Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 - Julho 2015
Esta é a quinta edição do “Saúde Suplementar em Exame”, um boletim
preparado pelos integrantes da Área Especializada em Saúde Suplementar
de Pinheiro Neto Advogados, que tem como objetivo reunir informações
relevantes a respeito do mercado de saúde suplementar brasileiro, e que possam
ter impacto aos seus diversos players.
DESTAQUES DO BOLETIM
Legislação e Regulamentação – Súmula Normativa Nº 27, de 10 de junho de
2015 - É vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras de plano de
saúde na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à
saúde.
Decisões administrativas e judiciais – Recurso especial nº 1.511.640 – STJ
reconhece a legalidade de cláusula contratual que prevê a coparticipação do
usuário do plano de saúde nas internações superiores a trinta dias.
Seleção de notícias relevantes
- Reajuste anual de planos de saúde
- Convênios médicos perdem 10,6 mil usuários até março
Caso Você tenha indicação de outros destinatários que possam se interessar pelo
conteúdo deste boletim, envie o nome e email para [email protected].
Com os cumprimentos de,
PINHEIRO NETO ADVOGADOS
Este Boletim foi redigido meramente para fins de informação e debate, não devendo ser considerado opinião lega l para
qualquer operação ou negócio específico.
© 2014. Direitos autorais reservados a Pinheiro Neto Advogados.
Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
SEMINÁRIO - AGRADECIMENTO
Agradecemos a participação no seminário “Desafios
Legais e Regulatórios dos Planos de Saúde
Empresariais”, realizado por este escritório em
12.6.2015.
Esperamos que todos tenham aproveitado os debates
ocorridos durante o evento, e que tenhamos
contribuído para a melhoria e transparência das
discussões no sistema de saúde suplementar.
LEGISLAÇÃO E REGULAMENTAÇÃO
Súmula Normativa Nº
27, de 10 de junho de
2015
É vedada a prática de seleção de riscos pelas
operadoras de plano de saúde na contratação de
qualquer modalidade de plano privado de assistência
à saúde.
Clique aqui para acessar a Súmula na íntegra.
Resolução Normativa
- RN Nº 378, de 29 de
maio de 2015
Altera a RN nº 198, de 16 de junho de 2009, que
define o quadro de cargos comissionados e cargos
comissionados técnicos da ANS.
Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.
Resolução Normativa
- RN Nº 379, de 1 de
junho de 2015
Altera a Resolução Normativa – RN nº 360, de 3 de
dezembro de 2014, que estabelece o conteúdo
mínimo obrigatório a ser observado pelas operadoras
de planos privados de assistência à saúde para
identificação unívoca de seus beneficiários, bem como
sua
disponibilização
obrigatória
de
forma
individualizada da Identificação Padrão da Saúde
Suplementar.
Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
Resolução Normativa
- RN Nº 380, de 11 de
junho de 2015
Altera a Resolução Normativa nº 237, de 21 de
outubro de 2010, que dispõe sobre o Regimento
Interno da Câmara de Saúde Suplementar.
Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.
Resolução Normativa
- RN Nº 381, de 11 de
junho de 2015
Altera o Regimento Interno da Agência Nacional de
Saúde Suplementar - ANS, instituído pela Resolução
Normativa - RN nº 197, de 16 e julho de 2009, e a RN
nº 198, de 16 de julho de 2009, que define o quadro
de cargos comissionados e cargos comissionados
técnicos da ANS.
Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.
Resolução Normativa
- RN Nº 382, de 29 de
junho de 2015
Altera a Resolução Normativa - RN nº 44, de 24 de
julho de 2003, que dispõe sobre a proibição da
exigência de caução por parte dos prestadores de
serviços contratados, credenciados, cooperados ou
referenciados das operadoras de planos de assistência
à saúde, e dá outras providências.
Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.
Resolução Normativa
- RN Nº 383, de 10 de
julho de 2015
Altera o Regimento Interno da Agência Nacional de
Saúde Suplementar - ANS, instituído pela Resolução
Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009, e a
RN nº 198, de 16 de julho de 2009, que define o
quadro
de
cargos
comissionados
e
cargos
comissionados técnicos da ANS.
Clique aqui para acessar a Resolução na íntegra.
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
JURISPRUDÊNCIA SELECIONADA
Recurso Especial nº
1.510.697 – SP –
Terceira Turma do
Superior Tribunal de
Justiça
A Terceira Turma, por unanimidade de votos, deu
provimento ao recurso especial para reconhecer a
legitimidade ativa do usuário de plano de saúde
coletivo para ajuizar individualmente ação contra a
operadora pretendendo discutir a validade de
cláusulas do contrato (no caso, critério de reajuste
das mensalidades), não sendo empecilho o fato de a
contratação ter sido intermediada por estipulante.
Conforme o voto do Relator Ministro Ricardo Villas
Bôas Cueva, o vínculo jurídico formado entre a
operadora e o grupo de usuários de plano de saúde
coletivo caracteriza-se como uma estipulação em
favor de terceiro, de forma que tanto o estipulante
(promissário) quanto o beneficiário podem exigir do
promitente (o prestador de serviço) o cumprimento
da obrigação.
Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.
Recurso Especial nº
1.378.707 – RJ –
Terceira Turma do
Superior Tribunal de
Justiça
A Terceira Turma, por unanimidade de votos, negou
provimento ao recurso especial, para reconhecer o
dever da operadora em custear o serviço de home
care necessário à sobrevivência do segurado.
O Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino
ressaltou que, nos contratos de plano de saúde sem
contratação específica, o serviço de internação
domiciliar (home care) pode ser utilizado em
substituição
à
internação
hospitalar
(prevista
contratualmente), desde que observados certos
requisitos como a indicação de médico assistente, a
concordância do paciente e a não afetação do
equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do
atendimento domiciliar por dia supera o custo diário
em hospital.
Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.
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Saúde Suplementar
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Recurso Especial nº
1.511.640- DF –
Terceira Turma do
Superior Tribunal de
Justiça
Edição No. 5 – Julho 2015
A Terceira Turma deu provimento ao recurso especial,
reformando a decisão do TJ/DF que declarou a
abusividade da cláusula contratual que estabelece o
pagamento de coparticipação pelo beneficiário do
plano de saúde nas internações superiores a
determinando período estabelecido contratualmente.
O Relator Ministro Marco Aurélio Belizze enfatizou que
o caso em questão diferia dos precedentes que deram
origem à Súmula 302 do STJ. No caso, a cobrança de
coparticipação se alinha com a legislação em vigor e
garante o equilíbrio sinalagmático intrínseco ao
contrato de plano de saúde.
Clique aqui para acessar a íntegra do acórdão.
Medida Cautelar em
Mandado de
Segurança nº 33.544
– DF - Superior
Tribunal de Justiça
A Ministra Carmem Lúcia proferiu decisão monocrática
indeferindo a medida liminar requerida no âmbito do
Mandado de Segurança impetrado pelo Deputado
Federal Ivan Leite contra ato do Presidente da
Câmara
dos
Deputados,
culminando
com
o
indeferimento do pedido de instauração de CPI para
investigar os planos de saúde.
Clique aqui para acessar a íntegra da decisão.
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
NOTÍCIAS
Clientes de planos de saúde vão
informações para avaliar serviços
ter mais
Os segurados de planos de saúde suplementar vão
contar agora com mais informações sobre as
operadoras para que, na hora de trocar de plano ou
fechar um contrato, poder avaliar a qualidade do
serviço. A Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) divulgou ontem (28) uma atualização dos
Dados Integrados da Qualidade Setorial, que traça um
novo panorama dos planos de saúde e do setor no
Brasil.
Foram introduzidas informações, por exemplo, como
preço médio (ticket) de planos de saúde disponíveis
no mercado e por operadora, além de dados de
sinistralidade (relação entre receita e despesa) das
empresas.
A diretora presidenta substituta da ANS, Martha
Regina de Oliveira, destacou que os dados são um
dos eixos da nova agenda regulatória. Com isso,
segundo
ela,
a
agência
quer
aumentar
a
transparência do setor. “O que a gente está
chamando de empoderamento do consumidor”, disse.
O que, na opinião da diretora, significa dar ao
beneficiário uma informação que lhe seja útil,
destacou
Martha
Regina
à
Agência
Brasil.
A meta, de acordo com ela, é ir agregando cada vez
mais informações que reflitam a assistência e a
qualidade dos planos de saúde. “E que isso possa ser
usado na hora de trocar de plano por portabilidade,
na hora de comprar um plano ou mesmo na hora de
acompanhar como está indo a sua operadora”.
O estudo inclui dados referentes ao perfil de
qualidade da rede de planos, quais as ofertas do
produto, qualificação das operadoras, se a operadora
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
é ou não acreditada. O objetivo é facilitar ao
consumidor avaliar as empresas e fazer comparação
entre as operadoras, “de uma maneira mais rápida e
acessível, sem que ele tenha que buscar as
informações em vários lugares diferentes”.
Martha Oliveira disse ainda que a meta é promover a
atualização dos dados a cada seis meses, pelo menos.
“A gente quer usar isso também para gerar mudança
e resultado no setor”.
Atualmente, existem no Brasil 1,4 mil operadoras de
planos de saúde com registro ativo e 1,2 mil com
beneficiários. Elas totalizam 72,2 milhões de
beneficiários, sendo 50,8 milhões de consumidores
em planos de assistência médico-hospitalar e 21,4
milhões em planos exclusivamente odontológicos. De
acordo com a ANS, foram realizadas no ano passado
pelas operadoras de planos de saúde 56 milhões de
terapias, 280,3 milhões de consultas médicas, 9,7
milhões de internações e 763 milhões de exames
complementares.
Fonte: Agência Brasil - Alana Gandra - Economia –
2.6.2015
Reajuste anual de planos de saúde
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
fixou em 13,55% o índice máximo de reajuste a ser
aplicado aos planos de saúde médico-hospitalares
individuais/familiares contratados a partir de janeiro
de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. O
percentual, válido para o período de maio de 2015 a
abril de 2016, será publicado no Diário Oficial da
União e incidirá sobre o contrato de cerca de 8,6
milhões de beneficiários, o que representa 17% do
total de 50,8 milhões de consumidores de planos de
assistência médica no Brasil.
A metodologia utilizada pela ANS para calcular o
índice máximo de reajuste dos planos individuais é a
mesma desde 2001 e leva em consideração a média
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
dos percentuais de reajuste aplicados pelas
operadoras aos planos coletivos com mais de 30
beneficiários.
Os beneficiários devem ficar atentos aos seus boletos
de pagamento e observar:
- se o percentual de reajuste aplicado é igual ou
inferior ao definido pela ANS;
- se a cobrança com o índice de reajuste está sendo
feita a partir do mês de aniversário do contrato.
Em caso de dúvida, os consumidores devem entrar
em contato com a ANS por meio do Disque-ANS
(0800 701 9656); pela Central de Atendimento ao
Consumidor, no endereço eletrônico www.ans.gov.br;
ou pessoalmente, em um dos 12 Núcleos de
atendimento da ANS existentes no país.
Veja como será aplicado o reajuste
O índice máximo de reajuste autorizado pela ANS
pode ser aplicado somente a partir da data de
aniversário de cada contrato. É permitida a cobrança
de valor retroativo em tantos quanto forem os meses
de defasagem entre a aplicação e a data de
aniversário.
Deverão constar claramente no boleto de pagamento
o índice de reajuste aplicado – limitado ao autorizado
pela ANS –, o número do ofício de autorização da
ANS, nome, código e número de registro do plano,
bem como o mês previsto para aplicação do próximo
reajuste anual. A relação dos reajustes autorizados
encontra-se permanentemente disponível na página
da ANS na internet www.ans.gov.br.
Para acessar a íntegra desta notícia, clique aqui
Fonte: Website da ANS – 3.6.2015 – disponível em
www.ans.gov.br
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
José Carlos Abrahão é designado para o cargo
de Diretor-Presidente da ANS
O médico José Carlos de Souza Abrahão foi designado
pela presidente da República, Dilma Rousseff, para
exercer a função de diretor-presidente da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O decreto foi
publicado no Diário Oficial da União desta terça-feira,
16/6/2015, para mandato até 11/05/2017.
Médico pediatra, formou-se pela Faculdade de
Medicina Souza Marques em 1977. Com mais de 40
anos dedicados ao setor de saúde brasileiro, Abrahão
recebeu título de Especialista em Pediatria, cursou
especialização
em
Administração
Hospitalar
e
complementarmente
o
MBA
Executivo
em
Administração pela Coppead/UFRJ.
Durante muitos anos, trabalhou na assistência em
consultório médico e como médico de hospitais
públicos e privados da cidade do Rio de Janeiro.
Também foi professor de pediatria na Faculdade de
Medicina Souza Marques e da Pós Graduação Carlos
Chagas. No trajeto profissional dedicado à Gestão foi
presidente
da
Federação
dos
Hospitais
e
Estabelecimentos de Serviços de Saúde do Estado do
Rio de Janeiro e da Confederação Nacional de Saúde.
José Carlos Abrahão ganhou projeção internacional ao
ser eleito o primeiro brasileiro a presidir a
International
Hospital
Federation,
reconhecida
instituição que congrega os representantes dos
hospitais e serviços de saúde públicos e privados de
aproximadamente 100 países.
“Agradeço à Presidente Dilma Rousseff e ao Ministro
da Saúde, Arthur Chioro, a confiança em mim
depositada.
Trabalharei
diuturnamente
para
corresponder a essa confiança e tenho clareza da
nobreza dessa missão a mim confiada. A sociedade
brasileira pode ter certeza de um trabalho intenso,
pautado na transparência institucional e na
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Saúde Suplementar
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Edição No. 5 – Julho 2015
sustentabilidade do setor para a garantia da proteção
dos direitos dos consumidores, que são nossa razão
de existir como instituição. A valorização dos
servidores de carreira e demais colaboradores da ANS
permitirá que esse sólido corpo técnico elabore
políticas de saúde que continuarão a proteger os
usuários de planos de saúde, equilibrarão o
funcionamento desse setor e colaborarão na
integração com o Sistema Único de Saúde. O zelo
com a coisa pública será permanente, o programa de
Ressarcimento ao SUS continuará sendo fortalecido e
a ANS buscará sua independência financeira. A
Agência também se qualificará institucionalmente por
meio de parcerias com a comunidade acadêmica,
inegável
riqueza
nacional,
e
dialogará
permanentemente com a sociedade civil, com os
órgãos de defesa do consumidor e com todos os
agentes públicos e privados que compõem esse
setor”, declarou José Carlos de Souza Abrahão.
Fonte: Website da ANS – 16.6.2015 – disponível em
www.ans.gov.br
Prevenção corta custo de planos com internação
Fisioterapeuta, geriatra, psicólogo, nutricionista e
médico de família são armas para tentar evitar que
clientes
idosos
sofram
fraturas
ou
sejam
hospitalizados
Todos os meses, os oito núcleos de medicina
preventiva da operadora Hapvida, concentrados no
Nordeste, recebem 3.500 idosos em busca de
atividades de fisioterapia e atendimento de geriatras,
psicólogos e nutricionistas.
A rotina repete-se nos centros de atendimento da
NotreDame Intermédica espalhados por São Paulo,
Rio de Janeiro e Minas Gerais.
Os programas de prevenção e as ações para o
diagnóstico precoce são as principais ferramentas dos
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
planos de saúde para mitigar o aumento de custos
com o atendimento ao idoso. Com o envelhecimento
da população, cresce a participação de segurados com
60 anos ou mais na carteira total.
Por ter a saúde mais frágil, esse público tende a
recorrer mais a internações, exames e atendimentos
de emergência. E pressionam os custos das
operadoras.
Dados do sistema público de saúde dão a dimensão
do problema. Em 2010, quando houve o último
Censo, os idosos eram cerca de 11% da população.
Mas consumiam 30% dos gastos com serviços
hospitalares --não há dados para a saúde
suplementar.
"Estudos mostram que, em mais de 70% dos casos,
conseguiríamos evitar a hospitalização com técnicas
simples de cuidado com o idoso enquanto ele está no
baixo risco", diz Martha de Oliveira, diretorapresidente da ANS.
O gasto médio com internação quase dobrou entre
2007 e 2013 (último dado disponível), enquanto a
inflação ficou em 41%. Para as operadoras, deixar os
idosos fora dos hospitais, que também se queixam da
alta de custos, é central para a sobrevivência.
Em geral, os programas de prevenção envolvem
equipes multidisciplinares e as atividades são
gratuitas. Os idosos recebem convites para participar
a partir de cartas ou contato telefônico. Muitas vezes
a abordagem é feita por meio de familiares para
aumentar as chances de adesão.
"Tem de aculturar a população. O programa depende
crucialmente da adesão. É uma experiência ainda em
curso", diz Marcio Coriolano, presidente da Bradesco
Saúde, a maior do país.
Na operadora Amil, a vice-líder do setor, 17% dos
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Saúde Suplementar
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Edição No. 5 – Julho 2015
cerca de 4 milhões de segurados já são idosos. Na
carteira de planos individuais, em dois anos, a
proporção saltou de 12,5% para 17,5%.
Com isso, a empresa, que já possui dois programas
voltados ao atendimento de clientes com idade
avançada, dará início a um projeto-piloto de médico
de família. "O objetivo é proporcionar um
atendimento
mais
próximo,
aumentando
o
engajamento", diz Hans Dohmann, diretor de gestão
de saúde da Amil.
RESULTADOS
O investimento costuma compensar. A NotreDame
Intermédica afirma que, com os programas de
prevenção, conseguiu reduzir em 42% o número de
internações de idosos e em 60% o número de
fraturas no fêmur, uma das principais causas de
hospitalização e morte na população de mais idade,
desde 2005.
"Um segurado acima de 60 anos custa três vezes
mais do que um na faixa de 20 a 40 anos. Nossa
prioridade agora é fazer prevenção desde os 20
anos", diz Irlau Machado Filho, presidente da
NotreDame Intermédica, que tem 1,4 milhão de
beneficiários.
Para a ANS, é preciso garantir também o diagnóstico
célere. A agência pretende colocar em operação, no
prazo de um a dois anos, um sistema nacional que
permita o registro do histórico de atendimento dos
segurados.
A HapVida já mantém um sistema de prontuário
eletrônico. Nas 209 unidades próprias da operadora, a
terceira maior do país, consultas e exame são
registrados
no
sistema,
facilitando
futuros
atendimentos. Segundo a operadora, os programas
de prevenção e os sistemas para seleção de pacientes
e controle de histórico permitiram estabilizar o gasto
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
com idosos --ele é 185% superior ao dos beneficiários
de até 58 anos.
Fonte: Folha de São Paulo - Renata Agostini Caderno O Brasil que dá certo - Saúde - pg.02 –
18.6.2015
Saúde suplementar revisa processos
O mercado de saúde complementar terá que passar
por mudanças de gestão se quiser continuar a crescer
com rentabilidade e de forma mais eficiente. O setor
que vinha se mostrando resiliente em relação à crise
econômica e avançava 4% ao ano nos últimos cinco
anos até o final de 2013, diminuiu o ritmo. No ano
passado, o número total de novas adesões avançou
2,7%, mas foi o resultado do primeiro trimestre deste
ano que fez o pisca alerta acender.
Levantamento do Instituto de Estudos de Saúde
Suplementar (IESS) mostra que o total de
beneficiários se manteve em 50,8 milhões em março,
mesmo número de dezembro de 2014. O que pode
ser um sinal de que os efeitos da crise econômica
estejam chegando também às negociações do setor.
Em um período de 12 meses, a variação também
mostra desaceleração no crescimento, que foi de
2,1%, correspondendo a um acréscimo de 1 milhão
de vínculos no período.
Diferentes fatores podem afetar as vendas de novos
planos. "Muitos economistas falam em encolhimento
do PIB e aumento do desemprego. Se confirmados,
esses fatores podem mexer com os planos
empresariais",
avalia
Luiz
Augusto
Carneiro,
superintendente-executivo do IESS e professor de
ciências atuariais na Faculdade de Economia e
Administração da Universidade de São Paulo (FEAUSP). Ele lembra que a contratação de planos de
saúde está relacionada ao mercado de trabalho e ao
nível de renda da população.
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
Um dos pontos de preocupação do setor, a inflação
médica tem levado seus executivos a uma mudança
de gestão em busca de maior eficiência e melhora das
margens de retorno. A rentabilidade hoje gira em
torno de 2%, o que é considerado muito baixo. Dados
da Federação Nacional de Saúde Suplementar
(FenaSaúde), que representa as 26 maiores
operadoras de planos e seguros no país, com 29,2
milhões de beneficiários, mostram que os custos
dessas operações aumentam em percentuais mais
elevados do que as receitas.
As despesas assistenciais avançaram 16% totalizando
R$ 110,5 bilhões nos últimos 12 meses terminados
em março de 2015. No mesmo período, o total de
receitas cresceu 14,7% e somaram R$ 134,4 bilhões.
"Um ponto de atenção é que a inflação médica
hospitalar, que está em torno de 17% ao ano, cresce
muito acima do IPCA, em torno de 8,5%", afirma
Márcio Coriolano, presidente da FenaSaúde e do
Bradesco Saúde.
Estudos do IESS mostram que a inflação médica
acima da inflação oficial se repete em diversos países
da Europa, Ásia e nos EUA. Usando como ano base
2012, enquanto a variação dos custos médicohospitalares no Brasil esteve 9,6% acima da inflação,
nos EUA ficou em 9,7%, no Reino Unido em 7% e na
Indonésia em 9,7%. Isso ocorreu principalmente
devido a custos com equipamentos e novas
tecnologia.
No Brasil, um dos itens que mais pesam na conta é o
modelo de remuneração dos hospitais por meio de
conta aberta, enquanto que nos países desenvolvidos
é por pacotes e grupos de diagnósticos. "O Brasil cria
distorções que precisam mudar. Outro ponto é que
falta transparência em toda a cadeia do setor de
saúde privada, o que impede melhores negociações.
Só as operadoras e seguradoras publicam balanço",
alerta Carneiro.
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
Maior seguradora de saúde do país, com 12% de
participação de mercado, o Bradesco investe em
programas e tecnologias que possam melhorar a
gestão de sua operação e a orientação de
procedimentos, com maior exatidão. O programa
'Meu Doutor', por exemplo, permite por meio de
plataforma web que o segurado verifique a agenda de
médicos e a marcação on-line de consultas para o
mesmo dia ou em menos de 24 horas. "Outro
programa é o Segunda Opinião, que em casos de
procedimentos mais complexo, colhe uma segunda
avaliação de um clínico geral, para validar ou
reorientar o tratamento ", conta Coriolano.
Bem mais acelerado do que o resto do mercado, o
Bradesco Saúde, que só atua com planos
corporativos, fechou o primeiro trimestre com
crescimento de 4,8% no total de 4,5 milhões vidas e
faturamento de R$ 4,1 bilhões, 24,1% mais do que
em igual período do ano passado. A seguradora
administra R$ 120 bilhões em prêmios.
O Brasil possui outra particularidade que preocupa as
seguradoras. Uma maior incidência de doenças
infectocontagiosas do que em países desenvolvidos,
como dengue, malária e tuberculose. "Outros índices
alarmantes são os de casos de tratamento por
violência, traumas por acidentes e doenças crônicas,
o que pressiona ainda mais os custos", avalia Maurício
Lopes, vice-presidente de saúde e odontologia da
SulAmérica Seguros, que possui 2,7 milhões de
membros e fechou o primeiro trimestre com R$ 2,59
bilhões em prêmios, variação de 15,2% em relação a
igual período de 2014.
Para lidar com essa situação e com uma sinistralidade
na casa dos 84,4%, a empresa adotou programa de
aconselhamento on-line, com orientações sobre
qualidade de vida por meio de um portal, que já
possui 12 mil participantes. Como seus concorrentes,
a SulAmérica aposta no crescimento mais acelerado
da carteira de pequenas e médias empresas este ano.
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
Enquanto o nicho PME avançou 13,7% no total de
membros e 26,4% em receitas nos três primeiros
meses de 2015 em comparação ao mesmo período do
ano passado, a de grandes corporações encolheu
0,9% em participantes e cresceu 13,9% em receita.
"A formalização das empresas menores tem permitido
esse avanço maior no segmento", diz Lopes.
Mais agressiva do que os concorrentes nas aquisições
que vem fazendo, a Amil, que desde 2012 pertence a
americana UnitedHealth, pensa agora em arrumar a
casa. "O apetite principal hoje é pelo aperfeiçoamento
do modelo. Mas a concentração de mercado é uma
tendência", afirma Antonio Jorge Kropf, diretor
Institucional da operadora, que fechou 2014 com
receita de R$ 13,37 bilhões, 25% maior em relação a
2013, porém com prejuízo líquido de R$ 259 milhões,
devido ao desembolso de R$ 1 bilhão com cinco
aquisições e obras, além da inflação médica.
Outro ponto de atenção é o aumento da longevidade
que tem participação crescente em sua carteira. Em
2013, as pessoas com mais de 60 anos
representavam 11,9% do total. Hoje, 17,3%. "O
custo deste grupo subiu 88% no período. A receita,
29%. O desafio é enorme. Agora, a grande virtude é
que as coisas só mudam com dor". Kropf defende a
reorganização do setor em ações estruturantes com
maior uso de tecnologia da informação. "Um exemplo
é a implantação do prontuário médico eletrônico.
Estamos nos tornando mais eficientes", diz.
Fonte: Valor Econômico - Roseli Loturco - Caderno
Finanças – 25.6.2015
Planos de saúde tentam fazer cliente deixar
cigarro
Preocupadas com os custos de tratamentos de
doenças graves causadas pelo cigarro, operadoras de
saúde têm tentado atrair pacientes para programas
antitabagismo. Com investimento relativamente
baixo, as empresas vêm ampliando a iniciativa e
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
tentando novas formas de fazer o fumante aderir ao
projeto.
Segunda maior operadora de saúde do país, com 4
milhões de beneficiários, a Amil investe cerca de R$
300 por paciente em um programa com consultas
individuais e em grupo e monitoramento remoto. O
valor é inferior à despesa que a operadora teria com o
tratamento de um câncer de pulmão, por exemplo,
uma das principais doenças associadas ao tabagismo.
Um paciente com esse tipo de tumor custa ao plano
entre R$ 200 mil e R$ 400 mil.
"Esse programa é interessante para todos: para o
paciente, que vai evitar uma patologia no futuro; para
o médico, que terá um paciente com melhor condição
clínica e mais qualidade de vida, e para a operadora,
que tem um beneficiário mais saudável e um custo
mais adequado", diz José Luiz Cunha Carneiro Junior,
diretor técnico da Amil.
Desde 2012, quando o programa foi criado, mais de
5.000 clientes da operadora aderiram ao programa,
média de 130 adesões mensais. Atualmente, 400
pacientes procuram o serviço por mês.
Incentivo
Fumante há 33 anos, a dona de casa Dionisia Santos
Souza Pessoa, de 55 anos, foi incentivada a entrar no
projeto após sofrer dois enfartes. "Como fiz a cirurgia
e o tratamento no hospital da Amil mesmo, via os
cartazes sobre esse programa nos corredores e decidi
aderir. Meu médico falou que qualquer traguinho seria
um veneno para mim. Não era só uma questão de
qualidade de vida, era questão de sobrevivência", diz
ela, que aderiu ao programa em março e está há três
meses sem fumar.
"Já tinha tentado parar por conta própria outras
vezes, mas essa estratégia de fazer reuniões em
grupo me ajudou muito. Um paciente apoia o outro."
De acordo com a Amil, um em cada três beneficiários
que aderiram ao plano parou de fumar em um ano.
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
O câncer de pulmão é o tumor mais prevalente entre
os pacientes da operadora. Entre 2012 e 2015, o
número de pessoas que passaram por quimioterapia
por causa da doença dobrou.
Na Bradesco Saúde, maior operadora do País, com
quase 4,1 milhões de clientes, o programa
antitabagismo é oferecido às empresas. A companhia
interessada em oferecer o serviço aos funcionários
paga R$ 3,6 mil por pessoa. As informações são do
jornal O Estado de S. Paulo.
Fonte: Estadão - Fabiana Cambricoli - São Paulo 29.6.2015
Convênios médicos perdem 10,6 mil usuários
até março
O mercado de planos de saúde sofreu, nos três
primeiros meses deste ano, uma perda de 10,6 mil
usuários quando comparado ao fim de dezembro. "É a
primeira vez que o setor registra uma variação
negativa num primeiro trimestre desde 2005", disse
Antonio Carlos Abbatepaolo, diretor-executivo da
Associação
Brasileira
de
Medicina
de Grupo
(Abramge).
As baixas foram verificadas nos planos individuais e
coletivos por adesão (quando a contratação é feita
por meio de entidades de classe). "As quedas estão
relacionadas à diminuição no poder aquisitivo das
pessoas com o aumento da inflação. Ainda não dá pra
dizer que o desemprego é a causa dessa redução
porque os planos de saúde empresariais cresceram",
explicou Luiz Augusto Carneiro, superintendenteexecutivo do Instituto de Estudos de Saúde
Suplementar (IESS).
O que chama atenção no desempenho do setor neste
primeiro trimestre é a reversão de tendência que, até
então, era de alta. Entre janeiro e março, a variação
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
foi negativa em 0,02% e no trimestre imediatamente
anterior, houve crescimento de 0,7% no volume de
pessoas com convênio médico, segundo dados do
IESS que leva em consideração o trimestre anterior
em mesmas bases de comparação. No período de
2000 a 2014, o mercado de planos de saúde cresceu
53% e atingiu 50,8 milhões de usuários - com isso,
hospitais e laboratórios de exames ampliaram suas
instalações para atender a demanda.
"Nos últimos dois anos, o setor de planos de saúde
cresceu por causa da classe C que entrou no mercado
de trabalho formal. É preocupante se o desemprego
atingir fortemente o setor de serviços, onde está essa
população. Um dos maiores receios das pessoas da
classe C é perder o plano de saúde se forem
demitidas", disse Carneiro. Dificilmente essa camada
da população consegue adquirir um plano de saúde
individual devido ao valor elevado.
Os representantes da Abramge e IESS destacam que
se o desemprego continuar crescendo, o segmento de
planos empresariais, que hoje representa 66% do
total, será o próximo a ser afetado, com fortes
chances de o setor como um todo chegar a dezembro
com queda - o que seria a primeira redução desde
2002. "Se o setor encerrar o ano com estabilidade já
será um ganho. Mas há uma tendência de queda
porque só em maio foram fechados 115 mil postos de
trabalho, o que afeta diretamente os planos de saúde
empresariais", disse Abbatepaolo.
O superintendente-executivo do IESS ressaltou que o
mercado de convênios médicos teve um desempenho
bem distinto entre as várias regiões do país no
primeiro trimestre, em relação aos três primeiros
meses de 2014. A variação negativa foi puxada pela
performance do Sudeste. Já o Centro-Oeste registrou
uma variação positiva de 4,6% no número de
contratos no mesmo período de comparação.
Fonte: Valor Econômico - Beth Koike - Caderno
Empresas - pg.B5 - 6.7.2015
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
ANS admite que norma contra cesáreas foi feita
de forma ‘intempestiva’
Agência também reconhece que não houve discussão
com o setor; novas regras entraram em vigor no
último dia 6 e foram criticadas
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
afirmou, durante reunião com representantes de
entidades médicas, que as regras adotadas pelo
governo para inibir a epidemia de cesáreas no Brasil
foram feitas de forma “intempestiva” e sem a
realização de discussões com o setor. Na ata da
reunião, cuja cópia foi obtida pelo Estado, Martha
Oliveira, que na época ocupava a presidência da
autarquia, justificou que a resolução, editada em
janeiro, tinha como ponto de partida uma ação civil
pública.
“Foi necessário que a ANS tomasse medidas para
atender a tais imposições do MP (Ministério Público)
de forma intempestiva, não havendo um período de
tempo suficiente para se colocar tais medidas em
discussões com todos os atores do setor”, diz a ata.
Na reunião estava José Carlos Abrahão, atual
presidente da ANS.
As normas da resolução estão em vigor desde o dia 6.
A nova regra prevê, por exemplo, que gestantes têm
de receber informações sobre as taxas de partos
realizadas por operadora e pelo médico. Os dados
devem estar disponíveis no prazo de 15 dias,
contados da solicitação.
A medida, adotada como uma forma de ajudar a
gestante a escolher o obstetra, foi criticada por
entidades médicas. Elas argumentam que o indicador,
por si só, não reflete a forma de atuação do médico.
“Se ele atende um determinado tipo de pacientes,
com maior risco, é natural que o número de cesáreas
seja mais elevado”, afirmou o presidente da
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
Federação Brasileira da Associação de Ginecologia e
Obstetrícia (Febrasgo), Etelvino Trindade.
A resolução também determina a existência de um
partograma, documento que reúne uma série de
informações sobre o parto. Quando a resolução foi
anunciada, a ideia era condicionar a existência desse
histórico e a análise dos dados ali contidos ao
pagamento do parto pela operadora. A medida
também foi criticada por entidades de classe.
A terceira grande mudança era a obrigação da
existência de um cartão da gestante, com
informações sobre sua gravidez. O documento é
considerado importante para auxiliar no atendimento.
Na reunião, representantes de associações médicas
solicitaram que, no cartão, fosse incluído um trecho
informando a gestante de que ela e seu médico
deveriam escolher a melhor forma do parto.
Queixas. Diante das queixas, a ANS afirmou ser
possível elaborar uma instrução normativa, com
regras mais claras. A minuta da instrução normativa a
que o Estado teve acesso determinava, por exemplo,
que o partograma não seria de envio obrigatório às
operadoras e que a carta à gestante deveria informar
o direito da mulher de fazer a escolha da forma de
parto.
Um dos artigos da instrução normativa tornaria mais
flexível também as informações sobre os partos
realizados pelo médico. Os dados sobre profissionais e
hospitais seriam vinculados apenas aos partos e
efetuados em uma determinada operadora e não ao
total de partos realizados pelos médicos ou
estabelecimentos.
José Hiran Gallo, do Conselho Federal de Medicina
(CFM), confirmou ao Estado a realização do encontro
na ANS e o compromisso de que uma instrução
normativa com mudanças nas regras originais devia
ser publicada na semana passada. A ANS confirmou a
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
reunião. Em nota, ela informou que o “prazo
estipulado na ação civil pública para a publicação da
norma ofereceu tempo adequado para se realizar uma
consulta pública sobre o tema no período de 24/10 a
23/11/2014”.
Fonte: Fonte: O Estado de São Paulo - Lígia Formenti
- Caderno Metrópole - pg.A12 - 14.7.2015
Cartilha orienta consumidores na escolha do
plano de saúde
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está
lançando uma cartilha para orientar os consumidores
interessados em obter informações ou adquirir um
plano de saúde. O material explica, de maneira clara,
quais são os tipos de planos e as especificidades de
cada um, ajudando escolha do serviço mais
adequado. São abordados aspectos relativos à
abrangência geográfica, segmentação, cobertura e
rede de prestadores, entre outros.
“Entender como funcionam os planos de saúde é o
primeiro passo para que o consumidor faça a escolha
mais acertada em relação ao que espera e precisa
desse serviço. A cartilha que estamos lançando é um
material objetivo, de fácil leitura e bastante completo,
abrangendo as informações mais importantes sobre o
tema”, destaca o gerente-geral de Regulação da
Estrutura de Produtos da ANS, Rafael Vinhas. “Com
isso, estamos fortalecendo o poder de escolha do
consumidor”, completa.
A cartilha explica que tipo de plano o consumidor
pode escolher; onde ele pode ser atendido e por quais
profissionais (área de abrangência e rede de
prestadores); que tipo de atendimento é ofertado
(segmentação assistencial e cobertura); quais os tipos
de acomodação em caso de internação; e regras de
reajuste. O material também contempla um
infográfico
que
mostra
quais
as
principais
características
dos
planos
de
saúde
individual/familiar, coletivos por adesão e coletivos
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
empresariais quanto ao tipo de adesão, carência,
rescisão, cobertura e cobrança. Dessa forma, o
consumidor consegue visualizar facilmente as
diferenças entre cada modalidade.
Clique aqui para acessar a cartilha na íntegra.
Fonte: Website da ANS – 15.7.2015 – disponível em
www.ans.gov.br
Karla Coelho é nomeada diretora da ANS
A médica Karla Santa Cruz Coelho foi nomeada para
mandato de três anos como diretora da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A designação
da presidenta da República, Dilma Rousseff, foi
publicada no Diário Oficial da União (DOU) desta
quinta-feira (16/07) e a posse ocorreu na sexta-feira
(17/07).
Karla é professora-adjunta de Saúde Coletiva na
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e
ingressou na ANS em 2001. O cargo mais recente que
ocupou na Agência é o de gerente de Assistência à
Saúde, na diretoria de Habilitação de Produtos
(DIPRO).
Graduada
pela
Faculdade
Federal
Fluminense e doutora pela Universidade Estadual do
Rio de Janeiro, sua vivência acadêmica na área de
medicina e profissional teve ênfase em atividades de
saúde suplementar, coletiva e interdisciplinar.
Antes de receber a sanção presidencial, a indicação
da nova diretora foi aprovada pela Comissão de
Assuntos Sociais e pelo plenário do Senado Federal.
Karla assume a Diretoria de Gestão da ANS.
Fonte: Website da ANS – 16.7.2015 – disponível em
www.ans.gov.br
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
CÂMARAS TÉCNICAS EM ANDAMENTO – ANS
Câmara Técnica da Regulamentação do Pedido de Cancelamento/Exclusão de
Beneficiários em Planos de Saúde
Câmara Técnica sobre a Qualificação da Entrada de Beneficiários em Planos de
Saúde: Doenças ou Lesões Preexistentes
Câmara Técnica: configuração da infração às normas sobre suspensão e rescisão
unilateral de contrato individual
GRUPOS TÉCNICOS EM ANDAMENTO – ANS
Grupo Técnico Permanente de Estudos da Metodologia do Monitoramento da
Garantia de Atendimento
Grupo Técnico de Medicamentos Antineoplásicos Orais
Grupo Técnico FormSUS – Procedimentos – DUT
Grupo Técnico Genética
Informações a respeito das Câmaras e Grupos Técnicos podem ser obtidas no
website da ANS (www.ans.gov.br)
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Saúde Suplementar
em Exame nº 5
Edição No. 5 – Julho 2015
CONSULTAS PÚBLICAS (CP)
Norma /
Consulta
Data de
Assunto
Prazo
Publicação
Pública (CP)
Fica aberto, a contar de 07 (sete) dias da data
de publicação desta Consulta Pública, o prazo
de
30
(trinta)
dias
para
que
sejam
apresentadas críticas e sugestões relativas à
proposta de Resolução Normativa que atualiza
o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
ANS – CP nº 59
que
constitui
cobertura
a
referência
assistencial
mínima
básica
nos
para
planos
privados de assistência à saúde, contratados a
19.6.2015
11.6.2015
a
18.8.2015
partir de 1ºde janeiro de 1999; fixa as
diretrizes de atenção à saúde; revoga as
Resoluções Normativas - RN nº 338, de 21 de
outubro de 2013, RN nº 349, de 9 de maio de
2014; e dá outras providências.
GLOSSÁRIO
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
CPI – Comissão Parlamentar de Inquérito
Essa edição foi compilada pelas integrantes da área especializada em Saúde
Suplementar de Pinheiro Neto Advogados.
Colaboraram com esta edição: Théra van Swaay De Marchi (Sócia), Maria
Silvia L. A. Marques, Luciana Mayumi Sakamoto e Sasha Roéffero.
RUA HUNGRIA, 1.100,
RUA HUMAITÁ, 275,
SAFS QUADRA 2, BLOCO B,
[email protected]
01455-906 SÃO PAULO, SP
16º ANDAR
3º ANDAR, ED. VIA OFFICE,
WWW.PINHEIRONETO.COM.BR
T.: +55 (11) 3247-8400
22261-005 RIO DE JANEIRO, RJ 70070-600, BRASÍLIA, DF
F.: +55 (11) 3247-8600
T.: +55 (21) 2506-1600
T.: +55 (61) 3312-9400
BRASIL
F.: +55 (21) 2506-1660
F.: +55 (61) 3312-9444
BRASIL
BRASIL
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