Sistemáticas de remuneração dos hospitais
que atuam na Saúde Suplementar:
Diretrizes e Rumos
Dr. Jair Monaci
Dr. Sérgio Vieira
09/03/12
Modelos de Remunerações
Criação do Grupo Técnico sobre Modelos de
Remuneração – 28/01/10:
• ANS introduziu o tema dos modelos de remuneração na saúde
suplementar e a necessidade de criação de um grupo técnico com
representantes do setor, objetivando o desenvolvimento de um
novo modelo de remuneração;
• Enfatizou a necessidade de mudança no modelo atual (“fee-forservice”) para outros modelos já existentes, afim de reduzir as
distorções existentes no modelo atual.
Modelos de Remunerações
Cenário atual :
• Custos crescentes e ilimitados comprometendo de forma grave a
sobrevivência de diversas empresas (hospitais e operadoras);
• A longo prazo, este comprometimento acometerá também o
Estado, como já ocorre em outros paises;
• Necessidade de um diálogo crescente entre todas as partes do
setor Saúde, reduzindo os interesses unilaterais e concentrando
esforços nos interesses convergentes que garantam a
sustentabilidade do sistema a longo prazo.
Modelos de Remunerações
Grupo Técnico :
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•
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Associação Brasileira de Medicina de Grupo – ABRAMGE
Associação Nacional dos Hospitais Privados – ANAHP
Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades
Filantrópicas – CMB
Confederação Nacional de Saúde - CNS
Federação Brasileira de Hospitais – FBH
Federação Nacional de Saúde Suplementar – FenaSaúde
União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde – UNIDAS
UNIMED do Brasil
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
Consultoria: Planejamento e Organização de Instituições de Saúde –
PLANISA
Modelos de Remunerações
Formas de remuneração:
1. Conta aberta;
2. Preço fixo por procedimentos padronizáveis:
2.1 Procedimentos gerenciados;
2.2 Procedimentos clínicos – Diárias globais.
Modelos de Remunerações
Sugestões ABRAMGE – Parte I:
•
Adoção de tabelas compactadas com diária global incluindo materiais
de consumo e taxas, inclusive nos casos de UTI e Semi, direta e
livremente negociadas entre as partes;
•
Flexibilização do fornecimento de material de alto custo, permitindo o
faturamento direto com a operadora. O hospital permaneceria
controlando a qualidade do material fornecido para garantir a
compatibilidade com o pedido médico;
•
No caso de OPME, privilegiar o custo fornecido pelo
fabricante/distribuidor, reduzindo a influência de listas inflacionadas
como SIMPRO e BRASÍNDICE e desestimulando a variabilidade de
preços dentro de uma mesma região;
Modelos de Remunerações
Sugestões ABRAMGE - Parte II:
•
Aumentar o número de procedimentos cirúrgicos gerenciados, incluindo
materiais e medicamentos de uso normal;
•
Estimular a criação de pacotes para casos clínicos que, a exemplo dos
casos cirúrgicos apresentem baixa variabilidade de desfecho e
resultado;
•
Tabela de diárias com valores decrescentes para pacientes de longa
permanência em todas as áreas de internação, incluindo Semi e UTI;
•
Divulgação e estímulo para programas de gerenciamento sobre a prática
médica, onde o desempenho de cada profissional é comparado com o
“benchmark” do hospital;
Modelos de Remunerações
Sugestões ABRAMGE - Parte III:
•
Estímulo ao uso da medicina baseada em evidências, de acordo com as
diretrizes clínicas da AMB, como parâmetro para construção dos
protocolos desenvolvidos em conjunto com as Sociedades das diferentes
especialidades e restringir o uso de protocolos próprios e procedimentos
sem a devida validação científica;
•
Valorização do ato médico, estudando formas diferenciadas de
remuneração do trabalho médico, privilegiando aqueles que tenham
uma aderência maior aos protocolos, com resultados melhores que o
“benchmark”do hospital. O ganho de produtividade deve ser repassado
ao profissional responsável.
Modelos de Remunerações
Rodada de São Paulo - Parte I
• Perfil da auditoria médica;
• Autorizações;
• Incorporação tecnológica;
• Definição de diretrizes clínicas baseadas em evidências
científicas;
• Frequência dos procedimentos;
Modelos de Remunerações
Rodada de São Paulo - Parte II
• Extensão dos insumos sujeitos à padronização;
• Políticas de aquisição de materiais;
• Extensão/nível de detalhe de tabelas;
• Evolução dos custos x custo-efetividade;
• Indicadores de desempenho;
• Critérios de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro.
Modelos de Remunerações
Rodada do Rio de Janeiro – Parte I
• Assinatura do documento “Sistemáticas de remuneração dos
hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Diretrizes e Rumos”;
•
Fatores indutores da mudança:
•
Custos de transação crescentes;
•
Custo da desconfiança;
•
Distorção de propósitos;
•
Resolução CMED no. 3;
•
Necessidade de mudanças estruturais.
Modelos de Remunerações
Rodada do Rio de Janeiro - Parte II
• Diretrizes e Rumos da remuneração dos hospitais – Premissas:
•
Tangibilização dos serviços;
•
Sustentabilidade;
•
Multiplicidade das formas de remuneração;
•
Engajamento dos médicos e participação de entidades médicas;
•
Ajuste de risco;
•
Livre concorrência;
•
Remuneração por desempenho;
•
Contratualização;
•
Padronização.
Modelos de Remunerações
Rodada do Rio de Janeiro - Parte III
Sistemáticas de remuneração a serem adotadas na saúde suplementar
Baixa
Evento
Hospitalar
Previsibilidade
dos processos
assistenciais
Conta-aberta
Aprimorada
Evento
Clínico
Diária Global
Alta
Evento
Cirúrgico
Pacote
Modelos de Remunerações
Discussão – Parte I



Procedimentos cirúrgicos com menor variabilidade
Indicadores de desempenho hospitalar –
Performance
Comitê de Remuneração dos prestadores de serviços
em saúde suplementar.
Modelos de Remunerações
Discussão – Parte II

Propostas das entidades sobre a RN 241 e CMED nº3.

ANS - RN 241 (03/12/10):


Estabelece a obrigatoriedade de negociação dos contratos firmados
entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço nas
cláusulas relacionadas com a utilização de medicamentos de usos
restritos a hospitais e clínicas. Os valores passam a ser relativos a
serviços e não a margem de comercialização de medicamentos.
Resolução CMED nº 3 (DOU 06/11/09):

Medicamentos em embalagens hospitalares e de uso restrito a
hospitais e clínicas não podem ser comercializados pelo Preço Máximo
ao Consumidor.
Modelos de Remunerações
Premissas:

Horizonte de atuação do GT
O objetivo do Grupo de Trabalho sobre Remuneração de Hospitais é
o desenvolvimento do modelo remuneração dos hospitais e pressupõe
atividades com horizonte de aplicação a médio e longo prazos.

Manutenção de Receitas e Despesas

Livre Negociação
Modelos de Remunerações
Discussão atual – Parte I

Procedimentos Gerenciados (Ex.: Amigdalectomia,
Adenoidectomia, Amigdalectomia com Adenoidectomia, etc.);

Critérios de Reajuste das Tabelas Compactadas;

Pagamento por Performance.
Modelos de Remunerações
Discussão atual – Parte II

O Grupo Técnico definiu:



A remuneração dos procedimentos cirúrgicos de alta frequência e baixa
variabilidade dos processos assistenciais deve ser efetuada com preços
previamente fixados pelo prestador de serviços, na modalidade
conhecida como “Procedimentos gerenciados”;
A necessidade de um “Piloto de implantação” do novo modelo de
remuneração, com a participação de operadoras e hospitais
voluntários;
Indicar candidatos para participação deste Piloto e encaminhar os
nomes para a ANS.
Modelos de Remunerações
Discussão atual – Parte III

Pontos a serem definidos sobre os procedimentos
gerenciados:

Ajuste de risco;

Auditoria;

Indicadores de desempenho.
Proposta de roteiro para os projetos referenciais de
metodologia para adoção de novo modelo de
remuneração dos hospitais privados.
1 - Pré-requisitos para os hospitais participarem do projeto – Parte I
•
•
•
•
•
Sistema com o objetivo de apurar o custo das diversas unidades de
serviços: diárias por unidade de internação, custo dos serviços
auxiliares, etc.;
Sistema que apure de forma padronizada os volumes de produção
assistencial: quantidade de cirurgias por porte, tempo médio de
internação, etc.;
Apurar, processar e analisar de forma detalhada as contas hospitalares
e os custos por paciente/procedimento;
TISS de forma integral;
Área de qualidade que apure indicadores de qualidade assistencial
gerais da instituição e por equipe médica;
Proposta de roteiro para os projetos referenciais de
metodologia para adoção de novo modelo de
remuneração dos hospitais privados.
1 - Pré-requisitos para os hospitais participarem do projeto – Parte II
•
•
•
•
Prontuário eletrônico do paciente;
Envolver as equipes médicas que atuam nos procedimentos escolhidos
na discussão das evidências médicas, consensos e formatação dos
gabaritos técnicos para tais procedimentos;
Envolver as equipes médicas escolhidas na implantação de um modelo
de avaliação de desempenho;
O Diretor Clínico do Hospital ou outro dirigente/executivo médico
deverá estar envolvido no projeto e servir de interlocutor com as
referidas equipes médicas.
Proposta de roteiro para os projetos referenciais de
metodologia para adoção de novo modelo de
remuneração dos hospitais privados.
2 - Pré-requisitos para as operadoras participarem do projeto:
•
•
•
•
•
Área de relacionamento com a rede credenciada, com capacidade de
interação e análise técnica de acordo com os propósitos do novo
modelo;
TISS implantado, com demonstrativo eletrônico de pagamento;
Estar preferencialmente na mesma região geográfica do hospital
escolhido para o projeto;
Condições para evoluir de uma auditoria de conta hospitalar para uma
auditoria de qualidade, preferencialmente com auditoria concorrente
e de regulação;
Contratualização do novo modelo conforme normas da ANS
Proposta de roteiro para os projetos referenciais de
metodologia para adoção de novo modelo de
remuneração dos hospitais privados.
3 - Escopo do Projeto
•
•
•
ETAPA I: IMPLANTAÇÃO DA DIÁRIA COMPACTA:
Implantação da Diária Compacta, apuração do custo real das diárias e
negociação dos valores da tabela de preços do Hospital no novo modelo,
a partir dos custos apurados.
Ao negociar valores adequados para as diárias e taxas no novo modelo,
operadora e hospital readequarão as margens cobradas nos insumos,
assim como os demais aspectos ligados à contratualização da nova
tabela de preços do Hospital.
Proposta de roteiro para os projetos referenciais de
metodologia para adoção de novo modelo de
remuneração dos hospitais privados.
3 - Escopo do Projeto
•
ETAPA II: IMPLANTAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS GERENCIADOS E DO
MODELO DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO:
Escolha de 20 procedimentos cirúrgicos ou menos para cada projeto,
consensados entre Operadora e Hospital, evitando procedimentos que utilizem
volume significativo de OPME;
•
Análise das evidências médicas e consensos para os procedimentos
selecionados, identificando fatores que permitam estratificar níveis de risco e
custos associados;
•
Elaboração dos gabaritos técnicos/protocolos para os procedimentos
selecionados;
•
•
Custeio e precificação dos procedimentos;
Negociação entre Operadora e Hospital dos aspectos ligados à
contratualização da cobrança por procedimento gerenciado;
•
Proposta de roteiro para os projetos referenciais de
metodologia para adoção de novo modelo de
remuneração dos hospitais privados.
3 - Escopo do Projeto
•
ETAPA II: IMPLANTAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS GERENCIADOS E DO
MODELO DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO (continuação):
•
•
•

•
Implantação de avaliação de desempenho dos hospitais e respectivas
equipes envolvidas com os procedimentos cirúrgicos escolhidos;
Análise dos resultados;
Emissão do relatório final/manual que sirva como roteiro para que outros
hospitais e operadoras possam avançar na implantação do novo modelo.
As Etapas I e II podem ser realizadas de forma simultânea.
ETAPA III: MONITORAMENTO DA IMPLANTAÇÃO
Obrigado
Dr. Jair Monaci
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