SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
ASSISTÊNCIA A SAÚDE SUPLEMENTAR - RESSARCIMENTO
A.Dados Básicos do Interessado
A1.Situação
Servidor Ativo
Pensionista
Servidor Aposentado
A2.Nome Completo
A4.SIAPE
A3.Cargo
A5.Lotação
A6.Tel.
A7.E­mail
B.Dados do Requerimento
B1.Plano de Saúde
Nome do Dependente
B2.Trabalha em outro Órgão?
B3.Exerce outro cargo na UFAL?
CPF
Não
Dt. Nasc.
Parentesco
Sim. Onde?
Não
Sim. Matrícula
Nos termos da Portaria n.º 05/2010­SRH/MP, desejo receber o valor per capita de caráter indenizatório do
Auxílio­Saúde, referente à assistência à saúde complementar, por eu (ou cônjuge) não receber idêntico benefício
neste ou em outro Órgão do Serviço Público Federal.
Afirmo a veracidade da documentação apresentada, estando ciente que a continuidade do Auxílio Saúde estará
condicionada à apresentação da cópia do comprovante do Boleto do Plano de Saude, todos os meses após o
vencimento.
Data do preenchimento
Assinatura do(a) Servidor(a)
Informações para preenchimento
1.O Auxílio é fundamentado pelo Decreto n.º 4.978/2004, modificado pelo decreto n.º 5.010/2004 e Portaria n.º 05/2010
SRH/MP
2. Apresentar originais e cópias dos seguintes documentos:
a) Contrato com a operadora do plano de saúde e termo de adesão;
b) Comprovante de pagamento a partir da data de abertura do processo;
c) Documento de Identidade do Titular;
d) Declaração emitida pelo plano de saúde, informando que ele atende à Lei 9.656/1998, às Resoluções Normativas da ANS e
ao termo de referência básico, anexo da portaria n.º 05/2010/SRH/MP.
e) Todos os dependentes devem estar devidamente registrados na pasta funcional do titular.
FORM 0003/SPT­UFAL; V.2; Última Revisão: 01º/04/2013. Este form. pode sofrer alterações, tornando­o inválido. Obtenha uma versão atual no Portal do Servidor.
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