Indução eletiva comparada ao
manejo expectante em nulíparas
com colo favorável
Elective Induction Compared With Expectant
Management in Nulliparous Women With a
Favorable Cervix
--------------Sarah S. Osmundson, MD, Robin J. Ou-Yang, MD, and William A. Grobman, MBA
Obstet Gynecol. 2010 Sep;116(3):601-5
Apresentação: Adriane Oliveira Lemes, Marx Paulo Wogel Cambraia , Diana Silva
Fernandes, Renato Carlos Siqueira
Coordenação: Denise Gomes Cidade
Internato-ESCS
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 20/6/2011
INTRODUÇÃO

Tem sido observado um aumento da taxa de induções
de trabalho de parto nos últimos anos;

Induções eletivas do trabalho de parto não encontram
indicações médicas;

Estudos observacionais demonstram que a indução do
trabalho de parto está associado a um aumento na taxa
de cesareanas;

A mais indicada comparação clínica consiste na indução
comparada a conduta expectante;
INTRODUÇÃO

Outros estudos, por sua vez, tem demonstrado um
consistente aumento na taxa de cesareanas em
nulíparas, independentemente de seus colos estarem ou
não favoráveis;

O status do colo do útero (índice de Bishop)tem se
mostrado associado ao parto cesáreo de modo
significativo;
OBJETIVO

O presente estudo objetivou comparar os resultados do
trabalho de parto entre nulíparas com colo favorável que
foram divididas em um grupo que foi submetido à
indução do parto eletivo e outro grupo que recebeu
manejo expectante após 39 semanas de gestação;

Os pesquisadores têm como hipótese que as mulheres
induzidas tendem a evoluir com uma maior taxa de
cesárea que aquelas que recebem manejo expectante;
MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo retrospectivo de longo prazo (de 01 de julho de
2006, até 30 de junho de 2008);

Amostra: mulheres nulíparas com colo uterino favorável,
que foram induzidas eletivamente ao parto ou
receberam conduta expectante;

Critérios de Inclusão:
idade, nuliparidade, idade
gestacional 39 semanas ou mais, gestação com feto
único em apresentação cefálica, com status do colo do
útero conhecido (com idade gestacional de 38 semanas)
e escore de Bishop modificado com pontuação de pelo
menos 5;
MATERIAIS E MÉTODOS

Induções eletivas: situações em que o médico indicou
como eletiva ou quando não se segue os critérios
médicos aceitos para a indução do parto (ex:desconforto
da paciente com a gravidez, casa da paciente "longe do
hospital");

Induções eletivas podem ser prescritas contanto que
uma mulher tenha pelo menos 39 semanas de gestação
pelos critérios definidos pelo Colégio Americano de
Obstetras e Ginecologistas;

Foram excluídas pacientes com indicação médica de
submeter-se a um trabalho de parto induzido (diabetes,
hipertensão arterial crônica, Rh isoimunização);
MATERIAIS E MÉTODOS

Mulheres induzidas em idade gestacional de 41sem ou
mais não foram consideradas induzidas eletivamente
por indução do parto pois se reconhece que constitue
indicação obstétrica para a indução;

Uma vez que o grupo de indução eletiva do trabalho foi
obtido, um grupo controle foi selecionado; Dados
extraído de prontuário eletrônico;

Critérios de eleição para o grupo controle: ter atingido IG
de 39sem e estar sendo conduzida de modo expectante;
MATERIAIS E MÉTODOS

Foram escolhidas aleatoriamente e as informações
sobre o exame do colo de útero (IG de 38 sem + 0/6d)
foi obtida por meio de revisão de prontuários médicos;

Poderiam ter tido desfecho em parto vaginal ou
cesariana;

O Minitab 13 (College Station, TX) foi utilizado para
análise.
MATERIAIS E MÉTODOS

Os dados foram coletados em relação a desfechos
maternos e neonatais, bem como com relação à
assistência obstétrica em curso (por exemplo, o tempo
de trabalho de parto, tempo do período expulsivo) sendo
o desfecho primário = evolução para o parto cesáreo;

588 mulheres (divididas igualmente entre os 2 grupos)
foram requeridas para a análise (nº suficiente para
relevância estatística);
MATERIAIS E MÉTODOS

Teste “t de Student” foi utilizado para comparar as
variáveis ​contínuas;

O teste x² foi utilizado para comparar proporções entre
os grupos;

A regressão logística foi usada para controlar potenciais
fatores de confusão com odds ratio (OR) e 95% dos
intervalos de confiança (IC) calculados;

Todos os testes foram bicaudais e um valor P < 0,05 foi
considerado significativo;
RESULTADOS

Comparação
entre
294
mulheres
que
foram submetidos a indução do trabalho de parto
e 294 mulheres que estavam na conduta expectante
com IG 39 semana ou mais de gestação;
RESULTADOS

Os dados foram semelhantes entre os grupos, exceto que as mulheres em indução
eletiva do trabalho de parto tinham índice de massa corporal e índice de Bishop um
pouco maior;
RESULTADOS

Os dados foram semelhantes entre os grupos, exceto que as mulheres em indução
eletiva do trabalho de parto tinham índice de massa corporal e índice de Bishop um
pouco maior;
RESULTADOS

Das mulheres em conduta expectante:
Idade Gestacional
39 semanas + (0/6 dias)
Frequência
54,4%
40 semanas + (0/6 dias)
35,4%
4 semanas + (0/6 dias)
10,2%
 Destas 17,7% necessitaram de indução



43,4% chegaram a 41 semanas de gestação
22,3%Oligodrâmnio
Não havia interesse no manejo de mulheres que
necessitaram de cesariana sem trabalho ou óbito intraútero;
RESULTADOS

Houve diferença significativa nas características do
trabalho de parto vivenciada por mulheres eletivamente
induzidas;

Passaram mais tempo em trabalho parto e receberam
mais ocitocina;
RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS

Não foram encontradas diferenças no que diz respeito à
evolução materna;
RESULTADOS

Não foram encontradas diferenças no que diz respeito à
evolução materna;
RESULTADOS

Os resultados neonatais foram semelhantes entre os
grupos;
Peso ao nascer
Presença de meconio
Apgar inferior a 7 no 5° min
Cuidados intensivos neonatais
internação em unidade
PH de artéria umbilical menor de 7
•Houve uma tendência de diminuição da freqüência do mecônio, no entanto, esta diferença não
foi estatisticamente significativa;
RESULTADOS

Regressão logística foi usada para promover a
exploração e associação entre a indução eletiva e
cesárea (resultado primário) bem como a indução eletiva
e o tempo de trabalho;

Foi usada para controlar o confundimento potencial do
IMC e do índice de Bishop ( as duas variáveis que foram
estatisticamente significativas);
RESULTADOS

Apesar
de
controlar
essas
variáveis,
a associação da indução eletiva com um trabalho maior
de 12 horas (OR ajustado 2,78, IC 95% 1,91-4,05) e a
ausência
de
associação
com
cesariana
e
parto (OR ajustado 1,03, IC 95% 0,66 -1,60)
mantiveram-se estáveis.
DISCUSSÃO

Objetivo primário: comparar os resultados do trabalho de
parto entre nulíparas com colo favorável que foram
submetidas à indução do parto eletivo e que recebeu
manejo expectante após 39 semanas de gestação;

Não foi encontrada associação entre a indução
eletiva e um aumento da taxa de cesarianas.

A
maioria dos demais estudos encontram uma
duplicação da taxa de cesareanas mas são criticados
pela escolha inadequada dos grupos de comparação
(indução x conduta expectante).
DISCUSSÃO

Estudo de Dublin não estratificou a paridade nem a
maturação do colo uterino. Resultado: aumento na taxa
de cesariana em 9% nas que iniciaram trabalho de parto
espontaneamente;

Estudo em IG de 41sem não houve diferença entre a
conduta expectante e a indução do parto na taxa de
cesariana;
DISCUSSÃO

Estudo de Caughey et al (grupos adequados e IG mais
precoce) chegou as mesmas conclusões (indução não
afeta taxa de cesárea), embora não tenha considerado
status cervical (neste estudo apenas mulheres com colo
favorável foram selecionadas);
DISCUSSÃO
 Partos
induzidos
tiveram
significativamente maior e mais despesas.
duração

Estes achados são coerentes com os de Seyb et al que
encontrou uma aumento de 33% no tempo de parto e
aumento de 17% no custo;

Maslow et al encontrou um aumento de custo de 25%.
DISCUSSÃO
Pontos fortes do estudo:
- Uma amostra de tamanho considerável;
- Cálculo de poder significativo (limita a possibilidade de
um erro do tipo II);
- Os prontuários foram analisados ​individualmente para
assegurar
correta classificação e inclusão das
pacientes no estudo.;
- As diferentes equipes médicas, atenderam mulheres de
ambos os grupos, diminuindo assim a possibilidade de
viés;
- A escolha de uma faixa de IG mais precoce, afastando a
associação entre o aumento da IG e a as cesarianas.

DISCUSSÃO

-
Limitações:
19 grupos diferentes que realizam partos o que permite
uma variedade de condutas diferentes.
Existe a possibilidade, portanto, de associação entre
indução e parto cesárea e, se ela existir, pode ter sido
obscurecida por um viés de seleção relacionado com
diferentes condutas de diferentes grupos provedores.
CONCLUSÃO

Mulheres nulíparas com colo uterino favorável têm
chances semelhantes de submeterem-se a parto por
cesárea, independentemente da indução eletiva do parto
ou recebido manejo expectante,

Não significa que o limiar para indução deve ser
reduzido;

Evidências do aumento dos custos hospitalares
(aumento do tempo de trabalho de parto e uso de
ocitocina);
CONCLUSÃO
-
Falta uma avaliação sobre as consequências
maternas e fetais acerca da indução sem
indicação médica e a conduta expectante;