais a demanda reprimida, pois todo o usuário que
chegar em uma unidade de saúde da família será atendido, porém não necessariamente
pelo médico. No entanto este deverá ser acionado, toda vez que a situação apresentada
for de uma competência, que não se enquadra dentro das atribuições legais e éticas do
profissional que estiver acolhendo o usuário.
Compreendemos
que
se
o
trabalhador
de
saúde
souber
usar
suas
ferramentas/tecnologias no encontro com as necessidades de saúde do usuário, esse
encontro resultará ou não em um produto de saúde de qualidade.
É importante ressaltar que neste estudo sobre o acolhimentode focamos as
tecnologias leves, porém existem outros fatores que influenciam a qualidade dos
serviços como: infraestrutura da USF, vínculos trabalhistas e uma gestão comprometida
com a qualidade do serviço prestada.
3 O MODELO TECNO-ASSISTENCIAL DE SAÚDE EM DEFESA DA VIDA: UM
PRECURSOR DO ACOLHIMENTO
Feita a contextualização da origem e concepção do Programa Saúde da Família,
sentimos necessidade de entender como surgiu o conceito de acolhimento. Após
revisão de literatura identificamos no modelo tecno-assistencial em defesa da vida, um
precursor da proposta de acolhimento. Este modelo, cujos principais objetivos foram
incorporados pela Política Nacional de Humanização (BRASIL, 2004), foi descrito por
Merhy (2002), que encontra fundamento do acolhimento na compreensão e manejo da
micropolítica do processo de trabalho.
O modelo tecno-assistencial de saúde em defesa da vida, desenvolvido em
Campinas-SP, originou-se de um grupo de profissionais de saúde que fundou o
Laboratório de Planejamento e Administração em Saúde - Lapa, nos finais dos anos 80.
Os componentes desse grupo fizeram parte do Movimento Sanitário Nacional desde a
criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde - CEBES em 1976, que foi criado
dentro do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Estadual de Campinas
- UNICAMP. Na Universidade, viam eles um espaço para construção de um modelo de
atenção à saúde que servisse de contraponto ao modelo hegemônico. O modelo em
defesa da vida debruçou-se sobre questões críticas da saúde brasileira, tanto no terreno
da saúde pública quanto privada, apontando para a fragilidade do modelo de atenção
vigente e a decorrente insegurança dos cidadãos quando a ele recorrem para resolver
seus problemas. Isso ocorre, segundo Merhy (1997), porque o modelo vigente está
centrado no médico e no tratamento que, na maioria das vezes, se dá de uma maneira
impessoal, objetivizante e descompromissada.
O autor afirma ainda que:
[...] seria necessário reconstruir a idéia de autonomia do trabalhador em
saúde, para além do médico e procurando a configuração do trabalhador
coletivo, e construir um processo que publicize os espaços institucionais
com a presença do conjunto dos atores, realmente interessados na saúde,
em particular os usuários (MERHY, 1997, p. 119).
A proposta Lapa-Unicamp caminha nessa direção. Ela é centrada na
preocupação da organização da produção de serviços e em projetos de construção de
ações sociais cooperadas entre o sistema organizacional do serviço público e a
sociedade. Assim, baseia-se nos princípios da gestão democrática, saúde como direito
de cidadania e serviço público de saúde voltado para a defesa da vida individual e
coletiva.
Nessa forma de conceber saúde, o grupo Lapa-Unicamp trouxe contribuições
fundamentais e inovadoras diante de outras praticadas no país no "fazer" qualidade em
saúde.
Outro ponto diz respeito aos usuários e à incorporação de novos sujeitos sociais
na luta em defesa da vida. Refere-se ao trabalhador da saúde pública e ao contexto de
sua insatisfação pela falta de reconhecimento profissional e, muitas vezes, pelas más
condições de trabalho.
[...] Este quadro tem estado presente cotidianamente na vida das
instituições de saúde, no Brasil, e tem se expressado não só na total
insegurança da clientela no tipo de atendimento do qual muitas vezes está
sendo vítima, mas também na profunda crise de realização humana e
profissional do conjunto dos trabalhadores do setor saúde [...] (MERHY,
1994, p. 123).
Campos (1997) acrescenta ainda que é preciso ter consciência de que trabalhar
dentro do campo da saúde implica na subjetividade que o caracteriza, existindo uma
proximidade física e conseqüentemente a interferência sobre o corpo e a vida do outro.
[...] Às vezes, até ouve-se o arfar, sente-se o suor, percebe-se o medo [...] o
trabalho em saúde assenta-se sobre relações interpessoais todo o tempo
(CAMPOS, 1997, p. 250).
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição Federal de 1988 e
regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde n° 8080/90 entendendo saúde de forma
mais ampla:
A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho,
a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso a bens de serviços
essenciais (ANDRADE, 2001).
O grupo Lapa-Unicamp referenda essas idéias e tenta, com sua proposta, tratar
saúde não apenas como ausência de doença. Para os proponentes desse modelo
tecno-assistencial, o cidadão é um sujeito social com direitos de acesso à saúde, lazer,
trabalho, moradia entre outros, abrindo assim a possibilidade de alcançar qualidade de
vida.
É importante registrar que o grupo Lapa-Unicamp assessorou a implantação do
modelo acolhimento em algumas cidades brasileiras, tais como: Campinas (SP),
Ipatinga (MG), Caxias do Sul (RS), Betim (MG), Belo Horizonte (MG), Sobral (CE) e
Chapecó (SC), contribuindo para a humanização na atenção à saúde.
3.1 A HUMANIZAÇÃO NA ATENÇÃO À SAÚDE
Segundo estudos de revisão sobre o conceito de humanização, realizados por
Casate e Corrêa (2005, p. 187), existem diferenças significativas no enfoque da
humanização presente na produção científica entre as décadas de 1950 a 1980 e os
trabalhos da última década. No primeiro caso, segundo os autores, a humanização é
entendida em uma "perspectiva caritativa". O paciente é mostrado como um ser frágil,
vulnerável e dependente, que desperta a piedade dos profissionais de saúde. As
características dos profissionais, como doçura, compaixão e espírito de caridade, são
valorizadas, além do caráter divino de sua atuação.
Na década de 70, surgiram discussões e lutas sobre os direitos dos pacientes. A
primeira declaração de direitos dos pacientes a ser reconhecida pela literatura foi
emitida pelo Hospital Mount Sinai, em Boston, nos Estados Unidos, em 1972. O conceito
de humanização passou a ser entendido como um princípio vinculado ao paradigma dos
direitos humanos, às idéias de dignidade e respeito à vida humana, enfatizando-se a
dimensão ética entre pacientes e profissionais de saúde.
De grande importância para fundamentação da humanização na saúde foi a
Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada pela
Organização Mundial da Saúde e pelo UNICEF em Alma-Ata (Cazaquistão), em 1978.
Nela foi declarado que saúde é um bem-estar completo, físico, mental e social, e não
apenas ausência de doenças, devendo ser compreendida como um direito humano
fundamental. Enfatizou-se que a obtenção do mais alto nível de saúde possível é o
objetivo social mais importante a ser atingido pelos sistemas de saúde, e que as
pessoas devem ter o direito e a obrigação de participar individual e coletivamente do
planejamento e da implementação de seus cuidados com saúde.
Nos anos 80, caminhou-se para a valorização dos sujeitos, das relações
dialógicas e das trocas solidárias. A humanização veio a representar a possibilidade de
uma nova ordem relacional. A prática médica havia se tornado impessoal, gerando a
reivindicação de humanização do atendimento em saúde por parte dos movimentos
sociais e associações de defesa de direitos de pacientes, sobretudo aquelas de certos
grupos mais vulneráveis e/ou organizados, como pacientes idosos, portadores de HIV e
de distúrbios mentais.
O Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) foi
criado em 1999, pela Secretaria da Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, com os
objetivos de:
-- melhorar a qualidade e a eficácia da atenção dispensada aos usuários;
recuperar a imagem dos hospitais junto à comunidade;
-- capacitar os profissionais dos hospitais para um conceito de atenção à saúde
baseado na valorização da vida humana e da cidadania; conceber e implantar novas
iniciativas de humanização, beneficiando tanto os usuários como os profissionais de
saúde;
-- estimular a realização de parcerias e trocas de conhecimentos; desenvolver um
conjunto de indicadores de resultados e sistemas de incentivo ao tratamento
humanizado.
O objetivo central era promover uma mudança na cultura do atendimento na área
hospitalar (BRASIL, 2001). Em 2003, o Ministério da Saúde definiu como uma de suas
prioridades a humanização do Sistema Único da Saúde. Nessa época o Programa de
Humanização passou a ser subordinado à Secretaria Executiva do Ministério, sendo
então denominada Política Nacional de Humanização (PNH), também chamada
Humaniza-SUS. A proposta inicial foi ampliada e seu foco deixou de ser o sistema
hospitalar, passando a ser todo o sistema de saúde.
A PNH considera como fundamentais as mudanças nas profundas desigualdades
socioeconômicas, nos problemas de acesso ao serviço de saúde, na desvalorização dos
trabalhadores de saúde, na precarização das relações de trabalho, no baixo
investimento na educação permanente dos trabalhadores de saúde, na pouca
participação destes na gestão dos serviços e no frágil vínculo com os usuários (BRASIL,
2003). Podemos perceber que são valorizados os diferentes sujeitos no processo de
produção da saúde: os usuários, os trabalhadores e os gestores.
Em 2004, a PNH ampliou a proposta de humanização, como política transversal
que atravessa as diferentes ações e instâncias gestoras do SUS, comprometendo-se
em:
-- Traduzir os princípios do SUS em modos de operar os diferentes equipamentos
e sujeitos da rede de saúde;
-- Construir trocas solidárias e comprometidas com a dupla tarefa de produção de
saúde e produção de sujeitos;
-- Oferecer um eixo articulador das práticas de saúde, destacando o aspecto
subjetivo nelas presente;
-- Contagiar, por atitudes e ações humanizadoras, a rede do SUS, incluindo
gestores, trabalhadores da saúde e usuários.
A
PNH
em
2004
considera
como
parâmetros
importantes
para
sua
implementação na atenção básica:
-- Organização do acolhimento de modo a promover a ampliação efetiva do
acesso à atenção básica e aos demais níveis do sistema, eliminando as filas,
organizando o atendimento com base em risco priorizados e buscando a adequação da
capacidade resolutiva;
-- Abordagem orientada por projetos terapêuticos de saúde, individuais e
coletivos, para usuários de comunidade, contemplando ações de diferentes eixos, e
levando em conta as necessidades/demandas de saúde. Avançar em perspectivas de:
-- Exercício de uma clínica ampliada, capaz de aumentar a autonomia dos
sujeitos, das famílias de da comunidade;
-- Estabelecimento de rede de saúde e incluindo todos os fatores e equipamentos
sociais de base territorial, firmando laços comunitários e reconstruindo políticas e
intervenções intersetoriais;
-- Organização do trabalho, com base nas equipes multiprofissionais e a atuação
transdisciplinar, incorporando metodologias de planejamento e gestão participativa,
colegiada, e avançando na gestão compartilhada dos cuidados/atenção;
--
Implementação de sistema
de
escuta qualificada para
usuários
e
trabalhadores, com garantia de análise e encaminhamento a partir dos problemas
apresentados;
-- Garantia de participação dos trabalhadores em atividades de educação
permanente;
-- Promoção de atividades de valorização e de cuidados aos trabalhadores da
saúde, contemplando ações voltadas para a promoção da saúde e qualidade de vida no
trabalho;
-- Organização do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com a
definição dos eixos avaliativos, avançando na implementação de contratos internos de
gestão.
Dessa forma constatamos que a PNH está em consenso com a proposta do
acolhimento, quando estabelece a organização do trabalho com base em equipes
multiprofissionais com atuação transdisciplinar, buscando a construção de trocas
solidárias e comprometidas com a dupla tarefa de produção de saúde e produção de
sujeitos.
3.2 ACOLHIMENTO NAS PRÁTICAS DE PRODUÇÃO DE SAÚDE
Acolhimento, como parte do processo que pretende promover qualidade de vida
através do sistema de saúde pública, representa a possibilidade de ampliação do
acesso dos usuários a esses serviços. "Sua aplicação significa a retomada da reflexão
da universalidade na assistência e da dimensão da governabilidade das equipes
locais..." (MALTA, 2000).
Dessa maneira, o acolhimento:
[...] tornou possível, ainda, a reflexão sobre a humanização das relações em
serviço e parte da lógica de poder contida nesse processo, contribuindo
assim para uma mudança na concepção da saúde como direito. Ao permitir
reflexões e criações coletivas envolvendo governo, trabalhadores e
usuários, em um movimento de mudanças necessárias para traçar esse
novo fazer em saúde, resgatou-se o espaço de trabalho como lugar de
sujeitos (MALTA, 2000, p. 22).
Assim, acolhimento faz parte das relações que implicam no acesso do usuário,
na humanização dessas relações e na responsabilidade para com a vida das pessoas.
Nesse processo é necessário envolver todos os trabalhadores da saúde.
No Dicionário Aurélio de Língua Portuguesa (FERREIRA, 1993), o termo
acolhimento está relacionado ao:
Ato ou efeito de acolher; recepção, atenção, consideração, refúgio, abrigo,
agasalho. E acolher significa dar acolhida ou agasalho a; hospedar; receber:
atender; dar crédito a; dar ouvidos a; admitir, aceitar; tomar em
consideração; atender a.
Em 2004,
a PNH passou a compreender o acolhimento relacionado
principalmente à problemática da recepção, da demanda espontânea - buscando
atender a todos com uma escuta qualificada, pactuando respostas - e também ao
reconhecimento do usuário como participante ativo no processo de produção da saúde.
Acolhimento é uma ação tecno-assistencial que pressupõe a mudança da
relação profissional/usuário e sua rede social através de parâmetros
técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade, reconhecendo o usuário
como sujeito e participante ativo no processo de produção da saúde. O
acolhimento é um modo de operar os processos de trabalho em saúde, de
forma a atender a todos que procuram os serviços de saúde, ouvindo seus
pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher, escutar e
pactuar respostas mais adequadas aos usuários. Implica prestar um
atendimento com resolutividade e responsabilização, orientando, quando for
o caso, o paciente e a família em relação a outros serviços de saúde para a
continuidade da assistência e estabelecendo articulações com esses
serviços para garantir a eficácia desses encaminhamentos (BRASIL, 2004).
Pelo documento técnico do Ministério da Saúde de Avaliação para Melhoria da
Qualidade da Estratégia Saúde da Família (BRASIL, 2005, p. 29):
O acolhimento relaciona-se diretamente com a comodidade e o trato
humanizado que o serviço oferece ao usuário, além da dimensão
operacional de escuta das queixas e necessidades de saúde, buscando
uma atenção resolutiva por meio da articulação dos serviços da rede. Este
aspecto é fundamental na medida em que influi no nível de confiança entre
o provedor e o usuário, aderência às indicações de continuidade no
atendimento, respeito individual e satisfação dos usuários.
Em 2006, a idéia de acolhimento nos serviços de saúde já reunia uma grande
experiência em diversos serviços de saúde do SUS e a própria PNH pode se autoavaliar, ampliando o conceito de acolhimento e preocupando-se em esclarecer um novo
conceito. Segundo a PNH em 2006, tradicionalmente, a noção de acolhimento no campo
da saúde tem sido identificada:
-- Ora como uma dimensão espacial, que se traduz em recepção administrativa e
ambiente confortável;
-- Ora como uma ação de triagem e repasse para serviços especializados.
As duas têm sua importância, porém quando tomadas isoladamente dos
processos do trabalho em saúde se restringem a uma ação pontual, isolada e
descomprometida com os processos de responsabilização e construção do vínculo.
Nessa definição restrita de acolhimento muitos serviços de saúde convivem com filas
madrugadoras na porta de entrada da UBS, reproduzindo uma forma de trabalho que
privilegia a produção de procedimentos em detrimento aos sujeitos que estão sob sua
responsabilidade. Muitas vezes oferecem serviços totalmente contraditórios à demanda.
Por meio das práticas dos serviços de saúde que implantaram o acolhimento, a
PNH (2006) refletiu e assim o redefiniu:
[...] É preciso não restringir o conceito de acolhimento ao problema da
recepção da demanda espontânea, tratando-o como próprio a um regime de
afetabilidade [...] o acolhimento só ganha sentido se o entendemos como
uma passagem para o acolhimento nos processos de produção de saúde.
[...] o acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética:
não pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, implica
compartilhamento de saberes, angústias e invenções tomando para si a
responsabilidade de "abrigar e agasalhar" outrem em suas demandas, com
responsabilidade e resolutividade [...] constitui como ação que deve ocorrer
em todos os locais e momentos do serviço de saúde [...] (BRASIL, 2006).
Neste estudo trabalharemos com o conceito de acolhimento formulado pelo
documento técnico do Ministério da Saúde de Avaliação para Melhoria da Qualidade da
Estratégia Saúde da Família (BRASIL, 2005, p. 29) e pela Política Nacional de
Humanização (BRASIL, 2006), que estão em concordância com os autores nos quais
nos baseamos para o desenvolvimento desta pesquisa.
4 AS CARACTERÍSTICAS DO SUS NO MUNICÍPIO DE ITABORAÍ
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO MUNICÍPIO DE ITABORAÍ: ASPECTOS SÓCIODEMOGRÁFICOS
O município de ltaboraí divide-se em oito distritos, com uma extensão territorial
de 429,03 km2. Devido à transição das suas características econômicas, de agrícola e
industrial para urbana, de periferia de grande centro, com intensa migração na década
de 70, sem investimentos em infra-estrutura básica, saneamento e em oferta de
emprego para a população, tem hoje perfil socioeconômico e sanitário que compromete
a qualidade de vida de seus habitantes.
Apresenta população de 205.857 habitantes, segundo estimativa IBGE (2005).
Apresenta
grande
aglomerado
urbano
empobrecido,
encontra-se
na
região
metropolitana do Rio de Janeiro e para fins de planejamento em saúde é localizado na
região metropolitana II, da qual também fazem parte os municípios de Niterói, São
Gonçalo, Maricá, Rio Bonito, Tanguá e Silva Jardim.
FIGURA 1: REGIÃO METROPOLITANA II
I T A B O R A Í - RJ
Região Metropolitana II
Fonte: Página na internet da Prefeitura de Itaboraí/RJ, 2006.
4.2 ESTRUTURA DA REDE MUNICIPAL DE SAÚDE
Segundo o Plano Municipal da Secretaria Municipal de Saúde 2005/2009, o
sistema de saúde de Itaboraí está voltado para a construção de uma rede pública de
assistência que responda, principalmente, pelas ações de atenção básica, com
referência integrada e fluxos estabelecidos para o segundo e terceiro nível.
Nesta lógica de organização dos serviços, o Programa Saúde da Família e o
Programa de Agentes comunitários de Saúde são responsáveis pela formatação do
modelo assistencial, a partir da atenção básica. As equipes do PSF estão distribuídas
em 44 unidades de saúde. A cobertura das áreas não adscritas ao PSF e PACS é
realizada por quatro Unidades Básicas de Saúde e pela Policlínica de Especialidades. O
Hospital Municipal Desembargador Leal Júnior (HMDLJ), além de implantar e
implementar a Policlínica de Especialidades Prefeito Francisco Nunes da Silva
respondem as demandas originadas do primeiro nível de atenção da rede municipal da
saúde.
TABELA 1: REDE DE UNIDADES DE SAÚDE
CNES
2269112
2693887
3030547
3373614
2268922
3447952
2268973
2290308
2294141
2268981
3028828
2294176
2269147
2269198
2269015
2269244
Unidade de Saúde
Ambulatório Central
Centro de Atenção Psicossocial Pedra Bonita
Divisão de Vigilância Sanitária e Ambiental
Farmácia Básica
Hospital Municipal Desembargador Leal Júnior
Policlínica de Especialidades Pref. Francisco Nunes da Silva
Posto de Saúde Apoio II
Posto de Saúde Engenho Velho
Posto de Saúde Vila Rica
Posto Milton Rodrigues Rocha
Unidade Básica de Saúde Chácara de Sambaetiba
Unidade de Saúde da Família Apoio III
Unidade de Saúde da Família da Reta Velha
Unidade de Saúde da Família de Cabucu
Unidade de Saúde da Família de Itambi
Unidade de Saúde da Família de Jardim Idália
8007454
Unidade de Saúde da Família de Mangueira
2290324
Unidade de Saúde da Família de Reta Nova
2294184
Unidade de Saúde da Família de São José
2269139
Unidade de Saúde da Família do Sapê
2269228
Unidade de Saúde da Família Gebara
3378780
Unidade de Saúde da Família Grande Rio
8013446
Unidade de Saúde da Família Grania Cabucu
8007446
Unidade de Saúde da Família Joaquim Oliveira
3337111
Unidade de Saúde da Família Monte Verde
2693895
Unidade de Saúde da Família Santo Antônio
8007438
Unidade de Saúde da Família Santo Expedito
8007462
Unidade de Saúde da Família São Joaquim
3337138
Unidade de Saúde da Família Vila Nascimento
2294168
Unidade de Saúde de Família de Agro Brasil
2269201
Unidade de Saúde de Família de Aldeia da Prata
2269236
Unidade de Saúde de Família de Ampliacao
2269104
Unidade de Saúde de Família de Marambaia
2269023
Unidade de Saúde de Família de Nova Cidade
2269031
Unidade de Saúde de Família de Pachecos
2269090
Unidade de Saúde de Família de Porto das Caixas
2290316
Unidade de Saúde de Família de Quissama
2269082
Unidade de Saúde de Família de Visconde de Itaborai
2294133
Unidade de Saúde de Família do Areal
2269120
Unidade de Saúde de Família do Bairro Amaral
2269155
Unidade de Saúde de Família Jardim Planalto
3313395
Unidade de Saúde de Família Planalto de Marambaia
2294125
Unidade de Saúde de Família Vila Brasil
2269163
Unidade Movel Odontolooica I
8013411
Unidade Movel Odontologica II
Fonte: CNES/SMS de Itaboraí.
4.2.1 Dados Populacionais
FIGURA 2: POPULAÇÃO SEGUNDO MUNICÍPIOS DA REGIÃO METROPOLITANA II
Pacto de Atenção Básica - 2006 - Rio de Janeiro
População segundo Município
Município: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim, Tanguá
Período: 2002
Municípios da Região Metropolitana II
População
Fonte: Ministério da Saúde e IBGE
TOTAL
1.758.768
Itaboraí
197.017
Maricá
83.088
Niterói
464.354
Rio Bonito
São Gonçalo
50.645
914.536
Silva Jardim
21.920
Tanguá
27.208
Pacto de Atenção Básica - 2006 - Rio de Janeiro
População segundo Município
Município: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim, Tanguá
Período: 2006
Município
População
Fonte: Ministério da Saúde e IBGE
TOTAL
1.876.788
330190 Itaboraí
220.982
330270 Maricá
99.053
330330 Niterói
476.671
330430 Rio Bonito
53.036
330490 São Gonçalo
973.372
330560 Silva Jardim
23.576
330575 Tanguá
30.098
Fonte: Pacto de Atenção Básica - DATASUS, 2006.
A população de Itaboraí era de 197.017 habitantes em 2002 passando a 220.982
habitantes em 2006 (dados estimados), representando um crescimento populacional de
10% em 4 anos. Esta taxa de crescimento populacional de 2,5% ao ano encontra-se
elevada em relação à média nacional de 1,37% ao ano.
4.2.2 Dados de Cadastramento Familiar pelo PSF ano 2002
FIGURA 3: PACTO DE ATENÇÃO BÁSICA - 2006 - RIO DE JANEIRO
Pacto de Atenção Básica - 2006 - Rio de Janeiro
% pop cober PSF segundo Município
Município: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim, Tanguá
Período: 2002
Município
% pop cober PSF
Fonte: Ministério da Saúde e IBGE
TOTAL
27,15
Itaboraí
50,87 em 2002
69,5 em 2006
Maricá
14,66
Rio Bonito
25,57
São Gonçalo
36,26
Silva Jardim
70,05
Tanguá
ITABORAÍ: REDE HOSPITALAR : 05
Fonte: DATASUS, 2006.
19,10
REDE AMBULATORIAL : 54
Houve um significativo aumento de cobertura populacional pelo PSF desde a sua
implantação em 2002, quando 50,87% de sua população foi cadastrada. Em 2006,
69,5% da população estava cadastrada pelas equipes do PSF. Dados de 2007 apontam
uma cobertura de 71,6% da população residente (Itaboraí, 2007).
5 OBJETIVOS DO ESTUDO
5.1 GERAL
Compreender as percepções dos profissionais de saúde do PSF do município de
Itaboraí sobre o acolhimento.
5.2 ESPECÍFICOS
Descrever como os profissionais de saúde percebem seu processo de trabalho
no âmbito do acolhimento.
Identificar condições favoráveis e desfavoráveis à implantação do acolhimento.
6 METODOLOGIA
6.1 TIPO DE ESTUDO
O presente estudo pretende compreender, do ponto de vista dos profissionais de
saúde da equipe do PSF de Itaboraí, quais os fatores que facilitam e dificultam a
implantação do acolhimento no processo de trabalho, além de descrever a percepção
que possuem sobre seu processo de trabalho no âmbito do acolhimento. Visando a
alcançar o discurso dos profissionais de saúde do PSF sobre a percepção de
acolhimento a pesquisa qualitativa nos pareceu mais adequada, porque entendemos
que nosso interesse seja:
Pelo cotidiano, e não tanto por fatos extraordinários, em um espaço e um
tempo concretos, por aplicar procedimentos mais indutivos do que dedutivos
e ainda considerar os fenômenos sociais mais como particulares e
ambíguos, do que como repetíveis e claramente definidos (TOBAR, 2004, p.
93).
A pesquisa qualitativa não se baseia no tamanho da amostra e sim na
abrangência do problema investigado em suas múltiplas dimensões (MINAYO, 1994).
A pesquisa qualitativa responde:
As questões muito particulares, ela se preocupa, nas ciências sociais, com
um nível de realidade que não pode ser quantificado, ou seja, ela trabalha
com o universo dos significados, motivos aspirações, crenças, valores e
atitudes, o que corresponde a um nível mais profundo das relações dos
processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à
operacionalizações de variáveis (MINAYO, 1994, p. 21).
6.2 CENÁRIO E POPULAÇÃO DA PESQUISA
O cenário utilizado foi o Programa de Saúde da Família do Município de Itaboraí
(PSF-Itaboraí), implantado em 2002 promovendo atenção à saúde nas 46.959 famílias
cadastradas, totalizando 161.933 pessoas. A cobertura populacional do PSF-Itaboraí é
de 71,6% da população residente no município (AGÊNCIA BRASIL, 2006). Atualmente o
PSF de Itaboraí possui 44 equipes formadas por médico, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem e agentes comunitários de saúde.
O critério de escolha do PSF-Itaboraí para o desenvolvimento deste estudo teve
como base o fato de que, em 2006, o Ministério da Saúde ofertou um prêmio pelo
excelente desempenho deste na primeira fase do Projeto de Expansão e Consolidação
do Programa Saúde da Família (PROESF). Além do município de Itaboraí, o Ministério
da Saúde premiou 11 municípios. São eles: Aracaju (SE), Belo Horizonte (MG), Caucaia
(CE), Caxias (MA), Itabira (MG), João Pessoa (PB), Juazeiro (BA), Londrina (PR),
Maracanaú (CE), Mossoró (RN) e Parnamirim (RN). Os municípios receberam uma
verba de R$ 6 milhões (AGÊNCIA BRASIL, 2006). E também o critério de escolha foi
motivado pelo fato do mesmo ter sido um dos pioneiros na implantação do acolhimento,
enquanto política de trabalho, nas Unidades de Saúde da Família locais. Em maio de
2007 foi realizada a I Oficina de Humanização na Atenção Básica: HumanizaSUSItaboraí (ANEXO 1).
O campo de estudo escolhido foi a Unidade de Saúde da Família - Santa Rosa
situada em uma área rural. O nome dado a esta Unidade de Saúde da família é fictício
dando importância à norma de anonimato da equipe. Respeitando-se o critério de
inclusão por ter sido uma USF implantada há mais tempo (seis anos) e de maior
permanência dos profissionais da equipe (trabalhando juntos há mais de quatro anos).
Partiu-se do pressuposto que uma equipe implantada há mais tempo estaria mais
estruturada no seu processo de trabalho.
A equipe da USF é constituída por uma médica, um enfermeiro, uma auxiliar de
enfermagem, uma recepcionista, oito agentes comunitários de saúde. A população
adscrita está em torno de oito mil pessoas segundo relato dos entrevistados. A renda
familiar média é de aproximadamente um salário mínimo.
O padrão de construção das casas é muito precário. Não há saneamento básico,
água encanada e as ruas são bastante esburacadas e sem qualquer pavimentação.
As microáreas apresentam características diversificadas. Existem microáreas que
são formadas somente por sítios e fazendas, cujos proprietários, geralmente
aposentados, residem em Niterói, cidade próxima, ou seja, diversas moradias
permanecem a maior parte do tempo fechadas. Esses sítios e fazendas mantém uma
distância significativa entre si, o que dificulta a realização da visita domiciliar, sem um
transporte adequado. Nesta situação as pessoas cadastradas e freqüentadoras são os
caseiros e alguns (poucos) proprietários que se interessaram.
Observamos também que em outras microáreas, entretanto, concentram-se
numa mesma rua casas bem pobres, situadas lado a lado. Foi comum encontrar 30 ou
mais casas nessa situação. Isso evidencia a heterogeneidade das microáreas,
diferenciando o trabalho entre os diversos agentes comunitários de saúde,
particularizando discussões locais a partir desta diversidade.
Cabe lembrar que nas áreas rurais a concentração populacional é muito menor
do que nas áreas urbanas. Uma das extremidades da área adscrita da equipe de saúde
estudada fica na fronteira entre os municípios de Itaboraí e Cachoeiras de Macacu, a
uma distância aproximadamente de três quilômetros da unidade. E a outra divisa da
área até mais ou menos dez quilômetros da unidade. Só para ilustrar, imaginemos a
área adscrita como se fosse um retângulo com um comprimento de seis quilômetros e
largura de três quilômetros, o que totaliza 18 km².
Os profissionais de saúde que participaram do estudo constituíram-se de: um
médico, um biólogo (padrinho da USF), um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem, um
agente administrativo e cinco agentes comunitários de saúde. Todos eles atuam na
Unidade de Saúde da Família Santa Rosa. No PSF do município de Itaboraí cada USF
possui um padrinho que fica responsável em fazer o elo entre a coordenação do PSF e
a equipe da USF.
Desse total de dez profissionais, quatro sujeitos são do sexo masculino e seis do
sexo feminino, enquadraram-se na faixa etária entre 40 e 55 anos e quatro deles entre
20 e 35 anos.
O nível de escolaridade desses profissionais apresentou as seguintes
características:
GRAU DE ESCOLARIDADE
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Terceiro grau completo
QUANTIDADE
2
5
3
Em relação ao tempo de serviço na unidade de saúde da família, a amostra
dividiu-se em:
TEMPO DE SERVIÇO
Menos de um ano
De 1 a 2 anos
De 3 a 4 anos
De 5 a 6 anos
QUANTIDADE
1
1
2
6
6.3 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi feita através de entrevistas individuais semi-estruturadas
com os 10 profissionais de saúde da equipe da USF-SANTA ROSA, além da realização
de observação participante. A entrevista semi-estruturada é baseada no uso de um guia
de entrevistas, que consta de uma lista de perguntas ou temas que necessitam ser
abordados durante as mesmas; o informante aborda livremente a pergunta ou tema
proposto (MINAYO, 2004).
As entrevistas seguiram um roteiro de perguntas, apresentado no apêndice a
este projeto, e foram realizadas com os sujeitos do estudo, após agendamento prévio
com os mesmos, de acordo com suas disponibilidades de horário.
Foram feitas perguntas pertinentes ao tema acolhimento com o objetivo de refletir
sobre qual é o entendimento dos profissionais de saúde da USF sobre o acolhimento
além de identificar condições favoráveis e desfavoráveis sobre a prática do mesmo.
No roteiro da entrevista, houve uma pergunta direta sobre o que eles entendiam
sobre o conceito de acolhimento e no restante do roteiro foram abordados temas
indiretos a exemplo do processo de trabalho, visitas domiciliares, práticas educativas,
reuniões de equipe, etc.
As entrevistas foram gravadas em meio magnético (fitas K-7), tendo sido
posteriormente transcritas, totalizando 600 minutos de gravação. Os profissionais de
saúde entrevistados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (ver
apêndice). O número de entrevistas não foi previamente estipulado, pois, concordando
com Minayo (1994, p. 102):
Numa busca qualitativa, preocupamo-nos menos com a generalização e
mais com o aprofundamento e abrangência da compreensão seja de um
grupo social, de uma organização, de uma instituição, de uma política ou de
uma representação.
O número das entrevistas foi delimitado em função do atendimento dos objetivos
traçados no início do estudo, tendo sido realizadas até o alcance de um ponto de
saturação das respostas aos questionamentos. Ainda segundo Minayo (1994, p. 43):
A pesquisa qualitativa não se baseia no critério numérico para garantir sua
representatividade [...]. A amostragem boa é aquela que possibilita abranger
a totalidade do problema investigado em suas múltiplas dimensões.
A observação participante foi realizada durante dois meses (100h) na unidade
onde atuam os profissionais de saúde entrevistados, em dias previamente agendados
com os próprios profissionais de saúde. Os cenários de observação foram na USF e
extra-muros nas visitas domiciares com agentes comunitários de saúde. Na USF
observei a sala de espera, a recepção, a consulta médica, a consulta de enfermagem,
os procedimentos realizados pela auxiliar de enfermagem e a reunião de equipe. O
principal objetivo da observação é gerar conhecimento sobre o comportamento humano.
Na nossa pesquisa cujo objeto de estudo foi compreender as percepções dos
profissionais sobre o acolhimento, a observação foi fundamental para fazer a diferença
entre um discurso verbal de uma escuta qualificada de acolhimento e um
comportamento distanciado e indiferente ao sofrimento do usuário. A importância dessa
técnica reside no fato de podermos captar uma variedade de situações ou de
fenômenos que não são obtidos por meio de perguntas (MINAYO, 1994, p. 61), tendo
sido registrado em um diário de campo, a fim de facilitar o processo de análise.
Para Minayo (1994, p. 63), o diário de campo é:
Um instrumento ao qual recorremos em qualquer momento da rotina do
trabalho que estamos realizando [...]. Sobre ele o pesquisador se debruça,
no intuito de construir detalhes que no seu somatório vai congregar os
diferentes momentos da pesquisa [...]. Quanto mais rico for em anotações
esse diário, maior será o auxílio que oferecerá à descrição e à análise do
objeto em estudo.
A coleta de dados foi realizada nos meses de julho a agosto de 2008 após
aprovação do projeto pelo comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estácio de Sá.
Os dados foram coletados mediantes assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido (APÊNDICE), contemplado pela Resolução número 196/96, do Conselho
Nacional de Saúde - CNS (Diretrizes e normas reguladoras de pesquisas envolvendo
seres humanos), preservando o anonimato dos participantes (BRASIL, 2006c).
6.4 TÉCNICA DE ANÁLISE DE CONTEÚDO
Utilizamos a análise de conteúdo a partir da vertente temática (BARDIN, 1997)
para discutirmos os achados do estudo. Os temas oriundos das entrevistas realizadas
foram desdobrados em núcleos ou unidades de sentido e apresentados através de
categorias.
Pode-se definir a análise de conteúdo como um conjunto de instrumentos
metodológicos que se presta ao estudo das comunicações e que, partindo da escolha e
definição de determinados indicadores, permite a inferência de variáveis. São essas
variáveis que auxiliam na compreensão e interpretação das condições que permitiram
construir uma comunicação ou suas conseqüências. Ou, como define Bardin (1997, p.
42):
Designa-se sob o termo análise de conteúdo um conjunto de técnicas de
análise das comunicações, visando a obter, por procedimentos sistemáticos
e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores
(quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos
às condições de produção/recepção (variáveis inferidas) destas mensagens.
Ou seja, mais importante que a descrição dos textos em si, são as inferências
que podem ser construídas a partir do tratamento dado a eles. Assim:
A intenção da análise de conteúdo é a inferência de conhecimentos
relativos às condições de produção (ou eventualmente de recepção),
inferência esta que recorre a indicadores (quantitativos ou não) (BARDIN,
1997, p. 38).
O que se pretende quando da realização da análise de conteúdo é poder inferir
as condições de produção ou certas variáveis de um tipo de comunicação tomado por
objeto de análise.
Bardin (1997, p. 39) define inferência como "uma operação lógica pela qual se
admite uma proposição em virtude de sua ligação com outras proposições já aceitas
como verdadeiras".
É a partir das variáveis inferidas que se dá o trabalho de interpretação, atividade
que dá conclusão ao trabalho de análise de conteúdo e constitui seu objetivo final. E
para que tal inferência seja possível, recorre-se a indicadores. Estes são escolhidos e
definidos pelo analista, de acordo com os objetivos da análise.
Assim, na análise de conteúdo há uma fase inicial de descrição do texto a ser
analisado, uma última fase, que é a interpretação - isto é, a significação dada a essa
descrição - e uma fase intermediária a essas duas, que é a inferência. É esta inferência
que vai permitir a passagem de uma fase à outra. Ou seja, dado um significante,
chegamos ao significado, através do trabalho de inferência que serve de ponte entre os
dois.
Ainda segundo Bardin (1997), análise de conteúdo pode ser organizada em três
pólos cronológicos ou etapas. A primeira etapa, denominada pré-análise, é uma fase de
organização que tem como objetivo operacionalizar e sistematizar as idéias iniciais.
Bardin considera esta fase como período de instituições.
A pré-análise possui três objetivos: (1) a escolha dos documentos a serem
analisados; (2) a formulação de hipóteses e objetivos; e (3) a elaboração de indicadores
que fundamentem a interpretação final. As atividades empreendidas nesta fase são
abertas e não-estruturadas, havendo uma inter-relação entre elas. Após a escolha do
material, o passo seguinte é a realização de uma leitura flutuante, quando surgem
impressões e orientações para a análise. Este é um trabalho preparatório da análise,
onde se escolhem os índices que serão organizados sistematicamente em indicadores.
Após a pré-análise, parte-se para a segunda etapa, a exploração do material,
quando se administram sistematicamente as orientações e decisões tomadas na préanálise. Nesta fase é feito um recorte do material a ser analisado, através de uma grelha
de categorias, definidas na pré-análise, que são projetadas sobre os conteúdos.
Por fim, a terceira etapa compreende o tratamento dos resultados obtidos e o
trabalho de inferência e interpretação. Assim, ao fim da análise, obtém-se a elaboração
de um elo entre os dados do texto e a teoria prévia do analista.
No nosso estudo resolvemos, antes do trabalho de campo, elaborar as categorias
a serem investigadas, que nos ajudaram na análise do conteúdo.
6.4.1 Categorias
O conceito de acolhimento formulado no documento técnico do Ministério da
Saúde sobre Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família
(BRASIL, 2005) e na Política Nacional de Humanização (BRASIL, 2006) foi utilizado
como referência teórica para avaliar a percepção dos profissionais.
A palavra categoria, em geral, refere-se a um conceito que abrange elementos ou
aspectos com características comuns ou que se relacionam entre em si. As categorias
são empregadas para se estabelecer classificações. Esse tipo de procedimento pode
ser utilizado em qualquer tipo de análise qualitativa. As categorias podem ser
estabelecidas antes do trabalho de campo, na fase exploratória da pesquisa, ou a partir
da coleta de dados. As categorias podem ser divididas em subcategorias ou variáveis.
Segundo Minayo (1994, p. 70), o pesquisador deveria, antes do trabalho de
campo, definir as categorias a serem investigadas. Após a coleta de dados, ele também
deveria formulá-las, visando à classificação dos dados encontrados em seu trabalho de
campo, para em seguida comparar as categorias gerais estabelecidas antes com as
específicas, formuladas após o trabalho de campo.
Para alcançar os objetivos estipulados por este estudo, a categoria foi assim
classificada:
QUADRO 1: CATEGORIA E SUBCATEGORIAS PRELIMINARES. ADAPTADO DO
INSTRUMENTO TÉCNICO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE (BRASIL, 2005) E DO
TEXTO BÁSICO DE SAÚDE SOBRE ACOLHIMENTO NAS PRÁTICAS DE
PRODUÇÃO DE SAÚDE (BRASIL, 2006)
Categoria
Subcategorias/variáveis
1.1 - visita domiciliar
1.2 - diagnóstico de saúde
1.3 - monitoramento referências
01
acolhimento
1.4 - informações do serviço
1.5 - critérios de triagem demanda
1.6 - espaço do acolhimento
1.7 - monitoramento tempo espera serviço
Fonte: Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família. Documento técnico,
(BRASIL, Ministério Saúde, 2005) e texto básico de saúde sobre acolhimento nas práticas de
produção de saúde (BRASIL/HumanizaSUS, 2006).
A categoria escolhida foi o conceito de acolhimento, subdividido em 7
subcategorias. A primeira subcategoria refere-se à percepção do profissional de saúde
quanto à importância da visita domiciliar no entendimento do processo saúde-doença,
da dinâmica familiar, da construção de vínculos e do atendimento clínico domiciliar.
A segunda subcategoria refere-se a avaliar se a equipe de saúde da família
realiza diagnóstico de saúde da população, identificando os problemas mais freqüentes.
A terceira subcategoria refere-se ao nível de responsabilidade que a equipe de
saúde da família estabelece com as famílias, ao identificar se registra e monitora as
referências para outros níveis de atenção.
A quarta subcategoria procura aferir se a equipe está sensibilizada e fornece
informações sobre o serviço de forma clara e acessível (comunicação verbal e visual).
A quinta subcategoria, critérios de triagem da demanda, procura abordar se
existem critérios orientadores diferenciando situações de atendimento imediato daqueles
programados.
A sexta subcategoria, denominada espaço do acolhimento, refere-se ao
acolhimento dos usuários, no sentido da escuta da demanda realizada em um espaço
apropriado, por profissional da equipe. Na verdade mais importante que o espaço é a
atuação, a disponibilidade de escuta em qualquer lugar: na recepção, consulta
individual, práticas educativas, visitas domiciliares e visita hospitalar.
A sétima subcategoria, monitoramento do tempo de espera do serviço, verifica se
a equipe estuda o fluxo de solicitações (demanda), monitorando o tempo médio
decorrido entre o momento de solicitação pelo usuário (agendamento) e o real
atendimento no serviço, ou seja, da consulta.
Estas subcategorias ajudaram na elaboração do roteiro de perguntas da
entrevista (APÊNDICE). Houve uma pré-análise dos dados orientados pelos
pressupostos e objetivos do estudo, com leitura flutuante e exaustiva das entrevistas.
Ainda nesta fase trabalhou-se com as entrevistas, buscando uma forma de proceder aos
recortes, à categorização e à codificação na medida em que se apresentava a
recorrência dos dados. Durante a leitura flutuante exaustiva das entrevistas
identificamos 9 temas apresentados na seção de resultados.
Cada um dos temas foi analisado isoladamente, comparando dados da literatura
oficial sobre o conceito de acolhimento e falas das entrevistas. Todos esses 9 temas
estão ligados para compreendermos o conceito de acolhimento na sua totalidade.
7 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Apresentação dos nove temas que surgiram após análise das entrevistas:
1) Tempo de trabalho no USF - Santa Rosa: a maior parte dos entrevistados
trabalha há mais de seis anos na mesma USF.
2) Todos entrevistados conhecem as principais necessidades de saúde da
comunidade, que são: baixa renda familiar, falta de saneamento básico, baixa
escolaridade e desemprego.
3) Em maio de 2007 todos os integrantes dessa USF fizeram a 1ª Oficina de
Humanização para as Unidades de Saúde da Família do município de Itaboraí
ministrado pelo núcleo da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde
(ANEXO).
4) Todos entrevistados quando perguntados diretamente o que entendem sobre
conceito de acolhimento, responderam com palavras "chavões" que mais adiante
explanarei melhor. Porém quando perguntados como é feita a marcação de consultas na
unidade, responderam sobre o acolhimento como se fosse uma triagem, um pronto
atendimento feito pela médica antes das consultas marcadas dos grupos prioritários
como: hipertensos, diabéticos, gestantes, crianças e preventivos.
5) A importância da reunião de equipe aparece em todas as falas.
6) Grande dificuldade de formar grupos, refere-se a que a população está
"adormecida".
7) A grande motivação de ser agente comunitária é ter um trabalho perto de casa
e poder ajudar as pessoas.
8) O termo triagem é utilizado como sinônimo de acolhimento pela equipe
9) A sobrecarga da "triagem" pela médica levando ao seu adoecimento. Nas
entrevistas todos associam o adoecimento da médica ao tipo de acolhimento que a
unidade fazia, já que os usuários só querem saber do "doutor", o enfermeiro fica em
segundo plano.
Os temas obtidos na análise das entrevistas foram agrupados em três categorias:
1) entendimento do conceito de acolhimento pelos profissionais de saúde;
2) fatores que facilitam a implantação do acolhimento;
3) fatores que dificultam a implantação do acolhimento no processo de trabalho.
As entrevistas foram identificadas pela sigla ENT e numeradas de um a dez.
7.1
O
ENTENDIMENTO
DO
CONCEITO
DE
ACOLHIMENTO
PELOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA UNIDADE DE SAÚDE SANTA ROSA
O universo dos dez entrevistados apresenta diferentes formas de resposta e
chegamos a conclusão que muitos dos sujeitos identificaram o significado de
acolhimento como sendo a maneira de ter o primeiro contato com o usuário ao chegar
na unidade de saúde da família (USF) e não deixá-lo sair da unidade sem uma resposta.
A idéia de acolhimento pesquisada parece estar ainda em construção, apesar de
os membros da equipe da USF - Santa Rosa terem participado, três meses antes do
início deste estudo, de uma capacitação sobre Acolhimento, promovida pela Secretaria
Municipal de Saúde (ver relatório da oficina em anexo). Vejamos os relatos abaixo:
"O acolhimento é assim, é a gente não deixar nenhum usuário sair sem
ouvir uma resposta [...]: "Oh, volta amanhã que hoje não tem como a
médica te atender", ou enfermeiro, se for o caso de ser o enfermeiro. [...] O
enfermeiro não tem como te atender, você volta amanhã ou à tarde. O
acolhimento é a pessoa não sair sem uma resposta" (ENT 8).
"[...] é você filtrar as necessidades, você ouvir, saber ouvir e você poder
avaliar e filtrar as necessidades dos usuários. Se são imediatas ou se
podem esperar um pouquinho, mais alguns minutinhos ou mais algum dia
ou alguns dias. Para poder você ser mais humano naquele atendimento"
(ENT 1).
"O acolhimento eu acho que é o primeiro atendimento que a gente dá à
pessoa quando chega na Unidade de Saúde da Família (USF). Aquela
informação que aflige a pessoa" (ENT 3).
Nesses três relatos percebemos uma percepção de acolhimento compatível ao
entendimento tradicional do conceito de acolhimento, como uma triagem da demanda
espontânea que chega na USF sem marcação prévia de consulta.
Neste estudo, consideramos o acolhimento como uma mudança no processo de
trabalho em saúde que busca a intervenção de toda a equipe multiprofissional, que se
encarrega da escuta e da resolução do problema do usuário (MALTA, 2000, p. 24).
Inferimos que os profissionais de saúde entendem acolhimento apenas como uma ação
individual e pontual realizada pelo profissional na entrada da USF que geralmente é feito
por uma auxiliar de enfermagem, um agente comunitário de saúde ou uma
recepcionista.
Durante os dois meses de observação, percebemos que os usuários chegavam
na USF perguntando se a Drª A poderia atender e o profissional de saúde respondia
apenas que a agenda estava lotada sem, muitas vezes, procurar saber o motivo da
solicitação de atendimento médico, demonstrando, assim, uma dicotomia entre o
discurso e a ação.
Outras percepções foram mencionadas durante as entrevistas que indicaram
uma identificação com as noções presentes na Política Nacional de Humanização.
"Acolher para mim é muito parecido com abraçar, dar um abraço [...] é o
profissional de saúde que investe em atenção básica, tem o perfil de
acolher e não apenas de tratar e cuidar" (ENT 6).
"É saber ouvir a pessoa, ouvir a necessidade e ajudar no que for possível"
(ENT 5).
"Muitas vezes a pessoa está desesperada com um problema e só de
conversar com a gente durante meia hora, durante uma visita domiciliar já
vai se acalmando e não precisa ir na USF procurar atendimento médico"
(ENT 4).
Nesses relatos percebemos que a percepção de acolhimento não está restrita ao
problema da demanda espontânea, mas envolve a interação com o usuário no sentido
de uma escuta qualificada em busca de resolver a sua necessidade de saúde baseada
no conceito ampliado de saúde.
Entretanto na maioria dos relatos, percebemos que os entrevistados, apesar de
serem profissionais de saúde sensibilizados com o sofrimento do usuário, esforçando-se
para lhe oferecer uma escuta qualificada, identificam o acolhimento como atendimento
ambulatorial não agendado realizado pelo médico, com conseqüente aumento de
trabalho para o mesmo.
"O acolhimento a Drª A fazia antes de tirar licença por motivo de doença. O
acolhimento que a Drª fazia era assim: ela pedia para as pessoas
chegarem antes da 7 horas, os casos que não podiam esperar pelo
agendamento normal da consulta. Quando ela chega ela dá as senhas, os
números para as pessoas que estavam esperando para ser atendido no
acolhimento por ela. Se quando ela chegar tiverem 20, 30 pessoas ela se
compromete a atender. Depois que ela já estiver atendendo as pessoas do
acolhimento e chegar mais usuário quem atenderá será o enfermeiro B.
Ela faz o acolhimento até 9:30. Depois ela atende os usuários marcados
até às 11:30h. Os usuários que sobraram para o atendimento ela pede
para voltar a tarde [...]. Os dias de acolhimento são terça e quarta de
manhã. Os outros dias para hipertensos, diabéticos, gestantes, crianças e
casos especiais" (ENT 10).
É importante que o acolhimento não fique restrito ao problema da recepção da
demanda espontânea, ao contrário, espera-se que seja entendido como próprio a um
regime de afetabilidade (aberto a alterações), algo que qualifica uma relação e é,
portanto, passível de ser apreendido e trabalhado em todo e qualquer encontro e não
apenas numa condição particular de encontro, que é aquele que se dá na recepção. O
acolhimento na porta de entrada só ganha sentindo se o entendermos como uma
passagem para o acolhimento nos processos de saúde, de produção de saúde.
O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética: não
pressupõe hora ou profissional especifico para fazê-lo, implica compartilhamento de
saberes, angústias e invenções, tomando para si a responsabilidade de "abrigar e
agasalhar" outrem em suas demandas, com "responsabilidade e resolutividade"
(BRASIL, 2006).
7.2 FATORES QUE INFLUENCIAM A IMPLANTAÇÃO DO ACOLHIMENTO NA USF
As entrevistas abordaram fatores facilitadores e dificultadores para o exercício da
prática no cotidiano do acolhimento. Alguns fatores elegemos como os mais facilitadores
para a construção da implantação do acolhimento, porque foram os mais citados nas
falas dos profissionais: o vínculo com a comunidade, o conhecimento das necessidades
de saúde da comunidade e a motivação do profissional de saúde em atuar no PSF.
Os fatores dificultadores mais encontrados nas falas dos entrevistados foram:
modelo de saúde ainda médico-centrado, resistência da comunidade em freqüentar
atividades educativas, falta de intersetorialidade e demanda populacional muito grande
para a equipe.
Organizamos os principais fatores relatados pelos entrevistados no quadro a
seguir:
QUADRO
1:
FATORES
FACILITADORES
E
DIFICULTADORES
DA
IMPLANTAÇÃO DO ACOLHIMENTO NO PSF - SANTA ROSA
Fatores Facilitadores
Fatores Dificultadores
1) Vínculo com a comunidade
1) Modelo saúde médico-centrado
2) Conhecimento das necessidades de saúde da 2) Comunidade resistente às práticas educativas
comunidade
3) Motivação profissional em atuar no PSF
3) Grande demanda de atendimento
4) Reunião de equipe semanalmente
4)Insuficiência de rede de referência para
consulta com especialistas
5) Treinamento
5) Falta de apoio dos supervisores
6) Permanência dos profissionais
6) Falta de transporte para realizar visita
domiciliar
7) Gestão comprometida com o PSF
7) Ausência de intersetorialidade
7.3 FATORES FACILITADORES
O vínculo com a comunidade construído pela equipe, principalmente médico,
enfermeiro, auxiliar de enfermagem e alguns agentes comunitários de saúde, pelo fato
de trabalharem juntos há mais de quatro anos foi um ponto importante para facilitar a
implantação do acolhimento na equipe estudada.
Segundo Merhy (1994, p. 138):
Criar vínculos implica em ter relações tão próximas e tão claras que nós nos
sensibilizamos com todo o sofrimento daquele outro, daquela população. É
permitir a constituição de um processo de transferência entre o usuário e o
trabalhador que passa a servir à construção da autonomia do próprio
usuário. É sentir-se responsável pela vida e pela morte do paciente, dentro
de uma dada possibilidade de intervenção nem burocratizada, nem
impessoal. É ter relação, é integrar-se, com a comunidade em seu território,
no serviço, no consultório, nos grupos e se tornar referencia para o usuário,
individual ou coletivo.
Em relação à construção do vínculo e de compromisso com os usuários a
participante afirmou:
"Bem no início há seis anos, na implantação da USF, os usuários tiveram
dificuldade de aceitar as visitas domiciliares para fazer cadastramento,
ficavam envergonhados quando chegava na hora do almoço. Não
aceitavam fazer o cadastro familiar. [...] Atualmente eles sentem falta da
minha visita quando tiro férias. Hoje sou muito bem recebida na casa dos
meus usuários, eles me acolhem muito bem. Tenho uma família bem pobre
que visito freqüentemente mais de uma vez por mês. É uma senhora que
mora com seus seis filhos e um deles, uma menina de quatro anos tem
hidrocefalia. Ela não tem marido e cada filho é com um pai diferente e
nenhum deles a ajuda financeiramente. Estou sempre ajudando até na
parte financeira. Eu e meu esposo damos uma cesta básica mensal" (ENT
4).
Em outro depoimento percebemos como a construção do vínculo está ligada à
responsabilidade de o profissional de saúde estar aberto a ouvir o sofrimento humano:
"Às vezes eu falo que eu sou um pouco psicóloga. Tem casas que eu levo
uma hora. As pessoas me contam os problemas deles... Eu penso assim:
Pôxa conheci fulano agora. Fulano confia tanto em mim. Fala tanta coisa
sobre a vida dele. Às vezes ele se acha em mim. [...] quer desabafar. Às
vezes não tem nem como desabafar com a família. Às vezes tem vergonha
de contar os próprios problemas para os familiares. Então, conta para mim.
Por isso eu sou um pouco de psicóloga. Eu já sei as casas que são assim.
Então, vou passar naquela casa tal hora porque eu sei que vou ficar ali
muito tempo" (ENT 5).
Em um dia de observação do atendimento da Drª A, constatamos o quanto ela é
amada pela comunidade. A paciente chega na consulta dizendo que Drª A é uma
mãezona e que não saberia dizer o que seria da sua vida sem o amor dela.
Outra paciente entra no consultório acompanhada de sua filha. Ela anda com
dificuldade devido a seqüela de acidente vascular encefálico. Fala arrastada e chora
quando lembra do início de sua doença. A filha relata que graças a Drª A e ao
enfermeiro B que visitavam sua mãe uma vez por semana ela conseguiu se recuperar.
Antes das visitas domiciliares só chorava e dizia que nunca mais conseguiria andar. A
Drª A comenta depois que a paciente foi embora: O PSF traz um fato inovador na
atenção em saúde, que é o vínculo. Nós como profissionais de saúde ao entrarmos na
casa de nossos pacientes ficamos próximos deles e de suas famílias.
O conhecimento das necessidades de saúde da comunidade que os agentes
comunitários de saúde, auxiliar de enfermagem, enfermeiro e médico demonstraram,
por meio das entrevistas, indica que os profissionais de saúde "intuitivamente"
conhecem o conceito ampliado de saúde. Sobre esta concepção, o sintoma ou sinal
físico é compreendido como reflexo das condições de vida e de trabalho da pessoa,
como a falta de dinheiro, condições de moradia, alimentação, transporte, lazer, etc.,
enfim de uma série de condições que fazem parte da vida das pessoas e são
determinantes dos perfis de saúde e doença. Eles vivenciam o conceito, mas não
conseguem trabalhar na lógica da determinação social da doença. Adiante quando
falarei da intersetorialidade, esta lógica será esclarecida.
"Olha a minha microárea não tem assim, como se diz, urbanização. Os
esgostos são tudo fossas e a água é de poço. Então muitos não filtram a
água. Então tem muito problema de verminose, às vezes tem muito
problema de escabiose, aliás, é o que mais tem tido problema" (ENT 5).
Em outro depoimento a busca de atendimento médico pela comunidade foi
reconhecida pela agente comunitária de saúde como um desabafo do usuário, devido a
seus problemas financeiros.
"Aqui na comunidade onde a gente trabalha, o povo aqui, seria mais
necessário um psicólogo do que um médico. Pra falar a verdade [...] o
povo daqui, a gente tem dificuldade financeira em relação a tudo. É a
saúde, é a alimentação, é a roupa, é o calçado, é o remédio. [...] tem muita
gente que vem na unidade pedir atendimento e diz: "Ah, eu tô com
urgência". Não é. Às vezes a pessoa não tá sentindo 'nada'. A pessoa vem
tipo desabafar" (ENT 2).
O relato abaixo expressa com clareza o conceito ampliado de saúde.
"Quando nós chegamos aqui em fevereiro de 2002, a nossa principal
preocupação era exatamente esse diagnóstico de saúde. [...] a partir da 8º
Conferencia Nacional de Saúde, quando se definiu um espectro muito mais
ampliado do que seja saúde. Decidimos por sair do gueto exclusivo da
área do médico. Não ter a saúde era ter a presença da doença. Quando
esse termo virou mais que saúde um completo bem-estar físico e ter
também acesso a transporte, trabalho, renda, acesso aos setores de
saúde, como atenção básica. [...] nossa preocupação foi ter esse olhar
ampliado com a questão de saúde. Diagnosticamos aqui três principais
problemas. Primeiro o saneamento básico não existia, assim como
também ainda não existia rede de esgoto de tratamento e nem água em
rede nem potável. Cerca de 90% ou mais da população adstrita ainda
utiliza a água de poço artesiano ou poço de anel. [...] ainda não foi feito
pesquisa de água de poço, mas eu diria pela nossa experiência, que 70%
da população não faz nenhum tipo de tratamento na água que usa. O
segundo problema: trabalho e renda. É uma região muito pobre, sem oferta
de trabalho por conta também de uma total falta de especialização e
preparo da população para o mercado de trabalho. [...] Último e principal
problema, a questão do transporte, tratamento e conservação de vias,
estradas, ruas e etc."
Segundo Merhy (1994, p. 120):
O usuário, qualquer que ele seja, espera que a relação trabalhador de
saúde-usuário seja capaz de gerar um acolhimento, que permita uma
atuação sobre o seu problema, o seu sofrimento". Podemos entender que
para Merhy acolher é atuar sobre o problema, sofrimento, ou seja, as
necessidades de saúde do usuário.
Segundo Cecílio (2001, p. 113), quando alguém procura um serviço de saúde,
está trazendo "uma cesta de necessidades de saúde" e caberia a equipe ter
sensibilidade e preparo para decodificar e saber atender da melhor forma possível.
Sugere que as necessidades estão organizadas em quatro grandes grupos:
"O primeiro diz respeito a ter boas condições de vida [...]. O outro conjunto
fala da necessidade de se ter acesso e se poder consumir toda tecnologia
de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida [...]. O terceiro diz respeito à
insubstituível criação de vínculos efetivos entre cada usuário e uma equipe
e/ou um profissional [...]. Um quarto diz respeito à necessidade de cada
pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida".
Motivação profissional em atuar no PSF: A maioria dos entrevistados relatou uma
grande motivação de trabalhar no PSF. Esta motivação não estaria apenas ligada à
oferta de emprego, mas principalmente com a vontade de querer ajudar as pessoas,
pois a maioria trabalha neste mesmo emprego há mais de quatro anos.
"Quando vim morar em Santa Rosa não tinha nenhuma opção de
emprego. Para poder trabalhar tinha que ir para Itaboraí ou para o Rio. Na
época achei que era interessante um serviço perto de casa, podendo
conciliar o trabalho com os meus afazeres de casa com o marido e os
filhos [...]. Pretendo ficar no meu emprego durante muito tempo gosto de
fazer o trabalho. Gosto de visitar as pessoas, gosto desta área de saúde. É
legal estar com as pessoas e poder ajudar as pessoas que estão passando
por necessidade. Aqui é um local de difícil acesso" (ENT 4).
Durante meu trabalho de observação participante realizei visitas domiciliares com
a maioria dos integrantes da equipe. Percebi um grande vínculo da equipe com os
usuários. A maioria dos agentes comunitários conheciam os problemas de saúde da sua
microárea e eram bem recebidos pelos usuários.
Apenas uma visita domiciliar me surpreendeu com um agente comunitário de
saúde. Ao entrarmos no quintal do domicílio avistamos uma casa ainda inacabada.
Fomos recebidos por uma moça bem simpática aparentando 20 anos, e três crianças. O
agente comunitário de saúde (ACS) permaneceu em silêncio o tempo todo. Essa visita
domiciliar já estava agendada com esse ACS há uma semana e ele quem escolheu a
residência da visita domiciliar. Quando entramos na casa uma senhora estava dormindo
na sala e durante toda a visita domiciliar permaneceu dormindo. Constatei que o ACS
não sabia quem morava na residência e que a senhora que estava dormindo era a chefe
da família. Também fiquei surpresa quando a neta da senhora relatou que sua avó há
cinco meses tinha sido acometida por um quadro de acidente vascular encefálico e o
ACS desconhecia o fato.
A microárea desse ACS não fica muito distante da USF, a pé levou 10 minutos.
Durante a entrevista relatou ter escolhido trabalhar no PSF por estar desempregado.
Está atuando na USF-Santa Rosa há cerca de quatro anos. Este acontecimento apesar
de ter sido uma exceção, nos leva a inúmeras reflexões e uma delas é a falta de oferta
de emprego na região e deficiências no processo de educação permanente da equipe,
além de ausência de um plano local de saúde onde as prioridades com critérios como
vulnerabilidade ou risco possam ser utilizados de maneira sistemática. Além disto,
podemos inferir que a avaliação do trabalho em equipe não parece estar sendo
suficientemente conduzida, já que fatos como o descrito, embora pontuais, nos fazem
pensar que as necessidades de saúde da população não estão sendo adequadamente
valorizadas na medida da equidade e do acesso aos serviços de saúde.
Reunião de equipe semanalmente: para a construção do acolhimento como
mudança no processo de trabalho a reunião de equipe é uma ferramenta fundamental.
Ela possibilita uma reflexão e problematização do cotidiano, do desafio de trabalhar em
uma equipe multidisciplinar. Os depoimentos abaixo refletem a reunião de equipe como
facilitadora do processo de construção do acolhimento.
É um trabalho... todo dia junto, né?! A gente tenta estar sempre
conversando. [...] A gente tenta, né?! Quando acontece alguma coisa, a
gente chega na reunião e conversa para tentar resolver da melhor maneira
possível. Acidentes sempre acontecem. Sempre acontece uma desavença.
Às vezes, as pessoas, como a nova recepcionista que começou agora, os
usuários reclamam muito. Eu tento resolver os problemas. Digo: Calma,
ela chegou agora. Dá um tempo para ela e tal. Tudo que muda a pessoa
sente, né?! Até se acostumar... Tem que ser com muita conversa (ENT 5).
[...] Tanto é que nós acabamos é... deixando pra tarde as atividades
programáticas. O quê que a gente percebeu? Um buraco no
preenchimento da agenda com a vinda dos pacientes dos agendamentos à
tarde. Nós tivemos sempre o cuidado, toda a semana na reunião de
equipe, a gente troca todas as informações. E há pouco tempo atrás eram
os agentes que ficavam na recepção, porque não tinha alguém
exclusivamente para a recepção. Então, a gente trocava muita informação:
"Oh, fulano falou assim"; "Vamos ver o que tá acontecendo"; "Vamos trocar
isso"; "Vamos fazer diferente". E o índice de ausência, de não
comparecimento as consultas à tarde era sempre muito grande. E aí a
gente foi estudando a característica do lugar e percebendo por conta
mesmo do local que as pessoas tem uma vida mais ativa pela manhã. [...]
Roça, bem, roça. Porque tem a questão do deslocamento. Você vê só: a
maior parte dos diabéticos, hipertensos e com osteoartroses são os
pacientes que mais procuram a gente no atendimento e estão com idade
acima de cinqüenta anos. É... excluindo as poucas pessoas que moram
bem perifericamente à unidade, todas as outras..., porque aqui nós não
temos só casa lado a lado. Aqui também têm sítios, que ficam distante. Em
geral a comunidade não sai de casa à tarde devido ao sol que nesta região
é bem forte! (ENT 7).
Participei de duas reuniões de equipe verificando que a maioria dos agentes
comunitários ficavam em silêncio apenas ouvindo a doutora A e o enfermeiro B,que
comandavam a reunião. Nas duas reuniões foi discutido o problema de fazer grupos
com a comunidade, onde todos acham que a comunidade é preguiçosa pois os grupos
são à tarde. Outro problema levantado na reunião pelo enfermeiro B, que ele está sendo
cobrado pela coordenação em fazer com que os agentes comunitários de saúde façam
mais visitas domiciliares, pois o número de visitas domiciliares dos agentes comunitários
por mês esta abaixo do preconizado pelo Ministério da Saúde.
Treinamento Introdutório: Todos os entrevistados relatam que fizeram o
treinamento introdutório sobre o programa Saúde da Família antes de começar a
trabalhar e continuam a ter capacitações.
[...] O treinamento introdutório foi realizado em duas semanas, em horário
integral, de 8 às 17h. Era com o grupo do Núcleo da Universidade Federal
Fluminense. Nessa ocasião, foram capacitados profissionais médicos e
enfermeiros do PSF. Foi durante 14 dias, duas semanas em regime
integral. Na semana seguinte esses profissionais médicos e enfermeiros
que haviam sido capacitados, foram os capacitadores dos agentes de
saúde e de auxiliares de enfermagem... Agente de saúde e auxiliares de
enfermagem com a supervisão desse grupo que capacitou os médicos e
enfermeiros inicialmente. E essa capacitação, ela se mantém até hoje para
médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagens e agentes comunitários
de saúde. [...] Alguns treinamentos são ministrados para o grupo todo,
enquanto que outros, somente por profissão, dependendo do
aprofundamento que você vai ter. Por exemplo: hipertensão arterial,
diabetes, hanseníase e tuberculose... nesses quatro tipos de treinamento
eles são institucionais, no mínimo semestral. [....] Anualmente temos em
torno de seis a oito vezes no mínimo capacitações. A última foi sobre o
acolhimento, em maio 2007, durante 3 dias à tarde de 13:00 às 17:00 h
(ENT 6).
A maioria dos entrevistados relata que aprenderam muito durante os
treinamentos, podendo correlacionar a prática com a teoria, sentindo-se mais seguro no
cotidiano da USF. Outra fala freqüente foi a possibilidade de tomar conhecimento dos
problemas de infraestrutura das outras USF percebendo que os problemas são os
mesmo na maioria das USF. Relatam também que logo que entraram no emprego os
treinamentos eram com maior freqüência e agora são poucos por ano.
Gestão comprometida com o PSF: A maioria dos entrevistados relata que a
implantação do Programa Saúde da Família em Itaboraí melhorou muito a vida das
pessoas. Reconhece uma gestão comprometida com a melhoria da saúde do povo.
[...] Itaboraí começou do alto. Implantou 44 equipes do programa saúde da
família, cobrindo 70% da população [...] a gestão municipal, a prefeitura
deu uma espécie de carta branca para a secretária de saúde implantar o
Programa Saúde da Família em Itaboraí (ENT 6).
[...] o usuário não precisa ir mais no centro de Itaboraí para marcar
consulta com médico. Atualmente ele é atendido pela médica de família na
unidade saúde da família próximo de sua residência. Quando é solicitado
um exame laboratorial, ele também não precisa mais se deslocar para o
centro. Toda sexta-feira de manhã um profissional do laboratório vem à
Unidade de Saúde da Família fazer a coleta de sangue. O material
coletado é levado ao laboratório, é feita a análise, o resultado retorna para
Unidade Saúde da Família e já é agendada uma consulta com a médica.
Caso seja necessário o parecer de um especialista, o usuário também não
precisa se deslocar ao centro para marcar. Os pedidos de referências para
especialistas e de exames de laboratório são enviados todas as segundasfeiras por uma kombi que chamamos de rota. Ela passa em todas as
Unidades de Saúde da Família com dia e hora diferentes e recolhe todo
esse material, referência e pedido de exame. É então levado a Secretaria
de Saúde, que autoriza e retorna. A referência já chega marcada com dia e
hora. Isso melhorou o deslocamento do usuário que teria que ir várias
vezes ao centro. Como já foi relatado o transporte aqui é muito precário.
(ENT 1).
[...] antes do Programa Saúde da Família não havia coleta de lixo (ENT 5).
[...] A nível de gestão, de todos os lugares que trabalhei, Itaboraí foi onde
me senti mais acolhida porque, embora eles não tivessem todos os "sims",
eles me davam um "não" pra eu saber que tinha que stopar ali, porque não
tem mais nada. Não adianta ficar gastando a minha energia. Vinha o "não",
"Oh, isso não tem como fazer por isso, por isso, por isso". Eu sabia os
porquês. Então isso faz a gente trabalhar, ainda que não satisfatoriamente,
mas pelo menos sei que as respostas estão vinculadas a um sistema
maior. Não é um sistema de gestão em saúde de Itaboraí, mas um sistema
maior [...] (ENT 7).
7.4 FATORES DIFICULTADORES
Modelo Saúde Médico-Centrado, entre os fatores dificultadores mais prevalentes
aparece o processo de trabalho na Unidade de Saúde da Família centrado na pessoa e
no saber da médica A, ficando os outros profissionais de saúde subestimados e a oferta
de serviços reduzida.
[...] Agora com a doutora de licença acho que não tem vindo quase
ninguém aqui na Unidade de Saúde da Família. Porque o problema do
povo aqui é a doutora, como diz a doutora A É o doutor. É o doutor faz
milagre aqui. Por exemplo, ninguém vem aqui perguntar ao enfermeiro B:
"Ah, enfermeiro B eu tô com esse machucadinho aqui. O que você acha
que eu devo fazer? Não é remédio não, eu acho que você deve lavar com
soro fisiológico e depois passar essa pomada aqui". Não. Eles querem
saber cadê a doutora, porque a doutora tem que olhar, porque ela sabe o
que vai passar ali e vai resolver. Mas o enfermeiro B não sabe. Entendeu?
Quase ninguém vem aqui, o enfermeiro B tem feito mais é puericultura,
que as mães vem e trazem as crianças [...]. O enfermeiro aqui não faz um
preventivo, porque as mulheres aqui... os maridos são muito cabeça dura
(ENT 2).
Podemos inferir que a relação trabalhador-usuário vive um desgaste de longo
tempo, gerada pelo processo de trabalho dividido com os procedimentos sem a
necessária integração multidisciplinar.
[...] percebi que comecei a adoecer a partir daí, do acolhimento, que fica
todo centralizado em mim. Porque na verdade, toda a demanda da
unidade, acaba, como eles falaram, centralizada no doutor. No início do
processo do acolhimento a gente começou a fazer o acolhimento de forma
que ficasse mais destinado ao enfermeiro B e a auxiliar de enfermagem C.
O quê que aconteceu? Eu diria assim: que 80% do acolhimento deles
acabava parando em mim. O enfermeiro B tem assim, essa é a minha
sorte, um conhecimento vasto. Então ele consegue abranger e alcançar
muita coisa que poderia me desafogar, mas a comunidade quer o doutor.
Tanto que nós começamos a treinar a comunidade para tratá-lo como
"doutor" [...] fazendo parte das tentativas de a gente de estabelecer uma
divisão de atuação em saúde. Começamos a mostrar o que o enfermeiro B
tinha um Dr. na frente, adiantou no sentido de que a figura dele como
enfermeiro universitário ganhou mais destaque [...]. Para os usuários, o
nível cultural da grande maioria o enfermeiro não pode atender (médica A).
Este depoimento revela o quanto é difícil para os profissionais de saúde
interagirem entre si, trocando conhecimentos ,articulando um campo de produção do
cuidado (Franco,1999). Não basta culpabilizar os usuários pela sua cultura. Precisamos
desconstruir nossos saberes centrados na doença e buscar nas práticas educativas um
caminho para a transformação cultural, social e política de nossa comunidade,almejando
o entendimento do processo saúde-doença.
Os obstáculos encontrados no cotidiano de trabalho no Programa Saúde da
Família são diversos, a implantação do acolhimento gerou uma expectativa muito
grande tanto por parte da gestão quanto por parte dos profissionais para resolver os
problemas das pessoas. Para traçar um campo de produção do cuidado tanto seja ele
na Unidade de Saúde da Família, no domicílio, nas práticas educativas, demanda uma
educação permanente para a equipe muldisciplinar e uma equipe de supervisão mais
presente no cotidiano do processo de trabalho da equipe.
A Política Nacional de Humanização indicou a partir de 2007, que o grande
desafio para concretização do acolhimento para humanização da atenção é entender
que não só médicos fazem a clínica, mas todos os profissionais de saúde fazem cada
um a sua clínica, apresentando como proposta a Clínica Ampliada. A sua proposta é ser
um instrumento para que os trabalhadores e gestores de saúde possam enxergar e
atuar na clínica lidando com os usuários enquanto sujeitos, buscando sua participação e
autonomia no projeto terapêutico. Ajudar usuários e trabalhadores a lidar com a
complexidade dos sujeitos e a multicausalidade dos problemas de saúde na atualidade
significa ajudá-los a trabalhar em equipe. No entanto, isso não é fácil. Lidar com
diferenças, com conflitos, com afetos e poderes na equipe é um aprendizado coletivo,
dependendo fortemente da gestão.
Práticas Educativas: Outro problema citado como dificultador para implantação
do acolhimento, que está em sintonia com o que foi relatado acima, é que a maioria dos
entrevistados relatou resistência da comunidade em freqüentar as práticas educativas.
[...] o povo daqui tem uma mania muito feia, eles só fazem o que vai
recompensar. Se você vai ter um agrado você vem, por exemplo: Ah,
vamos fazer uma tarde com reunião e depois vai ter um lanche. Aparece
gente. Agora: Ah, vamos fazer uma tarde de reunião com a comunidade
para tratar dos problemas do posto, pronto, não vem ninguém (ENT 2).
[...] o único grupo que conseguimos manter, mas mesmo assim vem pouca
gente é o grupo dos hipertensos e diabéticos. Acho que é porque aferimos
a pressão e fazemos o teste do açúcar (ENT 8).
[...] Já teve aqui um terapeuta de grupo fazendo ginástica, mas... Tem até
fotos ali. Era uma vez por semana. Aí, apareciam três, quatro pessoas e
depois não aparecia ninguém. Aí, em dois meses, já tinha acabado (ENT
5).
[...] Eles têm esse grande problema aqui não conseguem fazer grupos de
trabalhos, com relação à comunidade. Grupos de hipertensos, de diabetes,
grupo de uma conversa qualquer, entendeu? É difícil, já que as pessoas
não comparecem. Ele e ela já fizeram mil e uma coisas: feira de
artesanato, horta na entrada do posto (ENT 1).
[...] Aqui o povo é muito desunido [...] a médica daqui já tentou montar um
grupo para fazer um programa artesanal para motivar a comunidade. Era
uma feira de artesanato em que os usuários expunham seus trabalhos em
barracas uma vez por semana na praça da comunidade. Infelizmente a
comunidade se dispersou, é difícil até a gente tentar motivar as pessoas.
Uma coisa que é difícil aqui é ter reunião [...] grupo de diabético e de
hipertensão, você captar essas pessoas para participar dessas reuniões é
uma coisa complicada, algumas pessoas elas não vêem porque dizem que
moram longe do posto [...] o povo daqui é muito imediatista, se ele está
doente passa mal, ele quer vir aqui, quer sair com uma receita na mão e
um remedinho para tomar (ENT 3).
Nos depoimentos relatados acima foram levantados pelos profissionais de saúde
as seguintes dificuldades para realização das atividades de grupo:
-- O não comparecimento do usuário nos grupos de saúde levando à baixa
freqüência deles nas reuniões.
-- O usuário só participa de grupos quando recebe alguma coisa material em
troca.
-- Os usuários dizem que moram longe do posto dificultando a ida nos grupos de
educação em saúde.
-- Imediatismo do usuário, procurando a unidade de saúde da família só quando
está "doente".
-- Falta de líderes na comunidade.
Segundo Merhy (1994), acolher é atuar sobre os problemas dos usuários
mostrando para eles as possibilidades de resolver os seus problemas, mostrando os
caminhos. É fazer com que eles entendam melhor o seu processo de adoecimento e
eles mesmos consigam por si só intervir no seu processo de sofrimento. Concluímos
que uma das diretrizes do acolhimento é buscar a autonomia do usuário fazendo com
que ele entenda que saúde não é apenas o resultado de um processo centrado no
poder e saber absoluto do médico intervindo na doença, mas que está ligado
diretamente a fatores físicos, emocionais, religiosos, econômicos, culturais, ambientais e
psicossociais. Podemos falar do uso de práticas educativas como forma de fortalecer o
conhecimento do usuário, para que tome consciência crítica de si e do mundo. Sendo
assim a educação em saúde pode ser uma ferramenta de atuação em saúde
possibilitando a troca entre o saber técnico e o saber popular. É importante que a equipe
de saúde da família estudada possa rever a forma como o grupo está sendo conduzido.
O modelo assistencial curativo, centrado no atendimento médico, condiciona uma
prática educativa que reforça aulas ou palestras, ficando restrita a responder dúvidas
pontuais levantadas pelos usuários, sendo respondidas pelos próprios profissionais de
saúde dificultando um espaço para troca de saberes. É preciso envolver o usuário, o
qual deverá fazer parte do processo e não ser apenas um ouvinte. O grupo deve ser um
espaço de troca de saberes. É fundamental citar a pedagogia da problematização de
Paulo Freire (2002):
[...] a prática educativa norteada pela pedagogia da problematização é mais
adequada à prática educativa em saúde. Além de promover a valorização
do saber do educando e instrumentalizando-o para a transformação de sua
realidade e de si mesmo, possibilita efetivação do direito da clientela às
informações de forma a estabelecer sua participação ativa nas ações de
saúde, assim como para o desenvolvimento contínuo de habilidades
humanas e técnicas no trabalhador de saúde, fazendo que este exerça um
trabalho criativo. Estas características e conseqüências convergem para
uma sociedade mais democrática em prol do desenvolvimento das
potencialidades dos indivíduos e coletividade estando em concordância com
os princípios e diretrizes da promoção da saúde" (p. 153).
Será que a equipe da USF - Santa Rosa já pensou na estratégia de perguntar
para a comunidade o que eles gostariam de discutir nas práticas educativas? Será que
uma alternativa para os usuários que moram longe da Unidade de Saúde da Família, é
propor grupos extra-muros, fora da unidade saúde da família?
Para que essa nova forma de pensar e atuar no processo de trabalho em saúde,
buscando a autonomia do usuário aconteça é necessário capacitar e instrumentalizar os
profissionais de saúde em educação em saúde.
Número populacional acima do estipulado pelo Ministério da Saúde/grande
demanda: Os princípios básicos fundamentais de Saúde da Família são integralidade,
qualidade, equidade e participação social. O Ministério da Saúde (BRASIL, 2006)
estipula que cada equipe de saúde da família se responsabilize pelo acompanhamento
de 3000 a 4500 pessoas de uma determinada área, e estas passam a ter coresponsabilidade no cuidado à saúde. Um dos problemas levantados pelos
entrevistados como fator dificultador para a implantação do acolhimento é um número
populacional muito grande sobrecarregando a equipe. Levando até ao adoecimento da
médica.
[...] a demanda daqui é muito grande, acho que teria que ter dois médicos.
A última vez que fizemos a contagem do número de pessoas cadastradas
deu uma base de mais ou menos 8000 pessoas (ENT 2).
[...] isso é até uma questão que extrapola a qualidade do atendimento.
Chega até ao ponto do adoecimento do profissional de saúde (ENT 4).
[...] é um problema que permeia todas as equipes. O quantitativo
populacional foi inclusive relatado na última Conferência Municipal de
Saúde em Itaboraí. É uma relação absurda de número populacional para
uma equipe muito pequena de saúde da família. Não temos condições de
cumprir os princípios da integralidade [...] (ENT 6).
O princípio da integralidade significa considerar a pessoa como um todo,
atendendo a todas as suas necessidades, integrando as ações de promoção da saúde,
a prevenção de doenças, o tratamento e a reabilitação. Como resolver 85% dos
problemas de saúde da comunidade se a equipe de saúde trabalha com um valor
populacional acima do preconizado pelo Ministério da Saúde?
Insuficiência de rede de referência para consulta com especialistas: Com a
implantação do Programa Saúde da Família no município de Itaboraí, foi criada uma
policlínica de especialidades para atender a rede básica de saúde, fazendo com que o
problema de referência e contra-referência avançasse muito. Porém, mesmo assim, o
quantitativo de referência para cada Unidade de Saúde da Família, segundo os
entrevistados, é insuficiente.
Além disso, os médicos especialistas não preenchem a contra-referência. Mesmo
com a criação de uma policlínica de especialidades, observamos que o sistema de
referência e contra-referência se mostra insuficiente para assegurar a continuidade do
cuidado das famílias de forma integral.
[...] existe um limite de número de referência que não é obedecido. Nós
encaminhamos de acordo com as necessidades dos nossos usuários. Nós
não deixamos de encaminhar porque nós só temos x números. Nós
encaminhamos se o nível central só tem x números de referência para a
nossa Unidade Saúde da Família. Eles têm que resolver essa situação
(ENT 8).
No relato acima percebemos uma falta de comunicação entre o nível central com
a USF e vice-versa.
[...] em termos de qualidade de atendimento na policlínica, de nossos
pacientes, não temos problemas. O grande problema mesmo é o
quantitativo de consultas disponibilizadas e o preenchimento pelo
especialista da contra-referência [...] pela minha experiência em termos de
participação em conferências é um problema inerente a todos os
Programas Saúde da Família. Acredito que é uma questão de
comprometimento, de envolvimento desse profissional que faz essa
consulta especializada em entender que deva ocorrer uma continuidade do
cuidado [...] a equipe de Saúde da Família deve saber e manter o
tratamento que foi pontuado com o especialista (ENT 6).
No depoimento abaixo verificamos que, apesar de todo o esforço para o processo
de consolidação do SUS, ainda ocorrem restritas mudanças naquilo que ele considera
essencial: a organização da rede regionalizada e hierarquizada das unidades, capaz de
garantir acesso universal e eqüitativo da população a todos os níveis de complexidade
de serviços, e a relação entre esses profissionais e esses serviços e os usuários
(LEVCOVITZ, 1997).
[...] tenho um paciente fazendo uma síndrome dispéptica, vomitando,
passando mal, ocupando o tempo da Atenção Básica com medicação
sintomática devido a um problema que poderia ser resolvido efetivamente
com procedimento cirúrgico. Vamos fazer o procedimento cirúrgico. Vamos
criar estratégias para criar parcerias com outros municípios, fazer mutirões.
Eu não sei, tem que criar uma estratégia. E vamos resolver essa situação,
porque isso desafoga a atenção básica. E desafogando a atenção básica,
o acolhimento vai ser desafogado também. Que você vê movimentos
repetitivos de uma situação que pode ser resolvida. Pode-se criar uma
estratégia para resolver. É basicamente isso. Eu acho que a gente procura
acolher, mas nós não somos acolhidos no sistema [...] (ENT 7).
Falta de transporte para realizar visita domiciliar: Com o trabalho de campo
verificamos que a característica principal da USF é estar situada em uma área rural. As
pessoas têm o hábito de acordar cedo, o que talvez seja um dos fatores a levar a
procura maior de consulta médica pela manhã.
Durante a observação participante, foi visto que, pela tarde, após o almoço, a
procura ao PSF diminui consideravelmente e na fala dos trabalhadores pesquisados,
este fato ocorre porque "as pessoas ficam em casa dormindo" ou porque o sol da tarde
é muito forte e os usuários em geral caminham muito até chegar na USF.
Os entrevistados relataram e confirmaram o observado, sobre o fato de que como
a equipe de saúde da família localiza-se em uma área rural de grande extensão, as
visitas domiciliares ficam prejudicadas pelo fato do transporte do Programa de Saúde da
Família ser insuficiente. Há uma kombi para cobrir todas as Unidades de Saúde da
Família de Itaboraí.
[...] a minha área fica cerca de 12 km de distância da Unidade de Saúde da
Família. Para fazer as visitas domiciliares eu tô indo com minha moto. Eu
tô até me prejudicando porque gasto gasolina do meu bolso e tudo. Mas
fica mais fácil para levar as fichas que preencho como de diabéticos,
gestantes, crianças e também poder ajudar as pessoas. Já pensou, eu tô
cheio de bolsa, de papel e de repente cai uma tempestade acaba com todo
o meu trabalho (ENT 3).
[...] a médica A fazia visita domiciliar na minha microárea, mas como a
estrada é de chão, muito esburacada, acabou estragando seu carro.
Começamos a pedir o carro do Programa Saúde da Família de Itaboraí
mas nunca conseguimos até hoje. Tem duas pessoas na minha microárea
que já tiveram derrame cerebral e ficaram com seqüela em membros
inferiores. Tinham dificuldade de andar até a Unidade de Saúde da Família
que é longe da residência delas. Os familiares têm que ficar arrumando e
pagando carro para levar lá no dia da consulta (ENT 5).
Ausência de intersetorialidade: Durante a primeira conferência internacional
sobre promoção da saúde, realizada no Canadá, em 1986, surgiu um dos mais
importantes documentos da saúde pública moderna, a Carta de OTTAWA, que diz: "paz,
educação, habitação, alimentação, renda, ecossistema estável, conservação dos
recursos e eqüidade são requisitos fundamentais para a saúde", ou seja, saúde é
resultado de um processo de produção social que expressa a qualidade de vida de uma
população. Foi apontado pela maioria dos entrevistados que um dos grandes fatores
que dificultam a implantação do acolhimento são as condições precárias de vida da
população da área adscrita da USF.
[...] a maioria da nossa área não tem saneamento básico. É fossa comum.
Não temos água encanada, a maioria é poço semi-artesiano. A maioria das
águas não é tratada [...] a média salarial daqui é de um salário mínimo
para uma família de três a cinco pessoas para sobreviver [...] meio de
transporte, só tem uma linha de ônibus que monopoliza toda esta região
[...] falta lazer, não tem um clube, não tem uma pracinha bem organizada.
Não tem nada. Itaboraí é tipo o elo perdido, porque se chover em certas
ruas daqui, você não consegue sair de casa (ENT 3).
Podemos inferir que está faltando estabelecer parcerias com diferentes
segmentos sociais e institucionais para intervir nessas situações que transcendem o
setor saúde. Estamos falando da falta de intersetorialidade, que tem efeito determinante
sobre as condições de vida e saúde dos indivíduos, famílias e da comunidade.
[...] no que diz respeito à acessibilidade como a principal falha na questão
do transporte, tratamento e conservação de vias, estradas, ruas etc. [...]
você não consegue trabalhar esses problemas nas áreas da saúde. Você
precisa do compromisso, do comprometimento de outros setores, como
por exemplo, os de transporte e de obras de saneamento, que é
basicamente o que falta aqui. E o envolvimento mais presente da prefeitura
como um todo, para ter uma melhoria no que diz respeito ao acesso, ao
trabalho e renda. [...] há um ano e meio foi fundada uma associação de
moradores, que ainda está em processo de construção (ENT 6).
Quando perguntado sobre quais sugestões que facilitariam a prática do
acolhimento os entrevistados mencionaram: contratação de outro clínico geral ou, de
preferência, ginecologista, duas equipes de Saúde da Família, diminuição do número
populacional por equipe de Saúde da Família, maior envolvimento dos gestores
estaduais, federais, da população e contratação de um psicólogo.
[...] Uma delas é o quantitativo de população encaminhada para cada
unidade de médico da família. Isso tem que ser diminuído. Isso tem de ser
equacionado. Isso tem que ser melhorado para que possamos, como
profissionais nos envolvermos de verdade no trabalho... Queremos que a
estratégia da Saúde da Família dê certo. Temos que resolver os
problemas. Não pode ser só o profissional de saúde que deve fazer isso.
Tem que haver um envolvimento dos gestores nisso aí. Gestores
estaduais, federais... Tem de haver o envolvimento da população
organizada, as entidades civis [...] (ENT 7).
Percebemos nestas sugestões a dificuldade de entendimento da metodologia do
PSF, quando é sugerido a introdução na equipe básica de especialistas. O atendimento
médico focado no doente e não no indivíduo sobrecarrega o profissional médico. O olhar
ampliado do individuo como um ser biopsicosocial por todos profissionais faria com que
o cuidado da população fosse melhor distribuído entre a equipe multiprofissional. O
grande número populacional e a ausência da participação dos gestores no nível local, só
dificultam a meta desse olhar ampliado em relação ao usuário.
Os resultados encontrados indicaram um entendimento sobre acolhimento como
atendimento ambulatorial não agendado do profissional médico, com conseqüente
aumento de demanda para o mesmo. Verificou-se que os profissionais de saúde
estudados demonstram-se sensibilizados com o sofrimento do usuário e se esforçam
para lhe oferecer uma escuta qualificada.
Os profissionais de saúde elegeram como principais fatores facilitadores para
implantação do acolhimento: o vínculo com a comunidade, o conhecimento das
necessidades de saúde da comunidade e a motivação do profissional de saúde em
atuar no PSF.
Os fatores dificultadores mais encontrados foram: modelo de saúde centrado no
médico, resistência da comunidade em freqüentar atividades educativas, demanda
excessiva para a equipe e ausência de intersetorialidade. Conclui-se que o processo de
acolhimento e o entendimento dos profissionais da Saúde da Família sobre o mesmo
divergem sobre a Política Nacional de Humanização e os autores teóricos sobre o
assunto.
É importante destacar as dificuldades encontradas na USF, que impossibilitam a
integração adequada da equipe para implantação do acolhimento:
-- Distâncias geográficas, afetando a visita domiciliar devido a falta de transporte;
-- População adscrita muito superior quantitativamente ao estudado;
-- Falta de apoio de supervisores;
-- Insuficiência da rede de referências para consulta com especialistas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo buscou refletir sobre as dificuldades de implantação do acolhimento
no Programa Saúde da Família, no cenário de estudo, no caso o município de ItaboraíRJ, mas poderá ser útil também para um questionamento sobre como está ocorrendo a
implantação do acolhimento no Brasil em outras localidades.
Uma questão central parece ser o fato de que prevalecendo um modelo técnicoassistencial médico-centrado, o acolhimento, pensado como uma atitude e uma postura
de toda a equipe, vê seu efeito e sua efetividade diluídas porque reduzida a um modelo
que não privilegia o trabalho em equipe, mesmo considerando todos os esforços para
reverter tal situação.
Desta forma observamos que os profissionais de saúde estudados continuam a
associar acolhimento com a maneira de receber o usuário, ouvi-lo e dar respostas
imediatas, bem como a entender o acolhimento como consulta médica não agendada.
Como frisado anteriormente, para a Política Nacional de Humanização, o
HumanizaSUS, o acolhimento representa uma proposta de reorientação do processo de
trabalho, na qual todos os profissionais de saúde são igualmente importantes e têm sua
contribuição a dar para a satisfação das necessidades de saúde da população. No
processo do acolhimento todos os profissionais precisam se expor.
Outras experiências com acolhimento encontradas na literatura relataram o
acolhimento sendo realizado por outros profissionais: nas Unidades Básicas de Saúde
(UBS) de Ribeirão Preto-SP e de Betim-MG, por enfermeiras e auxiliares de
enfermagem, e na Escola de Formação em Saúde da Família de Visconde de Sabóia,
em Sobral-Ceará, por médico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem. Nossa concepção
de acolhimento nesta pesquisa aproxima-se da de Sobral, no entendimento de que é
necessária a participação de todos os profissionais da equipe no processo do
acolhimento.
Os profissionais de saúde da USF estudado participaram da 1ª Oficina de
Humanização para as Unidades de Saúde da Família do município de Itaboraí
ministrado pelo Núcleo da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde
(ANEXO). O conceito de acolhimento trabalhado na oficina está em sintonia com o
conceito de nossa pesquisa, no entanto, perguntamos, como uma oficina de
humanização com carga horária de apenas 12h pode mudar um processo de trabalho
que está enraizado nos profissionais de saúde desde a sua formação acadêmica? Qual
é o impacto da utilização da educação continuada em detrimento da educação
permanente na construção deste processo?
É necessário fazer a distinção entre educação continuada e educação
permanente. Esta oficina de humanização é um exemplo de educação continuada. Ela
promoveu uma atualização do conhecimento dos profissionais de saúde sobre o tema
acolhimento, porém não criou estratégias para que esse conhecimento fosse
reelaborado frente às condições reais das próprias Unidades de Saúde da Família
(RIBEIRO, 1996).
A educação permanente em saúde tem como objeto de transformação o
processo de trabalho, orientado para a melhoria da qualidade dos serviços e para a
eqüidade no cuidado e no acesso aos serviços de saúde. Parte, portanto, da reflexão
sobre o que está acontecendo no serviço e o que precisa ser transformado (RIBEIRO,
1996).
Sabendo que um dos parâmetros da Política Nacional de Humanização para
implementação de ações na atenção básica é a garantia de participação dos
trabalhadores em atividades de educação permanente (BRASIL, 2006), como enfrentar
mudanças na produção da saúde sem a implementação efetiva de ações que valorizem
esta educação permanente no processo de trabalho da equipe? Por que insistir no
modelo de utilização hegemônico e exclusivo da educação continuada?
Novas formas de pensar e agir em saúde exige tempo de amadurecimento,
comprometimento dos gestores municipais, estaduais, federais, participação popular,
intersetorialidade e educação permanente em serviço. Dialogar com os desafios de
transformação e mudança deve ser o compromisso de todos nós que desejamos um
SUS de qualidade
Esperamos, assim, que com este estudo possamos ter estimulado o leitor a
refletir sobre o tema do acolhimento no Programa Saúde da Família, como uma maneira
de aproximação entre as singularidades, como uma forma de preencher a lacuna que
não aproxima o usuário da equipe, na esperança de contribuição para um olhar
diferenciado sobre o agir em saúde.
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APÊNDICE 1: ROTEIRO DE ENTREVISTA
1) Entrevistado Número:
2)Idade:
3)Sexo:
4)Escolaridade:
5)Profissão:
6)Tempo que atua no Programa Saúde Família - Itaboraí:
7)Porque você resolveu atuar na Saúde da Família? (motivação,interesses)
8)Há quanto tempo você trabalha na Saúde da Família?
9)Como é o seu trabalho na unidade de saúde da família?
10)Como é feita a visita domiciliar?
11)Que profissionais da equipe fazem visita domiciliar?
12)A equipe conhece as necessidades de saúde da população? Se sim quais são as mais freqüentes.
13)Como é realizado as referências para outro nível de atenção?
14)Os usuários recebem informações sobre o serviço? Quais? De que forma?
15)Como os usuários são recebidos na unidade de saúde da família?
16)O que você entende por acolhimento?
17)Quais são as atitudes que você relaciona com acolhimento?
18)Em relação ao acolhimento quais fatores facilitam e dificultam a sua prática?
19)Você já participou de alguma reunião de equipe? Se sim, em que freqüência.
APÊNDICE 2: DADOS GEOGRÁFICOS
MAPA DA REGIÃO METROPOLITANA II (ESTADO DO RIO DE JANEIRO)
I T A B O R A Í - RJ
Região Metropolitana II
Fonte: Homepage Prefeitura de Itaboraí/RJ, 2006.
REDE VIÁRIA DA CIDADE DE ITABORAÍ/RJ
Itaboraí – Rede Viária
Fonte: Homepage Prefeitura de Itaboraí/RJ, 2006.
O município de Itaboraí está situado na Região Metropolitana do Rio de Janeiro
designada Região Metropolitana II. Ainda fazem parte desta região os municípios de
Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Tanguá, Maricá e Silva Jardim.
APÊNDICE 3: DADOS POPULACIONAIS
POPULAÇÃO
SEGUNDO
METROPOLITANA II
MUNICÍPIOS
DA
REGIÃO
Pacto de Atenção Básica - 2006 - Rio de Janeiro
População segundo Município
Município: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim, Tanguá
Período: 2002
Municípios da Região Metropolitana II
População
Fonte: Ministério da Saúde e IBGE
TOTAL
1.758.768
Itaboraí
197.017
Maricá
83.088
Niterói
464.354
Rio Bonito
50.645
São Gonçalo
914.536
Silva Jardim
21.920
Tanguá
27.208
Pacto de Atenção Básica - 2006 - Rio de Janeiro
População segundo Município
Município: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim, Tanguá
Período: 2006
Município
População
Fonte: Ministério da Saúde e IBGE
TOTAL
1.876.788
330190 Itaboraí
220.982
330270 Maricá
99.053
330330 Niterói
476.671
330430 Rio Bonito
53.036
330490 São Gonçalo
973.372
330560 Silva Jardim
23.576
330575 Tanguá
30.098
Fonte: Pacto de Atenção Básica – DATASUS, 2006.
A população de Itaboraí era de 197.017 habitantes em 2002 passando a 220.982
habitantes em 2006 (dados estimados) representando um crescimento populacional de
10% em 4 anos. Esta taxa de crescimento populacional de 2,5% ao ano encontra-se
elevada em relação à média nacional: 1,37% ao ano.
APÊNDICE 4: DADOS DE CADASTRAMENTO FAMILIAR PELO PSF ANO 2002
PACTO DE ATENÇÃO BÁSICA-2006 - RIO DE JANEIRO
Pacto de Atenção Básica - 2006 - Rio de Janeiro
% pop cober PSF segundo Município
Município: Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim, Tanguá
Período: 2002
Município
% pop cober PSF
Fonte: Ministério da Saúde e IBGE
TOTAL
27,15
Itaboraí
50,87 em 2002
69,5 em 2006
Maricá
14,66
Rio Bonito
25,57
São Gonçalo
36,26
Silva Jardim
70,05
Tanguá
19,10
ITABORAÍ: REDE HOSPITALAR : 05
REDE AMBULATORIAL : 54
Fonte: DATASUS, 2006.
Houve um significativo aumento de cobertura populacional pelo PSF desde a sua
implantação em 2002, quando 50,87% de sua população foi cadastrada. Em 2006,
69,5% da população estava cadastrada pelas equipes do PSF. Dados de 2007 apontam
uma cobertura de 71,6% da população residente (Itaboraí, 2007).
APÊNDICE 5: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Universidade Estácio de Sá
Mestrado Profissional em Saúde da Família
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do entrevistado: _________________________________ Idade: _______
Projeto: Projeto de Pesquisa: O Acolhimento no Programa Saúde da Família do
Município de Itaboraí no Estado do Rio de Janeiro (CNPq Edital 037/2004);
Responsável: Claudia Rebello (tel:
)
Eu,
____________________________________________________________,
abaixo assinado, declaro ter pleno conhecimento do que se segue:
Objetivo da Pesquisa: Refletir sobre as percepções que possuem os profissionais de
saúde do Programa Saúde da Família do Município de Itaboraí em relação ao
acolhimento da atenção, com base em observação partipante e entrevistas semiestruturadas a serem realizadas com os profissionais de saúde que atuam no
Programa Saúde da Família do Município de Itaboraí, no Estado do Rio de Janeiro.
Benefícios que possam ser obtidos: Identificar condições favoráveis e desfavoráveis
à consolidação de uma cultura de acolhimento. Refletir sobre o Acolhimento
enquanto uma ação de humanização na atenção básica, respondendo desta forma a
uma demanda da Política Nacional de Humanização.
Receberei resposta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca de assuntos
relacionados com o objeto da pesquisa.
Tenho a liberdade de retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo.
Obterei informações atualizadas durante o estudo, ainda que isto possa afetar minha
vontade de continuar dele participando.
A pesquisa manterá o caracter oficial das informações relacionando-as com a minha
privacidade.
Em caso de dúvidas, poderei esclarecê-las através de contato telefônico com o(a)
pesquisador(a) pelos telefones (21) 22956162 ou com o Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Estácio de Sá, Rua do Riachuelo 27, 6º andar - Centro;
Tel.: 3231-6135; e-mail: [email protected].
Rio de Janeiro, _____de ___________________de 200___.
_______________________________
Assinatura do Participante
____________________________
Assinatura do(a) Pesquisador
APÊNDICE 6: FOTOS DA UNIDADE SAÚDE DA FAMÍLIA E DA ÁREA ADSCRITA
FOTO 1: USF-Santa Rosa.
FOTO 2: Recepção da USF-Santa Rosa.
FOTO 3: Mural de informações da USF-Santa Rosa.
FOTO 4: Quadro das atividades da médica e do enfermeiro.
FOTO 5: Visita domiciliar na área adscrita.
FOTO 6: Microárea da Unidade.
ANEXO1: HUMANIZA SUS
Apresentação
Proposta e Metodologia do Trabalho
APRESENTAÇÃO
A Secretaria Municipal de Saúde de Itaboraí convida para o debate a rede de atenção
básica, composta em sua maioria por equipes do Programa Saúde da Família, responsável
pela cobertura de cerca de 70% da população do município. Essas equipes vêm trabalhando
em territórios definidos, com clientela conhecida e com o compromisso técnico e ético de
prevenir, cuidar, proteger, recuperar, promover, enfim, produzir saúde.
Encaramos o desafio de construir a rede do Sistema Único de Saúde – SUS – em Itaboraí
com a perspectiva da política pública que mais favorece a inclusão das pessoas, que lida
com a defesa da vida, e com a garantia do direito à saúde das populações trazida pelas
conquistas na Constituição de 1988.
Muitos avanços aconteceram, e novos desafios se impõem na medida em que o sistema se
organiza. Na voz dos usuários, gestores e profissionais surgem demandas de modelos de
atenção à saúde que viabilizem e facilitem o acesso dos usuários e confiram resolutividade
aos serviços assim como a valorização dos trabalhadores e gestões mais participativas.
Trata-se de estabelecer prioridades no percurso de construção do SUS-Itaboraí. Após um
intenso processo de implantação de uma rede de atenção básica, utilizando como estratégia
o Programa Saúde da Família, segue-se a necessidade de qualificação e aperfeiçoamento
do processo dos cuidados de saúde, que se iniciam no acolhimento aos usuários, no
acompanhamento das famílias, na formação e relacionamento pessoal e profissional das
equipes.
O propósito deste momento de reflexão é o da construção coletiva de estratégias que
promovam mudanças nas práticas do cuidar em nosso cotidiano, fortalecendo relações mais
solidárias entre todos os que fazem o SUS.
Prefeitura Municipal de Itaboraí
Secretaria Municipal de Saúde de Itaboraí
Itaboraí, 2007
PROPOSTA E METODOLOGIA
A proposta de trabalho que a Secretaria Municipal de Saúde de Itaboraí traz nesse momento
para sua rede de atenção básica é a de, ampliar, facilitar, e qualificar o acesso dos
usuários ao sistema público de saúde.
Para alcançar esses objetivos, optou-se por um método com o formato de oficinas de
trabalho em momentos seqüenciais.
Partiremos no primeiro momento de fundamentos teóricos e relatos trazidos por
profissionais com experiência acadêmica e em serviços de saúde, para uma aproximação
inicial com o debate que é hoje dominante no país em todas as instâncias do SUS: a
qualificação da atenção à saúde de todos os brasileiros.
Iniciaremos o debate conhecendo um pouco da Política Nacional de Humanização da
Atenção e da Gestão no Sistema Único de Saúde - HumanizaSUS, em especial na atenção
básica. Também ouviremos experiências de intervenções em sistemas de saúde municipais
com propostas de reorganização da porta de entrada na atenção básica, e as reflexões
sobre essas experiências.
Nos momentos seguintes as equipes se encontrarão em trabalhos de grupo para promover
a reflexão sobre o processo de trabalho em saúde na rede local. Com o apoio de técnicos,
irão construir um diagnóstico da situação do acesso dos usuários ao sistema de saúde do
ponto de vista da atenção básica e a partir daí, refletir sobre o produto do trabalho, criando
novas estratégias de organização para o trabalho cotidiano das unidades.
Intensifica-se a partir deste momento, o processo de acompanhamento das equipes de
saúde, para apoiar o trabalho de melhoria do acesso dos usuários ao sistema de saúde do
município.
Os trabalhos de grupo foram organizados contando com a presença integral das equipes de
saúde, em um ambiente agradável para facilitar a participação de todos.
As instruções do caderno de atividades deverão ser observadas e acompanhadas, pois
fazem parte do trabalho. Foram agrupados no final do caderno de atividades os textos de
referência utilizados para inspiração e montagem do texto-base como apoio e leitura
suplementar de acordo com o interesse despertado pelos temas.
Boa sorte e bom trabalho!
Seqüência das Atividades
Instruções aos Participantes:
IDatas e horários dos encontros da Oficina – 14, 16 e 18 de maio, das 13:00h às
17:00h.
II-
Participantes – todos os profissionais das equipes das sete Unidades de Saúde
da Família abaixo:
UNIDADES
Vila Brasil
Aldeia da Prata
Planalto da Marambaia
Marambaia
Agrobrasil
Nova Cidade
Visconde
TOTAL DE EQUIPES
Nº. DE EQUIPES
02
02
01
01
01
02
02
11
1º dia – Abertura
Data: 14/05/07 - Horário: 13:00h às 17:00h.
Local: AIPERJ
I-
Mesa de Abertura.
II-
Leitura das Instruções aos Participantes.
III-
Mesa de Discussão:

Apresentação da Política Nacional de Humanização do SUS – PNH.
Cláudia Abbês – Professora do Departamento de Psicologia da Universidade
Federal Fluminense

A experiência de Itaboraí – “Acesso para todos”.
Mônica Almeida – Secretária Municipal de Saúde de Itaboraí

Relato de experiência de Acolhimento na Atenção Básica.
Túlio Franco – Professor da Universidade Federal Fluminense
IV-
Debate.
2º dia - Fluxo do Usuário na Unidade de Saúde da Família
Data: 16/05 - Horário: 13:00h às 17:00h.
Local: AIPERJ
I-
Divisão das 11 equipes em 7 grupos por Unidade de Saúde da Família.
II-
Os participantes deverão ler previamente o Texto-base para Discussão do
Fluxo do Usuário na Unidade de Saúde da Família, pág. 10, para os trabalhos
deste 2º dia da Oficina.
III-
Com o apoio dos supervisores na discussão e com o material fornecido, cada
grupo deve montar o fluxograma do usuário dentro de sua Unidade de Saúde
(como é a chegada do usuário hoje à Unidade e o caminho que ele percorre para
ser atendido).
IV-
O grupo deve escolher um componente que irá apresentar o fluxograma em
Plenária.
V-
Plenária: discussão a partir dos fluxogramas apresentados pelos grupos com
análise da situação.
VI-
Distribuição de uma proposta de avaliação por escrito da Oficina.
3º dia - Discussão do Acesso
Data: 18/05 - Horário: 13:00h às 17:00h.
Local: AIPERJ
I-
Divisão das 11 equipes em 7 grupos mesclados.
II-
Com o apoio dos supervisores na discussão sobre o Acesso ao PSF e com o
material fornecido, cada grupo deve sistematizar as principais propostas para
melhoria do Acesso às Unidades de Saúde da Família.
III-
O grupo deve escolher um componente que irá apresentar as propostas em
Plenária;
IV-
Plenária - apresentação das propostas dos grupos com estabelecimento de
compromisso e pactuação entre a equipe de gestão e as equipes das Unidades,
sintetizando as principais propostas de reorganização da Porta de Entrada em
um documento. Este documento deverá ser validado pelos participantes em
Plenária.
V-
Distribuição de uma proposta de avaliação por escrito da Oficina.
VI-
Apresentação das duplas de supervisores que acompanharão as equipes a partir
desse momento
TEXTO-BASE PARA DISCUSSÃO DO FLUXO DO USUÁRIO NA UNIDADE DE SAÚDE
DA FAMÍLIA
Introdução
Este texto foi formulado para a “Oficina de Humanização na Atenção Básica: Acesso
para todos” pela equipe da Secretaria Municipal de Saúde de Itaboraí, com base em
trabalhos que discutem o Sistema Único Saúde e trazem algumas noções norteadoras para
o que desenvolveremos neste encontro. Para deixar claro o foco do trabalho proposto, o
texto foi dividido em tópicos que não têm um encadeamento necessário entre si, mas que
compõem um bloco temático que servirá de base para as discussões acerca do acesso e
fluxo dos usuários às Unidades de Saúde da Família. Os trabalhos que serviram como base
para este texto estão indicados ao final, nas Referências Bibliográficas.
Sistema Único de Saúde (SUS)
“A saúde é direito de todos e dever do Estado”. Essa é uma conquista do povo
brasileiro. Toda conquista é, entretanto, resultado e início de um outro processo. Em 1988,
votamos a criação do Sistema Único de Saúde. Com ele afirmamos a universalidade, a
integralidade e a eqüidade da atenção em saúde e a participação social. Com ele também
apontamos para uma concepção de saúde que não se reduz à ausência de doença, mas a
uma vida com qualidade.
A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a
educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais, sendo, portanto
necessária para o trabalho em saúde a interlocução entre os diferentes setores coresponsáveis pela melhoria da qualidade de vida da população.
Muitas são as dimensões com as quais estamos comprometidos: prevenir, cuidar,
proteger, tratar, recuperar, promover, enfim, produzir saúde. Muitos são os desafios que
aceitamos enfrentar quando estamos lidando com a defesa da vida, com a garantia do
direito à saúde. Neste percurso de construção do SUS, em um país como o Brasil com as
profundas desigualdades sócio-econômicas que ainda o caracterizam, o acesso dos
usuários aos serviços e aos bens de saúde permanece com várias barreiras. O cenário
indica, então, a necessidade de mudanças nas estratégias adotadas pelas equipes de
saúde para o cuidado e acompanhamento dos seus usuários.
Queremos um SUS com essas mudanças. Para isso, estamos propondo esta
discussão que tem por objetivo refletir sobre o acesso da população à Atenção Básica, mais
especificamente sua vinculação com as equipes das Unidades do Programa de Saúde da
Família que participam desta Oficina.
Programa de Saúde da Família (PSF)
O Programa de Saúde da Família foi concebido pelo Ministério da Saúde em 1994,
tendo como objetivo “a reorganização da prática assistencial em novas bases e critérios, em
substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado para a cura de doenças e no
hospital. A atenção está centrada na família, entendida e percebida a partir do seu ambiente
físico e social, o que vem possibilitando às equipes do PSF uma compreensão ampliada
do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que vão além de práticas
curativas”.
As equipes de Saúde da Família podem ser a “Porta de Entrada” do sistema de
saúde para a população de suas áreas. Desta forma, é dada ao PSF a missão de mudar o
modelo assistencial para a saúde, contudo, ao que parece, ainda não há uma real
desburocratização do acesso aos serviços, visto que o atendimento às urgências, que é
muito importante do ponto de vista do usuário, não vem se mostrando um ponto forte nas
Unidades de Saúde da Família.
O PSF foi implantado no município de Itaboraí em 2002. Desde então, tem sido uma
prioridade da Secretaria Municipal de Saúde a qualificação das equipes das Unidades de
Saúde da Família e a sua integração com os demais serviços de saúde do município.
Hoje, é importante pensar como as Unidades de Saúde da Família se organizam
para serem, de fato, agentes de mudança do modelo assistencial. Pretende-se discutir a
partir daí a relação da equipe com a população, a forma como cada equipe se organiza para
dar conta das suas necessidades e demandas, e as possibilidades de recriação e
reconfiguração deste modelo proposto. Para tanto, utilizamos algumas noções da
Política Nacional de Humanização do SUS, que nos dá suporte para esta discussão.
Política Nacional de Humanização (PNH)
No início de 2003, o Ministério da Saúde (MS) decidiu priorizar o tema da
humanização como aspecto fundamental a ser contemplado nas políticas de saúde.
Colocava-se não só um desafio, mas principalmente a urgência de revisitar conceitos e
práticas nomeadas como humanizadas. Identificada a movimentos religiosos, filantrópicos
ou paternalistas, a humanização era menosprezada por grande parte dos gestores,
ridicularizada por trabalhadores e demandada pelos usuários.
A questão trazia à cena do debate as condições precarizadas de trabalho, as
dificuldades de pactuação das diferentes esferas do SUS, o descuido e o descompromisso
na assistência ao usuário dos serviços de saúde. O diagnóstico apontava para a
complexidade da tarefa de se construir de modo eficaz um sistema público que garantisse
acesso universal, equânime e integral a todos os cidadãos brasileiros.
A discussão da humanização no campo da saúde não pode se fazer sem que
consideremos a maneira como o tema está intrinsecamente ligado ao processo de
constituição do Sistema Único de Saúde no Brasil. O SUS é o resultado de lutas pela
redemocratização da sociedade brasileira que aconteciam em meio a movimentos de
resistência à ditadura militar. No campo da saúde essa resistência se exprimiu, sobretudo,
no Movimento da Reforma Sanitária a partir do qual foram formulados os princípios de
universalidade, equidade e integralidade da saúde presentes no texto da Constituição de
1988 como direito de qualquer cidadão e como dever do Estado.
Por Humanização entendemos a valorização dos diferentes sujeitos envolvidos no
processo de produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores. Os valores que
norteiam essa política são a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a coresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a construção de redes
de cooperação e a participação coletiva no processo de gestão. Assim, a PNH trabalha,
dentre outras questões, a melhoria do acesso do usuário aos serviços de saúde, se
utilizando para tanto dos instrumentos destacados a seguir, que serão discutidos com vocês
nesta oficina.
Acolhimento e Garantia do Acesso
Recepção do usuário, desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por
ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupações, angústias e, ao
mesmo tempo, colocando os limites necessários, garantindo atenção resolutiva e a
articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência quando
necessário.
Acolher é dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a, agasalhar,
receber, atender, admitir. O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa, em suas
várias definições, uma ação de aproximação, um “estar com” e um “estar perto de”, ou seja,
uma atitude de inclusão.
Classificação de Risco (ou Avaliação de Risco)
Mudança na lógica do atendimento, permitindo que o critério de priorização da
atenção seja o agravo à saúde e/ou grau de sofrimento e não mais a ordem de
chegada (burocrática). Realizado por profissional da saúde que, baseado em protocolos
técnicos definidos pela equipe, identifica os usuários que necessitam de tratamento
imediato, considerando o potencial de risco, agravo à saúde ou grau de sofrimento, e
providencia de forma ágil o atendimento adequado a cada caso.
Agenda Aberta
O novo processo de trabalho incorpora, inicialmente, a mudança do fluxo de
entrada do usuário ao serviço. Todos têm acesso garantido e são recebidos por uma
equipe de acolhimento (de forma individual e sigilosa), formada por enfermeira, auxiliares de
enfermagem e médicos. Essa escuta busca recuperar a solidariedade, o vínculo de
confiança, de forma humanitária, procurando dar resposta segura às necessidades do
usuário.
Os atendimentos programados, que já aconteciam na Unidade de Saúde da Família,
permanecem agendados, mas os profissionais ficam com parte da agenda aberta para o
acolhimento de casos que sejam avaliados e que apresentem necessidade de serem
atendidos naquele momento. Assim, a organização do processo de trabalho da equipe
assegura o acesso aos seus usuários, estando acordado que o enfermeiro e auxiliar de
enfermagem avaliam os casos que chegam à unidade e, se necessário, os encaminha para
um atendimento médico. É de fundamental importância que o profissional médico tenha
participação ativa neste processo, garantindo a retaguarda dos encaminhamentos e atuando
nas avaliações se necessário. É importante que a agenda para marcação de consultas
esteja ao alcance dos profissionais da equipe de acolhimento, estando aberta também para
marcações posteriores que sejam consideradas necessárias.
Equipe Multiprofissional
Grupo que se constitui por profissionais de diferentes áreas e saberes
(interdisciplinar transdisciplinar). Este grupo se caracteriza pela valorização destes
diferentes saberes e pelo exercício de quebra da hierarquia nas relações de trabalho. A
equipe se organiza em função dos objetivos/missão de seu serviço de saúde,
estabelecendo-se como uma equipe de referência para os usuários desse serviço
(população que fica sob a responsabilidade desse grupo/equipe).
Rede de Serviços
Conjunto de Unidades de diferentes perfis e funções, organizadas de forma
articulada, responsáveis por resolver/encaminhar as diferentes demandas de saúde da
população. Para que se estabeleça uma rede, é necessário que cada nível do sistema
(desde a Atenção Básica aos Hospitais de alta complexidade) resolva os problemas que lhe
foram atribuídos e pactue com os demais serviços a melhor forma de encaminhar os casos
que a Unidade não consegue dar conta. A resolutividade é ponto fundamental a ser
discutido em todas as equipes dos diferentes serviços, para que a rede funcione bem e a
articulação entre as Unidades seja efetiva, garantindo não apenas o acesso nominal dos
usuários, mas a continuidade do cuidado.
O Encontro do Trabalhador de Saúde com o Usuário
Em uma Unidade de Saúde, a aproximação entre usuário e trabalhador de saúde
promove um encontro, este “ficar em frente um do outro”, um e outro sendo seres humanos,
com suas intenções, interpretações, necessidades, razões e sentimentos, mas em situação
de desequilíbrio, de habilidades e expectativas diferentes, onde um, o usuário, demanda
assistência, em estado físico e/ou emocional fragilizado, junto ao outro, um profissional
supostamente capacitado para atender e cuidar da causa de sua fragilidade. Deste modo
cria-se um vínculo, gerando uma ligação afetiva e ética entre ambos, numa convivência de
ajuda e respeito mútuos.
O Uso do Fluxograma Descritor para Análise do Processo de Trabalho
O Fluxograma é uma técnica que utiliza a representação gráfica de todas as etapas
do processo de trabalho na Unidade de Saúde, servindo para tornar visíveis os caminhos
percorridos pelo usuário quando procura assistência e sua inserção no serviço. O
Fluxograma permite um olhar agudo sobre os fluxos existentes no momento da produção da
assistência à saúde, e permite a detecção de seus problemas. É como se, ao aplicá-lo,
lançássemos luz em áreas de sombra até então não percebidas: esta é uma forma de
visualizar e registrar o que acontece no trabalho cotidiano.
O Fluxograma é representado por quatro símbolos:

Elipse
- representa sempre a entrada ou saída do usuário no serviço;

Losango
- indica os momentos em que deve haver uma decisão para a
continuidade do trabalho;

Retângulo na horizontal
usuário.
- diz respeito ao momento de intervenção, ação sobre o

Retângulo na vertical
- representa o cardápio de serviços da Unidade, os
procedimentos oferecidos pela mesma.
Estes símbolos se ligam por setas indicativas da direção do trabalho e podem ser
sinalizadas etapas através de textos curtos. O Fluxograma é um instrumento que revela os
impasses do processo de trabalho e as relações estabelecidas nas Unidades de Saúde
entre os trabalhadores e desses com os usuários.
Referências Bibliográficas:
Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde.
Departamento de Gestão da Educação na Saúde. Curso de formação de facilitadores de
educação permanente em saúde: unidade de aprendizagem - trabalho e relações na
produção do cuidado em saúde. O Processo de Trabalho em Saúde. Rio de janeiro:
Ministério da Saúde/FIOCRUZ, 2005.
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política nacional de
Humanização. HumanizaSUS: documento-base da Política Nacional de Humanização para
gestores e trabalhadores do SUS. 3ª ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006.
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política nacional de
Humanização. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. 2ª ed. Brasília: Editora do
Ministério da Saúde, 2006.
FRANCO, T. B. & MERHY, E. E. Fluxograma descritor e projetos terapêuticos para análise
de serviços de saúde, em apoio ao planejamento: o caso de Luz (MG). In: MERHY, E. E. et.
al. O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo:
HUCITEC, 2003.
BARROS, R. B. & PASSOS, E. A humanização como dimensão pública das políticas de
saúde. Cadernos de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 561-571, 2005.
FRANCO, T. B. & MERHY, E. E. PSF: Contradições e novos desafios. In: Conferência
Nacional de Saúde On-Line - Tribuna Livre – http://www.datasus.gov.br/cns.
Textos de Apoio
O processo de trabalho em saúde
Texto adaptado do Curso de Formação de Facilitadores de Educação Permanente
em Saúde, Unidade de Aprendizagem: Trabalho e Relações na Produção do Cuidado em
Saúde, Ministério da Saúde, 2005.
Introdução
Ao debatermos o processo de trabalho, pretendemos entrar no mundo espetacular
da produção de saúde. O objetivo com esse tema é o de levá-lo a identificar e analisar as
diversas situações de trabalho em saúde, os diferentes modos de fazer a assistência aos
usuários.
O trabalho em saúde refere-se a um mundo próprio, complexo, diverso, criativo,
dinâmico, em que cotidianamente usuários se apresentam portadores de algum problema de
saúde e buscam, junto aos trabalhadores que ali estão, resolvê-los. O momento do trabalho
é ao mesmo tempo de encontro entre esse trabalhador e o usuário.
Você já parou para pensar que o trabalho em saúde só é possível mediante o encontro
e a relação entre o profissional e o usuário?
Esse encontro é permeado pela dor, o sofrimento, os saberes da saúde, as
experiências de vida, as práticas assistenciais, subjetividades que afetam os sujeitos
trabalhador e usuário. Enfim, há um mundo complexo a ser pesquisado que envolve,
sobretudo, a produção do cuidado.
Ao executar seu trabalho, os profissionais de saúde obedecem a uma certa
disposição física, disciplinadamente organizada, ou seja, há lugares específicos onde certos
produtos são realizados. É como se, no serviço, ou seja, em um certo estabelecimento de
saúde, houvesse diferentes unidades de produção, por exemplo: na recepção, produzem-se
informações, agendas; na sala de vacinas, produzem-se procedimentos de imunização; nos
consultórios, são produzidas consultas médicas, de enfermagem; e assim cada lugar tem
uma “missão” dentro de um espectro geral de cuidado com os usuários. Tudo isso entra em
movimento durante o período em que o serviço está disponível para atender às pessoas que
procuram, por algum motivo, resolver ali os seus problemas de saúde.
Os trabalhadores de cada lugar destes executam certas tarefas, que se presume
tenham sido previamente determinadas ou pactuadas entre eles, pois se busca uma sintonia
entre o que uns fazem em determinado lugar, por exemplo, na recepção, e o que os outros
realizam em outros ambientes, muitas vezes, reportando-se uns aos outros. Há um
relacionamento, no trabalho, entre todos os profissionais como o funcionamento de uma
“rede de conversas”, mediada pelo trabalho.
O trabalho em saúde e suas tecnologias
O trabalho é uma atividade que tem sempre uma finalidade para que ele se realize, a
qual está ligada ao atendimento à determinada necessidade da pessoa, seja ela de que tipo
for. Os produtos criados com a atividade do trabalho, nessa perspectiva, têm um “valor de
uso” (Campos, 1994). No caso da saúde, Cecílio (2001) sugere que as necessidades estão
organizadas em quatro grandes grupos: “O primeiro diz respeito a ter boas condições de
vida [...]; O outro conjunto fala da necessidade de se ter acesso e se poder consumir toda
tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida [...]; O terceiro diz respeito à
insubstituível criação de vínculos (a)efetivos entre cada usuário e uma equipe e/ou um
profissional [...]; Um quarto diz respeito à necessidade de cada pessoa ter graus crescentes
de autonomia no seu modo de levar a vida”. (Cecílio, 2001:114-115; grifos nossos).
Podemos concluir que as atividades ligadas à promoção e prevenção, reabilitação e cura
estão todas de alguma forma relacionadas nos grupos de necessidades descritos acima.
Esses conjuntos de necessidades aqui relacionados demonstram que os problemas
de saúde são sempre complexos, porque envolvem inúmeras dimensões da vida, desde as
que se circunscrevem no corpo até as de ordem social e subjetiva. O trabalho em saúde, por
sua vez, para ser eficaz, deve responder a essa complexidade e dar sentido à intervenção
nos diversos campos da saúde. Abre-se aqui um leque de possibilidades de uso de diversas
tecnologias de trabalho para a produção do cuidado.
Mas, afinal, você já parou para pensar o que é tecnologia? Você acha que no seu
trabalho cotidiano você utiliza tecnologias? Vamos nos debruçar um pouco sobre
esse termo e ver qual o verdadeiro sentido que ele tem para o trabalho em saúde.
Em geral, as pessoas associam a palavra tecnologia a máquinas e instrumentos,
geralmente os mais modernos. Se foi isso que você pensou, não está errado, mas também
não está completo esse raciocínio. Para iniciar a discussão sobre as tecnologias de trabalho
em saúde, vamos ao dicionário verificar o sentido literal do termo. Ele nos diz que tecnologia
é o “conjunto de conhecimentos, [...] que se aplicam a um determinado ramo de atividade”
(Holanda, 1999). Ou seja, é conhecimento aplicado, o que pressupõe que toda atividade
produtiva traz, em si, um saber que é utilizado para executar determinadas tarefas que vão
levar à criação de algo, ou seja, à realização de certos produtos. Na indústria, as tecnologias
estão inscritas nas máquinas que, na maioria das vezes, dominam o cenário produtivo, mas
estão presentes também no conhecimento do trabalhador, utilizado para operar essas
máquinas e produzir inúmeras coisas, tais como sapatos, roupas, carros etc. Esses produtos
serão consumidos, em algum momento futuro, por alguém que o produtor (o operário que
fez o sapato) provavelmente jamais vai conhecer, isto é, quem produz não interage com o
consumidor do seu produto.
Chamo a sua atenção para o fato de que, nesse curto parágrafo, enquanto falamos
da produção industrial, mencionamos dois tipos de tecnologia: a primeira, que está inscrita
nas máquinas utilizadas no processo produtivo; e a segunda, que está na habilidade do
operário definida pelo seu conhecimento técnico em relação ao produto, materiais, processo
produtivo, operação da máquina etc.
No caso da saúde, diferente da indústria, o trabalhador que faz a assistência,
podendo ser o enfermeiro, médico, dentista, psicólogo, auxiliar ou técnico de enfermagem,
entre muitos outros, são os produtores da saúde e nessa condição interagem com o
consumidor (usuário), enquanto estão produzindo os procedimentos. Mais do que isso,
esses serão consumidos pelo usuário no exato momento em que são produzidos. Por
exemplo: ao fazer um curativo, a auxiliar de enfermagem está produzindo algo, o curativo,
em relação com o consumidor desse produto, o usuário, que o consome nesse exato
momento.
Isso determina uma característica fundamental do trabalho em saúde, a de que ele é
relacional, isto é, acontece mediante a relação entre um trabalhador e o usuário, seja ele
individual ou coletivo. Por exemplo, a consulta só se realiza, quando o profissional de saúde
está diante do usuário e, assim, com os demais atos produtores de procedimentos, tais
como o curativo, a vacina, os diversos tipos de exames, atos cirúrgicos, reuniões de grupos,
visitas domiciliares etc.
Podemos dizer que na saúde, além dos dois tipos de tecnologia já identificados nos
processos produtivos, as que estão inscritas nas máquinas e no conhecimento técnico, há
uma outra absolutamente fundamental, que é a tecnologia das relações. O que significa que
para estabelecer relações de assistência e cuidado à saúde, é necessário um conhecimento
que seja aplicado para essa finalidade, porque não são relações como outra qualquer, ela
tem uma certa finalidade que é a saúde.
Esse debate das tecnologias de trabalho em saúde vem sendo realizado mais
sistematicamente há alguns anos, em um primeiro momento por Ricardo Bruno Mendes
Gonçalves (1994) que fez a diferenciação entre as tecnologias que estão inscritas nas
máquinas e instrumentos de trabalho e aquelas do conhecimento técnico, tendo o autor
chamado as primeiras de “tecnologias materiais” e as outras de “tecnologias não materiais”.
Essa primeira diferenciação foi importante por reconhecer o conhecimento como tecnologia
e coloca, no centro do debate do trabalho e produção da saúde, os sujeitos sociais
portadores de conhecimento, que são os trabalhadores/produtores de saúde e, por
excelência, aqueles que têm a capacidade de ofertar uma assistência de qualidade.
Sem descartar a importância que têm as máquinas e instrumentos que auxiliam no
trabalho em saúde, na definição de diagnóstico e nas terapias, importa registrar que o
trabalho humano é absolutamente fundamental e insubstituível. Para você notar o quanto
isso é relevante para a produção da saúde, procure lembrar-se de alguma situação em que
houve incorporação de novas tecnologias assistenciais no trabalho em saúde e isso tenha
acarretado redução de postos de trabalho, como geralmente acontece na área industrial.
Não há situação como essa, a não ser em algumas exceções na área de laboratórios. De
resto, mantêm-se os postos de trabalho, porque é a pessoa quem de fato realiza o cuidado
aos usuários e, interagindo com o mesmo, ambos são capazes de impactar seu estado de
saúde.
Dando continuidade aos estudos na área, Merhy (1997), ao descrever sobre a
produção do cuidado e suas tecnologias, estabeleceu três categorias para tecnologias de
trabalho em saúde. Chamou de “tecnologias duras” as que estão inscritas nas máquinas e
instrumentos e têm esse nome porque já estão programadas a priori para a produção de
certos produtos; de “leve-duras” as que se referem ao conhecimento técnico, por ter uma
parte dura que é a técnica, definida anteriormente, e uma leve, que é o modo próprio como o
trabalhador a aplica, podendo assumir formas diferentes dependendo sempre de como cada
um trabalha e cuida do usuário; e “tecnologias leves” que dizem respeito às relações que, de
acordo com o autor, são fundamentais para a produção do cuidado e se referem a um jeito
ou atitude próprios do profissional que é guiado por uma certa intencionalidade vinculada ao
campo cuidador, ao seu modo de ser, à sua subjetividade. São tecnologias, também, porque
dizem respeito a um saber, isto é, competências para os trabalhadores de saúde lidarem
com os aspectos relacionais que envolvem os atos produtivos, como já foi citado
anteriormente.
Para começar a entender como a organização do trabalho influencia o modo de se
organizar o cuidado aos usuários, é necessário verificar qual das três tecnologias tem
prevalência sobre o processo de trabalho, no momento em que o trabalhador está assistindo
os usuários.
O Trabalho Vivo em ato e o Processo de Trabalho em Saúde
Como você pôde ver nas observações que fez do processo de trabalho, há situações
em que o mesmo é dominado pela “tecnologia dura” e/ou “leve-dura”, ou seja, o trabalhador
valoriza mais o instrumento que tem à mão, do que a atitude acolhedora que pode e deve
ter em relação ao usuário, quando faz o atendimento. Isso significa que, muitas vezes, a
relação, o diálogo e a escuta são colocados em segundo plano, para dar lugar a um
processo de trabalho centrado no formulário, protocolos, procedimentos, como se esses
fossem um fim em si mesmos. O resultado último que se pretende é o de reduzir o
sofrimento, melhorar a qualidade de vida, criar autonomia nas pessoas para viverem a vida.
Imaginemos que há sempre várias formas de se comportar com o usuário durante o
trabalho de assistência à saúde. Por exemplo, pense em um trabalhador fazendo uma
anamnese. Ele pode fazer essa atividade de duas formas distintas, quais sejam: 1º – O
profissional pega um roteiro/questionário, mal cumprimenta o usuário e começa a fazer as
perguntas, olhando e anotando no questionário à sua frente. Restringe-se às perguntas, age
de modo formal, distante e frio. 2º – O profissional pode ter o roteiro/questionário que lhe
serve de guia, mas abre espaço para a fala e a escuta do usuário sobre aspectos não
roteirizados, realiza uma introdução que o deixa mais à vontade, a fala não se restringe às
perguntas do questionário, troca olhares, interage, discute os problemas percebidos,
qualifica a atenção e o cuidado.
No primeiro caso, podemos dizer que o processo de trabalho de produção da
anamnese foi dominado pela tecnologia dura representada nesse ato pelo instrumento
roteiro/questionário. Houve uma substituição dos atos de fala e escuta, para a linguagem fria
do texto do roteiro, ao qual o trabalhador ficou preso. Isso reduziu de alguma maneira o
aspecto relacional desse trabalho. Já no segundo caso, o aspecto relacional é valorizado,
isto é, há o domínio da tecnologia leve no processo de trabalho, servindo o instrumento
apenas como seu auxílio. Nesse caso, a relação entre trabalhador e usuário torna-se
dinâmica, há valorização dos gestos mútuos de cuidado e produção da saúde.
Mas o que torna o trabalho, quando realizado de forma centrada nas tecnologias
leves, mais produtivo e interessante para o usuário e o trabalhador de saúde? Que
aspectos vão se organizando para que ele ganhe essa dinâmica e maior
resolutividade?
De novo nos valemos de Merhy (1997, 2002) para dizer que as tecnologias leves são
aquelas mais dependentes do Trabalho Vivo em ato.
Ao ler a expressão acima, seria natural que você se dividisse entre dois sentimentos:
o da sua beleza “trabalho vivo” e a curiosidade em relação ao seu significado. Estaria se
perguntando: e há trabalho morto? A resposta é sim, há trabalho morto e vamos falar de
ambos a seguir.
Trabalho Vivo é a expressão que dá significado ao trabalho em ato, isto é, no exato
momento da sua atividade produtiva (Merhy; 1997, 2002; Franco, 2003). Trabalho morto são
máquinas e instrumentos possuem esse nome porque sobre as máquinas e instrumentos
existentes já se aplicou determinado trabalho anterior, ou seja, eles já trazem uma carga de
trabalho pregresso, que lhes deu forma e função.
Quando o processo de trabalho é comandado pelo trabalho vivo, o trabalhador tem
uma grande margem de liberdade para ser criativo, relacionar-se com o usuário,
experimentar soluções para os problemas que aparecem e, o que é mais importante,
interagir, inserir o usuário no processo de produção da sua própria saúde, fazendo-o sujeito,
isto é, protagonista de seu processo saúde-doença. Já quando hegemonizado pelo trabalho
morto, o processo de trabalho é pré-programado, porque fica sob o comando dos
instrumentos, age como se ele fizesse um aprisionamento do trabalho vivo, limitando a ação
do trabalhador àquilo que já foi determinado pela programação da máquina, protocolo,
formulário etc. Aqui há pouca interação entre trabalhador e usuário, construção de sujeitos
nesse encontro realizado para produzir o cuidado. Há apenas um processo frio e duro de
produção de procedimentos.
Toda atividade produtiva envolve sempre o Trabalho Morto e o Trabalho Vivo em ato,
para que se realizem os produtos desejados. No processo de trabalho, um deles tem a
hegemonia e determina, no caso da saúde, o perfil da assistência. Voltando ao nosso
exemplo, em que um trabalhador de saúde vai fazer uma anamnese, podemos dizer que o
roteiro/questionário é trabalho morto e os atos de fala, escuta, olhares são trabalho vivo em
ato. Quando o roteiro comanda o processo de trabalho (1º caso), podemos dizer que é um
processo de trabalho que tem hegemonia do trabalho morto e é dependente das tecnologias
duras. Quando há o inverso (2º caso), há hegemonia do trabalho vivo, lugar próprio das
tecnologias leves.
A Composição Técnica do Trabalho – CTT1 e Micropolítica
Talvez você se pergunte: E como eu sei quando o processo de trabalho está
centrado no Trabalho Morto ou no Trabalho Vivo em ato? Pela observação do modo como o
profissional age com o usuário, pela atitude frente ao problema de saúde, é possível
perceber se suas ações são cuidadoras ou não.
À razão entre o Trabalho Morto e Trabalho Vivo no interior do processo de trabalho,
chamamos de Composição Técnica do Trabalho (Franco, 2003). Ela serve para analisar o
processo de trabalho, como já foi dito aqui, através da sua observação e a percepção de
como se dá o trabalho, a atitude do profissional, a sua implicação com o problema de saúde
do usuário e o protagonismo desse diante da sua própria forma de fazer a assistência à
saúde. É uma percepção, não quantificável, do modo de produção do cuidado. Quanto
maior a hegemonia do Trabalho Vivo nesse processo, maior é o nível de cuidado que se tem
com o usuário.
Importa registrar que um processo de trabalho, para ter maior volume de Trabalho
Morto ou Trabalho Vivo implicado com o mesmo, depende do próprio trabalhador. Essa
afirmação tem por base uma característica fundamental do processo de trabalho em saúde:
a de que o trabalhador possui um razoável autogoverno sobre o seu processo de trabalho,
isto é, ele comanda o modo como vai se dar a assistência. Se essa acontece por
parâmetros humanitários, com atitudes acolhedoras, ou ao contrário, de forma burocrática e
sumária, é determinada por quem está em ato, na relação com o usuário, no caso, o próprio
trabalhador. O espaço de trabalho, onde há realizações impulsionadas pela prática de cada
um, é o lugar da micropolítica, para o caso que estamos vendo, de produção de saúde.
E o que é a micropolítica?
É o protagonismo dos trabalhadores e usuários da saúde, nos seus espaços de
trabalho e relações, guiado por diversos interesses, os quais organizam suas práticas e
ações na saúde. Assim o espaço da micropolítica não é uno, é múltiplo de quantas
identidades se inscreverem nesse lugar, como sujeitos que pretendem realizar seus
1
A Composição Técnica do Trabalho – CTT a razão entre o Trabalho Morto e Trabalho Vivo presente no
núcleo tecnológico de produção do cuidado, do processo de trabalho. (Franco, 2003).
projetos, sejam eles identificados com o campo individual ou coletivo; privado ou público;
cuidador ou não cuidador; enfim, é aí que se define de fato o perfil da assistência, porque é
nesse lugar que se dá o trabalho em saúde.
Os processos de produção da saúde mais tradicionais organizam campos de ação
no espaço da micropolítica, estruturando processos produtivos centrados no instrumental e
nas normas dependente do trabalho morto, como formas de garantir maior produção de
procedimentos. Isso foi construído historicamente, através da prevalência dos interesses da
indústria de medicamentos e equipamentos biomédicos na determinação dos desenhos
organizativos da atenção em saúde, que operam criando uma consciência e subjetividade
entre os diversos profissionais, que dá formação ao imaginário de que a qualidade da
assistência está vinculada ao uso das tecnologias duras e leve-duras, isto é, equipamentos
e conhecimento especializado. Isso acontece com uma anamnese, como já informamos,
como também em relação a consultas, em que o profissional prioriza a prescrição de
procedimentos e praticamente anula os atos de fala, escuta, toque, relações, que são
próprios da clínica, ou qualquer outro procedimento que se realiza. O mesmo repete-se em
reuniões de grupo, onde predomina a fala técnica, centrada no profissional e não se abre
para a escuta dos usuários portadores de algum problema crônico de saúde, e que têm a
necessidade de falar das suas angústias, dos estigmas da doença, dos processos
existenciais os quais impactam seu modo de estar no mundo. O processo de trabalho
centrado na norma e no protocolo (trabalho morto) reduz sobremaneira o campo de cuidado
aos usuários.
A micropolítica é o lugar onde se manifesta e se produz a subjetividade.
E o que é a subjetividade?
É um modo próprio e específico de ser e atuar no mundo e em relação com os
demais. Vale dizer que a subjetividade é dinâmica, muda de acordo com as experiências de
cada um, é afetada pelos valores e cultura que a pessoa vai internalizando ao longo da vida
e do tempo. Ela é produzida socialmente e nunca está acabada. A história e as experiências
de vida, as relações com grupos ou indivíduos disparam mudanças no jeito de ser e agir de
cada um, o que chamamos de “processos de subjetivações” que vão mudando as pessoas,
ou seja, produzindo novas subjetividades. O trabalho é uma das experiências mais ricas que
uma pessoa tem e,por isso, ele produz nela novas formas de entender e agir no mundo e
com as outras pessoas. A isso chamamos de “nova subjetividade”. Ao produzir coisas e
serviços, como o de assistência à saúde por exemplo, o sujeito produz a si mesmo. Um dos
efeitos em se tornar sujeito é o de ganhar maior capacidade de intervir sobre a realidade,
ser protagonista de mudanças sociais, coletivas e individuais.
A personagem de Guimarães Rosa, Riobaldo Tatarana, nos fala da sua percepção
de toda essa questão, de uma forma clara:“O senhor... Mire veja: o mais importante e
bonito, do mundo, é isto: que as pessoas não estão sempre iguais, ainda não foram
terminadas – mas que elas vão sempre mudando. Afinam ou desafinam. Verdade maior. É o
que a vida me ensinou. Isso que me alegra, montão”. (Riobaldo Tatarana em Grande
Sertão: Veredas; João Guimarães Rosa)
As afirmações de que “as pessoas não estão sempre iguais... não foram terminadas”
e “elas vão sempre mudando” expressa muito bem algo que existe em cada um e que o
diferencia dos demais, tornando-o singular, ao mesmo tempo em que afirma que isto é uma
construção perene.
Muito se tem discutido sobre o tema da subjetividade e o modo como influencia a
forma de as pessoas enxergarem e atuarem no mundo. A questão é universal, atravessa os
tempos. A subjetividade impulsiona a pessoa a atuar no ambiente da micropolítica.
Micropolítica é a “arte ou ciência de governar” que cada um tem, seus próprios espaços de
trabalho, relações, enfim, de vida. Um dos espaços onde isso se dá, é no lugar onde a
pessoa trabalha e produz. Ela faz isso de acordo com certo sentido, isto é, determinados
fins os quais considera mais adequados aos seus interesses ou desejos.
Foi tentando encontrar sentidos para a subjetividade e seu impacto na formação do
campo social, que o filósofo e psicanalista francês Félix Guattari definiu que a subjetividade
pode ser “solidária”, baseada em valores societários, humanitários e de cidadania, que
levem à construção de um mundo novo; e pode ser “capitalística”, quando opera a partir dos
objetivos privados e individuais, reproduzindo as muitas formas de enquadramento das
pessoas nas normas sociais vigentes (Guattari, 1998). Por exemplo, um profissional que tem
um grande conhecimento técnico em uma determinada área, ao cuidar do usuário, pode se
relacionar com ele de forma impessoal, sumária e burocrática; já outro profissional,
igualmente conhecedor dos problemas de saúde, pode estabelecer relações humanizadas e
acolhedoras com os usuários. Veja bem, mesmo equiparando-se tecnicamente, os dois
profissionais têm atitudes completamente diferentes e o que determina seu modo de ser,
quando realiza a assistência ao usuário, não é uma lei ou norma do serviço, isto é, não há
uma racionalidade guiando seu comportamento, é sua subjetividade que atua quando ele
está trabalhando, determinando assim o seu modo de agir perante o usuário e seu problema
de saúde.
E não é apenas o profissional que tem uma certa subjetividade quando está em
serviço, mas o usuário também traz uma história de vida, de relações, conhecimento
acumulado, uma dada cultura, enfim, inúmeros fatores que determinam seu modo próprio de
ver e atuar no mundo. Como a assistência à saúde se dá a partir do encontro dos dois,
trabalhador e usuário, ambas as subjetividades podem influenciar um ao outro mutuamente.
É como se essa relação que se estabelece para a produção do cuidado criasse uma
situação em que um afeta ao outro com toda a carga de subjetividade que têm, permeando
o processo de trabalho no exato momento em que se dá a assistência. Mas para que isso
ocorra, é necessário haver espaço de conversas entre ambos, o que não ocorre em um
processo de trabalho que é sumário e burocrático e trata o usuário como um objeto sobre o
qual deve ser realizado um procedimento a fim de reabilitar seu corpo doente, e ponto. A
relação produtiva mesmo só vai acontecer se o usuário for tratado como sujeito, que pode
ser ele também um protagonista do seu processo saúde-doença.
Mas será que o processo de trabalho em determinado estabelecimento de saúde é
sempre ou de um jeito, centrado nos instrumentos e normas; ou de outro jeito, nas
relações? É possível haver estabelecimentos de saúde onde haja uma mistura entre
as duas formas de agir no cuidado aos usuários?
Vou deixar essas perguntas para você responder. Para isso, pode usar uma
ferramenta apropriada para análise do processo de trabalho que é o Fluxograma Descritor,
descrito abaixo.
O Uso do Fluxograma Descritor para Análise do Processo de Trabalho
Segundo Franco & Merhy (2003), o Fluxograma é uma representação gráfica de
todas as etapas do processo de trabalho. É uma forma de olhar o que acontece na
operacionalização do trabalho no cotidiano. Ele é representado por três símbolos,
convencionados universalmente: A elipse, representa sempre a entrada ou saída do
processo de produção de serviços; o losango, indica os momentos em que deve haver uma
decisão para a continuidade do trabalho e um retângulo, diz respeito ao momento de
intervenção, ação, sobre o processo.
Procura-se, com o Fluxograma, interrogar a micropolítica da organização do serviço
de saúde e, assim, revelar as relações ali estabelecidas entre os trabalhadores e desses
com os usuários, os nós-críticos do processo de trabalho, o jogo de interesses, poder e os
processos decisórios. Pretende-se, assim, ao retratar todos processos e interesses
implicados na organização do serviço, revelar áreas de sombra que não estão claras e
explícitas para os trabalhadores e gestores do serviço.
Para aqueles que queiram aplicar o fluxograma em uma Equipe de Saúde da Família
ou Unidade de Saúde, descrevemos abaixo algumas dicas que ajudam nisso. Mas, lembrese, cada caso deve ser tratado com especificidade, então isso que está aqui deve ser
adaptado à situação específica.
1. Reúna a equipe de Saúde da Família ou da Unidade Básica de Saúde. É importante que
o fluxograma descritor do processo de trabalho seja elaborado coletivamente, porque quem
mais conhece e entende o processo de trabalho é quem está efetivamente trabalhando;
2. Coloque sobre a parede (pregue com fita crepe) folhas de papel pardo sobre os quais vai
ser desenhado o fluxograma. É importante que todos estejam visualizando sua construção
para facilitar a compreensão do processo de trabalho;
3. Inicie a conversa com a equipe perguntando sobre o acesso do usuário ao serviço. Vá
anotando no papel a expressão gráfica desse acesso;
4. Em seguida, interrogue o pessoal que trabalha na recepção e assim, sucessivamente, vá
solicitando à equipe que relate o processo de trabalho, segundo os itinerários que são feitos
pelo usuário quando busca assistência nesse serviço;
5. Ao final, é importante fazer uma revisão desse caminho, retomando o processo de
trabalho novamente. Há sempre alguma coisa para ser mudada ou que foi esquecida. A
revisão ajuda a aperfeiçoar o fluxograma.
Encerramos aqui a discussão sobre o processo de trabalho em saúde, deixando claro que
esse é o início de um longo e duradouro debate sobre o tema, ao qual você deve estar
atento e aberto a perceber novidades na área. Elas sempre aparecem, pois é um campo
fértil e aberto para novos arranjos na organização do trabalho em saúde.
Referências Bibliográficas:
HOLANDA, A B. Novo Aurélio, Dicionário da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Editora
Nova Fronteira, 1999.
CAMPOS, G.W.S. A Saúde Pública e a Defesa da Vida. S. Paulo: Hucitec, 1994.
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Integralidade e Eqüyidade na Atenção em Saúde. Rio de Janeiro: UERJ, IMS, ABRASCO;
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FRANCO, T.B. Reestruturação Produtiva e Transição Tecnológica na Saúde: um olhar a
partir do Sistema Cartão Nacional de Saúde. (Tese de Doutorado). DMPS/UNICAMP:
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caso do Serviço Social do Hospital das Clínicas da UNICAMP. In: MERHY, E.E. et. al. O
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GUATTARI, F. Caosmose. São Paulo: EDITORA 34, 1998.
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MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.), Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo:
Hucitec, 1997.
MERHY, E. E. Saúde: a cartografia do Trabalho Vivo. São Paulo: Hucitec, 2002.
PSF: Contradições e novos desafios
Túlio Franco e Emerson Merhy
Resumo
O Programa de Saúde da Família é hoje uma das principais respostas do Ministério da
Saúde à crise vivida no setor. Um estudo comparativo do PSF com a Medicina Comunitária
e as Ações Primárias de Saúde (Alma Ata, 1978) mostra similaridades entre as três
propostas, que se organizam a partir de um ideal racionalizador e operam através do núcleo
teórico da epidemiologia e vigilância à saúde.
O atual modelo de assistência à saúde, se caracteriza como "produtor de procedimentos",
visto que a produção de serviços se dá a partir da clínica exercida pelo médico o qual utiliza
principalmente as tecnologias duras/leveduras. O PSF, ao resumir sua ação à vigilância à
saúde, com tímida incursão na clínica, não tem potência para reverter esta configuração do
Modelo Médico Hegemônico.
Para um modelo assistencial centrado no usuário, propõe-se um processo de trabalho
multiprofissional e determinado por tecnologias leves/leveduras, com a "produção do
cuidado", entendido enquanto ações de Acolhimento, Vínculo, Autonomização e Resolução.
Palavras-Chave: Programa de Saúde da Família, PSF, Modelo Assistencial, Gestão,
Planejamento, Processo de Trabalho.
Introdução
O Programa de Saúde da Família - PSF - foi concebido pelo Ministério da Saúde em
1994, com o objetivo de proceder "a reorganização da prática assistencial em novas bases e
critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência, orientado para a cura de
doenças e no hospital. A atenção está centrada na família, entendida e percebida a partir do
seu ambiente físico e social, o que vem possibilitando às equipes da Família uma
compreensão ampliada do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que
vão além de práticas curativas".
O mesmo documento, elenca os princípios sob os quais a Unidade de Saúde da
Família atua, quais sejam:
“Caráter substitutivo”: substituição as práticas convencionais de assistência por um novo
processo de trabalho, centrado na vigilância à saúde;
Integralidade e Hierarquização: A Unidade de Saúde da Família está inserida no primeiro
nível de ações e serviços do sistema local de saúde.
Territorialização e adscrição da clientela: trabalha com território de abrangência definido.
Equipe multiprofissional: A equipe de Saúde da Família é composta minimamente por um
médico generalista ou médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de
quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS).
Este artigo se propõe a uma análise do Programa de Saúde da Família, a partir do
processo e das tecnologias de trabalho em saúde, como território dos fazeres e portanto,
produtor do cuidado em saúde, em busca de uma compreensão de suas possibilidades e
limites. Serão descritas a estrutura e organização do Programa, no sentido de desvendar o
núcleo epistemológico que alimenta o PSF e seu campo operativo. Pretendendo-se ao final
esboçar uma idéia geral sobre o perfil do PSF e sua inserção na arena de disputas de
projetos para a implementação do Sistema Único de Saúde, no Brasil. E procurar entender,
nesse jogo, qual é a aposta do PSF? O Programa de Saúde da Família tem potência para
mudar o modelo tecnoassistencial para a saúde, como ele se propõe?
PSF: Territorialização, Adscrição de Clientela. Discutindo seu núcleo estrutural.
O PSF tem sua matriz teórica circunscrita prioritariamente ao campo da vigilância à
saúde. Sendo assim, seu trabalho está quase que restritivamente centrado no território, de
acordo com as concepções desenvolvidas pela Organização Pan-Americana de Saúde. Isto
significa que em grande medida a normatização do programa inspira-se nos cuidados a
serem oferecidos para ações no ambiente. Não dá muito valor ao conjunto da prática clínica,
nem toma como desafio a necessidade de sua ampliação na abordagem individual nela
inscrita, no que se refere a sua atenção singular, necessária para os casos em que os
processos mórbidos já se instalaram, diminuindo "as autonomias nos modos de se andar a
vida" (Campos, 1992, e Merhy, 1998). Desta forma o PSF desarticula sua potência
transformadora, aprisionando o trabalho vivo em ato, em saúde, em normas e regulamentos
definidos conforme o ideal da vigilância à saúde, transformando suas práticas em "trabalho
morto" dependentes. Assim, como a Medicina Comunitária e os Cuidados Primários em
Saúde, ao não se dispor a atuar também na direção da clínica, dando-lhe real valor com
propostas ousadas como a da "clínica ampliada", age como linha auxiliar do Modelo Médico
Hegemônico. É como se o PSF estivesse delimitando os terrenos de competência entre ele
e a corporação médica: "da saúde coletiva, cuidamos nós o PSF; da saúde individual
cuidam vocês, a corporação médica". E, nada é melhor para o projeto neoliberal privatista,
do que isso, pois deixa-se um dos cenários de luta vitais para a conformação dos modelos
de atenção sem disputa anti-hegemônica.
Gastão W. S. Campos, propõe a estruturação de equipes multiprofissionais, às quais
se adscrevem um dado número de usuários. Esta organização justifica-se em dois sentidos:
o de "quebrar a costumeira divisão do processo de trabalho em saúde segundo recortes
verticais, compondo segmentos estanques por categorias profissionais" (...) "responsabilizar
cada uma dessas equipes por um conjunto de problemas muito bem delimitados e pelo
planejamento e execução de ações capazes de resolvê-los, o que ocorreria por meio da
vinculação de cada equipe a um certo número de pacientes previamente inscritos, do
atendimento de uma certa parcela da demanda que espontaneamente procura a unidade,
bem como pela responsabilidade em relação aos problemas coletivos" (Campos; 1992:153).
O Programa de Saúde da Família adota a diretriz de vínculo e propõe a adscrição de
clientela, de 600 a 1.000 famílias, em um determinado território, que se adscrevem a uma
equipe composta por 1 médico, 1 enfermeira, 1 auxiliar de enfermagem e 5 agentes
comunitários de saúde. Esta equipe passa a ser a "Porta de Entrada" do serviço de saúde,
não tendo o programa um esquema para atendimento da demanda espontânea. É dada ao
PSF a missão de mudar o modelo assistencial para a saúde, e essa mudança deve se
caracterizar quando tiver um modelo que seja usuário-centrado. Contudo, ao que parece,
não há uma real desburocratização do acesso aos serviços, visto que o atendimento às
urgências, que é muito importante do ponto de vista do usuário, não torna-se ponto forte de
sua agenda de trabalho. Os serviços que não conseguem criar esta agenda, tem se
mostrado como de baixa credibilidade para os usuários (Chakkour et al., 1992). Assim, o
PSF parece cometer um erro de saída.
Estrutura e organização do PSF
Dentre os diversos problemas verificados na proposta do PSF, enquanto "estratégia
de mudança do modelo assistencial", pode-se de modo sistemático, apontar o seguinte:
A idéia, que já se descreveu, de que esteja mais voltado para ações as de natureza
"higienistas", do que as de cunho "sanitaristas", não dando valor e importância suficientes a
uma rede básica assistencial, integrada ao sistema de saúde, ganha um grande destaque
por tornar-se uma perspectiva muito polêmica em um país como o Brasil, pois ao se
verificar, que de acordo com dados do Ministério da Saúde de 1998, há no país 55.647
Unidades Ambulatoriais, das quais 31.342 constituem-se de Unidades Básicas de Saúde, o
que fazer com esta ampla e capilar rede de serviços, locais. No Brasil, há em média uma
Unidade Básica para cada 5.424 habitantes, valor muito melhor do que o recomendado pela
OMS, que é de uma UBS para cada 20.000 habitantes. Esta rede, construída ao longo da
história da saúde pública neste país, oferece um equipamento importante para operar a
assistência à saúde e deve necessariamente ser considerado para a organização de um
novo modelo assistencial.
Sobre a organização e forma de trabalho da equipe, embora o trabalho esteja
direcionado para práticas multiprofissionais, nada garante nas estratégias do PSF que
haverá ruptura com a dinâmica medicocentrada, do modelo hegemônico atual. Não há
dispositivos potentes para isso, porque o Programa aposta em uma mudança centrada na
estrutura, ou seja, o desenho sob o qual opera o serviço, mas não opera de modo amplo
nos microprocessos do trabalho em saúde, nos fazeres do cotidiano de cada profissional,
que em última instância é o que define o perfil da assistência. As visitas domiciliares, não
devem ser vistas como novidade e exclusivas do PSF, porque é um recurso que deve ser
utilizado por qualquer estabelecimento de saúde, desde que isto seja necessário, e já vem
sendo uma prática de várias redes de serviços não organizados sob esta modalidade,
inclusive mostrando bons resultados. É próprio da missão das Unidades de Saúde e deve
ser considerado um expediente rotineiro em serviços assistenciais. O fato de realizá-las não
significa que o médico tenha abandonado sua prática "procedimento centrada" e nem
mesmo que o trabalho dos outros profissionais deixem de ser estruturados pelos atos e
saberes médicos. Estes são problemas de outras ordens, como está se tentando mostrar
neste artigo.
Outra questão central, diz respeito ao fato dos seus mentores considerarem que
podem organizar e estruturar a demanda de serviços das UBS, a partir exclusivamente de
usuários que devem ser referenciados pelas equipes do PSF. Desta forma, elimina a
possibilidade de atendimento a demanda espontânea, o que se constitui em uma doce
ilusão. A população continua recorrendo aos serviços de saúde em situações de sofrimentos
e angústias, e não havendo um esquema para atendê-la e dar uma resposta satisfatória aos
seus problemas agudos de saúde, vão desembocar nas Unidades de Pronto Atendimento e
Prontos Socorros, como usualmente acontece. Este é um erro estratégico na implantação
do PSF, o que enfraquece em demasia sua proposição, visto que a população acaba por
forçar a organização de serviços com modelagens mais comprometidas com os projetos
médico-hegemônicos, para responderem as suas necessidades imediatas.
As visitas domiciliares compulsórias, indicam dois tipos de problemas muito
graves, por sinal: um, diz respeito a otimização dos recursos disponíveis para assistência à
saúde, pelo programa, principalmente de seus recursos humanos. Não deveria ser
recomendado que profissionais façam visitas domiciliares, sem que haja uma indicação
explícita para elas, a exceção dos trabalhadores que têm a função específica da vigilância à
saúde, como por exemplo, os agentes comunitários de saúde, que devem percorrer o
território insistentemente. Mas, pode-se considerar uma diretriz pouco eficiente, a visitação
de médicos e enfermeiros por exemplo, sem que o mesmo nem mesmo saiba o que vai
fazer em determinado domicílio.
Um outro aspecto, da visita domiciliar compulsória, diz respeito ao fato de que
isto, pode significar uma excessiva intromissão do estado na vida das pessoas, limitando
sobremaneira seu grau de privacidade e liberdade. O controle que o estado pode exercer
sobre cada cidadão, é reconhecido como problema e fica mais evidente, ao se pensar este
tipo de diretriz sendo praticado em um país sob governo autoritário, o quanto não há um
cunho trágico nisso.
Uma questão muito sentida, principalmente a partir de relatos de pequenos
municípios, diz respeito aos custos/financiamento do programa. O PSF trabalha com a
idéia de que altos salários garantem bons atendimentos, viabilizando o trabalho diferenciado
do médico e permitindo a sua "interiorização". Sem desconsiderar a importância de
remuneração satisfatória dos profissionais de saúde, é um equívoco pensar que isto por si
só, como muitas vezes esta diretriz tem sido assimilada, garante um atendimento acolhedor,
com compromisso dos profissionais na resolução dos problemas de saúde dos usuários. O
modo de assistir as pessoas, está mais ligado a uma determinada concepção de trabalho
em saúde, a construção de uma nova subjetividade em cada profissional e usuário. Vinculase inclusive a determinação de uma relação nova, que foge ao padrão tradicional onde um é
sujeito no processo e o outro o objeto sobre o qual há uma intervenção para a melhora da
sua saúde. A nova relação tem que se dá entre sujeitos, onde tanto o profissional quanto o
usuário podem ser produtores de saúde.
O PSF mitifica o generalista, como se este profissional, ou melhor, esta
"especialidade" médica conseguisse por si só implementar novas práticas de saúde junto à
população. De acordo com dados da pesquisa "Perfil dos Médicos do Brasil", realizada pela
Fiocruz/FCM em 1995, de 183.052 médicos registrados nos Conselhos de Medicina, 2,6%
são especializados em Medicina Geral e Comunitária, enquanto em pediatria - 13,4%;
gineco-obstetrícia - 11,8% e em medicina interna - 8,0%. Seria mais adequado um modelo
de assistência que absorvesse com mais naturalidade estes profissionais, inserindo-os em
novas práticas, dando-lhes oportunidades de adquirir novos conhecimentos e operar novos
fazeres. Isto seria a construção de sujeitos plenos, capazes de liberar sua energia criativa
no trabalho vivo que cada um é capaz de operar em outra modelagem assistencial.
De acordo com Campos et all, a especialidade médica se circunscreve ao "núcleo de
competência, que incluiria as atribuições exclusivas daquela especialidade", contudo o
médico detém ainda uma certa tecnologia de trabalho, que lhe dá maior amplitude de ação,
o qual o autor denomina de "campo de competência, que incluiria os principais saberes da
especialidade-raiz e que, portanto, teria um espaço de sobreposição de exercício
profissional com outras especialidades, ... seria um campo de interseção com outras áreas".
(Campos; Chakkour; Carvalho; 1997:143).
Merhy descreve que a produção do cuidado em saúde requer tanto o acesso às
tecnologias necessárias (duras, leveduras e leves), comandadas pelas tecnologias leves,
como por outro lado, pressupõe o uso dos diversos conhecimentos que cada profissional de
saúde detêm, articulando de forma exata "seus núcleos de competência específicos, com a
dimensão de cuidador que qualquer profissional de saúde detém". (Merhy; 1998:113) Os
diversos saberes se articulam, em um emaranhado de saberes que em "relações
intercessoras com os usuários" produzem o cuidado.
No fundamental, esta discussão nos indica que a polêmica entre generalistas X
especialistas se torna uma falsa polêmica, ao verificarmos que se o generalista se isolar no
seu campo de conhecimento próprio, ele pode ao longo do tempo se transformar em um
"especialista da generalidade" e assim, derrotar a sua pretensa resolutividade. A verdadeira
discussão diz respeito ao fato dos profissionais de saúde, não apenas os médicos, nem
apenas os que trabalham inseridos diretamente na assistência, mas todos os que labutam
na produção de serviços de saúde, reaprenderem o trabalho a partir de dinâmicas
relacionais, somando entre si os diversos conhecimentos. Este é um território pôr onde
transita não apenas o mundo cognitivo, mas a solidariedade profissional está presente na
boa prática de interagir saberes e fazeres e pode se mostrar eficaz na constituição de
modelos assistenciais centrados no usuário. Isto pode ser real, se pensarmos que "todo
profissional de saúde, independentemente do papel que desempenha como produtor de
atos de saúde, é sempre um operador do cuidado, isto é, sempre atua clinicamente, e como
tal deveria ser capacitado, pelo menos, para atuar no terreno específico das tecnologias
leves, modos de produzir acolhimento, Responsabilizações e vínculos". (Merhy; 1998:117).
Merhy propõe a elaboração pelas equipes de referência dos usuários, de "projetos
terapêuticos" individuais a serem operados pôr um profissional implicado no cuidado àquele
usuário, que então ficaria com a função de "gestor do cuidado". Este profissional assume as
funções de "um administrador das relações com os vários núcleos de saberes profissionais
que atuam nesta intervenção, ocupando um papel de mediador na gestão dos processos
multiprofissionais e disciplinares que permitem agir em Saúde, diante do caso concreto
apresentado, o que nos obriga a pensá-lo como um agente institucional que tenha de ter
poder burocrático-administrativo na organização." (Merhy; 1998:117).
Quanto à gestão do PSF, o primeiro problema apresentado na sua organização diz
respeito ao alto grau de normatividade na sua implementação. O formato da equipe, as
funções de cada profissional, a estrutura, o cadastro das famílias, o levantamento dos
problemas de saúde existentes no território e os diversos modos de fazer o programa, são
regulamentados centralmente pelo Ministério da Saúde. Estas normas, deverão ser
seguidas rigorosamente pelos municípios, sob pena daqueles que não se enquadrarem nas
orientações ministeriais, ficando fora do sistema de financiamento das equipes de PSF.
Agindo assim, o Ministério da Saúde não só aborta a construção de modelos
alternativas, mesmo que similares a proposta do PSF, como engessa o próprio Programa de
Saúde da Família diante de realidades distintas vividas em diferentes comunidades em todo
território nacional. O tradicional centralismo das políticas de saúde, que marcam a área
governamental desde a primeira república, se evidencia neste ato.
Em relação a escolha da família, como espaço estratégico de atuação, também é
necessário alguns comentários. É positivo apontar o foco de atenção de uma equipe de
saúde, para um "indivíduo em relação", em oposição ao "indivíduo biológico". Com certeza,
onde houver famílias na forma tradicional, a compreensão da dinâmica deste núcleo,
através da presença da equipe no domicílio, é potencialmente enriquecedora do trabalho em
saúde. No entanto nem sempre, este núcleo está presente. Nem sempre este é o espaço de
relação predominante, ou mesmo o lugar de síntese das determinações do modo de andar a
vida das pessoas em foco.
O PSF, o processo de trabalho em saúde e o mito da Esfinge "decifra-me ou te devoro"
Se de um lado, o PSF traz na sua concepção teórica a tradição herdada da Vigilância
à Saúde, por outro, reconhece que a mudança do modelo assistencial dá-se a partir da
reorganização do processo de trabalho. Partindo de uma crítica ao atual modelo, que tem
nas ações e saberes médicos a centralidade dos modos de fazer a assistência, propõe um
novo modo de operar o trabalho em saúde. A alternativa pensada estrutura o trabalho
assistencial a partir de equipes multiprofissionais.
Aqui, entende-se que ocorre com o PSF algo parecido como o enigma da Esfinge.
Conta a mitologia grega que a Esfinge tenha sido enviada por uma divindade para vingar,
entre os tebanos, um crime impune do rei Laio. A Esfinge fixou-se nos arredores de Tebas,
detendo e devorando os que passavam, quando não conseguiam decifrar seus enigmas.
Édipo foi o primeiro a resolver o que lhe foi proposto: "Qual é o animal que anda com quatro
pés pela manhã, dois ao meio-dia e três à tarde?" Édipo respondeu: "O homem, que
engatinha na infância, caminha ereto na idade adulta e se apoia em um bastão na velhice".
Após a resposta, a Esfinge matou-se, libertando a população da punição que lhe foi imposta.
No PSF acontece o mesmo, ou seja, o programa enxerga onde está o problema do atual
modelo assistencial: no processo de trabalho. Contudo não decifra-o e como no caso da
esfinge, é engolido pela feroz dinâmica do trabalho medicocentrado, e por não saber inclusive por limitação ideológica de seus operadores, acaba operando centralmente na
produção de procedimentos e não na produção do cuidado e da cura.
Por quê isso, se todo esforço e discurso é feito para mudar esta lógica de produção?
Interpretar a essência dos processos de trabalho em saúde é a condição para decifrar seus
enigmas e impedir a ação destruidora da "esfinge", que diz respeito à dinâmica do capital
posta no caso da saúde. Para ferir de morte esta dinâmica, é preciso uma ação que
reorganize o trabalho do médico e dos outros profissionais, atuando nos seus processos
decisórios que ocorrem no ato mesmo da produção de saúde.
Estes novos fazeres, práticas, se materializam em "tecnologias de trabalho", usadas
para produzir saúde. Tecnologias, aqui, entendida como o conjunto de conhecimentos e
agires aplicados à produção de algo. Este conhecimento pode estar materializado em
máquinas e instrumentos, ou em recursos teóricos e técnicas estruturadas, como
tecnologias duras e leveduras, respectivamente, lugares próprios do "trabalho morto". Por
outro lado, este conhecimento pode estar disperso nas experiências e modos singulares de
cada profissional de saúde operar seu trabalho vivo em ato, como na produção de relações,
tão fundamentais para o trabalho em saúde, que é essencialmente um trabalho interseçor
(Merhy, 1997). Esta função criativa e criadora que pode caracterizar os serviços de saúde, a
partir das relações singulares, é operada por "tecnologias leves", território onde se inscreve
o "trabalho vivo em ato". Buscar na arena da produção de serviços de saúde, os lugares
onde se matriciam o conhecimento e a forma de potencializá-los para a assistência à saúde
é fundamental. Isto só será possível, se for permitido, por conquista ou por política
institucional, que cada trabalhador utilize o máximo da sua potência para resolver
efetivamente os problemas de saúde dos usuários. O "trabalho vivo em ato" é aquele que
ocorre no momento mesmo em que ele se realiza, no imediato fazer a produção do serviço.
As tecnologias de trabalho, têm sua relevância na configuração do modelo de
assistência, porque perfilam o modo pelo qual se produz serviços de saúde, definindo por
conseqüência, a capacidade de absorção da demanda, a capacidade de efetivamente
resolver problemas de saúde, os custos dos serviços, e o que é fundamental, a própria
relação entre sujeitos deste processo. Nessa questão, é preciso considerar que o trabalho
médico procedimento centrado, é ao mesmo tempo determinado pelo uso de tecnologias
duras, o que o torna não apenas custoso, mas pouco resolutivo, na medida que impõe o
caráter frio do produto no lugar da finalidade, como o centro da atenção. Resolver
problemas de saúde resumiu-se em realizá-los, como um fim em si mesmo.
Portanto, importantes obstáculos se interpõem à frente de quem quer alterar o
modelo assistencial, indicando porque é necessário alterar muito mais do que estruturas,
deve-se modificar as referências epistemológicas, será necessário destruir o núcleo duro de
comportamentos estereotipados, estruturados.
CONCLUSÃO
Há uma caráter prescritivo, bastante exacerbado, neste programa. São definidas a
priori os locais de atendimento: unidade básica para pacientes vulneráveis, visitas
domiciliares para outros atendimentos e grupos na comunidade. Da mesma forma existe
uma lista das atividades que devem ser realizadas pela equipe. Pode-se dizer, portanto, que
no PSF existe uma confusão entre o que é ferramenta para diagnóstico e intervenção, e o
que é resultado em saúde. Os resultados desejados são anunciados (85% dos problemas
de saúde resolvidos, vínculo dos profissionais com a comunidade, etc...) e infere-se que
seguindo a prescrição altamente detalhada obter-se-á o resultado anunciado. Não é muito
diferente do modelo atual que infere que consultas e exames são equivalentes a soluções
para os problemas de saúde.
Diante disso, na vida real dos serviços que aderem ao PSF, cabem três tipos de
ações dos profissionais da equipe: ignorar as prescrições, e manter a lógica atual (as
diversas planilhas podem ser preenchidas de forma "criativa"); aceitar as prescrições,
recapitulando os objetivos, mas mantendo o compromisso principal do serviço de saúde,
não com os usuários, mas sim com novos procedimentos; e finalmente a equipe pode
ignorar parcialmente as prescrições e dedicar-se criativamente a intervir na vida da
comunidade em direção a melhoria de suas condições de vida. Esta possibilidade é mais
remota, porque significa trabalhar com a consciência de que nenhuma ferramenta (apesar
das promessas do PSF), pode dar conta de tudo, embora todas sejam necessárias.
Reconhecer a insuficiência das prescrições e das receitas, não é tarefa simples. Um
processo de trabalho, prescritivo a nível central, não contribui para este movimento dentro
da equipe. A solidariedade interna da equipe, a sinergia das diversas competências, prérequisitos para o desafio desta equipe, fica desestimulada pelo detalhamento das funções
de cada profissional. Trabalhar com este limite e com a necessidade de inventar abordagens
a cada caso, exige um ‘luto’ da onipotência de cada profissional, para que seja possível o
trabalho em equipe, e some-se as competências e a criatividade de cada membro da
equipe. O PSF, com seu caráter prescritivo, não contribui para a superação deste problema,
e pode propiciar aos profissionais assumirem a atitude que predominantemente assumem
hoje: isolar-se em seus núcleos de competência.
Aqui entra uma questão central, o fato de que enquanto os trabalhadores não
construírem uma interação entre si, trocando conhecimentos e articulando um "campo de
produção do cuidado" que é comum à maioria dos trabalhadores, não pode dizer que há
trabalho em equipe. O aprisionamento de cada um em seu "núcleo específico" de saberes e
práticas, aprisiona o processo de trabalho as estruturas rígidas do conhecimento técnicoestruturado, tornando-o trabalho morto dependente. Ao contrário, o "campo de competência"
ou "campo do cuidado", além da interação, abre a possibilidade de cada um usar todo seu
potencial criativo e criador na relação com o usuário, para juntos realizarem a produção do
cuidado.
Para remodelar a assistência à saúde, o PSF deve modificar os processos de
trabalho, fazendo-os operar de forma "tecnologias leves dependentes", mesmo que para a
produção do cuidado sejam necessários o uso das outras tecnologias. Portanto, pode-se
concluir que a implantação do PSF por si só não significa que o modelo assistencial esteja
sendo modificado. Podem haver PSF’s médico centrados assim como outros usuário
centrados, isso vai depender de conseguir reciclar a forma de produzir o cuidado em saúde,
as quais foram discutidas neste trabalho e dizem respeito aos diversos modos de agir dos
profissionais em relação entre si e com os usuários.
A adesão ou a rejeição ao Programa de Saúde da Família, deve considerar que da
forma como o PSF está estruturado pelo Ministério da Saúde, não lhe dá a possibilidade de
se tornar de fato um dispositivo para a mudança, como é o objetivo do PSF, de acordo com
o MS. Toda a discussão realizada aqui, indica que o Programa precisa se reciclar para
incorporar potência transformadora ou melhor, assumindo uma configuração diferente.
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Programa de Saúde da Família
Horizonte/Campinas, março de 1999.
-
PSF;
Ministério
da
Saúde
-
1998;
Belo
O “ACOLHER CHAPECÓ” e a mudança do processo de trabalho no Programa de
Saúde da Família (PSF)
Túlio Batista Franco, Mirvaine Panizzi e Marlene Foschiera
Introdução
Durante muitos anos, a Secretaria Municipal de Saúde de Chapecó (SC) fez um
esforço no sentido de construir a rede de atenção à saúde e organizar a sua gestão. Como
parte deste esforço, o Programa Saúde da Família (PSF) foi implantado em importante base
territorial do município. Embora o PSF tenha proporcionado um trabalho junto a micro-áreas
e domicílios, no que diz respeito à vigilância à saúde, persistiam em nível do atendimento na
Unidade de Saúde, as filas noturnas e longas esperas para o atendimento. Este é um
problema que aflige a grande parte dos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), e é
objeto de insatisfação dos usuários. Pergunta-se então, porque haveria tamanha demanda
reprimida, isto é, qual a causa da restrição do acesso, sendo que já havia sido realizado um
grande investimento na rede assistencial com a implantação de Equipes de Saúde da
Família (ESF)? A partir deste problema colocado, observou-se que em grande parte da
rede, o processo e trabalho estava centrado na pessoa e no saber médico, reproduzindo a
organização tradicional da assistência, com opressão da capacidade que outros
profissionais apresentam na resolução dos problemas de saúde. Com o fluxo assistencial
direcionado apenas para a consulta médica, a capacidade de atendimento e por
conseqüência o acesso das pessoas estaria sempre restrita. Verificou-se ainda que a
Unidade de saúde só se legitimaria junto à população, se fosse capaz de atende-la no
momento em que ela mais necessitasse, isto é, quando estivesse instalado um processo
mórbido qualquer, momento em que a doença demanda um cuidado imediato.
Percebeu-se que o modo como estava organizado o processo de trabalho, reduzia
em muito a capacidade de respostas da equipe de saúde, sub utilizava a capacidade de
trabalho dos profissionais de saúde, sobrecarregando o médico com problemas, os quais,
outros poderiam resolver. Diante disto, optou-se por reorganizar o processo de trabalho,
procurando trabalhar com a idéia de inclusão social, humanização do atendimento,
acolhendo todas as pessoas e dando uma resposta positiva ao seu problema de saúde.
Assim nasceu a idéia do “Acolher Chapecó” que se organiza com base nas diretrizes
do modelo assistencial, já provadas na sua eficácia, que são; Acolhimento, Vínculo,
Resolutividade, Autonomização e Vigilância à Saúde. (Campos, 1994; Merhy, 1994, 1997;
Franco et al, 1999, 2003; Silva Jr., 1998). Através do “Acolher Chapecó”, pretende-se
organizar a assistência na Unidade de Saúde e no PSF, de forma a absorver todos que
procuram a Unidade, acolhendo-os através de um fluxo voltado à equipe multiprofissional e
ao mesmo tempo, fortalecer o vínculo com a equipe, procurando trabalhar projetos
terapêuticos cuidadores, que busquem acompanhar o usuário no seu processo terapêutico.
O Acolhimento no Programa Saúde da Família – PSF
O Programa Saúde da Família tem se estruturado centralmente com base no saber
da vigilância à saúde, instrumentalizado pela epidemiologia. Esta é uma grande vantagem
que o PSF realiza, o trabalho no território e domicílio. Junto a este, o PSF trouxe para a
discussão do modelo assistencial, a idéia de vínculo dos usuários à equipe. A clínica como
parte do conhecimento aplicado à assistência, se coloca marginal ao objetivo reformador ao
qual o PSF se propõe e neste sentido, na maioria dos casos, esta permanece operando na
forma do modelo tradicional, com base na queixa-conduta e no ato prescritivo, sem uma real
interação entre os sujeitos trabalhador e usuário. Permanece ainda, na organização da
oferta dos serviços, o problema do atendimento à demanda espontânea, que é fundamental
para qualificar a acessibilidade da população, especialmente a que tem uma necessidade
imediata instalada.
A estratégia de reorganização do PSF envolveu principalmente duas diretrizes
operacionais. A primeira, do Acolhimento. Sua implantação envolveu um grande debate
junto aos trabalhadores das Unidades de Saúde da Família, procurando identificar através
da discussão do processo de trabalho, o quanto este ainda era burocrático, impessoal, e ao
mesmo tempo, verificou-se as possibilidades de aproveitamento das potencialidades
existentes em todos trabalhadores, para assistir aos usuários e trabalhar com a idéia de
estar produzindo o cuidado nas suas práticas cotidianas.
As medidas adotadas de reorganização do processo de trabalho, mudaram em
primeiro lugar o fluxo do usuário. Este era encaminhado anteriormente, da recepção da
Unidade para o médico. Com o Acolhimento, o usuário é encaminhado para um dos
profissionais da equipe que deverá fazer uma escuta qualificada do seu problema de saúde,
podendo ali mesmo resolver ou encaminhar para outro profissional. Esta alteração do fluxo e
do processo de trabalho muda um pouco o papel da recepção, no sentido que esta deixa de
ser um lugar de “poder”, ou seja, capaz de decidir sobre o acesso ou não do usuário, e
passa a operar um trabalho de orientação ao fluxo dos usuários. O lugar de decisão passa a
ser o Acolhimento, após a escuta do usuário e feita por pessoas ligadas à função
assistencial. Isto significa que todos os usuários têm garantido o acesso e a Unidade passa
a não trabalhar mais na lógica da “ficha” ou “senha” para obter atendimento. Para garantir a
assistência ao usuário, que busca a Unidade ou a Equipe de Saúde da Família (ESF), em
“demanda espontânea”, a agenda médica foi aberta para ofertar esta retaguarda ao
Acolhimento, ficando previamente agendados apenas os retornos de consultas anteriores.
Com este reordenamento no processo de trabalho, foram observados os seguintes
resultados nas Unidades de Saúde e ESF observadas: Os profissionais se viram mais
envolvidos na assistência clínica aos usuários e perceberam que neste processo, há
também uma valorização do seu trabalho e da sua função no serviço de saúde, sendo isto
motivo de maior satisfação por parte dos trabalhadores. A escuta realizada no Acolhimento,
aguçou a percepção dos problemas da área de abrangência da Unidade de Saúde da
Família, envolvendo aí aqueles de origem sanitária e social. Em relação à acessibilidade dos
usuários, estes tiveram o acesso ao serviço facilitado e atendimentos mais ágeis. Com todos
os profissionais envolvidos no Acolhimento, isto é, na assistência direta ao usuário, há um
aumento da oferta de serviços e por conseqüência, eliminou-se a fila noturna para
atendimento. Dados demonstram que a equipe de Acolhimento tem resolvido em média 30%
dos problemas de saúde, com recursos utilizados pela própria equipe, ou seja, sem nenhum
tipo de encaminhamento. Enfim, este processo possibilitou maior aproveitamento da
capacidade instalada.
Outras evidências de reorganização do processo de trabalho puderam ser
verificadas, principalmente através da enfermagem, que está mais presente no processo
decisório clínico e na assistência ao usuário. Para obter estes resultados, foi importante um
relacionamento da equipe durante o trabalho, baseado na interação, com trocas
permanentes de saberes e fazeres. Isto é fundamental, pois os trabalhadores conformam
uma dada “rede de petição e compromissos” durante o processo de trabalho, isto é, há uma
interdependência entre cada um no exercício da sua função assistencial o que requer um
ótimo relacionamento, com trocas de conversas durante o trabalho, o que leva ao aumento
da resolutividade (Franco & Merhy, 2003). Observou-se maior sensibilidade dos
profissionais para o cuidado aos usuários. Todo este processo aumentou a sensibilidade da
equipe na percepção da sua clientela, tendo inclusive induzido à reavaliação do critério de
risco para os usuários, procurando trabalhar uma idéia de múltipla determinação do mesmo,
o que envolve por conseqüência, projetos terapêuticos que contemplem a multiplicidade de
fatores determinantes do processo saúde-doença.
A segunda diretriz de reorganização do processo de trabalho foi o Vínculo. A idéia de
vinculação de clientela à Equipe de Saúde da Família (ESF) já está bem enraizada entre
todos os trabalhadores e usuários, por ser a principal diretriz do PSF. No entanto, o vínculo
pressupõe a responsabilização da equipe, o que significa a garantia de acompanhamento
dos projetos terapêuticos, o cuidado para que os usuários fortaleçam seu vínculo com a
ESF.
Na grande parte dos serviços de saúde, os projetos terapêuticos se resumem a
consultas, exames e retornos, com medicamentalização excessiva dos usuários. Nestes
casos, demonstra um processo de trabalho centrado no saber médico, e o cuidado ao
usuário é realizado com base no ato prescritivo. Isto caracteriza um modelo assistencial
centrado na produção de procedimentos e não na produção do cuidado. No entanto, se
houver uma inversão das tecnologias de cuidado, buscando inserir nos projetos terapêuticos
ações que transferem conhecimento ao usuário, elevem sua auto-estima, consigam
incorporar toda sua vivência no processo terapêutico, fazendo-o também sujeito do seu
estado de saúde, haverá a possibilidade de trabalhar a saúde com base em tecnologias
leves, um processo mais relacional do que instrumental. Em muitos casos, isto significa
elaborar projetos terapêuticos mais completos e cuidadores, centrado nas necessidades dos
usuários e tendo-o como protagonista do seu processo de saúde. O objetivo com este
processo é de que o usuário vá ganhando maiores graus de autonomia para viver a vida
(Campos, 1997).
No momento, o “Acolher Chapecó” inicia um grande passo na sua continuidade, o de
trabalhar a integralidade da atenção à saúde. Pretende-se estruturar as “linhas de cuidado”
(Merhy & Cecílio, 2003; Franco & Magalhães, 2003) que se referem à construção de fluxos
seguros e facilitados de acesso e percurso dos usuários ao todos os serviços da rede de
atenção à saúde. A construção das linhas de cuidado são estruturadas a partir dos projetos
terapêuticos definidos de forma singular a cada usuário, tendo como estruturantes dos
mesmos as suas necessidades. A gestão da linha do cuidado deverá se realizar pela Equipe
de Saúde da Família ou Unidade de Saúde à qual o usuário está vinculado. Esta fará o seu
acompanhamento, naquilo que foi estabelecido pelo projeto terapêutico, definindo assim um
certo fluxo de acesso aos outros níveis de atenção à saúde. Da mesma forma, a equipe à
qual o usuário formou seu vínculo, deverá monitorar a assistência que este está tendo e
principalmente, acompanhar o retorno do mesmo, para que ela possa dar seqüência ao seu
cuidado, pois o vínculo permanece sempre na equipe básica.
Referências Bibliograficas
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CECÍLIO, L.C.O.; As Necessidades de Saúde como Conceito Estruturante na Luta pela
Integralidade e Equidade na Atenção em Saúde; Rio de Janeiro; UERJ, IMS: ABRASCO;
2001.
CECÍLIO, L.C.Ol (org) et all; “Inventando a Mudança na Saúde”; HUCITEC, S. Paulo, 1994.
FRANCO, T. B. & Merhy, E. E. ; O USO DE FERRAMENTAS ANALISADORAS DOS
SERVIÇOS DE SAÚDE: O Caso do Serviço Social do Hospital das Clínicas da UNICAMP, in
MERHY et al; O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano;
HUCITEC, São Paulo, 2003.
FRANCO, T.B. E MAGALHÃES, JR.; Atenção Secundária e a Organização das Linhas de
Cuidado in Merhy et al “O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no
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Saúde: O Caso de Betim (MG); Cadernos de Saúde Pública/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2000.
MERHY, E. E.; Saúde: A Cartografia do Trabalho Vivo; São Paulo, Hucitec, 2002.
MERHY, E.E. & ONOCKO, R. (Orgs.) Agir em Saúde, um desafio para o público; HUCITEC,
São Paulo, 1997.
MINISTÉRIO DA SAÚDE; Programa de Saúde da Família - PSF; Brasília (DF) 1998.
SILVA JR. A.G.; Modelos Tecnoassistenciais em Saúde - o debate no campo da saúde
coletiva; Hucitec, São Paulo, 1998.
EQUIPE ORGANIZADORA
Mônica Morrissy Martins Almeida
Renato Glória de Castro
Regina Brezensky
Andréa Cristina de Farias Mello
Amanda Almeida Mudjalieb
Rosangela Martins Gomes
Cristiane Feitosa
Itaboraí, maio de 2007