ESCOLA DE ENFERMAGEM WENCESLAU BRAZ
AMANDA MIRANDA DOS SANTOS
RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DO DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO
II E O AUTOCUIDADO DOS PACIENTES DE UM MUNICÍPIO DE MINAS GERAIS
ITAJUBÁ - MG
2013
AMANDA MIRANDA DOS SANTOS
RELAÇÃO ENTRE O TEMPO DO DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO
II E O AUTOCUIDADO DOS PACIENTES DE UM MUNICÍPIO DE MINAS GERAIS
Trabalho de pesquisa do Programa de
Bolsa de Iniciação Científica (PROBIC) da
Escola de Enfermagem Wenceslau Braz
desenvolvido com apoio da Fundação de
Amparo à Pesquisa do Estado de Minas
Gerais (FAPEMIG).
Orientador: Prof.ª M.ª Cláudia Alessandra
Pereira Paixão
Coorientador: Prof.ª M.ª Maria Alice
Moreira Torres Santiago
ITAJUBÁ - MG
2013
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (EEWB)
Bibliotecária - Karina Morais Parreira - CRB 6/2777
© reprodução autorizada pela autora
S231r
Santos, Amanda Miranda dos.
Relação entre o tempo do diagnóstico de diabetes
mellitus tipo II e o autocuidado dos pacientes de um município de Minas Gerais / Amanda Miranda dos Santos. 2013.
52 f.
Orientadora: Prof.ª M.ª Cláudia Alessandra Pereira P.
Trabalho de Pesquisa (Programa de Bolsa de Iniciação Científica - PROBIC/FAPEMIG)-Escola de Enfermagem Wenceslau Braz - EEWB, Itajubá, 2013.
1. Autocuidado. 2. Diabetes mellitus. 3. Saúde coletiva. I. Título.
NLM: ZWK 810
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, exemplo de perseverança, dedicação e
maturidade, que com o passar dos anos não se endureceram, mas adquiriram a
virtude da mudança à medida que o tempo passa. Exemplo de não somente existir,
mas de ser humano. Amo vocês.
AGRADECIMENTOS
A Deus pelo dom da vida.
Aos meus pais Décio e Veralúcia pela educação.
A minha orientadora Prof.ª Ms. Cláudia Alessandra Pereira Paixão e Co- Orientadora
PGET. Maria Alice Moreira Torres Santiago pela dedicação, responsabilidade,
compreensão, perseverança e entusiasmo na elaboração deste trabalho.
“Escolha sempre o caminho que pareça o melhor, mesmo que seja o mais difícil; o
hábito brevemente o tornará fácil e agradável”.
Pitágoras
RESUMO
Trata-se de um estudo quantitativo, transversal e descritivo realizado com 50
portadores de Diabetes Mellitus tipo II cadastrados no programa Hiperdia nas
Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Estratégia de Saúde da Família (ESF) do
município de Itajubá, Minas Gerais. Os objetivos do estudo foram: Identificar a
quanto tempo os pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo II cadastrados no
programa Hiperdia do município de Itajubá, Minas Gerais receberam o diagnóstico
da doença; Conhecer o nível de autocuidado dos pacientes portadores de Diabetes
mellitus tipo II cadastrados no programa Hiperdia do município de Itajubá, Minas
Gerais; Estabelecer relação entre o autocuidado e o tempo de diagnóstico do
Diabetes Mellitus tipo II cadastrados no programa Hiperdia do município de Itajubá,
Minas Gerais. As variáveis foram tratadas pro meio do programa BioEstat 5.3, onde
foram calculadas médias, frequências, desvio padrão e Coeficiente de Pearson. As
conclusões do estudo foram: A média de idade encontrada foi de 60,5 anos com
desvio-padrão (DP) de ±13,7; O pacientes receberam o diagnóstico da doença, em
média, há 18 anos (DP±11,5); A prática de atividade física, a medicação e
monitorização da glicemia aproximaram-se do valor desejável que o paciente deve
ter em relação ao autocuidado Houve baixa aderência ao autocuidado quanto as
variáveis alimentação, cuidados com os pés e prática de exercício físico; Pacientes
tabagistas representaram 34% (17) da amostra e informaram fumar, em média, 7
cigarros por dia (DP±2,6); Não há correlação entre as variáveis tempo de diagnóstico
e aderência ao autocuidado em nenhuma das dimensões propostas pelo
instrumento QAD.
Palavras chave: Autocuidado. Diabetes mellitus. Saúde coletiva.
ABSTRACT
This is a quantitative, cross-sectional and descriptive study with 50 patients with
Diabetes Mellitus type II Hiperdia enrolled in the program in Basic Health Units (BHU)
and Health Strategy (FHS) of the municipality of Itajubá, Minas Gerais. The study
objectives were to: Identify how long the patients with Diabetes Mellitus Type II
program Hiperdia registered in the municipality of Itajubá, Minas Gerais received the
diagnosis; Knowing the level of self-care of patients with diabetes mellitus type II
registered in program Hiperdia the municipality of Itajubá, Minas Gerais; Establish
relationship between self-care and time since diagnosis of diabetes mellitus type II
Hiperdia enrolled in the program in the city of Itajubá, Minas Gerais. Variables were
treated to the middle of the BioEstat 5.3, which were calculated averages,
frequencies, standard deviation and coefficient of Pearson. The findings of the study
were: Mean age was 60.5 years with a standard deviation (SD) ± 13.7, the patients
received the diagnosis of the disease, on average, 18 years (SD ± 11.5 button) the
physical activity, medication and blood glucose monitoring approached the value
desirable that the patient should have in relation to self-care was low adherence to
self-care variables as diet, foot care and physical exercise; Patients smokers
accounted for 34% (17) of the sample and reported smoking an average of seven
cigarettes per day (SD ± 2.6); There is no correlation between the time of diagnosis
and adherence to self-care in any of the dimensions proposed by QAD instrument.
Keywords: Selfcare. Diabetes mellitus. Public health.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Profissão dos pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo II
cadastrados no programa Hiperdia do município de Itajubá, Minas Gerais.
(n=50).........................................................................................................................28
Tabela 2- Adesão ao autocuidado dos pacientes portadores de Diabetes
Mellitus tipo II cadastrados no programa Hiperdia do município de Itajubá,
Minas Gerais. (n=50)................................................................................................29
Tabela 3 – Quando o ultimo cigarro foi fumado pelos dos pacientes portadores
de Diabetes Mellitus tipo II cadastrados no programa Hiperdia do município de
Itajubá, Minas Gerais. (n=50)...................................................................................31
Tabela 4 – Análise de Correlação de Pearson entre o tempo de diagnóstico de
Diabetes Mellitus tipo II e autocuidado de pacientes portadores de Diabetes
Mellitus tipo II cadastrados no programa Hiperdia do município de Itajubá,
Minas Gerais. (n=50)................................................................................................32
LISTA DE SIGLAS
CNS
Conselho Nacional de Saúde
DM
Diabetes Mellitus
DM I
Diabetes Mellitus tipo I
DM II
Diabetes Mellitus tipo II
EEWB
Escola de Enfermagem Wenceslau Braz
ESF
Estratégia de Saúde da Família
HIPERDIA Sistema de acompanhamento e cadastramento de Hipertensos e
Diabéticos
QAD
Questionário de Atividades de Autocuidado com o Diabetes
SUS
Sistema Único de Saúde
UBS
Unidades Básicas de Saúde
UNIFEI
Universidade Federal de Itajubá
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO...........................................................................................
13
1.1
OBJETIVOS...............................................................................................
15
2
MARCO CONCEITUAL.............................................................................
16
2.1
DIABETES MELLITUS...............................................................................
16
2.2
SINAIS E SINTOMAS................................................................................
17
2.3
DIAGNÓSTICO..........................................................................................
17
2.4
TRATAMENTO........................................................................................... 17
2.5
DIETA NUTRICIONAL...............................................................................
18
2.6
HIPERDIA..................................................................................................
19
2.7
O PAPEL DO ENFERMEIRO..................................................................... 19
3
TRAJETÓRIA METODOLÓGICA.............................................................. 22
3.1
CENÁRIOS DO ESTUDO..........................................................................
3.2
DELINEAMENTO DO ESTUDO................................................................ 23
3.3
SUJEITO, AMOSTRA E AMOSTRAGEM..................................................
24
3.4
PRÉ TESTE.................................................................................
25
3.5
COLETA DE DADOS................................................................................
26
3.6
ANÁLISE DE RESULTADOS..................................................................... 27
3.7
ASPECTOS ÉTICOS DO ESTUDO
4
RESULTADOS........................................................................................... 28
5
DISCUSSÃO..............................................................................................
33
6
CONCLUSÃO............................................................................................
39
22
27
REFERÊNCIAS.......................................................................................... 40
APENDICE A - Instrumento de coleta de dados.................................... 45
APENDICE B - Termo de Consentimento livre e esclarecido.............
46
ANEXO A - Instrumento QAD.................................................................. 47
ANEXO B - Validação do Instrumento QAD........................................... 50
ANEXO C - Parecer Consubstanciado N. 804/2012............................... 51
13
1 INTRODUÇÃO
Segundo Peres, Franco e Santos (2006), o Diabetes Mellitus (DM) é um grave
problema de saúde pública decorrente de sua incidência, morbidade e mortalidade,
além dos custos sociais e financeiros. Essa doença atinge cerca de 246 milhões de
pessoas em todo o mundo sendo responsável pela morte de 3,8 milhões de
pessoas.
O Instituto da Criança com Diabetes (2010) ressalta que no Brasil estima-se
que haja 10 milhões de pessoas acometidas pelo DM, sendo que há previsões de
que este valor aumente em 25% a 50% nos próximos anos. Além disso, há uma
previsão de que em 2025 o número de pessoas vivendo com DM cheguem a 350
milhões.
A Federação Internacional de Diabetes (SD) afirma que em menos de 26
anos, 80% de todos os casos de DM serão residentes em países subdesenvolvidos
e em desenvolvimento, assim o autor concluiu que nestes países o impacto
econômico, social e de saúde será um fardo se nada for feito. O mesmo afirma que
a cada 10,1 segundos ocorrem uma morte relacionada ao DM, tendo uma previsão
de que na próxima década as taxas de mortalidade relacionada a esta doença
aumentem em 25%, podendo reduzir pela primeira vez em 200 anos a expectativa
de vida mundial.
Wild (2010) afirma que em 2000 a população total de portadores de DM no
Brasil foi estimada em 4,6 milhões de pessoas, ocupando o oitavo lugar entre os
países de maior prevalência dessa doença no mundo. Para 2030, a previsão é de
que o Brasil atinja uma população de 11,3 milhões de pessoas, subindo para o sexto
lugar nessa lista.
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SD) relata que o Diabetes Mellitus tipo II
(DM II) possui um fator hereditário maior que o tipo I, em que o DM II é cerca de 8 a
10 vezes mais comum que o DM I, tendo uma grande relação com a obesidade e o
sedentarismo. Estima-se que 60% a 80% dos portadores da doença sejam obesos.
Diante dos dados epidemiológicos e do convívio com pacientes portadores de
Diabetes Mellitus tipo II nas atividades de Ensino Clínico da disciplina Metodologia
do Cuidado III e IV, surgiu interesse em investigar questões relacionadas ao
autocuidado desses pacientes. Durante as atividades acadêmicas, percebi que
aparentemente poucos pacientes realizavam o autocuidado. Esse fato é confirmado
14
por Boas et al (2011) que afirma que entre as doenças que apresentam baixas taxas
de adesão ao regime terapêutico destaca-se o DM.
A Organização Mundial da Saúde (2003) afirma que vários fatores podem
interferir na adesão ao autocuidado, tais como: características pessoais, condição
socioeconômica, cultura, e aspectos relacionados ao tratamento, à doença, ao
sistema de saúde e à equipe profissional.
A importância da adesão ao regime terapêutico é devido às graves
complicações, de natureza aguda ou crônica, que a doença pode acarretar
(XAVIER; BITTAR; ATAÍDE, 2009).
Segundo Sandoval (2003), o DM pode causar complicações neuropáticas
(sensomotoras focais e autonômicas), agudas (hipoglicemia e cetoacidose diabética)
e crônicas. Essas estão classificadas em microvasculares (retinopatia e nefropatia) e
macrovasculares (cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular e doença vascular
periférica).
De acordo com Xavier; Bittar e Ataíde (2009), na prática assistencial é
possível deparar com o impacto que o DM tem sobre a saúde da população. Nessa
perspectiva, o enfermeiro, enquanto profissional de saúde, deve programar novas
práticas de cuidado capazes de promover a saúde dos diabéticos, já que a adesão
ao tratamento e o autocuidado são pontos frágeis da educação em saúde e que,
portanto, merecem ser refletidos profundamente.
Ao realizar levantamento bibliográfico, observamos que o fator "tempo" é um
elemento pouco explorado quando o relacionamos com o autocuidado de pacientes
com DM. Além disso, observamos que grande parte das publicações foi realizada
em grandes centros, caracterizando uma população que pode ser distinta daqueles
que moram em cidades menores devido aos fatores culturais, econômicos e sociais.
Sendo assim, acreditamos que poderemos aumentar e diversificar a produção
científica sobre o tema, além de favorecer a atuação dos profissionais de saúde na
promoção do autocuidado. Do ponto de vista social esperamos que, caso nosso
estudo seja um instrumento a mais para favorecer o autocuidado, o paciente poderá
desfrutar de melhor qualidade de vida, melhorando a saúde da família e diminuindo
gastos com o tratamento de complicações da doença.
15
1.1 OBJETIVOS
O presente estudo teve como objetivos:
x Identificar a quanto tempo os pacientes portadores de DM II
cadastrados no programa Hiperdia (Sistema de acompanhamento e
cadastramento de Hipertensos e Diabéticos) do município de Itajubá,
Minas Gerais receberam o diagnóstico da doença.
x Conhecer o nível de autocuidado dos pacientes portadores de DM II
cadastrados no programa Hiperdia do município de Itajubá, Minas
Gerais.
x Estabelecer relação entre o autocuidado e o tempo de diagnóstico do
DM II cadastrados no programa Hiperdia do município de Itajubá,
Minas Gerais.
16
2 MARCO CONCEITUAL
Neste capítulo foram abordados aspectos relacionados ao DM tendo foco no
DM II, bem como seus sinais e sintomas, diagnóstico, tratamento dando enfoque na
dieta nutricional, o programa Hiperdia e o papel do Enfermeiro no autocuidado.
2.1 DIABETES MELLITUS
Segundo Guyton (2005), Raff (2006), Contran (2000) o DM é uma síndrome
do metabolismo defeituoso de carboidratos, lipídeos e proteínas causada tanto pela
ausência de secreção de insulina quanto pela diminuição da sensibilidade dos
tecidos à insulina. O efeito básico de ausência de insulina ou da resistência à
insulina sobre o metabolismo da glicose é impedir a captação eficiente e a utilização
da glicose pela maioria das células do organismo, exceto para o cérebro. O mesmo
pode ser dividido em duas variantes comuns: DM I e DM II.
Raff (2006), afirma que pacientes com DM I quando não tratados, apresentam
concentrações elevadas de glicose no sangue, pelo fato da mesma não ser carreada
para dentro das células-alvo devido a diminuição excessiva ou completa da insulina,
pelo
fato
do
fígado
elaborar
continuamente
glicose
por
glicogenólise
e
gliconeogênese, secretando glicose na corrente sanguínea. Outro resultado da
deficiência de insulina é a lipólise, pronunciada com a elevação subsequente dos
níveis plasmáticos de glicerol e ácidos graxos, sendo uma grande parte dos ácidos
graxos convertidos pelo fígado em cetonas, se extrema, estas alterações
metabólicas culminam em uma emergência potencialmente fatal denominada
cetoacidose diabética.
Guyton (2005), descreve DM I como DM dependente de insulina, ocasionada
pela ausência ou diminuição acentuada da produção de insulina pelas células betas
pancreáticas. Em certas ocasiões, pode surgir secundariamente a partir de qualquer
doença que possa provocar extensa destruição das ilhotas pancreáticas como
pancreatite e tumores ou fatores genéticos.
De acordo com Raff (2006) outro tipo de DM é a denominada DM II,
antigamente denominado diabetes não-insulino-dependente, a insulina encontra-se
no plasma em níveis normais ou até acima do normal, sendo que o tratamento
geralmente não exige administração de insulina, embora um terço dos pacientes
17
portadores do DM II utilize a terapia insulínica, esta afeta principalmente adultos com
sobrepeso, iniciando-se tipicamente em meados da vida adulta.
2.2 SINAIS E SINTOMAS
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2011) e Associação Nacional
de Assistência ao Diabético (2012), os principais sinais e sintomas são: polidpsia,
poliúria, surgimento do hábito de urinar à noite, polifagia, perda de peso, visão turva,
baixa resistência às infecções, impotência sexual, fadiga, dores nas pernas devido à
má circulação, formigamento, dormências e dores nas mãos, pernas e pés.
2.3 DIAGNÓSTICO
Gross,
et
al
(2002)
relata
que
o
diagnóstico
do
DM
baseia-se
fundamentalmente nas alterações da glicose plasmática de jejum ou após uma
sobrecarga de glicose por via oral.
Fischbach (1998) afirma que os exames solicitados para a detecção do
diabetes são: Glicemia em jejum, teste oral de tolerância à glicose, hemoglobina
glicosilada, urina I, urina 24 horas, uréia, exame de fundo de olho, gasometria,
creatinina e automonitorização da glicemia.
2.4 TRATAMENTO
A sociedade brasileira de diabetes (SD) relata que para manter o DM I e II
controlado, é de suma importância realizar o tratamento, haja vista que este visa
manter o controle glicêmico adequado, seja com dieta hipocalórica, aumento da
prática de exercícios físicos e/ou uso de medicações. A alimentação do diabético
deve ser individualizada de acordo com as necessidades calóricas diárias, atividade
física e hábitos alimentares (ARAÚJO; BRITTO; CRUZ, 2000).
O exercício físico melhora a sensibilidade à insulina, consequentemente
diminui a hiperinsulinemia, aumenta a captação muscular de glicose, melhora o perfil
lipídico e a hipertensão arterial, além da sensação de bem-estar físico e psíquico
decorrente, e, também pode contribuir para a perda de peso (ASSOCIAÇÃO
NACIONAL DE ASSISTÊNCIA AO DIABÉTICO).
18
Vale ressaltar que deve ser feita uma cuidadosa avaliação quanto à presença
de complicações macro e microvasculares no diabetes mellitus, para definir os tipos
de exercícios mais apropriados, se neuropatia, nefropatia e/ou retinopatia estiverem
presentes (ARAÚJO; BRITTO; CRUZ, 2000).
Existem no momento diversas opções terapêuticas, que podem ser utilizadas
isoladamente ou em associações: sensibilizadores da ação de insulina (metformina,
tiazolidinedionas), anti-hiperglicemiantes (acarbose), secretagogos (sulfoniluréias,
repaglinida, nateglinida), drogas anti-obesidade e/ou insulina (ARAÚJO; BRITTO;
CRUZ, 2000).
A indicação da insulina no tratamento do diabetes mellitus reserva-se para
diabéticos sintomáticos, com hiperglicemia severa, com acetonemia ou acetonúria,
mesmo recém-diagnosticada, ou para diabéticos que não respondam ao tratamento
com
dieta,
exercício
e/ou
hipoglicemiante
oral,
anti-hiperglicemiante
ou
sensibilizadores da ação de insulina (SOCIEDADE BRASILEIRA DO DIABETES).
2.5 DIETA NUTRICIONAL
O consumo alimentar da população brasileira é um dos principais fatores
etiológicos do DM II, no qual está caracterizado por baixa frequência de alimentos
ricos em fibras e aumento da proporção de gorduras saturadas e açúcares na dieta
(FRANCISCHI et al., 2001).
E ainda, O DM II está diretamente associado ao aumento do índice de massa
corporal. Inclusive, a obesidade tem sido apontada como um dos principais fatores
de risco para o DM II. A obesidade e/ou sobrepeso estão presentes na maioria dos
pacientes portadores de DM II. Estima-se que entre 80% e 90% dos indivíduos
acometidos pelo DM II são obesos ou estão acima do peso (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
Segundo o Ministério da Saúde (2006), para o DM II, metade dos casos novos
poderia ser prevenidos evitando-se o excesso de peso.
Uma mudança nos hábitos alimentares, com a diminuição do consumo de
gorduras saturadas e açúcares e o aumento do consumo de fibras, pode exercer
uma poderosa influência na prevenção do sobrepeso, obesidade e Diabetes, como
também de outras doenças crônicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
19
Diante disso, é demonstrado o quão importante é uma dieta adequada para a
prevenção do e tratamento do DM II.
2.6 HIPERDIA
O Hiperdia tem como finalidade cadastrar e acompanhar os portadores de
Hipertensão Arterial e/ou Diabetes Mellitus atendidos na rede ambulatorial do
Sistema Único de Saúde – SUS, no qual permite gerar informação para aquisição,
dispensação e distribuição de medicamentos de forma regular e sistemática a todos
os pacientes cadastrados. O sistema envia dados para o Cartão Nacional de Saúde,
funcionalidade que garante a identificação única do usuário do Sistema Único de
Saúde – SUS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
De acordo com o Ministério da
Saúde (2006), os benefícios desse programa são:
•Orienta os gestores públicos na adoção de estratégias de intervenção;
•Permite conhecer o perfil epidemiológico da hipertensão arterial e do
diabetes mellitus na população.
•Cadastra e acompanha a situação dos portadores de hipertensão arterial
e/ou diabetes mellitus em todo o país;
•Geram informações fundamentais para os gerentes locais, gestores das
secretarias e Ministério da Saúde;
•Disponibiliza informações de acesso público com exceção da identificação do
portador;
•Envia dados ao CadSUS.
2.7 O PAPEL DO ENFERMEIRO NO AUTOCUIDADO
Segundo o Ministério da Saúde (2009), a equipe de saúde deve ter por
objetivo ajudar/apoiar o portador de diabetes mellitus a ter um papel mais ativo,
informado e competente para atingir metas e objetivos do tratamento e do
autocuidado, e para lidar com seu próprio estado de saúde.
Vale ressaltar que a equipe de saúde deve considerar que a experiência da
doença é um conhecimento único e individual, sendo este essencial para o ensinoaprendizagem tanto do paciente quanto dos mesmos (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2003).
20
A Enfermagem, como integrante da equipe multidisciplinar de saúde, tem o
desafio de instrumentalizar o portador no autogerenciamento da doença, buscando
estratégias e novas formas para um melhor cuidado de enfermagem, otimizando o
controle glicêmico, promovendo ações educativas centradas no paciente e em suas
necessidades, utilizando como ferramenta a educação (SANTOS et al., 2009).
O Ministério da Saúde (2006) relata as seguintes funções cabíveis ao
Enfermeiro:
1) Desenvolver atividades educativas, por meio de ações individuais e/ou
coletivas, de promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade;
desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes
diabéticos.
2) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitários e
supervisionar, de forma permanente, suas atividades.
3) Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para
Diabetes tipo II identificadas pelos agentes comunitários, definindo claramente a
presença do risco e encaminhado ao médico da unidade para rastreamento com
glicemia de jejum quando necessário.
4)
Realizar
consulta
de
enfermagem,
abordando
fatores
de
risco,
estratificando risco cardiovascular, orientando mudanças no estilo de vida e
tratamento não medicamentoso, verificando adesão e possíveis intercorrências ao
tratamento, encaminhando o indivíduo ao médico, quando necessário
5) Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão
(grupos de pacientes diabéticos).
6) Programar, junto à equipe, estratégias para a educação do paciente.
7) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames de rotina definidos
como necessários pelo médico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas
técnicas estabelecidas pelo gestor municipal.
8) Orientar pacientes sobre automonitorização (glicemia capilar) e técnica de
aplicação de insulina.
9) Repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências.
10)
Encaminhar
os
pacientes
portadores
de
diabetes,
seguindo
a
periodicidade de acordo com a especificidade de cada caso (com maior freqüência
para indivíduos não-aderentes, de difícil controle, portadores de lesões em
órgãosalvo ou com co-morbidades) para consultas com o médico da equipe.
21
11) Acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros
inferiores para identificação do pé em risco. Realizar, também, cuidados específicos
nos pés acometidos e nos pés em risco.
12) Perseguir, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido
junto
ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida
saudável, níveis pressóricos, hemoglobina glicada e peso).
13) Organizar junto ao médico, e com a participação de toda a equipe de
saúde, a distribuição das tarefas necessárias para o cuidado integral dos pacientes
portadores de diabetes.
14) Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisão dos pacientes
para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou
reformular as ações em saúde.
22
3 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA
Esta parte do trabalho conteve os aspectos relacionados ao local da
pesquisa, a população de estudo, a coleta de dados, os procedimentos utilizados
para a coleta, assim como a estratégia de análise de resultados. E para finalizar
este capítulo, retratamos os preceitos éticos da pesquisa.
3.1 CENÁRIOS DO ESTUDO
Localizada no sul de Minas Gerais, a cidade de Itajubá foi fundada em 19 de
março de 1819 e possui como área territorial 294, 835 km² (PREFEITURA
MUNICIPAL DE ITAJUBÁ, 2009).
O município está a 457 km da capital mineira, Belo Horizonte, a 315 km do
Rio de Janeiro e a 268 km de São Paulo. Tem como vizinho limítrofe Delfim Moreira,
Maria da Fé, Piranguinho, São José do Alegre e Wenceslau Braz. Suas principais
rodovias são: BR- 381 Rod. Fernão Dias, BR- 459 Rod. Juscelino Kubistchek, MG347 e MG- 383 (PREFEITURA MUNICIPAL DE ITAJUBÁ, 2009).
A população estimada do município em 2011 é de 91. 159 habitantes, com
densidade demográfica de 307, 49 hab./ km². Desta população 92% habitam na
região urbana e 8% na zona rural (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATÍSTICA- IBGE, 2011).
Há uma grande população estudantil em Itajubá, principalmente em cursos de
graduação e pós-graduação oferecidos pelas faculdades abrigadas na cidade, onde
estas são reconhecidas nacionalmente por ter um dos melhores sistemas de ensino
universitário do país como a Escola de Enfermagem Wenceslau Braz (EEWB) e
Universidade Federal de Itajubá (UNIFEI) (PREFEITURA MUNICIPAL DE ITAJUBÁ,
2009).
Economicamente, é um dos principais produtores de banana, destacando
também o cultivo de milho, a pecuária bovina e suína e em escala inferior, o café
(CONEXÃO ITAJUBÁ, 2009).
O comércio varejista é bem diversificado contando, atualmente, com mais de
400 estabelecimentos comerciais registrados na Associação Comercial, Industrial e
Empresarial de Itajubá (PREFEITURA DE ITAJUBÁ, 2009).
Na área da Saúde, Itajubá possui dois hospitais credenciados pelo Sistema
23
Único de Saúde (SUS), a saber: Santa Casa de Misericórdia de Itajubá e Hospital
Escola da Faculdade de Medicina de Itajubá, com níveis de atendimento desde
atenção básica até alta complexidade. A cidade possui nove Unidades Básicas de
Saúde (UBS), a citar: UBS Irmã Zenaide Nogueira Leite, UBS Nossa Senhora de
Lourdes, UBS Novo Horizonte, UBS Rebourgeon, UBS Santa Rita de Cássia, UBS
Santa Rosa, UBS Santos Dumont, UBS São Vicente e UBS Vila Rubens. A
prefeitura não informou o número de ESF (Estratégia de Saúde da Família) contidas
no município (PREFEITURA MUNICIPAL DE ITAJUBÁ, 2009).
Vale ressaltar que a Secretaria Municipal de Saúde mantém vários
programas diferenciados de assistência à Saúde, e entre as atividades se destacam:
Diabetes, Hipertensão, Saúde da Mulher, Tuberculose e Hanseníase, Aquisição de
Unidade Móvel, Cartão Nacional de Saúde, Programa de Epidemiologia e Controle
de Doenças, Programa de Combate às Carências Nutricionais, Programa de
Imunização, Programa de atenção ao adolescente, Programa DST/AIDS, Programa
de Saúde Bucal, Programa de Saúde da Família, Programa de Saúde Mental,
Programa de Atenção aos Deficientes, Programa de Combate à Dengue, Programa
de Informatização da Secretaria Municipal de Saúde e o serviço de vigilância
sanitária (PREFEITURA MUNICIPAL DE ITAJUBÁ, 2009).
3.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO
O presente estudo foi de abordagem quantitativa, do tipo transversal e
descritivo.
Optamos por essa abordagem, pois na abordagem quantitativa, o
pesquisador reúne evidências fundamentadas na realidade objetiva por meio da
utilização de instrumentos, isto é, formulação numérica que resulta em mensuração
formal e que é analisada por meio de procedimentos estatísticos (POLIT; BECK;
HUNGLER, 2004).
Para Gil (2002), o estudo quantitativo reúne opiniões e dados, por meio de
coletas, informações e técnicas estatísticas.
Para Brevidelli (2006), os estudos transversais são aqueles em que os dados
são coletados com um ou mais grupos de sujeitos em um momento particular do
tempo.
Os estudos transversais envolvem a coleta de dados em um ponto de tempo,
nos quais os dados relacionados às variáveis independente e dependente são
24
coletados simultaneamente (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).
Gil (2002) considera que o objetivo primordial das pesquisas descritivas é a
descrição das características de determinada população ou fenômeno, ou ainda
estabelecer relações entre variáveis. Nelas, o pesquisador estuda as características
de um grupo preocupado com a atuação prática. A pesquisa descritiva permite
abordar fenômenos naturais, descrevendo as relações existentes entre as variáveis,
sem a preocupação de elucidar as causas que as produzem.
A teoria descritiva serve para tornar os resultados de pesquisa significativos e
interpretáveis (POLIT; BECK, HUNGLER, 2004).
3.3 SUJEITO, AMOSTRA E AMOSTRAGEM
O estudo teve como sujeitos indivíduos com mais de 30 anos de idade,
portadores de DM II cadastrados no programa Hiperdia nas UBS e ESF do município
de Itajubá, Minas Gerais. Optamos em delimitar a idade mínima de 30 anos, pois
desejamos obter resultados mais fidedignos os autores que validaram o instrumento
utilizaram essa idade mínima e desejamos obter resultados fidedignos.
A amostra foi calculada por meio da seguinte fórmula utilizada por Triola (2008):
n=(ZĮ/2)².p.q/E², onde:
n = tamanho da amostra
ZĮ/2 = confiabilidade. No caso dessa pesquisa, utilizaremos Intervalo de Confiança (IC)de
95%. Portanto, ZĮ/2 = 1,96.
p = prevalência da doença em Itajubá =1,65% ou 0,0165
q = 1-p = 0,9835
E = erro amostral. Como foi considerado IC de 95%, o erro amostral é de 5%. Portanto E
=0,05
Sendo assim,
n = (1,96)².0,0165.0,9835/ (0,05)² = 24,9
Apesar de o cálculo amostral ter identificado número de 25 pacientes (no
mínimo) para realização do estudo, a amostra foi constituída de 10 pacientes de
cada UBS, onde estes deveriam estar cadastrados no programa Hiperdia. As UBS
escolhidas foram: Cantina, Dr. Raimundo Siqueira Paulista (CAIC), Ir. Zenaide
Nogueira Leite (CAENF) e nas ESF dos bairros Cruzeiro e Avenida/São Judas
25
Tadeu, na qual estas unidades foram selecionadas levando em consideração os
pontos cardeais norte, sul, leste e oeste, e ainda, a região central da cidade para
diversificar as características sócio demográficas dos pacientes. A amostragem foi
do tipo não probabilístico por conveniência seguindo os critérios de inclusão:
x Ser portador de Diabetes Mellitus tipo II e estar cadastrado no programa
Hiperdia em uma das unidades supracitadas;
x Concordar em participar do estudo;
x Ter idade igual ou superior a 30 anos;
x Ter recebido orientações sobre dieta, exercícios físicos, cuidados com os pés,
tabagismo e medicação de enfermeiro ou médico. Como utilizaremos um
instrumento validado, incluímos este critério, pois estes são itens a serem
avaliados quanto ao autocuidado no instrumento que pretendemos utilizar
(ANEXO A).
Os critérios de exclusão do estudo foram:
x Não concordar em participar do estudo;
x Ter idade igual ou inferior a 29 anos;
x Não estar cadastrado no programa Hiperdia.
3.4 PRÉ- TESTE
O pré-teste foi realizado após aprovação do presente projeto pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz com dois pacientes
de cada UBS e ESF já mencionadas, totalizando dez pacientes. Aqueles que fizeram
parte do pré-teste não foram incluídos na pesquisa. Após a análise do questionário e
do instrumento QAD "Questionário de Atividades de Autocuidado com o Diabetes"
(QAD) por meio das respostas obtidas no pré- teste foi iniciado a coleta dos dados.
3.5 COLETA DOS DADOS
Os dados foram coletados por meio de dois instrumentos sendo estes:
x Questionário: Foram coletados dados referentes à idade, gênero, tempo de
diagnóstico e ocupação (APÊNDICE A).
26
x Instrumento QAD: Foi utilizado o instrumento QAD (ANEXO A).
O QAD é um instrumento utilizado para questionar a realização de atividades
pelos pacientes e sua concordância com a prescrição médica ou de outro
profissional (MICHELS et al., 2010). O instrumento foi traduzido para o português,
adaptado culturalmente e avaliado suas propriedades psicométricas no ano de 2009
por pesquisadores catarinenses. O QAD é considerado instrumento de domínio
público (ANEXO B). Em Portugal, o mesmo foi validado em 2003 por Bastos e
colaboradores.
A validade e confiabilidade do QAD foram avaliadas e estabelecidas em
populações norte-americanas de língua inglesa e espanhola e também
em portugueses. Avalia cinco aspectos do regime de tratamento do
diabetes, agrupados em seis dimensões do autocuidado: alimentação
(geral e específica), atividade física, uso da medicação, monitorização da
glicemia e o cuidado com os pés, avaliando também o tabagismo. As
dimensões representam atividades distintas do tratamento do diabetes,
realizadas de maneira independente pelos pacientes. O questionário
original foi revisado e modificado a partir da avaliação de sete estudos
que o utilizaram na avaliação dos pacientes. O QAD revisado possui 12
itens para medir os componentes do autocuidado no DM, apresentando,
também, outros 14 itens adicionais que podem ser utilizados para
investigação mais detalhada de alguns desses cuidados. (MICHELS et
al., 2010).
A escala é parametrizada em dias por semana em que os indivíduos
apresentam determinado comportamento, variando o score de cada item
de 0 a 7. O score por dimensão resulta da média do número de dias dos
itens que constituem a dimensão (BASTOS; SEVERO; LOPES, 2007).
A coleta de dados foi realizada nas UBS ou ESF anteriormente citadas,
conforme o local de cadastro do paciente. Após agendamento do dia e horário com
o paciente, aplicamos os instrumentos em uma sala privativa. O paciente recebeu
informações sobre o estudo e foram sanadas suas dúvidas. Após o devido
esclarecimento em relação à pesquisa, solicitamos a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE B).
Os instrumentos foram preenchidos pelas pesquisadoras e, para garantir o
anonimato dos participantes, cada paciente recebeu um número.
3.6 ANÁLISE DOS RESULTADOS
No tocante ao QAD, os dados foram analisados conforme o método utilizado
por ambos os pesquisadores que validaram o instrumento, a saber Bastos; Severo e
27
Lopes (2007) e Michels et al. (2010).
Para a dimensão "alimentação" o valor próximo ou igual a sete foi
considerado "menos favorável à adesão", enquanto que o valor próximo ou igual a
zero foi considerado "mais favorável à adesão". “Nas dimensões “atividade física”,
“monitorização da glicemia”, “cuidados com os pés” e “medicação” foi considerado
“menos favorável à adesão” o valor próximo ou igual a zero, e “mais favorável à
adesão” valor próximo ou igual a sete”. A avaliação do tabagismo foi codificada
levando em consideração se o paciente é tabagista ou não, a média de cigarros
consumidos e a última vez que fumou. Os resultados obtidos do questionário e do
QAD foram tratados pelo programa estatístico BioEstat versão 5.3. Foram calculadas
médias, desvio padrão e frequência dos dados. Para verificar a correlação entre as
variáveis tempo de diagnóstico e autocuidado foi aplicado o teste de Correlação de
Pearson, no qual foram analisados o valor de r a fim de conferir a existência ou não
da correlação.
3.7 ASPECTOS ÉTICOS DO ESTUDO
Primeiramente foi solicitada autorização à Diretora da Escola de Enfermagem
Wenceslau Braz para a realização do estudo no CAENF (APÊNDICE C) e à
Secretária de Saúde da Prefeitura Municipal de Itajubá para realizar o estudo nas
UBS e ESF (APÊNDICE D). Posteriormente foi encaminhado o projeto desse estudo
ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem Wenceslau Braz, o qual,
após análise, aprovou-o sob protocolo de número 531/2011 (ANEXO C).
O presente estudo atendeu aos preceitos estabelecidos pela Resolução
número 196/96, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), de 10 de outubro de 1996
que diz respeito às diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo
seres humanos.
Somente após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de
Enfermagem Wenceslau Braz o estudo teve início.
28
4 RESULTADOS
A amostra foi composta por 25 mulheres e 25 homens, perfazendo uma
amostra de 50 pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo II cadastrados no
Programa Hiperdia das Unidades Básicas de Saúde do município de Itajubá, Minas
Gerais. A média de idade encontrada foi de 60,5 anos com desvio-padrão (DP) de
±13,7. Esses pacientes receberam o diagnóstico da doença, em média, há 18 anos
(DP±11,5).
A profissão dos pacientes que fizeram parte do estudo está apresentada na
tabela 1.
Tabela 1 - Profissão dos pacientes portadores de DM II cadastrados no programa Hiperdia do
município de Itajubá, Minas Gerais. (n=50)
Profissão
Frequência
Frequência Relativa
Absoluta
Do lar
6
12%
Aposentado
5
10%
Comerciante
4
8%
Cozinheira
4
8%
Operário
4
8%
Engenheiro
3
6%
Diarista
3
6%
Costureira
2
4%
Pedreiro
2
4%
Professor
2
4%
Administrador
1
2%
Auxiliar de escritório
1
2%
Babá
1
2%
Cuidador de idosos
1
2%
Farmacêutico
1
2%
Militar
1
2%
(continua)
29
Tabela 1 - Profissão dos pacientes portadores de DM II cadastrados no programa Hiperdia do
município de Itajubá, Minas Gerais. (n=50)
(conclusão)
Frequência
Profissão
Frequência Relativa
Absoluta
Padeiro
1
2%
Policial
1
2%
Prestador de serviços
1
2%
Técnico segurança do trabalho
1
2%
Não respondeu
5
10%
Total
50
100%
Fonte: Da autora
Nota: Instrumento de pesquisa
O fenômeno da adesão ao autocuidado avaliado pelo instrumento QAD na
amostra da população revelou os seguintes valores apresentados na tabela 2.
Tabela 2 - Adesão ao autocuidado dos pacientes portadores de DM II cadastrados no programa
Hiperdia do município de Itajubá, Minas Gerais. (n=50)
Variável
Média
Desvio-
(em dias)
padrão (±)
4,6
1,5
4,3
1,5
5,3
1,5
2,5
1,9
Alimentação geral
Em quantos dos últimos SETE DIAS seguiu uma dieta
saudável?
Durante o último mês, QUANTOS DIAS POR
SEMANA, em média, seguiu a orientação alimentar,
dada
por
um
profissional
de
saúde
(médico,
enfermeiro, nutricionista)?
Alimentação específica
Em quantos dos últimos SETE DIAS comeu cinco ou
mais porções de frutas e/ou vegetais?
Em quantos dos últimos SETE DIAS comeu alimentos
ricos em gordura?
(continua)
30
Tabela 2 - Adesão ao autocuidado dos pacientes portadores de DM II cadastrados no programa
Hiperdia do município de Itajubá, Minas Gerais. (n=50)
(conclusão)
Variável
Em quantos dos últimos sete dias comeu doces?
Média
Desvio-
(em dias)
padrão (±)
3,2
1,9
6,8
0,9
1,7
1,9
5,5
2,1
5,4
2,2
2,1
2,1
2,6
2,4
3,4
2,2
6,8
0,6
6,9
0,1
6,6
0,7
Atividade física
Em quantos dos últimos SETE DIAS realizou atividade
física durante pelo menos 30 minutos?
Em quantos dos últimos SETE DIAS praticou algum
tipo de exercício físico específico?
Monitorização da glicemia
Em quantos dos últimos SETE DIAS avaliou o açúcar
no sangue?
Em quantos dos últimos SETE DIAS avaliou o açúcar
no sangue o número de vezes recomendado
pelo médico ou enfermeiro?
Cuidados com os pés
Em quantos dos últimos SETE DIAS examinou os
seus pés?
Em quantos dos últimos SETE DIAS examinou dentro
dos sapatos antes de calçá-los?
Em quantos dos últimos SETE DIAS secou os
espaços entre os dedos dos pés depois de lavá-los?
Medicação
Em quantos dos últimos SETE DIAS tomou seus
medicamentos
do
diabetes,
conforme
foi
recomendado?
Em quantos dos últimos SETE DIAS tomou suas
injeções de insulina, conforme foi recomendado?
Em quantos dos últimos SETE DIAS tomou o número
indicado de comprimidos do diabetes?
Fonte: MICHELS, 2010. p.644-649.
Nota: Instrumento de pesquisa
31
A análise estatística da amostra revelou que a prática de atividade física, a
medicação e monitorização da glicemia aproximam-se do valor desejável que o
paciente deve ter em relação ao autocuidado. Entretanto, houve baixa aderência ao
autocuidado quando as variáveis alimentação, cuidados com os pés e prática de
exercício físico foram analisadas.
Pacientes tabagistas representaram 34% (17) da amostra e informaram
fumar, em média, 7 cigarros por dia (DP±2,6). Ao serem questionados sobre quando
fumaram o ultimo cigarro obteve-se os resultados listados na tabela 3.
Tabela 3 - Quando o ultimo cigarro foi fumado pelos dos pacientes portadores de DM II
cadastrados no programa Hiperdia do município de Itajubá, Minas Gerais. (n=50)
Variável
Frequência absoluta
Frequência relativa
Hoje
14
40%
Há mais de 2 anos
19
54,2%
Há 4 a 12 meses atrás
1
2,9%
No último mês
1
2,9%
Total
35
100%
Fonte: Da autora
Nota: Instrumento de pesquisa
Ao questionar o paciente sobre tabagismo, o instrumento QAD oferece
apenas as opções de resposta “tabagista” ou “não tabagista”. Apenas 17 pacientes
informaram ser tabagista no momento da coleta dos dados. Apesar disso, ao
questioná-los sobre quando fumaram o ultimo cigarro, encontramos 35 respostas
que confirmaram que o paciente fumou em algum momento de sua vida, portanto
pode-se suspeitar que 18 pacientes são ex tabagistas.
O presente estudo analisou a possibilidade de haver relação entre o tempo do
diagnóstico da doença e a adesão ao autocuidado. Conforme valores descritos na
tabela 4 é possível observar que não há correlação entre tais variáveis, isto é, o
tempo do diagnóstico da doença não interfere na adesão ao autocuidado.
32
Tabela 4 - Análise de Correlação de Pearson entre o tempo de diagnóstico de DM II e
autocuidado de pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo II cadastrados no programa
Hiperdia do município de Itajubá, Minas Gerais. (n=50)
Variável correlacionada
Valor de r
Valor de p
-0,23
0,10
Ingesta de Gorduras
0,18
0,20
Ingesta de doces
-0,01
0,91
0,01
0,89
ao tempo
Ingesta de porções de
frutas
Realização de atividade
física
Prática de exercícios
físicos
Teste de glicemia
Teste de glicemia
conforme orientação
Autoexame dos pés
Exame dos sapatos
antes de calça-los
Secagem dos pés após
lava-los
Uso de medicamentos
para Diabetes
Uso de insulina
Uso de medicamentos
conforme prescrição
Fonte: Da autora
Nota: Instrumento de pesquisa
-0,08
-0,08
-0,00
0,10
0,11
0,24
0,03
-0,37
0,16
0,53
0,57
0,98
0,46
0,43
0,08
0,79
0,007
0,26
33
5 DISCUSSÃO
O presente estudo demonstrou que houve baixa aderência relacionada ao
autocuidado com a alimentação dos pacientes com DM II. Corroborando com esse
resultado, autores afirmam que a Saúde Pública brasileira e americana tem como
um dos maiores desafios o controle metabólico de pessoas com a doença DM em
evolução (ASSUNÇÃO; SANTOS; COSTA, 2002).
Os resultados obtidos demonstraram que os pacientes que participaram do
estudo. O consumo alimentar dos brasileiros tem como características baixa
frequência de alimentos ricos em fibras e alto consumo de gorduras saturadas e
açúcares na dieta, sendo este associado a um estilo de vida sedentário
(FRANCISCHI et al., 2001).
Autores relatam de que a dieta brasileira, podendo esta ser denominada dieta
“ocidental” é caracterizada por uma alta ingestão de produtos lácteos integrais,
carnes vermelhas, bebidas adocicadas, açúcares e sobremesas, redução do
consumo de frutas, verduras e legumes, estando diretamente relacionada ao risco
de
desenvolver
obesidade,
doenças
cardiovasculares
e
Diabetes
Mellitus
(MONTEIRO et al., 2006).
Outro fator crescente é a substituição de alimentos in natura que são
enriquecidos em vitaminas, fibras e minerais, por produtos industrializados. Há uma
estimativa de que 80% a 90% dos pacientes acometidos pelo DM II são obesos ou
estão acima do peso (SARTORELLI; FRANCO, 2003).
O risco de desenvolver o DM II está diretamente relacionado ao aumento do
índice de massa corporal, e a principal causa é o comportamento alimentar
(ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2003).
Uma mudança nos hábitos alimentares, com diminuição do consumo de
gorduras saturadas e açúcares e o aumento do consumo de fibras, pode exercer
uma poderosa influência na prevenção do sobrepeso, obesidade, Diabetes e
doenças cardiovasculares (WHO, 2003).
Um estudo foi realizado tendo como amostra 522 pacientes acima do peso
com diminuição da tolerância à glicose, cujo objetivo foi descobrir a influência do
aconselhamento dietético e das recomendações de exercícios regulares
na
incidência do DM II. Após quatro anos, a incidência de casos de DM II foi
significativamente menor no grupo de intervenção (11%), quando comparado com o
34
grupo controle (23%) (TUOMILEHTO et al., 2001).
Outro estudo comparando a influência de hábitos alimentares saudáveis, com
o uso da metformina, demonstrou que após uma média de 2,8 anos, um estilo de
vida saudável com uma dieta adequada poderia prevenir o DM II mais
eficientemente (58%) do que a terapia com metformina (31%) (TUOMILEHTO et al.,
2001).
O Nurses Health Study, conduzido com 84.941 mulheres americanas,
observou que a ausência de tabagismo, prática de trinta minutos de atividades
físicas diária, manutenção de peso e padrão alimentar habitual rico em fibras e
ácidos graxos polinsaturados, pobre em gorduras saturadas e ácidos graxos trans
com baixo índice glicêmico reduziu em 91,0% o risco de desenvolver o DM II após
16 anos de seguimento (SARTORELLI; CARDOSO, 2006).
Logo que o paciente descobre ser portador de DM II ele costuma seguir uma
programação alimentar, mas, com o passar do tempo, na grande maioria, começam
a ter em mente que o esforço é diário e aos poucos vai abandonando a dieta e
começa a procurar soluções “milagrosas” como chás, remédios caseiros e remédios
mirabolantes (MARTINS, 1998).
Entretanto,
atingido
sem
um
é verídico que o controle adequado do DM II não pode ser
planejamento
alimentar
(SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE
DIABETES).
Segundo Polacow e Lancha (2007), as recomendações nutricionais para os
diabéticos não são tão opostas da população em geral, no qual estas devem ser
constituídas proporcionalmente entre os grupos alimentares e a quantidade dos
alimentos que serão consumidos no decorrer do dia. Uma alimentação equilibrada é
aquela que contém todos os nutrientes sendo estes carboidratos (50% do total diário
de calorias), proteínas (15 a 20% do total diário de calorias), lipídeos (25 a 30% do
total diário de calorias), vitaminas e minerais (duas a quatro porções de frutas, sendo
pelo menos uma rica em vitamina C e de três a quatro porções de hortaliças), fibras
vegetais (no mínimo 20 gramas/dia) e água. Além da dieta, a atividade e exercícios
físicos são essenciais para manutenção dos níveis séricos de glicose.
De acordo com Cheik et al. (2003), atividade física pode ser definida como
movimentos corporais produzidos pelos músculos e que envolvem gasto energético,
enquanto que o exercício físico nada mais é do que a própria atividade física
planejada e com a finalidade de aumentar ou manter a saúde e a aptidão física. Da
35
amostra coletada no estudo observou-se que os pacientes portadores de DM II
realizam atividades físicas em quase todos os dias da semana (média de 6,8 dias), o
que poderia ser justificado pelas tarefas realizadas no quotidiano – arrumação da
casa, saídas para as compras, trabalho, etc.
Por outro lado, no tocante à prática de exercícios físicos, ou seja, atividades
planejadas e estruturadas para obtenção ou manutenção da saúde, tais indivíduos
apresentaram baixa adesão (média de 1,7 dias). É oportuno ressaltar que o
exercício físico é imprescindível para a melhoria da qualidade de vida, prevenindo
doenças como DM II, osteoporose, doenças cardiovasculares e depressão
(CARVALHO; MAREGA, 2012).
Além disso, os benefícios do exercício físico a curto, médio e longo prazo são
o aumento do consumo da glicose, diminuição da concentração basal e pós-prandial
da insulina, aumento da resposta dos tecidos à insulina, melhoria dos níveis da
hemoglobina glicosilada, melhoria do perfil lipídico: diminuição dos triglicerídeos,
aumento da concentração de HDL-colesterol, diminuição leve da concentração de
LDL-colesterol, contribuição para a diminuição da pressão arterial sistêmica, redução
do peso corporal, diminuição da massa total de gordura, preservação e aumento da
massa muscular magra, melhoria no funcionamento do sistema cardiovascular,
aumento da força e elasticidade muscular e sensação de bem-estar (MERCURI;
ARRECHEA, 2001).
Segundo Sartorelli e Franco (2003), o sedentarismo é um fator de risco para a
obesidade tão importante quanto o consumo de dieta inadequada, e possuindo uma
relação direta e positiva com o aumento da incidência do Diabetes Mellitus do tipo II,
independentemente do Índice de Massa Corporal (IMC) ou de história familiar de
DM.
A prática de caminhar é essencial, pois foi demonstrado que os programas
dessa atividade melhoram a claudicação intermitente em pacientes não diabéticos.
Porém, segundo especialistas, os programas de caminhada não devem ser
realizados quando os pacientes apresentam úlceras ou gangrena (CONSENSO
INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÉTICO, 2001).
Segundo Fajardo (2006), uma das complicações do DM mais temidas é a
perda de um pé ou uma perna, porém, essa complicação pode ser evitada mediante
alguns cuidados. Apesar desse temor relatado no estudo do autor supracitado, foi
identificada, no presente estudo, baixa aderência ao autocuidado com os pés.
36
Os problemas com os pés são uma importante causa de morbidade para os
pacientes diabéticos, no qual estes apresentam um risco 15 vezes maior de serem
submetidos a uma amputação do que os pacientes não diabéticos, lembrando que
as feridas nos pés são uma das principais causas de atendimento hospitalar a essa
população (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÉTICO, 2001).
Estudos mostram que entre 1990 e 2000 no Rio de Janeiro, as amputações
de MMII (membros inferiores) em pacientes com doença arterial periférica e DM
aumentaram cinco vezes, e grande parte delas poderia ter sido evitada
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES).
O mesmo autor relata que a imensa maioria dessas cirurgias (97,7%),
denominada amputações primárias, foi realizada sem que antes tivesse sido feito o
procedimento vascular para restabelecer o fluxo arterial. Nos Estados Unidos, de
50% a 70% de todas as amputações não traumáticas ocorrem em pacientes
diabéticos.
Macedo (1999), demonstra que apenas 12% dos médicos examinam os pés
dos diabéticos sem que estes apresentem queixas durante a consulta.
É
válido
relembrar que o problema com o pé do diabético pode evoluir para condições mais
graves mesmo na ausência de sintomas. Na maioria das pessoas (85%), as
amputações dos MMII decorrentes do DM são precedidas de uma úlcera no pé. A
proporção de pacientes que sofre amputação com gangrena varia entre 50% a 70%
e com infecção, entre 20% a 50 (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE O PÉ
DIABÉTICO, 2001).
Vários fatores têm sido sugeridos como relacionados ao desenvolvimento de
úlceras nos pés, como: Trauma causado por calçado inadequado, caminhar
descalço,
acidentes,
quedas,
objetos
no
interior
dos
sapatos;
Condição
socioeconômica; baixa posição social; acesso precário ao sistema de saúde; não
adesão ao tratamento; negligência; educação terapêutica precária (CONSENSO
INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÉTICO, 2001).
Em estudos transversais, evidenciou-se que de 80% a 90% das úlceras nos
pés foram precipitadas por algum trauma externo, como exemplo, o uso de calçados
inadequados e ainda, os fatores mecânicos como deformidades das articulações,
proeminência óssea, calos, mobilidade articular limitada, propriedades dos tecidos
alterados, cirurgia prévia do pé, calçado inadequado, caminhar descalço, quedas,
acidentes e objetos no interior dos calçados têm um importante papel na etiologia
37
das úlceras nos pés (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÉTICO,
2001).
Metade das amputações de membros inferiores é decorrente ao DM mal
controlado, e uma de suas causa mais comuns são a neuropatia periférica, a doença
vascular e a infecção. (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO,
2001)
O mesmo autor relata que os pacientes diabéticos bem como seus cuidadores
devem estar aptos a terem cuidados com seus pés:
•
Inspecionar os pés todos os dias;
•
Usar um espelho, se necessário, para visualizar todo pé. Isso deve ser feito
em uma área com iluminação apropriada;
•
Buscar qualquer sinal de pressão (vermelhidão, bolhas, calosidades), cortes
ou fendas entre os dedos, feridas ou qualquer mudança na cor habitual de seus pés;
•
Estar atento para qualquer mudança na temperatura da pele dos seus pés;
•
Lavar os seus pés todos os dias;
•
Enxugar seus pés com uma toalha macia, sem friccionar a pele;
•
Prestar muita atenção ao enxugar a pele entre os dedos.
Segundo o Consenso Internacional sobre o pé Diabético (2001), as taxas de
patência para reconstrução vascular são mais elevadas em pessoas que pararam de
fumar.
Rosemberg (2001) relata que atualmente existem em torno de um bilhão e
260 milhões de fumantes em todo o mundo, e o tabagismo ativo pode ser definido
como o principal causador isolado de doenças e mortalidade que podem ser
prevenidas no mundo.
Nos diabéticos, a aterosclerose ocorre de forma mais extensa e precoce do
que na população em geral lembrando que o tabagismo é promotor da progressão
da nefropatia diabética (BIESENBACH, et al. 1997).
Um estudo realizado em 1995 de forma prospectiva entre profissionais da
área saúde do sexo masculino, nos Estados Unidos demonstrou que o consumo de
25 ou mais cigarros por dia duplicou o risco de Diabetes mellitus não insulinodependente (RIMM, et al. 1995).
Facchini (1992) afirma que a cessação do tabagismo é fundamental, pois este
diminui a sensibilidade à insulina e piora a albuminúria nos pacientes portadores de
38
DM insulino- dependentes.
Intervenções rápidas de 2 a 3 minutos do tempo de uma consulta são efetivas
podendo reduzir em 10% o número de pacientes fumantes (MANLEY, et al. 1991).
Esse trabalho de aconselhamento é desenvolvido por todos os profissionais
da área da saúde (médicos, enfermeiros, dentistas, psicólogos) e em suas
respectivas áreas de atuação informam ao paciente os malefícios do uso do tabaco
aconselhando-os a cessarem o seu uso (MILLER; ROLLNICK, 2001).
Corrêa (2003) salienta que todos os profissionais de saúde são vistos como
modelos de comportamento, portanto é inadmissível que se estes forem tabagistas
fumem em instituições e/ou serviços de saúde.
O presente estudo mostrou resultados importantes relacionados ao
autocuidado dos pacientes estudados. O tempo máximo de diagnóstico identificado
pelo estudo foi de 48 anos, e o mínimo de um ano. Apesar dessa grande variação, o
tempo não é uma variável que influencia na adesão ou não ao autocuidado, pois
mesmo com o passar dos anos, o paciente permaneceu com comportamento
indesejável frente a alguns elementos do autocuidado.
39
6 CONCLUSÃO
O estudo permitiu concluir que:
•
A média de idade encontrada foi de 60,5 anos com desvio-padrão (DP) de ±13,7.
•
O pacientes receberam o diagnóstico da doença, em média, há 18 anos
(DP±11,5).
•
A prática de atividade física, a medicação e monitorização da glicemia
aproximam-se do valor desejável que o paciente deve ter em relação ao
autocuidado.
•
Houve baixa aderência ao autocuidado quando a variável alimentação, cuidados
com os pés e prática de exercício físico foram analisadas.
•
Pacientes tabagistas representaram 34% (17) da amostra e informaram fumar,
em média, 7 cigarros por dia (DP±2,6).
•
Não há correlação entre as variáveis tempo de diagnóstico e aderência ao
autocuidado em nenhuma das dimensões propostas pelo instrumento QAD.
40
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45
APÊNDICE A - Instrumento de coleta de dados
1- Número: ______________________________________________________
2- Local da pesquisa: ______________________________________________
3- Idade: ____________________________________________________anos
4- Gênero: (
) feminino
(
) masculino
5- Ocupação: ____________________________________________________
6- Renda: _______________________________________________________
7- Há quanto tempo recebeu o diagnóstico do Diabetes Mellitus?
_______________________________________________________________
46
APENDICE B- Termo de consentimento livre e esclarecido
Este documento tem como finalidade esclarecer ao sujeito da pesquisa de
forma clara e objetiva, sobre o estudo a ser realizado: finalidade, local, duração,
procedimentos utilizados, possíveis riscos e desconfortos à sua pessoa, benefícios
esperados e objetivos a serem alcançados com o mesmo.
Sua participação nesta pesquisa é de livre e espontânea vontade e a qualquer
momento você poderá interrompê-la, recusar-se a submeter-se a quaisquer
procedimentos, como também dela desistir, a tempo e modo, como assim desejar,
sem qualquer penalização ou prejuízo à sua pessoa.
A presente pesquisa trata de um trabalho sobre a relação entre o tempo do
diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo II e o autocuidado dos pacientes, a ser
realizado nas Unidades Básicas de Saúde dos bairros Cantina, Novo Horizonte,
centro e estratégias de Saúde da Família dos bairros Cruzeiro e Avenida/São Judas
Tadeu.
Para a realização da pesquisa será utilizado um questionário semiestruturado
e um instrumento para direcionar as perguntas sobre o assunto a serem preenchidos
pelas pesquisadoras segundo as respostas dos sujeitos da pesquisa.
A realização da presente pesquisa será importante para que profissionais da
saúde promovam e estimulem o autocuidado entre pacientes portadores do Diabetes
Mellitus tipo II. A participação do sujeito e todos os dados referentes à sua pessoa
serão exclusivos para a pesquisa em questão e de inteira responsabilidade das
pesquisadoras, que garantem anonimato e total sigilo, assegurando a privacidade
das informações a elas fornecidas.
Por me achar plenamente esclarecido e em perfeito acordo com este termo
de consentimento, eu, como sujeito da pesquisa, o assino.
Itajubá, MG,______ de ______________________de 2011.
_______________________________________
_______________________________________
Nome completo do sujeito da pesquisa
Assinatura
Para quaisquer dúvidas e esclarecimentos, o Comitê de Ética e pesquisa da EEWB
disponibiliza telefone para contato: (35) 3622-0930.
47
ANEXO A - Instrumento II - QAD
INSTRUMENTO II – QAD
As perguntas que se seguem questionam-no sobre seus cuidados com o diabetes
durante os últimos sete dias. Se você esteve doente durante os últimos sete dias,
por favor, lembre-se dos últimos sete dias em que não estava doente.
1. ALIMENTAÇÃO GERAL
1.1
Em quantos dos últimos SETE DIAS seguiu uma dieta saudável? 0 1 2 3 4 5 6
7
1.2
Durante o último mês, QUANTOS DIAS POR SEMANA, em média, seguiu a
orientação alimentar, dada por um profissional de saúde (médico, enfermeiro,
nutricionista)? 0 1 2 3 4 5 6 7
2. ALIMENTAÇÃO ESPECÍFICA
2.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS comeu cinco ou mais porções de frutas e/ou
vegetais? 0 1 2 3 4 5 6 7
2.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS comeu alimentos ricos em gordura, como
carnes vermelhas ou alimentos com leite integral ou derivados? 0 1 2 3 4 5 6 7
2.3 Em quantos dos últimos sete dias comeu doces? 0 1 2 3 4 5 6 7
3. ATIVIDADE FÍSICA
3.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS realizou atividade física durante pelo menos
30 minutos (minutos totais de atividade contínua, inclusive andar)? 0 1 2 3 4 5 6 7
3.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS praticou algum tipo de exercício físico
específico (nadar, caminhar, andar de bicicleta), sem incluir suas atividades em casa
ou em seu trabalho? 0 1 2 3 4 5
4. MONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA
4.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS avaliou o açúcar no sangue? 0 1 2 3 4 5 6 7
48
4.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS avaliou o açúcar no sangue o número de
vezes recomendado pelo médico ou enfermeiro? 0 1 2 3 4 5 6 7
5. CUIDADOS COM OS PÉS
5.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS examinou os seus pés? 0 1 2 3 4 5 6 7
5.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS examinou dentro dos sapatos antes de
calçá-los? 0 1 2 3 4 5 6 7
5.3 Em quantos dos últimos SETE DIAS secou os espaços entre os dedos dos pés
depois de lavá-los? 0 1 2 3 4 5 6 7
6. MEDICAÇÃO
6.1 Em quantos dos últimos SETE DIAS tomou seus medicamentos do diabetes,
conforme foi recomendado? OU (se insulina e comprimidos): 0 1 2 3 4 5 6 7
6.2 Em quantos dos últimos SETE DIAS tomou suas injeções de insulina, conforme
foi recomendado? 0 1 2 3 4 5 6 7
6.3 Em quantos dos últimos SETE DIAS tomou o número indicado de comprimidos
do diabetes? 0 1 2 3 4 5 6 7
7. TABAGISMO
7.1 Você fumou um cigarro í ainda que só uma tragada í durante os últimos sete
dias? • Não • Sim
7.2 Se sim, quantos cigarros fuma, habitualmente, num dia? Número de cigarros:
_______________
7.3 Quando fumou o seu último cigarro?
• Nunca fumou
• Há mais de dois anos atrás
• Um a dois anos atrás
• Quatro a doze meses atrás
• Um a três meses atrás
49
• No último mês
• Hoje
50
ANEXO B- Validação do Instrumento QAD
VALIDAÇÃO DO INSTRUMENTO QAD
From: [email protected]
Subject: Re: Instrumento QAD
Date: Wed, 18 Jan 2012 21:40:00 -0200
To: [email protected]
Prezada Cláudia,
O QAD é um instrumento de domínio público e você pode utilizá-lo sem restrição em
seus estudos.
Estou a disposição para esclarecimentos.
Att,
Murilo Michels
Em 18/01/2012, às 15:06, Cláudia Paixão <[email protected]> escreveu:
Prezado Sr. Murilo,
Li seu artigo sobre o QAD publicado no peródico Arquivos Brasileiros de
Endocrinologia e Metabolismo (vol. 54, n. 7) de 2010 e tenho interesse em utilizá-lo
em uma pesquisa.
Sou docente em uma faculdade de enfermagem em Minas Gerais (Escola de
Enfermagem Wenceslau Braz) e, como o senhor é autor da validação desse
instrumento no Brasil, gostaria de saber se o mesmo é de domínio público e, caso
não seja, como posso obter autorização para utilizá-lo.
Grata.
Profa. Cláudia Alessandra Pereira Paixão
Escola de Enfermagem Wenceslau Braz, Itajubá, MG
51
ANEXO C - Parecer Consubstanciado N. 804/2012
52