PROTOCOLO
Recebi em ____/____/_____.
Ass.: ___________________
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUDESTE DE MINAS
GERAIS – CÂMPUS SÃO JOÃO DEL-REI
COORDENAÇÃO GERAL DE GESTÃO DE PESSOAS
Requerimento de Ressarcimento Saúde Suplementar
O servidor/pensionista abaixo especificado vem requerer o auxílio de caráter indenizatório, por
meio de ressarcimento, nos termos do art. 230, da Lei 8.112/90, Decreto nº. 6.081/2007, Portaria
Normativa nº. 03/2009, da SRH do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão e Portaria Conjunta
SRH/SOF/MP n°. 01 publicada no DOU de 30 de dezembro de 2009.
A partir de __________________________________.
DECLARAÇÃO
Em conformidade com a legislação vigente, o servidor/pensionista declara que:
Possui contrato com a operadora de plano de saúde, de acordo com a cópia do contrato em anexo.
Possui ________ dependentes para fins de ressarcimento, de acordo com documentação em anexo.
Nome dos dependentes
Idade
Grau de parentesco
Declaro, ainda, que a presente declaração é verdadeira, haja vista que constitui crime, previsto
no Código Penal, prestar declaração falsa com a finalidade de criar obrigação ou alterar a verdade sobre
fato juridicamente relevante.
Nome: ___________________________________________________ Matrícula: __________________
Cargo: __________________________________________________ Classe/Nível: ________________
Cargo de Direção: _____________________________________________ Unidade de Exercício: SJDR
Endereço: ___________________________________________________________________________
Cidade/UF: __________________________________________________ CEP: ___________________
Câmpus São João del-Rei, _____ de ___________________ de ________.
_______________________________________
Assinatura do Servidor
Documentação necessária para solicitação do Ressarcimento Saúde Suplementar:
- CPF do servidor;
- Contrato particular ou coletivo com operadora de plano de saúde;
- Documentos dos dependentes: CPF, certidão de casamento, nascimento, etc.
- Recibo ou fatura (mensalmente).
Rua Américo Davim Filho, s/nº – Bairro Vila São Paulo – São João del-Rei – MG – CEP: 36.301-358 – (32) 3379-4500
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