ISSN 2176-9095
Volume 4 • Número 3 • set/dez 2013
Volume 4 • Número 3 • set/dez 2013
Sumário/Contents
RELATO DE PESQUISA/RESEARCH REPORTS
Perfil e atuação fisioterapêutica nos núcleos de apoio à saúde da família (NASF) em Parnaíba – Piauí
The profile and performance of the physical therapists of the Centers of Support for Family Health (NASF) in the city of Parnaíba- Piauí
Mariana de Souza Costa, Carlos Eduardo Rodrigues Castelo Branco, Mara Dayanne Alves Ribeiro,
Euriene Maria de Araújo Bezerra, Ana Karine de Figueiredo Moreira, Marcelo de Carvalho Filgueiras.......................................129
Enteroparasitos em manipuladores de alimentos de algumas escolas públicas das cidades de Luz e Dores do Indaiá,
Minas Gerais, Brasil
Enteroparasites in food handlers of some public schools in the cities of Luz and Dores do Indaiá, Minas Gerais, Brazil
Alan Carvalho Caetano Moura, Daniel Moreira de Avelar.............................................................................................138
Avaliação da orientação de enfermagem no período perioperatório de cirurgia cardíaca
Assessment of guideline of nursing in perioperative cardiac surgery
Giuliano Michel Mussi, Kelly Medeiros de Souza, Marli da Silveira Félix...........................................................................147
ARTIGOS DE REVISÃO/REVIEW ARTICLES
Admissões em centro cirúrgico classificadas por especialidade de pacientes em situações de emergência: um breve
estudo observacional
Surgical center admissions classified by specialty for patients in emergency situations: a brief observational study
José Roberto Souza Pereira, Evanilza Borges Alves, João Victor Fornari, Anderson Sena Barnabé, Renato
Ribeiro Nogueira Ferraz.....................................................................................................................................164
MINI REVISÃO/MINI REVIEW
Comparação entre a taxa de sobrevida do enxerto renal oriundo de doador cadáver e doador vivo
Comcparison of renal allograft survival rate from cadaver donors and from living donors
Jéssica Suller Garcia, João Victor Fornari, Daniele Rodrigues, Renato Ribeiro Nogueira Ferraz, Maria Jose Leonardo,
Daniela Angelo, Demetrius Paiva Arçari, Israel Silva, Anderson Bernabé............................................................................169
Cisto ósseo traumático mandibular: relato de caso
Mandibular traumatic bone cyst: case report
Tiago Estevam de Almeida, João Paulo Silveira Gandara, Gabriel Helene Cainelli, José Antonio Scrocco da Silva, Caio
Maximiano de Oliveira, Maria Luiza Ramos de Carvalho, Rodrigo Ippolito Bouças, Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Jr,
Eduardo Achar.................................................................................................................................................173
Instruções aos autores........................................................................................................................................179
Science in Health
A Science in Health é a revista de saúde da Universidade Cidade de São Paulo com publicação quadrimestral.
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Prezado leitor
E D I T O R I A L
Alcançamos, com muita satisfação, o número 3 deste volume IV, na 12ª edição da Science in Health. Temos
uma grande expectativa para o 5º ano de vida desta estimada e ainda jovem revista de divulgação científica da
Universidade Cidade de São Paulo – Cruzeiro do Sul Educacional. E também, para progredir, a Revista em um
formato de Quarterly Journal, com quatro edições anuais, ampliando sua participação neste vibrante ambiente
universitário. Tal perspectiva depende fortemente da excelência dos autores que escolhem a Science in Health.
Essa excelência pode ser acompanhada na leitura, nesta 12ª edição, do artigo de Souza Costa e colaboradores, que entrevistaram fisioterapeutas de Equipes de Saúde da Família, em Parnaíba/PI. A investigação sugere
um descompasso entre a formação profissional e a realidade dos serviços da Saúde Pública e a importância da
preparação e qualificação desses profissionais para o atendimento na saúde coletiva.
Nesse mesmo campo, Moura e Avelar analisaram a presença de enteroparasitos em manipuladores de alimentos em cantinas escolares públicas nas cidades de Luz e Dores do Indaiá, MG. As condições higiênico-sanitárias foram insatisfatórias e mostram a necessidade da implementação de medidas específicas e cumprimento
da legislação vigente, para melhorar tais condições e identificar manipuladores portadores de enteroparasitos, a
fim de se evitar contaminação e garantir a segurança alimentar.
Mussi e colaboradores utilizaram um questionário dirigido às orientações de enfermagem em perioperatório
de cirurgia cardíaca. Tais orientações, embora presentes, foram consideradas insuficientes pelos pacientes e
familiares. Os autores sugerem a necessidade de reforço dessas orientações em todas as fases do período perioperatório, visando melhores resultados nesses procedimentos.
Pereira e colaboradores investigaram os motivos das admissões de emergência em hospital municipal paulista, mostrando os traumas como motivos mais comuns, notadamente em neurocirurgia. Boa parte desses
pacientes permaneceu internada na recuperação pós-anestésica ao invés de serem encaminhados para a unidade
de terapia intensiva. Tal deficiência, apontam, pode tê-los privado de atendimento específico nessa situação.
A revisão de Garcia e colaboradores, em pesquisa bibliográfica sobre a taxa de sobrevida do enxerto renal,
sugerem que o órgão oriundo de doador vivo apresenta melhor performance e maior sobrevida de seus receptores. E a revisão de Almeida e colaboradores descreve e revisa o cisto ósseo traumático, lesão não neoplásica que
perfaz 1% dos cistos maxilo-mandibulares e pode ser assintomática, sendo diagnosticada em exames de imagem
de rotina. O tratamento cirúrgico, discutido pelos autores, demonstrou ser um procedimento simples e com
um prognóstico extremamente favorável.
Esperamos que esta edição, intensamente clínica e multiprofissional, estimule novas contribuições. Convidamos à leitura e aguardamos as ricas investigações das próximas edições da Science in Health.
Novos artigos devem ser enviados por e-mail para [email protected].
Revista Science in Health
Joaquim Edson Vieira
Rodrigo Ippolito Bouças
Relato de Pesquisa/Research Reports
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Science in Health
set-dez 2013; 4(3): 129-37
PERFIL E ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NOS NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA
FAMÍLIA (NASF) EM PARNAÍBA – PIAUÍ
THE PROFILE AND PERFORMANCE OF THE PHYSICAL THERAPISTS OF THE CENTERS
OF SUPPORT FOR FAMILY HEALTH (NASF) IN THE CITY OF PARNAÍBA- PIAUÍ
Mariana de Souza Costa 1
Carlos Eduardo Rodrigues Castelo Branco 1
Mara Dayanne Alves Ribeiro 1
Euriene Maria de Araújo Bezerra 1
Ana Karine de Figueiredo Moreira 2
Marcelo de Carvalho Filgueiras 2
RESU MO
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) foram recentemente implantados no Brasil, com objetivo de tentar suprir
a demanda e apoiar as Equipes de Saúde da Família (ESF). As parcerias multiprofissionais são importantes na promoção,
prevenção e reabilitação de saúde sendo a inserção do fisioterapeuta uma nova perspectiva de atuação voltada para a atenção
básica de saúde. Este artigo tem como objetivo descrever o perfil e a atuação deses profissionais do NASF no município de
Parnaíba. Utilizou-se a metodologia qualitativa e descritiva, com análise de conteúdo descrito por Bardin1. A entrevista foi
realizada com todos os fisioterapeutas que compõem a equipe, expondo de maneira descritiva seu perfil e atuação. Percebe-se um descompasso entre a formação profissional e a realidade dos serviços da Saúde Pública, além da resistência encontrada
pelo NASF na relação direta com Equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF) em relação ao contexto multiprofissional
da Saúde Pública. De um modo geral, fica explícita a importância da preparação e qualificação dos profissionais para o atendimento na saúde coletiva, assim como a participação em equipes multiprofissionais com a finalidade de se obter experiências
acerca da atenção básica de saúde desde a graduação até as especializações continuadas, o que não foi observado com os profissionais deste estudo.
Descritores: Medicina de família e comunidade • Fisioterapeutas • Saúde pública.
ABST R ACT
The Centers for Support of Family Health (NASF) have recently been implemented in Brazil, aiming to meet the support
and demand of the Family Health Team (ESF). The multidisciplinary partnerships are important for the prevention, promotion and rehabilitation of health and the insertion of a physical therapist adds a new perspective focused on primary health
care. This article aims to describe the profile and performance of these professionals in the NASF of Parnaíba. We used the
qualitative and descriptive methodology with content analysis described by Bardin1. The interview was conducted with all
physiotherapists who make up the team, showing their performance descriptively. A mismatch between the training and the
reality of the Public Health services was noticed, in addition to a resistance encountered by the NASF direct towards the ESF
related to the context of a multidisciplinary action in Public Health. It becomes clear the importance of preparation and qualification for the care in public health, as well as participation in multidisciplinary teams in order to obtain experience about
the primary care from graduation to continuing education and specialties, which was not observed with the professionals in
this analysis.
Descriptors: Family practice • Physical therapists • Public health.
1 Fisioterapeuta graduado pela Universidade Federal do Piauí.
2 Professor efetivo do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Piauí.
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(NASF) em Parnaíba – Piauí • Science in Health • set-dez 2013; 4(3): 129-37
INTRODUÇÃO
comunidade, no nível da atenção primária 5.
A partir da Conferência Nacional de Saúde de
1986, processos importantes ocorreram, tais como
a implantação do Sistema Unificado Descentralizado de Saúde (SUDS), com a concentração de poder nas secretarias estaduais de saúde, e o início
do desmonte do Instituto Nacional de Assistência
Médica e Previdência Social (INAMPS). Além disso, estava sendo elaborada uma nova Constituição
que provocaria profundas mudanças no modelo de
saúde do Brasil2.
Devido à necessidade de se aumentar a variedade e escopo das ações básicas de saúde, a Portaria
GM Nº 154, em 24 de Janeiro de 2008 criou os
Núcleos de Apoio à Saúde da família (NASF). Com
o objetivo de ampliar a abrangência e o respaldo às
ações de atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da Estratégia de Saúde
da Família.
A equipe multiprofissional que compõe o NASF
deve atuar em parceria com as Equipes de Saúde
da Família (ESF), compartilhando experiências,
trabalhando de forma integrada e complementar
buscando instituir a integralidade no atendimento
à população adscrita. Assim, o NASF não é porta
de entrada no sistema de saúde, mas atua como efetivador deste6.
A Constituição de 1988 estabeleceu a criação do
Sistema Único de Saúde (SUS) como forma de organização da saúde do país, regido pelas seguintes
diretrizes: descentralização de comando nas esferas
de governo, integralidade das ações de saúde e participação popular e integração da saúde na seguridade social. Sendo o serviço de saúde um direito
social e dever do Estado3.
O NASF pode ser constituído por uma equipe
de apoio, integrada por profissionais de diferentes
áreas de conhecimento, como fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, educadores
físicos, farmacêuticos, médicos acupunturistas
e homeopatas, dentre outros, eleitos com função
de suprir as necessidades de saúde, vulnerabilidades socioeconômicas e o perfil epidemiológico dos
diversos territórios que abrangem os sistemas de
saúde. Pode ser considerado como “retaguarda” das
ESF, por atuar em conjunto com esses profissionais, compartilhando saberes e práticas de saúde no
cotidiano dos serviços de cada território7.
O conceito de saúde adotado vem passando por
transformações importantes, indo de um modelo
hospitalocêntrico, curativo e reabilitador, para um
modelo integral, promotor de saúde, preventivo e
com participação popular. Essa modificação vem
evidenciando a necessidade de uma equipe interdisciplinar de saúde que tenha um real contato com
a população, a fim de desenvolver atenção integral
com promoção, prevenção e cuidado, contando
com a participação de seus usuários desencadeando
uma globalidade de ações de proteção à comunidade 4.
O Mistério da Saúde criou em 1994 o Programa
Saúde da Família (PSF) como forma de atingir os
princípios de equidade e integralidade garantidos
pelo SUS e melhorar a qualidade da atenção à população em geral. O PSF surge como um modelo de
assistência cujo intento é desenvolver ações de promoção e proteção à saúde do indivíduo, da família
e da comunidade, através de equipes de saúde, que
farão o atendimento na unidade local de saúde e na
As parcerias multiprofissionais são importantes
na promoção, prevenção e reabilitação de saúde por
proporcionar um atendimento global, observando
as necessidades de uma pessoa no seu âmbito integral. Insere-se, então, o fisioterapeuta, numa nova
perspectiva de atuação voltada para a atenção básica
de saúde8.
A fisioterapia foi inserida na atenção básica recentemente, compondo as equipes multiprofissio-
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nais dos NASF. Por esses motivos o objeto de atuação nos níveis preventivos e de promoção ainda não
é um consenso9. Fato este que pode ser somado ao
surgimento da profissão exclusivamente com caráter reabilitador, voltado ao tratamento de sequelas,
próprias da atenção terciária.
damente informados sobre a confidencialidade do
estudo e sigilo de suas respostas, segundo a resolução do CNS 196/96 que regulamenta princípios
éticos sobre pesquisa com Seres Humanos.
O projeto foi encaminhado para apreciação do
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Piauí, sendo aprovado sob parecer
de número 0296.0.045.000-11 na data de 22 de setembro de 2011.
Uma caracterização das ações da fisioterapia na
atenção primária feita por Yonamine10 (2009) atribui ao fisioterapeuta funções de gestão, administração dos serviços públicos de saúde e capacitação
dos demais profissionais da equipe multiprofissional10.
O critério de inclusão foi o profissional estar
exercendo suas funções nos NASF de Parnaíba –
Piauí, sendo excluídos os fisioterapeutas que se
encontravam afastados de suas funções por licença
médica. As entrevistas continham questões abertas
e fechadas, ocorreram nos próprios NASF e foram
organizadas em dois blocos temáticos: Bloco 1 caracteriza o profissional e o paciente contendo perguntas sobre dados pessoais, formação profissional,
jornada de trabalho, perfil dos pacientes, tipo de
intervenção de promoção e prevenção feitas na comunidade adscrita pelo NASF em Parnaíba; o Bloco
2 trata de questões discursivas, como: a percepção
dos fisioterapeutas sobre a implantação do NASF
em Parnaíba; percepção sobre atuação dos mesmos
no NASF de Parnaíba; as principais dificuldades da
prática na saúde coletiva; as perspectivas para o futuro segundo os fisioterapeutas.
Nesse novo campo de atuação, a formação do
fisioterapeuta deve deixar de ter predominância
curativista e reabilitadora para também ser voltada
para a atuação coletiva, proporcionando-lhe prática
e conhecimento sobre as questões sociais e de políticas públicas de saúde11. 8
Os resultados da inserção do fisioterapeuta na
atenção básica de saúde são apontados como satisfatórios, pois garantem maior assistência à saúde
integral da população, antes desassistida por esse
profissional que agora toma forma de um instrumento educativo, preventivo e não apenas reabilitador12.
Dessa forma, elucidar aspectos da inserção desse profissional no NASF, na perspectiva de seu perfil profissiográfico e percepção de sua atuação se
faz necessário no contexto da Saúde Pública.
As entrevistas ocorreram no período disponibilizado pelos profissionais, em locais com ambiente
calmo e tranquilo, onde foi possível resguardar o
sigilo das informações. Em seguida, as entrevistas
foram transcritas para efeito de análise de conteúdo
descrito por Bardin1. Foram entrevistados todos os
fisioterapeutas dos 04 núcleos da cidade, totalizando 05 profissionais.
MATERIAL E MÉTODOS
Tratou-se de um estudo com abordagem qualitativa. Participaram das entrevistas os fisioterapeutas atuantes nos NASF da cidade de Parnaíba
no Estado do Piauí, no período de Janeiro de 2012
a Julho de 2012. Os profissionais foram convidados
a participar do estudo, após uma explicação sobre
os objetivos e procedimentos da pesquisa, confirmando sua participação com a assinatura do termo
de consentimento livre e esclarecido, sendo devi-
A análise dos dados quantitativos para a caracterização dos sujeitos foi feita utilizando-se o software
Excel; já para os resultados referentes às questões
discursivas, foi realizada a leitura crítica e exaustiva
do material produzido, partindo-se, então, para a
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análise do conteúdo das entrevistas, uma vez que
essa metodologia visa evidenciar o sentido das informações colhidas durante o estudo, utilizando
técnicas de pesquisa que favorecem a comparação e
interpretação dos resultados. Com o conteúdo das
respostas surgem categorias temáticas que expressam o pensamento dos informantes. O processo de
análise se conclui com o confronto das informações
com as já relatadas na literatura.
NASF de Parnaíba mostrando que a maioria é do
sexo feminino, com faixa etária predominante variando de 25 a 30 anos.
Os Fisioterapeutas entrevistados são jovens e
graduados recentemente. Essa característica é importante, pois a formação do fisioterapeuta nos últimos anos tem contemplado a temática da saúde
coletiva; assim, há uma maior possibilidade de tais
profissionais adquirirem conhecimento sobre o assunto na própria graduação10, 15
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Segundo Guanaes e Mattos16 (2008), reflexões
sobre a formação do profissional da saúde surgiram enfatizando a necessidade de se adequar o seu
perfil com as necessidades dos setores onde irão
atuar, sobretudo considerando-se os princípios do
SUS. Discutindo-se principalmente a importância
de uma formação generalista, crítica e reflexiva
que envolva os conhecimentos teóricos e práticos
ao desenvolvimento concomitante de habilidades
pessoais e de relacionamento humano, favoráveis
às práticas de comunicação, liderança, trabalho em
equipe e interação com a comunidade. Essas ações
baseiam-se fundamentalmente no atual cenário da
saúde, onde surge a atenção básica como estratégia
de reorganização do modelo assistencial vigente.
A cidade de Parnaíba, de acordo com o último senso do IBGE13 (2010), apresenta um total de
145.705 habitantes, com 125.287 pessoas cadastradas nos quatro NASF.
O NASF de Parnaíba (Piauí) é composto por 25
profissionais, sendo 05 fisioterapeutas, distribuídos
em 02 fisioterapeutas no NASF 1, 01 fisioterapeuta
no NASF 2, 01 no NASF 3 e 01 no NASF 4. Todos
os fisioterapeutas participaram do estudo.
A inserção do fisioterapeuta no NASF de Parnaíba iniciou no ano de 2009, verificando-se a escassez de dados bibliográficos referentes ao assunto,
especificamente na região. Isso gera um reflexo da
reduzida experiência da fisioterapia na atenção primária, resultando em desconhecimento das inúmeras possibilidades de atuação do fisioterapeuta por
outros profissionais de saúde, gestores e, muitas
vezes, pela própria população14.
Na totalidade, os 05 fisioterapeutas dizem estar
satisfeitos com seu trabalho, porém todos assumem
que a equipe não supre a demanda populacional.
Com uma média de um fisioterapeuta para cada núcleo, que é composto por uma população estimada
na média de 31.322 pessoas cada, é possível perceber essa dificuldade.
A Tabela 1 caracteriza os fisioterapeutas do
Tabela 1: Características dos Fisioterapeutas do NASF de Parnaíba
Variável
Sexo
Masculino
Feminino
Faixa etária
20 a 24 anos
25 a 30 anos
31 a 35 anos
n
%
2
3
40%
60%
1
3
1
20%
60%
20%
Campos e Belisário17 (2001) discutiam distintos
problemas desde a época da implantação do PSF, sendo considerado por eles como o mais grave a carência de profissionais, quantitativa e qualitativamente,
para atender à necessidade desse programa. Contudo,
todos esses elementos só fizeram aprofundar o desafio ao se discutir o processo de formação e educação continuada desses profissionais organizados em
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equipe. Ainda, para eles, algumas modalidades como
curso de especialização em saúde da família, dirigidos aos profissionais de nível superior e capacitação
da equipe em conjunto, proporcionam uma formação
mais voltada para as propostas das políticas vigentes.
Ainda recentemente, após a implantação do NASF,
temos carência de fisioterapeutas especializados mais
especificamente nessa área de atuação na Saúde Pública, como mostram os dados deste estudo no município de Parnaíba.
“ Existem dificuldades de trabalhar com a ESF, devido a
falta de articulação com a rede...” FISIOTERAPEUTA
E
As principais dificuldades enfrentadas pelos fisioterapeutas do NASF de Parnaíba têm sido voltadas para a relação interpessoal com os demais profissionais da equipe e dificuldades estruturais.
Segundo os entrevistados, há, semanalmente,
reuniões de discussão interdisciplinar e multiprofissional. Porém, 80% afirmam em entrevista não
haver suporte necessário para atuação, tendo-se
como dificuldades citadas por todos: transporte e
materiais, além de outros problemas também mencionados por alguns entrevistados como a territorização e outros em geral.
Ao analisar o segundo bloco de perguntas, no
qual os profissionais eram questionados sobre sua
percepção quanto à implantação do NASF, foi possível identificar três categorias temáticas: (1) Resistência ao novo modelo por parte da ESF, (2) Importância da atuação do Fisioterapeuta na equipe do
NASF e (3) Dificuldades enfrentadas.
É de extrema importância para imprimir mais
qualidade no serviço coletivo uma experiência
conjunta de todos os atores envolvidos. Por tal motivo, em um estudo feito por Nunes18 (2005), em
uma pós-graduação em saúde coletiva, a avaliação
dos processos formativos para os trabalhadores do
NASF indica que a residência multiprofissional em
Saúde da Família (RMSF) é uma das estratégias
consideradas positivas para a formação de profissionais com perfil para trabalhar diretamente com as
ferramentas do NASF. A RMSF fundamenta-se na
interdisciplinaridade, facilitando a construção de
um conhecimento ampliado de saúde, que precisa
qualificar os trabalhadores para o desafio de trabalhar na coletividade, visualizando as dimensões
objetivas e subjetivas dos sujeitos.
A resistência imposta pela ESF ocorreu devido à
expectativa equivocada sobre a atuação do fisioterapeuta centrado no modelo biomédico, excluindo-se a real condição preventiva no modelo de atenção à saúde do NASF, como podemos perceber em
algumas falas:
“O processo de implantação do NASF em Parnaíba foi bem
complicado, encontramos muita resistência por parte das
ESF, que gostariam e esperavam que fôssemos atuar através de atendimentos individuais.” FISIOTERAPEUTA
A
“[...] a implantação foi positiva, mas encontramos ainda
dificuldade de aceitação por parte das ESF, de aceitar a
prioridade dada à prevenção [...]” FISIOTERAPEUTA
B
Esse tipo de prática não é vista no município
de Parnaíba, pois a totalidade dos entrevistados
relata não possuir nenhum tipo de experiência semelhante a essas citadas acima. Podemos associar
tal ausência de vivência em coletividade ao fato de
encontrarmos tantas barreiras e dificuldades por
meio dos fisioterapeutas em relação às ESF, que
mostram, neste estudo, uma relação interpessoal e
de convivência difícil. O trabalho em equipe multiprofissional ainda encontra obstáculos, sendo ne-
“ a implantação dos NASF, veio preencher a lacuna, veio
complementar uma equipe multiprofissional, com foco na
prevenção diferente que a equipe era acostumado com fisioterapia[...]”. FISIOTERAPEUTA C
“A ESF teve dificuldades com aceitação do modo preventivo dos fisioterapeutas também pelos motivo nos quais os
primeiros que eram contratados e por causa de questões
políticas fazia atendimentos ambulatoriais e domiciliares,
mas quando mudou o regime para concursado começaram
a trabalhar conforme as diretrizes do NASF” FISIOTERAPEUTA D
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cessária a busca de permeabilidade e inovação aos
envolvidos nesse processo.
coletivas com diversos grupos.” FISIOTERAPEUTA A
“A atuação da fisioterapia por muito tempo foi encarada
como simplesmente curativista e/ou reabilitadora, porém
no NASF, o fisioterapeuta deve ter um olhar multidisciplinar, focando na reabilitação apenas quando preciso”.
FISIOTERAPEUTA B
Cardoso19 (2004), ao estudar sobre relações
interpessoais nas equipes do PSF, verifica as diferenças entre os diversos tipos de profissionais,
comprovando novamente que existem fatores que
influenciam a interação nessas relações, não apenas
entre os profissionais, mas também entre a equipe
e a comunidade. Portanto, ao falar de uma equipe
interdisciplinar, estamos nos referindo ao encontro
de diferenças, tanto objetivas quanto subjetivas.
São nesses encontros que o trabalho coletivo se
desenvolve. Desde simpatia e alianças a conflitos e
resistências. Na interseção dessas perspectivas profissionais e interpessoais, as dificuldades começam
a surgir.
“O trabalho em equipe permite que o conhecimento individual deixe de ser específico e assim todos têm oportunidade de ampliar seus conhecimentos e consequentemente
sua capacidade de atuação em função do bem da comunidade, algo que todos os profissionais do NASF em Parnaíba estão aprendendo.” FISIOTERAPETA D
Em relação às dificuldades enfrentadas pelos
profissionais, todos afirmam haver contrariedades
com ESF, falta de materiais e transporte. Como
podemos constatar nos relatos:
“Atualmente as principais dificuldades estão sendo estruturais. Há deficiência de materiais para as atividades, de
transporte para o deslocamento dos profissionais e espaço
adequado para realização de atividades” FISIOTERAPEUTA A
Há, ainda, falta de profissionais habilitados para
a prestação de assistência integral à saúde, avançando-se com dificuldade na garantia de equidade e
resolutividade das assistências ambulatorial e hospitalar. O alcance de objetivos relacionados com
a resolução desses problemas depende, entre outras medidas, do incentivo à educação permanente
como estratégia na reorganização dos serviços de
saúde e da integração de todos os membros envolvidos no processo de construção de saúde para todos20.
“As dificuldades envolvem a falha na logística e a grande
demanda populacional para a quantidade de profissionais
do NASF. Porém, chamo a atenção para a falta de identidade dos profissionais para com o trabalho na Atenção
Básica de Saúde, que acarreta disparidades na relação
ESFxNASF. FISIOTERAPEUTA D
A população mais atendida nos NASF de Parnaíba, segundo a pesquisa, é a idosa. Essas atividades
são embasadas no conceito de envelhecimento ativo, preconizado pela Organização Mundial de Saúde, que também não exclui os atendimentos com
foco em disfunções específicas como forma de atuação nesse grupo populacional21.
Sobre os questionamentos de percepção quanto
à atuação do fisioterapeuta no NASF, foi unânime
o pensamento dos entrevistados, pois se revelaram
conscientes sobre o seu papel quanto à prevenção e
promoção da saúde, afastando-se do foco reabilitador da fisioterapia na Saúde Coletiva. Como mostram os seguintes relatos:
Além da importância que têm os indivíduos portadores da patologia já instalada, podemos destacar
as atividades com objetivo principal de promoção
da saúde, envolvendo indivíduos com enfermidades
ou não, que não possuam a patologia como critério
de inclusão. Dessa maneira, a marcante presença
do modelo assistencial tradicional pode ser percebida devido à citação de doenças como caracterização e denominação de alguns grupos22. Podemos
“A atuação tem sido bastante desafiadora devido nossa
formação ser voltada essencialmente para a reabilitação,
até mesmo pela visão dos profissionais das ESF e da comunidade de que o fisioterapeuta tem que estar diretamente envolvido na terapia com o paciente. [...] a demanda
de pacientes para a fisioterapia está sendo voltada para
orientações e ensinamentos para os cuidadores e atividades
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(NASF) em Parnaíba – Piauí • Science in Health • set-dez 2013; 4(3): 129-37
citar alguns grupos de orientação do NASF de Parnaíba, como: Grupo Diabetes, Grupo Hipertensão
Arterial Sistêmica e Grupo Equilíbrio.
controle de riscos, e ações curativas no controle de
danos. Assemelhando-se com o atual estudo, onde
todos os entrevistados relatam que a equipe não supre a demanda populacional.
Segundo Nascimento e Oliveira7 (2010), o
NASF integra as equipes da ESF com a presença de
outros profissionais, buscando-se alcançar a integralidade da atenção e a interdisciplinaridade das
ações. Atuando em conjunto com esses profissionais, compartilhando com eles saberes e práticas de
saúde no cotidiano dos serviços de cada território.
As ações desenvolvidas pelo NASF visam buscar
mais qualidade ao serviço prestado e não apenas
suprir a demanda assistencial no seu aspecto meramente numérico.
CONCLUSÃO
Através dos resultados obtidos no estudo, observa-se a importância da prática fisioterapêutica
no contexto da saúde pública e a sua relevância na
atuação conjunta com a equipe multiprofissional.
Porém, ainda se encontra resistência por parte das
ESF com a inserção do fisioterapeuta na atenção
primária. Além de ser observado que ainda convivemos com um modelo assistencial curativista,
sendo a prevenção um processo em construção da
fisioterapia.
A atuação do fisioterapeuta é essencial para que
o SUS e a comunidade compreenda que a fisioterapia não possui apenas a função curativista, mas
também contribui para a saúde funcional de cada
cidadão, através de uma atuação preventiva, com
a finalidade de reduzir o número de leitos e custos
para o tratamento da população23.
A implantação do NASF com número insuficiente de equipes em relação a população adscrita,
pode gerar conflitos e frustrações pela incapacidade dos profissionais de atender à demanda local,
sendo este um agravante à permanência e formação de vínculo ao núcleo, havendo necessidade de
maior atenção da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) com a ampliação da assistência pelo
NASF às populações menos favorecidas.
Quando questionados sobre o suporte necessário para atuação, 80% dos profissionais afirmam
não ser suficiente. Porém, é de conhecimento de
que o SUS é financiado com capital arrecadado por
impostos e contribuições sociais pagos pela população e dispõe dos recursos dos governos federal,
estadual e municipal. Tendo como objetivo ser mecanismo de promoção à igualdade na prestação de
serviços, suprir as necessidades da saúde da população e oferecer serviços com qualidade24.Em pesquisas realizadas por Delai e Wisniewski25 (2011)
, dos 24 entrevistados, a maioria (37,5%) dedicava carga horária semanal de 20 horas à função de
fisioterapeuta do PSF. Considerada por eles como
insuficiente para atender a demanda e solucionar
os problemas de saúde prevalentes na população,
sendo preciso tempo integral de dedicação, no qual
poderiam ser desenvolvidas ações preventivas, no
De um modo geral, fica explícita a importância
da preparação e qualificação dos profissionais para
o atendimento na saúde coletiva, assim como a participação em equipes multiprofissionais, com a finalidade de se obter experiências acerca da atenção
básica de saúde desde a graduação até as especializações continuadas, o que não foi observado com os
profissionais deste estudo.
Durante a pesquisa, identificamos a escassez
de publicações que quantifiquem os resultados da
inserção do fisioterapeuta no NASF, sugerindo-se
novas pesquisas no campo, de modo a identificar
melhor o perfil e a atuação desses profissionais no
atual modelo de assistência à saúde no Brasil.
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ENTEROPARASITOS EM MANIPULADORES DE ALIMENTOS DE ALGUMAS ESCOLAS PÚBLICAS
DAS CIDADES DE LUZ E DORES DO INDAIÁ, MINAS GERAIS, BRASIL
ENTEROPARASITES IN FOOD HANDLERS OF SOME PUBLIC SCHOOLS IN THE CITIES OF LUZ AND
DORES DO INDAIÁ, MINAS GERAIS, BRAZIL
Alan Carvalho Caetano Moura1
Daniel Moreira de Avelar2
RESUMO
A cadeia de transmissão das enteroparasitoses é influenciada pelos maus hábitos de higiene e pelas más condições sanitárias. As
fezes figuram como o principal veículo de contaminação da maioria dos enteroparasitos e os manipuladores de alimentos portadores de enteropatógenos podem propagá-los. Este trabalho tem como objetivos analisar a presença de enteroparasitos em manipuladores de alimentos de escolas públicas e avaliar as condições higiênico-sanitárias das suas cantinas nas cidades de Luz e Dores
do Indaiá, MG. Foram analisadas pelos métodos de sedimentação espontânea e centrífugo-flutuação (FAUST) 22 amostras fecais
de 22 manipuladores de alimentos. Um total de 27,3% dos manipuladores estava infectado por enteroparasitos e em 13,6%
foram constatados comensais. As condições higiênico-sanitárias das cantinas não foram satisfatórias quanto à conservação dos
pisos, paredes, tetos, proteção nas janelas, ventilação adequada e presença de banheiros e vestiários exclusivos aos profissionais
que manipulam alimentos. Esses resultados mostram a necessidade da implementação de medidas específicas e cumprimento
da legislação vigente para melhorar as condições higiênico-sanitárias das áreas onde os alimentos são preparados e identificar
manipuladores portadores de enteroparasitos, a fim de evitar a contaminação dos alimentos e garantir a segurança alimentar.
Palavras-chave: Doenças parasitárias • Conservação de alimentos • Instituições acadêmicas • Vigilância sanitária.
ABSTRACT
The chain of transmission of intestinal parasites is influenced by poor hygiene and unsanitary conditions. The stools are shown as
the main vehicle of contamination of most intestinal parasites and food handlers suffering from such pathogens may disseminate
them to the food through manipulation. This study aimed to investigate the presence of enteroparasites in food handlers of public
schools and the sanitary conditions of their canteens in the cities of Luz and Dores do Indaiá, MG. Fecal samples were analyzed
by the methods of spontaneous sedimentation and Faust’s zinc sulphate flotation from 22 food handlers. A total of 27.3% of food
handlers were infected by intestinal parasites and 13.6% were commensal. The sanitary conditions of the canteens were no satisfactory as the conservation of the floors, walls, ceilings, windows’ protection, adequate ventilation and the presence of toilets
and changing rooms exclusive for food handlers. These results show the need to implement specific measures and compliance
with current legislation to improve the sanitary conditions of the areas where food is prepared and to identify handlers who carry
intestinal parasites in order to avoid contamination of food and ensure food security.
Key words: Parasitic diseases • Food preservation • Schools • Health surveillance.
1 Graduado em Ciências Biológicas pela Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras do Alto São Francisco (FASF-UNISA)
2 Biólogo, Professor Doutor do Curso de Ciências Biológicas da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras do Alto São Francisco (FASF-UNISA). Tecnologista do Centro de Pesquisas René Rachou
da Fundação Oswaldo Cruz (CPqRR / FIOCRUZ) E-mail: [email protected]
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Moura ACC, Avelar DM. Enteroparasitos em manipuladores de alimentos de algumas escolas públicas das cidades de Luz e Dores do Indaiá, Minas Gerais,
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INTRODUÇÃO
higiênico-sanitárias das suas cantinas escolares, nas
cidades de Luz e Dores do Indaiá, MG, Brasil.
A relação entre alimento e saúde e o conceito de
segurança alimentar é de grande relevância para a
vigilância sanitária1, 2, 3, 4, 5. As doenças transmitidas
por alimentos (DTAs) representam um importante
problema de saúde pública, afetando milhões de pessoas em todo o mundo6. Dentre as DTAs, destacam-se as enteroparasitoses cuja contaminação ocorre
principalmente por água ou por meio da transmissão
de um indivíduo (manipulador) enfermo ou portador
assintomático sem conhecimentos básicos de higiene
pessoal, higiene do ambiente de trabalho e dos utensílios utilizados para o preparo dos alimentos7, 8, 9, 10,
11
. Um importante aspecto refere-se ao fato de que
a maioria da população portadora de enteroparasitoses encontra-se como assintomática ou não diagnosticada, pois a sintomatologia geralmente é discreta
e inespecífica12, 13, 14, 15. Nesse contexto, foi criado o
Plano Nacional de Vigilância e Controle das Enteroparasitoses que tem como objetivo definir estratégias
e desenvolver programas educacionais que difundam
conhecimentos sobre o controle e a prevenção dessas
doenças, utilizando informações de estudos analíticos
sobre sua prevalência, morbidade e mortalidade5, 16.
MATERIAL E MÉTODOS
Área de Estudo
Este estudo foi realizado nos municípios de Luz e
Dores do Indaiá. A cidade de Luz está localizada no
Centro-Oeste do Estado de Minas Gerais (19º47’51”S
/ 45º41’14”W), com 17.486 habitantes distribuídos
em 1.172 km2. O índice de desenvolvimento humano (IDH) é de 0,801. Dores do Indaiá (19º27’48”S /
45º36’06”W) é limítrofe de Luz, com área de 1.111
km2, 13.778 habitantes e IDH de 0,75219, 20. Nas duas
cidades, o abastecimento e o tratamento da água são
realizados pela Companhia de Saneamento de Minas
Gerais (COPASA). O sistema educacional público de
Luz é composto por três escolas da rede estadual e
duas escolas públicas municipais, enquanto que Dores do Indaiá possui duas escolas públicas de ensino
estadual e três escolas públicas municipais.
População de Estudo e aspectos éticos
A população estudada constituiu-se de vinte e
dois manipuladores de alimentos que, aceitaram participar voluntariamente. Na cidade de Luz, foram
selecionadas três escolas públicas localizadas em diferentes áreas da cidade, enquanto que em Dores do
Indaiá, foi escolhida uma única escola por ser a que
atende à maior população de estudantes dessa cidade.
Visto que os manipuladores são os responsáveis
por todos os procedimentos relacionados ao preparo
dos alimentos, é de suma importância que eles tenham conhecimentos relativos aos cuidados de higiene pessoal e sanitização17. Porém, nas escolas, devido
à carência de profissionais qualificados para exercer
a função de cantineiros, são contratados indivíduos
deficientemente preparados e sem noções adequadas
a respeito das práticas higiênico-sanitárias18. Dessa
forma, a detecção de protozoários e helmintos parasitos nesses profissionais é de grande importância
para interromper esse elo na cadeia de transmissão e
desenvolver atividades educacionais que visem à mudança comportamental, contribuindo para a promoção da saúde do indivíduo e da coletividade. O objetivo do presente trabalho é determinar a presença de
enteroparasitos entre os manipuladores de alimentos
de algumas escolas públicas e avaliar as condições
Antes do início da coleta das amostras fecais, foi
estabelecido contato com as Secretarias de Educação
das cidades supracitadas, para interação das metas e
dinâmica do estudo, bem como para se obter a autorização da participação dos funcionários que preparam alimentos nas escolas avaliadas. Além disso,
este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de Santo Amaro (UNISA), Protocolo 118/2011, e recebeu
Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
(CAAE) do Conselho Nacional de Saúde (CNS), protocolo nº. 0070.0.386.000-11, conforme estabelece
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a Resolução nº. 196/96 deste último órgão.
descritiva quanto às frequências de atendimento das
variáveis.
Como critérios de participação dos manipuladores de alimentos foram estabelecidos a concordância
em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e não estar utilizando nenhum antiparasitário durante o período da coleta das fezes.
RESULTADOS
Das vinte e duas amostras fecais coletadas dos manipuladores de alimentos e submetidas aos métodos
da sedimentação espontânea e centrífugo-flutuação
(Faust), seis apresentaram enteroparasitos (27,3%),
três apenas comensais (13,6%) e duas mostraram associação entre enteroparasito e um comensal (9,1%).
Exame parasitológico do material fecal e avaliação
higiênico-sanitária das cantinas
De cada indivíduo foram coletadas, em um único
frasco coletor contendo MIF, três amostras de fezes
em dias alternados. Todas as vinte e duas amostras fecais foram recolhidas e analisadas no período de agosto a setembro de 2011 pelos métodos de sedimentação espontânea e de centrífugo-flutuação (Faust). O
material sedimentado foi corado com solução de lugol e examinado no microscópio óptico em duplicata.
Os dados obtidos da análise laboratorial das amostras
coprológicas foram arquivados no programa Excel
(versão 2010). A análise estatística foi realizada pelo
Teste do Qui-quadrado (χ2), no programa Statext
v.1.4.2b, sendo considerados significativos valores de
p<0,05.
Não foram observadas diferenças estatísticas significativas entre a ocorrência de parasitos e o tipo de
técnica empregada (χ2=0,68; p > 0,05).
As espécies encontradas nas amostras fecais analisadas, em ordem decrescente de frequência, foram:
Giardia lamblia, Entamoeba coli, Iodamoeba butschlii e
Endolimax nana (Tabela 1).
As informações obtidas pelo questionário, deTABELA 1: Distribuição de enteroparasitos e/ou comensais em
amostras fecais de 22 manipuladores de alimentos de escolas públicas
de Luz e Dores do Indaiá, MG, utilizando diferentes métodos coprológicos.
Foi aplicado um questionário para a caracterização dos hábitos de higiene e atividades desempenhadas nos estabelecimentos escolares21, 22, 23. Também
foi avaliado o ambiente (cantina) onde os alimentos
são preparados dentro do âmbito escolar e se os manipuladores de alimentos usavam equipamentos de
proteção individual (EPI’s), conforme formulário
semiestruturado, tipo check-list, elaborado com base
na RDC nº 216/0424. No formulário, foram contemplados os seguintes tópicos: 1) utilização de equipamentos de proteção individual (EPIs); 2) edificação,
instalações, equipamentos, móveis e utensílios; 3)
manipuladores de alimentos; 4) abastecimento de
água e manejo de resíduos. O preenchimento do
formulário foi realizado a partir de observação local
e entrevistas. As informações coletadas foram tabuladas para construção de um banco de dados no
programa Excel (versão 2010) e analisadas de forma
Espécie
Sedimentação
espontânea (Hoffman, Pons e Janer)
Centrífugo-flutuação
(Faust)
nº
%
nº
%
Giardia lamblia
06
27,3
05
22,7
Entamoeba coli
02
9,1
04
18,2
Iodamoeba butschlii
01
4,5
01
4,5
Endolimax nana
01
4,5
01
4,5
Total
10
45,4*
11
49,9*
*χ2=0,68; p > 0,05
senvolvido para definir o perfil e comportamento de
cada manipulador de alimentos no exercício de sua
função, mostraram que os indivíduos desta pesquisa
eram todos do sexo feminino, com faixa de idade en-
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dos dados foi observado que a totalidade de participantes deste estudo usava avental e touca, mas que
apenas uma pessoa utilizava luvas. A realização de
múltiplos serviços foi verificada em 50,1% das manipuladoras.
TABELA 2: Percentual de não conformidades (NCs) de aspectos
estruturais e itens avaliados em cantinas de três escolas
públicas da cidade Luz e uma escola pública de Dores
do Indaiá, MG.
Aspectos avaliados
Ausência de ventiladores ou de ventilação suficiente para renovação de ar
e manutenção do ambiente livre de
fungos, fumaça, etc.
Carência de banheiros e/ou vestiários
em particular para os manipuladores de
alimentos
Percentual de
NCs
75%
100%
Inexistência de proteção (telas) nas
janelas
75%
Lixeiras com tampa manual
75%
Pisos, paredes e tetos com rachaduras,
infiltrações e/ou descascamentos
Superfícies que entram em contato com
os alimentos, como bancadas e mesas,
em estado precário de conservação
(rachaduras, trincas e outros defeitos)
Todas as escolas mantinham o local de trabalho
limpo e organizado, mas alguns aspectos estruturais
e itens avaliados apresentaram inadequação (Tabela
2).
Nenhum banheiro das escolas estudadas comunica-se diretamente com as áreas de produção e armazenamento dos alimentos. Porém, em 100% delas,
as instalações sanitárias utilizadas pelas funcionárias
das cantinas eram as mesmas disponibilizadas ao público em geral e não dispunham de sabonete líquido,
sabonete antisséptico, papel toalha e lixeira dotada de
tampa com pedal. Foi verificado que todas as cantinas
analisadas apresentavam iluminação adequada, recebendo luz natural e possuindo luminárias sobre a área
de preparação de alimentos. Entretanto, as janelas
não eram protegidas por telas. Em sua totalidade, as
cantinas eram abastecidas de água corrente e potável
e tinham conexão com rede de esgoto. As caixas de
gordura e esgoto localizavam-se na área externa.
50%
50%
tre 39 a 56 anos (média de 48,1), apresentando nível
fundamental de escolaridade (72,7%) e ensino médio
completo (27,3%). Um total de 90,9% das manipuladoras tem vínculo empregatício na escola superior
a três anos.
DISCUSSÃO
A maioria dos profissionais (68,2%) não recebeu
treinamento ou capacitação por meio de curso a
respeito de higiene pessoal, manipulação higiênica
dos alimentos, doenças transmitidas por alimentos e
“Boas Práticas” para serviços de alimentação. Apenas
31,8% das manipuladoras foram orientadas sobre asseio pessoal e manipulação de alimentos no trabalho,
recebendo informações de uma nutricionista. A realização periódica de exames laboratoriais não é exigida e 68,2% afirmaram ter feito exame de fezes há
mais de um ano.
A ausência de ação patogênica por determinada
espécie sugere que ela seja um comensal e não um
parasito25. No presente estudo, consideraram-se
como resultados positivos apenas os manipuladores
de alimentos albergadores de espécies patogênicas
(27,3%). Essa prevalência de enteroparasitoses está
em concordância com os resultados achados por
Costa-Cruz et al.26 (1995) em manipuladores de merenda escolar de estabelecimentos públicos da cidade
de Uberlândia, MG, em que, 30,8% dos profissionais
estavam infectados. Rezende et al.7 (1997), ao analisarem manipuladores de alimentos de 57 escolas da
rede pública dessa mesma cidade, detectaram positividade em 17%, 10% e 10%, das amostras fecais
coletadas em três períodos diferentes.
Unanimemente as manipuladoras responderam
que lavam as mãos antes das refeições, após usar o banheiro e que receberam EPI’s (touca, avental e luvas)
para efetivação do trabalho. No momento da coleta
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Entretanto, considerando como casos positivos os
indivíduos cujas amostras de fezes continham parasitos e comensais, Guilherme et al.27 (1999) encontraram positividade em 26,4% dos horticultores de
Maringá, PR. Já Capuano et al.8 (2002) observaram
a ocorrência de enteroparasitos em 31,3% dos manipuladores de alimentos de Ribeirão Preto, SP, e
Macedo et al.28 (2002) em 22% dos manipuladores
do campus da UFPB. Em Morrinhos, GO, foi verificado que 38,1% dos manipuladores de escolas públicas estavam infectados29. Também avaliando como
resultado positivo os indivíduos que apresentavam
não só parasitos, mas também comensais, Silva et al.14
(2005) e Silva et al.11 (2009) constataram que 17,4%,
de 23 manipuladores de alimentos do município de
Ribeirão Preto, SP, e 21,7%, dos manipuladores em
escolas públicas da cidade de Patos de Minas, MG,
estavam parasitados, concomitantemente.
apresentar imunidade protetora contra reinfecções25,
31, 32
. Uma prevalência significativa desse enteropatógeno também foi verificada por Costa-Cruz et al.26
(1995), Ferreira e Júnior33 (1997) em escolares de
Martinésia, município de Uberlândia, MG, e por
Nolla e Cantos30 (2005), em manipuladores de alimentos de estabelecimentos comerciais da cidade de
Florianópolis, SC.
Takizawa et al.31 (2009) afirmam que é mais comum o encontro de uma única espécie de parasito
em material fecal de uma população amostral do que
várias espécies. E que a maior expressividade de protozooses intestinais, hipoteticamente, pode estar relacionada à automedicação restrita para os helmintos,
que não elimina protozoários.
A investigação parasitológica detectou a associação de G. lamblia e E. coli em dois casos, dado que
concorda com Costa-Cruz et al.26 (1995). Os demais
protozoários encontrados (I. butschlii e E. nana), incluindo E. coli, são comensais e não estão associados
com patologias, porém indicam maus hábitos de higiene e consumo de água ou alimentos contaminados
com material fecal11, 27, 34. Esses protozoários não patogênicos são os mais encontrados em manipuladores
de alimentos, o que está de acordo com Macedo et
al.28 (2002), Silva et al.14 (2005), Reis e Carneiro29
(2007), Capuano et al.35 (2008) e Takizawa et al.31
(2009).
Foram detectados apenas protozoários nos manipuladores de alimentos. Um número de protozoários
maior do que o de helmintos em manipuladores de
alimentos também foi verificado por outros autores7,
10, 11, 30, 31
. Comparando-se a ocorrência de cada espécie de protozoário e os dois métodos coprológicos
empregados, foi constatado que um caso de G. lamblia
foi evidenciado somente pelo método da sedimentação espontânea e dois casos de E. coli somente pelo
método de centrífugo-flutuação. Levando-se em
consideração que cada parasitose tem sua peculiaridade, é importante a utilização de diferentes técnicas
parasitológicas que busquem metodologias mais
sensíveis para a detecção de cistos de protozoários
e ovos e larvas de helmintos, a fim de melhorar os
resultados obtidos30.
Entre os manipuladores de alimentos participantes dos estudos parasitológicos de Rezende et al.7
(1997) e Silva et al.11 (2009), 98,1% e 98,3% pertenciam ao sexo feminino, respectivamente. Macedo
et al.28 (2002) constataram que 70% dos manipuladores do Campus I da UFPB estudaram apenas até o
ensino fundamental. Como quesito para a participação nessa pesquisa, nenhum profissional fazia uso de
medicamento antiparasitário e 72,7% disseram já ter
apresentado alguma parasitose, tratada com medicamento próprio até o fim. Reis e Carneiro29, (2007)
encontraram um percentual de 62% para manipuladores de alimentos que já haviam tido alguma doença
O único parasito intestinal encontrado foi G.
lamblia. Segundo Neves et al.25 (2005) e Silva et al.14
(2005), esse parasito é o mais comumente encontrado
nos humanos, cuja infecção apresenta sintomatologia
em menos de 20% dos adultos. A literatura relata que
Giardia é encontrada principalmente em crianças com
idade entre 0 a 5 anos de idade, pois adultos podem
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parasitária em alguma etapa da vida.
restaurantes da cidade do Gama, DF, afirmaram usar
EPI e 33% disseram não utilizarem. Os equipamentos mais usados pelos manipuladores nesses estabelecimentos foram touca, jaleco, sapato, avental e uniforme completo. Cardoso et al.38 (2010) verificaram
que 56,2% dos manipuladores observados usavam
uniformes, mas de forma inadequada, pois 37,9% deles não retiravam o avental ao se deslocar da cantina
para outro local, como banheiro, por exemplo.
O pequeno número de manipuladores (31,8%)
que receberam treinamento ou capacitação sobre
boas práticas higiênico-sanitárias, está de acordo
com os dado apresentados por Rezende et al.7 (1997),
Germano36 (2003) e Silva et al.11 (2009). Esses autores afirmam que os profissionais que preparam os
alimentos devem ser capacitados em higiene e manejo
de alimentos para uma melhor qualificação da mão
de obra utilizada. A Diretora Técnica do Centro de
Vigilância Sanitária da Secretaria de Estado da Saúde,
pela Portaria CVS-6/99, de 10/03/99, determina
que todos os funcionários que manipulam alimentos
recebam treinamento constante em relação à higiene
e técnicas corretas de manipulação. A supervisão dos
manipuladores pode estar a cargo do proprietário do
estabelecimento, pelo técnico responsável ou funcionário capacitado para garantir um trabalho seguro e
que cumpra com todas as regras de sanidade necessárias à produção de alimentos saudáveis9.
Como no presente estudo, Macedo et al.28 (2002)
e Silva et al.11 (2009) também averiguaram, respectivamente, que manipuladores de alimentos de Patos
de Minas, MG, e da Paraíba, PB, desempenham outras tarefas, como lavar banheiros, limpeza de jardins, hortas e pátios. Essa prática de funções gerais
não é aconselhável e pode contribuir diretamente
para a contaminação dos alimentos, mas a carência de
profissionais influi para que essa falha não seja ponderada (Macedo et al.28 2002).
A inadequação estrutural das cantinas aqui avaliadas está de acordo com os resultados apresentados
por outros autores. Ao analisar as condições estruturais de 10 cantinas da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro, Lacerda39 (2008) constatou que 70%
delas não possuíam ventiladores na área de manipulação dos alimentos, o que tornava esses ambientes
muito quentes e 60% dos pisos, embora com aspecto
positivo, apresentavam defeitos estruturais. Em um
levantamento descritivo sobre as condições de higiene ambiental de 24 unidades escolares estaduais de
São Paulo, SP, Silva et al.40 (2003) descreveram que
50% das cantinas tinham pisos e paredes em más
condições de conservação. E 12,5% delas não tinham
telas ou proteção nas janelas, permitindo a entrada de
insetos. Ainda que Santos et al.41 (2007), em 32 cantinas escolares do distrito de Vila Real, Portugal, tenham evidenciado nesses estabelecimentos condições
estruturais higiênico-sanitárias satisfatórias, foram
também observadas as seguintes não conformidades:
deterioração das paredes e pavimentos, ineficácia da
ventilação e ausência de redes nas janelas.
A não exigência de exames laboratoriais periódicos dos manipuladores de alimentos aumenta o risco
de transmissão de enteroparasitos. Considerando a
contaminação e a possibilidade de algum manipulador ser portador assintomático de enteroparasitoses,
torna-se de suma importância a realização rotineira
de exames de saúde17. Silva et al.11 (2009) constataram que não havia obrigatoriedade da realização de
exames clínico-laboratoriais para funcionários de cozinhas escolares da cidade de Patos de Minas, MG.
Já Macedo et al.28 (2002) verificaram que 64% dos
manipuladores de alimentos das unidades de alimentação do Campus I da UFPB haviam feito exame coproparasitológico há menos de um ano.
O Ministério do Trabalho e Emprego, através da
NR-06, define e estabelece quais os EPI’s que as empresas são obrigadas a fornecer a seus empregados,
sempre que as condições de trabalho exigirem, a fim
de resguardar a saúde e a integridade dos trabalhadores37. No estudo realizado por Souza4 (2006), 51,6%
dos manipuladores das unidades de alimentação de
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CONCLUSÕES
Outros autores avaliando estabelecimentos educacionais encontraram situação semelhante a este estudo quanto à inadequação do estado de conservação
dos móveis e superfícies que recebem os alimentos a
serem preparados e distribuídos (Silva et al.40, 2003,
Santos et al.41, 2007, Cardoso et al.38, 2010). Lacerda39, (2008) observou essas mesmas inconformidades na Universidade do Estado do Rio de Janeiro, ao
passo que Cardoso et al.38, (2010) evidenciaram que
79,6% das unidades escolares visitadas não tinham
banheiros próprios para os funcionários do serviço de
alimentação, sendo estes de uso compartilhado com
os estudantes, e que, em mais de 90% delas também
não havia os produtos citados anteriormente necessários à higienização das mãos, nem coletores de lixo
dotados de tampa.
A presença de enteroparasitos e comensais nos
manipuladores de alimentos das escolas analisadas
representa um risco à saúde pública local. Assim sendo, é necessário o cumprimento da legislação vigente
para o controle de qualidade dos alimentos, destacando-se a fiscalização e o monitoramento das condições
de saúde desses profissionais por meio de exames clínico-laboratoriais periódicos e capacitação por meio
de cursos sobre higiene pessoal e manipulação segura. Nesse contexto, a intervenção da Vigilância Sanitária ou do responsável por esse setor pode colaborar
na detecção de manipuladores portadores assintomáticos ou não de enteroparasitoses, fornecendo-lhes
tratamento apropriado e contribuindo para assegurar
a inocuidade alimentar.
Nas escolas investigadas por Cardoso et al.38 (2010)
foi constatado que 90,2% das cantinas também tinham iluminação apropriada e, em sua maioria, sem
proteção nas luminárias (96,6%). Antagonicamente,
Lacerda39 (2008) verificou que apenas 50% das cantinas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
possuíam luz de procedência natural. Em 66,8% das
unidades escolares pesquisadas por Cardoso et al.38
(2010) e em 90% das cantinas avaliadas por Lacerda39
(2008), foram encontradas caixas de gordura fora do
local de manipulação dos alimentos.
Percebeu-se que as cantinas, na generalidade,
não demonstraram condições higiênico-sanitárias satisfatórias. Nos itens avaliados, como janelas, pisos,
paredes, tetos, ventilação e superfícies que recebem
os alimentos, foram encontradas várias inconformidades. Dessa forma, conclui-se que a produção dos
alimentos servidos na merenda dos estabelecimentos
escolares avaliados não atende aos quesitos de segurança alimentar e envolve riscos à saúde dos seus consumidores.
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AVALIAÇÃO DA ORIENTAÇÃO DE ENFERMAGEM NO PERÍODO PERIOPERATÓRIO DE
CIRURGIA CARDÍACA
ASSESSMENT OF GUIDELINE OF NURSING IN PERIOPERATIVE CARDIAC SURGERY
Giuliano Michel Mussi 1
Kelly Medeiros de Souza 2
Marli da Silveira Félix 2
RESU MO
Este estudo tem o objetivo de evidenciar a eficácia da orientação de enfermagem em perioperatório de cirurgia cardíaca na
recuperação dos pacientes nessa situação. Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa, realizado com 30 pacientes internados em um hospital de médio porte da cidade de São Paulo, com idade de 40 a 70 anos, utilizando-se como instrumento
de pesquisa um questionário semiestruturado com auxílio da escala de Likert com 26 perguntas, abordando itens pertinentes
à orientação de enfermagem. Observou-se que as orientações, apesar de presentes, foram consideradas insuficientes pelos
pacientes e familiares. Embora os pacientes mostrassem um bom nível de compreensão sobre o preparo operatório, foi
elevado o número de pacientes inclusos na amostra que desconheciam os eventos pós-cirúrgico. Dessa forma, justifica-se a
necessidade de reforço das orientações em todas as fases perioperatórias para que, no futuro, os pacientes estejam seguros
quanto aos eventos que podem levar ao comprometimento da cirurgia cardíaca.
Palavras-chave: Cirurgia torácica, Cuidados pré-operatórios, Comunicação, Enfermagem perioperatória.
ABST R ACT
This study aims to demonstrate the efficacy of perioperative nursing orientation of cardiac surgery in the recovery of involved patients. This is a study about quantitative approach, conducted with 30 patients admitted to a midsize hospital in the city
of São Paulo, aged 40 to 70 years. The instrument was a questionnaire using semi structured Likert scale with 26 questions,
covering items pertinent to nursing orientation. It was observed that even though the present guidelines were considered
insufficient for patients and families. Although patients showed a good level of understanding of the surgical preparation,
the number of patients included in the sample who were unaware of the events after surgery was high. Thus it is justified the
need for strengthening the guidelines at all stages so that in the future perioperative patients will have insurance about the
events that may lead to a cardiac surgery.
Key words: Thoracic surgery; Preoperative care; Communication; Perioperative nursing.
1 ProfessorMestre em Distúrbios do Desenvolvimento e Pesquisador pela Universidade de São Paulo
2 Graduanda em Enfermagem pela Universidade Cidade de São Paulo. E-mail: [email protected]
2 Graduanda em Enfermagem pela Universidade Cidade de São Paulo. E-mail: [email protected]
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Mussi GM, Souza KM, Félix MS. Avaliação da orientação de enfermagem no período perioperatório de cirurgia cardíaca • Science in Health • set-dez 2013; 4(3):
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INTRODUÇÃO
o profissional que presta os cuidados deve ser capacitado e com experiência para tal função, detentor
de conhecimentos específicos que lhe permitam
um direcionamento adequado e de qualidade da
assistência; sendo o mercado de trabalho cada vez
mais competitivo, exigindo do profissional competência, habilidades, conhecimento técnico científico, capacidade e liderança. Enfim, reconhece-se
que atualmente o mercado de trabalho absorve o
profissional melhor preparado, capaz de interagir,
reagir e refletir na facilidade de transmitir informações de maneira clara e objetiva, tanto aos seus
subordinados quanto aos pacientes sob seus cuidados.
Na área da cardiologia, a doença coronariana
condiz com uma situação preocupante que traduz
o perfil e os hábitos da população brasileira. As doenças cardiovasculares ocupam o primeiro lugar no
ranking da morbimortalidade, culminando no aumento dos casos de internações e refletindo significativamente no aumento do número de cirurgias
cardíacas1.
A cirurgia cardíaca é um procedimento de
grande porte, com repercussões fisiopatológicas
e emocionais que afetam tanto o paciente quanto
seus familiares e implicam em alterações nos hábitos de vida e laborais. Geralmente, os pacientes
submetidos a tal procedimento apresentam lesões
coronarianas difusas, com acometimento de mais
de um território coronariano e com envolvimento
de artérias vitais, como o tronco da coronária esquerda e o ramo descendente anterior. Os resultados da revascularização cirúrgica do miocárdio são
bem conhecidos e, indubitavelmente, melhoram a
qualidade e a expectativa de vida dos pacientes2, 3.
O trabalho do enfermeiro é pautado numa sistemática que garante uma assistência humanizada
e individualizada. A sistematização da assistência
de enfermagem perioperatória (SAEP) é um processo que tem como objetivos promover, manter
e recuperar a saúde do cliente e de sua família. A
SAEP abrange três fases da experiência cirúrgica:
o pré-operatório mediato e imediato, transoperatório e pós-operatório mediato e imediato. O período pré-operatório compreende dois momentos:
o pré-operatório mediato que compreende desde
o momento do agendamento da cirurgia até as 24
horas que antecedem o procedimento. É considerado como pré-operatório imediato as 24 horas que
antecedem o momento da intervenção. Nesse período, a atuação do profissional enfermeiro, em conjunto com outros profissionais, fica voltada para a
revisão dos processos que envolvem a intervenção
cirúrgica, as orientações necessárias aos pacientes
e familiares, confirmação de todas as solicitações,
cabendo a cada profissional atuar de maneira específica (porém conjunta à equipe) em sua área4, 5.
A cirurgia cardíaca de maior prevalência é a Revascularização do Miocárdio (RM). Nesse tipo de
cirurgia, um vaso sanguíneo (geralmente a veia safena e/ou a artéria mamária interna) é anastomosado com a artéria coronária, distal ao ponto ocluído
e a aorta ascendente, de forma a isolar o local do
vaso obstruído e restabelecer a perfusão da artéria
coronária. O objetivo da revascularização do miocárdio é aliviar a angina e preservar a função do
miocárdio2.
Acredita-se que a readaptação desse tipo de paciente depende do envolvimento e colaboração de
familiares e do próprio paciente, pois se trata de
uma fase complexa onde os mínimos detalhes podem condizer com o sucesso ou insucesso da RM
pós-procedimento2.
O Ministério da Saúde ressalva que “todos os pacientes têm direito a exigir dos profissionais da área
de saúde informações sobre quais os procedimentos
médicos que serão adotados no seu tratamento”,
como também está disposto na Constituição Fede-
Contudo, o paciente cirúrgico de alta complexibilidade necessita de uma assistência focada, isto é,
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Mussi GM, Souza KM, Félix MS. Avaliação da orientação de enfermagem no período perioperatório de cirurgia cardíaca • Science in Health • set-dez 2013; 4(3):
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ral, Lei n. 8.080/90, que é dever do Estado prover
e assegurar ao cidadão o tratamento adequado, efetivo e de qualidade pelo Sistema Único de Saúde6, 7.
este motivo, é imprescindível observar a maneira
como esse paciente é recebido, assistido, acolhido e
como se estabelece uma relação de confiança, pois
esses fatores influenciam significativamente no desenvolvimento do processo, desde sua submissão
cirúrgica até sua recuperação. Justificamos que a
interação do paciente com o profissional enfermeiro constitui um vínculo jamais estabelecido por outro profissional de saúde9.
Portanto, é direito dos cidadãos ter atendimento resolutivo com qualidade, em função da natureza do agravo, com garantia de continuidade da
atenção, sempre que necessário, tendo garantidas
as informações sobre o seu estado de saúde, extensivas aos seus familiares e/ou acompanhantes, de
maneira clara, objetiva, respeitosa, compreensível
adaptada à condição cultural, respeitados os limites
éticos por parte da equipe de saúde sobre, entre
outras:
Outro fato é que as informações sobre os cuidados que devem ser priorizados no perioperatório é
de responsabilidade multiprofissional, porém o papel da enfermagem é primordial, uma vez que este
paciente é assistido 24 horas pela equipe, havendo
uma afinidade e estreitamento natural na relação
paciente/profissional, o que facilita o monitoramento dos padrões psicológicos e fisiológicos durante a internação10.
a) hipótese diagnóstica;
b) diagnósticos confirmados;
c) exames solicitados;
d) objetivos dos procedimentos diagnósticos, cirúrgicos, preventivos ou terapêuticos;
Todavia, a comunicação é uma necessidade humana básica, podendo-se estabelecer através dela
apoio, conforto e informação, influenciando em
seu comportamento. Esta intervenção pela comunicação deve acontecer de maneira clara e objetiva,
compatível com a compreensão do paciente, visando o cuidado individualizado para que esta não seja
repetitiva e ritualizada11.
e) riscos, benefícios e inconvenientes das medidas diagnósticas e terapêuticas propostas;
f) duração prevista do tratamento proposto;
g) no caso de procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos ou cirúrgicos, a necessidade
ou não de anestesia e seu tipo e duração, partes do
corpo afetadas pelos procedimentos, instrumental
a ser utilizado, efeitos colaterais, riscos ou consequências indesejáveis, duração prevista dos procedimentos e tempo de recuperação;
Para o enfermeiro estabelecer uma comunicação efetiva deve obter alguns manejos para poder
expressar-se empaticamente, como a inclinação
do tórax, tom de voz, meneios de afirmação com
a cabeça, ouvir sem interromper, olhar nos olhos e
segurar nas mãos, falar corretamente, não utilizar
termos técnicos e prestar atenção no comportamento não verbal próprio e do paciente12.
h) finalidade dos materiais coletados para exames;
i) evolução provável do problema de saúde;
A Sociedade Brasileira de Cardiologia orienta
que a avaliação perioperatória tem o objetivo de
aprimorar e unificar a linguagem utilizada por toda
equipe multiprofissional, incluindo o paciente e sua
família13.
j) informações sobre o custo das intervenções
das quais se beneficiou o usuário8.
A orientação de enfermagem no perioperatório
de cirurgia RM causa impactos favoráveis ao paciente quando atende suas reais necessidades. Por
Outro fato condiz com as informações sobre o
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evento cirúrgico: entende-se que as informações
passadas de forma coerente e simples para o paciente reduzem a ansiedade deste com relação ao
procedimento, refletindo positivamente sobre a
diminuição das complicações no pós-operatório14.
cirúrgica, auxiliando no enfrentamento do estresse
cirúrgico17.
Sabendo-se que a orientação do enfermeiro não
deve estar focada somente nas rotinas hospitalares
que antecedem o evento cirúrgico, e sim na individualização do cuidado, principalmente em se
tratando de um procedimento cirúrgico complexo
como a RM, compreende-se que é necessário esclarecer ao paciente e familiares o que acontecerá
na recuperação pós-operatória na UTI. Esclarecer
as dúvidas e tentar minimizar o quadro de ansiedade e medo, por meio da comunicação e do encorajamento da verbalização, nesse caso, é mais do que
fundamental.
Evidencia-se aqui a ideia Freireana que diz
:“Não é no silêncio que os homens se fazem, mas na palavra, no trabalho e na ação-reflexão”. Da mesma forma,
a enfermagem em sua prática assistencial midiatizada pelas ideias Freireanas, pode ser considerada,
junto com seu cliente, também uma aprendiz, no
momento em que ela visualiza o cuidado como atividade de educação em saúde, não se percebendo
como dona do cuidado e não tendo uma atitude
verticalizada no ato holístico de cuidar. Assim ela
poderá construir uma prática libertadora, crítica,
valorizando o cliente15.
O presente estudo teve como objetivo principal
avaliar a eficácia das orientações de enfermagem
em pacientes submetidos à cirurgia de RM e seus
aspectos relevantes através do uso de instrumento
norteador elaborado, assim como evidenciar a importância da orientação de enfermagem pré-operatória a pacientes submetidos a procedimentos de
RM na fase imediata de recuperação; contribuir e
oferecer subsídios para a prática de enfermagem
baseada em evidência científica, na aplicação da sistematização da assistência a pacientes submetidos
a RM.
A associação do coração como órgão vital e o
medo da morte no pré-operatório e no pós, em
ambiente inseguro na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI), mostram o quanto é necessária a intervenção da Orientação de Enfermagem pelo Diagnóstico de Enfermagem. Como também se torna essencial saber ouvir e ser compreensivo, fornecendo
informações que ajudem tanto o paciente quanto
a família a dissipar as preocupações. Para que o
adulto aprenda uma informação ou realize uma
ação, é preciso que ele compreenda sua utilidade,
para melhor associá-las aos problemas reais de sua
vida. Assim, é recomendado que o profissional de
saúde, ao passar informações para o paciente, o
faça explicando a utilidade prática de tais informações5, 16.
MATERIAIS E MÉTODOS
Tratou-se de uma pesquisa de campo, com abordagem quantitativa, realizada em uma Instituição
privada de médio porte da cidade de São Paulo, que
presta atendimento especializado a pacientes cardiológicos. Os dados foram coletados através de um
instrumento semiestruturado, utilizando-se escala
de Likert. Foram abordados 30 pacientes, de ambos os sexos, com idade entre 40 e 70 anos, que
foram submetidos à cirurgia de RM.
Concordamos com alguns autores quando
estes afirmam que devemos considerar que o desconhecido provoca medo, ansiedade, angústia e,
muitas vezes, bloqueios para a ação e a transformação de situações críticas passíveis de serem modificadas. Compreende-se que fornecer orientações
para o cliente em período perioperatório possibilita
a este uma visão mais aproximada da experiência
O fato dos pacientes serem submetidos a outros procedimentos concomitantes à cirurgia de
RM, ou seja, no mesmo tempo cirúrgico como,
por exemplo, valvoplastia, troca de valva cardíaca
150
Relato de Pesquisa/Research Reports
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Mussi GM, Souza KM, Félix MS. Avaliação da orientação de enfermagem no período perioperatório de cirurgia cardíaca • Science in Health • set-dez 2013; 4(3):
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e aneurismectomia de ventrículo esquerdo não foi
considerado fator para a exclusão do estudo.
Os critérios de exclusão aplicados neste estudo
foram estabelecidos para pacientes em pós-operatório de RM que não estavam de alta da UTI para a
Unidade de Internação até o terceiro pós-operatório e que não eram alfabetizados.
Foram participantes deste estudo os pacientes
em pós-operatório de RM, que obtiveram alta da
UTI até o terceiro dia pós procedimento. A abordagem desses pacientes ocorreu já quando se encontravam internados na Unidade de Internação, onde
foi explicado ao paciente e aos familiares o conteúdo da pesquisa, confidencialidade e sigilo sobre
os dados coletados, e somente após a concordância
deles em participar da pesquisa foi-lhes entregue o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O estudo seguiu os princípios éticos da Declaração
de Helsinki de 1964 .
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Caracterização da população estudada
Dos 30 pacientes respondentes do questionário,
observou-se que 96.7% do total pertenciam ao
sexo masculino (Tabela1). Esse dado está de acordo
com outros estudos levantados na literatura, onde
se destaca a pesquisa realizada no Serviço de Reabilitação Cardíaca - REVICARDIO (HUSM) com
duração de 3 anos e11 meses, onde se observou que
nesse período a prevalência do gênero masculino
em doenças cardíacas e intervenções cirúrgicas foi
de 66,9 %18.
A coleta de dados foi realizada no período de
maio a junho de 2012, os dados foram coletados
durante 60 dias, em dias alternados da semana, de
acordo com a programação cirúrgica da Instituição, no turno da manhã, quando foi entregue ao
paciente o questionário elaborado pelos pesquisadores composto de vinte e seis questões (25 fechadas e 1 aberta) elaboradas a partir do modelo de
Likert. O questionário foi preenchido pelo próprio paciente e/ou acompanhante, na Unidade de
Internação, onde puderam ser abordadas as mais
diversas questões sobre o procedimento cirúrgico
de RM e os processos necessários para tal. Após
o preenchimento, o formulário foi devolvido aos
pesquisadores. Os dados coletados foram primeiramente analisados e, depois, a análise foi trabalhada
estatisticamente, quando, então, se relacionou a
frequência das respostas ao número total de participantes, obtendo-se, assim, o coeficiente parcial
de maior ou menor esclarecimento para cada questão analisada.
Tabela 1- Sexo do público entrevistado (São Paulo, 2012).
Gênero
Feminino
Masculino
Total
Frequência
1
29
30
Porcentagem
3,3%
96,3%
100%
Fonte: Elaboração própria.
Outro fato observado foi idade dos pacientes que
se submeteram a RM (Tabela 2). Em nosso estudo,
observou-se a média de 59,6± 7,8635 anos. Um
dos fatores de risco da DAC que não são modificáveis é a idade; a estratificação de risco cardiovascular tem como item homens com idade superior a 45
anos e mulheres com mais de 55 anos19.
Para a descrição da fundamentação teórica
deste estudo, efetuou-se uma busca sistematizada
abrangendo livros, teses, dissertações e artigos de
periódicos indexados nas Bases de Dados: MEDLINE, SCIELO e LILACS, por meio da busca com
descritores de saúde: cirurgia cardíaca, orientação
pré-operatória, comunicação efetiva, Enfermagem
Perioperatória.
Avaliação das respostas dos pacientes conforme
a informação fornecida pela equipe de enfermagem
Na análise final dos dados (Tabela 1) obtidos
através do “Questionário da Avaliação da eficácia
das orientações de Enfermagem em Perioperatório
151
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Tabela 2 – Idade média do público entrevistado (São Paulo, 2012).
Idade
Valid N (Listwise)
N
30
30
Minimum
42,00
Maximum
70,00
Mean
59,6000
Std. Deviation
7,86349
Fonte: Elaboração própria.
Tabela 3- Questionário da Avaliação da eficácia das orientações de Enfermagem em Perioperatório de Cirurgia Cardíaca (São Paulo, 2012).
Itens
1. O esclarecimento
sobre o jejum no
período pré-operatório
foi eficaz. (Fui
orientado que devo
manter restrição de
alimentos e líquidos até
o momento cirúrgico).
2. Fui orientado (a)
sobre o preparo da pele
(Banho e Tricotomia)
a ser realizado antes
da cirurgia. Raspagem
de pelos em local
do procedimento
cirúrgico.
3. Recebi orientações
sobre a retirada dos
adornos antes do
centro cirúrgico
(Próteses dentárias,
alianças, piercing, joias
e artigos religiosos).
Recebi a orientação
de cofre com segredo
à minha disposição na
unidade de internação.
4. Fui esclarecido
sobre o uso da camisola
ou avental na ida ao
Centro Cirúrgico e
a retirada de roupas
íntimas.
Discordo
Discordo
Completamente
(%)
(%)
Nem
concordo,
nem
discordo
(%)
Concordo
(%)
Concordo
Completamente
(%)
Total (%)
Porcentual
Acumulativo
(%)
30
100
3
2
0
4
21
(10%)
(6,7%)
-
(13,3%)
(70%)
2
3
0
1
24
30
(6,7%)
(10%)
-
(3,3%)
(80%)
(100%)
1
3
2
2
22
30
(3,3%)
(10%)
(6,7%)
(6,7%)
(73,3%)
(100%)
1
2
2
3
22
30
(3,3%)
(6,7%)
(6,7%)
(10%)
(73,3%)
(100%)
152
100
100
100
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Itens
5. Meus familiares e/
ou acompanhantes
foram orientados
sobre o procedimento
cirúrgico e como
auxiliar-me no pósoperatório.
6. Recebi orientações
de forma clara e
objetiva sobre a cânula
de intubação traqueal
(tubo localizado na
cavidade oral em
direção à traqueia para
respiração mecânica).
7. Recebi orientações
de forma clara e
objetiva, sobre a
finalidade e tempo
de permanência do
cateter venoso central.
(Dispositivo venoso,
para administrar
medicações e soros que
fica localizado próximo
ao ombro ou pescoço).
8. Recebi orientações
de forma clara e
objetiva sobre o cateter
venoso periférico.
(punção venosa
realizada em membro
superior direito ou
esquerdo, para infusão
de medicamentos).
9. Recebi orientações
de forma clara
e objetiva sobre
a finalidade e
permanência do cateter
arterial. (Dispositivo
localizado no pulso
direito ou esquerdo
para verificar a pressão
arterial).
Discordo
Discordo
Completamente
(%)
(%)
Nem
concordo,
nem
discordo
(%)
Concordo
(%)
Concordo
Completamente
(%)
Total (%)
5
4
4
1
16
30
(16,7%)
(13,3)
(13,3%)
(3,3%)
(53,3%)
(100%)
5
9
1
3
12
30
(16,7%)
(30%)
(3,3%)
(10%)
(40%)
(100%)
8
7
4
2
9
30
(26,7%)
(23,3%)
(13,3%)
(6,7%)
(30%)
(100%)
4
9
5
4
8
30
(13,3%)
(30%)
(16,7%)
(13,3%)
(26,7%)
(100%)
7
9
4
3
7
30
(23,3%)
(30%)
(13,3%)
(10%)
(23,3%)
(100%)
153
Porcentual
Acumulativo
(%)
100
100
100
100
100
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Itens
10. Recebi orientações
de forma clara e
objetiva sobre a
utilização de drenos.
(Dreno pleural
localizado no tórax
direito ou esquerdo
e ou mediastino,
localizado entre as
costelas, serve para
retirar o excesso de
líquidos provenientes
do ato cirúrgico).
11. Recebi orientações
de forma clara e
objetiva sobre o cateter
vesical de demora.
(Dispositivo para
eliminar urina).
12. Recebi orientações
de forma clara e
objetiva sobre a
permanência dos
curativos no local da
incisão cirúrgica (corte
cirúrgico).
13. Através da
orientação soube
identificar e entender
a necessidade de estar
monitorizado e em
Ventilação Mecânica
(respiração através de
aparelho).
14. Recebi orientações
sobre o despertar
pós-anestésico na UTI
de que estaria restrito
ao leito. (contenção
de membros realizada
com amarras em
punho).
Discordo
Discordo
Completamente
(%)
(%)
Nem
concordo,
nem
discordo
(%)
Concordo
(%)
Concordo
Completamente
(%)
Total (%)
9
7
3
5
6
30
(30%)
(23,3%)
(10%)
(16,7%)
(20%)
(100%)
6
9
2
3
10
30
(20%)
(30%)
(6,7%)
(10%)
(33,3%)
(100%)
6
5
3
3
13
30
(20%)
(16,7%)
(10%)
(10%)
(43,3%)
(100%)
6
8
3
3
10
30
(20%)
(26,7%)
(10%)
(10%)
(33,3%)
(100%)
6
9
5
3
7
30
(20%)
(30%)
(16,7%)
(10%)
(23,3%)
(100%)
Fonte: Elaboração própria.
154
Porcentual
Acumulativo
(%)
100
100
100
100
100
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Itens
15. Conforme
orientação prévia
consegui relatar
sobre a dor e solicitar
analgesia. (Solicitei
medicação para dor
sempre que esta me
trouxe desconforto).
16. Recebi orientação
sobre os ruídos
internos da UTI,
referentes aos alarmes
de monitores, telefones
e equipamentos
necessários.
17. Fui esclarecido
sobre a iluminação e
temperatura na UTI.
(Iluminação muito clara
e temperatura menor
que a temperatura
ambiente).
18. Consegui
identificar e ficar
tranquilo referente
ao fluxo da equipe
multiprofissional que
atua na UTI? (Número
maior de funcionários
no setor em relação à
unidade de internação).
19. Recebi orientações
sobre a utilização de
travesseiro e assumir
posição antálgica ao
tossir. (Exercícios
respiratórios realizados
antes da cirurgia
que permitirão uma
postura adequada para
minimizar a dor).
Discordo
Discordo
Completamente
(%)
(%)
Nem
concordo,
nem
discordo
(%)
Concordo
(%)
Concordo
Completamente
(%)
Total (%)
3
3
1
3
20
30
(10%)
(10%)
(3,3%)
(10%)
(66,7%)
(100%)
11
10
3
2
4
30
(36,7%)
(33,3%)
(10%)
(6,7%)
(13,3%)
(100%)
13
11
0
2
4
30
(43,3%)
(36,7%)
-
(6,7%)
(13,3%)
(100%)
4
1
3
5
17
30
(13,3%)
(3,3%)
(10%)
(16,7%)
(56,7%)
(100%)
8
4
3
4
11
30
(26,7%)
(13,3%)
(10%)
(13,3%)
(36,7%)
(100%)
Fonte: Elaboração própria.
155
Porcentual
Acumulativo
(%)
100
100
100
100
100
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Itens
20. Recebi orientação
sobre exercícios
de membros
inferiores e recursos
antitrombóticos.
(Exercícios de flexão
de membros inferiores
que facilitam o retorno
venoso).
21. Acredito que
receber orientações
sobre o ambiente
UTI, monitorização,
intubação e de todos os
dispositivos venosos,
drenos e sondas ajuda
na recuperação pósoperatória.
22. As orientações
passadas foram
importantes para
a aquisição de
conhecimento.
23. Me senti
tranquilo após as
orientações sobre o
meu procedimento
(Cirurgia de
Revascularização do
Miocárdio).
24. Me senti mais
seguro quanto às
informações obtidas.
25. Estas ações
colaboraram para
minha recuperação.
Discordo
Discordo
Completamente
(%)
(%)
Nem
concordo,
nem
discordo
(%)
Concordo
(%)
Concordo
Completamente
(%)
Total (%)
9
3
1
4
13
30
(30%)
(10%)
(3,3%)
(13,3%)
(43,3%)
(100%0
0
1
3
4
22
30
-
(3,3%)
(10%)
(13,3%)
(73,3%)
(100%)
1
0
2
5
22
30
(3,3%)
-
(6,7%)
(16,7%)
(73,3%)
(100%)
2
5
3
2
18
30
(6,7%)
(16,7%)
(10%)
(6,7%)
(60%)
(100%)
1
3
3
4
19
30
(3,3%)
(10%)
(10%)
(13,3%)
(63,3%)
(100%)
1
0
2
3
24
30
(3,3%)
-
(6,7%)
(10%)
(80%)
(100%)
de Cirurgia Cardíaca”, para o item 1 do “Questionário” - “O esclarecimento sobre o jejum no período
pré-operatório foi eficaz”, observou-se que 83,% dos
pacientes consideraram que as informações sobre o
jejum fornecidas pela enfermagem foram eficazes.
Entende-se que o jejum é necessário para que não
surjam causas devastadoras para o indivíduo durante o ato cirúrgico e até após este, uma vez que a
Porcentual
Acumulativo
(%)
100
100
100
100
100
100
presença de resíduos alimentares aumenta o risco
de aspiração pulmonar20.
Já o item 2 do “Questionário”, – “Fui orientado(a)
sobre o preparo da pele (Banho e Tricotomia) a ser realizado antes da cirurgia. Raspagem de pelos em local do
procedimento cirúrgico” observou-se que 83,3% haviam recebido tal orientação. A orientação sobre o
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cuidado com a pele visa à diminuição de infecções
nosocomiais, um dos estudos analisados descreve
que cerca de 6% das infecções nosocomiais podem
ser impedidas através de mínima intervenção. Métodos simples que podem ser usados para limitar
o risco incluem a remoção de forma adequada dos
pelos (Tricotomia)21.
momento da admissão, diminuindo ansiedades e
medos, orientando-o e a família sobre exames, médicos, medicações e também quanto à alta da Unidade de Terapia Intensiva23.
Quanto ao item 6 -“Recebi orientações de forma
clara e objetiva sobre a cânula de intubação traqueal”,
ao item 7 - “Recebi orientações de forma clara e objetiva, sobre a finalidade e tempo de permanência do cateter
venoso central” e ao item 8 – “Recebi orientações de
forma clara e objetiva sobre o cateter venoso periférico”, a
concordância dos entrevistados em terem recebido
orientações nesses requisitos foi bem semelhante.
Com relação ao item 6, apenas 50% da amostra; já
no item 7 - 50 % dos pacientes relatam não terem
obtido informações sobre o dispositivo; e no item
8 – 43% dos pacientes discordam em terem recebido orientações. Entende-se que, no processo de
preparo para cirurgia, devem ser fornecidas orientações ao paciente quanto aos procedimentos invasivos de maneira clara, objetiva e de acordo com o
nível cultural do paciente. Este deve ser orientado
quanto à anestesia, intubação orotraqueal, utilização de tubos, sondas e cateteres, monitorização
cardíaca, exercícios respiratórios, possibilidades de
dor e administração de medicamentos14, 24.
No item 3 – “Recebi orientações sobre a retirada
dos adornos antes do centro cirúrgico (Próteses dentárias,
alianças, piercing, joias e artigos religiosos). Recebi a
orientação de cofre com segredo à minha disposição na
unidade de internação”, constatou-se que 80% dos
respondentes afirmam ter recebido algum tipo de
informação a respeito. A retirada de prótese dentária, joias, piercing e adornos deve ser orientada
pela equipe de enfermagem ao paciente e família.
Quando possível, esses objetos devem ser entregues à família do paciente ou serem protocolados
e guardados em cofre com segredo dentro da unidade de internação até que o paciente e familiar tenham condições de recebê-los de volta5.
O item 4 tratou de “Fui esclarecido sobre o uso da
camisola ou avental na ida ao Centro Cirúrgico e a retirada de roupas íntimas” – e observou-se que 83,3% dos
entrevistados concordam que foram esclarecidos
sobre o uso da camisola ou avental antes de serem
conduzidos ao centro cirúrgico. As camisolas do
hospital são apropriadas para o ato cirúrgico porque possuem abertura correta para facilitar a retirada, sendo seguras, limpas e apropriadas para o
ambiente22.
A terapia intravenosa (IV) é indicação para a
maioria dos pacientes hospitalizados, sendo indispensável à condição da internação. Das atividades
realizadas pelos profissionais de enfermagem a
punção venosa periférica é uma das mais frequentes, exigindo competência técnica para sua realização, destreza manual e domínio de anatomia e
fisiologia, habilidade prática, a escolha adequada do
dispositivo e da veia adequada. A punção venosa periférica é realizada através de um cateter vascular,
que é um tubo (cateter) inserido em um ducto ou
vaso sanguíneo. É indicado para clientes que necessitem da administração de medicamentos e soluções. No caso de cirurgia cardíaca, deve ser colocado em vaso calibroso e seu tempo de permanência
é de 72h. Deve-se orientar sobre flebite e solicitar
No item 5 – “Meus familiares e/ou acompanhantes
foram orientados sobre o procedimento cirúrgico, e como
auxiliar-me no pós-operatório”, pôde-se notar que
56,6% afirmam ter recebido orientações. Entende-se que família deve ser orientada e tranquilizada
quanto aos procedimentos, assim como ser informada sobre seus resultados, próximos procedimentos e quaisquer outras informações relevantes. O
elo de ligação entre a família e o paciente se dá por
meio da enfermeira, que assumirá o paciente no
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que o paciente comunique se tem dor, sinais flogísticos ou extravazamento25, 26.
de secreção na incisão, bem como a evolução da
cicatrização, sem dúvida são importantes cuidados
a serem considerados, na evolução do paciente de
Cirurgia Cardíaca30.
Já quanto ao item 9 – “Recebi orientações de forma
clara e objetiva sobre a finalidade e permanência do cateter arterial”; ao item 10 – “Recebi orientações de forma
clara e objetiva sobre a utilização de drenos” e ao item
11 – “Recebi orientações de forma clara e objetiva sobre
o cateter vesical de demora” – mais da metade dos pacientes discordam em terem recebido informações
sobre o uso ou finalidade desses dispositivos. De
acordo com o item 9 – 53,3% dos pacientes negam ter recebido informações sobre a cateterização arterial e a necessidade de sua permanência;
já no item 10 – obteve-se a mesma discordância de
53,3% dos entrevistados. O item 11 obteve 50%
de desaprovação dos pacientes sobre a orientação
pela equipe de enfermagem.
No item 13 – “Através da orientação soube identificar e entender a necessidade de estar monitorizado e
em Ventilação Mecânica”, observa-se que 46,7% dos
pacientes alegam não terem recebido orientações
quanto à necessidade do uso de Ventilação Mecânica e da monitorização. A monitorização dos parâmetros ventilatórios é indispensável, auxiliando
no ajuste adequado destes, reduzindo o risco de
complicações induzidas pelo ventilador, otimizando a interação do paciente como esse dispositivo e
determinando o momento ideal para a descontinuidade do suporte ventilatório31.
No item 14 – “Recebi orientações sobre o despertar
pós-anestésico na UTI de que estaria restrito ao leito” e
no item 15 – “Conforme orientação prévia consegui relatar sobre a dor e solicitar analgesia”; observou-se que
50% dos pacientes não receberam informações sobre o despertar pós-anestésico e de possível quadro
de agitação. Já a concordância de orientações sobre
solicitação de analgesia foi bem expressiva, chegando a 73,7% dos 30 entrevistados.
Na literatura as orientações com relação aos
dispositivos de permanência são relatadas como
fundamentais para o controle de infecções e complicações. A cateterização arterial periférica tem
a finalidade da monitorização da pressão arterial
média, para pacientes críticos, bem como facilita
a coleta de amostras de sangue para exames laboratoriais27. Em cirurgias cardíacas, o emprego de
drenos é imprescindível, pois estes permitem a
drenagem de ar ou líquidos da cavidade pleural resultantes da manipulação cirúrgica, visando restabelecer a expansão pleural adequada. Já o uso de
cateter estéril na bexiga com longa permanência
permite o controle hídrico; a manipulação errada
desses dispositivos é compatível com complicações
e infecções que colocam a vida do paciente em risco28, 29.
Compreende-se que a remoção acidental da cânula orotraqueal pelo paciente apresenta índices
relevantes, exigindo que uma contenção macia no
pulso do paciente seja empregada como último recurso. O enfermeiro deve comunicar antecipadamente ao paciente e a seus familiares sobre o procedimento e sua finalidade. Porém, a observação
rigorosa é essencial para garantir a segurança e evitar a ocorrência de lesão32. Já o controle da dor pós-operatória é essencial para a assistência integral ao
paciente cirúrgico, visto que estímulos dolorosos
prolongados parecem predispor a maior sofrimento
e complicações no pós-operatório33.
Já no item 12 – “Recebi orientações de forma clara e objetiva sobre a permanência dos curativos no local
da incisão cirúrgica” - nota-se que 53,3% concordam
que foram esclarecidos sobre a permanência do
curativo no local da incisão cirúrgica. Para alguns
autores, a observação do aspecto, da coloração,
da temperatura e a presença de sangramentos ou
No que condiz ao item 16 – “Recebi orientação
sobre os ruídos internos da UTI, referentes aos alarmes de
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Mussi GM, Souza KM, Félix MS. Avaliação da orientação de enfermagem no período perioperatório de cirurgia cardíaca • Science in Health • set-dez 2013; 4(3):
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monitores, telefones e equipamentos necessários”, ao item
17 – “Fui esclarecido sobre a iluminação e temperatura
na UTI” e ao item 18 – “Consegui identificar e ficar
tranquilo referente ao fluxo da equipe multiprofissional
que atua na UTI?” – observa-se que as orientações
quanto ao barulho não são consideradas pelos profissionais de enfermagem, uma vez que 70% dos
entrevistados negam terem recebido orientações.
O mesmo ocorre com o item 17, onde 80% dos
entrevistados relatam não terem sido alertados pelos profissionais de saúde. O mesmo não ocorre
com o item 18, onde 73,4% alegam terem recebido
orientação. O barulho excessivo tem sido apontado como um dos fatores determinantes do estresse, alguns pacientes parecem ser mais sensíveis ao
barulho; outros, menos. A comunicação entre os
multiprofissionais da UTI é um dos principais fatores que interferem na satisfação dos clientes34, 35.
Compreende-se que no ambiente UTI a iluminação deve contar com luz natural para promover ao
paciente noção de tempo e espaço, a temperatura
deve permitir a escolha do que seja agradável36.
das para realizar tosse com expectoração eficaz e
reduzir a dor37.
A prevenção da trombose venosa das veias profundas das pernas é a principal causa de embolia
pulmonar. A formação de trombos nos membros
inferiores pode ser prevenida evitando-se repouso prolongado na cama, movimentação ativa das
pernas e uso de meias elásticas. Os exercícios de
MMII devem ser orientados no pré-operatório
pelo Enfermeiro e reforçada a sua prática no pós-operatório imediato devido ao repouso absoluto
no leito5.
Para que o adulto aprenda uma informação ou
realize uma ação, é preciso que compreenda sua
utilidade para melhor afrontar problemas reais de
sua vida. Assim, é recomendado que o profissional
de saúde, ao passar informações ao paciente, o faça
explicando a utilidade prática de cada informação.16
No que se refere à tranquilidade do paciente com
relação as informações passadas pela enfermagem,
no item 22 – “As orientações passadas foram importantes
para a aquisição de conhecimento”, 90% relataram ser
importante; já no item 23 – “Me senti tranquilo após
as orientações sobre o meu procedimento”, observou-se
que 66,7% afirmaram se sentirem mais tranquilos
após as orientações; no item 24 – “Me senti mais seguro quanto às informações obtidas”, os dados apontam
que 66,6% concordam que se sentiram seguros
com as informações obtidas; e no item 25 –“ Estas
ações colaboraram para minha recuperação”, na maioria,
90% dos entrevistados concordam que os esclarecimentos colaboraram para sua recuperação.
Já o item 19 – “Recebi orientações sobre a utilização de travesseiro e assumir posição antálgica ao tossir”;
item 20 – “Recebi orientação sobre exercícios de membros
inferiores e recursos antitrombóticos” e item 21 – “Acredito que receber orientações sobre o ambiente UTI, monitorização, intubação e de todos os dispositivos venosos,
drenos e sondas ajuda na recuperação pós-operatória” –
observou-se que, referente ao item 19, 50% dos pacientes receberam orientações, tanto sobre o uso
de travesseiros quanto a necessidade de exercícios
respiratórios. Já com relação ao item 20, 56,6% relatam terem recebido informações sobre exercícios
de membros inferiores e recursos antitrombóticos.
Com relação ao item 21, evidenciou-se que 86,6%
dos sujeitos da pesquisa concordam que receberam
orientações sobre o ambiente da UTI, monitorização, drenos e dispositivos utilizados para ajudar na
recuperação pós-operatória. É necessário dar ao
paciente a orientação sobre a pressão ao tórax com
a utilização de travesseiros ou compressas enrola-
O adequado conhecimento da situação que está
por vir, neste caso a cirurgia, torna o paciente
mais tranquilo e preparado para a intervenção cirúrgica. A orientação pré-operatória é evidenciada através da percepção dos seres envolvidos como
um momento provedor de calma e tranquilidade,
noção, esclarecimento e conhecimento, instrução
e coragem11. O paciente, ao ser submetido a um
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evento cirúrgico, tem suas necessidades psicológicas e fisiológicas básicas alteradas, o que afeta o seu
equilíbrio físico-emocional.9 . Todo paciente deve
ter suas necessidades consideradas e avaliadas pela
equipe de enfermagem, sendo a orientação parte
do procedimento. Essa afirmação demonstra que a
orientação de enfermagem elaborada de forma planejada para atender e minimizar os anseios do paciente acerca do procedimento cirúrgico repercute
de forma positiva na sua recuperação11, 38.
relação às orientações fornecidas.
O predomínio de crítica nesse sentido serve
como alerta da necessidade de mudanças sobre as
orientações fornecidas pela equipe de enfermagem.
Na revisão da literatura, foi ressaltado, ao longo do
estudo, o quanto o ambiente da UTI é temível aos
pacientes, sendo o local de maiores dúvidas. Esta,
infelizmente, ainda é um lugar desafiador ao imaginário humano, associado à gravidade e à morte,
portanto um ambiente hostil, capaz de gerar um
medo imprevisível e incontrolável a quem necessita
de cuidados especializados19.
O item 26, identificado como “Deixe sua crítica,
sugestão ou elogio às orientações que recebeu e se faltou
orientação de seu interesse” – (Gráfico1) apontou que
44% dos entrevistados apresentaram críticas com
O estudo proposto nesta pesquisa objetivou
avaliar a eficácia da orientação de enfermagem em
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Mussi GM, Souza KM, Félix MS. Avaliação da orientação de enfermagem no período perioperatório de cirurgia cardíaca • Science in Health • set-dez 2013; 4(3):
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perioperatório de cirurgia cardíaca de RM. Buscamos evidenciar tanto por meio dos resultados quanto pelo conflito destes com a literatura existente,
que o paciente previamente orientado sobre procedimentos cirúrgicos apresenta melhor resposta
de recuperação e maior disposição para colaborar
durante a execução destes.
mostraram-se menos eficientes. Verificamos que o
paciente não é informado sobre o ambiente da UTI
e dispositivos com que irá se deparar após narcose anestésica (sondas, drenos cateteres e intubação
orotraqueal), e assim não sabe a finalidade dos mesmos e, portanto, a colaboração e a compreensão ficam prejudicadas.
Com foco numa enfermagem moderna e holística, não centrada apenas na execução do cuidado,
mas atenta ao direito do paciente e família a informações pertinentes ao período perioperatório,
deve-se objetivar esclarecer e minimizar todas as
dúvidas, dando o suporte esperado e facilitando a
aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem, norteando os diagnósticos de enfermagem e facilitando o plano de intervenções.
Como acadêmicos de enfermagem destacamos a
necessidade de uma orientação contínua que possa
garantir ao paciente autonomia de conhecimento.
Para a enfermagem fica o desafio de tornar a orientação de cirurgia cardíaca um instrumento individualizado, capaz de fornecer conhecimento sobre
todos os processos, corroborando, assim, para minimizar o estresse cirúrgico que o paciente vivencia.
Nesta pesquisa, se nota que as orientações referentes ao pré-operatório atenderam às necessidades
da grande maioria da amostra e que orientações
pertinentes ao período pós-operatório em UTI
Sugerimos a realização de novos estudos voltados à elaboração de instrumentos de orientação,
em cirurgia cardíaca, recorrendo-se a esses cuidados com evidências científicas.
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Artigo de Revisão/Review Articles
ISSN 2176-9095
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ADMISSÕES EM CENTRO CIRÚRGICO CLASSIFICADAS POR ESPECIALIDADE DE
PACIENTES EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA: UM BREVE ESTUDO OBSERVACIONAL
SURGICAL CENTER ADMISSIONS CLASSIFIED BY SPECIALTY FOR PATIENTS IN
EMERGENCY SITUATIONS: A BRIEF OBSERVATIONAL STUDY
José Roberto Souza Pereira 1
Evanilza Borges Alves 2
João Victor Fornari 3
Anderson Sena Barnabé 4
Renato Ribeiro Nogueira Ferraz 5
RESU MO
Este estudo observacional foi realizado em um hospital municipal da Zona Sul da capital paulista com o objetivo de identificar
os motivos das admissões dos pacientes em situações de emergência, agrupando-os por especialidade no centro cirúrgico,
bem como o destino dos mesmos após a cirurgia. Os dados obtidos são provenientes do acompanhamento de 20 indivíduos
atendidos em um período determinado. Os resultados mostraram que os traumas foram os motivos mais comuns para a admissão de pacientes no setor descrito, principalmente os encaminhados para a neurocirurgia. Todavia, boa parte dos pacientes permaneceu internada na recuperação pós-anestésica ao invés de serem encaminhados para a unidade de terapia intensiva
(na maioria dos casos por falta de leitos na unidade), privando-os do atendimento por profissionais mais bem treinados para
esse tipo de situação. Novos estudos que acompanhassem pacientes nas mesmas condições por um tempo maior após a cirurgia e durante o período de recuperação poderiam dizer se a não transferência para o setor mais indicado influenciaria no
prognóstico.
Palavras-chave: Medicina de Emergência • Cirurgia Geral • Unidades de Terapia Intensiva
ABSTRACT
This observational study was conducted in a municipal hospital located in the southern São Paulo city with the aim of identifying the reasons for admissions of patients in emergency situations, grouping them by specialty in the surgical center, as well
as by their destination after surgery. The data are obtained from the monitoring of 20 patients seen in a given period. The
results showed that trauma was the most common reason for admission of patients described in the sector, mainly referred
for neurosurgery. However, many patients remained hospitalized in the post-anesthetic recovery instead of being sent to the
intensive care unit (in most cases for lack of beds in the unit), depriving them of specialized care by professionals trained for
this type situation. New studies to accompany patients under the same conditions for a longer period of time after surgery
and during the recovery period could tell if the lack of on time transfer to the most appropriate sector would influence the
prognosis.
Key words: Emergency Medicine • General Surgery • Intensive Care Units
1 Graduado em Enfermagem pela Universidade Ítalo Brasileira. Especialista em Saúde Coletiva com ênfase em Programa de Saúde da Família pela Universidade Nove de Julho (UNINOVE) – SP.
[email protected]
2 Graduada em Enfermagem pela Faculdade de Ciências Humanas, Saúde e Educação de Guarulhos. Especialista em Saúde Coletiva com ênfase em Programa de Saúde da Família pela Universidade Nove de Julho (UNINOVE) – SP [email protected]
3 Enfermeiro e Nutricionista, Mestre em Farmacologia pela UNIFESP. Docente do Departamento de Saúde da UNINOVE. Professor dos cursos de Pós-graduação da Universidade Gama Filho –
UGF [email protected]
4 Biólogo, Mestre e Doutor em Saúde Pública pela USP – SP. Docente do Departamento de Saúde da UNINOVE. Professor dos cursos de Pós-graduação da Universidade Gama Filho – UGF
[email protected]
5 Biólogo, Mestre e Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo – SP. Professor do Mestrado Profissional em Gestão em Sistemas de Saúde da UNINOVE - SP. Professor dos cursos
de Pós-graduação da Universidade Gama Filho – UGF. [email protected]
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ISSN 2176-9095
Pereira JRS, Alves EB, Fornari JV, Barnabé AS, Ferraz RRN. Admissões em centro cirúrgico classificadas por especialidade de pacientes em situações de emergência: um breve estudo observacional • Science in Health • set-dez 2013; 4(3): 164-8
INTRODUÇÃO
atendimento durante todo o período perioperatório5.
Os acidentes e as situações violentas, assim denominados pela Classificação Internacional de Doenças (CID) na sua décima revisão, como causas
externas de lesões e envenenamento, têm sido motivos constantes de atendimentos e de internações
no Brasil, resultando em alta demanda aos serviços
de saúde, além do inerente sofrimento das vítimas.
Ainda, elevados custos diretos e indiretos, com
respeito ao próprio evento e também a suas sequelas, comprometem a qualidade de vida dos que por
eles foram acometidos 1.
Todos os fatores previamente discutidos que
afetam os pacientes na preparação para a cirurgia
aplicam-se a esses pacientes, em geral em um intervalo de tempo muito condensado. Na realidade, a avaliação pré-operatória pode coincidir com
os esforços de reanimação no departamento de
emergência. Para o paciente inconsciente, o consentimento informado e as informações essenciais,
como as alergias e a história clínica pregressa pertinente precisam ser obtidos a partir de um membro
da família, quando a cirurgia de emergência decorre do trauma5. O estado psicológico do paciente
que se submete a cirurgia de emergência deve ser
rapidamente examinado quando ele está acordado.
O paciente pode ter sofrido uma experiência muito ameaçadora e precisar de suporte e explicações
adicionais sobre a cirurgia5.
O atendimento adequado e o tempo decorrido
entre o acidente e a admissão hospitalar é um fator
extremamente relevante para reduzir a mortalidade das vítimas de lesões produzidas por acidentes
e violência. A primeira hora após a ocorrência de
uma lesão traumática é considerada o tempo crítico
para a instituição do tratamento que modificará o
prognóstico 2.
Perante as informações aqui apresentadas, julga-se importante a realização da quantificação dos
motivos de admissão em um centro cirúrgico com
o intuito de, conhecendo-se melhor as características da população atendida, sistematizar o atendimento e melhorar o desempenho dos profissionais
envolvidos.
Após o atendimento na emergência hospitalar,
os pacientes vítimas de acidentes e violência, ou até
mesmo acometidos por doenças com diagnósticos
desconhecidos e que correm risco de morte, são
encaminhados ao centro cirúrgico para a equipe
especializada, com o intuito de serem submetidos a
procedimentos cirúrgicos variados 3
OBJETIVO
Clavreul4 (1983) ressalta que o estudante de medicina é submetido a um discurso que tem como finalidade desenvolver um saber absoluto e positivo.
Tal discurso considera a doença e não o ser humano, além de excluir a subjetividade, tanto de quem
fala como de quem escuta. O corpo é tido como
local da doença e nunca sede de desejo. Assim, o
médico é obrigado a pesquisar a causalidade da doença em fatos materiais.
Identificar os motivos das admissões dos pacientes em situações de emergência no centro cirúrgico, categorizando-os por especialidade, bem como
verificar o destino deles após o atendimento, visando conhecer a realidade da unidade e buscando
criar programas de sistematização do atendimento.
MÉTODO
Trata-se de um estudo prospectivo, quantitativo
e observacional, realizado no período de agosto de
2011, nos dias ímpares, horário noturno, em um
hospital municipal localizado na Zona Sul da Cidade de São Paulo - SP, considerado referência em
As cirurgias de emergência não são planejadas
e ocorrem com pouco tempo para a preparação. A
natureza imprevisível do trauma e da cirurgia de
emergência gera desafios únicos para a equipe de
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ISSN 2176-9095
Pereira JRS, Alves EB, Fornari JV, Barnabé AS, Ferraz RRN. Admissões em centro cirúrgico classificadas por especialidade de pacientes em situações de emergência: um breve estudo observacional • Science in Health • set-dez 2013; 4(3): 164-8
atendimento de emergência.
ingestão de corpo estranho = 5% (01 indivíduo);
abdome perfurado = 5% (01 indivíduo) e ferimento abdominal = 5% (01 indivíduo).
Foram incluídos neste estudo todos os pacientes encaminhados em caráter de emergência e que
foram conduzidos de imediato ao centro cirúrgico
da Instituição. Dos indivíduos atendidos foram observados dados como sexo, idade, etnia, motivos da
admissão, especialidades cirúrgicas às quais foram
encaminhados, bem como o seu destino. Os dados
foram apresentados por suas frequências absoluta e
relativa ao total da amostra, sem a aplicação de testes estatísticos específicos.
Em relação à especialidade cirúrgica, 35% (07
indivíduos) foram encaminhados para a neurocirurgia; 30% (06 indivíduos) para a ortopedia; 20%
(04 indivíduos) para a cirurgia geral; 10% (02 indivíduos) para a endoscopia e 5% (01 indivíduo) para
a buco-maxilo.
Quanto ao destino dos pacientes no pós-operatório, 85% (17 indivíduos) foram encaminhados à
recuperação anestésica, 10% (02 indivíduos) para
UTI adulto e 5% (01 indivíduo) para UTI pediátrica.
Todos os pacientes arrolados neste estudo (ou
seus responsáveis) consentiram na utilização de
tais informações através da assinatura de Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Nenhuma informação que pudesse identificar os pacientes ou a
Instituição onde este trabalho foi realizado foi divulgada. Esta pesquisa foi registrada no Conselho
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) e aprovada pela instituição onde foi realizada por estar
de acordo com as diretrizes previstas na resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde quanto aos
seus aspectos éticos e legais.
DISCUSSÃO
Identificar os motivos das admissões hospitalares em condições de emergência é essencial, pois,
conhecendo-se as causas dessas admissões, podem
ser criados protocolos de atendimento compatíveis
com cada tipo de necessidade, reduzindo o tempo
de espera, contribuindo para um melhor prognóstico do indivíduo afetado.
RESULTADOS
Os resultados deste trabalho mostram que o
número de admissões é maior em relação ao sexo
masculino. Isso se justifica pelo fato destes indivíduos estarem mais expostos às violências e acidentes, o que contribui, na maior parte das indicações,
para atendimento de emergência pelas equipes do
trauma2.
No período descrito, foram admitidos 20 pacientes, sendo 65% do sexo masculino (13 indivíduos) e 35% do sexo feminino (07 indivíduos), com
média de idade de 33 ± 21 anos. Quanto à etnia,
observou-se que 45% (09 indivíduos) eram pardos,
35% (07 indivíduos) eram brancos, e 20% (04 indivíduos) negros.
Embora tenhamos trabalhado com um número pequeno de admissões, oriundo de doze dias de
observação, os percentuais apresentados nas admissões de negros e pardos contrariam a pesquisa
populacional realizada por Campante6, cujos resultados mostram um índice de acometimento menor
dessas duas populações na região Sudeste do Brasil,
local onde o estudo foi realizado. Acreditamos que,
para relacionar o número de admissões por etnia
com a frequência da etnia na população, pesquisas
Ao se avaliar os motivos de admissão, foram
identificadas as seguintes incidências: TCE (Traumatismo Crânio Encéfalo) = 35% (07 indivíduos);
fratura de membros superiores = 15% (03 indivíduos); fratura de membros inferiores = 15% (03
indivíduos); dor abdominal = 10% (02 indivíduos);
fratura de mandíbula = 5% (01 indivíduo); HDA
(Hemorragia Digestiva Alta) = 5% (01 indivíduo);
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ISSN 2176-9095
Pereira JRS, Alves EB, Fornari JV, Barnabé AS, Ferraz RRN. Admissões em centro cirúrgico classificadas por especialidade de pacientes em situações de emergência: um breve estudo observacional • Science in Health • set-dez 2013; 4(3): 164-8
arrolando uma quantidade bem maior de indivíduos são imprescindíveis.
cirurgia, para uma unidade de recuperação compatível com suas necessidades põe em risco a sua recuperação, devido aos perigos que podem ocorrer
por falta de profissionais capacitados, equipamentos e materiais insuficientes para a sua recuperação.
Vale lembrar a necessidade de cada unidade hospitalar conhecer a clientela à qual presta serviço,
visando fornecer atendimento imediato dentro das
necessidades de cada paciente. Para isso, levantamentos periódicos das admissões por especialidade
cirúrgica, das características dos pacientes atendidos e do desfecho dos casos seriam uma importante
ferramenta para a melhora contínua dos serviços
prestados.
Discutindo-se os motivos das admissões dos pacientes deste estudo, nota-se que são compatíveis
com o perfil de um hospital de referência nos atendimentos de emergência, sejam tais atendimentos
decorrentes de violência, acidentes ou até mesmo
doenças com diagnósticos desconhecidos, prevalecendo os traumas com os percentuais maiores2.
Com respeito às especialidades cirúrgicas mais
solicitadas, os resultados obtidos mostram uma
incidência maior das admissões relacionadas com
as especialidades envolvidas nos atendimentos de
emergências de traumas, sendo as três primeiras a
neurocirurgia com 35%, a ortopedia com 30% e
a cirurgia geral com 20% dos atendimentos. Martins1 (2005)apresentou resultados diferenciados
com relação aos percentuais de atendimentos de
traumas, estando estes envolvidas com boa parte
dos atendimentos cirúrgicos. Em seu estudo, TCE
significou 33% dos atendimentos, realizados pela
neurocirurgia. As fraturas representaram 9,2%,
dos atendimentos direcionados para a ortopedia.
Ainda, 4,8% dos atendimentos do trauma foram
direcionados para cirurgia geral.
Reconhecemos que este é apenas um estudo
piloto, realizado com uma amostra populacional
muito reduzida, e que levantou apenas a prevalência pontual de um fenômeno específico. Todavia,
chamamos a atenção para a necessidade da realização de trabalhos controlados, com amostra significativa, e que comparem resultados de vários centros, com o intuito de averiguar se o fenômeno aqui
observado poderá se repetir quando estudado em
maior escala.
CONCLUSÃO
Por fim, foi observado neste trabalho o alto
percentual de encaminhamento para recuperação
anestésica após o atendimento cirúrgico. É sabido
que a sala de recuperação anestésica é o setor de
destino do maior número dos pacientes que são
submetidos à cirurgia. Todavia, os resultados deste
estudo não demonstraram que todos os pacientes
tinham indicação de recuperação nesse setor. Alguns deles apresentavam necessidade de encaminhamento para as Unidades de Terapia Intensiva,
que na ocasião encontravam-se com sua lotação esgotada. Por esse motivo, os resultados apontam o
baixo percentual no destino dos pacientes para as
UTIs adulto e pediátrica.
Os dados deste breve levantamento categorizaram as admissões de emergência por especialidade,
prevalecendo os maiores percentuais nas admissões
de traumas, em indivíduos do sexo masculino, na
especialidade de neurocirurgia. Quanto ao destino no pós-operatório, a recuperação anestésica
prevaleceu com maior percentual. A falta de vagas
nas UTIs fez com que muitos pacientes acabassem
sendo encaminhados para a recuperação anestésica.
Estudos realizados num maior período de tempo,
com maior número de pacientes, e com um acompanhamento mais prolongado no pós-operatório,
poderiam elucidar se a transferência para a recuperação pós-anestésica e não para a UTI influenciou
no prognóstico dos pacientes.
O não encaminhamento desses pacientes, após a
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Artigo de Revisão/Review Articles
ISSN 2176-9095
Pereira JRS, Alves EB, Fornari JV, Barnabé AS, Ferraz RRN. Admissões em centro cirúrgico classificadas por especialidade de pacientes em situações de emergência: um breve estudo observacional • Science in Health • set-dez 2013; 4(3): 164-8
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Mini Revisão/Mini Review
ISSN 2176-9095
Science in Health
set-dez 2013; 4(3): 169-72
COMPARAÇÃO ENTRE A TAXA DE SOBREVIDA DO ENXERTO RENAL ORIUNDO DE
DOADOR CADÁVER E DOADOR VIVO
COMCPARISON OF RENAL ALLOGRAFT SURVIVAL RATE FROM CADAVER DONORS
AND FROM LIVING DONORS
Jéssica Suller Garcia 1
João Victor Fornari 1
Daniele Rodrigues 2
Renato Ribeiro Nogueira Ferraz 2
Maria Jose Leonardo 2
Daniela Angelo 2
Demetrius Paiva Arçari 3
Israel Silva 2
Anderson Bernabé 2
RESU MO
Introdução: O primeiro transplante renal data de 1960; porém, ele continua sendo o tratamento de escolha para a doença renal
crônica avançada. O número de órgãos de doadores cadáveres não é suficiente para a quantidade de pessoas na fila de espera
para o transplante; logo, o órgão de doador vivo também é utilizado. Objetivos: Realizar uma revisão sistemática sobre a taxa
de sobrevida do enxerto renal oriundo de doadores cadáver e vivo. Métodos: Foi feita uma pesquisa bibliográfica na base de
dados PubMed/MEDLINE, no período de agosto a outubro de 2012. Resultados: Foram incluídos 11 artigos, que relacionavam o estudo entre os dois tipos de doadores. Conclusão: O órgão oriundo de doador vivo apresenta melhor sobrevida devido
ao menor tempo de isquemia fria, menor tempo de diálise do paciente e melhor compatibilidade entre receptor e doador.
Palavras-chave: Transplante de rim • Doadores de tecidos • Doadores vivos • Sobrevivência de enxerto.
ABST R ACT
Introduction: The first kidney transplant date from 1960, however, it remains the treatment of choice for advanced chronic
kidney disease. The number of organs from cadaver donors is not enough for the amount of people on the waiting list for
transplantation, so the organ from a living donor is also used. Objectives: Conduct a systematic review on survival rates of
kidney graft derived from cadaver donors and alive. Methods: It was performed a literature search in PubMed/MEDLINE,
from August to October 2012. Results: Eleven articles were included, related to the study between the two types of donors.
Conclusion: The organ derived from a living donor has a better survival due to less cold ischemia time, shorter dialysis patient
and better compatibility between recipient and donor.
Key words: Kidney transplantation • Tissue donors • Living donors • Graft survival.
1 Departamento de Biotecnologia da Universidade Nove de Julho – UNINOVE – São Paulo, SP, Brasil
2 Departamento de Saúde da Universidade Nove de Julho – UNINOVE – São Paulo, SP, Brasil
3 Departamento de Saúde da Universidade Nove de Julho – UNINOVE – São Paulo, SP, Brasil - departamento de Saúde do Centro Universitário Amparense – UNIFIA – Amparo, SP, Brasil
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oriundo de doador cadáver e doador vivo • Science in Health • set-dez 2013; 4(3): 169-2
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
A ideia de transplante de órgãos é muito antiga
na humanidade. Muitas são as esculturas e pinturas
em que quimeras são representadas. No entanto, o
transplante de órgãos passou da fantasia à possibilidade quando, no início de século XX, se aprimoraram as técnicas cirúrgicas que permitiram efetivamente a realização de enxertos1. Tal procedimento
tornou-se o mais eficiente tratamento para uma
série de doenças terminais2. Uma das mais notáveis
realizações da Medicina no século XXI é o marcante sucesso dos transplantes e isso é bem ilustrado
pelos transplantes renais1.
Uma revisão sistemática foi realizada através de
pesquisas no banco de dados PubMed/ MEDLINE
utilizando a seguinte estratégia de busca: (((renal
transplant) AND graft survival) AND cadaver donor) AND living donor). O filtro foi utilizado na
interface “Advanced”. Foram recuperados artigos
através dos seguintes critérios de inclusão: textos
integrais livres, publicados nos últimos cinco anos,
tendo humanos como fonte dos estudos comparando a sobrevida do enxerto renal entre doadores cadáver e vivo. Devido ao baixo número de artigos
encontrados na busca, todos foram lidos e utilizados na revisão.
O primeiro transplante renal data de 1960, porém, ele continua sendo o tratamento de escolha
para a doença renal crônica avançada1,3, a qual é
definida como lesão renal, evidenciada por anormalidades estruturais e funcionais por mais de três
meses ou persistente redução da filtração glomerular pelo mesmo período 4. A melhora da qualidade
de vida e a redução de mortalidade para a maioria
dos pacientes fizeram com que esse procedimento
se firmasse como a melhor terapêutica há mais de
50 anos1, além de apresentar um custo mais baixo
do que a diálise3.
RESULTADOS
A revisão da literatura foi finalizada no dia 14
de Outubro de 2012. Um total de 08 artigos foi encontrado, dos quais apenas um se adequou aos critérios de inclusão. Depois de uma leitura cuidadosa
e de uma análise, 07 artigos foram excluídos por
não compararem a sobrevida do enxerto renal entre receptores de órgão de cadáver e de vivo. Logo,
com base nas referências bibliográficas dos artigos,
mais 08 trabalhos foram separados e incluídos no
estudo por compararem a sobrevida do enxerto de
doadores cadáver e vivos.
No entanto, existe uma escassez de órgãos
doados ao lado de uma crescente lista de espera,
aumentando com o tempo de espera do paciente
pelo órgão1. Doação de órgãos de cadáver deve ser
desenvolvida em cada país, tanto quanto possível,
como indicado na Resolução Madrid. No entanto, a
doação de rim vivo deve ser considerada uma parte importante de qualquer programa de transplante
de órgãos. Pela resolução, a Organização Mundial
de Saúde insta os Estados-membros “... para estender o uso de doações de rins vivos quando possível” 2.
Segundo Rajaeefard et al.4 (2012), apesar de não
haver relação significativa entre a taxa de sobrevivência e o tipo de doador, a prevalência de rejeição
foi muito maior em transplantes de doadores falecidos (25,8%), enquanto que em doadores vivos,
aparentados e não aparentados, a prevalência de rejeição foi de 5% e 8,7%, respectivamente.
No estudo de Guirado et al.5 (2008), levando-se
em conta apenas o tipo de transplante recebido, os
pacientes que recebem um transplante de doadores
vivos têm melhor sobrevida do enxerto e apresentam melhores resultados do que aqueles que recebem de um doador falecido. A explicação poderia
O seguimento do paciente transplantado renal
é um caminho logo e complexo, sujeito a várias intercorrências1.
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Garcia JS, Fornari JV, Rodrigues D, Ferraz RRN, Leonardo MJ, Angelo D, Arçari DP, Silva I, Bernabé A. Comparação entre a taxa de sobrevida do enxerto renal
oriundo de doador cadáver e doador vivo • Science in Health • set-dez 2013; 4(3): 169-2
estar na melhor compatibilidade de HLA, a idade
mais jovem do receptor e o menor tempo de diálise
do transplantado de doador vivo.
nica entre rins de vivos e doadores falecidos. Uma
superexpressão renal significativa de muitos componentes da via do complemento são vistas em rins
de doadores falecidos antes da reperfusão e tal fato
pode prejudicar o enxerto. Porém, após o transplante, na ausência de qualquer função retardada
do enxerto ou lesão histológica, a ativação adicional da unidade de expressão do gene de complemento independe da fonte doadora. Dada a associação previamente estabelecida de expressão do gene
do complemento com a rejeição aguda do enxerto,
pode-se supor que o meio local do aloenxerto renal
está agora preparado para a ativação imunitária e
lesão alvo em ambos os tipos de doadores.
Entre os 1.204 receptores de rins de doadores
vivos, 96 pacientes (7,97%) tiveram complicações
vasculares enquanto 37 (12,5% dos 296 receptores
de rins de cadáveres desenvolveram complicações
vasculares, segundo o estudo de Salehipour e colaboradores6.
O estudo de Berman et al.7(2008) utilizou resultados de dados da UNOS, a Rede Unida de Compartilhamento de Órgãos, que há muito tempo demonstrou que as melhores taxas de sobrevivência
ocorrem em receptores de rins de doadores vivos.
Por exemplo, a análise de cinco anos das taxas de
sobrevivência de Kaplan Meier para transplantes de
rim realizados entre 1995 e 2002 é de 90,5% para
os beneficiários de doadores vivos, ao contrário de
82,5% para os pacientes que receberam órgãos de
doadores falecidos.
Já Graff et al.11 (2009), utilizaram dados de registro da OPTN para investigar associações de células T positivas (T+) e células T negativa / células
B positiva (T-B+) com risco de falência precoce
do enxerto (0-1 anos) e tardia (anos> 1-5) após
o transplante. Em transplantados de doadores vivos, T-B+ estava associada com um risco relativo
de cerca de 40% mais elevado de perda de enxerto
no final do período de estudo. Padrões similares
foram obtidos para doadores falecidos.
O transplante renal de doador vivo possui várias
vantagens sobre o transplante de doador cadáver,
incluindo um tempo de espera menor com a possibilidade de transplante antes da diálise, uma menor
taxa de perda gradativa da função do enxerto e melhora na sobrevivência deste a longo prazo, segundo
informações obtidas na revisão de Akoh8.
A análise crítica de Solà12 afirma que os melhores resultados na sobrevida do enxerto de doadores
vivos com relação aos doadores cadáveres devem-se
ao menor tempo do tratamento dialítico.
Utilizando a sua base de dados de um centro
único, Matas et al.9 (2008) verificaram que os sobreviventes após 10 anos do transplante tinham
uma taxa relativamente constante de perda de enxerto, maior em receptores de doadores cadáveres
do que de doadores vivos. Algumas dessas perdas
do enxerto ocorreram devido à “morte com a função”, que é de se esperar com o envelhecimento
da população. No entanto, a média de idade dos
pacientes do estudo no momento da morte com a
função foi de 55 ± 13 anos.
Com base em todos os estudos relatados, verificamos que o órgão oriundo de doador vivo apresenta melhor sobrevida do enxerto no receptor.
Tal fato somente é possível, porque o receptor de
doador vivo acaba passando por menor tempo de
diálise, o órgão fica menos tempo em isquemia fria
(momento em que o órgão deixa o corpo do doador
até o transplante no receptor) e a compatibilidade
entre receptor e doador pode ser melhor estudada.
Naesens et al10 (2009) forneceram uma análise
em profundidade das diferenças de expressão gê-
Esses estudos acabam por propiciar uma solução
à extensa lista de espera por um rim na fila dos
SÍNTESE DE EVIDÊNCIA
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oriundo de doador cadáver e doador vivo • Science in Health • set-dez 2013; 4(3): 169-2
transplantes, pois a doação de órgão de cadáver,
embora em grande número, ainda não é suficiente e
tal fato deve-se, ainda, ao medo e receio da família
do falecido. Porém, faz-se necessário o estudo dos
doadores vivos anos após o transplante para de fato
se verificar se a sobrevida com apenas um rim não
irá prejudicar o organismo dessa pessoa.
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Science in Health
set-dez 2013; 4(3): 173-7
CISTO ÓSSEO TRAUMÁTICO MANDIBULAR: RELATO DE CASO
MANDIBULAR TRAUMATIC BONE CYST: CASE REPORT
Tiago Estevam de Almeida 1
João Paulo Silveira Gandara 1
Gabriel Helene Cainelli 1
José Antonio Scrocco da Silva 1
Caio Maximiano de Oliveira 1
Maria Luiza Ramos de Carvalho 1
Rodrigo Ippolito Bouças 2
Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Jr 3
Eduardo Achar 4
RESU MO
O cisto ósseo traumático é uma lesão não neoplásica, que não apresenta cápsula de revestimento epitelial, não caracterizando, assim, um cisto clássico. Acredita-se que a lesão se origine devido a uma hemorragia intraóssea com consequente liquefação do coágulo, levando formação de uma cavidade patológica. A incidência do cisto ósseo traumático é de 1% dos cistos
maxilo-mandibulares, acometendo principalmente a região de sínfise e corpo mandibular. A maior prevalência é na segunda
década de vida, sendo rara em adultos. Por ser assintomático, é diagnosticado, normalmente, em exames de imagem de
rotina. Em relação ao tratamento, há diversas abordagens: ressecção, curetagem, enxerto ósseo, injeção de corticosteroides
e, mais recentemente, injeção de medula óssea autóloga. Neste trabalho é relatado um caso diagnosticado após um ano de
acompanhamento ortodôntico, onde se optou pelo tratamento cirúrgico do cisto ósseo traumático, demonstrando ser um
procedimento simples e com um prognóstico, em longo prazo, extremamente favorável.
Palavras-chaves: Cistos ósseos • Ferimentos e lesões • Doenças maxilares • Cirurgia bucal.
ABST R ACT
The traumatic bone cyst is a non-neoplastic lesion that lacks capsule epithelial lining; therefore it is not a classic cyst . It
is believed that the lesion is originated due to an intra-osseous hemorrhage with resultant liquefaction of the clot leading
to formation of a pathologic cavity. The incidence of traumatic bone cyst is 1% of the maxillo-mandibular cysts, affecting
mainly the region of mandibular symphysis and body. The highest prevalence is in the second decade of life and it is rare in
adults. Being asymptomatic, it is usually diagnosed on routine imaging studies. Regarding to treatment, there are several
approaches: resection, curettage, bone grafting, corticosteroid injection and, more recently, injection of autologous bone
marrow. We report a case diagnosed after one year follow-up orthodontic, where we opted for surgical treatment of traumatic bone cyst, proving to be a simple procedure and prognosis, long-term, extremely favorable.
Key-words: Bone cysts; Wounds and injuries; Maxillary diseases; Diagnosis; Surgery, oral.
1 Acadêmicos de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID).
2 Mestre e Doutor em Bioquímica pela UNIFESP-EPM; Professor Adjunto pela Universidade de Santo Amaro (UNISA); Professor pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) e Professor
pela Universidade Bandeirante – Anhanguera (UNIBAN).
3 Mestre e Doutor em Cirurgia pela UNIFESP-EPM; Professor Titular e Chefe do núcleo de Clínica Cirúrgica da Universidade Santo Amaro (UNISA); Coordenador do Curso de Medicina da
UNISA e Professor de Habilidades Cirúrgicas da UNICID.
4 Mestre e Doutor em Nefrologia pela UNIFESP-EPM; Especialista em Docência pela Universidade Cidade de São Paulo; Professor Tutor e de Habilidades Cirúrgicas da UNICID.
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Almeida TE, Gandara JPS, Cainelli GH, Silva JAS, Oliveira CM, Carvalho MLR, Bouças RI, Ribeiro Jr. MAF, Achar E. Cisto ósseo traumático mandibular: relato de
caso. • Science in Health • set-dez 2013; 4(3): 173-7
INTRODUÇÃO
rulhos por seu ortodontista que descobriu a lesão
radiolúcida na região mentual em uma radiografia
panorâmica de controle. O curioso é que o ortodontista só observou a presença da lesão um ano
após o início do tratamento.
O cisto ósseo traumático é uma lesão não neoplásica, que não apresenta cápsula de revestimento
epitelial com evidencia própria, não possuindo, assim, características de cistos. Essa ausência de cápsula faz com que sua patogênese não seja totalmente
conhecida1. Acredita-se que a lesão se forme, provavelmente, devido a uma hemorragia intraóssea
com consequente liquefação do coágulo, levando à
formação de uma cavidade patológica, o “cisto” 2.
A anamnese revelou um trauma na região mentual quando o paciente tinha 4 anos de idade. Ao
exame físico não se constatou nenhum abaulamento ou crepitação óssea. Também os elementos dentários envolvidos na lesão apresentavam vitalidade
pulpar aos testes térmicos e de percussão.
A incidência do cisto ósseo traumático é de 1%
de todos os cistos maxilo-mandibulares, acometendo principalmente a região de sínfise e corpo mandibular. A maior prevalência é na segunda década
de vida, sendo rara em adultos 2,3.
Os exames de imagem, radiografia panorâmica e tomografia computadorizada, revelaram uma
lesão radiolúcida em região mentual, entre os elementos dentários 13 e 23.
Essa patologia apresenta uma diversidade de denominações na literatura médica e odontológica,
como: cisto ósseo simples, cisto ósseo traumático,
cisto ósseo hemorrágico e cisto ósseo solitário.
Com base na história coletada e nos exames
complementares, foi proposta como tratamento a
biópsia excisional.
O ato cirúrgico foi realizado sob anestesia geral
com intubação naso-traqueal, no qual se realizou
uma incisão tipo Novak-Peter entre os elementos
dentários 13 a 23. Ao se expor a região do mento,
notou-se que o osso nessa região estava papiráceo
e assim não houve dificuldades para se realizar a
punção que apresentou um conteúdo sanguinolento. Foi realizada uma osteotomia vestibular com tamanho aproximado 3,0 por 2,0 cm a partir de um
alveolótomo. A cavidade óssea foi curetada e abundantemente irrigada onde se confirmou a ausência
de cápsula cística.
Normalmente, esses cistos são diagnosticados em exames de imagem de rotina, já que
são assintomáticos, apresentando uma imagem
unilocular delimitada por uma cortical.
Com relação ao tratamento, há uma divergência na literatura, desde o tratamento cirúrgico até
o acompanhamento que espera por uma resolução
espontânea.
A proposta deste trabalho é relatar um caso cirúrgico de cisto ósseo traumático, demonstrando
que tal patologia apresenta um tratamento simples
com um prognóstico, em longo prazo, extremamente favorável.
Os fragmentos ósseos e o conteúdo da punção
foram enviados para análise patológica que revelaram aspectos de normalidade. A ferida cirúrgica
foi suturada com fio de nylon 4,0, sendo removida
com 7 dias de pós-operatório.
RELATO DE CASO
Paciente C.L.S., 21 anos de idade, gênero masculino, leucoderma, residente no município de
Santa Isabel, no Estado de São Paulo, Brasil, foi
encaminhado ao Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Municipal de Urgências de Gua-
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O cisto ósseo traumático tem como principal
teoria fisiopatológica um trauma, que levaria a uma
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caso. • Science in Health • set-dez 2013; 4(3): 173-7
hemorragia intraóssea, com consequente liquefação do coágulo, e à formação de uma cavidade cística, indo de acordo com o caso relatado, já que na
história da lesão o paciente apresentou um trauma
na região quando tinha 4 anos de idade1,2.
porém alguns autores relatam não haver diferença
entre os gêneros7.
Com relação à localização do cisto ósseo traumático, este é mais comum na mandíbula, região
do corpo seguido da região de sínfise 4, onde estava
localizada a patologia do caso relatado.
Com relação à epidemiologia, a literatura afirma que essa patologia é mais comum na segunda
década de vida4,5. No caso apresentado, o paciente
acabara de entrar na 3° década de vida; esse diagnóstico um pouco tardio em relação à literatura
aconteceu devido à falha de seu ortodontista que
não deu atenção devida a sua documentação ortodôntica.
Há uma concordância da literatura de que o
cisto ósseo traumático apresenta-se assintomático;
sendo assim, se explica seu diagnóstico durante radiografias de rotina, como no caso exposto8
A literatura relata diversas modalidades de tratamento, incluindo ressecção, curetagem, enxerto
ósseo, injeção de corticosteroides e, mais recentemente, injeção de medula óssea autóloga9,10 .
Essa patologia apresenta uma prevalência maior
no gênero masculino6 indo de acordo com o caso,
Figura I: Aspecto transoperatório, onde se nota cavidade óssea vazia após lavagem.
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Almeida TE, Gandara JPS, Cainelli GH, Silva JAS, Oliveira CM, Carvalho MLR, Bouças RI, Ribeiro Jr. MAF, Achar E. Cisto ósseo traumático mandibular: relato de
caso. • Science in Health • set-dez 2013; 4(3): 173-7
Figura II: Radiografia panorâmica de controle pós-operatório após a cirurgia, onde já se observa reconstituição óssea no local.
Dentre estas, a curetagem cirúrgica com intensa
lavagem da cavidade óssea é a opção mais recomenda1,2, o que vai de acordo com o relato apresentado (Figura I). Por fim, a literatura também afirma
que esses cistos podem regredir de forma espontânea. Devido a ser um procedimento de baixo risco e também à necessidade de rápida resolução do
caso para que o paciente continuasse o tratamento
ortodôntico, optou-se pelo tratamento cirúrgico.
A Figura II evidencia a radiografia panorâmica de
controle pós-operatório após a cirurgia, onde já se
observa reconstituição óssea no local.
um período de proservação para acompanhar a remissão da lesão e detectar precocemente possíveis
alterações na resposta ao tratamento11.
Portanto, o cisto ósseo mandibular traumático,
por ser considerado assintomático, é diagnosticado, normalmente, em exames de imagem de rotina. Em relação ao tratamento, foram observadas
diversas abordagens, entre elas, ressecção, curetagem, enxerto ósseo, injeção de corticosteroides e,
mais recentemente, injeção de medula óssea autóloga. O tratamento cirúrgico demonstrou ser um
procedimento simples e com um prognóstico, em
longo prazo, extremamente favorável.
Embora sua recidiva seja rara e esteja relacionada a uma intervenção inadequada, recomenda-se
176
Mini Revisão/Mini Review
ISSN 2176-9095
Almeida TE, Gandara JPS, Cainelli GH, Silva JAS, Oliveira CM, Carvalho MLR, Bouças RI, Ribeiro Jr. MAF, Achar E. Cisto ósseo traumático mandibular: relato de
caso. • Science in Health • set-dez 2013; 4(3): 173-7
Embora diversas publicações científicas evidenciem relatos de caso e os diferentes tratamentos
dessas lesões, a ausência de informações sobre a
etiopatogênese do cisto ósseo impossibilita qualquer discussão sobre a participação do trauma or-
todôntico em seu desenvolvimento. Assim, o ortodontista necessita de atenção especial aos exames
radiográficos possibilitando, assim, um diagnóstico
precoce e preciso de possíveis lesões ósseas.
REFERÊNCIAS:
1. L
ago CA, Cauás M, Pereira AMP, Portela L. Cis-
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aureano Filho JR, Araújo de Morais HH, Raldo
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mandible of possible iatrogenic origin: a case report and brief review of the literature. Head Face
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R E V I S TA S C I E N C E I N H E A LT H
Guia de publicação para autores.
ISSN 2176-9095
Universidade Cidade de São Paulo
TIPOS DE PUBLICAÇÃO
R E L ATO DE P E S QU I S A .
São artigos descrevendo dados de pesquisa original, produto de observação experimental, clínica ou desenho teórico. Relatos de casos não são considerados como dentro do escopo da revista.
M I N I-R E V I S ÕE S.
Tratam-se de pequenas revisões temáticas destinadas a chamar a atenção para as conseqüências, implicações ou avanços de determinados temas na área da saúde e afins.
P O N T O D E V I S TA . Essa sessão é dedicada a ensaios, que podem ser análises e comentários sobre um determinado assunto, seja ele observado sob uma nova perspectiva ou quando algum aspecto admite uma nova interpretação. Em geral, os textos essa sessão são assinados por convidados da revista; porém autores podem propor
assuntos cuja pertinência será avaliada pelo corpo editorial.
RESENH A S.
Espaço aberto a resenhas de livros que os colaboradores se interessem em divulgar. Devem ser
acompanhadas do Título original, autor do livro resenhado, Editora e ISSN ou ISBN.
C A R TA S A O E D I T O R .
edições anteriores.
Esse é um espaço aberto a comentários e réplicas sobre material publicado na revista em
G U I A D E P U B L I C A Ç Ã O PA R A A U T O R E S .
Submissões para a revista Science in Health e todo o trato até a publicação são feitas on line. As instruções
para composição do manuscrito estão em “Instruções aos Autores da Science in Health no site: http://www.
unicid.br/new/revista_scienceinhealth/06_set_dez_2011/revista_scienceinhealth_06.html.
Seus arquivos devem ser enviados em formato de editor de texto (Word® ou “Rich Text Format”- rtf) para
o e-mail [email protected]. Os arquivos para análise por pares serão formatadas em PDF, bem
como no processamento posterior para edição e publicação. Toda a correspondência a partir da submissão inicial,
acompanhamento e eventuais revisões serão feitos através de comunicação eletrônica por e-mail.
Os artigos devem ser elaborados em língua Portuguesa corrente ou, a critério do(s) autor(es), opcionalmente
em língua Inglesa. No caso de manuscritos em Inglês, caberá ao proponente a adequação da grafia e gramática
que será objeto de avaliação pelos pareceristas e comitê editorial. No caso de submissões em Português, a editora
reserva-se no direito de solicitar ou efetuar (conforme o caso) eventuais modificações para adequação do perfeito
léxico. Na elaboração do texto dever estar indicados os locais sugeridos de inserção de figuras e tabelas e as citações (e referências) bibliográficas devem respeitar a convenção-estilo de Vancouver. O texto dever ser digitado
em processadores de texto compatíveis com a plataforma Windows, usando preferencialmente as letras em Times
New Roman ou Arial, tamanho 12, com espaçamento duplo, margens padrão (2,5 cm nas quatro dimensões),
justificado à esquerda em páginas numeradas a partir do título (página 1). Símbolos devem ser inseridos no texto,
no local apropriado, e o uso de caracteres especiais deve ser evitado ao máximo. A confecção do arquivo deve
respeitar um dos cinco tipos de publicações aceitas pela revista, que contêm regras próprias.
R E L A T O D E P E S Q U I S A : Sugere-se que o texto principal deva conter entre 3.000 e 5.000 palavras, excluindo
referências bibliográficas, e deve ser construído contendo:
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• Página de rosto com o título do artigo em Português e o título em língua Inglesa, nome do(s) autor(es),
nome do local e afiliação institucional do(s) autor(es), endereço postal, endereço eletrônico e número
do telefone do autor correspondente.
• Um resumo em língua Portuguesa e um outro (abstract) em língua Inglesa, não maior que 250 palavras
cada, com uma lista de até cinco palavras-chave em Português e até cinco palavras-chave (keywords)
em Inglês.
• Corpo do texto contendo quatro seções principais: Introdução, Material e Métodos, Resultados e Discussão. Figuras e Tabelas devem ser apresentadas após a lista de referências. Numerar figuras e tabelas
com algarismos (não utilizar números Romanos).
• Agradecimentos e apoio financeiro, quando houver.
• Referências bibliográficas.
• Legendas de figuras.
M I N I - R E V I S Õ E S . Manuscritos relativamente curtos (preferencialmente entre 4.000 e 10.000 palavras) com
a intenção de chamar a atenção para temas específicos incorporando descobertas originais e/ou apontando para
novas implicações sobre o assunto. O(s) autor(es) deve(m) apresentar uma retrospectiva histórica e a seguir discutir aspectos controversos oferecendo a visão e criticismo do(s) autor(es) a respeito do assunto. É desejável que
se empregue uma linguagem genérica, de modo a ampliar o universo de leitores sobre o tema. A página de rosto,
resumos (Inglês e Português, de até 250 palavras), agradecimentos e referências bibliográficas seguem o padrão
determinado para Relato de Pesquisa. O corpo do texto deve conter um sumário com o as subdivisões que trata
o artigo logo no início sendo seguido pelo desenvolvimento do manuscrito.
P O N T O D E V I S TA . Textos com um limite máximo de 3.000 palavras e um máximo de 15 referências bibliográficas. Compõem-se de uma breve introdução, o desenvolvimento do texto principal e as referências bibliográficas, podendo prescindir das subdivisões Material e Métodos e Resultados, cujo conteúdo de ser diluído ao longo
do texto. Ilustrações são limitadas a duas, sejam figuras, tabelas ou sua combinação. Regras para página de rosto
e agradecimentos são similares às de Relatos de Pesquisa, porém os resumos em Português e Inglês têm restrição
de até 150 palavras, mais até cinco palavras-chave.
RESENH A S.
São artigos bastante breves (até 1.500 palavras), onde o(s) autor(es) oferecem um resumo e opiniões sobre a leitura de um livro de interesse para as áreas de graduação e pós-graduação da Universidade Cidade de
São Paulo e do público em geral. Uma ilustração pequena (até meia página) pode ser aceita. Não são necessárias:
a página de rosto, as subdivisões tradicionais no corpo do texto e o(s) resumo(s). O texto deve conter, ao final,
o Título original e autor do livro resenhado, Editora e ISSN ou ISBN, e passará por processo de avaliação pelos
Editores.
C A R TA S A O E D I T O R .
A Science in Health está aberta a receber, a qualquer momento, correspondência dos
leitores com comentários, críticas e opiniões a respeito do material publicado na própria revista. Parte da correspondência será publicada, em especial aquela que aponta e questiona aspectos interessantes e pertinentes
sobre artigos divulgados. Os Editores reservam-se o direito de selecionar e condensar partes da correspondência
para preservar a natureza científica da revista, de atender aos limites físicos do espaço destinado e ainda facilitar
a compreensão dos leitores, mas sem modificar o conteúdo original do(s) autor(es). Quando necessário, serão
convidados autor(es) do(s) artigo(s) citados para réplicas ou tréplicas, no sentido de preservar o espaço destinado
179
ao debate científico e assegurar amplo direito a todos.
EL ABOR AÇÃO DA F IGUR A S.
Figuras são aceitas em formatos EPS, TIFF, PDF ou JPEG. Importante saber
que figuras em JPEG não oferecem a necessária definição e podem comprometer a qualidade do trabalho a ser
divulgado. Utilize um mínimo de 300 dpi de resolução para imagens em preto e branco e coloridas e para desenhos (bitmapped line drawings) um mínimo de 1000 dpi. Combinações de ambos (bitmapped line/half-tone,
coloridas ou gradações de cinza) deverão ser construídas a partir de 500 dpi. Quando trabalhar com desenhos
vetoriais (EPS), grave os arquivos no modo gráfico. Não trabalhe ou importe imagens usando processadores de
texto ou similar. Cada figura deve ser preparada de forma individual e compor um arquivo único em uma página
ou meia página impressa (limites máximos de 170mm X 230mm ou 80mm X 230mm, respectivamente). As
figuras devem ser referenciadas Figura (abreviatura Fig.) e numeradas sequencialmente em ordem de citação e
em números arábicos. As legendas devem ser auto explicativas e permitir a compreensão do material apresentado
sem a necessidade de ler o texto principal.
E L A B O R A Ç Ã O D E TA B E L A S . Tabelas devem ser construídas de modo a serem compreendidas sem a leitura do
texto, em numeração (arábica) consecutiva de acordo com a ordem de aparecimento e citação. Cada tabela precisa conter um título e um cabeçalho e as unidades de medida devem estar claramente indicadas. Colunas e linhas
devem ser compostas por grades de tabulação e não por espaçamento. Utilize um guia de construção de tabelas
em seu processador de texto. Atente para a não duplicidade de resultados na combinação de tabelas e gráficos.
C O N S I D E R A Ç Õ E S É T I C A S . Artigos submetidos para publicação precisam conter declaração de conduta e, em
especial quando tratar de humanos, devem trazer testemunho de que foram aprovados por Comissão de Ética
em acordo com a Declaração de Helsinke de1964 (http://www.wma.net). Também deve explicitamente declarar que as pessoas foram devidamente esclarecidas e que o(s) autor(es) detêm o consentimento para inclusão no
estudo. Detalhes que permitam a identificação dos sujeitos devem ser omitidos. Tratando-se de trabalhos usando
modelos animais, estes devem declarar que todo o desenrolar experimental foi feito em acordo com os princípios
de conduta para uso e cuidado animal, dentro de leis específicas. O corpo editorial se reserva no direito de rejeitar manuscritos que não contemplam os requisitos acima mencionados. Autor(es) é(são) responsável(is) por falsas
declarações ou malversação dos princípios acima.
REF ERÊNCIA S.
As referências citadas no texto devem estar presentes na lista de referências (e vice-versa).
Resultados não publicados e comunicações pessoais não são aceitos como referências e seu uso não é recomendado. Caso seja imprescindível, essas citações devem ser seguidas das expressões (resultados não publicados ou
comunicação pessoal, respectivamente) no corpo do texto principal. Citações de trabalhos aceitos, mas ainda
não publicados devem ser sucedidos da informação “in press”. Trabalhos em preparação, mas não publicados, não
devem ser citados. A revista Science in Health adota o sistema autor-data para citação, em conformidade com o
determinado no documento Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals [International Commitee of Medical Journal Editors, Ann Int Med (126): 36-47, 1997). Assim, as citações no texto
devem estar entre parênteses, identificadas pelo sobrenome dos autores e o ano da publicação do documento. Elas
necessitam ser pertinentes e, quando mais de uma, devem seguir a ordem cronológica de aparecimento. Tanto as
citações quanto a lista de referências devem seguir a recomendação do Estilo de Vancouver. A lista de referências
deve ser composta em ordem alfabética e, se necessário, cronológica. Mais de uma referência de um mesmo autor
devem ser identificadas com letras minúsculas “a”, “b”, “c”, acrescidas após o ano de publicação
P R O VA S.
Quando aceito, será enviado ao autor correspondente um arquivo de prova contendo a forma editada
do artigo, que deverá ser revisado e aprovado pelo autor. Quaisquer correções devem ser listadas e apontadas para
posterior ajuste. Nessa época não serão aceitas modificações no corpo do texto, apenas equívocos de digitação e
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acertos menores, sem interferência no conteúdo do manuscrito.
D I R E I T O S D E C Ó P I A . A submissão de um manuscrito à Science in Health implica que o material não foi publi-
cado (exceto na forma de resumo em anais de congresso ou como parte de monografia, dissertação, ou tese do
autor) e que não está em processo de submissão em outra revista. A submissão ainda implica que o autor correspondente obteve anuência de todos os demais co-autores e que obteve tácita autorização dos responsáveis pelos
locais onde foi feita a pesquisa. Se aceito o manuscrito, o autor correspondente assinará em nome de todos os
co-autores um termo de responsabilidade e ciência de disseminação das informações nele contidas.
TERMO DE TRANSFERÊNCIA DE DIREITOS AUTORAIS
Eu (nós), autor(es) do trabalho intitulado [título do trabalho], o qual submeto(emos) à apreciação da Revista
Science in Health, declaro(amos) concordar, por meio deste suficiente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da Revista Science in Health da Universidade Cidade
de São Paulo.
No caso de não-aceitação para publicação, essa transferência de direitos autorais será automaticamente revogada após a devolução definitiva do citado trabalho por parte da Revista de Science in Health da Universidade
Cidade de São Paulo.
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