UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM ODONTOLOGIA
COMPARAÇÃO DO EFEITO REMINERALIZADOR DO
FLÚOR EM GEL E ESPUMA: ENSAIO CLÍNICO
RANDOMIZADO
CRISTIANE ARAÚJO MAIA SILVA
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Renata de Oliveira Guaré Romano
Co-orientadora: Prof.ª Dr.ªJainara Maria Soares Ferreira
Dissertação apresentada ao Mestrado em
Odontologia, da Universidade Cruzeiro do
Sul, como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Mestre em Odontologia.
SÃO PAULO
2014
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA
BIBLIOTECA CENTRAL DA
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
S579c
Silva, Cristiane Araújo Maia.
Comparação do efeito remineralizador do flúor em gel e
espuma: ensaio clínico randomizado / Cristiane Araújo Maia Silva. -São Paulo; SP: [s.n], 2014.
86 p. : il. ; 30 cm.
Orientadora: Renata de Oliveira Guaré Romano.
Dissertação (mestrado) - Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, Universidade Cruzeiro do Sul.
1. Odontologia 2. Desmineralização do dente 3.Remineralização
dentária 4. Fluorescência 5. Cárie dentária. 6. Centro de
Especialidades Odontológicas – CEO (Guarabira, PB). I. Romano,
Renata de Oliveira Guaré. II. Universidade Cruzeiro do Sul.
Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.
CDU: 616.314(043.3)
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
COMPARAÇÃO DO EFEITO REMINERALIZADOR DO
FLÚOR EM GEL E ESPUMA: ENSAIO CLÍNICO
RANDOMIZADO
CRISTIANE ARAÚJO MAIA SILVA
Dissertação de mestrado defendida e aprovada
pela Banca Examinadora em 10/11/2014.
BANCA EXAMINADORA:
Prof.ª Dr.ª Renata de Oliveira Guaré Romano
Universidade Cruzeiro do Sul
Presidente
Prof.a Dr.ª Michele Baffi Diniz
Universidade Cruzeiro do Sul
Prof.ª Dr.ª Mariane Emi Sanabe
Universidade Camilo Castelo Branco
Dedico esse trabalho a todas as
pessoas que acreditam no meu potencial, em
especial à minha mãe, pessoa digna e
honrada que sempre ao meu lado, próxima ou
distante, nutre minha esperança de dias
melhores, senão pelo apoio em minha
formação acadêmica também pelo exemplo de vida, de coragem e
perseverança.
AGRADECIMENTOS
A Deus e Nossa Senhora, por sempre me conceder sabedoria nas escolhas
dos melhores caminhos, coragem para acreditar, força para não desistir e
proteção para me amparar.
Esta Dissertação de Mestrado em Odontologia, área de concentração em
Odontopediatria foi possível ser realizada graças à amabilidade e
disponibilidade de várias pessoas, as quais manifesto os meus sinceros e
reconhecidos agradecimentos, em particular à minha família, minha mãe,
minhas irmãs e meu pai pelo apoio e incentivo sempre presentes;
Ao meu esposo Renato Filho, pela paciência, abdicação e ajuda nos momentos
mais difíceis dessa caminhada;
Aos meus 3 filhos, Renata, Caio e Igor por entenderem que eu necessitava
estudar e em alguns momentos não dar tanta atenção a vocês; pelo amor,
apoio, confiança e motivação incondicional, que sempre me impulsionam em
direção às minhas vitórias deixando leve os meus desafios;
À minha filha do coração, Suzana, pelo empenho e disposição em querer
sempre me ajudar, você esteve ao meu lado durante esses 21 meses e não
mediu esforços para me auxiliar, sempre com uma solução simples para os
meus problemas que pareciam ser gigantes, sem você eu não teria chegado ao
fim;
À minha coorientadora, Jainara Ferreira, pela extrema capacidade intelectual,
pelo bom coração em sempre poder ensinar e ajudar nos mais distintos
momentos; muito obrigada pela ajuda, ensinamentos, orientações e
contribuições. Por me receber em sua casa de portas abertas e sempre estar à
disposição, respondendo minhas dúvidas e me incentivando a acreditar que
tudo daria certo. Realmente, deu certo, e você é parte essencial desse
trabalho;
À minha orientadora, Renata Guaré, por ser sempre tão solícita, incentivo e
apoio constantes durante todo o mestrado, pela confiança em mim depositada;
À banca, representada pelas professoras Michelle Diniz e Mariane Sanabe, pela
ajuda, orientação e ensinamentos;
Aos amigos mestrandos e doutorandos por tornarem os módulos mais fáceis,
serem ajuda e companhias agradáveis durante todo esse tempo;
À minha atendente de Guarabira, Janaína Ferreira, que durante as 9 semanas
do estudo, fora as semanas que antecederam com palestras, se mostrava
firme, dando todo apoio necessário, fazendo com que a rotina da pesquisa se
tornasse mais leve, sem você Jana, teria sido muito mais difícil e estressante.
Às minhas amigas dentistas do CEO de Guarabira, Drª Anne, Drª Kelly e Drª
Tatyany, por me ajudarem quando precisava no empréstimo do carro para
buscar pacientes e durante as palestras nas escolas, esse apoio foi
fundamental para concluir a pesquisa.
Aos professores do mestrado por tanto conhecimento fornecido e ainda pela
amizade e disposição em ajudar sempre;
Aos meus chefes, tanto da Universidade quanto do CEO de Guarabira por
entenderem que havia a necessidade de ausência em vários momentos e pelo
incentivo ao estudo;
Ao professor Edmilson Mazza que realizou todos os testes estatísticos
fundamentais para que eu concluísse esse estudo;
Aos amigos que sempre incentivaram para que essa caminhada fosse menos
árdua e acreditaram que eu conseguiria chegar ao fim;
A todos que contribuíram direta ou indiretamente para que eu pudesse chegar
até aqui, colaborando para meu crescimento pessoal e intelectual.
“Antes de sentirmos que somos bons mestres estejamos seguros de que
somos bons estudantes”.
PITÁGORAS
SILVA, C. A. M. Comparação do efeito remineralizador do flúor em gel e
espuma: ensaio clínico randomizado. 2014. 86 f. Dissertação (Mestrado em
Odontologia)–Universidade Cruzeiro do Sul, São Paulo, 2014.
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi comparar o efeito remineralizador do gel fluoretado
acidulado (Flugel® 1,23% FFA, DFL®) e do flúor em espuma acidulado (Flúor Care®
1,23% FFA, FGM®) em dentes permanentes superiores anteriores de crianças na
faixa etária de 7 a 12 anos de idade, através de um ensaio clínico randomizado. A
pesquisa foi realizada no Centro de Especialidades Odontológicas - CEO, de
Guarabira–PB, após calibração da examinadora. Foram selecionadas 58 crianças,
com 146 lesões de cárie inicial ativas (mancha branca, MB) em elementos dentários
permanentes anteriores, divididos aleatoriamente em 2 grupos (G1- Flúor em
espuma acidulado Flúor Care® e G2- gel fluoretado acidulado Flugel®), submetidos
a 04 ou 08 aplicações em intervalos semanais de um dos produtos fluoretados. Foi
realizado o registro do risco à cárie da criança, IHO-S (Índice de Higiene Oral
Simplificado) de cada dente selecionado no exame inicial (S1), após a 4ª (S5) e 8ª
(S9) semanas, avaliação dimensional da MB através de sonda periodontal WHO
(Trinity®) e régua milimetrada, e atividade da MB conforme escores de Nyvad,
Machiulskiene e Baelum (1999). A randomização foi realizada de forma estratificada
de acordo com a dimensão da mancha branca a receber o produto fluoretado. A
análise estatística realizada pelos testes: Qui-quadrado de Pearson, Exato de
Fisher, Wilcoxon, Mann-Whitney e Kruskal-Wallis. O programa estatístico utilizado foi
o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versão 20.0, com nível de
significância de 5%. Após a 4ª aplicação, semana 5 (S5), observou-se para G1, 40
inativações de MB e para G2, 27 inativações de MB. Na avaliação final semana 9
(S9) encontrou-se mais 5 MB inativas no G1 e 3 MB inativadas em G2, sendo 63,4%
das lesões inativadas quando foi usado a espuma e 42,6% das lesões quando foi
usado o gel. Em relação ao IHO-S nos três momentos de avaliação (S1, S5 e S9),
houve uma redução na média entre a S1 e S5 sendo estatisticamente significante,
correspondendo a uma higiene oral boa ao longo do estudo. O risco à cárie ao longo
do estudo diminuiu percentualmente, inicialmente todas as crianças eram do risco
alto. Conclui-se que, a espuma fluoretada e o gel FFA apresentam comportamento
similar com relação ao efeito remineralizador, no entanto, houve uma maior
quantidade de MB remineralizadas no grupo que usou a espuma.
Palavras-chave: Fluoreto de fosfato acidulado, Manchas brancas, Remineralização
dentária, Cárie dentária, Desmineralização do dente, Flúor, Dentição permanente.
SILVA, C. A. M. Remineralizing effect comparison of gel and foam fluoride: a
randomized clinical trial. 2014. 86 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia)–
Universidade Cruzeiro do Sul, São Paulo, 2014.
ABSTRACT
The aim of this study was to compare the remineralizing effect of acidulated fluoride
gel Flugel® (1.23% APF, DFL®) and acidulated fluoride foam Fluoride Care® (1.23%
APF, FGM®) in maxillary anterior permanent teeth of children aged between 7-12
years old, by a randomized clinical trial. The research was conducted at the Center
for Dental Specialties - CEO of Guarabira-PB, after examiner's calibration. Were
selected 58 children, with 146 active initial caries lesions (white spot, WS) in
permanent anterior teeth, they were randomly divided into two groups (G1acidulated fluoride foam Fluoride Care® and G2 acidulated fluoride gel Flugel®),
and were assigned to 04 or 08 weekly intervals applications of one fluoridated
product. It was registrated the children caries risk, OHI-S (Simplified Oral Hygiene
Index) of each selected tooth at the initial examination (W1), and after the 4th (W5)
and 8th (W9) weeks dimensional evaluation of WS through WHO probe (Trinity®)
and millimeter ruler, and WS activity according to scores of Nyvad, Machiulskiene
and Baelum (1999). Randomization was performed in a stratified manner in
accordance with the white spot dimension that will receive the fluorinated product (p>
0,05). The statistical analysis was held by the tests: Chi-square test, Fisher exact
test, Wilcoxon, Mann-Whitney and Kruskal-Wallis. The statistical program utilized
was SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 20.0, with a significance
level of 5%. After the 4th application, week 5 (W5), was observed for G1, 40
inactivation of WS and for G2, 27 inactivation of WS. In the final assessment week 9
(W9) was founded 5 more inactive WS in G1 and 3 WS inactivated in G2, being
63,4% of inactivated lesions when the foam was used and 42,6% when the gel was
used. Regarding the OHI-S at the three evaluation moments (W1, W5 and W9), there
was a average reduction between W1 and W5 which is statistically significant,
corresponding to good oral hygiene throughout the study. The percentages of caries
risk decreased throughout the study, initially all children were high risk. It was
concluded that the fluoride foam and gel APF exhibit similar behavior in relation to
the remineralizing effect, however, there was a greater amount of remineralized WS
in the group using the foam.
Keywords: Acidulated phosphate fluoride, Dental caries, Tooth remineralization,
Tooth demineralization, Fluorine, Dentition permanent.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ................................................................................................ 12
2
REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................... 15
2.1
Cárie ............................................................................................................... 15
2.2
Fluoretos ....................................................................................................... 20
2.2.1 Gel fluoretado ............................................................................................... 22
2.2.2 Espuma Fluoretada....................................................................................... 24
2.2.3 Dentifrício Fluoretado................................................................................... 26
2.3
Estudos Comparativos ................................................................................. 28
3
OBJETIVOS .................................................................................................... 32
3.1
Objetivo Geral ............................................................................................... 32
3.2
Objetivos Específicos................................................................................... 32
4
HIPÓTESES .................................................................................................... 33
5
METODOLOGIA ............................................................................................. 34
5.1
Aspectos Éticos ............................................................................................ 34
5.2
Tipo de Estudo .............................................................................................. 34
5.2.1 Avaliação da qualidade do Estudo Clínico Randomizado ........................ 34
5.3
Local do Estudo ............................................................................................ 35
5.4
Amostra ......................................................................................................... 35
5.5
Calibração ..................................................................................................... 35
5.6
Critérios de Elegibilidade ............................................................................. 36
5.6.1 Critérios de Inclusão .................................................................................... 36
5.6.2 Critérios de Exclusão ................................................................................... 36
5.7
Coleta de Dados ............................................................................................ 37
5.8
Análise Estatística ........................................................................................ 45
6
RESULTADOS ................................................................................................ 46
7
DISCUSSÃO ................................................................................................... 56
8
CONCLUSÃO ................................................................................................. 64
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 65
APÊNDICES ............................................................................................................. 70
APÊNDICE A:TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL ..
........................................................................................................................ 71
APÊNDICE B: TERMO DE ANUÊNCIA ................................................................... 72
APÊNDICE C: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............. 73
APÊNDICE D: TERMO DE ASSENTIMENTO DA CRIANÇA .................................. 77
APÊNDICE E:INSTRUMENTO DA COLETA DE DADOS ....................................... 79
APÊNDICE F: AVALIAÇÃO DO RISCO À DOENÇA CÁRIE - CAMBRA ............... 81
ANEXOS ................................................................................................................... 83
ANEXO A: PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP .......................................... 83
ANEXO B: PROTOCOLO DE REGISTRO NA PLATAFORMA INTERNACIONAL
PARA REGISTROS DE ENSAIOS CLÍNICOS ......................................................... 85
12
1 INTRODUÇÃO
A cárie é decorrente do acúmulo de biofilme nas superfícies dentais e
exposição frequente a açúcares da dieta. A doença cárie é provocada pelas
bactérias naturalmente presentes na boca, sendo a dieta determinante. Além disso,
nenhuma vacina anticárie ou agente antibacteriano foram usados para que fosse
possível observar o declínio da cárie atual. É uma doença biologicamente
controlável pela escovação dental, disciplina do consumo de açúcar e uso racional
dos fluoretos (CURY, 2001).
A cárie dentária é resultante de constantes flutuações de pH na interface
entre a superfície dentária e os depósitos microbianos, resultando em processos de
desmineralização e remineralização. Múltiplos fatores etiológicos da doença
favorecem a predominância do processo de desmineralização ao longo de um
período de tempo, há uma excessiva perda de minerais que, persistindo, leva à
desorganização e a dissolução dos tecidos dentários duros (DINIZ, 2006).
A cárie é uma doença caracterizada por um processo dinâmico resultante do
metabolismo microbiano na superfície do dente, acarretando perda de minerais ao
longo do tempo, com características clínicas de mancha branca até a presença de
cavidade. Independentemente do seu tamanho ou profundidade, é importante avaliar
a atividade das lesões, porque lesões ativas exigem tratamentos distintos e
apresentam prognóstico diferente (FERREIRA et al., 2005).
A cárie dentária é uma doença multifatorial e que resulta de uma combinação
de três fatores principais: hospedeiro e dentes suscetíveis, micro-organismos do
biofilme dental e substrato. Um quarto fator, tempo, é relevante uma vez que mesmo
em presença dos três outros fatores, o desenvolvimento da cárie dentária é um
processo relativamente lento e pode levar tempo para que a lesão de cárie seja
observada clinicamente (KEYES, 1962).
Os processos metabólicos que originarão a cárie são influenciados por
inúmeros fatores dentro da cavidade oral, como o grau de diminuição de pH e a
extensão dos períodos em que o pH é baixo, que serão dependentes do fluxo salivar
13
e da capacidade tampão do biofilme e da saliva. Além disso, a composição da
saliva, biofilme, dieta e a concentração de flúor influenciarão o equilíbrio dinâmico
entre o depósito microbiano e a superfície do dente (THYLSTRUP; FEJERSKOV,
2005).
Segundo Bussadori et al. (2006), se não houver um tratamento adequado e
direcionado para as lesões iniciais de cárie, denominadas mancha branca, a doença
irá progredir e lesões em dentina surgirão como consequência da ação das bactérias
acidogênicas.
A ação do flúor na prevenção e terapêutica do processo de desenvolvimento
da lesão de cárie dental tem sido comprovada como resultado da utilização de
produtos fluoretados nas suas diversas formas de apresentação, diferentes
concentrações e frequência de aplicação, garantindo sua presença constante na
cavidade bucal (van RIJKOM et al., 1998; CURY, 2001; MARINHO et al., 2003).
Com o entendimento da cárie dental como doença, compreende-se também
que seu tratamento e prevenção requerem, além da utilização do flúor, medidas
educativo-preventivas que incluem orientações quanto aos hábitos alimentares e de
higiene. Entretanto, apesar do uso isolado do flúor não impedir o desenvolvimento
da cárie, o declínio mundial dessa doença durante as últimas décadas tem sido
atribuído a sua ampla utilização (CURY, 2001).
O flúor age como um importante auxiliar para a manutenção do equilíbrio
mineral
dos
dentes,
atuando
diretamente
na
dinâmica
do
processo
de
desmineralização (FEATHERSTONE, 1986; tenCATE, 1990). Inicialmente, o efeito
inibidor da cárie era atribuído à incorporação de flúor nos cristais de hidroxiapatita
durante a formação dos dentes, tornando-os mais resistentes às quedas de pH. Este
fato levou à disseminação da fluoretação das águas de abastecimento público,
sendo o efeito sistêmico do flúor à época considerado o principal responsável pelo
declínio da cárie dental (HICKS; GARCIA-GODOY; FLAITIZ, 2004).
Todavia, atualmente, sabe-se que o efeito tópico e local é o mais importante
na redução da prevalência da doença. Acredita-se que a interação pós-eruptiva com
o esmalte seja mais relevante e há consenso de que o flúor importante é aquele
mantido constante na cavidade bucal, o que é capaz de interferir diretamente no
14
desenvolvimento e progressão da lesão de cárie, reduzindo a quantidade de
minerais perdidos, inibindo a desmineralização, e aumentando a quantidade reposta,
implementando, desta forma, a remineralização (tenCATE, 1990). Entretanto, alguns
compostos fluoretados de uso profissional também auxiliam neste processo e podem
ser utilizados em diversas formas de apresentação.
Considerando as diferenças de apresentação e preço do flúor gel e espuma,
parece ser de interesse clínico a avaliação do efeito terapêutico destes produtos,
levando em consideração a relação custo x benefício, uma vez que estes produtos
possuem composição de flúor semelhante. Sendo que atualmente o uso da forma
em espuma é uma alternativa ao gel, porém sem evidências de sua efetividade,
propósito do presente estudo.
Neste sentido, esta pesquisa propõe avaliar o efeito comparativo do flúor gel e
espuma na dentição permanente em crianças em idade escolar.
15
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Cárie
A cárie dentária é uma doença multifatorial definida como um resultado da
perda de minerais conduzindo a dissolução de tecidos duros dentais por importantes
flutuações de pH dentro do biofilme na superfície do dente (FEJERSKOV, 2004;
KIDD; FEJERSKOV, 2004; MOURA; MOURA; TOLEDO, 2006). Essa dissolução
progride desde um nível ultra-estrutural invisível clinicamente às primeiras
manifestações visíveis de perda mineral (lesão incipiente), chegando até a
destruição total do dente (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2005).
A biologia do processo da cárie dentária envolve a perda mineral do dente de
acordo com leis físico-químicas por meio de um processo dinâmico (OSTROM,
1984; ZERO, 1999; THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2005).
Os carboidratos fermentáveis da dieta são metabolizados por bactérias do
biofilme dental, produzindo ácidos que ocasionam queda do pH bucal, atingindo
valores inferiores a 5,5, pH crítico para dissolução da hidroxiapatita. Neste momento,
a composição da saliva em cálcio (Ca+) e fosfato (PO4-) torna-se inferior ao produto
solubilidade da hidroxiapatita, sendo a tendência físico-química o esmalte perder
cálcio e fosfato para o meio bucal, devido ao rompimento de ligações moleculares da
estrutura da hidroxiapatita, ocorrendo à dissolução do esmalte, processo
denominado desmineralização (KOULORIDES; CAMERON, 1980; CURY, 2000).
De acordo com Zero (1999), em presença do biofilme dental de fraca atuação,
baixa ingestão de carboidratos e/ou condições favoráveis de higiene bucal, os
ácidos produzidos pelo biofilme difundem-se pela saliva, estimulando as glândulas
salivares a aumentar o fluxo salivar, ativando o sistema tampão, e como
conseqüência, elevação do pH em busca de neutralidade.
Durante o processo de neutralização dos ácidos, o meio bucal torna-se
supersaturado em relação ao produto de solubilidade da hidroxiapatita, o esmalte
tende a ganhar cálcio e fosfato do meio bucal num processo denominado
remineralização (KOULORIDES; CAMERON, 1980; CURY, 2000).
16
Segundo Keyes (1962), a representação de 3 círculos sobrepostos indicam
que é necessária a concentração dos fatores contribuintes do hospedeiro, da
microflora e do substrato para que a cárie seja ativa. É preciso que haja uma
intercessão dos 3 fatores para que a cárie ocorra caso contrário, a cárie não avança,
não existe, se detém. Nos casos da doença inativada é importante saber os valores
dos 3 parâmetros antes de atribuir a causa a um único fator.
Segundo Nyvad (2004), recomenda-se que a orientação de higiene seja
direcionada às necessidades de cada indivíduo e que, no caso da presença de
lesões ativas de cárie, o paciente e seu responsável sejam orientados a iniciar a
escovação pelas áreas que apresentam as lesões, explicando de forma simples e
objetiva, o papel do biofilme dental no desenvolvimento da cárie e demonstrar a
diferença entre os dentes limpos e dentes cobertos por biofilme sendo medidas que
podem auxiliar a aumentar a adesão do paciente e de seus responsáveis ao
tratamento.
A atenção é dada hoje a pesquisas científicas e ao cuidado em detectar a
doença cárie avaliando o estágio das lesões (NYVAD, 2004).
Em 2010, um levantamento epidemiológico nacional mostrou um decréscimo
de 25% no número médio de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD) aos 12
anos, acompanhado por uma redução de 29% no número médio de dentes cariados,
em relação ao observado no levantamento epidemiológico nacional realizado em
2002-2003. Essa importante tendência de declínio da cárie e aumento no acesso a
serviços também foi observada em adolescentes e adultos. Entretanto, a redução da
cárie na dentição decídua no mesmo período foi de apenas 18%, com 80% dos
dentes afetados permanecendo sem tratamento (BRASIL, 2010).
O primeiro inquérito nacional, realizado em 16 capitais em 1986, mostrou um
CPO aos 12 anos de 6,7, ou seja, aproximadamente 7 dentes afetados pela doença,
sendo a maioria destes ainda sem tratamento. Em 2003 foi realizado o primeiro
inquérito de saúde bucal que incluiu, além de todas as 27 capitais, os municípios do
interior. Neste estudo de 2003, o CPO aos 12 anos foi igual a 2,78 e, na pesquisa de
2010, o CPO aos 12 anos ficou em 2,07, correspondendo a uma redução de 26,2%
em 7 anos. Considerando o componente do CPO relativo especificamente aos
17
dentes não tratados (cariados), a redução foi de mesma magnitude (de 1,62 para
1,21) (BRASIL, 2010).
Ainda com relação à cárie dentária, destacam-se as importantes diferenças
regionais. Comparando-se as regiões naturais, são expressivas as diferenças nas
médias do CPO aos 12 anos: o Norte (com 3,16) e o Nordeste (com 2,63) e também
o Centro-Oeste (com 2,63) têm situação pior que as regiões Sudeste (1,72) e Sul
(2,06). Os valores extremos (Norte e Sudeste) mostram uma diferença de cerca de
84%. Além disso, no Nordeste a proporção de dentes restaurados em relação ao
CPO total é menor que no Sudeste, indicando que o maior ataque da doença
combina-se com menor acesso aos serviços odontológicos. Comparativamente ao
observado em 2003, esse padrão de diferenças regionais se manteve (BRASIL,
2010).
Os resultados do Projeto SB Brasil 2010 indicam que, segundo a classificação
adotada pela OMS, o Brasil saiu de uma condição de média prevalência de cárie em
2003 (CPO entre 2,7 e 4,4), para uma condição de baixa prevalência em 2010 (CPO
entre 1,2 e 2,6).
O método visual é o melhor método para se detectar lesões de cárie.
Entretanto, esse exame deve ser feito com o máximo de rigor, utilizando condições
adequadas, como ambiente iluminado, superfície dentária seca, após escovação e
que favoreçam a verificação de todos os quesitos necessários para detectar, estimar
profundidade e avaliar cavidades presentes (BRAGA et al., 2012).
Nyvad, Machiulskiene e Baelum (1999) descreveram um novo conjunto de
critérios clínicos de detecção de cárie que diferenciam entre lesões de cárie ativas e
inativas, tanto cavitadas e não cavitadas e avaliaram a confiabilidade desses
critérios em uma população com alta experiência de cárie. De acordo com os
autores citados, existe uma necessidade de definir novas normas para avaliação in
vivo de cárie, através de sistemas de detecção de cárie.
Hoje sabe-se que a odontologia operatória não estaciona a progressão da
doença, de modo que algo mais necessita ser realizado. Assim, o fluoreto tem
emergido como uma opção terapêutica conservadora, a fim de diminuir a velocidade
de progressão da cárie dentária, impedindo o processo de desmineralização,
18
aumentando o processo de remineralização e paralisando lesões desenvolvidas. De
acordo com as "Recomendações para o uso de flúor para prevenir e controlar a cárie
dentária nos Estados Unidos" (Fluoride Recommendations Work Group, 2001), o
flúor é necessário ao longo da vida para prevenir a cárie dental e o uso do flúor pode
levar a uma redução dos gastos públicos e privados (FERREIRA et al., 2005).
A prevalência de lesões de manchas brancas na população é pouco
conhecida já que a maioria dos estudos epidemiológicos utilizam os índices (CPO),
que não quantificam essas lesões. Por outro lado, estudos epidemiológicos
realizados nos últimos anos demonstraram uma diminuição na prevalência de cárie
mundial. Apesar da redução da gravidade desta doença, a incidência de cárie é
elevada em populações mais carentes, em contraste com o aumento do número de
pessoas sem estas lesões e com maior poder aquisitivo (FERREIRA; MENDES,
2005).
A mancha branca é a primeira manifestação visual clínica da cárie dentária
(MONTEIRO JR, ANDRADA; BARATIERI, 1985; BALDISSERA; DIAS; BUSATO,
1987; ZERO, 1999), sendo caracterizada pela desmineralização da subsuperfície do
esmalte, com aumento da porosidade devido à perda mineral dos tecidos locais
profundos para a superfície externa (THYLSTRUP; FEJERSKOV, 2005).
Segundo Maltz e Carvalho (2003), manchas brancas rugosas e opacas
indicam lesões ativas, enquanto que manchas lisas e brilhantes indicam lesões
inativas. Lesões de manchas brancas são as desmineralizações que ocorrem na
superfície do esmalte, isto é resultado de alterações sucessivas de pH na interface
dente/biofilme provocada pelo metabolismo bacteriano. A lesão é caracterizada
clinicamente por uma cor esbranquiçada e por uma aparência áspera e opaca, e é
caracteristicamente localizada em regiões de acúmulo de biofilme. Esta opacidade é
percebida através do fenômeno óptico que ocorre quando o dente é seco. Com o
aumento da porosidade do esmalte resultante da perda mineral da camada
subsuperficial é gerada uma dispersão da luz e perda de translucidez normal do
esmalte (FERREIRA; MENDES, 2005).
Quando a lesão é visualizada com uma superfície úmida, provavelmente ela
já comprometeu toda a extensão do esmalte e já houve desmineralização da
19
dentina; porém quando a mancha branca é vista apenas mediante a secagem, ela
provavelmente se encontra superficialmente no esmalte (FEJERSKOV; KIDD, 2005).
Uma das formas disponíveis para avaliação da atividade de lesões de cárie é
por meio de características clínicas diferentes entre lesões ativas e inativas. A
presença de biofilme sobre a lesão é um forte indicativo para diferenciar lesões de
cárie ativas de inativas. Uma lesão ativa está em franco desenvolvimento, se algo
não for feito para controlar sua progressão (pelo paciente ou pelo profissional), a
lesão certamente progredirá, cavitando ou ampliando sua extensão. Em lesões
inativas, se nada for feito, provavelmente se manterá a mesma; se progredir, será
tão lento que nunca será perceptível clinicamente, pois de alguma forma houve o
controle dos fatores etiológicos, especialmente o biofilme sobre a lesão (BRAGA et
al., 2012).
As lesões ativas geralmente se localizam em regiões mais propensas ao
acúmulo de biofilme como a face oclusal e cervical, principalmente o chamado
biofilme “maduro”, portanto é bastante útil para diferenciar lesões ativas de inativas.
O biofilme maduro pode ser evidenciado por meio de corantes de 2 tons. O biofilme
cora em vermelho quando se tratar de biofilme depositado mais recentemente e em
azul quando o biofilme tiver sido depositado anteriormente, isto é, biofilme maduro
(BRAGA et al., 2012).
Durante muitos anos, estas lesões foram tratadas com intervenções invasivas
devido à crença de que o processo de cárie, uma vez iniciado, terminaria
necessariamente na formação de cavidade no dente. No entanto, os avanços dos
estudos na área de cariologia revelaram que estas lesões são reversíveis desde que
as
condições
ambientais
sejam
modificadas.
Alguns
pesquisadores
(SILVERSTONE, 1977; MONTEIRO JR; ANDRADA; BARATIERI, 1985) acreditam
que a reversão ocorre devido à remineralização da superfície do esmalte
desmineralizado, especialmente quando o íon fluoreto (flúor) está presente em uma
concentração suficiente para a cavidade oral. A escovação supervisionada semanal
é capaz de inativar manchas brancas de esmalte. Desta maneira a má higiene bucal
aumenta a probabilidade de manter manchas brancas ativas (FERREIRA et al.,
2005).
20
A atividade da lesão está diretamente relacionada com a sua velocidade de
progressão e, portanto, não pode ser suprimida da etapa de detecção de lesões,
visto que é uma das características mais intrinsicamente ligadas à escolha
diferencial de tratamento. Essa atividade da lesão vem sendo bem mais estudada
nos últimos tempos em virtude da sua grande importância na determinação do
prognóstico de uma lesão de cárie (BRAGA et al., 2012).
As informações baseadas em evidências visam auxiliar os dentistas no
diagnóstico, detecção e controle da doença cárie. Em 1995, o Journal of the
American Dental Association publicou um suplemento que define a avaliação de
risco à cárie e descreveu como os dentistas devem considerar o paciente de acordo
com o seu risco de desenvolver cárie dental. Desde então, duas abordagens de
avaliações de risco à cárie têm sido desenvolvidas com base nas necessidades
específicas das populações e dos indivíduos. Um método é a abordagem da
população desenvolvida no campo da epidemiologia e saúde pública. Essa
abordagem baseia-se na identificação e quantificação de fatores de risco que
significativamente comprometem a saúde da população, com estratégias de
intervenção que afetam populações, como água fluoretada comunitária (DOMEJÉAN
et al., 2011).
O gerenciamento de cárie pela avaliação do risco Caries Management by Risk
Assessment (CAMBRA) é projetado para uso em recém-nascidos a crianças de
todas as idades. É fácil de usar e oferece uma abordagem de gestão da prevenção
da doença, que integra a avaliação de risco de cárie na infância como um
componente integral de uma visita completa a saúde oral (RAMOS-GOMEZ; MANWAI, 2011).
2.2 Fluoretos
Os fluoretos assumem papel significativo no processo des-remineralização
(SILVERSTONE, 1977; ten CATE, 1997). A presença constante de flúor no meio
bucal mediante a utilização dos métodos tópicos ocorre devido à formação de
depósitos de fluoreto de cálcio (CaF2) sobre as superfícies de esmalte, atuando
como um reservatório de íons flúor controlado pelo pH (RÖLLA,1988; ÖGAARD,
1990; RÖLLA; ÖGAARD; CRUZ, 1993; ten CATE, 1997).
21
O CaF2 se encontra estável na saliva em pH neutro, adsorvido em íons fosfato
(HPO4²-) na superfície do esmalte, sendo esta fase considerada de pouca
solubilidade (CRUZ; RÖLLA, 1991). Quando o pH atinge valores inferiores a 5,5, o
HPO4²- é dissolvido, expondo CaF2, que é solubilizado parcialmente liberando flúor
(RÖLLA, 1988). Por sua vez, a supersaturação deste íon promove a reprecipitação
mineral na forma de fluorapatita, que é responsável pela inibição do processo
carioso (RÖLLA; OGAARD; CRUZ, 1993). Quando o pH retoma valores normais, o
CaF2 restante adsorve novamente íons HPO4²-, estando apto a participar de novo
ciclo de des-remineralização (CURY, 2000).
O potencial de formação de fluoreto de cálcio pode ser aumentado nos
preparos destinados à aplicação tópica de flúor (ÖGAARD; SEPPA; RÖLLA, 1994).
Para isso, deve-se elevar a concentração do agente tópico, aumentar o tempo de
sua exposição ao esmalte dentário e/ou reduzir o pH do produto empregado (CRUZ;
RÖLLA, 1991).
Quando o produto com alta concentração de flúor e baixo pH é colocado em
contato com a superfície dental, ocorre a dissolução das camadas mais superficiais
do esmalte, e o cálcio dissolvido é precitado sobre o dente na forma de CaF 2
(fluoreto de cálcio) que é recoberto por cálcio, fosfato e proteínas da saliva,
formando uma espécie de capa protetora que retarda a eliminação do composto,
fazendo com que ele opere como um agente de liberação lenta de flúor (MORENO,
1993). O CaF2 fica adsorvido sobre a superfície do dente agindo como um
reservatório de flúor disponível para atuar nos momentos de queda de pH, intervindo
diretamente na dinâmica do processo de des-remineralização e, desta forma,
interferindo na progressão da lesão de cárie (FEATHERSTONE, 1986; ten CATE,
1990; CURY, 2001).
Produtos contendo alta concentração de fluoreto para aplicação profissional
(géis, vernizes) também já demonstraram sua eficiência clínica em estudos
controlados, conforme Ferreira et al., 2008 e Soares e Valença, 2003. Esses
produtos, além de aumentarem a concentração de fluoreto na cavidade bucal no
momento da aplicação, têm um adicional: formam reservatório de CaF2. Esse
mineral se forma pelo contato do fluoreto, em alta concentração no produto, com
íons cálcio disponíveis na cavidade bucal. Assim, a formação do CaF 2 é maior
22
quando se utiliza um produto acidulado, pois a liberação de íons cálcio da superfície
dental aumenta a reatividade com o fluoreto do produto. O CaF 2, também poderá se
formar no biofilme dental remanescente, mas sendo o biofilme indispensável para o
desenvolvimento de cárie, a limpeza dental deverá sempre ser recomendada antes
da aplicação de tais produtos pelo profissional. Além disso, a formação de CaF 2 é
maior em dentes com lesões de cárie incipientes, onde a porosidade da estrutura
dental é maior e aumenta-se a área para reação do fluoreto. Assim, quando é feita
uma aplicação tópica de fluoreto serão beneficiadas não só as superfícies dentais
que apresentam lesões ativas de cárie, mas também outras superfícies nas quais a
lesão ainda não está visível. O CaF2 depositado no dente funciona como um
reservatório de fluoreto, liberando o íon para o meio bucal para interferir com o
processo de cárie (TENUTA; CURY, 2010).
A participação dos fluoretos é fundamental na prevenção do processo de
perda mineral do esmalte, em decorrência da formação de um reservatório de
fluoretos na cavidade oral resultante da deposição do fluoreto de cálcio e liberação
do mesmo em pH baixo, aumentando a remineralização e retardando o processo de
desmineralização (CLAUDINO et al., 2007).
O conceito de pH crítico tem sido estabelecido em Odontologia para definir
quando a saliva não tem mais capacidade de proteger a estrutura mineral dos
dentes, isto ocorre quando o pH passa do valor de 5,5 para 4,5. Por outro lado,
considerando-se que nos dias atuais as pessoas estão expostas ao flúor, seja pela
ingestão de água e/ou pelo uso de dentifrícios fluoretados, a presença constante de
flúor na saliva muda suas propriedades físico-químicas com relação ao chamado pH
crítico de dissolução do dente (CURY, 2010).
2.2.1 Gel fluoretado
O flúor fosfato acidulado (FFA) é um agente cariostático eficaz que foi
amplamente investigado no último meio século. Nas últimas décadas, FFA géis têm
sido frequentemente usados em clínicas odontológicas e programas de prevenção
em escolas em muitos países (HAWKINS et al., 2003, MARINHO et al., 2003).
23
Nas últimas décadas, os efeitos do FFA gel na prevenção da cárie foram
recentemente confirmados por dois artigos de revisão sistemática (VAN RIJKOM et
al., 1998, MARINHO et al., 2003). A meta-análise dos estudos clínicos mostrou que
o efeito de inibição da cárie com tratamento do gel de FFA foi de 21% (MARINHO et
al., 2003). No entanto, a maioria dos ensaios clínicos avaliou o efeito preventivo do
flúor gel em lesões de cárie nos primeiros molares permanentes em crianças de 15
anos de idade.
Embora o efeito de flúor fosfato acidulado em gel (FFA-gel) na redução da
cárie dental em dentes permanentes esteja baseado em evidência, prévio estudo in
situ realizado sob baixo desafio cariogênico sugere que a aplicação profissional de
FFA-gel por 4 minutos não promove maior resistência a desmineralização ao
esmalte permanente do que 1 minuto, porém sob maior desafio cariogênico o
resultado poderia ser diferente. Além disso, apesar dos dentes decíduos serem mais
susceptíveis à cárie do que os permanentes não há estudos na literatura que
comparem o tempo de aplicação de FFA-gel no esmalte decíduo (CALVO et al.,
2011).
O flúor fosfato acidulado (FFA) a 1,23%, desenvolvido por Brudevold et al.
(1963) contém fluoreto de sódio (NaF) a 1,23% adicionado a 0,1M de ácido fosfórico
tamponado em um pH entre 3 e 4, baseado na observação de que o esmalte tem
maior aquisição de CaF2, pelo uso de soluções acidificadas do que por soluções
neutras (SOARES; VALENÇA, 2003).
As estratégias preventivas devem ser empregadas para reverter as alterações
provocadas pela doença no esmalte através de um tratamento não invasivo.
Fluoreto tópico tem sido utilizado como um adjuvante no tratamento das lesões de
cárie iniciais. Entre as aplicações contendo flúor, a utilização de flúor fosfato
acidulado profissional (FFA) é amplamente utilizado. Num estudo in situ (PAES
LEME et al., 2004), a presença de fluoreto desempenhou um papel importante na
remineralização do esmalte. Sem a remoção do biofilme e sob desafio cariogênico, o
FFA gel reduziu a desmineralização do esmalte, quando utilizado sozinho. No
entanto, a utilização do dentifrício fluoretado sozinho ou em combinação com FFA
gel não mostrou diferenças entre os grupos em relação à redução de perda de
24
mineral do esmalte. Resultados semelhantes foram encontrados em outro estudo
que avaliou a redução do tamanho da lesão (BONOW et al., 2013).
Outras pesquisas sobre o tratamento preventivo de lesões de cárie incipientes
ainda são necessárias. Uma pesquisa sobre o melhor regime de fluoreto para
auxiliar na remineralização de lesões iniciais é importante a fim de fornecer uma
base de evidência mais forte para a utilização profissional da aplicação tópica de
fluoreto (BONOW et al., 2013).
No estudo de van RIJKOM et al. (1998), os autores salientavam que futuros
estudos clínicos deviam incidir sobre o efeito de inibição da cárie adicional ao
tratamento com flúor gel sendo representativo na população infantil apresentando
diminuição da cárie ativa em geral, usando creme dental com flúor e que a eficácia
do tratamento com o flúor gel tem de ser avaliada de acordo com as frequências de
aplicação e do status de risco à cárie dos participantes, necessitando ser comparada
com a eficácia de outros métodos de prevenção, incluindo as relações de custo /
benefício.
De acordo com alguns autores (RIPA, 1987, RIPA, 1990), estima-se que o
método possibilita uma redução na ocorrência de novas superfícies cariadas entre
23% e 33%, com regime de aplicações semestrais profissionais (eficácia adicional
em relação ao anual). Além disso, os efeitos preventivos permanecem um a dois
anos após a interrupção das aplicações. Há evidências de que a efetividade do flúor
fosfato acidulado varia de 20-30% a 30-50% na redução da prevalência da doença
cárie (BARROS et al., 2008).
2.2.2 Espuma Fluoretada
Sob os riscos de intoxicação por outros meios de utilização do flúor, houve
uma preocupação na busca de meios mais seguros, principalmente em crianças.
Deste modo, o FFA na forma de espuma foi criado com consistência mais atrativa
para a população infantil (FAUST et al., 20013). Além de proporcionar deposição de
flúor semelhante ao gel (HAYACIBARA et al., 2004), é vantajoso por necessitar de
menor volume para aplicação, visto que há uma redução de 80% do produto
requerido para cobrir os dentes (WHITFORD et al., 1995) e, ainda, uma menor
25
quantidade de flúor fica retida na cavidade bucal após a aplicação, diminuindo,
assim, o risco de intoxicação. O FFA em espuma vem sendo considerado um
método mais seguro para a utilização do flúor na Odontopediatria (WHITFORD et al.,
1995).
A ingestão excessiva de flúor durante aplicações de gel em crianças menores
de 5 anos de idade pode resultar em toxicidade aguda (DUXBURY et al., 1982,
RIPA, 1990), portanto, não é recomendado o uso de FFA gel em crianças pequenas,
menores que 04 anos ou que não saibam cuspir.
A eficácia do FFA em espuma vem sendo comprovada em estudos clínicos
como o de Jiang et al. (2005) realizado em 24 meses, no qual observaram que a
aplicação profissional bianual do FFA em espuma foi efetiva na redução do
incremento de cárie na dentição decídua em crianças de 3 a 4 anos de idade. Em
outro estudo clínico, também de 24 meses, em crianças de 6 a 7 anos de idade,
comparando com o efeito do FFA em espuma e gel, concluíram que a aplicação
semestral de FFA em espuma pode reduzir efetivamente a incidência de cárie em
primeiros molares permanentes, e que seu efeito foi similar em relação ao FFA em
gel (JIANG et al., 2005).
Há preocupações relativas à toxicidade potencial do fluoreto para as crianças
de ingerir excesso de gel (que contém cerca de 10 vezes mais flúor por peso do que
o dentifrício), e foi para resolver este problema que o FFA espuma foi desenvolvido
(OLIVEIRA et al., 2012).
O flúor em espuma é um produto relativamente recente, com a mesma
concentração de fluoreto (1.23%) e pH (3-4), como gel de FFA convencional mas
requer apenas cerca de um quinto da quantidade, em peso, para cobrir
adequadamente uma arcada dentária, o que reduz significativamente a exposição ao
fluoreto e retenção por parte do paciente (WEI; CHIK, 1990; WHITFORD et al.,
1995). Os dois produtos de FFA também são semelhantes em termos de suas
habilidades para depósito de flúor na superfície do esmalte (WHITFORD et al.,
1995).
Um agente de flúor em espuma tem duas vantagens: (1) é muito mais leve do
que um gel convencional e, por conseguinte apenas uma pequena quantidade do
26
agente é necessária para administração de aplicação tópica (por exemplo, a
quantidade de gel convencional necessário é de 4 g, enquanto menos do que 1g de
espuma será necessário); (2) o flúor em espuma possui uma ação de limpeza
através da redução da tensão superficial, isso também pode facilitar a penetração do
material em superfícies interproximais onde é mais necessária a sua ação (WEI;
HATTAB, 1989).
2.2.3 Dentifrício Fluoretado
Segundo Oliveira et al. (2012), com base na melhor evidência científica
disponível, todas as crianças de todas as idades devem usar dentifrício fluoretado
com pelo menos 1000 ppm de flúor, e o uso de dentifrício com baixa concentração
de fluoreto aumenta o risco à cárie na dentição decídua e não protege contra o
desenvolvimento de fluorose esteticamente indesejável nos dentes anteriores
permanentes.
Apesar de ser recomendado que as crianças sejam levadas ao dentista ao
completarem um ano de idade a fim de serem transmitidas aos pais orientações
sobre os cuidados relacionados à manutenção da sua saúde bucal, é muito mais
provável que um pediatra seja o primeiro profissional de saúde a ter a oportunidade
de tratar essa questão com a família de uma criança. Assim, é essencial que os
pediatras disponham de informações corretas e atualizadas sobre os principais
problemas que podem comprometer a saúde bucal das crianças e sobre as formas
de como preveni-los, sendo de grande importância nessa questão, os benefícios e
os riscos do uso dos dentifrícios fluoretados na primeira infância
e o
encaminhamento ao odontopediatra (OLIVEIRA et al., 2012).
Em uma revisão sistemática publicada pela Colaboração Cochrane em 2010,
os autores confirmaram que os dentifrícios com concentrações iguais ou maiores
que 1000/1055/1100/1250 ppm de F produzem redução significativa na incidência de
cárie quando comparados a um dentifrício placebo, por terem o efeito anticárie. O
risco de desenvolver cárie foi 14% menor em crianças em idade pré-escolar que
escovam os dentes com dentifrício contendo concentração padrão de F quando
comparadas a crianças em idade pré-escolar que escovam os dentes com dentifrício
sem flúor. O risco de desenvolver cárie em crianças em idade pré-escolar que
27
escovam os dentes com dentifrício contendo baixa concentração de F não foi
significativamente diferente do risco de desenvolver cárie em crianças em idade préescolar que escovam com dentifrício sem flúor. O risco de desenvolver cárie foi 13%
maior em crianças em idade pré-escolar que escovam os dentes com dentifrício
contendo concentração baixa de F quando comparadas a crianças em idade préescolar que escovam os dentes com dentifrício com concentração padrão de flúor. O
risco de desenvolver fluorose esteticamente indesejável nos incisivos superiores em
crianças em idade pré-escolar que escovam os dentes com dentifrício contendo
baixa concentração de F não foi significativamente diferente do risco de desenvolver
fluorose em crianças em idade pré-escolar que escovam os dentes com dentifrício
contendo concentração padrão de F (SANTOS et al., 2012).
A fluorose é resultado da ação do F circulante no sangue e não do F
disponível na cavidade bucal. Devido à ação tóxica do F, durante a mineralização do
esmalte dentário na fase de maturação pré-eruptiva, uma porcentagem maior de
proteína permanece na estrutura do esmalte hipomineralizado. O mecanismo de
ação do F na fluorose, diferentemente do que ocorre em relação à cárie, é dose
dependente, ou seja, o desenvolvimento de fluorose depende da quantidade de F
ingerida. Todas as fontes de F ingerido durante a mineralização do esmalte dentário
podem contribuir para o desenvolvimento de fluorose (OLIVEIRA et al., 2012).
Um ensaio clínico randomizado (ECR) não mostrou benefícios adicionais
após o tratamento de lesões cariosas incipientes com FFA, sugerindo que a
escovação supervisionada semanal desempenhou um papel mais importante. Os
resultados sugerem que a escovação supervisionada semanal foi capaz de deter
manchas brancas de esmalte e que a má higiene bucal aumenta a probabilidade de
manter manchas brancas ativas (BONOW et al., 2013).
Alguns estudos (PAES LEME et al., 2004; BIESBROCK et al., 1998; PAES
LEME et al., 2003); mostraram a escovação com dentifrícios fluoretados por si só é
capaz de levar a paralisação de lesões de mancha branca. O interessante é que
poucas crianças de 3 a 4 anos têm seus dentes escovados pelo menos duas vezes
por dia em casa. Escovar duas vezes por dia com uma quantidade do “tamanho de
ervilha” com 1000 ppm de flúor presentes no dentifrício, e cuspindo ao final da
escovação, continua sendo uma das intervenções preventivas mais eficazes que
28
existem. O uso envolvendo dentifrício fluoretado, géis, espumas ou vernizes do
berçário a crianças em idade escolar dependem do risco individual à cárie,
especialmente aqueles localizados em meio a áreas de alta prevalência. Deve-se
estabelecer uma prioridade, no entanto, e incentivar todos os pais a aceitar e agir de
acordo com sua responsabilidade de escovar os próprios dentes das crianças duas
vezes por dia até que os filhos tenham idade suficiente para fazê-lo por si mesmos
(JIANG et al., 2005).
No estudo de Ferreira et al. (2005) foi avaliado a eficácia da escovação
supervisionada semanal com creme dental e um gel de flúor fosfato acidulado 1,23%
(FFA) sobre a reversão da lesão branca para tratar lesões incipientes de esmalte,
depois de examinar 307 crianças de 12 anos de idade que apresentavam manchas
nas superfícies vestibulares de incisivos superiores permanentes, distribuídas
aleatoriamente em 3 grupos. Os resultados foram analisados após 3 meses e
sugeriram que a escovação supervisionada foi capaz de deter manchas brancas de
esmalte e que a má higiene bucal aumenta a probabilidade de manter manchas
brancas ativas.
Em linha com o melhor conhecimento científico disponível, destaca-se: O
Ministério da Saúde, no Guia de Recomendações para o uso de fluoretos no Brasil,
alerta que dentifrícios com baixa concentração de F ou sem F não são
recomendados. A Academia Americana de Pediatria recomenda o uso de dentifrício
fluoretado para todas as crianças que possuam dentes. A Academia Americana de
Odontopediatria recomenda como procedimento preventivo primário, o uso de
dentifrício fluoretado duas vezes ao dia e a Associação Brasileira de Odontopediatria
esclarece que usando-se uma pequena quantidade de dentifrício de concentração
de F convencional (1000-1100 ppm F), a quantidade de F ingerida é segura em
termos de fluorose dental e o benefício anticárie é mantido (OLIVEIRA et al., 2012).
2.3 Estudos Comparativos
Um estudo foi realizado com 46 crianças comparando produtos fluoretados,
um gel e uma espuma, com relação às quantidades de produto e flúor (F) aplicados,
concentrações salivares de F, e incorporação de F no esmalte. Metade dos
indivíduos foram tratados durante 4 minutos com o gel e a outra metade com a
29
espuma. Uma biópsia de esmalte foi realizada com condicionamento ácido e todas
as amostras de saliva foram coletadas antes e depois de cada tratamento.
Significativamente menos F foi aplicado aos dentes e retido pelos sujeitos, quando a
espuma FFA foi usada. Concentrações salivares de F, após o tratamento com o gel
foram maiores do que após o tratamento com a espuma. As diferenças na absorção
de esmalte F, tanto a 15 min e 16 dias após as aplicações da FFA, no entanto, não
foram significativas. Os dois produtos foram equivalentes no que diz respeito ao
esmalte F captação; apenas cerca de um quinto o máximo de produto de espuma é
necessária
para
uma
adequada
cobertura
dos
dentes,
o
que
reduz
significativamente a exposição F e retenção pelo paciente (WHITFORD et al., 1995).
Outro estudo cruzado, cego, randomizado, que avaliou a retenção de flúor na
saliva de 10 crianças, na faixa etária entre 08 e 10 anos, com atividade de cárie
após aplicação tópica de flúor na forma de gel e espuma. A retenção do flúor na
saliva dessas crianças após tais aplicações dos 2 produtos, possuiu diferença após
5 e 15 minutos da aplicação. Foi recomendada a aplicação tópica de flúor espuma,
com base na menor probabilidade de toxicidade durante seu uso (BARROS et al.,
2008).
Mais um estudo, avaliou, in vitro, o efeito do FFA, gel e espuma, por 1 e 4
minutos, sobre lesão de cárie artificial em esmalte de dentes decíduos, submetido à
ciclagem de pH. A análise dos valores demonstrou que os grupos gel (1min) e
espuma (4min) apresentaram melhor desempenho apesar de não haver diferenças
estatisticamente significativas. A avaliação indicou diferença significativa somente na
profundidade 60μm (p=0,005). De acordo com os dados observados, uma única
aplicação de FFA, em gel ou espuma, por 1 ou 4 minutos, não foi suficiente para a
remineralização de lesão de cárie artificial em esmalte de dentes decíduos (FAUST
et al., 2013).
Um estudo in vitro avaliou a formação de flúor fracamente ligado ao esmalte
após a aplicação tópica profissional de flúor gel, verniz e espuma. Os dados
mostraram que todos os produtos tópicos profissionais formaram uma quantidade
significativa de CaF2 na superfície do esmalte, quando comparado com o grupo
controle. No entanto, a formação de CaF2 não era proporcional ao teor total de F nos
produtos. Concluiu-se que a eficácia de produtos de aplicação tópica profissional na
30
formação de CaF2 é mais relacionada com o pH e que o veículo utilizado para a
concentração de F no produto. Tanto o gel acidulado como a espuma acidulada e o
verniz mostraram resultados estatisticamente semelhantes. No entanto, a formação
de CaF2 no grupo de espuma foi superior que o gel e verniz. Uma diferença possível
entre os dois produtos que poderia explicar este fato é o pH da espuma ser
ligeiramente menor quando comparado com o gel (HAYACIBARA et al., 2004).
Houve um estudo com 661 crianças recebendo aplicação de flúor espuma e
flúor gel, onde concluiu-se que a aplicação profissional de 6 meses de espuma
fluoretada e gel fluoretado foram eficazes na redução da incidência de cárie dentária
em superfícies lisas de primeiros molares permanentes de crianças de 6 e 7 anos de
idade. Levando-se em conta a diminuição do risco de ingestão do fluoreto, a
aplicação de espuma fluoretada deve ser recomendada. Estudos clínicos futuros são
necessários para avaliar as relações entre o efeito de inibição da cárie de gel e de
espuma (JIANG et al., 2005).
A descalcificação do esmalte é um sério problema clínico em pacientes
ortodônticos, e é geralmente observado como lesões de mancha branca
circundante. A finalidade do estudo de Jiang et al. (2013) foi avaliar o efeito da
aplicação tópica de flúor em espuma sobre a redução da formação de lesões de
manchas brancas em pacientes com aparelhos ortodônticos fixos. O estudo foi
duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, onde 100 participantes foram
divididos aleatoriamente em dois grupos. Os dois grupos receberam flúor espuma e
espuma de placebo, respectivamente, a cada dois meses durante o tratamento. Os
exames antes de colagem e após a descolagem foram realizados pelo mesmo
examinador. A incidência de lesões de manchas brancas foi de aproximadamente
13% no grupo flúor espuma e 51 % no grupo placebo (p <0,001). O incremento
médio de pontuação das lesões de mancha branca foi significativamente menor no
grupo de flúor espuma (0,71 ± 2,80) do que no grupo placebo (4,36 ± 5,41, P
<0,001). Foi concluído nesse estudo que a aplicação profissional de 1,23%F espuma
durante o tratamento ortodôntico reduziu efetivamente o desenvolvimento de lesões
de mancha branca. Um esquema profilático com base no uso rotineiro de flúor
espuma durante o tratamento ortodôntico é recomendado (JIANG et al., 2013).
31
Um estudo com 12 crianças avaliou o efeito adicional do verniz fluoretado
sobre a inativação de lesões iniciais de cárie em dentes decíduos submetidos a 6
sessões de escovação profissional com dentifrício fluoretado, onde totalizou 29
manchas distribuídas em 2 grupos, um sem verniz e um com verniz, aplicados após
cada escovação. Concluiu-se que não houve diferença entre os grupos, não
observando o efeito adicional do verniz fluoretado na inativação das lesões de cárie,
estando associada à melhora da higiene, uma vez que a maior proporção de
inativação ocorreu dentre as superfícies que apresentaram melhor qualidade de
higiene (SÉLLOS et al., 2011).
32
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Comparar o efeito remineralizador do gel fluoretado acidulado (Flugel®; 1,23%
FFA, DFL) e do flúor em espuma acidulado (Flúor Care®; 1,23% FFA, FGM) em
dentes permanentes superiores anteriores de crianças na faixa etária de 7 a 12 anos
de idade.
3.2 Objetivos Específicos
•
Verificar a atividade de manchas brancas tratadas com flúor gel Flugel®
(Grupo 2 – G2) e com o flúor em espuma Flúor Care® (Grupo 1 – G1), antes
da aplicação tópica (S1), após 4 aplicações tópicas (S5) e nos casos não
remineralizados após 8 aplicações tópicas (S9);
•
Averiguar a dimensão de manchas brancas tratadas com flúor gel Flugel®
(Grupo 2 – G2) e com flúor em espuma Flúor Care® (Grupo 1 – G1), antes da
aplicação tópica (S1), após 4 aplicações tópicas (S5) e nos casos não
remineralizados após 8 aplicações tópicas (S9);
•
Comparar a higiene oral das crianças estudadas ao longo do estudo pelo
IHO-S (em S1, S5 e S9);
•
Comparar o risco à cárie das crianças participantes ao longo do estudo (em
S1, S5 e S9).
33
4 HIPÓTESES
Hipótese Nula – Que ambos os produtos testados remineralizem as manchas
brancas ativas de cárie com a mesma eficiência e rapidez, obtendo a mesma
resposta no processo de remineralização.
Hipótese 1 – Que ambos os produtos testados remineralizem as manchas
brancas ativas de cárie, no entanto, que apenas um desses produtos tenha uma
resposta mais rápida e eficiente no processo de remineralização.
34
5 METODOLOGIA
5.1 Aspectos Éticos
Antes de iniciar a pesquisa, foi confeccionado um termo de compromisso do
pesquisador responsável, comprometendo-se a observar e cumprir as normas da
Resolução 466/12 em todas as fases da pesquisa (Apêndice A). Além disso, foi
ainda fornecido pela Secretaria de Saúde do Município de Guarabira-PB um termo
de anuência estando de acordo com a execução da pesquisa, declarando conhecer
e cumprir as Resoluções Éticas Brasileiras do Conselho Nacional de Saúde do
Ministério da Saúde (Apêndice B).
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário
de João Pessoa (UNIPÊ) para iniciar a realização da pesquisa, conforme a
resolução 466/2012, que emitiu um parecer consubstanciado do CEP, de número
532.409, com data de relatoria em 14.02.2014, com a situação aprovado (Anexo A).
5.2 Tipo de Estudo
O estudo realizado foi um ensaio clínico randomizado (ECR), conforme Freire
e Patussi (2001). Este tipo de estudo é uma das ferramentas mais poderosas para a
obtenção de evidências para o cuidado à saúde. Apesar de algumas possíveis
variações, baseiam-se na comparação entre duas ou mais intervenções, as quais
são controladas pelos pesquisadores e aplicadas de forma aleatória em um grupo de
participantes.
5.2.1 Avaliação da qualidade do Estudo Clínico Randomizado
Para a obtenção de ECR a partir das possíveis bases, seria interessante que
o clínico conseguisse identificar limitações importantes. Características associadas à
validade interna e externa podem ser avaliadas sistematicamente por meio do
conhecimento de possíveis vieses. Essa avaliação, contudo, pode ser facilitada por
meio de instrumentos específicos. Primeiramente, destaca-se o CONSORT, por
listar uma série de características que deveriam ser descritas em um ECR. A
35
randomização para ser de qualidade precisa ser adequada onde um dos métodos a
seguir deve ser descrito pelo artigo: números gerados por computador ou tabela de
números aleatórios, cara ou coroa, sorteios de cartas ou jogo de dados. A alocação
deve ser oculta e adequada onde a alocação gerada centralmente ou por meio de
envelopes opacos, selados e numerados sequencialmente. E ainda, ter o manejo de
perdas e desistências, havendo uma descrição clara sobre as diferenças entre dois
ou mais grupos testados durante o acompanhamento (SOUZA, 2009).
5.3 Local do Estudo
Esta pesquisa foi realizada no Consultório do Centro de Especialidades
Odontológicas- CEO, na cidade de Guarabira –PB.
5.4 Amostra
Crianças selecionadas em 2 escolas na cidade de Guarabira – PB (Colégio
Geozinho e Educandário Nossa Senhora de Lourdes – ENSL) na faixa etária escolar
de 7 a 12 anos, com elementos dentários superiores anteriores com mancha branca
ativa. Para cálculo da amostra considerou-se o estudo de Soares e Valença (2003)
que obteve percentual de sucesso para inatividade das manchas brancas do gel
fluoretado (41%) comparado ao verniz fluoretado (33%). Por meio do programa Epi
Info™ 6, utilizou-se erro máximo aceitável α de 5% e β de 20%, razão igual a 1,0
entre os dois produtos, resultando em uma amostra representativa de 47 casos para
cada grupo, num total de 94 manchas brancas. Para considerar eventuais perdas
amostrais de 20%, a amostra foi estendida para 146 manchas brancas, acrescidas
então ao estudo 52 manchas brancas, sendo o G1 formado por 71 casos e o G2, por
75 casos.
5.5 Calibração
Previamente a execução do estudo proposto foi realizada uma calibração
denominada INLUX através de 46 imagens de manchas brancas seguido da
averiguação da reprodutibilidade dos exames por meio do coeficiente Kappa intra e
inter examinador com 10% da amostra (n=12). Participaram deste momento a
36
mestranda e a coorientadora, professora doutora experiente nesta temática
(FERREIRA; MENDES, 2005, FERREIRA et al., 2008, FERREIRA et al., 2009,
ALMEIDA et al., 2011), cujo diagnóstico foi considerado como padrão ouro.
A interpretação destes testes estatísticos foi realizada segundo escala de
Bulman e Osborn (1989). Observou-se uma boa concordância intraexaminador de
k=1,00 (boa) para atividade e k=1,00 (boa) para dimensão. Já na concordância interexaminador, observou-se valores de k=1,00 para atividade e k=0,65 para dimensão,
sendo considerados, boa e substancial, respectivamente.
A reprodutibilidade intra-examinador foi avaliada pelo método estatístico
Kappa e interpretados conforme escala de Bulman e Osborn (1989), onde a
confiabilidade baixíssima é dada pelo valor de K=0, baixa com valor de K
compreendido entre 0,01 a 0,40, moderada com valor de K compreendido entre de
0,41 a 0,60, substancial com valor de K compreendido entre 0,61 a 0,80 e boa com
valor de K superior a 0,81.
5.6 Critérios de Elegibilidade
5.6.1 Critérios de Inclusão
Crianças de ambos os sexos, com idade entre 07 e 12 anos, com lesões
incipientes de cárie ativa (manchas brancas) em elementos dentários permanentes
anteriores superiores; autorização dos pais/responsáveis por meio do termo de
consentimento (Apêndice C); autorização do menor por meio do termo de
assentimento (Apêndice D), crianças de alto risco à cárie, avaliadas pelo CAMBRA
(Apêndice F).
5.6.2 Critérios de Exclusão
Crianças que faziam uso de aparelho ortodôntico, medicamentos que
alterassem o fluxo/composição salivar ou antibióticos no mês anterior ao exame.
Não foram incluídos ainda pacientes portadores de síndromes ou alterações no
desenvolvimento dentário, pacientes com alterações cognitivas e motoras.
37
5.7 Coleta de Dados
O presente estudo foi realizado nas dependências do consultório odontológico
situado no Centro de Especialidades Odontológicas - CEO do município de
Guarabira-PB, sendo confeccionada uma ficha clínica para registro de dados que
foram coletados por uma única examinadora (Apêndice E). Com o intuito de
preenchimento do histórico médico-odontológico da ficha clínica, foram coletadas as
informações através de perguntas aos pais ou responsáveis pelas crianças.
Além disso, foram realizadas no gabinete odontológico e nas escolas
anteriormente citadas, palestras educativas com o uso de álbum seriado e
macromodelos.
Para a realização deste estudo foi seguido o seguinte protocolo:
 Registro do IHO-S (Índice de Higiene Oral Simplificado)
Conforme proposto por Greene e Vermillion (1964), foram evidenciados
com solução de fucsina básica (Replasul®) no arco superior a face vestibular dos
primeiros molares permanentes e incisivo central direito, e, no arco inferior, a face
lingual dos primeiros molares permanentes e face vestibular do incisivo central
esquerdo. Os valores de acúmulo de biofilme encontrados receberam os escores
correspondentes: 0= superfície isenta de biofilme; 1 = 1/3 de superfície recoberta por
biofilme; 2 = 2/3 da superfície recoberta por biofilme; 3 = (toda superfície recoberta
por biofilme). A higiene oral do paciente foi classificada em boa, quando o IHO-S
variou entre 0 e 1, regular entre 1,1 e 2 e deficiente quando este se encontrou acima
de 2. Depois de determinado cada escore de cada dente foi feito a média do IHO-S
e o mesmo foi registrado em S1, S5 e S9.
 Escovação supervisionada (ES)
Figura 1: Kit
38
A escovação supervisionada foi realizada previamente a cada aplicação
tópica de flúor, utilizando a técnica de Fones. A criança recebeu um kit contendo
uma escova de dente de cerdas macias e cabeça pequena e um dentifrício
fluoretado (Tandy®,1100ppm de flúor) para levar para sua casa e identificamos outro
kit para mantermos no consultório do CEO-Guarabira bem como orientação sobre a
higiene bucal, para que fosse ofertada a mesma condição para a realização da
higiene bucal dos pacientes.
 Profilaxia profissional
A profilaxia profissional foi executada por meio de escova de Robinson e
pasta profilática com flúor (Herjos®, 2000ppm de flúor), previamente a cada exame.
 Secagem
A superfície dentária foi seca por 5 segundos através de seringa tríplice
previamente à avaliação da mancha branca.
 Avaliação da mancha branca
O esmalte foi avaliado visualmente no exame inicial (S1), após a 4ª (S5) e 8ª
(S9) semanas de fluorterapia para as manchas que não estivessem remineralizadas
até S5. A atividade e as alterações dimensionais foram avaliadas através de sonda
periodontal WHO (Trinity®) (FERREIRA et al., 2008).
A atividade da mancha branca (A) foi detectada conforme os escores de
Nyvad, Machiulskiene e Baelum (1999), como seguem abaixo.
TABELA 1 - Critérios para avaliação visual da atividade da mancha branca.
ESCORE
CARACTERÍSTICA
0
Sadio (textura e luminosidade normais)
1
atividade - superfície intacta (superfície opaca e rugosa, sem perda de
substância)
2
atividade - superfície com descontinuidade (superfície opaca e rugosa com
microcavidades em esmalte)
39
3
atividade - cavitação (cavitação em esmalte e/ou dentina visível a olho nu
com superfície mole ou endurecida)
4
inatividade - superfície intacta (superfície esbranquiçada, marrom ou preta de
aspecto liso e brilhante, sem perda de substância)
5
Inatividade - superfície com descontinuidade (superfície esbranquiçada,
marrom ou preta de aspecto liso e brilhante com microcavidades em esmalte)
6
inatividade - cavitação (cavitação em esmalte e/ou dentina visível a olho nu
com superfície brilhosa e dura)
7
restaurado– sadio
8
restaurado– atividade
9
restaurado– inatividade
Fonte: NYVAD; MACHIULSKIENE; BAELUM, 1999
As alterações dimensionais foram avaliadas por meio da medição da mancha
branca, tomando-se por base a média do seu maior diâmetro cérvico-incisal e
mésio-distal com auxílio de uma sonda periodontal WHO (Trinity®) e régua
milimetrada conforme descrito previamente por Ferreira et al. (2008).
Figura 2. Medida do diâmetro
cérvico-incisal.
Figura 3. Medida do diâmetro
mésio-distal.
Figura 4. Conferindo a medida na
régua milimetrada.
40
Para avaliação do Risco a Cárie, foi preenchido o formulário (Apêndice F)
na S1, no início da pesquisa, durante o exame inicial, em seguida na S5, após a 4ª
semana e na S9, após a 8ª semana da pesquisa.

Aplicação dos produtos fluoretados
A randomização foi realizada de forma estratificada (ESCOSTEGUY, 1999) de
acordo com a dimensão das manchas brancas na superfície vestibular dos dentes
anteriores permanentes, considerando como o ponto de corte a média de 3mm, no
sentido de equilibrar os grupos quanto a algumas características da linha de base
(tamanho das manchas brancas ativas) cuja diferença entre os grupos poderia
enfraquecer a credibilidade do estudo.
A criança foi alocada em um dos seguintes grupos:
 Grupo 1 (G1) onde as crianças receberam aplicações terapêuticas semanais
de espuma fluoretada FFA, Flúor Care® (NaF 1,23%)
 Grupo 2 (G2) onde as crianças receberam aplicações terapêuticas semanais
de gel fluoretado, FFA Flugel® (NaF 1,23%);
Figura 5. Macromodelos para
escovação
Figura 7. Recebimento do Kit
Figura 6. Orientações de escovação
Figura 8. Evidenciação de BiofilmeIHOS
41
Figura 9. Escovação Supervisionada
Figura 10. Profilaxia Profissional
A randomização foi realizada de forma estratificada (ESCOSTEGUY, 1999) de
acordo com a dimensão da mancha branca a receber o produto fluoretado (p>0,05).
TABELA 2 Distribuição dos Produtos Fluoretados de acordo com o a dimensão
da mancha branca.
G1
G2
Grupo Total
Valor de p
N
%
N
%
N
%
Até 3 mm
59
52,2
54
47,8
113
100,0
Superior a 3mm
12
36,4
21
63,6
33
100,0
TOTAL
71
48,6
75
51,4
146
100,0
Dimensão da MB
p(1) = 0,109
(1): Usando o Teste Qui-quadrado de Pearson
TABELA 3 Idade das crianças do estudo distribuídas nos grupos, G1 e G2.
G1
Idade das
G2
Grupo Total
Crianças
N
%
N
%
N
%
7
01
1,886
02
3,77
03
5,656
8
10
18,86
09
16,97
19
35,834
9
10
18,86
07
13,20
17
32,062
10
05
9,43
04
7,54
09
16,97
11
01
1,886
01
1,886
02
3,77
12
03
5,656
00
00
03
5,656
Para os grupos G1 e G2, foi estabelecido a seguinte sequência clínica:
42
a) Isolamento relativo com rolinhos de algodão;
b) Secagem por 15 segundos;
c) Aplicação do produto sobre a mancha branca ativa, com auxílio do
pincel para padronizar;
d) Espera de 1 minuto;
e) Remoção dos rolinhos;
f) Recomendações aos pais e às crianças: Solicitou-se a criança que
permanecesse 30 minutos sem beber, comer ou lavar a boca. Não foi
aplicado o produto em jejum, uso de sugador, cadeira na posição vertical,
orientação a cuspir todo o produto após o tempo determinado;
g) Cuidados em caso de ingestão do produto: uma vez que se o produto
fosse ingerido em excesso poderia haver a ocorrência de náuseas e
vômitos, sendo a criança medicada imediatamente com hidróxido de
alumínio, de acordo com a posologia do fabricante e do peso da criança e
acompanhada até o completo restabelecimento, encaminhada a criança ao
Hospital Regional de Guarabira para atendimento médico de urgência,
situado em frente ao CEO-Guarabira, não havendo nenhum caso durante a
pesquisa.
Estes procedimentos clínicos foram realizados em intervalos semanais, por 4
semanas consecutivas. Para os casos em que não existisse inativação das manchas
brancas, foram realizados os mesmos procedimentos em intervalos semanais por
mais 4 semanas consecutivas.
43
ES + F
ES +F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TEMPO/
SEMANAS
ATIVIDADE/DIMENSÃO
RISCO/IHOS
ATIVIDADE/DIMENSÃO
RISCO/IHOS
ATIVIDADE/DIMENSÃO
RISCO/IHOS
Figura 11 - Desenho Geral do ECR. Guarabira - PB, 2014
O manejo deste estudo foi realizado conforme o CONSORT (Consolidated
Standards of ReportingTrials) (Figura 2). O seu fluxograma compreende quatro
estágios de um estudo clínico controlado: recrutamento, alocação, seguimento e
análise. O seu diagrama torna explícito o número de participantes em cada grupo de
intervenção, descrevendo detalhadamente quantos pacientes foram excluídos em
cada passo da análise dos dados. O fornecimento desses números permite, entre
outras coisas, a condução do leitor, de forma transparente, a tomar amplo
conhecimento dos motivos que o levaram a ser feito e de como foi conduzido
(SCHULZ et al., 2010).
44
Elegibilidade
(n=219 crianças)
Excluídos (n=161)
 Não tinham a mancha (n=138)
 Pais não autorizaram (n=04)
 Crianças Faltaram (n=07)
 Dente Decíduo (n=04)
 Aparelho Ortodôntico (n=08)
Incluídos (n=58 crianças, 146 MB)
ESPUMA (G1)
(n= 30 crianças, 71 MB)
(n= 30 crianças, 71 MB)
(n=30 crianças,
71 MB)
Alocação
S1
S5
S9
(n= 28 crianças, 75 MB)
(n= 25 crianças, 65 MB)
Perda por absenteísmo (n= 03 crianças, 10 MB)
Qual o motivo da perda???
(n=23 crianças, 61 MB)
Perda por absenteísmo (n=02 crianças, 04 MB)
G2 (n=23) Excluídos da análise (n=05
G1 (n=)
 Excluídos da análise (n=0)
GEL (G2)
Análise
crianças, 14 MB)
Figura 12 – Tabela do Consort
Fonte: Schulz et al., 2010 (adaptado)
Em adição, esta pesquisa foi registrada no clinicaltrials.gov (anexo B). Esta
decisão segue a orientação da Plataforma Internacional para Registros de Ensaios
Clínicos (ICTRP). A OMS que destaca a importância dos ensaios clínicos como
fontes de evidência da eficácia e segurança das intervenções em saúde e a
necessidade do seu registro para assegurar transparência na sua realização e
publicação dos resultados e dar cumprimento às responsabilidades éticas.
45
5.8 Análise Estatística
Foram realizados por meio de fichas clínicas que posteriormente foram
transferidas para o programa estatístico do IBM®SPSS® na versão 20.0.
Os dados foram analisados descritivamente através de média, desvio padrão
e mediana para as variáveis numéricas e frequências absolutas e percentuais para
as variáveis categóricas.Para distribuição dos produtos fluoretados de acordo com o
a dimensão da mancha branca foi utilizado o teste do qui-quadrado.
Para a comparação entre as semanas foi utilizado o teste Wilcoxon para
dados pareados e para a comparação entre os produtos foram utilizados os testes
de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis ou categorias de variáveis em relação às
variáveis numéricas e Qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher para a
comparação entre produtos/categorias nas variáveis numéricas. Para determinar o
grau de associação entre variáveis numéricas foi obtido o coeficiente de correlação
de Spearman e teste específico para a hipótese de correlação nula.
Ressalta-se que o teste Exato de Fisher foi utilizado quando a condição para
utilização do teste Qui-quadrado não foi verificada e no caso de diferenças
significativas pelo teste de Kruskal-Wallis foram utilizados testes de comparações
múltiplas pareadas do referido teste.
A verificação da hipótese de normalidade dos dados foi realizada
respectivamente através do teste de Shapiro-Wilk, nível de significância de 5%.
46
6 RESULTADOS
Em relação à amostra do presente estudo, deve-se salientar a relação entre
número de dentes e de crianças avaliadas. Dos 146 dentes analisados em S1 (58
crianças), 136 (55 crianças) foram avaliadas em S5 e 132 (53 crianças) foram
avaliadas em S9, como aponta a tabela do CONSORT (figura 12).
A Tabela 4 mostra a distribuição das 58 crianças pesquisadas segundo a
faixa etária e o sexo. Metade das crianças tinham 9 a 10 anos, seguido de 41,4%
que tinham 7 a 8 anos e os 8,6% restante tinham 11 a 12 anos; maior prevalência
(55,2%) era do sexo feminino.
TABELA 4 – Distribuição das crianças analisadas segundo a faixa etária, sexo
e produto utilizado
Variável
n
%
TOTAL


58
100,0
7a8
24
41,4
9 a 10
29
50,0
11 a 12
5
8,6
Masculino
26
44,8
Feminino
32
55,2
Faixa etária
Sexo
Em S1, dos 146 elementos dentários, 71 (48,6%) receberam aplicações do
flúor espuma (G1) e 75 (51,4%), o gel fluoretado (G2), conforme aponta o gráfico 1.
47
Gráfico 1 – Distribuição da amostra segundo o produto utilizado
Espuma
48,6%
Gel
51,4%
Na tabela 5 são observados os resultados do IHO-S por produto ao longo do
tempo do estudo, onde se ressalta que entre as amostras em que foi utilizado
espuma fluoretada (G1) as médias do IHO-S reduziram com o tempo de avaliação,
havendo diferença significativa entre S1 e S5, S1 e S9 tanto em G1 quanto em G2;
semelhante entre S5 e S9 no grupo G1 e G2 e não houve diferença significativa
entre G1 e G2 para S1, S5 e S9.
TABELA 5 – Média do IHO-S segundo produto por avaliação
Semana
Produto
Inicial (S1)
5a (S5)
Média ± DP Média ± DP
Espuma:
G1
Diferença de médias
9a (S9)
Média ± DP
Valor de p
(S1-S5)
(S1-S9)
0,30
0,33
0,42
0,38
(Mediana)
(Mediana)
(Mediana)
0,76 ± 0,61
0,45 ± 0,36
0,42 ± 0,37
p(1) < 0,001*
(0,66)
(0,33)
(0,33)
p(1) = 0,001
p(3) = 0,753
Gel:
G2
0,89 ± 0,64
0,42 ± 0,38
0,46 ± 0,40
p(1) < 0,001*
(0,83)
(0,33)
(0,50)
p(2) < 0,001*
p(3) = 0,104
Grupo total
0,82 ± 0,63
0,44 ± 0,37
0,44 ± 0,39
p(1) < 0,001*
(0,66)
(0,33)
(0,50)
p(2) < 0,001*
p(3) = 0,728
48
Valor p
(4)
p
= 0,206
(4)
p
= 0,469
(4)
p
= 0,704
p(4) =
p(4) =
0,215
0,459
(*): Diferença significativa ao nível de 5,0%.
(1): Através do teste de Wilcoxon para dados pareados entre as avaliações inicial e 5 a semana.
(2): Através do teste de Wilcoxon para dados pareados entre as avaliações inicial e 9 a semana.
(3): Através do teste de Wilcoxon para dados pareados entre as avaliações 9 a e 5a semanas.
(4): Através do teste de Mann-Whitney.
A Tabela 6 mostra os valores (média, desvio padrão (DP) e mediana) da
dimensão das manchas brancas. Esta tabela destaca que as médias das diferenças
(variações da semana 1 para cada uma das outras duas semanas) reduziram com o
tempo de avaliação, havendo diferença significativa entre S1, S5 e S9 para G1 e G2
com redução da dimensão das MB (manchas brancas) e diferença significativa entre
G1 e G2 para S1 e semelhantes em S5 e S9.
TABELA 6 – Alteração da dimensão segundo produto por avaliação
Diferença de
Semana
médias
Produto
Inicial (S1)
5a (S5)
9a (S9)
Média ±
Média ±
Média ±
DP
DP
DP
Valor de p
(S1-S5)
(S1-S9)
1,21
1,33
1,19
1,37
p(4) =
p(4) =
0,931
0,882
(Mediana) (Mediana) (Mediana)
Espuma:
2,38 ±
1,17 ±
1,05 ±
G1
1,22
1,08
1,10
(2,00)
(1,00)
(1,00)
p(1) < 0,001*
p(2) = 0,001*
p(3) = 0,002*
Gel:
2,67 ±
1,49 ±
1,30 ±
G2
1,06
1,11
1,07
(2,50)
(1,50)
(1,00)
p(1) < 0,001*
p(2) = 0,001*
p(3) < 0,001*
Grupo total
2,55 ±
1,29 ±
1,16 ±
1,16
1,10
1,09
(2,50)
(1,13)
(1,00)
p(1) < 0,001*
p(2) = 0,001*
p(3) < 0,001*
Valor p
p(4) =
0,033*
(4)
p
= 0,095 p
(4)
= 0,130
(*): Diferença significativa ao nível de 5,0%.
(1): Através do teste de Wilcoxon para dados pareados entre as avaliações inicial e 5 a semana.
(2): Através do teste de Wilcoxon para dados pareados entre as avaliações inicial e 9 a semana.
49
(3): Através do teste de Wilcoxon para dados pareados entre as avaliações 9 a e 5a semanas.
(4): Através do teste de Mann-Whitney.
A Tabela 7 e o gráfico 4 retrata os resultados da atividade das lesões de cárie
iniciais ao longo do estudo. Evidencia-se que para todas as manchas brancas ativas
(n=146) em S1, houve redução da atividade com a S5 de avaliação. Entre os casos
de G1 (espuma fluoretada), o percentual de cárie ativa foi 43,7% (redução de 56,3%)
e no grupo G2 (gel fluoretado) o percentual com cárie ativa foi 58,5% em S5
(redução de 41,5%); em S9 os percentuais de cárie ativa dos grupos G1 e G2 foram
respectivamente 36,6% (redução de 63,4% da S1 para S9) e 57,4% (redução de
42,6% da S1 para S9), sendo verificada diferença significativa entre os produtos e,
S9 (p < 0,05).
TABELA 7 – Avaliação da atividade das lesões de cárie inicial segundo o
produto por avaliação
Avaliação
Inicial (S1)
5a semana (S5)
9a semana (S9)
Total geral
146 (100,0)
136 (100,0)
132 (100,0)
Total espuma
71 (100,0)
71 (100,0)
71 (100,0)
Total gel
75 (100,0)
65 (100,0)
61 (100,0)
71 (100,0)
31 (43,7)
26 (36,6)
-
40 (56,3)
45 (63,4)
75 (100,0)
38 (58,5)
35 (57,4)
-
27 (41,5)
26 (42,6)
**
p (1) = 0,085
p (1) = 0,017*
Produto / Atividade
Espuma:
Ativa: n (%)
Inativa: n (%)
Gel:
Ativa: n (%)
Inativa: n (%)
Valor p
(1): Através do teste Qui-quadrado de Pearson para a comparação entre os grupos em cada avaliação.
(**): Não foi determinado porque todos os valores foram classificados numa única categoria.
Não houve diferença significativa na inativação das lesões em S5 para G1 e
G2 e houve diferença significativa em S9 onde a espuma em G1 teve melhor
desempenho.
50
Gráfico 4 – Percentuais de dentes com lesões de cárie inicial ativa segundo o
produto utilizado por semana de avaliação
Percentual com cárie ativa
120,0
100,0
100,0
80,0
57,4
58,5
60,0
Espuma
Gel
40,0
43,7
36,6
20,0
0,0
inicial(S1)
S5
Semana de avaliação
S9
A Tabela 8 evidencia que em S1 todos os casos apresentavam alto risco à
cárie; em S5 e S9 os percentuais com risco alto, moderado e baixo foram
respectivamente 52,1%, 33,8% e 14,1% em G1 e 65,5%, 29,5% e 4,9% em G2. Não
foram verificadas diferenças significativas (p > 0,05) entre os dois grupos em S5 e
S9. O risco diminuiu em S5 e S9 quando comparado com S1, mas que não
dependeu do produto utilizado.
TABELA 8 – Comparação do Risco à cárie segundo produto por avaliação
Avaliação
Produto / Risco
Inicial (S1)
5a semana (S5)
9a semana (S9)
Total geral
146 (100,0)
136 (100,0)
132 (100,0)
Total espuma
71 (100,0)
71 (100,0)
71 (100,0)
Total gel
75 (100,0)
65 (100,0)
61 (100,0)
71 (100,0)
37 (52,1)
32 (45,0)
Moderado: n (%)
-
24 (33,8)
27 (38,0)
Baixo: n (%)
-
10 (14,1)
12 (16,9)
75 (100,0)
40 (61,5)
40 (65,5)
Moderado: n (%)
-
19 (29,2)
18 (29,5)
Baixo: n (%)
-
6 (9,2)
3 (4,9)
Espuma: G1
Alto: n (%)
Gel: G2
Alto: n (%)
51
Valor p
**
p (1) = 0,488
p (1) = 0,136
(*): Diferença significativa ao nível de 5,0%.
(**): Não foi determinado porque todos os valores foram classificados numa única categoria.
(1): Através do teste Qui-quadrado de Pearson para a comparação entre os grupos em cada avaliação.
A Tabela 9 apresenta os resultados do IHO-S segundo a atividade conforme o
produto ao longo do estudo. Nesta tabela não foram registradas diferenças
significativas entre o tipo de atividade da cárie em nenhuma das semanas nem no
grupo total e nem por produto (p>0,05).
TABELA 9 – Estatística do IHO-S segundo a atividade conforme o produto ao
longo do estudo.
Semana
Produto
Inicial (S1)
5a (S5)
9a (S9)
Média ± DP
Média ± DP
Média ± DP
(Mediana)
(Mediana)
(Mediana)
0,76 ±0,61
0,39 ± 0,32
0,49 ± 0,36
(0,66)
(0,33)
(0,50)
0,51 ± 0,38
0,39 ± 0,38
(0,50)
(0,33)
**
p(1) = 0,210
p(1) = 0,226
0,89 ± 0,64
0,43 ± 0,47
0,44 ± 0,50
(0,83)
(0,25)
(0,16)
0,40 ± 0,20
0,49 ± 0,21
(0,50)
(0,50)
**
p(1) = 0,289
p(1) = 0,068
0,82 ± 0,63
0,41 ± 0,41
0,46 ± 0,44
(0,66)
(0,33)
(0,33)
0,45 ± 0,32
0,42 ± 0,33
(0,50)
(0,50)
p(1) = 0,117
p(1) = 0,967
Espuma: G1
Ativa
Inativa
Valor de p
Gel: G2
Ativa
Inativa
Valor de p
Grupo total
Ativa
Inativa
Valor de p
**
(1): Através do teste de Mann-Whitney.
52
A Tabela 10 apresenta os resultados da dimensão conforme o produto/risco
ao longo do estudo. Observa-se que nos casos das amostras em que foi utilizado o
produto G1 (espuma fluoretada) as médias foram correspondentemente mais
elevadas entre as amostras com alto risco e menos elevadas entre as amostras em
que o risco era moderado. Entre as amostras do G2 (gel fluoretado), as médias
foram correspondentemente mais elevadas na presença do risco elevado e menos
elevadas quando o risco era baixo, sendo verificadas diferenças significativas entre
as categorias do risco em S5 e S9 em cada um dos produtos através dos testes de
comparações múltiplas (entre pares de categorias) se comprova diferença
significativa entre os riscos alto e moderado em S5 e S9 quando o produto do G1 e
entre os que tinham risco alto com cada um das outras categorias em cada uma das
semanas quando o produto do G2. Ou seja, diferença das médias de dimensão no
mesmo produto (espuma-G1) apenas entre risco alto e moderado na S5 e S9 –
significa que houve associação da maior média com o risco alto e menor média com
o risco moderado. No caso do gel, diferença nas médias de dimensão entre todos os
cruzamentos de risco em S5 e S9 – significa que houve associação da maior média
com o risco alto, média intermediária com moderado e médias menores com o baixo
TABELA 10 – Média da dimensão segundo o risco conforme produto ao longo
do estudo.
Semana
Produto/Risco
Espuma: G1
Alto
Inicial (S1)
5a (S5)
9a (S9)
Média ± DP
Média ± DP
Média ± DP
(Mediana)
(Mediana)
(Mediana)
2,38 ± 1,22
1,55 ± 1,11 (A)
1,47 ± 0,12 (A)
(2,00)
(1,75)
(1,50)
0,58 ± 0,71 (B)
0,40 ± 0,68 (B)
(0,00)
(0,00)
1,15 ± 1,20 (AB)
1,05 ± 1,21 (AB)
(1,00)
(0,88)
**
p(1) = 0,002*
p(1) = 0,001*
2,71 ± 1,07
1,92 ± 1,05 (A)
1,79 ± 0,94 (A)
(2,50)
(1,88)
(1,63)
Moderado
Baixo
Valor de p
Gel: G2
Alto
53
Moderado
Baixo
0,82 ± 0,67 (B)
0,42 ± 0,55 (B)
(1,00)
(0,00)
0,17 ± 0,41 (B)
0,00 ± 0,00 (B)
(0,00)
(0,00)
Valor de p
**
p(1) < 0,001*
p(1) < 0,001*
Grupo total
Alto
2,55 ± 1,16
1,74 ± 1,09 (A)
1,64 ± 1,04 (A)
(2,50)
(1,75)
(1,50)
0,69 ± 0,70 (B)
0,40 ± 0,62 (B)
(0,75)
(0,00)
0,76 ± 1,08 (B)
0,81 ± 1,14 (B)
(0,50)
(0,75)
p(1) < 0,001*
p(1) < 0,001*
Moderado
Baixo
Valor de p
**
(1): Através do teste de Kruskal-Wallis com comparações do referido teste.
Obs. Se as letras entre parênteses são distintas se comprova diferença significativa entre as categorias do risco correspondentes.
Não foram registradas diferenças significativas (p < 0,05) entre as categorias
do risco em relação ao IHO-S em nenhum dos produtos e nem no grupo total na 5 a e
na 9a semana, conforme resultados apresentados na Tabela 11.
TABELA 11 – Estatística do IHO-S segundo o risco por produto ao longo do
estudo.
Semana
Produto/Risco
Espuma: G1
Alto
Inicial (S1)
5a (S5)
9a (S9)
Média ± DP
Média ± DP
Média ± DP
(Mediana)
(Mediana)
(Mediana)
0,76 ± 0,61
0,46 ± 0,36
0,50 ± 0,40
(0,66)
(0,33)
(0,50)
0,48 ± 0,40
0,31 ± 0,34
(0,33)
(0,16)
0,40 ± 0,27
0,41 ± 0,31
(0,42)
(0,33)
**
p(1) = 0,958
p(1) = 0,160
0,89 ± 0,64
0,41 ± 0,44
0,44 ± 0,47
(0,83)
(0,33)
(0,33)
Moderado
Baixo
Valor de p
Gel: G2
Alto
54
Moderado
Baixo
0,49 ± 0,26
0,53 ± 0,21
(0,50)
(0,66)
0,25 ± 0,21
0,33 ± 0,29
(0,16)
(0,50)
Valor de p
**
p(1) = 0,092
p(1) = 0,073
Grupo total
Alto
0,82 ± 0,63
0,43 ± 0,40
0,47 ± 0,44
(0,66)
(0,33)
(0,33)
0,48 ± 0,34
0,41 ± 0,31
(0,50)
(0,50)
0,34 ± 0,25
0,39 ± 0,29
(0,33)
(0,33)
p(1) = 0,402
p(1) = 0,963
Moderado
Baixo
Valor de p
**
(1): Através do teste de Kruskal-Wallis.
Na Tabela 12 se apresenta os resultados do estudo da associação entre risco
e atividade em cada produto e no grupo total em S5 e S9. Salienta-se que em G1
(espuma fluoretada), o maior percentual com cárie ativa ocorreu entre os casos com
alto risco, foi nulo entre os casos com risco moderado e um valor intermediário entre
os casos com baixo risco (73,0% x 0,0% x 40,0% em S5 e 64,9% x 0,0% e 20,0%
em S9). Entre os casos do G2 (gel fluoretado) o maior percentual com cárie ativa
ocorreu entre os casos com risco alto e variou de 0,0% a 10,5% nas outras duas
categorias (90,0% com risco alto em S5 e 87,5% em S9). A associação entre as
duas variáveis se mostrou significativa em cada produto e semana.
55
TABELA 12 – Avaliação da atividade na 5a semana e 9a semana segundo o
risco por produto e no grupo total
Atividade na 5ª semana
Atividade na 9a semana
Produto/Risco
Ativa
n
%
Inativa
N
TOTAL
Valor de
Ativa
p
%
N
%
Inativa
N
TOTAL
Valor de
p
%
Espuma: G1
Alto
27
73,0
Moderado
-
-
Baixo
4
TOTAL
10
27,0
37
24 100,0
40,0
6
31
43,7
Alto
36
Moderado
Baixo
p(1) <
24
64,9
13
35,1
37
24
-
-
24
100,0
24
60,0
10
2
20,0
8
80,0
10
40
56,3
71
26
36,6
45
63,4
71
90,0
4
10,0
40
35
87,5
5
12,5
40
2
10,5
17
89,5
19
-
-
18
100,0
18
-
-
6
100,0
6
-
-
3
100,0
3
38
58,5
27
41,5
65
35
57,4
26
42,6
61
0,001*
p(1) <
0,001*
Gel: G2
TOTAL

p(2) <
0,001*
p(2) <
0,001*
Grupo total
Alto
63
81,8
14
18,2
77
Moderado
2
4,7
41
95,3
Baixo
4
25,0
12
TOTAL
69
50,7
67
p(1) <
59
76,6
18
23,4
77
43
-
-
42
100,0
42
75,0
16
2
15,4
11
84,6
13
49,3
136
61
46,2
71
53,8
132
(*): Diferença significativa ao nível de 5,0%.
(1): Através do teste Qui-quadrado de Pearson.
(2): Através do teste Exato de Fisher.
0,001*
p(1) <
0,001*
56
7 DISCUSSÃO
No
presente estudo houve
a preocupação em
comparar o
efeito
remineralizador do flúor em gel e espuma, na forma de um ensaio clínico
randomizado, uma vez que a forma espuma apresentava poucas evidências de sua
efetividade.
Observou-se diferença estatisticamente significante entre os riscos alto e
moderado em S5 e S9 quando utilizado o produto espuma (G1) entre os que tinham
o risco alto com cada uma das outras categorias em cada uma das semanas quando
utilizado o produto gel fluoretado (G2). Os grupos G1 e G2 foram divididos pelo
tamanho da mancha branca onde foi atribuído um ponto de corte de até 3mm e
superior a 3mm para cada produto fluoretado, essa diferença estatisticamente
significativa, não ocorreu na distribuição do tamanho das manchas, pois o grupo G2
recebeu as maiores manchas (superiores a 3mm), tornando a amaostra homogênea.
Em relação à distribuição das crianças segundo a faixa etária, foi de 91,4% ao
longo do estudo com as crianças na faixa de 07 à 10 anos, corroborando com os
estudos de Soares e Valença (2003), onde as crianças apresentavam a mesma faixa
etária utilizando gel e verniz fluoretado e com Whitford et al. (1995), onde as
crianças apresentavam de 08 à 12 anos e foi utilizado gel e espuma. Em relação ao
sexo das crianças, foi bastante equiparado, não havendo diferença significativa.
Deste modo observa-se que o presente estudo conseguiu selecionar uma amostra
homogênea entre os sexos, e não apenas em relação à idade.
Em relação à escolha dos produtos fluoretados, foi utilizado no estudo o flúor
em espuma acidulado Flúor Care® (1,23% FFA, FGM) e o flúor Gel fluoretado
acidulado Flugel® (1,23% FFA, DFL), ambos com a mesma concentração e
acidulados para evitar viés na pesquisa, nesse mesmo sentido houve a
aleatorização da amostra.
O Flúor em espuma foi selecionado para esta pesquisa pela escassez de
estudos comparativos com outros produtos fluoretados “in vivo” (WHITFORD et al.,
1995, HAWKINS et al., 2003, JIANG et al., 2005, BARROS et al., 2008). Há alguns
57
estudos “in vitro” avaliaram o flúor em espuma como HAYACIBARA et al. (2004);
FAUST et al. (2013), diferentemente do flúor gel onde existem vários estudos “in
vitro” e “in vivo” ( WHITFORD et al., 1995; VAN RIJKOM et al., 1998; MARINHO et
al., 2003; SOARES; VALENÇA, 2003; BONOW et al., 2013).
Os estudos “in vitro” com flúor em espuma e gel de Whitford et al. (1995),
mostram que ambos foram eficazes em termos de capacidade para depositar o F¯
no esmalte, portanto, o uso da espuma pode fornecer uma maior margem de
segurança, aumentando a aceitação do paciente. Outro estudo de Jiang et al.
(2005), aplicou flúor espuma e flúor gel em 661 crianças, mostrando apenas que
ambos foram eficazes na redução da incidência de cárie dentária em superfícies
lisas de primeiros molares permanentes, recomendando o uso da espuma por
diminuir o risco de ingestão do produto, menor volume utilizado, sabor mais
agradável em detrimento do volume utilizado do gel ser maior, ser muito utilizado,
fácil acesso, sendo de maior risco, no entanto, com o custo inferior que a espuma.
Um outro aspecto importante do presente estudo foi o intervalo entre as
aplicações de flúor. No presente estudo, foi instituído 4 ou 8 semanas de fluorterapia
para crianças com mancha branca ativa, baseado nos trabalhos de Ferreira et al.
(2005), Bonow et al. (2013), Soares; Valença, (2003), que obtiveram resultados
eficazes para este fim, com o mesmo intervalo de utilização. Segundo estudo de
Faust et al. (2013), uma única aplicação do produto fluoretado, seja em gel ou
espuma não é suficiente para promover remineralização de manchas brancas ativas,
intensificando que há uma necessidade de maior tempo de fluorterapia para se obter
o resultado satisfatório, sendo necessário o controle de outros fatores como dieta,
remoção do biofilme.
Observa-se que a média da higiene deficiente (IHO-S) reduziu durante o
estudo em ambos os produtos da semana 1 para a semana 9, sendo o fato relevante
no que se refere a remineralização das lesões, uma vez que Ferreira et al. (2005)
afirmam que o tratamento com flúor para remineralizar manchas brancas ativas só
pode ser efetivo em crianças que mudarem seus hábitos de higiene bucal. Outros
autores, como por exemplo Braga et al. (2012), afirmam que deve haver um controle
dos fatores etiológicos, especialmente o biofilme sobre a lesão de cárie inicial e
Bonow et al. (2013) afirmam que o próprio controle do biofilme é um modo eficaz
58
para obter a paralisação de lesões, uma vez que promove o desgaste mecânico da
lesão, o que contribui para a melhoria do seu aspecto final.
Outro ponto a destacar se refere às condições socioeconômicas da população
estudada. Deve-se notar que as crianças do presente estudo não apresentam
condições precárias de sáude, nem de alimentação, com fácil acesso aos serviços
de saúde.
Embora as reduções do IHO-S médio entre a semana 1 e a semana 5 tenham
sido estatisticamente significantes, pode-se notar que nos três momentos de
avaliação (S1, S5 e S9), o IHO-S correspondeu a uma higiene oral boa,
provavelmente devido à realidade socioeconômica das crianças estudadas ser um
pouco melhor uma vez que a cidade de Guarabira-PB é a cidade referência para os
tratamentos de saúde e é considerada a melhor cidade do Brejo Paraibano no que
diz respeito a educação e infraestrutura, segundo o IDH, o Índice do
Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) do Brasil, o crescimento obtido nessa
cidade foi de 69,95% nas últimas duas décadas, acima da média de crescimento
nacional (47,46%) (IDHM Brasil, 2013). Deve-se notar que este comportamento não
foi observado no estudo de Soares e Valença (2003), onde a higiene oral
permaneceu regular durante toda a pesquisa devido possivelmente às crianças com
realidades diferentes, com precárias condições de saneamento básico, alimentação,
lazer, sendo desfavoráveis a promoção da saúde.
Não foram registradas diferenças significativas entre o IHOS e o tipo de
atividade da lesão de cárie inicial em nenhuma das semanas nem no grupo total e
nem por produto. Deste modo pode-se inferir que a influência do biofilme não foi o
único responsável pelo controle da mancha branca uma vez que não houve
diferenças. Entretanto deve-se ressaltar que esta observação pode apresentar um
caráter meramente pontual, onde a criança que utilizou o produto em G1
apresentava um determinado controle de biofilme, mas no momento da avaliação do
IHO-S estava deficiente. Os estudos de Séllos et al. (2011) não dissociam o efeito
do flúor da escovação, acreditando que durante a escovação dentária, o próprio
efeito mecânico sobrepõe-se ao efeito químico do flúor contido no dentifrício,
podendo então, a escovação ser altamente eficaz para controlar a progressão das
lesões de cárie, particularmente se for utilizado o dentifrício fluoretado.
59
É válido ressaltar ainda que cada criança recebeu um kit de escovação
composto por uma escova dentária infantil macia e um dentífricio fluoretado
(Tandy®,1100ppm de flúor). No estudo de Bonow et al. (2013), os grupos receberam
escovação profissional antes da aplicação do gel em todas as sessões, e foram
aconselhados a utilizar dentifrício fluoretado em casa. Em ambos os grupos, foi
observada a paralisação de lesões de manchas brancas. Já nos estudos de Ripa
(1987) e Ripa (1990), houve redução na ocorrência de novas superfícies cariadas
entre 23% e 33%, com regime de aplicações semestrais e eficácia adicional em
relação a anual devido ao uso do dentifrício fluoretado.
O risco à cárie ao longo do estudo diminuiu percentualmente possivelmente à
melhora tanto do IHO-S, quanto à remineralização das manchas brancas ativas do
início do estudo, onde todas as crianças estavam com o risco alto. Segundo Bonow
et al. (2013), é digno de nota que as crianças de alto risco para a cárie dentária
podem se beneficiar da exposição adicional ao flúor.
A tabela 8 evidencia que todas as crianças estavam em risco alto em S1, já
que de acordo com o formulário do risco à doença (quadro 1), nos indicadores da
doença cárie, a presença de manchas brancas em superfícies lisas já seria
indicativo de alto risco, sendo reduzido nas semanas subsequentes de avaliação
onde tais manchas estavam inativas. Apesar do risco ter diminuído, em S5 e S9, não
foram verificadas diferenças significativas entre G1 e G2, em nenhuma das semanas
de avaliação.
No presente estudo, as crianças selecionadas apresentavam biofilme visível
na superfície dentária, lanches frequentes que aumentavam os fatores de risco,
algumas ainda apresentavam cavidades clinicamente visíveis. Já no estudo de
Bonow et al. (2013) as crianças recrutadas apresentavam lesões de cárie ativa, um
fator individual, que aumenta o risco. Um outro ponto a destacar da amostra era que
a mesma era proveniente de uma escola pública, com baixo nível socioeconômico,
características reconhecidas como fatores de risco para a cárie dentária.
No que se refere à atividade das manchas, todas as 146 manchas em S1
foram classificadas como ativas. Durante o tempo de avaliação em S5 e S9, espuma
e gel mostraram-se eficientes, embora a espuma fluoretada tenha apresentado
60
melhor desempenho que o gel, sendo verificada diferença estatisticamente
significativa, foram semelhantes em S5 e não em S9, não concordando com os
estudos de Whitford et al. (1995), Jiang et al. (2005), onde afirmam que tanto a
espuma quanto o gel fluoretado tiveram efeitos similares. A ocorrência de lesões
inativas (aspecto liso e brilhante) na S5 e S9 comprova a possibilidade de reversão
das manchas, concordando com os estudos de Silverstone (1977), Monteiro Jr,
Andrada e Baratieri (1985), Baldissera, Dias e Busato (1987), Zero (1999), Braga et
al. (2012).
Comparando com o estudo de Hayacibara et al. (2004) que mostraram que a
concentração de F encontrada no gel acidulado, espuma acidulada e verniz estão
em conformidade com as especificações dos fabricantes (12,300 mg F / g para os
produtos (gel e espuma) e 22.600 mg F / g para vernizes). A variação média acima
dos valores estimados foi maior do que 3,7% para todos os produtos. Estas análises
confirmaram o elevado teor de F em produtos fluoretados e quase duas vezes a sua
concentração no verniz. Todos os produtos investigados causaram deposição de
CaF2 em esmalte e eles mostraram resultados estatisticamente semelhantes. É claro
que a espuma e o gel não diferem porque ambos os produtos apresentam
concentrações semelhantes de Flúor e tinham o mesmo tempo de aplicação. No
entanto, a formação de CaF2 no grupo de espuma, foi numericamente superior do
que as aplicações de gel e verniz. Uma diferença possível entre os dois produtos
que poderiam explicar este fato é que o pH da espuma é ligeiramente menor quando
comparados com gel, como bem descreveram Hayacibara et al. (2004).
No estudo de Jiang et al. (2013), foi observado que durante a aplicação
profissional de 1,23% de flúor espuma durante o tratamento ortodôntico
efetivamente reduziu o desenvolvimento de lesões de mancha branca, incitando ao
uso do flúor em espuma como bom produto remineralizador em esmalte dentário.
A respeito da alteração das dimensões das manchas, observou-se que
reduziram com o tempo de avaliação tanto individualmente com cada produto (G1 e
G2), quanto no grupo total (ambos os produtos G1 e G2) sem diferença entre os
produtos ao longo do estudo, conforme estudo de Soares e Valença (2003), onde as
dimensões das manchas utilizando gel e verniz também apresentou redução. Houve
inicialmente, uma distribuição dos produtos de acordo com tal dimensão das
61
manchas através do ponto de corte de 3mm, onde o valor de p>0,05 comprovou que
tal distribuição das manchas foi de maneira equitativa para os dois produtos,
espuma e gel.
Quando um produto com alta concentração de flúor e baixo pH é colocado em
contato com a superfície dental, ocorre a dissolução das camadas mais superficiais
do esmalte, e formação de CaF2, fazendo com que ele opere como um agente de
liberação lenta de flúor. Deste modo o CaF2 fica adsorvido interferindo na
progressão da lesão de cárie (FEATHERSTONE, 1986, ten CATE, 1990, CURY,
2001). Nesse estudo, das 71 manchas ativas em S1 do grupo 1, foram inativadas
até a S5, 40 delas e mais 5 em S9, em G2 das 75 manchas ativas em S1, foram
inativadas 27 delas e mais 3 em S9, corroborando com o estudo de Ferreira et al.
(2008), onde mesmo sendo usado produtos fluoretados como gel e verniz, houve
também inativação das manchas brancas. A quantidade de manchas inativadas em
G2 durante a pesquisa provavelmente foi menor devido ao fato do número de perdas
da amostra ter sido em sua totalidade nesse grupo, sendo 14 manchas ao longo do
tempo de avaliação e numericamente esse grupo G2 tinha as maiores manchas em
dimensão (>3 mm).
Válido ressaltar que foram desenvolvidas nesse estudo atividades educativas,
por meio de palestras e macromodelos, reiterando que a educação é ferramenta
importante na prevenção e paralisação da doença cárie. A odontologia atual deve
estar voltada para prevenção e educação em saúde bucal, não apenas tendo o
odontopediatra
para
assumir
esse
papel,
podendo
atribuir
e
delegar
responsabilidades aos pais, educadores infantis, instituições do governo, empresas,
no intuito de promover a saúde e o bem-estar.
A educação faz parte da promoção de saúde, integrando ao contexto de
motivação desses pacientes visando sempre a prevenção das lesões iniciais de
cárie, conforme estudo de Barros et al. (2008), onde houve atividade educativa para
as crianças selecionadas, na qual receberam orientação de higiene, bem como da
técnica de escovação sendo dito ainda a quantidade de dentifrício a ser utilizado na
escova.
62
Alguns aspectos importantes devem ser colocados em relação às limitações e
dificuldades do presente estudo.
No que se refere ao universo e à amostra, foram observadas dificuldades,
devendo-se destacar a seleção das crianças com as manchas brancas ativas, onde
houve a necessidade de visitas em muitas escolas, sendo inicialmente examinadas
219 crianças para se alocar apenas 58 delas. No presente estudo, pode-se dizer que
a amostra foi estendida do valor inicial calculado, apenas porque mais de um dente
na mesma criança apresentava a mancha branca ativa de cárie.
Em relação à coleta de dados, houve dificuldade em manter por 9 semanas
as crianças com as aplicações dos produtos. Inicialmente estavam motivadas com
as orientações de dieta e higiene, mas com o passar do tempo, a rotina estabelecida
do estudo acabou deixando as crianças cansadas juntamente da família que
necessitava trazer a criança semanalmente ao CEO- Guarabira para a realização da
pesquisa.
Outra fragilidade encontrada ocorreu pela dificuldade de ser apenas um
examinador a realizar o preenchimento da ficha clínica, que era bastante extensa, o
registro do IHO-S em 3 tempos durante 9 semanas, palestras com macromodelos,
orientação de dieta e higiene, salientando sempre a quantidade de dentifrício,
escovação supervisionada, aplicação dos produtos e realização das imagens
através de fotografias em S1, S5 e S9.
Como o estudo foi numa cidade que dista apenas 98km da capital do Estado
Paraibano, a cidade de Guarabira, poderiam haver novas pesquisas com as
mesmas crianças que participaram desse estudo para observar se as manchas que
foram inativadas permanecem e como estariam as manchas que permaneceram
ativas em S9, já que há uma facilidade de encontrar as mesmas crianças, pois a
população da cidade é de apenas 58 mil habitantes, existindo ainda em cada escola
uma ficha da criança contendo todos os dados necessários.
Comparados os produtos gel e espuma de mesma concentração, verificou-se
desempenho superior da espuma nos aspectos de redução da dimensão das
manchas, diminuição do risco. Isso é importante porque a espuma necessita de um
63
menor volume de aplicação, diminuindo o risco de ingestão e com isso diminuindo o
risco à toxicidade aguda, podendo ser usada em crianças de menor idade.
64
8 CONCLUSÃO

As lesões de cárie iniciais (manchas brancas ativas) em esmalte são
passíveis de remineralização com o uso do flúor em espuma e do flúor gel;

Ao longo do estudo, todas as manchas selecionadas eram ativas de cárie e
houve inativação das manchas nos dois grupos, mas nem todas as lesões
foram inativadas;

Ao compararmos o efeito do flúor em espuma e do flúor gel na
remineralização, observaram-se mais manchas inativadas no grupo que
utilizou o flúor em espuma que teve melhor desempenho após 08 aplicações;

A respeito da alteração das dimensões das manchas, reduziram com o
tempo de avaliação tanto individualmente com cada produto (G1 e G2),
quanto no grupo total sem diferenças por produtos, reduziram de forma
semelhante;

A higiene oral das crianças examinadas ao longo do estudo melhorou, com
redução do IHO-S permanecendo “boa” ao final do estudo;

Comparação do risco à cárie ao longo do estudo diminuiu percentualmente
possivelmente à melhoria do IHO-S, quanto à remineralização das manchas
brancas ativas.
65
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71
APÊNDICES
APÊNDICE A: TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL
Centro Universitário de João Pessoa- UNIPÊ
TERMO DE COMPROMISSO
Eu, Cristiane Araújo Maia Silva, pertencente ao curso de Odontologia do Centro
Universitário de João Pessoa/PB, pesquisador (a) responsável pelo Projeto:
“AVALIAÇÃO DO POTENCIAL TERAPÊUTICO DO FLÚOR EM GEL E ESPUMA:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO” em crianças atendidas no CEO, no município
de Guarabira-PB, comprometo-me a observar e cumprir as normas da Resolução
466/2012 do CNS em todas as fases da pesquisa.
João Pessoa, 01 de dezembro de 2013.
Profa. Cristiane Araújo Maia Silva
Pesquisadora Responsável
72
APÊNDICE B: TERMO DE ANUÊNCIA
A Secretaria de Saúde do município de Guarabira está de acordo com a execução
do projeto AVALIAÇÃO DO POTENCIAL TERAPÊUTICO DO FLÚOR EM GEL E
ESPUMA: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO, coordenado pela pesquisadora
responsável Prof.ª Dr.ª Renata de Oliveira Guaré, desenvolvido em conjunto com a
discente Cristiane Araújo Maia Silva, ambas do programa de Mestrado em
Odontologia da Universidade Cruzeiro do Sul- UNICSUL-SP, e assume o
compromisso de apoiar o desenvolvimento da referida pesquisa No Centro de
Especialidades Odontológicas- CEO, deste município durante a realização da
mesma.
Declaramos conhecer e cumprir as Resoluções Éticas Brasileiras, em
especial a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da
Saúde. Esta instituição está ciente de suas responsabilidades como instituição
coparticipante do presente projeto de pesquisa, e de seu compromisso no resguardo
da segurança e bem estar dos participantes nela recrutados, dispondo de
infraestrutura necessária para a garantia de tal segurança e bem-estar.
Guarabira, ______de__________________de 2013
COORDENADOR DE SAÚDE BUCAL DE GUARABIRA
73
APÊNDICE C: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Seu filho (a) está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa
“AVALIAÇÃO DO POTENCIAL TERAPÊUTICO DO FLÚOR EM GEL E ESPUMA:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO” sob orientação da Prof.ª Dr.ª Renata de
Oliveira Guaré.
1.JUSTIFICATIVA, OBJETIVOS E PROCEDIMENTOS
O motivo que nos leva a estudar ação do flúor na cárie dentária em seu
estágio inicial é poder interromper o processo de destruição do dente o mais breve
possível e a pesquisa se justifica devido a existência de vários produtos com mesmo
teor de flúor com diferentes preços para tratamento da cárie dentária em seu estágio
inicial.
O objetivo desse projeto é comparar o sucesso de dois produtos com flúor
tratamento da cárie dentária em seu estágio inicial. Os procedimentos de coleta de
dados serão realizados da seguinte forma: colocação de corante para observar a
sujeira no dente; escovação dos dentes com auxílio da dentista; limpeza dos dentes
em consultório odontológico; exame clínico inicial para verificar o tamanho e a
gravidade da cárie; aplicação de um dos produtos com flúor de 4 à 8 vezes com
intervalos semanais; exame clínico final.
2. DESCONFORTOS, RISCOS E BENEFÍCIOS
Embora o estudo se justifique pela existência de vários produtos com mesmo
teor de flúor e com diferentes preços para tratamento da cárie dentária em seu
estágio inicial, há a possibilidade de desconforto e riscos mínimos na aplicação
tópica de flúor, uma vez que se o produto for ingerido em excesso pode haver a
ocorrência de náuseas e vômitos, sendo a criança medicada de imediato e
acompanhada até o completo restabelecimento. Para que esses riscos sejam
diminuídos, propomos o uso de sugadores de saliva, inclinação do encosto da
cadeira num ângulo de 90 graus para dificultar a ingestão do produto. Após o
término da pesquisa, as crianças serão encaminhadas ao Programa de Saúde da
74
Família mais próximo a fim de serem acompanhadas sistematicamente pelo
cirurgião-dentista da atenção básica.
O benefício dessa pesquisa, será testar dois produtos, sendo um deles de
fácil aplicação, tendo a mesma concentração, com densidades diferentes, em
manchas brancas ativas de cárie (rugosas e opacas) e descobrir entre eles, qual
produto terá mais eficiência na remineralização de dentes permanentes em crianças
em idade escolar. Portanto, o maior benefício será ainda diagnosticar precocemente
a cárie, prevenir através do uso do flúor novas lesões e tratar as lesões que forem
encontradas.
3. FORMA DE ACOMPANHAMENTO E ASSISTÊNCIA (quando for o caso)
Caso você apresente algum desconforto no momento da aplicação do flúor,
você será medicado e acompanhado pela dentista até o seu restabelecimento da
normalidade da criança. Caso, seu filho venha a ter qualquer despesa em
decorrência da contribuição nesse estudo, você será plenamente ressarcido.
Ressaltamos ainda que, no caso de eventuais danos apresentados pela participação
nesse estudo, você será indenizado.
4. GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E SIGILO
Você será esclarecido (a) sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar.
Você é livre para recusar-se a participar, retirar seu consentimento ou interromper a
participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em
participar não acarretará em qualquer penalidade, prejuízo ou perda de benefícios.
A pesquisadora tratará sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Os
resultados da pesquisa poderão ser enviados ao responsável o pelo menor e
permanecerão confidenciais, conforme sua solicitação. Seu nome ou o material que
indique a participação do menor não será liberado sem a sua permissão. O menor
não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo,
incluindo divulgação de imagens, se for o caso. Uma cópia deste consentimento
informado será arquivada no Curso Pós-Graduação em Odontopediatria e pelo
Comitê de Ética do Centro Universitário de João Pessoa- UNIPÊ. Outra cópia será
fornecida a você após assinatura de todas as partes.
75
5. CUSTOS DA PARTICIPAÇÃO, RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR
EVENTUAIS DANOS
A participação no estudo não acarretará custos para você e não será
oferecida nenhuma compensação financeira adicional. No caso você sofrer algum
dano decorrente dessa pesquisa, as despesas serão ressarcidas pela pesquisadora
responsável.
6. DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL
Declaramos que o desenvolvimento dessa pesquisa seguirá rigorosamente
todas as exigências preconizadas pela resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde do Ministério da Saúde, especialmente aquelas contidas no item IV.3, em
caso de dúvidas quanto aos seus direitos ou sobre o desenvolvimento desse estudo
você pode entrar em contato com a pesquisadora responsável, Profa. Cristiane
Araújo Maia Silva, ou com o Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário de
João Pessoa-CEP/UNIPÊ.
7. DECLARAÇÃO DO (A) RESPONSÁVEL PEL (O) A PARTICIPANTE:
Eu, _______________________________________ fui informado (a) dos
objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada e esclareci minhas
dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e
motivar minha decisão se assim o desejar. A professora orientadora Dr.ª Renata de
Oliveira Guaré e a pesquisadora Cristiane Araújo Maia Silva certificaram-me de que
todos os dados desta pesquisa serão confidenciais. Também fui informado que caso
existam gastos adicionais, estes serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de
consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer
as minhas dúvidas.
76
Nome
Nome
Assinatura do Participante
Assinatura da Pesquisadora Responsável
Nome
Assinatura da Testemunha
Data
Data
Data
Impressão Datiloscópica do Participante
CONTATO DA PESQUISADORA RESPONSÁVEL:
Prof.ª Cristiane Araújo Maia Silva (Responsável pela Pesquisa).
E-mail: [email protected] ou telefone (83) 88856061/ (83)21069391.
Campus do UNIPÊ
Endereço: Rod BR 230, s/n km 22- Água Fria - João Pessoa – PB.
CONTATO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO UNIPÊ
Endereço: Rod BR 230, s/n km 22- Água Fria - João Pessoa – PB.
E-mail:[email protected]
Telefone: (83)21064811
77
APÊNDICE D: TERMO DE ASSENTIMENTO DA CRIANÇA
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE JOÃO PESSOA – UNIPÊ
PRÓ- REITORIA EM GRADUAÇÃO
CURSO DE ODONTOLOGIA
Você está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa
“AVALIAÇÃO DO POTENCIAL TERAPÊUTICO DO FLÚOR EM GEL E ESPUMA:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO”.
Este estudo tem o objetivo de tratar o início da cárie que tem no seu dente.
Você receberá durante um mês 04 aplicações e flúor, sendo aplicado com pincel em
consultório odontológico. Estamos testando duas marcas de flúor a fim de descobrir
qual é a melhor.
Para participar deste estudo, o responsável por você deverá autorizar e
assinar um termo de consentimento. Você não terá nenhum custo, nem receberá
qualquer vantagem financeira. Você será esclarecido (a) em qualquer aspecto que
desejar e estará livre para participar ou recusar-se. O responsável por você poderá
retirar o consentimento ou interromper a sua participação a qualquer momento. A
sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer
penalidade ou modificação na forma em que é atendido (a) pelo pesquisador que irá
tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Você não será
identificado em nenhuma publicação. Os riscos são mínimos a sua integridade.
Apesar disso, você tem assegurado o direito a ressarcimento ou indenização no
caso de quaisquer danos eventualmente produzidos pela pesquisa.
Os resultados estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o
material que indique sua participação não será liberado sem a permissão do
responsável por você. Este termo de assentimento encontra-se impresso em duas
vias, sendo que uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, e a outra
será fornecida a você.
Eu, __________________________________________________, fui informado (a)
dos objetivos deste estudo de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas.
Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações, e o meu
78
responsável poderá modificar a decisão de participar, se assim o desejar. Tendo o
consentimento do meu responsável já assinado, declaro que concordo em participar
desse estudo. Recebi uma cópia deste termo assentimento e me foi dada a
oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
Guarabira, ____ de ______________ de 20____ .
___________________________________________
Assinatura do (a) menor
___________________________________________
Assinatura do Pesquisadora Responsável
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá
consultar:
CONTATO DA PESQUISADORA RESPONSÁVEL:
Prof.ª Cristiane Araújo Maia Silva (Responsável pela Pesquisa).
E-mail: [email protected] ou telefone (83) 88856061/ (83)21069391.
Campus do UNIPÊ
Endereço: Rod BR 230, s/n km 22- Água Fria - João Pessoa – PB.
CONTATO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO UNIPÊ
Endereço: Rod BR 230, s/n km 22- Água Fria - João Pessoa – PB.
E-mail: [email protected]
Telefone: (83)21064811
79
APÊNDICE E: INSTRUMENTO DA COLETA DE DADOS
FICHA CLÍNICA Nº____________
1.DADOS SÓCIODEMOGRÁFICOS
Idade: _______ Gênero: _______
2.HISTÓRICO MÉDICO-ODONTOLÓGICO
Problemas com a saúde da criança: Não  Sim ______________________________________
Está em tratamento? Não  Sim Qual? ____________________________________________
Medicamento em uso: _________________________________________________________
Flúor sistêmico? Não sei SimNão  Quanto tempo? ________________________________
Flúor tópico? Não sei SimNão  Quantas vezes? __________________________________
Escova os dentes? Quantas vezes ao dia? ____________________________________________
Usa fio dental? _______________________________________________________________
3 REGISTRO DO IHO-S
1. S1 ___/___/___
2. S5 __/___/___
I
4. LOCALIZAÇÃO DA MANCHA BRANCA
INICIAL (________/________/_______________)
FINAL (________/________/_______________)
3. S9 __/___/___
I
I
80
5. ATIVIDADE E ALTERAÇÔES DIMENSIONAIS
DENTE
CRITÉRIO
NYVAD
ATIVA/
INATIVA
ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS
DIÂMETRO
M-D
DIÂMETRO
C-I
MÉDIA
(mm)
S1
S5
S9
DENTE
CRITÉRIO
NYVAD
ATIVA/
INATIVA
ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS
DIÂMETRO
M-D
DIÂMETRO
C-I
MÉDIA
(mm)
S1
S5
S9
DENTE
CRITÉRIO
NYVAD
ATIVA/
INATIVA
ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS
DIÂMETRO
M-D
DIÂMETRO
C-I
MÉDIA
(mm)
S1
S5
S9
DENTE
CRITÉRIO
NYVAD
ATIVA/
INATIVA
ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS
DIÂMETRO
M-D
DIÂMETRO
C-I
MÉDIA
(mm)
S1
S5
S9
DENTE
CRITÉRIO
NYVAD
ATIVA/
INATIVA
ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS
DIÂMETRO
M-D
DIÂMETRO
C-I
MÉDIA
(mm)
S1
S5
S9
DENTE
S1
S5
S9
CRITÉRIO
NYVAD
ATIVA/
INATIVA
ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS
DIÂMETRO
M-D
DIÂMETRO
C-I
MÉDIA
(mm)
81
APÊNDICE F: AVALIAÇÃO DO RISCO À DOENÇA CÁRIE - CAMBRA
FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DO RISCO À CÁRIE
Indicadores da doença cárie
Cavidades clinicamente visíveis
Lesões de cárie proximais visíveis
Manchas brancas em superfícies lisas
Restaurações nos últimos 3 anos
SIM
(circular)
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
(circular)
Fatores de risco
Placa visível na superfície dentária
Lanches frequentes
(>3x ao dia entre as refeições)
Fossas e fissuras profundas
Fluxo salivar inadequado por
observação
Fatores de redução da saliva
(medicamentos/radiação/sistêmicos)
Aparelhos ortodônticos
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Fatores de proteção
Água fluoretada (residência, escola)
Dentifrício fluoretado pelo menos 1x/dia
Dentifrício fluoretado pelo menos 2x/dia
Bochecho com flúor (0,05% NaF) 1x/dia
Verniz fluoretado nos últimos 6 meses
ATF profissional nos últimos 6 meses
VISUALIZAÇÃO DO BALANÇO DE CÁRIE
(Indicadores circulados/fatores)
RISCO À CÁRIE: (
) Alto
(
Fonte: Featherstone et al., 2007 (adaptado)
SIM (circular)
) Moderado
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
(
) Baixo
82
ANEXOS
ANEXO A: PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
83
84
85
ANEXO B: PROTOCOLO DE REGISTRO NA PLATAFORMA INTERNACIONAL
PARA REGISTROS DE ENSAIOS CLÍNICOS
86
87