Universidade do Sul de Santa Catarina Procedimentos Operacionais Unidade de Aprendizagem na modalidade a distância Palhoça UnisulVirtual 2013 Créditos Universidade do Sul de Santa Catarina – Unisul Reitor Sebastião Salésio Herdt Vice-Reitor Mauri Luiz Heerdt Pró-Reitor de Ensino, de Pesquisa e de Extensão Mauri Luiz Heerdt Pró-Reitor de Desenvolvimento Institucional Luciano Rodrigues Marcelino Pró-Reitor de Operações e Serviços Acadêmicos Valter Alves Schmitz Neto Diretor do Campus Universitário de Tubarão Heitor Wensing Júnior Diretor do Campus Universitário da Grande Florianópolis Hércules Nunes de Araújo Diretor do Campus Universitário UnisulVirtual Fabiano Ceretta Campus Universitário UnisulVirtual Diretor Fabiano Ceretta Unidade de Articulação Acadêmica (UnA) - Educação, Humanidades e Artes Marciel Evangelista Cataneo (articulador) Unidade de Articulação Acadêmica (UnA) – Ciências Sociais, Direito, Negócios e Serviços Roberto Iunskovski (articulador) Unidade de Articulação Acadêmica (UnA) – Produção, Construção e Agroindústria Diva Marília Flemming (articuladora) Unidade de Articulação Acadêmica (UnA) – Saúde e Bem-estar Social Aureo dos Santos (articulador) Gerente de Operações e Serviços Acadêmicos Moacir Heerdt Gerente de Ensino, Pesquisa e Extensão Roberto Iunskovski Gerente de Desenho, Desenvolvimento e Produção de Recursos Didáticos Márcia Loch Gerente de Prospecção Mercadológica Eliza Bianchini Dallanhol Antonio Carlos Vieira de Campos Procedimentos Operacionais Livro didático Design instrucional Marina Cabeda Egger Moellwald Palhoça UnisulVirtual 2013 Copyright © UnisulVirtual 2013 Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida por qualquer meio sem a prévia autorização desta instituição. Edição – Livro Didático Professor Conteudista Antonio Carlos Vieira de Campos Design Instrucional Marina Cabeda Egger Moellwald Projeto Gráfico e Capa Equipe UnisulVirtual Diagramação Frederico Trilha Revisão Diane Dal Mago ISBN 978-85-7817-585-6 629.134 C21 Campos, Antonio Carlos Vieira de Procedimentos operacionais : livro didático / Antonio Carlos Vieira de Campos ; design instrucional Marina Cabeda Egger Moellwald. – Palhoça : UnisulVirtual, 2013. 269 p. : il. ; 28 cm. Inclui bibliografia. ISBN 978-85-7817-585-6 1. Aviões – Instrumentos. 2. Aeronáutica – Estudo e ensino. 3. Aeronáutica – Medidas de segurança. I. Moellwald, Marina Cabeda Egger. II. Título. Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária da Unisul Sumário Apresentação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Palavras do professor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Plano de estudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 UNIDADE 1 - Aspectos operacionais dos procedimentos da cabine de comando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 UNIDADE 2 - Procedimentos de gerenciamento de risco e de tomada de decisão aeronáutica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 UNIDADE 3 - Operações de voo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 UNIDADE 4 - Norma Básica de Risco na Aviação (BARS) . . . . . . . . . . . . . . . . 151 UNIDADE 5 - Esforços e iniciativas de segurança de voo. . . . . . . . . . . . . . . . 211 Para concluir o estudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Referências. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Sobre o professor conteudista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Respostas e comentários das atividades de autoavaliação. . . . . . . . . . . . . . 263 Biblioteca Virtual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Apresentação Este livro didático corresponde à Unidade de Aprendizagem Procedimentos Operacionais. O material foi elaborado visando a uma aprendizagem autônoma e aborda conteúdos especialmente selecionados e relacionados à sua área de formação. Ao adotar uma linguagem didática e dialógica, objetivamos facilitar seu estudo a distância, proporcionando condições favoráveis às múltiplas interações e a um aprendizado contextualizado e eficaz. Lembre-se que sua caminhada, nesta Unidade de Aprendizagem, será acompanhada e monitorada constantemente pelo Sistema Tutorial da UnisulVirtual, por isso a “distância” fica caracterizada somente na modalidade de ensino que você optou para sua formação, pois na relação de aprendizagem professores e instituição estarão sempre conectados com você. Então, sempre que sentir necessidade entre em contato; você tem à disposição diversas ferramentas e canais de acesso tais como: telefone, e-mail e o Espaço Unisul Virtual de Aprendizagem, que é o canal mais recomendado, pois tudo o que for enviado e recebido fica registrado para seu maior controle e comodidade. Nossa equipe técnica e pedagógica terá o maior prazer em lhe atender, pois sua aprendizagem é o nosso principal objetivo. Bom estudo e sucesso! Equipe UnisulVirtual. 7 Palavras do professor Caro(a) aluno(a), Em complexos sistemas que envolvem a relação homemmáquina, como é o caso da aviação, o treinamento, a normalização, a garantia da qualidade, e as operações reais dependem de um conjunto elaborado de procedimentos. Esses procedimentos indicam ao operador humano a maneira pela qual a gestão operacional deseja que as várias tarefas sejam realizadas. O objetivo é fornecer orientações para os operadores, nesse caso, os pilotos, de modo a garantir uma operação de voo segura, lógica e eficiente. No entanto, muitas vezes esses procedimentos podem tornar-se uma miscelânea, com pouca consistência interna e uma falta de lógica operacional clara. Procedimentos inconsistentes ou ilógicos podem levar a desvios por parte dos tripulantes, bem como a dificuldade no treinamento de pilotos em transição de uma aeronave para outra. Os procedimentos operacionais foram criados para padronizar a atuação das pessoas e de sua rotina dentro dos processos, de modo a incrementar sua eficiência. Se existem diversas maneiras de se realizar um processo e historicamente conhecemos que algumas delas levaram a resultados catastróficos enquanto outras levaram à eficiência, por que tentar “algo diferente”? Universidade do Sul de Santa Catarina É este assunto que vamos debater nesta Unidade de Aprendizagem: entender como são criados os procedimentos operacionais e os estudos que os desenvolvem e atualizam; conceitos de gerenciamento das ameaças e erros na aviação e os programas de segurança e de qualidade aplicado pelas organizações internacionais responsáveis pela segurança de voo e utilizados pelas empresas aéreas. Lembre-se sempre do adágio popular: “Experiência é um dos itens mais baratos que existem, desde que você a adquira de segunda mão”. Bons estudos! Prof. Antonio Carlos Vieira de Campos 10 Plano de estudo O plano de estudos visa a orientá-lo no desenvolvimento da Unidade de Aprendizagem. Ele possui elementos que o ajudarão a conhecer o contexto da disciplina e a organizar o seu tempo de estudos. O processo de ensino e aprendizagem na UnisulVirtual leva em conta instrumentos que se articulam e se complementam, portanto, a construção de competências se dá sobre a articulação de metodologias e por meio das diversas formas de ação/mediação. São elementos desse processo: o livro didático; o Espaço UnisulVirtual de Aprendizagem (EVA); as atividades de avaliação (a distância, presenciais e de autoavaliação); o Sistema Tutorial. Ementa Aplicação do gerenciamento de riscos. Utilização de informações aeronáuticas: AlP (Aeronautical Information Publication), NOTAM, códigos e abreviaturas aeronáuticas. Procedimentos de ajuste do altímetro. Procedimentos de descida de emergência e efeito solo. Procedimentos operacionais para o transporte de carga: inclusão de carga externa, quando aplicável. Instruções de segurança aos passageiros: inclusão de precauções a serem observadas no embarque e desembarque de aeronaves. Helicóptero: Universidade do Sul de Santa Catarina autorrotação e outros riscos operacionais. Medidas de segurança relativas aos voos em condições meteorológicas visuais (VMC). Aplicação dos procedimentos internacionais de redução de acidentes: Controlled Flight Into Terrain (CFIT), Approach and Landing Accident Reduction (ALAR), Corporate Flight Operational Quality Assurance (FOQA), Runway Safety Initiative (RSI), Upset recovery e outros. Objetivos da Unidade de Aprendizagem Geral Oferecer ao aluno o conhecimento dos principais procedimentos operacionais pertinentes às atividades ligadas com a aviação, de modo a apresentar esses procedimentos como uma ferramenta moderna da Segurança de Voo, que envolve todos os tripulantes a bordo e objetiva, principalmente, integrar piloto e aeronave, favorecer tomadas de decisão e alertar o piloto quanto à necessidade de conhecer e gerenciar seu próprio comportamento. Específicos 12 Abordar a importância dos principais procedimentos operacionais. Aprofundar os conhecimentos acerca da importância dos fatores humanos no planejamento de voo. Apresentar os procedimentos operacionais como uma ferramenta moderna da segurança de voo. Apresentar o processo de gerenciamento de riscos e ameaças. Trabalhar a necessidade do uso de estratégias adequadas para construção e utilização das barreiras contra as ameaças à segurança de voo. Procedimentos Operacionais Carga horária A carga horária total da Unidade de Aprendizagem é 60 horas-aula. Conteúdo programático/objetivos Veja, a seguir, as unidades que compõem o livro didático desta Unidade de Aprendizagem e os seus respectivos objetivos. Estes se referem aos resultados que você deverá alcançar ao final de uma etapa de estudo. Os objetivos de cada unidade definem o conjunto de conhecimentos que você deverá possuir para o desenvolvimento de habilidades e competências necessárias à sua formação. Unidades de estudo: 5 Unidade 1 – Aspectos operacionais dos procedimentos da cabine de comando Esta unidade examina a questão do estabelecimento de procedimentos a partir de dois diferentes aspectos: o processo de concepção geral de procedimentos e considerações operacionais. Primeiro, vamos descrever o processo conhecido como “Os Quatro P’s”. Depois, discutiremos algumas das considerações operacionais que devemos ter em conta durante a concepção ou avaliação dos procedimentos de cabina de pilotagem. Unidade 2 – Procedimentos de gerenciamento de risco e de tomada de decisão aeronáutica Nesta unidade, veremos que o treinamento e ensino da gestão de risco lhe darão a oportunidade de praticar, de uma forma estruturada, eficiente e sistemática, os procedimentos para identificar perigos, avaliar riscos e implementar controles eficazes. Entenderemos que praticar gestão de risco precisa ser tão automático na aviação quanto manter o controle da aeronave, pois os hábitos de gestão de risco são melhor desenvolvidos por meio da repetição e da adesão consistente aos procedimentos específicos. 13 Universidade do Sul de Santa Catarina Unidade 3 - Operações de voo O que veremos, nesta unidade, é a linha geral das ações adotadas e os itens clássicos que compõem os procedimentos operacionais utilizados em um voo, desde a preparação até o abandono da aeronave. Utilizando-se de descrições genéricas dos procedimentos, mostraremos como entender a filosofia, as melhores práticas e os fatores envolvidos nesses procedimentos. Unidade 4 - Norma Básica de Risco na Aviação (BARS) Mostraremos, nesta unidade, que usar uma norma para as atividades aéreas, as quais estabelecem parâmetros operacionais mínimos e alguns controles sobre as principais ameaças que se apresentam às operações, melhora a gestão de segurança e a avaliação de riscos. Aqui falaremos da norma BARS como uma referência às operações em locais remotos ou de difícil acesso, que pode ser adaptada a outros tipos de operações, visando ao controle de riscos, como a avaliação de locais de pouso, controle de combustível e sua contaminação, carregamento da aeronave, meteorologia, entre outros. Unidade 5 – Esforços e iniciativas de segurança de voo Nesta unidade, vamos conhecer e debater as iniciativas mundiais em prol da segurança de voo desenvolvidas pela Flight Safety Foundation e por outras organizações que são adotadas pela vasta maioria dos operadores de aeronaves, sejam elas privadas ou comerciais, atualizando a cada dia seus procedimentos operacionais. 14 Procedimentos Operacionais Agenda de atividades/Cronograma Verifique com atenção o EVA, organize-se para acessar periodicamente a sala da Unidade de Aprendizagem. O sucesso nos seus estudos depende da priorização do tempo para a leitura, da realização de análises e sínteses do conteúdo e da interação com os seus colegas e professor. Não perca os prazos das atividades. Registre no espaço a seguir as datas com base no cronograma da Unidade de Aprendizagem disponibilizado no EVA. Use o quadro para agendar e programar as atividades relativas ao desenvolvimento da Unidade de Aprendizagem. Atividades obrigatórias Demais atividades (registro pessoal) 15 unidade 1 Aspectos operacionais dos procedimentos da cabine de comando Objetivos de aprendizagem Entender a importância dos principais procedimentos operacionais. Aprofundar os conhecimentos acerca da importância dos fatores humanos no planejamento de voo. Compreender os procedimentos operacionais como uma ferramenta moderna da segurança de voo. Seções de estudo Seção 1 Os sistemas organizacionais complexos Seção 2 Fatores humanos e o gerenciamento do erro Seção 3 A disciplina de voo e o profissionalismo Seção 4 Os procedimentos operacionais padronizados (SOP) 1 Universidade do Sul de Santa Catarina Para início de estudo A máquina é fruto da capacidade criativa do ser humano e é capaz de realizar processos com uma eficiência que o homem não consegue, porém, ela não tem o poder de decisão ou de controle sobre esses processos, ou seja, será sempre o homem a decidir se a máquina terá boa ou má utilidade, bom ou mau desempenho, se será usada de forma segura ou perigosa. Com o desenvolvimento científico e tecnológico, o ser humano passou a intervir e controlar sistemas complexos, principalmente aqueles em que há interação homem-máquina. Para isso, passamos a desenvolver estudos, análises e procedimentos cada vez mais sofisticados com o intuito de atingir o maior controle possível sobre os sistemas complexos. Mas a base de tudo isso é muito simples: os procedimentos operacionais foram criados para padronizar a atuação das pessoas e de sua rotina dentro dos processos, de modo a incrementar sua eficiência e segurança. Se existem diversas maneiras de realizar um procedimento e historicamente conhecemos que algumas delas levaram a resultados catastróficos enquanto outras levaram à eficiência, por que tentar “algo diferente”? Vamos agir como aqueles que obtiveram sucesso! Nesta unidade, vamos falar de sistemas complexos com interação homem-máquina, dos aspectos operacionais e de projeto das cabines de comando das aeronaves, da influência dos fatores humanos neste ambiente e dos procedimentos operacionais padronizados (SOP) como ferramenta moderna em prol da segurança de voo. 18 Procedimentos Operacionais Seção 1 - Os sistemas organizacionais complexos Um sistema homem-máquina complexo é mais do que apenas operadores humanos, uma coleção de componentes mecânicos (hardware) e alguns programas de atividades (software). Imagine você e seu carro (homem-máquina) no trânsito de sua cidade (sistema). Movimentar o carro é bem simples, basta treinar as habilidades necessárias para operá-lo, mas você não poderá sair por aí de qualquer forma fazendo o que quiser, atravessando canteiros, cruzando sinal vermelho ou estacionando em calçadas. Dirigilo de modo correto, eficiente e seguro pela cidade, com respeito aos demais cidadãos, motoristas ou não, envolve a necessidade de uma infraestrutura adequada (vias e rodovias, viadutos etc.), uma coleção de leis e regras que se desenvolveram ao longo do tempo para facilitar e ordenar o fluxo preciso do trânsito, algum tipo de orientação e sinalização, um controle da ordenação de tráfego etc. Se você mora ou já visitou uma metrópole, sabe o quão complicado pode ser esse sistema de trânsito. Mas como se formam os sistemas complexos? O estudo de sistemas complexos cresceu muito nos últimos anos, não obstante ser o próprio conceito de complexidade definido vagamente e ainda não existir uma resposta definitiva para sua explicação, todos nós temos a ideia intuitiva de que algo se torna complexo quando passa a ser complicado. A própria ideia de complicado passa a ser relativa para diferentes pessoas, pois o complicado pode estar ligado ao fato de não sermos capazes de descrever ou entender algo, seja por falta de conhecimento nosso, ou porque, de fato, não há base de entendimento para tal questão. Segundo Palazzo, em seu artigo “Complexidade, Caos e Auto-Organização” (1999), o termo “complexo” vem do latim, complexus, que significa entrelaçado. Nesse sentido, seriam necessárias duas ou mais partes ou componentes diferentes para a formação de um sistema complexo, sendo que esses componentes devem estar de algum modo interligados, formando uma estrutura estável. (HEYLIGHEN, 1988). Unidade 1 19 Universidade do Sul de Santa Catarina Para caracterizar um sistema, é necessário não somente conhecer as partes, mas também os modos de relação entre elas. Isto gera um fluxo de informações não triviais de se investigar, com uma série de consequências e propriedades emergentes. Portanto, um sistema complexo, para ser estudado, deve ser concebido como o conceito matemático de rede, sendo que a maneira de expressar as relações entre esses constituintes é atribuir a um dado sistema complexo uma estrutura que tente representar essa relação. Imagine que, para um dado sistema complexo, podemos representar seus constituintes por meio de pontos, que chamaremos de nodos e a relação de um constituinte com outro, por um arco de ligação ou conexão entre esses nodos. Os nodos são como partes de um sistema complexo, enquanto as conexões correspondem às relações que estabelecem entre si. Essa visão tem a propriedade de ser reversível, isto é, podemos, também, conceber os nodos como conexões entre os arcos, que, então, são tomados como os elementos componentes. Figura 1.1 - Representação de um sistema com nodos e arcos Fonte: Elaboração do autor (2013). As partes, conectadas por uma rede de relações, geram, conjuntamente, uma unidade coletiva, comumente chamada de sistema. 20 Procedimentos Operacionais Uma molécula, célula, cidade, colônia de formigas, cérebro, computador, ser humano, malha aérea e grandes máquinas, como os aviões, podem ser considerados como um sistema. Cada sistema possui regras internas, e um elemento, ao ser inserido no sistema, fica sujeito às leis próprias desse sistema: Um estrangeiro, ao entrar em um país, fica sujeito à jurisdição desse país; Uma aeronave fica sujeita à dinâmica do seu ambiente de voo, e assim por diante. As propriedades emergentes de um sistema complexo decorrem, em grande parte, da relação não linear entre as partes, ou seja, a relação entre elas não tem um resultado direto e sim depende e influencia outros fatores do sistema. Costuma-se dizer de um sistema complexo que o todo é mais do que a soma de suas partes. Um ser vivo é visto como um todo, não de forma fragmentada (coração + pulmão + cérebro + músculos etc.), e a simples união de suas partes não resulta em um ser vivo; há necessidade de uma inter-relação entre elas. Pode-se dizer, também, que um sistema é tão mais complexo quanto maior for a quantidade de informações necessária para descrevê-lo. Sabe-se que a complexidade só emerge em sistemas com muitos constituintes. Porém, essa premissa não é completa; é necessário percebermos que pelo menos um de tais constituintes deve ser uma variável não pré-determinável, pois um sistema de milhares de constituintes com variáveis bem conhecidas pode não gerar uma complexidade, por ser previsível. Um sistema mais simples, que apresente variáveis não determinísticas, possui, por si só, uma complexidade. De maneira resumida, podemos construir um conjunto de propriedades que faz parte de um sistema complexo. Claro que mesmo isso é uma teoria relativa, mas qualquer sistema que apresentar algumas das características desse conjunto tende a ser complexo: Unidade 1 21 Universidade do Sul de Santa Catarina possuir muitos constituintes com uma ou mais variáveis não determináveis; interação entre os constituintes; a soma do todo não é igual à soma das partes; não é possível caracterizar todo o sistema por meio de uma parte; a não linearidade do sistema; concorrência entre os constituintes. 1.1 - A aviação como sistema complexo Algumas organizações se apresentam como sistemas complexos, pois atendem a uma ou mais propriedades listadas anteriormente. Um porta-aviões, o controle de tráfego aéreo, operações de aeronaves, atendimento médico de emergência, usinas nucleares e uma planta industrial química são alguns exemplos de organizações que reconhecidamente se apresentam como um sistema complexo. Esses sistemas complexos com interação homem-máquina tem uma característica especial no seu desempenho, independentemente da área em que atuam: a confiabilidade. Essas organizações não têm outra escolha a não ser operar com confiança e segurança. Se a sua segurança operacional for quebrada, consequências desastrosas às pessoas e ao ambiente poderão ocorrer e sua razão de existir pode ficar comprometida. Outra característica interessante dessas organizações é que elas pensam e agem de modo diferente. No entanto, não são diferentes de uma organização tradicional, apenas seus processos diferem. A sua principal característica é saber trabalhar com o inesperado. As organizações listadas anteriormente como 22 Procedimentos Operacionais exemplos encaram até um “excesso” de eventos inesperados diariamente, devido a sua complexa tecnologia, pelas mais variadas demandas de seus constituintes e porque as pessoas que atuam nesses sistemas, como todos nós, têm uma compreensão incompleta de seu próprio sistema e daqueles que elas enfrentam. A aviação é um ótimo exemplo de sistema complexo. Uma aeronave sofisticada, o controle de tráfego aéreo, o ser humano, a informática, o ambiente e o clima, cada um deles é complexo por si só. Como em vários de seus subsistemas, tem o ser humano como parte atuante a aviação tem uma grande vulnerabilidade aos erros causados pelo fator humano. O piloto, o controlador, o mecânico, o executivo, os funcionários, o meteorologista etc. Seção 2 - Os fatores humanos e o gerenciamento do erro O conteúdo dessa seção é baseado nos estudos e publicações sobre fatores humanos de várias organizações e autores internacionais; no trabalho dos autores do Sistema HFACS, Wiegmann e Shappell (2003); no trabalho de correspondência dos sistemas SERA e HFACS, de Sobreda e Soviero (2011) e no texto “O conceito de fatores humanos na aviação”, de Martins, Guimarães, Filho e Siqueira (2005). O campo de estudos dos fatores humanos, de acordo com a Federal Aviation Administration (GALAXY SCIENTIFIC CORPORATION, 1998), surgiu na aviação em dados e estudos de manutenção bélica. Na 2ª Guerra Mundial, foi iniciada a estruturação desse conhecimento em decorrência dos inúmeros acidentes ocorridos e da necessidade de adaptar veículos militares, aviões e demais equipamentos bélicos, às características físicas Unidade 1 23 Universidade do Sul de Santa Catarina e psicofisiológicas dos soldados, especialmente em situações de emergência e pânico. (VIDAL, 1999). Segundo a mesma fonte, o primeiro trabalho identificado na área de projeto de equipamentos e desempenho humano foi realizado durante esse período. Havia a preocupação em eliminar certos acidentes relacionados ao projeto do cockpit e ao desempenho da tripulação. De fato, a maior parte dos trabalhos pioneiros relacionados ao projeto de equipamentos, treinamento, desempenho humano sob estresse, vigilância e outros tópicos, foram conduzidos e publicados no pós-guerra. A FAA (GALAXY SCIENTIFIC CORPORATION, 1998) ressalta, ainda, que durante esse período, o rápido aperfeiçoamento dos sistemas técnicos expôs o equívoco de se ignorar a pessoa, isto é, o piloto, no sistema. Erros humanos induzidos pelo sistema, como a leitura errada de altímetros ou a seleção errada dos controles do cockpit, foram reduzidos ou eliminados por meio de uma melhor interface entre piloto e cockpit. Dessa experiência no pós-guerra, principalmente nos EUA e na Inglaterra, os profissionais envolvidos em equipes multidisciplinares (médicos, engenheiros e psicólogos) decidiram continuar essa empreitada, voltando-se, com sucesso, para a produção da indústria civil. (VIDAL, 1999). Nos EUA, segundo a FAA (GALAXY SCIENTIFIC CORPORATION, 1998), o campo de estudos sobre os fatores humanos (FH) foi reconhecido em 1957, durante a fundação e o primeiro encontro da Human Factors Society. Na Europa, um campo profissional paralelo, conhecido como Ergonomia, já vinha se desenvolvendo havia ao menos uma década. Na Inglaterra, a Ergonomics Research Society, atualmente conhecida como The Ergonomics Society, foi criada em 1947. Dentro desse movimento, nasceu a corrente da Ergonomia denominada Engenharia de FH (Human Factors Engeneering – HFE). (VIDAL, 1999). 24 Procedimentos Operacionais Os profissionais americanos da área de FH tinham como foco inicial os elementos relacionados ao desempenho humano, que incluíam alguns componentes psicológicos. A corrente da Ergonomia se concentrava mais nos aspectos biomecânicos e biofísicos do trabalho. Entretanto, ambas buscavam uma melhor conformação da interface entre pessoas e sistemas técnicos. (FAA, 2002). 2.1 - O erro humano (HFACS) Atualmente, os avanços tecnológicos obtidos levaram o ser humano a uma dinâmica de trabalho nunca antes imaginada. Novas exigências e padrões de trabalho levaram a humanidade a uma corrida pela alta produção de resultados. Uma atuação que tanto une quanto contrapõe o homem e a máquina. Tal corrida apresenta problemas antes inexistentes, ou pelo menos desprezíveis, oriundos da nova ordem de atividade de trabalho. O principal deles é causado pelo erro humano e suas consequências. Segundo o National Transportation Safety Board (NTSB, 2010), a sociedade, de modo geral, tem se defrontado com a dificuldade em reduzir os índices de acidentes relacionados ao erro humano. Na aviação, assim como em outras atividades produtivas, o fator humano foi citado como pelo menos um fator contribuinte para algo entre 60 e 80% das ocorrências estudadas num período de dez anos. (NTSB, 2010). Apesar da evolução tecnológica e do aumento da confiabilidade das aeronaves, os acidentes ainda ocorrem e, confirmando estes dados, a Federal Aviation Administration (FAA, 2009) afirma que três em cada quatro acidentes, portanto, cerca de 75%, são resultantes de erro humano. De modo geral, é aceito que os acidentes na aviação geralmente resultem de uma cadeia de eventos que muitas vezes culminam com atos inseguros da tripulação. (Wiegmann; Shappell, 2003). No entanto, só após James Reason publicar seu livro Human Error, de 1990, no qual apresenta uma visão geral sobre as causas de acidentes em sistemas complexos e formula seu modelo “queijo suíço” para demonstrar as falhas causais, que a comunidade da aviação verdadeiramente começou a examinar o erro humano de forma sistemática. Unidade 1 25 Universidade do Sul de Santa Catarina Figura 1.2 - Modelo queijo suiço de Reason ERROS MITIGADOS DEFESAS IMPERFEITAS Os furos são falhas latentes ou falhas ativas Acidente Trajetória do erro Fonte: Adaptação de Reason (1990, p. 208). No conceito de Reason, é utilizada a abordagem organizacional que analisa o erro humano a partir de uma série de eventos que envolvem toda a organização. Segundo essa abordagem, os acidentes são decorrentes de falhas no sistema organizacional, que surgem a partir de decisões gerenciais ou de supervisão e que podem levar um indivíduo a cometer um erro. (REASON, 1990). Diferentemente das outras perspectivas, tal abordagem deixa de focar o homem ou a máquina como sendo o elemento causador do acidente. Em vez disso, postula que o erro cometido pela tripulação foi um fator contribuinte, uma condição final na cadeia dos eventos que o antecederam e que, somado aos outros, levou ao acidente. No entanto, conforme Reason (2008), os erros não são aleatórios nem repentinos. Ao contrário, são, na maioria das vezes, recorrentes e previsíveis. Indivíduos diferentes cometem os mesmos tipos de erros nas mesmas situações, sendo esses então 26 Procedimentos Operacionais classificados como erros sistemáticos. Por meio de análises das tendências desses erros, é possível montar um banco de dados estruturado, onde se pode identificar e classificar o erro humano e, consequentemente, erguer barreiras onde necessário, impedindo a sua repetição. Baseado no conceito de Reason (1990) de condições de falhas latentes e falhas ativas, foi desenvolvido o sistema denominado Human Factors Analysis and Classification System (HFACS), que tem como objetivo a análise e investigação de acidentes, sendo possível definir as falhas que levaram ao acidente, tanto as ativas, dos operadores (tripulação), assim como as latentes, que se originaram nas decisões e supervisão dos diversos níveis de gerenciamento da organização, incluindo aquelas dos mais altos executivos. O sistema HFACS descreve quatro níveis de falhas humanas: atos inseguros dos operadores (pilotos, mecânicos, controladores de tráfego aéreo etc.); pré-condições para atos inseguros (fatores e condições pessoais e ambientais); supervisão insegura (ou seja, o meio-gestão); influências organizacionais (alta gestão - processo e clima organizacional). 2.2 - Atos inseguros Segundo Reason (1990), um ato inseguro é um erro, ou uma violação, cometido na presença de um perigo que, se não for corretamente controlado, pode levar a algum dano. Baseado nesse conceito, Shappell e Wiegmann (2004) classificam os atos das tripulações em duas categorias, a saber: os erros e as violações. De maneira geral, os erros são cometidos por alguma falha nas atividades físicas e mentais de indivíduos, as quais não permitem que esses indivíduos atinjam seus objetivos conforme o esperado. Por outro lado, as violações são atitudes tomadas por indivíduos que, voluntariamente, desrespeitam as regras e regulamentos que governam a segurança da operação. Unidade 1 27 Universidade do Sul de Santa Catarina Figura 1.3 - O sistema de classificação e análise de fatores humanos (HFACS) INFLUÊNCIAS ORGANIZACIONAIS Gerenciamento de recursos Clima Organizacional Processo Organizacional SUPERVISÃO INSEGURA Supervisão inadequada Planejamento inapropriado de operações Violações de supervisão Falhas em corrigir um problema conhecido PRÉ-CONDIÇÕES PARA ATOS INSEGUROS Fatores ambientais Ambiente físico Fatores pessoais Gerenciamento de recursos de cabine Ambiente tecnológico Prontidão pessoal Condições dos operadores Estado mental adverso Estado fisiológico adverso Limitações físicas ou mentais ATOS INSEGUROS Erros Erros baseados em habilidades Erros de decisão Violações Erros de percepção Fonte: Adaptação de Wiegmann e Shappell (2003, p. 147). 28 Rotina Excepcional Procedimentos Operacionais 2.2.1 - Erros Os erros, conforme Reason (1990) e Shappell e Wiegmann. (2004), podem ser classificados em três tipos básicos, a saber: erros de decisão; erros baseados em habilidades; erros de percepção. 1) Os erros de decisão derivam de comportamentos intencionais, ações ou omissões que se desenvolvem conforme a intenção do indivíduo. Porém, o planejamento se revela inadequado ou inapropriado para determinada situação, algumas vezes por falta de conhecimento, outras simplesmente por esse indivíduo se defrontar com diversas opções e fazer uma escolha ruim. Podemos agrupar esses erros de decisão em três categorias: erros de procedimentos; erros devido às escolhas ruins; erros na resolução de problemas. Antes de seguirmos em frente, vejamos alguns exemplos de erros de decisão: procedimento ou manobra inapropriada; conhecimento inadequado de sistemas ou procedimentos; habilidade excedida; resposta errada em emergência; emergência mal diagnosticada; decisão ruim. Os erros de decisão, devido a procedimentos, surgem no contexto de tarefas altamente estruturadas, onde existe uma sequência lógica para as tomadas de decisão. As tarefas de pilotagem, na aviação, fazem parte desse contexto. Consequentemente, muitas das decisões dos pilotos são baseadas em procedimentos durante as diversas fases do voo. A maior parte dos erros desse tipo ocorre quando não há um reconhecimento da situação, ou quando essa é mal diagnosticada, levando à execução incorreta de um procedimento. Unidade 1 29 Universidade do Sul de Santa Catarina Pela execução de um procedimento de decolagem falho (cálculos incorretos, falta de briefing ou de call-out na determinação de velocidade de decisão), o piloto interrompeu a decolagem com velocidade acima da V1, resultando na ultrapassagem do final da pista. Os erros de decisão devido às escolhas ruins são aqueles que ocorrem quando decisões erradas são tomadas a partir de situações enfrentadas pelos tripulantes. Nesses casos, normalmente, os tripulantes estão diante de diversas opções que não fazem parte dos procedimentos padrões da aviação. Esses erros podem ocorrer com tripulações inexperientes ou tripulantes que se encontrem em situações em que há pouco tempo para as tomadas de decisão, ou ainda, por pressões externas que fazem com que o piloto, muitas vezes, escolha bem, e, outras vezes, escolha mal. O consumo de combustível está maior que o planejado e as reservas do voo foram prejudicadas. Por não conhecer a região e possíveis alternados, o piloto decide prosseguir para o destino, que está em condições meteorológicas marginais. Os erros de decisão devido à resolução de problemas são cometidos em situações novas enfrentadas pelos tripulantes. Essas situações, normalmente, não são bem definidas, não existem procedimentos formais e as opções de respostas não estão disponíveis. Nesses casos, os indivíduos precisam inventar uma nova solução. Embora essas sejam raras, a proporção de erros desse tipo é alta. (SHAPPELL; WIEGMANN, 2004). Situações de panes catastróficas, como o acidente de Sioux City; ou de fogo a bordo, como o acidente de Halifax. 30 Procedimentos Operacionais 2) Os erros baseados em habilidades surgem a partir de: falhas de memória; falhas de atenção; erros de técnica. As falhas de memória e de atenção ocorrem na execução de tarefas básicas executadas por meio de comportamentos automatizados da tripulação; tarefas essas que o piloto está habituado a realizar. Assim sendo, não é preciso um alto grau de raciocínio para executá-las. Erros de técnica decorrem de comportamentos individuais durante o voo. Indivíduos com o mesmo treinamento podem agir diferentemente em determinadas situações, pois esses erros estão ligados à capacidade e à aptidão, que são particulares a cada ser humano Falha na supervisão visual; falha em priorizar a atenção; utilização inadvertida dos comandos de voo; omissão de um dos passos do procedimento; omissão de um item do checklist; técnica ruim; controle excessivo da aeronave; confiança exagerada na automação; sobrecarga de tarefas; distração; hábitos negativos; falhas em ver e evitar. 3) Os erros de percepção são aqueles cometidos pela tripulação a partir de uma percepção que difere da realidade, tornando-se, então, uma percepção falha. Esses erros normalmente ocorrem quando a tripulação está voando em condições adversas ou em voos noturnos. Essas condições podem levar um indivíduo a sofrer desorientação espacial, ilusões visuais, ou mau julgamento da velocidade, atitude ou altitude da aeronave. Quando esses eventos ocorrem, é possível que a tripulação seja levada a tomar decisões erradas, a partir de informações recebidas pelo cérebro que não sejam as reais. Unidade 1 31 Universidade do Sul de Santa Catarina Ocorrem devido à ilusão visual, à desorientação espacial, à vertigem, ao mau julgamento da distância, da altitude, da velocidade, da separação. 2.2.2 - Violações As atividades aéreas são regidas por normas e regulamentos que garantem a segurança da operação. Determinados indivíduos cometem violações a partir do momento em que, deliberadamente, descumprem normas e regulamentos adotados pela organização a qual pertencem. Essas violações, embora deliberadas, não têm a pretensão de causar danos ao sistema. A tentativa de causar danos ao sistema, de maneira intencional, denomina-se “sabotagem”, que não faz parte dos estudos de fatores humanos na segurança de aviação. Reason (1997; 2008) classifica as violações baseadas em: habilidade; normas; conhecimento. Em todos os casos, a decisão de não respeitar os procedimentos para operações seguras é formada por ambos os fatores, organizacionais e individuais, embora o balanço entre essas influências possa variar de uma violação para outra. Violações de rotina, ou violações no nível de desempenho baseado em habilidade, envolvem os atalhos, em que o operador segue o caminho de mínimo esforço entre dois pontos relacionados à tarefa. Violações de rotina são promovidas por procedimentos malfeitos que levam a ações, ao longo de um caminho, que parece ser mais comprido do que o necessário. Esses atalhos se tornam uma parte habitual do comportamento da pessoa, particularmente em ambientes de trabalho relativamente indiferentes, ambientes que raramente punem as violações ou recompensam os que seguem as normas. 32 Procedimentos Operacionais Violações de otimização, ou violações em busca de emoções, também caracterizam violações no nível de desempenho baseado em habilidade. Essas refletem o fato de que as ações humanas cumprem uma variedade de objetivos motivacionais e que alguns desses não estão relacionados com os aspectos funcionais da tarefa. Um motorista com objetivo prático de ir do ponto A ao ponto B. No entanto, durante o processo, ele pode vir a priorizar o prazer de correr ou satisfazer seus instintos agressivos. Tendências em priorizar os objetivos pessoais, em vez dos que são funcionais, podem se tornar uma parte incorporada ao estilo de desempenho de um indivíduo. Essas violações são características de grupos demográficos particulares, tais como o de jovens motoristas do sexo masculino. (WIEGMANN; SHAPPELL, 2003). Enquanto violações de rotina e de otimização estão nitidamente ligadas à realização de objetivos pessoais, que são o mínimo esforço e as emoções, as violações necessárias, que têm suas origens básicas em situações particulares do trabalho, criam condições para uma violação necessária ou situacional, ou no nível de desempenho baseado em normas. Aqui, o não cumprimento é visto como essencial e, em muitos casos, as violações são as únicas maneiras que permitem a realização do trabalho. Violações necessárias são comumente provocadas por deficiências da organização, no que diz respeito ao local de trabalho ou ao sistema. Alem disso, tais violações também podem prover um jeito mais fácil de trabalhar, o que pode fazer com que, frequentemente, essas violações se tornem parte do desempenho baseado na habilidade natural de uma pessoa. As violações no nível de desempenho baseado em conhecimento acontecem em situações novas ou atípicas, para as quais é improvável que exista algum treinamento ou orientação de procedimentos. Instrutores, ou aqueles que escrevem os Unidade 1 33 Universidade do Sul de Santa Catarina procedimentos, só podem tratar de situações previsíveis ou conhecidas. Existem situações que, embora tenham sido cobertas pelo treinamento, podem nunca ter sido enfrentadas pelo operador, o que o leva ao cometimento de violações. Essa é uma área na qual as violações podem se transformar em recuperações heróicas. Os autores do sistema HFACS, Wiegmann e Shappell (2003), classificam as violações com base em Reason (1990). Portanto, o sistema classifica como: violações de rotina, aquelas que são cometidas habitualmente; violações excepcionais, aquelas que são cometidas ocasionalmente e que são produtos de uma ampla variedade de condições locais. Essas classificações englobam as três descritas nos parágrafos anteriores. (Reason, 1997; 2008). Vejamos alguns exemplos de violações rotineiras e excepcionais: 34 Rotineiras: briefing inadequado para o voo; falha ao usar o alerta de radar do controle de trafego aéreo; execução de uma aproximação não autorizada; violação das regras de treinamento; voo VFR (Visual Flight Rules) em condições meteorológicas marginais; desobediência aos manuais; violação de ordens, regulamentos, SOPs (Standard Operating Procedures); falha em inspecionar a aeronave após alerta luminoso durante o voo. Excepcionais: realização de manobra acrobática não autorizada; técnica de decolagem imprópria; falha em obter informações confiáveis sobre o clima; exceder os limites da aeronave; falha em completar os cálculos de desempenho para o voo; aceitar um perigo desnecessário; falta de qualificação ou atualização para o voo; voo não autorizado em desfiladeiro à baixa altitude. Procedimentos Operacionais 2.2.3 - Precondições para atos inseguros As precondições para atos inseguros ou, os precursores psicológicos, como descritos por Reason (1990), são aquelas situações que criam as possibilidades para o surgimento dos atos inseguros. No caso das investigações de acidentes, é a partir dessas precondições que os investigadores buscam as causas que levaram a tripulação a cometer o ato inseguro. Wiegmann e Shappell (2003) dividem essas precondições para atos inseguros em três categorias, a saber: 1. condições dos operadores; 2.fatores pessoais; 3.fatores ambientais. 1) As condições físicas, mentais e fisiológicas podem afetar, e normalmente influenciam, o desempenho profissional dos indivíduos. Shappell e Wiegmann (2004) atribuem três estados dos tripulantes ao elo critico da cadeia de eventos que podem levar a um ato inseguro, a saber: o estado mental adverso; o estado fisiológico adverso; as limitações físicas ou mentais. O estado mental adverso refere-se ao estado mental do piloto quando está sofrendo algum tipo de influência prejudicial ao seu raciocínio ou às suas tomadas de decisões. Por ser a aviação uma atividade que requer um trabalho mental elevado, é necessário que ela seja avaliada em uma investigação: se determinada tripulação não está sob efeito de sono, fadiga mental ou sujeita a tarefas que aumentem a sua carga mental de trabalho. Também se incluem, aqui, traços negativos de personalidade, tais como: excesso de confiança, arrogância e impulsividade, pois os mesmos podem levar a infrações que fazem parte dos atos inseguros. Unidade 1 35 Universidade do Sul de Santa Catarina Perda de consciência situacional; complacência; estresse; excesso de confiança; má vigilância do voo; excesso de tarefas; prontidão e alerta (sonolência); longo tempo fora de casa; fadiga mental; disritmia circadiana; atenção muito focada; distração; pressa; motivação inapropriada. O estado fisiológico adverso refere-se aos estados médicos e fisiológicos nos quais se encontra a tripulação. Situações que afetam o organismo, tais como: ilusões visuais, desorientação espacial, fadiga física. Nessa classificação, é importante que seja observado se a tripulação está em condições de saúde adequada ao trabalho a ser realizado. A ingestão de medicamentos ou de outras substâncias, mesmo que em um primeiro momento possam parecer inofensivos e de pouca importância, podem, em uma situação de stress, emergência ou com a mudança de altitudes ou pressão da cabine, afetar a fisiologia dos tripulantes. Isto é particularmente válido para o álcool ou mesmo nas medicações para uma simples dor de cabeça ou resfriado. Doença; hipóxia; fadiga física; intoxicação; enjoo; efeitos de medicamentos sem acompanhamento médico. As limitações físicas ou mentais referem-se às limitações dessas capacidades, nos pilotos, para o cumprimento de determinada missão. Durante o processo de seleção, essas capacidades são examinadas, pois, as operações aéreas constantemente exigem as melhores aptidões físicas e mentais dos aeronavegantes. Aspectos físicos, como a visão ou força física, são fatores requeridos para o voo. Existem situações em que a capacidade física do piloto é exigida, e um piloto que se encontre fora dos limites dessas exigências pode perder o controle da aeronave, caso não possua os atributos necessários durante uma emergência. Ainda, como parte das características dos aeronavegantes, podese citar a habilidade natural para o voo e a capacidade mental que proporcione um processamento mental rápido, pois, na atividade aérea, é necessário que as respostas também sejam rápidas. 36 Procedimentos Operacionais Porém, em diversas ocasiões, essa rapidez no processamento da informação, em uma situação onde o tempo disponível seja pequeno, pode trazer como consequência, a ocorrência de erros na tomada de decisão. Cabe aos investigadores descobrirem se essas limitações contribuíram para que o acidente ocorresse. Limitações visuais; tempo de reação insuficiente; sobrecarga de informações; experiência inadequada para a complexidade da situação; incompatibilidade das capacidades físicas; falta de aptidão para voar; falta de estímulos sensoriais. 2) Os fatores pessoais referem-se às maneiras inseguras pelas quais os operadores realizam as diversas atividades que estão sob suas responsabilidades. Essas condições que, normalmente, são inaceitáveis, eventualmente levam à ocorrência de atos inseguros. Wiegmann e Shappell (2003) classificam esses fatores em dois itens, a saber: Crew Resource Management (CRM); disposição pessoal. O CRM, ou o gerenciamento de recursos de cabine, diz respeito às falhas na comunicação entre os tripulantes na cabine de pilotagem, ou entre esses e todos os outros personagens do amplo cenário da aviação, quer seja entre aeronaves, entre essas e o controle de tráfego aéreo, com o pessoal de suporte, da manutenção, assim como falhas no “briefing” e “debriefing”. Falta de coordenação entre os membros da equipe ou falhas nas comunicações dentro e fora da cabine geram confusões e levam à ocorrência de falhas nas decisões, e, por consequência, aos atos inseguros. Prontidão pessoal refere-se às falhas na preparação do indivíduo quando de sua apresentação para o trabalho, a fim de manter um nível ótimo de desempenho durante a realização da tarefa. No caso da aviação, os tripulantes devem estar física e mentalmente preparados para o voo. Para tal, é necessário que essa tripulação, Unidade 1 37 Universidade do Sul de Santa Catarina respeite, antes do voo, os períodos de descanso, o limite de tempo de ingestão de bebidas alcoólicas, o uso de automedicação e que tenham uma alimentação adequada em função da tarefa exercida. Cabe à tripulação usar o bom senso para decidir se está apta, ou não, para o voo, pois caso esses parâmetros não sejam respeitados, o desempenho pode ser degradado, levando aos atos inseguros. Vejamos alguns exemplos de fatores pessoais: CRM (gerenciamento de recursos de cabine): falha na condução de “briefing” adequado; falta de espírito de equipe; falta de assertividade; falha na coordenação ou comunicação dentro da aeronave, entre aeronaves, com o ATC (Air Traffic Control); interpretação errônea de chamadas do controle de tráfego; falha de liderança; falha de monitoramento entre os tripulantes; gradiente de autoridade; uso de terminologia padrão. Prontidão e alerta pessoal: desrespeito às normas de descanso de tripulantes; treinamento inadequado; automedicação; excesso de exercícios durante as folgas; dietas inadequadas; maus padrões de julgamento do risco. 3) Os fatores ambientais são aqueles externos ao ser humano e que influenciam negativamente nas operações dos tripulantes. Wiegmann e Shappell (2003) classificam esses fatores em: ambiente físico; ambiente tecnológico. O ambiente físico refere-se aos efeitos negativos sofridos pela tripulação em função do ambiente da operação, tais como: terreno, altitude, clima, e também pelo ambiente dentro da cabine, tais como calor, vibração, iluminação, toxinas, e outros fatores que possam afetar o tripulante em seu local de trabalho. Esses ambientes adversos causam degradação do desempenho da tripulação, podendo levar, desse modo, a diversos atos inseguros. O ambiente tecnológico refere-se aos erros ocasionados a partir dos aspectos tecnológicos das aeronaves. Esse ambiente engloba uma variedade de questões, incluindo o design de equipamentos 38 Procedimentos Operacionais e dos controles, características dos mostradores e interfaces, layouts dos checklists, fatores ligados às tarefas e automação. Esses equipamentos, embora projetados levando-se em conta os fatores humanos, e mesmo tendo o intuito de reduzir a carga mental de trabalho, têm causado uma série de eventos que afetam o desempenho dos tripulantes, a saber, confusões em relação aos comandos, confiança demasiada nos sistemas e complacência por parte das tripulações, levando-as a cometerem erros que outrora não seriam cometidos. Vejamos alguns exemplos de fatores ambientais: ambiente físico: clima; altitude; terreno; iluminação; vibração; toxinas na cabine; estresse térmico - calor ou frio; ruído; acelerações. ambiente tecnológico: projetos e design de equipamentos e dos controles; layouts do checklist; características dos mostradores e interfaces; automação; equipamentos de comunicação; interferência de equipamento pessoal; área de trabalho incompatível com o ser humano; restrições de visibilidade. 2.2.4 - Supervisão insegura Conforme preconizado por Reason (1990), em seu modelo de causas de acidentes, os supervisores que estão no nível de gerenciamento precisam, como uma de suas funções, tomar decisões que tenham consequências seguras para as operações, nos seus diversos departamentos. Porém, devido a fatores diversos, essas decisões nem sempre são as mais adequadas para a segurança de aviação. Assim, seus resultados influenciam o estado de ânimo dos pilotos, e em como eles executam as tarefas. Tais influências se estendem até o ambiente no qual as aeronaves são operadas. Wiegmann e Shappell (2003) classificam essas supervisões inseguras em quatro categorias, a saber: supervisão inadequada; Unidade 1 39 Universidade do Sul de Santa Catarina planejamento inapropriado de operações; falhas em corrigir um problema conhecido; violações da supervisão. Supervisão inadequada refere-se às situações onde houve falhas por parte da supervisão em prover o sucesso dos operadores a ela subordinados. É importante que, durante as investigações, o papel da supervisão seja considerado e avaliado, se as falhas de supervisão foram fatores causais ou contribuintes para que as ocorrências acontecessem. É possível considerar-se como falhas de supervisão, a falta de liderança, de orientação, de treinamento, da vigilância, de incentivos, e outros aspectos que resultam em atitudes que afetem a segurança do voo. Uma supervisão inadequada, que falha em prover treinamento adequado em CRM de tripulantes, por exemplo, pode comprometer o desempenho de uma equipe que, durante um voo, seja colocada diante de uma situação adversa. É importante capacitar tripulantes que tomem decisões e executem suas tarefas de maneira individual. Porém, ao mesmo tempo em que eles devam estar habilitados a cumprir suas missões, a falta de orientação e vigilância pelos supervisores pode levar a diversas violações dentro da cabine, e, eventualmente, à causa de acidentes. Falha em prover treinamento adequado; falha em prover vigilância ou orientação profissional adequada; falha em prover procedimentos e/ou dados técnicos adequados ou publicações atuais; falha em prover período de descanso adequado; percepção de falta de autoridade; falha em detectar qualificações; falha em monitorar desempenho; falha em prover doutrina operacional; supervisor sobrecarregado ou sem treinamento; perda de consciência situacional da supervisão. A categoria de planejamento inapropriado de operações refere-se ao planejamento inapropriado do ritmo das operações e da programação dos horários das tripulações. Uma supervisão insegura pode colocar uma determinada tripulação em situação 40 Procedimentos Operacionais de risco, caso escalas de voo de tripulantes não prevejam tempo de descanso suficiente, podendo acarretar em uma redução no desempenho dos pilotos, seja por fadiga, por estresse ou, simplesmente, por estarem muito tempo afastados das famílias. Composição de tripulantes inadequada; falha em prover supervisão adequada; risco superando os benefícios; falha em prover oportunidade adequada para descanso das tripulações; carga excessiva de trabalho ou de tarefas. A categoria das falhas em corrigir um problema conhecido refere-se aos problemas conhecidos, tanto por supervisores, como por outros membros da equipe e que continuam sendo tolerados com o passar do tempo. Essas deficiências podem ser de treinamento, equipamento, de comportamentos de indivíduos durante o voo, ou outras deficiências, conhecidas dos supervisores, mas não corrigidas, e que afetam a segurança. Falhas na correção e na disciplina desses comportamentos inadequados promovem um ambiente inseguro e também facilitam a violação de regras, podendo, com isso, ocasionar diversos acidentes. Falha em corrigir comportamento inapropriado ou em identificar comportamento de risco; falha em corrigir um fator de perigo para a segurança; falha em iniciar ação corretiva; falha em relatar tendências inseguras. As violações de supervisão referem-se àquelas, que, deliberadamente, são cometidas pela supervisão, violando as normas e regulamentos preconizados pela organização. Fazem parte da categoria de violações da supervisão, além das falhas dos supervisores, nas aplicações de regras ou de regulamentos vigentes, o abuso de autoridade dos supervisores em relação aos seus subordinados, e a autorização de ações que estejam fora das normas e regulamentos. Unidade 1 41 Universidade do Sul de Santa Catarina Autorização, para voo, de tripulação que não está qualificada para tal; falha em aplicar normas e regulamentos; violação de procedimentos; autorização de riscos desnecessários; desrespeito intencional pela autoridade por parte dos supervisores; documentação inadequada. 2.3 - Influências organizacionais Segundo Reason (1990), os acidentes têm seu início nas decisões falíveis dos tomadores de decisão. Essas falhas nas decisões, que são influenciadas por diversos fatores, afetam os níveis de supervisão, bem como as condições e as ações dos operadores. Esses erros de decisão podem passar despercebidos pelos profissionais da área de segurança, caso não haja um sistema que favoreça o surgimento deles, permanecendo latentes até que outro fator contribuinte os ative. Wiegmann e Shappell (2003) dividem essa categoria em três classificações, a saber: gerenciamento de recursos; clima organizacional; processo organizacional. Falhas no gerenciamento de recursos referem-se àquelas que partem do processo decisório, quanto ao gerenciamento de recursos da organização, sejam esses recursos de pessoas, financeiros, de equipamentos ou instalações. Decisões referentes à redução, na aplicação de recursos, em gerências como manutenção, equipamentos, treinamentos, logística e outros, afetam diretamente a segurança. Para que os objetivos de uma organização sejam alcançados, que, no caso da aviação, são a segurança e a produtividade, é necessário que se faça um balanceamento ideal dos recursos. 42 Procedimentos Operacionais Caso haja falha no processo decisório que afete um desses dois aspectos, danos podem ocorrer tanto à segurança, por meio de um acidente, como à produtividade, via demissões, cortes de salários, ou de recursos. Vejamos exemplos do gerenciamento de recursos: Recursos humanos: seleção; gerenciamento ou alocação de pessoal; treinamento; verificação de experiências. Gerenciamento monetário ou orçamentário: corte de custos excessivos; falta de financiamento. Recursos de equipamento ou instalações: mau projeto da cabine ou da aeronave; compra de equipamentos inadequados; falha em corrigir defeitos conhecidos de projetos. Falhas no clima organizacional referem-se às falhas de estruturação da organização, políticas mal definidas e cultura mal difundida, mal determinada ou seguindo regras diferentes das oficiais. A estrutura da empresa pode ser observada pelas definições de autoridade, responsabilidade e pela comunicação dos tomadores de decisão com os diversos membros da organização. As políticas dizem respeito às diretrizes e valores da empresa, mas referem-se, também, às políticas que não estão escritas, mas que também fazem parte do cotidiano dela. A cultura tem a ver com as regras não oficiais, valores, crenças e costumes de uma organização. Quando esse clima organizacional encontra-se em desarmonia, promove causas latentes, e, com isso, o desempenho do operador final poderá ser afetado. Vejamos exemplos de clima organizacional: Estrutura: cadeia de comando; comunicação; acessibilidade ou visibilidade do supervisor; delegação de autoridade; responsabilidade formal por ações. Políticas: promoção; contratação, demissão, retenção; drogas e álcool; investigação de acidentes. Cultura: normas e regras; costumes organizacionais; valores, crenças, atitudes. Unidade 1 43 Universidade do Sul de Santa Catarina As falhas no processo organizacional surgem em função das normas e decisões das atividades operacionais diárias da organização. Erros podem ocorrer quando existem falhas na determinação e no uso dos procedimentos operacionais padronizados e, também, no caso de falhas nos métodos formais para a execução da manutenção. Ainda, faz parte das atribuições da organização supervisionar as relações entre os operadores e as gerências, evitando as composições indevidas das tripulações, as pressões dos ritmos operacionais, e as falhas nos sistemas de incentivos, além de outros fatores que possam afetar a segurança de aviação. Cabe à organização prover um meio de monitoramento dos desvios operacionais, tanto de tripulantes, como de gerências, por meio de informes anônimos e auditorias de segurança, evitando, assim, que incidentes se transformem em acidentes catastróficos. Vejamos exemplos do processo organizacional: Operações: tempo operacional; incentivos; cotas; pressão de tempo; agenda. Procedimentos: padrões de desempenho; objetivos definidos claramente; instruções sobre procedimentos. Supervisão: programas de gerenciamento de risco e programas de segurança estabelecidos; monitoramento do gerenciamento e verificação de recursos, clima e processos de modo a garantir um ambiente seguro de trabalho. Seção 3 - A disciplina de voo e o profissionalismo Como vimos nas seções anteriores, a complexidade das organizações e a importância do gerenciamento do erro humano contribuíram para o surgimento, cada vez maior, de procedimentos voltados à padronização e organização de tarefas que, se deixadas a critério de cada operador, poderiam levar ao caos e à insegurança da operação, além de prejudicar a qualidade nos serviços prestados. 44 Procedimentos Operacionais Na aviação, há uma infinidade de procedimentos estabelecidos visando não só a qualidade, mas, principalmente, a confiabilidade dos serviços, ou seja, a segurança das operações. Por isso, existem procedimentos de comunicação, de operações no solo, de operação das aeronaves, de embarque e desembarque, de abastecimento, e muitos outros voltados para a mesma finalidade. Essa coletânea de procedimentos é organizada na forma de manuais. Um manual de procedimentos é a sistematização de todos os procedimentos operacionais de uma organização, seja ela grande como uma empresa aérea que deverá apresentar seu Manual Geral de Operações (MGO) ou apenas uma unidade produtiva organizada na relação homem-máquina, como a operação de uma aeronave e sua tripulação, que utiliza o Manual da Tripulação para Operações de Voo (Flight Crew Operations Manual - FCOM) para desenvolver suas tarefas. As organizações, numa visão mais ampla de atividade, tornaram a padronização de seus serviços e produtos como ponto primordial para conquista e manutenção de clientes e perpetuação no mercado. O procedimento operacional, seja técnico ou gerencial, é a base para a garantia da padronização de suas tarefas e, assim, garantirem a seus usuários um serviço seguro e livre de variações indesejáveis na sua qualidade final. Mas todo esse trabalho de desenvolvimento da qualidade por meio do estabelecimento de procedimentos padrões pode ser danificado, desvirtuado ou simplesmente ignorado por meio de erros e violações. Como já vimos, o ser humano tem várias motivações para incorrer em uma certa violação, mas nenhuma delas é justificável perante o objetivo maior, que é a segurança de voo de sua própria vida e da vida de outras pessoas. As maiores defesas contra estas “tentações” de violação chamam-se disciplina de voo e profissionalismo. Segundo Tony Kern (1998), no livro Flight Discipline, os problemas de fatores humanos está diretamente relacionado com o profissionalismo na aviação. Segundo o autor, a disciplina é o alicerce base deste profissionalismo em nossa área, não só para Unidade 1 Que significa, exatamente, disciplina de voo. 45 Universidade do Sul de Santa Catarina os pilotos, mas em todos os níveis da organização, do presidente da empresa ao carregador de bagagem, passando pelos gerentes, chefes e assistentes de diversos departamentos. Kern (1998) afirma também que, sem uma sólida base disciplinar, estamos flertando com a tragédia. De fato, a falha disciplinar pode, em um instante, sobrepujar anos de desenvolvimento de habilidades, de conhecimentos técnicos e milhares de horas de voo. No maior acidente em número de vítimas da história da aviação, a colisão entre dois Jumbos 747 na ilha de Tenerife, em 1977, o Comandante Jacob van Zanten, 50 anos e 12.000 horas voadas, piloto-chefe de 747 de sua empresa e considerado pelos colegas e superiores como um exemplo, teve sua disciplina e julgamento prejudicados por pressão de outros fatores extravoo e acabou por iniciar a decolagem sem autorização para tal. (A MAIOR, 2009). A indisciplina surge em todas as áreas e cruza todos os limites da aviação. Ela pode ser encontrada na aviação geral, na militar e até mesmo nos cockpits das principais empresas comerciais do mundo. Somente a experiência não é garantia suficiente contra as falhas causadas pela falta de disciplina. Segundo Kern (1998) e como vimos no caso de Tenerife, os mais proficientes e experientes aviadores com muitas horas de voo caem vítimas da falta de disciplina, na mesma razão de seus pares mais jovens e menos experientes. Historicamente, os aviadores têm contado principalmente com as análises das investigações de acidentes e incidentes para identificar as áreas de melhoria na aviação. Embora o estudo das falhas das aeronaves e da tripulação produza muitas lições valiosas, o problema é que essas lições vêm quase que exclusivamente a partir de exemplos negativos. Até hoje, o contexto apresentado tem sido este: o piloto X fez isso e caiu, então não faça o que piloto X fez. Os recentes avanços nas ciências e nas técnicas de investigação de acidentes aeronáuticos criaram um sistema que pode descobrir e recriar o que deu errado com uma aeronave ou tripulação com incrível precisão e detalhe. Apesar de essas lições serem valiosas e poderosas, é necessária uma abordagem mais positiva para melhorar o desempenho dos profissionais da aviação. 46 Procedimentos Operacionais James Reason (2008) afirma que apesar do ser humano ser visto como uma ameaça à confiabilidade dos sistemas organizacionais complexos, há outra perspectiva relativamente pouco estudada e potencialmente mais benéfica que deve ser considerada: ver a contribuição que damos a essas organizações e à sociedade quando enfrentamos certas situações críticas e nos saímos relativamente bem. Veja o caso do pouso forçado de um Airbus 320 nas águas do rio Hudson, em Nova York. Numa situação em que uma tragédia de grandes proporções a espreitava, a tripulação do voo 1549, Capt. Chesley B. Sullenberger, F/O Jeffrey B. Skiles e as comissárias Donna Dent, Doreen Welsh and Sheila Dail fizeram tudo certo dentro do alcance e dos recursos disponíveis, devolvendo 150 passageiros de volta à vida normal, apenas assustados e um pouco molhados. (ANGELS, 2013). Essa visão da pessoa como um elemento heroico que com sua expertise, disciplina e profissionalismo conseguem trazer à normalidade situações problemáticas, é pouco explorada na formação profissional dos elementos de sistemas organizacionais complexos. O sucesso também deixa pistas em seu rastro, e essas podem ser um instrumento ainda mais valioso do que o mantra contínuo de exemplos negativos que o fluxo de investigações de acidentes fornece. Sendo assim, o estudo de sucessos deveria ser como o estudo dos exemplos negativos, o mais detalhado e desenvolvido possível, mas, infelizmente, não é. No entanto, uma análise dos traços comuns de aviadores de sucesso pode ajudar a responder a duas perguntas importantes. Mas antes de iniciar essa discussão, gostaria de lhes apresentar um termo da língua inglesa muito utilizado para descrever os fatores de sucesso de um aviador, mas que não tem uma tradução direta para o português: airmanship (pronuncia-se “érmenchip”). No idioma português, existem vários processos de formação das palavras. Atualmente, essas modificações acontecem principalmente por influência do inglês, que cada vez mais se firma como o principal idioma do mundo, sob o ponto de vista comercial e cultural. Assim, aproveitando o sufixo “bilidade”, muito usado no momento e que me soa como uma referência ao termo inglês ability, que significa a qualidade de tornar algo Unidade 1 47 Universidade do Sul de Santa Catarina possível e que trata, no inglês, de alguma característica adquirida por nós para alcançar novos talentos, sinto-me autorizado a traduzir airmanship em “pilotabilidade”, com ênfase para o talento do piloto ao comandar seu voo, incluindo não só a habilidade mecânica da pilotagem, mas também sua disciplina, seu conhecimento, seu relacionamento com a equipe, seu alerta situacional e seu julgamento na tomada de decisão. Desse modo, a sua “pilotabilidade” seria medida pelo seu grau de aderência a um modelo de conduta profissional ou seu profissionalismo. Então, voltando à nossa discussão, vamos às duas importantes perguntas: O que é profissionalismo (airmanship)? Como podemos desenvolvê-lo? Esclarecendo melhor essas duas questões, o que estou perguntando é: Quais são os fatores que trazem o sucesso ao desempenho de um piloto? Como devemos fazer para desenvolver esse talento? Historicamente, os grandes aviadores tendem a possuir certas características e qualidades comuns. Essas qualidades comuns mudaram muito pouco ao longo do tempo, apesar da evolução das tecnologias e da mudança na complexidade das missões. As mudanças que ocorreram parecem ser apenas de grau, mas não fundamentais na natureza do que constitui um profissionalismo superior ou superior airmanship. Portanto, o modelo de profissionalismo na aviação já existe hoje, só precisamos aplicá-lo. (KERN, 2010). 48 Procedimentos Operacionais Figura 1.4 - Modelo de profissionalismo (Airmanship) Resultados Superiores JULGAMENTO CONSCIÊNCIA SITUACIONAL Si Próprio Equipe Aeronave Missão Ambiente Pilares do Conhecimento Risco PROFICIÊNCIA HABILIDADE DISCIPLINA Os alicerces dos princípios fundamentais Fonte: Adaptação de Kern (1996, p.22). Mas quais são essas qualidades comuns? Segundo Kern (1996), no livro Redifining Airmanship, existe um modelo histórico para o que estamos chamando de profissionalismo (airmanship) que revela três princípios fundamentais: a habilidade, a aptidão ou proficiência e a disciplina para aplicá-los de uma maneira segura e eficiente. Além desses princípios básicos, seis áreas de atuação foram identificadas como comuns entre pilotos que se destacam em seu profissionalismo. Esses aviadores têm uma profunda compreensão de suas aeronaves, de sua equipe, do seu ambiente, da missão, do risco e de si mesmos. Quando todos esses elementos estão no lugar, o aviador apresenta um profissionalismo superior, exerce consistentemente um julgamento correto ou bom senso e mantém um estado elevado de consciência situacional. Unidade 1 49 Universidade do Sul de Santa Catarina Portanto, colega aviador(a), procure desenvolver ao máximo esse modelo em você, pois além de ser um trabalho positivo, que traz orgulho, reconhecimento, promoções e sucesso, é um modelo que eu chamo de salva-vidas. Quanto mais desenvolvido seu modelo de profissionalismo, mais distante você estará dos erros e violações comuns e banais e mais próximo das recuperações heroicas de eventos problemáticos. Algumas pessoas nascem heróis, mas a maioria de nós pode adquirir as habilidades necessárias para ter uma chance de frustrar um cenário de desastre. Esse desenvolvimento profissional deve ser encarado como um investimento que só depende de nós mesmos. Seção 4 - Os procedimentos operacionais padronizados (SOP) Para que um sistema complexo seja operado com êxito, é necessário que ele esteja apoiado por uma organização com infraestrutura, conceitos operacionais, regras, diretrizes e documentos compatíveis com sua operação. Só assim a operação em ambiente de risco apresentará uma coerência em termos de consistência e lógica dos conceitos operacionais, o que é vital para a eficiência e segurança do sistema. Para garantir operações seguras e previsíveis, o apoio aos operadores, muitas vezes, vem na forma de procedimentos operacionais padronizados (SOP - Standard Operating Procedures). SOPs são procedimentos escritos, publicados e testados, que devem ser universais e consistentemente aplicados dentro de uma organização. Esses procedimentos padronizados são normalmente publicados na forma de um manual, conhecido como SOP, que fornece à tripulação uma orientação passo a passo da forma mais eficaz e segura para realizar suas operações. Um determinado SOP não deve apenas descrever como possibilitar a realização da tarefa que temos em mãos, mas também difundir um conceito operacional que deve ser entendido, no contexto da organização a que se aplica, por qualquer elemento de uma tripulação, independentemente de 50 Procedimentos Operacionais suas origens e experiências dentro dessa organização. Desse modo, o SOP deve identificar e descrever as tarefas e deveres de uma tripulação para cada fase de voo dentro de um padrão estabelecido pela empresa, incluindo o quê e quando fazer. O SOP deve ser simples, claro, conciso e prescritivo. De cunho instrutivo, que é próprio para instruir. O SOP também pode ser desenvolvido e melhorado com o tempo, para incorporar técnicas e avanços conquistados, com base na experiência e na análise de acidentes e incidentes, de recuperações bem sucedidas ou de inovações de outros fabricantes ou operadores. O SOP não deve ser concebido com detalhamento excessivo ou com uma construção exaustiva de procedimentos, fazendo com que o piloto não possa contribuir com alguma forma de raciocínio ao processo, mas, ao mesmo tempo, não pode ser demasiado relaxado, deixando para a tripulação um grande número de opções. O SOP deve ser projetado para ser realizado sem a ajuda de memória, como uma lista de verificação (checklist). No SOP, não há necessidade de constar o checklist prépouso, mas sim, a determinação de quando ele deve ser executado de modo eficaz. Nesse exemplo, o SOP de muitas empresas associa o Landing Checklist com a extensão do trem de pouso na aproximação final, fazendo com que a tripulação se lembre de uma ação ao sentir necessidade de executar a outra. Ainda no mesmo exemplo, a importância da execução do checklist é operacional, mas a importância de executá-lo naquele momento é de padronização de um procedimento. Desse modo, todos farão sempre da mesma forma e dentro do que é esperado, assim, quando alguém fizer de modo diferente, será alertado pelo(a) colega de tripulação ou por si mesmo, ao notar que algo está diferente. Os procedimentos contidos no SOP devem abordar e enfatizar os temas operacionais críticos e recorrentes, incluindo: Unidade 1 51 Universidade do Sul de Santa Catarina divisão de tarefas (quem deve fazer o quê); definição de tarefas críticas (como fazer); ótima utilização da automação (como usar); regras de ouro de operações (conceitos); alertas padrão - standard calls (o que esperar, o que observar); o uso de listas de verificação normais - normal checklists; verificação cruzada de procedimentos de ajuste de altímetro (cross-check); o uso do rádio altímetro (o que observar); gestão do perfil de descida - descent profile); gestão da energia (inércia); consciência situacional do terreno (obstáculos); consciência situacional de ameaça e risco; 52 briefings de decolagens, de arremetidas e de aproximação (o que esperar); elementos da aproximação estabilizada e da janela de segurança; procedimentos de aproximação e técnicas para diferentes tipos de aproximação; técnicas de pouso e de frenagem para vários tipos de pista e condições de vento; prontidão e compromisso para arremetida (por exemplo, por proximidade com o solo, aviso do sistema de alerta [GPWS], aproximação não estabilizada e rejeição de pouso após o toque). Procedimentos Operacionais Tarefas críticas como as seleções de sistemas, mudanças na configuração da aeronave etc., no entanto, devem incluir uma verificação cruzada (cross-check) ,por meio do uso de listas de verificação normais (normal checklist), de acordo com a fase do voo para evitar erros. O SOP deve incluir uma nota ou explicação sobre as listas de verificações (checklists), fornecendo uma visão detalhada do escopo e do uso desses documentos como, por exemplo, qual o modelo de ação deve ser seguido para cada segmento do checklist, sendo esses os dois modelos mais comuns: Questionar e responder (Challenge and Respond), no qual o piloto que monitora a operação “chama” o item do checklist e o piloto que opera, confirma a verificação e responde o item. Nesse caso, os itens já haviam sido feitos anteriormente e a verificação é apenas para confirmar que nada tenha sido esquecido. Ler e Fazer (Read and Do), no qual o piloto que monitora a operação “chama” o item do checklist, executa o procedimento e responde em voz alta. O piloto que opera monitora a ação. Nesse caso, os itens do procedimento são executados durante a leitura do checklist. O SOP, incluindo alertas padrão (standard calls), deve fornecer a base para a padronização da tripulação e estabelecer um ambiente de trabalho propício à comunicação e coordenação eficientes. O SOP deve ser complementado, conforme necessário, por: informações relevantes sobre as técnicas operacionais específicas: a operação em mau tempo, uso do reversor, frenagem máxima etc.; recomendações operacionais para tipos específicos de operações: operações em pistas molhadas ou contaminadas, operações em baixa visibilidade, operações em áreas extensas para aeronaves bimotoras (ETOPS), operações com separação mínima vertical reduzida (RVSM) etc. O SOP assume que todos os sistemas de aeronaves estão operando normalmente dentro dos requisitos exigidos (MEL) e que todas as funções automáticas são usadas de acordo com o padrão estabelecido. O SOP é feito para a grande maioria Unidade 1 53 Universidade do Sul de Santa Catarina das situações em que nada relacionado com o voo está fora da normalidade das condições encontradas no dia a dia das operações da companhia aérea. Os projetistas de sistemas e de gestão operacional devem reconhecer que é impossível prever todos os procedimentos necessários para cobrir tudo que possa ocorrer, e é normal que em algum momento os operadores se defrontem com uma situação única para a qual não existe qualquer procedimento. (Degany, 1998). Um exemplo dramático desta situação foi fornecido pelo acidente em Sioux City, USA quando um DC-10 sofreu uma perda total de sistemas hidráulicos e, portanto, do controle da aeronave, devido a uma falha catastrófica do motor central. (NTSB, 1990). Quando o comandante reconheceu a situação em que se encontrava, virou-se para o engenheiro de voo e perguntou qual seria o procedimento para o controle da aeronave. A resposta lacônica gravada nos registros do voice recorder vale a pena ser lembrada: “Não há nenhum”. A aplicação da engenhosidade humana somada a um ótimo gerenciamento dos recursos disponíveis forneceu à tripulação a possibilidade de uma recuperação heroica, por meio do uso de métodos nada ortodoxos para controlar a aeronave, resultando em um pouso forçado, quando bem mais da metade dos passageiros e tripulantes sobreviveu. 4.1 - Desvio de procedimentos Por muitos anos, o National Transportation Safety Board (NTSB), órgão americano responsável pela segurança nos transportes, identificou deficiências nos procedimentos operacionais padrão (SOP), como fatores contribuintes em acidentes na aviação. Entre as deficiências mais comumente citadas, estão a tripulação e a sua não conformidade com os procedimentos estabelecidos; outro fator tem sido a inexistência ou não estabelecimento de procedimentos claros nos manuais SOP utilizados pela tripulação. A Organização da Aviação Civil Internacional (ICAO) também reconheceu a importância do SOP para as operações de segurança de voo. A alteração no Anexo 6 da ICAO (ANNEX, [200-]) estabeleceu que cada Estado-Membro deve exigir que o manual geral de operações (MGO) contenha um SOP para ser utilizado pelos pilotos da empresa, com procedimentos para cada fase do voo. 54 Procedimentos Operacionais Organizações não governamentais de segurança da aviação, como a Flight Safety Foundation, concluíram que as companhias aéreas operam nos níveis mais elevados de segurança, quando estabelecem e aderem a um SOP adequado. Mas, segundo Degany (1998), desvios do SOP têm ocorrido até mesmo em organizações altamente padronizadas. Problemas no uso de procedimentos geralmente se manifestam em desvios desses procedimentos, resultando em erros. Como já vimos nos estudos de Reason (1990, 1997, 2008), Kern (1996, 1998, 2010), Wiegmann e Shappell (2003), mais importante do que indicar um desvio é saber por que ele ocorreu e como aperfeiçoá-lo. Portanto, a classificação de “desvio do piloto dos procedimentos operacionais padrão” é por vezes enganosa. Uma análise séria deve ir além da mera classificação e tentar descobrir quais foram os fatores que levaram um membro responsável da tripulação a desviar, intencionalmente ou não, de um procedimento. Devemos perguntar se os procedimentos (a partir dos quais o piloto se desviou) foram adequados para a tarefa. Qual foi a contribuição do projeto e layout do cockpit? Eram os procedimentos compatíveis com o ambiente operacional? Como eles foram ensinados no curso pré-voo (ground school) e como eles eram realmente executados na operação de linha? Finalmente, eles eram parte de um conjunto coerente e lógico de procedimentos, ou apenas um conjunto de instruções? Para responder a essas perguntas, não podemos olhar apenas os procedimentos, mas também devemos examinar a infraestrutura, ou seja, a base em que os procedimentos são desenvolvidos, ensinados e utilizados, incluindo as políticas e filosofia da operação. 4.2 - O modelo 4 “P’s”: “Philosofia”, Políticas, Procedimentos e Práticas O SOP é desenvolvido ou criado a partir de uma estrutura lógica, com o intuito de permitir a flexibilidade e fluidez das operações. O método dos 4 “P’s” oferece esse quadro a partir do qual a administração e os operadores podem se comunicar de forma mais efetiva para realizar suas operações. Unidade 1 55 Universidade do Sul de Santa Catarina 4.2.1 - Filosofia A pedra fundamental da abordagem para o desenho dos procedimentos de cabine é a filosofia. Por filosofia podemos entender uma visão mais abrangente de como a gestão de companhias aéreas determina a condução dos negócios da organização, incluindo as operações de voo. A filosofia da empresa é largamente influenciada pelas filosofias individuais dos tomadores de decisão no topo da direção, mas também pela cultura da empresa, um termo que entrou em vigor nos últimos anos para explicar, em larga escala, diferenças de condutas entre as corporações. (Wiener, 1993). Portanto, deve haver uma visão global da gestão da empresa sobre a forma como eles desejam sua operação. A filosofia não precisa estar necessariamente escrita em um documento, mas deve ser vista e entendida nas normas e procedimentos estabelecidos e nas práticas no dia a dia da organização. 4.2.2 - Políticas O treinamento, o voo, a manutenção, o exercício da autoridade, a conduta pessoal etc. A política é derivada da filosofia com foco em um aspecto particular das operações, como as atividades de manutenção ou de assistência no solo etc. A filosofia de operações, em combinação com fatores econômicos, campanhas de relações públicas, novas gerações de aeronaves e importantes mudanças organizacionais, geram as políticas. Elas são especificações gerais da forma com que a administração espera que as operações sejam realizadas. Uma política ou um grupo de políticas é usado para criar procedimentos que permitam operações seguras e eficientes. 4.2.3 - Procedimentos Um procedimento serve para especificar um conjunto de tarefas e/ou subtarefas que precisam ser cumpridos em qualquer trabalho em sistema complexo, onde é crucial que um aspecto particular seja concluído, uma ação seja feita ou uma decisão tomada antes da continuidade da operação ou em um momento específico. 56 Procedimentos Operacionais Um procedimento geralmente satifaz os seguintes questionamentos: Qual é a tarefa? Quando a tarefa deve ser realizada? Por quem ela será conduzida? Como a tarefa será concluída? Qual a melhor sequência para a tarefa? Qual a forma de feedback necessária? (por escrito, ação verbal, física). 4.2.4 - Práticas O último ”P” é a prática atual ou a técnica do operador em resposta a um processo. Como a estrutura do quadro de procedimentos pode ser bastante rígida e o ambiente operacional real induzir o operador a um desvio de procedimento, é importante verificar sempre se as práticas estão de acordo com as filosofias, políticas e procedimentos criados pela administração. O operador e o gestor de operações precisam ter em mente a forma correta como o processo real deve ser utilizado, quando está mal utilizado e quando necessita ser ajustado para atender suas operações. De nada valerá o desenvolvimento e publicação de um manual SOP se os tripulantes não o aplicam ou respeitam. Os seres humanos, por natureza, são inovadores e, assim, muitas vezes desejam aplicar uma técnica diferente da estabelecida, que melhor lhes convém em determinada situação. Essa não é necessariamente uma coisa ruim: desde que haja mérito em seu uso, essa técnica deve ser informada ao gestor de modo a ser monitorada e até incorporada ao SOP da empresa. A prática da padronização é o método mais eficaz de gestão na determinação dos melhores procedimentos e é o fator principal para evitar desvios do SOP, eliminar a confusão entre os operadores e minimizar interpretações diferentes daquelas estabelecidas. Unidade 1 57 Universidade do Sul de Santa Catarina Síntese Nesta unidade, vimos que a aviação é um excelente exemplo de sistema complexo, pois dentro dela existem várias organizações que apresentam um alto grau de complexidade na sua operação. Entendemos que em todo sistema em que há o relacionamento homem-máquina, existe a necessidade de se aplicar um gerenciamento com ênfase nos fatores humanos e na prevenção dos erros cometidos pelos operadores. Vimos também que os erros humanos, na grande maioria das vezes, são cometidos por profissionais capacitados e bem intencionados, mas que são pegos por “armadilhas” organizacionais ou por comportamentos considerados perigosos para a atividade em um sistema complexo. Na discussão desse assunto descobrimos as principais qualidades de um profissional de sucesso na aviação, quais sejam, a disciplina, a habilidade, a proficiência, conhecimento e consciência situacional que, juntos, proporcionam resultados superiores nos julgamentos e decisões. Discutimos a importância de usar procedimentos operacionais já testados anteriormente, em lugar de fazer tentativas ou criações de novas formas de execução de uma tarefa, sem saber realmente se será a melhor meio de executá-la. Por fim, vimos que a garantia de operações seguras em sistemas complexos depende da implementação e aderência a procedimentos operacionais padronizados (SOP) que, se bem elaborados e aplicados, são uma ferramenta valiosa para a segurança de voo. 58 Procedimentos Operacionais Atividades de autoavaliação 1) Preencha os espaços em branco para tornar verdadeira as afirmações: Os sistemas complexos com interação homem-máquina têm uma característica especial no seu desempenho: _______________. Essas organizações não têm outra escolha a não ser operar com ______________. Se a sua ____________ for quebrada, consequências desastrosas poderão ocorrer e sua razão de existir pode ficar comprometida. 2) Descreva o perfil do profissional de aviação segundo o modelo de profissionalismo (Airmanship) de Kern. 3) Descreva pelo menos três temas operacionais críticos que devem fazer parte de um SOP. Unidade 1 59 Universidade do Sul de Santa Catarina Saiba mais KERN, Tony. Flight Discipline. USA: McGraw-Hill, 1998 REASON, James. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990. 60 unidade 2 Procedimentos de gerenciamento de risco e de tomada de decisão aeronáutica Adaptação e tradução do Aviation Instructor’s Handbook (FAA, 2008) Objetivos de aprendizagem Conhecer os princípios do gerenciamento de risco. Entender o risco inerente ao voo e como avaliá-lo. Saber como implementar um processo de gestão de risco. Desenvolver o processo de tomada de decisão na aviação. Seções de estudo Seção 1 A gestão de risco Seção 2 Avaliando e mitigando riscos Seção 3 O processo de tomada de decisão na aviação 2 Universidade do Sul de Santa Catarina Para início de estudo A segurança de voo se aperfeiçoou e se desenvolveu, principalmente, baseada nos estudos e como reação a acidentes que ocorreram neste período de desenvolvimento. Entendemos como funciona uma cadeia de eventos e a influência de fatores e comportamentos que nos levam a tomar decisões erradas. Mas, o mais importante foi aprender a identificar, entender e trabalhar os riscos e ameaças envolvidas nas operações de voo. O risco é inerente a qualquer sistema complexo e não pode ser desprezado. Na aviação não é diferente. Por isso, a cada voo precisamos identificar, avaliar, analisar toda e qualquer ameaça que se apresente à nossa operação, para decidir sobre a melhor ação a ser tomada na implementação de uma barreira ou eliminação da ameaça. Esse processo é conhecido como gestão de risco e é um item básico no processo de decisão aeronáutica. Todo piloto ou profissional da aviação, principalmente aquele que tem função de instrutor ou de líder em uma organização, deve ter em mente que nunca é tarde demais para começar a praticar e ensinar aos colegas sobre gestão de riscos. O treinamento e ensino da gestão de risco lhe dará a oportunidade de praticar de uma forma estruturada, eficiente e sistemática os procedimentos para identificar perigos, avaliar riscos e implementar controles eficazes. Praticar gestão de risco precisa ser tão automático na aviação quanto manter o controle da aeronave. Como é verdade para outras habilidades de voo, hábitos de gestão de risco são melhores desenvolvidos por meio da repetição e da adesão consistente aos procedimentos específicos. 62 Procedimentos Operacionais Seção 1 - A gestão de risco O estabelecimento de procedimentos operacionais, em qualquer tipo de atividade, tem como objetivo controlar os possíveis erros e ameaças à referida atividade. Para entendermos a importância desses procedimentos, é preciso conhecer e praticar a gestão de risco. “O risco é definido como a probabilidade de possíveis acidentes, perdas ou prejuízos graves, em função da exposição a algum tipo de perigo ou ameaça.” (FAA, 2008, p. 9-2, tradução nossa). De acordo com os diversos órgãos reguladores mundiais da aviação, toda e qualquer operação aeronáutica envolve algum tipo de risco e requer decisões que incluem avaliação e gestão de risco. ANAC, FAA, JAA etc. O que é gerenciamento de risco? O gerenciamento de risco é um processo lógico de se pesar os prós e contras dos custos de potenciais riscos contra os possíveis benefícios de se permitir que esses riscos não sejam controlados. A gestão de riscos, portanto, é um processo de tomada de decisão destinado a: identificar sistematicamente os perigos e ameaças; avaliar o grau de risco; determinar o melhor curso de ação. Segundo o FAA (2008), os termos chaves desse contexto são: Ameaça - Uma condição, objeto, evento ou circunstância presente que pode contribuir ou levar a uma situação não planejada ou indesejada, como um acidente. É a fonte do perigo. Um vazamento de óleo do motor, mesmo que pequeno, é uma ameaça. Unidade 2 63 Universidade do Sul de Santa Catarina Risco - É o impacto futuro de uma ameaça que não foi controlada ou eliminada. É a possibilidade de perda ou de prejuízo. O grau de risco é medido pelo número de pessoas ou recursos que podem ser afetados (exposição), pela extensão da possível perda (gravidade) e pela frequência ou chance da perda ou prejuízo acontecer (probabilidade). Segurança - É estar livre daquelas condições que podem causar morte, ferimentos, doenças ocupacionais, danos ou perdas ao equipamento, à propriedade ou ao ambiente. Note que a segurança absoluta não existe porque a falta total de ameaças é um quadro impossível. Portanto, a segurança é um termo relativo, o qual implica um grau de risco percebido e aceitável. Quadro 2.1 - Descrição dos tipos de riscos TIPOS DE RISCO Risco Total A soma de todos os riscos identificados e não identificados. Risco identificado Risco percebido através de várias análises técnicas. A primeira tarefa de um sistema de segurança é identificar, dentro dos limites práticos, todos os riscos possíveis. Risco não identificado É aquele que ainda não percebemos. Alguns surgem após algum acontecimento ou infortúnio, outros nunca são conhecidos. Risco inaceitável É o risco que a gestão da atividade não pode tolerar. É uma parte do risco identificado que precisa ser controlado ou eliminado. Risco aceitável Risco aceitável é parte do risco identificado que foi permitido manter sem uma ação da gestão. Tomar esta decisão é uma difícil, mas necessária responsabilidade da atividade de gestão. Esta decisão é tomada com pleno conhecimento da exposição do usuário ao risco. Risco residual Risco residual é aquele que permaneceu após todos os esforços do sistema de segurança ter sido explorado. Não é o mesmo que risco aceitável, e sim a soma de risco aceitável e não identificado. É o total de risco que foi passado ao usuário. Fonte: FAA (2008, p. 162, tradução nossa). 64 Procedimentos Operacionais 1.1 – Princípios do gerenciamento de risco 1. Não aceite riscos desnecessários Riscos desnecessários são aqueles em que não há um retorno significativo em termos de benefícios ou oportunidades. Tudo envolve algum grau de risco. As mais lógicas escolhas para efetuar uma operação são aquelas que atendem aos requisitos estabelecidos com aceitação do menor risco. O inverso deste axioma é “aceite o risco necessário” para completar uma tarefa ou operação com sucesso. É impossível voar sem que haja algum risco, mas fazê-lo assumindo riscos desnecessários é como o velho ditado que diz: “é procurar sarna para se coçar”. Ao fazer o primeiro voo de uma nova aeronave ou daquela que passou por uma grande revisão de manutenção, o piloto poderá determinar que voar em condições meteorológicas marginais mínimas das regras de voo por instrumentos (IFR) é um risco desnecessário para este tipo de voo. 2.Tome decisões de risco em seu nível de decisão Qualquer um pode tomar uma decisão sobre risco; no entanto, o melhor é que a pessoa responsável pela tomada de decisão seja aquela que possa desenvolver e implementar o controle de risco. Essa pessoa deverá estar autorizada a assumir algum grau de risco inerente ao tipo de operação da organização. No caso de uma oficina de manutenção, o técnico responsável poderá ter que elevar o nível decisório para um grau acima do seu, dentro da cadeia organizacional, se perceber que os controles disponíveis a ele não reduzirão o risco para um nível aceitável. 3.Aceite o risco somente quando os benefícios superarem os custos Unidade 2 65 Universidade do Sul de Santa Catarina Qualquer benefício identificado deve ser comparado com todos os riscos envolvidos. Mesmo nas organizações de alto risco, eles só são assumidos quando há uma clara visão de que os benefícios superam a soma de todos os custos. Em qualquer atividade de voo, é necessário assumir certo grau de risco, mas voar pela primeira vez um tipo de aeronave que você não conhece muito bem para um terminal ou aeroporto de alta densidade de tráfego, acompanhado de um colega ou instrutor, é muito mais benéfico do que ir sozinho, mesmo que a operação seja possível como single pilot ou único piloto. 4. Integre a gestão de risco a todos os níveis de planejamento Os riscos são melhores avaliados e gerenciados nos estágios de planejamento da operação. Quanto mais tardiamente uma alteração é feita num planejamento ou operação, mais cara e demorada se torna. Como o risco é uma parte do processo do voo que não se pode evitar, a segurança requer o uso apropriado e efetivo do gerenciamento de riscos, não só no planejamento prévoo, mas em todas as suas fases. Como desenvolver e implantar um processo de gerenciamento de risco? 1.2 – Processo de gerenciamento de risco Gestão de risco é um processo simples, que identifica as ameaças operacionais e toma medidas razoáveis para reduzir o risco às pessoas, equipamentos ou missão. Ele é composto por seis passos principais, quais sejam: 66 Procedimentos Operacionais 1. Identificar a ameaça Procurar por qualquer condição real ou potencial de degradação, prejuízo ou dano a pessoas ou coisas, incluindo a perda de vida ou de equipamento. O uso da experiência e o bom senso, em conjunto com ferramentas analíticas específicas são suficientes para identificar as ameaças. 2.Avaliar o risco O passo da avaliação é a aplicação de medidas quantitativas e qualitativas para determinar o grau de risco associado a uma ameaça específica. Esse processo define a probabilidade e a gravidade dos riscos, baseado na exposição de seres humanos ou de ativos a um possível acidente, resultado dessa exposição aos perigos. 3.Analisar as medidas de controle do risco Investigar estratégias e ferramentas específicas para reduzir, mitigar ou eliminar o risco. Todo risco tem 2 componentes: probabilidade de ocorrência; gravidade do perigo. É preciso analisar medidas de controle efetivas para reduzir ou eliminar pelo menos um deles. A análise deve levar em conta os custos e benefícios de ações corretivas, fornecendo opções alternativas, se possível. 4.Decidir pelo melhor controle de risco Identificar o tomador de decisão de controle de risco. Ele deverá ter autonomia sobre os controles disponíveis e irá decidir pelo melhor deles ou combinação de controles, baseado nos passos 1 e 2. 5. Implementar o controle de risco. Formular um plano para implantação dos controles escolhidos. Providenciar pessoal, material e tempo para colocar as medidas em ação. Unidade 2 67 Universidade do Sul de Santa Catarina 6.Supervisionar, revisar e aperfeiçoar. Com a implantação das medidas de controle, o processo deve ser reavaliado e aperfeiçoado periodicamente para garantir sua eficiência. Esse processo é repetido por toda a vida do sistema, na forma de ciclos. 1.3 – Implantando o processo do gerenciamento de risco Para tirar o máximo proveito dessa ferramenta poderosa, os seguintes princípios são essenciais para que ela seja usada corretamente: 68 Aplicar as etapas na sequência específica, concluindo cada passo antes de prosseguir para o seguinte, pois cada um deles é a base de construção do próximo. Se uma etapa de identificação de risco é interrompida para se concentrar no controle de um determinado perigo, os riscos mais importantes podem ser negligenciados. Enquanto todos os riscos não forem identificados, o processo ainda não é eficaz. Manter o equilíbrio no processo, pois todas as etapas são importantes. Alocar o tempo e os recursos necessários para realizar todas elas. Aplicar o processo como um ciclo repetitivo, em que o último passo dele - “supervisionar e revisar” - deve motivar outra análise ao incluir um novo olhar sobre a operação a cada ciclo, para cerificar se novos perigos ou ameaças podem ser identificados. Envolver as pessoas no processo para assegurar que os controles de risco sejam reconhecidos como missão de apoio e que as pessoas que devem executar esse trabalho o vejam como ações positivas. As pessoas da linha de frente da operação e que realmente estão expostas aos riscos, normalmente sabem melhor o que funciona e o que não funciona para controlá-los. Procedimentos Operacionais Seção 2 - Avaliando e mitigando riscos O nível ou grau de risco é o impacto futuro apresentado por uma determinada ameaça ou perigo e pode ser medido de duas formas: uma, em termos de gravidade, ou seja, do grau ou extenção possível da perda; outra, pela probabilidade ou chance de que esse perigo ou ameaça possa vir a ocasionar uma perda. A avaliação de risco é uma parte importante da boa gestão de riscos. Uma fissura na hélice de uma aeronave representa um risco apenas se o avião for voar. Uma hélice danificada, desta forma, exposta à vibração constante de funcionamento normal do motor, tem um alto risco de se partir ou fraturar e causar danos catastróficos ao motor, à estrutura do avião e aos passageiros. Cada voo tem algum nível de risco associado a ele que se estende por uma faixa de baixo, médio e alto risco. É fundamental que os pilotos, e em especial os alunos pilotos, sejam capazes de distinguir com antecedência um voo de baixo risco daquele de alto risco e, em seguida, saibam estabelecer um processo de avaliação e gerenciamento de risco, desenvolvendo estratégias de mitigação disso, indiferentemente de sua posição na faixa de risco. Diminuir, amansar, tornar brando, aliviar, suavizar, atenuar. Para tripulação de único piloto (single pilot), avaliar o risco não é tão simples quanto parece. O piloto atua como seu próprio controle de qualidade na tomada de decisões. Unidade 2 69 Universidade do Sul de Santa Catarina Se ele estiver cansado após uma longa jornada e for questionado se poderia continuar voando, a resposta deveria ser não. Mas a maioria dos pilotos são focados em objetivo e, quando solicitado a aceitar um voo, há uma tendência de negar as limitações pessoais e reforçar a importância das questões não pertinentes à missão. Os pilotos de serviços de emergência são conhecidos por tomarem decisões de voo que colocam um peso significativo no bem-estar do paciente. Ao dar importância a fatores intangíveis (bem-estar do paciente, neste caso) esses pilotos não conseguem quantificar adequadamente os perigos reais, como a fadiga, as condições de voo ou a meteorologia na tomada de decisões. O piloto único que não tem nenhum outro membro da tripulação para consultar, deve lutar contra os fatores intangíveis que o levam a uma posição perigosa. Portanto, ele tem uma maior vulnerabilidade do que uma tripulação completa. Para aprender a avaliar os risco de forma eficaz, um piloto pode estudar e analisar os relatórios de acidentes/incidentes elaborados pelos órgão investigadores e de prevenção, como o CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) ou o NTSB (National Transportation Safety Board) americano. Segundo o NTSB, a taxa de acidentes durante a noite em voos visuais (VFR) diminui em cerca de 50%, uma vez que o piloto atinge e ultrapassa a experiência de 100 horas, e continua a diminuir significativamente até que o nível das 1.000 horas. Os dados sugerem que, para as primeiras 500 horas de experiência, os pilotos que voam VFR à noite deveriam estabelecer maiores limitações pessoais do que aquelas exigidas 70 Procedimentos Operacionais pelos regulamentos e, se for o caso, aplicar as habilidades de voo por instrumentos nesse ambiente. Há vários modelos de avaliação de risco disponíveis para ajudar no processo de gestão do risco. Esses modelos podem ser encarados como ferramentas, com ligeira diferença de abordagem entre eles, na busca de um objetivo comum, que é o de avaliar o risco de uma forma objetiva. A ferramenta mais básica é a matriz de risco, que avalia dois itens: a probabilidade de um evento ocorrer; a gravidade das possíveis consequências desse evento. Calcular a probabilidade de um evento nada mais é do que tomar esta situação e determinar a chance de sua ocorrência. A probabilidade pode ser classificada como provável, ocasional, remota ou improvável. Um piloto está voando do ponto A ao ponto B em condições marginais das regras de voo visual (VFR). A probabilidade de encontrar potenciais condições meteorológicas de voo por instrumento (IMC) é a primeira questão que o piloto precisa responder. Consultando outros pilotos mais experientes, junto com a análise da previsão meteorológica, ele poderá determinar que a probabilidade de encontrar IMC é ocasional. Pode-se considerar as seguinte diretrizes como um guia para determinação da probabilidade: Unidade 2 71 Universidade do Sul de Santa Catarina Provável: um evento que poderá ocorrer diversas vezes; Ocasional: um evento que provavelmente ocorrerá em algum momento; Remoto: um evento difícil, mas possível de ocorrer; Improvável: um evento muito difícil de ocorrer. Figura 2.1 - Matriz de risco Matriz de Avaliação de Risco GRAVIDADE PROBABILIDADE Provável Alto Alto Sério Ocasional Alto Sério Remoto Sério Médio Baixo Improvável Fonte: FAA (2008, p. 165, tradução nossa). Na continuidade da avaliação de risco, o próximo elemento é a gravidade ou severidade da consequência da ação do piloto. Ela está relacionada a lesões e/ou danos. Se o indivíduo do exemplo anterior não for um piloto habilitado para voo por instrumentos (IFR), quais são as consequências de ele encontrar inadvertidamente condições IMC? Nesse caso, podemos considerar que as consequências serão catastróficas. A seguir, estão as diretrizes para essas atribuições: Crítico: quando há lesões e/ou danos graves e importantes. Marginal: representa a ocorrência de danos e/ou lesões leves. 72 Catastrófico: resulta em mortes, grandes perdas ou perda total. Insignificante: quando há ferimentos e/ou danos ao sistema abaixo de leves. Procedimentos Operacionais Para completar a avaliação, basta cruzar os dois fatores, probabilidade e gravidade, na matriz de risco, como mostrado na Figura 2.1. Um evento ocasional com uma gravidade considerada catastrófica, como no nosso exemplo, indica um risco alto para o voo. Nesse caso, o piloto deverá desistir do voo (não voar) ou encontrar meios para reduzir, atenuar ou eliminar este risco. 2.1 - Mitigando riscos A avaliação de risco é somente parte da equação. Após determinar o grau de risco do voo, o piloto necessita atenuá-lo para o menor padrão aceitável para aquela missão. No nosso exemplo em que o voo está programado dentro de uma condição marginal de voo visual, o piloto não habilitado IFR tem algumas opções para mitigar o risco, por exemplo: aguardar a melhora das condições meteorológicas; solicitar um piloto habilitado IFR para acompanhá-lo; remanejar ou atrasar o voo; cancelar o voo; utilizar outro meio de transporte. Outra ferramenta útil para mitigar o risco, utilizada pelos pilotos, é o checklist “I’m Safe” (Estou Seguro). Utilizando um acrônimo das iniciais das palavras doença (Illness), medicação (Medication), estresse (Stress), álcool (Alcohol), fadiga (Fatigue) e alimentação (Eating), o FAA editou uma lista de verificação para as condições físicas e mentais do piloto para o voo. Unidade 2 73 Universidade do Sul de Santa Catarina Figura 2.2 - Checklist “Estou Seguro” I´M SAFE CHECKLIST Illness (Doença) – Eu tenho algum sintoma? Medication (Medicação) – Fiz uso de alguma prescrição médica ou drogas? Stress (Estresse) – Estou sob alguma pressão no trabalho? Estou preocupado com a situação financeira, de saúde ou com problemas familiares? Alcohol (Álcool) – Bebi nas últimas 8 horas? E nas últimas 24 horas? Fatigue (Fatiga) – Estou cansado ou sem descanso adequado? Eating (Alimentação) – Estou bem alimentado? Fonte: FAA (2008, p. 165, tradução nossa). Antes de cada voo, o piloto deve avaliar suas condições físicas, da mesma forma que avalia a condição de voo da aeronave e, para isso, conforme a Figura 2.2, ele deve responder às seguintes perguntas: Doenças; Medicação; Estresse; Álcool; Fadiga; Alimentação. Estou com algum sintoma de doença? O mal-estar provocado por uma doença é um risco óbvio ao voo. Estou tomando 74 Procedimentos Operacionais alguma medicação? Se estiver, informe-se com seu médico se a medicação poderá afetar seu julgamento ou lhe deixar sonolento. Estou estressado? Pressão no trabalho, problemas financeiros, familiares ou de saúde podem levar a um quadro de estresse. O estresse causa problemas em seu desempenho e concentração, por isso, o piloto deve considerar cuidadosamente seu estado antes do voo. Bebi nas últimas horas? Segundo o FAA (2008), apenas uma cerveja ou o equivalente em outras bebidas já afeta suas habilidades para o voo. Além disso, o álcool deixa o piloto mais vulnerável a desorientação e hipóxia. Segundo o RBAC, um piloto não pode assumir um voo antes de oito horas após ingerir bebida alcoólica. Se a festa foi grande, é melhor esperar 24hs para a ressaca passar antes de entrar em um avião. Estou sem descanso adequado? A fadiga continua a ser um dos riscos mais traiçoeiros para a segurança do voo, uma vez que nem sempre ela é evidente para um piloto até que graves erros sejam cometidos. Por fim: estou bem alimentado? O piloto deve se preocupar com sua alimentação para todo o período da jornada de voo. Se o voo for longo, lembre-se de levar algo consigo para se alimentar e hidratar. O incômodo da fome ou sede pode afetar sua concentração, além de prejudicar seu estado físico. Regulamento Brasileiro de Aviação Civil. Outro modo de mitigar riscos é compreender as ameaças e perigos. Ao incorporar um checklist de controle desses elementos de riscos em todas as fases de planejamento de voo, o piloto poderá identificar as ameaças envolvidas. Para isso, é sugerido dividir as ameaças em quatro categorias: o piloto em comando; a aeronave; o meio ambiente; a pressão externa. O piloto é um dos fatores de risco de um voo. Ele deve se perguntar: “Estou apto para este voo?” em termos de experiência, atualização, condições físicas e emocionais. Cumprir o checklist “Estou Seguro” em combinação com a avaliação de sua experiência recente e sua atualização profissional lhe darão a resposta. Unidade 2 75 Universidade do Sul de Santa Catarina Que limitações a aeronave impõe ao voo? Responda às seguintes perguntas: Esta é a aeronave certa para esta missão? Nem sempre a aeronave oferece condições de atender certas demandas. Aceitar voos com demandas que a aeronave não consegue atender pode implicar em assumir riscos desnecessários. Estou familiarizado e atualizado com esta aeronave? Lembre-se de que as tabelas de performance do fabricante foram baseadas em uma aeronave nova, pilotada por um experiente piloto de testes. Se necessário, aumente os limites de desempenho seu e da aeronave. A aeronave está equipada adequadamente para este tipo de voo? Luzes, equipamentos de navegação, de comunicação e instrumentos estão de acordo? É possível utilizar as pistas designadas para este voo, nas condições em que se encontram, com relativa margem de segurança? A aeronave é capaz de transportar o peso planejado (pax + carga + combustível) para o voo? É possível voar com esta aeronave nos níveis de voo exigidos pela missão? Existe capacidade de combustível na aeronave para cumprir as etapas previstas dentro da margem de segurança exigida? A aeronave foi abastecida de acordo com o planejado? A condição meteorológica é o principal fator ambiental em termos de meio ambiente. Foi sugerido, anteriormente, que o piloto defina os seus próprios limites mínimos pessoais, isto é especialmente válido quando se trata de condições de tempo. Para avaliar a meteorologia para um determinado voo, o piloto deve considerar o seguinte: 76 Procedimentos Operacionais Quais são o teto e visibilidade atuais? Em terreno montanhoso, considere aceitar mínimos mais elevados para teto e visibilidade, principalmente se o local for desconhecido. Considere a possibilidade da condição de tempo ser diferente do previsto. Tenha planos alternativos e esteja pronto e disposto a alternar o voo se uma mudança inesperada ocorrer. Considere os ventos nos aeroportos a serem usados e a força da componente de través. Se for voar em terreno montanhoso, considerar se há ventos fortes em altitude. Ventos fortes em terreno montanhoso pode significar turbulência severa e correntes descendentes, o que pode ser muito perigoso para o voo, mesmo quando não há outro fator de tempo significativo. Há alguma previsão ou tempestade presente? Se há nuvens, há alguma previsão de formação de gelo? Se existem condições de formação de gelo, o piloto é experiente em operação de degelo da aeronave ou equipamento antigelo? Este equipamento está em bom estado de funcionamento? Para que condições de formação de gelo a aeronave é certificada? A avaliação do terreno é um outro componente importante da análise do ambiente de voo. Para evitar o terreno e obstáculos, especialmente à noite ou em baixa visibilidade, determine altitudes de segurança com antecedência, usando as altitudes mostradas nas cartas VFR e IFR, usadas no planejamento prévoo. Use as altitudes mínimas de rota e de área e outros dados de fácil obtenção para minimizar as chances de uma colisão com o terreno ou obstáculos. Considerações sobre o aeroporto incluem: Que luzes de aproximação estão disponíveis no destino e nos aeroportos alternativos? VASI/PAPI ou há ILS e orientação de rampa de planeio (Glide Slope)? O aeroporto é equipado com eles? Eles estão funcionando? Unidade 2 77 Universidade do Sul de Santa Catarina Verifique os avisos aos aviadores (NOTAM) para restrições operacionais ou informação de pistas indisponíveis. Escolha uma rota do voo inteligente. Uma falha de motor sobre a selva ou água dá uma grande importância para aeroportos próximos. Considerações de espaço aéreo incluem: Se a viagem é sobre áreas remotas, suas roupas são adequadas? Há água e equipamento de sobrevivência a bordo, no caso de um pouso forçado? Se a viagem inclui voar sobre áreas de água ou despovoada, ou ainda com restrição de visibilidade com a chance de perder a referência visual do horizonte, o piloto é qualificado para voar IFR? Verifique o espaço aéreo e qualquer área restrita atual ou permanente ao longo da rota de voo. O voo noturno requer uma consideração especial: Se a viagem inclui voar à noite em áreas de água ou despovoada com a chance de perder a referência visual para o horizonte, o piloto deve estar preparado para voar IFR. As condições de voo propiciam um mínimo de segurança para um eventual pouso de emergência à noite? Verifique todas as luzes internas e externas da aeronave. Leve pelo menos duas lanternas num voo noturno. Uma, para inspeção externa da aeronave e outra, menor, ao seu alcance na cabine e que possa ter a intensidade de luz controlada. Terminamos o checklist referente aos fatores do meio ambiente. Agora, seguimos à última categoria, da pressão externa. Quando há fatores de influência não diretamente ligados ao voo que podem criar uma certa pressão sobre o piloto para completar a missão, são chamados de pressão externa que, normalmente, 78 Procedimentos Operacionais cobra seu custo na segurança de voo. Fatores de pressão externa podem ser os seguintes: Alguém aguardando a chegada do voo no aeroporto planejado de destino; Um passageiro que o piloto não quer desapontar; O desejo de demonstrar qualificações e habilidades; O desejo de impressionar alguém; O desejo de cumprir uma meta pessoal, como “sair logo”, “chegar cedo”, “ir para casa”; O desejo natural do piloto em querer cumprir a jornada estabelecida e pousar no destino planejado; Pressão emocional pela falta de experiência ou habilidade para cumprir certa tarefa. O orgulho ferido pode ser um enorme fator externo! A gestão da pressão externa é a chave mais importante para a gestão de riscos. Ela é a categoria de ameaça que pode fazer um piloto ignorar todos os outros fatores de risco. Pressões externas colocam o fator tempo nos ombros do piloto e figuram como fator contribuinte da maioria dos acidentes. Horário, atrasos etc. Usar um SOP como procedimento pessoal padrão é uma maneira de gerir as pressões externas. O objetivo desse SOP é minimizar a pressão sobre o voo e, consequentemente, sobre o piloto. Segue alguns desses procedimentos: Disponibilizar tempo suficiente para o voo, de modo que uma parada extra ou uma mudança de destino não invalide a viagem; Tenha planos alternativos para atrasos na chegada, como reservas de carro ou de passagens aéreas para as viagens muito importantes; Unidade 2 79 Universidade do Sul de Santa Catarina Para viagens muito importantes, planeje sair mais cedo, de modo a ter tempo suficiente para cobrir os possíveis atrasos; Avise as pessoas que aguardam a chegada do voo, que um atraso não pode ser descartado e combine como avisá-las se ele ocorrer; Gerencie as expectativas dos passageiros. Faça-os saber que o horário de chegada não é garantido e, se eles precisam chegar num horário determinado, ajude-os a fazer planos alternativos; Elimine a pressão de voltar para casa não marcando nada em sua agenda para logo após o voo, e leve consigo sempre uma mala de pernoite, mesmo para os voos mais simples de ida e volta. A chave para gerir a pressão externa é estar pronto para aceitar atrasos e mudanças. Lembre-se de que as pessoas se atrasam quando viajam em companhias aéreas, dirigem seu carro, ou pegam um ônibus. Com o avião, não é diferente. Ao fazer isso, você já está praticando parte do processo de tomada de decisão aeronáutica. Com uma lista de verificação desse tipo, os pilotos têm uma maneira simples de se lembrar de todos os elementos a serem examinados contra riscos antes de cada voo. Uma vez que um piloto identifica os riscos de um voo, ele precisa decidir se o risco ou a combinação de riscos pode ser gerenciado de forma segura e com êxito. Se não puder, deverá tomar a decisão de cancelar o voo. Se a decisão for de continuar o voo, pois é possível controlar os riscos, ele deverá desenvolver estratégias para mitigar esses riscos identificados. Uma forma de o piloto controlar os riscos é definir limites mínimos pessoais para itens em cada elemento. Esses limites são exclusivos para o atual nível individual de experiência e proficiência que o piloto apresenta. 80 Procedimentos Operacionais A aeronave pode ter um componente de vento lateral máximo de 15 nós, homologado no manual de voo da aeronave (AFM), mas o piloto tem experiência com vento lateral de até 10 nós. Ultrapassar esse limite sem experiência ou treinamento adicional é uma ameaça a ser considerada. Portanto, o nível de 10 nós de vento cruzado deve ser a sua limitação pessoal até que um treinamento adicional lhe forneça experiência adequada para decolar ou pousar com ventos que ultrapassam 10 nós. Um dos conceitos mais importantes de segurança de voo que os pilotos devem entender é a diferença entre o que é “legal”, em termos de regulamentação, e o que é “inteligente” em termos de experiência e proficiência. O objetivo do piloto é o de gerenciar riscos, e não o de criá-los. Durante cada voo, as decisões devem ser tomadas em função dos eventos que envolvem interações entre os quatro elementos citados - piloto, aeronave, meio ambiente e pressão externa. O processo de tomada de decisão envolve uma avaliação de cada um desses elementos de risco para alcançar uma percepção acurada da situação de voo, ou seja, da consciência situacional. Seção 3 - O processo de tomada de decisão na aviação A tomada de decisão aeronáutica ou ADM é uma abordagem sistemática ao processo mental utilizado de forma consistente pelos pilotos de aeronaves, para determinar o melhor curso de ação em resposta a um determinado conjunto de circunstâncias. Esse processo só é efetivo quando utilizamos os três princípios chave para a tomada de decisão: Unidade 2 Aeronautical Decision Making. 81 Universidade do Sul de Santa Catarina a gestão de risco; a consciência situacional; o gerenciamento dos recursos disponíveis à tripulação (CRM) ou ao piloto (SRM). Como já vimos, a gestão de riscos é um processo de tomada de decisão desenhado para sistematicamente identificar perigos, avaliar o grau de risco, e determinar o melhor curso de ação associado a cada voo. 3.1 – A consciência situacional Consciência situacional é a percepção e compreensão exata de todos os fatores e condições dentro dos quatro elementos fundamentais de risco que afetam a segurança antes, durante e após o voo. Figura 2.3 - Elementos de risco Piloto A capacidade deve ser avaliada incluindo competência, atualização e experiência. ELEMENTOS DE RISCO Aeronave Determinar o desempenho, limitações, equipamentos e aeronavegabilidade da aeronave. Meio Ambiente Fatores como as condições meteorológicas, de aeroportos e de rotas, devem ser analisados. Pressão Externa O propósito do voo é um fator influenciador da decisão do piloto de iniciar ou continuar o voo. SITUAÇÃO Para manter a consciência situacional, o piloto deve desenvolver uma percepção acurada de como os fatores piloto, aeronave,meio ambiente e pressão externa, combinados, afetam o voo. Fonte: Adaptação de FAA (2008, p. 168, tradução nossa). Manter a consciência situacional requer uma compreensão da importância relativa desses fatores e seu impacto futuro no voo. Quando situacionalmente consciente, o piloto tem uma visão geral da operação como um todo e não está preso a um único fator de risco percebido, mesmo que significativo. 82 Procedimentos Operacionais Muitos se enganam ao acreditar que a consciência situacional se restringe a sua posição espacial durante o voo, mas ela é muito mais do que isso. Alguns dos elementos a serem considerados são internos da aeronave, como o status de sistemas desta aeronave, o piloto e os passageiros. Além disso, é também necessário manter uma consciência das condições ambientais do voo, como a orientação espacial da aeronave e sua relação com o terreno, com outros tráfegos, com a meteorologia e com relação ao espaço aéreo. 3.1.1 – Obstáculos à consciência situacional Existem muitos obstáculos que podem interferir na capacidade do piloto em manter a consciência situacional. A fadiga, o estresse ou sobrecarga de trabalho podem fazer com que o piloto perca a consciência global da situação do voo e se fixe em um único item percebido. Um fator que contribui para muitos acidentes é a distração, pois tira a atenção do piloto dos elementos importantes que devem ser monitorados, como os instrumentos de voo ou o mapeamento do que ocorre do lado de fora da aeronave. Muitas das distrações que ocorrem na cabine de voo começam como um problema menor, tal como a falha de um instrumento de medição que, ao desviar a atenção do piloto para o problema percebido, resulta em acidente, quando esse deixa de controlar adequadamente a aeronave. A fadiga é um obstáculo à consciência situacional porque prejudica o estado de alerta, a agilidade e o desempenho do piloto. O termo fadiga é usado para descrever uma série de experiências físicas pessoais que vai do sono ou cansaço até a exaustão. Há dois fenômenos fisiológicos principais criadores de fadiga: a falta de sono; a perturbação do ritmo circadiano. Unidade 2 É um mecanismo do corpo humano que ajusta o relógio biológico que governa o apetite e o sono. 83 Universidade do Sul de Santa Catarina Quadro 2.2 - Sinais de Fadiga SINAIS DE FADIGA - Variação do foco da visão - Bocejos constantes - Pensamentos vagos ou mal organizados - Memória de curto prazo inconsistente - Procedimentos de rotina falhos ou errôneos - Degradação das habilidades motoras Fonte: Elaboração do autor (2013). A complacência apresenta outro obstáculo para manter a consciência situacional. Definida como o excesso de confiança da repetida experiência em uma atividade específica, a complacência tem sido apontada como um fator que contribui para os acidentes de aviação e numerosos incidentes. Como a fadiga, a complacência reduz a eficácia do piloto no comando do voo. No entanto, a complacência é mais difícil de ser reconhecida do que a fadiga, na medida em que tudo parece progredir normalmente, sem problemas. Já foi constatado, também, que a automação altamente confiável é indutora de excesso de confiança e complacência. Essa situação pode levar um piloto a seguir as instruções da automação, mesmo quando o bom senso sugere o contrário. Se um piloto assumir que o piloto automático está fazendo seu trabalho de modo que se sinta dispensado de fazê-lo, esse piloto pode deixar de monitorar os instrumentos ou a posição da aeronave com a frequência necessária e, se o piloto automático falhar, ele - piloto real - pode não estar mentalmente preparado para controlar a aeronave manualmente. A integração de aviônicos avançados na construção dos aviões e helicópteros criou um alto grau de redundância e confiabilidade na operação dos sistemas das aeronaves modernas, porém, houve um efeito colateral negativo que indica que essa integração pode promover a complacência e a falta de atenção do piloto nas operações de voo, principalmente naquelas de rotina, o que pode ameaçar a segurança de voo, reduzindo a consciência situacional. 84 Procedimentos Operacionais Para manter um alto nível de atenção e uma eficiente consciência situacional, o melhor a fazer é treinar rotineiramente suas atitudes e ações de modo a atingir um nível de ação inconsciente para as tarefas de supervisão. Ao perguntar a si mesmo ou ao colega de voo sobre as posições de outras aeronaves no circuito de tráfego ou no procedimento, sobre as indicações de instrumentos, sobre os parâmetros de motores ou sobre a localização da aeronave em relação a referências de uma carta aeronáutica, o piloto pode determinar se está mantendo a consciência situacional. O piloto também pode sugerir ao colega a discussão de um problema imaginário com os sistemas da aeronave, com a comunicação ou com o equipamento de navegação. É importante salientar que o conhecimento da situação real de voo deve ser mantido e, se alguém desviar a atenção das tarefas essenciais, como o controle da aeronave ou a comunicação, deverá ser alertado. Esses são exercícios simples que podem ser feitos durante todo e qualquer voo, e sua repetição trará proficiência na supervisão do voo e ajudará a enfatizar a importância de manter a consciência situacional. 3.1.2 - Armadilhas operacionais Existem inúmeras armadilhas comportamentais clássicas que podem seduzir o incauto piloto. Os pilotos, particularmente aqueles com considerável experiência, tendem a insistir em completar um voo como planejado, a satisfazer o pedido dos passageiros e a ser rígido no cumprimento dos horários estabelecidos para a missão. Essa determinação em demonstrar realizações pode ter um efeito adverso sobre a segurança e pode impor uma avaliação irreal de habilidades de pilotagem sob condições estressantes. Essas tendências, finalmente, podem levar a práticas perigosas e, às vezes, até ilegais, e resultar em acidente. Os pilotos devem entender e desenvolver a consciência dessas “pegadinhas” operacionais, de modo a aprender a evitá-las por meio da formação de um processo de tomada de decisão aeronáutica eficaz. Algumas dessas armadilhas são: Unidade 2 85 Universidade do Sul de Santa Catarina 86 Pressão dos pares - Em vez de avaliar uma situação objetivamente, o piloto opta por um processo pobre de tomada de decisão, em função de uma resposta emocional a seus pares, como o medo, demonstração pessoal, orgulho etc. Mente “bitolada” - Quando exibe um pensamento preso em uma posição em função da incapacidade de reconhecer e lidar com as mudanças em uma determinada situação. Ter que chegar lá - Essa pré-disposição prejudica o julgamento do piloto em função da fixação no objetivo original, combinado com uma desconsideração em aceitar qualquer curso alternativo de ação. Sindrome do mergulhão - O piloto pode ser tentado a prosseguir a aproximação para um aeroporto, descendo abaixo dos limites mínimos estabelecidos. Isso pode ocorrer por uma crença de que há uma margem de segurança para erros em cada procedimento de aproximação, o que não é justificável, pela armadilha de achar que “tem que chegar lá” ou pelo piloto não querer admitir que o pouso não poderá ser completado e uma aproximação perdida deve ser iniciada. “Visumento” - Ocorre quando um piloto tenta manter contato visual com o terreno em baixas altitudes, enquanto as condições existentes são para voo por instrumentos. Continuar um voo nas Regras de Voo Visual (VFR), em condições de voo por instrumentos (IMC), pode provocar desorientação espacial, colisão com obstáculos ou com o solo e erros de navegação e de tomada de decisão. Isto pode ser ainda mais perigoso se o piloto não for habilitado para o voo IFR. Ficar atrás da aeronave - Esta armadilha pode ser causada por permitir que os eventos ou uma situação passem a controlar as ações do piloto. Um estado constante de surpresa com o que está ocorrendo com o voo é sinal de que o piloto está ficando atrás da aeronave. Procedimentos Operacionais Desorientação de posição ou de consciência situacional Em casos extremos, nos quais o piloto tenha ficado muito atrás da aeronave, é possível ocorrer uma desonrientação sobre a posição geográfica da aeronave e de sua navegação, tendo dificuldade em reconhecer a deterioração das circunstâncias do voo e a consequente perda da consciência situacional. Lembre-se: os aviões são máquinas velozes e alguns segundos de hesitação podem significar algumas milhas ou quilômetros de deslocamento. Operar sem a quantidade de combustível adequado Ignorar as reservas mínimas de combustível é geralmente o resultado de excesso de confiança, falta de planejamento de voo ou descumprimento dos regulamentos. Voar em rota abaixo do nível mínimo - A síndrome do mergulhão, como descrita anteriormente, também é válida para o voo em rota. Voar fora do envelope - Ao assumir que uma determinada aeronave apresenta um alto desempenho pode causar uma convicção errada de que ela consiga cumprir as exigências impostas por um piloto que está superestimando sua capacidade de manobra. Negligência de planeamento de voo, das inspeções pré-voo e dos checklists - Alguns pilotos optam por confiar na memória de curto e longo prazo, em suas habilidades de voo e em rotas familiares, em vez de seguir os procedimentos estabelecidos e as listas de verificação publicadas (Checklists). Isso pode ser particularmente verdadeiro para os pilotos mais experientes, mas é uma tremenda armadilha imposta por si mesmo. 3.1.3 - As atitudes perigosas Nossas atitudes e comportamentos são muitas vezes uma mistura complexa de consciência e motivações inconscientes. Facilmente nos enganamos com vários tipos de comportamentos inseguros que, em seguida, podem nos deixar frustrados ou envergonhados, pois essas atitudes influenciam e prejudicam nosso processo de tomada de decisão. Unidade 2 87 Universidade do Sul de Santa Catarina Atitude pode ser definida como uma predisposição pessoal motivacional para responder às pessoas, às situações ou eventos de uma forma determinada. Sendo assim, o piloto deve dar dois passos importantes para melhorar e garantir a eficiência da tomada de decisão e da segurança do seu voo: saber reconhecer as atitudes perigosas em si ou em seus colegas de voo; saber como neutralizar estas atitudes. Segundo o estudo da Embry Riddle Aeronautical University, em resposta a uma comissão do FAA sobre o problema de tomada de decisão aeronáutica, foram identificadas cinco atitudes perigosas que podem afetar a capacidade de um piloto para tomar decisões e exercer sua autoridade corretamente: 1. O antiautoridade - “tá bom, já sei” Esta atitude é característica de pessoas que têm tendências não conformistas e não gostam que lhes digam o que fazer. Pilotos que expressam essa atitude, geralmente são ressentidos com comentários ou conselhos de outras pessoas, sejam superiores ou subordinados. Eles também tendem a ignorar procedimentos operacionais, normas e regulamentos. No entanto, há uma linha tênue que existe entre “antiautoridade” e a prerrogativa natural para questionar a autoridade, especialmente quando há suspeita de um erro. Antídoto: siga as regras, na grande maioria das vezes elas estão corretas. 2.O impulsivo - “vai, rápido, rápido!” É a característica de pilotos que sentem a necessidade de fazer algo, qualquer coisa, imediatamente. Sentem-se inseguros e ameaçados se não fizerem tudo rapidamente. Muitas vezes é característica de falta de experiência. Eles não param para perceber o que está ocorrendo e pensar na melhor linha de ação antes de agir. Antídoto: acalme-se, pense primeiro. 3.O invulnerável - “ah! eu não teria feito isso” É o piloto que acredita que os acidentes, falhas e erros só acontecem com os outros. Eles sabem que acidentes acontecem e que qualquer um poderá ser uma vítima, mas acham que 88 Procedimentos Operacionais nunca serão envolvidos por uma situação assim. Normalmente, pilotos com essa atitude tendem a assumir riscos desnecessários. Antídoto: isso poderia ter acontecido comigo. 4.O macho - “eu consigo fazer” Esta é uma atitude das pessoas que estão sempre tentando provar que são melhores do que as outras. Elas tendem a assumir riscos para impressionar os colegas ou amigos. Apesar de ser uma característica basicamente masculina, as mulheres também são suscetíveis a ela. Antídoto: nunca tente manobras arrojadas para se mostrar. Impressione os colegas e amigos com seu profissionalismo. 5. Resignação - “oh dia, oh azar!” O resignado é aquele que acha que quando acidentes acontecem foi por fatalidade. Pilotos não podem se dar ao luxo de desistir de uma situação. Ela poderá sair de controle momentaneamente, mas precisamos reassumi-lo o mais prontamente possível. Antídoto: ser proativo e reativo. Entender que você faz a diferença. 3.2 - O CRM E O SRM A arte e a ciência da gestão de todos os recursos disponíveis à tripulação antes e durante o voo, tanto à bordo da aeronave quanto de fontes externas, para garantir o êxito do voo, é conhecido como CRM ou Crew Resource Management. Quando a tripulação consiste de apenas um piloto, a arte do CRM é chamada de SRM ou Gestão de Recursos do Único Piloto (Singlepilot Resource Management). No SRM, embora o voo seja coordenado por uma única pessoa (o piloto) e não por uma tripulação de vários elementos, a utilização dos recursos disponíveis replica os mesmos princípios do CRM, que inclui os conceitos de: Tomada de Decisão Aeronáutica (ADM - Aeronautical Decision Making); Gestão de Risco (RM - Risk Management); Unidade 2 89 Universidade do Sul de Santa Catarina Gestão de Tarefas (TM - Task Management); Gestão da Automação (AM - Automation Management); e Consciência Situacional (SA - Situational Awareness). Isso permite que o piloto possa avaliar e gerenciar os riscos e tomar decisões precisas e oportunas. SRM nada mais é que uma ajuda aos pilotos na coleta e análise de informações para a tomada de decisões. Uma das principais diferenças entre CRM e SRM é o meio que os passageiros têm para interagir com o piloto. O piloto de uma aeronave monomotora tem uma relação muito próxima com os passageiros, pois sentam-se ao alcance um do outro. O desejo dos passageiros de fazer conexões aéreas ou reuniões de negócios importantes entra facilmente no circuito de tomada de decisão desse piloto. Se feita de forma saudável e aberta, esse pode ser um fator positivo. Outra questão é que os passageiros também podem ser pilotos. Nesse caso, se ninguém for designado como o piloto em comando (PIC) e circunstâncias não planejadas surgirem, os estilos de tomada de decisão de vários pilotos podem entrar em conflito. Os pilotos também precisam entender que os não pilotos podem não compreender o nível de risco envolvido no voo. Existe um elemento de risco em cada voo. Enquanto um piloto pode se sentir confortável com o risco presente em um voo IFR noturno, alguns passageiros podem não gostar dessa situação. Um piloto que empregue corretamente o SRM deve garantir que os passageiros estejam envolvidos no circuito da tomada de decisões, de modo que se mantenham ocupados e envolvidos com o voo. Essa interação também permite ao piloto remover a pressão induzida de “achar” o que ele ou ela pensa que os passageiros querem fazer e descobrir o que eles realmente desejam. 3.2.1 - Gestão de tarefas O Gerenciamento de tarefas (TM), um fator significativo na segurança de voo, é o processo pelo qual os pilotos gerenciam as diversas tarefas simultâneas na operação de voo de um avião moderno e que devem ser realizadas de forma segura e eficiente. 90 Procedimentos Operacionais Tarefa é uma ação ou função desempenhada por um ser humano como, por exemplo, selecionar a proa a ser voada no piloto automático. A cabine de comando é um ambiente em que muitas tarefas importantes dividem a atenção do piloto a todo momento, por isso, há a necessidade da gestão dessas tarefas, de modo a determinar quais, das talvez muitas tarefas simultâneas o(s) piloto(s), deve(m) atender em um determinado ponto específico do voo. O gerenciamento dessas tarefas implica, além da execução de novas tarefas: acompanhamento das tarefas em andamento, de modo a determinar sua fase de desenvolvimento (status); priorização de tarefas com base em sua importância, status, urgência e outros fatores; alocação de recursos humanos e tecnológicos (máquina) para as tarefas de alta prioridade; interrupção e posterior retomada das tarefas de baixa prioridade; encerramento das tarefas concluídas ou não relevantes. O volume das informações apresentado ao piloto durante o voo, principalmente nos treinamentos, é enorme, mas parte do processo de gestão de tarefas é a gestão de informações, de modo a manter um fluxo contínuo de informações recebidas, que se transformam em ações executadas. O modo como um piloto gera o fluxo de informação tem influência no sucesso do gerenciamento do voo, uma vez que a informação apropriada contribui para decisões válidas. O uso de treinamentos baseados em cenários (SBT - Scenario Based Training) tem um papel importante na formação de pilotos, pois ajuda na elaboração do processo de tomada de decisão, mostrando: como reunir informações pertinentes de todas as fontes disponíveis; como tomar decisões apropriadas; finalmente, como avaliar as ações tomadas. Unidade 2 91 Universidade do Sul de Santa Catarina É importante reconhecer que os seres humanos têm uma capacidade limitada de trabalhar informações simultâneas. Uma vez que o fluxo de informações excedeu a capacidade de processamento mental de uma pessoa, qualquer informação adicional é desconsiderada ou desloca outras que já estavam sendo processadas para a “lixeira” da nossa memória. Quando o fluxo de informações atinge seu limite, existem duas alternativas possíveis para manter o processo mental completo: descartar conscientemente as tarefas sem importância ou executar todas as tarefas em um ritmo ou nível menor do que o ideal, como em um circuito elétrico que está sobrecarregado: ou reduzimos o consumo, ou haverá uma falha no circuito. 3.2.2 - Gestão da automação Gestão da automação é a capacidade demonstrada de controlar e navegar um voo por meio de sistemas automatizados instalados na aeronave. Um dos conceitos mais importantes da gestão de automação é saber quando usá-la, em que nível usá-la e quando não usá-la. É essencial que o piloto saiba realizar manobras e procedimentos na aeronave utilizando toda a automação disponível. No entanto, ele deve demonstrar também que sabe como desligar tudo e voar manualmente quando a segurança do voo estiver ameaçada. Aviônicos avançados oferecem vários níveis de automação, a partir do voo estritamente manual até o voo altamente automatizado. Não existe um nível único de automação que seja apropriado para todas as situações. Para cada fase ou manobra de voo, existe um nível de automação adequado. Se, em determinada fase do voo, a automação não refletir aquilo que o piloto planejou ou o piloto não conseguir entender o que a automação está fazendo, é imperativo que se reduza o nível de automação para evitar distrações potencialmente perigosas e retomar o controle da situação. Ao voar numa aeronave com aviônicos avançados, o piloto deve saber gerir o indicador de curso, a fonte de navegação e o piloto automático. É importante que ele saiba e entenda as particularidades do sistema automatizado específico a 92 Procedimentos Operacionais ser utilizado, pois isso garante a ele saber o que esperar da automação, como monitorar adequadamente o funcionamento do sistema e, prontamente, tomar as medidas adequadas se a automação não funcionar como esperado. No nível mais básico da automação, a gestão do piloto automático significa saber, a qualquer momento, que modos estão ativos (engage) e quais deles estão armados (armed) para serem ativados. O piloto precisa verificar se as funções armadas são ativadas no momento apropriado. A gestão da automação é um bom meio para praticar os call outs ou chamadas de alerta, especialmente depois de mudança, armação, ativação ou desativação de modos no automatismo, principalmente aqueles que envolvem ações críticas ao voo como uma mudança de curso ou de altitude. Por exemplo, curso de navegação ou captura de altitude. 3.3 - O modelo 3Ps Como já dissemos, a gestão de riscos é um processo de tomada de decisão desenhado para perceber sistematicamente as ameaças e perigos, avaliar o grau de risco associado a uma ameaça e determinar o melhor curso de ação. O modelo 3Ps para a tomada de decisões aeronáuticas oferece uma maneira simples, prática e estruturada para que os pilotos gerenciem os riscos. Perceber, Processar e “Performar” ou implementar. Para usar o modelo 3P, o piloto deve: Perceber o conjunto de circunstâncias que afetam o voo; Processar uma avaliação do impacto dessas circunstâncias; Implementar o melhor curso de ação. Na primeira etapa, o objetivo é desenvolver a consciência situacional por riscos, de modo a perceber quais são os acontecimentos presentes, objetos ou circunstâncias que possam contribuir para um futuro evento indesejado. Nessa etapa, o piloto sistematicamente identifica e enumera os riscos associados com todos os aspectos do voo: o piloto, a aeronave, o meio ambiente e as pressões externas. É importante entender e considerar o fato de como os riscos individuais podem se combinar. Considere, por Unidade 2 93 Universidade do Sul de Santa Catarina exemplo, os perigos e ameaças que podem surgir quando um piloto novo, sem experiência em voo por instrumento, quer fazer um voo para um aeroporto com teto baixo, a fim de participar de uma importante reunião de negócios. No segundo passo, o objetivo é o de processar essas informações para determinar se as ameaças identificadas constituem risco, que é definido como o futuro impacto dessa ameaça se não for controlada ou eliminada. O grau de risco representado por um dado perigo pode ser medido: em termos de exposição (número de pessoas ou recursos afetados); gravidade (extensão de perda possível); probabilidade (a chance de um perigo ocasionar uma perda). Se a ameaça for teto baixo, por exemplo, o nível de risco depende de uma série de outros fatores, como o treinamento do piloto e sua experiência, infraestrutura, equipamentos da aeronave e sua capacidade de combustível. Na terceira etapa, o objetivo é implementar (perform) ações e medidas para eliminar os perigos ou reduzir os riscos e, depois, avaliar continuamente o resultado dessa ação. Com o exemplo de um voo com teto baixo no destino, o piloto pode demonstrar um bom processo de tomada de decisão: verificar se está apto para este tipo de voo; selecionar uma alternativa adequada; saber onde encontrar melhores condições meteorológicas; 94 verificar o funcionamento dos equipamentos dos aeroportos para procedimento IFR; verificar o combustível disponível para o voo; certificar-se de carregar combustível suficiente para ir ao destino, alcançar a alternativa e ter ainda uma margem de segurança para espera. Procedimentos Operacionais Esse curso de ação seria mitigar o risco. O piloto também tem a opção de eliminá-lo completamente, esperando por melhores condições meteorológicas. Figura 2.5 - Modelo 3Ps de tomada de decisão PERCEBER PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO AERONÁUTICA IMPLEMENTAR PERFORM PROCESSAR Fonte: Adaptação de FAA (2008, p. 169, tradução nossa). Uma vez que o piloto selecionou um curso de ação ao ter concluído os 3Ps, o processo de tomada de decisão se repete, pois o conjunto de circunstâncias trazidas pelo curso da ação requer nova análise. O processo de tomada de decisão é um ciclo contínuo de Perceber, Processar e imPlementar. Se você já é um profissional da aviação e tem função de instrutor ou de lider em uma organização, lembre-se de que nunca é tarde demais para começar a ensinar aos colegas sobre gestão de riscos. O modelo 3Ps, como ferramenta, dá a oportunidade para ensinar de uma forma estruturada, eficiente e sistemática os procedimentos para identificar perigos, avaliar riscos e implementar controles eficazes. Praticar gestão de risco precisa ser tão automático na aviação quanto manter o controle da aeronave. Considere fazer da discussão 3Ps um recurso padrão do briefing pré-voo. Como é verdade para outras habilidades de voo, hábitos de gestão de risco são melhor desenvolvidos por meio da repetição e da adesão consistente aos procedimentos específicos. Unidade 2 95 Universidade do Sul de Santa Catarina Síntese Nesta unidade, você foi apresentado aos conceitos básicos da gestão de risco que devem ser parte de todos os níveis da comunidade aeronáutica. Esses conceitos nos trazem para uma posição preventiva, em lugar de reativa, no trato de ameaças às nossas operações. Aqui, você aprendeu a reconhecer e mitigar riscos, utilizando ferramentas simples de gerenciamento. Entendeu como se forma um processo de tomada de decisão aeronáutica eficiente, incluindo a gestão de risco, gestão de tarefas, gestão da automação e a consciência situacional. Compreendeu que nós, seres humanos, criamos situações e comportamentos que, além de serem atitudes perigosas, são obstáculos à consciência situacional e desenvolvem armadilhas operacionais. Por fim, apresentamos uma ferramenta que oferece uma maneira simples, prática e estruturada para que os pilotos gerenciem os riscos de suas operações: o modelo 3Ps para a tomada de decisões aeronáuticas. Concluindo, vimos que a gestão de riscos é um processo de tomada de decisão desenhado para perceber sistematicamente as ameaças e perigos, avaliar o grau de risco associado a uma ameaça e determinar o melhor curso de ação. 96 Procedimentos Operacionais Atividades de autoavaliação 1) Descreva o que são atitudes perigosas e cite quais são elas. 2) Descreva o que são armadilhas operacionais e cite quais são elas. 3) Explique o funcionamento da Matriz de Avaliação de Riscos. Unidade 2 97 Universidade do Sul de Santa Catarina Saiba mais ICAO. Safety Management Manual .2 ed. Montreal: ICAO, 2009. REASON, J. Beyond the organisational accident: the need for “error wisdom” on the frontline. Quality and Safety in Health Care, v. 13, 2004. VIEIRA, Felipe Koeller R. Análise da Aplicação do Método SIPAER de Gerenciamento de Risco na operação de helicópteros. In: SEMINÁRIO INTERNACIONAL DE SEGURANÇA DE VOO, ABRAPHE, 4. WHARTON, F. Risk Management: Basic Concepts and General Principles. ANSELL, J.; WHARTON, F. (Ed.). Risk Analysis,Assessment and Management. Chichester, U.K.: John Wiley & Sons, 1992. 98 unidade 3 Operações de voo Objetivos de aprendizagem Conhecer e saber descrever os procedimentos básicos operacionais em suas diferentes fases no voo. Analisar as práticas de segurança nas operações no solo e em voo. Entender os procedimentos de emergência. Seções de estudo Seção 1 Práticas de segurança Seção 2 Operações no solo Seção 3 Operações em voo Seção 4 Procedimentos de emergência 3 Universidade do Sul de Santa Catarina Para início de estudo Um procedimento operacional é uma descrição detalhada de todas as ações e tarefas necessárias para a realização de uma operação, ou seja, é um roteiro padronizado para realizar uma atividade. Esses procedimentos são considerados como o instrumento mais simples do rol das informações técnicas e gerenciais da área da qualidade e têm uma importância capital dentro de qualquer processo funcional, cujo objetivo básico é o de garantir, mediante uma padronização, os resultados esperados por cada tarefa executada. (Colenghi, 2007). Desse modo, a segurança de voo e a padronização das ações da tripulação são garantidas pelos procedimentos operacionais. O que veremos nesta unidade é a linha geral das ações adotadas e os itens clássicos que compõem os procedimentos operacionais da aviação utilizados em um voo, desde a preparação até o abandono da aeronave. Portanto, as descrições dos procedimentos listados nesta unidade são genéricos e servem para comentar aspectos importantes desses procedimentos. Quando você for voar, utilize os procedimentos apropriados para a sua aeronave. Não temos a intenção de detalhar ou esmiuçar procedimentos desta ou daquela específica operação, por isso, enfatizamos que a ideia aqui é apenas mostrar a vocês uma visão geral desses procedimentos e quais itens devem ser priorizados. Para que seu voo atinja um bom nível operacional de segurança, eficiência e qualidade, será necessário que você conheça e entenda a filosofia, as melhores práticas e os fatores envolvidos nesses procedimentos. 100 Procedimentos Operacionais Seção 1 - Práticas de segurança O objetivo principal de qualquer treinamento de um profissional da aviação deve ser o de desenvolver suas habilidades básicas de profissionalismo (airmanship). Esse tipo de profissionalismo pode ser definido da seguinte maneira: ter o conhecimento concreto dos princípios do voo, junto com a capacidade de operar um avião com competência e precisão, tanto em terra como no ar, e exercer o bom senso e julgamento preciso no processo de tomada de decisão que resulta em ótima eficiência e segurança operacional. Outro objetivo de treinamento é desenvolver as habilidades de pilotagem adequadas a um voo seguro. Como um avião opera em um ambiente diferente, que é tridimensional, é necessário um desenvolvimento de habilidades motoras mais sensíveis a essa situação, tais como: Coordenação - A capacidade de usar as mãos e os pés de forma conjunta e subconsciente na adequada relação necessária para produzir os resultados desejados nos movimentos do avião. Precisão - A aplicação da coordenação muscular no instante apropriado para fazer de todas as manobras necessárias ao voo um processo suave e constante. Manuseio dos controles - A capacidade de perceber a reação do avião e seus prováveis movimentos no futuro imediato, com relação à atitude e variações de velocidade, pela sensibilidade na detecção e avaliação das pressões e resistências apresentadas pelas superfícies de controle e transmitidas ao piloto no cockpit, por meio dos comandos de voo. Senso de velocidade - A capacidade de sentir e reagir de imediato a qualquer variação razoável de aceleração ou desaceleração. Um aviador é mais que apenas um operador de máquina, ele é parte do avião. Um aviador completo deve demonstrar a capacidade de avaliar a situação rapidamente e, com precisão, deduzir e decidir pelo procedimento correto a ser seguido e, na Unidade 3 101 Universidade do Sul de Santa Catarina sequência, analisar os resultados prováveis de um determinado conjunto de circunstâncias ou de um processo proposto. O exercício do bom senso, cuidado e respeito com a segurança, de modo a avaliar com precisão o desempenho do avião e o reconhecimento de suas limitações pessoais e da máquina formam as atitudes do profissional completo. O desenvolvimento das competências de airmanship exige esforço e dedicação e se prolonga por toda a carreira do aviador, desde o primeiro voo de treinamento, onde são introduzidas as boas práticas operacionais e a formação do hábito propriamente dito, até seu mais recente voo, onde, a cada missão, essas práticas são aperfeiçoadas e atualizadas, o que lhe colocará numa posição privilegiada de consciência situacional. No interesse da segurança e da formação do bom hábito na conduta do voo, existem certas práticas básicas de segurança de voo que são reconhecidamente importantes em qualquer operação aérea e devem ser enfatizadas e aderidas incondicionalmente pelos aviadores. Essas práticas incluem, mas não estão limitadas a: procedimentos para evitar a incursão indesejada ou não autorizada de pista; prevenção de estol; transferência positiva e consciente dos controles de voo; 102 procedimentos para evitar colisão, incluindo técnicas de varredura visual do ambiente de voo, de manuseio de equipamentos automatizados do voo por instrumentos e procedimentos evasivos; aderência aos procedimentos operacionais padrão (SOP) e ao uso de checklists. Procedimentos Operacionais 1.1 - Procedimentos de prevenção de colisão Todos os pilotos devem estar atentos para o fator potencial de colisão nas operações aéreas, seja no solo ou em voo. Há um preceito universalmente aceito nas regras de voo que estabelece o procedimento de “ver e evitar”. Esse conceito exige que a vigilância deve ser mantida em todos os momentos, por cada pessoa envolvida na operação de uma aeronave, independentemente se o voo for conduzido sob regras visuais (VFR) ou por instrumentos (IFR). Os pilotos devem ter em mente sua responsabilidade de continuamente fazer uma varredura visual do espaço aéreo ao redor, independentemente do tipo da aeronave ou do propósito do voo. A maioria das colisões aéreas, ou quase colisões, acontece em pleno dia e em boas condições meteorológicas de voo visual. Outra característica desses acidentes ou incidentes é o de ocorrerem num raio de até 5 milhas do aeroporto. (CURRENT, 2013). O conceito “ver e evitar” se baseia no conhecimento das limitações da visão humana e na utilização de técnicas adequadas de varredura visual para ajudar a compensar essas limitações. Um estudo da marinha americana mostra que o piloto gasta cerca de 10 segundos para reconhecer e reagir a um tráfego em rota de colisão que, somado ao tempo de reação da aeronave em iniciar uma manobra evasiva, aumenta o tempo total de reação a mais de 12 segundos. (CURRENT, 2013). Dependendo da velocidade combinada das duas aeronaves, esse tempo é extremamente curto ou inapropriado para separações menores que 3 milhas. A capacidade humana é limitada para avistar aeronaves além de 5 milhas e quase incapaz para distâncias maiores de 10 milhas, independentemente do tamanho da aeronave ou da condição de luminosidade (dia ou noite). Além disso, nosso cérebro leva mais algum tempo para reconhecer que o objeto está no mesmo nível de voo e com trajetória conflitante. Por isso, a importância de se manter atento: ao tráfego aéreo; às técnicas adequadas de varredura visual; às regras de evasão. Unidade 3 103 Universidade do Sul de Santa Catarina Quadro 3.1 - Adaptação do estudo Recognition and Reaction Times Tempo de reação Velocidade/Distância/Tempo MPH 600 Distância 300 Tempo Crítico de Ação ou Reação Ação ou reação Segundos tempo = segundos Ver o objeto 0,1 10 60 100 Identificar aeronave 1 6 36 60 Reconhecer o conflito 5 5 30 50 Decidir pela evasão 4 4 24 40 Reação muscular 0,4 3 18 30 Reação da aeronave 2 2 12 20 Tempo total de reação 12,5 1 6 10 0,5 3 5 Fonte: Adaptação e tradução de FSF (1994, p. 8). As aeronaves de transporte aéreo comercial e também aquelas com peso máximo de decolagem superior a 5.700 Kg ou que tenham mais de 19 assentos, independentemente de serem usadas para transporte comercial, devem ser, obrigatoriamente, equipadas e operadas com sistema de prevenção de colisão ativo (TCAS Traffic Collision Avoidance System). Para ser eficiente, é importante que o piloto conheça o funcionamento do sistema, entenda seus alertas e saiba agir corretamente nas manobras de evasão. Ações e manobras efetivas e apropriadas de evasão associadas a uma boa técnica de varredura visual do espaço aéreo, principalmente nas partidas e chegadas, é a estratégia mais efetiva na prevenção de colisão. 104 Procedimentos Operacionais 1.2 - Incursão de Pista A incursão de pista é uma ocorrência qualquer em um aeroporto envolvendo uma aeronave, veículo, pessoa ou objeto no solo, que cria um perigo de colisão ou resulta em uma perda de separação com um avião decolando, pousando ou com a intenção de pousar. As operações de táxi exigem uma vigilância constante por toda a tripulação de voo, não apenas do piloto que está táxiando o avião. Isso é especialmente válido para os voos de treinamento quando o instrutor tem a companhia de um piloto de pouca experiência naquela operação. Tanto o piloto aluno quanto o instrutor devem estar continuamente atentos ao movimento e localização de outras aeronaves e veículos terrestres na zona de movimento do aeroporto. Muitas atividades de treinamento de voo são realizadas em aeroportos não controlados e a ausência de uma torre de controle no aeroporto de operação cria a necessidade de uma maior vigilância por parte dos pilotos. As três áreas principais que contribuem para incursões na pista são: comunicação; conhecimento do aeroporto; procedimentos de cabine para manter orientação. De modo geral, as operações de taxiamento de aeronaves podem ser realizadas de forma segura e sem incidentes, se o piloto planejar adequadamente e com antecedência, utilizar uma comunicação clara e direta e reforçar sua consciência situacional. As comunicações, tanto entre tripulantes como externas, devem atender às competências de transmitir mensagens que gerem compreensão, assim como entender e dar feedback adequado das mensagens recebidas. Tenha sempre claro em sua mente o que quer transmitir, seja breve e direto, fale com clareza e pausadamente e confirme se a mensagem foi entendida. Ouça atentamente, verifique se entendeu corretamente a mensagem, coteje adequadamente as comunicações via rádio e, em caso de dúvida, sempre pergunte, esclareça ou peça para repetir. Unidade 3 105 Universidade do Sul de Santa Catarina No planejamento da movimentação de solo, é importante pensar não só no táxi de saída, mas também no de chegada. Muitas vezes, o piloto se esquece que após o pouso ele necessitará navegar no solo para atingir seu destino e não planeja essa etapa. Isso pode criar uma situação difícil, principalmente em grandes aeroportos internacionais, onde há um enorme volume de tráfego e a infraestrutura aeroportuária é mais complexa. Ter as cartas apropriadas em mãos, estudar o layout do aeroporto, prever antecipadamente a rota provável, atentar na sinalização e comunicação, efetuar os procedimentos e checklists em momentos adequados e ter em mente que o planejado pode ser alterado pelo controle de solo, são práticas básicas para um taxiamento seguro. Uma armadilha potencial para os pilotos na operação de táxi, principalmente após o pouso, é definir expectativas e, em seguida, receber diferentes instruções do controle de solo. Os tripulantes devem atentar e seguir as instruções efetivamente recebidas e não aquelas que estavam esperando receber. Em diversos aeroportos, as instruções de táxi podem ser muito complexas e envolvem numerosas curvas, transições de taxiways, cruzamento de pista e pontos específicos de parada para manter posição. Durante essas operações, os pilotos que já estão muito ocupados com uma variedade de deveres e responsabilidades do cockpit, comprometem sua atenção, compreensão ou simplesmente esquecem de parte das instruções de táxi. Anotar em papel essas instruções, especialmente as mais complexas, pode reduzir a vulnerabilidade de um piloto aos erros citados e deve ser uma prática rotineira no suporte à sua operação de solo. 106 Procedimentos Operacionais 1.3 - Prevenção do estol É exigido de todo piloto iniciante um treinamento de estol e de sua recuperação antes do voo solo. Para ser satisfatório, esse treinamento deve permitir ao aluno saber reconhecer e recuperar uma situação de perda de sustentação. Durante esse treinamento, o instrutor de voo deve enfatizar que a causa direta da perda de sustentação e, portanto, do estol é um ângulo de ataque excessivo. Esse tipo de conhecimento e habilidade deve ser mantido por toda a carreira do piloto e o treinamento específico de um determinado tipo de aeronave deve sempre incluir o reconhecimento e recuperação de estol. Após o acidente do voo AF447, em junho de 2009, os treinamentos de reconhecimento de estol foram incluídos nas manobras de grandes altitudes. Para a prevenção do estol, de modo geral, o piloto deve compreender perfeitamente que há várias manobras de voo que podem produzir um aumento no ângulo de ataque da asa, mas que o estol só ocorrerá quando o ângulo de ataque se tornar excessivo. Esse ângulo de ataque “crítico” varia de 16° a 20°, dependendo do projeto do avião. É importante realçar que a baixa velocidade não é necessária para produzir o estol, pois a asa pode atingir um ângulo de ataque excessivo a qualquer velocidade. Outra observação importante é que apenas a atitude de nariz alto (high pitch attitude) não é uma indicação absoluta de proximidade da condição de estol. Alguns aviões são capazes de subir em voo vertical com um correspondente ângulo de ataque baixo, enquanto que a maioria dos aviões são bem capazes de estolar com atitude de voo nivelado ou quase zero. A chave para a conscientização do estol é a capacidade de o piloto visualizar o ângulo de ataque da asa, e não a atitude da aeronave, em uma circunstância particular qualquer e, assim, ser capaz de estimar a sua margem de segurança acima do estol. Essa é uma habilidade que é aprendida e que deve ser adquirida nos primeiros treinamentos de voo e praticada por toda a carreira do piloto. Ele deve compreender e notar fatores como atitude (pitch), velocidade, fator de carga (load factor), vento Unidade 3 107 Universidade do Sul de Santa Catarina relativo, ajuste de potência e configuração da aeronave, a fim de desenvolver uma imagem mental razoavelmente precisa do ângulo de ataque da asa em um particular momento. Além de ser uma boa prática, é essencial para a segurança de voo que um piloto leve sempre em consideração essa visualização do ângulo de ataque da asa antes de iniciar qualquer manobra de voo. Alguns aviões são equipados com um instrumento de indicação do ângulo de ataque (AOA). Nos painéis digitais, ele normalmente está localizado ao lado da fita de velocímetro (speed tape) e tem marcações relativas à velocidade de estol (VS). O piloto que opera um avião equipado com indicação de AOA deve incluí-lo na sua varredura visual do painel de instrumentos. Esse procedimento é particularmente importante nas manobras de aproximação e pouso. 1.4 - Uso de checklists O uso da lista de verificação ou checklist tem sido o alicerce da padronização das atividades do piloto e da segurança no cockpit durante décadas. A lista de verificação é uma auxiliar da memória e ajuda a garantir que itens críticos e necessários para uma operação segura da aeronave não sejam negligenciados ou esquecidos. No entanto, listas de verificação não terão qualquer valor se o piloto não estiver comprometido com a sua utilização. Sem disciplina e dedicação no uso da lista de verificação no momento oportuno, as probabilidades estarão do lado do erro. Os pilotos que não levam a sério uma lista de verificação tornamse complacentes, e a única coisa em que eles poderão confiar será em sua memória, pois não haverá nenhum backup para ela. A importância do uso consistente de checklists não pode ser considerada exagerada no treinamento de pilotos. Um dos principais objetivos do treinamento de voo primário é estabelecer padrões de hábitos que servirão aos pilotos durante toda a sua carreira. O instrutor de voo deve promover uma atitude positiva em relação ao uso de listas de verificação e o estudante piloto deve perceber a sua importância. 108 Procedimentos Operacionais Checklists apropriados devem ser usados, no mínimo, nas seguintes fases de voo: inspeção de pré-voo (preflight inspection); antes da partida do motor (Before engine start); na partida do motor (Engine start); antes do taxiamento (Before taxiing) antes da decolagem (Before takeoff ); após a decolagem (After takeoff ); cruzeiro (Cruise); descida (Descent); antes do pouso (Before landing); após o pouso (After landing); e no corte do motor e abandono da aeronave (Engine shutdown and securing). 1.5 - Transferência de controles de voo Nos voos em que há mais de um piloto ao alcance dos controles de voo e outro piloto assessorando, sempre deverá haver um claro entendimento entre eles, seja na relação aluno/instrutor ou comandante/copiloto de quem estará no controle da aeronave. Antes de qualquer voo duplo, um briefing deve ser realizado, incluindo o procedimento para a troca de controles de voo. Nos voos de treinamento ou naqueles em que há um comandante responsável pelo voo. O processo de três passos para a troca de controles de voo descrito a seguir é altamente recomendado: 1. Quando o comandante ou instrutor deseja que o outro piloto ou aluno assuma os controles da aeronave, ele deverá avisar o colega em alto e bom tom: “Você tem os controles de voo”. (“You have the flight controls”). Unidade 3 109 Universidade do Sul de Santa Catarina 2.O aluno deverá confirmar seu entendimento assumindo imediatamente o voo e dizendo: “Eu tenho os controles de voo”. (“I have the flight controls”). 3.O comandante/instrutor confirma novamente: “Você tem os controles de voo”. (“You have the flight controls”). Parte importante do processo é uma inspeção visual para garantir que a outra pessoa realmente assumiu os controles de voo. Esse processo deverá ser utilizado para qualquer troca de controle de voo; para delegar a pilotagem, como nos passos citados, ou para reassumir os controles, bastando, para isso, utilizar as chamadas adequadas desses três passos. O piloto ou aluno, quando devolver os controles para o comandante/instrutor, deve seguir o mesmo procedimento que o comandante/instrutor usou para lhe passar o controle. O piloto que entrega o controle de uma aeronave deve permanecer controlando o voo até que ele tenha visualmente confirmado que o colega assumiu os controles, além de ter respondido a chamada da transferência. Nunca deverá haver qualquer dúvida a respeito de quem está pilotando o avião. Inúmeros acidentes ocorreram devido à falta de comunicação ou de mal-entendido a respeito de quem realmente tinha o controle da aeronave, especialmente entre alunos e instrutores de voo. Estabelecer o procedimento citado durante a formação inicial é uma boa prática, e garantirá um padrão de hábito muito benéfico. Os pilotos também devem ficar atentos nas transferências de controle entre o voo manual e o automático e vice-versa. Nesses casos, o piloto deve confirmar a ação de engajamento do piloto automático por meio da verificação do(s) modo(s) automático(s) ativo(s) com o respectivo call out, ou do desengajamento do PA por meio do alarme sonoro de desacoplamento e com a confirmação verbal que assumiu o controle. É um erro comum achar que o piloto automático assumiu o voo e ser surpreendido por variações de atitudes ou de desempenho da aeronave, ,por ela não estar sendo controlada por ninguém. 110 Procedimentos Operacionais Confirmar a atividade do automatismo é também uma boa prática de segurança. Seção 2 - Operações no solo As operações no solo envolvem todos os aspectos do uso e trabalho em aeronaves nos aeroportos, bem como sua movimentação em todo o aeródromo. Os desafios de segurança das operações terrestres surgem diretamente dessas operações, como, por exemplo, garantir que as aeronaves não estejam envolvidas em colisões e que sua operação não gere risco: às pessoas; às outras aeronaves; aos equipamentos; à infraestrutura aeroportuária. Ainda mais importante, as operações terrestres dizem respeito à preparação da aeronave para a partida, de tal maneira que venha a garantir o sucesso e segurança do voo que se segue por meio do planejamento adequado, do controle correto do embarque de passageiros, carga e bagagem, do abastecimento de combustível suficiente, com a verificação de quantidade e qualidade adequadas e o uso correto de procedimentos complementares, quando necessário. 2.1 - Preparação O início de um voo é marcado pelo seu planejamento. Nos voos de único piloto, ou daqueles das tripulações de grandes aviões, o procedimento é o mesmo, alterando-se apenas as demandas de cada item do procedimento. Unidade 3 111 Universidade do Sul de Santa Catarina Durante a fase pré-voo, a tripulação faz a pesquisa de todos os dados relativos ao voo e montará uma navegação ou utilizará um serviço de despacho de voo que criará esse documento, a partir: Waypoints, níveis de voo, velocidades, horários, tempo de voo, consumo etc. da rota proposta; do peso da aeronave; do abastecimento de combustível; da carga; do nível de voo; da velocidade; dos horários de partida e chegada. Alternativamente, eles poderão baixar a navegação e outras informações do voo de um site especializado e imprimi-los a partir da internet. Após os cálculos e pesquisa por informações, o documento estará disponível, discriminando todos os dados relativos ao voo, além dos dados meteorológicos reunidos e respectivas informações de NOTAM. Todos os dados são, então, verificados e confirmados e o plano de voo é elaborado e apresentado na sala AIS ou no sistema do controle do espaço aéreo. A partir daí, o piloto deverá ficar atento a atrasos ou alterações de horários, que possam afetar a validade do plano de voo. Durante esse processo inicial, a tripulação irá também realizar alguns cálculos de peso e balanceamento para garantir que o voo seja realizado dentro do envelope de desempenho da aeronave e para saber qual a capacidade de carga e de abastecimento disponíveis para aquele voo. Com esse cálculo, o comandante terá definido também os dados a serem usados para o cálculo de desempenho de decolagem. 112 Procedimentos Operacionais 2.2 - Inspeção pré-voo A realização de um voo seguro começa com uma cuidadosa inspeção visual da aeronave. Há uma dupla finalidade na inspeção visual pré-voo: determinar que o avião está legalmente aeronavegável; confirmar que está em condições para um voo seguro. A aeronavegabilidade do avião é determinada, em parte, pela vistoria dos certificados e documentos que devem estar a bordo do avião e dos documentos pessoais da tripulação. Os logbooks, ou diários de manutenção do avião não são obrigatoriamente mantidos na aeronave. No entanto, devem ser inspecionados antes do voo para confirmar que os testes, inspeções e serviços exigidos foram realizados e a aeronave está liberada para o voo. Após a verificação da documentação, o piloto deverá efetuar uma inspeção visual da aeronave e seus componentes, para confirmar a condição segura ao voo. Essa inspeção deverá ser feita por meio da leitura e ação requerida de uma lista de verificação para aquele tipo específico de aeronave fornecida pelo fabricante. No entanto, o seguinte roteiro de inspeção das áreas gerais é comum a todos os aviões. Figura 3.1 - Roteiro para uma inspeção visual Fonte: Adaptação de Cessna (1981, p. 51). Unidade 3 113 Universidade do Sul de Santa Catarina 2.2.1 - Ao caminhar para a aeronave O roteiro de uma inspeção visual se inicia quando o piloto se aproxima da aeronave estacionada na rampa. A caminhada até ela é sua oportunidade de verificar a aparência geral da aeronave e qualquer discrepância óbvia como: Ela está calçada ou amarrada? Está com as capas protetoras instaladas? Tem sinais de trabalhos de manutenção sendo efetuados, como comportas ou capôs abertos, ferramentas próximas ou avisos instalados? O alinhamento geral do trem de pouso e suas comportas é adequado? Quais são as condições gerais dos amortecedores e pneus? Há danos ou deformações das partes externas? Há vazamentos ou manchas no chão? Ao chegar à aeronave, todas as capas de proteção, amarras e travas devem ser retiradas. Mantenha a aeronave calçada até iniciar a volta da inspeção externa. 2.2.2 - Na cabine Ao adentrar na aeronave, procure olhar a sua condição geral e a sua limpeza. A inspeção deve começar pela porta da cabine, seguir para a área de passageiros e terminar no cockpit. Pegue o checklist da aeronave e inicie a inspeção interna. Siga a sequência corretamente e não interrompa a inspeção até terminála. Se for interrompida por qualquer motivo, reinicie, retornando dois itens ou ao início, o que for mais seguro. Normalmente, essa inspeção começa verificando se a aeronave está desligada corretamente antes de iniciar qualquer atividade nela e, para isso, há a necessidade de confirmar quatro itens básicos: 114 Procedimentos Operacionais Sistema elétrico desenergizado: bateria e ignição desligadas; Freio de estacionamento aplicado e travas retiradas; Configuração da aeronave adequada aos comandos da cabine: trem baixado e travado, flap recolhido etc.; Equipamentos de emergência. O piloto deverá, então, ligar a bateria e verificar a quantidade de combustível e, se for o caso, ligar outros componentes ou sistemas necessários para o cheque externo. Nesse momento, para aeronaves maiores, talvez seja necessário o uso de uma fonte de energia externa ou o acionamento do auxiliar power unit (APU). 2.2.3 - A volta e a inspeção externa O piloto deve iniciar a inspeção externa a partir da porta da aeronave e caminhar em volta dela até retornar ao ponto inicial. Tenha em mãos o checklist da inspeção externa, uma lanterna e o frasco de dreno de combustível. O giro em torno da aeronave deve corresponder ao constante do manual da aeronave. Proceda às verificações sem se distrair. Não interrompa a sequência de verificações, exceto em caso de força maior. Nesse caso, marque o ponto onde parou e retome a inspeção um ou dois itens antes. Caso não lembre onde interrompeu, retome a partir do início. Nessa caminhada, o piloto deve inspecionar e detectar quaisquer sinais de deterioração ou desgaste, deformação, rebites ou parafusos soltos e falta de componentes. Ao olhar da ponta da asa para a raiz, observar o revestimento da asa ao longo de sua longarina, para verificar se há ondulações, rugas ou deformações que podem ser indicação de um dano interno ou excesso de esforço estrutural da asa. Rebites de alumínio soltos ou quebrados podem ser identificados pela presença de oxidação preta que se forma rapidamente quando o rebite funciona livre em seu buraco. Aplicar uma pressão no revestimento próximo à cabeça do rebite irá ajudar a verificar se a condição do rebite está frouxa. Unidade 3 115 Universidade do Sul de Santa Catarina Danos em componentes - ou a falta deles -, como guias de estol (stall strips), geradores de turbulência (vortex generators), antenas de eliminação estática ou componentes antigelo (deicer boots) devem ser avaliados criteriosamente. Atenção especial deve ser dada ao bordo de ataque da asa, pois qualquer dano, mossa, deformação ou defeito encontrado torna a aeronave fora das condições de aeronavegabilidade. O mesmo é válido para a presença de sujeira ou insetos grudados no bordo de ataque que irá afetar o fluxo de ar pela asa. Por isso, mantenha-o sempre limpo e brilhante. Qualquer dessas alterações pode influenciar negativamente o desempenho de sustentação da asa e torná-la instável aerodinamicamente. Cuidados especiais devem ser tomados quando se examina as asas de um avião feito de materiais compostos. Eles são facilmente danificados e sujeitos a fissuras devido a impactos. O piloto deve atentar para rachaduras e sua progressão, para perfurações ou para evidência de batidas, marcas ou choques no material. O piloto deve ter em mente que manchas, em qualquer lugar, sinalizam uma investigação maior, não importa quanto tempo as manchas parecem ter. Manchas representam um provável vazamento. Sujeira, gelo, neve etc. O acúmulo de materiais estranhos na área externa da aeronave, principalmente nas asas e empenagem, também é motivo para solicitar um serviço antes do voo. 2.2.4 - Combustível e óleo Durante a inspeção externa, uma atenção especial deve ser dada à quantidade e abastecimento de combustível. Muitos indicadores de quantidade de combustível nos tanques são sensíveis à atitude e posição do avião e podem variar significativamente com a inclinação da aeronave. Sempre confirme a quantidade de combustível indicada nos medidores com o nível visualmente inspecionado de cada tanque. 116 Procedimentos Operacionais No abastecimento, é fundamental para a segurança da operação que o piloto confirme o tipo, grau e cor de combustível. A gasolina de aviação amplamente utilizada e disponível nos aeroportos é a de 100 octanas (AVGAS). Ela é tingida para fácil reconhecimento do seu grau e tem uma cor verde azulada, além do cheiro característico da gasolina. O combustível para motores à turbina é conhecido como Jet-A, ou combustível de jato, à base de querosene. Ele é praticamente incolor ou levemente esbranquiçado, quando agitado, tem o cheiro de querosene e uma consistência oleosa, quando esfregada entre os dedos. O abastecimento inadvertido de combustível Jet-A em aeronaves com motores a pistão que usam gasolina tem consequências desastrosas. É bem provável que o motor a pistão venha a ligar, operar e impulsionar a aeronave com o combustível errado, mas irá falhar, porque o motor será destruído em pouco tempo, devido ao diferente poder de detonação do combustível. O caminhão de combustível do abastecedor tem a identificação facilmente visível do combustível armazenado que está sendo oferecido para abastecimento. Pilotos prudentes irão sempre supervisionar o abastecimento para garantir que a quantidade e a qualidade do combustível colocado no tanque de sua aeronave estão corretas. Os abastecedores, mecânicos e outros auxiliares são pessoas corretas, mas também podem errar e não são os responsáveis finais da operação. É importante, também, verificar o fechamento dos tanques, das portinholas ou acessos utilizados durante o processo de abastecimento. A verificação de contaminação do combustível por água e outros sedimentos é um elemento chave da inspeção pré-voo. A água tende a acumular em tanques de combustível por condensação, em especial naqueles parcialmente abastecidos. Como a água é mais pesada do que o combustível, ela tende a acumular-se nos pontos mais baixos do sistema. A água também pode entrar nos tanques com a chuva, devido a selo ressecado, desgaste ou tampas mal colocadas ou impróprias para o uso. A melhor medida preventiva para minimizar a condensação da água nos tanques é mantê-los sempre cheios, pois, além disso, ajudam a preservar e retardar o envelhecimento dos tanques e das borrachas de vedação. Unidade 3 117 Universidade do Sul de Santa Catarina Durante a inspeção, uma quantidade suficiente de combustível deve ser drenada a partir dos pontos de drenagem do filtro de combustível e de cada tanque, para verificar tipo de combustível, cor, cheiro e presença de água ou sujeira. A ventilação do tanque de combustível é outra parte importante da inspeção, pois se o ar do lado de fora não for capaz de entrar no tanque enquanto o combustível é consumido, o resultado final será mau funcionamento dos indicadores de quantidade e até o insuficiente fornecimento de combustível para o motor. O nível do óleo deve ser verificado durante cada pré-voo e após cada reabastecimento de óleo dos motores. É esperado o consumo de uma pequena quantidade de óleo durante a operação normal do motor. Se o consumo aumentar ou mudar repentinamente, o pessoal de manutenção qualificado deverá ser chamado para investigar a ocorrência. Sempre que o serviço de adicionar óleo no motor for efetuado, o piloto deverá assegurar que a tampa do reservatório ou da linha de óleo foi corretamente recolocada. 2.2.5 - Trem de pouso, pneus e freios Os pneus devem ser inspecionados quanto à calibração da pressão adequada, bem como quanto a danos como cortes, desgaste, bolhas, penetração de objeto estranho e deterioração. Como regra geral, os pneus com a lona aparente e aqueles com paredes laterais rachadas são considerados impróprios para o voo. Freios e sistemas de freio devem ser verificados quanto à ferrugem e corrosão, pontos de fixação soltos (porcas ou parafusos), alinhamento, desgaste ou rachaduras das pastilhas de freio, sinais de vazamento de fluido hidráulico e segurança da linha hidráulica quanto à abrasão por atrito. Um exame do trem de nariz deve incluir o amortecedor de vibração lateral (shimmy) e o torque link. A inspeção de qualquer das pernas do trem de pouso deve atentar para manutenção adequada e estado geral de sua estrutura, conexões e comportas. 118 Procedimentos Operacionais Todos os amortecedores devem estar calibrados com a pressão correta e estendidos na altura apropriada para o peso da aeronave. 2.2.6 - Motor e hélice O piloto deve notar a condição da carenagem do motor, principalmente quanto à sua fixação. A maioria das combinações de motor e hélice requer a instalação de um spinner para um adequado arrefecimento do motor. Nesses casos, o motor não deve ser operado, a menos que o spinner esteja presente e devidamente instalado. A hélice deve ser verificada quanto a sua integridade e segurança, atentando-se para cortes, arranhados, rachaduras, impactos, corrosão ou ferrugem. O cubo da hélice deve estar livre de vazamentos de óleo. Se for o caso, a correia de transmissão do alternador ou gerador de deve ser verificada quanto à correta tensão e sinais de desgaste. Carenagem que cobre o cubo da hélice e facilita o escoamento do ar em volta dele. Ao inspecionar o motor, o piloto deverá procurar por manchas de combustível ou óleo que possam indicar um vazamento. O sistema de exaustão deve ser verificado quanto a manchas brancas causadas por vazamentos na cabeça do cilindro ou rachaduras no coletor. Deve-se notar as condições das linhas hidráulicas e possíveis vazamentos, assim como a fiação e cabos do sistema elétrico. O piloto também deve verificar objetos estranhos soltos dentro da carenagem, como ninhos de pássaros, trapos de pano ou papéis e ferramentas esquecidas. Por último, quando a capota for fechada, verificar sua fixação e travamento. 2.3 - Preparação da Cabine Ao retornar à cabine do avião, o piloto deve primeiro assegurar que todo o equipamento necessário para o voo está a bordo. Se for utilizar um rádio intercomunicador portátil, fones de ouvido ou sistema de posicionamento global (GPS), assegure-se de que a rota dos fios e cabos desses aparelhos não interfira com os movimentos dos controles de voo. Unidade 3 Como lanternas, pranchetas, documentos, listas de verificação (checklists) e cartas de navegação. 119 Universidade do Sul de Santa Catarina Independentemente dos materiais a serem utilizados, mantenhaos sempre muito bem arrumados e organizados, para que estejam ao seu alcance e prontamente disponíveis. A cabine do avião, de modo geral, incluindo o cockpit, deve ser verificada para certificar-se de não haver artigos soltos que podem ser arremessados em caso de turbulência. Itens soltos devem ser devidamente protegidos ou guardados. Todos os pilotos devem formar o hábito da boa organização. O ajuste do assento de pilotagem é item importante. O mesmo deve ser travado numa posição na qual o piloto seja capaz de ver todas as referências necessárias dentro e fora da aeronave. Acidentes ocorreram como resultado do movimento inesperado do assento devido à aceleração ou mudanças de atitude durante pousos ou decolagens. O uso do cinto de segurança é item obrigatório. Ele deve ser usado por todo o tempo em que o piloto estiver sentado e operando a aeronave. O cinto de ombro deve ser usado pelo menos para a decolagem e pouso. Os regulamentos exigem que o piloto garanta que cada pessoa a bordo seja informada sobre como apertar e desatar seu cinto de segurança, assim como sobre o uso adequado de equipamentos de segurança, informação de saída de emergência e outros procedimentos específicos da aeronave. Isso deve ser feito antes da partida do motor, junto com a apresentação ao passageiro dos cartões de segurança impressos, fornecidos pelo fabricante do avião, semelhantes aos utilizados pelas companhias aéreas. Um rápido briefing é suficiente para orientar os passageiros sobre essas questões. 2.4 - Carregamento da aeronave É crucial para a segurança que uma aeronave seja carregada de modo correto, respeitados os limites especificados, para que o centro de gravidade após o carregamento permaneça dentro do envelope de desempenho para todas as fases do voo a que se destina. Uma vez que essas condições foram satisfeitas, é igualmente crucial que a tripulação esteja ciente do peso atual e posição do centro de 120 Procedimentos Operacionais gravidade, para que possa calcular a configuração apropriada da aeronave, obter as velocidades de referência para as diversas fases e condições do voo e posição do pitch trim. Isso é importante para garantir que a decolagem seja feita à velocidade ideal indicada e resulte em uma transição bem sucedida do solo ao voo, atendendo todas as restrições de desempenho impostas pelo comprimento de pista, obstáculos e outros fatores, com total controle da aeronave. Para isso, existe uma variedade de procedimentos que devem ser respeitados. É essencial que o comandante acompanhe ou venha a designar outro funcionário responsável pela supervisão do carregamento da aeronave que especifique os requisitos de carregamento corretamente e tenha um método confiável, pelo qual ele possa conferir que as suas instruções foram realizadas conforme solicitado. A aderência a procedimentos eficazes nesse sentido permanece como a única maneira de garantir que o que foi especificado e passado para o comandante da aeronave é a condição real obtida, seja por meio manual ou automatizado. Ao estudar a aeronave que irá operar, verifique os procedimentos de carregamento listados pelo fabricante no manual de operações da aeronave. Existem alguns produtos e materiais que são considerados como de alto risco para o transporte em aeronaves. Eles são conhecidos como produtos perigosos e, por isso, é muito importante que a bagagem e as mercadorias levadas a bordo estejam em conformidade com as restrições de transporte desse tipo de mercadorias. O responsável pelo carregamento do avião também deve ter um meio confiável de confirmar que os regulamentos de mercadorias perigosas foram atendidos e que quaisquer requisitos especiais para garantir itens incomuns nos porões ou na cabine de passageiros foram cumpridos. Unidade 3 Produtos químicos, inflamáveis e corrosivos, entre outros. 121 Universidade do Sul de Santa Catarina 2.5 - Movimentações no solo É importante que o piloto opere a aeronave no solo de modo seguro e, para isso, ele deve estar familiarizado com o padrão de sinais balizadores de manobras, usado pelo pessoal de rampa. Figura 3.2 - Adaptação dos sinais de manobras no solo Pare Continue em frente Parada de emergência Vire à esquerda Corte os motores Motor acionando Tudo Livre (OK) Calços retirados Calços colocados Operação Noturna Devagar Vire à direita Os mesmos movimentos da operação diurna com uso das lanternas Fonte: Adaptação de Brasil (2009, p. 247 - 255). 122 Procedimentos Operacionais Durante os procedimentos com movimentações da aeronave no solo, a tripulação deverá estar atenta às práticas de segurança listadas anteriormente, incluindo a prevenção de colisão, a prevenção de incursão de pista, o uso correto das comunicações e a aderência ao SOP, e checklists apropriados a essa fase do voo. Seção 3 - Operações de voo Por definição legal do Código Brasileiro de Aeronáutica (BRASIL, 1986) uma aeronave é considerada em voo a partir do “momento em que a força motriz é aplicada para decolar até o momento em que termina a operação de pouso”. Para facilitar nossos estudos, vamos considerar que o voo se inicia no momento em que as portas são fechadas e começa o procedimento de partida dos motores e vai até o final dele, com a parada e estacionamento da aeronave após o pouso. 3.1 - Acionamento dos motores O procedimento específico para a partida do motor não será discutido aqui, pois há tantos métodos diferentes, assim como existem diferentes motores, sistemas de combustível e condições de partida. Os procedimentos e checklists apropriados para a partida do motor devem ser seguidos. Existem, no entanto, certas precauções que se aplicam a todos os aviões. Before start, engine start, after start. A posição da aeronave deve ser uma preocupação do piloto ao dar a partida nos motores. A cauda do avião não deve ser apontada para uma porta de hangar aberto, para veículos estacionados ou para um grupo de pessoas. Isso pode resultar em danos pessoais e danos à propriedade de terceiros, devido ao fluxo de ar da hélice, sem falar no empuxo de motores a jato. Quando estiver pronto para ligar o motor, o piloto deve olhar em todas as direções para ter certeza de que nada está próximo ou na vizinhança da hélice ou do motor. Isso inclui Unidade 3 123 Universidade do Sul de Santa Catarina pessoas, equipamentos e aeronaves que poderiam ser atingidos pelo empuxo do grupo moto propulsor. Atenção especial a objetos estranhos e outros detritos que podem ser sugados ou arremessados após a partida do motor. O piloto deve sempre fazer o chamado (call out) de “LIVRE”, por voz ou por meio dos sinais padronizados pela janela e esperar por uma resposta da pessoa que estiver por perto antes de acionar o motor de arranque (starter). Ao ativar o motor de arranque, uma mão deve ser mantida na manete do acelerador. Isso permitirá uma resposta rápida do piloto em caso de uma partida anormal. Assim que o motor começa a funcionar, a pressão do óleo deve ser verificada. Se ele não subir para o valor especificado pelo fabricante, o motor pode não estar recebendo a lubrificação adequada e deve ser desligado imediatamente, para evitar danos graves. Pequenos motores elétricos projetados para consumir grande quantidade de energia por curtos períodos de acionamento. Embora bastante raro, o motor de arranque (starter) pode permanecer engatado após o motor ligar. Isso pode ser detectado pela indicação de um consumo de corrente elétrica muito elevado. Alguns aviões têm uma luz de advertência do starter especificamente para essa finalidade. O motor deve ser desligado imediatamente, caso isso aconteça. De modo geral, o manual da aeronave especifica os tempos permitidos dos ciclos de partidas, de modo a prover o adequado resfriamento do starter. 3.2 - Taxiamento Taxiar é movimentar o avião no solo, de modo controlado, pelos seus próprios meios. Uma vez iniciado o táxi, o piloto deve compreender todos os seus detalhes para ser proficiente nesse procedimento. Ter consciência da evolução do movimento de outras aeronaves que estão decolando, pousando ou taxiando e conhecer e aplicar as regras de direito de passagem é essencial para a segurança. Quando estiver taxiando, o olhar e a atenção do piloto devem estar voltados para fora do avião e, além da frente, ele deve ter 124 Procedimentos Operacionais cuidado com os espaços laterais, já que as asas avançam vários metros para cada lado. Assim, o piloto deve estar ciente da totalidade da área necessária em torno do avião, para garantir que as manobras irão evitar todos os obstáculos encontrados. A posição do piloto em algumas aeronaves, principalmente nos grandes jatos, não é a melhor para o procedimento de táxi. É comum o piloto estar sentado alguns metros à frente das rodas do trem principal e até da roda dianteira da aeronave. Isso significa que, dependendo da manobra, o movimento que ele irá percorrer será bem diferente daquele que a parte central da aeronave irá cumprir. Além disso, nessas aeronaves é normal que em uma curva fechada de mais de 90º os extremos, como ponta de asa, da cauda etc., não passem por onde o nariz consegue passar. Por tudo isso, em aviões maiores é necessário um treinamento inicial para que o piloto se adapte ao espaço necessário ao movimento do avião no chão. Figura 3.3 - Raio de curva para uma manobra de 180º do B737-700 Fonte: Boeing (2005, p. 320). Os principais requisitos para taxiamento seguro são: Unidade 3 125 Universidade do Sul de Santa Catarina o controle positivo da aeronave; a capacidade de reconhecer os riscos potenciais a tempo de evitá-los; a capacidade de parar ou virar a aeronave onde e quando desejado. É difícil definir uma regra única para determinar a velocidade segura de táxi. O que é razoável e prudente em algumas condições pode ser imprudente ou perigoso sob outras. Normalmente, a velocidade deve ser tal que o movimento do avião dependa apenas da potência de marcha lenta do motor, de tal forma que com a manete do acelerador retardada, o avião possa ser parado prontamente e sem esforço. Quando for fazer uma curva, é melhor desacelerar antes de iniciar. Curvas em alta velocidade provocam cargas laterais indesejáveis sobre os pneus e trem de pouso e podem resultar em uma guinada incontrolável. Quando do primeiro início de táxi do voo, os freios devem ser testados logo que o avião é colocado em movimento. Para fazer isso, basta aplicar potência suficiente para iniciar o táxi lentamente, retardar a manete do acelerador e aplicar pressão normal nos pedais, para sentir a reação dos freios. Se a ação de frenagem for insatisfatória, o motor deve ser desligado imediatamente. A aeronave irá acelerar, mesmo com o motor reduzido, quando estiver taxiando em declives, a favor do vento ou com a aeronave muito leve. Para evitar a alta velocidade de táxi e o superaquecimento dos freios, o melhor a fazer é o uso intermitente e ocasional do freio, em lugar de mantê-los em uso contínuo para controlar a velocidade. Nessa situação, o correto é deixar a aeronave acelerar até uma velocidade pouco acima da adequada, manter a potência do motor em marcha lenta e desacelerar o avião, com o uso dos freios, para a metade da velocidade de táxi empregada e aguardar que acelere novamente. Isso dará tempo para resfriar os freios e manterá a velocidade controlada. 126 Procedimentos Operacionais 3.3 - Antes da decolagem O cheque antes da decolagem é o procedimento sistemático para fazer uma verificação do motor, dos controles, dos sistemas, dos instrumentos e aviônicos antes de alçar voo. Antes de taxiar para a pista de decolagem, o piloto deve assegurar-se que o motor está funcionando corretamente e que todos os controles, incluindo flaps e compensadores, estão livres e selecionados de acordo com a lista de verificação de antes da decolagem (Before Takeoff Checklist). Normalmente, esse procedimento é realizado ao final do táxi, com a aeronave parada em uma posição próxima à cabeceira da pista. Para iniciar o cheque de motor antes da decolagem, o avião deve ser posicionado livre de objetos e de outras aeronaves e não deve ter nada atrás dele que possa ser danificado pelo aumento de potência do motor. Durante a realização do runup do motor, o piloto deve dividir a atenção dentro e fora do avião. Se a aplicação do freio de estacionamento não for adequada, a aeronave poderá se deslocar de forma despercebida com o aumento de potência, se o piloto focar sua atenção somente para dentro da aeronave. Cada avião tem diferentes características e equipamentos, e o Before Takeoff Checklist fornecido pelo fabricante do avião ou pelo operador, deve ser usado para realizar o procedimento preparatório. 3.4 - Decolagem A decolagem, apesar de relativamente simples, muitas vezes apresenta a maioria dos riscos de qualquer fase de um voo. A importância de ter o conhecimento adequado, técnica impecável e julgamento preciso não pode ser subestimada. Os procedimentos recomendados para a decolagem são fornecidos pelo fabricante de sua aeronave e incluem a configuração de decolagem do avião, as velocidades, além de outras informações relevantes que estão contidas no manual de voo e /ou no manual de operação do piloto (AFM/POH) para uma determinada aeronave. Unidade 3 127 Universidade do Sul de Santa Catarina Uma decolagem normal é feita com a aeronave apontada contra o vento e se aplica à potência necessária para obter a aceleração gradual até a velocidade de decolagem, quando se realiza a rotação da aeronave para uma atitude de subida e se obtém sustentação. Portanto, podemos dividir a decolagem em três momentos principais, quais sejam: Rolagem (Takeoff roll ou Ground roll) – é a parte da decolagem que apresenta a corrida da aeronave no solo, desde o início do movimento de aceleração a partir do zero até atingir uma velocidade suficiente para criar sustentação ao voo. Rotação (Rotation ou Lift-off ) – é o ato de se pôr a aeronave em voo, o momento de abandono do solo, quando a aeronave adquire a capacidade de voar pela sustentação das asas ou pela variação do ângulo de ataque. Subida inicial (Initial Climb) – inicia-se com o abandono do solo pela aeronave e uma atitude de subida foi estabelecida. Normalmente, essa fase termina quando é atingida a altitude de segurança. Deve ser uma preocupação do piloto atender uma separação mínima entre decolagens. Não é recomendado que se decole imediatamente após outra aeronave ter decolado, principalmente após grandes ou pesados aviões de carreira, devido à esteira de turbulência deixada pela aeronave a frente. O procedimento de corrida de decolagem inicia-se com o posicionamento da aeronave na cabeceira, alinhada com o eixo central da pista. Ao soltar o freio, o piloto deverá aumentar a potência de forma gradual e contínua, até atingir a potência de decolagem. Uma aplicação abrupta de potência pode resultar em descontrole direcional, em virtude do efeito de torque da hélice e do motor. Isso é particularmente verdadeiro para aeronaves com motores de grande potência. Problema semelhante pode ocorrer em aeronaves multimotoras, quando o motor de um lado acelera mais rapidamente que o seu oposto. Nos dois casos, a aceleração 128 Procedimentos Operacionais gradual garante a dirigibilidade durante a aplicação de potência, dando condições ao piloto de corrigir ou abortar com segurança a decolagem, se necessário. Com o deslocamento da aeronave e sua aceleração, o piloto deverá ter os pés nos pedais de forma que possa manter o controle direcional. A posição do pé no pedal deverá ser tal que, com o calcanhar apoiado no chão do avião, a palma do pé esteja na base do pedal e não na parte superior designada para o uso do freio. É um erro comum posicionar os pés altos, de modo que ao controlar a direção, o piloto acaba acionando inadvertidamente o freio e retardando a aceleração, além de, por vezes, dificultar ainda mais o controle direcional. A varredura visual do piloto durante a corrida no solo deverá contemplar o eixo de decolagem do lado de fora da aeronave e o velocímetro, além dos instrumentos do motor na parte interna da aeronave. Assim, ele terá as informações necessárias para uma pronta tomada de decisão nessa fase do voo. Uma leve pressão do manche à frente garantirá que a roda dianteira da aeronave esteja firme no solo para o controle direcional. Um erro comum é aplicar uma força demasiada no manche, que só vem a prejudicar o desempenho de decolagem, sem agregar nenhum auxílio ao controle direcional. Isso também é muito prejudicial na rejeição de decolagem em alta velocidade, pois pode colocar a aeronave na posição conhecida como “carrinho de mão”, onde o efeito do profundor excessivamente aplicado levanta as rodas principais numa alavanca com a roda dianteira, diminuindo seu atrito com o solo e prejudicando a frenagem. Conforme a aeronave acelera, os controles de voo também vão ficando cada vez mais eficientes e necessitam de uma menor deflexão para manter o controle da aeronave. Em condições de vento cruzado, o piloto deverá conhecer a técnica de compensar a deriva devido ao vento para manter o eixo direcional de decolagem. Em situações de vento forte e com rajadas, é necessário o incremento das velocidades de decolagem para garantir uma margem de segurança na operação. Unidade 3 129 Universidade do Sul de Santa Catarina 3.4.1 - Rotação Como uma boa decolagem depende da atitude adequada da aeronave, é importante saber qual é essa atitude e como ela é conseguida. A atitude de decolagem ideal requer apenas ajustes mínimos de ângulo de subida ou ângulo positivo do nariz do avião (pitch), para atingir a velocidade de melhor razão de subida (Vy). Essa velocidade é aquela na qual o avião ganhará mais altitude no menor espaço de tempo. Cada aeronave tem sua atitude ideal para decolagem normal ou para outras condições anormais ou especiais, como condições de vento, configuração de decolagem etc. O pitch ou atitude necessária para o avião acelerar para Vy é encontrada nas tabelas de desempenho do fabricante. A técnica para efetuar uma rotação proficiente é baseada no movimento contínuo mas suave do controle de voo, até atingir o pitch necessário, mantendo as asas niveladas e o eixo de decolagem. Um comando abrupto, antecipado ou excessivo do profundor poderá prejudicar o desempenho de decolagem e até causar danos à aeronave. Essas são as principais causas de choque da cauda com o solo e de perda de controle na decolagem. Portanto, o piloto deverá efetuar o esforço inicial no manche, aguardar a reação da aeronave e só então fazer mínimos ajustes para manter a razão de subida prevista. Figura 3.4 - Choque da cauda com o solo na decolagem (Tail Strike) Fonte: Buttles (2010). 130 Procedimentos Operacionais 3.4.2 - Subida Após a saída do solo, o piloto deverá manter o pitch necessário para acelerar para a velocidade de subida. Normalmente, a subida é realizada em uma velocidade recomendada pelo fabricante do avião. Velocidade de subida normal é geralmente um pouco maior do que a de melhor razão de subida. A diferença adicional de velocidade proporciona melhor refrigeração do motor, um controle mais fácil da aeronave e uma melhor visibilidade à frente, sobre o nariz. A subida normal é por vezes referida como “subida de cruzeiro” (cruise climb). A melhor razão de subida (Vy) é conseguida a uma velocidade onde todo o excesso de potência disponível é usado para ganho de energia. Essa condição de subida irá produzir o maior ganho de altura no menor tempo (razão máxima de subida em pés por minuto). A melhor razão de subida conseguida com o uso de plena potência disponível é a máxima subida. Isto deve ser bem entendido, pois querer aumentar a capacidade de subida de uma aeronave nessa situação, com o aumento da atitude ou do pitch, irá resultar em decréscimo da razão de ganho de altitude. O melhor ângulo de subida (Vx) é conseguido com uma velocidade que irá produzir o maior ganho de altura em uma determinada distância horizontal (ângulo máximo em pés por milha náutica). A velocidade de melhor ângulo de subida (Vx) é consideravelmente menor do que a de melhor razão de subida (Vy), e é a velocidade em que todo o excesso de empuxo disponível é usado para ganho de altura. O melhor ângulo de subida irá resultar em uma rampa íngreme de decolagem e, embora o avião vá demorar mais tempo para atingir a mesma altitude que atingiria com a melhor razão de subida, ele atingirá essa altitude antes em termos de distância, ou seja, mais próximo do ponto de decolagem. O melhor ângulo de subida, por conseguinte, é utilizado para evitar obstáculos após a decolagem. Unidade 3 131 Universidade do Sul de Santa Catarina Figura 3.5 - Vx , Vy e subida normal para o mesmo momento Fonte: Best (2013). Os erros mais comuns no desempenho da decolagem e subida inicial são: 132 falha em verificar se a área está livre para a decolagem antes da rolagem para a posição na pista ativa; uso abrupto da manete do acelerador; falta de verificação dos instrumentos do motor, depois de aplicar potência de decolagem; falta de trimagem adequada do compensador para a decolagem; pobre controle direcional durante a corrida de decolagem; manutenção da aeronave no chão desnecessariamente, com aplicação excessiva de manche a frente; início antecipado da rotação, antes da velocidade ideal, resultando em aumento do ângulo de ataque e do arrasto; falha em atingir a atitude (pitch) de rotação correta; rotação muito rápida ou muito lenta; Procedimentos Operacionais aplicação excessiva de cabragem do controle sobre o profundor durante a subida inicial; inabilidade em manter a velocidade apropriada de subida; falta de coordenação dos controles para manter aeronave estabilizada na subida inicial e no eixo de decolagem. 3.5 - Aproximação e pouso Uma manobra normal de aproximação e pouso envolve o uso de procedimentos que dependem das condições da aeronave, da pista e seu comprimento, da meteorologia e a existência ou não de obstáculos no perfil de aproximação dentre outras condições. Todos esses fatores contribuem e influenciam o processo de tomada de decisão do piloto, e ele deve compreendê-los e analisálos com competência para ter êxito na execução dessa fase do voo. Podemos dividir a fase final da aproximação e pouso em cinco partes principais, quais sejam: a perna base; a aproximação final; o arredondamento; o toque no solo; a corrida de pouso. Os procedimentos recomendados para essa fase do voo são aqueles contidos no Manual de Voo aprovado, fornecido pelo fabricante da aeronave, onde constam as velocidades e configuração do avião e outras informações relevantes para as aproximações e pousos para aquele modelo específico de aeronave. Unidade 3 133 Universidade do Sul de Santa Catarina 3.5.1 - Aproximação estabilizada De acordo com o estudo Resumo Estatístico dos Acidentes de Jatos Comerciais – Operação Mundial 1959 – 2011 publicado pela Boeing em 2012 aproximadamente 48% dos acidentes envolvendo jatos comerciais ocorreram durante as fases de aproximação e pouso, que representam apenas 16% do tempo total do voo. (BOEING, 2012). Esses números podem ser bastante conservativos se considerarmos todas as operações da aviação em geral. Por isso, são realizadas constantemente campanhas de conscientização voltadas para os aeronautas, ressaltando a importância de se executar sempre aproximações estabilizadas. Uma aproximação estabilizada é aquela em que o piloto preparou a aeronave para o pouso com antecedência suficiente para atingir uma rampa de planeio na aproximação final a uma altura segura e, a partir dali, necessitar apenas de pequenas correções de pilotagem para a manutenção do controle e do desempenho da aeronave. Portanto, a aproximação estabilizada é um procedimento e técnica de voo que visa a assegurar que a aproximação e a descida final para pouso sejam efetuadas em conformidade com a trajetória de voo pretendida e sem a necessidade de manobras excessivas, tais como curvas bruscas, mudanças repentinas na razão de descida, na velocidade ou potência já nas proximidades da pista de pouso. Nesses casos, ocorrendo a “desestabilização”, uma arremetida deverá ser executada. Isso significa que o piloto, na fase final e crítica para o pouso, estará focado apenas nessa manobra e não terá distrações ou carga de trabalhos além dessa. No programa ALAR (2013), algumas regras básicas foram estabelecidas e devem estar na memória de cada aviador, dos que estão começando nas escolas de aviação, aos mais experientes comandantes de linhas aéreas. Para não esquecer, uma aproximação é considerada estabilizada quando todos os seguintes critérios são satisfeitos: 134 Procedimentos Operacionais 1. Todos os voos deverão estar estabilizados a 1.000 pés de altura acima da pista para voos em condições meteorológicas por instrumentos (IMC), ou a 500 pés, em condições meteorológicas visuais (VMC); 2.A aeronave está no perfil correto de voo, ou seja, alinhada na aproximação final e ajustada na rampa de planeio; 3.Apenas pequenas alterações de rumo e pitch são necessárias para manter a trajetória; 4.A velocidade indicada não pode ser superior à Vref + 20 nós ou menor que a Vref; 5. A aeronave está na configuração final correta para o pouso; 6.Razão de descida não superior a 1.000 pés por minuto. Se a aproximação exigir uma razão maior, um briefing especial deverá ser feito antes da aproximação; 7. O ajuste de potência é apropriado para a configuração e não está abaixo da potência mínima para aproximação, como definido pelo Manual de operações da aeronave; 8.Todos os briefings, cheques e listas de verificações já foram executados; 9. Tipos específicos de aproximação são considerados estabilizados se: »» »» »» Na aproximação ILS, o desvio não for superior a um “dot”, tanto no eixo do localizador como na rampa do glide-slope; As aproximações Cat II ou Cat III devem ser feitas dentro da faixa expandida do localizador; Ao circular para outra pista, a aeronave deverá estar com as asas niveladas a, pelo menos, 300 pés de altura. As aproximações especiais ou condições anormais que requeiram desvio de algum item descrito devem ser precedidas por um briefing específico. Unidade 3 135 Universidade do Sul de Santa Catarina O primeiro item descrito, que estabelece a altura mínima de estabilização, é conhecido como “Janela de Segurança” (safety window), por fornecer parâmetros adequados para uma aproximação final. Portanto, a partir desse ponto, a falta de cumprimento de qualquer um dos itens que formam uma aproximação estabilizada implicará sua descontinuidade e uma arremetida é mandatória. Além desses fatores, podemos ainda considerar que o vento de cauda não deve ser superior a 10 nós em pista limpa, ou ser nulo para pista contaminada, que o toque deverá ocorrer sobre a faixa central da pista e na área demarcada de segurança no primeiro terço disponível e, após o pouso, a capacidade de frenagem completa e todos os recursos da aeronave devem ser utilizados como freios, spoilers e reversos ou outros recursos equivalentes, de modo a atingir a velocidade de táxi, não além dos últimos 610 metros ou 2000 pés de pista. Os erros mais comuns na execução da aproximação e pouso são os seguintes: Curva muito aberta (oveshooting) ou muito fechada (undershooting) da base para final, provocando uma aproximação muito alta ou muito baixa e não estabilizada; Não completar a tempo o cheque pré-pouso; Completar uma aproximação não estabilizada; Não compensar o avião pela extensão do flap; Técnica pobre de trimagem do avião; 136 Correção inadequada da deriva no circuito de tráfego, principalmente na perna base; Efetuar o toque sem uma técnica apropriada de arredondamento; Uso excessivo do freio após o pouso ou técnica inadequada de uso dos recursos de frenagem; Procedimentos Operacionais Concentrar-se demais no toque e na pista e não verificar o funcionamento adequado dos sistemas de frenagem ou a desaceleração adequada da aeronave. 3.6 - Após o pouso Durante a corrida após o pouso, o avião deve ser gradualmente desacelerado até atingir a velocidade normal de táxi, antes de livrar a pista de pouso. Curva em alta velocidade aumenta o esforço lateral do trem de pouso e dos pneus, podendo até resultar em tombamento, com consequente dano ao avião. Para dar total atenção ao controle da aeronave durante o táxi, o recomendado é fazer o cheque pós-pouso somente após o avião ter abandonado a pista em uso e estiver parado. Para aeronaves com tripulação dupla, o piloto taxiando estará responsável pelo controle da aeronave e o outro piloto ficará com as responsabilidades dos cheques após o pouso e das comunicações. O after landing checklist específico da aeronave deverá ser cumprido nessa fase do voo e os principais itens devem ser: limpar a configuração da aeronave recolhendo flaps, spoilers etc.; ajustar o trim para uma posição neutra; ajustar o manete de potência; adequar os faróis e luzes para a condição de táxi; desligar equipamentos elétricos desnecessários ou limitados no uso por tempo no solo. 3.6.1 - Parada e abandono da aeronave A menos que o estacionamento seja feito em uma área supervisionada, o piloto deve selecionar um local e posição de parada na qual o fluxo de ar da hélice ou jato não venha a afetar outros aviões ou equipamentos e pessoas. Sempre que possível, Unidade 3 137 Universidade do Sul de Santa Catarina o avião deve ser estacionado de frente para o vento existente ou previsto. Ao estacionar na posição, é recomendado permitir que o avião ande um pouco à frente, para permitir o alinhamento da roda do nariz. Para o corte do motor, é recomendado o uso do checklist apropriado, que normalmente tem ao menos os seguintes itens: aplique o freio de estacionamento; observe a manete e a rpm do motor em marcha lenta; desligue os equipamentos elétricos e os rádios; corte o motor; desenergize a aeronave. Nenhum voo está completo enquanto a aeronave não estiver apropriadamente guardada até o próximo voo. O piloto deve ter consciência disso e não deixar de fazer os procedimentos complementares de abandono da aeronave. Após o desligamento do motor e desembarque de passageiros, o piloto deve realizar uma inspeção para a verificação da condição geral da aeronave. É uma boa prática operacional encher os tanques de combustível para evitar a formação de condensação de água. Todas as capas, travas e amarras devem ser colocadas. Se houver possibilidade de manter a aeronave dentro de um hangar, melhor. Seção 4 - Procedimentos de Emergência Essa seção contém informações sobre como lidar com as situações fora do normal e de emergência, que podem ocorrer nas diversas fases do voo. A chave para uma gestão bem sucedida de uma situação de emergência ou na prevenção de que uma situação anormal vá progredir para uma verdadeira emergência, é utilizar todos os conceitos de airmanship discutidos anteriormente. 138 Procedimentos Operacionais Estar bem treinado e proficiente e ter as habilidades necessárias ao piloto são a base para enfrentar essas situações. Além disso, será preciso familiaridade com a operação, um profundo conhecimento de si, da máquina, do ambiente, da sua tripulação e dos riscos envolvidos para que seu julgamento apresente o resultado esperado. Se você perguntar a qualquer piloto em atividade se ele se acha um piloto seguro, muito provavelmente a resposta será um enfático sim, mas mesmo assim muitas decisões tomadas no cockpit põem em cheque essa autopercepção dos pilotos. Por quê? As razões podem variar de acordo com as circunstâncias, mas muitos pilotos bons falharam em fazer a coisa certa na hora certa, quando defrontados com uma situação de crise ou emergência em que havia uma pequena margem para o erro. O processo de tomada de decisão aeronáutica quando bem assimilado pelo piloto é o melhor modo de se desvencilhar ou amenizar as consequências desse tipo de situação. Por isso, pratique a tomada de decisão aeronáutica como você pratica sua pilotagem. Não deixe de treinar seu processo mental de forma constante e consistente. 4.1 - Ameaças psicológicas Existem vários fatores que podem interferir na capacidade de o piloto agir pronta e adequadamente ao enfrentar uma situação de emergência. 4.1.1 - Relutância em aceitar a situação de emergência Um piloto que permite que a sua mente torne-se paralisada ou bloqueada pelo pensamento de que o avião vai estar no chão num curto espaço de tempo, independentemente das suas ações ou esperanças, torna o tratamento da emergência severamente prejudicado. O desejo inconsciente de retardar o momento temido pode levar a erros como: Unidade 3 139 Universidade do Sul de Santa Catarina falta de ação ou indecisão geral; decisão tardia ou inadequada; incapacidade de controlar adequadamente a aeronave; falta de controle da velocidade ou do ângulo de ataque; tentativas desesperadas de corrigir o que está errado em detrimento do controle do avião; demora na escolha da linha de ação mais adequada ao seu alcance; desejo de salvar o avião. No caso da necessidade de um pouso forçado, é um problema quando o piloto fica preocupado com danos que possam ser causados ao avião e essa preocupação acaba afetando em seu processo decisório. Do mesmo modo, o piloto, que é treinado para esperar encontrar uma área de pouso relativamente segura, tem, na realidade, sido condicionado, durante o treinamento, a abandonar ou ignorar todas as regras básicas de airmanship e querer evitar um pouso em um terreno que possa causar danos ao avião. No momento em que o piloto identifica a necessidade de um pouso imediato, a gestão do risco deverá priorizar as pessoas ameaçadas pela situação e não os danos materiais que possam ocorrer. Consequências típicas deste comportamento são: tentar retornar para a pista após a falha de motor na decolagem, quando a altitude disponível não é suficiente para isso; esticar o planeio sem levar em conta a velocidade mínima de controle, a fim de alcançar um local mais atraente; aceitar um procedimento de aproximação e pouso que não deixa margem para erro. O desejo de preservar o avião, independentemente dos riscos envolvidos, pode ser influenciado também por outros fatores, como a participação financeira do piloto no avião e a certeza de que um avião sem danos implica não haver lesão corporal. Há 140 Procedimentos Operacionais momentos, no entanto, que um piloto deve estar mais interessado em sacrificar a aeronave para permitir que os ocupantes possam aminhar com segurança para longe dela. 4.1.2 - A preocupação indevida em se machucar O medo é uma reação vital do nosso mecanismo de autopreservação. No entanto, quando o medo leva ao pânico, convidamo-nos a sofrer o que mais queremos evitar. Os registros de sobrevivência favorecem os pilotos que mantiveram a calma e compostura e souberam como aplicar os conceitos gerais e os procedimentos desenvolvidos por meio dos anos. O sucesso de uma situação de emergência é mais uma questão mental do que de habilidade motora. 4.2 - Procedimentos operacionais (SOP) Outro grande trunfo dos pilotos no gerenciamento de emergências e anormalidades é o alinhamento com os procedimentos operacionais padrões (SOP) estabelecidos. A aderência ao SOP é um método efetivo de lidar não só com a prevenção de acidentes, como também com situações que poderão se deteriorar se ele não for seguido. Ao seguir o que o SOP estabelece, o piloto está diminuindo sua carga mental no processo de tomada de decisão, facilitando e voltando o seu raciocínio para o gerenciamento do voo. Em situações de crise, também é de grande ajuda as práticas do gerenciamento de cabine (CRM). Grande parte das normas operacionais é estabelecida após a ocorrência de uma série de incidentes ou acidentes. Desprezá-las não é apenas uma questão de indisciplina, mas de falta de bom senso. Se nós as desrespeitamos, estaremos nos colocando nas mesmas condições que causaram os incidentes ou acidentes que acabaram por gerá-las. Unidade 3 141 Universidade do Sul de Santa Catarina 4.3 – Situação de socorro ou urgência Segundo regulamentos (BRASIL, 2009), uma aeronave em emergência pode estar em uma das seguintes situações: Socorro: uma condição em que a aeronave encontra-se ameaçada por um grave e/ou iminente perigo e requer assistência imediata. A condição de socorro refere-se também à situação de emergência em que o acidente aeronáutico é inevitável ou já está consumado. Urgência: uma condição que envolve a segurança da aeronave ou de alguma pessoa a bordo, mas não requer assistência imediata. De modo geral, as situações anormais, como as falhas de sistemas, perda de desempenho da aeronave, entre outras, quando bem gerenciadas, não passam de uma situação de urgência onde o piloto, ao informar a situação, estará manifestando sua intenção de alterar a sequência daquele voo para poder completar os procedimentos necessários antes de prosseguir seguramente com o voo. Assim, o controle aéreo e os colegas de outras aeronaves saberão que ele terá prioridade em suas solicitações e o fluxo de tráfego aéreo será reorganizado de acordo com a situação. As situações de urgência se originam de uma alteração importante na rotina do voo e necessitam de uma atenção diferenciada e imediata, mas previsível. Um problema com o recolhimento ou extensão do trem de pouso, com os flaps, a falha de um sistema ou qualquer outro evento similar pode levar a uma situação de urgência. O gerenciamento dessas situações ocorre pelo cumprimento dos procedimentos operacionais especificados pelo fabricante por meio do checklist apropriado, em conjunto com outros processos gerenciais, como a tomada de decisão aeronáutica, CRM etc. Por serem situações previsíveis e já estudadas, a aeronave e seus ocupantes estão seguros e não haverá nenhum perigo a eles se a situação for controlada, conforme previsto. 142 Procedimentos Operacionais Existem situações de urgência que mesmo bem gerenciadas vão evoluir para uma situação de socorro, como é o caso de uma falha na extensão do trem de pouso. Nesse caso, se a falha for mecânica, mesmo que a tripulação trabalhe de forma eficiente e correta, ela estará impossibilitada de fazer qualquer reparo mecânico em voo para resolver o problema e terá que decidir por fazer um pouso de emergência com as consequências previsíveis. Existem, também, mas de modo muito raro, as situações de socorro em que uma falha catastrófica, ou uma ocorrência não prevista põe a aeronave e seus ocupantes expostos a um perigo grave ou iminente. Nessa categoria, podemos citar: colisões em voo; fogo a bordo; perda total de tração; a descompressão explosiva da cabine de aeronaves pressurizadas. Entre essas, a que vem se tornando mais comum é o choque com pássaros. 4.4 - Conceito básico de segurança para as emergências Já é divulgado há um bom tempo no meio aeronáutico (ALAR, 2013), o conceito básico em favor da segurança de voo, o qual diz o que o aeronauta deverá fazer em caso de uma situação anormal ou emergência, na seguinte ordem: 1. Voar. 2.Navegar. 3.Comunicar. 4.Gerenciar. Unidade 3 143 Universidade do Sul de Santa Catarina Durante uma situação anormal ou de emergência, o piloto deverá adaptar sua rotina de trabalho à situação, conforme previsto nos procedimentos descritos no Manual de voo da aeronave, no QRH (quick reference handbook) ou nos checklists apropriados. A melhor estratégia em favor da segurança é fazer essa transição usando os quatro passos citados. 4.4.1 - Voe O piloto deverá, antes de mais nada, manter o controle da aeronave. De nada adiantará qualquer outra ação com a aeronave fora de controle. Portanto, a primeira coisa a fazer é ajustar a atitude da aeronave para um voo estabilizado, isto é, controlar qualquer desvio, de modo a manter a atitude, velocidade, potência e perfil de voo desejado ou possível, seja subindo ou nivelado. Em tripulação de dois pilotos, aquele que não está pilotando deverá ajudar o colega, monitorando a situação e fazendo os call-outs necessários até que a aeronave esteja estabilizada. 4.4.2 - Navegue Com a aeronave estabilizada, o piloto deverá restaurar, se for o caso, as condições de automatismo disponíveis e mostrar que está consciente a respeito dos riscos envolvidos com a progressão do voo, como a altitude mínima de segurança e as condições do terreno que sobrevoa. Navegar, nesse caso, pode ser resumido em: 144 saber onde está; saber onde deveria estar ou para onde deseja ir; saber onde estão o terreno ou obstáculos. Procedimentos Operacionais 4.4.3 - Comunique Com a aeronave estabilizada e a condição da anormalidade ou emergência identificada, informe o controle de tráfego aéreo (ATC) da sua condição e suas intenções. Se a aeronave estiver em uma situação de urgência, a fraseologia padrão é: “Pan, Pan; Pan Pan; Pan Pan”; Identificação do voo ou prefixo da aeronave; Condição e intenções. Se a aeronave estiver em uma situação de socorro, a fraseologia padrão é: “Mayday; Mayday, Mayday”; Identificação do voo ou prefixo da aeronave; Condição e intenções. Em ambos os casos, ainda não é o momento de troca de informações com o ATC, é apenas a fase de informação de sua condição. Qualquer questionamento do ATC nesse momento, que não seja em prol da segurança imediata do voo, deverá ser ignorado ou respondido com um simples “aguarde”. 4.4.4 - Gerencie A próxima prioridade, então, é o gerenciamento daquela condição, incluindo os sistemas da aeronave e seu desempenho, a aplicação dos procedimentos necessários e a leitura dos checklists anormais ou de emergência apropriados. Em momentos onde houver necessidade de cumprir mais de um tipo de checklist, o melhor a fazer é seguir primeiro o de emergência, depois o de rotina normal e, por fim, fazer o de itens anormais. Unidade 3 145 Universidade do Sul de Santa Catarina Em um evento logo após a decolagem, cumpra, primeiro, o cheque de emergência; em seguida, o after takeoff checklist; e, por final, o cheque dos itens anormais para reconfigurar a aeronave à situação atual. As ações críticas e irreversíveis, como o corte de motor, desligamento de equipamentos essenciais etc., deverão ser feitas com dupla atenção e em voz alta, quando operando sozinho como único piloto ou, no caso de dois pilotos, informada por um piloto a ação que irá fazer, confirmada pelo outro e só então executada a ação. Quando a situação não estiver progredindo conforme o esperado, aja de imediato e tome o controle. Não espere entender o que está acontecendo para agir. Isso é mais importante nas aeronaves automatizadas quando podemos não entender o que o automatismo está fazendo. Voe o avião, depois gerencie. 4.5 - As regras de ouro As regras a seguir podem ajudar a tripulação em seu processo de tomada de decisão em uma condição de emergência, principalmente naquelas em que não há um procedimento específico disponível. Entenda o que está acontecendo antes de agir. Frequentemente, as decisões incorretas são resultantes da falha em reconhecer ou identificar a real situação apresentada. Avalie o risco e a pressão do momento. Dê tempo ao tempo! Se necessário, solicite uma órbita sobre um fixo ou vetor radar para conseguir completar todos os procedimentos necessários. Avalie as opções disponíveis. Condições meteorológicas, preparo da tripulação, tipo de operação, proximidade com o aeroporto, melhor opção de pista e autoconfiança deverão ser levadas em conta na tomada de 146 Procedimentos Operacionais decisão. Envolva todos nesse processo: tripulantes, ATC, pessoal de manutenção etc. Combine a ação com a condição. A resposta dever ser adequada a uma determinada condição. Enquanto uma condição anormal pode tolerar um pequeno atraso na ação, as situações de emergência exigem ações imediatas, porém, não afobadas ou atabalhoadas. Considere todas as implicações. Ciente da condição em que se encontra, o piloto deverá considerar todos os aspectos envolvidos na continuação do voo até o pouso. Gerencie a carga de trabalho. A aderência ao SOP e aos procedimentos estabelecidos ajuda na diminuição da carga de trabalho e otimiza o CRM. Sempre que disponível, utilize o automatismo no nível apropriado. Comunique-se. Avise toda a tripulação sobre a condição atual e as ações planejadas, assim todos trabalharão com o mesmo objetivo. Aplique os procedimentos de comum acordo. Entenda as razões e as implicações de qualquer ação, antes de agir, e verifique o resultado de uma ação, antes de executar a próxima. Cuidado com as ações irreversíveis! Síntese Você acabou de conhecer os principais pontos dos procedimentos operacionais em seus diferentes aspectos, dependendo da fase do voo ou da condição em que ele se encontra. Entendeu que Unidade 3 147 Universidade do Sul de Santa Catarina existem certas práticas consagradas em prol da segurança de voo que, quando enfatizadas e aderidas incondicionalmente pelos aviadores, faz com que sejam profissionais diferenciados e completos dentro do conceito de profissionalismo conhecido como airmanship. Essas práticas incluem diversos procedimentos importantes, como aqueles para evitar colisão, incluindo técnicas de varredura visual do ambiente de voo, de manuseio de equipamentos automatizados do voo por instrumentos e procedimentos evasivos. Assim como procedimentos para evitar a incursão indesejada ou não autorizada de pista, para prevenção de estol, para a transferência positiva e consciente dos controles de voo e a aderência aos procedimentos operacionais padrão (SOP) e ao uso de checklists. Alguns procedimentos simples, como uma preparação adequada para o voo, o emprego de técnicas bem treinadas e desenvolvidas na sua pilotagem e o cuidado em estar sempre atento ao processo de tomada de decisão aeronáutica, trazendo-lhe a calma e a consciência necessárias para lidar com as operações de voo. Por fim, aprendeu sobre os principais aspectos dos procedimentos de segurança, incluindo as ameaças psicológicas, a diferença entre uma situação de urgência e de socorro, o conceito básico de segurança nos procedimentos de emergência e suas regras de ouro. Se, ao final desse estudo, você me perguntasse qual é a regra mais importante para a segurança dos procedimentos operacionais de voo, entre todas aqui apresentadas, eu lhe responderia sem qualquer dúvida: mantenha o controle de sua aeronave; pilote, no sentido mais amplo da palavra. 148 Procedimentos Operacionais Atividades de autoavaliação 1) Por que a transferência positiva de controles de voo entre os pilotos é considerada uma prática de segurança? 2) Qual é a importância de uma aproximação estabilizada? 3) Descreva os quatro passos da estratégia de segurança em uma emergência. Unidade 3 149 Universidade do Sul de Santa Catarina Saiba mais FAA. AC 60-22: Aeronautical Decision Making. Washington, DC: FAA, 1991. ICAO. Human Factors Training Manual. ICAO, 1998. 150 unidade 4 Norma Básica de Risco na Aviação (BARS) Adaptação e tradução do Basic Aviation Risk Standard (FSF, 2012) Objetivos de aprendizagem Conhecer uma norma que auxilia no gerenciamento de risco aeronáutico. Identificar as principais ameaças inerentes às operações aeronáuticas. Saber implementar os controles de ameaças e medidas de recuperação/mitigação. Entender a coordenação das atividades de aviação na gestão de risco. Seções de estudo Seção 1 Objetivo da norma Seção 2 Controles comuns Seção 3 Principais ameaças Seção 4 Defesas em caso de acidente Seção 5 Operações especiais 4 Universidade do Sul de Santa Catarina Para início de estudo O mercado de commodities refere-se às transações de compra e venda envolvendo mercadorias ou matérias-primas como cereais, frutas, açúcar, minérios, borracha e petróleo. O Brasil é um grande participante nesse mercado mundial de commodities, devido a seus recursos naturais abundantes e a uma economia capaz de explorar o seu vasto território. Nesse contexto, a aviação surge como um grande aliado operacional e logístico no processo de transformação dos recursos naturais em prosperidade. Esse apoio vai desde uma operação simples de um fazendeiro em seu agronegócio, até sofisticadas operações em alto mar, passando por vários outros tipos de operações, como o suprimento a um remoto campo de garimpo ou o apoio a pesquisadores na Amazônia. BARS – Basic Aviation Risk Standard. A Norma Básica de Risco na Aviação é o resultado de um estudo da FSF (2012) para estabelecer uma norma padrão de segurança da aviação disponível aos operadores de empresas exploradoras de recursos naturais. Os operadores de todo o mundo que trabalham para organizações membros do BARS são obrigados a aderir a essa norma, que complementa, e, frequentemente, excede os regulamentos nacionais e internacionais existentes. A BARS é uma norma baseada nos princípios das melhores práticas de segurança da aviação e adaptada às necessidades do setor de recursos naturais. Faz uso de um novo modelo baseado no risco enquadrado em torno das ameaças reais para operações de aviação, ligando diretamente essas ameaças aos controles associados e medidas de recuperação ou mitigação. Apesar de voltada para o setor de recursos naturais, ela pode e deve ser empregada por qualquer operador da aviação geral que opere em condições específicas ou locais remotos, como no garimpo, ou em outras atividades como a agropecuária, petróleo, energia, pesquisas etc. A norma foi desenvolvida pela FSF (2012), em colaboração com o setor de recursos naturais e desenhada a partir da experiência coletiva de inúmeras empresas, incluindo algumas das maiores empresas globais, como a Vale, mineradora brasileira e membro da BARS. 152 Procedimentos Operacionais Seção 1 – Objetivo da norma Muitas empresas do setor de recursos naturais dependem de operadores de aeronaves fretadas para uma série de atividades de apoio, incluindo, principalmente, o movimento do pessoal da empresa. As aeronaves de apoio a essas atividades vão desde pequenos helicópteros monomotores até aviões a jato categoria transporte, e são utilizadas em uma variedade de ambientes desafiadores, como o alto-mar, a floresta amazônica, o deserto do oriente médio ou a região do ártico. Muitos desses locais, além de remotos, apresentam-se em condições de difícil acesso como uma região montanhosa ou selva. Por isso, a operação de empresas exploradoras de recursos naturais pode atingir um nível alto de desafio à segurança de voo. Usar a norma BARS para outras atividades aéreas que não sejam do setor de recursos naturais só trará benefícios ao operador, desde que adequadamente adaptadas, com o apoio de um competente especialista em aviação. É o mesmo que aprender com os acidentes ou com os erros dos outros. A norma estabelece parâmetros operacionais mínimos e alguns controles sobre as principais ameaças que se apresentam para qualquer operação fora dos centros urbanos, como: gestão de segurança e avaliação de riscos; avaliação de locais de pouso; controle de combustível e sua contaminação; carregamento da aeronave; meteorologia, entre muitos outros. A norma BARS foi desenvolvida a partir de uma necessidade identificada pela indústria de recursos naturais para estabelecer um padrão de auditoria de segurança comum, que poderia ser aplicado em suas atividades aéreas. Ela oferece às empresas contratantes desses serviços um meio de avaliar se o nível de garantia de segurança de seus contratados está de acordo com o exigido por suas respectivas organizações. Unidade 4 153 Universidade do Sul de Santa Catarina Todos os requisitos nacionais e internacionais referentes às operações aeronáuticas devem ser sempre seguidos. Os detalhes contidos nesta norma têm a intenção apenas de complementar tais requisitos e não a de suplantá-los ou substituí-los. A norma é apresentada acentuando os riscos, para enfatizar a relação entre as ameaças para as operações da aviação ligadas diretamente com os controles associados e medidas de recuperação ou mitigação aplicáveis. A apresentação baseada em riscos é, ainda, destinada a ajudar todas as pessoas da companhia envolvidas na coordenação das atividades de aviação, sejam elas experientes ou não na área aeronáutica, para gerenciar e entender os riscos da aviação em suas operações. Como padrão básico, todas as companhias e operadores de aeronaves são incentivados a continuar a avaliar o risco de todos os controles, até o nível de detalhamento, que considerarem necessários para suas operações individuais. Essa norma foi elaborada para ser usada como referência principal na análise e aprovação dos operadores de aeronaves de apoio às companhias envolvidas na indústria de recursos naturais. É possível e até recomendado que determinados operadores façam algumas variações dessa norma a critério de cada empresa. Recomenda-se que cada variação seja avaliada para demonstrar que os riscos associados com a variação sejam toleráveis e justifiquem o prosseguimento seguro das operações. 154 Procedimentos Operacionais Figura 4.1 - Diagrama do processo de variação da BARS PROCESSO DA NORMA BÁSICA DE RISCO NA AVIAÇÃO PRESCRITIVA BASEADA NO RISCO Ameaças às operações aéreas Regulamentos nacionais e internacionais de aviação Medidas de controle e recuperação Norma Básica de Risco na Aviação (BARS) Variação? Sim Avaliação do risco Não Identificar os controles adicionais e alternativos até tornar-se tolerável ou decidir por não conduzir a atividade Risco tolerável? Não Sim OPERAÇÕES AÉREAS Fonte: Adaptação de FSF (2012, p. 7). A norma identifica algumas ameaças principais e gerais às operações aéreas, independentemente do tipo de aeronave ou do voo, mas também especifica outras relacionadas às operações especiais de helicópteros em alto-mar ou de transporte de carga externa. Cada uma dessas ameaças é relacionada diretamente aos controles necessários e medidas de recuperação. Para trazer o risco para um nível tolerável, a norma apresenta um grupo de controles comuns que se aplicam a todas as ameaças, além de controles específicos que atendem a cada uma delas. Unidade 4 155 Universidade do Sul de Santa Catarina Mesmo com todos esses controles, a norma não exclui a possibilidade de um acidente. Por isso, aborda medidas de recuperação, com o intuito de minimizar ao máximo as consequências e aumentar as chances de resgate e salvamento. Para compreendermos melhor o significado da norma, algumas definições principais precisam de esclarecimento. Vejamos: 156 Companhia - Refere-se à empresa individual que utiliza essa norma para apoiar suas operações de aviação. Operador - Refere-se a uma empresa operadora de aeronave que fornece serviços de aviação. Ambiente hostil - Ambiente no qual um pouso de emergência bem-sucedido não pode ser assegurado ou em que os ocupantes da aeronave não podem ser protegidos adequadamente contra os elementos da natureza, ou a resposta/capacidade de busca e resgate não podem ser fornecidas de acordo com a exposição antecipada. Ambiente não hostil - Ambiente no qual um pouso de emergência bem-sucedido pode ser razoavelmente assegurado e os ocupantes da aeronave podem ser protegidos adequadamente contra os elementos da natureza e a resposta/capacidade de busca e resgate podem ser fornecidas de acordo com a exposição antecipada. Contrato de longo prazo - Qualquer contrato que utilize uma aeronave dedicada por um período previsto superior a seis meses. Profissional competente especialista em aviação Conselheiro de aviação designado pela companhia ou auditor credenciado pela Flight Safety Foundation. Controle – Processo ou procedimento de mitigação do risco apresentado por meio da atenuação da sua probabilidade ou gravidade. Defesa – Medida de recuperação. É um processo ou procedimento visando à atenuação das consequências de um acidente por meio da rapidez na resposta à emergência e facilitação de sobrevivência. Procedimentos Operacionais Seção 2 – Controles comuns O nível ou grau de risco é o impacto futuro apresentado por uma determinada ameaça que pode ser medido em termos de gravidade e probabilidade. Ao avaliar um grau de risco como alto ou mesmo sério, é preciso que se estabeleça um ou mais controles, de modo a baixar seu nível para um patamar aceitável. Esses controles podem ser feitos por meio do emprego de padrões operacionais já estabelecidos ou criados para um fim específico. Para todas as ameaças especificadas na norma BARS, foram encontrados quinze controles comuns aplicáveis a todas elas. 1. Operadores de aeronaves aprovados A companhia deverá exigir que somente operadores de aeronaves licenciados adequadamente, verificados e aprovados por um competente especialista em aviação sejam utilizados nas atividades da empresa. 2.Qualificações da tripulação e atualizações A tripulação deve atender a alguns requisitos de experiência mínima, específicos ao piloto em comando e copiloto de aviões e helicópteros. 2.1. Piloto em Comando – aviões e helicópteros A experiência mínima para exercer a função de comando: QUALIFICAÇÕES Multimotor >5.700Kg Multimotor <5.700Kg* Monomotor Licença ATPL CPL CPL Categoria Instrumentos Comando, multimotor Comando, multimotor Opcional EXPERIÊNCIA Total de Horas 3.000 2.500 2.000 Total em Comando 2.500 1.500 1.500 Total em Comando Multimotor 500 500 N/A Total em Comando no Tipo** 100 100 100 Experiência na área topográfica Um ano de experiência em área similar àquela especificada em contrato (ártico, alto-mar, área montanhosa de alta densidade em altitude, selva, operações internacionais etc.). Unidade 4 157 Universidade do Sul de Santa Catarina 2.2. Copiloto – aviões e helicópteros A experiência mínima para exercer a função de copiloto: QUALIFICAÇÕES Multimotor >5.700Kg Multimotor <5.700Kg Monomotor Licença CPL CPL CPL Categoria Instrumentos Comando Copiloto EXPERIÊNCIA Total de Horas 500 250 250 Total Multimotor 100 50 Total no Tipo 50 10 10 2.3. Ambos, piloto em comando e copiloto. - Requisitos de experiência recente QUALIFICAÇÕES Multimotor >5.700Kg Total de Horas nos últimos 90 dias*** 50 horas, 10 horas no tipo Atividades noturnas recentes nos últimos 90 dias 3 decolagens e pousos noturnos CRM/ADM inicial e atualização A cada 2 anos Consciência sobre materiais perigosos A cada 2 anos Registro de acidente ou violação 2 anos sem acidente causado por falha humana, sujeito à revisão pela Companhia Observações: * Incluem os seguintes tipos e séries: King Air 300, Twin Otter, Beech 1900, CASA 212, Metro III/23 e Dornier 228. ** Competency Based Training (CBT) (Treinamento baseado em competência) – revisado e endossado por especialista em aviação pode substituir 100 horas. *** Se não satisfeito, um voo de avaliação sem passageiros, feito por um piloto examinador credenciado da companhia, é requerido. 3.Verificação e treinamento da tripulação Toda tripulação deverá receber treinamento de atualização anual nos padrões apropriados das autoridades de aviação civil, além de pelo menos duas avaliações de voo anuais em frequência não menor do que a cada seis meses para operações contratadas de longo prazo. Essas avaliações de voo deverão incluir, no mínimo, a combinação de uma verificação de: 158 Procedimentos Operacionais proficiência, ou seja, sem passageiros; rota, possível em voo regular. Quando ocorrerem estações climáticas distintas, tais como neve ou gelo, é recomendado treinamento sobre mudança de estações. Antes de iniciar as tarefas de voo em uma nova localidade em um contrato de longo prazo, todos os membros da tripulação devem receber uma verificação documentada, incluindo orientação de procedimentos e ambientes locais. O pessoal de manutenção de aviões e helicópteros deve ser qualificado. Cold Weather Operatios/Hot and Hight Operations, em inglês; Operação Inverno/ Operação Calor e Altitude, em português. 4. Qualificações do pessoal de manutenção Esses são os requisitos de experiência mínima para os funcionários de manutenção: 4.1. Equipe de manutenção – Aviões e Helicópteros QUALIFICAÇÕES Engenheiro Chefe Engenheiro de Linha Tempo Total em aviões ou helicópteros (qual for aplicável) 5 anos 2 anos Categoria motor/estrutura/aviônicos (qual for aplicável) Sim Sim Registro de acidente ou violação 2 anos sem acidente causado por falha humana, sujeito à revisão pela Companhia 5. Treinamento de manutenção Da mesma maneira, o operador da aeronave ou fornecedor de serviços de manutenção deve estabelecer um programa regular de treinamento para os funcionários da manutenção em períodos que não excedam três anos. O treinamento deve, no mínimo, incluir fatores humanos em manutenção, documentação e procedimentos de manutenção da empresa, e quando for apropriado, componentes técnicos para aeronaves e sistemas em manutenção. 6.Equipamentos básicos da aeronave Os equipamentos básicos da aeronave devem atender aos requisitos mínimos apresentados no quadro a seguir: Unidade 4 159 Universidade do Sul de Santa Catarina Equipamento Multimotor Monomotor Dois Transceptores VHF Um receptor HF, se a cobertura VHF não é garantida para toda área Transponder modo C ou S ELT TSO 126 GPS (TSO IFR necessário para operações noturnas ou IFR) Obrigatório Contenção de tronco superior (Somente helicóptero e aviões monomotores) Kit de primeiros socorros Um extintor de incêndio Equipamento de sobrevivência adaptado ao ambiente Sistema interno PA ou capacidade efetiva de comunicação com os passageiros Cartões de instrução aos passageiros Obrigatório para operações que transportam passageiros Piloto automático ou AFCS* Dois ADF se a aproximação NDB é a única opção de aproximação por instrumentos disponível Dois VOR/ILS VSI Instantâneo – IVSI Necessário para voo IFR ou Noturno Rádio altímetro com alerta audiovisual Radar meteorológico colorido (ver ameaça 9.6) Opcional TCAS TAWS CVR/FDR, ou conforme exigido pela autoridade local. HUMS, UMS ou VMS Necessário para contratos de longo prazo FDM, contrato superior a 3 anos Luzes pulsantes de alta visibilidade em áreas de tráfego Espelhos externos para consciência situacional Alto-falante externo para controle de passageiro Opcional Observação: * As seguintes aeronaves bimotoras são exceções a esse requisito: Twin Otter, Beech 99, Beech 1900, King Air 90/100/200, Bandeirante e Metro III / IV. 160 Procedimentos Operacionais 7. Regulamentação sobre drogas e álcool O operador de aeronave deve ter um regulamento sobre drogas e álcool que atenda a todos os requisitos da autoridade reguladora local, quando tais requisitos existirem. Quando não houver tais requisitos, o operador deve, pelo menos, atender aos requisitos da empresa contratante. 8.Limites de tempo de voo A não ser que os requisitos dos reguladores locais sejam mais rígidos, os seguintes limites de voo deverão ser aplicados: Um único piloto Dois pilotos 8 horas diárias de tempo de voo 10 horas diárias de tempo de voo 40 horas, em qualquer período consecutivo de 7 dias 45 horas, em qualquer período consecutivo de 7 dias 100 horas, em qualquer período consecutivo de 28 dias 120 horas, em qualquer período consecutivo de 28 dias 1000 horas, em qualquer período consecutivo de 365 dias 1200 horas, em qualquer período consecutivo de 365 dias 9. Tempo de trabalho da tripulação A jornada de trabalho não deverá exceder 14 horas e quando exceder 12 deverá ser seguido por um período de descanso de 10 horas. Tripulações em trabalhos de escala que chegam após viagens noturnas ou com mudança de mais de quatro fusos horários, não deverão ser escaladas para voos até que um período de descanso de 10 horas seja completado. Programas de gestão de fadiga aprovados, de acordo com a regulamentação, podem ser usados ao invés dos limites acima, quando revisados e aprovados por um competente especialista em aviação. 10.Jornada de trabalho da manutenção O operador da aeronave ou fornecedor de serviço de manutenção deverá estabelecer um programa de gestão de fadiga para minimizar os efeitos de fadiga crônica e severa entre os funcionários de manutenção. Isso deve incluir a seguinte jornada de trabalho: um número máximo de horas de trabalho, períodos Unidade 4 161 Universidade do Sul de Santa Catarina mínimos de descanso e escalas de rodízio. A necessidade de realizar manutenção durante a noite deverá ser revista por um competente especialista de aviação. 11.Sistema de gestão de segurança (SMS) para o operador da aeronave Todos os operadores de aeronave devem ter um sistema de gestão de segurança (SMS), de acordo com o tamanho e complexidade de sua operação. 12.Notificação de acidentes e incidentes Como parte do sistema de gestão de segurança, o operador da aeronave deverá comunicar à companhia todos os incidentes, acidentes e ocorrências fora do padrão relacionados com os serviços fornecidos para a empresa que causou, ou poderia ter causado, a interrupção das operações ou afetado a segurança. 13.Avaliação de riscos operacionais Antes de começar as operações para qualquer atividade de aviação nova ou existente, o operador da aeronave deverá conduzir uma avaliação documentada dos riscos operacionais e sua respectiva mitigação. Orientações para conduzir uma avaliação de risco podem ser obtidas pelo operador da aeronave, procurando a Flight Safety Foundation ou um representante de sua região. 14.Cargas externas de helicópteros e operações em alto-mar As empresas envolvidas com cargas externas de helicópteros e operações em alto-mar devem garantir que os operadores acolherão os controles adicionais relacionados a essas atividades, apresentados na seção 5 desta unidade. 162 Procedimentos Operacionais 15.Operações geofísicas embarcadas As empresas envolvidas em operações geofísicas aéreas devem garantir que os operadores da aeronave que apoiam esse regime de voo sejam membros da Associação Internacional de Segurança em Geofísica Embarcada (IAGSA) e cumpram todos os requisitos do manual de segurança da IAGSA, se mais restritivas do que os da norma BARS. Quando houver notificação de diferenças observadas pelo operador da aeronave para o padrão IAGSA, essa deve ser comunicada à companhia antes da contratação operacional. Seção 3 – Principais ameaças Foram identificadas, pela norma BARS, 9 (nove) ameaças principais às operações aéreas. Essas ameaças são genéricas e podem ser consideradas para qualquer voo, independentemente do tipo de aeronave ou da operação. Esse conjunto de ameaças, quando controlado, reduz significativamente o grau de risco da operação aérea. Foi levantada, ainda, uma décima ameaça específica para voos de evacuação médica de urgência. 3.1 – Ameaça 1: Excursão de pista A aeronave ultrapassa os limites da pista durante a decolagem ou pouso, resultando em um acidente aeronáutico. De acordo com as definições de órgãos ligados à aviação, a excursão de pista ocorre quando a aeronave abandona a superfície da pista em uso, seja pela sua lateral ou pelo final de seu comprimento. Esse evento pode ocorrer por: descontrole direcional; desempenho insuficiente de frenagem para o espaço disponível de superfície de pista. Unidade 4 163 Universidade do Sul de Santa Catarina Portanto, é importante prestar atenção aos seguintes controles: Controle 1: Projeto do aeródromo e helipontos Quando a orientação local não é aceita pela companhia, o Anexo 14 da ICAO sobre Aeródromos, Volume I (Operação e projeto de aeródromos) e o Anexo 14 da ICAO, Volume II (Heliportos) devem ser usados para as considerações de projeto, ao construir ou reformar de forma significante aeródromos e helipontos permanentes e de longo prazo, de propriedade e operação da empresa, para apoio às operações de produção. Ventos prevalecentes, localização de infraestrutura e instalações de mineração em relação aos aeródromos e helipontos propostos para áreas de aproximação e decolagem também devem ser incluídas nas considerações de projeto iniciais. Controle 2: Inspeções de aeródromos Além das revisões necessárias regulamentadas, todos os campos aéreos de propriedade ou operados pela companhia devem ter um mínimo de uma revisão de controle e segurança operacional por ano, feita por especialistas qualificados em aeródromos. Controle 3: Avaliação de locais de pouso Os operadores de aeronave devem ter meios de conduzir avaliações dos locais de aterrissagem antes do início de operações. Tais avaliações devem ser incorporadas na avaliação de risco operacional (Controle 1.13). Controle 4: Comprimento de pista balanceado Toda aeronave multimotor deve atender aos requisitos de balanceamento de pista para que em caso de falha de motor na decolagem, a aeronave seja capaz de parar no restante de pista e escapar ou concluir a decolagem, utilizando a pista restante e o prolongamento, e subir em um gradiente de altitude que atenda à rota de decolagem para desvio de obstáculos. 164 Procedimentos Operacionais Controle 5: Comprimento de pista equilibrado sem gráficos de desempenho Aeronaves multimotores que não tenham gráficos de desempenho adequados em seus manuais de voo para atender o Controle 4 devem restringir a carga paga para garantir que, em caso de falha de motor, a rota de decolagem evite obstáculos com distância de 35 pés até uma altitude de 1500 pés acima do aeródromo, nas seguintes condições: a falha ocorre quando a aeronave atingiu a melhor velocidade de razão de subida publicada (Vy); trem de pouso recolhido, se retrátil; flapes totalmente recolhidos; hélices do motor em pane embandeiradas. Controle 6: Informação meteorológica no destino Para pistas e helipontos de propriedade da companhia e por ela operados, os seguintes dados devem ser comunicados à aeronave em rota de chegada por um sistema automático de observação meteorológica (AWOS) e/ou por um observador meteorológico treinado: sistema de indicação de ventos; temperatura; pressão barométrica; teto e visibilidade. Todos os equipamentos devem manter atualizados seus registros de calibração. Unidade 4 165 Universidade do Sul de Santa Catarina Controle 7: Indicador de precisão de rampa de aproximação Precision Approach Path Indicator – PAPI. Para aeródromos de propriedade da companhia e por ela operados, um indicador de precisão de rampa de aproximação (PAPI) deve estar instalado. 3.2 – Ameaça 2: Falta de combustível A aeronave executa um pouso forçado em terra ou na água em virtude da falta de combustível, levando a um acidente. Nesse tipo de operação, em locais remotos e desafiadores, muitas vezes o piloto é pego em uma situação de pouco combustível para atingir os objetivos propostos e o foco em outros riscos pode negligenciar uma situação crítica de falta de combustível. Portanto, é importante prestar atenção aos seguintes controles: Controle 1: Verificação de combustível O operador da aeronave deve ter os procedimentos implementados para que o piloto-em-comando garanta que a quantidade necessária de combustível foi abastecida na aeronave antes de cada voo. Controle 2: Dados meteorológicos do plano de voo Toda a tripulação deve ter acesso a informações meteorológicas de confiança ao determinar a carga de combustível no planejamento pré-voo. Controle 3: Plano de voo Autoridades regulamentadoras, operador da aeronave ou representante da localidade da empresa. 166 Sempre que possível, os voos conduzidos por regras de voo por instrumentos (IFR) devem ter seu plano de voo registrado com a respectiva agência reguladora. Quando isso não for possível, o uso de planos de voo visual (VFR) é permitido, mas os voos devem ser registrados com a parte responsável e conduzidos em regime de voo acompanhado. Procedimentos Operacionais Controle 4: Plano de combustível IFR Além dos requisitos operacionais de carregamento de combustível, as cargas dele devem cobrir o combustível usado durante a partida, táxi, cruzeiro, aproximação e trânsito para um destino alternativo, se necessário. Devem ser mantidas reservas variáveis adicionais de 10% do total de combustível da viagem e 30 minutos como reserva fixa. Controle 5: Plano de combustível VFR As cargas de combustível devem cobrir a rota planejada. Deve ser mantida uma reserva variável adicional de 10% do total de combustível da viagem e 30 minutos como reserva fixa. Controle 6: Reabastecimento quente O reabastecimento quente somente deve ser conduzido quando considerado operacionalmente necessário e precisa ter sido aprovado pela companhia antes do uso. O operador da aeronave deve ter procedimentos documentados, cobrindo todos os aspectos de um reabastecimento quente. Um procedimento documentado tem de incluir as seguintes considerações: um piloto deve permanecer nos controles todo o tempo; Refere-se ao reabastecimento da aeronave com um ou mais motores em funcionamento. Um APU em operação sem outros motores em funcionamento não constitui reabastecimento quente e é aceito. nenhum passageiro pode estar a bordo durante o reabastecimento a não ser que o PIC avalie que é seguro fazê-lo. Nesse caso, um briefing deve ser feito aos passageiros antes do reabastecimento. Assentos laterais não poderão estar ocupados; deve-se ter disponibilidade de combate a incêndios; o manual de operações do operador da aeronave deve detalhar todos os aspectos do reabastecimento quente, incluindo treinamento de funcionários, sequência de aterramento da aeronave e atividades dos funcionários – incluindo o piloto: mínimo de três para operações de helicóptero - reabastecimento, desligamento de bomba e combate a incêndio; Unidade 4 167 Universidade do Sul de Santa Catarina não se pode usar rádios durante o reabastecimento; luzes anticolisão, rádio altímetro, radar, transponder e equipamento DME devem ser desligados; antes de remover a tampa do combustível e colocar o bico de abastecimento ou conectar a mangueira de pressão dentro do tanque, os fios de aterramento que vão da estação de combustível e das mangueiras de combustível para a aeronave devem ser conectados; quando o reabastecimento estiver concluído, o pilotoem-comando deverá verificar que todos os equipamentos sejam removidos, a tampa de combustível seja recolocada corretamente e que a aeronave esteja configurada adequadamente para voo; cargas corretas de combustível devem ser confirmadas pelo piloto-em-comando antes da partida. O reabastecimento de aeronaves de asa fixa com motores em operação não deve ser conduzido, a menos que a aeronave esteja em estação remota, equipada com uma unidade auxiliar de energia (APU) que exige fonte externa para funcionamento e tenha energia necessária para o reabastecimento. Uma aprovação formal do corpo regulador local (quando necessário) deve ser obtida antes de se efetuar o reabastecimento quente, em qualquer aeronave de asa fixa. 3.3 – Ameaça 3: Contaminação de combustível A aeronave é forçada a descer em locais despreparados com o mínimo de aviso, em virtude da perda de potência do motor, devido à contaminação de combustível, resultando em um acidente aeronáutico. Controle 1: Teste de combustível Teste do combustível fornecido deve incluir o uso de cápsulas detectoras de água, ou equivalentes, que sejam capazes de diagnosticar água em suspensão. O piloto-em-comando garantirá 168 Procedimentos Operacionais o aceite da qualidade do combustível, sendo abastecido para a operação da aeronave. Controle 2: Filtragem de combustível Os sistemas de entrega de combustível, incluindo os portáteis, devem ser equipados com filtro bloqueador de água do tipo Go No-Go. A caixa de filtros deverá ser marcada com a próxima data de troca ou ciclo de inspeção. Todos os filtros devem ser trocados quando atingirem os diferenciais de pressão especificados, conforme informado na caixa do filtro ou recomendado pelo fabricante, mas a troca deverá ocorrer, no mínimo, anualmente. Controle 3: Amostragem de combustível Ao incorporar tanques de fornecimento de combustível em instalações de propriedade da companhia ou por ela operadas, uma rampa na base, com drenagem na parte baixa do tanque (ou equivalente) para o propósito de amostragem, deverá ser especificada para instalação. Ao usar uma fonte de combustível dedicada, uma amostra deverá ser retida em um vidro limpo com tampa de rosca, etiquetado com a data atual e mantido até o término das atividades de voo do dia. Controle 4: Armazenamento de combustível Antes de testar e aprovar para uso, todas as instalações de armazenamento de combustível deverão ficar em repouso por três horas por metro de combustível de profundidade (ou uma hora para cada 1 pé) na recarga dos tanques, ou em caso de barris, quando os mesmos tiverem sido movidos para a posição vertical. São esses os requisitos adicionais de armazenamento: tanques de armazenamento devem ter sucção flutuante ou pescador mínimo; entregas a granel devem ser filtradas em tanques de armazenamento; Unidade 4 169 Universidade do Sul de Santa Catarina sistemas de combustível devem ser identificados com placares durante o período de repouso, indicando o horário em que a acomodação estará completa; todos os tanques de aço devem ser revestidos com revestimento epoxy aprovados, a menos que os tanques sejam feitos com aço inoxidável; todos os sistemas de combustível recentemente construídos da empresa devem ter encanamento de aço inoxidável e conexões soldadas. Controle 5: Combustível em barris ou tambor O operador da aeronave deve ter procedimentos para o uso de combustível em tambor, exigindo que: 170 os selos estejam apertados e intactos (não estarem quebrados) antes do uso; o combustível seja consumido em 12 (doze) meses da data de armazenamento no tambor; os barris devem ser armazenados horizontalmente com tampas nas posições 3 e 9 horas, com contato mínimo com o solo (usando ripas de madeira ou equivalente), e cobertas quando possível; o uso de combustível em barris seja contingencial, com amostragem minuciosa e procedimentos de teste; procedimentos de teste usem cápsulas detectoras de água ou equivalente aprovado; antes de abastecer a aeronave, uma pequena quantidade de combustível seja bombeada para um recipiente para remover qualquer contaminação da mangueira ou do bico. Procedimentos Operacionais 3.4 – Ameaça 4: Colisão de voo controlado com o solo (CFIT) Uma aeronave em condições de voo normal, sob o controle da tripulação colide com o solo ou água, resultando em acidente. Controle 1: Voos noturnos ou sob regras de voo por instrumentos (IFR) - operações com dois pilotos Os voos noturnos ou IFR devem ser tripulados por dois pilotos com qualificação de voo noturno e de instrumentos válida e atual, usando os procedimentos de operação padrão (SOPs) de acordo com o Manual de Operações. Controle 2: Procedimentos VFR especiais O uso planejado de procedimentos VFR Especiais deve ser realizado somente quando aprovado por um especialista de aviação. Controle 3: Voos noturno ou IFR - Aeronave Os voos noturnos ou em situações IFR devem ser conduzidos por aeronave multimotores. Controle 4: Voos noturno ou IFR - Planejamento de voo Os voos noturnos ou em situações IFR devem ser conduzidos em cumprimento ao plano de voo IFR. Controle 5: Voos noturno ou IFR - Treinamento em simulador Para contratos de longo prazo, as tripulações operando qualquer aeronave à noite ou em situações IFR devem completar treinamento inicial e recorrente específico em simulador ou dispositivo de treinamento de voo quando razoavelmente disponível para o tipo de aeronave. Unidade 4 171 Universidade do Sul de Santa Catarina Controle 6: Atualização sobre aproximação e pouso em voo noturno ou IFR A atualização sobre aproximação e pouso em voo noturno ou IFR deverá atender à regulamentação local, mas não menos do que 3 (três) pousos e decolagens noturnas para cada piloto nos últimos 90 (noventa) dias. Controle 7: Aproximações estabilizadas Os operadores de aeronaves deverão detalhar o tipo específico de aproximação estabilizada na seção relevante do Manual de Operações. Controle 8: Procedimentos obrigatórios de arremetida No-fault go-around. Os operadores de aeronave deverão ter, obrigatoriamente, os procedimentos de arremetida sem falha na seção adequada do Manual de Operações de voo. Controle 9: Monitoramento de dados de voo Quando estiver disponível para o tipo de aeronave, os contratos que tiverem duração de 3 (três) anos ou mais, e que especificam as aeronaves individualmente, deverão ter capacidade de monitoramento de dados de voo operacional para avaliar os padrões de aproximação e pouso de forma rotineira. Controle 10: Operação com múltiplos tripulantes Os procedimentos especificando as tarefas e as responsabilidades de todos os membros da tripulação devem ser definidos pelo operador da aeronave, nos casos onde forem conduzidas operações com múltiplos tripulantes. 172 Procedimentos Operacionais Controle 11: Treinamento CRM/ADM Toda a tripulação de voo (incluindo comissários de bordo) deverá completar o treinamento de Gestão de Recursos da Tripulação – Crew Resources Management (CRM) ou Gestão de Ameaças e Erros – Threat and Error Management (TEM) a cada 2 (dois) anos no máximo. A conclusão do curso Tomada de Decisões Aeronáuticas da tripulação – Aircrew Decision Making (ADM) é aceita para operações aprovadas com um único piloto. Controle 12: Voo noturno ou IFR – Piloto automático Para voos noturnos ou IFR, um piloto automático ou AFCS deve estar instalado e em operações normais, acoplado durante o voo e aproximação. Controle 13: Sistema de alerta de conscientização de proximidade com o solo As aeronaves designadas para desempenhar voos IFR ou noturnos e em contratos de longo prazo deverão ter instalado equipamento TAWS Classe A aprovado e operacional quando existir uma modificação aprovada para o tipo de aeronave. O operador da aeronave deve ter procedimentos documentados descrevendo as ações que devem ser tomadas pela tripulação no caso de alerta. 3.5 – Ameaça 5: Carregamento incorreto O carregamento incorreto de passageiros e ou sua falta de conscientização sobre segurança adequada resulta em um acidente aeronáutico. Unidade 4 173 Universidade do Sul de Santa Catarina Controle 1: Peso dos passageiros Para de aeronaves de asa fixa, com capacidade de menos de 30 (trinta) assentos e para todos os helicópteros, o peso real da pessoa, incluindo a bagagem de mão, deve ser levado em consideração. Se, nas diretrizes operacionais regulatórias e do operador, os pesos padrão baseados nas médias sazonais são aceitáveis pela companhia, eles poderão ser usados para a aeronave de asa fixa com capacidade para 30 (trinta) assentos ou mais, a menos que o especialista em aviação forneça orientações alternativas. Controle 2: Peso da carga Toda bagagem e carga será pesada separadamente e aparecerá no manifesto de voo e as medidas a serem tomadas garantirão que os efeitos da chuva não alterarão o peso antes do carregamento. Em condições normais, a carga não será transportada na cabine de passageiros durante as operações de transporte de passageiros. Caso necessário, a carga deve ser devidamente protegida com redes e cintas, não deve obstruir as saídas normais ou de emergência e, sempre que possível, deve ser colocada na frente dos passageiros. Controle 3: Peso e balanceamento Antes da descolagem, o piloto em comando (PIC) deve assegurar que os requisitos de combustível e óleo estão corretos e que o peso e limites do centro de gravidade da aeronave foram calculados e estão dentro dos limites para o voo. A utilização de uma loadsheet (folha de carregamento) aprovada é aceitável e deve estar sempre disponível na cabine de comando. Controle 4: Manifesto Um manifesto de passageiros deverá ser criado para cada voo ou, quando for o caso, para cada setor. No mínimo, o nome completo do passageiro deve ser registrado. O manifesto deve sempre refletir corretamente os ocupantes da aeronave quando em voo, e uma cópia deve sempre ficar acessível para as equipes de acompanhamento de voo. 174 Procedimentos Operacionais Controle 5: Carga de materiais perigosos O carregamento de mercadorias perigosas deve estar em cumprimento com as regras atuais da Associação Internacional de Transporte Aéreo (lATA) ou regras semelhantes, como o RBAC 175 da ANAC, sobre mercadorias perigosas. O operador da aeronave deve ter os procedimentos adequados e funcionários treinados para o carregamento e aceitação de mercadorias perigosas. Toda tripulação deve completar o treinamento de conscientização sobre mercadorias perigosas em intervalos que não excedam 2 (dois) anos. Controle 6: Informação aos passageiros Os passageiros devem ser informados sobre os procedimentos de emergência e medidas de segurança antes do voo. A seguir, os requisitos mínimos de informação: Proibido fumar nas proximidades da aeronave, no pátio de estacionamento da aeronave ou durante o voo; Descrição geral da aeronave e áreas específicas de perigo a serem evitadas; Localização de sinalizações de proibido fumar, aperte os cintos e cartões de informação; Uso dos cintos de segurança e cintas de ombro; Localização e operação de máscaras de oxigênio, se existentes; Meios de comunicação entre a tripulação e os passageiros e instrução sobre a posição de emergência; Localização e uso de saídas normais e de emergência e todos os equipamentos salva-vidas; Orientação no uso de aparelhos eletrônicos pessoais (PEDs); Unidade 4 175 Universidade do Sul de Santa Catarina Os passageiros devem ser informados após qualquer descida brusca, retorno para a base, ou qualquer outro evento que possa causar preocupação. Controle 7: Informações em outros idiomas Quando o idioma da área de operações não for o inglês, o operador da aeronave deverá fornecer informações e decais sobre as saídas de emergência no idioma local e também em inglês. 3.6 – Ameaça 6: Colisão em solo Aeronaves e objetos colidem no solo resultando em um acidente aeronáutico. Controle 1: Área do terminal de passageiros Aeródromos da companhia ou por ela operados terão uma área de espera para passageiros oferecendo segurança, amenidades básicas, proteção climática e uma barreira separando da área de circulação das aeronaves. Deve existir uma separação entre os passageiros que embarcam e desembarcam. Material escrito sobre segurança, reforçando as informações chave de segurança aeronáutica, deve ser visível na área de espera, que pode também servir como vídeo informativo e processo de check-in. Controle 2: Áreas designadas para frete Aeródromos, heliportos e helipontos da companhia ou por ela operados devem possuir área segura designada para frete que ofereça um ambiente controlado livre da área de circulação das aeronaves e da via pública. 176 Procedimentos Operacionais Controle 3: Controle dos passageiros Toda a circulação de passageiros com origem ou destino na área de circulação de aeronaves deve ser feita sob controle de um oficial de controle de passageiros (PCO) ou oficial de aterrissagem do heliporto (HLO), o qual deve ficar em uma posição para sinalizar ou se comunicar continuamente com a tripulação. O PCO pode ser fornecido pela companhia ou pelo operador da aeronave e, se necessário, poderá ser um membro da tripulação em operação de múltiplos tripulantes. Se não forem membros da tripulação, os cargos de PCO e HLO devem ser identificados por um colete especial. Controle 4: Procedimentos em terra O Manual de operações deve fazer referência ao manuseio em solo e manobra da aeronave. Controle 5: Carga e descarga com rotores em funcionamento Ao carregar ou descarregar passageiros de helicópteros com os rotores em funcionamento, o piloto em controle deve participar somente de tarefas essenciais associadas à identificação de riscos externos e circulação de passageiros ao redor da aeronave. A transferência de passageiros com rotores em funcionamento deve ser feita somente sob supervisão de um PCO ou HLO designado. Controle 6: Pátio de estacionamento Para todos os aeródromos da companhia ou por ela operados, o pátio de estacionamento deve ser avaliado pelo operador da aeronave em relação à adequação para a operação daquele tipo de aeronave. Também devem ser considerados: o tráfego esporádico de outras aeronaves; operações de helicóptero; atividades de reabastecimento; o número de classificação de pavimento (PCN). Unidade 4 177 Universidade do Sul de Santa Catarina Para operações de longo prazo - e sempre que possível - linhas de marcação específicas de táxi, para o tipo de aeronave contratada, devem ser pintadas no pátio para propósito de manobra e evasão de obstáculos. Controle 7: Delimitação de área Uma cerca para delimitar a área, com o objetivo de evitar acesso de animais e pedestres itinerantes, deve ser construída em volta de todos os aeródromos da companhia, ou por ela operados. Controle 8: Controle de aeródromo Todos os aeródromos da Companhia ou por ela operados devem ter pessoal especificamente designado para realizar a supervisão e o gerenciamento do aeródromo e das normas operacionais. As tarefas incluem: conhecimento básico do sistema regulatório local de aviação; requisitos de certificação do aeródromo; tarefas do oficial responsável. 3.7 – Ameaça 7: Colisão em solo Aeronaves e objetos colidem no ar resultando em um acidente aeronáutico. Controle 1: Altitudes de cruzeiro Todas as operações tentarão satisfazer as altitudes de cruzeiro ICAO para voo VFR e IFR a menos que, por força maior, como condições meteorológicas, forem exigidos procedimentos não padrão. Na identificação de rotas de aves migratórias, tentativas práticas devem ser feitas para planejar altitudes de cruzeiro acima de 3000 pés acima do nível do solo. 178 Procedimentos Operacionais Controle 2: Espaço aéreo controlado por radar Considerar o uso do espaço aéreo controlado por radar, quando o piloto-em-comando tiver que determinar altitudes de cruzeiro. Controle 3: Controle de pássaros no aeroporto Quando necessário, o controle ativo de pássaros deve ser realizado em todos os aeródromos operados pela companhia ou de sua propriedade. A presença de pássaros deve ser registrada periodicamente. Sempre que possível, pássaros devem ser afastados ou removidos, de acordo com os padrões regulatórios locais relacionados à vida selvagem. Plantio de grama, mananciais abertos e reservatórios de água devem ser evitados para não atrair pássaros. Onde houver atividade conhecida de pássaros, os operadores de aeronaves devem minimizar o risco de colisão com pássaros durante todas as operações. Controle 4: Sistema para evitar colisão de tráfego (TCAS) Aeronaves que realizam voos noturnos IFR, e em contrato de longo prazo, deverão ser equipadas com um TCAS. O operador da aeronave deve ter procedimentos documentados, descrevendo as ações que devem ser tomadas no caso de alerta do TCAS. Controle 5: Luzes estroboscópicas de alta intensidade Aeronaves sob contrato de longo prazo que operam em um espaço aéreo sem cobertura de radar e quando houver potencial de conflito de tráfego avaliado como alto devem ser equipadas com luzes estroboscópicas de alta intensidade. Atividades conflitantes em potencial incluirão voos VFR em níveis baixos e operações em espaço aéreo não controlado de alta densidade. Unidade 4 179 Universidade do Sul de Santa Catarina 3.8 – Ameaça 8: Falha estrutural ou mecânica Falha estrutural ou mecânica da aeronave, resultando em perda de controle e queda. Controle 1: Aeronave monomotor Aeronaves monomotoras serão usadas somente para voos de passageiros em ambientes não hostis, sob condições visuais durante o dia. Todas as aeronaves monomotoras usadas para operações de transporte de passageiros devem ter motores com turbina. Controle 2: Aeronave multimotor Aeronaves multimotoras, capazes de manter um gradiente de subida líquido de 1% acima da altitude mínima segura da rota ou 500 pés acima do solo em área de operações de um motor inoperante (OEI), devem ser usadas sempre que as seguintes condições estiverem presentes: ao operar em ambiente hostil; qualquer parte do voo for feita por instrumento (não visual) ou à noite; ao operar em voos estendidos sobre água. Controle 3: Fornecimento de peças de reposição Organizações relacionadas à manutenção deverão ter uma lista de fornecedores aprovados que fazem parte de um programa de Garantia de Qualidade para assegurar que as peças recebidas estejam em conformidade com os dados do projeto aprovado pelo FAA (ou equivalente) e em condições para operação segura. 180 Procedimentos Operacionais Controle 4: Instalações do hangar As instalações de um hangar, adequadas para o nível de atividade realizada, devem estar disponíveis e acessíveis para operar as aeronaves em todos os contratos de longo prazo. Operações de campo de longo prazo, especialmente em fortes chuvas, ambientes árticos ou desérticos devem ter, no mínimo, uma condição abrigada preparada para realizar manutenções de campo programadas e não programadas. Hangares permanentes devem estar equipados com extintores e alarmes de incêndio que são regularmente testados de acordo com a regulamentação dos bombeiros e os registros de tais testes disponibilizados quando solicitados. Controle 5: Monitoramento da vibração do helicóptero Helicópteros de contratos de longo prazo devem ter um plano aprovado por um especialista em aeronáutica para estar em conformidade com o Sistema de monitoramento de saúde e uso (HUMS) ou Sistema de monitoramento de vibração de estrutura e motor (VMS), cujos sistemas foram desenvolvidos e aprovados para o tipo. O operador da aeronave deve seguir os procedimentos documentados para fazer downloads de rotina e analisar dados. Controle 6: Monitoramento de tendência do motor Todas as aeronaves monomotoras de turbina devem ter um plano aprovado por um especialista em aviação para estarem em conformidade com um sistema eletrônico de monitoramento de tendência do motor, quando disponível para o tipo de aeronave. O operador da aeronave deve seguir os procedimentos documentados para fazer downloads de rotina e analisar dados. Unidade 4 181 Universidade do Sul de Santa Catarina Controle 7: Lista de equipamento mínimo (MEL) Os operadores de aeronaves devem desenvolver uma MEL para todas as aeronaves contratadas a longo prazo. Todos os equipamentos instalados em uma aeronave deverão estar em perfeitas condições de funcionamento, a menos que operados de acordo com uma MEL reconhecida como legal, ou a operação seja aprovada de outra forma pelo órgão de aviação civil apropriado, sob um programa estabelecido para defeitos aceitos. Controle 8: Subfretamento O subfretamento (subcontratação) pelo operador da aeronave não deve ser realizado, a menos que exista aprovação documentada da contratante. Independentemente de ser própria ou contratada, a aeronave deve ser operada e controlada de acordo com o Certificado de Operadores Aéreos sob o qual é operada. 3.9 – Ameaça 9: Meteorologia Condições meteorológicas forçam a aeronave a se desviar da trajetória de voo original e provocam acidente aeronáutico. Controle 1: Política em caso de tempo desfavorável Quando as condições meteorológicas puderem influenciar negativamente as operações da aeronave ou a capacidade de resgate e resposta, uma política, em caso de tempo desfavorável, deve ser desenvolvida para fornecer um processo formalizado entre o operador da aeronave e a companhia, sobre quando as operações de voo devem ser restringidas ou temporariamente interrompidas. Controle 2: Treinamento de tesoura de vento (windshear) A tripulação que opera aviões em contratos de longo prazo deve ter treinamento constante que englobe medidas associadas de identificação e recuperação durante fenômenos de microrrajadas e tesouras de vento (windshear). 182 Procedimentos Operacionais Controle 3: Mínimos VFR Aeronaves que operam sob VFR devem ser operadas de acordo com os mínimos definidos pelos requisitos regulatórios locais para voo VFR para pernas de partida, rota e destino. Procedimentos Operacionais Padrão (SOP) localizados devem ser desenvolvidos para áreas como operações em selva montanhosa, onde rápidas mudanças das condições VFR possam ser predominantes. Controle 4: Treinamento em clima frio (Cold Weather Operation) A tripulação que opera aeronaves em clima frio deve ser submetida a treinamento anual antes do início do inverno. Neve e gelo. Tal treinamento deve abranger: inspeções pré-decolagem; antigelo e degelo, incluindo a utilização de tabelas de tempo de espera de degelo; formação de gelo em voo e perigos associados; decolagem, aproximação e pouso operacionais em clima frio; visibilidade, contaminação e desempenho de pista. Controle 5: Fuga de tempestades Operações da aeronave devem ter as técnicas de evasão de tempestades descritas no Manual de Operações. Controle 6: Radar meteorológico Todas as aeronaves contratadas com capacidade de operar sob IFR ou à noite devem ser equipadas com radar meteorológico operacional. No caso de o radar meteorológico não estar operacional, a aeronave pode voar somente em condições Unidade 4 183 Universidade do Sul de Santa Catarina meteorológicas visuais (VMC), não devendo voar em condições meteorológicas de instrumentos (IMC) ou à noite, a menos que as previsões meteorológicas indicarem que não há risco de temporais, raios, turbulência ou gelo. 3.10 - Ameaça 10: Evacuação médica Além dos controles e defesas detalhados na norma BARS, os seguintes requisitos adicionais específicos são aplicáveis aos voos de ambulância aérea (Medevac – Medical Evacuation). Controle 1: Proteção de equipamentos médicos O operador da aeronave deve ter um procedimento que descreva a metodologia associada à proteção de equipamento médico da aeronave para o voo. Controle 2: Peso e balanceamento O operador da aeronave deve ter um procedimento requerido para os cálculos de peso e balanceamento a ser realizado para todas as operações de transporte de maca. Controle 3: Transferência médica O operador da aeronave deve ter um procedimento para operar a aeronave com a pressão da cabine ao nível do mar, quando necessário, para transferências médicas. Controle 4: Comunicação O operador da aeronave deve ter a capacidade (como headsets) para permitir a comunicação entre a equipe médica e os pilotos para cada tipo de aeronave considerada. 184 Procedimentos Operacionais Controle 5: Avaliação de riscos O operador da aeronave deve ter um processo de avaliação de riscos o qual assegure que as decisões sobre a evacuação de urgência médica sejam separadas do processo de tomada de decisões de segurança de voo. Controle 6: Regulação da aviação local O operador da aeronave deve cumprir toda legislação local para ambulância aérea e os documentos comprobatórios do processo de homologação devem estar disponibilizados para verificação local. Controle 7: Documentação dos equipamentos O operador de aeronave precisa ter a documentação apropriada, como certificados de tipo suplementares (STC), para todos os equipamentos médicos ligados à aeronave. Controle 8: Programa de inspeção de equipamentos Todos os equipamentos médicos, incluindo cilindros de oxigênio, que forem anexados à aeronave devem estar listados em um programa de inspeção ou vistoria que determine a necessidade de manutenção. Controle 9: Provisão de oxigênio O operador da aeronave deve ter um procedimento que garanta o completo abastecimento dos cilindros de oxigênio, de acordo com as especificações do fabricante. Controle 10: Experiência da tripulação A tripulação da aeronave deve atender às especificações mínimas de qualificação e experiência descritas pela norma BARS. Unidade 4 185 Universidade do Sul de Santa Catarina Seção 4 – Defesas em caso de acidente Um acidente aeronáutico é - por si só - um fato extremamente grave e estressante que não se encerra com o acontecimento. Pelo contrário, é a partir dele que se apresenta uma situação de apreensão quanto às condições de busca e salvamento. A norma estabelece algumas defesas atenuantes em caso de acidente com a aeronave. A implementação dessas defesas traz uma melhor condição de localização e busca da aeronave, aumentando consideravelmente a capacidade de sobrevivência de tripulantes e passageiros. 4.1 - Defesa 1: Normas de certificação da aeronave Aeronaves projetadas para as últimas normas de certificação são melhores preparadas e com melhor características de sobrevivência quando comparadas com aeronaves certificadas por normas mais antigas. A norma de certificação deve ser considerada quando selecionar aeronaves para contratos de longo prazo. 4.2 - Defesa 2: Plano de resposta de emergências Todas as operações aeronáuticas, incluindo aeroportos da companhia ou por ela operados, devem ter um Plano de Resposta de Emergências (ERP) compatível com a atividade realizada. Fatores considerados devem incluir: limitações pouse-antes-do-anoitecer documentadas; considerações de exposição; capacidades locais de busca e resgate (SAR); riscos associados ao ambiente; relatórios oficiais. O ERP deve ser exercitado anualmente para todas as operações de longo prazo e deve incluir um documento detalhando às linhas de comunicação entre a companhia e o operador da aeronave. 186 Procedimentos Operacionais 4.3 - Defesa 3: Transmissor Localizador Emergência Um Transmissor localizador de emergência (ELT), em conformidade com os requisitos da Ordem Técnica Padrão (TSO) 126 (406MHz), ou equivalente, deverá estar presente em todas as aeronaves contratadas. A parte responsável descrita no registro do ELT como contato primário também deve ser detalhada no plano de resposta de emergência do operador da aeronave. 4.4 - Defesa 4: Acompanhamento de voo por satélite Todas as aeronaves de contratos de longo prazo que operam em ambientes hostis devem ser equipadas com sistemas de acompanhamento de voo por satélite. O sistema deve ser monitorado pelo pessoal de acompanhamento de voo designado, sem funções secundárias, que se requerido, é capaz de iniciar o plano de emergência. Os componentes do sistema compreenderão: uma função de emergência de cabine com áudio correspondente na estação de base; indicação de funcionalidade na cabine; telefone por satélite com função de texto reserva; sistema de monitoramento pela internet; capacidade de ajustar os intervalos de relatório com base na altitude voo. 4.5 - Defesa 5: Acompanhamento de voo Quando os voos forem realizados fora do espaço aéreo controlado ou não sujeito a nenhuma forma de relatório de posição, o operador da aeronave, em conjunto com a companhia, estabelece um sistema de acompanhamento de voo apropriado para a operação. Deve haver a possibilidade contínua de ativação de um plano de resposta de emergência, no caso de emergência ou perda de comunicação. Unidade 4 187 Universidade do Sul de Santa Catarina 4.6 - Defesa 6: Kit de sobrevivência Alto-mar, selva, deserto, ártico etc. Kits de sobrevivência adequados para a localização geográfica e condições climáticas devem ser transportados nas operações em que os tempos de resposta de busca e salvamento exigiriam o uso desses equipamentos. 4.7 - Defesa 7: Colete de sobrevivência da tripulação A tripulação de helicóptero que trabalha em ambientes hostis deve usar colete de sobrevivência contendo, no mínimo, um balizador de emergência, com indicação de posição GPS com função de voz por rádio (EPIRB). 4.8 - Defesa 8: Kit de primeiros socorros Pelo menos um kit de primeiros socorros deve ser transportado em todas as aeronaves contratadas. 4.9 - Defesa 9: Requisitos das vestes dos passageiros Os operadores devem exigir que os passageiros usem trajes e calçados apropriados para o ambiente a ser sobrevoado, independentemente da duração do voo. Com exceção dos capacetes com cintas de queixo, bonés e outros tipos de acessórios para a cabeça são de uso proibido no entorno de helicópteros. Isso não se aplica a membros da tripulação de voo: 188 dentro do cockpit; na realização de uma inspeção de aeronave com rotores parado; durante a operação dos rotores com a garantia do boné preso por um headset de comunicação. Procedimentos Operacionais 4.10 - Defesa 10: Gravador de voz de cabine (CVR) / Registrador de dados de voo (FDR) Aeronaves de contrato de longo prazo e certificadas com capacidade não superior a nove passageiros devem ser equipadas com um gravador de voz de cabine e um registrador de dados de voo, quando tais sistemas estiverem disponíveis para o tipo de aeronave em questão. 4.11 - Defesa 11: Contenção de tronco superior Todos os assentos das tripulações de helicópteros e aviões monomotores devem estar equipados com sistema de contenção de tronco superior, que precisam ser usados por tripulantes e passageiros em todos os momentos. É proibida a utilização de extensões de cintos de segurança que interferem com a plena eficácia do apoio de tronco. 4.12 - Defesa 12: Limitações de assentos laterais Bancos virados para a lateral devem ser evitados durante a decolagem e aterrissagem, a menos que protetores para o ombro aprovados sejam usados e os passageiros sejam informados sobre a importância de utilização deles. 4.13 - Defesa 13: Caixas de emergência Os locais de aterrissagem de propriedade da companhia ou operados por terceiros devem ter caixas de emergência acessíveis às equipes do aeródromo ou heliporto, em caso de operações de longo prazo. O conteúdo da caixa de emergência deve ser personalizado ao tipo de ambiente e aeronave, mas deve ter, no mínimo, os seguintes itens: Unidade 4 189 Universidade do Sul de Santa Catarina machado de resgate; cortadores de parafuso; pé de cabra; gancho; serra e seis lâminas sobressalentes; cobertor resistente ao fogo; luvas resistentes ao fogo; chave ajustável. 4.14 - Defesa 14: Brigada de incêndio Todos os heliportos ou aeroportos de propriedade da companhia ou nos quais ela opera devem ter um meio de extinção de incêndios, com pessoal treinado e experiente, sendo compatíveis com o risco potencial. 4.15 - Defesa 15: Seguro É de responsabilidade da companhia contratante determinar o nível de seguro necessário, em conformidade com as normas de gestão de risco da companhia. Cada operador deve apresentar, para a contratante, provas documentais da cobertura de seguro necessária. Tal seguro não poderá ser cancelado ou alterado substancialmente no decorrer do contrato sem, pelo menos, notificação por escrito com 30 dias de antecedência à companhia. A companhia deve ser nomeada como segurado adicional sob o contrato. 190 Procedimentos Operacionais Seção 5 – Operações especiais A norma BARS descreve, também, as ameaças e seus respectivos controles para duas operações especiais de helicópteros, quais sejam: as operações com carga externa; as operações em alto mar. Ela descreve, também, as defesas em caso de acidente da aeronave nessas operações. 5.1 – Ameaça às operações com carga externa 5.1.1 - Ameaça 1: Falta de combustível O helicóptero opera com abastecimento mínimo de combustível para maximizar a capacidade de içamento, esgota o combustível e sofre uma parada de motor, resultando em acidente com a aeronave. Controle 1: Reserva de combustível Uma reserva mínima de vinte minutos deve ser mantida durante toda a operação. Controle 2: Luz indicadora de nível baixo Quando estiver disponível para o tipo de aeronave, uma luz indicadora de nível baixo de combustível deve ser instalada. 5.1.2 – Ameaça 2: Falha do equipamento de içamento O equipamento de içamento de carga falha e derruba a carga, provocando um acidente no solo. Unidade 4 191 Universidade do Sul de Santa Catarina Controle 1: Equipamento de içamento Os dispositivos de içamento usados podem ser feitos de aço, Kevlar ou sintéticos, mas o operador da aeronave deve garantir que a manutenção e o trabalho seguro e certificado de carregamento do equipamento sejam adequados para a tarefa e apropriados para o material usado na linha. Controle 2: Programação de manutenção O equipamento de içamento deve obedecer a uma programação de manutenção que forneça toda a documentação necessária associada com inspeções, certificação e manutenção. Cópias dessa programação de manutenção deverão ser disponibilizadas aos representantes de campo do operador das aeronaves. Controle 3: Inspeções visuais Cabos, fios, correias, cestos, dispositivos de giro, clévis etc. Todos os equipamentos de içamento devem ser diariamente inspecionados por pessoal devidamente qualificado, antes do voo. Qualquer sinal de desgaste, dilaceramento, corrosão, dobras ou deterioração devem resultar na interrupção do uso do equipamento. Controle 4: Manilhas As manilhas usadas para conectar o cabo à aeronave deverão estar em conformidade com os suplementos específicos do Manual de voo, com relação ao diâmetro dos seus anéis e ao uso deles com os respectivos tipos de ganchos da aeronave. 5.1.3 – Ameaça 3: Liberação acidental de carga Controle 1: Mecanismos de liberação manuais e elétricos A aeronave deve ter mecanismos manuais e elétricos de liberação na cabine de pilotagem e um mecanismo manual no gancho, todos em condições operacionais. Controle 2: Controles padronizados 192 Procedimentos Operacionais Sempre que possível, para aeronaves do mesmo tipo ou similares, o operador da aeronave deve padronizar os comandos elétricos de liberação de carga, especialmente quando localizados nos controles cíclicos e coletivos. Controle 3: Interruptor de ativação protegido Quando for possível para o tipo, todos os interruptores elétricos de liberação devem ser protegidos para evitar a ativação acidental. Controle 4: Montagem de carga O operador da aeronave deve garantir que todas as cargas sejam preparadas por pessoal devidamente qualificado. 5.1.4 – Ameaça 4: Perda de controle em voo O controle insatisfatório durante o voo resulta na perda de controle e no acidente da aeronave. Controle 1: Experiência do piloto Os seguintes requisitos mínimos são necessários para tripulantes que exercem atividades com carga externa: Ter concluído, com êxito, o programa de treinamento com carga externa do operador, específico para referência vertical e de linha longa (> 50 pés), ou linha curta (< 50 pés), conforme aplicável; 200 horas de operações com carga externa, das quais 100 devem ser de referência vertical, se usado daquela forma; uma verificação anual de linha longa e/ou carga externa com verificação e treinamento de operador, feito por um piloto-em-comando. Controle 2: Tempo de voo diário do piloto Unidade 4 193 Universidade do Sul de Santa Catarina Quando as manobras com carga externa ultrapassarem 3 (três) por hora, os seguintes tempos de voo devem ser respeitados: Operação com um único piloto Operação com dois pilotos Tempo máximo de 3 horas por período de voo, seguido de uma pausa de 30 minutos de repouso. O reabastecimento quente não constitui uma pausa de repouso. Tempo máximo de 5 horas por período de voo, seguido de uma pausa de 60 minutos de repouso. Tempo de voo máximo de 6 horas de voo por dia calendário. Tempo de voo máximo de 8 horas de voo por dia calendário. Controle 3: Indicadores remotos de instrumentos Para operações com um único piloto que utilizam técnicas de referência vertical e nas quais os instrumentos da aeronave não estão à vista, as indicações remotas da luz de aviso de fogo e do medidor de torque devem estar instaladas para o tipo de aeronave. Controle 4: Operador da aeronave - Procedimentos O operador do helicóptero deve ter procedimentos documentados atendendo aos requisitos de competência da tripulação aérea e terrestre, quando aplicável, que exerçam atividades relacionadas com cargas externas. A habilidade de operar em condições ambientais e terrestres, onde a atividade estiver sendo realizada, deve fazer parte dos procedimentos de competência. Controle 5: Espelhos externos da aeronave Sempre que estiver disponível, para o tipo de aeronave, deverão ser instalados espelhos externos, mostrando a área de gancho. Controle 6: Peso carga Compressores, equipamento de break-down, sacos de amostras etc. Todas as cargas devem ter o peso preciso informado ao piloto antes de cada içamento. Planos de carga padrão podem ser utilizados, desde que os pesos sejam conhecidos com precisão. Quando necessário operacionalmente, um medidor de carga deve ser instalado na aeronave. Controle 7: Não designado para transporte de passageiros 194 Procedimentos Operacionais Os passageiros estão proibidos de viajar em helicópteros durante as operações com carga externa, incluindo trânsito com linha vazia. Apenas o pessoal empregado ou contratado pelo operador da aeronave, para realizar a atividade de trabalho diretamente associada à operação, pode ser transportado em helicópteros durante operações de carga externa. Isso inclui trânsito com linha vazia conectada. Controle 8: Cabo antiembaraçamento Quando estiver disponível para o tipo de aeronave, devem ser instalados conjuntos de proteção para impedir que os cabos atritem ou enrosquem nos skids ou na fuselagem. 5.1.5 – Ameaça 5: Complicações na linha em trânsito A carga se desprende da linha ou a linha se torna livre, fazendo com que, acima de determinada velocidade, ela seja arremessada para cima e para trás, em direção ao rotor de cauda, causando acidente. Controle 1: Linhas pesadas A linha deve ser devidamente pesada se precisar voar sem carga. Devem ser implementadas verificações pré-decolagem, destinadas a assegurar que a tripulação envolvida em cargas repetitivas esteja ciente de quando a linha está acoplada. Controle 2: Nunca ultrapasse as velocidades (Vne) As velocidades Vne aplicáveis devem ser informadas e compreendidas por todos os tripulantes antes do início das operações. Se o indicador de velocidade do ar (ASI) da aeronave for calibrado em unidades de medida diferentes das velocidades Vne documentadas, uma avaliação de risco separada deve ser realizada e revisada por especialistas em aviação, antes de iniciar a operação. Controle 3: Envelope de limite de manobra Todas as velocidades de trânsito seguras, ângulo máximo de inclinação lateral (bank), razão máxima de descida permitida e o manuseio geral associado às operações de carga estável devem ser Unidade 4 195 Universidade do Sul de Santa Catarina informadas e compreendidas por todos os tripulantes, antes do início das operações. Controle 4: Linha curta (< 50 pés) Trânsito com uma linha curta e sem carga não é permitido. 5.1.6 – Ameaça 6: Perda de controle no solo Um desvio das operações normais em solo resulta em perda de controle da carga e da aeronave, levando a um acidente aeronáutico. Controle 1: Briefing no solo O piloto que está no comando da aeronave é responsável por garantir que todo o pessoal envolvido na atividade de carga externa esteja totalmente informado de todas as expectativas dos operadores das aeronaves antes do início das operações. As informações devem incluir os cenários de emergência da aeronave que possam envolver as equipes de solo. Controle 2: Controle da aeronave no solo Um piloto deve permanecer no controle de um helicóptero em funcionamento durante todo o tempo que estiver no solo. Os comandos nunca devem ser deixados sem assistência quando a aeronave estiver em funcionamento, em nenhuma circunstância, mesmo quando houver necessidade de ajudar em atividades como reabastecimento quente ou fixação de carga. Controle 3: O pessoal de solo O pessoal de solo deve usar Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) incluindo capacetes com cintas de queixo, óculos resistentes ao impacto, luvas, sapatos de segurança, meios de comunicação solo-ar com os tripulantes e usar trajes de alta visibilidade. 196 Procedimentos Operacionais 5.2 – Defesas em caso de acidente com aeronave em operação com cargas externas 5.2.1 - Defesa 1: Capacetes para a tripulação Os tripulantes envolvidos nas atividades de carga externa devem usar capacetes de acordo com as normas industriais apropriadas. 5.2.2 - Defesa 2: Acompanhamento de voo A comunicação positiva contínua e o acompanhamento de voo deverão ser mantidos pela tripulação de apoio de solo ou pelo pessoal designado para o acompanhamento de voo. Ligações agendadas normais de operações devem ser estabelecidas a cada 15 minutos, nunca com intervalos maiores que 30 minutos. 5.3 – Ameaças às operações em alto mar 5.3.1 – Ameaça 1: Interface entre helicóptero e embarcação O helicóptero opera em uma estrutura flutuante e colide contra o convés. Controle 1: Operações helicóptero/embarcações Todas as operações helicóptero-para-navio devem ser realizadas de acordo com as normas contidas na International Chamber of Shipping (ICS), ou seja, no Guia para operações de helicóptero em embarcações. Controle 2: Operações de embarcações Embarcações flutuantes incluem a: unidade de transferência de produção flutuante (FP50); unidade móvel de perfuração (MODU); Unidade 4 197 Universidade do Sul de Santa Catarina embarcação de apoio ao mergulho (D5V); barcaças Derrick; embarcações sísmicas. Inclinação, rolagem e oscilação de embarcações flutuantes devem ser medidas o mais próximo do nível do heliponto e na linha mais central possível para obter leituras precisas que podem ser comunicadas ao helicóptero a partir da embarcação e verificadas pela tripulação como estando dentro dos limites, antes da aterrissagem. Controle 3: Inclinação, rolagem e oscilação (PRH) - Limites para aterrissagem Para operações de helipontos flutuantes, o operador da aeronave deverá ter limites de inclinação, rolagem e oscilação para aterrissagem, validado pela indústria, como o Helideck Certification Agency Helideck Landing Limits, documentado no Manual de operações. 5.3.2 – Ameaça: Colisão de voo controlado noturno com o solo ou água – CFIT/W Um helicóptero operando à noite, em estado aeronavegável e operacional, colide com o solo ou água, resultando em acidente. Controle 1: Atualização noturna Todas as equipes de apoio em alto-mar escaladas para suporte noturno devem manter um registro de 3 aterrissagens noturnas a cada 90 dias. Controle 2: Experiência em horas noturnas A tripulação deve ter 25 horas noturnas em alto-mar, antes de operar como piloto em comando (PIC) durante a noite em alto-mar. Controle 3: Procedimentos noturnos em alto-mar As operações noturnas em alto-mar devem ser feitas por dois pilotos qualificados, em uma aeronave multimotora operada e 198 Procedimentos Operacionais equipada para voo sob as regras de voo por instrumentos (IFR). O operador de aeronave deve ter os Procedimentos Operacionais Padrão (SOPs) documentados relacionados às operações noturnas em alto-mar, que incluirão referência aos critérios de aproximação estabilizada e protocolo de aproximação perdida e arremetida. Controle 4: Voo de validação noturno Voos noturnos de validação, conduzidos por equipe de verificação e treinamento devidamente qualificada, serão conduzidos em todas as plataformas novas o mais próximo possível do início das operações, com o objetivo de validar o heliponto e a iluminação da plataforma, assim como as aproximações por instrumento/ visuais para a plataforma nos ambientes adjacentes. Controle 5: Política de evacuação de urgência médica noturna (Medevac) Após consultar o operador da aeronave, a companhia deve desenvolver uma política noturna Medevac, quando a capacidade for necessária. Considerando o perfil de risco mais elevado, os voos noturnos em alto-mar para Medevac somente serão requisitados em situações que ameaçam a vida, onde o gerente da instalação em alto-mar (OIM), em consulta com a equipe médica, julgar que a estabilização do paciente até o nascer do sol não será possível. Controle 6: Rádio-altímetros operacionais Todos os helicópteros operando em alto-mar devem ser equipados com pelo menos um rádio-altímetro com mostrador duplo, e ambos – os dois mostradores do rádio altímetro - devem estar em condições de uso para qualquer voo noturno ou por instrumentos. Esse requisito substitui o que pode estar descrito na MEL aprovada. Controle 7: Radar meteorológico Todos os helicópteros operando em alto-mar que voam durante a noite ou sob IFR deverão ser equipados com radar meteorológico colorido, com alcance mínimo de 2,5 milhas náuticas e divisões de escala de 0,5 milhas náuticas. Unidade 4 199 Universidade do Sul de Santa Catarina 5.3.3 - Ameaça 3: Colisão no heliponto O helicóptero bate em algum obstáculo no heliponto e cai na água ao lado da plataforma. Controle 1: Controle do heliponto Todas as instalações em alto-mar devem ter um Oficial de aterrissagem de helicóptero (HLO) treinado e assistentes. O HLO deve estar disponível para todos os movimentos do helicóptero, com todas as funções e responsabilidades claramente definidas em um Manual HLO atualizado. Treinamento contínuo deve ser agendado a cada três anos. Qualquer pessoa designada como assistente do HLO receberá treinamento formalizado e documentado de um HLO aprovado e, possivelmente, fará treinos de emergência periódicos. Além do equipamento de proteção individual (PPE) padrão, todo o pessoal do heliponto deve usar e ser identificado por um traje de alta visibilidade. Controle 2: Inspeção do heliponto Todos os helipontos passarão por uma inspeção anual conduzida por especialistas da aviação devidamente qualificados ou pelo operador da aeronave. Os resultados documentados e planos de ação resultantes das inspeções devem ser retidos pelo HLO. Antes de iniciar as operações em um heliponto novo, ou quando um novo operador começar a operar em um heliponto já existente, pessoal experiente e qualificado do operador da aeronave deverá realizar uma inspeção e instruir todo o pessoal relevante nas práticas operacionais e procedimentos de segurança para o tipo de helicóptero que está sendo usado. Controle 3: Projeto de heliponto A menos que os requisitos regulatórios locais especifiquem de outra forma, todos os helipontos deverão estar em conformidade com as normas do Anexo 14 da ICAO – Aeródromos – no Volume II, e deverão ser projetados para acomodar o maior helicóptero que se pretende utilizar naquela estrutura. Para implementação, normas e práticas, CAP 437 – Áreas de Aterrissagem de Helicóptero em Alto-Mar – e o Manual do 200 Procedimentos Operacionais Heliporto ICAO devem ser usados. Helipontos de proa em FPSOs podem requerer plataformas de diâmetro maior que o normal, de até 1,5D, em função de considerações PRH. Especialistas de aviação devem ser consultados antes da revisão final do projeto. D = comprimento total do helicóptero com rotores em funcionamento. Controle 4: Desempenho do helicóptero Helicópteros operando em alto-mar devem ser pilotados para minimizar o tempo de exposição na borda do heliponto e sempre de acordo com os requisitos de Desempenho Classe 2 ou superior. Controle 5: Operação de múltiplos helicópteros no heliponto Um segundo helicóptero só pode pousar em uma plataforma ocupada se um procedimento específico estiver incluído no Manual de Procedimentos Operacionais Padrão (SOP) ou no Manual de Operações. Não obstante a existência do procedimento, quando uma operação exigir o pouso de dois helicópteros em um heliponto em alto-mar, todos os aspectos de risco devem ser avaliados e aprovados por um especialista em aviação da companhia, antes do início da operação. 5.3.4 – Ameaça 4: Operações de resgate por içamento O helicóptero é necessário para executar operações de içamento que, por meio de erro de manipulação, resulta numa situação anormal que pode levar a um acidente. Controle 1: Experiência de içamento do tripulante Toda a tripulação designada para operações de içamento deverá ter concluído um programa de treinamento aprovado e documentado, revisado pelos especialistas em aviação da companhia. Para manter-se atualizado, no mínimo 3 ciclos de içamento nos últimos 12 meses deverão ser realizados como parte do programa de treinamento, para todos os tripulantes. Unidade 4 201 Universidade do Sul de Santa Catarina Controle 2: Programa de treinamento O operador da aeronave estabelecerá um programa de treinamento documentado e critérios mínimos de qualificação para todo o pessoal envolvido nas operações de içamento, incluindo: tripulação; operador de içamento; nadador down-the-wire, quando aplicável, e demais envolvidos. O programa de treinamento deve incluir um curso inicial de competência, seguido de cursos anuais de reciclagem. Controle 3: Equipamento de içamento Todo o equipamento específico, incluindo a grua, dispositivo de içamento, cabos, EPIs e ferramentas associadas, devem, no mínimo, ser mantidos, testados e certificados de acordo com o programa de manutenção aprovado pelos fabricantes. Controle 4: Operações noturnas de içamento em alto-mar As operações noturnas de içamento devem ser realizadas somente em uma aeronave especificamente equipada para realizar essa tarefa, incluindo a capacidade auto-hover, e com tripulação especialmente treinada em operações noturnas de içamento. 5.3.5 – Ameaça 5: Complicação com o combustível da aeronave O helicóptero passa por complicações com o suprimento de combustível, resultando em apagamento do motor e acidente com a aeronave. Controle 1: Inspeção do sistema de reabastecimento Uma inspeção inicial e, a partir dela, inspeções anuais do sistema de combustível da instalação em alto-mar devem ser realizadas por um especialista em aviação designado pela companhia ou pelo operador da aeronave. O programa de inspeção deve incluir 202 Procedimentos Operacionais uma revisão dos procedimentos de reabastecimento que englobe testes diários, amostragem e práticas de retenção de amostra. Controle 2: Alternativas em alto-mar Cálculos de combustível para somente uma perna de voo e rotas alternativas em alto-mar não devem ser utilizados, a menos que o destino tenha sido aprovado para aterrissagens OEI pelo especialista de aviação. Controle 3: Teste do combustível Os pilotos são obrigados a fazer ou testemunhar a coleta de uma amostra de combustível do ponto de entrega, o mais perto possível do bocal de todas as instalações de abastecimento offshore, antes de cada operação de reabastecimento. A amostra de combustível deve ser testada para água e contaminantes. 5.4 – Defesas atenuantes em caso de acidente 5.4.1 – Defesa 1: Sistema de flutuação da aeronave Helicópteros operando em alto-mar devem ser equipados com um sistema de flutuação tipo pop-out. Sistemas infláveis automatizados devem ser instalados na aeronave, quando disponíveis para o tipo de aeronave. 5.4.2 – Defesa 2: Janelas tipo pop-out Quando houver modificação aprovada, janelas pop-out de emergência devem ser instaladas. 5.4.3 – Defesa 3: Sistema de iluminação de saída de emergência Quando houver modificação aprovada, um sistema de iluminação de saída de emergência deve ser instalado na aeronave. Unidade 4 203 Universidade do Sul de Santa Catarina 5.4.4 – Defesa 4: Botes salva-vidas Dois botes salva-vidas aprovados, reversíveis ou de autoalinhamento, com câmara dupla e com capacidade de serem acoplados na aeronave, estarão instalados e deverão ser facilmente acessíveis em caso de pouso na água. Cada bote salva-vidas deverá ter uma capacidade de sobrecarga igual ou maior que o número total de pessoas transportadas na aeronave. 5.4.5 – Defesa 5: Botes salva-vidas montados do lado externo Quando houver modificação aprovada, os salva-vidas montados do lado externo devem estar adaptados ao helicóptero e aceitar liberação interna ou externa. 5.4.6 – Defesa 6: Coletes salva-vidas Coletes salva-vidas para passageiros, de câmara simples, no mínimo, fabricados para a aviação e aprovados por TSO, devem ser utilizados durante todo tempo das operações em alto-mar. Se aprovados pela autoridade local, coletes salva-vidas equipados com correias são preferíveis ao invés de coletes simples sem correia. 5.4.7 – Defesa 7: Trajes de sobrevivência Trajes de sobrevivência com uso certificado pela autoridade reguladora local serão fornecidos para os tripulantes e passageiros para operações em alto-mar de helicóptero em ambientes hostis e quando requerido, de acordo com a avaliação de risco. 5.4.8 – Defesa 8: Treinamento de fuga subaquática de helicóptero HUET – Helicopter Underwater Escape Training. 204 Todos os tripulantes e passageiros farão um curso HUET que inclui o uso do Simulador de Treinamento de Egresso Modular (METS) pelo menos a cada quatro anos, a não ser que a autoridade reguladora local exija frequência maior ou um processo de variação interno estabelecido esteja em vigor. Procedimentos Operacionais 5.4.9 – Defesa 9: Sistema de anúncio público (PA) O helicóptero será equipado com um sistema PA de clareza e um volume suficiente para que os passageiros sejam capazes de compreender as instruções da tripulação a qualquer momento durante o voo. 5.4.10 – Defesa 10: Comunicação do passageiro para a tripulação Deverá ser disponibilizado um meio pelo qual os passageiros sejam capazes de se comunicar com a tripulação. Sempre que possível, ela deve prover ao menos um fone de ouvido de duas vias para um passageiro designado. 5.4.11 – Defesa 11: Instruções adicionais de segurança em alto-mar Quando a aeronave real usada para um voo offshore tem sua configuração diferente da mostrada no vídeo de briefing de segurança, um resumo verbal cobrindo essas diferenças deve ser fornecido a todos os passageiros antes da partida. Além dos requisitos das instruções contidas no item 3.5 do controle 6, os seguintes aspectos, mas não somente esses, devem ser fornecidos por meio de breve vídeo, antes do embarque tanto no caso em terra ou em alto-mar: demonstração sobre o uso do colete salva-vidas utilizados naquele helicóptero; instruções sobre o uso apropriado de trajes de sobrevivência, incluindo a necessidade de trajes fechados com gorros e luvas durante a decolagem e aterrissagem ou, de outra forma, de acordo com as instruções do Piloto em Comando; demonstração do uso do bote salva-vidas e meios de embarque; demonstração do uso de todo o equipamento de sobrevivência; instruções de embarque e desembarque. Unidade 4 205 Universidade do Sul de Santa Catarina 5.4.12 – Defesa 12: Bagagem de bordo Apenas livros de capa mole ou revistas amarradas com segurança são permitidos como bagagem de mão. Pastas, laptops e jornais são expressamente proibidos como bagagem de mão e devem ser colocados no compartimento de bagagem. 5.4.13 – Defesa 13: Acompanhamento de voo O acompanhamento de voo da aeronave será feito por uma pessoa responsável e capaz de iniciar o Plano de resposta de emergência. O acompanhamento de voo deve, no mínimo, consistir de um contato constante feito pelo rádio, com intervalos de relatório da aeronave detalhando a posição e a altitude da aeronave, emitidos em intervalos máximos de 15 minutos. Sempre que possível e disponível para o tipo de voo da aeronave, um sistema de satélite aprovado deverá ser utilizado para melhorar o sistema de acompanhamento de voo. Intervalos de relatórios via satélite devem ser incrementados para intervalos de dois minutos e recomenda--se frequências maiores de geração de relatório em baixa altitude. Esses relatórios podem ser usados no lugar das transmissões de rádio programadas. 5.4.14 – Defesa 14: Kits de sobrevivência Kits de sobrevivência específicos para operações em alto-mar, de acordo com as normas regulamentares locais, devem ser transportados e acondicionados nos botes salva-vidas da aeronave. 5.4.15 – Defesa 15: Plano de resposta de emergência (ERP) Planos de resposta de emergência em alto-mar devem ser previstos para emergências relacionadas à aviação. 206 Procedimentos Operacionais 5.4.16 – Defesa 16: Treinos de resposta de emergência Treinos de emergência, no mínimo em desktop, com objetivos específicos, devem ser realizados no prazo de 30 dias do início de um novo projeto e, depois disso anualmente, para as operações em curso. Para testar a integridade do ERP, os piores cenários envolvendo last-light, condições meteorológicas e disposição da aeronave, podem ser designados para o exercício. Pontes de comunicação entre a companhia, o operador da aeronave e todos os recursos SAR devem ser testadas e validadas durante o treino. 5.4.17 – Defesa 17: Limitações de iluminação Voos em alto-mar realizados durante o dia devem ser programados para que os helicópteros aterrissem 30 minutos antes do horário oficial do pôr do sol. Voos em alto-mar realizados durante o dia, onde um pouso na água pouco antes de escurecer limitaria a capacidade de se realizar um resgate com tempo previsto de sobrevivência para os ocupantes, devem ser reduzidos em duração, para permitir resposta apropriada. 5.4.18 – Defesa 18: Voos noturnos de passageiros em alto-mar Voos de passageiros realizados à noite serão conduzidos somente após avaliação de risco (RA) que envolva o operador da aeronave. A RA deve incluir, no mínimo: existência, disponibilidade e eficácia dos recursos SAR disponíveis à noite; tempos de resposta SAR; tempo de sobrevivência do pessoal, de acordo com as condições ambientais e medidas de mitigação (como trajes de sobrevivência). Nesta análise, espera-se que os helicópteros SAR, os quais funcionam à noite, tenham capacidade plena de içamento noturno. Unidade 4 207 Universidade do Sul de Santa Catarina 5.4.19 – Defesa 19: Salva-vidas conectados Para operações de longo prazo, deve-se considerar a utilização de salva-vidas conectados para complementar quaisquer içamento ou outros meios de resgate, particularmente se o tempo esperado de sobrevivência no mar for muito curto. Além do treinamento inicial da tripulação, é preciso fazer também atualizações anuais de treinamento. 5.4.20 – Defesa 20: Balizador acústico Todos os helicópteros operando em alto-mar terão balizador acústico submarino (pinger) com transmissão ao ser submergido. Se equipado com um gravador de voz (CVR), o pinger deve ser preso ao CVR. 5.4.21 – Defesa 21: Equipamento de respiração Equipamento não pressurizado aprovado de respiração somente poderá ser usado se a tripulação e os passageiros receberam treinamento para o seu uso e o briefing de segurança pré-voo incluir as orientações a esse respeito. Síntese Apresentamos, nesta unidade, uma norma internacional surgida de estudos da Flight Safety Foundation sobre as operações aéreas das empresas exploradoras de recursos naturais. Em virtude das características dessas operações, os riscos envolvidos são maiores e atingem, inclusive, as operações de busca e salvamento. Para facilitar o entendimento desses riscos e a aplicação de controles, surgiu a Norma Básica de Riscos da Aviação (BARS). 208 Procedimentos Operacionais Apesar de voltada para as operações das empresas de recursos naturais, ela pode ser usada e adaptada facilmente para qualquer outra operação com características semelhantes, como aquelas feitas em locais remotos, sobre selva, em locais montanhosos etc. A compreensão de sua filosofia de identificar a ameaça e correlacioná-la diretamente aos controles e defesas é o meio mais fácil e simples de executar um plano de gerenciamento de segurança de uma operação deste tipo. No Brasil, além das operações específicas de recursos naturais de companhias como a Vale e a Petrobras, temos muitas outras operações da aviação geral ligadas à mineração, à agropecuária e até mesmo ao turismo, que apresentam algumas características semelhantes e o uso de uma norma como a BARS deveria ser sempre implementado. Atividades de autoavaliação 1) Descreva o objetivo da norma e explique por que ela pode ser usada em operações no interior do país. Unidade 4 209 Universidade do Sul de Santa Catarina 2) Justifique o motivo de haver controles comuns e específicos às ameaças apresentadas. 3) Explique porque existem as defesas em caso de acidentes. Saiba mais FSF. Basic Aviation Risk Standard. USA: FSF, 2010. ICAO. Annex 14: Aerodromes. 5 ed. Montreal: ICAO, 2009. v. 1 210 unidade 5 Esforços e iniciativas de segurança de voo Objetivos de aprendizagem Conhecer os programas internacionais em prol da segurança de voo. Identificar as principais ameaças à segurança de voo da atualidade. Saber implementar os controles apresentados pelos programas. Entender a influência positiva dessas iniciativas. Seções de estudo Seção 1 As iniciativas da Flight Safety Foundation Seção 2 Os programas CFIT e ALAR Seção 3 Os programas de controle de qualidade Seção 4 Os programas contra a perda de controle 5 Universidade do Sul de Santa Catarina Para início de estudo Desde 1947, a Flight Safety Foundation (FSF) vem ajudando a salvar vidas ao redor do mundo. A Fundação é uma organização internacional sem fins lucrativos, cujo único propósito é fornecer uma orientação de segurança especializada, imparcial e independente para o setor de aviação e aeroespacial. A Fundação está em uma posição única para identificar as questões globais de segurança, estabelecer prioridades e servir como um catalisador para solução dos problemas, por meio da coleta de dados e do compartilhamento de informações, educação, defesa e comunicação. A eficácia da Fundação em trabalhar as diferenças culturais e políticas pela causa comum da segurança de voo ganhou respeito mundial. Hoje, a Fundação conta com associados em 150 países; são mais de 1.000 organizações e indivíduos. A Fundação está sediada em Alexandria, Virginia, EUA, tem um escritório regional em Melbourne, na Austrália, e conta com organizações afiliadas em todo o mundo. Nesta unidade, vamos conhecer e debater as iniciativas mundiais em prol da segurança de voo desenvolvidas pela FSF e que são adotadas pela vasta maioria dos operadores de aeronaves, sejam elas privadas ou comerciais, atualizando a cada dia seus procedimentos operacionais. 212 Procedimentos Operacionais Seção 1 – As iniciativas da Flight Safety Foundation A Flight Safety Foundation (FSF) já lançou muitas iniciativas técnicas que têm contribuído para a melhoria da segurança da aviação mundial. Essas contribuições começaram quando a Fundação foi criada, em 1947. Naquele ano, a Fundação organizou o primeiro workshop de investigação de acidentes da aviação civil e patrocinou o primeiro seminário sobre segurança aérea internacional. Ao longo dos anos, os esforços técnicos da FSF têm sido fundamentais para estimular o reconhecimento mundial do valor dos equipamentos e procedimentos voltados para a segurança de voo, como os gravadores de dados de voo, e a atualização e padronização do treinamento de pilotos. Durante a história da Fundação, os esforços técnicos também incluíram as seguintes conquistas: a primeira modelagem computacional das reações humanas às forças de um acidente, o que levou à melhoria dos sistemas de retenção de assento do passageiro; o primeiro sistema internacional de relatórios de segurança anônimo da aviação civil para pilotos, que se tornou o modelo para programas semelhantes em todo o mundo; o primeiro sistema de coleta e distribuição de relatórios de mau funcionamento mecânico das aeronaves, uma tarefa que agora é realizada por várias autoridades da aviação civil; estudos de referência que serviram de base para os padrões médicos para pilotos e controladores de tráfego aéreo em todo o mundo; tanques de combustível para helicópteros resistentes à explosão, que militares dos EUA dão o crédito de salvar milhares de vidas; promoção da consciência mundial sobre os perigos dos “bogus aircraft parts” ou peças falsas de aviões. Unidade 5 Peças que não foram concebidas e/ou fabricadas nos padrões exigidos. 213 Universidade do Sul de Santa Catarina Controlled Flight Into Terrain. No início de 1990, a Fundação lançou um grande esforço para evitar acidentes envolvendo o voo controlado contra o terreno (CFIT). O CFIT ocorre quando uma aeronave em condição normal de voo e sob o controle do(s) piloto(s) é levada acidentalmente de encontro com o terreno, obstáculos ou água, geralmente sem prévia consciência por parte da tripulação. A força-tarefa FSF CFIT foi criada em 1992 e concluiu o seu trabalho em 1995. Ela atingiu seu objetivo de reduzir os acidentes de CFIT em 50% em cinco anos. O desenvolvimento dos estudos e da força-tarefa mostrou que o problema era bem maior do que os acidentes CFIT, o que acabou ampliando o trabalho para atender a redução dos acidentes de aproximação e pouso. Approach-and-landing Accident Reduction. A força-tarefa FSF ALAR foi criada em 1996 como uma nova fase da redução dos acidentes CFIT. Em 1998, a força-tarefa apresentou as suas conclusões e recomendações para a redução dos acidentes de aproximação e pouso (ALAs). A força-tarefa continua, permanentemente, a desenvolver ferramentas para reduzir ALAs. Em outra iniciativa, a FSF se viu confrontada com uma persistente pergunta que não oferecia respostas claras. Por que profissionais experientes e bem treinados continuam a cometer erros que resultam em acidentes? Para tentar respondê-la, ela formou, em 1992 o Comitê Ícarus FSF, um pequeno grupo de especialistas de toda a indústria de aviação, para estudar as questões de fatores humanos na segurança da aviação. O Comitê Ícarus FSF tem contribuído enormemente para a compreensão dos acidentes causados por fatores humanos e forneceu muitas ferramentas para a prevenção de tais acidentes. A comissão também dirige o projeto de avaliação de risco de operações de voo (FORAs), que utiliza técnicas de modelagem matemáticas avançadas para quantificar os riscos associados às operações da aviação. 214 Procedimentos Operacionais A Fundação tem sido um dos principais defensores do uso mundial do programa de voo com garantia de qualidade operacional - Flight Operational Quality Assurance - conhecido pelo acrônimo FOQA, que coleta e analisa os dados registrados em operações de voo para melhorar: o desempenho da tripulação; os programas de treinamento das companhias aéreas; os procedimentos operacionais; os procedimentos de controle de tráfego aéreo; os projetos e operações aeroportuárias; os projetos de aeronaves. Pronuncia-se fócua. A Fundação desenvolveu, em 1994, materiais para ampliar a formação de pilotos na prevenção de duas das causas mais problemáticas de acidentes: windshear ou tesoura de vento; fadiga. A pedido do FAA, a Fundação desenvolveu um trabalho que resultou no treinamento “windshear training aid ” voltado para pilotos da aviação regional, de táxi aéreo, corporativos e de outras aeronaves da aviação geral. O auxílio ao treinamento incluía um kit multimídia com um vídeo instrutivo, slides, cartilhas de estudo e documentos de treinamento, um guia autodidático, treinamento de solo (ground school) e de simulador e um programa de treinamento baseado em computador (CBT – computer-based training). A força tarefa FSF Contramedidas a Fadiga, composta por mais de 30 representantes de 21 organizações de aviação, desenvolveu o documento “Princípios e Diretrizes para a escala de serviço e descanso na Aviação Corporativa e de Negócios”. (HISTORY, 2013). O documento fornece informações que permitem aos gerentes de departamento de voo corporativo e pilotos de voos de negócios tomarem decisões sábias e seguras de programação de voo. Unidade 5 215 Universidade do Sul de Santa Catarina Em 1999, a Fundação apresentou os resultados de um estudo exploratório sobre a avaliação de risco permanente da aeronavegabilidade (CARE). O estudo preocupou-se em verificar se as fontes de informação atuais poderiam ser utilizadas de forma mais eficaz para identificar e quantificar os fatores que afetam a aeronavegabilidade permanente das aeronaves e seus sistemas. As iniciativas técnicas da Fundação continuam a concentrar-se nas seguintes prioridades: reduzir a taxa de acidentes em geral; reduzir os acidentes causados por fatores humanos; reduzir CFIT e ALAs; reduzir os acidentes de perda de controle da aeronave. A Fundação, atualmente, é líder ou está participando ativamente em quase todos os grandes esforços de melhoria da segurança da aviação, que estão sendo realizados em todo o mundo. Por isso, é importante para qualquer profissional da aviação conhecer e estudar essas iniciativas de modo a entendê-las e contemplálas em suas atividades. Nas seções, a seguir, vamos conhecer os principais programas e iniciativas adotados mundialmente. Seção 2 – O programa CFIT/ALAR A colisão contra o solo de voo controlado (CFIT) continua a ser a principal causa de acidentes de aviação em todo o mundo, e a maioria deles ocorre durante a fase de aproximação e pouso. À medida que novas tecnologias são desenvolvidas e implementadas nas aeronaves, a consciência de um piloto em relação ao terreno é ampliada, mas só isso não é garantia de proteção contra um CFIT ou um acidente na aproximação e pouso (ALAR). 216 Procedimentos Operacionais Para se proteger desse tipo de acidente, é preciso conhecer e estudar os procedimentos relacionados ao gerenciamento de risco e tomada de decisão por meio da abordagem relativa à redução de acidentes de aproximação e pouso (ALAR/CFIT). As grandes empresas aéreas e outros operadores incluíram na formação de seus pilotos o curso de prevenção a esse tipo de acidente. O programa de treinamento denominado ALAR é um conjunto de ferramentas e materiais de conscientização, projetado para ajudar a reduzir a frequência e a gravidade dos acidentes e incidentes de aproximação e pouso, incluindo o CFIT. Esse conjunto é o produto do trabalho que foi realizado pela forçatarefa FSF ALAR e publicado em 1998. (ALAR, 2013). O banco de dados principal e suporte das conclusões mostram que uma média de 17 acidentes fatais durante a aproximação ou pouso havia ocorrido a cada ano, de 1980 a 1998, em operações de passageiros e de carga, envolvendo aeronaves pesando 5.700 kg ou mais. A redução deste tipo de acidente (ALAR) tem sido um dos principais objetivos da Flight Safety Foundation (FSF). O trabalho da força-tarefa e os produtos de segurança posteriores e workshops internacionais sobre o assunto têm ajudado a reduzir o risco de acidentes ALAR, mas, infelizmente, os acidentes continuam a ocorrer. Apesar de os membros da força-tarefa CFIT e do grupo de ação de aproximação e pouso (CAAG) já terem realizados várias oficinas sobre o assunto em todo o mundo, e a Fundação já ter distribuído mais de 40 mil cópias do ALAR Tool Kit FSF, em 2009, dos 17 grandes acidentes ocorridos no mundo, 9 eram ALAs e, no ano anterior, foram 8 em 19 acidentes. (ALAR, 2013). Unidade 5 Conjunto de notas informativas para o piloto com vídeos, apresentações, listas de verificação, a conscientização do risco e outros produtos destinados a prevenir acidentes de aproximação e pouso. 217 Universidade do Sul de Santa Catarina Uma grande atualização do ALAR Tool Kit FSF foi emitida em 2010, com os resultados de análises de dados de acidentes mais recentes, bem como as conclusões baseadas em dados da Iniciativa de Segurança para a Pista de Pouso. Runway Safety Initiative FSF. É intenção da Fundação atualizar, periodicamente, o Kit ALAR para incluir novas informações destinadas a reduzir o risco de acidentes de aproximação e pouso baseadas nas conclusões e recomendações não só da força-tarefa, mas de outras organizações internacionais, como a americana Commercial Aviation Safety Team (CAST) e a europeia Joint Aviation Authorities Safety Strategy Initiative (JSSI). É importante a qualquer aviador, seja ele novato ou experiente, que se mantenha atualizado com esses estudos por meio de um curso ALAR que mostre aos pilotos quão facilmente uma tripulação pode cair nas armadilhas de um acidente ALA. Incluem-se, nesses cursos, exemplos dos erros mais comuns que têm sido cometidos em acidentes anteriores, e as dicas para evitar tais erros no futuro. Um curso ALAR/CFIT ideal deve incluir os seguintes tópicos: 218 Introdução e definição de ALAR; Aproximações perdidas ou go-around; Categorias de ALA e fatores de risco; Consciência situacional; Procedimentos Operacionais Padrão (SOP); Briefings e callouts; Orientação sobre regulamentos; Altimetria; Fatores humanos; Controle de Tráfego Aéreo; Complacência dos tripulantes; Procedimentos Operacionais Automação; Soluções recomendadas; Treinamento; A “Regra de Ouro”; Uma avaliação. Desde o início do programa, a fundação vem publicando boletins chamados ALAR Briefing Notes, para complementar ou esclarecer as informações e procedimentos do programa. De modo geral, cada publicação inclui o seguinte: dados estatísticos sobre o tópico apresentado; recomendação de um procedimento operacional padrão (SOP); discussão dos fatores que contribuem para o excessivo desvio causador dos ALAs; sugestão de estratégias de prevenção de acidentes para as companhias e de linhas pessoais de defesa para os indivíduos; sumário dos fatos; referências a outras notas ou briefing notes; referências a outras publicações da FSF; referências a relevantes padrões, práticas e recomendações da International Civil Aviation Organization (ICAO), do U.S. Federal Aviation Regulations (FAR) e do European Joint Aviation Requirements (JAR). Desenvolvido como um auxílio à educação e treinamento, essas notas podem ser usadas por uma variedade de profissionais da aviação para desenvolver e melhorar as estratégias de segurança e os treinamentos de solo e de voo dos pilotos. Muitos acidentes ALA ocorrem devido à perda de consciência situacional, particularmente em relação ao plano vertical, e muitas vezes os locais de colisão estão no eixo de aproximação Unidade 5 219 Universidade do Sul de Santa Catarina de uma pista de pouso de um aeroporto. A falta de familiaridade com a região ou a leitura errada da carta de aproximação são fatores causais comuns, particularmente onde há aproximação na forma de degraus em altitude, a partir do ponto inicial do procedimento até o fixo de aproximação final. As principais defesas contra acidentes ALA são: Procedimentos Operacionais Padrão (SOPs); aproximações com ângulo de descida constante (CDA); consciência dos riscos nas aproximações e pousos; consciência situacional em relação ao terreno; 220 aderência à janela de segurança nas aproximações (safety window); consciência das condições de visibilidade, vento e performance da aeronave; consciência das condições da pista em termos de aderência do piso e comprimento disponível; consciência do procedimento de arremetida correto disponível; CRM, callouts e processo de tomada de decisão efetivos; equipamentos de alerta e evasão de terreno como o TAWS, GPWS e o EGPWS; sistema de aviso de altitude mínima de segurança (MSAW); dados eletrônicos de terreno e obstáculos inseridos no sistema de navegação da aeronave. Procedimentos Operacionais 2.1 - Cenários CFIT/ALA Um cenário típico de um acidente CFIT ALA é descrito pela situação induzida pelo piloto que, ao encontrar condições meteorológicas piores do que o previsto e, em uma tentativa de manter ou recuperar o contato visual com o solo em uma área de camada de nuvem muito baixa, desceu abaixo da altitude mínima de segurança, fazendo com que a aeronave atingisse o solo. Um fator contribuinte para esse tipo de acidente foi o excesso de confiança do piloto em informações de um GPS durante a tentativa de manter as condições meteorológicas visuais (VMC) e uma consequente falta de consciência situacional adequada de terreno. Outro cenário, em uma situação induzida pelo ATC, o controlador de voo passou um proa inicial a uma aeronave que ainda estava a 210 KIAS durante um vetoração radar para uma aproximação ILS, mas, posteriormente, foi distraído e não conseguiu emitir a instrução para interceptação do curso final de aproximação (localizador), fazendo com que a aeronave voasse para além do eixo de aproximação em direção a elevações no outro lado da aproximação. Quando a tripulação, que não era familiarizada com a aproximação, percebeu a situação, não houve tempo ou possibilidade de evitar a ocorrência ou decidir por uma evasão. Outros fatores contribuintes aos acidentes ALA: meteorologia; desenho da aproximação e cartas. Chuva, turbulência e gelo, podem aumentar a carga de trabalho do piloto e causar interferência, reduzindo a precisão, em alguns casos, da rádio-navegação. A má visibilidade, especialmente à noite, pode contribuir para a desorientação e perda de consciência situacional. A representação de uma aproximação, particularmente aquelas em que há degraus que não são de descida constante, pode não apresentar claramente suas restrições. Algumas aproximações levam os aviões para próximo de obstáculos, a fim de cumprir com as restrições apresentadas como as diplomáticas, de redução de ruído ou para evitar conflitos com as rotas de partida, diminuindo a margem de segurança para evasões. Unidade 5 221 Universidade do Sul de Santa Catarina Por ser uma fase exigente de voo, a aproximação e pouso pode induzir o piloto a cometer erros, como deixar de usar a fraseologia padrão, levando à confusão e mal-entendidos nas comunicações, provocando o estresse e até a fadiga do piloto ou sua desorientação, todos eles fatores contribuintes conhecidos dos acidentes ALA. Seção 3 – Os programas de garantia de qualidade Em inglês quality assurance ou QA. Garantia da qualidade refere-se a um programa de acompanhamento e avaliação sistemática dos diferentes aspectos da prestação de serviço para garantir o cumprimento dos padrões de qualidade. Ao fazer esse acompanhamento, é possível determinar eventuais tendências de ocorrências ou de comportamentos que influenciam negativamente o serviço como um todo, ou algumas de suas operações. É importante perceber, também, que a qualidade é determinada pelo patrocinador do programa. QA não pode absolutamente garantir a qualidade de todas as operações, infelizmente, mas faz com que isso seja mais provável. A garantia de qualidade é uma área nas organizações destinada a lidar com as auditorias dos procedimentos, das atividades e dos acordos. As auditorias deverão seguir um roteiro regrado pelo plano de qualidade do projeto. A garantia de qualidade está inserida nos processos de execução. A garantia da qualidade inclui a regulação da qualidade de tudo que é envolvido com aquele produto ou serviço e envolve todos os seus aspectos dentro da empresa. Portanto, na aviação, não se restringe às operações aéreas, mas envolve todos os aspectos voltados para a prestação desse serviço, como: 222 segurança de voo; aeronaves; serviços de manutenção; Procedimentos Operacionais atendimento; controles organizacionais etc. A norma ISO 9000 (ABNT, 2005) é o modelo de gestão da qualidade mais conhecido, usado nas organizações em geral, qualquer que seja o seu tipo ou dimensão. Essa família de normas (ISO) estabelece requisitos que auxiliam: na melhoria dos processos internos; na maior capacitação dos colaboradores; no monitoramento do ambiente de trabalho; na verificação da satisfação dos clientes, colaboradores e fornecedores; em um processo contínuo de melhoria do sistema de gestão da qualidade. A norma ISO 9000 (ABNT, 2005) aplica-se a campos tão distintos quanto materiais, produtos, processos e serviços. A adoção das normas ISO é vantajosa para as organizações, uma vez que lhes confere maior organização, produtividade e credibilidade - elementos facilmente identificáveis pelos clientes -, aumentando a sua competitividade nos mercados nacional e internacional. Para não fugir do foco do nosso assunto, que são os procedimentos operacionais, aqui vamos comentar apenas os controles de qualidade voltados para as operações aéreas. 3.1 – Auditoria de segurança operacional da IATA (IOSA) A Associação Internacional do Transporte Aéreo (IATA) é uma organização a serviço das empresas aéreas de todo o mundo. O transporte aéreo é um dos setores mais dinâmicos e de rápida evolução do mundo. Por essas características, ele precisa de uma associação representativa, proativa e neutra, operando nos mais altos padrões de qualidade profissional. A sede da IATA é Unidade 5 223 Universidade do Sul de Santa Catarina localizada em Montreal e seu principal escritório executivo fica em Genebra. Além disso, há 57 escritórios espalhados no mundo, entre eles, o do Brasil. A IATA tem como metas: segurança; viabilidade financeira; padrões e procedimentos; bom patrão. Segurança no sentido de promover serviços aéreos confiáveis e seguros. A viabilidade financeira para auxiliar o setor a alcançar níveis adequados de rentabilidade. Busca desenvolver padrões e procedimentos econômicos e ecológicos para facilitar a operação do transporte aéreo internacional. Bom patrão significa proporcionar um ambiente de trabalho que atraia, mantenha e desenvolva colaboradores compromissados. Para atender a essas metas, todos os membros da IATA devem estar engajados no programa IOSA ou gestão de segurança operacional. A IATA Operational Safety Audit (IOSA) é a norma padrão global da indústria de aviação comercial representado pelas companhias aéreas. A norma IOSA (IATA, 2013) foi desenvolvida em forma de cooperação entre as companhias e as principais agências reguladoras, incluindo o FAA, CASA, JAA e Transport Canada, a fim de representar as melhores práticas da indústria, em todos os aspectos da segurança operacional. IOSA é um pré-requisito para ser membro da IATA. No entanto, qualquer companhia aérea pode beneficiar-se do programa e o registro é válido por dois anos, a partir da data em que a auditoria foi iniciada. O padrão IOSA é baseado em oito áreas que contribuem para segurança operacional da companhia aérea, quais sejam: 224 Procedimentos Operacionais Organização e Gestão de Sistemas (ORG). Operações de voo – Flight Operations (FLT). Controle Operacional – Flight Dispatch (DSP). Engenharia e manutenção de aeronaves (MNT). Operações de cabine – Cabin Operations (CAB). Operações de solo – Ground Handling Operations (GRH). Operações de carga – Cargo Operations (CGO). Gestão de Segurança (SEC). O padrão IOSA é voltado à gestão da empresa e objetiva: melhorar a segurança e o grau de qualidade, integridade e eficiência; obter uma evolução contínua das melhores práticas dentro da indústria; reduzir custos, evitando a proliferação de auditorias diversas. 3.2 – IS-BAO - O padrão internacional para a Aviação Executiva Desenvolvido a partir de padrões e regulamentos utilizados mundialmente, como o ISO 9001 e os Anexos da ICAO, o IS-BAO (WELCOME, [200-]) é um padrão internacional elaborado especificamente para a Aviação Executiva, podendo ser utilizado por qualquer operador de aeronaves, desde pequenos helicópteros a grandes jatos. International Standard for Business Aircraft Operations O IS-BAO é um conjunto das melhores práticas da indústria de aviação executiva, desenvolvido pela indústria para a indústria. Sua intenção é promover práticas operacionais altamente profissionais, aproveitando os excelentes níveis de segurança já existentes. Unidade 5 225 Universidade do Sul de Santa Catarina No mundo dos negócios, os padrões internacionais são reconhecidos por seu papel de facilitadores do comércio internacional. O IS-BAO proporciona resultados semelhantes, pois seu propósito fundamental é estimular operações padronizadas, seguras e altamente profissionais. O padrão IS-BAO é reconhecido pela ICAO e tem o apoio de diversas agências reguladoras. Desde que foi lançado, em maio de 2002, o IS-BAO tem sido difundido no mundo inteiro. Várias empresas realizaram sua implementação e tornaram-se operadores registrados IS-BAO no Brasil, Canadá, França, Holanda, África do Sul e Estados Unidos. Os operadores registrados apontaram os seguintes benefícios na utilização do IS-BAO: aumento da segurança operacional; aperfeiçoamento do trabalho em equipe; orgulho de operar segundo um padrão reconhecido internacionalmente; melhora na eficiência das operações e/ou manutenção; aumento da satisfação dos funcionários; aumento do nível de compreensão da alta gerência sobre as operações aéreas; redução dos valores de seguro; aumento de confiança da autoridade aeronáutica. Assim como o BARS é voltado à aviação dos exploradores de recursos naturais, essa norma estabelece as mesmas ferramentas adaptadas à operação da aviação executiva e de negócios e fornece ao departamento de voo desse tipo de atividade a estrutura necessária não apenas para a tornar mais segura, mas também mais organizada e mais profissional em todos os aspectos da operação. A sua implantação exige um certo esforço no envolvimento de todos aqueles que participam da operação aérea, 226 Procedimentos Operacionais principalmente da alta gerência, na compreensão da filosofia e prática aplicadas à norma para atingir a excelência em operar uma ou mais aeronaves executivas. 3.3 – O Programa de Ação para a Segurança da Aviação (ASAP) O Aviation Safety Action Program (ASAP) foi desenvolvido pelo FAA a partir de estudos da FSF. O objetivo do programa é reforçar a segurança da aviação por meio da prevenção de acidentes e incidentes pelo conhecimento e análise de ocorrências e eventos relatados pelos próprios participantes das operações aéreas. Seu foco é incentivar a apresentação voluntária de questões e eventos ao conhecimento dos demais colaboradores envolvidos nas operações da aviação. Para incentivar um funcionário a relatar voluntariamente as questões de segurança, o programa foi projetado a apresentar incentivos relacionados com a sua aplicação. O ASAP é baseado em uma parceria de segurança entre a Federal Aviation Administration (FAA) e o detentor do certificado de segurança do programa, podendo incluir quaisquer terceiros, como a organização de trabalho do empregado (sindicatos ou associações). O programa hoje reúne mais de 100 organizações entre empresas aéreas e outros operadores em parcerias com organizações e associações de pilotos, de manutenção, de despachos operacionais, de comissários e outras. 3.4 – O programa de garantia de qualidade operacional de voo (FOQA) O Flight Operational Quality Assurance (FOQA) é feito por meio da coleta e análise de dados operacionais de voo, com o intuito de fornecer mais informações sobre essas operações e um maior conhecimento sobre o ambiente total da rotina de voo. Um programa FOQA combina esses dados com outras fontes e experiência operacional para desenvolver informações objetivas e melhorar: Unidade 5 227 Universidade do Sul de Santa Catarina a segurança; a eficácia do treinamento; os procedimentos operacionais; os procedimentos de manutenção e engenharia; os procedimentos de controle de tráfego aéreo (ATC). A melhoria da segurança de voo é a força motriz por trás da implementação de programas de garantia de qualidade. Um programa FOQA é usado para revelar situações operacionais em que o risco é aumentado, a fim de permitir a ação corretiva antecipada, antes que esse risco resulte em um incidente ou acidente. FOQA deve interagir e ser coordenado com outros programas de segurança do operador e deve fazer parte da avaliação de risco operacional global do operador e do seu programa de prevenção de acidentes. Ao ser proativo na descoberta e tratamento de risco, esse operador irá aumentar a segurança aérea. Em um programa FOQA, os dados são recolhidos a partir da aeronave, por meio de dispositivos especiais de aquisição, como Quick Access Recorders (QAR) ou diretamente do Flight Data Recorder (FDR). Usando um dos vários métodos de transmissão disponíveis, os dados são recuperados e enviados periodicamente para o escritório do programa FOQA da empresa aérea para análise. Esse escritório geralmente reside dentro da organização de segurança de voo na companhia aérea. Os dados são então validados e analisados, utilizando o processamento especializado e software de análise, conhecido como GDRAS, concebido para converter os dados de voo em informação útil. O GDRAS transforma os dados em um formato adequado para análise e gera relatórios e visualizações para ajudar o pessoal na análise dos dados coletados. Ele extrai eventos FOQA do fluxo de dados digitais com base em: 228 parâmetros; valores-limite, como, por exemplo, a razão de descida em mais de 1.000 pés por minuto na aproximação; medições operacionais de rotina que são especificadas pela transportadora aérea. Procedimentos Operacionais A análise pode se concentrar em eventos que estão fora dos limites normais de operação, em categorias de eventos ou Routine Operational Mesurement (ROM), conforme determinado pelas normas operacionais da transportadora aérea, bem como limitações operacionais do fabricante. Em seguida, a equipe FOQA analisa os acontecimentos para avaliar sua validade e significado potencial. Eventos FOQA são, então, marcados para o tratamento adequado. FOQA Monitoring Team (FMT) Em termos de determinação das causas dos problemas sistêmicos que necessitam de correção, os dados agregados FOQA provaram ser de maior valor do que os dados de parâmetros detalhados, recolhidos durante um único voo. Registros de dados individuais são normalmente agregados em categorias para auxiliar o analista na busca de tendências e padrões. Por exemplo, uma análise pode ser realizada sobre a razão máxima média de descida abaixo de 2.000 pés, por aeroporto, por tipo de frota. Isso pode ser útil para entender melhor o significado dos dados, uma vez que eventos relacionados indicam ser essa uma área que requer investigação. Essa análise pode sugerir que todas as frotas estão experimentando altas taxas de descida em um determinado aeroporto ou apenas um tipo de aeronave específica. Esse tipo de informação pode ser usado para identificar a fonte potencial do problema e, esperançosamente, sugerir a natureza da ação corretiva apropriada. Um exemplo de defesa proporcionada pelo programa pode ser o seguinte caso de operação em um aeródromo. Imagine que uma empresa aérea identificou, pelo programa FOQA, que suas aeronaves apresentavam um desempenho inferior de frenagem na pista de determinado aeródromo, em virtude de vibrações e trepidações. Como o problema se apresentou em diferentes aeronaves e tripulações, a empresa decidiu cruzar seus dados com os dados de outras empresas operadoras do aeroporto, para entender se o problema era do modelo de aeronave ou da pista. Analisados os dados, verificou-se que o problema era comum a todas as operadoras, independente do modelo de aeronave. Confrontada com o resultado apresentado pelas empresas, a Infraero providenciou uma análise de engenharia da pista que identificou ondulações recorrentes no seu piso e recomendou seu recapeamento. Portanto, o programa identificou uma ameaça latente às operações aéreas e promoveu sua mitigação antes que se tornasse um risco para o voo. Unidade 5 229 Universidade do Sul de Santa Catarina As informações do programa são gerenciadas de forma sigilosa, de modo que os envolvidos em um certo evento não corram riscos profissionais ou legais, em função da existência do programa. Para isso existe o Gatekeeper, que é um membro da equipe FMT e principal responsável pela segurança dos dados identificados. O gatekeeper é o indivíduo que pode ligar dados FOQA a um voo específico ou a um tripulante. O gatekeeper é, normalmente, um membro da associação de pilotos. Os dados que poderiam ser empregados para determinar a identidade de um tripulante são removidos da vista no registro eletrônico, como parte do processamento inicial dos dados de voo. Contudo, os programas FOQA de empresa aérea contam com um meio seguro de identificação, durante um limitado período de tempo, a fim de permitir o prosseguimento da análise de um evento específico associado a ações de tripulantes. A identificação e o acompanhamento de tal evento são de responsabilidade exclusiva do gatekeeper, e essa conduta é geralmente limitada a situações em que é necessária a visão mais aprofundada sobre as circunstâncias que cercam um evento. O gatekeeper é tipicamente um comandante de linha designado por uma associação de piloto da empresa aérea, se aplicável. É necessária a sua concordância para iniciar um follow-up de um piloto individual, que também será feito por um comandante de linha, nos moldes de um gatekeeper, indicado pela associação de pilotos, se aplicável. Por isso, é muito importante que na implantação de um programa FOQA haja uma clara e coerente explicação ao grupo de voo que suas operações serão monitoradas sem o intuito de uso outro que não o da segurança de voo, para que eles saibam que serão beneficiados pelo programa, o que de fato acontecerá. 3.4.1 - O Processo de Análise FOQA O processo de análise FOQA deve ser desenvolvido com base no objetivo e escopo do programa pretendido. No mínimo, o processo vai ser determinado conforme a informação que for usada para avaliar ou efetuar a mudança em qualquer uma ou em todas as seguintes áreas: 230 segurança operacional; desempenho da aeronave; Procedimentos Operacionais desempenho dos sistemas das aeronaves; desempenho da tripulação; procedimentos da empresa; programas de treinamento; eficácia de treinamento; projeto de aeronaves; operação do Sistema de Controle Aéreo (ATC); questões operacionais aeroportuárias; questões de meteorologia. É importante saber que a análise dos dados pode ser diferente para cada um desses grupos, dependendo do uso pretendido da informação. O tipo de análise que estará disponível será em função da capacidade da gravação da aeronave, parâmetros disponíveis, hardware GDRAS e funcionalidades de software. Uma ampla coordenação entre a equipe FOQA FMT e os outros departamentos da empresa é crucial para maximizar as capacidades de análise dentro do programa FOQA. Existem dois tipos de técnicas de análise que podem ser aplicadas aos dados de FOQA, quais sejam: análise da superação de parâmetro; análise estatística. A análise de superação de parâmetros trata de definir um limite específico para o GDRAS detectar um parâmetro particular. Por exemplo, o GDRAS pode ser programado para fazer essa detecção cada vez que o ângulo de rolamento da aeronave exceder 45 graus de inclinação. Esses dados podem ser usados para mostrar a tendência desse evento ao longo de vários voos ou para determinar o número de ocorrências por segmento de voo. Além disso, os dados podem indicar a tendência em determinada fase de voo, aeroporto ou pista, se necessário, dependendo do tipo de evento. Unidade 5 231 Universidade do Sul de Santa Catarina Níveis de superação podem ser programados para eventos particulares, com base na avaliação de risco do operador, e ajudar a concentrar os recursos na implementação de ações corretivas, com maior percepção da área de risco operacional. Um maior nível de risco pode ser associado a uma ocorrência onde o ângulo de inclinação atingiu ou ultrapassou os 60 graus. A FMT, por meio do gatekeeper, pode optar por entrar em contato com a tripulação ou conduzir uma investigação mais detalhada do evento para esse tipo de superação de parâmetro, além de apenas manter e monitorar as tendências quanto às superações de ângulo de inclinação de 45 graus ou mais. Níveis de superação serão desenvolvidos por meio da avaliação de manuais de operações da empresa, programas de treinamento e processo de avaliação de risco, como parte do programa de segurança global. A análise estatística é usada para criar perfis de procedimentos operacionais de voo, manutenção ou engenharia. Os perfis podem usar diversas medidas para construir distribuições de vários critérios. A distribuição de dados vai mostrar todos os voos e permitir que uma operadora determine o risco com base em médias e desvio padrão da média. Um procedimento que a empresa pode monitorar é o das aproximações estabilizadas. Criar um controle para isso seria medir os diferentes critérios de aproximações, como: velocidade; razão de descida; configuração ou potência do motor. Por exemplo, o GDRAS irá capturar a velocidade máxima de cada voo na aproximação final. Uma série de distribuições irá mostrar uma imagem de como todos os voos estão se portando. A empresa pode, então, determinar quando o perfil de uma operação pode levar a uma condição instável de aproximação ou pouso. Semelhante à análise de superação, a análise estatística pode usar distribuições para detalhar os dados para verificar cada fase de voo, diferentes aeroportos ou tipos de aeronaves, se for o caso. Cada companhia aérea, ao trabalhar com sua equipe FOQA, pode estabelecer ou modificar a política operacional e os programas de treinamento, com base no desempenho de seus voos. 232 Procedimentos Operacionais Uma vez estabelecida uma linha de base, os dados poderiam ser monitorizados para controlar a tendência do que está ocorrendo. De acordo com o valor do uso de análise estatística, os dados de todos os voos são usados para determinar o risco de uma companhia aérea, sem focar em superação de parâmetros, ocorrida em eventos específicos. O uso de distribuições de dados pode desenvolver um processo de avaliação de risco, estabelecendo uma linha de base para a tendência de dados e determinar as preocupações críticas de segurança. A análise estatística serve como uma ferramenta para olhar o desempenho total da operação de uma companhia aérea. Uma das ações resultantes da análise é a validação de informações sobre tendências. Trata-se de uma revisão de informações para determinar a natureza de qualquer ação necessária. Tais ações podem incluir a notificação imediata de pessoal de manutenção requerendo: inspeção da aeronave, caso os limites tenham sido ultrapassados; revisões do evento para identificar possíveis medidas corretivas; uma determinação da necessidade de mais informação, por meio do feedback da tripulação. Dependendo do caso, os tripulantes podem ser contatados para obter mais informações sobre as circunstâncias e as causas do evento. Medidas corretivas podem abranger desde alterações no treinamento de tripulantes a revisões dos procedimentos operacionais ou ao redesenho de processos ou equipamentos. Informações sobre os eventos válidos também são armazenadas em bancos de dados para uso em análise de tendências. Nos últimos anos, a indústria de transporte aéreo tem procurado meios adicionais para resolver os problemas de segurança na identificação de potenciais riscos de segurança. Com base nas experiências de companhias aéreas, e nos resultados de vários estudos patrocinados pelas agências reguladoras por meio de fóruns de segurança da indústria, concluiu-se que uma abrangente implementação de programas FOQA terá um significativo potencial de redução dos índices de acidentes de transporte aéreo. Unidade 5 233 Universidade do Sul de Santa Catarina Já existe o programa de garantia de qualidade (FOQA) para a aviação geral e executiva, mas sua implantação vem sofrendo uma certa resistência, em virtude da maior dificuldade de implementação por razões de confiança na manipulação de dados, custos e a necessária participação de outras organizações que estão fora das empresas operadoras. 3.5 – Auditoria de segurança nas operações de linha (LOSA) Pressão, stress, regulação, disciplina etc. O Line Operations Safety Audit (LOSA) é um processo de auditoria formal que exige observadores experientes e altamente treinados para acompanhar, na cabine de comando ( jumpseat), os voos regulares da empresa e coletar dados relacionados com a segurança de voo no ambiente, nas condições, na complexidade operacional real desses voos e com o desempenho atual dos tripulantes. É fundamental, para esse processo, que a coleta de dados seja confidencial e que haja garantia de não exposição a risco para os pilotos. Usando uma metáfora médica, um LOSA é semelhante a um check-up ou avaliação física anual de um paciente. As pessoas procuram fazer exames abrangentes, na esperança de detectar problemas de saúde que possam trazer futuras consequências. Um conjunto de medidas de diagnóstico - tais como pressão arterial, colesterol ou a função hepática - podem alertar para potenciais preocupações de saúde que sugerem a necessidade de alterações no estilo de vida atual do paciente. A LOSA é construída sobre a mesma filosofia proativa, de modo a fornecer um quadro diagnóstico dos pontos fortes e fracos que uma companhia aérea pode usar para reforçar a “saúde” de suas margens de segurança e evitar a degradação da segurança. A LOSA é distinta, mas complementar a outros programas de segurança proativos, tais como: 234 coleta e análise de dados, como o FOQA; sistemas de comunicação voluntária ASAP. Procedimentos Operacionais No entanto, há três grandes diferenças conceituais entre esses programas. Em primeiro lugar, o FOQA e o ASAP se baseiam na geração de dados para análise. Para o FOQA, trata-se da geração de parâmetros de voo fora do padrão, enquanto para o ASAP, trata-se do relato de eventos adversos feitos pela tripulação. Em contrapartida, a LOSA coleta amostras das atividades em operações normais. Nesses voos regulares, pode haver algum evento reportado, mas também haverá alguns quase-eventos e, mais importante, a maioria dos voos ocorrerá num padrão de gerenciamento de sucesso. A LOSA oferece uma oportunidade única para estudar o voo como um processo de gestão, tanto bem, como mal sucedido, anotando os problemas que as equipes encontram na rotina da linha aérea e a maneira de gerenciá-los. A segunda grande diferença é a perspectiva tomada por cada programa. Com seu foco na aquisição de dados eletrônicos baixados diretamente da aeronave, pode-se dizer que o FOQA tem a “perspectiva do avião”. O ASAP, usando pilotos voluntários na divulgação e autorrelato dos acontecimentos, fornece insights sobre o porquê dos eventos ocorrerem como visto a partir da “perspectiva da tripulação”. Por outro lado, a LOSA fornece uma “perspectiva neutra de terceiros”, em que os observadores LOSA colhem dados contextuais abrangentes de cada fase do voo. Essas três perspectivas fornecem dados úteis para o sistema de gestão da segurança de uma companhia aérea. A terceira diferença, mais pragmática, refere-se à logística. O FOQA e o ASAP são programas contínuos, ou seja, são configurados para coletar dados em uma base diária. A LOSA é mais baseada em projetos. O processo LOSA completo, desde o planejamento antecipado e seleção e treinamento do observador, até a coleta de dados, análise e relatório final, pode demorar entre 6 e 12 meses. Um LOSA é recomendada a cada 3 anos. Apesar dessas diferenças, os dados de um programa podem ser cruzados e utilizados para orientar a coleta de dados em outro. Unidade 5 235 Universidade do Sul de Santa Catarina Por exemplo, relatórios ASAP podem destacar um problema com procedimentos de saídas em um aeroporto particular. Essa informação pode ser transmitida para o comitê de direção LOSA, que poderá direcionar mais observações naquele aeroporto, com o intuito de compreender a magnitude e as especificidades do problema. Outro exemplo: um LOSA pode identificar uma elevada incidência de aproximações desestabilizadas, conduzindo a uma avaliação dos processos e à especificação de novos parâmetros de aproximação. Os dados FOQA podem acompanhar a adesão ao novo padrão de especificações no período intermediário até a próxima LOSA. A LOSA fornece dados originais sobre as defesas de uma companhia aérea e suas vulnerabilidades. Como explicado, ela não substitui outro programa como fonte de dados sobre segurança, como FOQA ou o ASAP. Em vez disso, ela complementa esses programas e amplia o alcance do sistema de gestão de segurança de uma companhia aérea. Os dados coletados durante a LOSA podem afetar quase todos os departamentos de uma companhia aérea, como mostram os seguintes exemplos, e ajudar uma companhia aérea a: identificar as ameaças de dentro das operações da companhia aérea; avaliar o grau de transferência do treinamento para a linha; verificar a qualidade e a praticidade de procedimentos; 236 identificar ameaças no ambiente operacional da companhia aérea; identificar os problemas de design na interface homem/ máquina; entender atalhos e soluções alternativas dos pilotos: com a experiência, vem a perícia; avaliar a margem de segurança; prover uma base para a Mudança Organizacional; fornecer uma base racional de alocação de recursos. Procedimentos Operacionais 3.5.1 - Identificar ameaças no ambiente operacional da companhia aérea Os observadores notam eventos no ambiente operacional, e como tudo isso é gerido pela tripulação. As ameaças com as taxas de má gestão mais elevadas podem ser priorizadas para investigação, enquanto que as taxas de má gestão mais baixas significam áreas a serem estudadas. Por exemplo, a compreensão de que certas práticas do ATC podem representar um problema para a tripulação e colher as estratégias adotadas por ela para lidar com esse problema pode levar uma companhia aérea a desenvolver procedimentos especiais ou avisos para ajudar seus pilotos a gerenciar a ameaça conhecida. Clima, condições adversas do aeroporto, autorizações de tráfego aéreo, obstáculos, terrenos e congestionamento de tráfego. 3.5.2 - Identificar as ameaças de dentro das operações da companhia aérea Os observadores notam eventos a partir do acompanhamento interno das próprias operações da companhia e como eles são gerenciados nas condições reais. Um grande número de ameaças decorrentes de despacho ou de cabine pode sinalizar que esses departamentos exigem atenção ou que a cooperação intergrupal com os pilotos precisa ser melhorada, ou ainda, que os procedimentos são inconsistentes em todos os departamentos. Pressão por horário de operação, erros de despacho, itens de manutenção/lista de equipamentos mínimos de aeronaves (MEL) e problemas com pessoal de solo, rampa, manutenção e cabine. 3.5.3 - Avaliar o grau de transferência do treinamento para a linha Os dados fornecidos pelo Programa Avançado de Qualificação (AQP), pelas avaliações de operação da linha (LOE) e pelo treinamento de voo orientado para a linha (LOFT) podem fornecer informações sobre quanto o aprendizado dos conceitos de treinamento são assimilados, mas não há informações se realmente são praticados na linha. Uma LOSA fornece essas informações operacionais, que podem ser revistas a partir de uma perspectiva de treinamento para entender quais áreas de formação, se houver alguma, não estão passando com êxito para a linha, os conceitos do treinamento. Unidade 5 237 Universidade do Sul de Santa Catarina 3.5.4 - Verificação da qualidade e praticidade de procedimentos A LOSA fornece insights sobre possíveis problemas. Por exemplo, se 5 (cinco) por cento das tripulações observadas cometem erro de callout durante a fase de aproximação e pouso, isso pode significar um problema com essas tripulações. No entanto, se 50 (cinquenta) por cento das tripulações observadas cometem o mesmo erro, essa evidência sugere um problema com o procedimento de callout. O procedimento pode ser inoportuno, muito longo, confuso e/ou concorrer para a atenção dos pilotos com outras atividades mais importantes. A LOSA irá localizar os procedimentos e políticas problemáticas por meio de taxas pobres de adesão ou de execução correta. Um LOSA pode também identificar a extensão de desvios processuais por meio de frotas. 3.5.5 - Identificar os problemas de design na interface homem/máquina A LOSA identifica erros de manuseio da aeronave e de sua automação em diferentes frotas, que podem salientar falhas sistêmicas no projeto, na interface ou adaptação. A taxa na qual certos erros passam despercebidos e se tornam consequentes, também pode indicar potenciais vulnerabilidades de design. Uma companhia aérea pode, por meio de feedback, alimentar os fabricantes de aeronaves com os resultados desses LOSA, bem como escrever procedimentos operacionais padrão (SOP) para contornar as falhas. 3.5.6 - Entender atalhos e soluções alternativas dos pilotos: com a experiência, vem a perícia Os pilotos aprendem ou criam maneiras de economizar tempo e ser mais eficientes. Essas técnicas são raramente vistas em uma avaliação ou verificação de rota, quando o desempenho, geralmente, é feito by the book, ou seja, no padrão. Uma LOSA fornece uma forma de a empresa aérea conhecer e assimilar expertise individual ou coletiva do grupo de voo e compartilhála dentro do próprio grupo, por meio de canais formais de comunicação da empresa. Usando LOSA, também é possível identificar e resolver problemas a partir de falsos pressupostos ou de uma falsa perícia, ou seja, da adoção de um atalho ou solução que é falha em termos de segurança na sua aplicação. 238 Procedimentos Operacionais 3.5.7 - Avaliar a margem de segurança Ameaças e erros mal administrados podem resultar em uma situação indesejável das aeronaves, se forem suficientemente graves. Desvios verticais e laterais e aproximações desestabilizadas são exemplos de situações indesejadas da aeronave, também conhecidos como fatores precursores de acidentes e incidentes. A LOSA fornece dados sobre a prioridade de gestão desses fatores precursores. Assim, uma companhia aérea levanta dados sobre seu posicionamento dentro do seu envelope operacional, mantendo uma margem de segurança para os limites desse envelope. 3.5.8 - Prover uma base para a Mudança Organizacional Os resultados da LOSA formam uma linha de referência e proporcionam um resultado mensurável de dados efetivos, que servirão de base para que as intervenções organizacionais possam também ser medidas. Utilizando a metáfora médica, essa seria uma condição semelhante a do paciente que decide cortar as frituras em sua alimentação, em virtude do aprendizado dos riscos oferecidos por uma alta taxa de colesterol. O próximo check-up revelará, de forma quantificável, se essa estratégia tem sido eficaz na redução do colesterol, ou se outras ações serão necessárias. Da mesma forma, um acompanhamento contínuo da LOSA fornece um novo conjunto de resultados, que irão mostrar se as mudanças organizacionais foram eficazes na redução de certas ameaças, erros e/ou estados indesejáveis. 3.5.9 - Fornecer uma base racional de alocação de recursos Como os resultados LOSA destacam tanto os pontos fortes e fracos de uma organização, eles fornecem uma base racional de dados para a priorização e alocação de recursos organizacionais escassos. Uma empresa operadora, ao fazer o acompanhamento e controle da qualidade de suas operações, deverá utilizar-se de um ou mais programas para determinar seus pontos fortes e fracos e identificar eventuais tendências de ocorrências ou de comportamentos que influenciam negativamente o serviço como um todo. Unidade 5 239 Universidade do Sul de Santa Catarina A principal característica dos programas de qualidade é a obtenção, análise e troca de informações e dados entre os operadores, fabricantes e usuários do sistema (pilotos), de forma que quanto maior e mais coordenada for essa parceria, melhores serão os resultados obtidos. Seção 4 – Outras iniciativas A indústria, em parceria com os órgãos reguladores e com a FSF, desenvolveu outras iniciativas com o propósito de melhorar a segurança de voo. São iniciativas mais específicas para tratar de um tipo de evento que está mostrando sua influência nas operações aéreas. Atualmente, existem outras cinco iniciativas em andamento, além dos programas explanados anteriormente, quais sejam: Guia de Fatores Humanos em Aviação para Operadores (OGHFA); Iniciativa para a Segurança da Pista (RSI) e a Redução do Risco de Excursão (RERR); Indicação de Velocidade não Confiável (URA); Voos de Cheque Funcionais (FCF); Recuperação de Perda de Controle em voo (Upset Recovery). 4.1 – Guia de Fatores Humanos em Aviação para Operadores (OGHFA) O Operator’s Guide to Human Factors in Aviation (OGHFA) é um projeto do Comitê Consultivo Europeu da Flight Safety Foundation que foi concebido para proporcionar informações relevantes e importantes sobre os temas de fatores humanos para o pessoal da aviação. (PORTAL, 2013). 240 Procedimentos Operacionais A estrutura do projeto é composta por uma equipe de direção e várias equipes de desenvolvimento. Os produtos projetados do esforço são notas informativas, apresentações, listas de verificação, cartazes e outros meios de transmissão de informações de fatores humanos para pessoal de gestão, manutenção, operacional, de cabine, de controle de tráfego aéreo e outros profissionais envolvidos em atividades de aviação. Ele define os principais problemas de segurança que os bons fatores humanos podem evitar, ao mesmo tempo, admitindo a existência das vulnerabilidades inerentes a qualquer sistema homem-máquina complexo. O projeto se baseia, em parte, no estudo de Dismukes, Berman e Loukopoulos (2007), que analisaram as influências de fatores humanos em diversos acidentes. Figura 5.1 – As influências de fatores humanos INFLUÊNCIAS PESSOAIS INFLUÊNCIAS ORGANIZACIONAIS AÇÕES DA TRIPULAÇÃO INFLUÊNCIAS POR INFORMAÇÃO INFLUÊNCIAS AMBIENTAIS Fonte: Adaptação e tradução de OGHFA (2010). O estudo mostra que todos os pilotos cometem pequenos erros e, ocasionalmente, erros mais graves. Às vezes, esses erros são induzidos pelas circunstâncias conhecidas por predispor erros, as armadilhas. Os acidentes analisados por Dismukes, Berman e Loukopoulos (2007) foram agrupados em torno de seis temas, definidos em termos de ações e falhas das tripulações nas situações que se defrontavam. Se os tipos de erros e os fatores que predispõem os erros são conhecidos, pode-se, então, melhorar os procedimentos, Unidade 5 241 Universidade do Sul de Santa Catarina treinamento e projetos para eliminar as causas do erro. No entanto, dado que os erros não podem ser eliminados totalmente, mesmo com as melhores medidas de prevenção, é importante a inclusão de ações de mitigação de erros em todos os sistemas complexos, para que os erros cometidos não nos levem a um acidente ou incidente. O OGHFA foi concebido para preencher a lacuna entre teoria e prática, em prol da segurança e eficiência. Desempenho humano e suas limitações, qualidades pessoais, treinamento, organização, projeto e integração de sistemas. O OGHFA é estruturado como uma via de mão dupla, contendo: Notas de Briefing com assuntos que cobrem os principais pontos que permitem ao leitor compreender os fatores que influenciam o desempenho humano; auxílios visuais para apoiar, expandir ou fornecer visões alternativas dos assuntos abordados. Eles são formatados como guias de autoestudo ou como componentes de programas de treinamento que os instrutores podem usar para adicionar a consideração de fatores humanos; listas de verificação (checklists) e outros materiais de apoio; exemplos situacionais que ilustram as teorias relevantes dos fatores humanos com exemplos positivos e negativos provenientes da experiência operacional no mundo real; referências e links que são fontes de informações relacionadas e que complementam ou acrescentam detalhes a um assunto, identificando os padrões da indústria e informações sobre regulamentações. O objetivo final do OGHFA é desencadear interações dinâmicas entre o conhecimento e a experiência, de modo a melhorar a resolução de problemas, pensamento crítico e julgamento, como um meio de prevenção de erros e seus acidentes, incidentes e ineficiências associadas. Com a informação do OGHFA, é possível identificar as “armadilhas” dos fatores humanos e as situações que tornam mais provável que você vá ou não executar no seu melhor ou contribuir para alguém “ter um dia ruim.” 242 Procedimentos Operacionais Ao ler e utilizar esse Guia, você terá oportunidade de: melhorar a sua compreensão das consequências de seu comportamento e sua condição; apreciar os benefícios da interação eficaz entre os seres humanos e a eficiência da segurança no sistema de aviação; entender melhor a importância para a segurança e eficiência das interações efetivas com suas ferramentas, regras de trabalho e ambiente de trabalho; aprender técnicas para otimizar seu desempenho e ajudar a maximizar o desempenho de qualquer grupo no qual você participe, aumentando, assim, a segurança; saber como identificar problemas de fatores humanos, seja com você ou com outros, antes que resultem em um incidente ou acidente; evitar problemas antes que eles se desenvolvam, ao invés de ter que reagir a eles e corrigi-los sob pressão. Aprender e usar o conhecimento de fatores humanos é um processo contínuo que envolve mais do que simplesmente ler as notas técnicas. Também envolve a ligação dos exemplos situacionais com as Notas Briefing e outros materiais OGHFA para que você seja capaz de se relacionar com os fatores humanos de forma sistemática e fácil em suas operações. A maioria dos recursos no OGHFA é destinado ao uso por aqueles envolvidos nas operações de voo, treinamento de voo e ATC. Materiais que fornecem orientação da administração, no entanto, também estão incluídos porque as políticas e decisões organizacionais têm sido consideradas influentes no risco de problemas de fatores humanos. O OGHFA é um trabalho em progresso. Ele vai crescer à medida que novos materiais tornam-se disponíveis para complementar assuntos existentes e fornecer uma ampla gama de informações sobre o papel dos fatores humanos em outras atividades na indústria, como, por exemplo, na manutenção, na tripulação de cabine. Unidade 5 243 Universidade do Sul de Santa Catarina O material no OGHFA é baseado no atual estado-da-arte de fatores humanos e segurança. Tem uma base sólida em pesquisa em todo o mundo e é consistente com a orientação fornecida pela ICAO e as principais autoridades nacionais. O OGHFA visa a complementar as atividades e recomendações da Equipe de Segurança de Aviação Comercial (CAST) nos EUA e a Iniciativa Europeia de Segurança Estratégica (ESSI), que identificaram muitos fatores humanos nos acidentes e incidentes e publicaram planos de ação que englobam intervenções de fatores humanos. Ele também complementa as iniciativas técnicas de segurança da Flight Safety Foundation, destacando-as para os membros mais recentes da indústria e mantendo o foco em aspectos-chave de segurança de voo para todos os operadores. 4.2 – Iniciativa para a Segurança da Pista (RSI) e a Redução do Risco de Excursão (RERR) Limites laterais Veer-offs, onde uma aeronave sai para fora de uma pista pela lateral. Limites finais Overruns, em que a aeronave ultrapassa o final de uma pista. A Runway Safety Initiative (RSI) concluiu, em 2009, o Plano Global para a prevenção e mitigação de acidentes por saídas de pista, intensificando a atenção para esse subconjunto de ocorrências que fora subestimado anteriormente como um dos problemas de segurança da pista. Nesse plano, foram apresentadas contramedidas para ultrapassagem de limites laterais ou finais. O produto final dos esforços dos membros da Iniciativa de Segurança da Pista e do esforço conjunto da FSF e da International Air Transport Association (IATA) é um kit de estudo e treinamento que fornece uma análise aprofundada dos dados dos acidentes de saída de pista, uma compilação dos significativos fatores de risco e recomendações para os operadores, pilotos, aeroportos, gestão do tráfego aéreo, controladores aéreos e reguladores para ajudar a resolver esse desafio. Depois de analisar todas as áreas de segurança da pista ao longo dos últimos 14 anos, o grupo RSI focou nas saídas de pista, quando descobriu que 97% dos acidentes de pista foram causados por excursões. (FSF, 2009). Eles também descobriram que, ao longo dos últimos 14 anos, houve quase 30 excursões por ano para aviões comerciais, mais de 25% de todos os acidentes. 244 Procedimentos Operacionais O estudo também observou que, embora a percentagem de excursões com fatalidades tenha sido baixa, o grande número de excursões ainda significava que, no total, havia um elevado número de vítimas fatais. Independente do esforço da FSF, o Grupo de Segurança da IATA também tinha identificado os acidentes e incidentes com saídas de pista como um significativo desafio de segurança que deveria ser resolvido. O relatório final do esforço RSI da FSF foi lançado em junho de 2009. Apresenta dados sobre acidentes de pista, notifica sobre áreas de alto risco e fornece intervenções. Esse relatório está incluído juntamente com outras informações valiosas e apresentações, na Runway Excursion Risk Reduction Toolkit (RERR). (RUNWAY, 2013). O relatório apresenta, também, notas informativas enfatizando as aproximações estabilizadas como mitigação do risco de pousos longos e velozes, além de apresentar outros fatores para a redução do risco de pouso, com vento de cauda ou em uma pista contaminada. O esforço envolveu cerca de 20 organizações de todo o mundo, incluindo operadores, fabricantes, prestadores de serviços de navegação aérea, grupos de piloto e várias outras associações do setor, trabalhando em um programa coordenado pela Flight Safety Foundation. Figura 5.2 - Acidente por abandono da pista Fonte: Airliners.net (2013). Unidade 5 245 Universidade do Sul de Santa Catarina Os principais pontos observados no estudo para a segurança de operações na pista de pouso são: Estamos progredindo na prevenção de incursões indevidas de pista, mas o número de acidentes e sua severidade ainda indicam alto risco; acidentes por saída de pista são os mais comuns (97%), constitui a maioria (80%) dos acidentes fatais na pista; a severidade dos acidentes na pista depende da energia da aeronave no momento que abandona a pista e do layout do aeroporto, sua geografia e capacidade de salvamento; novos procedimentos podem ajudar a reduzir o risco de incursão em certas pistas ou aeroportos devido à confusão, mas não em todos os casos; no caso de confusão de pistas, mais intervenções efetivas, como o moving map, podem ajudar; no caso de saída de pista, o maior fator de redução de risco é voar em uma aproximação estabilizada e pousar na zona de toque da pista com velocidade apropriada. Na revisão de 2010 do programa ALAR, a FSF incluiu o trabalho da RSI e o kit RERR. (APPROACH, 2013). 4.3 – Indicação de velocidade não confiável (URA) Acidentes e incidentes históricos e recentes têm destacado o risco associado a eventos de informação de velocidade não confiáveis ou, Unreliable Airspeed (URA). Esses eventos são normalmente de natureza transitória e podem causar o surgimento de várias advertências visuais e sonoras na cabine de comando, aparentemente não relacionadas com a falha, o que pode confundir o piloto. A FSF, por meio de um estudo sobre esses eventos, teve a iniciativa de divulgar a filosofia e as diretrizes para ajudar a reduzir os riscos associados com eventos URA. 246 Procedimentos Operacionais Os principais pontos da filosofia desses eventos são encontrados nos pontos chave do sucesso e nas diretrizes para lidar com eventos URA. As chaves para lidar com o sucesso emum evento URA são o reconhecimento, adesão a procedimentos e treinamento. Os pontos chaves são: o reconhecimento do problema pela tripulação e sua reação inicial a um evento URA são críticos; os fabricantes devem tentar garantir que eventos de indicação de velocidade não confiáveis sejam claramente identificáveis pelas tripulações; a função mais importante da tripulação, durante um evento em voo URA, é manter o controle sobre a trajetória de voo da aeronave e a gestão de energia pela seleção de ajustes de atitude e potência de modo que os parâmetros do voo permanecem dentro dos limites normais; as tripulações devem conhecer os sistemas da aeronave e saber quais dos instrumentos e sistemas críticos não são afetados por um evento de URA, como, por exemplo, indicador de atitude ou de parâmetros dos motores; procedimentos e treinamentos para eventos URA devem incluir o seu efeito em outros sistemas da aeronave e potenciais alertas/avisos que são comuns ao evento, além da imprecisão da indicação de velocidade; coordenação da tripulação e comunicação são elementos importantes numa abordagem de sucesso em um evento URA. As principais diretrizes para eventos URA são as seguintes: Procedimentos URA devem fornecer os parâmetros ideais de atitude (pitch) e de potência que permitem a tripulação manter a estabilidade do voo dentro dos limites normais; Unidade 5 247 Universidade do Sul de Santa Catarina procedimentos URA devem abordar a disponibilidade e o uso de fontes alternativas de informação, independentes do indicador de velocidade, como, por exemplo, GPS, inercial, ângulo de ataque etc.; procedimentos URA devem incluir itens de memória para as etapas de ações críticas imediatas; programas de formação (ab-initio) que contemplam URA devem ser aplicados tanto na formação inicial como nos treinamentos recorrentes; a formação URA deve incluir tanto as fases acadêmicas teóricas como as práticas em simulador. 4.4 – Voos de cheque funcionais (FCF) Vários acidentes e incidentes graves têm destacado o maior risco associado com a realização de voos de verificação funcional, ou seja, Functional Check Flight (FCF). Um voo de verificação funcional (FCF) é um voo de teste ou de recebimento da aeronave, efetuado após a execução de um trabalho de manutenção ou para averiguação de uma anormalidade. Em 2011, a Flight Safety Foundation liderou a equipe diretora de FCF, que incluiu a Airbus, Boeing, Bombardier e Embraer e organizou um simpósio muito bem sucedido para discutir os desafios a serem abordados e as melhores práticas atuais para a realização de voos funcionais de verificação. Duzentos e oitenta e cinco participantes de 41 países vieram ao simpósio em Vancouver. Após o simpósio, a Fundação e a equipe diretora FCF continuaram seu trabalho e criaram o Functional Check Flight Compendium. (FUNCTIONAL, 2013). Esse compêndio contém informações que podem ser usadas para reduzir o risco deste tipo de voo. As informações contidas no documento de orientação 248 Procedimentos Operacionais são genéricas e ele pode ser ajustado para aplicação em uma aeronave específica. Se houver dúvidas sobre qualquer uma das informações no compêndio, é solicitado que o operador contate o fabricante para obter mais instruções. 4.5 – Recuperação de perda de controle em voo: Upset Recovery Após alguns acidentes de perda de controle em voos ocorridos com aviões comerciais, a Airbus, Boeing e Flight Safety Foundation lideraram o grupo de trabalho que desenvolveu o conjunto de apoio ao treinamento para recuperação de situações de perda de controle de aeronave ou Upset Recovery Training AID. (AIRPLANE, 2013). Ele foi lançado originalmente em 1998, mas em sua revisão, feita em –2008, incorporou o Suplemento nº 1 “Operações em Alta Altitude”, junto com informações de aerodinâmica de alta altitude e técnicas de segurança de voo para quase todos os aviões a jato que operam rotineiramente em ambiente acima do nível de voo 250, ou seja, acima de 25.000 pés. O suplemento aborda questões de segurança associadas com as operações normais, perda de velocidade não intencional e recuperações nesse ambiente. Os principais objetivos do programa são aumentar a capacidade dos pilotos de reconhecer e evitar as situações de perda de controle e melhorar a sua habilidade de recuperar o controle da aeronave, se não foi possível evitar a ocorrência. A perda de controle de uma aeronave pode ser induzida pelos seguintes fatores: Ambientais: Turbulência, CAT, Orográfica, windshear, formações pesadas, microburst e formação de gelo na aeronave. Anomalias nos Sistemas da aeronave: Instrumentos de voo, Sistemas automáticos de voo e Controles de voo. Próprio piloto: Falha em fazer o check cruzado de instrumentos, distração ou falta de atenção às tarefas básicas de controle da aeronave, vertigem ou desorientação espacial e uso inapropriado do automatismo da aeronave. Unidade 5 249 Universidade do Sul de Santa Catarina Figura 5.3 - Perda de controle em voo (Upset) Fonte: FSF (2008, p. 59). Os fundamentos que o piloto deve conhecer para o controle do voo envolvem o conhecimento de: forças aerodinâmicas: As 4 forças do voo, as leis de Newton; estados de energia: Cinética, potencial e química; fatores de carga: Longitudinal, lateral e vertical; envelope de voo aerodinâmico: Operação e demonstração; aerodinâmica: A relação entre ângulo de ataque e stol. A fase crítica de “reconhecer e confirmar a situação” para recuperar a consciência situacional durante uma perda de controle de voo segue os seguintes passos: 250 comunique-se com outros tripulantes (co-piloto, comandante); localize o indicador de inclinação (bank); Procedimentos Operacionais determine a arfagem (pitch); confirme a altitude por outros indicadores de referência (standby). As ações corretivas dependem da posição e do tipo da aeronave, mas podem ser resumidas em: reconhecer e confirmar a situação; desconectar o piloto automático e o automatismo controlador de potência (autothrottle); ajustar a potência conforme necessário; efetuar a manobra de recuperação de posição com a maior agilidade e menor carga possível, utilizando as técnicas apropriadas; recuperar o stol, se necessário, alterando ângulo de ataque; controlar altitude e velocidade. Síntese Nesta unidade, você conheceu uma entidade voltada para os estudos, iniciativas e programas para a implementação de atualização ou novos procedimentos em prol do aumento da segurança de voo: a Flight Safety Foundation. Ficou conhecendo seus principais programas, além do BARS, o ALAR/CFIT, voltado para a redução de acidentes nas aproximações e pousos e dos acidentes de voos controlados contra o solo, água ou obstáculos; os programas FOQA, ASAP e LOSA, voltados para a gestão da garantia de qualidade nas operações aéreas, além de outros programas e iniciativas, como o IS-BAO para a aviação executiva e de negócios, ou o IOSA, para a garantia de melhores práticas na gestão de empresas aéreas. Unidade 5 251 Universidade do Sul de Santa Catarina A Flight Safety Foundation, os principais fabricantes de aeronaves e os órgãos reguladores estão continuamente estudando, desenvolvendo e implantando novos programas voltados para o aumento da segurança de voo, como o Upset Recovery, Runway Safety Initiative, Unreliable Airspeed e OGHFA. É uma obrigação do aviador e de todos os profissionais de aviação estar atualizado e acompanhando, estudando e incorporando cada um desses novos conhecimentos e conceitos às suas operações. Atividades de autoavaliação 1) Qual o principal objetivo da Flight Safety Foundation? 2) O que são programas de garantia de qualidade? 252 Procedimentos Operacionais 3) Quais são as diferenças entre os programas FOQA, ASAP e LOSA? Saiba mais DISMUKES, Robert Key; Berman, Benjamin A.; LOUKOPOULOS, Loukia D.. The Limits of Expertise: Rethinking Pilot Error and the Causes of Airline Accidents. USA: Ashgate, 2007. FAA. AC 120-82: Flight Operation Quality Assurance. USA: FAA, 2004. ______ AC 20120-9011: LOSA. USA: FAA, 2006. ______. Flight Safety Digest, v. 24, n. 2, USA: FSF, 2005. Unidade 5 253 Para concluir o estudo Ao escrever o conteúdo dessa Unidade de Aprendizagem minha intenção foi a de colocá-lo em contato com o que há de mais atual em relação aos procedimentos operacionais e à segurança de voo, alertá-lo para a mudança de cultura em relação ao emprego tradicional dos profissionais de aviação e apresentar os principais programas e iniciativas derivadas dos mais recentes estudos sobre a segurança de voo. Ao longo das unidades, você pôde verificar que o trabalho na forma tradicional em que o piloto é o único e final responsável pelo voo, vem dando lugar ao trabalho de equipe em que a soma do conhecimento, experiências e atitudes de todos, sejam pilotos ou outros profissionais envolvidos na operação, é maior do que a de qualquer indivíduo em particular e que o piloto não é o causador de acidentes, mas o elo final que pode falhar ou proporcionar resgates heroicos em situações adversas graves. Mas, como tudo na vida, para estar do lado vencedor é necessário um mínimo de preparo para enfrentar os velhos e novos desafios: conhecer a si mesmo, a aeronave, o ambiente, a equipe e as atividades e procedimentos inerentes ao desempenho profissional, às competências necessárias à execução dessas atividades e, principalmente, uma atitude proativa em relação aos riscos e ameaças ao sucesso do seu trabalho. Além disso, vimos que existem processos efetivos que facilitam e colaboram na gestão de risco e tomada de decisão e que a aderência a esses procedimentos colocam o profissional em uma situação preventiva eficiente. Ao Universidade do Sul de Santa Catarina mesmo tempo, as companhias estão investindo cada vez mais em programas de qualidade voltados para a área de operações, visando ao controle de ameaças e riscos. Tudo isso significa novos meios de lidar com as operações aéreas, novos procedimentos, novos comportamentos e um novo jeito de pensar a atividade. Você, que chegou até aqui, já é um vencedor, pois está à frente de muitos que ainda não acordaram para a necessidade de estudar e ampliar suas competências. O atual profissional da aviação não depende apenas de habilidades motoras ou de adestramento, mas sim, de um conjunto mais amplo de habilidades, competências e conhecimentos voltados para o sucesso da sua missão. Espero que tenha gostado desse conteúdo e que siga em busca de novos desafios. 256 Referências A MAIOR tragédia da aviação comercial do mundo. Netizando. 17 de outubro de 2009. Disponível em: <http://netizando. wordpress.com/2009/10/17/>. Acesso em: 15 mar. 2013. ABNT. Norma Brasileira ISO 9000: Sistemas de gestão de qualidade – Fundamentos e vocabulário. 2 ed. 30 dez. 2005. Disponível em: <http://qualidadeuniso.files.wordpress. com/2012/09/nbr-iso-9000-2005.pdf>. Acesso em: 24 jul. 2013. AIRLINERS.NET. 2013. Disponível em: <http://www.airliners.net/ search/photo.search?id=0103812>. Acesso em: 24 jul. 2013. 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Atuou em cargos executivos na área de operações da VASP S/A e foi um dos executivos fundadores da GOL Linhas Aéreas, exercendo o cargo de Gerente de Operações. Hoje comanda, também, uma empresa prestadora de serviços de assessoria empresarial nas áreas de treinamento, composição de tripulação e gerenciamento de aeronaves executivas. É estudioso do erro humano e do gerenciamento de risco. Recebeu a Medalha “Mérito Santos Dumont” do governo brasileiro. Respostas e comentários das atividades de autoavaliação Unidade 1 1) Confiabilidade/confiança e segurança/segurança operacional. 2) Segundo Kern, o profissional modelo deve ter a habilidade, a aptidão ou proficiência e a Unidade de Aprendizagem para aplicar suas competências de uma maneira segura e eficiente. Além desses princípios básicos, ele deve trabalhar seis áreas de atuação em seu profissionalismo. A compreensão de suas aeronaves, de sua equipe, do seu ambiente, da missão, do risco e de si mesmos. Quando todos esses elementos estão no lugar, o aviador apresenta um profissionalismo superior, exerce consistentemente um julgamento correto ou bom senso e mantém um estado elevado de consciência situacional. 3) divisão de tarefas (quem deve fazer o quê); definição de tarefas críticas (como fazer); ótima utilização da automação (como usar); regras de ouro de operações (conceitos); alertas padrão - standard calls (o que esperar, o que observar); o uso de listas de verificação normais - normal checklists; briefings de decolagens, de arremetidas e de aproximação (o que esperar); verificação cruzada de procedimentos de ajuste de altímetro (cross-check); o uso do rádio altímetro (o que observar); gestão do perfil de descida - descent profile; gestão da energia (inércia); consciência situacional do terreno (obstáculos); consciência situacional de ameaça e risco; elementos da aproximação estabilizada e da janela de segurança; Universidade do Sul de Santa Catarina procedimentos de aproximação e técnicas para diferentes tipos de aproximação; técnicas de pouso e de frenagem para vários tipos de pista e condições de vento; e prontidão e compromisso para arremetida. Unidade 2 1) Nossas atitudes e comportamentos são muitas vezes uma mistura complexa de consciência e motivações inconscientes. Facilmente nos enganamos com vários tipos de comportamentos inseguros que, em seguida, podem nos deixar frustrados ou envergonhados, pois essas atitudes influenciam e prejudicam nosso processo de tomada de decisão e por isso são chamadas de atitudes perigosas. Foram identificadas cinco atitudes perigosas que podem afetar a capacidade de um piloto para tomar decisões e exercer sua autoridade corretamente: 1. O antiautoridade - “tá bom, já sei” 2. O impulsivo - “vai, rápido, rápido!” 3. O invulnerável - “ah! eu não teria feito isso” 4. O macho - “eu consigo fazer” 5. O resignado - “oh dia, oh azar!” 2) Os pilotos, particularmente aqueles com considerável experiência, tendem a demonstrar realizações e isso pode ter um efeito adverso sobre a segurança, por vezes, impondo uma avaliação irreal de habilidades de pilotagem, sob condições estressantes. Essas tendências podem levar a práticas perigosas e, às vezes, até ilegais, e resultar em acidente, as chamadas “pegadinhas” operacionais. Algumas destas armadilhas são: 264 Pressão dos pares; Mente “bitolada”; Ter que chegar lá; Sindrome do mergulhão; “Visumento” ; Ficar atrás da aeronave; Desorientação de posição ou de consciência situacional; Operar sem a quantidade de combustível adequado; Procedimentos Operacionais Voar em rota abaixo do nível mínimo; Voar fora do envelope; Negligência de planeamento de voo, das inspeções pré-voo e dos checklists. 3) A matriz de risco é a ferramenta que avalia dois itens: a probabilidade de um evento ocorrer e a gravidade das possíveis consequências desse evento. Calcular a probabilidade de um evento nada mais é do que tomar esta situação e determinar a chance de sua ocorrência. A probabilidade pode ser classificada como provável, ocasional, remota ou improvável. O outro elemento é a gravidade ou severidade da consequência da ação do piloto. Ela está relacionada a lesões e/ou danos. A gravidade pode ser considerada catastrófica, crítica, marginal ou insignificante. Para completar a avaliação, basta cruzar os dois fatores, probabilidade e gravidade, na matriz de risco, e encontrar o nível resultante, podendo ser baixo, médio ou alto. Unidade 3 1) No interesse da segurança e da formação do bom hábito na conduta do voo, existem certas práticas básicas de segurança de voo que são reconhecidamente importantes em qualquer operação aérea e devem ser enfatizadas e aderidas incondicionalmente pelos aviadores. A transferência positiva de controles de voo garante que nunca haverá qualquer dúvida a respeito de quem está pilotando o avião. Inúmeros acidentes ocorreram devido à falta de comunicação ou de malentendido a respeito de quem realmente tinha o controle da aeronave, especialmente entre alunos e instrutores de voo. 2) A aproximação estabilizada é um importante procedimento e técnica de voo a qual visa a assegurar que a aproximação e a descida final para pouso sejam efetuadas em conformidade com a trajetória de voo pretendida e sem a necessidade de manobras excessivas, curvas bruscas, mudanças repentinas na razão de descida, na velocidade ou na potência em baixa atitude e na proximidade com o solo. Nesses casos, ocorrendo a “desestabilização”, uma arremetida deverá ser executada. Isso significa que o piloto, na fase final e crítica para o pouso, estará focado apenas nessa manobra e não terá distrações ou carga de trabalho além dessa. 3) Durante uma situação anormal ou de emergência, o piloto deverá adaptar sua rotina de trabalho à situação conforme previsto nos procedimentos descritos no Manual de voo da aeronave, no QRH (quick reference handbook) ou nos checklists apropriados. A melhor estratégia em favor da segurança é fazer essa transição usando os quatro passos: - Voe: mantenha o controle da aeronave 265 Universidade do Sul de Santa Catarina - Navegue: onde está? Onde deveria estar? Onde estão terreno e obstáculos? - Comunique: Avise o ATC de sua situação. - Gerencie: aplique os procedimentos necessários e a leitura dos checklists anormais ou de emergência apropriados. Unidade 4 1) O objetivo da Norma Básica de Risco na Aviação é prover às companhias envolvidas no setor de recursos naturais um padrão para auxiliar no gerenciamento de riscos de suas operações aeronáuticas em apoio a suas atividades. Apesar de voltada para o setor de recursos naturais, ela pode e deve ser empregada por qualquer operador da aviação geral , o qual opere em condições específicas semelhantes, como no garimpo ou em outras atividades como a agropecuária, petróleo, energia, pesquisas etc. Seus ensinamentos podem ser facilmente adaptados para operações aéreas muito comuns no interior de nosso país. 2) Os controles comuns abrangem as ameaças de todas as operações e suas fases pois são genéricos e atendem a diversas situações. Já as ameaças específicas de uma determinada situação ou operação necessita de um controle também específico para ela. 3) A implementação destas defesas traz uma melhor condição de localização, busca e salvamento da aeronave e ocupantes aumentando consideravelmente a capacidade de sobrevivência de tripulantes e passageiros, o que torna essas defesas condições atenuantes, em caso de acidente com a aeronave. Unidade 5 1) O principal objetivo da fundação é desenvolver estudos e parcerias com o intuito de reduzir a taxa de acidentes em geral e aumentar a segurança de voo. 2) Um programa de garantia da qualidade se refere a um acompanhamento e avaliação sistemática dos diferentes aspectos da prestação de serviço para garantir que os padrões de qualidade estão sendo cumpridos. Ao fazer este acompanhamento, é possível determinar eventuais tendências de ocorrências ou de comportamentos que influenciam negativamente o serviço como um todo, ou algumas de suas operações. 266 Procedimentos Operacionais 3) Em primeiro lugar, o FOQA e o ASAP se baseiam na geração de dados para análise, enquanto que a LOSA coleta amostras das atividades em operações normais, em voos regulares, oferecendo a oportunidade de estudar o voo como um processo de gestão. A segunda grande diferença é a perspectiva tomada por cada programa. O FOQA tem a “perspectiva do avião”. O ASAP traz a “perspectiva da tripulação” e a LOSA fornece uma “perspectiva neutra de terceiros”. A terceira diferença entre os programas se refere à logística. O FOQA e o ASAP são programas contínuos, enquanto que a LOSA é baseada em projetos. 267 Biblioteca Virtual Veja a seguir os serviços oferecidos pela Biblioteca Virtual aos alunos a distância: Pesquisa a publicações on-line <www.unisul.br/textocompleto> Acesso a bases de dados assinadas <www.unisul.br/bdassinadas> Acesso a bases de dados gratuitas selecionadas <www.unisul.br/bdgratuitas> Acesso a jornais e revistas on-line <www.unisul.br/periodicos> Empréstimo de livros <www.unisul.br/emprestimos> Escaneamento de parte de obra* Acesse a página da Biblioteca Virtual da Unisul, disponível no EVA, e explore seus recursos digitais. Qualquer dúvida escreva para: [email protected] * Se você optar por escaneamento de parte do livro, será lhe enviado o sumário da obra para que você possa escolher quais capítulos deseja solicitar a reprodução. Lembrando que para não ferir a Lei dos direitos autorais (Lei 9610/98) pode-se reproduzir até 10% do total de páginas do livro.