10
UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ODONTOLOGIA
DOUGLAS GREGORY RIBEIRO PRADO E SILVA
EFEITOS DAS PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS SOBRE OS
TECIDOS PERIODONTAIS
MARINGÁ
2011
11
DOUGLAS GREGORY RIBEIRO PRADO E SILVA
EFEITOS DAS PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS SOBRE OS
TECIDOS PERIODONTAIS
Dissertação apresentada à Faculdade
Ingá - para obtenção do Título de Mestre
em Odontologia. Área de concentração:
Prótese Dentária.
Orientador: Prof. Dr. Cléverson O. Silva
MARINGÁ
2011
12
DOUGLAS GREGORY RIBEIRO PRADO E SILVA
EFEITOS DAS PRÓTESES PARCIAIS REMOVÍVEIS SOBRE OS TECIDOS
PERIODONTAIS
Dissertação apresentada como exigência
parcial para obtenção do título de Mestre
à Comissão Julgadora da UNINGÀ Faculdade Ingá.
Aprovada em _______ / _________/ __________
COMISSÃO EXAMINADORA:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
13
DEDICATÓRIA
A Jesus Cristo, por sua infinita misericórdia.
Ao meu amado filho Davi, seu sorriso, seu abraço, suas "bolinhas" e brinquedinhos
que me proporcionam extrema felicidade. Isso tudo é pra você meu filho.
Ao meu tio Dr Enéias, nunca me esquecerei.
Ao meu pai e minha irmã, pelo amor.
A minha mãe querida, não me viu chegar até aqui, mas está sempre em meu
coração e em meus pensamentos.
Ao Dr Ricardo, meu sogro, exemplo de profissional, de pai e de perseverança.
E especialmente, dedico esse trabalho a minha Renata, obrigado meu amor, pelos
conselhos, paciência, carinho, broncas, enfim, obrigado por me amar. Sem você não
sou completo, sem você tudo é bobagem. Te amo.
14
AGRADECIMENTOS
Aos meus colegas de curso, em especial ao meu amigo Gustavo Bertholdo.
Aos professores, pelo ensinamento.
Aos funcionários e pacientes, pela colaboração.
Ao meu orientador Dr Cléverson Silva, exemplo de professor e de amigo, obrigado
mestre.
Agradeço a minha família em especial, minha esposa e meu filhinho, meus amores,
minha vida.
15
“Mas ao necessitado, livra da espada de sua boca, e da mão do forte”.
(Jó 5:15)
16
PRADO e SILVA, Douglas Gregory Ribeiro. Efeitos das próteses parciais
removíveis sobre os tecidos periodontais. 2011. 37f. Dissertação (Mestrado em
Odontologia-Área de Concentração Prótese Dentária) - Faculdade Ingá. Maringá,
2011.
RESUMO
A doença periodontal tem como fator etiológico primário o acúmulo de biofilme
dental que pode ser favorecido por uma grande variedade de fatores retentivos
locais, como por exemplo próteses parciais, que podem alterar a progressão e o
risco da doença. O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito do uso de próteses
parciais removíveis (PPRs) sobre as condições clínicas periodontais e alterações
qualitativas do biofilme dos dentes suportes. Foram selecionados 22 pacientes, de
ambos os gêneros, da clínica de graduação e especialização em prótese da
UNINGÁ, com indicação de reabilitação com próteses parciais removíveis (PPRs)
em apenas uma das arcadas, para avaliar o índice de placa, índice gengival,
profundidade de sondagem, recessão gengival e nível clínico de inserção em dois
períodos distintos: antes da instalação da PPR (T0) e após seis meses da instalação
da PPR (T6). A análise dos dados foi feita através do Teste t de Student pareado
considerando-se um nível de significância de 5%. Os resultados revelaram que no
grupo teste a análise intra-grupos apresentou diferenças estatisticamente
significantes para os parâmetros PS, NCI e IP e no grupo controle para NCI. Na
análise intergrupos inicial houve diferenças estatisticamente significantes para os
parâmetros RG, IP e IG. Já a análise final, após 6 meses, o teste t intergrupos
apresentou diferenças estatisticamente significantes para todos os parâmetros
avaliados. De acordo com os resultados pode-se concluir que após 6 meses de uso
da PPR houve piora das condições periodontais nos dentes retentores.
Palavras-chave: Doença periodontal. Prótese parcial removível.
17
PRADO e SILVA, Douglas Gregory Ribeiro. Effects of removable partial dentures
on periodontal tissues. 2011. 37f. Dissertação (Mestrado em Odontologia-Área de
Concentração Prótese Dentária) - Faculdade Ingá. Maringá, 2011.
ABSTRACT
Periodontal disease has as its primary etiologic factor in the buildup of plaque that
can be favored by a wide variety of local retentive factors, such as partial dentures,
which can alter the progression and risk of cancer. The aim of this study was to
evaluate the use of removable partial dentures (PPRs) on the periodontal conditions
and qualitative changes of the biofilm tooth brackets. We selected 22 patients of both
genders, from grading and clinical expertise UNINGÁ prosthesis, with an indication of
rehabilitation with removable partial dentures (PPRs) in only one of the arcades, to
assess the plaque index, gingival index, depth of probing, gingival recession and
clinical attachment level in two distinct periods: before installation of PPR (T0) and
after six months of installation of PPR (T6). Data analysis was performed using the
paired Student t test assuming a significance level of 5%. The results revealed that in
the test group to the intra-group at baseline, differed significantly for PS, NCI and IP.
In the control group at the start of treatment, the inter-group analysis showed
significant differences for the parameters RG, IP and IG. Since the final analysis,
after 6 months, t test between groups showed statistically significant differences for
all parameters. According to the results we can conclude that after 6 months of use
of PPR worsened periodontal conditions in the teeth retainers.
Key words: Periodontal disease. Removable partial denture.
18
LISTA DE ABREVIATURAS
ACO – Crista óssea alveolar.
DP – Doença periodontal.
IG – Índice gengival.
IP – Índice de placa.
MC – Mucosa ceratinizada.
MD – Mobilidade dentária.
NCI – Nível clínico de inserção.
PPF – Prótese parcial fixa.
PPR – Prótese parcial removível.
PS – Profundidade de sondagem.
PT – Prótese total.
RG – Recessão gengival.
19
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..................................................................................... 10
2
REVISÃO DA LITERATURA............................................................... 12
3
PROPOSIÇÃO..................................................................................... 24
4
MATERIAL E MÉTODO......................................................................
25
4.1
SELEÇÃO DA AMOSTRA...................................................................
25
4.1.1
Critério de Seleção............................................................................
25
4.1.2
Aspectos Éticos da Pesquisa...........................................................
25
4.1.3
Adequação dos Pacientes................................................................
25
4.2
DELINEAMENTO DO ESTUDO..........................................................
26
4.3
OBTENÇÃO DOS PARÂMETROS CLÍNICOS.................................... 26
4.3.1
Índice de Placa – IPL.........................................................................
26
4.3.2
Índice Gengival – IP...........................................................................
27
4.3.3
Profundidade de Sondagem – PS....................................................
27
4.3.4
Recessão Gengival – RG................................................................... 27
4.3.5
Nível Clínico de Inserção – NCI........................................................
27
4.4
ANÁLISE ESTATÍSTICA.....................................................................
28
5
RESULTADOS....................................................................................
29
6
DISCUSSÃO........................................................................................ 31
7
CONCLUSÃO...................................................................................... 33
REFERÊNCIAS.................................................................................................. 34
ANEXOS............................................................................................................
38
20
1 INTRODUÇÃO
O biofilme dental é um ecossistema microbiano aderido à superfície do
dente e consiste no fator etiológico primário tanto da doença periodontal como da
cárie; seu acúmulo pode ser favorecido e potencializado por fatores locais como as
próteses parciais removíveis (BERGMAN, 1987; LÖE; THEILADE; JENSEN, 1965).
As modificações patológicas que acompanham a gengivite estão associadas à
presença deste biofilme no sulco gengival, esses microrganismos são capazes de
sintetizar endotoxinas que causam danos às células epiteliais e ao tecido conjuntivo,
assim como, aos constituintes intercelulares; como por exemplo colágeno,
substância fundamental e glicocálice (revestimento celular). O alargamento
resultante dos espaços entre as células do epitélio juncional durante o início da
gengivite pode permitir que agentes nocivos derivados das bactérias, ou a própria
bactéria tenham acesso ao tecido conjuntivo, podendo evoluir para um quadro de
periodontite (SAGLIE; JOHANSE; FLOTRA,1974).
Page e Schroeder (1976) descreveram a seqüência de eventos da
gengivite em três estágios diferentes, sendo que um estágio evolui para o seguinte
sem uma linha divisória bem definida. O primeiro estágio foi definido como lesão
inicial e estão presentes os seguintes componentes: vasculite clássica dos vasos
subjacentes ao epitélio juncional e sulco gengival; presença de proteínas séricas,
especialmente fibrina; alteração da parte mais coronal do epitélio juncional e perda
do colágeno perivascular. Clinicamente, a resposta inicial da gengiva ao biofilme não
é evidente (gengivite subclínica).
No segundo estágio, sinais clínicos de eritema podem aparecer, há um
aumento na taxa de destruição do colágeno, alterações nas características
morfológicas dos vasos sanguíneos e nas configurações dos leitos vasculares. Page
e Schroeder (1976) chamaram esse estágio de lesão precoce. No terceiro estágio
uma inflamação de moderada a severa, pode ser observada. Em secções
histológicas desse tecido há a presença de uma intensa reação inflamatória crônica,
tal estágio foi denominado lesão estabelecida; a extensão da lesão dentro do osso
alveolar caracteriza um quarto estágio chamado de lesão avançada, a qual Lindhe et
al. (1974) denominaram fase de destruição periodontal.
Löe, Theilade e Jensen (1965), através da gengivite experimental em
humanos, demonstraram que o acúmulo de biofilme dental supragengival induz à
21
gengivite. Já Lindhe, Hamp e Loe (1975) demonstraram que a periodontite pode se
desenvolver a partir de gengivites localizadas. Essa perda de suporte periodontal
seria o resultado não só de um crescimento em longo prazo do biofilme na margem
gengival, mas também em virtudes das mudanças ecológicas, quantitativas e
qualitativas da microbiota subgengival e da resposta do próprio hospedeiro frente a
esse desafio microbiano (LOESCHE, 1976; KORNMAN, 1985; MARSH, 1994).
Próteses Parciais Removíveis (PPRs) podem agir como um fator local
retentivo de biofilme dental, influenciando em uma mudança da microbiota bucal e
criando uma ambiente favorável ao desenvolvimento de cáries e doença periodontal
(GHAMRAWY, 1976; SCHWALM, SMITH; ERICKSON, 1977). Os retentores
extracoronários usados em próteses parciais removíveis representam um agravante
na retenção de biofilme, uma vez que estão em justaposição à superfície dos dentes
suportes favorecendo o acúmulo do biofilme sobre a superfície dos mesmos
(GHAMRAWY, 1976; SCHWALM; SMITH; ERICKSON, 1977).
Diversos estudos (BERGMAN, 1987; BISSADA; IBRAHIM; BARSOUM,
1974;
CARLSSON;
HEDEGARD;
KOIVUMAA,
1965;
GHAMRAWY,
1976)
demonstraram que alterações no periodonto são mais freqüentes em pacientes que
usam PPRs e apresentam uma higiene bucal insatisfatória quando comparados a
pacientes portadores de prótese mas que apresentam boa higienização. Entre tais
alterações
podemos
encontrar
inflamação
gengival,
formação
de
bolsas
periodontais, aumento de mobilidade dental e perda óssea.
Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar a influência das
PPRs nas condições periodontais dos dentes remanescentes, em especial nos
dentes retentores diretos.
22
2 REVISÃO DA LITERATURA
Carlsson, Hedegard e Koivumaa (1961, 1962, 1965, 1970) realizaram um
estudo longitudinal em que examinaram, anualmente, 99 pacientes parcialmente
desdentados, durante 4 anos. Avaliaram o índice gengival (IG), profundidade de
sondagem (PS), recessão gengival (RG), mobilidade dentária (MD) e o nível do osso
marginal em relação ao comprimento do dente obtido através de radiografias
periapicais. Após 1 ano de acompanhamento, os autores relataram a ocorrência de
alterações patológicas nos dentes retentores da PPR. Para pacientes usuários de
PPR inferior com extensão distal bilateral e desdentados totais reabilitados com
prótese total (PT) superior, as alterações teciduais foram mais comuns e severas.
Após 2 anos, reportaram maior deterioração das condições periodontais dos dentes
retentores. Após 4 anos, os autores encontraram que 18% dos dentes retentores
foram perdidos, especialmente por razões periodontais; e 25% apresentaram
aumento da MD, sem diferença entre sexos e idades. Os pacientes que não
utilizaram as PPRs, e os dentes que não eram retentores das mesmas, não
apresentaram mudanças na MD. Houve aumento da RG para todos os dentes
retentores e não-retentores. O aumento do IG foi de 13% para 68%, e da PS foi de
14% para 25%, em 4 anos. A maior redução do osso marginal com relação ao
comprimento do dente ocorreu na superfície distal, correspondendo de 3,9 a 5,1%
para dentes retentores e 0,2 a 2,8% para não-usuários de PPR. Não houve
correlação entre os achados radiográficos e a avaliação clínica da MD. Concluíram
que a higiene oral deficiente foi um fator contribuinte, mas que a pressão direta da
PPR sobre o osso subjacente causou efeitos deletérios nos dentes retentores.
Derry e Bertram (1970) avaliaram 54 pacientes após 2 anos da instalação
de PPR. Os pacientes eram periodontalmente saudáveis e foram instruídos para
manutenção adequada da higiene oral. Os mesmo autores encontraram que a PPR
não contribuiu para a destruição dos dentes retentores.
Ghamrawy (1976 e 1979) relatou maior formação de biofilme em dentes
em contato com PPR; além da maior proliferação de espiroquetas, em detrimento a
cocos e bacilos, alterando a composição do biofilme. Portanto, concluiu que a PPR
promoveu mudanças na qualidade e quantidade de biofilme bacteriano.
Bergman, Hugoson e Olsson (1982 e 1995) avaliaram 30 pacientes após
10 e 25 anos do tratamento com PPR. Os pacientes eram de ambos os sexos e
23
apresentavam idade entre 24 e 80 anos. Das arcadas inferiores, 25 eram Classe I de
Kennedy e 20 pacientes eram usuários de PT superior. O planejamento utilizado
para os dentes retentores diretos nas PPRs inferiores envolviam grampos
circunferenciais ou grampos T. Os autores estabeleceram um programa rigoroso de
manutenção de higiene oral dos pacientes. Após 10 anos, não encontraram
mudanças nos parâmetros estudados. Concluíram que as forças transmitidas pela
prótese aos dentes retentores não induziram danos periodontais, contestando a
opinião amplamente aceita na época, de que a PPR por si causaria efeitos
deletérios. Após 25 anos, 23 dos 30 pacientes estavam vivos e apenas 65% ainda
usavam as PPRs confeccionadas. Não houve modificações aparentes nos
parâmetros IPL, IG, MD, PS, e na altura da crista óssea alveolar (ACO) analisados
em radiografias periapicais. Concluíram que se fosse estabelecido boa higiene oral,
controles de biofilme regulares satisfatórios; e o tratamento protético fosse bem
conduzido, o uso da PPR não parecia estar associado a nenhum prejuízo aos
dentes remanescentes e tecido periodontal.
Rissin et al. (1985) estudaram as condições periodontais de dentes
retentores diretos de próteses parciais removíveis e fixas durante seis anos. Os
parâmetros avaliados foram índice de placa, depósitos de cálculo, profundidade de
sondagem, índice gengival, perda de osso alveolar e mobilidade dental. O estudo
incluía 25 pacientes portadores de PPR, 28 PPF e 185 que não faziam uso de
próteses. Os resultados mostraram que os dentes retentores de próteses parciais
removíveis apresentavam um maior, mas não significativo acúmulo de biofilme,
cálculo, profundidade de sondagem e perda de osso alveolar em relação a próteses
fixas e ausência de uso de próteses. Concluíram que as duas modalidades
protéticas podem garantir sucesso em longo prazo quanto à saúde periodontal
desde que cuidados pessoais e profissionais sejam efetuados.
Bergman (1987), em sua revisão de literatura sobre as reações
periodontais as PPRs, constatou que a inserção de uma PPR na cavidade bucal
parece influenciar a situação ecológica existente através de um aumento na
formação de biofilme nos dentes restantes. Também observou que a presença das
próteses pode favorecer o desenvolvimento de espiroquetas. Concluiu que a
inserção de PPRs na cavidade oral pode criar condições para alterações
quantitativas e qualitativas na formação de biofilme, e consequentemente aumento
no risco de desenvolver uma gengivite ou periodontite. Entretanto, também
24
argumenta que é possível após tratamento com PPRs estabelecer boas condições
de controle de biofilme pelos pacientes por meio de retornos periódicos para
avaliação e motivação ao controle de biofilme.
Tuominem, Ranta e Paunio (1989), usando uma representativa amostra
de 5028 finlandeses adultos, avaliaram a presença de bolsas periodontais na maxila
e mandíbula de dentes retentores diretos e indiretos de pacientes portadores ou não
de PPRs. As bolsas periodontais foram mais frequentemente encontradas na maxila
do que na mandíbula (p<0,001). O uso de PPRs aumentou significantemente
(p<0,001) a frequência de bolsas periodontais (>4mm) como também a presença de
bolsas profundas (>6mm). Tal fenômeno foi observado tanto na maxila quanto na
mandíbula. Os resultados sugerem que o uso de PPRs pode ser danosa aos tecidos
periodontais e que os profissionais deveriam ter o cuidado de frequentemente
chamar os pacientes portadores deste tipo de prótese para consultas de
manutenção e dar uma atenção especial as suas condições periodontais.
Bergman e Ericson (1989) avaliaram em um estudo transversal 34
pacientes tratados com próteses parciais removíveis, no qual estes pacientes foram
orientados a procurarem um profissional pelo menos uma vez ao ano. Após 3 anos,
apenas 14 destes pacientes haviam seguido as recomendações e para todos os
parâmetros avaliados (índice de placa, índice gengival, mobilidade dental e
profundidade de sondagem) os resultados foram melhores para os pacientes que
fizeram
consultas
regulares.
Assim,
um
planejamento
protético
correto
acompanhado por avaliações periódicas e um adequado controle pelo paciente
resultaram em mínimo ou nenhum dano aos tecidos periodontais.
Isidor e Budtz-Jorgensen (1990) avaliaram as condições periodontais
após tratamento com pontes fixas de extremo livre com extensão distal ou próteses
parciais removíveis em pacientes idosos. Todos os participantes tinham uma
dentição completa na maxila e de moderada a avançada perda de tecido ósseo ao
redor dos dentes na mandíbula. Após terapia periodontal, 27 pacientes foram
tratados com próteses fixas de extremo livre e 25 com PPRs. Durante os dois
primeiros anos após tratamento protético os pacientes eram chamados duas vezes
ao ano e durante os três últimos anos uma vez ao ano para profilaxia oral e
reavaliação da condição periodontal. Os pacientes tratados com PPRs mostraram
um maior índice de placa e gengival em relação aos tratados com próteses fixas de
extremo livre. Nenhuma alteração na profundidade de sondagem foi observada em
25
ambos os grupos, e somente uma pequena alteração na altura do osso alveolar foi
radiograficamente revelada. Concluindo, os autores relataram que somente
mudanças mínimas nas condições periodontais foram observadas durante os 5 anos
de avaliação após o tratamento com próteses fixas de extremo livre ou PPRs.
Witter et al. (1991) visaram determinar qual era a relação entre arco
dental reduzido e suporte periodontal. Para isso, avaliaram a MD e o suporte
periodontal, através da medição da ACO na face distal de pré-molares em
radiografias periapicais. Acompanharam, durante 5 anos, 3 grupos de pacientes, dos
quais 72 apresentavam arco dental reduzido, sem uso de PPR; 25 apresentavam
arco dental reduzido com uso de PPR; e 72 possuíam arcadas totalmente dentadas.
Encontraram menor ACO e maior MD para pacientes com arco dental reduzido,
independente de usar ou não PPR. Os autores complementaram que este estudo
devia ser interpretado com cuidado em vista que os pacientes possuíam arco
reduzido há mais de 5 anos. Mesmo assim, independentemente do uso de PPR, os
pacientes com arco dental reduzido, podiam ser considerados um grupo de risco
para DP, já que apresentaram maior MD e menor suporte ósseo. Os dentes
retentores de PPRs inferiores também podiam ser considerados dentes de risco. Em
vista deste risco, pacientes com arco dental reduzido deviam manter os tecidos
periodontais nas melhores condições possíveis.
Mchenry, Johansson e Christersson (1992) avaliaram 8 estudantes de
odontologia do sexo masculino, entre 25 e 30 anos, totalmente dentados, em boas
condições periodontais. Em um estudo cross-over, estabeleceram um modelo de
gengivite experimental, em que durante 3 semanas os estudantes utilizaram
estruturas metálicas similares as de PPR sobre os dentes, contendo uma placa
lingual como conector maior. Após um período de descanso e restabelecimento da
saúde dos tecidos periodontais, os estudantes usaram outra estrutura, com conector
maior diferente: uma barra singular. Após 2 semanas, não houve diferença no IG
entre os dois grupos, porém, após 3 semanas, houve aumento significativo no IG
para o grupo que utilizou a placa lingual. Após 3 semanas, não houve diferença
quanto ao IPL. Concluíram que, embora fossem necessários mais estudos com
maior número de indivíduos para indicar diferença no IPL, a cobertura da margem
gengival promoveu o desenvolvimento de gengivite, o que podia predispor a área à
DP.
26
Orr, Linden e Newman (1992) avaliaram o efeito de conectores de
próteses parciais removíveis na saúde gengival em dez indivíduos. Bases de resina
acrílica foram confeccionadas incluindo diferentes tipos adaptação de conectores à
margem gengival. Os voluntários fizeram uso das placas durante 12 horas por dia
durante 21 dias. Os parâmetros avaliados foram Índice de Placa, Índice Gengival,
profundidade de sondagem e análise de microscopia de campo escuro do biofilme
coletados nos dias 0, 7, 21 e 49. Houve um significativo aumento no Índice Gengival
no dia 21 em sítios onde a placa cobria a margem gengival, um discreto aumento da
profundidade de sondagem também foi observado ao 21º dia, os valores do dia 0
foram restabelecidos no dia 49 após interrupção do uso das mesmas ao 21º dia.
Nenhuma alteração significativa nas proporções de microrganismos móveis de
nenhum dos sítios coletados foi observada. Concluíram que uma rápida deterioração
da saúde gengival ocorreu após a inserção de uma estrutura removível
independente do alívio em relação a margem gengival.
Drake e Beck (1993) avaliaram 1019 idosos, dos quais 28,6% usavam
PPR. Os parâmetros considerados foram: existência de cáries radiculares, RG, PS e
Nível Clínico de Inserção (NCI). Os dentes retentores mostraram-se mais propensos
a cáries e DP do que outros dentes num mesmo indivíduo, por demonstrarem piores
parâmetros periodontais. Próteses consideradas deficientes estavam relacionadas a
piores parâmetros periodontais, justificando a necessidade de retornos regulares ao
CD para manutenção da PPR e da higiene oral. Usuários de PPR exibiram maior
risco de perda dental, seja por cárie ou DP.
Kapur et al. (1994) avaliaram 134 pacientes Classe I de Kennedy,
periodontalmente saudáveis, a cada 6 meses, durante 60 meses da instalação de
PPR. Os pacientes foram reabilitados com PPRs inferiores, sendo que 66 delas
possuíam grampos circunferenciais, e 68 possuíam grampos em barra tipo I nos
dentes retentores diretos. Metade das arcadas inferiores era Classe I, e a outra
metade Classe II de Kennedy. Houve controle rígido de qualidade para confecção
das próteses e a maioria dos retentores foram splintados. Não houve evidências de
efeitos deletérios na saúde periodontal dos dentes retentores durante 60 meses,
independentemente do tipo de planejamento das PPRs.
Yusof e Isa (1994) avaliaram as condições de saúde periodontal de
dentes em contato com Próteses Parciais Removíveis e compararam com dentes no
arco oposto não relacionados a nenhum tipo de prótese. O estudo foi feito com 18
27
pacientes com uma média de idade de 41 anos e os pacientes faziam uso das
próteses em média por 4,6 anos. Os parâmetros avaliados foram índice de placa e
gengival, perda de inserção e mobilidade dental. Os resultados mostraram um maior
índice de placa e gengival, estatiscamente significativo para os dentes em contato
com a prótese (p<0,05). Quanto à perda de inserção os dentes em contato com as
próteses mostraram uma maior prevalência (p<0,05) na perda de inserção na faixa
de 2-4mm (72%) quando comparados aos do arco oposto (45%). Assim, concluíram
que o uso de PPRs teve influência negativa sobre a saúde dos tecidos periodontais
de pacientes usuários de PPRs com higiene bucal inadequada.
Wright e Hellyer (1995) estudaram a recessão gengival em 146 pacientes,
entre 56 e 88 anos, após 3 anos de uso de PPRs. As próteses foram confeccionadas
por diferentes profissionais, em diferentes períodos. Os autores relataram não haver
preocupação quanto à padronização do planejamento das PPRs, nem quanto ao tipo
do arco antagonista. Dos pacientes, 82 utilizaram próteses e 64 não utilizavam. Do
total de próteses, 77,5% foram feitas exclusivamente em resina acrílica, e 22,5% em
cromo-cobalto e resina acrílica. As próteses foram, portanto, muco-suportadas,
dento-suportadas, ou dento-muco-suportadas. Após 3 anos, a RG encontrada nos
usuários de PPR foi, em média, de 1,19 mm; e os não usuários de PPR
apresentaram, em média, 0,55 mm de RG. Concluíram que apenas a RG não era
suficiente para indicar as condições periodontais, mas que a presença de próteses
pareceu contribuir para o aumento da RG.
Dini (1995) verificou a associação entre o uso de prótese dental, índice de
placa e condições periodontais, em população de trabalhadores de Usinas de
Açúcar e Álcool de Araraquara, SP. Uma amostra de 528 trabalhadores, com idades
entre 18 e 64 anos, foi examinada por uma única examinadora, previamente
calibrada, usando o CPITN. Os dados sobre uso de prótese dental (fixa e/ou
removível) foram obtidos por exame clínico e o índice de placa de acordo com os
critérios de Silness & Lõe. Os resultados mostraram associação positiva e
estatisticamente significante entre o uso de prótese dental e a presença de bolsas
periodontais (OR = 4,95) e entre índice de placa e bolsas periodontais (OR =21,58).
O odds ratio dos usuários de prótese apresentou uma ou mais bolsas periodontais
de 5,30, quando a variável índice de placa foi controlada. Após análise dos
resultados, concluiu que existe associação positiva entre uso de prótese dental e
condições periodontais; existe associação positiva entre índice de placa e condições
28
periodontais; existe associação positiva entre uso de prótese dental e presença de
uma ou mais bolsas periodontais, mesmo levando-se em consideração o índice de
placa.
Carranza e Newman (1997) afirmaram que restaurações e próteses
defeituosas denominadas fatores iatrogênicos, são causas comuns de inflamação
gengival e de destruição periodontal, quer seja pela irritação direta destes materiais
aos tecidos periodontais como por um maior acúmulo de biofilme provocado por
estes procedimentos. Seis características de restaurações e próteses parciais são
importantes do ponto de vista periodontal: margem, contorno, oclusão, materiais,
desenho das próteses parciais removíveis e os procedimentos restauradores em si.
Yeung et al. (2000) investigaram os efeitos do uso de Próteses Parciais
Removíveis nos tecidos orais em um total de 87 pacientes com uma média de
utilização das mesmas entre 5 e 6 anos. Os pacientes foram avaliados quanto a
índice de placa e gengival, profundidade de sondagem, lesões de cáries e lesões na
mucosa. Os resultados mostraram um aumento estatisticamente significante nos
índices de placa, gengival e na profundidade de sondagem nos dentes em contato
direto com as próteses. Uma maior incidência de cáries radiculares nos dentes em
contato direto com as próteses também foi constatada. Concluíram que o uso de
PPRs mostrou, nesse estudo, estar relacionado a uma maior prevalência de
biofilme, gengivite, perda de inserção e incidência de cáries, o que justificaria uma
maior necessidade de uma terapia de suporte para pacientes portadores de PPRs.
Petridis e Hempton (2001) fizeram uma revisão crítica da literatura a
respeito de considerações periodontais quando da reabilitação com PPR. Os autores
avaliaram 884 estudos in vivo e in vitro, com as seguintes palavras-chave: PPR,
placa, splintagem, stress, mobilidade dental, estabilidade periodontal, manutenção, e
pesquisa clínica. Os autores ressaltaram a necessidade de entender as interações
existentes entre a PPR e os tecidos orais. Nessa análise, concluíram que o uso de
PPR levava a mudanças deletérias na quantidade e qualidade de biofilme dental.
Implementando rigorosa higiene oral da cavidade oral e das próteses, o prejuízo
podia ser minimizado. Reportaram também que o uso de uma nova PPR era
acompanhado por um período de adaptação que durava entre 1 a 1,5 meses,
quando se reduz a força inicial aplicada nos dentes retentores. PPRs
adequadamente planejadas e supervisionadas podiam ser utilizadas a longo prazo,
com mínimos efeitos deletérios sobre o periodonto dos dentes remanescentes,
29
desde que rigorosa higiene oral fosse mantida e o paciente fosse chamado para
retornos frequentes ao CD. Complementaram que a avaliação das condições
periodontais dos dentes retentores de prótese devia ser realizada através da
verificação da higiene oral do paciente, assim como presença de biofilme e
inflamação gengival, perda de inserção óssea e mobilidade dos retentores, a fim de
diagnosticar fatores que podiam comprometer o prognóstico a longo prazo da PPR.
Pinto (2002) avaliou 15 pacientes de ambos os sexos, com faixa etária
entre 22 e 70 anos, antes (T0) e após 6 meses (T1) da instalação de PPR. Não
houve padronização quanto à classificação das arcadas parcialmente dentadas,
sendo 4 pacientes Classe I, 5 Classe II, e 6 Classe III de Kennedy; e o autor não
mencionou o tipo de PPR (superior ou inferior) confeccionada, a natureza do arco
antagonista, ou as condições que as PPRs foram confeccionadas. Os pacientes
receberam rigoroso controle de placa e instruções a cada 3 meses. Foram avaliados
os parâmetros clínicos IPL, IG, PS, RG e NCI em dentes retentores, sem separá-los
em diretos e indiretos. Como algumas bactérias periodonto-patogênicas produzem
um tipo de enzima no biofilme dental chamada tripsina, as avaliações incluíram a
medição dessa enzima através do teste BAPNA. Os valores médios obtidos nos
períodos T0 e T1 foram, respectivamente: IPL (1,0 e 1,0), IG (0 e 0), PS (2,3 ± 0,3
mm e 2,2 ± 0,4 mm), RG (0,7 ± 0,7 mm e 0,8 ± 0,7 mm), NCI (3,0 ± 0,8 mm e 3,1 ±
0,9 mm), teste BAPNA (5,95 ± 3,35 nmol/mg de biofilme X min e 6,31 ± 2,75
nmol/mg de biofilme X min). Concluíram que o uso de PPRs não alterou
significativamente nenhum dos parâmetros avaliados, em 6 meses.
Vanzeveren, D´Hoore e Bercy (2002) avaliaram se o retorno regular (com
sessões de profilaxia e reforço das instruções sobre controle de biofilme) produzia
efeitos benéficos sobre a saúde periodontal de pacientes com PPR. Para isto,
avaliaram 30 pacientes, dos quais 15 retornaram 2 vezes ao ano para controle da
higienização da prótese, profilaxia, raspagem e alisamento subgengival e polimento,
quando indicado; e 15 retornaram apenas para as avaliações. Avaliaram IPL, IG,
MD, NCI, PS, e realizaram exame bacteriológico do biofilme subgengival dos dentes
retentores, através de microscopia, durante 3 tempos: T0: 2 a 3 semanas após o
término do tratamento protético, T1: após 12 meses e T2: após 24 meses. Após 2
anos, não houve alteração significativa do IPL nem da MD. Quanto ao IG, não houve
diferença entre os dois grupos, porém, com o tempo, houve aumento do IG para os
dentes retentores. Houve redução significativa do NCI para todos os dentes
30
avaliados, indicando perda óssea progressiva. Com o tempo, não houve mudanças
significativas para os dentes retentores quanto à PS, mas houve aumento da PS
para os dentes não retentores. Não houve diferença quanto ao exame bacteriológico
para os dois grupos, durante o período de avaliação. Os mesmos autores afirmaram
ainda que, uma vez realizadas sessões frequentes de controle da higienização dos
pacientes, o acúmulo de biofilme foi relacionado com a existência das próteses. E
que a PPR estava relacionada com o aumento do volume de biofilme que é
eliminado a cada dia. A maioria dos pacientes contactam o CD após a instalação
das próteses apenas em caso de episódios de dor ou incidentes ocorridos com as
próteses e dentes remanescentes. Os autores sugerem que uma análise via cultura
bacteriana ou por sonda de DNA poderiam confirmar esta possível estabilidade da
composição da flora bacteriana com a instalação de PPRs.
Zlataric, Celebic e Valentic-Peruzovic (2002), através de uma amostra de
205 pacientes que já utilizavam PPR entre 1 e 10 anos, avaliaram o relacionamento
entre os fatores: idade, sexo, hábito de fumar, idade da prótese, acúmulo de
alimentos, mau-hálito, tipo de planejamento da PPR, IPL, IG, PS, MD e RG, em
dentes retentores e não-retentores de PPR. Encontraram que 25% do acúmulo de
biofilme dental ocorreram abaixo da base das próteses. Dentes retentores
restaurados com coroas totais apresentaram valores dos parâmetros avaliados
similares aos de dentes retentores naturais. A PS média encontrada foi menor que 2
mm, e RG média foi de 3 mm. Pacientes que utilizavam próteses durante o dia e à
noite tiveram maiores valores de PS. Pacientes com próteses inferiores contendo
placa lingual como conector maior apresentaram maiores valores de PS, IPL e IG.
Dentes retentores apresentaram maiores IPL, IG, PS, RG e MD; a idade dos
pacientes não foi significativa, mas o tempo de uso das próteses teve relação
positiva com os resultados encontrados. Pacientes mais idosos mantinham a higiene
dos dentes remanescentes melhor do que da prótese. Não houve diferença entre
PPRs que cobriram a margem gengival com alívio adequado daquelas que distaram,
no mínimo, 4 mm da margem gengival. Houve diferença para as PPRs sem alívio, já
que as dento-muco-suportadas tendem a pressionar mecanicamente os tecidos,
inflamando-os. Sugeriram que a influência do planejamento da PPR sobre as
mudanças na flora bacteriana da PPR e dos dentes retentores deveria ser estudada.
Concluíram que as PPRs realmente afetaram a saúde do periodonto, mas que
adequados planejamento e higiene oral poderiam diminuir o aparecimento de DP.
31
Kurtis et al. (2003) avaliaram 28 pacientes desdentados totais superiores
e Classe I de Kennedy na arcada inferior. O grupo controle foi formado por 14
pacientes que não desejaram reabilitação na arcada inferior. O grupo teste foi
reabilitado por PT superior e PPR inferior. O planejamento da PPR foi realizado
utilizando-se apoios oclusais duplos nos dentes retentores diretos (1º ou 2º prémolares), grampos circunferenciais e barra lingual. Os seguintes parâmetros foram
avaliados com o auxílio de sonda Willians, nos tempos T0 (2 semanas após o
preparo inicial) e T1 (9 meses após o preparo inicial e a instalação das próteses):
IPL, IG, PS, NCI, e quantidades de Interleucina (IL)-1ß e fluido crevicular gengival
(FCG). A IL -1ß faz parte da resposta imune inflamatória que o tecido gengival
inflamado produz, em resposta a produtos bacterianos. Pode ser encontrada no
FCG, e está relacionada com a indução de reabsorção óssea, ativação de
osteoclastos, e estimulação da síntese de prostaglandinas E2. Os pacientes
receberam reforço quanto à higienização a cada 3 meses. Não foram detectadas
diferenças significativas entre dentes retentores e não-retentores de PPR no exame
inicial (T0). No entanto, após 9 meses, foi observado piora dos valores dos
parâmetros periodontais avaliados, com aumento das quantidades de IL e FCG nos
dentes retentores de usuários de PPR. Não houve diferença entre os parâmetros
avaliados no exame inicial e após 9 meses para o grupo controle. Concluíram que:
os pacientes tratados com PPR provavelmente não conseguem adequado controle
de biofilme supragengival; a presença da PPR não só aumenta a quantidade de
biofilme dental, mas também altera o ambiente oral de tal forma a incentivar o
crescimento de biofilme e microrganismos periodontopatogênicos; a PPR reduz a
habilidade de os pacientes de controlar os níveis de biofilme dental, especialmente
em áreas cobertas pela prótese; e os níveis aumentados de IL após 9 meses
indicaram uma suscetibilidade dos dentes retentores à destruição periodontal no
futuro. Os autores ressaltaram a necessidade de mais estudos clínicos e
bioquímicos envolvendo mudanças periodontais e diferentes planejamentos de PPR.
Vanzeveren et al. (2003) avaliaram 254 pacientes reabilitados com PPR,
entre 4 e 17 anos após a instalação das próteses. As próteses foram confeccionadas
por alunos do curso de Graduação em Odontologia, segundo o protocolo da
instituição envolvida. Os procedimentos para avaliação foram realizados por um
único examinador. Os objetivos foram: identificar possíveis iatrogenias causadas
pelo uso da PPR; constatar a satisfação do pacientes com a reabilitação; e
32
determinar a durabilidade das próteses. Das próteses realizadas, 166 incluíram uma
arcada Classe I de Kennedy. Das próteses inferiores, 33% falharam, principalmente
por problemas periodontais dos dentes envolvidos. Afirmaram que, em alguns
países, pacientes e profissionais não estavam acostumados a retornos frequentes
para manutenção, motivação, e controle de biofilme, após a instalação de próteses;
e que aos pacientes cabia a iniciativa de buscar acompanhamento ao tratamento
recebido.
Silva, Porto e Bonachella (2008) analisaram o efeito das próteses parciais
removíveis na saúde periodontal, especialmente, no acúmulo de biofilme bacteriano.
Diante da literatura consultada concluíram que, num planejamento que envolva PPR
em dentes comprometidos periodontalmente, deve-se conferir retenção, estabilidade
e distribuição dos esforços mastigatórios, os quais podem ser alcançados através de
apoios preparados na maior quantidade possível de dentes, sela abrangendo toda a
área chapeável e confecção de planos-guia. Dependendo do desenho da PPR
consegue-se menor acúmulo de biofilme, pois o recobrimento gengival de dentes
pilares e o uso de grampos de acesso gengival têm o maior potencial para aumentar
o
biofilme
bacteriano
no
dente
pilar.
Em
casos
de
dentes
abalados
periodontalmente, pode ser indicada a confecção de apoios residuais, os quais têm
a vantagem mecânica de deslocar o ponto de aplicação da força para uma região
mais gengival e mais próxima do fulcro do dente. Assim, as PPRs podem ser
consideradas aparelhos de alta efetividade desde que haja orientações adequadas
sobre técnicas gerais e específicas de higiene oral, além do controle através de
revisões periódicas.
Amaral et al. (2009) realizaram uma avaliação clínica longitudinal do
periodonto de pacientes usuários de prótese parcial removível, comparando os
pilares diretos de PPR dento-suportada com os de PPR dento-muco-suportada. A
amostra foi composta de 50 pacientes, com média de idade de 45 anos. Estes foram
examinados no momento da instalação da prótese e após 3, 6, 9 e 12 meses, por
um único examinador. Em cada exame foram verificados: recessão gengival (RG),
profundidade de sondagem (PS), índice de placa (IP), índice gengival (IG) e
quantidade de mucosa queratinizada (MQ). Todos os pacientes receberam
orientação de higiene oral, acompanhada de profilaxia e, quando necessário, foi
realizada raspagem e alisamento corono-radicular. Para avaliar os desfechos com
relação ao tipo de prótese no grupo pilar direto, realizaram análise a partir do
33
intervalo de confiança. Os resultados da pesquisa mostraram que a prótese dentomuco-suportada mostrou valores significativamente superiores de RG, IG e IP,
enquanto significativamente inferiores de MQ. Ao longo do tempo, os dois tipos de
prótese não apresentaram diferenças significativas do exame inicial para o final para
as variáveis RG, PS, MC e IG, enquanto o IP foi significativo somente na prótese
dento-suportada. Concluíram que os elementos pilares adjacentes a extremidades
livres apresentaram condição periodontal menos favorável do que os pilares
adjacentes a espaços intercalados, porém o uso de PPR não agravou a condição
inicial, após um período de acompanhamento de 12 meses. Indicando que em um
ano não se observou grandes diferenças entre os pilares diretos das próteses dentosuportadas e dento-muco-suportadas, o que sugere um acompanhamento
profissional por um período mais prolongado.
34
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos do uso de Próteses
Parciais Removíveis (PPRs) sobre as condições periodontais após seis meses de
uso das próteses.
35
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA
Foram selecionados 22 pacientes, de ambos os gêneros, da clínica de
graduação e especialização em prótese da UNINGÁ, com indicação de reabilitação
com próteses parciais removíveis (PPRs) em apenas uma das arcadas.
4.1.1 Critério de Seleção
Os pacientes deveriam ter idade superior a 18 anos, não ser fumantes,
não apresentar doenças sistêmicas e nem usar medicamentos que interferissem
com a condição periodontal e as do sexo feminino não estarem grávidas. Os
pacientes deveriam ser parcialmente dentados e não terem recebido tratamento
protético reabilitador por meio de PPRs (provisória e/ou definitiva) nos últimos 18
meses antes do estudo e apresentarem boas condições periodontais antes da
instalação da PPR.
4.1.2. Aspectos Éticos da Pesquisa
Os pacientes tiveram sua identidade preservada e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido para tratamento e pesquisa, segundo o Código
de Ética Profissional Odontológico (C.F.O. 179/93) e de acordo com a Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde. O projeto foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Uningá.
4.1.3 Adequação dos Pacientes
Os pacientes foram instruídos quanto aos métodos de controle do biofilme
pelos pesquisadores e as condições de saúde periodontal avaliadas antes de serem
incluídos no presente estudo. Qualquer tratamento periodontal necessário foi
realizado previamente ao início do estudo a fim de deixá-los em condições de
receberem a reabilitação. Previamente à reabilitação, todos pacientes receberam um
preparo inicial que consistirá na remoção de cálculo supragengival, polimento de
36
restaurações e profilaxia. Todos os pacientes foram orientados a fazer pelo menos
quatro escovações diárias pela técnica de Stilmann Modificada, remoção das
próteses para a escovação e uso de fio-dental. Também foram orientados a não
fazerem uso das próteses para dormir. Todos os pacientes foram chamados a cada
três meses para receberem apenas um reforço quanto aos métodos de controle do
biofilme.
4.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Foi realizado um estudo clínico em 22 pacientes que foram avaliados em
dois períodos experimentais: T0 = antes da instalação das PPRs e T6 = seis meses
após a instalação das mesmas. Os seguintes parâmetros periodontais foram
avaliados em cada um dos períodos: Índice de Placa (IP) e Índice Gengival (IG)
Simplificados (Ainamo e Bay, 1975); profundidade de sondagem (PS), recessão
gengival (RG) e nível clínico de inserção (NCI), por meio de sondagem com sonda
periodontal milimetrada e aproximada para o milímetro mais próximo.
Os dados obtidos nos dentes suportes no período T0 (antes da instalação
da PPR) foram comparados àqueles obtidos no período T6 (seis meses após a
instalação da PPR). Os dados do grupo teste (dentes suportes diretos) foram
comparados aos do grupo controle (dentes suportes indiretos). Todos os dados
foram anotados em uma ficha individual para cada paciente.
4.3 OBTENÇÃO DOS PARÂMETROS CLÍNICOS
Todos os parâmetros clínicos foram avaliados nos dentes suportes diretos
e indiretos, nos períodos T0 e T6, em seis locais ao seu redor assim nomeados:
mesio-vestibular (MV); vestibular (V); disto-vestibular (DV); mesio-lingual (ML);
lingual (L) e disto-lingual (DL).
4.3.1 Índice de Placa - IP
Os depósitos de biofilme foram observados visualmente, após secagem
com jato e evidenciação com fucsina. Os valores aferidos seguiram os propostos por
37
Ainamo e Bay (1975). Os dentes corados com fucsina foram anotados em uma ficha
individual e foi calculada a porcentagem de faces de dentes com biofilme.
4.3.2 Índice Gengival - IG
Os valores atribuídos seguiram aqueles propostos pelo Índice Gengival
Simplificado de Ainamo e Bay (1975). Os dentes que apresentassem sangramento
marginal ao se passar levemente a sonda dentro do sulco gengival foram anotados
em uma ficha individual e foi calculada a porcentagem de faces de dentes com
sangramento
4.3.3 Profundidade de Sondagem - PS
A avaliação da profundidade de sondagem foi realizada usando-se uma
sonda milimetrada e aproximada para o milímetro mais próximo. Foi considerada a
distância entre a margem gengival e o fundo da bolsa/sulco
Os valores dos seis sítios foram anotados individualmente e realizada
uma média para cada dente de cada paciente.
4.3.4 Recessão Gengival - RG
A avaliação da recessão gengival foi feita também usando-se uma sonda
milimetrada, medindo-se a distância da margem gengival livre à junção cementoesmalte Os valores dos seis sítios foram anotados individualmente e realizada uma
média para cada dente de cada paciente.
4.3.5 Nível Clínico de Inserção - NCI
O nível clínico de inserção foi obtido pela mensuração da distância da
junção cemento-esmalte ao fundo da bolsa/sulco e obtidos pela mensuração com
uma sonda milimetrada. Os valores dos seis sítios foram anotados individualmente e
foi feita uma média de cada um dos dentes e para cada paciente.
38
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Todos os dados analisados foram anotados em uma ficha individual para
cada paciente e posteriormente foram tabulados e analisados estatisticamente
comparando os dados obtidos no período T0 com aqueles do período T6 e os dados
obtidos no grupo teste com os do grupo controle. A análise dos dados foi feita
através do Teste t de Student pareado considerando-se um nível de significância de
5%.
39
5 RESULTADOS
As tabelas 1 e 2 apresentam a estatística descritiva para os parâmetros
clínicos avaliados no início (Inicial) e após 6 meses (Final). No início do estudo, não
houve diferença entre os grupos para os parâmetros PS (p=0,30) e NCI (p=0,08),
porém, a RG, o IP e o IG eram maiores no grupo teste. Ao final do estudo, todos os
parâmetros do grupo teste foram estatisticamente maiores que os do grupo controle.
Em uma comparação entre os valores iniciais e finais para o grupo teste, verificou-se
um aumento significativo da PS, NCI e IP, porém, sem alteração significativa da RG
e IG. Na avaliação do grupo controle, apesar do aumento dos valores de todos os
parâmetros, estas alterações não foram estatisticamente significativas para PS
(p=0,13), RG (p=0,43), IP (p=0,09) e IG (p=0,23), sendo que apenas o NCI
aumentou significativamente (p=0,02).
Conforme evidenciado na tabela 1, a PS no grupo teste aumentou em
média 0,58mm, passando de 0,87±0,57mm na avaliação inicial para 1,45±0,88mm
na avaliação final. Houve uma perda de inserção no grupo teste de 0,54mm, cujo
NCI passou de 1,10±0,94mm, antes da instalação da prótese, para 1,64±0,57mm, ao
final do estudo. Depois de 6 meses da instalação das PPRs, o grupo teste
apresentava PS de 1,45+0,88mm e o grupo controle de 0,89+0,91mm, a RG foi de
0,48+0,36mm e 0,25+0,19mm para os grupos teste e controle, respectivamente, e o
NCI para o grupo teste foi de 1,64+0,57mm e para o grupo controle de
0,97+0,83mm.
A tabela 2 demonstra que ambos os grupos apresentavam alto IP inicial e
que este índice aumentou significativamente no grupo teste (de 72,21+19,21% para
88,52+10,20%), mas não para o grupo controle. Da mesma forma o IG era alto para
ambos os grupos, mas não sofreu uma alteração significativa até o final do estudo.
Numa avaliação intergrupos, o grupo teste apresentou um valor sempre maior que o
grupo controle em todos os tempos experimentais.
40
Tabela 1 – Valores médios ± desvio padrão (em mm) da profundidade de sondagem,
recessão gengival e nível clínico de inserção para os pacientes do grupo teste e
grupo controle nos tempos avaliados.
Parâmetros (mm)
GRUPO TESTE
GRUPO CONTROLE
Inicial
0,87 ± 0,57
0,79 ± 0,77
Final
1,45 ± 0,88 * †
0,89 ± 0,91
0,66 ± 0,78 †
0,24 ± 0,23
¶
0,25 ± 0,19
PS
RG
Inicial
Final
0,48 ± 0,36
NCI
Inicial
1,10 ± 0,94
0,83 ± 0,90
Final
1,64 ± 0,57 * ¶
0,97 ± 0,83 §
* Análise intragrupos - p<0,01
†
Análise intergrupos – p=0,01
/
§
Análise intragrupos - p=0,02
/
¶
Análise intergrupos - p<0,01
Tabela 2 – Valores médios ± desvio padrão em porcentagem do índice de placa e
índice gengival para os pacientes do grupo teste e grupo controle nos tempos
avaliados.
Índices (%)
GRUPO TESTE
GRUPO CONTROLE
Inicial
71,21 ± 19,21 †
53,92 ± 26,17
Final
88,52 ± 10,20 * ¶
61,95 ± 27,78
Inicial
48,74 ± 16,00 ¶
28,88 ± 16,48
Final
55,15 ± 20,23 ¶
32,05 ± 10,90
IP
IG
†
Análise intergrupos – p=0,01
* Análise intragrupos - p<0,01
/
¶
Análise intergrupos - p<0,01
41
5 DISCUSSÃO
Vários estudos têm sido realizados para avaliarem os efeitos das próteses
parciais removíveis sobre os tecidos periodontais. Dentes retentores de próteses
parciais
removíveis
apresentam
um
maior
acúmulo
de
biofilme,
cálculo,
profundidade de sondagem, perda de osso alveolar, índice de placa e bolsas
periodontais (RISSIN et al., 1985; BERGMAN, 1987; TUOMINEM, RANTA e
PAUNIO, 1989; DINI, 1995). Além de exibirem maior risco de perda dental, seja por
cárie ou por doença periodontal (DRAKE e BECK, 1993).
Comparando condições periodontais de pacientes com próteses fixas e
PPR, Isidor e Budtz-Jorgensen (1990) observaram que os pacientes tratados com
PPRs mostraram um maior índice de placa e gengival.
Um aumento significativo no IG em dentes retentores, após 3 semanas,
foi observado no estudo de Mchenry, Johansson e Christersson (1992), embora
após o mesmo período não houvesse diferença quanto ao IPL, a cobertura da
margem gengival promoveu o desenvolvimento de gengivite.Achados semelhantes
foram encontrados no estudo de Orr, Linden e Newman (1992); Yosuf e Isa (1994);
Yeung et al. (2000); Vanzeveren, D’Hoore e Bercy (2002); Zlataric, Celebic e
Valentic-Peruzovic (2002); Kurtis et al. (2003); Dini (1995) de pacientes portadores
de PPRs, onde as mesmas tiveram influência negativa sobre a saúde dos tecidos
periodontais; corroborando com os resultados do presente estudo.
Neste sentido, Carranza e Newman (1997) chamaram a atenção para seis
características de restaurações e próteses parciais importantes do ponto de vista
periodontal: margem, contorno, oclusão, materiais e desenho das próteses parciais
removíveis. Petridis e Hempton (2001) complementaram que PPRs adequadamente
planejadas e supervisionadas podem ser utilizadas a longo prazo, com mínimos
efeitos deletérios sobre o periodonto dos dentes remanascentes. Já Zlataric, Celebic
e Valentic-Peruzoic (2002), sugeriram que a influência do planejamento da PPR
sobre as mudanças na flora bacteriana da PPR e dos dentes retentores deveria ser
estudada, pois realmente as PPRs afetaram a saúde do periodonto. Silva, Porto e
Bonachella (2008) afirmaram que dependendo do desenho da PPR consegue-se
menor acúmulo de biofilme, pois o recobrimento gengival de dentes pilares e o uso
de grampos de acesso gengival têm o maior potencial para aumentar o biofilme
bacteriano no dente pilar. Da mesma forma que para Amaral et al. (2009) os
42
elementos pilares adjacentes a extremidades livres apresentam condição periodontal
menos favorável do que os pilares adjacentes a espaços intercalados.
Carlsson, Hedegard e Koivumaa em pesquisas realizadas em 1961, 1962,
1965 e 1970, em pacientes portadores de PPR, sobre o índice de IG, PS e RG,
observaram que houve aumento de RG nos dentes retentores e não-retentores, o
aumento de IG foi de 13% para 68% e da PS de 14% para 25% em 4 anos, para
dentes não retentores e retentores respectivamente. Também Wright e Hellyer
(1995), concluíram que a presença de PPR pareceu contribuir para o aumento da
RG.
Entretanto, no estudo de Derry e Bertram (1970) e Kapur et al. (1994),
não houve comprometimento periodontal em dentes retentores com o uso de PPR.
Da mesma forma que nos estudos de Bergman, Hugoson e Olsson (1982 e 1995),
não houve modificações aparentes nos parâmetros IP, IG e PS. No estudo de
Amaral et al. (2009) o uso da PPR não agravou a condição inicial periodontal, após
um período de 12 meses.
Também Pinto (2002), avaliando os parâmetros clínicos IP, IG, PS, RG e
NCI, onde os valores médios no período inicial e final (após 6 meses de uso de
PPR) foram, respectivamente: IP (1,0 e 1,0); IG (0 e 0); PS (2,3 ± 0,3mm e 2,2 ±
0,4mm); RG (0,7 ± 0,7mm e 0,8 ± 0,7 mm); NCI (3,0 ± 0,8mm e 3,1 ± 0,9mm),
concluindo que o uso da PPR não alterou nenhum parâmetro avaliado. Contudo, no
presente estudo, ao avaliarmos os mesmos parâmetros no mesmo período de
tempo, os valores médios obtidos ao início e final foram, respectivamente: IP (71,21
± 19,21 e 88,52 ± 10,20); IG 48,74 ± 16,00 e 55,15 ± 20,23); PS (0,87 ± 0,57 e 1,45
± 0,88); RG (0,66 ± 0,78 e 0,48 ± 0,36); NCI (1,10 ± 0,94 e 1,64 ± 0,57), com
diferenças estatisticamente significantes.
Existe um consenso de que pacientes portadores de PPR devem realizar
retornos periódicos para avaliação manutenção por parte do profissional e a correta
higienização por parte do paciente (CARLSSON, HEDEGARD e KOIVUMAA, 1961;
1962; 1965; BERGMAN, HUGOSON e OLSSON, 1982; 1995; RISSIN et al., 1985;
BERGMAN, 1987; YUSOF e ISA, 1994; PETRIDIS e HEMPTON, 2001; ZLATARIC,
CELEBIC e VALENTIC-PERUZOVIC, 2002; VANZEVEREN et al., 2003; SILVA,
PORTO e BONACHELLA, 2008). Assim, um planejamento protético correto
acompanhado por avaliações periódicas e um adequado controle pelo paciente
43
resultam em mínimo ou nenhum dano aos tecidos periodontais (BERGMAN;
ERICSON, 1989).
44
6 CONCLUSÃO
De acordo com a análise deste estudo, pode-se concluir que após 6
meses de uso da PPR, houve piora das condições periodontais dos pacientes
usuários de prótese parcial removível. Isto sugere que existe associação entre o uso
de PPR e condição periodontal, principalmente em dentes retentores.
Entretanto, as PPRs podem ser consideradas bastante efetivas, desde
que haja orientações adequadas sobre as técnicas de higiene oral, além do controle
através de revisões periódicas.
45
REFERÊNCIAS
AMARAL, B. A. et al. Estudo clínico longitudinal comparativo da condição periodontal
de pilares diretos de próteses parciais removíveis dento-suportada e dento-mucosuportada. Pesq Bras Odontoped Clín Integr. João Pessoa, v. 9, n. 3, p. 381-388,
set./dez. 2009.
BERGMAN, B. Periodontal reactions related to removable partial dentures: a
literature overview. J Prosthet Dent, v. 58, n. , p. 454-458, 1987.
BERGMAN, B.; HUGOSON, A.; OLSSON, C. O. Caries, periodontal and prosthetic
findings in patients with removable partial dentures: A ten-year longitudinal study. J
Prosthet Dent, v. 48, n. 5, p. 506-514, 1982.
BERGMAN, B.; HUGOSON, A.; OLSSON, C. O. A 25 year longitudinal study of
patients treated with removable partial dentures. J Oral Rehabil, v. 22, n., p. 595599, 1995.
BERGMAN, B.; ERICSON, G. Cross-sectional study of the periodontal status of
removable partial denture patients. J Prosthet Dent, v. 61, n. 2, p. 208-211, Feb.
1989.
BISSADA, N. F.; IBRAHIM, S. I.; BARSOUM, W. M. Gingival response to various
types of removable partial dentures. J Periodontol, v. 45, n., p. 651-659, 1974.
CARLSSON, G. E.; HEDEGARD, B.; KOIVUMAA, K. K. Studies in partial dental
prosthesis. II. An investigation of mandibular partial dentures with double extension
saddles. Acta Odontol Scand, v. 19, n., p. 215-237, 1961.
CARLSSON, G. E.; HEDEGARD, B.; KOIVUMAA, K. K. Studies in partial dental
prosthesis. III. A longitudinal study of mandibular partial dentures with double
extension saddles. Acta Odontol Scand, v. 20, n., p. 95-119, 1962.
CARLSSON, G. E.; HEDEGARD, B.; KOIVUMAA, K. K. Studies in partial dental
prosthesis. Study IV. Final results of a 4-year longitudinal investigation of
dentogingivally supported partial dentures. Acta Odontol Scand, v. 23, n., p. 443472, 1965.
CARLSSON, G. E.; HEDEGARD, B.; KOIVUMAA, K. K. The current place of
removable partial dentures in restorative dentures. Dent Clin North Am, v. 14, n., p.
553-568, 1970.
CARRANZA Jr, F. A.; NEWMAN, M. G. Periodontia Clínica. 8.ed. São Paulo:
Guanabara Koogan, 1997.
DERRY, A.; BERTRAM, U. A clinical survey of removable partial dentures after 2
years’ usage. Acta Odontol Scand, v. 28, n., p. 581-598, 1970.
DINI, E. L. Uso de prótese dental, índice de placa e condições periodontais. Rev
Odontol UNESP. São Paulo, v. 24, n. 1, p. 161-167, 1995.
46
DRAKE, C. W.; BECK, J. D. The oral status of elderly removable partial denture
wearers. J Oral Rehabil, v. 20, n., p. 53-60, 1993.
GHAMRAWY, E. Quantitative changes in dental plaque formation related to
removable partial dentures. J Oral Rehabil, v. 3, n., p. 115-120, 1976.
GHAMRAWY, E. Qualitative changes in dental plaque formation related to removable
partial dentures. J Oral Rehabil, v. 6, n., p. 183-188, 1979.
ISIDOR, F.; BUDTZ-JORGENSEN, E. Periodontal conditions following treatment with
distally extending cantilever bridges or removable partial dentures in elderly patients.
A 5-year study. J Periodontol, v. 61. n. 1, p. 21-26, Jan. 1990.
KORNMAN, K. S. Antimicrobial agents. In: SATATUS of the science of dental plaque
control measures and oral hygine practices. Bethesda, National Institute of Dental
Research Workshop, p. 150-194, 1985.
KURTIS, B. et al. Clinical examination and Interleukin-1ß levels in gingival crevicular
fluid in patients treated with removable partial dentures. Int J Prosthodont, v. 16, n.
1, p. 59-63, 2003.
LINDHE, J.; HAMP, S. E.; LOE, H. Plaque induced periodontal disease in beagle
dogs. A 4-year clinical, roentgenographical and histometrical study. J Periodontal
Res, v. 10, n., p. 243-255, 1975.
LINDHE. J. et al. Clinical and stereologic analysis of the course of early gingivitis in
dogs. J Periodontal Res, v. 9, n., p. 314-330, 1974.
LOE, H.; THEILADE.; JENSEN, S. B. Experimental gingivitis in man. J Periodontol,
v. 36, n. 3, p. 177-187, May/Jun. 1965.
LOESCHE, W. J. Chemotherapy of dental plaque infections. Oral Sci Rev, v. 9, n., p.
65-107, 1976.
MARSH, P. D. Microbial ecology of dental plaque and its significance in health and
disease. Adv Dent Res, v. 8, n., p. 263-271, 1994.
McHENRY, K. R.; JOHANSSON, OE, CHRISTERSSON, LA. The effect of removable
partial denture framework design on gingival inflammation: a clinical model. J
Prosthet Dent, v. 68, n. 5, p. 799-803, 1992.
ORR, S.; LINDEN, G. J.; NEWMAN, H. N. The effect of partial denture connectors on
gingival health. J Clin Periodontol, v. 19, n. 8, p. 589-594, Sep. 1992.
PAGE, R. C.; SCHROEDER. H. E. Pathogenesis of inflammatory periodontal
disease. A summary of current work. Lab Invest, v. 34, n., p. 235-249, 1976.
47
PETRIDIS, H.; HEMPTON, T. J. Periodontal considerations in removable partial
denture treatment: a review of the literature. Int J Prosthodont, v. 14, n. 2, p. 164172, 2001.
PINTO, F. R. Efeito das próteses parciais removíveis sobre os tecidos
periodontais: estudo clínico e bioquímico. 65p. Dissertação (Mestrado em Clínica
Odontológica) - Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de
Campinas. Piracicaba, 2002.
RISSIN, L. et al. Six-year report of the periodontal health of fixed and removable
partial denture abutment teeth. J Prosthet Dent, v. 54, n. 4, p. 461-467, Oct. 1985.
SAGLIE, R.; JOHANSEN, J. R.; FLOTRA, L. Scanning electron microscopic study of
tooth surfaces in pathologic pockets. Scand J Dent Res, v. 82, n., p. 579-583, 1974.
SCHWALM, C. A.; SMITH, D. E.; ERICKSON, J. D. A clinical study of patients 1 to 2
years after placement of removable partial dentures. J Prosthet Dent, v. 38, n., p.
380-391, 1977.
SILNESS, J.; LOE, H. Periodontal disease in pregnancy. 3. Response to local
treatment. Acta Odontol Scand, v. 24, n. 6, p. 747-759, Dec. 1966.
SILVA, P. M. B.; PORTO, V. C.; BONACHELLA, W. C. Aspectos periodontais em
pacientes usuários de prótese parcial removível. Rev Odonto Ciênc. Porto Alegre,
v. 23, n. 2, p. 297-301, 2008.
TUOMINEN, R.; RANTA, K.; PAUNIO, I. Wearing of removable partial dentures in
relation to periodontal pockets. J Oral Rehabil, v. 16, n. 2, p. 119-126, 1989.
VANZEVEREN, C.; D’HOORE, W.; BERCY, P. Influence of removable partial
denture on periodontal indices and microbiological status. J Oral Rehabil, v. 29, n.,
p. 232-239, 2002.
VANZEVEREN, C. et al. Treatment with removable partial dentures: a longitudinal
study. Part I. J Oral Rehabil, v. 30, n., p. 447-458, 2003.
WITTER, D. J. et al. Shortened dental arches and periodontal support. J Oral
Rehabil, v. 18, n. , p. 203-212, 1991.
WRIGHT, P. S.; HELLYER, P. H. Gingival recession related to removable partial
dentures in older patients. J Prosthet Dent, v. 74, n. 6, p. 602-607, 1995.
YEUNG, A. L. et al. Oral health status of patients 5 to 6 years after placement of
cobalt-chromium removable partial dentures. J Oral Rehabil, v. 27, n., p. 183-189,
2000.
YUSOF, Z.; ISA, Z. Periodontal status of teeth in contact with denture in removable
partial denture wearers. J Oral Rehabil, v. 21, n. 1, p. 77-86, 1994.
48
ZLATARIC, D. K.; CELEBIC, A.; VALENTIC-PERUZOVIC, M. The effect of
removable partial dentures on periodontal health of abutment and non-abutment
teeth. J Periodontol, v. 73, n. 2, p. 137-144. 2002.
49
ANEXOS 1 – ANÁLISE ESTATÍSTICA